Señores

JUZGADO DOCE (12) CIVIL DEL CIRCUITO DE CALI

E. S. D.

Ref: Proceso Verbal de Responsabilidad Civil Médica

Demandantes: Alirio Morales Marulanda, Carmenza
Salazar Rodríguez, Alex Alfredo, Víctor Manuel y
David Morales Salazar, James Leandro Ceballos Castro
(en nombre propio y en el de su hijo menor de edad)
Miguel Ceballos. Demandados: COOMEVA EPS S.A. y
FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA.
Radicación No. 76 001 31 03 012 2019 00269 00
Asunto: Poder especial

LILIAN ANDREA HIDALGO RODRÍGUEZ, mayor de edad, domiciliada y residente en Bogotá,

identificada con la cédula de ciudadanía No. 52.962.453 de Bogotá, obrando en mi calidad de
REPRESENTANTE LEGAL SUPLENTE (II) de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL-
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA, conforme se acredita con el certificado de existencia y
representación legal expedido por la Secretaria Distrital de Salud que se acompaña a éste escrito,
manifiesto a usted respetuosamente que confiero PODER ESPECIAL, AMPLIO Y SUFICIENTE
como principal a la Doctora ANA MARIA DE BRIGARD PEREZ, mayor de edad, vecina de Bogotá,
identificada con la cédula de ciudadanía No. 51.699.955 de Bogotá, abogada titulada, portadora de la
Tarjeta Profesional No. 44.980 del Consejo Superior de la Judicatura y suplente a la Doctora
ADRIANA GARCÍA GAMA, mayor de edad, identificada con la cédula de ciudadanía No.
52.867.487 de Bogotá y portadora de la Tarjeta Profesional No. 144.727 del Consejo Superior de la
Judicatura, para que se notifiquen, contesten, tramiten, adelanten pruebas y lleven hasta su
culminación el proceso de la referencia instaurado en contra de la institución que represento.

En virtud de este poder se reconoce a las apoderadas todas las facultades que le son inherentes y de
manera especial las de llamar en garantía, recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir y reasumir
este poder, y en general para adelantar todos los actos e interponer todos los recursos que consideren
convenientes o necesarios para la mejor representación de nuestros intereses.

Solicito se sirva reconocerlas como apoderadas judiciales institucionales, para todos los efectos, en
los términos anteriores y con las facultades conferidas.

Del señor Juez,

LILIAN ANDREA HIDALGO RODRÍGUEZ

C.C. No. 52.962.453 de Bogotá

Aceptamos:

ANA MARÍA DE BRIGARD PÉREZ

C.C. No. 51.699.955 de Bogotá
T.P. No. 44.980 del C.S. de la J.

ADRIANA GARCÍA GAMA

C.C. No. 52.867.487 de Bogotá
T.P. No. 144.727 del C.S. de la J.
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 30238732
Paciente: YULY ANDREA MORALES SALAZAR
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 19/04/1984
Edad y género: 33 Años, FEMENINO
Identificador único: 9904621-1 Responsable: COOMEVA E.P.S
Ubicación: URGENCIAS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 1 de 1

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 11/08/2017 11:42 Fecha de egreso: 11/08/2017 13:47

NOTAS MEDICAS

Fecha: 11/08/2017 13:37 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Triage médico - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Estado del paciente al ingreso: Alerta, El paciente llega: Caminando, Solo, Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

Motivo de consulta y Enfermedad Actual: "me duele mucho la cabeza desde hace más de 1 semana"

Signos Vitales: Presión arterial (mmHg): 150/90, Presión arterial media(mmHg): 110, Frecuencia cardiaca(Lat/min): 100, Frecuencia
respiratoria: 20, FIO2(%): 21, Saturación de oxígeno(%): 95, Temperatura(°C): 36, Intensidad Dolor: 4

Sistema Tegumentario: Normal

Paciente derivado Causa de redireccionamiento: PACIENTE DERIVADO

Examen Físico para derivación:

TORACICA
CORAZON : ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
PULMONES : murmullo vesicular conservado sin agregados
CABEZA
NEUROLOGICO : sin signos de focalización

Observaciones: Paciente con cefalea de 1 semana de evolución, en el momento se encuentra estable, sin signos de focalización neurológica,
en el momento estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica.

Recursos: 1
Clasificación del triage: TRIAGE VERDE - TRIAGE 4

Desea realizar asignación automática de ubicación?: Si

Impresión diagnóstica: CEFALEA.

Firmado por: JAIRO ANDRES VIRVIESCAS PEÑA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1053329764, CC 1053329764

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/01/2021 16:27:55

Capítulo 2. Descripción general del Índice de Severidad de Emergencias

El Índice de Severidad de Emergencias (ESI) es un algoritmo de triaje fácil de utilizar que consta
de cinco niveles y con el que se caracteriza a los pacientes en los Servicios de Urgencias
evaluando la agudeza de la enfermedad del paciente y los recursos necesarios. Inicialmente, el
enfermero de triaje evalúa únicamente el nivel de agudeza. Si un paciente no cumple con los
criterios de un nivel alto de agudeza (nivel 1 ó 2 del ESI), el enfermero de triaje evalúa los
recursos necesarios previstos para ayudar a determinar un nivel de triaje (niveles 3, 4 ó 5 del ESI).
El objetivo del ESI es que sea utilizado por enfermeros con experiencia en triajes o por enfermeros
que hayan asistido a otro programa educativo e integral sobre triajes. La inclusión de los recursos
necesarios en la clasificación de triaje es una característica exclusiva del ESI que no tienen otros
sistemas de triaje. La agudeza se determina según la estabilidad de las funciones vitales y la
posibilidad de que se vea amenazada la vida, una extremidad o un órgano. El enfermero de triaje
calcula los recursos necesarios basándose en su experiencia previa con pacientes que acuden
con lesiones o dolencias similares. Los recursos necesarios se definen como la cantidad de
recursos que se prevé que consuma un paciente para poder tomar una decisión sobre su
disposición (alta, ingreso o derivación). Una vez que el enfermero de triaje esté familiarizado con
el algoritmo, podrá clasificar a los pacientes de forma rápida y precisa en uno de cinco niveles
explícitamente definidos y mutuamente exclusivos. En este capítulo se presenta una descripción
paso a paso y una descripción general acerca de cómo realizar un triaje utilizando el algoritmo
ESI. En los capítulos siguientes se explican en más detalle los conceptos clave y se proporcionan
varios ejemplos que aclaran los puntos más sutiles del ESI. Los algoritmos se utilizan a menudo
en el cuidado de urgencias. La mayoría de los médicos clínicos de emergencia están
familiarizados con los algoritmos que se utilizan en cursos como Soporte Vital Básico, Soporte
Vital Cardiovascular Avanzado y Curso Principal de Enfermería Traumatológica. En estos cursos
se presenta un enfoque paso a paso sobre la toma de decisiones clínicas que el médico clínico
podrá internalizar con la práctica. El algoritmo ESI sigue los mismos principios. En cada paso del
algoritmo se guía al usuario hacia las preguntas correctas que debe formular o el tipo de
información que debe recabar. Según los datos o respuestas que se obtengan, se toma una
decisión, se guía al usuario al próximo paso y, finalmente, a la determinación de un nivel de triaje.
En la Figura 2-1, se presenta una descripción conceptual del algoritmo ESI para ilustrar los puntos
de decisión principales. El algoritmo se muestra en la Figura 2-1a. En el algoritmo se utilizan
cuatro puntos de decisión (A, B, C y D) para clasificar a los pacientes en uno de los cinco niveles
de triaje. Para realizar el triaje con el algoritmo ESI es necesario contar con un enfermero
experimentado del ED que comience por la parte superior del algoritmo. Con la práctica, el
enfermero de triaje podrá pasar rápidamente de un punto de decisión de ESI al otro. Los cuatro
puntos de decisión representados en el algoritmo ESI son fundamentales para lograr una
aplicación precisa y confiable del ESI. En la figura se muestran los cuatro puntos de decisión
reducidos a cuatro preguntas clave:
A.¿El paciente necesita una medida de reanimación inmediata?
B.¿Se trata de un paciente que no debería esperar?
C.¿Cuántos recursos necesitará este paciente?
D.¿Cuáles son los signos vitales del paciente? Las respuestas a estas preguntas guían al usuario
al nivel de triaje correcto.

Punto de decisión A: ¿el paciente necesita una medida de reanimación inmediata?

En términos simples, en el punto de decisión A (Figura 2-2) el enfermero de triaje se pregunta: “¿el
paciente necesita una medida de reanimación inmediata?”. Si la respuesta es “sí”, el proceso de
triaje está completo y el paciente es clasificado automáticamente como nivel 1 del ESI. Si la
respuesta es “no”, el usuario debe avanzar al próximo paso del algoritmo, el punto de decisión B.
Figura 2-2. Punto de decisión A
Las siguientes preguntas se utilizan para determinar si el paciente requiere una medida de
reanimación inmediata:
¿El paciente tiene vías respiratorias permeables?
¿El paciente respira?
¿El paciente tiene pulso?
¿Al enfermero le preocupa la frecuencia, el ritmo o la calidad del pulso?
¿Se intubó a este paciente antes de llegar al hospital debido a la posibilidad de que no pueda
mantener vías respiratorias permeables, respirar espontáneamente o mantener la saturación de
oxígeno?
¿El enfermero está preocupado por la capacidad del paciente de enviar oxígeno en forma correcta
a los tejidos?
¿El paciente requiere medicamentos u otra intervención hemodinámica de inmediato, como
reposición de la volemia o sangre?
¿El paciente cumple con algunos de los criterios que se enumeran a continuación? Ya estuvo
intubado o presentó apnea, falta de pulso, disnea severa, SpO2 < 90%, cambios agudos en el
estado mental o falta de respuesta.

Las investigaciones han demostrado que el enfermero de triaje es capaz de predecir en forma
precisa la necesidad de aplicar medidas de reanimación inmediatas (Tanabe, et al., 2005). En la
Tabla 2-1, se enumeran las medidas de reanimación y las que no lo son, para los fines del triaje
ESI.

Las medidas que no se consideran de reanimación incluyen algunas medidas de diagnóstico o

terapéuticas, pero no las que podrían salvar una vida. El objetivo de las medidas de reanimación
es asegurar las vías respiratorias, mantener la respiración y la circulación o abordar un cambio
grande en el nivel de conciencia (LOC).

El paciente con un nivel 1 del ESI siempre acude a los Servicios de Urgencias con una afección
inestable. Debido a que el paciente podría morir si no recibe cuidados de inmediato, se inicia una
respuesta en equipo: el médico se encuentra en la cabecera del paciente y el enfermero le brinda
cuidados críticos.

Los pacientes con nivel 1 del ESI son atendidos de inmediato porque la aplicación oportuna de las
medidas puede afectar la morbimortalidad.

La participación inmediata del médico en el cuidado del paciente constituye una diferencia clave
entre los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI. Los pacientes con nivel 1 presentan una enfermedad
crítica y requieren la evaluación y la intervención inmediatas de un médico. Al considerar la
necesidad de medidas de reanimación inmediatas, el enfermero de triaje evalúa cuidadosamente
el estado respiratorio del paciente y su saturación de oxígeno (SpO2). Un paciente con disnea
severa o con SpO2 < 90% puede respirar pero necesita una medida inmediata para mantener el
estado de las vías respiratorias y de oxigenación. Este paciente requerirá la presencia del médico
en la sala para que le recete medicamentos, como los utilizados para la intubación de secuencia
rápida, o lo prepare para otras medidas destinadas a tratar las vías respiratorias y la respiración.

Se debe evaluar a todos los pacientes con dolor torácico en el contexto de los criterios
correspondientes al nivel 1, a fin de determinar si el paciente requiere medidas de reanimación
inmediatas. Algunos pacientes que acuden con dolor torácico se encuentran muy estables. Si bien
es posible que requieran un electrocardiograma (ECG) de diagnóstico dentro de los 10 minutos de
haber llegado, estos pacientes no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1. Sin
embargo, los pacientes que están pálidos, sudorosos, con disnea aguda o inestables a nivel
hemodinámico cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 y requieren medidas de
reanimación inmediatas.

Al determinar si el paciente requiere una medida de reanimación inmediata, el enfermero de triaje

también debe evaluar el nivel de respuesta del paciente. El algoritmo ESI utiliza la escala AVPU
(alerta, verbal, dolor, falta de respuesta) (Tabla 2-2). El objetivo de esta parte del algoritmo es
identificar al paciente que experimenta un cambio reciente y/o repentino en el nivel de conciencia
y que requiere una medida inmediata. El enfermero de triaje debe identificar a los pacientes no
verbales o que requieren estímulos nocivos para obtener una respuesta. En el ESI se utiliza la
escala AVPU y los pacientes con un puntaje P (dolor) o U (falta de respuesta) en esta escala
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1. La falta de respuesta se evalúa en el
contexto de cambios agudos en el estado neurológico y no en el contexto de pacientes que
presentan retrasos notorios en el desarrollo, demencia documentada o afasia. Todos los pacientes
que presentan falta de respuesta, incluso los pacientes intoxicados que no responden ante los
estímulos dolorosos, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 y deben ser evaluados
de inmediato. Un ejemplo de un cambio reciente en el estado mental que requeriría una medida
inmediata es el de un paciente con una disminución en el estado mental que no es capaz de
mantener las vías respiratorias permeables o que presenta disnea severa. Los pacientes con nivel
1 del ESI no siempre son llevados a los Servicios de Urgencias en ambulancia. Puede suceder
que el paciente o sus familiares no reconozcan la severidad de la enfermedad y, en lugar de
llamar a una ambulancia, el paciente llegue al Servicio de Urgencias en un vehículo particular. Los
pacientes con sobredosis de drogas o intoxicación aguda por alcohol pueden ser dejados en la
puerta delantera. Debido a que son “transportables”, los lactantes y los niños pueden ser llevados
a los ED en automóvil e ingresados al Servicio de Urgencias. El enfermero de triaje experimentado
puede identificar a este tipo de paciente crítico en el acto. Con una breve evaluación “en la sala”,
el enfermero de triaje reconoce a los pacientes in extremis. Una vez identificado, se lleva de
inmediato al paciente al área de tratamiento y se inician los esfuerzos de reanimación. Los
pacientes evaluados como pacientes con nivel 1 del ESI constituyen aproximadamente del 1 al 3%
de todos los pacientes de los ED (Eitel, et al., 2003; Wuerz, Milne, Eitel, Travers, & Gilboy, 2000;
Wuerz, et al., 2001). Al llegar al Servicio de Urgencias, la afección que presenta el paciente
requiere medidas de reanimación inmediatas por parte del médico y el enfermero de emergencia o
del equipo traumatológico o de reanimación. A partir de las investigaciones realizadas durante la
creación del ESI, sabemos que la mayoría de los pacientes con nivel 1 del ESI son ingresados en
las unidades de cuidados intensivos, mientras que algunos mueren en los Servicios de Urgencias
(Eitel, et al., 2003; Wuerz, 2001). Algunos pocos pacientes con nivel 1 del ESI son dados de alta
de los ED si presentan un cambio reversible en el nivel de conciencia o en las funciones vitales,
como hipoglucemia, convulsiones, intoxicación por alcohol o anafilaxia.

Ejemplos de nivel 1 del ESI:

Paro cardíaco.
Paro respiratorio.
Disnea severa.
SpO2 < 90%.
Paciente con lesión crítica por traumatismo que acude con falta de respuesta.
Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.
Disnea severa con respiración agónica o con jadeo.
Bradicardia o taquicardia severas con signos de hipoperfusión.
Hipotensión con signos de hipoperfusión.
Paciente con traumatismo que requiere reanimación con coloides y cristaloides de inmediato.
Dolor torácico, palidez, sudoración, presión arterial 70/palpitaciones.
Debilidad y mareos, frecuencia cardíaca = 30.

Choque anafiláctico.
Bebé flácido.
Paciente con falta de respuesta y con fuerte olor a alcohol.
Hipoglucemia con cambio en el estado mental.
Paciente intubado con hemorragia cerebral y anisocoria.
Niño que se cayó de un árbol y no responde ante estímulos dolorosos.
Punto de decisión B: ¿debería esperar el paciente?

Una vez que el enfermero de triaje determina que el paciente no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI, avanza al punto de decisión B (Figura 2-3). En el punto de
decisión B, el enfermero debe decidir si se trata de un paciente que no debería esperar para ser
atendido. Si el paciente no puede esperar, se lo clasifica como nivel 2 del ESI. Si el paciente
puede esperar, el usuario avanza al siguiente paso del algoritmo.

Se utilizan tres preguntas generales para

determinar si el paciente cumple con los
criterios correspondientes al nivel 2:

1.¿Es una situación de alto riesgo?

2.¿El paciente está confundido, letárgico o
desorientado?
3.¿El paciente experimenta dolor o malestar
severos?

El enfermero de triaje obtiene la información

subjetiva y objetiva relevante para responder
rápidamente estas preguntas. Aquí se presenta una introducción breve a los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI y en el Capítulo 3 se presentará una explicación más detallada
de los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

¿Es una situación de alto riesgo?

Basándose en una breve entrevista al paciente, las observaciones generales y, finalmente, el

“sexto sentido” que proviene de la experiencia, el enfermero de triaje identifica al paciente de alto
riesgo. A menudo, la edad y los antecedentes médicos del paciente influyen en la determinación
del enfermero de triaje con respecto al riesgo que presenta.

Un paciente de alto riesgo es el que presenta una afección que podría deteriorarse fácilmente o
que acude con síntomas que sugieren una afección que requiere tratamiento inmediato. Se trata
de un paciente con posibilidad de que se vea amenazada la vida, una extremidad o un órgano. En
la mayoría de los casos, un paciente de alto riesgo no requiere una evaluación física detallada ni
un conjunto completo de signos vitales. El paciente puede describir un cuadro clínico que el
enfermero de triaje experimentado reconoce como una situación de alto riesgo. Un ejemplo sería
un paciente que expresa: “nunca tengo dolor de cabeza pero levanté este mueble y ahora tengo el
peor dolor de cabeza de mi vida”. El enfermero de triaje clasificaría a este paciente como nivel 2
del ESI porque los síntomas sugieren la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea. Cuando el
enfermero de triaje clasifica al paciente como nivel 2 del ESI es porque ha determinado que no
sería seguro que el paciente permanezca en la sala de espera. Si bien el ESI no sugiere ningún
intervalo de tiempo específico, los pacientes con nivel 2 del ESI siguen siendo de alta prioridad y,
por lo general, se debe iniciar rápidamente la disposición del paciente y la administración del
tratamiento. Los pacientes con nivel 2 del ESI están muy enfermos y presentan alto riesgo. Deben
recibir cuidados de inmediato y se debe disponer de una cama adecuada. Generalmente, en lugar
de pasar al siguiente paciente, el enfermero de triaje determina que se debe alertar de inmediato
al personal o al jefe de enfermería en el área de cuidados del paciente para informarles que tienen
un paciente con nivel 2 del ESI. A diferencia de los pacientes con nivel 1, el enfermero de
emergencia puede iniciar los procedimientos de cuidado del paciente a través de la
implementación de protocolos sin contar inmediatamente con un médico en la cabecera del
paciente. El enfermero reconoce que el paciente necesita intervenciones pero confía en que la
afección clínica del paciente no se deteriorará. El enfermero puede iniciar el acceso intravenoso
(i.v.), administrar oxígeno suplementario, obtener un ECG y colocar al paciente en un monitor
cardíaco antes de solicitar la presencia de un médico. Aunque no es necesario que el médico esté
presente de inmediato, se le debe notificar que hay un paciente y que ese paciente es nivel 2 del
ESI. Ejemplos de situaciones de alto riesgo:
- Dolor torácico activo, presunto síndrome coronario agudo que no requiere una medida de
reanimación inmediata, paciente estable.
- Trabajador sanitario con pinchadura de aguja.
- Signos de accidente cerebrovascular sin cumplir con los criterios del nivel 1.
- Embarazo ectópico descartado, estable a nivel hemodinámico.
- Paciente en quimioterapia y, por lo tanto, inmunodeficiente, con fiebre.
- Paciente suicida u homicida. El Capítulo 3 contiene más información sobre situaciones de alto
riesgo.

- ¿El paciente está confundido, letárgico o desorientado?

- Esta es la segunda pregunta que se debe formular en el punto de decisión B. Nuevamente, la
preocupación es si el paciente demuestra un cambio agudo en el nivel de conciencia. Los
pacientes con un estado mental basal de confusión no cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 2. Ejemplos de pacientes confundidos, letárgicos o desorientados:
- Nuevo episodio de confusión en un paciente anciano. Niño de 3 meses cuya madre informa que
duerme todo el tiempo.
- Adolescente confundido o desorientado.

Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar afectado a nivel estructural o
químico.

¿El paciente experimenta dolor o malestar severos?

La tercera pregunta que debe responder el enfermero de triaje en el punto de decisión B es si el

paciente experimenta actualmente dolor o malestar. Si la respuesta es “no”, el enfermero de triaje
puede avanzar al próximo paso del algoritmo. Si la respuesta es “sí”, el enfermero de triaje debe
evaluar el nivel de dolor o malestar. Esto se determina por observación clínica y/o mediante una
calificación del dolor autoinformada de 7 o más en una escala de 0 a 10. Cuando los pacientes
informan un nivel de dolor correspondiente a la calificación de 7/10 o más, el enfermero de triaje
puede clasificar al paciente como nivel 2 del ESI pero no es necesario que asigne una calificación
de nivel 2. El dolor constituye uno de los motivos más comunes de visita a los ED y, claramente,
no todos los pacientes que informan un nivel de dolor correspondiente a 7/10 o más deben ser
asignados a una calificación de triaje de nivel 2 del ESI. Por ejemplo, un paciente acude al ED con
un esguince de tobillo y califica su dolor como 8/10. El dolor de este paciente se puede tratar con
simples intervenciones de enfermería: silla de ruedas, elevación del tobillo y aplicación de hielo.
Este paciente no corre riesgos y no debe ser asignado a un nivel 2 del ESI basado en el dolor. En
el caso de algunos pacientes, el dolor puede evaluarse mediante observación clínica:

- expresión facial tensionada, muecas, llanto

- diaforesis
- postura corporal
- cambios en los signos vitales, hipertensión (HTN), taquicardia y aumento de la frecuencia
respiratoria

- El enfermero de triaje observa las respuestas físicas al dolor agudo que respaldan la calificación
del paciente. Por ejemplo, un paciente con dolor abdominal, sudoroso, taquicárdico y con
presión arterial elevada o un paciente con dolor lumbar severo, vómitos, palidez y antecedentes
de cólico renal son buenos ejemplos de pacientes que cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI. El enfermero de triaje también debe considerar la pregunta:
“¿le asignaría mi última cama libre a este paciente?” Si la respuesta es afirmativa, el paciente
cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.
- En el Capítulo 3, se proporciona más información sobre el nivel 2 del ESI y el nivel de dolor.
- El malestar severo puede ser fisiológico o psicológico. Algunos ejemplos de malestar incluyen
víctimas de agresión sexual, víctimas de violencia doméstica, pacientes agresivos o pacientes
bipolares que actualmente experimentan manía.

- Los pacientes con nivel 2 del ESI constituyen aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes
de los Servicios de Urgencias (Travers, et al., 2002; Wuerz, et al., 2001; Tanabe, Gimbel, et al.,
2004). Una vez que se identifica un paciente con nivel 2 del ESI, el enfermero de triaje debe
asegurarse de que se le brinde el cuidado correspondiente de forma oportuna. Un familiar puede
completar el registro o se puede llevar a cabo en la cabecera del paciente. Los pacientes de nivel
2 del ESI necesitan una evaluación de los signos vitales y una evaluación completa de enfermería
pero no necesariamente al momento del triaje. La ubicación del paciente en el área de tratamiento
es una prioridad y no debe demorarse para finalizar la obtención de los signos vitales o para
realizar preguntas adicionales. Las investigaciones sobre el ESI han demostrado que el 50-60%
de los pacientes con nivel 2 del ESI son ingresados desde el ED (Wuerz, et al., 2001).

Punto de decisión C: recursos necesarios

Si las respuestas a las preguntas de los dos primeros puntos de decisión fueron negativas, el
enfermero de triaje avanza al punto de decisión C (Figura 2-4).

El enfermero de triaje debe preguntarse:

“¿cuántos recursos diferentes cree que
consumirá este paciente para que el
médico pueda tomar una decisión sobre
su disposición?”. La decisión sobre la
disposición puede ser dar de alta al
paciente, ingresarlo en la unidad de
observación, ingresarlo al hospital o
incluso derivarlo a otra institución.
Nuevamente, este punto de decisión
requiere que el enfermero de triaje
recurra a experiencias previas de cuidado de pacientes similares en Servicios de Urgencias. Los
enfermeros del ED deben comprender claramente que el cálculo de recursos tiene que ver con las
normas asistenciales y es independiente del tipo de hospital (es decir, hospitales docentes o no
docentes), de la ubicación del hospital (zona urbana o rural) o del profesional que se encuentra
trabajando ese día. Los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias deben consumir los
mismos recursos generales en cualquier ED indistintamente.

Considerando la breve evaluación subjetiva y objetiva del paciente, sus antecedentes médicos,
alergias, medicamentos, edad y sexo, ¿cuántos recursos diferentes se utilizarán para que el
médico pueda tomar una decisión sobre su disposición? Es decir, ¿qué procedimiento se lleva a
cabo generalmente para el paciente que acude al Servicio de Urgencias con esta dolencia
general? El enfermero de triaje debe responder estas preguntas teniendo en cuenta su evaluación
del paciente y no debe considerar patrones de prácticas individuales, sino la práctica de rutina en
el ED en particular.

Para identificar los recursos necesarios, el enfermero de triaje debe estar familiarizado con las
normas asistenciales del Servicio de Urgencias. El enfermero debe conocer el concepto de
“prudente y usual”. Una forma sencilla de contemplar este concepto es preguntarse:
“considerando la dolencia principal o lesión de este paciente, ¿cuáles son los recursos que
probablemente utilizará el médico de emergencia?”. Los recursos pueden ser servicios del
hospital, pruebas, procedimientos, consultas o intervenciones que están más allá de los
antecedentes del médico e intervenciones físicas o intervenciones muy simples del Servicio de
Urgencias, como aplicar una venda. En el Capítulo 4 se proporcionan más explicaciones y
ejemplos.
En la Tabla 2-3, se puede encontrar una lista de lo que se considera un recurso o no para los fines
de clasificación del triaje ESI. Se supone que los pacientes con nivel 3 del ESI requieren dos
recursos o más; los pacientes con nivel 4 del ESI, un recurso y los pacientes con nivel 5 del ESI
no requieren recursos (Tabla 2-4).

Las investigaciones han demostrado que los pacientes con nivel 3 del ESI conforman del 30 al
40% de los pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias (Eitel et al., 2003; Wuerz et
al., 2001). Los pacientes con nivel 3 del ESI acuden con una dolencia principal que requiere una
evaluación detallada. Un ejemplo son los pacientes con dolor abdominal. A menudo, estos
pacientes requieren una evaluación más detallada pero se sienten estables a corto plazo y,
definitivamente, pueden tener una estadía más prolongada en el ED. El nivel 4 y el nivel 5 del ESI
conforman entre el 20 y el 35% del volumen del ED, quizás incluso más en una comunidad con un
acceso deficiente al cuidado primario. Los profesionales con una capacitación adecuada de nivel
medio y con el conjunto de habilidades correctas podrían cuidar de estos pacientes en un área de
atención rápida o en entornos de cuidado inmediato reconociendo que una gran proporción de
estos pacientes tiene una dolencia relacionada con un traumatismo.

Punto de decisión D: signos vitales del paciente

Antes de asignar a un paciente al nivel 3 del ESI, el enfermero debe observar los signos vitales del
paciente y decidir si se encuentran fuera de los parámetros aceptados según la edad y si los
considera significativos. Si los signos vitales se encuentran fuera de los parámetros aceptados, el
enfermero de triaje debe considerar aumentar el nivel de triaje al nivel 2 del ESI. Sin embargo, es
decisión del enfermero de triaje determinar si se debe aumentar el nivel de triaje del paciente a un
nivel 2 del ESI o no según las anomalías en los signos vitales. Este es el punto de decisión D.

En la Figura 2-5, se describen los parámetros de los signos vitales. Los signos vitales que se
utilizan son pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno y, para niños menores de tres
años, temperatura corporal. Usando los criterios de los signos vitales, el enfermero de triaje puede
aumentar la categoría de un paciente adulto que acude con una frecuencia cardíaca de 104, o
este paciente puede continuar en el nivel 3 del ESI. Un bebé de seis meses con un resfriado y una
frecuencia respiratoria de 48 podría ser clasificado como nivel 2 ó 3 del ESI. Según los
antecedentes y la evaluación física del paciente, el enfermero debe preguntarse si los signos
vitales son suficientes como para decir que se trata de un paciente de alto riesgo que no puede
esperar para ser atendido. En el Capítulo 5, se explican los signos vitales en detalle y se
proporcionan ejemplos.

La temperatura se incluye únicamente en niños menores a los tres años. Si un niño pequeño tiene
bastante fiebre, puede quedar excluido de las categorías 4 y 5. Esto ayudará a identificar a niños
potencialmente bacteriémicos y evitar enviarlos a áreas de atención rápida o mantenerlos en la
sala de espera durante un período
prolongado. En el Capítulo 5, se
describen en detalle las pautas para
tratar la fiebre pediátrica.

¿El tiempo transcurrido hasta el

tratamiento influye en las categorías
de triaje ESI?

Calcular cuánto puede esperar el

paciente para ser atendido por un
médico es un componente importante de
la mayoría de los sistemas de triaje. Los
sistemas de triaje australasianos y
canadienses establecen que los
pacientes deben ser atendidos por un
médico dentro de un período específico de tiempo, según su categoría de triaje. En el ESI no se
establecen estándares de tiempo específicos según los cuales un médico debe evaluar a los
pacientes. Sin embargo, los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2
del ESI deben ser atendidos lo antes posible. Queda a criterio de cada institución determinar
políticas específicas acerca de qué significa “lo antes posible”.

Con frecuencia, puede generarse confusión entre la política institucional, el “flujo o proceso de
cuidado del paciente” y el nivel de triaje ESI. A continuación, se presentan ejemplos de situaciones
con pacientes en las que el flujo y la categoría de triaje parecen entrar en conflicto.

A menudo, los pacientes con traumatismos acuden al enfermero de triaje después de haber
recibido un mecanismo significativo de lesiones, como en el caso de un pasajero sin cinturón de
seguridad que sufrió un accidente en un vehículo de motor a alta velocidad. Es posible que el
paciente haya dejado la escena del choque de una forma alternativa a la ambulancia y acuda al
triaje con dolor localizado en el cuadrante superior derecho con signos vitales estables. Este
paciente está estable a nivel fisiológico, entró al ED caminando y no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI. Sin embargo, el paciente presenta un alto riesgo de
experimentar laceración hepática y otros traumatismos significativos, por lo que debe clasificarse
como nivel 2 del ESI.

Con frecuencia, los ED cuentan con políticas sobre traumatismos y una categorización según el
nivel de respuesta del traumatismo que requiere que se inicie rápidamente el cuidado del
paciente. Tanto el nivel de respuesta del traumatismo como el triaje son importantes y deben
registrarse como dos puntuaciones diferentes. Si bien el enfermero de triaje reconoce que se trata
de un paciente con traumatismo estable a nivel fisiológico y lo asigna correctamente al nivel 2 del
ESI, debe facilitar la ubicación del paciente y el cuidado traumatológico tal como se describe en la
política sobre traumatismos. Probablemente, el paciente se mantenga estable durante otros 10
minutos y no requiera medidas de reanimación inmediatas. Si el mismo paciente acudiera con una
presión arterial de 80 palpable, sería clasificado como nivel 1 del ESI y requeriría medidas de
reanimación hemodinámicas inmediatas.

Otro ejemplo de políticas que pueden afectar el nivel de triaje es el triaje de los pacientes con
dolor torácico estable. Si el paciente se encuentra estable a nivel fisiológico pero tiene dolor
torácico, se trata de un posible síndrome coronario agudo. El paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI. No requieren medidas de reanimación inmediatas pero es un
paciente de alto riesgo. El cuidado es inmediato. Se debe realizar un ECG dentro de los 10
minutos de la llegada del paciente. A menudo, los ED cuentan con una política relacionada con la
obtención rápida de un ECG. Si bien se debe iniciar el cuidado de estos pacientes de inmediato, el
ECG no constituye una medida de reanimación sino un procedimiento de diagnóstico. Si el
enfermero de triaje tuviera que clasificar a todos los pacientes con dolor torácico como nivel 1 del
ESI, sería difícil priorizar el cuidado de los pacientes que realmente corresponden al nivel 1 del
ESI y que requieren medidas de reanimación inmediatas. Pero un paciente con dolor torácico que
acude sudoroso al triaje, con presión arterial de 80 palpable sí cumpliría con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI.

El tercer ejemplo de cuidado inmediato es un paciente que acude con signos de accidente
cerebrovascular agudo. Por ejemplo, un paciente que informa debilidad en el brazo izquierdo
cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI, y se debe activar de inmediato el
equipo a cargo de tratar los accidentes cerebrovasculares. El tiempo transcurrido hasta que se
realiza la tomografía computarizada (TC) es una medida de calidad que se debe satisfacer. Pero
el paciente con signos de accidente cerebrovascular que no puede mantener el estado de las vías
respiratorias cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI. También deberá
activarse el equipo a cargo de tratar el accidente cerebrovascular.

Finalmente, una situación algo diferente se presenta con un paciente anciano que sufrió una caída
y puede tener la cadera fracturada, que llega en un automóvil privado con su familia y se
encuentra dolorido. El paciente no cumple completamente con los criterios correspondientes al
nivel 2 del ESI pero se siente muy molesto. El enfermero de triaje debería categorizar a este
paciente como nivel 3 del ESI y probablemente colocarlo en una cama disponible con prioridad
ante otros pacientes de nivel 3 del ESI. Los pacientes que llegan en ambulancia también pueden
presentar una situación similar. Llegar en ambulancia no es un criterio como para asignar a un
paciente al nivel 1 ó 2 del ESI. Los criterios del ESI se deben utilizar siempre para determinar el
nivel de triaje independientemente del método de llegada.

En general, se debe facilitar rápidamente el cuidado de los pacientes con nivel 2 del ESI, y el rol
del jefe de enfermería o del jefe encargado del flujo de pacientes es saber dónde se pueden
ubicar estos pacientes en el área de tratamiento al momento de su llegada. Todos los pacientes
con nivel 2 se encuentran aún potencialmente muy enfermos y es necesario comenzar
rápidamente con su cuidado y evaluación. El enfermero de triaje ha determinado que no es seguro
que estos pacientes esperen. Actualmente los pacientes pueden estar estables, pero pueden tener
una afección que puede deteriorarse fácilmente, el inicio del tratamiento de diagnóstico puede ser
inmediato (el dolor torácico estable requiere que se realice un ECG dentro de los 10 minutos de
llegada del paciente) o existe la posibilidad de que se vea amenazado un órgano o la vida del
paciente. Los pacientes con nivel 2 del ESI aún se consideran pacientes de muy alto riesgo.

En el contexto actual de la acumulación de personas en los ED, es común que el enfermero de

triaje se encuentre en una situación en la que clasifica a muchos pacientes como nivel 2 del ESI
pero no cuenta con salas abiertas de ED donde ubicarlos. En estas situaciones, el enfermero de
triaje puede verse tentado a realizar un “subtriaje”. Esto puede llevar a desenlaces clínicos serios
y negativos en los pacientes y a una subrepresentación de la casuística hospitalaria total de los
ED. En una situación en la que se presentan múltiples pacientes con nivel 2 del ESI en forma
simultánea, el enfermero de triaje debe evaluar a cada paciente de acuerdo con el algoritmo ESI.
Luego, el enfermero puede “realizar el triaje” de todos los pacientes de nivel 2 para determinar
aquellos que tienen el mayor riesgo de sufrir un deterioro y así facilitar la ubicación del paciente en
un área determinada, según esta evaluación. Por ejemplo, el paciente con dolor torácico sería
ingresado antes que un paciente con cálculo renal.

Resumen

En resumen, el ESI es un sistema de triaje de cinco niveles simple de utilizar que divide a los
pacientes según la agudeza de su enfermedad y los recursos necesarios. El algoritmo de triaje
ESI se basa en cuatro puntos de decisión clave. El enfermero licenciado (RN) del ED podrá
clasificar a los pacientes en forma rápida y precisa utilizando este sistema.

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias

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Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos
conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el
tratamiento
Cephalea in the emergency department: new concepts
in diagnosis, epidemiology and treatment

Michel Volcy Gómez

RESUMEN
La cefalea es un síntoma frecuente que representa hasta el nueve por ciento de las consultas a los servicios de
urgencias; las cefaleas primarias son la principal causa de consulta (25-55 por ciento); migraña (36-45 por ciento),
cefalea tipo tensional (7-35 por ciento). El diagnóstico y el manejo de las cefaleas se basan en un interrogatorio
adecuado. La clasificación actual de la IHS agrupa a las cefaleas en primarias y secundarias. Los exámenes paraclínicos
no son necesarios de manera rutinaria en los individuos sin anormalidades neurológicas y sin cambios en el perfil
del dolor, su necesidad se basa en un diagnóstico definitivo. Los exámenes diagnósticos con neuroimágenes tienen
un bajo rendimiento en las cefaleas primarias (menos del dos por ciento). La presencia de los signos denominados
banderas rojas sugiere que existe una enfermedad subyacente (RR 3-11; 38-42 por ciento). A pesar del amplio número
de posibilidades de tratamiento, debido a que hasta el 59 por ciento de los pacientes recibe diagnósticos inadecuados,
las tasas de efectividad farmacológica son bajas (mejoría completa a las dos horas 28 por ciento, 36 por ciento a las 12
horas y 37 por ciento a las 24 horas) y se requieren tratamientos farmacológicos más efectivos.
Esta es una revisión de las cefaleas en los servicios de urgencias, que tiene en cuenta aspectos como la clasificación,
la epidemiología, la utilidad y el rendimiento diagnóstico de los métodos paraclínicos, y el tratamiento agudo
de las cefaleas, en especial de la migraña.
PALABRAS CLAVES: cefalea en urgencias, diagnóstico de las cefaleas, migraña, neuroimágenes en urgencias,
tratamiento de las cefaleas.
(Michel Volcy Gómez. Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y
el tratamiento. Acta Neurol Colomb 2008;24:S118-S133).

SUMMARY
Headache is a frequent symptom representing up to 9 percent of the consultations at emergency deparments;
primary headaches are the leading cause of consultation (25-55 percent); migraine (36-45 percent), tension-type
headache (7-35 percent). The diagnosis and management of headaches are based on a proper interrogatory, The
current classification from the IHS groups headaches into primary and secondary. Paraclinical examinations are
not routinely required in individuals without neurological abnormalities and without changes in the profile of
pain. Their need is based in a definitive diagnosis. Diagnostic tests by neuroimaging have a poor performance
in primary headaches (less than two percent). The presence of the signs called red flags suggest the existence
of an underlying disorder (RR 3-11; 38-42 percent). Despite the large number of treatment possibilities,
59 percent of patients receive inadequate diagnosis, and the rates of pharmacological effectiveness are low
(complete improvement within two hours 28 percent, 36 percent within 12 hours, and 37 percent within 24
hours) requiring more efficient treatments.

Recibido: 09/07/08. Revisado: 11/07/08. Aceptado: 23/07/08.

Michel Volcy Gómez, MD neurólogo universidad de Antioquia. Especialista en cefalea, international headache society / new england
center for headache, Stamford, CT, USA. Profesor de Neurología, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Neurólogo Especialista
en Cefalea, Clínica Medellín El Poblado. Neurólogo, Instituto Neurológico de Antioquia.
Correspondencia: medvol98@yahoo.com.

Revisión
Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento
This is a review of headaches in the emergency services, which takes into account aspects such as the classification,
the epidemiology, the utility and diagnostic performance of the paraclinical methods, and the acute treatment
of headaches, especially migraine.
KEY WORDS: headaches in emergencies, diagnosis of headaches, migraine, neuroimaging in emergencies,
treatment for headaches.
(Michel Volcy Gómez. Cephalea in the emergency department: new concepts in diagnosis, epidemiology and
treatment. Acta Neurol Colomb 2008;24:S118-S133).
INTRODUCCIÓN
La cefalea es un síntoma frecuente en la consulta
que tiene más de 300 causas como diagnóstico
diferencial. La mayoría de las cefaleas son de
etiología benigna y su diagnóstico se puede
establecer fácilmente con una adecuada historia
clínica. Sin embargo también se pueden encontrar
cefaleas que ponen en riesgo la vida de los
individuos y por este motivo es importante una
evaluación clínica completa que permita descartar las
cefaleas que requieren una aproximación terapéutica
diferente al manejo farmacológico.
Se entiende por cefalea la presencia de dolor
ubicado por encima de la línea orbitomeatal, que
va desde ambos cantos oculares externos hasta
el centro del canal auditivo externo; el dolor por
debajo de esta línea imaginaria se denomina dolor
facial. La principal vía aferente en el cráneo es la
primera rama del nervio trigémino, que inerva las
estructuras de la fosa craneana media y anterior,
así como las estructuras superficiales de la cabeza.
Adicionalmente, el nervio trigémino posee extensas
conexiones hacia las raíces cervicales de C1-C3 que
inervan las estructuras de la fosa craneana posterior
y del cuello. Sólo algunas estructuras craneanas son
inervadas por fibras nerviosas capaces de producir
dolor, estas son los vasos sanguíneos, las meninges,
los huesos, y los pares craneanos (V, VII, IX, X). El
parénquima cerebral no desencadena dolor. Esto
explica el por qué las lesiones en la fosa posterior,
en el cordón medular en la región cervical superior,
o en el cuello, se pueden referir hacia las estructuras
frontales y viceversa, y manifestarse con dolor en
regiones distantes de la cabeza.
El objetivo del presente artículo es hacer una
revisión de las cefaleas en los servicios de urgencias.
Se hace una breve descripción de la clasificación
actual de las cefaleas y de la epidemiología, con
Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008
especial énfasis en las cefaleas primarias; y se resalta
la dificultad que se observa para utilizar los criterios
de clasificación de estas cefaleas, lo que limita
su diagnóstico acertado; luego se hace una breve
consideración de la utilidad y el rendimiento de
los métodos diagnósticos y de los objetivos del
tratamiento agudo de las cefaleas, en especial de
la migraña, que es una de las principales causas de
consulta por cefalea en los servicios de urgencias.
También se discuten las diferentes opciones
terapéuticas para el manejo de las cefaleas en la
sala de emergencias.
CLASIFICACION Y DIAGNÓSTICO
DE LAS CEFALEAS
La primera clasificación de las cefaleas aceptada
internacionalmente fue realizada en 1988 por la
Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS),
y modificada en el 2004. La clasificación actual
consta de 14 subgrupos, entre los que se encuentran
las cefaleas primarias y secundarias; debido a su
extensión y complejidad, su aplicabilidad en la
práctica diaria es limitada (Tabla 1).
El diagnóstico y el posterior manejo de las
cefaleas se basa en gran parte en un interrogatorio
adecuado, por lo que es importante obtener una
descripción de las características del dolor (pulsátil,
opresivo o de tipo pesadez, punzante, quemante,
lancinante o de tipo corrientazo), la severidad
(leve, moderado, severo), la ubicación, los factores
agravantes o de mejoría, la secuencia temporal en
la presentación de los síntomas acompañantes,
los antecedentes personales (cefaleas previas
de características similares, inmunosupresión,
traumatismos craneanos, consumo de sustancias
tóxicas o medicamentos), los antecedentes familiares
(migraña u otras cefaleas primarias, aneurismas);
y en un exhaustivo examen físico y neurológico.
 TABLA 1. SEGUNDA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS SEGÚN LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS SEGÚN
LA SOCIEDAD INTERBACIONAL DE CEFALEAS - SIC.

1. Migraña
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura
1.5. Complicaciones de la migraña
1.5.1. Migraña crónica
1.5.2. Estatus migrañoso
2. Cefalea tipo tensional
3. Cefaleas trigeminales
3.1. Cluster
3.2. Hemicránea paroxística
3.3. SUNCT
A.3. SUNA
4. Otras cefaleas primarias
4.7. Hemicránea continua
4.8. Cefalea crónica diaria de novo
5. Cefalea relacionada con trauma craneoencefálico o cervical
6. Cefalea relacionada con desórdenes vasculares craneanos o cervicales
7. Cefalea relacionada con desórdenes intracraneanos no vasculares
8. Cefalea relacionada con abuso o suspensión de sustancias
8.2. Cefalea secundaria a sobreuso de analgésicos
9. Cefalea relacionada con infecciones no cefálicas
10. Cefalea relacionada con desórdenes metabólicos o de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial relacionados con estructuras faciales o craneanas,
12. Cefalea secundaria a desórdenes siquiátricos
13. Neuralgias craneanas
14. Cefaleas no clasificables

Tomado y modificado de The International Classification of Headache Disorders.

Adicionalmente, es importante resaltar la necesidad vista etiológico, se considera que la cefalea es de

de buscar los signos denominados banderas rojas
que indican la posible presencia de una enfermedad
subyacente, estos son: inicio súbito, durante el
ejercicio o durante el coito; anormalidades al
examen neurológico; edad mayor de 50 años;
empeoramiento o mala respuesta al tratamiento en
el servicio de urgencias; signos vitales anormales;
fiebre; cefalea de novo en pacientes con cáncer
o SIDA; la primera o la peor cefalea; cefalea
persistentemente unilateral; cefalea durante el sueño
o que empeora con las maniobras de Valsalva;
y convulsiones.
Una aproximación diagnóstica inicial se basa en
determinar la probable causa de la cefalea y en la
evolución temporal del dolor. Desde el punto de
origen secundario cuando se encuentran lesiones
cerebrales subyacentes (malformaciones, neoplasias,
infecciones, hidrocefalia, etc.) o enfermedades
sistémicas (hipertensión arterial, enfermedades
metabólicas o endocrinas, etc.). Las cefaleas
primarias son aquellas en las que se descarta la
presencia de patologías subyacentes, en las cuales
el dolor se debe a una disfunción de los circuitos
neuronales. De otra parte, las cefaleas se pueden
clasificar según el tiempo de evolución, es decir,
pueden ser agudas, subagudas o crónicas. La
mayor parte de las cefaleas de aparición reciente
requieren mayor atención por la presencia de causas
subyacentes que pueden poner en riesgo la vida,
como son la hemorragia subaracnoidea espontánea
(que puede estar precedida por una hemorragia

Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento

centinela hasta en un cinco por ciento de los migraña, cefalea tipo tensional y cefaleas trigeminales
casos), la disección carotídea o vertebrobasilar, el (que se caracterizan siempre por la presencia
infarto cerebral, el ataque isquémico transitorio, simultánea de por lo menos un síntoma autonómico)
y la trombosis de los senos venosos cerebrales siendo el más importante el cluster. Es importante
(que se puede manifestar como una cefalea de resaltar que la migraña y la cefalea tipo tensional
tipo relámpago o thunderclap). Otras etiologías se pueden presentar con un patrón episódico o
igualmente importantes son el glaucoma, la neuritis crónico, definido por la presencia de dolor menos
óptica aguda, la sinusitis aguda, y las neoplasias del o más de 15 días al mes o menos o más de 180
sistema nervioso central. días al año respectivamente. En el caso de las
cefaleas trigeminales, se define como crónica la
Entre las causas de cefaleas de evolución
ausencia de períodos de remisión de dolor durante
subaguda se encuentran las lesiones que ocupan
un año o remisiones que duran menos de un mes
espacio como tumores, abscesos, carcinomatosis
(Tablas 2 y 3).
meníngeas, meningitis secundaria a tuberculosis,
hongos, bacterias (Listeria, Gram negativos),
treponemas (enfermedad de Lyme, sífilis), parásitos
EPIDEMIOLOGIA DE LAS CEFALEAS
(cisticercosis), y virus (inmunodeficiencia humana
(VIH), Epstein-Barr, citomegalovirus).
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
La cefalea es uno de los principales motivos
Las cefaleas crónicas generalmente no revisten
de consulta a los servicios de urgencias. En Brasil,
peligro y están representadas por la denominada
correspondió al 9,3 por ciento del total de consultas.
cefalea crónica diaria que se presenta en 2-5 por
En el 55,6 por ciento de los casos la etiología fue
ciento de la población general, y se caracteriza por
primaria (migraña 45,1 por ciento, cefalea tipo
la presencia de dolor más de 15 días en el mes o
tensional 7,3 por ciento, cefalea cervicogénica 2,5
más de 180 días en el año; las cefaleas crónicas
por ciento ), en el 39,4 por ciento fue secundaria
se subdividen en dos grupos según el tiempo de
a trastornos sistémicos (fiebre 15,7 por ciento,
duración, mayor o menor a cuatro horas. En el
hipertensión arterial aguda 11,1 por ciento y
grupo de más de cuatro horas se encuentran la
sinusitis 7,8 por ciento ) y en el 5 por ciento fue
migraña crónica, la cefalea tipo tensional crónica, la
secundaria a patología neurológica (postraumática
hemicránea continua y la cefalea crónica de novo;
1,1 por ciento, enfermedad cervical 1,2 por ciento,
todas estas cefaleas tienen en común un tiempo
procesos expansivos 1,1 por ciento y meningitis
de evolución mayor de un mes y su característica
0,4 por ciento). En Colombia, el 9,49 por ciento
cardinal es la presencia de dolor acompañado
de las consultas a urgencias correspondió a cefalea,
en general de síntomas asociados de intensidad
aunque a diferencia del estudio en Brasil, el 25 por
leve (excepto en la migraña crónica en la que
ciento fue de etiología primaria y el 75 por ciento de
los síntomas asociados siempre están presentes).
causa secundaria; de este último grupo, en el 10,6
Se sugiere que la migraña transformada puede
por ciento la etiología fue de índole neurológico
corresponder a una etapa tardía en el proceso de
(aneurisma carotídeo, trauma facial o en el cráneo,
cronificación de la migraña, y su desarrollo esta
meningitis 1,3 por ciento cada una) y en el 89
en relación con menor edad (menos de 40 años,
por ciento secundaria a un trastorno sistémico
p = 0,002), menor intervalo de cronificación de
(síndrome viral 22 por ciento, infección respiratoria
la cefalea episódica a crónica (menos de 5 años, p
alta 15,8 por ciento, enfermedad diarreica 8 por
= 0,003), y menor tiempo de evolución desde la
ciento, hipertensión 5,3 por ciento, fiebre 5,3 por
aparición de la cefalea crónica (menos de 6 años,
ciento y enfermedad coronaria 3,9 por ciento).
p < 0,0001). De otro lado, el grupo de menos de
En España, el 36.4 por ciento de los individuos
cuatro horas incluye la cefalea en racimos (cluster),
que consultan a los servicios de urgencias tiene
la hemicránea paroxística, la cefalea hípnica, y la
como enfermedad de base migraña, 32 por ciento
cefalea tipo punzada idiopática.
cefalea tipo tensional, 5,3 por ciento neoplasias
Una clasificación de trabajo sencilla y práctica intracraneanas, 5,8 por ciento trastornos siquiátricos,
consiste en considerar tres grupos diagnósticos: 4,2 por ciento infecciones intracraneanas y 2,1 por

Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008

 TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS EPISÓDICAS.

Tipo de cefalea 1. Migraña 2. Cefalea 3.1. Cluster 3.2. Hemicránea

Característica tipo tensional paroxística

A. Número de Episódica un día a Infrecuente Al menos cinco ataques Al menos 20 crisis previas
Crisis menos de 15 días al menos de 1 día al
mes mes o menos de 12 Episódica crisis en un Episódica crisis en un
días al año período de entre siete período de entre siete días
Crónica más de 15 días y un año con y un año con ausencia de
días / mes, más de Frecuente ausencia de dolor por dolor al menos un mes o
180 días al año más de 1 día al lo menos un mes o más más (crisis de cluster de 2
mes, menos de (crisis de cluster de 2 semanas a 3 meses)
15 al mes, o más semanas a 3 meses)
de 12 días al año y Crónica remisión de la
menos de 180 Crónica remisión de la cefalea por menos de un
cefalea por menos de un mes
Crónica mes
más de 15 días al
mes, o más de 180
días al año

B. Duración Episódica 4-72 horas Episódica horas o 15 -180 minutos sin 2-30 minutos
días tratamiento Frecuencia mayor a cinco
Crónica más de tres Frecuencia de ataques crisis/ día en más del 50%
meses § Crónica más de tres 1-8 por día del tiempo
meses

C.Característica Unilateral Bilateral Dolor severo o muy Dolor severo o muy severo,
de la Cefalea pulsátil opresiva severo, unilateral, unilateral, localización
moderada a leve localización orbital, orbital, supraorbital o
severa moderada supraorbital o temporal temporal
act. física no act.
física

D. Síntomas Al menos uno de: Uno de los siguientes: Síntomas autonómicos Síntomas autonómicos
Asociados asociados (ipsilaterales) asociados (ipsilaterales)
Náuseas o vómito Fotofobia leve • Inyección conjuntival o • Inyección conjuntival o
Sonofobia leve lagrimeo lagrimeo
Fotofobia o Náuseas leves • Congestión nasal o • Congestión nasal o
fonofobia rinorrea rinorrea
Ausencia de náuseas • Edema palpebral • Edema palpebral
o vómito severo • Sudoración frontal o • Sudoración frontal o facial
facial • Miosis o ptosis
Con o sin • Miosis o ptosis Respuesta a la
sensibilidad Agitación sicomotora indometacina
pericraneal

E. Etiología Primaria Primaria Primaria Primaria

Tomado y modificado de The International Classification of Headache Disorders.

ciento hemorragia subaracnoidea. Cabe resaltar que
el 20,8 por ciento de los individuos con migraña
sin aura y el 27,3 por ciento de los sujetos con
cefalea secundaria a trastorno siquiátrico requirió
hospitalización, frente al 90 por ciento y el 100 por
ciento de los pacientes con neoplasias o infección
intracraneana, respectivamente.
Los pacientes que tienden a utilizar con mayor
frecuencia los servicios de urgencias son de sexo
femenino, individuos entre 30-54 años, con migraña,
con dificultades de acceso a los servicios médicos
(p=0,023), con antecedentes de múltiples consultas
médicas ambulatorias (más de 8, p < 0,001) o a los
servicios de urgencias (más de 3, p < 0,001). Estos

Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento

 TABLE 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS CRÓNICAS.

Tipo de cefalea 1.5.1. Migraña 2.3. Cefalea 4.8. Cefalea 4.7. Hemicránea Migraña
Característica crónica tipo tensional crónica diaria continua transformada**
crónica de novo
(CCDN)

A. Número de Más de 15 días/mes Más de 15 días/ Más de tres Más de 15 días/mes Más de 15 días/
crisis mes meses mes por más de
un mes

B. Duración Más de tres meses § Más de tres meses Diaria sin Más de tres meses Más de cuatro
remisión o con horas (sin tto)
remisión menor a
tres días desde el
inicio

C.Característica Cumple con las Bilateral Bilateral Continua Por lo menos uno
de la cefalea características C-D opresiva opresiva con de:
de la migraña sin leve a leve a fluctuación historia de
aura: moderada moderada estrictamente migraña
No act. No act. unilateral episódica
Unilateral física física leve a frecuencia de la
pulsátil moderada cefalea
moderada a de la intensidad
severa de la cefalea
act. física

D. Síntomas Por los menos uno Uno de los No debe haber Exacerbación con Crisis de cefalea
asociados de: siguientes: más de uno de los sintomas tipo migraña
náuseas o siguientes: migrañosos 1,1-1,6
vómito fotofobia leve Por lo menos un
fotofobia o sonofobia leve fotofobia leve sintoma autonómico
fonofobia náuseas leves sonofobia leve ipsilateralmente
náuseas leves
sin náuseas ni Respuesta a la
vómito severo sin náuseas ni indometacina
vómito severo

E. Etiología Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria

Tomado y modificado de The International Classification of Headache Disorders.

individuos tienen un menor nivel económico (p =
0,012) o educativo, una mayor tasa de desempleo
(p = 0,012), presentan un mayor consumo de
tratamientos farmacológicos sintomáticos (media
de 3,9 cada día) entre los que se encuentran los
narcóticos, las benzodiazepinas y los derivados
barbitúricos (disponibles en Estados Unidos); de
manera llamativa, más del 75 por ciento de los
pacientes recibió más de tres tipos de tratamientos
sintomáticos en un período de un año.
De otra parte, entre los pacientes con cefalea
crónica diaria que consultan a los servicios de
urgencias, en el grupo de pacientes con migraña
es posible encontrar los mayores puntajes en las
escalas de discapacidad como MIDAS (56 vs. 35
en sujetos que no consultan a los servicios de
urgencias, p < 0,001) con el consecuente
mayor impacto en el estado afectivo y laboral (p
<0,05). Adicionalmente, son pacientes con
antecedentes de múltiples consultas médicas
(media de 15,5, p < 0,0001) con mayores
puntajes de depresión y menores puntajes de
calidad de vida (p <0,05).

Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008

EXAMENES DIAGNÓSTICOS EN LAS
CEFALEAS PRIMARIAS
La necesidad de practicar exámenes paraclínicos
se basa en el diagnóstico definitivo. Entre estos se
encuentran los hematológicos como el hemoleuco-
grama con sedimentación, la proteína C reactiva
(PCR) y las pruebas tiroideas; los estudios de
neuroimágenes no invasivos como la tomografía
axial computarizada (TAC), la resonancia magnética
(RM), la angioresonancia (angio-RM), los métodos
invasivos menores como la punción lumbar (PL) y
los invasivos como la angiografía con sustracción
digital, que se seleccionan según la impresión
diagnóstica inicial y la enfermedad subyacente que
se desea descartar.
La punción lumbar es un procedimiento fácil
de realizar que tiene una gran importancia en el
diagnóstico de la meningitis y de la hemorragia
subaracnoidea espontánea; la sensibilidad de la
punción lumbar en la hemorragia subaracnoidea
es del 95-100 por ciento en las primeras 24 horas,
con una disminución progresiva que alcanza el
74 por ciento al tercer día y el 50 por ciento a
la semana. De otro lado, diferentes estudios han
demostrado en la meningitis una baja sensibilidad
de los síntomas meníngeos (cefalea 50 por ciento,
náuseas o vómito 30 por ciento, dolor en el cuello
28 por ciento, alteración del estado de conciencia
67 por ciento, fiebre 85 por ciento). Aunque los
hallazgos del examen físico por sí solos no tienen
altos valores de sensibilidad que permitan realizar
un diagnóstico rápido y preciso (rigidez de nuca 70
por ciento, signo de Kernig 57 por ciento, signo de
Brudzinski 66 por ciento, alteración del estado de
conciencia 67 por ciento, focalización neurológica
23 por ciento, erupción cutánea 21 por ciento,
tríada de fiebre-rigidez de nuca- alteración del
estado de conciencia 46 por ciento, la ausencia
de la tríada descarta en un 99 por ciento esta
posibilidad diagnóstica.
Solamente las anormalidades neurológicas en
el examen (alteración del estado de conciencia o
lenguaje anormal RR 3.3, parálisis de la mirada
conjugada RR 3.2, anormalidad en campos
visuales RR 4.0, papiledema RR 11.1 y paresia de
extremidades RR 4.4), así como edades mayores a
60 años (RR 4.3), historia de inmunosupresión (RR
1.8) o enfermedad cerebral (RR 4.8), y convulsiones
Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento
una semana antes (RR 3.2) permiten predecir
anormalidades en la tomografía cerebral en un
38% de los pacientes y su ausencia reduce esta
posibilidad a menos del 2 por ciento.
Se cree que el rendimiento diagnóstico de
métodos como el TAC o de la RM cerebral es
bajo en el estudio de las cefaleas primarias en
ausencia de cambios en el patrón de presentación
y con un examen neurológico normal; en estas
condiciones, se logra observar la presencia de
lesiones susceptibles de tratamiento quirúrgico en
tan sólo el 0,3 por ciento de los casos (migraña
nivel de evidencia B, cefalea tipo tensional nivel
de evidencia C). Diversos estudios han evaluado
la utilidad de las neuroimágenes en las cefaleas.
En un estudio consecutivo de 350 pacientes, sólo
en el dos por ciento de los casos se observaron
hallazgos significativos; de manera similar, en
un estudio de 373 pacientes tan solo en cuatro
sujetos se encontraron lesiones de las cuales sólo
una era tratable, en tanto que en 1876 sujetos
se encontraron anormalidades significativas en el
1,2 por ciento aunque en los individuos con un
examen neurológico normal este porcentaje se
reduce a 0,9 por ciento.
Resultados similares se encontraron en un
ensayo español, en el cual se realizaron estudios
de neuroimagenes en el 74 por ciento de los
sujetos con cefaleas primarias (migraña 70 por
ciento) y el 26 por ciento con cefaleas secundarias;
que permitieron modificar el diagnóstico en el
11 por ciento del total de pacientes, pero sólo
en el 1 por ciento de los sujetos con cefaleas
primarias. Esto represento un costo de $ 18.000
dólares por hallazgo, y de $ 74.243 por hallazgo
tratable.
El hallazgo de anormalidades en el examen
neurológico (nivel de evidencia B), de signos
bandera roja (nivel de evidencia C), y de migraña
atípica (nivel de evidencia C) sugiere la necesidad
de realizar algunos de estos métodos, y aunque
al parecer la RM del cráneo es más sensible que
la TAC para la determinación de anormalidades
en el sistema venoso y en la sustancia blanca
(hiperintensidades inespecíficas hasta en el 40
por ciento), aún no hay suficiente información
para dar recomendaciones definitivas (nivel de
evidencia C) (Tabla 4).
 TABLA 4. PROBABILIDAD (LR) DE DETECCIÓN DE ANORMALIDADES EN LAS NEUROIMÁGENES EN LAS CEFALEAS.
Variables Normal
(N = 1854)
Examen neurológico (A/N) 10/1844
Sexo (hombres/mujeres) 624/1230
Intensidad (severa/leve) 821/1033
Empeora (si/no) 273/1581
Duración (de novo/crónica) 620/1234
A: Anormal; N: Normal.
Tomado y modificado de Sempere y colaboradores. Cephalalgia 2004: 25: 30-35.
Se sugiere que los tres factores más importantes
sugestivos de enfermedad subyacente son: cefalea de
más de un mes de duración a pesar del tratamiento,
cefalea localizada o focalizada y anormalidades
neurológicas. De esta manera, en presencia de
estos tres factores clínicos el 42 por ciento de los
pacientes tiene lesiones tratables quirúrgicamente, y
un 27 por ciento presenta lesiones no susceptibles
de cirugía.
Debido al bajo rendimiento de los estudios
diagnósticos en las cefaleas, se sugiere agrupar
a los pacientes en cuatro contextos clínicos que
permitirán un uso más racional y óptimo de este
recurso, así: 1. Cefalea severa de inicio agudo o con
signos neurológicos; 2. Cefalea asociada con fiebre
o rigidez de nuca; 3. Cefalea de inicio reciente (días
o semanas) o con empeoramiento progresivo o
cefalea persistente; 4. Cefalea recurrente (cefalea
similar de vieja data).
TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Una vez descartada la presencia de cefaleas
secundarias, la migraña representa alrededor del 65
por ciento del total de las cefaleas; el grupo restante
esta compuesto por la cefalea tipo tensional, la
cefalea crónica diaria, y la cefalea mixta o cluster
(menos de 1 por ciento). La mayor parte de los
pacientes con migraña consultan al servicio
de urgencia por la severidad o la intensidad
de la cefalea, por su asociación con vómito o
deshidratación, por el desencadenamiento durante
las relaciones sexuales, por la manifestación de
características atípicas sugestivas de migraña basilar
Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008
Anormal LR (95% CI)
(N = 22)
5/17 42 (16, 113)
9/13 1,2 (0,7, 2)
7/15 0,7 (0,4, 1,3)
2/20 0,6 (0,2, 2,3)
9/13 1,2 (0,7, 2)
- oftalmopléjica - hemipléjica, o por la refractariedad
a los medicamentos ambulatorios.
Diferentes estudios epidemiológicos han logrado
demostrar que cerca de 60 por ciento de las mujeres
y 70 por ciento de los hombres cumplen con los
criterios de migraña de la IHS y no se les ha realizado
el diagnóstico oportunamente, y hasta un 80 por
ciento de éstos presenta una discapacidad secundaria.
Los motivos son múltiples, entre ellos las bajas
tasas de acceso médico, la baja sensibilidad (sen) y
especificidad (esp) de los criterios diagnósticos de
migraña (náuseas sen 82 por ciento - esp 96 por
ciento, fotofobia sen 79 por ciento - esp 87 por
ciento, fonofobia sen 69 por ciento - esp 87 por
ciento, empeoramiento con actividad física sen 81
por ciento - esp 78 por ciento, dolor pulsátil sen 76
por ciento -esp 77 por ciento, dolor unilateral sen 66
por ciento - esp 78 por ciento, duración 4-24 horas
sen 57 por ciento - esp 67 por ciento), la inadecuada
comunicación médico-paciente por el tiempo de
consulta insuficiente o por las múltiples quejas
referidas por los pacientes, y la escasa información
de la población.
De igual manera se observa un subdiagnóstico
por la sobreposición con otras cefaleas más fre-
cuentes, por la presencia de síntomas concomitantes
o comorbilidades como alergias o asma que llevan a
un sobrediagnóstico de la cefalea por compromiso
de los senos paranasales (hasta 40 por ciento), y la
presencia de trastornos del afecto como depresión
y ansiedad que llevan al sobrediagnóstico de la
cefalea tipo tensión (20-44 por ciento). Un estudio
que evaluó el diagnóstico de migraña o de cefalea
tipo tensional según la discapacidad secundaria,
encontró que es raro observar una discapacidad
severa en la cefalea tipo tensional; por este motivo,
hasta en el 32 por ciento de los pacientes el
diagnóstico final cambia de cefalea tipo tensional
a migraña. Aunque en los pacientes con cefaleas
primarias es posible encontrar dos cefaleas de
manera simultánea, la severidad mayor siempre es
dada por las crisis de migraña. Esto sugiere que la
migraña y la cefalea tipo tensional comparten una
fisiopatología similar con diferentes expresiones
clínicas.
En un estudio de 57 pacientes que acudieron a
un servicio de urgencias, el 95 por ciento cumplía
con los criterios de migraña; sin embargo, los
médicos de urgencias sólo le diagnosticaron migraña
al 32 por ciento de los sujetos, y cefalalgia o
cefalea no especificada al 59 por ciento. Esto
se correlacionó con un promedio de 2,9 visitas
médicas previas y con el consumo de un promedio
de tres diferentes medicamentos para la cefalea
autoprescritos, y de 3,4 medicamentos prescritos
por un médico. El inadecuado diagnóstico de los
pacientes evaluados hizo que el 65 por ciento de
estos utilizara una combinación farmacológica no
específica para migraña (analgésicos no esteroideos,
antagonistas dopaminérgicos y antihistamínicos), el
24 por ciento recibió tratamiento con opioides y el 4
por ciento no recibió ningún manejo farmacológico.
Con este tipo de tratamientos, la cefalea mejoró
parcialmente en el 58 por ciento de los sujetos a
las dos horas y en el 46 por ciento a las 12 horas,
en tanto que se obtuvo una mejoría completa a las
dos horas en el 28 por ciento de los individuos,
en el 36 por ciento a las 12 horas y en el 37 por
ciento a las 24 horas.
Los principales objetivos en el servicio de
urgencias deben ser la erradicación rápida de
la cefalea y los síntomas asociados, así como la
instauración de un adecuado tratamiento profiláctico
y abortivo ambulatorio. Es esencial recordar que
en el tratamiento agudo de la migraña los atributos
mas importantes para los pacientes son la ausencia
de dolor (87 por ciento), la rapidez de acción
(83 por ciento), la ausencia de recurrencia de la
cefalea (86 por ciento), la desaparición completa
de los síntomas asociados (76 por ciento), la buena
tolerabilidad y los bajos efectos adversos (79 por
ciento), la fácil disponibilidad del medicamento,
y el costo racional.
Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento
Un aspecto fundamental del tratamiento agudo
de la migraña es la temprana administración
del tratamiento abortivo, entendiéndose por
administración temprana el uso de los medicamentos
antes de que la cefalea alcance su máxima intensidad.
Se ha observado en los pacientes que de esta
manera se reduce la presencia de cefalea a la hora
(9,2 vs. 28,2 por ciento), a las dos horas (9,2 vs.
40 por ciento) o después de dos horas (90 vs. 49
por ciento); es decir, se alcanzan tasas de ausencia
de dolor en el 47 por ciento de los sujetos en una
hora vs. 14 por ciento y del 84 por ciento en dos
horas vs. 53 por ciento. Igualmente, esta respuesta
se asocia con un menor índice de recurrencia y
una menor necesidad de terapias de rescate con los
consecuentes menores costos totales de tratamiento
(médicos y laborales). Esta respuesta terapéutica está
en relación inversa con el desarrollo de fenómenos
de sensibilización central o periférica, los cuales se
manifiestan clínicamente con alodinia hasta en el
53 por ciento de los individuos.
En el tratamiento agudo de la migraña se sugiere
implementar un modelo de manejo estratificado
de acuerdo con la severidad de la cefalea y la
presencia de náuseas-vómito o deshidratación; en
esta situación, se requiere el uso de medicamentos
parenterales. Igualmente se debe considerar la
utilidad de los medicamentos según el nivel de
evidencia, los efectos clínicos y los posibles efectos
adversos de cada uno (Tabla 5).
Son múltiples los medicamentos que se utilizan
en los servicios de urgencias, entre los cuales
están los ergotamínicos, la dipirona, el magnesio
parenteral, el ácido valpróico parenteral, el suma-
triptán subcutáneo, los medicamentos antisicóticos
y los fármacos con efecto dopaminérgico como
la metoclopramida. También se han utilizado el
ketorolaco, la dexametasona, antiarrítmicos como la
lidocaína y anestésicos como el propofol.
En el presente artículo se sugiere clasificar estos
medicamentos en tres grupos de acuerdo al perfil de
efectividad, la seguridad y la calidad de los estudios
publicados. Así, en el grupo de primera elección se
encuentran el sumatriptán, la dihidroergotamina,
el ketorolaco, la dipirona, el sulfato de magnesio,
y la metoclopramida. En el grupo de segunda
elección están el ácido valpróico, la dexametasona, la
 TABLA 5. NIVEL DE EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOL{OGICOS ABORTIVOS PARA LAS CEFALEAS PRIMARIAS.

Medicamento Nivel de evidencia Efectos clínicos Efectos adversos

AINES
Acetaminofen B + Infrecuentes
Ketorolaco IM B ++ Infrecuentes
Aspirina A ++ Ocasionales
Diclofenac B ++ Ocasionales
Flurbirpofen B ++ Ocasionales
Ketoprofen B + Ocasionales
Ibuprofen A ++ Ocasionales
Naproxen sódico A ++ Ocasionales
Piroxicam B + Ocasionales
Ácido tolfenámico A ++
AINES + cafeína A ++ Infrecuentes
Aspirina-acetaminofen-cafeína A ++ Infrecuentes
Acetaminofen + codeína A ++ Frecuentes
Ergotamínicos
DHE IV-SC B +++ Frecuentes
DHE nasal A +++ Ocasionales
Ergotamina B ++ Frecuentes
Ergotamina + cafeína
Antieméticos
Metoclopramida B + Ocasionales
Proclorpromazina B ++ Ocasionales
Triptanes
Sumatriptán A +++ Ocasionales
Naratriptán A ++ Infrecuentes
Rizatriptán A +++ Ocasionales
Zolmitriptán A +++ Ocasionales
Sumatriptán SC A +++ Frecuentes
Eletriptán A +++ Ocasionales
Almotriptán A +++ Ocasionales
Frovatriptán A +++ Ocasionales
Otros
Isometepteno B ++ Ocasionales
Lidocaína B + Ocasionales
Corticoesteroides
Dexametasona C* ++ Infrecuentes
Hidrocortisona C* ++ Infrecuentes
Opiáceos
Meperidina B* ++ Frecuentes

Tomado y modificado de Frishberg B, Rosenberg JH, Matchar DB et al. American Academy of Neurology Guidelines.
2001: 1-58.

Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008

domperidona, la proclorperazina, la clorpromazina,
el haloperidol y el droperidol. En el tercer grupo se
encuentran la olanzapina, el seroquel, la ziprazidona,
la lidocaina y el propofol (Tabla 6).
Las vías de acción definitivas a través de las
cuales estos medicamentos son efectivos en el
manejo agudo de migraña aun se desconocen. Se
sugiere que el efecto de los ergotamínicos esta
mediado por las vías adrenérgicas, dopaminérgicas
y serotoninérgicas. Diferentes estudios con
dihidroergomatina1 mg IV, han demostrado
efectividades entre 23-93 por ciento. De manera
similar, el uso de sumatriptán subcutáneo ha
demostrado una efectividad de 80-90 por ciento, en
tanto que por vía nasal es de 63-78 por ciento. El
magnesio es un ión importante para el control de
los receptores NMDA del glutamato, la depresión
diseminada cortical, la regulación del tono vascular
cerebral y periférico a través del bloqueo de los
canales de calcio, el control del funcionamiento
de los receptores de serotonina, la síntesis y
liberación del óxido nítrico, y probablemente en
la regulación de la sustancia P, y se sugiere que
inhibe el desarrollo de dolor a través de esas vías.
Las tasas de efectividad del sulfato de magnesio
intravenoso son de 86-100 por ciento (p < 0,0001),
con aparente mayor beneficio en pacientes con
migraña con aura en quienes se obtuvo una ganancia
terapéutica a la hora del 36,7 por ciento vs. 16,6
en la migraña sin aura y un número de pacientes
a tratar a la hora de 2,7 vs. 6 en la migraña sin
aura. Sin embargo, otros estudios no han logrado
demostrar la superioridad del sulfato de magnesio
al compararlo con placebo.
De otro lado, los probables mecanismos de
acción del ácido valpróico, un antiepiléptico
(neuromodulador), pueden estar en relación con
un incremento en los niveles y potenciación de
los efectos post-sinápticos del GABA al estimular
su síntesis e inhibir su degradación, un aumento
de la conductancia al potasio, un bloqueo del
desencadenamiento de la inflamación neurogénica
a través de la estimulación de los receptores GABA
A, y una disminución de la velocidad de disparo
de las neuronas serotoninérgicas. Los diversos
estudios realizados con ácido valpróico por vía
intravenosa han demostrado una efectividad
del 50-60 por ciento, al parecer con un mayor
Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento
beneficio en los pacientes con cefaleas episódicas
y en los individuos con migraña con aura. Sin
embargo, al compararlo con la metoclopramida
más dihidroergotamina o proclorperazina o con
lisina ácido acetilsalicílico se ha observado una
efectividad menor.
Los antisicóticos son medicamentos con una
acción potente sobre la vía dopaminérgica en los
ganglios basales y en el sistema límbico, sobre
los sistemas serotoninérgico, catecolaminérgico,
e histaminérgico y sobre la acetilcolina; entre
los antisicóticos típicos mas utilizados están la
clorpromazina, la proclorperazina, el haloperidol,
el droperidol y la domperidona. También se ha
descrito el uso de antisicóticos atípicos (que se
caracterizan por un menor riesgo de distonías,
piramidalismo e hiperprolactinemia) como la olan-
zapina, el seroquel y la ziprasidona. Los antisicóticos
atípicos (ziprazidona 20,3 ms, quetiapina 14,5 ms,
olanzapina 6,8 ms) adicionalmente se asocian con
una menor tasa de prolongación del intervalo QT,
ligeramente mayor a la observada con el haloperidol
(4,7 ms); todo esto se correlaciona con un menor
riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita. Las
tasas de respuesta descrita para los antisicóticos en
general están entre 50-100 por ciento.
La metoclopramida es un medicamento no
fenotiazínico que ejerce una función de antagonismo
dopaminérgico central y de agonismo muscarínico
periférico, mecanismos a través de los cuales
aumenta el vaciamiento gástrico a la vez que inhibe
la zona quimiorreceptora central; adicionalmente,
modula la percepción al dolor, ejerce funciones de
antagonismo -adrenérgico, colinérgico, histaminér-
gico y serotoninérgico. La efectividad observada
con la metoclopramida es de 46-75 por ciento.
El ketorolaco es un analgésico no esteroideo que
inhibe la síntesis de prostaglandinas, la agregación
plaquetaria y la liberación de serotonina plaquetaria;
se considera que su efectividad en la migraña está
relacionada con estas posibles vías farmacológicas,
así como con la modulación del tono y la reactividad
muscular, y con la disminución de la permeabilidad.
Se ha reportado una efectividad de 50- 80 por
ciento.
La lidocaina es un antiarrítmico clase 1b y un
potente anestésico local, que puede ser efectivo
en la migraña a través de un efecto estabilizador
TABLA 6. TRATAMEINTOS FARMACOLÓGICOS PARENTERALES PARA LAS CEFALEAS PRIMARIAS.

Medicamento Vía DosisS Efectividad

Primera elección
Sumatriptán SC 6 mg-Max tres dosis/día 80-90%
Sumatriptán IN 20 mg-Max tres dosis/día 63-78%
Dihidroergotamina IV 1 mg-Max tres dosis/día 23-90%
Dihidroergotamina IN 1 mg-Max tresdosis/día 60-80%
Ketorolaco IM-IV 30-60 mg 50-80%
Dipirona IV 1000 mg-Max tres dosis/día 60-70%
Sulfato de magnesio IV 1000 mg 86-100 %
Metoclopramida IV 10 mg-Max tres dosis/día 46-75%
Segunda elección
Acido valpróico IV 500-1000 mg-Max dos dosis 50-60%
15 mg/K bolo-5 mg/K/8h
Dexametasona IV 4 mg-Max dos dosis/día 50%
Domperidona 30-120 mg
Proclorperazina IV-IM 10 mg-Max tres dosis/día 82-88%
Proclorperazina Rectal 10 mg-Max tres dosis/día
Clorpromazina IV 0.1 mg/K-Max tres dosis/día 89-92%
Clorpromazina IM 1 mg/K 84-96%
Clorpromazina Rectal 50-100 mg
Haloperidol IV 5 mg 100%
Droperidol IV 0,1-2,5-5,5-8,25 mg 50-100%
Tercera elección
Olanzapina IV-Oral 2,5-5 mg-Max 20 mg días con cefalea 23%
Severidad de la cefalea 74%
Seroquel Oral 50-100 mg
Ziprasidona Oral 40-80 mg-Max 160 mg
Lidocaína IV 1 mg/K-Max 100 mg 21%
Lidocaína Nasal spray nasal 4% 55%
Propofol IV 50-110 mg 82-95%
SC: subcutáneo; IN: nasal; IV: intravenoso; Max: máximo.

Grupo farmacológico / Medicamento Mecanismo de acción

Triptanes Vías serotoninérgicas
Vasoconstricción
Inhibición neuronal periférica
Inhibición de la transmisión de los impulsos a través de las
neuronas del segundo complejo trigeminocervical
Ergotamínicos Vías adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas
Magnesio Control de los receptores NMDA del glutamato
Control de la depresión cortical diseminada
Regulación del tono vascular cerebral y periférico a través del
bloqueo de los canales de calcio
Regulación del funcionamiento de los receptores de serotonina,
Regulación de la liberación y síntesis de óxido nítrico,
Regulación de la sustancia P

Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008

 Ácido valpróico
Antisicóticos
Metoclopramida
Ketorolaco
Propofol
Lidocaína
de membrana, y de la inhibición de la liberación
de sustancias vasoactivas plaquetarias (inhibición
de la inflamación neurogénica). Sin embargo, la
efectividad reportada es baja (21 por ciento).
El propofol es un medicamento anestésico
para uso intravenoso de efecto rápido y corta
duración, que se caracteriza no sólo por ejercer
un efecto sedante, sino también por inhibir las
náuseas. Durante la administración de propofol se
observó una sensación de calma con disminución
del vómito, del lenguaje arrastrado o del mareo
transitorio (3-4 minutos), y de los movimientos
espontáneos; en ningún paciente se reportó
sedación. El propofol se administró inicialmente en
un bolo de 20-30 mg, con dosis subsiguientes cada
3-5 minutos. De 77 pacientes estudiados, el 82 por
ciento reportó desaparición completa de la cefalea
y el 18 por ciento reportó mejoría del 50-90 por
ciento; el promedio de reducción de la intensidad
Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento
Incremento de los niveles y potenciación de los efectos post-
sinápticos del GABA
Estimulación de la síntesis e inhibición de la degradación del GABA
Aumento de la conductancia al potasio
Bloqueo del desencadenamiento de la inflamación neurogénica
Disminución de la velocidad de disparo de las neuronas
serotoninérgicas
Regulación de la vía dopaminérgica en los ganglios basales y el
sistema límbico
Regulación de los sistemas serotoninérgico, catecolaminérgico,
histaminérgico y de la acetilcolina
Antagonismo dopaminérgico central
Agonismo muscarínico periférico
Modulación de la percepción del dolor
Antagonismo -adrenérgico
Antagonismo colinérgico, histaminérgico y serotoninérgico
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas
Inhibición de la agregación plaquetaria Inhibición de la liberación de
serotonina plaquetaria
Agonismo de los receptores GABAA,
Modulación del dolor por potenciación de la antinocepción de la raíz
dorsal
Inhibición simpática
Inhibición de los canales de calcio voltaje-dependientes tipo L
Bloqueo de los receptores NMDA
Estabilización de la membrana
Inhibición de la liberación de sustancias vasoactivas plaquetarias
(inhibición de la inflamación neurogénica)
de la cefalea con el propofol fue de 95,4 por ciento
con una dosis promedio de 110 mg (11 cc). Se
sugiere que los probables mecanismos de acción
del propofol se realizan a través de agonismo de
receptores GABAA, efecto modulador de dolor por
potenciación de la antinocepción de la raíz dorsal,
inhibición simpática, inhibición de los canales
de calcio voltaje-dependientes tipo L y probable
bloqueo de receptores NMDA.
Los esteroides y los opioides tienen poca utilidad
en el manejo de las cefaleas y sólo se deben utilizar
como terapias de rescate. Los opioides adicionalmente
se utilizan en casos especiales en los cuales se requiere
sedación, en pacientes en quienes esta contraindicado
el uso de triptanes o ergotamínicos (cardiopatía
isquémica, HTA descompensada, insuficiencia renal),
de AINES (enfermedad ácido-péptica) o en mujeres
embarazadas, sin embargo siempre se debe tener en
consideración su potencial adictivo.
 Finalmente, se debe considerar la necesidad
de hospitalización en los sujetos refractarios al
tratamiento, con cefalea severa acompañada de
náuseas y vómito incoercible o deshidratación,
y con dependencia de medicamentos o tóxicos.
Además se requiere hospitalizar a los individuos
con sobreabuso de analgésicos definido como el
consumo de medicamentos abortivos en forma
continua por más de tres meses, período durante el
cual la cefalea empeoró o se desarrolló. El limite
de consumo de tratamientos abortivos aceptado
en la actualidad para los AINES es máximo de
15 días al mes (tres o más tabletas de analgésicos
al día por más de cinco días a la semana); para
los triptanes, la combinación de analgésicos con
barbitúricos-sedantes-cafeína, los opioides o los
ergotamínicos es de diez días al mes como máximo
(más de dos tabletas al día, más de tres días a la
semana). También requieren manejo hospitalario
los pacientes con comorbilidades médicas (HTA
descompensada, DM, cardiopatía isquémica,
falla renal), enfermedades siquiátricas, y severa
discapacidad secundaria con falla de más de dos
tratamientos parenterales y medidas de rescate
(dexametasona u opioides).
Adicionalmente, la inadecuada respuesta a los
tratamientos instaurados debe hacer pensar en la
posibilidad de fallas en el diagnóstico (incorrecto
o insuficiente por coexistencia de más de dos
cefaleas primarias asociadas), desconocimiento
de los posibles factores precipitantes, inadecuado
plan farmacológico (medicamento poco efectivo,
dosis insuficientes o excesivas), y la presencia de
comorbilidades.
CONCLUSIONES
Las cefaleas son una causa frecuente de consulta
a los servicios de urgencias, y las cefaleas primarias,
en especial la migraña, constituyen la principal causa
de consulta; sin embargo, hasta el 60 por ciento
de los individuos no es diagnosticado en forma
correcta en los servicios de urgencias. Los exámenes
paraclínicos no son necesarios de manera rutinaria
en los individuos que no presentan anormalidades
neurológicas o cambios en perfil del dolor.
Actualmente hay un amplio número de tratamientos
farmacológicos con un buen perfil de seguridad, los
Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008
cuales podrían incrementar las tasas de efectividad,
que en la actualidad son bajas por los altos índices
de subdiagnósticos. Un aspecto fundamental del
tratamiento agudo de la migraña es la temprana
administración del tratamiento abortivo, antes del
desarrollo de fenómenos de sensibilización central
o periférica, los cuales se manifiestan clínicamente
con alodinia hasta en el 53 por ciento de los
individuos. De esta manera, el tratamiento temprano
se asocia con mayores tasas de efectividad, menor
índice de recurrencia y menor necesidad de terapias
de rescate.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Attia J, Hatala R, Cook D, wong J G. Does this adult
patient have acute meningitis?. JAMA 1999; 282: 175-181.
- Bartsch T, Goadsby PJ. Increased responses in
trigemino-cervical nociceptive neurons to cervical input after
stimulation of the dura mater. Brain 2003; 126:1801-1813.
- Bartsch T, Goadsby PJ. The Trigeminal complex and
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 Dolor de cabeza: epidemiología e impacto

Headache: Epidemiology and Burden

Gustavo Pradilla, Joe Fernando Muñoz Cerón

RESUMEN
Aunque la cefalea más común es la tipo tensión, es la migraña la que más motiva la consulta médica. Casi la mitad
de los adultos del mundo entre los 18 a los 65 años de edad han tenido una o más cefaleas. De ellos, el 10% tienen
migraña y entre el 1.7 al 4% de padecen de cefalea 15 o más días cada mes. La migraña es responsable del 1.3% de
todos los años de vida perdidos por discapacidad mundial. Los estudios neuroepidemiológicos colombianos son
escasos pero muestran cifras de prevalencia similares a las informadas en otros países.
Se ha establecido que la migraña causa 1.650 horas de trabajo perdido el año por cada 1000 habitantes en Colombia.
PALABRAS CLAVE. Epidemiología, Impacto. Migraña, Prevalencia. Incidencia, Cefalea tipo Tensión (DeCS).
(Gustavo Pradilla, Joe Fernando Muñoz Cerón. Dolor de Cabeza: epidemiología e impacto. Acta Neurol
Colomb 2013;29:1 (Supl 1:1)3-10).

SUMMARY
Although the most common type of headache in the population is the tension type, migraine is the most frequent
at the medical office. Almost half of the world’s adults between 18 to 65 years of age have had at least one or more
headaches. Of these, 10% have migraine and between 1.7 to 4% of them suffer from headache 15 or more days
each month. Migraine account for 1.3% of all life years lost due to disability worldwide. Colombian neuroepide-
miological studies are scarce but show similar prevalences to those reported in other countries.
It has been established that migraine causes lost work 1,650 hours per year per 1000 inhabitants in Colombia.
KEY WORDS. Epidemiology, Impact, Migraine, Prevalence, Incidence Tension-type Headache (MeSH).
(Gustavo Pradilla, Joe Fernando Muñoz Cerón. Headache: epidemiology and burden. Acta Neurol Colomb
2013;29:1 (Supl 1:1)3-10).

INTRODUCCIÓN Existen diversas condiciones médicas carac-

La cefalea es una aflicción humana extremada-
mente antigua cuya descripción data de 3.000 años
antes de Cristo (1). Es además muy común, como
lo demostró un estudio poblacional realizado en
los EE.UU que estimó que cerca del 90% de los
hombres y el 95% de las mujeres tuvieron cefalea
no provocada en el último año (2).
terizadas por ataques recurrentes de dolor de
cabeza y síntomas asociados. Estos desórdenes
se dividen en 2 grandes categorías. Las cefaleas
secundarias tienen una causa subyacente identifi-
cable como una infección, un tumor o una enfer-
medad cerebrovascular. Las cefaleas primarias no
tienen una aparente causa subyacente (3). De las

Recibido: 20/07/12. Revisado: 18/10/12. Aceptado: 03/01/13.

Gustavo Pradilla. Profesor Titular Laureado. Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de San-
tander. Jefe de la Unidad de Neurología del Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia. Joe Fernando Muñoz Cerón.
Neurólogo, epidemiólogo. Organización Sanitas. Hospital MEDERI. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: gustavop@uis.edu.co

Acta Neurol Colomb Vol. 29 No. 1 Enero Suplemento (1:1) 2013

Revisión
cefaleas primarias la más común en los estudios
poblacionales es la cefalea tipo tensión pero la
migraña es la más común entre los pacientes que
consultan al médico. Las formas más prevalentes
de la migrañas, son la migraña con y sin aura, lo
mismo que la probable migraña (4, 5). Los esfuer-
zos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento
de la migraña deben iniciarse con los datos epi-
demiológicos que ayudan a describir la carga de
la afección, su alcance y su distribución. También
estos datos pueden identificar los grupos de más
alto riesgo para la migraña incluyendo a quienes
requieren ayuda médica y aquellos que progresarán
a las forma crónica (6,7).
Hay diversos problemas metodológicos como el
hecho de que el patrón de oro para el diagnóstico de
la migraña y para otras cefaleas primarias sigue siendo
la clínica, que de los diversos criterios diagnósticos
propuestos ninguno ha sido aceptado universalmente
y que, solo un pequeño porcentaje de los pacientes
con cefalea busca ayuda médica, entre otros. De
ahí que se prefieran los estudios de poblaciones.
Sin embargo, la clasificación y los criterios de la
International Headache Society (IHS) cuestionan
su validez sugiriendo que algunos identifican más
casos de cefalea de tensión que migrañas (8) y que
su especificidad es excelente pero su sensibilidad es
menor del 50% (9, 10).
INCIDENCIA DE LA MIGRAÑA
Estudiar la incidencia de los desórdenes epi-
sódicos plantea retos únicos en los estudios de
poblaciones, pero no en la práctica clínica por su
frecuencia suficiente (11). El mayor grupo de este
tipo de estudios se dirigen a la migraña, otros tipo
de cefaleas primarias no cuentan con un soporte
suficiente que permita determinar una medida esta-
dística de manera confiable (12).
La incidencia de la migraña se ha investigado
en un número limitado de estudios. Para Stewart
et al el pico de incidencia de la migraña con aura
en las mujeres estuvo entre los 12 – 13 años (14.1
por 1.000 personas por año) y la migraña sin aura
entre los 14 -17 años (18.9 por 1.000 personas por
año). En los hombres el pico de migraña con aura
se determinó a los 5 años (6.6 por 1.000 personas-
años), en este mismo grupo el pico para la migraña
sin aura estuvo entre los 10 y los 11 años (10 por
1.000 personas-años). Después de los 20 años fueron
poco comunes en los hombres, los casos nuevos
de migraña. La conclusión de estos datos es que
la migraña comienza más tempranamente en los
hombres que en las mujeres y que la migraña con
aura comienza más tempranamente que la migraña
sin aura en ambos sexos (6).
En otro estudio realizado en adultos jóvenes
(21 a 30 años) la incidencia de migraña por 1.000
personas-años fue de 5 en hombres y de 22 en
mujeres, confirmando los hallazgos del grupo de
Stewart (13).
Finalmente, en una investigación danesa sobre
la incidencia de migraña en individuos de 25 a 64
años se determinó una incidencia de 8 por 1.000 (15
por 1.000 en mujeres y 3 por 1.000 en hombres). La
prevalencia tuvo su pico en mujeres entre los 20 a
40 años (20 por 1.000) (14).
PREVALENCIA DE LA MIGRAÑA Y DE LA
CEFALEA TIPO TENSIÓN
Las estimaciones de la prevalencia de la migraña
han tenido una amplia variación, debido a las dife-
rencias en la metodología (6,15). Un metaanálisis de
24 estudios mostró que la definición de los casos, lo
mismo que la distribución por edad y sexo explica-
ron aproximadamente el 70% de la variación en la
prevalencia de la migraña entre los estudios (16). En
un segundo metaanálisis, restringido a los estudios
que emplearon los criterios de la IHS, la edad y la
geografía fueron los responsables en gran parte de
la variación en la prevalencia (6).
Antes de la pubertad la prevalencia de la migraña
es mayor en los niños que en las niñas, pero esto se
invierte en la adolescencia lo mismo que la incidencia.
La prevalencia aumenta desde la infancia hasta la
edad adulta temprana y a los 40 años declina regis-
trándose un nuevo incremento hacia los 50 años en
ambos géneros (Figura 1) (17).
En general, la prevalencia es mayor entre las
edades de 25 a 55, los años de mayor productividad
económica. La brecha entre el pico de incidencia en
la prevalencia de la adolescencia y la máxima en la
vida media indica que la migraña es una enfermedad
de larga duración.
Dolor de cabeza: epidemiología e impacto
 Figura 1.
Prevalencia de la migraña ajustada por edad, Comportamiento bimodal en ambos
géneros. Modificado de Victor TW, Hu X, Cambpell JC, Buse DC, Lipton RB. Migraine
prevalence by age and sex in the united states: A life span study. Cephalalgia. 2010.
30:1065-1072 (17)
Ha habido controversia sobre si la prevalencia
de la migraña es cada vez mayor. Según los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades en
Estados Unidos (CDC), la prevalencia de migraña
por autodiagnóstico en los Estados Unidos aumentó
60% entre 1981 y 1989, de 25,8 por 1.000 habi-
tantes a 41 por 1.000 personas (18). Sin embargo,
la estabilidad de la prevalencia en los estudios en
los Estados Unidos durante la última década no es
compatible con la opinión de que la prevalencia está
aumentando (19-21).
La interpretación inicial dada se relacionaba con
un conocimiento mejor de la enfermedad y la mayor
utilización de los sistemas de salud. Sin embargo,
en Finlandia se informó en una investigación de
dos cohortes independientes de niños de siete años
estudiados durante 18 años que la prevalencia había
aumentado tres veces tanto para las cefaleas en
general como en particular para la migraña desde
1974 hasta 1992. Al parecer no hubo artificios en su
metodología y los autores sugirieron que los cambios
en el ambiente social pudieran tener algún papel, lo
que abriría un futuro campo de estudio (22).
Las cifras sobre la prevalencia de la migraña han
variado entre el 1-25% de la población total (12).
Las estimaciones de la prevalencia de 1 año varían
entre un 3.3 a un 32.6% para las mujeres y un 0.7 a
16.1% para los hombres. En los EE.UU. el American
Acta Neurol Colomb Vol. 29 No. 1 Enero Suplemento (1:1) 2013
Migraine Study recopiló información en 15.000 hoga-
res representativos de la población norteamericana
en 1989(19). El American Migraine Study II utilizó
una metodología prácticamente idéntica 10 años
después (20). En estos dos estudios, la prevalencia
de la migraña fue alrededor del 18% en mujeres y
del 6% en los hombres.
El primer estudio de prevalencia de cefalea que
empleó los criterios diagnósticos de la IHS fue rea-
lizado en Dinamarca por Rasmussen et al, quienes
encontraron que la prevalencia de por vida fue de
93% en los hombres, de la migraña de 8% y de 69%
en el tipo tensión. Entre las mujeres la prevalencia de
por vida fue de 99% para cualquier tipo de cefaleas,
25% para la migraña y 88% para la tipo tensión. Las
prevalencias anuales fueron de 6% en los hombres
y de 15% en las mujeres para la migraña y para la
cefalea tipo tensión de 63% en hombres y 86% en
mujeres. La prevalencia de punto en un día para
cualquier cefalea fue de 11% en hombres y del 22%
en mujeres (23).
DISTRIBUCION SOCIOECONÓMICA
Los datos son conflictivos y se han estudiado
más en las migrañas. Inicialmente se consideraba
que la migraña afectaba más a los individuos de
estratos socioeconómicos altos, pero análisis pos-
teriores evidenciaron que aparentemente afectaba
por igual a todos los niveles sociales, educativos
y económicos (7). Los estudios en niños no han
H:1.4 M:4.9
encontrado asociación entre la prevalencia de la
migraña y la inteligencia (24,25). De manera similar
en adultos las investigaciones no apoyan la relación
entre ocupación y prevalencia de la migraña (26). En
los American Migraine Study I y II, la prevalencia de la
migraña se relacionó inversamente con el ingreso
económico de cada hogar: la prevalencia disminuía
a medida que el ingreso aumentaba (19,20). Esta
conclusión se confirmó en otro estudio norteame-
ricano (27). La alta prevalencia de la migraña en los
grupos socioeconómicos más bajos puede explicarse
por una dieta pobre, pobre cuidado médico y estrés.
Alternativamente las personas con migraña pueden
tener bajos ingresos porque su enfermedad interfiere
con la educación y con su trabajo, dificultando su
ascenso social y económico (6). Solo en los EE.UU
se ha encontrado una asociación entre la migraña y
el estado socioeconómico alto, pero no en Europa
y en otros países (28,29). Pudiera deberse a que las
personas con mayores ingresos tienen más proba-
bilidades de acceso médico, y que de esta manera Figura 2.
tengan mayor representación en los estudios basados Cifras 100 hab en Suramérica. H:
de prevalencia por
en pacientes (6). hombres, M: Mujeres. Perú, Bolivia, Paraguay y Uru-
guay no cuentan con datos poblacionales. Los datos
para Colombia son los obtenidos por Pradilla y cols.
Estudio EPINEURO.
DISTRIBUCION GEOGRÁFICA
La prevalencia de la migraña varía con la raza y individuo como en la sociedad (19). Solo se conoce
la geografía. En los EE.UU es más elevada en los información sobre el impacto social de las cefaleas
americanos de origen caucásicos, intermedia en los en 18% de los países, según la OMS (34). El American
afroamericanos y más baja en los de ascendencia Migraine Study II estimó que 28 millones de norteame-
asiáticos (30). Un meta análisis de los estudios de ricanos tenían migraña severa (20). Tanto las mujeres
prevalencia sugiere que la migraña es más común en como los hombres migrañosos experimentaron 4
Norte y Sur América, seguidos por Europa y más ataques severos por mes en 25%, 48% de a 1 a 4 por
bajos en África y Asia (17). Los datos suponen que mes y 38% 1 ataque severo al mes (20). Este estudio
las diferen cias relacionadas con la raza en el riesgo también encontró que el 92% de las mujeres y el 89%
genético pueden ser factores contribuyentes, pero de los hombres con migraña severa tuvieron algún
no se sabe cómo pudieran aplicarse a la población tipo de discapacidad relacionada con la cefalea o
pediátrica (6). La distribución de prevalencias mues- requirieron reposo en cama (20). Además de lo ante-
tra valores cercanos en los países suramericanos rior, muchos pacientes con migraña viven con temor,
excepto Chile, Colombia y Argentina, donde las sabiendo que en cualquier momento un ataque puede
cifras son menores (31-33) (Figura 2). interferir su habilidad laboral, su autocuidado o el de
sus familias, además de sus compromisos sociales (6).
La evidencia indica que la migraña reduce la calidad
IMPACTO Y COSTO ECONÓMICO
de vida relacionada con la salud (35-39). Algunas
La migraña es un problema de salud pública de investigaciones norteamericanas han evaluado los
enorme alcance que tiene un impacto tanto en el costos directos e indirectos de la migraña (38,39).

Dolor de cabeza: epidemiología e impacto

Los costos indirectos incluyen los efectos agregados
de la migraña sobre la productividad laboral (empleo
pagado), en el desempeño en las tareas del hogar y
en otras funciones. Hu et al. estimaron que las pér-
didas de la productividad por la migraña le costaron
a los empleadores norteamericanos $13 billones de
dólares por año (37). El impacto de la migraña es
alto en la utilización de los servicio de salud nortea-
mericanos y en el National Ambulatory Medical Care
Survey realizado entre 1976 - 1977 se encontró que
el 4% de todas las visitas a los consultorios médicos
(10 millones de visitas anuales) fueron por cefalea
(6). La migraña también causa una alta utilización
del servicio de emergencias (40,41). Las ventas de
los medicamentos libres de prescripción para aliviar
el dolor ascendieron a $3.2 billones de dólares en los
EEE.UU. De esta cifra la tercera parte correspondió
a medicamentos analgésicos para dolor de cabeza.
Las ventas netas de los triptanes fueron cerca de $1
billón de dólares por año en los EE.UU (42). Los
datos del estudio de enfermedades cerebrales en
Europa muestra al dolor de cabeza como la séptima
patología de mayor impacto económico por costos
directos e indirectos (datos para uso excesivo de
analgésicos, migraña, otros tipos de dolor de cabeza
y cefalea tipo tensión) (Figura 3).
EPIDEMIOLOGÍA EN COLOMBIA
Con el Protocolo de Neuroepidemiología de la
OMS se realizaron entre 1983 y 1992 siete estudios
Figura 3.
Costo dolor de cabeza, Estudio Europeo enfermedades cerebrales. Valores en millones
Acta Neurol Colomb Vol. 29 No. 1 Enero Suplemento (1:1) 2013
pilotos en poblaciones colombianas y el análisis
de los 16.032 individuos señaló una prevalencia de
10.6% para la migraña (44). El primer estudio efec-
tuado fue en 1983 e indicó una prevalencia de 15%,
de 11.6% para las mujeres y de 3.4% para los hom-
bres con una razón mujer-hombre de 3.5:1 (45). Dos
estudios sobre cefalea realizados en una población
urbana en 1.001 habitantes y en una población rural
de 2.076 con el protocolo modificado de Ziegler et
al (46) señaló una prevalencia total de 24.7% en la
población urbana con una razón mujer-hombre de
3:1 y de 13.2% en la población rural con una razón
mujer-hombre de 2:1. La cefalea más frecuente en la
población urbana fue la de tensión (52.7%) seguida
de la migraña sin aura (31.4%) y de migraña con
aura (20.4%). Por el contrario, en la población rural
predominó la migraña con aura (51.3%), en segundo
lugar la migraña sin aura (22.5%) y en tercer lugar
la de tensión (22.5%). Estos hallazgos posiblemente
sean un reflejo del entorno sociocultural de las dos
poblaciones estudiadas, sumado a factores genéti-
cos que pueden ser el principal factor de riesgo en
ambas comunidades. La más importante investiga-
ción poblacional neurológica hecha en nuestro país,
ha sido el Estudio Neuroepidemiológico Nacional
(EPINEURO) Colombiano realizada en los años
1995 y 1996 en 8910 personas de las cinco principales
regiones geográficas. La prevalencia para la migraña
fue de 7,1 % en general, 4,9 % para las mujeres y
1.4% para los hombres (47). Analizando los datos
de EPINEURO para la región oriental de Colombia
euros
donde se evaluaron 1.454 individuos, la prevalencia
para la migraña fue de 19.9% para la población
citadina habitante en las capitales de departamento),
21,5% para la población municipal y 19.9% para la
población rural, para un total de la población de esta
región de 19.9%, con un predominio en el género
femenino de 2:1 sobre el masculino (48).
En el año 2011 se estudiaron 1586 habitantes
de Piedecuesta, población intermedia de Santander
empleando el Protocolo Modificado de Neuroepi-
demiología de la OMS y se incluyeron los criterios
de la IHS. La prevalencia de cefalea no provocada
de por vida fue de 62,6%, la prevalencia de punto de
la cefalea fue de 14,8%. La migraña tuvo una preva-
lencia de 19,4% y la prevalencia de migraña con aura
fue de 3,47%. Hubo un predominio de mujeres sobre
los hombres (2.5:1). La cefalea crónica diaria tuvo
una prevalencia de 3,9% predominando en un 87%
las migrañas sobre la cefalea tipo tensión crónica. La
edad promedio fue de 30 años (49).
En los años 2004 a 2005 se hizo un estudio
neuroepidemiológico en la zona centro del depar-
tamento de Caldas empleando el Protocolo de
Neuroepidemiología Modificado de la OMS y los
criterios de la IHS en 787 individuos. La prevalencia
de cefalea de por vida fue 7,1%. La prevalencia de
migraña fue de 27,8%, 22.2% en las mujeres y una
razón mujer-hombre de 4:1. El grupo etáreo fue de
15 a 44 años y los estratos sociales más representados
fueron el 3 y el 4 con el 75,2% de los casos. 42.5%
de los sujetos con migraña tuvieron aura, la tercera
parte de los pacientes (31.9%) tuvieron más de una
crisis semanal y el 77% de los pacientes consumía
analgésicos. El 33.5% de los casos correspondieron
a cefalea tipo tensión episódica. La cefalea crónica
diaria estuvo presente en el 9,7% y se asoció al
uso excesivo de medicamentos en el 27.6% de los
casos. De los subtipos la migraña cónica fue la más
frecuente (50).
Un estudio de prevalencia de la migraña en Amé-
rica Latina empleando los criterios de la IHS, incluyó
dos ciudades colombianas, Bogotá y Cali, con 468
casos y una prevalencia de 13.8% en mujeres y de
4.8% en hombres (31).
La prevalencia en el servicio de urgencias fue estu-
diada en una Clínica de Bucaramanga y fue del 9,45%
que es similar a lo informado en la literatura (51).
En un estudio de prevalencia y factores asociados
para la cefalea crónica diaria y episódica en 1.505
adultos de Bucaramanga se encontró un 8.4% para la
cefalea crónica diaria con una razón de 2.3: de muje-
res sobre hombres y de 59% de cefalea episódica con
por lo menos un episodio en la vida, con predominio
en mujeres (1.5:1) y 13.7% de prevalencia en mujeres
para la migraña (52). Volcy analizó el impacto social
y económico en el sistema de salud de la migraña y
otras cefaleas primarias, estableciendo que la migraña
causa 1.650 horas de trabajo perdido el año por cada
1.000 habitantes en Colombia (53).
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Dolor de cabeza: epidemiología e impacto
Olga Lucia Rocha Ochoa

De: Patsy Cubides <Patsy.Cubides@WillisTowersWatson.com>

Enviado el: miércoles, 31 de octubre de 2018 10:02 a. m.
Para: Olga Lucia Rocha Ochoa
CC: Moreno, Edgard; Monica Al. Gutierrez
Asunto: WEM_AVISO DE SINIESTRO_ FUNDACION CARDIO INFANTIL_ POLIZA RC CLINICAS Y
HOSPITALES No. 022335221_ CITACIÓN AUDIENCIA CONCILIACIÓN PACIENTE YULY
ANDREA MORALES QEPD

Bogotá DC, 31 de octubre de 2018

Señores
FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL
Asunto: Aviso de Reclamo
Póliza: RC Clínicas y Hospitales
Vigencia 24/09/2018 al 24/09/2019
Descripción: Citación Audiencia de Conciliación Paciente Yuly Andrea Morales Salazar QEPD
Nos permitimos comunicarles que hemos procedido a dar aviso a la aseguradora Allianz Seguros S.A., del
evento relacionado con la citación a audiencia de conciliación recibida en la FCI el pasado 20 de octubre de
2018, con ocasión de la diligencia programada para el 29 de noviembre de 2018.
 Convocante: Alirio Morales Marulanda, Alex Alfredo Morales, Carmen Salazar Rodriguez y otros.
 Convocados: Fundación Cardioinfantil, Coomeva EPS
 Nombre del Paciente: Yuly Andrea Morales Salazar.
Agradecemos indicarnos de manera preliminar si para este caso les asiste o no ánimo conciliatorio para
gestionar lo que corresponda con la aseguradora.
Atentos a sus comentarios.
Cordial saludo,
Patsy Cubides Hurtado
Directora de Indemnizaciones, Gerencia Nacional de Indemnizaciones

Willis Towers Watson Colombia Corredores de Seguros S.A. | Av. Calle 26 # 59-41, Piso 6 | Bogotá D.C
Colombia

D + (57-1) 606 7575 Ext. 1257

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ConsumidorFinanciero de Willis Colombia Corredores de Seguros S.A., correo electrónico secretaria@defensoriadelclienteafp.org.co
o dirigirla a la Carrera. 13 No.75-20, Oficina 208 Teléfono y Fax 2113298, en la ciudad de Bogotá D.C., Colombia.".
Carta Informe Siniestro al Código: FRWCS0024 Edición: 2005-08-30 Versión: 1
Cliente

De: Olga Lucia Rocha Ochoa [mailto:orocha@cardioinfantil.org]

Enviado el: lunes, 22 de octubre de 2018 12:26 p.m.
Para: Moreno, Edgard; Monica Al. Gutierrez; Patsy Cubides
Asunto: Citación Audiencia Conciliación Alirio Morales Marulanda - 29 Noviembre

1
Buenos días, para su información y fines pertinentes enviamos oficio de la Notaria Quinta de Notaria Quinta de
Manizales, citando a Audiencia de Conciliación para el 29 de Noviembre de 2018.
 Convocante: Alirio Morales Marulanda, Alex Alfredo Morales, Carmen Salazar Rodriguez y otros.
 Convocados: Fundación Cardioinfantil, Coomeva EPS
 Nombre del paciente: Yuly Andrea Morales Salazar.

El oficio de Citación fue recibido en la Fundación el 20 de octubre de 2018.

Cordialmente,
Olga Rocha
Analista de Contratos
AREA JURIDICA
6672727 Ext. 55906
De: Olga Lucia Rocha Ochoa
Enviado el: lunes, 22 de octubre de 2018 12:20 p. m.
Para: 'lhidalgo@cardioinfantil.org' <lhidalgo@cardioinfantil.org>; Liliana Teresa Clavijo Alvarez
<lilianac@cardioinfantil.org>
Asunto: Citación Audiencia Conciliación Alirio Morales Marulanda - 29 Noviembre
Buenos días, enviamos oficio de la Notaria Quinta de Notaria Quinta de Manizales, citando a Audiencia de Conciliación
para el 29 de Noviembre de 2018.
 Convocante: Alirio Morales Marulanda, Alex Alfredo Morales, Carmen Salazar Rodriguez y otros.
 Convocados: Fundación Cardioinfantil, Coomeva EPS
 Nombre del paciente: Yuly Andrea Morales Salazar.

El oficio de Citación fue recibido en la Fundación el 20 de octubre de 2018.

Cordialmente,
Olga Rocha
Analista de Contratos
AREA JURIDICA
6672727 Ext. 55906

Olga Lucia Rocha Ochoa

Analista de Contratos
Jefe Juridica
Conmutador (+571) 6672727 Ext. 55906
Calle 163A # 13B-60 - www.cardioinfantil.org
Bogotá D.C., Colombia

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CARDIOINFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA. En virtud de lo anterior, por este medio FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL – INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA lo invita a conocer nuestras políticas de manejo de datos personales en el portal web. Si tiene alguna duda o inquietud sobre el particular, puede
comunicarse a la dirección electrónica: datospersonales@cardioinfantil.org

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2
 1

Señores
JUZGADO DOCE (12) CIVIL DEL CIRCUITO DE CALI
E. S. D.

Ref: Proceso Verbal de Responsabilidad Civil

Médica
Demandantes: Alirio Morales Marulanda,
Carmenza Salazar Rodríguez, Alex Alfredo,
Víctor Manuel y José David Morales Salazar,
James Leandro Ceballos Castro (en nombre
propio y en el de su hijo menor de edad) Miguel
Ceballos.
Demandados: COOMEVA EPS S.A. y
FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA.
Radicación No. 76 001 31 03 012 2019 00269 00
Asunto: Contestación de la demanda

ANA MARÍA DE BRIGARD PÉREZ, mayor de edad, vecina de Bogotá, identificada con
la cédula de ciudadanía No. 51.699.955 de Bogotá, abogada en ejercicio, portadora de la
Tarjeta Profesional No. 44.980 del Consejo Superior de la Judicatura, en mi calidad de
apoderada judicial de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL - INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA, entidad sin ánimo de lucro con personería jurídica reconocida mediante
Resolución No. 2747 del 25 de julio de 1973 emanada del Ministerio de Justicia, con
domicilio principal en la ciudad de Bogotá, representada por la doctora LILLIAN
ANDREA HIDALGO RODRÍGUEZ, mayor de edad, identificada con la cédula de
ciudadanía No. 52.962.453 de Bogotá, en su condición de Representante Legal Suplente II,
según poder especial remitido directamente al Despacho por quien lo otorga (Anexos # 1 y
2), me permito dar respuesta a la demanda interpuesta por ALIRIO MORALES
MARULANDA, CARMENZA SALAZAR RODRIGUEZ (padres), ALEX ALFREDO,
VICTOR MANUEL Y JOSÉ DAVID MORALES SALAZAR (hermanos), JAMES
LEANDRO CEBALLOS CASTRO (ex esposo) Y JUAN MIGUEL CEBALLOS (hijo menor
de edad) contra COOMEVA EPS S.A. y LA FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL –
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA, en los siguientes términos:

OPORTUNIDAD PARA LA CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 8° del Decreto Legislativo 806 de 2020 “la
notificación personal se entenderá realizada transcurridos dos (2) días hábiles siguientes al recibo de
la comunicación y los términos empezarán a correr a partir del día siguiente al de la notificación”.

Habida cuenta que el aviso de notificación fue recibido por la institución mandante el 9 de
diciembre de 2020, el 10 y 11 corresponderían a los días de notificación y a partir del 14
empezarían a contabilizarse los 20 días concedidos por la ley para dar respuesta a la
demanda (que, descontados el día de la Rama y el período de vacancia judicial, vencerían
el 2 de febrero de la presente anualidad), de manera que al momento de radicar está
respuesta nos encontramos dentro de la oportunidad procesal adecuada.

RESPUESTA A LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA

ME OPONGO a todas y cada una de las declaraciones, pretensiones y condenas, sean estas
principales o subsidiarias, directas o indirectas, individuales o solidarias incluidas en la
demanda, porque carecen de fundamento legal y fáctico, toda vez que en el caso concreto
 2

no se reúnen los elementos sine qua non para que se pueda atribuir responsabilidad a mi
mandante.

Efectivamente en su comportamiento no se advierte la ocurrencia de culpa o acción ilícita

alguna por la que deba ser llamada a responder.

A LA PRIMERA: ME OPONGO a la petición contenida en este numeral como quiera que

LA FUNDACION CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA no estaba
adscrita ni fungía como IPS prestadora de servicios a la población afiliada a COOMEVA
EPS, en la medida en que desde el 17 de marzo de 2017 (según comunicación anexa – Anexo
# 3) se había dado aviso de suspensión indefinida de servicios por incumplimiento
reiterado de las obligaciones de pago adquiridos por la antedicha entidad promotora de
servicios de salud.

Este aviso de suspensión indefinida del contrato que había vinculado a las dos entidades
en el pasado, tenía carácter inmediato e irrevocable y fue la antesala de la terminación
definitiva del contrato unos meses más tarde.

Dicho lo anterior la pretensión perseguida no puede ser admitida.

La ley reconoce que conforman el sistema general de seguridad social en salud diferentes
tipos de personas morales, para el caso, unas entidades promotoras de salud – EPS
encargadas del aseguramiento de la población colombiana en sus regímenes contributivos
y subsidiados y unas instituciones prestadoras de servicios de salud, encargadas de la
prestación efectiva de servicios en los niveles de complejidad habilitados y bajo los
parámetros regulatorios propios de un servicio público esencial.

Tratándose de instituciones con naturaleza jurídica y objetos sociales diferentes y

debidamente descritos en el ordenamiento legal, y sin que medie contrato entre ellas que
disponga otra cosa, no existe entre ellas solidaridad, en la medida en que cada una tiene
obligaciones claras y propias en cuyo cumplimiento no tiene participación ni control la
otra y menos posición de garantía o corresponsabilidad.

A LA SEGUNDA: ME OPONGO a que se declare que la entidad COOOMEVA EPS y la

FUNDACION CARDIO INFANTIL - INSTITUTO DE CARDIOLOGIA sean declaradas
civil y solidariamente responsables de las acciones u omisiones en la prestación de los
servicios médico asistenciales brindados a la paciente YULY ANDREA MORALES
SALAZAR, como quiera que en el presente asunto no se configuran los requisitos sine qua
non para endilgarle responsabilidad a mi mandante y menos aún de manera solidaria con
una entidad totalmente independiente, con existencia y operación autónoma y a la cual no
la unía para ese momento convenio o contrato alguno. Además, porque la obligación que
se reclama (oportunidad en la asignación de citas prioritarias con especialistas) es propia e
indelegable del asegurador a quien, conforme lo dispone la ley, le corresponde estructurar
la red de prestadores, en número y características suficientes, para atender la demanda de
su población afiliada, obligación que no es compartida ni se puede trasladar a los
prestadores de servicios.

A LA TERCERA: ME OPONGO, en lo que a mi mandante se refiere, a que se le

responsabilice por una ineficiente atención asistencial a YULY ANDREA MORALES
SALAZAR, debido a que tal circunstancia no ocurrió y, por el contrario, se le atendió en
los términos en que la ley lo dispone, conforme lo indicaba su estado y condición clínica y
en concordancia con las guías y protocolos aplicables a casos como el que nos ocupa.
 3

A LA CUARTA: ME OPONGO a que mi mandante sea condenada al pago de los daños

y/o perjuicios de todo género que se persiguen con esta acción, en concreto al pago de las
cifras por concepto de perjuicios extrapatrimoniales, sean estos morales subjetivados –
Pretium doloris- o daños a la salud y/o a la vida de relación pretendidos para la víctima
directa, para sus padres, hermanos, ex esposo e hijo menor de edad, en las cuantías y por
los conceptos señalados en la demanda, pues habiendo atendido a la paciente MORALES
SALAZAR en debida forma, dadas las circunstancias que más adelante se describen y sin
que se advierta acción u omisión culposa de su parte, tal pretensión debe ser desestimada.

En lo que se refiere a los daños patrimoniales solicitados, tampoco se admiten, por las
mismas razones y argumentos previamente esbozados y ampliados posteriormente en este
escrito.

A LA QUINTA: ME OPONGO a esta pretensión, teniendo en cuenta que es una

pretensión consecuencial a la condena perseguida, que por lo menos - en lo que atañe a mi
mandante -, carece de fundamento y por tanto deberá ser desestimada.

A LOS ASPECTOS FACTICOS QUE SIRVEN DE CAUSA PETENDI - HECHOS

I.) HECHOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA SEÑORA

YULY ANDREA MORALES SALAZAR.

A los hechos primero, segundo, tercero, cuarto, quinto, sexto, séptimo, octavo, noveno,
décimo, undécimo, décimo segundo, décimo tercero y décimo cuarto: No le constan a mi
mandante ni la condición de salud ni la atención brindada a la señora YULY ANDREA
MORALES SALAZAR ni en la IPS Sinergia Salud, ni en el Policlínico del Olaya, ni en el
Hospital Simón Bolívar, ni en ninguna otra de las instituciones de salud adscritas o
vinculadas a COOMEVA EPS mencionadas, como quiera que se trata de personas jurídicas
autónomas, con existencia y personería jurídica propias, que no tiene vínculo contractual
ni dependencia patrimonial u orgánica con mi mandante y a que se relatan hechos que
anteceden en el tiempo a la única atención dispensada en la FUNDACION CARDIO
INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA. Me atengo a lo que se pruebe, dejando
expresamente señalado que el hecho de que una persona haya acudido de manera
secuencial en el tiempo a varias IPS no las convierte en solidarias y menos aún las hace
corresponsables por conductas, prescripciones, instrucciones o cualquier decisión que en
su autonomía hubiesen adoptado.

Para el caso en concreto, debo también llamar la atención que la paciente consultó a la
FUNDACION CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA en forma
espontánea, sin referencia de otro centro asistencial o profesional de la salud y de hecho
sin una historia clínica previa conocida, más allá de su propio relato al médico encargado
de ingresarla al triage.

Al hecho décimo quinto: NO ES CIERTO.

El día 11 de agosto de 2017, siendo las 11:42:27, arribó al servicio de urgencias de la

FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL la paciente YULY ANDREA MORALES SALAZAR,
caminando, sola, refiriendo como motivo de consulta un “dolor de cabeza persistente de
una semana de aparición”.
 4

A las 13:37:48 fue valorada por el médico a cargo del triage (Anexo # 4) en el servicio de
urgencias institucional, quien hizo la verificación inicial de su condición clínica, conforme
lo señala el documento denominado Índice de Severidad de Emergencias – ESI adoptado
como criterio de clasificación de urgencias en la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL
(Anexo # 5).

De acuerdo con esta clasificación de severidad, se asigna el número 1 a la urgencia que

demanda servicios médicos inmediatos porque el compromiso vital es inminente y 5 a
aquella situación de salud cuya resolución no necesita ser inmediata y puede, sin riesgo
previsible, ser diferida a una atención ambulatoria.

Para el caso que nos ocupa, debido a la estabilidad de los signos vitales y a la valoración
preliminar realizada por el médico del Triage, el caso de YULY ANDREA se clasificó como
una urgencia verde o IV, que de acuerdo con las disposiciones legales vigentes puede ser
derivada a un nivel de complejidad menor, dentro de la red de prestadores de su entidad
aseguradora, sin que tal conducta signifique una negación de servicio o cualquier forma
de obstáculo o barrera irregular para su atención.

El triage es un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de

urgencias, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para
atenderlo.

La Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social
estipuló cinco categorías de triage, con la salvedad que los tiempos establecidos de
atención no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas, que
no era la situación de ingreso de la paciente MORALES SALAZAR1.

De acuerdo con los registros que se aportan, la señora YULY ANDREA ingresó sola,
caminando y refiriendo como motivo de consulta un dolor de cabeza de más de una
semana de evolución.

Sus signos vitales eran estables, no tenía fiebre, ni signos de focalización neurológica o de
respuesta inflamatoria sistémica, de manera que, según lo han analizado y concluido los
expertos, la clasificación de la urgencia estuvo ajustada al algoritmo adoptado en la
institución.

Para concluir el análisis correspondiente a este numeral, la valoración en el Triage, aun

siendo médica, como ocurre en la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL (en otros centros
asistenciales se ha encomendado esa labor a personal de enfermería entrenado), no
pretende (porque no es su naturaleza) reemplazar una consulta médica completa (y por
ello los atributos que se echan de menos en la demanda en relación con la calidad de los
registros clínicos propios de una atención médica presencial, no son aplicables al caso en
cuestión), dado que el triage es un filtro reconocido legalmente para establecer la prioridad
de las atenciones en salud y la distribución racional de recursos finitos, para evitar que los
servicios de alta complejidad se vean sobrepasados por atenciones que pueden ser
diagnosticadas y resueltas en centros de menor complejidad con celeridad y en ningún
caso sustituyen (ni son equiparables) a una valoración médica completa.

Esta determinación de remitir un caso a un centro de menor complejidad, de manera

prioritaria para continuar con el estudio en forma ambulatoria - como se indicó

1Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Nuevos-criterios-para-clasificacion-de-triage-

en-urgencias.aspx [12.10.2019]
 5

expresamente en las instrucciones de salida -, es lo que se denominada contrarreferencia

de pacientes.

Para el caso de Doña YULY ANDREA MORALES SALAZAR, el médico asignado a la

clasificación de Triage en la institución mandante, la valoró, descartó la presencia de signos
neurológicos denominados de bandera roja (los signos clínicos que denotan una cefalea de
riesgo) y con buen criterio culminó su intervención con la siguiente instrucción: CITA
PRIORITARIA PARA ESTUDIO AMBULATORIO.

En relación con la suspicacia que expresa la contraparte acerca de la recomendación de

hacer un uso racional de los recursos del sistema, en modo alguno es justificada, en cuanto
una de las funciones de los prestadores es precisamente hacer pedagogía sobre este
particular en la medida en que - de manera habitual - se encuentran sobre pasados, por la
demanda de atención de casos que, por razones diferentes a urgencias de alta complejidad,
copan su capacidad.

No es un regaño o una desconsideración, es una observación que se imparte a la

comunidad en general y no a Doña YULY ANDREA en particular, en todos los casos de
triages IV y V.

Expuesto lo anterior, es claro que no hubo en su comportamiento falla u omisión alguna,

en la medida en que, repito, la paciente no tenía una cefalea con signos de focalización ni
una alteración de parámetros vitales que hicieran mandatorio su estudio o tratamiento en
un ambiente hospitalario, recibiendo instrucciones para acudir a CONSULTA
PRIORITARIA para seguimiento ambulatorio en el centro o profesional asignado por su
entidad aseguradora, en total concordancia con la preceptiva correspondiente.

Al hecho décimo quinto (error de secuencia en el documento original): NO ES CIERTO.

La clasificación de la urgencia es una actividad reglada por la regulación nacional y tiene

un objetivo y alcances determinados, de manera que las tachas de los demandantes a la
actuación de mi mandante y a sus registros, carecen de fundamento y soporte.

Si fuese de otra manera se llegaría a la situación absurda de que el triage, al ser

considerada una cita médica completa, estaría priorizando precisamente que la población
con situaciones de salud menos graves, que con solo una consulta con el médico puerta de
entrada tendrían su situación de salud resuelta, por encima de aquellos que por la
complejidad de su cuadro y compromiso vital necesitarían una atención complementaria
inmediata.

Explico, mientras el médico puerta de entrada hace consultas de baja complejidad (propias
de otros niveles de atención), prescribe, da incapacidades, la población crítica se vería
obligada a tener que esperar a que se encuentre desocupado, cambiando obviamente la
prioridad de los casos, no en razón de su urgencia, sino precisamente por lo contrario.

Tan cierto es que un triage no es una consulta médica completa que en la mayor cantidad
de centros hospitalarios es una función delegada a personal no médico, con entrenamiento
en triage, para evitar precisamente esta errada idea de que al ser asignado a un médico
puede ser equivocadamente asimilado a una consulta.

Al hecho décimo sexto: NO ES CIERTO. En el caso de Doña YULY ANDREA no hubo

negación de servicios y dada la naturaleza especifica del triage, carecen de fundamento los
 6

reproches que se atribuyen a esta actividad, regulada y autorizada en la normatividad

vigente.

En relación con la oportunidad en la asignación de citas con especialistas de una EPS (que,
por lo demás, no tenía contrato ni vínculo prestacional alguno con mi mandante) no tiene
injerencia, control o corresponsabilidad alguna un prestador de servicios de salud externo.

Es esta una actividad propia e inherente al aseguramiento, que no es delegable ni se

comparte con los prestadores de salud sean estos adscritos o independientes.

A los hechos décimo séptimo, décimo octavo, décimo noveno y vigésimo: No son hechos
de mi mandante, me atengo a lo que resulte probado dentro del proceso.

Al hecho vigésimo primero: Si bien no es un hecho de mi mandante es fundamental hacer

referencia a la transcripción de la historia clínica que se incluye en este numeral, que
expone unos supuestos que, de manera inequívoca y sin tener que acudir a complejas
interpretaciones, descartan los elementos de la responsabilidad que se pretende endilgarle
a mi mandante, en especial en lo que atañe a la culpa y al nexo causal.

Nótese que la historia clínica a la que se alude en este numeral refiere que (el 17 de agosto
de 2017, seis días después de su valoración en el triage institucional de la FUNDACION
CARDIO INFANTIL) la paciente MORALES SALAZAR consulta a una IPS de su ciudad
natal por un cuadro clínico de 4 DÍAS de evolución, que tiene unas características nuevas
que la han transformado en una cefalea de banderas rojas, por su intensidad 10/10,
asociada a picos febriles (hasta ese momento no se habían mencionado ni documentado en
los centros hospitalarios donde fue atendida en Bogotá), emesis, fosfenos y acufenos y que
la paciente describe como PRIMER EPISODIO DE CAFALEA INTENSA QUE NO
MEJORA CON ANALGESICOS.

Este solo relato permite deducir que entre los signos y síntomas relatados al médico de
triage el 11 de agosto de 2017 en la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL y la descripción
inicial del cuadro clínico del 17, en el centro médico de atención en Manizales (Clínica
Versalles S.A.) hay diferencias evidentes que muestran una situación de características
recientes y sustancialmente distintas, según el propio relato de la propia paciente.

Tratándose de situaciones clínicas distintas y de atenciones separadas en el tiempo, es

inadmisible pretender compararlas como iguales y menos aún que, a la luz de un
resultado conocido una semana más tarde (pero oculto al examinador anterior) se intente
cuestionar su comportamiento, basado en el mejor conocimiento científico y en la
ponderación de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que la misma ocurrió.

A los hechos vigésimo segundo, vigésimo tercero, vigésimo cuarto, vigésimo quinto,
vigésimo sexto, vigésimo séptimo y vigésimo octavo: No son hechos de mi mandante me
atengo a lo que resulte probado, dentro del proceso.

En cualquier caso, nos explican los expertos y lo harán directa y personalmente al juzgado
en su oportunidad, que una meningitis por criptococo, que es una forma de meniningitis
muy poco frecuente, solo fue diagnosticada el 18 de agosto (24 horas después de su
hospitalización en la IPS citada y 7 días después de su consulta a la FCI) y no antes, dado
que no había ninguna manifestación clínica distintiva o sugestiva de esta patología ni
razones o antecedentes para sospecharla (es una condición que aparece asociada a
problemas inmunológicos de base que la paciente no tenía documentados en su historial
 7

médico), de manera que aún hoy es imposible confirmar que fuese la causa del dolor de
cabeza de la joven durante sus atenciones médicas previas al 17 de agosto y si lo fuese, su
presentación con manifestaciones clínicas atípicas, hacían muy difícil su detección precoz.

Los síntomas y signos clínicos de esta variante de meningitis no estaban presentes al

momento de la valoración en el Triage el 11 de agosto y no era humana y científicamente
posible anticipar su aparición y detección 8 días después.

Adicionalmente y según nos han explicado los expertos, el dolor de cabeza es uno de los
primeros motivos de consulta en un servicio de urgencias (sino el 1°) por lo que se han
depurado las características clínicas y factores de riesgo asociados, de manera que solo un
mínimo porcentaje de tales atenciones se debe dar dentro del contexto de una atención
intrahospitalaria.

De esa fracción de cefaleas con banderas rojas (que no tenía presentes la paciente
MORALES SALAZAR el 11 de agosto de 2017) solo un 1% corresponde a meningitis por
criptococo, de manera que presentarlo en la demanda como una omisión “grosera” carece
de fundamento y desconoce la realidad científica aplicable.

Retomando, llama la atención que la paciente había tenido un dolor de cabeza de

características cambiantes desde aproximadamente el 2 de agosto de 2017, estudiada en
forma intramural (hospitalizada) en varias IPS, incluido el Hospital Simón Bolívar (centro
de alta complejidad y reconocimiento nacional), con valoraciones médicas en cada una de
ellas, descartando de manera formal y explícita el diagnóstico de meningitis, no por
descuido, desinterés o error de enfoque de los galenos, sino precisamente porque los
signos clínicos, las manifestaciones distintivas de esta patología y los estudios practicados,
lo descartaron.

Al hecho vigésimo noveno: NO ES CIERTO. Pretende el actor una declaración de una

falla en el servicio sanitario a partir de su deducción e interpretación personal de los
registros clínicos, sin embargo, en lo que tiene que ver con la intervención puntual de mi
mandante, no existe fundamento para darle el calificativo de indebida, deficiente e imperita y
menos aún para enlazarla como causa probable o aun remota del daño deprecado.

II.) DE LA RELACIÓN FAMILIAR:

Los numerales trigésimo, trigésimo primero y trigésimo segundo: No le constan a mi

mandante y deberán ser probados a través de los medios idóneos, en todo caso, hay
contradicciones importantes en el libelo que deberán ser esclarecidas a fin de determinar la
cuantía, extensión y potenciales beneficiarios del daño deprecado.

III.) DE LOS PERJUICIOS CAUSADOS A LA PARTE ACTORA:

Al hecho trigésimo tercero: NO LE CONSTAN a mi representada los perjuicios alegados

por la parte actora y, entendiendo y reconociendo la aflicción que causa a su entorno
cercano la pérdida de un ser querido, no existe fundamento alguno para pretender
atribuirla a una actuación u omisión culposa de su parte.

Al hecho trigésimo cuarto: Si bien no es un hecho sino una pretensión de la demanda, NO

ES CIERTO que la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA hubiese prestado una atención contraria a los dictados de la lex artis, del
 8

marco regulatorio aplicable a los prestadores de servicios de salud, a las directrices y

protocolos internos, ni mucho menos que sea responsable por los perjuicios alegados.

Al hecho trigésimo quinto: NO LE CONSTA a mi mandante la actividad en la cual se

desempeñaba la señora YULY ANDREA MORALES SALAZAR, ni su remuneración y
gastos, no sólo por cuanto son hechos ajenos a su órbita de control y conocimiento, sino
porque con la demanda no se allega ninguna prueba que los acredite o contribuya a
esclarecerlos.

No obstante, no resulta fácil comprender que si la señora YULY ANDREA MORALES

SALAZAR vivía en una ciudad diferente a la de los demandantes, destinara la totalidad de
sus ingresos para el sostenimiento de sus padres y “demás miembros de su familia” como
se afirma en la demanda, sin reservar nada para su manutención propia, como lo
reconocen la jurisprudencia y las reglas de la experiencia. Me atengo a lo que se encuentre
efectivamente probado.

Al hecho trigésimo sexto: Si bien no es un hecho, sino que hace referencia a la definición
legal y jurisprudencial de los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales y a su tasación,
NO ES CIERTO que la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA tenga la obligación de resarcir los perjuicios deprecados, por cuanto no
se configuran los elementos propios de la responsabilidad civil en el caso concreto, pues la
atención brindada en el servicio de urgencias se ajustó no sólo a la lex artis ad hoc, sino a la
normatividad vigente al momento de la atención.

En lo que respecta a la tasación que se realiza de los perjuicios materiales, la misma se

OBJETA, por cuanto contiene serias inexactitudes que se analizarán en detalle en el
acápite siguiente, con el fin de evitar extender innecesariamente este escrito.

OBJECIÓN AL JURAMENTO ESTIMATORIO

Me OPONGO expresamente a las distintas sumas pretendidas por la parte demandante,

ya que mi representada – LA FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA – no ha cometido ninguna acción u omisión culposa o reprochable que
haya podido dar lugar a los perjuicios alegados.

En la demanda que estamos contestando se aborda el tema de la estimación de perjuicios

en tres apartes distintos. Primero en el hecho trigésimo quinto de los fundamentos fácticos,
segundo en el acápite nominado “CUANTÍA Y LIQUIDACIÓN DE PERJUICIOS” y
finalmente en el “JURAMENTO ESTIMATORIO”. A fin de evitar repeticiones
innecesarias, abordaremos a continuación el tema de los perjuicios de manera integral.

Conforme lo dispone el artículo 206 del Código General del Proceso (Ley 1564 de 2012),
“Quien pretenda el reconocimiento de una indemnización, compensación o el pago de frutos o
mejoras, deberá estimarlo razonadamente bajo juramento en la demanda o petición correspondiente,
discriminando cada uno de sus conceptos. Dicho juramento hará prueba de su monto mientras su
cuantía no sea objetada por la parte contraria dentro del traslado respectivo. Solo se considerará la
objeción que especifique razonadamente la inexactitud que se le atribuya a la estimación.

Formulada la objeción el juez concederá el término de cinco (5) días a la parte que hizo la
estimación, para que aporte o solicite las pruebas pertinentes. (…)”
 9

De acuerdo con la norma citada, a continuación procedo a OBJETAR LA CUANTÍA de

los perjuicios materiales solicitados por la parte actora, con base en los siguientes
fundamentos:

De acuerdo con el artículo 1614 del Código Civil el lucro cesante es “la ganancia o provecho
que deja de reportarse a consecuencia de no haberse cumplido la obligación, o cumplido
imperfectamente, o retardado su cumplimiento.”

Se solicita en la demanda una indemnización por lucro cesante consolidado y futuro en

cabeza de la señora YULY ANDREA MORALES SALAZAR 2 petición que no resulta
procedente debido a que, como consecuencia de su lamentable fallecimiento, no es posible
radicar en cabeza suya nuevos derechos patrimoniales.

Al respecto ha indicado la Corte Suprema de Justicia lo siguiente:

“Por regla de principio, la muerte de la víctima directa excluye la posibilidad de que, con
posterioridad a su ocurrencia, se cause para el occiso un daño patrimonial. Al respecto, desde vieja
data, la Corte ha predicado que el perjuicio material derivado del fallecimiento de una persona, “no
puede considerarse como un bien patrimonial del muerto, por cuanto la muerte no tiene eficacia
para acrecentar el patrimonio del fallecido. Entonces son las personas que por vivir directamente del
esfuerzo del muerto o por derivar utilidad cierta y directa de sus actividades tienen el derecho, la
personería y la acción para reclamar la indemnización de perjuicios, porque ellas directamente han
sido perjudicadas. Generalmente las personas que sufren el perjuicio son las ligadas con el fallecido
por vínculos muy próximos de consanguinidad o por el vínculo del matrimonio, lo cual es muy
razonable y no da lugar a dificultades, pero esto no quiere decir que por este motivo deba
demandarse la indemnización para la herencia o para la sociedad conyugal disuelta, porque, como ya
se expresó, ni el accidente, que se traduce en indemnización, ni las consecuencias de aquél, entran el
patrimonio del DE CUJUS, y quienes sufran el perjuicio actual y cierto son en cada caso
determinadas personas únicamente a quienes aprovecha la vida del fallecido, porque su actuación o
actividad se traducía en pro de ellas, a veces por el mismo imperio de la ley, por concepto de
alimentos, educación, establecimiento, etc.” (Sala de Negocios Generales, sentencia de 15 de julio de
1949, G.J., T. LXVI, págs. 525 a 530).

(…) Recientemente, la Sala enfatizó que “fallecida una persona no hay lugar a reclamar, a título de
lucro cesante y iure hereditatis, las ganancias o utilidades que, de haber continuado su existencia, el
causante hubiera percibido hasta la terminación de su vida probable, pues el hecho de la muerte hace
que cese la actividad productiva y que, por ende, exista certeza de que los mencionados ingresos no
se producirán” (Cas. Civ., auto de 1º de junio de 2012, expediente No. 1001-02-03-000-2007-
00641-00).” 3

En ese orden de ideas, ningún lucro cesante – consolidado o futuro – puede radicarse
directamente en cabeza de la señora YULY ANDREA MORALES SALAZAR con
posterioridad a su fallecimiento, ya que con la muerte se extinguen los derechos
personales y patrimoniales de la persona, y no puede ingresar al patrimonio ningún rédito
adicional.

2 En efecto se afirma en la demanda lo siguiente: “En consecuencia se concluye que la señora YULY
ANDREA MORALES SALAZAR (Q.E.P.D); no percibirá, debiendo percibir a CIENTO OCHENTA
MILLONES, NOVECIENTOS SETENTA Y NUEVE MIL OCHOCIENTOS VEINTIOCHO PESOS
($180.979.828.oo), de acuerdo al salario del año 2019”
3 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, SALA DE CASACIÓN CIVIL. Magistrado Ponente: ARTURO

SOLARTE RODRÍGUEZ Bogotá, D.C., trece (13) de septiembre de dos mil trece (2013) Ref.: 11001-
3103-027-1998-37459-01
 10

Dicho lo anterior, debemos recordar que – con base en la jurisprudencia reiterada de la

Corte Suprema de Justicia – el daño para ser resarcible, tiene que ser personal de quien lo
solicita y en el caso concreto, si la pretensión se encamina al resarcimiento del lucro
cesante consolidado y futuro en cabeza de la paciente YULY ANDREA MORALES
SALAZAR, como se explicó en detalle, no es posible acceder a su indemnización.

Si por el contrario, lo que se pretende es el resarcimiento del lucro cesante presuntamente

padecido por los miembros de su núcleo familiar, la pretensión debería ser individual,
demostrando en efecto la presunta mengua patrimonial alegada por el respectivo
solicitante.

Ahora bien, señala la demanda lo siguiente: “En consecuencia se concluye que la señora YULY
ANDREA MORALES SALAZAR (Q.E.P.D); no percibirá, debiendo percibir CIENTO
OCHENTA MILLONES, NOVECIENTO SETENTA Y NUEVE MIL OCHOCIENTOS
VEINTIOCHO PESOS ($180.979.828.oo), de acuerdo al salario del año 2017, el cual se debe
actualizar a época presente del fallo; en consecuencia, esta cifra resultante deberá ser cancelada a
mis mandantes, considerando que son ellos los que han sufrido el menoscabo pecuniario y la
afectación moral con la muerte de la víctima.”

A partir de la redacción del antecedente numeral se deduce que se solicita un perjuicio

propio de la señora YULY ANDREA MORALES, pero que el mismo “se comunica” a los
demandantes con ocasión de su lamentable fallecimiento, lo cual tampoco sería posible.

Aunado a lo anterior, debemos mencionar que la fórmula matemática y la tasación

realizada, incurre en inexactitudes graves, que justifican por sí solas la presente objeción.

Así, tanto para la fórmula del lucro cesante consolidado como para el lucro cesante futuro,
se toma como ingreso base de liquidación la totalidad del presunto salario devengado por
la señora YULY ANDREA MORALES SALAZAR, desconociendo no sólo la jurisprudencia
sino las reglas de la experiencia, al no descontar el porcentaje del salario que debía
destinarse para los gastos propios de la víctima directa, que se han establecido como
mínimo en un 25% del ingreso.

También está equivocado el cálculo de vida probable porque se adopta la de la paciente

fallecida y no la de sus dependientes, si los hubiere, que iría solo hasta sus 25 años.

Con base en lo expuesto, consideramos razonada la inexactitud atribuida al juramento

estimatorio realizado por los demandantes.

Finalmente, aun cuando, de acuerdo con el artículo 206 del Código General del Proceso,
frente a los PERJUICIOS EXTRAPATRIMONIALES no aplica la estimación jurada, no por
ello se debe dejar de advertir que la parte interesada mantiene su obligación de demostrar
la existencia, causalidad, titularidad y fundamento del perjuicio reclamado.

A LOS FUNDAMENTOS DE DERECHO

Si bien el apoderado actor hace una exposición prolija de normas y jurisprudencias

relacionadas con temas constitucionales, legales y sanitarios, omite referirse a las
disposiciones regulatorias que se encontraban vigentes para el año 2017 en materia de
racionalización y priorización de pacientes en los servicios de urgencias, conocido como
triage, de manera que debemos responder este acápite en dos sentidos: el primero
 11

aclarando que en lo que respecta a la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL - INSTITUTO

DE CARDIOLOGIA, no se configuran los elementos estructurales de la responsabilidad
civil extensamente expuestos en la demanda y el segundo, a que su puntual intervención
el 11 de agosto de 2017, redireccionando la atención de doña YULY ANDREA MORALES
SALAZAR a una consulta externa prioritaria, no constituye una violación, una negación
de servicios o una barrera u obstáculo para la satisfacción de sus derechos constitucionales
a la vida y la salud a los que se alude.

A LA CARGA DINAMICA DE LA PRUEBA Y A LAS PRUEBAS QUE SE SOLICITAN

EN LA DEMANDA

Si bien la adopción (no general) de la teoría de la carga dinámica de la prueba ha

flexibilizado algunos de los supuestos probatorios tradicionales, atendiendo las
circunstancias de los diferentes sujetos involucrados en un litigio, no se trata ni mucho
menos de una presunción ni de una manera de relevar a la parte interesada de la
responsabilidad que tiene de demostrar, de manera idónea y oportuna, los supuestos
sustantivos y procesales que soportan su decisión de emprender una reclamación judicial
como la que nos convoca.

En relación con las pruebas documentales solicitadas a través de oficio, ME OPONGO a

que se decreten, en la medida en que no se cumplen los supuestos previstos en los
artículos 78 numeral 10 y 173 del Código General del Proceso, de conformidad con los
cuales, no se podrán solicitar (ni decretar) pruebas a través de oficios, de documentos que
la parte interesada hubiese podido obtener ejercitando el derecho de petición o siquiera
acreditando sumariamente que lo intentó y su gestión resultó fallida.

En relación con el dictamen pericial de parte, solicito al Despacho establecer un plazo

perentorio a la parte demandante para aportarlo, de manera que mi mandante pueda
adoptar cualquiera de las conductas que trae el Código General del Proceso para la
contradicción del mismo, a saber: 1) solicitar la comparecencia del perito a la audiencia, 2)
aportar otro o 3) realizar ambas actuaciones.

Si la parte actora desiste de dicha prueba o no la aporta en tiempo, solicito al Despacho

que la decrete a favor de mi mandante y se conceda un plazo razonable para su
elaboración, que estimamos no debe ser inferir a 30 días (reiteramos, contados a partir del
momento en que el demandante haya incumplido su deber de entregar el dictamen
ofrecido).

A LA COMPETENCIA Y LA CLASE DE PROCESO

Acepto que el trámite que debe dársele a la presente acción civil debe ser el de un Proceso
Verbal. No obstante, en relación con el monto de la cuantía que sirve de fundamento al
proceso, debe indicarse que la misma solo se acepta por razones de competencia y trámite,
sin embargo, es necesario insistir en que, de acuerdo con la doctrina vigente sobre la
materia, todo daño, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, debe ser plenamente probado
por quien lo reclama, tanto en su monto, como en su existencia, su extensión y su
causalidad.
 12

EXCEPCIONES DE MÉRITO

PRIMERA: INEXISTENCIA DE LOS PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD

CIVIL EN CABEZA DE LA FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL - INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA.

Para que se pueda declarar la responsabilidad civil de un agente y con ello se le obligue a
asumir y reparar las consecuencias dañosas que se le endilgan, es menester que se
encuentren debidamente demostrados tres presupuestos fundamentales, a saber: la culpa,
entendida como el proceder incorrecto del agente inculpado, el daño y la relación causal o
de dependencia entre uno y otro.

Para el caso que nos ocupa, ninguno de tales presupuestos existe y por ello ninguna
responsabilidad puede deducirse del proceder de mi mandante.

En primer lugar la culpa, que para el caso de las personas jurídicas sanitarias hace
referencia a haber negado o prestado un servicio de salud por fuera del marco regulatorio
que le es propio (que no es el caso) en la medida en que la sola lectura de los registros
clínicos del 11 de agosto de 2017 da cuenta de una atención oportuna, ajustada a las
circunstancias de tiempo, modo y lugar, al marco regulatorio nacional y a las guías de
práctica acogidas por la comunidad científica.

No puede desconocerse que para asuntos en los que se debate un presunto daño derivado
de la prestación de servicios de salud y en especial de la actividad médica, la culpa debe
ser analizada bajo los parámetros de la lex artis ad hoc, es decir, mediante la comparación
entre la conducta desplegada por el agente y las reglas o recomendaciones impartidas por
la comunidad científica denominada ley del arte; de manera que la “culpa profesional” ha
sido entendida como el error de conducta en que no habría incurrido un profesional de
igual experiencia y formación que el presunto autor del daño ante las mismas
circunstancias externas.

Como se ha afirmado en este escrito y se demostrara en el momento oportuno, la actuación

del equipo sanitario de la FCI, fue adecuada y ajustada al marco regulatorio nacional y a
las guías de práctica acogidas por la comunidad científica, de manera que se descarta el
elemento subjetivo necesario para declarar la responsabilidad y por ende su virtualidad de
ser la fuente de un daño que esté obligada a reparar.

En relación con el daño, se define como el detrimento patrimonial o extrapatrimonial

padecido por una persona o por su entorno familiar directo con ocasión de una conducta
reprochable del agente inculpado. Para que ese detrimento sea considerado un daño
antijurídico susceptible de ser reparado se requiere que se demuestre debidamente, su
existencia, extensión y causalidad directa y exclusiva con el proceder indebido del agente.

No todo desenlace negativo en la salud de una persona puede ser interpretado como un
daño antijurídico, hay eventos, como el que nos ocupa, que ocurren por causa de la
naturaleza, del aleas de estar vivo, de las características atípicas y dinámicas de una
enfermedad o aún por la concurrencia de dos patologías y no por causa o con ocasión de la
intervención médica que la antecede.

Finalmente el nexo causal entendido como el enlace necesario entre los otros dos extremos
de la ecuación, la culpa y el daño, de manera que se demuestre que el segundo depende
exclusivamente del primero.
 13

Para el caso de la paciente YULY ANDREA MORALES SALAZAR ninguno de los

elementos de la responsabilidad ha existido o por lo menos no por causa del proceder de
mi mandante, de manera que no puede atribuírsele ni su causalidad ni las consecuencias
dañosas cuya reparación se persigue.

SEGUNDA: INEXISTENCIA DE UN PRESUNTO ERROR U OMISIÓN

DIAGNÓSTICA.

Frente al error diagnóstico ha indicado la Corte Suprema de Justicia lo siguiente:

“2.2.1 El diagnóstico está constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la

naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de diseñar el plan de
tratamiento correspondiente, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud, según las
particulares condiciones de aquel. Esta fase de la intervención del profesional suele comprender la
exploración y la auscultación del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la
“anamnesis”, vale decir, la recopilación de datos clínicos del paciente que sean relevantes.

Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades,
como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e
inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos
innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del
servicio. Así por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas (análogos, comunes o
insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnósticas que se
presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el
cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel
agotó los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en él.

En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexión cardinal consistente en
que será el error culposo en el que aquel incurra en el diagnóstico el que comprometerá su
responsabilidad; vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son
infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia,
impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de
reparar los daños que con un equivocada diagnosis ocasionen. Así ocurrirá, y esto se dice a
manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opinión errada obedeció a defectos de
actualización respecto del estado del arte de la profesión o la especialización, o porque no
auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los exámenes o
monitoreos recomendables, teniendo en consideración las circunstancias del caso, entre otras
hipótesis. En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresión
diagnóstica que otro profesional de su misma especialidad no habría acogido, o cuando no se
apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los exámenes que ordinariamente deben
practicarse para auscultar la causa del cuadro clínico, o si tratándose de un caso que demanda el
conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificación valedera,
dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia.

Por el contrario, aquellos errores inculpables que se originan en la equivocidad o

ambigüedad de la situación del paciente, o las derivadas de las reacciones imprevisibles
de su organismo, o en la manifestación tardía o incierta de los síntomas, entre muchas
otras, que pueden calificarse como aleas de la medicina no comprometen su
responsabilidad.

Por supuesto que esto coloca al juez ante un singular apremio, consistente en diferenciar el error
culposo del que no lo es, pero tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios
utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese
incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no
 14

pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud
en el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza. De manera, pues, que
el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente
para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso porque no
lo fueron.

En todo caso, y esto hay que subrayarlo, ese error debe juzgarse ex ante, es decir,
atendiendo las circunstancias que en su momento afrontó el médico, pues es lógico que
superadas las dificultades y miradas las cosas retrospectivamente en función de un
resultado ya conocido, parezca fácil haber emitido un acertado diagnóstico.”4 (Resaltado
nuestro)

En el caso que nos ocupa, no existió un error u omisión diagnóstica de parte de mi

representada o de su equipo asistencial, en el contexto del cuadro clínico documentado el
día 11 de agosto de 2017 en horas del mediodía, de manera que lo ocurrido 8 días más
tarde no puede atribuírsele de manera causal a su puntual y episódica intervención.

El hecho de que la muerte de la paciente MORALES SALAZAR haya ocurrido 8 días más
tarde a su valoración en el servicio de triage en la FCI, en el contexto de una
hospitalización en otra ciudad, con ocasión de un cuadro clínico sustancialmente distinto
al referido y documentado el 11 de agosto, no es una prueba de falla por sí misma ni de su
relación causal con el desenlace, es solo prueba de que las enfermedades son dinámicas y
que la situación clínica de un paciente puede evolucionar de manera cambiante y
ocasionar su deterioro, sin que por ello sea admisible la conclusión de que todo paciente
que consulta a una institución de salud debe quedarse hospitalizado o debe ser sometido a
exámenes, interconsultas y valoraciones adicionales ante la duda o temor de que
eventualmente y con posterioridad su condición clínica cambie y ocurra algo que
modifique el rumbo de su existencia.

TERCERA: INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL – EL DAÑO NO ES IMPUTABLE A

LA ACTUACIÓN DE LA FUNDACION CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE
CARDIOLOGÍA – CAUSA EXTRAÑA

Esta excepción se hace consistir en el hecho de que se pretenden deducir consecuencias

jurídicas de causas equivocadas. En efecto, pretende la parte demandante atribuir el
lamentable fallecimiento de la paciente YULY ANDREA MORALES SALAZAR, así sea en
parte, a una supuesta deficiencia en la atención brindada en la FCI, desconociendo que las
condiciones de tiempo, modo y lugar en que la misma fue vista y derivada a una consulta
ambulatoria prioritaria son sustancialmente distintas a aquellas que presentaba el 17 de
agosto, de manera que era imposible para mi mandante anticipar en el tiempo su potencial
ocurrencia.

Se trata de una circunstancia ajena, externa, imprevisible e irresistible que necesariamente

destruye el nexo de causalidad entre la atención brindada por la FUNDACIÓN CARDIO
INFANTIL y el daño deprecado.

Tampoco es imputable a mi mandante ni estaba bajo su control y posibilidades coordinar o

definir la oportunidad en la asignación de las citas prioritarias en la entidad aseguradora
de la paciente ni conocer las condiciones de servicio ofrecidas por ella, en la medida en
que no forma parte de su red ni tiene contrato que le permita enterarse de las
particularidades de servicio que ofrece.

4Sentencia Corte Suprema de Justicia del 26 de noviembre 2010. Ref.: Expediente No. 11001 3103
013 1999 08667 01. MP: Pedro Octavio Munar Cadena
 15

En éste orden de ideas, resulta pertinente la siguiente cita:

“En lo referente a la imprevisibilidad, suele entenderse por tal aquella circunstancia

respecto de la cual "no sea posible contemplar por anticipado su ocurrencia”, toda vez que
“prever, en el lenguaje usual, significa ver con anticipación" entendimiento de acuerdo con
el cual el agente causante del daño sólo podría invocar la configuración de la causa extraña
cuando el hecho alegado no resulte imaginable antes de su ocurrencia, cuestión de suyo
improbable si se tiene en cuenta que el demandado podría prefigurarse, aunque fuese de
manera completamente eventual, la gran mayoría de eventos catalogables como causa
extraña antes de su ocurrencia, más allá de que se sostenga que la imposibilidad de
imaginar el hecho aluda a que el mismo jamás hubiera podido pasar por la mente del
demandado o a que éste deba prever la ocurrencia de las circunstancias que resulten de
más o menos probable configuración o a que se entienda que lo imprevisible está
relacionado con el conocimiento previo de un hecho de acaecimiento cierto.

Sin embargo, el carácter imprevisible de la causa extraña también puede ser entendido
como la condición de “imprevisto” de la misma, esto es, de acontecimiento súbito o
repentino, tal y como lo expresan tanto el Diccionario de la Real Academia Española de la
Lengua, como el artículo 64 del Código Civil y la jurisprudencia de la Corte Suprema de
Justicia, de acuerdo con la cual “imprevisible será cuando se trate de un acontecimiento
súbito, sorpresivo, excepcional, de rara ocurrencia”. La recién referida acepción del
vocablo “imprevisible” evita la consecuencia a la cual conduce el entendimiento del
mismo en el sentido de que se trata de aquello que no es imaginable con anticipación a su
ocurrencia, toda vez que esta última comprensión conllevaría a que la causa extraña en
realidad nunca operase, si se tiene en cuenta que prácticamente todos los sucesos que
ocurren a diario ya han sido imaginados por el hombre.

No está de más señalar, en cualquier caso, que la catalogación de un determinado

fenómeno como imprevisible excluye, de suyo, la posibilidad de que en el supuesto
concreto concurra la culpa del demandado, pues si éste se encontraba en la obligación de
prever la ocurrencia del acontecimiento al cual se pretende atribuir eficacia liberatoria de
responsabilidad y además disponía de la posibilidad real y razonable de hacerlo, entonces
los efectos dañinos del fenómeno correspondiente resultarán atribuibles a su
comportamiento culposo y no al advenimiento del anotado suceso. Culpa e
imprevisibilidad, por tanto, en un mismo supuesto fáctico, se excluyen tajantemente.

Así pues, resulta mucho más razonable entender por imprevisible aquello que, pese a que
pueda haber sido imaginado con anticipación, resulta súbito o repentino o aquello que no
obstante la diligencia y cuidado que se tuvo para evitarlo, de todas maneras acaeció, con
independencia de que hubiese sido mentalmente figurado, o no, previamente a su
ocurrencia.”

En el caso que nos ocupa no existe relación de causalidad entre las conductas e
instrucciones impartidas por el equipo asistencial de la FUNDACION CARDIO
INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA, ajustadas a las normas y protocolos y la
evolución y ulterior desenlace de la paciente.

CUARTA: APRECIACIÓN DEL ACTO MÉDICO - NATURALEZA DE LAS

OBLIGACIONES MÉDICO ASISTENCIALES.

La presente excepción la hago consistir en el hecho de que no siempre la atención, aun

siendo oportuna y ajustada a las directrices científicas, puede evitar, prevenir o
contrarrestar las consecuencias de las patologías o condiciones de salud por las que
 16

consulta un determinado paciente. La Jurisprudencia ha sido clara en señalar que las

obligaciones en el campo de la responsabilidad médica son de medio y no de resultado.
Por ende, puede afirmarse que los profesionales de salud no están obligados “(…) a sanar
el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, según los principios de su
profesión, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado. El haber puesto estos medios,
con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones”. 5

Así las cosas, y como lo ha reconocido la doctrina nacional e internacional, la obligación

del médico en este tipo de asuntos es de medios y no de resultado, pues estamos frente a
una de las llamadas profesiones liberales, donde el deudor asume la obligación de mera
actividad, pues a dichos profesionales solo se les puede exigir una conducta solícita y
diligente, en virtud de la cual han de procurar la obtención de la curación sin que el
resultado (mejoría del paciente o prevención de una patología), haga parte del alcance del
débito prestacional.

Así lo ha sostenido la Corte Suprema de Justicia, desde 1940: “…el facultativo está obligado a
desplegar en pro de su cliente los conocimientos de su ciencia y pericia, y los dictados de su
prudencia, sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su
cliente o la no curación de éste …”

Por su parte el artículo 104 de la Ley 1438 del año 2011 prescribe lo siguiente: "Artículo 26.
ACTO PROPIO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD. Es el conjunto de acciones
orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para
ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el
profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia en salud genera una
obligación de medio, basada en la competencia profesional. (…) (Negrilla fuera de texto)

Entendido lo anterior, en el caso objeto de debate, el equipo asistencial a cargo de la

priorización de los pacientes que consultan a los servicios de urgencias, que reitero son
parte de las obligaciones impuestas a las instituciones prestadoras de servicios de salud
con el fin, no de entorpecer u obstaculizar la atención de las personas, sino de racionalizar
el uso y optimizar los recursos en salud, actuaron de conformidad con su formación y
conocimiento y ajustados a las guías y escalas de priorización adoptadas en la institución.

QUINTA: CUMPLIMIENTO DEL MARCO REGULATORIO NACIONAL EN

MATERIA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS Y DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA.

Tal como lo expresan los expertos que deberán ser llamados a declarar, el sistema de
clasificación de las urgencias adoptado en la FUNDACION CARDIO INFANTIL - ESI es
un sistema internacional de 5 niveles, siendo el nivel 1 el que corresponde a casos de
extrema severidad que requieren una respuesta intensiva inmediata y el 5 el que se asigna
a una condición clínica que no compromete la vida ni exige intervenciones médicas
inmediatas.

La puntuación de una urgencia depende de la aplicación de una serie de escalas y

ponderadores médicos objetivos y validados en varios centros médicos del mundo, que
fue diseñada y acogida por la comunidad científica, por considerarla una herramienta
seria, sensible y predictiva de potenciales situaciones de riesgo.

5Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Sentencia del 30 de enero de 2001. MP: José
Fernando Ramírez.
 17

Para el caso que nos ocupa, los signos vitales y clínicos de la paciente YULY ANDREA
MORALES SALAZAR se encontraban dentro de rangos normales para su edad, no tenía
una condición que amenazara su vida de manera inminente o aun remota y la derivación a
un centro de consulta prioritaria con su asegurador, era una conducta segura y ajustada a
las prescripciones regulatorias distritales y nacionales.

EXCEPCIÓN GENÉRICA

Propongo la excepción conocida como genérica, de conformidad con la cual deben ser
declaradas por el Juzgador todas aquellas excepciones, fundadas en la Ley y la
Constitución, que resulten probadas, sin perjuicio de que hayan sido expresamente
enunciadas en este escrito.

SOLICITUD DE PRUEBAS

De otra parte, solicito se admitan, decreten y practiquen, las siguientes pruebas:

1. DOCUMENTALES:

Acompaño a la presente contestación los siguientes documentos para que sean tenidos
como prueba dentro del proceso:

1.1. Poder especial conferido para actuar, previamente remitido por quien lo otorga al
Despacho. Anexo # 1.
1.2. Certificado de existencia y representación legal de la FUNDACION CARDIO
INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA. Anexo # 2.
1.3. Copia de la comunicación remitida por el entonces Director Ejecutivo de la
FUNDACION CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA, Dr.
Santiago Cabrera González, al Dr. Gilberto Quinche, representante legal de
COOMEVA, fechada el 3 de marzo de 2017, anunciando la suspensión inmediata del
contrato por incumplimiento reiterado en las obligaciones y compromisos de pago.
Anexo # 3.
1.4. Fascímil de la hoja de Triage elaborada a nombre de la señora YULY ANDREA
MORALES SALAZAR el 11 de agosto de 2017 a las 13:37 horas. Anexo # 4.
1.5. Copia, con garantía documental institucional, del sistema de clasificación de las
emergencias adoptado en la FCI (ISE). Anexos # 5 y 5A.
1.6. Acta de Comité Ad Hoc realizado para el análisis del caso clínico de YULY ANDREA
MORALES SALAZAR al que asistieron la coordinadora del servicio de urgencias, un
emergenciólogo experto y un neurólogo de mucha experiencia, con el fin de obtener un
concepto técnico especializado que sirviera de fundamento a la presente contestación.
Anexo # 6.
1.7. Artículo denominado “Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el
diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento”. Anexo # 7
1.8. Artículo denominado “Cefalea epidemiología e impacto”. Anexo # 8.

2. DECLARACIÓN DE PARTE:

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 198 del Código General del Proceso,
solicito llamar a rendir interrogatorio de parte a Alirio Morales Marulanda, Carmenza
Salazar Rodríguez, Alex Alfredo, Víctor Manuel y José David Morales Salazar, y a James
Leandro Ceballos Castro (en nombre propio y en el de su hijo menor de edad Miguel
 18

Ceballos), en su calidad de demandantes dentro del proceso, a fin de que respondan las
preguntas que de manera personal les formulara la suscrita.

3. TESTIGOS TÉCNICOS:

Solicito que se llamen a declarar, atendiendo su doble calidad de testigos de los hechos y
de expertos, para que en audiencia y bajo juramento depongan sobre los hechos relatados
en esta contestación, en especial todo lo que conozcan y esté relacionado con la atención de
la paciente YULY ANDREA MORALES SALAZAR, además de asuntos puntuales que
mencionaré a continuación, a los siguientes profesionales de la medicina:

1. Dr. JAIRO ANDRES VIRVIESCAS PEÑA, médico general de turno en el servicio de

urgencias y a cargo de la clasificación del triage de la paciente YULY ANDREA
MORALES SALAZAR, el 11 de agosto de 2017, a fin de que exponga su formación y
experiencia, razones para asignación del triage al caso en cuestión, instrucciones y
recomendaciones entregadas y demás asuntos que sean de su conocimiento y puedan
ayudar a esclarecer los temas debatidos.

Si bien el Dr. VIRVIESCAS PEÑA ha dejado de trabajar en la FCI y se encuentra

radicado en México adelantando sus estudios de especialización, ha manifestado su
interés en participar en el debate, a través de los medios tecnológicos correspondientes
cuando se lo solicite el Juzgado.

2. Dra. MÓNICA PAOLA BUITRAGO GÓMEZ, médica especialista en medicina de

emergencias, quien se desempeña como Jefe del Servicio de Urgencias de la
FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA, a fin de
que exponga el modelo de clasificación de urgencias adoptado en la institución, las
razones y beneficios de tal metodología frente a otras similares, su forma de
implementación, su medición de aciertos y desenlaces, el sistema de contrareferencia
de pacientes, entre otros temas que le consten y contribuyan a esclarecer las materias
debatidas en el presente proceso.

3. Dr. GERARDO LINARES MENDOZA, médico especialista en medicina de

emergencias, a fin de que exponga los mecanismos de selección de pacientes en el
servicio de urgencias de la FUNDACION CARDIO INFANTIL, el algoritmo
adoptado en materia de atención de urgencias y en especial en el manejo inicial de la
cefalea, las razones para haber asignado el triage institucional a médicos generales y
no a personal paramédico, entre otros asuntos que le competan y consten y
contribuyan a esclarecer las materias debatidas en este proceso.

4. Dr. JESÚS HERNÁN RODRIGUEZ QUINTANA, médico especialista en neurología y

neurofisiología, a fin de que explique al Despacho que se conoce como una cefalea de
banderas rojas, porque un dolor de cabeza se califica como tal, cual es el porcentaje de
dolores de cabeza que requieren atención intrahospitalaria y porque motivos, que
porcentaje de dolores de cabeza son atribuibles a meningitis por criptococo, cual es el
manejo de un dolor de cabeza sin signos de alarma, entre otros temas que resulten
relevantes y sean de su ámbito de formación y experiencia y contribuyan a esclarecer
los asuntos en cuestión.

Los anteriores profesionales podrán ser ubicados directamente por mí, como parte
interesada en la prueba, o a través de la Secretaria Jurídica de la FUNDACIÓN CARDIO
 19

INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA ubicada en la Calle 163 A # 13 B – 60 de la

ciudad de Bogotá.

Teniendo en cuenta las restricciones de movilidad y recomendaciones impartidas por las

autoridades de salud, nacionales y distritales, las necesidades de mantener medidas de
aislamiento social en el largo plazo mientras no se descubra y generalice una vacuna que
contenga efectivamente la propagación del COVID - 19, y para evitar desplazamientos,
aglomeraciones y riesgos innecesarios para los funcionarios, sujetos procesales y
declarantes, rogamos al Despacho la recepción de las pruebas testimoniales a través de
medios tecnológicos que faciliten a los testigos su asistencia y la destinación de su agenda
de trabajo para la atención de esta actuación judicial.

ANEXOS

1. Los relacionados en el acápite de pruebas documentales que se aportan.

2. Poder especial, conferido por la representante legal suplente de la FUNDACION
CARDIO INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGIA a la suscrita como
apoderada principal y a la Doctora ADRIANA GARCIA GAMA como suplente.
3. Certificado de existencia y representación legal de la FUNDACION CARDIO
INFANTIL – INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA.

NOTIFICACIONES

Las notificaciones a mi mandante serán recibidas en su sede principal ubicada en la Calle

163 A # 13 B – 60 de la ciudad de Bogotá. En su conmutador 6672727 y en los correos
electrónicos institucionales registrados:
notificacionesjudiciales@cardioinfantil.org
lhidalgo@cardioinfantil.org
cfuentes@cardioinfantil.org.

La suscrita apoderada judicial principal las recibirá en la Secretaría del Despacho, en mi

oficina ubicada en la Carrera 4B No. 59 - 47, teléfonos 2486162 y 3459128 de la ciudad de
Bogotá y en los correos electrónicos:
presidencia@amdebrigard.com
info@amdebrigard.com

Por su parte, la Dra. ADRIANA GARCIA GAMA, apoderada suplente en este caso, las
recibirá en la misma dirección de oficina previamente identificada con su nomenclatura
urbana y en su correo electrónico:
adrianagarcia@amdebrigard.com

Del señor Juez con toda atención,

ANA MARÍA DE BRIGARD PÉREZ

C.C. No. 51.699.955 de Bogotá
T.P. No. 44.980 del C. S. de la J.