Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне
от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020
Клиническая картина коронавирусного заболевания (COVID-19), вызванно-
го SARS-COv-2, может очень сильно варьироваться, почти в 90 % случаях
болезни отмечаются симптомы легкой вирусной инфекции верхних дыха-
тельных путей, среди которых чаще всего наблюдается лихорадка и сухой
кашель.
В более тяжелых случаях возникают тяжелая пневмония, респираторный
дистресс-синдром, сепсис и септический шок. Пациенты с легкими сим-
птомами не нуждаются в медицинской помощи, кроме случаев, когда су-
ществует вероятность быстрого ухудшения состояния из-за сопутствующих
заболеваний. Всем пациентам необходимо говорить, чтобы при обострении
состояния они немедленно снова обращались за помощью. Кроме того,
следует иметь в виду, что в тяжелых случаях ухудшение состояния
чаще всего наступает через 8–9 дней после появления первых сим-
птомов, об этом необходимо предупредить и пациентов  – следует
следить за возникновением воспаления легких и диспноэ (одышки).
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И ПАЦИЕНТОВ С
ОСЛАБЛЕННЫМ ИММУНИТЕТОМ МОЖЕТ
ВОЗНИКНУТЬ «ТИХАЯ» ГИПОКСИЯ, ИЛИ ГИПОКСИЯ
БЕЗ СУБЪЕКТИВНОГО ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ!
Продолжительность инкубационного периода в данный момент оценивает-
ся в 2–7 дней, максимум – до 14 дней. По описанию госпитализированных
пациентов, следующие симптомы возникали в первую очередь:
Ÿ Лихорадка 77–98 %
Ÿ Кашель 46–42 %
Ÿ Мышечная боль, усталость 11–52 %
Ÿ Одышка 3–31 %
Реже описывались такие симптомы, как боль в горле, головная боль, про-
дуктивный кашель и кашель с кровью; еще реже – диарея и тошнота, при
этом они возникли до начала лихорадки и признаков инфекции верхних
дыхательных путей. Лихорадка может сильно варьироваться и даже при
тяжелой пневмонии может быть минимальной, периодически появляю-
щейся или вовсе отсутствовать. Может подняться высокая температура.
Факторы риска:
Ÿ возраст >65 лет;
Ÿ сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые заболе-
вания, диабет, астма и ХОБЛ;
Ÿ пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию;
Ÿ пациенты со злокачественными новообразованиями.
До сих пор не было случаев смерти детей в возрасте до 10 лет.
При первичной оценке пациента, когда пациент приглашен на при-
ем:
Ÿ зафиксируйте дату начала симптомов, информацию о контактах с
людьми с подтвержденным заболеванием COVID-19 и поездках за гра-
ницу;
Ÿ выясните наличие сопутствующих заболеваний и принимаемые лекар-
ства (ХОБЛ и гормоны!, злокачественные новообразования, иммуносу-
прессивная терапия);
Ÿ по возможности измерьте SpO2, оцените признаки дыхательной недо-
статочности, отметьте частоту дыхания:
Ÿ SpO2 <94 % или
Ÿ частота дыхания ≥30 раз в минуту требуют дополнительного кисло-
рода;
Ÿ измерьте кровяное давление – систолическое давление ≤90 мм рт. ст.
или диастолическое давление ≤60 мм рт. ст. являются признаком опас-
ности;
Ÿ оцените состояние сознания пациента (дезориентация?).
Оцените необходимость госпитализации у взрослых по шкале CRB-65
Ÿ Дезориентация – 1 балл
Ÿ Частота дыхания ≥30/мин. – 1 балл
Ÿ КД: систолическое ≤90 ИЛИ диастолическое ≤ 60 – 1 балл
Ÿ Возраст ≥ 65 л. – 1 балл
Сумма 0–1: домашнее лечение
Сумма 2: взвесьте необходимость оценки состояния в EMO (отделения экс-
тренной медицинской помощи)
Сумма 3–4: немедленно госпитализировать
Выясните контактировавших лиц и порекомендуйте следить за их здоро-
вьем/ напомните о необходимости домашней изоляции контактировавших
лиц!
Все результаты обследования следует задокументировать в пись-
менном виде.
Ÿ Назначайте лабораторные анализы только в том случае, если хо-
тите исключить другие заболевания или оценить уровень тяжести
заболевания либо определить наличие дополнительной бактери-
альной инфекции. Высокое значение СРБ (>60  мг/л) у пациентов
с тяжелыми симптомами является неблагоприятным прогностиче-
ским маркером. РСТ поможет оценить добавление бактериальной
инфекции.
Ÿ При подозрении на пневмонию взвесьте необходимость проведения
рентгенографии, но учтите, что на начальной стадии коронавирусная
пневмония может не проявиться на рентгенографии надлежащим об-
разом, и, направляя пациента на исследование, увеличивается коли-
чество потенциальных контактов с ним. Если решение о лечении не
зависит от проведения исследования, то не проводите исследова-
ние. Рентгенография не является прогностическим исследованием,
и, если ничего не будет обнаружено, это не исключит тяжелой формы
болезни.
 Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне
от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
КОРОНАВИРУСОМ:
Неосложненная болезнь верхних дыхательных путей. CRB65 0-1
Взрослые: у пациентов прежде всего наблюдаются симптомы вирусных
заболеваний верхних дыхательных путей, в частности такие неспецифи-
ческие симптомы, как лихорадка, кашель, мышечная боль и усталость, а
также боль в горле, насморк и головная боль. У таких пациентов нет обе-
звоживания, одышки и сепсиса.
План действий: отправьте пациента на домашнее лечение, проконсульти-
руйте в отношении симптоматического лечения.
Если пациент не входит в группу риска (нет серьезных хронических
заболеваний, возраст менее 60 лет, как правило, излечим), договори-
тесь с пациентом о способе связи и попросите пациента немедленно
связаться с центром семейных врачей, если состояние ухудшится. Про-
информируйте о признаках, которые указывают на ухудшение состояния:
больше недели держится температура выше 38 градусов, усиливается
кашель, возникает или усиливается затрудненное дыхание или боль при
дыхании, усиливается ощущение слабости, могут возникнуть мышечная
и головная боли. Сообщите, что состояние может ухудшиться приблизи-
тельно через неделю (в среднем через 7–9 дней) после первоначального
заболевания и что при ухудшении состояния не следует медлить с обра-
щением за помощью.
Если пациент входит в группу риска (имеются серьезные хронические
заболевания, возраст старше 60 лет, по вашему мнению, трудноизлечим,
живет один), организуйте свою работу в центре семейных врачей таким
образом, чтобы таким пациентам можно было звонить каждые 3–4 дня
(все контакты должны описываться в медицинской карте пациента). Со-
вершая звонки, расспрашивайте о следующих симптомах: ход болезни,
протекание лихорадки, усиление кашля, затрудненное дыхание,
усиление ощущения усталости и другие важные симптомы, на ко-
торые может жаловаться пациент. По возможности попросите оценить
частоту дыхания и заранее измерить кровяное давление (по возможности
с помощью члена семьи).
Если вы оцениваете состояние пациента как легкое, пациент может даль-
ше оставаться на домашнем лечении, снова проинформируйте пациента о
принципах домашнего лечения и свяжитесь с ним через 3–4 дня, попроси-
те пациента позвонить самому, если его состояние вдруг ухудшится.
Если вы считаете, что состояние ухудшилось по сравнению с на-
чалом заболевания, при этом пациент может прийти в центр се-
мейных врачей, пригласите его на прием во время, специально
предусмотренное для вирусных больных, по возможности в тот же
день, в крайнем случае – на следующий день.
Оцените необходимость госпитализации по шкале CRB 65. Если пациент
не соответствует критериям госпитализации, выполните необходимые ис-
следования, которые описаны в руководстве ниже.
Далее следует сценарий, уже описанный в настоящем руководстве.
Если во время звонка выяснится, что состояние пациента ухудши-
лось и он не может прийти в центр семейных врачей, вам необходи-
мо вызвать для пациента скорую помощь.
Легкая форма пневмонии. CRB65 0-1
Взрослые: пациенты с пневмонией, но без признаков дыхательной не-
достаточности. Частота дыхания ≤30 раз в минуту, SpO2 при комнатной
температуре ≥90 %.
План действий: отправьте пациента на домашнее лечение, проконсульти-
руйте в отношении симптоматического лечения, договоритесь с пациентом
о способах связи и попросите пациента немедленно выйти на связь, если
состояние ухудшится. Проконсультируйте пациента в отношении того, что
делать при ухудшении симптомов (куда звонить). Какие признаки указыва-
ют на ухудшение состояния (возникает или усиливается одышка, усилива-
ется ощущение слабости).
Пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, не-
контролируемая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность,
перенесенный инфаркт миокарда, иммуносупрессивная терапия) и паци-
ентов старше 60 лет можно подвергнуть критическому анализу, и при по-
дозрении лучше проявить чрезмерную реакцию. Эти пациенты подвержены
большему риску ухудшения общего состояния, поэтому они должны нахо-
диться под более частым наблюдением. Если вы решите оставить пациента
на домашнем лечении, вы должны ежедневно поддерживать контакт с
пациентом по телефону.
Тяжелая пневмония. CRB65 2-4
Взрослые: пациент с лихорадкой или симптомами инфекции верхних
дыхательных путей И частотой дыхания >30 раз в минуту, ИЛИ SpO2 при
комнатной температуре <90 %, ИЛИ респираторным дистресс-синдромом
План действий: сначала свяжитесь со скорой помощью, по возможности
обеспечьте дополнительный кислород (если на приеме у пациента SpO2
<93 % (<90 % – при хронической обструктивной болезни легких) и до при-
бытия скорой помощи потребуется какое-то время; по возможности до
прибытия скорой помощи следует надеть на пациента кислородную маску
со скоростью потока 6 л/мин., по возможности установите внутривенную
линию, следите за состоянием пациента до отбытия скорой помощи.
Еще более серьезным течением отличается острый респираторный дис-
тресс-синдром (возникают новые или ухудшаются респираторные симпто-
мы), сепсис, септический шок – такие пациенты находятся на интенсивном
лечении.
 Руководство по лечению COVID-19 на первичном уровне
от 17.03.2020, уточнено 25.03.2020
Возможные результаты лабораторных исследований на первичном
уровне в случае коронавирусной инфекции:
Ÿ Клинический анализ крови: лейкоциты обычно имеют нормальное
значение, у ~80 % пациентов наблюдается лимфопения. Чем сильнее
лимфопения, тем тяжелее заболевание. Может наблюдаться легкая
тромбоцитопения (редко PLT <100), низкая PLT с отрицательным про-
гностическим значением.
Ÿ СРБ: коронавирус увеличивает СРБ, а повышение СРБ коррелирует с
тяжестью и прогнозом заболевания. Если признаки острой дыхатель-
ной недостаточности присутствуют, но СРБ не повышен, коронавирус
НЕ является вероятной причиной заболевания. Повышение СРБ вызы-
вает «цитокиновая буря».
Ÿ Значения СРБ у больных с коронавирусом в большинстве случаев
колеблются в промежутке от 10 до 60 мг/л. Исследования паци-
ентов с тяжелым прогнозом и летальным исходом показали, что
значения СРБ колеблются в промежутке от 60 до 160 мг/л.
Ÿ PCT: без дополнительной бактериальной инфекции РСТ больных с ко-
ронавирусом в 95% случаев остается <0,5 нг/мл. При бактериальных
инфекциях или при добавлении к коронавирусу бактериальной ин-
фекции уровень РСТ в большинстве случаев повышается, что является
вспомогательным анализом для оценки необходимости проведения
антибактериальной терапии. РСТ с общим и прогностическим значени-
ем ≥2 указывает на сепсис и наличие высокого риска развития недо-
статочности органов.
ВОЗМОЖНОСТЬ SYNLAB ПРОВОДИТЬ АНАЛИЗ РСТ
БУДЕТ ДОСТИГНУТА ~25.03.2020 Г.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОТ-ПЦР-ТЕСТЫ ДЛЯ
КОРОНАВИРУСА НЕ ПРОВОДЯТСЯ В ЦЕНТРЕ
СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ НЕ ЗАВИСИТ
ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА, И ПОЭТОМУ
ВОЗБУДИТЕЛЬ БОЛЕЗНИ В ДАННЫЙ МОМЕНТ НЕ
ВАЖЕН. НЕОБХОДИМО СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ НА
СИМПТОМАТИКЕ И СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТОВ!
ИНСТРУКЦИИ О НЕОБХОДИМОСТИ НАПРАВЛЕНИЯ
НА АНАЛИЗЫ МЕНЯЮТСЯ, СЛЕДИТЕ ЗА
АКТУАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ!
ПЦР
Ÿ Берутся мазки из носа и горла
Ÿ Для пациентов без симптомов / в начале заболевания ПЦР может оста-
ваться отрицательной
Ÿ Положительная ПЦР становится отрицательной в фазе выздоровления
в течение 6–9 дней (±2–3 дня)
Ÿ ПЦР-анализ не является клинически значимым и не влияет на лечение
Серология – IgM/IgG – анализы не дают информации, и их следует из-
бегать.
ЛЕЧЕНИЕ
Специфического лечения нет.
Антибиотик
Ÿ Не требуется – в случае типичного течения болезни коинфекция/супе-
ринфекция в течение первой недели маловероятна.
Ÿ Когда подозревается добавление бактериальной инфекции/суперин-
фекции?
Ÿ При коронавирусе СРБ может быть повышен и не может оз-
начать добавление бактериальной инфекции. Повышение
прокальцитонина характерно для бактериального заболе-
вания и/или ухудшения тяжести заболевания.
Ÿ При добавлении бактериальной инфекции начните эмпири-
ческую терапию пневмонии:
n амоксициллин 500 мг х 3;
n амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг х 2 д/в
(>65  л., сопутствующее заболевание, алкоголизм), недавнее
лечение антибиотиками (в течение 2 месяцев);
n аллергия на пенициллин/атипичная пневмония: кларитроми-
цин 500 мг х 2;
n в общем случае продолжительность терапии составляет 7 дней
(отсутствие лихорадки в течение 48 часов).
Если есть подозрение на добавление бактериальной инфекции и начата
эмпирическая терапия, можно принимать прокальцитонин  – если выяс-
нится, что уровень прокальцитонина не повышен, можно отменить прием
антибиотиков.
Противовирусные препараты
Ÿ Не эффективны
https://www.bmj.com/content/bmj/368/bmj.m800.full.pdf
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-
patients.html?fbcli%20d=IwAR2eZGrCGN1rVVjmnKGFxk5z6qhNHuEUwueRyIbIjKkrhzIJ
N_9UlhE9I0A
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-
respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
https://emcrit.org/ibcc/covid19/