Вы находитесь на странице: 1из 3

Методы исследования

Лучевая диагностика нарушений


легочного кровообращения
И.Е. Тюрин
Патология малого круга кровооб- рилегочные сосуды, но и прилежит к тельно превышает этот показатель
ращения отличается большим разно- крупным сосудам большого круга для артерий БКК и сопоставима с рас-
образием. Различные формы легочной кровообращения (БКК), расположен- тяжимостью вен БКК.
гипертензии, легочные эмболии и оте- ным в средостении, в частности к аор- Эти закономерности делают понят-
ки легких нередко осложняют течение те и левой подключичной артерии – ным рентгенологическое отображение
заболеваний органов дыхания и сер- слева, правой брахиоцефальной и многих физиологических явлений. Из-
дечно-сосудистой системы или явля- верхней полой венам – справа, а также менения легочного рисунка и конфигу-
ются их неотъемлемой составной час- к перикарду практически на всем его рации тени средостения зависят от
тью. Правильная оценка состояния ма- протяжении. Это позволяет косвенно объема поступающей в МКК крови, а
лого круга кровообращения (МКК), судить о состоянии системного крово- также от величины давления в прека-
своевременное выявление гемодина- тока и особенностях внутрисердечной пиллярной и посткапиллярной части
мических нарушений в легких – важное гемодинамики при изучении диаметра сосудистого русла. Так, при врожден-
условие эффективного лечения. В кли- сосудов средостения и размеров ка- ных пороках сердца со сбросом крови
нической практике такая оценка осу- мер сердца. Поэтому даже обзорная из левых камер в правые минутный
ществляется на основании большого рентгенограмма органов грудной по- объем правого желудочка может уве-
числа функциональных, лабораторных лости содержит значительный объем личиваться в 2–3 раза, но давление в
и инструментальных исследований, информации об анатомии и функцио- ЛА долгое время остается нормаль-
среди которых большое значение име- нальном состоянии как малого, так и ным, повышаясь лишь при развитии
ют лучевые методы диагностики. большого круга кровообращения. вторичных изменений сосудистой
Лучевая и, в частности, рентгено- стенки. Рентгенологическое отобра-
логическая картина патологии МКК МКК как система жение гиперволемии (перегрузки объ-
обладает рядом важных анатомичес- низкого давления емом) в МКК заключается в усилении
ких и функциональных особенностей. МКК представляет собой систему или обогащении сосудистого ЛР за
Легкие являются единственным орга- низкого давления. Если систоличес- счет увеличения калибра внутрилегоч-
ном, в котором внутриорганные сосу- кое давление в левом желудочке и ных сосудов и их количества в единице
ды могут быть выявлены при натив- аорте достигает в норме 120 мм рт. ст., объема (рис. 1). Аналогичные измене-
ном (бесконтрастном) рентгеновском то в правом желудочке и легочной ар- ния наблюдаются при острой ятроген-
исследовании. Воздух, в норме за- терии (ЛА) оно в пять раз меньше – ной гипергидратации – в результате
полняющий альвеолы, служит естест- 20–25 мм рт. ст. Среднее давление в быстрого внутрисосудистого введения
венным контрастом, на фоне которого ЛА составляет 12–16 мм рт. ст. – более избыточного количества жидкости, не-
можно определить калибр и прост- чем в 6 раз меньше, чем в аорте. совместимого с функциональным со-
ранственное расположение сосудов, Такая гемодинамика возможна при стоянием левого желудочка.
их принадлежность к артериальной условии низкого сопротивления и С другой стороны, при длительном
или венозной части сосудистого рус- большой растяжимости сосудов МКК. и стойком повышении давления в ар-
ла. Эта разветвленная сеть легочных Общее сопротивление сосудов МКК териальной части МКК у больных с
сосудов, диаметр которых постепен- не превышает 200 дин с/см2, что почти прекапиллярной легочной гипертен-
но уменьшается от корня легкого к ли- в 7 раз меньше, чем в БКК. Низкое зией наблюдается закономерный
сткам висцеральной плевры, обозна- давление в легочных сосудах обеспе- спазм мышечных артерий, что рентге-
чается в рентгенологии как легочный чивает весьма экономичные условия нологически проявляется обеднением
рисунок (ЛР). для работы правого желудочка. При ЛР за счет уменьшения калибра и ко-
В норме воздухосодержащая ле- этом в БКК основное сопротивление личества видимых сосудов.
гочная ткань не только окружает внут- току крови оказывают артериолы, в то Увеличение периферического со-
время как в МКК на них приходится судистого сопротивления ведет к по-
лишь 50% сопротивления, а 30% пада- степенному увеличению диаметра
Игорь Евгеньевич Тюрин – про-
фессор, зав. кафедрой лучевой ди- ет на легочные вены. Растяжимость крупных легочных артерий и правых
агностики, лучевой терапии и ме- (прирост диаметра при повышении камер сердца. Рентгенологическая
дицинской физики РМАПО. давления) легочных артерий значи- картина этого варианта гипертензии

1*2005 15
Методы исследования

(а) характерна: митральная конфигура- ление легочного рисунка или даже


ция сердца, обусловленная расшире- “венозный застой”.
нием правого желудочка и общего Типичное распределение элемен-
ствола ЛА и сглаживанием “талии” тов ЛР в легких существенно меняется
сердца; расширение корней легких за при повышении давления в венозной
счет крупных ЛА; обеднение сосудис- части МКК у больных с посткапилляр-
того ЛР (рис. 2). ной легочной гипертензией. В норме
давление в левом предсердии состав-
Действие гравитации ляет 5–7 мм рт. ст. Поскольку МКК
Важным следствием того, что МКК представляет собой систему низкого
функционирует в условиях низкого давления, аналогичное давление ре-
давления и повышенной растяжимос- гистрируется в легочных венах и ка-
ти сосудов, становится регионарная пиллярах. Повышение посткапилляр-
неравномерность легочного кровото- ного давления возникает в результате
ка в зависимости от действия гравита- функциональной слабости левого же-
(б)
ции. В норме при вертикальном поло- лудочка (ишемическая болезнь серд-
жении тела человека калибр легочных ца, миокардит и др.) или механичес-
сосудов увеличивается от верхушек кой преграды для оттока крови из ма-
легких по направлению к диафрагме. лого круга кровообращения в большой
Объем крови, протекающей через над- (митральный стеноз, миксома левого
диафрагмальные отделы легких, зна- предсердия и др.). Венозная гипер-
чительно больше, чем в области верху- тензия, при которой давление в веноз-
шек, что определяется термином “гра- ной части МКК выше 15 мм рт. ст., при-
диент”. Это позволило горизонтально водит к рефлекторному сокращению
разделить легкое на три функциональ- сосудов нижних долей легких и пере-
ные зоны: верхнюю – от верхушек до распределению кровотока в сосуды
корней легких; среднюю – на уровне верхних долей. При рентгенологичес-
корней легких, нижнюю – от корней ком исследовании сосуды верхних до-
Рис. 1. Рентгенограммы грудной легких до диафрагмы. Соотношение лей легких оказываются шире и видны
полости в прямой передней проек- кровотока в этих зонах составляет в лучше, чем нижних (рис. 3). Этот фе-
ции: а – нормальное изображение среднем 1 : 2 : 3 при вертикальном по- номен, отчетливо видимый на рентге-
внутрилегочных сосудов в виде ЛР,
ложении тела. В положении лежа на нограммах в прямой проекции и ком-
количество и диаметр сосудистых
ветвей нарастает от верхушек к ди- спине этот градиент уменьшается, хо- пьютерных томограммах (КТ), опреде-
афрагме; б – гиперволемия – диф- тя и не исчезает полностью. ляется как перераспределение или
фузное усиление сосудистого ЛР, Описанная закономерность нахо- краниализация легочного рисунка и
увеличение диаметра и количества
дит свое отображение при рентгено- является основным рентгенологичес-
сосудов в единице объема.
логическом исследовании. На рентге- ким признаком венозной легочной ги-
нограммах, выполненных в вертикаль- пертензии.
ном положении пациента, в верхних Внедрение компьютерной томо-
отделах легких калибр и количество графии легких позволило расширить
сосудов в единице объема значитель- представления о регионарной нерав-
но меньше, чем в наддиафрагмальных номерности легочного кровотока. При
отделах, – именно такая картина вос- КТ возможна не только визуальная
принимается специалистами как нор- оценка калибра легочных сосудов, их
ма. При исследовании в горизонталь- расположения и количества, но и ден-
ном положении кровоток в верхних и ситометрическая оценка собственно
нижних зонах выравнивается, и на легочной ткани. Единицы Хаунсфилда
рентгенограммах сосудистый рисунок (Haunsfield units, HU) отражают коэф-
становится более равномерным по на- фициенты ослабления рентгеновского
правлению от верхушек к диафрагме излучения в изучаемой области. КТ
Рис. 2. Артериальная легочная ги- за счет небольшого расширения верх- выполняются при горизонтальном по-
пертензия. Расширение правых ка-
недолевых сосудов. Этот физиологи- ложении пациента, обычно лежа на
мер сердца, митральная конфигу-
рация сердца со сглаженной “тали- ческий феномен при исследовании спине, и представляют серию срезов
ей”, расширение крупных ЛА в кор- пациентов в положении лежа нередко изучаемой области в аксиальной плос-
нях легких, обеднение ЛР. ошибочно интерпретируется как уси- кости. Это позволяет детально изучить

16 1*2005
Методы исследования

плотность легочной ткани не только в ции. В целом альвеолярная вентиля-


продольном направлении (от верхушек ция у здорового человека составляет
к диафрагме), но и в переднезаднем – 4–5 л/мин, а количество протекающей
от передней грудной стенки к задним через легочные капилляры крови –
отрезкам ребер. Плотность легочной 5–6 л/мин. Таким образом, среднее
ткани в этом положении повышается отношение величины вентиляции к ве-
от верхушек к диафрагме и от перед- личине кровотока (вентиляционно-
них отделов легких к задним. Градиент перфузионное отношение – ВПО) в
плотности в переднезаднем направле- физиологических условиях составляет
нии может составлять 20–80 HU при 0,7–1,0. Если ВПО равно 0,9 ± 0,1, то
средней плотности легочной ткани от парциальное давление кислорода и
–700 до –900 HU. Градиент плотности углекислого газа в альвеолярном воз-
сохраняется в разных положениях тела духе и оттекающей от легких артери-
пациента и существенно меняется в альной крови устанавливается на оп-
разные фазы дыхания. При переводе тимальном уровне – 100 и 40 мм рт. ст. Рис. 3. Венозная легочная гипер-
пациента в положение на живот гра- соответственно. тензия. Перераспределение легоч-
диент сохраняет свое направление ВПО имеют существенные регио- ного кровотока в верхние доли лег-
ких, расширение сосудов верхних
(сверху вниз). На выдохе величина гра- нарные различия. Среднее давление в
долей и сужение сосудов нижних
диента значительно уменьшается. При легочной артерии на уровне сердца долей.
увеличении объема крови в МКК про- составляет 12–16 мм рт. ст. В артериях
исходит повышение плотности легоч- верхних отделов легких оно снижено
ной ткани, и наоборот, ограничение на величину гидростатического давле- Описанные выше закономерности
кровотока реализуется в понижении ния столба крови, равного расстоянию позволяют понять причины возникно-
денситометрических показателей. по вертикали между этими отделами и вения типичных рентгенологических
Крайним выражением этой зако- уровнем сердца. Поэтому в верхушках изменений при различных формах на-
номерности становится симптом “мо- легких давление крови приближается рушения легочного кровообращения.
заичной перфузии”, при котором в к нулю. В легочных капиллярах давле- Однако их правильная интерпретация
легочной ткани чередуются участки ние крови становится ниже атмосфер- возможна с учетом не только рентге-
повышенной и пониженной плотнос- ного и альвеолярного, особенно в фа- нофизиологических, но и рентгено-
ти, причем сосуды в них соответст- зе диастолы. В результате значитель- анатомических особенностей изобра-
венно расширены и сужены. Такая ная часть капилляров спадается, и жения малого круга кровообращения.
картина наблюдается, в частности, кровоток по ним прекращается. В от- Этому и будет посвящена следующая
при тромбоэмболии легочной арте- делах легких, расположенных ниже часть данного обзора.
рии (ТЭЛА), когда в части вторичных уровня сердца, происходят противо-
легочных долек эмболия приводит к положные изменения: внутрисосудис- Рекомендуемая
снижению перфузии, сужению сосу- тое давление повышено, просвет со- литература
дов и понижению плотности легочной судов расширен, кровоток увеличен. Рабкин И.Х. Рентгеносемиотика легочной
ткани. В соседних участках с сохра- ВПО меняется вдоль вертикальной гипертензии. М., 1967.
ненной перфузией кровоток компен- оси грудной полости. В верхних зонах Рентгенодиагностика заболеваний сердца
и сосудов / Под ред. Иваницкой М.А.
саторно усиливается, сосуды расши- вентиляция значительно преобладает
М., 1981.
ряются, а плотность легочной ткани над кровотоком – эти участки легких
Тихонов К.Б. Рентгенологическая семиоти-
повышается. находятся в состоянии гипервентиля- ка сердечной недостаточности. Л.,
ции. При рентгенологическом иссле- 1985.
Вентиляционно- довании воздушность легочной ткани Falaschi F. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr.
перфузионные (прозрачность легочных полей) здесь 1992. V. 16. № 6. P. 897.
соотношения повышена, а калибр сосудов умень- King M.A., Bergin C.J. // Radiology. 1994.
Важной причиной регионарной не- шен. В нижней зоне кровоток превы- V. 191. № 3. P. 359.
равномерности кровотока является шает вентиляцию, вследствие чего Milne E.N.C. // Invest. Radiol. 1989. V. 12.
№ 6. P. 1.
тесная взаимосвязь легочного крово- развивается функциональная гиповен-
Naidich D.P. et al. Computed Tomography and
обращения и вентиляции. Для полного тиляция. На рентгенограммах калибр
Magnetic Resonance of the Thorax. N.Y.,
насыщения крови кислородом необ- легочных сосудов в этих участках зна- 1999.
ходимо, чтобы кровоток во всех участ- чительно больше, чем в верхней зоне, PIOPED Investigators // JAMA. 1990. V. 263.
ках легких соответствовал их вентиля- а прозрачность легочных полей ниже. № 6. P. 2753.

1*2005 17

Оценить