Приложение A.

Заявка на получение гранта MoldHVAA_RFA_014

Annex A. Grant Application Form

ИНСТРУКЦИИ:
 ЗАПОЛНИТЕ ПЕРВЫЙ (I) РАЗДЕЛ ОДИН РАЗ
 ОРГАНИЗАЦИИ МОГУТ, ПО ДАННОЙ ЗАЯВКЕ, ПОЛУЧИТЬ
ФИНАНСИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЕЙ БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОЙ
(ПЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)
 ДЛЯ КАЖДОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАПОЛНИТЕ РУБРИКИ
СЕКЦИЙ II (2) И III (3) В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕРОМ
СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
 В ФОРМЕ БЮДЖЕТА (ПРИЛОЖЕНИЕ B) ЗАПОЛНИТЕ БЮДЖЕТ
ДЛЯ КАЖДОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПО КОТОРОЙ ВЫ
ЗАПРАШИВАЕТЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

РАЗДЕЛ I. ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ/GENERAL INFORMATION:

Заполните заявку используя формат Times New Roman (размер 12). Заполните этот раздел
только один раз, независимо от количества действий, которые вы запрашиваете для
финансирования.

Название организации / Organization name:

Основные контактные лица и их должность/ Key contact person(s) and title:

Дата регистрации организации / Organization registration date and status:

Адрес офиса /Office address: Телефон /Office phone:

Номер моб.тел. /mobile: Факс/Fax:

Электронная почта/Email: Интернет Сайт /Website:

1. Организационная структура - Список членов совета (или членов-учредителей, если у вас

нет официального совета директоров) и ключевых сотрудников (президент, директора,
казначей и т. д. Предоставьте органиграмму, если имеется.
Organizational Structure – List board members (or founding members if you do not have a formal board of directors) and key staff
(president, directors, treasurer, etc). If available, please attach an organizational chart

2. Кратко опишите организацию и ее цель (максимум 1 стр.)

Briefly describe the organization and its purpose (maximum 1 page)

3. Заполните следующие поля с максимально возможной детальной иформацией:

Fill in the following fields with as many details as possible

MoldHVAA_RFA_014
 2015 2016 2017
Общий объем Тонны/T Леев/MDL Тонны/Т Леев/MDL Тонны/Т Леев/MDL
продаж / Total sales
Географическое
распределение
экспорта (если
есть). Если все
продажи
являются
местными,
укажите /
Geographic Distribution
for exports (if any). If all
sales are domestic,
please indicate.

Типы проданных
продуктов / Types
of products sold
Количество
сотрудников /
Number of employees

4. Перечислите контактную информацию для трех (3) ссылок от предыдущих организаций,

партнеров или организаций-доноров, с которыми ваша организация сотрудничала в
течение последних двух лет.
List contact information for three (3) references from previous organizations, partners, or donor organizations that your organization
has collaborated with in the last two years:

Характер Период
Организация, деятельности, сотрудничества
партнер, донор / название проекта, / Контактное лицо/
Organization, partner, местоположение Start & End Dates of Contact Person
donor Collaboration
/Nature of Relationship of
Title of Project, Location

Имя и должность/ Name &

Position:

Электронная почта/Email:
Тел./Tel:
Имя и должность / Name &
Position:

Электронная почта/Email:
Тел./Tel:
Имя и должность / Name &
Position:

Электронная почта/Email:
Тел./Tel:

5. Перечислите любую деятельность, финансируемую донорами (США и др.), которую ваша

организация управляла за последние пять лет, в настоящее время получает или ожидает

MoldHVAA_RFA_014
 получить в течение всего срока действия гранта. При необходимости добавьте
дополнительные строки..
List any donor-funded activities (U.S. and other) that your organization has managed in the last five years, currently receives, or
expects to receive within the duration of the grant activity. Add additional lines if necessary

Название проекта,
Общий объем
Донорское местоположение,
финансирования,
агентство/Donor период / Контактное лицо от донора/
Agency леев/ Donor Contact Person
Title of the Project,
Total Funding (in
Location, and Start &
local currency
End Dates
Имя и должность /Name &
Position :
Электронная почта/Email:
Тел./Tel:
Имя и должность /Name &
Position:
Электронная почта/ Email:
Тел./Tel:
Имя и должность /Name &
Position:
Электронная почта/ Email:
Тел./Tel:

6. Включите ли Вы в заявку некоторые виды деятельности, которые будут использовать

оросительную воду в зонах централизованной ирригационной системы,
реабилитированных посредством Программы Компакт?
Да ☐ Нет ☐

РАЗДЕЛ II. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

7. Выберите деятельность или деятельности, для которых вы запрашиваете финансирование:

☐ Деятельность 1: Производство посадочного материала клубники в кассетах

☐ Деятельность 2: Демонстрационная деятельность по производству клубники на
субстратaх
☐ Деятельность 3: Демонстрационная инновационная деятельность по производству
малины
☐ Деятельность 4: Кластерные операции по инновационной деятельности в ягодном
производстве
☐ Деятельность 5: Консолидация и обработка после уборки урожая

Для каждой выбранной Вами деятельности, ответьте на вопросы рядом с номером

соответствующей деятельности. Отвечайте на каждый вопрос и подробно опишите каждую
деятельность, поскольку Отборочный Комитет будет оценивать каждую отдельную
деятельность. Не заполняйте поля для деятельностей, которые вы не применяете с целью
финансирования.

8. Цель предлагаемой деятельности по предоставлению гранта. Опишите в нескольких

предложениях, какова цель этой деятельности? Что вы хотите получить? (Один абзац)
Objective. In a few sentences, what is the objective of the activity? What do you want to achieve? (One paragraph)

Деятельность 1

MoldHVAA_RFA_014
 Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

9. Проблема. Опишите кратко проблему, которую вы пытаетесь решить. Почему эта

грантовая деятельность важна для вашей организации? (0,5 - 1 стр.) Problem. Briefly describe the
problem that you are trying to solve. Why is this grant activity important for your organization? (0.5-1 page)

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

10. Действие. Опишите подробно, что вы будете делать? Каков процесс? (мин. 1 стр.)
Action. Describe in detail what you will do. What is the process? (Minimum 1 page)

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

11. План внедрения. Предоставьте подробную информацию о том, как вы будете выполнять
эту деятельность. При необходимости добавьте несколько строк в таблицу. Укажите номер
деятельности в левом столбце и укажите все действия, которые вы будете выполнять для
каждого вида деятельности. Provide details on how you will accomplish each activity. Add more rows to the table as
necessary. Indicate the Activity number in the left column with multiple steps for each activity that your organization is applying for.

Деятельность Основные задачи, действия Дата Дата

# (1-5) Key Tasks/Activities начала завершения
Start date End date

12. Результаты. Выберите индикаторы, которые будут нацелены на вашу деятельность.

Укажите оценочные результаты.
Check the boxes for indicators that you activity/activities will contribute to. Provide estimated outcomes.

Индикатор Оценочные результаты

(числа,по возможности)
Estimated Outcomes (Numbers, if possible)
☐ Увеличение продаж / Increased sales
☐ Введение новых сортов / Introduction of new varieties
☐ Увеличение доходов и прибыльности
производителей / Increase producers’ income and profitability
☐ Замещение импорта и/или увеличение экспортного
потенциала / Import substitution and/or increased export
potential
☐ Увеличение числа вовлеченных молодых людей
и/или женщин / Increased number of young people and/or
women involved
☐ Расширение доступа к производственным ресурсам

MoldHVAA_RFA_014
 для участвующих женщин (активы, кредиты,
доходы и/или занятость); Increased access to productive
resources for female participants (assets, credit, income, and/or
employment
☐ Увеличение числа предприятий, внедряющих
усовершенствованные методы производства,
переработки и управления или использующих
улучшенные сельскохозяйственные материалы и
оборудование / Increased number of enterprises adopting
improved production, processing, and management techniques or
using improved agricultural inputs and equipment
☐ Ценность новых инвестиций частного сектора в
предприятия, которым оказывается помощь, и
финансирование, мобилизованное из других
источников / Value of new private sector investment in assisted
enterprises and financing mobilized from other sources
☐ Создание новых партнерств и ценность
соответствующих партнерских отношений / Creation
of new partnerships and value of the respective partnerships

13. Воздействие на сектор. Опишите, почему важно реализовать предлагаемый проект для
молдавского сектора ягод? Какое влияние вы оказываете на другие организации в рамках
этой деятельности? Briefly describe why this grant activity is important for the berry sector in Moldova? What impact do you
expect to have on other organizations through this activity?

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

14. Обмен знаниями. Опишите свой план обмена информацией об извлеченных уроках или
продемонстрируйте деятельность / технологии другим заинтересованным лицам
(например, организуйте демонстрационные дни, участвуйте в телевизионных программах,
выступайте на конференциях и т. д.). Describe your plan for sharing lessons-learned or demonstrating the
activity/technologies to other stakeholders (for example, organize demonstration days, participate in TV programs, speak at
conferences, etc.).

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

15. Опишите предлогаемых участников и / или бенефициаров, а также Ваш метод определения
или отбора участников и бенефициаров, включая то, как Вы планируете вовлечь молодежь
(возраст от 18 до 35 лет) и женщин. Если ваша организация планирует учредить программу
стажировки, пожалуйста, укажите доступность или подробный план реализации. Describe the
proposed participants and/or beneficiaries, and your method for identifying or selecting participants and beneficiaries, including how
you plan to include youth (ages 18-35) and female participants. If your organization plans to host apprenticeship programs, please
indicate your willingness or concrete plan:

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

MoldHVAA_RFA_014
16. Окупаемость инвестиций. Опишите кратко свой план по полному финансированию и
возмещению инвестиций для каждой деятельности. За какой период Вы ожидаете
возместить инвестиции? Return on investment. Briefly describe how you plan to achieve return on investment for each
activity that you are applying for. How long will it take to achieve full return on investment?

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

РАЗДЕЛA III. УПРАВЛЕНИЕ И СПОСОБНОСТЬ ЭФФЕКТИВНО

КОНТРОЛИРОВАТЬ/ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (макс.2 стр. для 17-18
вопроса)

17. Опишите свою команду. Кто будет участвовать в этой деятельности и что будет делать
каждый человек? (Просьба указать имена, названия и квалификацию персонала,
участвующего в реализации этого проекта.) Даже если один и тот же сотрудник будет
задействован в каждой деятельности, укажите задачи каждого человека для каждого вида
деятельности. Tell us about your team. Who will be involved in the activity, and what will each person do? (List the names,
titles, and qualifications of staff who will be involved in implementing this project.) Even if the personnel will be the same for each
activity, indicate what each person will do in each separate activity.

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

18. В какой степени ваша организация соответствует установленным требованиям, чтобы

успешно выполнять эту деятельность? Опишите свой опыт работы в данном секторе. Если
возможно, укажите соответствующие данные, такие как данные о продажах, пункты
назначения экспорта и т. д.
Why is your organization qualified to carry out this activity? Describe your experience in the sector. If possible, provide relevant
figures such as sales data, export destination, etc

Деятельность 1
Деятельность 2
Деятельность 3
Деятельность 4
Деятельность 5

Подписав ниже, я подтверждаю, что, насколько мне известно, информация, представленная в

этом приложении, является точной и правильной. By affixing my signature below, I certify that to the best of my
knowledge, the information provided in this application is accurate and correct:

Представлено (имя и должность): ______________________

Submitted by (name and title)

Подпись: _____________________________
Signature

Дата: __________________________
Date

MoldHVAA_RFA_014
MoldHVAA_RFA_014