Вы находитесь на странице: 1из 3

Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне

от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020

Клиническая картина коронавирусного заболевания (COVID-19), вызванно- Ÿ выясните наличие сопутствующих заболеваний и принимаемые лекар-
го SARS-COv-2, может очень сильно варьироваться, почти в 90 % случаях ства (ХОБЛ и гормоны!, злокачественные новообразования, иммуносу-
болезни отмечаются симптомы легкой вирусной инфекции верхних дыха- прессивная терапия);
тельных путей, среди которых чаще всего наблюдается лихорадка и сухой Ÿ по возможности измерьте SpO2, оцените признаки дыхательной недо-
кашель. статочности, отметьте частоту дыхания:
Ÿ SpO2 <94 % или
В более тяжелых случаях возникают тяжелая пневмония, респираторный Ÿ частота дыхания ≥30 раз в минуту требуют дополнительного кисло-
дистресс-синдром, сепсис и септический шок. Пациенты с легкими сим- рода;
птомами не нуждаются в медицинской помощи, кроме случаев, когда су- Ÿ измерьте кровяное давление – систолическое давление ≤90 мм рт. ст.
ществует вероятность быстрого ухудшения состояния из-за сопутствующих или диастолическое давление ≤60 мм рт. ст. являются признаком опас-
заболеваний. Всем пациентам необходимо говорить, чтобы при обострении ности;
состояния они немедленно снова обращались за помощью. Кроме того, Ÿ оцените состояние сознания пациента (дезориентация?).
следует иметь в виду, что в тяжелых случаях ухудшение состояния
чаще всего наступает через 8–9 дней после появления первых сим- Оцените необходимость госпитализации у взрослых по шкале CRB-65
птомов, об этом необходимо предупредить и пациентов  – следует Ÿ Дезориентация – 1 балл
следить за возникновением воспаления легких и диспноэ (одышки). Ÿ Частота дыхания ≥30/мин. – 1 балл
Ÿ КД: систолическое ≤90 ИЛИ диастолическое ≤ 60 – 1 балл
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И ПАЦИЕНТОВ С Ÿ Возраст ≥ 65 л. – 1 балл
ОСЛАБЛЕННЫМ ИММУНИТЕТОМ МОЖЕТ
Сумма 0–1: домашнее лечение
ВОЗНИКНУТЬ «ТИХАЯ» ГИПОКСИЯ, ИЛИ ГИПОКСИЯ Сумма 2: взвесьте необходимость оценки состояния в EMO (отделения экс-
БЕЗ СУБЪЕКТИВНОГО ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ! тренной медицинской помощи)
Сумма 3–4: немедленно госпитализировать
Продолжительность инкубационного периода в данный момент оценивает-
ся в 2–7 дней, максимум – до 14 дней. По описанию госпитализированных Выясните контактировавших лиц и порекомендуйте следить за их здоро-
пациентов, следующие симптомы возникали в первую очередь: вьем/ напомните о необходимости домашней изоляции контактировавших
Ÿ Лихорадка 77–98 % лиц!
Ÿ Кашель 46–42 %
Ÿ Мышечная боль, усталость 11–52 % Все результаты обследования следует задокументировать в пись-
Ÿ Одышка 3–31 % менном виде.
Реже описывались такие симптомы, как боль в горле, головная боль, про-
дуктивный кашель и кашель с кровью; еще реже – диарея и тошнота, при Ÿ Назначайте лабораторные анализы только в том случае, если хо-
этом они возникли до начала лихорадки и признаков инфекции верхних тите исключить другие заболевания или оценить уровень тяжести
дыхательных путей. Лихорадка может сильно варьироваться и даже при заболевания либо определить наличие дополнительной бактери-
тяжелой пневмонии может быть минимальной, периодически появляю- альной инфекции. Высокое значение СРБ (>60  мг/л) у пациентов
щейся или вовсе отсутствовать. Может подняться высокая температура. с тяжелыми симптомами является неблагоприятным прогностиче-
ским маркером. РСТ поможет оценить добавление бактериальной
Факторы риска: инфекции.
Ÿ возраст >65 лет; Ÿ При подозрении на пневмонию взвесьте необходимость проведения
Ÿ сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые заболе- рентгенографии, но учтите, что на начальной стадии коронавирусная
вания, диабет, астма и ХОБЛ; пневмония может не проявиться на рентгенографии надлежащим об-
Ÿ пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию; разом, и, направляя пациента на исследование, увеличивается коли-
Ÿ пациенты со злокачественными новообразованиями. чество потенциальных контактов с ним. Если решение о лечении не
До сих пор не было случаев смерти детей в возрасте до 10 лет. зависит от проведения исследования, то не проводите исследова-
ние. Рентгенография не является прогностическим исследованием,
При первичной оценке пациента, когда пациент приглашен на при- и, если ничего не будет обнаружено, это не исключит тяжелой формы
ем: болезни.
Ÿ зафиксируйте дату начала симптомов, информацию о контактах с
людьми с подтвержденным заболеванием COVID-19 и поездках за гра-
ницу;
Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне
от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020
Оцените необходимость госпитализации по шкале CRB 65. Если пациент
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С не соответствует критериям госпитализации, выполните необходимые ис-
КОРОНАВИРУСОМ: следования, которые описаны в руководстве ниже.

Неосложненная болезнь верхних дыхательных путей. CRB65 0-1 Далее следует сценарий, уже описанный в настоящем руководстве.
Взрослые: у пациентов прежде всего наблюдаются симптомы вирусных
заболеваний верхних дыхательных путей, в частности такие неспецифи- Если во время звонка выяснится, что состояние пациента ухудши-
ческие симптомы, как лихорадка, кашель, мышечная боль и усталость, а лось и он не может прийти в центр семейных врачей, вам необходи-
также боль в горле, насморк и головная боль. У таких пациентов нет обе- мо вызвать для пациента скорую помощь.
звоживания, одышки и сепсиса.
Легкая форма пневмонии. CRB65 0-1
План действий: отправьте пациента на домашнее лечение, проконсульти- Взрослые: пациенты с пневмонией, но без признаков дыхательной не-
руйте в отношении симптоматического лечения. достаточности. Частота дыхания ≤30 раз в минуту, SpO2 при комнатной
температуре ≥90 %.
Если пациент не входит в группу риска (нет серьезных хронических
заболеваний, возраст менее 60 лет, как правило, излечим), договори- План действий: отправьте пациента на домашнее лечение, проконсульти-
тесь с пациентом о способе связи и попросите пациента немедленно руйте в отношении симптоматического лечения, договоритесь с пациентом
связаться с центром семейных врачей, если состояние ухудшится. Про- о способах связи и попросите пациента немедленно выйти на связь, если
информируйте о признаках, которые указывают на ухудшение состояния: состояние ухудшится. Проконсультируйте пациента в отношении того, что
больше недели держится температура выше 38 градусов, усиливается делать при ухудшении симптомов (куда звонить). Какие признаки указыва-
кашель, возникает или усиливается затрудненное дыхание или боль при ют на ухудшение состояния (возникает или усиливается одышка, усилива-
дыхании, усиливается ощущение слабости, могут возникнуть мышечная ется ощущение слабости).
и головная боли. Сообщите, что состояние может ухудшиться приблизи-
тельно через неделю (в среднем через 7–9 дней) после первоначального Пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, не-
заболевания и что при ухудшении состояния не следует медлить с обра- контролируемая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность,
щением за помощью. перенесенный инфаркт миокарда, иммуносупрессивная терапия) и паци-
ентов старше 60 лет можно подвергнуть критическому анализу, и при по-
Если пациент входит в группу риска (имеются серьезные хронические дозрении лучше проявить чрезмерную реакцию. Эти пациенты подвержены
заболевания, возраст старше 60 лет, по вашему мнению, трудноизлечим, большему риску ухудшения общего состояния, поэтому они должны нахо-
живет один), организуйте свою работу в центре семейных врачей таким диться под более частым наблюдением. Если вы решите оставить пациента
образом, чтобы таким пациентам можно было звонить каждые 3–4 дня на домашнем лечении, вы должны ежедневно поддерживать контакт с
(все контакты должны описываться в медицинской карте пациента). Со- пациентом по телефону.
вершая звонки, расспрашивайте о следующих симптомах: ход болезни,
протекание лихорадки, усиление кашля, затрудненное дыхание, Тяжелая пневмония. CRB65 2-4
усиление ощущения усталости и другие важные симптомы, на ко- Взрослые: пациент с лихорадкой или симптомами инфекции верхних
торые может жаловаться пациент. По возможности попросите оценить дыхательных путей И частотой дыхания >30 раз в минуту, ИЛИ SpO2 при
частоту дыхания и заранее измерить кровяное давление (по возможности комнатной температуре <90 %, ИЛИ респираторным дистресс-синдромом
с помощью члена семьи).
План действий: сначала свяжитесь со скорой помощью, по возможности
Если вы оцениваете состояние пациента как легкое, пациент может даль- обеспечьте дополнительный кислород (если на приеме у пациента SpO2
ше оставаться на домашнем лечении, снова проинформируйте пациента о <93 % (<90 % – при хронической обструктивной болезни легких) и до при-
принципах домашнего лечения и свяжитесь с ним через 3–4 дня, попроси- бытия скорой помощи потребуется какое-то время; по возможности до
те пациента позвонить самому, если его состояние вдруг ухудшится. прибытия скорой помощи следует надеть на пациента кислородную маску
со скоростью потока 6 л/мин., по возможности установите внутривенную
Если вы считаете, что состояние ухудшилось по сравнению с на- линию, следите за состоянием пациента до отбытия скорой помощи.
чалом заболевания, при этом пациент может прийти в центр се-
мейных врачей, пригласите его на прием во время, специально Еще более серьезным течением отличается острый респираторный дис-
предусмотренное для вирусных больных, по возможности в тот же тресс-синдром (возникают новые или ухудшаются респираторные симпто-
день, в крайнем случае – на следующий день. мы), сепсис, септический шок – такие пациенты находятся на интенсивном
лечении.
Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне
от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020
Возможные результаты лабораторных исследований на первичном Ÿ Положительная ПЦР становится отрицательной в фазе выздоровления
уровне в случае коронавирусной инфекции: в течение 6–9 дней (±2–3 дня)
Ÿ Клинический анализ крови: лейкоциты обычно имеют нормальное Ÿ ПЦР-анализ не является клинически значимым и не влияет на лечение
значение, у ~80 % пациентов наблюдается лимфопения. Чем сильнее
лимфопения, тем тяжелее заболевание. Может наблюдаться легкая Серология – IgM/IgG – анализы не дают информации, и их следует из-
тромбоцитопения (редко PLT <100), низкая PLT с отрицательным про- бегать.
гностическим значением.
Ÿ СРБ: коронавирус увеличивает СРБ, а повышение СРБ коррелирует с
тяжестью и прогнозом заболевания. Если признаки острой дыхатель- ЛЕЧЕНИЕ
ной недостаточности присутствуют, но СРБ не повышен, коронавирус
НЕ является вероятной причиной заболевания. Повышение СРБ вызы- Специфического лечения нет.
вает «цитокиновая буря».
Ÿ Значения СРБ у больных с коронавирусом в большинстве случаев Антибиотик
колеблются в промежутке от 10 до 60 мг/л. Исследования паци- Ÿ Не требуется – в случае типичного течения болезни коинфекция/супе-
ентов с тяжелым прогнозом и летальным исходом показали, что ринфекция в течение первой недели маловероятна.
значения СРБ колеблются в промежутке от 60 до 160 мг/л. Ÿ Когда подозревается добавление бактериальной инфекции/суперин-
Ÿ PCT: без дополнительной бактериальной инфекции РСТ больных с ко- фекции?
ронавирусом в 95% случаев остается <0,5 нг/мл. При бактериальных Ÿ При коронавирусе СРБ может быть повышен и не может оз-
инфекциях или при добавлении к коронавирусу бактериальной ин- начать добавление бактериальной инфекции. Повышение
фекции уровень РСТ в большинстве случаев повышается, что является прокальцитонина характерно для бактериального заболе-
вспомогательным анализом для оценки необходимости проведения вания и/или ухудшения тяжести заболевания.
антибактериальной терапии. РСТ с общим и прогностическим значени- Ÿ При добавлении бактериальной инфекции начните эмпири-
ем ≥2 указывает на сепсис и наличие высокого риска развития недо- ческую терапию пневмонии:
n амоксициллин 500 мг х 3;
статочности органов.
n амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг х 2 д/в

ВОЗМОЖНОСТЬ SYNLAB ПРОВОДИТЬ АНАЛИЗ РСТ (>65  л., сопутствующее заболевание, алкоголизм), недавнее
лечение антибиотиками (в течение 2 месяцев);
БУДЕТ ДОСТИГНУТА ~25.03.2020 Г. n аллергия на пенициллин/атипичная пневмония: кларитроми-

цин 500 мг х 2;
n в общем случае продолжительность терапии составляет 7 дней
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОТ-ПЦР-ТЕСТЫ ДЛЯ (отсутствие лихорадки в течение 48 часов).
КОРОНАВИРУСА НЕ ПРОВОДЯТСЯ В ЦЕНТРЕ
СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ НЕ ЗАВИСИТ Если есть подозрение на добавление бактериальной инфекции и начата
эмпирическая терапия, можно принимать прокальцитонин  – если выяс-
ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА, И ПОЭТОМУ нится, что уровень прокальцитонина не повышен, можно отменить прием
ВОЗБУДИТЕЛЬ БОЛЕЗНИ В ДАННЫЙ МОМЕНТ НЕ антибиотиков.
ВАЖЕН. НЕОБХОДИМО СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ НА
Противовирусные препараты
СИМПТОМАТИКЕ И СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТОВ!
Ÿ Не эффективны

ИНСТРУКЦИИ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ https://www.bmj.com/content/bmj/368/bmj.m800.full.pdf


НА АНАЛИЗЫ МЕНЯЮТСЯ, СЛЕДИТЕ ЗА https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-
patients.html?fbcli%20d=IwAR2eZGrCGN1rVVjmnKGFxk5z6qhNHuEUwueRyIbIjKkrhzIJ
АКТУАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ДЕПАРТАМЕНТА N_9UlhE9I0A
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ! https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-
respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
ПЦР https://emcrit.org/ibcc/covid19/
Ÿ Берутся мазки из носа и горла
Ÿ Для пациентов без симптомов / в начале заболевания ПЦР может оста-
ваться отрицательной