Вы находитесь на странице: 1из 4

АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160

1. Фамилия как написано в ОВИР паспорте


SKLIARUK
2. Имя как написано в ОВИР паспорте
ANATOLII
3. Фамилия, имя, отчество СКЛЯРУК АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

как написано в гражданском паспорте

4. Другие фамилии указать все, которые были -


или есть
5. Другие имена указать все, которые были или -
есть
6. Семейное положение женат не был женат гражданский брак
нужное подчеркнуть разведен вдовец проживаю отдельно от супруги
7. Дата вашего рождения
15.10.1996
8. Место вашего рождения полностью:
село/город , область, страна СЕЛО СУХОЙ ОВРАГ, ОДЕССКАЯ ОБЛАСТЬ,
НИКОЛАЕВСКИЙ РАЙОН, УКРАИНА

9. Гражданство УКРАИНЕЦ

10. Другое гражданство укажите гражданином -


каких стран вы еще являетесь / являлись в
прошлом
11. Идентификационный код
3535202573
12. Домашний адрес: квартира, дом, улица,
город, область, почтовый индекс, страна.
Г. НИКОЛАЕВ, УЛ. АРТЕМА 32В, КВ. 22

13. Мобильный телефон +380968226835

14. Загран. паспорт (ОВИР): серия номер FE256545

15. Какой страной выдан УКРАИНА

16. В каком городе выдан


ХЕРСОН
17. Дата выдачи
11.03.2016
18. Дата окончания срока действия 11.03.2026

19. Были ли вы ранее в США, если да, то укажите


дату/год и срок пребывания НЕТ
(количество дней - последние 5 заходов
и/или прилетов)
АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160
20. Была ли вам когда либо выдана
американская виза, если да, укажите дату
выдачи, тип последней визы, в какой НЕТ
стране/городе выдана виза, номер визы
(восьмизначный, расположен в правом
нижнем углу визы), предоставьте копию
21. Проходили ли Вы сканирование всех 10-ти
пальцев при открытии визы США НЕТ
22. Была ли ваша виза утеряна/ украдена
НЕТ
23. Было ли Вам когда либо отказано в выдаче
американской визы или во въезде в США. НЕТ
24. Нарушали ли Вы когда-либо время НЕТ
пребывания в США, обусловленное визой?
Были ли Вы в США нелегально? Были ли Вы
депортированы из США?
25. Фамилия и имя вашего отца, дата его
рождения (даже если уже нет в живых) СКЛЯРУК АЛЕКСАНДР, 13.03.1959

26. Фамилия и имя вашей матери, дата её


рождения (даже если уже нет в живых) СКЛЯРУК ВЕРОНИКА, 25.03.1979

27. ДЛЯ ТЕХ, КТО В БРАКЕ ПРАВОВОМ ИЛИ


ГРАЖДАНСКОМ. Фамилия и имя вашей -
жены (указать также девичью фамилию)
28. Дата рождения жены
-
29. Гражданство жены
-
30. Место рождения жены: село/город, область,
страна -
31. Адрес проживания жены
-
32. ДЛЯ ТЕХ, КТО В РАЗВОДЕ. Фамилия и имя -
вашей экс-супруги (указать также девичью
фамилию)
33. Дата рождения экс-супруги
-
34. Гражданство экс-супруги -
35. Место рождения экс-супруги: село/город,
область, страна -
36. Дата вступления в брак -

37. Дата развода


-
38. Страна, в которой развелись. -
39. ДЛЯ ВДОВЦОВ. Фамилия и имя вашей жены -
40. Дата рождения жены -
41. Гражданство жены -
42. Место рождения жены: -
АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160
43. Находятся ли ваши родители, жена, дети и -
другие родственники в США (указать кто,
фамилию, имя и статус в США)
44. Предыдущее место работы (1) (указать MARLOW NAVIGATION
последнее за 5 лет) название, адрес,
телефон, должность, даты работы в
компании: число, месяц, год

Предыдущее место работы (2) (указать EMPLOYER MARINE


предпоследнее за 5 лет) название, адрес,
телефон, должность, даты работы в
компании: число, месяц, год

45. Учебное заведение кроме начальной ХЕРСОНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МОРСКАЯ


школы, которое вы закончили (укажите все АКАДЕМИЯ, Г. ХЕРСОН, УЛ. УШАКОВА 31, 01.09.2017
учебные заведения, полное название, адрес, – 30.06.2020
специальность, даты начала и окончания
обучения: число, месяц, год)

46. Страны, в которых вы были - укажите за КИТАЙ, РОССИЯ, ЮЖНАЯ КОРЕЯ, ИНДИЯ, СИНГАПУР
последние 5 лет

47. Проходили ли вы службу в армии (указать


страну (как называется сейчас), род войск,
звание, специальность, даты начала и НЕТ
окончания службы: число, месяц, год)

48. Были ли вы когда-либо арестованы и


осуждены за совершение преступления НЕТ
(указать даже если впоследствии были
помилованы или амнистированы)
АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160

Вы использовали дополнительные НЕТ


телефонные номера в последние пять лет?

Вы использовали дополнительные адреса НЕТ


электронной почты в последние пять лет?

У вас есть страница в социальных сетях + INSTAGRAM: t_alevich

nickname:
FACEBOOK, GOOGLE+, INSTAGRAM,

LINKEDIN, VKONTAKTE (VK), YOUTUBE,

PINTEREST, TWITTER, ASK.FM¸ DOUBAN¸

FLICKR, MYSPASE, QZONE (QQ),

REDDIT, SINA WEIBO,

TENCENT WEIBO, TUMBLR,

TWOO, VINE, YOUKU.


Вы использовали дополнительные социальные НЕТ
сети в последние пять лет?

Я подтверждаю, что все данные для Дата: 17.03.2021


электронной анкеты DS-160 указаны мной Подпись:
верно

Вам также может понравиться