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INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica complexa
envolvendo anormalidade usualmente súbita do funcionamento cerebral
decorrente de uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia seja
parenquimatosa ou subaracnóidea. Cerca de 85% dos AVC são de origem
isquêmica e 15 % decorrentes de hemorragia cerebral. O AVC é altamente
prevalente e principalmente devido aos avanços das últimas décadas, deve ser
considerada uma emergência médica. O termo “brain attack” é frequentemente
utilizado na literatura mundial, em virtude de instalação súbita e para
demonstrar a importância de seu diagnóstico e manuseio precoces. Apesar de
todos estes aspectos descritos, este tema é cercado de controvérsia e dúvidas.
Neste texto será dada uma visão atualizada de aspectos gerais em relação à
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e
prognóstico do AVC, com ênfase no tipo isquêmico, mais prevalente.
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EPIDEMIOLOGIA
O AVC está entre as condições médicas mais frequentes, apresentando nos
EUA uma incidência de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurológica
ameaçadora, responsável por 20% das mortes cardiovasculares e ocupando o
terceiro lugar entre as causas de morte em países desenvolvidos, depois de
doenças cardíacas e câncer. Além da grande mortalidade, tal condição acarreta
grande morbidade com perda funcional, surgimento de dependência parcial ou
completa e consequentemente, elevados custos diretos e indiretos. É a
principal causa de incapacidade em pessoas idosas. Estimam-se gastos em
torno de 20 bilhões de dólares/ano nos EUA.
FATORES DE RISCO
A maior parte dos conhecimentos atuais sobre fatores de risco para AVC é
oriunda do Estudo Framingham, um dos maiores estudos epidemiológicos já
conduzidos. Podemos definir dois grupos de fatores de riscos, sendo eles
modificáveis ou não. Entre os fatores não modificáveis o principal deles é a
idade, havendo clara relação do envelhecimento com o risco de AVC. O risco
de AVC começa a se elevar por volta dos 60 anos e dobra a cada década.
Outros fatores não modificáveis são a hereditariedade, o sexo e a raça, sendo
que o sexo masculino e a raça negra apresentam maior incidência de AVC
isquêmico.
Entre os fatores de risco modificáveis, a hipertensão arterial é o principal
deles, acarretando um aumento superior a três vezes na incidência de AVC.
Há ainda, clara relação direta entre os níveis tensionais e a elevação da
incidência do AVC e tanto a elevação dos níveis sistólicos como diastólicos
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FISIOPATOLOGIA
Uma vez ocorrida interrupção da circulação arterial, uma série de alterações
funcional e estrutural surgirá no território acometido, com estabelecimento de
uma “cascata isquêmica” complexa, resultando em última estância em morte
neuronal. Por outro lado, áreas vizinhas com perfusão parcial, manterão um
funcionamento ainda que anormal, mas potencialmente reversível. Estas áreas,
chamadas de “penumbra” são o principal alvo da terapêutica atual.
QUADRO CLÍNICO
Existem várias síndromes neurológicas vasculares que permitem um
diagnóstico topográfico relativamente preciso, mas a definição correta da
etiologia vascular e ainda, a diferenciação entre um evento isquêmico e
hemorrágico só é possível com estudo de imagem de crânio. Apesar de
inespecíficos, alguns sinais clínicos indicam mais determinadas patologias.
Entre eles, o modo de início é um dos mais indicativos. Déficit de instalação
durante o sono sugere AVC isquêmico aterotrombótico, enquanto a instalação
súbita, durante a vigília e máxima desde o início, usualmente ocorre no AVC
isquêmico embólico. Perda de cosnciência transitória é mais comumente vista
no AVC hemorrágico, bem como a apresentação com cefaléia intensa e
vômito. Quanto à topografia, o acometimento de circulação anterior
(carotidiana) mais comumente resulta em déficits de linguagem (afasia), se
ocorrer no hemisfério esquerdo (usualmente dominante para linguagem) e
déficit motores desproporcionais, acometendo de forma mais acentuada a face
e membro superior e em menor intensidade, o membro inferior ( hemiparesias
desproporcional). Já o acometimento da circulação posterior (vértebro-
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do AVC fundamenta-se no quadro clínico e exame neurológico,
complementado por propedêutica de imagem. O estudo de imagem mais
comumente utilizado na fase aguda é a tomografia computadorizada de crânio,
sem a utilização de contraste, podendo evidenciar-se, dependendo do tempo de
evolução, tipo do AVC e do território envolvido, desde um exame normal, até
alterações do parênquima. No caso do AVC isquêmico usualmente observa-se
apagamento de sulcos, hipodensidade e em alguns casos imagens hiperdensas,
correspondendo à transformação hemorrágica. Pode-se identificar ainda,
alterações do sistema ventricular e mesmo dos grandes vasos que podem
apresentar calcificações e hiperdensidade sugerindo oclusão. A ressonância
nuclear magnética, apesar de ser técnicamente superior, necessita de maior
tempo para sua realização, além de completa colaboração do paciente, o que
frequentemente não é possível na fase aguda do AVC. Técnicas mais recentes
auxiliam muito na decisão da terapêutica, com seqüências de difusão e
perfusão que permitem melhor definir a área de penumbra potencialmente
recuperável. Vale ainda salientar o seu elevado custo e inexistência em vários
centros médicos.
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TRATAMENTO
Podemos dividir, do ponto de vista didático, o tratamento em diferentes fases.
Neste momento discutiremos as fases aguda e crônica envolvendo aspectos
suportivos e o tratamento específico, além de alguns aspectos da profilaxia.
FASE AGUDA
Na fase aguda, a primeira parte do tratamento diz respeito ao manuseio de
uma emergência médica, potencialmente grave ou já desde a sua instalação,
com instabilidade. Deve-se obter com informante ou o próprio paciente,
informações sobre o início preciso do quadro, os sinais e sintomas envolvidos
e a evolução dos mesmos desde a sua instalação. No caso de paciente já
gravemente enfermo, os cuidados com via aérea, respiração, parâmetros
hemodinâmicos são os iniciais, ao mesmo tempo em que se avalia o quadro
neurológico. Existem várias escalas para avaliação do AVC na sua fase aguda,
no entanto pela facilidade de sua aplicação e pelo seu amplo conhecimento
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FASE CRÔNICA
O tratamento da fase crônica necessita muitas vezes de uma equipe
multidisciplinar, envolvendo médico, fisioterapeuta, fisiatra, fonoaudiólogo,
nutrocionista, nutrólogo, psicólogo, terapêuta ocupacional e outros. Alguns
pontos importantes serão salientados a seguir.
O tratamento profilático deve ser definido após definição etiológica. Os
fatores de risco e patologias existentes devem ser sempre considerados e
corrigidos dentro do possível. Nos caso de AVC aterotrombótico está indicado
o uso de antiagregante, usualmente AAS, embora a dose ideal não seja
definida na literatura. As outras opções como a ticlopidina e recentemente o
clopidogrel embora eficazes e até estatisticamente superiores, devem ser vistas
com cautela, em virtude do maior custo e efeitos colaterais. Deve-se salientar
ainda que a superioridade estatística destas drogas são praticamente
desprezíveis na redução do risco relativo a nível individual.
No caso de etiologia cardioembólica, está indicado o uso de anticoagulante
oral com manutenção de RNI em torno de 2.0 a 3.0.
O tratamento mais adequado para patologia obstrutiva de carótida é ainda um
assunto de constante polêmica, dependendo de fatores decorrentes da grau e
características da estenose, além da experiência e técnicas do cirurgia e
Serviço envolvidos no procedimento. Resumindo-se, considera-se mais
definido pensar em tratamento cirúrgico nos casos de estenose suboclusiva
sintomática superior a 70%. Os demais casos ainda merecem decisão
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PROGNÓSTICO
O prognóstico do AVC é extremamente variável, mas alguns fatores são
considerados de mau prognóstico. Destes, a idade avançada, o sexo masculino,
raça negra são os mais importantes.
De uma forma geral o prognóstico da linguagem se define em 6 meses,
enquanto o motor em 1 a 2 anos. Após tais intervalos, usualmente os déficits
existentes devem ser considerados seqüela do evento ocorrido. Cerca de 33%
dos pacientes apresentarão recuperação completa, 33% déficits parciais que
não comprometerão a independência e 23% ficarão completamente
dependentes. A mortalidade do AVC se situa em torno de 10% relacionando-
se à própria lesão neurológica ou complicações clínicas decorrentes,
principalmente infecciosas.
Avanços em andamento possivelmente mudarão de forma mais intensa o
prognóstico desta grave síndrome neurológica.
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REFERÊNCIAS
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