Вы находитесь на странице: 1из 884

Ю.И.

Бернадский

ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

Издание третье, переработанное и дополненное

Рекомендовано Украинской ассоциацией черепно-челюстно-лицевых хирургов в


качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, курсантов-врачей
факультетов (академий) последипломного образования врачей, практических
врачей-хирургов, стоматологов, травматологов

II издание было допущено Главным управлением учебных заведений Министерства


здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов-
субординаторов медицинских институтов, стоматологов-интернов и слушателей
институтов (факультетов) усовершенствования врачей

Москва
Медицинская литература
1999
УДК 61631-089 ББК
56.6 Б51

Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми
средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге
показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств Однако эти сведения могут изменяться
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и
технических средств.

Рецензенты: заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского


государственного медицинского института профессор Ю. Ф Григорчук; заведующий кафедрой хирургической
стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава) профессор О. В. Рыбалов,
заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского
университета имени А А. Богомольца (г. Киев) д. м. н. доцент В. А. Малан-чук
Медицинский редактор — доцент Г. П. Бернадская
Редакторы издательства'. Ф. И Плешков, Б. И. Чернин.

Вернадский Ю. И.
Б51 Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - 3-е изд., перераб. и доп.
- М.: Медицинская литература, 1999. - 456 с.. ил. ISBN 5-89677-006-5

В руководстве освещены вопросы истории черепно-челюстно-лицевой хирургии, клиники, диагностики,


лечения переломов челюстей и скуловых костей у взрослых и детей, выделены особенности переломов у
лиц пожилого и старческого возраста
Изложены методы восстановительной и реконструктивной хирургии врожденных и приобре темных
дефектов, деформаций лица и челюстей (несращение фрагментов губы и неба, паралич лицевого нерва,
свищи слюнных желез и их протоков, контрактуры нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстных
суставов, дефекты нижней челюсти, аномалии развития челюстей и т.д), дается описание особенностей
питания пострадавших и больных, оперированных в плановом порядке
Для черепно-челюстно-лицевых хирургов, студентов-субординаторов медицинских институтов,
стоматологов-интернов и слушателей институтов (факультетов) усовершенствования врачей (академий
последипломного образования врачей).

УДК 616.31-089
ББК 56 6
ISBN 5-89677-006-5 Белмедкшга, 1999
Посвящается нашим детям, внукам, правнукам Автор и
редактор

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ


Pro caput lectoris gabent sua lata libelli (лат.: «Судьба книги полностью зависит
от того, как она разошлась»)
Первые два издания этой книги (1973 г. — в логов-интернов и слушателей институтов (факуль-
издательстве «Здоров'я», 1985 г. — в издательстве тетов) усовершенствования врачей».
«Высшая школа», Киев) разошлись быстро и пол- В связи с распадом СССР и тем обстоятельством, что
ностью, а потому уже в 1992 г. мной был подготовлен русский язык не является на Украине государственным,
текст III издания с учетом всех новых полезных мной и издательством «Белмедкжга» принято решение
предложений в области челюстно-лицевой хирургии не тратить время на «выпрашивание» у Минздрава
для республик бывшего СССР, СНГ и дальнего Украины грифа для III издания двухтомника (на
зарубежья. русском языке), полезность которого подтверждена са-
Существенным дополнениям подверглись главы по мой жизненной практикой студентов и врачей во всех
всем проблемам травматологии и реконст-руктивно- республиках бывшего СССР, а также положительными
восстановительной хирургии челюстно-лицевой рецензиями на II издание в журнале «Стоматология»
области. Изъяты явно устаревшие положения, профессоров М. М. Соловьева (Санкт-Петербург) и Г. В.
добавлены 47 новых рисунков. Кручинского (Минск). Рукопись III издания
К сожалению, очень значительные экономические двухтомника получила одобрение трех рецензентов:
трудности Минздрава Украины сняли вопрос об профессоров Ю. Ф Григорчука (Харьков), О. В.
издании этой книги в ближайшие годы в Киеве не Рыбалова (Полтава) и доктора медицинских наук В. А.
только на русском языке, но даже на украинском — Маланчука (Киев).
государственном языке Украины В то же время вышли На всех этих подробностях приходится останав-
редакционные статьи в №9 (21) «Вестника ливаться для того, чтобы, во-первых, читателю было
стоматологии» (г Москва) за 1994 г. «Будет ли издан ясно, почему только сейчас — в 1999 г. - завершается
на русском языке двухтомник Ю И.Вернадского?», а в издание русскоязычного III издания двухтомного
№12 (16) «Дантиста» (г. Санкт-Петербург) за 1995 г. - руководства, давно ожидавшегося как студентами
под названием «Будет ли прочитан на русском языке старших курсов и преподавателями медицинских вузов,
двухтомник Ю.И.Вернадского «Основы так и практическими врачами (хирургами-
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами),
хирургии»?» с призывами помочь мне в третьей преподавателями и курсантами медву-зов
публикации как этой книги, так и «Основ последипломного обучения во всех странах СНГ. Во-
хирургической стоматологии». вторых, чтобы вселить оптимизм в сердца читателей-
На этот призыв откликнулись три издательства, в врачей и их больных, испытавших на своем опыте все
том числе белорусское «Белмедкни-а», принявшее невзгоды общественно-политической и экономической
решение о необходимости и полезности срочного III перестройки жизни народов бывшего СССР, чтобы еще
издания моего двухтомного пособия, второе издание раз подтвердить известное положение Наполеона
которого (1983, 1984, 1985) было выпущено с грифом: Бонапарта, утверждавшего, что «всякая реорганизация
«Допущено Главным Управлением учебных заведений — это прежде всего дезорганизация»; всякая революция
Министерства здравоохранения СССР в качестве особенно сильно
учебного пособия для студентов-субординаторов
медицинских институтов, стомато
IV
дезорганизует жизнь всего народа, но прежде всего -
рядовых тружеников, к которым относятся и врачи и
научные работники. Исторический опыт всех народов
учит, что рано или поздно дезорганизация жизни в
стране завершается более-менее продолжительной ее
нормализацией.
В этом томе руководства его название дополнено
введением понятия «черепно-челюстно-лице-вая
хирургия». Это объясняется тем, что после выхода
данной книги во II издании (1985 г.) ведущие челюстно-
лицевые хирурги стран СНГ производят
реконструктивно-восстановительные операции не
только в полости рта, на лице, челюстях, скуловых
костях, но и на коже мозговой части черепа, а также
принимают участие в онко-нейро-хирургических
операциях, трансплантации кожи и костей мозговой
части черепа в челюстно-лице-вую область и т. д.
Дополнение названия II тома данного пособия,
таким образом, отражает современное состояние науки,
которая еще недавно скромно именовалась
«хирургическая стоматология». Кроме того, этим
дополнением представляется возможным объяснить,
почему многие так называемые «хирурги-стоматологи»
СНГ объединились в республиканские Ассоциации
кранио-максило-фациальной хирургии и приняты в
Европейскую Ассоциацию кранио-максило-фациальной
хирургии (Е.А.С M.F.S.),
Существенной переработке и дополнениям
подверглись все главы лтой книги, так как во всем мире
челюстно-лицевая хирургия и амбулаторная
хирургическая стоматология после выхода в свет
предыдущего издания книги продвинулись весьма
значительно. Об этом свидетельствуют программы
ежегодных симпозиумов и конгрессов Европейской
Ассоциации
кранио-максило-фациальных хирургов (Е.А.С. M.F S ),
Международной Ассоциации мак-сило-фациальных
хирургов (I.A.M.F.S.), многочисленных аналогичных
форумов национальных ассоциаций. Отражнеы и
новейшие достижения, описанные во многих
кандидатских и докторских диссертациях,
опубликованных в СНГ после 1985 г.
Текст этой книги дополнен двумя существенными
новыми главами (XXIII и XXJV); кроме того, в
«Приложении» представлены «Экзаменационные
вопросы и темы для опросов студентов, врачей-ин-
тернов, курсантов по хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии».
В связи с изданием моего двухтомного пособия
приношу сердечную благодарность академику АМН
России проф. Н. Н. Бажанову, члену-корреспонденту
АМНР проф. В. М. Безрукову (директору ЦНИИС и
главному редактору журнала «Вестник стоматологии»),
академику МАИ профессору А. А. Несмеянову
(директору «Нормеда» и главному редактору журнала
«Дантист»), профессору А. Э. Гуцану за организацию
моего контакта с руководителями и сотрудниками
издательства «Бел-медкн1га». Приношу сердечную
благодарность всем моим друзьям — сотрудникам
кафедры хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии (заведующие кафедрой - профессор
Л. В. Харьков и доктор медицинских наук В. А.
Маланчук) Национального медицинского университета
им. А. А. Богомольца, принявшим участие в
технической подготовке текста рукописи книги к III
изданию
Особую признательность выражаю сотрудникам
издательства *Белмедкн1га» и медицинскому редактору
Г. П. Вернадском за работу над изданием этого
двухтомного руководства.

Академик Ю. И. Вернадский 28
апреля 1998 г.
Содержание
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Анатомо-физиологические и рентгенографи-
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ческие особенности челюстно-лицевой об-
ТКАНЕЙ ЛИЦА, ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА В ласти у детей, влияющие на характер и
МИРНОЕ ВРЕМЯ исход повреждения
Повреждения зубов
ГЛАВА 1 Переломы альвеолярного отростка
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ Переломы верхней челюсти
ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ 1 Переломы нижней челюсти
Исходы и осложнения при лечении детей с
Статистика и этиология 1 травмами лица, зубов и челюстей
Локализация, клиническая характеристика и
диагностика переломов нижней челюсти 2 ГЛАВА IV
Локализация, клиническая характеристика и НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
диагностика переломов верхней челюсти 6 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ
Оказание помощи пострадавшим с травмой ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
челюстно-лицевой области 8
Дополнительные общие и местные лечебные
мероприятия при свежих переломах и пе- Клиника повреждений лица и челюстей
реломах, осложненных воспалительным Лечение переломов нижней челюсти Лечение
процессом 18 переломов верхней челюсти
Осложнения переломов челюстей, их профи-
лактика и лечение 19 ГЛАВА V
Амбулаторное лечение (реабилитация) по- НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛО-
страдавших с повреждениями челюстно-лицевой ВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
области 27
Экспертиза временной нетрудоспособности при Статистика, этиология и классификация
переломах челюстей 29 Клиника и диагностика Лечение больных с
переломами скуловой кости и дуги
ГЛАВА II
МЕТОДЫ ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ГЛАВА VI ВЫВИХИ НИЖНЕЙ
ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ 36 ЧЕЛЮСТИ
Назубные методы закрепления отломков нижней Передние вывихи Задние
челюсти 36 вывихи
Оперативные методы репозиции и фиксации
отломков нижней челюсти 43
Выбор способа постоянного закрепления от- ГЛАВА VII
ломков нижней челюсти при свежих переломах СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
56 ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С
Методы закрепления отломков верхней челюсти СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
61 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В
УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА
Общие сведения, статистика Организационные
ГЛАВА til
мероприятия Характер и объем помощи
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ У
пострадавшим на догоспитальном этапе
ДЕТЕЙ 66

66
Статистика, классификация и этиология
VI
Характер и объем помощи пострадавшим на Биологические основы и результаты свободной
госпитальном этапе 97 пересадки кожи 131 Осложнения 132
Специализированное лечение повреждений
челюстно-лицевой локализации у пострадавших
с сочетанной травмой 98 ГЛАВА XIII
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ОТРОСТКОВ. ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ ДУГ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТ- (Ю.И.Вернадский, Г.П.Бернадская) 134
РУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, Врожденное аномальное положение уздечки
ЧЕЛЮСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, верхней губы 134
ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ШЕИ Аномалии прикрепления и длины уздечки языка
134
ГЛАВА VIII Рубцовые тяжи и складки, препятствующие
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К зубному протезированию 135
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ И РЕКОНСТРУК- Чрезмерная атрофия альвеолярных отростков
ТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, НА беззубых челюстей 136
ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ Хирургическая профилактика атрофии аль-
ПОВЕРХНОСТЯХ ШЕИ 104 веолярных отростков 137
Перфорационные дефекты альвеолярных от-
Классификация дефектов и деформаций че- ростков верхних челюстей 138
люстно-лицевой области и шеи 104 Дефекты и деформации слизистой оболочки
Прогнозирование исходов операций 107 сводов преддверия и дна полости рта
139
Хирургические методы комплексного лечения
ГЛАВА IX
пародонтита 140
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ
Дефекты зубных рядов 143
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОН-
СТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ 109 ГЛАВА XIV
ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И
Классификация видов пластических операций и НЕБА 149
пластических материалов 11 о
Статистика, этиология и патогенез 150
Врожденные несращения верхней губы 152
ГЛАВАХ Врожденные несращения неба 180
ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ,
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И КОСМЕТИЧЕС КИХ
ОПЕРАЦИЙ МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕС-КИЕ ГЛАВА XV
ОПЕРАЦИИ 113 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ
НЕБА 210
Анализ дефектов лица, челюстей, шеи 11 з
Выбор времени проведения и метода мест-но- Этиология 210 Статистика
пластической операции 115 210 Классификация 211 Клиника
211 Лечение 212 Осложнения
221 Исходы и отдаленные результаты 222
ГЛАВАХ!
МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО ГЛАВА XVI
СТЕБЛЯ ФИЛАТОВА 119 ПРИОБРЕТЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И
ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 223

Дефекты и деформации в области рта 223


ГЛАВА XII
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ
ПЕРЕСАДКИ КОЖИ В ПОЛОСТЬ РТА, НА ЛИЦО И
ШЕЮ 129
Содержание
VII
Дефекты и деформации губ, возникшие в
Открытый прикус 355 Недоразвитие верхней
результате хейлопластики по поводу врожденного
челюсти (верхняя
несращения 232 Дефекты щек 235
микрогнатия, опистогнатия) 365
Сочетанные дефекты нижней губы и подбородка
Чрезмерное развитие верхней челюсти (верхняя
238 Врожденные дефекты и деформации
прогнатия) 372
носа 239 Приобретенные дефекты и
деформации носа 245 Дефекты и деформации
бровей и век 248 Дефекты и деформации ГЛАВА XXII
кожи лица и шеи 250 Морщины лица и шеи ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
255 БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЛУЧАЙНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ
ТРАВМ И ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ 376
ГЛАВА XVII
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕРВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА
262 ГЛАВА XXIII
НАЧАЛА ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕ-ВОЙ
Паралич мимических мышц 262 ХИРУРГИИ (Ю И Вернадский, В.А.Ма-ланчук)
Прогрессирующая атрофия лица 268 385

ГЛАВА XVIII ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ


СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ПРОТОКОВ 273 НАУКИ
Этиология и клиника 273
Дифференциальная диагностика 274 ГЛАВА XXIV
Лечение 274 К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТ-НО-
ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ПОПЫТКА
ГЛАВАХ1Х ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАДАЧ ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО
КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АН- РАЗВИТИЯ 395
КИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ
СУСТАВОВ (Ю.И.Вернадский, Г.П.Бернад-ская) Зубоврачевание в дореволюционной России
280 396 Научные общества и ассоциации 398
Контрактура нижней челюсти 280 Анкилоз I период (1918-1920) 400
височно-нижнечелюстных суставов 282 II период (1921-1930) 401
III период (1931-1940) 402
IV период - годы Великой Отечественной войны
ГЛАВА XX ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (1941-1945) 404
311 V период (1946-1958) 405
VI период (1959-1962) 408
Этиология, статистика, клиника 311 Лечение
VII период (1963-1990) 409
312 VIII период (1991-1998) 412 Дальнейшие
задачи черепно-челюстно-ли-цевой хирургии
ГЛАВА XXI 416
АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
333 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕМЫ ДЛЯ
ОПРОСА ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТО-
Недоразвитие нижней челюсти (микрогения, МАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ретрогнатия) 335 ХИРУРГИИ (для СТУДЕНТОВ iv и v курсов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (про- СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА И
гнатия нижней челюсти, прогения, макрогения) ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ, КУРСАНТОВ ПРИ ИХ
344 АТТЕСТАЦИИ) 419

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 427


ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА,
ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА В МИРНОЕ ВРЕМЯ

ГЛАВА I

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ


ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ
СТАТИСТИКА И ЭТИОЛОГИЯ результате удара копытом лошади, ручкой «старого»
трактора и т. д
В мирное время частота повреждении лица со- Сравнительно редко наблюдаются огнестрельные
ставляет 0.3 случая на 1000 человек, а удельный вес переломы челюстей, являющиеся, как правило,
челюстно-лицевой травмы среди всех травм с результатом неправильного обращения с оружием (чаще
повреждением костей у городского населения охотничьим), шалости детей и т д В последние годы
колеблется от 3.2 до 8% При этом переломы кос тей участились преднамеренные огнестрельные ранения
лица наблюдаются в 88 2%, травмы мягких тканей — в лица злоумышленниками
99%, а ожоги лица - в 1,9% случа ев. По данным литературы и результатам статистической
По данным литературы и нашей клиники*, обработки данных нашей клиники (табл 1), в настоящее
количество больных с повреждениями лица в мирное время значительно снизился удельный вес спортивных,
время составляет от 11 до 25% среди всех сельскохозяйственных травм и возросла частота
госпитализированных в челюстно-лицевую клинику, транспортных и бытовых травм
причем повреждения костей лица составляют около 15 В табл. 1 не выделены в отдельную форму по-
2% всех переломов костей тела вреждения (переломы) нижней челюсти в результате
Наиболее часто встречаются изолированные удаления зубов врачами. Подобные переломы обычно
переломы нижней челюсти (79 7%), второе место возникают в тех случаях, когда патологический процесс
занимают переломы верхней челюсти (9.2%), за ними в нижней челюсти
следуют переломы костей носа (4.6%), затем —
переломы скуловых костей и скуловых дуг (4.1%), и Таблица 1
лишь в 24% случаев отмечаются переломы обеих Частота травмы по возрастным группам в
челюстей. Среди больных с переломами челюстей 83 зависимости от ее характера
7% составляли лица с изолированными повреждениями
нижней челюсти, 8% — верхней челюсти, у 8 3% Частота травмы (%) по возрастем (годы)
пострадавших наблюдались повреждения обеих Травма 1-15 16-19 20 29 30-39 40 49 50-59 60 и ____
челюстей. _________ _______ ___старше
В мирное время причинами переломов челюстей
чаще всего являются удары и ушибы, полученные при Бытовая 42 138 ^59 256 11 4 66 25
падении, сдавлении (производственная травма), драках Производ - 67 31 7 33.0 1S.8 94 04
и др Нередко переломы челюстей возникают при ственная
дорожно-транспортных происшествиях. В сельской промыш
местности переломы челюстей могут возникнуть в ленная
Производ 31 62 42 1 171 14 1 125 49
* Статистическая обработка травматологических ственная
материалов нашей клиники представлена в сельскохо
дяйственная
диссертации моего быв uiero ассистента П В Транспортная 66 34 339 259 168 78 56
Ходоровича Уличная 59 79 28.8 295 11 8 81 88
Спортивная 69 253 54.6 109 12 11
Итого 40 12 7 163 259 II 4 69 28
(одонтогенная киста, кистозная адамантинома или Выделяют следующие виды переломов: полные и
остеобластокластома, мягкая одонтома, внутрикостные неполные (трещина); одинарные, двойные и
фиброма или гемангиома, хронический остеомиелит с множественные; одно- и двусторонние;
обширной секвестрацией и т. п.) приводит к линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках
нарушению ее прочности. и при отсутствии зубов. Неогнестрель-ные переломы
Выявление такой деструкции кости лишь после почти никогда не сопровождаются образованием
удаления зуба и возникновения перелома при дефекта костного вещества.
«посттравматической» рентгенографии следует отнести По данным литературы и нашей клиники, переломы
к врачебным ошибкам, вызванным недостаточным нижней челюсти чаще всего возникают в области ее
предоперационным обследованием больного. Кроме углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%),
того, в участках нижней челюсти с уменьшенной малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших
прочностью возможны спонтанные, или коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области
патологические, переломы, возникающие при резцов.
разжевывании пищи, т. е. без какого-либо Практически перелом нижней челюсти может
травмирующего воздействия на челюстную кость. возникнуть в любом ее участке, поэтому схематическое
Среди причин повреждений верхней челюсти также представление о преимущественной локализации
преобладает бытовая травма, хотя и в несколько переломов нижней челюсти в области угла и
меньшей степени. подбородочных отверстий, а также других местах
Иногда встречаются «врачебные» травмы верхней «наименьшего сопротивления» нужно признать
челюсти в виде перфорации дна верхнечелюстных условным.
пазух, возникающие в процессе удаления зубов Значительную частоту переломов в области
(обычно больших или малых коренных). мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно
Сочетанные повреждения верхней и нижней объяснить превалированием в настоящее время бытовой
челюстей и других областей тела составляют 14% травмы, при которой удар приходится главным образом
общего числа сочетанных механических повреждений. в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е, в
Чаще всего они обусловлены дорожно-транспортными передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя
происшествиями (52%), падением с высоты (25%), челюсть является плоской костью, однако говорить о
бытовыми травмами (17%). Промышленные травмы наличии мест наименьшего сопротивления отдельных
составляют лишь 4%, случайные огнестрельные ее участков лишь на основании анатомической
ранения — 1.3%, прочие причины - 0.7% случаев (А. В. структуры, не учитывая направления и места
Лукъяненко, 1978). приложения травмирующей силы, нельзя.
Преобладание травм челюстяо-лицевой области у Нижняя челюсть имеет форму дуги; в области углов,
мужчин по сравнению с женщинами (8:1, 9:1) больших коренных зубов, ветвей и оснований
объясняется большей их занятостью в промышленном мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень
и сельскохозяйственном производстве, на транспорте, а тонкое, а в передне-заднем направлении сечение этих
также злоупотреблением алкогольными напитками участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах
(13.6-27.3% случаев). сбоку перелом нижней челюсти в указанных местах
Повреждения костей лица чаще всего наблюдаются возможен и в результате приложения сравнительно
в летне-осенние месяцы, совпадающие с периодом небольшой силы, причем при боковых ударах в область
отпусков, туризма, и реже — в зимние. угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого
участка кости, а при ударах, направленных спереди
назад, напротив, повышает его прочность, «работая» на
ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ сжатие.
ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА Область клыка — место наименьшего сопротивления
ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ нижней челюсти лишь при боковых ударах, поскольку
из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса
Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут костного вещества, особенно с язычной и
быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, вестибулярной сторон.
локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно При ударах спереди назад клык, как и зуб мудрости,
открыты в полость рта в результате разрыва десны, «работая» на сжатие, повышает прочность кости и
плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они оказывает сопротивление механической силе
могут быть и закрытыми, особенно если локализуются воздействия.
в пределах ветви нижней челюсти. Область верхнего отдела мыщелкового отростка,
поперечное сечение которого шире, чем в передне-
задней части, является местом слабого сопротивления
ударам, направленным спереди назад. При боковых
ударах переломы здесь воз-
никают очень редко; обычно они локализуются у 3
основания мыщелкового отростка и имеют косое клыка либо обоих мыщелковых отростков и между
направление' сверху вниз и изнутри кнаружи, т. е центральными резцами.
соответствуют структуре и направлению кортикальных Клиническая картина перелома нижней челюсти
слоев этого участка зависит от степени смещения отломков, количества
Таким образом, к передне-задним ударам и ударам переломов челюсти, наличия или отсутствия сотрясения
сбоку наименее резистентны мыщелко-вые отростки или ушиба головного мозга, повреждения мягких тканей
(область основания и шейки), углы нижней челюсти и лица и полости рта, наличия повреждений других костей
лунки 83] 38 зубов лица, основания черепа и т. д.
При производственной травме травмирующий Заметим, что в крови пострадавших наступают
предмет движется с гораздо большей скоростью, чем грубые биохимические нарушения сразу же после
при бытовой. Поэтому нижняя челюсть повреждается травмы' содержание АТФ, алюминия, титана,
непосредственно в месте приложения действующей трансферина, активность церулоплазми-на, щелочной
силы, а остальные ее участки в силу инерции не фосфатазы, общей лактатдегид-рогеназы увеличиваются
претерпевают значительных деформаций на излом, пропорционально тяжести перелома и, следовательно,
разрыв или сжатие. В силу этого производственные общего состояния пациента (В П. Коробов и соавт ,
переломы обычно прямые с раздроблением участка 1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (воз-
челюсти Если же травмирующее действие раст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у
сравнительно медленное (сжатие челюсти), перелом большинства больных переломы нижней челюсти
происходит как и при бытовой травме, т е не только в характеризуются значительной тяжестью клинического
месте приложения силы, но и в отдаленных участках, течения, особенно при нарушении целостности кости в
даже на противоположной стороне (отраженные двух, трех и более местах, сотрясении головного мозга,
переломы) разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей
Травматический (бытовой либо другой этиологии) Поэтому необходимо очень тщательно и подробно
перелом нижней челюсти иногда возни кает и в собрать анамнез (со слов больного либо
участках с уменьшенной прочностью из за деструкции сопровождающего лица), используя при этом все
кости вышеперечисленными пато логическими имеющиеся документы: справку, выписку из истории
процессами, переломы в зоне, например, радикулярной болезни, направление, акт о несчастном случае на
кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми производстве
(рис. 43). При одинарных переломах нижней челюсти больные
Очень важно выяснить, является ли перелом нижней жалуются на ощущение боли, появившееся сразу же при
челюсти одинарным или множествен ным, так как возникновении повреждения, невозможность сомкнуть
особенно трудно поддаются лече нию множественные зубы, затруднение при разговоре, нарушение акта
(двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные жевания, исчезновение поверхностной
переломы встречаются у 46 7%, двойные — у 45 6% (в чувствительности кожи лица и слизистой оболочки
подавляющем боль шинстве — по одному перелому полости рта При более тяжелых повреждениях
справа и еле ва), тройные — у 4.7%, множественные — (двойных, тройных, множественных) присоединяются
у 2 1% пострадавших, изолированные переломы альве- жалобы на затруднение глотания, особенно в положении
олярного отростка составляют 0.9% случаев Что же на спине, и даже дыхания.
касается пострадавших с сочетанными повреждениями Собирая анамнез у пострадавшего, находя щегося в
лица, челюстей и других областей тела, то среди них состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать
лица с переломами нижней челюсти составляют лишь возможные неточности (умышленные или
12 7%, верхних челюстей — 10 3%, обеих челюстей — неумышленные) относительно времени, обстоятельств
4.5%, скуловых костей — 12 4%, костей носа — 4.8%, а травмы, продолжительно сти потери сознания и т д
только мягких тканей лица, зубов, языка — 55 3% (А В Следует помнить, что для последующей работы
Лукьяненко, 1978) представителя следственных органов в истории болезни
Одинарные переломы нижней челюсти обычно должны быть зафиксированы следующие сведения:
локализуются между 7-м и 8 м зубами, в области углов, точное вре мя нанесения травмы; фамилия, имя,
мыщелковых отростков, между 2-м и 3 м зубами отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, ког
Двойные переломы наиболее часто встречаются в да, кем оказана первая помощь и характер ее;
области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла какие медикаменты принимал пострадавший внутрь,
нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней подкожно или внутримышечно и т д
челюсти При поступлении в стационар больного с ос
Тройные переломы чаще локализуются в области ложнившейся травмой (остеомиелит, гайморит,
обоих мыщелковых отростков и в области нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония
и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло
осложнение, какие меры против него применялись, где
и кем; при этом врач должен соблюдать
деонтологическую деликатность, особенно при
обследовании тяжелого больного с высокой
температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д.
Собирать анамнез следует по возможности быстро,
чтобы не допустить ухудшения состояния больного и
не упустить времени, необходимого для принятия
действенных мер против осложнений.
Объективно при свежем переломе челюсти от-
мечается'
1) асимметрия лица вследствие отека мягких тканей
или кровоизлияния в области предполагаемого
перелома;
2) болезненность при пальпации кости;
3) как правило, в той или иной степени выраженное
смещение и подвижность отлом-ков (при осторожном
бимануальном обследовании);
4) нарушение прикуса;
5) повышение электровозбудимости зубов (по
данным А. Г. Шаргородского, у 66 5% больных).
Если -у больного имеются повреждения не только Рис 1. Нарушение зубного ряда в результате перелома
челюстей и лица, но и других органов, обследование нижней челюсти между ТТ2 зубами
нужно проводить совместно с необходимыми
специалистами (отоларингологом, офтальмологом, челюсти. Введя указательные пальцы в наружные
невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы слуховые проходы больного (ладонной поверхностью
максимально сократить время обследования до дистальных фаланг вперед) и попросив больного
оказания необходимой квалифицированной помощи. открывать и закрывать рот либо смещать подбородок
Осмотр, пальпацию, зондирование ран и раневых влево и вправо, врач может определить степень и
свищей следует производить в перевязочной, строго симметричность подвижности головок нижней челюсти.
соблюдая требования асептики и антисептики и Если одна из них под пальцем не прощупывается, это
стараясь максимально щадить больного. говорит о переднем вывихе нижней челюсти либо о
Осмотр позволяет определить: переломо-вывихе мыщелкового отростка. При
1) характер асимметрии лица — за счет по- двустороннем вывихе головки нижней челюсти не
вреждений костей и мягких тканей, гематомы, прощупываются с обеих сторон.
инфильтрата или отека (границы которых, а также Данные, полученные при объективном обследовании
нарушение прикуса следует четко описать в истории больного (осмотр, пальпация, тономет-рил,
болезни); термометрия, определение частоты пульса,
2) наличие разрывов слизистой оболочки десен, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в историю
языка, дна полости рта; болезни. Установив предварительный диагноз, врач
3) скопление сгустков крови в области лица, во рту, назначает дополнительные исследования (если в них
в носовых ходах; есть необходимость) и лечение.
4) истечение спинномозговой жидкости из ушей и Так как переломы нижней челюсти часто сочетаются
носа. с сотрясением головного мозга либо ушибом его
С помощью пальпации можно выяснить причину тяжелой или легкой степени, каждого больного с
асимметрии лица (отек, смещение отлом-ков кости переломом нижней челюсти нужно проконсультировать
(рис. 1), инфильтрат, флегмона, абсцесс, эмфизема). у невропатолога.
Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет При обследовании больного с травмой челю-стно-
следующий пальпаторный прием: большой палец лицевой области следует обращать внимание на
правой руки врача должен охватывать правую состояние пульса, величину артериального давления.
половину тела нижней челюсти, а указательный - Заподозрить черепно-мозговую травму в этих случаях
левую; при легком надавливании на подбородок позволяет наличие таких симптомов, как нарушение
возникает боль в области перелома тела, угла или ветви сознания, амнезия, головная боль, головокружение,
нижней тошнота и рвота.
Кроме того, у больных с переломами нижней
челюсти часто наблюдается травматический не-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 2 Смещение отломков нижней челюсти в Рис 3 Смещение короткого отломка нижней челюсти
зависимости от направления щели перелома (по вверх в зависимости от наличия на нем зубов а
Kazarujan Converce) а короткий отломок, который смещение невозможно из за наличия зуба на коротком
может сместиться вверх и вперед б короткий отломок отломке челюсти, б — смешение возможно при
удерживаемый длинным отломком отсутствии зуба антагониста на нижней челюсти
вршп ветвей тройничного нерва, который обусловлен только после рентгенографического исследова ния
дегенеративными изменениями в нервных волокнах и больного, при этом чем выше линия пере лома на
характеризуется парестезией, гипер-или анестезией отростке, тем более показательна послойная
зубов, нижней губы и т д рентгенография
В отдаленные сроки травматический неврит нередко Для уточнения характера перелома и заболевания
приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно
в отдаленных от него участках Поэтому своевременное применить (Е Н Рябоконь, 1997) компьютерную
выявление (невро логическими и электроодонто- томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять
диагностическими методами исследования) и лечение визуализацию височно-ниж-нечелюстного сустава на
неврологи ческих расстройств имеют большое магниторезонансном томографе «Образ Ь (изготовитель
значение — НПО «Агрегат»)
Не менее важно определение при открытом При изолированных повреждениях альвеолярного
переломе чувствительности микрофлоры к анти отростка смещаются только ограниченные участки
биотикам, так как все переломы нижней челю сти в зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью
пределах нижней зубной дуги инфициро ваны внутриротовой рентгенографии
патогенной микрофлорой полости рта, При установлении диагноза перелома челюс ти
преимущественно стафилококками и стреп тококками, необходимо точно определить его локализа цию,
которые у половины больных устой чивы к характер (линейный, оскольчатый), на личие или
бактериостатическим препаратам (В А Малышев, 1973) отсутствие смещения отломков кости Недопустимо,
Диагностика основывается на определении места например, формулировать диаг
перелома и характера смещения отломков, смещение
зависит от степени нарушения равновесия тяги
жевательных мышц, направления щели перелома (рис
2), количества зубов, оставшихся на отломках челюсти
(рис 3) и других факторов
Для уточнения диагноза перелома нижней челюсти
необходимо произвести рентгенографию в двух
проекциях (передне задней и боковой) или
ортопантомографию Особенно большое зна чение
такое обследование имеет при переломах мыщелковых
отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис 4), так
как переломы указанной локализации встречаются у
каждого второго третьего пострадавшего и зачастую
плохо контур и руются на рентгенограммах,
наслаиваясь на щеи-ные позвонки, ветвь нижней
челюсти и кости основания черепа
Во многих случаях переломов мыщелкового
отростка правильный диагноз устанавливают Рис 4 На рентгенограмме ветви челюсти в боковой
проекции (а) видна линия перелома основания
мыщелкового отростка, на обзорной рентгенограмме (6)
эта линия не определяется
10) переломо-вывих — сочетание перелома
6 мыщелкового отростка с вывихом головки нижней
ноз так: «перелом тела нижней челюсти справа», челюсти;
«центральный перелом нижней челюсти», «перелом 11) коронарный — в области венечного отростка
верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и нижней челюсти.
методику лечения. Одни под термином «центральный Назвав перелом нижней челюсти, в скобках
перелом» понимают перелом между центральными необходимо уточнить его локализацию условным
резцами, а другие — перелом в пределах четырех обозначением зуба, по лунке которого он проходит, или
резцов. Где начинается тело челюсти и где оно зубов, между которыми локализуется щель излома.
заканчивается? Согласно данным анатомии, тело
челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до
правого угла. А некоторые авторы считают, что тело ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ
челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА
мудрости. Что же касается переломов в подбородочном ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
отделе тела челюсти, то их нередко называют
центральными переломами. Переломы верхней челюсти проходят обычно по
По нашему мнению, в зависимости от локализации одной из трех типичных линий наименьшего
следует выделять такие виды переломов: сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней
1) срединный - проходящий между центральными и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le
резцами; Fort, 1901) (рис. 5).
2) резцовый - между первым и боковым резцом; Ле Фор Г — нижняя линия, имеет направление от
3) клыковый — проходящий по линии клыка; основания грушевидной апертуры горизонтально и
4) ментальный — проходящий на уровне под- назад к крыловидному отростку клиновидной кости.
бородочного отверстия; Этот вид перелома впервые описан Гереном, о нем
5) тела челюсти — чаще всего в пределах лунок 5- упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по
го, 6-го, 7-го зубов и медиального края лунки 8- нижней линии нужно называть переломом Герена-Ле
го зуба, Фора.
6) угловой, или ангулярный, то есть проходящий Ле Фор II — средняя линия, проходит в поперечном
позади или вблизи лунки нижнего 8-го зуба, т е. направлении через носовые кости, дно глазницы,
в пределах нижней трети ветви челюсти; подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному
7) ветви челюсти — в пределах ее средней и шву и крыловидному отростку клиновидной кости.
верхней третей; Ле Фор III — верхняя линия наименьшей прочности,
8) основания мыщелкового отростка; проходящая в поперечном направлении через основание
9) цервикальный, или шеечный, проходящий в носовых костей, дно глаз-
области шейки мыщелкового отростка нижней
челюсти; * Нумерация переломов приведена по описанию автора
(Ле Фора)
Рис 5 Нумерация линий наименьшего сопротивления верхней челюсти по Ле Фору 1 -
нижняя линия, 11 - средняя линия. III - верхняя линия
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых ~[
ницы, наружный ее край, скуловую дугу и кры- 1) удлинение или уплощение средней части лица за
ловидный отросток клиновидной кости. счет смещения оторванной челюсти вниз или внутрь
При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь (назад);
зубная дуга верхней челюсти вместе с небным 2) болезненность при попытке сомкнуть зубы;
отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся 3) нарушение прикуса;
верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле 4) кровотечение из носа и рта.
Фор III — вся верхняя челюсть вместе с носом и Последнее особенно выражено при переломах по
скуловыми костями. Указанная подвижность может линии Ле Фор III. Кроме того, нередко переломы
быть одно- и двусторонней. При односторонних верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие
переломах верхней челюсти подвижность отломка чего трудно обнаружить основной симптом перелома
менее выражена, чем при двусторонних. любой кости — смещение отлом-ков и их
Переломы верхней челюсти, особенно по линии Ле патологическую подвижность. В таких случаях
Фор III, нередко сопровождаются повреждениями диагностике может помочь уплощение средней трети
основания черепа, сотрясениями, ушибами или лица, нарушение прикуса и симптом ступеньки,
сдавлением головного мозга. Одновременное выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг
повреждение челюсти и головного мозга чаше и скуло-альвеолярных гребней (области соединения
является результатом грубой и сильной травмы: удара скулового отростка верхней челюсти и
по лицу тяжелым предметом, сдавления, падения верхнечелюстного отростка скуловой кости) и
пострадавшего с большой высоты. Состояние больных обусловленный нарушением целостности этих костных
с переломом верхней челюсти значительно усугубляет- образований.
ся при повреждениях стенок придаточных пазух, Для повышения точности диагностики переломов
носовой части глотки, среднего уха, мозговых верхней челюсти следует учитывать болезненность при
оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в пальпации следующих точек, соответствующих участкам
нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В повышенной растяжимости и сжатия костей:
результате перелома стенок этой пазухи или 1) верхней носовой — у основания корня носа;
решетчатого лабиринта может возникнуть эмфизема 2) нижней носовой — у основания перегородки носа;
подкожной клетчатки в области глазницы, лба, щеки, 3) супраорбитальной — по верхнему краю глазницы;
что проявляется характерным симптомом крепитации. 4) экстраорбитальной — у наружного края глазницы;
Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких 5) инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;
тканей лица. 6) скуловой;
Переломы основания черепа сопровождаются 7) дуговой - на скуловой дуге;
симптомом «кровавых очков», субконъюнкти-вальной 8) туберальной - на бугре верхней челюсти;
суффузией (кровепропитыванием), рет- 9) скуло-альвеолярной — над областью 7-го верхнего
роаурикулярной гематомой (при переломе средней зуба;
черепной ямки), кровотечениями и особенно 10) клыковой;
ликвореей из уха и носа, нарушениями функции 11) небной (точки пальпируются со стороны полости
черепных нервов и общеневрологическими рта) (Ю. Н. Бородин, 1975).
расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви Симптомы подвижности отломков верхней челюсти
тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов и «плавающего неба» можно выявить следующим
(потеря чувствительности, нарушение мимики, боль образом: пальцами правой руки врач захватывает
при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает
д.). на щеки снаружи; затем производит легкие качательные
Большое диагностическое значение имеет темп движения вперед-вниз и назад. При вколоченных
развития гематом: быстрый — свидетельствует о ее переломах подвижность отломка таким образом
локальном происхождении, а медленный — в течение определить нельзя. В этих случаях нужно
1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого пропальпировать крыловидные отростки клиновидных
кровотечения (Ю. Гал-мош, 1975), т. е. перелома костей; при этом больной обычно ощущает боль,
основания черепа. особенно при переломах по линиям Ле Фор II и 111, со-
Диагностика переломов верхней челюсти по провождающихся иногда рядом вышеперечисленных
сравнению с повреждениями нижней челюсти симптомов перелома основания черепа, решетчатого
представляет более сложную задачу, так как им часто лабиринта, носовых костей, нижних стенок глазниц и
сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей скуловых костей.
(век, щек) и внутритканевые кровоизлияния.
Наиболее типичные симптомы свежих переломов
верхней челюсти:
8 хнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два
типа и один подтип - (1а) К I типу ими отнесены лобно-
У больных с травмами верхней челюсти и лобной
носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы
кости возможен перелом стенок верхнечелюстных
без нарушения костей основания черепа В подтипе 1а к
пазух, нижней челюсти и скуловых костей,
этому присоединено еще и повреждение медиальной
решетчатого лабиринта и перегородки носа Поэтому
стенки зрительного канала и сдавление зрительного
при сочетанных переломах основания черепа, верхней
нерва
челюсти, скуловых костей, перегородки носа и слезных
Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и
костей могут появляться интенсивное слезотечение и
медиально-орбитальные переломы с вовлечением
ликворея из носа и ушей
основания черепа, при этом повреждаются внутренние и
Сочетание переломов верхних челюстей с
наружные отделы лицевого и мозгового черепа с
травматическим повреждением других отделов тела в
внутричерепным смещением задней стенки лобного
большинстве случаев клинически проявляется
синуса, переднего отдела основания черепа, верхней
особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и
стенки орбиты, височной и основной костей, область
перекрытия Больных с таким со четанием следует
турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой
относить к категории постра давших с повышенным
оболочки При этом типе травмы имеет место ликворея,
риском развития общих септических осложнений не
грыжевое выпячивание мозговой ткани из щели
только в челюстно-лицевой области, но и в других
перелома, формируется двусторон ний телекантус с
очагах повреждений отдаленной локализации (в
распластыванием межорбитальной области,
результате ме-тастазирования инфекции), в том числе и
сдавливается и повреждается зрительный нерв
закрытых, не имеющих прямой анатомической связи с
Такая детальная диагностика сложной череп-но-
челюстями, полостью рта, лицом.
лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после
У многих больных с переломами верхних челюстей
травмы сопоставлять костные отломки основания черепа
наблюдается в той или иной мере выраженный
и лица одномоментно, что делает возможным
травматический неврит подглазничных ветвей
сокращение сроков пребывания пострадавших в
тройничного нерва, у некоторых пострадавших
стационаре и количество осложнений (V Y. Raveh's,
длительно сохраняется пониженная элек-
1992, Л П Мальчикова и соавт , 1997)
тровозбудимость зубов на стороне травмы
Определенное диагностическое значение имеет
выявление при пальпации неровностей краев глазницы
(ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
гребней, носо-челюстных швов, а также изменений ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ
краев верхней челюсти при рентгенографии в ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*
аксиальной и фронтальной проекциях
Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти Лечение больных с переломами челюстей пре-
нередко очень сложна, так как на рентгенограммах в дусматривает восстановление утраченной ими формы и
боковой проекции получают наслоение двух функции в возможно короткие сроки Решение этой
верхнечелюстных костей Поэтому рентгенографию задачи включает следующие основные этапы
верхней челюсти обычно делают лишь в одной 1) сопоставление смещенных отломков,
(сагиттальной) проекции (обзорная рентгенограмма), 2) закрепление их в правильном положении,
при этом следует обращать внимание на контуры 3) стимулирование регенерации костной ткани в
скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и области перелома,
границ верхнечелюстных пазух Нарушение их (изломы 4) предупреждение различного рода осложнений
и зигзаги) свидетельствует о переломе верхней (остеомиелит, ложный сустав, травматический гайморит,
челюсти околочелюстная флегмона или абсцесс и др)
При черепно-лицевом разъединении (перелом по Специализированную помощь при переломе челюстей
линии Ле Фор III) большую помощь в постановке необходимо оказывать в возможно ранние сроки (в
диагноза оказывает рентгенография лицевого скелета в первые часы после травмы), так
аксиальной проекции В последние годы с успехом
применяют также томографию и панорамную * Раздел написан с учетом методических рекомендаций,
рентгенографию составленных Т М Лурье и В А Малышевым (1972), А Г
В последние годы появились такие диагностические Шаргородским и соавт (1980), А А Скагером и Т М
технологии (компьютерная, магнито-резонансная Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги
томография), которые позволяют производить (1941-1997)
одновременную диагностику повреждений как
лицевого, так и мозгового черепа Так, Y Raveh и соавт
(1992), Т Vellemm, I Мапо (1994) разделили переломы
лобной, вер
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у
взрослых
как своевременная репозиция и закрепление от-ломков эстей у взрослых Q
обеспечивают более благоприятные условия для
учреждении в пределах одних суток после
регенерации кости и заживления поврежденных
мягких тканей полости рта, а также способствуют травмы.
остановке первичного кровотечения и предупреждают Приведенные сроки оказания различных видов
развитие осложнений воспалительного характера. помощи являются оптимальными
Организация помощи пострадавшим с травмой
челюстно-лицевой области должна предусматривать Первая помощь на месте происшествия
преемственность лечебных мероприятий на всем пути
Благоприятные исходы лечения повреждений
следования пострадавшего от места происшествия до
челюстно-лицевой области в значительной степени
лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по
зависят от качества и своевременности оказания первой
назначению. Объем и характер оказываемой помощи
помощи. От ее правильной организации зависит не
могут изменяться в зависимости от обстановки на
только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего,
месте происшествия, дислокации медицинских
особенно при возникновении кровотечения или явлений
пунктов и учреждений
асфиксии Нередко одной из основных особенностей
Различают
ранений челюстно-лицевой области является несо-
1) первую помощь, которая оказывается не-
ответствие между видом пострадавшего ч тяжестью
посредственно на месте происшествия, са-
повреждения На эту особенность необходимо обращать
нитарных постах и осуществляется пост-
внимание населения, проводя санитарно-
радавшими (в порядке само или взаимо
просветительную работу (в системе Красного Креста, во
помощи), санитаром, санинструктором,
время занятий по гражданской обороне)
2) доврачебную помощь, скалываемую фель дшером
Медицинская служба должна уделять большое
или медицинской сестрой и име ющую цель
внимание обучению приемам оказания первой помощи,
дополнить мероприятия пер вой помощи,
особенно работников тех отраслей, где травматизм
3) первую врачебную помощь, которая должна быть
достаточно высок (горнорудная промышленность,
оказана по возможности в пределах 4 ч с
сельское хозяйство и т. п.).
момента повреждения, она осуществля ется
При оказании первой помощи пострадавше му с
врачами неспециалистами (в сельских
травмой лица на месте происшествия в первую очередь
участковых больницах, на врачебных здрав
необходимо придать положение, предупреждающее
пунктах, станциях скорой помощи),
асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в
4) квалифицированную хирургическую помощь,
сторону ранения или лицом вниз (рис. 6 а) Затем следует
которая должна быть оказана в лечебных
наложить на рану асептическую повязку. При
учреждениях не позже чем через 12-18 ч после
химических ожогах лица (кислотами или щелочами)
травмы,
необходимо немедленное промывание обожженной
5) специализированную помощь, которая должна
поверхности холодной водой для удаления остатков ве-
быть оказана в специализированном
ществ, вызвавших ожог.
Рис 6 Положение головы пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимое для
профилактики
западения языка и асфиксии
а - |] | MCL I е происшествия б—во время транспортировки на специальных носилках
10 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
После оказания первой помощи на месте про- ную остановку кровотечения при неотложной
исшествия (санитарном посту) пострадавшего помощи можно осуществить пальцевым прижатием.
эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6 б), Предупреждение асфиксии и методы борьбы
где оказывают доврачебную помощь силами среднего с ней
медицинского персонала.
Многие больные с ранениями челюстно-лице-вой Прежде всего необходимо правильно оценить
области могут самостоятельно добраться до состояние больного, обратив внимание на характер его
медицинских пунктов, расположенных недалеко от дыхания и положение. При этом могут обнаружиться
места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). явления асфиксии, механизм которой может быть
Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно различным:
передвигаться, транспортируют в лечебные 1) смещение языка назад (дислокационная);
учреждения с соблюдением правил предупреждения 2) закрытие просвета трахеи сгустками крови
асфиксии и кровотечения. (обтурационная);
Первую доврачебную помощь при травмах че- 3) сдавление трахеи гематомой или отечными
люстно-лицевой области могут оказывать средние тканями (стенотическая)',
медицинские работники, вызванные на место 4) закрытие входа в гортань свисающим лоскутом
происшествия. мягких тканей неба или языка (клапанная),
5) аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр
Доврачебная помощь (аспирационная).
Для предупреждения асфиксии больного следует
Как и неотложную, помощь по жизненным усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову
показаниям оказывают на месте происшествия, на вниз (рис. 7); при тяжелых множественных травмах и
санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и при потере сознания — уложить на спину, повернув
фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия голову в сторону ранения или набок (рис. 6 а). Если
должны быть направлены в первую очередь на позволяет
остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и
шока.
Средние медицинские работники (зубной техник,
фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны
знать основы диагностики повреждений лица,
элементы первой помощи и особенности
транспортировки больных.
Объем доврачебной помощи зависит от характера
повреждения, состояния больного, обстановки, в
которой эта помощь оказывается, и квалификации
указанных медицинских работников.
Медицинский персонал должен выяснить время,
место и обстоятельства травмы; обследовав
пострадавшего, поставить предварительный диагноз и
выполнить ряд лечебных и профилактических
мероприятий.
Борьба с кровотечением
Обильная сеть кровеносных сосудов челюст-но-
лицевой области создает благоприятные условия для
возникновения кровотечения при повреждениях лица.
Кровотечение может происходить не только наружу
или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).
При кровотечениях из мелких сосудов можно
тампонировать рану и наложить давящую повязку
(если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение
отломков челюстей). С помощью давящей повязки
можно остановить кровотечение при большинстве
травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения
крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной,
лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) Рис. 7 Характерная поза больного, находящегося в
времен сознании, при затрудненном дыхании в связи с
переломом нижней челюсти и смещением ее и языка
назад
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 11
взрослых
Рис 8. Методы фиксации языка при травматической
дислокационной асфиксии специальной шпилькой
(булавкой) Г М Иващенко.
а, в — фиксация языка проколом снизу вверх по средней
линии, отступив на 2 см от его кончика, 6, г - фиксация
языка поперечным проколом; д - шпилька из бронзо-алю-
миниевой или стальной проволоки диаметром 2 мм с
двумя ограничителями из резиновой трубки
травма, больного можно уложить лицом вниз ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы
(рис. 6 б). челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом
Наиболее частой причиной асфиксии является этапе оказания помощи является введение .5У(7<? A£
нападение языка, которое возникает в случае раз- противасталбнятои сыворотки по Безредко.
дробления тела нижней челюсти, особенно под- Для транспортной иммобилизации накладывают
бородочного отдела, при двойных ментальных фиксирующие повязки — обычную марлевую,
переломах. Одним из эффективных методов борьбы с пращевидную, круговую, жесткую подбородочную
этой (дислокационной) асфиксией является фиксация пращу или стандартную транспортную повязку,
языка шелковой лигатурой либо прокалывание его состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной
безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для шапочки (рис. 9).
предупреждения обтурационной асфиксии необходимо Если этих стандартных средств врач не имеет, он
тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные может применить обычную марлевую (бинтовую)
сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной
рвотные массы. марлевобинтовой повязкой (Г. Ко-ларов, Н. Полихронов,
1986); однако в тех случаях, когда больного
Противошоковые мероприятия
транспортируют на большое расстояние в
Указанные мероприятия в первую очередь должны специализированное учреждение, целесообразнее
предусматривать своевременную остановку накладывать гипсовую пращевидную повязку.
кровотечения, устранение асфиксии и осуществление Необходимо четко заполнить направление в лечебное
транспортной иммобилизации. учреждение, указав все, что проделано больному, и
Борьба с шоком при ранениях челюстно-ли-цевой обеспечить правильный способ транспортировки.
области включает весь комплекс мероприятий, При указаниях в анамнезе больного на потерю
проводимых в случаях возникновения шока при сознания, обследование, оказание помощи и
повреждениях других областей тела. транспортировку следует проводить только в положении
Для предупреждения дальнейшего инфици-рования лежа.
раны необходимо наложить асептическую (защитную) Оснащение фельдшерского пункта должно
марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). предусматривать все необходимое для оказания первой
При этом надо помнить, что при переломах костей лица доврачебной помощи при травме лица, в том числе для
нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения от- кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).
ломков, особенно при переломах нижней челюсти. При массовом поступлении пострадавших (в
Средним медицинским работникам воспрещается результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным
накладывать швы на раны мягких тканей при любых является их правильная эвакуационно-
повреждениях лица. При открытых
12 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 9 Разновидность пращевидных повязок а —
стандартная пластмассовая праща Д А Энтина, фикси
рованная к матерчатой головной шапочке, б — марлево-
бинтовая повязка по К Р Саркисову, в — эластическая
пра-щевидная повязка 3 Н Урбанской, г —
подбородочная пра ща из брезента, фиксированная
эластическими резиновыми трубками к стандартной
головной шапочке
транспортная сортировка (фелвдшером или ме- срочную трахеотомию и туго тампонировать полость
дицинской сестрой), т е установление очередности рта и глотку
эвакуации и определение положения пострадавших во В случае появления признаков удушья лечебные
время транспортировки мероприятия определяются причиной, вызвавшей его
При дислокационной асфиксии прошивают язык
Первая врачебная помощь Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных
сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу
Первая врачебная помощь оказывается врачами обтурационной асфиксии Если, несмотря на указанные
областных, районных, сельских участковых больниц, мероприятия, асфиксия все же развилась, показана
центральных, районных и городских врачебных срочная трахеотомия
здравпунктов и т п Весьма полезно, чтобы в распоряжении врача был
Основной задачей при этом является помощь по предложенный Э С Тихоновым и соавт (1986)
жизненным показаниям борьба с кровотечением, языкодержатель (ас №1168210), изображенный на рис
асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - 10 а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид
исправление или замена ранее наложенных повязок сбоку, г — детали боковых и центрально-передней
Борьба с кровотечением осуществляется путем части языкодержателя, д — фото больного с
перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады наложенным языкодержателем Приведем описание
При массивном кровотечении из «полости рта», деталей этого уникального устройства, представленного
остановить которое обычными способами невозможно, на рис 10 языкодержатель содержит внеротовой
врач должен произвести фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3).
Внерото-
rmna 1 Общир гведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых 13
Рис 10 Языкодержатель конструкции Э С. Тихонова
и соавт Объяснение в тексте
вой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге При применении языкодержателя создается
стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможность захвата любого неповрежденного участка
возможностью вращения и перемещения, причем шип языка и выведения его, что предупреждает
(3) установлен на захвате с возможностью возникновение асфиксии. Кроме того, име-
продольного перемещения, а концы стержня снабжены
опорами (4) с рифле-ниями. Шип (3) расположен в
пазу (5) с угловыми уступами (6)
Фиксация плоских опор (4) осуществляется при
помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи
фиксирующего крючка (8).
Применение языкодержателя осуществляется
следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват
языка в рот и шипом прокалывают язык в
неповрежденной части, затем закрепляют захват на
дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают
марлевые тампоны (8) для остановки кровотечения из
раны лица и шеи.
Снятие языкодержателя осуществляется путем
отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса
языкодержателя и выведения острого шипа захвата из
ткани языка. Рис 11 Утоление жажды больного с помощью
поильника и надетой на него резиновой трубки
14 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ется возможность установить кровоостанавливающие кой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша,
тампоны. непрерывная проволочная лигатура по Стоуту,
Противошоковые мероприятия проводятся по Ридсону, Обвегезе-ру, Еленку, достаточно
общим правилам неотложной хирургии. хорошо описанные Ю. Галмошем (1975). Выбор
Затем при переломах челюстей следует обязательно метода временной иммобилизации отломков
наложить фиксирующую повязку для осуществления определяется локализацией переломов, их
транспортной (временной) иммобилизации и напоить количеством, общим состоянием
больного обычным путем или с помощью поильника с пострадавшего и наличием достаточно
надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11). устойчивых зубов для фиксации шины или
повязки.
Методы временного закрепления
При переломе альвеолярного отростка верхней или
отломков челюстей
нижней челюсти после сопоставления отломков обычно
В настоящее время существуют следующие методы применяют наружную марлевую пращевидную повязку,
временной (транспортной) иммобилизации отломков прижимающую нижнюю челюсть к верхней.
челюстей: При всех переломах тела верхней челюсти после
1) подбородочные пращевидные повязки (рис. 9); вправления отломков на верхнюю челюсть одевают
2) пращевидная гипсовая или лейкопластыр-ная металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или
повязка; накладывают на нижнюю челюсть пращевидную
3) межчелюстное связывание проволокой или повязку.
пластмассовой нитью (рис. 12); При отсутствии зубов верхней челюсти на десны
4) стандартный комплект (рис. 13) и другие, кладут прокладку из стенса или воска.
например, непрерывная связь восьмер Если во рту больного есть зубные протезы, их
используют в качестве шин-распорок между
Рис 12. Методы межчелюстного связывания при переломах нижней челюсти:
А - по Гейкину (а, б); Б—по Вильге (а, 6); В—по Hauptmeer (а, 6), Г — по Kazanijan; Д — два варианта по Гоцко (а,
6, в), Е — по Ivy (а, б)
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 15
взрослых
зубными дугами и накладывают дополнительно На этапе оказания первой врачебной помощи
пращевидную повязку. В переднем отделе пласт- необходимо правильно решить вопрос о сроках и
массовых зубных рядов нужно фрезой сделать способе транспортировки пострадавшего, определить,
отверстие для носика поильника, дренажной трубки по возможности, эвакуационное предназначение При
или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность наличии осложненных и множественных переломов
питания больного костей лица целесообразно сократить до минимума
Если на обеих челюстях есть зубы, то при пе- число «этапов эвакуации», направляя таких больных
реломах тела нижней челюсти отломки укрепляют непосредственно в стационарные челюстно-лицевые от-
межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой деления республиканских, краевых и областных
стандартной пращой или гипсовой лонге-той, которую (городских) больниц, госпиталей
накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к При сочетанной травме (особенно травме черепа)
своду черепа вопрос о транспортировке больного должен решаться
При переломах в области мыщеяковых отростков осторожно, продуманно и совместно с
нижней челюсти применяют внутрирото-вую соответствующими специалистами. В этих случаях
лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой целесообразнее вызывать специалистов областных или
к головной шапочке пострадавшего В случаях городских учреждений на консультацию в сельскую
переломов мыщелковых отростков с нарушением участковую больницу, чем транспортировать туда
прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с больных с сотрясением или ушибом мозга.
помощью распорки между последними При наличии в участковой больнице врача-
антагонирующими большими коренными зубами Если стоматолога первая врачебная помощь при таких
на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно состояниях, как непроникающие повреждения мягких
воспользоваться протезами в сочетании с жесткой тканей лица, не требующие производства первичной
пращой, если нет и протезов, применяют жесткую пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных
пращу или марлевую круговую повязку. отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные
При сочетанных переломах верхней и нижней одиночные переломы нижней челюсти без смещения,
челюстей применяют описанные выше способы переломы костей носа, не требующие вправления,
раздельного закрепления отломков, например, шину- вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить,
ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным ожоги лица 1—11 степени, может быть дополнена
связыванием между собой зубов на концах отломков элементами специализированной помощи.
нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде Больные с сочетанной травмой лица, особенно при
восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет наличии сотрясения головного мозга,
угрозы внутриротово-го кровотечения, западения
языка, рвоты и т п , можно применить жесткую пращу.
Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
16 хирургия
должны быть госпитализированы в участковые Третья группа — нетранспортабельные постра-
больницы. При решении вопроса об их транс- давшие, а также лица с сочетанными повреждениями
портировке в первые часы после травмы в спе- других областей тела (особенно черепно-мозговой
циализированные отделения следует учитывать общее травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.
состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, Одной из причин повторной хирургической
расстояние до лечебного учреждения. Наиболее обработки раны является вмешательство без пред-
подходящим видом транспорта для этих больных варительного рентгенологического обследования. При
можно считать вертолет и, при хорошем состоянии подозрении на переломы костей лица оно является
дорог, специализированные машины скорой помощи. обязательным. Повышенная регенеративная способность
После оказания первой врачебной помощи в тканей лица позволяет производить хирургическое
участковой больнице больных с переломами верхней и вмешательство, максимально щадя ткани.
нижней челюстей, множественной травмой костей При оказании квалифицированной хирургической
лица, осложненной травмой любой локализации, помощи пострадавшим II группы, которые будут
проникающими и обширными повреждениями мягких направлены в специализированные медицинские
тканей, нуждающихся в проведении первичной учреждения (при отсутствии у них противопоказаний
пластики, направляют в специализированные отделения для транспортировки), врач-хирург должен:
районной, городской или областной больницы. Вопрос 1) произвести пролонгированное обезболивание места
о том, куда должен быть направлен больной - в рай- перелома; а еще лучше — пролонгированное
онную больницу (при наличии там врачей-сто- обезболивание всей половины лица либо по методу П.
матологов) или в челюстно-лицевое отделение Ю. Столяренко (1987)*, либо по методу,
ближайшей больницы, решают в зависимости от разработанному в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, К.
местных условий. Я. Передков, 1990; а.с. №1792656): через вкол иглы под
костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте
Квалифицированная хирургическая помощь соединения височного отростка скуловой кости со
скуловым отростком височной кости;
Квалифицированная хирургическая помощь 2) обколоть рану антибиотиками, ввести ан-
оказывается врачами-хирургами и травматологами в тибиотики внутрь;
поликлиниках, на травматологических пунктах, в 3) осуществить простейшую транспортную
хирургических или травматологических отделениях иммобилизацию (рис. 12, 13), например, наложить
городских или районных больниц. Она должна стандартную транспортную повязку;
оказываться в первую очередь тем пострадавшим, 4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны,
которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
К ним относятся больные с признаками шока, 5) проконтролировать введение противостолбнячной
кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. сыворотки;
Например, если при неостановленных на предыдущих 6) обеспечить правильную транспортировку в
этапах или возникших кровотечениях из крупных специализированное лечебное учреждение в
сосудов че-люстно-лицевой области не удается сопровождении медицинского персонала (определить
надежно перевязать кровоточащий сосуд, то вид транспорта, положение больного);
перевязывают наружную сонную артерию на 7) четко указать в сопровождающих документах
соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех все, что сделано больному.
пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой В тех случаях, когда имеются противопоказания к
области делят на три группы. направлению пострадавшего в другое лечебное
Первая группа - нуждающиеся лишь в хирур- учреждение (III группа), ему оказывают
гической помощи (ранения мягких тканей без ис- квалифицированную помощь в хирургическом
тинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморожения отделении с привлечением врачей-стоматологов
лица); для них этот этап лечения является больниц или поликлиник, которые обязаны
окончательным.
Вторая группа - нуждающиеся в специали-
* Метод П. Ю. Столяренко описан в III издании «Основ
зированном лечении (ранения мягких тканей,
челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматоло-
1ребующие при хирургической обработке элементов
гии», Витебск, «Белмедкюга» , 1998.
пластики; повреждения костей лица;
ожоги 111-IV степени и отморожения лица, требующие
оперативного лечения); после оказания неотложной
хирургической помощи их транспортируют в челюстно-
лицевые стационары.
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 17
взрослых
знать основы травматологии челюстно-лицевои состоянии. Их направляют в операционную или
области. перевязочную на носилках в первую очередь.
Общие хирурги и травматологи, в свою очередь, Вторая группа - нуждающиеся в уточнении
должны быть знакомы с основами оказания помощи диагноза и определении ведущего по тяжести по-
при травме челюстно-лицевои области, соблюдать вреждения. К ним относятся раненые с сочетанными
принципы хирургической обработки ран лица, знать ранениями челюстей и лица, ЛОР-орга-нов, черепа,
основные способы транспортной иммобилизации органов зрения и др.
переломов. Третья группа — подлежащие направлению в
Лечение пострадавших с сочетанными ранениями отделение во вторую очередь. В эту группу включают
лица и других областей в хирургическом всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.
(травматологическом) стационаре должно происходить Перед началом хирургической обработки по-
при участии челюстно-лицевого хирурга. страдавший должен быть обследован клинически и
При наличии в районной больнице челюстно- рентгенологически. На основании полученных данных
лицевого отделения или стоматологического кабинета определяют объем вмешательства.
заведующий отделением (врач-стоматолог) должен Хирургическая обработка, вне зависимости от того,
нести ответственность за состояние и организацию ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть
травматологической стоматологической помощи в одномоментной и, по возможности, полной, включать
районе. Для правильного учета челюстно-лицевого местные пластические операции на мягких тканях и
травматизма должен быть налажен контакт врача- даже костную пластику нижней челюсти.
стоматолога с фельдшерскими пунктами и Как указывают А. А. Скагер и Т. М.Лурье (1982),
участковыми больницами. Помимо этого следует характер регенерационной бластемы (остеоген-ная,
проводить анализ результатов лечения больных с хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется
травмой лица, находившихся в районных и областных оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в
учреждениях. связи с чем все травматические и лечебные факторы
Направлению в челюстно-лицевое отделение влияют на скорость и качество репаративного
подлежат больные со сложными и осложненными остеогенеза в основном через местное кровоснабжение.
травмами лица при необходимости проведения В результате повреждения всегда происходят
первичной пластики мягких тканей и применения нарушения кровообращения местного (область раны и
новейших методов лечения переломов костей лица, перелома), регионарного (челюстно-лицевая область)
включая первичную костную пластику. или общего (травматический шок) характера. Местные и
регионарные нарушения кровообращения обычно более
Специализированная неотложная помощь и продолжительны, особенно при отсутствии
последующее лечение* иммобилизации отломков и возникновении
воспалительных осложнений. Вследствие этого
Этот вид помощи оказывается в стационарных репаративная реакция тканей извращается.
челюстно-лицевых отделениях республиканских, При адекватном кровоснабжении зоны повреждения
краевых, областных, городских больниц, в клиниках в условиях стабильности отломков происходит
хирургической стоматологии медицинских вузов, первичное, так называемое ангио-генное образование
научно-исследовательских институтов стоматологии, в костной ткани. В менее благоприятных сосудисто-
челюстно-лицевых отделениях научно- регенерационных условиях, которые создаются главным
исследовательских институтов травматологии и образом при отсутствии стабильности в области стыка
ортопедии. отломков, формируется соединительнотканный, или
При поступлении пострадавших в приемное хрящевой, регенерат, т. е. происходит «репаратив-ный
отделение стационара целесообразно выделить три остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного
сортировочные группы (по В. И. Лукьянен-ко): и правильного сопоставления отломков. Такой ход
Первая группа — нуждающиеся в неотложных репаративной регенерации требует больше тканевых
мероприятиях, в квалифицированной или ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным
специализированной помощи в перевязочной или костным сращением перелома, но при этом в зоне
операционной: раненные в лицо с продолжающимся перелома иногда длительно сохраняется или навсегда
кровотечением из-под повязок или полости рта; остается руб-цовая соединительная ткань с очагами
находящиеся в состоянии асфиксии или с хронического воспаления, которые могут клинически
неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии проявляться в форме обострения травматического
с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся остеомиелита.
в бессознательном

* См. также главу VII.


18 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
С точки зрения оптимизации сосудисто-ре- при разрыве слизистой оболочки или поврежде нии
генерационного комплекса, закрытая репозиция и кожи, но и при наличии околоверхушечных
фиксация отломков костей лица имеют преимущество воспалительных очагов зубов, находящихся в области
перед открытым остеосинтезом с широким перелома либо в непосредственной близости от нее
обнажением концов отломков. При необходимости помимо наложения стандартной
Поэтому в основу современного лечения переломов транспортной повязки осуществляют межчелюстную
костей положены следующие принципы. фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов
1) идеально точное сопоставление отломков', (рис. 12).
2) приведение отломков по всей поверхности Метод обезболивания избирают в зависимости от
излома в положение плотного соприкосновения обстановки и числа поступивших больных При этом
(сколоченности); помимо общего состояния больного нужно учитывать
3) прочная фиксация репонированных и со- локализацию и характер перелома, а также время,
прикасающихся поверхностями излома отломков, которое предполагают затратить на осуществление
исключающая или почти исключающая всякую ортопедической фиксации или остеосинтеза. В
видимую глазом подвижность между ними за весь большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти
период, необходимый для полного сращения перелома, (за исключением высоких переломов мыщелкового
4) сохранение подвижности височно-нижне- отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней
челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для челюсти) можно ограничиться местной проводниковой
внеротовой репозиции и фик сации отломков нижней и инфильтрационнои анестезией. Проводниковую
челюсти Этим обеспечивается более быстрое сраста- анестезию лучше проводить в области овального
ние отломков кости Соблюдение этих принципов отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы
обеспечивает первичное сращение пере лома и выключить не только чувствительные, но и
позволяет сократить сроки лечения больных двигательные ветви нижне челюстного нерва Более
действенным является потенцированное местное
обезболивание При меняется также продленная
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ проводниковая бло када и сочетание ее с
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СВЕЖИХ использованием калипсола в субнаркотических дозах
ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ (П. Ю Столяренко, 1990, 1992)
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ Для решения вопроса о том, как поступить с зубом,
находящимся непосредственно в щели перелома,
Специализированная помощь при челюстно- необходимо определить отношение его корней к
лицевых повреждениях предусматривает проведение плоскости перелома. При этом возможны три позиции:
комплекса мероприятий, направленных на 1) щель перелома проходит по всей боковой
профилактику осложнений и ускорение регенерации поверхности корня зуба — от его шейки до отверстия
костной ткани (физиотерапевтические методы лечения, верхушки;
лечебная физкультура, витами нотерапия и др ) 2) в щели перелома находится верхушка зуба;
Следует также обеспечить всем больным необходимое 3) щель перелома проходит косо по отношению к
питание и правильный уход за полостью рта В крупных вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без
отделениях рекомендуется выделять специальные повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба
палаты для травматологических больных Наиболее благоприятной с точки зрения про гноза
При всех видах оказания помощи необходимо четко консолидации (без развития клинически заметного
и правильно заполнять медицинскую документацию воспалительного осложнения) является третья позиция
Мероприятия, предупреждающие развитие зуба, а наименее — пер вая, так как при этом имеет
осложнений, включают введение противостолбнячной место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и
сыворотки, местное введение антибиотиков в зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное
предоперационном периоде, санацию полости рта, инфицирование отломков челюсти патогенной
временную иммобилизацию отломков (в пределах микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения
возможного) Необходимо помнить, что инфицирование иммобилизации следует обязательно удалять зубы,
при переломах в пре делах зубного ряда может находящиеся в первой позиции, а также сломанные,
произойти не только вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом,
осложнившимся пульпитом или хроническим
периодонтитом После удаления зуба рекомендуется
изо-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 19
взрослых
ляция зоны перелома тампонированием лунки и назначают соответствующее лечение. Нередко
йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990) приходится прибегать к консультациям различных
рекомендуют тампонировать лунки консервированным специалистов.
(в 2% растворе хлорамина) амнионом. Вследствие анатомической связи костей мозгового
Очень важно определить характер микрофлоры в черепа и лица при травме челюстно-ли-цевой области
области перелома и исследовать ее чувствительность к страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила
антибиотикам. Интактные зубы, находящиеся во действующего фактора по своей интенсивности обычно
второй и третьей позиции, можно условно оставлять в превосходит предел эластичности и прочности
щели перелома, однако в этом случае комплексное отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются
лечение должно включать антибиотике- и соседние и более глубоко расположенные отделы
физиотерапию. Если же в процессе такого лечения лицевой и даже мозговой части черепа.
появились первые клинические признаки воспаления в Особенностью сочетанной травмы лица и головного
зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным мозга является то, что повреждение головного мозга
путем, пломбируют каналы его корней, а при их может возникать и при отсутствии удара по
непроходимости — удаляют. мозговому отделу черепа. Травмирующая сила,
Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и вызвавшая перелом кости лица, передается
еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи непосредственно на расположенный рядом головной
большие коренные) при отсутствии вокруг них мозг, вызывая в нем нейроди-намические,
воспаления тоже можно условно оставлять в области патофизиологические и структурные изменения
перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения различной степени (В. Ф. Чистякова, 1971; К. Я.
других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н. Передков, 1993). Поэтому соче-танные повреждения
Г. Бадзо-швили, 1974 и др.), благополучие в зоне остав- челюстно-лицевой области и головного мозга могут
ленных в щели перелома зубов, клинически оп- быть вызваны воздействием травмирующего агента
ределяемое в день выписки больного из стационара, только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и
зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в мозговой отделы черепа одновременно.
первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н. Клинически закрытая черепно-мозговая травма
Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых проявляется общемозговыми и локальными
зубов, находящихся в зоне перелома, симптомами. К общемозговым симптомам следует
сопровождающегося повреждением нижнечелюстного отнести потерю сознания, головную боль,
сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к
воспалительно-дистрофическим изменениям, локальным — нарушение функции черепных нервов.
заканчивающимся некрозом. При повреждении Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение
сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба головного мозга нуждаются в комплексном лечении
некротические изменения пульпы наблюдаются в совместно с нейрохирургом или невропатологом. К
большинстве случаев. сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся
Согласно данным разных авторов, сохранение зубов с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в
в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так случаях с ярко выраженной неврологической симпто-
как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция матикой.
кости, остеомиелиты." Вместе с тем зубные зачатки и
зубы с неполностью сформированными корнями, со-
храненные при условии отсутствия признаков ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ, ИХ
воспаления, обладают высокой жизнеспособностью: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
после надежной иммобилизации отломков зубы
Все осложнения, возникающие на почве переломов
продолжают (в 97%) нормально развиваться и
челюстей, можно разделить на общие и местные,
своевременно прорезываются, а электровозбудимость
воспалительные и невоспалительные;
их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы,
по времени они делятся на ранние и отдаленные
реплантированные в щель перелома, погибают в
(поздние).
среднем у половины больных.
К общим ранним осложнениям относятся на-
При наличии, помимо повреждения челюс-тно-
рушения психо-эмоционального и неврологического
лицевой области, сотрясения или ушиба головного
статуса, изменения со стороны органов
мозга, нарушений функции органов кровообращения,
кровообращения и других систем. Профилактика и
дыхательной и пищеварительной систем и т. д.
лечение этих осложнений осуществляются челюстно-
принимают необходимые меры
лицевыми хирургами совместно с соответствующими
специалистами.
20 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Среди местных ранних осложнении наиболее часто путем повышения регенеративных способностей
наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в организма больного и профилактики воспалительных
том числе височно нижнечелюстных суставов), наслоении в зоне повреждения
травматический остеомиелит (по дан ным Ж Б В последние годы в связи с возросшей устой-
Уразалина (1970) у 11 7% пострадав ших), нагноение чивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам
гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, количество воспалительных осложнений при травмах
гаймориты, замедленная консолидация отломков и т д костей лица увеличивается Наибольшее количество
Для предупреждения возможных общих и местных осложнений в виде воспалительных процессов
осложнении целесообразно проведение новокаиновых возникает при переломах, локализующихся в области
тригемино-симпатических и си-нокаротидных блокад, угла нижней челюсти Это объясняется тем, что
позволяющих выключить внемоэговые рефлексогенные жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны
зоны, благодаря чему нормализуются области передо ма, рефлекторно сокращаются,
ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение проникают в щель и ущемляются между отломками В
Тригемию симпатическую блокаду производят по результате того, что слизистая оболочка десны в
широко известной методике М П Жакова области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкост-
Синокаротидную блокаду осуществляют следую щим ницей альвеолярного отростка и разрывается при
образом под спину пострадавшего, лежа щего на спине, малейшем смещении отломков, образуются постоянно
на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова зияющие входные ворота для инфекции, через которые в
была несколько запроки нуга назад и повернута в костную щель попадают патогенные микроорганизмы,
противоположную сторону По внутреннему краю слюна, слущивающи еся клетки эпителия и пищевые
грудино ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже массы При гло тательных движениях сокращаются
уровня верхне го края щитовидного хряща (проекция ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие
сонного синуса), вкалывают иглу По мере продвижения чего происходит активное поступление слюны в глу
иглы вводят новокаин При проколе фасции сосудисто- бину костной щели
нервного пучка преодолевается опреде ленное Свидетельством нарастающего воспаления кости и
сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов мягких тканей являются обычно быстро возникающие
Вводят 15 20 мл 0 5й р-ра новокаина гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т д
Учитывая повышенный риск развития септических Развитию осложнений способствуют такие факторы,
осложнении у больных с повреждением челюстно как пародонтит (по данным Ж Б Ур залина (1970) у
лицевой области, головного мозга и других областей 144% пострадавших), запозда лая госпитализация и
тела, необходимо назначение мае сивных доз несвоевременное оказание специализированной
антибиотиков (после внутрикожти пробы на помощи, пожилой возраст больных, наличие
индивидуальную переносимость) уже в первые сутки хронических сопутствующих заболевании, вредных
после поступления в стационар привычек (алкоголизм), пониженная реактивность
При появлении осложнений со стороны ор ганов организма, неправильные диагностика и выбор метода
дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких лечения, нарушения функции периферической нервной
больных) показаны гормонотера пия и динамическое системы, возникшие в результате перелома (повреж-
рентгенологическое наблю дение (с привлечением дение ветвей тройничного нерва) и т д
соответствующих специ алистов) Специализированная Существенным фактором задерживающим
помощь таким больным должна быть оказана челюстно консолидацию отломков челюсти, является трав-
лице вым хирургом немедленно после выведения матический остеомиелит, который, наряду с другими
пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч воспалительными процессами, особенно часто
после травмы возникает в тех случаях, когда репозиция и
Различного рода местные и общие неблагоп риятные иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки
факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов, Необходимо обязательно учитывать, что в ре
размозжение мягких тканей, гематома недостаточно зультате любой травмы вокруг раны развивается
жесткая фиксация, ис тощение больного из за воспалительная реакция Независимо от вида по-
нарушения нормально го питания, психо- вреждающего агента (физического, химического,
эмоциональныи стресс, на рушения функции нервной биологического) патогенетические механизмы
системы и т д ) спо собствуют возникновению развивающегося воспалительного процесса однотипны и
воспалительных процессов Поэтому одним из основных характеризуются нарушением состояния
момен тов лечения пострадавшего является стимули- микроциркуляции, окислительно-восстановительных
рование процесса заживления перелома челюсти процессов и действием микроорганизмов в
поврежденных тканях При травмах неиз-
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 21
взрослых
бежным является бактериальное загрязнение раны. рекомендованы для применения при гнойно-вос-
Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от палительных заболеваниях амбен, галаскорбин,
особенностей возбудителя инфекции, им- каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).
мунобиологического состояния организма больного в В отличие от естественных ингибиторов про-теолиза
момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых (трасилола, контрикала, инипрола, ца-лола, гордокса,
и метаболических расстройств тканей в месте пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные
повреждения. Резко снижается устойчивость мембраны и может применяться местно в виде 1%
поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются раствора, внут-ривенно или внутримышечно по 250-500
условия для размножения возбудителя и проявления его мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выво-
патогенных свойств, вызывающих воспалительную дится почками в неизмененном виде. При местном
реакцию и оказывающих разрушающее действие на применении он хорошо проникает в ткани и в течение
ткани. 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой
В месте действия повреждающего фактора со- фибринолиз поврежденных тканей.
здаются оптимальные условия для активации При гнойно-воспалительных осложнениях переломов
протеолитических ферментов, освобождающихся из челюстей с успехом используется амок-сиклав —
микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином,
образования стимулирующих воспаление медиаторов который вводится внутривен-но по 1.2 г через каждые 8
— гистамина, серотонина, кининов, гепарина, ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5
активизированных белков и т. д., которые дней. Пациентам, прооперированным в плановом
обусловливают нарушение микроциркуляции, порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1
транскапиллярного обмена, свертывания крови. раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Ма-
Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности ланчук и соавт., 1998).
микробов способствуют расстройству окислительно- Биологическая активность галаскорбина намного
восстановительных процессов, разобщению тканевого превышает активность аскорбиновой кислоты за счет
дыхания. присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в
Накопление в результате этого недоокислен-ных сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной
продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к активностью (полифенолами). Галаскорбин
вторичным расстройствам микрогемоди-намики в способствует накоплению аскорбиновой кислоты в
очаге повреждения, развитию местного авитаминоза. органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стиму-
Особенно тяжелые повреждения в процессах лирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию
регенерации тканей отмечаются при возникновении в мышечной и костной тканей, нормализует
них С-витаминной недостаточности, приводящей к окислительно-восстановительные процессы.
торможению синтеза коллагена соединительной ткани Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день;
и заживления ран; при этом в вялых грануляциях местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в
инфицированных ран содержание витамина С виде 5-10% мази.
значительно снижено. Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30%
При любой травме существенное место в ог- воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят
раничении воспалительного процесса отводится различные бальзамы, он имеет в составе коричную
гемостатической реакции, так как образование кислоту и спирт, дубильные вещества; богат
фибринового слоя и осаждение на его поверхности микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк,
токсических веществ и микроорганизмов препятствует кобальт и др.), антибиотическими веществами и вита-
дальнейшему распространению патологического минами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает
процесса. обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает
Таким образом, при гнойных осложнениях травм его антибактериальное действие. Установлены
возникает замкнутая цепь патологических процессов, противомикробные свойства прополиса по отношению к
способствующих распространению инфекции и целому ряду патогенных грамм-положительных и
препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом
применение различных биологически активных отмечена способность его повышать чувствительность
препаратов, обладающих противовоспалительным, микроорганизмов к антибиотикам, изменять
антимикробным, антиги-поксическим и морфологические, культураль-ные и тинкториальные
стимулирующим репаративные процессы эффектами, свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса
является патогенетически обоснованным с целью раны быстро очищаются от гнойного и некротического
снижения гнойных осложнений и повышения покрова. Применяется он в виде мази (33 г
эффективности комплексного лечения.
В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины
проведены исследования по изучению механизма
действия биологически активных веществ и
22 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в 9 Применение местной гипотермии по методике,
виде таблеток (001 г) 3 раза в день описанной А С Комок (1991), при условии
Для профилактики осложнении воспалительного использования специального устройства для локальной
характера и стимулирования остеогенеза ре- гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич,
комендуются и другие мероприятия Некоторые из них А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позво-
приведем ниже ляет обеспечить температурный режим травмированных
1 Введение антибиотиков (с учетом чувстви- тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С
тельности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие - +28°С, за счет сбалансированного охлаждения тканей с
область открытого перелома, начиная с первого дня помощью наружной и внутриротовой камер температура
лечения Местное введение антибиотиков позволяет циркулирующего в них хладагента может быть
сократить число осложнении более чем в 5 раз При понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо
введении антибиотиков в поздние сроки (на 6 9 и день переносимой и позволяет продолжать ее длительное
и позже) число осложнений не уменьшается, но ус время А С Комок указывает, что снижение локальной
коряется ликвидация уже развившегося воспаления температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до
2 Внутримышечное введение антибиотиков при уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С
наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней
повышение температуры тела и т п ) челюсти +29 5°С - способствует нормализации
3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности,
момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее предупреждает развитие кровоизлияний и гематом,
кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), устраняет болевые реакции Послойная, равномерная,
электрофорез кальция хлорида на область перелома — умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения
с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20 +30°С
процедур) +28°С в течение ближайших 10 12 часов после
4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора двучелюстной иммобилизации в комплексе с
кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в медикаментозными средствами позволяет уже к третьим
день, запивая молоком), особенно полезны суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить
аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966) темпера 1урные реакции и воспалительные явления,
5 С целью ускорения консолидации фрагментов О Д вызывает выраженное обезболивающее действие
Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно Вместе с тем А С Комок подчеркивает и сложность
применять следующие лекарствен ные средства этого метода, так как, по его данным, только комплекс
анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 электрофизиологических методик, включающий в себя
табл 3 раза в день, в течение 1-2 мес , или ретаболил 50 электротермометрию, реографию, реодерматометрию и
мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес), электроалгези-метрию, позволяет достаточно
фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в объективно дать оценку кровотока, теплообмена и
течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин, иннервации в травмированных тканях и динамику
гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР изменений этих показателей под влиянием проводимого
№619184) лечения
6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция
в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1 метаболических сдвигов в крови при переломах нижней
1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для челюсти может быть достигнута либо феррамидом,
ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе либо (что еще более эффективно) коамидом,
(1985) предлагает че рез 3 дня после травмы способствующими ускорению срастания отломков
внутримышечно вво дить спазмолитические препараты кости
(ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в В случае развития острого травматического
течение 10 30 сут (ас СССР Nsl 191060) остеомиелита производится вскрытие гнойни ка,
7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 промывание щели перелома, желательна и дробная
мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев, аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной
Е П Весова, 1991) ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М
8 Применение комплекса антиоксидантов (то Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с активной
коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, противовоспалительной антисептикоте-рапией по
цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990) общепризнанной схеме, в стадии хронического
либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989) воспаления рекомендуется (Н. М Гордиюк и соавт.,
1990) активировать регенерацию кости по схеме
левамизол (150 мг внутрь 1 раз
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 23
взрослых
в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами — рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3
3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно до 4 мА), способствует быстрому уплотнению
(0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие образующейся костной мозоли. При осложнении
гелий-неонового лазера на биологически активные перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии,
точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью целесообразно применение спир-то-новокаиновой
светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте).
После наступления тугоподвижности в зоне перелома Комплексное лечение по описанной схеме позволяет
назначалась дозированная механотерапия и другие сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней,
общебиологические воздействия. По данным авторов, а при переломах, осложненных воспалительным
сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).
суток, а временной нетрудоспособности — на 7-8 Существенное сокращение срока госпитализации мы
суток. наблюдали при введении в область перелома
Для профилактики или лечения травматических остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта)
остеомиелитов челюстей предложено много других по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида
средств и способов, например, взвесь де- (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день
минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), после травмы.
аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989), Некоторые авторы для ускорения консолидации
стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н. отломков челюсти рекомендуют включать в
Швец и соавт., 1989), вакуум-аспирация содержимого комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в
щели перелома и промывание костной раны под комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и
давлением струёй 1% раствора диоксидина; электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) -
иммунокорригирующая терапия (Н. М. Гордиюк, применять межотломко-вое введение костно-мозговых
1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его клеток пациента (из расчета 1 мм 3 клеток на 1 см2
сотрудниками в эксперименте изучена и клинически поверхности перелома кости).
доказана целесообразность применения на фоне рацио- Исходя из механизма развития воспалительных
нальной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина осложнений переломов в области углов нижней
внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а челюсти, для их профилактики необходима возможно
также озвучивание области перелома аппаратом более ранняя иммобилизация отломков кости в
УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, сочетании с целенаправленной противовоспалительной
введение методом электрофореза 10% раствора медикаментозной терапией. В частности, после
линкомицина гидрохлорида. Применение этой обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000)
методики привело к снижению осложнений с 28% до следует произвести ин-фильтрационную анестезию в
3.85% и сокращению временной нетрудоспособности области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны
на 10.4 дня. кожи) и, убедившись, что игла находится в щели
Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в
Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении рот), производить многократное вымывание (раствором
длительно не заживающих переломов челюстей фурацилина) содержимого из щели в полость рта через
применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию. поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).
Для этого в щель перелома вводится суспензия Перед тем как приступить к иммобилизации
девитализированных костно-мозговых клеток 14- отломков челюсти при помощи жесткого меж-
дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали челюстного скрепления (вытяжения) либо методом
утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22 наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза
день - наступление стойкой консолидации перелома, спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать
до этого не сраставшегося в течение 60 дней мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти
иммобилизации. Метод позволяет избавиться от раствором антибиотика широкого спектра действия.
повторных хирургических вмешательств. Нанесение более значительной травмы (например,
Отечественная и зарубежная литература изобилует обнажение утла челюсти и наложение костного шва)
и другими предложениями, которые, к сожалению, нежелательно, так как способствует усилению начав-
пока доступны только врачам, работающим в шегося воспалительного процесса.
клиниках, хорошо оснащенных необходимой При наличии развившегося травматического ос-
аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу теомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать
следует помнить и о наличии других, более доступных перелом металлической спицей, вводимой
средств профилактики осложнений при лечении трансфокально (через щель перелома), од-
переломов костей лица. Например, не нужно забывать,
что такая простая процедура, как электрофорез
кальция хло
24 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
нако более эффективна фиксация отломков нижней вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии
челюсти наружными внеочаговыми компрес- по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции;
сирующими аппаратами, которые при переломах, низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с
осложненных травматическим остеомиелитом (в острой учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б.
стадии течения), обеспечивают консолидацию в Уразалин, 1986);
обычные сроки (не превышающие заживление свежих локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного
переломов) и способствуют купированию рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при
воспалительного процесса благодаря тому, что выраженных признаках острого воспаления, когда
компрессия осуществляется без предварительного необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить
вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс
фиксация отломков позволяет произвести в и создать благоприятные условия для заживления раны);
дальнейшем необходимое оперативное вмешательство тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с
(вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с
не нарушая иммобилизации. белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином,
Травматический остеомиелит почти всегда имеет препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сы-
вялое течение, не нарушает существенно общего воротки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка;
состояния больного. Длительно сохраняющаяся включение в рацион больного пасты «Океан» из криля
припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии
застойными явлениями, пери-остальной реакцией, хронического травматического остеомиелита после
инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение некрэктомии некоторые авторы применяют
секвестров кости из щели перелома происходит рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений),
медленно; размер их обычно незначительный чтобы устранить местные признаки обострения
(несколько миллиметров). Периодически возможны воспалительного процесса, ускорить очищение раны от
обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее
образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон самочувствие больных. Хорошие результаты при
и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать травматических остеомиелитах нижней челюсти
ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и получают в случае сочетания секвестрэктомии с
назначать антибиотики. радикальной обработкой костной раны, заполнением
В хронической стадии остеомиелита целесообразно костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилиза-
использовать компрессионное сближение отломков цией фрагментов челюсти.
челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза При сочетании перелома с пародонтитом вос-
в день в течение 10-14 суток (как после назубного палительные явления в мягких тканях области перелома
шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), выражены особенно отчетливо. У таких больных,
либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко
мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой выраженные явления гингивита, кровоточивость десен,
аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, зловонный запах изо рта, выделение гноя из
под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репо- патологических карманов. Консолидация перелома при
зиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана пародонтите более продолжительная. В таких случаях
на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рекомендуется наряду с лечением перелома проводить
рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу комплексное лечение пародонтита.
можно снимать, как при одинарных, так и при двойных Большое значение при лечении переломов нижней
переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня
общую продолжительность нетрудоспособности в после иммобилизации одночелюстной назубной шиной
среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в или накостным внерото-вым аппаратом можно начать
область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре активные упражнения для жевательных (с минимальной
новокаина также ускоряет клиническую консолидацию амплитудой движения), мимических мышц и языка. При
отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома
нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги
аллокости и пентоксила позволяет значительно можно применять общие тонизирующие упражнения,
уменьшить количество воспалительных осложнений. упражнения для мимических мышц и языка, упражнения
Существуют данные об эффективности применения на волевое напряжение для жевательных мышц. После
с целью стимуляции остеогенеза (в зоне первичной консолидации перелома и снятия
травматического остеомиелита) различных других межчелюстной резиновой тяги назначают активные
методов и средств: очагового дозированного упражнения для нижней челюсти.
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 25
взрослых
Нарушение кровотока в области жевательных мышц У больных с двусторонней хирургической травмой
приводит к уменьшению интенсивности жевательных мышц процедуры многоканальной
минерализации регенерата в щели ангулярного биоуправляемой пропорциональной электростимуляции
перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах
также является причиной частых осложнений можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после
воспалительного характера. Своевременно на- операции), что обеспечивает положительные сдвиги в
значаемый режим двигательной активности (лечебная кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют
физкультура) значительно улучшает показатели реографических исследований, которые к
электромиографические, гнатодинамометричес-кие и моменту снятия шин достигли нормы.
динамометрические показатели функции жевательных Удалось добиться увеличения объема открывания
мышц. Ранняя функциональная нагрузка на рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%,
альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых Почти нормализовалась, поданным функциональной
шин-протезов, применяемых при переломах в пределах электромиографии, функция жевания, показатели
зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, которой достигли уровня средних показателей здоровых
который поддается ручному вправлению и лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-
удерживается основанием шины-протеза, а также в зофациографии, стимуляционной электромиографии
случаях жестко устойчивой иммобилизации при жевательных мышц, регистрации перио-донто-
помощи остеосинтеза), также способствует мышечного рефлекса и метод многоканальной
сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4- функциональной электромиографии со стандартными
5 суток. При включении в комплекс лечебных ме- пищевыми пробами наиболее объективны при
роприятии функционально-жевательных нагрузок исследовании жевательной системы и могут быть
регенерат быстрее подвергается перестройке, методами выбора при обследовании больных как с
восстанавливает свою гистологическую структуру и переломами челюстей, так и с хирургической
функцию, сохраняя при этом анатомическую форму (А. (операционной) травмой жевательных мышц.
В. Цимбалистов, 1981). Процедуры многоканальной биоуправляемой
Для уменьшения степени гиподинамических пропорциональной электростимуляции жевательных
нарушений в жевательных мышцах и в области мышц в трех режимах по рекомендуемой автором
перелома нижней челюсти можно применять метод методике позволяют начинать функциональное
биоэлектрического стимулирования (рас- реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид
пространенный в общей травматологии, спортивной и лечения наиболее отвечает естественной функции
космической медицине) височ-но-теменных и жевательной системы, хорошо дозируется и
собственно жевательных мышц с помощью аппарата управляется, что обеспечивает на сегодняшний день
«Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 наиболее высокие результаты восстановления функции
мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после и позволяет сократить общее время нетрудоспособности
иммобилизации. Электростимуляция приводит к больных на 5-10 дней.
сокращению указанных мышц без возникновения дви- Особого рассмотрения заслуживает проблема
жений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря лечения и реабилитации больных с переломами
этому в челюстно-лицевой области быстрее нижней челюсти, сопровождающимися поврежде-
восстанавливаются кровообращение и ниями нижнелуночкового нерва. По данным
нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего
Все это также способствует сокращению срока альвеолярного нерва диагностированы у 82.2%
консолидации перелома. пострадавших с переломом нижней челюсти, из них
По данным В. И. Чиркина (1991), включение в 28.3% были легкими, 22% — средней тяжести и 31 2% -
обычный комплекс реабилитационных мероприятий тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены
процедур многоканальной биоуправляемой такие, при которых реакция всех зубов на стороне
пропорциональной электростимуляции височных, перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи
жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю подбородка и слизистой оболочки полости рта наблю-
челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у далась легкая гипестезия, к средней категории —
больных при односторонней травме позволил к 28-му реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА
дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, и частичном или полном выпадении чувствительности
увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми.
М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось Вместе с тем до сих пор неврологическим
нормализовать функцию жевания, а больные для пере- расстройствам при переломах лицевых костей и их
жевывания пищевых проб затрачивали столько лечению в практической
времени и использовали такое количество жевательных
движений, как и здоровые лица.

2 Зак 987
26 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина му восстановлению проводимости нижнего аль-
повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще веолярного нерва: при легких функциональных
более возрастает при хирургических методах расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, средних и
соединения отломков. В результате этого развиваются тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных,
длительные чувствительные расстройства, которые лечились традиционными методами,
нейротрофические деструктивные процессы в костной проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими
ткани, замедление сращения отломков, снижение расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3—6
функции жевания и мучительные боли. месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени —
На основании своих клинических наблюдений (336 в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова,
больных) автор разработал рациональный комплекс примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие
восстановительного лечения переломов нижней и глубокие расстройства болевой чувствительности.
челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней
ветви тройничного нерва, с использованием тяжести и тяжелые, по всей вероятности,
физических методов и медикаментозных сопровождаются перерастяжением ствола нерва в
стимулирующих препаратов (нейротропных и момент смещения отломков, ушибами с перерывом
сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных нервных волокон, частичными или полными разрывами.
повреждений нижнего альвеолярного нерва и его Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее
разветвлений при хирургическом лечении переломов восстановление трофической функции нервной системы
предложен новый вариант остеосинтеза отломков благотворно сказалось на качестве и сроках
металлическими спицами, основанный на щадящем консолидации отломков. В первой (основной) группе
отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего больных консолидация отломков наступала в среднем
альвеолярного нерва. через 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности рав-
Одним больным с неврологическими рас- нялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная
стройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-
отломков автор назначал воздействие электрическим 3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные
полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей показатели составили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6
по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся дней, а функция жевания и сократительная способность
электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином мышц восстанавливались позднее — к 3-6 месяцам.
по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по Указанные мероприятия по долечиванию больных с
показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 травмой целесообразно осуществлять в кабинетах
дней, в стадии образования первичной костной мозоли, реабилитации
назначался электрофорез с 5% раствором хлорида Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и
кальция. флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего
Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня воспаления кости может возникать подчелюстной
применялись и медикаментозные стимулирующие лимфаденит, не поддающийся обычным способам
препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005; лечения. Лишь при детальном комплексном
при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора обследовании таких больных с применением
прозерина по схеме. Одновременно назначались пре- рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-
параты, стимулирующие кровообращение (папаверина лимфографии с использованием коллоидного раствора
гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота '"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверен-
1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 ностью поставить диагноз вторичного (посттрав-
инъекций). матического) актиномикоза подчелюстных лим-
После 7-10 дневного перерыва, если поражения фатических узлов.
нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% Не исключена возможность осложнения переломов
раствором калия йодида или электрофорез с нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом
ферментами, на курс 10-12 процедур; одновременно (чаще у больных туберкулезом).
применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 Возможны и более редкие, но не менее тяжелые
инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина
месяцев при сохранении неврологических расстройств Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после
курсы лечения повторялись до полного излечения. остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия
Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к
Федотовым лечения является постоянный контроль его смерти больного вследствие аспирации крови при
эффективности по данным неврологических методов кровотечении из язычной или из сонной артерии;
исследования. Применение описанного комплекса ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней
восстановительного лечения способствовало более сон-
быстро
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 27
взрослых
Таблица 2 имеющих достаточной подготовки в области
Примерные сроки пребывания в стационаре травматологии челюстно-лицевой области.
больных с травмами челюстно-лицевой области В связи с этим можно рекомендовать использовать
Локализация повреждения Число дней опыт реабилитационного кабинета при челюстно-
госпитализации лицевой клинике Запорожского ГИДУВа' и областной
Переломы нижней челюсти: стоматологической поликлинике, внедрившего в свою
одиночные 15-20 практику обменные карты, содержащие все сведения о
двойные, тройные 20-30 лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по
Переломы верхней челюсти:
альвеолярного отростка 7
месту жительства и в реабилитационном кабинете (Л. И.
тела верхней челюсти 20-30 Садовская, 1987).
Переломы скуловой кости без При реабилитации больных с повреждениями
вправления 6-7 челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие
Переломы скуловой кости с травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-
вправлением 8-10 мозговыми травмами, а также сопровождаются
Переломы костей носа 8-9 нарушением функции и структуры височно-
Множественная травма костей
лица 30 нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень
Изолированная травма мягких выраженности этих нарушений зависит от локализации
тканей 8-9 перелома: при переломах мыщел-кового отростка
Огнестрельная травма лица 30-40 дегенеративные изменения в обоих суставах
наблюдаются чаще, чем при вне-суставных переломах.
Вначале эти нарушения имеют характер
функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет
ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при может перерасти в дегенеративные изменения.
переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при Односторонние артрозы развиваются на стороне
переломе верхней челюсти); пневмоторакс и повреждения после одинарных переломов, а
медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней двусторонние — после двойных и множественных.
челюсти) и др. Помимо этого у всех больных с переломами нижней
Сроки пребывания больных на стационарном ле- челюсти отмечаются, судя по данным
чении зависят от локализации травмы челюстно- электромиографии, выраженные изменения в
лицевой области, течения периода консолидации, жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения
наличия осложнений (табл. 2). преемственности в доле-чивании травматологических
Указанные сроки не являются оптимальными, в больных в стоматологических поликлиниках их должен
дальнейшем по мере преодоления экономического принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий
кризиса и расширения коечного фонда можно будет комплексное лечение больных с повреждениями лица
продлевать пребывание больных в стационаре до любой локализации.
полного окончания лечения травмы лица различной Особое внимание следует обратить на профи-
локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой лактику осложнений воспалительного характера и
области из сельской местности должны находиться в психоневрологических расстройств - цефалгии,
стационаре более длительно, так как они, как правило, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных
не могут приезжать в город для амбулаторного нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой
наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. целью необходимо более широко использовать
Наличие налаженной травматологической помощи, физиотерапевтические методы лечения и лечебную
кабинетов по реабилитации больных с подобными физкультуру. Нужно тщательно контролировать
травмами в стоматологических учреждениях города состояние фиксирующих повязок в полости рта,
позволяет несколько сократить сроки их пребывания в состояние зубов и слизистой оболочки, а также
стационаре. осуществлять своевременное и' рациональное
зубопротезирование. При определении сроков
иммобилизации, продолжительности временной
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ нетрудоспособности и лечения необходимо
(РЕАБИЛИТАЦИЯ) ПОСТРАДАВШИХ С индивидуально подходить к каждому больному,
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО- учитывая характер травмы, течение заболевания,
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ возраст и профессию больного.
В реабилитационном стоматологическом кабинете
Организация амбулаторного этапа лечения больной должен заканчивать лечение. Поэтому
пострадавших с повреждениями челюстно-лице- специальным приказом по соответствую-
вой области не всегда достаточно четкая, так как * Государственного института для усовершенствования
больные во многих случаях находятся под на- врачей.
блюдением врачей различных учреждений, не
28 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
щему здравотделу врачу этого кабинета предос больным с травмой лица на здравпунктах, фель-
тавляется право выдавать и продлевать листки дшерских пунктах, травматологических пунктах,
временной нетрудоспособности независимо от места станциях скорой помощи; ознакомление среднего
работы и жительства больного Желательна медицинского персонала и врачей других
организация одного стоматологического реаби- специальностей с элементами первой и первой
литационного кабинета на 200-300 тыс населения. В врачебной помощи при травмах лица.
случае уменьшения частоты травматизма задачи 3. Организация и проведение постоянно дей-
кабинета могут быть расширены за счет оказания ствующих циклов специализации и усовершен-
помощи хирургическим больным других профилей, ствования стоматологов, врачей-хирургов, трав-
выписанным из стационара для амбулаторного матологов, врачей общего профиля по вопросам
лечения. оказания помощи больным с травмами лица
В сельской местности долечивание пострадавших с 4 Применение и дальнейшая разработка наи более
повреждениями челюстно-лицевои области должно совершенных способов лечения переломов челюстей;
осуществляться в районных поликлиниках (больницах) профилактика осложнений, особенно воспалительного
под наблюдением районного стоматолога-хирурга. характера, более широкое применение комплексных
Система лечения больных с травмой лица дол жна методов лечения травматических повреждений лица
включать планомерное проведение экспер тизы 5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего
отдаленных результатов лечения основными навыками оказания первом помощи
Стационарные стоматологические отделения* больным с повреждениями лица и че люстей
областных больниц и областные (краевые) сто- При анализе качественных показателей рабо ты
матологические поликлиники должны осуществлять стоматологических учреждений следует учи тывать
организационно-методическое руководство по также состояние помощи больным с трав мами лица.
оказанию стоматологической помощи в области, в том Особое внимание надо уделять раз бору ошибок,
числе больным с травмой лица допущенных при оказании помощи Следует различать
Центры специализированной стоматологической ошибки диагности ческие, лечебные и
помощи нередко являются клиническими базами организационные, для уче та которых рекомендуется
кафедр челюстно-лицевои хирургии медицинских вести специальный журнал (для каждого города и
вузов и институтов (академий, факультетов) района).
усовершенствования врачей** Наличие
высококвалифицированных кадров дает возможность Выбор способа репозиции и фиксации
широко применять здесь новейшие методы отломков челюсти при застарелых переломах
диагностики и лечения разнообразных повреждений
челюстно-лицевои области и позволяет к тому же В зависимости от давности перелома верхней или
значительно экономить средства. нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков
Перед главным стоматологом и челюстно-ли-цевым применяют ортопедические либо оперативные способы.
хирургом области, края, города, заведу ющим Так, при переломах альвеолярного отростка верхней
челюстно-лицевым отделением стоят следующие челюсти с трудно устранимым смещением отломков
задачи по улучшению состояния помощи используют шины из стальной проволоки,
пострадавшим с травмой лица предназначенные для скелетного вытяжения
1. Профилактика травматизма, включающая Вправлению отломм по горизонтали и вертикали
выяснение и анализ причин производственного способствует упругость стальной проволоки В
травматизма, особенно в сельскохозяйственном частности, если от-ломок фронтального отдела
производстве, участие в проведении общих про альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают
филактических мероприятии для предотвраще ния гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом
производственной, транспортной, уличной, спортивной к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы
травмы, профилактика травматизма детей, проведение отломка закрепляются на проволоке так называемыми
широкой разъяснительной ра боты среди населения, «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением.
особенно молодого рабо тоспособного возраста, с Постепенно (одномоментно или в течение нескольких
целью профилактики бытового травматизма дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая
2 Разработка необходимых рекомендаций по путем закручивания лигатурную проволоку, медленно
оказанию первой и первой врачебной помощи вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой
же цели можно использовать тонкие резиновые кольца,
* Было бы вполне уместно заменить это давно охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди
устаревшее название на «черепно-челюстно-лицевое на проволоке, которая в данном вари анте не
отделение» поясе место обязательно должна быть стальной.
" Именуемых теперь академиями последипломного
обучения
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 29
взрослых
Если внутрь смещается боковой участок аль- выраженном болевом синдроме и нарушении функции.
веолярного отростка верхней челюсти, стальную Частичную временную нетрудоспособность кон-
проволочную шину изгибают по форме нормальной статируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии
зубной дуги Постепенно отломок возвращается в работать по своей специальности, но может выполнять
правильное положение по отношению к нижней зубной без ущерба для здоровья другую работу, при которой
дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка обеспечивается покой или допустимая нагрузка на
альвеолярного отростка кнаружи вправляют его поврежденный орган. Например, проходчик в шахте,
вовнутрь при помощи эластической тяги, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной
устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в) консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев
При тугоподвижности смещенного вниз отлом-ка не в состоянии работать по своей специальности Однако
альвеолярного отростка верхней челюсти для после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца
вытяжения можно использовать резиновые кольца или после травмы решением ВКК рабочий может быть
повязку по Шельгорну, накладываемую через переведен на более легкий труд (сроком не более 2
поверхность смыкания зубов (рис. 56 г). месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой
При тугоподвижности отломков нижней челюсти и т. д. При переводе на другую работу в связи с по-
применяют межчелюстное вытяжение при помощи следствиями перелома челюстей листки нетру-
назубных шин. Если на тугоподвижных отломках доспособности не выдаются.
челюсти нет зубов, можно применить аппараты для Экспертное обследование пострадавшего следует
репозиции и фиксации отломков либо произвести начинать с установления правильного диагноза, что
репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач,
внутриротовой доступ. поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой
прогноз. В результате пострадавшего либо
преждевременно выписывают на работу, либо при
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ восстановлении у него трудоспособности ему
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ неоправданно долго продлевают листок
ЧЕЛЮСТЕЙ' нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода
осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье
Каждый гражданин имеет право на материальное и затягивают лечение; второе — к необоснованному
обеспечение в старости, в случае болезни, полной или расходованию средств на оплату листков нетрудоспо-
частичной утраты трудоспособности, а также потери собности.
кормильца. Поэтому основным дифференциальным критерием
Это право гарантируется социальным страхованием временной утраты трудоспособности является
рабочих, служащих и крестьян, пособиями по благоприятный клинический и трудовой прогноз,
временной нетрудоспособности и многими другими характеризующийся полным или значительным
формами социального обеспечения. восстановлением нарушений функций челюстей в
Утрату трудоспособности после травмы кон- результате травмы и трудоспособности в сравнительно
статируют в случае невозможности выполнять короткий срок. Восстановление трудоспособности при
общественно полезный труд без ущерба для здоровья и переломах челюстей характеризуется степенью
эффективности производства. восстановления функции поврежденной челюсти, а
При переломах челюстей возможна временная и именно: хорошей консолидацией отломков в правильном
постоянная утрата трудоспособности, последнюю положении, сохранением нормального прикуса зубов,
разделяют на полную и частичную. достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных
Если нарушения функций челюстей, препят- суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и
ствующие профессиональному труду, обратимы и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений,
исчезают при лечении, нетрудоспособность носит связанных с повреждением периферических нервов в
временный характер. При полной временной утрате челюстно-лицевой области.
трудоспособности пострадавший не может выполнять Временная утрата трудоспособности при переломах
никакую работу и нуждается в лечении в соответствии челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и
с режимом, назначенным врачом. Например, бытовой травмой. Определение причины временной
полностью временно нетрудоспособными являются утраты трудоспособности при переломе челюстей
больные с переломами челюстей в остром периоде является одной из важных задач врача-стоматолога, так
травмы при как при этом приходится решать вопросы, требующие не
* Раздел написан с учетом методических толь-
рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А
Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт
(1980); А. А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего
личного 57-летнего врачебного опыта
30 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ко медицинской, но и юридической компетенции. ности необходимо точно указывать период между
Заболевание считается связанным с «трудовым моментом травмы и моментом возвращения
увечьем» в следующих случаях: при выполнении пострадавшего к труду.
трудовых обязанностей (в том числе и в командировке Больные с переломами челюстей по окончании
в служебное время), при совершении действия в стационарного периода лечения продолжают лечиться в
интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения амбулаторных условиях, при этом до установления им
их администрацией; группы инвалидности утрата трудоспособности
при выполнении общественных или государственных документируется листком нетрудоспособности. Однако
обязанностей, а также в связи с выполнением период пребывания на листке нетрудоспособности
специальных заданий государственных, профсоюзных больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя
или иных общественных организаций, даже если эти отождествлять с показателем средней длительности
задания и не были связаны с данным предприятием или временной утраты трудоспособности. Этот период,
учреждением; на территории предприятия или предшествующий переводу больного на инвалидность,
учреждения или в ином месте работы в течение правильно называть доинвалид-ным периодом.
рабочего времени, включая и установленные перерывы, При решении вопроса о сроках временной утраты
а также в -течение времени, необходимого для трудоспособности необходимо учитывать не только
приведения в порядок орудий производства, одежды и характер травмы, но и профессию больного, условия его
т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье
предприятия или учреждения в течение рабочего и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность
времени, включая и установленные перерывы, если восстанавливается при сравнительно легких спортивных
нахождение там не противоречило правилам травмах; в случае производственных и транспортных
установленного распорядка; по пути на работу или с травм период временной нетрудоспособности более про-
работы домой; при выполнении долга гражданина по должительный.
охране правопорядка, спасению человеческой жизни и Для исключения возможной аггравации следует
охране государственной собственности. широко применять такие объективные методы
Для установления причины временной нетру- исследования, как пальпация, мастикаци-ография,
доспособности необходим акт о несчастном случае, рентгенография, остеометрия.
который своевременно и по форме составляется Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей
администрацией предприятия, где произошел зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у
несчастный случай. В акте должно быть указание о работников умственного труда временная утрата
том, что несчастный случай произошел во время трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц,
работы, дано описание его характера и т. п. При занимающихся физическим трудом; их можно
групповых несчастных случаях акты должны быть выписывать на работу через 20-25 суток после травмы,
составлены на каждого пострадавшего. продолжая лечение амбулаторно. В то же время
Акт не может быть составлен, если несчастный больным, профессия которых связана с постоянным
случай произошел по дороге на работу или с работы. В напряжением и движением мышц челюстно-лицевой об-
этих случаях необходимо наличие справки ласти (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и
администрации транспорта, протокола, др.), разрешают вернуться к труду только при полном
составленного органами милиции, справки предприятия восстановлении функции челюстей.
или учреждения, в котором работает пострадавший, с Особенно продолжительным является период
указанием времени начала и окончания его работы на временной нетрудоспособности у больных,
данное число, а также справки о местожительстве. занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому
Наибольшие трудности возникают при определении контингенту больных листок нетрудоспособности
характера утраты трудоспособности (временная или продлевают после снятия фиксирующих шин и
стойкая), а также при установлении срока окончания аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации
временной утраты трудоспособности, который для процесса жевания. При преждевременной выписке их на
каждого больного индивидуален. работу могут развиться осложнения (остеомиелит,
Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные
временной утраты трудоспособности не соответствуют часто не в состоянии выполнить полный объем
периоду, на который больному выдают листок основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих
нетрудоспособности (например, при бытовой травме и угольной промышленности период временной
др.). Поэтому для характеристики среднего срока нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих
утраты трудоспособ других профессий, что обусловлено осо-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 31
взрослых
бой спецификой работы в подземных условиях и трудности представляет прогноз при замедленной
характером травм, которые нередко сопровож даются консолидации переломов челюстей, осложненных
повреждением мягких тканей лица. травматическим остеомиелитом В одних случаях при
У лиц старше 50 лет продолжительность периода применении хирургических, физиотерапевтических и
временной нетрудоспособности увеличивается в связи других методов лечения все же наступает сращение
с замедлением консолидации отломков в правильном положении и трудоспособность
Консолидация перелома нижней челюсти у больных восстанавливается, в других, несмотря на проводимое
пародонтитом длится на 1 5-2 месяца дольше. У лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к
больных без пародонтита она наступает в среднем стойкому нарушению трудоспособности
через 3-4 месяца после травмы Факторы Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан
экологического неблагополучия также необходимо с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним
учитывать при определении как продолжительности совпадает Так, даже при неблагоприятном клиническом
фиксации, так и срока временной нетрудоспособности исходе переломов челюстей (неправильное сращение без
Применение компрессионных внеочаговых методов нарушения прикуса или при беззубых челюстях)
лечения переломов челюстей в сочетании с общим трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так
воздействием на организм (на пример, по схемам В П как он определяется не только анатомическими из-
Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б менениями, но и, главным образом, степенью
Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и ле- восстановления функции, развитием компенса-торных
чением пародонтита, а также своевременные и приспособлений, профессией пострадав шего, а также
рациональные местные ортопедические и хирур- другими факторами
гические мероприятия, направленные на репозицию и
фиксацию отломков челюстей, способствуют Экспертиза временной утраты
сокращению сроков временной нетрудоспособности трудоспособности при переломах нижней
Если в остром периоде травмы вопросы экс- челюсти
пертизы трудоспособности решить сравнительно легко,
то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или Средняя продолжительность временной утра ты
иные осложнения (замедленная консолидация трудоспособности при переломах нижней че люсти
фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при составляет 43 4 суток Сроки восстановле ния
определении срока и вида утраты трудоспособности трудоспособности зависят от локализации переломов В
пострадавшего возникают трудности На основании случаях переломов в области мы шелкового отростка и
характера перелома, его клинического течения и ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных
наступивших осложнений хирург стоматолог должен фрагментов продолжительность периода временной
определить, хотя бы ориентировочно, продолжитель- утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток)
ность временной утраты трудоспособности по- Переломы такой локализации обычно закрытые
страдавшим и составить правильный трудовой прогноз, неинфицированные
который является критерием для установления Основными факторами, способствующими быстрой
временной или стойкой нетрудоспособности консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости
Трудовой прогноз может быть благоприятным, в области перелома и наличие мышечного футляра, что
неблагоприятным и сомнительным При благо- позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на
приятном трудовом прогнозе возможно восста- 12-14 е сутки Раннее функциональное лечение способ-
новление трудоспособности и возвращение по- ствует ускорению консолидации фрагментов челюсти
страдавшего к прежнему или равноценному труду Большие трудности представляет лечение по-
Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех страдавших с переломо-вывихами мыщелковых от-
случаях, когда в результате травмы или ее осложнений ростков нижней челюсти, вследствие чего период
пострадавший не может работать по своей временной нетрудоспособности лиц, занятых
специальности и возникает необходимость перевода физическим трудом, составляет в среднем 60 суток
его на другую работу, соответствую щую состоянию Для оценки степени консолидации отломков челюсти
здоровья, или тогда, когда пострадавший не в полезно использовать эхоостеометр ЭОМ 01-ц с
состоянии выполнять любую работу Сомнительный частотой колебаний 120±36 кГц. По казатель
трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы эхоостеометрии при использовании, например,
отсутствуют данные, необходимые для решения внеочагового устройства В. А Петренко и соавт (1987)
вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности для лечения переломов мышел-
восстановления трудоспособности Определенные
32 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
кового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сительная подвижность отломков, травма межзубных
сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный сосочков десен проволочными шинами, расшатывание
срок, ранее установленный в «Методических зубов и др.
рекомендациях», подлежит либо научному
обоснованию, либо изменению, особенно в зонах Экспертиза временной утраты
радиоизотопного, производственно-химического трудоспособности при переломах верхней
загрязнения почвы, воды, продуктов питания. челюсти
В случаях переломов нижней челюсти при наличии
зуба в щели перелома продолжительность периода Средняя продолжительность периода временной
временной утраты трудоспособности значительно утраты трудоспособности при переломах верхней
больше, чем при переломах за пределами зубного ряда. челюсти составляет 64.9 суток.
При центральных переломах нижней челюсти сроки Средняя продолжительность периода нетру-
восстановления трудоспособности почти такие же, как доспособности зависит от характера травмы верхней
и при локализации переломов в ее боковых отделах челюсти: при непроизводственной травме она
(44.2 суток). составляет 62.5 суток, а при производственной — 68.3
Сроки восстановления трудоспособности при суток.
одиночных переломах нижней челюсти в среднем Длительность утраты трудоспособности при травме в
равны 41,2 суток, у больных с двойными переломами известной мере определяется тяжестью повреждения.
— 44.8 суток. Множественные переломы нижней Восстановление трудоспособности при переломе
челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в
почти всегда происходит значительное смещение среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела
отломков, которые могут выступать в полость рта. верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности
Такие переломы бывают открытыми и подвержены составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I — 56.0 суток,
инфицированию. Средние сроки временной по типу Ле Фор 11 — 65.4 и по типу Ле Фор III — 74.7
нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток. суток.
При оскольчатых переломах нижней челюсти При неосложненных переломах верхней челюсти
период восстановления трудоспособности несколько период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1
больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток, а при осложненных — 120-130 суток.
суток. Одной из особенностей переломов верхней челюсти
У больных с переломами нижней челюсти, является их сочетанный характер, обусловленный
сочетающимися с сотрясением головного мозга, анатомической близостью лицевого и мозгового
средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до отделов черепа. Травматические повреждения костей
47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких черепа и головного мозга не всегда диагностируются
больных из стационара следует решать совместно с стоматологами, что отрицательно влияет на лечение
невропатологом. больных.
Сроки утраты трудоспособности зависят также от Сроки временной нетрудоспособности при изо-
того, какие методы применяются для лечения лированных и сочетанных переломах верхней челюсти
переломов нижней челюсти. Период восстановления различные. Так, при переломе верхней челюсти,
трудоспособности у больных с переломами нижней сочетающемся с сотрясением головного мозга, они
челюсти, леченных нехирургическими методами, в составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом
среднем составляет 43,7 суток, хирургическими — 41,3 нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности
суток. Минимальные сроки утраты временной равны 73.3 суток, с переломом основания черепа — 81.0
трудоспособности наблюдаются при лечении сутки, с переломом свода черепа — 126.7, с
переломов нижней челюсти без смещения отломков повреждением глазницы — 120.5, с переломом других
каппами из самотвердеющих пластмасс (26,3 суток) и костей — 89.5 суток.
праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток), Множественные переломы костей лица, черепа и
Трудоспособность пострадавших, у которых для туловища дают временную нетрудоспособность в
лечения переломов нижней челюсти применялись пределах 87.5 суток.
назубные двухчелюстные алюминиевые шины, Сроки временной утраты трудоспособности зависят
восстанавливалась позже (через 44.6 суток). также от методов лечения переломов верхней челюсти.
Основными причинами увеличения периода При применении у больных с переломами верхней
восстановления трудоспособности являются дли- челюсти ортопедических методов лечения средние
тельная межчелюстная фиксация без применения сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2
раннего функционального лечения, отно суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при
осложненных переломах), а хирургических методов —
76.0 суток
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 33
взрослых
(69.3 — при неосложненных и 153.5 - при осложненных чебно-профилактического учреждения, в котором
переломах). больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что
Более продолжительный период временной утраты лицам, получившим травму вследствие опьянения или
трудоспособности при оперативных методах лечения при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в
переломов обусловлен тем, что они применяются при амбулаторном и стационарном лечении, листки
наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические нетрудоспособности не выдаются.
методы не показаны или неэффективны. Вопрос о выписке на работу или направлении
больного с простым или осложненным переломом
Оформление временной утраты верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от
трудоспособности клинического и трудового прогноза. В тех случаях,
когда, несмотря на проведение всех лечебных
Врач-стоматолог имеет право выдать больному с мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается
переломом челюсти листок нетрудоспособности на неблагоприятным и нарушение трудоспособности
срок не более шести суток. Врачебно-контрольным принимает стойкий характер, больных следует
комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать направить на ВТЭК для определения группы
листок нетрудоспособности на более инвалидности, например, в случае перелома нижней
продолжительный срок (больным с травмой челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образовани-
единовременно на срок до 10 суток), но в общем не ем в последующем большого дефекта костной ткани и
более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, при возникновении необходимости восстановительных
которые санкционируют продление листка костно-пластических операций. В таких случаях
нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть своевременное установление группы инвалидности и
больного. При длительном течении заболевания такие освобождение больного от работы позволяют провести
осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 весь комплекс лечебных мероприятий по
суток, а при необходимости - значительно чаще, восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он
особенно в первое время после травмы. может выполнять работу по своей или любой другой
В случае утраты трудоспособности вследствие специальности. Листок нетрудоспособности закрывают
производственной травмы врач выдает листок не- в день вынесения заключения ВТЭК об установлении
трудоспособности, который является документом, инвалидности независимо от ее причин и группы.
подтверждающим временную нетрудоспособность и Рациональное трудоустройство инвалидов имеет
дающим право на получение пострадавшим пособия по большое значение, так как посильный труд способствует
социальному страхованию. более быстрому восстановлению или компенсации
При утрате трудоспособности в связи с бытовой нарушенных функций, улучшает общее состояние
травмой лечебное учреждение выдает справку о инвалидов и повышает их материальное обеспечение.
нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе
— листок нетрудоспособности. В случае, когда не вызывающие существенных нарушений
пострадавший обращается к врачу в тот день, который трудоспособности, отягощают состояние больного и в
он уже отработал на производстве, врач при сочетании с основным заболеванием обусловливают
необходимости выдает листок нетрудоспособности, более выраженные нарушения функций. Поэтому при
датируя его днем обращения, но освобождает проведении экспертизы трудоспособности в таких
травмированного от работы лишь со следующего дня. случаях необходимы чрезвычайная осторожность и
Больным с переломами челюстей, лечащимся в критический подход, чтобы правильно оценить
стационаре, больничный листок выдают при выписке, удельный вес указанных изменений в деле снижения или
но в случаях длительного пребывания в нем листок утраты трудоспособности.
нетрудоспособности может быть оформлен до выписки
для получения заработной платы.
Если в результате стационарного лечения тру- Исходы переломов челюстей
доспособность больного восстанавливается, листок Исходы переломов челюстей зависят от многих
нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда факторов: возраста и предшествовавшего травме общего
больной при выписке из стационара из-за последствий состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного
перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, отягощения, экологической ситуации в районе
листок нетрудоспособности в стационаре не постоянного проживания пострадавшего; в частности —
закрывают, а делают на нем соответствующую пометку от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и
о необходимости амбулаторного лечения. В продуктах
дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается
стоматологом ле
34 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. паративного процесса, индекс воспалительной
Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ),
области течение переломов и характер изученных индекс регенерации (РИ).
метаболических процессов практически идентичны и 2. При ИВР ниже 0.675 необходимо применение
могут считаться оптимальными, а в Амурской области остеотропных антибиотиков, при ИВР выше
процесс регенерации костной ткани и метаболические 0.675 на фоне своевременной и адекватной
реакции протекают медленнее Частота и характер иммобилизации антибиоти-котерапия не
осложнений зависят от срока адаптации индивида в показана.
этом районе. Использованные им показатели: индекс 3 При значениях МИ и РИ менее 0.400 необходима
воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма терапия с включением в комплекс препаратов и
(ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволяют средств, стимулирующих белковый и
анализировать совокупность изменений изучаемых минеральный обмен.
показателей даже в тех случаях, когда изменения 4. При низких показателях ИВР противопоказано
каждого из них не выходят за пределы применение местных тепловых процедур (УВЧ) до
физиологических норм. Поэтому использование разрешения или дренирования воспалительного очага.
индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность 5. При лечении больных с переломами нижней
прогнозировать течение перелома, развитие вос- челюсти в неблагоприятных медико-географических
палительно-инфекционного осложнения, составлять условиях, особенно в период адаптации, следует
схему лечения больного с целью оптимизации назначать адаптогены, анаболики и антиоксиданты.
метаболических процессов, профилактики осложнений 6. В целях скорейшего рассасывания инфильтрата и
и контролировать качество лечения с учетом снижения длительности болевого синдрома
особенностей больного и внешних условий. Например, целесообразно использовать лазерное облучение в
для Ивано-Франковской области критическими первые 5-7 суток после травмы.
значениями индексов являются. ИВР - 0.650, МИ - 7. Для оптимизации лечения больных с переломом
0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации
необходима корригирующая терапия. Оптимизация необходима организация кабинетов реабилитации и
метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755, преемственность на всех этапах лечения.
МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в При оказании своевременной доврачебной, вра-
различных районах значения индексов могут варьиро- чебной и специализированной помощи исходы
вать в зависимости от медико-географических и переломов челюстей у взрослых благоприятны.
биогеохимических условий, которые необходимо Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс
учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти антиоксидантов для лечения неосложненных переломов
значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания
оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико- больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко
рентгенологическим обследованием больного (1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо
целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после инфицированных микрофлорой полости рта, используя
травмы — для выявления исходного уровня пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил
регенераторных потенций и назначения необходимой процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза,
корригирующей терапии, на 10-12-е сутки — для сократив и срок применения антибиотиков.
уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки — По данным К. С. Маликова (1983), при сопо-
для анализа результатов лечения и прогнозирования ставлении рентгенологической картины процесса
особенностей реабилитации. репаративной регенерации нижней челюсти с
По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо-и ауторадиографическими показателями установлена
дискомфортными условиями, наличием дисбаланса своеобразная закономерность в минеральном обмене
минеральных компонентов и аминокислотного состава кости: увеличение интенсивности включения
белков в период адаптации необходимо в комплекс радиоактивного изотопа "Р и ^Са в костный регенерат
лечения включать анабо-лики и адаптогены. Среди поврежденной нижней челюсти сопровождается
всех им же использованных физических факторов появлением рентгенологических участков
наиболее выраженное положительное воздействие обызвествления в концевых отделах отломков;
оказывало лазерное излучение. динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает
На основании своих исследований практические в виде двух фаз максимальной концентрации меченых
рекомендации автор резюмирует следующим образом: соединений ^Р и "Са в зоне травмы. По мере сращения
1. Целесообразно использовать тесты, харак- костных отломков при переломах нижней челю-
теризующие условия метаболизма и ре-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 35
взрослых
сти степень интенсивности включения изотопов 32 Р, морфологическими и ауторадиографическими данными
"Са в зоне повреждения нарастает Максимум показало, что степень насыщения микроструктур
концентраций остеотропных радиоактивных мозоли минеральными веществами постепенно
соединений в концевых участках фрагментов на- нарастает с увеличением зрелости костной ткани
блюдается на 25 сутки после травмы челюсти На- В случае несвоевременною применения комп-
копление макро- и микроэлементов в концевых лексного лечения воможно возникновение упо-
отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый минавшихся и других воспалительных осложнений
характер При этом первый подъем концен трации (гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др),
минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, возможны образование ложных суставов, появление
второй на 40-60 сутки В более поздние сроки косметической обезображен-ности лица, нарушение
репаративной регенерации (120 суток) минеральный функций жевания и речи, развитие других заболеваний
обмен в зоне перелома начинает постепенно невоспалительного характера, требующих сложного и
приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м длительного лечения
суткам он полностью нормализуется, что соответствует При множественных переломах челюстей у лиц
процессу окончательной перестройки костной мозо-пи, пожилого и старческого возраста часто на блюдаются
соеди нявшей отломки нижней челюсти Автором ус задержка сращения, ложные суета вы, остеомиелит и т д
тановлено, что своевременное и правильное ана В ряде случаев для лечения посттравматичес ких
томическое сопоставление отломков и их надежная осложнений необходимо применение слож ных
оперативная фиксация (например, ко стным швом) ортопедических конструкций сообразно с характером
приводит к раннему (2^ суток) костному сращению функциональных и анатомо-косме-тических нарушений,
фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через а также проведение восстановительных операций
4 месяца) нормальной структуры новообразованной (остеопластика, реф-рактура и остеосинтез,
костной ткани, в изучение ее биохимическим и артропластика и т д)
спектраль ным методами исследования в
сопоставлении с
ГЛАВА II
МЕТОДЫ ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Современные методы постоянной фиксации возможность ранней мобильности нижней челюсти и
отломков челюстей делятся на бескровные и опе- нормализации ее кровоснабжения, обеспечивает
ративные, К бескровным относятся наружные пра- больным обычный прием пищи.
щевидные повязки (см. выше), различного рода НАЗУБНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
назубные аппараты и шины, стержни которых ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
фиксируются к головной шапочке или обручу (рис. 13); Назубные металлические шины
назубные металлические и пластмассовые шины,
изготовленные нелабораторным методом; назубные
или назубно-десневые шины и аппараты, Шинирование по С. С. Тигерштедту
изготовленные в лаборатории, К оперативным Эту процедуру проводят с помощью гнутых алю-
методам постоянного закрепления отломков челюстей миниевых проволочных шин, привязанных к зубам (рис.
можно отнести все виды осте-осинтеэа с помощью 14). На шинах загибают зацепные петли, необходимые
спиц, стержней, гвоздей, проволоки, накостных рамок, для межчелюстного эластического вытяжения
мини-пластинок или скобок из никелида титана с (резиновыми кольцами) отломков нижней челюсти к
«памятью» формы, накладок или аппаратов. неповрежденной верхней челюсти, на которую также
Как справедливо подчеркивают Н. М. Горди-юк и накладывают вспомогательную шину. Однако изгибание
соавт. (1990), выбор метода фиксации отломков крючков для межчелюстного вытяжения требует опыта и
следует базировать на данных клиники, времени. Чрезмерно длинные крючки травмируют
взаиморасположения их в трех проекциях (данные слизистую оболочку щеки, а на коротких не
рентгенографии), ультразвуковой и вибрационной удерживаются резиновые кольца. Шины Тигерштедта
диагностики. Интерпозиция млгких тканей между имеют и ряд других недостатков, что ограничивает их
отломками (выявляемая по уменьшению прохождения применение.
УЗ-сигнала более чем на 40%) является показанием к Шинирование по П. И. Попудренко и А. И.
остеосинтезу (костным швом, мини-пластинками из Степанову
титана и т.д.); если же мягкие ткани не интерпонирова-
При шинировании по П. И. Попудренко меж-
ны, рекомендуется при достаточном количестве
челюстное вытяжение осуществляют с помощью
устойчивых зубов на обоих (трех) отломках нижней
резиновых колец, на которые одеты по два S-образно
челюсти избегать хирургического вмешательства,
изогнутых крючка из стальной (нержавеющей)
используя одночелюстное назубное шинирование, а в
проволоки. Один из крючков фиксируют за гладкую
противном случае - прибегнуть либо к внеротовому
проволочную верхнечелюстную, а другой - за такую же
накостному внеочаго-вому (репонирующему,
нижнечелюстную шину (рис. 15).
фиксирующему) аппарату, либо к остеосинтезу
обнажаемых концов отломков челюсти с помощью
мини-пластинок (рис. 52-55). Внеротовая пакостно-
аппаратурная фиксация предпочтительна, т. к.
обеспечивает
Рис. 14. Шины из алюминиевой проволоки, изготовленные
по методу С. С. Тигерштедга:
А — гладкая шина-скоба, наложенная на неполный зубной
ряд; одним концом ее (а) охвачен (Т зуб, второй конец в
виде шипа введен между 7 | 6 зубами (б); Б — шина-скоба,
охватывающая оба крайние зуба, слева щпилькообразно
изогнутая бронзо-алюминиевая лигатурная проволока (а)
приведена одним концом под шиной, а другим над ней,
справа концы лигатурной шпильки скручены и обрезаны
(6), В — правильно (а) и неправильно (б) пригнанная шина-
скоба с наклонной плоскостью; Г - шина-скоба с
распорочными изгибами при рдинарном (а) и двойном (б)
переломах нижней челюсти;
Д — шины с зацепными петлями для межчелюстного
вытяжения при помощи резиновых колец (а); Е — шины
для межчелюстного вытяжения при переломе нижней
челюсти.
Рис. 15. Крючки с резиновыми кольцами для Рис. 16. Стандартные ленточные стальные назубные
межчелюстного вытяжения по П. И. Попудренко. шины для межчелюстного вытяжения и фиксации
отломков нижней челюсти по В. С. Васильеву.
38 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
А И Степанов предложил на обычную гладкую ходимая длина стандартной шины предварительно
шину-скобу надевать специальные, заранее определяется при помощи лигатурной про волоки Один
заготовленные плоские крючки из латуни, конец шины имеет форму крюч ка, охватывающего зуб
нержавеющей стали или дюралюминия Они свободно Шину фиксируют к зу бам лигатурной проволокой
перемещаются по шине и (по мере закрепления ее) Второй ее конец заканчивается либо межзубным шипом,
устанавливаются на необходимых местах либо петлей, охватывающей крайний зуб Затем между
зацепными крючками устанавливают межчелюстное
Шинирование по В. С. Васильеву
вытяжение
Для шинирования по В С Васильеву (рис 16)
используют стандартные назубные ленточные шины, Шинирование по А.И. Баронову
которые изготавливают из листовой нержавеющей С этой целью применяют общепринятые в че-
стали при помощи специальных штампов Эти шины люстно-лицевой травматологии материалы - ото-
имеют готовые зацепные крючки для межчелюстного жженную бронзоалюминиевую лигатурную проволоку
вытяжения Необ диаметром 0405 мм, алюминиевую про-

I'IIL
17 Мчо 1ИК1 но тою (на весьзубнои ряд) шинирования поА И Баронову d пропс ч-пие сдвоенных лигатурных
петель клювовидным зажимом через межзубные промежутки, б — скручивание ли| |[я>1и]\ петель в
четырехжильные жгутики прямым зажимом, в — изгибание жгутика в лигатурный зацепной крючок, [ I I I
Шинирование обеих челюстей установлено межчелюстное вытяжение
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 39
челюстей
Рис 18 Схемы различных видов частичного цитирования по А И Баронову
волоку диаметром 1 5-2 мм, стальную ортодон- ности нижней зубной душ изгибают шину ско бу из
тическую проволоку диаметром 1 1 5 мм и резиновые алюминиевой проволоки диаметром 2 мм Затем
кольца для межчелюстного вытяжения, нарезанные из формируют и проводят через все межзубные
обычной дренажной трубки Необходимый промежутки лигатурные петли, концы которых разводят
инструментарий прямой укороченный и клювовидный вверх и вниз, между ними укладывают шину-скобу
зажимы и зуботехнические ножницы Прямой зажим Лигатурные петли попарно скручивают, укорачивают и
изготавливают из кровоостанавливающего зажима формируют из них лигатурные зацепные крючки по
путем укорочения его щечек наполовину Клювовидный методике, описанной выше В момент скручивания
зажим также изготавливают из лигатурных петель шина плотно прижимается к зубам,
кровоостанавливающего путем нагревания и изгибания фиксируя отломки В области верхней челюсти проводят
щечек зажима в среднем отделе под углом 60° полное или частичное шинирование, после чего с
Методика А И Баронова имеет четыре варианта, помощью лигатурных крючков обеспечивают
применяемые при различных переломах нижней межчелюстное вытяжение (рис 19) Комби нированное
челюсти Приводим описание трех основных шинирование применяют при пе реломе нижней
Полное цитирование (всего зубного ряда) челюсти в пределах зубного ряда в тех случаях, когда
Из куска отожженной лигатурной проволоки отломки легко вправимы
длиной 70-80 см формируют сдвоенные лигатурные А И Баронов рекомендует снимать межчелюстное
петли, которые поочередно проводят клю-вовидным вытяжение с центральных и боковых рез-
зажимом через все межзубные промежутки по
направлению от язычной поверхности к вестибулярной
(рис 17) Этот вариант шинирования рекомендуют
применять при переломе нижней челюсти позади
нижней зубной дуги, когда необходима довольно
значительная межчелюстная тяга
Частичное минирование (части зубного ряда)
Проводят по схемам, изображенным на рис 18
Захватывают 2-3 или 4 зуба (обычно это большие и
малые коренные зубы обеих сторон челюстей) Такое
шинирование применяют при переломах нижней
челюсти позади зубного ряда, когда смещение
отломков и нарушение прикуса выражены
незначительно, а также при отсутствии нескольких или
большинства зубов нижней челюсти
Комбинированное шинирование
Комбинированное шинирование нижней челюсти
осуществляют с помощью гладкой алюминиевой шины
Вначале по наружной поверх

Рис 19 Комбинированное шинирование гладкой алюми-


ниевой шиной по А И Баронову
40 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
цов через 6-8 дней после шинирования, чтобы там верхней челюсти. Шину изгибают по форме
предупредить возможное выдвижение зубов, рас- нижней зубной дуги, используя для этого стальную
положенных касательно по отношению друг к другу. В проволоку диаметром 1 мм. Затем устраняют
области остальных зубов вытяжение оставляют на межчелюстную фиксацию и фиксируют шины к зубам
срок, необходимый для наступления устойчивой полиамидной (капроновой) нитью диаметром 0.5 мм и
консолидации отломков нижней челюсти. длиной 50-60 см. Оба конца нити проводят через
Шинирование по А. И. Баронову имеет следующие последний межзубной промежуток таким образом,
преимущества: гигиеничность шин; отсутствие чтобы один конец ее проходил под шиной, а другой —
пролежней; возможность применения при глубоком над ней (рис. 21 а). Затем оба конца нити выводят с
прикусе и малом количестве зубов на отломках; язычной поверхности зубного ряда на вестибулярную
возможность применения стальных репонирующих через следующий (предпоследний) межзубной
шин; простота и быстрота осуществления. промежуток таким же образом (один конец нити — над
Шинирование по П. 3. Аржанцеву шиной, другой — под ней). Концы нити туго натягивают
и завязывают узлом, который располагается на шине в
Шинирование по П. 3. Аржанцеву исключает
межзубном промежутке (рис. 21 б). Затем концы нити
необходимость в зацепных крючках или петлях, так как
проводят через следующий межзубной промежуток и,
назубные гладкие шины скрепляют полиамидной
обогнув впереди стоящий зуб, выводят на вестибу-
нитью (рис. 20).
лярную поверхность.
Концы нити следует натянуть так, чтобы узел, ранее
располагавшийся на шине в межзубном промежутке,
сместился кпереди. В результате этого узел уплощается,
становится едва ощутимым и располагается
соответственно середине вестибулярной поверхности
впередистоящего зуба (рис. 21 в). Такой узел плотно
Рис 20. Межчелюстная фиксация отломков нижней прилегает к шине и не травмирует окружающие мягкие
челюсти по П. 3. Аржанцеву гладкие назубные ткани. Концы нити завязывают вновь в натянутом
проволочные шины соединены полиамидной нитью. положении. Таким же образом (при натягивании нити)
каждый последующий узел фиксирует в растянутом
состоянии ранее проведенную между зубами нить.
Боковой и центральный резцы обеих челюстей
Шинированне по В. Г. Центило
фиксируют полиамидной (капроновой) нитью одной
Отломки нижней челюсти репонируют руками и петлей, которая обоими концами ох-
фиксируют в правильном положении брон-зо-
алюминиевой лигатурой к зубам-антагонис
Рис 21 Этапы (а-к) компрессионно-сближающего назубного шинирования с применением капроновой нити и
стальной проволоки по В. Г. Центило, используемого при переломе нижней челюсти (описание в тексте)
Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков 41
челюстей
ватывает их язычную поверхность и выводится на остальном фиксация шины при локализации перелома в
вестибулярную. После натяжения нити связывают пределах зубного ряда происходит по вышеописанной
узлом (рис. 21 г). Затем нить (оба конца) вводят в тот методике. После окончания срока иммобилизации
же межзубной промежуток и захватывают одной достаточно пересечь оба конца полиамидной нити по
петлей центральный и боковой резцы другой стороны одну сторону каждого узла, и шина вместе с оставшейся
(рис. 21 д). После завязывания нити шину фиксируют, полиамидной нитью легко извлечется из полости рта.
минуя клык, за первый малый коренной зуб и далее так Шинирование по Ф. Л. Гардашникову
же, как она была фиксирована на противоположной
стороне зубного ряда (рис. 21 е). Исключение со- Ф. Л. Гардашников предложил назубную шину для
ставляет лишь способ фиксации шины к последнему доврачебного и клинического лечения переломов
зубу. В этом случае концы нити проводят по нижней челюсти, когда на ее отломках сохранилось
вестибулярной поверхности зуба в прокси-мальный много устойчивых зубов. Она отличается от шин С. С.
межзубной промежуток (один конец нити идет над Тигерштедта меньшей массой, сокращением времени и
шиной, другой — под ней), туго натягивают (рис. 21 ж) повышением надежности ее фиксации при любых
и завязывают. Затем концы нити горячей гладилкой формах зубной дуги. Эту шину изготавливают
отрезают на расстоянии 2-3 мм от узла и сплавляют с фабричным путем из эластичного материала (например,
ним (рис. 21 з), Фиксация шины изображена на рис. 21 пищевого полиэтилена), а крючкам (расположенным на
и, а внешний вид наложенной шины показан на рис, 21 одинаковом расстоянии и образующим одно целое с
к. основанием) придана грибовидная форма.
Полиамидная нить, фиксирующая шину, в процессе
лечения перелома находится в растянутом состоянии и, Назубные шины из быстротвердеющей
стремясь сократиться, прочно фиксирует шину к зубам. пластмассы
Для предотвращения нарушения прикуса необходимо
правильно изогнуть шину, чтобы она имела хотя бы Шинирование по М. Б. Швыркову
точечный контакт с каждым зубом, а боковой и
центральный резцы следует захватывать одной петлей. Шинирование по М. Б. Швыркову предусматривает
Вышеописанная методика щинирования чаще одномоментное изготовление пластмассовых назубных
применяется в случаях, когда перелом локализуется за шин и зацепных петель для межчелюстного вытяжения
пределами зубного ряда. Если же перелом проходит в (рис. 22). Метод М. Б. Швыр-кова является
пределах зубного ряда и на обоих отломках есть модификацией шинирования по Л. Сазаме, который
достаточное количество зубов, мы рекомендуем оба фиксировал отломки челюсти шиной из проволочной
зуба, ограничивающие щель перелома, охватывать дуги, укрепленной на зубах быстрополимеризующейся
одной петлей нити: таким образом при завязывании смолой, и метода И. Е. Корейко, который к этим шинам
узла отломки сближаются. Благодаря дальнейшему добавил ретенционные пункты из пластмассовых бу-
натяжению нитей обеспечивается более тесны и синок.
контакт отломков. В Шинирование по В. К. Пелипасю
Капроновой нитью диаметром 0.4-0.5 мм при-
вязывают к одному из центральных резцов, первым
большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной
нержавеющей проволоки, приготовленные зубным
техником (рис. 23 а). Замешанную быстротвердеющую
пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее
(широкое) отверстие кулька пережимают мягким
зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия
выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая
ровным узким слоем зубной ряд, а также основания
прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая
Рид. 22, Изготовление шины из быстротвердеющей пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд и
пластмассы по М. Б. Швыркову: крючки. Аналогичную шину фиксируют в области
а - к каждому зубу привязана (при помощи капроновой верхней челюсти (рис. 23 б). Благодаря наличию на
нити) пластмассовая бусинка (верхняя модель); обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг
восковой дугообразный желобок, являющийся формой против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение,
будущей шины, введен в рот и изогнут по форме а также иммобилизацию при переломах нижней че-
зубного ряда (нижняя модель); 6 — затвердевшие
отростки пластмассы, выступившей из отверстий в
восковом шаблоне (отверстия делают горячим
металлическим стержнем) превратились в зацепные
крючки, на которых установлена межчелюстная
резиновая тяга.
42 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
ме нижней челюсти с небольшим смещением отломков и
наличием на них зубов. После репозиции отломки
фиксируют лигатурной повязкой. Проволочную
лигатурную повязку и зубы покрывают валиком из
незатвердевшей стирак-риловой массы. Сформированная
из нее каппа не должна доходить до переходной складки
слизистой оболочки в области нижней челюсти. * * *
Заканчивая рассмотрение назубных проволочных и
пластмассовых шин, следует согласиться с Г. В.
Кручинским и А. Н. Волковец (1991, 1993) в том, что в
практике хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых
хирургов всех стран бывшего СССР чаще всего
применяются назубные про-волочно-алюминиевые
шины, предложенные С. С. Тигерштедтом, или их
модификации, предложенные многими авторами; эти
шины давно известны, испытаны временем и, казалось
бы, здесь трудно отыскать что-то новое. Тем не менее,
отмечают эти авторы, благодаря использованию в
челюстно-лицевой травматологии правил и законов
биомеханики появились перспективы в
совершенствовании и этого традиционного метода
лечения.
Известно, что на нижнюю челюсть in vivo действуют
силы мышечной тяги и жевательного давления, которые
приводят к возникновению определенного напряженно-
деформированного состояния кости. Напряжения
Рис. 23. Назубное цитирование по В. К. Пелипасю с распределяются как вдоль альвеолярного отростка, так и
применением быстротвердеющей пластмассы и вдоль края нижней челюсти в направлении
капроновой нити (описание в тексте). соответственно венечного и мыщелкового отростков.
При этом в области альвеолярного отростка возникает
люсти за пределами зубного ряда. При свежем деформация растяжения, а в области края нижней
переломе нижней челюсти в пределах^зубного ряда челюсти - деформация сжатия кости.
достаточно наложить шину В. К. Пелипася только на Но, если характер распределения напряжений в теле
нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в нижней челюсти в сагиттальной плоскости известен
правильном положении. достаточно хорошо и выявленные закономерности стали
Шина Пелипася удобна для применения благодаря использоваться в практике лечения переломов, то
быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов распределение напряжений в теле нижней челюсти в
челюсти, равномерности распределения силы трансверзальноч плоскости изучено мало. До недавнего
межчелюстного вытяжения по длиннику всей времени в большинстве биомеханических исследований
монолитной пластмассовой шины, возможности тело нижней челюсти рассматривалось как прямой брус,
соблюдения гигиены полости рта, отсутствию и поэтому считалось, что характер напряженно-
необходимости подтягивания лигатур в отличие от деформированных состояний наружной и внутренней
шинирования по Тигерштедту. Шинирование по кортикальных пластинок одинаковый. Однако некоторые
методу Пелипася избавляет больных от длительного авторы описывают более сложную картину
пребывания в стационаре и частого посещения врача с распределения функциональных напряжений в теле
целью контрольного осмотра при амбулаторном нижней челюсти, учитывая его кривизну. Так, стало
лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного известно, что напряжения, возникающие при
метода является то, что шина не может быть физиологической нагрузке во внутренней кортикальной
подвергнута коррекции в процессе лечения, а после пластинке язычной поверхности нижней челюсти,
снятия ее местами обнаруживаются пролежни на превышают напряжения в наружной кортикальной
верхушках межзубных сосочков. пластинке. Эта разница достигает максимума в подборо-
Шинирование по Р. М. Фригофу дочном отделе - месте наибольшей кривизны тела
нижней челюсти. Таким образом, основные тра-
Для шинирования по Р. М. Фригофу используют
назубные пластмассовые шины-каппы из
быстротвердеющей пластмассы. Этот метод ши-
нирования показан при «центральном» перело
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 43
челюстей
ектории напряжений в трансверзальной плоскости ли была обращена в сторону десны, а свободный
проходят вдоль язычной поверхности тела нижней обрезанный конец сплетенной проволоки упирался в
челюсти Здесь же наблюдаются и наиболее сильные коронку зуба. Это предотвращало разгибание крючка и
деформации кости, в том числе и деформация травмирование десны при межчелюстном вытяжении.
растяжения Поскольку установлено, что кость При частичном дефекте зубного ряда необходимую
наименее устойчива к деформации растяжения, то и «распорку» изготавливали либо из самотвердеющей
фиксирующее приспособление наиболее рационально пластмассы, либо путем формирования шиловидных
располагать в данном месте, т. е. на внутренней отростков на проволочной дуге.
кортикальной пластинке альвеолярного отростка или Зубы, расположенные в щели перелома, в за-
на язычной поверхности зубов. висимости от показаний либо удаляли, либо пытались
Учитывая упомянутые выше законы биомеханики, сохранить.
Г. В. Кручинский и С. Н. Суботько (1989) предложили По данным авторов, этот метод, обеспечивает
(а.с. №1454398, СССР) располагать проволочные шины стабильную фиксацию костных фра1 ментов, тем самым
на язычной стороне поверхности зубов (рис 24). оптимизируя заживление кости в области тела нижней
Испытав их у 44 больных, авторы отметили челюсти.
сокращение срока иммобилизации на 2-3 дня (в Показанием к применению язычных проволочных шин
сравнении с применением вестибулярных шин) Для являются переломы тела нижней челюсти с
изготовления шин авторы использовали стальную достаточным количеством зубов для ши-нирования.
ортодонти-ческую проволоку диаметром 0.8 мм, Способ особенно эффективен при переломах
изгибая ее по язычным поверхностям зубных рядов подбородочного отдела нижней челюсти.
обеих челюстей с захватом шеек последних зубов Они Язычно расположенные шины обладают сле-
отмечают, что внутренняя поверхность коронки зуба дующими преимуществами по сравнению с шинами,
более плоская по сравнению с выпуклой вестибулярной расположенными вестибулярно:
поверхностью. Поэтому проволочная шина, 1) стабильной фиксацией костных фрагментов в
наложенная в обычном месте, имеет точечный контакт, области тела нижней челюсти, которая достигается
а шина, наложенная с язычной поверхности, - линейный благодаря использованию законов биомеханики, а также
контакт с короной зуба Таким образом, внутренняя линейному, а не точечному контакту шин с плоскими
поверхность зубного ряда состоит из ровных площадок язычными поверхностями шеек зубов;
язычных поверхностей коронок зубов, а ее контур в 2) простотой и быстротой шинирования. Нужно
целом приближается по форме к параболе. Поэтому думать, что массовое применение этого метода другими
достоинство язычной шины состоит в том, что нет хирургами позволит выявить его новые положительные
необходимости припасовывать ее к каждому свойства и уточнить показания и противопоказания к его
отдельному зубу, а достаточно придать ей применению.
соответствующую параболическую форму
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ
И ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ

Аппаратные оперативные методы


Рис 24 Назубная проволочная шина, наложенная с языч остеосинтеза
нон стороны (по Г В Кручинскому и С Н Суботько). а -
зацепной крючок для межчелюстного вытяжения, б — Фиксирующие внеротовые накостные
язычная проволочная шина с распоркой аппараты
История идеи всех современных внеротовых
(чрескожных) способов фиксации отломков челюстей
Шины фиксировали обычной лигатурной про-
восходит к опыту Lambotte (1913) и Anderson (1936),
волокой к каждому зубу. Затем из лигатурной
впервые реализовавших ее при фиксации отломков
проволоки, выведенной в преддверие полости рта от
трубчатых костей Развитие этой идеи применительно к
каждой пары соседних зубов, формировали зацепные
челюстным костям принадлежит Bercher, Ginestet
крючки для межчелюстного вытяжения. Каждому
(1934), Clouston, Walker (1943), Mac-Gredor, Fickling
крючку придавали специальную Т-образную форму,
(1943) Penn,
чтобы его часть в виде пет-
44 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Brown (1943), В Ф Рудько(1955), Ю И Вернадскому
(1956, 1957), В П Панчохе (1957), Я М Збаржу (1957), В
М Уварову (1958) и др Применение большинства этих
аппаратов показано при легко репонируемых
переломах, при отсутствии зубов на верхней и нижней
челюстях и наличии дефекта тела нижней челюсти
Аппарат В. Ф. Рудько и его модификации
Для наложения аппарата В Ф Рудько (рис 25), как и
для фиксации конструкции Я М Збаржа, обнажают
край тела челюсти на стороне перело-
Рис 25 Фиксирующие внеротовые аппараты а - аппарат Рис 26 Аппараты И И Ермолаева и С И Кулагова(ЕК-1 и
В Ф Рудько, б — модификация аппарата В Ф Рудько по ЕК- 1Д) для лечения множественных переломов тела
Ю И Вернадскому для усиления жесткости фиксации нижней челюсти любой локализации а — схема, б, в —
отломков челюсти используется не одна, а две вид на больном
соединительные штанги, в - аппарат Я М Збаржа
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 45
челюстей Репонирующие, компрессирующие,
ма, на каждый OIAOMOK накладывают накостный зажим, дистрагирующие и фиксирующие «неротовые
затем очломки сопоставляют, придав им правильное накостные аппараты
положение по прикусу, накостные зажимы соединяют
Компрессирующий аппарат М. М. Соловьева и Е. М.
внеротовой штангой и послойно зашивают рану. На
Магарилла
выступающие из мягких тканей накостные зажимы
накладывают муфты из йодоформной марли После этого В качестве основы в нем использован аппарат В Ф
нужно постоянно контролировать прочность крепления Рудько; компрессия отломков (по горизонтали)
накостных зажимов, так как иногда через 8-Id-12 дней достигается при помощи периодического
они могут стать подвижными (в результате резорбции подкручивания (рукой врача) специального винта (рис
кости). В этих случаях следует слегка затянуть 27)
центральную втулку ослабевшего зажима. Аппарат Некоторые внеротовые компрессирующие и
снимают через 30-35 суток после операции Иногда после фиксирующие аппараты построены на иных принципах,
снятия аппарата необходим кюретаж участков кости в но с их помощью тоже можно смещать отломки по
месте расположения накостных зажимов, который горизонтали, а затем жестко их фиксировать Смещение
производят костной ложечкой через небольшие разрезы отломков для сближения их друг с другом периодичес-
кожи После ревизии на кожу накладывают 1-2 шва, ки можно усилить с помощью специальных винтов,
которые удаляют через 6 7 суток либо оно усиливается постоянно без участия врача с
Для усиления степени жесткости фиксации 01 лом ков помощью пружинного устройства (рис 28, 29, 30)
аппаратом В Ф. Рудько мной в 1956 году предложено
применять не одну, а две штанги, располагаемые
параллельно (рис 25 б)
Аппарат И. И. Ермолаева и С. И. Кулагова
Состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты
чрескожно при помощи бормашины, каркаса в виде
прямой или дуговой рамки и элементов крепления
(планки, гайки, рис 26). Аппарат с прямой рамкой («ЕК
1Д») применяют для фиксации отломков на
прямолинейных участках нижней челюсти, главным
образом в области ее угла, дуговой вариант аппарата
(«ЕК I») позволяет фиксировать костные отломки при
переломах любой локализации

Рис 28 Компрессирующе фиксирующий аппарат С И Ка


гановича (после закрепления отломков)

Аппарат Н. Г. Бадзошвили
Аппарат Н Г Бадзошвили (рис 30 а, 6) отличается
тем, что направляющая часть его выпол нена в виде
штанг с траверсой и двумя комп рессионными
пружинами; фиксирующие эле менты имеют
сферическую форму Сближение отломков происходит с
помощью пружин Ал парат накладывают путем
Рис 27 Аппарат М М Соловьева и Е М Магарилла (пер прокола (а не разреза) мягких тканей, компрессию
вый вариант) для компреи.ии и фиксации отломков ниж- отломков можно осу ществлять в любом из 3
ней челюсти на anndpaT В Ф. Рудько одета насадка, возможных вариантов. однократно, прерывисто,
состо ящая из двух винтов с разносторонней резьбой (а) постоянно, т е, дина мически.
и соединительной втулки (6), при повороте которой
отломки кости сближаются
46 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 29 Аппарат А А. Колмакоиой
d ибший вид и детали аппарата, б в рентгенограмм bi нижней челюсти до и после наложения dimdpdTd, г — наложение
dinidptiTOB при двойном переломе нижней челкх-ги
Аппарат С. И. Кагановича-А. В. Ярошевича костных отломков в вертикальном и горизон тальном
Аппарат С И Кагановича А В Ярошевича направлениях. Наличие компрессионно
(компрессирующии) обеспечивает направленное дистракционного блока позволяет производить
сдавление в направлении, ciporo перпендику лярном компрессию и дисгракцию отломков в заданном
линии перелома, что позволяет стабиль но режиме. Фиксация аппарата к кости осуществляется при
фиксировать на весь период лечения даже косые помощи накостных зажимов В ф. Рудь-ко, которые
(невертикальные) переломы тела нижней челюсти соединены с рычагами аппарата и компрессионно
дистракционным блоком фиксирующими
Аппарат А. А. Колмаковои приспособлениями Показания для применения аппарата
Аппарат А. А Колмаковой (компрессирую щий) следующие:
состоит из 2 шурупов, 2 штанг с резьбой и 4 гаек, масса 1) одиночные и множественные переломы нижней
аппарата всею 14-16 г, он при годен для остеосинтеза челюсти в области ее переднего отдела, тела или
при свежих переломах и в случаях осложнения угла (как без дефекта ко сти, гак и с дефектом до
перелома травматическим остеомиелитом (рис 29) 2 см),
Компрессионно-дистракционный аппарат О. П. 2) травматические переломы нижней челюс ти,
Чудакова осложненные травматическим хрони ческим
остеомиелитом, образованием лож ного сустава,
Компрессионно дистракционный аппарат О П
замедленной консолидацией костных отломков,
Чудакова состоит из двух рычагов, соеди ненных
3) переломы нижней челюсти огнестрельного
между собой репонирующим блоком, при помощи
происхождения;
которого достигается перемещение
4) необходимость фиксации костных транс
плантатов после костной пластики,
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 47
челюстей
Рис 30 Компрессионно дистракционные аппараты а 6 — аппарат Н Г Бадзошвили, в г — рентгенограммы нижней
челюсти после наложения аппарата А А Скагера
5) патологические переломы нижней челюсти, мы и нормализуют прикус, а также положение
возникшие в результате диффузных суставных головок мыщелковых отростков нижней
остеомиелитов нижней челюсти, челюсти
6) необходимость закрепления фрагментов нижней
челюсти после резекции ее по поводу Универсальный аппарат Ю. И. Вернадского
доброкачественных и злокачественных Универсальный (репонирующий, компресси-
опухолей Применение этого аппарата при рующий, дистрагирующий и фиксирующий) аппарат
осложненных переломах нижней челюсти Ю И Вернадского (ас №104361 от 18Х1 1954 г, рис 31)
позволяет до некоторой степени сократить выгодно отличается тем, что он способен не только
сроки лечения больных смещать (компресси-ровать ч разводить) отломки
Компрессионно-дистракционныи аппарат А. А. кости в горизонтальном направлении, но и
Скагера предварительно перемещать их в вертикальном или
любом другом направлении Он состоит из накостных
Компрессионно-дистракционный аппарат А. А зажимов, промежуточных и шарнирных штанг,
Скагера применяют при травматических и ползунов с серьгой и клеммовым зажимом, таких же
одонтогенных остеомиелитах тела нижней челюсти, ползунов без серьги, внеротовой резиновой эластичной
осложняющихся секвестрацией части костного тяги (рис 31 б, в, г, д, е) Скользящие движения
вещества и приводящих к укорочению ниж- шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под
нечелюстной дуги и нарушению прикуса Сначала воздействием резиновой тяги обеспечивают
добиваются сращения отломков путем их компрессии перемещение отломков в любых необходимых
(рис 30 в), а затем (спустя 2 недели) меняют направлениях Это позволяет применять аппарат не
компрессирующую пружину на ди-страктор, с только при свежих, т е легко вправимых переломах, но
помощью которого растягивают не- и в случаях наступившей фиброзной консолидации
минерализовавшийся еще регенерат (рис 30 г) и тем
самым доводят размеры челюсти до нор
Рис 31 Аппарат Ю И Бернадского
А — общий вид, Б — резиновая тяга (указана стрелкой) для сближения и компрессии отломков челюсти (о и б), В
резиновая тяга (см стрелку) для разведения отломков челюсти (а б) в горизонтальном направлении Г — резиновая
тяп (см стрелку) для смещения отломка о в язычном направлении, а отломка б — в щечном, Д — резиновая тяга для
смешения отломка а вверх, а отломка б вниз Е — общий вид одного из вариантов аппарата на больном
(в неправильном положении) отломков тела челюсти малым объемом регенерата, без предварительной
Аппарат накладывают без предварительного фиброзно-хрящевой фазы
разрезания кожи и обнажения кости - а путем
прокалывания кожи и подлежащих мягких тканей Неаппаратные оперативные методы
При компрессионном остеосинтезе отломков остеосинтеза
нижней челюсти костная мозоль образуется в
К этим методам можно отнести все виды ос-
предельно короткие сроки (клинически сращение
теосинтеза, связанного с обнажением кости в
наступает через 14 дней после фиксации), с
Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков 49
челюстей
Рис. 32. Фиксация отломков обвивным проволочным швом при косом переломе тела беззубой нижней челюсти no
Blak:
а - схема перелома; б — введение инъекционной иглы из полости рта в подчелюстную область по внутренней
поверхности тела челюсти; через канал иглы проведена тонкая стальная проволока; в — проведение через разрез на
десне инъекционной иглы из преддверия рта по наружной поверхности челюсти в тот же прокол кожи в
подчелюстной области; в иглу введен нижний конец проволоки; г - рядом с первым швом в пределах косой щели
перелома после аналогичных манипуляций Проведена проволока для второго шва. Концы ее попарно скручены,
отломки зафиксированы, на рану в области десны наложены швы; л - схема расположения двух проволочных
обвивных швов на поврежденной челюсти (по Kazanuan-Converse).
зоне перелома и соединением фрагментов челюсти. кие конструкции, обладающие «памятью» формы,
В случае косых переломов беззубой челюсти хорошо
Накостный остеосшнтез
зарекомендовал себя обвивной шов из нержавеющей
В качестве материала для осуществления на- проволоки по Blak (рис. 32). Для осуществления его
костного шва используются: металлические скобы (К, идеи можно использовать как инъекционную иглу, так и
Георгиева, 1962); пластинки, скобы и рамки из рога иглу Костечки.
мелкого рогатого скота, прошедшие специальную
обработку (А. Э. Гуцан, 1964); металлические скобы, Внутрчкостный остеосинтез
концы которых имеют форму рыболовного крючка (И. Внутрикостный остеосинтез осуществляют с
С. Карапетян, 1969); пластинки из лиофилизированной помощью пластмассовой нити, хромированного кетгута,
аллогенной кости, укрепляемые проволочными швами металлических (стальных. Титановых и т. п.) спиц,
(Н, А. Плотников, Н. К. Загубелюк, Н. И. Пузанов, стержней или проволоки, штифтов из рога и других
1970) и т.д. М. А. Циценовецкий (1962) скреплял материалов. Среди них наиболее индифферентными для
обнаженные, обезжиренные и высушенные концы тканей являются металлы, широко апробированные в
репонированных отломков челюсти эпоксидным клеем челюстно-лице-вой клинике Военно-медицинской
«остеопласт» толщиной 0.2 см, шириной 1-1.5 см, академии России (тантал, нихром и чистый титан). Эти
длиной 2,5-3 см. Г. П. Руэин и Захаров (1978) на металлы обладают антимагнитными свойствами,
оголенные и депонированные костные фрагменты высокой прочностью и коррозионной стойкостью.
накладывают металлическую Пластинку, которую Среди методов оперативного закрепления отломков у
прочно большинства больных применяют шов кости-
фиксируют только к одному фрагменту; специальным Значительно реже используются внутри-костный
контрактором создают между концами отломков остеосинтез металлическими спицами и штифтами,
давление в 40-45 кг, после чего прочно фиксируют комбинация накостной металлической спицы и
второй отломок к пластинке, контрактор снимают и проволочного шва и другие,
рану ушивают. Закрепление отломков нижней челюсти опе-
В. К. Поляничкин (1985) предложил применять ративным путем показано только в тех случаях,
проволочные и пластиночные металличес
50 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
когда невозможно применить ортопедический метод дения канала нижней челюсти) с помощью костного
(назубные шины, лабораторные аппараты и шины). проволочного шва по методике В. А. Малышева. В этом
Если при проведении оперативного вмешательства по случае обнажают область перелома челюсти и
той или иной причине не удается добиться точного отслаивают надкостницу по наружной поверхности и
сопоставления и прочного закрепления отломков, нижнему краю тела челюсти, не отслаивая мягких
необходимо дополнить иммобилизацию возможным в тканей по ее внутренней поверхности; в области
данных условиях ортопедическим способом. нижнего края челюсти наносят бором по одной отметке
Чаще всего оперативный остеосинтез применяют на каждом отломке кости. По направлению к наружной
при линейных переломах в области угла, ветви и пластинке компактного вещества кости проделывают
основания мыщелкового отростка нижней челюсти. бором косые тоннели с таким расчетом, чтобы точки
Остеосинтез в виде костного шва противопоказан выхода головки бора располагались ближе к перелому,
при переломах с дефектом кости, так как в результате чем точки входа. Изогнув проволоку в виде буквы «П»,
его применения уменьшаются размеры нижней вводят ее концы в тоннели через отверстия, проде-
челюсти и нарушается прикус. ланные в области нижнего края челюсти, и выводят на
ее наружной поверхности. Проверяют правильность
Техника наложения шва на кость
сопоставления отломков, а затем скручивают между
При локализации перелома в области угла, ветви собой концы проволоки до прочного скрепления
или основания мыщелкового отростка делают разрез, отломков (рис. 34). Излишек проволоки срезают, а
окаймляющий угол нижней челюсти, обнажают оставшийся конец (длиной 0.5 см) подгибают к кости.
поврежденный участок кости и отслаивают Если нет клинических показаний (боль и другие
надкостницу на концах обоих отломков на расстоянии признаки воспаления), швы из пластмассовой нити
1.5-2 см от линии перелома. Затем удаляют мелкие (полиэтиленовой, полиамидной, капроновой) и
осколки кости (если они есть), устраняют металлической проволоки обычно не снимают. Так как
интерпозицию мягких тканей, сопоставляют отломки в удалять такие швы довольно трудно из-за уменьшения
правильное положение и определяют наиболее диаметра просверленных в кости отверстий, а также
оптимальный в данном случае костный шов. Самым «обрастания» и фиксации узлов рубцовой тканью, В. А.
эффективным (в смысле прочности закрепления Дунаевский и Ю. А. Шеломенцев (1969) предложили
отломков) является 8-образный шов, который можно сшивать отломки челюсти нитями из летилан-лавсана,
наложить при наличии одного отверстия на каждом от- которые обладают постоянной бакте-рицидностью и,
ломке (рис. 33 а, б). постепенно рассасываясь, замещаются соединительной
Двойной или крестообразный шов (рис. 33 в, г) тканью.
обеспечивает еще более прочное закрепление По данным О. Е. Малевича (1960-1964), капроновая
отломков, но при этом можно повредить содержимое нить в меньшей степени чем проволока из стали марки
канала нижней челюсти (особенно при переломе в ЭЯ—1Т раздражает костную ткань: вокруг нее
области ее угла или тела). образуется более тонкая и нежная капсула; капроновая
Остеосинтез по В. А. Малышеву нить на протяжении 180 дней не обнаруживает
При переломах тела нижней челюсти можно признаков рассасывания; извлекать ее нет
необходимости.
довольно прочно закрепить отломки (без повреж

Рис. 33. Виды костных швов. а, б — костный шов в виде восьмерки, в, г — двойной и
крестообразный костные швы
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков
челюстей
51
Внутрикостный остеосинтез с помощью
металлических стержней и спиц.
Он показан в тех случаях, когда невозможно
осуществить внеочаговый остеосинтез при линейных и
крупнооскольчатых переломах в пределах тела нижней
челюсти.
Остеосинтез по В. И. Лукьяненко
После обнажения области перелома наружную
Рис. 34. Костный шов по В. А. Малышеву (наложен без поверхность концов отломков освобождают рас-патором
обнажения внутренней поверхности отломков нижней от надкостницы: длинный отломок на расстоянии 2.5-3
челюсти). см от линии перелома и на 1 см кверху, а короткий — не
более чем на 1-1.5 см (рис. 35 а). Затем в костной
пластинке переднего отломка нижней челюсти бором
И. М. Готь, Ель Баша Салех (1997) с помощью проделывают отверстие до обнажения губчатого веще-
остеометрических исследований показали ства (рис. 35 б). При этом целесообразно направлять бор
преимущества компрессионного метода остеосин-теза в толще кости параллельно нижнему краю челюсти.
отломков нижней челюсти перед остеосин-тезом с Затем отломки челюсти устанавливают в правильное
помощью полиамидной нити. Поэтому И. Н. Матрос- положение и удерживают костными щипцами. Через
Таранец (1997) предложен проволочный проделанное отверстие в губчатое вещество одного, а
компрессионный шов отломков нижней челюсти: в затем и другого отломка с помощью ювелирного молотка
средней части проволочной лигатуры выполняют вводят прямоугольный или круглый металлический
петлю в один оборот посредством скручивания участка стержень (рис. 35 в). Глубина введения стержня в
длиной 10 мм. Концы П-образной лигатуры проводят губчатое вещество каждого отломка должна составлять
через отверстия на отломках снаружи внутрь и с не менее 2 см. Конец стержня должен выступать из кости
внутренней поверхности челюсти скручивают между не более чем на 0.5-0.7 см (рис. 35 г). Удалять стержни
собой до фиксации отломков. Затем с наружной рекомендуется спустя 2 месяца после остеосинтеза (не
поверхности челюсти вращают петлю по ходу скрутки раньше).
на 0.5-1 оборот, добиваясь при этом компрессии от- Металлические спицы можно вводить и чрес-кожно;
ломков. Дополнительная иммобилизация нижней для этого используют дрель или обычную бормашину.
челюсти не применяется, а движения нижней челюсти При введении спицы без рассечения мягких тканей перед
возобновляют на 2-4-е сутки после операции. Такой операцией производят ручное вправление отломков и
метод остеосинтеза показан при невозможности или межчелюстное лигатурное связывание зубов (если
неэффективности ортопедического лечения перелома в возможно), затем, проколов кожу и мягкие ткани,
области угла и тела нижней челюсти при вторичной подводят заостренный конец спицы к наружной
адентии, в случае интерпозиции мягких тканей, при пластинке компактного вещества одного из отломков,
значительном смещении костных отломков. отступив на 3.5-4 см от линии

Рис. 35. Закрепление отломков нижней челюсти внутрикостным металлическим стержнем по В. И. Лукьяненко
(объяснение
в тексте)
52 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
перелома и на 0 5 1 см от нижнего края челюс ти Для проведения полиамидной нити через отверстие в
Для более жесткой фиксации отломков можно кости используют специальные наконечники П В.
последовательно вводить две спицы, завершая этим Ходоровича (рис 37), а при просверливании отверстий в
операцию Однако такой способ введения спицы имеет кости — его же специальный желобоватый крючок (рис.
следующие недостатки' 38), способный защитить мягкие ткани от травмы и
1) отсутствие уверенности в правильном со- удержать наконечник бормашины в одной точке Для осу-
поставлении отломков, которое осуществляется ществления остеосинтеза с помощью стальных плоских
«вслепую», стержней применяют специальный ком-
2) невозможность устранения интерпозиции мягких
тканей между отломками без обнажения области
перелома
Остеосинтез по Б. Л. Павлову
Указанный остеосинтез занимает промежуточное
положение между накостной и внутрикост ной
фиксацией отломков (накостные пластин ки, рамки
плюс внутрикостные шурупы). Применяется при
переломах в пределах тела и угла нижней челюсти,
сопровождающихся дефектами кости более 1.5-2 см
После обнажения области перелома разводят отломки,
придавая им правильное положение (по прикусу), и
подбирают соответствующую рамку или пластинку,
которую изгибают так, чтобы она плотно прилегала к
кости всеми своими отделами Соответственно
расположению отверстий на пластинке или рамке в
наружной пластинке компактного вещества
просверливают отверстия и вставляют в них шурупы, с Рис 37 Наконечник П В Ходоровича для проведения по-
помощью которых рамку привинчивают к кости (рис лиамидной нити через отверстия в отломмх А—в отрезок
36) Чтобы рамка обеспечивала более стабильную инъекционной иглы (6) введена полиамидная нить (а),
фиксацию отломков (особенно при переломах в конец которой (в) оплавлен. Б—в канюле из
области угла и нижней трети ветви нижней челюсти со инъекционной иглы (г) сделаны отверстия (е), через ко-
значительным смещением, при переломах беззубой че- торые выступает пластмасса нити (а) под влиянием вве
люсти). Л, В Лазаревич, Ю. М и А Ю.Ясельские (1990) денной в канюлю раскаленной медной проволоки (д) (ди
аметр 0 7 мм). В—в отрезок инъекционной иглы (6) вве
пользуются пластинами, имеющими на концах по два
дена полиамидная нить (а) и зафиксирована сжатием
зубца и одно (а не два) отверстие под шуруп.
стенок иглы (ж), Г — в полиамидную нить (а) диаметром
Посадочные гнезда под зубцы они формируют П 09-1 мм введен заостренный и шероховатый конец
образным пробойником раскаленной медной проволоки (д).
Б Л. Павлов рекомендует удалять пластинку его
конструкции через 1-3 месяца, а о сроках удаления
пластин конструкции Л В Лазаревича и соавт данные в
цитируемой работе не сообщаются

160°

Рис 38. Крючок П В Хсяо


ровича для защиты мягких
тканей и удержания нако
Рис 36 Закрепление отломков нижней челюсти нечника бормашины в
накостной пластинкой из тантала по Б Л Павлову заданном направлении при
просверливании отверстия
в кости
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 53
челюстей
Накостно-внутрикостный остеосинтез осуществляют
при помощи стиракрила или осакрила в сочетании со
стальной спицей; внекостной спицы и внутрикостной
проволочной лигатуры или же внекостной спицы с
внутрикостной пластмассовой лигатурой; вдавливаемых
в кость заостренных металлических скобок;
биологического тканевого клея «Циакрин» в сочетании с
лиофи-лизированными костными перекладинами губ-
чатого вещества, укладываемыми в костный паз на
концах отломков челюсти. Остановимся на некоторых из
перечисленных методов.
Метод Gibson-Allan
При остеосинтезе этим методом (рис. 41) фик-
сирующая способность проволочного шва кости
усиливается жесткостью внекостной стальной спицы,
расположенной на внутренней пластинке компактного
вещества кости по обеим сторонам от области перелома.
В этом случае создаются лучшие условия для
предотвращения взаимного смещения отломков, чем при
изолированном костном шве. Положительной стороной
метода Gibson-Allan является и то, что после на-
ступления консолидации перелома внекостную спицу и
Рис. 39. Комплект направителей П. В. Ходоровича для фиксирующую ее проволоку можно извлечь без
придания стержням необходимого направления в обнажения костной мозоли. Вместе с тем при фиксации
отломках нижней челюсти: отломков по Gibson-Allan нет тесного контакта
№1 — для применения в начале введения стержня в плоскостей перелома. Кроме того, проволочные
кость; лигатуры, фиксирующие спицу, расположены на одной
№2 — в процессе введения; №3 — для введения линии и ничто не противодействует взаимному
стержня на конечном этапе металлоостеосинтеза. смещению отломков.
Существуют различные модификации метода Gibson-
Allan. В частности, В. И. Лукьяненко предложил
плект направителей П. В. Ходоровича (рис. 39), зашивать кожу над концами проволочного шва и спицы,
придающих им необходимое направление в кости и а модификация В. А. Малышева предусматривает три
предупреждающих случайные удары молотка по варианта:
мягким тканям. По мере внедрения стержня а) комбинацию тонкой стальной спицы и костного шва с
используют направители с постепенно уменьшающейся расположением спицы по ниж-
глубиной канала (рис. 40) и таким образом каждый раз
ударяют молотком не по короткому концу стержня, а
по своего рода насадке-направителю. Перечисленные
приспособления способствуют ускорению и
облегчению проведения операции.
Рис. 40. Схема применения направителей П. В. Ходоровича:
а ~ начальный этап металлоостеосинтеза (применен направитель №1); б завершающий этап остеосинтеза (применен
направитель №3).
54 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
каналы должны быть параллельными и направленными
к изогнутому концу спицы или перпендикулярными к
внутренней пластинке компактного вещества нижней
челюсти (рис. 42 а). Для остеосинтеза используют
отрезок полиамидной (капроновой) нити диаметром 0.7
и длиной 30-40 см и стальную спицу диаметром 1.2 мм
(обычно спицу Киршнера). Полиамидную нить проводят
через созданные костные каналы таким образом, чтобы
на внутренней поверхности нижней челюсти
образовались две петли, а на наружной — два
свободных конца (рис. 42 б). Для проведения нити
Рис 41 Схема закрепления отломков по Gibson-AUan пользуются петлей из бронзо-алюминиевой проволоки.
при поперечном (а, б) и косом (в) переломах тела
В петли полиамидной нити вводят стальную спицу,
нижней челюсти.
передний конец которой предварительно изгибают под
углом 135°. После этого подтягивают два свободных
нему краю нижней челюсти (при смещении конца полиамидной нити, прижимая спицу к внутренней
отломков преимущественно по вертикали); поверхности нижней челюсти. Свободный конец спицы
б) комбинацию двух стальных спиц и костного шва с (изогнутый под углом 135°) выступает из-под нижнего
расположением спиц на наружной и внутренней края нижней челюсти. В результате натягивания
пластинках компактного вещества челюсти (при полиамидной нити отломки сближаются, при этом
тенденции к смещению отломков спица изнутри и полиамидная нить снаружи
преимущественно по горизонтали); препятствуют их взаимному смещению (рис. 42 в).
в) сочетание двух упомянутых модификаций Свободные концы полиамидной нити завязывают
препятствует смещению отломков как по вер- двойным узлом. Таким образом, отломки скрепляются в
тикали, так и по горизонтали. правильном соотношении. Оставшиеся после завя-
Модификация Ю. И. Вернадского и В. Г. зывания узла концы нити туго натягивают, благодаря
Центило чему достигают максимального растяжения той нити,
Указанная модификация заключается в следующем: которая уже зафиксирована узлом. Это приводит к
после обнажения области перелома вне-ротовым максимальному сближению и сдавлению (компрессии)
разрезом и репозиции фрагментов кости в каждом из отломков. Концы полиамидной нити в растянутом
них просверливают по одному отверстию на состоянии заводят за свободный конец спицы и
расстоянии 1.5-2 см от щели перелома и 1-1.5 см от фиксируют двумя узлами. Конец спицы скусывают на
нижнего края нижней челюсти. Отверстия на концах уровне подкожной клетчатки. Здесь же оставляют
отломков располагают так, чтобы не повредить корни сплавленные между собой концы полиамидной нити
зубов и канал нижней челюсти и чтобы наложенный (рис. 42 г). Их можно также наплавить на конец спицы,
шов способствовал удержанию отломков в правильном тогда его не нужно скусывать.
положении. Следует учитывать, что воображаемая Операционную рану послойно наглухо ушивают, в
линия, соединяющая отверстия, должна пересекать результате чего конец спицы оказывает-
плоскость перелома под прямым или почти прямым
углом. Образующиеся костные
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 55
челюстей
ся погруженным под кожу. К свободному концу спицы переломах просверливают два отверстия в наружной
подводят на 24-48 ч резиновый дренаж. пластинке компактного вещества отломков челюсти, не
После консолидации перелома рассекают кожу по отслаивая мягкие ткани от внутренней и передней
имеющемуся рубцу в направлении к свободному концу поверхности ветви нижней челюсти (рис. 43 е, ж, з).
спицы. Зажимом захватывают конец полиамидной В случаях косых переломов просверливают одно
нити. Вначале извлекают спицу, а затем и сквозное отверстие, пронизывающее оба фрагмента, а
полиамидную нить. фиксирующую нить завязывают узлом в области заднего
На кожу накладывают обычно два шва капроновой края ветви челюсти, как это
нитью, дополнительную иммобилизацию отломков не предложил Е. В. Гоцко (рис. 43 и, к).
проводят. * * *
В. А. Малышев (1965), модифицировав метод Korzon
Методы Meed-Firava-Гоцко
(1963, рис. 47 А), при переломо-вывихах головки
Учитывая то, что создание отверстий в от-ломках нижней челюсти реплантирует и сшивает ее с нижним
ветви нижней челюсти и ее угла сопровождается отломком костным швом, используя наряду с этим
значительным травмированном окружающих тканей, интра- или экстраоссаль-ную металлическую спицу.
Meed (1954), Firava (1964) и Е. В. Гоцко (1967) Если же конец малого отломка смещен кнаружи,
рекомендуют просверливать только наружную сопоставляет оба фрагмента костным швом, сочетая его
пластинку компактного вещества с выходом отверстия с применением экстраоссальной пластинки (рис. 47, Б)
канала в щель перелома. Эта модификация шва по типу метода Gibson-Allan. Реплантированный таким
существенно упрощает технику его наложения, так как образом мыщелковый отросток рассасывается в течение
исключает необходимость отслаивать медиальную 6-16 месяцев и замещается новым костным
крыловид-ную мышцу для создания отверстий и образованием; функция восстанавливается через 3-6
выведения нитей (кетгут с удлиненным сроком расса- месяцев.
сывания). Наложение шва через щель перелома (рис. Помимо вышеописанных методов внутрико-стного
43 а, б, в, г, д) сокращает продолжительность операции соединения отломков нижней челюсти следует назвать
и усиливает фиксацию отломков, предупреждая их чрескожныч остеосинтез по способу М. А. Макиенко
скольжение (при скошенных плоскостях сломанной (1965, рис. 51-д), внутри-костные способы Г. В.
кости). Кручинского и Н. П. Пар-химовича (1977), И. Н.
При переломах в области мьицелкового отрос- Муковозова (1957), среди накостных — способ Э. С.
тка для остеосинтеза можно применить еще два Тихонова (1973). Что
варианта наложения шва. Так, при поперечных

Рис. 43. Схема соединения костных отломков по методу Meed-Firava-Гоцко:


а, б, в, г, д — при поперечных переломах в области углов нижней челюсти; е, ж, з — при поперечных перелома
мыщелковых отростков; и, к — при косых переломах мыщелковых отростков.
56 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
касается внутрикостно-накостных способов, то ящих зубов. Особенно хорошие результаты полу-
заслуживают быть названными два способа Е. Ш. чаются при тех способах назубного шинирова-ния,
Магарилла (1966): которые обеспечивают в определенной мере
1 ) после репозиции отломков тела, ветви, шейки постоянную компрессионную иммобилизацию
суставного отростка челюсти пропиливают (поперечно фрагментов нижней челюсти, например, комп-
линии перелома и на всю толщу наружной рессионно-сближающая шина В. Г. Центило (рис.21),
кортикальной пластинки) желобок с расширяющимися шина А. И. Баронова (рис. 17-19).
дном и концами. Удерживая отломки, вминают в При переломах тела нижней челюсти и наличии
желобок быстроотвердевающее пластмассовое тесто, зубов на обеих челюстях закреплять отломки следует
после затвердения которого рану зашивают послойно; консервативными (ортопедическими) методами.
2 ) при переломах вблизи шейки суставного Только в случае явной невозможности сопоставить и
отростка (где невозможно пропилить углубление выше удержать отломки челюсти в правильном положении,
линии перелома) в головку вводят заостренный конец что чаще всего бывает при скользящих (косых)
металлического штифта, а другой его конец, изогнутый множественных переломах, интерпозиции мягких
в виде петли, закрепляют пластмассой в углублении на тканей, а также при резко выраженном смещении малого
большом отломке. Некоторые авторы при переломах беззубого или обоих беззубых фрагментов, прибегают к
нижней челюсти и скуловых костей применяют хирургическому методу репозиции и фиксации отлом-
аппараты для сшивания костных отломков, а также ков. При лечении больных с переломами нижней
ультразвуковую их сварку. челюсти различной локализации в нашей клинике у 72.4
% пациентов удалось ограничиться наложением
назубных шин. Свежие переломы в пределах зубного
ВЫБОР СПОСОБА ПОСТОЯННОГО ряда при наличии на обоих отломках и верхней челюсти
ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ достаточного числа устойчивых зубов можно в 100%
ЧЕЛЮСТИ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ случаев лечить при помощи назубных шин. Однако при
необходимости хирургического вмешательства пред-
При переломах в пределах зубного ряда, т. е.
почтение следует отдавать комплексному методу
открытых в полость рта, предпочтение следует
остеосинтеза, который обеспечивает прочную и жесткую
отдавать внеочаговым методам иммобилизации
фиксацию отломков (Л. В. Лазаревич, 1991; О. Д. Чечин
отломков, так как спица, штифт, проволока и т. д.,
и соавт., 1990).
контактирующие с инфекцией в области перелома,
Хорошие результаты получены при использовании
могут способствовать распространению инфекции по
мономаксилярного приспособления, предложенного Ю.
кости и поддержанию травматического
Г. Кононенко (1989, а.с. №13788828), которое позволяет
остеомиелита. При наличии зубов на отломках
при достаточно надежной фиксации отломков и малой
нижней и верхней челюсти обычно применяют
травматичности вмешательства сохранить свободу
назубное шинирование, а при отсутствии их -
движений нижней челюсти.
внеочаговый остеосинтез.
Переломы в области угла нижней челюсти с
Основным методом лечения в нашей и других
существенным смещением фрагментов кости на-
клиниках Украины (и, насколько мне известно, в
блюдаются у 64.6% больных. Е. В. Гоцко выделяет
большинстве клиник остальных государств бывшего
четыре типа смещения:
СССР) пока является ортопедический. Так в нашей
а) смещение короткого отломка внутрь и вверх, а
клинике примерно в 75-80% случаев для закрепления
длинного — вниз и в сторону перелома (наиболее
отломков нижней челюсти применяются
частый и типичный вид смещения);
внутриротовые шины;
б) смещение короткого отломка кнаружи и вверх, а
среди них наибольшее распространение получили
длинного - вниз и в сторону перелома;
назубные проволочные шины - гладкие одночелюстные
в) смещение короткого отломка вверх, а длинного —
и с зацепными петлями для межчелюстного
вниз;
эластического вытяжения и фиксации (рис.14-24).
г) смещение короткого отломка вниз, а длинного —
Гладкие проволочные шины (рис. 14 а) ис-
вверх (наблюдается реже всего).
пользуются при переломах в пределах зубного ряда,
Нетипичность смещений типа б, в и г автор
когда отломки имеют незначительную подвижность и
объясняет тем, что плоскость щели перелома не
легко вправимы при наложении шины. Кроме того,
позволяет отломкам сдвигаться в соответствии с
необходимым условием для применения такой шины
направлением тяги жевательных мышц. Смещение
является наличие на каждом отломке нескольких (2-3)
короткого отломка строго вверх возможно лишь при
прочно сто
продавливании головки нижней че-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей 57
люсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве и хирургические методы лечения Выбор метода
головки от суставной капсулы. Практически стоматологи определяется высотой перелома, степенью и на
почти не наблюдают таких грубых смещений короткого правлением смещения короткого отломка (голов ки
отломка нижней челюсти), давностью перелома и степенью
При локализации перелома в области угла нижней хирургической квалификации врача.
челюсти без существенного смещения отломков можно Целесообразно учитывать классификацию пе-
ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С реломов мыщелковых отростков, разработанную В А.
Тигерштедту, В К Пели-пасю, А И. Баронову и др ). В Козловым, А. В Васильевым и др (1990)-
случае значительного смещения мы обычно прибегаем к 1 ) переломы без смещения;
остео-синтезу тем или иным методом (например, на- 2 ) переломы со смещением малого отломка
ложение шва из хромированного кетгута или латерально и захождением «по оси»,
полиамидной нити). При этом отверстия у краев 3 ) переломы со смещением короткого отломка
отломков нужно просверлить так, чтобы после медиально и вывихом головки из суставной впадины;
стягивания отломков швом они сближались друг с 4) внутрисуставные переломы со смещени ем
другом отломков или без смещения
Продолжительность межчелюстной иммоби лизации Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить
после остеосинтеза - 2-3 недели И Н Матрос-Таранец и ортопедическими методами в большинстве случаев
соавт. (1995) создали программно технический комплекс переломов
для оценки биоэлектрической активности жевательных Самым доступным для малоопытного врача и
мышц и объемного кровотока нижней челюсти в наименее травматичным для больного методом лечения
динамике заживления. Авторами установлено, что в является межчелюстное вытяжение с обязательным
процессе консолидации ангулярного перелома при использованием седлообразной или конусовидной
применении ранней функциональной нагрузки (чю межзубной прокладки на стороне повреждения Если же
позволяется при условии использования устройства для головка нижней челюсти сместилась кнаружи, то
компрессионного лечения перелома) отмечается более целесообразно ис пользовать метод П В Ходоровича-В.
ранняя нормализация системы жевательного аппарата и А. Малан-чука (рис, 44 а, б, в) или метод Ю Д Гершуни
реги-онарнои гемодинамики Это проявляется в (рис 45 а, б, в, г), что позволяет несколько со кратить
сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня сроки лечения больных
При переломах мыщелкового отростка применяют Если же перелом 2 и группы застарелый, об
как консервативные (ортопедические), так разевался ложный сустав с нарушением прику са, В А
Козлов и соавт (1991) рекомендуют рас сечь фиброзные
спайки между отломками челю-
Рис 44 Устройство П В Ходоровича и В. А. Маланчука для репозиции отломков мыщелкового отростка, а - схема
применения экстраоссальная стоим (1) острым концом упирается в наружную кортикальную пластинку отломка
мыщелкового отростка, фиксация устройства осуществляется двузубым захватом (2) за скуловую дугу и однозубым
JdxaaTOM (3) за нижний край нижней челюсти, противоупором спицы является пелот с мягкой прокладкой (4), б - вид
устройства на лице больного, в - рентгенографически видна спица, упирающаяся в отломок мыщелкового отростка, и
(mHOJy6bii* захват под краем нижней челюсти

3 Зак 987
Нис 4'i У1.троисши Ю Д 1ершуни для репозиции отлом ков мыщелкового отростка а, 6 - схематическое
изображение устройства спереди и сбоку, 1 — головной регулируемый блндаж, 2 — опорная площадка, 3 - ушки, 4 -
регулировочная планка, 5 — шлрнир, 6 — несущая штанга, 7, 9 — барашек, 8 — кронштейн, 10 — планка, 11 -
полая втулка с шаровым концом; 12 - спица; 13 - прижимная планка, 14 - винт, 15 - съемный крючок с винтовым
зажимом, 16 — рычаг, 17 — шарнир; 18 — регулирующий винт; 19 — толклтель; в — рентгенограмма ветви
челюсти сразу после наложения аппарата, г — рентгенограмма ветви челюсти того же больного после лечения
видна консолидация отломков в правильном положении
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 59
челюстей
ста, осуществить остеосинтез или же применить
ортопедическое лечение
При переломах 3-й группы лечение всегда должно
быть оперативным (вправление суставной головки и
остеосинтез), чтобы предупредить развитие анкилоза
или окклюзии внутренней сонной артерии, нарушение
питания головного мозга и его размягчение (М
Goldwasser и соавт , 1978) или развитие
деформирующего артроза, подвывиха или вывиха
головки нижней челюсти в области здорового сустава
(В А Козлов и соавт, 1991) Вот почему при переломах
3-й группы следует решительно отказаться от
практикуемого иногда удаления подвернувшейся Рис 46 Рентгенограмма нижней челюсти больного с
внутрь суставной головки травматическим оскольчатым переломом, проходящим
При переломах 4 и группы тактика должна быть через зону «остаточной» радикулярной кисты Видна
разной в зависимости от степени нарушения функции тень лигатурной проволоки на 5 [ 7 зубах, фиксирующей
сустава можно с успехом применить консервативное назубную шину Тигерштмта
лечение, если нет смещения отломков и сохранена
функция сустава,
- пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего вать назубнуго шину (рис 46) В случаях перелома (в
— постепенно наращиваемая функциональная нагрузка зоне деструкции кости) без смещения беззубных
По данным В А Козлова и соавт , ус пех обеспечен у отломков у лиц пожилого и старческого возраста можно
100% таких больных, однако JTO не исключает использовать имеющиеся у них съемные зубные
вероятности развития в последующем артроза или протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти
артрита в поврежденном суставе Если же у осуществлять подбородочно-лращевидной повязкой
пострадавших 4-й группы функция сустава нарушена, Необходимо исключить всякую подвижность отломков и
полезно использовать стандартную межчелюстную провести весь комплекс мероприятий для профилактики
прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и травматического остеомиелита в зоне предшествовав-
межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после шего перелому деструктивного поражения кости
чего — умеренные лечебные безболезненные Существенным недостатком всякого рода ме-
упражнения Если такое консервативное лечение не таллоостеосинтеза является значительное давление,
устранило болевых ощущений и нарушении функции оказываемое металлической конструкцией на костную
сустава (а это обычно бывает при переломах головки со ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации
смещением ее отломков), необходима реплантация их в отломков Это ведет к постепенному уменьшению
правильное положение по методике В А Малышева прочности кости, вторичному смещению отломков и
либо А А Тихонова и соавт (1985) производится замедлению консолидации Кроме того, удаление
вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется металлической спицы или проволоки, используемой для
ее иссеченный участок, извлекается (через хорошо осте-осинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным
обозримое «окно») малый отломок головки травмированном больного. В связи с этим были
мыщелкового отростка, вне раны осуществляется предприняты попытки замены остеосинтезиру-ющего
остеосинтеэ го ловки с иссеченным отрезком кости, металла биологическим (рассасывающимся), в частности
после чего образованный сложный реплантат костным трансплантатом, который должен отвечать
помещается на место и закрепляется швами следующим требованиям (Н И Локтев, 1976)
А А Левенец (1989) рекомендует осуществлять 1) не обладать антигенным действием,
реплантацию и остеосинтез суставной головки через 2) быстро васкуляризироваться,
зачелюстной доступ (а с № 1128926) 3) постепенно замещаясь, сохранять достаточную
В случаях переломав в области кисты тела ниж- фиксирующую прочность
ней челюсти врач иногда испытывает значитель ные Для этой цели некоторые хирурги рекомендуют
трудности при выборе метода фиксации от ломков При применять штифты или винты из лиофи-лизированной
открытом оскольчатом переломе со значительным аллокости, эмбриональную алло-коьть
смещением отломков и отсутстви ем зубов на обоих Аллопластический остеосинтез можно дополнять
фрагментах челюсти показано применение применением ультразвуковой сварки костных отломков
внеочагового остеосинтеза (например, аппаратом В Ф Успешно фиксирует отломки челюсти пластинка или
Рудько) Если же на отлом-ках есть прочно стоящие штифт из полимера мо-
зубы, лучше использо-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 61
челюстей тельная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза
лочнои кислоты, которые рассасываю гся лишь через 32-40 Одним из условий благополучного исхода опе-
дней (Getter с соавт., 1972), ративного вмешательства для производства ос-
Все указанные методы костной трансплантации пока теосинтеза является стремление к минимальному
еще не нашли широкого применения в практике. Потому в травмированы» нижней челюсти и нижнечелюстного
нашей клинике совершен ствование металлоостеосинтеза нерва.
было направлено на то, чтобы извлечение синтезирующей Не следует подменять постоянную лечебную
спицы не требовало обнажения области бывшего пе- иммобилизацию временной транспортной (пра-
релома и могло осуществляться под местной анестезией в щевидной повязкой, межчелюстной проволочной
амбулаторных условиях повязкой по Айви и т п); последнюю можно применять
Метод металлоостеосинтеза по Ю Д Гер-шуни (1980) лишь при неполном переломе челюсти, отсутствии
заключается в следующем (рис. 47 В— Л). В подчелюстной смещения ее фрагментов либо при наличии у врача
области под наркозом производят разрез, огибающий угол твердой уверенности в том, что отломки челюсти не
нижней челюсти. Затем обнажают наружную поверхность сместятся во время еды, разговора или сна.
ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый от Пращевидную повязку мы применяем иногда при
росток, в который вводят спицу Киршнера (провизорную переломе беззубой нижней челюсти у пожилых людей,
спицу - 1) (рис 47 В) таким обра зом, чтобы ось канала в съемные протезы которых сохранились и могут быть
малом фрагменте кости (2) как можно точнее использованы в качестве своеобразной внутриротовой
соответствовала оси буду щей цилиндрической части шины
фигурного паза в большом фрагменте После этого, Для получения количественных критериев исходов
прижимая свободный конец спицы к наружной лечения переломов нижней челюсти недавно
поверхности ветви, намечают направление фигурного паза предложена (А, А Светловский, 1996) оригинальная
(Г) Сначала создают его плоско-параллельную (Д, 4), а система оценки этих критериев В баллах (сращение
затем цилиндрическую часть (5), причем ширина отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция
плоскопараллельной части паза меньше диаметра его ВНЧС; состояние жевательной мускулатуры,
цилиндрической части. В канал, созданный спицей регионарной сосудистой системы, нервной системы;
Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы функция органа, необходимость дальнейшего лечения).
(3), что препятствует ротации на ней мыщелкового от- Как показали исследования Г И. Семенченко и соавт
ростка Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома
надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая нижней челюсти и снижению частоты развития
предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на осложнений способствует блокада тройничного нерва у
этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора
части паза Зафиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осу- новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов
ществляют окончательную репозицию фрагмен тов, а затем трижды
сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти,
чго обеспечивает жест кую фиксацию малого фрагмента
относительно большого. Откусывают выступающий конец МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ
спицы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4 5 ЧЕЛЮСТИ
мм (рис 47 В), служащий для из влечения элементов
Для лечения переломов верхней челюсти при-
фиксатора (спицы и трубки) после консолидации отломков
меняются как ортопедические, так и оперативные
через ми ни мальный разрез или прокол кожи в области
методы. С этой целью используют назубные гнутые
руб ца На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый
проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной
отросток, а на рис 47 3 — положение его и спицы после
прокладкой либо сочетания их с пра-щевидной
остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края
повязкой, различные способы оперативной фиксации
нижней челюсти и расположен, следовательно,
отломков скуловой кости и верхней челюсти к
непосредственно под кожей под челюстной области)
неподвижным костям лицевого отдела черепа — по
Если при проведении оперативного вмеша тельства не
Adams (рис, 48), Federspil (рис 49), Н А Шинбиреву
удается в силу тех или иных причин добиться точного
(рис. 50).
сопоставления и прочного за крепления отломков, то
Если перелом проходит по линии Герена— Ле Фора,
иммобилизацию дополняют ортопедическими
назубную проволочную шину можно зафиксировать на
мероприятиями. Из .этого ни в коем случае не следует, что
неповрежденных нижних краях орбиты, в которых
дополни-
просверливают отверстия для проведения проволоки:
оба конца ее проводят (иглой Косточки) под слизистой
оболочкой преддверия рта и закручивают под назубной
шиной.
62 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

С помощью иглы Костечки возможна фиксация шины и к


скуловой дуге, и к наружному краю орбиты (с обеих сторон). По
краю орбиты следует просверлить отверстие, через которое
Рис 48 Фиксация скуловой кости, верхней и нижней че-
люстей no Adams верхние концы стальной проволоки,
соединенной с верхнечелюстной назубной шиной, прове
дены позади скуло альвеолярных гребней под скуловые
кости и фиксированы к надглазничным краям лобных
костей, где через наружные разрезы бором просверлены
спе циальные отверстия Окклюзия обеспечена
межчелюстной фиксацией
продевают проволоку
Описанные методы черепно-лицевого подвешивания нашли
широкое применение (J. Kufner, 1970, Н М Александров, 1985 и
др), но, к сожалению, у 62% пострадавших с переломами по
линиям Ле Фора и леченных этими методами не достигнут
достаточно хороший конечный результат: у них требовалась
коррекция как прикуса, так и формы лица (J Ferrato et Bergren,
1973). Поэтому родились и другие идеи лечения. В частности —
применение остеосинтеза спицами по методу М А Макиенко(рис
51), закрепление от-ломков верхней челюсти с помощью
стандартного комплекта Я М Збаржа(рис 13), состоящего из
назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной
повязки с боковыми металлическими планками и соединительных
стержней и муфт Шина представляет собой двойную дугу,
охватывающую коронки зубов с языч ной и вестибулярной
поверхностей К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой,
предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине
зубной дуги больного Внеротовая часть
Рис 49 Оперативная фиксация (подвешивание) Рис 50 Модификация метода Федершпиля по Н А Шин
скуловой кости, нижней и верхней челюстей к биреву верхние концы проволоки (а) соединены с рези-
неподвижным кос тям черепа по Federspll нижние новой тягой (б), что позволяет предварительно
концы проволоки из нержавеющей стали соединены с осуществлять вправление отломков верхней челюсти, а
верхнечелюстной назубной шиной; верхние концы после этого сменить эластическую тягу на жесткую
проволоки проведены через толщу щек и закреплены фиксацию с помощью проволоки
на гипсовой головной повязке, в кого рую
вмонтированы специальные проволочные каркасы
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 63
челюстей
Рис 51 Схемы внутрикостного остеошнтеза по М А
Макиен-ко
А - схема сквозного параллельного введения двух металли
ческих спиц при переломе Ле Фор 111, Б - второй вариант
фиксации при переломе Jk Фор III спицы введены кресто
образно, концы их вонзились в скуловые кости, В - схема
введения металлических спиц при переломе Ле Фор 11, Г
-схема фиксации при переломе Ле Фор I, Д - ьхема
чреэкож-ного введения спицы при переломе теля нижней
челюсти л -первое и 6 - второе положение ишцы, в - точка
прокола кожи
шины образована двумя проволочными стержнями, т е трансформирована во всеобъемлющую прин-
отходящими от ее наружной дуги на уровне малых ципиально-стандартную методику скрепления всех
коренных зубов Стержни имеют специальный изгиб, отломков лицевого и мозгового черепа (рис 52)
который обеспечивает свободный выход их в области Титановые прямоугольные, квадратные, линейные, Г
углов рта образные, Х-образные и прочей
Опорная повязка образована двойной тесь мой и
пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками При
их соединении образуется круг, размеры которого
можно менять, стягивая кон цы гесемок вдетым в них
шнурком На боковой поверхности головной повязки
имеются опорные металлические планки с затяжными
винтами Соединительное устройство состоит из 4 стер-
жней и 8 пар муфт, кошрые попарно насажива ют на
специальные втулки и зажимают винтами Для
фиксации беззубой верхней челюсти необходимо
изготовить небную пластинку из быст-ротвердеющей
пластмассы, причем в качестве поддерживающего
каркаса может быть исполь зована шина-дуга от
аппарата Збаржа
При множественной (одновременной) трав ме
костей лица метод постоянной иммобилиза ции
избирают в зависимости от тяжести повреж дения той
или иной кости
Завершая рассмотрение вопроса о способах
фиксации фрагментов нижней и верхней челю стей,
следует подчеркнуть, что идея закрепления фрагментов
нижней челюсти с помощью накостной стальной
пластинки по Б Л Павлову (1959, рис 36) в последние
годы реализована с помощью так называемой titanium
pating system, Рис 52 Схема разнообразия применения мини пластинок
для остеосинтеза отломков костей черепа (по Leibinger,
1993)
64 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
тинок, к сожалению, дорогостоящих, а поэтому пока
малодоступных
Развивая идею внутрираневого — жесткого и
компрессирующего - остеосинтеза отломков костей
лицевого скелета, Ю А Медведев и соавт (1989, 1991)
апробировали в клинике новый метод остеосинтеза — с
помощью устройств из никелида титана с «памятью»
формы (скобки и мини-пластинки) Для остеосинтеза
использова лись скобки с термомеханической
«памятью» из сплава ТН-10 (В Э Гюнтер и соавт , 1986)
Скоб кам из проволоки диаметром 0 6-0 8 мм прида
Рис 53 Комплект мини-пластинок из титана фирмы валась эллипсоидная или треугольная форма Общая
Lorenz-Martin (no M Faimand, 1993) длина скобки — от 0 6 до 10 0 мм, длин<| рабочей части
- от 3 0 до 6 0 мм с усилием oi 1 0 до 1 2 кг Чаще всего
использовались фикса торы длиной 7 0 мм, вес которых
формы пластинки (рис 53) готовятся комплек тами и - 65 мг Само фиксирующие мини-пластинки толщинои
продаются фирмами W Lorenz-Martin, Leibinger, Luhr О 4 мм, шириной 3 0-5 0 мм имели длину от 15 О до 30 0
Рис 54 (1-7) иллюстрирует возможность прочного мм
соединения отломков нижней и верхней челюстей с При наличии дефекта костной ткани (ниж ний край
помощью мини пластинок из титана На рис 55 показан глазницы, передняя стенка гайморо вой пазухи, гребень
комплект мини-пластинок и набор инструментов, скуло-альвеолярного отро стка, края грушевидного
необходимых для осуществления остеосинтеза с отверстия) применя
помощью этих плас
Рис 54 Иллюстрации по применению мини-пластинок
1,2- рентгенограммы нижней челюсти до и после остеосинтеза (по поводу двустороннего перелома тела нижней
челюсти без смещения ее отломков) с применением мини пластинок, 3, 4 -- рентгенограммы до и после
двустороннего перелома в области углов нижней челюсти, 5, 6 - до и после перелома, а 7 - спустя 6 месяцев после
остеосинтеза с использованием мини-пластинок
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 65
челюстей
В. И. Марикупа, А. А. Светловский (1997) пред-
ложили специальные пластины (из титана марки ВТ-1-0),
позволяющие точно сопоставить отлом-ки, создать
стабильную фиксацию при односторонних и
двусторонних переломах области центрального отдела,
бокового отдела тела и угла нижней челюсти. Особенно
эффективны они при осложненных переломах и
дефектах кости, когда нужно удержать ее отломки в
правильном положении. Применение их позволило
снизить количество воспалительных осложнений до
минимума, сократить срок госпитализации больного;
снизить функциональные расстройства в жевательной
мускулатуре, избежать травмы сосудисто-нервного
пучка челюсти и корней зубов. Авторы считают, что
предложенные ими пластины имеют преимущества
перед зарубежными аналогами.
Ф. Т. Темерханов и соавт (1997) очень высоко
Рис 55 Комплект инструментов для осуществления оценивают (положительный результат у 92.9% больных)
остео-синтеза с помощью мини-пластинок (а) и их остеосинтез титановыми мини-пластинами через
комплект, прилагаемый к инструментам (6) внутриротовой доступ.
При отсутствии у хирурга оснащения для ос-
теосинтеза отломков нижней челюсти можно прибегнуть
лись перфорированные лентовидные пластины
к наложению внутриротового костного шва по одной из
различной длины и формы, которые были фиксированы
давно известных методик (Kohig, 1905; А. А. Лимберг и
к костной ткани мини-скобками с тер-мо-механической
П. П.Л15вов, 1939;
«памятью». Послеоперационный период протекал у
Е. В. Гоцко, 1984 и др.).
всех 59 больных гладко. Ортопедическая коррекция
Как показали исследования Г. И. Семенчен-ко, А. Г.
прикуса потребовалась у 8 пациентов с
Крыкляса и др. (1996), блокада тройничного нерва у
множественными травмами лицевого черепа; у 3
овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора
больных произведена редрессация верхней челюсти,
новокаина, которую авторы проводили трехкратно с
отломанной по верхней линии ее слабости.
интервалом в 48 часов может способствовать
Эстетически хорошие результаты были у 54 человек, у
улучшению гемоди-намики в области перелома нижней
5 — удовлетворительные (из-за умеренной деформации
челюсти и снижению частоты развития осложнений
области переносицы). Думается, что описанный Ю А.
Медведевым метод перспективный и со временем
станет доступным методом выбора.
ГЛАВА III

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ У ДЕТЕЙ


СТАТИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И Исходя из данных литературы и личного опыта, все
ЭТИОЛОГИЯ повреждения челюстно-лицевой области у детей можно
разделить на следующие группы:
В условиях мирного времени повреждения че- 1) повреждения мягких тканей (ушибы, ссадины,
люстно-лицевой области у детей составляют 6-13% от разрывы кожи, мышц лица и языка, слизистой
общего числа травм. Например, в детском отделении оболочки, нервов, слюнных желез и их протоков);
челюстно-лицевой клиники нашей кафедры — 2) повреждения зубов (нарушение целостности их
Национального медицинского университета им. акад. коронки, корня; вывих зуба из альвеолы);
А. А. Богомольца — в период с 1984 по 1988 г. дети с 3 ) повреждения челюстей (перелом тела или отростков
травмами составили 4.1%. Почти половина из них верхней и нижней челюстей, перелом обеих
(47%) была доставлена машиной скорой помощи; 5.5% челюстей);
направлялись медучреждениями, а 46.8% обращались 4) перелом скуловой кости, скуловой дуги;
самостоятельно. Городских жителей было 96.6%, 5 ) повреждения мягких тканей, костей лица и зубов;
сельских — 2.5%, иногородних — 0.9%. Мальчики 6) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с
оказывались травмированными чаще девочек — в закрытой черепно-мозговой травмой;
среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место 7 ) повреждения височно-нижнечелюстных суставов;
бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% -дорожно- 8 ) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с
транспортная, в 3.2% — школьная, в 3.5% - повреждениями конечностей, органов грудной клетки,
спортивная. Детей с укушенными ранами было 1.2%. брюшной полости, малого таза и позвоночного столба.
Повреждения по своему характеру распределялись Переломы челюстей и зубов у детей возникают главным
следующим образом: травмы мягких тканей образом в результате случайного падения и ушиба (при
наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в стремительном беге, занятиях спортом, во время игры с
5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%, копытными или рогатыми животными), при попадании
травмы височно-ниж-нечелюстного сустава - в 0.5% под уличный транспорт.
(Ю. Д. Гершуни). В раннем детском возрасте дети чаще падают и
Как показал анализ работы травмпункта этой же ушибаются, однако переломы костей лица у них
клиники в последние годы (Л. В. Харьков, Г. М. возникают сравнительно редко; у детей старшего
Коротченко, 1996), поток травмированных детей- возраста переломы челюстей и костей носа происходят
киевлян имеет тенденцию к сокращению: чаще, что обусловлено уменьшением слоя подкожной
если в 1993 г. в него доставлено 2574 детей, то в 1994 клетчатки в области лица, увеличением силы удара при
г. - 2364, а в 1995 г. - «лишь» 1985 детей. Мне кажется, падении (благодаря
что эта отрадная тенденция обусловлена отчасти тем,
что среди женщин-киевлянок появилось больше
безработных матерей и бабушек, отцов и дедушек,
которые могут больше находиться дома и больше
уделять внимания своим детям и внукам.
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 67
детей
увеличению роста и более стремительному пе- довую деятельность» (сосание груди, звуко-
ремещению), снижением эластичности костей (за счет производство)
постепенного увеличения их неорганического 10. Постепенное прорезывание молочных зубов, начиная
компонента), уменьшением устойчивости костей к с середины первого года, а затем смена их
травматическим воздействиям, так как в связи с постоянными. Благодаря этому объем и высота
рассасыванием молочных зубов и прорезыванием альвеолярных отростков постепенно увеличиваются
постоянных уменьшается костная пластинка 11 Частые воспаления десен в связи с прорезыванием
компактного вещества кости зубов (гиперемия, отечность, инфильтрация),
Для правильного оказания помощи детям при травме которые сами по себе могут иногда осложнять
челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее травму. Помимо перечисленных анатомо-топогра-
анатомо-топографические особенности фических особенностей следует учитывать также
особенности рентгенологической характеристики
челюстно-лицевой области у детей 1 Альвеолярный
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И отросток верхней челюсти у новорожденных и детей
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ раннего детского возраста проецируется на одном
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ, уровне с. небными отростками.
ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕР И ИСХОД 2. Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста
ПОВРЕЖДЕНИЯ расположены на рентгенограмме непосредственно под
глазницами, а по мере роста верхней челюсти в
1. Непрерывный, но скачкообразный рост детского вертикальном направлении они постепенно
скелета и прилежащих мягких тканей (в периоды проецируются ниже
временного замедления роста происходит 3. Верхний контур верхнечелюстных пазух у детей до 3
интенсивная дифференцировка тканей и органов и лет определяется в виде узкой щели, а нижний контур
их формообразование) теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся
2 Значительные различия в анатомическом строении зубов До 8-9 лет дно пазух проецируется на уровне дна
лица и челюстей (особенно у новорожденных и полости носа, т. е нижнего края грушевидной апертуры
детей раннего возраста) 4. Размеры тени молочных зубов небольшие, пульпарная
3. Наличие на лице выраженной подкожной камера относительно велика и четко очерчена; эмаль,
клетчатки большой массы (особенно жирового тела дентин и цемент, не обладая такой плотностью, как у
щеки). взрослых, обусловливают менее интенсивную тень, чем
4. Более поверхностное, чем у взрослых, рас- у постоянных зубов В области верхушки еще не
положение лицевого нерва, особенно между сформировавшегося корня молочного зуба четко виден
шилососцевидным отверстием и околоушной железой. дефект, заполненный остатком «гранулемы роста», т е.
5. Низкое расположение протока околоушной железы, зубного мешочка 5 Учитывая, что зубной зачаток в
его непрямой ход процессе своего развития способен перемещаться не
6. Отсутствие смыкания десен верхней и нижней только по вертикали, горизонтали, но ы вокруг своей
челюстей у новорожденных и маленьких детей, что продольной оси, не следует расценивать обнаруженное
обусловлено недоразвитием альвеолярных отростков и на рентгенограмме смещенное положение как
пролабированием в щель между деснами слизистой постоянное и патологическое Касаясь темпов изменения
оболочки и жирового тела щеки. Со временем при про- рентгенологической характеристики зубов у детей, Е А
резывании зубов указанное несмыкание челюстей Абакумова (1955) различает две стадии'
постепенно ликвидируется. несформированной верхушки зуба и незакрытой
7. Слабое развитие верхней челюсти по вертикали (по верхушки Первая характеризуется тем, что на снимке
горизонтали она растет соответственно темпам четко видны параллельно идущие стенки канала корня
развития основания черепа), вследствие чего зуба, которые у верхушки истончены и расходятся в виде
полость рта граничит с нижней стенкой орбиты. раструба, образуя воронкообразное расширение и без
8 Сравнительно слабое развитие нижней челюсти того широкого отверстия верхушки зуба Во второй
(своего рода физиологическая микрогения), из-за стадии стенки канала корня зуба, хотя и полностью
которого она как бы не поспевает за темпом сформированы по своей длине, на верхушке еще не
развития мозгового отдела черепа и тесно при- сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно
мыкающей к нему верхней челюсти. довольно широкое отверстие верхушки зуба.
9. Плоская форма нёба, незначительность объема
полости рта, уплощенная и удлиненная форма
языка, еще не включившегося в «тру
68 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
В возрасте 6 7 лет на рентгенограмме у ребен ка различных уровнях Различают перелом корон ки на
видны обе генерации зубов (20 молочных и 28 уровне плащевого дентина (без обнаже ния пульпы), на
постоянных), расположенные в 3 ряда (первый — уровне околопульпарного ден тина (пульпа
прорезавшиеся молочные, второй — непрорезавшиеся просвечивается) и перелом корон ки с повреждением
постоянные зубы, третий — клыки) пульпы В результате возникают различные формы
Процесс смены молочных зубов постоянными пульпита, периодонтита и (впоследствии) радикулярная
заканчивается в 12 13 лет, однако рентгенографическое киста Это зависит от силы и направления удара, уровня
изображение постоянных зубов еще долго отличается повреждения твердых тканей и пульпы, возрас та
несформированностью верхушки корня зуба или ребенка, степени сформирован ности корня, сохранности
незакрытием отверстия верхушки зуба сосудисто-нервного пучка, времени, прошедшего с
момента травмы
Наиболее часто острая травма постоянных зубов
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ встречается в возрасте 8-13 лет (79%) с максимальной
частотой в возрасте 9 10 лет (32%) Основные
этиологические факторы случайное падение или удар на
Ушиб зуба улице во время игры (30%), бытовая травма дома (16%),
Ушиб зуба — наименее тяжелая травма, ха- в школе (15%), спортивная травма (14%), травма во
рактеризующаяся кровоизлиянием в пульпу вследствие время драки (14%), автодорожная катает рофа (6%)
разрыва сосудисто нервного пучка, входящего в Иногда (5%) пациенты не могут вспом нить точной
отверстие верхушки зуба В связи с этим зуб ребенка причины травмы
приобретает вначале малиново розоватую окраску, Чаще повреждаются фронтальные зубы верх ней
затем возникает реактивное воспаление периодонта и челюсти (93%), зубы правой половины вер хней и
омертвение пульпы, обусловливающее потемнение нижней челюстей несколько чаще под вержены травме,
коронки зуба Устойчивость зуба нарушается чем зубы левой половины (со ответственно 53% и 47%)
незначительно Со 2-3 го дня после травмы на Косой перелом коронки (76%) преобладает над
внутриротовой кон тактнои рентгенограмме отчетливо поперечным, отлом ме диального угла коронки (84%)
определяется утолщение всего периодонта, а на 8 12-и происходит зна чительно чаще, чем дистального
день вокруг верхушки корня зуба возникает очаг ос Диагноз той или иной нозологической фор мы
теопороза, захватывающий иногда даже область заболевания, возникающего в результате травмы,
соседних зубов ставится на основании данных анамнеза, объективного
В дальнейшем на месте остеопороза постепенно исследования слизистой оболочки полости рта и зубов,
появляется нормальная костная структура, но у клинического обследования (Л П Сирацька, 1997)
верхушки корня поврежденного зуба еще долго Переломы коронки зуба причиняют детям много
остается небольшой очаг разрежения, на поминающий страданий, так как при этом щель перелома либо
картину гранулематозного пери одонтита Иногда из проходит вблизи пульпы, либо пересекает ее, вызывая
этого очага начинается об разование кисты (спустя 8-12 развитие острого пульпита
месяцев после трав мы) В некоторых случаях При переломе корня развивается картина острого
деструктивный процесс у верхушки корня травматического пульпита и периодонтита, а при
ушибленного зуба прогрес сирует, обусловливая переломе коронки — пульпита
разрушение кости, пер форацию дна полости носа, На внутриротовой контактной рентгенограмме видна
воспаление верхне челюстной пазухи, остеомиелит плоскость перелома в виде узкой линии или
челюсти сплющенного овала В редких случаях отмечается
Лечение при ушибе зуба вначале консерватив ное — сращение фрагментов корня, которое на серийных
назначение жидкой пищи, смазывание десны вокруг рентгенограммах определяется в виде постепенного
поврежденного зуба 5% спирто вым раствором йода 1 2 «исчезновения» линии перелома, спустя несколько
раза в день, УВЧ тера пия, а при нарастающей клинике месяцев на месте перелома видно муфтообразное
острого трав магического периодонтита — введение утолщение корня Срастанию отломков корня зуба
антибио тиков под слизистую оболочку переходной обычно препятствует возникающая инфекция
складки, трепанация зуба с экстирпацией омер твевшей
пульпы для эвакуации экссудата из пе риодонта Лечение
После .этого тщательно пломбируют канал корня зуба, Несвоевременная или нерациональная лечебная
обработав его медикамента ми надлежащим образом тактика при острой травме зубов у детей может привести
к морфо-функциональным изменениям пульпы зуба и
Перелом зуба периодонта, потере травмированного зуба
Самым частым видом травматических повреждений
зубов является перелом коронки на
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 69
детей
Прогноз и показания к выбору лечебной тактики смещении коронковый отломок нужно немедленно
зависят от многих факторов. Необходимо определить удалить, а верхушечный - оставить, так как извлечь его
функциональную способность пульпы, состояние корня очень трудно. В случае перелома постоянного зуба, а
зуба и периодонта. Рентгенография проводится для также при желании сохранить молочный зуб применяют
оценки состояния пе-риапикальных тканей, стадии пластмассовые каппы (на молочные зубы) или повязку
развития корня, исключения его перелома, по Шельгорну (на постоянные зубы)
последующего конт роля результатов лечения. Для При переломе зуба в верхней трети корня у детей в
определения жиз неспособности пульпы в динамике возрасте 10-14 лет рекомендуется перед фиксацией
проводится электроодонтодиагностика. Необходимо произвести резекцию верхушки корня зуба (т е удалить
учитывать, что ее показатели зависят от степени сфор- отломавшуюся часть его), а канал запломбировать.
мированное™ корня зуба. В интактных зубах с Если же перелом произошел в области шейки зуба,
несформированными корнями они составляют 20-60 корень обычно сохраняют как основу для штифтового
мкА. зуба
При травматическом пульпите важно сохранить Как указывает Л. П. Сирацька, полученные в ее
функциональноспособную пульпу зуба (особенно в практике результаты лечения радикулярной кисты
зубах с незаконченным формированием корня и травматического происхождения свидетельствуют о
периодонта), что обеспечивает профилактику возможности проведения у детей консервативной
деструктивных изменений в периа-пикальных тканях. терапии. Для медикаментозной обработки корневого
Поэтому особое значение у детей следует уделить канала целесообразно использовать препараты группы
биологическому методу лечения С этой целью после метронидазола (метроджил, трихомоноцид). В качестве
антисептической обработки травмированного зуба корневой пломбы — содержащие гидроокись кальция
стерильным турбинным бором по всей плоскости пасты с гуттаперчевыми штифтами
отлома создается желобок (для лучшей фиксации Все дети с острой травмой зубов должны находиться
лечебного вещества и герметической повязки). С целью на диспансерном учете. Повторные осмотры проводятся
повышения пластической функции пульпы и через 3 дня, 1 неделю, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после
образования заместительного дентина линию отлома окончания лечения и включают объективное
покрывают биологическим средством одонтотропного исследование, электро-одонтодиагностику в динамике, а
действия (Tresiolan, Calxil, Calxid, Reogan, Life, Dycal и через 1 и 1 5 года — рентгенографию Критериями
др.). Лечебная паста фиксируется эвикрилом без снятия с диспансерного учета для зубов с несформиро-
предварительного протравливания эмали При ванными корнями является полное завершение их роста;
отсутствии самопроизвольной боли, боли от холодовых для зубов со сформированными корнями при наличии
раздражителей, отрицательной реакции на перкуссию, периапикальных изменений - восстановление костной
нормализации показателей электроодонтометрии ткани в очаге поражения
осуществляется восстановление коронки зуба
композиционным материалом. При противопоказаниях
Вывих зуба
к биологическому методу проводится витальная Вывих зуба нередко сопровождается повреждением
ампутация или витальная экстирпация (с учетом стадии стенок альвеолы. У детей чаще всего отмечается вывих
развития корня) одного или нескольких фронтальных зубов.
При лечении травматического периодонтита зуба с Характер вывиха и повреждений альвеолы в
незаконченным формированием корня необходимо значительной мере зависит от места приложения силы и
проводить 2-х-этапное пломбирование корневого направления травмирующего фактора. Вывих может
канала. На первом этапе (несформированный корень и быть полным (зуб полностью теряет связь с альвеолой и
периодонт) в качестве корневой пломбы используется выпадает), неполным (разрыв периодонта происходит
паста, содержащая гидроокись кальция (Calxil, AH-Plus, лишь на ограниченном участке и поэтому зуб из альвео-
Sealapex) После полного завершения формирования лы не выпадает, но становится подвижным) и
корня и периодонта (второй этап), что определяется вколоченным (зуб своей верхушкой пробивает дно
рентгенологически, корневой канал альвеолы и погружается в кость). Неполные вывихи
перепломбировывается постоянным пломбировочным могут иметь ряд клинико-рентгеноло-гических
материалом (Л. П. Сирацька, 1997) разновидностей.
При переломе корня гангренозного зуба его Угроза попадания инфекции и развития вос-
удаляют, а дефект зубного ряда замещают временным палительного процесса в периодонте и альвеоле при
съемным протезом из пластмассы Если травме вывихе зуба больше, чем при ушибе или
подвергся молочный интактный зуб, то вопрос о его
удалении решают в зависимости от степени смещения
отломков: при значительном
70 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
переломе зуба. Поэтому лечение вывиха должно быть рывы слизистой оболочки, фиксацию зубов на отломке к
направлено как на профилактику остеомиелита стальной или алюминиевой проволочной шине. Если из-
челюсти, так и на реплантацию зуба. Если у ребенка в за небольших размеров коронок применить
возрасте до 3 лет произошел неполный вывих проволочную шину невозможно, используют каппу из
молочного зуба, его следует закрепить пластмассовой быстротвердеющей пластмассы или шину,
каппой, так как применить проволочную шину в этом изготовленную в лаборатории.
возрасте невозможно из-за небольших размеров
коронок и неустойчивости зубов. Если же частично
вывихнут зуб у ребенка 3-7 лет, применяют гладкую ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
металлическую шину из проволоки толщиной 1-1.3 мм
(по методике Schelhom или К. С. Ядровой). У детей чаще наблюдаются переломы верхней
Полностью вывихнутые молочные зубы реп- челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III,
лантировать не рекомендуется, вследствие того, что сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой
они могут послужить причиной развития травмой (повреждением основания черепа, реже —
фолликулярной кисты и, следовательно, пре- сотрясением головного мозга), повреждением носовых и
пятствовать прорезыванию постоянных зубов. На- скуловых костей, нижней челюсти.
против, реплантация постоянных зубов целесообразна В большинстве случаев такие повреждения воз-
независимо от степени формирования корней, так как никают в результате попадания под транспорт, падения
корни рассасываются не во всех случаях. У детей с с дерева или крыши.
резорбцией корней, определяемой на рентгенограмме, У детей переломы верхней челюсти чаще бывают
зубы часто остаются неподвижными, "выполняя суббазальными, вколоченными,
обычную функциональную нагрузку. Для лечения переломов верхней челюсти у них
Во всех случаях реплантации зуба без его применяют пластмассовые лабораторные индиви-
предварительной трепанации пульпа погибает, но дуальные шины с внеротовыми стержнями-«уса-ми».
корни или совсем не рассасываются, или рас- Необходимо также проводить антибиотико-терапию с
сасываются более длительно, чем у депульпи- целью профилактики нагноения поврежденных
рованных зубов. фолликулов зубов и последующего рубцового стяжения,
способного задержать развитие челюсти.
ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В отличие от клинических признаков перелома
альвеолярных отростков у взрослых, аналогичные Переломы нижней челюсти чаще наблюдаются у
переломы у детей сопровождаются более мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период
значительными разрывами, отслойкой слизистой особой подвижности и активности, когда рассасываются
оболочки и отечностью прилежащих мягких тканей. корни молочных и формируются корни постоянных
Кроме того, часто повреждаются зубные зачатки, зубов. Несколько реже переломы нижней челюсти
которые неизбежно инфицируются микрофлорой наблюдаются в возрасте от 15 до 16 лет, когда
полости рта. Это объясняется тем, что линия перелома активность мальчиков несколько снижается,
проходит выше уровня верхушек корней зубов, в месте постоянный прикус уже сформирован, но зубов
расположения зубных зачатков, которые травмируются мудрости еще нет. Значительно более редко переломы
как отлом-ками кости, так и корнями зубов, нижней челюсти возникают у мальчиков в возрасте от 3
отламывающимися часто вместе с альвеолярным до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже
отростком. Иногда вместе с отростком отделяются закончилось, а постоянных — еще не началось.
фолликулы постоянных зубов. В результате смещения Переломы у девочек наблюдаются при случайных
они могут погибнуть, при обнажении их наблюдается травмах одинаково часто во всех возрастных группах.
преждевременное прорезывание зубов. Причины переломов нижней челюсти следующие:
Альвеолярный отросток может оторваться вместе с ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц,
мягкими тканями, но иногда, наоборот, удерживается заборов; попадание под транспорт (автомашины, телеги
ими. и т. п.). Наиболее тяжелые переломы у детей возникают
Смещение отломанного отростка приводит к при наездах транспорта, спортивных и уличных
патологической подвижности отломка и нарушению травмах.
прикуса. У значительного числа детей с переломами нижней
Лечение предусматривает вправление отломка челюсти наблюдаются черепно-мозговые
альвеолярного отростка, наложение швов на раз
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
71
травмы, переломы костей или повреждения мяг ких
тканей конечностей и туловища 6) собственно ветви, мыщелкового или
Диагностировать переломы нижней челюсти у венечного отростка С
детей трудно, так как установить контакт с ребенком Двусторонние
не всегда удается К тому же реакция ребенка на травму а) собственно ветвей,
неадекватна, но адаптационные особенности детского б) шеек нижней челюсти III Сочетанные
организма более выражены Так, дети с переломами переломы тела и ветви' А Одно- и двусторонние
нижней челюсти основное внимание обращают на а) тела и собственно ветви челюсти,
затруднение ее движений, боль при разговоре, б) тела и мыщелкового или венечного отростка
глотании. Судить о наличии переломов по внешнему Переломы мьпцелковых отростков детей клас-
виду трудно, так как у детей быстро нарастает отеч- сифицируют не только по анатомическому признаку —
ность, сглаживающая форму лица, характерную для «высокие», «низкие» (Ф А. Фалаев, 1981), — но и по
того или иного вида перелома Поэтому ди- степени смещения отломков (А А Левенец, 1981), а Г А
агностировать перелом значительно легче в пер вые Котов и М Г Се менов (1991), исходя из интересов
часы после травмы, т е до развития отека лица (т к правильного выбора метода лечения и прогнозирования
отечность тканей не позволяет осуще ствить возможных деформаций лица ребенка в будущем, делят
пальпаторную диагностику костных по вреждений), их по наличию или отсутствию повреждения
когда легко выявляются все достоверные его симптомы надкостницы, а также по величине угла деформации
— ненормальная подвижность нижней челюсти, отростка («незначительный» — до 25-30°,
крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение «значительный» — свыше 30° говорит о на личии
прикуса (если уже прорезались зубы), обильное переломе-вывиха) и по уровню линии перелома
слюнотечение («высокие» или «низкие»)
При значительной отечности тканей производят У детей чаще всего встречаются одиночные
рентгенографию Но при поднадкостнич-ном переломе переломы тела нижней челюсти (в центральном
или трещине, особенно в области угла или ветви участке), значительно реже — двойные передо мы тела
челюсти, она может не дать точных сведений В этих и сочетанные переломы тела и ветви
случаях рекомендуется делать рентгенографию в Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно
нескольких проекциях Нужно учитывать, что в начинать с профилактики столбняка, пер вичной
зависимости от направления лучей картина хирургической обработки с одномомен-тнои фиксацией
расположения отломков в известной степени отломков и назначения курса интенсивной терапии
искажается, а смещение их на рентгенограмме антибиотиками широкого спектра действия
выглядит менее значитель ным, чем в действительности Выбор способа иммобилизации отломков опре-
Читая рентгено грамму, необходимо обращать деляется локализацией и характером перелома
внимание на вза имоотношение линий перелома и (линейный, оскольчатый, множественный со смещением
зачатков поста янных зубов, так как смещение зубных отломков и т д), возрастом ребенка, наличием
зачатков отломками может впоследствии привести к ги устойчивых зубов на отломках челюсти, общим
бели их или к аномалии прорезывания постоян ных состоянием пострадавшего и т д
зубов У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности
К А Мельников делит переломы нижней че люсти на применения назубных проволочных шин используют
следующие группы шины-каппы, изготовляемые ^не-лабораторным и
I Переломы тела А лабораторным путем Снимать оттиски нужно не гипсом,
Одиночные а слепочной массЬй
а) центрального участка, При отсутствии зубов на челюсти десневую шину
6) бокового участка, сочетают с пращевидной повязкой У детей в возрасте
в) области угла В до года челюсть срастается через 2 5-3 недели В этот
Двойные период ребенок носит шину и питается жидкой пищей
а) центрального участка, Если на челюсти есть единичные зубы, их ис
б) бокового участка, пользуют в качестве опоры, шину каппу изго тавливают
в) центрального, бокового участка или области (по методике Р М фригофа) из быс тротвердеющей
угла пластмассы
II Переломы ветви А При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в
Одиночные ряде случаев для межчелюстного вытяже ния или
а) собственно ветви, одночелюстной фиксации можно использовать
6) мыщелкового отростка, металлические шины из тонкой алю миниевой (по
в) венечного отростка В методу С С Тигерштедта) или
Двойные
а) собственно ветви,
72 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
О ff в ^
Рис 56 Репозиция альвеолярного отростка верхней челюсти по Schelhom
а - фронтального отдела б - бокового отдела при смешении его орально в бокового отдела в случае смешения его
наружу г при смещении его вниз
/ Рш. 57 Способы наложении
лигатур для закрепления про-
волочных шин у детей по И М
Оксману
стальной (по методу 3 Н Урбанскои) проволо ки, Остеотнтез птицами с помощью аппарата АОЧ-3
фиксируя их к зубам по методу bchelhom (рис 56) или покажи у детей при недостаточном количестве зубов, в
И М Оксмана (рис 57) Однако большинство детей в период их смены, при двусторонних переломах нижней
зтом возрасте легче пере носит шины каппы из челюсти, при переломах с интерполициеи мышц между
быстротвердеющеи пла стмассы (например, отлом-ками, а гакже при оскольчатых и неправильно
стиракрила) сросшихся переломах Осложнении после чрес-кожного
Внеротовую фиксацию аппаратами, как и от остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а
крытый остеосинтез, у детей следует применять лишь пребывание детей в клинике менее длительное (в
при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда среднем меньше на 8 дней), чем при лечении
невозможно другим путем вправить и фиксировать консервативными методами Кроме гого, применение
отломки челюсти При лтом нужно соблюдать спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и
максимальную осторожность, мани пулируя лишь в развитие зубных зачатков
области края тела челюсти, чтобы не повредить Отмечено, что регенерация кости в щели пе релома
зубные зачатки и несформировавшиеся корни происходит быстрее в тех случаях, когда перелом
прорезавшихся зубов расположен вдали от лубного зачатка, если же в момент
На основании опыта нашей клиники можно считать, вправления отломков целость его нарушена, лачаток
что при переломах мыщелковых отрос тков с инфицируется, и это мо жет привести к образованию
укорочением ветви челюсти более 4 5 см показан кисты или разви тию травматического остеомиелита
непрямой (внеочаговыи) остеосинтез с помощью Лечение сочетанных переломов челюстей про водят
устройств для лечения переломов нижней челюсти (ас по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей
№921545, №993926 №995771, №1001925, СССР), чаще приходится прибегать к на ложению костного шва
позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию или штифтованию на нижней челюсти, так как
отломков (рис 44, 45) накладывать назубные шины трудно из за небольших
Н И Локтев и соавт (1996) при переломе мы размеров коро нок зубов
шелкового отростка с вывихом суставной головки Верхнюю челюсть следует фиксировать инди-
производят вертикальную остеотомию ветви че люсти, видуальной пластмассовой шиной с внеротовы ми
извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную тонкими спицами-усами и зацепными крюч ками,
головку, производят (вне операци оннои раны) которые позволяют произвести межчелю
интраоссальное скрепление фраг ментов спицей,
фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными
швами
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 73
детей
стное вытяжение, используя наложенные на нижнюю I. Профилактика посттравматических осложнении
челюсть пластмассовые шины с крючками (например, воспалительного характера включает следующие
по В. К Пелипасю) мероприятия:
1. Местное обезболивание (проводниковое или
инфильтрационное) непосредственно после
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ гравмы и временная (транспортная) иммо
ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЛИЦА, билизация отломков.
ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ 2 По возможности раннее сопоставление отломков
челюсти и фиксация их с помощью повязок, пращи,
Если специализированное лечение начато головной шапочки и других приспособлении при
своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод отсроченной (в ре зультате крайне тяжелого общего
его выбран правильно, выздоровление наступает в состояния пострадавшего) постоянной иммобилизации
обычные сроки (от 2 5 до 8 недель в зависимости от отломков
сложности перелома) 3 Раннее наложение швов на поврежденную
При несвоевременном и неправильном лечении десну (по показаниям). 4. Раннее закрепление
возникают ранние или поздние осложне ния отломков нижней челюсти с помощью приспособлений и
(остеомиелит, нарушения прикуса, дефор мации применения методов, не вызывающих дополнитель ной
контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, травмы нижней челюсти, нарушении кровообращения и
анкилозы и т д.). При этом следует помнить, что у детей иннервации (фиксация с помощью капп, назубных шин,
до года фиксиру ющие приспособления (шины) проволоч ной лигатурной вязи, подбородочной пра щи,
необходимо удерживать 2 5-3 недели, у детей от 1 до 3 обвивного шва с назубно-десневои кап пой, остеосинтеза
лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3 5 недель, от 7 до 14 без рассечения надкостни цы или всех мягких тканей на
лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 концах отломков)
недель 5 Противовоспалительные мероприятия — са нация
Срок фиксации определяется характером перелома и полости рта (удаление из щели пере лома временных и
общим состоянием ребенка. постоянных зубов с осложненным кариесом, лечение
Благоприятный исход лечения в ближайшие после временных и постоянных зубов с неосложненным карие
перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, сом, гигиена полости рта), промывание щели перелома
так как в процессе развития зубов и нижней челюсти растворами антисептиков, ан-тибиотико новокаиновые
ребенка можно выявить эа держку прорезывания блокады (местно), антибиотики (внутрь, внутримышечно
ошельных зубов, разви тия части или всей челюсти из- или внутривенно), десенсибилизирующая терапия,
за повреждения зоны роста в момен! гравмы, физиотерапевтические мероприятия. 6. Нормализация
остеосинтеза или наступившего воспалительного нарушенного кровообраще-1 ния и иннервации в зоне
осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, повреждения пу-/ тем медикаментозного лечения
зиюма-тит, флегмона, анкило! и т д.) В области травмы (гепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и другие
могу! развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие препараты), применения физиотерапевтических
мягких тканей и костей лица мероприягий (магнитотерапия), лечебной физкультуры,
Все это приводит к нарушению прикуса и контуров электростимуляции постоянным током или
лица, требующих ортодонтического или использования метода биоуправляемой
хирургического лечения в сочетании с ортопедической злектростимуляции, 7 Диетотерапия.
компенсацией утраченных элементов жевательной Выявленные В. П Коробовым и соавт. (1989) (и
системы перечисленные в [ главе) биохимические изменения в
Данные наблюдений многих авторов под1вср-ждают крови взрослых при переломе нижней челюсти особенно
преимущество хирургического лечения переломо- сильно выражены у детей Поэтому, как указывают
вывихов мыщелкового отростка перед консервативным авторы, использование (в комплексном лечении детей)
(ортопедическим). коамида особенно полезно, так как способствует
Профилактика осложнений при переломах ниж- ускорению срастания отломков кости Доза этого
ней челюсти у детей' должна быть направлена на препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день,
должна определяться весом ребенка Можно также
предупреждение осложнений воспалительного
назначить ферамид, но коамид более интен-
характера, нарушении роста и развития нижлей
челюсти, нарушений развития и прорелывания зачатков
постоянных зубов

* Материал приведен на основе методических


рекоменда ций, составленных А А Левенцом и В. Н
Гунько (1983), новых данных литературы и моего
личного опыта (1941 1997)
74 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
сивно нормализует биохимические нарушения, чем Г При указанных видах переломов мыщелко-вого
ферамид отростка у детей рекомендуется длительное
II Профилактика посттравматических нарушений диспансерное наблюдение до достижения ими 12 15 лет с
роста и развития нижней челюсти предусматривает осмотром через каждые 6 месяцев
несколько моментов. 3. Применение при переломах мыщелкового от-
1 Возможно раннее сопоставление отломков нижней ростка с вывихом его головки или оскольчатых
челюсти при переломах в области тела и угла с целью переломах головки хирургических методов лечения-
восстановления правильной анатомической формы и остеосинтеза, чрескожного наложения аппарата
применение ортодонтичес-ких аппаратов для конструкции М М. Соловьева и соавт для проведения
закрепления отломков и сопоставления их в компрессионно-дистракционного остеосинтеза,
правильном положении при невозможности реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и
сопоставить их вручную подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н А
А После правильной репозиции отломков про- Плотникову, костной пластики мыщелкового отростка с
филактические осмотры рекомендуется проводить 2 ранним назначением ортодонтического лечения и функ-
раза в год, при обнаружении отклонений в развитии циональной нагрузки
нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают А Рекомендуется зачелюстной доступ к мы-
возможно раннее ортодонти-ческое лечение. щелковому отростку без отслаивания жевательной и
Б При сращении отломков в неправильном по- медиальной крыловидной мышц
ложении ортодонтическое лечение проводят либо после Б. Ортодонтическое лечение (см п 2, А—Г).
снятия фиксирующих отломки аппаратов и 4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в
приспособлений, либо осуществляют сразу же после области перелома нижней челюсти Удалять зачатки
рефрактуры следует не ранее чем через 3 4 недели после травмы при
В Длительность ортодонтического лечения упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в
определяется характером деформации нижней челюсти результате некроза зачатка зуба), подтвержденного
и состоянием прикуса, после восстанов ления рентгенологически
молочного прикуса и формы челюсти ор тодонтическое III Профилактика посттравматических нарушений
лечение прекращают, но диспач серное наблюдение развития и прорезывания зачатков постоянных зубов
осуществляют до периода фор мирования постоянного предусматривает следующие этапы.
прикуса, вопрос о необходимости повторного курса 1 ) сопоставление отломков челюсти в правильном
ортодонтичес кого лечения решают на дальнейших положении;
этапах наблюдения сообразно с развитием нижней 2 ) противовоспалительную терапию,
челю ста и расположением прорезывающихся посто 3 ) диспансерное наблюдение и лечение у орто-донта
янных зубов при нарушении прорезывания и рас положения зубов (см
Г. До сформирования постоянного прикуса II, п 1, А—Г);
необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения 4) реминерализирующую терапию, использование
пострадавшими 15 лет фтористых препаратов внутрь или фто ристого лака
2 Применение при переломах мыщелкового для обработки зубов, 5 ) контроль за развитием
отростка (без смещения отломков или с незна- нервного аппарата зу бов по данным
чительным смещением их и частичным вывихом электроодонтодиагностики Для реализации
головки нижней челюсти) ортопедических методов рекомендаций по профилактике посттравматических
фиксации нижней челюсти с ранним ор- осложнений при пере ломах нижней челюсти у
тодонтическим лечением и функциональной нагрузкой детей необходимо осу ществить следующие
А Ортодонтические аппараты накладывают мероприятия.
непосредственно после травмы или через 2-3 недели 1) организацию кабинетов реабилитации при детских
после нее сроком до одного года краевых (областных), городских и межрайонных
Б При ортопедической фиксации следует добиваться стоматологических поликлини ках или при детских
смещения нижней челюсти кпереди с целью отделениях стоматоло гических поликлиник в
уменьшения нагрузки на формирующу юся суставную городах и крупных районных центрах,
головку, удержания ее в правиль ном положении и 2) изучение разделов по оказанию неотложной помощи
активизации процессов эн хондрального остеогенеза детям с повреждениями челюстей и зубов в краевых,
В Увеличение сроков ортодонтического лече ния или областных, городских боль ницах (курсы
назначение повторного курса осуществляется по специализации по хирургической стоматологии и
показаниям в зависимости от эффективности челюстно-лицевой хирургии),
мероприятий, проведенных в посттравматическом 3) организацию в городах республиканского, краевого
периоде. (областного) подчинения стацио-
Глава 3. Повреждения челюстей и зубов у 75
детей
нарных детских челюстно-лицевых отделении для отделении в клинической ординатуре кафедр
оказания специализированной помощи; 6) стоматологии детского возраста;
4) организацию кабинетов по оказанию неотложной периодическую подготовку челюстно-лицевых
хирургической помощи детям при больницах краевого хирургов в системе край-, облздравот-дела на
(областного) подчинения, имеющих в своем составе центральных базах по стоматологии детского
стационар- 7) ное челюстно-лицевое отделение; возраста;
5) подготовку врачей-стоматологов для работы в организацию для челюстно-лицевых хирургов
стационарном детском челюстно-лицевом государства, области, края выездных циклов
специализации по стоматологии детского возраста и
ортодонтии.
ГЛАВА IV

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-


ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Неотложную помощь больным пожилого и старческого возраста относятся также медленное
старческого возраста должны оказывать высоко- рассасывание излившейся под кожу крови и замедление
квалифицированные челюстно-лицевые хирурги, консолидации отломков челюсти вследствие
способные быстро разобраться в общем состоянии пониженной регенераторной способности кости. Вместе
пострадавшего и решить вопрос о необходимости того с тем из-за отсутствия зубов переломы нижней челюсти
или иного вмешательства в зависимости от наличия могут оставаться закрытыми, так как слизистая
сопутствующих заболевании: оболочка десны с надкостницей сравнительно легко
атеросклероза, сахарного диабета, кардиосклероза, отслаиваются. В таких случаях перелом определяется
артериальной гипертензии, эмфиземы легких и других (на глаз и пальпаторно) в виде ступенеобразной
хронических болезней. Задача эта осложняется еще и деформации беззубой десны. Если закрытый перелом не
тем, что собрать анамнез у пострадавших такого инфицируется, у больного не развиваются такие
возраста бывает зачастую очень трудно, так как у них возможные осложнения, как травматический
ослаблены память и самоконтроль, понижены болевая остеомиелит, абсцесс или флегмона в окружающих
чувствительность и температурная реакция на травму. тканях.
Все это затрудняет установление диагноза. Вместе с тем из-за отсутствия зубов и симптома
прикуса без рентгенографии трудно поставить диагноз
перелома, если он не вызвал существенного смещения
КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА И отломков.
ЧЕЛЮСТЕЙ При лечении переломов челюстей у этих больных
необходимо учитывать наличие сопутствующих
Снижение резервных и адаптационных воз- заболеваний (органов кровообращения,
можностей, нарушение реактивности организма у пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем,
пострадавших пожилого и старческого возраста пародонта и т. д,), отсутствие и неустойчивость
обусловлены возрастными изменениями структуры и имеющихся зубов, степень атрофии альвеолярного
функции клеток органов и систем, регулирующих отростка и смещения отломков челюсти, наличие у
обменные процессы (Д. Ф. Чеботарев, 1969), а также больного съемных протезов (способных выполнить роль
низким уровнем материально-пенсионного шины), степень выраженности остеосклероза,
обеспечения. Все это отражается на клинической отсутствие альвеолярного отростка и частичную
симптоматике, течении и исходе травмы челюстно- атрофию тела челюсти и т. д.
лицевой области. Например, при рвано-ушибленных
ранах часто наблюдается образование обширных
гематом, обусловленных уменьшением эластичности ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ
сосудов (склеротические изменения) и повышением их
ЧЕЛЮСТИ
ранимости.
К особенностям течения повреждений челюстно- Наложение назубных проволочных шин при
лицевой области у больных пожилого и переломах нижней челюсти у больных пожилого
Глава 4. Неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области у 77
пожилых
пользовать в качестве шины (рис. 58), наложив
дополнительно достаточно жесткую пращевид-ную
повязку. Для облегчения питания можно соединить
верхний и нижний протезы быстро-твердеющей
пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока»
высверлить фрезой отверстие для облегчения питания
(из поильника, специальной ложки - рис. 59, 60).
При этом нет необходимости добиваться идеально
точной репозиции и фиксации отломков беззубой
челюсти, как в случае наличия зубов (для точного
восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении
беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего
значения для прикуса, так как она может быть
Рис. 58. Закрепление отломков беззубой нижней нивелирована при последующем изготовлении съемного
челюсти при помощи обвивных (круговых) лигатур и зубного протеза.
съемного зубного протеза, Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3
мм, сопоставить и удержать их в правильном положении
можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с
пращевидной повязкой, При безуспешности этою
метода осуществляют остеосинтез, учитывая
следующие обстоятельства.
1. При атрофии альвеолярного отростка и части тела
челюсти на фоне очень плотной костной ткани (из-за
склероза) технически трудно наложить костный шов и
при остеосинтезе возможно повреждение сосудисто-
нервного пучка;
поэтому образование отверстий, наложение накостных
рамок или введение спицы необходимо производить с
максимальной осторожностью.
2. В случаях косого перелома тела челюсти следует
прибегнуть к остеосинтезу методом обвив-ного шва (рис.
Рис. 59. Самостоятельный прием пищи больным с 32).
помощью поильника с эластичной трубкой (по Г. М. 3. Применение накостных (внеочаговых) аппаратов
Иващен-ко). для репозиции и компрессионного ,рс-теосинтеза у этой
категории пострадавших не вее-гда возможно, так как
из-за замедленной консолидации требуется более
длительное чем у молодых людей воздействие
накостных зажимов или спиц на компактную и губчатую
части кости; это влечет за собой резорбцию кости под за-
жимами или вокруг спиц, их расшатывание.
4. После наложения иммобилизирующего устройства
(шина, остеосинтез в той или иной форме) необходимо
обязательно стимулировать срастание отломков
челюсти, пользуясь рекомендациями терапевта,
Рис. 60. Специальная ложка-поильник для приема эндокринолога, невропатолога.
пищи больными с челюстно-лицевой травмой 5. При наличии у пострадавшего пародонти-та
(предложена сотрудниками кафедры челюстно-лицевой предпочтительнее пользоваться пластмассовыми
хирургии ВМА). каппами, так как назубные проволочные шины и
межзубные лигатуры травмируют десну, обостряя
и старческого возраста не всегда возможно из-за течение пародонтита; его лечение нужно проводить
отсутствия или неустойчивости зубов. параллельно с лечением перелома, чтобы ускорить
Показания к удалению зубов из щели перелома у консолидацию, которая при пародонтите замедляется из-
этого контингента больных следует значительно за наличия дистрофических и воспалительных
расширить, чтобы предупредить «засасывание» изменений в области травмы.
инфекции в костную щель из полости рта. Например,
абсолютным показанием к удалению зуба из щели
перелома является наличие периодонтита, пульпита.
Если смещение отломков беззубой нижней челюсти
незначительное (не более 2-3 мм), а у больного
имеется съемный протез, его можно ис
78 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Ю Ф Григорчук, Г П Рузинидр (1997) разработали и пострадавшего сохранился верхний съемный про тез,
успешно апробировали комбинированную шину для можно использовать его в качестве шины приварив к
лечения переломов челюстей при значительных нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые
дефектах зубных рядов у пожилых больных стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним
съемным протезом с помощью той же
быстротвердеющей пластмассы Такая импровизиро
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ванная шина Порта дополняется подбородочной про
ЧЕЛЮСТИ щевиднои повязкой
Что касается остеосинтеза, подвешивающего
Для лечения переломов верхней челюсти у лиц верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т
пожилого и старческого возраста можно применять В Чернятиной и т д ), то, по моему мнению, применять
пластмассовые шины с внеротовьши стержнями- этот вид иммобилизации у больных пожилого и
«усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стан- старческого возраста не следует, чтобы не наносить им
дартной матерчатой или бинтовой шапочке Если у дополнительной травмы
ГЛАВА V

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И


СКУЛОВОЙ ДУГИ
СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И 5) застарелые переломы и травматические дефекты
КЛАССИФИКАЦИЯ скуловой кости и дуги с деформацией лица и
нарушением движений нижней челюсти.
Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет Примерно так же классифицирует такие переломы
собой комплекс, образованный височным отростком Ю. Е. Брагин.
скуловой кости и скуловым отростком височной кости. В некоторых случаях вместо термина «скуловая
Довольно часто наблюдаются переломы собственно кость» употребляют термин «передний отдел скуловой
скуловой дуги, не распространяющиеся на тело дуги», а вместо «скуловой дуги» -«задний отдел
скуловой кости и другие ее отростки. скуловой дуги»,
По данным литературы, больные с переломами Неогнестрельные повреждения скуловой кости и
скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4% дуги можно разделить на три группы:
общего числа больных с повреждениями костей лица. В 1) скуло-челюстные переломы (закрытые или
нашей клинике они составили лишь 8.5% (В. А. открытые, со смещением отломков или без
Маланчук, 1984), так как сюда поступают не только смещения);
больные в порядке оказания неотложной помощи, но и 2 ) переломы скуловой дуги (закрытые или
значительное число плановых больных, нуждающихся открытые, со смещением отломков или без смещения);
в сложных рекон-структивно-восстановительных 3 ) неправильно сросшиеся скуло-челюстные
операциях после травмы других костей лица. Причиной переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией
их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или
твердым предметом), производственная, транспортная явлениями хронического воспаления верхнечелюстной
или спортивная травмы. пазухи).
По наиболее распространенной классификации, Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники
разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой (В. А. Маланчук, 1984), все повреждения скуловой
кости и скуловой дуги делят на следующие группы: кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с
1) свежие закрытые или открытые изолированные момента повреждения, можно разделить на три группы:
переломы без смещения или с незначительным 1 ) свежие переломы — до 10 суток после травмы;
смещением отломков; 2 ) застарелые переломы — 11-30 суток;
2) свежие закрытые или открытые переломы со 3 ) неправильно сросшиеся и несросшиеся -свыше
значительным смещением отломков; 30 суток.
3) свежие закрытые или открытые сочетан-ные Все свежие переломы скуловой кости и дуги можно
переломы без смещения или со смещением разделить на 8 классов (табл. 3) и в каждом из них
отломков; выделить закрытые переломы, открытые (в связи с
4) свежие закрытые или открытые сочетая-ные нарушением целостности
переломы с одновременным повреждением
других костей лица;
I Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Таблица 3 Классификация
неогнестрельных свежих переломов скуловой но у '/^ обследованных перелом скуловой кости сочетается
кости и дуги (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998) с переломом венечного и мыщелко вого отростков нижней
челюсти либо с передо мом лобной кости, верхней
челюсти, травмой зубов, костей основания черепа.
Непосредственный контакт костей лица между собой в
целом и со скуловой костью - в частности, а также слож-
ность и многообразие находящихся здесь сосудистых и
нервньк сплетений обусловливают возникновение при
травме этой области разнообразных повреждений,
объединенных под названием «синдром Пурчера», или
синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот
синдром включает понижение остроты зрения через 1-2
суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза,
пигментацию и атрофию зрительного нерва различной
степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько
месяцев с момента повреждения.
Диагностика переломов скуловой кости и дуги
базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре,
пальпации области повреждения, обследовании
состояния прикуса, передней риноскопии,
рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-
подбородочнои) проекциях. В табл. 4 представлены
субъективные и объективные симптомы, характерные
для переломов скуловой кости и скуловой дуги.
В первые часы после повреждения до появления
отека, инфильтрата или гематомы пальпа-торно можно
получить настолько много ценных объективных данных,
что в ряде случаев необходимость в
рентгенографическом обследовании отпадает.
Если же появился значительный отек мягких тканей
или имеется обширное кровоизлияние в них, костные
повреждения выявить пальпаци-

Класс Характер повреждения скудо- Возможные


сопуг-вои кости и дуги ствующие повреж
дения костей лица и окружающих
мягких тканей
1 Отрыв скуловой кости от лобной Отрыв
верхней челю-
и височной (по линии Ле Форста, носовой кости,
III) вместе с верхней челюстью перелом
крыловид-
(так называемое «черепно-лице- ного
отростка, осно-
вое разьединение») вания черепа
2 Отрыв верхней челюсти от То же скуловой кости по
скуло-челюстному шву (линии Ле Фор II)
3 Отрыв скуловой кости от всех Повреждение
стен
трех соседних костей (верхней ки
верхнечелюстной
челюсти, лобной и височной) пазухи с ее
значительным смещением
4 Отрыв скуловой кости от всех трех костей, но без Рис 61 Смещение скуловой кости вперед и вниз с
смещения по отношению к верхней челюсти повреждением подглазничного нерва (по А Г
5 Отрыв скуловой кости от всех Разрыв Шаргородскому, 1975)
слизистой
трех костей, но без смещения оболочки верхнече-
по отношению к лобной и люстной пазухи височой
6 Перелом скуловой дуги Перелом венечного
отростка ветви ниж ней челюсти
7 Перелом тела скуловой кости с Грубые
поврежде-одновремениым отрывом ее от ния
стенки верхневерхней челюсти, лобной и
челюстной пазухи и височной кости
глазницы, возмо жен перелом венеч
ного отростка или ветви нижней че
люсти
8 Перелом скуловой дуги илиТо же кости с
образованием дефекта окружающих мягких тканей
(в околоушной и височной областях) или костного
вещества
кожи, слизистой оболочки десен или верхнечелюстной
пазухи, конъюнктивы), переломы без смещения и со
смещением отломков.
Смещение отломков может быть различной степени,
причем асимметрия лица и западение глазного яблока,
являясь косметическим дефектом, могут
сопровождаться функциональными нарушениями в
виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому
при каждом из 8 перечисленных классов свежих
переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в
той или иной мере выраженных симптомов
косметических и функциональных нарушений.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с


закрытой черепно-мозговой травмой: чаще всего с
сотрясением головного мозга, реже — с ушибом
средней или тяжелой степени. Пример-
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и
скуловой дуги
Таблица 81
4 Субъективные и объективные
Таблица 4 (продолжение)
симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по
Ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
Классы, при кото-
Характеристика симптомов рых симптом
Классы, при кото-
рых симптом
встречается наибо-
Характеристика симптомов лее часто
встречается
наибо-лее часто V Симптомы, определяемые на рентгено-
грамме в сагиттальной проекции (носо-
/ Субъективные симптомы (жалобы) Боль при подбородочная укладка)
открывании рта 1 -8 «Завуалированность» контуров верхнече- 1-3, 5, 7, 8
Парестезия или анестезия в области раз- 1, 2, 3, 7, 8 люстной пазухи (за счет кровоизлияния в нее)
ветвления подглазничного нерва (подглазничная Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7, 8
область, верхняя губа, крыло и скат носа) и верхних подглазничного края
альвеолярных нервов (лесна, зубы) Нарушение непрерывности и рельефа 1, 3, 4, 7
Двоение в глазах (дицлопия) 1, 2, 3, 7, 8 наружного края глазницы
Ограничение открывания рта 1, 3, 6, 7 Потеря Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7 скуло
зрении 1 альвеолярного гребня
Уменьшение или увеличение размеров 3, 5, 7
// Внешне и риноскопически определяемые глазницы по горизонтали (за счет смещения
симптомы скуловой кости медиально или кнаружи)
Асимметрия лица за счет отека кожи, 1 -8 Увеличение размеров глазницы по верти- 1, 2, 3, 7 кали
подкожной клетчатки, конъюнктивы Асимметрия (за счет смещения скуловой кости или верхней челюсти
лица за счет кровоизлияния 1-8 под кожу, в со скуловой костью вниз)
мышцы, в конъюнктиву, в подвисочную и височную Увеличение горизонтального и верти- 1, 2, 3, 7
ямки кального размеров глазницы за счет сме щения
Кровотечение из носа (из верхнечелюст- 1, 2, 3, 5, 7, скуловой кости внил и наружу
ной пазухи) 8 Кровотечение ил ушей
1 Истечение спиномозговой жидкости из 1
носа и ушей 1, 2, 3, 5, 7, Энофтальм ей невозможно. В таких случаях большую роль играет
- западение глазного яблока 8 в глазницу рентгенографическое обследование в двух проекциях,
Смешение глазного яблока вниз, искрив 1-5, 7, 8 упомянутых выше (табл. 4).
ление горизонтальной зрачковой линии Понижение В большинстве случаев при переломе скуловая
возбудимости жевательных и 1-8 мимических мышц кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение
Нарушение прикуса (за счет смещения 1, 2 направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже —
верхней челюсти) наружу и назад или вперед. При любом смещении
Кровотечение из среднего носового хода 1 5, 7, 8 скуловой кости происходит повреждение
(определяемое при передней риноскопии) Наличие подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних
слюнного свища 8 альвеолярных ветвей, что проявляется в виде
нарушения чувствительности кожи подглазничной
/// Пальпаторно или рентгенографически области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения
определяемые симптомы электровозбудимости зубов верхней челюсти.
Нарушение рельефа нижнего края глаз- 2, 3, 5, 7, 8 Изолированные переломы скуловой кости, как правило,
11ИЦЫ не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение
Нарушение рельефа бокового края глаз- 1, 3, 4, 7, 8 скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к
11ИЦЫ
наполнению ее кровью в результате повреждения
Нарушение непрерывности скуло-альвео- 2, 3, 5, 7, 8 костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в
лирного гребня свою очередь, способствует развитию травматического
Эападение или нарушение непрерывное- 1, 3-8 гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом
ти (без -впадения) скуловой дуги уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается
Невозможность продвинуть палец (или 1, 3, 4, 7 незамеченным из-за резкого понижения пневматизации
шпатель) между верхней челюстью и пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной
передним краем ветви нижней челюсти пазухи может быть также вызвана проникновением в
IV Симптомы, определяемые на аксиаль- нее жировой клетчатки из глазницы,
ной рентгенограмме' Застарелые переломы скуловой кости. Косме-
V-образное западение скуловой дуги или 1, 38 тические и функциональные нарушения при застарелых
нарушение ее непрерывности переломах зависят от локализации пере-
Перелом скуловой кости 7, 8
Нарушение непрерывности скуло-альвео 2, 3,
5, 7, 8 лярного гребни
82 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
лома, степени смещения отломков кости, умень шения первых двух дней на 10 15 мин (5-6 раз в день)
костного вещества, давности травмы, ха рактера резинового пузыря со снегом или холодной водой для
применявшегося лечения, обширности Рубцовых профилактики увеличения гематомы и отека
образовании, наличия хронического гайморита или соблюдение в течение 10-12 дней местного покоя
остеомиелита скуловой кости, вер хнеи челюсти, (ограничение открывания рта, употребление жидкой или
наличия слюнного свища кашеобразной пищи для исключения акта
пережевывания)
Неоперативное хирургическое лечение показано при
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ легко вправимых свежих закрытых переломах с той или
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ иной степенью смещения ску ловои кости, дуги или
отломков Возможны два варианта такого лечения
Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит 1 ) хирург вводит указательный или большой палец
от давности и локализации перелома, на правления и руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и
степени смещения отломков, наличия сопутствующих репонирует скуловую кость (рис 62 а), контролируя
общих нарушении (сотрясение, ушиб головного мозга) пальцами другой руки правильность и достаточность
и повреждений окружающих мягких тканей репозиции,
При комоцио контузионном синдроме пред 2 ) обернутый марлей шпатель или лопатку
принимают меры, необходимые в таком случае Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают
Местные вмешательства определяются прежде всего им скуловую кость, дугу или их отломки (рис 62 б) При
давностью перелома, степенью и направ лением этом желательно не опираться шпателем на скудо
смещения отломков, наличием или от сутствием альвеолярный гребень Бескровный ме тод может
повреждения прилежащих мягких тка ней и костей оказаться эффективным при свежих переломах (в
Лечение переломов скуловых костей и дуг мо жет первые трое суток) При его безус пешности применяют
быть консервативным и хирургическим Пос леднее, в один из оперативных методов
свою очередь, подразделяют на бес кровное
(неоперативное) и кровавое (оператив ное) Хирургическое лечение переломов скуловой
Все хирургические методы лечения делят также на кости
внутриротовые и внеротовые
Наиболее простыми, осуществляемыми под местной
Консервативное лечение анестезией, являются методы Keen, Duchange, Wielage,
А А Лимберга (рис 62 в, г), М Д Дубова Ю Е Брагина, П
Консервативное лечение показано при свежих В Ходоровича и В И Бариновои, П В Ходоровича и В А
переломах скуловой дуги или кости без суще Ма ланчука и др (рис 63-71)
ственного смещения отломков Оно предусматривает
общий покои, прикладывание в течение
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 83
скуловой дуги
Внутриротовой метод Keen ти, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением
Этот метод показан при переломах третьего класса и верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают
состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода слизисто-надкостничный лоскут, освобождают
преддверия рта производят разрез позади скуло- ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют
альвеолярного гребня, через который вводят короткий (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки
и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки
кость и энергичным движением вверх и наружу крови Затем поднимают пальцем отломки нижней стен-
репонируют ее в правильное положение. ки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном,
пропитанным вазелином, плотно заполняют полость
Метод Wielage
(для удержания отломков в правильном положении).
Метод является модификацией метода Keen с той Конец тампона выводят наружу через формируемого
лишь разницей, что он применяется для вправления (хирургом) соустье с нижним носовым ходом В
как скуловой кости, так и скуловой дуги преддверии рта рану зашивают наглухо Тампон
С этой целью можно также использовать рет-рактор извлекают через 14 дней
А Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е А Глукиной (рис
63), который тупо прово дат через рану в область Метод Duchange
переходной складки на уровне проекции верхушек Специальными щипцами Дюшанжа, снаб женными
корней зубов, дос тигая поверхности бугра верхней щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую
челюсти (при вправлении скуловой кости) или кость и вправляют ее (рис 64) Таким же образом
чешуйчатой части височной кости (при вправлении осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш К
скуло вой дуги) Нажатие кисти руки на бранши рет Чхолария
ракгорд способствует смещению фрагментов ко сти и
установлению их в правильное положе ние, свободной Метод А. А. Лимбергя
рукой врач контролирует движение отломков Метод применяют при сравнительно неболь шой
Лечебный зффект опреде 1яют по результатам давности перелома (до 10 суток) Смещенную скуловую
клинического и рентгене логического обследования дугу или кость захватывают снаружи (через прокол
больного в послеопе рационном периоде. кожи) специальным одно зубым крючком с поперечно
расположенной ручкой и вытягивают в правильное
Метод М. Д. Дубова положение Однако у некоторых больных при V-
Указанный метод заключается в удлинении разреза образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А
Keen-Wielage до первого резца для одновременной А Лимберга не обеспечивает одинакового уровня
ревизии передне боковой стенки верхней челюсти и выведения отломков, так как/его можно подвести лишь
верхнечелюстной пазухи Он показан при лечении под один отломок, а другой либо остается на месте, либо
переломов скуловой кос смещается (вправляется) с отставанием от первого.
Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е Брагин
предложил иву-

Рис 63 Ретрактор А Г Мамонова, А А Несмеянова, Е А Глукиной (а) и его положение (6) при вправлении скуловой
дуга и кости
84 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия [-
^
Рис 64. Инструментальная репозиция скуловой кости щипцами Дюшанжа а — щипцы наложены на
скуловую кость (череп), б — щипцы наложены на скуловую кость через кожу
зубый крючок, имеющий более удобную ручку, кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через
выполненную с учетом анатомических особенностей две опорные площадки (рис. 66) Важно также то, что
кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти накостные крючки аппарата накладываются на края
отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой отломка скуловой кости без предварительного
дуги для фиксации их к наружной шине. рассечения мягких тканей.
Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича
Данный метод предусматривает применение Указанный метод можно использовать как при
усовершенствованных щипцов (рис. 65), позволяющих свежих, так и при застарелых переломах Преимущество
при необходимости смещать отломки кости не только метода состоит в том, что для установления аппарата
кнаружи, но и во всех других направлениях. требуется лишь одна опора (в области теменной кости).
Применение аппарата В. А Маланчука и П. В. Ходоро-
Метод Ю. Е. Брагина
вича позволяет почти полностью исключить более
Метод можно применять даже при очень зас- сложные хирургические методы вправления скуловой
тарелых переломах (давностью более 3 недель) бла- кости и дуги с наложением костных швов (рис. 67).
годаря тому, что аппарат построен по принципу винта, Благодаря применению этого метода в нашей клинике
позволяющему при минимальных усилиях хирурга при лечении свежих переломов скулового комплекса
постепенно наращивать смещающую (репонирующую) хорошие результаты получены в 95.2% случаев,
силу воздействия на скуловую удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых
(11-30 суток) переломов - соответственно 90.9% и 9.1%,
при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше
30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные ре-
зультаты - в 7.1% случаев. При большей давности
травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез
отломков.
Контурная пластика лица при переломах скулового
комплекса показана при нормальной функции нижней
челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-
2 лет. Паллиативные операции - резекция венечного
отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция
скуловой дуги — показаны при нарушении функции
нижней челюсти (В. А. Маланчук, 1984).
Рис 65. Щипцы П В Ходоровича-В И Бариновой для
вправления скуловой кости
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 85
скуловой дуги
Если хирург не располагает одним из описанных зачастую нецелесообразно В таких случаях осу-
выше аппаратов для вправления заста релых переломов ществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и
со смещением отломков, про исшедших 10 и более дней фиксацию отломков скуловой кости или медленную
назад, вправлять от ломки бескровными и оперативными репозицию отломков путем их эластического (резинового
способами или пружинного) вытяжения
Если перечисленные способы оказались не-
эффективными, для осуществления одномомен-тной
оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги
или их отломков можно использовать различные
доступы, внутриротовой (подскуловой и транссинусный),
височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный
Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
Волосы в области виска сбривают и производят разрез
кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см,
несколько отступив назад от границы волосяного покрова
В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают
его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами
другой руки, репонируют с помощью элеватора
смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки


глазницы через клыковую ямку и верхиечелвдстную
пазуху по Kazanjian-Converse
Сделав внутриротовой разрез по переходной складке
в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх
слизисто надкостничный лос кут, который удерживают
изогнутым крючком В переднебоковой стенке
внутричелюстной па зухи делают окно, через которое из
нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют
стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место
перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень
вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху.
Рис 66 Аппарат Ю Е Брагина для вправления застарелых Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую
переломов скуловой кости кость репонируют посредством тампонады полости
А - общий вид л — площадка для опоры на костях пазухи мягкой резиновой трубкой (рис. 68), заполненной
черепа, 6 - накостные крючки, накладываемые без марлевыми полосками (предварительно пропитанными
разреза (проколом), в — винт, г динамометр для маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой
контроля силы, разви ваемой при вправлении скуловой трубки вводят в полость носа (как при гайморо-томии по
кости Б — положение аппарата в рабочем состоянии на Caldwell-Luc) Рану по переходной складке ушивают
черепе наглухо; тампон извлекают через 2 недели
Для упрощения этого метода можно делать разрез
слизистой оболочки по всей длине переходной складки на
стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх
широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю
и заднюю поверхности верхней челюсти, зону ску-ло-
челюстного шва и нижние отделы скуловой кости После
вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и
пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы При
этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в
верх-

Рис 67 Схема действия аппарата В А Маланчука и П В


Ходоровича для впраиления смещенной скуловой кости
и дуги однозубый крючок (л) подведен под скудо вую
кость и вместе с ней смещается наружу при помощи
рычага (6), опирающегося на кости черепа (в).
86 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 69. Скелетное вытяжение
и фиксация скуловой кости (по
Kazanijan) при помощи прово-
Рис. 68. Тампонада локи (а), проведенной через от-
верхнечелюстной верстие на кости (б) и фиксиро-
пазухи после ванной с помощью стержня (в)
вправления скуловой к головной гипсовой повязке
кости и нижней стенки (г).
глазницы (по Kazanijan-
Converse).
нечелюстную пазуху, перелома нижней стенки щью которых осуществляют эластичное вытяжение к
глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую
или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через
мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с внутриротовои разрез Caldwell-Luc,
помощью узкого распатора вправляют скуловую кость
и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго Вытяжение скуловой кости
тампонируют ее йодоформной марлей, как это Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и
рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Кле-ментов, вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити,
Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в продетой через отверстие в ней. Скуловую кость
нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в обнажают с помощью наружного разреза в месте ее
зависимости от давности перелома и степени наибольшего запа-дения. Опыт показывает, что
сложности вправления отломков кости из-за полиамидная нить меньше чем проволока раздражает
формирования фиброзных спаек). Длительная мягкие ткани и легко извлекается по окончании
тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший вытяжения, которое осуществляется через стержень,
эффект и не вызывает осложнений, среди которых осо- вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.
бенно тягостным для больных является развитие Подвешивание скуловой кости вместе с верхней
диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо челюстью можно осуществить либо назуб-но-
йодоформной марли применять надувные резиновые внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа (рис. 13), либо
баллоны. индивидуально изготовленной пластмассовой
верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями,
Наложение шва на кость либо оперативными методами Adams (рис. 48), Federspil
Gill предложил после репозиции скуловой кости (рис. 49) или Adams-T. В. Чер-нятиной.
распатором через височный или внутриро-товой разрез Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую
производить два дополнительных разреза в области кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он
скуло-лобного и скуло-верх-нечелюстного швов, а ее вправлял) к головной гипсовой повязке (рис. 70).
затем по обе стороны от места перелома делать бором
Методы лечения больных с
по одному отверстию. В них вводят стальную
проволоку (в нашей клинике используют полиамидную изолированными переломами скуловой дуги
нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы В этих случаях обычно имеются два отломка,
продетой проволоки или полиамидной нити, достигают свободно лежащие и вогнутые своими апрокси-
сближения отломков и плотного их контакта. мальными концами внутрь. Их вправляют разными
методами.
Подвешивание и вытяжение скуловой кости
Подвешивание и вытяжение скуловой кости Метод Лимберга-Брагина
производят в тех случаях, когда ее не удается вправить Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый
по методу Wielage через внутрирото-вой доступ. При крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол
подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края
у нижнего края нижнего века обнажают скуловую скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки,
часть подглазничного края. В кости просверливают подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если
отверстие, через которое проводят тонкую проволоку отломки в правильном положении не смещаются, рану
из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и зашивают.
загибают в виде крючка или петли, с помо
Глава 5. Неогнестрельные переломы скуловой кости и 87
скуловой дуги
Рис. 70. Вправление и фиксация скуловой кости по Н. А. Шинбиреву:
а - однозубый крючок А. А. Лимберга подведен под репонированную скуловую кость и фиксирован гипсовыми
бинтами к головной гипсовой шапочке; 6 - вид больного после вправления скуловой кости и фиксации крючка к
гипсовой шапочке.
Наложение шва на кость (более 10 дней). По такому же принципу можно
При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой разделить все методы вправления отломков скуловой
кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это кости.
необходимо в тех случаях, когда после вправления В период до 10 дней после травмы лечение может
отломков дуги они вновь занимают неправильное быть либо консервативным (неоперативным), либо
положение с образованием диастаза между концами хирургическим (радикально-оперативным), а после 10
отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают дней — только оперативным. При этом характер
отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в хирургического вме-
них тонкий хромированный кетгут или полиамидную
нить, стягивают концы и тем самым придают костным
фрагментам правильное положение.
Вправление проволочной петлей по способу
Matas-Berini
При помощи большой изогнутой иглы Бас-сини
проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия
височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая
проволочную петлю, фиксируют отломки в
правильном положении (рис. 71).
Выбор метода репозиции и фиксации отломков
при переломах скуловой кости и дуги
Так как образование костной ткани при переломах
скуловой кости происходит метаплас-тическим путем
и заканчивается в среднем через две недели, для
выбора лечебной тактики целесообразно разделить их
на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и
застарелые

Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей


по Matas-Behni.
Таблица
5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней)
травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998).

Класс Особенности смещения отломков и Рекомендуемые методы репозиции и иммобилизации от-


перелома характер дефекта костей и мягких тканей ломков кости
лица
1 Скуловая кость вместе с верхней челюстью 1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13)
смещена вниз 2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото
выми стержнями
Скуловая кость сохранила связь с лобной и
3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт
височной косгими, но верхняя челюсть, ото-
массы или гипса
рвавшись от скуловой кости, опустилась вниз
4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по
Скуловая кость вклинилась в Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-
верхнечелюстную пазуху за счет смешения тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50)
верхней челюсти вверх и наружу 5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А
Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, Макиен-ко(см рис 51)
вклинилась в верхнечелюсшую пазуху 6 Как в п п 1 4
7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта
остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-
пластинок (рис 52)
8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с
последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7)
9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-
гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича
(см рис 66,67)
Скуловая кость сместилась вниз и немного
10 Репозиция способом Виледжас наложением костного
внутрь
шва или мини пластинок (рис 52)
Задний отдел скуловой кости сместился
11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои
внутрь, пальцевое вправление не удалось,
(см. рис. 65)
сохраняется контрактура нижней челюсти
12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П
После вправления скуловая кость сразу же
Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глаз-
возвращается в первичное неправильное
ницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем
положение
тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-
Скуловая кость сместилась (вместе с верхней
njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52)
челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой
14 Пальцевое вправление
ветви лицевого нерва
15 Как в пп. 9-12
Скуловая кость сместилась внутрь и
16 Каквпп 9-12
вклинилась в верхнечелюетную пазуху
Отломки скуловой дуги V образно
сместились внутрь; скуловая кость не 17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по
смещена KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9
19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо
вую кость через наружные разрезы
20 Как в п. 13
21 Каквп 9
22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис
7 Огломии скуловой кости сместились вниз и 71) 23. Костный шов хромированным кетгутом,
внутрь вклинившись в верхнечелюстную полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как
пазуху в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость
8 Дефек г скуловой дуги
Дефект тела скуловой кости (подглазничного 25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет
края глазницы) ребер ного алло- или аутотранспллнтата
26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет
Дефект мягких 1каней Дефект ауюкости (гребень подвздошной кости)
27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы
кости и МЯ1 ких i каней пласт массовым имцлантатом
28 Местно пластическое восполнение недостающих
мягких тканей
29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-
пластическая операция или артериализированный костный
лоскут
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 89
скуловой дуги
шательства определяется особенностями функ- кий остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти,
циональных и косметических нарушений, обус- нарушение чувствительности, психические
ловленных рубцовой фиксацией отломков кости в расстройства и т. д.
неправильном положении, а также опытом хирурга, Деформация лица обусловлена значительным
наличием необходимого инструментария, аппаратуры смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не
и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого устраненными при лечении пострадавшего.
больного к возникшему у него косметическому О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе
дефекту и предложению подвергнуться (1993) предлагают после установления степени
хирургическому вмешательству. смещения скуловой кости в латеральной зоне (при
Выбор метода хирургического лечения свежих застарелом или неправильно сросшемся переломе
переломов скуловой кости или дуги зависит прежде скуловой кости) с целью репозиции костных отломков
всего от вида (локализации) перелома, числа (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области
отломков, степени их смещения и наличия дефекта латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного
ткани (табл. 5). шва) новообразованную кость соответствующего
При застарелых переломах (свыше 10 дней) размера
вправить отломки кости наиболее простыми спо- Контрактура нижней челюсти может быть вызвана
собами (пальцевым методом, через разрез по Keen- двумя причинами:
Wielage, посредством применения однозу-бого крючка 1 ) смещением скуловой кости внутрь и назад с
А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина) последующим срастанием ее отломков в неправильном
обычно не удается. В таких случаях приходится положении;
прибегать к более грубым хирургическим 2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей,
вмешательствам: либо применять вправление окружающих венечный отросток нижней челюсти.
аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Особенно часто контрактура развивается при
Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью повреждениях 1, 3, 5-8 классов
внутри- или внеротового доступа, разорвать Хронический травматический гайморит встре-
образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить чается довольно часто: например, при так называемых
репонированные отломки швом или мини-пластинкой. «скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6%
Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).
стенки глазницы после вправления является метод Все перечисленные осложнения, а особенно
тугой тампонады верхнечелюстной пазухи хронический травматический остеомиелит, возникают в
йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой, результате открытых инфицированных переломов
а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве скуловой кости, при отсутствии своевременной и
опоры для репонирован-ной скуловой кости правильной хирургической обработки, репозиции и
используют стержень из консервированной аллокости фиксации. В связи с этим инфекция может
соответствующего размера, вводимый в пазуху: один распространяться на верхнечелюстную кость,
конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи,
стороны, другой — в латеральную стенку носа. конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица. /
Считаем полезным рекомендовать специалистам-
Исходы
травматологам ознакомиться и с другими способами
В случаях своевременной и правильной репозиции репозиции и фиксации отломков костей лица,
и фиксации отломков при свежих переломах скуловых достаточно хорошо описанными в книге «Справочник
костей и дуг осложнений не наблюдается. челюстно-лицевых операций» под редакцией А. Э.
Если вправление не произведено, могут возникать Гуцана и Ю. И. Вернадского (Кишинев, «Картя
такие осложнения, как деформация лица, стойкая Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании
контрактура нижней челюсти, нарушения зрения, этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана
хронический гайморит, хроничес (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).

4 Зак 987
ГЛАВА VI

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


В зависимости от направления смещения головки откусывании большого куска пищи, иногда он
нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка наблюдается при зондировании желудка, интубации
смещена вперед) и задние (головка смещена назад), трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии.
одно- и двусторонние. Чаще возникают передние Травматический вывих обычно возникает в
вывихи. Смещение головки внутрь или наружу результате удара в область нижней челюсти: при
наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха сагиттальном направлении удара в опущенный
с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих). подбородок происходит двусторонний, а при ударе
Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7% сбоку — односторонний вывих на стороне нанесения
всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от удара,
20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов
недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка Клиника свежего травматического переднего
височной кости имеет небольшую глубину, вывиха
Передний вывих характеризуется смещением
ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ головки нижней челюсти вперед по отношению к
суставному бугорку височной кости, в результате чего
рот открыт (особенно широко — при двустороннем
Механизм возникновения вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при
двустороннем вывихе), больной испытывает более или
В зависимости от частоты возникновения вывихи менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание
делят на острые и привычные. невозможно, изо рта течет слюна, так как смыкать губы
Возникновению случайных (острых) передних трудно, а порой невозможно. При одностороннем
вывихов способствуют: вывихе подбородок с центральными резцами и
1) расслабление связочно-капсулярного аппарата; уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону;
2 ) деформация (гипертрофия) суставных эле- рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Дви-
ментов; жения нижней челюсти возможны только вниз, при
3 ) изменение формы, размера И структуры этом рот еще больше открывается. Впереди козелка уха
межсуставного диска, определяется западение, а под скуловой дугой впереди
Привычные вывихи обусловлены некоторой де- суставного бугорка височной кости — выпячивание за
формацией челюстей, аномалией смыкания зубов счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную
(например, прогения с потерей коренных зубов). ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое
Вывих нижней челюсти кпереди обычно про- направление, угол челюсти сближен с сосцевидным
исходит в результате чрезмерного открывания рта при отростком височной кости.
зевоте, крике, рвоте, удалении зубов, На рентгенограмме височно-нижнечелюстного
сустава в боковой проекции видно, что вывих-
Глава б Вывихи нижней челюсти
91
нутая головка нижней челюсти находится впереди затылочная область головы имела прочную опору) При
суставного бугорка височной кости этом нижняя челюсть больного должна находиться
несколько выше (до !0 см) уровня опущенных верхних
Дифференциальная диагностика свежего конечностей стоящего перед больным врача
переднего вывиха Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться
полного расслабления жевательных мышц больного при
Односторонний передний вывих нужно дифферен- минимальном усилии
цировать с односторонним переломом нижней че- Встав лицом к больному, врач обертывает большие
люсти, при котором отсутствует симптом выдвижения пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами
подбородка вперед и в здоровую сторону полотенца и устанавливает их справа и слева на
Двусторонний передний вывих нижней челюсти жевательные поверхности коренных зубов (при
необходимо отличать от двустороннего перелома отсутствии их - на альвеоляр ные отростки), остальными
мыщелковых отростков или ветви челюсти со четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть
смещением отломков При этом рекомендуется снизу По степенно и осторожно нажимая большими
учитывать следующие семь признаков паль цами вниз, а остальными — вверх (на подбородок),
1 В обоих случаях прикус открытый, но при вы вихе врач добивается утомления и расслабления жевательных
подбородок и вся фронтальная группа зубов мышц и насильственно оттесняет головки нижней
вьщвинугы вперед, а при переломе смещены кзади При челюсти вниз — несколько ниже уровня суставных
вывихе внешний вид лица больного — проге-нический, бугорков После этого плавно смещает челюсть назад,
а при переломе - прогнатический чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки
2 У больного с переломом амплитуда движений Возвращение го ловок в обычное положение
челюсти больше, а ограничение открыва ния рта сопровождается характерным щелкающим звукам (за
обусловлено болевыми ощущениями При вывихе счет быстрого соскальзывания их с бугорков в
возможно лишь некоторое дополнитель ное суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей
открывание рта, хотя при попытках двигать нижней че- Поэтому, смещая челюсть кзади, врач дол жен
пюстью больной не испытывает зна чительньк одновременно быстро переместить большие пальцы
болевых ощущений обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное
3 При переломе задние края ветви нижней челюсти пространство), чтобы избежать прикусывания их При
располагаются более отвесно и дисталь нее, чем при двустороннем вывихе обе головки вправляют
вывихе одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой
4 При пальпации верхнего отдела заднего края ветви стороны
челюсти можно выявить его деформацию и
локализованную боль (в месте перелома кости), чего Метод Гиппократа — П. В. Ходоровича
нет у больных с вывихом Ввиду того, что обернутые салфеткой большие
5 При переломе и вывихе отсутствует ощущение пальцы становятся громоздкими и в них притупляется
подвижности головок нижней челюсти при пальпации осязание, П В Ходорович предложил вводить большие
их череэ наружные слуховые проходы, однако при пальцы в преддверие рта и накладывать их не на
переломе (без вывиха суставной головки) большие коренные зубы, а на наружные косые линии
отсутствует западение впереди козелка нижней челюсти на уровне больших коренных зубов
6 Рентгенографически при переломе, не со- таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали рет-
провождающемся вывихом, головка нижней челюсти ромолярные ямки (треугольники) и своими концами
находится на своем обычном месте, а при вывихе она упирались в передние края ветвей челюсти
выходит ил суставной ямки и располагается впереди Указательными пальцами охватывают углы, а
суставного бугорка остальными — тело челюсти При введении головок
7 При переломе, в отличие от вывиха, на нижней челюсш в суставные ямки боль шие пальцы
рентгенограмме видна тень щели перелама врача в этом случае не могут уще миться между зубами
Прогноз острого вывиха благоприятный, так как больного, потому что они остаются в ретромолярных
диагностировать и устранить его у больший ства ямках до конца ма нипуляции
больных легко Если в процессе устранения двустороннего вывиха
Осложнениями острого вывиха чаще всего яв вправится лишь одна суставная головка нижней
ляются рецидивы и привычные вывихи челюсти, а положение другой останется неправильным
(вывихнутым), врач должен про должать вправлять ее
так, как при односторон нем вывихе
Устранение свежего переднего вывиха

Метод Гиппократа
Больного усаживают на низкий стул или та-
бурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы
92 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
При „»том нужно учитывать, что чем лучше и вниз. При этом исключается необходимость
физически развит больной или чем больше он применения большой физической силы, отпа дает
возбужден, тем дольше не наступает утомление надобность в ассистенте, вправление мож но
жевательных мышц и тем больше времени тре буется осуществить при любом положении больного и в любых
для оправления нижней челюсти. условиях Этому методу можно быстро обучить не только
При выраженных болевых ощущениях в рас- медработников, но и родственников больных. Важным
тянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и моментом является то, что вправление осуществляют без
жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть введения пальцев в рот бального. Особенно целесо-
довольно трудно В таких случаях следует образно применение этого метода у лиц пожи лого и
предварительно провести регионарную анестезию по старческого возраста.
Berchet-M. Д. Дубову, а если этого сделать нельзя, то
следует медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая Исходы и осложнения свежих передних
внимание больного. вывихов
После устранения вывиха нужно иммобилизовать Если вправление и последующая иммобили зация
нижнюю челюсть на 10 15 дней с помощью челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы
пращевидной бинтовой повязки либо стан дартной после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в
пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к некоторых случаях длительное время отмечается боль
головной шапочке. В период та кой иммобилизации при жевании, которая устраняется физиотерапией. При
больной должен принимать измельченную пищу. несвоевременном вправлении лечение вывихов
Метод Г. Л. Блехмаиа-Ю. Д. Гершуни представляет бо лее трудную задачу
Суть метода Г. Л Блехмана заключается в том, что Устранение застарелого переднего вывиха
врач надавливает указательными пальцами на нижней челюсти
выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные Устранить застарелый передний вывих ниж ней
отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень
Возникающее при этом болевое ощущение приводит к трудно или невозможно Невправи мыми могут быть и
рефлекторному расслаблению жевательных мышц, вывихи, неоднократно ре-цидивирующие через
вправление челюсти происходит в течение нескольких длительные промежутки времени. В таких случаях
секунд следует попытаться вправить нижнюю челюсть по
Ю Д. Гершуни модифицировал метод Г Л Блехмана методу Popesku, который заключается в следующем
следующим образом Пальпатор но через кожу щек, Больного укладывают на спину, рот открывают как
несколько ниже скуловых костей, определяют можно шире и между коренными зубами интерпони-
положение верхушек венеч ных отростков нижней руют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1 5-2
челюсти и надавливают на них большими пальцами в см; непрерывно надавливая рукой на
направлении назад
Рис 72 Устранение переднего застарелого вывиха по Pope'.ku
А — расположение валиков между коренными зубами и положение руки врача, Б ~ стрелкой а показано
первоначальное направление силы, развиваемой рукой врача, 6 - направление смещения ветви челюсти; В -
стрелками о и б показано последующее направление силы, развиваемой врачом
Глава 6 Вывихи нижней челюсти 93
подбородок снизу вверх, низводят головки нижней Исходы и осложнения застарелых
челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди передних вывихов
назад (рис. 72). Исходы застарелых вывихов обычно благоприятные.
После вправления головок накладывают на 2-3 При недостаточном применении после хирургической
недели иммобилизирующую круговую повязку из операции механотерапии возможно развитие
бинта или пращу, а затем назначают дозированную и контрактуры нижней челюсти.
постепенную механотерапию.
У больных с застарелым вывихом обычно вправ- Привычные передние вывихи
ляют челюсть под наркозом либо под потенцированной
местной анестезией (по Berchet-M. Д. Дубо-ву). В Привычные вывихи могут возникать несколько раз в
нашей клинике при устранении трудновпра-вимых день и легко устраняться самим же больным.
застарелых вывихов применяются внутривенно Причиной возникновения привычного вывиха могут
миорелаксанты короткого действия (листенон, быть ревматизм, подагра и другие органические
дитилин) в сочетании с наркозом (В. И. Сердюков, патологические поражения височно-нижнечелюстных
1966). Если такая попытка оказалась безуспешной, суставов. Нередко привычные вывихи наблюдаются у
обычно производят вправление оперативным путем, эпилептиков, а также у лиц, перенесших энцефалит и
обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом страдающих кло-ническими судорогами. Привычный
длиной 2-2.5 см по нижнему краю скуловой дуги. вывих может также возникать в результате
Захватив прочным крючком ветвь челюсти за неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти
полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, (отсутствие ее иммобилизации на определенное время
нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад после вправления). Вследствие этого происходит
и этим устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если значительное растяжение суставной капсулы и
же репозиции препятствует деформированный связочного аппарата сустава.
суставной диск, его удаляют. После вправления Лечение привычных вывихов консервативное или
головки челюсти рану послойно зашивают. хирургическое.
Если такое вправление невозможно осуществить из- Консервативное лечение включает терапию ос-
за грубых Рубцовых изменений вокруг сустава и в новного заболевания (ревматизма, подагры, по-
самой полости сустава, резецируют головку нижней лиартрита) и ортопедическое лечение, например
челюсти и сразу же после заживления раны назначают ношение специальной шины (на верхнюю че-
активную и пассивную механотерапию, применяя для
этого стандартные аппараты.
В нашей клинике для вправления трудновпра-вимых
и застарелых вывихов нижней челюсти предложен (Ю.
И. Гершуни, 1988) способ, основанный на возможности
использования устройства, применяемого при лечении
переломов мыщелковых отростков нижней челюсти,
так как это устройство позволяет низводить и вывихну-
тую головку ветви челюсти. Оно описано выше (рис.
45). Для вправления вывиха один из фиксирующих
крючков вводят под скуловую дугу, а другой крючок-
рычаг упирают в край вырезки нижней челюсти. После
этого регулирующим винтом производят низведение
ветви челюсти, что приводит к разобщению контакта
задней поверхности суставной головки с передней
поверхностью суставного бугорка и расположению
верхней точки суставной головки ниже нижней точки
суставного бугорка. Вправление заканчивается
наклоном несущей штанги устройства, приводящим к
перемещению головки в сторону нижнечелюстной
суставной ямки с последующим подъемом ветви и
введением головки в ямку. Устройство позволяет
осуществить постепенное, с дозированной силой
низведение ветви челюсти, что предупреждает разрыв
и повреждение суставных связок.

Рис 73. Аппарат-ограничитель открывания рта,


разработанный В И Бургонской и П В Ходоровичем
94 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
люсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку передней ножке (рис. 74), А. А Къяндский образует
переднего края ветви нижней челюсти (шина К. С впереди поднижнечелюстнои ямки костную шпору,
Ядровой), либо аппарата Ю А Пет-росова подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под
В нашей клинике В И Бургонской и П В Хо- небольшой костно-надкос!-ничный лоскут). Konjetzny
доровичем предложен очень простой в изготовлении и перемещает суставной диск из горизонтального
удобный при использовании аппарат для ограничения положения в вертикальное кпереди от головки нижней
отведении нижней челюсти (рис 73) На малые челюсти
коренные зубы верхней и нижней челюстей (а при их Благодаря этим приемам как бы углубляется
отсутствии — на большие коренные или клыки) нижнечелюстная ямка и образуется преграда впереди мы
изготовляют две штампованные металлические коронки шелкового отростка
На вестибулярную поверхность каждой коронки при- Некоторые хирурги удаляют мениск, укрепляют его
паиваю! отрезок инъекционной иглы длиной в 3 мм с швами, уменьшают размер капсулы либо укрепляют ее
внутренним диаметром 0.6-0 7 мм. Отрезки иглы путем пересадки фасции
припаивают под углом около 45° по отношению к Однако наиболее эффективным и сравнительно
жевательной поверхности Готовые назубные коронки простым методом является повышение сус тавного
цементируют на зубах. Опла вив один из концов 10-15- бугорка по А. Э. Рауэру. В этом случае производит разрез
сантиметрового от резка монолитной полиамидной мягких тканей в области зад него отдела скуловой душ и
нити соответ ствующего диаметра (0 6-0 7 мм) до вводят под надкос тницу в области суставного бугорка
образова ния булавовидного расширения, проводят его кусочек ре верного хряща, взятого у оперируемого
сзади-наперед через нижнюю трубку, а затем спереди- больно го, для этой цели можно также использовать
назад через верхнюю трубку Определив необходимую консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает
длину нити, отрезают нагретым пуговчатым зондом ее операцию.
излишек на 3 мм кпереди от заднего конца верхней Исходы привычных передних вывихов
трубки и превращают выступающий участок нити (тем
Консервативное лечение привычного вывиха обычно
же нагретым инструментом) в булавовидное
эффективно Если же, несмотря на кон сервативное
расширение Если в дальнейшем появится
лечение, основное заболевание про грессирует,
необходимость умень шить или увеличить амплитуду
приходится прибегать к хирургичес кому способу
движения ниж ней челюсти, это легко осуществить
устранения вывиха (повышение суставного бугорка)
путем из менения длины полиамидной нити
В результате ограничения подвижности в сус таве
происходит сокращение размеров суставной капсулы, Подвывих нижней челюсти
связочного аппарата, улучшается со стояние мениска, При подвывихе суставные элеменгы смещаются
сустав укрепляется. либо в верхней части сустава (диско-темпоральный
Хирургические методы лечения привычных пе подвывих), либо в нижней (ди<,-кокондилярный
редних вывихов предусматривают либо увели чение подвывих). В первом случае головка нижней челюсти
высоты суставного бугорка, либо углуб ление смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а
нижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно во втором - бел диска, соскользнув с него При этом диск
капсулярного аппарата Например, Lindeniann вначале перегибается, а затем распрямляется, что
увеличивает высоту суставного бугор ка за счет его сопровождается щелканьем или хрустом По существу, в
отщепления и отведения вниз на этом случае наблюдается хроничес кии повторяющийся
подвывих
Причиной подвывиха могут быть ревматическое или
подагрическое поражение сустава (вследствие чего
глубина нижнечелюстной ямки постепенно
уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в
связи с потерей или патологической стертостью зубов.
Лечение подвывихов патогенетическое, лечение
ревматизма, нарушений обмена веществ, а также
повышение прикуса путем протезирования, создание
условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1
2 месяца при помощи временных ортопедических
аппаратов или повязок.
Исходы лечения зависят от успешности па-
Рис 74 Схема устранения привычного переднего тогенетического лечения основного заболевания
вывиха височно нижнечелюстного сустава
хирургическим путем по Lmdemann
Глава 6. Вывихи нижней челюсти

ЗАДНИЕ ВЫВИХИ

Механизм возникновения, клиника, лечение


Вывихи нижней челюсти кзади происходят в
результате удара в подбородок в момент небольшого
отведения челюсти, при удалении нижних больших
коренных зубов с применением большой силы, при
судорожной зевоте. В результате головка нижней
челюсти устанавливается между нижнечелюстной
ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под
нижней стенкой костной части слуховой трубы.
Иногда при этом проламывается передняя (костная)
стенка наружного слухового прохода, что проявляется
следующими признаками:
1) сведение челюстей;
2 ) невозможность открытия рта;
3 ) смещение подбородка кзади;
4 ) нарушение контакта между молярами-ан-
тагонистами вследствие того, что нижние
95
резцы упираются в слизистую оболочку
твердого неба.
При макроглоссии задний вывих может привести к
западению языка и затруднению дыхания.
Методика устранения заднего вывиха
Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и
помещают на наружной поверхности альвеолярных
отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней
челюсти. Остальными пальцами охватывают тело
челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и
выдвижением нижней челюсти вперед суставные
готовки устанавливаются в правильное положение.
После устранения вывиха применяют
иммобилизирующую повязку на 2.5-3 недели.
Исходы лечения обычно благоприятные, в
отдельных случаях сохраняется некоторая ту-
гоподвижность в суставе, устраняемая обычно
физиотерапией и механотерапией сустава. Иногда
приходится прибегать к артропластике из-за
развившегося анкилоза височно-нижнече-люстного
сустава.
ГЛАВА VII

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ


ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО
ГОРОДА*
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, СТАТИСТИКА ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Сочетанные повреждения челюстно лицевой Допустимость и целесообразность раннего


области могут возникать в результате травмы в быту специализированного лечения повреждений челюстно-
или на производстве Наибо лее часто повреждения лицевой локализации у пострадавших с сочетанной
челюстно лицевой локализации сочетаются с черепно травмой научно обоснованы исследованиями в НИИТО
мозговой травмой (95 6%), с повреждениями костей им Р Р Вре-дена (С -Петербург)
конечностей, таза, позвоночного столба и внутренних Раннее специализированное лечение пострадавших с
органов (33%) Эти больные по ступают на лечение в повреждениями челюстно-лицевой локализации при
хирургические стацио нары многопрофильных сочетанной травме должно быть организовано в
больниц, и харак тер оказываемой в них многопрофильной больнице скорой помощи, где в
специализированной помощи обусловлен в первую полном объе ме осуществляются противошоковые и
очередь тяже стью общего состояния и реани мационные мероприятия, а также экстренные
доминирующим по вреждением вмешательства хирург, нейрохирурга и травматолога
При сочетанных травмах повреждение ко стей лица Для распознавания повреждении лица и определения
выявляют, как правило, несво евременно, а тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой в
специализированное лечение неоправданно их осмотре должен участвовать хирург, имеющий специ-
откладывают до периода ста билиэации основных альную подготовку в области травматологии
функций организма, т е до 4 7 дней после травмы, и челюстно-лицевой области
проводят нередко в недостаточном объеме В связи с В крупных городах с населением более мил лиона
этим в последующем у пострадавших отме чается человек целесообразно создать при мно гопрофильнои
большое число воспалительных ослож нении, хирургической больнице (на ряду с существующими
возникают грубые функциональные и косметические челюстно лицевыми отделениями городских и
нарушения, для устранения которых требуется областных больниц) бригаду хирургов, имеющих
длительное, не всегда ре зультативное хирургическое специальную под готовку по лечению повреждений
лечение Кроме того, так как основная масса челюстно лицевой области В задачи бригады входит ока
пострадавших — лица трудоспособного возраста, зание экстренной и ранней специализирован ной
увеличе ние продолжительности их лечения имеет су помощи пострадавшим с сочетанной травмой лица
щественное экономическое и социальное значение Выполнение этих задач предус матривает ежедневную
круглосуточную рабо-
• Материал изложен согласно «Методическим рекомендациям №141», составленным сотрудниками Санкт-
Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им Р Р Вредена в 1982 г , а также данным клиник кафедры
хирургической стоматоло гии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А
Богомольца (Киев) и Украин ской стоматологической академии (г Полтава)
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 97
повреждениями
ту бригады в приемном отделении больницы. При При затруднении дыхания, вызванном запа-дением
отсутствии в больнице челюстно-лице-вого отделения языка, его прошивают шелковой лигатурой, полость рта
бригада обеспечивает лечение повреждений лица у очищают от сгустков крови и инородных тел. Для
пострадавших, госпитализированных в хирургическое, остановки кровотечения из ран лица накладывают
нейрохирургическое и травматологическое отделения давящую асептическую повязку. При этом необходимо
больницы Кроме того, бригада осуществляет выезды в помнить, что тугую давящую повязку при переломах че-
другие лечебные учреждения города (куда люстей накладывать нельзя, так как она может вызвать
госпитализируют пострадавших с соче-танной травмой дополнительное смещение отломков и затруднение
челюстно-лицевой области) для консультации и дыхания.
проведения специализированного лечения Для транспортной иммобилизации при переломах
нетранспортабельных больных. Транспортабельных челюстей можно применять пращевидную и круговую
пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой марлевые повязки (бинтом) (см. рис. 9).
локализации следует переводить в многопрофильный
стационар, на базе которого находится бригада Первая врачебная помощь
челюстно-лицевых хирургов.
Как показал опыт челюстно-лицевых хирургов Первую врачебную помощь оказывает врач скорой
Москвы, С.-Петербурга, Киева, Минска, помощи. Цели: борьба с кровотечением, асфиксией,
Днепропетровска, Полтавы, Донецка, крупных шоком; иммобилизация отломков челюстей.
областных центров Украины, для обеспечения Если нарушено дыхание (дислокационная или
круглосуточного ежедневного дежурства бригада обтурационная асфиксия), отсасывают из полости рта
должна насчитывать 4.5 ставки врача, 4.5 ставки слизь, кровь, рвотные массы, очищают полость рта от
медицинской сестры, 0.5 ставки зубного техника, инородных тел, вводят воздуховод.
которые выделяют из общих медицинских штатов При обильном кровотечении из полости рта
города. находящегося в бессознательном состоянии по-
страдавшего интубируют, а полость рта туго там-
понируют. Применение воздуховода и жесткой
ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ подбородочной пращи (рис. 9) при переломах челюстей
ПОСТРАДАВШИМ НА обеспечивает для отломков челюстей относительный
покой и не затрудняет дыхания. Противошоковые
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ мероприятия проводят по общепринятой методике.
Пострадавших с тяжелыми сочетанными по-
вреждениями челюстно-лицевой локализации
Первая помощь на месте происшествия госпитализируют непосредственно в больницы скорой
Цель первой помощи: предупреждение асфиксии, помощи или многопрофильные хирургические
кровопотери, инфицирования ран. Эту помощь не стационары.
всегда оказывают лица, имеющие подготовку в данной
области, а потому одной из задач домов санитарного
ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА
просвещения и организаций Красного Креста должно
ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
быть обучение всего населения города элементарным
правилам оказания помощи пострадавшим от травм В В зависимости от характера и тяжести повреждения
частности, необходимо рассказать, что пострадавшего, челюстно-лицевой области на госпитальном этапе
находящегося в бессознательном состоянии, нужно помощь оказывают специалисты разного профиля
уложить на живот, лицом вниз (рис 6), на бок или спину, (реаниматолог-анестезиолог, хирург, нейрохирург,
осторожно повернув голову в сторону травмы лица для травматолог, оторинола-ринголог, офтальмолог,
предупреждения попадания в дыхательные пути крови, челюстно-лицевой хирург и хирург-стоматолог) на
рвотных масс. На раны лица накладывают асептические фоне интенсивно проводимой противошоковой
повязки. терапии.
Пострадавшие с множественными и сочетанными
Доврачебная помощь повреждениями нуждаются в тщательном осмотре
Доврачебную помощь оказывают средние ме- челюстно-лицевым хирургом для выявления или
дицинские работники на месте происшествия. Цели: исключения повреждений челюстно-лицевой
борьба с кровотечением; предупреждение асфиксии локализации.
(рис. 8), шока; транспортная иммобилизация переломов Осмотр пострадавшего производят непосред-
челюстей. ственно при поступлении, так как клинические
98 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
и рентгенологические признаки повреждении че- При осмотре со стороны полости рта выявляют
люстно-лицевой области ограничены и обнаружить их источники кровотечения, наличие ран, характер
легче ди появления отека лица. В первую очередь нарушения прикуса, наличие инородных тел в полости
нужно убедиться, что у больного отсутствуют опасное рта (осколки поврежденных зубов, металлических
для жизни кровотечение из ран лица и нарушение коронок, съемных протезов, отломки костей и т. д.).
внешнего дыхания. В противном случае необходимо Ощупывают твердое небо и проверяют, подвижна ли
принять экстренные меры. верхняя челюсть при надавливании на небо в
При внешнем осмотре определяют локализацию, направлении снизу-вверх и справа-налево. Наличие
протяженность и характер повреждений мягких тканей подвижности указывает на перелом верхней челюсти.
лица, нарушений структуры и функции лицевого Тщательно осматривают заднюю стенку глотки и
отдела черепа, вызванных смещением отломков костей. проверяют, не стекает ли по ней спинномозговая
Следует проверить, нет ли ликвореи из носа, ушей. жидкость или кровь из вышележащих отделов. При
При повреждении верхнего и среднего отделов лица обнаружении этих симптомов нужно принять меры,
следует обращать внимание на положение глазного препятствующие затеканию жидкости в верхние
яблока (энофтальм, неодинаковый уровень зрачков по дыхательные пути.
горизонтали). При ощупывании костей лица у пострадавших с
При отрыве верхней челюсти от мозговой части сохраненным сознанием можно выявить точки
черепа и отвисании ее в силу тяжести наблюдается болезненности в области переломов.
удлинение среднего отдела лица. Клинический диагноз повреждений костей лицевого
При многооскольчать[х переломах костей средней отдела черепа подтверждают рентгенографически (рис.
зоны лица и расхождениях отломков костей в стороны 4, 46). Если позволяет общее состояние
отмечается укорочение лица по вертикали; оно пострадавшего, рентгенографию производят в полном
становится неестественно широким. объеме, используя типичные проекции. У пострадавших
В ранние сроки после повреждения деформацию с тяжелыми повреждениями рентгенографию проводят
носа — западение спинки или боковое искривление при нестандартных укладках, вследствие чего ее
крыльев — можно заметить при внешнем осмотре. результаты недостаточно информативны. Тем не менее
При осмотре ран лица нужно определить, со- данные квалифицированного клинического об-
общаются ли они с полостями носа, рта и око- следования в сочетании с анализом обзорных
лоносовыми пазухами. рентгенограмм мозгового и лицевого отделов черепа
Деформацию лицевого отдела черепа выявляют при обычно позволяют выявить повреждения костей лица и
планомерном и осторожном ощупы-вании. Его провести раннее специализированное лечение.
начинают с лобной области и, убедившись в наличии
или отсутствии нарушений правильных очертаний лба,
надглазничного края глазницы, осторожно ощупывают СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
нос и определяют состояние его костно-хрящевого ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
остова. ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С
Затем ощупывают подглазничные края глазниц и СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
устанавливают, сохранена ли их непрерывность и
правильные очертания или имеется «ступенька» в связи Время, объем и характер специализированного
с переломом и смещением отломков верхней челюсти и лечения определяется тяжестью повреждения,
скуловой дуги. выраженностью индивидуальной реакции пост-
При ощупывании края нижней челюсти также радавшего и прогнозом течения шока. При этом следует
можно выявить нарушения его непрерывности с использовать объективную методику прогнозирования
образованием «ступеньки» за счет смещения отломков исходов травматического шока, разработанную С.-
кости. Петербургским научно-исследовательским институтом
Далее проверяют целостность мыщелковьк от- скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика
ростков нижней челюсти. Для этого палец одной руки позволяет предсказать исход травмы в момент доставки
вводят в наружный слуховой проход, а другой рукой пострадавшего в лечебное учреждение, а также опреде-
пассивно двигают нижнюю челюсть, открывая и лить длительность шока при благоприятном и
закрывая рот. При этом нужно выяснить, следует ли продолжительность жизни при неблагоприятном исходе
головка за движением нижней челюсти и синхронны ли (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести
их движения. Кроме того, устанавливают величину травматического шока в клинике//Вест. хир.,
раскрывания рта между центральными резцами (в
норме оно равно ширине почти трех пальцев больного) * Осущестапяется врачом-реаниматологом или
и наличие движений нижней челюсти вправо и влево от анестезиологом.
средней линии лица.
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 99
повреждениями
1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые
и методические рекомендации Полтавского случаи: множественный перелом обеих челюстей;
медицинского стоматологического института (В. Ф. перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти;
Чистякова и соавт., 1979); в частности — окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или
рекомендацию об использовании никотиновой пробы и сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее
электрокожных (адреналиновой либо диониновой) острый остеомиелит; флегмона дна полости рта;
проб для диагностики сотрясения мозга, довольно флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнив-
часто не диагностируемого у пострадавших, шаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и
находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при
данным этого института, при черепно-мозговой травме переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы
отмечаются отклонения показателей гидрофильной про- мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт
бы кожи предплечий пострадавшего, минерального неотложной помощи поступают больные с
состава крови, ее белковых показателей, витаминов множественными травмами, в состоянии шока или
гоуппы С, В и т. д. Поэтому только полное коллапса; они нуждаются также в помощи
комплексное обследование черепно-челю-стных реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога,
пострадавших обеспечивает составление плана оториноларинголога, травматолога общего профиля,
полноценного комплексного лечения с благоприятным нейрохирурга и др.
исходом В связи с пожилым возрастом больного или
Специализированное лечение повреждений лица наличием сопутствующих соматических заболеваний
при сочетанной травме можно проводить параллельно бывает необходима срочная консультация терапевта-
или последовательно с хирургическим лечением геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.
повреждений других локализаций - первичной К сожалению, на пунктах неотложной помощи не
хирургической обработкой ран, диагностической или всегда дежурят достаточно квалифицированные
декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится
лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш организовывать так называемые факультативные
остеосинте-зом длинных трубчатых костей. дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов
Различают экстренное, раннее и отсроченное кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к
специализированное лечение повреждений че-люстно- консультации профессоров разных профилей (главным
лицевой локализации. образом — челюстно-лицевой хирургии). Вот почему
Вопрос об особенностях деонтологических основ дежурант пункта неотложной помощи должен обладать
первой встречи больного с любым заболеванием или хорошим багажом теоретических знаний и прак-
повреждением челюстно-лицевой области нами тических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и
достаточно полно освещен в монографии «Врач и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь
больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. быстро принимать решение и быстро его осуществлять
Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на (иногда при консультативной помощи и ассистировании
тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в врача смежного профиля — офтальмолога,
приемном покое (отделении) челюстно-лицевого оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т.
стационара или же на пункте неотложной помощи при д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду
нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии сострадание «истинное, которое требует действий, а не
медицинского вуза (факультета), так как там обычно сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости,
работают сравнительно молодые хирурги. страдая и сострадая, сделать все, что в силах
Полагаем, полезно напомнить, что «важность человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно
миссии врача составляет отличие его от всех прочих необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он
граждан». Эту точку зрения французского писателя А. должен также учитывать, что размозжение носа, губ,
Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно щек, раздробление зубов, переломы или отрывы
в отношении врачей, оказывающих неотложную участков челюстей, скуловых костей, невозможность
помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких речевого общения с окружающими наносит
страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, пострадавшему молниеносную психическую травму, из-
обезображенности лица. за которой в дальнейшем может развиться глубокая
Если приемный покой лечебного учреждения можно депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на
сравнить с «передовым краем линии обороны» в относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт.,
медицине, то пункт неотложной хирургической 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения,
помощи можно назвать «медсанбатом мирного вплоть до травматических психозов, желания покончить
времени», где дежурных врачей с со-
100 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с
даже попыток осуществить самоубийство в приемном комой, инфарктом миокарда и другими острыми
покое, так как для человека имеет особое значение заболеваниями.
эстетическая оценка его тела и лица окружающими. К сожалению, на пункт неотложной медицинской
По отношению к человеку, лишившемуся носа или помощи челюстно-лицевым больным часто
губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый доставляются («скорой помощью» или родственниками)
интерес, а иногда желание вслух выразить свое и непрофильные больные, например пострадавший с
впечатление от вида обезображенного лица небольшим повреждением мягких тканей лица в
(«Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). сочетании с травмой или переломом плеча (бедра,
Обезображенные люди становятся, как правило, голени, предплечья), больной гемофилией с кровоте-
чрезмерно чувствительными, обидчивыми и чением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший
подозрительными. Они избегают днем выходить на операцию на сосудах или сердце и принимающий в
улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и большом количестве антикоагулянты, с признаками
даже родственниками. «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне
Особенно сильные проявления психической травмы тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной
наблюдаются у подростков-мужчин и молодых полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица,
женщин, у которых вся жизнь - впереди. Эту естественно, должны были поступить в
настроенность больного врач, сестра, санитарка общетравматологическое либо гематологическое
приемного покоя, пункта неотложной помощи должны отделение). И тут начинается дискуссия медиков в
понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому присутствии пострадавшего (больного) и
пострадавшему особый такт и бдительность. После сопровождающих его родственников: «Куда Вы его
репозиции и фиксации отломков, косметического привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п.
наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать Начинаются долгие переговоры по телефону с
из поля зрения пострадавшего, имевшего травматологом, гематологом, невропатологом,
суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда терапевтом и т. д. Все это слышит и без того
возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к страдающий человек.
произошедшему. Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-
Нередко на пункты неотложной помощи поступают лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда
пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной
таких случаях от врача требуются, во-первых, койки!» В ряде случаев свободных коек действительно
выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной?
своих действий в связи с состоянием опьянения Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать
пострадавшего; этот факт в присутствии больного? При любых условиях
в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в
в небольшой степени) может маскировать клиническую госпитализации больному. А недостатки в
картину множественной травмы или обширного предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в
воспаления. В частности, врач может не распознать у присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и
пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой при последующем разговоре с поликлиническим врачом.
области признаков повреждения органов брюшной Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представ-
полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне ляют себе свои юридические права и обязанности. Они
алкогольной интоксикации могут оказаться не- не понимают, что можно говорить больному, а что
распознанными гипергликемическая или уремическая нужно завтра сказать только своему администратору
кома, отравление техническими спиртовыми или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать
растворами. Дежурный врач должен быть предельно для того, чтобы оградить больных и их родственников от
внимательным к каждому пострадавшему, так как дополнительных страданий. Не следует забывать, что
ошибочное диагностирование алкогольной вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест
интоксикации у тяжелого коматозного больного с могут быть восприняты больным и его родственниками
травмой лица «вдвойне оскорбительно и еще и как прозрачный намек на необходимость дать
несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач
1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может заслуживает осуждения в среде медицинских
быть квалифицирована как небрежность в работе врача, работников, а в случае повторения таких
повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном деонтологических ошибок — изгнания из медицины
порядке). Своевременная диагностика степени (даже в условиях рыночных отношений).
алкогольной интоксикации и немедленная
консультация терапевта могут предуп
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 101
повреждениями
Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с палительными осложнениями, вправление и зак-
врачом больницы или госпиталя, напомним репление отломков костей при переломах.
следующее: «Только тот — настоящий хирург,
достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,- Объем раннего специализированного
кто к каждому больному относится, как к близкому и
лечения
родному человеку, и сделает для больного все то, что
бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, Раннее специализированное лечение включает
окажись он в таком положении Это основа основ первичную хирургическую обработку ран, вправление
взаимоотношений между врачом и больным, а для вывиха нижней челюсти, вправление и закрепление
хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам отломков при переломах костей (см. выше). Эти
представляется, должен руководствоваться врач вмешательства желательно проводить под
любого профиля, прежде всего хирургического, а эндотрахеальным наркозом.
травматологического — в особенности. Первичную хирургическую обработку ран следует
Экстренное специализированное лечение по начинать с удаления находящихся в ране и полости рта
вреждений лица включает остановку кровотечения из инородных тел, осколков костей, коронок зубов При
магистральных сосудов и нормализацию внешнего обработке костных ран в пределах зубных дуг
дыхания необходимо создать благоприятные условия для
Раннее специализированное лечение направлено последующего протезирования. В связи с этим удаляют
на предупреждение воспалительных осложнений, мелкие костные от ломки, зубы с очагами хронического
вправление и надежное закрепление от-ломков костей воспаления, острые края альвеол зубов. Для от-
Очень важно использовать для закрепления отломков граничения костной раны от полости рта на слизистую
костей простые и надежные ортопедические и оболочку накладывают швы кетгутом* Раны мягких
хирургические методы, которые не препятствуют тканей в других отделах полости рта зашивают после
подвижности нижней челюсти, проведению экономного иссечения не жизнеспособных и
реанимационных мероприятий, санации размозженных краев. При необходимости используют
трахеобронхиального дерева, облегчают уход за простые приемы мест ной пластики.
пострадавшими и не требуют частого контроля со После повторной обработки операционного поля,
стороны врача рук хирургов, смены халатов и операционною белья
Раннее специализированное лечение повреж дений проводят первичную хирургическую обработку ран
лица проводят при стабилизации гемо динамических мягких тканей лица. Экономно иссекают
показателей на фоне интенсивной противошоковой нежизнеспособные и размозженные края ран, для их
терапии. закрытия применяют простые приемы местной
При первой и второй степенях шока, поло пластики.
жительном прогнозе и продолжительности пред Зашивая рану, в нижнем ее отделе оставляют
полагаемого периода выведения больного из со стояния резиновый выпускник Особенно необходимо
шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует тщательное дренирование при ранах в области
проводить в полном объеме При эффективности околоушной железы, в подбородочной области и при
интенсивной терапии такое лечение возможно спустя ранах с обширной зоной повреждения.
4-7 ч после травмы. Для уменьшения обсеменения ран при первичной
При второй степени шока, положительном прогнозе хирургической обработке необходимо многократно
и продолжительности предполагаемо го периода промывать их растворами антисептиков (фурацилина,
выведения больного из шока более 12 ч, также, как и риванола, перекиси водорода, хлоргексидина). Перед
при третьей степени шока с положительным окончанием первичной хирургической обработки берут
прогнозом, специализированное лечение повреждений материал для бактериологического исследования с
лица можно проводить в полном объеме, но отложив целью последующего назначения целенаправленной
его до стойкой стабилизации гемодинамики. анти-биотикотерапии.
Пострадавшим с отрицательным прогнозом Лечение изолированных переломов скуловых дуг
производят только экстренные хирургические проводят по вышеописанным правилам (см. гл. V, рис.
вмешательства Лечение повреждений лица в таких 62-71).
случаях проводят после устойчивой стабилизации Отломки костей носа вправляют эндоназаль-но
функций систем жизнеобеспечения. введенным кровоостанавливающим зажимом и
Отсроченное специализированное лечение по- удерживают их в правильном положении марлевым
вреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой тампоном, пропитанным растворами поверхностно-
проводят по мере выявления повреждений, нередко активных веществ с полусинтетичес-
спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает
борьбу с возникшими вос * Или другим рассасывающимся шовным материалом
102 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
кими антибиотиками. Тампонаду носа нельзя При необходимости ограничения объема хи-
применять при ликворее. рургического вмешательства можно использовать
При переломах верхней челюсти без смещения остеосинтез отломков нижней челюсти спицами (рис.
отломков и при сохранении целости нижней челюсти 35) или мини-пластинками (рис. 52-55).
отломки можно закрепить ортопедическим способом - После остеосинтеза нижней челюсти ежедневно в
индивидуально изготовленными пластмассовыми течение недели перевязывают раны для своевременного
капповьши окклюзионными накладками. В выявления и удаления гематом.
зависимости от одно- или двустороннего перелома При переломах мыщелковых отростков нижней
верхней челюсти, накладки помещают с одной или челюсти с незначительным смещением отломков,
двух сторон и используют эластическую тягу трубча- сочетающихся с переломом верхней челюсти, не
того бинта, наложенного в виде подбородочной пращи требующим вправления, закрепление осуществляют
(рис. 9). верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками
При переломах верхней челюсти со смещением в сочетании с эластической тягой трубчатым бинтом.
отломков необходимо произвести их вправ-ление. Если При оскольчатых двусторонних переломах ветвей
одномоментное вправление не удается, вытяжение или мыщелковых отростков с их смещением применяют
осуществляют через блок за на-зубную шину или скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом
спицы, проведенные через тело верхней челюсти, проводят в подбородочном отделе нижней челюсти.
Для закрепления отломков верхней челюсти Между большими коренными зубами помещают
используют капповые окклюзионные накладки, распорки из пластмассы или используют
индивидуальную верхнечелюстную шину с ок- верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками.
клюзионными валиками или аппарат Я. М. Збар- Закрепление отломков верхней челюсти ин-
жа(рис. 13). дивидуальной верхнечелюстной шиной должно длиться
При переломах верхней челюсти, скуловых дуг и не менее 3 недель. При сочетании переломов верхней
носа необходимо соблюдение очередности вправления челюсти с переломами ветви или мыщелковых
отломков. Сначала вправляют отломки скуловой дуги. отростков нижней челюсти сроки фиксации отломков
При нестабильных переломах для сохранения увеличивают до 4 недель.
правильного положения отломков применяют
остеосинтез мини-пластинками, проволокой или Профилактика осложнений в остром периоде
спицами, либо подвешивание скуловой дуги к лобной
кости, а затем вправляют и закрепляют отломки При своевременном и правильном раннем
верхней челюсти. специализированном лечении местные воспалительные
При многооскольчатых переломах верхней челюсти, осложнения, как правило, отсутствуют. Их
скуловых дуг, значительном отвиса-нии лицевого возникновение связано с погрешностями в проведении
отдела черепа и разъединении отломков в области первичной хирургической обработки ран, с
корня носа (более чем на 10-15мм) после репозиции недостаточно полным обездвижива-нием отломков.
подвешивают верхнюю челюсть и скуловые дуги к Лечение местных воспалительных осложнений
костям мозгового отдела черепа или же осуществляют следует проводить по общеизвестным методикам.
остеосинтеэ с помощью мини-пластинок (рис. 48-55). При переломах верхней челюсти по верхней и
При значительной подвижности отломков верхней че- средней линиям слабости и недостаточной им-
люсти можно использовать подвешивание за мобилизации периодически возникают носовые
индивидуальную верхнечелюстную шину, вер- кровотечения, исчезающие после надежного за-
хнечелюстной зубной протез или стандартную ложку крепления отломков костей.
для снятия слепков. В остром периоде травматической болезни грозным
После закрепления отломков верхней челюсти и осложнением является аспирационная пневмония. Она
скуловых дуг вправляют перелом костей носа- развивается у пострадавших с множественными
переломами костей лица, особенно при черепно-
При открытых со стороны кожи переломах нижней
лицевой травме. Мероприятия по профилактике этого
челюсти показан остеосинтез мини-пластинками или
осложнения следует проводить на всех этапах оказания
титановой проволокой диаметром не менее 2 мм (рис.
медицинской помощи, начиная с организации
33, 34). Рану послойно зашивают, оставляя в ней
правильной транспортировки и предохранения верхних
резиновые выпускники на 4-5 дней после операции. На
дыхательных путей от эатекания в них крови, рвотных
зубы нижней челюсти накладывают единочелюстную
масс, попадания инородных тел.
гнутую алюминиевую шину (рис. 14-20) или
На госпитальном этапе, не дожидаясь клинических
ленточную шину Васильева (рис. 16) и армируют их
быстротвердеющей пластмассой. проявлений аспирационной пневмо-
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 103
повреждениями
нии, нужно проводить лечебные мероприятия, ная хирургическая обработка ран со стороны полости
направленные на санацию трахеи и бронхов (си- рта, удаление разрушенных и инфицированных зубов,
стематическое отсасывание отделяемого из полости осуществляют хирургичес кую обработку по
рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов общепринятой методике Выбор способа закрепления
антисептическими растворами, ингаляции отломков определяется локализацией и характером
фитонцидов), назначать антибиоти ки а при отсутствии переломов костей Для этой цели можно использовать ор
противопоказании - про тивовоспалительное топедические и хирургические методы фиксации,
физиотерапевтическое лече ние перечисленные в разделе, посвященном раннему
Не менее важное значение имеет систематическая специализированному лечению по вреждений лица (см
очистка естественных отверстии (полости рта, носа, гл VII)
конъюнктивальной полости) В глаза несколько раз в При нагноении используют общепринятую методику
сутки закапывают 20% р-р суль-фацила натрия Нос лечения гнойных ран
очищают от слизи и корок и закапывают раствор
антисептиков У пострадавших в бессознательном Амбулаторное долечивание пострадавших
состоянии полость рта очищают тампонами,
смоченными в растворах натрия гидрокарбоната или Заживление ран и переломов костей челюст но
антисептиков При сохранении у пострадавших лицевой локализации у пострадавших с со четанной
сознания 5 6 раз в сутки проводят ирригации полости травмой при правильном проведении ле чения
рта теплыми антисептическими растворами из кружки происходит в обычные сроки, свойствен ные
Эс-марха изолированным повреждениям этой области Нередко
Предупреждению осложнении способствует пол лечение таких больных в стационаре заканчивается
неценное питание пострадавших При переломах раньше, чем происходит заживление повреждений
челюстей в течение первых двух недель необходимо других локализаций Этот кон тингент больных не
питание жидкой пищей с последующим расширением нуждается в амбулаторном долечивании
режима питания в зависимости от вида закрепления В тех случаях, когда пострадавших с легкой
отломков костей и течения процесса заживления (см гл сочетанной травмой других локализаций выпи сывают
XXII) из стационара раньше, чем произошло заживление
повреждений челюстно-лицевой области, амбулаторное
Отсроченное специализированное лечение долечивание их может быть организовано в
травматологических кабинетах стоматологических
По мере выявления повреждений челюстно лицевой поликлиник
локализации пострадавшим с сочетан-ной травмой
проводят отсроченное специализированное лечение Реабилитация пострадавших
При оказании первичной хирургической помощи
дежурные хирурги обрабатывают раны мягких тканей Несмотря на правильное и проведенное в полном
лица, но, бывает, своевременно не распознают объеме специализированное лечение по врежцений
переломы костей В этих слу