Вы находитесь на странице: 1из 6

Компания

ФИО соискателя - Онищенко Евгений Вячеславович

1. Место рождения

Страна - Украина

Город - Одесса

Область/район - Одесская область

2. Национальный идентификационный код - 3182821132

3. Перечислите список языков, которыми Вы владеете

- Русский, Украинский, Английский

4. Имеете ли вы вид на жительство в стране отличной от страны вашей национальности? - Нет

5. Домашний адрес:

5.1 Область - Одесская

5.2 Город - Одесса

5.3 Почтовый индекс - 65016

5.4 Улица, № дома - ул. Фонтанская дорога 95

5.5 № квартиры - А

6. Телефон

6.1 Домашний - нет

6.2 Мобильный: +380632255095

7. Семейное положение

- женат

8. ФИО жены/мужа (также укажите девичью фамилию жены):

Онищенко Елена Александровна (Лукьянчикова)

9. Дата рождения супруги - 26/07/1992

10. Национальность супруги: - Украинка


11. Город и страна рождения супруги: - г. Красный Лиман, Украина

12. Домашний адрес супруги, если отличается указать: - Не отличается

13. Родители:

13.1 Мать (ФИО):- Онищенко Тамара Ивановна

13.2 Дата рождения матери: (14/12/1956):

13.3 Отец (ФИО): -

13.4 Дата рождения отца: -

14. Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США: - НЕТ

15. Были ли Вы ранее в США, если да, укажите:

15.1 Когда - 07.10.2019

15.2 Сколько дней - 6

15.3 Название судна - Artemis Atlantic

16. Получали ли Вы ранее визу США: - ДА

Если да, укажите:

16.01 дата получения визы: 26/05/2016; город получения: Киев. тип - С1

16.02 дата получения визы: ____/____/_______; город получения: _________; тип __

16.03 Номер визы - 20161402330002

16.04 Срок, на который была выдана виза - 10 лет

17. Укажите учебные заведения, которые Вы заканчивали : - Школа №81

17.1 Название учебного заведения: - Seafarers training centre

17.2 Адрес: - ул. Канатная, 42, Одеса,

17.3 Специальность: - Матросс-1 класса

17.4 Даты посещения (день, месяц, год начала и окончания) - начало 20/03/2006 и окончание
28/04/2006

18. Пребывали ли Вы когда-нибудь на военной службе? - НЕТ

18.1 Род войск: ________________________________________________________________

18.2 Дата прохождения службы: с ____/____/_______ по ____/____/______

18.3 Военная специальность:_____________________________________________________


18.4 Страна: __________________________________________________________________

19. Укажите Ваших двух последних работодателей (кроме настоящего):

19.1 Название компании - "Atlantic Action Shipping"

19.2 Адрес - ул.Сабанеев мост 5/7 , Одесса,Украина

19.3 Телефон +38 (048) 737-83-33

19.4 Должность (ранг) - Матросс/стюарт

19.5 Имя, фамилия начальника - Солдатов Алексей Дмитриевич

19.6 Даты занятости: с 07/06/2016 по 03/12/2016

19.2 Название компании - "Ольвия Меритайм"


19.8 Адрес - БЦ Афины, 3/4 Греческая пл., Офис №759 Одесса,Украина

19.9 Телефон +38 (048) 726-98-89

19.10 Должность (ранг) (выделите ниже)

Master, Chief Officer, Chief Engineer, 2nd Officer, 3rd Officer, 4th Officer, El/ Eng2nd Eng, 3rd Eng, 4th
Eng, Motorman, Bosun, Ordinary Seaman, Able seaman, Chief Cook, Cook, 2nd Cook, Engine Cadet,
Cadet, Wiper, Welder, Electrician, Fitter

19.11 Имя, фамилия начальника - Сагайдак Александр Иванович

19.12 Даты занятости: с 28/04/2015 по 30/09/2015

20. Укажите страны, в которые Вы въезжали за последние пять лет: Африка


,Америка,Франция,Испания,Греция,Алжир,Польша,Россия,Румыния.

21. Был ли ранее отказ в выдаче визы США: - НЕТ

22. Был ли Ваш паспорт утерян или украден ранее: - НЕТ

23. Была ли Ваша виза утеряна или украдена ранее: - НЕТ

24. Безопасность и дополнительная информация

24.1. Болеете ли Вы туберкулезом? - НЕТ

24.2. Есть ли у Вас душевное или физический расстройство, которое угрожает или может быть
угрозой для Вашей безопасности или благосостоянию или другим? - НЕТ

24.3 Были ли когда-либо наркозависимым или наркоманом? - НЕТ

24.4 Были ли Вы когда-либо арестованы или Вам был вынесен приговор за содеянное
преступление, подвергались ли амнистии, или т.п.? - НЕТ

24.5 Нарушали ли Вы когда-либо, или участвовали в нарушении закона, который имеет отношение
к препаратам, распространение которых контролируется законом? - НЕТ

24.6. Въезжали ли Вы в США, чтобы заниматься проституцией или сутенерством в пределах


прошедших 10 лет? - НЕТ

24.7 Вы когда-нибудь принимали участие в, или Вы ищите возможность участвовать с отмывании


денег? - НЕТ

24.8 Намерены ли Вы участвовать в шпионаже, саботаже, нарушении правил экспортного


контроля, или любой другой незаконной деятельности во время пребывания в США?

- НЕТ

24.9 Намерены ли Вы участвовать в террористической деятельности по время пребывания в США


или когда-либо уже участвовали в террористической деятельности?

- НЕТ

24.10 Вы когда-либо оказывали или намерены оказывать финансовую помощь или иную
поддержку террористам или террористическим организациям? - НЕТ

24.11 Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации?

- НЕТ

24.12 Вы когда-либо приказывали, подстрекали, содействовали или другим способом участвовали


в геноциде? - НЕТ

24.13 Вы когда-либо совершали, приказывали, подстрекали, помогали или иным образом


участвовали в пытках? - НЕТ

24.14 Вы когда-либо совершали, приказывали, подстрекали, помогали или иным образом


участвовали во внесудебных казнях, политических убийствах иди других актах насилиях?

- НЕТ

24.15 Были ли когда-либо правительственным чиновником, который был ответственным или


непосредственно осуществлял когда-либо серьезные нарушения религиозной свободы? - НЕТ

24.16 Вы когда-либо стремились получить или помогать другим в получении визы для въезда в
США или в любых других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо
ложных сведений, либо другими незаконными способами? - НЕТ

24.17 Вы когда-нибудь скрывали ребенка гражданина США за пределами США от лица


предоставленного законным опекуном по решению суда США? - НЕТ

24.18 Вы когда-нибудь отказывались от гражданства США с целью уклонения от налогообложения?


- НЕТ

24.19 Вы когда-либо участвовали в США в нарушении какого-либо право регулирования? -


НЕТ
24.20 Кто-нибудь регистрировал иммигрантское ходатайство от Вашего имени с Гражданством
Соединенных Штатов и Иммиграционными службами? - НЕТ

24.21 Вы когда-либо совершали или были в сговоре с целью совершения преступления по


торговле людьми в Соединенных Штатах или за пределами Соединенных Штатов?

- НЕТ

24.22 Вы когда-нибудь сознательно помогали, подстрекали, содействовали или были в сговоре с


человеком, который совершил, или был в заговоре с целью совершения серьезного преступления
торговли людьми в Соединенных Штатах или за пределами Соединенных Штатов? - НЕТ

24.23 Являетесь ли Вы супругой, сыном, дочерью человека, который совершил или был в
заговоре с целью совершения преступления торговли людьми в Соединенных Штатах или за
пределами Соединенных Штатов, и воспользовались ли Вы в течение последних пяти лет
сознательно торговлей людьми? - НЕТ

24.24 Вы когда-либо принимал непосредственное участие в создании или организации контроля


над численностью населения, вынуждающих женщин к аборту против ее собственной воли, или
подвержение мужчины или женщины стерилизации против своей воле? - НЕТ

24.25 Вы когда-либо принимали непосредственное участие в принудительной трансплантации


человеческих органов или телесных тканей? - НЕТ

24.26 Вы когда-нибудь занимались вербовкой или использованием детей-солдат?

НЕТ

25. Название судна: ___________________________________________________________

26. Call signal судна:___________________________________________________________

27. Данные по агенту в США:

27.1 Фамилия Имя _____________________________________________________________

27.2 Название компании ________________________________________________________

27.3 Адрес (улица, горд, штат, индекс) ____________________________________________

27.4 Телефон __________________________________________________________________

27.5 E-mail ____________________________________________________________________

28. Данные по судовладельцу:

28.1 Название компании ________________________________________________________

28.2 Телефон __________________________________________________________________

29. Едет ли кто-то с Вами


29.1 ФИО_____________________________________________________________________

29.2 Кем Вам приходится (выделите ниже):

Мать, отец, брат, сестра, тетя, дядя, бабушка, дедушка, дети, жена, муж, племянник/ ца, друг,
подруга, коллега по работе.

30. Присутствуете ли вы в социальных сетях?

Facebook Евгений Онищенко

Instagram -

Одноклассники -

ВК (Вконтакте) -

31. Вы сами заполняли анкету? - ДА

Поставьте подпись и дату. Этим Вы подтверждаете, что все данные верны.

Подпись: Дата: 19/09/2019