Вы находитесь на странице: 1из 8

Грудная полость

Лучевая диагностика опухолей плевры


П.В. Власов
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления МБ и ЭП при МЗ РФ

Radiology Diagnostic of the Pleural Tumors


P.V. Vlasov

The article presents a description of radiology is diagno тканей в фибробласты, дают основание рассмат
sis of pleural tumors. The questions of mesotheliomas’ gen ривать мезотелий как разновидность соединитель
esis are considered. Role of the conventional and new meth
ной ткани (А.А. Максимов, 1927) [4]. Так или иначе,
ods of Xray imaging is also available. These are plain film
radiography, linear tomography, computed tomography and мезотелий обладает одновременно свойствами
ultrasound scanning. The author adheres the commonest эпителия и соединительной ткани. Эта плюрипо
opinion of mesotheliomas division into local and diffuse тентность мезотелия проявляется в культуре тка
forms. The author supposes that one should differ three ней, при хроническом воспалении и при опухоле
types of mesotheliomas among the diffuse form: pleural вом росте (Д.И. Головин (1975) [2]. Не разграничи
effusion, infiltrative nodules and trailing. The author suppos
es that all said types are probably just different stages of the вая четко генез различных форм опухолей плевры,
one diffuse form. The local tumors may be both benign and В.М. Сергеев (1967) [12] склонен считать возмож
malignant. A typical for local pleural tumors radiographic ным источником их происхождения как собственно
sign is an illegible upperlateral outline of a lesion, is мезотелий плевры, так и соединительнотканную
described. The benign local tumors used to being asympto строму с богатой сетью сосудистых элементов,
matic for a long time and often turn out to be of large sizes
when manifest. The malignant local tumors used to extend представляющих в целом эмбриологически еди
ing to chest wall and destroying the ribs. ный субстрат (мезодерму).
Так же как нормальный мезотелий невозможно
*** с уверенностью отнести ни к одной из известных
Плевра как часть целома имеет сложное строе зародышевых тканей, возникающие из него опухо
ние: ее структурными элементами помимо по ли трудно классифицировать. Согласно междуна
кровного мезотелия являются жировая ткань, кро родной классификации болезней, в зависимости
веносные и лимфатические сосуды, обширная от преобладающего клеточного типа мезотелио
сеть нервных сплетений. Своеобразие эмбриоге мы подразделяются на эпителиальные, фиброз
неза и сложность гистологического строения оп ные и смешанные (бифазные).
ределяют многообразие структур опухолей плев Наибольшим своеобразием отличаются эпите
ры. Фактически все клеточные элементы плевры лиоподобные мезотелиомы, которые по своему
могут явиться источником опухолевого роста. строению весьма напоминают сосочковые цист
Происхождение большинства первичных опу аденомы. На гистологических срезах определяют
холей плевры не вызывает сомнений, трудности ся разветвленные железистоподобные кисты с
возникают лишь в трактовке и оценке гистогенеза многочисленными ворсинчатыми образованиями,
собственно мезотелиом плевры. Это связано с выстланные кубическими клетками. Описанные
тем, что вопрос о тканевой принадлежности мезо железистые комплексы напоминают аденокарци
телия до сих пор окончательно не решен. Фор ному, вследствие чего часто представляют боль
мально мезотелий является покровной погранич шие трудности при дифференциальной диагнос
ной тканью и посему может быть определен как тике с метастазами железистого рака.
эпителий. Однако некоторые биологические свой M.R. Law et al. (1982) [21] изучили гистологичес
ства, в частности способность мезотелиальных кое строение 115 злокачественных мезотелиом. 60
клеток преобразовываться в условиях культуры из них авторы отнесли к числу эпителиальных, 25 –
к числу саркоматозных, 40 – к числу смешанных.
Для корреспонденции: Власов Павел Васильевич – Отмеченное многообразие гистологических
тел.: (095) 1906258. структур плевральных опухолей, обусловленное

70 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003


плюрипотентностью мезотелия, вызывает опреде новил в анамнезе контакт с асбестом у 70% боль
ленные трудности наименования опухолей плев ных с мезотелиомой плевры. По данным B.T.
ры. В частности, остается неясным, следует ли на Mossman и J.B. Gee (1989) [22], у больных с диф
зывать опухоли плевры фиброзного строения ме фузной мезотелиомой в анамнезе имел место кон
зотелиомами, фибромами или фибросаркомами. такт с асбестом в 80% случаев. Патогенная роль
Несмотря на большое многообразие гистоло асбеста связана только с возникновением диф
гических вариантов опухолей плевры, макроско фузных мезотелиом плевры. Большинство иссле
пически по форме роста, определяющей своеоб дователей не подтверждает подобной взаимосвя
разие их рентгенологических проявлений, можно зи в отношении ограниченно растущих опухолей.
выделить два типа опухолей плевры: ограниченно В случае асбестоза в прилежащей легочной
растущие, чаще доброкачественные, и диффуз ткани обнаруживаются своеобразные тельца
ные, как правило, злокачественные. Диффузные красноватокоричневого, ржавого цвета.
мезотелиомы встречаются намного чаще ограни Асбестоз органов дыхания обнаруживается
ченно растущих. значительно чаще при гистологическом исследо
Не всегда представляется возможным одно вании, чем на рентгенограммах. По данным раз
значно решить вопрос о том, является ли исследу личных авторов, при рентгенологическом иссле
емая опухоль доброкачественной или злокачест довании диагностируется лишь 8–10% случаев ас
венной. Для правильной оценки характера опухо бестоза, выявленного микроскопически. В про
ли следует учитывать макроскопическую форму, грессирующих стадиях асбестоз проявляется на
темп, направление роста и глубину распростране рентгенограммах грудной клетки в виде плевраль
ния на грудную стенку и легкое. ных бляшек на висцеральной плевре, которые мо
Злокачественные опухоли имеют мягкую, тес гут затруднять выявление развившейся на этом
товатую консистенцию, их микроструктура отлича фоне мезотелиомы.
ется большим полиморфизмом клеток. В одних Асбестовая пыль не является единственным
участках опухоли клетки имеют округлую, в других индуктором канцерогенеза. Установлены и дру
звездчатую форму, в связи с чем эти участки опу гие патогенетические факторы развития мезоте
холи могут имитировать гемангиоперицитому, лиом, такие как радиация, различные минералы,
лейомиому или невролейомиому. Диффузная ме химические агенты, вирусы, хроническое воспа
зотелиома в большинстве случаев имеет тубуляр ление и пр.
нососочковое, т.е. эпителиоидное строение, не
редко напоминает цистаденомы. Методы исследования
Патогенез мезотелиом, как и вообще большин больных с опухолями плевры
ства опухолей, окончательно не выяснен. Извест Клинические методы исследования в диагнос
ны лишь отдельные патогенетические звенья их тике опухолей плевры существенного значения не
возникновения. Так, например, установлено, что в имеют. При малых размерах опухоли ни физикаль
развитии плевральных опухолей исключительно ное, ни лабораторные исследования не информа
важное значение имеет профессиональный пыле тивны. Часто опухоль длительное время развива
вой фактор. Доказана канцерогенность некоторых ется инапперцептно. Когда появляются первые
алюмосиликатов. клинические симптомы, процесс может оказаться
В настоящее время не вызывает сомнений в далеко зашедшей стадии. Диффузные опухоли
канцерогенность асбеста. I.J. Selikoff et al. (1965, плевры отличаются сравнительно ранним появле
1967), M. Stanton (1972), J. Wagner et al. (1984) нием боли, чему обычно предшествует ощущение
[25–31] убедительно доказали зависимость сте неловкости в участке поражения. Вначале боль не
пени канцерогенности волокнистых минералов постоянная и неинтенсивная. В последующем она
от формы и размеров пылевых частиц. На осно все более усиливается, иногда приобретает опоя
вании экспериментальных исследований, а также сывающий характер, симулируя межреберную не
наблюдений за развитием опухолей плевры вралгию, что, очевидно, связано с вовлечением в
M. Stanton (1972) [28] сформулировал свою ги процесс межреберных нервов. С прогрессирова
потезу, согласно которой канцерогенность воло нием процесса боль становится разлитой (распи
конных минералов связана с их структурой. При рающей), упорной, порой мучительной. При лока
чем имеется выраженная зависимость канцеро лизации опухоли в области верхушечной плевры
генности асбеста от размеров частиц. боль может иррадиировать в лопатку, плечевой су
I. Selikoff et al. (1965, 1967) [25–27] обнаружили став, руку и шею. В ряде случаев развивается син
мезотелиомы в 3,2% случаев из 307 умерших рабо дром Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне
чих асбестового завода. P.C. Elmes (1966) [18] уста поражения). В этих случаях клиническая картина

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003 71


напоминает рак верхушки легкого (рак Пенкоста). екции позволяют установить характер перехода
У больных с диффузными мезотелиомами в про контура опухоли в грудную стенку, оценить состо
грессирующей стадии развивается одышка, кото яние прилежащих ребер и окружающей плевры.
рая объясняется как выпотом жидкости в плев В целях большей объективизации исследова
ральную полость, так и распространением опухо ния и удобства выбора оптимальной проекции
ли по плевре, сдавливанием легкого, снижением прицельные снимки целесообразно производить с
его эластических свойств и ограничением дыха металлической меткой, прикрепленной лейкопла
тельной экскурсии пораженной половины грудной стырем к участку наружной поверхности грудной
клетки. клетки, соответствующему центру тенеобразова
В прогрессирующей стадии развития процесса ния, определяемого во время просвечивания.
при перкуссии отмечается притупление перкутор В обследовании больного с подозрением на
ного звука на стороне поражения, обусловленное опухоль плевры большое значение имеет линей
как массой опухоли, так и сопутствующим плев ная томография в прямой и боковой проекциях.
ральным выпотом. При аускультации определяет Томография дает дополнительные сведения о со
ся резкое ослабление или отсутствие дыхания в стоянии ткани легкого, скрытой за жидкостью и
легком, окруженном жидкостью со всех сторон. массивными плевральными наслоениями, а также
При выраженной и продолжительной экссудации о состоянии трахеобронхиального дерева, лимфа
грудная клетка на стороне поражения приобрета тических узлов средостения, бронхолегочных и
ет бочкообразую форму. В последующем по мере трахеобронхиальных лимфатических узлов.
разрастания диффузной мезотелиомы по плевре До недавнего времени в диагностике опухолей
развивается деформация грудной клетки и позво плевры широко применялся диагностический
ночника, происходит сморщивание легкого и пневмоторакс. 100–200 см3 воздуха, введенного в
уменьшение соответствующей половины грудной плевральную полость, разделяют плевральные
клетки, межреберья суживаются и западают. листки, что позволяет установить исходную лока
лизацию патологического образования, если, ра
Обычное рентгенологическое зумеется, между висцеральным и париетальным
исследование листками плевры нет обширных сращений. Диа
Рентгенологическое исследование имеет веду гностический пневмоторакс особенно эффекти
щее значение в диагностике опухолей плевры. Его вен при ограниченно растущих опухолях плевры.
следует начинать с рентгенографии в двух проек При диффузных мезотелиомах этот метод менее
циях – прямой и боковой. Затем следует просвечи эффективен, так как они сопровождаются облите
вание, во время которого выбирают оптимальную рацией плевральной полости.
проекцию для выполнения прицельных снимков.
Просвечивание необходимо, главным образом, Компьютерная томография
для выведения патологического образования в КТ обладает большими возможностями в опре
краеобразующую проекцию. Кроме того, во время делении характера и расположения опухолевых
просвечивания изучается подвижность патологи масс, состояния окружающей легочной ткани.
ческого образования во время дыхания, что очень Компьютерная томография благодаря денситоме
важно для уточнения локализации опухоли. Если трии позволяет разделить стелющиеся по грудной
нет сращений плевральных листков, узел, располо стенке опухолевые массы и перекрывающую их
женный на париетальной плевре, во время вдоха плевральную жидкость. По степени поглощения
смещается вместе с ребрами кверху, а при локали рентгеновских лучей как ограниченно растущие
зации на висцеральной плевре опухоль смещается доброкачественные, так и стелющиеся злокачест
вместе с легким книзу. Смещаемость опухоли бо венные мезотелиомы имеют коэффициент ослаб
лее выражена при ее расположении на уровне ба ления, равный мышечной ткани. Внутрисосудис
зальных отделов легкого изза большего смещения тое введение контрастного вещества приводит к
ребер и большей растяжимости легочной ткани во значительному повышению плотности плевраль
время дыхательных экскурсий диафрагмы. ных листков, в то время как плотность жидкости не
В диагностике опухолей плевры большое зна меняется. КТ позволяет с высокой достовернос
чение имеют снимки в тангенциальной проекции с тью оценить характер поражения плевры. Добро
касательным ходом центрального луча. Они поз качественные ограниченно растущие мезотелио
воляют составить более четкое представление о мы на компьютерных томограммах, так же как и на
локализации, форме, размерах патологического обычных рентгенограммах, имеют четкие, ровные
образования, о его взаимоотношении с грудной контуры. Лишь при больших размерах опухоли
клеткой и легким. Снимки в тангенциальной про контуры становятся волнистыми. Для ограниченно

72 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003


растущих опухолей характерна неоднородность а б
структуры, обусловленная наличием кровоизлия
ний, очагов миксоидной и кистозной дегенерации.
Внутривенное введение контрастного вещества
при ограниченно растущих доброкачественных
опухолях плевры ведет к заметному повышению
оптической плотности опухолей. Коэффициент аб
сорбции неконтрастированных фиброзных мезо г
в
телиом составляет около 40 ед. H. Средний коэф
фициент абсорбции доброкачественных фиб
розных мезотелиом плевры после внутривенного
введения контрастного вещества повышается до
120 ед. H, в то время как для мышечной ткани он
равен 65 ед. H. Столь большая разница коэффици
ентов абсорбции доброкачественных мезотелиом
до и после контрастирования объясняется высокой
васкуляризацией опухолей, что подтверждается д е
гистологическими исследованиями. Некоторые
участки доброкачественных фиброзных мезотели
ом могут напоминать ангиофиброму. Е.К. Колес
никова (1995) [3] утверждает, что злокачественные
мезотелиомы сильнее реагируют на введение
контрастного вещества.
Поскольку на компьютерных томограммах Рис. 1. Схематическое изображение опухолей плевры
грудная клетка представлена в поперечном разре различного типа в поперечном сечении: а – ограничен
зе, можно проследить взаимоотношение легкого и но растущая опухоль плевры; б – диффузная мезоте
образований плевры на любом уровне. При этом лиома в виде плеврального выпота; в – плевральный
более отчетливо, чем на обычных рентгенограм выпот с затеком в междолевую щель; г – диффузная ме
зотелиома с большим количеством осумкованного пле
мах и линейных томограммах, выявляется харак
врального выпота; д – стелющаяся диффузная мезоте
тер внутренней поверхности опухоли плевры, ее лиома; е – стелющаяся диффузная мезотелиома, охва
протяженность, распространение на легкое, в тывающая в виде панциря все правое легкое.
междолевые щели, на диафрагму, средостение и
грудную клетку. Компьютерная томография осо – возможность дифференциальной диагности
бенно ценна при диффузных мезотелиомах, когда ки новообразований, динамическое наблюдение
на основании обычных рентгенологических мето за ростом объемных образований;
дов исследования трудно или невозможно оце – проведение трансторакальной аспирацион
нить характер изменений плевры и состояние ле ной пункционной биопсии под визуальным
гочной ткани. На рис. 1 представлено схематичес контролем.
кое изображение опухолей плевры различного ти Эхолокация осуществляется посредством
па в поперечном сечении. межреберного или трансабдоминального доступа.
В качестве акустического окна используется пе
Ультразвуковое сканирование чень или селезенка. При ультразвуковом исследо
В последнее время появился ряд работ, указы вании легко удается отличить жидкость от ткане
вающих на эффективность ультразвукового скани вого образования: жидкость имеет однородную
рования в диагностике болезней плевры (В.И. Ре анэхогенную структуру, наблюдается эффект дис
пик, 1997; Д.В. Сафонов, 1998, 1999; Г.Т. Синюкова тального усиления. Затруднения могут возникать
с соавт., 2000; А.Э. Эргашев, 1994) [7, 10, 11, 13, при наличии густой жидкости или жидкости с мно
15]. Причем авторы отмечают определенные пре жеством взвешенных частиц. При этом обращает
имущества этого метода по сравнению с рентге внимание смещение взвешенных частиц относи
нологическим исследованием. тельно друг друга. Форма жидкостного образова
Г.Т. Синюкова с соавт. (2000) [13] формулируют ния меняется при перемене положения тела или
следующие достоинства ультразвукового скани форсированном дыхании.
рования: Ультразвуковое исследование часто имеет ре
– четкая визуализация объемных образований шающее значение в дифференциальной диагнос
плевры на фоне плевритов; тике осумкованных плевритов, особенно присте

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003 73


Доброкачественные опухоли плевры по гисто
логическому строению чаще всего являются фи
бромами или липомами. Фибромы или фиброз
ные мезотелиомы встречаются наиболее часто.
G. Cardillo et al. (2000) [17] считают, что ограничен
но растущие опухоли плевры возникают из субме
зотелиальной соединительной ткани. 48 из 55 изу
ченных авторами ограниченно растущих мезоте
лиом локализовались на висцеральной плевре.
Только 4 из 55 оказались злокачественными.
Ограниченно растущая мезотелиома плевры
имеет вид округлого или овального образования,
чаще примыкающего широким основанием к груд
ной стенке, реже расположенного на ножке. При
нято считать, что ограниченно растущие опухоли
плевры образуют с грудной стенкой тупой угол:
контур опухоли плавно переходит в контур грудной
стенки, что свидетельствует о внелегочной лока
лизации опухолевого образования (К.В. Помель
цов, 1965; Л.C. Розенштраух и М.Г. Виннер, 1968;
Ю.Н. Соколов и П.А. Спасская, 1971) [5, 8, 14]. Оп
ределенное значение придается также проекции
геометрического центра опухолевой тени. Для
этого по периметру видимого контура опухоли
проводят гипотетическую окружность и по центру
этой окружности определяют локализацию опухо
ли. Однако, как показывает опыт, подобное прави
Рис. 2. Рентгенограмма левой половины грудной клет ло применимо лишь для сравнительно небольшо
ки. Ограниченно растущая опухоль плевры. Характер го числа опухолей плевры. Оно имеет значение
ный для подобных опухолей симптом размытости верх лишь для опухолей, имеющих форму шара, в то
ненаружного контура образования.
время как опухоли плевры в большинстве своем
имеют форму бляшки, заметно выступающей в
ночных, базальных и парамедиастинальных. Хуже грудную полость при доброкачественных опухолях
обстоит дело с ультразвуковой диагностикой жид и более плоской при злокачественных. По нашим
кости в междолевых щелях и парамедиастиналь данным, как при доброкачественных, так и при
ных отделах плевральной полости. Визуализация злокачественных опухолях ширина основания опу
осумкованного междолевого и парамедиасти холей, как правило, превышала их высоту. Расчеты
нального плеврита невозможна изза полного также показали, что геометрический центр опухо
рассеяния и поглощения эхосигнала на поверхно ли в большинстве случаев находился далеко за
сти воздушной легочной ткани. Ультрасонография пределами контура плевры. Несостоятельным
помогает выбрать оптимальную точку для пункции также оказался такой критерий, как величина угла
плевральной полости. между контурами опухоли и грудной стенки. Угол
Ограниченно растущие опухоли плевры перехода опухоли в грудную стенку примерно в
встречаются реже, чем диффузные. Нами изучено 2/3 случаев был тупой, в 1/3 острый или прямой.
82 больных с первичными опухолями плевры, сре В ряде случаев доброкачественные опухоли и в
ди них у 35 имели ограниченно растущий рост, у единичных случаях злокачественные имели ножку.
47 – диффузный (П.В. Власов с соавт., 1986) [1]. Для доброкачественных опухолей плевры ха
По данным Ю.А. Романычева (1977), около 80% рактерны четкие ровные контуры. С увеличением
солитарных фиброзных опухолей возникают из размеров опухолей контуры становятся бугристы
висцеральной плевры, 20% из париетальной [9]. ми. По протяженности доброкачественные опухо
Ограниченно растущие опухоли плевры чаще доб ли плевры редко выходят за пределы 1–2го меж
рокачественны. Однако D.M. England et al. (1989) реберий, в то время как злокачественные опухоли
[19] на основании изучения 223 ограниченно рас имеют большие размеры. Нами подмечен один ха
тущих опухолей плевры отметили злокачествен рактерный признак, не описанный ранее в литера
ный характер в 37% случаев. туре, весьма типичный, на наш взгляд, для присте

74 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003


ночных ограниченно растущих опухолей. Он про
является в том, что на рентгенограммах в прямой
проекции при расположении на передней или зад
ней стенке, когда опухоль попадает в косую проек
цию, четкими оказываются только нижний и внут
ренний контуры. Верхний и наружный контуры при
этом оказываются размазанными, нечеткими
(рис. 2). Этот симптом, на наш взгляд, имеет важ
ное значение в дифференциальной диагностике
ограниченно растущих мезотелиом и перифери
ческого рака легкого, локализующегося субплев
рально, при котором этот симптом не встречается.
При периферическом раке легкого контуры опухо
ли хотя и не столь четкие, как при ограниченно Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Диф
растущей мезотелиоме, но выражены примерно фузноинфильтрирующая мезотелиома, охватывающая
одинаково по всей окружности опухоли. правое легкое по всему периметру. Пораженная полови
При компьютерной томографии ограниченно на грудной полости сморщена, межреберья сужены.
растущие мезотелиомы выглядят так же, как и при
обычном рентгенологическом исследовании. зотелиом плевры как стадии течения заболевания.
Разница только в проекции. На обычных рентгено При первой форме доминирующим признаком яв
граммах и линейных томограммах опухоль визуа ляется выпот в плевральной полости; при второй –
лизируется в продольной проекции, при КТ видно неравномернобугристое утолщение плевры; при
поперечное сечение опухоли. На компьютерных третьей форме опухоль равномерно стелется по
томограммах ограниченно растущая опухоль плевре, поражая ее на большом протяжении, ох
представлена пристеночным образованием ово ватывает легкое в виде панциря, часто прорастает
идной формы с четкими ровными контурами, мяг его и распространяется на средостение.
котканной плотности, однородной структуры. При инфильтративноузловой форме диффуз
Контур опухоли обычно плавно переходит в кон ной мезотелиомы на компьютерных томограммах
тур грудной стенки. При наличии ножки контур определяется стелющаяся по плевре бугристая
опухоли образует с контуром грудной стенки ост опухоль, охватывающая б`ольшую или меньшую
рый угол. При КТ плотность опухолей равна плот протяженность периметра грудной стенки. Внут
ности окружающей мышечной ткани. Структура ренний контур опухоли волнистый, полициклич
доброкачественных опухолей на компьютерных ный, чаще всего четкий. Но в некоторых случаях
томограммах часто неоднородна за счет наличия при распространении опухолевого процесса на
кровоизлияний и очагов миксоидной и кистозной легкие внутренний контур опухоли становится не
дегенерации, которые проявляются в виде участ четким. На компьютерных томограммах более от
ков с пониженным коэффициентом абсорбции. четливо выявляется прорастание опухоли в груд
В редких случаях определяются известковые ную стенку и деструкция ребер.
включения. A. Kawashima и H.I. Libshitz (1990) [20], при
Разрушение ребер является абсолютным при компьютернотомографическом обследования
знаком злокачественности. 50 больных с злокачественными опухолями плев
Диффузные мезотелиомы, как правило, зло ры установили утолщение костальной плевры в
качественны. Большинство исследователей раз 92%, утолщение междолевой плевры в 86%,
личает три варианта или формы диффузной мезо обызвествление плевры в 20% случаев, наличие
телиомы: 1 – плевральный выпот без четко выра плеврального выпота в 74%, смещение средосте
женной опухолевой массы или заметного утолще ния в противоположную сторону в 14% случаев.
ния плевры; 2 – инфильтративноузловая форма; В далеко зашедших стадиях процесса развивает
3 – стелющаяся (пластовидная) форма. Между от ся прогрессирующая деформация грудной клетки,
меченными вариантами существует большое чис уменьшение объема пораженного гемиторакса,
ло переходных и смешанных форм. Кроме того, по западение ребер и сужение межреберий, разви
мере прогрессирования процесса возможен пе вается сколиоз, компрессия и сморщивание лег
реход одной формы в другую. Последнее обстоя кого (рис. 3).
тельство послужило основанием некоторым авто A. Kawashima и H. Libshitz (1990), C. Ng et al.,
рам рассматривать различные варианты клинико (1999) [20, 23] отметили уменьшение объема по
рентгенологических проявлений диффузных ме раженной половины грудной клетки у 40% боль

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003 75


ли плевральный выпот у 73–76% больных со зло
качественными мезотелиомами. При ограниченно
растущих и диффузных мезотелиомах вокруг опу
холи развиваются плевральные наслоения, кото
рые маскируют истинную протяженность опухоле
вого процесса. При доброкачественных опухолях
протяженность плевральных наслоений меньше,
чем при злокачественных. По степени выраженно
сти реактивных изменений плевры можно предпо
лагать характер опухоли.
Компьютерная томография позволяет без тру
да разграничить экссудат от солидного компонен
та опухоли по разнице коэффициентов ослабле
Рис. 4. Компьютерная томограмма. Инфильтративно ния. Оптическая плотность опухоли обычно со
узловая мезотелиома с разрушением ребер. ставляет 35–60 ед. H. После внутривенного введе
ния контрастного вещества оптическая плотность
ных. Органы средостения прорастают и перетяги опухоли повышается на 20–40 ед. H, в то время как
ваются в пораженную сторону. После эвакуации плотность плеврального выпота не меняется. Пле
жидкости из плевральной полости расправления вральный выпот при мезотелиомах в большинстве
легкого не наступает. Темпы развития диффузных случаев является экссудатом. Примерно в поло
мезотелиом варьируют в широких пределах – от вине случаев при мезотелиоме экссудат имеет ге
нескольких месяцев до 5–6 лет. В основном же моррагический характер и в половине – серозный.
продолжительность жизни больных не превышает У некоторых больных серозный экссудат в процес
2 лет от момента появления первых клинических се наблюдения приобретает геморрагический ха
признаков. рактер. Однако в некоторых случаях плевральная
Для диффузно растущих злокачественных ме жидкость на протяжении ряда лет сохраняет свой
зотелиом характерна инвазия в соседние орга ства серозного экссудата (рис. 4).
ны – в средостение, перикард, диафрагму. Про Обычное рентгенологическое исследование:
растание грудной стенки при диффузной мезоте рентгенография и линейная томография не реша
лиоме обычно не столь глубокое, как при ограни ют вопрос о природе и характере плевральной
ченно растущих злокачественных опухолях. жидкости. Транссудат, кровь, гнойный и серозный
Диффузная мезотелиома распространяется глав экссудат в традиционном рентгенологическом
ным образом по поверхности плевры. При диф изображении имеют одинаковую картину.
фузных злокачественных мезотелиомах часто в При компьютерной томографии денситомет
процесс вовлекается междолевая плевра. A. Sa рические показатели плеврального выпота обыч
hin et al. (1993) [24] отметили заинтересованность но приближаются к плотности воды. В большин
междолевой плевры в 76% случаев. В целом зло стве случаев величина плотности выпота нахо
качественные мезотелиомы метастазируют реже, дится между значениями воды и мягких тканей –
чем опухоли других локализаций. Однако B. Mos 10–30 ед. H. Но при высокой концентрации в ней
sman et al. (1989) [22] с помощью компьютерной белков и форменных элементов крови плотность
томографии в 50% случаев мезотелиом плевры плевральной жидкости повышается. По коэффи
установили наличие увеличенных лимфатических циенту абсорбции можно с известной долей веро
узлов средостения. M. Alilovic et al. (2002) [16] ут ятности высказаться о природе жидкости. Так, на
верждают, что на их материале около 12% мезоте пример, при гемотораксе плотность плевральной
лиом метастазировали в регионарные лимфати жидкости может достигать 60 ед. H. Коэффициент
ческие узлы, а в 17% случаев имелись отдаленные абсорбции гнойного экссудата при эмпиеме ко
метастазы. леблется от от 25 до 75 ед. H.
Одним из весьма существенных, довольно час Для диффузной мезотелиомы характерна “не
тых и ранних проявлений мезотелиомы является исчерпаемость” экссудата. После аспирации жид
плевральный выпот. Он наблюдается исключи кость быстро накапливается вновь. Еще одной
тельно при злокачественных опухолях, причем ча особенностью мезотелиом является уменьшение
ще при диффузных. Реакция плевры нередко количества жидкости в плевральной полости по
проявляется развитием плевральных наслоений. мере прогрессирования болезни. Причиной этого
A. Kawashima и H. Libshitz (1990), C. Ng et al., является, повидимому, облитерация плевраль
(1999), A. Sahin et al. (1993) [20, 23, 24] обнаружи ной полости.

76 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003


period from 1989 to 1998 // Coll. Antropol. 2002. V. 26.
Список литературы № 2. P. 551–556.
1. Власов П.В., Позмогов А.И., Романычев Ю.А. Рентге 17. Cardillo G., Facciolo F., Cavazzana A.O. et al. Localized
нодиагностика опухолей плевры. Киев: Здоров’я, (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of
1986. 109 с. 55 patients // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 70. № 6.
2. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. М.: Медицина, P. 1808–1812.
1975. 319 с. 18. Elmes P.C. The epidemiology and clinical features of
3. Колесникова Е.К. Органы грудной клетки // Компью asbestosis and related diseаses // Postgraduate Med. J.
терная томография в клинической диагностике. М.: 1966. V. 42. P. 623–635.
Медицина, 1995. С. 53–133. 19. England D.M., Hochholzer L., McCarty M.J. Localized
4. Максимов А.А. Основы гистологии / Под ред. Заварзи benign and malignant fibrous tumors of the pleura: a clini
на А. Ч. 2. Учение о тканях. Л., 1927. 316 с. copathologic review of 223 cases // Am. Surg. Pathol.
5. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика ту 1989. V. 13. P. 640–658.
беркулеза легких. М.: Медицина, 1965. 399 с. 20. Kawashima A., Libshitz H.I. Malignant pleural mesothe
6. Пылев Л.Н., Васильева Л.А., Кулагина Т.Ф. Экспери lioma: CT manifestations in 50 cases // Am. J.
ментальное изучение канцерогенного действия асбес Roentgenol. 1990. V. 155. № 5. P. 965–969.
та // Экспериментальная онкология. 1982. № 4. С. 3–9. 21. Law M.R., Hodson M.E., Heard B.E. Malignant mesothe
7. Репик В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний lioma of the pleura: relation between histological type and
легких и плевры // Клиническое руководство по ульт clinical behavior // Thorax. 1982. V. 37. № 11. P. 810–815.
развуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., 22. Mossman B.T., Gee J.B. Asbestosrelated diseases //
Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 242–270. N. Engl. J. Med. 1989. V. 320. № 26. P. 1721–1730.
8. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика 23. Ng C.S., Munden R.F., Libshitz H.I. Malignant pleural
плевритов. М.: Медицина, 1968. 304 с. mesothelioma: the spectrum of manifestations on CT in
9. Романычев Ю.А. Клиникорентгенологическая диагно 70 cases // Clin. Radiol. 1999. V. 54. № 4. P. 15–21.
стика опухолей плевры: Автореф. дис. … канд. мед. 24. Sahin A.A., Coplu L., Selcuk Z.T. et al. Malignant pleural
наук. М., 1977. 27 с. mesothelioma caused by environmental exposure to
10. Сафонов Д.В. Возможности ультразвукового исследо asbestos or eronite in rural turkey: CT findings in
вания в диагностике плеврального выпота // Нижего 84 patients // Am. J. Roentgenol. 1993. V. 161.
родский мед. журн. 1998. № 3. С. 5–9. P. 533–537.
11. Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика пристеноч 25. Selikoff I.J. Churg J., Hammond E.C. Relations between
ных образований грудной полости и плевральных вы exspure to asbestos and mesothelioma // New Engl. J.
потов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород, Med. 1965. V. 272. P. 560–565.
1999. 26. Selikoff I.J., Churg J., Hammond E.C. The occurrence of
12. Сергеев В.М. Патология и хирургия плевры. М.: Меди asbestosis among insulation workers in the United States //
цина, 1967. 339 с. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1965. V. 132. № 1. P. 139–155.
13. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Гудилина Е.А. Ультразву 27. Selikoff I., Bader R., Bader M. et al. Asbestosis and neo
ковая диагностика новообразований плевры (обзор plasia // Am. J. Med. 1967. V. 42. № 4. P. 487–496.
литературы) // Ультразвуковая диагностика. 2000. 28. Stanton M.F., Wrench C. Mechanisms of mesothelioma
№ 1. C. 98–101. induction with asbestos and fibrous glass // J. Natl.
14. Соколов Ю.Н., Спасская П.А. Пристеночные опухоле Cancer. Inst. 1972. V. 48. № 3. P. 797–821.
вые образования грудной клетки // Вестн. рентгено 29. Wagner J.C., Berry G., Pooley F.D. Carcinogenesis and
логии и радиологии. 1971. № 4. С. 3–13. mineral fibres // Br. Med. Bull. 1980. V. 6. № 1. P. 53–56.
15. Эргашев А.Э. Ультразвук в комплексной диагностике 30. Wagner J.C., Griffiths D.M., Hill R.J. The effect of fibre size
туберкулеза легких и плевры: Автореф. дис. … докт. on the in vivo activity of UICC crocidolite // Br. J. Cancer.
мед. наук. М., 1994. 32 с. 1984. V. 49. № 4. P. 453–458.
16. Alilovic M., PerosGolubicic T., Bekic A. et al. Epidemio 31. Wagner J.C., Pooley F.D. Mineral fibres and mesothe
logy of malignant pleural mesotheliomas in Croatia in the lioma // Thorax. 1986. V. 41. № 3. P. 161–166.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ № 3 2003 77