Вы находитесь на странице: 1из 1068

Елена 

Петровна Березовская
9 месяцев счастья.
Настольное пособие для
беременных женщин
 
 
Текст предоставлен издательством
http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=19006754
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин:
Эксмо; Москва; 2019
ISBN 978-5-699-80102-2
 

Аннотация
Зародившаяся жизнь – это чудо, которое надо старательно
оберегать, но в состоянии стресса это сделать невозможно.
Данная книга написана для того, чтобы женщины избавились
от переживаний, страхов, волнений и спокойно перенесли
беременность, не перегружая свой организм ненужными
лекарствами, ведь беременность не болезнь.
В книге развенчаны популярные мифы о бесплодии,
«скрытых» инфекциях, вирусах, резус-конфликте, даны ответы
на все вопросы, касающиеся протекания беременности и ее
осложнений.
Ожидать малыша следует с легким сердцем. И пусть этот
непростой путь завершится появлением в доме здорового и
счастливого ребенка!
Обновленное и дополненное издание.
Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может
служить заменой консультации врача. Перед совершением любых
рекомендуемых действий необходимо проконсультироваться со
специалистом.
Содержание
Об авторе 29
Предисловие к обновленному изданию 32
Предисловие к первому изданию 35
Как создавалась эта книга 40
Глава 1. Подготовка к беременности 45
Глава 2. «Я беременна?» 52
Когда начинается беременность 53
Кто виноват в бесплодии 56
Несколько слов о сперматозоидах 58
Несколько слов о женских половых клетках 60
Ключевые периоды гибели яйцеклеток 61
Хронологический и биологический возраст 63
Как оплодотворяется яйцеклетка 65
Несколько слов о созревании яйцеклеток 66
Где происходит зачатие ребенка 69
Подготовка матки к принятию плодного яйца 72
Прикрепление плодного яйца 74
Парадокс имплантации 76
Роль воспаления при имплантации 77
Имплантация и обследование 78
Зачем нужны гормоны беременности 79
Тесты на беременность 81
Ранний фактор беременности 83
 
 
 
Почему гибнут эмбрионы 84
Прогестерон беременности 86
Прогестерон и прогноз беременности 89
Биохимическая беременность 92
Феномен первой беременности 94
Глава 3. Диагноз «беременность» 95
Признаки беременности 98
Базальная температура тела 100
Врачебный осмотр 101
Какова роль ХГЧ 103
Удвоение ХГЧ 105
Нужно ли УЗИ на ранних сроках 108
Термический и механический индексы 109
УЗИ-аппаратов
Глава 4. На приеме у врача 113
Первый визит к врачу 114
Гинекологический осмотр 116
Частота визитов к врачу 118
Предполагаемая дата родов 119
Определение факторов риска 121
Лабораторные анализы после первого визита 124
Консультирование другими специалистами 125
Участие родственников в посещении 126
женских консультаций
Пренатальные классы 128
Глава 5. Беременность как естественное 131
 
 
 
состояние женщины
Периоды беременности 131
Особенности триместров беременности 132
Беременность не болезнь! 135
Сердечно-сосудистая система 138
Дыхательная система 141
Пищеварительная система 142
Мочевыделительная система 146
Иммунная система 149
Эндокринная система 151
Нервная система 159
Кожа 160
Изменения репродуктивных органов 161
Неприятные симптомы беременности 164
Тошнота и рвота у беременных 170
Когда возникает тошнота и рвота 171
беременных
Как уменьшить частоту тошноты и рвоты 173
Лечение тошноты и рвоты лекарственными 174
препаратами
Альтернативные методы лечения тошноты 175
и рвоты
Глава 6. Мужские половые гормоны и 178
беременность
В иды мужских половых гормонов 180
Источники мужских половых гормонов у 181
 
 
 
небеременных женщин
Связанный и свободный тестостерон 182
17-оксипрогестерон 184
Значение мужских половых гормонов для 185
организма женщины
Гиперандрогения у небеременных женщин 187
Врожденная гиперплазия надпочечников 190
Влияние андрогенов на беременность 193
Источники гиперандрогении у беременных 197
женщин
Кому нужно лечиться от избытка андрогенов 200
Глава 7. Что вредит беременности? 203
Чего следует избегать 206
Некоторые виды диагностики 208
Транспорт при беременности 211
Бандаж при беременности 213
Уход за волосами и ногтями 214
Людные места, путешествия 215
Условия работы 217
Бытовые приборы 219
Белье и одежда 220
Половая жизнь во время беременности 221
Глава 8. Об угрозах потери беременности 223
Природный отбор и потомство человека 225
Первое деление оплодотворенной клетки 227
определяет исход беременности
 
 
 
Потеря беременности на ранних сроках и 229
возраст женщины
Классификация спонтанных выкидышей 231
Причины спонтанных выкидышей 233
Угроза прерывания беременности – диагноз 237
или выдумка?
Пресловутый «гипертонус» 239
Ошибки постановки «гипертонуса» при 241
УЗИ
Боль внизу живота 243
Гематомы 246
Определение прогресса или регресса 251
беременности
Что предпринять при болях и кровотечении? 254
Замершая беременность 256
Часто ли повторяются спонтанные выкидыши 259
после первой потери беременности?
Повторные спонтанные выкидыши 260
Особенности повторных спонтанных 261
выкидышей на ранних сроках
Причины спонтанных выкидышей 263
Прогестероновая недостаточность 266
Современный взгляд на прогестероновую 267
недостаточность
Нормальные уровни прогестерона 270
Пустое плодное яйцо и ложная беременность 273
 
 
 
Ложная беременность 276
Глава 9. Кровотечения во время беременности 278
Внематочная беременность 282
Факторы риска внематочной беременности 283
Причины внематочной беременности 285
Признаки внематочной беременности 287
Диагностика внематочной беременности 287
Лечение внематочной беременности 289
Трофобластическая болезнь 293
Как проявляется трофобластическая 295
болезнь
Трудности постановки диагноза ГТБ 297
Нужно ли проводить всем женщинам 299
выскабливание матки?
Предлежание плаценты 304
Что такое предлежание плаценты 305
Виды предлежания плаценты 306
Диагностика и лечение предлежания 307
плаценты
Роды при предлежании плаценты 311
Отслойка плаценты 313
Факторы риска отслойки плаценты 313
Чем опасна отслойка плаценты 314
Признаки отслойки плаценты 315
Диагностика и лечение отслойки плаценты 317
Кровотечение из-за разрыва матки 319
 
 
 
Глава 10. Методы определения нормального 321
развития плода и отклонений в развитии
Уровни защиты плода 323
Пренатальные генетические скрининги 326
Зачем нужны пренатальные скрининги 327
Правила проведения пренатального 330
генетического скрининга
Анализ на биохимические маркеры 332
Виды скринингов и их чувствительность 335
Воротниковая зона 336
Наличие носовой косточки 339
Компьютерные программы для вычисления 339
уровня риска
Правильная интерпретация результатов 340
скрининга
Что предпринять при получении 341
положительных результатов?
Глава 11. Пренатальная диагностика 344
Неинвазивный пренатальный генетический 345
тест
Пренатальная генетическая диагностика 347
Показания для проведения пренатальной 348
генетической диагностики
Этапы пренатального консультирования 349
Уровни пренатальной диагностики 350
Риски при проведении пренатальной 353
 
 
 
инвазивной диагностики
Забор ворсин хориона 354
Забор околоплодных вод 355
Забор крови из пуповины 356
Ультразвуковое исследование 358
Виды УЗИ 358
Объемные УЗИ 360
Допплер-УЗИ 361
Что делать, если обнаружили отклонения 362
на УЗИ
Кардиотокография (КТГ) 365
Биофизический профиль плода 367
Эхокардиография плода 368
Магнитно-резонансная томография плода 370
Глава 12. Плацента и изменения в ней 373
Формирование и развитие плаценты 374
Функция плаценты 376
Понятие о плацентарной функциональной 377
недостаточности
Нормальное и патологическое размещение 380
плаценты
Толщина плаценты 381
Форма и виды плаценты 383
Нормальные включения в плаценте 385
Кальцификация плаценты 385
Другие включения плаценты 388
 
 
 
Устарелые методы определения функции 390
плаценты
Приросшая плацента 392
Глава 13. Какой плод лучше – маленький или 394
большой?
Что понимается под внутриутробной 395
задержкой роста
Динамическое наблюдение – ключ в 396
постановке диагнозов
Роль графиков роста в определении роста 398
плода
Ошибки в определении параметров плода и 401
постановке диагноза
Параметры роста плода 403
Нормальные показатели роста плода 406
Внутриутробная задержка роста плода 408
Причины задержки роста плода 408
Виды задержки роста плода 410
Лечение внутриутробной задержки роста 410
плода
Крупный плод 413
Глава 14. Некоторые осложнения беременности 415
Отеки и судороги ног у беременных 416
Механизмы возникновения отеков у 416
беременных женщин
Лечение отеков у беременных женщин 417
 
 
 
Мифы о внутренних отеках 419
Судороги у беременных женщин 420
Неполноценность шейки матки 422
Каковы причины неполноценности шейки 424
матки?
Диагностика истмико-цервикальной 426
недостаточности
Что делать при обнаружении короткой 429
шейки матки?
Хирургическое лечение неполноценности 430
шейки матки
Осложнения хирургического лечения 433
неполноценности шейки матки
Беременность после наложения шва на 434
шейку матки
Прогестерон и короткая шейка матки 435
Анемия беременных 438
Гемоглобин и особенности анемии 439
беременных
Технические факторы, влияющие на 441
уровень гемоглобина
Особенности перераспределения крови у 443
беременных женщин
Когда можно обнаружить анемию 443
Лечение анемии беременных 445
Питание женщин с анемией 446
 
 
 
Количество железа в пищевых продуктах 448
Правила приема препаратов железа 449
Заболевания свертываемости крови 451
Изменения в системе свертываемости 451
крови при беременности
Различия в некоторых понятиях 452
гематологии
Тромбоцитопения при беременности 454
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура 455
(ИТП)
Коагулопатии при беременности 457
Тромбофилии при беременности 459
Варикозное расширение вен при 470
беременности
Тромбоз глубоких вен при беременности 474
Гипертония беременных 478
Классификация гипертонии беременных 478
Чем опасна гипертония для беременных 479
Причины гипертонии и факторы риска 480
Как правильно ставят диагноз гипертонии 481
беременных
Ошибки при постановке диагноза 484
гипертонии беременных
Лечение гипертонии беременных 488
Преэклампсия 492
Факторы риска развития преэклампсии 492
 
 
 
Критерии постановки диагноза 493
преэклампсии
Белок в моче – допустимые нормы и 494
отклонения от нормы
Отеки и преэклампсия 497
Другие признаки преэклампсии 498
Раннее выявление преэклампсии 499
беременных
Современный взгляд на профилактику 500
преэклампсии
Лечение преэклампсии 504
Физическая активность и преэклампсия 507
Наблюдение женщин с преэклампсией 508
Роды с гипертонией беременных и 509
преэклампсией
Эклампсия беременных 510
Антифосфолипидный синдром 513
Что такое антифосфолипидный синдром? 513
Влияние АФС на беременность 515
Виды антифосфолипидных антител 516
Диагностика АФС 518
Лечение АФС 521
Сахарный диабет беременных 525
Особенности обмена сахара у беременных 526
женщин
Негативные последствия гестационного 529
 
 
 
сахарного диабета
Факторы риска возникновения 530
гестационного сахарного диабета
Диагностика сахарного диабета 531
беременных
Лечение гестационного сахарного диабета 533
Диетическое питание 535
Понятие о гликемическом индексе 536
Планирование порции 537
Физическая активность – залог успешного 540
лечения сахарного диабета
Особенности измерения уровней глюкозы 541
Самоконтроль уровня сахара 542
Правила приема инсулина 543
Дерматозы при беременности 547
Причины развития дерматозов у 548
беременных
Атопический дерматит беременности 550
(АЕР)
Полиморфный дерматоз беременных (PEP) 552
Пемфигоид беременных (PG) 553
Внутрипеченочный холестаз беременных 555
(ICP)
Принципы диагностики дерматозов 557
беременности
Глава 15. Маловодие, многоводие и другие 559
 
 
 
осложнения
Роль околоплодных вод для плода 561
Нормальный обмен околоплодных вод 562
Определение объема околоплодных вод 564
Показатели индекса амниотической жидкости 566
Маловодие 570
Чем опасно маловодие 571
Диагностика и лечение маловодия 572
Многоводие 575
Чем опасно многоводие 576
Лечение многоводия 577
Включения в околоплодных водах 580
Понятие о сладже околоплодных вод 581
Микроорганизмы в околоплодных водах 582
Меконий в околоплодных водах 584
Заболевания пуповины 587
Виды патологических состояний пуповины 588
Единственная пупочная артерия 588
Короткая или длинная пуповина 589
Патологический перекрут пуповины 592
Сдавление и закупорка пуповины 593
Нарушение кровотока пуповины 595
Узлы пуповины 596
Грыжи пуповины 597
Патологическое прикрепление пуповины 598
Обвитие пуповиной 600
 
 
 
Опухоли пуповины 602
Травма пуповины 604
Выпадение пуповины 605
Воспаление плодных оболочек 607
Причины воспаления плодных оболочек 607
Факторы риска развития воспаления 609
плодных оболочек
Осложнения и признаки воспаления 610
плодных оболочек
Диагностика и лечение воспаления 611
плодных оболочек
Глава 16. Преждевременные роды 613
Предупреждение преждевременных родов 615
Факторы риска 616
О пасность преждевременных родов 619
Уровень выживаемости недоношенных детей 621
Диагностика 624
Биомаркеры и прогноз преждевременных 624
родов
Длина шейки матки и прогноз 625
преждевременных родов
Можно ли продлить беременность 627
Рациональность назначения 627
токолитической терапии
Противопоказания для проведения 629
токолитической терапии
 
 
 
Лекарственные препараты для купирования 630
преждевременных родов
Почему так важны 48 часов? 638
Глава 17. Мифы об инфекциях 641
Человек – экосистема для многих организмов 643
Особенности взаимодействия 645
микроорганизмов с человеком
Понятие о скрытых инфекциях 647
Общие понятия об инфекциях, передающихся 648
половым путем
Особенности инфекций, передающихся 649
половым путем
Инфекционные возбудители, 650
передающиеся половым путем
Эти коварные вирусы 653
Первичное вирусное инфицирование 654
Иммунный ответ на первичное 655
инфицирование
Роль антител IgG и IgM в диагностике 656
инфекций
Правильная интерпретация комбинации 659
IgG и IgM для определения активности
инфекционного процесса
Диагностика первичного заражения плода 661
Вирусоносительство 663
Вирусные инфекции, опасные для 664
 
 
 
беременности
Понятие о ТОРЧ-тесте и его значение в 666
диагностике иммунологического состояния
женщины
ТОРЧ-синдром плода и новорожденного 668
Почему ТОРЧ-тест не используется в 670
современном акушерстве
Герпетическая инфекция 672
Цитомегаловирусная инфекция 676
Ветряная оспа 680
Инфекция, вызываемая вирусом 687
Эпштейна-Барр
Папиллома-вирусная инфекция 688
Краснуха 691
Парвовирусная инфекция 696
Паротит 697
Корь 698
Гепатит 699
Вирусный гепатит А 700
Вирусный гепатит В 701
Вирусный гепатит С 707
Вирусный гепатит D 710
Вирусный гепатит Е 711
Вирусный гепатит G 714
Вирусный гепатит SEN 716
ВИЧ 717
 
 
 
Простудные инфекции при беременности 735
Вирусы, вызывающие простудное 735
состояние
Частота возникновения простуды у 736
беременных женщин
Протекание простуды у беременных 738
женщин
Влияние кашля на беременность 739
Что необходимо предпринять при 739
возникновении простуды
Лечение простуды 740
Жаропонижающие препараты при 741
беременности
Противокашлевые препараты при 742
беременности
Деконгестанты при беременности 742
Антигистаминные препараты при 743
беременности
Отхаркивающие средства при 744
беременности
Эхинацея при беременности 746
Витамин С для лечения простуды при 747
беременности
Интерфероны при беременности 749
Ножные ванны для лечения простуды 752
Бактериальные и другие инфекции 756
 
 
 
Бактериальный вагиноз 757
Применение лактобактерий для лечения 762
дисбактериального вагиноза
Гонорея 764
Сифилис 767
Хламидиоз 772
Уреаплазмоз и микоплазмоз 779
Золотистый стафилококк 783
Кандидоз 787
Трихомониаз 791
Токсоплазмоз 793
Инфекции мочевыводящих путей и 799
беременность
Бактериурия 800
Роль кишечной флоры в возникновении 801
воспалительных процессов
мочевыделительной системы
Влияние инфекций мочевыделительной 802
системы на беременность
Острый пиелонефрит беременных 803
Лечение 806
Стрептококковая инфекция и 807
беременность
Глава 18. Мифы о резус-конфликте 810
Несколько слов о группах крови 811
Как и почему возникает «конфликт» 813
 
 
 
На какие антигены вырабатываются антитела 814
Чем опасны антитела? 816
Что такое резус-фактор 819
Слабый D-фактор 821
Как часто может возникать «резус-конфликт» 822
Как правильно диагностировать резус- 825
конфликт
Лечение гемолитической болезни плода 828
Профилактика «резус-конфликта» 830
Правила введения антирезусных антител 831
Диагностика гемолитической болезни 834
новорожденного
Групповая сенсибилизация 836
Глава 19. Что важно знать будущей матери 837
О пользе фолиевой кислоты 837
Значение фолиевой кислоты для плода 838
Профилактика пороков развития нервной 840
трубки
Все о выделениях 844
Шевеления плода 850
Курение и беременность 854
Как бросить курить? 855
Лекарства и беременность 857
Что должна помнить беременная женщина? 858
От чего зависит воздействие 860
лекарственного препарата на плод
 
 
 
Препараты опасные и безопасные 861
Тератогенные вещества 863
Питание и прибавка в весе 866
Современные нормы прибавки в весе 866
Как определяется набор веса по ИМТ 868
Чем опасно ожирение 869
Диета во время беременности 870
Несколько слов об углеводах 873
Какое питание не рекомендуется при 875
беременности
Что можно, а что нельзя из продуктов 877
Вегетарианство 879
О физических упражнениях 881
Несколько слов о клизмах, бритье и шоколаде 885
Где рожать? 889
План родов 890
Что надо брать с собой в роддом? 892
Глава 20. Нормальные роды 894
В каком положении рожать легче и быстрее? 898
Обезболивание в родах 900
Немедикаментозные методы обезболивания 902
Медикаментозные методы обезболивания 910
Каковы побочные эффекты и осложнения 912
эпидуральной анестезии?
Три периода родов 914
Первый период: схватки 914
 
 
 
Второй период: потуги 916
Как правильно тужиться? 917
Когда необходимо начинать тужиться? 918
В какой позе лучше тужиться? 919
Зачем нужна эпизиотомия? 920
Третий период: рождение последа 923
Эти «страшные» щипцы 928
С какой целью используют акушерские 929
щипцы?
Преждевременный разрыв плодных оболочек 931
Что предпринять, если есть подозрение на 934
разрыв плодных оболочек?
Глава 21. Тазовое предлежание 936
Что надо знать о тазовом предлежании 937
Чего боятся врачи и чем опасно тазовое 940
предлежание?
Как изменить положение плода 943
Глава 22. Индукция и стимуляция родов 948
Зачем нужна индукция родов 949
Когда требуется стимуляция родов 954
Понятие о дистоции 962
Глава 23. Кесарево сечение 965
Делать или не делать 966
Показания к кесареву сечению 967
Осложнения кесарева сечения 969
Роды после кесарева сечения 972
 
 
 
Глава 24. Гипоксия и асфиксия плода 976
Диагностика гипоксии 978
Что предпринять, если обнаружены 982
«признаки» гипоксии?
Как лечить гипоксию плода 984
Что надо знать о гипоксии в родах 987
Балльная оценка состояния ребенка 990
Глава 25. Переношенная беременность 992
Что предпринимают врачи для ускорения 995
родов?
Что делать вам? 997
Глава 26. Многоплодная беременность 998
Причины многоплодной беременности 999
Двуплодная беременность 1000
Диагностика двуплодной беременности 1003
Ведение многоплодной беременности 1005
Глава 27. Врожденные пороки развития плода 1009
Что такое порок развития 1010
Причины возникновения пороков развития 1011
Распространенные пороки развития 1015
Трисомии 1017
Диагностика врожденных пороков развития и 1019
хромосомных аномалий
Распространенные мягкие УЗИ-маркеры 1021
Вентрикуломегалия 1021
Гиперэхогенный кишечник 1023
 
 
 
Расширение почечных лоханок 1024
Внутрисердечный гиперэхогенный фокус 1026
Короткая бедренная кость 1027
Профилактика врожденных пороков развития 1028
и хромосомных аномалий
Глава 28. Послеродовой период 1029
Первый контакт матери с ребенком 1030
Неприятные ощущения после родов 1032
Влагалищные выделения после родов 1034
Лихорадка после родов 1035
Послеродовые блюзы и депрессия 1036
Половая жизнь после родов 1038
Послеродовая контрацепция 1040
Грудное вскармливание 1041
Первое прикладывание к груди 1042
Застой молока в груди 1044
Трещины сосков 1045
Особенности физиологического ритма 1046
новорожденных
Частота грудного кормления 1046
Нормальная лактация 1048
Первый визит к врачу после родов 1052
Послесловие 1053
Список используемых сокращений 1056
Словарь 1060

 
 
 
Елена Березовская
9 месяцев счастья.
Настольное пособие для
беременных женщин
© Березовская Е.П., текст, 2018
© Поляк Н.Е., иллюстрации, 2019
© ООО «Издательство «Эксмо», 2019

 
 
 
 
Об авторе
 
Елена Петровна Березовская  – врач-исследователь, аку-
шер-гинеколог, учредитель и руководитель Международ-
ной Академии Здоровой Жизни (International Academy of
Healthy Life) в Торонто (Канада), автор книг, публицист.
Елена Петровна Березовская родилась 3 ноября 1964 го-
да в семье журналиста и писателя Петра Дмитриевича Ко-
чубейника (1925–2000) и учительницы Евдокии Лукьянов-
ны Дядьковой (1929–2017) в г. Городенка Ивано-Франков-
ской области (Украина). В 1976 году семья переехала в Ива-
но-Франковск.
В 1990 году Елена Петровна с отличием окончила Ива-
но-Франковский государственный медицинский институт
(сейчас Ивано-Франковский государственный медицинский
университет). В период с 1990 по 1991 год прошла интерна-
туру по акушерству и гинекологии в группе усиленной про-
фессиональной подготовки при институте. Также закончи-
ла дополнительный факультативный курс английского язы-
ка и получила сертификат переводчика медицинской лите-
ратуры.
В 1992 году Елена Петровна на базе Ивано-Франковского
онкологического диспансера прошла курс обучения по он-
когинекологии.
В период с 1991 по 1996 год Березовская Е.П.  – аку-
 
 
 
шер-гинеколог, заведующая отделением профилактики бо-
лезней Ивано-Франковской городской поликлиники № 2.
В конце 1996 года из-за тяжелых финансово-экономиче-
ских проблем вместе с семьей переехала в Канаду.
С 2002 года, после пересдачи экзаменов и подтверждения
диплома, Елена Петровна работает в Mount Sinai Hospital
(Торонто, Канада), занимается научно-исследовательской
работой при отделениях заболеваний матери и плода и кли-
нических исследований отдела акушерства и гинекологии.
За этот период координировала и принимала участие бо-
лее чем в 50-ти научно-исследовательских проектах, в том
числе международных, поддерживая связь с крупными пе-
ринатальными центрами мира. Елена Петровна создала две-
надцать баз данных по отдельным заболеваниям матери и
плода, оперативным внутриутробным вмешательствам, по-
рокам развития плода, которые стали неотъемлемой частью
проведения многочисленных клинических исследований ее
коллегами и врачами, проходящими обучение и стажировку
на базе отдела акушерства и гинекологии.
В период с 2007 по 2008 год доктор Березовская была чле-
ном Research Ethic Board, контролирующего все научно-ис-
следовательские проекты в Mount Sinai Hospital.
Елена Петровна приняла участие в улучшении боль-
ничной компьютерной базы данных Astraia, модифициро-
вав до 1000 диагностических кодов по заболеваниям пло-
да и осложнениям беременности в сотрудничестве с детской
 
 
 
больницей (The Hospital for Sick Children).
В период с 2006 по 2007 год Елена Петровна была чле-
ном Планового комитета проекта Fetal Alert Network (FAN
Project, с 2009 года – в составе BORN-Ontario) по выявле-
нию пороков развития плода на базе хирургического отде-
ления региональной детской больницы (The Hospital for Sick
Children, Торонто).
Елена Петровна Березовская имеет дополнительные сер-
тификаты в гинекологической онкологии, женской сексо-
логии, репродуктивной медицине, доказательной медици-
не, альтернативной медицине, нутрициологии. В ее активе
также более 200 сертификатов аккредитованных курсов по
медицине ведущих медицинских школ Северной Америки,
Канады и Европы.
Березовская Е.П. является членом Общества акушеров
и гинекологов Канады (SOGC), Украинской медицинской
ассоциации Северной Америки (UMANA), Federation of
Medical Women of Canada (FMWC).
В 2015 году Елена Петровна учредила и возглавила
Международную Академию Здоровой Жизни/International
Academy of Healthy Life (Торонто, Канада).
Елена Петровна – автор нескольких книг, в том числе по
вопросам женского здоровья. Она активный публицист, про-
водит семинары и читает лекции в разных странах мира,
участвует в теле- и радиопередачах, публикует статьи и ин-
тервью в многочисленных популярных изданиях.
 
 
 
 
Предисловие к
обновленному изданию
 
Дорогие друзья!
С момента, когда я начала работу над этой книгой, про-
шло почти десять лет. Хотя в ходе повторных публикаций
этой книги вводились определенные обновления, однако за
истекший период времени произошло несколько важных из-
менений в сфере акушерства в отношении диагностики и ле-
чения некоторых осложнений беременности.
У меня есть важное правило: делиться со своими читате-
лями, слушателями, зрителями новой актуальной информа-
цией. Я провожу много семинаров и вебинаров, меня часто
приглашают спикером на разные мероприятия для беремен-
ных женщин и планирующих беременность. И я никогда не
пользуюсь одними и теми же слайдами. Всегда перед очеред-
ным выступлением я просматриваю новые публикации, что-
бы предоставить вам свежие и полезные сведения.
Какой должна быть идеальная книга для беременных жен-
щин? Ответ на этот вопрос будет зависеть не от содержа-
ния какой-то конкретной книги, а от уровня системы здраво-
охранения и качества акушерской помощи в целом. В тех ре-
гионах, где этот уровень низкий, женщинам приходится ис-
кать ответы на многочисленные вопросы, чтобы иметь воз-
 
 
 
можность контролировать степень врачебного вмешатель-
ства, качество диагностики и лечения. Но даже в странах,
где большинство врачей опирается на современные знания
о беременности, женщины сталкиваются с ограниченностью
времени приема у врача, когда не хватает времени ни задать
вопросы, ни получить на них исчерпывающие ответы. По-
иск же информации в Интернете часто чреват получением
ложных или не актуальных сведений. Поэтому моя книга по-
лучилась мини-учебником по акушерству, который написан
доступным для понимания языком. В состоянии беременно-
сти периодически пребывают многие женщины, вне зависи-
мости от места своего проживания. Современные знания ме-
дицины тоже интернациональны. И, следовательно, моя кни-
га может помочь в любой стране, любом городе или деревне,
любой женщине, пожелавшей стать мамой.
Конечно, в одной книге всего не напишешь и не расска-
жешь. Ваши неиссякающие вопросы на моих социальных
страничках говорят о том, что тема беременности обширна
и актуальна. Поэтому, если вы не найдете ответ на какой-то
важный для себя вопрос, приглашаю вас на свою официаль-
ную вебстраницу, где собрано очень много полезной инфор-
мации.
Хочу поблагодарить всех моих читателей за многочислен-
ные отзывы и пожелания. Ваши слова не только прекрасный
и вдохновляющий стимул на создание новых книг, но и по-
вод совершенствовать то, что уже создано. Благодаря вам
 
 
 
мой профессионализм писателя, публициста, спикера неиз-
менно возрастает.
Когда-то я не предполагала, что буду возвращаться к этой
книге, так как существуют много других медицинских тем,
о которых хотелось бы написать. Но благодаря вашей под-
держке она стала одной из самых популярных книг о бере-
менности, моим любимым книжным «детищем», в развитие
которого хочется вкладывать новые знания, время и труд.
Я учла все ваши пожелания. Приятного чтения!

 
 
 
 
Предисловие к первому изданию
 
Здравствуйте, дорогие читатели!
Тема беременности весьма сложна, потому что долгое
время таинство рождения, взаимосвязь между матерью и ре-
бенком, возникающая с первого дня зачатия, были загадка-
ми не только для женщин и мужчин, не имеющих отношения
к медицине, но и для ученых, которые посвятили ей не один
десяток лет. В наши дни многие пары задумываются о пла-
нировании семьи и рождении детей в довольно позднем воз-
расте, когда функции детородной системы медленно угаса-
ют, поэтому начала интенсивно развиваться отрасль знаний,
которая связана с воспроизведением потомства, – репродук-
тивная медицина (слово «репродукция» буквально означа-
ет «воспроизведение»). С одной стороны, это позволило де-
тально изучить многие процессы, происходящие в женском
организме, пересмотреть старые, традиционные взгляды на
ряд вопросов и получить новые представления о нормаль-
ном функционировании женской и мужской репродуктив-
ной системы. С другой – данная отрасль медицины мгновен-
но превратилась в «фабрику по производству детей» и ско-
лачиванию солидных капиталов, из-за чего сегодня затрачи-
ваются огромные усилия и средства, чтобы влиять на миро-
воззрение женщин и мужчин, для многих из которых созда-
ние потомства искусственным путем становится увлечени-
 
 
 
ем, данью моде, подражанием известным персонам, широко
рекламирующим своих детей, зачатых «в пробирке».
Одновременно с этим многие супруги, пожелавшие стать
родителями в зрелом возрасте, сталкиваются с большим ко-
личеством осложнений беременности. Не все они опасны до
такой степени, что «хоть караул кричи».
Акушерство, которое занимается вопросами бере-
менности и ее осложнений, – весьма обширная науч-
ная отрасль. Казалось бы, странно: беременность длится
лишь девять месяцев, а чтобы изложить весь объем рассмат-
риваемых акушерами вопросов, нужно создавать целые то-
ма. Мало того, не так давно появился совершенно новый раз-
дел акушерства, точнее, раздел знаний на стыке акушерства,
генетики, педиатрии и радиологической диагностики, – пе-
ринатология, изучающая заболевания плода. Этой самосто-
ятельной отрасли медицины чуть больше 15 лет.
Очень долго состоянию плода не уделялось должного вни-
мания. Благодаря появлению УЗИ врачи смогли наблюдать
за ребенком в период, когда он находится внутри матери. Пе-
ринатология начала развиваться настолько интенсивно, что
за последние десять лет некоторые ее постулаты уже стали
нуждаться в пересмотре и переоценке.
Будучи профессиональным акушером-гинекологом, то
есть женским врачом, я уже много лет работаю в этой неимо-
верно интересной и увлекательной сфере. Кроме того, я по-
лучаю огромное удовольствие еще и от того, что, как жен-
 
 
 
щина и мать, имею возможность на себе испытать многие
достижения данной отрасли. Ведь опыт беременностей, ро-
дов, послеродового периода – это то, чего не дано испытать
даже самому толковому и известному врачу-мужчине, пусть
и специалисту в женских вопросах. Он просто не может про-
чувствовать, что же это такое – быть женщиной. И кому,
как не мне, знать, с чем женщины сталкиваются на протяже-
нии жизни – начиная от подросткового возраста, когда на-
ступают первые месячные, и заканчивая климактерическим
периодом, когда функция яичников бесповоротно угасает.
Я консультирую многих женщин и мужчин относительно
репродуктивного здоровья, помогаю им разобраться с воз-
никшими вопросами и сложностями, а потому часто – прак-
тически каждый день  – получаю письма и звонки, полные
страха и отчаяния.
Среди женщин, особенно беременных, циркулирует нема-
ло искусственно созданных страшилок по поводу разных за-
болеваний. Обычно мифы и слухи сопровождают те обла-
сти медицины, где имеются серьезные пробелы в подготовке
профессиональных кадров, где существует почва для есте-
ственных переживаний, волнений, а также там, где трудно
проконтролировать качество и объем оказываемой помощи.
Именно такой отраслью является акушерство.
Данная книга написана для того, чтобы вы изба-
вились от переживаний, страхов, волнений и спокой-
но перенесли беременность, не перегружая свой орга-
 
 
 
низм массой ненужных лекарств, ведь беременность
не болезнь. Пусть девять месяцев, пока вы будете вынаши-
вать новую жизнь, зачатую внутри вас, подарят вам немало
удивительных, радостных открытий. Зародившаяся жизнь –
чудо, которое надо старательно оберегать, но в состоянии
стресса этого не сделаешь. Ожидать малыша следует с лег-
ким сердцем. И пусть этот непростой путь завершится появ-
лением в вашем доме здорового и счастливого ребенка!
Получить информацию можно разными способами, при-
чем от них во многом зависит, как именно будущая мать
воспримет эту информацию. Стоит иметь в виду, что силь-
нее всего на нас влияют убеждения, основанные на личном
опыте, а также на мнении людей, которым мы доверяем.
На усвоение информации влияет немало других факторов,
среди которых важную роль играет эмоциональный. Бере-
менность и роды – это события, которые накладывают неиз-
гладимый отпечаток на всю последующую жизнь женщины.
Неудивительно, что акушерство  – эмоционально насыщен-
ная отрасль медицины; вряд ли найдется врач, который смог
бы бесстрастно наблюдать за судьбой не только матери, но и
ее будущего ребенка, а тем более если врач – женщина.
На всю жизнь я запомнила первые роды, при которых мне
довелось присутствовать. Появление на свет ребенка – на-
столько необычный и торжественный момент, что, когда ви-
дишь это впервые, трудно сдержать чувства. После рождения
здорового малыша у меня полились слезы прямо в родиль-
 
 
 
ном зале! И хотя я была в маске, мои мокрые глаза замети-
ла преподавательница (я в то время была студенткой меди-
цинского института). Она тут же резко сказала: «Немедлен-
но покиньте зал! Как вы могли прийти сюда, будучи боль-
ной гриппом?» Я могла сказать, что причина не в гриппе,
которого не было, а в том, что я стала свидетелем рождения
новой жизни и не справилась с эмоциями. Но я не хотела
оправдываться.
Позже, став матерью, я на себе ощутила, насколько важны
моральная и физическая подготовка к испытаниям, с кото-
рыми женщина может столкнуться во время беременности.
Я также осознала, что поддержка со стороны родных и меди-
цинского персонала не менее важна. На страницах этой кни-
ги я хотела бы поделиться с вами не только собственными
знаниями и опытом, но и опытом других женщин, рассказать
вам о сложностях, которые возникали в их жизни, а заодно
о поиске оптимального решения проблем, связанных с бере-
менностью.

 
 
 
 
Как создавалась эта книга
 
Современная литература насыщена публикациями о здо-
ровье и заболеваниях людей, потому что за многими пуб-
ликациями кроется реклама и распространение различных
товаров, начиная от таблеток или добавок и заканчивая ди-
агностическими тестами, лечебными аппаратами и инстру-
ментами. Зачастую эти товары малоэффективны и даже во-
все не эффективны. Некоторые же из них могут быть опас-
ными для здоровья. Некоторые публикации настолько дале-
ки от медицины, не говоря уже о новых достижениях меди-
цины, что вызывают немалое удивление и возмущение у про-
грессивных врачей, если такая информация предоставляет-
ся их коллегами или другими людьми с медицинским обра-
зованием.
В последние годы появилось немало публикаций, особен-
но в интернете, авторы которых люди, далекие от медицины.
Их статьи и книги часто наполнены непроверенными тео-
риями и ложными советами, подающимися читателям как
правдивая и достоверная информация.
Люди без медицинского образования, и не только они, бы-
вают обмануты мнимыми титулами и должностями, и порой
откровенную ересь какого-то псевдоакадемика принимают
за чистую монету, в то время как к словам ординарного вра-
ча, в которых содержится немало правды, относятся с подо-
 
 
 
зрением или вообще без должного внимания.
В научной медицинской литературе тоже существует
немало устарелой и неточной информации. Но эра догматиз-
ма миновала, благодаря, в первую очередь, появлению ин-
тернета, что позволило ученым и врачам всего мира не толь-
ко обмениваться знаниями и опытом, но и проводить глубо-
кий, коллективный (с участием групп специалистов) анализ
имеющихся публикаций. Многие публикации прошлых сто-
летий благодаря электронным средствам хранения и обмена
информацией стали доступными миллионам людей. Круп-
нейшие библиотеки планеты – кладовые мировых знаний –
открыли через свои веб-сайты двери всем желающим. Науч-
ные журналы, которые раньше можно было получить только
через подписку или в определенном регионе мира, все чаще
проводят публикацию новых статей онлайн, становятся до-
ступны также многочисленные архивы этих журналов.
Хотя информацию считают самым дорогим товаром,
ознакомление с научными и клиническими медицинскими
сведениями на 90-95 % является бесплатным. Однако чело-
веку без медицинского образования разобраться в интенсив-
ном потоке этой информации не так просто. Поэтому публи-
кация моих книг о беременности – это необходимость и (од-
новременно) возможность предоставить новейшую, точную
и правдивую информацию, которой пользуются прогрессив-
ные врачи мира для ведения беременных женщин, диагно-
стики и лечения осложнений беременности.
 
 
 
При создании этой книги мною были прочитаны и проана-
лизированы несколько тысяч публикаций на медицинские
темы, имеющие тесную связь с беременностью и ее осложне-
ниями. Подавляющее большинство статей создано коллекти-
вами специалистов, нередко разных направлений, и приняты
многими профессиональными собществами, ассоциациями,
организациями в качестве международных стандартов реко-
мендаций по ведению беременности, выявлению и лечению
ее осложнений.
Современные научные медицинские издания характери-
зуются наличием комитета или коллегии редакторов, куда
входят ведущие специалисты-эксперты, и основная задача
этого комитета – тщательная проверка достоверности фак-
тов, изложенных в различных статьях. Проверка эта осу-
ществляется на основании анализа современных статистиче-
ских данных. Титулы и должности авторов не имеют значе-
ния, и чаще всего не упоминаются в публикациях. Анализ
информации, изложенной в статье, проводится с учетом со-
блюдения принципов доказательной медицины, с соблюде-
нием международных стандартов проведения клинических
исследований. Все чаще от авторов требуются документы
(в том числе наличие письменного согласия добровольцев),
подтверждающие факт проведения клинического исследова-
ния в лечебном или научно-исследовательском учреждении,
а не просто текст статьи с результатами и выводами. Слепого
доверия «светилам» и должностным лицам, как и их утвер-
 
 
 
ждениям или «настоятельным рекомендациям», которые ко-
гда-то принимались за догму без всякой проверки, а оппо-
ненты подвергались гонению, не существует в прогрессив-
ной мировой медицине уже несколько десятков лет.
Из всех самых популярных, уважаемых многими врачами
изданий для создания этой книги я использовала публика-
ции, напечатанные в следующих профессиональных журна-
лах: Acta Obstetrica & Gynecologica Scandinavica, American
Journal of Obstetrics and Gynecology, Annals of the New York
Academy of Sciences, Archives of Diseases in Childhood  –
Fetal and Neonatal Edition, Australian & New Zealand
Journal of Obstetrics and Gynaecology, Bailliere’s Best Practice
and Research in Clinical Obstetrics and Gynecology, Best
Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynecology,
Developmental and Reproductive Toxicology, An International
Journal of Obstetrics and Gynecology, British Medical Journal,
British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Clinics in
Perinatology, Current Opinion in Pediatrics, Journal of Perinatal
Medicine, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, The
Cochrane database of systemic reviews, The journal of maternal-
fetal & neonatal medicine, World Journal of Pediatrics, Journal
of Ultrasound in Medicine, Lancet, New England Journal of
Medicine, Obstetrical & Gynecological Survey, Obstetrics &
Gynecology, Placenta, Prenatal Diagnosis, Resent Progress in
Hormone Research, Seminars in Perinatology, Teratology, The
Cochrane Library, Ultrasound in Obstetric & Gynecology,
 
 
 
Vitamins and hormones, Web of Knowledge, Women’s Health и
многие другие. Большинство этих изданий курируются про-
фессиональными медицинскими сообществами и ассоциа-
циями, в том числе международного уровня.
Эта книга отражает максимальное количество тех про-
блем, с которыми сталкиваются современные беременные
женщины. Хочется, чтобы они начинали свой путь в мате-
ринство без страха, без огромного количества ненужных об-
следований и, что особенно важно, без внушительного арсе-
нала медикаментов, которыми стало модным загружать бе-
ременную женщину.

 
 
 
 
Глава 1. Подготовка
к беременности
 
Более 90 % всех известных медицине заболеваний можно
предотвратить. Профилактика заболеваний  – это не но-
вая отрасль медицинских наук, однако ей всегда уделялось
минимальное внимание в силу ряда причин. Поиск новых
лекарств всегда был прерогативой медицины прошлого, так
как он успешно финансировался фармакологическими ком-
паниями.
Однако о профилактике начали говорить не так давно,
когда стало понятным, что ожирение  – это уже не просто
эпидемия века, а пандемия, потому что распространено на
всех материках нашей планеты и влечет за собой другие се-
рьезные недуги: сердечно-сосудистые и раковые заболева-
ния; что курение ведет к повышению риска рака легких, и
не только; что уровень диабета растет, потому что растет ко-
личество сахара и углеводов в современных продуктах пита-
ния, и т. д.
С одной стороны, больным необходимо больше лекар-
ственных средств и медицинской помощи, что на руку систе-
ме здравоохранения и производителям лекарств, но, с дру-
гой стороны, от этого страдает экономика многих стран, так
как больные люди не могут выполнять работу на том уровне,
 
 
 
на котором ее выполняют здоровые люди, да и социальные
службы трещат по всем швам, не успевая обеспечить нужды
тех, кто не может работать из-за болезней, кто нуждается в
постоянной помощи, уходе, денежных пособиях.
Загрязнение многих продуктов пищевыми консервантами
и красителями, а также их насыщенность сахаром, жирами
приводит к тому, что болеть начинают в раннем возрасте. И
доминируют у детей далеко не инфекционные болезни, как
это было раньше, а расстройства пищеварительной системы,
то же ожирение, аллергические заболевания.
Тем не менее каждая женщина и каждый мужчина, созда-
вая семью, мечтают иметь здоровое потомство. Возраст су-
пругов, когда в их семье появляется первый ребенок, зна-
чительно повысился, и этому есть объяснение: многие люди
вступают в брак в зрелом возрасте, после окончания учебы
и благоустройства своей жизни. Но с точки зрения Природы
(а люди являются частью живой Природы), как бы человек
ни старался сохранить молодость, с возрастом он все равно
стареет, причем бесповоротно. А заодно стареют и системы
органов, железы, сосуды, мышцы и, естественно, репродук-
тивные органы с половыми клетками, которые содержат ге-
нетический материал о строении человеческого организма.
Поэтому в отношении качества ожидаемого потомства вы-
вод напрашивается один: чем люди старше, тем сильнее бу-
дет страдать качество потомства. Это вовсе не значит, что у
людей 35–40-летнего возраста не могут родиться здоровые
 
 
 
дети. Это только значит, что получить здоровое потомство в
зрелом и старшем возрасте становится все труднее.
Таким образом, становясь более опытными родителями,
обретая багаж собственных проблем, в основном создан-
ных буквально искусственно (тучность, малоподвижность,
курение, употребление алкоголя), люди чаще сталкиваются
с проблемами зачатия и вынашивания беременности. А зна-
чит, разные осложнения беременности появляются чаще, од-
нако здесь важно разграничить эти осложнения на те, кото-
рые связаны с проблемами матери, и те, которые возникают
спонтанно, независимо от того, болеет ли мать или она со-
вершенно здорова. Как раз первую группу осложнений мож-
но предупредить, хотя не полностью, но частично.
И здесь необходимо упомянуть подготовку к беременно-
сти, каковой на самом деле официально не существует. На
эту тему были серьезные споры и дебаты среди международ-
ных экспертов в акушерстве и других специальностей, тес-
но соприкасающихся с этой отраслью медицины. Но вывод
звучал просто: каждая женщина, как и мужчина, имеет
право иметь детей тогда, когда им этого захочется , а
значит, директивно и умышленно навязывать какие-то про-
верки ее (его) состояния здоровья, диагностические тесты,
а тем более назначать лечение, если женщина или мужчина
сами того не желают, откладывая зачатие их собственного
потомства, является нарушением прав человека. Ведь в про-
шлом все бабушки и дедушки, как и родители, ни у кого не
 
 
 
спрашивали разрешения на зачатие детей.
Однако здесь необходимо вспомнить, что большое ко-
личество осложнений во время беременности можно
все-таки предотвратить. И как раз в этом может помочь
определенная подготовка к беременности, которая занима-
ет от 2 до 6 месяцев. Она включает в себя несколько пунк-
тов рекомендаций, которыми женщина, а порой и ее парт-
нер, отец будущего ребенка, могут воспользоваться, прове-
рить состояние организма женщины, его готовность к зача-
тию и развитию новой жизни.
1. Консультация врача-гинеколога и гинекологиче-
ский осмотр. Если женщина проходила осмотр у гинеко-
лога в течение последних 6 месяцев, повторный осмотр не
обязателен. Забор влагалищного мазка на флору проводит-
ся в случаях наличия жалоб и при подозрении на половую
инфекцию, но, если он был проведен в течение последнего
полугодия и его результаты были в норме, повторный анализ
проводить не рекомендуется. Цитологическое исследование
мазка проводят один раз в 2–3 года, и при нормальных ре-
зультатах этого достаточно.
2.  Консультация врача-терапевта : важно определить
наличие ряда системных заболеваний, которые могут обост-
риться при беременности и повлиять на ее исход. Чаще все-
го это сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные
заболевания. Гипертония и диабет – это два состояния, ко-
торые требуют серьезной корректировки до беременности.
 
 
 
При употреблении ряда медикаментозных препаратов необ-
ходимо обсудить их безопасную дозу при беременности, воз-
можность отмены или замены их другими препаратами.
3. Консультация других специалистов в зависимости
от общего состояния женщины, перенесенных заболеваний,
истории настоящей болезни. Чаще всего, это консультация
эндокринолога (заболевания щитовидной железы), гемато-
лога (нарушения свертываемости крови), уролога (воспале-
ние мочевого пузыря), психиатра (депрессия) и других спе-
циалистов. Консультации специалистов должна проводиться
только по показаниям.
4.  Лабораторные анализы : общий анализ мочи, об-
щий анализ крови, ряд других анализов при необходимости.
Обычно дополнительное обследование требуется при нали-
чии заболеваний, а также при длительных неудачных попыт-
ках забеременеть.
5.  Определение иммунного состояния организма
(тестирование на краснуху, токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ,
гепатит В, и проведение вакцинации). Это необходимо, в
первую очередь, для принятия профилактических мер в от-
ношении ряда опасных для плода инфекций, от которых у
женщины нет специфической защиты. Далеко не все вакци-
ны можно проводить при беременности, поэтому о привива-
нии нужно подумать заранее.
6.  Генетическое консультирование в ряде случаев
(возраст старше 35 лет, наличие мертворождений в про-
 
 
 
шлом, наличие детей с врожденными пороками развития и
др.).
7. Консультация стоматолога. Лечение больных зубов
необходимо провести до появления беременности.
8. Психологическая и эмоциональная подготовка к
беременности может включать посещение психолога, в том
числе семейного, если существуют проблемы в отношениях
супругов.
9.  Полноценное питание, прием фолиевой кисло-
ты. Женщины с низким весом тела и с высоким весом тела
требуют проведения безотлагательных мер по корректиров-
ке веса. Ряд заболеваний сопровождается ограничениями в
приеме определенных продуктов питания, поэтому консуль-
тация диетолога или нутрициолога поможет в правильном
подборе пищевого рациона.
10.  Изменение образа жизни при необходимости.
Отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя). Сме-
на условий труда при наличии вредных факторов (производ-
ственные шумы, высокие температуры, вибрация, и др.).
Более детальное описание важнейших вопросов подготов-
ки к беременности, рационального подхода в выборе анали-
зов и тестов, а также необходимости или ненужности лече-
ния вы найдете книге «Подготовка к беременности».
Если у вас не было возможности подготовиться к бере-
менност, не отчаивайтесь. В большинстве случаев незапла-
нированное зачатие говорит о здоровье женщины. Матери
 
 
 
будущего ребенка важно верить в себя и вынашивать бере-
менность спокойно, без излишних эмоциональных и нерв-
ных перегрузок.
Большинству современных женщин не помешает
подготовка к беременности, в среднем длящаяся 2–6
месяцев. Но относиться к ней стоит без фанатизма.

 
 
 
 
Глава 2. «Я беременна?»
 
В жизни почти каждой женщины в определенный пери-
од времени возникает вопрос зачатия детей с целью созда-
ния полноценной здоровой семьи, независимо от того, бы-
ли у нее прерывания беременностей раньше или будут еще
в будущем. Большинство семей планирует от одного до трех
детей, хотя есть и такие, где рады и большему количеству де-
тей. Это значит, что в жизни почти каждой женщины быва-
ют периоды, когда она с нетерпением ждет положительного
заключения – «беременна». И как только наступает период
этого неудержимого желания иметь ребенка, создаются ис-
кусственные проблемы, которые накапливаются и провоци-
руют возникновение новых бесконечных проблем, вплоть до
родов, и дальше уже переходят на новорожденного ребенка.
Многие женщины в период ожидания появления в их жиз-
ни ребенка начинают «интенсивно» прислушиваться ко все-
му, что происходит в их организме, еще до того, когда долж-
на быть очередная менструация.
Рассмотрим некоторые важные факторы, которые влияют
на зачатие и успешное прикрепление плодного яйца в мат-
ке, и обсудим вопрос, насколько велик для женщины шанс
нормального зачатия и насколько обоснованы страхи, одоле-
вающие жаждущих поскорее забеременеть, а также вопросы
диагностирования ранней беременности.
 
 
 
 
Когда начинается беременность
 
Давайте познакомимся с тем, как функционирует жен-
ский организм, чтобы уяснить, когда женщина может забе-
ременеть, а когда нет.
Почти все современные врачи отсчитывают начало бере-
менности с первого дня последней менструации. Это озна-
чает, что любая женщина, ведущая активную и к тому же ре-
гулярную (каждые два-три дня) половую жизнь, на момент
очередных ожидаемых месячных может быть беременна на
протяжении 4–4,5 недель. Когда женщина или врач говорит
о беременности в 2–3 недели, это может означать, что 2–3
недели тому назад появилось плодное яйцо, то есть произо-
шло оплодотворение (зачатие, концепция), но, опять же, за-
держки месячных еще может не быть или она составляет все-
го лишь несколько дней.
Однако такое исчисление срока беременности весьма
неточное и пользоваться этим методом не стоит, ведь любая
ошибка влечет за собой неправильный подсчет предполага-
емой даты родов. Поэтому акушеры-гинекологи всего ми-
ра много лет тому назад согласились, что начало беременно-
сти – это первый день последних месячных, то есть момент,
когда начинает созревать новая женская половая клетка, ко-
торая потом будет оплодотворена. Такой отсчет срока бере-
менности ведется у женщин, у которых менструальный цикл
 
 
 
регулярный и составляет 28–30 дней. Те, у кого цикл боль-
ше 30 дней (а цикл до 40 дней обычно является нормой),
для определения точного начала беременности прибегают к
УЗИ или же применяют поправку, отнимая от даты послед-
них месячных одну-две недели (зависит от продолжительно-
сти цикла).
Теперь давайте посмотрим, какие важные факторы вли-
яют на зачатие и успешное прикрепление плодного яйца к
матке, а заодно обсудим вопрос, какой у здоровой женщины
шанс зачать ребенка и насколько обоснованы страхи, одоле-
вающие тех, кто мечтает побыстрее забеременеть.
Детородная лихорадка – серьезный диагноз, который
порождает другое, не менее серьезное заболевание  –
искусственно созданное бесплодие. Так женщины, да
и многие мужчины тоже, становятся репродуктивными
инвалидами, неспособными получить потомство,
причем нередко по своей собственной вине.
Какова роль мужчин и женщин с точки зрения природы?
Как бы все мы ни прикрывались нашим высоким положением
на древе эволюции, как бы ни гордились умением говорить,
творить и мыслить, но в глазах природы мы все самцы и
самки, созданные для продолжения человеческого рода поло-
вым путем. Поэтому все мы (за исключением редких инди-
видуумов) наделены органами репродукции, то есть органа-
ми, отвечающими за воспроизведение себе подобных. А зна-
чит, у каждого из нас имеется огромный потенциал для то-
 
 
 
го, чтобы реализовать планы природы, если только мы сами
этот потенциал не приглушим или не устраним.
Процесс воспроизведения потомства включает в себя:
• выработку нормальных женских половых клеток (яйце-
клеток)
• выработку достаточного количества полноценных муж-
ских половых клеток (сперматозоидов)
• передвижение половых клеток по маточным трубам (по-
этому нормальное количество и нормальная подвижность
сперматозоидов очень важны для зачатия), где яйцеклетка
оплодотворяется
•  перемещение эмбриона в полость матки по маточной
трубе
• наконец, его нормальное внедрение в стенку матки (им-
плантация) с дальнейшим нормальным развитием плода.
Я повторяю слово «нормальный», потому что с точки зре-
ния современной медицины, если имеется хотя бы незначи-
тельное отклонение тех или иных показателей от принятых
норм, процесс зачатия и развития беременности может на-
рушиться.

 
 
 
 
Кто виноват в бесплодии
 
Чаще всего в проблемах с зачатием винят женщин, и те,
добровольно и покорно цепляя на себя этикетку «бесплод-
ная», начинают послушно проходить через бесконечные ди-
агностические исследования, нередко назначаемые коммер-
чески ориентированными врачами, цель которых – получе-
ние максимальной прибыли от запрограммированной ими
женщины-зомби. Но, хотя роль женщины в вынашивании
потомства и первоочередная, без нормального зачатия не
может быть здорового потомства.
Даже сегодня, при наличии технологий
искусственного оплодотворения, когда оно
осуществляется «в пробирке», не удастся получить
полноценное потомство, если мужские и женские
половые клетки некачественные.
От чего зависит качество половых клеток (гамет)?
Как и все прочие клетки, яйцеклетки и сперматозои-
ды образуются путем деления (от простого деления в
виде митоза до более сложного полового  – мейоза, или
гаметогенеза). Тем не менее их выработка в организме жен-
щины и мужчины зависит от довольно многих факторов.
Знаете ли вы, что первичные половые клетки (гаметы), ко-
торые обнаруживаются у эмбриона уже на ранних стадиях
развития, являются первым и самым важным звеном, необ-
 
 
 
ходимым человеку для воспроизведения потомства в буду-
щем? В течение первых недель после зачатия эти клетки пу-
тешествуют (мигрируют) по своим законам (пока не познан-
ным учеными до конца), перемещаясь из эмбриона наружу,
а потом обратно в эмбрион. Пол будущего ребенка опреде-
ляется комбинацией двух половых хромосом, Х и У. Одна-
ко наличие именно У-хромосомы включает выработку муж-
ских половых гормонов и развитие плода по мужскому типу.

 
 
 
 
Несколько слов о сперматозоидах
 
Созревание сперматозоидов у мужчин происходит в яич-
ках, но в формировании качественной, здоровой спермы
(жидкость с определенными свойствами, содержащая спер-
матозоиды) участвует и ряд других половых органов (желез).
Созревают сперматозоиды приблизительно 74 дня, но не сто-
ит думать, что это скачкообразный процесс. Он протекает
постоянно и непрерывно, начиная от момента полового со-
зревания в подростковом возрасте до глубокой старости. Но
следует понимать, что с годами количество нездоровых муж-
ских половых клеток увеличивается, что негативно сказыва-
ется на их подвижности и способности оплодотворять яйце-
клетку.
Каждый день у здорового мужчины образуется до
100 млн сперматозоидов, каждую секунду – до 1500!
Так как плод вынашивается в матке женщины, мужчина
выполняет роль донора сперматозоидов. От качества спермы
будет зависеть ее оплодотворяющая способность. При лю-
бых отклонениях в сперме процесс зачатия может быть на-
рушен или же зачатое потомство может иметь низкий уро-
вень выживаемости, что приведет к потере беременности.
Как много сперматозоидов необходимо для успешного за-
чатия? Оказывается, что во всем эякуляте здорового мужчи-
ны (а значит, здоровой спермы) только 10 % сперматозоидов
 
 
 
активируется, что позволяет им обрести оплодотворяющие
качества – остальные сперматозоиды оплодотворяющей ак-
тивностью не обладают.
Значит ли это, что чем больше спермы, тем лучше? Нет,
как раз излишки спермы становятся вредными для женской
репродуктивной системы и могут препятствовать зачатию и
имплантации плодного яйца. Когда проводится искусствен-
ная инсеминация и сперма вводится в полость матки, коли-
чество спермы должно строго контролироваться во избежа-
ние повреждения ею яйцеклетки.
Это связано с тем, что сперматозоиды гибнут внутри жен-
ских половых органов (влагалище, шейка матки, полость
матки, маточные трубы) в большом количестве. При этом
выделяются ферменты (энзимы), которые разрушают стенку
яйцеклетки. С одной стороны, такое разрушение необходи-
мо, для вхождения сперматозоида. С другой стороны, слиш-
ком большое количество погибших сперматозоидов приво-
дит к серьезному нарушению целостности женской половой
клетки и дефектному зачатию. Такая агрессивность спермы
нередко наблюдается при полиспермии (наличии большого
количество сперматозоидов в эякуляте) или при частых по-
ловых актах с эякуляцией во влагалище (слишком частые по-
ловые акты к зачатию детей чаще всего не приводят).

 
 
 
 
Несколько слов о
женских половых клетках
 
У женщин процесс созревания половых клеток проходит
иначе. Дело в том, что все половые клетки, которыми распо-
лагает каждая из женщин, появляются уже в самом начале
внутриутробного развития плода-девочки. С возрастом ко-
личество этих клеток уменьшается, а их качество ухудша-
ется. Другими словами, первоначальные запасы яйцеклеток
постепенно иссякают, а не пополняются ежедневно, как это
происходит у мужчин. Каждый день, начиная с внутриутроб-
ного периода и заканчивая глубокой старостью, женщины те-
ряют свои половые клетки и никогда не обретают их вновь.
Яйцеклетки не возобновляются! Поэтому яичники
нужно беречь как зеницу ока с момента рождения
девочки и на протяжении всей жизни, особенно
если девушка (женщина) планирует в будущем стать
матерью.
Согласно последним научным данным, у женщин имеют-
ся дополнительные половые клетки, возникающие в течение
жизни. Однако их активное участие в процессе воспроизве-
дения потомства не доказано. Следовательно, вся надежда
только на то, что с самого начала имеется в яичниках.

 
 
 
 
Ключевые периоды гибели яйцеклеток
 
В жизни женщины есть три ключевых периода , когда
яйцеклетки гибнут с особенной интенсивностью.
Первый пик выпадает на 20-ю неделю внутриутробного
развития, когда из общего резерва в 7–10 млн гамет у девоч-
ки-плода остается лишь около 2 млн половых клеток. В этот
период, пройдя этап простого деления (митоз), гаметы фор-
мируют фолликулы (пузырьки). Но многим фолликулам так
и не суждено будет вырасти до больших размеров и воспро-
извести зрелую яйцеклетку.
Второй период массовой гибели яйцеклеток связан с
рождением. У новорожденной девочки имеется около 1–
2 млн яйцеклеток (ооцитов). В это время содержание жен-
ских половых гормонов (эстрогенов) в организме ребенка
повышено, так как большую их часть девочка получает пе-
ред родами от матери. Многие фолликулы начинают рас-
ти, но затем, поскольку уровень эстрогенов быстро понижа-
ется (гормоны плаценты распадаются и выводятся из орга-
низма, а у самой девочки уровень собственного эстрогена
еще очень низкий), регрессируют, так и не достигнув пол-
ноценного развития. Большинство фолликулов погибает в
процессе апоптоза (запрограммированной клеточной гибе-
ли). Нередко у новорожденной девочки наблюдается невы-
раженное влагалищное кровотечение, потому что внутрен-
 
 
 
няя слизистая оболочка матки (эндометрий) тоже отслаива-
ется из-за резкого понижения уровня эстрогенов.
Третий период гибели большого количества яйцеклеток
приходится на первые годы полового созревания. К момен-
ту первой менструации у девочки есть около 400 000 ооци-
тов. Уровень эстрогенов снова повышается, и это приводит к
интенсивному росту многих фолликулов. Однако большин-
ство из них снова прекращает расти и регрессирует. Под ко-
нец полового созревания в каждом яичнике девушки имеет-
ся только 25 000 ооцитов, которые продолжают гибнуть и в
дальнейшем, но уже медленными темпами.
К гибели яйцеклеток могут приводить оперативные вме-
шательства на яичниках и органах малого таза, а также ис-
пользование ряда медикаментов и облучения при лечении
злокачественных заболеваний.
Считается, что женщина с регулярным менструальным
циклом производит в течение жизни около 400 зрелых ооци-
тов (по некоторым данным – 300–500). Это не значит, что
она может забеременеть 400 раз, потому что не все яйцеклет-
ки полноценны.
Нужно также исключить периоды, когда женщина не име-
ет половых контактов с мужчиной. Обычно после 37–38 лет у
большинства женщин яйцеклетки начинают ускоренно гиб-
нуть. Когда их количество достигает 1000, наступает кли-
макс, что наблюдается ближе к 50 годам.

 
 
 
 
Хронологический и
биологический возраст
 
Существуют понятия хронологического и биологическо-
го возраста. Хронологическим называется возраст челове-
ка в годах, месяцах и днях от момента рождения. Биоло-
гический возраст с точки зрения медицины определяется
уровнями гормонов и других веществ, связанных с процес-
сом старения. А с репродуктивной точки зрения у женщин
этот возраст зависит от яичникового резерва фолликулов и
от возможности воспроизводить потомство. Поэтому биоло-
гически старыми женщины могут быть и в 30 лет. Оказыва-
ется, яйцеклетки не только созревают и выходят за пределы
яичника для оплодотворения, что называется овуляцией, но
и стареют так же, как и люди. Хорошо, если процесс старе-
ния яйцеклеток происходит после овуляции, но у некоторых
женщин они стареют до овуляции. Такие половые клетки не
способны к оплодотворению, или же в случае оплодотворе-
ния их деление будет некачественным, что в конце концов
приведет к некачественной имплантации и потере беремен-
ности.
Современная медицина позволяет установить
причину бесплодия у большинства семейных пар.
Проблема еще и в том, что с годами качество половых
 
 
 
клеток заметно ухудшается. Увы, яичники начинают стареть
первыми, и происходит это в весьма раннем хронологиче-
ском возрасте  – в 25–26 лет. Как бы мы ни старались пе-
рехитрить природу, она выделила нам весьма узкое окно
для получения здорового потомства с минимальным числом
осложнений (как для матери, так и для ребенка) – от 21 до 25
лет. Согласно рекомендациям профессиональных обществ
акушеров-гинекологов, оптимальным для зачатия детей счи-
тается возраст от 20 до 30 лет.
Конечно, женщины беременеют и в более раннем воз-
расте, и в более позднем, и рожают вполне здоровых детей.

 
 
 
 
Как оплодотворяется яйцеклетка
 
Теперь обратимся к вопросу о созревании яйцеклеток,
чтобы понять, когда женщина может забеременеть, а когда
нет.
Месячный цикл, то есть период от первого дня менструа-
ции (всегда от первого!) до первого дня следующей менстру-
ации, делится на две фазы, разграничиваемые днем созрева-
ния яйцеклетки и днями менструации:
• эстрогеновую (первая фаза, фаза пролиферации)
•  прогестероновую (лютеиновая, вторая фаза, фаза сек-
реции), зависящую от выработки определенных гормонов –
эстрогенов и прогестерона.
Первый день цикла мы обычно считаем от начала мен-
струального кровотечения, а не кровомазанья. Первая фаза
может длиться от 10 дней до нескольких недель.
Вторая фаза всегда более стабильна и длится обычно 14–
15 дней. Стабильность связана с тем, что яйцеклетка уже со-
зрела, и, если она не была оплодотворена и беременность
не наступила, женский организм быстро готовится к новому
циклу, освобождая матку от старого эндометрия путем мен-
струации.
При некачественном желтом теле, возникающем из со-
зревшего фолликула, может наблюдаться нехватка прогесте-
рона, которая проявляется чаще всего короткими циклами
 
 
 
(до 20 дней). Длинные циклы, наоборот, могут сопровож-
даться отсутствием овуляции, поэтому не иметь желтого те-
ла, а значит, второй фазы.
Вы должны понимать, что вторая фаза цикла полностью
зависит от качества первой фазы. Первая фаза может быть
весьма короткой или, наоборот, длительной, поэтому про-
должительность менструального цикла в норме колеблется
от 14 до 40 дней, хотя чаще всего речь идет о 21–35 днях.
Классических циклов «тютелька в тютельку», когда жен-
щина менструирует каждые 28 дней, в реальной жизни не
бывает, так как на продолжительность цикла влияет слиш-
ком много факторов. Нормой считаются 7-дневные ко-
лебания цикла в обе стороны. Другими словами, мен-
струации могут начаться на неделю раньше или позже по
сравнению с предыдущим циклом. Так что не надо пережи-
вать и бежать к врачу, если менструация наступила с задерж-
кой в два-три дня или, напротив, началась чуть раньше.
 
Несколько слов о
созревании яйцеклеток
 
Фолликулогенез – это процесс созревания женских поло-
вых клеток  – ооцитов. Фолликулы имеют свою градацию,
или степень зрелости. Первичные фолликулы (пузырьки) на-
зываются примордиальными.
Активация примордиальных фолликулов является слож-
 
 
 
ным, но контролируемым процессом и начинается с поло-
вым развитием девочки в подростковом возрасте быстрым
ростом пузырьков. Этот процесс необратим. Если фолликул
не стал доминантным, его гибель проходит через атрезию, то
есть размеры фолликула уменьшаются, ооцит гибнет. Более
99 % всех фолликулов, полученных при рождении, гибнут в
процессе атрезии.
Только в последние две недели жизни ооцита происходит
его окончательное созревание, которое завершается овуля-
цией и регулируется гормонами гипофиза – гонадотропина-
ми. Механизм регуляции роста примордиальных фоллику-
лов неизвестен.
Обычно около 70 первичных фолликулов начинают рост,
вторичного состояния (класс 1) достигают около 60 фолли-
кулов, дальше около 50 становятся ранними антральными
фолликулами (класс 2), что происходит в течение последую-
щих 25 дней; около 20 фолликулов в течение 20 дней дости-
гают уровня антральных (класс 3), и только приблизительно
10 из них окажутся чувствительными к ФСГ и начнут свой
рост, чтобы в течение 14 дней рост одного из них закончился
овуляцией, когда фолликул лопнет. Все остальные фоллику-
лы погибнут. Этот процесс занимает более 6 месяцев!
Итак, в первой фазе созревает яйцеклетка, которая на-
ходится в яичнике в специальном пузырьке (фолликуле).
Обычно расти начинают несколько фолликулов в обоих яич-
никах, но после 7–8-го дня цикла только один (реже два)
 
 
 
фолликул продолжает расти, чтобы между 13-м и 16-м дня-
ми (в среднем на 14-й день) лопнуть.
Порой женщины ошибочно думают, что яичники работа-
ют поочередно. Всегда работают два яичника, и рост фол-
ликулов с началом менструации происходит сразу в обоих.
Только приблизительно на 7-й день цикла (обычно это 3-й
день после завершения менструации) в одном из яичников
начинает доминировать фолликул, рост которого завершит-
ся овуляцией. А яичники тем временем продолжают рабо-
тать, потому что им необходимо избавиться от фолликулов,
которые начали расти, но не стали доминирующими.
Чаще овуляция наблюдается в правом яичнике (в более
60 % циклов), что связано с лучшим кровоснабжением. Оче-
редности в созревании фолликулов нет, поэтому овуляция
может наблюдаться в одном и том же яичнике несколько цик-
лов подряд, что является нормой.
Семейные пары, планирующие беременность,
должны понимать, что время, когда они могут
зачать ребенка, имеет ограничения. Если учесть, что
яйцеклетки стареют с момента овуляции, а некоторые
начинают стареть еще до нее, то окно для успешного
зачатия очень и очень узкое.
При овуляции зрелая яйцеклетка  – женская половая
клетка, готовая к оплодотворению,  – выходит за пределы
яичника и оказывается в брюшной полости, но ее тут же
«всасывает» маточная труба, один конец которой имеет во-
 
 
 
ронку со специальными отростками. Яйцеклетка способна к
оплодотворению всего в течение 12–24 часов, а дальше она
просто гибнет и рассасывается, если не произошло зачатия.
Понятие «поздней овуляции» неточно и недостаточно
корректно. При длинных циклах овуляция происходит не в
середине цикла, а ближе к его концу, что является физиоло-
гической нормой.
 
Где происходит зачатие ребенка
 
Попав в ампулярную (самую широкую) часть маточной
трубы, женская половая клетка именно здесь встречается с
мужскими половыми клетками – сперматозоидами, которые
принимаются усиленно атаковать ее. Сами они при этом по-
гибают, однако не напрасно: их содержимое разжижает тол-
стую стенку яйцеклетки. И вот наконец одному «счастлив-
чику» удается проникнуть внутрь яйцеклетки, которая прак-
тически поглощает его. Чаще всего сперматозоид теряет в
процессе зачатия свой хвостик. Таким образом, утвержде-
ние о том, что для зачатия ребенка достаточно одного спер-
матозоида, не совсем верное. В естественных условиях очень
важную роль в зачатии играют миллионы активных, подвиж-
ных сперматозоидов, но непосредственно оплодотворяет яй-
цеклетку действительно всего лишь один из них (рис. 1).

 
 
 
Рисунок 1. Оплодотворение яйцеклетки

Современные технологии ЭКО позволяют получить эм-


брион при наличии одного здорового сперматозоида, вве-
денного в яйцеклетку.
Дальше оплодотворенная яйцеклетка движется по маточ-
ной трубе к матке, претерпевая при этом несколько деле-
ний,  – так возникает зародыш. Процесс перемещения за-
нимает от четырех до шести дней. Приблизительно через
30 часов после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом
происходит ее первое деление, от которого во многом бу-
 
 
 
дет зависеть протекание всей беременности. Ученые, кото-
рые занимаются репродуктивными технологиями, позволя-
ющими создавать эмбрионы искусственно, выяснили: если
самое первое деление произошло некачественно, неравно-
мерно, то плодное яйцо тоже может быть некачественным,
что приведет к его плохой имплантации, а значит, такая бе-
ременность с очень высокой вероятностью закончится есте-
ственным (природным) прерыванием. Повлиять искусствен-
но на деление плодного яйца невозможно.
Клетки, которые возникают при делении оплодотворен-
ной яйцеклетки, называются бластомерами, а сам эмбрион
в таком состоянии – зиготой. Сперва деление не сопровож-
дается ростом этих клеток, то есть сохраняются изначаль-
ные размеры эмбриона. А вот когда число клеток достигает
16, происходит их дифференциация и увеличение в разме-
рах. На данном этапе деления эмбрион, который теперь на-
зывается морулой, входит в полость матки. Деление продол-
жается; как только внутри морулы появляется жидкость, эм-
брион начинает именоваться бластоцистом. Бластоцист со-
держит примитивные ворсины – хорион (отсюда и название
гормона – «хорионический гонадотропин»), с помощью ко-
торых в матке начинается процесс имплантации.

 
 
 
 
Подготовка матки к
принятию плодного яйца
 
Что происходит в женском организме, пока оплодотво-
ренная яйцеклетка продвигается по маточной трубе? Идет
подготовка матки к приему плодного яйца. Полость матки
покрыта специальной тканью  – эндометрием, который мо-
жет видоизменяться под влиянием гормонов, вырабатывае-
мых яичниками.
Если в первую фазу менструального цикла эндометрий
(внутренняя слизистая оболочка матки) нарастает: его клет-
ки делятся и растут, то во второй половине цикла, после ову-
ляции, они насыщаются питательными веществами. Напом-
ню, что вторая фаза называется также фазой секреции, в то
время как первая – фазой пролиферации. Толщина эндомет-
рия играет определенную роль в прикреплении плодного яй-
ца к стенке матки (многие женщины даже записываются на
УЗИ для измерения толщины эндометрия), но куда важнее
хорошее качество эндометрия, что достигается именно во
вторую фазу цикла благодаря повышению уровня прогесте-
рона.
В норме у большинства женщин репродуктивного
возраста эндометрий в среднем имеет толщину 5–8 мм
в период овуляции
 
 
 
За эти 2–3 дня нахождения в «подвешенном состоянии»
в полости матки плодное яйцо выделяет специальные веще-
ства, которые подавляют защитные силы матери, потому что
плодное яйцо является инородным телом для ее организ-
ма. Прогестерон, вырабатываемый желтым телом яичника, в
свою очередь, подавляет сократительную способность мышц
матки, то есть успокаивает ее реакцию на яйцо, расслабляет
матку, позволяя ему имплантироваться.
Рост уровня прогестерона приводит также и к тому, что в
эндометрии появляются специальные формирования – пи-
ноподы, которые чем-то напоминают щупальца (пальцы).
Они появляются между 19 и 21 днем менструального цикла и
существуют всего 2–3 дня (при 28-дневном цикле). Их появ-
ление приводит к тому, что матка уменьшается в размерах,
как бы сжимается за счет этих выступов вовнутрь, а сама по-
лость тоже уменьшается в размерах, приближая стенки мат-
ки к плавающему в ней плодному яйцу – природа уменьша-
ет дистанцию между маткой и плодным яйцом для успешно-
го его прикрепления. Пока плодное яйцо не прикреплено к
матке, источником его питания становится внутриматочная
жидкость, выделяемая клетками эндометрия под влиянием
высокого уровня прогестерона.
Таким образом, начинается процесс внедрения-прикреп-
ления плодного яйца к одной из стенок матки.

 
 
 
 
Прикрепление плодного яйца
 
Процесс прикрепления плодного яйца к внутренней стен-
ке матки называется имплантацией. От того, насколько
успешно она произойдет, зависит развитие беременности и
ее исход.
Успешность имплантации зависит в первую очередь от
трех важных факторов:
• качества эмбриона
• морфологического качества эндометрия матки, то есть
состояния клеток выстилки матки
•  биохимического качества эндометрия или наличия в
тканях матки необходимых гормональных и других веществ.
Много других дополнительных факторов могут влиять на
процесс имплантации.
Прикрепление плодного яйца  – довольно длительный
процесс, который имеет строгую стадийность.
Первые несколько дней имплантации называются окном
имплантации. Вне этого окна прикрепление плодного яй-
ца невозможно. Оно начинается на 6–7 день после зачатия
(20–21 день менструального цикла, или 3 недели беремен-
ности). Если под влиянием наружных и внутренних факто-
ров этот период укорачивается или стадийность изменений в
эндометрии нарушается, то имплантация тоже может нару-
шиться и закончиться выкидышем.
 
 
 
Известно, что имплантация плодного яйца имеет три ста-
дии:
• прикрепление (приклеивание или адгезия) к эндомет-
рию
• бурение (пенетрация) эпителия и
• внедрение (инвазия) в стенку матки для питания через
материнские кровеносные сосуды.
Первый этап прикрепления начинается на 21–22-й день
менструального цикла и не сопровождается кровотечением.
Второй этап бурения теоретически может сопровождаться
кровотечением, но практически данные о кровотечении на
23–25-й день менструального цикла отсутствуют. Кровяни-
стые выделения на 27–31-й день цикла отмечаются чаще все-
го. Не исключено, что это кровотечение имплантации, так
как в этот период сосуды матки частично повреждаются в
процессе становления «взаимоотношений» с  плодным яй-
цом.
Чаще всего имплантация проходит по задней стенке мат-
ки, так как эта стенка толще, насыщена большим количе-
ством сосудов и находится в глубине малого таза – природа
старается максимально защитить будущее потомство.
В других случаях прикрепление плодного яйца может
проходить по передней стенке, иногда по боковым стенкам
матки, однако это не означает, что беременность в таких слу-
чаях не будет прогрессировать.

 
 
 
 
Парадокс имплантации
 
Имплантацию называют двойным парадоксом приро-
ды – биологическим и иммунологическим. В процессе им-
плантации возникает определенная борьба между матерью
и будущим ребенком: принять или не принять – вот в чем
вопрос. Ведь ребенок и мать – это два совершенно разных
биологических объекта с индивидуальным набором хромо-
сом. Морально с понятием «плодное яйцо-инородное тело»
многие женщины согласиться не могут. Важно об этом знать,
не акцентируя внимания на факте «инородности». Но пони-
мание взаимоотношений между двумя человеческими тела-
ми поможет избежать ложных выводов о «вредном» влиянии
беременности на женский организм, и наоборот.
Иммунологический парадокс состоит в том, что в ор-
ганизме матери происходят два противоположных процес-
са – стимуляция и подавление защитных сил. С одной сто-
роны, плодное яйцо выделяет вещества, которые начинают
сигнализировать о своем присутствии, и организм матери
включает защитную реакцию, стараясь нейтрализовать на-
личие чужеродных белков. С другой стороны, другие веще-
ства плодного яйца подавляют иммунологическую реакцию
матери с помощью весьма сложного механизма и позволяют
имплантации успешно завершиться.

 
 
 
 
Роль воспаления при имплантации
 
Еще одна особенность процесса имплантации – возник-
новение своеобразной воспалительной реакции в месте при-
крепления плодного яйца. Оплодотворенное плодное яйцо –
это представитель новой жизни, а для женщины, следова-
тельно, инородное тело.
Когда врачи проводят пересадку какого-либо органа, они
понимают: чтобы тот прижился, нужно подавить защитные
силы организма. При этом признаки невыраженного вос-
паления в районе трансплантации являются неплохим про-
гностическим критерием того, что орган или биологическая
ткань (например, кожа) приживется хорошо. Область воспа-
ления характеризуется улучшенным кровоснабжением (от-
сюда и покраснение), доставкой и выработкой многих полез-
ных веществ, а также созданием «забора» – своеобразного
барьера, отграничивающего зону воспаления от остальных
тканей.
То же самое происходит и в месте прикрепления плодного
яйца: создается очаг воспаления, который улучшает процесс
имплантации и одновременно ограничивает влияние жен-
ского организма на организм будущего ребенка. Если в этот
период женщина принимает препараты, подавляющие вос-
палительную реакцию (аспирин, ибупрофен и другие несте-
роидные противовоспалительные процессы), то процесс им-
 
 
 
плантации может нарушиться.
 
Имплантация и обследование
 
С точки зрения современной медицины начало импланта-
ции фактически означает, что беременность длится уже три
недели. Основной процесс прикрепления плодного яйца за-
нимает две недели, и ранние потери беременности наблюда-
ются именно в результате плохой имплантации. В таких слу-
чаях беременность чаще всего прерывается на 5–6-недель-
ном сроке, то есть на 7–14-й день задержки менструации. Но
пока задержка не наступила, женщина обычно даже не подо-
зревает о том, что беременна, и продолжает спокойно при-
нимать медикаменты, пить спиртное, курить.
Если вы планируете беременность, то во второй полови-
не менструального цикла очень важно проявлять осторож-
ность при прохождении ряда диагностических тестов и при-
еме лекарственных препаратов, а также алкоголя. Если ле-
чение невозможно отложить, так как в нем есть необходи-
мость, старайтесь избегать незащищенных половых актов в
середине менструального цикла.
Очень часто женщины слишком сильно переживают за
благополучие будущего ребенка и готовы сделать аборт толь-
ко потому, что перед менструацией им пришлось принимать
антибиотики, гормоны и другие лекарственные препараты, а
они не знали, что в это время уже были беременны. Запом-
 
 
 
ните: нормальный прогресс беременности – наилучший по-
казатель нормального развития ребенка.
Одно прерывание беременности может закончиться бес-
плодием на всю оставшуюся жизнь, и подобных случаев бы-
вает немало.
Первые две недели прикрепления плодного яйца играют
очень важную роль в отношении прогноза беременности,
однако в целом прикрепление продолжается вплоть до 20
недель – до тех пор, пока детское место (плацента) не сфор-
мируется окончательно и не начнет функционировать в пол-
ную силу.
Итак, если учесть весь процесс зачатия и имплантации, то
на начало очередных месячных ваша беременность длится
уже минимум 4–4,5 недели, хотя первые две недели вы бе-
ременны не были!
 
Зачем нужны гормоны беременности
 
Продолжим путешествие по женскому организму – пого-
ворим о гормонах беременности, точнее, о веществах, ко-
торые могут появляться в крови и других физиологических
жидкостях с наступлением беременности.
Очень часто женщины спрашивают, какой у них шанс за-
беременеть в течение одного месячного цикла. Этот вопрос
тесно связан с другим: как можно узнать, что женщина бе-
ременна?
 
 
 
Напомню вам, что яйцеклетка созревает в первой полови-
не цикла, но, пока она остается внутри фолликула, оплодо-
творение невозможно. Однако всегда важно учитывать, что
сперматозоиды могут находиться в маточных трубах до се-
ми дней и сохранять оплодотворяющую способность до пяти
дней. Следовательно, чем ближе половой акт к моменту
овуляции, тем выше шанс забеременеть. Но никто не
знает, когда именно наступит овуляция, то есть момент (не
период времени!) выхода яйцеклетки – он длится около 6–8
минут, так что при серьезном планировании беременности
не стоит тратить время на то, чтобы пытаться вычислить этот
момент.
Если говорить о шансе возникновения беременности у
здоровой женщины в возрасте 20–26 лет, то в ряде медицин-
ских источников вы найдете конкретную цифру – 22 % в ме-
сяц. Как определялся этот процент? Насколько он соответ-
ствует действительности? И что в данном случае подразуме-
вается под шансом?
Чтобы понять, какой шанс забеременеть и родить ребен-
ка в срок имеется у любой здоровой женщины, обратимся
к вопросу о том, как можно диагностировать беременность
на ранних сроках. Конечно, многие из вас сразу вспомнят
тесты на беременность. Совершенно верно, с их помощью
можно определить беременность, когда началась импланта-
ция и уровень гормона беременности в моче повысился на-
столько, что тесты в состоянии на него среагировать. Но раз-
 
 
 
ве до этого момента беременности нет? Как же ее обнару-
жить?
 
Тесты на беременность
 
Женщинам не терпится узнать о своей беременности,
поэтому за последнее десятилетие огромную популярность
приобрели тесты на беременность, выявляющие гормоны бе-
ременности в моче и других жидкостях организма женщины.
Одним из таких гормонов является хорионический гонадо-
тропин (ХГЧ).
Еще в недавнем прошлом моча женщин вводилась в са-
мок животных (мыши, кролики), которых убивали через
несколько дней и исследовали их яичники. Лягушек исполь-
зовали несколько раз подряд, так как рост яиц у них наблю-
дался в течение суток. Несмотря на жестокость такого тести-
рования по отношению к животным, диагноз ранней бере-
менности таким способом ставился вплоть до конца 1970-х
годов, когда появились серологические методы диагностики
беременности.
Современные тесты на беременность в первую очередь яв-
ляются коммерческим продуктом, поэтому не все облада-
ют высоким качеством. Существует много тестов на бере-
менность с использованием мочи женщины, которые можно
приобрести в аптеке, но ни один из них не является универ-
сальным, и у каждого есть свои недостатки. Как утвержда-
 
 
 
ют в рекламных роликах некоторые производители, чувстви-
тельность тестов составляет 99 %, и они позволяют опреде-
лить наличие беременности за несколько дней до месячных.
Однако эти тесты рассчитаны на определенный минималь-
ный уровень ХГЧ в моче – от 25 до 2500 мЕд/мл, что обычно
наблюдается на 5-й неделе беременности.
Сравнительное исследование нескольких видов таких те-
стов показало, что наиболее достоверные результаты мож-
но получить при уровне ХГЧ в моче в 100 мЕд/мл. Многие
тесты дают сомнительные результаты, когда вторая полоска
практически не видна. Тест считается положительным тогда,
когда обе полоски четкие. Поэтому интерпретация результа-
тов домашних тестов может быть затруднена и часто требует
повторного проведения теста.
Ложноположительные или сомнительные результаты
нередко наблюдаются за несколько дней до менструации, ко-
гда в организме женщины повышается лютеотропный гор-
мон (ЛГ), при приеме некоторых медикаментов, после сти-
муляции овуляции препаратами гонадотропинов. При ряде
заболеваний (печени, раковые опухоли, гормональные про-
цессы) тесты тоже могут быть ложноположительными.
Большинство тестов требует хорошей концентрации мо-
чи, поэтому их желательно проводить при первом после но-
чи мочеиспускании, иначе результат может быть ложноотри-
цательным.
Соотношение цены тестов на беременность с их каче-
 
 
 
ством не принципиально. Большинство врачей рекомендует
воспользоваться тестами средней ценовой категории.
 
Ранний фактор беременности
 
Можно ли знать, что женщина беременна, еще до им-
плантации? Некоторые женщины говорят, что они чувству-
ют внутри себя какие-то странные ощущения еще до задерж-
ки менструации. И что в таком случае биохимическая стадия
беременности, когда якобы беременность есть, но импланта-
ция еще не произошла?
Оказывается, о том, что произошло зачатие, можно узнать
буквально в считаные часы. В 1974 году в медицинской лите-
ратуре появились первые данные о так называемом раннем
факторе беременности (Early Preganancy Factor, фактор
ранней беременности), хотя его открыли намного раньше – в
1968 году. Более сорока лет ученые спорили, что собой пред-
ставляет этот фактор по химической природе, было обнару-
жено, что с первых минут после оплодотворения яйцеклет-
ка выделяет несколько видов белков (пептидов, протеинов),
которые, хотя и различны по строению, являются фактора-
ми, подающими важный сигнал всему организму матери о
перестройке в режим беременности. Последние данные го-
ворят о том, что таким веществом может быть чаперонин-10,
а также интерферон-тау.
Ранний фактор беременности можно обнаружить в крови
 
 
 
женщины в течение 24–48 часов после зачатия. Уровень это-
го фактора растет в первом триместре, однако он полностью
исчезает перед родами. Исследования показали, что у здоро-
вых женщин репродуктивного возраста, при менструальном
цикле в 18–28 дней, этот фактор был обнаружен после неза-
щищенного полового акта в 67 % случаев. Таким образом,
шанс зачатия ребенка у здоровой молодой женщины – 67 %
в месяц.
Другие данные подтвердили эти показатели с небольши-
ми колебаниями процента. Однако фактор ранней беремен-
ности понижается сразу же после гибели эмбриона. Поэтому
выяснилось, что в 78 % случаев зачатия эмбрионы гибнут
по причине своей неполноценности. Это означает, что толь-
ко 22 % возникших эмбрионов успешно имплантируются, и
беременность будет подтверждена появлением в крови жен-
щины хорионического гонадотропина. Или, другими слова-
ми, около 80 % всех зачатий не завершаются беременностью.
 
Почему гибнут эмбрионы
 
Почему эмбрионы гибнут в таких больших количествах?
По закону естественного отбора. Чаще всего это получает-
ся из-за дефектного генетического материала, а также из-
за дефекта плодного яйца. В 90–92 % случаев замерших и
абортированных имплантированных беременностей (от 4 до
12 недель) причина потерь беременности кроется в дефек-
 
 
 
тах плодного яйца. Чем старше женщина, тем у нее меньший
шанс не просто зачать ребенка, но и иметь нормально про-
грессирующую беременность.
Если эмбрион гибнет, уровень раннего фактора беремен-
ности понижается и исчезает из организма женщины в тече-
ние суток. Низкие уровни фактора находят у женщин с вне-
маточной беременностью, а также при неудачной импланта-
ции эмбрионов после ЭКО (экстракорпоральное оплодотво-
рение). Если у беременной женщины ранний фактор бере-
менности не определяется, то прогноз такой беременности
отрицательный.
Казалось бы, наконец-то можно узнать, беременна жен-
щина или нет уже в первые часы после зачатия. Однако ме-
тод определения раннего фактора беременности не нашел
практического применения. Во-первых, до сих пор нет чет-
кого представления о том, что собой представляет этот фак-
тор. Во-вторых, этично ли говорить женщине о произошед-
шем зачатии, когда еще не состоялась успешная импланта-
ция и существует 80 %-ная угроза потери эмбриона?
Ученые и врачи не в состоянии повлиять на закон есте-
ственного отбора, да и нужно ли вмешиваться в этот закон?
Преждевременная радость может обернуться колоссальным
разочарованием для женщин, особенно для тех, кто имеет
проблемы в репродуктивной системе. Это, в свою очередь,
может усугубить еще один фактор бесплодия – стрессовый,
если женщина будет бегать по лабораториям после каждого
 
 
 
полового акта в поисках раннего фактора беременности.
 
Прогестерон беременности
 
Во время беременности вырабатывается большое количе-
ство гормонов, но материнские гормоны (за исключением
гормона щитовидной железы) играют важную роль только
первые несколько недель. Природа сделала плодное яйцо ав-
тономным от гормонов матери практически с первых недель
имплантации, как только начнет формироваться плацента,
ибо плодное место является самым важным производителем
гормонов для плода. Давайте обсудим значение некоторых
гормонов.
Начнем со всем известного гормона беременности (и не
только беременности) – прогестерона. Откуда он берется?
Его вырабатывают яичники, особенно тот участок, где про-
изошла овуляция. Фолликул лопнул, яйцеклетка из него вы-
шла, объем лопнувшего фолликула быстро заполняется кро-
вью (мы называем это геморрагическим телом), и, пока яй-
цеклетка путешествует по маточной трубе, в этом фолликуле
формируется два основных вида клеток, и он преобразуется
в желтое тело. Одни клетки начинают интенсивно вырабаты-
вать прогестерон, чтобы матка успела подготовиться к прие-
му яйцеклетки. Другие же производят женские (эстрогены) и
мужские половые гормоны (андрогены). Благодаря тому, что
уровень прогестерона растет, эндометрий матки становится
 
 
 
«сочным», рыхлым, наполненным большим количеством ве-
ществ, важных для имплантации плодного яйца.
Уровень прогестерона в крови достигает пика приблизи-
тельно на пятый – седьмой день после овуляции, и в этом
проявляется удивительная рациональность женской приро-
ды. На четвертый – шестой день после овуляции и зачатия
(в современном понимании – третья неделя беременности)
плодное яйцо добирается до полости матки и от одних до
трех суток пребывает там в «подвешенном состоянии», то
есть остается не прикрепленным к стенке матки. Получает-
ся, беременность вроде бы есть, но в то же время ее пока
нет, потому что матка может удалить плодное яйцо до его
имплантации, и женщина об этом даже не узнает. Все не на-
столько страшно, как вам может показаться. Чаще всего уда-
ляются неполноценные плодные яйца, которые не способны
прикрепиться к стенке матки.
Пока плодное яйцо не прикреплено к матке, источником
его питания служит внутриматочная жидкость, выделяемая
клетками эндометрия под влиянием высокого уровня проге-
стерона.
Необходимо понимать, что максимальное повышение
уровня прогестерона наблюдается не на 21–22-й день мен-
струального цикла, а на 5–7-й день после овуляции. Уловили
разницу? При 28-дневном цикле это будет 21-й день, а при
более коротких или длинных циклах пик будет выпадать на
другие дни.
 
 
 
Прогестерон, который вырабатывается желтым телом
яичника, называется яичниковым или лютеиновым. Желтое
тело начинает постепенно угасать с 4–й недели беременно-
сти, а в 7–8 недель выработку прогестерона берет на себя
полностью будущая плацента (трофобласт). Такой прогесте-
рон называется плацентарным. Желтое тело рассасывается,
а яичники входят в инертное состояние – созревание яйце-
клеток в период беременности не происходит. Беременную
женщину можно смело называть женщиной в менопаузе дли-
ною в 9 месяцев.
Важно понимать, что, хотя по химическому строению
яичниковый и плацентарный прогестерон идентичны, их
функции различны. Яичниковый прогестерон не усваивает-
ся плодом после 7–8 недель беременности, как и плацентар-
ный прогестерон не усваивается женским организмом, хотя
небольшая его часть попадает в кровеносное русло матери.
Мало кто знает, что вне беременности прогестероновое
действие – это свойство прогестерона подавлять созревание
яйцеклеток, то есть оказывать контрацептивный эффект.
Недостаточность желтого тела – чрезвычайно редкое заболе-
вание (встречается меньше, чем у 1 % женщин), характери-
зуется очень короткими менструальными циклами (меньше
21 дня) и потерями беременности на ранних сроках.

 
 
 
 
Прогестерон и прогноз беременности
 
До сих пор существует ошибочный подход к оцениванию
уровня прогестерона, который якобы определяет прогноз бе-
ременности. В действительности определение уровня этого
гормона до беременности и в первые недели беременности
не имеет практического значения, так как:
• уровни прогестерона колеблются в течение всего мен-
струального цикла
• уровень яичникового прогестерона может быть низким
в нормальных менструальных циклах и не влиять на зачатие
и имплантацию
• менструальные циклы у здоровых женщин могут сопро-
вождаться совершенно разными уровнями прогестерона – от
низкого до высокого
• желтое тело беременности и выработка прогестерона ре-
гулируется рядом факторов беременности и сигналами, по-
ступающими из здорового плодного яйца. Это означает, что
при патологическом зачатии и нарушении процесса имплан-
тации дополнительное назначение прогестерона ситуацию в
лучшую сторону не меняет
• регуляция выработки плацентарного прогестерона не за-
висит от организма женщины, а является прерогативой пла-
центы. Он также не зависит от плода, потому что это авто-
номный процесс
 
 
 
• дополнительное введение экзогенного прогестерона не
влияет на уровень плацентарного прогестерона и не исполь-
зуется плацентой и плодом.
Анализ многочисленных клинических исследований по-
казывает, что за нормальные показатели прогестерона до 14
недель беременности большинством врачей приняты уров-
ни от 3,2 до 11 нг/мл (10–35 нмоль/л), но часто минималь-
ным нормальным показателем считают уровень 5 нг/мл (16
нмоль/л). У беременных женщин, которые жаловались на
кровянистые выделения или на боль, а УЗИ показало нали-
чие внутриматочной беременности, за средний минималь-
ный нормальный показатель уровня прогестерона был при-
нят уровень в 10 нг/мл. Оказалось, что почти у 97 % женщин
с прогестероном ниже 10 нг/мл была обнаружена замершая
беременность, и у 37 % – больше 10 нг/мл.
Чем выше уровень прогестерона, тем труднее
выяснить, развивается беременность или замерла. И
чем меньше уровень прогестерона, тем труднее его
определить точно, но также тем большая вероятность
отсутствия беременности, в том числе из-за гибели
плодного яйца.
Одноразовое определение уровня прогестерона может
иметь практическое значение только в диагностике замер-
шей беременности при кровянистых выделениях и боли вни-
зу живота и «непонятных» результатах УЗИ. Однако это
определение оказалось совершенно неэффективным (недо-
 
 
 
стоверным) в диагностике внематочной беременности, нор-
мальной беременности и спонтанного выкидыша.
Таким образом, определение уровня прогестерона до воз-
никновения беременности и с возникновением беременно-
сти имеет низкое прогностическое значение. Если имплан-
тация нарушена, естественно, желтое тело и плацента будут
вырабатывать меньше прогестерона. Но нарушение имплан-
тации не бывает без причины, и чаще всего эта причина кро-
ется в плохом плодном яйце.
А вот определение не менее важного гормона беременно-
сти – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) имеет
большее практическое применение, и об этом читайте в сле-
дующей главе.

 
 
 
 
Биохимическая беременность
 
Благодаря изучению раннего фактора беременности выяс-
нилось, что значительное количество зачатий не завершится
развитием беременности, которая будет характеризоваться
определенными признаками, в том числе изменением ряда
лабораторных показателей крови. Такая беременность назы-
вается клинической, и она появляется после успешного при-
крепления плодного яйца к стенке матки.
Часть плодных яиц погибает еще до первого деления или
сразу после него при продвижении через маточную трубу.
А дальше начинается имплантация. Наибольшее количество
эмбрионов гибнет именно в этот период – в первые семь дней
имплантации, что называют биохимической беременностью.
С точки зрения медицины биохимическая беременность не
является прогрессирующей беременностью и означает пре-
кращение имплантации. При этом в крови женщины может
повышаться уровень ХГЧ, но незначительно и кратковре-
менно.
Биохимическая беременность встречается практически у
каждой женщины, хотя часто задержки менструации нет или
она составляет всего несколько дней. Практическое значение
биохимическая беременность может иметь только в группе
бесплодных женщин, у которых происходит зачатие, но не
происходит имплантация. Однако чаще всего этот изъян свя-
 
 
 
зан с генетикой, и поэтому такие случаи поддаются лечению
очень тяжело.

 
 
 
 
Феномен первой беременности
 
Существует еще один феномен: чаще всего прерываются
первые беременности (до 50 % случаев). Другими словами, у
большинства женщин первая беременность неудачная. Та-
кой феномен объясняется слишком агрессивным иммуноло-
гическим ответом материнского организма, который все еще
не научился «строить дипломатические отношения» с полу-
чужеродным плодным яйцом.
Хотя потеря любой желанной беременности, в том числе
первой, сопровождается негативными эмоциями и чувства-
ми, важно не отчаиваться и не паниковать по этому поводу,
как и не копаться в себе, пытаясь отыскать причину потери
беременности. Можно потратить массу времени, денег и да-
же здоровья, упустив не один шанс забеременеть. Иногда та-
кие попытки «выяснения причины» заканчиваются потерей
времени и вредом для здоровья из-за необоснованного вме-
шательства и лечения.

 
 
 
 
Глава 3. Диагноз «беременность»
 
Считается, что беременность в норме длится от 266 (38
недель) до 294 дней (42 недели), то есть в среднем 280 дней
(40 недель), начиная с первого дня последней менстру-
ации. Этот срок занимает девять календарных месяцев, од-
нако в акушерстве один месяц составляет четыре недели –
так называемый лунный, или акушерский, месяц. Врачи не
любят слово «месяц», предпочитая слово «неделя», поэтому
указывают срок беременности в неделях и днях (например,
20 недель 5 дней).
Имейте в виду: не только женщины, но и многие медики,
особенно старой школы, определяют срок беременности по-
разному, что подчас вносит неразбериху в интерпретацию
многих данных. Некоторые отсчитают срок от дня зачатия
(концепции), но не все женщины точно знают день зачатия,
так как не всегда следят за менструальным циклом.
Мы с вами будем отсчитывать срок беременности от пер-
вого дня последней менструации при условии, что у вас ре-
гулярный менструальный цикл, то есть его продолжитель-
ность составляет 26–30 дней, а в среднем 28 дней. Если ваш
цикл длится 35–40 дней, тогда следует вычесть определен-
ное количество дней, но чаще всего врачи прибегают к УЗИ
в 11–14 недель для уточнения срока беременности и прове-
дения перинатального генетического скрининга (о нем чи-
 
 
 
тайте дальше).
Традиционно акушеры используют три метода, чтобы
диагностировать беременность:
• определение клинических признаков беременности (жа-
лобы и осмотр женщины)
• определение гормонов беременности в сыворотке крови
и моче
• ультразвуковое исследование (УЗИ). Часто применяют
комбинацию нескольких методов.
Само понятие «диагноз «беременность» не совсем точ-
ное, потому что беременность не болезнь, а всего лишь
временное состояние женщины. Это нормальный физиоло-
гический процесс воспроизведения потомства. Многие вра-
чи пользуются термином «гестация», который тоже обозна-
чает состояние беременности. Поэтому срок беременности
называется гестационным возрастом, а весь период бере-
менности – гестационным периодом. Еще одно название бе-
ременности  – «гравида». Его часто применяют для указа-
ния количества беременностей у женщины. Например, за-
пись «гравида 3» означает, что у женщины было три бере-
менности.
Итак, беременность – особое состояние женщины, однако
это не патологическое состояние (прилагательное «патологи-
ческий» произошло от греческого слова «патос», что значит
«страдание»). Даже если беременность сопровождает-
ся дискомфортом, неприятными ощущениями, это не
 
 
 
болезнь, о чем важно помнить как женщинам, так и
врачам.

 
 
 
 
Признаки беременности
 
Многие женщины прислушиваются к себе буквально сра-
зу же после полового акта. Но зная из предыдущей главы, ко-
гда и как происходит зачатие и прикрепление плодного яйца
в матке, вы можете понять факт, что признаки беременности
появляются не сразу.
Первый признак беременности – задержка месяч-
ных. С этого и начнем. Впрочем, у 25 % женщин есть кровя-
нистые выделения и даже кровотечение в первые 12 недель
беременности, что может быть кровотечением имплантации,
ложной менструацией или признаком прерывания беремен-
ности.
Менструация также может запаздывать – частое и вполне
нормальное явление в жизни многих женщин (до 7 дней –
это норма). В таких случаях необходимо подождать 7–14
дней, а потом провести тест на беременность. Если беремен-
ность желанная, то спешить в поисках чего бы то ни было
страшного и ужасного (например, внематочной беременно-
сти) не стоит. Кто ищет, тот всегда найдет! Поэтому ищите
нормальную беременность, а точнее, принимайте ее терпе-
ливо и с радостью.
У некоторых женщин появляется болезненность в гру-
ди, иногда ощущение покалывания, грудь наливается и ста-
новится чувствительной к прикосновениям. Обычно это
 
 
 
происходит после 6 недель беременности. Но перед менстру-
ацией грудь тоже бывает болезненной. Использовать такой
признак, как изменения в молочных железах, для постанов-
ки диагноза «беременность» нежелательно.
Возможны частые позывы к мочеиспусканию , осо-
бенно ночью, что некоторые женщины и врачи воспринима-
ют как воспаление мочевого пузыря. Проблема не в росте
матке: она еще нормальных размеров или слегка увеличе-
на. Однако при этом она посылает огромное количество сиг-
налов по нервным волокнам в поясничный отдел спинного
мозга. Особенность нервных сплетений в области малого та-
за заключается в том, что сигналы, поступающие от органов
малого таза, «перемешиваются» на уровне этих сплетений,
из-за чего головной мозг не всегда правильно воспринимает
их. Таким образом, матка, входя в совершенно новое состо-
яние, бомбардирует головной мозг нервными импульсами –
и женщина ощущает дискомфорт в области мочевого пузы-
ря, придатков, поясницы. Боль обычно мигрирующая, меня-
ющая локализацию несколько раз в день: то в правом боку
кольнуло, то в левом, то спереди, то сзади (о боли мы пого-
ворим далее).
Небольшое число женщин жалуется на общую слабость,
сонливость, усталость, изменения в восприятии запа-
хов и вкуса. Ставить диагноз лишь по этим признакам до за-
держки месячных или при незначительной задержке не сто-
ит, однако беременность вполне вероятна.
 
 
 
 
Базальная температура тела
 
Абсолютно бессмысленно измерять базальную темпе-
ратуру (температура тела при отдыхе) и на ее основании
прогнозировать наличие беременности или ее прерывание.
Для женщин нормальной считается следующая температура
тела:
• 33,2–38,1 °C – при измерении в ротовой полости;
• 35,5–37,0 °C – при измерении в подмышечной области;
• 36,8–37,1 °C – при измерении в прямой кишке.
Температура чаще всего поднимается к вечеру, но неред-
ко она оказывается более высокой и по утрам. Уровень тем-
пературы тела колеблется в течение суток и зависит от мно-
гих факторов, но, как правило, колебания не превышают 1
°C.
Уровень прогестерона во второй фазе цикла растет, по-
этому и температура тела обычно повышается на 0,5–0,8
°C, что можно зафиксировать на температурном графике.
Но точный день овуляции таким методом предсказать
нельзя. Температура может подняться на следующий день и
даже через несколько дней после овуляции либо вовсе будет
практически такой же, как в первой фазе, – все эти варианты
нормальны, если результаты УЗИ и гормоны в норме. У тре-
ти женщин температура тела понижается до уровня первой
фазы через три – семь дней после овуляции.
 
 
 
Некоторые врачи рекомендуют женщинам измерять тем-
пературу в первые недели беременности, с тем чтобы пред-
сказать ее исход: якобы с понижением базальной температу-
ры тела повышается угроза прерывания беременности, так
как не хватает прогестерона. Это ошибочное утверждение.
Старайтесь жить без градусника по утрам.
Измерение базальной температуры тела не поможет
предсказать исход беременности (нормальное развитие
или угроза потери), а тем более определить, насколько
организм насыщен прогестероном.
 
Врачебный осмотр
 
Врачебный осмотр может внести ясность в постановку
диагноза, если проводится не слишком рано, то есть не сразу
после зачатия и не через один-два дня после задержки мен-
струации.
Шейка матки начинает размягчаться в 4–6 недель бере-
менности, однако не каждому врачу удается это определить.
В срок около 6 недель шейка становится синюшной за счет
увеличения кровоснабжения матки.
В 6–8 недель врач может обнаружить размягчение пере-
шейка между телом и шейкой матки.
Матка находится в малом тазу, верхняя граница которо-
го – уровень лобка. До 12 недель беременности (три месяца)
размеры матки не выходят за пределы малого таза, и только
 
 
 
к 12 неделям верхняя граница матки (дно) достигает уровня
лобка. К этому времени матка по размерам напоминает муж-
ской кулак. Но поскольку в малом тазу много места, окруж-
ность живота/талии фактически не изменяется. К тому же
если у женщины отмечаются тошнота, рвота, понижение ап-
петита, что бывает часто, особенно при первой беременно-
сти, то не исключена даже незначительная потеря веса. Из-
меняется также наклон матки: ее тело выпрямляется, и к 12
неделям уже нет наклона ни вперед, ни назад (загиб). К 20
неделям дно матки достигает уровня пупка.

 
 
 
 
Какова роль ХГЧ
 
Определение гормонов беременности  – метод, которым
врачи пользуются не столько для того, чтобы установить на-
личие беременности, сколько для того, чтобы убедиться в ее
прогрессе, и в большинстве случаев для диагностики внема-
точной беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) произво-
дится клетками плодного яйца, из которых потом формиру-
ется плацента. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яй-
це (пустое плодное яйцо) уровень ХГЧ у женщины может
быть повышен. При ряде опухолей яичников и иногда дру-
гих органов может также вырабатываться ХГЧ.
Особенность ХГЧ в том, что он состоит из двух субъеди-
ниц – альфа и бета:
• субъединица α-ХГЧ имеет такое же строение, как и ана-
логичные субъединицы других гормонов женского организ-
ма: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тирео-
тропного;
• субъединица β-ХГЧ отличается уникальным строением
и характерна для ХГЧ беременности. Поэтому чаще всего в
сыворотке крови определяется именно β-ХГЧ.
Этот гормон должен достичь определенной концентра-
ции, чтобы его можно было обнаружить в сыворотке крови.
Уровень β-ХГЧ измеряют в тысячных долях международной
 
 
 
(интернациональной) единицы на 1 мл плазмы крови (мЕд/
мл, mIU/ml). В крови он появляется на 7–8-й день после за-
чатия, то есть на 21–23-й день менструального цикла, а в мо-
че – на 8–9-й день после зачатия.
Уровень ХГЧ повышается до 10–12-й недели, после че-
го его рост замедляется, а потом наблюдается новый подъем
после 22 недель (рис. 2).

Рисунок 2. Зависимость уровня ХГЧ от срока беременно-


сти
У 5 % женщин β-ХГЧ может быть обнаружен в крови
на 8-й день после зачатия и у 98 % женщин – на 11-й
день.
 
 
 
Показатели ниже 5 мЕд/мл считаются отрицатель-
ными в отношении беременности, а все показатели выше
25 мЕд/мл – положительными. Но опять же повторю: еди-
ничное измерение уровня ХГЧ в сыворотке крови не имеет
важного практического значения и крайне редко применя-
ется врачами для постановки диагноза «беременность».
 
Удвоение ХГЧ
 
В первые четыре недели после зачатия уровень ХГЧ рас-
тет быстро, удваиваясь каждые два дня. Если точнее, в этот
период его количество увеличивается по формуле 2,2 + 0,8
дня. После 6–7 недель скорость роста несколько замедляется
и количество гормона может удваиваться уже каждые 3,5–4
дня. У 85 % беременных женщин удвоение уровня ХГЧ про-
исходит каждые 48–72 часа. Однако он может повышаться
и медленнее, что отнюдь не означает отсутствия прогресса
беременности и проблем с будущим ребенком.
Содержание ХГЧ достигает максимума в 9–10 недель, а
затем его выработка уменьшается  – после 16 недель в ор-
ганизме женщины столько же этого гормона, сколько было
на 6–7-й неделе. Во второй половине беременности уровень
ХГЧ составляет всего 10 % от максимума. Перед родами он
снова незначительно повышается.
Понижение уровня ХГЧ после 10 недель характеризует
трансформацию плаценты в орган, транспортирующий пита-
 
 
 
тельные вещества. Другими словами, основная роль пла-
центы не гормональная, а транспортная: это мостик
между матерью и плодом, благодаря которому ребе-
нок получает необходимые питательные вещества .
Диапазон нормальных уровней ХГЧ на ранних сроках бе-
ременности настолько широк, что до сих пор нет четких
стандартов нормы. Важно понимать, что по уровню ХГЧ
срок беременности не определяется . Мы можем гово-
рить только о том, есть ли беременность и развивается ли
она. Мы также не можем определить по ХГЧ локализацию
плодного яйца – в матке или за ее пределами.
Все диагностические лабораторные методы могут выдать
ложноположительный или ложноотрицательный результат, и
определение уровня ХГЧ в крови не является исключением.
Ложноположительные результаты встречаются редко (0,01–
1 %) и наблюдаются при наличии в крови некоторых видов
антител (у работников животноводческих ферм, зоосадов),
ревматоидного фактора, лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Обычно для уточнения диагноза определяют уровень ХГЧ
в моче. Ложноотрицательные результаты при анализе крови
встречаются еще реже и связаны с техническими погрешно-
стями.
При определении уровня ХГЧ в моче ложноотрицатель-
ный результат бывает чаще, он связан со слабой концентра-
цией мочи или со слишком ранним проведением теста. Лож-
ноположительный результат может быть следствием приема
 
 
 
ряда медицинских препаратов, например ХГЧ для индукции
овуляции.
Плацента и плод вырабатывают немало других веществ,
однако их появление в крови женщины не служит достовер-
ным признаком беременности, так как они могут вырабаты-
ваться организмом матери или же их уровень на ранних сро-
ках беременности настолько низкий, что технически трудно
обнаружить наличие этих веществ в крови матери либо про-
чих жидкостях и тканях.

 
 
 
 
Нужно ли УЗИ на ранних сроках
 
Третьим методом, которым врачи пользуются для диагно-
стики беременности, является ультразвуковое исследование.
Вокруг него в последние годы наблюдается настоящий ажи-
отаж, который во многом создали сами женщины, превратив
УЗИ чуть ли не в предмет преклонения и панацею.
Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов не
рекомендуют проводить УЗИ на ранних сроках беременно-
сти лишь для определения ее наличия или срока, за исклю-
чением ряда показаний. На ранних сроках УЗИ малоинфор-
мативно, поэтому велик риск получить много ложноотрица-
тельных и ложноположительных результатов.
Представление о том, что чем раньше сделать УЗИ,
тем точнее удастся установить срок беременности,
совершенно ложное.
Влагалищным датчиком плодный мешок диаметром 2–
3 мм можно обнаружить через 4 недели и 3 дня (трехднев-
ная задержка менструации при 28-дневном цикле). Жел-
точный мешок  – это первая структурная часть плодного
яйца, которая подтверждает наличие внутриматочной бере-
менности. Он становится заметен при размерах плодного
мешка 5–6 мм, то есть не раньше 5 недель. С 5-й по 7-ю неде-
лю плодный мешок должен расти на 1 мм в день. Обнару-
жить влагалищным датчиком эмбрион можно только тогда,
 
 
 
когда его размеры составляют 1–2 мм, что соответствует 5
неделям беременности.
Врачи ультразвуковой диагностики пользуются другими
критериями постановки диагноза «беременность», учиты-
вая уровень ХГЧ в крови. Увидеть плодное яйцо можно при
содержании ХГЧ не ниже 1000–2000 мЕд/мл. Поэтому со-
гласно рекомендациям большинства медицинских ассоциа-
ций желательно проводить УЗИ, когда величина этого пока-
зателя превышает 2000 мЕд/мл.
Как правило, четкое сердцебиение эмбриона можно обна-
ружить только после того, как он увеличится до 5 мм, что
соответствует 6–7 неделям беременности . В 5,5–6,5 неде-
ли сердечный ритм эмбриона должен составлять 100 ударов
в минуту. В течение последующих трех недель ритм ускоря-
ется и достигает 180 ударов в минуту.
Самый точный срок беременности, который можно опре-
делить с помощью УЗИ с наименьшим уровнем ошибок (+/–
3 дня) – это 8,5–9,5 недель.
 
Термический и механический
индексы УЗИ-аппаратов
 
Немало споров ведется и о безопасности УЗИ на ранних
сроках беременности. Современное акушерство учитывает
два основных показателя УЗИ-аппаратов: термический (тер-
мальный) индекс и механический индекс.
 
 
 
Рисунок 3. Проведение ультразвукового исследования

Ультразвуковые волны, ударяясь о поверхность биологи-


ческих тканей и отражаясь от нее, приводят к нагреванию
клеток. Сильнее нагреваются ткани и клетки, которые со-
держат больше воды. Если для матки, размеры которой рав-
няются нескольким сантиметрам, такое нагревание несуще-
 
 
 
ственно, то размеры эмбриона и его частей составляют мил-
лиметры и доли миллиметров. Самой «водной» частью эм-
бриона является мозг – совсем еще крохотный. Поэтому есть
предположение, что при УЗИ мозговая ткань эмбриона на-
гревается больше остальных органов и частей тела.
Термический индекс характеризует силу ультразвука
(акустическую силу), которая вызывает нагревание тканей
на 1 °C. Это не значит, что чем выше термический индекс,
тем больше нагревание: как вы уже знаете, степень нагрева-
ния зависит от вида биологической ткани. Некоторые ткани
(мозг) нагреваются и при невысоком термическом индексе.
УЗИ считается безопасным для плода, если термический
индекс не превышает 2. При доплер-УЗИ термический ин-
декс увеличивается, поэтому до 12 недель его следует про-
водить только по строгим показаниям или же не более одно-
го раза (обычно его проводят после 24–26 недель беремен-
ности).
Ультразвук не только нагревает клетки при соприкосно-
вении с ними, но и оказывает на них давление. Механи-
ческий индекс определяет амплитуду негативного акусти-
ческого (звукового) пульсового давления. При проведении
УЗИ на ранних сроках беременности он должен составлять
от 0,05 до 1,9, но не больше.
Условно УЗИ считается безопасной процедурой, однако,
если для ее проведения нет строгих показаний (кровотече-
ние, боли, подозрение на внематочную беременность и др.),
 
 
 
делать УЗИ до 11–12 недель не рекомендовано.
Не стоит делать поспешных выводов. Диагноз
«беременность» считается подтвержденным только
если у вас имеется один или несколько
признаков беременности и к тому же получен
положительный результат при использовании одного из
диагностических методов.

 
 
 
 
Глава 4. На приеме у врача
 
Считается, что чем раньше беременная женщина придет
к врачу на осмотр и станет на учет, тем лучше. Но это не со-
всем так. Во-первых, слишком ранние визиты бывают неин-
формативными – врач может прийти к неверным выводам,
а следовательно, принять ошибочные меры. Во-вторых, для
самой женщины такое посещение врача может закончиться
стрессом, напрасными переживаниями, негативными эмо-
циями. Многие женщины сразу же бегут на УЗИ, что тоже
неправильно.

 
 
 
 
Первый визит к врачу
 
Если у вас нет жалоб на усиливающиеся кровянистые вы-
деления и на боль в малом тазу, если отсутствуют другие
симптомы, которые доставляют значительный дискомфорт
(сильная рвота), то первый визит к женскому врачу должен
состояться в 8–10 недель. Это оптимальный период для ди-
агностики беременности и определения ее срока. В 11–14
недель женщине могут предложить пройти перинатальный
генетический скрининг, о котором мы поговорим в другой
главе.
Какова цель этого визита? Прежде всего важно установить
наличие признаков беременности и самой беременности, а
также гестационный срок; выяснить, есть ли факторы, кото-
рые могут повлиять на ход беременности; составить и об-
судить план ведения беременности; провести гинекологиче-
ский и физический осмотр; обсудить питание и ряд других
важных вопросов.
Обычно первый визит должен длиться 30–45 минут, хотя
в реальности женщина проводит несколько часов в очереди
у кабинета врача, а у самого врача – всего лишь 5–10 минут.
Врач обязан задать вам ряд вопросов, то есть собрать ис-
торию вашей беременности, как и историю жизни (успокой-
тесь, не всей жизни, иначе визит продлился бы целый день).
После этого он должен провести гинекологический осмотр,
 
 
 
а также осмотр вашей кожи и молочных желез. Кроме того,
врач выяснит такие показатели, как ваше кровяное давление
(это очень важно для прогноза беременности), рост и вес те-
ла. Наконец, вас направят на сдачу нескольких анализов.

 
 
 
 
Гинекологический осмотр
 
В современном акушерстве гинекологический
осмотр беременной женщины проводится редко, так
как он имеет слишком ограниченное практическое
значение. Результаты УЗИ имеют значительно боль-
шее значение, чем ручной осмотр врача.
Гинекологический осмотр предусматривает обследо-
вание с применением зеркал; при правильном проведении
он совершенно безопасен. Многие спрашивают, должен ли
врач при первом визите брать какие-либо мазки, даже если
незадолго до того женщина проходила обследование. Уважа-
емые читательницы, нам важно знать ваше состояние на мо-
мент беременности, а не до ее возникновения. Чаще всего
вам могут предложить забор мазка на микроскопическое ис-
следование (мазок на флору). Цитологическое исследования
(выявление предракового состояния шейки матки) не обяза-
тельно. Оно может проводиться по согласию женщины, если
с момента предыдущего нормального результата обследова-
ния прошло 2–3 года или же в предыдущих результатах бы-
ли отклонения.
Введение инструментов в канал шейки матки может
спровоцировать выкидыш, поэтому забор выделений и
взятие мазков проводится с поверхности шейки матки.

 
 
 
Современные щеточки (цитобраш) позволяют брать ма-
териал из канала и наружной части шейки матки совершен-
но безболезненно и безопасно. Желательно спросить и уточ-
нить у врача, какие именно анализы будут браться из влага-
лища. Женщина имеет право отказаться от них, а врач
не имеет право делать забор материала против воли
и без разрешения пациента.

 
 
 
 
Частота визитов к врачу
 
После осмотра врач должен обсудить с вами план
дальнейших визитов. Как часто беременная женщина
должна посещать врача? Если беременность протекает нор-
мально, без осложнений, то до 28 недель беременности жен-
щина может посещать врача один раз в 4 недели, с 28 до
36 недель – каждые две недели, а после 36 недель – каждую
неделю. После 40 недель количество визитов может быть
увеличено. При многоплодной беременности, появлении за-
болеваний и осложнений беременности частота визитов мо-
жет варьироваться.
В некоторых прогрессивных клиниках ряда стран при
нормально протекающей беременности количество посеще-
ний врача сократилось до 3 визитов в течение всей беремен-
ности. Во всем мире усиливается тенденция отношения к бе-
ременности как к нормальному физиологическому процессу
женской жизни.

 
 
 
 
Предполагаемая дата родов
 
Во время первого визита важно установить предпола-
гаемую дату родов (ПДР). Существует немало методов
ее определения. Например, созданы компьютерные програм-
мы, которые вычисляют эту дату исходя из даты последних
месячных и продолжительности менструальных циклов.
Современные УЗИ-аппараты также оснащены програм-
мами, которые определяют ПДР на основании измеряемых
параметров – величины плодного яйца и частей плода.
Ни одна из программ не обладает преимуществом перед
другими, все имеют ограничения и погрешности.
Проще всего определить ПДР, если к первому дню послед-
ней менструации добавить 7 дней и отнять 3 месяца . На-
пример, если у вас последняя менструация началась 10 апре-
ля, значит, предполагаемая дата родов – 17 января следую-
щего года. К сожалению, погрешность этого способа состав-
ляет 2–3 недели в обе стороны!
С точностью до одного дня можно установить ПДР при
искусственном оплодотворении, так как известна дата под-
садки эмбрионов.
Если в течение месяца был всего лишь один половой акт,
точность определения ПДР составляет ±3 дня. УЗИ на ран-
них сроках имеет погрешность, равную ±1 неделе.
Точнее всего  – с погрешностью ±3 дня  – удается
 
 
 
установить дату наступления беременности и ПДР на 8–
10-недельном сроке.
Чем больше срок беременности, тем выше погреш-
ность, которая составляет 8  % от срока (так, в 30
недель срок беременности может быть определен с точно-
стью до ±2,4 недели). Диапазон погрешности всегда необхо-
димо учитывать, в том числе при определении срока бере-
менности на основании размеров плода. Точный срок бере-
менности не ставят по размерам плода со второй половины
беременности.

 
 
 
 
Определение факторов риска
 
Что такое факторы риска и почему беременная жен-
щина должна о них знать? Любые заболевания возникают
не просто так, а потому что на то были конкретные причи-
ны. Например, воспалительные процессы часто возникают
из-за наличия определенных микроорганизмов – возбудите-
лей воспаления. Однако даже при наличии причины болезнь
развивается не всегда, так как человеческий организм уме-
ет очень быстро справляться с ней на начальных этапах. Ес-
ли же дополнительно существуют обстоятельства – как внут-
ренние, так и внешние, – которые могут спровоцировать раз-
витие болезни на фоне реальной причины, то их и называ-
ют факторами риска. Например, курение может спровоци-
ровать рак легких, а повышенное давление – множество дру-
гих заболеваний. Факторы риска фактически подготавлива-
ют почву для развития болезни, тогда как причина является
семенем, из которого и прорастают болезни.
В акушерстве от наличия тех или иных факторов риска
зависит, с какой вероятностью возникнут осложнения бере-
менности – с низкой или высокой. Иногда провести границу
между низкой и высокой степенью риска непросто, особенно
при сочетании нескольких факторов низкого риска. Опре-
деление факторов риска у беременной женщины позволяет
организовать правильное и своевременное наблюдение за ее
 
 
 
здоровьем в течение беременности. Бывает, что из группы
низкого риска женщина переходит в группу высокого, если
усугубляется ее заболевание или ухудшается состояние пло-
да.
Таким образом, для врача очень важно наладить правиль-
ное наблюдение беременной женщины, не делая предвари-
тельных выводов из-за чрезмерной перестраховки. Это поз-
волит предотвратить осложнения беременности, а также со-
здать положительный психоэмоциональный фон у пациент-
ки.
На исход беременности влияют семейная история (часто
женщины «наследуют» характер беременностей и родов сво-
их матерей), перенесенные в прошлом, а также существую-
щие на момент беременности острые и хронические заболе-
вания, гинекологическая и акушерская история, физические
и биохимические показатели состояния организма, ряд дру-
гих факторов.
В большинстве случаев беременность у женщин
из группы высокого риска протекает нормально, без
осложнений.
Некоторые учреждения пользуются балльной системой
подсчета факторов риска, чтобы правильно выбрать страте-
гию и тактику ведения беременной женщины и предотвра-
тить возможные осложнения. Но с практической точки зре-
ния в прогностическом отношении подсчет баллов оказыва-
ется полезнее для второй половины беременности, чем для
 
 
 
первой. Также количество баллов может меняться в ходе бе-
ременности.
Главная же проблема выявления и оценки факторов риска
состоит в том, что если концентрировать на них внимание в
начале беременности, то прогноз ее исхода может быть лож-
ным, а соответственно часто нагнетается страх еще до того,
как возникли проблемы.

 
 
 
 
Лабораторные анализы
после первого визита
 
Несмотря на то, что многие женщины проходят обследо-
вание и сдают многочисленные лабораторные анализы в ходе
планирования беременности, для постановки на учет бере-
менная женщина будет направлена в лабораторию для сдачи
новых анализов. Это не всегда оправдано.
Какие именно анализы рекомендованы женщинам в пер-
вом триместре беременности, помимо влагалищного мазка?
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы и резус крови, у резус-негативных
женщин – титр антирезусных антител.
4. IgG антитела к краснухе и токсоплазмозу.
5. Тестирование на сифилис, ВИЧ.
6. Обследование щитовидной железы – ТТГ (ТСГ).
Все другие анализы зависят от перенесенных в прошлом
или присутствующих в настоящем заболеваний, жалоб, ре-
зультатов осмотров, иногда от рекомендаций и правил тех
лечебных учреждений, в которых женщина будет стоять на
учете. Важно понимать, что обязательных анализов не суще-
ствует – решение всегда за женщиной.

 
 
 
 
Консультирование
другими специалистами
 
Во многих странах мира, особенно в городских лечебных
учреждениях, проводится коллективное ведение беремен-
ных женщин, когда помимо акушера-гинеколога или семей-
ного врача пренатальное консультирование проводят другие
специалисты.
Кто определяет необходимость таких консультаций?
Обычно это делает врач при первом визите беременной жен-
щины или по ходу беременности, с учетом факторов риска,
результатов обследования, осложнений беременности. Это
не означает, что женщина обязательно будет направлена к
другим врачам, но индивидуальный подход в наблюдении бе-
ременной помогает устранить дополнительный стресс и ре-
шить многие другие вопросы.
Из специалистов чаще всего в ведении беременной жен-
щины участвуют терапевты, урологи, гастроэнтерологи, кар-
диологи, хирурги, генетики, неонатологи, диетологи (нутри-
циологи), социальные работники, психологи и ряд других.
Практически все эти специалисты имеют определенную под-
готовку в работе с беременными женщинами, поэтому хоро-
шо осведомлены об особенностях осложнений беременно-
сти и о протекании различных заболеваний матери в период
беременности.
 
 
 
 
Участие родственников в
посещении женских консультаций
 
Во многих клиниках первый визит к врачу беременной
женщины проходит в присутствии ее мужа, так как ряд во-
просов необходимо обсудить не только с женщиной, но и с
отцом будущего ребенка. Параллельно выясняется, насколь-
ко здоровы отношения между супругами, существуют ли
элементы насилия в такой семье и много других важных во-
просов, в том числе, касающиеся здоровья мужчины.
Осмотр женщины всегда проводится без присутствия по-
сторонних лиц, в том числе самых близких родственников,
в первую очередь потому, что конфиденциальность инфор-
мации – это прерогатива и обязанность любого врача. Также
во время осмотра у врача могут возникнуть дополнитель-
ные вопросы (например, для уточнения срока беременно-
сти), обнаружения некоторых отклонений от нормы, которые
могут вызвать у женщины напряжение и всплеск негативных
эмоций, что не всегда может быть принято с должным по-
ниманием другими людьми (мужем, родителями, родными).
Женщина сама должна принимать решение, в каком объеме
информация о ее текущей беременности может быть предо-
ставлена другим людям. Во многих зарубежных лечебных
учреждениях передача в другие учреждения информации о
состоянии женщины и о ходе ее беременности без согласия
 
 
 
самой женщины запрещена.

 
 
 
 
Пренатальные классы
 
Для многих женщин беременность, особенно первая, яв-
ляется совершенно новым этапом, к которому большинство
будущих мам оказывается не готово, несмотря на прочитан-
ную литературу, разговоры с подругами, обсуждение темы
с матерями. Это также новое эмоциональное состояние, со-
провождающееся страхами и непредсказуемыми всплесками
негативных эмоций из-за переживаний за здоровье будуще-
го малыша.
В прошлом во многих странах проводилось обучение
беременных. На занятиях преимущественно затрагивались
лишь две основные темы: психоэмоциональная подготовка
к родам и подготовка к лактации. Современное обучение
беременных женщин включает в себя не только непосред-
ственно подготовку к родам, но и несколько дополнительных
программ. Среди них антистрессовая программа, обучение
профилактике послеродовой депрессии, улучшению семей-
ных отношений, правильному кормлению ребенка, планиро-
ванию семьи, улучшению образа жизни и многое другое. В
перинатальных школах для беременных предоставляют ин-
формацию о влиянии медикаментов и вредных привычек на
развивающийся плод, обучают технике безболезненных ро-
дов, родительским навыкам, проводят занятия физкульту-
рой, йогой, и т. д.
 
 
 
Серьезные исследования, которые изучали бы эффектив-
ность таких школ и классов, не проводились, поэтому нелег-
ко оценить, какую помощь они реально оказывают беремен-
ным женщинам. Однако, вне всяких сомнений, эти шко-
лы выполняют как минимум одну важнейшую функцию  –
коммуникативную. Женщинам легче вынашивать беремен-
ность, когда они не оторваны от общества и могут своевре-
менно получать моральную и психологическую поддержку
от других женщин и медиков. Не всегда преподаватели школ
(а обычно это медсестры или врачи) умеют правильно подать
информацию и научить женщину всему, что ей необходимо
знать, но сам факт поддержки положительно отражается на
протекании беременности и на ее исходе. Кроме того, такие
школы предоставляют немало дополнительной информации
в виде печатных материалов, видео- и аудиозаписей, а также
в электронном виде (веб-сайты).
Лучше всего, когда женщина не разыскивает информа-
цию по интересующим ее вопросам в разных источниках (в
большинстве случаев эта информация оказывается неточной
или ложной), а получает ее непосредственно на курсах для
беременных.
Очень популярными в Северной Америке и Европе стали
собрания будущих матерей «за чашкой чая». Во время та-
ких посиделок группы женщин обсуждают важные вопросы,
касающиеся беременности, родов и послеродового периода.
Подобные неформальные курсы очень легко организовать,
 
 
 
они помогают беременным женщинам снять напряжение и
узнать немало полезной информации.
Если в вашей поликлинике или женской
консультации организованы классы, занятия, курсы для
беременных женщин, обязательно начните посещать их.

 
 
 
 
Глава 5. Беременность как
естественное состояние женщины
 
 
Периоды беременности
 
Любой женщине важно понимать, какие существуют пе-
риоды беременности, потому что принятие многих решений
в отношении диагностики, лечения, продолжения или пре-
рывания беременности, а также ведения родов определяют-
ся периодом и сроком беременности.
Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после
12 недель и до родов – плодом.
Весь срок беременности делят на три части – триместры.
Это обусловлено тем, что каждый триместр характеризуется
своими особенностями в развитии плода и изменениями в
женском организме, а также специфическими осложнения-
ми беременности и причинами их возникновения.
• Первый триместр длится от зачатия до 12 недель (неко-
торые врачи продлевают этот период до 14 недель).
• Второй триместр длится от 12 до 28 недель.
• Третий триместр длится от 28 недель до родов (38–40
недель).
 
 
Наибольшее количество потерь беременности выпадает
 
на первый триместр, что объясняется естественным отбо-
ром, когда сама природа отбрасывает неполноценные плод-
ные яйца и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше
осложнений может возникать со стороны матери, в то время
как со стороны плода частота осложнений уменьшается.
 
Особенности триместров беременности
 
В каждом триместре проводится специфический набор
исследований, которые помогают определить, нормально ли
протекает беременность.
Первый триместр опасен тем, что на закладку органов
эмбриона и их начальное развитие влияют многие факто-
ры, связанные как с состоянием здоровья женщины, так и
условиями внешней среды. Соответственно в данный период
опасны вещества, которые могут нарушить развитие эмбри-
она (о них мы поговорим в других главах).
Большинство женщин не знают о своей беременности до
задержки менструации, а порой и дольше, так как не обра-
щают на задержку внимания. В это время они употребляют
алкоголь, принимают медикаменты, курят. Но не это самое
страшное. Что хуже всего, некоторые из них спешат прервать
беременность, потому что неопытный или малограмотный
врач советует сделать это как можно быстрее: «Раз принима-
ла антибиотики, нужно прерывать беременность, потому что
родится неполноценный ребенок». Крайне вредное и ложное
 
 
 
суждение! Если беременность желанная, ее нужно вынаши-
вать и дальше. У вас будет достаточно времени, чтобы опре-
делить, нормально или ненормально она протекает.
Второй триместр, как правило, самый спокойный пе-
риод беременности, хотя ближе к 24–26 неделям у некото-
рых женщин появляются проблемы со здоровьем: повыша-
ется давление, уровень сахара в крови и др. Плод достигает
таких размеров, когда уже удается хорошо рассмотреть стро-
ение органов и их систем. До 20 недель беременности многие
пороки развития плода, особенно незначительные, можно и
не обнаружить. Чем больше срок беременности, тем легче
диагностировать отклонения в развитии со стороны плода.
Обычно после 24 недель можно точно определить пол ребен-
ка.
В 28 недель плод вполне сформирован, поэтому 90 %
детей, рожденных на таком сроке, выживают.
Третий триместр – это время подготовки женского ор-
ганизма к родам, а также наибольших нагрузок на него. Тем
не менее большинство женщин никаких проблем не испы-
тывают. От 90 до 97 % детей, рожденных в этот период, вы-
живают без осложнений для здоровья. У некоторых женщин
и даже врачей сложилось весьма ложное представление, что
якобы семимесячные дети выживают лучше, чем восьмиме-
сячные. Это абсолютно неверно. Чем старше плод, тем выше
у него шанс выжить. Поэтому восьмимесячные дети выжи-
вают в 97 % случаев.
 
 
 
Об осложнениях беременности, которые возникают в раз-
ные триместры беременности, мы поговорим ниже.

 
 
 
 
Беременность не болезнь!
 
Отношение многих современных женщин к беременно-
сти поменялось не в лучшую сторону. Если в прошлом вос-
произведение потомства воспринималось как определенный
закономерный этап семейной жизни человека и для многих
людей беременность была нормальным физиологическим (и
природным) явлением в жизни зрелой женщины, с нача-
лом нового тысячелетия женщины столкнулись с серьезным
негативным давлением общества и современных врачей. Это
привело к тому, что кардинально поменялось восприятие
беременности, как и эмоционально-психологический фон, в
котором доминируют выраженный страх и паническое со-
стояние. Слухи и мифы насаждаются в сознание женщин за-
долго до планирования беременности.
В акушерстве существует классическая база подхода к бе-
ременности  – неизменные знания, фактически постулаты,
которые были сформулированы десятки и сотни лет тому на-
зад. Но таких «стабильных» утверждений не так уж много.
С прогрессом науки и медицины взгляды на процессы,
проистекающие в женском организме при беременности,
значительно поменялись. Многие постулаты перестали быть
постулатами, а немало старых утверждений оказались оши-
бочными и даже вредными. Таким образом, ниша «класси-
ки» на фоне растущей ниши «современности» уменьшается
 
 
 
с каждым годом. Точно так же как люди давно уже не пользу-
ются мобильными телефонами 90-х годов или компьютера-
ми 80-х годов, в современном акушерстве уже не существует
многих понятий, которыми пользовались врачи прошлого.
И, казалось бы, при таком количестве знаний и опыта,
при таких скоростных методах обмена информацией челове-
чество наконец-то должно получать максимум правдивой и
точной информации. Однако парадокс современной инфор-
мационной эры состоит в том, что средствами массовой ин-
формации распространяются часто непроверенные, неточ-
ные сведения, а запугивание и обман стали привычным ры-
чагом любой рекламы товаров и услуг. И сфера медицины,
в которой начала доминировать коммерческая сторона дела,
далеко не исключение.
Беременная женщина хочет не просто выносить беремен-
ность, но в итоге получить здорового ребенка. Однако страх
за исход беременности парализует мышление многих жен-
щин, и они готовы ввести в свой организм все, что только по-
советует им врач (или другое доверенное лицо), пройти че-
рез любые процедуры, тесты, манипуляции, лишь бы родить
вовремя. При этом будущие мамы чаще всего не задумыва-
ются над отрицательными последствиями подобных экспе-
риментов.
Беременность – не болезнь, хотя сопровождается опреде-
ленными нагрузками на женский организм, начиная от фи-
зических и заканчивая эмоциональными, поэтому не удиви-
 
 
 
тельно, что нормы, характерные для не беременных женщин,
зачастую не могут быть нормами для беременных женщин.
И как раз на непонимании и незнании этого отличия ставит-
ся немало ошибочных диагнозов и назначается ненужное ле-
чение.
Важно понять, что с момента наступления беременности
до рождения ребенка женский организм должен выполнить
следующие функции:
• обеспечение нормального роста и развития плода необ-
ходимым количеством энергии и питательных веществ
• приспособление (адаптация) женского организма к фи-
зиологическим нагрузкам при беременности с помощью ис-
пользования дополнительных источников энергии и допол-
нительных питательных веществ. При этом должно произой-
ти изменение ряда обменных процессов для лучшей утили-
зации энергии и веществ.
Таким образом, все обменные и биохимические процессы
при беременности направлены на обеспечение не только со-
хранности матери и плода, но и на нормальное функциони-
рование обоих, а также на нормальный рост и развитие пло-
да. Поэтому закономерно, что все без исключения органы и
системы органов «подстраиваются» под беременность, а зна-
чит, многие показатели функционирования женского орга-
низма будут кардинально отличаться во время беременности
от этих же показателей вне беременности.
Давайте пройдемся по основным системам органов, что-
 
 
 
бы узнать, что происходит с женским организмом во время
беременности.
 
Сердечно-сосудистая система
 
Сердечно-сосудистая система постепенно подстраивается
под беременность одновременно в трех направлениях:
•  увеличивается частота сердечных сокращений (на
120 %)
• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %)
• увеличивается объем крови (на 25–50 %).
Посмотрите на эти цифры и задумайтесь: при столь су-
щественной разнице могут ли у беременной и неберемен-
ной женщины совпадать нормальные показатели физиологи-
ческого состояния организма?
Чтобы компенсировать нагрузку на сердце, объем крови
перераспределяется и концентрируется в области матки, по-
чек, молочных желез, а также по всему кожному покрову.
Кровяное давление при этом чаще всего понижается, осо-
бенно во втором триместре, так как мелкие сосуды – капил-
ляры  – расширяются (поэтому у многих беременных жен-
щин наблюдается покраснение кожи и они легко потеют).
С ростом матки нередко сдавливаются нижняя полая вена
и другие вены малого таза, что может привести к пониже-
нию кровяного давления, появлению варикозного расшире-
ния вен, геморроя и отечности ног.
 
 
 
Поскольку количество перегоняемой сердцем крови уве-
личивается, при его выслушивании можно обнаружить шу-
мы, что в большинстве случаев (97 %) не является призна-
ком заболевания. Также с 12 недель наблюдается повышен-
ная частота сердечных сокращений (ударов) – физиологи-
ческая тахикардия беременных . К 32 неделям частота
возрастает на 120 % от базальной (средней) в начале бере-
менности.
Чрезвычайно важно отличать физиологическую
тахикардию беременных от патологической и не
назначать опасные для здоровья матери и плода
лекарства.
Свойства крови тоже значительно меняются. Из-за то-
го что объем плазмы крови увеличивается быстрее (40–
50  %), чем количество красных кровяных телец  – эритро-
цитов (20 %), уровень гемоглобина понижается и возникает
физиологическое малокровие (анемия) беременных.
Чем больше срок и чем ближе к родам, тем сильнее ме-
няются свойства крови. В частности, увеличивается уровень
ряда факторов свертывания крови. Содержание некоторых
из них повышается на 20–200 % по сравнению с нормой для
небеременных женщин! Как правило, это неопасно, но при
наличии заболеваний глубоких венозных сосудов ног может
начаться тромбообразование (образование сгустков крови).
Поэтому очень важно своевременно назначить таким жен-
щинам антикоагулянты – препараты, понижающие сверты-
 
 
 
ваемость крови и предотвращающие образование тромбов.
Но самый высокий риск тромбообразования существует в
первые 8 недель после родов.
Единственным антикоагулянтом, который
разрешается принимать беременным женщинам,
является гепарин и его аналоги. Все
остальные лечебные препараты противопоказаны или
нежелательны.
При беременности увеличивается количество белых кро-
вяных телец – лейкоцитов. Многие женщины пугаются это-
го и начинают искать в себе «скрытые» инфекции, прини-
мают антибиотики, стараясь понизить уровень лейкоцитов.
Чем ближе к родам, тем больше лейкоцитов обнаруживается
в результатах анализов крови, и эти показатели достигают 9–
12 × 109/л. Во время родов и в послеродовом периоде уро-
вень лейкоцитов может доходить до 25 × 109/л. Значитель-
но повышаются показатели реакции оседания эритроцитов
(РОЭ).
Так как меняются многие обменные процессы при бере-
менности, изменяются и биохимические показатели крови,
в первую очередь на уровне обмена углеводов и жиров. Об-
мен сахара подробно освещен в главе, посвященной диабету
беременных.
При беременности наблюдается повышение уровня всех
видов жиров в плазме крови, то есть беременность – это ги-
перлипидемическое состояние. Самые высокие уровни на-
 
 
 
блюдаются для триглицеридов (в 3–4 раза выше по сравне-
нию с уровнями у небеременных женщин).
Количество белков и аминокислот в крови беременной
женщины понижается, что связано с повышением передачи
белковых веществ растущему плоду. Понижение концентра-
ции белков в крови к 20 неделям беременности меняет ос-
мотические (связанные с давлением жидкостей внутри орга-
низма) свойства крови и приводит к появлению отеков.
 
Дыхательная система
 
Дыхательная система (респираторная система) в ходе бе-
ременности претерпевает серьезные измерения. Прогесте-
рон стимулирует непосредственно мозговой дыхательный
центр, поэтому будущая мать становится очень чувствитель-
на к нехватке кислорода, а точнее к повышенному уровню
углекислого газа. Неудивительно, что некоторые женщины
теряют сознание в переполненных, душных помещениях.
Потребность в кислороде у беременной женщины возрас-
тает на 20 %, при этом вентиляция легких за одну минуту
увеличивается на 50 % по мере прогресса беременности. Ес-
ли вы не проводите достаточно времени на свежем воздухе,
страдает ваш организм, который переходит в режим кисло-
родного голодания, что приводит к плохому самочувствию, а
также страдает развивающийся плод, который получает кис-
лород через ваш организм.
 
 
 
С ростом матки объем легких уменьшается, и к концу бе-
ременности диафрагма поднимается почти на 4  см вверх,
поджимая легкие. Поэтому у беременных женщин возрас-
тает частота дыхания, появляется одышка, что, в свою оче-
редь, провоцирует развитие инфекционных легочных забо-
леваний (воспаление легких и плевры).
Если женщина курит, то насыщение кислородом ее эрит-
роцитов значительно понижается, что сказывается на разви-
тии плода. У курящих матерей плод отстает в росте, пла-
цента претерпевает ряд изменений, чаще бывают преждевре-
менные роды.
Многие беременные женщины жалуются на заложенность
носа. Растущий уровень прогестерона приводит к возник-
новению отечности слизистой носовой полости, что прояв-
ляется чувством заложенности носа – женщине трудно ды-
шать носом, особенно по ночам. Такое состояние называется
ринитом беременных, и оно не связано с инфекциями. Для
улучшения состояния можно воспользоваться каплями от
насморка и заложенности носа. Большинство из них весьма
безопасны при беременности и могут применяться несколь-
ко раз в сутки (если не уверены, какой препарат безопасен,
посоветуйтесь с врачом).
 
Пищеварительная система
 
Ощущение жжения (изжога) является результатом так
 
 
 
называемого желудочно-пищеводного рефлюкса, когда со-
держимое желудка забрасывается в нижние отделы пищево-
да и раздражает его слизистую, поскольку содержит соляную
кислоту желудочного сока. На изжогу жалуется от 45 до 80 %
беременных женщин, чаще всего во втором триместре. Из-
за растущей матки давление в желудке увеличивается, и од-
новременно под влиянием измененного гормонального фо-
на мышечный замочек (сфинктер) между желудком и пище-
водом расслабляется.
Три фактора могут провоцировать появление изжоги: пи-
ща, наклоны туловища вперед, горизонтальное поло-
жение (лежание). Употребление во время беременности
острой и жирной пищи может привести к появлению изжоги,
однако малоподвижный образ жизни, длительный постель-
ный режим, наклоны туловища также часто вызывают изжо-
гу.
При появлении изжоги и отрыжки следует изменить неко-
торые привычки:
• когда вы находитесь в горизонтальном положении, голо-
ва всегда должна быть приподнятой
• принимать пищу необходимо чаще, но меньшими пор-
циями и не позднее чем за три часа до сна
• избегайте наклонов и приседаний.
В ряде случаев можно воспользоваться лекарственными
препаратами из группы антацидов: они понижают кислот-
ность желудочного содержимого, хотя при этом и ухудша-
 
 
 
ют усвояемость железа. Другая группа лекарств – обволаки-
вающие вещества. Желательно проконсультироваться у вра-
ча-гастроэнтеролога и подобрать лечение вместе с ним, а не
самостоятельно.
С прогрессом беременности меняется моторика желчно-
го пузыря, поэтому у беременных женщин риск застоя жел-
чи и формирования камней в желчном пузыре выше, чем
у небеременных. Удаление камней или всего желчного пу-
зыря – одна из самых распространенных операцией у бере-
менных женщин (на первом месте – удаление аппендицита).
Однако правильное, сбалансированное питание в преимуще-
ственном большинстве случаев помогает решить проблемы
с застоем желчи.
Во время беременности печень выполняет свою функцию
с большей нагрузкой, однако в большинстве случаев эти на-
грузки не вызывают и не обостряют заболевания печени.
Около 3 % беременностей осложняются заболеваниями пе-
чени.
Несмотря на увеличение объема крови у беременных жен-
щин, количество крови, которое фильтруется печенью, оста-
ется неизменным всю беременность. Как результат высоко-
го уровня содержания целого ряда веществ, которые не вы-
водятся из организма женщины и не нейтрализуются пече-
нью, на коже появляются особые образования: телеангиоэк-
тазии – расширение поверхностных мелких сосудов, и крас-
ные пятна (эритема).
 
 
 
Концентрация сывороточного белка (альбумина) понижа-
ется, а уровень ферментов печени (фосфатазы) увеличивает-
ся, в то время как уровни трансаминаз (АлАТ, АсАТ), били-
рубина и ряда других маркеров печеночной функции оста-
ются в пределах нормы, отмечаемой у небеременной женщи-
ны.
Растущая матка смещает отросток слепой кишки, кото-
рый называют аппендиксом. А поскольку у беременных жен-
щин уменьшается двигательная активность кишечника, ап-
пендицит (воспаление аппендикса) наблюдается чаще, чем
у небеременных. Смещение аппендикса приводит к тому,
что при его воспалении болевые ощущения могут иметь со-
вершенно необычную локализацию  – даже на противопо-
ложной стороне живота, что затрудняет диагностику. Удале-
ние аппендикса – самая частая операция у беременных жен-
щин.
Многие беременные женщины страдают запорами и по-
носами.
Во-первых, прогестерон подавляет моторику кишечника.
Во-вторых, будущие матери нередко ведут чрезвычайно
малоподвижный образ жизни.
В-третьих, несбалансированное питание, прием большого
количества углеводов и твердых жиров значительно затруд-
няет выведение шлаков из кишечника.
Наконец, на фоне «зашлакованности» нижних отделов
кишечника чаще возникают кишечные инфекции.
 
 
 
Почти у 35 % беременных женщин бывает понос, а
до 40 % страдают запорами.
Как результат неправильного опорожнения кишеч-
ника и застоя венозной крови в нижних отделах мало-
го таза многие женщины жалуются на геморрой (бо-
лезненные, воспаленные венозные узлы в заднепроходном
отверстии), который проявляется болью и кровотечением из
заднего прохода и другими неприятными признаками.
Лечение запоров и поноса, как и геморроя, всегда начина-
ется с улучшения питания, употребления большего количе-
ства клетчатки, занятий физкультурой и очень редко требует
применения лекарственных препаратов (читайте о запорах
дальше).
Глистные инвазии хотя и вредны для беременных жен-
щин, поскольку мешают всасыванию питательных веществ,
но преимущественно безопасны для матери и плода. Про-
тивоглистные препараты токсичны, поэтому во время бере-
менности их не назначают. В крайне редких случаях может
потребоваться специфическое лечение.
 
Мочевыделительная система
 
Мочевыделительная система беременных женщин рабо-
тает интенсивнее, и уровень фильтрации (очистки) плаз-
мы крови почками повышается на 50  % уже к 13-й неде-
ле. Несмотря на большие объемы фильтрации, усиливается
 
 
 
и всасывание (реабсорбция) первичной мочи, поэтому коли-
чество вырабатываемой мочи за сутки практически не уве-
личивается. Под воздействием прогестерона почечные ча-
шечки (лоханки) «расслабляются» и увеличиваются в разме-
рах. Также меняется размер почек: они становятся больше
на 1–1,5 см.
При такой повышенной нагрузке на почки анализы мочи
беременной женщины отличаются от анализов мочи небере-
менной женщины.
В моче беременной женщины может появляться сахар
(70 % случаев), что считается нормой.
Количество выделяемого белка тоже увеличивается и по-
рой достигает 300 мг и больше в сутки, что часто является
нормой (у здоровых небеременных женщин может выделять-
ся до 150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо ис-
ключить воспалительные процессы мочевыделительной си-
стемы и ряд других заболеваний.
В среднем уровень белка в моче беременной
женщины составляет до 30  мг в сутки. Если этот
показатель достигает 1–3 г в сутки, следует обратиться
к ряду других методов обследования, чтобы исключить
или диагностировать весьма серьезные заболевания:
преэклампсию и воспаление почек.
В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоно-
вые тельца и ацетон, что в большинстве случаев является
нормой. Чаще всего ацетон повышается после продолжи-
 
 
 
тельного периода голодания (утром после сна), а также при
тошноте и рвоте у беременных.
Наличие солей (кристаллов) в моче беременной женщи-
ны не служит признаком мочекаменной болезни или инфек-
ции почек. Основной источник появления в моче солей каль-
ция – оксалатов и фосфатов, – это определенные продукты
питания, а точнее погрешности в диете.
Прием ряда медикаментов, большого количества витами-
на А и D также может привести к появлению солей. Поми-
мо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в орга-
низме женщины. Внимания заслуживает лишь особый вид
фосфатов – тройные фосфаты и нитриты, которые образу-
ются при воспалительных процессах почек. Кристаллы ура-
тов (соли натрия и калия) появляются в результате наруше-
ния водно-солевого обмена, что часто бывает при несбалан-
сированном питании.
Повышенное количество сахара в моче приводит к уси-
ленному росту микроорганизмов (бактерий), и у 10 % жен-
щин обнаруживаются бактерии в моче без признаков воспа-
лительного процесса. Опасность, в первую очередь для но-
ворожденного, представляют только некоторые виды бакте-
рий, а также случаи, когда возникает активный (острый) вос-
палительный процесс органов мочевыделительной системы.
В моче также могут присутствовать другие вещества в ко-
личествах, которые не наблюдаются у небеременных жен-
щин.
 
 
 
Таким образом, результаты анализов мочи следует интер-
претировать с учетом беременности.
 
Иммунная система
 
Иммунная (защитная) система беременной женщины вхо-
дит в состояние двойного парадокса. С одной стороны, она
не может работать на «полную силу», чтобы принять плод-
ное яйцо, которое является чужеродной белковой тканью.
С другой стороны, многие иммунологические процессы при
беременности активируются и защита обеспечивается це-
лым рядом уникальных механизмов.
Иммуноподавляющими свойствами обладают прогесте-
рон, хорионический гонадотропин человека и ряд других ве-
ществ, вырабатываемых плацентой и плодом.
В крови, моче, влагалищных выделениях женщины уве-
личивается количество белых кровяных телец (лейкоцитов),
и чем ближе к родам, тем их больше. Увеличивается ко-
личество лимфоцитов – вид лейкоцитов, которые являются
неотъемлемой частью защитных сил человеческого организ-
ма. Все они убивают микроорганизмы, попавшие в организм
женщины, в том числе и некоторые вирусы, а также уничто-
жают больные клетки или те, которые поражены вирусами.
Некоторые лимфоциты живут несколько лет, храня па-
мять о тех микроорганизмах, которые уже попадали в тело
человека, и как только появляется такой же агент, защит-
 
 
 
ная система тут же вырабатывает специальные белки – им-
муноглобулины, или антитела, которые способны распознать
и уничтожить многие вирусы и другие микроорганизмы, а
также другие инородные микроскопические элементы, попа-
дающие в организм женщины.
Существует пять классов антител. При беременности мо-
гут повышаться антитела классов IgM и IgG. Первые круп-
нее и через плаценту чаще всего не проникают, в отличие от
второго класса антител.
Беременная женщина не должна принимать
всякого рода «биостимуляторы», иммуномодуляторы,
иммуностимуляторы, так как их влияние на организм
беременной женщины непредсказуемо и может
спровоцировать потерю беременности и вызвать
осложнения беременности.
Самой лучшей поддержкой защитных сил организма яв-
ляется здоровый образ жизни: полноценное сбалансирован-
ное питание, достаточное количество отдыха, устранение
стрессов, занятия физкультурой, что не противопоказано
при беременности.
Существует группа так называемых аутоиммунных забо-
леваний, когда защитная система вырабатывает антитела на
клетки собственного организма. В норме эти антитела долж-
ны уничтожать те клетки, которые повреждены или переста-
ли правильно выполнять свою функцию. Однако из-за опре-
деленной поломки в передаче и считывании информации с
 
 
 
поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет гене-
тическую природу, антитела начинают уничтожать и здоро-
вые клетки и, как результат, возникает нарушение функции
тканей и органов.
Во время беременности большинство аутоиммунных за-
болеваний у большинства женщин затухает, протекает спо-
койно с очень редкими рецидивами, то есть состояние бере-
менности нередко подавляет выработку антител на собствен-
ные клетки организма.
Женщины с аутоиммунными заболеваниями должны
находиться под наблюдением опытных специалистов.
 
Эндокринная система
 
Эндокринная система включает в себя органы, которые
вырабатывают гормоны или другие вещества, обладающие
гормональной активностью. Гормоны оказывают огромное
влияние на женский организм, так как регулируют многие
процессы, протекающие в нем. Некоторые гормоны весьма
«агрессивны», поэтому даже незначительное повышение их
уровня в сыворотке крови может привести к серьезным за-
болеваниям. Однако специфика большинства гормонов та-
кова, что их активные (свободные) формы улавливаются спе-
циальными белками, вырабатываемыми печенью, а те пре-
вращают гормоны в неактивные вещества. В связанном ви-
де гормоны практически не действуют на органы-мишени, а
 
 
 
выводятся из организма почками и кишечником.
Три вида основных гормонов, которые доминируют при
беременности и влияют на работу многих органов, – это эст-
рогены (эстрадиол и эстриол), прогестерон и хориони-
ческий гонадотропин человека . Первые два производят-
ся как материнским организмом, так и плодом, и плацентой,
третий – плацентой. Без нормального количества и соотно-
шения данных гормонов беременность прогрессировать не
будет, но и искусственное вмешательство в баланс этих важ-
нейших веществ тоже может закончиться прерыванием бе-
ременности.
Беременность  – качественно новое состояние
женского организма, при котором и плод, и плацента
являются активными производителями гормонов и
гормоноподобных веществ.
Важную роль в успешном протекании и завершении бе-
ременности играет щитовидная железа, гормоны которой
очень близки по строению с другими женскими гормонами,
поэтому, присутствуя в организме в повышенном или пони-
женном количестве, они могут вызывать в некоторых орга-
нах изменения, напоминающие симптомы самых разных за-
болеваний (например, отечность и уплотнение тканей мо-
лочных желез, нарушения менструального цикла и др.), что
порой приводит к путанице.
Обследование щитовидной железы следует пройти
до беременности, но оно не должно ограничиваться
 
 
 
УЗИ, которое зачастую неинформативно. Не
измененная на вид щитовидная железа может работать
плохо, поэтому определение ТТГ (ТСГ) будет первым
звеном в определении функции этой железы.
ХГЧ, уровень которого существенно повышается при
беременности, имеет слабое стимулирующее действие на
щитовидную железу, но прогестерон, наоборот, понижает
функцию этого эндокринного органа. Поэтому в первом три-
местре уровень тиреотропного гормона (ТТГ) обычно
незначительно понижается, хотя и остается в пределах нор-
мы. В первом триместре нормальным считают уровень ТТГ
в 0,1–2,5 мМЕ/л, во втором – 0,2–3,0 мМЕ/л и в третьем –
03.-3,0 мМЕ/л. У 20 % женщин содержание ТТГ выходит за
нижнюю границу нормы.
Во втором триместре щитовидная железа может увеличи-
ваться в размерах. Уровни ее гормонов Т3 и Т4 также мо-
гут повышаться, поскольку возрастает концентрация тирок-
син-связывающего белка, который плохо фильтруется поч-
ками. После родов содержание этих веществ самостоятельно
приходит в норму в течение 4–6 недель.
У беременных женщин увеличивается потребность в гор-
монах щитовидной железы. Поскольку беременность подав-
ляет иммунную систему, будущие матери предрасположены
к возникновению аутоиммунного тиреоидита, который по-
сле родов может перейти в гипотиреоз. В первом триместре
нередко обостряется базедова болезнь. Во втором и третьем
 
 
 
триместрах состояние может значительно улучшаться.
До 8–12 недель плод полностью зависит от материнских
гормонов щитовидной железы, которые поступают к нему
через хорион и плаценту. Так, тироксин можно обнаружить
в жидкости плодного мешка в 4–6 недель беременности. По-
сле 12-ти недель плод начинает вырабатывать собственный
тироксин, но в небольших количествах, почти до середи-
ны беременности он все еще нуждается в притоке гормонов
извне.
Гормоны щитовидной железы очень важны для развития
ребенка, это особенно касается головного мозга и его соб-
ственной щитовидной железы.
Все заболевания щитовидной железы можно разделить на
две группы:
• с повышенной выработкой гормонов щитовидной желе-
зы (гипертиреоидизм, гипертиреоз);
•  с пониженной выработкой (гипотиреоидизм, гипоти-
реоз).
Большинство воспалительных состояний, в том чис-
ле аутоиммунный тиреоидит, сопровождаются понижением
функции щитовидной железы. Как при гипертиреозе, так и
при гипотиреозе могут вырабатываться антитела. Уровень
самих гормонов при таких состояниях может быть нормаль-
ным, и тиреоидит остается недиагностированным. Высокий
уровень антител опасен тем, что они способны через плацен-
ту проникать в кровяное русло ребенка и уничтожать его щи-
 
 
 
товидную железу, а также воздействовать на мозговую ткань
плода.
Гипертиреоз встречается у 0,2–0,3 % беременных жен-
щин. Самым распространенным заболеванием является ба-
зедова болезнь. Гипертиреоз ассоциируется с повышенным
уровнем выкидышей, преждевременными родами, мертво-
рождением, задержкой роста и развития плода, преэкламп-
сией, врожденной сердечной недостаточностью.
К сожалению, возникновение зоба (увеличение
щитовидной железы) у новорожденного может
привести к сдавливанию его дыхательных путей. Если
медикаментозное лечение не приводит к желаемому
результату и болезнь у женщины прогрессирует,
ей могут предложить удаление щитовидной железы.
Терапия радиоактивным йодом при беременности
противопоказана.
Препараты для понижения функции щитовидной железы
проникают через плаценту, к тому же у плода щитовидная
железа чувствительнее к ним, чем у матери. Поэтому в 25 %
случаев лечение гипертиреоза у матери сопровождается по-
давлением функции щитовидной железы у ребенка.
Гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы)
встречается у 2–5 % беременных женщин и нередко мимик-
рирует под другие болезни и состояния. Он проявляется в
виде депрессии, слабости, сонливости, нарушений памяти,
частых простуд, запоров, болей в суставах и мышцах, нерегу-
 
 
 
лярных месячных. Щитовидная железа у некоторых женщин
может быть увеличена. Часто гипотиреоз протекает скрыто,
когда повышен только уровень ТТГ и есть ряд жалоб общего
плана.
Это заболевание ассоциируется с потерями беременно-
сти на ранних сроках, преэклампсией, отслойкой плацен-
ты и мертворождением. Если гипотиреоз сопровождается
выработкой антител, то может служить причиной беспло-
дия, спонтанных выкидышей, отслойки плаценты, прежде-
временных родов, гестационной гипертонии, преэклампсии,
нарушения ментального развития ребенка.
Послеродовой тиреоидит встречается у 10–30 % жен-
щин и обычно возникает через два месяца после родов. Щи-
товидная железа после родов может воспаляться, что при-
водит к выделению гормонов, однако молодые матери ча-
сто не замечают этого, списывая симптомы на послеродовой
стресс. Уровень ТТГ в течение 4–6 недель может быть низ-
ким, но потом развивается гипотиреоз. Женщины начинают
набирать вес или же не могут сбросить килограммы, набран-
ные в период беременности, жалуются на слабость в теле,
вялость, депрессию.
В течение года большинство женщин выздоравливает, но
у 25 % больных гипотиреоз прогрессирует, в связи чем тре-
бует постоянного лечения.
С возникновением и развитием беременности почки
фильтруют огромное количество сывороточного йода,
 
 
 
поэтому суточная потребность в нем возрастает до
200  мкг. Но при ряде заболеваний щитовидной
железы йод противопоказан. Дополнительный прием
йода рекомендован по показаниям после консультации
эндокринолога.
У многих врачей и людей без медицинского образова-
ния сложилось превратное представление о пользе йода и
о необходимости его дополнительного приема во время бе-
ременности. Йод действительно участвует во многих про-
цессах, протекающих в организме человека, в том числе в
обмене витамина D и кальция. Йод входит в состав гормо-
нов щитовидной железы, поэтому он совершенно необходим
для ее нормальной работы. Однако, если применять йод без
предварительного обследования, он может легко «заблоки-
ровать» щитовидную железу и нарушить выработку ею гор-
монов.
Надпочечники тоже вырабатывают больше гормо-
нов при беременности, поэтому уровень кортизола по-
вышается. Это нормально, и лечения обычно не требуется.
(Об уровне мужских половых гормонов при беременности
читайте в следующей главе.)
Важным гормоном является пролактин. Некоторые жен-
щины принимают препараты, понижающие его содержание
в крови. Забеременев, они переживают, что уровень про-
лактина резко возрастает, и продолжают принимать эти ле-
карства. Бояться высокого уровня пролактина при беремен-
 
 
 
ности не нужно, а тем более не стоит принимать препара-
ты, которые его понижают. Этот гормон готовит ваши мо-
лочные железы к кормлению ребенка грудью. Под влияни-
ем пролактина в комбинации с прогестероном разрастаются
молочные железы, грудь увеличивается, становится плотнее
по структуре. Из сосков может выделяться молокоподобная
жидкость, похожая на сыворотку, что абсолютно нормально.
Чем ближе к родам, тем больше выделений.
У беременных женщин усвоение сахара (глюкозы) тканя-
ми организма ухудшается, из-за чего уровень глюкозы в кро-
ви повышается. С одной стороны, это компенсируется тем,
что поджелудочная железа вырабатывает больше инсули-
на. С другой – повышается нечувствительность (резистент-
ность) тканей к инсулину, поэтому усвоение глюкозы нару-
шается. Возникает порочный круг, который приводит к за-
болеванию – диабету беременных, или гестационному диа-
бету. Во второй половине беременности всем женщинам же-
лательно пройти глюкозотолерантный тест, который позво-
лит узнать, как организм реагирует на определенную дозу са-
хара. С диагностической точки зрения этот тест лучше, чем
простое определение уровня глюкозы в крови. В большин-
стве случаев женщины с гестационным диабетом не нужда-
ются в лечении инсулином и могут поддерживать нормаль-
ный уровень сахара только с помощью сбалансированной ди-
еты.

 
 
 
 
Нервная система
 
Отмечаются изменения и со стороны нервной системы.
У беременных женщин могут наблюдаться неприятные ощу-
щения в руках («ползание мурашек», онемение, боль). Го-
ловные боли не характерны для нормальной беременности,
но могут быть признаком малокровия, усталости, понижен-
ного или повышенного кровяного давления, мигрени. В эмо-
циональном плане будущие матери более плаксивы, чувстви-
тельны, раздражительны. Изредка у беременных женщин
прогрессирует мигрень.
Более 50 % женщин жалуются на боли в спине, особенно
в пояснице, чаще всего во второй половине беременности.
С ростом матки и плода центр тяжести у беременной жен-
щины смещается назад, вызывая искривление позвоночника
(лордоз). В результате его верхняя часть – шейный и плече-
вой отделы – компенсаторно смещается вперед, что может
сопровождаться незначительным ущемлением нервных пуч-
ков этих отделов, прежде всего срединного нерва. Этим и
объясняются такие симптомы, как онемение рук и ощуще-
ние мурашек.

 
 
 
Рисунок 4. Искривление позвоночника беременной женщи-
ны с ростом матки и плода
 
Кожа
 
Во время беременности кожа также претерпевает измене-
ния. На ней появляются пигментные пятна (особенно на ли-
це), которые самостоятельно исчезают после родов. Темнеет
кожа сосков и ареол, вдоль средней линии живота, вокруг
глаз, что является нормой.
В области живота, молочных желез, бедер образуются
растяжки; увы, лечения от них практически не существует.
Впрочем, занятия физкультурой и массаж помогут избавить-
ся от большинства растяжек после родов.
 
 
 
Вам следует знать, что кремы, ставшие сейчас очень мод-
ными, не проходили клинических испытаний в отношении
безопасности для беременных женщин, а кроме того, они со-
держат ряд химических веществ, которые противопоказаны
будущим матерям. Читайте этикетки: там приводится состав
любого крема, который вам порекомендовали подруги или
продавцы косметических товаров.
С возникновением беременности в организме женщины
происходит много изменений. А так как плод вынашивается
в матке, самые большине изменения наблюдаются в органах
репродуктивной системы, начиная от величины этих органов
до особенностей их функционирования.
 
Изменения репродуктивных органов
 
Конечно, беременность возникает и проходит в первую
очередь на уровне женских половых органов или репродук-
тивной системы. По-другому быть не может. Поэтому мат-
ка и яичники претерпевают изменения из-за плода и гормо-
нальных изменений.
Матка – это чрезвычайно важный орган женщины, бла-
годаря уникальным свойствам которого возможно вынаши-
вание потомства – от момента его зачатия до рождения ре-
бенка. Из-за того что размеры плода, как и его масса, очень
быстро увеличиваются, тело матки успешно приспосаблива-
ется, изменяясь в величине, толщине и весе.
 
 
 
Размеры матки изменяются:
• по высоте (снизу вверх) от 7,5 до 30 см
• по ширине (слева направо) от 5 до 23 см
• по ширине (спереди кзади) от 2,5 до 20 см
• по толщине маточной стенки от 1 см до 0,5 см
• по весу от 50 до 1000 грамм
• по объему полости матки от 5–8 до 8000–1000 см 3
• по форме от грушевидной до продолговато-овальной
Также меняется положение матки. С прогрессом беремен-
ности матка выходит за пределы малого таза и заполняет
брюшную полость. Мышечная стенка матки становится мяг-
че и эластичнее.
Измерение высоты стояния дна матки до сих пор исполь-
зуется некоторыми врачами в наблюдении прогресса бере-
менности, хотя все чаще предпочтение отдается УЗИ-диа-
гностике.
После 38 недель размеры матки незначительно уменьша-
ются за счет уменьшения количества околоплодных вод, а
также опущения головки плода в малый таз в ходе подготов-
ки к родам.
Шейка матки с прогрессом беременности становится мяг-
че, а также меняются ее размеры: она становится короче, но
шире, и наружный зев шейки матки (отверстие шеечного ка-
нала во влагалище) тоже расширяется, особенно при повтор-
ных беременностях. Меняется количество и характер влага-
лищных выделений.
 
 
 
Яичники после 8 недель беременности входят в состояние
«сна» – овуляция в них не происходит. Нередко при бере-
менности могут образовываться кисты, которые не опасны
ни для матери, ни для плода.
Таким образом, если сравнить результаты анализов небе-
ременной и беременной женщин, то вторую можно смело на-
звать «сплошной ходячей патологией». Как раз это и дела-
ют многие врачи, мало того – они назначают обширные схе-
мы лечения, которые приносят больше вреда, чем пользы.
Дорогие читательницы, не забывайте: беременность – это не
болезнь! Всегда помните об этом и берегите своих будущих
детей.

 
 
 
 
Неприятные симптомы беременности
 
Мы уже разобрались с тем, что беременность не болезнь,
и поговорили о ряде изменений, затрагивающих различные
органы и системы женщины. Обобщая изложенную ранее
информацию, уточню, что при беременности довольно рас-
пространены симптомы некоторых болезней – так называе-
мые малые признаки беременности.
К неприятным или малым признакам беременности
относятся:
• тошнота и рвота
• усталость
• боль в пояснице
• изжога
• запоры
• геморрой
• вагиниты (воспаление влагалища) – молочница, дисбак-
териоз
• судороги и мышечные спазмы в ногах
• варикозное расширение вен ног
• отеки ног.
Ряд других симптомов со стороны кожи, печени, нервной
системы, психики встречаются не так часто.
Многие женщины, особенно в начале беременности, жа-
луются на сильную усталость, которая часто сопровожда-
 
 
 
ется сонливостью. Несмотря на то, что этот симптом весь-
ма распространен, причина усталости у беременных женщин
неизвестна, хотя предполагается состояние низкого уровня
кислорода в крови и тканях организма (физиологическая ги-
поксия). Такое состояние не страшно ни для женщины, ни
для ее будущего ребенка. Современные рекомендации вра-
чей просты: если есть возможность отдохнуть, поспать, вос-
пользуйтесь этим. Прогулки и отдых на свежем воздухе по-
могают устранить усталость, хотя не у всех женщин.
Боль в пояснице часто ассоциируется с угрозой преры-
вания беременности. До 75 % всех беременных женщин жа-
луются на боль в поясничной области спины, а у одной трети
эта боль может быть выраженной. Проблема усугубляется с
прогрессом беременности, поскольку центр тяжести тела по-
степенно смещается, увеличивается искривление позвоноч-
ника, межпозвонковые и другие суставные связки слабеют
из-за появления большего количества особого вещества  –
релаксина, а во всех тканях накапливается больше воды из-
за повышенного уровня прогестерона. Ночью боль усилива-
ется и нередко мешает спать. Чем ближе к родам, тем значи-
тельнее дискомфорт. Обычно после родов симптом прохо-
дит без лечения. К сожалению, специального лечения не су-
ществует, так как тема поясничной боли у беременных жен-
щин практически не изучена.
У ряда женщин могут смещаться диски позвоночника,
чаще во второй половине беременности, что сопровождает-
 
 
 
ся сильными болями. Лечение в таких ситуациях проводить
непросто: необходима помощь опытного травматолога, хи-
рурга или вертебролога.
Более 60  % беременных женщин испытывают изжогу,
что чаще всего не является симптомом гастрита или другого
заболевания желудочно-кишечного тракта (об изжоге было
упомянуто выше).
Острая и жирная пища может спровоцировать
изжогу, но малоподвижный образ жизни, длительный
постельный режим и наклоны туловища вызывают ее
чаще.
Из лекарств обычно применяют антациды, которые по-
нижают кислотность желудочного содержимого. Циметидин,
омепразол, ранитидин весьма эффективны при беременно-
сти и к тому же безопасны, хотя и проникают через плацен-
ту. Клинических исследований в этой области проводилось
мало, но они показали, что при приеме данных препаратов
отклонений в развитии ребенка не было.
Все другие группы лекарств, предназначенные для умень-
шения или устранения чувства изжоги, у беременных жен-
щин используются крайне редко и под строгим врачебным
контролем. Чаще всего рекомендуется соблюдать диету и из-
бегать движений, провоцирующих изжогу.
Беременные женщины нередко жалуются на запоры, осо-
бенно в третьем триместре. Провоцируют запоры три факто-
ра: неправильное питание, недостаточный прием жидкости
 
 
 
и малоподвижный образ жизни. Стоит поработать в этих на-
правлениях – и от запоров удастся избавиться без медика-
ментов.
• Пища, богатая простыми углеводами, и нехватка клет-
чатки в рационе приводят к тому, что моторика кишечни-
ка ухудшается, а следовательно, ухудшается и вывод шлаков.
Высокий уровень прогестерона во время беременности то-
же отрицательно влияет на моторику кишечника. Справить-
ся с проблемой помогает дополнительный прием клетчатки,
в том числе в виде пищевых добавок.
• Многие женщины начинают меньше пить, боясь, что во-
да может спровоцировать отеки ног. Это заблуждение: при-
рода таких отеков в последнюю очередь зависит от количе-
ства принятой жидкости. Поэтому беременная женщина не
должна ограничивать себя в питье.
•  Малоподвижный образ жизни, часто обусловленный
страхом перед потерей беременности, также негативно отра-
жается на работе кишечника (и не только его). Важно не пре-
вращаться в заложницу собственного страха, которая боится
встать с дивана или кровати.
Если работа над тремя перечисленными факторами не по-
могает регулировать частоту стула, можете воспользовать-
ся лаксативными (слабительными) препаратами . Их суще-
ствует несколько групп, и не все препараты можно прини-
мать во время беременности.
Группа разрыхляющих веществ, куда входят производные
 
 
 
целлюлозы и полисахаров, является для беременной женщи-
ны безопасной. Не оказывают вреда и размягчители стула,
потому что чаще всего они не всасываются и не попадают в
кровь, весьма нейтральны в действии на весь организм.
Другая группа проносных веществ действует как раздра-
жающие вещества для кишечника, вызывая большую выра-
ботку им слизи, а также усиливающие моторику и сокраще-
ния кишечника.
К этой группе относятся бисекодил, препараты сены, алое,
фенолфталеин, касторовое масло и другие. Проблема в том,
что эти препараты имеют слишком выраженные побочные
эффекты в виде повышенной выработки слизи, болей и спаз-
мов кишечника, потери жидкости и солей (электролитов)
при возникновении жидкостного стула.
Эту группу препаратов нельзя принимать часто и дли-
тельный период времени, так как они значительно нарушают
работу желудочно-кишечного тракта, губят нормальную ки-
шечную флору. Так как эти лаксативные препараты частич-
но всасываются кишечником, то большинство из них может
попадать в кровяное русло матери, и не исключено, через
плаценту в организм плода. Эта сторона вопроса до конца не
изучена, поэтому врачи избегают назначения для беремен-
ных женщин этой группы лаксативных лекарств.
Особую опасность представляют солевые растворы,
обладающие лаксативным действием: растворы магния
(магнезия), натрия и калия, а также жировые
 
 
 
любриканты (минеральные масла). Их применение
противопоказано при беременности, поскольку они
нарушают водно-солевой (электролитный) баланс в
организме женщины и могут привести к серьезным
побочным эффектам.
Устранение запоров  – профилактическая мера номер
один в отношении геморроя. Большую ошибку совершают
те, кто при наличии запоров сильно тужится во время опо-
рожнения кишечника. Нельзя тужиться как беременным, так
и небеременным женщинам: это может привести к прогрес-
сированию геморроя, появлению трещин прямой кишки и
болям. Наоборот, важно уметь расслабляться при акте дефе-
кации.
О других неприятных симптомах беременности мы пого-
ворим ниже.

 
 
 
 
Тошнота и рвота у беременных
 
Если мужчины любят обсуждать автомобили и службу в
армии, то излюбленная женская тема – страдания во время
беременности, тяжкие роды и мучения послеродового пери-
ода. А уже на втором месте идут тряпочки, кулинарные ре-
цепты и все остальное.
И, разумеется, чрезвычайно популярны истории о
«страшных токсикозах». Подчас даже складывается впечат-
ление, будто без токсикоза беременности не бывает.
Что такое токсикоз? Этот термин происходит от слова
«токсин», то есть «отрава». Получается, токсикоз – это со-
стояние отравления. Но чем или кем? Плодное яйцо, эм-
брион, плод – инородное тело для женского организма; что-
бы принять и выносить его, организм матери подвергается
серии биохимических процессов, сопровождающихся выра-
боткой различных активных веществ. Реакция на такие ве-
щества, а значит, и на саму беременность у всех индивиду-
альна и во многом зависит от психологического фактора – от
того как женщина воспринимает свою беременность.
Старая акушерская школа различала ранний токсикоз, ко-
торый проявлялся в виде тошноты и рвоты, и поздний, к
которому относились эклампсия (о преэклампсии говорили
мало), нефропатии, отеки и др. Современное акушерство не
признает термин «токсикоз», как и «гестоз», «токсемия» то-
 
 
 
же.
Опасность диагноза «токсикоз»: на него можно списать
многие осложнения беременности. Зачастую эти осложне-
ния повторяются при последующих беременностях, и жен-
щине говорят: «Ничего удивительного. Ведь у вас был токси-
коз при первой беременности, значит, будет и при второй».
А это в корне неверно.
Давайте забудем такое понятие, как «токсикоз», и навсе-
гда исключим его из лексикона.
Плод не отравляет женский организм, поэтому
называть неприятные ощущения во время
беременности токсикозом не совсем корректно.
И потом, разве женщина, которая употребляет
алкоголь, курит, дышит воздухом, загрязненным
выхлопными газами, принимает «на всякий случай»
горы медикаментов, не отравляет своего будущего
ребенка? Разве некоторые заболевания женщины не
влияют на развитие плода? Так почему же никто не
называет отклонения в развитии плода его токсикозом?
 
Когда возникает тошнота
и рвота беременных
 
Чаще всего беременные женщины жалуются на тошноту
и рвоту, порой расписывая их почти как трагедию. Тошно-
та и рвота – нормальное физиологическое явление на ран-
 
 
 
них сроках беременности и встречается у 70–85 % беремен-
ных женщин, то есть почти у всех, особенно при первой бе-
ременности.
Обычно тошнота и рвота начинаются в 5–6 недель,
достигают пика в 8–12 недель и у 90  % женщин
полностью исчезают до 20 недель.
Лишь у 10 % женщин тошнота и рвота отмечаются
до конца беременности, однако часто такое случается
на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У
0,5–2 % женщин рвота может переходить в серьезное состо-
яние, которое называется неукротимой рвотой беременных
(hyperemesis gravidarum). При этом рвота наблюдается более
пяти-шести раз в день – после любого приема пищи и жид-
кости, женщина теряет вес, у нее нарушается солевой обмен.
Такая женщина должна находиться в больнице.
Наличие тошноты и рвоты или, наоборот, их отсутствие
на ранних сроках не является поводом для прогноза в от-
ношении исхода беременности. Если женщина чувствует се-
бя хорошо, это не значит, что что-то плохо с ее беременно-
стью. И наоборот, если женщина испытывает дискомфорт,
она должна быть уверена, что даже при недоедании, тошно-
те, рвоте и незначительной потере веса ребенок получит от
матери все необходимые питательные вещества.
Теоретически возникновение тошноты и рвоты можно
объяснить реакцией женщины на гормоны беременности, но
точная причина этого состояния неизвестна. Теорий суще-
 
 
 
ствует масса, перепробовано немало схем лечения, однако у
всех у них эффект либо незначительный, либо вообще от-
сутствует.
Тошнота и рвота беременных чаще возникает:
• у женщин, с генетической предрасположенностью (мать,
сестры, другие родственники по материнской линии имели
случаи тошноты и рвоты)
• у курящих матерей
• у женщин старшего детородного возраста (после 30–35
лет)
• при многоплодной беременности
• при беременности с пороками развития плода
• при ряде состояний: мигрень, повышенное давление, са-
харный диабет, гастриты, колиты, язвенная болезнь, психи-
ческие заболевания, низкий вес тела, заболевания щитовид-
ной железы, трофобластическая болезнь, плохое питание и
нехватка питательных веществ.
 
Как уменьшить частоту
тошноты и рвоты
 
Важно понимать, что тошнота и рвота пусть и неприят-
ные, но временные симптомы. Предотвратить их трудно, так
как профилактического лечения не существует. В такой пе-
риод
• можно принимать пищу в любое время суток, желатель-
 
 
 
но маленькими порциями, в холодном виде и в положении
полулежа
•  можно отдавать предпочтение ограниченному количе-
ству продуктов питания, прием которых облегчает состояние
и не вызывает рвоту
• не стоит исключать из меню какие-либо продукты, кото-
рые нравятся женщине, кроме алкогольсодержащих.
Это весьма короткий период  – две-три недели, а порой
и того меньше, так что несбалансированное питание особо-
го вреда не причинит, но поможет женщине быстро адап-
тироваться к беременности. Желательно, чтобы рацион был
сбалансирован по питательным веществам, но если женщина
предпочитает ограничиться небольшим набором продуктов,
это вполне допустимо.
 
Лечение тошноты и рвоты
лекарственными препаратами
 
В связи с тем, что на начальных сроках беременности за-
кладываются органы ребенка, врачи придерживаются прави-
ла: лекарственные средства только по строгой необхо-
димости!
Напомню, что большинство препаратов не испытыва-
лось на беременных женщинах. Поэтому медики рекомен-
дуют применять нефармакологические препараты и вспомо-
гательные меры, включающие изменение режима питания и
 
 
 
подбор продуктов, которые не будут провоцировать рвоту.
Дополнительный прием 10  мг витамина В6 (пиридок-
син), как показывают новые клинические исследования, по-
нижает у беременных женщин частоту тошноты и рвоты на
70 %. Этот витамин безопасен, и сейчас многие врачи реко-
мендуют его беременным женщинам. Относительно дозы ве-
дутся споры: не совсем ясно, какой она должна быть, однако
большинство соглашается, что 10 мг достаточно.
Другая группа лекарств, которые назначают беременным
при тошноте и рвоте, – антигистаминные препараты. Как
показал ряд исследований, они достаточно безопасны. Про-
тивоаллергические средства также используются для устра-
нения изжоги у беременных женщин.
Все остальные противорвотные препараты назначаются
реже, потому что они обладают рядом побочных эффектов.
Случаи неукротимой рвоты требуют серьезного
подхода и лечения в виде внутривенного введения
необходимых питательных веществ: аминокислот,
глюкозы, витаминов, минералов. Очень редко
в интересах женщины беременность приходится
прерывать.
 
Альтернативные методы
лечения тошноты и рвоты
 
Неплохой результат обеспечивает иглоукалывание (аку-
 
 
 
пунктура) или сдавливание точки Neiguan (P6), которая
размещена на запястье (точнее, с внутренней стороны пред-
плечья в «браслетной» области). Периодически нажимать на
эту точку советуют людям, которых укачивает в дороге.
Из всех лекарственных трав и растений самым популяр-
ным является корень имбиря. Имбирь часто используют как
приправу в восточной кухне. Он входит в состав чая, кото-
рый принимают для снижения позывов к тошноте и рвоте. В
Таиланде порошок имбиря, содержащий от 3,4 % до 6,6 %
чистого продукта, разводят в стакане воды вместе с сахаром
(сахарозой) и употребляют как напиток.
Большинство коммерческих порошков и чаев с имбирем
содержат ряд других ингредиентов, в том числе немало ле-
карственных растений, безопасность которых во время бере-
менности не доказана. Капсулы с порошком тоже могут со-
держать разное количество сухого имбиря, поэтому терапев-
тическая доза его в таких препаратах неизвестна, как и воз-
действие ряда других ингредиентов.
Не все женщины переносят чаи из имбиря, и у некото-
рых, наоборот, тошнота усиливается, также появляется го-
ловная боль. Неплохим решением может стать использова-
ние свежего корня этого растения. Пластинки имбиря мож-
но использовать для приготовления чая или же жевать при
возникновении тошноты.
Желательно ограничить физические нагрузки, но по-
стельный режим не рекомендуется. Важно проводить по-
 
 
 
больше времени на свежем воздухе, есть много свежих ово-
щей и фруктов и пить достаточно жидкости.
Тошнота и рвота на ранних сроках – весьма частое
явление. В большинстве случаев они не являются
осложнениями беременности.

 
 
 
 
Глава 6. Мужские половые
гормоны и беременность
 
Часто во многих публикациях можно найти утверждение,
что в женском организме должны доминировать женские по-
ловые гормоны, а в мужском – мужские половые и что, сле-
довательно, мужские половые гормоны в женском организ-
ме – это плохо. Так ли это? Каково значение мужских поло-
вых гормонов для беременности?
Актуальность этого вопроса состоит и в том, что многим
беременным женщинам врачи назначают стероидные препа-
раты с первых дней беременности и такое тотальное увлече-
ние гормональными препаратами вызывает серьезную тре-
вогу в кругах прогрессивных медиков.
Давайте поговорим о мужских половых гормонах в жен-
ском организме и о том, насколько обосновано назначение
стероидных препаратов женщинам (как беременным, так и
небеременным).
Мужские половые гормоны играют очень важную
роль в жизни женщины.
Практически все гормоны человека по химической струк-
туре представляют собой стероидные вещества. Мы с вами
не будем углубляться в строение стероидов, однако необ-
ходимо помнить, что все стероидные гормоны имеют одно-
 
 
 
го предшественника – холестерин (в англоязычном вариан-
те – холестерол). Да, у нас принято считать, что он наносит
«страшный вред» здоровью, но на самом деле холестерин
чрезвычайно важен для организма.
Я опущу описание химических процессов, происходящих
в организме женщины при синтезе половых гормонов – жен-
ских и мужских, однако подчеркну, что все они – производ-
ные холестерина, а кроме того, многие из них фактически
являются промежуточными звеньями одной длинной цепи
химических реакций. Разница в исходе реакции зависит от
вмешательства определенных веществ  – ферментов (энзи-
мов), которые и позволяют регулировать синтез разных гор-
монов в количестве, необходимом организму.
Исключительно важную роль в выработке половых
гормонов, в первую очередь мужских, в организме
женщин играют надпочечники.
Все синтезируемые надпочечниками гормоны тесно взаи-
мосвязаны, потому что многие из них являются результатом
метаболизма (изменения, обмена) других гормонов.
Все андрогены являются дополнительными
продуктами синтеза кортизола  – основного гормона,
вырабатываемого надпочечниками.

 
 
 
 
В иды мужских половых гормонов
 
В организме женщин вырабатывается пять мужских поло-
вых гормонов, которые называются андрогенами, но только
один из них – тестостерон – имеет воздействие на опреде-
ленные органы и ткани женщины:
•  сульфат дегидроэпиандростерона (DHEA-S), концен-
трация которого в сыворотке крови самая высокая их всех
андрогенов
• дегидроэпиандростерон (DHEA)
• андростендион (А)
• тестостерон (Т)
• дигидротестостерон (DHT).
Первые три вещества часто называются про-гормонами,
то есть предшественниками гормонов, потому что они мо-
гут превращаться в тестостерон и, таким образом, косвенно
проявлять свою активность. DTH часто называют метаболи-
том тестостерона, или продуктом его обмена.

 
 
 
 
Источники мужских половых
гормонов у небеременных женщин
 
Тестостерон синтезируется надпочечниками (25  %),
яичниками (25  %), а также образуется в тканях из своих
предшественников. В зависимости от дня цикла количество
тестостерона, вырабатываемого яичниками и надпочечника-
ми, может меняться. Чем ближе к овуляции, тем больше те-
стостерона производится яичниками (до 65–75 %) и мень-
ше – надпочечниками. Ежедневно организм женщины выра-
батывает от 0,1 до 0,4 мг гормона, но его уровень в сыво-
ротке крови также зависит от дня менструального цикла. Са-
мое высокое содержание тестостерона наблюдается в сере-
дине цикла – почти на 20 % больше, чем в начале или в кон-
це. Однако при обследовании день цикла не играет роли в
определении уровня тестостерона. А у беременной женщи-
ны появляются и другие его источники.

 
 
 
 
Связанный и свободный тестостерон
 
Около 80  % тестостерона связано с определенным ви-
дом белка  – глобулином, связывающим половые гормоны
(SHBG – sex-hormone binding globulin). Этот вид белка вы-
рабатывается печенью, поэтому от нормальной функции пе-
чени будут зависеть уровни активного (свободного) и неак-
тивного (связанного) тестостерона в организме женщины.
Общий тестостерон представляет собой сумму связанно-
го тестостерона (99 %) и свободного тестостерона (1 %), и
показатели измерений уровней этих гормонов могут выра-
жаться в разных единицах. Весьма важно знать уровни этих
двух форм тестостерона.
Другой вид белка – альбумин тоже играет роль в обмене
тестостерона и может формировать с ним комплексы, связы-
вая свободный тестостерон. У здоровых женщин 80 % тесто-
стерона связано с SHBG, 19 % тестостерона связано с альбу-
мином, и 1 % – это свободный тестостерон. У женщин с по-
вышенной волосатостью тела уровень свободного тестосте-
рона может достигать 3 %.
Все андрогены распадаются и выводятся почками в виде
веществ, которые называются 17-кортикостероиды. Опреде-
ление уровней веществ распада андрогенов (их метаболитов)
используется врачами для определения функции надпочеч-
ников и постановки ряда диагнозов. Помимо метаболитов
 
 
 
андрогенов, определяются уровни других гормонов надпо-
чечников и продуктов их распада: кортизол, кортикотропин
(АКТГ), 17-оксипрогестерон и другие.

 
 
 
 
17-оксипрогестерон
 
Очень часто женщины обеспокоены тем, что в их моче по-
вышается уровень 17-оксипрогестерона и на этом основании
им без всякого дополнительного обследования ставят диа-
гноз гиперплазии коры надпочечников и назначают стероид-
ные гормоны.
17-оксипрогестерон, или 17-гидроксипрогестерон (17-
ОП, 17-ОНР), является важным гормональным веществом,
промежуточным звеном в синтезе гормонов из прогестеро-
на, а также продуктом распада прогестерона и стероидных
гормонов.
Так как уровень прогестерона и других гормонов при бе-
ременности повышается, неудивительно, что повышается и
уровень 17-оксипрогестерона. В период беременности 17-
OHP вырабатывается желтым телом беременности и плацен-
той, особенно в третьем триместре беременности. Необосно-
ванное назначение препаратов в «борьбе» с этим веществом
является не только небезопасным для плода, но может при-
нести вред беременности.

 
 
 
 
Значение мужских половых
гормонов для организма женщины
 
Какова роль андрогенов в организме женщины? На эту те-
му существует немало домыслов, особенно в отношении сек-
суальной жизни. Проблема в том, что никто толком не зна-
ет, каким должен быть минимальный уровень андрогенов в
женском организме, и прежде всего тестостерона. Все боят-
ся высокого уровня этого гормона, но мало кто представля-
ет, насколько вреден его недостаток. Очевидно, срабатывает
стереотип, в соответствии с которым женщине мужские по-
ловые гормоны не нужны.
Андрогены – необходимые и незаменимые предшествен-
ники женских половых гормонов: именно из андрогенов
вырабатываются эстрогены. Нормальная физиологическая
пропорция андрогенов и эстрогенов – залог успешного со-
зревания яйцеклетки. Многие ткани и органы: центральная
нервная система, жировая и костная ткань, почки, кишечник
и др. – содержат рецепторы мужских половых гормонов.
В течение всей жизни количество андрогенов меняется.
Высокий уровень наблюдается в подростковом возрасте, ко-
гда у девочек появляются вторичные половые признаки: на-
чинают расти лобковые волосы, увеличиваются молочные
железы. Поскольку имеется очень тесная связь между уров-
нем половых гормонов и половым созреванием, этот период
 
 
 
называется «адренархе». Иными словами, андрогены игра-
ют очень важную роль в нормальном созревании жен-
ского организма.

 
 
 
 
Гиперандрогения у
небеременных женщин
 
Если количество андрогенов повышено, то в зависимости
от возраста могут наблюдаться различные признаки гипе-
рандрогении.
Гиперандрогения встречается не настолько часто,
как об этом принято говорить: повышенный уровень
мужских половых гормонов имеется у 5–8 % женщин.
У девочек отмечаются усиленный рост волос на теле (гир-
сутизм), акне, увеличение клитора (клиторомегалия). Ино-
гда у девочек-подростков также отсутствует менструация,
голос становится грубым, а скелет развивается по мужскому
типу. У взрослых женщин, помимо гирсутизма, акне и нару-
шения менструального цикла, могут быть жалобы на выпа-
дение волос, бесплодие и ряд других проблем. Необходимо
обращать внимание на внезапное появление признаков ги-
перандрогении, а также на выраженность симптоматики.
Итак, андрогены вырабатываются яичниками, надпо-
чечниками и жировой тканью. Значит, повышение уровня
тестостерона может быть связано с его большей продукци-
ей. И здесь важно знать, какой тестостерон повышен – сво-
бодный или связанный. Симптомы гиперандрогении в боль-
шей степени зависят от повышения уровня свободного
 
 
 
тестостерона и частично от уровня связанного тестостеро-
на, но не с глобулином (SHBG), а альбумином. Таким об-
разом, связанный с SHBG тестостерон является неак-
тивным гормоном и вреда организму не приносит.
Логически, если в организме женщины наблюдается
нехватка SHBG, то количество «вредных» фракций тесто-
стерона может увеличиваться. Нарушения, связанные с
процессом соединения тестостерона с белком,   – это
вторая причина повышения тестостерона.
Когда уровень этого важного белка понижается? Следую-
щие вещества могут понижать уровень SHBG: мужские по-
ловые гормоны, которые женщина принимает дополнитель-
но, синтетические прогестины (синтетические прогестеро-
новые препараты – норгестрел, дезогестрел, норгестимат и
другие, входящие в состав оральных гормональных контра-
цептивов и других лекарственных препаратов), глюкокорти-
коиды, гормоны роста, инсулин, а также такие состояния,
как ожирение, пониженная функция щитовидной железы,
повышенный уровень инсулина в организме человека.
Эстрогены, гормоны щитовидной железы, состояние бе-
ременности и препараты, содержащие эстроген, наоборот,
повышают уровень SHBG, а поэтому уменьшают фракцию
свободного тестостерона.
Связанный тестостерон проходит процесс распада боль-
шей частью в печени и выводится почками вместе с мочой.
Третья причина – это процесс нарушения обмена муж-
 
 
 
ских половых гормонов, в том числе нарушение распада
андрогенов и их выведения из организма. Эта группа заболе-
ваний чаще всего имеет наследственную или генетическую
природу и связана с нарушением выработки определенных
ферментов (энзимов) из-за «поломки» на генном уровне. Та-
кие заболевания иногда называются энзимопатиями.
Излишек мужских половых гормонов чаще всего
поражает кожу, в частности, систему выработки
кожной смазки (жира) и волосяные луковицы, а также
репродуктивную систему женщины. Поэтому самым
первым видимым признаком гиперандрогении может
быть повышенная жирность кожи, появление акне,
усиленный рост волос  – обычно в подростковом
возрасте.

 
 
 
 
Врожденная гиперплазия
надпочечников
 
Еще одной причиной повышенного уровня андроге-
нов у небеременных женщин может стать гиперпла-
зия надпочечников (точнее, коры надпочечников) – чаще
врожденная, реже приобретенная. Возможны классическая
и неклассическая формы этого заболевания, сопровождаю-
щиеся целым рядом различных симптомов.
Врожденная гиперплазия надпочечников всегда связана с
недостаточной выработкой тех или иных ферментов (энзи-
мопатия) и имеет генетическую основу, и она является хро-
мосомно-генетическим заболеванием (аутосомно-рецессив-
ным).
Из школьного курса генетики вы, возможно, помните, что
такое рецессивность гена. Это понятие означает, что болезнь
проявится, только если у человека имеются два таких гена,
а не один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях.
Другими словами, если женщина страдает врожденной ги-
перплазией надпочечников, то у ребенка это заболевание мо-
жет возникнуть лишь при условии, что соответствующий ген
есть и у отца. При этом вероятность развития заболевания –
от 50 до 100 % (зависит от генной комбинации отца).
Аутосомно-рецессивные заболевания крайне редки, по-
тому что активность рецессивных генов может подавляться
 
 
 
другими генами. Так, врожденная гиперплазия коры надпо-
чечников обнаруживается у одного человека из 10–15 ты-
сяч или даже реже. Это означает, что врач-гинеколог, не спе-
циализирующийся на женской эндокринологии, за всю свою
трудовую жизнь может встретить не больше 10–15 пациен-
ток с врожденной гиперплазией коры надпочечников. К то-
му же обычно они обращаются к нему, уже будучи больны-
ми, так как данное заболевание проявляется или в раннем
детстве, или в подростковом периоде.
Существует пять основных видов данной болезни, но, по-
мимо этого, насчитывается еще свыше двадцати других ее
разновидностей. Чтобы установить вид гиперплазии, приме-
няют специальные алгоритмы обследования, то есть опреде-
ляют уровень ряда веществ в сыворотке крови, реже – в мо-
че пациентки.
Каждый вид заболевания характеризуется
определенной комбинацией нарушений выработки
гормонов и других веществ.
Самыми распространенными являются недостаточность
21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и
11а-гидроксилазы. Большинство врачей, причем не только
гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют о раз-
новидностях врожденной гиперплазии надпочечников. Од-
нако необходимо поставить точный диагноз, потому что от
этого будет зависеть лечение женщины, особенно беремен-
ной.
 
 
 
Если уровни тестостерона у женщины высокие, нужно
сосредоточиться на поиске опухолей, вырабатывающих
мужские половые гормоны . Существует минимум десять
видов таких опухолей (восемь яичникового и два надпочеч-
никового происхождения). Почти все они злокачественные
и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач мо-
жет обнаружить кистозное образование в яичниках, и потом
женщина вынуждена проходить длительное бессмысленное
лечение, которое обычно скорее вредит, чем помогает. Те-
ряется время, а нередко и человеческая жизнь.
Если показатели андрогенов выходят за пределы нормы,
врач должен срочно найти причину этого, для чего необхо-
димо внимательно исследовать яичники и надпочечники па-
циентки.

 
 
 
 
Влияние андрогенов на беременность
 
А теперь поговорим о беременности – особом состоянии,
при котором в женском организме происходят серьезные из-
менения, и, следовательно, к нему нельзя подходить с при-
вычными мерками.
При беременности уровни ряда мужских половых гормо-
нов значительно изменяются. Увеличивается объем плазмы
крови, и та становится более разжиженной. Под влиянием
роста эстрогенов (это же беременность!) увеличивается ко-
личество белка, связывающего тестостерон, – SHBG.
Увеличение уровня тестостерона при нормальной
беременности происходит буквально с первых недель
беременности – через две недели после зачатия.
Источником тестостерона в этот период являются яични-
ки, в частности желтое тело беременности.
Замечу, что на начальных сроках повышается уровень
общего тестостерона благодаря увеличению фракции свя-
занного тестостерона. Однако количество свободного тесто-
стерона остается неизменным до третьего триместра (28
недель), а потом возрастает в два раза. Причина такого по-
вышения в этот период беременности неизвестна. Очевидно,
источников может быть несколько – как со стороны матери,
так и со стороны плода.
 
 
 
У женщин, беременных мальчиками, концентрация тесто-
стерона незначительно выше, чем у женщин, беременных де-
вочками. Мы чрезвычайно мало знаем о том, как регулиру-
ется выработка тестостерона у плода.
В третьем триместре увеличивается уровень андростен-
диона. Количество DHEA-S тоже возрастает с началом бе-
ременности; считается, что его источником является плод.
Со второй половины беременности содержание этого гормо-
на значительно понижается, в чем большую роль играет пла-
цента.
Концентрация андрогенов в крови беременной
женщины в три-четыре раза превышает концентрацию
этих гормонов в пуповине ребенка.
Несмотря на повышение уровней общего и свободного те-
стостерона в плазме крови, как правило, женщина и плод
защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперан-
дрогении у них не появляются. Существует несколько меха-
низмов такой защиты.
Во-первых, увеличение концентрации белка SHBG
приводит к тому, что с ним связывается большая часть
«лишнего» тестостерона и тот становится неактивным. При
этом уровень свободного тестостерона остается неизменным
до третьего триместра, а дальше его повышение практически
не влияет на ткани-мишени.
Во-вторых, повышение уровня прогестерона во вре-
мя беременности (почти в 10 раз по сравнению с уровнем
прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнете-
 
 
 
нию чувствительности андрогенных рецепторов и к пониже-
нию их способности связываться с молекулами мужских по-
ловых гормонов.
В-третьих, прогестерон затрудняет превращение
предшественников тестостерона в тестостерон в тка-
нях-мишенях, воздействуя на фермент, который участвует в
этой биохимической реакции.
В-четвертых, плацента обладает уникальным свой-
ством: она может превращать тестостерон в эстроге-
ны (эстриол и эстрадиол), то есть в женские половые гормо-
ны. Этот механизм называется ароматизацией. Он призван
ограничить влияние ряда материнских гормонов на плод
и наоборот. Считается, что существует довольно прочный
плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери
проникать в кровяное русло ребенка.
Тем не менее в редких случаях у беременных женщин мо-
гут наблюдаться симптомы гиперандрогении. Наиболее ча-
стый признак – гирсутизм (повышенное оволосение).
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет
на развитие плода-мальчика. Гиперандрогения может
повлиять только на девочку.
Признаки вирилизации у девочек – увеличение клитора
(клиторомегалия) и сращение половых губ. Крайне редко
наблюдается ложный гермафродитизм. Поскольку наружные
половые органы у девочек развиваются на 7–12-й неделях,
это самый опасный период с точки зрения негативного воз-
 
 
 
действия андрогенов. После 12 недель риск возникновения
клиторомегалии значительно понижается, а сращение поло-
вых губ не встречается.

 
 
 
 
Источники гиперандрогении
у беременных женщин
 
Самым распространенным источником повышения
андрогенов у беременной женщины являются лютео-
мы – доброкачественные опухолевидные образования яич-
ников, возникающие в результате интенсивного роста люте-
иновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появ-
ляются при беременности и самопроизвольно исчезают по-
сле родов. Частота лютеом весьма велика, но обычно они вы-
рабатывают незначительное количество андрогенов, что не
сопровождается признаками вирилизации ни у матери, ни у
ребенка.
Лютеомы могут достигать больших размеров  – от 1 до
25 см (в среднем 6–10 см). В половине случаев их находят
на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизли-
яний внутри опухоли. При этом у беременных женщин по-
вышается уровень тестостерона, дигидротестостерона и ан-
дростендиона, а в моче увеличивается содержание 17-кето-
стероидов. Данный вид опухоли обычно диагностируется во
второй половине беременности. У 30–35  % женщин с лю-
теомами появляется гирсутизм. Процент пораженных пло-
дов-девочек у матерей с лютеомами и повышенным уровнем
андрогенов невелик. Это состояние не лечится  – беремен-
ную женщину просто наблюдают. В исключительных случа-
 
 
 
ях возможно хирургическое удаление опухоли.
Тека-лютеиновые кисты  – второй источник повыше-
ния уровней андрогенов у беременных женщин. Чаще всего
они возникают при многоплодных беременностях, трофоб-
ластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома)
и диабете. У женщин с синдромом поликистозных яични-
ков (СПКЯ) также могут наблюдаться тека-лютеиновые ки-
сты в период беременности. В отличие от лютеом кисты яв-
ляются не опухолями, а своего рода резервуаром, содержа-
щим жидкость. До 30 % женщин с такими кистами имеют
признаки вирилизации, но обычно уровень тестостерона и
других андрогенов в крови ребенка остается нормальным.
Во всем мире зафиксировано только 11 случаев рождения
девочек с признаками вирилизации у таких матерей. Поэто-
му считается, что между тека-лютеиновыми кистами и вири-
лизацией плода взаимосвязи нет, несмотря на довольно вы-
сокие уровни андрогенов в крови женщины.
Третий источник повышения уровней андрогенов у бере-
менных женщин – прием синтетических гормонов: про-
гестинов, андрогенов и даже диэтилстилбестрола. Огромное
число женщин в недалеком прошлом применяло синтетиче-
ский прогестерон для лечения спонтанных выкидышей, свя-
занных с недостаточностью прогестероновой фазы. Имеют-
ся данные о рождении девочек с признаками вирилизации
у женщин, принимавших прогестины до зачатия и в пер-
вые недели беременности. Ошибочное назначение андроге-
 
 
 
нов беременным женщинам в первые недели беременности
тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако,
ко всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются
на практике чрезвычайно редко, и, как правило, рождаются
здоровые девочки.
При синдроме поликистозных яичников также отмечают-
ся признаки вирилизации женщин, но только у немногих из
них уровень мужских половых гормонов незначительно по-
вышается при беременности, что не представляет опасности
для плодов-девочек. Проще говоря, у беременных женщин с
СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.
Истинная гиперандрогения у беременных женщин –
весьма редкое явление.

 
 
 
 
Кому нужно лечиться
от избытка андрогенов
 
Итак, мы разобрались с причинами гиперандрогении у
небеременных и беременных женщин. А теперь возникает
резонный вопрос: кому нужно лечиться от гиперандрогении,
если вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как
многие думают? Когда следует принимать препараты пред-
низолона или его аналогов для профилактики вирилизации
у девочек-плодов?
Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что ла-
боратории не учитывают возрастные изменения при опре-
делении уровней андрогенов и других веществ. Обычно ре-
зультаты анализов рассчитаны на небеременных женщин 18–
50 лет, но ведь содержание тестостерона в организме на про-
тяжении столь большого возрастного периода значительно
колеблется. А что говорить о беременных женщинах, для ко-
торых вообще отсутствуют нормальные значения многих ла-
бораторных показателей?
Другая ошибка, которую совершают медики,  – назначе-
ние препаратов на основании результатов измерения всего
лишь одного лабораторного показателя. То есть, по сути, ле-
чат этот самый лабораторный показатель, а не болезнь.
В акушерстве глюкокортикоиды применяются в основ-
ном для лечения ряда аутоиммунных заболеваний у жен-
 
 
 
щин: астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчан-
ки и др. Их влияние на плод изучено, однако рекоменда-
ция здесь простая: если можно обойтись без этих серьезных
лекарственных препаратов, то желательно прекратить или
ограничить их прием.
Существуют данные, что глюкокортикоиды
(преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.) могут
вызвать порок развития нёба и губы (заячья
губа), а также глаз. Предполагается, что длительный
прием глюкокортикоидов способен привести к
преждевременным родам и к рождению детей с низким
весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами,
но пока что единого мнения на этот счет нет).
Врожденная гиперплазия надпочечников – это, на-
верное, единственное заболевание с признаками гиперан-
дрогении, при котором требуется назначение стероидных
препаратов для профилактики вирилизации плода-девочки.
Женщины с опухолями надпочечников тоже могут нуждать-
ся в приеме глюкокортикоидов. В таких случаях показан
дексаметазон или преднизолон, особенно с 7–8-недельного
срока. Обычно дексаметазон продолжают принимать вплоть
до родов. Стероидные препараты подавляют выработку ад-
ренокортикотропного гормона корой надпочечников и, та-
ким образом, превращение его избытка в мужские половые
гормоны. Но если с помощью УЗИ или других методов опре-
деляется, что женщина вынашивает мальчика, прием глюко-
 
 
 
кортикоидов прекращается.
При всех других видах гиперандрогении глюкокортикои-
ды не назначаются. Важно понимать одно: лечить необхо-
димо не показатель лабораторного анализа, а заболе-
вание.

 
 
 
 
Глава 7. Что вредит беременности?
 
Плод находится внутри матери, поэтому, с одной сторо-
ны, он надежно защищен от влияния внешней среды. Так,
многие вещества, попавшие в организм матери в небольшом
количестве, безопасны для плода, потому что не доходят до
него в дозах, в которых могли бы причинить вред. С другой
стороны, само тело матери является для ребенка внешней
средой.
Таким образом, на развитие плода и прогресс беременно-
сти влияют:
• физическое состояние матери
• психоэмоциональное состояние матери
• все то, что она вводит в свой организм (пища, медика-
менты, алкоголь, никотин, наркотики и др.)
• условия внешней среды, в которых женщина живет и ра-
ботает
• режим ее жизни (работа, сон, отдых, питание, занятия
физкультурой).
К сожалению, степень влияния даже самого незначитель-
ного на первый взгляд фактора предсказать невозможно.
Если говорить об осложнениях беременности, то неко-
торые из них предупредить нельзя, так как они возника-
ют спонтанно, порой у совершенно здоровых женщин. Но
при соблюдении определенных рекомендаций все-таки мож-
 
 
 
но избежать ряда проблем или хотя бы уменьшить вред, ко-
торый они причинят будущему ребенку.
Другими словами, хотя теоретический риск того или
иного заболевания нельзя свести к нулю, можно суще-
ственно снизить вероятность его возникновения или
как минимум уменьшить степень проявления у кон-
кретной женщины.
В любой профилактике важен не только временной фак-
тор, но и то, в какой степени удастся устранить или умень-
шить влияние причин, способных привести к появлению
проблемы.
Что касается профилактики осложнений при беременно-
сти, то крайне желательно заняться ею еще в период подго-
товки к зачатию. Но если это время было упущено, то на ран-
них сроках беременности следует незамедлительно и с мак-
симальной серьезностью оценить существующие факторы,
которые могут навредить женщине и ее потомству (о факто-
рах риска уже упоминалось в одной из глав).
Многие врачи рекомендуют беременным женщинам пе-
рейти в «режим хрустальной вазы», то есть по возможно-
сти избегать всего, что способно навредить плоду или да-
же спровоцировать прерывание беременности. В итоге, на-
слушавшись подобных советов, женщины вообще перестают
двигаться, начинают чрезмерно увлекаться «здоровой» пи-
щей (вплоть до того, что едят все продукты только в протер-
том виде), усиленно пьют лекарства якобы для профилакти-
 
 
 
ки то одной проблемы, то другой и устраивают близким на-
стоящий террор: «Не подходи, не дыши, не трогай, не гово-
ри, не смотри». Потому что, а вдруг беременность сорвет-
ся? С моей точки зрения, которая совпадает с мнением пе-
редовых прогрессивных врачей, беременная женщина долж-
на вести нормальную жизнь. Просто при этом ей стоит учи-
тывать ряд факторов, которые могут быть вредны во время
беременности. Какие это факторы?

 
 
 
 
Чего следует избегать
 
Если женщина страдает серьезными заболеваниями, то
чаще всего не беременность опасна для ее организма, а, на-
против, обострение материнских проблем может оказаться
опасным для плода. Заболевания следует диагностировать
вовремя, а лечение назначать осторожно, учитывая, что мно-
гие лекарственные препараты противопоказаны при бере-
менности.
До 3 недель беременности, что соответствует 7 дням после
овуляции и зачатия, эмбрион не имеет прямого контакта с
организмом матери. Поэтому даже довольно опасные лекар-
ства не повлияют на развитие эмбриона, за исключением тех,
которые очень медленно выводятся из организма. Как только
начинается процесс имплантации, появляется контакт меж-
ду матерью и ребенком. С этого момента, несмотря на за-
щитные барьеры, многие медикаменты и прочие химические
вещества могут проникать через плаценту в кровяное русло
плода.
Если фармакологическая компания указывает
в инструкции, что тот или иной медикамент
противопоказан беременным женщинам, это делается
не просто так, а для того, чтобы снять с
себя ответственность за случайный вред, который
лекарственные средства могут причинить эмбриону и
 
 
 
плоду. Это также значит, что данные клинических
исследований о полной безопасности лекарственного
препарата для матери и ребенка отсутствуют. К
таким предупреждениям следует прислушиваться. В
крайних случаях, когда здоровье и жизнь женщины
подвергаются опасности, лекарственные препараты
могут применяться, несмотря на противопоказания, но
с предельной осторожностью.
До 12 недель беременности, когда формируются основные
органы и системы ребенка, даже невысокая концентрация
вещества, совершенно безопасного для матери, может по-
влиять на процесс имплантации и правильную закладку ор-
ганов у будущего ребенка. От 3 до 5 % новорожденных стра-
дают пороками развития, однако гораздо больший процент
беременностей прерывается на ранних сроках из-за наруше-
ния развития эмбриона и возникновения пороков, несовме-
стимых с жизнью.
Беременная женщина должна избегать перегрева, так как
высокие температуры могут вызвать пороки развития сер-
дечно-сосудистой системы плода и привести к гибели эмбри-
она.
Во время беременности следует избегать приема
горячих ванн, а также частого посещения сауны и бани.

 
 
 
 
Некоторые виды диагностики
 
Существует несколько видов медицинской диагно-
стики, которые связаны с получением снимков. К ним
относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеноло-
гическое исследование, компьютерная томография, магнит-
но-резонансное исследование (МРИ) и новое направление –
нуклеарная (ядерная) медицина. Беременных женщин все-
гда беспокоит вопрос о том, насколько эти виды диагности-
ки безопасны для матери и плода. Ведь до сих пор отдель-
ные представители старой школы здравоохранения рекомен-
дуют прерывать беременность, если пациентка прошла флю-
орографию или рентгенологическое обследование на раннем
сроке, фактически не зная, что она беременна. Многие жен-
щины панически боятся даже рентгена, который нужен для
лечения больного зуба.
Важно понимать, что ни одно диагностическое и лечебное
вмешательство не является на 100 % безопасным для бере-
менной женщины. Поэтому врач должен взвешивать все «за»
и «против», а также учитывать строгие показания и проти-
вопоказания, прежде чем назначать тот или иной вид диа-
гностики либо лечения. Чем меньше медицинский персонал
вмешивается в протекание беременности, тем лучше будет
ее исход, потому что сводится к минимуму вероятность вра-
чебной ошибки, а женщина избавляется от лишнего стрес-
 
 
 
са. Если обследование не экстренное, то оно не долж-
но проводиться во второй половине цикла, когда жен-
щина уже может быть беременна. Врач обязан исклю-
чить наличие беременности (по определению уровня ХГЧ в
крови) у женщин, не предохраняющихся от беременности и
имевщих половые сношения, в конце менструального цикла
перед проведением диагностики.
О влиянии УЗИ на организм матери и плод я уже упоми-
нала. Время от времени возникает необходимость и в рент-
генологическом исследовании . Говоря о его воздействии
на будущего ребенка, следует различать преэмбриони-
ческий, эмбрионический и фетальный (плодный) пе-
риоды беременности. Одна и та же доза облучения будет
по-разному влиять на плод в зависимости от того, в какой
период проводилась процедура. Современные рентген-аппа-
раты куда безопаснее тех, которыми пользовались 30-40 лет
назад, поэтому однократное рентгенологическое исследова-
ние не оказывает выраженного негативного воздействия на
эмбрион и плод. Впрочем, мы ничего не знаем о том, в какой
степени облучение, пусть даже незначительное, отражается
на генетическом материале будущего ребенка.
Облучение области живота, особенно на ранних
сроках беременности, нежелательно и должно
проводиться только по строгим показаниям.
Данные клинических исследований свидетельствуют о
том, что повреждение эмбриона и его гибель возможны при
 
 
 
многократных рентгенологических исследованиях (5–10 раз
и более), в первую очередь области живота. Некоторые уче-
ные связывают высокие дозы облучения, полученные пло-
дом на поздних сроках, с возникновением рака и нарушений
психического развития у новорожденных и детей постарше.
Использовать контрастные вещества, а также радиологи-
ческие (радиоизотопные) агенты при беременности следует
по строгим показаниям, когда другие методы диагностики
оказываются неинформативными. Дело в том, что практиче-
ски все эти вещества проникают через плаценту. Хотя они
не приводят к гибели эмбриона и возникновению пороков
развития (не тератогенные), их нужно применять с осторож-
ностью. Радиоактивный йод при беременности противопока-
зан. Радиоактивный технеций, который используют для ис-
следования мозга, почек, костей и сердечно-сосудистой си-
стемы, применяется и у беременных женщин.

 
 
 
 
Транспорт при беременности
 
Транспортные средства не приводят к потерям беремен-
ности на ранних сроках (если женщина не попала в ДТП),
поэтому можно пользоваться и общественным, и частным
транспортом, однако следует учитывать, что передвижения
на большие дистанции опасны повышением риска тромбо-
образования из-за длительного сидения.
Можно ли беременной женщине летать самолетом?
Опасность для нее представляют не столько перепады высот,
сколько длительное сидение при межконтинентальных пере-
летах. В третьем триместре у женщины меняются свойства
крови  – повышается риск тромбообразования; продолжи-
тельное пребывание в положении сидя может спровоциро-
вать формирование сгустков крови, что чревато закупоркой
магистральных сосудов и другими серьезными последствия-
ми. Поэтому некоторые авиалинии предупреждают женщин,
чей срок составляет 26–35 недель, об опасности длительных
перелетов и могут даже отказать в продаже билета.
Существуют данные, согласно которым частота выкиды-
шей у стюардесс в два раза выше по сравнению с другими
женщинами. Однако частота выкидышей у женщин, летав-
ших в первом триместре, такая же, как и у тех, которые не
летали. Обычно стюардесс после 20 недель отстраняют от по-
летов, а женщины-пилоты перестают летать сразу же после
 
 
 
диагностирования беременности.
Для женщин, чья беременность протекает нормально, по-
леты неопасны. А вот тем, кто страдает сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями, летать нежелательно, поскольку на
высоте уменьшается количество усвояемого кислорода, а
также усиливается тромбообразование (из-за длительного
сидения). Кроме того, неблагоприятное влияние на будущую
мать могут оказывать вибрация и шумы работающего само-
лета. Всем беременным женщинам рекомендуется надевать
эластические чулки или бинты и прогуливаться по салону
каждые 30–40 минут, и принимать достаточное количество
жидкости во время полета. Многочасовые перелеты после 35
недель не рекомендуются.
Беременным женщинам нельзя поднимать тяжести
(больше 10 кг), профессионально заниматься спортом,
сопряженным с большими физическими нагрузками
на организм, прыгать, бегать, приседать, резко
наклоняться и делать другие резкие движения.
Необходимы прогулки на свежем воздухе минимум по
30–60 минут два раза в день. Плавание полезно для бере-
менных женщин, так как помогает расслабиться и учит пра-
вильно дышать.

 
 
 
 
Бандаж при беременности
 
В наши дни женщины не носят бандаж. Он не ока-
зывает положительного эффекта , а неправильно наде-
тый может даже причинить вред. Иногда врачи рекомен-
дуют бандаж женщинам, жалующимся на боли в пояснич-
ном отделе позвоночника, которые связаны с заболевания-
ми межпозвоночных связок и дисков, а также при поврежде-
нии мышц передней стенки живота. Современные бандажи
не сдавливают переднюю стенку живота, потому что дости-
гают только уровня лобка, но их эффективность не доказана.
О питании беременных женщин мы поговорим в отдель-
ной главе.
Очень многих будущих матерей волнует вопрос, можно
ли во время беременности стричь и красить волосы или де-
лать искусственное наращение ногтей.

 
 
 
 
Уход за волосами и ногтями
 
Стричь волосы можете столько раз, сколько хотите. В от-
ношении окрашивания волос существует одно ограничение:
желательно, чтобы краска не содержала отбеливателей. Сей-
час появилось немало красящих веществ с натуральными со-
ставами, что делает их вполне безопасными.
Наращивание искусственных (акриловых) ногтей тоже не
противопоказано, хотя ногти у беременных женщин сами по
себе становятся тверже и меньше ломаются. Однако запах,
который часто наполняет парикмахерские и косметические
салоны, может вызвать неприятные ощущения, в том чис-
ле головокружение, слабость, головную боль. Желательно,
чтобы комната, в которой оказывают данные услуги, хорошо
проветривалась.
Удаление волос может происходить любым, привычным
для женщины, способом, но важно учитывать факт, что кожа
становится чувствительнее к разного рода раздражителям,
может чаще воспаляться, отекать, краснеть.
Пользоваться новыми косметическими и парфюмерными
препаратами в период беременности не рекомендуется, по-
тому что зачастую реакция организма будущей мамы на них
не предсказуема. Реакция на некоторые запахи может быть
также негативной.

 
 
 
 
Людные места, путешествия
 
Беременной женщине следует избегать людных мест, осо-
бенно в периоды повышенного риска возникновения про-
студных заболеваний, так как большинство из них вызыва-
ется вирусами. Конечно, взрослые женщины в любом случае
являются носителями многих распространенных вирусов, но
простуды, сопровождающиеся подъемом температуры, мо-
гут привести к осложнению беременности.
При общении с людьми важно придерживаться безопас-
ного расстояния – 2 метра, для уменьшения риска переда-
чи воздушно-капельных инфекций. Также желательно избе-
гать рукопожатий, объятий и поцелуев, особенно с больны-
ми людьми.
Путешествия при беременности не противопоказаны, но
они должны быть ограничены в первом и третьем тримест-
рах, так как эти периоды характеризуются наибольшей ча-
стотой осложнений.
Не стоит без необходимости посещать регионы, где рас-
пространены инфекционные заболевания, прежде всего это
касается стран Азии и Африки. Любая поездка, предпола-
гающая изменение рациона питания, качества воды, клима-
та, часового пояса, условий жизни и требующая значитель-
ной двигательной активности, может привести к осложнени-
ям беременности и даже к ее потере, потому что всегда ока-
 
 
 
зывает дополнительную нагрузку на женский организм.
Собираясь в путешествие по другим странам, желательно
приобрести медицинскую страховку, которая бы покрывала
расходы, связанные с осложнениями беременности, прежде-
временными родами и уходом за недоношенным ребенком.

 
 
 
 
Условия работы
 
Условия работы существенно влияют на протекание бе-
ременности, и иногда стоит сменить работу, чтобы сохра-
нить ребенка. Обязательно поговорите с врачом, чтобы вы-
яснить, вредны ли условия вашей работы для организма. Да-
же самая легкая работа может негативно воздействовать на
развивающийся плод, если выполнять ее в опасных условиях
(химическое загрязнение, повышенный уровень радиации,
интенсивный шум и др.).
Самое негативное влияние на протекание беременности
может иметь работа, связанная с
• длительным сидением и малоподвижностью
• длительным пребыванием на ногах
• высоким риском контакта с больными людьми (садики,
школы, училища, магазины, лечебные учреждения и т. п.)
• контактом с биологическим материалом (кровь, кал, мо-
ча, культивирование вирусов и бактерий, испытание лекар-
ственных препаратов и т. п.)
•  высокими уровнями шума, химического загрязнения,
вибраций, радиоактивного облучения, поднятием тяжестей,
резкими движениями и т. п.
Работа за компьютером вредна не столько из-
за электромагнитного излучения, сколько из-за
длительного сидения, чреватого застоем крови в ногах.
 
 
 
Поэтому каждые 40–60 минут нужно делать перерывы и
прогуливаться по комнате или коридору, а еще лучше –
выходить на свежий воздух на 15–20 минут.

 
 
 
 
Бытовые приборы
 
Все без исключения работающие электрические при-
боры окружены электромагнитными полями, которые так
или иначе влияют на наш организм. Для беременной жен-
щины и плода они безвредны, за исключением производ-
ственных условий, в которых эти поля могут быть весьма
интенсивными. Использовать электрические приборы (элек-
трогрелки, электромассажеры, электродепиляторы и др.) в
области живота, лобка и промежности при беременности
нежелательно.
Микроволновые печки безопасны, но продукты, приго-
товленные в них, теряют многие полезные качества, поэтому
лучше готовить и разогревать пищу другими способами.
Беременная женщина должна избегать мест, в которых
бывает повышенная вибрация, и приборов, создающих ее.
Влияние мобильных телефонов на организм беременной
женщины и плода не изучено.

 
 
 
 
Белье и одежда
 
Многие женщины переживают по поводу «плохих» сос-
ков и начинают интенсивно готовить их к периоду кормле-
ния. Это довольно опасное заблуждение: массаж молоч-
ных желез и вытягивание сосков не принесут никакой поль-
зы, но могут спровоцировать сокращения матки.
Бюстгальтеры не должны сдавливать
увеличивающуюся грудь, их внутренняя прокладка
должна быть хлопчатобумажной, шелковой или
льняной, а не синтетической.
Белье и одежда не должны сдавливать живот и вызы-
вать дискомфорт, также они должны быть чистыми. Ноше-
ние обуви на каблуках не противопоказано, но должно быть
ограничено со второй половины беременности из-за повы-
шения риска падений.

 
 
 
 
Половая жизнь во
время беременности
 
О пользе и вреде половой жизни во время беременно-
сти ходит немало слухов. Акушеры старой школы утвержда-
ют, что половая жизнь строго противопоказана в первые три
и последние два месяца беременности: якобы секс может
спровоцировать выкидыш или преждевременные роды.
Клинические исследования не подтвердили подобные
утверждения. Большинство женщин понятия не имеют о бе-
ременности вплоть до 8–12 недель. Лишь после того как за-
держка месячных становится очевидной (кстати, у многих
бывает кровотечение имплантации, которое принимается за
очередную менструацию), женщины начинают задумывать-
ся, не беременны ли они. Тем не менее все это время они
ведут активную половую жизнь.
Да и в последние месяцы беременности половые акты, ес-
ли они не слишком частые и интенсивные, не провоцируют
преждевременные роды у здоровых женщин.
Оргазм сопровождается сокращениями матки, но
не настолько сильными, чтобы это могло привести
к прерыванию беременности, поэтому не стоит его
избегать.
Предупреждения о возможном вреде половой жизни ка-
 
 
 
саются только той категории женщин, у которых уже имеют-
ся факторы риска, способные спровоцировать прерывание
беременности. В таких случаях секс будет дополнительным
фактором риска. Наличие болей и кровянистых выделений,
некоторые виды предлежания плаценты (полное или цен-
тральное), функциональная неполноценность шейки матки,
частичная отслойка плаценты – это основные проблемы, при
которых половую жизнь следует ограничить или же времен-
но прекратить.
К сожалению, многие женщины ограничивают себя во
всем и превращаются в трясущихся, как ивовый листок,
нервных особ. Мужей они отталкивают: «Не подходи! Не
трогай меня! Ты сорвешь мне беременность!» – поэтому су-
пружеские измены со стороны мужчин чаще всего начина-
ются именно в период беременности, что нередко заканчи-
вается распадом семьи после рождения ребенка. Супругам,
у которых на фоне беременности нагнетается конфликтная
ситуация, необходимо срочно посетить семейного психолога
или советника, если такие есть в вашем городе или местно-
сти. Нельзя превращать беременность в оружие, разрушаю-
щее собственный семейный очаг!
О других «можно» и «нельзя» мы поговорим еще не раз.

 
 
 
 
Глава 8. Об угрозах
потери беременности
 
Практически каждой женщине, особенно с желанной бе-
ременностью, хочется доносить беременность до срока и ро-
дить здорового малыша. Может ли так случиться, что жен-
щина по какой-то причине не выносит эту беременность?
Может. Тем не менее создавать негативные сценарии не сто-
ит.
Когда речь идет о потерях беременности, многие врачи
подразумевают невынашивание беременности  – невозмож-
ность выносить ребенка до срока (37 недель). Даже если бе-
ременность закончится преждевременными родами и рож-
дением живого недоношенного ребенка, такой исход с точ-
ки зрения медицины будет считаться ненормальным, или
осложнением беременности. В зависимости от срока причи-
на потерь беременности разная.
Чем больше срок беременности, тем меньше потерь бере-
менности наблюдается. И это весьма закономерное явление.
Потери беременности на ранних сроках включают само-
произвольные выкидыши и замершие беременности.
В зависимости от срока причины потери беременности
могут быть очень разными, но в большинстве случаев их
невозможно определить на ранних сроках.
 
 
 
Считается, что более 80  % всех беременностей
теряется на ранних сроках, из них почти 90  %  – без
всяких признаков (то есть женщина даже не знает об
этом).
Если учитывать, что первая неделя после зачатия пред-
ставляет собой биохимическую стадию беременности, а им-
плантация начинается приблизительно за неделю до пред-
полагаемых месячных и длится около двух недель, то по-
терю беременности на этом сроке установить весьма труд-
но. У многих женщин менструация может наступить в срок
или с незначительным опозданием, но практически никто
не определяет с помощью специальных анализов, была бере-
менность или нет.
Из всех беременностей, которые подтверждены клиниче-
ски (не только положительным тестом на беременность, но
и УЗИ, и повышенным уровнем ХГЧ в крови), 15–25 % за-
канчиваются самопроизвольным прерыванием до 20 недель.
Речь идет о беременностях, которые не будут прерваны по
желанию женщин искусственно.

 
 
 
 
Природный отбор и
потомство человека
 
Хотя для многих женщин потеря беременности даже на
самых ранних сроках является чуть ли не трагедией, однако
к вопросу продолжения рода через воспроизведение потом-
ства необходимо подходить с учетом того, что такое человек.
Homo sapiens – единственный вид разумных существ, на-
селяющий нашу планету. Но с точки зрения природы это раз-
новидность животных. Хотя полностью сравнивать человека
с животными нельзя, однако наш организм (у всех из нас без
исключения) функционирует по естественным законам, ко-
торые практически одинаковы для всех млекопитающих. А
ведь животные в процессе размножения теряют очень много
зачатого, но неродившегося потомства.
Действие природного отбора у животных мы охотно пони-
маем и принимаем, но почему-то ошибочно полагаем, что он
не действует среди людей, поскольку люди, за исключением
немногих, не живут в «диких местах». Однако естественный
отбор никто не отменял. Особенно он «бьет» по возможно-
сти зачатия, уменьшающейся с возрастом человека. Стран-
но, что любители животных соглашаются с утверждением,
что у кошек и собак есть понятие репродуктивного возраста
и стареющему животному опасно беременеть и рожать, а вот
женщины готовы бить возрастные рекорды, чтобы доказать
 
 
 
себе и всему миру, что они могут вынашивать детей даже в
пенсионном возрасте!
У некоторых сложилось представление о естественном от-
боре как о постоянной борьбе животных за выживание в ди-
кой природе: выживает более сильный и здоровый. На самом
же деле естественный отбор начинается еще на уровне за-
чатия и воспроизведения потомства: рождается и выживает
более здоровое и сильное.
Неудивительно, что в течение тысячелетий в семьях рож-
далось от нескольких до несколько сотен детей (вспомните
гаремы), но многие из них умирали сразу же после рожде-
ния и в первые годы жизни. Женщины теряли беременность
гораздо чаще, чем сейчас, но не придавали этому особого
значения, потому что процесс постоянного зачатия и рожде-
ния потомства был закономерным для большинства семей-
ных пар.
На действие естественного отбора влияют условия жизни,
а у человека  – еще и работы. Они накладывают отпечаток
на состояние здоровья и сказываются на продолжительности
жизни. В наши дни преждевременно – до 65 лет – умирает
от 28 до 35 % людей (в некоторых странах – еще больше). К
сожалению, человек сам активно вредит собственному орга-
низму: тяжкий, непосильный труд, плохое питание, курение,
употребление наркотиков, алкоголя и многие другие факто-
ры значительно укорачивают жизнь.

 
 
 
 
Первое деление оплодотворенной
клетки определяет
исход беременности
 
Естественный отбор начинается на стадии перво-
го деления оплодотворенной яйцеклетки. Ученые, за-
нимающиеся репродуктивной медициной, заметили, что ес-
ли первое деление после зачатия пройдет несимметрично, то
качество эмбриона ухудшится, а значит понизится его шанс
правильно закрепиться в матке и развиться в здоровый плод.
Яйцеклетка содержит много внутриклеточной жидкости
(цитоплазмы) с необходимыми для эмбриона питательными
веществами, которые ему больше неоткуда взять до тех пор,
пока не произойдет его имплантация. Поэтому от качества
самой яйцеклетки зависит, выживет ли эмбрион и правильно
ли он прикрепится к стенке матки.
Если вы внимательно посмотрите на человека, то увидите,
что он имеет почти симметричное строение: обе его стороны
практически не отличаются друг от друга (особенно в дет-
стве), а многие органы являются парными (симметричными)
и состоят из двух половин. Эта симметрия начинается с пер-
вого деления оплодотворенной яйцеклетки. Если же она раз-
делилась на две клетки, разные по размерам, то, хотя в их яд-
рах и окажется одинаковый генетический материал, непра-
 
 
 
вильное деление чревато развитием дефектного эмбриона и
плодного яйца. Судьба такой беременности зачастую одна –
прерывание. Так природа заботится о том, чтобы у вас роди-
лось здоровое потомство.
Отчего оплодотворенная яйцеклетка не всегда делится
правильно и симметрично? Ученые пока не знают ответа, но
изучают эту проблему, потому что получение здоровых эм-
брионов повышает уровень их имплантации при искусствен-
ном оплодотворении.
Сегодня первое деление яйцеклетки остается
загадкой, и повлиять на него мы не можем. Если
плодное яйцо плохо прикрепилось из-за наличия в
нем дефекта (что обычно не видно на УЗИ), такая
беременность прервется.

 
 
 
 
Потеря беременности на ранних
сроках и возраст женщины
 
Другой механизм отбора действует на генетическом
уровне. Испорченный жизнью генетический материал поро-
дит «испорченное» потомство, которое, скорее всего, не бу-
дет принято организмом матери.
Дело в том, что с возрастом мы стареем  – следователь-
но, стареет и генная информация, которая хранится почти
во всех клетках тела, в том числе и в половых. Как вы уже
знаете, женщина получает запас яйцеклеток, еще будучи в
утробе своей матери, и их количество уменьшается с каж-
дым днем. Женские половые клетки не восстанавливаются
и не воспроизводятся в организме. Значит, все, что влияет
на яйцеклетки, может привести к ухудшению их качества.
Факторов здесь очень много: заболевания, питание, условия
жизни, вредные привычки и т. д.
Возраст  – один из самых сильных рычагов
естественного отбора, который действует у людей
безотказно, хотят они того или нет.
Итак, с годами стареет не только тело, но и яйцеклетки.
После 25–26 лет частота спонтанных зачатий постепенно по-
нижается и начинает повышаться частота спонтанных пре-
рываний беременности. Чем старше женщина, тем больше у
 
 
 
нее вероятность потерять беременность (рис. 5).

Рисунок 5. Уровень спонтанных абортов в зависимости


от возраста матери, %

Опять же, в этом как раз нет ничего плохого, потому что
снова срабатывает естественный отбор: природе не нужно
дефектное потомство. А вам? С годами растет частота выки-
дышей, зачастую на биохимической стадии, когда имплан-
тация еще не завершена. Чаще возникают и пороки у пло-
да. Причины? Стареющий генетический материал и некаче-
ственные половые клетки.
Конечно, в матку женщины в менопаузе тоже можно под-
садить здоровый эмбрион и получить потомство, как это сде-
лали у румынки Адрианы Илиеску (66 лет), а потом у испан-
ки Кармелы Боусады (67 лет). В 70 лет родила Омари Пан-
вар из Индии. Чтобы мечта осуществилась, Омари и ее муж
заложили участок земли, продали буйволов, потратили все
 
 
 
сбережения и даже взяли ссуду в банке ради искусственно-
го оплодотворения и ЭКО. Но это говорит лишь о том, что
женщина способна выносить здорового ребенка и не в са-
мом лучшем для материнства возрасте, и не в самом лучшем
физическом состоянии, и не в самой функциональной мат-
ке. Если эмбрион здоровый, то при определенной поддержке
материнского организма получится положительный резуль-
тат – нормальный ребенок.
Выносить ребенка может женщина в любом возрасте, ес-
ли эмбрион здоровый и его прикрепление прошло успешно
(сейчас во всем мире уже есть несколько сот женщин, став-
ших матерями после 50 лет).
Вера в положительный исход беременности и вера в
себя как в будущую мать – это то, чего не хватает очень
многим женщинам.
 
Классификация
спонтанных выкидышей
 
Потеря беременности на ранних сроках называется спон-
танным выкидышем, или непроизвольным выкиды-
шем. И в самом названии кроется объяснение причины вы-
кидыша – матка выбрасывает самопроизвольно то, что в ней
не закрепилось или закрепилось плохо.
Спонтанный выкидыш (спонтанный аборт, самопроиз-
вольный выкидыш) – наиболее частое осложнение беремен-
 
 
 
ности. Его делят на
• угрожающий
• начавшийся
• неполный
• полный аборт
• замершую беременность.
Заметьте, что в современном акушерстве нет ни
одного диагноза со словом «угроза». Единственный
диагноз с похожим словом  – это угрожающий аборт,
который имеет определенные признаки.
Спонтанный выкидыш представляет собой преж-
девременное прерывание беременности сроком до 20
недель. ВОЗ называет выкидышем изгнание или удаление
эмбриона или плода весом меньше 500 грамм (обычно до
22 недель беременности). В ряде стран за пограничный срок
беременности для классификации спонтанного выкидыша
принимается срок в 24 недели. Чаще всего спонтанные вы-
кидыши не регистрируются.
К замершей беременности относят пустое плодное яй-
цо (анэмбрионическую беременность) и внутриматочную
гибель эмбриона и плода до 20 недель беременности .
Под привычным (повторным) спонтанным выкиды-
шем подразумевают от трех и более потерь беременности на
ранних сроках.
Особой разновидностью является септический аборт,
когда происходит инфицирование внутренних половых ор-
 
 
 
ганов, в первую очередь матки, и инфекция может распро-
страняться на весь организм, вызывая серьезное осложне-
ние – бактериальное заражение крови, сепсис. Септический
аборт нередко возникает после уже проведенного аборта или
попытки удалить плодное яйцо в плохих санитарно-гигиени-
ческих условиях и грязными инструментами, что чаще всего
бывает при нелегальных абортах.
 
Причины спонтанных выкидышей
 
Причин спонтанных выкидышей существует много. В том
числе они зависят от срока беременности. Так, до 12 недель
прерывание беременности обусловлено другими причина-
ми, чем на сроке от 12 до 20 недель.
Основной причиной спонтанных выкидышей и
замерших беременностей является неполноценность
плодного яйца, так как с возрастом качество яйцеклеток
значительно ухудшается.
В 80–90 % случаев к выкидышу приводят хромосомные
и генетические аномалии. При ненормальном хромосом-
ном наборе у эмбриона чаще всего отмечается повторение
или отсутствие какой-либо хромосомы. Наиболее распро-
странены трисомии (тройной набор хромосомы), особенно
трисомия 16-й хромосомы, а также моносомии (нехватка од-
ной хромосомы). Почти всегда это случайные изменения в
генах и хромосомах, и обычно они никогда не повторяются
 
 
 
при последующих беременностях. Исключение составляют
случаи, когда один или оба родителя страдают каким-либо
наследственным заболеванием.
После прерывания первой и даже второй беременности
определение набора хромосом (кариотипа) абортированно-
го материала не рекомендуется.
Для генетического консультирования нужны строгие
показания – нет смысла направлять на него всех подряд
женщин, у которых сорвалась первая беременность.
Анатомические факторы замешаны в 5–10  % случа-
ев прерывания беременности. К этим факторам относятся
врожденные пороки развития органов репродуктивной си-
стемы, в первую очередь матки, а также приобретенные за-
болевания (лейомиомы матки, спайки-синехии, рубцы после
операций на теле матки).
Любые выскабливания и вмешательства в
полость матки могут привести к повреждению
функционального слоя эндометрия и образованию
спаек (синехий), что практически не поддается лечению
и вызывает бесплодие.
Эндокринные факторы тоже играют определенную
роль. К ним относятся недостаточность лютеиновой (проге-
стероновой) фазы, заболевания щитовидной железы, диабет
и ряд других эндокринных заболеваний.
Иммунологические факторы. До 60 % самопроизволь-
ных выкидышей на ранних сроках беременности может быть
 
 
 
связано с тем, что для матери плодное яйцо с эмбрионом яв-
ляется инородным телом. Если у плодного яйца имеется ге-
нетический дефект, то, естественно, оно оказывается не в со-
стоянии выработать достаточно иммуноподавляющих фак-
торов и снизить защитную реакцию женщины. Иммунный
ответ матери на такое плодное яйцо нарушается. Фактиче-
ски иммунный ответ матери в комбинации с дефектным за-
чатием – это частая комбинация при потерях беременности
на ранних сроках.
Некоторые аутоиммунные заболевания (волчанка, люпус,
антифосфолипидный синдром) могут провоцировать поте-
рю беременности.
Важно разъяснить ложное объяснение потери беременно-
сти из-за действия антиспермальных антител – якобы аллер-
гии на сперму мужчины. Коль зачатие произошло, это гово-
рит о том, что у женщины нет никакой «аллергии» на муж-
скую сперму. К тому же антиспермальные антитела есть у
всех без исключения женщин, ведущих половую жизнь. Они
не имеют никакого отношения к потерям беременности.
Не имеют отношения к потерям беременности и антитела
к ХГЧ, которые не определяют в современном акушерстве.
Инфекционные факторы. Считается, что в 2–5 % слу-
чаев причиной выкидышей, особенно повторных, служат
различные инфекции репродуктивной системы и органов
малого таза. Первичное инфицирование рядом вирусных за-
болеваний действительно может вызвать прерывание бере-
 
 
 
менности. О мифах, касающихся инфекций, мы поговорим
в отдельной главе.
Другие факторы. Приблизительно у 3 % женщин при-
чину выкидыша установить не удается. К этой же категории
относится прием некоторых лекарственных препаратов, нар-
котиков, алкоголя и др.

 
 
 
 
Угроза прерывания беременности –
диагноз или выдумка?
 
Я упоминала о том, что в акушерстве существует диа-
гноз «угрожающий аборт» (а не угроза!). Теме угрожающего
аборта врачи посвятили ряд исследований в 40–60-х годах
прошлого столетия, когда репродуктивная медицина прак-
тически не существовала. Основная цель изучения случа-
ев угрожающего аборта состояла в профилактике потери бе-
ременности назначением прогестерона. Сотни статей были
опубликованы в разных профессиональных журналах по все-
му миру. Но все серьезные клинические исследования пока-
зали неэффективность прогестерона в профилактике потери
беременности на ранних сроках.
Три четверти женщин на гормональной поддержке про-
гестероном теряют беременности, но с задержкой почти в
20 дней после постановки диагноза угрожающего выкидыша
по УЗИ, требуя при этом инструментального вмешательства
для эвакуации мертвого плодного яйца (чистки) больше и
чаще, чем женщины, не принимавшие прогестерон. Женщи-
ны без прогестерона в 67  % случаев теряли беременности
обычно на 5-й день после диагностики угрожающего аборта
и в большинстве случаев не требовали инструментального
вмешательства. Назначение прогестерона не улучшало и не
улучшает исход беременностей при угрозе ее прерывания,
 
 
 
однако тормозит процесс эвакуации мертвого плодного яй-
ца.
Исследования также показали, что место имплантации
плодного яйца в потере беременности на ранних сроках роли
не играло – уровни выкидышей были одинаковы и для низ-
кого прикрепления плодного яйца, и для нормального – по
задней стенке и по бокам матки или дну матки. Хотя жен-
щины с низким прикреплением плодного яйца кровили ча-
ще, уровень потерь беременности у них был одинаков с те-
ми, кто кровил реже.
Что с точки зрения современного акушерства называется
угрожающим абортом и когда ставится этот диагноз? Диа-
гностические критерии, по которым делается вывод об угро-
зе потери беременности (до 20 недель) следующие:
• кровянистые выделения из влагалища
• наличие плодного мешка с живым эмбрионом (плодом),
подтвержденным сердцебиением
• наличие закрытой шейки матки.
Ни тонус матки, ни определение кровотока в
маточных артериях, ни наличие кровоизлияния в месте
прикрепления плодного яйца (гематомы), ни боль внизу
живота не являются диагностическими критериями для
постановки диагноза угрожающего аборта.
Подтверждение беременности диагностическими метода-
ми – это прерогатива в постановке диагноза угрозы преры-
вания беременности.
 
 
 
 
Пресловутый «гипертонус»
 
Как кто-то верно подметил, «акушер-гинеколог – это че-
ловек, который ищет проблемы там, где остальные ищут сча-
стье». На чем основывают свои диагнозы врачи, запугиваю-
щие женщин возможной потерей беременности? Они пре-
имущественно опираются на четыре критерия (порознь или
вместе): «гипертонус», обнаруженный при помощи УЗИ; бо-
ли внизу живота; гематома и кровянистые выделения.
Поговорим о «гипертонусе». На самом деле такого поня-
тия в акушерстве нет (за исключением редких случаев гипер-
тонуса матки в родах, в основном за счет злоупотреблением
препаратами, сокращающими матку). Этот термин – порож-
дение отсталых УЗИстов, основан на ошибочном понимании
того, что они видят при проведении УЗИ органов малого та-
за.
Во-первых, матка является мышечным органом, по-
этому мышцы должны быть в определенном тонусе, а не пол-
ностью расслабленными или, наоборот, сжатыми, сокращен-
ными.
Во-вторых, повышенный тонус, или локальное сокра-
щение мышц матки, не является гипертонусом . Это
норма беременности! Говорить о гипертонусе матки или ее
участков – значит демонстрировать незнание процессов со-
кращения матки.
 
 
 
В-третьих, сокращения матки, особенно интенсивные, ко-
гда речь идет о «гипертонусе», сопровождаются болью, к
тому же очень сильной.
Повышенный тонус, или сократительность матки
может быть как при беременности, так и вне
беременности  – главное, понимать причину и
правильно видеть в этом норму или патологию.
Например, чем ближе к овуляции и месячным, тем ча-
ще бывают сокращения матки (а женщинам нередко ночью
снятся эротические сны), что является нормой. При воспа-
лительных процессах органов малого таза матка может быть
напряжена – в состоянии повышенного мышечного тонуса.
Нервное напряжение и эмоциональный стресс, при котором
в кровь выбрасывается большое количество активных био-
логических веществ (гормоны стресса), тоже может сопро-
вождаться повышенной сократительностью матки.
С началом беременности матка входит в состояние повы-
шенного тонуса по многим причинам.
С 11–12 недель беременности матка начинает сокращать-
ся чаще, что является нормой. Такие сокращения называ-
ют сокращениями Брекстона-Хикса , (они названы так в
честь английского врача, который в 1871 году первым описал
сократительную деятельность матки беременной женщины).
К концу беременности их часто называют ложными схватка-
ми.
Чем больше срок, тем больше сокращений. После 20
 
 
 
недель многие женщины могут ощущать эти сокращения в
виде внезапной несильной кратковременной боли внизу жи-
вота, или в виде чувства затвердения, тяжести, которое про-
ходит через несколько секунд («как будто матка сжалась»).
Эти сокращения матки не являются подготовкой к родам, и
фактически никакой особой подготовки матки к родам не
существует вплоть до последних недель беременности. Это
нормальная физиологическая активность матки в период бе-
ременности.
Чем больший срок беременности, тем матка чувстви-
тельней к поворотам плода, прикосновению рук или дат-
чиков к передней стенке живота или шейке матки, стимуля-
ции сосков. В таких случаях она отвечает сокращением, по-
хожим на схватки. Опять же, важно помнить, что такие со-
кращения – норма, если они нерегулярные, спорадические.
 
Ошибки постановки
«гипертонуса» при УЗИ
 
Большинство женщин узнает, что у них «гипертонус»,
только после прохождения УЗИ. «Гипертонус матки»  –
это всегда диагностическая ошибка, а не реальный
диагноз.
При проведении УЗИ на ранних сроках необходимо пом-
нить следующее:
1. Задняя стенка матки толще передней, так как кро-
 
 
 
воснабжение там лучше, поэтому чаще всего прикрепление
эмбриона происходит по задней стенке. Эта анатомическая
особенность ошибочно принимается за «гипертонус».
2. Принимая плодное яйцо, его ворсины, которые внед-
ряются в стенку матки, участок матки, где происходит им-
плантация, воспаляется. Воспаление это не означает нали-
чие инфекции. Под воспалением в медицине понимают про-
цесс определенных биохимических реакций, приводящих к
физическому проявлению на уровне биологических тканей.
В участке прикрепления плодного яйца (плаценты) усилива-
ется кровообращение, поэтому на УЗИ он может выглядеть
отечным, что ошибочно принимается за «гипертонус».
3. Механический фактор – раздражение шейки матки
датчиком УЗИ аппарата или же давление на переднюю стен-
ку живота может спровоцировать сокращения матки, что
опять же принимается за «гипертонус». Чем больший срок
беременности, тем чаще матка сокращается, в том числе в
определенных участках стенки (локально). Локальные со-
кращения матки не являются гипертонусом.
Утверждение, что гипертонус матки у беременных
женщин прямиком ведет к выкидышу, является
неточным и более того – неверным.

 
 
 
 
Боль внизу живота
 
Следующий признак угрозы прерывания беременности –
болевые ощущения внизу живота . И здесь тоже имеет-
ся очень много нюансов. Боль субъективна; к тому же такие
признаки, как учащенное сердцебиение, повышение кровя-
ного давления, одышка появляются чаще при острой, силь-
ной боли.
Однако реакции беременной женщины нередко оказыва-
ются преувеличенными, особенно если она ждет первого ре-
бенка. Любое ощущение дискомфорта внизу живота воспри-
нимается как угроза выкидыша, сам выкидыш или внематоч-
ная беременность. При этом женщина часто не задумывается
над тем, регулярный ли у нее стул, отмечались ли такие ощу-
щения до беременности, насколько тяжело их переносить.
Для матки и для всего женского организма беременность
является совершенно новым состоянием, поэтому каждая
женщина по-разному реагирует на развивающийся в матке
эмбрион. Интенсивные потоки нервных импульсов, поступа-
ющие в поясничный отдел позвоночника, приводят к его пе-
ренапряжению, что, в свою очередь, вызывает неприятные
ощущения внизу живота. Боль при этом бывает покалыва-
ющая, неусиливающаяся, мигрирующая (то там кольнет, то
здесь). Иногда возможна ноющая боль внизу живота и в по-
яснице, чем-то похожая на боль перед менструацией или во
 
 
 
время нее. Боль может ощущаться при движениях, наклонах,
приседаниях.
Основная особенность нормальной боли: она
не нарастает по силе и частоте, не является
схваткоподобной, возникает нерегулярно, не
сопровождается кровянистыми выделениями или их
увеличением. Принимать обезболивающие препараты
не нужно, потому что переносится такая боль довольно
легко.
С 16–17 недели беременности могут появляться связоч-
ные боли (синдром круглых связок), чаще всего при смене
положения тела. Со второй половины беременности многие
женщины испытывают боль в позвоночнике, особенно в по-
ясничном отделе, что связано со смещением центра тяжести.
Когда необходимо обратиться за помощью к врачу?
Если боль нарастает по интенсивности и частоте возник-
новения.
Если боль локализуется в одной точке (одном месте).
Если боль сопровождается кровянистыми выделениями.
Если боль сопровождается общей слабостью, ухудшением
состояния женщины, появлением других симптомов (тош-
нота, рвота, головокружение и т. д.).
Если боль создает выраженный дискомфорт (женщина не
может передвигаться, сидеть, лежать).
В таких случаях до посещения врача прием обезболива-
ющих не желателен.
 
 
 
Повышающийся уровень прогестерона приводит к сниже-
нию моторики кишечника. Из-за этого, тем более на фоне
несбалансированного питания, многие женщины начинают
страдать запорами. Ухудшает ситуацию малоподвижность:
зачастую женщины почти перестают двигаться и «прираста-
ют» к кровати, едва узнав, что забеременели. В результате
вздутие и тяжесть в кишечнике часто сопровождаются ко-
ликами внизу живота, что ошибочно принимается за угрозу
выкидыша или внематочную беременность.
С первых же недель беременности необходимо
урегулировать работу кишечника, поэтому желательны
здоровое питания и регулярная физическая активность.

 
 
 
 
Гематомы
 
Еще один признак, который часто принимаю за угрозу по-
тери беременности, – это гематома. Само слово «гематома»
означает скопление крови. Внутриматочные гематомы – это
скопление крови в основном между стенкой матки и плод-
ными оболочками или плацентой.
При распространенном повсеместно использовании УЗИ
гематомы можно наблюдать в от 3 до 40 % случаев беремен-
ности (данные так сильно разнятся из-за разницы в подхо-
де к оценке признаков гематомы при проведении УЗИ), осо-
бенно в первом триместре, но основная проблема в оцен-
ке прогноза такой УЗИ-находки состоит в том, что четкой
классификации гематом нет и зачастую УЗИ-специалисты
интерпретируют гематомы неправильно. Чаще всего гемато-
мы встречаются при лечении бесплодия (без ЭКО – 11 %,
после ЭКО – 22 %).
Самой распространенной является субхорионическая
гематома – скопление крови между стенкой матки и плол-
довыми/плацентарными оболочками (более 80 % случаев).
Реже встречаются ретроплацентарные гематомы (более
15 %), которые образуются между стенкой матки и плацен-
той. В 4 % случаев можно обнаружить интраамниотиче-
скую или преплацентарную гематому, когда кровь накапли-
вается между плодными оболочками. Такой вид гематомы
 
 
 
можно чаще обнаружить во втором и третьем триместре.
Наличие гематомы говорит о свершившемся уже факте
кровотечения, и, если размеры этого образования увеличи-
ваются, это говорит о том, что кровотечение продолжается.
Только в 25 % случаев, а возможно, и реже, гематома может
сопровождаться кровянистыми выделениями разной интен-
сивности.
В медицинской литературе чрезвычайно мало достовер-
ной информации о влиянии гематомы на исход беременно-
сти. Эта информация противоречива, так как часто отсут-
ствуют хорошо организованные клинические исследования.
Казалось бы: чем больше гематома, тем худший прогноз
беременности. Но определить истинный размер гематомы с
помощью УЗИ чрезвычайно трудно. Поэтому размеры гема-
томы обычно сравнивают с размерами плодного яйца. Боль-
шими считаются гематомы, если их размер составляет 50 %
размеров плодного яйца или больше 50 процентов, средни-
ми – 20-50 % и маленькими – меньше 20 %. Маленькие ге-
матомы рассасываются самостоятельно и обычно через 1–2
недели от них не остается ни следа.
Большие гематомы ухудшают исход беременности, но ча-
ще всего они бывают при дефектном зачатии и являются
признаком того, что имеется нарушение образования сосу-
дов плаценты и прикрепления плодного яйца. Другими сло-
вами, не сами по себе гематомы опасны для прогресса бере-
менности. Опасно то, что в некоторых случаях они сигнали-
 
 
 
зируют, что есть какие-то нарушения со стороны матки или
плодного яйца. Чаще всего на ранних сроках беременности
появляются маленькие гематомы, а большие обычно в кон-
це первого – начале второго триместров, и прогноз у таких
гематом хуже. Большие гематомы, возникающие на более
поздних сроках, фактически могут быть локальными отсло-
ениями плаценты, поэтому ассоциируются с риском прежде-
временных родов.
Лечения гематом не существует. Постельный режим не
помогает улучшить исход беременности. Хотя наличие гема-
томы может быть связано с возможной потерей беременно-
сти, достоверно неизвестно, в каких случаях произойдет по-
теря беременности, а также через какое время после появле-
ния гематомы это может случиться.
Если у вас обнаружили на УЗИ гематому, необходимо
спокойно подождать 1–2 недели и повторить УЗИ.
Еще один признак спонтанного выкидыша  – кровяни-
стые выделения и кровотечение (о чем мы поговорим
в следующей главе).
Кровянистыми выделениями сопровождается до 25  %
беременностей. Это может быть позднее имплантационное
кровотечение, ложная менструация, частичное отслоение
плодного яйца и другие возможные проблемы. Важно пом-
нить, что в преимущественном большинстве случаев бере-
менность будет прогрессировать.
Давайте подведем некоторые итоги.
 
 
 
• До 80 % беременностей может теряться сразу после за-
чатия и на биохимическом уровне, то есть до задержки мен-
струации, о чем большинство женщин даже не догадывается.
Из уцелевших беременностей, подтвержденных диагности-
ческими методами, 15–25 % прерывается в виде спонтанных
выкидышей, причем 75 % из них – на сроке до 8 недель.
• Первая беременность прерывается чаще (до 50 %), чем
последующие.
•  Вернемся к 15–25  % прерванных диагностированных
беременностей. До 80–90 % из них прерываются в резуль-
тате наличия дефектного плодного яйца из-за генетически
хромосомных аномалий. Так природа отбраковывает нежиз-
неспособное потомство.
Современные врачи, впрочем, как и врачи прошлого,
не акцентируют внимание на спонтанных выкидышах (ес-
ли только это не повторные потери беременности), позволяя
природе самой разобраться с тем, какой эмбрион можно счи-
тать здоровым, а какой – нет, и заодно избавиться от таких
погрешностей зачатия. Поэтому во многих странах медики
чрезвычайно редко прибегают к искусственному удалению
замершей беременности или вмешиваются в процесс начав-
шегося выкидыша.
Если беременность замерла в первом триместре, как
правило плодное яйцо абортируется самостоятельно (в
60–70  %). Осложнения в виде сильных кровотечений
и нарушений свертываемости крови встречаются
 
 
 
крайне редко. Поспешное инструментальное удаление
мертвого плодного яйца неоправданно. Только если
беременность замерла на более поздних сроках,
необходимо удалить плодное яйцо и плод.

 
 
 
 
Определение прогресса
или регресса беременности
 
Как же все-таки понять, существует ли у вас опасность по-
тери беременности? А если существует, то как ее предотвра-
тить? Здесь на помощь могут прийти два метода диагности-
ки – УЗИ и определение уровня ХГЧ. Но должна вас преду-
предить: при отсутствии болей и кровянистых выделений ни
тот ни другой применять не следует.
Как обнаружить замершую беременность с помощью
УЗИ? Существует несколько признаков, по которым можно
предположить назревающее прерывание беременности:
• сердечный ритм эмбриона замедляется (меньше 85 уда-
ров в минуту с 7 недель беременности)
• соотношение размеров плодного мешка и эмбриона не
соответствует норме
• желточный мешок увеличен (больше 5–6 мм) и дефор-
мирован
• имеется кровоизлияние (гематома) в месте прикрепле-
ния плодного яйца. Чем больше кровоизлияние, тем ниже
шансы на нормальный прогресс беременности.
Не всегда частичная отслойка плодного яйца сопровожда-
ется кровотечением и болевыми ощущениями внизу живота.
Если отслойка произошла по центру прикрепления плод-
ного яйца, то в 50 % случаев такая беременность закончится
 
 
 
гибелью эмбриона и прерыванием беременности.
Если отслойка произошла по краю хориона, то беремен-
ность прерывается в 7 % случаев. Отслойка по центру чаще
всего протекает без признаков кровотечения, в то время как
краевая отслойка сопровождается кровянистыми выделени-
ями.
Однако делать поспешные выводы только после одного
УЗИ нельзя – через три-семь дней нужно пройти повторное
обследование.
Другой важный диагностический метод – определение
уровня ХГЧ в сыворотке крови. Но надо оценить не один
образец, а динамику этого показателя. Я упоминала, что при
нормальной беременности уровень ХГЧ повышается при-
близительно в два раза каждые два дня. Даже увеличение в
1,4 раза – хороший прогностический признак.
В течение недели каждый второй день (итого, три-четы-
ре образца крови за неделю) определяют уровень ХГЧ в сы-
воротке крови. Однако чувствительность этого метода низ-
кая. Определение гиперглюколизованного ХГЧ-Г (hCG-H) в
моче беременной женщины для прогноза беременности при
угрожающем аборте пока что повсеместного практического
применения не имеет.
Если наблюдается равновесие (плато), то есть рост уров-
ня ХГЧ не происходит, или идет понижение уровня ХГЧ,
это говорит о том, что беременность замирает или по опре-
деленным причинам уже замерла, и никакая «сохраняющая»
 
 
 
терапия здесь не поможет.
Если же рост уровня ХГЧ в норме, то это признак нор-
мального развития беременности, и, естественно, о какой-то
«сохраняющей» терапии здесь говорить неуместно.
Клинические исследования за последние 10–15 лет пока-
зали, что определение уровня ХГЧ в динамике может быть
диагностическим (но не прогностическим) методом выявле-
ния замершей (замирающей) и внематочной беременности.

 
 
 
 
Что предпринять при
болях и кровотечении?
 
Что должна предпринять женщина при появлении
кровянистых выделений и/или болей внизу живота?
Если интенсивность выделений и болей не нарастает, на-
до просто прилечь и отдохнуть несколько часов. Если коли-
чество выделений увеличивается, а боль усиливается, жела-
тельно обратиться непосредственно в больницу.
Пока вы лежите, кровянистые выделения
накапливаются во влагалище, но едва начинаете
двигаться, они усиливаются  – естественный процесс,
подчиняющийся закону гравитации (все физические
тела «падают» вниз). Обычно такие выделения темно-
коричневого цвета. Паниковать в подобных случаях не
нужно  – лучше внимательно следите за количеством
и качеством выделений. При появлении алой (свежей)
крови желательно сразу же направиться в стационар.
Важно ограничить физические нагрузки, половую жизнь,
пройти УЗИ повторно через несколько дней или неделю. В
случае возникновения кровотечения или острой боли жен-
щина должна вызвать карету «скорой помощи» и быть гос-
питализирована. Если у женщины есть факторы риска, ко-
торые могут спровоцировать прерывание беременности (ряд
заболеваний, курение, алкоголь), необходимо устранить вли-
 
 
 
яние этих факторов.
Практика и многолетние клинические исследования по-
казали, что постельный режим, а тем более в стационарных
условиях, с целью сохранения беременности на ранних сро-
ках, прогноз беременности не улучшает. Другое дело, что
немало женщин стало «стационарно-зависимыми», потому
что многолетнее неправильное, ненаучное, нерациональное
ведение беременностей научило их быть зависимыми от гор-
монов, кроватей, капельниц.
Пока есть сердцебиение у эмбриона, прерывание бере-
менности на очень ранних сроках не рекомендовано.

 
 
 
 
Замершая беременность
 
Огромное количество беременностей на ранних сроках
прерывается без болей и кровянистых выделений. О замер-
шей беременности говорят тогда, когда на УЗИ обнаруже-
но плодное яйцо, эмбрион в котором мертв. Так как хори-
он присутствует и выработка ХГЧ все же наблюдается, хо-
тя уровни его не растут, многие женщины могут продолжать
жаловаться на тошноту и рвоту, слабость и другие неприят-
ные симптомы, сопровождающие беременность.
В природе прерывание беременностей на ранних сроках
происходит обычно следующим путем: неудачная импланта-
ция, которая приводит к отслойке плодного яйца и его са-
моудалению из полости матки. Гибель эмбриона при этом
может быть до, одновременно или после отслойки хориона.
Четкого разграничения с абортом (прерыванием беременно-
сти) и замершей беременностью не существует, потому что
в преимущественном большинстве случаев мертвое плодное
яйцо отторгается и удаляется из матки по типу самопроиз-
вольного аборта, не обязательно с наличием кровотечения
или кровянистой мазни. Но при обнаружении нежизнеспо-
собного эмбриона в прикрепленном к стенке матки плодном
яйце врачи обычно говорят не о спутанном выкидыше, а о
замершей беременности.
УЗИ признаки замершей беременности следующие:
 
 
 
•  отсутствие желточного мешка при размерах плодного
яйца в 13 мм
•  отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца в
18 мм
• отсутствие сердечной активности у эмбриона размерами
5 мм и более.
Современное акушерство не рекомендует поспешное ин-
струментальное удаление мертвого плодного яйца (выскаб-
ливание), а отдает предпочтение наблюдению за состоянием
женщины. Обычно ей предлагают прийти на повторное УЗИ
через неделю. Также врачи следят за уровнем ХГЧ в крови
и/или моче женщины.
Как долго следует ожидать самостоятельного удаления
плодного яйца перед тем, как прибегнуть к применению
инструментального или медикаментозного вмешательства?
Ответ на этот вопрос будет индивидуальным и зависит от
срока беременности и общего состояния женщины. Чем
меньше срок беременности, тем меньше вмешательство вра-
чей. При появлении кровотечения и болей следят, в первую
очередь, за общим состоянием женщины, и в преимуще-
ственном большинстве случаев женщина в помощи не нуж-
дается – плодное яйцо абортируется и выходит вместе с кро-
вянистыми выделениями или без них из матки. Контрольное
УЗИ может подтвердить этот процесс.
На больших сроках процесс выжидания не превышает 2
недель (очень редко 3 недель). Все чаще для удаления мерт-
 
 
 
вого плодного яйца используют препараты простагландинов
(медикаментозный аборт).

 
 
 
 
Часто ли повторяются
спонтанные выкидыши после
первой потери беременности?
 
Если причина выкидыша установлена и приняты соответ-
ствующие меры, то вероятность благополучного вынашива-
ния следующей беременности достигает 90  %. Подчеркну:
не нужно искать причину выкидыша в абортированном ма-
териале. Речь идет прежде всего о факторах, влияние кото-
рых можно предотвратить или устранить (заболевания или
вредные привычки матери, плохие условия работы или про-
живания и т. д.). Если причина спонтанного выкидыша неиз-
вестна (особенно повторных выкидышей), то шанс выносить
последующую беременность составляет до 80 %.
После двух спонтанных выкидышей третья беременность
может завершиться рождением ребенка в 70–77 % случаев.
Только 5 % женщин имеет два спонтанных выкидыша. Как
видите, показатели не настолько плохие, чтобы смотреть в
будущее со страхом.
Женщина может начать планирование беременности с но-
вым циклом после завершения беременности и восстановле-
ния менструации. Прием гормональных контрацептивов не
нужен, если сама женщина не заинтересована в контрацеп-
ции.
 
 
 
 
Повторные спонтанные выкидыши
 
Ситуация с повторными спонтанными выкидышами кар-
динально отличается от первой потери беременности, и к
решению этой проблемы требуется иной подход. Здесь про-
стым назначением прогестерона не обойтись.
К счастью, повторные спонтанные выкидыши
встречаются только у 1 % беременных женщин, так что
не спешите зачислять себя в эту категорию.
Под повторными потерями беременности (это более
современный термин, чем «повторные спонтанные выкиды-
ши») понимают три или больше непроизвольных спонтан-
ных выкидыша при сроке беременности до 20 недель или
при весе плода меньше 500  г. Если у женщины было три
спонтанных выкидыша, то шанс потерять следующую бере-
менность составляет 30–45 %. Если же четвертая беремен-
ность закончилась рождением живого ребенка (что бывает в
55–60 % случаев), то шанс успешно выносить и родить еще
одного ребенка повышается до 70 %. То есть существует пря-
мая зависимость между успешным завершением беременно-
сти и возможностью благополучно выносить последующие
беременности.
С практической точки зрения в отношении определения
причин спонтанных потерь беременности и назначения эф-
фективного лечения важна категоризация этих потерь в за-
 
 
 
висимости от срока беременности:
• спонтанные повторные потери (до 6 недель беременно-
сти) встречаются чаще всего, но также причины таких потерь
в большинстве случаев неизвестны, а лечения не существует
•  спонтанные повторные потери беременности с 7–8
недель до 13–14 недель беременности нередко связаны с за-
болеваниями матери, которые во многих случаях можно ле-
чить (антифосфолипидный синдром, заболевания щитовид-
ной железы), реже с генетическими и хромосомными полом-
ками на уровне плода
•  спонтанные повторные потери беременности с 14 до
20–22 недель беременности – часто шеечный фактор играет
важную роль в потере таких беременностей, реже – гемоли-
тическая болезнь плода и ряд других причин.
В большинстве публикаций на тему повторных спонтан-
ных выкидышей такое разделение случаев на группы не про-
водится, но индивидуальный подбор лечения с учетом осо-
бенностей потерь на разных сроках беременности карди-
нально улучшает прогноз будущих беременностей.
 
Особенности повторных спонтанных
выкидышей на ранних сроках
 
Большинство случаев повторных потерь беременностей
диагностировать не удается, потому что в 50–70 % случаев
они возникают до задержки менструального цикла и связа-
 
 
 
ны с дефектами плодного яйца, а следовательно, дефекта-
ми имплантации. Порой женщина жалуется на бесплодие, не
подозревая, что оплодотворение у нее проходит регулярно,
но по каким-то причинам не проходит имплантация опло-
дотворенного яйца. У многих женщин при этом могут быть
задержки менструаций несколько дней, и врачи ставят им
всевозможные диагнозы, связанные с нарушением менстру-
ального цикла, хотя нарушений как таковых нет. И только
у 12  % таких женщин наличие беременности подтвержде-
но положительным тестом на беременность. Таким образом,
большинство случаев повторных потерь беременности оста-
ется не диагностированными.
Но не следует спекулировать тем, что любая задержка
менструального цикла является потерянной беременностью,
иначе каждая женщина, у которой хотя бы раз в жизни бы-
ла задержка менструации, может пожаловаться на прерван-
ную беременность, что совершенно неправильно. Подход в
решении вопроса повторных спонтанных выкидышей
должен быть только в случаях диагностированных бе-
ременностей, и не иначе. Важно понимать, что диагноз бе-
ременности по положительному коммерческому тесту на бе-
ременность, часто проведенному до задержки месячных или
при 2–3 днях задержки, будет считаться недостоверным диа-
гнозом, поэтому правильнее диагностировать беременность
по определению уровня ХГЧ в крови.

 
 
 
 
Причины спонтанных выкидышей
 
Причины повторных потерь беременностей во многом за-
висят от срока беременности. На очень ранних сроках бере-
менности проблема связана чаще всего с дефектами плод-
ного яйца, которые могут быть хромосомного или генетиче-
ского характера.
Причины со стороны матери – это те состояния и за-
болевания, которые можно лечить, а значит, повысить шанс
зачатия и вынашивания ребенка:
• анатомические дефекты матки и шейки матки
• эндокринные заболевания (чаще всего заболевания щи-
товидной железы)
• заболевания крови
• аутоиммунные заболевания
• хронические инфекционные процессы
• генетические дефекты
• низкий вес
• ожирение
• хронический эмоциональный стресс
• большие физические нагрузки.
Некоторые особенности окружающей среды тоже могут
быть причастны к повторным потерям беременности (напри-
мер, вибрационные шумы, интенсивные электромагнитные
поля и др.).
 
 
 
О роли инфекционных возбудителей в возникновении вы-
кидышей ходит немало нелепых и необоснованных слухов.
Опасность для успешного оплодотворения и развития бе-
ременности представляет первичное заражение (первый
раз, впервые в жизни женщины), особенно когда вовлечены
органы репродуктивной системы. Возбудитель может быть
разный  – начиная от вирусов и заканчивая простейшими.
Губительное воздействие на плод способны оказать все мик-
роорганизмы, попавшие в кровяное русло матки и плаценты.
Но первичная инфекция – кратковременный эпизод в жизни
женщины, который не может вызывать повторные поте-
ри беременности.
На эту тему было проведено много исследований по всему
миру. И результаты получены весьма утешительные:
• обострения токсоплазмоза (как и хроническое носитель-
ство токсоплазмы) не связаны со спонтанными выкидышами
первого триместра. Однако при первичном заражении может
наблюдаться раннее прерывание беременности
•  листерия (возбудитель листериоза) способна вызвать
спонтанные выкидыши только у крупного рогатого скота. У
людей изредка происходят потери беременности во втором
и третьем триместрах
• уреаплазма может приводить к спонтанным выкидышам
у животных. Данные же о том, что она является причиной
повторных выкидышей у людей, не подтверждаются
•  о вреде цитомегаловируса говорят многие, но взаимо-
 
 
 
связи между вирусоносительством и повторными потерями
беременности не найдено, тем более что ЦМВ поражено 90–
100 % взрослого населения по всему миру
•  герпес-вирусная инфекция не является причиной по-
вторных выкидышей
• вирус Эпштейна-Барра не приводит к выкидышам, в том
числе повторным.
Выясняя причины повторных потерь беременности,
врачи должны уделять больше внимания совершенно
другим факторам и не спешить с назначением
противовирусных и антимикробных препаратов.
Диагностика повторных потерь беременности является
сложной и нередко длительной и требует от врача подготов-
ки в вопросах бесплодия и репродуктивной медицины. Ча-
сто требуется консультирование других специалистов (эндо-
кринолога, гематолога, генетика). Точное определение при-
чины повторных спонтанных выкидышей позволит подо-
брать правильное лечение или же предпринять меры по
устранению факторов, провоцирующих потери беременно-
сти.
Мы с вами не будем концентрироваться на потерях бере-
менностей, поскольку ваша цель – выносить ребенка до сро-
ка и родить здорового малыша.

 
 
 
 
Прогестероновая недостаточность
 
Злоупотребление препаратами прогестерона в ряде стран
основано на совершенно ложных утверждениях, что (1) чуть
ли не у всех женщин, особенно потерявших первую беремен-
ность, или с длительными/нерегулярными менструальными
циклами имеется недостаточность второй (лютеиновой или
прогестероновой) фазы; (2) назначение прогестерона помо-
гает «сохранить» беременность и предотвратить спонтанное
прерывание беременности.
Мною было уже упомянуто, что определение уровня про-
гестерона ни до беременности, ни при беременности не име-
ет практического и прогностического значения.
Недостаточность прогестероновой фазы  – чрезвычайно
редкий диагноз, и он не признается многими прогрессивны-
ми врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что,
если первая фаза менструального цикла (о фазах цикла чи-
тайте выше) проходит естественным путем и заканчивает-
ся овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет про-
текать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зави-
сит от качества первой фазы. О недостаточности лютеиновой
фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яич-
никовой недостаточности, первичной или вторичной, когда
менструальные циклы и созревание половых клеток наруше-
но.
 
 
 
Особенность функционирования желтого тела беремен-
ности состоит в том, что при нормальной имплантации, ко-
торая возможна при наличии здорового плодного яйца, оно
вырабатывает достаточное количество прогестерона до тех
пор, пока будущая плацента не возьмет на себя эту роль и по-
вышающийся значительно уровень ХГЧ не заблокирует ра-
боту желтого тела. Если плодное яйцо дефектное, имплан-
тация нарушается, уровень ХГЧ растет плохо – желтое тело
перестает функционировать.
Частота лютеиновой недостаточности среди женщин ре-
продуктивного возраста неизвестна, но по некоторым дан-
ным предполагается, что она обнаруживается у 1–8 % жен-
щин. Основной механизм развития этого состояния состоит
в дисбалансе между гормонами гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролак-
тина и других) и яичниковой функцией, а также в наруше-
нии процесса формирования желтого тела, нередко из-за ге-
нетической поломки.
 
Современный взгляд на
прогестероновую недостаточность
 
В преимущественном большинстве случаев недостаточ-
ность лютеиновой фазы является закономерным проявлени-
ем нарушения процесса овуляции и недостаточности пер-
вой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего дли-
тельные (более 35–40 дней). Ановуляторные циклы не име-
 
 
 
ют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой
фазы в таких случаях не ставится.
У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлинен-
ная, обычно больше 35–40 дней, что является физиологиче-
ской реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани,
участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У та-
ких женщин уровень кислородного и энергетического голо-
дания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с
женщинами нормального веса, и созревание яйцеклеток мо-
жет быть нарушено.
Недостаточность лютеиновой фазы при нормальном уров-
не эстрогенов проявляется укорочением второй фазы цикла,
а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой
фазы составляет 12–16 дней (в среднем 14 дней). При недо-
статочности лютеиновой фазы ее продолжительность состав-
ляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
Хотя нормальный уровень прогестерона важен
для развития беременности, чаще всего прерывание
беременности происходит не из-за нехватки
прогестерона, а по следующим причинам: дефектное
зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя
имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного
яйца).
Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень проге-
стерона ниже нормальных показателей, наблюдается как фи-
зиологическая реакция самозащиты, препятствующая про-
 
 
 
цессам размножения (а поэтому и имплантации возможного
продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: го-
лодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быст-
рая потеря веса, интенсивные занятия спортом и большие
физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший
возраст), в послеродовом периоде. Периодически недо-
статочность лютеиновой фазы может наблюдаться в
нормальных менструальных циклах.
Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вто-
ричный признак при следующих заболеваниях: синдром по-
ликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия,
заболевания щитовидной железы, после стимуляции и ин-
дукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов.
Однако в большинстве случаев дополнительный прием про-
гестерона при этих заболеваниях не улучшает исход бере-
менности.
Лютеиновая недостаточность может проявляться укоро-
чением второй фазы, кровомазаньем перед менструацией,
повторными спонтанными выкидышами, бесплодием. Важ-
но понимать, что как самостоятельный диагноз недостаточ-
ность прогестерона встречается чрезвычайно редко. В поста-
новке диагноза необходимо подтвердить или исключить все
вышеперечисленные состояния, которые могут быть при-
частны к появлению недостаточности желтого тела.
Измерение базальной температуры тела для постановки
диагноза лютеиновой недостаточности считается устарев-
 
 
 
шим, неточным и недостоверным методом, поэтому в совре-
менном акушерстве не используется. Наличие спонтанных
выкидышей в прошлом не является критерием для поста-
новки этого диагноза, но учитывается как важный дополни-
тельный фактор.
 
Нормальные уровни прогестерона
 
Важно понимать, что пик уровня прогестерона в крови
достигается приблизительно на 6–8 день после овуляции,
когда в полости матки появляется плодное яйцо, и в этом
проявляется удивительная рациональность женской приро-
ды. Это приблизительно 20–22 день цикла при 28-дневном
цикле. При более длительных циклах пик прогестерона бу-
дет наблюдаться позже. Определение уровня прогесте-
рона на 21 день цикла у женщин с циклами в 35–42 дня
является диагностической ошибкой. Лютеиновая недо-
статочность сопровождается короткими циклами (меньше
21 дня).
Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в
пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку
ЛГ. Его уровень колеблется каждые 90 минут и может уве-
личиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. По-
этому одноразовое определение прогестерона не отражает
истинную картину уровня прогестерона.
Если процесс выработки прогестерона у небеременных
 
 
 
женщин изучен детально, то о процессе выработки прогесте-
рона у беременных женщин известно мало. Не существует
также стандартных характеристик для определения
функции желтого тела у женщин, страдающих беспло-
дием и невынашиванием, и наоборот, не страдающих
бесплодием.
Как показывают исследования, у женщин с нормальной
репродуктивной функцией имеются большие колебания в
выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация
в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно раз-
ной. Поэтому случайное единичное измерение уровня про-
гестерона в одном менструальном цикле не является доста-
точным показателем уровня прогестерона и не имеет прак-
тического значения.
На сегодняшний момент не существует практических
стандартов (репродуктивных, физиологических, лаборатор-
ных) для постановки такого диагноза.
Отсутствие данных о норме и отклонениях от нормы
уровня прогестерона фертильной группы женщин и бере-
менных женщин на ранних сроках, как и отсутствие таких
данных в отношении бесплодных женщин, и наоборот, нали-
чие огромного количества различий в уровнях прогестеро-
на у женщин репродуктивного возраста, в том числе и бере-
менных женщин, привело современных врачей к мысли, что
желтое тело и прогестерон не являются первичными фак-
торами, определяющими прогноз беременности. И клини-
 
 
 
ческие исследования по использованию прогестерона после
ЭКО подтвердили эти предположения.
Достоверных данных о том, что препараты прогестеро-
на улучшают исход беременности при повторных спонтан-
ных выкидышах, не хватает. Прогестерон может назначать-
ся ограниченному числу таких женщин, но до сих пор нет
устоявшихся стандартов, какой вид прогестерона выбрать, в
какой дозе, каким путем вводить, как долго проводить лече-
ние.

 
 
 
 
Пустое плодное яйцо и
ложная беременность
 
Изобретение УЗИ позволило диагностировать беремен-
ность на ранних сроках. И одной из самых частых находок на
ранних сроках беременности является пустое плодное яйцо.
Как я упоминала раньше, большинство беременностей
прерывается на ранних сроках, зачастую еще на биохимиче-
ской стадии. И причина этого – дефект зачатия. Но не сто-
ит думать, что речь всегда идет об эмбрионе с пороками раз-
вития, который природа решила выбросить из матки. Пер-
вые этапы деления оплодотворенной яйцеклетки не связа-
ны с наличием эмбриона, а представляют собой всего лишь
обычное деление клеток. Часть этих клеток потом образует
плод, а часть – другие важные компоненты плодного яйца,
в том числе хорион и трофобласт, из котороых сформирует-
ся плацента (плацента – это не производное матери, а про-
изводное ребенка).
Если первое и последующие деления клеток прошли
неправильно, то набор хромосом в клетках может быть не
таким, каким должен быть в норме. Чаще возникают повто-
рения хромосом (трисомии), реже – их нехватка, а иногда в
клетках оказывается разный набор хромосом, что называет-
ся мозаицизмом. В результате эмбрион из дефектного мате-
риала не развивается, но другие клетки продолжают делить-
 
 
 
ся, создавая остальные части плодного яйца, включая хори-
он. Такое плодное яйцо способно имплантироваться в стенку
матки, но в большинстве случаев удаляется ею до импланта-
ции.
Изредка внутри плодного яйца может быть эмбрион, ко-
торый погиб на ранних сроках беременности и настолько
уменьшился в размерах, что его трудно заметить на УЗИ. Та-
кую беременность называют анэмбрионической (без эм-
бриона).
Проблема в том, что хорион пустого плодного яйца вы-
рабатывает ХГЧ, как и при любой беременности, поэтому
тесты на беременность будут положительные. Конечно, мат-
ка старается выбросить дефектное плодное яйцо, что может
проявляться кровомазаньем. До 40 % всех замерших бере-
менностей на ранних сроках являются анэмбрионическими.
Заключение УЗИ, которое проводят на ранних
сроках беременности, может быть ошибочным, ведь
чем раньше оно сделано, тем меньше шансов увидеть
эмбрион. Чтобы подтвердить наличие пустого плодного
яйца, требуется повторить УЗИ через 7–10 дней.
Как правило, беременность прерывается самостоятельно
отслойкой и гибелью плодного яйца на сроке до 8 недель. Ин-
струментальное удаление плодного яйца проводится в край-
не редких случаях.
Предотвратить образование пустого плодного яйца невоз-
можно. Но делать из этого трагедию тоже не нужно – необ-
 
 
 
ходимо радоваться, что ненормальная беременность прерва-
лась, и чем раньше, тем лучше: меньше осложнений для ор-
ганизма матери.
Важно понять, что пустое плодное яйцо в преимуще-
ственном большинстве случаев – случайное спорадическое
явление, не требующее дальнейшего обследования женщи-
ны. При повторении случаев пустого плодного яйца более
трех раз требуется обследование женщины и генетическая
консультация супругов.

 
 
 
 
Ложная беременность
 
Состояние, которое порой путают с пустым плодным яй-
цом, – ложная беременность. При этом женщина может
испытывать все симптомы беременности, однако беремен-
ность отсутствует, то есть отсутствует плодное яйцо.
Предполагается, что английская королева Мэри I, кото-
рую называли также Кровавой Мэри, страдала случаями
ложной беременности. У животных подобное состояние не
редкость, тогда как у людей отмечаются лишь единичные
случаи. Зачастую данная проблема имеет психологическое
происхождение: она возникает у мнительных женщин, отча-
янно мечтающих забеременеть. Такие женщины ищут у се-
бя признаки беременности чуть ли не круглосуточно, и фак-
тически самовнушение приводит к тому, что эти признаки
действительно появляются. Наш мозг принимает не только
внешние сигналы, но и внутренние в виде мыслей, и его мож-
но запрограммировать как на хороший исход, так и на пло-
хой (поэтому, кстати, негативное мышление может спрово-
цировать выкидыш).
Ложная беременность  – результат внутреннего
психоэмоционального конфликта.
При ложной беременности менструации прекращаются,
грудь «наливается» и увеличивается в размерах, появляются
утренняя тошнота и рвота, живот тоже может увеличивать-
 
 
 
ся, а некоторые женщины утверждают, что ощущают движе-
ния плода. У 1 % женщин могут быть даже псевдороды
(ложные роды). Ребенок, понятное дело, не рождается.
Диагностируют ложную беременность с помощью УЗИ и
определения уровня ХГЧ в крови. При этом в матке будет
отсутствовать плодное яйцо, а уровень ХГЧ не будет превы-
шать норму, допустимую для небеременных женщин.

 
 
 
 
Глава 9. Кровотечения
во время беременности
 
Говоря о кровотечениях во время беременности, необхо-
димо четко различать их по сроку беременности, количе-
ству, динамике проявления, интенсивности, окраске, пото-
му что причины у таких кровотечений могут быть разные и
не всегда кровотечение служит признаком осложнения бе-
ременности.
Кровянистые выделения и кровотечения первого
триместра встречаются у 25–30 % беременных женщин
и могут быть проявлением как нормы, так и патологии.
Кровотечения первого триместра могут быть безболез-
ненными и являться признаками следующих состояний:
• нормальная беременность
• частичная отслойка плодного яйца
• полная отслойка плодного яйца (спонтанный выкидыш)
• внематочная беременность
• трофобластическая болезнь
• пустое плодное яйцо
• наследственные заболевания крови, сопровождающиеся
кровотечением.
О выкидышах и пустом плодном яйце я упоминала в
предыдущей главе, а в этой мы рассмотрим другие осложне-
 
 
 
ния беременности, которые могут сопровождаться кровоте-
чениями.
Причинами кровянистых выделений на ранних сроках бе-
ременности могут быть травма наружных половых органов,
влагалища, шейки матки, в том числе истинная эрозия и эк-
топия шейки матки, полип канала шейки матки (при бере-
менности появляются у многих женщин). Наличие фиброма-
тозных узлов, низкое прикрепление плодного яйца (у внут-
реннего зева шейки матки), сильные физические и эмоцио-
нальные нагрузки, выраженная рвота беременных и неукро-
тимая рвота беременных тоже могут сопровождаться появ-
лением кровянистых выделений. Хламидийная инфекция и
ряд других могут сопровождаться кровянистой мазней.
С ростом и формированием плаценты кровотечения бы-
вают из-за неправильного ее прикрепления (о предлежании
плаценты читайте дальше) или, наоборот, отслойки, но такие
случаи встречаются чаще со второй половины беременности.
Таким образом, причины кровотечений в первой и во вто-
рой половинах беременности различаются, поэтому и к диа-
гностике, и к лечению требуются разные подходы.
Что современное акушерство знает о кровотечениях на
ранних сроках беременности?
•  Больше половины случаев кровотечения наблюдается
между 27 и 31-й днем менструального цикла, что принима-
ется женщинами за нормальную менструацию, ложную мен-
струацию, кровотечение имплантации:
 
 
 
•  большинство замерших беременностей и спонтанных
потерь беременностей не сопровождается кровотечением
• у женщин с обильными менструальными выделениями
шанс потери беременности на ранних сроках ниже по срав-
нению с женщинами, у которых менструации нормальные
или скудные. У таких женщин не велик и риск возникнове-
ния кровотечения
• наличие нерегулярных менструальных циклов не влияет
на появление кровотечения во время беременности
•  женщины с первой беременностью кровят реже, чем
женщины с повторными беременностями
• употребление наркотиков, в том числе марихуаны, по-
вышает риск кровотечения на ранних сроках беременности
• курение до беременности не повышает риск кровотече-
ния на ранних сроках беременности
• половой акт не является фактором риска возникновения
кровотечения.
Наличие кровянистых выделений в первом триместре не
определяет исход беременности, то есть не является прогно-
стическим критерием, хотя повышает риск потери беремен-
ности
Более 50  % женщин, у которых в первом
триместре были кровянистые выделения разной
степени, при правильной поддержке, прежде всего
психологической, вынашивают беременность до срока.
Стресс способствует прерыванию беременности и
 
 
 
может усиливать кровотечение.
Давайте обратим внимание на опасные для материнско-
го организма состояния, сопровождающиеся влагалищным
кровотечением.

 
 
 
 
Внематочная беременность
 
Большое количество женщин, не успев забеременеть, и
даже еще задолго до беременности, настраивают себя на вне-
маточную беременность. И как только появляется беремен-
ность, страхи усиливаются, и вместо радости первые неде-
ли беременности сопровождаются паникой и даже истерией,
особенно при появлении кровянистых выделений.
Что такое внематочная, или эктопическая беременность?
Это беременность, при которой плодное яйцо с эмбрионом
имплантируется вне полости матки. Внематочная беремен-
ность может оказаться опасным состоянием для здоровья
матери, поэтому часто требует безотлагательные меры.
Около 10  % смертельных исходов во время
беременности относится к осложнениям внематочной
беременности.
У здоровой женщины риск внематочной беременности –
меньше 0,5 %, у женщин, которые перенесли острое воспале-
ние органов малого таза – до 6,5 %. После ЭКО уровень вне-
маточных беременностей – 2 % (до 5 % у женщин с непро-
ходимыми трубами).

 
 
 
 
Факторы риска
внематочной беременности
 
Также уровень внематочной беременности значительно
увеличивается после хирургических вмешательств на
маточные трубы:
• реконструкция конца маточных труб (фимбриопласти-
ка) – 12 %
• рассечение спаек – 6 %
• создание проходимости заблокированной трубы – 25 %
•  реконструкция маточной трубы после перевязки  – 4–
15 %
• нелароскопическая перевязка труб – 12 %
• лапароскопическая коагуляция труб – 50 %.
Поэтому даже профилактическая перевязка маточных
труб перед проведением ЭКО сейчас строго не рекоменду-
ется.
Факторами риска является применение высоких доз
прогестерона. По этой причине от этого отказались и сей-
час используют кратковременную поддерживающую тера-
пию. Прием синтетического прогестерона во второй по-
ловине менструального цикла в ходе планирования беремен-
ности повышает уровень внематочных беременностей (4–
5 %), а использование гормональной внутриматочной систе-
мы повышает уровень эктопических беременностей до 16 %.
 
 
 
Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали),
особенно медьсодержащие, повышают риск внематочной бе-
ременности, но это не так.
Существует немало факторов, способствующих развитию
внематочной беременности, и воспаление органов мало-
го таза играет определенную роль в этом процессе. Самые
опасные возбудители – хламидии и гонококки, потому что
в силу своей физиологической природы могут повреждать
внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их
стенок, а также сужение и непроходимость труб. Чем больше
имелось эпизодов острого воспаления репродуктивной си-
стемы, тем выше риск внематочной беременности.
Своевременное лечение воспаления придатков  –
важный фактор профилактики внематочной
беременности.
При лекарственной стимуляции овуляции (индукции
овуляции) в яичниках созревает несколько яйцеклеток, что
увеличивает риск внематочной беременности тоже.
Влияние курения на возникновение внематочной бере-
менности изучено не до конца. Частота этого осложнения
у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и
длительности курения. Очевидно, высокий уровень внема-
точных беременностей (в четыре-пять раз выше, чем у неку-
рящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием
никотина на созревание яйцеклетки (овуляция обычно опаз-
дывает), нарушением подвижности маточных труб и иммун-
 
 
 
ных процессов, которые играют важную роль в имплантации
оплодотворенного яйца.
За последние 10–15 лет отмечается рост количества вне-
маточных беременностей в развитых странах, что объясня-
ется увеличением возраста женщин, планирующих бере-
менность, более частым применением ЭКО, что повы-
шает фактор риска у этих женщин.
К дополнительным факторам риска развития внематоч-
ной беременности относят также:
• случаи внематочной беременности в прошлом
• патология маточных труб (врожденная)
• оперативные вмешательства на органы малого таза и жи-
вота
• ранняя половая жизнь (раньше 18 лет).
В целом, частота возникновения внематочной беремен-
ности намного меньше частоты других серьезных осложне-
ний беременности, которые могут привести к гибели плода
и матери (гипертония беременных, преэклампсия, отслойка
плаценты и др.).
 
Причины внематочной беременности
 
Представители старой акушерской школы считают, что
причины внематочной беременности кроются в плохих ма-
точных трубах, в которых плодное яйцо попросту застрева-
ет, из-за чего не может имплантироваться в матке. Объясне-
 
 
 
ние вполне логичное. Однако с точки зрения современной
медицины для нормальной маточной имплантации важны не
только качественные маточные трубы (как место, где про-
исходит оплодотворение, и как канал, по которому оплодо-
творенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само
плодное яйцо тоже должно быть качественным. Данные ря-
да исследований показали, что у большинства женщин, у ко-
торых возникла внематочная беременность, маточные трубы
были в норме, а такой фактор риска, как перенесенное вос-
паление придатков, отсутствовал.
Чаще всего встречается трубная беременность (97  %).
Кроме того, имплантация плодного яйца может произойти в
шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яич-
никовая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюш-
ная беременность, 1,4–2 %) и в связках, поддерживающих
яичники и матку.
Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает
в ампулярной части маточной трубы, где происходит опло-
дотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной
трубы, что навело ученых на следующую мысль: не толь-
ко плохая проходимость маточных труб способствует разви-
тию данного вида патологической беременности. В осталь-
ных случаях внематочная беременность возникает в других
отделах маточной трубы.

 
 
 
 
Признаки внематочной беременности
 
Долгое время считалось, что три классических призна-
ка внематочной беременности – это отсутствие менструа-
ции, боль внизу живота и кровянистые выделения. Но
при нормальном протекании маточной беременности мно-
гие женщины жалуются на такие же симптомы. К тому же
только у половины женщин с внематочной беременностью
присутствует эта триада. «Кинжальная» боль с одной сто-
роны живота характерна для разрыва внематочной трубы и
встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного бо-
лезненного образования внизу живота наблюдается у 60–
75 % женщин с данным осложнением.
 
Диагностика внематочной беременности
 
При подозрении на внематочную беременность женщи-
ну необходимо безотлагательно обследовать . Обследо-
вание включает в себя применение лабораторных и инстру-
ментальных методов, а также УЗИ.
К лабораторным методам относится определение уровня
ХГЧ в крови в динамике  – изучение того, как растет этот
уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низ-
кий или темп его роста не соответствует сроку беременно-
сти, это может быть одним из признаков внематочной бе-
 
 
 
ременности. При здоровой маточной беременности уровень
ХГЧ почти удваивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каж-
дый второй день. Минимально допустимое увеличение уров-
ня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной
беременности данный показатель может быть ниже нормы.
УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На
ранних сроках беременности, когда размеры плодного яй-
ца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень
трудно. Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хоро-
шо рассмотреть за пределами полости матки, включая его
строение, толщину стенок и другие параметры.
Наличие жидкости в позадиматочном пространстве (ду-
гласовом пространстве) чаще всего не является признаком
внематочной беременности, так как в норме небольшое ко-
личество крови может наблюдаться после овуляции и во вре-
мя менструации. Значительное количество крови в брюш-
ной полости может быть признаком нарушенной внематоч-
ной беременности и разрыва геморрагической кисты желто-
го тела, что требует хирургического вмешательства.
В 20  % случаев в полости матки при внематочной бе-
ременности можно обнаружить ложное плодное яйцо  –
накопление жидкости без наличия плодного яйца. Так как
жидкость может содержать кровь и кусочки эндометрия,
УЗИ-картина может напоминать внутриматочную беремен-
ность, но, в отличие от нормального плодного яйца, лож-
ное «яйцо» всегда находится по центру полости матки, и
 
 
 
при тщательном осмотре можно обнаружить в нем движение
жидкости.
При осмотре маточных труб плодное яйцо с эмбрионом
чаще всего находят в амперной части трубы. Наличие живо-
го плода является 100 %-ным подтверждением внематочной
беременности, в остальных случаях диагноз может быть со-
мнительным.
Цветное Допплер-УЗИ может помочь в постановке диа-
гноза внематочной беременности. Признак «огненного коль-
ца» характерен для эктопической трубной беременности.
Однако такой же признак можно обнаружить и вокруг жел-
того тела беременности, поскольку вокруг него тоже имеется
большое количество сосудов с усиленным кровотоком.
Около 20 % случаев внематочной беременности требуют
повторного УЗИ для уточнения диагноза.
 
Лечение внематочной беременности
 
Почти два столетия единственным методом лечения вне-
маточной беременности была полостная операция (лапаро-
томия) с удалением пораженной маточной трубы частично
или полностью. На смену лапаротомии пришли более щадя-
щие методы лечения. Современная тактика ведения внема-
точной беременности включает: 1) наблюдение и ожидание,
2) медикаментозное лечение, 3) лапароскопическое лечение.
Большинство трубных беременностей закачиваются гибе-
 
 
 
лью плодного яйца, его отслойкой и удалением по типу труб-
ного аборта или рассасыванием. Многие женщины даже не
подозревают о том, что у них была внематочная беремен-
ность.
Те женщины, у которых обнаружена внематочная бере-
менность, могут наблюдаться, если
• их общее состояние удовлетворительное и не ухудшает-
ся
• уровень ХГЧ ниже 200 мМЕ/мл и стабильно понижается
•  размеры опухоли (участка маточной трубы с плодным
яйцом) меньше 4 см.
Определить в таких случаях, живой эмбрион или нет, не
всегда удается, но если сердцебиение не наблюдается, то это
достаточный прогностический признак. Наблюдение жен-
щин в таких случаях может быть и вне стационарных усло-
вий, но требует частых визитов к врачу. Полное исчезнове-
ние признаков внематочной беременности в некоторых слу-
чаях может затягиваться до пяти месяцев. В 86 % случаев
женщины беременеют повторно без проблем.
При подозрении на внематочную беременность у вас
будет достаточно времени, чтобы провести правильную
диагностику и выбрать наиболее щадящий метод
лечения. Но давайте настраиваться положительно – на
нормальную беременность.
Все популярнее становится медикаментозное лечение
внематочной беременности. Его применяют в тех случаях,
 
 
 
когда трубная беременность не нарушена (маточная труба
целая) и общее состояние женщины в пределах нормы. Ре-
комендации по проведению такого лечения внематочной бе-
ременности могут отличаться не только в разных странах, но
и в разных лечебных учреждениях. Условия для проведения
медикаментозного лечения внематочной беременности сле-
дующие:
• размеры плодного яйца не превышают 3,5–4 см
• отсутствует сердечная активность
• уровень ХГЧ меньше 4000 мМЕ/мл.
Такой метод лечения внематочной беременности неред-
ко используется у женщин со спаечной болезнью, при про-
тивопоказаниях для проведения лапароскопии, а также по-
сле неудачных лапароскопий. Мертвое плодное яйцо может
находиться в трубе до 3 месяцев. В 80 % случаев женщины
беременеют снова.
Медикаментозное лечение с введением препаратов непо-
средственно в плодное яйцо под ультразвуковым наблюдени-
ем применяется для прерывания внематочных беременно-
стей с локализацией в других местах (яичники, брюшная по-
лость, шейка матки). Это новое направление в медицине, и
оно проходит испытание. Нередко этот вид лечения исполь-
зуют до того, как можно будет провести хирургическое уда-
ление плодного яйца для уменьшения его размеров и про-
филактики кровотечения.
При наличии живой трубной беременности, когда разме-
 
 
 
ры плодного яйца больше 4 см, при разрыве плодного яйца
или ухудшении состояния женщины проводят оперативное
лечение.
Необходимо понимать, что переместить плодное яйцо из
маточной трубы в полость матки, как это пытаются сделать
некоторые шарлатаны, невозможно. 100 % всех беременно-
стей до 4-й недели беременности (мы считаем срок беремен-
ности в акушерских неделях и никаких более) являются вне-
маточными! Около 99  % этих беременностей в итоге ока-
жутся маточными при отсутствии факторов риска для разви-
тия внематочной беременности. Если имплантация началась
в трубе, плодное яйцо не может передвигаться. Любая по-
пытка нарушения имплантации закончится гибелью плодно-
го яйца. Поэтому искусственный перенос плодного яй-
ца из маточной трубы в матку не возможен ни при ка-
ких обстоятельствах.

 
 
 
 
Трофобластическая болезнь
 
Об этом серьезном осложнении беременности врачи про-
шлого знали немного, так как частота этого заболевания бы-
ла невысокой. Однако с развитием медицины оказалось, что
многие случаи трофобластической болезни не были вовремя
диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой
болезни быстро прогрессируют, женщины после родов уми-
рали в течение короткого периода времени.
Данное заболевание также называют гестационной тро-
фобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая его взаимо-
связь с беременностью (гестацией). Существует доброка-
чественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас ее разно-
видности чаще делят на неинвазивные и инвазивные (рас-
пространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят
простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос
(chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителио-
ма) и трофобластическая опухоль плацентарного участка
матки.
Инвазивные виды ГТБ, к которым относятся все забо-
левания, кроме простого пузырного заноса, имеют и дру-
гое общее наименование – гестационная трофобластическая
неоплазия, что отражает их связь с опухолевидными злока-
чественными процессами.
Пузырный занос называют молярной беременностью; ча-
 
 
 
ще всего он возникает в период беременности и может быть
частичным или полным.
Трофобластическая болезнь поражает клетки плаценты
(трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод
живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузыр-
ного заноса называют частичным, или простым. Он перехо-
дит в злокачественный процесс только в 0,5 % случаев.
При полном пузырном заносе плод гибнет и разросшийся
отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) запол-
няет всю полость матки (15 % случаев). Такой вид пузырного
заноса может прорастать в стенку матки и распространяться
на соседние органы. Во многих случаях (около 20 %) болезнь
прогрессирует в хориокарциному – одну из самых злокаче-
ственных опухолей. Она за считаные недели метастазирует
(распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.
Частота возникновения пузырного заноса за последние
10–15 лет значительно повысилась. Гестационная трофобла-
стическая болезнь встречается в одном случае на 700–1000
родов живым плодом, полный пузырный занос – в 1–3 слу-
чаях на 1000 беременных и частичный пузырный занос – в
1 случае на 1000 беременных.
Большинство случаев хориокарциномы возникает
после пузырного заноса. Появление болезни после нор-
мальных родов бывает очень редко – 1 случай на 50 000 жи-
вых новорожденных. А повторное появление молярной бе-
ременности после первой молярной беременности наблюда-
 
 
 
ется в 1 случае из 100. Если было две беременности с пу-
зырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–
20 %.
В прошлом было немало спекуляций относительно проис-
хождения пузырного заноса. Так, считалось, что у него мо-
гут быть внешние причины – экологические факторы. Но с
развитием генетики ученые пришли к выводу, что это за-
болевание связано с дефектным набором хромосом
или генов плодного яйца. Точной причины развития это-
го осложнения беременности мы не знаем.
Известно несколько видов изменений в определенных ге-
нах (мутаций), которые находят в продуктах зачатия с ГТБ,
однако пока не существует данных, являются ли такие мута-
ции спонтанными, то есть результатом случайного дефекта
генов, или же носителем пораженного гена может быть мать
или отец ребенка. Работа в этом направлении только нача-
лась.
 
Как проявляется
трофобластическая болезнь
 
В 90–100 % случаев женщины с трофобластической
болезнью жалуются на кровянистые выделения (хо-
тя каждая четвертая беременная женщина имеет кровяни-
стые выделения). Матка больше нормальных размеров в 40–
50 % случаев, и наоборот, ее размеры отстают от нормы в
 
 
 
15–40 % случаев. Около 15–25 % женщин будут жаловать-
ся на выраженную тошноту и рвоту, даже неукротимую рво-
ту, у небольшого количества возникнет преэклампсия, также
могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давле-
ние. Однако такие симптомы появляются чаще всего в конце
первого триместра и даже позже, то есть после 12–13 недель
беременности.
Большинство случаев трофобластической болезни (и осо-
бенно случаи полного пузырного заноса) выявляется случай-
но при проведении УЗД на ранних сроках беременности. До
29 % случаев частичного и 79 % полного пузырного зано-
са диагностируются в первом триместре при прохождении
обычного УЗИ (рутинного – как часть пренатального скри-
нинга или для уточнения срока беременности). В целом с
помощью УЗИ в первом триместре диагностируется до 44 %
всех случаев трофобластической болезни. Остальные случаи
ГТБ будут обнаружены с началом второго триместра (в 13–
14 недель чаще всего), в третьем триместре или после ро-
дов. Частичный пузырный занос обнаружить намного труд-
нее, чем полный.
У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто.
Злокачественная (раковая) опухоль может развиваться в пе-
риод беременности, вскоре после абортов и родов, но также
по истечении длительного времени. Иногда женщины жалу-
ются на выделения «странных пузырьков» с кровью из вла-
галища. Тест на беременность в этом случае бывает положи-
 
 
 
тельным, хотя плода в полости матки нет. Врачи, как пра-
вило, подозревают внематочную беременность и предлага-
ют женщине пройти лапароскопию, для чего нет оснований.
Яичники часто увеличены, и в 20 % случаев можно обнару-
жить кисты яичников (лютеиновые кисты).
 
Трудности постановки диагноза ГТБ
 
Еще в недалеком прошлом диагностическим критерием
для ГТБ был повышенный уровень ХГЧ. Его обычно опре-
деляли в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку
этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Про-
ще провести диагностику после завершения беременности
(роды, выкидыш, аборт), так как уровень ХГЧ должен пони-
зиться до нормальных показателей через 8–10 дней (в моче
его определить практически невозможно). Иногда его уро-
вень может быть положительным 4–6 недель. Если уровень
ХГЧ после понижения вновь начинает расти или не понижа-
ется, оставаясь одинаковым (плато), то для исключения ГТБ
нужно провести дополнительное обследование.
Но такой классический подход оказался малоэффектив-
ным у беременных женщин. В своей практике врачи стал-
киваются с тем, что до сих пор не существует погранично-
го максимального уровня ХГЧ, на который необходимо об-
ращать внимание при подозрении на ГТБ. Естественно, ко-
гда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой для опре-
 
 
 
деленного срока беременности нормы, можно заподозрить
эту болезнь. Но проблема в том, что диапазон нормы увели-
чивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–
11 недель, а дальше уровень ХГЧ постепенно понижается до
уровня 6–7 недель.
Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет
7,340 мЕд/мл, в 6 недель – 1,080–56,500 мЕд/мл, а в 9–12
недель – 25,700–288,000 мЕд/мл, то из-за большого диапазо-
на нормальных уровней этого гормона уровень ХГЧ не мо-
жет использоваться как диагностический критерий ГТБ при
беременности.
Оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является лож-
ноотрицательным в случаях ГТБ. Это связано с тем, что
при нормальной беременности вырабатывается «нормаль-
ный» вариант ХГЧ. При пузырном заносе хорион может
вырабатывать несколько вариантов патологического
ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы опре-
деления гормона (существует четыре основных лаборатор-
ных метода определения β-ХГЧ), используемые повсемест-
но в лабораториях, нечувствительны. Иммунорадиометри-
ческое определение уровня β-ХГЧ в этом случае эффектив-
но, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако это
один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэто-
му в повседневной практике он врачами не используется.

 
 
 
 
Нужно ли проводить всем
женщинам выскабливание матки?
 
Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому
что во многих случаях патологическая беременность преры-
вается до срока 8–10 недель. Так как в большинстве стран
мира выскабливание при замерших беременностях или вы-
кидышах на ранних сроках не проводят, то и не получают ма-
териал содержимого матки для дальнейшего патогистологи-
ческого исследования. А надо ли делать выскабливание ради
получения такого материала?
В 1972 году была описана патогистологическая картина
пузырного заноса и хорионэпителиомы, а также критерии
постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследова-
нию, что было принято на вооружение почти всеми патлабо-
раториями мира. Практически эти критерии не менялись до
сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось
раньше.
Согласно старым описаниям гистологического исследова-
ния, молярная беременность ставилась на основании нали-
чия отечных, кистозно-расширенных ворсин хориона. Про-
блема в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как
часть процесса нормального отторжения замершей беремен-
ности. Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где
грань между нормой и патологией?
 
 
 
Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают
дефект зачатия с наличием хромосомных и реже генетиче-
ских аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хро-
мосом возникают моносомии, при наличии лишней хромо-
сомы – трисомии. В 20–25 % случаев хромосомных анома-
лий, выявленных при спонтанных абортах, встречается пато-
логия половых хромосом – моносомия ХО, трисомия XXX,
XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13 и 18. При
хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные из-
менения ворсин хориона и даже очаговые скопления пузырь-
ков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный за-
нос.
Существует такое понятие, как гидропический аборт.
Он характеризуется отечностью ворсин, их расширением, в
том числе наличием кистозных образований (часто встреча-
ется при зачатии с хромосомными аномалиями). Опытный
патогистолог по микроскопической картине хориона и тро-
фобласта может довольно точно определить вид хромосом-
ной аномалии и причину потери беременности. Неопытный
или малограмотный специалист скупо опишет картину, оста-
вит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заклю-
чение.
Гидропический аборт никогда не переходит в пер-
систирующую гестационную трофобластическую бо-
лезнь.
Диагностировать полный пузырный занос проще, потому
 
 
 
что до 30 % и больше ворсин хориона будут изменены. В та-
ких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические
признаки молярной беременности. Неполный пузырный за-
нос – часто дилемма для врачей, особенно если он не выра-
жен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10 %
измененных ворсин. Проблема в том, что поражение может
быть очаговым, то есть не все участки хориона изменены.
Поэтому требуется больше 4-х срезов тканей для правиль-
ной постановки диагноза.
В 10  % случаев гистологическое исследование не
может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз ГТБ,
и это самые сложные случаи не из-за прогноза, а из-
за трудностей в выборе правильной тактики ведения
женщины.
На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое
исследование, то есть исследование кариотипа и генотипа
продуктов зачатия. В 85  % случаев частичного пузырного
заноса находят триплоидию, т.  е. патологический тройной
набор хромосом. В 32 % случаев, когда гистологический ди-
агноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.
Значит, именно комбинация клинических симптомов,
УЗД, лабораторных анализов, патогистологического и ци-
тогенетического исследования может помочь в постановке
правильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.
Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему
остается прогноз ГТБ. До сих пор мы не знаем, какой имен-
 
 
 
но пузырный занос перейдет в злокачественную форму – хо-
рионэпителиому. И это не всегда напрямую зависит от глу-
бины и степени поражения. Далеко не все полные пузырные
заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хо-
рионе. И, наоборот, очаговый неполный пузырный занос мо-
жет перейти в персистентную форму и привести к малигни-
зации (появлению рака). Такая неопределенность затрудня-
ет создание оптимальной тактики ведения беременных жен-
щин, особенно тех, кто завершил беременность прерывани-
ем или родами.
До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандар-
тов наблюдения женщин с ГТБ. Некоторые страны, такие как
Великобритания, например, имеют одну из лучших в мире
систему наблюдения за женщинами с таким диагнозом. Чем
же руководствуются врачи мира при отсутствии современ-
ных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершив-
ших беременность абортом или с подозрением на ГТБ после
родов, определяют уровень ХГЧ в крови и реже в моче, но в
динамике – с учетом падения, роста или постоянного уровня
этого гормона.
Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях ро-
ста ХГЧ или когда хорионэпителиома подтверждена диагно-
стическими методами. Прогноз такой терапии в преимуще-
ственном большинстве случаев благоприятный. Планирова-
ние беременности после неосложненных случаев пузырного
заноса можно начинать через 3–6 месяцев.
 
 
 
Порядка 80 % женщин после лечения метотрексатом мо-
гут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии по-
нижают уровень плодовитости до 45–50 %.
Итак, появление кровянистых выделений не всегда озна-
чает внематочную беременность или прерывание беремен-
ности. Важно исключить не менее серьезное осложнение –
трофобластическую болезнь.

 
 
 
 
Предлежание плаценты
 
Во второй половине беременности кровянистые выделе-
ния встречаются намного реже, чем в первой  – всего в 2–
5 % случаев. Если кровотечения повторяются, в ряде случа-
ев это ассоциируется с плохим исходом беременности и дру-
гими осложнениями: низким весом ребенка, низким уров-
нем выживаемости плода и новорожденного, преждевремен-
ным разрывом плодных оболочек, преждевременными рода-
ми. От правильного определения причины кровотечения за-
висит прогноз беременности.
Все причины кровотечения во второй половине беремен-
ности можно разделить на четыре группы в зависимости от
источника кровотечения:
• матка: предлежание плаценты (1/5 случаев), отслойка
плаценты (1/3 случаев), разрыв матки
• шейка матки и влагалище: опухоль или травма шей-
ки матки, опухоль или травма влагалища, отхождение шееч-
ной пробки
• плод: vasa previa (наличие над внутренним зевом сво-
бодных сосудов пуповины)
•  другие: нарушение свертываемости крови у матери
(врожденные и обретенные коагулопатии).
Чаще всего кровотечение во второй половине беременно-
сти связано с предлежанием плаценты.
 
 
 
 
Что такое предлежание плаценты
 
Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает
полноценно функционировать после 20 недель, поэтому о ее
неправильном размещении говорят чаще всего со второй по-
ловины беременности и очень редко раньше.
Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикреп-
ляется по задней или передней стенке матки, а также по бо-
ковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление счи-
тается нормальным.
Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутрен-
нему зеву канала шейки матки, то есть на выходе из матки.
Понятия «предлежание хориона» на ранних сроках беремен-
ности в медицине не используется, хотя и в это время может
быть кровотечение из-за отклонений в прикреплении плод-
ного яйца. Развитие плаценты в таком месте и называется
предлежанием плаценты.
Истинные причины возникновения предлежания
плаценты неизвестны, однако такое состояние чаще
наблюдается у женщин, перенесших кесарево сечение
и/или аборт (в 10  % случаев), операцию по удалению
фиброматозных узлов, у курящих женщин и у
женщин старшего возраста, то есть когда могут
присутствовать признаки воспаления или другие
изменения внутренней выстилки матки.
 
 
 
По некоторым данным, предлежание плаценты встречает-
ся в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в
1–2 % случаев).
 
Виды предлежания плаценты
 
Различают несколько видов предлежания плаценты. При
полном, или центральном, предлежании плацента полностью
закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев).
При частичном предлежании только часть плаценты пере-
крывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто
встречаются краевое предлежание плаценты, когда она раз-
мещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %),
и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в
нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–
3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).
Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются
на кровомазанье или кровотечение до 30 недель беременно-
сти. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32
недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты име-
ют хотя бы один эпизод кровотечения до 36 недель. Иногда
кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напря-
женность матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще
всего кровотечение невыраженное и безболезненное. Край-
не редко кровотечение интенсивное и представляет опас-
ность для здоровья матери и плода. Тем не менее любая
 
 
 
беременная женщина с кровотечением во втором или
третьем триместре должна быть направлена в боль-
ницу для осмотра и обследования.

Рисунок 6. Виды предлежания плаценты


 
Диагностика и лечение
предлежания плаценты
 
Когда у женщины появляется кровотечение во второй
половине беременности, правило номер один, которого
должны придерживаться все врачи, – это отказ от ручно-
го гинекологического обследования , а также введения
влагалищных УЗИ-датчиков, потому что при предлежании
 
 
 
плаценты такие манипуляции могут усилить кровотечение и
привести к чрезвычайно негативному исходу беременности.
Поэтому в первую очередь проводят УЗИ через перед-
нюю стенку живота. Если предлежание плаценты исклю-
чено, тогда можно провести гинекологический осмотр жен-
щины.
Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом кли-
нической картины и данных УЗИ. Однако многие специали-
сты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беремен-
ности, если внутренний зев канала шейки матки не пере-
крыт краем плаценты хотя бы на одну треть, так как в хо-
де беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция»
не означает активное передвижение плаценты) и край «под-
нимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предлежа-
ния плаценты» к  концу третьего триместра детское ме-
сто оказывается размещено нормально! Поэтому прежде-
временные выводы могут оказаться неточными. А вот пол-
ное предлежание плаценты (когда та полностью перекрыва-
ет внутренний зев канала шейки матки) можно диагности-
ровать и до 20 недель беременности.
В далеком прошлом популярным было стационарное ле-
чение женщин с предлежанием плаценты, точнее, их нахож-
дение в больнице под постоянным врачебным наблюдением.
В основе такой тактики лежал страх перед кровотечением,
но она не имела научного обоснования и была неэффектив-
ной, а самое главное  – очень дорогостоящей. С развитием
 
 
 
науки отношение к лечению этого осложнения беременно-
сти значительно изменилось. Вот уже более 30 лет такой ме-
тод наблюдения при предлежании плаценты не использует-
ся. Постельный режим не только не улучшает ситуацию с па-
тологическим прикреплением плаценты, но ухудшает проте-
кание беременности из-за повышения риска тромбообразо-
вания в глубоких венах ног.
Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в
размерах, часто ее край «поднимается» и отходит от внут-
реннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при
краевом и неполном предлежании плаценты.
Повышенного внимания заслуживают женщины
с кровотечениями, которых следует немедленно
госпитализировать. Здесь важен не столько
постельный режим, сколько стабилизация показателей
крови (гемодинамики). При кровомазанье строгий
постельный режим не обязателен.
Чрезвычайно важно понимать, что применение препара-
тов, которые могут расслабить мышцы матки, или токоли-
тики (прогестерон, сульфат магния, нифедипин, гинипрал,
нитроглицерин и другие) строго противопоказано при пред-
лежании плаценты с наличием кровотечения, так как это мо-
жет привести к его усилению и ухудшению ситуации. В ряде
случаев требуется срочное родоразрешение, для чего чаще
всего применяют кесарево сечение.
В стационаре женщина должна находиться до полного
 
 
 
прекращения кровотечения и стабилизации состояния. Ес-
ли кровянистые выделения не значительные, женщина мо-
жет наблюдаться в домашних условиях.
Зависимости между количеством кровотечений и
исходом беременности нет. То есть женщина может
кровить всю беременность и родить здорового ребен-
ка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения
может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во вто-
ром и третьем триместрах при наличии кровотечения любой
интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна
быть обследована (УЗИ, ряд анализов крови, кровяное дав-
ление).
Тактика ведения такой беременной женщины зависит от
многих факторов, в первую очередь от ее общего состояния,
состояния плода, срока беременности, и может быть направ-
лена на сохранение беременности или на ее прерывание.
Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают
всем женщинам со сроком беременности от 24 до 36 недель
для быстрого созревания легких плода, так как у этих паци-
енток есть риск преждевременного прерывания беременно-
сти (преждевременных родов).
Наиболее серьезным осложнением предлежания плацен-
ты является кровотечение, которое может завершиться ги-
белью матери и плода. Иногда наблюдается отставание пло-
да в росте и развитии. Возможны также преждевременные
роды, резус-иммунизация матери из-за кровотечений и ряд
 
 
 
других осложнений.
Ходит множество слухов о вреде полового акта
при прилежании плаценты. Женщина, у которой
отсутствует кровотечение, а предлежание плаценты
низкое или краевое, может вести половую жизнь. При
наличии же кровянистых выделений половая жизнь
(влагалищный и анальный секс) противопоказана.
Ограничить ее следует и при полном предлежании
плаценты. Оргазм не ухудшает ситуацию, поэтому не
противопоказан.
 
Роды при предлежании плаценты
 
Метод родоразрешения зависит от вида предлежания
плаценты. При низком и краевом предлежании (2–3 см от
внутреннего зева) женщина может рожать самостоятельно
через влагалище под постоянным наблюдением за состоя-
нием роженицы и плода. Женщины с краевым предлежа-
нием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины
с низким прикреплением плаценты. При полном и непол-
ном предлежании проводится кесарево сечение, обычно за
несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать
возникновения схваток и провоцирования кровотечения (в
37–38 недель беременности).
Часто женщины, у которых диагностировано предлежа-
ние плаценты, переживают по поводу метода родоразреше-
 
 
 
ния и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сце-
нариями или готовиться к кесареву сечению. Однако при
предлежании плаценты вовсе не обязательно требуется опе-
ративное вмешательство. Кесарево сечение назначают с уче-
том многих факторов, одним из которых является расстоя-
ние от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.
Конечно, при полном предлежании плаценты речи
о естественных родах быть не может. Женщины,
у которых край плаценты находится в 2-х см и
меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не
в середине беременности!), как правило, нуждаются в
оперативном родоразрешении, поскольку у них чаще
возникает кровотечение в родах. Также выжидательная
тактика, когда при полном предлежании плаценты
ждут начала родовой деятельности до проведения
планового кесарева сечения, является ошибочной, так
как может закончиться отслойкой плаценты, серьезным
кровотечением, гибелью матери и плода. Если принято
решение о проведении кесарева сечения в плановом
порядке, ждать начала родовой деятельности нельзя!

 
 
 
 
Отслойка плаценты
 
Одной из причин кровотечения во второй половине цикла
может быть отслойка плаценты. Физиологическая отслойка
плаценты происходит в третьем периоде родов, но если та-
кой процесс происходит раньше, подобное состояние назы-
вают преждевременной отслойкой плаценты – Abruptio
placentae. Это серьезный диагноз и он требует срочной диа-
гностики и принятия мер по спасению женщины и плода.
Отслойка плаценты встречается в 0,6  % беременностей
одним плодом, в 1,2  % беременностей с двумя плодами и
в 1,6 % случаев с тремя плодами. Чем больше плодов, тем
больший риск отслойки плаценты. Она может быть острой и
хронической, полной и частичной, по центру и по краю пла-
центы.
 
Факторы риска отслойки плаценты
 
Истинная причина отслойки плаценты неизвестна, пото-
му что отслоение наблюдается и в случаях нормального про-
текания беременности, но чаще всего оно связано с рядом
осложнений беременности, механизм возникновения кото-
рых разный. Многолетний опыт клинических исследований
в акушерстве определяет факторы риска, которые повыша-
ют частоту возникновения отслойки плаценты. Эти факторы
 
 
 
можно разделить на ряд категорий:
• материнские: больше 3-х родов в прошлом, хрониче-
ская гипертония, многоплодная беременность, недостаточ-
ность фолиевой кислоты, анемия, диабет, кесарево сечение в
прошлом, фибромиома матки, деформация/анатомический
дефект матки, заболевания сосудов и крови, травма живота,
мертворождения в прошлом, наследственная предрасполо-
женность (случаи отслойки плаценты у сестер и матери)
• осложнения беременности: гипертония беременных,
преэклампсия, эклампсия, преждевременный разрыв плод-
ных оболочек, многоводие, маловодие, беременность после
ЭКО и других репродуктивных технологий, лихорадка во
время родов, плацентарная недостаточность, короткая пупо-
вина
• демографические: старший возраст женщины, низкий
вес тела, этническая и расовая принадлежность (например,
чаще у африканских американцев)
• социальные: одинокие матери, курение, употребление
наркотиков.
 
Чем опасна отслойка плаценты
 
Отслойка плаценты сопровождается высоким риском
негативного исхода беременности и может повлечь за собой
следующее:
Со стороны плода:
 
 
 
• преждевременные роды (обычно возникают на 3–4 неде-
ли раньше и в 4–6 раз чаще нормальной беременности)
• гибель плода и мертворождение (в 22 раза чаще, чем при
нормальной беременности)
• хроническая плацентарная недостаточность
• задержка роста плода (в 2–4 раз чаще, чем при нормаль-
ной беременности)
• преждевременный разрыв плодных оболочек
•  низкая выживаемость новорожденных (дети рождают-
ся недоношенными, умирают в 13 раз чаще, чем после нор-
мальной беременности)
• высокая заболеваемость новорожденных.
Со стороны матери:
• острая анемия
• геморрагический шок
•  синдром диссеминированной внутрисосудистой коагу-
ляции
• преэклампсия
• разрыв матки
• смерть матери.
 
Признаки отслойки плаценты
 
Классические признаки острой отслойки плаценты харак-
теризуются:
• влагалищным кровотечением
 
 
 
• болью внизу живота и/или в пояснице
• схватками (мышечными сокращениями) матки.
Однако в реальности анализ симптомов будет зависеть
от локализации отслойки плаценты, количества теряемой
крови и реакции женского организма на кровотечение. Чем
сильнее кровотечение, тем хуже исход беременности.
В 20 % случаев отслойка плаценты происходит по центру,
что не сопровождается кровотечением. Кровь в таких случа-
ях может скапливаться позади отслойки, образуя ретропла-
центарную гематому. Чаще всего такие женщины испытыва-
ют больше боли.
При хронической отслойке кровотечение может быть
незначительным или отсутствовать, но такая отслойка отра-
зится на развитии плода – он начнет отставать в росте из-
за хронической плацентарной недостаточности. Нередко на-
блюдается маловодие. Женщины периодически могут жало-
ваться на боли внизу живота, сокращения матки, повышен-
ный тонус, что не всегда отличается от нормальных сокра-
щений матки.
При отслойке более 50 % поверхности плаценты появля-
ется не только угроза гибели плода, но и ухудшение общего
состояния женщины.
Самым опасным состоянием может быть острая анемия и
геморрагический шок, а также синдром диссеминированной
внутрисосудистой коагуляции, когда нарушаются процессы
свертываемости крови. При хронической отслойке процес-
 
 
 
сы коагуляции крови матери наблюдаются чаще, и нередко
возникает преэклампсия.
 
Диагностика и лечение
отслойки плаценты
 
Отслойка плаценты является очень серьезным диагнозом,
поэтому появление крови из влагалища или сокращений
матки требуют безотлагательного осмотра женщины, чаще
всего в стационарных условиях.
Два акушерских диагноза, которые всегда должны быть
исключены или подтверждены – это предлежание плаценты
и отслойка плаценты, так как они чаще всего сопровожда-
ются кровотечениями из влагалища. Клинические признаки
этих двух осложнений беременности похожи, но предлежа-
ние плаценты очень редко сопровождается сокращениями
или повышенным тонусом матки.
На помощь в правильной постановке диагноза может
прийти УЗИ, и фактически оно должно быть проведено как
можно быстрее, в первую очередь для определения состоя-
ния плода и решения вопроса родоразрешения или сохране-
ния беременности.
Ведение беременной женщины с отслойкой плаценты бу-
дет зависеть от ряда факторов: площадь отслойки плацен-
ты, интенсивность кровотечения, состояние плода, состоя-
ние матери, срок беременности и др. Токолитическая тера-
 
 
 
пия при отслойке плаценты противопоказана. Если срок бе-
ременности меньше 37 недель, родоразрешение может быть
отложено при нормализации состояния матери и наличии
живого плода. После 37 недель чаще всего оптимальным ре-
шением будут влагалищные роды или кесарево сечение. Вы-
бор тактики ведения беременной женщины в каждом случае
основан на индивидуальном подходе.

 
 
 
 
Кровотечение из-за разрыва матки
 
Нарушение целостности мышечной стенки матки бере-
менной женщины называют разрывом матки. Это чрезвы-
чайно редкое состояние, но катастрофическое для матери и
плода.
За последние несколько лет уровень оперативных
родоразрешений в развитых странах значительно
понизился до 22–25  %. В развивающихся странах
разрыв матки в 75  % случаев встречается у женщин
с неповрежденным рубцом маткой  – без наличия
оперативного вмешательства на матку в прошлом.
Еще не так давно частота кесаревых сечений в развитых
странах достигала 70–80 %, что было результатом давления
определенной общественной моды и гипердиагностики в вы-
боре показаний для оперативного родоразрешения. Из-за та-
кого высокого уровня кесаревых сечений начал расти уро-
вень разрыва матки, и в некоторых регионах он достиг 1 %
среди беременных, перенесших оперативное родоразреше-
ние в прошлом. В 2005 году ВОЗ серьезно подошел к этому
вопросу, акцентируя внимание на профилактике разрывов
матки при беременности и в родах.
В ряде африканских стран частота этого серьезного
осложнения очень высока и составляет один случай на 80 ро-
дов. Такой высокий показатель связывают с неправильным
 
 
 
ведением родов и ослабленностью женщин из-за недоедания
и энергетического истощения.
Своевременная диагностика разрыва матки значительно
понизила уровни смертности женщин, плодов и новорож-
денных.
Тема разрыва матки и его признаки освещена в разделе
«Роды после кесарева сечения».

 
 
 
 
Глава 10. Методы определения
нормального развития плода
и отклонений в развитии
 
Основная цель современного акушерства  – это пре-
дупреждение тех заболеваний и состояний женщины и пло-
да, которые можно предотвратить. Вероятно, лет тридцать
тому назад многие осложнения предотвратить было невоз-
можно, и многие беременности прерывались искусствен-
но по показаниям, которые сейчас кажутся абсурдными и
неправильными.
До появления УЗИ и других методов диагностики выявле-
ние пороков развития плода, а также многих опасных ослож-
нений беременности проводилось на весьма низком уровне.
О развитии плода судили часто по размерам живота бере-
менной женщины, но что на самом деле происходило с ма-
леньким человечком за стенкой живота, никто не знал. Не
всегда можно было прослушать сердцебиение плода, а его
шевеления тоже не были показателем нормальной жизнеде-
ятельности, потому что нередко их путали с кишечной пе-
ристальтикой.
Но благодаря достижениям медицинской науки, в том
числе акушерства, многие заболевания как матери, так и
плода можно предотвратить или распознать на ранних сро-
 
 
 
ках беременности. Пренатальный генетический скрининг
помогает выявить тех женщин, у которых высокий риск
поражения плода хромосомным заболеванием (синдромом
Дауна) и пороками развития нервной трубки плода (spina
bifida). После получения положительных результатов скри-
нинга проводят диагностику ряда заболеваний.
А как еще можно определить, что ребенок внутри матери
развивается нормально? Методы диагностики, проводимой
до рождения ребенка, называются пренатальными или пери-
натальными методами диагностики.

 
 
 
 
Уровни защиты плода
 
Плод занимает специфическое положение в матке – «клу-
бочком», что является энергосохраняющей и жизнесохраня-
ющей позой. Когда человек испытывает сильную боль или
его лихорадит, автоматически его тело принимает «позу пло-
да», то есть руки и ноги сгибаются и прижимаются к тулови-
щу. Форма яйца, или сферы, с точки зрения физики, явля-
ется энергосохраняющей формой замкнутой системы.
Это не только «компактная», но также органосохраняю-
щая поза, когда основные важные органы с жизнеобеспечи-
вающей функцией «смещаются» в центр и «прикрываются»
руками и ногами спереди, а позвоночник защищает их сзади.
Ведь передняя стенка живота не имеет прочного костно-мы-
шечного покрытия и является весьма уязвимой частью чело-
веческого тела. Плод становится инородным телом для ма-
тери, поэтому его нахождение в матке должно быть наиме-
нее ощутимо.

 
 
 
Рисунок 7. Положение плода в матке

Таким образом, поза плода – это первый уровень его


 
 
 
защиты, сохранения энергии и жизни. Вторым уровнем за-
щиты являются околоплодные воды, благодаря которым
плод совершает движения, фактически плавая. Воды также
защищают плод от внешней среды, предохраняя от воздей-
ствия соседних органов женщины и сдавливания ими и от
непредвиденных ударов со стороны передней стенки живота
матери, а также от резких движений, толчков, сотрясений.
Если удар по передней стенке живота несильный, угроза ги-
бели плода или отслойки плаценты минимальная.
Третьим уровнем защиты ребенка является детское ме-
сто  – плацента. Важно понимать, что все, что находится
внутри матки, является производными плода и не имеет от-
ношения к матери. Связь между плодом и матерью весьма
автономная. Поэтому при большинстве заболеваний плода
лечение его через воздействие на мать неэффективно. Одна-
ко многие заболевания матери необходимо лечить, потому
что они могут повлиять на развитие и рост плода.
Оценка положения плода, околоплодных вод и плаценты
является неотъемлемой частью определения благополучия
ребенка, а также своевременной диагностикой осложнений
беременности. Такая оценка может быть проведена в виде
скрининга или в виде диагностического метода.

 
 
 
 
Пренатальные
генетические скрининги
 
Почти во всех странах мира беременным женщинам нача-
ли предлагать пренатальные (перинатальные) генетические
скрининги, которые не являются обязательными для про-
хождения, но желательными. Дословно «перинатальный»
означает «до рождения», то есть до рождения ребенка,
и охватывает период беременности. Слово «генетический»
имеет связь с генами, генетикой, хромосомами, однако не
означает, что после пренатального генетического теста необ-
ходимо будет идти на консультацию к генетику.
Пренатальный генетический скрининг может иметь дру-
гие названия в разных странах и лечебных учреждениях, со-
стоять из разных видов анализов и тестов, однако он ста-
новится неотъемлемой частью современного акушерства. В
развитых странах он входит в государственные программы
здравоохранения, поэтому чаще всего является бесплатным
для беременных женщин. В других странах он предлагается
на коммерческой основе, поэтому сопровождается большим
количеством неинформативных и ложных результатов. Кро-
ме того, таким скринингом могут воспользоваться далеко не
все женщины.
Цель перинатальных скринингов (тестов)  –
 
 
 
определить, насколько высок риск поражения плода
рядом хромосомных аномалий и пороков развития.
Это не диагностические тесты, поэтому они не могут
заменить диагностические методы обследования.
 
Зачем нужны пренатальные скрининги
 
Еще несколько лет тому назад пренатальный генетиче-
ский скрининг предлагали пройти беременным женщинам в
возрасте 35 лет и старше, так как у них в несколько раз выше
риск поражения плода синдромом Дауна, чем у женщин 20–
25-летнего возраста. Сейчас пренатальный скрининг ре-
комендуется проходить всем беременным женщинам,
независимо от возраста.
Если пренатальный генетический скрининг не является
методом диагностики, зачем его проводят? Уровень рожде-
ния детей с пороками развития и хромосомными аномалия-
ми значительно понизился во многих странах благодаря по-
явлению УЗИ, профилактическому приему фолиевой кисло-
ты и повышению квалификации врачей. Однако УЗИ имеет
свои ограничения и не всегда пороки развития можно уви-
деть на ранних сроках беременности, когда проведение пре-
рывания беременности технически проще и сопровождает-
ся меньшим количеством осложнений. УЗИ не может по-
казать наличие хромосомных аномалий, что можно опреде-
лить только с помощью кариотипирования (определение на-
 
 
 
бора хромосом в клетках). Но кариотипирование требует по-
лучение клеток плода, что означает необходимость внедре-
ния инструментов и игл в полость матки. Такая процедура
имеет свои недостатки и осложнения, не исключая прерыва-
ния беременности.
Именно поэтому ученые и врачи много лет искали более
безопасные методы диагностики опасных хромосомных ано-
малий и пороков развития, и появление пренатального гене-
тического скрининга, который до сих пор совершенствует-
ся и улучшается, помогает врачу и женщине определить сте-
пень риска поражения ее плода на ранних сроках беремен-
ности.
Некоторые женщины отклоняют такой скрининг, мотиви-
руя отказ тем, что будут носить ребенка до родов, невзирая
на наличие у него пороков развития и хромосомных анома-
лий, поэтому им не важно знать, здоров ребенок или нет.
К сожалению, в современном развитом обществе дети-инва-
лиды из-за пороков развития или хромосомных нарушений
практически изолированы от мира, и женщины детородного
возраста не видят, с чем сталкиваются родители таких детей,
помогая им выжить.
Помимо огромной моральной боли, которую причиняет
жизнь с больным ребенком, картина его страданий, инва-
лидности, родители сталкиваются с большими финансовы-
ми трудностями, что не под силу большинству семей.
В семьях, где имеются дети-инвалиды, выше уровни раз-
 
 
 
водов, насилия (словесного, физического и сексуального) и
различных злоупотреблений. Нередко страдают другие чле-
ны семьи. Мнимая самоотверженность, заявляемая во время
беременности, исчезает, как только родители с ребенком-ка-
лекой, выйдя из роддома, оказываются один на один со своей
проблемой. Практически все друзья, знакомые и родствен-
ники отворачиваются от такой семьи или становятся равно-
душными к чужому горю наблюдателями. Несмотря на то,
что существуют группы поддержки семей, в которых есть де-
ти-инвалиды, большинство таких пар не в состоянии посе-
щать эти группы или общаться с их представителями.
Никто из женщин, готовящихся к беременности, не пла-
нирует иметь из-за хромосомных аномалий или пороков раз-
вития ребенка-калеку. Но если бы в средствах массовой ин-
формации чаще освещались вопросы жизни детей-инвали-
дов, проблемы, с которыми сталкиваются такие семьи, если
бы врачами активнее обсуждались вопросы влияния возрас-
та родителей на появление врожденных пороков развития и
хромосомных аномалий, будущие родители подходили бы к
планированию беременности осознаннее и серьезнее. Пре-
натальный генетический скрининг позволяет оценить состо-
яние беременности и помогает многим парам принять пра-
вильное решение для получения здорового потомства.

 
 
 
 
Правила проведения пренатального
генетического скрининга
 
В развитых странах проведение пренатального генетиче-
ского скрининга находится на высоком профессиональном
уровне, соблюдаются международные рекомендации, разра-
ботанные большой группой экспертов в акушерстве. В разви-
вающихся странах, где этот вид тестирования проводят чаще
всего за счет беременных женщин (на коммерческом уров-
не), существует очень много разногласий в том, кого и ко-
гда направлять на пренатальный генетический скрининг, как
правильно интерпретировать результаты анализа, какие ме-
ры должны быть приняты при получении плохого результа-
та. Многим женщинам приходится искать ответы в различ-
ных источниках информации, чтобы понять значение полу-
ченных результатов, что сопровождается огромным допол-
нительным стрессом.
Что важно знать о пренатальном генетическом скринин-
ге?
1. Проведение разных видов пренатального генетическо-
го скрининга должно проводиться в строгих рамках геста-
ционного срока, как это рекомендуется в инструкциях по
проведению скрининга. Любые отклонения от этих времен-
ных рамок могут привести к ложным и неточным результа-
там.
 
 
 
2.  Точный срок беременности должен быть известен
до проведения пренатального генетического скрининга, а не
наоборот. Этим видом тестирования срок беременности не
определяется. Поэтому чаще всего его проводят после УЗИ в
11–14 недель, которое подтвердит наличие живого эмбриона
и точный срок беременности.
3. Все показатели маркеров крови и других параметров,
используемые для характеристики результатов, должны быть
выражены в международных стандартах измерений – МоМ
единицах, которые являются относительными единица-
ми измерения, потому что позволяют сравнить показате-
ли определенных популяционных групп женщин. Количе-
ственные показатели биомаркеров практического значения
в оценке результатов скрининга не имеют.
4. Пренатальный генетический скрининг позволяет опре-
делить степень риска, и для каждой женщины такой
риск должен быть вычислен индивидуально. Лаборатории
должны быть оснащены специальными компьютерными про-
граммами, которые проводят такой расчет. Если расчет ин-
дивидуального риска не проводится, такой скрининг счита-
ется незавершенным и практического значения не имеет.
5.  Результаты скрининга не являются диагностиче-
ским подтверждением наличия порока развития или хро-
мосомной аномалии, поэтому не могут использоваться как
обоснование для поспешного прерывания беременности.
6. Повторное проведение одного и того же пренаталь-
 
 
 
ного генетического скрининга или комбинация нескольких
(если они не входят в одну скрининговую программу) с це-
лью «перепроверки» результатов строго не рекоменду-
ется.
Чтобы подсчитать вероятность развития у плода серьез-
ных заболеваний, при проведении пренатальных скринингов
учитываются три основных параметра:
• возраст матери
• УЗИ параметры (размеры воротникового пространства
эмбриона, носовой косточки)
• биохимические маркеры сыворотки крови беременной
женщины.
Все тесты делятся на:
1)  скрининг первого триместра, который проводится до
14 недель беременности;
2) скрининг второго триместра, который проводится в 15–
19 недель.
На более поздних сроках беременности может также
определяться наличие специфических маркеров в около-
плодных водах. Некоторые учреждения используют комби-
нацию скринингов первого и второго триместров.
 
Анализ на биохимические маркеры
 
В крови беременной женщины есть несколько веществ
(маркеров), уровень которых меняется в зависимости от со-
 
 
 
стояния плода и осложнений беременности. Комбинация
этих маркеров и показатели их уровней могут быть прогно-
стическим критерием в определении синдрома Дауна (три-
сомия 21), синдрома Патау (трисомия 13), синдрома Эдвард-
са (тримосия 18), пороков развития нервной трубки (спина
бифида), передней стенки живота и диафрагмы и ряда дру-
гих.
Существует несколько биохимических маркеров, которые
определяют в сыворотке крови. Одни из них вырабатывают-
ся плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом
(альфа-фетопротеин), третьи могут производиться и пло-
дом, и плацентой (эстриол 3).
Биохимические маркеры появляются на разных
сроках беременности, к тому же с ее
прогрессом уровень этих веществ меняется,
поэтому важно проводить скрининги вовремя  –
на том сроке беременности, для которого они
были разработаны. При поспешном проведении
перинатального генетического скрининга на ранних
сроках или, напротив, запоздалом можно получить
ложные результаты.
РАРР-А – Pregnancy Associated Plasma Protein A – ассоци-
ируемый с беременностью сывороточный белок А. Это бе-
лок, молекулы которого довольно крупные в размерах, вы-
рабатывается трофобластом. Его функция до конца не изу-
чена.
 
 
 
Ингибин А вырабатывается трофобластом, плацентой и
частично плодными оболочками, рядом органов плода, и
присутствует только в сыворотке беременной женщины. Он
играет роль в регуляции биосинтеза гормонов (гонадотропи-
нов) и участвует в выработке и обмене стероидных гормонов
яичниками и плацентой. Низкий уровень ингибина А не ас-
социируется с хромосомными и генетическими заболевани-
ями.
Альфафетопротеин (АФП) – это белок, гликопротеин, вы-
рабатываемый сначала желточным мешком, а потом печенью
плода. В крови плода концентрация АФП в 500 раз больше,
чем в крови матери. Выделяясь вместе с мочой плода, белок
попадает в околоплодные воды, а оттуда в кровеносное рус-
ло матери. Количество выделяемого АФП зависит от возрас-
та плода (срока беременности), однако при дефектах нерв-
ной трубки плода количество белка в околоплодных водах
возрастает. Повышенный уровень АФП может быть и при
многоплодной беременности. Уровень АФП увеличивается
также в 28–32 недели, после чего он медленно заменяется
другим видом белка – альбумином.
Эстриол – UE3 – в норме вырабатывается в незначитель-
ном количестве яичниками, но в период беременности его
уровень в сыворотке крови повышается. Плод в норме тоже
вырабатывает один из производных эстриола, который окис-
ляется в печени плода и используется плацентой для выра-
ботки эстриола. При ряде синдромов плода обмен стероид-
 
 
 
ных гормонов нарушается, что может сопровождаться низ-
ким уровнем эстриола.
В состав ряда скринингов также входит определение уров-
ня ХГЧ, но не в количественных единицах, а в относитель-
ных.
 
Виды скринингов и их чувствительность
 
Каждое медицинское учреждение использует свою комби-
нацию маркеров и имеет свои пренатальные скрининговые
программы для беременных женщин, однако различие меж-
ду такими программами незначительное. Нередко название
скрининга зависит от количества тестируемых маркеров  –
двойной тест, тройной тест и так далее.
Часто определение специфических маркеров может про-
водиться и в околоплодных водах на более поздних сроках
беременности. Некоторые учреждения используют комбина-
цию скринингов первого и второго триместров.
Существует несколько комбинаций маркеров, которые ис-
пользуют в пренатальных скринингах разными учреждени-
ями: АФП + общий ХГЧ; АФП + свободный β-ХГЧ; АФП
+ общий ХГЧ + несвязанный эстриол (uE3); АФП + свобод-
ный β-ХГЧ + uE3; АФП + свободный β-ХГЧ + uE3 + свобод-
ный α-ХГЧ; РРАР-А + общий ХГЧ; РРАР-А + свободный
β-ХГЧ и многие другие. Чувствительность этих комбинаций
составляет приблизительно 60 % (с погрешностью в 1–2 %)
 
 
 
для синдрома Дауна, и около 80–90 % для дефектов нервной
трубки. Таким образом, важно знать, какие именно маркеры
и в какой комбинации определялись (и это важно знать не
столько самой женщине, сколько ее врачу).
 
Воротниковая зона
 
В состав пренатального генетического скрининга во мно-
гих лечебных учреждениях входит УЗИ с измерением ворот-
никовой зоны (пространства) плода.
Анализируя многочисленные УЗИ-снимки, врачи-ученые
пришли к выводу, что плоды с хромосомными нарушениями
могут иметь не только большие структурные аномалии, но
и незначительные отклонения в своем строении – «мягкие»
УЗИ-признаки, которые можно обнаружить на разном сроке
внутриутробного развития.
Признаки (маркеры) УЗИ не являются диагностически-
ми критериями по отдельности, однако в совокупности мо-
гут быть проявлением какого-то хромосомного или генети-
ческого комплекса. Одним из таких маркеров является кож-
ная складка задней поверхности шеи плода, которую назы-
вают воротниковой складкой или воротниковым простран-
ством.
Было замечено, что размер этого пространства чаще все-
го больше нормальных параметров у плодов, пораженных
трисомией 21 (синдромом Дауна) и другими хромосомными
 
 
 
аномалиями. Первым признаки трисомии 21 описал Дауном
в 1866 году, но только в начале 1990-х годов врачи обрати-
ли внимание на ряд особенностей: толщину кожной шейной
складки сзади и короткий нос из-за отсутствия носовой ко-
сточки.
Вместе с биохимическими маркерами УЗИ-измерения
воротникового пространства (шеечной прозрачности, nuchal
transluency, NT, воротниковой зоны, ВТ, ВЗ) можно выявить
до 90 % других пороков развития плода.
Увеличенные размеры ВП (более 3 мм) могут также на-
блюдаться при наличии определенных пороков развития
сердечно-сосудистой системы, диафрагмы (диафрагмальная
грыжа), дефектах передней стенки живота (омфалоцеле), по-
роках развития почек и ряде генетических синдромов.
Увеличенные размеры воротниковой зоны могут наблю-
даться не только при трисомии 21 (синдром Дауна), но и при
трисомии 18, трисомии 13, синдроме Тернера.
Fetal Medicine Foundation (FMF) является международ-
ной организацией, которая разработала стандарты измере-
ния и анализа размеров воротникового пространства и выяв-
ления ряда других признаков пороков развития плода. Этих
стандартов придерживаются почти все врачи мира.
Согласно рекомендациям данной организации
измерение воротниковой зоны должно проводиться
между 11 и 14 неделями (13 недель и 6 дней), поскольку
изменение на более ранних или более поздних сроках
 
 
 
сопровождается большей погрешностью и меньшей
достоверностью показателей.
В 95 % случаев измерение ВП может проводиться тран-
сабдоминально (через живот) с высокой точностью резуль-
татов. При невозможности проведения данного вида УЗИ
можно воспользоваться трансвагинальным (через влагали-
ще) датчиком. Важно помнить, что размеры плодного яйца
и размеры ВП строго взаимосвязаны, поэтому погрешности
в определении срока беременности могут привести к неточ-
ным данным в измерении ВП, где разница в 0,5 мм может
иметь существенное значение.
Чувствительность данного вида обследования зависит в
основном от навыков специалиста, проводившего замеры, и
составляет 77–80  %, в то время как ложноположительные
результаты наблюдаются почти в 5 % случаев.
Зависимости между размерами ВП и уровнями маркеров
(ХГЧ, РАРР-А) не обнаружено, поэтому очень важно при-
менять комбинацию показателей для прогнозирования три-
сомий и других пороков развития плода, а не полагаться на
один какой-то показатель. Не существует также зависимости
между УЗИ-маркерами второго и третьего триместра и раз-
мерами ВП, то есть показатели УЗИ в разные триместры бе-
ременности могут разниться и быть независимыми друг от
друга. Однако необходимо принять во внимание показатели
первого триместра, если, например, во втором триместре на
УЗИ обнаружены отклонения в развитии плода или призна-
 
 
 
ки хромосомных синдромов. Одновременно, если плод по-
ражен трисомией, то между показателями первого, второго
и третьего триместра, а также биохимическими маркерами
будет существовать прямая связь.
 
Наличие носовой косточки
 
Помимо измерения размеров воротниковой зоны в состав
пренатального генетического скрининга во многих лечебных
учреждениях мира входит определение наличия носовой ко-
сточки с или без изменения ее длины.
У плодов, пораженных синдромом Дауна, носовая косточ-
ка может отсутствовать или быть короткой. Но, как отдель-
ный показатель, измерение длины носовой косточки не име-
ет практического значения. У ряда людей носовая косточка
бывает короткой, что может быть замечено у будущего ре-
бенка на УЗИ. Преимущество отдают измерению воротни-
ковой зоны, а наличие или отсутствие носовой косточки яв-
ляется дополнительным прогностическим фактором.
 
Компьютерные программы
для вычисления уровня риска
 
Все компьютерные программы, созданные для вычисле-
ния уровня риска поражения плода синдромом Дауна и по-
роков развития нервной трубки, основаны на параметрах,
 
 
 
то есть цифровых показателях, которые определяют средние
показатели нормы. Разные программы могут использовать
разные параметры, или же параметры, выраженные в разных
единицах. Риск вычисляется по определенным математиче-
ским формулам, заложенным в программы.
Многие современные программы включают не только воз-
раст матери, биохимические показатели, но и демографиче-
ские данные, в том числе показатели, характерные для дан-
ной местности, этнографические показатели и другие. Кро-
ме того, многие программы позволяют менять показатели
параметров и вводить свои собственные. Таким образом,
чем больше параметров, по которым может проводиться рас-
чет уровня риска, тем точнее результат, однако формула рас-
чета становится сложнее.
Выбор понятия «высокий риск» и «низкий риск» прово-
дится чаще всего местными учреждениями, как и тестиро-
вание, и интерпретация результатов. Поэтому, учитывая эти
факторы, пренатальные скрининговые программы являются
прогностическими, где уровень риска является математиче-
ски вычисленным показателем.
 
Правильная интерпретация
результатов скрининга
 
Правильный результат анализа содержит заключение о
шансе плода быть пораженным синдромом Дауна, другими
 
 
 
трисомиями, пороком развития нервной трубки, и этот шанс
выражается не в количественных показателях и процентах,
а в пропорции, например, 1:200, 1:3456 и т. д. Это означает,
что шанс того, что у ребенка может быть такая проблема с
учетом всех факторов и показателей маркеров, один на 200
случаев нормальной беременности. Чем больше показатель,
тем меньший риск поражения плода. Поэтому 1:3456 намно-
го лучше, чем 1:200.
Дальше врач должен сравнить показатели женщины со
средними показателями, характерными для ее возрастной
группы в той местности, где она живет или проходит обсле-
дование. Обычно в лабораторном заключении такое сравне-
ние уже есть и соответственно отмечается, что риск высокий,
средний или низкий (красный, желтый, зеленый). Скажем,
если низкий риск у женщин такой же возрастной группы со-
ставляет 1:500, а у конкретной женщины показатель равня-
ется 1:1000, это означает, что риск поражения плода очень
низкий – ниже, чем у большинства беременных ее возраста в
данной местности. И наоборот, если у женщины показатель
1:250, то по сравнению с групповым риск будет средним или
высоким.
 
Что предпринять при получении
положительных результатов?
 
Получив на руки результат, женщина либо будет направ-
 
 
 
лена на дополнительное обследование, либо ничего пред-
принимать не нужно.
В случаях высокого риска женщине могут предложить
диагностические методы обследования  – забор ворсин хо-
риона (до 15 недель), или забор околоплодных вод (после
16 недель) для определения хромосомного набора ребенка.
Проведение таких методов диагностики должно быть осно-
вано на мудром учете всех «за» и «против».
Риск потери беременности при заборе ворсин хори-
она составляет до 1:100 и при заборе околоплодных
вод меньше 1:200. Если у женщины риск поражения плода
больше риска потери беременности при проведении диагно-
стических тестов (например, 1:80), то рационально его все
же провести при согласии женщины. Если риск у женщины
меньше риска потери беременности, в таких случаях врач
не может настаивать на проведении инвазивного диагности-
ческого теста через запугивание, а должен помочь женщине
сделать выбор самой.
В спорных ситуациях должны учитываться все факторы, в
том числе показатели УЗИ, данные семейной истории и дру-
гие. Поспешное прерывание беременности только на осно-
вании результатов пренатального скрининга является ошиб-
кой.
Поспешное прерывание беременности только на основа-
нии результатов пренатального скрининга является ошиб-
кой. Дело в том, что при неправильном вычислении срока
 
 
 
беременности может получиться ложноположительный ре-
зультат (например, у женщины 16 недель беременности, а
врач ошибочно поставил 14 недель, и все результаты све-
ряются с показателями, рассчитанными для этого срока);
при многоплодной беременности маркеров вырабатывается
больше, и в ряде других случаев их количество также может
быть повышено.
Индивидуальный подход к интерпретации
результатов скрининга позволит избежать поспешных
выводов, а значит, и грубых ошибок.

 
 
 
 
Глава 11. Пренатальная
диагностика
 
Пренатальная диагностика включает в себя УЗИ, которое
уже упоминалось в предыдущих главах, а также забор ворси-
нок хориона, околоплодных вод, крови ребенка, других жид-
костей и тканей плода, то есть это инвазивные методы диа-
гностики, связанные с внедрением инструментов в тело жен-
щины и порой плода. Поэтому их проводят по строгим пока-
заниям. Некоторые методы диагностики могут быть исполь-
зованы и с целью лечения (например, осмотр ребенка с по-
мощью фетоскопа, забор крови и определение уровня гемо-
глобина с последующим переливанием крови плоду).
Однако не так давно появился новый метод диагностики,
который часто называют неинвазивным пренатальным гене-
тическим скринингом.

 
 
 
 
Неинвазивный пренатальный
генетический тест
 
Хотя в названии часто используют слово «скрининг», дан-
ный вид революционной технологии определения хромо-
сомного набора ребенка можно также называть и методом
диагностики.
В 1959 году американские ученые случайно обнаружили
клетки эритроциты в крови беременной женщины. В 1969
году были обнаружены клетки с Y-хромосомой и было сде-
лано предположение, что женщина беременна мальчиком,
что оказалось правдой. И казалось бы, что наконец-то можно
определить не только пол будущего ребенка, но и узнать его
набор хромосом до рождения, но в реальности разработка
такого метода диагностики технологически оказалась невы-
полнимой.
Во-первых, в крови матери чрезвычайно мало клеток пло-
да, которые попадают туда через плаценту.
Во-вторых, фетальные клетки очень быстро разрушаются,
поэтому проще найти кусочки ДНК ребенка, чем сами фе-
тальные клетки.
В-третьих, поскольку ребенок имеет половину генного
материала от матери, нелегким оказалось определение, кому
принадлежат отрывки ДНК – матери или ребенку.
 
 
 
Обмен клетками между матерью и плодом происходит
постоянно в течение всей беременности. Фетальные клетки
можно найти во многих органах матери, а не только в крови.
Но точно также материнские клетки можно найти и в орга-
низме ребенка. Конечно, эти клетки обычно очень быстро
разрушаются иммунной системой как инородные.
Период с 1993-й по 2003 год называют золотой эрой раз-
вития неинвазивного пренатального теста, когда были раз-
работаны новые технологии и появились первые тесты, в ос-
новном на коммерческой основе, позволяющие определять
количество и характеристику свободных фрагментов ДНК-
ребенка (cfDNA) в крови матери.
Несмотря на высокую чувствительность в выявлении са-
мых распространенных трисомий и ряда генетических нару-
шений, неинвазивные пренатальные тесты из-за дороговиз-
ны не могут позволить себе многие лечебные учреждения,
где есть бесплатные пренатальные скрининги и диагностика
для большинства женщин. Также результаты такого теста не
исключают проведение инвазивной диагностики.
Если, например, результат положительный для синдро-
ма Дауна, женщине предложат провести кариотипирование
ворсин хориона или околоплодных вод для подтверждения
диагноза.

 
 
 
 
Пренатальная
генетическая диагностика
 
Все виды пренатальной диагностики можно разделить на
две группы. Первая группа диагностических методов – это
те, которые позволяют следить за развитием и состоянием
плода (его движениями, сердцебиением, дыханием), опреде-
лять анатомическое строение, диагностировать ряд заболе-
ваний плода без внедрения в полость матки и плодного яйца.
Вторая группа диагностических методов позволяет опре-
делить кариотип ребенка (набор хромосом), ряд хромосом-
ных и генетических нарушений, инфицирование, зрелость
легочной ткани, гемолитическую болезнь плода и т. д. Эти
методы являются инвазивными.
Такой вид диагностики очень важен в выявлении тросо-
мий и других хромосомных аномалий, определения носи-
тельства гена или группы генов, ответственных за развитие
серьезных заболеваний, часто обменного характера, врож-
денных многочисленных пороков развития и т. д. Тестиро-
вание на все наследственные заболевания и «вредные» гены
у одного плода не проводится, так как всегда учитывается
семейная генетическая история (заболевания у родственни-
ков, мертворождения, смерть новорожденных детей по неиз-
вестной причине, повторные спонтанные выкидыши, рожде-
ние детей с пороками развития и т. д.) Из всех видов прена-
 
 
 
тальной генетической диагностики чаще всего проводят за-
бор ворсин хориона и забор околоплодных вод.
 
Показания для проведения
пренатальной генетической диагностики
 
Еще не так давно забор околоплодных вод для опреде-
ления хромосомного набора ребенка предлагалось пройти
всем беременным женщинам возрастом старше 30 лет, так
как частота возникновения хромосомных аномалий у пло-
дов старших женщин возрастает. Сейчас, учитывая резуль-
таты пренатального скрининга и УЗИ, инвазивные методы
диагностики проводятся выборочно. Показания для прове-
дения такой диагностики следующие:
• женщины старше 35 лет
• результаты пренатального генетического скрининга ко-
торых отличаются от нормы (высокий риск)
• случаи беременности или рождения детей, пораженных
хромосомными и генетическими болезнями, в прошлом
• один из родителей является носителем генетического за-
болевания
• повторные спонтанные выкидыши (больше трех)
• в семье и роду имеются случаи хромосомных, генетиче-
ских заболеваний и рождения детей с пороками развития и
умственной отсталостью
• родственные браки.
 
 
 
В ряде стран (например, в Израиле) проводят генетиче-
ское консультирование мужчины и женщины, вступающих
в брак, если они принадлежат к этнической группе, в ко-
торой наблюдаются высокие уровни серьезных наследствен-
ных заболеваний. Если такое консультирование не проведе-
но до планирования беременности, его проводят во время
беременности.
Так как смешанные браки (между разными
расами, народами, этническими группами) очень
распространены во многих странах, показания
для проведения генетического диагностирования
могут учитывать специфику ряда наследственных
заболеваний в разных регионах мира.
Если вы входите хотя бы в одну из перечисленных катего-
рий, не исключено, что вам предложат один из методов пре-
натальной диагностики. Однако такая диагностика не явля-
ется обязательной, и вы вправе от нее отказаться.
 
Этапы пренатального консультирования
 
Пренатальное диагностическое консультирование можно
разделить на три этапа:
1) консультирование до проведения скрининговых и ди-
агностических тестов, которое состоит из опроса, сбора ин-
формации о прошлых беременностях, рождении здоровых и
больных детей и других важных фактах;
 
 
 
2) пренатальные скрининги, обсуждение полученных ре-
зультатов, выбор диагностических методов обследования;
3) постскрининговое консультирование, которое включа-
ет обсуждение полученных результатов диагностики и вы-
работку определенной тактики: сохранение или прерыва-
ние беременности, заблаговременное построение сотрудни-
чества со специалистами, лечебными и другими учреждени-
ями, социальными службами, помощь которых потребуется
после рождения ребенка.
В обязанности врача также входит объяснение рисков по-
тери беременности при проведении ряда инвазивных прена-
тальных диагностических методов.
 
Уровни пренатальной диагностики
 
Существуют также разные уровни пренатальной диагно-
стики, которые следует обсудить с семейной парой с учетом
их истории, этнической принадлежности, акушерской исто-
рии и других важных факторов. Не всегда пренатальная ди-
агностика бесплатная, а стоимость тестов может зависеть от
уровня диагностики. Поэтому необходимо уточнять у врача,
что конкретно будут диагностировать предложенным мето-
дом. Например, у женщин старше 35 лет, без отягощенной
истории, могут проводить простое кариотипирование плода
на 4–6 самых распространенных хромосомных аномалий. А
женщине с мертворождениями в истории и роду могут пред-
 
 
 
ложить более развернутую диагностику с определением не
только возможных отклонений в хромосомах, но и в некото-
рых генах. Таким образом, выбор уровней диагностики дол-
жен быть обоснован индивидуальным подходом, а не финан-
совой заинтересованностью врача или медучреждения.
В целом можно выделить семь уровней, или категорий,
инвазивной пренатальной диагностики в зависимости от ее
целей.
А (или I) – количественное определение хромосом 13, 18,
21, Х и Y.
В (или II) – простое кариотипирование (определение ко-
личества хромосом и грубые их нарушения).
Первые два уровня кариотипирования используются наи-
более часто в акушерской практике при получении положи-
тельного результата пренатального скрининга и отсутствии
отягощенной семейной и акушерской истории, а также у бе-
ременных женщин старше 35 лет (показанием для кариоти-
пирования в таких случаях служит возраст матери).
С (или III) – кариотипирование с более детальным анали-
зом определенных хромосом на основании семейной и аку-
шерской истории (целенаправленная специфическая про-
верка определенных хромосом). Например, del(22q11.2)  –
синдром Ди Джорджи, del(7q11.23) – синдром Уильямса и
др.
D (или IV) – кариотипирование с поиском отклонений в
хромосомах при наличии определенных дефектов развития
 
 
 
у плода (например, при обнаружении порока сердечно-сосу-
дистой системы).
E (или V) – кариотипирование с детальным генотипиро-
ванием, т. е поиск отклонений в генах, который может быть
проведен с учетом семейной истории или по личной просьбе
родителей.
Например, в роду имеются случаи рождения детей с поро-
ками развития. Однако далеко не для всех наследственных
заболеваний имеются данные о видах мутаций в генах, по-
скольку это новое направление в генетике и атласы связи из-
менений в генах и заболеваний только начали создаваться,
поэтому не всегда можно определить наличие генетической
связи между больными детьми и существующей беременно-
стью.
F (или VI) – кариотипирование с целенаправленным ге-
нотипированием, когда известно, что один или оба родите-
ля страдают передаваемым через определенные гены и хро-
мосомы недугом, то есть аутосомно-доминантным или ауто-
сомно-рецессивным заболеванием.
G (или VII) – определение пола плода, в частности гене-
тических аномалий, связанных с X-хромосомой.
Существование нескольких уровней инвазивной прена-
тальной диагностики помогает не только выбрать правиль-
ное направление поиска хромосомной или генетической
аномалии, но и объяснить семейной паре необходимость
проведения такой диагностики. Часто определение уровня
 
 
 
хромосомной и генетической диагностики важно не только
для беременных женщин, но и для тех, кто потерял одного
или нескольких детей с отклонениями в развитии и врож-
денными пороками.
 
Риски при проведении пренатальной
инвазивной диагностики
 
Чрезвычайно важно и абсолютно необходимо перед инва-
зивной пренатальной диагностикой ознакомить женщину с
уровнями риска потери беременности при проведении дан-
ной диагностики. Решение женщины и ее согласие на прове-
дение кариотипирования плода должно базироваться на по-
нимании ею риска потери беременности. И зачастую инди-
видуальный риск поражения плода хромосомными аномали-
ями, который вычислили по биохимическим маркерам пре-
натального скрининга, может быть намного ниже риска поте-
ри беременности при проведении пренатальной диагности-
ки.
Каждая женщина должна знать, что любая процедура име-
ет побочные эффекты и осложнения, а также ограничения в
получении достоверных результатов.
Уровень осложнений при проведении инвазивной прена-
тальной диагностики зависит от диагностического метода
(вида материала для кариотипирования), срока беременно-
сти, возраста женщины, осложнений беременности.
 
 
 
 
Забор ворсин хориона
 
Плодное яйцо прикрепляется к стенке матки при помо-
щи ворсин хориона – части плодного яйца, из которого по-
том разовьется плацента. Забор ворсин хориона (плаценты)
обычно проводится в первом триместре (10–14 недель) че-
рез шейку матки, но также возможен и до 32 недель бере-
менности через переднюю стенку живота.
Этот вид диагностики имеет следующие уровни потерь
беременности:
Потеря беременности с одним плодом  – 2  %, до 24
недель  – 1,3  %; потеря беременности с двумя плодами  –
3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;
Исход беременности после процедуры:
• выкидыши – 1,6–2,4 %
• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %
• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %
• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.
Возраст и процедура: потеря беременности у женщин
до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года – 1,7 %, старше 34 лет – 2 %.
Результаты обследования можно получить обычно в те-
чение 48 часов, что позволяет женщине принять решение о
прерывании беременности или сохранении ее до срока, ко-
гда прерывание по желанию женщины или по медицинским
показаниям провести невозможно.
 
 
 
 
Забор околоплодных вод
 
Забор околоплодных вод называется амниоцентезом. Его
проводят на сроке 15–38 недель не только для кариотипи-
рования, но с другими целями, например, чтобы опреде-
лить уровень созревания легких плода в случае вопроса о
родоразрешении. Раньше амниоцентез применяли для диа-
гностики резус-конфликта, но сейчас от этого отказались,
так как существуют более безопасные методы диагностики
данного состояния. В околоплодных водах содержатся веще-
ства, характеризующие реакцию плода на его внутриутроб-
ную жизнь, заболевания матери, пороки развития и многое
другое.
Риск потери беременности при амниоцентезе следующие:
Потеря беременности с одним плодом  – 2  %, до 24
недель  – 1,3  %; потеря беременности с двумя плодами  –
3,84 %, до 20 недель – 2,75 %;
Исход беременности после процедуры:
• выкидыши – 1,6–2,4 %
• внутриутробная гибель плода – 0,4–0,5 %
• прерывание беременности по показаниям – 3,8–10,1 %
• роды живым ребенком – 87,6–94,3 %.
Возраст и процедура: потеря беременности у женщин
до 30 лет – 1,5 %, 30–34 года – 1,7 %, старше 34 лет – 2 %.

 
 
 
 
Забор крови из пуповины
 
Забор крови из пуповины путем ее прокола (кордоцен-
тез) для пренатальной генетической диагностики проводит-
ся очень редко. Обычно образцы такой крови требуются при
подозрении на анемию плода с последующим проведением
ему внутриутробного переливания крови, что может наблю-
даться при иммунной и неиммунной водянке плода. Кордо-
центез проводят также с целью определения уровня тромбо-
цитов и последующего их введения при необходимости.
Кордоцентез показан в тех случаях, когда результаты дру-
гих методов диагностики (забора ворсин хориона, амниоцен-
теза, УЗИ) сомнительны или противоречивы и не позволяют
поставить точный диагноз. Если в истории имеется наличие
генетического заболевания, связанного с нарушением обме-
на веществ, получение образца крови необходимо для про-
ведения ее биохимического анализа и подтверждения ген-
ной мутации.
Кордоцентез не должен проводиться только с це-
лью кариотипирования, особенно простого, так как
он сопровождается высокими рисками потери бере-
менности. Поскольку кордоцентез проводят чаще всего
между 18-й и 24-й неделями беременности, уровень поте-
ри беременности составляет от 1 до 25  % (зависит от со-
стояния плода). Серьезными осложнениями такой процеду-
 
 
 
ры бывают кровотечение из-за повреждения пуповины (20–
30 % случаев) и замедление сердечного ритма у плода, или
брадикардия (5–10 %).
Выбирать метод диагностики всегда следует с учетом мно-
гих факторов, рационально и осторожно, чтобы не навредить
будущему ребенку.

 
 
 
 
Ультразвуковое исследование
 
Впервые акушерский диагноз с помощью УЗИ был по-
ставлен в 1972 году, когда у плода обнаружили нарушение
развития мозга. С тех пор качество проведения УЗИ ребен-
ка значительно улучшилось. УЗИ злоупотребляют как жен-
щины, так и врачи. Для проведения УЗИ у беременных жен-
щин необходима подготовка УЗИ-врача или УЗИ-технолога
в перинатологии. Ряд семейных врачей имеют портативные
УЗИ-аппараты и неоправданно применяют такой метод диа-
гностики всем беременным женщинам при каждом их визи-
те к врачу.
 
Виды УЗИ
 
В зависимости от срока беременности и от цели про-
ведения УЗИ может быть скрининговым, анатомиче-
ским, рутинным (обычным), детальным и ограничен-
ным (специальным, селективным).
УЗИ проводят на ранних сроках (11–14 недель) как часть
пренатального генетического скрининга для определения
количества плодов, срока беременности, измерения ворот-
никовой зоны и выявления грубых пороков развития.
Более детальное, анатомическое УЗИ рекомендуется
проводить в 18–21 неделю, так как к этому сроку сформи-
 
 
 
рованы все органы. Оно требует от 30 до 60 минут для его
проведения. С помощью анатомического УЗИ до 20 недель
можно обнаружить до 60 % пороков развития ребенка.
Рутинное (обычное или общее) УЗИ проводят по
определенным графикам всем беременным женщинам (за
исключением тех, которые отказались от УЗИ). При рутин-
ном УЗИ количество измерений параметров плода может
быть ограниченным, вычисление веса ребенка тоже не всегда
проводится в таких случаях. Судить о развитии плода по па-
раметрам только одного УЗИ не всегда верно, особенно если
вопрос касается задержки развития. Повторные УЗИ позво-
ляют проследить за ростом и развитием плода в динамике.
Здоровая беременность не требует проведение ча-
стых УЗИ, поэтому во второй половине ультразвуковое
исследование проводится в 26–30 недель для определения
биофизического профиля плода, а также проведения До-
плер-исследования. Многие врачи проводят УЗИ ближе к
родам. Количество визитов зависит от общего состояния
женщины и плода и отклонений в его развитии.
При выявлении какой-то патологии врач может предло-
жить женщине пройти дополнительное детальное анатоми-
ческое УЗИ для измерения многих параметров плода. Такой
вид диагностики обычно проводится в центрах перинатоло-
гии или опытным врачом, имеющим подготовку по УЗИ пло-
да. Если для выявления беременности, определения срока,
наличия сердцебиения специальных навыков врача не тре-
 
 
 
буется, то для обнаружения и исследования некоторых забо-
леваний плода необходима специальная подготовка и хоро-
ший опыт в перинатологии. Таких центров и врачей не хва-
тает во всем мире.
От достоверности результатов детального
обследования зависит тактика ведения беременной
женщины и выбор метода лечения, если оно существует.
Нередко при обнаружении незначительных отклонений в
развитии беременности требуются повторные ограничен-
ные (селективные) УЗИ, которыми следят за размерами и
состоянием одного органа или системы органов плода. Если
детальное УЗИ требует 60–80 минут, ограниченное УЗИ мо-
жет быть проведено в течение 5–15 минут. Часто такое УЗИ
используют для контроля состояния плода после какой-то
процедуры.
 
Объемные УЗИ
 
УЗИ-аппараты, которыми оснащено большинство лечеб-
ных учреждений мира, является двухмерными (двухплос-
костными). За последнее десятилетие в акушерской практи-
ке начали применятся объемные УЗИ (3Д, 4Д). Чаще всего
они используются на коммерческой основе, в основном для
получения объемных фотографий плода по желанию матери.
Объемные УЗИ не имеют никаких преимуществ в выяв-
лении заболеваний плода и отклонений в его развитии, од-
 
 
 
нако они требуют большего времени для проведения, по-
этому плод облучается дольше. Также объемные УЗИ-аппа-
раты дороже по сравнению с традиционными, что повыша-
ет и стоимость самого УЗИ. Большинство акушеров-гинеко-
логов считают применение объемных УЗИ с коммерческой
целью (фотографирование плода) нерациональным и даже
опасным. Но это новое модное увлечение беременных жен-
щин не может быть полностью подконтрольным, так как у
него есть немало сторонников, игнорирующих рекоменда-
ции врачей.
 
Допплер-УЗИ
 
После 24–26 недель проводят Доплер-исследование, как
часть анатомического или рутинного УЗИ, с помощью кото-
рого определяется кровоток в основных кровеносных сосу-
дах плода. Этот вид исследования новый во многих странах,
поэтому окружен страхами со стороны женщин и нехваткой
профессиональной подготовки среди врачей. Как раз низкий
уровень подготовки УЗИ-специалистов нередко порождает
ложную тревогу и несуществующие диагнозы.
Доплер-УЗИ важен для определения кровотока в пупови-
не и плоде, потому что состояние плода может быть опреде-
лено только его исследованием. Согласно результатам кли-
нических исследований определение кровотока в маточных
артериях не имеет прогностического, а поэтому практиче-
 
 
 
ского значения для исхода беременности.
Еще одна проблема, связанная с Доплер-исследованием, –
это наличие больших погрешностей из-за неправильного
проведения этого вида обследования. Сосуды плода по диа-
метру очень маленькие, и точное определение кровотока в
этих сосудах будет зависеть от того, насколько правильно и
удачно выбрано место для измерения кровотока. Волны уль-
тразвука тоже соприкасаются и отражаются от поверхности
биологического объекта исследования под углом, под кото-
рым были направлены, а поэтому показатели будут зависеть
и от этого важного фактора.
Таким образом, Доплер-исследование кровотока плода
требует специальных навыков (специальной подготовки) от
УЗИ-врача и хорошего знания анатомии плода, а также зна-
ние технических параметров УЗИ-аппарата (понимание на-
правления и действия ультразвуковых волн).
Если какой-то показатель не соответствует норме, учиты-
вают другие показатели, без поспешных заключений, а тем
более лечения. Иногда женщине могут предложить повтор-
ное Доплер-исследование через 3–7 дней.
 
Что делать, если обнаружили
отклонения на УЗИ
 
Часто женщины усложняют ситуацию и создают искус-
ственные проблемы, прибегая к УЗИ чуть ли не каждый день
 
 
 
или посещая разных УЗИ-врачей, если были обнаружены от-
клонения в состоянии и развитии плода. Чтобы не навредить
здоровью ребенка и своему собственному, беременным жен-
щинам рекомендуется следующее:
1.  Любой диагностический метод имеет погрешности
поэтому любой диагноз может оказаться ошибочным или
неточным.
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести до-
полнительную диагностику или повторное УЗИ.
3.  Пренатальная диагностика должна проводиться спе-
циалистами, имеющими подготовку в перинатологии или в
центрах перинатологии.
4. Повторные УЗИ для уточнения диагноза, проводимые
врачами, не имеющими достаточной квалификации, не ре-
комендуются. Это не только создаст информационный хаос
по поводу выявленных отклонений, но внесет дополнитель-
ный стресс в жизнь беременной женщины.
5.  Срок между обнаружением отклонения и повторным
УЗИ зависит от вида отклонения и экстренности ситуации.
Если физическое состояние плода (сердцебиение, подвиж-
ность и др.) в норме, повторное УЗИ может быть проведено
через 3–7 дней или 2–6 недель.
6. При ряде отклонений женщина может быть направлена
в стационар в экстренном порядке (отслойка плаценты, вы-
раженное замедленное сердцебиение плода – брадикардия,
появление боли и схваток при осмотре). Иногда требуется
 
 
 
срочное родоразрешение. В большинстве случаев УЗИ-«на-
ходки» стационарного обследования и лечения не требуют.
7.  Успешный исход беременности зависит от того, на-
сколько плод здоров, насколько здорова женщина, и от нор-
мального функционирования связи между женщиной и пло-
дом. Если состояние женщины и плода в норме, наличие от-
клонения или патологии маловероятно.
8. При обнаружении отклонений на УЗИ важно уточнить,
какие именно отклонения были найдены, а также обсудить с
врачом тактику ведения беременности. Для большинства
патологических состояний плода и отклонений в раз-
витии лечения не существует , поэтому поспешное при-
менение лекарственных препаратов может ухудшить ситуа-
цию и навредить плоду.
9. Всегда важно получить альтернативное мнение другого
специалиста, имеющего знания и опыт в перинатологии.
10. УЗИ-технолог или УЗИ-врач, не являющиеся лечащи-
ми врачами женщины, т. е. не ведущими ее беременность, не
имеют права оглашать диагнозы, давать рекомендации, а тем
более, назначать лечение. Их обязанность – предоставить ре-
зультаты обследования врачу женщины, который обсудит с
ней эти результаты.

 
 
 
 
Кардиотокография (КТГ)
 
Помимо изучения анатомического строения плода и кро-
вотока в основных его сосудах, современное акушерство ис-
пользует наиболее часто два вида тестов по определению фи-
зического состояния плода: Нон-стрессовый тест (NST) и
Биофизический профиль плода (БПП). Первым тестом опре-
деляется сердечная деятельность плода и реакция плода на
внешние раздражители (поглаживания передней стенки жи-
вота, стимуляция сосков, давление на переднюю стенку жи-
вота, раздражение звуком или вибрацией) и проводится со
второй половины беременности в течение 20–30 минут. По-
другому, этот вид обследования называется кардиотокогра-
фией (КТГ).
В норме на внешний раздражитель сердцебиение плода
ускоряется, и таких ускорений может быть несколько. Од-
нако частота сердцебиения возвращается к норме в течение
нескольких секунд после прекращения действия раздражи-
теля, или, другими словами, к базальной частоте сокраще-
ний сердца. Если результаты отклоняются от нормы, то на-
блюдение за плодом проводят в течение последующих 30
минут или проводят дополнительное обследование. Строгих
рекомендаций по проведению КТГ у всех беременных жен-
щин нет, однако в третьем триместре такой вид диагностики
может быть частью другого диагностического теста и прово-
 
 
 
диться 1–3 раза до родов.

 
 
 
 
Биофизический профиль плода
 
Биофизический профиль плода состоит из КТГ и УЗИ с
определением количества околоплодных вод, дыхательных
движений плода, движений его конечностей и качества мы-
шечного тонуса плода. Обычно такой метод обследования
требует от 15 до 30 минут, и для оценки состояния плода ис-
пользуют бальную систему. Каждый параметр оценивается в
0–2 очка, и анализ суммы очков является прогностическим
в отношении исхода беременности.
В норме биофизический профиль плода должен быть
8–10, и в таких случаях дополнительное обследование
не требуется. Чем меньший БПП, тем больший риск
гибели плода или его преждевременного рождения.
БПП проводят при каждом УЗИ после 24–26 недель.
При родах для определения состояния плода и качества
родовой активности пользуются другими видами диагности-
ческого наблюдения (мониторинга).

 
 
 
 
Эхокардиография плода
 
Все большую популярность приобретает эхокардиогра-
фия плода (ЭХО, ECHO), которая широко применяется
также во многих отраслях медицины для диагностики стро-
ения и функции сердца. Так как пороки развития сердца и
сосудов – самые частые отклонения в анатомии плода, ЭХО
стало незаменимым диагностическим методом, используе-
мым в акушерстве и перинатологии.
Показания для проведения такого метода обследования
могут быть как со стороны матери (диабет, предыдущий ре-
бенок с пороком развития сердца, прием противоэпилепти-
ческих препаратов, перенесенные острые инфекции, вызван-
ные вирусами краснухи, коксакивирусами, парвовирусами, в
первой половине беременности, врожденные пороки сердца
у матери, ряд аутоиммунных заболеваний), так и со сторо-
ны плода (анатомический дефект сердца и сосудов, наруше-
ние сердечной активности, патологический кариотип ребен-
ка, водянка плода и другие).
Проведение ЭХО плода требует особой подготовки специ-
алистов, поэтому чаще всего проводится в детских и перина-
тальных центрах. Этот метод часто применяется для уточне-
ния диагноза, прогноза исхода беременности, а также для со-
здания плана обследования и лечения новорожденного. Во
всем мире возрастает количество проведенных операций на
 
 
 
сердце плода, в том числе открытых операций, и эффектив-
ность таких операций повышается с каждым годом.

 
 
 
 
Магнитно-резонансная
томография плода
 
Новый вид обследования, который начался применяться
в акушерстве, основан на использовании ядерного магнит-
ного резонанса, поэтому называется магнитно-резонансным
исследованием (МРИ) или томографией (МРТ). Он возни-
кает при взаимодействии между протонами биологических
тканей, постоянным или переменным магнитным полем и
энергией радиочастотных импульсов. Под действием этих
импульсов протоны атомов водорода временно переходят на
более высокий энергетический уровень, а потом возвраща-
ются к равновесному состоянию, что сопровождается выде-
лением энергии в виде импульсов и что можно измерить ап-
паратом. Время, за которое протоны возвращаются к рав-
новесному состоянию, называется временем релаксации, и
его обозначают Т1 и Т2. От этого времени зависит контраст-
ность изображения разных органов.
Первоначальное название это обследования звучало
«ядерная магнитная резонансная томография». Радиофобия
(боязнь радиации), которая возникла у многих людей после
Чернобыльской аварии по всему миру, привела к изменению
названия диагностики в 1986 году. МРТ не использует иони-
зированную радиацию, как это делают при рентгенологиче-
ском обследовании.
 
 
 
МРТ у беременных женщин начали применять с 1983 го-
да, но показания к проведению такого метода обследования
были чаще со стороны матери и плаценты. Так как плод
постоянно двигался во время обследования, получить каче-
ственные снимки плода не удавалось. Но с улучшением тех-
ники проведения МРТ этот вид диагностики начали исполь-
зовать для обследования плода, чаще всего его мозга и внут-
ренних органов.
МРТ является безопасным методом обследования, хотя
не рекомендуется в первом триместре беременности из-за
возможного предположительного (теоретического) терато-
генного эффекта. Шум, который возникает при проведе-
нии этого вида обследования, к акустическому повреждению
плода не приводит, если проводится во втором и третьем
триместре.
В Европе часто используют седативные препараты перед
обследованием для подавления движений плода, что не яв-
ляется обязательным, поэтому при желании женщина может
отказаться от них.
Чаще всего МРТ используют для подтверждения пороков
развития мозга, особенно при обнаружении на УЗИ вентри-
куломегалии, отсутствии или недоразвитии мозолистого те-
ла, кист мозга, а также пороков желудочно-кишечного трак-
та и диафрагмы (диафрагмальные грыжи, стеноз и атрезия
пищевода, желудка, кишечника).
Акушерство располагает достаточным числом
 
 
 
методов диагностики, благодаря которым можно
проследить за состоянием ребенка, выявить отклонения
в его развитии и росте и своевременно принять
лечебные или другие меры в интересах плода и матери.
Срочно прервать беременность допускается только для
того, чтобы спасти жизнь матери, ребенку или обоим.

 
 
 
 
Глава 12. Плацента
и изменения в ней
 
Вокруг плаценты и изменений в ней создано большое ко-
личество слухов, на которых основаны страхи и пережива-
ния женщин, так как многим необоснованно ставится ди-
агноз «старой» плаценты и плацентарной недостаточности,
назначается немало препаратов с целью «омоложения» пла-
центы или улучшения ее работы. Как можно оценить состо-
яние плаценты и ее функцию, чтобы избежать ложные диа-
гнозы и неоправданные вмешательства? Об этом мы погово-
рим дальше.

 
 
 
 
Формирование и развитие плаценты
 
Плацента развивается постепенно из ворсин трофобла-
ста в первом и втором триместрах беременности; то есть
рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий
определенный период времени. Специфический меха-
низм кровоснабжения позволяет производить обмен кисло-
родом и питательными веществами между матерью и ребен-
ком без смешивания двух разных кровеносных систем – ма-
тери и плода. Таким образом, плацента – это своеобразный
мостик между организмом матери и организмом малыша.
Так как плацента является производным плода, то есть раз-
вивается из определенных клеток плодного яйца, то часто
при нарушениях развития плода наблюдаются нару-
шения в развитии плаценты, а также изменения, которые
не являются признаками «нормальной» плаценты.
До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще
всего размеры и толщину плодного места, а также место его
прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после 20
недель, если беременность не сопровождается кровотечени-
ем или задержкой роста плода. Если беременность протека-
ет с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ про-
водят и раньше.
Плацента по весу составляет 1/6–1/7 от веса плода и к ро-
дам весит 500–600 грамм. С материнской стороны она имеет
 
 
 
около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру
детского места, и в редких случаях в других местах плацен-
ты.
Плацента обладает уникальной способностью выполнять
свою функцию даже при возникновении отклонений со сто-
роны матери или плода, а также при частичном повреждении
или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда яв-
ляется признаком ее плохой функции, так как функция мо-
жет выполняться качественно до конца всей беременности.
Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только по
одному признаку УЗИ, не взглянув даже на состояние плода.
Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие
отношения к лечению недостаточности плаценты.

 
 
 
 
Функция плаценты
 
Плацента выполняет несколько функций:
• обмен питательных веществ, кислорода, углекислого га-
за между матерью и ребенком
• защитная функция – плацента не позволяет проникать в
организм плода многим веществам и микроорганизмам, яв-
ляясь неплохим барьером
• выработка гормонов и важных биологических веществ,
важных для развития плода.

 
 
 
 
Понятие о плацентарной
функциональной недостаточности
 
Что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения ме-
дицины? Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной
недостаточности, то подразумевают в первую очередь функ-
циональную недостаточность, то есть орган перестает полно-
ценно выполнять свою функцию.
Если говорить о функциональной недостаточности како-
го-то органа, то она может возникать остро или же разви-
ваться постепенно (хронически). Острая недостаточность –
это серьезное состояние, требующее неотложной помощи.
Острая плацентарная недостаточность возникает
при отслойке плаценты, особенно повреждении больших
размеров. В большинстве таких случаев единственным ле-
чебным мероприятием будут срочные роды и спасение ре-
бенка и матери (из-за кровотечения).
Хроническая функциональная недостаточность возника-
ет медленно, без серьезной опасности для организма чело-
века, пока не перестанут работать все механизмы компенса-
ции. Для ее развития должны существовать определенные
условия: поломка органа, постоянно присутствующий фак-
тор риска, время.
Распознать назревающую функциональную недостаточ-
ность органа можно с помощью ряда диагностических те-
 
 
 
стов, биохимических показателей крови и других жидкостей
организма, так как все процессы в нашем организме, в том
числе болезнь, начинаются на уровне химических реакций.
В отношении хронической недостаточности плаценты
должны существовать определенные предпосылки, чтобы
эта недостаточность возникала, развилась до той степени,
когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за
предпосылки?
Со стороны матери это могут быть общие заболевания,
чаще всего повышенное давление (гипертонии беременных)
и сахарный диабет, а также курение, употребление наркоти-
ков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболе-
вания, особенно острые вирусные заболевания.
Со стороны ребенка и плаценты это могут быть поро-
ки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка
плаценты и ряд других проблем.
Опять же не у всех женщин с высоким кровяным давлени-
ем возникает плацентарная недостаточность, особенно если
женщина контролирует это давление лекарственными пре-
паратами.
Таким образом, изменения в плаценте еще не значат
плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изме-
нений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И
критерием оценки работы плаценты всегда будет состояние
«конечного результата» ее функции – состояние плода.
Конечно же существуют и другие оценки работы плацен-
 
 
 
ты, но это не обязательно уровень некоторых гормонов, ко-
торые так тщательно проверяют некоторые врачи.
Заключения некоторых врачей о плацентарной недоста-
точности на фоне хорошего развития ребенка и хорошего са-
мочувствия матери порой звучат абсурдно. Такие заключе-
ния ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей
матери и, мало того, приводят к созданию порочного круга
бесконечного обследования и лечения.
Подход к изучению любого вопроса должен быть
комплексным, а не поверхностным, и иметь логическую
последовательность. Если состояние плода в норме,
маловероятно, что беременности угрожает какая-то
недостаточность плаценты, а тем более на фоне
отличного здоровья матери и отсутствии у нее вредных
привычек.

 
 
 
 
Нормальное и патологическое
размещение плаценты
 
Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего
женщины панически боятся предлежания плаценты, когда
прикрепление и формирование плаценты проходит очень
близко или в районе внутреннего зева шейки матки.
У большинства женщин плацента расположена по задней
стенке матки, также по передней стенке, реже в области дна
или по бокам тела матки. Патологическое размещение пла-
центы (предлежание) описано в предыдущих главах.
В большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «ми-
грируют», то есть отдаляются от шейки матки, что является
хорошим признаком в отношении прогноза беременности.
Но даже если у женщины центральное предлежание плацен-
ты, это не означает, что она всю беременность должна ле-
жать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необхо-
димость в «сохранении» беременности с помощью строгого
постельного режима.

 
 
 
 
Толщина плаценты
 
Так как формирование плаценты завершается обычно к
четвертому месяцу беременности, то толщину измеряют у
сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех
случаев, где размеры плаценты выходят за пределы допусти-
мых норм для созревшего последа (например, подозревают
отек).
Ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с
неправильного наложения меток на УЗИ-снимке. Иногда
УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по
задней стенке матки, принимается за плаценту, а также мы-
шечный слой матки и ретроплацентарный маточный ком-
плекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть пла-
центы. Если измерение толщины проводится не строго пер-
пендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже может
быть определена ошибочно.
В норме после 20 недель толщина плаценты должна
быть от 1,5 до 5  см. Некоторые врачи за верхнюю
метку принимают 4 см, однако в большинстве случаев
толщина до 5  см не будет являться патологией (и
нормальное развитие плода будут доказательством этой
нормы).
Ретроплацентарный комплекс (РПК) является важным
участком матки, который включает в себя порцию внутрен-
 
 
 
ний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит
большое количество сосудов, собирающего венозную кровь
от плаценты. Ширина ретроплацентарного комплекса мо-
жет достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в
«состав» плаценты при измерении ее толщины. Кроме того,
РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за
кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.

 
 
 
 
Форма и виды плаценты
 
Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма
может быть и в виде лепешки (тогда плацента тонкая) и ша-
рообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев
такие виды детского места не являются патологией, если в
них не обнаружены другие изменения или отклонения.
«Тонкая» плацента (меньше 1,5 см) наблюдается реже,
чем «толстая» плацента, и часто является результатом по-
рока развития плодного места. Плод обычно отстает в ро-
сте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьез-
ном осложнении, как преэклампсия, о котором мы погово-
рим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться
у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).
«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде
заболеваний матери и плода (приобретенный сахарный диа-
бет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека
плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь
идет о первичном заражении вирусами, а не носительстве ви-
русов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кро-
вяным давлением (гипертония) форма плаценты может быть
шарообразной, поэтому толщина часто увеличена. Ряд по-
роков развития плаценты могут сопровождаться большей ее
толщиной.
Когда речь идет о форме и строении плаценты, количе-
 
 
 
ство долей не является нормой, потому что в норме детское
место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно
состоит из одной большой доли. Две или несколько долей
плаценты встречаются не часто (до 3 % случаев), обычно од-
на доля развита больше, а другая является дополнительной.
В таких случаях женщина попадает в группу риска по воз-
никновению отслойки плаценты и кровотечения. Существу-
ет также ряд других патологических форм плаценты.
Размеры плаценты также играют роль в прогнозе
беременности. Некоторые врачи пробовали измерять
объем плаценты, однако оказалось, что объем плаценты
в выполнении ее функции существенной роли не
играет.

 
 
 
 
Нормальные включения в плаценте
 
К 12 неделям беременности плацента по строению об-
ретает однородность (гомогенность), но с середины второ-
го триместра и в третьем триместре в плаценте могут появ-
ляться включения или образования, которые не всегда будут
признаком чего-то плохого и опасного для плода  – в виде
кист или уплотнений. Задача врача – четко определить раз-
ницу между «плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом
наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение опре-
деленного периода времени (2–4 недели).
 
Кальцификация плаценты
 
Отложение солей кальция (фосфатов) в плаценте  –
это нормальное, физиологическое явление, и к концу второ-
го – началу третьего триместров у 50 % женщин в плацен-
те можно заметить отложения кальция; на момент родов в
более чем 75 % случаев плацента имеет кальциевые включе-
ния.
При проведении УЗИ однородность плаценты и наличие
кальцификатов будет зависеть от «технической настройки»
контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Поэто-
му нередко степень кальцификации (или «старения» плацен-
ты) определена ошибочно.
 
 
 
Современное акушерство не признает кальцификацию
плаценты как патологический признак. Раньше по степе-
ни кальцификации плаценты определялась зрелость легких
плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Одна-
ко многие исследования показали, что никакой зависимости
между количеством отложений кальция и зрелостью легких
плода не существует.
Классификацию степени зрелости плаценты все меньше
и меньше используют на практике, так как определение сте-
пени (градации) зрелости зависит от того, что видит специ-
алист, проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое
определение. Когда врачи выяснили, что степень зрелости
плаценты особого практического значения не имеет в отно-
шении прогноза беременности, то появилось предположе-
ние, что степень зрелости плаценты важна в случаях суще-
ствования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и
др.), а также в случаях отклонений роста и развития плода.
Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных кли-
нических доказательств, то есть это всего лишь теоретиче-
ское предположение – практика же показывает, что не каль-
цификация плаценты важна в отношении прогноза беремен-
ности.
Нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель
беременности, и 3 степень зрелости после 32 недель бере-
менности. На момент родов у половины случаев плацент с
кальцификатами встречается первая степень зрелости, по-
 
 
 
чти у 40 % случаев плацента имеет вторую степень зрелости,
и до 20 % – третью. Это значит, что после 32 недель первая,
вторая и третья степени зрелости плаценты являются про-
явлением нормы. Поэтому практическое значение определе-
ния зрелости плаценты значительно понижается с прогрес-
сом беременности.
Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет
меньше включений кальция по сравнению с плацентой по-
вторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими
исследованиями. Количество включений кальция не зависит
от количества беременностей. Также не было найдено зави-
симости между количеством включений и возрастом бере-
менной. Зависимость кальцификации плаценты от сезона го-
да не подтверждена, хотя в более ранних клинических ис-
следованиях 70–80-х годов такое предполагалось.
Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у ку-
рящих беременных женщин (5–15 сигарет в день), и у таких
женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на
момент родов. Известно, что многие курящие женщины ро-
жают детей с отставанием в росте, то есть маленьких детей.
У женщин более зрелого возраста (старше 35 лет) могут
наблюдаться случаи преждевременного старения плаценты,
но обычно это комплекс факторов – наличие системных за-
болеваний, генетический фактор, вредные привычки. При
нормальном протекании беременности состояние плаценты
будет в норме.
 
 
 
 
Другие включения плаценты
 
В плаценте могут быть и другие включения, которые не
всегда являются признаком серьезной проблемы. Напри-
мер, нередко находят включения фибрина (продукт распа-
да крови), что является результатом мелких кровоизлияний
в ткань плаценты в виде опухолевидных или нитевидных от-
ложений. Скопления крови (гематомы) в результате мел-
ких инфарктов плаценты встречаются в 25 % случаев к кон-
цу беременности и на момент родов.
Кистообразные включения (кисты, лакуны, озерца)
также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ.
Единичные кисты обычно не представляют опасности для
беременности.
Множественные кисты требуют врачебное внимание и на-
блюдение, так как могут оказаться проявлением трофобла-
стической болезни.
Поспешные выводы не должны служить поводом для
преждевременного прерывания беременности.
Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида:
хорионангиома и тератома . Небольшие размеры опухо-
лей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщи-
ны, у которых размеры опухолей большие, требуют тщатель-
ного наблюдения, иногда оперативного вмешательства (на-
пример, блокировку лучами лазера сосудов, питающих опу-
 
 
 
холь).

 
 
 
 
Устарелые методы определения
функции плаценты
 
Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности,
важно затронуть современную точку зрения на биохимиче-
ские показатели функции плаценты, которыми до сих пор
пользуются некоторые врачи старой школы акушерства.
В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводи-
ли измерение уровня женского гормона – эстриола и пред-
полагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона
шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем с
нормальным уровнем этого гормона. Однако, как показала
практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувстви-
тельностью в отношении большинства осложнений беремен-
ности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем по-
казатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказа-
лось, что у женщин с нормальным протеканием беременно-
сти и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уро-
вень эстриола. От уровня эстриола протекание и исход бе-
ременности не зависит. Поэтому этот вид анализа потерял
практическую ценность.
Чуть позже начали определять другой гормон – плацен-
тарный лактоген, однако и в этом направлении данные по-
лучили весьма противоречивые и несущественные. Оказа-
лось, что клинические исследования по определению связи
 
 
 
между уровнем лактогена и исходом беременности прово-
дились хаотично, с большими погрешностями. Кроме того,
оказалось, что отклонения уровней лактогена от нормы бы-
ли у одинакового количества женщин, как в группе повы-
шенного риска, так и в группе без риска. Исход беременно-
стей высокого риска приняли во внимание, и отсюда возник-
ло предположение о связи уровня лактогена с плохим про-
гнозом беременности. А вот исход беременности в других
группах (низкого риска и контрольной) упустили, что с науч-
ной точки зрения сводит практическую ценность такого кли-
нического исследования к нулю. В большинстве стран мира
этот вид диагностики ушел в прошлое.
То же самое можно сказать об увлечении некоторых
врачей определением «гормонального зеркала» беременной
женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков
с поверхности шейки матки и влагалища. В современном
акушерстве такое определение гормонального уровня стало
уже историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, ко-
гда в крови можно определить уровни всех необходимых
гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими
анализами кроется еще одна правда – они слишком дорого-
стоящие как для бюджета лечебного учреждения, так и для
беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана идет
оплата), а в отношении прогноза беременности  – малоин-
формативны.

 
 
 
 
Приросшая плацента
 
Особую опасность представляет приросшая плацента. В
норме между плацентой и мышечным слоем матки суще-
ствует соответствующая прослойка, не позволяющая ворси-
нам хориона внедряться в мышечный слой матки – дециду-
альная ткань. Но в ряде случаев происходит нарушение раз-
вития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще все-
го наблюдается у женщин, перенесших операции на матке
(кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборты).
В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты,
но и ее предлежание.
Существует три формы приросшей плаценты, в зависи-
мости от степени проникновения хориона в стенку матки
и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta,
placenta percreta. Два последних вида плаценты – это худ-
ший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь
мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за
пределы матки. Такая плацента может прорастать в мочевой
пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из этих
органов. Нередко ошибочно ставятся другие диагнозы (по-
чечно-каменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к
неправильной тактике ведения таких беременных женщин.
Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой
или калом необходимо пройти тщательное обследование.
 
 
 
Рисунок 8. Формы приросшей плаценты

Раньше в большинстве случаев такая беременность закан-


чивалась ее прерыванием с удалением матки и части повре-
жденного органа, но в последнее время врачи начали приме-
нять консервативные методы лечения – после родов при от-
сутствии кровотечения плаценту оставляют в полости матки
и в ряде случаев назначают химиотерапию.

 
 
 
 
Глава 13. Какой плод лучше –
маленький или большой?
 
Часто женщины после прохождения УЗИ узнают, что их
ребенок отстает в росте (или внутриутробном развитии), и
иногда женщине предлагают срочно лечь в стационар для ле-
чения. Если размеры плода чуть больше нормы, некоторые
врачи садят женщину на строгую диету. Однако очень часто
диагнозы, связанные с ростом плода и его размерами, явля-
ются ошибочными.
Перед тем как приступить к разговору о синдроме задерж-
ки роста плода (или о внутриутробной задержке роста), да-
вайте обсудим, исходя из каких критериев врачи определя-
ют данное состояние.

 
 
 
 
Что понимается под
внутриутробной задержкой роста
 
Как ни странно, когда врачи говорят о задержке роста или
развития плода, то на самом деле они имеют в виду гр