Атлас по TNM Supplement.

A
классификации стадий commentary on uniform
злокачественных use. 4nd ed./ Wittekind C,
опухолей / пер. с англ. Compton CC, Brierley JD,
Под ред. А.Д. Каприна, Sobin LH. New York:
А.Х. Трахтенберга. -2-е Wiley; 2012.
изд., -М.,
«Практическая
медицина», 2014.

TNM classification of
malignant tumours. 8th TNM Supplement. A
ed. / edited by James D. commentary on uniform
Brierley, Mary K. use. 5nd ed./ Wittekind C,
Gospodarowicz, Brierley JR, Lee AMW.
Christian Wittekind; New York: Wiley; 2019.
NJ:Wiley-Blackwell,
2017.
TNM является двойной системой, которая включает клиническую
(до начала лечения) и патоморфологическую (послеоперационную
гистопатологическую) классификации. Важно различать эти
классификации, поскольку они основаны на разных методах
обследования и служат разным целям.
Клиническая классификация обозначается TNM или cTNM.
Патоморфологическая – pTNM.

Когда аббревиатура TNM используется без префикса, это означает,

что указана клиническая классификация (cTNM).

Микроскопическое подтверждение само по себе не оправдывают

использование классификации pTNM.
Биопсия обеспечивает диагностику, в том числе гистологического
типа и класса.
Клиническая оценка размера опухоли не должна быть основана на
биопсии.
Клиническая классификация предусматривает установление
стадии на основе любых сведений, относящихся к
распространенности опухоли, полученных до основного лечения
(операция, системная химиотерапия или лучевая терапия, активное
наблюдение или паллиативная помощь)

Клиническая классификация (до лечения) — это

распространенность заболевания, установленная в результате
обследования пациента до получения результатов резекции и до
начала неоадъювантной терапии в пределах определенного
периода времени

Клиническую стадию используют для сравнения групп сходных

случаев, поскольку разная первоначальная терапия не позволяет
сравнить их на основании результатов патоморфологического
исследования, например если одним пациентам выполняют
операцию, другие — получают неоадъювантную химиотерапию,
третьи — лечения не получают
Патоморфологическая классификация учитывает результаты тех
же методов исследования, что и клиническая, но дополняется
данными резекции и гистологического исследования удаленных
тканей. Эти результаты в значительной степени дополняют
прогностические показатели, повышая точность прогноза, который
можно дать клинически до лечения

Патоморфологическая классификация предусматривает

определение стадии на основе любых сведений, относящихся к
распространенности опухоли после основной операции,
выполненной в рамках первого курса лечения или
зарегистрированных в течение 4 мес. после установления диагноза
в зависимости от того, что наступит позже, если в этот период
времени не проведена системная химиотерапия или лучевая
терапия, либо не отмечено явное прогрессирование заболевания
После определения категорий сT, сN и сT и/или pT, pN и pM, они
группируются по стадиям.

Термин «стадия» следует использовать только для комбинаций T, N

и M или рТ, рN и рM. Использование терминов «Т-стадия» и «N-
стадия» следует избегать, правильнее говорить о «Т-категории»
или «N-категории».

Стадия может быть определена в соответствии только с

клинической классификацией (сTNM), или в соответствии только с
патоморфологической классификацией (рTNM), или на основе их
сочетания
(например, pTpN и cМ, или pTcNcM, или cТсNрM).
При наличии патоморфологической классификации именно она
должна быть использована для группирования стадии.
Для окончательного стадирования клинические и
патоморфологические данные могут быть объединены, в случаях,
когда в любой из двух классификаций доступна только частичная
информация.
Примеры:
- во время эндоскопии выполнена биопсия полипа сигмовидной
кишки – тубулярная аденокарцинома по данным
эндоскопического исследования нет подозрений на инвазию. По
данным СКТ нет регионарных метастазов в лимфатические узлы и
отдаленных метастазов. Клиническая классификация – TisN0M0.
После эндоскопической полипэктомии – аденокарцинома,
прорастающая в подслизистую основу. Дальнейшее лечение не
проводилось. Патоморфологическая классификация – рТ1NxМ0.
Итоговая классификация: pT1сN0сM0 или pT1N0M0, стадия I.
- первичный рак языка, клинически и по данным СКТ
определяются метастазы в лимфатические узы шеи, признаков
отдаленного метастазирования нет. Клиническая классификация –
сТ1сN1cM0 (или T1N1M0). Выполнено хирургическое
вмешательство на первичном очаге и дистанционная лучевая
терапия на область лимфатических узлов шеи.
Патоморфологическая классификация – pT1cNxM0. Итоговая
классификации – рТ1N1M0 или pT1cN1cM0, стадия III.
Клиническую стадию (не путать с клинической классификацией),
установленную на основе имеющихся данных до лечения опухоли
не меняют после получения новой информации, например, после
патоморфологического исследования удаленных тканей или после
начала основного лечения.

Правило, что установленная клиническая стадия должна

оставаться неизменной, применяется к окончательному
стадированию, определенному как раз перед началом лечения.
Если, например, первоначальная стадия сT2сN0сM0 установлена
в одном лечебном учреждении, и впоследствии пересмотрена до
сT2сN1сM0 после того, как пациент обследуется в другом
медицинском центре, где доступны специальные методы
визуализации, то последняя стадия, основанная на
дополнительном обследовании, считается единственной и
окончательной.
После двух хирургических вмешательств по поводу одного
опухолевого поражения, стадирование pTNM должно быть
составлено из гистологического исследования образцов после
обеих операций.
Пример:
после первоначальной эндоскопической полипэктомии
установлен рак восходящего отдела ободочной кишки и
классифицирован как pT1pNXM0. При гистологическом
исследовании послеоперационного материала последующей
гемиколэктомии найдено два лимфатических узла с метастазами
аденокарциномы и в подозрительном на метастаз фокусе в печени
обнаружена гемангиома – pT0pN1M0. Окончательная стадия pTNM
состоит из результатов обеих хирургических вмешательств –
pT1pN1pM0, III стадия.
 Дополнительные ДЕСКРИПТОРЫ
«m» символ

Символ «m» в круглых скобках используется для обозначения

наличия нескольких первичных опухолей в непарном органе

В случае множественных первичных опухолей в одном органе

должна быть классифицирована опухоль с наибольшим значением
категории «Т», а множественность или количество опухолей
должны быть указаны в скобках, например, T2(m) или T2(5)
При одновременном двустороннем первичном раке парных
органов каждую опухоль следует классифицировать отдельно

При опухолевом поражении печени, яичника и маточной трубы

множественность является критерием классификации «Т», а при
опухолях легкого множественность может быть критерием
классификации «М».
 Дополнительные ДЕСКРИПТОРЫ
классификация после лечения, «y» символ

После неоадъювантной либо первичной системной химио- или

лучевой терапии может быть установлена другая стадия на
основании данных, полученных после лечения. Вместе с тем у
пациента так же должна быть установлена клиническая стадия,
поскольку именно эту стадию используют для сравнительных
анализов. Клиническая стадия учитывает только данные,
полученные до начала лечения

Задачи посттерапевтической классификации (yTNM):

- уточнение прогноза заболевания на основе полуколичественной
оценки динамики опухолевого процесса после неоадъювантного
или самостоятельного лечения без операции
- уточнение программы лечения
Классификация после лечения (yTNM) отражает распространенность
заболевания у пациентов, у которых первый курс лечения включал
системную химио- или лучевую терапию до хирургической
резекции, либо у которых системная химио- или лучевая терапия
служили основным лечением, без операции.
Стадию после лечения можно указывать как клиническую или
патоморфологическую в зависимости от источника информации

Распространенность заболевания классифицируется с

использованием тех же критериев Т, N и М с указанием
дополнительного префикса «ус» или «ур» (усТ, ycN, ycTNM; урТ, ypN)
префикс «у» всегда следует указывать как «ус» или «ур»
Символ «y» следует использовать не только для категорий TNM, но и
для группировки по стадиям
(стадия yI, стадия yII,…; стадия ypI, стадия ypII,…).
Пример
- Клинический диагноз:
Рак молочной железы сT3N2M0, стадия III.
Проведено 8 курсов неоадъювантной химиотерапии. По данным
СКТ частичная регрессия первичной опухоли и полная регрессия
пораженных регионарных лимфатических узлов.
- Предоперационный диагноз:
Рак молочной железы сT3N2M0, стадия III. усT1N0M0
Послеоперационное гистологическое исследование: 4-я степень
терапевтического патоморфоза в зоне бывшей первичной опухоли
и поражение 3-х аксиллярных лимфатических узлов из 15 со второй
степенью терапевтического патоморфоза.
- Послеоперационный диагноз:
Рак молочной железы сT3N2M0, стадия III. уpT0N1aM0
-Итоговая классификация:
Рак молочной железы сT3N2M0, стадия III. уpT0N1aM0
Категории «ус» и «ур» отражают состояние опухолевого процесса
на момент исследования
Категории «ус» и «ур» не зависят от исходной стадии заболевания
усTNM или урTNM
Категории «ус» и «ур» не меняют, а дополняют исходную стадию
заболевания

Если пациент получает предоперационную терапию и у него

установлена стадия по классификации после лечения ус- или
ypTNM, для анализа выживаемости и сравнительных анализов
используют клиническую стадию до начала лечения.
Не следует указывать стадию, установленную после
неоадъювантной терапии, как первичную для сравнения
популяций или в клинических исследованиях. Это может
обусловить ошибочные выводы

Например, у больного с III клинической стадией рака молочной

железы после химиотерапии отмечается только остаточный рак in
situ. Если в качестве первоначальной стадии указать итоговую у-
стадию, то данное заболевание ошибочно будет отнесено к раку
стадии 0. Таким образом, данный случай местнораспространенного
рака III стадии будет зарегистрирован неправильно
 Дополнительные ДЕСКРИПТОРЫ
рецидивирующие опухоли, «r» символ
Префикс «r» используется для классификации рецидивирующих
опухолей (группировка по стадиям не применяется в этом
случае).
В то время как категории TNM и pTNM без префикса «r» всегда
характеризуют первичную опухоль, рецидивы после радикального
лечения классифицируются rTNM или rpTNM.
Таким способом хронология TNM/pTNM может отражать историю
заболевания первичной и рецидивной опухоли в виде
«патограммы»
Дата Лечение TNM/pTNM R
локальная эксцизия опухоли прямой
апрель 2002 pT1pNXM0 R1
кишки
июль 2002 лучевая терапия, передняя резекция ypT0pN0M0 R0
октябрь 2002 –
cT0cN0cM0
июль 2004
rcT0cN0cM1(HEP)
октябрь 2006
резекция метастаза в печени rcT0cN0pM1 R0
январь 2008 –
cT0cN0cM0
январь 2011
Для описания рецидива в области первичной опухоли, категория Т
может быть обозначена только в случае рецидива в области
анастомоза после частичной или полной резекции органов
желудочно-кишечного тракта.
В остальных случаях, рецидив в области первичного очага может
быть обозначен как rT+.

Примеры:
- местный рецидив после тотальной гастрэктомии, опухоль
прорастает в субсерозный слой соединительной ткани без инвазии
висцеральной брюшины – rT3.
- местный рецидив после мастэктомии, 2 см наибольшем
измерении, с или без прорастания в кожу или грудную стенку – rТ+.