Вы находитесь на странице: 1из 5

Компания _________________________________________________________

ФИО соискателя _________________________________________________________

1. Место рождения
1.1 Страна ____________________________________________________________________
1.2 Город (пгт)_________________________________________________________________
1.3 Область/район______________________________________________________________

30. Присутствуете ли вы в социальных сетях?


2 Facebook имя пользователя или дескриптор_______________________________
3 Instagram имя пользователя или дескриптор_______________________________
4 Одноклассники имя пользователя или дескриптор_______________________________
5 ВК (Вконтакте) имя пользователя или дескриптор_______________________________

2. Национальный идентификационный код _____________________________________

3. Перечислите список языков, которыми Вы владеете


_____________________________________________________________________________
4. Имеете ли вы вид на жительство в стране отличной от страны вашей
национальности?_____________________________________________________________

5. Домашний адрес:
5.1 Область ___________________________________________________________________
5.2 Город _____________________________________________________________________
5.3 Почтовый индекс ___________________________________________________________
5.4 Улица, № дома ____________________________________________________________
5.5 № квартиры ______________________________________________________________

6. Телефон
6.1 Домашний_________________________________________________________________
6.2 Мобильный ________________________________________________________________

7. Семейное положение
- женат - не женат (никогда не был женат) - разведен - вдовец
- женат, но живём раздельно

Для тех, кто в разводе указать:


7.1. Начало брака
7.2. Дата развода
7.3. Причина развода
7.4. Страна, в которой брак был расторгнут
7.5. Количество бывших супругов

8. ФИО жены/мужа (также укажите девичью фамилию жены):


_____________________________________________________________________________

9. Дата рождения супруга(и) (ДД/ММ/ГГГГ): ____/____/________

10. Национальность супруга(и): _____________________________

11. Город и страна рождения супруга(и):


_____________________________________________________________________________

12. Домашний адрес супруга(и), если отличается указать:


1
12.1 Область __________________________________________________________________
12.2 Город ____________________________________________________________________
12.3 Почтовый индекс __________________________________________________________
12.4 Улица, № дома ___________________________________________________________
12.5 № квартиры _____________________________________________________________

13. Родители:
13.1 Мать (ФИО): ______________________________________________________________
13.2 Дата рождения матери: (ДД/ММ/ГГГГ): ____/____/________
13.3 Отец (ФИО): _____________________________________________________________
13.4 Дата рождения отца: (ДД/ММ/ГГГГ): ____/____/________

14. Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США: ДА / НЕТ


Мать, отец, брат, сестра, тетя, дядя, бабушка, дедушка, дети, жена, муж, племянник/ ца
14.1 ФИО_____________________________________________________________________

15. Были ли Вы ранее в США, если да, укажите:


15.1 Когда____________________________________________________________________
15.2 Сколько дней______________________________________________________________
15.3 Название судна____________________________________________________________

16. Получали ли Вы ранее визу США: ДА / НЕТ


Если да, укажите:
16.01 дата получения визы: ____/____/_______; город получения: _________; тип _______
16.02 дата получения визы: ____/____/_______; город получения: _________; тип _______
16.03 Номер визы______________________________________________________________
16.04 Срок, на который была выдана виза__________________________________________

17. Укажите учебные заведения, которые Вы заканчивали :


17.1 Название учебного заведения: _______________________________________________
17.2 Адрес: ___________________________________________________________________
17.3 Специальность: ___________________________________________________________
17.4 Даты посещения (день, месяц, год начала и окончания)__________________________

18. Пребывали ли Вы когда-нибудь на военной службе? ДА / НЕТ


18.1 Род войск: ________________________________________________________________
18.2 Дата прохождения службы: с ____/____/_______ по ____/____/______
18.3 Военная специальность:_____________________________________________________
18.4 Страна: __________________________________________________________________

19. Укажите Ваших двух последних работодателей (кроме настоящего):


19.1 Название компании ____________________________________________________
19.2 Адрес ________________________________________________________________
19.3 Телефон ______________________________________________________________
19.4 Должность (ранг) ______________________________________________________
19.5 Имя, фамилия начальника _______________________________________________
19.6 Даты занятости: с ____/____/________ по ____/____/_______
19.2 Название компании ____________________________________________________
19.8 Адрес ________________________________________________________________
19.9 Телефон ______________________________________________________________
19.10 Должность (ранг) (выделите ниже)
Master, Chief Officer, Chief Engineer, 2nd Officer, 3rd Officer, 4th Officer, El/ Eng2nd Eng, 3rd
Eng, 4th Eng, Motorman, Bosun, Ordinary Seaman, Able seaman, Chief Cook, Cook, 2nd Cook,
Engine Cadet, Cadet, Wiper, Welder, Electrician, Fitter________________________________
2
19.11 Имя, фамилия начальника _______________________________________________
19.12 Даты занятости: с ____/____/________ по ____/____/_______

20. Укажите страны, в которые Вы въезжали за последние пять лет ______________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Был ли ранее отказ в выдаче визы США: ДА / НЕТ
Если да, укажите причину:
____________________________________________________________________________

А также:
дата: ____/____/_______; город получения: ______________; тип _______
дата: ____/____/_______; город получения: ______________; тип _______

22. Был ли Ваш паспорт утерян или украден ранее: ДА / НЕТ


22.1 Серия и Номер паспорта____________________________________________________

23. Была ли Ваша виза утеряна или украдена ранее: ДА / НЕТ


23.1 В какому году_____________________________________________________________

24. Безопасность и дополнительная информация

24.1. Болеете ли Вы туберкулезом ДА / НЕТ


_____________________________________________________________________________

24.2. Есть ли у Вас душевное или физический расстройство, которое угрожает или может
быть угрозой для Вашей безопасности или благосостоянию или другим? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.3 Были ли когда-либо наркозависимым или наркоманом ДА / НЕТ


_____________________________________________________________________________
24.4 Были ли Вы когда-либо арестованы или Вам был вынесен приговор за содеянное
преступление, подвергались ли амнистии, или т.п.? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.5 Нарушали ли Вы когда-либо, или участвовали в нарушении закона, который имеет


отношение к препаратам, распространение которых контролируется законом? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________
24.6. Въезжали ли Вы в США, чтобы заниматься проституцией или сутенерством в
пределах прошедших 10 лет? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.7 Вы когда-нибудь принимали участие в, или Вы ищите возможность участвовать с


отмывании денег? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________
24.8 Намерены ли Вы участвовать в шпионаже, саботаже, нарушении правил экспортного
контроля, или любой другой незаконной деятельности во время пребывания в США?
ДА / НЕТ __________________________________________________________________

24.9 Намерены ли Вы участвовать в террористической деятельности по время пребывания


в США или когда-либо уже участвовали в террористической деятельности?
ДА / НЕТ __________________________________________________________________

3
24.10 Вы когда-либо оказывали или намерены оказывать финансовую помощь или иную
поддержку террористам или террористическим организациям? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.11 Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации?


ДА / НЕТ____________________________________________________________________

24.12 Вы когда-либо приказывали, подстрекали, содействовали или другим способом


участвовали в геноциде? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.13 Вы когда-либо совершали, приказывали, подстрекали, помогали или иным образом


участвовали в пытках? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.14 Вы когда-либо совершали, приказывали, подстрекали, помогали или иным образом


участвовали во внесудебных казнях, политических убийствах иди других актах насилиях?
ДА / НЕТ____________________________________________________________________

24.15 Были ли когда-либо правительственным чиновником, который был ответственным


или непосредственно осуществлял когда-либо серьезные нарушения религиозной
свободы? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.16 Вы когда-либо стремились получить или помогать другим в получении визы для
въезда в США или в любых других иммиграционных льгот путем обмана или
предоставления заведомо ложных сведений, либо другими незаконными способами?
ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.17 Вы когда-нибудь скрывали ребенка гражданина США за пределами США от лица


предоставленного законным опекуном по решению суда США? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.18 Вы когда-нибудь отказывались от гражданства США с целью уклонения от


налогообложения? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.19 Вы когда-либо участвовали в США в нарушении какого-либо право регулирования?


ДА / НЕТ____________________________________________________________________

24.20 Кто-нибудь регистрировал иммигрантское ходатайство от Вашего имени с


Гражданством Соединенных Штатов и Иммиграционными службами? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.21 Вы когда-либо совершали или были в сговоре с целью совершения преступления


по торговле людьми в Соединенных Штатах или за пределами Соединенных Штатов?
ДА / НЕТ___________________________________________________________________

24.22 Вы когда-нибудь сознательно помогали, подстрекали, содействовали или были в


сговоре с человеком, который совершил, или был в заговоре с целью совершения
серьезного преступления торговли людьми в Соединенных Штатах или за пределами
Соединенных Штатов? ДА / НЕТ
____________________________________________________________________________

4
24.23 Являетесь ли Вы супругой, сыном,  дочерью человека, который совершил или был
в заговоре с целью совершения преступления торговли людьми в Соединенных Штатах
или за пределами Соединенных Штатов, и воспользовались ли Вы в течение последних
пяти лет сознательно торговлей людьми? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.24 Вы когда-либо принимал непосредственное участие в создании или организации


контроля над численностью населения, вынуждающих женщин к аборту против ее
собственной воли, или подвержение мужчины или женщины стерилизации против своей
воле? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.25 Вы когда-либо принимали непосредственное участие в принудительной


трансплантации человеческих органов или телесных тканей? ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

24.26 Вы когда-нибудь занимались вербовкой или использованием детей-солдат?


ДА / НЕТ
_____________________________________________________________________________

25. Название судна: ___________________________________________________________

26. Call signal судна:___________________________________________________________

27. Данные по агенту в США:


27.1 Фамилия Имя _____________________________________________________________
27.2 Название компании ________________________________________________________
27.3 Адрес (улица, горд, штат, индекс) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
27.4 Телефон __________________________________________________________________
27.5 E-mail ____________________________________________________________________

28. Данные по судовладельцу:


28.1 Название компании ________________________________________________________
28.2 Телефон __________________________________________________________________

29. Едет ли кто-то с Вами


29.1 ФИО_____________________________________________________________________
29.2 Кем Вам приходится (выделите ниже):
Мать, отец, брат, сестра, тетя, дядя, бабушка, дедушка, дети, жена, муж, племянник/ ца,
друг, подруга, коллега по работе__________________________________________________

31. Вы сами заполняли анкету? ДА / НЕТ

Если нет, уточните, кто _________________________________________________________

Поставьте подпись и дату. Этим Вы подтверждаете, что все данные верны.

Подпись: __________________ Дата: __________________