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Terapia de la voz:
¿Apoya la ciencia al arte?

Lisa B. Thomas y Joseph C. Stemple

Lexington, Kentucky

En la literatura han surgido tres orientaciones principales para el tratamiento de los trastornos de
la voz ftinccional. Los enfoques higiénicos se centran en la eliminación de los comportamientos
considerados perjudiciales para el mecanismo vocal. Los enfoques sintomáticos se centran en la
modificación directa de las características aberrantes del tono, el volumen y la calidad. Por último,
los métodos fisiológicos abordan el tratamiento de forma holística, ya que trabajan para reentrenar y
reequilibrar los subsistemas de respiración, plionación y resonancia: (1) describir varios enfoques
higiénicos, sintomáticos y fisiológicos para el tratamiento de la voz, (2) investigar la base de pruebas
que respaldan los enfoques terapéuticos, (3) sacar conclusiones sobre la fuerza relativa de las terapias
higiénicas, sintomáticas y fisiológicas, y (4) sugerir direcciones para el estudio de la universidad.

Introducción
Ello puede ser una tarea desalentadora para el clínico que
intenta estar al día de los avances en todos los ámbitos.
A lo largo de los años, han surgido varias técnicas
Por lo tanto, el propósito de esta revisión es proporcionar
para el tratamiento de los trastornos vocales
a los médicos una visión general de los métodos de
funcionales. Algunos métodos han surgido del campo
terapia de la voz a través de una variedad de
hermano, las artes vocales, otros del estudio científico de
orientaciones de tratamiento y establecer el nivel de
la producción de la voz, y otros de la modificación de las
evidencia si:rr orting cada metliocl. Al hacerlo, la
tincciones vegetativas básicas. Además, algunos métodos
revisión ayudará a los médicos en
han abordado el tratamiento de la voz de forma holística
preparar programas de tratamiento adecuados y
modificando el sistema completo de producción del habla,
eficaces para las personas a las que atienden.
mientras que otros han tratado a través de la educación
del paciente o del reentrenamiento de un parámetro
específico de la voz. El resultado ha sido la aparición de
un inventario de métodos de tratamiento de la voz muy Evolución de la investigación
amplio y en constante expansión. El clínico de la voz de
hoy en día no sólo debe conocer los métodos disponibles. Los primeros intentos de examinar los efectos de los
métodos de terapia de voz se remontan a la
C''i'ii'iti11icntiue Dis''i-'ters Reulc'ii' Yc'ltln1e
I, Nttmber 1,p|'. 49-77 Cripyriglit O 2(Jf)7
Plural Publishing, Inc. 49
 50TRASTORNOS COMUNICATIVOS MVIEW, VOL. 1, NO.1

1940 Jroescliels, 1943; Peaclier & Holinger, 1947). Sin voz (Bassiotmy, 1998). Las variables externas fueron
embargo, no fue hasta la década de los 70 cuando se
expresaron llamamientos constantes a la investigación de
resultados iii el fielcl. En 1971
G. Paul Moore, logopeda y psicólogo del lenguaje, analizó
la bibliografía sobre la terapia de la voz y concluyó que el
campo de la terapia de la voz carecía de suficiente apoyo
científico. Además, Moore afirmó que muchos de los
métodos utilizados en la terapia de la voz se eligieron,
no por la evidencia científica, sino por la preferencia del
clínico, por lo que propuso que la terapia de la voz seguía
siendo principalmente un arte, sin suficientes
fundamentos científicos. Desde la reflexión de Moore
sobre la bibliografía, otros autores se han hecho eco de
su llamamiento a favor del apoyo empírico de los
métodos terapéuticos (Jillman, Gress, Hargrave, Walsh,
R Bunting, 1990; Johnson, 1985; Pannbacker, 1998;
Perkins, 1985; Ramig &Ver dolini, 1998; Reed, 1980).
Como resultado de estos llamamientos, el campo ha visto
un lento, pero constante, surgimiento de la evidencia
científica que Moore deseaba.
La investigación de los resultados de la terapia
de voz ha evolucionado a través de tres etapas
principales. Los primeros artículos sobre los beneficios
de la terapia de la voz vinieron en forma de informes
descriptivos de series de casos, opiniones de expertos y
comentarios anecdóticos (Hillman et a1., 1990). Aunque,
capaces de proporcionar información sobre la terapia
con sujetos individuales, estos modelos no permitían la
generalización a la población más amplia de sujetos de la
terapia de la voz. Durante este período, la falta de
medidas objetivas hizo que el estudio científico de la voz
fuera más detallado y desafiante (Jeecl, 1980).
La década de 1980 trajo consigo grandes avances en
las medidas acústicas y visuales de la voz y dio paso a
una nueva fase de la investigación de la voz, la etapa
instrumental. En 1985, Jo1inson respondió a los recientes
avances instrumentales de la época afirmando que "la
profesión se encuentra en el umbral de poder validar
años de práctica clínica en los trastornos de la voz con
tecnologías de recopilación de datos eficaces" (p. 129). .|
olinSon demostró estar en lo cierto en su predicción, ya
que la década de 1990 trajo consigo un aumento
espectacular de los resultados snidies utilizando los
datos recopilados de la evaluación instrumental de la
voz (Pannbaker, 1998). Sin embargo, muchos de los
estudios realizados durante esta década...
Los estudios sobre la eficacia de los fármacos en el
tratamiento de la enfermedad contenían defectos
metodológicos y falta de rigor en su diseño; otros
estudios no proporcionaron información sobre la duración
del tratamiento, la frecuencia del mismo y las
características de los sujetos. Además, muchos estudios
se basaban en encuestas y análisis retrospectivos;
pocos cumplían los rigurosos criterios de control
aleatorio requeridos para la investigación de la eficacia
de los fármacos (Jannback, 1998). Los estudios de esta
época, aunque eran capaces de producir datos sobre la
mejora del cliente con la terapia, carecían de los
controles adecuados para demostrar una relación
causa-efecto entre el método de terapia y el cambio de
 de influir en las estadísticas, lo que limita las
conclusiones sobre los efectos puramente
causales del método de tratamiento.
La investigación de los resultados de la
terapia de la voz debe afrontar la última etapa
de su evolución: la adopción de diseños
experimentales rigurosos, incluidos los ensayos
de control aleatorios o los diseños bien
controlados con sujetos finos (Qelnman y
Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Los diseños de este
tipo permitirán a los investigadores descartar
las variables extrañas y proponer
determinaciones de efectos caiise.Una revisión de
los estudios realizados en los últimos años
demuestra la aparición de estos diseños
rigurosos @assiotiny, 1998; Laukkanen, Syrja,
Laitala, R Leino, 2004; MacKenzie, Mil- lar, Wilson,
Sellars, R Deary, 2001; Pedersen, Beranova, R
Moller, 2004; Rattenbury, Carling, R Finn, 2004;
Roy et al, 2001, 2002, 2003; Stemple, Lee, D'Amico,
R Pickup, 1994;Verdolini,Titze, R Fennell,
1994;Verdolini-Marston, Sandage, R Titze,
1994;Verdolini-Marston,Titze, & Druck- er, 1990).

Los retos de la investigación de resultados

La lenta progresión de los resultados del

tratamiento a lo largo de las décadas es quizás
comprensible, teniendo en cuenta las complejidades
de este tipo de investigación. Varios factores han
limitado esta forma de investigación en el campo de
la voz, incluyendo las consideraciones etílicas de
los diseños experimentales con o sin tratamiento,
la falta de un número suficiente de sujetos para
los estudios de grupos grandes, la falta de
métodos controlados de terapia de la voz (la
naturaleza artística de la terapia de la voz), y la
variabilidad de las etiologías de los pacientes en
los grupos Jannbacker, 1998; Reed, 1980).
A pesar de los factores limitantes señalados
anteriormente, han surgido numerosos estudios
que demuestran la influencia de la terapia vocal en
general en el tratamiento de los trastornos de la
voz en adultos Wlocli, Gould A Hirano, 1981; Deal,
Mc- Clair, R Siiddertli, 1976; Holmberg, Hillman,
Hammar- berg, Sodersten, & Doyle, 2001; Lancer,
Syder, .{ones, R LeBotitillier,1988; MacKenzie et al,
2001; McCrory, 2000; McFarlane R Patterson,
1990; Murry R Woodson, 1992; Paniibacker,
1999; Peaclier R Holinger, 1947; Ramig R
Verctolini, 1998); los fondos relativos a los
resultados del tratamientoiAunque estos estudios
proporcionan información crítica sobre la
contribución del proceso terapéutico a la
recuperación, los clínicos confían en la información
relacionada con los resultados ofrecidos por
los métodos específicos de tratamiento. Los
estudios de Stich han sido menos comunes en la
literatura.
El propósito de este artículo es presentar
una revisión crítica de la investigación de
resultados relacionada con tratamientos
específicos.

de tratamiento para los trastornos funcionales de la
voz. Se revisan los estudios que discuten métodos de
tratamiento específicos dentro de las tres orientaciones
primarias de la terapia de la voz: higiénica, sintomática
y fisiológica. Cada estudio se examina para determinar
el nivel de evidencia que proporciona en apoyo del
método dado. Se presentan las conclusiones relativas a
las áreas de fortaleza y a las áreas de desarrollo de la
diversión.
En el momento de realizar esta revisión, han pasado
más de 30 años desde el comentario de Moore (1971)
sobre el estado de la literatura de la terapia de la voz.
¿Han producido los años la evidencia que Moore tanto
deseaba? ¿Se ha convertido el campo en una forma de
arte, o ha progresado hasta convertirse en una forma de
arte respaldada por la ciencia? La siguiente revisión
responde a estas preguntas.
Definición de los trastornos funcionales de la
voz
La definición de los trastornos de la voz se ha
ampliado a lo largo de los años. Los primeros trabajos
definían los trastornos de la voz como cualquier desviación
del tono, el volumen, la calidad o el tempo con respecto
a la edad, el género o las expectativas culturales (Boone,
1971; Van Riper R Irwin, 1958). Sin embargo, las
definiciones más actuales han pasado de centrarse en la
señal de voz a centrarse en el individuo. Una de las
definiciones de Stemple et al. (2000) afirma que "existe un
trastorno de la voz cuando la estructura o la función, o
ambas, del mecanismo laríngeo ya no cumplen los
requisitos de voz establecidos por el hablante" (p. 2).La
definición más reciente amplía el alcance del término
"trastorno de la voz" al incluir a personas como el
foniatra profesional que, según los estándares clínicos,
se encuentra dentro del rango de la normalidad, pero
que afirma que su voz no cumple con los requisitos
personales.
El término "trastorno de la voz /i/iiciion'sf"' puede ser
más ctifficult de definir. Algunos han utilizado el
término /inciion- at para referirse a los trastornos de la
voz que occtir en ausencia de patología laríngea
identificable Jo one R McFarlane, 1988; Van Riper &
Irwin, 1958). Otros esquemas han servido el
término/oacftonaf para describir los trastornos de la
voz de origen psicológico (Boone, 1971). Por último,
algunos autores han descrito como/srtcIottaf aquellos
trastornos de la voz relacionados con un tise, o
funcionamiento, inadecuado del mecanismo vocal
(Stemple et al., 2000). En el esquema final, el término de
trastorno de la voz puede incluir enfermedades de la
mucosa que evolucionan de forma secundaria a
comportamientos funcionales. Los trastornos funcionales
de la voz, tal como se definen en el esquema final, se
centran en los aspectos fisiológicos del sistema laríngeo,
más que en las causas estructurales o las consecuencias
del uso inadecuado.
VOZ TI-IERAPY51
Orientaciones para la terapia vocal
A lo largo de los años, han surgido diversos enfoques
para el tratamiento de los trastornos vocales fi
nancieros. En ocasiones se ha intentado clasificar
estos enfoques según sus fundamentos teóricos. En
1980, Reed revisó las filosofías prevalecientes de la
terapia de la voz. En ese momento, las perspectivas
variaban desde el manejo higiénico y sintomático hasta
el manejo holístico y fisiológico. La discusión de
Stemple (2003) sobre la terapia de la voz demuestra que
las filosofías básicas de la terapia han sufrido pocos
cambios en los últimos 25 años. Stemple clasificó los
enfoques de la terapia de la voz como pertenecientes a
una de las cuatro categorías principales: higiénica,
sintomática, psicoclógica y fisiológica. Ciertamente, la
mayoría estará de acuerdo en que divisiones como las
anteriores son, quizás, más acémicas que prácticas. Sin
embargo, las clasificaciones ofrecen un vehículo útil
para comparar y evaluar diversas metodologías. Por lo
tanto, esta revisión de la evidencia sigue las
orientaciones básicas propuestas por Reed y Stemple e
incluye enfoques higiénicos, sintomáticos y fisiológicos
para la terapia de la voz.
Terapia vocal higiénica
Los métodos higiénicos para la mejora de la voz se
han descrito en muchos textos clásicos de terapia vocal
(Andrews, 2002; Boone, 1971; Case, 1996; Colton R
Casper, 1996; Deem R Miller, 2000; Hicks & Bless, 2000;
Stemple, 1993; Stemple et al., 2000;West, Kennedy, &
Carr, 1947;Van Rip- er & Irwin, 1958). La orientación
higiénica de la terapia se basa en dos creencias: (1)
muchos trastornos funcionales de la voz se inician y se
mantienen por comportamientos que dañan los estnícales
laríngeos; (2) la eliminación de los comportamientos
mentirosos y traumáticos conducirá a mejorar el
rendimiento vocal. Los enfoques higiénicos de la terapia
de la voz, por lo tanto, se centran en la identificación y
posterior eliminación de los comportamientos vocales
deficientes, seguidos del desarrollo de comportamientos
vocales adecuados.
Dentro de la orientación de la RU, el manejo de la
higiene vocal se ha caracterizado de varias maneras.
Algunos au- tores han considerado la higiene vocal como
un componente de un tlierapyproto- col más amplio y
completo de la voz (Andrews, 2002; Boone, 1971; Colton
R Casper , 1996; Deem R Miller, 2000; Hicks & Bless,
2000; Stemple et al., 2000;West et al., 1947;Van Riper R
Irwin, 1958). Otros han argumentado que la higiene vocal
puede, a veces, ser el único método de ad'jresamiento de
la voz jaroblenis (An- drews, 2002; Colton R CasJaer,
1996). Colton y Casper señalaron que cualquiera de las
dos perspectivas puede ser apropiada para ser adoptada
por los clínicos. Afirmaron que "la higiene vocal puede
constituir todo el programa de rehabilitación, o bien
52REVISIÓN DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN, VOL. 1, NO.1
puede ser una parte del programa" (p. 300). A lo largo de
los años, la higiene vocal ha sido un pilar en los
programas de rehabilitación vocal (Mueller R Larson,
1992).
Terapia vocal sintomática
La terapia de la voz sintomática se basa en el
concepto de modificación de los síntomas. La terapia
de la voz según este modelo se centra en la
corrección de los síntomas vocales aberrantes en las
áreas de tono, volumen y calidad.
Texto seminal de 1971, Tle Voice and Voice Tiierafiy. La
terapia vocal sintomática se basaba en la creencia de
que la modificación y corrección de los síntomas
vocales, respiratorios y de resonancia conduciría a una
mejora de la condición de la voz.
El enfoque sintomático de Boone (1971) implicaba
el uso de técnicas de facilitación para conseguir la
mejor voz del cliente. En su presentación original de la
terapia sintomática, Boone propuso 20 métodos
facilitadores capaces de modificar los síntomas
vocales. Los métodos iban desde técnicas como el
bostezo-suspiro y el ci'ewing, destinadas a relajar el
mecanismo vocal, hasta técnicas como el flusi'ing,
destinadas a aumentar el contacto de las cuerdas
vocales durante la plionación.
Merapia fisiológica de la voz
En los últimos años se ha producido un cambio en el
tratamiento de los síntomas hacia una consideración
holística de la voz. La base de la terapia fisiológica de la
voz es la creencia de que los trastornos de la voz se tratan
mejor modificando la fisiología subyacente de la
pro'tucción de la voz (Stemple, 2000; Stemple et a1.,
2000). Debido a la focalización en la fisiología, las
personas que se adhieren a esta forma de terapia suelen
hablar de los métodos de tratamiento utilizando términos
anatómicos o fisiológicos. Una descripción del enfoque
fisiológico realizada por Stemple, Lee, D'Amico y Pickup
(1994) demuestra este hecho. Stemple y sus colegas
sugieren que el enfoque fisiológico de la terapia de la
voz implica tres componentes clave: (I) mejorar el
equilibrio entre los sistemas primarios de producción
de la voz de la respiración, la plio- nación y la
resonancia, (2) mejorar la fuerza, el equilibrio, el tono y la
resistencia de los músculos laríngeos, y (3) c1evelar una
cubierta mricosal saludable de los verdaderos pliegues
vocales.Así, el enfoque fisiológico se basa en la
comprensión del clínico de la producción normal de la voz
para la transición de la voz a su forma más adecuada.
Revisión de las pruebas
Nivel de pruebas
En las últimas décadas ha aumentado el interés por
la investigación de los resultados de los tratamientos en
diversas profesiones. Como resultado, varios autores han
desarrollado métodos para calificar el rigor y la calidad
de los estudios de resultados de tratamiento (Qtitler &
Darrali, 2001; Gtiyatt, Vist, Falck-Ytter, Kunz, Magrini, &
Sclitinemann, 2006; Robey R Schtiltz, 1998). Para esta
revisión, los autores han optado por seguir el esquema
de clasificación de cinco niveles de Butler y Darrali. En
su examen de la tlier-ría
iterativo, eve sri'iies irc ii'ie'i iiiose "esigns exiuuit-
El nivel de apoyo experimental para el método
terapéutico es el más fuerte, mientras que los estudios de
nivel V demostraron el nivel de apoyo más bajo. Los
diseños de nivelI incluyeron el ensayo de control aleatorio,
la serie de casos de todo o nada y el control aleatorio de N
de 1 (diseño de un solo sujeto). Los diseños del nivel 11
incluían los ensayos de control no aleatorizados, los
estudios de cohortes prospectivos con controles
concurrentes, las encuestas analíticas, el diseño ABABA de
un solo sujeto, el diseño de tratamientos alternos de un
solo sujeto y el diseño de múltiples líneas de base entre
participantes de un solo sujeto. La clasificación de nivel
III se reservó para los estudios de casos y controles, los
estudios de cohortes con controles históricos y los
diseños ABA de un solo sujeto. El nivel IV incluía los
estudios antes y después de series de casos sin controles y
el diseño AB de un solo sujeto. Por último, las pruebas
de nivel V incluían trabajos no empíricos como: series de
casos descriptivos/informes de casos, informes
anecdóticos, declaraciones de la opinión de expertos, teoría
basada en investigaciones fisiológicas, de banco o de
animales, y/o principios de sentido común (véase la
Tabla 1).
Método de revisión
Para realizar esta revisión, los autores realizaron
búsquedas en las siguientes bases de datos en línea:
Med- line, PsyclñNFO, Ctimtilative Index of Nursing
and Al- lied Health Literature (CINAHL), y los archivos
de la American Speech-Language-Hearing Association. Las
búsquedas on-liije se limitaron al periodo comprendido
entre 1980 y marzo de 2006. Las búsquedas en las bases
de datos fueron seguidas de una búsqueda histórica
exhaustiva de revisiones críticas y meta-análisis
previamente publicados. No se impusieron restricciones
de año de publicación en la búsqueda histórica. Se
eligieron las publicaciones para su revisión si se
cumplían los siguientes criterios (1) el snidy examinaba
el beneficio de un método de tratamiento incluido en
una de las orientaciones de tratamiento mencionadas;
(2) el estudio se centraba en el tratamiento de trastornos
de naturaleza funcional; y (3) el arti
 YOICETHERAPY 53

Tabla 1. Categorización de los niveles de evidencia

Ensayo de control Ensayo de control aleatorio N-de-1

aleatorio Series de casos
de todo o nada
Diseño ABABA
II Ensayo de control no aleatorio Diseño de tratamientos alternos
Estudio de cohorte Línea de base múltiple entre los
prospectivo con grupo de participantes
control concurrente
Diseño ABA
III Caso de control de la congestión
Estudio de cohortes con control
histórico
grupo

Antes y después de la serie de casos sin grupo de

control de diseño AB
VInvestigación descriptiva/Noueinpitical Caso
descriptivo sei ir.s/informes de casos
Aiieci:totes
£:xpert opiiiioii
Tkeoi-ies hasecl oii pm) siología, por lo tanto, o ai'tininl i-eseai-ch
Sentido común/primeros principios
Sout-ce: Modificado con permiso de "Effects t'f a netirodevelopmental treatment (NDT) f''r cerebral
palsy:An AACPDM eviclence report,' by C. Butler and.I. Darrah, 201a1, Dc-uc-lofin1'-ntol 7ffc-rfic/ate cnñ
Colt:I Nc-tti'o/"'w: 45, p. 781.

cle fue publicado en inglés. Los estudios seleccionados se

clasificaron según el sistema de clasificación de cinco
niveles de Butler y Darrah (2001).
Alcance e intención de la revisión
La intención de la revisión es ofrecer una amplia
visión de la base de pruebas actual de la terapia de la
voz. El alcance de la revisión se ha guiado, y en
algunos casos limitado, por la propia literatura. Las
variables de nomenclatura, ampliamente reconocidas, son
inherentes a la literatura sobre la voz.
de la voz y el diseño de los estudios. Por último, en el
ámbito de la voz, la mayor parte de los enfoques
terapéuticos van más allá de las limitaciones de la no-
menclatura, ya que son aplicables a una amplia gama
de patologías vocales. Los estudios que se presentan a
continuación varían significativamente en cuanto a la
selección de los sujetos, la aplicación de la terapia, el
curso del tratamiento, las mediciones de los resultados,
etc. En consonancia con estas limitaciones, los autores
han optado por incluir todos los datos pertinentes,
independientemente de la variabilidad en la demografía de
los sujetos, la etiología de los mismos, la forma de
prestación de los servicios o la introducción del
tratamiento (es decir, prevención frente a rehabilitación).
Por último, la revisión literaria ha demostrado que
pocos autores han tenido en cuenta la eficacia del
tratamiento en sus investigaciones, aunque es una
característica de vital importancia en el mercado clínico
actual,
la literatura en lland no se prestaba a conclusiones
sobre la eficiencia, por lo que este aspecto de los
resultados no se tiene en cuenta en la calificación de los
estudios.
En la siguiente discusión se presentan estudios dentro
de cada una de las tres orientaciones principales de la
terapia de la voz. También se presentan las conclusiones
de los autores sobre el estado general de la
investigación dentro de cada orientación.
Pruebas de los
métodos de terapia
vocal higiénica
A pesar de que los métodos higiénicos han sido un
pilar de la terapia desde los primeros tiempos de la terapia
de la voz hasta el presente, pocos estudios han
investigado sistemáticamente los efectos de la terapia
de higiene vocal como un medio de gestión de los
trastornos de la voz fi nal. Más común en la literatura
han sido los estudios que utilizan la formación de higiene
vocal como un control contra wliicli otros métodos de
terapia directa se measure't.Valiosa información re-
garding la influencia de la higiene vocal se puede
derivar de tlus modelo de investigación. De hecho,
muchos de los estudios que se citan a continuación y que
contribuyen a nuestro conocimiento del efecto del
entrenamiento en higiene vocal han seguido el modelo de
"higiene vocal como control".
Los estudios se seleccionaron para su inclusión en la
vocalía
revisión de la higiene si se cumplen los siguientes
criterios: (1)
54TRASTORNOS COMUNICATIVOS RSVIEW,YOL. 1, NO.1
El estudio examinó el entrenamiento de higiene vocal de
forma aislada, o el entrenamiento de higiene vocal
utilizado como control frente a otros métodos podría
ser examinado. (2) En alguna fase del estudio, el
componente de higiene vocal de la terapia se completó de
forma aislada sin terapia directa concurrente. No se
incluyeron los estudios que examinaban los métodos de
higiene sólo en asociación con un componente de
tratamiento directo concurrente, ya que dichos
estudios no ofrecían información específica relacionada
con la contribución de la higiene vocal al progreso de la
terapia. (3) El protocolo de higiene vocal incluía uno
o más de los siguientes objetivos de higiene estándar:
educación en higiene vocal, eliminación de los abusos y
malos usos vocales, reducción del volumen, reducción
de la cantidad de habla o hidratación.
...-.. p rn ..-.
Varios estudios identificados para la revisión
analizaron los beneficios de los programas de
educación en higiene vocal de base amplia (Aaron R
Madison, 1991; Bloch & Gotild, 1974; Broaddtis-
Lawrence, Treole, McCabe, Allen, R Toppin, 2000;
Chan, 1994; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sod-
ersten, R Doyle, 2001; Nilson & Schneiderman, 1983;
Roy et al., 2001, 2002; Scluieider, 1993). Sin embargo,
otros estudios han proporcionado datos sobre un único
aspecto de la higiene vocal, como la hidratación (Solomon
R DiMattia, 2000; Ver- dolini, Titze, & Fennell., 1994;
Verdolini-Marston et a1., 1994; Verdolini-Marston et al.,
1990;Yiu R Chan, 2003). La revisión examina en primer
lugar los estudios relacionados con los enfoques de
higiene genética y concluye con los resultados
relacionados con objetivos de higiene específicos.
Entrenamiento vocal general de Myglene
Entrenamiento individual de la higiene vocal.
La gestión individualizada de la higiene vocal suele
implicar el uso de enfoques de modificación de la
conducta para alterar los métodos de uso de la voz. El
programa de higiene concluye con la fase de
modificación, en la que se pide a los clientes que
reduzcan la aparición de comportamientos inadecuados
(Andrews, 2001). Varios estudios han examinado el
modelo de gestión de la higiene vocal.
En 1974, Bloch y Gotilcl examinaron el uso de la
terapia vocal en el manejo del grarniloma. Los autores
presentaron el caso de un varón de 42 años con
graniiloma recurrente. Tras 4 meses de terapia dirigida
principalmente a la higiene vocal, el granuloma se resolvió
y el paciente mostró una mejora en las medidas
acústicas y aerodinámicas. La presentación del caso
proporcionó una evidencia temprana sobre la influencia
del tratamiento de la higiene vocal en la poJaulación de
pacientes con grantiloma (Zere/).
En 1995, Verdolini-Marston, Burke, Lessac y Cald-
well utilizaron un grupo de control de higiene vocal
en un estudio de
conficlencial y terapias de voz resonante. Los
participantes fueron 18 mujeres de edad universitaria
con nódulos vocales confirmados. Los resultados
demostraron que el grupo de tratamiento superó al grupo
de control de higiene vocal en todos los parámetros
medidos: calificaciones auditivas de la voz, a}ipearancia
laríngea y esfuerzo vocal autopercibido. Curiosamente,
después del período de estudio de 2 semanas, los
individuos del grupo de higiene vocal demostraron un
grado de regresión en las medidas de esfuerzo vocal
autopercibido.
Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y
Doyle (2001) estudiaron la influencia de un programa
de uierapia vocal de cinco}iliase oii voces cansadas o i i
woiiieii iiiagnoseii con notliiles vocales. Todos los
sujetos recibieron higiene vocal como fase inicial del
programa. La respuesta de los participantes a la terapia
se controló mediante valoraciones periódicas de la
voz, análisis acústicos y exámenes laríngeos. Los autores
no encontraron cambios significativos en los parámetros
medidos tras la finalización de la fase de higiene vocal y
concluyeron que el entrenamiento de higiene vocal por
sí solo no era un tratamiento beneficioso para los
nódulos vocales (nivel IV).
Dos ensayos de control aleatorios distintos, Joy
et al., 2001, 2002, examinaron el enfoque de la higiene
vocal frente a otras formas de tratamiento directo. En un
ensayo de 2001, Roy y otros examinaron los efectos de la
higiene vocal en comparación con el protocolo de
ejercicios de función vocal de Stemple (1993). Sesenta
profesores con quejas actuales o pasadas de problemas
de voz se inscribieron en Uie stiidy. Los sujetos fueron
divididos en un grupo de ejercicio de la función vocal, un
grupo de higiene vocal y un grupo de control sin
tratamiento. Tanto el grupo de higiene vocal como el
grupo de ejercicios de función vocal asistieron a
sesiones de terapia conjunta durante un periodo de 6
semanas. Sólo se observó una mejora significativa en
las puntuaciones del VHI en el grupo de ejercicio de la
función vocal. No se observaron cambios significativos
en los grupos de higiene vocal y de control. Los autores
concluyeron que el uso del entrenamiento de la
higiene vocal por sí solo como forma de terapia de la
voz debe ser ex- aminado nirtlier (beret J.
En un segundo estudio, Roy et a1. (2002)
examinaron la influencia de dos formas de gestión de
la higiene vocal para la reducción de la sonoridad: la
formación didáctica convencional en higiene vocal y la
amplificación de la voz mediante un sistema de
amplificación portátil. Cincuenta profesores con un
historial de problemas de voz fueron asignados
aleatoriamente a un grupo de higiene vocal, a un
grupo de amplificación o a un grupo sin tratamiento.
Los sujetos de los grupos de tratamiento se reunieron con
un logopeda en cuatro ocasiones durante un período de 1

El grupo de higiene vocal no experimentó cambios
significativos en las mediciones previas y posteriores al
entrenamiento, mientras que el grupo de amplificación
obtuvo ganancias significativas en las tres mediciones. Las
comparaciones entre grupos no revelaron diferencias
significativas en los resultados entre los grupos de
higiene vocal y los de amplificación, lo que sugiere que
no hay un claro predominio de
una forma de tratamiento sobre la otra. Sin embargo, la
respuesta...
En un cuestionario posterior al tratamiento, los
participantes del grupo de amplificación se mostraron
más conformes y experimentaron una mayor
claridad de voz y una mayor facilidad de fonación que
el grupo de entrenamiento de higiene vocal.
.*:. .ate-r ..r.dirig siiggestc'i sorrc enema o airip men- tion
sobre los métodos de higiene tradicionales. Ambos
grupos de tratamiento obtuvieron mayores beneficios que
el grupo de control sin tratamiento {nivel. I).
Por último, un artículo de 1993 de Schneider
proporciona información sobre los beneficios a largo
plazo del entrenamiento en higiene vocal. El autor siguió a
una mujer de 27 años con nódulos vocales durante siete
evaluaciones en un período de dos años. Los datos de la
evaluación inicial incluían la anotación de los síntomas
del paciente, la medición acústica, la exminación
laríngea y las valoraciones auditivas-perceptivas de la voz.
La terapia consistió en 12 sesiones individuales semanales
centradas en el entrenamiento de la higiene vocal. Una
revisión de los síntomas del paciente a lo largo del
estudio reveló una mejora en las calificaciones de la
apariencia laríngea y la calidad de la voz a lo largo del
tiempo. Además, la descripción de los síntomas vocales
por parte del sujeto sugirió un progreso a lo largo del
tiempo. Los resultados demostraron un progreso a largo
plazo en varios aspectos de la evaluación de la voz con el
uso del entrenamiento de higiene vocal solo (Zeuef).
Entrenamiento de higiene en grupo. Varios autores
han estudiado los beneficios del entrenamiento de
higiene vocal en grupo como medio para prevenir o
gestionar los trastornos de la voz. Gran parte de la
investigación en esta área se ha llevado a cabo en las
poblaciones que se sabe que están en riesgo de abuso
vocal - los niños en edad escolar, los maestros, y los
usuarios de la voz Jarofessional.
Nilsou y Sclineiderman (1983) proporcionaron una
fotir- sesión de prevención del abuso vocal J9fOgfam a
estudiantes de segundo y tercer grado y a sus profesores. S-
*>l t°C t kIlOWl- edge y la conciencia de los patrones de abuso
vocal fueron evaluados Jarior a, inmediatamente después,
y 5 meses después de la participación en el programa. Los
resultados demostraron que el conocimiento de los sujetos
sobre el abuso vocal aumentó significativamente en el
periodo de tiempo comprendido entre el pretratamiento
y el post-tratamiento inmediato; se observó un
descenso en el conocimiento en la sesión de
seguimiento de 5 meses. Los autores concluyeron que
los programas de prevención dirigidos al clul-
TERAPIA DE VOZ55
de la voz {Leuel. IV).
Aaron y Madison (1991) llevaron a cabo un estudio
de muestra separada, preprueba-postprueba, para
examinar el impacto de la educación en higiene vocal en
un grupo de 36 líderes de clieerleaders de secundaria.
Los participantes fueron asignados al azar a uno de los
dos grupos experimentales. Los miembros del grupo I
completaron una prueba previa de sus conocimientos
sobre la producción y el conocimiento de la voz. A
continuación, ambos grupos participaron en un periodo de
formación en higiene vocal. Los resultados demostraron un
aumento de la puntuación media en las pruebas de
conocimiento de la voz después del entrenamiento (i =
9,98; p <0,05).
Aunque las anteriores stiidias de Nilson y Schneider-
man (1983) y Aaron y Madison (1991) examinaron los
cambios en el bnowIe':tge con la eclucación de higiene
vocal basada en el grotip, Chan (1994) estudió los
cambios en el heiiaoioz con el entrenamiento de
higiene. Chan se dirigió a un grupo de 25 profesores de
jardín de infancia varones sin problemas de voz.
!•! 1ects se dividieron en control y experimeiital
grupos en función de las escuelas en las que
trabajaban. Los sujetos participaron en un taller de
higiene vocal de 90 minutos. Se tomaron mediciones
acústicas, espectrales y electroglotográficas antes y
después del entrenamiento. Además, los sujetos
mantuvieron registros diarios del número de abusos
vocales. Los resultados demostraron una reducción
significativa del número de abusos vocales diarios, así
como mejoras significativas en las medidas acústicas y
electroglotográficas de la voz en el grupo
experimental. No se observaron estos cambios en el
grupo de control. El autor concluyó que el entrenamiento
en higiene vocal era beneficioso para la población de te-
icleros (Zeref II).
Broaddus-Lawrence et a1. (2000) impartieron clases
de higiene vocal de 60 minutos de duración a un grupo de
11 cantantes de canto no entrenados. Los autores
obtuvieron grabaciones antes y después de la formación
sobre el número de abusos vocales y el número de usos
de la voz adecuados. Además, los sujetos proporcionaron
autocalificaciones de la calidad de la voz y del canto, su
capacidad para utilizar la información obtenida en el
entrenamiento, y el valor general del entrenamiento en
higiene. Los autores no identificaron diferencias
significativas en el número de abusos vocales demostrados
por los sujetos tras el entrenamiento. Además, los autores
no encontraron incrementos significativos en el número
de comportamientos positivos, u occidentalmente
higiénicos, mostrados por los cantantes. Por último, las
autocalificaciones de los sujetos sobre la calidad de la voz
y los patrones de uso de la voz no revelan cambios
significativos en estas áreas como resultado del
entrenamiento en higiene. Curiosamente, a pesar de la
falta de cambios estadísticamente significativos en las
variables medidas, los sujetos del
snidy informó de que la formación en materia de
higiene fue satisfactoria y útil 'feael. IV).
Timmermans, DeBodt, Wuyts y Van de Heyning
(2004) examinaron la influencia de la educación en
higiene vocal y el entrenamiento de la voz en las voces de
46 estudiantes que se consideraban usuarios
profesionales de la voz. La mitad de los estudiantes recibió
un año escolar de educación en higiene vocal y 18 meses
de entrenamiento vocal directo; el resto de los estudiantes
no recibió ninguna forma de entrenamiento. Aunque el
grupo experimental demostró cambios positivos en los
aspectos acústicos de la voz tras el entrenamiento
en higiene, un cuestionario de hábitos diarios no mostró
ningún cambio en las conductas vocales abusivas con la
educación.Los autores concluyeron
entrenamiento en higiene vocal no logró aportar a0oi:I
-.--si--ci --*ar-g--s en ciaii-/ -z car iiabits (? -reG ? ,.
En un estudio similar realizado en 2005,
Timmermans, De Bodt, Wiyts y Van de Heyning reclutaron
a 23 sujetos de una escuela de comunicación
audiovisual. El componente de higiene vocal del
programa consistió en 30 horas de formación
didáctica durante un período de 3 meses, mientras que
el componente de formación vocal consistió en 30 horas
de formación técnica de la voz en grupos pequeños por
año. Los resultados demostraron mejoras significativas
en las medidas acústicas y la calidad de la voz. Los
autores concluyeron que los programas de educación en
higiene en grupo, como el que se impartió en el estudio,
no fueron eficaces para modificar el comportamiento
de los sujetos {Nivel IV).
Objetivos específicos de la higiene vocal
Además de las estrategias generales de
entrenamiento vocal mencionadas anteriormente,
algunos autores han examinado los beneficios de
componentes específicos de la higiene vocal. A
continuación se examinan varias de estas áreas de
higiene vocal.
Hidratación. La hidratación y la lubricación de la
laringe se han considerado en la literatura durante
muchos años. En un primer artículo sobre el tema,
escrito por Punt (1974), éste señalaba que "al
considerar las gargantas de ciertos cantantes
durante un período de años, a menudo he observado
que aquellos que están bien lubricados sobreviven más
tiempo" (p. 287). En el artículo, Punt pasó a revisar los
métodos sistémicos, locales y atmosféricos para mejorar la
lubricación de las cuerdas vocales. Desde entonces, varios
estudios han examinado la influencia de la hidratación
en la producción de voz (Solomon R DiMattia, 2000;
Verdo- lint et al., 1994; Verdolini-Marston et al., 1994;
Verdolini- Marston et al., 1990; Yin R Chan, 2003). Estas
stiidias se centraron principalmente en las
manipulaciones sistémicas y ambientales de la
hidratación.
En el primero de estos estudios, Verdolini-Marston,
Titze y Drucker (1990) utilizaron un diseño factorial de
3 x 3 para ex-
aminar la influencia de la hidratación en los tloesliolds
i "lionationpres- stire JPTs) de seis adultos sanos. Los
sujetos fueron expuestos a condiciones secas,
húmedas y húmedas.
trol. En condiciones secas, los sujetos fueron colocados
en un área de 30 a 35a litunidad durante 4 horas y se
les dio tres cucharaditas de un medicamento
descongestionante (secante). Los sujetos en condiciones
húmedas fueron colocados en un área con 85 a 100*J'
de litimidad, se les dio dos cucharaditas de un agente
miicolítico junto con agua a petición. En la condición
de control, los investigadores no manipularon la
humedad, no tomaron medicamentos y no se controló la
ingesta de agua. Se tomaron los umbrales de presión de
que el
fonación en tonos bajos, medios y lugli al final de cada
condición. Los resultados sugirieron que los PPTs eran
bajos est (ciesireci ciirectiorij para el neumático "mojado",
o iiyciratea condi- ción. Los autores de Tile concluyeron
que la hidratación tenía una infliuencia positiva en el
tloesliold de presión de fonación de los sujetos al
alterar las propiedades viscoelásticas de los pliegues
vo- calares {Nivel I).
En un estudio de seguimiento realizado en 1994,
Verdolini, Titze y Fenell se propusieron replicar el estudio
anterior mediante un estudio doblemente ciego,
controlado con placebo y contrapesado. Doce adultos
no fumadores fueron expuestos a tres condiciones:
húmeda, seca y de control. Se midieron los umbrales de
presión de fonación y el efecto fonatorio percibido antes
y después de cada una de las condiciones
mencionadas. Los resultados indicaron que los
umbrales de presión de fonación disminuían con el
aumento de la hidratación y viceversa, por lo que se
identificó una relación inversa entre la hidratación y la
presión de fonación. Además, las calificaciones de los
sujetos sobre el esfuerzo plionatorio percibido
aumentaron tras la condición de deshidratación
("seca"). Las calificaciones del esfuerzo no cambiaron
con las condiciones de hidratación ("húmeda") o de
control. Los autores concluyeron que la hidratación
desempeña un papel en la producción de la voz al
alterar la presión necesaria para iniciar la fonación (Ker- el
I).
Se realizó un estudio de hidratación similar utilizando indi-
Verdolini-Marston, Bandage y Titze (1994) utilizaron un
diseño cruzado, doble ciego y controlado con placebo,
para determinar si la hidratación era más beneficiosa
que el placebo en el tratamiento de los nódulos
vocales. 5ublés fueron seis adultos con el cliagno-
La hidratación contrasta con la presencia de nódulos vocales
o pólipos vocales.
dición incluía una exposición de 2 liotir a un ambiente de
humedad lugli, la ingesta de ocho vasos de agua, y la
ingesta de una cucharadita de un agente mucolítico
tres veces en el transcurso del día. Las condiciones de
placebo incluían dos horas en una habitación con aire
filtrado y velas, ocho series de ejercicios con los dedos y
una cucharadita de un medicamento a base de hierbas
tres veces al día. Los autores identificaron diferencias
estadísticamente significativas antes y después del
tratamiento para el grupo de hidratación en las áreas
de esfuerzo fonatorio percibido, aspecto de las cuerdas
vocales y s1 er. No
58 REVISTA DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN,VOL.
1, NO. 1
Estas diferencias antes y después de la condición se
identificaron en el grupo de i "1acebo. Además, no se
observaron diferencias estadísticamente significativas
entre las condiciones previas y las posteriores en
ninguno de los grupos en cuanto a la presión del
volumen de la fonación, las calificaciones auditivas de
la voz y las medidas acústicas de fluctuación y relación
señal/ruido.
Solomon y DiMattia (2000) estudiaron el impacto de
la hidratación en las presiones de fonación tloesliold de
mujeres fotir dtuing períodos de lectura prolongada.
Los sujetos participaron en un diseño ABAC de un solo
sujeto, en el que una condición de tratamiento se
consideraba "hidratación alta" contra la coiiciiiioii * era
consiciere'i "fila iiy'iraiion". i iie condición de hidratación
alta retrasó la aparición d e p r e s i o n e s d e umbral
de fonación elevadas en ele de cuatro subjetos. Los
autores concluyeron que la hidratación puede reducir la
fatiga vocal secundaria a una conversación prolongada.
{Leuel. 11).
Por último, Yin y Chan (2003) estudiaron el impacto de
la hidratación y el descanso periódico de la voz en 20
cantantes de Karoke no profesionales. Los sujetos fueron
asignados aleatoriamente a un grupo experimental de
hidratación + descanso de la voz o a un control sin
hidratación ni descanso de la voz. Los sujetos del grupo
experimental recibieron 100 ml de agua y 1 minuto de
descanso vocal después de cada canción, mientras que
los sujetos de control no recibieron agua ni descanso
vocal. Los resultados demostraron que los sujetos del
grupo experimental fueron capaces de cantar
significativamente más tiempo que los sujetos del grupo
de control @ <0,001). Además, los sujetos que
recibieron el tratamiento de hidratación no observaron
cambios en las medidas acústicas o perceptivas entre las
condiciones previas y posteriores al canto. Los sujetos del
grupo experimental experimentaron leves cambios
acústicos tras el canto. Al señalar una limitación del
snidy, los autores informaron de que ni la hidratación ni
el descanso vocal podían relacionarse causalmente con
las mejoras en el grupo experimental debido a la
combinación de las dos medidas en el estudio. Sin
embargo, los autores concluyeron que la hidratación,
cuando se proporciona junto con el descanso vocal
periódico, era beneficiosa para reducir la fatiga vocal de
los cantantes {Nivel 1).
Tos silenciosa. Varios autores han informado del uso
de la "tos silenciosa" como comportamiento sustitutivo de
la tos y del comportamiento de limpieza de la boca
(Deem & Miller, 2000; McFarlane, 1988; Zwittman R
Calcaterra, 1973). La tos silenciosa se ha caracterizado
como una tos producida con un flujo de aire excesivo y
una producción de sonido limitada parece R Miller).
Zwittman y Calcaterra sugirieron que el uso de la forma
modificada de la tos permitiría sólo el cierre ligero de
las cuerdas vocales verdaderas sin la clo-
de las falsas cuerdas vocales que contratan la respuesta
a la tos. Propusieron que dicho patrón de cierre
tendría como resultado una menor tensión de la
laringe durante la tos. Zwittman y Calcaterra han
publicado el único artículo en la literatura que revisa el
uso de la tos silenciosa. Para demostrar los beneficios del
método, los autores examinaron los casos de cuatro
individuos con problemas de voz relacionados con el
historial de tos. Los autores encontraron una mejora en
las medidas cualitativas de la calidad de la voz y el
aspecto laríngeo de todos los sujetos tras el inicio de la tos
silenciosa. Los autores concluyeron que el método de la
tos silenciosa debería considerarse para su inclusión en
los protocolos terapéuticos para individuos con tos
cluónica o aclaración de la garganta (boina).
Reposo de la voz/reposo de la voz modificado . El
debate sobre el uso de reposo vocal absoluto en el
tratamiento de los trastornos funcionales de la voz se
ha producido durante algún tiempo. Myerson (1958)
fue uno de los primeros en cuestionar el uso
generalizado del reposo vocal absoluto en la población
displicente, señalando que algunos trastornos
responderán a un protocolo de reposo mientras que
otros no. Myer- son sugirió que el reposo vocal era
apropiado sólo para
'sci/ie casos de edema e hinchazón, ya que el reposo no
tendrá ningún impacto sobre los cambios del tejido
fibrótico presentes en las patologías crónicas.
En la actualidad, la mayoría de los profesionales del
cuidado de la voz consideran que el reposo absoluto de
la voz es un componente esencial del tratamiento sólo
en casos de traumatismo laríngeo agudo o de cirugía
laríngea Boone, 1971; Deem R Miller, 2000; Hicks R
Bless, 2000; Prater, 1991; Sataloff,
1987).
Los programas de descanso vocal modificado, o de
conservación de la voz, han ganado popularidad en los
últimos años. Dichos programas exigen una reducción
de la cantidad de uso de la voz, así como una
modificación del estilo de voz (por ejemplo, reducción del
volumen) durante un periodo de tiempo determinado.
Han surgido algunos datos sobre la influencia de los
programas de descanso de la voz modificados. Koufmann
y Blalock (1989) realizaron un examen retrospectivo de
programas de reducción de la voz postoperatoria en
127 pacientes. Una parte de los sujetos había participado
en programas de reposo vocal absoluto, mientras que
otros habían utilizado programas de conservación de la
voz como el descrito anteriormente. Los resultados
sugirieron que los programas de conservación de la voz
eran tan beneficiosos como los de reposo absoluto de la
voz para controlar la disfonía postoperatoria (Zeref.
Van der Merwe (2004) desarrolló un programa formal de
conservación de la voz denominado Programa de
Reducción del Uso de la Voz. Dos estudios de caso
presentados por Van der Merwe demostraron una mejora
en el aspecto de los pliegues vocales, una mejora en la
calidad de la voz y una reducción de la fatiga vocal
tras el periodo de reducción del uso de la voz {nivel
V).
 Otros han recomendado el uso de un susurro o un
susurro silencioso como medio para el descanso de la voz.
Sin embargo, la incertidumbre sobre la configuración
glótica utilizada en la fonación susurrada ha dificultado
la aprobación de estos métodos. Brodnitz (1958) sugirió
que la fonación susurrada podía ser perjudicial para las
cuerdas vocales, ya que se producía por la compresión
de los bordes mediales de las cuerdas vocales. Otros,
sin embargo, han llegado a conclusiones diferentes en
cuanto a la postura glótica durante el susurro y han
planteado que el susurro puede ser una forma segura
de descanso vocal Jufnagle, 1993; Hufnag1e R
Hufnagle, 1983; Monoson R Zemlin, 1984). Varios
snidies (Monoson R Zemlin. 1984; Rubin, Praneetvatakul,
Glierson, Moyer, R Sataloff, 2006; Solomon,
McCall,Trosset, R Gray, 1989) han dilucidado que los
cortrocers / o/ v erriorisfiatirig tiiai a toda iorni o el
susurro no existe. Los estudios fotinct que el susurro
puede ser producido de varias maneras. Los diferentes
métodos de producción del susurro se asociaron a
diferentes configuraciones glotales y, por tanto, a
diferentes grados de riesgo vocal. Los estudios anteriores,
aunque se han centrado principalmente en la descripción
de las bases fisiológicas del susurro, han elicitado su uso
terapéutico (Nivel V).
Por lo tanto, el uso del susurro como forma de
descanso vocal no ha sido confirmado ni rechazado en
la literatura.La literatura sugiere que la manera de
producir el susurro del cliente probablemente
determina si el comportamiento será beneficioso o
perjudicial para el usuario.
Conclusiones e implicaciones
Una revisión de los estudios de grupo que
investigan el uso del entrenamiento individual y
didáctico de la higiene vocal con personas con trastornos
de la voz plantea dudas sobre la suficiencia del
entrenamiento de la higiene por sí solo para el
tratamiento de los trastornos de la voz. Los estudios
realizados hasta la fecha apuntan a una su- periencia de
los tratamientos directos sobre los enfoques de higiene
para tratar los trastornos de la voz y ponen en duda el
grado de cambio posible con la higiene vocal sola Hol-
mberg et a1., 2001; Roy et al., 2001;Verdolini-Marston et
a1., 1995).
Los estudios que examinan el potencial del
entrenamiento en grupo para alterar las conductas
vocales han planteado preguntas sobre los efectos de
esta forma de tratamiento. Los estudios han
demostrado cambios en el aprendizaje de conocimientos
tras el entrenamiento (Aaron R Madison, 1991; Nilson &
Scli eiderman, 1983); sin embargo, estos cambios no se
han traducido en cambios en la conducta vocal (Broad-
dus-Lawrence et al., 2000; Chan, 1994; Timmermans ct
al., 2004, 2005).
formación para prevenir y gestionar los trastornos de
la voz
aún no se ha demostrado claramente.
Un objetivo higiénico específico que ha dado
resultados consistentes y prometedores es el área de la
hidratación. Varios estudios bien controlados han
identificado reducciones
en el umbral de fonación (Solomon & DiMattia,
2003;Verdolini et al.,1994;Verdo1ini-Marston et a1., 1990)
así como la mejora de la resistencia vocal Citi R Chan,
2003) tras las condiciones de hidratación. Por otra parte,
sólo un estudio ha demostrado el beneficio de la
hidratación en sujetos con trastornos vocales
diagnosticados (Jerdolini-Marston et al., 1994). No
obstante, los estudios de hidratación mencionados
anteriormente proporcionan pruebas tempranas que
sugieren que el aumento de la hidratación puede
producir una reducción del esfuerzo silatorio junto con
una mayor resistencia vocal, consideraciones
importantes para el tratamiento de los trastornos de la
voz. Todavía se necesitan estudios controlados a gran
escala que examinen los efectos de los protocolos de
hidratación en poblaciones clínicas.
Una revisión de los estudios anteriores sugiere que el
entrenamiento de la higiene vocal tiene una evidencia
científica suficiente para apoyar su uso como un modo
primario de tratamiento de la voz. Se debe realizar un
trabajo académico antes de que los métodos de higiene
vocal puedan ser considerados como una forma
efectiva de tratamiento de la voz. Hasta que se
produzca dicha investigación, la higiene vocal debe
considerarse sólo como una parte de un programa de
voz más amplio y completo.
Para garantizar la fiabilidad de los estudios de
higiene, la investigación en el ámbito de la higiene vocal
debe tener en cuenta las siguientes prioridades de
diseño. (1) Los diseños deben permitir la consideración
de la higiene aparte de otras influencias directas del
tratamiento. Los estudios que utilicen un grupo de
control de la higiene serían beneficiosos, al igual que los
estudios que evalúen una fase de tratamiento basada
únicamente en la higiene. (2) Los protocolos de higiene
deben ser definidos de forma clara y operativa; cada
componente del protocolo de higiene debe ser
identificado. (3) Los estudios deben tener en cuenta el
impacto de la formación en higiene sobre el
comportamiento de los sujetos acústicos y la
producción de voz. (4) Los cambios en el comportamiento
del sujeto y el grado de cumplimiento del mismo deben
ser cuantificables. Sin una medición adecuada del
comportamiento de los sujetos, se pueden extraer pocas
conclusiones sobre los resultados del tratamiento. El
uso de programas cuantificables, como el propuesto por
van de Merwe (2004), ayudará a supervisar los
factores clave de la higiene. f5) Los métodos
prometedores de gestión de la higiene vocal deben
evaluarse en poblaciones discapacitadasexa . Una vez que
se ha comprobado que un método es influyente dentro
de la población nor- mal, los investigadores deben
buscar formas creativas, pero rigurosas, de examinar
su beneficio en una población con trastornos.
De hecho, la investigación todavía no ha trazado
una imagen clara de la influencia de las modalidades
de tratamiento de la higiene vocal en los trastornos de
la voz.
60 REVISTA DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN,VOL.
1, NO. 1
avances, tal vez se aclare el lugar de la higiene vocal
en el programa de tratamiento. Hasta ese momento, los
métodos de higiene deben considerarse como un
complemento de los modelos integrales de tratamiento
sintomático o fisiológico.
Pruebas de los métodos de
terapia vocal sintomática
La terapia sintomática de la voz, tal y como fue
definida originalmente por Boone (1971), implica una
terapia dirigida a la modificación de los síntomas
vocales. En su presentación original del enfoque de
tratamiento, Boone identificó 20 técnicas capaces de
modificar los síntomas vocales aberrantes (ver Tabla 2).
En los últimos años, se han añadido métodos
facilitadores adicionales a la lista de métodos
sintomáticos (Boone R McFarlane, 1988; Boone,
McFarlane, &Von Berg, 2005). Para el propósito de esta
revisión, un método terapéutico se consideró
"sintomático" si se alineaba estrechamente con uno de
los métodos facilitadores de tra'Jitiona1 enumerados en la
Tabla 2, pc ñ se centraba en la modificación de un
síntoma vocal aislado para la corrección de la voz.
Resulta interesante que muchos estudios de
resultados relacionados con el tratamiento sintomático no
hayan aislado un método facilitador específico para su
investigación. Los estudios han examinado más bien
programas sintomáticos completos compuestos por una
variedad de métodos facilitadores. Como sal, pocos
estudios comparten datos sobre una sola técnica. Para el
propósito de la revisión de este artículo, se han priorizado
los estudios que examinan los efectos de métodos
facilitadores específicos y se han enviado primero. La
sección concluye con una breve revisión de los estudios
que examinan los programas sintomáticos cohesivos que
han incorporado más de una técnica facilitadora en el
protocolo.
Métodos de facilitación
Empuje. El método de empuje fue presentado por
primera vez por Froeschels (1944) como un medio para
tratar la debilidad del paladar hembra. Froeschels,
Kastein y Weis (1952) se basaron en este primer trabajo
y sugirieron el uso del método para individuos con
cierre glótico inadecuado. El método puslfing se
basaba en la premisa de que la contracción rápida y
voluntaria de un grupo de músculos de la mama
resultaría en la contracción de otros grupos de
músculos (Froescliels et al., 1955). Los autores sugirieron
que los movimientos rápidos e intencionales de los
brazos mejorarían la contracción de la musculatura
laríngea y, por lo tanto, aumentarían el cierre de las
cuerdas vocales. Boone (1971) planteó una justificación
ligeramente diferente para el método de empuje. Observó
la tendencia de la laringe a cerrarse de forma flexible
durante los momentos de gran esfuerzo. En
En base a este principio, se concluye que un gran
esfuerzo puede ser utilizado para mejorar el cierre de
las cuerdas vocales para la emisión de voz.
El método de empuje requiere que los clientes
mantengan la plio- nación al participar en un aparejo de
fonación ineficaz.Se supone que el esfuerzo combinado
produce un aumento del cierre glótico y un aumento de
la sonoridad. Una vez que la fonación básica se ha
mejorado con el empuje, se entrena al cliente para que
supervise la voz mejorada a través del canal aiiclitorio.
Cuando el cliente parece ser capaz de supervisar las
producciones, la acción de Jatislñng se desvanece
lentamente. La voz mejorada se generaliza al discurso
corinado Boone, 1971).
A lo largo de los años, sólo se han producido dos
artículos que discuten el beneficio clínico del método
de empuje. iii i955, Froesclieis er at. fiisciis-seri ciiificai
cxpcricnccs con el método de empuje, informando
sticcessñil tise del método con una variedad de
diagnósticos neurológicos así como no neurológicos.
En el artículo, los autores compartieron los estudios de
casos de cinco individuos i cierre inadecuado de las
cuerdas vocales que habían sido tratados con el
método.Todos los casos respondieron al método y
demostraron ganancias Zinc- tionales con el
tratamiento {Nivel ).
Un segundo artículo de Yamaguclii et a1. (1993)
analizó el efecto del método de empuje en la capacidad
vocal. Yamaguc1ii y sus colegas compartieron los
estudios de casos de tres individuos, dos con parálisis
de las cuerdas vocales y uno con surco vocal. Los
individuos participaron en sesiones de terapia de 20 a 30
minutos en las que se entrenó el método de empuje. Las
sesiones se llevaron a cabo una vez por semana hasta
que se apreció un efecto de entrenamiento.Al final de la
terapia, todos los sujetos demostraron un aumento de
los niveles de vo- callo, aunque el grado de cambio varió
de 7 a 22 dB y la capacidad de los sujetos para
generalizar el aumento de la sonoridad varió. Además,
algunos casos mostraron signos de inflamación de las
cuerdas vocales y movimientos compensatorios
extraños dentro de la laringe después del entrenamiento.
{Leuel V).
Zumbido. El método del zumbido, tal y como lo
describen Colton y Casper (1990), implica el uso de un
lium para entrenar la plionación relajada. El resultado de
este cambio es un marinero más relajado de la
producción (Colton R Casper, 1990).Yin y Ho (2002)
examinaron el método de tarareo de tratamiento de la
voz. Ocho sujetos con trastornos de la voz
liperftinianos fueron emparejados con ocho controles
normales. Cada participante se sometió a dos sesiones
de entrenamiento de 45 minutos utilizando
 Tabla 2. Enfoques facilitadores utilizados en la terapia sintomática

Alterar la posición de la lengua X

Retroalimentación auditiva X
Cambio de volumen X
Hablar de cantos X
Masticar -i "proach X
Voz confidencial*
Manipulación digital X
.lejos de la formación X
F.liii i a.y.tion. de n.b srs x
Eliminación del ataque glótico duro X
Establecimiento de un nuevo }aitch
Explicación del problema X
Comentarios X
Alevines glotales K
Medio trago, boom X
Posicionamiento de Heacl x
Análisis jerárquico
Fonación por inhalación x
Masaje Laryiigeal* X
Enmascaramiento x
Estimulación del deslizamiento nasal X
Práctica negativa X
Acercamiento a la boca de O{aen X
Iriflexiones de tono X
Colocar la voz/Enfoque X
Empujando aJaproacli X
Fonación redirigida X
Relajación X
Entrenamiento respiratorio X
Modelos de voz de destino X
Lirotrtlsion de la lengua X
Descanso de la voz X
Bostezo-suspiro a}aproximación X

* Se considera una forma de terapia fisiológica v''ice en esta revisión

la técnica del zumbido. Se tomaron medidas de en las puntuaciones de roiighness y aumentos en la

percepción auditiva de la aspereza y la respiración
junto con diversas medidas acústicas una semana antes
del inicio de la terapia, el día de la iniciación de la
Uierapia y una semana después de la última sesión.
Tanto el grupo displónico como el grupo de control
normal mostraron mejoras
frecuencia fundamental tras el entrenamiento de tarareo.
Además, el grupo de displicentes, que comenzó el
tratamiento como significativamente diferente de los
controles en los parámetros de respiración del
manguito de rouglmess, concluyó la Uierapy con
diferencias significativas sólo en las calificaciones de
rouglmess. Los autores con-

arios que el tarareo era un método apropiado para re
ducir la liperfección vocal y provocar los cambios
deseados en la producción de la voz (Nivel III).
La masticación. El enfoque de la masticación fue
descrito originalmente por Froescliels (19(3, 1952).
Según Froescliels (1943), la producción de voz en los
seres humanos comenzó probablemente como un
complemento del proceso de masticación. Froescliels
propuso que el uso de movimientos de masticación
durante la producción de la voz devolvería al cliente al
modo más natural y básico de producción de la voz y
lo alejaría de cualquier patrón aberrante de producción.
El método de Froe-Scheds requería que el paciente
comenzara con un período de movimientos masticatorios
aislados. Estos movimientos eran
eventualmente durante el habla conectada. En una de las
primeras presentaciones del método, Froescliels (1943)
ilustró el uso del método de masticación con cinco
individuos con trastornos de la voz. Los casos incluían
personas con las patologías orgánicas de paresia de las
cuerdas vocales, quiste y pzp- illoma, así como
personas con trastornos funcionales de naturaleza
liypo- o hiperfinitiva. Froescliels informó de la resolución
de los síntomas de la voz en los cinco casos tras la
aplicación del método de masticación (aquí/).
En 1952, Froescliels volvió a presentar el método
de masticación y compartió sus beneficios en casos de
voz mutacional, voz hiperftmcional y voz "deâf". De
nuevo, Lie concluyó que el método de masticación era
beneficioso para devolver la voz a la normalidad en los
tres casos {Nivel ) .
Por último, Brodnitz y Froeschels (1954)
examinaron el uso de la masticación en seis
individuos con nódulos vocales. Según los autores,
cinco de los seis casos de nódulos se corrigieron con el
uso del método. Los autores concluyeron que la técnica
tenía éxito en el tratamiento de los nódulos, ya que
reducía el tono y la tensión muscular durante la
producción de la voz. Desde las primeras descripciones
del método de masticación, han aparecido variaciones
del mismo en otros textos clásicos sobre la voz (Boone,
1971; Colton R Casper, 1990; Van Riper R Irwin, 1958);
sin embargo, los estudios de resultados relacionados
con el método de masticación no se han producido en la
literatura desde los trabajos mencionados de los años 40 y
50 (aquí/ F).
Bostezo-Suspiro. El bostezo-suspiro fue presentado
como uno de los 20 métodos originales de Boone
(1971) para facilitar la fonación. Boone consideró que la
realización de un bostezo justo antes de la fonación
produciría la fonación en el contexto de un tracto vocal
relajado. Por lo tanto, el método del bostezo-suspiro se
aprovechaba de una función vegetativa para lograr una
producción vocal más relajada.
TERAPIA DE 61
VOZ
Una de las primeras discusiones del método
bostezo-suspiro en la literatura fue la de Brewer y
McCall (1974). Los autores revisaron tres métodos
sintomáticos de terapia vocal mediante la presentación
de estudios de casos. Uno de los estudios de caso
incluía el uso del método del bostezo-suspiro con un
individuo con fonación ventricular. El examen laríngeo
verificó que la maniobra del bostezo-suspiro eliminaba
el cierre de los pliegues ventriculares; sin embargo, la
producción de voz corregida del hombre no se
generalizó al habla conectada (Zeref F). Curiosamente,
McFarlane (1988) también consideró el bostezo-suspiro
como un elemento de un programa de tratamiento para la
fonación ventricular. McFarlane consideró la
eliminación de la voz ventricular en 25 sesiones de
tratamiento en las que se aplicó una combinación de
bostezo-suspiro y fonación de inhalación {Nivel V)
Un tercer examen del enfoque bostezo-suspiro fue
En 1993, Boone y McFarlane examinaron los
fundamentos fisiológicos del enfoque. Se pidió a ocho
adultos sin antecedentes de trastornos de la voz que
produjeran un bostezo seguido de un suspiro. Los
autores identificaron un descenso de la laringe en el
cuello, así como un ensanchamiento de la laringe
durante la maniobra de bostezo y suspiro. No se
observaron cambios en la frecuencia nindamental; sin
embargo, en la mayoría de los casos se observó un
descenso del segundo formante y una depresión del
tercer formante. Los autores concluyeron, por
implicación teórica, que el bostezo-suspiro sería útil
para los casos de liperfunción vocal, ya que mueve el
tracto vocal a una posición más relajada (Zeref V).
Más recientemente, Xu, Ikeda y Komiyama (1991)
examinaron un enfoque relacionado denominado patrón
respiratorio de bostezo. Se inscribieron en el estudio 91
sujetos con diferentes diagnósticos de voz. Los sujetos
participaron en 10 sesiones de tratamiento ambulatorio
en las que se les enseñó a utilizar un patrón respiratorio
de bostezo para facilitar la producción normal de la voz.
Según los autores, el 94 "ñ de los casos fueron capaces de
realizar con éxito el bostezo al final de la terapia. Sin
embargo, las autocalificaciones de los sujetos sobre la
mejora de la voz con el tratamiento sugieren que sólo
37 "fi informaron de una mejora satisfactoria y 57 "ñ
informaron de una mejora regular tras el
tratamiento.Los autores identificaron que los sujetos que
informaron de una mejora satisfactoria también
demostraron una mejora en la condición laríngea, así
como una mejora en las medidas acústicas y auditivas-
perceptuales de la voz. Los sujetos que mostraron un
menor grado de satisfacción con el método de
tratamiento no demostraron grados similares de cambio
en las medidas mencionadas.
62REVISIÓN DE TRASTORNOS CONCOMITANTES,VOL. 1, NO. 1

patrones respiratorios es un método apropiado de voz de tensión muscular mediante la observación del movimiento
tratamiento (Zerc / . de la aguja en la unidad de EMG.

Retroalimentación. El uso de la retroalimentación

en varias formas para la corrección de los problemas
de la voz se ha propuesto desde hace algún tiempo
(Boone, 1971; Van Riper e Irwin, 1958). Las primeras
técnicas de retroalimentación eran nidimentarias y
requerían que el paciente se llevara las manos o las
manos a los oídos para mejorar el control auditivo del
tono (Jan Riper e Irwin, 1958). Sin embargo, desde
entonces, los avances tecnológicos han permitido la
aplicación de métodos adicionales de retroalimentación
auditiva y visual. Varios estudios han examinado el
beneficio de la retroalimentación para mejorar el
progreso en la terapia.
Al menos cuatro estudios han examinado el uso de
la electromiografía facial (EMG) como una forma de
retroalimentación para la hiperfunción vocal (Andrews,
Warner, R Stewart, 1986; Prosek, Montgomery,
Walden, R Schwartz, 1978; Stem ple, Weiler,
Wluteliead, R Komray, 1980; Yiu, Verdolini, R Chow,
2005).Prosek et al.(1978) utilizaron la EMG con un grupo
de sujetos con diagnósticos variados, entre los que se
encontraban: nódulos vocales, disfonía espasmódica,
tilceras de contacto, faringitis traumática y carcinoma
laríngeo (tras la extirpación del timbre). Tres de los seis
sujetos que utilizaron la biorretroalimentación de EMG
vieron una reducción de la actividad de EMG después de
14 sesiones de tratamiento de 30 minutos. Los autores
concluyeron que la EMG puede facilitar el
reaprendizaje motor en algunos casos, pero no en
todos, de hiperfunción vocal {Nivel .
Stemple et al. (1980) inscribieron a 21 sujetos
normales y a siete sujetos con nódulos vocales en un
estudio de biorretroalimentación EMG. Las mediciones de
referencia de todos los sujetos indicaron niveles más
bajos de actividad muscular en reposo y durante la
producción de voz para los sujetos del grupo de nódulos
vocales. Los sujetos diagnosticados con nódulos vocales
se sometieron a ocho sesiones de tratamiento de 45
minutos con biorretroalimentación EMG. Al final de la
terapia, los sujetos con nódulos demostraron una
reducción significativa de la tensión durante la
producción de voz (N = 2,32; p <0,05) y en reposo (I =
5 ,67; p
<0.001). Además, 86a de los sujetos vieron una mejora
en las calificaciones perceptivas auditivas de la voz,
mientras que cinco de seis vieron una mejora en la
eaminación laríngea después de la terapia.Los autores
concluyeron que la EMG era un medio de
biorretroalimentación apropiado para el tratamiento
de los trastornos de la voz tlevel IV).
Andrews, Warner y Stewart (1986) compararon los
efectos de la EMG de superficie y la relajación progresiva
en individuos con trastornos de la voz liperfuncional.
Se dividió a diez hombres con disfonía lipofuncional en
cinco pares emparejados. Los individuos de las parejas
fueron asignados alternativamente a recibir el
tratamiento de EMG o el de relajación progresiva. El
tratamiento electromiográfico implicaba la colocación
de un electrodo de superficie en la región del músculo
cricotiroideo. Los subprofesionales controlaron el grado
El tratamiento de relajación agresiva comenzó que utilizaban la retroalimentación visual de los datos
con la creación de una actitud de calma y progresó espectrales con
hasta el punto de auto-relajación. El número de
sesiones de tratamiento osciló entre 4 y 15. Los
resultados mostraron que tanto la EMG como la
relajación progresiva redujeron el grado de
tensión muscular en la región laríngea durante la
fonación. Además, ambos métodos de tratamiento
produjeron mejoras en la calidad de la voz, en el
control vocal y en la gravedad autocalificada. Los
autores concluyeron que la EMG de superficie era
útil en el tratamiento de la hiperfunción vocal
(Zeref NJ.
Más recientemente, Yiti, Ver'1olini y Chow
(2005) intentaron perfeccionar los
conocimientos del campo en el área de la EMG.
En concreto, los autores se propusieron
determinar
WiiiCii U/pié iii 3iiiiiié mvic u1'iiCcuL*i'ii(-iit-H1iitil'l'Ciii
Veintidós sujetos fueron divididos en un grupo de
retroalimentación concurrente y en un grupo de
retroalimentación temporal. Los sujetos del grupo de
retroalimentación concurrente recibieron
visualizaciones en tiempo real de la actividad
muscular del área roli oid a la región orofacial
(control) durante la producción del habla. Los
sujetos del grupo de retroalimentación terminal
recibieron retroalimentación de los sitios antes
mencionados sólo al terminar un enunciado. Los
resultados no demostraron ninguna diferencia
clara entre los dos tipos de retroalimentación
EMG. Además, los autores no encontraron
evidencia de una menor activación muscular en el
área laríngea con ninguno de los dos tipos de
retroalimentación. En un hallazgo interesante y no
previsto, los autores identificaron una reducción
de la actividad muscular en el lugar de control
orofacial. Los autores plantearon la hipótesis de
que el alto grado de atención centrada en la zona
laríngea durante el entrenamiento de
biorretroalimentación puede haber limitado el
aprendizaje motor en esa zona, aunque
permitiendo el aprendizaje incidental en otras áreas.
{Nivel II).
Otros autores han examinado el uso de la
retroalimentación acústica y aerodinámica para el
manejo de la voz.Yama- gticlii et al. (1986) llevaron a
cabo un primer estudio en el que se examinó el uso
de la retroalimentación visual del flujo de aire y
el da- to acústico en el manejo de los nódulos
vocales.Veinte mujeres con nódulos vocales
obtuvieron retroalimentación visual del flujo de
aire
La utilidad del enfoque se determinó mediante
comparaciones del aspecto laríngeo antes y después
del tratamiento.
Los resultados demostraron que los nódulos se
redujeron o eliminaron en el 65% de los casos
después de 3 a 4 meses de entrenamiento con
bio-retroalimentación. Los autores concluyeron
que la retroalimentación visual sería una
intervención no quirúrgica adecuada para los
nódulos vocales {Nivel IV).
Más recientemente, Laukkanen, Syrja, Laitala
y Leino (2004) realizaron un ensayo de control
aleatorio en el que se comparaban las terapias
 TERAPIA DE VOZ 6

terapias convencionales sin retroalimentación. Se mediciones auditivas, perceptivas, autocalificadas y

dividió a doce estudiantes en grupos experimentales acústicas de la voz; sin embargo, los sujetos del grupo
(biorretroalimentación) y de control (tradicional) y se asistido por TFL pasaron,
supervisó su capacidad para lograr una forma de
producción de voz determinada, denominada voz "de
timbre". A los sujetos del grupo de control se les
proporcionó una descripción verbal y un modelo de la
voz objetivo; los sujetos del grupo experimental
recibieron la guía mencionada junto con una
retroalimentación visual del promedio de datos del
espectro a largo plazo. Ambos grupos experimentaron
una mejora en la calidad de la voz, así como un
aumento de la energía espectral en el rango de 3 a 5
kHz. Los cambios en las frecuencias fundamentales
variaron entre los grupos, con el grupo de
biorretroalimentación viendo un aumento en F, y los
controles viendo una disminución. Finalmente, el grupo de
uioieecliiacii vio sibiiiricaiitiy mayores reciuctiuns en los
dB relativos que el grupo de control. Los autores
concluyeron que el estudio proporcionaba apoyo al uso de
la biorretroalimentación como complemento de las formas
convencionales de tratamiento {Leuel I).
En un estudio de 1988, Bastion hizo uno de los
primeros llamamientos al uso de la videostroboscopia
laríngea como herramienta de retroalimentación
terapéutica. Al menos dos estudios han demostrado el
beneficio de la retroalimentación visual laríngea en tiempo
real sobre los resultados de la terapia. En 1987,
D'Antonio, Lotz, Chait y Netsell presentaron el caso de
una mujer de 22 años que había sufrido una lesión por
aplastamiento de la laringe. La paciente recibió una terapia
tradicional junto con una evaluación visual de la función
laríngea y la presión de aire subglótica. Las
comparaciones antes y después del tratamiento
demostraron que las calificaciones de la voz, la
aerodinámica y la laringe estaban cerca del rango normal.
Los exámenes de seguimiento al mes demostraron el
mantenimiento de la mejora en las medidas aerodinámicas
y laríngeas. El estudio proporcionó información
temprana relacionada con la incorporación exitosa de
la retroalimentación visual de la fi nción laríngea en
el entorno del tratamiento (boina .
Rattenbury, Carding y Finn (2004) también
examinaron el beneficio terapéutico de la
retroalimentación visual en tiempo real de las estenosis
laríngeas. Los autores completaron un ensayo de control
aleatorio pro- spectivo en 50 sujetos consecutivos con
disfonía de tensión muscular. Los sujetos fueron asignados
aleatoriamente a un grupo de terapia tradicional o a un
grupo asistido por laringoscopia flexible transnasal
(TFL). Los sujetos del grupo de terapia tradicional
recibieron formación en higiene vocal, así como terapia
directa utilizando una variedad de métodos terapéuticos
sintomáticos. Los sujetos del grupo de terapia asistida
por TFL recibieron el protocolo mencionado
anteriormente junto con una retroalimentación visual de
la laringe. Se controlaron las valoraciones auditivas
perceptúales de la voz, el jitter, el shimmer y las
autovaloraciones de los pacientes sobre el rendimiento
vocal, junto con la cantidad de tiempo dedicado a la
terapia. Los resultados indicaron que ambos grupos
experimentaron una mejora significativa en las
64 REVISTA DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN,VOL.
1,Los
NO.1autores concluyeron que la retroalimentación visual
con el uso del visor flexible durante el tratamiento
puede ser un componente beneficioso de la terapia,
ya que puede servir para reducir el grado de tiempo
requerido para el manejo exitoso de la condición (boina .

Cambio de sonoridad. Boone (1971) propuso el

cambio de sonoridad como uno de sus métodos
facilitadores originales. En su presentación original del
enfoque, sugirió que el método podría utilizarse para los
trastornos de aumento o disminución de la sonoridad.
El método de Boone comenzaba con una fase de
concienciación, en la que se llamaba la atención sobre
la desviación del nivel de volumen del paciente.
Desde la propuesta inicial de Boone de esta
tecluiiqiie, se han propuesto otros métodos para
alterar la sonoridad vocal feanire olbrook, Rolnick, R
Bailey, 1974; Lodge RYarnall, 1981; Roy et a1., 2002). A
continuación se presenta información relacionada con
estos métodos.
Holbrook et a1. Los autores equiparon a 32 pacientes
con patologías vocales y antecedentes de abuso vocal
con controladores de intensidad vocal (CIV). Los
dispositivos proporcionaban retroalimentación auditiva
a los pacientes en los momentos en que la producción
de voz superaba los niveles de volumen deseados. Once
de los 32 sujetos vieron una resolución completa de las
patologías laríngeas, mientras que otros ocho de los 32
sujetos vieron una reducción significativa del tamaño de
las lesiones en el examen laríngeo. Sólo tres sujetos
no vio ningún cambio en la sonoridad con la aproximación.
Permanecer-
Los autores concluyeron que los dispositivos de
retroalimentación, como el CIV, eran útiles para reducir
los niveles de volumen en personas con trastornos de la
voz (nivel IV).
Lodge y Yarnall (1981) utilizaron un diseño de
enseñanza/investigación de inversión ABAB para
examinar el uso de un programa estriado de
señalización y refuerzo para el manejo de la sonoridad. El
sujeto era un hombre de 24 años con discapacidad
mental moderada. Los autores demostraron el éxito del
enfoque conductual para reducir el volumen del
paciente a los niveles deseados. El sujeto fue capaz de
mantener los niveles reducidos de volumen durante tres
sesiones de seguimiento.
Por último, Roy et a1. (2002) examinaron el uso de
dispositivos de amplificación de la voz para la gestión de
la sonoridad
preocupaciones. Cincuenta profesores fueron
que las intervenciones conductuales, como la fonación
asignados aleatoriamente a un grupo de higiene vocal, a
inhalatoria, sólo tuvieron éxito en los casos en los que la
un grupo de amplificación de la voz o a un grupo de
fonación ventricu- lar era de naturaleza n.inccional, y
control. Los sujetos de los grupos de tratamiento
no compensatoria (Seve/).
participaron en cuatro sesiones de tratamiento durante
un período de una semana. Al final de la intervención,
Manipulación digital/Presión digital. Boone
sólo el grupo de amplificación observó mejoras
(1971) presentó la manipulación digital como un
significativas en el VHI, en las autoevaluaciones de la
método para bajar el tono. Según Boone, la aplicación
gravedad y en las medidas acústicas. Los grupos de
de presión digital sobre el cartílago tiroides inclinaría el
higiene vocal y de control sin tratamiento no demostraron
cartílago hacia atrás y, por lo tanto, acortaría los
mejoras significativas en ninguna de las variables
pliegues vocales verdaderos.
medidas. Por último, en un cuestionario posterior al
Se ha prestado poca atención a la teclmiqtie en la
tratamiento sobre el beneficio del mismo, el grupo de
literatura. Además, la mayoría de los autores que hablan
amplificación informó sistemáticamente de mayores
de la
niveles de beneficio percibido que el grupo de higiene
ins unet ii'i "fc ttsc vi cii@ic'ti mining ciiaviGii ui pwi up u iAcioi i
vocal. Los autores concluyen que
con otras tecluiiqiies. Dichos protocolos han dificultado la
ed que los dispositivos de amplificación de la voz eran
beneficiosos para arM.gar un or:I ..pr ; -g,-rrg - i: I ir. i. G- . determinación de la contribución de la manipulación
digital al resultado del paciente. A pesar de estas
/qi" - p/- h er.ii cirig vocal loudness (Level I) .
limitaciones, se revisan brevemente dos artículos que
discuten la manipulación digital.
Fonación por inhalación. La fonación inhalatoria fue
McFarlane (1988) informó de la utilización de la
propuesta originalmente por Boone (1966) como medio
presión digital como uno de los componentes de un
para facilitar la fonación real de las cuerdas vocales en programa de tratamiento para bajar el tono de un
casos de aplionia funcional. El enfoque requería que los varón con voz de falsete mutacional.El protocolo de
pacientes produjeran un tono suave en la inhalación. tratamiento estableció el tono normal, y la terapia se
Una vez que el paciente era capaz de producir el tono completó en cinco sesiones (boina F). Maryn et a1.
inhalado de forma consistente, se le pedía que (2003) utilizaron la manipulación digital para el
produjera un tono similar en la exhalación. El uso del tratamiento de la fonación ventricular. Los autores
método de Boone (1966) se basó en un trabajo anterior concluyeron que los métodos conductuales, como la
en el campo de la radiología que demostró la mecánica de manipulación digital, pueden ser beneficiosos sólo en
la fonación inhalatoria. Durante la fonación por casos de fonación ventricular no compensatoria (nivel
inhalación, los falsos pliegues vocales adoptan una V).
postura retraída, por lo que son incapaces de contribuir
a la producción de voz inhalada. Boone sostenía que el Relajación. La literatura en este campo ha
voceo en la inhalación podía, por tanto, utilizarse para demostrado constantemente la relación entre los
provocar el contacto de las cuerdas vocales verdaderas sin patrones hiperfímicos de la voz y el desarrollo de los
asociarlas. trastornos de la voz Boone, 1971; Boone R McFarlane,
contacto ciado de las falsas cuerdas vocales. 1988; Boone, McFarlane, R Von Berg, 2005; Murphy,
La investigación sobre el método de fonación por 1964; Van Riper R IrWin, 1958). Dichas técnicas de
inhalación ha sido limitada. En la presentación original
relajación pueden considerarse en dos categorías. Un
del método de Boone (1966) se informó sobre el
grupo de métodos de relajación tiene como objetivo la
aumento del método con dos casos de aplionia fiucional.
relajación directa de las restricciones corporales. El
El método de inhalación provocó la vocalización en ambos
objetivo de los procedimientos de relajación directa
casos, y los individuos volvieron a la ñinción normal
puede ser todo el cuerpo o simplemente la parte
después de un número mínimo de sesiones de
superior del cuerpo, la cabeza y el cuello. Técnicas como
tratamiento (Zere/ F). McFarlane (1988) informó sobre el
la relajación progresiva de Jacobson (1942) y la rotación
uso de la fonación inhalatoria en combinación con el
de la cabeza de Boone (1971) pueden considerarse
método del bostezo-suspiro para el manejo de la fonación
ventricular. McFarlane presentó el caso de un varón de métodos de relajación directa. Otros métodos logran la
70 años que recuperó la verdadera fonación de las relajación de forma directa, como el bostezo y el suspiro,
cuerdas vocales después de 25 sesiones de tratamiento la masticación y el canto. En esta sección se revisan los
empleando los métodos mencionados JevelV). Maryn, efectos de los tratamientos de relajación directa.
DeBodt y Van Catiwenberg (2003) también incluyeron La relajación directa, aunque a menudo se
la fonación inhalatoria en su artículo sobre las opciones menciona como uno de los componentes de un
de tratamiento de la fonación ventricular. Los autores tratamiento integral de la voz pro
presentaron los casos de tres individuos con fonación
ventricular de diversas etiologías. Curiosamente, la
fonación inhalatoria y otros métodos de facilitación sólo
consiguieron restablecer la fonación ventricular real en
uno de los casos.
 Sólo se han encontrado en la literatura de la voz unos
pocos estudios sobre la relajación directa. Gray,
England y Mahoney (1986) examinaron un método de
relajación denominado inhibición recíproca. Los autores
presentaron el informe de un caso de una mujer de 27
años que presentaba ronquera tras la extirpación de
nódulos vocales. En la secuencia terapéutica, se hizo
que el sujeto fuera consciente del aumento de la tensión
corporal y luego se le entrenó para reducir
selectivamente las áreas de tensión. Una vez que fue
capaz de lograr una relajación completa, el cliente
practicó el uso de los métodos de relajación en
situaciones de estrés creciente. Al final de las tres
semanas de tratamiento con el método, el paciente
informó de un aumento de la capacidad para manejar la
tensión.)
En ese mismo año, Andrews, Warner y Stewart
(1986) examinaron el beneficio de la relajación
progresiva para el tratamiento de los trastornos de la
voz liperfinitiva. Se inscribieron diez sujetos en el
estudio; se crearon cinco grupos de pares emparejados.
Los sujetos fueron asignados alternativamente a
recibir un entrenamiento de relajación progresiva.
o la terapia de biorretroalimentación EMG para la
condición de la voz. Los resultados demostraron que los
sublectores de ambos grupos vieron reducida la tensión
muscular en la región laríngea tras
de la terapia. Además, la calidad de la voz, la gravedad
de la voz autocalificada y el control vocal mejoraron
tras el tratamiento en ambos grupos. El grupo
concluyó que la relajación progresiva y la
biorretroalimentación EMG fueron métodos exitosos para
reducir la ten- sión en pacientes con nivel II de
liperfunción.
Blood (1994) utilizó un signo de interacción de un
solo sujeto con múltiples líneas de base entre los sujetos
para examinar la contribución de la relajación a la
mejora en la terapia de la voz. En el estudio se utilizaron
dos sujetos con nódulos bilaterales y se instituyó un
programa básico de terapia vocal que consistía en la
reducción del abuso, el entrenamiento de la respiración y
el inicio vocal fácil. Después de un período de tiempo, se
añadió el entrenamiento de relajación al programa
central. Los resultados demostraron la resolución de las
nócleas, así como la mejora de múltiples parámetros de
la voz. Sin embargo, el estudio demostró que el
componente de entrenamiento de relajación no
contribuyó de forma independiente a los resultados de los
sujetos. Por lo tanto, los autores concluyeron que el
entrenamiento de relajación no era un medio beneficioso
para tratar los nódulos vocales {Lev- el II).
Colocar la voz. Según Boone (1988) muchos in-
Los individuos con trastornos de la voz mantienen una
Como resultado, Lie propuso que los individuos con
hiperfunción vocal deberían ser entrenados para desplazar
el tono vocal fuera del cuello y hacia la región media de la
cara. Boone propuso que el entrenamiento se iniciara con
sonidos nasales para aumentar la conciencia del paciente
sobre la resonancia en la zona facial. Una vez que el
paciente apreció la resonancia facial, se desvanecieron los
sonidos nasales y se entrenó al paciente para que
mantuviera el enfoque medio facial en una variedad de
contextos de habla más desafiantes.
Brewer y McCall (1974) consideraron el beneficio
clínico así como la fisiología del enfoque de la
colocación de la voz. Los autores utilizaron la
colocación de la voz para tratar a un individuo con
edema de las cuerdas vocales y patrones inapropiados
de tensión muscular. La laringoscopia de fibra óptica
realizada mientras el paciente realizaba la técnica de
colocación de la voz confirmó la capacidad del método
para reducir los patrones de tensión en la laringe. Los
autores concluyeron que el método fue exitoso en la
alteración de la fi nción laríngea y en el logro del
patrón deseado de uso de la voz (Nivel V). En otro
informe de caso, McFarlane (1988) discutió el uso de
la colocación de la voz como parte de un protocolo de
tratamiento integral para un profesor con nódulos
vocales. Después de 24 sesiones de tratamiento, los
nódulos se resolvieron, y el sujeto fue despedido del
tratamiento {Nivel V).
Establecimiento de un nuevo tono. Los primeros
textos en este campo señalaban la importancia de la
modificación del tono en el proceso terapéutico (Boone,
1971; Murphy, 1964). El concepto de tono óptimo era el
que prevalecía en la época de los escritos. Los líderes en
este campo sostenían que cada individuo poseía un nivel
de tono óptimo en el que debía producirse la voz. Si los
patrones habituales de uso de la voz no se encontraban en
el nivel de tono óptimo, se sugería que se hicieran
esfuerzos para llevar el tono al nivel deseado. Siguiendo
esta premisa, Boone presentó un protocolo de tratamiento
para establecer un nuevo tono.
El fundamento de los protocolos de modificación
directa del tono se ha cuestionado a lo largo de los
años por varias razones. En primer lugar, desde los
primeros escritos sobre el tema de la afinación, el
concepto de afinación óptima ha sido ampliamente
descartado Boone, 1988). En segundo lugar, se ha
cuestionado la modificación del tono en casos de lesiones
masivas de los pliegues vocales.
En 1971, Boone afirmó que "los problemas de masa y
tamaño de las cuerdas vocales que dan lugar a niveles de
tono de v o z inadecuados a veces se solucionan con
intentos directos de cambiar el nivel de tono" (p. 127).
En la actualidad, es frecuente la creencia de que las
alteraciones del tono relacionadas con los cambios de
"masa y tamaño" de las cuerdas vocales no deben ser
tratadas en la terapia.
 La intensidad de la voz se normaliza a medida que se van
controlando otros aspectos de la misma y se van curando
las cuerdas vocales (Stemple et al., 2000). Por lo tanto,
los intentos de modificación directa de la afinación deben
reservarse únicamente para los casos de trastornos de
afinación fi nancieros.
A pesar de la popularidad del método durante
muchos años, los artículos relacionados con los efectos de
los métodos conductuales de alteración del tono han sido
limitados. En 1970, Fisher y Logemann demostraron el
éxito de la elevación del tono en una actriz de 19 años con
nódulos vocales. El sujeto se sometió a 18 meses de
terapia vocal para elevar su tono de 190 Hz a 250 Hz. Al
final de la terapia, los autores constataron una mejora
en la voz del sujeto. Además, las medidas instnimentales
sugirieron cambios en los patrones vibratorios de los
pliegues después de la terapia.El sujeto demostró un
aumento del cociente de apertura después del
tratamiento y una reducción del cociente de
velocidad.Según los autores, estos cambios indicaron
una reducción de los perio'Js de contacto de los
pliegues vocales durante el ciclo vibratorio y sugirieron
la posibilidad de mejorar la curación de los pliegues
vocales con el tono elevado {Nivel V). McFarlane (1988)
también utilizó la elevación del tono con un individuo con
nódulos vocales. En el informe del caso, McFarlane
sugirió que la elevación del tono tuvo éxito en la limpieza
del tono vocal. La técnica del tono, cuando se empleó
con otras técnicas para relajar y refocilar la voz, tuvo
éxito en la eliminación de los nódulos vocales del
sujeto (nivel V).
Fonación redirigida. Boone (1966) describió un
método por el cual las funciones vegetativas, como el
carraspeo, la tos y la risa, podían ser utilizadas para
facilitar la fonación a nivel de las cuerdas vocales. En
la presentación original del método, Boone utilizó
toses ligeras para provocar el contacto de las
cuerdas vocales. Las toses se modificaron y se
extendieron a la fonación sostenida. Aunque no se
presentó como uno de sus métodos facilitadores
originales, Boone añadió la fonación redirigida en una
edición posterior de su clásico Boone et a1., 2005)
Una búsqueda en la literatura sugirió que la
presentación inicial de Boone sobre la fonación redirigida
en 1966 es la única consideración del método en la
literatura. En el artículo, Boone presentaba los informes
de casos de dos individuos con aplionia ñinccional.
Ambas personas fueron tratadas con una combinación
de fonación redirigida y fonación inhalatoria, y las
técnicas resultaron eficaces para restablecer la voz
normal de los individuos en un número mínimo de
sesiones (nivel V).
'El uso de la presión digital para bajar el tono en casos de voz mutacional se presenta por separado en tlus documento.
Métodos sintomáticos - Programas
integrales
En las últimas décadas, varios autores que
estudian la influencia de la terapia de la voz han
empleado métodos sintomáticos en sus
investigaciones (Qlocli, Gould e Hirano, 1981; Dnidge y
Phillips, 1981; McCrory, 2001; Mtirry RWoodson, 1992).
Dnidge y Phillips (1976) emplearon el bostezo-
suspiro, la alteración del tono, el inicio fácil de la voz y
otros métodos sintomáticos en su estudio del papel
de la conformación en la terapia de la voz. Los autores
conciuueci inal me facuiiai- los métodos eran beneficiosos
para elicitar y dar forma a la voz objetivo, pero señalaron
que la conformación y el análisis continuo de la
conducta del cliente eran fundamentales para determinar
el éxito
Nivel V). Bloch, Gould e Hirano (1981) utilizaron
métodos como la elevación del tono, la reducción del
ataque glótico duro y el entrenamiento de la respiración
para el tratamiento de 17 individuos con grarruloma de
las cuerdas vocales. Las comparaciones entre el pre y el
postratamiento sugirieron que el granitloma se eliminó en
9 de los 17 pacientes y se redujo su tamaño en 4 de ellos.
Los autores concluyeron que la terapia vocal
sintomática era útil en el tratamiento de muchos casos de
granuloma de las cuerdas vocales (Nivel IV). Murry y
Woodson (1992) utilizaron métodos sintomáticos como la
reducción del ataque glótico duro, la relajación y la
alteración de la posición de la lengua en su examen de
varios estilos de tratamiento de los nódulos vocales. De
nuevo, los métodos de terapia vocal utilizados por los
autores tuvieron éxito en la mejora de la voz de los
sujetos {I.ei'- el ) . Por último, McCrory (2001) realizó una
auditoría retrospectiva de 26 pacientes con nódulos
vocales. Los sujetos fueron tratados con métodos como la
masticación, el bostezo-suspiro, la colocación de la voz y
la alteración del tono. Tras el tratamiento, en el 70a de
los sujetos se redujeron o eliminaron los nódulos,
mientras que el 90%' fueron calificados por los
logopedas como voces que caían dentro de los rangos
normales o ligeramente displónicos. (Nivel V). Estos
resultados demuestran el beneficio potencial de un
protocolo sintomático en el tratamiento de las
afecciones de la voz; sin embargo, la falta de diseños de
grupo rigurosos y bien controlados limita la generalización
de los resultados.
Una revisión de las terapias sintomáticas revela
preocupaciones relacionadas con la solidez de la
investigación con la orientación de las tetas. La mayor
parte de los estudios mencionados anteriormente
demuestran
Como resultado, muchos de los métodos facilitadores SilvermanVoice Treat-
incluidos en el modelo sintomático sólo han sido
respaldados por pruebas de nivel IV o V. Aunque los
estudios proporcionan pruebas tempranas sobre el uso
de un método, no se pueden extraer conclusiones
firmes sobre su eficacia. En segundo lugar, pocos de
los estudios mencionados examinaron la influencia de
técnicas somáticas específicas. Los autores informaron
sobre los efectos de los protocolos de terapia de voz
comprelensiue, pero los exámenes de los componentes
específicos de esos protocolos fueron escasos. Por
último, la búsqueda bibliográfica demostró que no existen
pruebas publicadas de muchos de los métodos
sintomáticos tradicionales propuestos por Boone y otros.
En la actualidad, sólo se ha aplicado un método
sintomático
iiaiiniiiCPv iiiiiiiigii iTiiii ié g iiii Siiiufc:S. i-l'iiiillSi2ib
Han surgido líneas de investigación que sugieren el
beneficio de diversas formas de biorretroalimentación
para relajar la musculatura laríngea. Los sistemas que
ofrecen información sobre la función laríngea, el
rendimiento acústico/aerodinámico y el efecto
muscular parecen tener un efecto terapéutico positivo.
Los recientes avances en la instrumentación permitirán,
tal vez, el desarrollo futuro de métodos de
biorretroalimentación aún más sofisticados.
Para que los métodos sintomáticos se consideren
herramientas terapéuticas potenciales en el ámbito de la
medicina, la investigación en este campo debe avanzar en
dos frentes. En primer lugar, deben examinarse los
fundamentos teóricos de los métodos sintomáticos. Dado
que en el momento de la aparición de la terapia
sintomática no se disponía de una instanciación
sofisticada, no se han demostrado los fundamentos fisio-
lógicos de muchos métodos sintomáticos. Los
investigadores deberían emplear la instnimentación
avanzada de la que ahora se dispone en el campo
para examinar la fisiología que subyace a estos
métodos convencionales. En segundo lugar, los
métodos sintomáticos deben ser examinados más Billy
por sus contribuciones clínicas. Los estudios de
investigación deben ir más allá de los trabajos anteriores,
identificando métodos facilitadores específicos para su
examen y empleando diseños de investigación de grupo
más rigurosos.

Pruebas de los métodos de

terapia vocal fisiológica

Como se ha señalado anteriormente, en los últimos

años se ha producido un cambio hacia el uso de
métodos fisiológicos para tratar los trastornos
funcionales de la voz. Seis enfoques sticli han subido a la
superficie como protocolos primarios bajo el paraguas
fisiológico: Terapia vocal confidencial (Colton R Casper,
1990), ejercicios de función vocal (Stemple, 1993), el
método del acento (Smith & Thyme, 1976), la reducción
manual del sistema musculoesquelético del laringe
(Aronson, 1990; Roy, 1993; Roy & Leeper, 1993), Resonant
VoiceTlierapy Jes- sac, 1965; Roy,Weinrich, Gray,Tanner,
Stemple, & Sapien- za, 2003;Verdo1ini, 2000), y Lee
Jamig, Countryman, Thompson y Horii, 1995). Cada
método aborda la condición de la voz de una manera ho-
lística con el objetivo de alterar la fisiología general de la
producción de voz. Cinco de los métodos anteriores
son aplicables para su uso con los trastornos
funcionales de la voz y se discuten en la sección que
sigue. El tratamiento de la voz de Lee Silverman, aunque es
un protocolo bien investigado para el tratamiento de los
problemas netirogénicos de la voz y el habla, no está
dirigido al tratamiento de los trastornos fi nancieros y,
por lo tanto, no cumple con los criterios de revisión para
este artículo. El tratamiento de la voz de Lee Silverman se
discute al final del artículo como un modelo de
investigación de eficacia en el campo.
Se inciu'ie'i en la revisión de neumáticos los
artículos que examinaban uno o una combinación de los
ai'ove proiocois vivos. También se incluyeron los
artículos que ex:imieran modificaciones de
procedimiento de los métodos anteriores, siempre que se
mantuvieran los fundamentos básicos del método en el
estudio. Además, los artículos que examinaban los
fundamentos teóricos y fisiológicos de los protocolos
anteriores se consideraron pruebas y, por tanto, se
incluyeron en la revisión. A continuación se
presentan las pruebas correspondientes a cada uno de
los cinco protocolos mencionados.

Con dentiaf Voice

La terapia vocal confidencial fue presentada

originalmente por Colton y Casper (1990). En su texto,
los autores propusieron la técnica como un medio para
reducir la compresión glótica en casos de 1iypermción
vocal. La técnica requiere que los individuos hablen en
un tono suave, no susurrado y con respiración para
todas las interacciones comunicativas durante un
período de varias semanas.Fotmdational al método es la
creencia de que el tono confidencial produce una postura
glótica ligeramente abierta durante la vociferación, y por
lo tanto, re- duce las fuerzas de colisión de las cuerdas
vocales durante la fonación. Los beneficios de la terapia
de voz confidencial incluyen: (1) reducción del impacto
de colisión de las cuerdas vocales durante la producción
de voz; (2) reducción de la intensidad vocal; (3)
reentrenamiento de los patrones de agrado y ritmo;
(4) la reducción de la tensión muscular durante la fonación;
y f5) la eliminación de la respiración forzada o tensa
(Casper, 2000). Hay que tener en cuenta que el
confidencial
El protocolo de voz existe dentro de un programa de
tratamiento más amplio y completo que incluye la gestión
de la higiene vocal y el entrenamiento de la voz resonante
(Casper, 199a.
Al principio de la terapia, se entrena la voz confidencial
y se instruye a los clientes para que eleven la voz en
todas las interacciones comunicativas durante
aproximadamente 4 semanas. A mitad de la experiencia
terapéutica, se entrena a los clientes en el uso de un
patrón de voz resonante, que es el que se debe asumir tras
la interrupción de la voz confidencial.
 voz confidencial y la incorporación gradual de la voz reso-
nante en las conversaciones fiai1y (Casper, 199a.
Casper (2000) y Colton y Casper (1996) se
refirieron al modelo teórico subyacente a la terapia de
voz confidencial. Los autores proporcionaron resúmenes
de snidies fibroópticos y aerodinámicos realizados a los
sujetos durante la producción de la voz confidencial. Los
snidies identificaron la presencia de un cierre glótico
incompleto junto con cambios aerodinámicos
indicativos del patrón de cierre glótico deseado durante
la prodición de la voz objetivo. Los autores concluyeron
que los hallazgos apoyaban el uso de la confidencial
para la terapia de casos de 1iyperfunción vocal. Los
autores señalaron, sin embargo, que los mismos
estudios identificaron patrones de cierre glótico
indicativos de iiperiiuiciioii iii sortie siibjects Clasper,
zu0o; cotton & fiasper, 1996).Así, los patrones de cierre
glótico en la proclucción vocal confidencial pueden
variar de un sujeto a otro, siendo apropiados en
algunos sujetos e inapropiados en otros.
Durante la búsqueda bibliográfica sólo se identificó
un estudio que examinaba los efectos de la terapia vocal
confidencial. Un estudio realizado en 1995 por Verdolini-
Mafston, Burke, Lessac, Glaze y Caldwell comparó el
uso de la terapia vocal confidencial y la terapia vocal
resonante con un grupo de control de higiene vocal. Los
sujetos de los grupos de tratamiento participaron en 2
semanas de tratamiento, mientras que los de control
recibió una breve sesión formativa sobre la hibridación
vocal.
También se controló el cumplimiento de los protocolos de
tratamiento recomendados. Antes y después del
tratamiento
Para determinar los efectos de los distintos métodos de
tratamiento se utilizaron mediciones del aspecto laríngeo,
de los aspectos de percepción auditiva de la voz y del
esfuerzo vocal autopercibido. Además, el estudio no
encontró ninguna relación entre el tipo de terapia y la
probabilidad de beneficiarse de ella. Curiosamente, los
resultados de la terapia frontal estaban más
relacionados con el cumplimiento que con el tipo de
terapia. Los resultados anteriores sugieren que la voz
confidencial fue superior a un programa de
entrenamiento de higiene vocal aislado y potencialmente
equitativo con los métodos de voz resonante en la
mejora del nivel de voz I
Función vocal E:xercicios
Los Ejercicios de Función Vocal (EFV; Stemple, 1993)
se refieren a una serie de ejercicios destinados a
restablecer el equilibrio adecuado entre los subsistemas
del habla de respiración, fonación y resonancia. Los
ejercicios se basan en el trabajo de Breiss (1957, 1959).
Breiss sostenía que los desequilibrios de la musculatura
laríngea intrínseca eran los principales responsables de
los trastornos de la voz y que los esfuerzos terapéuticos
debían dirigirse a corregir los desequilibrios laríngeos.
Siguiendo esta premisa, Stemple (1993) creó una serie de
ejercicios para "restablecer y equilibrar la musculatura
laríngea, mejorar la flexibilidad y el movimiento de las
cuerdas vocales, y reequilibrar el flujo de aire a la
actividad mtisctilar".
A continuación se describe el protocolo de Stemple.
Según Stemple (1993), los pacientes son
entrenados en una serie de cuatro ejercicios vocales
bien definidos que se practican dos veces cada uno,
dos veces al día. El primer ejercicio de la secuencia
sirve como ejercicio vocal de "calentamiento". El
paciente hace que el sistema laríngeo produzca y
mantenga la /i/ en un tono predeterminado. El
El segundo ejercicio, un ejercicio de estiramiento, requiere
que el paciente se deslice lentamente hacia arriba a
través de la gama de tonos. El tercer ejercicio
estimula la contracción del sistema al requerir que el
paciente se deslice hacia abajo a través de la gama.Tire
ñnai ejercicio iias tire paciente sostener nve, notas se-
quenciales mientras Jaossib1e.El ejercicio final actúa como
un ejercicio de fortalecimiento addtictory. Todos los
ejercicios se realizan con un enfoque de tono frontal y
un nivel de volumen bajo. Las precauciones de
producción garantizan que los ejercicios se produzcan de
forma segura y de manera que permitan obtener el
máximo beneficio laríngeo.Normalmente, los pacientes
continúan realizando el régimen de ejercicios durante 6
a 8 semanas, aunque se permiten variaciones
respecto a ese plazo.
Since the inception ofVFEs in the 1990s, thee
group snidies have examined their effect on normal and
disor- dered populations. In a double-blind placebo
controlled study, Stemple, Lee, D’Amico, and Pickup
(1994) exam- ined the use of VFEs with a group of 35
adtilt females with no history of voice disorders.
Subjects were ran- domly divided into three groups.
Subjects in the experi- mental treatment grotip engaged
in a 4-week VFE pro- gram. Subjects in the control
grotip were offered vocal hygiene training only. Subjects
in the placebo group par- ticipated in a protocol of daily
reading and chanting, a practice not believed to have a
significant influence on voice production methods.At
the close of 4 weeks, sub- jects in the experimental
group demonstrated significant changes in flow rate,
plionatory volume, maximum pho- nation time, and fre
uenc range. No significant chang- es were observed in
the control or placebo groups.The authors concludecl
that the VFE program had a positive effect on the voice
prodriction systems of healthy aclult females (tenet 1).
In 1995, Sabol, Lee, and Stemple examined the tise
of VFEs with singers. T\venty healthy singers were di-
vided into an experimental treatment group and a con-
trol group. Subjects in the treatment group completed
the VFE protocol for 28 days; controls did not engage in
the prescribed exercise routine. Pre- to post-treatment
comparisons of acoustic, aerodynamic, and stroboscopic
measures demonstrated significant increases in pliona-
tory volumes and maximum phonation times in the ex-
perimental group at all pitches. Furthermore, the experi-
mental group evidenced a decreased flow rate during
strings of rhytlunic, punctuated fricative-vowel
productions at liigh pitches. Finally, subjects in the ex-
produc- tions. Finally, once the respiratory-phonatory
perimental groti}i reported an improved sense of breath
control following training. The authors concluded that connec- tion is well established, the enhanced respiratory-
pliona- tory pattern is generalized to connected speech
the tise of the VFE program resulted in more efficient
Harris, 2000).
patterns of voice production in the group of singers
Kotby, Slmomoto, and Hirano (1993) examined the
{level II).
theoretical underpinnings of theAccent Method bystudy-
Roy, Gray, Simon, Dove, Corbin-Lewis, and Stemple
(2001) conducted a randomized control trial comparing
ing the method’s ability to alter airflow rates through the
glottis. The authors examined three subjects with vary-
the use ofVFEs to vocal hygiene treatment and a no-treat-
ing degrees of experience with the Accent Method. One
ment control condition. Subjects included 60 teachers
stib lect had used the method for 16 years, whereas an-
with self-reported current and/or historical voice diffi-
culty.The VHI Jacobson et al.,199a and a four-question other had tised the method loz 10 months. One subject
had no previous training with the method.Aerodynam-
teacher questionnaire were tised for pre- to post-treat-
ic measures revealed increases in airflow rates with use
significant reductions in the degree of voice handicap as
Furthermore, the degree of airflow rate enhancement
measured by the VHI. No significant changes in the VHI
were observed for the hygiene or control groups. Fur- varied with level of experience. Finally, the aforemen-
thermore, the VFE grotip demonstrated lugher ratings of tioned increases in airflow rate were accompanied by
voice improvement than the vocal hygiene grotip. This, increases in SPL and fundamental frequency, a finding
the first study to examine VFE use outside the normal that provided additional support for the method’s
population, supported the program’s utility in improv- ability to enhance vocal otitptit (Zeref .
ing fiinctional voice outcomes. No direct measures of At least four group studies have examined the treat-
voice were used in this study; therefore, conclusions re- ment effects of the Accent Method. Smith and Thyme
garding the protocol’s ability to alter voice production (1976) conducted the first sticli study. Tlfirty nonvoice
cannot be made {teuel I). disordered college-aged students received 10 consecu-
tive training sessions with the Accent Method. Pre- and
post-treatment measures demonstrated spectrographic
Accent Method changes in the desired direction after training. Specifical-
ly, spectrographic analysis revealed increases in the dura-
The Accent Method of voice therapy was originally
tion of the fundamental as well as increases in the cltira-
presented by Svend Smith in the first half of the 20th
tion of sotmd energies above 1000 Hz. Furthermore, the
century Harris, 2000). The method tises abdoininodia-
intensity of sounds below 1000 Hz was significantly in-
ploagmatic breathing and accenhiated vowel produc-
creased.The authors concluded that the Accent Method
tions to optimize the respiratory-phonatory connection
was successful in augmenting vocal output {level IV).
and bring about proper patterns of vocal fold closure
In 1991, Kotby, El-Sady,Abou-Rass, and Hegazi exam-
(Kotby, Sliiromoto, & Hirano, 1993).
ined the effects of the Accent Method on a disordered
The Accent Method was originally based tipon the
population.The authors enrolled 28 subjects with a va-
myoelastic aerodynamic theory of vocal fold vibration
riety of voice disorders. Disorders included dysplionias
proposed by van den Berg in 1958 (Harris, 2000). van
of a ninctional nature as well as dysplionias secondary
den Berg’s theory discussed the contribution of the ex-
to vocal fold lesions and vocal fold immobility. Subjects
haled airstream on the closing phase of the vocal fold
engaged in three, 20-minute sessions per week. Twenty
vibratory cycle. Specifically, van den Berg’s theory held
training sessions were completed with each subject. Pa-
that the hillier the rate of airflow throiigh the glottis,
tient interviews, auditory perceptual voice ratings, stro-
the greater the medial pulling force on the vocal fold
boscopic ratings, and aerodynamic measures were taken
edge.Advocates of the Accent Method proposed that in-
after sessions 10 and 20. The findings demonstrated a
dividuals can be trained to control the rate of exhaled
positive sly in voice performance in 89.3•/» of the sub-
air though the glottis and, thereby, indirectly control the
jects. Specifically, auditory perceptual ratings of grade,
closing of the glottis during voicing.With the recent revi-
strain, and leakage demonstrated significant changes in
sions of van den Berg’s model byTitze (1994), advocates
the desired directions. Furthermore, stroboscopic exam-
of the Accent Method have also pointed to the method’s
ination revealed a recltiction in nodule size in 6 of 6 sub-
ability to narrow the vocal tract to create the back pres-
jects diagnosed with nodules. Finally, the aeroclynanuc
sure needed to assist in vocal fold closure Harris).
measures of maximum phonation time, maximum flow
The Accent Method protocol begins with training
rate, subglottic pressure, and glottic efficiency all dem-
the abdominodiapliragmatic breath. Once established,
onstrated significant changes in the desired direction.
the abdominodiaphragmatic breath is tised to produce
The authors field that the results supported the use of
the Accent Method for fiinctional and organic voice dis-
orders {Level IV).
Fex, Fex, Sliiromoto, and Hirano (1994) studied the
benefit of the Accent Method for functional voice disor-
ders. Ten subjects with functional voice concerns were
enrolled in 10, 30-minute therapy sessions.The research-
ers collected pre- and post-treatment perceptual and
acoustic measures. Results demonstrated significant (p
<0.05) changes toward normal on the acoustic measiires
of pitch perturbation quotient, amplinide pertiirbation
quotient, normalized noise energy, and ftmdamental fre-
quency. In addition, fatings by subjects and speeclvlan-
gtiage pathologists lent subjective support to the ther-
apy’s benefit. The findings supported the method’s use p,
¿¿J,, p,;p,pt¿q gJ d gp dp qy p;pp (¿pg.q¿ yy,
In 1998, Bassiotiny conducted the most rigorous ex-
amination of tlieAccent Method to date.The author con-
ducted a double-blind randomized control trial with 42
subjects of varying diagnoses. Subjects were randomly
assigned to a vocal hygiene + Accent Method group or
a vocalhygiene only (control) group. Subjects in the Ac-
cent Method grotip received 20 minutes of therapy, two
times per week. A total of 20 sessions were completed.
Controlsubjectsreceivedvocalliygienetraining one time
per week.A total of 10 sessions were completed. Subjec-
tive ratings and objective measures were taken prior to
the initiation of therapy, at the midpoint of therapy, and
at the conclusion of therapy. Results demonstrated that
the experimental treatment group exhibited significant-
ly greater gains than controls on selected subjective and
objective measures. Auditory perceptual ratings by ex-
pert judges demonstrated significantly greater grains on
the perceptual parameters of grade, strain, and leakage
for the Accent Method group (p < 0.01). Furthermore,
the Accent Method group exlfibited significant improve-
ment on all stroboscopic parameters examined by judg
es; such changes were not observed in the hygiene only
grotip. Finally, the Accent Method group demonstrated
significantly greater gains than controls on the following
objective measures: SPL range, subglottic pressure, glot-
tal efficiency, glottal resistance, slimmer, and harmonics-
to-noise ratio. Interestingly, neither grotip demonstrated
significant pre- to post-treatment change in inverse fil-
tering parameters.The findings pointed to the benefit of
the Accent Method as a clinical tool for the treatment of
voice disorders. However, the authors suggested that the
therapeutic method may not be equally effective for all
diagnostic categories {Level I).
Manual Laryngeal Musculoskeletal
Reduction Technique (MLMRT)
Methods of manually managing liyperfunctional
patterns of voice use were first discussed by Aronson
(1990). In lbs classic text Clinical Voice E isorders ,AroR-
son described a method by which the extrinsic larynge-
al mtisctilattire could be systematically manipulated and
massaged to reduce muscle tension and eliminate inap-
propriate patterns of muscle engagement for voicing.
The teclmiqtie as described byAronson and others joy,
1993; Roy,Bless, Heisey, R Ford,1997; Roy & Leeper 1993;
Van Lierde, DeLay, Clement, DeBodt, &Van Cauwenberg,
2004) differs from the digital manipulation proposed by
Boone (1971) as a method for lowering pitch.
The MLMRT protocol, as originally described by Ar-
onson (1990) and as applied by others noted above, be-
gins with a thorough evaluation of voice and a period of
probing regarding intervening emotional factors. Next,
Edit Nifii"ñ isk iii"igñ@ii S ii 3”/SkiiiTiñk ii iTi‹tSS fiber ‹twit iRñ-
nipulation of the laryngeal complex. Massage begins su-
periorly at the level of the liyoid bone and progresses
inferiorly to the thyroid cartilage. Slowly the laryngeal
musculature relaaes, and the larynx is guided lower in
the neck. During the period of massage, the patient is cm-
rected to gradually begin voicing. Vocal attempts begin
with humming and vowel prolongation and slowly ad-
vance toward conversation as the degree of tension al-
lows.The session closes with a review of therapy results
and a discussion regarding life events potentially con-
tributing to the condition.
In 1993, Roy provided an early discussion regarding
the clinical utility of the manual laryngeal musculoskele-
tal reduction technique (MLMR .He presented the case
review of a 61-year-old male with ventricular phonation
following prolonged intubation.The patient underwent
eight sessions of MLMRT over a 2 month period. Prior to
treatment, auditory perceptual ratings of voice indicat-
ed a severe deficit. Post-treatment ratings were witlfin
the normal range. Furthermore, acoustic measures ttin-
damental frequency, jitter, slimmer, and signal-to-noise
ratio demonstrated marked changes in the normal direc-
tion following treatment. Finally, stroboscoJaic examina-
tions revealed a post-treatment reduction in ventricular
fold motion along with a corresponding increase in vo-
cal fold visibility.The author proposed the case as initial
evidence for the tise of MLMRT with the population of
persons with ventricular phonation (level V).
In the same year, Roy and Leeper (1993) conduct-
ed the first formal snidy examining the manual meth-
od.The researchers enrolled 17 subjects with functional
voice disorders of varying duration in a single session of
MLMRT therapy. Subjects experienced a significant re-
duction in severity ratings of voice (p <0.0001) at the
conclusion of a single session. In addition, the single see
sion brought about significant movement in fire normal
direction on the acoustic measures of jitter, s1 er, and
signal-to-noise ratio. Finally, 93% of subjects were able to
maintain tlus improved vocal performance for one week
without treatment. The authors concluded that MLMRT
was capable of moving patients toward normalization
following a single treatment session (Zeref .
In 1997, Roy, Bless, Heisy, and Ford btñlt upon the
earlier study to examine the short and long-term effects
of MLMRT.Twenty-five subjects with ftmctional dyspho-
nia were enrolled in the snidy. Subjects engaged in a sin-
gle session where MLMRT was tised. Measures of voice
were taken prior to treatment, at the close of the
sin- gle treatment session, and at distant time post-
treatment (range of follow-tip 3.6 to 5.5 months).At the
close of a single treatment session, subjects experienced
a signifi- cant reduction in voice severity ratings @
<0.0001). In acldition, the subjects demonstrated
significant improve-
iiéie fiu.uuu ij wn ciié fiiiiiiis lii iFiéii3tiic:S iii i tiiiua-
mental frequency, jitter, slummer, and signal-to-noise ra-
tio at the close of the treatment session. Interestingly,the
improved voice was maintained long term for the major-
ity of subjects, with only 28*/ of subjects reporting a de-
gree of relapse. The authors concluded that short-term
outcomes from MLMRT appeared stronger than long-
term outcomes and proposed that the method would
be usef\il in the acute management of ftmctional disor-
ders (Level IV).
A final published snidy of MLMRT was presented by
Van Lierde, De Lay, Clement, De Bodt, and Van Cauwen-
berg (2004).The authors studied four professional voice
users with histories of moderate to severe muscle ten-
sion dysplionia. Each of the subjects had failed to clemon-
strate progress with other treatment methods. The sub-
jects engaged in 25 treatment sessions where MLMRT
was employed. Pre- to post-treatment auditory percep-
tual ratings of the voice were made using the GRBAS
scale (Hirano, 1981). Pre- to post-treatment changes in
the acoustics of voice were quantified tising the Dysplio-
nia Severity Index PSI;Wuyts et al., 2000). Pre- to post-
treatment comparisons demonstrated improvements on
the GRBAS scale and the DSI for all subjects. Specifically,
subjects demonstrated a reduction in strain, elevation of
the Ugliest possible frequency, and movement of funda-
mental frequency, jitter, and shimmer toward the normal
range.The authors concluded that the M£MkT was ben-
eficial in managing cases of muscle tension dysplionia
(Zeref .
tesonarzt Voice beraf:›y
The origins of Resonant Voice Therapy (RVT) can
be traced back to models for the training of the
sing- ing voice. Arthur Lessac, author of The Use and
Train- irt,g of tire Human Voice (1965),1ñgh1ighted the
impor- tance of tonal quality in optimal voice
production. He focused on the use of auditory as well as
tactile cues for achieving optimal resonance in the
midfacial region. Lea
sae held that production of the well-placed voice would
yield optimal ninctioning of respiratory, plionatory, and
resonance systems. Since Lessac’s writing, clinicians and
researchers in the field of voice disorders have shown
an increased interest in the resonant voice and the bio-
dynamics of voice production.
Proponents of RVT hold that the resonant manner
of voice production is the most efficient mariner of pro-
duction.Titze (2003) states,“resonant voice engages the
vocal tract for maximum transfer of power from glottis
to lips, and ultimately all the way to the listener”(p.
292). The efficiency of the resonant voice appears to
stem from patterns of voice production with the
larynx.Ac- cording to Titze, when energy is properfy
converted at die ievei oi tire vocai ioicis, tile giotiai
sonnet wave has the potential to be propagated over
long distances. Vi- brations of the glottal tone can
extend into the facial re- gions, and a resonant voice
results. These propositions have been supported by the
work of Berry et al. (2001) and Verdolini, Druker,
Palmer, and Samawi (1998) that demonstrated that the
glottic configuration observed in the resonant voice was,
in fact, the glottic configuration known to produce
maximum transfer of sotmd through the vocal tract.
Verdolini (2000) described the goals and sequence
of RVT. Hygiene goals are addressed throughout the
course of therapy and foctis primarily on hydration and
the management of any associated reflux concerns.The
nenromuscular direct training stage of therapy consists
of two co< r onents. First, inappropriate patterns of
mis-
cle use are deactivated. Second, easy phonation, charac-
terized by vibratory sensations near the alveolar ridge, is
established.
At least thee published studies have examined the
effects of RVT. A 1995 stiidy by Verdolini-Marston et al.
compared RVT to other forms of voice management.
Eighteen college-aged females with the diagnosis of vo-
cal nodules participated in the sttidy. Subjects were di-
vided into two treatment groups PVT, confidentialvoice
therapy) and a vocal hygiene control group.At the close
of just 2 weeks of treatment, participants in the treat-
ment groups exhibited greater gains on all parameters
those in the control group. Results demonstrated the
benefit of RVT and confidential voice therapy over vocal
hygiene training alone {Leael 11).
In 2003, Roy,Weinrich, Gray, Tanner, Stemple, and Sa-
pienza examined a modification of the traditional Reso-
nant Voice Therapy approach. The stiidy examined the
effects of various voice treatment metliocls on a sam-
ple of 64 teachers with a self-reported history of voice
difficulty. Subjects were ranclomly assigned to one of
three treatment methods: resonant therapy, respiratory
muscle training, and amplification. Subjects completed
the VHI Qacobson et al., 1997) as well as voice sever-
iry rating prior to and at the close of treatment. Results
showed significant reductions in perceived handicap as
determined by the VHI for both the resonant therapy Q
<0.007) and amplification groups Q <0.002). Significant
changes on the VHI were not observed in the respirato-
ry muscle trairiing group. Furthermore, resonant voice
training and amplification groups exhibited significant
reductions in voice severity ratings. Again, significant
changes were not observed with the respiratory muscle
training grotip. A follow-tip questionnaire distributed to
subjects showed a slight benefit of amplification over
resonant therapy. Subjects in the amplification group re-
ported greater voice clarity and ease of voicing than did
subjects in the resonant tliera oup. The stirsup-
as amplification in the treatment of voice disorders (Zen
el 1).
In that same year, Chen, Huang, and Chang (2003)
examined the effect of Resonant Voice Therapy on 21
female subjects with hyperfiinctional dysphonia.Video-
stroboscopic, auditory perceptual, acoustic, and aero-
dynamic assessments were conducted prior to and fol-
lowing eight treatment sessions. Results demonstrated
significant changes on laryngeal videostroboscopy and
auditory percepnial measures of voice. Furthermore,
significant changes in the desired direction were not-
ed on tests of shimmer, intraoral pressure, and speaking
frequency range. The authors concluded that Resonant
Voice Therapy was a usenil mechanism for treating the
liyperftinctional voice {Level .
Conclusiones e implicaciones
A review of the above studies demonstrates sup-
port for physiologic approaches along both theoretical
and clinical lines.The development of specialized instni-
mentation for viewing and measuring voice production
has allowed the physiologic approaches to be examined
from a physiologic, or theoretical, standpoint. Research-
ers have confirmed the physiology belfind a number
of physiologic methods and arrived at conclusions re-
garding the potential benefit of the methods. Physiology
studies, although not tnie treatment outcomes snidies,
do provide evidence in siipport of the theory behind
the methods. Second, the majority of fire physiologic ap-
proaches have been supported tlirougli stringent clini-
cal research. Most method5 have been investigated using
at least one well-controlled g;roup study; others possess
lines of clinical research that have developed over a
number of years.
Of the methods presented above, four emerge with
a strong evidence base. Vocal Function Exercises, Reso-
nant Voice Therapy, the Accent Method, and the Manual
Laryngeal Musculoskeletal Reduction Technique appear
promising for use in treatment of functional voice disor-
ders. Contintiecl research examining the benefit of the
metliocts with varying populations of patients wotild be
indicated.
Interestingly,physiologic approaches to the manage-
ment of voice emerged at a time of increased interest in
treatment outcomes research. The simultaneous emer-
gence of the two areas has yielded an improved
research foundation for the field of voice therapy.
Conclusions and Future Directions
The above review provides vital iriformation for
the voice clinician working in the field today. Evidence
suggests that physiologic methods of therapy enjoy
greater scientific support than other methods of voice
treatment. Multiple, well-controlled group stiidies have
emerged demonstrating the positive treatment effects
of physiologic approaches. On the other hand, evidence
for other forms of therapy has been lacking in strength
and consistency. Hygiene methods, although subjected
to group stucty, have not consistently emerged as influ-
ential in the treatment of voice disorders. In addition, the
majority of facilitating methods under the symptomat-
ic model have not received sufficient research attention
to suggest their adequacy in voice treatment.Although
patients using these approaches may show clinical im-
provements, the question remains as to whether im-
provements are secondary to the approach itself or to
another confounding factor, such as spontaneous im-
provement, the placebo effect, or therapist personality.
More evidence is needed.
What then can be said of the statiis of voice therapy
in the earliest days of the 21st cenhiry? A review of the
literature demonstrates reason for optimism. Since 1990,
researchers have employed more rigorous research de-
signs in their work; Level I evidence has emerged for sev-
eral treatment methods. Furthermore, in recent years, au-
thors have become more focused in their investigations,
choosing to examine the impact of specific therapeutic
methods rather than the impact of general therapy mod-
els. The more focused studies have produced valuable
information that will assist clinical service providers in
treatment planning.
The research advances of the 1990s and 2000s
have brought the field to a new level of knowledge.
Yet, a number of questions and considerations remain
regard- ing the ftiture of outcomes research. First, with
the emer- gence of physiologic methods and the
developing base of evidence supporting physiologic
metlio‹Js, does inves- tigation of specific symptomatic
methocls remain neces- sary? Is research time better
spent continuing the lines
 of research into physiologic methods or should the spot-
light return to more conventional models of treatment?
Second, definitive answers must emerge in the area
of vocal hygiene. Mueller and Larson (1992) demonstrat-
ed that vocal hygiene remains a significant component
of voice therapy programs, yet research regarding its
contribution has been inconclusive. Researchers must
employ designs that allow for the investigation of vocal
hygiene’s piire contribution to vocal rehabilitation.The
ethical concerns that arise from the tise of a no-treat-
ment group limit options in tlus area. However, using a
vocal hygiene only group as a control or using a vocal
hygiene only phase of therapy may be appropriate op-
tions for investigating hygiene. Furthermore, as with di- r-
••t t•*--rap•/ m--i. o s, speca. ori:parents o vocal hy-
giene mtist be examined for their contribution to the
hygiene model of treatment. Researchers must deter-
mine witch, if any, hygiene targets move the client to-
want the clesired outcomes.
Tlfird, researchers of the funme must consider the
long-term benefits of various therapies.Whereas studies
requiring long-term participant follow-tip are inherent-
ly difficult to design and implement, long-term outcome
data is critical to determining the durability of treatment
approaches over time.
Fourth, as outcomes research emerges, the issue of
efficiency must not be overlooked.The current business
model in the United States governing rehabilitation ser-
vices requires firm data on treatment duration. Fiinire
researchers must address tliis matter by designing stiid-
res that consider the efficiency variable. By doing so, re-
seerclie can provide clinicians with needed data relat- ed
to the required time frames for therapy.
Finally, researchers must engage in the systematic
and long-term investigation of specific treatment ap-
proaches. In the area of voice treatment, Lee Silverman
Voice Therapy PVT) may serve as a model of such re-
search.Tlus treatment approach was first presented by
Ramig, Countryman, Thompson, and Horii (1995) as a
treatment loz voice disorders associated with Parkin-
son's disease. Since LSVT’s original presentation in the
literature, a number of articles have been produced ex-
amining the effectiveness of the method @aumgart-
ner, Sapir, & Ramig, 2001; Rnmig, Countryman, O’Brien,
Hoelin, RTliompson, 1996; Ramig, Countryman,T1iomp-
son, R Horii, 1995; Ramig R Dromey, 1996; Ramig et al.,
2001; Ramig, Sapir, Fox, & Countryman, 2001; Sapir et
al., 2003; Sapir, Ramig, Hoyr, Countryman, O’Brien, &
Hoehn, 2002; Sliarkawi et al., 2002; Spielman, Borod, &
Ramig, 2003).The line of research for LSVT has included
inves- tigation of the following areas: LSVT’s role in
improv-
ing voice in patient’s with Parkinson’ s ‹disease, consid-Bloch, C. S., R Gould, W J. (1974). Voice theraJay in lieu of
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speech and eapression, investigation of the long-termSpeech ff nd Hearitig Disoi-dci s, 39, 478-485.
maintenance of skills trained in LSVT, investigation of
the physiology be1 d the method, and consideration of
the method’s effectiveness in various other netirogen-
ic populations.T1itis,tliis base of literature demonstrates
the potential for developing systematic lines of research
for other voice therapy methodologies.
In tociay’s society, science and art are often painted as
dichotomous concepts, unable to coexist in a meaning-
ful way.Yet, in the field of voice, perhaps the two
coexist in a complementary relationship—where the
science of the researcher supports the art of the
clinician.These au- thors would propose that voice
therapy is on the verge of sticli a relationslup—science
supporting art, enhanc- ing the lives of those living with
voice disorders.
Address correspondence to Lisa B.Thomas,
Ph.D., 106C C1iarlesT.Wetlungton Building,
Lexington, KY 40536-0200;Te1eplione: 859-323-
1100 ext. 80524; E-mail: Lisa.ThomasTuky.edu
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