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SOLICITUDES EXTERNAS
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP SERVICIOS A CARGO DE LA EPS
ESPECIALIDADES SUBSIDIADO
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 11/03/2021 - 17:37
Nombre del Paciente JOSEFA MARIA CHARRIS PERTUZ Identificacion CC 22404776 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago Edad 68
Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad
MD. Ordenador HERNANDEZ DURAN JOHANNIS MARCELA Registro Medico 08-3105 Especialidad
Prestador Asignado Direccion Telefono
Codigo Item Cant. Valor Total Fecha
876802 MAMOGRAFÍA BILATERAL ( ) 1 - - 11/03/2021
A211 VACUNACIÓN (REVISION DE ESQUEMA ) 1 - - 11/03/2021
Orden Firmada Electronicamente por: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS MARCELA JOSEFA MARIA CHARRIS PERTUZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 08-3105 PACIENTE CEDULA
La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 11/03/2021 - 17:37 JOHERNANDEZ
SERVICIOS A CARGO DE LA EPS HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

MARCELA
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http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=
PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 018210380322159
Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 68
Prestador Asignado VIVA 1A IPS MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731
898001 ESTUDIO DE COLORACIÓN BÁSICA EN CITOLOGÍA VAGINAL TUMORAL O FUNCIONAL ( ) 1 $7.460,00 $7.460,00 11/03/2021
Numero de Autorizacion: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

018210380322159 MARCELA
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=018210380322159
PAGADO AUTORIZACION
Prestador Asignado LABORATORIO MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 0
904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( ) 1 $22.475,00 $22.475,00 11/03/2021
904921 TIROXINA LIBRE ( ) 1 $15.935,00 $15.935,00 11/03/2021
903818 COLESTEROL TOTAL ( ) 1 $4.415,00 $4.415,00 11/03/2021
903817 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ( ) 1 $23.985,00 $23.985,00 11/03/2021
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD ( ) 1 $5.515,00 $5.515,00 11/03/2021
903868 TRIGLICERIDOS ( ) 1 $5.170,00 $5.170,00 11/03/2021
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA ( ) 1 $3.095,00 $3.095,00 11/03/2021
907106 UROANÁLISIS ( ) 1 $7.905,00 $7.905,00 11/03/2021
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ( ) 1 $4.570,00 $4.570,00 11/03/2021
907009 SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL (DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA HUMANA ESPECÍFICA) ( ) 1 $13.205,00 $13.205,00 11/03/2021

018210380323169 MARCELA
PAGADO AUTORIZACION
Prestador Asignado VIVA 1A IPS ODONTOLOGIA MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731
890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGÍA GENERAL ( ) 1 $8.755,00 $8.755,00 11/03/2021

0182103803240 MARCELA
PAGADO AUTORIZACION
Prestador Asignado VIVA 1A IPS MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731
890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRÍA ( ) 1 $12.510,00 $12.510,00 11/03/2021

0182103803241 MARCELA

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SOLICITUDES EXTERNAS

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago Edad 68

Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad

Prestador Asignado Direccion Telefono

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

876802 MAMOGRAFÍA BILATERAL ( ) 1 - - 11/03/2021

A211 VACUNACIÓN (REVISION DE ESQUEMA ) 1 - - 11/03/2021

SERVICIOS A CARGO DE LA EPS HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 68

Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

Numero de Autorizacion: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 68

Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad

Prestador Asignado LABORATORIO MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 0

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( ) 1 $22.475,00 $22.475,00 11/03/2021

904921 TIROXINA LIBRE ( ) 1 $15.935,00 $15.935,00 11/03/2021

903818 COLESTEROL TOTAL ( ) 1 $4.415,00 $4.415,00 11/03/2021

903817 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ( ) 1 $23.985,00 $23.985,00 11/03/2021

903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD ( ) 1 $5.515,00 $5.515,00 11/03/2021

903868 TRIGLICERIDOS ( ) 1 $5.170,00 $5.170,00 11/03/2021

907106 UROANÁLISIS ( ) 1 $7.905,00 $7.905,00 11/03/2021

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ( ) 1 $4.570,00 $4.570,00 11/03/2021

Numero de Autorizacion: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 68

Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

Numero de Autorizacion: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 68

Regimen SUBSIDIADO Dx Z136 Finalidad

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRÍA ( ) 1 $12.510,00 $12.510,00 11/03/2021

Numero de Autorizacion: HERNANDEZ DURAN JOHANNIS

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