Вы находитесь на странице: 1из 133

И.Н.

Муковозов

Дифференциальная
диагностика
хирургических
заболеваний
челюстно-
лицевой
области

Ленинград „МЕДИЦИНА"
Ленинградское отделение 1982
ББК 56.6
М 90
УДК 617.52-079.4

ПРЕДИСЛОВИЕ
Эффективность лечения больных с хирургическими заболе-
Муковозов И. Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболе-
ваний челюстно-лицевой области. — Л.: Медицина, 1982. — 264 с, ил. ваниями челюстно-лицевой области во многом определяется их
Автор книги — в прошлом сотрудник кафедр хирургической стоматологии своевременной диагностикой. Особенно ярко это проявляется
ВМА им. С. М. Кирова и 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. в отношении онкологических больных, прогноз заболевания у
В книге обобщен многолетний опыт автора и литературный материал
последних лет по диагностике хирургических заболеваний челюстно-лицевой которых непосредственно зависит от того, на какой стадии был
области. Отдельная глава посвящена методологическим основам диагностики. выявлен опухолевый процесс. То же самое можно сказать и в
Изложены принципы обследования больного с патологией челюстно-лицевой
области, методика клинического и лабораторного исследований. В соответ- отношении больных с одонтогенными воспалительными заболе-
ствии с общепринятой классификацией описывается клиника отдельных нозо- ваниями челюстно-лицевой области. Своевременная и точная
логических форм заболеваний, дается оценка диагностической значимости
отдельных симптомов и их сочетаний. Приводится перечень заболеваний, ко- топическая диагностика инфекционно-воспалительного процес-
торые имеют в чем-то сходную с рассматриваемой нозологической формой са при адекватном лечении позволяет ликвидировать его в ко-
клинику, после чего проводится дифференциальная диагностика с каждым
из них. роткие сроки. Когда же допускается ошибка в оценке распро-
Издание рассчитано на стоматологов, оториноларингологов, офтальмоло- страненности, локализации инфекционного процесса, вслед за
гов, хирургов.
Книга содержит 24 рисунка; библиографический указатель — 91 наиме- этим следуют ошибки и в выборе рациональной лечебной так-
нование. тики, что, в конечном итоге, ведет к удлинению сроков лече-
ния, возникновению деструктивных процессов с формированием
Р е ц е н з е н т : зав. кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно- дефектов, деформаций челюстей, развитием анкилоза, а неред-
лицевой хирургии I ЛМИ им. И. П. Павлова проф. Соловьев М. М.
ко ставит под угрозу и жизнь больного. К сожалению, прихо-
дится констатировать, что подобные диагностические ошибки
встречаются довольно часто. Достаточно сказать, что больше
половины больных со злокачественными опухолями челюстно-
лицевой области направляются в специализированные лечеб-
ные учреждения на той стадии заболевания, при которой ве-
роятность радикального излечения невелика, либо избавление
больного от опухоли достигается дорогой ценой — путем расши-
ренных операций, сопровождающихся образованием обширных
дефектов, тяжелых деформаций, выраженным нарушением
функции жевания, глотания, речеобразования. Как свидетель-
ствует опыт, часто диагностические ошибки допускаются и при
специфических воспалительных заболеваниях (актиномикоз,
сифилис), заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и
4119000000—014 (С) Издательство „Медицина",
слюнных желез, что ведет к длительному применению мало-
039(01)—82 Москва, 1982 г.. эффективных, а порой и просто неоправданных, методов лечения.
1* 3
Среди причин, обусловливающих возникновение подобных
диагностических ошибок, в первую очередь следует указать на
недостаточное знакомство широкого круга врачей с принципа- Глава 1
ми дифференциальной диагностики хирургических заболеваний
челюстно-лицевой области, так как вся специальная литерату- ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ра делает акцент на вопросах патогенеза, клиники и лечения ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
заболеваний. Поэтому выход в свет настоящей работы, в кото- ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
рой последовательно и обстоятельно излагаются .принципы
дифференциальной диагностики этих заболеваний, поможет Диагностика, как и любой другой процесс познания, осно-
вывается на общих принципах теории познания (гносеологии)
практическим врачам восполнить пробел в их подготовке и бу- и использует методы исследования и мышления, общие для всех
дет тем самым способствовать повышению качества оказывае- наук. Ее задача в общем виде сводится к созданию врачом мыс-
мой ими медицинской помощи. ленной «картины» болезни, мысленного образа больного, кото-
Проф. М. М. Соловьев рые были бы более точной и полной «копией» самого больного
и его состояния. Другими словами, задача состоит в достиже-
нии тождества мысли врача и реального объекта исследования
(больной и его болезнь).
Диагностика болезни осуществляется на основании ее симп-
томов, выявляемых в процессе обследования больного, и
строится на определенных методологических принципах. Исхо-
дя из этого, диагностика как научный предмет включает в
себя следующие основные разделы: 1) семиотику; 2) методы
диагностического обследования больного; 3) методологические
основы диагностики, определяющие теорию и методы диагноза.
Каждый из этих разделов имеет важное значение в процес-
се диагностики, и поэтому их следует рассматривать более
подробно.
Семиотика — учение о симптомах болезни и их диагностиче-
ском значении.
Под понятием «симптом» большинство отечественных авто-
ров подразумевают любой признак болезни, доступный распо-
знаванию, независимо от способа, который для этого применен.
Как отмечают В. X. Василенко и др. (1977), исходя из
способов выявления и диагностической значимости, симптомы
разделяют: на субъективные и объективные, явные и скрытые,
неспецифические, специфические и патогномонические.
Под субъективными симптомами обычно понимают жалобы
больного, а под объективными — патологические изменения, вы-
явленные при помощи физикальных, лабораторных или инстру-
ментальных способов обследования. Однако большинство оте-
чественных клиницистов такое деление симптомов считают не-
правильным.
Так, представитель терапевтической школы Б. С. Шкляр
(1951) пишет: «В действительности жалобы больного, его ощу-
щения представляют собой отражение в его сознании объектив-
ных процессов, происходящих в его организме. От знаний и
5
опыта врача зависит умение разгадать за словесными жало-
бами больного эти объективные процессы» '. Однако патогномоничных симптомов весьма мало. Подав-
Так же не выдерживает критики резкое разделение симп- ляющее же большинство симптомов относительно специфично
томов на явные (обнаруживаемые с помощью органов чувств или малоспецифично. Поэтому в диагностике болезни приобре-
врача) и скрытые (устанавливаемые на основе лабораторно- тает определенную значимость устойчиво наблюдаемое сочета-
инструментального обследования). Такое деление носит весьма ние специфических, относительно специфических и мало-
условный характер, ибо решающее значение имеют не способы специфических симптомов, имеющих общую патогенетическую
установления симптомов, а степень их информативности для связь.
распознавания болезни. Устойчиво наблюдаемое сочетание симптомов, связанных
В этом отношении более важным представляется деление общим патогенезом, характерных для определенной картины
симптомов на неспецифические, специфические и патогномо- заболевания, называют синдромом.
ничные. Синдромы принято разделять на анатомические и функцио-
Под неспецифическими понимаются такие симптомы, кото- нальные, простые и сложные.
рые являются общими для многих самых разнообразных забо- Под анатомическим синдромом понимают сочетание симп-
леваний, например общая слабость, повышенная утомляемость, томов, связанных общим патогенезом и характеризующих ана-
эмоциональная лабильность, лихорадка и др. томическое изменение органов при болезни.
К специфическим относят такие симптомы, которые наибо- Функциональным синдромом называют сочетание патогене-
лее часто и даже обязательно встречаются при определенном тических симптомов, характеризующих функциональные рас-
заболевании, но могут иметь место и при некоторых других бо- стройства при болезни. К функциональным синдромам можно
лезнях. Например, симптом гноетечения из десневого кармана отнести синдром, наблюдающийся при заболевании языка —
является специфичным для пародонтоза, что даже дало повод глоссалгии, сочетающий такие функциональные симптомы, как
старым авторам назвать это заболевание альвеолярной пио- отсутствие вкусовой, тактильной и температурной чувствитель-
реей (луночковым гноетечением), но гноетечение может на- ности и усиление болевой.
блюдаться и при гингивите. Простым (малым) синдромом считают совокупность симпто-
Специфичность симптома может повышаться в зависимости мов, отражающих патологические изменения в отдельных орга-
от характера его проявления, определяемого видом болезни. нах или системах организма, а сложным (большим) — совокуп-
Например, боль — малоспецифичный симптом, так как она ность симптомов, характеризующих распространение патологи-
возникает при многих заболеваниях зубочелюстной системы. ческих изменений на весь организм в целом.
Но если боль возникает в ночное время, имеет приступообраз- Основные свойства синдромов заключаются в том, что им
ный характер, без точной локализации, иррадиирует по ходу присущи известная устойчивость и закономерность возникнове-
тройничного нерва, усиливается от температурных раздражите- ния. Вместе с тем они обладают ярко выраженной динамич-
лей, то она становится более специфичным симптомом для ностью. Закономерно возникая на определенном этапе течения
пульпита. заболевания, синдром может изменяться в определенных пре-
Следует подчеркнуть, что специфичность симптома является делах, исчезать и появляться вновь в самых разнообразных
одним из определяющих условий в диагностике заболеваний. сочетаниях с другими синдромами, однако присущая ему зако-
Именно специфичность следует признать главным, важным и номерность возникновения и относительная специфичность со-
основным критерием диагностической значимости симптома. храняются.
Чем специфичнее симптом, тем уже круг дифференцируемых Последнее свойство синдрома характеризует не только его
заболеваний. диагностическое, но и важное клиническое значение, определяя
Абсолютно специфичные симптомы, т. е. такие, которые возможность патогенетической терапии еще до установления
характеризуют определенную конкретную болезнь и не встре- окончательного диагноза. Следует подчеркнуть, что установле-
чаются ни при какой другой, называют патогномоничными ние синдрома — еще не есть установление диагноза, это лишь
симптомами. Например, обнаружение друз или актиномицетов путь к диагнозу.
в гное, полученном из очага челюстно-лицевой области при его Методы диагностического обследования, т. е. приемы, спосо-
микроскопическом исследовании, является патогномоничным бы, технические и лабораторные средства, используемые вра-
симптомом для актиномикоза челюстно-лицевой области. чом при обследовании больного для установления болезни или
особых физиологических состояний организма, можно разде-
1
Шкляр Б. С. Диагностика внутренние болезней. Киев, 1951, с. 12. лить на два общих метода: клинический и лабораторно-инстру-
ментальный.
6
7
На этом этапе ставятся окончательный обоснованный диагноз
Каждый из этих общих методов включает ряд более част- заболевания и диагноз больного, излагаемые в заключитель-
ных методов и множество конкретных методик. Так, клиниче- ном эпикризе.
ский метод включает следующие методики: анамнез, осмотр, Какая же познавательная значимость различных методов
пальпацию, перкуссию и аускультацию; лабораторно-инстру- обследования?
ментальный — большое количество биофизических и биохими- Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо, хотя бы ори-
ческих методов и методик. ентировочно, рассмотреть некоторые статистические данные,
Характеризуя клинические методики, обычно подчеркивают определяющие диагностическую значимость разных методов.
строго специфический характер анамнеза, не имеющего аналогов B. X. Василенко (1974) приводит данные Лоуда, который ут-
в других прикладных науках, кроме клинической медицины. верждает, что один только анамнез в 70% случаев при различ-
Анамнез дает возможность врачу составить представление ных болезнях приводит к правильному предположению о диаг-
о больном, его развитии, жизни, трудовой деятельности, начале нозе, и данные Бауэра, который указывает, что в 55% случаев
заболевания, характере развития болезни, поражении того или вопрос о диагнозе был решен благодаря анамнезу и осмотру.
иного органа или системы организма и определить некоторые Р. Хегглин (1965) отмечает, что в кабинете врача диагноз
симптомы в освещении самого больного. устанавливается по данным анамнеза приблизительно в 50%
Следует отметить, что этот метод обследования требует случаев, на основании клинического обследования — приблизи-
определенного опыта и хорошего общего и специального обра- тельно в 30% и по лабораторным данным — в 20% случаев.
зования врача. И недаром выдающийся клиницист прошлого Таким образом, совершенно четко вырисовывается тот факт,
Г. А. Захарьин говорил: «Qui bene interrogat bene diagnoscit» — что в подавляющем большинстве случаев диагноз устанавли-
кто хорошо расспрашивает, хорошо диагностирует. вается на основании клинических методов обследования. По-
Другие методики клинического обследования (осмотр, этому многие ведущие клиницисты как нашей страны, так и
пальпация, перкуссия, аускультация) имеют целью установить зарубежные основное значение придают этим методам, а спе-
симптомы (признаки) болезни, не выявленные анамнезом, или циальным (лабораторным и инструментальным)—подчинен-
проверить полученные от больного данные. ное, хотя и оценивают их достаточно высоко.
Использование специальных лабораторно-инструментальных Однако следует заметить, что, несмотря на большую позна-
и аппаратных методик обследования обусловливается необхо- вательную, значимость клинических методов, их возможности
димостью получения данных, уточняющих или дополняющих не безграничны. Ряд авторов не без основания отмечают, что
симптомы, установленные с помощью клинических методов, а такие клинические методики, как простое наблюдение и про-
также возможностью получения данных, которые не могли стейшие инструментальные приемы, сохраняя свое значение в
быть выявленными клиническими методами. повседневной врачебной практике, исчерпали свои возможно-
В процессе практического обследования больного С. А. Ги- сти в установлении новых научных фактов. Старые, испытан-
ляровский и К. Е. Тарасов (1973) выделяют 3 стадии, ные средства исследования все чаще становятся недостаточны-
или уровня: ми, и они должны быть дополнены современной инструменталь-
1. Первоначальное (поликлинического типа) обследование ной техникой, расширяющей познавательные возможности ор-
больного — выяснение жалоб, анамнеза заболевания, наслед- ганов чувств, повышающей их «разрешающую способность».
ственности и жизни, физикальное и простейшее лабораторное C. А. Гиляровский и К. Е. Тарасов (1973) констатируют, что
и инструментальное обследование (измерение температуры внедрение технических усовершенствований в диагностику
тела, артериального давления, анализ мочи, морфологическое резко увеличило количество «новых», ранее не диагностируе-
исследование крови и частичное рентгенологическое обследова- мых болезней.
ние). Уже на этом этапе ставится предварительный ориенти-
Методологические основы диагностики. Как известно, под
ровочный диагноз, который приблизительно в 75% случаев
методологией понимают учение об общих методах и принци-
оказывается правильным.
пах познания. Но эта общая методология в каждой сфере по-
2. Подробное (клинического типа) целенаправленное обсле- знания проявляется специфически.
дование с использованием ряда специальных методик лабора- Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диа-
торного и инструментального обследования. На основе клини- лектическом материализме, использует принципы гносеологии
ческого обследования ставится возможный развернутый и логики, а также такие приемы и способы, как наблюдение,
диагноз. опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез,
3. Повторные (контрольные и уточняющие) обследования в построение и проверка гипотез и т. д. В то же время диагностика
ходе лечения и клинического наблюдения (ведения) больного.
9
8
как раздел медицинской науки имеет и ряд своих специфических
черт. Одна из специфических особенностей диагностики за- значить соответствующее лечение, но и невозможно было бы
ключается в том, что объектом ее исследования является вести научно-исследовательскую, педагогическую, статистиче-
больной человек, имеющий чрезвычайно сложные биологи- скую и организационную работу.
ческие и социальные характеристики. Особенностью диагно- Классификация хирургических болезней челюстно-лицевой
стики является также то, что она тесно связана с теорией об- области подробно представлена в соответствующих разделах,
щей патологии, использует ее научные данные, выраженные в посвященных конкретным заболеваниям.
представлениях о здоровье и болезни, об организме и его свя- При рассмотрении методологических основ диагностики,
зи со средой, о соотношении в организме частей и целого, естественно, возникает необходимость в определении общей
о законах развития болезни и т. д. логической структуры диагностического процесса.
Как уже указывалось, диагностика заранее предполагает Нужно отметить, что этим проблемам лишь в последние
наличие определенной систематики (классификации) болезней десятилетия стали уделять достаточное внимание.
(классов, групп, подгрупп — рубрик). А из этого логически Большинство авторов указывают на 3 основных этапа диаг-
следует вывод, что классификация болезней дает возможность ностического процесса: 1) сбор фактов (исследование больно-
установить и сформулировать диагноз и тем самым определить го); 2) анализ этих фактов и 3) их синтез. Далее идут примене-
меры профилактики и терапии. ние диагноза на практике, его проверка и определение прог-
В настоящее время у нас действует Международная номен- ноза.
клатура и классификация болезней и причин смерти с некото- Несомненно, что мыслительная деятельность врача при
рыми изменениями и дополнениями. В ней выделяются установлении диагноза сложна, но она не может быть хаотич-
17 классов: инфекционные и паразитарные болезни; новообра- на, ибо в таком случае диагноз установлен не будет. Сам
зования (опухоли); болезни аллергические, внутренней секре- процесс установления диагноза определяет этапность мышле-
ции, нарушения обмена веществ и расстройства питания; бо- ния врача.
лезни кроветворных органов; психозы, неврозы и расстройства С учетом этого можно предложить следующую общую ло-
личности; болезни нервной системы и органов чувств; болезни гическую структуру диагностического процесса: исследование
органов кровообращения; болезни органов дыхания; болезни больного; анализ полученных фактов и создание синтетиче-
органов пищеварения; болезни мочеполовых органов; роды и ской «картины» заболевания у данного больного; построение
осложнения беременности, родов и послеродовые; болезни диагноза (диагностической формулы); применение диагноза
кожи и подкожной клетчатки; болезни костей и органов дви- в интересах лечения больного и проверка его истинности; прог-
жения; врожденные пороки развития; болезни раннего и дет- ноз заболевания.
ского возраста; старость; симптомы и состояния, не точно Эта общая схема логической структуры диагностического
обозначенные; несчастные случаи, отравления и травмы. процесса, пожалуй, более полно отражает мыслительную дея-
Каждый класс разделяется на группы, а те, в свою очередь, тельность врача при построении диагноза.
на подгруппы (рубрики). При рассмотрении этапов диагностического процесса уже
Анализ этой классификации показывает, что в основу раз- было отмечено, что большинство исследователей в диагности-
деления болезней на классы, группы, подгруппы (рубрики) ческом процессе выделяют два отдельных этапа: аналитиче-
положены различные признаки: этиология, патогенез, локали- ский и синтетический.
зация, возраст, характер течения заболевания, что в определен- Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на
ной степени противоречит формальной логике. Но привести составные части или выделение его признаков для изучения
эту классификацию в соответствие с требованиями формальной их в отдельности как частей единого целого. Известно, что
логики и создать идеальную классификацию вряд ли возмож- любой предмет, любой процесс как объективная реальность
но. Другое дело — постоянное совершенствование систематиза- является бесконечно сложным и имеет бесчисленное множество
ции внутри классов. Оно не только возможно, но и крайне не- свойств, признаков, отношений, связей. Восприятие предмета
обходимо, так как именно на этом уровне часто встречаются в целом дает общее поверхностное представление. Разложение
ошибки при определении сходных форм заболевания. же его на части позволяет выделить в нем более четкое, бо-
Однако, несмотря на определенные недостатки существую- лее глубокое, более значимое. Это же относится и к заболева-
щей классификации болезней, она имеет очень важное значе- нию человека как объективной, но весьма сложной реальности.
ние: без нее невозможно было бы не только установить и В процессе обследования больного на основании анамнеза,
сформулировать диагноз, определить меры профилактики и на- физикальных, лабораторно-инструментальных методов врач
получает большое количество данных, подлежащих оценке.
10
И
обходимостью выводится заключение от знания большей сте-
Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый по- пени общности к знанию меньшей степени общности, от общих
казатель. А оценка их на этом этапе возможна лишь на основе положений — к частным случаям.
анализа. Суть анализа можно проследить по характеру опера- Логика оперирует несколькими формами дедуктивных
ций в мыслительном процессе врача при диагностическом ис- умозаключений — так называемыми силлогизмами (от греч. sil-
следовании, который проходит ряд этапов. Можно выделить logismos— получение вывода или выведение следствий). Наи-
шесть этапов. более типичным из этих силлогизмов является простой катего-
Первый этап — это перечисление всех сведений, которые рический силлогизм, состоящий из трех категорических сужде-
собраны врачом о больном и его состоянии. На первом этапе ний: большой и малой посылок и заключения (вывода). Напри-
врач должен ответить на вопрос: что известно о больном и его мер, все больные с флегмоной корня языка подлежат ста-
состоянии? ционарному лечению. У больного Петрова имеется флегмона
Второй этап — группировка указанных данных (патоге- корня языка. Следовательно, больной Петров подлежит ста-
нетически коррелирующих симптомов, сведений об индивиду- ционарному лечению. В приведенном примере: большая посыл-
альных особенностях больного, о состоянии его различных ка — «Все больные...», малая посылка — «У больного Петрова
систем и органов, о функциональных сдвигах и т. д.). Здесь имеется флегмона корня языка» и заключение — «Следователь-
уже анализ включает и элементы синтеза. но, больной Петров...».
Третий этап — выделение из сведений о предмете главного, Большой посылкой могут служить либо научные положе-
основного, существенного. Решение этой задачи предполагает
проведение определенной классификации известных данных: ния, либо индуктивные выводы, накопленные врачом в процес-
а) выделение из имеющихся сведений собственно симптомов; се его практики.
б) установление степени объективности (т. е. достоверности) Если имеется симптом а, то его анализ идет по следующей
симптомов. схеме разделительно-категорического силлогизма:
Четвертый этап — классификация симптомов по степени симптом а может быть при К или М, или Н;
информативности, т. е. по их диагностической значимости. у больного А есть симптом а;
следовательно, у больного А возможны или К, или М,
Пятый этап — классификация симптомов на основе отраже-
ния ими жизненно важных функций организма. Указанная или Н.
оценка должна даваться в первую очередь при неотложных со- Врачу, необходимо перебрать все возможные причины симп-
стояниях и определять принятие срочных мер. тома а, а затем идти по пути исключения всех причин, кроме
Шестой этап — анализ каждого симптома, в первую очередь одной. Допустим, данные дополнительные исследования позво-
из числа наиболее информативных. Этот анализ проводится по лили исключить К и М. Следовательно, симптом а у больного А
следующему плану: качественная характеристика (характер, вызывается Н.
особенности); локализация, иррадиация (болей); количествен- Проведем такой анализ на конкретном примере.
ная характеристика (сила, выраженность, частота, периодич- Больной А., 35 лет, жалуется на боль в области б| зуба, усиливающуюся
ность); связь по времени появления, периодичности развития при надавливании на него, припухлость лица справа, повышенную темпера-
и по возможному патогенезу с провоцирующими и купирую- туру тела.
щими факторами и другими симптомами; связь с патогенными Считает себя больным 3 дня, когда появилась боль в области 5| зуба,
факторами среды; связь с возрастом, полом, профессией и пси- имеющего разрушенную коронку, а затем припухлость лица. Температура по-
хофизиологическими особенностями больного; динамика (дав- высилась до 38°С.
При обследовании у больного выявлен выраженный и резко болезненный
ность, быстрота развития, периодичность или сезонность, кор- инфильтрат мягких тканей в подчелюстной области под подбородком справа.
реляция с другими симптомами в процессе развития, влияние Рот полуоткрыт, разрушенный 5j зуб подвижен, болезнен при перкуссии.
предыдущего лечения и т. д.). Результатом шестого этапа Интактные 6 4] зубы умеренно подвижны и слегка болезненны при перкус-
должно быть заключение о патогенезе симптома (т. е. о каких сии. Отмечаются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность переходной
нарушениях функции и какого органа, о каких патологоанато- складки, а также инфильтрация тканей дна полости рта на протяжении
мических изменениях и о каком этиологическом факторе мо- 6 5 4| зубов.
жет свидетельствовать данный симптом). На рентгенограмме нижней челюсти справа обнаружено разрежение кост-
Указанный генетический анализ на деле означает установ- ной структуры у верхушки корня 5] зуба.
ление причинно-следственных отношений. Для этого наиболее Проведем анализ в этом случае симптома болезненности и
часто используются дедуктивные умозаключения (от лат. расшатанности зуба (а).
deductio — вывод), т. е. такие умозаключения, в которых с не-
13
логии и патогенезе. Второй этап — выделение из общей слож-
Этот симптом может быть при остром гнойном и обострив-
шемся хроническом периодонтите (К), остром гнойном перио- ной картины болезни комплексов решающих симптомов и вы-
стите (М), остром одонтогенном остеомиелите (Н). ведение предположения об основном заболевании. Третий
этап — общая оценка состояния больного и попытка синтеза
При остром гнойном и обострившемся хроническом пери- симптомов в «картину» одного заболевания, при невозможно-
одонтите болезнен при перкуссии и расшатан только один зуб, сти этого — вынесение предположения о наличии другого или
послуживший причиной этого заболевания; следовательно, других сопутствующих заболеваний.
острый гнойный и обострившийся хронический периодонтит в
нашем случае исключается. Методику синтеза иллюстрирует следующий пример.
При гнойном остром периостите отмечается подвижность Больной Б., 38 лет, жалуется на закладывание левой половины носа,
также одного зуба, послужившего источником инфицирования, понижение остроты обоняния, гноевидные выделения с прожилками крови
из левой ноздри, чувство распирания и умеренные боли в левой половине
и болезненность при перкуссии зубов. Следовательно, и острый верхней челюсти.
гнойный периостит можно исключить. Эти явления появились 2 года назад.
Только при остром остеомиелите отмечаются болезненность При осмотре асимметрии лица не имеется. При передней риноскопии от-
и подвижность нескольких зубов. Так последовательное исклю- мечаются гипертрофия слизистой оболочки средней и нижней носовых рако-
чение всех возможных причин болезненности и расшатанности вин и под ними наличие гноя. В полости рта: |6 зуб имеет глубокую кариоз-
зубов приводит к выводу, что они обусловлены в приведенном ную полость, при зондировании которой зонд безболезненно проникает в по-
лость зуба. Перкуссия зуба безболезненна.
случае острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затенение ле-
Таким образом, построение ряда разделительных силлогиз- вой верхнечелюстной пазухи и близкое к ней расположение нёбного корня
мов придает аналитической деятельности врача в диагностиче- |6_зуба.
ском процессе строго логический, последовательный порядок и Патогенетический анализ вышеуказанных симптомов позво-
позволяет избежать ряда диагностических ошибок. Естественно, ляет предположить поражение левой верхнечелюстной пазухи
анализ в диагностическом процессе может проходить в другом как причину этих явлений. Обнаружение |^ зуба с омертвев-
порядке, в иной последовательности, но роль его остается од- шей пульпой также коррелирует с вышеприведенными симпто-
ной и той же — определить симптомы, отделить существенные мами. Синтез симптомов, проведенный на основе знаний о по-
от несущественных, устойчивые от преходящих, взаимосвязан- ражениях верхнечелюстной пазухи, позволяет выделить воспа-
ные от «отдельных» и при возможности установить их пато- лительный синдром верхнечелюстной пазухи. С другой сторо-
генез.
ны, некоторые особенности отделяемого из носа (с прожилка-
Синтез — мысленное воссоединение составных частей или ми крови) заставляют думать и о другом поражении верхне-
свойств предмета и изучение его как единого целого. челюстной пазухи.
Синтез дает возможность мысленно воссоздать целостную Дальнейшее обследование больного, направленное на уточ-
«картину» изучаемого объекта. Это крайне важно для диагно- нение диагноза — томография верхней челюсти, не выявило
стики, так как синтез отдельных симптомов позволяет создать анатомических изменений в верхнечелюстной пазухе, что поз-
целостную клиническую «картину» болезни с определением
воляет говорить о наличии воспалительного процесса.
динамической связи каждого симптома с другими и выяснить
роль и место отдельного симптома в общей клинической кар- Возвращаясь к проанализированным симптомам и вновь
тине. Синтез, так же как и анализ, проходит в определенной объединяя полученные данные, мы уже можем утверждать о
последовательности, по следующим этапам. наличии у больного хронического воспаления левой верхнече-
люстной пазухи (одонтогенного).
Первый этап — объединение всех симптомов и данных о
Так мы приблизились к определенной нозологической еди-
состоянии различных органов и систем в единую патогенетиче-
ски связанную картину. нице — высказывании об отдельном заболевании. И, наконец,
необходимо решить последнюю задачу синтеза: попытаться
В нем можно выделить три последовательные стадии: объяснить все проявления заболевания у больного только
1) синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и
системам; 2) установление сторон диагноза или «частных диаг- одонтогенным хроническим воспалением верхнечелюстной па-
нозов»; 3) синтез «частных диагнозов» в динамически целост- зухи. Близкое анатомическое расположение нёбного корня
ную картину. |6_ зуба с некротизированной пульпой к левой верхнечелюстной
Это уже переход на новый этап синтетического исследова- пазухе позволяет ответить на этот вопрос положительно.
ния, позволяющий создать определенное представление о сущ- Таким образом, роль синтетического метода заключается в
ности заболевания в настоящее время, о его развитии, этио- объединении симптомов, в выяснении при этом существенного
15
14
и несущественного, необходимого и случайного, «большого» и ного знания от достоверного. Поэтому необходимо учитывать
«малого». особенности тех логических структур, которыми врач пользует-
Рассмотрев анализ и синтез как логические приемы диаг- ся при построении диагностической формулы, ибо одни формы
ностики, можно заметить, что они, хотя и относительно проти- умозаключений (например, аналогия) дают вероятные, дру-
воположны один другому, но цели их во многом сходны. гие — достоверные (при соблюдении логических правил) вы-
В живом мышлении они сливаются один с другим и дополня- воды.
ют друг друга. В связи с этим для большей определенности выделяются
Следовательно, анализ и синтез являются двумя сторонами два основных этапа в установлении (построении) диагноза,
единого аналитико-синтетического мыслительного процесса которые различаются структурой умозаключения, методом об-
в диагностике. Понимая это, мы привели раздельное описание основания и степенью достоверности вывода.
этих методов лишь в дидактических целях. Первый этап — косвенное обоснование диагноза, построение
Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — умозаключения по аналогии (так называемый «дифференци-
это уже прямой путь к следующему этапу диагностического альный диагноз»).
процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По Второй этап — прямое обоснование диагноза, построение
способу логического построения и обоснования различают пря- условнокатегорического силлогизма, дающего достоверный
мой и дифференциальный диагнозы. Кроме этого, выделяют вывод («достоверный диагноз»). Но удельный вес этих этапов
диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту. в реальном диагностическом процессе может быть различным.
Прямой диагноз устанавливается по типичной совокупности Иногда этап дифференциального диагноза почти не выделяется,
симптомов, объединенных патогенетически (синдромы) и на- а иногда (при отсутствии возможностей для прямого обоснова-
блюдающихся только при данном заболевании или по наличию ния диагноза) на нем приходится и останавливаться. Поэтому,
патогномоничных для данного заболевания симптомов. естественно, имеется необходимость в более подробном озна-
Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) уста- комлении с общей методикой дифференциальной диагностики.
навливается на основе сравнения конкретной клинической кар- Дифференциальная диагностика, как было указано, являет-
тины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» ся лишь этапом в диагностическом процессе. В ее основу по-
с целью идентификации с одной из них и исключения осталь-
ных. ложено умозаключение по аналогии, и поэтому вывод (резуль-
тат), полученный в результате дифференциации, является
Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observationes) есть вероятным. '
разновидность дифференциального — устанавливается в про- Сравнение — логический прием, дающий возможность уста-
цессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и новить сходство (или различие) предметов или процессов.
сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с В диагностическом процессе сравнение предполагает установ-
целью идентификации с одной из них и исключения остальных. ление отдельных симптомов у сравниваемого конкретного
Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus) — заболевания и знания симптомов абстрактного заболевания, с
тоже форма дифференциального диагноза — устанавливается на которым конкретное заболевание сравнивается, анализ и по-
основе эффективного лечения, являющегося специфическим следующий синтез симптомов конкретного заболевания для
именно для данного заболевания. сопоставления заболеваний в целом.
Обоснованность диагноза как вывода из рассуждения В деятельности клиницистов можно выделить сравнение
(цепи умозаключения) определяется исходными фактическими трех видов: данный больной А сравнивается с больным Б
данными, которые добыты врачом и должны соответствовать (или группой больных, сведения о которых сохранились в па-
требованию закона логики — закона достаточного основания. мяти врача); конкретная клиническая картина у больного А
Этот закон гласит, что всякая истинная мысль должна быть сравнивается с абстрактной клинической картиной болезни Н,
обоснована другими мыслями, истинность которых доказана. отраженной в соответствующей литературе; конкретная клини-
Поэтому исходные фактические данные должны быть истин- ческая картина у больного сравнивается как с абстрактной
ными и полными, в противном случае все логическое построе- клинической картиной, так и с данными личного опыта врача.
ние диагноза окажется на непрочном основании. В научном исследовании сравнение должно производиться
Достоверность диагноза может быть установлена только по определенным правилам. Применительно к клинической
после его проверки на практике, ибо достоверные суждения — практике эти правила заключаются в следующем: общая ори-
это знание, доказанное и проверенное практикой. Но уже ентировочная оценка клинической картины заболевания у кон-
в процессе установления диагноза требуется отделение вероят- кретного больного; определение класса болезней, к которому
16 17
это заболевание относится; определение ведущего симптома вание. Именно такой патогенетический подход к дифференци-
(синдрома) в клинической картине заболевания у этого кон- альной диагностике приближает ее результат к достоверному.
кретного больного; определение всех нозологических форм, в При обсуждении дифференциальной диагностики невольно
которых имеется симптом (синдром), обнаруженный в клини- возникает вопрос о формах умозаключений, используемых на
ческой картине конкретного больного; сравнение с позиций ди- этом этапе диагностики. Как уже указывалось, метод диффе-
намического развития всех признаков конкретной клинической ренциальной диагностики основывается на таком логическом
картины с признаками абстрактной клинической картины по- приеме, как сравнение, которое предполагает выделение от-
следовательно с каждым из подозреваемых заболеваний; ис- дельных признаков у сравниваемых предметов, их аналитиче-
ключение всех видов болезней, кроме одной, наиболее вероят- ское рассмотрение с последующим синтезом этих признаков
ной в данном конкретном случае. для сопоставления предметов в целом. Сравнение проводится
Исключение производится на основании одного из трех по определенным правилам и в определенной последователь-
принципов дифференциации. Первый — принцип существенного ности (иначе дифференциальная диагностика невозможна).
различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к Врач, мысленно оценив в общем клиническую картину заболе-
сравниваемому виду заболевания, так как в нем отсутствует вания у конкретного больного и определив класс болезни,
тот симптом, который является постоянным признаком этого к которому это конкретное заболевание относится, выбирает из
вида. Например, отсутствие усиления боли при перкуссии зуба нее ведущий симптом или синдром. Затем он вспоминает абст-
исключает острый периодонтит. Однако в практической дея- рактные заболевания, у которых имеется такой симптом или
тельности следует помнить, что отсутствие симптома не всегда синдром, сопоставляет признаки конкретной клинической кар-
исключает болезнь (ранний период заболевания, сложный тины с признаками абстрактной «картины» каждого «подозре-
случай, когда симптомы могут не выявляться, быть замаскиро- ваемого» заболевания и исключает все виды нозологических
ваны осложнениями или другими заболеваниями). единиц, кроме наиболее вероятного в этом конкретном случае.
Другая формулировка первого принципа дифференциации: Наиболее вероятное заболевание врач определяет по наиболь-
наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с шему совпадению признаков. При этом, он рассуждает следу-
которым мы его сравниваем, так как в данном случае мы на- ющим образом: у больного А имеются симптомы а, б, в, г. Эти
ходим симптом, который в сравниваемом виде заболевания же симптомы имеют место при болезнях К, Л, М, Н. Но при
никогда не встречается. Это положение имеет еще более отно- дальнейшем .сравнении выясняется, что у больного А имеются
сительное значение, так как оно неприменимо к случаям еще симптомы д и е, которые отсутствуют при К, Л, М,
сложных заболеваний. и, кроме этого, у больного А отсутствуют некоторые симптомы,
Второй принцип — принцип исключения через противопо- присущие этим болезням. Поэтому болезни К, Л, М врач
ложность. Наблюдаемый случай не есть то заболевание, с ко- исключает и продолжает искать такую нозологическую форму,
торым мы его сравниваем, так как при заболевании, с кото- которой, кроме симптомов а, б, в, г, были бы присущи и
рым сравнивается данный случай, постоянно встречается симп- симптомы д и е.
том, прямо противоположный. Например, при повышенной са-
ливации вряд ли может быть болезнь Микулича, так как при В результате дальнейших поисков, устанавливая сходные
последней обычно наблюдается противоположный симптом — и отличительные признаки заболевания больного А, врач оста-
гипосекреция слюнных и слезных желез. навливается на абстрактной клинической картине Н, которая
по признакам наиболее близка клинической картине заболева-
Третий принцип — принцип несовпадения признаков. Срав- ния больного А, и делает вывод, что у больного А заболева-
нивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося ние Н.
симптома с симптомами того же порядка в сравниваемом за-
болевании, можно убедиться в их несовпадении, различном Покажем это на несколько упрощенном примере.
характере и разном происхождении, что позволяет сомневаться Допустим, что у больного А., 50 лет, имеется плотная (а) безболезнен-
и исключить предполагаемое заболевание. ная припухлость правой околоушной слюнной железы (б). Кожа над припух-
При проведении дифференциальной диагностики для более лостью с трудом берется в складку, но в цвете не изменена (в). При масси-
ровании железы из ее протока выделяется измененная в цвете слюна (г).
вероятного установления сходства или различия клинической
картины с дифференцируемыми следует сравнивать не только
по внешним проявлениям, но и попытаться сопоставить внут- Все указанные симптомы могут быть при хроническом па-
реннюю динамику конкретного заболевания с этиопатогенезом ренхиматозном паротите (К), хроническом интерстициальном
той абстрактной болезни, с которой сравнивается это заболе- паротите (Л), смешанной опухоли околоушной слюнной желе-
зы (М), раке околоушной слюнной железы (Н).
18
19
Дополнительное обследование показало, что у больного
имеется парез мимических мышц лица справа (д), а в выде- толкований факта, явления, события. Рабочая гипотеза (вер-
ляемой слюне из протока правой околоушной слюнной железы сия) близко связана с частной гипотезой и, собственно, являет-
обнаружена кровь (е). Этих симптомов нет в клинической кар- ся ее разновидностью.
тине хронического паренхиматозного паротита (К), хрониче- Логическое построение гипотезы слагается из двух этапов:
ского интерстициального паротита (Л) и в клинической карти- первый этап состоит в выдвижении известного предположения,
не смешанной опухоли околоушной слюнной железы (М). Эти второй этап — в его доказательстве.
симптомы д и е характерны для рака околоушной слюнной же- В клинической практике гипотезы используются довольно
лезы, т. е. для Н. широко. Уже в процессе обследования больного (сбор анамне-
Оценка всей клинической картины позволяет прийти к вы- за, физикальное обследование), когда еще получены только
воду о наличии у больного А рака правой околоушной слюн- первые факты (симптомы), врач выдвигает рабочую гипотезу
ной железы. о нозологической форме заболевания, которая позволяет ему
Таким образом, совершенно очевидно, что умозаключение, целенаправленно производить обследование. При этом она
приведшее врача к выводу о наличии у больного А заболева- нередко носит настолько определенный характер, что может
ния Н, основывается на сходстве в нескольких признаках (а, быстро уступить место достоверному заключению.
б, в, г, д, е) двух клинических картин (конкретного заболева- Проиллюстрируем это примером.
ния больного А и абстрактного заболевания Н).
Такое умозаключение, где от сходства двух предметов в Больная С, 45 лет, жалуется на увеличение околоушных слюнных желез,
нескольких признаках делается заключение к сходству этих сухость во рту, сухость глаз, носа, носоглотки. Больной себя считает около
7 лет.
предметов в других признаках, называется аналогией. Уже после выявления этих жалоб врач фактически создает гипотезу о
Известно, что выводы по аналогии являются, как правило, возможном системном заболевании слюнных желез. Гипотеза может быть
вероятными, однако при определенных условиях вероятность вполне определенной, т. е. проявляется в виде той или иной нозологической
истинности выводов по аналогии повышается. формы. В приведенном примере вероятно возникновение гипотезы о наличии
у больной болезни Микулича.
В дифференциальной диагностике вероятность истинности При дальнейшем расспросе выявляется жалоба на боль в лучезапястных
выводов повышается: 1) при наличии возможно большего ко- суставах и их деформацию.
личества сходных признаков в клинической картине конкретно- На основании этих новых данных закономерно возникновение другой бо-
го больного Аи в клинической картине абстрактного заболе- лее вероятной' гипотезы о возможном наличии у больной синдрома Шегрена,
включающего следующие симптомы: сухость глаз (ксерофтальмия), сухость
вания Н; 2) если признаки а, б, в, г, д, е наиболее полно ха- полости рта (ксеростомия), сухость носа и носоглотки, нарушение функции
рактеризуют клиническую картину конкретного заболевания желудочно-кишечного тракта, рецидивирующие припухания околоушных
больного А и клиническую картину абстрактного заболевания Н; слюнных желез и явления полиартрита.
3) если признаки а, б, в, г, д, е, выявленные в клинической
картине конкретного заболевания больного А являются специ- По логической форме гипотеза есть вывод умозаключения
фичными для клинической картины абстрактного заболева- (чаще цепи умозаключений), в котором часть посылок (или
ния Н; 4) если в числе признаков а, б, в, г, д, е, выявленных хотя бы одна) неизвестна или вероятна. Форма умозаключе-
в клинической картине конкретного заболевания больного А, ния — чаще всего вывод по аналогии, когда при совпадении
имеются патогномоничные симптомы для клинической картины нескольких симптомов в клинической картине конкретного за-
абстрактного заболевания Н. болевания данного больного А с симптомами клинической
Логическим результатом дифференциальной диагностики картины абстрактного заболевания Н делается предположение,
является получение гипотетического вывода о нозологической что у данного больного А имеется заболевание Н, с которым,
форме данного заболевания. Другими словами, диагноз, полу- вероятно, будет большее или меньшее совпадение и по другим
ченный в результате дифференциальной диагностики, является признакам. Несомненно, что чем меньше имеется симптомов,
более или менее вероятной гипотезой. тем больше может возникать предположений о диагнозе. Есте-
Из учебников логики известно, что гипотезы могут быть ственно, что в процессе дифференциальной диагностики необ-
общими, частными и рабочими. Общая гипотеза — это обосно- ходимо стремиться свести число гипотез к минимуму (принцип
ванное предположение о законах естественных и общественных «экономии гипотез»).
явлений; частная — обоснованное предположение о происхож- Построение гипотез основывается на определенных прави-
дении и свойствах единичных фактов, событий и явлений; ра- лах логики: гипотеза должна строиться только на основании
бочая гипотеза (версия) — одно из возможных объяснений или истинных, проверенных фактов; не должна нуждаться для
своего построения в других гипотезах; не должна противоре-
20
21
Пример утверждающего модуса приведен выше. Эти два
чить установленным и практически проверенным положениям модуса имеют чрезвычайно важное значение в процессе дока-
науки. Если она противоречит основам науки, то она должна зательства.
быть отброшена. Гипотеза должна объяснять все существенные Попытаемся логически обосновать, что у больного А, полу-
факты, и ни один из них не должен ей противоречить. Она от- чившего травму нижней челюсти, после которой у него обна-
брасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный
ружен следующий симптомокомплекс (С): деформация челю-
факт ей противоречит.
сти (а), нарушение прикуса (б), патологическая подвижность
Проверка (верификация) и обоснование любой гипотезы,
в том числе и диагностической, заключаются в выведении из челюсти между 3 и J4 зубами (в),— имеется перелом нижней
нее путем дедукции всех возможных следствий и сопоставле- челюсти (Н).
ние их с фактами. Если эти следствия соответствуют действи- С логической стороны задача состоит в построении (при
тельности, оправдывают себя на практике, то это чрезвычайно помощи символов в виде формулы) в конечном счете условно-
повышает вероятность истинности гипотезы и в конце концов категорического силлогизма:
убеждает в ее истинности. А это будет означать, что диагно- если С (а, б, в), то это только Н;
стическая гипотеза превращается в достоверное знание, в диаг- у больного А есть С (а, б, в);
ностическую теорию «данного случая», т. е. в достоверный у больного А есть Н.
диагноз. Если же следствия не соответствуют действительно- Мышление врача здесь направлено от общего к частному.
сти, не оправдывают себя на практике, то это означает, Врач, исследовав конкретную травму больного А на основании
что гипотеза является ложной и должна быть отбро- собственного опыта, положений и методов медицинской науки,
шена. рассуждал следующим образом: если и только если вслед за
Таким образом, на этапе дифференциальной диагностики травмой у больного появляются деформация нижней челюсти,
можно получить весьма высокую вероятность истинности вы- нарушение прикуса и патологическая подвижность нижней че-
вода (диагноза). С. А. Гиляровский и К. Е. Тарасов (1973) люсти между зубами, то это — перелом нижней челюсти со сме-
даже утверждают, что методика дифференциации не менее, щением отломков.
если не более достоверна, чем обоснование. У больного А имеется точно такая же картина, по-
Но, так как диагноз на этапе дифференциальной диагности- явившаяся вслед за травмой. Следовательно, у больного А —
ки основывается на аналогии, дающей знание, имеющее харак- перелом нижней челюсти.
тер предположения, догадки, то, естественно, необходимо все- В этом умозаключении основанием является специфический
стороннее, прямое, а не косвенное, как это делалось на этапе симптомокомплекс (С), а нозологическая форма (Н) выступает
дифференциальной диагностики, обоснование диагноза. здесь следствием. На основе правильно построенного утверж-
Основанием для достоверного вывода служат: а) установле- дающего модуса условнокатегорического силлогизма вывод
ние специфического этиологического фактора; б) наличие будет достоверным при истинности посылок. Истинность же
специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса; посылок здесь не вызывает сомнений, так как большая посыл-
в) специфичность патогенеза заболевания. ка является выводом медицинской науки, подтвержденным
На стадии прямого обоснования диагноза обычно исполь- практикой о специфичности симптомокомплекса С (а, б, в)
зуются логические дедуктивные умозаключения и доказатель- для Н. Поэтому при установлении С истинным может
ства, в частности условнокатегорические силлогизмы. быть только Н.
При построении правильного модуса условнокатегорическо-
В логике условнокатегорическое умозаключение определяет- го силлогизма необходимо, чтобы большая посылка была экви-
ся как такое умозаключение, в котором одна из посылок валентностью '. Истинность же большой посылки должна опре-
является условным суждением, а другая — простым категори- деляться в каждом конкретном случае полнотой и истинностью
ческим суждением. данных медицинской науки о болезни Н и знанием этих дан-
Примером условнокатегорического умозаключения может ных врачом; истинность малой посылки — тщательностью, все-
быть следующий: если у больного имеется перелом нижней сторонностью обследования врачом конкретного больного,
челюсти, то он подлежит стационарному лечению; умением врача определять наличие специфических симптомов,
у больного А имеется перелом нижней челюсти;
следовательно, больной А подлежит стационарному лечению. 1
Условнокатегорическое умозаключение имеет два правиль- Эквивалентность (равнозначность) — сложное высказывание, состоящее
из двух высказываний, соединенных логическим союзом: «если и только если»
ных модуса: модус утверждающий (modus ponens) и модус от- или «тогда и только тогда».
рицающий (modus tollens).
23
22
синдромов и симптомокомплексов, глубиной и точностью ана-
лиза и синтеза, полученных при обследовании данных конкрет- те распространения патологического процесса через угловую
ного больного. вену от карбункула верхней губы, будет осложнением карбун-
Диагностика заболеваний является весьма сложной и очень кула верхней губы. Сопутствующими заболеваниями считаются
ответственной частью клинической деятельности врача. И все имеющиеся у больного заболевания, этиологически и патогене-
здесь зависит от знаний, опыта и личных качеств врача. тически не связанные с основным заболеванием и определяю-
Заключительной частью диагностики является формулирова- щиеся по другим номенклатурным рубрикам.
ние диагноза. Теми же правилами предусмотрено, что уже при первом об-
Наиболее совершенной ступенью врачебного диагноза ращении больного за медицинской помощью должен быть
является так называемый «диагноз больного», в котором от- оформлен предварительный диагноз, который может быть пред-
мечаются особенности заболевания у конкретного больного, положительным, но уже на этом этапе необходимо стремиться
зависящие от его индивидуальной реактивности, конституции, к установлению обоснованного диагноза, так как важно пра-
возраста, условий жизни и т. д. Но такая форма диагноза вильно определить первоначальную врачебную тактику в от-
значительно затрудняет статистическое изучение общих законо- ношении лечебных и диагностических мероприятий.
мерностей, динамики структуры заболеваемости и смертности. В течение 3 дней от начала обследования должен быть по-
Поэтому данные так называемого «диагноза больного» реко- ставлен полный клинический диагноз, обусловливающий после-
мендуется излагать в истории болезни в форме клинического дующие лечебные и диагностические мероприятия. По завер-
эпикриза. шению обследования больного либо его убытия или смерти
В основу документальных оформлений заболеваний в кли- формулируется окончательный диагноз. В процессе дальней-
нической практике для статистических исследований положен шего наблюдения (амбулаторного, диспансерного, стационар-
клинический «диагноз болезни». Он состоит из нозологической ного) он либо подтверждается, либо уточняется и, если ока-
формы, обозначающей сущность болезни в терминах, преду- жется ошибочным,— исправляется.
смотренных принятой классификацией и номенклатурой болез- Правильность, своевременность и обоснованность диагноза
ней, и включает этиологическую, патогенетическую, морфоло- в каждом случае отражается в основных медицинских доку-
гическую и функциональную стороны. ментах: истории болезни, амбулаторной или диспансерной
Расположение отдельных компонентов в клиническом диаг- картах. Поэтому в этих медицинских документах диагноз дол-
нозе не имеет строгого порядка. Обычно принято перед нозо- жен быть четко сформулирован и разборчиво написан. Каждое
логической формой ставить этиологический компонент, за но- исправление в диагнозе должно быть оговорено и заверено
зологической формой — морфологический компонент. Патогене- подписью ответственного лица с проставлением даты исправ-
тический компонент можно ставить в любой части диагноза. ления.
Заключает клинический диагноз функциональный компонент.
Формулирование клинического диагноза основывается на
единых правилах, согласно которым на первом месте должно Глава 2
быть поставлено основное заболевание, на втором — осложне-
ния основного заболевания и на третьем — сопутствующие бо- ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
лезни. С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Основным считается заболевание (травма), которое само ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
по себе или в результате осложнения явилось причиной обра-
щения за медицинской помощью, причиной госпитализации или
смерти. В практической деятельности врача важное значение имеет
Основное заболевание в диагнозе указывается в виде опре- обследование больного, которое предусматривает оценку его
деленной нозологической формы, согласно номенклатуре и общего состояния, функционального уровня основных жизненно
классификации болезней и причин смерти. -важных систем, органов и тканей, а также выявление их ана-
Осложнением основного заболевания считаются патологиче- томо-морфологических и физических изменений.
ские процессы и состояния, связанные с основным заболева- Порядок обследования больного может быть двояким.
нием общим патогенезом, но имеющие качественно отличные .В одних случаях, когда картина заболевания не сопровождает-
признаки от главных признаков основного заболевания. На- „ся ясно выраженными симптомами поражения какого-либо ор-
пример, тромбоз пещеристого синуса, развившийся в результа- ,гана или области, обследование начинают с выяснения общего
.состояния организма (status praesens communis) путем изучения
24
25
логическим процессом, наличие аллергических болезней, повы-
в определенной очередности его систем и органов. В дру- шенную чувствительность к лекарственным препаратам.
гих случаях, когда отчетливо проявляются локальные патоло- Собирая анамнез, следует расспросить больного об усло-
гические изменения со стороны какого-либо органа или обла- виях труда, быта, его вредных привычках, наследственности,
сти, обследование начинают с установления местных изменений перенесенных заболеваниях. Наряду с жалобами, правильно
(status localis), а затем уже осуществляют посистемное изуче- собранный анамнез позволяет более четко представить дина-
ние с целью определения общего состояния организма. мику развития патологического процесса у конкретного боль-
Обследование любого больного слагается из 3 этапов: ного и наметить этапы дальнейшего обследования.
1) выяснения жалоб и анамнеза; 2) исследования при помощи Методы объективного исследования. Вначале используют
физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта- такие виды врачебного исследования, которые не требуют
ция); 3) исследования при помощи специальных методов сложного технического оснащения и основаны на использова-
(лабораторные, инструментальные, рентгенологические, пато- нии только зрения, осязания и слуха врача. Это методы физи-
гистологические и др.). ческого исследования. К ним относятся осмотр, пальпация,
Выяснение жалоб и сбор анамнеза. Обследование больного перкуссия и аускультация. В диагностике хирургических забо-
всегда начинают с выяснения жалоб в настоящий момент и леваний челюстно-лицевой области при обследовании больного
анамнеза заболевания. Жалобы могут быть разнообразны: на применяют все перечисленные выше способы, в том числе
боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при аускультацию (например, при исследовании аневризм сосудов
движении языка, глотании, открывании рта, появление при- челюстно-лицевой области).
пухлости на лице, в подчелюстной области, в тканях дна поло- Внешний осмотр. Осмотр занимает важное место среди
сти рта, наличие дефекта и деформации мягких или костных других методов исследования и проводится в определенной
тканей лица, мягкого и твердого нёба и др. последовательности.
При жалобах на боль в той или иной области лица следует Осмотр стоматологического больного начинают с определе-
установить возможную причину ее возникновения (возникает ния конфигурации лица и состояния его наружных покровов.
ли она в результате воздействия раздражителей или самостоя- При этом обращают внимание на симметричность правой и ле-
тельно), ее интенсивность (сильная, умеренная, слабая), про- вой половин лица, цвет кожных покровов, их эластичность, на-
должительность (кратковременная, длительная, постоянная), личие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и вели-
распространение (локализованная, разлитая), характер (жгу- чину губ, окраску слизистой оболочки красной каймы, наличие
чая, рвущая, дергающая, ноющая, тупая). При этом необходи- на ней трещин, язв. Определяют размеры ротовой щели, сим-
мо поинтересоваться, в какое время суток она появляется или метричность ее углов, степень открывания рта.
превалирует. Установление симметричности лица, т. е. соответствия пра-
При жалобах на припухлость путем последовательного рас- вой и левой его половин, важно в том отношении, что выра-
спроса выясняют, с чем связывает больной ее появление, быст- женная асимметричность указывает на наличие патологических
ро или медленно она увеличивается, находится в неизменном изменений. Лицо может быть асимметрично вследствие при-
(стабильном) состоянии либо периодически уменьшается. Уста- пухлости, деформации мягких или костных тканей.
навливают, сопровождается ли припухлость болевыми ощуще- Припухлость тканей лица чаще всего является результатом
ниями, нарушением акта жевания и глотания. воспаления (неспецифического или специфического), травмы
Необходимо подчеркнуть, что к жалобам на появление раз- или опухолевого процесса.
личных опухолевидных образований, разрастаний или изъязвле- Осматривая больного с припухлостью, прежде всего необ-
ний мягких тканей нужно подходить особенно вдумчиво, так ходимо уточнить ее локализацию, распространенность и харак-
как эти патологические изменения могут иметь злокачествен- тер (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние,
ную природу. цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие,
После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза. При гиперемированы, истончены, цианотичны, бледны).
этом устанавливают длительность заболевания, расспрашивают При наружном осмотре больного с деформацией лица не-
больного о том, с каких симптомов оно началось, что, по его обходимо отметить, в какой области локализуются изменения,
мнению, послужило причиной заболевания. Определяют дина- какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки,
мику развития патологического процесса, выясняют предшест- Щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (уко-
вующее лечение, применявшиеся лекарственные средства. Вы- рочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты или
являют перенесенные и сопутствующие заболевания, связь сужение естественных отверстий и др.).
этих заболеваний с имеющимся в момент обследования пато-
27
26
Таким образом, внешний осмотр является одним из важ-
нейших методов исследования больных, так как позволяет тельные и специфические процессы).
выявить ряд очень важных данных для установления диагно- Кроме того, эти регионарные лимфати-
за. После внешнего осмотра приступают к пальпации. ческие узлы увеличиваются при таких
Пальпация. Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) заболеваниях, как туберкулез, лимфо-
понимается клинический метод исследования, позволяющий гранулематоз, лимфолейкоз и др.
при помощи осязания определить физические свойства тканей Для пальпации лимфатических узлов
и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а подчелюстной области голову больного
также некоторые их функциональные свойства. наклоняют несколько кпереди и одной
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей рукой фиксируют ее в этом положении.
производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают Кисти второй руки придают такое поло-
голову в необходимом для этого положении. Очередность жение, чтобы большой палец ее упирал-
пальпации той или иной анатомической области определяется ся в угол челюсти, а 4 пальцами произ-
локализацией патологического процесса, так как никогда не водят пальпацию лимфатических узлов
следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается подчелюстной области (рис. 1). Рис. 1. Пальпация под-
пальпировать в направлении от «здорового» к «больному». Узлы подбородочной области паль- челюстных лимфатиче-
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припух- пируют указательным и средним паль- ских узлов.
лость, болезненность и другие изменения, обращая особое вни- цами, а большим пальцем упираются в
мание на состояние лимфатического аппарата. При наличии подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области
воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию 4 пальца располагают в этой области, а большой палец —
(мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спа- на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических
янность с подлежащими тканями, подвижность кожных покро- узлов также производят 4 пальцами.
вов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие оча- В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не
гов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфа- определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обра-
тических узлов. тить внимание на их величину, подвижность, консистенцию,
Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно коле- болезненность, спаянность.
баться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в Получив на основании внешнего осмотра и пальпации дан-
замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На ные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к
исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. исследованию ее отдельных анатомических образований.
Затем одним или двумя пальцами другой руки производят рез- Исследование тканей и органов полости рта. Исследование
кий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им тканей и органов полости рта включает определение прикуса,
движение жидкости в полости воспринимается пальцами, при- состояние зубов, краевого пародонта, слизистой оболочки по-
ложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпенди- лости рта, альвеолярного края нижней челюсти, альвеолярного
кулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только отростка верхней челюсти, языка и подъязычной области. Для
в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация этих целей используют следующие инструменты: шпатель,
может определяться в области упругих тканей, в мягких опу- стоматологическое зеркало, стоматологические зонды — прямой
холях (например, липомах). и изогнутый (рис. 2).
При подозрении на опухолевый процесс особое внимание Начинают исследование с определения прикуса — соотноше-
обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плот- ния зубных рядов верхней и нижней челюстей при сомкнутых
ность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, зубах. Необходимость оценки прикуса определяется тем, что
бугристая), подвижность в различных направлениях (горизон- многие деформации челюстно-лицевой области (верхняя либо
тальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значе- нижняя прогнатия, открытый прикус и др.), а также переломы
ние при этом имеет пальпаторное исследование регионарных челюстей сопровождаются его нарушением.
лимфатических узлов. Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При этом
Важно определить путем пальпации состояние подбородоч- устанавливают количество зубов, их расположение, цвет, нали-
ных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как чие и локализацию кариозных поражений, зубных отложений,
их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно- степень подвижности, наличие патологических десневых карма-
лицевой области (злокачественные новообразования, воспали- нов и характер отделяемого из них. При необходимости опре-
деляют реакцию на температурные, электрические раздражения
28
29
и механическую нагрузку. миллиметровыми делениями. Вводя такой зонд в патологиче-
При отсутствии того или ский карман, отмечают его глубину. Осматривая десны, опре-
иного зуба необходимо вы- деляют их цвет (розовый, бледный, синюшный), наличие отеч-
яснить, был ли зуб удален ности, припухлости, гипертрофии или атрофии, очагов крово-
или он не прорезался (ре- излияния, изъязвления, кровоточивости и др.
тенирован). Это важно в После исследования зубов краевого пародонта приступают
том отношении, что иногда к исследованию слизистой оболочки. Осматривают слизистую
ретенированные зубы явля- оболочку губ, щек, альвеолярной части нижней челюсти, аль-
ются источником возникно- веолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого
вения ряда патологических нёба, языка, подъязычной области. Определяют ее цвет, сте-
процессов (фолликулярные пень влажности, наличие высыпаний, отечности, припухлости,
кисты, невралгические боли, изъязвлений, новообразований, рубцов и др.
резорбция корней соседних При наличии рубцов устанавливают их характер, форму,
зубов). При расположении размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов поло-
вне зубной дуги зуб в не- сти рта и в чем заключаются эти нарушения.
которых случаях может на- Осматривая нёбо, определяют форму твердого нёба (вы-
рушать акт жевания или сокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого нёба, замы-
Рис. 2. Стоматологические инструменты травмировать слизистую кание им носоглоточного пространства (при произношении про-
для обследования органов полости рта. оболочку щеки. Изменение тяжного звука «а — а»), наличие различного рода приобретен-
а— стоматологическое зеркало и стоматологиче- цвета зуба (потемнение) ных и врожденных дефектов.
ский пинцет; б — стоматологические диагно-
стические зонды: прямой и изогнутый часто обусловлено некрозом При осмотре языка обращают внимание на его форму, раз-
пульпы. При наличии в зубе меры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки
глубокой кариозной полости следует установить, сохра- и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцо-
нилась ли пульпа или она некротизирована. Определить вые искривления, сращения с подлежащими тканями, де-
состояние пульпы можно с помощью электроодонтодиагностики. фект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изме-
При появлении болей важно выяснить, какой зуб является нения.
причиной этого и в результате какого заболевания (пульпит, Не менее важное значение, чем осмотр полости рта, имеет
периодонтит, остеомиелит) возникла болевая реакция. При пальпаторное обследование.
этом для дифференциальной диагностики имеет значение ха- Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше
рактер болей. Для выяснения источника болей необходимо всего производить двумя руками: указательным пальцем одной
с помощью стоматологического зеркала и зонда установить на- руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта,
личие кариозного поражения у того или иного зуба и детально а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют
его обследовать (при пломбированном зубе — плотность при- пальпацию снаружи — со стороны кожи. Для пальпаторного
легания пломбы, цвет, подвижность; при открытой кариозной исследования языка просят больного высунуть его наружу. За-
полости — ее глубину, болезненность во время зондирования). тем большим и указательным пальцами левой руки с помощью
Важным является установление степени подвижности зубов, марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком
а также определение глубины патологических карманов. Сте- положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.
пень подвижности зубов определяют следующим образом: на- Эти способы пальпации дают возможность установить характер
ложив на коронку зуба пинцет, производят качательные процесса, его локализацию и распространенность.
движения. При подвижности зуба в переднезаднем (вести- Исследование челюстей. Различие в анатомическом строе-
булооральном) направлении — I степень, при подвижности в нии и расположении верхней и нижней челюстей, а также не-
переднезаднем и боковых (вестибулооральном и медиодисталь- одинаковая степень участия их в выполнении разнообразных
ном) направлениях — II степень, а если к этому добав- функций обусловливают различное течение патологических
ляется подвижность вдоль оси зуба (по вертикали) — III сте- процессов в них, а следовательно, и различные признаки их
пень. проявления, поэтому исследование изменений челюстей целе-
сообразно описать раздельно.
Для определения глубины десневых карманов применяют
затупленный стоматологический зонд с нанесенными на нем И с с л е д о в а н и е в е р х н е й ч е л ю с т и . При обследо-
вании больных е поражением верхней челюсти большое значение
30
31
своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), это
имеют жалобы и анамнез, так как из-за особенностей ана- можно считать нормой.
томического строения этой кости при внешнем осмотре далеко Проверка объема боковых движений нижней челюсти за-
не всегда можно обнаружить патологические изменения. Гораз- ключается в определении расстояния в миллиметрах, на кото-
до чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, вы- рое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица, при
деления из носа, подвижность зубов, и только в более позднем ее движениях в ту и другую стороны.
периоде возникает деформация челюсти. Этими симптомами Затем осматривают и пальпируют область височно-нижне-
или некоторыми из них сопровождаются такие заболевания, челюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области:
как острое или обострившееся хроническое воспаление верхне- наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненно-
челюстной пазухи, злокачественные опухоли, локализующиеся сти. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный
в верхнечелюстной пазухе, хронический остеомиелит верхней слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за вы-
челюсти и др. бухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наруж-
Однако для установления точной природы патологического ные слуховые проходы входят концы мизинцев и при откры-
процесса необходимо детализировать указанные выше симпто- вании и закрывании рта, при боковых движениях нижней че-
мы: при болях — определить место наибольшей болезненности, люсти устанавливают степень подвижности суставных головок,
выявить ее интенсивность и иррадиацию, при наличии выделе- появление при этом болезненности, хруста или щелканья в су-
ний из носа — их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, ставе.
кровянисто-гнойные и др.), при деформации — ее вид (выпячи- Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных
вание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т. д.), желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных по-
размеры, локализацию и др. кровов и изменение контуров тканей в области анатомического
Иногда при удалении верхних больших коренных зубов во- расположения желез. Если контуры изменены за счет припух-
зникает перфорация верхнечелюстной пазухи. Для выявления лости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, огра-
такой перфорации производят носоротовую пробу, которая за- ниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения,
ключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловле-
выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух но опухолевым процессом, то устанавливают точную локализа-
через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наобо- цию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистен-
рот, при надувании щек воздух из полости рта пройдет цию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая).
в нос. Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической муску-
Исследование нижней ч е л ю с т и . Нижняя че- латуры и поражение жевательных мышц.
люсть более доступна для исследования, чем верхняя, и благо- Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев
даря этому симптоматика при ее поражениях выявляется рань- выводных протоков околоушных слюнных желез, которые на-
ше и отчетливее. При исследовании нижней челюсти обращают ходятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов
внимание на форму, симметричность обеих ее половин, вели- на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зерка-
чину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врож- лом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнару-
денных деформаций. Пальпацией определяют характер поверх- жи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу,
ности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистен- наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя
цию (плотная, упругая, мягкая). при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и
Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции хотя бы приблизительно ее количество. Для того чтобы осмот-
височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно реть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных
судить по степени открывания рта и боковых движений нижней желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В пе-
челюсти. реднем отделе подъязычной области осматривают выводное от-
Нормальное открывание рта у взрослого человека соответ- верстие протоков. Массируя подчелюстную слюнную железу,
ствует 45—50 мм между резцами. Следует отметить, что мно- устанавливают характер и количество ее секрета. Путем паль-
гие авторы считают недостаточно достоверным определение пации по ходу протока сзади наперед определяют наличие
степени открывания рта в миллиметрах, так как у людей раз- в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата.
ного возраста, пола, конституции абсолютные величины от- Производя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной
крывания рта различны. Индивидуальную норму открывания области (бимануально), более точно устанавливают величину,
рта они предлагают определять на основании измерения по ши- консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез
рине пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину
2 И. Н. Муковозов 33
32
(рис. 3). В случае локализации камня чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги,
в подчелюстной слюнной железе она в подглазничной области и в области подбородка, устанавли-
бывает увеличенной, плотной и болез- вают наличие болевых точек.
ненной. При определенных показаниях При проверке двигательной функции тройничного нерва
(подозрение на наличие камня, дефор- определяют тонус и силу жевательных мышц, а также пра-
мацию протока, его сужения) и отсут- вильность положения нижней челюсти при ее движениях.
ствии воспалительных явлений можно С целью определения тонуса жевательных мышц больного про-
производить осторожное зондирование сят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят
протока. пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и
Иногда при исследовании секре- височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при
торной функции производят сбор слю- открытом рте больного охватывают большим и указательным
ны из двух симметричных слюнных пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть
желез, вводя в их протоки специаль- рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю че-
ные канюли (лучше пользоваться ка- люсть. Правильность положения нижней челюсти при ее дви-
Рис. 3. Бимануальная паль- нюлями, предложенными Всесоюзным жениях определяют при открывании и закрывании рта, а так-
пация протока подчелюстной научно-исследовательским институтом же при перемещении ее в стороны.
слюнной железы. хирургической аппаратуры и инстру- Л и ц е в о й н е р в (n. facialis) иннервирует мимические
ментов). Слюну собирают утром нато- мышцы лица, поэтому при исследовании его функции опреде-
щак (дав больному перед этим 8 капель 1% раствора пило- ляют состояние мимических мышц лица в покое и при их со-
карпина) в течение 20 мин в две градуированные пробирки, кращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выра-
которые держит больной. Отметив количество слюны в каждой женность кожных складок (морщин) правой и левой сторон
пробирке (по данным Т. Б. Андреевой, в норме за 20 мин из лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой
околоушной железы выделяется 0,9—5,1 мл, чаще же 1,1 — носогубных складок, симметричность углов рта.
2,5 мл, из подчелюстной — 0,9—6,8 мл, чаще 1—3 мл), Сократительную способность мимических мышц проверяют
определяют рН слюны, ее вязкость, количество белка, произво- при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оска-
дят посев слюны на микрофлору и определение чувствитель- ливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.
ности последней к антибиотикам. При нормальной функции
При исследовании функции языкоглоточ-
исследуемых желез приведенные выше показатели будут оди-
н о г о н е р в а (n. glossopharyngeus) определяют восприятие
наковыми, а в случае поражения одной из желез — разными.
вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за
На основании жалоб, анамнеза, внешнего осмотра и паль-
осуществлением акта глотания.
пации с большой долей достоверности можно установить ха-
рактер заболевания (воспалительные процессы, системные по- Исследование вкусовых ощущений заключается в определе-
ражения, слюннокаменная болезнь, опухоли, опухолевидные об- нии правильности восприятия сладкого, кислого, горького и со-
разования, повреждения и их последствия). леного. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной
палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина,
Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточ- поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследо-
ного и блуждающего нервов. При исследовании функциональ- вание рекомендуется проводить следующим образом:
ного состояния тройничного нерва (n. trigemini) оценивают так- 1) каплю раствора следует наносить на ограниченный уча-
тильную, болевую и температурную чувствительность в обла- сток слизистой оболочки передних двух третей языка (иннерви-
стях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигатель- руемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на сли-
ную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствитель- зистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glos-
ности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются sopharyngeus;
до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувстви- 2) перед нанесением капли другого раствора необходимо
тельность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками тщательно прополоскать рот водой;
с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) 3) во время исследования больной не должен разговари-
и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также вать, так как при разговоре возможно растекание раствора по
чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки всей поверхности языка. Ответы он должен давать пись-
полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощуще- менно или указывая пальцем на заранее заготовленные
ний с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода ответы;
34 2* 35
4) надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой РЕНТГЕНОГРАФИЯ
и левой половинах языка.
При расстройствах функции этого нерва отмечаются вкусо- Среди специальных методов исследования в стоматологии
вая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка весьма важным является рентгенологический, позволяющий
и нарушение акта глотания. в значительной степени уточнить и дополнить клинические дан-
Б л у ж д а ю щ и й н е р в (n. vagus) является смешанным. ные. Большое значение в этом отношении имеет рентгеногра-
В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. фия. Она широко используется для исследования зубов, костей
Представляет интерес исследование одной из его ветвей — воз- лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и других около-
вратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными во- челюстных мягких тканей.
локнами мышцы нёба, шилоглоточную мышцу, сжиматели
При рентгенографии зубов и околозубных тканей, альвео-
глотки, мышцы гортани.
лярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верх-
Исследование его функции заключается в определении темб- ней челюсти твердого нёба, а также для рентгенологического
ра голоса, подвижности мягкого нёба и голосовых связок, выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы
а также в наблюдении за актом глотания. производят внутриротовые (интраоральные) снимки.
Тембр голоса определяют при разговоре с больным, отме- Для рентгенологического исследования челюстей, придаточ-
чая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного ных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для вы-
парезом мышц мягкого нёба, и его охриплости из-за паралича явления камней в подчелюстной слюнной железе снимки про-
голосовой связки. Подвижность мягкого нёба устанавливают изводят внеротовым (экстраоральным) способом.
при произношении больным протяжного звука «а — а». При Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являют-
проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость ся снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях.
в нос.
При рентгенологическом исследовании верхней челюсти
При нарушении проводимости блуждающего нерва или его наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и
ветви — возвратного нерва — наблюдаются свисание мягкого прямой подбородочно-носовой проекциях.
нёба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их Для получения изображения придаточных полостей носа де-
движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает лают специальные снимки в прямой проекции.
в нос). Т о м о г р а ф и я . Томография — метод рентгенологического
обследования, дающий возможность на определенной глубине
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или
ИССЛЕДОВАНИЯ
иного анатомического образования. Томография производится
ЭЛЕКТРООДОНТО ДИАГНОСТИКА при помощи специального аппарата томографа или томографи-
ческой приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.
Электроодонтодиагностика — метод исследования реакции Искусственное контрастирование. Искус-
нервных элементов пульпы зуба на раздражение их электриче- ственное контрастирование — это введение контрастных ве-
ским током. Этот метод имеет весьма важное значение при об- ществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступ-
следовании стоматологических больных, так как помогает уста- ными для рентгенологического исследования. В хирургической
новить наличие патологического процесса в коронковой и кор- стоматологии искусственное контрастирование широко приме-
невой пульпе или периодонте. няется при исследовании слюнных желез (сиалография), верх-
Электроодонтодиагностику проводят при помощи специаль- нечелюстных пазух, кистозных полостей (цистография) и сви-
ных аппаратов 0Д-2м или ИВН-1. щевых ходов (фистулография), кровеносных сосудов (ангио-
Результаты исследования оцениваются по минимальной графия).
силе тока, вызвавшего легкую болевую реакцию. Реакция на В качестве контрастных веществ чаще используются масля-
ток силой 2—б мкА считается нормальной. Реакция на ток от ные препараты органических соединений йода (30% раствор
7 до 60 мкА позволяет думать о наличии патологических из- йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы
менений в коронковой пульпе. При реакции на ток от 60 неорганических и органических соединений йода (70% раствор
до 90 мкА следует предполагать патологический процесс в кор- кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротра-
невой пульпе. Реакция на ток 100 мкА свидетельствует о нор- ста) применяются главным образом для исследования сосуди-
мальном состоянии периодонта, а на 300 мкА и выше — о на- стой системы. Методика контрастирования зависит от объекта
личии в нем патологических изменений. исследования.
36
37
РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ
стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем
ИССЛЕДОВАНИЕ
несколько всасывающих движений, отсоединяя шприц и при-
Радиологическое исследование, т. е. исследование с помощью водя в исходное положение поршень после каждого всасываю-
радиоактивных изотопов, применяется для диагностики различ- щего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц от-
ных заболеваний, особенно онкологических. Основанием для соединяют, а иглу извлекают из тканей.
использования радиоактивных изотопов при новообразованиях Небольшое количество пунктата наносят на сухое обезжи-
послужило то обстоятельство, что в опухолевой ткани они на- ренное предметное стекло и при помощи другого стекла дела-
капливаются в значительно больших количествах, чем в нор- ют мазок, распределяя пунктат тонким слоем. Затем поступают
мальных. двояко: или препарат немедленно направляют в цитологиче-
скую лабораторию, или, если это невозможно, производят его
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ окраску методом Романовского — Гимзы или Паппенгейма,
ИССЛЕДОВАНИЕ предварительно высушив мазок на воздухе. Основными пре-
имуществами цитологического метода являются его простота
Морфологическое исследование может быть проведено дву- и быстрое получение результатов. Недостаток метода состоит
мя методами — цитологическим и гистологическим. в том, что: 1) в ряде случаев трудно трактовать результаты
Цитологический м е т о д диагностики предусматри- исследования; 2) при ограниченности участка для взятия мате-
вает определение тонкой морфологической структуры клеток и риала при пункции результаты достоверны только для этого
их групп. Материал для цитологического исследования может участка.
быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной по- Г и с т о л о г и ч е с к и й м е т о д диагностики основан на
верхности или из свищевого хода, а также при помощи пунк- изучении тонкой морфологической структуры клеточного строе-
ции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических ния тканей организма. Материалом для гистологического ис-
узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных ново- следования являются кусочки тканей, взятые оперативным пу-
образований. тем специально для установления диагноза или удаленные во
При взятии препаратов-отпечатков прежде всего удаляют время оперативного лечения.
гнойный налет и некротические ткани, добиваясь, чтобы эро- При биопсии материал берут таким образом, чтобы в состав
зивная или изъязвленная поверхность была свободна от них. иссекаемой ткани входили участки патологически измененной
Затем стерильное, сухое и обезжиренное предметное стекло и здоровой ткани. Это дает возможность получить представле-
прикладывают к поверхности эрозии или язвы. В тех случаях, ние не только о клеточном составе патологически измененных
когда эрозии или язвы расположены в труднодоступных ме- тканей, но и о состоянии окружающих здоровых тканей, а при
стах и взять с них отпечаток затруднительно, производят со- опухолях — об их отношении к пограничным здоровым тканям.
скоб. Соскоб с язвенной поверхности лучше всего делать ме- Гистологическое исследование принято подразделять на сроч-
таллическим стоматологическим шпателем или гладилкой, а из ное и плановое. Срочное исследование делают в тех случаях,
свищевых ходов — малой хирургической ложкой. когда в связи с опухолевым процессом необходимо быстро
Для пункций опухолей, кист и других образований приме- решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. При
няют иглы длиной 6—8 см и достаточной толщины. Если пред- этом взятую во время биопсии ткань тут же замораживают на
полагается трепанация кости, пользуются иглами Куликовского микротоме при помощи углекислоты или электротока и готовят
или Бира. Аспирацию пунктата осуществляют 5- или 10-грам- препараты. Основным недостатком этого метода является то,
мовыми шприцами. Иглы и шприц должны быть сухими и что препараты получаются довольно объемными, а это затруд-
обезжиренными. Перед пункцией поверхностно расположенные няет их интерпретацию и может повести к ошибочному заклю-
подвижные новообразования или увеличенные лимфатические чению.
узлы следует фиксировать большим и указательным пальцами Для планового гистологического исследования, которое по-
левой руки. . При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец зволяет получить более достоверные данные, взятую ткань
находился в глубине исследуемого образования. Вращатель- помещают в 10—20% раствор формалина и направляют в пато-
ными и колебательными движениями иглы стараются отделить гистологическую лабораторию.
от массы наибольшие участки ткани, которые можно было бы
аспирировать. Аспирацию осуществляют всасывающими движе- Следует подчеркнуть, что все удаленные во время оператив-
ниями поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, ного вмешательства ткани и органы также помещают в раствор
чтобы не было затруднений в переносе пунктата на предметное формалина и в обязательном порядке направляют на гистоло-
гическое исследование.
38 39
Глава 3 Б. П е р и о с т и т ы ч е л ю с т е й
В. О с т е о м и е л и т ы ч е л ю с т е й :
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ по клиническому тече- по локализации: по характеру распро-
ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТОВ, нию: странения процесса:
ПЕРИОСТИТОВ, ОСТЕОМИЕЛИТОВ острые верхняя челюсть ограниченные
подострые нижняя челюсть диффузные
хронические
Обширная группа одонтогенных воспалительных заболева- хронические обо-
ний, включающая периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и стрившиеся
флегмоны, характеризуется рядом общих симптомов. В то же Г. А б с ц е с с ы и ф л е г м о н ы :
время каждое заболевание, входящее в указанную группу,
объединенную общим этиопатогенезом, имеет и свои, присущие лица окологлоточные
околочелюстные языка
ему признаки. Это обстоятельство определяет необходимость дна полости рта шеи
использования при их распознавании наиболее доказательного
диагностического метода— дифференциальной диагностики за- Д. Л и м ф а д е н и т ы л и ц а и шеи
болевания. Этой классификацией мы будем пользоваться при дальней-
Известно, что любой метод диагностики, в том числе и диф- шем изложении материала.
ференциальный, осуществляется на основе существующей
классификации болезни. ПЕРИОДОНТИТЫ
Однако, как отмечает Г. А. Васильев (1972), общепризнан-
ной классификации одонтогенных воспалительных заболеваний Воспалительные поражения периодонта, обозначаемые тер-
до сих пор нет. мином «периодонтиты», могут возникать в результате проник-
Одни исследователи [Александров Н. М., 1954; Вайсблат С. Н., новения в периодонт микроорганизмов из омертвевшей пульпы
1938; Верлоцкий А. Е.; 1945; Лукьяненко В. И., 1968; Львов П. П., через верхушечное отверстие зуба (верхушечные периодонти-
1929; Лимберг А. А., 1935; Уваров В. М., 1956, и др.] все ты), реже — в результате распространения воспалительного
формы одонтогенных воспалительных заболеваний расценивают процесса с десневого края через зубодесневой карман (марги-
как остеомиелит. нальные периодонтиты), а также вследствие острой или хрони-
Другие авторы [Брандсбург Б. Б., 1931; Лукомский И. Г., ческой травмы (травматические периодонтиты) или под влия-
1936, и др.] из группы одонтогенных воспалительных процес- нием химических раздражений при медикаментозном лечении
сов выделяют периодонтиты и остеомиелиты, а периоститы от- пульпитов (медикаментозные периодонтиты).
носят к одной из фаз остеомиелита.
КЛИНИКА ОСТРОГО И ОБОСТРИВШЕГОСЯ
Третья, большая группа исследователей [Вернадский Ю. И., ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
1970; Войно-Ясенецкий В. Ф., 1946; Васильев Г. А., 1953;
Евдокимов А. И., 1958; Соловьев М. М., 1979, и др.] считают, Острый и обострившийся периодонтиты характеризуются
что периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и флегмоны явля- в начальной стадии заболевания (при серозной форме воспа-
ются отдельными нозологическими формами одонтогенных вос- ления) умеренной болезненностью «причинного» зуба, усили-
палительных заболеваний. вающейся при надавливании. При этом больной ощущает как
По нашему мнению, наиболее приемлемой классификацией бы «удлинение» зуба и точно связывает локализацию болевых
одонтогенных воспалительных процессов является объединен- ощущений с поражением определенного зуба.
ная классификация И. Г. Лукомского (периодонтиты) и При осмотре отмечается изменение цвета коронки зуба от
А. И. Евдокимова (периоститы, остеомиелиты и флегмоны). молочно-белого до серого. На ее поверхности обнаруживаются
Эта обобщенная классификация, используемая также либо кариозная полость, либо пломба. Иногда зуб бывает по-
А. Г. Шаргородским (1976), имеет следующий вид. крыт искусственной коронкой. В более редких случаях зуб
интактен. Зондирование кариозной полости безболезненно, при
Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний этом зонд обычно проникает в полость зуба. Слизистая оболоч-
А. П е р и о д о н т и т ы : ка, как правило, не изменена; отечности и гиперемии ее не на-
острые (серозные и хронические в стадии хронические (фиброз- блюдается. При перкуссии по жевательной или режущей по-
гнойные) обострения ные, гранулематозные, верхности вдоль оси зуба боль усиливается. Пальпация аль-
гранулирующие)
41
40
веолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка пульпитом, невралгией тройничного нерва и острым воспале-
верхней челюсти в области проекции верхушки корня вызывает нием верхнечелюстной пазухи.
умеренную болезненность. В этом разделе мы проведем дифференциальную диагно-
Подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увели- стику острого и обострившегося периодонтита с острым диф-
чены до размеров горошины, умеренно болезненны. фузным пульпитом и с невралгией тройничного нерва, а с ост-
В дальнейшем, при переходе серозного воспаления в гной- рым воспалением верхнечелюстной пазухи, гнойным периости-
ное (в повседневной практике наиболее часто приходится том и острым остеомиелитом — в последующих разделах.
иметь дело с больными, страдающими гнойной формой острого Острый диффузный пульпит с острым или обострившимся
периодонтита), боли усиливаются, становятся острыми, пуль- гнойным периодонтитом имеют общий симптом — боль, ирра-
сирующими, приобретают непрерывный характер или с очень диирующую по ходу ветвей тройничного нерва и усиливаю-
короткими светлыми промежутками, иррадиируют по ходу вет- щуюся от теплого и при горизонтальном положении тела
вей тройничного нерва. При прикосновении к зубу боли усили- больного.
ваются, и поэтому больной держит рот полуоткрытым. О т л и ч и т е л ь н ы е п р и з н а к и . При остром диффуз-
При обследовании больного отмечаются подвижность пора- ном пульпите боль имеет приступообразный характер со свет-
женного зуба и гиперемия десны вокруг него. Перкуссия вдоль лыми промежутками различной продолжительности; при острых
оси зуба резко болезненна. Пальпация альвеолярной части или обострившихся периодонтитах боль имеет постоянный ха-
нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, рактер без светлых промежутков или с очень короткими свет-
особенно на участке, соответствующем проекции верхушек лыми промежутками.
корней, вызывает боль. Единичные подбородочные и подчелю- При остром диффузном пульпите точная локализация боль-
стные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда на- ным «пораженного» зуба невозможна; при остром гнойном или
блюдается умеренный коллатеральный отек. обострившемся гнойном периодонтите больной точно указывает
Общее состояние больных, как правило, бывает удовлетво- «пораженный» зуб.
рительным. Температура тела обычно нормальная или незна- При остром диффузном пульпите перкуссия зуба не дает
чительно повышена. Анализы крови и мочи без существенных усиления боли, а зондирование кариозной полости вызывает
изменений. боль, хотя зонд и не проникает в полость зуба. При гнойном
По клинической картине отличить первично-острый пери- остром или. обострившемся гнойном периодонтите перкуссия
одонтит от хронического обострившегося не представляется воз- усиливает боль, тогда как зондирование кариозной полости
можным. Только рентгенологическая картина выявляет раз- (без давления) не усиливает боли и зонд проникает в полость
личие. зуба.
При первично-остром периодонтите на рентгенограмме ни- При остром диффузном пульпите зуб неподвижен, пальпа-
каких изменений в области верхушки корня не выявляется, ция альвеолярной части челюсти или альвеолярного отростка
при хроническом обострившемся — видны патологические из- в области верхушки корня безболезненна. При остром гнойном
менения в периодонте. или обострившемся гнойном периодонтите зуб в ряде
Описывая клинику периодонтитов, И. Г. Лукомский (1950) случаев подвижен, пальпация в области верхушки корня
указывал: «Для всех симптомов острого периодонтита харак- болезненна.
терно одно общее свойство— они локализованы вокруг забо- Невралгия тройничного нерва с острым гнойным или обо-
левшего зуба, в пределах пораженного органа. За пределами стрившимся гнойным периодонтитом имеет общий симптом —
этого органа не наблюдается каких-либо отчетливых измене- иррадиацию боли по ходу ветвей тройничного нерва. Отличи-
ний» '. тельные признаки невралгии тройничного нерва от острого
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ гнойного или обострившегося гнойного периодонтита: при не-
И ОБОСТРИВШИХСЯ ХРОНИЧЕСКИХ вралгии тройничного нерва боль имеет самопроизвольный, при-
ПЕРИОДОНТИТОВ ступообразный (со светлыми промежутками) характер с неко-
торой периодичностью в повторении приступов; приступ может
В клинике острого и обострившегося хронического пери- начаться при раздражении определенных участков кожи лица
одонтита имеются некоторые общие симптомы с гнойным пери- или слизистой оболочки полости рта, так называемой курковой
оститом, острым остеомиелитом, а также с острым диффузным зоны.
1
Евдокимов А. И., Лукомский И. Г., Старобинский И. М. Хирургическая При остром гнойном или обострившемся гнойном периодон-
стоматология. М., 1950, с. 157. тите боль связана с «пораженным» зубом, который больной
42 43
может точно указать. Она имеет постоянный характер (иногда
с короткими светлыми промежутками), курковая зона отсут-
ствует, боль усиливается при перкуссии этого зуба, от горячего
и в горизонтальном положении больного.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ
ПЕРИОДОНТИТОВ

Хронические периодонтиты наиболее часто возникают в ре-


зультате постоянного и продолжительного воздействия микро-
флоры корневого канала на периодонт, реже они являются
исходом острого воспалительного процесса в околоверхушеч-
ных тканях зуба.
Клиническая картина их бедна симптомами. В. М. Уваров
(1971) подчеркивает, что хронический периодонтит протекает
обычно без выраженных субъективных ощущений; самое тща-
тельное клиническое обследование не дает четких диагностиче-
ских признаков.
Жалобы больных часто отсутствуют. При осмотре можно
установить в зубе наличие пломбы или полости, зондирование Рис. 4. Рентгенологическая
картина хронических форм
которой безболезненно. Перкуссия зуба обычно безболезненна периодонтита.
или слегка болезненна. Главное значение в дифференциальной а— фиброзный; б —гранулиру-
диагностике хронических периодонтитов имеют данные рентге- ющий; в — гранулематозный.
новского обследования (рис. 4). Так, при фиброзном периодон-
тите на рентгенограмме отмечается неравномерное расширение Эти симптомы, наряду с рентгенографической картиной,
(деформация) периодонтальной щели (см. рис. 4, а); при гра- могут служить признаками, помогающими диагностировать от-
нулематозном — в околоверхушечной области, очаг деструкции дельные формы хронических периодонтитов.
различных размеров, достаточно резко очерченный (см. Что же касается дифференциальной диагностики хрониче-
рис. 4, в), а при гранулирующем — очаг с разруше- ских форм периодонтитов с другими поражениями зубов, то ее
нием компактной пластинки кости альвеолы и деструктив- следует проводить с хроническим гангренозным пульпитом.
ными изменениями в губчатом веществе без четких границ
между патологическим очагом и нормальными тканями (см.
рис. 4, б). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ
Однако при гранулематозном и гранулирующем периодон- ФОРМ ПЕРИОДОНТИТОВ
титах в ряде случаев можно отметить и некоторые, хотя и не- Хронические формы периодонтитов имеют следующие общие
многочисленные, отличительные клинические симптомы. Напри- симптомы с хроническим гангренозным пульпитом: наличие ка-
мер, при гранулематозном периодонтите иногда отмечаются бо-
риозной полости, сообщающейся с полостью зуба, и отсутствие
лезненность при надавливании на альвеолярную часть нижней
челюсти в области проекции верхушки корня зуба и небольшое болевой реакции при поверхностном зондировании полости
выпячивание кости в этом месте, а при гранулирующем пери- зуба.
одонтите — отечность десны. Надавливание на нее тупой сторо- Отличительные признаки: при гангренозном хроническом
ной пинцета оставляет углубление. Слизистая оболочка в углу- пульпите зондирование полости зуба в глубине и его корневых
блении вначале бледнеет, а затем на ней появляется ярко- каналов болезненно; температурные раздражители вызывают
красное пятно. медленно проходящую болевую реакцию; электровозбудимость
пульпы понижена до 60—80 мкА. При хронических формах
В некоторых случаях в области альвеолярной части нижней периодонтитов зондирование полости зуба на всю глубину и
челюсти или альвеолярном отростке верхней челюсти отме- его корневых каналов безболезненно, температурные раздра-
чается наличие свища с незначительным количеством гнойного жители болевой реакции не вызывают. В ряде случаев имеют-
отделяемого.
ся свищ и некоторые другие признаки, приведенные при
44
45
изложении клинической картины хронических форм пери- представляется менее вероятным, так как в этих случаях ско-
одонтитов. рее можно ожидать задержку микробов, токсинов и продуктов
При электроодонтометрии болевая реакция появляется на тканевого распада в регионарных лимфатических узлах с по-
ток силой свыше 200 мкА. При рентгенографическом исследо- следующим развитием лимфаденита и аденофлегмон.
вании отмечается картина, характерная для хронических форм Обращая внимание на жалобы больных, следует отметить,
периодонтитов. что если гнойный периостит возник в результате предшество-
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ вавшего острого или обострившегося хронического верхушеч-
ЧЕЛЮСТЕЙ
ного периодонтита, то резкая боль в области «причинного»
зуба по мере развития заболевания постепенно ослабевает,
Острое воспаление надкостницы альвеолярной части нижней но зато усиливается боль в области альвеолярного отростка
челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, а также верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Эта
тела челюсти с образованием поднадкостничного абсцесса на боль может распространиться на всю половину челюсти и ир-
вестибулярной и реже на язычной или нёбной поверхности, радиировать по ходу ветвей тройничного нерва.
определяемое как острый гнойный периостит, в большинстве Если же периостит возник в результате распространения
случаев является осложнением острых или обострившихся пе- инфекции на периост из инфицированной лунки, нагноившейся
риодонтитов и реже — нагноившейся кисты, экстракционной кисты, инфекционно-воспалительного очага в краевом пародон-
раны, затрудненного прорезывания зуба мудрости и абсцеди- те, то сразу же возникает весьма интенсивная боль, распро-
рующей формы пародонтоза. страняющаяся на всю челюсть с иррадиацией по ходу ветвей
Г. А. Васильев (1972), объясняя механизм возникновения тройничного нерва в ухо, глаз и висок. Это объясняется тем
периоститов, пишет, что при воспалительных изменениях огра- обстоятельством, что гнойный экссудат, скапливаясь под над-
ниченного участка надкостницы альвеолярного отростка, аль- костницей, которая хорошо иннервирована, растягивает и от-
веолярной части челюсти или тела челюсти, определяемых как слаивает ее от кости.
серозный периостит, которые в ряде случаев сопутствуют Симптомы, зависящие от локализации очага воспаления
острым или обострившимся хроническим периодонтитам, ин- периоста, его протяженности, вирулентности инфекции и реак-
фекционное начало отсутствует, и их следует рассматривать тивности организма, составляют клиническую картину острого
как реактивный воспалительный процесс в надкостнице. гнойного периостита.
Что же касается гнойных периоститов, то он указывает, что:
1) нередко гнойный экссудат из воспаленного периодонта про- КЛИНИКА ОСТРОГО ГНОЙНОГО
никает в надкостницу через мелкие отверстия в компактной ПЕРИОСТИТА
пластине альвеолы, распространяясь по фолькмановским и га- При внешнем осмотре больных с острым гнойным периости-
версовым каналам (каналам остеонов и питательным кана- том всегда можно отметить более или менее выраженную асим-
лам); 2) имеет место распространение инфекции по лимфати- метрию лица за счет коллатерального отека мягких тканей
ческим сосудам и 3) в большинстве случаев при обострении вблизи очага воспаления периоста. Как отмечает Г. А. Василь-
хронических периодонтитов экссудат проникает в надкостницу ев (1972), распространяется он довольно типично в зависимо-
через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки. сти от расположения зуба, явившегося «причиной» гнойного
Здесь, как нам представляется, спутаны два понятия: «меха- периостита.
низм распространения инфекционного процесса» и «механизм Если, например, «причиной» гнойного периостита явились
распространения гноя». Мы полагаем, что более правильными верхние резцы, то значительно отекает и увеличивается в раз-
являются объяснения, которые приводит М. М. Соловьев (1979). мерах верхняя губа. Отек в таких случаях распространяется
Он считает, что в подобных случаях формирование субпери- на крылья и дно носа. При этом в ряде случаев гнойный экс-
остального абсцесса связано не с прорывом гноя под над- судат может проникнуть под надкостницу переднего отдела
костницу через костную ткань (иначе имела бы место деструк- дна носовой полости и образовать там абсцесс. В тех же слу-
ция костной ткани), а с образованием под надкостницей «соб- чаях, когда причиной гнойного периостита послужили верхние
ственного» гноя в результате воздействия микроорганизмов, клыки или верхние малые коренные зубы, выраженный отек
бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада, про- захватывает ткани щечной и скуловой областей, нередко распро-
никших сюда из пародонта вдоль сосудов, проходящих в кана- страняясь на нижнее и даже на верхнее веки. При гнойном пе-
лах компактного вещества. И следует согласиться с М. М. Со- риостите, возникшем от верхних больших коренных зубов, кол-
ловьевым, что распространение инфекции лимфогенным путем латеральный отек тканей щечной и околоушно-жевательной
46 47
областей доходит почти до ушной раковины, но редко распро- В дальнейшем под надкостницей альвеолярного отростка
страняется на нижнее веко. верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти на
Для гнойного периостита, возникшего от нижних резцов, вестибулярной поверхности образуется абсцесс. По прошествии
характерным является распространение коллатерального отека 4—5 дней гной из поднадкостничного абсцесса (если послед-
на нижнюю губу, подбородок и на передний отдел подподбо- ний не был вскрыт оперативным путем) расплавляет над-
родочной области. При возникновении гнойного периостита от костницу и прорывается под слизистую оболочку десны. На
нижнего клыка или малых коренных зубов отек захватывает десне при этом появляется четко отграниченная припухлость
нижний отдел щечной области и распространяется в подчелю- полушаровидной формы. При ее пальпации определяется флюк-
стную область. Если же причиной гнойного периостита послу- туация. Боли, бывшие до этого довольно интенсивными, сти-
жили нижние большие коренные зубы, то в таких случаях хают. Спустя непродолжительное время гнойник самопроиз-
коллатеральный отек, располагаясь в нижних отделах щеки, вольно вскрывается в полость рта.
распространяется в подчелюстную и околоушно-жевательную Если же прорыв гноя из-под надкостницы происходит не
области. В ряде случаев воспалительный процесс от нижних через десну в полость рта, в глубь окружающих челюсть мяг-
коренных зубов захватывает надкостницу угла и ветви челюсти ких тканей, то это ведет к дальнейшему распространению гноя
и распространяется на прикрепляющиеся здесь мышцы (жева- и, в конечном счете, к развитию флегмоны.
тельную и медиальную крыловидную), вызывая воспалитель- При локализации острого гнойного периостита на язычной
ную контрактуру. При этом кожные покровы в цвете не изме- поверхности альвеолярной части нижней челюсти, возникшего
нены и хорошо собираются в складку. от нижних больших коренных зубов, имеют место болезненное
Иногда при первичной локализации инфекционного очага глотание, боли при движении языка и, как уже отмеча-
в области нижних больших коренных зубов поражается пе- лось, ограничение открывания рта. Изменения в преддверье
риост альвеолярной части нижней челюсти не с вестибулярной, полости рта здесь отсутствуют. При осмотре полости рта отме-
а с язычной поверхности (по Я. М. Биберману, 1963 — в 9,4%). чаются резкое покраснение и отечность слизистой оболочки на
В таких случаях лишь у некоторых больных отмечается уме- соответствующем участке альвеолярной части челюсти с языч-
ренный коллатеральный отек тканей в заднем отделе подче- ной поверхности, которые распространяются на слизистую
люстного треугольника. У таких больных имеет место значи- оболочку дна полости рта. При пальпации в месте перехода
тельное ограничение открывания рта, вызванное распростране- слизистой оболочки альвеолярной части челюсти на дно поло-
нием воспалительного процесса на нижний отдел медиальной сти рта определяются вначале инфильтрат, а затем ее выбуха-
крыловидной мышцы. ние с флюктуацией. После самопроизвольного прорыва гной-
Коллатеральный отек отсутствует и асимметрии лица не ника через слизистую оболочку или его оперативного вскрытия
наблюдается, если воспалительный процесс распространяется все воспалительные явления ликвидируются.
на надкостницу твердого нёба и там образуется поднадко- В случае прорыва гнойника в окружающие ткани гнойный
стничный абсцесс. Это происходит от верхних боковых резцов процесс распространяется в подъязычную или подчелюстную
при изогнутости их корней кзади в нёбную сторону от нёбно- область или окологлоточное пространство.
го корня первого верхнего малого коренного зуба и от нёбных Клиническое течение острого гнойного периостита, локали-
корней верхних больших коренных зубов. зующегося на твердом нёбе, имеет некоторые особенности,
При осмотре полости рта, если имеет место воспаление отличающие его от клинических проявлений других локализа-
надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного от- ций. Это объясняется тем обстоятельством, что в переднем от-
ростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челю- деле твердого нёба не имеется подслизистого слоя и рыхлой
сти, можно отметить выраженную гиперемию и отек слизистой клетчатки, а кость покрыта весьма плотной надкостницей.
оболочки десны не только в области зуба, явившегося местом Поэтому распространение гнойного экссудата от исходного
входных «ворот» для инфекции, но и на некотором расстоянии очага в сторону твердого нёба происходит весьма медленно и
от этого зуба. Переходная складка в этой области вначале сопровождается нарастающими ноющими болями, которые по
бывает сглаженной, а затем она выбухает. При пальпации аль- мере увеличения количества гнойного экссудата принимают
веолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части пульсирующий характер. При скоплении гнойного экссудата
нижней челюсти на вестибулярной поверхности отмечается под надкостницей на твердом нёбе появляется весьма плот-
диффузное утолщение покрывающих кость тканей. Зуб, послу- ная, резко болезненная при дотрагивании припухлость полу-
живший «причиной» периостита, становится подвижным, пер- шаровидной или овальной формы около 3 см в диаметре, ко-
куссия его вызывает появление боли. торая очень медленно увеличивается. Через 4—5 сут от начала
48 49
заболевания в ее центре появляется размягчение, а затем Повышение количества палочкоядерных нейтрофилов от 8 до
и флюктуация. Естественно, что отслоенная гнойным экссуда- 20% отмечалось у 69 больных. Пониженное содержание эози-
том плотная и толстая надкостница является значительным нофилов до 1 % наблюдалось у 87 больных, уменьшенное коли-
препятствием для самопроизвольного вскрытия гнойника. чество лимфоцитов—от 15 до 20% у 62 и до 10% у 7 больных.
Обычно вскрытие гнойника происходит только на 7—10-е сут- СОЭ (скорость оседания эритроцитов) у подавляющего
ки. При этом вследствие недостаточного оттока гноя течение большинства больных в начале заболевания не изменялась,
заболевания принимает подострый характер, из свища выделя- лишь через 2—4 дня она увеличивалась до 15 мм в 1 ч
ется небольшое количество гноя, а его полость выполняется у 183 больных, а у остальных 89 — оставалась без изме-
грануляциями. Иногда через свищ отходят небольшие секве- нений.
стры, которые образовались вследствие вторичного остеомие- Данные, приведенные Я. М. Биберманом, позволяют отме-
лита. тить, что изменения крови при гнойном периостите не являют-
По поводу возникновения вторичного остеомиелита следует ся столь выраженными, как это имеет место при острых одон-
привести высказывание Ю. И. Вернадского (1970), который тогенных остеомиелитах и флегмонах.
пишет: «Однако, говоря о возможности секвестрации в связи Исследования мочи также не выявляют в ней каких-либо
с вторично развившимся остеомиелитом челюсти, необходимо существенных изменений.
подчеркнуть, что для самих по себе острых гнойных периости- При рентгенологическом исследовании, как указывал
тов челюсти характерным является отсутствие существенных Ф. И. Лапидус, в начале заболевания на рентгенограмме отме-
изменений в кости, которые могли бы привести к образованию чаются лишь те изменения, которые были вызваны ранее пред-
секвестров. В этом — одно из кардинальных отличий острого шествующим воспалительным процессом в периодонте «причин-
периостита от острого остеомиелита челюсти» '. ного» зуба. Только на 5—8-й день от начала заболевания,
Исследование лимфатических узлов при острых гнойных когда уже произошла отслойка от кости периоста и некоторая
периоститах, особенно при локализации воспалительного про- его оссификация, удается определить периостит и рентгеногра-
цесса на нижней челюсти, позволяет отметить их увеличение фически.
и болезненность. При этом совершенно четко определяется, что Таковы основные признаки проявления острого гнойного
увеличены и болезненны не единичные узлы, а группы их. одонтогенного периостита. Некоторые из них присущи и дру-
Общее состояние больных нарушается в зависимости от гим воспалительным заболеваниям, поэтому проведение диф-
реактивности организма и вирулентности инфекции. В связи ференциальной диагностики острого гнойного периостита пред-
с интоксикацией у больных отмечаются плохое самочувствие, ставляется весьма необходимым.
общая слабость, разбитость, головная боль, плохой сон, пони-
женный аппетит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Температура тела обычно держится в пределах 37—38 °С, ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОСТИТА
иногда она повышается до 38,5—39 °С.
Со стороны внутренних органов каких-либо особенностей, Острый гнойный периостит имеет общие симптомы с острым
присущих указанному заболеванию, не наблюдается. При ис- или обострившимся гнойным периодонтитом, острым остеомие-
следовании крови изменений количества эритроцитов и гемо- литом, одонтогенным абсцессом, острым лимфаденитом, нагно-
глобина не наблюдается. Со стороны лейкоцитов отмечается ившейся кистой, а при локализации периостита на верхней че-
либо повышенное, либо нормальное их количество. Как устано- люсти— с острым гнойным воспалением верхнечелюстной па-
вил Я. М. Биберман (1963), исследовавший кровь у 272 боль- зухи. Здесь проведем дифференциальную диагностику с острым
ных с острым гнойным периоститом, у 150 из них было отмечено и обострившимся гнойным периодонтитом, а с другими
увеличение содержания лейкоцитов от 8100 до 15 000, у 9 боль- вышеперечисленными заболеваниями — при изложении их кли-
ных— от 15 000 до 25 000, а у остальных 113 больных число нической картины.
лейкоцитов составляло от 4000 до 8000. Острый или обострившийся гнойный периодонтит имеет сле-
Количество сегментоядерных нейтрофилов было повышен- дующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: оба
ным до 70% у 53 больных, до 76% —У 21, оставалось в пре- заболевания начинаются с появления самопроизвольных болей
делах нормы — у 147 и было пониженным — у 51 больного. в области определенного зуба, усиливающихся при надавлива-
нии на него или при его перкуссии. Как при остром или
1
Вернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970, обострившемся гнойном периодонтите, так и при остром гной-
с. 164. ном периостите боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного
50 51
нерва, усиливаются при движении или горизонтальном поло- При остром гнойном периостите отмечается нарушение об-
жении тела. Как при остром или обострившемся гнойном пе- щего состояния, повышение температуры тела. Изменений
риодонтите, так и при остром гнойном периостите отмечаются красной крови обычно не имеется. Со стороны белой крови
подвижность «причинного» зуба, увеличение и болезненность можно отметить как нормальное количество лейкоцитов, так
лимфатических узлов. и их увеличение. СОЭ также может быть увеличенной либо
Отличия острого или обострившегося гнойного периодонтита нормальной. В моче изменений обычно не бывает.
от острого гнойного периостита определяются тем обстоятель- Таким образом, резюмируя дифференциальные клинические
ством, что в первом случае очаг воспаления, как отметил симптомы острого или обострившегося гнойного периодонтита
И. Г. Лукомский (1949), локализуется в пределах одного зуба, и острого гнойного периостита, следует отметить, что они раз-
а во втором — воспалительный процесс выходит за пределы нятся лишь количественными характеристиками, и именно это
одного зуба и распространяется на надкостницу. Поэтому при следует учитывать при установлении диагноза.
остром или обострившемся гнойном периодонтите перкуссия
вызывает болезненность только одного зуба, а при остром ОДОНТОГЕННЫИ ОСТЕОМИЕЛИТ
гнойном периостите отмечается болезненность нескольких зу- ЧЕЛЮСТЕЙ
бов, стоящих рядом с «причинным» зубом.
Острый или обострившийся гнойный периодонтит характе- Одонтогенные остеомиелиты челюстей и до настоящего вре-
ризуется резкими болями при каждом прикосновении к «при- мени являются весьма частым заболеванием челюстно-лицевой
чинному» зубу. При распространении же воспалительного про- области. Так, по данным Г. А. Васильева (1972), В. И. Лукь-
цесса на периост боль в области «причинного» зуба уменьша- яненко (1968) и других авторов, больные, страдающие различ-
ется, а одновременно с этим появляется нарастающая боль ными формами одонтогенного остеомиелита челюсти, в стома-
в области альвеолярного отростка верхней челюсти или аль- тологических стационарах составляют до 25—30%. Следова-
веолярной части и тела нижней челюсти. тельно, врачи стоматологических учреждений довольно часто
При остром или обострившемся гнойном периодонтите десна встречаются с этим заболеванием. Однако ошибки в его диа-
вокруг пораженного зуба только иногда незначительно при- гностике все еще продолжают наблюдаться. Причинами этого,
пухает и краснеет. При остром гнойном периостите десна все- по нашему мнению, являются: 1) отсутствие единой классифи-
гда резко краснеет и отекает, и не только в области зуба, по- кации одонтогенных воспалительных процессов и 2) незнание
служившего причиной периостита, но и на некотором протяже- дифференциальных признаков одонтогенных остеомиелитов.
нии от него. По мере нарастания воспалительных явлений про- Для того чтобы из всего многообразия симптомов, присущих
исходят сглаженность переходной складки, ее инфильтрация, одонтогенным воспалительным процессам, выбрать более спе-
а затем, соответственно развитию поднадкостничного абсцесса, цифические, характеризующие именно одонтогенный остеомие-
ее выбухание. лит челюстей, нам кажется, что прежде всего нужно устано-
вить сущность самого одонтогенного остеомиелитического про-
Острый или обострившийся гнойный периодонтит вызывает цесса и тех патологоанатомических изменений, которые он вы-
увеличение и появление болезненности единичных региональ- зывает в челюстных костях и окружающих мягких тканях.
ных лимфатических узлов, а при остром гнойном периостите
отмечается изменение не единичных лимфатических узлов, Исходя из этиопатогенеза этого заболевания, большинство
а группы их. современных исследователей определяют одонтогенный остео-
Острый или обострившийся периодонтит, как правило, не миелит как инфекционно-воспалительный процесс в челюстной
вызывает коллатерального отека, в то время как острый гной- кости, распространяющийся за пределы пародонта зуба, явив-
ный периостит сопровождается выраженным отеком не только шегося входными воротами для инфекции с одновременным
десны, но и лица в области окружающих челюсть мягких тка- воспалением прилегающих к челюсти мягких тканей.
ней, который распространяется весьма типично, в зависимости Рассматривая более подробно этиологические моменты,
от локализации зуба, послужившего причиной гнойного пери- следует указать, что наиболее часто источником инфекции
остита. являются зубы с гангренозной распавшейся пульпой.
При остром гнойном или обострившемся периодонтите об- По данным В. И. Лукьяненко (1968), остеомиелиты, возник-
щее состояние больных, как правило, не нарушается; темпера- шие в результате распространения инфекции из зубов с ган-
тура тела у них бывает нормальной или незначительно повы- гренозно распавшейся пульпой, составляли 74,2% по отноше-
шенной. Изменений со стороны крови и мочи обычно не наблю- нию ко всем одонтогенным остеомиелитам челюстей. Эти дан-
дается. ные совпадают и с данными других авторов. Однако значение

52 53
отдельных групп зубов в возникновении этого заболевания не- Однако в литературе имеются и другие взгляды на причины
одинаково. Статистические данные разных авторов позволяют поражения костной ткани. Так, М. М. Соловьев (1979) пред-
отметить, что наиболее частой причиной одонтогенного остео- полагает, что процесс поражения и отторжения костной ткани
миелита челюстей как на верхней, так и на нижней челюсти в виде секвестров при остеомиелите связан с изменением
являются первые большие коренные зубы, на втором месте — ее антигенных свойств. Вероятнее всего, подчеркивает он, что
зубы мудрости и на третьем — вторые большие коренные зубы. такие изменения происходят под влиянием бактериальных ток-
Что же касается возбудителей заболевания — это смешан- синов, которые, соединяясь с белками костной ткани, вызывают
ная микрофлора: различные штаммы стафилококков, стрепто- их денатурирование. При этом нарушение кровообращения
кокков, палочковидные бактерии в сочетании с гнилостными. в челюсти отражается на этом процессе в той мере, в какой
Однако в литературе за последнее десятилетие [Колод- оно приводит к снижению иммунологических свойств ее
кин А. В., 1971; Солнцев А. М., 1970; Соловьев М. М., 1979, тканей.
и др.] сообщается о преимущественной роли патогенных ста- Следует заметить, что распространение гнойного воспали-
филококков как возбудителей остеомиелита. тельного процесса в челюсти, обусловливающее возникновение
Развитие острого остеомиелита начинается с проникновения ограниченного или диффузного остеомиелита, большинство
микрофлоры в костную ткань и возникновения там воспали- исследователей связывают с реактивностью организма боль-
тельного процесса, патогенез которого большинство авторов ного, анатомическими особенностями пораженного участка че-
[Васильев Г. А., 1972; Снежко Я. М., 1951; Соловьев М. М., люсти и в известной мере с вирулентностью микрофлоры,
1979, и др.] связывают с предварительной сенсибилизацией влиянием ее токсинов.
организма. М. М. Соловьев (1979) в эксперименте установил, что раз-
Инфекция из периодонта проникает в костномозговые про- витие инфекционного процесса на фоне искусственного подавле-
странства альвеолярного отростка верхней челюсти или аль- ния иммунологической реактивности организма подопытных
веолярной части нижней челюсти через многочисленные мелкие животных сопровождалось обширным поражением тканей че-
отверстия в стенках зубных альвеол, служащие для прохожде- люстной области. Аналогичная закономерность им была вы-
ния кровеносных, лимфатических сосудов и нервных ответвле- явлена и при анализе клинических наблюдений: у больных
ний, вызывая воспалительные изменения (отек и гиперемию) с низким уровнем иммунологической реактивности организма
отдельных участков костного мозга. Из костного мозга воспа- чаще наблюдалось развитие деструктивных форм одонтоген-
лительный процесс распространяется и на содержимое каналов ного остеомиелита челюстей.
остеонов, вызывая там тромбоз сосудов и их гнойное распла- В. М. Уваров (1971) отмечает, что длительность течения
вление. В дальнейшем происходит некроз больших или мень- острого периода зависит от тяжести процесса и его рас-
ших участков кости с образованием секвестров. пространенности. При абортивных формах он может быть
При остром гнойном остеомиелите возникают изменения и очень коротким и закончиться в течение 2—3 дней, а при тя-
в окружающих челюсть тканях. желом течении острый процесс может продолжаться 10—
Наиболее часто воспалительный процесс распространяется 12 дней и дольше.
на надкостницу. Вначале изменения имеют характер коллате- В последующем, при повышении иммунных свойств орга-
рального отека, при этом надкостница соответственно располо- низма, происходит отграничение воспалительного очага, по-
жению гнойного очага в кости пропитывается серозным экссу- являются демаркационные зоны в кости и мягких тканях —
датом, выявляется гиперемия. Затем экссудат принимает гной- начинается переход острого остеомиелита в подострый.
ный характер, скапливается между костью и надкостницей, Некоторые авторы [Александров Н. М., 1954; Лукьянен-
вызывая явления острого гнойного периостита. Из-под ко В. И., 1968] полагают, что клинически в большинстве слу-
надкостницы гной, расплавив ее, может распространиться в чаев выделение подострой стадии невозможно, да и нецелесо-
околочелюстные мягкие ткани. Возможно также распростране- образно. Однако подавляющее большинство авторов [Вернад-
ние гнойного экссудата в околочелюстные мягкие ткани и без ский Ю. И., 1970; Васильев Г. А., 1972; Верлоцкий А. Е, 1945;
вовлечения в процесс надкостницы. Все это приводит к обра- Евдокимов А. И., 1958; Лукомский И. Г., 1936; Уваров В. М.,
зованию абсцессов и флегмон, утяжеляющих течение острого 1971, и др.] выделяют этот период как переходный от острой
гнойного остеомиелита челюстей и, как отмечает В. М. Уваров стадии к хронической.
(1971), ведущих к увеличению участков омертвения кости в Хронический остеомиелит характеризуется дальнейшим за-
результате тромбоза сосудов, расположенных в очаге гнойного тиханием воспалительного процесса, продолжающимся отграни-
воспаления. чением воспалительных очагов, отторжением секвестров и
Я4 55.
новообразованием костной ткани с формированием секвестраль- ром возникает выраженное повреждение костных структур.
ной капсулы. Этим, по его предположению, и объясняется' более частое
После самопроизвольного отхождения или оперативного развитие деструктивных форм остеомиелита на нижней
удаления секвестров происходят заполнение образовавшегося челюсти.
дефекта соединительной тканью и ее оссификация. М. М. Соловьев (1979) обращает внимание и на другую
Но иногда на отдельных участках кости остаются воспали- топографоанатомическую особенность строения верхней и ниж-
тельные очаги, заполненные грануляциями и содержащие не- ней челюстей, связанную с их васкуляризацией. Как известно,
большие секвестры, что является причиной обострения хрони- основным источником кровоснабжения нижней челюсти являет-
ческих остеомиелитов. ся нижняя альвеолярная артерия, проходящая в нижнечелю-
Все авторы, занимающиеся изучением одонтогенного остео- стном канале вместе с одноименной веной и нервом. Распро-
миелита, отмечают длительность течения по времени его хро- странение инфекционно-воспалительного процесса на нижне-
нической формы. Так, В. М. Уваров (1971) указывает, что при челюстной канал может привести к сдавлению экссудатом про-
диффузных поражениях этот период продолжается 1—2 мес, ходящей там вены и к венозному застою, который приводит к
а иногда и дольше. Таким образом, остеомиелитический про- нарушению кровообращения. Возникший при этом тромбофле-
цесс в своем течении проходит 3 стадии своего развития, каж- бит усугубляет расстройство последнего. Возможный тромбоз
дая из которых характеризуется определенными патологиче- нижнелуночковой артерии, на что указывает В. М. Уваров
скими изменениями, проявляющимися и определенными клини- (1971), неблагоприятно отражается на состоянии местных
ческими признаками. Однако прежде, чем перейти к изложе- механизмов иммунитета и, как подчеркивает М. М. Со-
нию клиники и диагностики одонтогенного остеомиелита, сле- ловьев (1979), приводит к развитию деструктивного остео-
дует остановиться на некоторых статистических данных. Они миелита.
касаются возраста, пола больных и локализации воспалитель-
ного процесса. Изучение возрастного состава больных показы- На верхней челюсти, которая имеет в основном экстраос-
вает, что одонтогенным остеомиелитом наиболее часто заболе- сальные источники кровоснабжения, вероятность возникновения
вают лица в возрасте от 20 до 40 лет, а также дети от 5 указанных нарушений гемодинамики меньше.
до 10 лет, что связывается с наибольшим в этих возрастных Совершенно очевидно, что одонтогенный остеомиелит челю-
группах распространением кариеса зубов, а также с процессом сти, являясь единой нозологической формой, в своем течении
роста и перестройки челюстей. проходит определенные стадии (острую, подострую и хрониче-
скую), характеризующиеся соответствующими симптомами, ко-
Клинические наблюдения позволяют отметить, что мужчи- торые и составляют клинику одонтогенного остеомиелита, соот-
ны и женщины заболевают почти одинаково часто. ветственно стадиям его течения.
Рассматривая вопрос о частоте поражения челюстей, все Начнем с описания острой стадии одонтогенного остеомие-
исследователи указывают на преимущественное поражение лита.
нижней челюсти. Кроме этого, остеомиелитический процесс на
нижней челюсти протекает более тяжело, чаще встречаются КЛИНИКА ОСТРОГО
деструктивные формы. ОДОНТОГЕННОГО
Указанные факты объясняются топографоанатомическими ОСТЕОМИЕЛИТА
особенностями челюстей. В верхней челюсти губчатое вещество Течение острого одонтогенного остеомиелита челюсти харак-
содержится в небольшом количестве, компактная ее пластинка теризуется как общими неспецифическими симптомами, так и
более тонка и порозна за счет множества отверстий, через ко- многими местными признаками, свойственными и другим
торые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также острым одонтогенным воспалительным процессам. Поэтому
нервные веточки. Вследствие этого микробы, их токсины и только всесторонний и тщательный анализ их позволяет из
продукты тканевого распада из пародонта легко проходят множества симптомов выбрать более специфические, определя-
через кость в околочелюстные ткани. В нижней челюсти имеет- ющие острый одонтогенный остеомиелит.
ся значительное количество губчатого вещества; ее компактная
пластинка более плотная, что, естественно, создает препятствие Обычно больные жалуются на локализованные боли в об-
для свободного прохождения через вещество кости микроорга- ласти зуба, явившегося причиной заболевания, усиливающиеся
низмов, их токсинов и продуктов тканевого распада, вследствие при жевании (надавливании на него), или, что бывает чаше,
чего, как отмечает М. М. Соловьев (1979), концентрация по- на боли разлитого характера в области нескольких зубов с ир-
следних в кости может возрастать до такого уровня, при кото- радиацией в ухо, височную область, в глазницу и на припух-
лость соответствующей половины лица. В дальнейшем при
56 57
нарастании воспалительных явлений припухлость увеличивает- (Венсана), всегда говорит о диффузном или очаговом пораже-
ся, делается более плотной, боли в области зубов, которые нии нижней челюсти. Однако при этом необходимо учитывать и
становятся подвижными, усиливаются, принимают рвущий, то обстоятельство, что симптом Венсана может быть вызван
пульсирующий характер. При этом больные указывают, что из- острым гнойным периоститом наружной поверхности нижней
за болей они не могут открывать рот, разговаривать и прини- челюсти, распространившимся в область подбородочного от-
мать пищу. В это же время у больных повышается температу- верстия [Васильев Г. А., 1972] или возник в результате флег-
ра тела, появляются ознобы, общая слабость, быстрая утом- моны крыловидно-челюстного пространства [Дубов М. Д.,
ляемость. В процессе расспроса в большинстве случаев удает- 1961].
ся установить, что у больного ранее неоднократно возникали На 2—3-й день от начала заболевания острым одонтоген-
боли в области зуба, послужившего причиной настоящего забо- ным остеомиелитом у больных появляется гнилостный запах
левания, который был лечен (или не был лечен и имел глубо- изо рта, особенно при плохом уходе за полостью рта.
кую кариозную полость). Некоторые больные указывают, что Осмотр полости рта позволяет выявить, что зуб, явивший-
заболевание у них возникло после лечения зуба по поводу ос- ся причиной заболевания, либо запломбирован, либо имеет глу-
ложненного кариеса или после его удаления, произведенного бокую кариозную полость. Иногда же, если инфекция проникла
из-за появившихся в нем болей. Часто больные возникновение в кость из зубодесневого кармана, он интактен. При перкус-
заболевания связывают с переохлаждением организма, с пере- сии его и рядом стоящих зубов отмечается болезненность, но
боль при перкуссии «причинного» зуба не столь интенсивна,
несенными острыми инфекционными заболеваниями (грипп, ан-
как была раньше. М. М. Соловьев (1979) указывает, что при
гина, острые респираторные болезни и др.). При внешнем ос- ограниченном остеомиелите боли возникают при перкуссии двух
мотре больного с острым одонтогенным остеомиелитом челюсти соседних зубов, а при очаговом и диффузном — целой группы
можно отметить выраженную в той или иной степени асиммет- (6—8 и больше). Эти зубы обычно подвижны, а больше дру-
рию лица за счет припухлости мягких тканей, локализующую- гих — зуб, явившийся причиной развития остеомиелита. Дес-
ся в зоне воспалительного процесса в кости. Вначале она бы- на на протяжении подвижных зубов отечна, иногда синюшна,
вает мягкой и безболезненной, но в дальнейшем становится отслоена от альвеолярной части нижней челюсти или от альвео-
плотной и резко болезненной. При поверхностном расположе- лярного отростка верхней. При надавливании на десну из-под
нии воспалительного инфильтрата кожные покровы в этой об- нее выделяется гной.
ласти гиперемированы, напряжены, блестят, в складку не бе-
рутся. Регионарные лимфатические узлы вначале удается про- Эти изменения обнаруживаются не только на десне вести-
булярной поверхности, но и на язычной или нёбной. Отмеча-
щупать: они увеличены и болезненны. Но в дальнейшем, из-
ются также сглаженность, гиперемия и выраженная инфиль-
за отека и инфильтрации окружающих тканей, их пальпация трация переходной складки.
становится невозможной. Как отмечает В. И. Лукьяненко
Таковы основные симптомы в наиболее выраженном виде
(1968), косвенно в процесс вовлекаются и слюнные железы, по-
местного проявления острого остеомиелита челюстей.
скольку в них имеются лимфатические узлы, хотя сама слюн-
На основании изложенного вполне уместно попытаться
ная железа нагноительным процессом первично никогда не по-
дать оценку некоторым из них в отношении диагностической
ражается. их ценности. Например, наличие воспалительных изменений на
При локализации воспалительного процесса в области значительном участке в мягких тканях альвеолярной части
мышц, поднимающих нижнюю челюсть, возникает вначале реф- нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней с двух
лекторная, а затем и воспалительная контрактура, приводящая сторон позволяет думать о вовлечении в воспалительный про-
к сведению челюстей. цесс вещества кости, так же как и наличие болевой реакции
Следует указать еще на один из ранних, но необязательных периодонта на перкуссию и расшатанность зубов.
местных симптомов острого одонтогенного остеомиелита че- Здесь, конечно, приведены наиболее специфические симпто-
люстей — гипостезию мягких тканей, иннервируемых нервами, мы острого остеомиелита челюстей, но тем не менее каждый
проходящими через пораженный участок челюсти. Весьма ред- симптом, взятый изолированно, не может определять остеомие-
ко гипостезия отмечается на верхней челюсти, в зоне, иннерви- литический процесс как таковой. Только на данных анализа
руемой подглазничным нервом, Значительно чаще она наблю- совокупности всех симптомов как местного, так и общего ха-
дается на нижней челюсти — в зоне, иннервируемой подборо- рактера, к рассмотрению которых мы приступаем, следует осно-
дочным нервом. В последнем случае, отмечает В. И. Лукьянен- вывать диагностику одонтогенного остеомиелита.
ко (1968), этот признак, носящий название симптома Vincent
58 59
ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО тивности организма и является неблагоприятным прогностиче-
ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ским признаком.
Следует остановиться еще на одном неспецифическом симп-
Они характеризуются рядом неспецифических симптомов, томе, наблюдаемом при остром одонтогенном остеомиелите —
таких как повышенная температура тела, ознобы, тахикардия, тахикардии, выраженность которой должна быть пропорцио-
общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой нальной подъему температуры тела (повышение температуры
тела на 1 °С обычно сопровождается учащением пульса на
сон, отсутствие аппетита. Иногда имеются нарушения физиоло-
10 в минуту). Расхождение между частотой пульса и темпе-
гических отправлений: чаще запоры, реже — жидкий стул, в ратурой тела («ножницы») также считается неблагоприятным
ряде случаев — уменьшение суточного диуреза (олигурия). Все прогностическим признаком.
эти симптомы обусловливаются интоксикацией организма бак-
Теперь перейдем к изложению показателей лабораторных
териальными токсинами и продуктами тканевого распада, а
исследований. Начнем с показателей морфологического соста-
олигурия кроме этого, может быть вызвана и затруднением в ва крови.
приеме необходимого количества жидкости из-за болей при
При остром одонтогенном остеомиелите почти всегда на-
глотании. блюдаются более или менее выраженные изменения в крови
Совокупность указанных симптомов и определяет общее со- больных (главным образом в белой крови). Отмечается уве-
стояние больных, которое может быть тяжелым, средней тя- личение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы
жести и легким (удовлетворительным). влево. Разные авторы приводят различные данные об измене-
При этом наибольшую роль в суждении о тяжести состоя- нии уровня содержания лейкоцитов. Так, Г. А. Васильев (1972)
ния авторы отводят температурной реакции. Многие из них указывает, что у значительного числа больных отмечается лей-
указывают, что температура тела в большинстве случаев по- коцитоз в пределах 18 000 — 20 000. По данным В. И. Лу-
вышается до 39—41 °С, а некоторые температурную реакцию кьяненко (1968), лейкоцитоз достигает 10 000 и более лишь у
связывают не только с тяжестью общего состояния больных, 40% больных, увеличивается до 8000—9000 примерно у 35%
но и распространением процесса в кости. Отдельные же иссле- больных и остается нормальным (в пределах 6000 в 1 мм3)
дователи [Васильев Г. А., 1972, и Лукомский И. Г., 1949] осо- у 25% больных.
бое значение придают возникновению озноба, считая его наибо- Таким образом, эти данные позволяют отметить, что более
лее характерным для остеомиелита и имеющим диагностиче- чем у половины больных (60%) количество лейкоцитов остает-
ское значение. Однако более поздние работы позволяют счи- ся нормальным или едва выходит за пределы верхней границы
тать, что при остром остеомиелите челюстей повышение темпе- нормы.
ратуры тела до 40—41 °С наблюдается сравнительно редко. Некоторые авторы [Лимберг А. А., 1935; Соловьев М. М.,
Наиболее же часто температура при остром одонтогенном 1979] сопоставляли при остром остеомиелите объем поражения
остеомиелите повышается до 38,5—39°С. При этом, естествен- костной ткани с величиной лейкоцитоза. При этом А. А. Лим-
но, строгой закономерности между температурной реакцией и берг (1935) пришел к выводу, что намечается некоторая зави-
степенью распространенности остеомиелитического процесса в симость между протяженностью остеомиелитического очага и
челюстных костях не наблюдается. М. М. Соловьев (1979) ука- количеством лейкоцитов, а М. М. Соловьев (1979) установил,
зывает, что гипертермические реакции с повышением температу- что прямая зависимость между объемом поражения тканей и
ры тела до 38 °С и выше одинаково часто встречаются как у высотой лейкоцитарной реакции существует далеко не всегда.
больных с деструктивным остеомиелитом, так и у больных с Что же касается лейкоцитарной формулы, то при выражен-
прочими формами одонтогенных заболеваний. ном остром остеомиелитическом процессе отмечается нараста-
Более важное значение для диагностики распространения ние количества нейтрофилов до 80% при увеличении числа
гнойной инфекции имеет амплитуда температурных колебаний палочкоядерных нейтрофилов до 10—15% и иногда появлении
в течение суток. Размахи температуры, превышающие 1,5— юных (2—3%). Одновременно с нарастающим нейтрофилезом
2 °С, могут свидетельствовать о генерализации инфекции с наблюдается уменьшение содержания лимфоцитов и эозинофи-
образованием новых очагов нагноения либо о наличии нерас- лов. Базофилы и моноциты обычно удерживаются на нормаль-
познанных. ных цифрах.
Отсутствие же температурной реакции при тяжелых формах М. М. Соловьев (1979) попытался проследить зависимость
острого остеомиелита, сопровождающихся выраженной инток- соотношения процентного содержания нейтрофилов и лимфоци-
сикацией, свидетельствует о низкой иммунологической реак- тов (которое в норме равно 2,2 ± 0,206) с формой заболевания

60 61
и пришел к выводу, что у тех больных, у которых это соотно- (1971), является весьма неблагоприятным прогностическим
шение было равно или превышало 3,7, чаще встречался дест- признаком.
руктивный остеомиелит. Производились также исследования электролитного состава
Красная кровь, как правило, при остром остеомиелите не сыворотки крови, но и при этом не были обнаружены измене-
изменяется, хотя отдельные авторы, например Г. А. Васильев ния, специфические для одонтогенного остеомиелита челюстей.
(1972), указывают, что у ряда больных в течении острого пе- И прав Н. А. Груздев (1978), утверждающий, что ни один
риода заболевания можно отметить падение, иногда значи- из перечисленных тестов не является специфическим, т. е. от-
тельное, гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов. Однако ражающим глубину поражения именно костной ткани. По мно-
другие авторы этого не отмечают. гим из этих тестов можно лишь косвенно судить только о тя-
СОЭ почти у всех больных обычно увеличена и у большин- жести воспалительного процесса. Это объясняется, по нашему
ства достигает весьма высоких цифр (30 мм/ч и более). мнению, тем обстоятельством, что все перечисленные тесты от-
И. Г. Лукомский (1950) считал, что увеличение СОЭ до ражают только общую реакцию организма на гнойную инфек-
40 мм/ч является признаком, указывающим с большой досто- цию, а не характеризуют, да по своей сущности и не могут ха-
верностью на развитие деструкции костной ткани. Как отме- рактеризовать, имеющиеся местные изменения. Нам кажется
тил М. М.Соловьев (1979), его данные подтверждают это по- более целесообразным предположение И. Г. Лукомского (1950)
ложение. о том, что гной поднадкостничного абсцесса и гной, исходящий
Обратимся к другим показателям. из костного мозга, должны качественно отличаться. И при ис-
Исследования общего белка и белковых фракций сыворотки следовании качественного состава гноя эти отличия были об-
крови [Яковлева Л. П., 1960; Эпштейн Я. 3., 1966, и др.] по- наружены. В гное, взятом из остеомиелитического очага, были
зволили установить, что при остром одонтогенном остеомиели- найдены клетки костномозгового происхождения (нормобласты,
те у больных нарушаются соотношения между белковыми миелобласты, миелоциты, промиелоциты), а в гное из поднад-
фракциями сыворотки крови, но без изменения общего количе- костничного абсцесса таких клеток найдено не было. Об этом
ства белка. При этом было показано, что при остром ката- же пишет Ю. И. Вернадский (1970), ссылаясь на данные
ральном воспалительном процессе увеличивается фракция Е. К- Зеленцовой 1937 и 1941 гг. Исследований такого характе-
γ-глобулинов, при гнойном — увеличивается количество d2— ра в более поздний период в литературе нам найти не удалось,
β-глобулинов, снижается, альбумин-глобулиновый коэффициент. так как они, по-видимому, не проводились. Нам кажется, что
только изучение гноя, взятого из местного очага, может дать
Исследования С-реактивного белка в сыворотке крови [Ле- отправные точки для ранней дифференциальной диагностики
венец А. А., 1967; Медведева А. Ф., 1965] показали, что он по- острого остеомиелита.
является через 14—26 ч после начала заболевания. При этом
была обнаружена прямая зависимость между распространен- При исследовании мочи у больных с острым остеомиелитом
ностью воспалительного процесса и содержанием С-реактивно- нередко обнаруживаются различные изменения, свидетельству-
го белка в сыворотке. Однако однократная резкоположитель- ющие об инфекционно-токсическом поражении почек. Так, по
ная реакция на С-реактивный белок, как это отметил данным В. 3. Скоробогатько, нормальный состав мочи был об-
М. М. Соловьев (1979), не всегда соответствовала объему по- наружен у 42% больных, а у 58% больных были найдены раз-
ражения костной ткани. Поэтому большее диагностическое личные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия
значение имеют многократные исследования на С-реактивный и цилиндрурия. Такие изменения чаще отмечались у лиц пожи-
белок. лого возраста.
При исследовании так называемой «третьей фракции кро- Рентгенологическое обследование у больных в острой ста-
ви», т. е. осадка свободных форменных элементов крови, кото- дии остеомиелита не выявляет изменений, происходящих в
рый обнаруживается в сыворотке на дне пробирки после из- кости. На рентгенограмме можно видеть только изменения, ха-
влечения сгустка (И. И. Данилин), проведенном по микромето- рактеризующие предшествующий патологический процесс (из-
ду Машкита, было установлено, как отмечает В. М. Уваров менения в периодонте или верхушечных тканях зуба, явивше-
(1971), что при остром остеомиелите третья фракция крови гося причиной заболевания). Начальные рентгенологические
стоит на низких цифрах и равна 5—15 мм 3 (при норме 35— признаки остеомиелита в виде очагового или диффузного про-
40 мм 3 ). При этом высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной светления («воспалительный остеопороз») можно определить
формулы влево совпадают с уменьшением объема третьей лишь на 10—15-е сутки после начала заболевания.
фракции и указывают на ухудшение состояния больного. Па- Таким образом, острая стадия одонтогенного остеомиелита
3
дение третьей фракции до 1 мм , подчеркивает В. М. Уваров имеет определенную клинику, отличающуюся от клиники
62 63
подострой и хронической стадий этого заболевания, но сходную
во многих своих проявлениях с другими, остро возникающими отечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а
заболеваниями. Поэтому дифференциальная диагностика одон- при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали-
тогенного остеомиелита представляется весьма важной в прак- тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего
тическом отношении, хотя в ряде случаев, как отмечает альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной
А. Г. Шаргородский, она не вызывает большой трудности. части — на нижней. При остром (или обострившемся хрониче-
ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез-
ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль-
ДИАГНОСТИКА пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож-
Перечисленные местные и общие симптомы острого остео- на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все
миелита, как показывают клинические наблюдения и данные более затруднительной (в результате инфильтрации мягких
литературы, имеют сходство с симптомами одонтогенных, не- тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной-
которых специфических воспалительных заболеваний (при при- ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная
соединении к ним неспецифических гноеродных микробов) я отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео-
отдельных форм опухолевых процессов. миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных
А. Г. Шаргородский (1976), детализируя эти заболевания, мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец,
указывает, что острый одонтогенный остеомиелит необходимо общее состояние больных при остром (или обострившемся хро-
дифференцировать от следующих заболеваний: 1) острого (или ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов-
обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гной- летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно
ного периостита; 3) нагноившихся одонтогенных кист; 4) зло- (в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя-
качественных опухолей; 5) костной формы актиномикоза; жести и тяжелым.
6) воспалительных заболеваний слюнных желез; 7) воспали- Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют
тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон). следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо-
Во избежание повторений в этом разделе мы изложим диф- левания начинаются с проявления острого (или обострившего-
ференциальную диагностику острого остеомиелита с острым ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив-
(или обострившимся) гнойным периодонтитом и гнойным пе- шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева-
риоститом, а с остальными заболеваниями — при изложении их ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части
клинической картины. нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти,
Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери- болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания
одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу- сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об-
ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо- ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях
лями в области зуба, явившегося источником инфицирования; рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче-
боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей
приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо- группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при
левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и
зуба и гиперемия прилежащей десны. общие реакции организма: повышается температура тела, на-
Но в дальнейшем, через 2—3 сут, выявляются весьма вы- блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко-
раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли- цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови
чительными симптомами острого (или обострившегося хрони- С-реактивного белка.
ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита яв-
являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче- ляется следующее: при гнойном периостите наблюдаются вос-
ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только палительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация
одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части
периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с
подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под двух. Н. А. Груздев (1978) этот отличительный признак острого
десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом) остеомиелита формулирует как «муфтообразный воспалитель-
гнойном периодонтите иногда определяются незначительная ный инфильтрат, охватывающий челюсть». При гнойном пери-
остите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившего
64
3 И. Н. Муковозов 65
источником инфицирования, и болезненность при перкуссии
соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо бо- Ю. И. Вернадский (1970), как уже указывалось, ссылаясь
лезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба, на данные Е. К. Зеленцовой, отмечает, что отличительным при-
явившегося входными воротами для инфекции, имеет место вы- знаком гнойного периостита от острого остеомиелита, кроме
раженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением перечисленных, является также отсутствие в гное, полученном
из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на из поднадкостничного абсцесса, костномозговых клеток.
нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением
симптома Венсана (только иногда при локализации воспали- КЛИНИКА ПОДОСТРОГО
тельного процесса на наружной поверхности нижней челюсти И ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
в области подбородочного отверстия), а при остром остеомие-
лите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо Оперативное или самопроизвольное вскрытие гнойного оча-
чаще. га в челюсти и в околочелюстных тканях приводит к постепен-
При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных ному стиханию острых воспалительных явлений, т. е. к пере-
тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тка- ходу заболевания из острой стадии вначале в подострую, а за-
ней, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных по- тем и в хроническую.
кровов, которые можно легко взять в складку, а при остром Как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), первым клиниче-
остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается рас- ским признаком того, что острая стадия остеомиелита не раз-
пространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кож- решилась выздоровлением, а переходит в хроническую, следует
ные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не считать формирование свищей в области операционной раны,
берутся. из которых выделяется гной.
При гнойном периостите группы увеличенных и болезнен- В этой переходной подострой стадии отмечается уменьше-
ных регионарных лимфатических узлов определяются в тече- ние отечности мягких тканей. Операционные раны очищаются
ние всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не от некротизированных тканей, гранулируют. Гной, выделя-
осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остео- ющийся из раны или свища, становится более густым, без гни-
миелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощу- лостного запаха, уменьшается его количество. В полости рта
пываются только в начальной стадии заболевания. В дальней- также наблюдается уменьшение количества гноя, выделяюще-
шем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать гося из-под десны. Те зубы, которые располагаются в центре
не удается. воспалительного очага в кости, еще больше расшатываются, а
находящиеся от него по периферии укрепляются, хотя порог
Общее состояние больных при гнойном периостите почти ни- электровозбудимости пульпы этих зубов длительное время
когда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетвори- остается пониженным.
тельным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции
(симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомие- Общее состояние больных в подострой стадии одонтогенно-
лите состояние больных, как правило, средней тяжести или тя- го остеомиелита улучшается: снижается температура тела,
желое. Общие реакции выражены более резко. уменьшаются ее суточные колебания, хотя еще в ряде случаев
Н. А. Груздев (1978) к перечисленным признакам, отлича- может наблюдаться субфебрилитет. Восстанавливается сон, по-
ющим гнойный периостит от острого остеомиелита, добавляет является аппетит, нормализуется функция кишечника. Улуч-
следующие: при гнойном периостите отмечается быстрое купи- шаются показатели крови. По данным М. М. Соловьева (1979),
рование воспалительного процесса после вскрытия гнойника, в первую очередь нормализуется содержание лейкоцитов: от-
удаления «причинного» зуба и прекращения выделения гноя из носительный и абсолютный нейтрофилез сменяется лимфоцито-
раны через 1—2 сут, а также быстрое снижение температуры зом, появляются эозинофилы. В меньшей степени изменяется
тела после хирургического вмешательства. При остром остео- СОЭ. С-реактивный белок исчезает из сыворотки крови до-
миелите общее состояние больного через 1—2 сут после вскры- вольно рано.
тия гнойника и удаления «причинного» зуба не улучшается, Иногда в этой стадии, а чаще в хронической, наблюдаются
гноетечение нарастает, характер гноя меняется от желтого гус- обострения процессов из-за задержки гноя, что отражается и
товатого до грязно-серого жидкого. Температура тела после на показателях крови.
хирургического вмешательства не снижается, особенно если При рентгенологическом обследовании в подострой стадии
температурная кривая была типа гектической (при отсутствии заболевания (спустя 10—14 дней после начала заболевания)
гнойных затеков и метастатических очагов воспаления). на рентгенограмме виден очаг разрежения неправильной фор-
мы, без четких границ. Иногда отмечается несколько таких
66
3* 67
остеомиелита наиболее часто наблюдается на наружной по-
верхности тела, ее нижнего края, особенно в области угла, а
также на наружной поверхности ветви.
Сроки секвестрации омертвевших участков кости различны
и зависят главным образом от их локализации и реактивности
организма больного. По данным М. М. Соловьева (1979), у
больных со средним уровнем иммунологической реактивности
организма сроки формирования секвестров в области альвео-
лярного отростка верхней челюсти составляют 3—4 нед, в об-
ласти альвеолярной части нижней челюсти и тела верхней че-
люсти — 4—5 нед, в области тела и ветви нижней челюсти —
6—8 нед. Эти сроки секвестрации различных участков кости
челюстей согласуются и с данными, приведенными Г. А. Ва-
сильевым (1972). При этом оба автора подчеркивают, что сро-
ки секвестрации зависят и от величины омертвевшего участка
кости. Чем он больше, тем длительнее происходит процесс сек-
вестрации. Отделившиеся секвестры, окруженные секвестраль-
ной капсулой, разрушаются, а стенки капсулы утолщаются и
уплотняются. У ослабленных больных и лиц пожилого воз-
раста в результате недостаточности процессов регенерации,
Рис. 5. Рентгенологическая картина хронического диф- особенно при секвестрации больших участков нижней челюсти,
фузного деструктивного одонтогенного остеомиелита ниж-
ней челюсти. может и не образоваться достаточно прочная секвестральная
капсула. В таких случаях нижняя челюсть деформируется, а
иногда может возникать патологический перелом. При преоб-
очагов, которые сливаются вместе. По краю челюсти может на- ладании репаративных процессов над деструктивными, выра-
блюдаться тень в виде полосы различной ширины и плотности, жающихся в появлении ограниченных экзостозов либо в равно-
что расценивается как проявление оссифицирующего пе- мерном увеличении всех линейных размеров того или иного
риостита. участка челюсти, наблюдается асимметрия лица, а в ряде слу-
По данным М. М. Соловьева (1979), при отсутствии выра- чаев (избыточное образование костной ткани в области венеч-
женной деструкции костной ткани продолжительность под- ного, мыщелкового отростка нижней челюсти и скулового
острой стадии одонтогенного остеомиелита составляет 1,5— отростка верхней челюсти) функциональные нарушения движе-
2 нед. Затем она постепенно переходит в последнюю, третью, ний нижней челюсти. Эта форма хронического остеомиелита
хроническую стадию, которая характеризуется завершением определяется как гиперостозная.
отторжения секвестров и одновременным усилением регенера-
тивных процессов и является самой длительной. По данным Указанные процессы в кости определяют клиническую кар-
Г. А. Васильева (1972), В. М. Уварова (1971) и др., при диф- тину хронической стадии одонтогенного остеомиелита. При
фузных формах она продолжается 1—2 мес, а иногда и внешнем осмотре у таких больных отмечается выраженная
дольше. асимметрия лица за счет утолщения мягких тканей, главным
На верхней челюсти наиболее часто происходит отторжение образом из-за нарушения лимфообращения, происшедшего в
ограниченных участков кости, главным образом в области результате воспалительного процесса и послеоперационных
альвеолярного отростка. Иногда же секвестрируются участки рубцов, а также за счет деформации челюсти. В области после-
нижнего края глазницы. При вторичном остеомиелите секвест- операционных рубцов определяются свищевые ходы, идущие
ры чаще отходят в виде очень тонких пластинок от передней и до кости, через наружные отверстия которых выступают обиль-
переднебоковой поверхности этой кости. ные грануляции и выделяется в большем или меньшем количе-
На нижней челюсти наблюдается секвестрация не только стве густой гной.
участков альвеолярной части, но и тела, а иногда и ветви Зондирование свищей позволяет определить шероховатость
(рис. 5). Секвестры чаще бывают небольших размеров, до кости, подвижность секвестров, в ряде случаев — их границы
1 —1,5 см в поперечнике. Реже встречаются крупные секвестры и размеры, особенно при секвестрации компактного слоя или
во всю толщину кости. Секвестрация в результате вторичного всей толщи кости.
68 69
При пальпации отмечается утолщение кости в области остеосклерозом в окружности. У таких больных из свищей вы-
остеомиелитического очага за счет оссифицирующего периости- деляются милиарные секвестры, после чего свищ закрывается,
та. При осмотре полости рта слизистая оболочка альвеолярно- однако вскоре возникает обострение воспалительных явлений с
го отростка или альвеолярной части челюсти представляется формированием нового свища. Такая ползучая форма хрониче-
утолщенной, сине-багрового цвета. У шеек подвижных зубов ского остеомиелита, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), мо-
из-под отслоенной десны выступают грануляции и выделяется жет сопровождаться значительным утолщением кости, потерей
густой гной. В ряде случаев имеются свищевые ходы с гной- многих, до того здоровых, зубов, а также некоторыми измене-
ным отделяемым в местах бывших разрезов или самопроиз- ниями со стороны внутренних органов (печень, почки) и исто-
вольно вскрывшихся гнойников. Иногда (при секвестрации щением больных.
альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) от*
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
мечается подвижность зубов вместе с секвестром. ДИАГНОСТИКА
Существенное значение в диагностике хронического одонто-
генного остеомиелита имеет рентгенологическое исследова- Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют:
ние. Как уже указывалось, первые рентгенологические призна- от одонтогенной подкожной гранулемы, специфических пораже-
ки, характерные для остеомиелита, выявляются не ранее 10— ний челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкаче-
14-го дня от начала заболевания. Но они еще недостаточны ственных опухолей и опухолеподобных образований (остеоид-
для суждения о действительном объеме и протяженности не- остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозино-
кротических изменений, которые, по данным Г. А. Зедгенидзе фильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, сар-
и И. А. Шехтера, всегда больше, чем они определяются на кома).
рентгенограмме. В конце 3—4-й недели эти изменения на В этом разделе мы считаем целесообразным провести диф-
рентгенограмме выявляются более отчетливо. Основу их состав- ференциальную диагностику с одонтогенной подкожной
ляют процессы деструкции и репарации. Деструкция костной гранулемой.
ткани выявляется в виде секвестрации. По величине секвестры Одонтогенная подкожная гранулема лица представляет со-
бывают весьма различными — от мельчайших, величиной с бой своеобразное вяло протекающее воспаление подкожной
просяное зерно (так называемых милиарных), до очень круп- клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции
ных — 5—7 см в поперечнике. Форма их весьма разнообраз- из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица
ная — чаще неправильная, многогранная с неровными, как бы на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося
изъеденными краями. первичным очагом инфекции (чаще при наличии хронического
На фоне разрежения костной ткани секвестры выделяются гранулирующего периодонтита), возникает округлой формы
своей плотностью и определяются в виде интенсивной тени безболезненный инфильтрат около 1 —1,5 см в диаметре. Кожа
разной величины и формы. При этом кортикальные секвестры над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны
выделяются более выраженной тенью, чем секвестры губчато- полости рта появляется тяж (прощупываемый в подслизистом
го вещества. В случае крупных секвестров на рентгенограмме слое), идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом
можно заметить и демаркационный вал, проявляющийся в виде инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами ин-
полоски просветления между интактной костной тканью и фильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных пок-
тенью секвестра. Нередко можно отметить выраженные периос- ровов с образованием свища с очень незначительным гнойным
тальные наслоения, особенно по нижнему краю тела и в об- отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя
ласти ветви челюсти. почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вя-
Такова клиническая и рентгенологическая картина наиболее лыми грануляциями.
часто встречающихся форм хронического остеомиелита. В дальнейшем рана или свищ заживает, но спустя некоторое
Как уже отмечалось, после оперативного удаления или само- время последний открывается вновь, иногда несколько в сторо-
произвольного отхождения секвестров остеомиелитический не от прежнего места. Подкожная одонтогенная гранулема
процесс ликвидируется. самостоятельно, как правило, не излечивается и может суще-
Однако наблюдаются формы хронического одонтогенного ствовать в течение многих лет.
остеомиелита, характеризующиеся длительным, затяжным те- Л. М. Рабинович (1967) различает 4 клинические формы
чением с распространением процесса на все новые участки здо- ее: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую.
ровой кости. Рентгенологически при этом отмечается проявле- И. Г. Лукомский (I960) выделяет две клинические формы: ста-
ние на рентгенограммах новых мелких очагов деструкции с ционарную и ползучую.
70 71
Глава 4
Стационарная форма представляется в виде ограниченного
очага с бугристой поверхностью, покрытого истонченной кожей, КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
который в дальнейшем вскрывается с образованием свища и
выделением из него незначительного количества кровянисто- ДИАГНОСТИКА ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ
гнойной жидкости. ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Ползучая гранулема характеризуется медленным распро-
странением ее в подкожной клетчатке лица с образованием В литературе, посвященной гнойно-воспалительным процес-
новых очагов. Обе формы периодически могут абсцедиро- сам челюстно-лицевой области, имеется много неясного, а порой
вать. даже противоречивого. Так, ряд авторов [Линденбаум Л. М.,
Одонтогенная подкожная гранулема лица с одонтогенным 1929; Лукомский И. Г., 1929; Лукьяненко В. И., 1968; Фаб-
хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие рикант М. Б., 1935] все гнойно-воспалительные процессы в че-
симптомы: наличие длительно существующих свищей; распро- люстно-лицевой области считают флегмонами. Другие же [Вер-
странение патологического процесса на новые участки при пол- надский Ю. И., 1970; Васильев Г. А., 1972; Груздев Н. А.,
зучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей фор- 1978; Евдокимов А. И., 1950; Соловьев М. М., 1979, и др.]
ме хронического остеомиелита. разделяют их на абсцессы и флегмоны.
Признаки, отличающие одонтогенную подкожную грануле- При этом дифференциальную диагностику между абсцесса-
му лица от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти: ми и флегмонами эти авторы проводят главным образом при
одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без описании клинических проявлений, обусловленных топографо-
предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдает- анатомическим их положением. Однако достаточно четких
ся; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из симптомов, отличающих абсцесс от флегмоны одной и той же
вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество локализации, они не приводят. Это признают и сами авторы.
кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд Так, Ю. И. Вернадский (1970) указывает, что в некоторых слу-
не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обна- чаях провести строгую грань между ограниченной флегмоной и
руживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со абсцессом бывает трудно. Н. А. Груздев (1978) подчеркивает,
стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется что в челюстно-лицевой области нередко вызывает затрудне-
тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом ние дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, осо-
к одонтогенной подкожной гранулеме. бенно в начальной стадии их развития.
Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предше- Кроме того, имеются разногласия и по вопросу о причинах,
ствует острый процесс, характеризующийся как местными, так вызывающих возникновение абсцессов и флегмон, расхождение
и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия по классификации одонтогенных гнойных воспалительных про-
лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется цессов.
густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается Их классифицируют по топографоанатомическим признакам
проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие [Васильев Г. А., 1972; Евдокимов А. И., 1950 и др.], по место-
группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом иссле- нахождению клетчатки, в которой проявляются флегмоны, раз-
довании определяется деструкция костной ткани с наличием деляя их на флегмоны подкожной клетчатки и на флегмоны
секвестров. межмышечной клетчатки [Фабрикант М. Б., 1935], по исход-
Описанных клинико-рентгенологических признаков, отли- ной локализации инфекционно-воспалительного процесса, вы-
чающих одонтогенный хронический остеомиелит с одонтоген- деляя остеофлегмоны и аденофлегмоны и т. д. Поэтому прежде,
ной подкожной гранулемы лица, вполне достаточно для уста- чем приступить к изложению клинических проявлений абсцес-
новления диагноза каждого из этих заболеваний. Однако сов и флегмон челюстно-лицевой локализации, необходимо
следует иметь в виду, что одонтогенная подкожная гранулема разобраться во всех этих вопросах, т. е. следует начать с опре-
лица может быть осложнением одонтогенного хронического деления понятий абсцесса и флегмоны.
Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг, яв-
остеомиелита челюсти, на что указывают И. Г. Лукомский
ляющийся результатом гнойного расплавления клетчатки, а
(1950) и В. И. Лукьяненко (1968). под флегмоной—острое, разлитое гнойное воспаление клетчат-
ки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.), харак-
теризующееся тенденцией к дальнейшему распространению.
73
Следует также заметить, что М. М. Соловьев (1979) выде- Приведенная классификация, по нашему мнению, соответ-
ляет еще одну форму воспалительного процесса челюстно-лице- ствует истинному положению в отношении гнойно-воспалитель-
вой области — так называемые целлюлиты (серозное воспале- ных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области в
ние клетчатки). зависимости от их топографоанатомических отношений и зна-
Детальное изучение клинических проявлений гнойно-воспа- чительно облегчает возможность их дифференциальной диаг-
лительных процессов в челюстно-лицевой области, их течения ностики.
и лечения позволяет согласиться с авторами, указывающими Второй вопрос, который здесь необходимо рассмотреть, ка-
на необходимость разделения одонтогенных абсцессов и флег- сается источников происхождения одонтогенных абсцессов и
мон по их топографоанатомическому признаку. флегмон.
Принимая во внимание топографическую анатомию клетча- Ряд авторов [Вайсблат С. Н., 1938; Верлоцкий А. Е., 1935;
точных пространств, где локализуется гнойно-воспалительный Лукьяненко В. И., 1968; Львов П. П., 1929; Уваров В. М.,
процесс, вполне логично под термином «абсцесс» понимать 1971, и др.] считают, что гнойные воспаления околочелюстных
гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами ка- мягких тканей возникают в результате их распространения из
кого-либо одного изолированного клетчаточного пространства, остеомиелитического очага.
а под термином «флегмона» — разлитой гнойно-воспалитель- Однако другая группа авторов [Васильев Г. А., 1972; Груз-
ный процесс, распространяющийся на 2—3 и более смежных дев Н. А., 1978; Евдокимов А. И., 1958, и др.] полагают, что
клетчаточных пространств. гнойные воспаления околочелюстных мягких тканей наиболее
Подобное понимание этих двух разновидностей гнойно-вос- часто проявляются при хронических обострившихся и острых пе-
палительного процесса определяется тем обстоятельством, что риодонтитах и, как правило, сопутствуют острому остеомиелиту.
при абсцессе гнойно-воспалительный очаг ограничен в своем Клинические наблюдения подтверждают правильность точки
распространении определенным клетчаточным пространством, зрения последних исследователей.
а при флегмоне такого ограничения нет, так как гнойно-воспа- Подчеркивая этот факт, Н. А. Груздев (1978) указывает,
лительный процесс располагается в клетчаточном простран- что прежде авторы совершенно обоснованно употребляли тер-
стве, сообщающемся с другими клетчаточными пространст- мин «флегмона» с приставками: например, термин «остеофлег-
вами. мона» относился к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту че-
Исходя из изложенного, мы полагаем, что околочелюстны- люсти; термин «аденофлегмона» означал флегмону, осложнив-
ми абсцессами в области верхней челюсти следует считать шую гнойный лимфаденит; термин «одонтогенная флегмона»
гнойные очаги, локализующиеся в таких ограниченных анато- определял флегмону, развившуюся на почве острого периодон-
мических пространствах, как область клыковой ямки (fossa тита или периостита.
conina), на твердом и мягком нёбе; на нижней челюсти— Такая классификация флегмонозных процессов имеет весьма
гнойные очаги в челюстно-язычном желобке и подподбородоч- существенное значение и сейчас, так как она позволяет более
ной области; в области языка — гнойные очаги в толще его полно определить их суть и характеризовать каждый из них.
тканей. Необходимо отметить, что абсцессы, располагающиеся Подводя итог изложенному, следует особо отметить, что
в клыковой ямке (fossa conina) и в челюстно-язычном желоб- одонтогенные гнойно-воспалительные процессы, локализующие-
ке, строго говоря, являются таковыми только в начальной ста- ся в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области,
дии заболевания. При несвоевременном их вскрытии они могут наиболее целесообразно разделять на абсцессы и флегмоны, а
принять характер флегмонозного процесса. последние, в свою очередь,— на остеофлегмоны, одонтогенные
К околочелюстным флегмонам в области верхней челюсти флегмоны и аденофлегмоны. Но при этом возникает вопрос: что
нужно отнести гнойно-воспалительные процессы, находящиеся между ними общее и какие между ними существуют различия?
в подглазнично-скуловой и щечной областях, в подвисочной и Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть клини-
крылонёбной ямках, в области глазницы и в височной области; ку флегмон различного происхождения, провести их дифферен-
к флегмонам в области нижней челюсти — гнойные процессы, циацию, описать клинические проявления и выяснить отличи-
располагающиеся в подчелюстном треугольнике, поджеватель- тельные признаки отдельных флегмон, определяемых их локали-
ном пространстве, в области околоушной слюнной железы и зацией, провести дифференциальную диагностику флегмон с
позадичелюстной ямки, в крыловидно-челюстном и окологло- другими схожими с ними заболеваниями, рассмотреть клини-
точном пространстве, к флегмонам дна полости рта — гнойно- ку одонтогенных абсцессов, провести их дифференциацию с
воспалительные процессы, находящиеся в клетчаточных про- флегмонами и другими схожими с ними воспалительными про-
странствах выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы. цессами.
74 75
рого невозможно определить границу флегмонозного про-
КЛИНИКА ФЛЕГМОН
цесса.
Как уже указывалось, флегмонозные процессы лица и око- При глубоких флегмонах коллатеральный отек и инфильтра-
лочелюстных тканей по их происхождению разделяются на ция тканей менее выражены. Гиперемия кожных покровов по-
одонтогенные флегмоны, остеофлегмоны и аденофлегмоны. чти не отмечается.
К этому следует добавить, что, кроме перечисленных, встре- Местная температура, определенная методом цветной тер-
чаются также флегмоны, не связанные своим происхождением мографии, на 2—2,5° ниже, чем при поверхностно расположен-
с одонтогенными очагами. ных флегмонах.
Мы совершенно согласны с мнением В. И. Лукьяненко Флегмоны, располагающиеся в области жевательных
(1968) о том, что четкое разделение нагноительных процессов мышц, вызывают выраженную контрактуру нижней челюсти,
по своему происхождению представляется чрезвычайно важным, нарушая акт жевания.
так как позволяет избежать не только методологической, но и При локализации флегмоны выше челюстно-подъязычной
терапевтической ошибки. Поэтому мы изложим здесь клиниче- мышцы и в области корня языка из-за отека и инфильтрации
ские проявления перечисленных выше флегмон, акцентируя
тканей дно полости рта становится как бы приподнятым, язык
внимание на их отличительных признаках.
оттесняется к нёбу, появляются гиперемия и отечность нёб-
ных дужек. При флегмоне окологлоточного пространства отме-
КЛИНИКА ОДОНТОГЕННЫХ чается сужение глоточного кольца, нарушаются речь и ды-
ФЛЕГМОН хание.
При одонтогенных флегмонах (за исключением остеофлег- Более подробно местные симптомы, зависящие от локализа-
мон, сопутствующих острому остеомиелиту) распространенность ции флегмон, будут описаны несколько позднее. Здесь же
инфекционно-воспалительного процесса в костной ткани огра- важно отметить, что при одонтогенных флегмонах по мере раз-
ничена пределами пародонта одного зуба, являющегося источ- вития флегмонозного процесса в околочелюстных тканях боль
ником нагноительного процесса. в зубе, послужившем причиной развития этого процесса, зна-
чительно уменьшается, сам же зуб становится подвижным, но
Наиболее часто одонтогенные флегмоны начинаются с про-
явлений острого или обострившегося хронического периодонти- никаких изменений со стороны соседних зубов обычно не
та в области этого зуба. Распространение инфекции (преиму- наблюдается.
щественно стафилококковой) из одонтогенного очага в мягкие Реакция со стороны регионарных лимфатических узлов
ткани происходит контактным путем через питательные каналы заключается в их увеличении и болезненности, но при локали-
и каналы остеонов. Гнойно-воспалительный процесс в мягких зации флегмонозного процесса в подчелюстной области их воз-
тканях формируется достаточно быстро. При этом его форми- можно прощупать только в начале заболевания. В дальнейшем
рование чаще всего не связано с прорывом сюда гноя из одон- из-за выраженного отека и инфильтрата пальпация их стано-
тогенного очага, а является следствием образования «соб- вится крайне затруднительной.
ственного» гноя в результате проникновения инфекции. Одон- Общие неспецифические симптомы выражаются в значитель-
тогенные флегмоны характеризуются такими же местными и ном повышении температуры тела до 38—39 °С. Но темпера-
общими симптомами, какие имеют место и при одонтогенных турная кривая имеет несколько другой характер, чем при
абсцессах, только в более выраженной степени. Выражен- остром остеомиелите, ее колебания между утренними и вечер-
ность местных симптомов определяется локализацией гнойно- ними часами составляют около 1 °С. Отмечаются также изме-
воспалительных процессов. При расположении их в поверхно- нения в картине белой крови. Лейкоцитоз достигает 13 000—
стных клетчаточных пространствах, например в щечной, подче- 18 000 мм3. Наблюдается выраженный нейтрофилез со сдвигом
люстной областях, местные симптомы проявляются более от- лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до
четливо, чем при глубоких флегмонах (подвисочной и крыло- 30 мм/ч, а иногда и более. В сыворотке крови появляется
нёбных ямок, глубоких слоях височной области). С-реактивный белок в значительном количестве. Изменяются
Для поверхностных флегмон, как отмечает Г. А. Васильев белковые фракции.
(1972), характерен диффузный болезненный инфильтрат, по- В моче у ряда больных обнаруживаются альбуминурия с
крытый напряженной, лоснящейся гиперемированной кожей, наличием белка до 2—3%, гематурия (эритроциты в осадке
не собирающейся в складку. В окружности инфильтрата до 2—10 в поле зрения), наличие гиалиновых и реже зерни-
имеется резко выраженный коллатеральный отек, из-за кото- стых цилиндров (данные В. 3. Скоробогатько).
77
76
КЛИНИКА ОСТЕОФЛЕГМОН дит полное гнойное расплавление лимфатического узла, и гной-
ный процесс распространяется по жировой клетчатке.
Остеофлегмона почти всегда сопутствует острому остео- При аденофлегмоне реакция со стороны периоста отсут-
миелиту челюсти и связана с его развитием. Поэтому, как от- ствует, воспалительная контрактура жевательных мышц не
мечает А. И. Евдокимов (1956), остеофлегмоне предшествует характерна. Инфильтрат располагается по всей области флег-
бурное или во всяком случае острое начало.
монозного процесса. Кожные покровы над инфильтратом ги-
Заболевание в большинстве случаев начинается с воспале-
ния в периодонте зуба, имеющего гангренозно распавшуюся перемированы.
пульпу. Очень быстро инфекционно-воспалительный процесс Микрофлора, по данным некоторых авторов, обнаруживае-
выходит за пределы пародонта одного зуба, распространяется мая в гное при вскрытии аденофлегмоны, чаще представлена
по кости, захватывая соседние зубы. Они становятся болезнен- монокультурой.
ными, подвижными, перкуссия их вызывает боль. Десна в об- Все общие симптомы, характеризующие реакцию организма,
ласти этой группы зубов и соседних краснеет и отекает как с относительно мало выражены: температура тела нормальная
вестибулярной, так и с язычной или нёбной поверхности, а в или субфебрильная, показатели белой крови также нормаль-
области зуба, послужившего причиной гнойно-воспалительного ные или близки к норме.
процесса, она отслаивается от альвеолярного отростка или от Таким образом, воспалительный процесс при аденофлегмо-
альвеолярного края челюсти, и из-под нее выделяется гной. не проходит следующие стадии развития: 1) острого серозного
Уже с самого начала процесса появляется воспалительная лимфаденита; 2) острого гнойного лимфаденита (абсцесса
реакция и со стороны периоста. лимфатического узла) и 3) аденофлегмоны. Наиболее харак-
Наблюдаются изменения и в регионарных лимфатических терными при этом, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), яв-
узлах. Они увеличиваются в размерах и становятся болез- ляются медленное начало, спокойное течение, отсутствие реак-
ненными.
ции со стороны периоста и ограниченный характер процесса в
Одновременно с развитием и распространением гнойно-вос- начале заболевания.
палительного процесса в костной ткани происходит его разви- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
тие и распространение в околочелюстных мягких тканях. Для клинической практики весьма важными являются диф-
В них возникают инфильтрация, гиперемия и коллатеральный ференциация отдельных разновидностей флегмон, различие их
отек. В зависимости от локализации гнойно-воспалительного
процесса в окружающих челюсть мягких тканях отмечается по происхождению, а также дифференциация от таких, име-
ограничение открывания рта, нарушение актов жевания и гло- ющих с ними сходство, заболеваний, как карбункул лица в на-
тания. Все это сопровождается резко выраженными общими чальной стадии болезни, рожистое воспаление, острое воспале-
неспецифическими реакциями организма: высокой температур- ние слюнных желез, срединные и боковые кисты шеи при их
ной реакцией с большими размахами температурной кривой, нагноении, специфические хронические воспалительные про-
выраженными изменениями со стороны белой крови (лейкоци- цессы.
тозом, нейтрофилезом, эозинопенией или анэозинофилией), вы- Дифференциальную диагностику флегмон с острым воспа-
сокой СОЭ, появлением в сыворотке крови С-реактивного лением слюнных желез и специфическими хроническими про-
белка. цессами во избежание повторения мы рассмотрим при описа-
нии клиники этих заболеваний.
КЛИНИКА АДЕНОФЛЕГМОН Изложение начнем с дифференциации отдельных разновид-
Источник происхождения этого вида флегмоны — очаги ностей флегмон. Общим для них (одонтогенной, остеофлегмоны
одонтогенной инфекции, чаще всего острые или обострившиеся и аденофлегмоны) является их одонтогенное происхождение,
околоверхушечные либо краевые периодонтиты, но могут быть хотя, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), при аденофлег-
и другие одонтогенные источники. Инфекция проникает в лим- моне видимая клиническая связь между ней и одонтогенным
фатический узел с током лимфы (метастатическим путем). При первоисточником нагноения лимфатического узла отсутствует.
этом даже после ликвидации воспалительного процесса в одон- Все три разновидности флегмонозного процесса характери-
тогенном очаге воспаление продолжает развиваться в лимфа- зуются одинаковыми основными местными (боль, припухлость,
гиперемия, инфильтрация тканей, повышение местной темпе-
тическом узле. Развитие воспалительного процесса идет мед-
ратуры) и неспецифическими общими (температурная реак-
ленно и продолжительно с нарастанием инфильтрации тканей и ция, изменения со стороны белой крови и др.) симптомами.
постепенным образованием гнойного экссудата. Затем происхо- Но интенсивность проявления этих симптомов при одонтогенной
78 79
флегмоне и остеофлегмоне, с одной стороны, и при адено- Наряду с одонтогенными флегмонами, довольно часто
флегмоне, с другой,— весьма различная. Здесь следует под- встречаются и флегмоны, не связанные в своем происхождении
черкнуть, что указанные выше симптомы по интенсивности по- с одонтогенными очагами, а вызванные внесением инфекции в
чти одинаково выражены при одонтогенной и остеофлегмоне, клетчаточные пространства челюстно-лицевой области извне.
но при аденофлегмоне в большинстве своем они выражены в При этом чаще встречаются послеинъекционные флегмоны, вы-
значительно меньшей степени. званные либо введением в ткани нестерильных анестезирующих
Изложим по порядку основные отличия аденофлегмоны от веществ, либо применением нестерильных шприцев и игл, или
одонтогенной флегмоны и остеофлегмоны. Аденофлегмона ред- нарушением правил проведения анестезии.
ко возникает в виде острого процесса. Однако, как отмечает Клинические проявления неодонтогенных флегмон ничем не
А. И. Евдокимов (1958), она, начавшись болезненным припу- отличаются от клинических проявлений флегмон одонтогенного
ханием лимфатического узла, развивается постепенно, проходя происхождения соответствующих локализаций, поэтому возни-
определенные стадии. Только при гнойном расплавлении лим- кают большие трудности в дифференциации их происхож-
фатического узла и распространении гноя в клетчатке начинает дения.
увеличиваться в размерах инфильтрат и усиливается гипере- Н. А. Груздев (1978) указывает на симптоматику, связан-
мия, имея четкие границы со здоровыми тканями. Кожа над ную с патогенезом послеинъекционных флегмон, которая, по
инфильтратом обычно не лоснится, а имеет вид лимонной кор- его мнению, заключается в наличии латентного периода от 3—
ки. Контрактуры жевательных мышц обычно не наблюдается. 5 дней до 2—3 нед, во время которого больные испытывают
Температура тела у больных, как правило, не достигает высо- дискомфорт в области инъекции и «беспричинную» воспали-
ких цифр. Изменения со стороны белой крови выражены незна- тельную контрактуру. Все эти симптомы он объясняет сапро-
чительно. Иногда повышается СОЭ. фитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации
Одонтогенная флегмона и остеофлегмона обычно возникают и интоксикации, интактностью окружающих тканей, облада-
остро, развиваются быстро, сопровождаясь при более поверхно- ющих нормальной сопротивляемостью. Флегмона или абсцесс,
стном расположении выраженной отечностью и инфильтрацией по его мнению, развивается под воздействием на организм ка-
мягких тканей. Кожные покровы при этом блестящие, натянуты, кого-либо параллергена (простуда, обострение сопутствующе-
естественные складки сглажены. Четких границ гиперемии, го заболевания, снижающие сопротивляемость организма).
отечности и инфильтрации не определяется. При глубоком Однако подобные симптомы при послеинъекционных флег-
расположении этих флегмон отечность и гиперемия выра- монах встречаются крайне редко, а следовательно, и такой па-
жены умеренно. При локализации процесса в области жева- тогенез послеинъекционных флегмон, о котором пишет
тельных мышц отмечается воспалительная их контрактура, Н. А. Груздев (1978), хотя и не исключается, но имеет место
при локализации вблизи окологлоточного пространства и в са- далеко не всегда.
мом пространстве нарушается акт глотания, а при локализа- Из клинической практики хорошо известно, что послеинъек-
ции в области корня языка — дыхание. Общие неспецифиче- ционные флегмоны возникают чаще после мандибулярной ане-
ские симптомы выражены в значительной степени. стезии в крыловидно-челюстном пространстве, несколько
Таким образом, одонтогенная флегмона и остеофлегмона реже — после туберальной анестезии в области бугра верхней
по интенсивности перечисленных симптомов отличаются от челюсти, в крылонёбной и подвисочной ямках. При этом в пер-
аденофлегмоны, но эти симптомы не определяют различия меж- вом случае возникновения флегмонозного процесса ему пред-
ду одонтогенной флегмоной и остеофлегмоной. Можно только шествует контрактура нижней челюсти, появляющаяся сразу
отметить, что температурная кривая при одонтогенной флегмо- же после восстановления чувствительности, а во втором —
не имеет несколько иной характер, у нее размахи между предшествует припухлость в месте инъекции, возникающая во
утренней и вечерней температурой меньше, чем при остео- время ее проведения. Эти симптомы доказывают тот факт, что,
флегмоне. Но это недостаточно специфичный симптом, чтобы кроме внесения инфекции, развитию послеинъекционных флег-
отличить одонтогенную флегмону от остеофлегмоны. Основным мон предшествует повреждение тканей в области, где произво-
наиболее специфичным симптомом, отличающим остеофлегмо- дилась инъекция, с образованием гематомы. При мандибуляр-
ну от одонтогенной флегмоны, является симптом расшатан- ной анестезии повреждается медиальная крыловидная мышца
ности группы зубов, который наблюдается при остеофлегмоне, (отсюда — рефлекторная, а отнюдь не воспалительная контрак-
а так как остеофлегмона сопутствует острому остеомиелиту че- тура), а при туберальной — крылонёбные венозные сплетения.
люсти, то этот же симптом отличает острый остеомиелит от Кроме этого, нагноительный процесс в клетчаточных простран-
одонтогенной флегмоны и аденофлегмоны. ствах развивается не через 2—3 нед и даже не через 5 дней,
80 81
как указывал Н. А. Груздев (1978), а на 2—3-й сутки после 1) подглазнично-ску-
проведенной анестезии, с локализацией инфильтрата в области ловой области;
введения анестетика. 2) области глазницы;
3) щечной области;
Из всего изложенного напрашивается вывод, что после-
инъекционные флегмоны — это нагноившиеся гематомы. Дока- 4) височной ямки;
зательством этому является получение гемолизированной кро- 5) подвисочной и кры-
ви, смешанной с гноем, при вскрытии таких флегмон. лонёбной ямок.
Исходя из указанного патогенеза послеинъекционных флег- И. Флегмоны, располага-
мон и определяются их отличительные признаки от флегмон ющиеся около нижней че-
одонтогенного происхождения. При локализации флегмоны в люсти:
крыловидно-челюстном пространстве после мандибулярной 1) подчелюстной об-
анестезии такими признаками являются: ласти;
а) рефлекторная контрактура, наступившая почти непо- 2) крыловидно-челю-
средственно после проведения вмешательства, которая затем стного пространства;
переходит в воспалительную; 3) окологлоточного
б) появление болей при глотании, которых раньше не было; пространства;
в) наличие инфильтрата в верхнем отделе крыловидно-че- 4) поджевательного
люстного пространства (при прощупывании со стороны боковой пространства;
стенки глотки после анестезии по Берше—Дубову) и отсут- 5) позадичелюстной Рис. 6. Типичная локализация характерных
ствие его под углом нижней челюсти. ямки. флегмонозных процессов, расположенных
Как правило, при одонтогенных флегмонах гнойно-воспали- III. Флегмоны дна поло- в области нижней челюсти и верхнего от-
тельный процесс вначале развивается в нижнем отделе крыло- сти рта и корня языка: дела глотки.

видно-челюстного пространства и инфильтрат определяется 1) надъязычной обла- асочной


— флегмона височной ямки; б — флегмона подви-
ямки; в —флегмона крыловидно-челюстного
под углом нижней челюсти. сти; пространства; г —флегмона корня языка; д —флег-
мона окологлоточного пространства; е — флегмона
Основными отличительными признаками флегмоны, локали- 2) собственно дна по- поджевательного пространства;, ж —перитонзил-
зующейся позади верхней челюсти, в крылонёбной и подвисоч- лости рта и корня языка; лярный абсцесс; (поверхностная).
з — флегмона височной области

ной ямках, возникшей после туберальной анестезии, являются: 3) ангина Жансуля —


а) возникновение гематомы сразу же после инъекции анесте- Людвига.
тика; б) появление на 2—3-й день воспалительной контракту- При изложении клинических проявлений отдельных форм
ры нижней челюсти; в) появление воспалительного отека мяг- одонтогенных флегмон мы не будем касаться границ клетча-
ких тканей щечной и скуловой области кпереди от верхнего точных пространств (рис.6),в которых локализуются эти флег-
отдела жевательной мышцы. моны, так как они достаточно хорошо изложены в учебниках и
Все эти три признака в совокупности и отличают после- руководствах по хирургической стоматологии, а обратим внима-
инъекционные флегмоны от одонтогенных флегмон. ние на их дифференциацию.
В топической диагностике одонтогенных флегмон важное
значение имеют их частные признаки, целенаправленное ис-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ пользование которых с целью дифференциальной диагностики
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА было разработано на кафедре хирургической стоматоло-
ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН гии Ленинградского института усовершенствования врачей
В клинике хирургической стоматологии наиболее распро- им. С. М. Кирова.
странена классификация околочелюстных гнойных воспали- Отмечаются четыре местных признака, позволяющих про-
тельных процессов по их топографоанатомическому признаку, вести топическую диагностику одонтогенных флегмон.
что, как отмечает Н. А. Груздев (1978), помогает унифициро- Первый местный признак так называемого «причинного
вать топическую диагностику и значительно облегчает плани- зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флег-
рование и выполнение хирургического вмешательства при моны из-за наличия гнойно-воспалительного процесса в его
каждом из них. пародонте. Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб
Эта классификация имеет следующий вид: больного, осмотра, инструментального обследования полости
I, Флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти: рта и при помощи рентгенографии.

82 83
Второй местный признак — признак выраженности воспали-
тельного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области. Флегмона глазницы развивается в результате распростра-
Этот признак резко выражен при поверхностных флемонах и нения гнойного процесса на ретробульбарную клетчатку при:
«слабо выражен или отсутствует» при глубоких. Естественно, 1) прогрессирующей флегмоне подглазнично-скуловои об-
что при любой флегмоне имеет место воспалительная ин- 'ласти; 2) остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазу-
фильтрация, но, как отмечает В. А. Козлов (1978), речь идет хи; 3) при распространении гнойного процесса из крыловидно-
лишь о видимых проявлениях инфильтрации. челюстного или переднего отдела окологлоточного пространства
Третий местный признак — признак нарушения двигатель- в подвисочную и крылонёбную ямки, а оттуда в ретробульбар-
ной функции нижней челюсти. При этом учитывается не только ную клетчатку и 4) при флегмоне подвисочной и крылонёб-
способность или неспособность больного открывать рот, но и ной ямок.
возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвиже- Она характеризуется следующими симптомами: выражен-
ния ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жева- ным отеком верхнего и нижнего века, причем настолько значи-
тельными мышцами функций, можно с достаточной достовер- тельным, что глазная щель полностью закрывается; инфильтра-
ностью предположить локализацию очага воспаления. цией век, выраженным хемозом и экзофтальмом; самопроиз-
Четвертый местный признак — признак затрудненного гло- вольными болями в области глазницы; резким ограничением
тания. подвижности глазного яблока.
С учетом перечисленных признаков и рассмотрим проявле- В дифференциальной диагностике флегмоны глазницы
ния околочелюстных одонтогенных флегмон. перечисленные симптомы и отсутствие признака «причинного
зуба» отличают эту флегмону от флегмон подглазнично-скуло-
вои и щечных областей, при которых эти симптомы не
ФЛЕГМОНЫ, РАСПОЛАГАЮЩИЕСЯ наблюдаются.
ОКОЛО ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Флегмона щечной области возникает в результате распро-
Флегмона подглазнично-скуловой области возникает в резуль- странения инфекции из пародонта верхних или нижних боль-
тате распространения инфекции из периапикальных или мар- ших, а в ряде случаев и малых коренных зубов. Иногда же
гинальных тканей клыка или верхнего первого малого ко- она развивается при распространении инфекционно-воспали-
ренного зуба, а также (что бывает реже) из тканей пародонта тельного процесса из соседних областей (из подвисочной,
верхнего бокового резца или верхнего второго малого корен- крылонёбной и височной ямок).
ного зуба. Заболевание начинается пульсирующими болями в щечной
Флегмонозный процесс начинается с гнойного воспаления области, усиливающимися при открывании рта. Появляется
клетчатки, которая находится между мимическими мышцами. инфильтрация мягких тканей, распространяющаяся почти на
Затем в процесс вовлекается клетчатка подглазничной и скуло- всю эту область и сопровождающаяся резким коллатеральным
вой области. Из-за поверхностной локализации гнойно-воспали- отеком. Отмечается подушкообразная припухлость щечной об-
тельного процесса флегмона сопровождается резко выраженной ласти, нижнего и верхнего век, вследствие чего глазная щель
отечностью и инфильтрацией тканей лица, поэтому границы суживается или полностью закрывается. Отек распространяет-
распространения флегмоны определить затруднительно. Отек ся на губы, спускается в подчелюстную область. Кожные по-
распространяется на верхнюю губу, приподнимает основание кровы щечной области гиперемированы, блестящи, в складку
крыла носа, захватывает подглазничную область с переходом не берутся. Носогубная складка сглажена.
на нижнее, а иногда и на верхнее веко, скуловую область и В преддверье полости рта определяются гиперемия и отеч-
частично на верхний отдел щечной области. Ткани в месте ло- ность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных
кализации гнойного очага инфильтрированы, болезненны. Кожа складок. При локализации флегмонозного процесса в подсли-
над инфильтратом гиперемирована, блестяща, в складку не зистом слое слизистая оболочка щеки инфильтрирована и вы-
берется. бухает наподобие подушки [Васильев Г. А., 1972]. Вследствие
Открывание рта нормальное. В полости рта отмечается бо- близости жевательной мышцы в ней возникает реактивное вос-
лезненность при глубокой пальпации в области переходной паление и иногда наблюдается умеренно выраженное ограни-
складки, на уровне «причинного зуба». чение открывания рта.
Дифференциальную диагностику следует проводить с флег- Состояние больных при флегмоне щечной области обычно
моной глазницы, флегмоной щечной области и флегмоной под- бывает средней тяжести, но иногда заболевание протекает тяже-
височной и крылонёбной ямок. ло, с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Воз-
можно распространение флегмоны в клетчатку поджевательного
84
85
пространства, подвисочную и височную ямки и в крыловидно- рез клетчаточные щелевидные промежутки между крыловид-
челюстное пространство. ными мышцами — с крыловидно-челюстным и окологлоточным
Флегмону щечной области следует дифференцировать от пространством.
флегмоны подглазнично-скуловои области. Она имеет следу» Дифференцировать флегмону подвисочной и крылонёбной
ющие сходные с последней симптомы: отечность подглазнично- ямок следует от флегмон: подглазнично-скуловои области, об-
скуловои области, отек век, сужение глазной щели. ласти глазницы и нижнего отдела височной области. С послед-
Отличия выражаются в том, что при флегмоне подглазнич- ней дифференциальная диагностика будет проведена после из-
но-скуловой области инфильтрат локализуется только в этих ложения ее клинических проявлений.
областях, а при флегмоне щечной области ниже их — в толще Дифференциальная диагностика с флегмоной подглазнично-
тканей щеки. скуловои области. Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок
«Причинными зубами» при флегмоне подглазнично-скуло- с флегмоной подглазнично-скуловои области имеет следующие
вой области чаще является верхний клык и несколько реже — общие симптомы: отечность в подглазнично-скуловои области,
верхний боковой резец, а при флегмоне щечной области —• отек век, сужение или закрытие глазной щели. Отличительные
верхние и нижние большие коренные зубы, реже — малые признаки: при флегмоне подглазнично-скуловои области «при-
коренные зубы. чинным зубом» является чаще всего верхний клык, иногда —
Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок (см. рис. 6, б) верхний малый коренной зуб и реже — верхний боковой резец,
вызывается инфекционным очагом области верхних больших а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок — верх-
коренных зубов. При этом гнойно-воспалительный процесс вна- ние большие коренные зубы или процесс распространяется
чале возникает в мягких тканях, окружающих бугор верхней из крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
челюсти, а уже оттуда он переходит в крылонёбную и подви- При флегмоне подглазнично-скуловои области открывание
сочную ямки — чаще происходит распространение гнойно-вос- рта свободное, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной
палительного процесса из крыловидно-челюстного и окологло- ямок — ограниченное. При флегмоне подглазнично-скуловои
точного пространства. области эта область выполнена инфильтратом, а при флегмоне
Течение флегмоны этих локализаций тяжелое. При возникно- подвисочной и крылонёбной ямок в указанной выше области
вении гнойно-воспалительного процесса в области бугра верх- отмечается только отечность мягких тканей, а инфильтрат мо-
ней челюсти он локализуется между задней стенкой верхнече- жет определяться в области переходной складки верхнезаднего
люстной кости и крыловидными мышцами. Вследствие этого отдела преддверья полости рта.
возникают боли, иррадиирующие в височную область и глаз, Дифференциальная диагностика с флегмоной глазницы.
усиливающиеся при глотании. Наблюдается выраженное огра- Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок с флегмоной
ничение открывания рта. Иногда можно определить незначи- глазницы имеют следующие общие симптомы: отечность век,
тельно выраженный отек щечной и скуловой областей кпереди сужение или полное закрытие глазной щели, экзофтальм, отеч-
от верхних отделов жевательной мышцы, который распростра- ность подглазнично-скуловои области.
няется на нижний отдел височной области. Инфильтрации тка- Отличительные признаки: флегмона глазницы возникает в
ней не определяется. результате распространения флегмонозного процесса из сосед-
При осмотре верхнезадних отделов преддверья рта отмеча- них областей и не имеет «признака причинного зуба», а флег-
ются отечность и гиперемия слизистой оболочки в области мона подвисочной и крылонёбной ямок во многих случаях
переходной складки, а при пальпации — инфильтрат. имеет «причинные зубы» — верхние большие коренные. При
При распространении гнойно-воспалительного процесса из флегмоне глазницы отмечаются не только отечность, но и ин-
области бугра верхней челюсти или из крыловидно-челюстного фильтрация век, выраженный хемоз, значительное ограничение
или окологлоточного пространства в крылонёбную и подвисоч- или полная неподвижность глазного яблока, а при флегмоне
ную ямки общее состояние больного ухудшается, припухлость подвисочной и крылонёбной ямок указанные симптомы не на-
в нижнем отделе височной области увеличивается, появляется блюдаются. При флегмоне глазницы нарушения подвижности
припухлость в околоушно-жевательной, подглазнично-скуловои нижней челюсти не имеется, если только она не развилась
и верхнем отделе щечной области, а затем отек век. Иногда в результате распространения гнойно-воспалительного процесса
может наблюдаться экзофтальм. из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства,
Подвисочная и крылонёбная ямки имеют сообщения с ви- в то время как при флегмоне подвисочной и крылонёбной
сочной ямкой, по жировому комку Биша — со щечной об- ямок имеет место признак нарушения двигательной функции
ластью, через нижнеглазничную щель — с глазницей, внизу че- нижней челюсти.
86 87
Флегмона височной области (см. рис. 6,а, з) возникает в складки верхнезаднего отдела преддверья полости рта; при
результате распространения гнойно-воспалительных процессов флегмоне височной области этот симптом отсутствует. При
из соседних областей: щечной и околоушно-жевательной, клет- флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в ряде случаев
чаточного пространства — крыловидно-челюстного и около- отмечается экзофтальм; при флегмоне височной области этот
глоточного — и из подвисочной ямки. симптом также отсутствует.
В височной области имеются три клетчаточных простран-
ства, где могут располагаться гнойно-воспалительные процес- ФЛЕГМОНЫ, РАСПОЛАГАЮЩИЕСЯ
сы. Первый слой клетчатки находится непосредственно под ко- ОКОЛО НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
жей и ограничен изнутри апоневрозом височной мышцы; вто- Среди флегмон этой локализации наиболее часто встречает-
рой — под апоневрозом над височной мышцей и третий, самый ся флегмона подчелюстного треугольника. Она возникает в ре-
глубокий,— под височной мышцей, между ней и височной зультате распространения инфекции из воспалительных очагов
костью. в области нижних больших коренных зубов.
Клинические проявления этих гнойно-воспалительных про- Начальные ее клинические проявления характеризуются по-
цессов определяются местом их локализации. При локализа- явлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем
ции гнойно-воспалительного процесса в подкожной клетчатке тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро (в те-
отмечаются разлитая гиперемия, припухлость и инфильтрация чение 2—3 сут от начала заболевания) распространяется на
мягких тканей, равномерно распространяющаяся над скуловой всю подчелюстную область. Отечность мягких тканей пе-
дугой и выполняющая всю височную область. Височная мышца, реходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа
как правило, в воспалительный процесс не вовлекается, и по- в подчелюстной области натянута, блестяща гиперемиро-
этому открывание рта почти не ограничено. Клиническое те-
вана, в складку не берется. Открывание рта обычно не
чение сравнительно легкое.
нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного
При локализации гнойно-воспалительного процесса в жиро- очага — умеренная отечность и гиперемия слизистой обо-
вой клетчатке, расположенной между височным апоневрозом и лочки.
височной мышцей, т. е. во втором клетчаточном пространстве, Флегмона подчелюстной области может довольно часто рас-
инфильтрат имеет вид «песочных часов», он как бы передав- пространяться в подъязычную область, в крыловидно-челюстное
лен скуловой дугой. Отмечается выраженная контрактура. и окологлоточное пространство, а иногда в подподбородочную
Течение флегмоны этой локализации — средней тяжести или область.
тяжелое со значительной интоксикацией. Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны
При локализации гнойно-воспалительного процесса в треть- и не вызывают трудностей при дифференциальной диагно-
ем, наиболее глубоком, слое отечность и инфильтрация тканей стике.
выражены в значительно меньшей степени, гиперемии не наб- Флегмона крыловидно-челюстного пространства (см.
людается, тогда как воспалительная контрактура выражена рис. 6, в) сравнительно часто возникает вследствие распростра-
значительно. Течение заболевания обычно тяжелое. нения инфекции из воспалительных очагов в области нижних
Флегмону височной области дифференцируют от флегмоны .больших коренных зубов, особенно при затрудненном проре-
подвисочной и крылонёбной ямок. зывании зуба мудрости и реже в результате распространения
Дифференциальная диагностика. Общими симптомами гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного же-
флегмоны височной области с флегмоной подвисочной и крыло- лобка, подъязычной и подчелюстной областей.
нёбной ямок являются: отечность подглазнично-скуловой обла- В начале заболевания клинические проявления флегмоны
сти, отек век, ограниченное открывание рта. крыловидно-челюстного пространства выражаются в прогрес-
Отличительные признаки: при флегмоне подвисочной и кры- сирующем ограничении открывания рта из-за развивающейся
лонёбной ямок в большинстве случаев имеется «признак при- воспалительной контрактуры крыловидных мышц, в нарастаю-
чинного зуба». Такими зубами являются верхние большие ко- щих болевых ощущениях при глотании, в увеличении у болез-
ренные зубы. При флегмоне височной области этот признак от- ненности регионарных лимфатических узлов.
сутствует, так как она возникает в результате распространения В последующие 2—3 дня от начала заболевания, наряду с
гнойно-воспалительного процесса из других областей или клет- этим, под углом нижней челюсти появляется нерезко выражен-
чаточных пространств. ная отечность, а в глубине тканей — болезненный инфильтрат.
При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в большин- При осмотре полости рта (после анестезии по Берше — Дубо-
стве случаев определяется инфильтрат в области переходной ву) отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки в
88
89
области крыловидно-челюстной складки, а также в области пе- пухлости в височной области, при наличии приведенных симп-
редней нёбной дужки. томов, позволяет почти с полной уверенностью ставить диагноз
Флегмону крыловидно-челюстного пространства дифферен- флегмоны окологлоточного пространства.
цируют от флегмоны окологлоточного пространства, от абсцес- При дифференциальной диагностике флегмоны этой локали-
са челюстно-язычного желобка, от перитонзиллярного абсцесса. зации с флегмоной крыловидно-челюстного пространства можно
Здесь целесообразно провести дифференциальную диагностику отметить следующие их общие признаки: самопроизвольные
флегмоны крыловидно-челюстного пространства от перитонзил- боли, резко болезненное глотание, выраженное ограничение от-
лярного абсцесса, а от других вышеперечисленных заболева- крывания рта, отсутствие выраженной асимметрии лица.
ний — при изложении их клиники. Отличие флегмоны окологлоточного пространства от флег-
Необходимость дифференциальной диагностики флегмоны моны крыловидно-челюстного пространства: менее интенсивные
крыловидно-челюстного пространства с перитонзиллярным абс- самопроизвольные боли, отсутствие признака «причинного зу-
цессом обусловливается наличием следующих общих симптомов, ба», наличие выбухания боковой стенки глотки, смещения языч-
свойственных этим двум заболеваниям: резких болей при глота- ка в здоровую сторону, затрудненное дыхание. При флегмоне
нии, увеличенных и болезненных лимфатических узлов,— и от- крыловидно-челюстного пространства признак «причинного
сутствием при этом выраженного коллатерального отека лица. зуба» большей частью положительный, выбухания боковой
Отличие перитонзиллярного абсцесса от флегмоны крыловидно- стенки глотки не наблюдается, затрудненного дыхания нет.
челюстного пространства в том, что перитонзиллярному абсцес- Флегмона поджевательного пространства чаще всего раз-
су, как правило, предшествует ангина, а признак «причинного вивается вследствие распространения инфекции из области
зуба» отсутствует. При флегмоне же крыловидно-челюстного нижнего зуба мудрости при его затрудненном прорезывании
пространства признак «причинного зуба» большей частью поло- (перикоронарите), а также при воспалительном процессе в его
жителен. При перитонзиллярном абсцессе признак воспалитель- периапикальных тканях (периодонтите). Источником инфекции
ной контрактуры в большинстве случаев отсутствует, а при может служить и второй нижний большой коренной зуб.
флегмоне крыловидно-челюстного пространства он положитель- Процесс начинается с болей, небольшой припухлости в ниж-
ный. При перитонзиллярном абсцессе миндалины и нёбные нем отделе жевательной мышцы и ограничения открывания
дужки гиперемированы, отечны и смещены к средней линии и рта. Отмечаются подъем температуры тела и ухудшение обще-
даже за нее, а при флегмоне крыловидно-челюстного простран- го состояния больного.
ства имеются только гиперемия и отечность слизистой оболочки Припухлость иногда распространяется до уровня скуловой
в области крыловидно-челюстной складки и передней нёбной дуги, но, как правило, она бывает выражена нерезко. Контрак-
дужки, а смещения нёбных дужек и миндалины к средней ли- тура нижней челюсти нарастает (открывание рта бывает огра-
нии не отмечается. ничено до 3—5 мм между резцами). Глотание безболезненно.
Флегмона окологлоточного пространства (см. рис. 6, д) чаще Кожные покровы над припухлостью в цвете не изменены, отеч-
всего возникает в результате проникновения инфекции со сто- ны, в складку собираются с трудом.
роны нёбных миндалин при их воспалении (чаще острых), а При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный
также в результате распространения гнойно-воспалительных пределами жевательной мышцы. При осмотре полости рта (по-
процессов при флегмонах, локализующихся в подчелюстной, сле анестезии по Берше — Дубову) отмечается отечность слизи-
подъязычной и позадичелюстной областях и в крыловидно-че- стой оболочки заднего отдела- щеки, на ней различаются отпе-
люстном пространстве. Редко причиной флегмоны окологло- чатки коронок зубов. При ощупывании со стороны преддверья
точного пространства является распространение инфекции из полости рта иногда определяются болезненность и инфильтрат
воспалительных очагов в области коренных зубов нижней, а в области переднего края жевательной мышцы.
еще реже — верхней челюсти. Флегмонозный процесс может распространиться на щечную
Клиническое проявление флегмоны окологлоточного прост- (по жировому комку Биша), височную область и позадичелюст-
ранства характеризуется самопроизвольными и резко выражен- ную ямку, так как поджевательное пространство имеет сообще-
ными болями при глотании, затрудненным дыханием и нарас- ние с этими областями.
тающим сведением челюстей. При осмотре задних отделов по- Таким образом, из местных симптомов, характеризующих
лости рта (после анестезии по Берше —Дубову) удается устано- эту флегмону, можно отметить: положительные признаки «при-
вить гиперемию и выраженную отечность нёбных дужек, языч- чинного зуба», воспалительную контрактуру, умеренно выра-
ка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки. При женный признак воспалительного инфильтрата и отрицательный
этом, как подчеркивает Г. А. Васильев (1972), появление при- признак затрудненного глотания. Эти признаки достаточно четко
90 91
определяют диагноз флегмоны поджевательного пространства, При развитии гнойно-воспалительного процесса в подъя-
в связи с чем проведение дифференциальной диагностики не зычной области возникают отечность и инфильтрация тканей,
требуется. лежащих под слизистой оболочкой. Воспалительные явления
Флегмона позадичелюстной ямки возникает вследствие рас- распространяются и на слизистую оболочку. В результате это-
пространения в клетчаточное пространство этой области гной-
го гиперемированная и отечная подъязычная складка поражен-
но-воспалительного процесса из нижней челюсти при ее пора-
жении остеомиелитом и из соседних пространств: крыловидно- ной стороны приподнимается, оттесняя кверху и в здоровую
челюстного или окологлоточного. сторону язык.
При флегмонозном процессе всей подъязычной области ее
Распространение гнойно-воспалительных процессов в поза- ткани настолько отекают, что приподнимают отечный язык, ко-
дичелюстную ямку характеризуется появлением здесь самопро- торый не вмещается в полости рта и выступает за ее пределы.
извольной боли, возникновением припухлости и инфильтрата, Отечные подъязычные складки как бы образуют второй язык.
выполняющих эту ямку. Припухлость охватывает и прилежа- Отечны и бахромчатые складки языка. Они, как и подъязыч-
щие области. При этом отмечается сглаженность контуров зад- ные складки, покрыты фибринозным налетом. Больной держит
него края и угла нижней челюсти. рот полуоткрытым, глотание крайне затруднено, дыхание на-
По мере нарастания процесса боли усиливаются, особенно рушено, речь невнятна. При наружном осмотре отмечается при-
при движении головы. Имевшееся до этого у больного огра- пухлость разлитого характера в подподбородочной и переднем
ничение открывания рта (в связи с первоначальным гнойным отделе подчелюстной области. Она обусловлена не только кол-
процессом) становится более выраженным. При осмотре поло- латеральным отеком, но, как указывает Г. А. Васильев (1972),
сти рта (после анестезии по Берше — Дубову) могут опреде- связана со смещением книзу (под давлением экссудата) диа-
ляться (но не всегда) умеренная отечность и гиперемия соот- фрагмы дна полости рта. Кожа над припухлостью в цвете не
ветствующей половины тканей мягкого нёба и слизистой обо- изменена, собирается в складку. Подподбородочные и подчелюст-
лочки в области крыловидно-челюстной складки. ные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
При диагностике следует помнить, что флегмона позадиче- Состояние больных тяжелое.
люстной ямки развивается на фоне уже имеющегося гнойно- Клиническая картина этой флегмоны настолько характерна,
воспалительного процесса и, как правило, является вторичной. что установление диагноза затруднений не вызывает.
Основным диагностическим признаком, позволяющим судить о Флегмона дна полости рта (см. рис. 6, г), которую Г. А. Ва-
распространении гнойно-воспалительного процесса из очага сильев (1972) характеризует как переход гнойного процесса из
острого остеомиелита нижней челюсти или крыловидно-че- подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку
люстного, окологлоточного пространства в позадичелюстную между мышцами основания языка, а также и в подчелюстные
ямку, служит (в дополнение к существующим симптомам, ха- области, протекает тяжело, с выраженными явлениями инток-
рактеризующим указанные гнойно-воспалительные процессы) сикации и сопровождается высокой температурной реакцией.
возникновение воспалительного инфильтрата в позадичелюстной При осмотре отмечается как бы удлинение лица за счет припух-
ямке. лости в подподбородочной и подчелюстных областях. При паль-
ФЛЕГМОНЫ ДНА пации здесь обнаруживается разлитой воспалительный инфильт-
ПОЛОСТИ РТА рат. Кожные покровы над ним гиперемированы, напряжены, в
складку не берутся. Наблюдается также коллатеральный отек
Их принято разделять на: 1) флегмоны подъязычной обла- нижних отделов околоушно-жевательной и щечной областей и
сти; 2) флегмоны собственно дна полости рта (включая флег- верхних отделов шеи.
мону основания языка) и 3) гнилостно-некротическую флегмо-
ну дна полости рта, так называемую ангину Жансуля — Люд- Рот у больного полуоткрыт, язык сухой, покрытый грязно-
вига. коричневым налетом, выступает из полости рта. Речь невнятна,
глотание крайне болезненно, а иногда и невозможно. Дыхание
Флегмона подъязычной области возникает в результате рас- затруднено.
пространения инфекции из гнойно-воспалительных очагов При осмотре полости рта определяется резкая отечность
периапикальных или маргинальных тканей любого зуба ниж- подъязычных складок, которые приподнимаются до уровня ре-
ней челюсти, а также в результате распространения гнойно- жущих поверхностей резцов. Язык увеличен в размерах и
воспалительного процесса из подчелюстной области. Она может оттеснен кверху и кпереди (за пределы полости рта).
быть односторонней, но может и распространяться на всю
Клиника этой флегмоны также довольно типичная, но, как
подъязычную область.
отмечает А. И. Евдокимов (1958), некоторые авторы склонны
92 93
Дифференциальная диагностика флегмоны дна полости рта
подобную флегмону отождествлять с гнилостно-некротической с гнилостно-некротической флегмоной этой же локализации,
флегмоной дна полости рта (с ангиной Жансуля — Людвига), так называемой ангиной Жансуля— Людвига, достаточно слож-
поэтому опишем клинику последней и проведем их дифферен- на. Общие и местные симптомы этих двух воспалительных про-
циальную диагностику. цессов во многом схожи. Острое начало, одинаковые клиниче-
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (анги- ские проявления, естественно, вызывают затруднения в распо-
на Жансуля — Людвига) возникает в результате распростране- знавании ангины Жансуля — Людвига. Однако при вниматель-
ния инфекции из периапикальных тканей нижних больших ном обследовании можно найти и своеобразные симптомы, обу-
коренных зубов, а также из воспаленных миндалин, изъязвле- словленные различными процессами, протекающими при каждой
ний слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом из них. Флегмона дна полости рта обусловлена гнойным процес-
и др. По данным Mauri, приведенным П. П. Львовым, лишь сом, распространившимся из других клетчаточных пространств.
в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости Ангина Жансуля — Людвига является гнилостно-некротическим
рта вызывается инфекцией, распространяющейся из одонтоген- процессом, вызванным главным образом анаэробной инфекцией,
ных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с проникающей как одонтогенным, так и неодонтогенным путем.
острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причи- При этом все ткани дна полости рта некротизируются, как от-
нами. мечает В. И. Лукьяненко (1968), «не считаясь с анатомией».
Считают, что важное значение в возникновении этой флег- Это и определяет значительно более тяжелое течение ангины
моны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной Жансуля — Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной
палочкой и стафилококками. Были обнаружены и анаэробы, интоксикацией (высокая температура септического характера,
возбудители газовой гангрены. возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости
Заболевание начинается появлением припухлости в подче- рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля — Людвига
люстной или подъязычной областях, которая быстро распрост- кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и под-
раняется на другие смежные области. Развитие этого процесса подбородочной областях имеют выраженную бледность, а за-
сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, бре- тем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, та-
дом, возбуждением. кие, какие наблюдаются при газовой гангрене.
При осмотре больного отмечается бледность с землистым При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильт-
оттенком кожных покровов лица. Значительно выражен отек ратом гиперемирована, напряжена, блестяща.
подчелюстных и подподбородочной областей, распространяю- При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны (ангины
щийся на щеки и шею. Пальпация отечных тканей в подчелюст- Жансуля — Людвига) из раны выделяется незначительное коли-
ных и подподбородочной областях выявляет их болезненность чество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается
и выраженную инфильтрацию. Кожные покровы над инфильтра- некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной
том бледные. Язык оттеснен кверху, движения его затруднены, флегмоны дна полости рта выделяется гной.
глотание невозможно, дыхание резко нарушено. Подъязычная
складка покрыта фибринозным налетом, отечна, приподнята
кверху выше уровня краев коронок зубов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ
ФЛЕГМОН С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Описанная клиническая картина наблюдается в течение
первых 3—4 дней. В последующем на коже в области инфильт- Схожими заболеваниями с одонтогенными флегмонами,
рата появляются сине-багровые пятна, иногда — пузыри. кроме одонтогенных абсцессов, острых воспалений слюнных
Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают желез, нагноившихся околозубных, дермоидных срединных и
явления интоксикации. Температура принимает септический ха- боковых кист шеи, которые будут рассмотрены позднее, пред-
рактер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы. ставляются карбункул лица и эритематозная форма рожисто-
При исследовании крови — лейкопения, лимфопения, сдвиг го воспаления.
лейкоцитарной формулы влево. Карбункул лица так же, как одонтогенная флегмона, лока-
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно лизуется подкожно в жировой клетчатке. Он имеет с флегмо-
характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зло- ной следующие общие признаки: выраженную отечность и ин-
вонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка ин- фильтрацию тканей, увеличенные и болезненные регионарные
фильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид ва- лимфатические узлы, однотипные неспецифические общие реак-
реного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки ции организма. Вместе с этим их патогенез совершенно различен.
представляются как серовато-грязные зловонные массы.
95
94
Если одонтогенная флегмона характеризуется разлитым гной- стящи, сопровождаются чувством зуда и жжения. Обычно пора-
ным воспалением подкожной, межфасциальной, межмышеч- жаются симметричные участки в области естественных отвер-
ной жировой клетчатки, исходящим из одонтогенных очагов, стий (нос, рот, глаза). При этом очертание пораженного уча-
то карбункул является разлитым гнойно-некротическим воспа- стка по форме напоминает крылья бабочки.
лением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из Процесс может распространиться на все лицо, голову и шею,
нескольких волосяных фолликулов или сальных желез. Иными а иногда перейти в буллезную форму, при которой в области
словами, карбункул представляет скопление более или менее гиперемированных участков появляются пузыри с серозной
значительного количества фурункулов на ограниченном участ- жидкостью (они могут нагнаиваться). Очень редко эритематоз-
ке кожи с общим инфильтратом и выраженным отеком окру- ная форма переходит в флегмонозную и некротическую.
жающих тканей. Кожные покровы над инфильтратом имеют Рожистое воспаление лица сопровождается высоким подъе-
сине-багровую окраску, особенно интенсивную в центре. К пе- мом температуры тела (до 39—40 °С), ознобами и изменения-
риферии интенсивность такой окраски уменьшается, и она пе- ми в картине крови.
реходит в гиперемию. Исходя из изложенного, можно отметить следующие отли-
Со временем гнойно-некротические головки фурункулов чительные признаки одонтогенной флегмоны от эритематозной
сливаются, образуя очаги некроза. Затем из этих очагов проис- формы рожистого воспаления. При одонтогенной флегмоне пер-
ходит прорыв гноя, и инфильтрат представляется как бы про- воисточником нагноительного процесса является одонтогенная
дырявленным мелкими отверстиями, из которых вместе с гноем инфекция. При рожистом воспалении никакой связи с одонто-
отходят омертвевшие ткани в виде так называемых некротиче- генным источником нет. При одонтогенной флегмоне гнойный
ских стержней. процесс локализуется в подкожной, межфасциальной, межмы-
При благоприятном течении после отторжения некротиче- шечной жировой клетчатке. При рожистом воспалении (эрите-
ских тканей нагноительный процесс постепенно ликвидируется матозной форме) воспалительный процесс охватывает только
и язвы рубцуются. слои кожи и носит характер серозного. При одонтогенной, по-
Различия в патогенезе карбункула лица и одонтогенной верхностно расположенной флегмоне отмечается выраженный,
флегмоны определяют различия в их клинических проявлениях. резко болезненный, плотный инфильтрат. При эритематозной
При поверхностно расположенной одонтогенной флегмоне форме рожистого воспаления инфильтрации подлежащих тка-
кожа над ней гиперемирована, натянута, блестяща, без гнойно- ней нет. Пальпация пораженных участков малоболезненна.
некротических очагов. При глубоком расположении гиперемия,
отечность и инфильтрация тканей выражены меньше, гнойно- КЛИНИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ
некротических очагов на коже не бывает. И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Эритематозная форма рожистого воспаления лица с поверх- С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ
ностной одонтогенной флегмоной имеет следующие общие симп-
томы: выраженную гиперемию кожных покровов с блестящей Заболевание чаще всего начинается с острого или обост-
поверхностью и отечностью подлежащих тканей в области вос- рившегося хронического околоверхушечного или краевого пе-
палительного очага, увеличенные, болезненные регионарные риодонтита.
лимфатические узлы и однотипные общие неспецифические ре- При распространении инфекции по питательным каналам и
акции организма. каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симпто-
Отличительные признаки этих двух заболеваний обусловле- мы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного про-
ны их различным происхождением. цесса.
Рожистое воспаление лица возникает чаще всего в резуль- При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной
тате местного внедрения в кожные покровы гемолитического гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Ре-
стрептококка группы А (по классификации Лансфилд) при рас- гионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся
чесах, выдавливании угрей, оперативных вмешательствах и т. д. болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процес-
Клиническое течение рожистого воспаления характеризуется са) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение
появлением после 24—72-часового инкубационного периода на функции глотания.
коже лица выраженной гиперемии с четкими границами, не- В последующем в области инфильтрата появляется очаг раз-
сколько возвышающейся над уровнем здоровой кожи. Своими мягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникнове-
очертаниями она напоминает рисунки языков пламени. Кожные нии и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном
покровы в области гиперемированных участков натянуты, бле- расплавлении тканей уменьшаются.
96 4 И. Н. Муковозов 97
Общие неспецифические симптомы, обусловленные реакци-
ей организма на воспалительный процесс, проявляются весьма Развитие этого абсцесса характеризуется появлением при-
умеренно. Больные отмечают некоторое недомогание, темпера- пухлости и гиперемии мягких тканей в области клыковой ямки,
тура тела у них повышается до 37—38 °С. При исследовании распространяющихся на верхнюю губу, крыло носа, а также на
крови отмечается увеличение содержания лейкоцитов до подглазничную область и нижнее веко. В области клыковой ям-
10 000—13 000 мм3, преимущественно за счет сегментирован- ки образуется инфильтрат. Открывание рта обычно в полном
ных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 15— объеме. В полости рта, в области преддверья отмечается сгла-
20 мм/ч. В сыворотке крови определяется С-реактивный белок. женность переходной складки, а пальпация ее вызывает боль.
Сравнивая клинику одонтогенных абсцессов и флегмон, Сравнение клиники абсцесса клыковой ямки с клиникой
достаточно легко убедиться в наличии качественно одинаковых флегмоны подглазнично-скуловой области позволяет отме-
симптомов при двух указанных гнойно-воспалительных процес- тить их значительное сходство, что, естественно, требует для
сах. Исходя из этого, вся их дифференциальная диагностика их распознавания проведения дифференциальной диагностики.
строится на интенсивности проявления этих симптомов. Так, для Сопоставляя качественно одинаковые симптомы (припух-
абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат лость, гиперемию, инфильтрацию, болевой симптом), можно за-
небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутст- метить, что припухлость и гиперемия при флегмоне подглазнич-
вие тенденции к распространению нагноительного процесса. но-скуловой области захватывают не только клыковую ямку,
При флегмонах (поверхностных) припухлость имеет разли- верхнюю губу, подглазничную область и нижнее веко, как это
той характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, имеет место при абсцессе клыковой ямки, но и распространяют-
кожа натянута, блестяща, в складку не берется. Инфильтрат ся на скуловую, щечную области, а иногда и на верхнее веко.
более обширных размеров. При глубоких флегмонах эти симп- Инфильтрат заполняет не только клыковую ямку, что наблюда-
томы выражены в меньшей степени. Но при всех флегмонах ется при абсцессе этой локализации, но распространяется в под-
контактная термография с помощью холестерических жидких глазничную и скуловую области. При флегмоне подглазнично-
кристаллов показывает большие размеры окрашенных пятен, скуловой области иногда наблюдается некоторое ограничение
чем при абсцессах [Худояров И., 1979]. Инфракрасная термо- открывания рта из-за вовлечения в процесс верхнего отдела
графия с помощью тепловизора «Рубин» при флегмонах отмеча- жевательной мышцы. Боли при флегмоне подглазнично-скуло-
ет более интенсивное тепловое излучение, чем при абсцессах. вой области, носят более интенсивный характер, чем при абсцес-
Все флегмоны имеют тенденцию к распространению гнойно-вос- се клыковой ямки.
палительного процесса на соседние области. Абсцесс челюстно-язычного желобка может возникнуть при
Общие неспецифические симптомы при флегмонах значи- обострении хронического периодонтита и реже при остром пе-
тельно в большей степени выражены, чем при абсцессах. риодонтите одного из нижних коренных зубов, а также при пе-
рикоронарите или после удаления корней и зубов с целью
санации полости рта. Заболевание развивается достаточно быст-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ро. Как отметил Г. А. Васильев (1972), больные обращаются
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА за помощью на 2—3-й день от начала заболевания с жалобами
ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОДОНТОГЕННЫХ на боль при движении языка, глотании, значительное ограниче-
АБСЦЕССОВ ние открывания рта и на повышение температуры тела.
Ниже мы изложим клинические проявления и дифференци- Припухлости, гиперемии и инфильтрата на лице не бывает.
альную диагностику тех одонтогенных абсцессов, которые, ло- Лишь у некоторых больных удается отметить незначительную
кализуясь вблизи мест наиболее частого развития флегмоноз- отечность под углом нижней челюсти. При пальпации этой об-
ных процессов, имеют весьма сходные с последними симптомы, ласти определяют увеличенные и болезненные лимфатические
обусловленные их месторасположением. узлы. При осмотре полости рта (после анестезии по Берше —
К ним относятся абсцессы: 1) клыковой ямки; 2) челюст- Дубову) можно видеть сглаженность челюстно-язычного желоб-
но-язычного желобка и 3) языка. ка, выраженную гиперемию слизистой оболочки этой области,
Абсцесс клыковой ямки возникает в результате распростра- а при пальпации — установить наличие инфильтрата. Иногда
нения инфекции из периапикальных или маргинальных воспа- же в области челюстно-язычного желобка обнаруживается и
лительных очагов тех же зубов, что и флегмона подглазнично- выбухание гиперемированной слизистой оболочки.
скуловой области, т. е. верхнего клыка, первого малого корен- Абсцесс челюстно-язычного желобка часто приходится диф-
ного зуба, бокового резца. ференцировать от флегмоны крыловидно-челюстного простран-
ства.
98
4* 99
Общими симптомами для этих двух заболеваний являются: на боли в области определенного зуба характерны для острого
резкое ограничение открывания рта, боли при глотании, увели- или обострившегося хронического периодонтита, болезненность
чение и болезненность лимфатических узлов под углом нижней при перкуссии этого зуба. В процессе развития — уменьшение
челюсти. болей в зубе, послужившем «причиной» заболевания, и усиле-
Своеобразие клинической картины обусловливается различ- ние их в области формирующихся гнойных очагов. При том и
ной локализацией гнойного процесса. При флегмоне крыловид- другом процессе отмечается отечность мягких тканей лица в
но-челюстного пространства отечность и гиперемия слизистой зависимости от локализации гнойного очага.
оболочки отмечаются в области крыловидно-челюстной складки Одинаковы и общие неспецифические симптомы, характери-
и передней дужки мягкого нёба, а инфильтрат и небольшая зующие реакцию организма на эти гнойные процессы: повыше-
отечность мягких тканей — под углом нижней челюсти. При аб- ние температуры тела, изменения со стороны белой крови и др.
сцессе челюстно-язычного желобка гиперемия и отечность на- Различия заключаются в локализации гнойных очагов. При
блюдаются в области желобка, где, кроме этого, определяется остром гнойном периостите гнойный очаг локализуется более
и инфильтрация тканей. поверхностно в пределах альвеолярной части на нижней челю-
Абсцессы языка чаще всего связаны с механическим его по- сти или альвеолярного отростка на верхней, чаще — с вести-
вреждением (прикусывание, ранение рыбьей костью, стомато- булярной поверхности.
логическими инструментами и др.). При одонтогенном абсцессе гнойный очаг располагается бо-
Клиническая картина характеризуется отечностью, гипере- лее глубоко, в толще мягких тканей, и поэтому переходная
мией и инфильтрацией соответствующей половины языка. Отеч- складка слизистой оболочки не выбухает и не дает ограничен-
ность часто распространяется и на подъязычную складку. При ного выпячивания, как это наблюдается при гнойном периос-
пальпации языка в области инфильтрата часто удается обнару- тите; она только отечна, и при пальпации лишь в глубине можно
жить наиболее болезненный участок — место формирования определить инфильтрат.
гнойника. Впоследствии здесь появляется очаг размягчения и С фурункулами лица одонтогенные абсцессы имеют следую-
флюктуации. Открывание полости рта у больного не ограниче- щие общие симптомы: отечность мягких тканей с инфильтра-
но. Движение языка и глотание вызывают выраженную боль. том в центре, болезненность в области инфильтрата, наличие
Речь затруднена. В подподбородочной и подчелюстной обла- увеличенных и болезненных регионарных лимфатических
стях видимых изменений не наблюдается. При пальпации в этих узлов.
областях выявляются увеличенные и болезненные лимфатиче- Признаки отличия фурункула лица от одонтогенного абсцес-
ские узлы. Общее состояние больного в большей части удов- са обусловливаются самой сутью двух этих воспалительных
летворительное, реже — средней тяжести. процессов.
Дифференциальную диагностику абсцессов верхнего отдела При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое во-
языка проводят с односторонней флегмоной подъязычной обла- спаление волосяного фолликула и окружающей соединительной
сти. Для флегмоны характерно тяжелое состояние больных. ткани, которое возникает в результате внедрения извне патоген-
При односторонней флегмоне подъязычной области, наряду с ных и вирулентных стафилококков. При этом на коже лица в
отеком, гиперемией и инфильтрацией половины языка, имеется области волосяного фолликула образуется умеренно выражен-
выраженная отечность, гиперемия и инфильтрация соответст- ный инфильтрат с небольшим гнойным пузырьком и отечностью
вующей половины указанной области, которая оттесняет в здо- окружающих мягких тканей. Его появление сопровождается
ровую сторону язык. Кроме этого, при флегмоне подъязычной сильной жгучей болью. Затем инфильтрат принимает форму
области, как правило, имеется одонтогенный источник ее воз- конуса, окруженного отечными тканями сине-багрового цвета,
никновения. на вершине которого находится пустула до 0,5 см в диаметре.
Спустя 3—4 дня после заболевания в центре инфильтрата, где
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА располагается пустула, появляется флюктуация и фурункул
ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ вскрывается с выделением небольшого количества гноя. В обла-
С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ сти вскрытия определяется верхушка так называемого некроти-
В этом разделе целесообразно провести дифференциальную ческого стержня (омертвевших тканей). В течение 1 —1,5 нед
диагностику одонтогенных абсцессов с острыми гнойными пе- стержень отходит и образовавшаяся кратерообразная язва по-
риоститами и фурункулом лица. степенно заживает.
С острым гнойным периоститом одонтогенные абсцессы име- Таким образом, фурункул, локализуясь на лице в области
ют следующие общие симптомы в начале заболевания: жалобы волосяного фолликула, захватывает только поверхностный слой
100 101
скута и жевательной поверхностью зуба образуется карман,
жировой клетчатки и никакого отношения к одонтогенным оча- в котором скапливаются пищевые остатки, слущившиеся клетки
гам не имеет. эпителия, слизь и микроорганизмы. При жевании слизисто-над-
Одонтогенный абсцесс располагается гораздо глубже в меж- костничный капюшон, покрывающий непрорезавшуюся часть
мышечном клетчаточном пространстве. жевательной поверхности, травмируется зубами верхней челю-
Фурункул представляется в виде ограниченного конусообраз- сти. В результате всего этого капюшон воспаляется. Воспале-
ного инфильтрата с пустулой на вершине, находящегося в цент- ние переходит на окружающие коронку ткани — возникает пе-
ре отечных тканей, кожные покровы которых имеют сине-багро- рикоронарит, который может затем перейти в ретромолярный
вую окраску. периостит, а также привести к образованию флегмонозного про-
Инфильтрат при одонтогенном абсцессе имеет более разли- цесса. Следует согласиться с Ю. И. Вернадским (1970), кото-
той характер, без конусообразного возвышения и пустулы в рый подчеркивает, что затрудненное прорезывание зуба муд-
центре. Кожные покровы над ним гиперемированы. При этом рости — понятие собирательное и должно быть всегда конкре-
интенсивность гиперемии зависит от глубины расположения тизировано в истории болезни.
абсцесса. При глубоком расположении его гиперемия выра-
жена в меньшей степени. КЛИНИКА ПЕРИКОРОНАРИТА
Перикоронарит проявляется повышением температуры тела
Глава 5 до 37,5—37,8 °С, самопроизвольной болью в области прорезы-
вающегося зуба, вызванной воспалительным процессом в около-
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ коронковых тканях, ограничением открывания рта, болью при
ДИАГНОСТИКА ДРУГИХ ОДОНТОГЕННЫХ глотании.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ При осмотре полости рта (после предварительной анестезии
(затрудненного прорезывания зубов мудрости, по Берше — Дубову) можно отметить наличие неполностью про-
одонтогенного воспаления верхнечелюстной резавшегося нижнего третьего большого коренного зуба, жева-
пазухи, лимфаденита подчелюстной тельная поверхность которого с дистальной стороны покрыта
резко отечным, инфильтрированным и гиперемированным сли-
области и шеи)
зисто-надкостничным лоскутом (капюшоном). Этот капюшон
ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ
как бы надвигается на прорезавшиеся медиальные бугры. Отеч-
ЗУБОВ МУДРОСТИ
ность, инфильтрация и гиперемия распространяются на слизи-
стую оболочку заднего отдела нижнего свода преддверья рта,
Под термином «затрудненное прорезывание зубов мудрости», десну с язычной поверхности и переднюю нёбную дужку.
как известно, понимают такое прорезывание их, при котором При пальпации под углом нижней челюсти удается опреде-
появляются различные воспалительные осложнения (перикоро- лить увеличенные и болезненные лимфатические узлы.
нарит, периостит, остеомиелит, флегмона и др.).
Затрудненное прорезывание третьих больших коренных КЛИНИКА РЕТРОМОЛЯРНОГО
зубов (зубов мудрости) встречается достаточно часто, при ПЕРИОСТИТА
этом чаще всего нижних. По данным Е. А. Магид (1963), за- Ретромолярный периостит, так же как и перикоронарит, ха-
трудненное прорезывание нижних зубов мудрости наблюдается рактеризуется: повышением температуры тела, которая, однако,
у 54,6% людей. При этом, как отмечает А. Н. Фокина (1966), бывает гораздо выше, чем при перикоронарите (38—38,5 °С),
перикоронариты составляют 54,4%, периоститы — 22,6%, флег- самопроизвольными болями в области прорезывающегося зуба,
моны — 8% и другие осложнения — 15%.
воспалительной контрактурой нижней челюсти, резко болезнен-
Основной причиной затрудненного прорезывания нижних ным глотанием.
третьих больших коренных зубов большинство авторов считают При осмотре полости рта (после анестезии по Берше — Дубо-
недостаток места в нижней челюсти. Вследствие этого большая ву) можно обнаружить неполностью прорезавшийся нижний
часть жевательной поверхности и дистальные бугры прорезы- третий большой коренной зуб, покрытый воспаленным слизисто-
вающегося нижнего третьего большого коренного зуба остаются надкостничным капюшоном, а в ретромолярной области — под-
покрытыми слизито-надкостничным лоскутом (капюшоном), надкостничный абсцесс с выраженным воспалением окружаю-
тогда как медиальные бугры уже высвободились из-под него. щих мягких тканей.
Между внутренней поверхностью слизисто-надкостничного ло-
103
102
При этом в области ретромолярного углубления отмечается
полушаровидное возвышение мягких тканей, иногда распростра-
няющееся на наружную поверхность альвеолярной части ниж-
ней челюсти в области начала наружной косой линии и дохо-
дящее до второго большого коренного зуба.
Воспалительный процесс распространяется на область кры- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ловидно-челюстной складки, нёбную дужку, мягое нёбо, Клинические наблюдения за течением острых перикорона-
слизистую оболочку области заднего отдела нижнего свода ритов и острых гнойных ретромолярных периоститов, возник-
преддверья полости рта. При пальпации под углом нижней
ших при затрудненном прорезывании нижних третьих больших
челюсти отмечаются увеличенные и болезненные лимфатиче-
ские узлы. коренных зубов, позволяют отметить наличие значительного
сходства в их проявлениях как со стороны общих неспецифи-
Спустя 2—3 дня после образования поднадкостничного аб- ческих симптомов (температурные реакции, изменения белой
сцесса в ретромолярной области он обычно самопроизвольно крови и др.), так и со стороны местных признаков (самопроиз-
вскрывается и из-под воспаленного капюшона выделяется гной.
вольные боли в области непрорезавшегося зуба, боли при гло-
Однако в ряде случаев воспалительный процесс может распро-
страниться на вестибулярную или язычную поверхность альвео- тании, воспалительная контрактура нижней челюсти, подчелю-
лярной части челюсти, что затрудняет диагностику. стной лимфаденит, гиперемия, отечность и инфильтрация тка-
ней, окружающих непрорезавшийся зуб и распространение
После вскрытия поднадкостничного абсцесса острый гной- воспалительных явлений на близлежащие области).
ный ретромолярный периостит обычно переходит в хроническую Отличительными симптомами острого гнойного ретромоляр-
стадию, что, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), знаменует ного периостита от острого перикоронарита являются наличие
собой обычно и развитие хронического кортикального остеомие-
при первом поднадкостничного абсцесса в ретромолярной обла-
лита челюсти.
сти или выделение гноя из-под капюшона при. надавливании
Клиника остеомиелита, флегмон и абсцессов уже была рас-
на него, более интенсивные боли при глотании и значительно
смотрена. Здесь же мы отметим лишь особенности этих процес-
сов при затрудненном прорезывании нижнего третьего боль- выраженное затруднение открывания полости рта и боковые
шого коренного зуба. движения нижней челюсти.
Отличие' острого ретромолярного остеомиелита от острого
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ретромолярного периостита в том, что при остеомиелитическом
РЕТРОМОЛЯРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
процессе наблюдается подвижность прорезывающегося зуба и
зубов, стоящих рядом с ним, а также большая выраженность
Ретромолярному остеомиелиту может предшествовать не общих неспецифических симптомов (температурной реакции,
только перикоронарит или ретромолярный периостит, но и пе- изменений со стороны белой крови и т. д.).
риодонтит. Диагностика флегмон и абсцессов, осложнивших течение
В зависимости от причины, вызвавшей остеомиелитический затрудненного прорезывания зуба мудрости, основывается на
процесс, клинически он может протекать различно. Как отме- признаках, которые уже были ранее описаны. Определение ис-
чает Ю. И. Вернадский (1970), при возникновении остеомиели- точника их возникновения обусловливается наличием неполно-
тического процесса в связи с перикоронаритом или ретрополяр- стью прорезавшегося зуба мудрости и воспалительных измене-
ным периоститом он протекает более вяло, с образованием не- ний в окружающих его мягких тканях.
больших кортикальных секвестров.
В том же случае, если остеомиелитический процесс является ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ
следствием острого периодонтита, он имеет весьма тяжелое те- ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ
чение с высоким подъемом температуры, большими размахами Воспалительные процессы верхнечелюстных пазух по своему
температурной кривой, выраженной интоксикацией, образова- происхождению, как известно, разделяются на риногенные, одон-
нием околочелюстных флегмон, секвестрацией значительных тогенные, травматические и гематогенные.
участков челюсти.
Под одонтогенным воспалением верхнечелюстной пазухи по-
Флегмоны, вызванные затрудненным прорезыванием нижне- нимают воспалительный процесс, возникший в ней в результа-
го третьего большого коренного зуба, наиболее часто локали- те проникновения в пазуху инфекции или токсинов из одонто-
зуются в подчелюстной области, в крыловидно-челюстном и генного очага.
104
105
раниченные и диффузные, а по характеру их воспалительных
Такими очагами могут быть острые или обострившиеся изменений — на полипозные и неполипозные формы.
хронические околоверхушечные периодонтиты (чаще первого и В соответствии с приведенной классификацией рассмотрим
второго больших коренных и второго малого коренного зубов), клинику каждой из этих форм одонтогенных воспалений верх-
нагноившиеся околокорневые кисты, остеомиелиты верхней че- нечелюстной пазухи.
люсти. Часто причинами возникновения воспаления верхнече-
КЛИНИКА ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛЕНИИ
люстной пазухи являются перфорация ее дна и проталкивание
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
в нее инфицированного содержимого зуба при его лечении или
корня во время удаления зуба. В начальной стадии острого одонтогенного воспаления
Распространению инфекции из одонтогенных очагов способ- верхнечелюстной пазухи ее клинические симптомы выражены
ствует топографоанатомическое положение корней верхнего недостаточно четко. Больные предъявляют жалобы на неопреде-
второго малого коренного зуба и больших коренных зубов по ленные болевые ощущения и тяжесть в области соответствую-
отношению к дну верхнечелюстной пазухи. щей половины верхней челюсти, заложенность одной полови-
Расстояние между верхушками корней этих зубов и дном ны носа, ослабление обоняния, выделение слизи из одной
верхнечелюстной пазухи бывает от 0 до 10—12 мм, поэтому в ноздри.
ряде случаев костная перегородка между слизистой оболочкой По мере нарастания воспалительных явлений интенсивность
пазухи и верхушками корней зубов оказывается весьма тонкой болей усиливается. Боли иррадиируют в лоб, висок, глаз, зубы
либо совсем отсутствует и верхушки корней зубов отделены от верхней челюсти. Из ноздри на стороне поражения появляются
верхнечелюстной пазухи только слизистой оболочкой. К тому гнойные выделения, усиливающиеся при наклоне головы, ост-
же эта костная перегородка может быть разрушена при грану- рота обоняния сильно понижается.
лирующем или гранулематозном периодонтите. Общее состояние больного нарушается, температура повы-
И. Г. Лукомский (1950) на основании патогенеза одонтоген- шается до 37,5—38 °С, появляются головная боль, чувство раз-
ных воспалений верхнечелюстных пазух различает два их вида: битости, слабость, нарушение сна.
одонтогенный токсический и одонтогенный инфекционный. При внешнем осмотре иногда можно отметить припухлость
Токсическое воспаление верхнечелюстной пазухи возникает щеки и нижнего века, при пальпации области fossa conina —
как перифокальное (катаральное) воспаление ее слизистой резкую болезненность. В полости рта довольно часто удается
оболочки в результате распространения по протяжению ток- определить одонтогенный источник воспалительного процесса
синов из очага одонтогенной инфекции. Это воспаление весьма верхнечелюстной пазухи (в виде разрушенного или запломбиро-
нестойко. С устранением очага одонтогенной инфекции, как от- ванного зуба. Перкуссия зубов верхней челюсти (малых и боль-
мечает И. Г. Лукомский (1950), восстанавливается и нормаль- ших коренных) на стороне воспаленной верхнечелюстной пазу-
ное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухч. хи вызывает боль.
Инфекционное воспаление верхнечелюстной пазухи развива- При осмотре полости носа обнаруживаются отечность и ги-
ется в результате распространения инфекции из очага в перя- перемия слизистых оболочек (особенно нижней носовой рако-
одонте. При этом анатомического сообщения между верхуш- вины) и серозно-гнойные или гнойные выделения в среднем но-
кой корня и верхнечелюстной пазухой может и не быть. Инфек- совом ходе.
ция в таких случаях распространяется по питательным кана- Этот симптом Г. А. Васильев (1972) считает наиболее харак-
лам и каналам остеонов костной перегородки, а также по ве- терным для острого гнойного воспаления верхнечелюстной пазу-
нозным сосудам. хи. При отсутствии гноя смазывают слизистую оболочку носо-
По клиническому течению выделяют две формы одонтоген- вого хода и раковины 1% раствором дикаина и наклоняют го-
ных воспалений верхнечелюстных пазух: острую и хроническую. лову больного вниз, что улучшает выделение гноя под среднюю
Острые воспаления верхнечелюстных пазух, в свою очередь, носовую раковину. Однако и после этого, как отмечает
делят на острые катаральные, которые наблюдаются при ток- Г. А. Васильев, не во всех случаях острого воспаления удается
сической форме или в начальной стадии инфекционной, и на установить наличие выделений из верхнечелюстной пазухи. Для
острые гнойные, которые имеют место при дальнейшем разви- точного установления наличия гноя в верхнечелюстной пазухе
тии инфекционного процесса. целесообразно произвести ее пункцию с аспирацией содержимо-
На основании работ К. В. Бурановой (1966) и Г. П. Махра- го при помощи шприца.
ковой (1967) Г. А. Васильев (1972) рекомендует классифици- На рентгенограмме при остром воспалении верхнечелюстной
ровать хронические воспаления верхнечелюстных пазух по пазухи отмечается ее затенение различной интенсивности.
степени протяженности поражений слизистой оболочки на ог-
107
106
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ ОДОНТОГЕННЫХ
ВОСПАЛЕНИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Хронические одонтогенные воспаления верхнечелюстной па-
зухи чаще являются исходом острых процессов или возникают
без предшествовавших острых явлений, в результате постоянно-
го инфицирования верхнечелюстных пазух из хронических одон-
тогенных очагов (гранулирующие и гранулематозные периодон-
титы) либо микрофлорой полости рта при перфорации дна
верхнечелюстных пазух во время экстракции верхних второго
малого и больших коренных зубов.
Симптомы, характеризующие клинические проявления хро-
нического одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи,
менее выражены и менее постоянны, чем это имеет место при
остром воспалении верхнечелюстной пазухи. Г. А. Васильев
(1972) подчеркивает, что лишь при вовлечении в воспалитель-
ный процесс всей или большей части слизистой оболочки верх-
нечелюстной пазухи больные жалуются на закладывание одной
половины носа, понижение остроты обоняния, выделения из од-
Рис. 7. Рентгенологическая картина хронического одон-
ной половины носа, а при недостаточном оттоке — на неприят- тогенного воспаления правой верхнечелюстной пазухи.
ный запах из носа, чувство распирания и боли в области верх-
ней челюсти.
При осмотре асимметрии лица не наблюдается. В полости ного, анамнестическим данным, данным клинического обсле-
рта можно обнаружить источник инфицирования верхнечелю- дования, а также результатам инструментального, рентгеноло-
стной пазухи — разрушенный зуб с некротизированной пульпой гического и лабораторного исследования.
либо свищевой ход в области лунки удаленного зуба, из кото- При диагностике одонтогенных воспалений верхнечелюст-
рого в незначительном количестве выделяется гной. При зонди- ной пазухи требуется их дифференциация от других схожих с
ровании лунки зонд проникает в верхнечелюстную пазуху. ними заболеваний. Ю. И. Вернадский (1970) дифференциаль-
При передней риноскопии иногда можно выявить гипертро- ную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной
фию слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, пазухи проводит с риногенными, аллергическими их воспале-
иногда полипы в среднем носовом ходе и густые слизисто-гной- ниями и раковыми поражениями верхней челюсти. Г. А. Ва-
ные выделения из него. Однако, как подчеркнул А. М. Солнцев сильев (1972) рекомендует дифференцировать острый одонто-
(1962), в отличие от риногенных воспалений при одонтоген- генный воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе от
ном слизистая оболочка носа чаще всего бывает неизменен- невралгии тройничного нерва. Мы полагаем, что, кроме этого,
ной и отток экссудата из верхнечелюстной пазухи через сред- острое одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи необ-
ний носовой ход не затрудняется. ходимо дифференцировать от острого гнойного периостита и
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха соответствую- периодонтита зубов верхней челюсти.
щей стороны затенена (рис. 7). Но, как отметил Г. А. Васильев В этом разделе мы излагаем дифференциальную диагности-
(1972), более доказательными являются результаты рентгено- ку одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с рино-
графии после введения в верхнечелюстную пазуху рентгено- генными, аллергическими воспалениями, острыми гнойными пе-
контрастного вещества. В этом случае при наличии в верхне- риоститами, острыми периодонтитами зубов верхней челюсти и
челюстной пазухе полипозных разрастаний на рентгенограмме невралгией тройничного нерва. Дифференциацию же одонто-
будет видна картина пристеночных дефектов наполнения. генных воспалений верхнечелюстной паз; ; от раковых пора-
жений верхней челюсти считаем целесообразнее провести после
изложения клиники рака верхней челюсти.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений
Диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной па- верхнечелюстной пазухи с риногенными, как отмечает Ю. И. Вер-
зухи основывается на тщательном клиническом обследовании. надский (1970), иногда вызывает значительные трудности,
При этом большое внимание следует уделять жалобам боль- несмотря на то, что клиническое течение одонтогенных
108 109
воспалений имеет ряд отличительных особенностей по сравне-
нию с риногенными воспалениями. При этом он, наряду с легко рактеризуются частыми обострениями и ремиссиями; 3) при
определяемыми клиническими признаками, приводит такие, ко- аллергическом воспалении верхнечелюстной пазухи воспали-
торые трудно установить клинически. Например, он указывает, тельные явления распространяются на слизистые оболочки дру-
что при одонтогенном воспалении слизистая оболочка прежде гих придаточных пазух и на слизистую оболочку носа, которая
всего поражается в области дна полости и ее передней стенки, сильно отекает, имеет синюшный оттенок и дряблый вид, иног-
подчеркивая, что зачастую хронический одонтогенный воспали- да с полипозными разрастаниями; 4) аллергические воспаления
тельный процесс носит характер ограниченного воспаления, в то верхнечелюстной пазухи сопровождаются обильными выделе-
время как при риногенном воспалении слизистая оболочка ниями из носа жидкой или вязкой прозрачной слизи, в которой
прежде всего поражается на внутренней стенке полости и вос- содержится повышенное количество эозинофилов и которая дз-
паление постепенно распространяется на всю полость. ет положительные реакции с бактериальными аллергенами;
Приведенный отличительный признак одонтогенного воспа- 5) при аллергических воспалениях отсутствует эффект от при-
ления верхнечелюстной пазухи от риногенного является патоло- менения сосудосуживающих средств.
гоанатомическим, а не клиническим, и он может быть установ- Необходимость дифференциальной диагностики острого
лен только при вскрытии верхнечелюстной пазухи. Мы полага- гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи с
ем, что дифференциальная диагностика должна основываться острым гнойным периоститом верхней челюсти определяется
на клинических признаках. Такие признаки приведены общностью таких симптомов, как самопроизвольная боль с ир-
А. Г. Шаргородским (1976). Он указывает на следующие осо- радиацией в глаз, ухо, висок, боль при перкуссии зубов. При
бенности одонтогенных воспалений, отличающие их от риноген- периостите в области верхних центральных резцов поднадкост-
ных: 1) боль в зубе, предшествующая заболеванию; 2) нали- ничный абсцесс может вскрываться в полости носа. При этом
чие в верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалитель- из ноздри появляется гнойное отделяемое.
ного процесса (периодонтит, патологические десневые карманы Отличия острого гнойного одонтогенного воспаления верх-
при пародонтозе, нагноившаяся киста или остеомиелит верхней нечелюстной пазухи от острого гнойного периостита: 1) при ост-
челюсти); 3) наличие свищевого хода из верхнечелюстной пазу- ром гнойном одонтогенном воспалении пазухи гной выделяется
хи; 4) асимметрия лица и болезненность при пальпации перед- из-под средней носовой раковины, а не из-под слизистой обо-
ней стенки пазухи; 5) поражение одной верхнечелюстной па- лочки дна носа, что характерно для острого гнойного периости-
зухи. та, вызванного распространением воспалительного процесса от
Следует отметить что третий и четвертый признаки встре- верхнего центрального резца; 2) при остром гнойном одонто-
чаются непостоянно. Так, наличие свищевого хода имеет место генном воспалении верхнечелюстной пазухи при пункции ее
только при перфорационном одонтогенном воспалении, а асим- аспирируется гной. При пункции верхнечелюстной пазухи при
метрия лица за счет припухлости встречается только при ост- остром гнойном периостите гной получить не удается; 3) при
рых одонтогенных воспалительных процессах. Тем не менее остром гнойном одонтогенном воспалении на рентгенограмме
приведенные отличительные признаки дают возможность прове- отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, чего не наблю-
сти дифференциальную диагностику одонтогенных и риноген- дается при остром гнойном периостите; 4) при остром гнойном
ных воспалений верхнечелюстной пазухи. одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи припухлость
Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений с щечной области наблюдается в менее выраженной степени,
аллергическими достаточно полно описана Ю. И. Вернадским чем при остром гнойном периостите.
(1970). Он указывает, что в анамнезе больных с аллергическим Необходимость дифференциальной диагностики острого
воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе нередко гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи с
устанавливается наличие у них других проявлений аллергии в острым гнойным или обострившимся гнойным периодонтитом
виде экземы, нейродермита, аллергического конъюнктивита, зубов верхней челюсти определяется общностью таких симпто-
отека Квинке, экссудативных диатезов, пищевой или медика- мов, как боли по ходу второй ветви тройничного нерва, усиле-
ментозной непереносимости. ние болей при надавливании на зубы, положительная реакция
Что же касается отличительных признаков аллергических при перкуссии зубов.
воспалений верхнечелюстной пазухи от одонтогенных, то: Отличием острого гнойного одонтогенного воспаления верх-
1) при аллергических воспалениях отсутствует связь с одонто- нечелюстной пазухи от острого гнойного или обострившегося
генным источником: 2) аллергические воспаления имеют более гнойного периодонтита верхних малых или больших коренных
продолжительное течение по сравнению с одонтогенными и ха- зубов является то, что при остром гнойном одонтогенном
110 воспалении верхнечелюстной пазухи отмечаются головная
111
боль, ощущение тяжести в голове, заложенность половины носа, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
гнойное выделение из соответствующей половины носа, бо- УЗЛОВ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
лезненность при надавливании на область подглазничного от-
верстия, неподвижность зубов верхней челюсти и на обзор-
ной рентгенограмме — затенение соответствующей половины В руководствах по нормальной анатомии описываются в об-
пазухи. ласти лица и шеи: щечные, околоушные, позадиушные, нижне-
челюстные, зачелюстные, подчелюстные, подбородочные и шей-
При остром гнойном или обострившемся гнойном периодон- ные лимфатические узлы.
тите такие симптомы, как головная боль, чувство тяжести в Щечные лимфатические узлы располагаются у внутреннего
голове или отсутствуют или нерезко выражены; не наблюдает- угла глаза, вблизи нижнеглазничного отверстия, в верхнем от-
ся также заложенности носа и гнойных из него выделений. деле носогубной борозды, в клетчатке под серединой щечной
Пальпация подглазничного отверстия безболезненна. При рент-
генологическом обследовании затенение верхнечелюстной пазу- мышцы. В околоушной области имеются поверхностные и глу-
хи отсутствует; не имеется также изменений в периодонте (при бокие узлы. Поверхностные — находятся впереди наружного
острых периодонтитах) либо имеются изменения, характерные слухового прохода под околоушно-жевательной фасцией, а глу-
для хронических периодонтитов (при обострившихся периодон- бокие — между дольками околоушной слюнной железы. Поза-
титах). диушные узлы в количестве 1—4 локализуются в области со-
сцевидного отростка. Нижнечелюстные — в количестве 1—2 ле-
Дифференциальная диагностика острого одонтогенного гной- жат в клетчатке на наружной поверхности тела нижней челю-
ного воспаления верхнечелюстной пазухи с невралгией тройнич- сти, впереди прикрепления жевательной мышцы. Зачелюстные
ного нерва необходима из-за наличия при этих двух забо- узлы, обычно 1—3, располагаются позади угла нижней челюсти
леваниях болей, иррадиирующих по ходу второй ветви трой- под ушной раковиной и прикрыты околоушной слюнной железой.
ничного нерва в лоб, висок, глаз, а также зубы верхней
челюсти. В подчелюстной области различают три группы лимфатических
узлов: переднюю, среднюю и заднюю. Они размещаются ниже
Отличиями острого одонтогенного гнойного воспаления верх- и медиальнее угла нижней челюсти в области ложа подчелюст-
нечелюстной пазухи от невралгии тройничного нерва являются ной слюнной железы, но вне ее капсулы. Подбородочные узлы
следующие: 1) при остром одонтогенном воспалении верхнече- в количестве 2—3 находятся между передними брюшками дву-
люстной пазухи боль носит постоянный характер и усиливает- брюшных мышц и подъязычной костью. Лимфатические узлы
ся при перкуссии группы зубов верхней челюсти; 2) из ноздри шеи, как поверхностные, так и глубокие, располагаются в виде
на стороне поражения отмечаются гнойные выделения, увели- цепочек, идущих вдоль крупных сосудов, нервов и грудино-
чивающиеся при наклоне головы, острота обоняния понижена; ключично-сосцевидных мышц.
3) в полости носа обнаруживаются отечность и гиперемия сли-
зистой оболочки и гнойные выделения из-под средней носовой По частоте поражения наибольшее практическое значение
раковины. На обзорной рентгенограмме имеется затенение соот- имеют щечные, нижнечелюстные и особенно подбородочные,
ветствующей пазухи; 4) отмечается нарушение общего состоя- подчелюстные и шейные лимфатические узлы, которые собира-
ния больного (повышенная температура тела, головная боль, ют лимфу от зубов, челюстей, слизистых оболочек полости рта,
общая разбитость). придаточных пазух носа, слюнных желез. Они в первую очередь
.реагируют возникновением воспаления на инфекционные про-
При невралгии тройничного нерва: 1) боль носит самопроиз- цессы в указанных анатомических образованиях.
вольный, не связанный с каким-либо патологическим процессом, По характеру процесса, обусловившего возникновение лимф-
приступообразный характер, с определенной периодичностью аденитов, последние можно разделить: 1) на специфические,
в повторении приступов. Боль может начаться при раздраже-
нии определенных участков кожи липа или слизистой оболочки вызванные возбудителями актиномикоза, туберкулеза, сифили-
полости рта, не усиливается при перкуссии группы зубов са, и 2) на неспецифические, вызванные гноеродной микрофло-
верхней челюсти; 2) гнойные выделения из носа отсутствуют, рой. В зависимости от локализации входных ворот для инфек-
острота обоняния не снижается, в полости носа не отмечается ции последние могут быть одонтогенными и неодонтоген-
патологических изменений. На обзорной рентгенограмме зате- ными.
нение верхнечелюстной пазухи отсутствует; 3) температурная При одонтогенных лимфаденитах первичный инфекционный
реакция организма не наблюдается. очаг встречается в виде периодонтита, одонтогенного периости-
та, одонтогенного остеомиелита, одонтогенной флегмоны, одон-
тогенного воспаления верхнечелюстной пазухи и т. д., а при не-
одонтогенных лимфаденитах — в виде гингивита, стоматита,
112
из
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
риногенного воспаления верхнечелюстной пазухи, инфицирован- ДИАГНОСТИКА
ной раны, фурункула, карбункула и т. д.
По патогистологической характеристике неспецифических Острые неспецифические одонтогенные и неодонтогенные
лимфаденитов различают следующие их формы: серозные, гной- лимфадениты диагностировать сравнительно легко после уста-
ные и гиперпластические, а по клиническому течению — острые новления основной причины их возникновения. Но иногда могут
и хронические. Острые лимфадениты бывают серозными и гной- быть трудности в их распознавании, особенно тогда, когда ос-
ными, а хронические — гнойными и гиперпластическими. новной воспалительный процесс, вызвавший лимфаденит, уже
ликвидировался. В таких случаях острый гнойный лимфаденит
КЛИНИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ можно принять за периостит, остеомиелит или флегмону.
ЛИМФАДЕНИТОВ Однако наибольшие трудности возникают при диагностике
хронических лимфаденитов (одонтогенных и неодонтогенных),
Острый неспецифический лимфаденит чаще протекает по так как их проявления во многом сходны со специфическими
типу серозного воспаления. Проявляется это увеличением одно- лимфаденитами, а также с метастазами злокачественных опу-
го либо группы лимфатических узлов. холей в лимфатические узлы и с такими заболеваниями, как
Увеличенные лимфатические узлы, как правило, опреде- лимфогранулематоз и лимфолейкоз, которые сопровождаются
ляются и пальпируются в виде болезненных образований эла- увеличением лимфатических узлов. Кроме этого, имеется опре-
стичной консистенции. деленное их сходство с воспалением околоушной и подчелюст-
В начале воспаления общие реакции организма либо отсут- ной слюнных желез и слюннокаменной болезнью.
ствуют, либо выражены слабо. В дальнейшем их выраженность Во всех подобных случаях требуется проведение дифферен-
во многом обусловливается характером течения основного вос- циальной диагностики.
палительного процесса в области первичной локализации гной- Таким образом, неспецифические лимфадениты следует диф-
ного очага. При ликвидации основного воспалительного процес- ференцировать от следующих заболеваний: 1) периостита и
са лимфатические узлы постепенно уменьшаются в размерах, остеомиелита челюстей; 2) одонтогенной флегмоны; 3) специ-
становятся безболезненными. Однако иногда может наблюдать- фических лимфаденитов (при актиномикозе, туберкулезе,
ся переход серозной формы лимфаденита в гнойную. При этом сифилисе); 4) метастазов злокачественных опухолей в лимфа-
повышается температура тела, ухудшается общее состояние тические узлы; 5) лимфогранулематоза; 6) лимфолейкоза;
больного, появляются недомогание, слабость. В области пора- 7) воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желез;
женного лимфатического узла усиливается боль, появляется 8)слюннокаменной болезни.
инфильтрация окружающих узел тканей (перилимфаденит), в
результате чего он утрачивает четкие контуры, становится не- Дифференциальная диагностика с двумя последними заболе-
подвижным. Нагноение лимфатического узла может возникать ваниями будет описана в соответствующем разделе после изло-
в первые дни заболевания, однако нередко это происходит жения их клиники.
по ликвидации основного инфекционно-воспалительного про- Переходя к дифференциальной диагностике неспецифиче-
цесса. ских лимфаденитов с острыми гнойными периоститами, остео-
миелитом челюстей и околочелюстной флегмоной, следует от-
Хронический неспецифический лимфаденит возникает в ре- метить, что все перечисленные одонтогенные воспалительные
зультате неполного разрешения заболевания при остром лимф- процессы, как правило, сопровождаются острым серозным
адените, однако нередко наблюдается и первично-подострое лимфаденитом и установить диагноз последнего не представ-
течение заболевания. ляет трудности. Здесь же речь пойдет об острых гнойных и
Клинически хронические неспецифические лимфадениты про- обострившихся хронических лимфаденитах.
являются увеличенными лимфатическими узлами. Узлы при Общими симптомами острого гнойного лимфаденита с пере-
этом могут быть разных размеров, безболезненны, четко опре- численными заболеваниями являются боль, отечность, гипере-
деляются при пальпации, имеют плотноэластическую консистен- мия и инфильтрация мягких тканей, часто и одинаковая лока-
цию и некоторое ограничение подвижности. Общее состояние лизация патологического процесса — подчелюстная и подподбо-
больных обычно не нарушено. Переходе гнойную форму наблю- родочная области.
дается редко.
Отличие острого гнойного периостита от нагноившегося лимф-
При длительном течении хронического лимфаденита парен- аденита в том, что при остром гнойном периостите, помимо
хима лимфатического узла может постепенно замещаться сое- наличия поднадкостичного абсцесса на альвеолярном отростке
динительной тканью.
115
114
или на альвеолярной части челюсти, имеет место более обшир- те чего он как бы находится в углублении; 3) на данных мик-
ный коллатеральный отек тканей. Припухшие ткани легко со- роскопического исследования пунктата, в котором при актино-
бираются в складку, и лишь в глубине их соответственно микозном лимфадените находятся большое количество микрофа-
расположению воспалительного очага под надкостницей оп- гов и элементы лимфатического узла; 4) на кожно-аллергиче-
ределяется болезненный инфильтрат. При гнойном лимф- ских и серологических реакциях, а также на результатах па-
адените коллатеральный отек, гиперемия кожи имеют огра- тогистологического исследования.
ниченный характер, а инфильтрат располагается более поверх- Следует отметить, что иногда актиномикозные лимфадениты
ностно. абсцедируют. При этом в области инфильтрата появляется
Отличие острого остеомиелита челюстей от нагноившегося боль, он увеличивается в размерах, кожные покровы спаивают-
лимфаденита заключается в том, что при остром остеомиелите, ся с инфильтратом и приобретают синюшно-багровую окраску,
кроме подвижности группы зубов, отмечаются в большей мере а сам инфильтрат спаивается с челюстными костями и окру-
отек и инфильтрация мягких тканей, ярче выражены общие ре- жающими мягкими тканями.
акции организма, чем при гнойном лимфадените. В отличие от неспецифического гнойного лимфаденита при
Околочелюстная флегмона от гнойного лимфаденита отли- абсцедирующем актиномикозном лимфадените в течение дли-
чается тем, что при флегмоне местные признаки воспаления тельного времени не наблюдается его размягчения.
в виде инфильтрации тканей, гиперемии кожных покровов Дифференциальная диагностика неспецифического хрониче-
выражены гораздо ярче. Общие реакции организма при ского лимфаденита с туберкулезным основывается на том, что
флегмоне также оказываются выраженными в большей при туберкулезном поражении лимфатических узлов они пред-
мере. ставляются различными по величине и плотности, безболезнен-
Гнойный лимфаденит может обусловить возникновение аде- ными или умеренно болезненными при пальпации. Обычно име-
нофлегмоны. ется двустороннее поражение, причем узлы определяются в ви-
Дифференциальная диагностика аденофлегмоны с другими де одиночных, круглых образований с гладкой поверхностью,
флегмонами была проведена ранее. что существенно отличает туберкулезный лимфаденит от неспе-
Дифференциальная диагностика неспецифических хрониче- цифического. В ряде случаев узлы спаиваются и тогда пальпи-
ских лимфаденитов со специфическими, как уже подчеркива- руются в виде пакетов. Пунктат при этом обычно бывает сте-
лось, достаточно сложна. Особую сложность она представляет рильным.
при актиномикозе лимфатических узлов, клиника которого от- При тщательном осмотре челюстно-лицевой области и по-
личается большим разнообразием. лости рта у больных, как правило, никаких воспалительных
Актиномикозный лимфаденит наиболее часто локализуется в изменений не выявляется. Реакция Пирке и Манту у них
щечной и нижнечелюстной областях, реже — в подчелюстной, обычно положительная. Часто наблюдается длительный суб-
подбородочной областях и в области шеи. Процесс протекает фебрилитет, чего не отмечается при неспецифических хрониче-
вяло. Вначале отмечается увеличение лимфатического узла, за- ских лимфаденитах.
тем очень медленно происходит инфильтрация окружающих его Дифференциальная диагностика неспецифического хрони-
тканей с образованием перилимфаденита. В последующем в ческого лимфаденита с сифилитическим основывается на ха-
этой области формируется круглый, плотный и безболезненный рактерной клинической картине последнего.
инфильтрат, который очень медленно (в течение нескольких не- Сифилитический лимфаденит возникает спустя неделю после
дель) увеличивается. Постепенно в центре его появляется очаг появления твердого шанкра. При этом прослеживается опреде-
размягчения, а затем образуется свищ с незначительным отде- ленная зависимость расположения лимфаденита от места лока-
ляемым гнойного характера. Происходящее в этом месте скле- лизации твердого шанкра. Так, при нахождении твердого
розирование тканей приводит к появлению участков втяжения, шанкра на нижней губе или языке увеличиваются подчелюст-
и свищ оказывается в центре такого втяжения. ные узлы, при локализации его на верхней губе или десне уве-
Дифференциальная диагностика неспецифического лимфаде- личиваются подподбородочные, причем один из регионарных
нита с актиномикозным основывается: 1) на данных анамнеза, узлов может достигать величины грецкого ореха, тогда как
в котором при актиномикозном лимфадените выясняется мед- Другие имеют меньшие размеры — величиной с лесной орех.
ленное развитие процесса с постепенным длительным склерози- Их отличительной особенностью является значительная твер-
рованием окружающих узел тканей; 2) на данных осмотра, при дость за счет склерозирования, поэтому сифилитический лимф-
котором в случае актиномикозного лимфаденита устанавливает- аденит получил название склероаденита. Увеличенные узлы не
ся наличие склерозированных тканей вокруг свища, в результа- воспалены, безболезненны и подвижны.
116 117
Дифференциальной диагностике помогает выявление на
губах или в полости рта твердого шанкра и нахождение в его безболезненны, имеют мягкоэластическую консистенцию и
отделяемом бледной трепонемы, а также в раннем периоде расплывчатые контуры.
положительная серологическая реакция иммунофлюоресценции Для диагностики лимфолейкоза важное значение имеет
(РИФ), а через 2 нед после появления твердого шанкра —и исследование крови. Количество лейкоцитов колеблется в пре-
положительной реакции Вассермана. делах от нормальных цифр (алейкемическая форма) до сотен
Во вторичном периоде сифилитический лимфаденит в виде тысяч, в отдельных случаях до 1 000 000—2 000 000 з 1 мм3.
небольших плотных, подвижных безболезненных узлов опреде- Лейкоцитарная формула при лейкемических формах харак-
ляется и в паховых областях, и в области локтевых сгибов. теризуется подавляющим лимфоцитозом (до 98—99%). Среди
Реакция Вассермана при этом бывает резко положительной лимфоцитов преобладают зрелые формы, но встречаются также
(++++)• пролимфоциты и лимфобласты. В большом количестве встре-
чаются также клетки лимфолиза (так называемые тени Бот-
Теперь рассмотрим дифференциальную диагностику неспе-
цифического хронического лимфаденита с метастазами в лим- кина— Гумпрехта). Костномозговой пунктат обнаруживает
фатические узлы злокачественных опухолей с лимфогрануле- более или менее выраженную степень лимфоидной метаплазии.
матозом и лимфолейкозом. При алейкемической форме решающее значение в диагно-
Обнаружение в подчелюстной, подподбородочной областях стике принадлежит стернальной пункции, обнаруживающей
увеличенных (до различных размеров) плотных, малоподвиж- типичную картину лимфоидной метаплазии костного мозга.
ных, а иногда спаянных с окружающими тканями, безболезнен- Описанные признаки клинических проявлений специфиче-
ных лимфатических узлов является более характерным для ских лимфаденитов, а также метастазов злокачественных опу-
метастазов злокачественных опухолей. Появление на них холей в лимфатические узлы и увеличение этих узлов при
бугристости еще более подтверждает такое предположение, а лимфогранулематозе позволяют провести их дифференциаль-
обнаружение при этом такого же характера лимфатических ную диагностику между указанными заболеваниями.
узлов, расположенных по ходу сосудистого пучка шеи, указы-
вает на далеко зашедшую стадию болезни.
Окончательный диагноз о природе злокачественной опухо- Глава 6
ли, метастазировавшей в лимфатические узлы, дает патогисто-
логическое исследование.
При лимфогранулематозе лимфатические узлы в начальном КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
периоде бывают различной величины и плотности, чаще безбо- ДИАГНОСТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ
лезненны. Располагаются они в виде одиночных узлов, груп- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
пами или цепочкой. В более поздних стадиях заболевания ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ
пальпируются плотные, малоподвижные, иногда болезненные
пакеты лимфатических узлов, в которых в ряде случаев можно Среди специфических воспалительных процессов (актиноми-
различить отдельные узлы различной плотности. Кожа над коз, туберкулез, сифилис), проявляющихся в челюстно-лицевой
ними натянута, блестяща. Одновременно увеличенные лимфа- области и в полости рта, наиболее часто встречается актино-
тические узлы пальпируются и в других областях тела. микоз.
Наряду с увеличением лимфатических узлов, при лимфо- АКТИНОМИКОЗ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
гранулематозе с большим постоянством отмечаются зуд кожи, ОБЛАСТИ
потливость, лихорадка и характерное изменение лейкоцитарной
формулы, в которой отмечается либо нейтрофильный лейкоци- Актиномикоз, или лучистогрибковая болезнь, является хро-
тоз (15 000—20 000), либо лейкопения с лимфопенией и эози- ническим инфекционным заболеванием, вызываемым актино-
нофилией. Со стороны красной крови наблюдается картина мицетом (лучистым грибком).
гипохромной анемии. В настоящее время большинство авторов считают, что пора-
Окончательный диагноз определяется при патогистологиче- жение тканей челюстно-лицевой области и полости рта акти-
ском исследовании. номикозом происходит в результате аутоинфекции — внедрения
При лимфолейкозе увеличенные лимфатические узлы распо- в них актиномицетов из полости рта, где они в большом
лагаются с двух сторон в одноименных областях в виде паке- количестве находятся в зубном налете, зубном камне, в пато-
тов, но не спаяны между собой и подлежащими тканями, логических зубодесневых карманах, в кариозных полостях
зубов.
118
119
Проникновению актиномицетов в ткани челюстно-лицевой ницами, покрытого нормального цвета кожей, которая над ним
области способствуют воспалительные процессы в полости рта легко собирается в складку. Температурной реакции, как пра-
и повреждения мягких тканей. Г. А. Васильев и Т. Г. Робу- вило, не наблюдается. Постепенно (в течение нескольких
стова (1972) указывают, что заболевание актиномикозом насту- недель, а иногда и месяцев) инфильтрат медленно увеличива-
пает в результате повторных проникновений актиномицетов в ется в размерах и уплотняется, спаивается с кожей, которая
ткани и возникновения под влиянием этого специфической сен- приобретает сине-багровую окраску.
сибилизации организма. При возникновении процесса в области жевательных мышц
или его распространении на жевательные мышцы появляется
Распространение актиномицетов происходит контактным,
контрактура, выраженная в различной степени. Затем в цент-
лимфогенным и гематогенным путями. В челюстно-лицевой
ральных участках инфильтрата появляются один или несколь-
области наиболее часто актиномицеты распространяются кон-
ко постепенно увеличивающихся очагов размягчения, которые,
тактным и лимфогенным путями.
приближаясь к поверхности, вскрываются наружу через кожу
При распространении контактным путем актиномицеты, про- или, что значительно реже, через слизистую оболочку полости
никая в мягкие ткани, образуют там специфическую гранулему рта. На месте вскрытия образуются свищи.
и, медленно прорастая по межфасциальной, межмышечной и
подкожной клетчатке, поражают всё новые участки тканей. Клинические проявления в этой фазе заболевания выража-
При лимфогенном пути распространения актиномикоза, как ются в наличии инфильтратов деревянистой плотности с неров-
указывает Т. Г. Робустова (1966), по лимфатическим сосудам ной поверхностью, спаянных с подлежащими тканями, кожа
происходит метастазирование не друз (которые крупнее про- над, которыми имеет сине-багровую окраску. В области инфиль-
света лимфатических сосудов), а продуктов их лизиса (фено- тратов располагаются свищи с гнойным отделяемым из них.
мен лизиса друз открыт С. Ф. Дмитриевым). При этом В дальнейшем течении периодически наблюдаются то зати-
Т. Г. Робустова (1966) подчеркивает, что указанный путь при хание процесса, иногда даже с некоторым уменьшением
актиномикозе челюстно-лицевой локализации имеет часто инфильтратов, то распространение процесса на новые участки
решающее значение. тканей.
При гематогенном распространении метастазирование воз- При присоединении вторичной пиогенной инфекции харак-
будителя актиномикоза этим путем происходит главным обра- терная картина течения актиномикозного процесса изменяется.
зом в отдаленные органы (головной мозг, легкие, почки и др.). Процесс активизируется, принимает более острое течение,
В чел.юстно-лицевой области и в области шеи актиномико- и тогда, как отмечает Т. Г. Робустова (1966), проявление
зом обычно поражаются: кожа, подкожная и межмышечная актиномикоза неотличимо от банального воспаления. Появля-
клетчатка, мышечная и костная ткани, а также лимфатические ется выраженный отек тканей с разлитой гиперемией кожных
узлы и органы полости рта. В соответствии с поражением тка- покровов, инфильтрат становится резко болезненным. Регио-
ней и наблюдавшихся при этом клинических проявлений и нарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болез-
построены классификации актиномикоза челюстно-лицевой ненными. В области инфильтрата появляется очаг размягчения.
области и области шеи [Бердыган К. И., 1958; Робустова Т. Г., Общее состояние больного ухудшается. Температура тела по-
1966; Сутеев Г. О., 1951]. Из этих классификаций наиболее вышается до 38 °С и выше. Со стороны крови отмечаются
подробной является классификация, предложенная Т. Г. Ро- изменения, характерные для гнойного воспаления.
бустовой (1966), которой мы и будем пользоваться при изло- После вскрытия гнойника излечения не наступает, заболе-
жении клиники актиномикоза. вание принимает затяжной характер с образованием новых ин-
Т. Г. Робустова (1966) различает: 1) кожную; 2) подкож- фильтратов, периодически нагнаивающихся.
ную; 3) подкожно-межмышечную (глубокую) форму актиноми- С учетом описанной клинической картины рассмотрим осо-
коза, а также 4) актиномикоз лимфатических узлов; 5) пер- бенности клинического проявления отдельных форм актино-
вичный актиномикоз кости; 6) актиномикоз органов полости микоза.
рта. При к о ж н о й ф о р м е , которая встречается сравнительно
редко, отличия от вышеописанного клинического течения за-
КЛИНИКА АКТИНОМИКОЗА ключаются лишь в том, что на поверхности инфильтрата (при
Для любой локализации актиномикотического процееса ха- распаде специфической гранулемы) образуются пустулы или
рактерно его медленное и вялое развитие. Наиболее часто про- бугорки, после вскрытия которых выбухают грануляции.
цесс начинается незаметно, с появления в тканях безболез- Подкожная форма встречается чаше кожной.
ненного или малоболезненного инфильтрата с нечеткими гра- При этом патологический процесс локализуется в щечной,.

120 121
подчелюстной, околоушной и
позадичелюстной областях и на это в начальном периоде заболевания проявляется- умеренными
шее. В период распада специфи- болями в области поражения, позднее иногда появляется сим-
ческой гранулемы отмечаются птом Венсана. В последующем боли усиливаются и ирра-
появление болей в области акти- диируют по ходу тройничного нерва. При расположении
номикозного очага и повышение актиномикотического очага в толще угла или ветви нижней че-
температуры тела. При этом мо- люсти наблюдается постепенно прогрессирующее ограничение
жет происходить либо абсцеди- открывания рта. При пальпации отмечаются умеренное утолще-
рование, либо образование акти- ние и болезненность кости в месте расположения внутрикост-
номикозной гуммы. ного очага.
П о д к ожно-меж м ы - На рентгенограмме определяется одна или несколько теней
ш е ч н а я (глубока я) форма округлой формы, иногда с нечеткими границами.
актиномикоза наблюдает- Продуктивно-деструктивная форма обычно наблюдается у
ся наиболее часто. Патологиче- лиц молодого возраста и характеризуется значительным утол-
ский процесс при этом локали- щеяием челюсти за счет избыточного образования костной
зуется в щечной, подглазничной, ткани.
скуловой, околоушно-жеватель- На рентгенограмме отмечается утолщение участка челюсти
ной, височной, нижнечелюстной, в области поражения, напоминающее изображение оссифици-
подчелюстной областях (рис. 8), рующего периостита с отдельными участками деструкции.
в крыловидно-челюстном прост- Актиномикоз органов полости рта наблюдается сравнитель-
Рис. 8. Подкожно-межмышечная ранстве и на боковой поверхно- но редко. Обычно поражается язык, крайне редко — мин-
форма актиномикоза подчелюстной
области и шеи (из работы сти шеи. далины.
Г. А. Васильева и Т. Г. Робусто- При указанной форме акти- Актиномикоз языка, как явствует из данных литературы,
вой). номикоза, в начальной стадии возможен в результате предшествующей травмы. Процесс воз-
заболевания, наряду с появлением инфильтрации тканей может никает в боковых отделах, в области спинки и корня, реже —•
наблюдаться прогрессирующее ограничение открывания рта, в глубоких межмышечных пространствах основания языка.
что связано с распространением процесса на жевательные Клинические проявления при актиномикозе языка зависят
мышцы. от локализации процесса. При его расположении на боковых
Обычное медленное течение актиномикозного процесса на- поверхностях, спинке и корне языка вначале отмечается выра-
блюдается редко. Чаще процесс осложняется присоединением женный инфильтрат в пораженном участке, который затем мед-
гноеродной инфекции и образованием абсцесса или флегмоны. ленно и постепенно размягчается и вскрывается с выделением
В дальнейшем может происходить постепенное рассасывание небольшого количества экссудата. В месте вскрытия образуют-
инфильтрата или распространение его на соседние мягкие и ся свищи с выступающими из них грануляциями.
костные ткани, обусловливая в последнем случае возникновение При первичной локализации процесса в глубоких межмы-
вторичного актиномикоза костей лицевого скелета с развитием шечных пространствах основания языка он может захватить
остеомиелита. Как отмечает Т. Г. Робустова (1966), это выяв- ткани дна полости рта, подчелюстной и подподбородочной об-
ляется лишь при рентгенологическом обследовании: кортикаль- ластей, образуя в них большие, деревянистой плотности ин-
ные узуры, чередование мелких очагов остеопороза с очагами фильтраты.
остеосклероза — мозаичная структура кости, внутрикостные Актиномикоз миндалин протекает медленно и в начальных
абсцессы или гуммы. стадиях имеет сходство с хроническим тонзиллитом, наблюда-
Актиномикоз лимфатических узлов описан нами в гла- ются обострения. В дальнейшем после очередного обострения
ве 5 — раздел «Лимфадениты». происходит распространение процесса на перитонзиллярные, а
Первичный актиномикоз челюстных костей встречается ред- затем и на околочелюстные мягкие ткани с образованием там
ко. Преимущественно поражается нижняя челюсть. Различают инфильтратов. Наблюдается также распространение процесса
деструктивную и продуктивно-деструктивную формы заболева- в клетчаточные пространства и метастазы в отдаленные орга-
ния (по классификации Т. Г. Робустовой, 1966). ны [Робустова Т. Г., 1966].
Деструктивная форма характеризуется образованием в тол- Клинический диагноз актиномикоза необходимо подтвер-
ще челюсти внутрикостного абсцесса или гуммы. Клинически дить лабораторными методами: микробиологическим иссле-
дованием отделяемого, серологической и диагностической
122
123
кожноаллергической реакцией с актинолизатом, а также пато- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
морфологическими исследованиями и выделением культуры ДИАГНОСТИКА
актиномицетов путем посева.
Микробиологическое исследование полученного из очага Многие авторы [Аснин Д. И., 1956; Балон Л. Р., 1958;
гнойного содержимого заключается в следующем. Экссудат по- Бердыган К. И., 1958; Васильев Г. А., 1964; Робустова Т. Г.,
мещают на предметное стекло, добавляют к нему 1—2 капли 1966, и др.] указывают на трудности диагностики актиномико-
едкого кали или уксусной кислоты (для растворения лейкоци- за челюстно-лицевой области и шеи и отмечают значительное
тов и эритроцитов), прикрывают покровным стеклом и рассмат- число диагностических ошибок, особенно в поликлинических
ривают под микроскопом при малом и большом увеличении. условиях. Так, по данным Т. Г. Робустовой (1966), только 8%
При этом можно обнаружить колонии актиномицетов, имеющие больным актиномикозом правильный диагноз устанавливается
округлую форму в виде клубка, состоящего из ветвящихся ни- в поликлинике. Большое количество диагностических ошибок
тей мицелия. По периферии его определяются колбовидные об- она объясняет двумя обстоятельствами: 1) многообразием кли-
разования, составляющие как бы ореол лучистости. Наиболее нических проявлений актиномикоза и сходством его с другими
частый цвет колоний (друз) — соломенно-желтый, бурый, зеле- воспалительными процессами и 2) малым знакомством практи-
новатый. Иногда же они мало пигментированы, напоминают ческих врачей с клиническими проявлениями этого заболе-
звезду с колбочками по периферии, имеющими своеобразное вания.
светопреломление. Дифференциальная диагностика актиномикоза челюстно-
Отрицательный результат исследования не дает основания лицевой области и шеи имеет очень важное значение. Актино-
к исключению диагноза актиномикоза, так как актиномицеты микоз необходимо дифференцировать от ретромолярного пе-
весьма быстро лизируются, и иногда только после многократ- риостита нижней челюсти, от острого и хронического остеомие-
ных попыток удается обнаружить в гное друзы актиномикоза. лита челюстей, околочелюстных флегмон, туберкулеза, сифи-
Серологическая реакция с актинолизатом имеет большое литического поражения челюстей, доброкачественных и
диагностическое значение в тех случаях, когда при проведении злокачественных новообразований, воспаления слюнных желез.
других исследований получены отрицательные результаты. Дифференциальную диагностику с тремя последними из
Для ее постановки необходимы: испытуемая инактивирован- перечисленных заболеваний целесообразно провести после опи-
ная сыворотка больного и сыворотка здорового человека (кон- сания их клиники.
троль), актинолизат (антиген), свежая сыворотка морской Необходимость дифференциальной диагностики подкожно-
свинки (комплемент), эритроциты барана. Реакцию ставят по межмышечной (глубокой) формы актиномикоза с ретромоляр-
типу Борде — Жангу в объеме 2,5 мл. Серологическая реакция ным периоститом обусловливается следующими схожими
проходит быстро, и оценка результата проводится по появле- симптомами: при подкожно-межмышечной (глубокой) форме
нию гемолиза в контрольной пробирке. актиномикоза, вызванной внедрением актиномицетов под ка-
Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом в известной пюшон прорезывающегося нижнего зуба мудрости с последу-
степени определяет специфически измененную реактивность ющим распространением процесса на жевательные мышцы, и
организма больного актиномикозом. Она заключается в следу- при банальном ретромолярном периостите отмечается ограни-
ющем. Внутрикожно в область внутренней поверхности ближе ченное открывание рта. При распространении актиномикозно-
к локтевому сгибу обоих предплечий тонкой иглой вводят при го процесса на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти
помощи шприца 0,3 мл диагностического актинолизата. и дно полости рта к ограничению открывания полости рта при-
С целью контроля, отступя 8—10 см от этого места, в таком же соединяется постепенно нарастающая болезненность при гло-
количестве вводят стерильный мясо-пептонный бульон. На тании, что также характерно и для банального ретромолярного
месте введения актинолизата и бульона появляется эритема, периостита. При присоединении к актиномикотическому процес-
которая на месте инъекции бульона исчезает через 6—12 ч. су гноеродной инфекции возникают боли в ретромолярной об-
Эритема на месте инъекции актинолизата при отрицательной ласти и наблюдается повышение температуры тела до 38—
реакции также исчезает через 6—12 ч, а при положительной 38,5 °С, что имеет место и при банальном ретромолярном
через 24 ч на месте инъекции определяется яркая эритема, со- периостите.
провождающаяся отеком кожи и болезненностью. Отличие межмышечной (глубокой) формы актиномикоза,
Согласно данным литературы, истинность результатов при локализующейся в ретромолярном пространстве и распростра-
кожно-аллергической пробе составляет 87,5%, а при серологи- няющейся на жевательные мышцы, от ретромолярного пери-
ческой—80%. остита заключается в следующем: при актиномикозе указанной
124 125
ском одонтогенном остеомиелите челюстей. Различие заклю-
локализации вначале отмечается ограничение открывания рта чается в том, что для подкожно-межмышечной формы актино-
и лишь затем, при присоединении к актиномикозному процессу микоза характерно наличие плотных, бугристых инфильтратов,
гноеродной инфекции, появляются боли в ретромолярной об- спаянных с окружающими тканями, покрытых сине-багровой
ласти и повышается температура тела; при ретромолярном пе- кожей, на которых располагается множество свищей с кровяни-
риостите ограничение открывания рта, боли в ретромолярной сто-гнойным отделяемым. Зондирование свищей не дает воз-
области, повышение температуры тела происходят одновремен-
можности дойти зондом до кости и определить ее состояние,
но. При актиномикозе хирургическое вмешательство (разрез в
так как свищи исходят из инфильтратов и не сообщаются с
области инфильтрата и удаление третьего моляра) не приводит
костью. В полости рта при этом патологических изменений не
к ликвидации процесса, инфильтрат лишь уменьшается, но не
исчезает полностью, а спустя некоторое время начинает вновь определяется.
увеличиваться; при ретромолярном периостите проведенное ра- При хроническом остеомиелите отсутствуют плотные ин-
дикальное вмешательство (разрез и удаление прорезывающе- фильтраты с бугристой поверхностью. Кожные покровы не
гося зуба по показаниям) приводит в дальнейшем к полному имеют сине-багровой окраски. Свищи располагаются в области
излечению. послеоперационных рубцов, через наружные отверстия которых
Необходимость дифференциальной диагностики подкожно-
выступают обильные грануляции и выделяется густой гной.
межмышечной формы актиномикоза, осложненной гнойной ин- Свищи доходят до кости челюсти. Зондирование свищей дает
фекцией, от околочелюстной остеофлегмоны, сопровождающей возможность определить шероховатость кости, подвижность
острый остеомиелит челюсти, определяется их сходными при- секвестров.
знаками. Так, при этой форме актиномикоза, осложненной В полости рта отмечаются следующие изменения. Слизистая
гнойной инфекцией, в околочелюстных тканях возникают бо- оболочка альвеолярного отростка или альвеолярной части че-
лезненный инфильтрат и припухлость окружающих тканей с люсти утолщена, местами отслоена от кости. В этом месте из-
повышением температуры тела до 38,5—39 °С, ухудшением под десны выделяется гной, выступают грануляции. Имеется
общего состояния больного. Все эти явления наблюдаются и подвижность нескольких зубов.
при остеофлегмоне, сопровождающей острый остеомиелит че- Таким образом, дифференциальная диагностика подкожно-
люсти. межмышечной формы актиномикоза с хроническим одонтоген-
Отличие подкожно-межмышечной формы актиномикоза, ным остеомиелитом челюстей не представляет больших труд-
осложненной гнойной инфекцией, от остеофлегмоны в том, что ностей. Однако, как отмечал В. И. Лукьяненко (1968), возни-
при этой форме актиномикоза заболевание начинается с воз- кает необходимость решить два кардинальных вопроса:
никновения инфильтрата в околочелюстных тканях, а при а) действительно ли при подкожно-межмышечной форме акти-
остеофлегмоне процесс начинается с болей в области зуба. номикоза процесс перешел на кость и б) определение локализа-
В последующем, при остеофлегмоне, наряду с образованием ции и степени распространения деструктивных изменений в
гнойного очага в околочелюстных тканях, появляется расша- костной ткани.
танность зубов с отслоением десны от альвеолярной части че- В литературе описаны признаки перехода актиномикотиче-
люсти и выделение из-под нее гноя. При подкожно-межмышеч- ского процесса на кость. Наиболее характерными из них явля-
ной форме актиномикоза происходит гнойное расплавление ин- ются: увеличение выраженности воспалительной контрактуры
фильтрата в околочелюстных тканях, но расшатывания зубов жевательных мышц, образование глубоких инфильтратов и на-
не наблюдается. личие признаков периостита. При указанных признаках возни-
Необходимость дифференциальной диагностики подкожно- кает необходимость в рентгенологическом исследовании, кото-
межмышечной формы актиномикоза, сопровождающейся вто- рое позволит установить локализацию и характер поражений
ричным поражением кости, с хроническим одонтогенным остео- костной ткани челюсти.
миелитом челюстей обусловливается сходством их клинических Затруднение в решении вопроса об актиномикотическом
проявлений. происхождении процесса возникает при присоединении к нему
Как подкожно-межмышечная форма актиномикоза, так и гнойной инфекции, когда актиномикотический процесс напоми-
хронический одонтогенный остеомиелит характеризуются дли- нает обострение хронического одонтогенного остеомиелита.
тельностью течения и наличием свищей с гнойным отделяемым В этих случаях следует учитывать то обстоятельство, что акти-
из них. Распространение актиномикотического процесса на номикозный процесс распространяется по клетчатке кверху, а
кость при подкожно-межмышечной форме приводит к ее пора- неспецифический нагноительный процесс, как правило, книзу.
жению. Поражение костной ткани имеет место и при хрониче- Кроме этого, в отличие от одонтогенных гнойных процессов,
126 127
при которых вскрытие и опорожение гнойных очагов ведут к
ликвидации острого процесса, при актиномикозе вскрытие раз- никновении в челюсть инфекции из первичного туберкулезного
мягченных инфильтратов приводит лишь к временному улуч- комплекса.
шению. Спустя некоторое время инфильтрат вновь увеличи- При проникновении инфекции из первичного туберкулезного
вается, захватывает новые участки, на нем появляются новые комплекса лимфогенным путем в челюсть в ней формируется
очаги размягчения, требующие оперативного вмешательства, первичный костный очаг с образованием в кости грануляцион-
появляются новые свищи. ной ткани.
Заключая этот раздел, необходимо отметить, что оконча- На верхней челюсти такой очаг обычно формируется на ее
тельный диагноз актиномикоза должен быть поставлен только передней поверхности в области нижнеглазничного края или
после положительных данных исследования отделяемого, по- на боковой поверхности в области скулового либо альвеоляр-
ложительных серологической и диагностической кожно-аллер- ного отростка; на нижней челюсти — в области ветви или аль-
гической реакции с актинолизатом, патоморфологических иссле- веолярной части челюсти. Клинически при этом наблюдается
дований нативного препарата, окрашенных мазков, а иногда и появление в месте поражения безболезненного утолщения че-
после выделения путем посева патогенной культуры актино- люсти, которое сопровождается увеличением и уплотнением
мицетов. подчелюстных лимфатических узлов.
Из туберкулезного очага в кости процесс распространяется
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ на окружающие челюсть мягкие ткани. При этом в мягких
И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА тканях, прилегающих к пораженному участку челюсти, по-
Туберкулезные поражения челюстей и органов полости рта является инфильтрат, спаянный с челюстью. При локализации
встречаются редко и обычно возникают при наличии в орга- процесса в области угла или ветви нижней челюсти в ин-
низме туберкулезной инфекции (первичный туберкулезный ком- фильтрат включается собственно жевательная мышца, вслед-
плекс, генерализованный и легочный туберкулез). ствие чего возникает ограничение открывания рта.
В литературе имеются указания и на возможность изоли- Лимфатические узлы, спаиваясь между собой, образуют
рованного первичного поражения органов полости рта [Луком- малоподвижные пакеты, которые в дальнейшем могут подвер-
ский И. Г., 1950]. гаться казеозному распаду.
В челюстные кости и органы полости рта туберкулезные В области инфильтрата постепенно появляется очаг размяг-
палочки могут попасть гематогенным, лимфогенным и интра- чения. Кожа в этой области вначале краснеет, а затем прини-
каналикулярным (дыхательным) путями. мает синюшную окраску. В месте размягчения образуется
«холодный» натечник (абсцесс). После его вскрытия выделяет-
В зависимости от локализации и клинических проявлений
ся водянистый гной с примесью творожистых комочков и фор-
целесообразно различать четыре формы заболевания: 1) тубер-
мируется свищ. При зондировании свища обнаруживается
кулез челюстей; 2) туберкулез слизистой оболочки органов
шероховатая кость или полость, выстланная мягкой тка-
полости рта; 3) туберкулез лимфатических узлов и 4) сочета-
нью (грануляциями). При дальнейшем распространении
ние туберкулезных поражений указанных образований.
процесса может возникнуть патологический перелом нижней
челюсти.
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ Со временем свищи закрываются, и на их месте остаются
ПОРАЖЕНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ втянутые атрофические рубцы, но рядом возникают новые
Клинические проявления туберкулезных поражений челю- свищи.
стей различаются в зависимости от путей проникновения ин- Рентгенологическое исследование при описанной клиниче-
фекции в костную ткань. В челюсти туберкулезная инфекция ской картине позволяет обнаружить либо единичные, либо мно-
может попасть, кроме уже указанного лимфогенного или гема- жественные очаги деструкции кости с нечеткими контурами,
тогенного пути (который обычно имеет место у детей и под- а иногда и наличие мелких секвестров. Обнаруживаются так-
ростков), через каналы зубов с гангренозной пульпой или же остеопороз и некоторая атрофия кости. Периостальной
через десневой карман и по продолжению со слизистой оболоч- реакции, как правило, не отмечается.
ки десны. Эти два последних пути характерны для больных с При проникновении туберкулезной инфекции в костную
активной формой туберкулеза легких. ткань челюсти через канал корня или периодонтальную щель
Рассмотрение клиники туберкулезных поражений челюсти вначале, из-за разрушения периодонта и костной ткани альвео-
следует начать с изложения клинических проявлений при про- лы, появляется подвижность зуба. При этом возникает нерезко
выраженная боль, характерная для обострившегося периодон-
128
5 И. Н. Мукопогэв 129
са со слизистой оболочки десны на рентгенограмме отмечается
тита. Иногда наблюдается утолщение надкостницы альвеоляр- картина деструкции костной ткани в области нескольких зубов
ного отростка или альвеолярной части челюсти в результате с округлыми очертаниями и неровными краями, а иногда и
оссифицирующего периостита, но десна длительное время мил парные секвестры.
остается без существенных изменений. В дальнейшем, после
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
распространения процесса на значительные участки губчатого
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
и кортикального веществ кости и разрушения их, десна отекает
ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
и краснеет. На ней появляются свищи, из которых выделяется
жидкий гной с примесью творожистых комочков. При дальней- Туберкулезные поражения слизистой оболочки органов по-
шем распространении процесса и присоединении гнойной инфек- лости рта проявляются главным образом в образовании язв,
ции возникает вторичный остеомиелит челюсти. которые могут располагаться на губах, десне, языке, нёбе, на
Распространение туберкулезного процесса со слизистой обо- слизистой оболочке щеки.
лочки на кость челюсти также наблюдается у больных с актив- Обычно вначале на слизистой оболочке появляется трещи-
ным туберкулезом легких, имеющих туберкулезные поражения на с подвернутыми внутрь краями, которая затем начинает
слизистой оболочки полости рта. Обычно это происходит при увеличиваться. Ее края становятся как бы изъеденными, под-
туберкулезном изъязвлении десны, когда язвенный процесс, рытыми, и она превращается в туберкулезную язву. Туберку-
разрушив десневой край и обнажив шейки зубов, постепенно лезная язва имеет вытянутую неправильную форму с острыми,
переходит на периодонт, надкостницу челюсти, межальвеоляр- рваными, подрытыми мягкими или мало инфильтрированными
ные перегородки, разрушая их. краями. Дно плоское, бледно-серого цвета, покрытое бледными
Зубы постепенно расшатываются и выпадают, а в области грануляциями и милиарными узелками. Глубина язвы неболь-
разрушенных лунок остаются костные дефекты, выполненные шая, отделяемое жидкое, гноевидного характера, часто содер-
грануляционной тканью. жит туберкулезные палочки. Окружающие ткани не изменены,
К туберкулезному процессу, как правило, присоединяется иногда слегка отечны.
гноеродная инфекция, поэтому возникают боли, появляется Характерной особенностью туберкулезной язвы является ее
зловонный запах изо рта, повышается температура до 37,5— болезненность.
38 °С. Процесс приобретает характер течения хронического При туберкулезном поражении губ, чаще нижней, язва, вна-
остеомиелита с образованием мелких секвестров. Крупных сек- чале имеющая вид трещины, обычно располагается по средней
вестров, как правило, не наблюдается. Кость при туберкулез- линии или по бокам от нее. В дальнейшем она быстро распро-
ном поражении тает как сахар. Поэтому разрушение нижней страняется в стороны и иногда вглубь. Вследствие механиче-
челюсти при туберкулезном ее поражении может привести ских травм язва иногда кровоточит.
к патологическому перелому, а верхней — к разрушению дна Туберкулезное поражение десны начинается как банальный
верхнечелюстной пазухи. воспалительный процесс. Десна отекает, становится рыхлой,
В этих случаях, так же как при центральном расположении болезненной, красной, кровоточит. Затем спустя несколько
туберкулезного очага, наблюдаются поражения лимфатических дней, а иногда и недель, появляется язва, имеющая перечис-
узлов, главным образом подбородочных, подчелюстных и по- ленные выше характерные признаки.
верхностных шейных, иногда с нагноением. На мягком нёбе язвы чаще локализуются в области языч-
При рентгенологическом исследовании туберкулезного пора- ка и нёбных дужек. При этом вначале наблюдаются их отеч-
жения челюсти, когда процесс возникает в результате распро- ность и гиперемия, а затем образуется туберкулезная язва.
странения инфекции через канал корня зуба, рентгенологиче- При поражении языка туберкулезом язва чаще возникает
ская картина напоминает картину гранулирующего периодон- в области его кончика (вначале в виде трещины с завернуты-
тита. На серии снимков можно отметить увеличение очага ми внутрь краями). Постепенно увеличиваясь, она приобретает
деструкции. типичный для туберкулезной язвы характер и распространяет-
При возникновении поражения кости челюсти в результате ся на верхнюю и нижнюю поверхности языка.
проникновения инфекции через десневой карман на серии Кроме этого, на языке могут возникать и туберкулемы.
снимков наблюдаются постепенное рассасывание компактного Чаще они локализуются в области его краев, но могут быть и
вещества по краю альвеолы, межальвеолярных перегородок и в толще языка, и на его кончике. При этом под слизистой
остеопороз прилежащих участков кости. оболочкой вначале возникает небольшой, неправильной формы
При поражении альвеолярной части челюсти или альвеоляр- узел, затем слизистая оболочка над узлом воспаляется,
ного отростка в случае распространения туберкулезного процес-
5* 13:
130
появляется ограниченная краснота, возникает эрозия, которая отдифференцировать туберкулезные поражения от нетуберку-
превращается в типичную туберкулезную язву. лезных.
В литературе описывается и третья форма поражения язы- Этими отличительными симптомами являются следующие.
ка — собственно туберкулез — диссеминированные изъязвле- При пародонтозе в начальных стадиях заболевания отмечают-
ния. При этом на языке появляются мелкие (милиарные) бу- ся усиление отложения зубного камня и повышение кровоточи-
горки серо-желтого цвета, которые затем распадаются и обра- вости десен.
зуют сливающиеся болезненные поверхностные изъязвления Начальная же стадия туберкулезного поражения альвеоляр-
неправильной формы, покрытые сероватым налетом. По сосед- ного отростка или альвеолярной части челюсти не характери-
ству с изъязвлениями могут наблюдаться первичные элемен- зуется этими симптомами.
т ы — милирные бугорки. И. Г. Лукомский (1950) указывает, Пародонтоз обычно сопровождается явлениями гингивита и
что эта форма встречается при тяжелой туберкулезной кахек- гнойным отделяемым из десневого кармана. При начальных
сии. Помимо языка, в таких случаях поражаются мягкое нёбо стадиях туберкулезного поражения альвеолярного отростка
и губы. верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вос-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ палительные явления длительное время не проявляются. Уда-
ДИАГНОСТИКА ление расшатанного зуба при пародонтозе приводит к ликви-
дации процесса в этой области.
Туберкулезные поражения слизистой оболочки органов по- При туберкулезном поражении удаление расшатанных зубов
лости рта являются предметом изучения терапевтической стома- не приводит к выздоровлению, процесс продолжает нарастать
тологии. Изложение их клинических проявлений в этом разде- и прогрессировать.
ле обусловлено тем обстоятельством, что с ними приходится Рентгенологическое исследование при пародонтозе (на пано-
дифференцировать раковые язвы полости рта. рамных рентгенограммах) позволяет отметить, что для пародон-
Их дифференциальная диагностика с раковыми язвами бу- тоза характерна неравномерная резорбция межальвеолярных
дет изложена в разделе дифференциальной диагностики рако- перегородок в области всех зубов. При маргинальном туберку-
вых опухолей. Здесь же приведем дифференциальную диагно- лезном периодонтите, как уже указывалось, резорбция межаль-
стику туберкулезных поражений челюстных костей и около- веолярных перегородок и стенок лунок выявляется в области
челюстных мягких тканей с пародонтозом, хроническим нескольких зубов.
остеомиелитом и первичной костной формой актиномикоза. Кроме этого, следует учитывать, что рассматриваемая фор-
Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений с ма костных туберкулезных поражений альвеолярного отростка
сифилитическими излагается в следующем разделе. или альвеолярной части челюсти обычно развивается у лиц,
Дифференциальная диагностика туберкулезного верхушеч- имеющих открытую форму туберкулеза легких.
ного или маргинального периодонтита с пародонтозом обусло Необходимость дифференциальной диагностики туберкулеза
вливается схожестью их начального клинического проявления. челюстей, имеющих центральное расположение очага, с хрони-
Как при верхушечном или маргинальном туберкулезном пе- ческим одонтогенным остеомиелитом обусловлена тем, что при
риодонтите, являющемся одной из начальных форм поражения далеко зашедших стадиях туберкулезного процесса, когда пос-
челюстей туберкулезом, так и при пародонтозе заболевание ле размягчения и вскрытия инфильтрата образуются свищи,
начинается с расшатывания одного зуба, а затем постепенно этот процесс имеет значительное сходство с хроническим одон-
расшатываются и соседние. В течение того и другого заболе- тогенным остеомиелитом челюстей.
вания на деснах появляются абсцессы, отмечается выпадение Это сходство заключается в том, что при обоих заболева-
зубов. При том и другом заболевании наблюдается разрушение ниях имеются асимметрия лица за счет утолщения мягких тка-
костной ткани лунки. В. И. Лукьяненко (1968), ссылаясь на ней и деформации челюсти, свищи с гнойным отделяемым, при
указания Г. А. Васильева о прогрессирующем расшатывании зондировании которых обнаруживается костная полость, выпол-
зубов и разрушении костной ткани при туберкулезном пери- ненная грануляционной тканью, или шероховатая кость. Увели-
одонтите (верхушечном или маргинальном), совершенно спра- чение лимфатических узлов, которым сопровождается туберку-
ведливо подчеркивает, что в большинстве случаев, к сожале- лезный процесс в кости челюсти, может быть и при хрониче-
нию, начальные явления этого процесса просматриваются, ибо ском одонтогенном остеомиелите челюсти.
они укладываются в картину пародонтоза, поэтому при диф-
ференциальной диагностике необходимо учитывать даже мель- Отличием туберкулезного процесса челюстей от хронического
чайшие отличительные симптомы, которые дают возможность одонтогенного остеомиелита служат данные анамнеза, на осно-
вании которых можно установить характер развития процесса.
132 133
При туберкулезном процессе с центральным расположением Туберкулезные поражения челюсти, как правило, не сопро-
очага, как уже указывалось, заболевание начинается и проте- вождаются новообразованием костной ткани. При первичном
кает в большинстве случаев без значительных болевых ощуще- продуктивно-деструктивном актиномикозе отмечается выражен-
ний и характеризуется постепенным утолщением кости на месте ное новообразование костной ткани, напоминающее опухолевый
поражения, и только затем происходит постепенная инфильтра- процесс.
ция мягких тканей с последующим размягчением и образова- Дифференциальная диагностика поздней стадии туберкуле-
нием «холодного» абсцесса. Хроническому одонтогенному остео- за челюстей при центральном расположении очага с подкожно-
миелиту предшествует острый процесс, начинающийся с резких межмышечной (глубокой) формой актиномикоза обусловлива-
болей в области зуба с гангренозной пульпой, с быстрым появ- ется тем, что в некоторых случаях, как отмечает Ю. И. Вер-
лением отечности и инфильтрации мягких тканей и быстрым надский (1970), размягчение туберкулезного инфильтрата мож-
образованием флегмонозного процесса. Процесс сопровождает- но принять за актиномикотический очаг из-за внешнего сходства
ся выраженной общей реакцией организма. их клинических проявлений (сине-багровая окраска, формиро-
Вторым отличительным признаком является различный вание абсцессов, появление свищей).
характер гнойного отделяемого из свища. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от
При туберкулезном поражении челюстных костей из свища актиномикотического состоит в том, что края туберкулезного
выделяется водянистый гной с примесью творожистых комоч- инфильтрата мягче краев размягчающегося актиномикотиче-
ков. При микроскопическом его исследовании можно обнару- ского инфильтрата, который имеет деревянистую плотность.
жить туберкулезные палочки. При хроническом одонтогенном Как уже указывалось, гной, выделяющийся из свищей после
остеомиелите из свищей выделяется густой гной желтого вскрытия «холодного» туберкулезного абсцесса, имеет водяни-
цвета. стый характер с примесью творожистых комочков.
И, наконец, третьим отличительным признаком являются При его микроскопическом исследовании можно обнаружить
данные рентгенологического обследования. туберкулезные палочки. Гноевидная жидкость, выделяющаяся
При туберкулезном поражении на рентгенограмме опреде- после прорыва истонченного участка кожи актиномикотическо-
ляются мелкие «точечные» секвестры, в то время как при хро- го очага, имеет тягучую консистенцию с мелкими беловатыми,
ническом одонтогенном остеомиелите в большинстве случаев а иногда и пигментированными зернами. При микроскопиче-
выявляются более крупные секвестры. ском исследовании отделяемого можно обнаружить актиноми-
Дифференциальная диагностика туберкулеза челюстей при
цеты.
центральном расположении очага с первичным актиномикозом
челюстей необходима потому, что между этими двумя заболева- При необходимости для уточнения диагноза производят
ниями имеется определенное сходство, выражающееся в том, серологические и патогистологические исследования.
что оба заболевания начинаются с безболезненного или мало- Для выявления туберкулезного процесса наиболее надеж-
болезненного утолщения пораженных участков челюстей. При ными являются результаты патогистологического исследования.
локализации процессов в области угла нижней челюсти в обоих Обнаружение в препарате эпителиоидных бугорков с гигантски-
случаях наблюдается постепенно нарастающее ограничение ми клетками типа Лангенганса и творожистым распадом в
открывания рта. центре бугорка устанавливает туберкулезную природу про-
Различие их состоит в том, что для туберкулезного пораже- цесса.
ния челюсти характерно постоянное одновременное увеличение В сложных случаях В. И. Лукьяненко (1968) рекомендует
лимфатических узлов, в основном подбородочных, подчелюст- применять биологическую пробу — введение 0,1 мл гнойного
ных и поверхностных шейных, с последующим их нагноением. отделяемого, полученного путем пункции абсцесса, под кожу
При первичном актиномикозном поражении челюстей лимфа- паховой области морской свинки.
тические узлы в процесс вовлекаются редко. Через 20—25 дней после заражения ей внутрикожно вводят
Туберкулезное поражение челюсти с центральным располо- 0,1—0,2 мл разведенного туберкулина. Спустя 48 ч при положи-
жением очага обычно протекает без болевых ощущений. Пер- тельной пробе у свинки отмечается выраженная местная аллер-
вично-деструктивный актиномикоз челюсти, характеризующий- гическая реакция. Через 2—2,5 мес после заражения у свинки
ся образованием внутрикзстного абсцесса или гуммы, протекает в месте введения пунктата образуются плотный инфильтрат
в начальном периоде с незначительными болевыми ощущения- с казеозным распадом в центре, а также некротические узел-
ми. В дальнейшем боли усиливаются и могут принимать харак- ки в лимфатических узлах и внутренних органах (печени,
тер невралгических. селезенке).
134 135
гноя, иногда отходят небольшие пластинчатые костные секвест-
СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ры. При зондировании дна ощущается шероховатая поверх-
И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА ность кости.
Сифилитические поражения челюстей и глубокие изме- Медленно и постепенно дно язвы очищается от некроза
нения в органах полости рта обычно возникают в третич- и покрывается грануляциями. После заживления язвы остает-
ном периоде заболевания в виде сифилитической гуммы, ся втянутый спаянный с костью рубец, окруженный костным
диффузной сифилитической инфильтрации и бугоркового валиком.
сифилиса. Рентгенологическое исследование в начальном периоде
Гуммозным процессом обычно поражаются надкостница выявляет периостальные наслоения и утолщение кортикально-
челюсти, хрящевая и костная часть носовой перегородки, кост- го слоя на ограниченном участке. В более поздних стадиях в
ная основа твердого нёба. На мягком нёбе могут наблюдать- центре пораженного участка наблюдается очаг деструктивных
ся как гуммозные поражения, так и поражения в виде бугор- изменений в виде темного пятна, окруженный зоной реактивно-
кового сифилиса. го остеосклероза, дающего на рентгенограмме отчетливое про-
Язык поражается характерным язвенным гуммозным про- светление.
цессом или в нем может возникать диффузная инфильтрация в Диффузные остеопериоститы проявляются разлитой припух-
виде склерозирующего глоссита. Губы обычно поражаются лостью с нечеткими границами. Кожа над очагом поражения
бугорковым сифилисом. не изменена. Больного беспокоят ночные боли. Процесс закан-
Клинические проявления сифилитических поражений челю- чивается оссификацией с образованием разлитой костной мо-
стей и органов полости рта в основном зависят от локализации золи.
и вида поражения. Гуммозный остеомиелит характеризуется образованием в
губчатом веществе кости и в костном мозге гуммозных инфильт-
КЛИНИКА СИФИЛИТИЧЕСКИХ ратов, которые в дальнейшем либо оссифицируются, либо в их
ПОРАЖЕНИИ ЧЕЛЮСТЕЙ центре образуется секвестр. При этом гумма разрушает корти-
кальный слой кости, надкостницу, прилежащие мягкие ткани и
Согласно данным литературы, сифилитические поражения вскрывается наружу.
челюстных костей в третичном периоде могут быть в форме Длительно не отделяющийся секвестр и присоединившаяся
ограниченного или диффузного остеопериостита либо в форме гноеродная флора поддерживают воспалительный процесс. Из-
гуммозного остеомиелита (что наблюдается реже). любленным местом локализации гумм являются твердое нёбо,
Ограниченный гуммозный остеопериостит проявляется обра- перегородка носа.
зованием на челюсти плотной, четко ограниченной припухлости, При гуммозном поражении твердого нёба на нем появляет-
выступающей над ее поверхностью. Больного беспокоят ночные ся ограниченный малоболезненный плотный инфильтрат си-
боли. Последующее развитие и исход ограниченного остеопери- нюшно-красного цвета. В дальнейшем инфильтрат распадается
остита могут быть двоякими. Иногда гуммозный инфильтрат с образованием типичной гуммы. При зондировании дна опре-
постепенно замещается соединительной тканью с последующей деляется шероховатая кость. Последующее отделение секвест-
ее оссификацией и образованием костной мозоли, которая име- ра вызывает образование перфорационного отверстия, соеди-
ет характерное западение в центре. В других случаях гуммоз- няющего полость рта с полостью носа.
ный инфильтрат распадается. При этом кожа или слизистая При гуммозном поражении перегородки носа на ней вначале
оболочка (если инфильтрат располагается в области альвео- образуется плотный, четко отграниченный инфильтрат синюш-
лярного отростка или альвеолярной части челюсти) над ин- ного цвета, который в дальнейшем распадается с появлением
фильтратом принимает синюшно-красный цвет, затем ее цент- гнойного отделяемого, образующего гнойно-кровянистые корки.
ральная часть некротизируется, превращаясь в струп, из-под После их удаления обнаруживается типичная гумма, дном ко-
которого выделяется в незначительном количестве клейкая торой является хрящевая или костная часть перегородки носа.
жидкость, напоминающая гуммиарабик (отсюда и название — Последующее отделение этих некротизированных участков пе-
гумма). В последующем этот струп (гуммозный стержень) регородки приводит к ее перфорации.
постепенно отходит и образуется язва (гумма), окруженная
валом плотного инфильтрата, кожа над которым имеет застой- При значительном разрушении носовой перегородки, особен-
но-синюшный цвет. Сама язва круглой формы, глубокая, с но если процесс захватывает верхнюю часть сошника, возника-
отвесными краями. Дно ее покрыто остатками некротических ет западение спинки носа (седловидный нос).
масс желтого цвета. Со дна выделяется небольшое количество
137
136
КЛИНИКА СИФИЛИТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ дии инфильтрации, клиническая картина характеризуется уве-
ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА личением всего языка или большей его части, дольчатостью или
бугристостью его поверхности и темно-красным цветом слизи-
Слизистая оболочка губ обычно поражается бугорковым си- стой оболочки.
филисом. При этом в толще слизистой оболочки образуются В стадии замещения инфильтрата соединительной тканью и
возвышающиеся над ее уровнем круглые, полушаровидной фор- рубцевания последней язык уменьшается в размерах, уплотня-
мы безболезненные бугорки синюшно-красного цвета, величи- ется, принимает неправильную асимметричную форму. Слизи-
ной от конопляного зерна до горошины. Они располагаются
стая оболочка как бы втягивается в глубь борозд и долек, лока-
группами, но не сливаются между собой. Дальнейшее их разви-
лизующихся на спинке языка. Движения языка в значительной
тие может быть различным. В одних случаях они исчезают че-
рез несколько месяцев, оставляя поверхностные атрофичные степени ограничиваются. В результате травмирования языка
рубчики; в других — быстро распадаются, образуя небольшие зубами на его спинке возникают вторичные поражения — резко
язвы с ровными отвесными краями. При близком расположении болезненные трещины и изъязвления, затрудняющие прием
распадающихся бугорков язвы сливаются. Дно язвы неров- пищи.
ное, покрытое желтовато-серыми некротическими массами. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
После заживления язв остаются небольшие, слегка втянутые Сифилитические поражения челюстей и органов полости рта
рубцы. в третичном периоде, как известно, встречаются крайне редко.
Поражение мягкого нёба и язычка проявляется либо в Однако при проведении дифференциальной диагностики все же
виде высыпания изолированных бугорков, которые затем, рас- такую возможность необходимо учитывать, тем более что сифи-
падаясь, образуют небольшие язвы, либо в виде сплошной, литические поражения челюстей и органов полости рта имеют
резко ограниченной инфильтрации. В последнем случае слизи- ряд сходных признаков с одонтогенными процессами, туберку-
стая оболочка язычка вначале утолщается и становится синюш- лезными и актиномикозными поражениями, со злокачественны-
но-красной, а затем инфильтрат распадается с образованием ми новообразованиями. Поэтому с указанными заболеваниями
поверхностных язв. В последующем и в том и в другом случаях и необходимо провести дифференциацию сифилитических пора-
в результате рубцевания происходит деформация (укорочение) жений (со злокачественными новообразованиями после описа-
язычка. Может также наблюдаться и гуммозное поражение ния их клиники).
мягкого нёба с образованием одной или нескольких гуммозных Дифференциальную диагностику сифилитических поражений
язв, перфорирующих толщу мягкого нёба, которые заживают с следует начинать с дифференциации сифилитического остеопе-
образованием своеобразных лучистых рубцов, ведущих к сра- риостита от одонтогенного острого гнойного периостита.
станию язычка с задней стенкой глотки и рубцовому сужению Необходимость дифференциальной диагностики сифилитиче-
зева. ского остеопериостита челюстей с одонтогенными острыми гной-
Язык поражается гуммозным процессом либо в виде огра- ными периоститами обусловливается тем обстоятельством, что
ниченного узловатого, либо разлитого интерстициального скле- оба процесса проявляются в области надкостницы челюстей сна-
розирующего глоссита. чала в виде припухлости, сопровождающейся болями, а затем
При гуммозном узловатом глоссите в толще языка возникает вскрываются с выделением жидкого отделяемого.
безболезненный, ограниченный узел плотноэластической кон- Различия заключаются в том, что при сифилитическом ос-
систенции, который, постепенно увеличиваясь до размеров лес- теопериостите припухлость может появиться в области интакт-
ного ореха, возвышается над поверхностью языка. В последую- ных зубов, причем воспалительные явления со стороны при-
щем узел распадается с образованием типичной гуммозной лежащих мягких тканей отсутствуют. Для сифилитического
язвы, окруженной валом плотного инфильтрата. Заживление остеопериостита характерны ночные боли, образование перед
происходит с образованием рубца, деформирующего язык и на- вскрытием в центре припухлости некротического струпа, при
рушающего его нормальную подвижность. вскрытии — выделение не гноя, а жидкости, напоминающей
При склерозирующем глоссите происходит замещение раз- гуммиарабик. После вскрытия и отхождения струпа — возник-
литого гуммозного инфильтрата, располагающегося вокруг со- новение типичной гуммозной язвы.
судов подслизистой и в соединительной ткани между мышечны- Припухлость при одонтогенном остром гнойном периостите
ми пучками, рубцовой тканью. В результате этого возникает возникает при явлениях острого или обострившегося периодон-
атрофия мышечных волокон всего языка или большей его ча- тита, сопровождается припухлостью мягких тканей лица, общей
сти. При этом в начале процесса, когда язык находится в ста- реакцией организма, болевыми ощущениями, не зависимыми от
138 139
времени суток. После вскрытия гнойного очага и удаления зуба а разрушая костную ткань, он постепенно распространяется на
с некрозом пульпы процесс быстро ликвидируется. мягкие ткани,вовлекая их в процесс с возникновением плотного
Необходимость дифференциальной диагностики сифилитиче-
ского остеомиелита с одонтогенными хроническими остеомие- инфильтрата.
литами определяется одинаковой локализацией обоих процес- Дифференциальная диагностика сифилитического пораже-
сов и сходными клиническими проявлениями. вия челюстных костей с гематогенными туберкулезными их по-
Различия состоят в том, что при сифилитическом остеомие- ражениями необходима ввиду того, что оба процесса развива-
лите отсутствует одонтогенный источник инфекции и ему не ются в толще костной ткани и характеризуются рядом сходных
предшествует острый процесс с выраженной общей реакцией признаков: утолщением пораженного участка челюсти, посте-
организма. пенной инфильтрацией мягких тканей с последующим их раз-
мягчением и вскрытием очагов через свищи на коже.
Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предше-
ствует острый процесс, имеющий одонтогенный источник Отличие сифилитического поражения челюстных костей от
инфекции со значительной припухлостью мягких тканей, обра- гематогенного туберкулезного их поражения состоит в том, что
зованием остеофлегмоны и выраженными общими реакциями сифилитические поражения протекают быстрее, чем туберкулез-
организма (высокой температурой тела, повышенной СОЭ, ные, сопровождаются выраженными болями; у некоторых боль-
изменениями в белой крови). ных отмечаются нарушения чувствительности кожи в области
. разветвлений подбородочного, носонёбного и подглазничного
При сифилитическом остеомиелите после разрушения корти-
кального слоя кости, надкостницы и вскрытия гуммозного очага нервов.
через кожу выделяется не гной, а гуммиарабикообразная жид- Регионарные лимфатические узлы при этом, как правило,
кость. При этом после вскрытия внутрикостной гуммы кожа не увеличиваются. При вскрытии сифилитического очага выде-
спаивается с костью с образованием типичной гуммозной язвы, ляется клейкая жидкость, напоминающая гуммиарабик, и обра-
окруженной валом плотного инфильтрата. Присоединение вто- зуется типичная гуммозная язва с характерным краевым коль-
ричной инфекции и изменение характера отделяемого происхо- цеобразным инфильтратом.
дят позднее, после вскрытия гуммозного очага. При туберкулезных поражениях процесс протекает медлен-
При одонтогенном хроническом остеомиелите отмечаются нее, чем при сифилитических, как правило, без значительных
выделения из свища, из устья которого выступают пышные гра- болевых ощущений, сопровождается увеличением регионар-
нуляции густого желтого гноя. Валикообразного инфильтрата ных лимфатических узлов, которые могут спаиваться между со-
вокруг свища не имеется. бой и нагнаиваться. Размягчение инфильтрата приводит к
В сомнительных случаях диагноз сифилитического пораже- формированию «холодного» абсцесса, после вскрытия которого
ния устанавливается на основании обнаружения у больного выделяется неоднородный водянистый гной с примесью творо-
других проявлений сифилиса и положительного результата се- жистых комочков.
рологических реакций. В заключение этого раздела следует остановиться на диф-
Дифференциальная диагностика сифилитического пораже- ференциальной диагностике сифилитического поражения языка,
ния челюстных костей с актиномикотическим (первичным) их которая в определенной степени имеет черты, свойственные и
поражением определяется наличием общих сходных признаков, другим органам полости рта, поэтому в качестве примера
которыми являются: внутрикостная локализация обоих процес- дифференциальной диагностики и избран язык.
сов, сопровождающихся при их развитии вздутием пораженного Необходимость дифференциальной диагностики сифилитиче-
участка челюсти, постепенно усиливающимися болями, иногда ского поражения языка с поражением его актиномикотическим
нарушениями чувствительности кожи в области разветвления процессом определяется наличием сходных признаков. В начале
подбородочного нерва. Наблюдается и одинаковая рентгеноло- гуммозного узловатого сифилитического глоссита и актиноми-
гическая картина: на рентгеновских снимках определяется ок- козного его поражения в толще языка возникают ограниченные
руглый дефект кости со сравнительно четкими границами. уплотнения. В последующем при обоих процессах происхо-
Отличие сифилитического поражения челюстных костей от дит размягчение инфильтратов и их вскрытие.
первичного актиномикотического их поражения заключается в Отличие гуммозного узловатого сифилитического глоссита
от актиномикоза языка: гуммозный инфильтрат в толще языка
том, что при сифилитическом внутрикостном поражении очаг
возникает без видимой причины; при вскрытии выделяется не-
иногда оссифицируется, но чаще довольно быстро вскрывается большое количество клейкой жидкости и образуется безболез-
через кожу с образованием гуммозной язвы. Внутрикостный ак- ненная язва, на дне которой имеется плотный некротиче-
тиномикотический очаг развивается медленно. Не вскрываясь, ский стержень беловато-серого цвета. Края язвы гладкие,
140
141
слюннокаменную болезнь относят к группе воспалительных за-
красные, покрыты мелкими сочными грануляциями, окружены болеваний, а А. В. Клементов выделяет ее в отдельную группу.
инфильтратом синюшно-красного цвета в виде кольца, возвы- Учитывая этиопатогенез воспалительных заболеваний слюн-
шающегося над поверхностью языка. ных желез, следует согласиться с мнением А. В. Клементова
Возникновению актиномикозного инфильтрата на языке, как (1970) о целесообразности выделения слюннокаменной болезни
правило, предшествует хроническая травма языка острыми в отдельную группу заболеваний. Поэтому классификация
краями зубов, неправильно изготовленными протезами и т. д. вышеуказанного автора является более обоснованной,и мы бу-
Актиномикотический инфильтрат вскрывается наружу точеч- дем придерживаться ее при изложении клиники воспалитель-
ными свищевыми ходами, из которых в небольшом количестве ных заболеваний слюнных желез.
выделяется гнойный экссудат и выступают грануляции. Касаясь вопроса о причинах возникновения воспалений
В дифференциально-диагностическом отношении сифилити- слюнных желез, все авторы, изучавшие эти болезни, единодуш-
ческие гуммозные язвы существенно отличаются от туберкулез- ны в мнении, что они вызываются проникновением инфекции в
ных. Последние резко болезненны, более поверхностны, имеют слюнные железы. Нередко воспалительные процессы в слюнных
неправильную форму с мягкими, подрытыми краями, без ин-
фильтрации окружающих тканей. Дно их плоское, покрыто железах возникают при тяжело протекающих инфекционных
мелкими грануляциями. заболеваниях и после оперативных вмешательств на органах
брюшной полости. В этих последних случаях преимущественно
В начальном периоде проявления гуммозного узловатого поражаются околоушные слюнные железы.
глоссита его можно спутать с туберкулемой языка, которая Но по вопросу о путях проникновения инфекции в слюнные
так же, как и гуммозный узловатый сифилитический глоссит, железы среди авторов имеются значительные расхождения во
вначале проявляется образованием на краях, кончике языка мнениях. Так, Г. А. Васильев, В. В. Паникаровский и И. Ф. Ро-
или в его толще небольшого неправильной формы узла, распо- мачева (1972) указывают, что возбудитель может проникнуть
лагающегося под неповрежденной слизистой оболочкой. Но по- в слюнную железу через главный выводной проток со стороны
следующее развитие туберкулемы отличает ее от гуммозного полости рта, по лимфатической системе — лимфогенным путем
узловатого сифилитического глоссита. Слизистая оболочка над или через кровеносную систему — гематогенным путем. Но еще
узлом воспаляется, краснеет; возникает эрозия, которая затем в 1950 г. И. Г. Лукомский подчеркивал, что проникновение
превращается в типичную туберкулезную язву. гнойной инфекции в околоушную слюнную железу по кровенос-
ным путям, следует признать недоказанным, а, рассматривая
лимфогенный путь, он указывал, что находящиеся в веществе
Глава 7 околоушной слюнной железы многочисленные лимфатические
узлы могут воспаляться и инфицировать слюнную железу, но
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ такой путь распространения инфекции правильнее рассматри-
вать не как лимфогенный, а как по протяжению. А. В. Клемен-
ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, тов (1967) отметил, что проникновение микроорганизмов в
СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ железу происходит из полости рта через выводной проток (сто-
И СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ матогенный путь инфицирования железы), а гематогенный и
лимфогенный пути инфицирования слюнных желез в настоящее
Заболевания слюнных желез можно объединить в пять время большинством авторов отрицаются. А. А. Сакович
основных групп: 1) воспалительные заболевания (неспецифиче- (1976) в эксперименте установил, что в развитии воспалитель-
ские и специфические); 2) системные заболевания; 3) слюнно- ных заболеваний слюнных желез ведущее значение имеют за-
каменная болезнь; 4) опухоли и опухолевидные заболевания держка оттока слюны и стоматогенный путь инфицирования.
(кисты); 5) повреждения слюнных желез и их последствия.
Однако, как отмечает А. В. Клементов (1970), до настоящего
времени нет единой общепризнанной классификации этих забо- КЛИНИКА СИАЛОАДЕИИТА ВИРУСНОГО
леваний. Особенно это касается хронических воспалительных ПРОИСХОЖДЕНИЯ — ЭПИДЕМИЧЕСКОГО
процессов и опухолей. ПАРОТИТА (СВИНКА)
Рассматривая современные классификации воспалительных Эпидемический паротит является острым инфекционным за-
заболеваний слюнных желез [Клементов А. В., 1970; Ва- болеванием, вызванным фильтрующимся вирусом, который был
сильев Г. А., Паникаровский В. В., Ромачева И. Ф., 1972], сле- выделен в 1934 г. Jonson и Goodposture.
дует отметить, что последние три автора в своей классификации
143
142
Заболевают главным образом дети в возрасте от 6 до
15 лет. Однако эпидемический паротит может наблюдаться и в шается, а температура тела нормализуется. В течение последу-
более раннем возрасте, а также у взрослых, преимущественно у ющих 4—7 дней слюнные железы приобретают нормальные
женщин. размеры.
В процессе течения эпидемического паротита, кроме пораже-
В эпидемиологическом отношении характерно, что заболе-
вание распространяется среди небольших коллективов, где дети ния слюнных желез, иногда отмечаются изменения со стороны
находятся в близком бытовом контакте. Передача вируса от сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта,
больного к здоровому происходит воздушно-капельным путем, поджелудочной железы, яичек (у мальчиков), органов слуха
но не исключена возможность и контактного заражения (через и зрения, а также изменения со стороны нервной системы.
предметы).
Инкубационный период продолжается в среднем от 2 до ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
3 нед.
Несмотря, казалось бы, на яркую клиническую картину
Продромальный период при заболевании средней тяжести
продолжается в течение 2—3 дней и характеризуется недомо- эпидемического паротита, в литературе описано значительное
ганием, познабливанием, головной болью, болями в области количество ошибок при его диагностике. Так, А. В. Клементов
шеи, в суставах, мышцах конечностей. Иногда отмечаются не- (1967) указал случаи, когда ложный паротит Герценберга при
значительное повышение температуры тела и сухость в полости перикоронарите на почве затрудненного прорезывания зубов
рта. мудрости принимался за эпидемический паротит. А. А. Сако-
вич (1976) отметил, что у 35,2% госпитализированных больных
Заболевание начинается остро ознобом и резким повыше- с острым паротитом ошибочно ставился диагноз эпидемического
нием температуры тела от 37,5 °С до 38—39 °С, которая дос- паротита.
стигает своего максимума в течение суток. Спустя 1—2 дня
начинают припухать околоушные слюнные железы — сначала Приведенные данные определяют необходимость проведения
одна, потом вторая. Период нарастания припухлости продол- у больных с эпидемическим паротитом дифференциальной диаг-
жается 3—5 дней. Одновременно возникает коллатеральный ностики. Эпидемический паротит необходимо дифференциро-
отек, вследствие чего мочки ушных раковин оттопыриваются, вать от ложного паротита Герценберга, начинающегося абс-
при этом одна железа всегда бывает припухшей больше дру- цесса и флегмоны околоушной области, от острых и обострив-
гой. Вовлечение в процесс подчелюстных и подъязычных слюн- шихся хронических неспецифических сиалоаденитов. С послед-
ных желез сопровождается распространением припухлости на ними двумя заболеваниями дифференциальная диагностика бу-
шею. Максимально выраженная припухлость слюнных желез дет описана в последующих разделах после изложения их кли-
обычно держится около 4—7 дней. Кожа над припухлостью ники.
напряжена, но имеет нормальную окраску. Припухшие железы Необходимость дифференциальной диагностики эпидемиче-
мягки, при пальпации болезненны. Отмечается появление са- ского паротита с ложным паротитом Герценберга определяется
мопроизвольной боли, усиливающейся при открывании рта. тем обстоятельством, что клинические проявления последнего
При осмотре полости рта отмечаются катаральный стоматит, весьма близки к клинике эпидемического паротита.
гиперемия слизистой оболочки зева. При пальпации слюнного Ложный паротит Герценберга представляет собой воспале-
протока он определяется в виде тяжа. Слизистая оболочка во- ние лимфатических узлов, локализующихся под околоушно-
круг устья, как правило, резко гиперемирована. Слюновыделе- жевательной фасцией на поверхности и в толще околоушной
ние из припухшей железы резко понижено, а иногда и слюнной железы, возникшее в результате поступления в лим-
полностью отсутствует. фатические узлы инфекции из области корня языка, вторых и
третьих нижних больших коренных зубов либо из носоглотки
Для эпидемического паротита характерно наличие трех бо- или миндалин, с которыми указанные лимфатические узлы
лезненных точек: 1) в области суставной головки нижней челю- связаны.
сти кпереди от козелка ушной раковины: 2) под вырезкой
нижней челюсти и 3) у вершины сосцевидного отростка. При этом имеются самопроизвольные боли и боли при
пальпации области околоушной слюнной железы; отмечаются
При исследовании крови отмечается умеренный лейкоцитоз, ее припухлость, напряженность кожных покровов, повышение
реже — лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз; СОЭ,
как правило, бывает в пределах нормы. температуры тела до 37,5—38 °С.
Как подчеркивает И. Г. Лукомский (1950), единственным
Спустя 7—12 дней от начала клинические проявления за-
и основным симптомом, отличающим околоушной лимфаденит
болевания начинают стихать; припухлость постепенно умень- от околоушного сиалоаденита, является нарушение функции
144
145
слюнной железы. При околоушном лимфадените (ложном пар-
отите Герценберга) в отличие от эпидемического паротита При локализации острого неспецифического воспалитель-
слюноотделение не нарушено. Из отверстия выводного протока ного процесса в околоушной слюнной железе — остром пароти-
во время массажа околоушной области выделяется прозрачная те на фоне имеющегося тяжелого заболевания или в послеопе-
слюна. Кроме этого, ложный паротит Герценберга, как прави- рационном периоде он вначале проявляется чувством сухости
ло, является односторонним процессом. в полости рта, появлением болей, усиливающихся при еде, и
Необходимость дифференциальной диагностики эпидемиче- припухлостью в околоушной области, подъемом температуры
ского паротита с абсцессом или флегмоной околоушной обла- до высоких цифр и ухудшением общего состояния. Припух-
сти обусловливается рядом их сходных признаков: эти процес- лость захватывает только область околоушной слюнной желе-
сы сопровождаются температурной реакцией, припухлостью зы, приподнимает мочку уха, доходя вверху до уровня скуло-
околоушной области, самопроизвольными болями и болями при вой дуги, кпереди — до переднего края жевательной мышцы,
пальпации. сзади — до сосцевидного отростка, внизу — до нижнего края
Эпидемический паротит от абсцесса или флегмоны около- нижней челюсти. При пальпации в области железы отмечается
ушной области отличается тем, что это — процесс двусторон- умеренная, ограниченная инфильтрация тканей. Гиперемия
ний, а абсцесс или флегмона обычно бывают односторонними. кожных покровов в начале заболевания не наблюдается. От-
При эпидемическом паротите отсутствует инфильтрация обла- крывание рта не нарушено. В полости рта, в области устья
сти околоушной слюнной железы, кожа над ней, хотя и бле- протока, отмечается незначительная гиперемия слизистой обо-
стящая, но нормальной окраски. Боли в области зубов не от- лочки рта.
мечается. При абсцессе или флегмоне имеются выраженная Из протока обычно выделяется небольшое количество мут-
инфильтрация, напряжение и гиперемия кожных покровов. ной слюны.
Отмечается резкая боль в области зуба, явившегося источником Описанная клиническая картина соответствует серозной
первичной локализации инфекционного процесса, которая форме воспаления. Эта форма достаточно быстро (в течение
усиливается при перкуссии этого зуба. Выделительная функция 2—3 дней) может перейти в гнойную.
слюнной железы сохранена. При эпидемическом паротите слю- При этом резко усиливаются боли, увеличивается припух-
новыделение из пораженной железы резко уменьшено, а иног- лость, которая распространяется на щечную, височную и под-
да полностью отсутствует. челюстную области. В зоне припухлости появляются гипере-
мия и напряженность кожных покровов. Пальпаторно опреде-
КЛИНИКА ОСТРОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ляется болезненный инфильтрат, занимающий всю околоушно-
СИАЛОАДЕНИТА жевательную область, а иногда распространяющийся на ткани
Острый неспецифический сиалоаденит часто наблюдается соседних областей. Флюктуации, как правило, не отмечается.
в околоушной слюнной железе у больных с острыми инфекци- Прорыв гноя в ряде случаев происходит в наружный слуховой
онными и другими тяжелыми заболеваниями, а также после проход, так как в этом месте отсутствует собственная фасция
операций на органах брюшной полости. Обычно поражается железы, а иногда гной может распространиться по глоточному
околоушная слюнная железа. Считают, что инфекция из по- отростку железы, который не покрыт фасцией, вниз в окологло-
лости рта проникает в железу через выводной проток на фоне точную клетчатку.
гипосаливации. Открывание рта при гнойной форме воспаления обычно
Подчелюстные, подъязычные и малые слюнные железы по- ограничено. При осмотре устья выводного протока отмечается
ражаются острым воспалительным процессом значительно выделение из него гноя.
реже, чем околоушные, что, по мнению Г. А. Васильева, В отдельных случаях острый неспецифический сиалоаденит
В. В. Паникаровского и И. Ф. Ромачевой (1972), объясняется околоушной слюнной железы может протекать по типу гангре-
выделением из этих желез слюны, содержащей большое коли- нозного воспаления с участками обширного некроза и септиче-
чество муцина, препятствующего проникновению микрофлоры ским состоянием.
из полости рта в протоки желез. Некротизировавшиеся участки железы постепенно секвестри-
Патологоанатомически различают три формы острого неспе- руются и выделяются через расплавленные кожные покровы.
цифического сиалоаденита: серозную, гнойную и гангренозную. Иногда наблюдается некроз всей железы. Возможны смертель-
Клинические проявления острого неспецифического сиало- ные исходы.
аденита зависят от того, в какой железе локализуется воспа- Картина крови при острых неспецифических сиалоаденитах
лительный процесс и какова форма этого воспаления. характеризуется изменениями, свойственными гнойным воспа-
лительным процессам.
146
147
При серозной и гнойной формах воспаления околоушной : общие тяжелые заболевания или возникает в послеоперацион-
слюнной железы в случае благоприятного течения болезни вос- ном периоде, особенно при полостных вмешательствах, а эпиде-
палительные процессы начинают постепенно стихать через мический паротит, как правило, процесс двусторонний, вирусного
1
15—20 дней. ^происхождения.
Острое неспецифическое воспаление подчелюстной слюнной » При остром неспецифическом паротите из протока вначале
железы вначале проявляется припухлостью в заднем отделе (выделяется в уменьшенном количестве мутная слюна, а в даль-
подчелюстной области. При бимануальной пальпации опреде- нейшем отмечается выделение гноя. При эпидемическом пар-
ляется увеличенная плотная, болезненная железа, подвижность 'отите выделяется обычно прозрачная слюна, хотя в значительно
ее несколько ограничена. Слюновыделение из ее протока обыч- меньшем количестве, чем в норме.
но снижено. В последующем, при нарастании воспалительных При остром неспецифическом паротите изменения белой
явлений, когда происходит гнойное расплавление железы, •крови характерны для гнойного процесса. При эпидемическом
отечность в подчелюстной области значительно увеличивается, паротите существенных изменений со стороны белой крови не
появляется выраженная инфильтрация окружающих железу отмечается.
тканей. Кожные покровы краснеют, становятся натянутыми, Необходимость дифференциальной диагностики острого не-
блестящими. Появляется боль при глотании. При пальпации в специфического сиалоаденита с абсцессом или флегмоной
стадии гнойного воспаления прощупать подчелюстную слюнную околоушно-жевательной или подчелюстной области определяет-
железу уже не удается, отмечается лишь болезненность по ся следующими их общими признаками: температурной реакци-
ходу ее протока, из которого выделяется гной. Заболевание ей, возникновением припухлости в околоушно-жевательной
продолжается до 2—3 нед, после чего наступает обратное раз- или подчелюстной области, появлением болезненности, выра-
витие воспалительного процесса. женной гиперемии кожных покровов и инфильтрата в указан-
ных областях, одинаковым качественным характером изменений
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
картины белой крови.
ДИАГНОСТИКА
Острый неспецифический сиалоаДенит отличается от абсцес-
При дифференциальной диагностике острого неспецифиче- са и флегмоны тем, что он чаще наблюдается при тяжелых об-
ского сиалоаденита необходимо иметь в виду ряд патологиче- щих заболеваниях или после оперативных вмешательств на
ских процессов: эпидемический паротит, абсцессы, флегмоны, органах брюшной полости, сопровождающихся временным реф-
лимфадениты околоушно-жевательной или подчелюстной обла- лекторным снижением секреторной функции слюнных желез;
стей, обострившиеся хронические неспецифические сиалоаде- абсцессы и флегмоны указанной локализации возникают чаще
ниты. всего в результате распространения воспалительных процессов
Дифференциальная диагностика острого неспецифического при первичном поражении пародонта нижних больших корен-
сиалоаденита околоушной слюнной железы (острого неспецифи- ных зубов, слизистой оболочки полости рта, кожных покровов
ческого паротита) с эпидемическим паротитом необходима у лица (язвенный гингивит, стоматит, пародонтоз, фурункул,
взрослых больных ввиду наличия у этих двух заболеваний ряда травма и пр.).
сходных признаков: оба заболевания начинаются остро повыше- Основным же симптомом, отличающим острый неспецифиче-
нием температуры тела, увеличением и болезненностью оклоуш- ский сиалоаденит от абсцесса и флегмоны околоушно-жева-
ных слюнных желез, оба заболевания сопровождаются гипоса- .тельной или подчелюстной области, является выделение при
ливацией. неспецифическом сиалоадените из протока околоушной или
Острый неспецифический паротит отличается от эпидемиче- подчелюстной слюнной железы гноя, в то время как при аб-
ского тем, что при нем на кожных покровах в области припух- сцессе и флегмоне указанных областей из протока слюнной
лости достаточно быстро появляются гиперемия и выраженная железы выделяется прозрачная слюна в нормальном коли-
инфильтрация тканей в месте расположения околоушной слюн- честве.
ной железы. Этот же отличительный симптом, как упоминалось, харак-
Щи эпидемическом паротите кожные покровы над припух- терен и для лимфаденитов, локализующихся в околоушно-же-
шей железой блестящи натянуты, но не гиперемированы, а вательной и подчелюстной областях.
сама припухшая железа мягка. Инфильтрации прилежащих Дифференциальная диагностика острого неспецифическо-
тканей, как правило, не отмечается. го сиалоаденита с обострившимся хроническим неспецифи-
Острый неспецифический паротит в большинстве случаев ческим сиалоаденитом описана после изложения клиники
является односторонним процессом и чаще всего сопровождает последнего.
14В 149
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
СИАЛОАДЕНИТЫ

Хронические неспецифические сиалоадениты являются


первичными хроническими процессами, чаще возникающими в
околоушных слюнных железах и редко — в подчелюстных. При
этом, как отмечает И. Ф. Ромачева (1972), многие авторы ука-
зывают, что не все этапы этого заболевания характеризуются
клиническими признаками воспаления и что ряд функциональ-
ных и морфологических изменений в железе предшествует вос-
палению и является фоном, на котором возникает и развивает-
ся хронический воспалительный процесс.
Хронический воспалительный процесс первично может раз-
виваться в паренхиме железы, в междольковой соединительной
ткани или в протоках. В зависимости от этого различают (по
классификации И. Ф. Ромачевой, 1961): хронический паренхи-
матозный сиалоаденит, хронический интерстициальный сиало-
аденит и хронический сиалодохит.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО Рис. 9. Сиалограмма околоушной слюнной железы при выражен-


ПАРЕНХИМАТОЗНОГО СИАЛОАДЕНИТА ном хроническом паренхиматозном паротите.

Хронический паренхиматозный сиалоаденит характеризуется


длительным течением. Начинаясь незаметно для больного, В стадии обострения, которое часто наблюдается после
процесс тянется многие годы, периодически давая обострения. охлаждения организма, больные обычно жалуются на увели-
Чаще процесс возникает в одной околоушной слюнной железе, чение припухлости, боли при приеме пищи, повышение темпе-
но нередко наблюдаются поражения обеих околоушных желез. ратуры тела до 38 СС и выше, а иногда на ограничение
Гораздо реже поражаются подчелюстные слюнные железы. открывания рта.
Начальные признаки заболевания немногочисленны. Иногда При осмотре отмечаются выраженная припухлость слюнной
единственной жалобой больных является ощущение солонова- железы, напряженность над ней кожных покровов. При паль-
того привкуса слюны. пации определяется увеличенная, плотная, бугристая болез-
В ряде случаев больные обращаются в лечебное учреждение ненная железа. Осмотр полости рта позволяет выявить отеч-
в период обострения процесса с явлениями острого сиалоаде- ность слизистой оболочки щеки и зияние устья выводного про-
нита. В более поздних стадиях заболевания больные жалуются тока, а пальпация — тяжистость выводного протока. При мас-
на припухлость слюнной железы. сировании околоушной слюнной железы из протока выделяется
В начальной стадии вне обострения процесса при наружном густая вязкая слюна с примесью гнойных хлопьев или фибри-
осмотре железы и при ее пальпации часто не удается опреде- нозных сгустков.
лить каких-либо ее изменений, не удается также отметить из* Обострение процесса возникает через разные промежутки
менений и при осмотре устья протока. При массировании же* времени, иногда очень часто — через каждые 2—3 мес, а иног-
лезы из протока выделяется прозрачная слюна, иногда с при- да лишь раз в 2—3 года [Васильев Г. А., Паникаров-
месью хлопьев и комочков слизи. ский В. В., Ромачева И. Ф., 1972].
В более поздней стадии заболевания вне обострения при Большое значение в определении хронического паренхима-
наружном осмотре отмечается наличие припухлости железы с тозного сиалоаденита имеет сиалография, которая должна
четкими контурами. Кожные покровы над припухшей железой производиться в холодном периоде. Как отмечает И. Ф. Рома-
обычной окраски и с ней не спаяны. При пальпации увеличен- чева (1952), уже на основании количества введенного конт-
ной железы она представляется безболезненной, плотной, буг- растного вещества можно определить характер изменения в
ристой. При ее массировании из выводного протока выделяется железе. Вследствие наличия полостей в паренхиме железы при
слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков, иногда в хроническом паренхиматозном сиалоадените для заполнения
значительном количестве. требуется значительное количество йодолипола. Так, при хро-
151
150
ническом паренхиматозном паротите его приходится вводить
иногда до 6—8 мл. А. В. Клементов (1967) отмечает, что в период обострения
Первые признаки этого заболевания на сиалограмме выра- паренхиматозного паротита нередки диагностические ошибки:
жаются в запустевании мелких протоков (IV—V порядка) в заболевание принимается за эпидемический паротит, и боль-
паренхиме железы. Сама тень паренхимы определяется нечет- вые при этом направляются в инфекционные отделения.
ко, на ее фоне видны небольшие (в диаметре 1—2 мм) округ- Отличия хронического обострившегося паренхиматозного
лые тени полостей. Главный выводной проток и протоки I по- паротита от эпидемического: бугристость опухших околоушных
рядка, как правило, имеют нормальные очертания. По мере слюнных желез, определяемая пальпацией; выделение из вы-
увеличения продолжительности заболевания рентгенологиче- водных протоков сгустившейся слюны с примесью гноя или
ские изменения на сиалограмме нарастают: тени полостей уве- фибринозных сгустков.
личиваются в размерах, запустевают протоки II—III порядка, При эпидемическом паротите поверхность припухших около-
а тени протоков I порядка деформируются. В позднем периоде ушных слюнных желез гладкая, мягкоэластической консистен-
на сиалограммах определяются в области паренхимы крупные ции. Из выводных протоков выделяется весьма незначительное
(диаметром до 5—8 мм) тени полостей; тени долек железы количество прозрачной слюны, а иногда слюновыделение пол-
совсем отсутствуют; тени протоков прослеживаются только на ностью отсутствует.
отдельных участках; связи между полостями и отдельными Необходимость дифференциальной диагностики хроническо-
протоками не имеется. Главный выводной проток может быть обострившегося паренхиматозного сиалоаденита с острым
хорошо контурируемым и неизмененным (рис. 9). сиалоаденитом определяется, следующими их сходными призна-
к а м и : повышением температуры тела, появлением припухлости
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ в околоушных или, что бывает реже, в подчелюстных слюнных
ДИАГНОСТИКА железах, напряжением кожных покровов в области желез, их
болезненностью, ограничением открывания рта.
В дифференциально-диагностическом плане целесообразно Отличие хронического обострившегося паренхиматозного
выделить два этапа в течении хронического паренхиматозного сиалоаденита от острого: анамнез, указывающий на рецидиви-
сиалоаденита: 1) до обострения и 2) в стадии обострения. рующее течение. При этом обострение хронического паренхи-
В связи с тем, что в холодной стадии (до обострения процес- матозного сиалоаденита в большинстве случаев возникает без
са) хронический паренхиматозный сиалоаденит имеет сходство Предшествующих общих заболеваний, а острый сиалоаденит
с хроническим интерстициальным сиалоаденитом и опухолями чаще проявляется на фоне имеющихся у больных общих тяже-
слюнных желез (смешанной, мукоэпидермоидной, цилиндромой, лых заболеваний или после оперативных вмешательств.
раком и др.), его дифференциальную диагностику с хрониче- Хронические обострившиеся паренхиматозные сиалоадени-
ским интерстициальным сиалоаденитом и указанными опухо- ты имеют бугристую поверхность, а острые — гладкую с выра-
лями имеет смысл провести после описания их клиники. Здесь женной инфильтрацией тканей железы. При хронических обо-
же следует описать дифференциальную диагностику хрониче- стрившихся сиалоаденитах из выводного протока выделяется
ского обострившегося паренхиматозного сиалоаденита с эпиде- густая слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков; при
мическим паротитом, острым сиалоаденитом, флегмоной и
лимфаденитом. остром сиалоадените из выводного протока выделяется гной.
А. А. Сакович (1976) провел люминесцентную и светоопти-
Необходимость дифференциальной диагностики хроническо- ческую микроскопию мазков секрета у больных с хроническим
го обострившегося паренхиматозного сиалоаденита (паротита) обострившимся паренхиматозным паротитом и обнаружил раз-
с эпидемическим паротитом обосновывается: сравнительно час- рушение цитоплазмы и пикноз ядер клеток, напоминающих
тым двусторонним поражением околоушных слюнных желез эпителий выводных протоков, а также небольшое количество
при паренхиматозном воспалительном процессе, что является •лейкоцитов и слизи. Ядра гибнущих клеток имели зеленое све-
также характерным для эпидемического паротита; наличием •чение. На основании этого был сделан вывод, что отделяемое из
значительной . припухлости околоушных желез, наблюдаемой -протока при обострении хронического паренхиматозного пар-
при обоих процессах; появлением боли в железах при приеме отита носит больше гнойный характер. Скудность лейкоцитар-
пищи, а в ряде случаев ограничением открывания рта и повы- ного экссудата, отсутствие в нем фибрина и небольшие сли-
шением температуры тела, имеющими место при указанных зистые включения более типичны для обострения хронического
заболеваниях, т. е. при хроническом обострившемся сиалоаде- паротита, чем для острого.
ните (паротите) и при эпидемическом паротите. Дифференциальная диагностика хронического обостривше-
152 гося паренхиматозного сиалоаденита с абсцессом, флегмоной,
153
лимфоаденитом проводится на основании тех же симптомов,
что и с острым, так как при перечисленных выше заболева-
ниях слюновыделительная функция пораженной железы не
нарушается: из выводного протока выделяется прозрачная
слюна в нормальном количестве, а при хроническом обострив-
шемся паренхиматозном сиалоадените из выводного протока
пораженной железы выделяется сгустившаяся слюна с при-
месью гноя или фибринозных хлопьев.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО СИАЛОАДЕНИТА
Хронический интерстициальный сиалоаденит характеризует-
ся разрастанием междольковой соединительной ткани без по-
ражения железистой. По сравнению с хроническим паренхима-
тозным паротитом встречается значительно реже. По данным
А. В. Клементова (1967), среди хронических воспалений слюн-
ных желез это заболевание наблюдалось менее чем в 10%, а
по данным А. А. Саковича (1976), из 65 больных хроническим
паротитом интерстициальный диагностирован у 11. Процесс Рис. 10. Сиалограмма околоушной слюнной железы при выра-
чаще двусторонний, локализующийся главным образом в око- женном хроническом интерстициальном паротите.
лоушных слюнных железах. Поражение подчелюстных слюнных
желез этой формой заболевания встречается редко, а
подъязычных — вообще не встречается. После консервативного лечения (компрессы, грелки) обост-
рение постепенно проходит, припухлость в области желез не-
Заболевание возникает незаметно для больного и начинает- сколько уменьшается, но железы остаются увеличенными.
ся с неприметного увеличения обеих околоушных слюнных
желез, которые при этом представляются мягкими, безболез- Слюна, выделяющаяся из протоков, становится прозрачной,
ненными, покрытыми кожей нормального цвета. Из выводных количество ее увеличивается, но выводные протоки бывают су-
протоков выделяется прозрачная слюна. Заболевание носит как женными настолько, что это может препятствовать их зонди-
бы волнообразный характер: слюнные железы увеличиваются рованию.
в размере, затем начинается обратное развитие процесса. Од- Обострения наблюдаются периодически 1—2 раза в год, а
нако полного выздоровления не наступает, и по мере повторе- иногда и чаще, но весьма редко сопровождаются гнойным вос-
ния обострений железы все больше увеличиваются в размерах. палением. Абсцедирования, как правило, не возникает.
Как отмечают Г. А. Васильев, В. В. Паникаровский и При многолетнем течении этого заболевания больные жа-
И. Ф. Ромачева (1972), на основании этого некоторые авторы луются на сухость в полости рта, что, по-видимому, объяс-
назвали указанное заболевание «перемежающимся увеличе- няется значительным уменьшением выделения слюны в резуль-
нием околоушных слюнных желез». В состоянии «перемежаю- тате вторичного склерозирования паренхимы железы.
щегося увеличения околоушных слюнных желез» больные мо- При длительном течении заболевания во время сиалогра-
гут быть весьма длительное время (в течение нескольких лет). фии, как отмечает И. Ф. Ромачева (1952), из-за сужения про-
Но потом неожиданно в течение 1—2 дней нарастает выражен- токов удается ввести раствор йодолипола в значительно мень-
ная припухлость одной железы. Она становится плотной, бо- шем количестве (0,5—0,8 мл), чем обычно. При этом на сиа-
лезненной. Довольно часто на 2—3-й день возникает обостре- лограмме отмечаются тонкие тени суженных протоков с ров-
ние процесса и в другой околоушной железе. В периоде обост- ными контурами.
рения выделение слюны из протоков уменьшается, она стано- Тень паренхимы прослеживается равномерно на всем протя-
вится мутной, а у некоторых больных выделение слюны пол- жении, но чем больше выражен процесс, тем более длительный
ностью прекращается. Выделение гноя из протока наблюдается срок прошел от начала заболевания и тем меньше интенсив-
в редких случаях. Общее состояние больных в период обостре- ность этой тени [Ромачева И. Ф., 1952].
ния не нарушается. При очень длительных сроках заболевания на сиалограммах
156
154
может выявиться деструкция протоков с участками расшире- ского паренхиматозного сиалоаденита (паротита) железа со-
ния и сужения, а в тени паренхимы проявляются дефекты на- храняет бугристую поверхность. Общее состояние больного
полнения предположительно за счет склерозирования паренхи- ухудшается, температура тела повышается.
мы железы (рис. 10). На сиалограмме при хроническом интерстициальном сиало-
адените (паротите) выявляется сужение всех протоков железы,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА а при хроническом паренхиматозном сиалоадените (паротите)
Хронический интерстициальный сиалоаденит следует диф- на сиалограмме определяются характерные тени полостей в
ференцировать от хронического паренхиматозного, вызванного паренхиме в виде округлых очагов скопления контрастного
внедрением инородных тел в проток, калькулезного сиалоаде- вещества.
нита и лимфаденита, а обострившийся интерстициальный сиа- Необходимость дифференциальной диагностики интерсти-
лоаденит — от эпидемического паротита, острого сиалоаденита циального сиалоаденита подчелюстной железы с лимфадени-
(паротита), абсцесса и флегмоны, так как все эти перечислен- том подчелюстной области вызывается общностью локализации
ные заболевания имеют те или иные общие симптомы с хрони- и некоторым сходством их симптоматики, которая при воспа-
ческим процессом, развивающимся в междольковой соедини- лении характеризуется припухлостью этих анатомических об-
тельной ткани слюнных желез, причем при одних заболева- разований. Припухшие подчелюстная слюнная железа и под-
ниях (хронический паренхиматозный сиалоаденит; лимфаденит; челюстной лимфатический узел имеют гладкую поверхность,
сиалоаденит, вызванный внедрением в проток инородных тел; покрыты нормального цвета кожей, безболезненны при пальпа-
калькулезный сиалоаденит) эти общие симптомы проявляются ции. Общее состояние больных при обоих процессах не нару-
вне обострения хронического интерстициального сиалоаденита, шается.
при других (эпидемический паротит, острый неспецифиче- Основной отличительной особенностью интерстициального
ский паротит, абсцесс и флегмона) — в стадии его обост- сиалоаденита подчелюстной слюнной железы в холодном пери-
рения. оде является то, что увеличенная подчелюстная слюнная желе-
Дифференциальная диагностика сиалоаденита, вызван- за имеет мягкую консистенцию, а увеличенный лимфатический
ного внедрением инородных тел в проток железы, от кальку- узел — плотноэластическую.
лезного сиалоаденита будет описана после изложения их кли- При обострении хронического интерстициального сиалоаде-
ники. нита подчелюстной слюнной железы из протока выделяется
Необходимость дифференциальной диагностики хрониче- уменьшенное количество мутной слюны, а иногда слюноотделе-
ского интерстициального сиалоаденита (паротита) с хрониче- ние отсутствует.
ским паренхиматозным сиалоаденитом (паротитом) определяет- При обострении хронического лимфаденита подчелюстной
ся следующими их общими признаками: оба заболевания со- области из выводного протока подчелюстной слюнной железы
провождаются увеличением околоушных слюнных желез, их выделяется нормальное количество прозрачной слюны, что ха-
течение хроническое, длительное, с периодически возникаю- рактеризует обычную ее функцию.
щими обострениями. Дифференциальная диагностика обострившегося хрониче-
Отличие хронического интерстициального сиалоаденита ского интерстициального сиалоаденита (паротита) с эпидеми-
(паротита) от хронического паренхиматозного сиалоаденита ческим паротитом необходима потому, что при интерстициаль-
(паротита): при хроническом интерстициальном сиалоадените ном сиалоадените наиболее часто процесс локализуется в око-
(паротите) увеличенная слюнная железа имеет гладкую лоушных слюнных железах (интерстициальный паротит), и при
поверхность, мягкую консистенцию. При массировании из ее его обострении, так же как и при эпидемическом паротите, на-
выводного протока выделяется прозрачная слюна. Иногда блюдаются некоторые одинаковые симптомы: возникают рез-
отмечается временное уменьшение размеров железы. При хро- кая припухлость и болезненность желез, отмечается уменьше-
ническом паренхиматозном сиалоадените (паротите) слюнная ние, а во многих случаях полное прекращение выделения слю-
железа плотна, имеет бугристую поверхность. Временного ны из выводных протоков.
уменьшения ее размеров не наблюдается. При ее массировании Отличие обострившегося хронического интерстициального
из выводного протока выделяется слюна с примесью гноя или паротита от эпидемического в том, что при обострении хрони-
фибринозных сгустков. ческого интерстициального паротита припухают ранее уже
При обострении хронического интерстициального сиалоаде- увеличенные околоушные слюнные железы, а при эпидемиче-
нита (паротита) слюнная железа остается гладкой, общее со- ском паротите имеет место поражение ранее не измененных
стояние больного не нарушается, а при обострении хрониче- околоушных слюнных желез.
156
157
При обострении хронического интерстициального паротита
околоушные слюнные железы становятся плотными, а при эпи- хроническом сиалоадените из протока пораженной слюнной
демическом паротите припухшие слюнные железы имеют мяг- железы выделяется мутная слюна в уменьшенном количестве,
кую консистенцию. а при абсцессе или флегмоне она светлая и выделяется в нор-
При обострении хронического интерстициального паротита мальном количестве.
общее состояние больного не нарушается. Эпидемический КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО
паротит сопровождается нарушением общего состояния боль- СИАЛОДОХИТА
ного.
При обострении хронического интерстициального паротита Под термином «хронический сиалодохит» понимают первич-
из протока выделяется мутная слюна в небольшом количестве. но возникающее хроническое воспаление в главном выводном
При эпидемическом паротите, если слюна выделяется и в протоке или в крупных внутрижелезистых протоках околоуш-
уменьшенном количестве, она всегда бывает прозрачной. ной или подчелюстной слюнной железы.
Дифференциальная диагностика обострившегося хрониче- При этом больные жалуются на постоянное избыточное
ского интерстициального сиалоаденита (паротита) с острым слюновыделение, особенно при движении нижней челюсти (при
неспецифическим сиалоаденитом (паротитом) вызывается неко- разговоре, разжевывании пищи).
торым сходством их клинического течения (острое начало, При осмотре области выводного протока в начальной ста-
быстрое нарастание припухлости околоушных слюнных дии заболевания внешних проявлений сиалодохита обычно от-
желез, появление болезненности и инфильтрации тканей метить не удается. При бимануальной пальпации области щеки
желез). или дна полости рта выявляется эластичное утолщение пора-
Отличия обострившегося хронического интерстициального женного выводного протока. Легкое массирование протока
паротита от острого паротита: 1) при обострившемся хрониче- приводит к обильному выделению из него слюны с примесью
ском интерстициальном паротите острое воспаление в около- значительного количества комочков слизи, после чего его утол-
ушных слюнных железах возникает на фоне уже имеющихся щение уменьшается в размере.
до этого изменений хронического характера в их тканях. При Во время обострения процесса проток пальпируется в фор-
остром паротите имеет место поражение ранее интактной слюн- ме компактного, болезненного тяжа; из его устья выделяется
ной железы. Часто это происходит на фоне тяжелого общего слизисто-гнойная слюна или гной. При этом процесс может
заболевания или после оперативного вмешательства. Процесс распространиться и на паренхиму железы, тогда в области
в большинстве случаев односторонний, но иногда поражаются слюнной железы появляются боль и припухлость.
обе околоушные слюнные железы; 2) обострившийся хрониче- На сиалограмме, сделанной в ранней стадии заболевания,
ский интерстициальный паротит не вызывает нарушения обще- отмечается расширение крупных протоков железы (I и II по-
го состояния больного, протекает при нормальной температуре. рядка) с ровными контурами. Изображения мелких протоков и
Острый паротит сопровождается ухудшением общего состояния тень железы обычно представляются неизмененными.
и подскоком температуры до высоких цифр; 3) обострившийся Сиалограмма, произведенная в более поздних стадиях забо-
хронический интерстициальный паротит весьма редко сопро- левания, позволяет отметить не только расширение всех прото-
вождается гнойным воспалением железы. Острый паротит до- ков, но и деформацию их контуров в виде чередования сужен-
статочно быстро (в течение 2—3 дней) переходит в гнойную ных и расширенных участков. Тень паренхимы железы из-за
форму воспаления; 4) при обострившемся хроническом интер- склерозирования отдельных ее участков прослеживается нерав-
стициальном паротите из выводного протока гной выделяется номерно.
крайне редко. При остром паротите гной из устья выводного
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
протока выделяется всегда.
ДИАГНОСТИКА
Указанные отличительные признаки используются и при
дифференциальной диагностике обострившегося хронического Хронический сиалодохит необходимо дифференцировать от
сиалоаденита подчелюстной слюнной железы с острым сиало- хронического сиалоаденита (паренхиматозного и интерстици-
аденитом этой же железы. ального), так как эти заболевания имеют ряд общих призна-
В основе дифференциальной диагностики обострившегося ков с хроническим сиалодохитом. Все они начинаются без
хронического сиалоаденита с абсцессом или флегмоной лежат внешних проявлений со стороны слюнных желез с выделением
признаки, характеризующие состояние функции слюноотделе- слюны с примесью слизистых комочков. При обострении хро-
ния, о чем уже ранее указывалось, т. е. при обострившемся нического сиалодохита процесс может распространиться на
паренхиму соответствующей слюнной железы, вызвать болевые
158
159
ны из протока пораженной железы уменьшается по сравнению
ощущения и припухлость, что характерно и для обострившихся с аналогичной железой противоположной стороны. В ряде слу-
хронических сиалоаденитов. чаев выделяющаяся слюна имеет слизисто-гнойный характер.
Признаки хронического сиалодохита, отличающие его от При присоединении гное