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Chirurgie du testicule non descendu

J. Rod, J.-B. Marret, P. Ravasse

C’est un large spectre d’anomalies de gravité et de complexité différentes qui se trouvent regroupées sous
le terme de testicule non descendu. Cette pathologie ne doit certainement pas être banalisée lorsque
l’on connaît ses conséquences ultérieures possibles, en particulier sur la fertilité. Les équipes qui prennent
en charge ces patients doivent pouvoir tout autant répondre au traitement d’un testicule non des-
cendu palpable unilatéral qu’à la prise en charge d’un testicule non palpable bilatéral. Cela suppose
de disposer d’un environnement adapté tant médical, avec en particulier un recours facile à un spécia-
liste d’endocrinologie pédiatrique, que chirurgical avec une expérience de la laparoscopie pédiatrique,
sans oublier des spécialistes de l’anesthésie pédiatrique puisque la chirurgie avant 1 an est maintenant
unanimement recommandée dans les formes congénitales.
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Mots-clés : Testicule non descendu ; Laparoscopie ; Vascularisation ; Fertilité ; Cancer ; Abaissement

Plan de ces patients, conduisant à proposer une intervention chirurgi-

cale pour abaisser le testicule dans le scrotum sans négliger bien
■ Introduction 1 entendu la restauration d’une morphologie normale des organes
génitaux externes.
■ Embryologie. Physiopathologie 1
Processus normal de migration du testicule 1

 Embryologie. Physiopathologie
Facteurs altérant la migration testiculaire 1
■ Généralités 2
Présentations cliniques 2
Objectifs de l’abaissement chirurgical du testicule non descendu 2
Processus normal de migration du testicule
À quel âge intervenir ? 2 La migration testiculaire de la cavité abdominale jusqu’au
Vascularisation du testicule 2 scrotum est un processus qui schématiquement se déroule en
■ Chirurgie du testicule non descendu palpable 2 deux phases [3] . La phase abdominale de 10 à 15 semaines est
Anesthésie 2 marquée par l’étirement du ligament crânial suspenseur et le déve-
Abaissement par voie inguinale et scrotale 2 loppement du gubernaculum testis. Durant la deuxième phase
Chirurgie par voie scrotale seule 5 inguinoscrotale, à partir de 26 semaines, le gubernaculum testis
Complications 5 va se contracter. La migration testiculaire est sous la dépendance
Surveillance 5 de facteurs hormonaux, les deux hormones essentielles à la migra-
Chirurgie de reprise d’abaissement 5 tion étant la testostérone et l’insuline-like 3.
■ Chirurgie du testicule non descendu non palpable
chez l’enfant 6 Facteurs altérant la migration testiculaire
Quel bilan préopératoire ? 6
Quelle place pour l’échographie ? 6 La migration testiculaire peut être altérée par plusieurs facteurs
Quelle voie d’abord ? 7 qui peuvent s’additionner.
Différentes techniques chirurgicales 7
Quelle stratégie ? 8 Facteurs génétiques
■ Conclusion 8 Chez environ 20 % des patients pris en charge pour une anoma-
lie de migration testiculaire, un antécédent familial est retrouvé [4] .
Chez les patients atteints d’un syndrome de Klinefelter, le taux de
 Introduction cryptorchidie atteint 27 %. Par ailleurs, il existe de très nombreux
syndromes génétiques favorisant les anomalies de migration du
testicule, pourvoyeurs en particulier de formes hautes abdo-
Le testicule non descendu est la malformation congénitale la minales volontiers bilatérales de cryptorchidies, tels que les
plus fréquente de l’appareil génital du garçon. Elle concerne envi- syndromes de Noonan, Smith Lemly Opitz, Prader Willi, etc.
ron 2 à 4 % des nouveau-nés à terme et 15 à 30 % des prématurés [1] .
L’anomalie est bilatérale dans 20 % des cas. Du fait de la migra-
tion postnatale du testicule, l’incidence n’est plus que de 1 % à
Facteurs environnementaux
6 mois et ce taux ensuite reste stable car la migration au-delà de Les pays industrialisés qui surveillent par des registres
6 mois n’existe pratiquement pas, du moins chez les sujets nés à l’évolution du taux des malformations congénitales ont vu appa-
terme [1, 2] . La préservation de la fertilité et la prévention du risque raître à la fin du XXIe siècle une augmentation du nombre de
de cancer sont les deux objectifs principaux de la prise en charge malformations génitales dont la cryptorchidie. Les perturbateurs

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 12 > n◦ 2 > avril 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(19)89592-6
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 41-410  Chirurgie du testicule non descendu
endocriniens en seraient possiblement responsables, la cryp-
torchidie pouvant s’intégrer dans le concept de dysgénésie
testiculaire développé par Skakkebaek [5] reliant l’exposition aux
perturbateurs endocriniens à l’augmentation de l’incidence des
pathologies malformatives ou cancéreuses de l’appareil génital
masculin, ainsi qu’à la détérioration du spermogramme.
On connaît également un risque majoré de cryptorchidie en cas
de retard de croissance intra-utérin, de prématurité indépendam-
ment de la correction du risque lié à l’âge gestationnel, de diabète
maternel, de prééclampsie.
 Généralités
Présentations cliniques
Il était classique sur le plan anatomique de différencier les tes-
ticules en arrêt sur leur trajet normal de migration à différents
stades, suprascrotal, inguinal, abdominal, des testicules véritable-
ment ectopiques en dehors de leur trajet de migration dont la
forme la plus fréquente est le testicule dans la poche sous-cutanée
inguinale superficielle de Denys Brown.
En fait, la pratique clinique montre qu’il existe deux grands
groupes de malposition du testicule :
• les formes congénitales observées à la naissance, susceptibles de
bénéficier d’une migration spontanée dans les 6 premiers mois.
C’est parmi ces patients que l’on trouve les cas de testicules non
palpables (20 %) correspondant pour environ 40 % des cas à un
testicule atrophique [6, 7] ;
• les formes secondaires qui correspondent à des testicules en
place à la naissance et qui vont ultérieurement ascensionner.
Leur fréquence est évaluée à pratiquement 50 % des cas opé-
rés [8–10] . Elles s’observent majoritairement après 1 an, avec un
pic de fréquence entre 4 et 8 ans. Le testicule oscillant est un
testicule qui s’abaisse bien dans le scrotum dès lors que le cré-
master est relâché et y demeure tant que celui-ci reste inactif ;
ce n’est pas une indication à un traitement chirurgical, mais
c’est un facteur de risque reconnu d’évolution vers une forme
secondaire de testicule non descendu dans 25 % des cas [11] .
Objectifs de l’abaissement chirurgical
du testicule non descendu
Diminuer le risque de troubles de la fertilité
Les anomalies du spermogramme concernent 85 % des cas
bilatéraux, 30 % des cas unilatéraux [12] , mais en pratique c’est
principalement dans les formes bilatérales que l’on trouve un taux
d’infertilité nettement supérieur à celui de la population géné-
rale. L’âge lors de l’intervention semble un facteur essentiel dans
l’amélioration de ce pronostic. Plusieurs études ont montré sur
les biopsies testiculaires que le nombre de cellules germinales
diminuait avec l’âge lors de la chirurgie [13, 14] . L’inhibition du
processus de maturation des gonocytes en spermatogonies à chro-
matine foncée en cas de malposition du testicule est également
un facteur de risque d’altération de la fertilité [15] . L’altération
du développement volumétrique du testicule en cas de malpo-
sition est également bien démontrée dans une étude prospective
suédoise [16] rapportant le bénéfice d’une intervention à 9 mois
en comparaison d’une intervention réalisée à 3 ans. Un meilleur
spermogramme a été rapporté chez des enfants opérés avant 1
an comparés à d’autres opérés entre 1 et 2 ans [17, 18] . Les formes
secondaires présentent des altérations histologiques équivalentes.
Diminuer le risque de cancer
Il est classiquement considéré que le risque de survenue d’un
cancer sur un testicule cryptorchide est quatre fois supérieur à
celui de la population générale, même après correction de la mal-
position. Le risque semble augmenter avec le nombre d’années
durant lesquelles le testicule est resté mal positionné [19] .
Diminuer le risque de torsion
La torsion sur testicule non descendu est un accident dont le
diagnostic est souvent porté trop tardivement : abaisser le testicule
à un jeune âge en est un très bon moyen de prévention.
2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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Restaurer une morphologie normale des organes
génitaux externes
Ce dernier objectif de la prise en charge, même s’il n’est pas
essentiel dans la petite enfance, prendra toute son importance à
l’adolescence et à l’âge adulte.
À quel âge intervenir ?
Les effets délétères de la durée de la malposition testiculaire,
en particulier l’altération de la fertilité et le risque de can-
cer, conduisent à proposer le traitement chirurgical dans les
formes congénitales dès lors qu’il ne peut plus y avoir de migra-
tion spontanée. Un large consensus existe maintenant pour que
l’abaissement du testicule non descendu congénital soit réalisé
entre 6 et 12 mois [20, 21] , sinon avant 18 mois, voire à un plus
jeune âge entre 3 et 6 mois [22] .
Dans les formes secondaires, bien que certains préconisent
une surveillance car la puberté peut permettre une migration
spontanée [23] , l’attitude le plus communément admise est que
l’abaissement chirurgical doit se faire indépendamment de l’âge,
dès que le diagnostic est posé [24] .
Vascularisation du testicule
C’est l’artère spermatique ou testiculaire qui assume la plus
grande part de la vascularisation du testicule. Elle naît de l’aorte
abdominale et rejoint le conduit déférent au niveau de l’orifice
inguinal profond.
L’artère déférentielle, née de l’artère iliaque interne, chemine le
long du conduit déférent. Il existe dans sa portion terminale un
réseau anastomotique plus ou moins développé avec les branches
terminales de l’artère spermatique. C’est sur ces anastomoses que
repose le principe de la section de l’artère spermatique pour les
testicules hauts situés avec longue boucle déférentielle développé
par Fowler et Stephens [25] .
L’artère crémastérique ou funiculaire est une branche de l’artère
épigastrique. Elle participe surtout à la vascularisation des enve-
loppes, très peu à celle du testicule et ne peut en pratique pas être
préservée lors de la chirurgie.
 Chirurgie du testicule
non descendu palpable
C’est l’une des interventions les plus pratiquées en urologie
pédiatrique. Elle ne doit pas pour autant être banalisée, devant
être conduite avec rigueur et minutie. Avant l’âge de 1 an, voire 3
ans d’ailleurs, cette chirurgie doit être pratiquée dans des centres
spécialisés dotés de chirurgiens et anesthésistes pédiatres, centres
les plus aptes également à prendre en charge quel que soit l’âge
les formes bilatérales, les testicules non palpables, les récidives de
cryptorchidie [24] .
Anesthésie
Ce doit être une anesthésie compatible avec une pratique
ambulatoire. L’anesthésie générale est la règle, complétée par une
anesthésie locorégionale de type anesthésie caudale chez le petit,
ou bloc ilio-inguinal et pudendal chez le plus grand, permettant
ainsi de diminuer le recours aux dérivés morphiniques en peropé-
ratoire et d’améliorer le confort postopératoire.
Abaissement par voie inguinale et scrotale
(Fig. 1)
Ce double abord est la technique de référence le plus ancien-
nement et le plus largement pratiquée, permettant de réaliser
l’abaissement des testicules non descendus palpables dans tous
les cas.
Abord de la région inguinale et du testicule
Le tracé de l’incision cutanée est un temps important, son choix
devant permettre une bonne exposition du canal inguinal tout en
préservant au maximum la cosmétique de la paroi abdominale.
 Chirurgie du testicule non descendu  41-410

Figure 1. Abaissement testiculaire par voie inguinale et scrotale.

A. Tracé de l’incision cutanée inguinale dans le pli inférieur de l’abdomen.
B. Extériorisation du testicule.
C. Libération des attaches inférieures du testicule.
D. Ouverture du canal péritonéovaginal.
E. Section du canal péritonéovaginal.
F. Incision scrotale.
G. Création de la logette sous-cutanée.
H. Transfert du testicule vers le scrotum.
I. Fermeture du plan sous-cutané du scrotum autour du cordon.

L’incision latérale dans le pli inférieur de l’abdomen, toujours bien
visible chez le petit, est la règle, l’orifice externe du canal inguinal
se situant à l’aplomb de la partie interne de l’incision (Fig. 1A).
Lorsque ce pli est moins visible, l’incision latérale doit se projeter
environ 1 cm au-dessus du pubis. Les incisions obliques doivent
être absolument proscrites. Après ouverture du tissu sous-cutané
en prenant garde à l’hémostase, le fascia superficialis est largement
ouvert pour bien dégager l’aponévrose du muscle oblique externe,
et repérer l’orifice inguinal externe. Dans les cas d’ectopie préapo-
névrotique (poche inguinale superficielle de Denys Browne), on
découvre le testicule dans le plan sous-cutané, qu’il faut récliner
vers le bas pour exposer l’aponévrose. L’aponévrose est ouverte
dans le sens des fibres jusqu’à, ou à partir de, l’orifice inguinal
externe en prenant garde au nerf ilio-inguinal qui chemine à sa
face profonde à la surface du crémaster. Elle est largement libérée
du plan sous-jacent pour bien exposer le crémaster et repérer le
trajet du cordon spermatique, voire le testicule lorsqu’il se situe
en amont de l’orifice inguinal externe.
Libération du cordon spermatique
Les fibres du crémaster sont ensuite ouvertes avec précaution
en regard du cordon spermatique jusqu’à parvenir dans le plan

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Figure 2. Abaissement du testicule par voie scrotale.

A. Incision cutanée scrotale haute.
B. Mobilisation du testicule en regard de l’incision.
C. Libération du testicule et du cordon.
D. Dissection du canal péritonéovaginal.
E. Après section du canal péritonéovaginal, on obtient un allongement significatif du cordon spermatique.
F. Fermeture cutanée.

du cordon entouré de sa fibreuse commune (Fig. 1B). Le cordon
peut alors être saisi en bloc de façon non traumatique, ce qui va
permettre d’attirer le testicule dans le champ opératoire lorsqu’il
est plus bas situé et de se porter sur le cul-de-sac vaginal distal
(Fig. 1C). Celui-ci est libéré de ses attaches inférieures avec le
reliquat du gubernaculum en se méfiant d’une éventuelle boucle
du conduit déférent descendant au-delà du testicule. L’artère cré-
mastérique, branche de l’artère épigastrique qui court à la face
profonde du cordon, est coagulée (coagulation bipolaire), et les
dernières fibres crémastériennes sectionnées pour parvenir à une
bonne exposition de l’orifice inguinal interne et du fascia transver-
salis. Le temps suivant est l’identification et la dissection du canal
péritonéovaginal, perméable dans 75 % des formes congénitales,
et dont la section procure très habituellement un allongement
significatif du cordon. L’ouverture de la fibreuse commune en
regard de la face externe ou inférieure du cordon permet de par-
venir dans le meilleur plan de dissection (Fig. 1D). Le péritoine est
souvent très mince, rendant ce temps particulièrement délicat. La
dissection peut se faire à péritoine fermé, les vaisseaux sperma-
tiques et le conduit déférent étant libérés sur la face externe du
péritoine, ou à péritoine ouvert, en particulier en cas de testicule
haut situé ou de sac large, ce qui permet une section pas à pas
du péritoine avec un contrôle des éléments sur ses deux faces.
Les berges proximales du péritoine, dès lors qu’il est sectionné,
doivent être repérées sur des pinces type Halsted pour pouvoir
les identifier tout au long de l’intervention (Fig. 1E). Arrivé au
terme de cette dissection, il se peut que l’allongement du cor-
don paraisse insuffisant, auquel cas la dissection est remontée plus
haut. Pour cela, le fascia transversalis est ouvert à partir de l’orifice
inguinal profond jusqu’au pédicule épigastrique. L’exposition de
l’espace sous-péritonéal est toujours plus facile sur un péritoine
laissé ouvert dont les berges sont repérées sur pinces que sur un
péritoine qui a été fermé. Il est facile de voir la divergence entre
le déférent qui prend une direction médiale vers la vessie et les
vaisseaux spermatiques qui montent en arrière du péritoine de la
fosse iliaque. Une ouverture des fibres les plus distales du ten-
don conjoint peut aider à l’exposition de cet espace. Dès que
la dissection au contact du péritoine est terminée, celui-ci est
refermé par un point de type meunier ou un surjet. Le testicule
est ensuite inspecté ; il faut en apprécier le volume, la connexion
épididymotesticulaire, données à reporter dans le compte-rendu
opératoire. Une hydatide testiculaire peut être éventuellement
réséquée.
Insertion du testicule dans le scrotum
La peau de la bourse homolatérale est ouverte superficiellement
dans l’axe des plis (Fig. 1F). La berge cutanée inférieure est sou-
levée pour créer l’espace de décollement sous-cutané dans lequel
le testicule sera placé. Ce décollement doit descendre bas dans la
bourse et être bien centré sans déviation vers la bourse contro-
latérale (Fig. 1G). Sur un tampon monté introduit par l’incision
inguinale ou la saillie d’un doigt, une moucheture est réalisée sur
le plan sous-cutané pour introduire de bas en haut une pince à pré-
hension de type Kelly avec laquelle la vaginale est saisie de façon
à descendre le testicule vers le scrotum en vérifiant l’absence de
torsion sur le cordon (Fig. 1H). Le plan profond est ensuite refermé
autour du cordon par un ou deux points résorbables, et le testi-
cule est positionné vaginale ouverte sans point de fixation dans
le décollement sous-cutané (Fig. 1I) [26, 27] .
Fermeture
La fermeture de l’incision inguinale est réalisée par des sutures
résorbables, surjet sur l’aponévrose de l’oblique externe en pre-
nant soin de ne pas léser le cordon ou le nerf ilio-inguinal, points
séparés sur le fascia superficialis et surjet intradermique pour le

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Figure 3. Principe de la traction des vaisseaux spermatiques dans la technique de Shehata (d’après
Shehata).
A. Testicule droit intra-abdominal.
B. Étape 1. Fixation laparoscopique contre l’épine iliaque antérosupérieure controlatérale.
C. Élongation possible des vaisseaux par le poids de l’intestin.
D. Étape 2. Abaissement cœlio-assisté dans le scrotum.

plan cutané. La cicatrice est protégée par un pansement étanche
(ou colle cutanée) pour cinq jours. L’incision scrotale est refermée
par des points de fil résorbable, la cicatrice étant laissée à l’air.
Chirurgie par voie scrotale seule (Fig. 2)
Elle a été décrite par Bianchi en 1989 [28]
. Cette voie d’abord
s’adresse aux testicules palpables en dessous de l’orifice inguinal
externe, ce qui est le cas de certaines formes congénitales et de
la grande majorité des formes secondaires. L’incision cutanée est
faite à la partie haute du scrotum (Fig. 2A), le décollement sous-
cutané pour création de la logette est immédiatement réalisé. Le
testicule est ensuite amené en regard de l’incision où il est blo-
qué par l’aide (Fig. 2B). L’opérateur ouvre ensuite les enveloppes
sous-cutanées en regard du testicule jusqu’à parvenir au plus près
de la vaginale testiculaire. Le testicule est ensuite progressivement
libéré de ses attaches inférieures et la dissection remonte le long
du cordon en sectionnant les fibres du crémaster, en coagulant
l’artère crémastérique (Fig. 2C). Un écarteur de type Farabeuf est
placé à la partie haute de l’incision pour exposer la région de
l’orifice inguinal superficiel. C’est alors qu’il faut ouvrir la fibreuse
commune du cordon pour découvrir les vaisseaux spermatiques
et le conduit déférent, isoler et sectionner un éventuel processus
vaginal perméable ou à défaut un plan fibreux résidu du processus
(Fig. 2D). Après ce temps qui permet très habituellement d’obtenir
un gain de longueur suffisant sur le cordon, le plan sous-cutané est
refermé autour du cordon et le testicule est placé dans le décolle-
ment sous-cutané (Fig. 2E, F). En cas de difficulté de dissection par
cet abord, en particulier lorsqu’il existe un large processus vagi-
nal perméable, il ne faut pas hésiter à réaliser un abord inguinal
classique, ce qui doit toujours être planifié lors de l’installation du
champ opératoire.
Complications
Elles sont rares après intervention pour un testicule palpable.
Dans les suites immédiates, l’hématome du scrotum est la plus
classique, rarement important ; une hémostase minutieuse à
tous les temps de l’intervention en est la meilleure prévention.
L’atrophie du testicule par ischémie est très rare après abaissement
d’un testicule palpable, survenant dans moins de 3 % des cas [29, 30] .
Elle nécessite un recul d’au moins 3 à 6 mois pour être détectée
par l’examen clinique.
Surveillance
Dans l’idéal, les patients atteints de forme bilatérale doivent être
suivis pendant toute leur enfance jusqu’à la période de la puberté
où peut être discutée avec le patient une possible évaluation des
fonctions testiculaires exo- et endocrines.
Chirurgie de reprise d’abaissement
La réascension du testicule est plus un échec de l’intervention
qu’une complication. Elle s’observe dans 2 à 5 % des cas et semble
plus souvent due à un défaut dans le temps de fixation scrotale
qu’à une libération insuffisante du cordon spermatique. La chi-
rurgie de reprise est toujours une intervention difficile qu’il faut
savoir différer de 6 mois à 1 an par rapport à la première interven-
tion.

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1
2
6
3

Figure 4. Vue laparoscopique du premier temps de Shehata pour tes-

ticule gauche non palpable haut situé. 1. Artère ombilicale gauche ; 2.
fixation du testicule à la paroi abdominale antérieure ; 3. testicule droit ;
4. pédicule spermatique gauche ; 5. côlon sigmoïde ; 6. vessie ; 7. pédicule
spermatique droit.

Testicule non Figure 6. Installation du troisième trocart opérateur dans la bourse lors
palpable sous du deuxième temps d’abaissement cœlioscopique d’un testicule non pal-
AG pable droit. 1. Trocart opérateur 3 mm flanc droit ; 2. trocart opérateur
3 mm scrotum pour extérioriser le testicule ; 3. trocart optique 5 mm ; 4.
trocart opérateur 3 mm flanc gauche.

unilatéral Bilatéral

1
laprascopie
laparoscopie
ou inguinale

2 5
4

vanishing testicule < testicule >

testis 3 cm orifice 3 cm orifice 3

6
abaissement déférent déférent
exérèse court long
1 temps
Figure 7. Vue laparoscopique d’un deuxième temps d’abaissement
d’un testicule droit non palpable haut situé (avec conservation des vais-
seaux) avec introduction du troisième trocart par voie scrotale. 1. Artère
traction 2 section 2 ombilicale droite ; 2. vessie ; 3. côlon sigmoïde ; 4. troisième trocart
temps temps opérateur ; 5. testicule droit ; 6. pédicule spermatique droit.

Figure 5. Arbre décisionnel. Prise en charge du testicule non palpable

sous anesthésie générale (AG).
La voie d’abord inguinale ne se prête pas toujours bien à ces
reprises, le testicule étant souvent fixé dans une fibrose à distance
de l’incision. La voie scrotale est en revanche particulièrement
intéressante dans ces cas, permettant un accès plus facile au tes-
ticule et au cordon, et peut être si besoin complétée par une voie
inguinale pour étendre la dissection du cordon [31, 32] . Le taux de
succès de ces reprises dépasse 90 % [31] .
 Chirurgie du testicule
non descendu non palpable
chez l’enfant
Quel bilan préopératoire ?
En cas de forme bilatérale, il faut adresser le patient à un
endocrinologue pédiatre pour réaliser un bilan biologique hor-
monal (dont hormone folliculostimulante, hormone lutéinisante,
hormone antimüllérienne, testostérone, éventuellement test de
stimulation à l’hormone gonadotrope) afin de ne pas méconnaître
un trouble de migration d’origine syndromique, une exception-
nelle anorchidie bilatérale ou une anomalie du développement
sexuel associée (type hyperplasie congénitale des surrénales). Ce
bilan doit être réalisé dans l’idéal dans les 36 premières heures
postnatales ou lors du pic hormonal postnatal (entre 15 jours et 4
mois).
Quelle place pour l’échographie ?
La Haute Autorité de santé a édité en février 2018 une fiche
pertinence des soins concernant cette pathologie et recommande
de « ne pas effectuer d’échographie inguinale et abdominale pour
rechercher les testicules chez les enfants suspects d’ectopie testi-
culaire avant qu’ils aient été adressé à un chirurgien d’enfants ».
Ce dernier peut décider de son intérêt dans certains cas parti-
culiers (patients obèses, anomalie du développement sexuel) [33] .
Néanmoins, la sensibilité de cet examen dans les formes intra-
abdominales est évaluée à 48 % contre 78 % dans la localisation
inguinale [34] .

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Figure 8. Deuxième temps d’abaissement d’un testicule non palpable
haut situé. Extériorisation du testicule à la racine de la bourse après
ablation du troisième trocart. 1. Trocart opérateur 3 mm flanc droit ; 2.
testicule droit ; 3. trocart optique 5 mm ; 4. trocart opérateur 3 mm flanc
gauche.
1 ou deux temps chirurgicaux avec section ou non des vaisseaux
4 spermatiques. Ainsi, l’évaluation anatomique des vaisseaux sper-
2 5
3 Elle est réservée aux testicules ayant des vaisseaux spermatiques
Figure 9. Vue laparoscopique d’un deuxième temps d’abaissement
d’un testicule droit non palpable haut situé (avec conservation des vais-
seaux) avec passage du testicule vers le scrotum par le néo-orifice. 1.
Artère ombilicale droite ; 2. vessie ; 3. canal déférent droit ; 4. néo-orifice
inguinoscrotal ; 5. pédicule spermatique droit.
Quelle voie d’abord ?
L’examen clinique sous anesthésie générale en début de pro-
cédure est essentiel car il peut permettre de rectifier l’examen
réalisé en consultation et de modifier la voie d’abord. En effet,
il existe trois alternatives possibles : l’exploration laparoscopique,
inguinale et scrotale.
L’exploration laparoscopique semble s’imposer pour les diffé-
rentes sociétés savantes dans les formes bilatérales et est décrite
dans les formes unilatérales [33] . Ceci peut être pondéré lorsque
le chirurgien suspecte une atrophie ou détecte une hypertrophie
compensatrice pouvant le guider vers une exploration scrotale ou
inguinale première, mais dans ces formes unilatérales la laparo-
scopie présente l’avantage de localiser aisément le testicule, et
d’évaluer l’aspect des vaisseaux spermatiques et du canal déférent
afin de guider la technique d’abaissement en un ou deux temps.
Certains auteurs recommandent une approche inguinale première
du fait d’une incidence de testicule atrophique dans 32 à 62 % des
cas et de la découverte du testicule dans plus de la moitié des cas
(86 % pour Bae) par voie inguinale [35] , dont souvent l’abaissement
est réalisable en un temps par cette voie. La mesure échographique
du grand axe du testicule suspecté hypertrophique comme fac-
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Chirurgie du testicule non descendu  41-410
Figure 10. Deuxième temps d’abaissement d’un testicule non palpable
haut situé. Fermeture de la racine de la bourse après extériorisation du
testicule à la bourse. 1. Testicule droit.
teur prédictif de l’absence de testicule controlatéral est une voie
de recherche, mais sans valeur-seuil actuellement validée.
Différentes techniques chirurgicales
Plusieurs techniques ont été décrites et se résument en un
matiques et du canal défèrent est essentielle pour réaliser la
meilleure technique.
Technique d’abaissement cœlioscopique
en un temps
Avec préservation des vaisseaux
de longueur suffisante et consiste à mobiliser le péritoine adjacent,
sectionner le gubernaculum testis afin de réaliser un passage abdo-
minoscrotal le plus court possible (manœuvre de Prentiss). Cette
technique est décrite avec un taux de succès supérieur à 90 % et
est donc réservée aux formes intra-abdominales près de l’orifice
inguinal profond [36] .
Avec section des vaisseaux
Fowler et Stephens ont décrit cette technique s’appuyant sur la
vascularisation collatérale du testicule qui vient du canal inguinal
et des vaisseaux déférentiels [25] . À l’époque, le taux de succès rap-
porté était de 50 à 86 %. Cette technique est peu réalisée depuis
qu’une variante en deux temps a été décrite.
Technique d’abaissement cœlioscopique
en deux temps
Avec section des vaisseaux
Il s’agit de la technique de Fowler et Stephens modifiée par
Bloom [37] qui introduit le fait de clipper les vaisseaux dans un
premier temps. Dans un deuxième temps, réalisé 3 à 6 mois plus
tard (afin de permettre le développement d’un réseau collatéral),
l’abaissement est effectué en pédiculisant le testicule sur le canal
déférent et le péritoine autour.
Lors du deuxième temps, les vaisseaux spermatiques sont divi-
sés entre les clips et le testicule est abaissé dans le scrotum
en prenant bien soin de préserver le péritoine autour. Le trajet
d’abaissement du testicule avec sa bandelette péritonéale est réa-
lisé soit en prenant le trajet du canal inguinal, soit par un trajet
plus direct créé entre les vaisseaux épigastriques et l’artère ombi-
licale. Ce trajet permet d’abaisser directement par un trajet plus
court le testicule dans la bourse. Il n’est pas nécessaire de fermer
le néo-orifice ainsi créé [38] .
7
 41-410  Chirurgie du testicule non descendu
Cette technique suppose donc une boucle déférentielle assez
longue pour sa réalisation et sa réussite. Ainsi, l’existence d’une
déconnexion épidydimotesticulaire et/ou d’une approche ingui-
nale initiale (liée au risque de lésion de la collatéralité) sont des
contre-indications théoriques à cette technique [39] . Les résultats
publiés à plus de dix ans retrouvent plus de 83 % de succès ;
néanmoins, le volume testiculaire est noté plus petit que le contro-
latéral dans la majorité des cas [40] .
Avec préservation des vaisseaux
Récemment, une technique sans section des vaisseaux décrite
par Shehata [34] s’est développée, reposant sur le principe de trac-
tion, d’élongation progressive du pédicule sans le sectionner. Elle
impose également deux laparoscopies afin de fixer dans un pre-
mier temps le testicule contre l’épine iliaque antérosupérieure
controlatérale (Fig. 3) (ou le plus proche possible), puis de réali-
ser l’abaissement cœlioassisté dans le scrotum dans un deuxième
temps, 12 semaines plus tard (Fig. 4). Le taux de réussite semble
équivalent, entre 80 et 90 %, mais les auteurs rapportent moins
d’hypotrophie testiculaire postopératoire [41] .
Autotransplantation testiculaire
Cette technique présente de bons résultats dans la littérature,
mais demande une expertise de microchirurgie et est donc peu
réalisée en pratique [42] . Sa réalisation est d’autant plus difficile
sur un pédicule testiculaire de petit calibre du fait de la tranche
d’âge lors de l’abaissement (inférieur à 1 an en théorie).
“ Point fort
Prise en charge du testicule non palpable
• Le bilan hormonal est réservé aux formes bilatérales ou
unilatérales syndromiques.
• Il n’est pas recommandé d’effectuer une échographie
systématique en première intention.
• Un testicule intra-abdominal est décrit haut s’il est situé
à plus de 3 cm de l’orifice inguinal profond homolatéral
et/ou non mobilisable à l’orifice inguinal controlatéral.
• Il existe deux techniques d’abaissement laparoscopique
en deux temps pour les formes hautes.
Quelle stratégie ?
L’examen clinique sous anesthésie générale s’assure que le tes-
ticule est toujours non palpable ; dans le cas contraire, une voie
inguinale est préférée (Fig. 5). Si un reliquat testiculaire est palpé,
une voie inguinale ou scrotale est réalisée avec analyse histolo-
gique du reliquat retrouvé. Dans les autres cas, un choix doit être
réalisé entre une exploration laparoscopique ou inguinale pre-
mière. Plusieurs études retrouvent un taux similaire de localisation
du testicule par les deux techniques dans les formes unilatérales,
laissant le choix de l’exploration ouverte ou laparascopique pre-
mière [35, 43] .
Si le testicule est en position intra-abdominale haute avec
un aspect morphologique compatible avec un abaissement, trois
alternatives sont possibles : un abaissement cœlioassisté avec
conservation des vaisseaux spermatiques en un temps, un abaisse-
ment en deux temps avec section des vaisseaux (Fowler Stephens
modifié) et un abaissement en deux temps en conservant les
vaisseaux (Shehata). Le taux de succès global rapporté de ces tech-
niques est de 75 %, et de respectivement 96 % pour l’abaissement
en un temps sans section, 86 % pour le Fowler Stephens en deux
temps et 85 % pour le Shehata [21] . L’impossibilité d’amener le tes-
ticule à l’orifice inguinal profond controlatéral et/ou une distance
supérieure ou égale à 3 cm le séparant de l’orifice inguinal profond
homolatéral définit une forme intra-abdominale haute et rend
légitime un abaissement en deux temps [44] . Le choix entre une sec-
tion des vaisseaux ou non doit être fait en fonction de l’anatomie
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du canal déférent et de sa vascularisation, qui deviendra la prin-
cipale en cas de section des vaisseaux spermatiques. Ainsi, une
déconnexion épidydimotesticulaire partielle voire complète et/ou
un canal défèrent court sont des contre-indications relatives à la
technique de Fowler Stephens en deux temps, et la technique de
Shehata doit alors être envisagée.
L’abaissement scrotal laparoscopique du deuxième temps est
commun aux différentes techniques décrites (cf. supra) et mérite
donc d’être détaillé. Il consiste à réaliser de nouveau une open-
cœlioscopie ombilicale avec une optique de 5 mm, 30◦ ou 0◦ selon
les habitudes du chirurgien. Deux trocarts de 3 mm sont rajoutés
en trocarts opérateurs dans les flancs droit et gauche. Le trajet
abdomino-inguinal le plus court est repéré et une dissection du
néo-orifice est débutée par laparoscopie (souvent en externe de
l’artère ombilicale) à l’aide d’une pince fenêtrée. Une incision
scrotale haute homolatérale est réalisée par laquelle la pince va
s’extérioriser après avoir fait son néo-orifice. Un troisième trocart
opérateur de 3 mm ou de 5 mm (afin d’avoir un orifice assez large
pour la glande) est introduit sur la pince sortie par le scrotum
vers le péritoine sous contrôle laparoscopique (Fig. 6, 7). Ceci per-
met d’introduire une pince à préhension par le trocart scrotal qui
peut attraper la glande tout en gardant le pneumopéritoine. Ainsi,
l’abaissement est contrôlé pendant et après la procédure. Après
libération du testicule avec une bande péritonéale, il est tracté par
le scrotum (Fig. 8, 9) et on resserre légèrement le néo-orifice créé
par un point résorbable afin de limiter la rétraction du testicule
dans l’abdomen (Fig. 10). La fermeture hermétique du néo-orifice
n’est pas nécessaire [38] . Enfin, la dernière étape est la fixation du
testicule au scrotum par un classique dartos pouch.
 Conclusion
La chirurgie du testicule non descendu est une intervention
fréquente chez l’enfant. Le trouble de migration primaire doit
être dépisté précocement afin de diminuer le risque d’infertilité
et de dégénérescence à l’âge adulte. Au vu des connaissances
physiopathologiques et des complications ultérieures, sa prise
en charge doit être faite dès l’âge de 6 mois dans les formes
congénitales. Lorsque le testicule est palpable, la voie d’abord
inguinoscrotale est la règle classique, mais de nombreux cas se
prêtent également bien à une voie scrotale seule. Dans les formes
non palpables, l’exploration cœlioscopique peut être nécessaire
et le chirurgien doit avoir en sa possession l’expertise des diffé-
rentes techniques d’abaissement en fonction des constatations
anatomiques peropératoires. La connaissance de ces techniques
associée à des techniques d’analgésie locorégionale en chirurgie
ambulatoire justifie une prise en charge dans un environnement
médicochirurgical pédiatrique.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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Service de chirurgie pédiatrique, CHU Caen-Normandie, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
Université de Caen-Normandie, UFR Santé, Caen, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rod J, Marret JB, Ravasse P. Chirurgie du testicule non descendu. EMC - Techniques chirurgicales -
Urologie 2019;12(2):1-9 [Article 41-410].
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