Ю.И.

Бернадский

ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

Издание третье, переработанное и дополненное

Рекомендовано Украинской ассоциацией черепно-челюстно-лицевых хирургов в

качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, курсантов-врачей
факультетов (академий) последипломного образования врачей, практических
врачей-хирургов, стоматологов, травматологов

II издание было допущено Главным управлением учебных заведений Министерства

здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов-
субординаторов медицинских институтов, стоматологов-интернов и слушателей
институтов (факультетов) усовершенствования врачей

Москва
Медицинская литература
1999
УДК 61631-089 ББК
56.6 Б51

Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми
средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге
показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств Однако эти сведения могут изменяться
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и
технических средств.

Рецензенты: заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского

государственного медицинского института профессор Ю. Ф Григорчук; заведующий кафедрой хирургической
стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава) профессор О. В. Рыбалов,
заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского
университета имени А А. Богомольца (г. Киев) д. м. н. доцент В. А. Малан-чук
Медицинский редактор — доцент Г. П. Бернадская
Редакторы издательства'. Ф. И Плешков, Б. И. Чернин.

Вернадский Ю. И.
Б51 Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - 3-е изд., перераб. и доп.
- М.: Медицинская литература, 1999. - 456 с.. ил. ISBN 5-89677-006-5

В руководстве освещены вопросы истории черепно-челюстно-лицевой хирургии, клиники, диагностики,

лечения переломов челюстей и скуловых костей у взрослых и детей, выделены особенности переломов у
лиц пожилого и старческого возраста
Изложены методы восстановительной и реконструктивной хирургии врожденных и приобре темных
дефектов, деформаций лица и челюстей (несращение фрагментов губы и неба, паралич лицевого нерва,
свищи слюнных желез и их протоков, контрактуры нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстных
суставов, дефекты нижней челюсти, аномалии развития челюстей и т.д), дается описание особенностей
питания пострадавших и больных, оперированных в плановом порядке
Для черепно-челюстно-лицевых хирургов, студентов-субординаторов медицинских институтов,
стоматологов-интернов и слушателей институтов (факультетов) усовершенствования врачей (академий
последипломного образования врачей).

УДК 616.31-089
ББК 56 6
ISBN 5-89677-006-5 Белмедкшга, 1999
 Посвящается нашим детям, внукам, правнукам Автор и
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
Pro caput lectoris gabent sua lata libelli (лат.: «Судьба книги полностью зависит
от того, как она разошлась»)
Первые два издания этой книги (1973 г. — в
издательстве «Здоров'я», 1985 г. — в издательстве
«Высшая школа», Киев) разошлись быстро и пол-
ностью, а потому уже в 1992 г. мной был подготовлен
текст III издания с учетом всех новых полезных
предложений в области челюстно-лицевой хирургии
для республик бывшего СССР, СНГ и дальнего
зарубежья.
Существенным дополнениям подверглись главы по
всем проблемам травматологии и реконст-руктивно-
восстановительной хирургии челюстно-лицевой
области. Изъяты явно устаревшие положения,
добавлены 47 новых рисунков.
К сожалению, очень значительные экономические
трудности Минздрава Украины сняли вопрос об
издании этой книги в ближайшие годы в Киеве не
только на русском языке, но даже на украинском —
государственном языке Украины В то же время вышли
редакционные статьи в №9 (21) «Вестника
стоматологии» (г Москва) за 1994 г. «Будет ли издан
на русском языке двухтомник Ю И.Вернадского?», а в
№12 (16) «Дантиста» (г. Санкт-Петербург) за 1995 г. -
под названием «Будет ли прочитан на русском языке
двухтомник Ю.И.Вернадского «Основы
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии»?» с призывами помочь мне в третьей
публикации как этой книги, так и «Основ
хирургической стоматологии».
На этот призыв откликнулись три издательства, в
том числе белорусское «Белмедкни-а», принявшее
решение о необходимости и полезности срочного III
издания моего двухтомного пособия, второе издание
которого (1983, 1984, 1985) было выпущено с грифом:
«Допущено Главным Управлением учебных заведений
Министерства здравоохранения СССР в качестве
учебного пособия для студентов-субординаторов
медицинских институтов, стомато
редактор
логов-интернов и слушателей институтов (факуль-
тетов) усовершенствования врачей».
В связи с распадом СССР и тем обстоятельством, что
русский язык не является на Украине государственным,
мной и издательством «Белмедкжга» принято решение
не тратить время на «выпрашивание» у Минздрава
Украины грифа для III издания двухтомника (на
русском языке), полезность которого подтверждена са-
мой жизненной практикой студентов и врачей во всех
республиках бывшего СССР, а также положительными
рецензиями на II издание в журнале «Стоматология»
профессоров М. М. Соловьева (Санкт-Петербург) и Г. В.
Кручинского (Минск). Рукопись III издания
двухтомника получила одобрение трех рецензентов:
профессоров Ю. Ф Григорчука (Харьков), О. В.
Рыбалова (Полтава) и доктора медицинских наук В. А.
Маланчука (Киев).
На всех этих подробностях приходится останав-
ливаться для того, чтобы, во-первых, читателю было
ясно, почему только сейчас — в 1999 г. - завершается
издание русскоязычного III издания двухтомного
руководства, давно ожидавшегося как студентами
старших курсов и преподавателями медицинских вузов,
так и практическими врачами (хирургами-
стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами),
преподавателями и курсантами медву-зов
последипломного обучения во всех странах СНГ. Во-
вторых, чтобы вселить оптимизм в сердца читателей-
врачей и их больных, испытавших на своем опыте все
невзгоды общественно-политической и экономической
перестройки жизни народов бывшего СССР, чтобы еще
раз подтвердить известное положение Наполеона
Бонапарта, утверждавшего, что «всякая реорганизация
— это прежде всего дезорганизация»; всякая революция
особенно сильно
IV
дезорганизует жизнь всего народа, но прежде всего -
рядовых тружеников, к которым относятся и врачи и
научные работники. Исторический опыт всех народов
учит, что рано или поздно дезорганизация жизни в
стране завершается более-менее продолжительной ее
нормализацией.
В этом томе руководства его название дополнено
введением понятия «черепно-челюстно-лице-вая
хирургия». Это объясняется тем, что после выхода
данной книги во II издании (1985 г.) ведущие челюстно-
лицевые хирурги стран СНГ производят
реконструктивно-восстановительные операции не
только в полости рта, на лице, челюстях, скуловых
костях, но и на коже мозговой части черепа, а также
принимают участие в онко-нейро-хирургических
операциях, трансплантации кожи и костей мозговой
части черепа в челюстно-лице-вую область и т. д.
Дополнение названия II тома данного пособия,
таким образом, отражает современное состояние науки,
которая еще недавно скромно именовалась
«хирургическая стоматология». Кроме того, этим
дополнением представляется возможным объяснить,
почему многие так называемые «хирурги-стоматологи»
СНГ объединились в республиканские Ассоциации
кранио-максило-фациальной хирургии и приняты в
Европейскую Ассоциацию кранио-максило-фациальной
хирургии (Е.А.С M.F.S.),
Существенной переработке и дополнениям
подверглись все главы лтой книги, так как во всем мире
челюстно-лицевая хирургия и амбулаторная
хирургическая стоматология после выхода в свет
предыдущего издания книги продвинулись весьма
значительно. Об этом свидетельствуют программы
ежегодных симпозиумов и конгрессов Европейской
Ассоциации
кранио-максило-фациальных хирургов (Е.А.С. M.F S ),
Международной Ассоциации мак-сило-фациальных
хирургов (I.A.M.F.S.), многочисленных аналогичных
форумов национальных ассоциаций. Отражнеы и
новейшие достижения, описанные во многих
кандидатских и докторских диссертациях,
опубликованных в СНГ после 1985 г.
Текст этой книги дополнен двумя существенными
новыми главами (XXIII и XXJV); кроме того, в
«Приложении» представлены «Экзаменационные
вопросы и темы для опросов студентов, врачей-ин-
тернов, курсантов по хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии».
В связи с изданием моего двухтомного пособия
приношу сердечную благодарность академику АМН
России проф. Н. Н. Бажанову, члену-корреспонденту
АМНР проф. В. М. Безрукову (директору ЦНИИС и
главному редактору журнала «Вестник стоматологии»),
академику МАИ профессору А. А. Несмеянову
(директору «Нормеда» и главному редактору журнала
«Дантист»), профессору А. Э. Гуцану за организацию
моего контакта с руководителями и сотрудниками
издательства «Бел-медкн1га». Приношу сердечную
благодарность всем моим друзьям — сотрудникам
кафедры хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии (заведующие кафедрой - профессор
Л. В. Харьков и доктор медицинских наук В. А.
Маланчук) Национального медицинского университета
им. А. А. Богомольца, принявшим участие в
технической подготовке текста рукописи книги к III
изданию
Особую признательность выражаю сотрудникам
издательства *Белмедкн1га» и медицинскому редактору
Г. П. Вернадском за работу над изданием этого
двухтомного руководства.

Академик Ю. И. Вернадский 28
апреля 1998 г.
 Содержание
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Анатомо-физиологические и рентгенографи-
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ческие особенности челюстно-лицевой об-
ТКАНЕЙ ЛИЦА, ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА В ласти у детей, влияющие на характер и
МИРНОЕ ВРЕМЯ исход повреждения
Повреждения зубов
ГЛАВА 1 Переломы альвеолярного отростка
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ Переломы верхней челюсти
ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ 1 Переломы нижней челюсти
Исходы и осложнения при лечении детей с
Статистика и этиология 1 травмами лица, зубов и челюстей
Локализация, клиническая характеристика и
диагностика переломов нижней челюсти 2 ГЛАВА IV
Локализация, клиническая характеристика и НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
диагностика переломов верхней челюсти 6 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ
Оказание помощи пострадавшим с травмой ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
челюстно-лицевой области 8
Дополнительные общие и местные лечебные
мероприятия при свежих переломах и пе- Клиника повреждений лица и челюстей
реломах, осложненных воспалительным Лечение переломов нижней челюсти Лечение
процессом 18 переломов верхней челюсти
Осложнения переломов челюстей, их профи-
лактика и лечение 19 ГЛАВА V
Амбулаторное лечение (реабилитация) по- НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛО-
страдавших с повреждениями челюстно-лицевой ВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
области 27
Экспертиза временной нетрудоспособности при Статистика, этиология и классификация
переломах челюстей 29 Клиника и диагностика Лечение больных с
переломами скуловой кости и дуги
ГЛАВА II
МЕТОДЫ ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ГЛАВА VI ВЫВИХИ НИЖНЕЙ
ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ 36 ЧЕЛЮСТИ
Назубные методы закрепления отломков нижней Передние вывихи Задние
челюсти 36 вывихи
Оперативные методы репозиции и фиксации
отломков нижней челюсти 43
Выбор способа постоянного закрепления от- ГЛАВА VII
ломков нижней челюсти при свежих переломах СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
56 ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С
Методы закрепления отломков верхней челюсти СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
61 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В
УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА
Общие сведения, статистика Организационные
ГЛАВА til
мероприятия Характер и объем помощи
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ У
пострадавшим на догоспитальном этапе
ДЕТЕЙ 66

66
Статистика, классификация и этиология
VI
Характер и объем помощи пострадавшим на Биологические основы и результаты свободной
госпитальном этапе 97 пересадки кожи 131 Осложнения 132
Специализированное лечение повреждений
челюстно-лицевой локализации у пострадавших
с сочетанной травмой 98 ГЛАВА XIII
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ОТРОСТКОВ. ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ ДУГ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТ- (Ю.И.Вернадский, Г.П.Бернадская) 134
РУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, Врожденное аномальное положение уздечки
ЧЕЛЮСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, верхней губы 134
ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ШЕИ Аномалии прикрепления и длины уздечки языка
134
ГЛАВА VIII Рубцовые тяжи и складки, препятствующие
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К зубному протезированию 135
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ И РЕКОНСТРУК- Чрезмерная атрофия альвеолярных отростков
ТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, НА беззубых челюстей 136
ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ, ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ Хирургическая профилактика атрофии аль-
ПОВЕРХНОСТЯХ ШЕИ 104 веолярных отростков 137
Перфорационные дефекты альвеолярных от-
Классификация дефектов и деформаций че- ростков верхних челюстей 138
люстно-лицевой области и шеи 104 Дефекты и деформации слизистой оболочки
Прогнозирование исходов операций 107 сводов преддверия и дна полости рта
139
Хирургические методы комплексного лечения
ГЛАВА IX
пародонтита 140
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ
Дефекты зубных рядов 143
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОН-
СТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ 109 ГЛАВА XIV
ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И
Классификация видов пластических операций и НЕБА 149
пластических материалов 11 о
Статистика, этиология и патогенез 150
Врожденные несращения верхней губы 152
ГЛАВАХ Врожденные несращения неба 180
ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ,
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И КОСМЕТИЧЕС КИХ
ОПЕРАЦИЙ МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕС-КИЕ ГЛАВА XV
ОПЕРАЦИИ 113 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ
НЕБА 210
Анализ дефектов лица, челюстей, шеи 11 з
Выбор времени проведения и метода мест-но- Этиология 210 Статистика
пластической операции 115 210 Классификация 211 Клиника
211 Лечение 212 Осложнения
221 Исходы и отдаленные результаты 222
ГЛАВАХ!
МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО ГЛАВА XVI
СТЕБЛЯ ФИЛАТОВА 119 ПРИОБРЕТЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И
ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 223

Дефекты и деформации в области рта 223

ГЛАВА XII
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ
ПЕРЕСАДКИ КОЖИ В ПОЛОСТЬ РТА, НА ЛИЦО И
ШЕЮ 129
Содержание
VII
Дефекты и деформации губ, возникшие в
Открытый прикус 355 Недоразвитие верхней
результате хейлопластики по поводу врожденного
челюсти (верхняя
несращения 232 Дефекты щек 235
микрогнатия, опистогнатия) 365
Сочетанные дефекты нижней губы и подбородка
Чрезмерное развитие верхней челюсти (верхняя
238 Врожденные дефекты и деформации
прогнатия) 372
носа 239 Приобретенные дефекты и
деформации носа 245 Дефекты и деформации
бровей и век 248 Дефекты и деформации ГЛАВА XXII
кожи лица и шеи 250 Морщины лица и шеи ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
255 БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЛУЧАЙНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ
ТРАВМ И ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ 376
ГЛАВА XVII
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕРВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА
262 ГЛАВА XXIII
НАЧАЛА ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕ-ВОЙ
Паралич мимических мышц 262 ХИРУРГИИ (Ю И Вернадский, В.А.Ма-ланчук)
Прогрессирующая атрофия лица 268 385

ГЛАВА XVIII ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ

СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ПРОТОКОВ 273 НАУКИ
Этиология и клиника 273
Дифференциальная диагностика 274 ГЛАВА XXIV
Лечение 274 К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТ-НО-
ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ПОПЫТКА
ГЛАВАХ1Х ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАДАЧ ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО
КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АН- РАЗВИТИЯ 395
КИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ
СУСТАВОВ (Ю.И.Вернадский, Г.П.Бернад-ская) Зубоврачевание в дореволюционной России
280 396 Научные общества и ассоциации 398
Контрактура нижней челюсти 280 Анкилоз I период (1918-1920) 400
височно-нижнечелюстных суставов 282 II период (1921-1930) 401
III период (1931-1940) 402
IV период - годы Великой Отечественной войны
ГЛАВА XX ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (1941-1945) 404
311 V период (1946-1958) 405
VI период (1959-1962) 408
Этиология, статистика, клиника 311 Лечение
VII период (1963-1990) 409
312 VIII период (1991-1998) 412 Дальнейшие
задачи черепно-челюстно-ли-цевой хирургии
ГЛАВА XXI 416
АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
333 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕМЫ ДЛЯ
ОПРОСА ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТО-
Недоразвитие нижней челюсти (микрогения, МАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ретрогнатия) 335 ХИРУРГИИ (для СТУДЕНТОВ iv и v курсов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (про- СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА И
гнатия нижней челюсти, прогения, макрогения) ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ, КУРСАНТОВ ПРИ ИХ
344 АТТЕСТАЦИИ) 419

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 427

 ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА,
ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА В МИРНОЕ ВРЕМЯ

ГЛАВА I

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ
СТАТИСТИКА И ЭТИОЛОГИЯ результате удара копытом лошади, ручкой «старого»
трактора и т. д
В мирное время частота повреждении лица со- Сравнительно редко наблюдаются огнестрельные
ставляет 0.3 случая на 1000 человек, а удельный вес переломы челюстей, являющиеся, как правило,
челюстно-лицевой травмы среди всех травм с результатом неправильного обращения с оружием (чаще
повреждением костей у городского населения охотничьим), шалости детей и т д В последние годы
колеблется от 3.2 до 8% При этом переломы кос тей участились преднамеренные огнестрельные ранения
лица наблюдаются в 88 2%, травмы мягких тканей — в лица злоумышленниками
99%, а ожоги лица - в 1,9% случа ев. По данным литературы и результатам статистической
По данным литературы и нашей клиники*, обработки данных нашей клиники (табл 1), в настоящее
количество больных с повреждениями лица в мирное время значительно снизился удельный вес спортивных,
время составляет от 11 до 25% среди всех сельскохозяйственных травм и возросла частота
госпитализированных в челюстно-лицевую клинику, транспортных и бытовых травм
причем повреждения костей лица составляют около 15 В табл. 1 не выделены в отдельную форму по-
2% всех переломов костей тела вреждения (переломы) нижней челюсти в результате
Наиболее часто встречаются изолированные удаления зубов врачами. Подобные переломы обычно
переломы нижней челюсти (79 7%), второе место возникают в тех случаях, когда патологический процесс
занимают переломы верхней челюсти (9.2%), за ними в нижней челюсти
следуют переломы костей носа (4.6%), затем —
переломы скуловых костей и скуловых дуг (4.1%), и Таблица 1
лишь в 24% случаев отмечаются переломы обеих Частота травмы по возрастным группам в
челюстей. Среди больных с переломами челюстей 83 зависимости от ее характера
7% составляли лица с изолированными повреждениями
нижней челюсти, 8% — верхней челюсти, у 8 3% Частота травмы (%) по возрастем (годы)
пострадавших наблюдались повреждения обеих Травма 1-15 16-19 20 29 30-39 40 49 50-59 60 и ____
челюстей. _________ _______ ___старше
В мирное время причинами переломов челюстей
чаще всего являются удары и ушибы, полученные при Бытовая 42 138 ^59 256 11 4 66 25
падении, сдавлении (производственная травма), драках Производ - 67 31 7 33.0 1S.8 94 04
и др Нередко переломы челюстей возникают при ственная
дорожно-транспортных происшествиях. В сельской промыш
местности переломы челюстей могут возникнуть в ленная
Производ 31 62 42 1 171 14 1 125 49
* Статистическая обработка травматологических ственная
материалов нашей клиники представлена в сельскохо
дяйственная
диссертации моего быв uiero ассистента П В Транспортная 66 34 339 259 168 78 56
Ходоровича Уличная 59 79 28.8 295 11 8 81 88
Спортивная 69 253 54.6 109 12 11
Итого 40 12 7 163 259 II 4 69 28
(одонтогенная киста, кистозная адамантинома или
остеобластокластома, мягкая одонтома, внутрикостные
фиброма или гемангиома, хронический остеомиелит с
обширной секвестрацией и т. п.) приводит к
нарушению ее прочности.
Выявление такой деструкции кости лишь после
удаления зуба и возникновения перелома при
«посттравматической» рентгенографии следует отнести
к врачебным ошибкам, вызванным недостаточным
предоперационным обследованием больного. Кроме
того, в участках нижней челюсти с уменьшенной
прочностью возможны спонтанные, или
патологические, переломы, возникающие при
разжевывании пищи, т. е. без какого-либо
травмирующего воздействия на челюстную кость.
Среди причин повреждений верхней челюсти также
преобладает бытовая травма, хотя и в несколько
меньшей степени.
Иногда встречаются «врачебные» травмы верхней
челюсти в виде перфорации дна верхнечелюстных
пазух, возникающие в процессе удаления зубов
(обычно больших или малых коренных).
Сочетанные повреждения верхней и нижней
челюстей и других областей тела составляют 14%
общего числа сочетанных механических повреждений.
Чаще всего они обусловлены дорожно-транспортными
происшествиями (52%), падением с высоты (25%),
бытовыми травмами (17%). Промышленные травмы
составляют лишь 4%, случайные огнестрельные
ранения — 1.3%, прочие причины - 0.7% случаев (А. В.
Лукъяненко, 1978).
Преобладание травм челюстяо-лицевой области у
мужчин по сравнению с женщинами (8:1, 9:1)
объясняется большей их занятостью в промышленном
и сельскохозяйственном производстве, на транспорте, а
также злоупотреблением алкогольными напитками
(13.6-27.3% случаев).
Повреждения костей лица чаще всего наблюдаются
в летне-осенние месяцы, совпадающие с периодом
отпусков, туризма, и реже — в зимние.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА
ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут
быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы,
локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно
открыты в полость рта в результате разрыва десны,
плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они
могут быть и закрытыми, особенно если локализуются
в пределах ветви нижней челюсти.
Выделяют следующие виды переломов: полные и
неполные (трещина); одинарные, двойные и
множественные; одно- и двусторонние;
линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках
и при отсутствии зубов. Неогнестрель-ные переломы
почти никогда не сопровождаются образованием
дефекта костного вещества.
По данным литературы и нашей клиники, переломы
нижней челюсти чаще всего возникают в области ее
углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%),
малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших
коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области
резцов.
Практически перелом нижней челюсти может
возникнуть в любом ее участке, поэтому схематическое
представление о преимущественной локализации
переломов нижней челюсти в области угла и
подбородочных отверстий, а также других местах
«наименьшего сопротивления» нужно признать
условным.
Значительную частоту переломов в области
мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно
объяснить превалированием в настоящее время бытовой
травмы, при которой удар приходится главным образом
в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е, в
передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя
челюсть является плоской костью, однако говорить о
наличии мест наименьшего сопротивления отдельных
ее участков лишь на основании анатомической
структуры, не учитывая направления и места
приложения травмирующей силы, нельзя.
Нижняя челюсть имеет форму дуги; в области углов,
больших коренных зубов, ветвей и оснований
мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень
тонкое, а в передне-заднем направлении сечение этих
участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах
сбоку перелом нижней челюсти в указанных местах
возможен и в результате приложения сравнительно
небольшой силы, причем при боковых ударах в область
угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого
участка кости, а при ударах, направленных спереди
назад, напротив, повышает его прочность, «работая» на
сжатие.
Область клыка — место наименьшего сопротивления
нижней челюсти лишь при боковых ударах, поскольку
из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса
костного вещества, особенно с язычной и
вестибулярной сторон.
При ударах спереди назад клык, как и зуб мудрости,
«работая» на сжатие, повышает прочность кости и
оказывает сопротивление механической силе
воздействия.
Область верхнего отдела мыщелкового отростка,
поперечное сечение которого шире, чем в передне-
задней части, является местом слабого сопротивления
ударам, направленным спереди назад. При боковых
ударах переломы здесь воз-
никают очень редко; обычно они локализуются у
основания мыщелкового отростка и имеют косое
направление' сверху вниз и изнутри кнаружи, т. е
соответствуют структуре и направлению кортикальных
слоев этого участка
Таким образом, к передне-задним ударам и ударам
сбоку наименее резистентны мыщелко-вые отростки
(область основания и шейки), углы нижней челюсти и
лунки 83] 38 зубов
При производственной травме травмирующий
предмет движется с гораздо большей скоростью, чем
при бытовой. Поэтому нижняя челюсть повреждается
непосредственно в месте приложения действующей
силы, а остальные ее участки в силу инерции не
претерпевают значительных деформаций на излом,
разрыв или сжатие. В силу этого производственные
переломы обычно прямые с раздроблением участка
челюсти Если же травмирующее действие
сравнительно медленное (сжатие челюсти), перелом
происходит как и при бытовой травме, т е не только в
месте приложения силы, но и в отдаленных участках,
даже на противоположной стороне (отраженные
переломы)
Травматический (бытовой либо другой этиологии)
перелом нижней челюсти иногда возни кает и в
участках с уменьшенной прочностью из за деструкции
кости вышеперечисленными пато логическими
процессами, переломы в зоне, например, радикулярной
кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми
(рис. 43).
Очень важно выяснить, является ли перелом нижней
челюсти одинарным или множествен ным, так как
особенно трудно поддаются лече нию множественные
(двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные
переломы встречаются у 46 7%, двойные — у 45 6% (в
подавляющем боль шинстве — по одному перелому
справа и еле ва), тройные — у 4.7%, множественные —
у 2 1% пострадавших, изолированные переломы альве-
олярного отростка составляют 0.9% случаев Что же
касается пострадавших с сочетанными повреждениями
лица, челюстей и других областей тела, то среди них
лица с переломами нижней челюсти составляют лишь
12 7%, верхних челюстей — 10 3%, обеих челюстей —
4.5%, скуловых костей — 12 4%, костей носа — 4.8%, а
только мягких тканей лица, зубов, языка — 55 3% (А В
Лукьяненко, 1978)
Одинарные переломы нижней челюсти обычно
локализуются между 7-м и 8 м зубами, в области углов,
мыщелковых отростков, между 2-м и 3 м зубами
Двойные переломы наиболее часто встречаются в
области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла
нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней
челюсти
Тройные переломы чаще локализуются в области
обоих мыщелковых отростков и в области
3
клыка либо обоих мыщелковых отростков и между
центральными резцами.
Клиническая картина перелома нижней челюсти
зависит от степени смещения отломков, количества
переломов челюсти, наличия или отсутствия сотрясения
или ушиба головного мозга, повреждения мягких тканей
лица и полости рта, наличия повреждений других костей
лица, основания черепа и т. д.
Заметим, что в крови пострадавших наступают
грубые биохимические нарушения сразу же после
травмы' содержание АТФ, алюминия, титана,
трансферина, активность церулоплазми-на, щелочной
фосфатазы, общей лактатдегид-рогеназы увеличиваются
пропорционально тяжести перелома и, следовательно,
общего состояния пациента (В П. Коробов и соавт ,
1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (воз-
раст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у
большинства больных переломы нижней челюсти
характеризуются значительной тяжестью клинического
течения, особенно при нарушении целостности кости в
двух, трех и более местах, сотрясении головного мозга,
разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей
Поэтому необходимо очень тщательно и подробно
собрать анамнез (со слов больного либо
сопровождающего лица), используя при этом все
имеющиеся документы: справку, выписку из истории
болезни, направление, акт о несчастном случае на
производстве
При одинарных переломах нижней челюсти больные
жалуются на ощущение боли, появившееся сразу же при
возникновении повреждения, невозможность сомкнуть
зубы, затруднение при разговоре, нарушение акта
жевания, исчезновение поверхностной
чувствительности кожи лица и слизистой оболочки
полости рта При более тяжелых повреждениях
(двойных, тройных, множественных) присоединяются
жалобы на затруднение глотания, особенно в положении
на спине, и даже дыхания.
Собирая анамнез у пострадавшего, находя щегося в
состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать
возможные неточности (умышленные или
неумышленные) относительно времени, обстоятельств
травмы, продолжительно сти потери сознания и т д
Следует помнить, что для последующей работы
представителя следственных органов в истории болезни
должны быть зафиксированы следующие сведения:
точное вре мя нанесения травмы; фамилия, имя,
отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, ког
да, кем оказана первая помощь и характер ее;
какие медикаменты принимал пострадавший внутрь,
подкожно или внутримышечно и т д
При поступлении в стационар больного с ос
ложнившейся травмой (остеомиелит, гайморит,
нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония
и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло
осложнение, какие меры против него применялись, где
и кем; при этом врач должен соблюдать
деонтологическую деликатность, особенно при
обследовании тяжелого больного с высокой
температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д.
Собирать анамнез следует по возможности быстро,
чтобы не допустить ухудшения состояния больного и
не упустить времени, необходимого для принятия
действенных мер против осложнений.
Объективно при свежем переломе челюсти от-
мечается'
1) асимметрия лица вследствие отека мягких тканей
или кровоизлияния в области предполагаемого
перелома;
2) болезненность при пальпации кости;
3) как правило, в той или иной степени выраженное
смещение и подвижность отлом-ков (при осторожном
бимануальном обследовании);
4) нарушение прикуса;
5) повышение электровозбудимости зубов (по
данным А. Г. Шаргородского, у 66 5% больных).
Если -у больного имеются повреждения не только Рис 1. Нарушение зубного ряда в результате перелома
челюстей и лица, но и других органов, обследование нижней челюсти между ТТ2 зубами
нужно проводить совместно с необходимыми
специалистами (отоларингологом, офтальмологом, челюсти. Введя указательные пальцы в наружные
невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы слуховые проходы больного (ладонной поверхностью
максимально сократить время обследования до дистальных фаланг вперед) и попросив больного
оказания необходимой квалифицированной помощи. открывать и закрывать рот либо смещать подбородок
Осмотр, пальпацию, зондирование ран и раневых влево и вправо, врач может определить степень и
свищей следует производить в перевязочной, строго симметричность подвижности головок нижней челюсти.
соблюдая требования асептики и антисептики и Если одна из них под пальцем не прощупывается, это
стараясь максимально щадить больного. говорит о переднем вывихе нижней челюсти либо о
Осмотр позволяет определить: переломо-вывихе мыщелкового отростка. При
1) характер асимметрии лица — за счет по- двустороннем вывихе головки нижней челюсти не
вреждений костей и мягких тканей, гематомы, прощупываются с обеих сторон.
инфильтрата или отека (границы которых, а также Данные, полученные при объективном обследовании
нарушение прикуса следует четко описать в истории больного (осмотр, пальпация, тономет-рил,
болезни); термометрия, определение частоты пульса,
2) наличие разрывов слизистой оболочки десен, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в историю
языка, дна полости рта; болезни. Установив предварительный диагноз, врач
3) скопление сгустков крови в области лица, во рту, назначает дополнительные исследования (если в них
в носовых ходах; есть необходимость) и лечение.
4) истечение спинномозговой жидкости из ушей и Так как переломы нижней челюсти часто сочетаются
носа. с сотрясением головного мозга либо ушибом его
С помощью пальпации можно выяснить причину тяжелой или легкой степени, каждого больного с
асимметрии лица (отек, смещение отлом-ков кости переломом нижней челюсти нужно проконсультировать
(рис. 1), инфильтрат, флегмона, абсцесс, эмфизема). у невропатолога.
Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет При обследовании больного с травмой челю-стно-
следующий пальпаторный прием: большой палец лицевой области следует обращать внимание на
правой руки врача должен охватывать правую состояние пульса, величину артериального давления.
половину тела нижней челюсти, а указательный - Заподозрить черепно-мозговую травму в этих случаях
левую; при легком надавливании на подбородок позволяет наличие таких симптомов, как нарушение
возникает боль в области перелома тела, угла или ветви сознания, амнезия, головная боль, головокружение,
нижней тошнота и рвота.
Кроме того, у больных с переломами нижней
челюсти часто наблюдается травматический не-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
Рис 2 Смещение отломков нижней челюсти в
зависимости от направления щели перелома (по
Kazarujan Converce) а короткий отломок, который
может сместиться вверх и вперед б короткий отломок
удерживаемый длинным отломком
вршп ветвей тройничного нерва, который обусловлен
дегенеративными изменениями в нервных волокнах и
характеризуется парестезией, гипер-или анестезией
зубов, нижней губы и т д
В отдаленные сроки травматический неврит нередко
приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и
в отдаленных от него участках Поэтому своевременное
выявление (невро логическими и электроодонто-
диагностическими методами исследования) и лечение
неврологи ческих расстройств имеют большое
значение
Не менее важно определение при открытом
переломе чувствительности микрофлоры к анти
биотикам, так как все переломы нижней челю сти в
пределах нижней зубной дуги инфициро ваны
патогенной микрофлорой полости рта,
преимущественно стафилококками и стреп тококками,
которые у половины больных устой чивы к
бактериостатическим препаратам (В А Малышев, 1973)
Диагностика основывается на определении места
перелома и характера смещения отломков, смещение
зависит от степени нарушения равновесия тяги
жевательных мышц, направления щели перелома (рис
2), количества зубов, оставшихся на отломках челюсти
(рис 3) и других факторов
Для уточнения диагноза перелома нижней челюсти
необходимо произвести рентгенографию в двух
проекциях (передне задней и боковой) или
ортопантомографию Особенно большое зна чение
такое обследование имеет при переломах мыщелковых
отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис 4), так
как переломы указанной локализации встречаются у
каждого второго третьего пострадавшего и зачастую
плохо контур и руются на рентгенограммах,
наслаиваясь на щеи-ные позвонки, ветвь нижней
челюсти и кости основания черепа
Во многих случаях переломов мыщелкового
отростка правильный диагноз устанавливают
Рис 3 Смещение короткого отломка нижней челюсти
вверх в зависимости от наличия на нем зубов а
смещение невозможно из за наличия зуба на коротком
отломке челюсти, б — смешение возможно при
отсутствии зуба антагониста на нижней челюсти
только после рентгенографического исследова ния
больного, при этом чем выше линия пере лома на
отростке, тем более показательна послойная
рентгенография
Для уточнения характера перелома и заболевания
мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно
применить (Е Н Рябоконь, 1997) компьютерную
томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять
визуализацию височно-ниж-нечелюстного сустава на
магниторезонансном томографе «Образ Ь (изготовитель
— НПО «Агрегат»)
При изолированных повреждениях альвеолярного
отростка смещаются только ограниченные участки
зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью
внутриротовой рентгенографии
При установлении диагноза перелома челюс ти
необходимо точно определить его локализа цию,
характер (линейный, оскольчатый), на личие или
отсутствие смещения отломков кости Недопустимо,
например, формулировать диаг
Рис 4 На рентгенограмме ветви челюсти в боковой
проекции (а) видна линия перелома основания
мыщелкового отростка, на обзорной рентгенограмме (6)
эта линия не определяется

6 мыщелкового отростка с вывихом головки нижней
ноз так: «перелом тела нижней челюсти справа»,
«центральный перелом нижней челюсти», «перелом
верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и
методику лечения. Одни под термином «центральный
перелом» понимают перелом между центральными
резцами, а другие — перелом в пределах четырех
резцов. Где начинается тело челюсти и где оно
заканчивается? Согласно данным анатомии, тело
челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до
правого угла. А некоторые авторы считают, что тело
челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба
мудрости. Что же касается переломов в подбородочном
отделе тела челюсти, то их нередко называют
центральными переломами.
По нашему мнению, в зависимости от локализации
следует выделять такие виды переломов:
1) срединный - проходящий между центральными
резцами;
2) резцовый - между первым и боковым резцом;
3) клыковый — проходящий по линии клыка;
4) ментальный — проходящий на уровне под-
бородочного отверстия;
5) тела челюсти — чаще всего в пределах лунок 5-
го, 6-го, 7-го зубов и медиального края лунки 8-
го зуба,
6) угловой, или ангулярный, то есть проходящий
позади или вблизи лунки нижнего 8-го зуба, т е.
в пределах нижней трети ветви челюсти;
7) ветви челюсти — в пределах ее средней и
верхней третей;
8) основания мыщелкового отростка;
9) цервикальный, или шеечный, проходящий в
области шейки мыщелкового отростка нижней
челюсти;
10) переломо-вывих — сочетание перелома
челюсти;
11) коронарный — в области венечного отростка
нижней челюсти.
Назвав перелом нижней челюсти, в скобках
необходимо уточнить его локализацию условным
обозначением зуба, по лунке которого он проходит, или
зубов, между которыми локализуется щель излома.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА
ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти проходят обычно по
одной из трех типичных линий наименьшего
сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней
и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le
Fort, 1901) (рис. 5).
Ле Фор Г — нижняя линия, имеет направление от
основания грушевидной апертуры горизонтально и
назад к крыловидному отростку клиновидной кости.
Этот вид перелома впервые описан Гереном, о нем
упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по
нижней линии нужно называть переломом Герена-Ле
Фора.
Ле Фор II — средняя линия, проходит в поперечном
направлении через носовые кости, дно глазницы,
подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному
шву и крыловидному отростку клиновидной кости.
Ле Фор III — верхняя линия наименьшей прочности,
проходящая в поперечном направлении через основание
носовых костей, дно глаз-
* Нумерация переломов приведена по описанию автора
(Ле Фора)
Рис 5 Нумерация линий наименьшего сопротивления верхней челюсти по Ле Фору 1 -
нижняя линия, 11 - средняя линия. III - верхняя линия
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых ~[
ницы, наружный ее край, скуловую дугу и кры- 1) удлинение или уплощение средней части лица за
ловидный отросток клиновидной кости. счет смещения оторванной челюсти вниз или внутрь
При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь (назад);
зубная дуга верхней челюсти вместе с небным 2) болезненность при попытке сомкнуть зубы;
отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся 3) нарушение прикуса;
верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле 4) кровотечение из носа и рта.
Фор III — вся верхняя челюсть вместе с носом и Последнее особенно выражено при переломах по
скуловыми костями. Указанная подвижность может линии Ле Фор III. Кроме того, нередко переломы
быть одно- и двусторонней. При односторонних верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие
переломах верхней челюсти подвижность отломка чего трудно обнаружить основной симптом перелома
менее выражена, чем при двусторонних. любой кости — смещение отлом-ков и их
Переломы верхней челюсти, особенно по линии Ле патологическую подвижность. В таких случаях
Фор III, нередко сопровождаются повреждениями диагностике может помочь уплощение средней трети
основания черепа, сотрясениями, ушибами или лица, нарушение прикуса и симптом ступеньки,
сдавлением головного мозга. Одновременное выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг
повреждение челюсти и головного мозга чаше и скуло-альвеолярных гребней (области соединения
является результатом грубой и сильной травмы: удара скулового отростка верхней челюсти и
по лицу тяжелым предметом, сдавления, падения верхнечелюстного отростка скуловой кости) и
пострадавшего с большой высоты. Состояние больных обусловленный нарушением целостности этих костных
с переломом верхней челюсти значительно усугубляет- образований.
ся при повреждениях стенок придаточных пазух, Для повышения точности диагностики переломов
носовой части глотки, среднего уха, мозговых верхней челюсти следует учитывать болезненность при
оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в пальпации следующих точек, соответствующих участкам
нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В повышенной растяжимости и сжатия костей:
результате перелома стенок этой пазухи или 1) верхней носовой — у основания корня носа;
решетчатого лабиринта может возникнуть эмфизема 2) нижней носовой — у основания перегородки носа;
подкожной клетчатки в области глазницы, лба, щеки, 3) супраорбитальной — по верхнему краю глазницы;
что проявляется характерным симптомом крепитации. 4) экстраорбитальной — у наружного края глазницы;
Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких 5) инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;
тканей лица. 6) скуловой;
Переломы основания черепа сопровождаются 7) дуговой - на скуловой дуге;
симптомом «кровавых очков», субконъюнкти-вальной 8) туберальной - на бугре верхней челюсти;
суффузией (кровепропитыванием), рет- 9) скуло-альвеолярной — над областью 7-го верхнего
роаурикулярной гематомой (при переломе средней зуба;
черепной ямки), кровотечениями и особенно 10) клыковой;
ликвореей из уха и носа, нарушениями функции 11) небной (точки пальпируются со стороны полости
черепных нервов и общеневрологическими рта) (Ю. Н. Бородин, 1975).
расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви Симптомы подвижности отломков верхней челюсти
тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов и «плавающего неба» можно выявить следующим
(потеря чувствительности, нарушение мимики, боль образом: пальцами правой руки врач захватывает
при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает
д.). на щеки снаружи; затем производит легкие качательные
Большое диагностическое значение имеет темп движения вперед-вниз и назад. При вколоченных
развития гематом: быстрый — свидетельствует о ее переломах подвижность отломка таким образом
локальном происхождении, а медленный — в течение определить нельзя. В этих случаях нужно
1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого пропальпировать крыловидные отростки клиновидных
кровотечения (Ю. Гал-мош, 1975), т. е. перелома костей; при этом больной обычно ощущает боль,
основания черепа. особенно при переломах по линиям Ле Фор II и 111, со-
Диагностика переломов верхней челюсти по провождающихся иногда рядом вышеперечисленных
сравнению с повреждениями нижней челюсти симптомов перелома основания черепа, решетчатого
представляет более сложную задачу, так как им часто лабиринта, носовых костей, нижних стенок глазниц и
сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей скуловых костей.
(век, щек) и внутритканевые кровоизлияния.
Наиболее типичные симптомы свежих переломов
верхней челюсти:
8 хнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два
типа и один подтип - (1а) К I типу ими отнесены лобно-
У больных с травмами верхней челюсти и лобной
носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы
кости возможен перелом стенок верхнечелюстных
без нарушения костей основания черепа В подтипе 1а к
пазух, нижней челюсти и скуловых костей,
этому присоединено еще и повреждение медиальной
решетчатого лабиринта и перегородки носа Поэтому
стенки зрительного канала и сдавление зрительного
при сочетанных переломах основания черепа, верхней
нерва
челюсти, скуловых костей, перегородки носа и слезных
Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и
костей могут появляться интенсивное слезотечение и
медиально-орбитальные переломы с вовлечением
ликворея из носа и ушей
основания черепа, при этом повреждаются внутренние и
Сочетание переломов верхних челюстей с
наружные отделы лицевого и мозгового черепа с
травматическим повреждением других отделов тела в
внутричерепным смещением задней стенки лобного
большинстве случаев клинически проявляется
синуса, переднего отдела основания черепа, верхней
особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и
стенки орбиты, височной и основной костей, область
перекрытия Больных с таким со четанием следует
турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой
относить к категории постра давших с повышенным
оболочки При этом типе травмы имеет место ликворея,
риском развития общих септических осложнений не
грыжевое выпячивание мозговой ткани из щели
только в челюстно-лицевой области, но и в других
перелома, формируется двусторон ний телекантус с
очагах повреждений отдаленной локализации (в
распластыванием межорбитальной области,
результате ме-тастазирования инфекции), в том числе и
сдавливается и повреждается зрительный нерв
закрытых, не имеющих прямой анатомической связи с
Такая детальная диагностика сложной череп-но-
челюстями, полостью рта, лицом.
лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после
У многих больных с переломами верхних челюстей
травмы сопоставлять костные отломки основания черепа
наблюдается в той или иной мере выраженный
и лица одномоментно, что делает возможным
травматический неврит подглазничных ветвей
сокращение сроков пребывания пострадавших в
тройничного нерва, у некоторых пострадавших
стационаре и количество осложнений (V Y. Raveh's,
длительно сохраняется пониженная элек-
1992, Л П Мальчикова и соавт , 1997)
тровозбудимость зубов на стороне травмы
Определенное диагностическое значение имеет
выявление при пальпации неровностей краев глазницы
(ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
гребней, носо-челюстных швов, а также изменений ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ
краев верхней челюсти при рентгенографии в ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*
аксиальной и фронтальной проекциях
Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти Лечение больных с переломами челюстей пре-
нередко очень сложна, так как на рентгенограммах в дусматривает восстановление утраченной ими формы и
боковой проекции получают наслоение двух функции в возможно короткие сроки Решение этой
верхнечелюстных костей Поэтому рентгенографию задачи включает следующие основные этапы
верхней челюсти обычно делают лишь в одной 1) сопоставление смещенных отломков,
(сагиттальной) проекции (обзорная рентгенограмма), 2) закрепление их в правильном положении,
при этом следует обращать внимание на контуры 3) стимулирование регенерации костной ткани в
скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и области перелома,
границ верхнечелюстных пазух Нарушение их (изломы 4) предупреждение различного рода осложнений
и зигзаги) свидетельствует о переломе верхней (остеомиелит, ложный сустав, травматический гайморит,
челюсти околочелюстная флегмона или абсцесс и др)
При черепно-лицевом разъединении (перелом по Специализированную помощь при переломе челюстей
линии Ле Фор III) большую помощь в постановке необходимо оказывать в возможно ранние сроки (в
диагноза оказывает рентгенография лицевого скелета в первые часы после травмы), так
аксиальной проекции В последние годы с успехом
применяют также томографию и панорамную * Раздел написан с учетом методических рекомендаций,
рентгенографию составленных Т М Лурье и В А Малышевым (1972), А Г
В последние годы появились такие диагностические Шаргородским и соавт (1980), А А Скагером и Т М
технологии (компьютерная, магнито-резонансная Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги
томография), которые позволяют производить (1941-1997)
одновременную диагностику повреждений как
лицевого, так и мозгового черепа Так, Y Raveh и соавт
(1992), Т Vellemm, I Мапо (1994) разделили переломы
лобной, вер
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у
взрослых
как своевременная репозиция и закрепление от-ломков эстей у взрослых Q
обеспечивают более благоприятные условия для
учреждении в пределах одних суток после
регенерации кости и заживления поврежденных
мягких тканей полости рта, а также способствуют травмы.
остановке первичного кровотечения и предупреждают Приведенные сроки оказания различных видов
развитие осложнений воспалительного характера. помощи являются оптимальными
Организация помощи пострадавшим с травмой
челюстно-лицевой области должна предусматривать Первая помощь на месте происшествия
преемственность лечебных мероприятий на всем пути
Благоприятные исходы лечения повреждений
следования пострадавшего от места происшествия до
челюстно-лицевой области в значительной степени
лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по
зависят от качества и своевременности оказания первой
назначению. Объем и характер оказываемой помощи
помощи. От ее правильной организации зависит не
могут изменяться в зависимости от обстановки на
только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего,
месте происшествия, дислокации медицинских
особенно при возникновении кровотечения или явлений
пунктов и учреждений
асфиксии Нередко одной из основных особенностей
Различают
ранений челюстно-лицевой области является несо-
1) первую помощь, которая оказывается не-
ответствие между видом пострадавшего ч тяжестью
посредственно на месте происшествия, са-
повреждения На эту особенность необходимо обращать
нитарных постах и осуществляется пост-
внимание населения, проводя санитарно-
радавшими (в порядке само или взаимо
просветительную работу (в системе Красного Креста, во
помощи), санитаром, санинструктором,
время занятий по гражданской обороне)
2) доврачебную помощь, скалываемую фель дшером
Медицинская служба должна уделять большое
или медицинской сестрой и име ющую цель
внимание обучению приемам оказания первой помощи,
дополнить мероприятия пер вой помощи,
особенно работников тех отраслей, где травматизм
3) первую врачебную помощь, которая должна быть
достаточно высок (горнорудная промышленность,
оказана по возможности в пределах 4 ч с
сельское хозяйство и т. п.).
момента повреждения, она осуществля ется
При оказании первой помощи пострадавше му с
врачами неспециалистами (в сельских
травмой лица на месте происшествия в первую очередь
участковых больницах, на врачебных здрав
необходимо придать положение, предупреждающее
пунктах, станциях скорой помощи),
асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в
4) квалифицированную хирургическую помощь,
сторону ранения или лицом вниз (рис. 6 а) Затем следует
которая должна быть оказана в лечебных
наложить на рану асептическую повязку. При
учреждениях не позже чем через 12-18 ч после
химических ожогах лица (кислотами или щелочами)
травмы,
необходимо немедленное промывание обожженной
5) специализированную помощь, которая должна
поверхности холодной водой для удаления остатков ве-
быть оказана в специализированном
ществ, вызвавших ожог.
Рис 6 Положение головы пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимое для
профилактики
западения языка и асфиксии
а - |] | MCL I е происшествия б—во время транспортировки на специальных носилках
10 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 После оказания первой помощи на месте про- ную остановку кровотечения при неотложной
исшествия (санитарном посту) пострадавшего помощи можно осуществить пальцевым прижатием.
эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6 б), Предупреждение асфиксии и методы борьбы
где оказывают доврачебную помощь силами среднего с ней
медицинского персонала.
Многие больные с ранениями челюстно-лице-вой Прежде всего необходимо правильно оценить
области могут самостоятельно добраться до состояние больного, обратив внимание на характер его
медицинских пунктов, расположенных недалеко от дыхания и положение. При этом могут обнаружиться
места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). явления асфиксии, механизм которой может быть
Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно различным:
передвигаться, транспортируют в лечебные 1) смещение языка назад (дислокационная);
учреждения с соблюдением правил предупреждения 2) закрытие просвета трахеи сгустками крови
асфиксии и кровотечения. (обтурационная);
Первую доврачебную помощь при травмах че- 3) сдавление трахеи гематомой или отечными
люстно-лицевой области могут оказывать средние тканями (стенотическая)',
медицинские работники, вызванные на место 4) закрытие входа в гортань свисающим лоскутом
происшествия. мягких тканей неба или языка (клапанная),
5) аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр
Доврачебная помощь (аспирационная).
Для предупреждения асфиксии больного следует
Как и неотложную, помощь по жизненным усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову
показаниям оказывают на месте происшествия, на вниз (рис. 7); при тяжелых множественных травмах и
санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и при потере сознания — уложить на спину, повернув
фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия голову в сторону ранения или набок (рис. 6 а). Если
должны быть направлены в первую очередь на позволяет
остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и
шока.
Средние медицинские работники (зубной техник,
фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны
знать основы диагностики повреждений лица,
элементы первой помощи и особенности
транспортировки больных.
Объем доврачебной помощи зависит от характера
повреждения, состояния больного, обстановки, в
которой эта помощь оказывается, и квалификации
указанных медицинских работников.
Медицинский персонал должен выяснить время,
место и обстоятельства травмы; обследовав
пострадавшего, поставить предварительный диагноз и
выполнить ряд лечебных и профилактических
мероприятий.
Борьба с кровотечением
Обильная сеть кровеносных сосудов челюст-но-
лицевой области создает благоприятные условия для
возникновения кровотечения при повреждениях лица.
Кровотечение может происходить не только наружу
или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).
При кровотечениях из мелких сосудов можно
тампонировать рану и наложить давящую повязку
(если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение
отломков челюстей). С помощью давящей повязки
можно остановить кровотечение при большинстве
травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения
крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной,
лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) Рис. 7 Характерная поза больного, находящегося в
времен сознании, при затрудненном дыхании в связи с
переломом нижней челюсти и смещением ее и языка
назад
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 11
взрослых
Рис 8. Методы фиксации языка при травматической
дислокационной асфиксии специальной шпилькой
(булавкой) Г М Иващенко.
а, в — фиксация языка проколом снизу вверх по средней
линии, отступив на 2 см от его кончика, 6, г - фиксация
языка поперечным проколом; д - шпилька из бронзо-алю-
миниевой или стальной проволоки диаметром 2 мм с
двумя ограничителями из резиновой трубки
 травма, больного можно уложить лицом вниз
(рис. 6 б).
Наиболее частой причиной асфиксии является
нападение языка, которое возникает в случае раз-
дробления тела нижней челюсти, особенно под-
бородочного отдела, при двойных ментальных
переломах. Одним из эффективных методов борьбы с
этой (дислокационной) асфиксией является фиксация
языка шелковой лигатурой либо прокалывание его
безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для
предупреждения обтурационной асфиксии необходимо
тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные
сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или
рвотные массы.
Противошоковые мероприятия
Указанные мероприятия в первую очередь должны
предусматривать своевременную остановку
кровотечения, устранение асфиксии и осуществление
транспортной иммобилизации.
Борьба с шоком при ранениях челюстно-ли-цевой
области включает весь комплекс мероприятий,
проводимых в случаях возникновения шока при
повреждениях других областей тела.
Для предупреждения дальнейшего инфици-рования
раны необходимо наложить асептическую (защитную)
марлевую повязку (например, индивидуальный пакет).
При этом надо помнить, что при переломах костей лица
нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения от-
ломков, особенно при переломах нижней челюсти.
Средним медицинским работникам воспрещается
накладывать швы на раны мягких тканей при любых
повреждениях лица. При открытых
ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы
челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом
этапе оказания помощи является введение .5У(7<? A£
противасталбнятои сыворотки по Безредко.
Для транспортной иммобилизации накладывают
фиксирующие повязки — обычную марлевую,
пращевидную, круговую, жесткую подбородочную
пращу или стандартную транспортную повязку,
состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной
шапочки (рис. 9).
Если этих стандартных средств врач не имеет, он
может применить обычную марлевую (бинтовую)
шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной
марлевобинтовой повязкой (Г. Ко-ларов, Н. Полихронов,
1986); однако в тех случаях, когда больного
транспортируют на большое расстояние в
специализированное учреждение, целесообразнее
накладывать гипсовую пращевидную повязку.
Необходимо четко заполнить направление в лечебное
учреждение, указав все, что проделано больному, и
обеспечить правильный способ транспортировки.
При указаниях в анамнезе больного на потерю
сознания, обследование, оказание помощи и
транспортировку следует проводить только в положении
лежа.
Оснащение фельдшерского пункта должно
предусматривать все необходимое для оказания первой
доврачебной помощи при травме лица, в том числе для
кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).
При массовом поступлении пострадавших (в
результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным
является их правильная эвакуационно-
12 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 9 Разновидность пращевидных повязок а —
стандартная пластмассовая праща Д А Энтина, фикси
рованная к матерчатой головной шапочке, б — марлево-
бинтовая повязка по К Р Саркисову, в — эластическая
пра-щевидная повязка 3 Н Урбанской, г —
подбородочная пра ща из брезента, фиксированная
эластическими резиновыми трубками к стандартной
головной шапочке
транспортная сортировка (фелвдшером или ме-
дицинской сестрой), т е установление очередности
эвакуации и определение положения пострадавших во
время транспортировки
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь оказывается врачами
областных, районных, сельских участковых больниц,
центральных, районных и городских врачебных
здравпунктов и т п
Основной задачей при этом является помощь по
жизненным показаниям борьба с кровотечением,
асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости -
исправление или замена ранее наложенных повязок
Борьба с кровотечением осуществляется путем
перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады
При массивном кровотечении из «полости рта»,
остановить которое обычными способами невозможно,
врач должен произвести
срочную трахеотомию и туго тампонировать полость
рта и глотку
В случае появления признаков удушья лечебные
мероприятия определяются причиной, вызвавшей его
При дислокационной асфиксии прошивают язык
Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных
сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу
обтурационной асфиксии Если, несмотря на указанные
мероприятия, асфиксия все же развилась, показана
срочная трахеотомия
Весьма полезно, чтобы в распоряжении врача был
предложенный Э С Тихоновым и соавт (1986)
языкодержатель (ас №1168210), изображенный на рис
10 а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид
сбоку, г — детали боковых и центрально-передней
части языкодержателя, д — фото больного с
наложенным языкодержателем Приведем описание
деталей этого уникального устройства, представленного
на рис 10 языкодержатель содержит внеротовой
фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3).
Внерото-
rmna 1 Общир гведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых 13
Рис 10 Языкодержатель конструкции Э С. Тихонова
и соавт Объяснение в тексте
вой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге При применении языкодержателя создается
стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможность захвата любого неповрежденного участка
возможностью вращения и перемещения, причем шип языка и выведения его, что предупреждает
(3) установлен на захвате с возможностью возникновение асфиксии. Кроме того, име-
продольного перемещения, а концы стержня снабжены
опорами (4) с рифле-ниями. Шип (3) расположен в
пазу (5) с угловыми уступами (6)
Фиксация плоских опор (4) осуществляется при
помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи
фиксирующего крючка (8).
Применение языкодержателя осуществляется
следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват
языка в рот и шипом прокалывают язык в
неповрежденной части, затем закрепляют захват на
дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают
марлевые тампоны (8) для остановки кровотечения из
раны лица и шеи.
Снятие языкодержателя осуществляется путем
отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса
языкодержателя и выведения острого шипа захвата из
ткани языка. Рис 11 Утоление жажды больного с помощью
поильника и надетой на него резиновой трубки
14 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ется возможность установить кровоостанавливающие
тампоны.
Противошоковые мероприятия проводятся по
общим правилам неотложной хирургии.
Затем при переломах челюстей следует обязательно
наложить фиксирующую повязку для осуществления
транспортной (временной) иммобилизации и напоить
больного обычным путем или с помощью поильника с
надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11).
Методы временного закрепления
отломков челюстей
В настоящее время существуют следующие методы
временной (транспортной) иммобилизации отломков
челюстей:
1) подбородочные пращевидные повязки (рис. 9);
2) пращевидная гипсовая или лейкопластыр-ная
повязка;
3) межчелюстное связывание проволокой или
пластмассовой нитью (рис. 12);
4) стандартный комплект (рис. 13) и другие,
например, непрерывная связь восьмер
кой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша,
непрерывная проволочная лигатура по Стоуту,
Ридсону, Обвегезе-ру, Еленку, достаточно
хорошо описанные Ю. Галмошем (1975). Выбор
метода временной иммобилизации отломков
определяется локализацией переломов, их
количеством, общим состоянием
пострадавшего и наличием достаточно
устойчивых зубов для фиксации шины или
повязки.
При переломе альвеолярного отростка верхней или
нижней челюсти после сопоставления отломков обычно
применяют наружную марлевую пращевидную повязку,
прижимающую нижнюю челюсть к верхней.
При всех переломах тела верхней челюсти после
вправления отломков на верхнюю челюсть одевают
металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или
накладывают на нижнюю челюсть пращевидную
повязку.
При отсутствии зубов верхней челюсти на десны
кладут прокладку из стенса или воска.
Если во рту больного есть зубные протезы, их
используют в качестве шин-распорок между
Рис 12. Методы межчелюстного связывания при переломах нижней челюсти:
А - по Гейкину (а, б); Б—по Вильге (а, 6); В—по Hauptmeer (а, 6), Г — по Kazanijan; Д — два варианта по Гоцко (а,
6, в), Е — по Ivy (а, б)
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 15
взрослых
зубными дугами и накладывают дополнительно
пращевидную повязку. В переднем отделе пласт-
массовых зубных рядов нужно фрезой сделать
отверстие для носика поильника, дренажной трубки
или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность
питания больного
Если на обеих челюстях есть зубы, то при пе-
реломах тела нижней челюсти отломки укрепляют
межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой
стандартной пращой или гипсовой лонге-той, которую
накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к
своду черепа
При переломах в области мыщеяковых отростков
нижней челюсти применяют внутрирото-вую
лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой
к головной шапочке пострадавшего В случаях
переломов мыщелковых отростков с нарушением
прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с
помощью распорки между последними
антагонирующими большими коренными зубами Если
на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно
воспользоваться протезами в сочетании с жесткой
пращой, если нет и протезов, применяют жесткую
пращу или марлевую круговую повязку.
При сочетанных переломах верхней и нижней
челюстей применяют описанные выше способы
раздельного закрепления отломков, например, шину-
ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным
связыванием между собой зубов на концах отломков
нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде
восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет
угрозы внутриротово-го кровотечения, западения
языка, рвоты и т п , можно применить жесткую пращу.
На этапе оказания первой врачебной помощи
необходимо правильно решить вопрос о сроках и
способе транспортировки пострадавшего, определить,
по возможности, эвакуационное предназначение При
наличии осложненных и множественных переломов
костей лица целесообразно сократить до минимума
число «этапов эвакуации», направляя таких больных
непосредственно в стационарные челюстно-лицевые от-
деления республиканских, краевых и областных
(городских) больниц, госпиталей
При сочетанной травме (особенно травме черепа)
вопрос о транспортировке больного должен решаться
осторожно, продуманно и совместно с
соответствующими специалистами. В этих случаях
целесообразнее вызывать специалистов областных или
городских учреждений на консультацию в сельскую
участковую больницу, чем транспортировать туда
больных с сотрясением или ушибом мозга.
При наличии в участковой больнице врача-
стоматолога первая врачебная помощь при таких
состояниях, как непроникающие повреждения мягких
тканей лица, не требующие производства первичной
пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных
отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные
одиночные переломы нижней челюсти без смещения,
переломы костей носа, не требующие вправления,
вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить,
ожоги лица 1—11 степени, может быть дополнена
элементами специализированной помощи.
Больные с сочетанной травмой лица, особенно при
наличии сотрясения головного мозга,
 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
16 хирургия
должны быть госпитализированы в участковые
больницы. При решении вопроса об их транс-
портировке в первые часы после травмы в спе-
циализированные отделения следует учитывать общее
состояние больного, вид транспорта, состояние дороги,
расстояние до лечебного учреждения. Наиболее
подходящим видом транспорта для этих больных
можно считать вертолет и, при хорошем состоянии
дорог, специализированные машины скорой помощи.
После оказания первой врачебной помощи в
участковой больнице больных с переломами верхней и
нижней челюстей, множественной травмой костей
лица, осложненной травмой любой локализации,
проникающими и обширными повреждениями мягких
тканей, нуждающихся в проведении первичной
пластики, направляют в специализированные отделения
районной, городской или областной больницы. Вопрос
о том, куда должен быть направлен больной - в рай-
онную больницу (при наличии там врачей-сто-
матологов) или в челюстно-лицевое отделение
ближайшей больницы, решают в зависимости от
местных условий.
Квалифицированная хирургическая помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
оказывается врачами-хирургами и травматологами в
поликлиниках, на травматологических пунктах, в
хирургических или травматологических отделениях
городских или районных больниц. Она должна
оказываться в первую очередь тем пострадавшим,
которые нуждаются в ней по жизненным показаниям.
К ним относятся больные с признаками шока,
кровотечения, острой кровопотери и асфиксии.
Например, если при неостановленных на предыдущих
этапах или возникших кровотечениях из крупных
сосудов че-люстно-лицевой области не удается
надежно перевязать кровоточащий сосуд, то
перевязывают наружную сонную артерию на
соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех
пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой
области делят на три группы.
Первая группа - нуждающиеся лишь в хирур-
гической помощи (ранения мягких тканей без ис-
тинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморожения
лица); для них этот этап лечения является
окончательным.
Вторая группа - нуждающиеся в специали-
зированном лечении (ранения мягких тканей,
1ребующие при хирургической обработке элементов
пластики; повреждения костей лица;
ожоги 111-IV степени и отморожения лица, требующие
оперативного лечения); после оказания неотложной
хирургической помощи их транспортируют в челюстно-
лицевые стационары.
Третья группа — нетранспортабельные постра-
давшие, а также лица с сочетанными повреждениями
других областей тела (особенно черепно-мозговой
травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.
Одной из причин повторной хирургической
обработки раны является вмешательство без пред-
варительного рентгенологического обследования. При
подозрении на переломы костей лица оно является
обязательным. Повышенная регенеративная способность
тканей лица позволяет производить хирургическое
вмешательство, максимально щадя ткани.
При оказании квалифицированной хирургической
помощи пострадавшим II группы, которые будут
направлены в специализированные медицинские
учреждения (при отсутствии у них противопоказаний
для транспортировки), врач-хирург должен:
1) произвести пролонгированное обезболивание места
перелома; а еще лучше — пролонгированное
обезболивание всей половины лица либо по методу П.
Ю. Столяренко (1987)*, либо по методу,
разработанному в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, К.
Я. Передков, 1990; а.с. №1792656): через вкол иглы под
костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте
соединения височного отростка скуловой кости со
скуловым отростком височной кости;
2) обколоть рану антибиотиками, ввести ан-
тибиотики внутрь;
3) осуществить простейшую транспортную
иммобилизацию (рис. 12, 13), например, наложить
стандартную транспортную повязку;
4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны,
асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
5) проконтролировать введение противостолбнячной
сыворотки;
6) обеспечить правильную транспортировку в
специализированное лечебное учреждение в
сопровождении медицинского персонала (определить
вид транспорта, положение больного);
7) четко указать в сопровождающих документах
все, что сделано больному.
В тех случаях, когда имеются противопоказания к
направлению пострадавшего в другое лечебное
учреждение (III группа), ему оказывают
квалифицированную помощь в хирургическом
отделении с привлечением врачей-стоматологов
больниц или поликлиник, которые обязаны
* Метод П. Ю. Столяренко описан в III издании «Основ
челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматоло-
гии», Витебск, «Белмедкюга» , 1998.
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 17
взрослых
знать основы травматологии челюстно-лицевои
области.
Общие хирурги и травматологи, в свою очередь,
должны быть знакомы с основами оказания помощи
при травме челюстно-лицевои области, соблюдать
принципы хирургической обработки ран лица, знать
основные способы транспортной иммобилизации
переломов.
Лечение пострадавших с сочетанными ранениями
лица и других областей в хирургическом
(травматологическом) стационаре должно происходить
при участии челюстно-лицевого хирурга.
При наличии в районной больнице челюстно-
лицевого отделения или стоматологического кабинета
заведующий отделением (врач-стоматолог) должен
нести ответственность за состояние и организацию
травматологической стоматологической помощи в
районе. Для правильного учета челюстно-лицевого
травматизма должен быть налажен контакт врача-
стоматолога с фельдшерскими пунктами и Как указывают А. А. Скагер и Т. М.Лурье (1982),
участковыми больницами. Помимо этого следует
проводить анализ результатов лечения больных с
травмой лица, находившихся в районных и областных
учреждениях.
Направлению в челюстно-лицевое отделение
подлежат больные со сложными и осложненными
травмами лица при необходимости проведения
первичной пластики мягких тканей и применения
новейших методов лечения переломов костей лица,
включая первичную костную пластику.
Специализированная неотложная помощь и
последующее лечение*
Этот вид помощи оказывается в стационарных
челюстно-лицевых отделениях республиканских,
краевых, областных, городских больниц, в клиниках
хирургической стоматологии медицинских вузов,
научно-исследовательских институтов стоматологии, в
челюстно-лицевых отделениях научно-
исследовательских институтов травматологии и
ортопедии.
При поступлении пострадавших в приемное
отделение стационара целесообразно выделить три
сортировочные группы (по В. И. Лукьянен-ко):
Первая группа — нуждающиеся в неотложных
мероприятиях, в квалифицированной или
специализированной помощи в перевязочной или
операционной: раненные в лицо с продолжающимся
кровотечением из-под повязок или полости рта;
находящиеся в состоянии асфиксии или с
неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии
с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся
в бессознательном
* См. также главу VII.
состоянии. Их направляют в операционную или
перевязочную на носилках в первую очередь.
Вторая группа - нуждающиеся в уточнении
диагноза и определении ведущего по тяжести по-
вреждения. К ним относятся раненые с сочетанными
ранениями челюстей и лица, ЛОР-орга-нов, черепа,
органов зрения и др.
Третья группа — подлежащие направлению в
отделение во вторую очередь. В эту группу включают
всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.
Перед началом хирургической обработки по-
страдавший должен быть обследован клинически и
рентгенологически. На основании полученных данных
определяют объем вмешательства.
Хирургическая обработка, вне зависимости от того,
ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть
одномоментной и, по возможности, полной, включать
местные пластические операции на мягких тканях и
даже костную пластику нижней челюсти.
характер регенерационной бластемы (остеоген-ная,
хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется
оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в
связи с чем все травматические и лечебные факторы
влияют на скорость и качество репаративного
остеогенеза в основном через местное кровоснабжение.
В результате повреждения всегда происходят
нарушения кровообращения местного (область раны и
перелома), регионарного (челюстно-лицевая область)
или общего (травматический шок) характера. Местные и
регионарные нарушения кровообращения обычно более
продолжительны, особенно при отсутствии
иммобилизации отломков и возникновении
воспалительных осложнений. Вследствие этого
репаративная реакция тканей извращается.
При адекватном кровоснабжении зоны повреждения
в условиях стабильности отломков происходит
первичное, так называемое ангио-генное образование
костной ткани. В менее благоприятных сосудисто-
регенерационных условиях, которые создаются главным
образом при отсутствии стабильности в области стыка
отломков, формируется соединительнотканный, или
хрящевой, регенерат, т. е. происходит «репаратив-ный
остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного
и правильного сопоставления отломков. Такой ход
репаративной регенерации требует больше тканевых
ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным
костным сращением перелома, но при этом в зоне
перелома иногда длительно сохраняется или навсегда
остается руб-цовая соединительная ткань с очагами
хронического воспаления, которые могут клинически
проявляться в форме обострения травматического
остеомиелита.
18 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 С точки зрения оптимизации сосудисто-ре-
генерационного комплекса, закрытая репозиция и
фиксация отломков костей лица имеют преимущество
перед открытым остеосинтезом с широким
обнажением концов отломков.
Поэтому в основу современного лечения переломов
костей положены следующие принципы.
1) идеально точное сопоставление отломков',
2) приведение отломков по всей поверхности
излома в положение плотного соприкосновения
(сколоченности);
3) прочная фиксация репонированных и со-
прикасающихся поверхностями излома отломков,
исключающая или почти исключающая всякую
видимую глазом подвижность между ними за весь
период, необходимый для полного сращения перелома,
4) сохранение подвижности височно-нижне-
челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для
внеротовой репозиции и фик сации отломков нижней
челюсти Этим обеспечивается более быстрое сраста-
ние отломков кости Соблюдение этих принципов
обеспечивает первичное сращение пере лома и
позволяет сократить сроки лечения больных
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СВЕЖИХ
ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ
Специализированная помощь при челюстно-
лицевых повреждениях предусматривает проведение
комплекса мероприятий, направленных на
профилактику осложнений и ускорение регенерации
костной ткани (физиотерапевтические методы лечения,
лечебная физкультура, витами нотерапия и др )
Следует также обеспечить всем больным необходимое
питание и правильный уход за полостью рта В крупных
отделениях рекомендуется выделять специальные
палаты для травматологических больных
При всех видах оказания помощи необходимо четко
и правильно заполнять медицинскую документацию
Мероприятия, предупреждающие развитие
осложнений, включают введение противостолбнячной
сыворотки, местное введение антибиотиков в
предоперационном периоде, санацию полости рта,
временную иммобилизацию отломков (в пределах
возможного) Необходимо помнить, что инфицирование
при переломах в пре делах зубного ряда может
произойти не только
при разрыве слизистой оболочки или поврежде нии
кожи, но и при наличии околоверхушечных
воспалительных очагов зубов, находящихся в области
перелома либо в непосредственной близости от нее
При необходимости помимо наложения стандартной
транспортной повязки осуществляют межчелюстную
фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов
(рис. 12).
Метод обезболивания избирают в зависимости от
обстановки и числа поступивших больных При этом
помимо общего состояния больного нужно учитывать
локализацию и характер перелома, а также время,
которое предполагают затратить на осуществление
ортопедической фиксации или остеосинтеза. В
большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти
(за исключением высоких переломов мыщелкового
отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней
челюсти) можно ограничиться местной проводниковой
и инфильтрационнои анестезией. Проводниковую
анестезию лучше проводить в области овального
отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы
выключить не только чувствительные, но и
двигательные ветви нижне челюстного нерва Более
действенным является потенцированное местное
обезболивание При меняется также продленная
проводниковая бло када и сочетание ее с
использованием калипсола в субнаркотических дозах
(П. Ю Столяренко, 1990, 1992)
Для решения вопроса о том, как поступить с зубом,
находящимся непосредственно в щели перелома,
необходимо определить отношение его корней к
плоскости перелома. При этом возможны три позиции:
1) щель перелома проходит по всей боковой
поверхности корня зуба — от его шейки до отверстия
верхушки;
2) в щели перелома находится верхушка зуба;
3) щель перелома проходит косо по отношению к
вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без
повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба
Наиболее благоприятной с точки зрения про гноза
консолидации (без развития клинически заметного
воспалительного осложнения) является третья позиция
зуба, а наименее — пер вая, так как при этом имеет
место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и
зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное
инфицирование отломков челюсти патогенной
микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения
иммобилизации следует обязательно удалять зубы,
находящиеся в первой позиции, а также сломанные,
вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом,
осложнившимся пульпитом или хроническим
периодонтитом После удаления зуба рекомендуется
изо-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 19
взрослых
ляция зоны перелома тампонированием лунки
йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990)
рекомендуют тампонировать лунки консервированным
(в 2% растворе хлорамина) амнионом.
Очень важно определить характер микрофлоры в
области перелома и исследовать ее чувствительность к
антибиотикам. Интактные зубы, находящиеся во
второй и третьей позиции, можно условно оставлять в
щели перелома, однако в этом случае комплексное
лечение должно включать антибиотике- и соседние и более глубоко расположенные отделы
физиотерапию. Если же в процессе такого лечения
появились первые клинические признаки воспаления в
зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным
путем, пломбируют каналы его корней, а при их
непроходимости — удаляют.
Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и
еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи
большие коренные) при отсутствии вокруг них
воспаления тоже можно условно оставлять в области
перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения
других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н.
Г. Бадзо-швили, 1974 и др.), благополучие в зоне остав-
ленных в щели перелома зубов, клинически оп-
ределяемое в день выписки больного из стационара,
зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в
первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н.
Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых
зубов, находящихся в зоне перелома,
сопровождающегося повреждением нижнечелюстного
сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким
воспалительно-дистрофическим изменениям,
заканчивающимся некрозом. При повреждении
сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба
некротические изменения пульпы наблюдаются в
большинстве случаев.
Согласно данным разных авторов, сохранение зубов
в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так
как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция
кости, остеомиелиты." Вместе с тем зубные зачатки и
зубы с неполностью сформированными корнями, со-
храненные при условии отсутствия признаков
воспаления, обладают высокой жизнеспособностью:
после надежной иммобилизации отломков зубы
продолжают (в 97%) нормально развиваться и
своевременно прорезываются, а электровозбудимость
их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы,
реплантированные в щель перелома, погибают в
среднем у половины больных.
При наличии, помимо повреждения челюс-тно-
лицевой области, сотрясения или ушиба головного
мозга, нарушений функции органов кровообращения,
дыхательной и пищеварительной систем и т. д.
принимают необходимые меры
и назначают соответствующее лечение. Нередко
приходится прибегать к консультациям различных
специалистов.
Вследствие анатомической связи костей мозгового
черепа и лица при травме челюстно-ли-цевой области
страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила
действующего фактора по своей интенсивности обычно
превосходит предел эластичности и прочности
отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются
лицевой и даже мозговой части черепа.
Особенностью сочетанной травмы лица и головного
мозга является то, что повреждение головного мозга
может возникать и при отсутствии удара по
мозговому отделу черепа. Травмирующая сила,
вызвавшая перелом кости лица, передается
непосредственно на расположенный рядом головной
мозг, вызывая в нем нейроди-намические,
патофизиологические и структурные изменения
различной степени (В. Ф. Чистякова, 1971; К. Я.
Передков, 1993). Поэтому соче-танные повреждения
челюстно-лицевой области и головного мозга могут
быть вызваны воздействием травмирующего агента
только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и
мозговой отделы черепа одновременно.
Клинически закрытая черепно-мозговая травма
проявляется общемозговыми и локальными
симптомами. К общемозговым симптомам следует
отнести потерю сознания, головную боль,
головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к
локальным — нарушение функции черепных нервов.
Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение
головного мозга нуждаются в комплексном лечении
совместно с нейрохирургом или невропатологом. К
сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся
с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в
случаях с ярко выраженной неврологической симпто-
матикой.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ, ИХ
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Все осложнения, возникающие на почве переломов
челюстей, можно разделить на общие и местные,
воспалительные и невоспалительные;
по времени они делятся на ранние и отдаленные
(поздние).
К общим ранним осложнениям относятся на-
рушения психо-эмоционального и неврологического
статуса, изменения со стороны органов
кровообращения и других систем. Профилактика и
лечение этих осложнений осуществляются челюстно-
лицевыми хирургами совместно с соответствующими
специалистами.
20 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Среди местных ранних осложнении наиболее часто
наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в
том числе височно нижнечелюстных суставов),
травматический остеомиелит (по дан ным Ж Б
Уразалина (1970) у 11 7% пострадав ших), нагноение
гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны,
гаймориты, замедленная консолидация отломков и т д
Для предупреждения возможных общих и местных
осложнении целесообразно проведение новокаиновых
тригемино-симпатических и си-нокаротидных блокад,
позволяющих выключить внемоэговые рефлексогенные
зоны, благодаря чему нормализуются
ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение
Тригемию симпатическую блокаду производят по
широко известной методике М П Жакова
Синокаротидную блокаду осуществляют следую щим
образом под спину пострадавшего, лежа щего на спине,
на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова
была несколько запроки нуга назад и повернута в
противоположную сторону По внутреннему краю
грудино ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже
уровня верхне го края щитовидного хряща (проекция
сонного синуса), вкалывают иглу По мере продвижения
иглы вводят новокаин При проколе фасции сосудисто-
нервного пучка преодолевается опреде ленное
сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов
Вводят 15 20 мл 0 5й р-ра новокаина
Учитывая повышенный риск развития септических
осложнении у больных с повреждением челюстно
лицевой области, головного мозга и других областей
тела, необходимо назначение мае сивных доз
антибиотиков (после внутрикожти пробы на
индивидуальную переносимость) уже в первые сутки
после поступления в стационар
При появлении осложнений со стороны ор ганов
дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких
больных) показаны гормонотера пия и динамическое
рентгенологическое наблю дение (с привлечением
соответствующих специ алистов) Специализированная
помощь таким больным должна быть оказана челюстно
лице вым хирургом немедленно после выведения
пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч
после травмы
Различного рода местные и общие неблагоп риятные
факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов,
размозжение мягких тканей, гематома недостаточно
жесткая фиксация, ис тощение больного из за
нарушения нормально го питания, психо-
эмоциональныи стресс, на рушения функции нервной
системы и т д ) спо собствуют возникновению
воспалительных процессов Поэтому одним из основных
момен тов лечения пострадавшего является стимули-
рование процесса заживления перелома челюсти
путем повышения регенеративных способностей
организма больного и профилактики воспалительных
наслоении в зоне повреждения
В последние годы в связи с возросшей устой-
чивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам
количество воспалительных осложнений при травмах
костей лица увеличивается Наибольшее количество
осложнений в виде воспалительных процессов
возникает при переломах, локализующихся в области
угла нижней челюсти Это объясняется тем, что
жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны
области передо ма, рефлекторно сокращаются,
проникают в щель и ущемляются между отломками В
результате того, что слизистая оболочка десны в
области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкост-
ницей альвеолярного отростка и разрывается при
малейшем смещении отломков, образуются постоянно
зияющие входные ворота для инфекции, через которые в
костную щель попадают патогенные микроорганизмы,
слюна, слущивающи еся клетки эпителия и пищевые
массы При гло тательных движениях сокращаются
ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие
чего происходит активное поступление слюны в глу
бину костной щели
Свидетельством нарастающего воспаления кости и
мягких тканей являются обычно быстро возникающие
гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т д
Развитию осложнений способствуют такие факторы,
как пародонтит (по данным Ж Б Ур залина (1970) у
144% пострадавших), запозда лая госпитализация и
несвоевременное оказание специализированной
помощи, пожилой возраст больных, наличие
хронических сопутствующих заболевании, вредных
привычек (алкоголизм), пониженная реактивность
организма, неправильные диагностика и выбор метода
лечения, нарушения функции периферической нервной
системы, возникшие в результате перелома (повреж-
дение ветвей тройничного нерва) и т д
Существенным фактором задерживающим
консолидацию отломков челюсти, является трав-
матический остеомиелит, который, наряду с другими
воспалительными процессами, особенно часто
возникает в тех случаях, когда репозиция и
иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки
Необходимо обязательно учитывать, что в ре
зультате любой травмы вокруг раны развивается
воспалительная реакция Независимо от вида по-
вреждающего агента (физического, химического,
биологического) патогенетические механизмы
развивающегося воспалительного процесса однотипны и
характеризуются нарушением состояния
микроциркуляции, окислительно-восстановительных
процессов и действием микроорганизмов в
поврежденных тканях При травмах неиз-
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 21
взрослых
бежным является бактериальное загрязнение раны.
Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от
особенностей возбудителя инфекции, им-
мунобиологического состояния организма больного в
момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых
и метаболических расстройств тканей в месте
повреждения. Резко снижается устойчивость
поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются
условия для размножения возбудителя и проявления его
патогенных свойств, вызывающих воспалительную
реакцию и оказывающих разрушающее действие на
ткани.
В месте действия повреждающего фактора со-
здаются оптимальные условия для активации
протеолитических ферментов, освобождающихся из
микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и
образования стимулирующих воспаление медиаторов
— гистамина, серотонина, кининов, гепарина,
активизированных белков и т. д., которые
обусловливают нарушение микроциркуляции,
транскапиллярного обмена, свертывания крови.
Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности
микробов способствуют расстройству окислительно-
восстановительных процессов, разобщению тканевого
дыхания.
Накопление в результате этого недоокислен-ных
продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к
вторичным расстройствам микрогемоди-намики в
очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.
Особенно тяжелые повреждения в процессах
регенерации тканей отмечаются при возникновении в
них С-витаминной недостаточности, приводящей к
торможению синтеза коллагена соединительной ткани
и заживления ран; при этом в вялых грануляциях
инфицированных ран содержание витамина С
значительно снижено.
При любой травме существенное место в ог-
раничении воспалительного процесса отводится
гемостатической реакции, так как образование
фибринового слоя и осаждение на его поверхности
токсических веществ и микроорганизмов препятствует
дальнейшему распространению патологического
процесса.
Таким образом, при гнойных осложнениях травм
возникает замкнутая цепь патологических процессов,
способствующих распространению инфекции и
препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее
применение различных биологически активных
препаратов, обладающих противовоспалительным,
антимикробным, антиги-поксическим и морфологические, культураль-ные и тинкториальные
стимулирующим репаративные процессы эффектами,
является патогенетически обоснованным с целью
снижения гнойных осложнений и повышения
эффективности комплексного лечения.
В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины
проведены исследования по изучению механизма
действия биологически активных веществ и
рекомендованы для применения при гнойно-вос-
палительных заболеваниях амбен, галаскорбин,
каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).
В отличие от естественных ингибиторов про-теолиза
(трасилола, контрикала, инипрола, ца-лола, гордокса,
пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные
мембраны и может применяться местно в виде 1%
раствора, внут-ривенно или внутримышечно по 250-500
мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выво-
дится почками в неизмененном виде. При местном
применении он хорошо проникает в ткани и в течение
10-15 минут полностью нейтрализует тканевой
фибринолиз поврежденных тканей.
При гнойно-воспалительных осложнениях переломов
челюстей с успехом используется амок-сиклав —
комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином,
который вводится внутривен-но по 1.2 г через каждые 8
ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5
дней. Пациентам, прооперированным в плановом
порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1
раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Ма-
ланчук и соавт., 1998).
Биологическая активность галаскорбина намного
превышает активность аскорбиновой кислоты за счет
присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в
сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной
активностью (полифенолами). Галаскорбин
способствует накоплению аскорбиновой кислоты в
органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стиму-
лирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию
мышечной и костной тканей, нормализует
окислительно-восстановительные процессы.
Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день;
местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в
виде 5-10% мази.
Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30%
воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят
различные бальзамы, он имеет в составе коричную
кислоту и спирт, дубильные вещества; богат
микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк,
кобальт и др.), антибиотическими веществами и вита-
минами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает
обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает
его антибактериальное действие. Установлены
противомикробные свойства прополиса по отношению к
целому ряду патогенных грамм-положительных и
грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом
отмечена способность его повышать чувствительность
микроорганизмов к антибиотикам, изменять
свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса
раны быстро очищаются от гнойного и некротического
покрова. Применяется он в виде мази (33 г
22 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в
виде таблеток (001 г) 3 раза в день
Для профилактики осложнении воспалительного
характера и стимулирования остеогенеза ре-
комендуются и другие мероприятия Некоторые из них
приведем ниже
1 Введение антибиотиков (с учетом чувстви-
тельности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие
область открытого перелома, начиная с первого дня
лечения Местное введение антибиотиков позволяет
сократить число осложнении более чем в 5 раз При
введении антибиотиков в поздние сроки (на 6 9 и день
и позже) число осложнений не уменьшается, но ус
коряется ликвидация уже развившегося воспаления
2 Внутримышечное введение антибиотиков при
наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат,
повышение температуры тела и т п )
3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от
момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее
кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур),
электрофорез кальция хлорида на область перелома —
с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20
процедур)
4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора
кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в
день, запивая молоком), особенно полезны
аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966)
5 С целью ускорения консолидации фрагментов О Д
Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно
применять следующие лекарствен ные средства
анаболический стероид (например, неробол per os, по 1
табл 3 раза в день, в течение 1-2 мес , или ретаболил 50
мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес),
фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в
течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин,
гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР
№619184)
6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов
в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1
1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для
ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе
(1985) предлагает че рез 3 дня после травмы
внутримышечно вво дить спазмолитические препараты
(ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в
течение 10 30 сут (ас СССР Nsl 191060)
7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150
мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев,
Е П Весова, 1991)
8 Применение комплекса антиоксидантов (то
коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты,
цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990)
либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989)
9 Применение местной гипотермии по методике,
описанной А С Комок (1991), при условии
использования специального устройства для локальной
гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич,
А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позво-
ляет обеспечить температурный режим травмированных
тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С
- +28°С, за счет сбалансированного охлаждения тканей с
помощью наружной и внутриротовой камер температура
циркулирующего в них хладагента может быть
понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо
переносимой и позволяет продолжать ее длительное
время А С Комок указывает, что снижение локальной
температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до
уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С
и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней
челюсти +29 5°С - способствует нормализации
кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности,
предупреждает развитие кровоизлияний и гематом,
устраняет болевые реакции Послойная, равномерная,
умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения
+30°С
+28°С в течение ближайших 10 12 часов после
двучелюстной иммобилизации в комплексе с
медикаментозными средствами позволяет уже к третьим
суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить
темпера 1урные реакции и воспалительные явления,
вызывает выраженное обезболивающее действие
Вместе с тем А С Комок подчеркивает и сложность
этого метода, так как, по его данным, только комплекс
электрофизиологических методик, включающий в себя
электротермометрию, реографию, реодерматометрию и
электроалгези-метрию, позволяет достаточно
объективно дать оценку кровотока, теплообмена и
иннервации в травмированных тканях и динамику
изменений этих показателей под влиянием проводимого
лечения
По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция
метаболических сдвигов в крови при переломах нижней
челюсти может быть достигнута либо феррамидом,
либо (что еще более эффективно) коамидом,
способствующими ускорению срастания отломков
кости
В случае развития острого травматического
остеомиелита производится вскрытие гнойни ка,
промывание щели перелома, желательна и дробная
аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной
ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М
Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с активной
противовоспалительной антисептикоте-рапией по
общепризнанной схеме, в стадии хронического
воспаления рекомендуется (Н. М Гордиюк и соавт.,
1990) активировать регенерацию кости по схеме
левамизол (150 мг внутрь 1 раз
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 23
взрослых
в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами —
3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно
(0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие
гелий-неонового лазера на биологически активные
точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью
светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней).
После наступления тугоподвижности в зоне перелома
назначалась дозированная механотерапия и другие
общебиологические воздействия. По данным авторов,
сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12
суток, а временной нетрудоспособности — на 7-8
суток.
Для профилактики или лечения травматических
остеомиелитов челюстей предложено много других
средств и способов, например, взвесь де-
минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989),
аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989),
стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н.
Швец и соавт., 1989), вакуум-аспирация содержимого
щели перелома и промывание костной раны под
давлением струёй 1% раствора диоксидина;
иммунокорригирующая терапия (Н. М. Гордиюк,
1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его
сотрудниками в эксперименте изучена и клинически
доказана целесообразность применения на фоне рацио-
нальной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина
внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а
также озвучивание области перелома аппаратом
УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме,
введение методом электрофореза 10% раствора
линкомицина гидрохлорида. Применение этой
методики привело к снижению осложнений с 28% до
3.85% и сокращению временной нетрудоспособности
на 10.4 дня.
Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я.
Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении
длительно не заживающих переломов челюстей
применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию.
Для этого в щель перелома вводится суспензия
девитализированных костно-мозговых клеток 14-
дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали
утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22
день - наступление стойкой консолидации перелома,
до этого не сраставшегося в течение 60 дней
иммобилизации. Метод позволяет избавиться от
повторных хирургических вмешательств.
Отечественная и зарубежная литература изобилует
и другими предложениями, которые, к сожалению,
пока доступны только врачам, работающим в
клиниках, хорошо оснащенных необходимой
аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу
следует помнить и о наличии других, более доступных
средств профилактики осложнений при лечении
переломов костей лица. Например, не нужно забывать,
что такая простая процедура, как электрофорез
кальция хло
рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3
до 4 мА), способствует быстрому уплотнению
образующейся костной мозоли. При осложнении
перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии,
целесообразно применение спир-то-новокаиновой
блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте).
Комплексное лечение по описанной схеме позволяет
сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней,
а при переломах, осложненных воспалительным
процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).
Существенное сокращение срока госпитализации мы
наблюдали при введении в область перелома
остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта)
по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида
(разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день
после травмы.
Некоторые авторы для ускорения консолидации
отломков челюсти рекомендуют включать в
комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в
комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и
электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) -
применять межотломко-вое введение костно-мозговых
клеток пациента (из расчета 1 мм 3 клеток на 1 см2
поверхности перелома кости).
Исходя из механизма развития воспалительных
осложнений переломов в области углов нижней
челюсти, для их профилактики необходима возможно
более ранняя иммобилизация отломков кости в
сочетании с целенаправленной противовоспалительной
медикаментозной терапией. В частности, после
обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000)
следует произвести ин-фильтрационную анестезию в
области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны
кожи) и, убедившись, что игла находится в щели
перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в
рот), производить многократное вымывание (раствором
фурацилина) содержимого из щели в полость рта через
поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).
Перед тем как приступить к иммобилизации
отломков челюсти при помощи жесткого меж-
челюстного скрепления (вытяжения) либо методом
наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза
спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать
мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти
раствором антибиотика широкого спектра действия.
Нанесение более значительной травмы (например,
обнажение утла челюсти и наложение костного шва)
нежелательно, так как способствует усилению начав-
шегося воспалительного процесса.
При наличии развившегося травматического ос-
теомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать
перелом металлической спицей, вводимой
трансфокально (через щель перелома), од-
24 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
нако более эффективна фиксация отломков нижней
челюсти наружными внеочаговыми компрес-
сирующими аппаратами, которые при переломах,
осложненных травматическим остеомиелитом (в острой
стадии течения), обеспечивают консолидацию в
обычные сроки (не превышающие заживление свежих
переломов) и способствуют купированию
воспалительного процесса благодаря тому, что
компрессия осуществляется без предварительного
вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая
фиксация отломков позволяет произвести в и создать благоприятные условия для заживления раны);
дальнейшем необходимое оперативное вмешательство
(вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.),
не нарушая иммобилизации.
Травматический остеомиелит почти всегда имеет
вялое течение, не нарушает существенно общего
состояния больного. Длительно сохраняющаяся
припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с
застойными явлениями, пери-остальной реакцией,
инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение
секвестров кости из щели перелома происходит
медленно; размер их обычно незначительный
(несколько миллиметров). Периодически возможны
обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с
образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон
и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать
ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и
назначать антибиотики.
В хронической стадии остеомиелита целесообразно
использовать компрессионное сближение отломков
челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза
в день в течение 10-14 суток (как после назубного
шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза),
либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3
мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой
аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно,
под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репо-
зиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана
на десне препятствовует излиянию взвеси в полость
рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу
можно снимать, как при одинарных, так и при двойных
переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив
общую продолжительность нетрудоспособности в
среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в
область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре
новокаина также ускоряет клиническую консолидацию
отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность
нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение
аллокости и пентоксила позволяет значительно
уменьшить количество воспалительных осложнений.
Существуют данные об эффективности применения
с целью стимуляции остеогенеза (в зоне
травматического остеомиелита) различных других
методов и средств: очагового дозированного
вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии
по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции;
низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с
учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б.
Уразалин, 1986);
локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного
рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при
выраженных признаках острого воспаления, когда
необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить
абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс
тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с
аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с
белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином,
препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сы-
воротки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка;
включение в рацион больного пасты «Океан» из криля
(по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии
хронического травматического остеомиелита после
некрэктомии некоторые авторы применяют
рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений),
чтобы устранить местные признаки обострения
воспалительного процесса, ускорить очищение раны от
некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее
самочувствие больных. Хорошие результаты при
травматических остеомиелитах нижней челюсти
получают в случае сочетания секвестрэктомии с
радикальной обработкой костной раны, заполнением
костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилиза-
цией фрагментов челюсти.
При сочетании перелома с пародонтитом вос-
палительные явления в мягких тканях области перелома
выражены особенно отчетливо. У таких больных,
поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко
выраженные явления гингивита, кровоточивость десен,
зловонный запах изо рта, выделение гноя из
патологических карманов. Консолидация перелома при
пародонтите более продолжительная. В таких случаях
рекомендуется наряду с лечением перелома проводить
комплексное лечение пародонтита.
Большое значение при лечении переломов нижней
челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня
после иммобилизации одночелюстной назубной шиной
или накостным внерото-вым аппаратом можно начать
активные упражнения для жевательных (с минимальной
амплитудой движения), мимических мышц и языка. При
межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома
(шинирования) и до момента снятия резиновой тяги
можно применять общие тонизирующие упражнения,
упражнения для мимических мышц и языка, упражнения
на волевое напряжение для жевательных мышц. После
первичной консолидации перелома и снятия
межчелюстной резиновой тяги назначают активные
упражнения для нижней челюсти.
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 25
взрослых
 Нарушение кровотока в области жевательных мышц У больных с двусторонней хирургической травмой
приводит к уменьшению интенсивности жевательных мышц процедуры многоканальной
минерализации регенерата в щели ангулярного биоуправляемой пропорциональной электростимуляции
перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах
также является причиной частых осложнений можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после
воспалительного характера. Своевременно на- операции), что обеспечивает положительные сдвиги в
значаемый режим двигательной активности (лечебная кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют
физкультура) значительно улучшает показатели реографических исследований, которые к
электромиографические, гнатодинамометричес-кие и моменту снятия шин достигли нормы.
динамометрические показатели функции жевательных Удалось добиться увеличения объема открывания
мышц. Ранняя функциональная нагрузка на рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%,
альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых Почти нормализовалась, поданным функциональной
шин-протезов, применяемых при переломах в пределах электромиографии, функция жевания, показатели
зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, которой достигли уровня средних показателей здоровых
который поддается ручному вправлению и лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-
удерживается основанием шины-протеза, а также в зофациографии, стимуляционной электромиографии
случаях жестко устойчивой иммобилизации при жевательных мышц, регистрации перио-донто-
помощи остеосинтеза), также способствует мышечного рефлекса и метод многоканальной
сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4- функциональной электромиографии со стандартными
5 суток. При включении в комплекс лечебных ме- пищевыми пробами наиболее объективны при
роприятии функционально-жевательных нагрузок исследовании жевательной системы и могут быть
регенерат быстрее подвергается перестройке, методами выбора при обследовании больных как с
восстанавливает свою гистологическую структуру и переломами челюстей, так и с хирургической
функцию, сохраняя при этом анатомическую форму (А. (операционной) травмой жевательных мышц.
В. Цимбалистов, 1981). Процедуры многоканальной биоуправляемой
Для уменьшения степени гиподинамических пропорциональной электростимуляции жевательных
нарушений в жевательных мышцах и в области мышц в трех режимах по рекомендуемой автором
перелома нижней челюсти можно применять метод методике позволяют начинать функциональное
биоэлектрического стимулирования (рас- реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид
пространенный в общей травматологии, спортивной и лечения наиболее отвечает естественной функции
космической медицине) височ-но-теменных и жевательной системы, хорошо дозируется и
собственно жевательных мышц с помощью аппарата управляется, что обеспечивает на сегодняшний день
«Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 наиболее высокие результаты восстановления функции
мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после и позволяет сократить общее время нетрудоспособности
иммобилизации. Электростимуляция приводит к больных на 5-10 дней.
сокращению указанных мышц без возникновения дви- Особого рассмотрения заслуживает проблема
жений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря лечения и реабилитации больных с переломами
этому в челюстно-лицевой области быстрее нижней челюсти, сопровождающимися поврежде-
восстанавливаются кровообращение и ниями нижнелуночкового нерва. По данным
нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего
Все это также способствует сокращению срока альвеолярного нерва диагностированы у 82.2%
консолидации перелома. пострадавших с переломом нижней челюсти, из них
По данным В. И. Чиркина (1991), включение в 28.3% были легкими, 22% — средней тяжести и 31 2% -
обычный комплекс реабилитационных мероприятий тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены
процедур многоканальной биоуправляемой такие, при которых реакция всех зубов на стороне
пропорциональной электростимуляции височных, перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи
жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю подбородка и слизистой оболочки полости рта наблю-
челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у далась легкая гипестезия, к средней категории —
больных при односторонней травме позволил к 28-му реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА
дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, и частичном или полном выпадении чувствительности
увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми.
М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось Вместе с тем до сих пор неврологическим
нормализовать функцию жевания, а больные для пере- расстройствам при переломах лицевых костей и их
жевывания пищевых проб затрачивали столько лечению в практической
времени и использовали такое количество жевательных
движений, как и здоровые лица.

2 Зак 987
26 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина
повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще
более возрастает при хирургических методах
соединения отломков. В результате этого развиваются
длительные чувствительные расстройства,
нейротрофические деструктивные процессы в костной
ткани, замедление сращения отломков, снижение
функции жевания и мучительные боли.
На основании своих клинических наблюдений (336
больных) автор разработал рациональный комплекс
восстановительного лечения переломов нижней
челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей
ветви тройничного нерва, с использованием
физических методов и медикаментозных
стимулирующих препаратов (нейротропных и момент смещения отломков, ушибами с перерывом
сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных
повреждений нижнего альвеолярного нерва и его
разветвлений при хирургическом лечении переломов
предложен новый вариант остеосинтеза отломков
металлическими спицами, основанный на щадящем
отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего
альвеолярного нерва.
Одним больным с неврологическими рас-
стройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации
отломков автор назначал воздействие электрическим
полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей
по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся
электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином
по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по
показаниям, назначался только ультразвук. Через 12
дней, в стадии образования первичной костной мозоли,
назначался электрофорез с 5% раствором хлорида
кальция.
Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня
применялись и медикаментозные стимулирующие
препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005;
при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора
прозерина по схеме. Одновременно назначались пре-
параты, стимулирующие кровообращение (папаверина
гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота
1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30
инъекций).
После 7-10 дневного перерыва, если поражения
нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10%
раствором калия йодида или электрофорез с
ферментами, на курс 10-12 процедур;
применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20
инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6
месяцев при сохранении неврологических расстройств
курсы лечения повторялись до полного излечения.
Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н.
Федотовым лечения является постоянный контроль его
эффективности по данным неврологических методов
исследования. Применение описанного комплекса
восстановительного лечения способствовало более
быстро
му восстановлению проводимости нижнего аль-
веолярного нерва: при легких функциональных
расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, средних и
тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных,
которые лечились традиционными методами,
проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими
расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3—6
месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени —
в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова,
примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие
и глубокие расстройства болевой чувствительности.
Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней
тяжести и тяжелые, по всей вероятности,
сопровождаются перерастяжением ствола нерва в
нервных волокон, частичными или полными разрывами.
Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее
восстановление трофической функции нервной системы
благотворно сказалось на качестве и сроках
консолидации отломков. В первой (основной) группе
больных консолидация отломков наступала в среднем
через 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности рав-
нялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная
способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-
3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные
показатели составили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6
дней, а функция жевания и сократительная способность
мышц восстанавливались позднее — к 3-6 месяцам.
Указанные мероприятия по долечиванию больных с
травмой целесообразно осуществлять в кабинетах
реабилитации
Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и
флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего
воспаления кости может возникать подчелюстной
лимфаденит, не поддающийся обычным способам
лечения. Лишь при детальном комплексном
обследовании таких больных с применением
рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-
лимфографии с использованием коллоидного раствора
'"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверен-
ностью поставить диагноз вторичного (посттрав-
матического) актиномикоза подчелюстных лим-
фатических узлов.
Не исключена возможность осложнения переломов
нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом
одновременно (чаще у больных туберкулезом).
Возможны и более редкие, но не менее тяжелые
осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина
Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после
остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия
после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к
смерти больного вследствие аспирации крови при
кровотечении из язычной или из сонной артерии;
ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней
сон-
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 27
взрослых
 Таблица 2 имеющих достаточной подготовки в области
Примерные сроки пребывания в стационаре травматологии челюстно-лицевой области.
больных с травмами челюстно-лицевой области В связи с этим можно рекомендовать использовать
Локализация повреждения Число дней опыт реабилитационного кабинета при челюстно-
госпитализации лицевой клинике Запорожского ГИДУВа' и областной
Переломы нижней челюсти: стоматологической поликлинике, внедрившего в свою
одиночные 15-20 практику обменные карты, содержащие все сведения о
двойные, тройные 20-30 лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по
Переломы верхней челюсти:
альвеолярного отростка 7
месту жительства и в реабилитационном кабинете (Л. И.
тела верхней челюсти 20-30 Садовская, 1987).
Переломы скуловой кости без При реабилитации больных с повреждениями
вправления 6-7 челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие
Переломы скуловой кости с травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-
вправлением 8-10 мозговыми травмами, а также сопровождаются
Переломы костей носа 8-9 нарушением функции и структуры височно-
Множественная травма костей
лица 30 нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень
Изолированная травма мягких выраженности этих нарушений зависит от локализации
тканей 8-9 перелома: при переломах мыщел-кового отростка
Огнестрельная травма лица 30-40 дегенеративные изменения в обоих суставах
наблюдаются чаще, чем при вне-суставных переломах.
Вначале эти нарушения имеют характер
функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет
ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при может перерасти в дегенеративные изменения.
переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при Односторонние артрозы развиваются на стороне
переломе верхней челюсти); пневмоторакс и повреждения после одинарных переломов, а
медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней двусторонние — после двойных и множественных.
челюсти) и др. Помимо этого у всех больных с переломами нижней
Сроки пребывания больных на стационарном ле- челюсти отмечаются, судя по данным
чении зависят от локализации травмы челюстно- электромиографии, выраженные изменения в
лицевой области, течения периода консолидации, жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения
наличия осложнений (табл. 2). преемственности в доле-чивании травматологических
Указанные сроки не являются оптимальными, в больных в стоматологических поликлиниках их должен
дальнейшем по мере преодоления экономического принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий
кризиса и расширения коечного фонда можно будет комплексное лечение больных с повреждениями лица
продлевать пребывание больных в стационаре до любой локализации.
полного окончания лечения травмы лица различной Особое внимание следует обратить на профи-
локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой лактику осложнений воспалительного характера и
области из сельской местности должны находиться в психоневрологических расстройств - цефалгии,
стационаре более длительно, так как они, как правило, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных
не могут приезжать в город для амбулаторного нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой
наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. целью необходимо более широко использовать
Наличие налаженной травматологической помощи, физиотерапевтические методы лечения и лечебную
кабинетов по реабилитации больных с подобными физкультуру. Нужно тщательно контролировать
травмами в стоматологических учреждениях города состояние фиксирующих повязок в полости рта,
позволяет несколько сократить сроки их пребывания в состояние зубов и слизистой оболочки, а также
стационаре. осуществлять своевременное и' рациональное
зубопротезирование. При определении сроков
иммобилизации, продолжительности временной
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ нетрудоспособности и лечения необходимо
(РЕАБИЛИТАЦИЯ) ПОСТРАДАВШИХ С индивидуально подходить к каждому больному,
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО- учитывая характер травмы, течение заболевания,
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ возраст и профессию больного.
В реабилитационном стоматологическом кабинете
Организация амбулаторного этапа лечения больной должен заканчивать лечение. Поэтому
пострадавших с повреждениями челюстно-лице- специальным приказом по соответствую-
вой области не всегда достаточно четкая, так как * Государственного института для усовершенствования
больные во многих случаях находятся под на- врачей.
блюдением врачей различных учреждений, не
28 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
щему здравотделу врачу этого кабинета предос
тавляется право выдавать и продлевать листки
временной нетрудоспособности независимо от места
работы и жительства больного Желательна
организация одного стоматологического реаби-
литационного кабинета на 200-300 тыс населения. В
случае уменьшения частоты травматизма задачи
кабинета могут быть расширены за счет оказания
помощи хирургическим больным других профилей,
выписанным из стационара для амбулаторного
лечения.
В сельской местности долечивание пострадавших с
повреждениями челюстно-лицевои области должно
осуществляться в районных поликлиниках (больницах)
под наблюдением районного стоматолога-хирурга.
Система лечения больных с травмой лица дол жна
включать планомерное проведение экспер тизы
отдаленных результатов лечения
Стационарные стоматологические отделения*
областных больниц и областные (краевые) сто-
матологические поликлиники должны осуществлять
организационно-методическое руководство по
оказанию стоматологической помощи в области, в том
числе больным с травмой лица
Центры специализированной стоматологической
помощи нередко являются клиническими базами
кафедр челюстно-лицевои хирургии медицинских
вузов и институтов (академий, факультетов)
усовершенствования врачей** Наличие
высококвалифицированных кадров дает возможность
широко применять здесь новейшие методы
диагностики и лечения разнообразных повреждений
челюстно-лицевои области и позволяет к тому же
значительно экономить средства.
Перед главным стоматологом и челюстно-ли-цевым
хирургом области, края, города, заведу ющим
челюстно-лицевым отделением стоят следующие
задачи по улучшению состояния помощи
пострадавшим с травмой лица
1. Профилактика травматизма, включающая
выяснение и анализ причин производственного
травматизма, особенно в сельскохозяйственном
производстве, участие в проведении общих про
филактических мероприятии для предотвраще ния
производственной, транспортной, уличной, спортивной
травмы, профилактика травматизма детей, проведение
широкой разъяснительной ра боты среди населения,
особенно молодого рабо тоспособного возраста, с
целью профилактики бытового травматизма
2 Разработка необходимых рекомендаций по
оказанию первой и первой врачебной помощи
* Было бы вполне уместно заменить это давно
устаревшее название на «черепно-челюстно-лицевое
отделение» поясе место
" Именуемых теперь академиями последипломного
обучения
больным с травмой лица на здравпунктах, фель-
дшерских пунктах, травматологических пунктах,
станциях скорой помощи; ознакомление среднего
медицинского персонала и врачей других
специальностей с элементами первой и первой
врачебной помощи при травмах лица.
3. Организация и проведение постоянно дей-
ствующих циклов специализации и усовершен-
ствования стоматологов, врачей-хирургов, трав-
матологов, врачей общего профиля по вопросам
оказания помощи больным с травмами лица
4 Применение и дальнейшая разработка наи более
совершенных способов лечения переломов челюстей;
профилактика осложнений, особенно воспалительного
характера, более широкое применение комплексных
методов лечения травматических повреждений лица
5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего
основными навыками оказания первом помощи
больным с повреждениями лица и че люстей
При анализе качественных показателей рабо ты
стоматологических учреждений следует учи тывать
также состояние помощи больным с трав мами лица.
Особое внимание надо уделять раз бору ошибок,
допущенных при оказании помощи Следует различать
ошибки диагности ческие, лечебные и
организационные, для уче та которых рекомендуется
вести специальный журнал (для каждого города и
района).
Выбор способа репозиции и фиксации
отломков челюсти при застарелых переломах
В зависимости от давности перелома верхней или
нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков
применяют ортопедические либо оперативные способы.
Так, при переломах альвеолярного отростка верхней
челюсти с трудно устранимым смещением отломков
используют шины из стальной проволоки,
предназначенные для скелетного вытяжения
Вправлению отломм по горизонтали и вертикали
способствует упругость стальной проволоки В
частности, если от-ломок фронтального отдела
альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают
гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом
к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы
отломка закрепляются на проволоке так называемыми
«подвесными» лигатурами с небольшим напряжением.
Постепенно (одномоментно или в течение нескольких
дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая
путем закручивания лигатурную проволоку, медленно
вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой
же цели можно использовать тонкие резиновые кольца,
охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди
на проволоке, которая в данном вари анте не
обязательно должна быть стальной.
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 29
взрослых
 Если внутрь смещается боковой участок аль-
веолярного отростка верхней челюсти, стальную
проволочную шину изгибают по форме нормальной
зубной дуги Постепенно отломок возвращается в
правильное положение по отношению к нижней зубной
дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка
альвеолярного отростка кнаружи вправляют его
вовнутрь при помощи эластической тяги,
устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в)
При тугоподвижности смещенного вниз отлом-ка
альвеолярного отростка верхней челюсти для
вытяжения можно использовать резиновые кольца или
повязку по Шельгорну, накладываемую через
поверхность смыкания зубов (рис. 56 г).
При тугоподвижности отломков нижней челюсти
применяют межчелюстное вытяжение при помощи
назубных шин. Если на тугоподвижных отломках
челюсти нет зубов, можно применить аппараты для
репозиции и фиксации отломков либо произвести
репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или
внутриротовой доступ.
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ЧЕЛЮСТЕЙ'
Каждый гражданин имеет право на материальное
обеспечение в старости, в случае болезни, полной или
частичной утраты трудоспособности, а также потери
кормильца.
Это право гарантируется социальным страхованием
рабочих, служащих и крестьян, пособиями по
временной нетрудоспособности и многими другими
формами социального обеспечения.
Утрату трудоспособности после травмы кон-
статируют в случае невозможности выполнять
общественно полезный труд без ущерба для здоровья и
эффективности производства.
При переломах челюстей возможна временная и
постоянная утрата трудоспособности, последнюю
разделяют на полную и частичную.
Если нарушения функций челюстей, препят-
ствующие профессиональному труду, обратимы и
исчезают при лечении, нетрудоспособность носит
временный характер. При полной временной утрате
трудоспособности пострадавший не может выполнять
никакую работу и нуждается в лечении в соответствии
с режимом, назначенным врачом. Например,
полностью временно нетрудоспособными являются
больные с переломами челюстей в остром периоде
травмы при
* Раздел написан с учетом методических
рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А
Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт
(1980); А. А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего
личного 57-летнего врачебного опыта
выраженном болевом синдроме и нарушении функции.
Частичную временную нетрудоспособность кон-
статируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии
работать по своей специальности, но может выполнять
без ущерба для здоровья другую работу, при которой
обеспечивается покой или допустимая нагрузка на
поврежденный орган. Например, проходчик в шахте,
получивший перелом нижней челюсти, при замедленной
консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев
не в состоянии работать по своей специальности Однако
после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца
после травмы решением ВКК рабочий может быть
переведен на более легкий труд (сроком не более 2
месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой
и т. д. При переводе на другую работу в связи с по-
следствиями перелома челюстей листки нетру-
доспособности не выдаются.
Экспертное обследование пострадавшего следует
начинать с установления правильного диагноза, что
помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач,
поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой
прогноз. В результате пострадавшего либо
преждевременно выписывают на работу, либо при
восстановлении у него трудоспособности ему
неоправданно долго продлевают листок
нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода
осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье
и затягивают лечение; второе — к необоснованному
расходованию средств на оплату листков нетрудоспо-
собности.
Поэтому основным дифференциальным критерием
временной утраты трудоспособности является
благоприятный клинический и трудовой прогноз,
характеризующийся полным или значительным
восстановлением нарушений функций челюстей в
результате травмы и трудоспособности в сравнительно
короткий срок. Восстановление трудоспособности при
переломах челюстей характеризуется степенью
восстановления функции поврежденной челюсти, а
именно: хорошей консолидацией отломков в правильном
положении, сохранением нормального прикуса зубов,
достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных
суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и
лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений,
связанных с повреждением периферических нервов в
челюстно-лицевой области.
Временная утрата трудоспособности при переломах
челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и
бытовой травмой. Определение причины временной
утраты трудоспособности при переломе челюстей
является одной из важных задач врача-стоматолога, так
как при этом приходится решать вопросы, требующие не
толь-
30 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ко медицинской, но и юридической компетенции.
Заболевание считается связанным с «трудовым
увечьем» в следующих случаях: при выполнении
трудовых обязанностей (в том числе и в командировке
в служебное время), при совершении действия в
интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения
их администрацией;
при выполнении общественных или государственных
обязанностей, а также в связи с выполнением
специальных заданий государственных, профсоюзных
или иных общественных организаций, даже если эти
задания и не были связаны с данным предприятием или
учреждением; на территории предприятия или
учреждения или в ином месте работы в течение
рабочего времени, включая и установленные перерывы,
а также в -течение времени, необходимого для
приведения в порядок орудий производства, одежды и
т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи
предприятия или учреждения в течение рабочего
времени, включая и установленные перерывы, если
нахождение там не противоречило правилам
установленного распорядка; по пути на работу или с
работы домой; при выполнении долга гражданина по
охране правопорядка, спасению человеческой жизни и
охране государственной собственности.
Для установления причины временной нетру-
доспособности необходим акт о несчастном случае,
который своевременно и по форме составляется
администрацией предприятия, где произошел
несчастный случай. В акте должно быть указание о
том, что несчастный случай произошел во время
работы, дано описание его характера и т. п. При
групповых несчастных случаях акты должны быть
составлены на каждого пострадавшего.
Акт не может быть составлен, если несчастный
случай произошел по дороге на работу или с работы. В
этих случаях необходимо наличие справки
администрации транспорта, протокола,
составленного органами милиции, справки предприятия
или учреждения, в котором работает пострадавший, с
указанием времени начала и окончания его работы на
данное число, а также справки о местожительстве.
Наибольшие трудности возникают при определении
характера утраты трудоспособности (временная или
стойкая), а также при установлении срока окончания
временной утраты трудоспособности, который для
каждого больного индивидуален.
Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки
временной утраты трудоспособности не соответствуют
периоду, на который больному выдают листок
нетрудоспособности (например, при бытовой травме и
др.). Поэтому для характеристики среднего срока
утраты трудоспособ
ности необходимо точно указывать период между
моментом травмы и моментом возвращения
пострадавшего к труду.
Больные с переломами челюстей по окончании
стационарного периода лечения продолжают лечиться в
амбулаторных условиях, при этом до установления им
группы инвалидности утрата трудоспособности
документируется листком нетрудоспособности. Однако
период пребывания на листке нетрудоспособности
больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя
отождествлять с показателем средней длительности
временной утраты трудоспособности. Этот период,
предшествующий переводу больного на инвалидность,
правильно называть доинвалид-ным периодом.
При решении вопроса о сроках временной утраты
трудоспособности необходимо учитывать не только
характер травмы, но и профессию больного, условия его
труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье
и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность
восстанавливается при сравнительно легких спортивных
травмах; в случае производственных и транспортных
травм период временной нетрудоспособности более про-
должительный.
Для исключения возможной аггравации следует
широко применять такие объективные методы
исследования, как пальпация, мастикаци-ография,
рентгенография, остеометрия.
Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей
зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у
работников умственного труда временная утрата
трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц,
занимающихся физическим трудом; их можно
выписывать на работу через 20-25 суток после травмы,
продолжая лечение амбулаторно. В то же время
больным, профессия которых связана с постоянным
напряжением и движением мышц челюстно-лицевой об-
ласти (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и
др.), разрешают вернуться к труду только при полном
восстановлении функции челюстей.
Особенно продолжительным является период
временной нетрудоспособности у больных,
занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому
контингенту больных листок нетрудоспособности
продлевают после снятия фиксирующих шин и
аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации
процесса жевания. При преждевременной выписке их на
работу могут развиться осложнения (остеомиелит,
рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные
часто не в состоянии выполнить полный объем
основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих
угольной промышленности период временной
нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих
других профессий, что обусловлено осо-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 31
взрослых
бой спецификой работы в подземных условиях и
характером травм, которые нередко сопровож даются
повреждением мягких тканей лица.
У лиц старше 50 лет продолжительность периода
временной нетрудоспособности увеличивается в связи
с замедлением консолидации
Консолидация перелома нижней челюсти у больных
пародонтитом длится на 1 5-2 месяца дольше. У
больных без пародонтита она наступает в среднем
через 3-4 месяца после травмы Факторы
экологического неблагополучия также необходимо
учитывать при определении как продолжительности
фиксации, так и срока временной нетрудоспособности
Применение компрессионных внеочаговых методов
лечения переломов челюстей в сочетании с общим
воздействием на организм (на пример, по схемам В П
Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б
Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и ле-
чением пародонтита, а также своевременные и
рациональные местные ортопедические и хирур-
гические мероприятия, направленные на репозицию и
фиксацию отломков челюстей, способствуют
сокращению сроков временной нетрудоспособности
Если в остром периоде травмы вопросы экс-
пертизы трудоспособности решить сравнительно легко,
то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или
иные осложнения (замедленная консолидация
фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при
определении срока и вида утраты трудоспособности
пострадавшего возникают трудности На основании
характера перелома, его клинического течения и
наступивших осложнений хирург стоматолог должен
определить, хотя бы ориентировочно, продолжитель-
ность временной утраты трудоспособности по-
страдавшим и составить правильный трудовой прогноз,
который является критерием для установления
временной или стойкой нетрудоспособности
Трудовой прогноз может быть благоприятным,
неблагоприятным и сомнительным При благо-
приятном трудовом прогнозе возможно восста-
новление трудоспособности и возвращение по-
страдавшего к прежнему или равноценному труду
Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех
случаях, когда в результате травмы или ее осложнений
пострадавший не может работать по своей
специальности и возникает необходимость перевода
его на другую работу, соответствую щую состоянию
здоровья, или тогда, когда пострадавший не в
состоянии выполнять любую работу Сомнительный
трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы
отсутствуют данные, необходимые для решения
вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности
восстановления трудоспособности Определенные
трудности представляет прогноз при замедленной
консолидации переломов челюстей, осложненных
травматическим остеомиелитом В одних случаях при
применении хирургических, физиотерапевтических и
других методов лечения все же наступает сращение
отломков в правильном положении и трудоспособность
восстанавливается, в других, несмотря на проводимое
лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к
стойкому нарушению трудоспособности
Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан
с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним
совпадает Так, даже при неблагоприятном клиническом
исходе переломов челюстей (неправильное сращение без
нарушения прикуса или при беззубых челюстях)
трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так
как он определяется не только анатомическими из-
менениями, но и, главным образом, степенью
восстановления функции, развитием компенса-торных
приспособлений, профессией пострадав шего, а также
другими факторами
Экспертиза временной утраты
трудоспособности при переломах нижней
челюсти
Средняя продолжительность временной утра ты
трудоспособности при переломах нижней че люсти
составляет 43 4 суток Сроки восстановле ния
трудоспособности зависят от локализации переломов В
случаях переломов в области мы шелкового отростка и
ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных
фрагментов продолжительность периода временной
утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток)
Переломы такой локализации обычно закрытые
неинфицированные
Основными факторами, способствующими быстрой
консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости
в области перелома и наличие мышечного футляра, что
позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на
12-14 е сутки Раннее функциональное лечение способ-
ствует ускорению консолидации фрагментов челюсти
Большие трудности представляет лечение по-
страдавших с переломо-вывихами мыщелковых от-
ростков нижней челюсти, вследствие чего период
временной нетрудоспособности лиц, занятых
физическим трудом, составляет в среднем 60 суток
Для оценки степени консолидации отломков челюсти
полезно использовать эхоостеометр ЭОМ 01-ц с
частотой колебаний 120±36 кГц. По казатель
эхоостеометрии при использовании, например,
внеочагового устройства В. А Петренко и соавт (1987)
для лечения переломов мышел-
32 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
кового отростка почти нормализуется лишь на 90-е
сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный
срок, ранее установленный в «Методических
рекомендациях», подлежит либо научному
обоснованию, либо изменению, особенно в зонах
радиоизотопного, производственно-химического
загрязнения почвы, воды, продуктов питания.
В случаях переломов нижней челюсти при наличии
зуба в щели перелома продолжительность периода
временной утраты трудоспособности значительно
больше, чем при переломах за пределами зубного ряда.
При центральных переломах нижней челюсти сроки
восстановления трудоспособности почти такие же, как
и при локализации переломов в ее боковых отделах
(44.2 суток).
Сроки восстановления трудоспособности при
одиночных переломах нижней челюсти в среднем
равны 41,2 суток, у больных с двойными переломами
— 44.8 суток. Множественные переломы нижней
челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них
почти всегда происходит значительное смещение
отломков, которые могут выступать в полость рта.
Такие переломы бывают открытыми и подвержены
инфицированию. Средние сроки временной
нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.
При оскольчатых переломах нижней челюсти
период восстановления трудоспособности несколько
больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5
суток.
У больных с переломами нижней челюсти,
сочетающимися с сотрясением головного мозга,
средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до
47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких
больных из стационара следует решать совместно с
невропатологом.
Сроки утраты трудоспособности зависят также от
того, какие методы применяются для лечения
переломов нижней челюсти. Период восстановления
трудоспособности у больных с переломами нижней
челюсти, леченных нехирургическими методами, в
среднем составляет 43,7 суток, хирургическими — 41,3
суток. Минимальные сроки утраты временной
трудоспособности наблюдаются при лечении
переломов нижней челюсти без смещения отломков
каппами из самотвердеющих пластмасс (26,3 суток) и
праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток),
Трудоспособность пострадавших, у которых для
лечения переломов нижней челюсти применялись
назубные двухчелюстные алюминиевые шины,
восстанавливалась позже (через 44.6 суток).
Основными причинами увеличения периода
восстановления трудоспособности являются дли-
тельная межчелюстная фиксация без применения
раннего функционального лечения, отно
сительная подвижность отломков, травма межзубных
сосочков десен проволочными шинами, расшатывание
зубов и др.
Экспертиза временной утраты
трудоспособности при переломах верхней
челюсти
Средняя продолжительность периода временной
утраты трудоспособности при переломах верхней
челюсти составляет 64.9 суток.
Средняя продолжительность периода нетру-
доспособности зависит от характера травмы верхней
челюсти: при непроизводственной травме она
составляет 62.5 суток, а при производственной — 68.3
суток.
Длительность утраты трудоспособности при травме в
известной мере определяется тяжестью повреждения.
Восстановление трудоспособности при переломе
альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в
среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела
верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности
составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I — 56.0 суток,
по типу Ле Фор 11 — 65.4 и по типу Ле Фор III — 74.7
суток.
При неосложненных переломах верхней челюсти
период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1
суток, а при осложненных — 120-130 суток.
Одной из особенностей переломов верхней челюсти
является их сочетанный характер, обусловленный
анатомической близостью лицевого и мозгового
отделов черепа. Травматические повреждения костей
черепа и головного мозга не всегда диагностируются
стоматологами, что отрицательно влияет на лечение
больных.
Сроки временной нетрудоспособности при изо-
лированных и сочетанных переломах верхней челюсти
различные. Так, при переломе верхней челюсти,
сочетающемся с сотрясением головного мозга, они
составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом
нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности
равны 73.3 суток, с переломом основания черепа — 81.0
сутки, с переломом свода черепа — 126.7, с
повреждением глазницы — 120.5, с переломом других
костей — 89.5 суток.
Множественные переломы костей лица, черепа и
туловища дают временную нетрудоспособность в
пределах 87.5 суток.
Сроки временной утраты трудоспособности зависят
также от методов лечения переломов верхней челюсти.
При применении у больных с переломами верхней
челюсти ортопедических методов лечения средние
сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2
суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при
осложненных переломах), а хирургических методов —
76.0 суток
Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 33
взрослых
(69.3 — при неосложненных и 153.5 - при осложненных
переломах).
Более продолжительный период временной утраты
трудоспособности при оперативных методах лечения
переломов обусловлен тем, что они применяются при
наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические
методы не показаны или неэффективны.
Оформление временной утраты
трудоспособности
Врач-стоматолог имеет право выдать больному с
переломом челюсти листок нетрудоспособности на
срок не более шести суток. Врачебно-контрольным
комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать
листок нетрудоспособности на более
продолжительный срок (больным с травмой
единовременно на срок до 10 суток), но в общем не
более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица,
которые санкционируют продление листка
нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть
больного. При длительном течении заболевания такие
осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10
суток, а при необходимости - значительно чаще,
особенно в первое время после травмы.
В случае утраты трудоспособности вследствие
производственной травмы врач выдает листок не-
трудоспособности, который является документом,
подтверждающим временную нетрудоспособность и
дающим право на получение пострадавшим пособия по
социальному страхованию.
При утрате трудоспособности в связи с бытовой
травмой лечебное учреждение выдает справку о
нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого
— листок нетрудоспособности. В случае, когда
пострадавший обращается к врачу в тот день, который
он уже отработал на производстве, врач при
необходимости выдает листок нетрудоспособности,
датируя его днем обращения, но освобождает
травмированного от работы лишь со следующего дня.
Больным с переломами челюстей, лечащимся в
стационаре, больничный листок выдают при выписке,
но в случаях длительного пребывания в нем листок
нетрудоспособности может быть оформлен до выписки
для получения заработной платы.
Если в результате стационарного лечения тру-
доспособность больного восстанавливается, листок
нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда
больной при выписке из стационара из-за последствий
перелома продолжает оставаться нетрудоспособным,
листок нетрудоспособности в стационаре не
закрывают, а делают на нем соответствующую пометку
о необходимости амбулаторного лечения. В продуктах
дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается
стоматологом ле
чебно-профилактического учреждения, в котором
больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что
лицам, получившим травму вследствие опьянения или
при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в
амбулаторном и стационарном лечении, листки
нетрудоспособности не выдаются.
Вопрос о выписке на работу или направлении
больного с простым или осложненным переломом
верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от
клинического и трудового прогноза. В тех случаях,
когда, несмотря на проведение всех лечебных
мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается
неблагоприятным и нарушение трудоспособности
принимает стойкий характер, больных следует
направить на ВТЭК для определения группы
инвалидности, например, в случае перелома нижней
челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образовани-
ем в последующем большого дефекта костной ткани и
при возникновении необходимости восстановительных
костно-пластических операций. В таких случаях
своевременное установление группы инвалидности и
освобождение больного от работы позволяют провести
весь комплекс лечебных мероприятий по
восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он
может выполнять работу по своей или любой другой
специальности. Листок нетрудоспособности закрывают
в день вынесения заключения ВТЭК об установлении
инвалидности независимо от ее причин и группы.
Рациональное трудоустройство инвалидов имеет
большое значение, так как посильный труд способствует
более быстрому восстановлению или компенсации
нарушенных функций, улучшает общее состояние
инвалидов и повышает их материальное обеспечение.
Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе
не вызывающие существенных нарушений
трудоспособности, отягощают состояние больного и в
сочетании с основным заболеванием обусловливают
более выраженные нарушения функций. Поэтому при
проведении экспертизы трудоспособности в таких
случаях необходимы чрезвычайная осторожность и
критический подход, чтобы правильно оценить
удельный вес указанных изменений в деле снижения или
утраты трудоспособности.
Исходы переломов челюстей
Исходы переломов челюстей зависят от многих
факторов: возраста и предшествовавшего травме общего
состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного
отягощения, экологической ситуации в районе
постоянного проживания пострадавшего; в частности —
от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и
34 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П.
Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской
области течение переломов и характер изученных
метаболических процессов практически идентичны и
могут считаться оптимальными, а в Амурской области
процесс регенерации костной ткани и метаболические
реакции протекают медленнее Частота и характер
осложнений зависят от срока адаптации индивида в
этом районе. Использованные им показатели: индекс
воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма
(ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволяют
анализировать совокупность изменений изучаемых
показателей даже в тех случаях, когда изменения
каждого из них не выходят за пределы
физиологических норм. Поэтому использование
индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность
прогнозировать течение перелома, развитие вос-
палительно-инфекционного осложнения, составлять
схему лечения больного с целью оптимизации
метаболических процессов, профилактики осложнений
и контролировать качество лечения с учетом
особенностей больного и внешних условий. Например,
для Ивано-Франковской области критическими
значениями индексов являются. ИВР - 0.650, МИ -
0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр
необходима корригирующая терапия. Оптимизация
метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755,
МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в
различных районах значения индексов могут варьиро-
вать в зависимости от медико-географических и
биогеохимических условий, которые необходимо
учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти
значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему
оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-
рентгенологическим обследованием больного
целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после
травмы — для выявления исходного уровня
регенераторных потенций и назначения необходимой
корригирующей терапии, на 10-12-е сутки — для
уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки —
для анализа результатов лечения и прогнозирования
особенностей реабилитации.
По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо-и
дискомфортными условиями, наличием дисбаланса
минеральных компонентов и аминокислотного состава
белков в период адаптации необходимо в комплекс
лечения включать анабо-лики и адаптогены. Среди
всех им же использованных физических факторов
наиболее выраженное положительное воздействие
оказывало лазерное излучение.
На основании своих исследований практические
рекомендации автор резюмирует следующим образом:
1. Целесообразно использовать тесты, харак-
теризующие условия метаболизма и ре-
паративного процесса, индекс воспалительной
реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ),
индекс регенерации (РИ).
2. При ИВР ниже 0.675 необходимо применение
остеотропных антибиотиков, при ИВР выше
0.675 на фоне своевременной и адекватной
иммобилизации антибиоти-котерапия не
показана.
3 При значениях МИ и РИ менее 0.400 необходима
терапия с включением в комплекс препаратов и
средств, стимулирующих белковый и
минеральный обмен.
4. При низких показателях ИВР противопоказано
применение местных тепловых процедур (УВЧ) до
разрешения или дренирования воспалительного очага.
5. При лечении больных с переломами нижней
челюсти в неблагоприятных медико-географических
условиях, особенно в период адаптации, следует
назначать адаптогены, анаболики и антиоксиданты.
6. В целях скорейшего рассасывания инфильтрата и
снижения длительности болевого синдрома
целесообразно использовать лазерное облучение в
первые 5-7 суток после травмы.
7. Для оптимизации лечения больных с переломом
нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации
необходима организация кабинетов реабилитации и
преемственность на всех этапах лечения.
При оказании своевременной доврачебной, вра-
чебной и специализированной помощи исходы
переломов челюстей у взрослых благоприятны.
Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс
антиоксидантов для лечения неосложненных переломов
нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания
больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко
(1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо
инфицированных микрофлорой полости рта, используя
пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил
процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза,
сократив и срок применения антибиотиков.
По данным К. С. Маликова (1983), при сопо-
ставлении рентгенологической картины процесса
репаративной регенерации нижней челюсти с
ауторадиографическими показателями установлена
своеобразная закономерность в минеральном обмене
кости: увеличение интенсивности включения
радиоактивного изотопа "Р и ^Са в костный регенерат
поврежденной нижней челюсти сопровождается
появлением рентгенологических участков
обызвествления в концевых отделах отломков;
динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает
в виде двух фаз максимальной концентрации меченых
соединений ^Р и "Са в зоне травмы. По мере сращения
костных отломков при переломах нижней челю-
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у 35
взрослых
сти степень интенсивности включения изотопов 32 Р,
"Са в зоне повреждения нарастает Максимум
концентраций остеотропных радиоактивных
соединений в концевых участках фрагментов на-
блюдается на 25 сутки после травмы челюсти На-
копление макро- и микроэлементов в концевых
отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый
характер При этом первый подъем концен трации
минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки,
второй на 40-60 сутки В более поздние сроки
репаративной регенерации (120 суток) минеральный
обмен в зоне перелома начинает постепенно
приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м
суткам он полностью нормализуется, что соответствует
процессу окончательной перестройки костной мозо-пи,
соеди нявшей отломки нижней челюсти Автором ус
тановлено, что своевременное и правильное ана
томическое сопоставление отломков и их надежная
оперативная фиксация (например, ко стным швом)
приводит к раннему (2^ суток) костному сращению
фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через
4 месяца) нормальной структуры новообразованной
костной ткани, в изучение ее биохимическим и
спектраль ным методами исследования в
сопоставлении с
морфологическими и ауторадиографическими данными
показало, что степень насыщения микроструктур
мозоли минеральными веществами постепенно
нарастает с увеличением зрелости костной ткани
В случае несвоевременною применения комп-
лексного лечения воможно возникновение упо-
минавшихся и других воспалительных осложнений
(гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др),
возможны образование ложных суставов, появление
косметической обезображен-ности лица, нарушение
функций жевания и речи, развитие других заболеваний
невоспалительного характера, требующих сложного и
длительного лечения
При множественных переломах челюстей у лиц
пожилого и старческого возраста часто на блюдаются
задержка сращения, ложные суета вы, остеомиелит и т д
В ряде случаев для лечения посттравматичес ких
осложнений необходимо применение слож ных
ортопедических конструкций сообразно с характером
функциональных и анатомо-косме-тических нарушений,
а также проведение восстановительных операций
(остеопластика, реф-рактура и остеосинтез,
артропластика и т д)
 ГЛАВА II
МЕТОДЫ ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Современные методы постоянной фиксации
отломков челюстей делятся на бескровные и опе-
ративные, К бескровным относятся наружные пра-
щевидные повязки (см. выше), различного рода
назубные аппараты и шины, стержни которых
фиксируются к головной шапочке или обручу (рис. 13);
назубные металлические и пластмассовые шины,
изготовленные нелабораторным методом; назубные
или назубно-десневые шины и аппараты,
изготовленные в лаборатории, К оперативным
методам постоянного закрепления отломков челюстей
можно отнести все виды осте-осинтеэа с помощью
спиц, стержней, гвоздей, проволоки, накостных рамок,
мини-пластинок или скобок из никелида титана с
«памятью» формы, накладок или аппаратов.
Как справедливо подчеркивают Н. М. Горди-юк и
соавт. (1990), выбор метода фиксации отломков
следует базировать на данных клиники,
взаиморасположения их в трех проекциях (данные
рентгенографии), ультразвуковой и вибрационной
диагностики. Интерпозиция млгких тканей между
отломками (выявляемая по уменьшению прохождения
УЗ-сигнала более чем на 40%) является показанием к
остеосинтезу (костным швом, мини-пластинками из
титана и т.д.); если же мягкие ткани не интерпонирова-
ны, рекомендуется при достаточном количестве
устойчивых зубов на обоих (трех) отломках нижней
челюсти избегать хирургического вмешательства,
используя одночелюстное назубное шинирование, а в
противном случае - прибегнуть либо к внеротовому
накостному внеочаго-вому (репонирующему,
фиксирующему) аппарату, либо к остеосинтезу
обнажаемых концов отломков челюсти с помощью
мини-пластинок (рис. 52-55). Внеротовая пакостно-
аппаратурная фиксация предпочтительна, т. к.
обеспечивает
возможность ранней мобильности нижней челюсти и
нормализации ее кровоснабжения, обеспечивает
больным обычный прием пищи.
НАЗУБНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Назубные металлические шины
Шинирование по С. С. Тигерштедту
Эту процедуру проводят с помощью гнутых алю-
миниевых проволочных шин, привязанных к зубам (рис.
14). На шинах загибают зацепные петли, необходимые
для межчелюстного эластического вытяжения
(резиновыми кольцами) отломков нижней челюсти к
неповрежденной верхней челюсти, на которую также
накладывают вспомогательную шину. Однако изгибание
крючков для межчелюстного вытяжения требует опыта и
времени. Чрезмерно длинные крючки травмируют
слизистую оболочку щеки, а на коротких не
удерживаются резиновые кольца. Шины Тигерштедта
имеют и ряд других недостатков, что ограничивает их
применение.
Шинирование по П. И. Попудренко и А. И.
Степанову
При шинировании по П. И. Попудренко меж-
челюстное вытяжение осуществляют с помощью
резиновых колец, на которые одеты по два S-образно
изогнутых крючка из стальной (нержавеющей)
проволоки. Один из крючков фиксируют за гладкую
проволочную верхнечелюстную, а другой - за такую же
нижнечелюстную шину (рис. 15).
Рис. 14. Шины из алюминиевой проволоки, изготовленные
по методу С. С. Тигерштедга:
А — гладкая шина-скоба, наложенная на неполный зубной
ряд; одним концом ее (а) охвачен (Т зуб, второй конец в
виде шипа введен между 7 | 6 зубами (б); Б — шина-скоба,
охватывающая оба крайние зуба, слева щпилькообразно
изогнутая бронзо-алюминиевая лигатурная проволока (а)
приведена одним концом под шиной, а другим над ней,
справа концы лигатурной шпильки скручены и обрезаны
(6), В — правильно (а) и неправильно (б) пригнанная шина-
скоба с наклонной плоскостью; Г - шина-скоба с
распорочными изгибами при рдинарном (а) и двойном (б)
переломах нижней челюсти;
Д — шины с зацепными петлями для межчелюстного
вытяжения при помощи резиновых колец (а); Е — шины
для межчелюстного вытяжения при переломе нижней
челюсти.
Рис. 15. Крючки с резиновыми кольцами для Рис. 16. Стандартные ленточные стальные назубные
межчелюстного вытяжения по П. И. Попудренко. шины для межчелюстного вытяжения и фиксации
отломков нижней челюсти по В. С. Васильеву.
38 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 А И Степанов предложил на обычную гладкую
шину-скобу надевать специальные, заранее
заготовленные плоские крючки из латуни,
нержавеющей стали или дюралюминия Они свободно
перемещаются по шине и (по мере закрепления ее)
устанавливаются на необходимых местах
Шинирование по В. С. Васильеву
Для шинирования по В С Васильеву (рис 16)
используют стандартные назубные ленточные шины,
которые изготавливают из листовой нержавеющей
стали при помощи специальных штампов Эти шины
имеют готовые зацепные крючки для межчелюстного
вытяжения Необ
ходимая длина стандартной шины предварительно
определяется при помощи лигатурной про волоки Один
конец шины имеет форму крюч ка, охватывающего зуб
Шину фиксируют к зу бам лигатурной проволокой
Второй ее конец заканчивается либо межзубным шипом,
либо петлей, охватывающей крайний зуб Затем между
зацепными крючками устанавливают межчелюстное
вытяжение
Шинирование по А.И. Баронову
С этой целью применяют общепринятые в че-
люстно-лицевой травматологии материалы - ото-
жженную бронзоалюминиевую лигатурную проволоку
диаметром 0405 мм, алюминиевую про-

I'IIL
17 Мчо 1ИК1 но тою (на весьзубнои ряд) шинирования поА И Баронову d пропс ч-пие сдвоенных лигатурных
петель клювовидным зажимом через межзубные промежутки, б — скручивание ли| |[я>1и]\ петель в
четырехжильные жгутики прямым зажимом, в — изгибание жгутика в лигатурный зацепной крючок, [ I I I
Шинирование обеих челюстей установлено межчелюстное вытяжение
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 39
челюстей
Рис 18 Схемы различных видов частичного цитирования по А И Баронову
волоку диаметром 1 5-2 мм, стальную ортодон- ности нижней зубной душ изгибают шину ско бу из
тическую проволоку диаметром 1 1 5 мм и резиновые алюминиевой проволоки диаметром 2 мм Затем
кольца для межчелюстного вытяжения, нарезанные из формируют и проводят через все межзубные
обычной дренажной трубки Необходимый промежутки лигатурные петли, концы которых разводят
инструментарий прямой укороченный и клювовидный вверх и вниз, между ними укладывают шину-скобу
зажимы и зуботехнические ножницы Прямой зажим Лигатурные петли попарно скручивают, укорачивают и
изготавливают из кровоостанавливающего зажима формируют из них лигатурные зацепные крючки по
путем укорочения его щечек наполовину Клювовидный методике, описанной выше В момент скручивания
зажим также изготавливают из лигатурных петель шина плотно прижимается к зубам,
кровоостанавливающего путем нагревания и изгибания фиксируя отломки В области верхней челюсти проводят
щечек зажима в среднем отделе под углом 60° полное или частичное шинирование, после чего с
Методика А И Баронова имеет четыре варианта, помощью лигатурных крючков обеспечивают
применяемые при различных переломах нижней межчелюстное вытяжение (рис 19) Комби нированное
челюсти Приводим описание трех основных шинирование применяют при пе реломе нижней
Полное цитирование (всего зубного ряда) челюсти в пределах зубного ряда в тех случаях, когда
Из куска отожженной лигатурной проволоки отломки легко вправимы
длиной 70-80 см формируют сдвоенные лигатурные А И Баронов рекомендует снимать межчелюстное
петли, которые поочередно проводят клю-вовидным вытяжение с центральных и боковых рез-
зажимом через все межзубные промежутки по
направлению от язычной поверхности к вестибулярной
(рис 17) Этот вариант шинирования рекомендуют
применять при переломе нижней челюсти позади
нижней зубной дуги, когда необходима довольно
значительная межчелюстная тяга
Частичное минирование (части зубного ряда)
Проводят по схемам, изображенным на рис 18
Захватывают 2-3 или 4 зуба (обычно это большие и
малые коренные зубы обеих сторон челюстей) Такое
шинирование применяют при переломах нижней
челюсти позади зубного ряда, когда смещение
отломков и нарушение прикуса выражены
незначительно, а также при отсутствии нескольких или
большинства зубов нижней челюсти
Комбинированное шинирование
Комбинированное шинирование нижней челюсти
осуществляют с помощью гладкой алюминиевой шины
Вначале по наружной поверх

Рис 19 Комбинированное шинирование гладкой алюми-

ниевой шиной по А И Баронову
40 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
цов через 6-8 дней после шинирования, чтобы
предупредить возможное выдвижение зубов, рас-
положенных касательно по отношению друг к другу. В
области остальных зубов вытяжение оставляют на
срок, необходимый для наступления устойчивой
консолидации отломков нижней челюсти.
Шинирование по А. И. Баронову имеет следующие
преимущества: гигиеничность шин; отсутствие
пролежней; возможность применения при глубоком
прикусе и малом количестве зубов на отломках;
возможность применения стальных репонирующих
шин; простота и быстрота осуществления.
Шинирование по П. 3. Аржанцеву
Шинирование по П. 3. Аржанцеву исключает
необходимость в зацепных крючках или петлях, так как
назубные гладкие шины скрепляют полиамидной
нитью (рис. 20).
Рис 20. Межчелюстная фиксация отломков нижней
челюсти по П. 3. Аржанцеву гладкие назубные
проволочные шины соединены полиамидной нитью.
Шинированне по В. Г. Центило
Отломки нижней челюсти репонируют руками и
фиксируют в правильном положении брон-зо-
алюминиевой лигатурой к зубам-антагонис
там верхней челюсти. Шину изгибают по форме
нижней зубной дуги, используя для этого стальную
проволоку диаметром 1 мм. Затем устраняют
межчелюстную фиксацию и фиксируют шины к зубам
полиамидной (капроновой) нитью диаметром 0.5 мм и
длиной 50-60 см. Оба конца нити проводят через
последний межзубной промежуток таким образом,
чтобы один конец ее проходил под шиной, а другой —
над ней (рис. 21 а). Затем оба конца нити выводят с
язычной поверхности зубного ряда на вестибулярную
через следующий (предпоследний) межзубной
промежуток таким же образом (один конец нити — над
шиной, другой — под ней). Концы нити туго натягивают
и завязывают узлом, который располагается на шине в
межзубном промежутке (рис. 21 б). Затем концы нити
проводят через следующий межзубной промежуток и,
обогнув впереди стоящий зуб, выводят на вестибу-
лярную поверхность.
Концы нити следует натянуть так, чтобы узел, ранее
располагавшийся на шине в межзубном промежутке,
сместился кпереди. В результате этого узел уплощается,
становится едва ощутимым и располагается
соответственно середине вестибулярной поверхности
впередистоящего зуба (рис. 21 в). Такой узел плотно
прилегает к шине и не травмирует окружающие мягкие
ткани. Концы нити завязывают вновь в натянутом
положении. Таким же образом (при натягивании нити)
каждый последующий узел фиксирует в растянутом
состоянии ранее проведенную между зубами нить.
Боковой и центральный резцы обеих челюстей
фиксируют полиамидной (капроновой) нитью одной
петлей, которая обоими концами ох-
Рис 21 Этапы (а-к) компрессионно-сближающего назубного шинирования с применением капроновой нити и
стальной проволоки по В. Г. Центило, используемого при переломе нижней челюсти (описание в тексте)
Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков 41
челюстей
ватывает их язычную поверхность и выводится на
вестибулярную. После натяжения нити связывают
узлом (рис. 21 г). Затем нить (оба конца) вводят в тот
же межзубной промежуток и захватывают одной
петлей центральный и боковой резцы другой стороны
(рис. 21 д). После завязывания нити шину фиксируют,
минуя клык, за первый малый коренной зуб и далее так
же, как она была фиксирована на противоположной
стороне зубного ряда (рис. 21 е). Исключение со-
ставляет лишь способ фиксации шины к последнему
зубу. В этом случае концы нити проводят по
вестибулярной поверхности зуба в прокси-мальный
межзубной промежуток (один конец нити идет над
шиной, другой — под ней), туго натягивают (рис. 21 ж)
и завязывают. Затем концы нити горячей гладилкой
отрезают на расстоянии 2-3 мм от узла и сплавляют с
ним (рис. 21 з), Фиксация шины изображена на рис. 21
и, а внешний вид наложенной шины показан на рис, 21
к.
Полиамидная нить, фиксирующая шину, в процессе
лечения перелома находится в растянутом состоянии и,
стремясь сократиться, прочно фиксирует шину к зубам.
Для предотвращения нарушения прикуса необходимо
правильно изогнуть шину, чтобы она имела хотя бы
точечный контакт с каждым зубом, а боковой и
центральный резцы следует захватывать одной петлей.
Вышеописанная методика щинирования чаще
применяется в случаях, когда перелом локализуется за
пределами зубного ряда. Если же перелом проходит в
пределах зубного ряда и на обоих отломках есть
достаточное количество зубов, мы рекомендуем оба
зуба, ограничивающие щель перелома, охватывать
одной петлей нити: таким образом при завязывании
узла отломки сближаются. Благодаря дальнейшему
натяжению нитей обеспечивается более тесны и
контакт отломков. В
Рид. 22, Изготовление шины из быстротвердеющей
пластмассы по М. Б. Швыркову:
а - к каждому зубу привязана (при помощи капроновой
нити) пластмассовая бусинка (верхняя модель);
восковой дугообразный желобок, являющийся формой
будущей шины, введен в рот и изогнут по форме
зубного ряда (нижняя модель); 6 — затвердевшие
отростки пластмассы, выступившей из отверстий в
восковом шаблоне (отверстия делают горячим
металлическим стержнем) превратились в зацепные
крючки, на которых установлена межчелюстная
резиновая тяга.
остальном фиксация шины при локализации перелома в
пределах зубного ряда происходит по вышеописанной
методике. После окончания срока иммобилизации
достаточно пересечь оба конца полиамидной нити по
одну сторону каждого узла, и шина вместе с оставшейся
полиамидной нитью легко извлечется из полости рта.
Шинирование по Ф. Л. Гардашникову
Ф. Л. Гардашников предложил назубную шину для
доврачебного и клинического лечения переломов
нижней челюсти, когда на ее отломках сохранилось
много устойчивых зубов. Она отличается от шин С. С.
Тигерштедта меньшей массой, сокращением времени и
повышением надежности ее фиксации при любых
формах зубной дуги. Эту шину изготавливают
фабричным путем из эластичного материала (например,
пищевого полиэтилена), а крючкам (расположенным на
одинаковом расстоянии и образующим одно целое с
основанием) придана грибовидная форма.
Назубные шины из быстротвердеющей
пластмассы
Шинирование по М. Б. Швыркову
Шинирование по М. Б. Швыркову предусматривает
одномоментное изготовление пластмассовых назубных
шин и зацепных петель для межчелюстного вытяжения
(рис. 22). Метод М. Б. Швыр-кова является
модификацией шинирования по Л. Сазаме, который
фиксировал отломки челюсти шиной из проволочной
дуги, укрепленной на зубах быстрополимеризующейся
смолой, и метода И. Е. Корейко, который к этим шинам
добавил ретенционные пункты из пластмассовых бу-
синок.
Шинирование по В. К. Пелипасю
Капроновой нитью диаметром 0.4-0.5 мм при-
вязывают к одному из центральных резцов, первым
большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной
нержавеющей проволоки, приготовленные зубным
техником (рис. 23 а). Замешанную быстротвердеющую
пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее
(широкое) отверстие кулька пережимают мягким
зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия
выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая
ровным узким слоем зубной ряд, а также основания
прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая
пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд и
крючки. Аналогичную шину фиксируют в области
верхней челюсти (рис. 23 б). Благодаря наличию на
обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг
против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение,
а также иммобилизацию при переломах нижней че-
42 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 23. Назубное цитирование по В. К. Пелипасю с
применением быстротвердеющей пластмассы и
капроновой нити (описание в тексте).
люсти за пределами зубного ряда. При свежем
переломе нижней челюсти в пределах^зубного ряда
достаточно наложить шину В. К. Пелипася только на
нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в
правильном положении.
Шина Пелипася удобна для применения благодаря
быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов
челюсти, равномерности распределения силы
межчелюстного вытяжения по длиннику всей
монолитной пластмассовой шины, возможности
соблюдения гигиены полости рта, отсутствию
необходимости подтягивания лигатур в отличие от
шинирования по Тигерштедту. Шинирование по
методу Пелипася избавляет больных от длительного
пребывания в стационаре и частого посещения врача с
целью контрольного осмотра при амбулаторном
лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного
метода является то, что шина не может быть
подвергнута коррекции в процессе лечения, а после
снятия ее местами обнаруживаются пролежни на
верхушках межзубных сосочков.
Шинирование по Р. М. Фригофу
Для шинирования по Р. М. Фригофу используют
назубные пластмассовые шины-каппы из
быстротвердеющей пластмассы. Этот метод ши-
нирования показан при «центральном» перело
ме нижней челюсти с небольшим смещением отломков и
наличием на них зубов. После репозиции отломки
фиксируют лигатурной повязкой. Проволочную
лигатурную повязку и зубы покрывают валиком из
незатвердевшей стирак-риловой массы. Сформированная
из нее каппа не должна доходить до переходной складки
слизистой оболочки в области нижней челюсти. * * *
Заканчивая рассмотрение назубных проволочных и
пластмассовых шин, следует согласиться с Г. В.
Кручинским и А. Н. Волковец (1991, 1993) в том, что в
практике хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых
хирургов всех стран бывшего СССР чаще всего
применяются назубные про-волочно-алюминиевые
шины, предложенные С. С. Тигерштедтом, или их
модификации, предложенные многими авторами; эти
шины давно известны, испытаны временем и, казалось
бы, здесь трудно отыскать что-то новое. Тем не менее,
отмечают эти авторы, благодаря использованию в
челюстно-лицевой травматологии правил и законов
биомеханики появились перспективы в
совершенствовании и этого традиционного метода
лечения.
Известно, что на нижнюю челюсть in vivo действуют
силы мышечной тяги и жевательного давления, которые
приводят к возникновению определенного напряженно-
деформированного состояния кости. Напряжения
распределяются как вдоль альвеолярного отростка, так и
вдоль края нижней челюсти в направлении
соответственно венечного и мыщелкового отростков.
При этом в области альвеолярного отростка возникает
деформация растяжения, а в области края нижней
челюсти - деформация сжатия кости.
Но, если характер распределения напряжений в теле
нижней челюсти в сагиттальной плоскости известен
достаточно хорошо и выявленные закономерности стали
использоваться в практике лечения переломов, то
распределение напряжений в теле нижней челюсти в
трансверзальноч плоскости изучено мало. До недавнего
времени в большинстве биомеханических исследований
тело нижней челюсти рассматривалось как прямой брус,
и поэтому считалось, что характер напряженно-
деформированных состояний наружной и внутренней
кортикальных пластинок одинаковый. Однако некоторые
авторы описывают более сложную картину
распределения функциональных напряжений в теле
нижней челюсти, учитывая его кривизну. Так, стало
известно, что напряжения, возникающие при
физиологической нагрузке во внутренней кортикальной
пластинке язычной поверхности нижней челюсти,
превышают напряжения в наружной кортикальной
пластинке. Эта разница достигает максимума в подборо-
дочном отделе - месте наибольшей кривизны тела
нижней челюсти. Таким образом, основные тра-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 43
челюстей
ектории напряжений в трансверзальной плоскости
проходят вдоль язычной поверхности тела нижней
челюсти Здесь же наблюдаются и наиболее сильные
деформации кости, в том числе и деформация
растяжения Поскольку установлено, что кость
наименее устойчива к деформации растяжения, то и
фиксирующее приспособление наиболее рационально
располагать в данном месте, т. е. на внутренней
кортикальной пластинке альвеолярного отростка или
на язычной поверхности зубов.
Учитывая упомянутые выше законы биомеханики,
Г. В. Кручинский и С. Н. Суботько (1989) предложили
(а.с. №1454398, СССР) располагать проволочные шины
на язычной стороне поверхности зубов (рис 24).
Испытав их у 44 больных, авторы отметили
сокращение срока иммобилизации на 2-3 дня (в
сравнении с применением вестибулярных шин) Для
изготовления шин авторы использовали стальную
ортодонти-ческую проволоку диаметром 0.8 мм,
изгибая ее по язычным поверхностям зубных рядов
обеих челюстей с захватом шеек последних зубов Они
отмечают, что внутренняя поверхность коронки зуба
более плоская по сравнению с выпуклой вестибулярной
поверхностью. Поэтому проволочная шина,
наложенная в обычном месте, имеет точечный контакт,
а шина, наложенная с язычной поверхности, - линейный
контакт с короной зуба Таким образом, внутренняя
поверхность зубного ряда состоит из ровных площадок
язычных поверхностей коронок зубов, а ее контур в
целом приближается по форме к параболе. Поэтому
достоинство язычной шины состоит в том, что нет
необходимости припасовывать ее к каждому
отдельному зубу, а достаточно придать ей
соответствующую параболическую форму
ли была обращена в сторону десны, а свободный
обрезанный конец сплетенной проволоки упирался в
коронку зуба. Это предотвращало разгибание крючка и
травмирование десны при межчелюстном вытяжении.
При частичном дефекте зубного ряда необходимую
«распорку» изготавливали либо из самотвердеющей
пластмассы, либо путем формирования шиловидных
отростков на проволочной дуге.
Зубы, расположенные в щели перелома, в за-
висимости от показаний либо удаляли, либо пытались
сохранить.
По данным авторов, этот метод, обеспечивает
стабильную фиксацию костных фра1 ментов, тем самым
оптимизируя заживление кости в области тела нижней
челюсти.
Показанием к применению язычных проволочных шин
являются переломы тела нижней челюсти с
достаточным количеством зубов для ши-нирования.
Способ особенно эффективен при переломах
подбородочного отдела нижней челюсти.
Язычно расположенные шины обладают сле-
дующими преимуществами по сравнению с шинами,
расположенными вестибулярно:
1) стабильной фиксацией костных фрагментов в
области тела нижней челюсти, которая достигается
благодаря использованию законов биомеханики, а также
линейному, а не точечному контакту шин с плоскими
язычными поверхностями шеек зубов;
2) простотой и быстротой шинирования. Нужно
думать, что массовое применение этого метода другими
хирургами позволит выявить его новые положительные
свойства и уточнить показания и противопоказания к его
применению.
 ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ
И ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ

Аппаратные оперативные методы

Рис 24 Назубная проволочная шина, наложенная с языч остеосинтеза
нон стороны (по Г В Кручинскому и С Н Суботько). а -
зацепной крючок для межчелюстного вытяжения, б — Фиксирующие внеротовые накостные
язычная проволочная шина с распоркой аппараты
История идеи всех современных внеротовых
(чрескожных) способов фиксации отломков челюстей
Шины фиксировали обычной лигатурной про-
восходит к опыту Lambotte (1913) и Anderson (1936),
волокой к каждому зубу. Затем из лигатурной
впервые реализовавших ее при фиксации отломков
проволоки, выведенной в преддверие полости рта от
трубчатых костей Развитие этой идеи применительно к
каждой пары соседних зубов, формировали зацепные
челюстным костям принадлежит Bercher, Ginestet
крючки для межчелюстного вытяжения. Каждому
(1934), Clouston, Walker (1943), Mac-Gredor, Fickling
крючку придавали специальную Т-образную форму,
(1943) Penn,
чтобы его часть в виде пет-
44 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Brown (1943), В Ф Рудько(1955), Ю И Вернадскому
(1956, 1957), В П Панчохе (1957), Я М Збаржу (1957), В
М Уварову (1958) и др Применение большинства этих
аппаратов показано при легко репонируемых
переломах, при отсутствии зубов на верхней и нижней
челюстях и наличии дефекта тела нижней челюсти
Аппарат В. Ф. Рудько и его модификации
Для наложения аппарата В Ф Рудько (рис 25), как и
для фиксации конструкции Я М Збаржа, обнажают
край тела челюсти на стороне перело-
Рис 25 Фиксирующие внеротовые аппараты а - аппарат
В Ф Рудько, б — модификация аппарата В Ф Рудько по
Ю И Вернадскому для усиления жесткости фиксации
отломков челюсти используется не одна, а две
соединительные штанги, в - аппарат Я М Збаржа
Рис 26 Аппараты И И Ермолаева и С И Кулагова(ЕК-1 и
ЕК- 1Д) для лечения множественных переломов тела
нижней челюсти любой локализации а — схема, б, в —
вид на больном
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков
челюстей
ма, на каждый OIAOMOK накладывают накостный зажим,
затем очломки сопоставляют, придав им правильное
положение по прикусу, накостные зажимы соединяют
внеротовой штангой и послойно зашивают рану. На
выступающие из мягких тканей накостные зажимы
накладывают муфты из йодоформной марли После этого
нужно постоянно контролировать прочность крепления
накостных зажимов, так как иногда через 8-Id-12 дней
они могут стать подвижными (в результате резорбции
кости). В этих случаях следует слегка затянуть
центральную втулку ослабевшего зажима. Аппарат
снимают через 30-35 суток после операции Иногда после
снятия аппарата необходим кюретаж участков кости в
месте расположения накостных зажимов, который
производят костной ложечкой через небольшие разрезы
кожи После ревизии на кожу накладывают 1-2 шва,
которые удаляют через 6 7 суток
Для усиления степени жесткости фиксации 01 лом ков
аппаратом В Ф. Рудько мной в 1956 году предложено
применять не одну, а две штанги, располагаемые
параллельно (рис 25 б)
Аппарат И. И. Ермолаева и С. И. Кулагова
Состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты
чрескожно при помощи бормашины, каркаса в виде
прямой или дуговой рамки и элементов крепления
(планки, гайки, рис 26). Аппарат с прямой рамкой («ЕК
1Д») применяют для фиксации отломков на
прямолинейных участках нижней челюсти, главным
образом в области ее угла, дуговой вариант аппарата
(«ЕК I») позволяет фиксировать костные отломки при
переломах любой локализации
Рис 27 Аппарат М М Соловьева и Е М Магарилла (пер
вый вариант) для компреи.ии и фиксации отломков ниж-
ней челюсти на anndpaT В Ф. Рудько одета насадка,
состо ящая из двух винтов с разносторонней резьбой (а)
и соединительной втулки (6), при повороте которой
отломки кости сближаются
45
Репонирующие, компрессирующие,
дистрагирующие и фиксирующие «неротовые
накостные аппараты
Компрессирующий аппарат М. М. Соловьева и Е. М.
Магарилла
В качестве основы в нем использован аппарат В Ф
Рудько; компрессия отломков (по горизонтали)
достигается при помощи периодического
подкручивания (рукой врача) специального винта (рис
27)
Некоторые внеротовые компрессирующие и
фиксирующие аппараты построены на иных принципах,
но с их помощью тоже можно смещать отломки по
горизонтали, а затем жестко их фиксировать Смещение
отломков для сближения их друг с другом периодичес-
ки можно усилить с помощью специальных винтов,
либо оно усиливается постоянно без участия врача с
помощью пружинного устройства (рис 28, 29, 30)
Рис 28 Компрессирующе фиксирующий аппарат С И Ка
гановича (после закрепления отломков)
Аппарат Н. Г. Бадзошвили
Аппарат Н Г Бадзошвили (рис 30 а, 6) отличается
тем, что направляющая часть его выпол нена в виде
штанг с траверсой и двумя комп рессионными
пружинами; фиксирующие эле менты имеют
сферическую форму Сближение отломков происходит с
помощью пружин Ал парат накладывают путем
прокола (а не разреза) мягких тканей, компрессию
отломков можно осу ществлять в любом из 3
возможных вариантов. однократно, прерывисто,
постоянно, т е, дина мически.
46 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 29 Аппарат А А. Колмакоиой
d ибший вид и детали аппарата, б в рентгенограмм bi нижней челюсти до и после наложения dimdpdTd, г — наложение
dinidptiTOB при двойном переломе нижней челкх-ги
Аппарат С. И. Кагановича-А. В. Ярошевича
Аппарат С И Кагановича А В Ярошевича
(компрессирующии) обеспечивает направленное
сдавление в направлении, ciporo перпендику лярном
линии перелома, что позволяет стабиль но
фиксировать на весь период лечения даже косые
(невертикальные) переломы тела нижней челюсти
Аппарат А. А. Колмаковои
Аппарат А. А Колмаковой (компрессирую щий)
состоит из 2 шурупов, 2 штанг с резьбой и 4 гаек, масса
аппарата всею 14-16 г, он при годен для остеосинтеза
при свежих переломах и в случаях осложнения
перелома травматическим остеомиелитом (рис 29)
Компрессионно-дистракционный аппарат О. П.
Чудакова
Компрессионно дистракционный аппарат О П
Чудакова состоит из двух рычагов, соеди ненных
между собой репонирующим блоком, при помощи
которого достигается перемещение
костных отломков в вертикальном и горизон тальном
направлениях. Наличие компрессионно
дистракционного блока позволяет производить
компрессию и дисгракцию отломков в заданном
режиме. Фиксация аппарата к кости осуществляется при
помощи накостных зажимов В ф. Рудь-ко, которые
соединены с рычагами аппарата и компрессионно
дистракционным блоком фиксирующими
приспособлениями Показания для применения аппарата
следующие:
1) одиночные и множественные переломы нижней
челюсти в области ее переднего отдела, тела или
угла (как без дефекта ко сти, гак и с дефектом до
2 см),
2) травматические переломы нижней челюс ти,
осложненные травматическим хрони ческим
остеомиелитом, образованием лож ного сустава,
замедленной консолидацией костных отломков,
3) переломы нижней челюсти огнестрельного
происхождения;
4) необходимость фиксации костных транс
плантатов после костной пластики,
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 47
челюстей
Рис 30 Компрессионно дистракционные аппараты а 6 — аппарат Н Г Бадзошвили, в г — рентгенограммы нижней
челюсти после наложения аппарата А А Скагера
 5) патологические переломы нижней челюсти,
возникшие в результате диффузных
остеомиелитов нижней челюсти,
6) необходимость закрепления фрагментов нижней
челюсти после резекции ее по поводу
доброкачественных и злокачественных
опухолей Применение этого аппарата при
осложненных переломах нижней челюсти
позволяет до некоторой степени сократить
сроки лечения больных
Компрессионно-дистракционныи аппарат А. А.
Скагера
Компрессионно-дистракционный аппарат А. А
Скагера применяют при травматических
одонтогенных остеомиелитах тела нижней челюсти,
осложняющихся секвестрацией части костного
вещества и приводящих к укорочению ниж-
нечелюстной дуги и нарушению прикуса Сначала
добиваются сращения отломков путем их компрессии
(рис 30 в), а затем (спустя 2 недели) меняют
компрессирующую пружину на ди-страктор, с
помощью которого растягивают не-
минерализовавшийся еще регенерат (рис 30 г) и тем
самым доводят размеры челюсти до нор
мы и нормализуют прикус, а также положение
суставных головок мыщелковых отростков нижней
челюсти
Универсальный аппарат Ю. И. Вернадского
Универсальный (репонирующий, компресси-
рующий, дистрагирующий и фиксирующий) аппарат
Ю И Вернадского (ас №104361 от 18Х1 1954 г, рис 31)
выгодно отличается тем, что он способен не только
смещать (компресси-ровать ч разводить) отломки
кости в горизонтальном направлении, но и
предварительно перемещать их в вертикальном или
любом другом направлении Он состоит из накостных
зажимов, промежуточных и шарнирных штанг,
и ползунов с серьгой и клеммовым зажимом, таких же
ползунов без серьги, внеротовой резиновой эластичной
тяги (рис 31 б, в, г, д, е) Скользящие движения
шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под
воздействием резиновой тяги обеспечивают
перемещение отломков в любых необходимых
направлениях Это позволяет применять аппарат не
только при свежих, т е легко вправимых переломах, но
и в случаях наступившей фиброзной консолидации
Рис 31 Аппарат Ю И Бернадского
А — общий вид, Б — резиновая тяга (указана стрелкой) для сближения и компрессии отломков челюсти (о и б), В
резиновая тяга (см стрелку) для разведения отломков челюсти (а б) в горизонтальном направлении Г — резиновая
тяп (см стрелку) для смещения отломка о в язычном направлении, а отломка б — в щечном, Д — резиновая тяга для
смешения отломка а вверх, а отломка б вниз Е — общий вид одного из вариантов аппарата на больном
(в неправильном положении) отломков тела челюсти малым объемом регенерата, без предварительной
Аппарат накладывают без предварительного фиброзно-хрящевой фазы
разрезания кожи и обнажения кости - а путем
прокалывания кожи и подлежащих мягких тканей Неаппаратные оперативные методы
При компрессионном остеосинтезе отломков остеосинтеза
нижней челюсти костная мозоль образуется в
К этим методам можно отнести все виды ос-
предельно короткие сроки (клинически сращение
теосинтеза, связанного с обнажением кости в
наступает через 14 дней после фиксации), с
Глава 2. Методы постоянного закрепления отломков 49
челюстей
Рис. 32. Фиксация отломков обвивным проволочным швом при косом переломе тела беззубой нижней челюсти no
Blak:
а - схема перелома; б — введение инъекционной иглы из полости рта в подчелюстную область по внутренней
поверхности тела челюсти; через канал иглы проведена тонкая стальная проволока; в — проведение через разрез на
десне инъекционной иглы из преддверия рта по наружной поверхности челюсти в тот же прокол кожи в
подчелюстной области; в иглу введен нижний конец проволоки; г - рядом с первым швом в пределах косой щели
перелома после аналогичных манипуляций Проведена проволока для второго шва. Концы ее попарно скручены,
отломки зафиксированы, на рану в области десны наложены швы; л - схема расположения двух проволочных
обвивных швов на поврежденной челюсти (по Kazanuan-Converse).
зоне перелома и соединением фрагментов челюсти. кие конструкции, обладающие «памятью» формы,
В случае косых переломов беззубой челюсти хорошо
Накостный остеосшнтез
зарекомендовал себя обвивной шов из нержавеющей
В качестве материала для осуществления на- проволоки по Blak (рис. 32). Для осуществления его
костного шва используются: металлические скобы (К, идеи можно использовать как инъекционную иглу, так и
Георгиева, 1962); пластинки, скобы и рамки из рога иглу Костечки.
мелкого рогатого скота, прошедшие специальную
обработку (А. Э. Гуцан, 1964); металлические скобы, Внутрчкостный остеосинтез
концы которых имеют форму рыболовного крючка (И. Внутрикостный остеосинтез осуществляют с
С. Карапетян, 1969); пластинки из лиофилизированной помощью пластмассовой нити, хромированного кетгута,
аллогенной кости, укрепляемые проволочными швами металлических (стальных. Титановых и т. п.) спиц,
(Н, А. Плотников, Н. К. Загубелюк, Н. И. Пузанов, стержней или проволоки, штифтов из рога и других
1970) и т.д. М. А. Циценовецкий (1962) скреплял материалов. Среди них наиболее индифферентными для
обнаженные, обезжиренные и высушенные концы тканей являются металлы, широко апробированные в
репонированных отломков челюсти эпоксидным клеем челюстно-лице-вой клинике Военно-медицинской
«остеопласт» толщиной 0.2 см, шириной 1-1.5 см, академии России (тантал, нихром и чистый титан). Эти
длиной 2,5-3 см. Г. П. Руэин и Захаров (1978) на металлы обладают антимагнитными свойствами,
оголенные и депонированные костные фрагменты высокой прочностью и коррозионной стойкостью.
накладывают металлическую Пластинку, которую Среди методов оперативного закрепления отломков у
прочно большинства больных применяют шов кости-
фиксируют только к одному фрагменту; специальным Значительно реже используются внутри-костный
контрактором создают между концами отломков остеосинтез металлическими спицами и штифтами,
давление в 40-45 кг, после чего прочно фиксируют комбинация накостной металлической спицы и
второй отломок к пластинке, контрактор снимают и проволочного шва и другие,
рану ушивают. Закрепление отломков нижней челюсти опе-
В. К. Поляничкин (1985) предложил применять ративным путем показано только в тех случаях,
проволочные и пластиночные металличес
50 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
когда невозможно применить ортопедический метод
(назубные шины, лабораторные аппараты и шины).
Если при проведении оперативного вмешательства по
той или иной причине не удается добиться точного
сопоставления и прочного закрепления отломков,
необходимо дополнить иммобилизацию возможным в
данных условиях ортопедическим способом.
Чаще всего оперативный остеосинтез применяют
при линейных переломах в области угла, ветви и
основания мыщелкового отростка нижней челюсти.
Остеосинтез в виде костного шва противопоказан
при переломах с дефектом кости, так как в результате
его применения уменьшаются размеры нижней
челюсти и нарушается прикус.
Техника наложения шва на кость
При локализации перелома в области угла, ветви
или основания мыщелкового отростка делают разрез,
окаймляющий угол нижней челюсти, обнажают
поврежденный участок кости и отслаивают
надкостницу на концах обоих отломков на расстоянии
1.5-2 см от линии перелома. Затем удаляют мелкие
осколки кости (если они есть), устраняют
интерпозицию мягких тканей, сопоставляют отломки в
правильное положение и определяют наиболее
оптимальный в данном случае костный шов. Самым
эффективным (в смысле прочности закрепления
отломков) является 8-образный шов, который можно
наложить при наличии одного отверстия на каждом от-
ломке (рис. 33 а, б).
Двойной или крестообразный шов (рис. 33 в, г)
обеспечивает еще более прочное закрепление
отломков, но при этом можно повредить содержимое
канала нижней челюсти (особенно при переломе в
области ее угла или тела).
Остеосинтез по В. А. Малышеву
При переломах тела нижней челюсти можно
довольно прочно закрепить отломки (без повреж
Рис. 33. Виды костных швов. а, б — костный шов в виде восьмерки, в, г — двойной и
крестообразный костные швы
дения канала нижней челюсти) с помощью костного
проволочного шва по методике В. А. Малышева. В этом
случае обнажают область перелома челюсти и
отслаивают надкостницу по наружной поверхности и
нижнему краю тела челюсти, не отслаивая мягких
тканей по ее внутренней поверхности; в области
нижнего края челюсти наносят бором по одной отметке
на каждом отломке кости. По направлению к наружной
пластинке компактного вещества кости проделывают
бором косые тоннели с таким расчетом, чтобы точки
выхода головки бора располагались ближе к перелому,
чем точки входа. Изогнув проволоку в виде буквы «П»,
вводят ее концы в тоннели через отверстия, проде-
ланные в области нижнего края челюсти, и выводят на
ее наружной поверхности. Проверяют правильность
сопоставления отломков, а затем скручивают между
собой концы проволоки до прочного скрепления
отломков (рис. 34). Излишек проволоки срезают, а
оставшийся конец (длиной 0.5 см) подгибают к кости.
Если нет клинических показаний (боль и другие
признаки воспаления), швы из пластмассовой нити
(полиэтиленовой, полиамидной, капроновой) и
металлической проволоки обычно не снимают. Так как
удалять такие швы довольно трудно из-за уменьшения
диаметра просверленных в кости отверстий, а также
«обрастания» и фиксации узлов рубцовой тканью, В. А.
Дунаевский и Ю. А. Шеломенцев (1969) предложили
сшивать отломки челюсти нитями из летилан-лавсана,
которые обладают постоянной бакте-рицидностью и,
постепенно рассасываясь, замещаются соединительной
тканью.
По данным О. Е. Малевича (1960-1964), капроновая
нить в меньшей степени чем проволока из стали марки
ЭЯ—1Т раздражает костную ткань: вокруг нее
образуется более тонкая и нежная капсула; капроновая
нить на протяжении 180 дней не обнаруживает
признаков рассасывания; извлекать ее нет
необходимости.
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков
челюстей
Рис. 34. Костный шов по В. А. Малышеву (наложен без
обнажения внутренней поверхности отломков нижней
челюсти).
И. М. Готь, Ель Баша Салех (1997) с помощью
остеометрических исследований показали
преимущества компрессионного метода остеосин-теза
отломков нижней челюсти перед остеосин-тезом с
помощью полиамидной нити. Поэтому И. Н. Матрос-
Таранец (1997) предложен проволочный
компрессионный шов отломков нижней челюсти: в
средней части проволочной лигатуры выполняют
петлю в один оборот посредством скручивания участка
длиной 10 мм. Концы П-образной лигатуры проводят
через отверстия на отломках снаружи внутрь и с
внутренней поверхности челюсти скручивают между
собой до фиксации отломков. Затем с наружной
поверхности челюсти вращают петлю по ходу скрутки
на 0.5-1 оборот, добиваясь при этом компрессии от-
ломков. Дополнительная иммобилизация нижней
челюсти не применяется, а движения нижней челюсти
возобновляют на 2-4-е сутки после операции. Такой
метод остеосинтеза показан при невозможности или
неэффективности ортопедического лечения перелома в
области угла и тела нижней челюсти при вторичной
адентии, в случае интерпозиции мягких тканей, при
значительном смещении костных отломков.
Рис. 35. Закрепление отломков нижней челюсти внутрикостным металлическим стержнем по В. И. Лукьяненко
(объяснение
в тексте)
51
Внутрикостный остеосинтез с помощью
металлических стержней и спиц.
Он показан в тех случаях, когда невозможно
осуществить внеочаговый остеосинтез при линейных и
крупнооскольчатых переломах в пределах тела нижней
челюсти.
Остеосинтез по В. И. Лукьяненко
После обнажения области перелома наружную
поверхность концов отломков освобождают рас-патором
от надкостницы: длинный отломок на расстоянии 2.5-3
см от линии перелома и на 1 см кверху, а короткий — не
более чем на 1-1.5 см (рис. 35 а). Затем в костной
пластинке переднего отломка нижней челюсти бором
проделывают отверстие до обнажения губчатого веще-
ства (рис. 35 б). При этом целесообразно направлять бор
в толще кости параллельно нижнему краю челюсти.
Затем отломки челюсти устанавливают в правильное
положение и удерживают костными щипцами. Через
проделанное отверстие в губчатое вещество одного, а
затем и другого отломка с помощью ювелирного молотка
вводят прямоугольный или круглый металлический
стержень (рис. 35 в). Глубина введения стержня в
губчатое вещество каждого отломка должна составлять
не менее 2 см. Конец стержня должен выступать из кости
не более чем на 0.5-0.7 см (рис. 35 г). Удалять стержни
рекомендуется спустя 2 месяца после остеосинтеза (не
раньше).
Металлические спицы можно вводить и чрес-кожно;
для этого используют дрель или обычную бормашину.
При введении спицы без рассечения мягких тканей перед
операцией производят ручное вправление отломков и
межчелюстное лигатурное связывание зубов (если
возможно), затем, проколов кожу и мягкие ткани,
подводят заостренный конец спицы к наружной
пластинке компактного вещества одного из отломков,
отступив на 3.5-4 см от линии
52 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
перелома и на 0 5 1 см от нижнего края челюс ти Для проведения полиамидной нити через отверстие в
Для более жесткой фиксации отломков можно кости используют специальные наконечники П В.
последовательно вводить две спицы, завершая этим Ходоровича (рис 37), а при просверливании отверстий в
операцию Однако такой способ введения спицы имеет кости — его же специальный желобоватый крючок (рис.
следующие недостатки' 38), способный защитить мягкие ткани от травмы и
1) отсутствие уверенности в правильном со- удержать наконечник бормашины в одной точке Для осу-
поставлении отломков, которое осуществляется ществления остеосинтеза с помощью стальных плоских
«вслепую», стержней применяют специальный ком-
2) невозможность устранения интерпозиции мягких
тканей между отломками без обнажения области
перелома
Остеосинтез по Б. Л. Павлову
Указанный остеосинтез занимает промежуточное
положение между накостной и внутрикост ной
фиксацией отломков (накостные пластин ки, рамки
плюс внутрикостные шурупы). Применяется при
переломах в пределах тела и угла нижней челюсти,
сопровождающихся дефектами кости более 1.5-2 см
После обнажения области перелома разводят отломки,
придавая им правильное положение (по прикусу), и
подбирают соответствующую рамку или пластинку,
которую изгибают так, чтобы она плотно прилегала к
кости всеми своими отделами Соответственно
расположению отверстий на пластинке или рамке в
наружной пластинке компактного вещества
просверливают отверстия и вставляют в них шурупы, с Рис 37 Наконечник П В Ходоровича для проведения по-
помощью которых рамку привинчивают к кости (рис лиамидной нити через отверстия в отломмх А—в отрезок
36) Чтобы рамка обеспечивала более стабильную инъекционной иглы (6) введена полиамидная нить (а),
фиксацию отломков (особенно при переломах в конец которой (в) оплавлен. Б—в канюле из
области угла и нижней трети ветви нижней челюсти со инъекционной иглы (г) сделаны отверстия (е), через ко-
значительным смещением, при переломах беззубой че- торые выступает пластмасса нити (а) под влиянием вве
люсти). Л, В Лазаревич, Ю. М и А Ю.Ясельские (1990) денной в канюлю раскаленной медной проволоки (д) (ди
аметр 0 7 мм). В—в отрезок инъекционной иглы (6) вве
пользуются пластинами, имеющими на концах по два
дена полиамидная нить (а) и зафиксирована сжатием
зубца и одно (а не два) отверстие под шуруп.
стенок иглы (ж), Г — в полиамидную нить (а) диаметром
Посадочные гнезда под зубцы они формируют П 09-1 мм введен заостренный и шероховатый конец
образным пробойником раскаленной медной проволоки (д).
Б Л. Павлов рекомендует удалять пластинку его
конструкции через 1-3 месяца, а о сроках удаления
пластин конструкции Л В Лазаревича и соавт данные в
цитируемой работе не сообщаются

160°

Рис 38. Крючок П В Хсяо

ровича для защиты мягких
тканей и удержания нако
Рис 36 Закрепление отломков нижней челюсти нечника бормашины в
накостной пластинкой из тантала по Б Л Павлову заданном направлении при
просверливании отверстия
в кости
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 53
челюстей

Рис. 39. Комплект направителей П. В. Ходоровича для
придания стержням необходимого направления в
отломках нижней челюсти:
№1 — для применения в начале введения стержня в
кость;
№2 — в процессе введения; №3 — для введения
стержня на конечном этапе металлоостеосинтеза.
плект направителей П. В. Ходоровича (рис. 39),
придающих им необходимое направление в кости и
предупреждающих случайные удары молотка по
мягким тканям. По мере внедрения стержня
используют направители с постепенно уменьшающейся
глубиной канала (рис. 40) и таким образом каждый раз
ударяют молотком не по короткому концу стержня, а
по своего рода насадке-направителю. Перечисленные
приспособления способствуют ускорению
облегчению проведения операции.
Накостно-внутрикостный остеосинтез осуществляют
при помощи стиракрила или осакрила в сочетании со
стальной спицей; внекостной спицы и внутрикостной
проволочной лигатуры или же внекостной спицы с
внутрикостной пластмассовой лигатурой; вдавливаемых
в кость заостренных металлических скобок;
биологического тканевого клея «Циакрин» в сочетании с
лиофи-лизированными костными перекладинами губ-
чатого вещества, укладываемыми в костный паз на
концах отломков челюсти. Остановимся на некоторых из
перечисленных методов.
Метод Gibson-Allan
При остеосинтезе этим методом (рис. 41) фик-
сирующая способность проволочного шва кости
усиливается жесткостью внекостной стальной спицы,
расположенной на внутренней пластинке компактного
вещества кости по обеим сторонам от области перелома.
В этом случае создаются лучшие условия для
предотвращения взаимного смещения отломков, чем при
изолированном костном шве. Положительной стороной
метода Gibson-Allan является и то, что после на-
ступления консолидации перелома внекостную спицу и
фиксирующую ее проволоку можно извлечь без
обнажения костной мозоли. Вместе с тем при фиксации
отломков по Gibson-Allan нет тесного контакта
плоскостей перелома. Кроме того, проволочные
лигатуры, фиксирующие спицу, расположены на одной
линии и ничто не противодействует взаимному
смещению отломков.
Существуют различные модификации метода Gibson-
Allan. В частности, В. И. Лукьяненко предложил
зашивать кожу над концами проволочного шва и спицы,
а модификация В. А. Малышева предусматривает три
варианта:
а) комбинацию тонкой стальной спицы и костного шва с
расположением спицы по ниж-
и
Рис. 40. Схема применения направителей П. В. Ходоровича:
а ~ начальный этап металлоостеосинтеза (применен направитель №1); б завершающий этап остеосинтеза (применен
направитель №3).
54 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия

Рис 41 Схема закрепления отломков по Gibson-AUan
при поперечном (а, б) и косом (в) переломах тела
нижней челюсти.
нему краю нижней челюсти (при смещении
отломков преимущественно по вертикали);
б) комбинацию двух стальных спиц и костного шва с
расположением спиц на наружной и внутренней
пластинках компактного вещества челюсти (при
тенденции к смещению отломков
преимущественно по горизонтали);
в) сочетание двух упомянутых модификаций
препятствует смещению отломков как по вер-
тикали, так и по горизонтали.
Модификация Ю. И. Вернадского и В. Г.
Центило
Указанная модификация заключается в следующем:
после обнажения области перелома вне-ротовым
разрезом и репозиции фрагментов кости в каждом из
них просверливают по одному отверстию на
расстоянии 1.5-2 см от щели перелома и 1-1.5 см от
нижнего края нижней челюсти. Отверстия на концах
отломков располагают так, чтобы не повредить корни
зубов и канал нижней челюсти и чтобы наложенный
шов способствовал удержанию отломков в правильном
положении. Следует учитывать, что воображаемая
линия, соединяющая отверстия, должна пересекать
плоскость перелома под прямым или почти прямым
углом. Образующиеся костные
каналы должны быть параллельными и направленными
к изогнутому концу спицы или перпендикулярными к
внутренней пластинке компактного вещества нижней
челюсти (рис. 42 а). Для остеосинтеза используют
отрезок полиамидной (капроновой) нити диаметром 0.7
и длиной 30-40 см и стальную спицу диаметром 1.2 мм
(обычно спицу Киршнера). Полиамидную нить проводят
через созданные костные каналы таким образом, чтобы
на внутренней поверхности нижней челюсти
образовались две петли, а на наружной — два
свободных конца (рис. 42 б). Для проведения нити
пользуются петлей из бронзо-алюминиевой проволоки.
В петли полиамидной нити вводят стальную спицу,
передний конец которой предварительно изгибают под
углом 135°. После этого подтягивают два свободных
конца полиамидной нити, прижимая спицу к внутренней
поверхности нижней челюсти. Свободный конец спицы
(изогнутый под углом 135°) выступает из-под нижнего
края нижней челюсти. В результате натягивания
полиамидной нити отломки сближаются, при этом
спица изнутри и полиамидная нить снаружи
препятствуют их взаимному смещению (рис. 42 в).
Свободные концы полиамидной нити завязывают
двойным узлом. Таким образом, отломки скрепляются в
правильном соотношении. Оставшиеся после завя-
зывания узла концы нити туго натягивают, благодаря
чему достигают максимального растяжения той нити,
которая уже зафиксирована узлом. Это приводит к
максимальному сближению и сдавлению (компрессии)
отломков. Концы полиамидной нити в растянутом
состоянии заводят за свободный конец спицы и
фиксируют двумя узлами. Конец спицы скусывают на
уровне подкожной клетчатки. Здесь же оставляют
сплавленные между собой концы полиамидной нити
(рис. 42 г). Их можно также наплавить на конец спицы,
тогда его не нужно скусывать.
Операционную рану послойно наглухо ушивают, в
результате чего конец спицы оказывает-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 55
челюстей
ся погруженным под кожу. К свободному концу спицы
подводят на 24-48 ч резиновый дренаж.
После консолидации перелома рассекают кожу по
имеющемуся рубцу в направлении к свободному концу
спицы. Зажимом захватывают конец полиамидной
нити. Вначале извлекают спицу, а затем и
полиамидную нить.
На кожу накладывают обычно два шва капроновой
нитью, дополнительную иммобилизацию отломков не
проводят.
Методы Meed-Firava-Гоцко
Учитывая то, что создание отверстий в от-ломках
ветви нижней челюсти и ее угла сопровождается
значительным травмированном окружающих тканей,
Meed (1954), Firava (1964) и Е. В. Гоцко (1967)
рекомендуют просверливать только наружную
пластинку компактного вещества с выходом отверстия
канала в щель перелома. Эта модификация шва
существенно упрощает технику его наложения, так как
исключает необходимость отслаивать медиальную
крыловид-ную мышцу для создания отверстий и
выведения нитей (кетгут с удлиненным сроком расса-
сывания). Наложение шва через щель перелома (рис.
43 а, б, в, г, д) сокращает продолжительность операции
и усиливает фиксацию отломков, предупреждая их
скольжение (при скошенных плоскостях сломанной
кости).
При переломах в области мьицелкового отрос-
тка для остеосинтеза можно применить еще два
варианта наложения шва. Так, при поперечных
Рис. 43. Схема соединения костных отломков по методу Meed-Firava-Гоцко:
а, б, в, г, д — при поперечных переломах в области углов нижней челюсти; е, ж, з — при
мыщелковых отростков; и, к — при косых переломах мыщелковых отростков.
переломах просверливают два отверстия в наружной
пластинке компактного вещества отломков челюсти, не
отслаивая мягкие ткани от внутренней и передней
поверхности ветви нижней челюсти (рис. 43 е, ж, з).
В случаях косых переломов просверливают одно
сквозное отверстие, пронизывающее оба фрагмента, а
фиксирующую нить завязывают узлом в области заднего
края ветви челюсти, как это
предложил Е. В. Гоцко (рис. 43 и, к).
* * *
В. А. Малышев (1965), модифицировав метод Korzon
(1963, рис. 47 А), при переломо-вывихах головки
нижней челюсти реплантирует и сшивает ее с нижним
отломком костным швом, используя наряду с этим
интра- или экстраоссаль-ную металлическую спицу.
Если же конец малого отломка смещен кнаружи,
сопоставляет оба фрагмента костным швом, сочетая его
с применением экстраоссальной пластинки (рис. 47, Б)
по типу метода Gibson-Allan. Реплантированный таким
образом мыщелковый отросток рассасывается в течение
6-16 месяцев и замещается новым костным
образованием; функция восстанавливается через 3-6
месяцев.
Помимо вышеописанных методов внутрико-стного
соединения отломков нижней челюсти следует назвать
чрескожныч остеосинтез по способу М. А. Макиенко
(1965, рис. 51-д), внутри-костные способы Г. В.
Кручинского и Н. П. Пар-химовича (1977), И. Н.
Муковозова (1957), среди накостных — способ Э. С.
Тихонова (1973). Что
поперечных перелома
56 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
касается внутрикостно-накостных способов, то
заслуживают быть названными два способа Е. Ш.
Магарилла (1966):
1 ) после репозиции отломков тела, ветви, шейки
суставного отростка челюсти пропиливают (поперечно
линии перелома и на всю толщу наружной
кортикальной пластинки) желобок с расширяющимися
дном и концами. Удерживая отломки, вминают в
желобок быстроотвердевающее пластмассовое тесто,
после затвердения которого рану зашивают послойно;
2 ) при переломах вблизи шейки суставного
отростка (где невозможно пропилить углубление выше
линии перелома) в головку вводят заостренный конец
металлического штифта, а другой его конец, изогнутый
в виде петли, закрепляют пластмассой в углублении на
большом отломке. Некоторые авторы при переломах
нижней челюсти и скуловых костей применяют
аппараты для сшивания костных отломков, а также
ультразвуковую их сварку.
ВЫБОР СПОСОБА ПОСТОЯННОГО
ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ
При переломах в пределах зубного ряда, т. е.
открытых в полость рта, предпочтение следует
отдавать внеочаговым методам иммобилизации
отломков, так как спица, штифт, проволока и т. д.,
контактирующие с инфекцией в области перелома,
могут способствовать распространению инфекции по
кости и поддержанию травматического
остеомиелита. При наличии зубов на отломках
нижней и верхней челюсти обычно применяют
назубное шинирование, а при отсутствии их -
внеочаговый остеосинтез.
Основным методом лечения в нашей и других
клиниках Украины (и, насколько мне известно, в
большинстве клиник остальных государств бывшего
СССР) пока является ортопедический. Так в нашей
клинике примерно в 75-80% случаев для закрепления
отломков нижней челюсти применяются
внутриротовые шины;
среди них наибольшее распространение получили
назубные проволочные шины - гладкие одночелюстные
и с зацепными петлями для межчелюстного
эластического вытяжения и фиксации (рис.14-24).
Гладкие проволочные шины (рис. 14 а) ис-
пользуются при переломах в пределах зубного ряда,
когда отломки имеют незначительную подвижность и
легко вправимы при наложении шины. Кроме того,
необходимым условием для применения такой шины
является наличие на каждом отломке нескольких (2-3)
прочно сто
ящих зубов. Особенно хорошие результаты полу-
чаются при тех способах назубного шинирова-ния,
которые обеспечивают в определенной мере
постоянную компрессионную иммобилизацию
фрагментов нижней челюсти, например, комп-
рессионно-сближающая шина В. Г. Центило (рис.21),
шина А. И. Баронова (рис. 17-19).
При переломах тела нижней челюсти и наличии
зубов на обеих челюстях закреплять отломки следует
консервативными (ортопедическими) методами.
Только в случае явной невозможности сопоставить и
удержать отломки челюсти в правильном положении,
что чаще всего бывает при скользящих (косых)
множественных переломах, интерпозиции мягких
тканей, а также при резко выраженном смещении малого
беззубого или обоих беззубых фрагментов, прибегают к
хирургическому методу репозиции и фиксации отлом-
ков. При лечении больных с переломами нижней
челюсти различной локализации в нашей клинике у 72.4
% пациентов удалось ограничиться наложением
назубных шин. Свежие переломы в пределах зубного
ряда при наличии на обоих отломках и верхней челюсти
достаточного числа устойчивых зубов можно в 100%
случаев лечить при помощи назубных шин. Однако при
необходимости хирургического вмешательства пред-
почтение следует отдавать комплексному методу
остеосинтеза, который обеспечивает прочную и жесткую
фиксацию отломков (Л. В. Лазаревич, 1991; О. Д. Чечин
и соавт., 1990).
Хорошие результаты получены при использовании
мономаксилярного приспособления, предложенного Ю.
Г. Кононенко (1989, а.с. №13788828), которое позволяет
при достаточно надежной фиксации отломков и малой
травматичности вмешательства сохранить свободу
движений нижней челюсти.
Переломы в области угла нижней челюсти с
существенным смещением фрагментов кости на-
блюдаются у 64.6% больных. Е. В. Гоцко выделяет
четыре типа смещения:
а) смещение короткого отломка внутрь и вверх, а
длинного — вниз и в сторону перелома (наиболее
частый и типичный вид смещения);
б) смещение короткого отломка кнаружи и вверх, а
длинного - вниз и в сторону перелома;
в) смещение короткого отломка вверх, а длинного —
вниз;
г) смещение короткого отломка вниз, а длинного —
вверх (наблюдается реже всего).
Нетипичность смещений типа б, в и г автор
объясняет тем, что плоскость щели перелома не
позволяет отломкам сдвигаться в соответствии с
направлением тяги жевательных мышц. Смещение
короткого отломка строго вверх возможно лишь при
продавливании головки нижней че-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
люсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве
головки от суставной капсулы. Практически стоматологи
почти не наблюдают таких грубых смещений короткого
отломка
При локализации перелома в области угла нижней
челюсти без существенного смещения отломков можно
ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С
Тигерштедту, В К Пели-пасю, А И. Баронову и др ). В
случае значительного смещения мы обычно прибегаем к
остео-синтезу тем или иным методом (например, на-
ложение шва из хромированного кетгута или
полиамидной нити). При этом отверстия у краев
отломков нужно просверлить так, чтобы после
стягивания отломков швом они сближались друг с
другом
Продолжительность межчелюстной иммоби лизации
после остеосинтеза - 2-3 недели И Н Матрос-Таранец и
соавт. (1995) создали программно технический комплекс
для оценки биоэлектрической активности жевательных
мышц и объемного кровотока нижней челюсти в
динамике заживления. Авторами установлено, что в
процессе консолидации ангулярного перелома при
применении ранней функциональной нагрузки (чю
позволяется при условии использования устройства для
компрессионного лечения перелома) отмечается более
ранняя нормализация системы жевательного аппарата и
реги-онарнои гемодинамики Это проявляется в
сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня
При переломах мыщелкового отростка применяют
как консервативные (ортопедические), так
57
и хирургические методы лечения Выбор метода
определяется высотой перелома, степенью и на
правлением смещения короткого отломка (голов ки
нижней челюсти), давностью перелома и степенью
хирургической квалификации врача.
Целесообразно учитывать классификацию пе-
реломов мыщелковых отростков, разработанную В А.
Козловым, А. В Васильевым и др (1990)-
1 ) переломы без смещения;
2 ) переломы со смещением малого отломка
латерально и захождением «по оси»,
3 ) переломы со смещением короткого отломка
медиально и вывихом головки из суставной впадины;
4) внутрисуставные переломы со смещени ем
отломков или без смещения
Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить
ортопедическими методами в большинстве случаев
переломов
Самым доступным для малоопытного врача и
наименее травматичным для больного методом лечения
является межчелюстное вытяжение с обязательным
использованием седлообразной или конусовидной
межзубной прокладки на стороне повреждения Если же
головка нижней челюсти сместилась кнаружи, то
целесообразно ис пользовать метод П В Ходоровича-В.
А. Малан-чука (рис, 44 а, б, в) или метод Ю Д Гершуни
(рис 45 а, б, в, г), что позволяет несколько со кратить
сроки лечения больных
Если же перелом 2 и группы застарелый, об
разевался ложный сустав с нарушением прику са, В А
Козлов и соавт (1991) рекомендуют рас сечь фиброзные
спайки между отломками челю-
Рис 44 Устройство П В Ходоровича и В. А. Маланчука для репозиции отломков мыщелкового отростка, а - схема
применения экстраоссальная стоим (1) острым концом упирается в наружную кортикальную пластинку отломка
мыщелкового отростка, фиксация устройства осуществляется двузубым захватом (2) за скуловую дугу и однозубым
JdxaaTOM (3) за нижний край нижней челюсти, противоупором спицы является пелот с мягкой прокладкой (4), б - вид
устройства на лице больного, в - рентгенографически видна спица, упирающаяся в отломок мыщелкового отростка, и
(mHOJy6bii* захват под краем нижней челюсти

3 Зак 987
Нис 4'i У1.троисши Ю Д 1ершуни для репозиции отлом ков мыщелкового отростка а, 6 - схематическое
изображение устройства спереди и сбоку, 1 — головной регулируемый блндаж, 2 — опорная площадка, 3 - ушки, 4 -
регулировочная планка, 5 — шлрнир, 6 — несущая штанга, 7, 9 — барашек, 8 — кронштейн, 10 — планка, 11 -
полая втулка с шаровым концом; 12 - спица; 13 - прижимная планка, 14 - винт, 15 - съемный крючок с винтовым
зажимом, 16 — рычаг, 17 — шарнир; 18 — регулирующий винт; 19 — толклтель; в — рентгенограмма ветви
челюсти сразу после наложения аппарата, г — рентгенограмма ветви челюсти того же больного после лечения
видна консолидация отломков в правильном положении
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 59
челюстей
ста, осуществить остеосинтез или же применить
ортопедическое лечение
При переломах 3-й группы лечение всегда должно
быть оперативным (вправление суставной головки и
остеосинтез), чтобы предупредить развитие анкилоза
или окклюзии внутренней сонной артерии, нарушение
питания головного мозга и его размягчение (М
Goldwasser и соавт , 1978) или развитие
деформирующего артроза, подвывиха или вывиха
головки нижней челюсти в области здорового сустава
(В А Козлов и соавт, 1991) Вот почему при переломах
3-й группы следует решительно отказаться от
практикуемого иногда удаления подвернувшейся
внутрь суставной головки
При переломах 4 и группы тактика должна быть
разной в зависимости от степени нарушения функции
сустава можно с успехом применить консервативное
лечение, если нет смещения отломков и сохранена
функция сустава,
- пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего
— постепенно наращиваемая функциональная нагрузка
По данным В А Козлова и соавт , ус пех обеспечен у
100% таких больных, однако JTO не исключает
вероятности развития в последующем артроза или
артрита в поврежденном суставе Если же у
пострадавших 4-й группы функция сустава нарушена,
полезно использовать стандартную межчелюстную
прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и
межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после
чего — умеренные лечебные безболезненные
упражнения Если такое консервативное лечение не
устранило болевых ощущений и нарушении функции
сустава (а это обычно бывает при переломах головки со
смещением ее отломков), необходима реплантация их в
правильное положение по методике В А Малышева
либо А А Тихонова и соавт (1985) производится
вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется
ее иссеченный участок, извлекается (через хорошо
обозримое «окно») малый отломок головки
мыщелкового отростка, вне раны осуществляется
остеосинтеэ го ловки с иссеченным отрезком кости,
после чего образованный сложный реплантат
помещается на место и закрепляется швами
А А Левенец (1989) рекомендует осуществлять
реплантацию и остеосинтез суставной головки через
зачелюстной доступ (а с № 1128926)
В случаях переломав в области кисты тела ниж-
ней челюсти врач иногда испытывает значитель ные
трудности при выборе метода фиксации от ломков При
открытом оскольчатом переломе со значительным
смещением отломков и отсутстви ем зубов на обоих
фрагментах челюсти показано применение
внеочагового остеосинтеза (например, аппаратом В Ф
Рудько) Если же на отлом-ках есть прочно стоящие
зубы, лучше использо-
Рис 46 Рентгенограмма нижней челюсти больного с
травматическим оскольчатым переломом, проходящим
через зону «остаточной» радикулярной кисты Видна
тень лигатурной проволоки на 5 [ 7 зубах, фиксирующей
назубную шину Тигерштмта
вать назубнуго шину (рис 46) В случаях перелома (в
зоне деструкции кости) без смещения беззубных
отломков у лиц пожилого и старческого возраста можно
использовать имеющиеся у них съемные зубные
протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти
осуществлять подбородочно-лращевидной повязкой
Необходимо исключить всякую подвижность отломков и
провести весь комплекс мероприятий для профилактики
травматического остеомиелита в зоне предшествовав-
шего перелому деструктивного поражения кости
Существенным недостатком всякого рода ме-
таллоостеосинтеза является значительное давление,
оказываемое металлической конструкцией на костную
ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации
отломков Это ведет к постепенному уменьшению
прочности кости, вторичному смещению отломков и
замедлению консолидации Кроме того, удаление
металлической спицы или проволоки, используемой для
осте-осинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным
травмированном больного. В связи с этим были
предприняты попытки замены остеосинтезиру-ющего
металла биологическим (рассасывающимся), в частности
костным трансплантатом, который должен отвечать
следующим требованиям (Н И Локтев, 1976)
1) не обладать антигенным действием,
2) быстро васкуляризироваться,
3) постепенно замещаясь, сохранять достаточную
фиксирующую прочность
Для этой цели некоторые хирурги рекомендуют
применять штифты или винты из лиофи-лизированной
аллокости, эмбриональную алло-коьть
Аллопластический остеосинтез можно дополнять
применением ультразвуковой сварки костных отломков
Успешно фиксирует отломки челюсти пластинка или
штифт из полимера мо-
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 61
челюстей тельная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза
лочнои кислоты, которые рассасываю гся лишь через 32-40 Одним из условий благополучного исхода опе-
дней (Getter с соавт., 1972), ративного вмешательства для производства ос-
Все указанные методы костной трансплантации пока теосинтеза является стремление к минимальному
еще не нашли широкого применения в практике. Потому в травмированы» нижней челюсти и нижнечелюстного
нашей клинике совершен ствование металлоостеосинтеза нерва.
было направлено на то, чтобы извлечение синтезирующей Не следует подменять постоянную лечебную
спицы не требовало обнажения области бывшего пе- иммобилизацию временной транспортной (пра-
релома и могло осуществляться под местной анестезией в щевидной повязкой, межчелюстной проволочной
амбулаторных условиях повязкой по Айви и т п); последнюю можно применять
Метод металлоостеосинтеза по Ю Д Гер-шуни (1980) лишь при неполном переломе челюсти, отсутствии
заключается в следующем (рис. 47 В— Л). В подчелюстной смещения ее фрагментов либо при наличии у врача
области под наркозом производят разрез, огибающий угол твердой уверенности в том, что отломки челюсти не
нижней челюсти. Затем обнажают наружную поверхность сместятся во время еды, разговора или сна.
ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый от Пращевидную повязку мы применяем иногда при
росток, в который вводят спицу Киршнера (провизорную переломе беззубой нижней челюсти у пожилых людей,
спицу - 1) (рис 47 В) таким обра зом, чтобы ось канала в съемные протезы которых сохранились и могут быть
малом фрагменте кости (2) как можно точнее использованы в качестве своеобразной внутриротовой
соответствовала оси буду щей цилиндрической части шины
фигурного паза в большом фрагменте После этого, Для получения количественных критериев исходов
прижимая свободный конец спицы к наружной лечения переломов нижней челюсти недавно
поверхности ветви, намечают направление фигурного паза предложена (А, А Светловский, 1996) оригинальная
(Г) Сначала создают его плоско-параллельную (Д, 4), а система оценки этих критериев В баллах (сращение
затем цилиндрическую часть (5), причем ширина отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция
плоскопараллельной части паза меньше диаметра его ВНЧС; состояние жевательной мускулатуры,
цилиндрической части. В канал, созданный спицей регионарной сосудистой системы, нервной системы;
Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы функция органа, необходимость дальнейшего лечения).
(3), что препятствует ротации на ней мыщелкового от- Как показали исследования Г И. Семенченко и соавт
ростка Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома
надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая нижней челюсти и снижению частоты развития
предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на осложнений способствует блокада тройничного нерва у
этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора
части паза Зафиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осу- новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов
ществляют окончательную репозицию фрагмен тов, а затем трижды
сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти,
чго обеспечивает жест кую фиксацию малого фрагмента
относительно большого. Откусывают выступающий конец МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ
спицы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4 5 ЧЕЛЮСТИ
мм (рис 47 В), служащий для из влечения элементов
Для лечения переломов верхней челюсти при-
фиксатора (спицы и трубки) после консолидации отломков
меняются как ортопедические, так и оперативные
через ми ни мальный разрез или прокол кожи в области
методы. С этой целью используют назубные гнутые
руб ца На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый
проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной
отросток, а на рис 47 3 — положение его и спицы после
прокладкой либо сочетания их с пра-щевидной
остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края
повязкой, различные способы оперативной фиксации
нижней челюсти и расположен, следовательно,
отломков скуловой кости и верхней челюсти к
непосредственно под кожей под челюстной области)
неподвижным костям лицевого отдела черепа — по
Если при проведении оперативного вмеша тельства не
Adams (рис, 48), Federspil (рис 49), Н А Шинбиреву
удается в силу тех или иных причин добиться точного
(рис. 50).
сопоставления и прочного за крепления отломков, то
Если перелом проходит по линии Герена— Ле Фора,
иммобилизацию дополняют ортопедическими
назубную проволочную шину можно зафиксировать на
мероприятиями. Из .этого ни в коем случае не следует, что
неповрежденных нижних краях орбиты, в которых
дополни-
просверливают отверстия для проведения проволоки:
оба конца ее проводят (иглой Косточки) под слизистой
оболочкой преддверия рта и закручивают под назубной
шиной.
62 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

С помощью иглы Костечки возможна фиксация шины и к

скуловой дуге, и к наружному краю орбиты (с обеих сторон). По
краю орбиты следует просверлить отверстие, через которое
Рис 48 Фиксация скуловой кости, верхней и нижней че-
люстей no Adams верхние концы стальной проволоки,
соединенной с верхнечелюстной назубной шиной, прове
дены позади скуло альвеолярных гребней под скуловые
кости и фиксированы к надглазничным краям лобных
костей, где через наружные разрезы бором просверлены
спе циальные отверстия Окклюзия обеспечена
межчелюстной фиксацией
продевают проволоку
Описанные методы черепно-лицевого подвешивания нашли
широкое применение (J. Kufner, 1970, Н М Александров, 1985 и
др), но, к сожалению, у 62% пострадавших с переломами по
линиям Ле Фора и леченных этими методами не достигнут
достаточно хороший конечный результат: у них требовалась
коррекция как прикуса, так и формы лица (J Ferrato et Bergren,
1973). Поэтому родились и другие идеи лечения. В частности —
применение остеосинтеза спицами по методу М А Макиенко(рис
51), закрепление от-ломков верхней челюсти с помощью
стандартного комплекта Я М Збаржа(рис 13), состоящего из
назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной
повязки с боковыми металлическими планками и соединительных
стержней и муфт Шина представляет собой двойную дугу,
охватывающую коронки зубов с языч ной и вестибулярной
поверхностей К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой,
предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине
зубной дуги больного Внеротовая часть
Рис 49 Оперативная фиксация (подвешивание)
скуловой кости, нижней и верхней челюстей к
неподвижным кос тям черепа по Federspll нижние
концы проволоки из нержавеющей стали соединены с
верхнечелюстной назубной шиной; верхние концы
проволоки проведены через толщу щек и закреплены
на гипсовой головной повязке, в кого рую
вмонтированы специальные проволочные каркасы
Рис 50 Модификация метода Федершпиля по Н А Шин
биреву верхние концы проволоки (а) соединены с рези-
новой тягой (б), что позволяет предварительно
осуществлять вправление отломков верхней челюсти, а
после этого сменить эластическую тягу на жесткую
фиксацию с помощью проволоки
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 63
челюстей
Рис 51 Схемы внутрикостного остеошнтеза по М А
Макиен-ко
А - схема сквозного параллельного введения двух металли
ческих спиц при переломе Ле Фор 111, Б - второй вариант
фиксации при переломе Jk Фор III спицы введены кресто
образно, концы их вонзились в скуловые кости, В - схема
введения металлических спиц при переломе Ле Фор 11, Г
-схема фиксации при переломе Ле Фор I, Д - ьхема
чреэкож-ного введения спицы при переломе теля нижней
челюсти л -первое и 6 - второе положение ишцы, в - точка
прокола кожи
шины образована двумя проволочными стержнями, т е трансформирована во всеобъемлющую прин-
отходящими от ее наружной дуги на уровне малых ципиально-стандартную методику скрепления всех
коренных зубов Стержни имеют специальный изгиб, отломков лицевого и мозгового черепа (рис 52)
который обеспечивает свободный выход их в области Титановые прямоугольные, квадратные, линейные, Г
углов рта образные, Х-образные и прочей
Опорная повязка образована двойной тесь мой и
пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками При
их соединении образуется круг, размеры которого
можно менять, стягивая кон цы гесемок вдетым в них
шнурком На боковой поверхности головной повязки
имеются опорные металлические планки с затяжными
винтами Соединительное устройство состоит из 4 стер-
жней и 8 пар муфт, кошрые попарно насажива ют на
специальные втулки и зажимают винтами Для
фиксации беззубой верхней челюсти необходимо
изготовить небную пластинку из быст-ротвердеющей
пластмассы, причем в качестве поддерживающего
каркаса может быть исполь зована шина-дуга от
аппарата Збаржа
При множественной (одновременной) трав ме
костей лица метод постоянной иммобилиза ции
избирают в зависимости от тяжести повреж дения той
или иной кости
Завершая рассмотрение вопроса о способах
фиксации фрагментов нижней и верхней челю стей,
следует подчеркнуть, что идея закрепления фрагментов
нижней челюсти с помощью накостной стальной
пластинки по Б Л Павлову (1959, рис 36) в последние
годы реализована с помощью так называемой titanium
pating system, Рис 52 Схема разнообразия применения мини пластинок
для остеосинтеза отломков костей черепа (по Leibinger,
1993)
64 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

Рис 53 Комплект мини-пластинок из титана фирмы
Lorenz-Martin (no M Faimand, 1993)
формы пластинки (рис 53) готовятся комплек тами и
продаются фирмами W Lorenz-Martin, Leibinger, Luhr
Рис 54 (1-7) иллюстрирует возможность прочного
соединения отломков нижней и верхней челюстей с
помощью мини пластинок из титана На рис 55 показан
комплект мини-пластинок и набор инструментов,
необходимых для осуществления остеосинтеза с
помощью этих плас
тинок, к сожалению, дорогостоящих, а поэтому пока
малодоступных
Развивая идею внутрираневого — жесткого и
компрессирующего - остеосинтеза отломков костей
лицевого скелета, Ю А Медведев и соавт (1989, 1991)
апробировали в клинике новый метод остеосинтеза — с
помощью устройств из никелида титана с «памятью»
формы (скобки и мини-пластинки) Для остеосинтеза
использова лись скобки с термомеханической
«памятью» из сплава ТН-10 (В Э Гюнтер и соавт , 1986)
Скоб кам из проволоки диаметром 0 6-0 8 мм прида
валась эллипсоидная или треугольная форма Общая
длина скобки — от 0 6 до 10 0 мм, длин<| рабочей части
- от 3 0 до 6 0 мм с усилием oi 1 0 до 1 2 кг Чаще всего
использовались фикса торы длиной 7 0 мм, вес которых
- 65 мг Само фиксирующие мини-пластинки толщинои
О 4 мм, шириной 3 0-5 0 мм имели длину от 15 О до 30 0
мм
При наличии дефекта костной ткани (ниж ний край
глазницы, передняя стенка гайморо вой пазухи, гребень
скуло-альвеолярного отро стка, края грушевидного
отверстия) применя
Рис 54 Иллюстрации по применению мини-пластинок
1,2- рентгенограммы нижней челюсти до и после остеосинтеза (по поводу двустороннего перелома тела нижней
челюсти без смещения ее отломков) с применением мини пластинок, 3, 4 -- рентгенограммы до и после
двустороннего перелома в области углов нижней челюсти, 5, 6 - до и после перелома, а 7 - спустя 6 месяцев после
остеосинтеза с использованием мини-пластинок
Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков 65
челюстей

Рис 55 Комплект инструментов для осуществления
остео-синтеза с помощью мини-пластинок (а) и их
комплект, прилагаемый к инструментам (6)
лись перфорированные лентовидные пластины
различной длины и формы, которые были фиксированы
к костной ткани мини-скобками с тер-мо-механической
«памятью». Послеоперационный период протекал у
всех 59 больных гладко. Ортопедическая коррекция
прикуса потребовалась у 8 пациентов
множественными травмами лицевого черепа; у 3
больных произведена редрессация верхней челюсти,
отломанной по верхней линии ее слабости.
Эстетически хорошие результаты были у 54 человек, у
5 — удовлетворительные (из-за умеренной деформации
области переносицы). Думается, что описанный Ю А.
Медведевым метод перспективный и со временем
станет доступным методом выбора.
В. И. Марикупа, А. А. Светловский (1997) пред-
ложили специальные пластины (из титана марки ВТ-1-0),
позволяющие точно сопоставить отлом-ки, создать
стабильную фиксацию при односторонних и
двусторонних переломах области центрального отдела,
бокового отдела тела и угла нижней челюсти. Особенно
эффективны они при осложненных переломах и
дефектах кости, когда нужно удержать ее отломки в
правильном положении. Применение их позволило
снизить количество воспалительных осложнений до
минимума, сократить срок госпитализации больного;
снизить функциональные расстройства в жевательной
мускулатуре, избежать травмы сосудисто-нервного
пучка челюсти и корней зубов. Авторы считают, что
предложенные ими пластины имеют преимущества
перед зарубежными аналогами.
Ф. Т. Темерханов и соавт (1997) очень высоко
оценивают (положительный результат у 92.9% больных)
остеосинтез титановыми мини-пластинами через
внутриротовой доступ.
При отсутствии у хирурга оснащения для ос-
теосинтеза отломков нижней челюсти можно прибегнуть
к наложению внутриротового костного шва по одной из
давно известных методик (Kohig, 1905; А. А. Лимберг и
П. П.Л15вов, 1939;
Е. В. Гоцко, 1984 и др.).
Как показали исследования Г. И. Семенчен-ко, А. Г.
с
Крыкляса и др. (1996), блокада тройничного нерва у
овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора
новокаина, которую авторы проводили трехкратно с
интервалом в 48 часов может способствовать
улучшению гемоди-намики в области перелома нижней
челюсти и снижению частоты развития осложнений
 ГЛАВА III
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
СТАТИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И
ЭТИОЛОГИЯ
В условиях мирного времени повреждения че-
люстно-лицевой области у детей составляют 6-13% от
общего числа травм. Например, в детском отделении
челюстно-лицевой клиники нашей кафедры —
Национального медицинского университета им. акад.
А. А. Богомольца — в период с 1984 по 1988 г. дети с
травмами составили 4.1%. Почти половина из них
(47%) была доставлена машиной скорой помощи; 5.5%
направлялись медучреждениями, а 46.8% обращались
самостоятельно. Городских жителей было 96.6%,
сельских — 2.5%, иногородних — 0.9%. Мальчики
оказывались травмированными чаще девочек — в
среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место
бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% -дорожно-
транспортная, в 3.2% — школьная, в 3.5% -
спортивная. Детей с укушенными ранами было 1.2%.
Повреждения по своему характеру распределялись
следующим образом: травмы мягких тканей
наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в
5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%,
травмы височно-ниж-нечелюстного сустава - в 0.5%
(Ю. Д. Гершуни).
Как показал анализ работы травмпункта этой же
клиники в последние годы (Л. В. Харьков, Г. М.
Коротченко, 1996), поток травмированных детей-
киевлян имеет тенденцию к сокращению:
если в 1993 г. в него доставлено 2574 детей, то в 1994
г. - 2364, а в 1995 г. - «лишь» 1985 детей. Мне кажется,
что эта отрадная тенденция обусловлена отчасти тем,
что среди женщин-киевлянок появилось больше
безработных матерей и бабушек, отцов и дедушек,
которые могут больше находиться дома и больше
уделять внимания своим детям и внукам.
Исходя из данных литературы и личного опыта, все
повреждения челюстно-лицевой области у детей можно
разделить на следующие группы:
1) повреждения мягких тканей (ушибы, ссадины,
разрывы кожи, мышц лица и языка, слизистой
оболочки, нервов, слюнных желез и их протоков);
2) повреждения зубов (нарушение целостности их
коронки, корня; вывих зуба из альвеолы);
3 ) повреждения челюстей (перелом тела или отростков
верхней и нижней челюстей, перелом обеих
челюстей);
4) перелом скуловой кости, скуловой дуги;
5 ) повреждения мягких тканей, костей лица и зубов;
6) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с
закрытой черепно-мозговой травмой;
7 ) повреждения височно-нижнечелюстных суставов;
8 ) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с
повреждениями конечностей, органов грудной клетки,
брюшной полости, малого таза и позвоночного столба.
Переломы челюстей и зубов у детей возникают главным
образом в результате случайного падения и ушиба (при
стремительном беге, занятиях спортом, во время игры с
копытными или рогатыми животными), при попадании
под уличный транспорт.
В раннем детском возрасте дети чаще падают и
ушибаются, однако переломы костей лица у них
возникают сравнительно редко; у детей старшего
возраста переломы челюстей и костей носа происходят
чаще, что обусловлено уменьшением слоя подкожной
клетчатки в области лица, увеличением силы удара при
падении (благодаря
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 67
детей
увеличению роста и более стремительному пе-
ремещению), снижением эластичности костей (за счет
постепенного увеличения их неорганического
компонента), уменьшением устойчивости костей к
травматическим воздействиям, так как в связи с
рассасыванием молочных зубов и прорезыванием
постоянных уменьшается костная пластинка
компактного вещества кости
Для правильного оказания помощи детям при травме
челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее
анатомо-топографические особенности
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕР И ИСХОД
ПОВРЕЖДЕНИЯ
1. Непрерывный, но скачкообразный рост детского
скелета и прилежащих мягких тканей (в периоды
временного замедления роста происходит
интенсивная дифференцировка тканей и органов и
их формообразование)
2 Значительные различия в анатомическом строении
лица и челюстей (особенно у новорожденных и
детей раннего возраста)
3. Наличие на лице выраженной подкожной
клетчатки большой массы (особенно жирового тела
щеки).
4. Более поверхностное, чем у взрослых, рас-
положение лицевого нерва, особенно между
шилососцевидным отверстием и околоушной железой.
5. Низкое расположение протока околоушной железы,
его непрямой ход
6. Отсутствие смыкания десен верхней и нижней
челюстей у новорожденных и маленьких детей, что
обусловлено недоразвитием альвеолярных отростков и
пролабированием в щель между деснами слизистой
оболочки и жирового тела щеки. Со временем при про-
резывании зубов указанное несмыкание челюстей
постепенно ликвидируется.
7. Слабое развитие верхней челюсти по вертикали (по
горизонтали она растет соответственно темпам
развития основания черепа), вследствие чего
полость рта граничит с нижней стенкой орбиты.
8 Сравнительно слабое развитие нижней челюсти
(своего рода физиологическая микрогения), из-за
которого она как бы не поспевает за темпом
развития мозгового отдела черепа и тесно при-
мыкающей к нему верхней челюсти.
9. Плоская форма нёба, незначительность объема
полости рта, уплощенная и удлиненная форма
языка, еще не включившегося в «тру
довую деятельность» (сосание груди, звуко-
производство)
10. Постепенное прорезывание молочных зубов, начиная
с середины первого года, а затем смена их
постоянными. Благодаря этому объем и высота
альвеолярных отростков постепенно увеличиваются
11 Частые воспаления десен в связи с прорезыванием
зубов (гиперемия, отечность, инфильтрация),
которые сами по себе могут иногда осложнять
травму. Помимо перечисленных анатомо-топогра-
фических особенностей следует учитывать также
особенности рентгенологической характеристики
челюстно-лицевой области у детей 1 Альвеолярный
отросток верхней челюсти у новорожденных и детей
раннего детского возраста проецируется на одном
уровне с. небными отростками.
2. Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста
расположены на рентгенограмме непосредственно под
глазницами, а по мере роста верхней челюсти в
вертикальном направлении они постепенно
проецируются ниже
3. Верхний контур верхнечелюстных пазух у детей до 3
лет определяется в виде узкой щели, а нижний контур
теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся
зубов До 8-9 лет дно пазух проецируется на уровне дна
полости носа, т. е нижнего края грушевидной апертуры
4. Размеры тени молочных зубов небольшие, пульпарная
камера относительно велика и четко очерчена; эмаль,
дентин и цемент, не обладая такой плотностью, как у
взрослых, обусловливают менее интенсивную тень, чем
у постоянных зубов В области верхушки еще не
сформировавшегося корня молочного зуба четко виден
дефект, заполненный остатком «гранулемы роста», т е.
зубного мешочка 5 Учитывая, что зубной зачаток в
процессе своего развития способен перемещаться не
только по вертикали, горизонтали, но ы вокруг своей
продольной оси, не следует расценивать обнаруженное
на рентгенограмме смещенное положение как
постоянное и патологическое Касаясь темпов изменения
рентгенологической характеристики зубов у детей, Е А
Абакумова (1955) различает две стадии'
несформированной верхушки зуба и незакрытой
верхушки Первая характеризуется тем, что на снимке
четко видны параллельно идущие стенки канала корня
зуба, которые у верхушки истончены и расходятся в виде
раструба, образуя воронкообразное расширение и без
того широкого отверстия верхушки зуба Во второй
стадии стенки канала корня зуба, хотя и полностью
сформированы по своей длине, на верхушке еще не
сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно
довольно широкое отверстие верхушки зуба.
68 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 В возрасте 6 7 лет на рентгенограмме у ребен ка
видны обе генерации зубов (20 молочных и 28
постоянных), расположенные в 3 ряда (первый —
прорезавшиеся молочные, второй — непрорезавшиеся
постоянные зубы, третий — клыки)
Процесс смены молочных зубов постоянными
заканчивается в 12 13 лет, однако рентгенографическое
изображение постоянных зубов еще долго отличается
несформированностью верхушки корня зуба или
незакрытием отверстия верхушки зуба
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ
Ушиб зуба
Ушиб зуба — наименее тяжелая травма, ха-
рактеризующаяся кровоизлиянием в пульпу вследствие
разрыва сосудисто нервного пучка, входящего в
отверстие верхушки зуба В связи с этим зуб ребенка
приобретает вначале малиново розоватую окраску,
затем возникает реактивное воспаление периодонта и
омертвение пульпы, обусловливающее потемнение
коронки зуба Устойчивость зуба нарушается
незначительно Со 2-3 го дня после травмы на
внутриротовой кон тактнои рентгенограмме отчетливо
определяется утолщение всего периодонта, а на 8 12-и
день вокруг верхушки корня зуба возникает очаг ос
теопороза, захватывающий иногда даже область
соседних зубов
В дальнейшем на месте остеопороза постепенно
появляется нормальная костная структура, но у
верхушки корня поврежденного зуба еще долго
остается небольшой очаг разрежения, на поминающий
картину гранулематозного пери одонтита Иногда из
этого очага начинается об разование кисты (спустя 8-12
месяцев после трав мы) В некоторых случаях
деструктивный процесс у верхушки корня
ушибленного зуба прогрес сирует, обусловливая
разрушение кости, пер форацию дна полости носа,
воспаление верхне челюстной пазухи, остеомиелит
челюсти
Лечение при ушибе зуба вначале консерватив ное —
назначение жидкой пищи, смазывание десны вокруг
поврежденного зуба 5% спирто вым раствором йода 1 2
раза в день, УВЧ тера пия, а при нарастающей клинике
острого трав магического периодонтита — введение
антибио тиков под слизистую оболочку переходной
складки, трепанация зуба с экстирпацией омер твевшей
пульпы для эвакуации экссудата из пе риодонта
После .этого тщательно пломбируют канал корня зуба,
обработав его медикамента ми надлежащим образом
Перелом зуба
Самым частым видом травматических повреждений
зубов является перелом коронки на
различных уровнях Различают перелом корон ки на
уровне плащевого дентина (без обнаже ния пульпы), на
уровне околопульпарного ден тина (пульпа
просвечивается) и перелом корон ки с повреждением
пульпы В результате возникают различные формы
пульпита, периодонтита и (впоследствии) радикулярная
киста Это зависит от силы и направления удара, уровня
повреждения твердых тканей и пульпы, возрас та
ребенка, степени сформирован ности корня, сохранности
сосудисто-нервного пучка, времени, прошедшего с
момента травмы
Наиболее часто острая травма постоянных зубов
встречается в возрасте 8-13 лет (79%) с максимальной
частотой в возрасте 9 10 лет (32%) Основные
этиологические факторы случайное падение или удар на
улице во время игры (30%), бытовая травма дома (16%),
в школе (15%), спортивная травма (14%), травма во
время драки (14%), автодорожная катает рофа (6%)
Иногда (5%) пациенты не могут вспом нить точной
причины травмы
Чаще повреждаются фронтальные зубы верх ней
челюсти (93%), зубы правой половины вер хней и
нижней челюстей несколько чаще под вержены травме,
чем зубы левой половины (со ответственно 53% и 47%)
Косой перелом коронки (76%) преобладает над
поперечным, отлом ме диального угла коронки (84%)
происходит зна чительно чаще, чем дистального
Диагноз той или иной нозологической фор мы
заболевания, возникающего в результате травмы,
ставится на основании данных анамнеза, объективного
исследования слизистой оболочки полости рта и зубов,
клинического обследования (Л П Сирацька, 1997)
Переломы коронки зуба причиняют детям много
страданий, так как при этом щель перелома либо
проходит вблизи пульпы, либо пересекает ее, вызывая
развитие острого пульпита
При переломе корня развивается картина острого
травматического пульпита и периодонтита, а при
переломе коронки — пульпита
На внутриротовой контактной рентгенограмме видна
плоскость перелома в виде узкой линии или
сплющенного овала В редких случаях отмечается
сращение фрагментов корня, которое на серийных
рентгенограммах определяется в виде постепенного
«исчезновения» линии перелома, спустя несколько
месяцев на месте перелома видно муфтообразное
утолщение корня Срастанию отломков корня зуба
обычно препятствует возникающая инфекция
Лечение
Несвоевременная или нерациональная лечебная
тактика при острой травме зубов у детей может привести
к морфо-функциональным изменениям пульпы зуба и
периодонта, потере травмированного зуба
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 69
детей
 Прогноз и показания к выбору лечебной тактики
зависят от многих факторов. Необходимо определить
функциональную способность пульпы, состояние корня
зуба и периодонта. Рентгенография проводится для
оценки состояния пе-риапикальных тканей, стадии
развития корня, исключения его перелома,
последующего конт роля результатов лечения. Для
определения жиз неспособности пульпы в динамике
проводится электроодонтодиагностика. Необходимо
учитывать, что ее показатели зависят от степени сфор-
мированное™ корня зуба. В интактных зубах с
несформированными корнями они составляют 20-60
мкА.
При травматическом пульпите важно сохранить
функциональноспособную пульпу зуба (особенно в
зубах с незаконченным формированием корня и
периодонта), что обеспечивает профилактику
деструктивных изменений в периа-пикальных тканях.
Поэтому особое значение у детей следует уделить
биологическому методу лечения С этой целью после
антисептической обработки травмированного зуба
стерильным турбинным бором по всей плоскости
отлома создается желобок (для лучшей фиксации
лечебного вещества и герметической повязки). С целью
повышения пластической функции пульпы и
образования заместительного дентина линию отлома
покрывают биологическим средством одонтотропного
действия (Tresiolan, Calxil, Calxid, Reogan, Life, Dycal и
др.). Лечебная паста фиксируется эвикрилом без
предварительного протравливания эмали При
отсутствии самопроизвольной боли, боли от холодовых
раздражителей, отрицательной реакции на перкуссию,
нормализации показателей электроодонтометрии
осуществляется восстановление коронки зуба
композиционным материалом. При противопоказаниях
к биологическому методу проводится витальная
ампутация или витальная экстирпация (с учетом стадии
развития корня)
При лечении травматического периодонтита зуба с
незаконченным формированием корня необходимо
проводить 2-х-этапное пломбирование корневого
канала. На первом этапе (несформированный корень и
периодонт) в качестве корневой пломбы используется
паста, содержащая гидроокись кальция (Calxil, AH-Plus,
Sealapex) После полного завершения формирования
корня и периодонта (второй этап), что определяется
рентгенологически, корневой канал
перепломбировывается постоянным пломбировочным
материалом (Л. П. Сирацька, 1997)
При переломе корня гангренозного зуба его
удаляют, а дефект зубного ряда замещают временным
съемным протезом из пластмассы Если травме
подвергся молочный интактный зуб, то вопрос о его
удалении решают в зависимости от степени смещения
отломков: при значительном
смещении коронковый отломок нужно немедленно
удалить, а верхушечный - оставить, так как извлечь его
очень трудно. В случае перелома постоянного зуба, а
также при желании сохранить молочный зуб применяют
пластмассовые каппы (на молочные зубы) или повязку
по Шельгорну (на постоянные зубы)
При переломе зуба в верхней трети корня у детей в
возрасте 10-14 лет рекомендуется перед фиксацией
произвести резекцию верхушки корня зуба (т е удалить
отломавшуюся часть его), а канал запломбировать.
Если же перелом произошел в области шейки зуба,
корень обычно сохраняют как основу для штифтового
зуба
Как указывает Л. П. Сирацька, полученные в ее
практике результаты лечения радикулярной кисты
травматического происхождения свидетельствуют о
возможности проведения у детей консервативной
терапии. Для медикаментозной обработки корневого
канала целесообразно использовать препараты группы
метронидазола (метроджил, трихомоноцид). В качестве
корневой пломбы — содержащие гидроокись кальция
пасты с гуттаперчевыми штифтами
Все дети с острой травмой зубов должны находиться
на диспансерном учете. Повторные осмотры проводятся
через 3 дня, 1 неделю, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после
окончания лечения и включают объективное
исследование, электро-одонтодиагностику в динамике, а
через 1 и 1 5 года — рентгенографию Критериями
снятия с диспансерного учета для зубов с несформиро-
ванными корнями является полное завершение их роста;
для зубов со сформированными корнями при наличии
периапикальных изменений - восстановление костной
ткани в очаге поражения
Вывих зуба
Вывих зуба нередко сопровождается повреждением
стенок альвеолы. У детей чаще всего отмечается вывих
одного или нескольких фронтальных зубов.
Характер вывиха и повреждений альвеолы в
значительной мере зависит от места приложения силы и
направления травмирующего фактора. Вывих может
быть полным (зуб полностью теряет связь с альвеолой и
выпадает), неполным (разрыв периодонта происходит
лишь на ограниченном участке и поэтому зуб из альвео-
лы не выпадает, но становится подвижным) и
вколоченным (зуб своей верхушкой пробивает дно
альвеолы и погружается в кость). Неполные вывихи
могут иметь ряд клинико-рентгеноло-гических
разновидностей.
Угроза попадания инфекции и развития вос-
палительного процесса в периодонте и альвеоле при
вывихе зуба больше, чем при ушибе или
70 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
переломе зуба. Поэтому лечение вывиха должно быть
направлено как на профилактику остеомиелита
челюсти, так и на реплантацию зуба. Если у ребенка в
возрасте до 3 лет произошел неполный вывих
молочного зуба, его следует закрепить пластмассовой
каппой, так как применить проволочную шину в этом
возрасте невозможно из-за небольших размеров
коронок и неустойчивости зубов. Если же частично
вывихнут зуб у ребенка 3-7 лет, применяют гладкую
металлическую шину из проволоки толщиной 1-1.3 мм
(по методике Schelhom или К. С. Ядровой).
Полностью вывихнутые молочные зубы реп-
лантировать не рекомендуется, вследствие того, что
они могут послужить причиной развития
фолликулярной кисты и, следовательно, пре-
пятствовать прорезыванию постоянных зубов. На-
против, реплантация постоянных зубов целесообразна
независимо от степени формирования корней, так как
корни рассасываются не во всех случаях. У детей с
резорбцией корней, определяемой на рентгенограмме,
зубы часто остаются неподвижными, "выполняя
обычную функциональную нагрузку.
Во всех случаях реплантации зуба без его
предварительной трепанации пульпа погибает, но
корни или совсем не рассасываются, или рас-
сасываются более длительно, чем у депульпи-
рованных зубов.
ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА
В отличие от клинических признаков перелома
альвеолярных отростков у взрослых, аналогичные
переломы у детей сопровождаются более
значительными разрывами, отслойкой слизистой
оболочки и отечностью прилежащих мягких тканей.
Кроме того, часто повреждаются зубные зачатки,
которые неизбежно инфицируются микрофлорой
полости рта. Это объясняется тем, что линия перелома
проходит выше уровня верхушек корней зубов, в месте
расположения зубных зачатков, которые травмируются
как отлом-ками кости, так и корнями зубов,
отламывающимися часто вместе с альвеолярным
отростком. Иногда вместе с отростком отделяются
фолликулы постоянных зубов. В результате смещения
они могут погибнуть, при обнажении их наблюдается
преждевременное прорезывание зубов.
Альвеолярный отросток может оторваться вместе с
мягкими тканями, но иногда, наоборот, удерживается
ими.
Смещение отломанного отростка приводит к
патологической подвижности отломка и нарушению
прикуса.
Лечение предусматривает вправление отломка
альвеолярного отростка, наложение швов на раз
рывы слизистой оболочки, фиксацию зубов на отломке к
стальной или алюминиевой проволочной шине. Если из-
за небольших размеров коронок применить
проволочную шину невозможно, используют каппу из
быстротвердеющей пластмассы или шину,
изготовленную в лаборатории.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
У детей чаще наблюдаются переломы верхней
челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III,
сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой
травмой (повреждением основания черепа, реже —
сотрясением головного мозга), повреждением носовых и
скуловых костей, нижней челюсти.
В большинстве случаев такие повреждения воз-
никают в результате попадания под транспорт, падения
с дерева или крыши.
У детей переломы верхней челюсти чаще бывают
суббазальными, вколоченными,
Для лечения переломов верхней челюсти у них
применяют пластмассовые лабораторные индиви-
дуальные шины с внеротовыми стержнями-«уса-ми».
Необходимо также проводить антибиотико-терапию с
целью профилактики нагноения поврежденных
фолликулов зубов и последующего рубцового стяжения,
способного задержать развитие челюсти.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы нижней челюсти чаще наблюдаются у
мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период
особой подвижности и активности, когда рассасываются
корни молочных и формируются корни постоянных
зубов. Несколько реже переломы нижней челюсти
наблюдаются в возрасте от 15 до 16 лет, когда
активность мальчиков несколько снижается,
постоянный прикус уже сформирован, но зубов
мудрости еще нет. Значительно более редко переломы
нижней челюсти возникают у мальчиков в возрасте от 3
до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже
закончилось, а постоянных — еще не началось.
Переломы у девочек наблюдаются при случайных
травмах одинаково часто во всех возрастных группах.
Причины переломов нижней челюсти следующие:
ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц,
заборов; попадание под транспорт (автомашины, телеги
и т. п.). Наиболее тяжелые переломы у детей возникают
при наездах транспорта, спортивных и уличных
травмах.
У значительного числа детей с переломами нижней
челюсти наблюдаются черепно-мозговые
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
травмы, переломы костей или повреждения мяг ких
тканей конечностей и туловища
Диагностировать переломы нижней челюсти у
детей трудно, так как установить контакт с ребенком
не всегда удается К тому же реакция ребенка на травму
неадекватна, но адаптационные особенности детского
организма более выражены Так, дети с переломами
нижней челюсти основное внимание обращают на
затруднение ее движений, боль при разговоре,
глотании. Судить о наличии переломов по внешнему
виду трудно, так как у детей быстро нарастает отеч-
ность, сглаживающая форму лица, характерную для
того или иного вида перелома Поэтому ди-
агностировать перелом значительно легче в пер вые
часы после травмы, т е до развития отека лица (т к
отечность тканей не позволяет осуще ствить
пальпаторную диагностику костных по вреждений),
когда легко выявляются все достоверные его симптомы
— ненормальная подвижность нижней челюсти,
крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение
прикуса (если уже прорезались зубы), обильное
слюнотечение
При значительной отечности тканей производят
рентгенографию Но при поднадкостнич-ном переломе
или трещине, особенно в области угла или ветви
челюсти, она может не дать точных сведений В этих
случаях рекомендуется делать рентгенографию в
нескольких проекциях Нужно учитывать, что в
зависимости от направления лучей картина
расположения отломков в известной степени
искажается, а смещение их на рентгенограмме
выглядит менее значитель ным, чем в действительности
Читая рентгено грамму, необходимо обращать
внимание на вза имоотношение линий перелома и
зачатков поста янных зубов, так как смещение зубных
зачатков отломками может впоследствии привести к ги
бели их или к аномалии прорезывания постоян ных
зубов
К А Мельников делит переломы нижней че люсти на
следующие группы
I Переломы тела А
Одиночные
а) центрального участка,
6) бокового участка,
в) области угла В
Двойные
а) центрального участка,
б) бокового участка,
в) центрального, бокового участка или области
угла
II Переломы ветви А
Одиночные
а) собственно ветви,
6) мыщелкового отростка,
в) венечного отростка В
Двойные
а) собственно ветви,
71
6) собственно ветви, мыщелкового или
венечного отростка С
Двусторонние
а) собственно ветвей,
б) шеек нижней челюсти III Сочетанные
переломы тела и ветви' А Одно- и двусторонние
а) тела и собственно ветви челюсти,
б) тела и мыщелкового или венечного отростка
Переломы мьпцелковых отростков детей клас-
сифицируют не только по анатомическому признаку —
«высокие», «низкие» (Ф А. Фалаев, 1981), — но и по
степени смещения отломков (А А Левенец, 1981), а Г А
Котов и М Г Се менов (1991), исходя из интересов
правильного выбора метода лечения и прогнозирования
возможных деформаций лица ребенка в будущем, делят
их по наличию или отсутствию повреждения
надкостницы, а также по величине угла деформации
отростка («незначительный» — до 25-30°,
«значительный» — свыше 30° говорит о на личии
переломе-вывиха) и по уровню линии перелома
(«высокие» или «низкие»)
У детей чаще всего встречаются одиночные
переломы тела нижней челюсти (в центральном
участке), значительно реже — двойные передо мы тела
и сочетанные переломы тела и ветви
Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно
начинать с профилактики столбняка, пер вичной
хирургической обработки с одномомен-тнои фиксацией
отломков и назначения курса интенсивной терапии
антибиотиками широкого спектра действия
Выбор способа иммобилизации отломков опре-
деляется локализацией и характером перелома
(линейный, оскольчатый, множественный со смещением
отломков и т д), возрастом ребенка, наличием
устойчивых зубов на отломках челюсти, общим
состоянием пострадавшего и т д
У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности
применения назубных проволочных шин используют
шины-каппы, изготовляемые ^не-лабораторным и
лабораторным путем Снимать оттиски нужно не гипсом,
а слепочной массЬй
При отсутствии зубов на челюсти десневую шину
сочетают с пращевидной повязкой У детей в возрасте
до года челюсть срастается через 2 5-3 недели В этот
период ребенок носит шину и питается жидкой пищей
Если на челюсти есть единичные зубы, их ис
пользуют в качестве опоры, шину каппу изго тавливают
(по методике Р М фригофа) из быс тротвердеющей
пластмассы
При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в
ряде случаев для межчелюстного вытяже ния или
одночелюстной фиксации можно использовать
металлические шины из тонкой алю миниевой (по
методу С С Тигерштедта) или
72 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 О ff в ^
Рис 56 Репозиция альвеолярного отростка верхней челюсти по Schelhom
а - фронтального отдела б - бокового отдела при смешении его орально в бокового отдела в случае смешения его
наружу г при смещении его вниз
/ Рш. 57 Способы наложении
лигатур для закрепления про-
волочных шин у детей по И М
Оксману
стальной (по методу 3 Н Урбанскои) проволо ки,
фиксируя их к зубам по методу bchelhom (рис 56) или
И М Оксмана (рис 57) Однако большинство детей в
зтом возрасте легче пере носит шины каппы из
быстротвердеющеи пла стмассы (например,
стиракрила)
Внеротовую фиксацию аппаратами, как и от
крытый остеосинтез, у детей следует применять лишь
при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда
невозможно другим путем вправить и фиксировать
отломки челюсти При лтом нужно соблюдать
максимальную осторожность, мани пулируя лишь в
области края тела челюсти, чтобы не повредить
зубные зачатки и несформировавшиеся корни
прорезавшихся зубов
На основании опыта нашей клиники можно считать,
что при переломах мыщелковых отрос тков с
укорочением ветви челюсти более 4 5 см показан
непрямой (внеочаговыи) остеосинтез с помощью
устройств для лечения переломов нижней челюсти (ас
№921545, №993926 №995771, №1001925, СССР),
позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию
отломков (рис 44, 45)
Н И Локтев и соавт (1996) при переломе мы
шелкового отростка с вывихом суставной головки
производят вертикальную остеотомию ветви че люсти,
извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную
головку, производят (вне операци оннои раны)
интраоссальное скрепление фраг ментов спицей,
фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными
швами
Остеотнтез птицами с помощью аппарата АОЧ-3
покажи у детей при недостаточном количестве зубов, в
период их смены, при двусторонних переломах нижней
челюсти, при переломах с интерполициеи мышц между
отлом-ками, а гакже при оскольчатых и неправильно
сросшихся переломах Осложнении после чрес-кожного
остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а
пребывание детей в клинике менее длительное (в
среднем меньше на 8 дней), чем при лечении
консервативными методами Кроме гого, применение
спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и
развитие зубных зачатков
Отмечено, что регенерация кости в щели пе релома
происходит быстрее в тех случаях, когда перелом
расположен вдали от лубного зачатка, если же в момент
вправления отломков целость его нарушена, лачаток
инфицируется, и это мо жет привести к образованию
кисты или разви тию травматического остеомиелита
Лечение сочетанных переломов челюстей про водят
по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей
чаще приходится прибегать к на ложению костного шва
или штифтованию на нижней челюсти, так как
накладывать назубные шины трудно из за небольших
размеров коро нок зубов
Верхнюю челюсть следует фиксировать инди-
видуальной пластмассовой шиной с внеротовы ми
тонкими спицами-усами и зацепными крюч ками,
которые позволяют произвести межчелю
Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у 73
детей
стное вытяжение, используя наложенные на нижнюю
челюсть пластмассовые шины с крючками (например,
по В. К Пелипасю)
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАМИ ЛИЦА,
ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
Если специализированное лечение начато
своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод
его выбран правильно, выздоровление наступает в
обычные сроки (от 2 5 до 8 недель в зависимости от
сложности перелома)
При несвоевременном и неправильном лечении
возникают ранние или поздние осложне ния
(остеомиелит, нарушения прикуса, дефор мации
контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти,
анкилозы и т д.). При этом следует помнить, что у детей
до года фиксиру ющие приспособления (шины)
необходимо удерживать 2 5-3 недели, у детей от 1 до 3
лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3 5 недель, от 7 до 14
лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8
недель
Срок фиксации определяется характером перелома и
общим состоянием ребенка.
Благоприятный исход лечения в ближайшие после
перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем,
так как в процессе развития зубов и нижней челюсти
ребенка можно выявить эа держку прорезывания
ошельных зубов, разви тия части или всей челюсти из-
за повреждения зоны роста в момен! гравмы,
остеосинтеза или наступившего воспалительного
осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит,
зиюма-тит, флегмона, анкило! и т д.) В области травмы
могу! развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие
мягких тканей и костей лица
Все это приводит к нарушению прикуса и контуров
лица, требующих ортодонтического или
хирургического лечения в сочетании с ортопедической
компенсацией утраченных элементов жевательной
системы
Данные наблюдений многих авторов под1вср-ждают
преимущество хирургического лечения переломо-
вывихов мыщелкового отростка перед консервативным
(ортопедическим).
Профилактика осложнений при переломах ниж-
ней челюсти у детей' должна быть направлена на
предупреждение осложнений воспалительного
характера, нарушении роста и развития нижлей
челюсти, нарушений развития и прорелывания зачатков
постоянных зубов
* Материал приведен на основе методических
рекоменда ций, составленных А А Левенцом и В. Н
Гунько (1983), новых данных литературы и моего
личного опыта (1941 1997)
I. Профилактика посттравматических осложнении
воспалительного характера включает следующие
мероприятия:
1. Местное обезболивание (проводниковое или
инфильтрационное) непосредственно после
гравмы и временная (транспортная) иммо
билизация отломков.
2 По возможности раннее сопоставление отломков
челюсти и фиксация их с помощью повязок, пращи,
головной шапочки и других приспособлении при
отсроченной (в ре зультате крайне тяжелого общего
состояния пострадавшего) постоянной иммобилизации
отломков
3 Раннее наложение швов на поврежденную
десну (по показаниям). 4. Раннее закрепление
отломков нижней челюсти с помощью приспособлений и
применения методов, не вызывающих дополнитель ной
травмы нижней челюсти, нарушении кровообращения и
иннервации (фиксация с помощью капп, назубных шин,
проволоч ной лигатурной вязи, подбородочной пра щи,
обвивного шва с назубно-десневои кап пой, остеосинтеза
без рассечения надкостни цы или всех мягких тканей на
концах отломков)
5 Противовоспалительные мероприятия — са нация
полости рта (удаление из щели пере лома временных и
постоянных зубов с осложненным кариесом, лечение
временных и постоянных зубов с неосложненным карие
сом, гигиена полости рта), промывание щели перелома
растворами антисептиков, ан-тибиотико новокаиновые
блокады (местно), антибиотики (внутрь, внутримышечно
или внутривенно), десенсибилизирующая терапия,
физиотерапевтические мероприятия. 6. Нормализация
нарушенного кровообраще-1 ния и иннервации в зоне
повреждения пу-/ тем медикаментозного лечения
(гепарин, прозерин, дибазол, тиамин, пентоксил и другие
препараты), применения физиотерапевтических
мероприягий (магнитотерапия), лечебной физкультуры,
электростимуляции постоянным током или
использования метода биоуправляемой
злектростимуляции, 7 Диетотерапия.
Выявленные В. П Коробовым и соавт. (1989) (и
перечисленные в [ главе) биохимические изменения в
крови взрослых при переломе нижней челюсти особенно
сильно выражены у детей Поэтому, как указывают
авторы, использование (в комплексном лечении детей)
коамида особенно полезно, так как способствует
ускорению срастания отломков кости Доза этого
препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день,
должна определяться весом ребенка Можно также
назначить ферамид, но коамид более интен-
74 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
сивно нормализует биохимические нарушения, чем
ферамид
II Профилактика посттравматических нарушений
роста и развития нижней челюсти предусматривает
несколько моментов.
1 Возможно раннее сопоставление отломков нижней
челюсти при переломах в области тела и угла с целью
восстановления правильной анатомической формы и
применение ортодонтичес-ких аппаратов для
закрепления отломков и сопоставления их в
правильном положении при невозможности
сопоставить их вручную
А После правильной репозиции отломков про-
филактические осмотры рекомендуется проводить 2
раза в год, при обнаружении отклонений в развитии
нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают
возможно раннее ортодонти-ческое лечение.
Б При сращении отломков в неправильном по-
ложении ортодонтическое лечение проводят либо после
снятия фиксирующих отломки аппаратов и 4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в
приспособлений, либо осуществляют сразу же после
рефрактуры
В Длительность ортодонтического лечения
определяется характером деформации нижней челюсти
и состоянием прикуса, после восстанов ления
молочного прикуса и формы челюсти ор тодонтическое
лечение прекращают, но диспач серное наблюдение
осуществляют до периода фор мирования постоянного
прикуса, вопрос о необходимости повторного курса
ортодонтичес кого лечения решают на дальнейших
этапах наблюдения сообразно с развитием нижней
челю ста и расположением прорезывающихся посто
янных зубов
Г. До сформирования постоянного прикуса
необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения
пострадавшими 15 лет
2 Применение при переломах мыщелкового
отростка (без смещения отломков или с незна-
чительным смещением их и частичным вывихом
головки нижней челюсти) ортопедических методов
фиксации нижней челюсти с ранним ор-
тодонтическим лечением и функциональной нагрузкой
А Ортодонтические аппараты накладывают
непосредственно после травмы или через 2-3 недели
после нее сроком до одного года
Б При ортопедической фиксации следует добиваться
смещения нижней челюсти кпереди с целью
уменьшения нагрузки на формирующу юся суставную
головку, удержания ее в правиль ном положении и
активизации процессов эн хондрального остеогенеза
В Увеличение сроков ортодонтического лече ния или
назначение повторного курса осуществляется по
показаниям в зависимости от эффективности
мероприятий, проведенных в посттравматическом
периоде.
Г При указанных видах переломов мыщелко-вого
отростка у детей рекомендуется длительное
диспансерное наблюдение до достижения ими 12 15 лет с
осмотром через каждые 6 месяцев
3. Применение при переломах мыщелкового от-
ростка с вывихом его головки или оскольчатых
переломах головки хирургических методов лечения-
остеосинтеза, чрескожного наложения аппарата
конструкции М М. Соловьева и соавт для проведения
компрессионно-дистракционного остеосинтеза,
реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и
подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н А
Плотникову, костной пластики мыщелкового отростка с
ранним назначением ортодонтического лечения и функ-
циональной нагрузки
А Рекомендуется зачелюстной доступ к мы-
щелковому отростку без отслаивания жевательной и
медиальной крыловидной мышц
Б. Ортодонтическое лечение (см п 2, А—Г).
области перелома нижней челюсти Удалять зачатки
следует не ранее чем через 3 4 недели после травмы при
упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в
результате некроза зачатка зуба), подтвержденного
рентгенологически
III Профилактика посттравматических нарушений
развития и прорезывания зачатков постоянных зубов
предусматривает следующие этапы.
1 ) сопоставление отломков челюсти в правильном
положении;
2 ) противовоспалительную терапию,
3 ) диспансерное наблюдение и лечение у орто-донта
при нарушении прорезывания и рас положения зубов (см
II, п 1, А—Г);
4) реминерализирующую терапию, использование
фтористых препаратов внутрь или фто ристого лака
для обработки зубов, 5 ) контроль за развитием
нервного аппарата зу бов по данным
электроодонтодиагностики Для реализации
рекомендаций по профилактике посттравматических
осложнений при пере ломах нижней челюсти у
детей необходимо осу ществить следующие
мероприятия.
1) организацию кабинетов реабилитации при детских
краевых (областных), городских и межрайонных
стоматологических поликлини ках или при детских
отделениях стоматоло гических поликлиник в
городах и крупных районных центрах,
2) изучение разделов по оказанию неотложной помощи
детям с повреждениями челюстей и зубов в краевых,
областных, городских боль ницах (курсы
специализации по хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии),
3) организацию в городах республиканского, краевого
(областного) подчинения стацио-
Глава 3. Повреждения челюстей и зубов у 75
детей
 нарных детских челюстно-лицевых отделении для отделении в клинической ординатуре кафедр
оказания специализированной помощи; 6) стоматологии детского возраста;
4) организацию кабинетов по оказанию неотложной периодическую подготовку челюстно-лицевых
хирургической помощи детям при больницах краевого хирургов в системе край-, облздравот-дела на
(областного) подчинения, имеющих в своем составе центральных базах по стоматологии детского
стационар- 7) ное челюстно-лицевое отделение; возраста;
5) подготовку врачей-стоматологов для работы в организацию для челюстно-лицевых хирургов
стационарном детском челюстно-лицевом государства, области, края выездных циклов
специализации по стоматологии детского возраста и
ортодонтии.
 ГЛАВА IV
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Неотложную помощь больным пожилого и
старческого возраста должны оказывать высоко-
квалифицированные челюстно-лицевые хирурги,
способные быстро разобраться в общем состоянии
пострадавшего и решить вопрос о необходимости того
или иного вмешательства в зависимости от наличия
сопутствующих заболевании:
атеросклероза, сахарного диабета, кардиосклероза,
артериальной гипертензии, эмфиземы легких и других
хронических болезней. Задача эта осложняется еще и
тем, что собрать анамнез у пострадавших такого
возраста бывает зачастую очень трудно, так как у них
ослаблены память и самоконтроль, понижены болевая
чувствительность и температурная реакция на травму.
Все это затрудняет установление диагноза.
КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА И
ЧЕЛЮСТЕЙ
Снижение резервных и адаптационных воз-
можностей, нарушение реактивности организма у
пострадавших пожилого и старческого возраста
обусловлены возрастными изменениями структуры и
функции клеток органов и систем, регулирующих
обменные процессы (Д. Ф. Чеботарев, 1969), а также
низким уровнем материально-пенсионного
обеспечения. Все это отражается на клинической
симптоматике, течении и исходе травмы челюстно-
лицевой области. Например, при рвано-ушибленных
ранах часто наблюдается образование обширных
гематом, обусловленных уменьшением эластичности
сосудов (склеротические изменения) и повышением их
ранимости.
К особенностям течения повреждений челюстно-
лицевой области у больных пожилого и
старческого возраста относятся также медленное
рассасывание излившейся под кожу крови и замедление
консолидации отломков челюсти вследствие
пониженной регенераторной способности кости. Вместе
с тем из-за отсутствия зубов переломы нижней челюсти
могут оставаться закрытыми, так как слизистая
оболочка десны с надкостницей сравнительно легко
отслаиваются. В таких случаях перелом определяется
(на глаз и пальпаторно) в виде ступенеобразной
деформации беззубой десны. Если закрытый перелом не
инфицируется, у больного не развиваются такие
возможные осложнения, как травматический
остеомиелит, абсцесс или флегмона в окружающих
тканях.
Вместе с тем из-за отсутствия зубов и симптома
прикуса без рентгенографии трудно поставить диагноз
перелома, если он не вызвал существенного смещения
отломков.
При лечении переломов челюстей у этих больных
необходимо учитывать наличие сопутствующих
заболеваний (органов кровообращения,
пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем,
пародонта и т. д,), отсутствие и неустойчивость
имеющихся зубов, степень атрофии альвеолярного
отростка и смещения отломков челюсти, наличие у
больного съемных протезов (способных выполнить роль
шины), степень выраженности остеосклероза,
отсутствие альвеолярного отростка и частичную
атрофию тела челюсти и т. д.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Наложение назубных проволочных шин при
переломах нижней челюсти у больных пожилого
Глава 4. Неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области у 77
пожилых

Рис. 58. Закрепление отломков беззубой нижней
челюсти при помощи обвивных (круговых) лигатур и
съемного зубного протеза,
Рис. 59. Самостоятельный прием пищи больным с
помощью поильника с эластичной трубкой (по Г. М.
Иващен-ко).
Рис. 60. Специальная ложка-поильник для приема
пищи больными с челюстно-лицевой травмой
(предложена сотрудниками кафедры челюстно-лицевой
хирургии ВМА).
и старческого возраста не всегда возможно из-за
отсутствия или неустойчивости зубов.
Показания к удалению зубов из щели перелома у
этого контингента больных следует значительно
расширить, чтобы предупредить «засасывание»
инфекции в костную щель из полости рта. Например,
абсолютным показанием к удалению зуба из щели
перелома является наличие периодонтита, пульпита.
Если смещение отломков беззубой нижней челюсти
незначительное (не более 2-3 мм), а у больного
имеется съемный протез, его можно ис
пользовать в качестве шины (рис. 58), наложив
дополнительно достаточно жесткую пращевид-ную
повязку. Для облегчения питания можно соединить
верхний и нижний протезы быстро-твердеющей
пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока»
высверлить фрезой отверстие для облегчения питания
(из поильника, специальной ложки - рис. 59, 60).
При этом нет необходимости добиваться идеально
точной репозиции и фиксации отломков беззубой
челюсти, как в случае наличия зубов (для точного
восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении
беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего
значения для прикуса, так как она может быть
нивелирована при последующем изготовлении съемного
зубного протеза.
Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3
мм, сопоставить и удержать их в правильном положении
можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с
пращевидной повязкой, При безуспешности этою
метода осуществляют остеосинтез, учитывая
следующие обстоятельства.
1. При атрофии альвеолярного отростка и части тела
челюсти на фоне очень плотной костной ткани (из-за
склероза) технически трудно наложить костный шов и
при остеосинтезе возможно повреждение сосудисто-
нервного пучка;
поэтому образование отверстий, наложение накостных
рамок или введение спицы необходимо производить с
максимальной осторожностью.
2. В случаях косого перелома тела челюсти следует
прибегнуть к остеосинтезу методом обвив-ного шва (рис.
32).
3. Применение накостных (внеочаговых) аппаратов
для репозиции и компрессионного ,рс-теосинтеза у этой
категории пострадавших не вее-гда возможно, так как
из-за замедленной консолидации требуется более
длительное чем у молодых людей воздействие
накостных зажимов или спиц на компактную и губчатую
части кости; это влечет за собой резорбцию кости под за-
жимами или вокруг спиц, их расшатывание.
4. После наложения иммобилизирующего устройства
(шина, остеосинтез в той или иной форме) необходимо
обязательно стимулировать срастание отломков
челюсти, пользуясь рекомендациями терапевта,
эндокринолога, невропатолога.
5. При наличии у пострадавшего пародонти-та
предпочтительнее пользоваться пластмассовыми
каппами, так как назубные проволочные шины и
межзубные лигатуры травмируют десну, обостряя
течение пародонтита; его лечение нужно проводить
параллельно с лечением перелома, чтобы ускорить
консолидацию, которая при пародонтите замедляется из-
за наличия дистрофических и воспалительных
изменений в области травмы.
78 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Ю Ф Григорчук, Г П Рузинидр (1997) разработали и
успешно апробировали комбинированную шину для
лечения переломов челюстей при значительных
дефектах зубных рядов у пожилых больных
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Для лечения переломов верхней челюсти у лиц
пожилого и старческого возраста можно применять
пластмассовые шины с внеротовьши стержнями-
«усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стан-
дартной матерчатой или бинтовой шапочке Если у
пострадавшего сохранился верхний съемный про тез,
можно использовать его в качестве шины приварив к
нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые
стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним
съемным протезом с помощью той же
быстротвердеющей пластмассы Такая импровизиро
ванная шина Порта дополняется подбородочной про
щевиднои повязкой
Что касается остеосинтеза, подвешивающего
верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т
В Чернятиной и т д ), то, по моему мнению, применять
этот вид иммобилизации у больных пожилого и
старческого возраста не следует, чтобы не наносить им
дополнительной травмы
 ГЛАВА V
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И
СКУЛОВОЙ ДУГИ
СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И
КЛАССИФИКАЦИЯ
Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет
собой комплекс, образованный височным отростком
скуловой кости и скуловым отростком височной кости.
Довольно часто наблюдаются переломы собственно
скуловой дуги, не распространяющиеся на тело
скуловой кости и другие ее отростки.
По данным литературы, больные с переломами
скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4%
общего числа больных с повреждениями костей лица. В
нашей клинике они составили лишь 8.5% (В. А.
Маланчук, 1984), так как сюда поступают не только
больные в порядке оказания неотложной помощи, но и
значительное число плановых больных, нуждающихся
в сложных рекон-структивно-восстановительных
операциях после травмы других костей лица. Причиной
их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или
твердым предметом), производственная, транспортная
или спортивная травмы.
По наиболее распространенной классификации,
разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой
кости и скуловой дуги делят на следующие группы:
1) свежие закрытые или открытые изолированные
переломы без смещения или с незначительным
смещением отломков;
2) свежие закрытые или открытые переломы со
значительным смещением отломков;
3) свежие закрытые или открытые сочетан-ные
переломы без смещения или со смещением
отломков;
4) свежие закрытые или открытые сочетая-ные
переломы с одновременным повреждением
других костей лица;
5) застарелые переломы и травматические дефекты
скуловой кости и дуги с деформацией лица и
нарушением движений нижней челюсти.
Примерно так же классифицирует такие переломы
Ю. Е. Брагин.
В некоторых случаях вместо термина «скуловая
кость» употребляют термин «передний отдел скуловой
дуги», а вместо «скуловой дуги» -«задний отдел
скуловой дуги»,
Неогнестрельные повреждения скуловой кости и
дуги можно разделить на три группы:
1) скуло-челюстные переломы (закрытые или
открытые, со смещением отломков или без
смещения);
2 ) переломы скуловой дуги (закрытые или
открытые, со смещением отломков или без смещения);
3 ) неправильно сросшиеся скуло-челюстные
переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией
лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или
явлениями хронического воспаления верхнечелюстной
пазухи).
Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники
(В. А. Маланчук, 1984), все повреждения скуловой
кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с
момента повреждения, можно разделить на три группы:
1 ) свежие переломы — до 10 суток после травмы;
2 ) застарелые переломы — 11-30 суток;
3 ) неправильно сросшиеся и несросшиеся -свыше
30 суток.
Все свежие переломы скуловой кости и дуги можно
разделить на 8 классов (табл. 3) и в каждом из них
выделить закрытые переломы, открытые (в связи с
нарушением целостности
 I Вернадский
хирургия
Таблица 3 Классификация
неогнестрельных свежих переломов скуловой
кости и дуги (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998)
Травматология и восстановительная
но у '/^ обследованных перелом скуловой кости сочетается
с переломом венечного и мыщелко вого отростков нижней
челюсти либо с передо мом лобной кости, верхней
челюсти, травмой зубов, костей основания черепа.
Непосредственный контакт костей лица между собой в
целом и со скуловой костью - в частности, а также слож-
ность и многообразие находящихся здесь сосудистых и
нервньк сплетений обусловливают возникновение при
травме этой области разнообразных повреждений,
объединенных под названием «синдром Пурчера», или
синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот
синдром включает понижение остроты зрения через 1-2
суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза,
пигментацию и атрофию зрительного нерва различной
степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько
месяцев с момента повреждения.
Диагностика переломов скуловой кости и дуги
базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре,
пальпации области повреждения, обследовании
состояния прикуса, передней риноскопии,
рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-
подбородочнои) проекциях. В табл. 4 представлены
субъективные и объективные симптомы, характерные
для переломов скуловой кости и скуловой дуги.
В первые часы после повреждения до появления
отека, инфильтрата или гематомы пальпа-торно можно
получить настолько много ценных объективных данных,
что в ряде случаев необходимость в
рентгенографическом обследовании отпадает.
Если же появился значительный отек мягких тканей
или имеется обширное кровоизлияние в них, костные
повреждения выявить пальпаци-

Класс Характер повреждения скудо- Возможные

сопуг-вои кости и дуги ствующие повреж
дения костей лица и окружающих
мягких тканей
1 Отрыв скуловой кости от лобной Отрыв
верхней челю-
и височной (по линии Ле Форста, носовой кости,
III) вместе с верхней челюстью перелом
крыловид-
(так называемое «черепно-лице- ного
отростка, осно-
вое разьединение») вания черепа
2 Отрыв верхней челюсти от То же скуловой кости по
скуло-челюстному шву (линии Ле Фор II)
3 Отрыв скуловой кости от всех Повреждение
стен
трех соседних костей (верхней ки
верхнечелюстной
челюсти, лобной и височной) пазухи с ее
значительным смещением
4 Отрыв скуловой кости от всех трех костей, но без Рис 61 Смещение скуловой кости вперед и вниз с
смещения по отношению к верхней челюсти повреждением подглазничного нерва (по А Г
5 Отрыв скуловой кости от всех Разрыв Шаргородскому, 1975)
слизистой
трех костей, но без смещения оболочки верхнече-
по отношению к лобной и люстной пазухи височой
6 Перелом скуловой дуги Перелом венечного
отростка ветви ниж ней челюсти
7 Перелом тела скуловой кости с Грубые
поврежде-одновремениым отрывом ее от ния
стенки верхневерхней челюсти, лобной и
челюстной пазухи и височной кости
глазницы, возмо жен перелом венеч
ного отростка или ветви нижней че
люсти
8 Перелом скуловой дуги илиТо же кости с
образованием дефекта окружающих мягких тканей
(в околоушной и височной областях) или костного
вещества
кожи, слизистой оболочки десен или верхнечелюстной
пазухи, конъюнктивы), переломы без смещения и со
смещением отломков.
Смещение отломков может быть различной степени,
причем асимметрия лица и западение глазного яблока,
являясь косметическим дефектом, могут
сопровождаться функциональными нарушениями в
виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому
при каждом из 8 перечисленных классов свежих
переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в
той или иной мере выраженных симптомов
косметических и функциональных нарушений.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с

закрытой черепно-мозговой травмой: чаще всего с
сотрясением головного мозга, реже — с ушибом
средней или тяжелой степени. Пример-
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и
скуловой дуги
Таблица 81
4 Субъективные и объективные
Таблица 4 (продолжение)
симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по
Ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
Классы, при кото-
Характеристика симптомов рых симптом
Классы, при кото-
рых симптом
встречается наибо-
Характеристика симптомов лее часто
встречается
наибо-лее часто V Симптомы, определяемые на рентгено-
грамме в сагиттальной проекции (носо-
/ Субъективные симптомы (жалобы) Боль при подбородочная укладка)
открывании рта 1 -8 «Завуалированность» контуров верхнече- 1-3, 5, 7, 8
Парестезия или анестезия в области раз- 1, 2, 3, 7, 8 люстной пазухи (за счет кровоизлияния в нее)
ветвления подглазничного нерва (подглазничная Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7, 8
область, верхняя губа, крыло и скат носа) и верхних подглазничного края
альвеолярных нервов (лесна, зубы) Нарушение непрерывности и рельефа 1, 3, 4, 7
Двоение в глазах (дицлопия) 1, 2, 3, 7, 8 наружного края глазницы
Ограничение открывания рта 1, 3, 6, 7 Потеря Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7 скуло
зрении 1 альвеолярного гребня
Уменьшение или увеличение размеров 3, 5, 7
// Внешне и риноскопически определяемые глазницы по горизонтали (за счет смещения
симптомы скуловой кости медиально или кнаружи)
Асимметрия лица за счет отека кожи, 1 -8 Увеличение размеров глазницы по верти- 1, 2, 3, 7 кали
подкожной клетчатки, конъюнктивы Асимметрия (за счет смещения скуловой кости или верхней челюсти
лица за счет кровоизлияния 1-8 под кожу, в со скуловой костью вниз)
мышцы, в конъюнктиву, в подвисочную и височную Увеличение горизонтального и верти- 1, 2, 3, 7
ямки кального размеров глазницы за счет сме щения
Кровотечение из носа (из верхнечелюст- 1, 2, 3, 5, 7, скуловой кости внил и наружу
ной пазухи) 8 Кровотечение ил ушей
1 Истечение спиномозговой жидкости из 1
носа и ушей 1, 2, 3, 5, 7, Энофтальм ей невозможно. В таких случаях большую роль играет
- западение глазного яблока 8 в глазницу рентгенографическое обследование в двух проекциях,
Смешение глазного яблока вниз, искрив 1-5, 7, 8 упомянутых выше (табл. 4).
ление горизонтальной зрачковой линии Понижение В большинстве случаев при переломе скуловая
возбудимости жевательных и 1-8 мимических мышц кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение
Нарушение прикуса (за счет смещения 1, 2 направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже —
верхней челюсти) наружу и назад или вперед. При любом смещении
Кровотечение из среднего носового хода 1 5, 7, 8 скуловой кости происходит повреждение
(определяемое при передней риноскопии) Наличие подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних
слюнного свища 8 альвеолярных ветвей, что проявляется в виде
нарушения чувствительности кожи подглазничной
/// Пальпаторно или рентгенографически области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения
определяемые симптомы электровозбудимости зубов верхней челюсти.
Нарушение рельефа нижнего края глаз- 2, 3, 5, 7, 8 Изолированные переломы скуловой кости, как правило,
11ИЦЫ не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение
Нарушение рельефа бокового края глаз- 1, 3, 4, 7, 8 скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к
11ИЦЫ
наполнению ее кровью в результате повреждения
Нарушение непрерывности скуло-альвео- 2, 3, 5, 7, 8 костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в
лирного гребня свою очередь, способствует развитию травматического
Эападение или нарушение непрерывное- 1, 3-8 гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом
ти (без -впадения) скуловой дуги уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается
Невозможность продвинуть палец (или 1, 3, 4, 7 незамеченным из-за резкого понижения пневматизации
шпатель) между верхней челюстью и пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной
передним краем ветви нижней челюсти пазухи может быть также вызвана проникновением в
IV Симптомы, определяемые на аксиаль- нее жировой клетчатки из глазницы,
ной рентгенограмме' Застарелые переломы скуловой кости. Косме-
V-образное западение скуловой дуги или 1, 38 тические и функциональные нарушения при застарелых
нарушение ее непрерывности переломах зависят от локализации пере-
Перелом скуловой кости 7, 8
Нарушение непрерывности скуло-альвео 2, 3,
5, 7, 8 лярного гребни
82 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
лома, степени смещения отломков кости, умень шения
костного вещества, давности травмы, ха рактера
применявшегося лечения, обширности Рубцовых
образовании, наличия хронического гайморита или
остеомиелита скуловой кости, вер хнеи челюсти,
наличия слюнного свища
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит
от давности и локализации перелома, на правления и
степени смещения отломков, наличия сопутствующих
общих нарушении (сотрясение, ушиб головного мозга)
и повреждений окружающих мягких тканей
При комоцио контузионном синдроме пред
принимают меры, необходимые в таком случае
Местные вмешательства определяются прежде всего
давностью перелома, степенью и направ лением
смещения отломков, наличием или от сутствием
повреждения прилежащих мягких тка ней и костей
Лечение переломов скуловых костей и дуг мо жет
быть консервативным и хирургическим Пос леднее, в
свою очередь, подразделяют на бес кровное
(неоперативное) и кровавое (оператив ное)
Все хирургические методы лечения делят также на
внутриротовые и внеротовые
Консервативное лечение
Консервативное лечение показано при свежих
переломах скуловой дуги или кости без суще
ственного смещения отломков Оно предусматривает
общий покои, прикладывание в течение
первых двух дней на 10 15 мин (5-6 раз в день)
резинового пузыря со снегом или холодной водой для
профилактики увеличения гематомы и отека
соблюдение в течение 10-12 дней местного покоя
(ограничение открывания рта, употребление жидкой или
кашеобразной пищи для исключения акта
пережевывания)
Неоперативное хирургическое лечение показано при
легко вправимых свежих закрытых переломах с той или
иной степенью смещения ску ловои кости, дуги или
отломков Возможны два варианта такого лечения
1 ) хирург вводит указательный или большой палец
руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и
репонирует скуловую кость (рис 62 а), контролируя
пальцами другой руки правильность и достаточность
репозиции,
2 ) обернутый марлей шпатель или лопатку
Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают
им скуловую кость, дугу или их отломки (рис 62 б) При
этом желательно не опираться шпателем на скудо
альвеолярный гребень Бескровный ме тод может
оказаться эффективным при свежих переломах (в
первые трое суток) При его безус пешности применяют
один из оперативных методов
Хирургическое лечение переломов скуловой
кости
Наиболее простыми, осуществляемыми под местной
анестезией, являются методы Keen, Duchange, Wielage,
А А Лимберга (рис 62 в, г), М Д Дубова Ю Е Брагина, П
В Ходоровича и В И Бариновои, П В Ходоровича и В А
Ма ланчука и др (рис 63-71)
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 83
скуловой дуги
 Внутриротовой метод Keen
Этот метод показан при переломах третьего класса и
состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода
преддверия рта производят разрез позади скуло-
альвеолярного гребня, через который вводят короткий
и прочный элеватор, продвигают его под смещенную
кость и энергичным движением вверх и наружу
репонируют ее в правильное положение.
Метод Wielage
Метод является модификацией метода Keen с той
лишь разницей, что он применяется для вправления
как скуловой кости, так и скуловой дуги
С этой целью можно также использовать рет-рактор
А Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е А Глукиной (рис
63), который тупо прово дат через рану в область
переходной складки на уровне проекции верхушек
корней зубов, дос тигая поверхности бугра верхней
челюсти (при вправлении скуловой кости) или
чешуйчатой части височной кости (при вправлении
скуло вой дуги) Нажатие кисти руки на бранши рет
ракгорд способствует смещению фрагментов ко сти и
установлению их в правильное положе ние, свободной
рукой врач контролирует движение отломков
Лечебный зффект опреде 1яют по результатам
клинического и рентгене логического обследования
больного в послеопе рационном периоде.
Метод М. Д. Дубова
Указанный метод заключается в удлинении разреза
Keen-Wielage до первого резца для одновременной
ревизии передне боковой стенки верхней челюсти и
верхнечелюстной пазухи Он показан при лечении
переломов скуловой кос
Рис 63 Ретрактор А Г Мамонова, А А Несмеянова, Е А Глукиной (а) и его положение (6) при вправлении скуловой
дуга и кости
ти, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением
верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут, освобождают
ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют
(с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки
кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки
крови Затем поднимают пальцем отломки нижней стен-
ки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном,
пропитанным вазелином, плотно заполняют полость
(для удержания отломков в правильном положении).
Конец тампона выводят наружу через формируемого
(хирургом) соустье с нижним носовым ходом В
преддверии рта рану зашивают наглухо Тампон
извлекают через 14 дней
Метод Duchange
Специальными щипцами Дюшанжа, снаб женными
щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую
кость и вправляют ее (рис 64) Таким же образом
осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш К
Чхолария
Метод А. А. Лимбергя
Метод применяют при сравнительно неболь шой
давности перелома (до 10 суток) Смещенную скуловую
дугу или кость захватывают снаружи (через прокол
кожи) специальным одно зубым крючком с поперечно
расположенной ручкой и вытягивают в правильное
положение Однако у некоторых больных при V-
образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А
А Лимберга не обеспечивает одинакового уровня
выведения отломков, так как/его можно подвести лишь
под один отломок, а другой либо остается на месте, либо
смещается (вправляется) с отставанием от первого.
Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е Брагин
предложил иву-
84 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия [-
^
Рис 64. Инструментальная репозиция скуловой кости щипцами Дюшанжа а — щипцы наложены на
скуловую кость (череп), б — щипцы наложены на скуловую кость через кожу
зубый крючок, имеющий более удобную ручку,
выполненную с учетом анатомических особенностей
кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти
отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой
дуги для фиксации их к наружной шине.
Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой
Данный метод предусматривает применение
усовершенствованных щипцов (рис. 65), позволяющих
при необходимости смещать отломки кости не только
кнаружи, но и во всех других направлениях.
Метод Ю. Е. Брагина
Метод можно применять даже при очень зас-
тарелых переломах (давностью более 3 недель) бла-
годаря тому, что аппарат построен по принципу винта,
позволяющему при минимальных усилиях хирурга
постепенно наращивать смещающую (репонирующую)
силу воздействия на скуловую
Рис 65. Щипцы П В Ходоровича-В И Бариновой для
вправления скуловой кости
кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через
две опорные площадки (рис. 66) Важно также то, что
накостные крючки аппарата накладываются на края
отломка скуловой кости без предварительного
рассечения мягких тканей.
Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича
Указанный метод можно использовать как при
свежих, так и при застарелых переломах Преимущество
метода состоит в том, что для установления аппарата
требуется лишь одна опора (в области теменной кости).
Применение аппарата В. А Маланчука и П. В. Ходоро-
вича позволяет почти полностью исключить более
сложные хирургические методы вправления скуловой
кости и дуги с наложением костных швов (рис. 67).
Благодаря применению этого метода в нашей клинике
при лечении свежих переломов скулового комплекса
хорошие результаты получены в 95.2% случаев,
удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых
(11-30 суток) переломов - соответственно 90.9% и 9.1%,
при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше
30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные ре-
зультаты - в 7.1% случаев. При большей давности
травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез
отломков.
Контурная пластика лица при переломах скулового
комплекса показана при нормальной функции нижней
челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-
2 лет. Паллиативные операции - резекция венечного
отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция
скуловой дуги — показаны при нарушении функции
нижней челюсти (В. А. Маланчук, 1984).
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 85
скуловой дуги
 Если хирург не располагает одним из описанных
выше аппаратов для вправления заста релых переломов
со смещением отломков, про исшедших 10 и более дней
назад, вправлять от ломки бескровными и оперативными
способами
Рис 66 Аппарат Ю Е Брагина для вправления застарелых
переломов скуловой кости
А - общий вид л — площадка для опоры на костях
черепа, 6 - накостные крючки, накладываемые без
разреза (проколом), в — винт, г динамометр для
контроля силы, разви ваемой при вправлении скуловой
кости Б — положение аппарата в рабочем состоянии на
черепе
Рис 67 Схема действия аппарата В А Маланчука и П В
Ходоровича для впраиления смещенной скуловой кости
и дуги однозубый крючок (л) подведен под скудо вую
кость и вместе с ней смещается наружу при помощи
рычага (6), опирающегося на кости черепа (в).
зачастую нецелесообразно В таких случаях осу-
ществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и
фиксацию отломков скуловой кости или медленную
репозицию отломков путем их эластического (резинового
или пружинного) вытяжения
Если перечисленные способы оказались не-
эффективными, для осуществления одномомен-тной
оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги
или их отломков можно использовать различные
доступы, внутриротовой (подскуловой и транссинусный),
височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный
Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
Волосы в области виска сбривают и производят разрез
кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см,
несколько отступив назад от границы волосяного покрова
В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают
его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами
другой руки, репонируют с помощью элеватора
смещенную кость.
Вправление скуловой кости и нижней стенки
глазницы через клыковую ямку и верхиечелвдстную
пазуху по Kazanjian-Converse
Сделав внутриротовой разрез по переходной складке
в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх
слизисто надкостничный лос кут, который удерживают
изогнутым крючком В переднебоковой стенке
внутричелюстной па зухи делают окно, через которое из
нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют
стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место
перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень
вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху.
Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую
кость репонируют посредством тампонады полости
пазухи мягкой резиновой трубкой (рис. 68), заполненной
марлевыми полосками (предварительно пропитанными
маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой
трубки вводят в полость носа (как при гайморо-томии по
Caldwell-Luc) Рану по переходной складке ушивают
наглухо; тампон извлекают через 2 недели
Для упрощения этого метода можно делать разрез
слизистой оболочки по всей длине переходной складки на
стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх
широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю
и заднюю поверхности верхней челюсти, зону ску-ло-
челюстного шва и нижние отделы скуловой кости После
вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и
пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы При
этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в
верх-
86 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Рис. 69. Скелетное вытяжение
и фиксация скуловой кости (по
Kazanijan) при помощи прово-
Рис. 68. Тампонада локи (а), проведенной через от-
верхнечелюстной верстие на кости (б) и фиксиро-
пазухи после ванной с помощью стержня (в)
вправления скуловой к головной гипсовой повязке
кости и нижней стенки (г).
глазницы (по Kazanijan-
Converse).
нечелюстную пазуху, перелома нижней стенки
глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты
или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее
мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с
помощью узкого распатора вправляют скуловую кость
и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго
тампонируют ее йодоформной марлей, как это
рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Кле-ментов,
Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в
нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в
зависимости от давности перелома и степени
сложности вправления отломков кости из-за
формирования фиброзных спаек). Длительная
тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший
эффект и не вызывает осложнений, среди которых осо-
бенно тягостным для больных является развитие
диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо
йодоформной марли применять надувные резиновые
баллоны.
Наложение шва на кость
Gill предложил после репозиции скуловой кости
распатором через височный или внутриро-товой разрез
производить два дополнительных разреза в области
скуло-лобного и скуло-верх-нечелюстного швов, а
затем по обе стороны от места перелома делать бором
по одному отверстию. В них вводят стальную
проволоку (в нашей клинике используют полиамидную
нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы
продетой проволоки или полиамидной нити, достигают
сближения отломков и плотного их контакта.
Подвешивание и вытяжение скуловой кости
Подвешивание и вытяжение скуловой кости
производят в тех случаях, когда ее не удается вправить
по методу Wielage через внутрирото-вой доступ. При
подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза
у нижнего края нижнего века обнажают скуловую
часть подглазничного края. В кости просверливают
отверстие, через которое проводят тонкую проволоку
из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и
загибают в виде крючка или петли, с помо
щью которых осуществляют эластичное вытяжение к
штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую
шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через
внутриротовои разрез Caldwell-Luc,
Вытяжение скуловой кости
Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и
вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити,
продетой через отверстие в ней. Скуловую кость
обнажают с помощью наружного разреза в месте ее
наибольшего запа-дения. Опыт показывает, что
полиамидная нить меньше чем проволока раздражает
мягкие ткани и легко извлекается по окончании
вытяжения, которое осуществляется через стержень,
вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.
Подвешивание скуловой кости вместе с верхней
челюстью можно осуществить либо назуб-но-
внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа (рис. 13), либо
индивидуально изготовленной пластмассовой
верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями,
либо оперативными методами Adams (рис. 48), Federspil
(рис. 49) или Adams-T. В. Чер-нятиной.
Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую
кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он
ее вправлял) к головной гипсовой повязке (рис. 70).
Методы лечения больных с
изолированными переломами скуловой дуги
В этих случаях обычно имеются два отломка,
свободно лежащие и вогнутые своими апрокси-
мальными концами внутрь. Их вправляют разными
методами.
Метод Лимберга-Брагина
Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый
крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол
длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края
скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки,
подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если
отломки в правильном положении не смещаются, рану
зашивают.
Глава 5. Неогнестрельные переломы скуловой кости и 87
скуловой дуги
Рис. 70. Вправление и фиксация скуловой кости по Н. А. Шинбиреву:
а - однозубый крючок А. А. Лимберга подведен под репонированную скуловую кость и фиксирован гипсовыми
бинтами к головной гипсовой шапочке; 6 - вид больного после вправления скуловой кости и фиксации крючка к
гипсовой шапочке.
 Наложение шва на кость (более 10 дней). По такому же принципу можно
При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой разделить все методы вправления отломков скуловой
кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это кости.
необходимо в тех случаях, когда после вправления В период до 10 дней после травмы лечение может
отломков дуги они вновь занимают неправильное быть либо консервативным (неоперативным), либо
положение с образованием диастаза между концами хирургическим (радикально-оперативным), а после 10
отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают дней — только оперативным. При этом характер
отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в хирургического вме-
них тонкий хромированный кетгут или полиамидную
нить, стягивают концы и тем самым придают костным
фрагментам правильное положение.
Вправление проволочной петлей по способу
Matas-Berini
При помощи большой изогнутой иглы Бас-сини
проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия
височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая
проволочную петлю, фиксируют отломки в
правильном положении (рис. 71).
Выбор метода репозиции и фиксации отломков
при переломах скуловой кости и дуги
Так как образование костной ткани при переломах
скуловой кости происходит метаплас-тическим путем
и заканчивается в среднем через две недели, для
выбора лечебной тактики целесообразно разделить их
на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и
застарелые

Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей

по Matas-Behni.
 Таблица
5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней)
травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998).

Класс Особенности смещения отломков и Рекомендуемые методы репозиции и иммобилизации от-

перелома характер дефекта костей и мягких тканей ломков кости
лица
1 Скуловая кость вместе с верхней челюстью
смещена вниз
Скуловая кость сохранила связь с лобной и
височной косгими, но верхняя челюсть, ото-
рвавшись от скуловой кости, опустилась вниз
Скуловая кость вклинилась в Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-
верхнечелюстную пазуху за счет смешения тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50)
верхней челюсти вверх и наружу
Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, Макиен-ко(см рис 51)
вклинилась в верхнечелюсшую пазуху
Скуловая кость сместилась вниз и немного
внутрь
Задний отдел скуловой кости сместился
внутрь, пальцевое вправление не удалось,
сохраняется контрактура нижней челюсти
После вправления скуловая кость сразу же
возвращается в первичное неправильное
положение
Скуловая кость сместилась (вместе с верхней
челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой
ветви лицевого нерва
Скуловая кость сместилась внутрь и
вклинилась в верхнечелюетную пазуху
Отломки скуловой дуги V образно
сместились внутрь; скуловая кость не
смещена
7 Огломии скуловой кости сместились вниз и
внутрь вклинившись в верхнечелюстную
пазуху
8 Дефек г скуловой дуги
Дефект тела скуловой кости (подглазничного
края глазницы)
Дефект мягких 1каней Дефект
кости и МЯ1 ких i каней
1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13)
2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото
выми стержнями
3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт
массы или гипса
4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по
5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А
6 Как в п п 1 4
7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта
остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-
пластинок (рис 52)
8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с
последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7)
9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-
гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича
(см рис 66,67)
10 Репозиция способом Виледжас наложением костного
шва или мини пластинок (рис 52)
11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои
(см. рис. 65)
12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П
Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глаз-
ницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем
тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-
njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52)
14 Пальцевое вправление
15 Как в пп. 9-12
16 Каквпп 9-12
17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по
KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9
19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо
вую кость через наружные разрезы
20 Как в п. 13
21 Каквп 9
22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис
71) 23. Костный шов хромированным кетгутом,
полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как
в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость
25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет
ребер ного алло- или аутотранспллнтата
26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет
ауюкости (гребень подвздошной кости)
27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы
пласт массовым имцлантатом
28 Местно пластическое восполнение недостающих
мягких тканей
29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-
пластическая операция или артериализированный костный
лоскут
Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и 89
скуловой дуги
шательства определяется особенностями функ-
циональных и косметических нарушений, обус-
ловленных рубцовой фиксацией отломков кости в
неправильном положении, а также опытом хирурга,
наличием необходимого инструментария, аппаратуры
и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого
больного к возникшему у него косметическому
дефекту и предложению подвергнуться
хирургическому вмешательству.
Выбор метода хирургического лечения свежих
переломов скуловой кости или дуги зависит прежде
всего от вида (локализации) перелома, числа
отломков, степени их смещения и наличия дефекта
ткани (табл. 5).
При застарелых переломах (свыше 10 дней)
вправить отломки кости наиболее простыми спо-
собами (пальцевым методом, через разрез по Keen-
Wielage, посредством применения однозу-бого крючка
А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина)
обычно не удается. В таких случаях приходится
прибегать к более грубым хирургическим
вмешательствам: либо применять вправление
аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю.
Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью
внутри- или внеротового доступа, разорвать
образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить
репонированные отломки швом или мини-пластинкой.
Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней
стенки глазницы после вправления является метод
тугой тампонады верхнечелюстной пазухи
йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой,
а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве
опоры для репонирован-ной скуловой кости
используют стержень из консервированной аллокости
соответствующего размера, вводимый в пазуху: один
конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее
стороны, другой — в латеральную стенку носа.
Исходы
В случаях своевременной и правильной репозиции
и фиксации отломков при свежих переломах скуловых
костей и дуг осложнений не наблюдается.
Если вправление не произведено, могут возникать
такие осложнения, как деформация лица, стойкая
контрактура нижней челюсти, нарушения зрения,
хронический гайморит, хроничес
4 Зак 987
кий остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти,
нарушение чувствительности, психические
расстройства и т. д.
Деформация лица обусловлена значительным
смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не
устраненными при лечении пострадавшего.
О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе
(1993) предлагают после установления степени
смещения скуловой кости в латеральной зоне (при
застарелом или неправильно сросшемся переломе
скуловой кости) с целью репозиции костных отломков
(после рефрактуры фрагментов) резецировать в области
латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного
шва) новообразованную кость соответствующего
размера
Контрактура нижней челюсти может быть вызвана
двумя причинами:
1 ) смещением скуловой кости внутрь и назад с
последующим срастанием ее отломков в неправильном
положении;
2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей,
окружающих венечный отросток нижней челюсти.
Особенно часто контрактура развивается при
повреждениях 1, 3, 5-8 классов
Хронический травматический гайморит встре-
чается довольно часто: например, при так называемых
«скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6%
пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).
Все перечисленные осложнения, а особенно
хронический травматический остеомиелит, возникают в
результате открытых инфицированных переломов
скуловой кости, при отсутствии своевременной и
правильной хирургической обработки, репозиции и
фиксации. В связи с этим инфекция может
распространяться на верхнечелюстную кость,
слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи,
конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица. /
Считаем полезным рекомендовать специалистам-
травматологам ознакомиться и с другими способами
репозиции и фиксации отломков костей лица,
достаточно хорошо описанными в книге «Справочник
челюстно-лицевых операций» под редакцией А. Э.
Гуцана и Ю. И. Вернадского (Кишинев, «Картя
Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании
этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана
(Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).
 ГЛАВА VI
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В зависимости от направления смещения головки
нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка
смещена вперед) и задние (головка смещена назад),
одно- и двусторонние. Чаще возникают передние
вывихи. Смещение головки внутрь или наружу
наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха
с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих).
Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7%
всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от
20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов
недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка
височной кости имеет небольшую глубину,
ПЕРЕДНИЕ ВЫВИХИ
Механизм возникновения
В зависимости от частоты возникновения вывихи
делят на острые и привычные.
Возникновению случайных (острых) передних
вывихов способствуют:
1) расслабление связочно-капсулярного аппарата;
2 ) деформация (гипертрофия) суставных эле-
ментов;
3 ) изменение формы, размера И структуры
межсуставного диска,
Привычные вывихи обусловлены некоторой де-
формацией челюстей, аномалией смыкания зубов
(например, прогения с потерей коренных зубов).
Вывих нижней челюсти кпереди обычно про-
исходит в результате чрезмерного открывания рта при
зевоте, крике, рвоте, удалении зубов,
откусывании большого куска пищи, иногда он
наблюдается при зондировании желудка, интубации
трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии.
Травматический вывих обычно возникает в
результате удара в область нижней челюсти: при
сагиттальном направлении удара в опущенный
подбородок происходит двусторонний, а при ударе
сбоку — односторонний вывих на стороне нанесения
удара,
Клиника свежего травматического переднего
вывиха
Передний вывих характеризуется смещением
головки нижней челюсти вперед по отношению к
суставному бугорку височной кости, в результате чего
рот открыт (особенно широко — при двустороннем
вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при
двустороннем вывихе), больной испытывает более или
менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание
невозможно, изо рта течет слюна, так как смыкать губы
трудно, а порой невозможно. При одностороннем
вывихе подбородок с центральными резцами и
уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону;
рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Дви-
жения нижней челюсти возможны только вниз, при
этом рот еще больше открывается. Впереди козелка уха
определяется западение, а под скуловой дугой впереди
суставного бугорка височной кости — выпячивание за
счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную
ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое
направление, угол челюсти сближен с сосцевидным
отростком височной кости.
На рентгенограмме височно-нижнечелюстного
сустава в боковой проекции видно, что вывих-
Глава б Вывихи нижней челюсти
нутая головка нижней челюсти находится впереди
суставного бугорка височной кости
Дифференциальная диагностика свежего
переднего вывиха
Односторонний передний вывих нужно дифферен-
цировать с односторонним переломом нижней че-
люсти, при котором отсутствует симптом выдвижения
подбородка вперед и в здоровую сторону
Двусторонний передний вывих нижней челюсти
необходимо отличать от двустороннего перелома
мыщелковых отростков или ветви челюсти со
смещением отломков При этом рекомендуется
учитывать следующие семь признаков
1 В обоих случаях прикус открытый, но при вы вихе
подбородок и вся фронтальная группа зубов
вьщвинугы вперед, а при переломе смещены кзади При
вывихе внешний вид лица больного — проге-нический,
а при переломе - прогнатический
2 У больного с переломом амплитуда движений
челюсти больше, а ограничение открыва ния рта
обусловлено болевыми ощущениями При вывихе
возможно лишь некоторое дополнитель ное
открывание рта, хотя при попытках двигать нижней че-
пюстью больной не испытывает зна чительньк
болевых ощущений
3 При переломе задние края ветви нижней челюсти
располагаются более отвесно и дисталь нее, чем при
вывихе
4 При пальпации верхнего отдела заднего края ветви
челюсти можно выявить его деформацию и
локализованную боль (в месте перелома кости), чего
нет у больных с вывихом
5 При переломе и вывихе отсутствует ощущение
подвижности головок нижней челюсти при пальпации
их череэ наружные слуховые проходы, однако при
переломе (без вывиха суставной головки)
отсутствует западение впереди козелка
6 Рентгенографически при переломе, не со-
провождающемся вывихом, головка нижней челюсти
находится на своем обычном месте, а при вывихе она
выходит ил суставной ямки и располагается впереди
суставного бугорка
7 При переломе, в отличие от вывиха, на
рентгенограмме видна тень щели перелама
Прогноз острого вывиха благоприятный, так как
диагностировать и устранить его у больший ства
больных легко
Осложнениями острого вывиха чаще всего яв
ляются рецидивы и привычные вывихи
Устранение свежего переднего вывиха
Метод Гиппократа
Больного усаживают на низкий стул или та-
бурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы
91
затылочная область головы имела прочную опору) При
этом нижняя челюсть больного должна находиться
несколько выше (до !0 см) уровня опущенных верхних
конечностей стоящего перед больным врача
Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться
полного расслабления жевательных мышц больного при
минимальном усилии
Встав лицом к больному, врач обертывает большие
пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами
полотенца и устанавливает их справа и слева на
жевательные поверхности коренных зубов (при
отсутствии их - на альвеоляр ные отростки), остальными
четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть
снизу По степенно и осторожно нажимая большими
паль цами вниз, а остальными — вверх (на подбородок),
врач добивается утомления и расслабления жевательных
мышц и насильственно оттесняет головки нижней
челюсти вниз — несколько ниже уровня суставных
бугорков После этого плавно смещает челюсть назад,
чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки
Возвращение го ловок в обычное положение
сопровождается характерным щелкающим звукам (за
счет быстрого соскальзывания их с бугорков в
суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей
Поэтому, смещая челюсть кзади, врач дол жен
одновременно быстро переместить большие пальцы
обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное
пространство), чтобы избежать прикусывания их При
двустороннем вывихе обе головки вправляют
одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой
стороны
Метод Гиппократа — П. В. Ходоровича
Ввиду того, что обернутые салфеткой большие
пальцы становятся громоздкими и в них притупляется
осязание, П В Ходорович предложил вводить большие
пальцы в преддверие рта и накладывать их не на
большие коренные зубы, а на наружные косые линии
нижней челюсти на уровне больших коренных зубов
таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали рет-
ромолярные ямки (треугольники) и своими концами
упирались в передние края ветвей челюсти
Указательными пальцами охватывают углы, а
остальными — тело челюсти При введении головок
нижней челюсш в суставные ямки боль шие пальцы
врача в этом случае не могут уще миться между зубами
больного, потому что они остаются в ретромолярных
ямках до конца ма нипуляции
Если в процессе устранения двустороннего вывиха
вправится лишь одна суставная головка нижней
челюсти, а положение другой останется неправильным
(вывихнутым), врач должен про должать вправлять ее
так, как при односторон нем вывихе
92 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 При „»том нужно учитывать, что чем лучше
физически развит больной или чем больше он
возбужден, тем дольше не наступает утомление
жевательных мышц и тем больше времени тре буется
для оправления нижней челюсти.
При выраженных болевых ощущениях в рас-
тянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и
жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть
довольно трудно В таких случаях следует
предварительно провести регионарную анестезию по
Berchet-M. Д. Дубову, а если этого сделать нельзя, то
следует медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая
внимание больного.
После устранения вывиха нужно иммобилизовать
нижнюю челюсть на 10 15 дней с помощью
пращевидной бинтовой повязки либо стан дартной
пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к
головной шапочке. В период та кой иммобилизации
больной должен принимать измельченную пищу.
Метод Г. Л. Блехмаиа-Ю. Д. Гершуни
Суть метода Г. Л Блехмана заключается в том, что
врач надавливает указательными пальцами на
выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные
отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз
Возникающее при этом болевое ощущение приводит к
рефлекторному расслаблению жевательных мышц,
вправление челюсти происходит в течение нескольких
секунд
Ю Д. Гершуни модифицировал метод Г Л Блехмана
следующим образом Пальпатор но через кожу щек,
несколько ниже скуловых костей, определяют
положение верхушек венеч ных отростков нижней
челюсти и надавливают на них большими пальцами в
направлении назад
и вниз. При этом исключается необходимость
применения большой физической силы, отпа дает
надобность в ассистенте, вправление мож но
осуществить при любом положении больного и в любых
условиях Этому методу можно быстро обучить не только
медработников, но и родственников больных. Важным
моментом является то, что вправление осуществляют без
введения пальцев в рот бального. Особенно целесо-
образно применение этого метода у лиц пожи лого и
старческого возраста.
Исходы и осложнения свежих передних
вывихов
Если вправление и последующая иммобили зация
челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы
после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в
некоторых случаях длительное время отмечается боль
при жевании, которая устраняется физиотерапией. При
несвоевременном вправлении лечение вывихов
представляет бо лее трудную задачу
Устранение застарелого переднего вывиха
нижней челюсти
Устранить застарелый передний вывих ниж ней
челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень
трудно или невозможно Невправи мыми могут быть и
вывихи, неоднократно ре-цидивирующие через
длительные промежутки времени. В таких случаях
следует попытаться вправить нижнюю челюсть по
методу Popesku, который заключается в следующем
Больного укладывают на спину, рот открывают как
можно шире и между коренными зубами интерпони-
руют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1 5-2
см; непрерывно надавливая рукой на
Рис 72 Устранение переднего застарелого вывиха по Pope'.ku
А — расположение валиков между коренными зубами и положение руки врача, Б ~ стрелкой а показано
первоначальное направление силы, развиваемой рукой врача, 6 - направление смещения ветви челюсти; В -
стрелками о и б показано последующее направление силы, развиваемой врачом
Глава 6 Вывихи нижней челюсти 93
подбородок снизу вверх, низводят головки нижней Исходы и осложнения застарелых
челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди передних вывихов
назад (рис. 72). Исходы застарелых вывихов обычно благоприятные.
После вправления головок накладывают на 2-3 При недостаточном применении после хирургической
недели иммобилизирующую круговую повязку из операции механотерапии возможно развитие
бинта или пращу, а затем назначают дозированную и контрактуры нижней челюсти.
постепенную механотерапию.
У больных с застарелым вывихом обычно вправ- Привычные передние вывихи
ляют челюсть под наркозом либо под потенцированной
местной анестезией (по Berchet-M. Д. Дубо-ву). В Привычные вывихи могут возникать несколько раз в
нашей клинике при устранении трудновпра-вимых день и легко устраняться самим же больным.
застарелых вывихов применяются внутривенно Причиной возникновения привычного вывиха могут
миорелаксанты короткого действия (листенон, быть ревматизм, подагра и другие органические
дитилин) в сочетании с наркозом (В. И. Сердюков, патологические поражения височно-нижнечелюстных
1966). Если такая попытка оказалась безуспешной, суставов. Нередко привычные вывихи наблюдаются у
обычно производят вправление оперативным путем, эпилептиков, а также у лиц, перенесших энцефалит и
обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом страдающих кло-ническими судорогами. Привычный
длиной 2-2.5 см по нижнему краю скуловой дуги. вывих может также возникать в результате
Захватив прочным крючком ветвь челюсти за неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти
полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, (отсутствие ее иммобилизации на определенное время
нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад после вправления). Вследствие этого происходит
и этим устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если значительное растяжение суставной капсулы и
же репозиции препятствует деформированный связочного аппарата сустава.
суставной диск, его удаляют. После вправления Лечение привычных вывихов консервативное или
головки челюсти рану послойно зашивают. хирургическое.
Если такое вправление невозможно осуществить из- Консервативное лечение включает терапию ос-
за грубых Рубцовых изменений вокруг сустава и в новного заболевания (ревматизма, подагры, по-
самой полости сустава, резецируют головку нижней лиартрита) и ортопедическое лечение, например
челюсти и сразу же после заживления раны назначают ношение специальной шины (на верхнюю че-
активную и пассивную механотерапию, применяя для
этого стандартные аппараты.
В нашей клинике для вправления трудновпра-вимых
и застарелых вывихов нижней челюсти предложен (Ю.
И. Гершуни, 1988) способ, основанный на возможности
использования устройства, применяемого при лечении
переломов мыщелковых отростков нижней челюсти,
так как это устройство позволяет низводить и вывихну-
тую головку ветви челюсти. Оно описано выше (рис.
45). Для вправления вывиха один из фиксирующих
крючков вводят под скуловую дугу, а другой крючок-
рычаг упирают в край вырезки нижней челюсти. После
этого регулирующим винтом производят низведение
ветви челюсти, что приводит к разобщению контакта
задней поверхности суставной головки с передней
поверхностью суставного бугорка и расположению
верхней точки суставной головки ниже нижней точки
суставного бугорка. Вправление заканчивается
наклоном несущей штанги устройства, приводящим к
перемещению головки в сторону нижнечелюстной
суставной ямки с последующим подъемом ветви и
введением головки в ямку. Устройство позволяет
осуществить постепенное, с дозированной силой
низведение ветви челюсти, что предупреждает разрыв
и повреждение суставных связок.

Рис 73. Аппарат-ограничитель открывания рта,

разработанный В И Бургонской и П В Ходоровичем
94 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
люсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку
переднего края ветви нижней челюсти (шина К. С
Ядровой), либо аппарата Ю А Пет-росова
В нашей клинике В И Бургонской и П В Хо-
доровичем предложен очень простой в изготовлении и
удобный при использовании аппарат для ограничения
отведении нижней челюсти (рис 73) На малые
коренные зубы верхней и нижней челюстей (а при их
отсутствии — на большие коренные или клыки)
изготовляют две штампованные металлические коронки
На вестибулярную поверхность каждой коронки при-
паиваю! отрезок инъекционной иглы длиной в 3 мм с
внутренним диаметром 0.6-0 7 мм. Отрезки иглы
припаивают под углом около 45° по отношению к
жевательной поверхности Готовые назубные коронки
цементируют на зубах. Опла вив один из концов 10-15-
сантиметрового от резка монолитной полиамидной
нити соответ ствующего диаметра (0 6-0 7 мм) до
образова ния булавовидного расширения, проводят его
сзади-наперед через нижнюю трубку, а затем спереди-
назад через верхнюю трубку Определив необходимую
длину нити, отрезают нагретым пуговчатым зондом ее
излишек на 3 мм кпереди от заднего конца верхней
трубки и превращают выступающий участок нити (тем
же нагретым инструментом) в булавовидное
расширение Если в дальнейшем появится
необходимость умень шить или увеличить амплитуду
движения ниж ней челюсти, это легко осуществить
путем из менения длины полиамидной нити
В результате ограничения подвижности в сус таве
происходит сокращение размеров суставной капсулы,
связочного аппарата, улучшается со стояние мениска,
сустав укрепляется.
Хирургические методы лечения привычных пе
редних вывихов предусматривают либо увели чение
высоты суставного бугорка, либо углуб ление
нижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно
капсулярного аппарата Например, Lindeniann
увеличивает высоту суставного бугор ка за счет его
отщепления и отведения вниз на
Рис 74 Схема устранения привычного переднего
вывиха височно нижнечелюстного сустава
хирургическим путем по Lmdemann
передней ножке (рис. 74), А. А Къяндский образует
впереди поднижнечелюстнои ямки костную шпору,
подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под
небольшой костно-надкос!-ничный лоскут). Konjetzny
перемещает суставной диск из горизонтального
положения в вертикальное кпереди от головки нижней
челюсти
Благодаря этим приемам как бы углубляется
нижнечелюстная ямка и образуется преграда впереди мы
шелкового отростка
Некоторые хирурги удаляют мениск, укрепляют его
швами, уменьшают размер капсулы либо укрепляют ее
путем пересадки фасции
Однако наиболее эффективным и сравнительно
простым методом является повышение сус тавного
бугорка по А. Э. Рауэру. В этом случае производит разрез
мягких тканей в области зад него отдела скуловой душ и
вводят под надкос тницу в области суставного бугорка
кусочек ре верного хряща, взятого у оперируемого
больно го, для этой цели можно также использовать
консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает
операцию.
Исходы привычных передних вывихов
Консервативное лечение привычного вывиха обычно
эффективно Если же, несмотря на кон сервативное
лечение, основное заболевание про грессирует,
приходится прибегать к хирургичес кому способу
устранения вывиха (повышение суставного бугорка)
Подвывих нижней челюсти
При подвывихе суставные элеменгы смещаются
либо в верхней части сустава (диско-темпоральный
подвывих), либо в нижней (ди<,-кокондилярный
подвывих). В первом случае головка нижней челюсти
смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а
во втором - бел диска, соскользнув с него При этом диск
вначале перегибается, а затем распрямляется, что
сопровождается щелканьем или хрустом По существу, в
этом случае наблюдается хроничес кии повторяющийся
подвывих
Причиной подвывиха могут быть ревматическое или
подагрическое поражение сустава (вследствие чего
глубина нижнечелюстной ямки постепенно
уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в
связи с потерей или патологической стертостью зубов.
Лечение подвывихов патогенетическое, лечение
ревматизма, нарушений обмена веществ, а также
повышение прикуса путем протезирования, создание
условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1
2 месяца при помощи временных ортопедических
аппаратов или повязок.
Исходы лечения зависят от успешности па-
тогенетического лечения основного заболевания
Глава 6. Вывихи нижней челюсти

ЗАДНИЕ ВЫВИХИ

Механизм возникновения, клиника, лечение

Вывихи нижней челюсти кзади происходят в
результате удара в подбородок в момент небольшого
отведения челюсти, при удалении нижних больших
коренных зубов с применением большой силы, при
судорожной зевоте. В результате головка нижней
челюсти устанавливается между нижнечелюстной
ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под
нижней стенкой костной части слуховой трубы.
Иногда при этом проламывается передняя (костная)
стенка наружного слухового прохода, что проявляется
следующими признаками:
1) сведение челюстей;
2 ) невозможность открытия рта;
3 ) смещение подбородка кзади;
4 ) нарушение контакта между молярами-ан-
тагонистами вследствие того, что нижние
 95
резцы упираются в слизистую оболочку
твердого неба.
При макроглоссии задний вывих может привести к
западению языка и затруднению дыхания.
Методика устранения заднего вывиха
Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и
помещают на наружной поверхности альвеолярных
отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней
челюсти. Остальными пальцами охватывают тело
челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и
выдвижением нижней челюсти вперед суставные
готовки устанавливаются в правильное положение.
После устранения вывиха применяют
иммобилизирующую повязку на 2.5-3 недели.
Исходы лечения обычно благоприятные, в
отдельных случаях сохраняется некоторая ту-
гоподвижность в суставе, устраняемая обычно
физиотерапией и механотерапией сустава. Иногда
приходится прибегать к артропластике из-за
развившегося анкилоза височно-нижнече-люстного
сустава.
ГЛАВА VII

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО
ГОРОДА*
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, СТАТИСТИКА
Сочетанные повреждения челюстно лицевой
области могут возникать в результате травмы в быту
или на производстве Наибо лее часто повреждения
челюстно лицевой локализации сочетаются с черепно
мозговой травмой (95 6%), с повреждениями костей
конечностей, таза, позвоночного столба и внутренних
органов (33%) Эти больные по ступают на лечение в
хирургические стацио нары многопрофильных
больниц, и харак тер оказываемой в них
специализированной помощи обусловлен в первую
очередь тяже стью общего состояния и
доминирующим по вреждением
При сочетанных травмах повреждение ко стей лица
выявляют, как правило, несво евременно, а
специализированное лечение неоправданно
откладывают до периода ста билиэации основных
функций организма, т е до 4 7 дней после травмы, и
проводят нередко в недостаточном объеме В связи с
этим в последующем у пострадавших отме чается
большое число воспалительных ослож нении,
возникают грубые функциональные и косметические
нарушения, для устранения которых требуется
длительное, не всегда ре зультативное хирургическое
лечение Кроме того, так как основная масса
пострадавших — лица трудоспособного возраста,
увеличе ние продолжительности их лечения имеет су
щественное экономическое и социальное значение
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Допустимость и целесообразность раннего
специализированного лечения повреждений челюстно-
лицевой локализации у пострадавших с сочетанной
травмой научно обоснованы исследованиями в НИИТО
им Р Р Вре-дена (С -Петербург)
Раннее специализированное лечение пострадавших с
повреждениями челюстно-лицевой локализации при
сочетанной травме должно быть организовано в
многопрофильной больнице скорой помощи, где в
полном объе ме осуществляются противошоковые и
реани мационные мероприятия, а также экстренные
вмешательства хирург, нейрохирурга и травматолога
Для распознавания повреждении лица и определения
тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой в
их осмотре должен участвовать хирург, имеющий специ-
альную подготовку в области травматологии
челюстно-лицевой области
В крупных городах с населением более мил лиона
человек целесообразно создать при мно гопрофильнои
хирургической больнице (на ряду с существующими
челюстно лицевыми отделениями городских и
областных больниц) бригаду хирургов, имеющих
специальную под готовку по лечению повреждений
челюстно лицевой области В задачи бригады входит ока
зание экстренной и ранней специализирован ной
помощи пострадавшим с сочетанной травмой лица
Выполнение этих задач предус матривает ежедневную
круглосуточную рабо-
• Материал изложен согласно «Методическим рекомендациям №141», составленным сотрудниками Санкт-
Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им Р Р Вредена в 1982 г , а также данным клиник кафедры
хирургической стоматоло гии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А
Богомольца (Киев) и Украин ской стоматологической академии (г Полтава)
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 97
повреждениями
ту бригады в приемном отделении больницы. При
отсутствии в больнице челюстно-лице-вого отделения
бригада обеспечивает лечение повреждений лица у
пострадавших, госпитализированных в хирургическое,
нейрохирургическое и травматологическое отделения
больницы Кроме того, бригада осуществляет выезды в
другие лечебные учреждения города (куда
госпитализируют пострадавших с соче-танной травмой
челюстно-лицевой области) для консультации и
проведения специализированного лечения
нетранспортабельных больных. Транспортабельных
пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой
локализации следует переводить в многопрофильный
стационар, на базе которого находится бригада
челюстно-лицевых хирургов.
Как показал опыт челюстно-лицевых хирургов
Москвы, С.-Петербурга, Киева, Минска,
Днепропетровска, Полтавы, Донецка, крупных
областных центров Украины, для обеспечения
круглосуточного ежедневного дежурства бригада
должна насчитывать 4.5 ставки врача, 4.5 ставки
медицинской сестры, 0.5 ставки зубного техника,
которые выделяют из общих медицинских штатов
города.
ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первая помощь на месте происшествия
Цель первой помощи: предупреждение асфиксии,
кровопотери, инфицирования ран. Эту помощь не
всегда оказывают лица, имеющие подготовку в данной
области, а потому одной из задач домов санитарного
просвещения и организаций Красного Креста должно
быть обучение всего населения города элементарным
правилам оказания помощи пострадавшим от травм В
частности, необходимо рассказать, что пострадавшего,
находящегося в бессознательном состоянии, нужно
уложить на живот, лицом вниз (рис 6), на бок или спину,
осторожно повернув голову в сторону травмы лица для
предупреждения попадания в дыхательные пути крови,
рвотных масс. На раны лица накладывают асептические
повязки.
Доврачебная помощь
Доврачебную помощь оказывают средние ме-
дицинские работники на месте происшествия. Цели:
борьба с кровотечением; предупреждение асфиксии
(рис. 8), шока; транспортная иммобилизация переломов
челюстей.
При затруднении дыхания, вызванном запа-дением
языка, его прошивают шелковой лигатурой, полость рта
очищают от сгустков крови и инородных тел. Для
остановки кровотечения из ран лица накладывают
давящую асептическую повязку. При этом необходимо
помнить, что тугую давящую повязку при переломах че-
люстей накладывать нельзя, так как она может вызвать
дополнительное смещение отломков и затруднение
дыхания.
Для транспортной иммобилизации при переломах
челюстей можно применять пращевидную и круговую
марлевые повязки (бинтом) (см. рис. 9).
Первая врачебная помощь
Первую врачебную помощь оказывает врач скорой
помощи. Цели: борьба с кровотечением, асфиксией,
шоком; иммобилизация отломков челюстей.
Если нарушено дыхание (дислокационная или
обтурационная асфиксия), отсасывают из полости рта
слизь, кровь, рвотные массы, очищают полость рта от
инородных тел, вводят воздуховод.
При обильном кровотечении из полости рта
находящегося в бессознательном состоянии по-
страдавшего интубируют, а полость рта туго там-
понируют. Применение воздуховода и жесткой
подбородочной пращи (рис. 9) при переломах челюстей
обеспечивает для отломков челюстей относительный
покой и не затрудняет дыхания. Противошоковые
мероприятия проводят по общепринятой методике.
Пострадавших с тяжелыми сочетанными по-
вреждениями челюстно-лицевой локализации
госпитализируют непосредственно в больницы скорой
помощи или многопрофильные хирургические
стационары.
ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА
ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
В зависимости от характера и тяжести повреждения
челюстно-лицевой области на госпитальном этапе
помощь оказывают специалисты разного профиля
(реаниматолог-анестезиолог, хирург, нейрохирург,
травматолог, оторинола-ринголог, офтальмолог,
челюстно-лицевой хирург и хирург-стоматолог) на
фоне интенсивно проводимой противошоковой
терапии.
Пострадавшие с множественными и сочетанными
повреждениями нуждаются в тщательном осмотре
челюстно-лицевым хирургом для выявления или
исключения повреждений челюстно-лицевой
локализации.
Осмотр пострадавшего производят непосред-
ственно при поступлении, так как клинические
98 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
и рентгенологические признаки повреждении че-
люстно-лицевой области ограничены и обнаружить их
легче ди появления отека лица. В первую очередь
нужно убедиться, что у больного отсутствуют опасное
для жизни кровотечение из ран лица и нарушение
внешнего дыхания. В противном случае необходимо
принять экстренные меры.
При внешнем осмотре определяют локализацию,
протяженность и характер повреждений мягких тканей
лица, нарушений структуры и функции лицевого
отдела черепа, вызванных смещением отломков костей.
Следует проверить, нет ли ликвореи из носа, ушей.
При повреждении верхнего и среднего отделов лица
следует обращать внимание на положение глазного
яблока (энофтальм, неодинаковый уровень зрачков по
горизонтали).
При отрыве верхней челюсти от мозговой части
черепа и отвисании ее в силу тяжести наблюдается
удлинение среднего отдела лица.
При многооскольчать[х переломах костей средней
зоны лица и расхождениях отломков костей в стороны
отмечается укорочение лица по вертикали; оно
становится неестественно широким.
В ранние сроки после повреждения деформацию
носа — западение спинки или боковое искривление
крыльев — можно заметить при внешнем осмотре.
При осмотре ран лица нужно определить, со-
общаются ли они с полостями носа, рта и око-
лоносовыми пазухами.
Деформацию лицевого отдела черепа выявляют при
планомерном и осторожном ощупы-вании. Его
начинают с лобной области и, убедившись в наличии
или отсутствии нарушений правильных очертаний лба,
надглазничного края глазницы, осторожно ощупывают
нос и определяют состояние его костно-хрящевого
остова.
Затем ощупывают подглазничные края глазниц и
устанавливают, сохранена ли их непрерывность и
правильные очертания или имеется «ступенька» в связи
с переломом и смещением отломков верхней челюсти и
скуловой дуги.
При ощупывании края нижней челюсти также
можно выявить нарушения его непрерывности с
образованием «ступеньки» за счет смещения отломков
кости.
Далее проверяют целостность мыщелковьк от-
ростков нижней челюсти. Для этого палец одной руки
вводят в наружный слуховой проход, а другой рукой
пассивно двигают нижнюю челюсть, открывая и
закрывая рот. При этом нужно выяснить, следует ли
головка за движением нижней челюсти и синхронны ли
их движения. Кроме того, устанавливают величину
раскрывания рта между центральными резцами (в
норме оно равно ширине почти трех пальцев больного)
и наличие движений нижней челюсти вправо и влево от
средней линии лица.
При осмотре со стороны полости рта выявляют
источники кровотечения, наличие ран, характер
нарушения прикуса, наличие инородных тел в полости
рта (осколки поврежденных зубов, металлических
коронок, съемных протезов, отломки костей и т. д.).
Ощупывают твердое небо и проверяют, подвижна ли
верхняя челюсть при надавливании на небо в
направлении снизу-вверх и справа-налево. Наличие
подвижности указывает на перелом верхней челюсти.
Тщательно осматривают заднюю стенку глотки и
проверяют, не стекает ли по ней спинномозговая
жидкость или кровь из вышележащих отделов. При
обнаружении этих симптомов нужно принять меры,
препятствующие затеканию жидкости в верхние
дыхательные пути.
При ощупывании костей лица у пострадавших с
сохраненным сознанием можно выявить точки
болезненности в области переломов.
Клинический диагноз повреждений костей лицевого
отдела черепа подтверждают рентгенографически (рис.
4, 46). Если позволяет общее состояние
пострадавшего, рентгенографию производят в полном
объеме, используя типичные проекции. У пострадавших
с тяжелыми повреждениями рентгенографию проводят
при нестандартных укладках, вследствие чего ее
результаты недостаточно информативны. Тем не менее
данные квалифицированного клинического об-
следования в сочетании с анализом обзорных
рентгенограмм мозгового и лицевого отделов черепа
обычно позволяют выявить повреждения костей лица и
провести раннее специализированное лечение.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Время, объем и характер специализированного
лечения определяется тяжестью повреждения,
выраженностью индивидуальной реакции пост-
радавшего и прогнозом течения шока. При этом следует
использовать объективную методику прогнозирования
исходов травматического шока, разработанную С.-
Петербургским научно-исследовательским институтом
скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика
позволяет предсказать исход травмы в момент доставки
пострадавшего в лечебное учреждение, а также опреде-
лить длительность шока при благоприятном и
продолжительность жизни при неблагоприятном исходе
(Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести
травматического шока в клинике//Вест. хир.,
* Осущестапяется врачом-реаниматологом или
анестезиологом.
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 99
повреждениями
1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать
и методические рекомендации Полтавского
медицинского стоматологического института (В. Ф.
Чистякова и соавт., 1979); в частности —
рекомендацию об использовании никотиновой пробы и
электрокожных (адреналиновой либо диониновой)
проб для диагностики сотрясения мозга, довольно
часто не диагностируемого у пострадавших,
находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По
данным этого института, при черепно-мозговой травме
отмечаются отклонения показателей гидрофильной про-
бы кожи предплечий пострадавшего, минерального
состава крови, ее белковых показателей, витаминов
гоуппы С, В и т. д. Поэтому только полное
комплексное обследование черепно-челю-стных
пострадавших обеспечивает составление плана
полноценного комплексного лечения с благоприятным
исходом
Специализированное лечение повреждений лица
при сочетанной травме можно проводить параллельно
или последовательно с хирургическим лечением
повреждений других локализаций - первичной
хирургической обработкой ран, диагностической или
декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом,
лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш
остеосинте-зом длинных трубчатых костей.
Различают экстренное, раннее и отсроченное
специализированное лечение повреждений че-люстно-
лицевой локализации.
Вопрос об особенностях деонтологических основ
первой встречи больного с любым заболеванием или
повреждением челюстно-лицевой области нами
достаточно полно освещен в монографии «Врач и
больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П.
Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на
тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в
приемном покое (отделении) челюстно-лицевого
стационара или же на пункте неотложной помощи при
нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии
медицинского вуза (факультета), так как там обычно
работают сравнительно молодые хирурги.
Полагаем, полезно напомнить, что «важность
миссии врача составляет отличие его от всех прочих
граждан». Эту точку зрения французского писателя А.
Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно
в отношении врачей, оказывающих неотложную
помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких
страданий, спасающих их от смерти, инвалидности,
обезображенности лица.
Если приемный покой лечебного учреждения можно
сравнить с «передовым краем линии обороны» в
медицине, то пункт неотложной хирургической
помощи можно назвать «медсанбатом мирного
времени», где дежурных врачей
ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые
случаи: множественный перелом обеих челюстей;
перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти;
окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или
сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее
острый остеомиелит; флегмона дна полости рта;
флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнив-
шаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и
клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при
переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы
мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт
неотложной помощи поступают больные с
множественными травмами, в состоянии шока или
коллапса; они нуждаются также в помощи
реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога,
оториноларинголога, травматолога общего профиля,
нейрохирурга и др.
В связи с пожилым возрастом больного или
наличием сопутствующих соматических заболеваний
бывает необходима срочная консультация терапевта-
геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.
К сожалению, на пунктах неотложной помощи не
всегда дежурят достаточно квалифицированные
челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится
организовывать так называемые факультативные
дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов
кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к
консультации профессоров разных профилей (главным
образом — челюстно-лицевой хирургии). Вот почему
дежурант пункта неотложной помощи должен обладать
хорошим багажом теоретических знаний и прак-
тических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и
тактом, способностью глубоко сострадать, уметь
быстро принимать решение и быстро его осуществлять
(иногда при консультативной помощи и ассистировании
врача смежного профиля — офтальмолога,
оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т.
д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду
сострадание «истинное, которое требует действий, а не
сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости,
страдая и сострадая, сделать все, что в силах
человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно
необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он
должен также учитывать, что размозжение носа, губ,
щек, раздробление зубов, переломы или отрывы
участков челюстей, скуловых костей, невозможность
речевого общения с окружающими наносит
пострадавшему молниеносную психическую травму, из-
за которой в дальнейшем может развиться глубокая
депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на
относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт.,
1984). Возможны и проявления бурного возбуждения,
вплоть до травматических психозов, желания покончить
с со-
100 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и
даже попыток осуществить самоубийство в приемном
покое, так как для человека имеет особое значение
эстетическая оценка его тела и лица окружающими.
По отношению к человеку, лишившемуся носа или
губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый
интерес, а иногда желание вслух выразить свое
впечатление от вида обезображенного лица
(«Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.).
Обезображенные люди становятся, как правило,
чрезмерно чувствительными, обидчивыми и чением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший
подозрительными. Они избегают днем выходить на
улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и
даже родственниками.
Особенно сильные проявления психической травмы
наблюдаются у подростков-мужчин и молодых
женщин, у которых вся жизнь - впереди. Эту
настроенность больного врач, сестра, санитарка
приемного покоя, пункта неотложной помощи должны
понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому
пострадавшему особый такт и бдительность. После
репозиции и фиксации отломков, косметического
наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать
из поля зрения пострадавшего, имевшего
суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда
возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к
произошедшему.
Нередко на пункты неотложной помощи поступают
пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В
таких случаях от врача требуются, во-первых,
выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование
своих действий в связи с состоянием опьянения
пострадавшего;
в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже
в небольшой степени) может маскировать клиническую
картину множественной травмы или обширного
воспаления. В частности, врач может не распознать у
пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой
области признаков повреждения органов брюшной
полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне
алкогольной интоксикации могут оказаться не-
распознанными гипергликемическая или уремическая
кома, отравление техническими спиртовыми
растворами. Дежурный врач должен быть предельно
внимательным к каждому пострадавшему, так как
ошибочное диагностирование алкогольной
интоксикации у тяжелого коматозного больного с
травмой лица «вдвойне оскорбительно и еще и как прозрачный намек на необходимость дать
несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков,
1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может
быть квалифицирована как небрежность в работе врача,
повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном
порядке). Своевременная диагностика степени
алкогольной интоксикации и немедленная
консультация терапевта могут предуп
редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с
комой, инфарктом миокарда и другими острыми
заболеваниями.
К сожалению, на пункт неотложной медицинской
помощи челюстно-лицевым больным часто
доставляются («скорой помощью» или родственниками)
и непрофильные больные, например пострадавший с
небольшим повреждением мягких тканей лица в
сочетании с травмой или переломом плеча (бедра,
голени, предплечья), больной гемофилией с кровоте-
операцию на сосудах или сердце и принимающий в
большом количестве антикоагулянты, с признаками
«гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне
тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной
полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица,
естественно, должны были поступить в
общетравматологическое либо гематологическое
отделение). И тут начинается дискуссия медиков в
присутствии пострадавшего (больного) и
сопровождающих его родственников: «Куда Вы его
привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п.
Начинаются долгие переговоры по телефону с
травматологом, гематологом, невропатологом,
терапевтом и т. д. Все это слышит и без того
страдающий человек.
Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-
лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда
мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной
койки!» В ряде случаев свободных коек действительно
нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной?
Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать
этот факт в присутствии больного? При любых условиях
врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в
госпитализации больному. А недостатки в
предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в
присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и
при последующем разговоре с поликлиническим врачом.
Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представ-
ляют себе свои юридические права и обязанности. Они
не понимают, что можно говорить больному, а что
нужно завтра сказать только своему администратору
или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать
для того, чтобы оградить больных и их родственников от
дополнительных страданий. Не следует забывать, что
вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест
могут быть восприняты больным и его родственниками
взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач
заслуживает осуждения в среде медицинских
работников, а в случае повторения таких
деонтологических ошибок — изгнания из медицины
(даже в условиях рыночных отношений).
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 101
повреждениями
 Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с
врачом больницы или госпиталя, напомним
следующее: «Только тот — настоящий хирург,
достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,-
кто к каждому больному относится, как к близкому и
родному человеку, и сделает для больного все то, что
бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему,
окажись он в таком положении Это основа основ
взаимоотношений между врачом и больным, а для
хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам
представляется, должен руководствоваться врач
любого профиля, прежде всего хирургического, а
травматологического — в особенности.
Экстренное специализированное лечение по
вреждений лица включает остановку кровотечения из
магистральных сосудов и нормализацию внешнего
дыхания
Раннее специализированное лечение направлено
на предупреждение воспалительных осложнений,
вправление и надежное закрепление от-ломков костей
Очень важно использовать для закрепления отломков
костей простые и надежные ортопедические и
хирургические методы, которые не препятствуют
подвижности нижней челюсти, проведению
реанимационных мероприятий, санации
трахеобронхиального дерева, облегчают уход за
пострадавшими и не требуют частого контроля со
стороны врача
Раннее специализированное лечение повреж дений
лица проводят при стабилизации гемо динамических
показателей на фоне интенсивной противошоковой
терапии.
При первой и второй степенях шока, поло
жительном прогнозе и продолжительности пред
полагаемого периода выведения больного из со стояния
шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует
проводить в полном объеме При эффективности
интенсивной терапии такое лечение возможно спустя
4-7 ч после травмы.
При второй степени шока, положительном прогнозе
и продолжительности предполагаемо го периода
выведения больного из шока более 12 ч, также, как и
при третьей степени шока с положительным
прогнозом, специализированное лечение повреждений
лица можно проводить в полном объеме, но отложив
его до стойкой стабилизации гемодинамики.
Пострадавшим с отрицательным прогнозом
производят только экстренные хирургические
вмешательства Лечение повреждений лица в таких
случаях проводят после устойчивой стабилизации
функций систем жизнеобеспечения.
Отсроченное специализированное лечение по-
вреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой
проводят по мере выявления повреждений, нередко
спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает
борьбу с возникшими вос
палительными осложнениями, вправление и зак-
репление отломков костей при переломах.
Объем раннего специализированного
лечения
Раннее специализированное лечение включает
первичную хирургическую обработку ран, вправление
вывиха нижней челюсти, вправление и закрепление
отломков при переломах костей (см. выше). Эти
вмешательства желательно проводить под
эндотрахеальным наркозом.
Первичную хирургическую обработку ран следует
начинать с удаления находящихся в ране и полости рта
инородных тел, осколков костей, коронок зубов При
обработке костных ран в пределах зубных дуг
необходимо создать благоприятные условия для
последующего протезирования. В связи с этим удаляют
мелкие костные от ломки, зубы с очагами хронического
воспаления, острые края альвеол зубов. Для от-
граничения костной раны от полости рта на слизистую
оболочку накладывают швы кетгутом* Раны мягких
тканей в других отделах полости рта зашивают после
экономного иссечения не жизнеспособных и
размозженных краев. При необходимости используют
простые приемы мест ной пластики.
После повторной обработки операционного поля,
рук хирургов, смены халатов и операционною белья
проводят первичную хирургическую обработку ран
мягких тканей лица. Экономно иссекают
нежизнеспособные и размозженные края ран, для их
закрытия применяют простые приемы местной
пластики.
Зашивая рану, в нижнем ее отделе оставляют
резиновый выпускник Особенно необходимо
тщательное дренирование при ранах в области
околоушной железы, в подбородочной области и при
ранах с обширной зоной повреждения.
Для уменьшения обсеменения ран при первичной
хирургической обработке необходимо многократно
промывать их растворами антисептиков (фурацилина,
риванола, перекиси водорода, хлоргексидина). Перед
окончанием первичной хирургической обработки берут
материал для бактериологического исследования с
целью последующего назначения целенаправленной
анти-биотикотерапии.
Лечение изолированных переломов скуловых дуг
проводят по вышеописанным правилам (см. гл. V, рис.
62-71).
Отломки костей носа вправляют эндоназаль-но
введенным кровоостанавливающим зажимом и
удерживают их в правильном положении марлевым
тампоном, пропитанным растворами поверхностно-
активных веществ с полусинтетичес-
* Или другим рассасывающимся шовным материалом
102 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
кими антибиотиками. Тампонаду носа нельзя
применять при ликворее.
При переломах верхней челюсти без смещения
отломков и при сохранении целости нижней челюсти
отломки можно закрепить ортопедическим способом -
индивидуально изготовленными пластмассовыми
капповьши окклюзионными накладками. В выявления и удаления гематом.
зависимости от одно- или двустороннего перелома
верхней челюсти, накладки помещают с одной или
двух сторон и используют эластическую тягу трубча-
того бинта, наложенного в виде подбородочной пращи
(рис. 9).
При переломах верхней челюсти со смещением
отломков необходимо произвести их вправ-ление. Если
одномоментное вправление не удается, вытяжение
осуществляют через блок за на-зубную шину или
спицы, проведенные через тело верхней челюсти,
Для закрепления отломков верхней челюсти
используют капповые окклюзионные накладки,
индивидуальную верхнечелюстную шину с ок-
клюзионными валиками или аппарат Я. М. Збар-
жа(рис. 13).
При переломах верхней челюсти, скуловых дуг и
носа необходимо соблюдение очередности вправления
отломков. Сначала вправляют отломки скуловой дуги.
При нестабильных переломах для сохранения
правильного положения отломков применяют
остеосинтез мини-пластинками, проволокой или
спицами, либо подвешивание скуловой дуги к лобной
кости, а затем вправляют и закрепляют отломки
верхней челюсти.
При многооскольчатых переломах верхней челюсти,
скуловых дуг, значительном отвиса-нии лицевого
отдела черепа и разъединении отломков в области
корня носа (более чем на 10-15мм) после репозиции
подвешивают верхнюю челюсть и скуловые дуги к
костям мозгового отдела черепа или же осуществляют
остеосинтеэ с помощью мини-пластинок (рис. 48-55).
При значительной подвижности отломков верхней че-
люсти можно использовать подвешивание за
индивидуальную верхнечелюстную шину, вер-
хнечелюстной зубной протез или стандартную ложку
для снятия слепков.
После закрепления отломков верхней челюсти и
скуловых дуг вправляют перелом костей носа-
При открытых со стороны кожи переломах нижней
челюсти показан остеосинтез мини-пластинками или
титановой проволокой диаметром не менее 2 мм (рис.
33, 34). Рану послойно зашивают, оставляя в ней
резиновые выпускники на 4-5 дней после операции. На
зубы нижней челюсти накладывают единочелюстную
гнутую алюминиевую шину (рис. 14-20) или
ленточную шину Васильева (рис. 16) и армируют их
быстротвердеющей пластмассой.
При необходимости ограничения объема хи-
рургического вмешательства можно использовать
остеосинтез отломков нижней челюсти спицами (рис.
35) или мини-пластинками (рис. 52-55).
После остеосинтеза нижней челюсти ежедневно в
течение недели перевязывают раны для своевременного
При переломах мыщелковых отростков нижней
челюсти с незначительным смещением отломков,
сочетающихся с переломом верхней челюсти, не
требующим вправления, закрепление осуществляют
верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками
в сочетании с эластической тягой трубчатым бинтом.
При оскольчатых двусторонних переломах ветвей
или мыщелковых отростков с их смещением применяют
скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом
проводят в подбородочном отделе нижней челюсти.
Между большими коренными зубами помещают
распорки из пластмассы или используют
верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками.
Закрепление отломков верхней челюсти ин-
дивидуальной верхнечелюстной шиной должно длиться
не менее 3 недель. При сочетании переломов верхней
челюсти с переломами ветви или мыщелковых
отростков нижней челюсти сроки фиксации отломков
увеличивают до 4 недель.
Профилактика осложнений в остром периоде
При своевременном и правильном раннем
специализированном лечении местные воспалительные
осложнения, как правило, отсутствуют. Их
возникновение связано с погрешностями в проведении
первичной хирургической обработки ран, с
недостаточно полным обездвижива-нием отломков.
Лечение местных воспалительных осложнений
следует проводить по общеизвестным методикам.
При переломах верхней челюсти по верхней и
средней линиям слабости и недостаточной им-
мобилизации периодически возникают носовые
кровотечения, исчезающие после надежного за-
крепления отломков костей.
В остром периоде травматической болезни грозным
осложнением является аспирационная пневмония. Она
развивается у пострадавших с множественными
переломами костей лица, особенно при черепно-
лицевой травме. Мероприятия по профилактике этого
осложнения следует проводить на всех этапах оказания
медицинской помощи, начиная с организации
правильной транспортировки и предохранения верхних
дыхательных путей от эатекания в них крови, рвотных
масс, попадания инородных тел.
На госпитальном этапе, не дожидаясь клинических
проявлений аспирационной пневмо-
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными 103
повреждениями
нии, нужно проводить лечебные мероприятия,
направленные на санацию трахеи и бронхов (си-
стематическое отсасывание отделяемого из полости
рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов
антисептическими растворами, ингаляции
фитонцидов), назначать антибиоти ки а при отсутствии
противопоказании - про тивовоспалительное
физиотерапевтическое лече ние
Не менее важное значение имеет систематическая
очистка естественных отверстии (полости рта, носа,
конъюнктивальной полости) В глаза несколько раз в
сутки закапывают 20% р-р суль-фацила натрия Нос
очищают от слизи и корок и закапывают раствор
антисептиков У пострадавших в бессознательном
состоянии полость рта очищают тампонами,
смоченными в растворах натрия гидрокарбоната или
антисептиков При сохранении у пострадавших
сознания 5 6 раз в сутки проводят ирригации полости
рта теплыми антисептическими растворами из кружки
Эс-марха
Предупреждению осложнении способствует пол
неценное питание пострадавших При переломах
челюстей в течение первых двух недель необходимо
питание жидкой пищей с последующим расширением
режима питания в зависимости от вида закрепления
отломков костей и течения процесса заживления (см гл
XXII)
Отсроченное специализированное лечение
По мере выявления повреждений челюстно лицевой
локализации пострадавшим с сочетан-ной травмой
проводят отсроченное специализированное лечение
При оказании первичной хирургической помощи
дежурные хирурги обрабатывают раны мягких тканей
лица, но, бывает, своевременно не распознают
переломы костей В этих случаях специализированное
ле чение должно быть направлено на устранение
смещения отломков костей и закрепление их в
правильном положении, что достигается применением
методов, перечисленных в разделе, описывающем
раннее специализированное лечение повреждении
челюстно-лицевой локализации Отсроченное
специализированное лечение проводят также
пострадавшим, у которых из за тяжести их состояния и
неблагоприятного прогноза специализированное
лечение не могло быть проведено ранее
Таким образом, в задачи отсроченного спе-
циализированного лечения входят профилактика и
лечение возникших осложнений воспалительного
характера, а также вправление и обездвиживание
отломков при переломах костей лица
Пострадавшим с переломами челюстей, которым
своевременно не произведены первич
ная хирургическая обработка ран со стороны полости
рта, удаление разрушенных и инфицированных зубов,
осуществляют хирургичес кую обработку по
общепринятой методике Выбор способа закрепления
отломков определяется локализацией и характером
переломов костей Для этой цели можно использовать ор
топедические и хирургические методы фиксации,
перечисленные в разделе, посвященном раннему
специализированному лечению по вреждений лица (см
гл VII)
При нагноении используют общепринятую методику
лечения гнойных ран
Амбулаторное долечивание пострадавших
Заживление ран и переломов костей челюст но
лицевой локализации у пострадавших с со четанной
травмой при правильном проведении ле чения
происходит в обычные сроки, свойствен ные
изолированным повреждениям этой области Нередко
лечение таких больных в стационаре заканчивается
раньше, чем происходит заживление повреждений
других локализаций Этот кон тингент больных не
нуждается в амбулаторном долечивании
В тех случаях, когда пострадавших с легкой
сочетанной травмой других локализаций выпи сывают
из стационара раньше, чем произошло заживление
повреждений челюстно-лицевой области, амбулаторное
долечивание их может быть организовано в
травматологических кабинетах стоматологических
поликлиник
Реабилитация пострадавших
Несмотря на правильное и проведенное в полном
объеме специализированное лечение по врежцений
челюстно-лицевой области, у пост радавших могут
остаться нарушения ее формы и функции,
обусловленные характером и значи тельной тяжестью
повреждения Этот контингент больных нуждается в
проведении восстанови тельных и корригирующих
операций, которые осуществляются в челюстно-
лицевых стационар ных отделениях - базах кафедр
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии медицинских вузов
Пострадавшие, перенесшие множественные
переломы челюстей, сопровождающиеся потерей
большого количества зубов, нуждаются в зубном
протезировании, которое следует обеспечить в
возможно ранние сроки после заживления переломов
костей лица При этом необходимо использовать все
современные возможности зубопротезной
имплантологии, чтобы избавить пострадавших от
необходимости пользе ваться неудобными и часто
сменяемыми съемными зубными протезами
 ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА,
ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЬ1Х ПОВЕРХНОСТЕЙ ШЕИ

ГЛАВА VIII

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ И РЕКОНСТРУКТИВНЫМ
ОПЕРАЦИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, НА ЛИЦЕ, ЧЕЛЮСТЯХ,
ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ ПОВЕРХНОСТЯХ ШЕИ
Показаниями к осуществлению восстано вительных
и реконструктивных операции являются различного
рода анатомо-функци ональные, в том числе и чисто
косметичес кие, дефекты и деформации, которые мо гут
быть врожденными или приобретенны ми
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ И
ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ И ШЕИ
Клинико хирургическая классификация де фектов и
деформаций полости рта, челюстей, лица может быть
представлена следующим образом.
По миологии и патогенезу:
\ Врожденные дефекты и деформации.
2 Травма (бытовая, производственная, спортивная,
хирургическая и др )
3 Одонтогенная инфекция (неспецифическая или
специфическая).
4 Неодонтогенная инфекция (специфическая или
неспецифическая)
5 Асептическое воспаление (ошибочные инъ
екции, аллергия) 6. Старческие деформации кожи
лица, носа,
губ, щек, век, шеи 7 Сочетание нескольких
зтиологических фак
торов
По локализации:
1 Мягкие ткани лица.
2 Мягкие ткани и кости лица (челюсти, ску
ловые, носовые, лобная кости) 3. Мягкие ткани
полости рта и челюсти. 4 Мягкие ткани лица, полости
рта и кости
лица
5 Мягкие ткани лица и хрящи носа
6 Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка
полости рта, кости лица. По характеру нарушений
функции:
1 Нарушение косметического благообразия лица и
мимики, сексуальная дисфункция
2 Невозможность или затруднение открывания рта и
откусывания пищи.
3 Невозможность или затруднение разжевыва ния пищи
и формирования пищевого ком ка
4 Затруднение или невозможность глотания 5.
Затруднение или невозможность речи
6 Затруднение или невозможность дыхания резкий храп
во сне
7 Нарушение всех перечисленных функций.
Врожденные дефекты и деформации челюстно-
лицевои области
Врожденные дефекты и деформации челюст но
лицевой области подразделяют на следующие классы
а) несращение фрагментов губ (одно и двустороннее,
частичное или полное, комбиниро ванное с другими
дефектами лица и челюс тей);
б) колобомы лица или несращения частей лица (утла
рта, щеки, века) односторонние, дву сторонние; полные,
частичные, комбиниро ванные,
в) несращение неба (частичное, полное; скры тое,
комбинированное с дефектами губ, щек
и ДР.);
г) макро-, микростомия;
д) микроотия, анотия;
е) несращение частей носа (комбинированное
подкожное или скрытое);
Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным 105
операциям
ж) деформация носа (горб, искривление и др), з)
сочетание перечисленных дефектов (см гл
XXIII)
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой
области
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области
имеют самую разнообразную локализацию,
протяженность и глубину, начиная от небольших
изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным
отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним
мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин
(такие раненые очень редко попадают в руки хирурга)
Этиологические факторы
Этиологические факторы приобретенных дефектов и
деформаций челюстно-лицевой области можно
разделить на следующие основные группы
а) механические травмы (бытовые, производ-
ственные, огнестрельные, транспортные,
повреждения при укусе животным или человеком),
б) термические травмы (ожоги пламенем или
горючими смесями и др , обморожения),
в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими
щелочами),
г) перенесенные инфекции (нома, волчанка,
сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы
тканей на почве выраженных расстройств
кровообращения,
д) операции по поводу новообразований, е)
повреждение тканей в результате лучевой
терапии, ж) татуировка кожи, з) сочетание
нескольких из перечисленных
факторов.
Противопоказания к восстановительным и
реконструктивным операциям
Различают местные и общие противопоказания К
местным относятся незначительная степень дефекта
или деформации (при отсутствии существенных
функциональных нарушений и в тех случаях, когда
косметический фактор не имеет значения, особенно у
лиц пожилого и старческого возраста), пиодермия
кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит,
воспалительные процессы в регионарных
лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах,
челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других
органах, находящихся по соседству с местом операции
В число общих противопоказаний входят раз-
личные острые и хронические инфекционные
заболевания, тяжелые расстройства функции
пищеварительной системы; психические нарушения,
гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей
и волосистой части головы, субфебрилитет
невыясненной этиологии, общее недомогание и плохое
самочувствие больного, менструация, нежелание
больного (больной) или родителей ребенка, чтобы
операция была произведена
При субфебрилитете, возникшем на фоне
туберкулеза легких или костей, необходимо
предварительно провести курс специфического лечения.
После этого, проконсультировавшись с фтизиатром,
можно произвести нетравматическую одноэтапную
операцию. Многоэтапное хирургическое лечение
больных туберкулезом желательно начинать после
проведения комплексного лечения в условиях
стационара или санатория.
При необходимости проведения операции в зоне
волчаночных рубцов нужно учитывать возможность их
ракового или саркоматозного перерождения Поэтому
оттягивать иссечение такого рубца не нужно, однако
перед его иссечением следует срочно провести курс
специфического лечения, чтобы предупредить
обострение красной волчанки. При всем этом хирург
должен помнить, что иссекать волча-ночные рубцы и
замещать их нужно не ранее чем через полгода после
окончания энергичного специфического лечения и при
отсутствии в течение этого времени рецидива
заболевания, а также при достаточно высокой
сопротивляемости организма больного.
Если у больного, лечившегося по поводу сифилиса,
огмечается положительная серологическая реакция (при
исследовании крови или спинномозговой жидкости), то
его необходимо направить на повторный курс
специфического лечения Но если и после повторного
курса серологическая реакция будет положительной,
это не является противопоказанием к операции, так как
опыт показывает, что в послеоперационном периоде в
таких случаях не наблюдается ни осложнений со
стороны раны, ни обострении основного заболевания.
У больных с пороками сердца или анемией од-
ноэтапную операцию можно провести после со-
ответствующей подготовки в терапевтическом
отделении, а многоэтапные операции лучше отложить
до полного излечения или существенного улучшения
общего состояния и самочувствия больного.
Особенности психоневрологического
статуса челюстно-лицевых больных
Решая вопрос о показании к операции, хирург
должен учитывать психоневрологический статус
пациента. Обычно обезображенные боль-
106 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ные подвергаясь длительному психическому
травмированию страдают различного рода психогениями
неврастенией неврозами Наряду с этим почти все они
одержимы настойчивым желанием избавиться от
косметического дефекта хотя зачастую испытывают
панический страх пе ред хирургическим лечением
Пожилые люди сравнительно легче переносят
возникновение косметических дефектов в резуль тате
травмы, постепенно смиряются и приспо сабливаются к
своему положению Чем моложе пострадавший от
травмы или пациент с врож денным уродством тем
больше вероятность раз вития у него
декомпенсированного психичес кого состояния, на фоне
которого хирургичес-кое лечение может вызвать
тяжелый срыв высшей нервной деятельности
Мне лично известны случаи самоубийства на почве
косметических дефектов смерти больного от шока на
операционном столе до начала введения его в наркоз или
во время обработки кожи его лица и шеи спиртом пе ред
анестезией от кровоизлияния в мозг пос ле бессонно
проведенной ночи перед опера цией из за нарушения
психики после снятия швов и т д
Некоторые больные подростки терроризи руют своих
родителей упрекая их в наличии врожденного уродства
несвоевременности на чала его лечения постоянно
жалуются на свою судьбу неустроенность личной жизни
(отсут ствие друзей и т д) Их агрессивная озлоб ленность
вызывает порой конфликты в семье в трудовом
коллективе В ряде же случаев они «самоутверждаются*
тем что демонстрируют показное безразличие по
отношению к своей внешности, подсмеиваются над
собой ста раются замаскировать собственную уязви
мость
Обезображенные больные по разному отно сятся как
к своему дефекту так и к результатам хирургического
лечения В этом отношении всех больных можно
разделить на 5 групп
1 Больные с пониженным эстетическим чув ством,
которые безразличны к своей внешне ста даже тогда
когда обезображенность значительна
2 Больные с нормальным эстетическим чувством Они
объективно оценивают степень своей
обезображенности и высказывают обоснованные
пожелания В случае неудачи на том или ином этапе
лечения такие больные не отча иваются и
соглашаются на продолжение лечения
3 У больных с непатоянным уровнем эстети ческого
чувства отношение к своему дефек ту часто меняется
то они чрезмерно болез ненно воспринимают свою
обезображен ность то безразличны к своей
внешности

После беседы они могут согласиться что в операции нет

необходимости но через несколько дней под влиянием разговора
с дру гим лицом «случайного» взгляда или реп лики прохожего
они впадают в другую край ность — настойчиво требуют
операции и угрожают самоубийством Дефекты у них как правило
сугубо косметического характера, не влияющие на речь прием
пищи дыха ние Результат операции они оценивают по-разному
прислушиваясь к мнению соседей по палате родственников и
медицинского персонала повторяя нередко их мнение
4 Пациенты с чрезмерно повышенным эстети ческим чувством очень
беспокоятся о своей внешности, постоянно и везде помнят о сво
ем дефекте, замыкаются чувствительны к каждому постороннему
пристальному взгляду и прислушиваются к каждому слову сказан
ному по поводу их дефекта они постоянно думают о
самоубийстве и грозят осуществить его если врач откажет в
 лечении Этот синдром бывает неадекватен небольшому косме
тическому дефекту
Результатом лечения они как правило не удовлетворены и в
анамнезе у них имеется указание на предшествовавшее лечение
во многих клиниках Таких больных лучше убе дить в
нецелесообразности дальнейших one рации
5 Больные с извращенным представлением о косметических
качествах своего лица Они требуют исправить нормальный по
форме нос или подбородок, разгладить небольшие морщины и т д
В таких случа ях нужно убедить пациента (а при необ ходимости
и его близких) в нецелесооб разности операции, в частности
разъяснить недопустимость повышения спинки носа при
монголоидном типе лица резкого укорачивания носа при
восточном типе лица и т д Если это не помогает, следует
направить больного к психиатру для психотерапевтического
воздействия а если нужно - то и для обстоятельного лечения в
условиях психоневрологической клиники
Возрастные показания и
противопоказания
Возрастные показания и противопоказания к операции
определяются еще и тем насколь ко нарушена функция органа
при наличии в нем дефекта Необходимо как можно раньше
восстановить или нормализовать функцию ми мических мышц
височно нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи так
как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию
вторичных анатомических и функ-
Глава 8 Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным 107
операциям
циональных нарушений в соседних органах и тканях.
Например, из-за анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава у ребенка развивается микрогения,
деформируются зубные дуги; при рубцовои
деформации щеки и вывороте верхней губы
деформируется крыло носа, выворачивается нижнее
веко; своевременно не устраненный дефект мягкого
неба влечет за собой недоразвитие его мышц и небных
отростков верхней челюсти; дефект твердого неба
приводит к гипертрофии и воспалению носовых
раковин, среднего уха, бронхов и т. д.
Операции по поводу врожденных дефектов губ
желательно производить как можно раньше (иногда —
даже в первые сутки после рождения), так как по мере
роста ребенка развиваются вторичные деформации
костей и мягких тканей лица. Кроме того, врожденные
дефекты губ препятствуют нормальному
вскармливанию ребенка.
Дефекты век приводят к ксерофтальмии, руб-
цовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому
подобные дефекты и деформации необходимо
устранять в грудном, дошкольном или школьном
возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике
довольно ограниченные, о чем подробно пойдет речь в
главе XIV.
Устранение небольших косметических дефектов
кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые
рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта
отсрочка не повлечет за собой развития вторичной
деформации костей или мягких тканей.
Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач
должен исходить прежде всего из медицинских
показаний. Вместе с тем в ряде случаев следует
учитывать желания больного (или его близких).
Согласие больного или его родителей на операцию
того или иного плана нужно фиксировать в истории
болезни.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИЙ
В целях прогнозирования результатов ре-
конструктивных операций на различных отделах
голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) Э. Н.
Самар и В. Т. Витчинкин (1989) рекомендуют
использовать методы математической обработки
данных функциональных исследований
микропроцессорным методом. Авторы установили его
потенциальные возможности, разработали модель и ма-
юматический аппарат для диагностики пато-югических
процессов с помощью цифровой обработки речевых
сигналов. Эти данные, по мнению авторов, могут
служить источником
идей создания новых способов реконструктивной
хирургии.
Как отмечает О. Е. Малевич и соавт. (1990), одним из
средств профилактики осложнений после операций на
лице, челюстях может быть локальное дозированное
охлаждение и давление, для чего авторы предложили
специальное устройство - давяще-охлаждающую повязку
(а.с. №1212427). Она обеспечивает температуру +10°С и
давление на оперированные ткани до 60 мм рт. ст.
Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые
сутки после операции (по схеме:
2 ч — гипотермия, 30 минут — перерыв, повторение 3-6
раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением
(на протяжении первых суток непрерывно), способствует
снижению отека оперированных или случайно
травмированных тканей, болевых ощущений и
предупреждает развитие воспаления в ране
Плановые операции в челюсгно-лицевой области
вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной
системы протеолиза; это приводит к формированию в
операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает
анти-триптичесую активность поврежденных тканей и
тем самым способствует развитию гнойных осложнений.
Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу
оценить тяжесть операционной травмы, позволяет
прогнозировать развитие гнойных осложнений и
осуществлять их профилактику (В. А. Кудинов, 1996).
По данным А. И. Воложина и соавт. (1996),
послеоперационные осложнения после плановых
операций в области лица обусловлены в значительной
мере иммунодефицитным состоянием больного до
операции. Подкожное или эн-долимфатическое
применение Т-активина (по 1 мл 0.01% раствора
ежедневно в течение 7 дней) нормализует показатели
иммунитета и предотвращает послеоперационные
осложнения.
В. С. Астахова, В. А. Маланчук, О. Л. Серен-кова
(1998) показали, что для всех челюст-но-лицевых
больных, госпитализированных в клинику, характерно
повышение уровня циркулирующих иммунных
комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая
терапия, которая способствует снижению риска
осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить
масштабность хирургического вмешательства. К этому
добавим:
И. А. Ибатулин, Т. Т. Фаизов и др. (1996) установили, что
при любой челюстно-ли-цевой травме имеют место
нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в
глазном дне, сосудах лицевого отдела; это
свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в
ЦНС. Применяя модифицированную
тригеминосимпатическую новокаино-вую блокаду
(введение в обе подвисочные
•] Qg Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новока- микроциркуляция, а затем обеспечивались
ина), авторы отметили, что она по своему репаративно-пролиферативные процессы и
эффекту соответствует ваго-симпатической т. д.
блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исче-Более подробно результативность пласти-
эала головная боль, поднималось настрое- ческих операций рассматривается в каждой
ние, появлялся аппетит, нормализовалась нижеследующих главах.
 ГЛАВА IX

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И
ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ
Принципиальные положения, выработанные
хирургами в отношении реконструктивных операций
на других участках человеческого организма,
правомерны и в отношении полости рта, челюстей,
лица и шеи Основными принципами этих операции
являются
1) биологическая совместимость живых тканей или
индифферентность экспластических ма териалов,
2) адекватность пересаживаемой ткани или материала
консистенции, форме, объему и функции того
органа (или его части), который восстанавливается
хирургом,
3) достаточная косметичность пересаживаемой
ткани,
4) симметричность восстанавливаемого парного
органа или его участка,
5) стойкость достигнутых анатомических, фун
кциональных и косметических результатов
восстановительных или реконструктивных операций
При проведении восстановительных и рекон
структивных операций в полости рта и челюст-но
лицевой области, помимо перечисленных, еле дует
соблюдать следующие специфические прин ципы
а) операция должна обеспечивать восстановление или
сохранение прикуса, функции жевания, речи и
дыхания, сохранять или обеспечивать возможность
свободного движения головы,
6) операция не должна вести к задержке развития
костей лица и возникновению его вторичных Рубцовых
деформаций,

Таблица б
Международное обозначение различных видов трансплантации (цит. по Н. А. Плотникову, 1979)

Старый термин Новый термин Содержание старого и нового терминов Пересадка

АутотрансплантацияАутотрансплантация собственных тканей (органов), взятых с одного участка и
пересаженных на другой у одного и того же человека
(животного)
Гомотрансплантация Аллотрансплантация
Пересадка тканей (органов) генетически различным орга
Изотрансплантация Изотрансплантация низмам одного и того же вида от человека - человеку, от
кролика - кролику
Гетеротрансплантация Ксенотрансплантация Пересадка тканей (органов) от одного близнеца другому, от
донора к реципиенту с генетической идентичностью
Аллотрансплаитация Эксплантация Пересадка тканей (органов) между особями различных ви-
дов от животного — человеку, от собаки — кролику
Гомостатическая транс Аллостатическая Пересадка трансплантата из искусственного материала
трансплан (металлические, пластмассовые и другие протезы)
плантациятация Пересадка нежизнеспособного трансплантата, который вы
полняет роль каркаса Рассасываясь, он замещаегоя новой
тканью реципиента (например, пересадка замороженной
Гомовитальная транс Алловитальная или лиофилизированной кости)
трансплан Пересадка органа, который приживляется и сохраняет свою
плантациятация жизнедеятельность (например, пересадка сердца, почки)
110 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
в) после операции в полости рта не должны расти
волосы, а под кожей — образовываться
эпидермальные кисты
Для восстановления анатомического строения и
функции тканей и органов полости рта, че-люстно-
лицевой области и шеи применяются различные
методы и материалы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ПЛАСТИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ И ПЛАСТИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ
Современная международная терминология для
обозначения различных видов трансплантации
приведена в табл. 6.
Применительно к условиям и потребностям
восстановительных операций в челюстно-лице-вой
области выбор пластического материала имеет
определенные особенности, состоящие в следующем.
Аутопластика
Из всех аутопластических материалов чаще всего на
лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ,
фасции, мышцы, нервы, плюс-но-фаланговые суставы.
Костную ткань обычно берут из правого VI-VIII ребра
или подвздошной кости. Мышечную ткань
пересаживают в область лица в виде полос,
выкроенных из височной мышцы на ножке; реже
используют жевательную мышцу. Иногда
пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с
прилежащей к ней кожей.
Для замещения обширных сквозных дефектов,
возникающих после удаления местно-распрост-
раненных злокачественных опухолей головы и шеи, Е.
Г. Матякин, А. И. Неробеев, Р. И. Азизян (1996) с
успехом применяют комбинацию арте-
риализированных лоскутов с другими трансплан-
татами, например, кожно-мышечный лоскут с
включением большой грудной мышцы и кожно-
жировые лоскуты + свободная кожная пластика,
дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная
пластика, эполетный лоскут + свободная кожная
пластика.
Глубокие комплексные исследования Н. С.
Скрипникова, В. Н. Соколова, Д. С. Авети-кова (1998)
показали перспективность применения в клинике
артериализированных аутотран-сплантатов из 7
донорских зон (из головы, области трапециевидной
мышцы, передней и задне-боковой поверхности груди,
лопаточной области, предплечья, паховой области).
Этим обусловлено сформирование нового методоло-
гического подхода в изучении донорских зон,
морфологического обоснования новых видов
трансплантатов и методов реконструктивно-вос-
становительных операций.
В частности, как указывает В. Н. Соколов (1998),
пересадка кости с сохранением в ней автономного
кровоснабжения позволяет одновременно решить две
задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с
мягкотканным, 2) восстанови гь кость сложной формы
при полном отсутствии надкостницы.
Однако операция по пересадке артериализированных
костных трансплантатов с применением
микрохирургической техники значительно труднее
операции по пересадке бессосудистой кости, а потому
должна проводиться только по строгим показаниям: а)
при неблагоприятных условиях для приживления кости
(состояние после облучения с высокой дозой;
многочисленные предшествующие операции; рубцовые
изменения в мягких тканях); б) при выраженном не-
достатке мягких тканей над костным дефектом;
в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети
или вся челюсть), когда в результате утраты
надкостницы процессы резорбции трансплантата могут
преобладать над костеобразова-нием.
Аллопластика
Для аллопластики используют ткани, взятые у донора
(кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие, плацента,
брефоткань — материал, получаемый у женщин при
абортах, измельченную до порошкообразного состояния
зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подхо-
дящим для аллопластики материалом является хрящ,
который, как бессосудистая ткань, значительно больше,
чем другие ткани, противостоит действию антител,
вырабатываемых организмом больного-реципиента.
Пересаженный трупный хрящ хорошо приживает и
сохраняет свою способность к регенерации.
Замороженный, лиофилизированный, форма-
лизированный либо свежий аллохрящ используют в
качестве опорной ткани при исправлении деформации и
устранении дефектов носа, скуловых костей, ушных
раковин, альвеолярных отростков, при лечении
привычных вывихов челюстей. Хрящ иногда
измельчают и вводят под кожу под давлением через
иглу, надеваемую на «револьверный» шприц (А. А.
Лимберг, 1959). Успешно применяется для контурной
пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который
при введении под надкостницу челюсти дистрофически
изменяется и замещается новообразованной костной
тканью. Если же его поместить в мягкие ткани
челюстно-лицевой области, он сохраняет свое
морфологическое строение.
Применяется также пересадка зубов от трупа и от
донора. Используют так называемые чистую (os punim)
и новую кость (os novum). Чистая кость —
обезжиренная, не содержащая про-
Глава 9 Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной 111
хирургии
теинов костная ткань трупа, в которой сохранена
только соединительнотканная основа (оссеин) Она
достаточно прочная, не раздражает ткани, медленно
рассасывается и стимулирует костеобразование Ее
можно применять для замещения дефектов всей
нижней челюсти или ее части
При интерламинарной остеотомии в связи с
ураностафилопластикой и для заполнения костных
полостей в челюстях используют аллохла-докость Для
контурной пластики лица используют аутодерму,
жидкие пластмассы, биологический гель, аутокость,
аутохрящ и др
В ряде случаев при костно-пластических операциях
успешно применяют лиофилизирован-ный или
формализированный аллотрансплантат нижней
челюсти, который иногда комбиниру ют с костно-
губчатым веществом гребня подвздошной кости или
реплантируемым участком головки нижней челюсти (А
А Левенец, О В Прахина, 1979, О В. Прахина, 1989)
Сравнивая степень активности формализиро-ванных
трансплантатов, депротеинизованных трансплантатов,
сочетаний формализированных с
деминерализованными, О 3. Топольницкий и соавт
(1992) отдают предпочтение сочетанию этих трех
трансплантатов, наиболее активно влияющему на
костную ткань реципиента с образованием выраженной
костной мозоли на 10-20-е сутки
Ксенопластика
При восстановительных операциях на челюс-тно-
лицевой области ксенопластику почти не применяют
Ксенохладокость можно использовать при
ураностафилопластике в целях стимулирования
остеогенеза Кроме того, при артроп-ластике по поводу
анкилозов можно применить белочную оболочку яичка
быка, склеру и роговицу животных.
Эксплантация (имплантация)
Эксплантация (имплантация) - пересадка
инородных неорганических тел (металл, пластмасса,
стекло, парафин и т д ). Наибольшее распространение
получила эксплантопластика им-плантатами из
тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из
полидиметилового силолоксана, силиконового
каучука, различного рода металлов, их сплавов и др
Как совершенно справедливо указывает В В. Лось
(1993), широкому распространению имплантации
зубов (точнее их корней) в челюстные кости
способствовало, вероятно, то, что до сих пор
отсутствуют надежные критерии определения
тканевой совместимости импланти-руемых органов
В качестве материалов для имплантатов корней зубов
применяют металлы, полимеры, керамику и углерод
Металлические имплантаты могут быть напылены
керамикой, окурены полимерами (тефлоном,
полиуретаном, полиоле-фелином), покрыты углеродом, а
иногда пропитаны аминокислотами
Металлы и их сплавы
Металлы используются чаще, чем прочие материалы
На первом месте стоят титан и кобальтовые сплавы
Принято считать наиболее целесообразным применение
имплантатов из титана, который обладает большей, чем
нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в
два раза) удельном весе. Он обладает высокой кор-
розионной стойкостью, биологической инертностью,
легко поддается механической обработ ке. Конструкции
из титана сравнительно быстро обрастают костной и
мышечной тканью
Хирургические высококачественные стали также
применяются для изготовления различных
имплантационных систем Они в большей степени, чем
другие материалы, склонны к коррозии в тканях.
Имплантаты из полиметилметакрилатов (ПММА),
используемые иногда в комбинации с другими
материалами, легки в изготовлении, имеют малую
плотность, являются термическими и электрическими
изоляторами Неудовлетворительные механические
свойства их могут быть изменены в положительную
сторону с помощью различных добавок и удлинения
полимерной цепи. Однако даже незначительное
количество остаточного мономера способно вызвать
отторжение импланта-та Полимеры не безразличны к
метаболизму тканей, не стерилизуются обычными
методами
Керамические материалы
Керамические материалы состоят из металлических и
неметаллических элементов, обладают высокой
коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с
тканями Однако изготовление имплантатов из керамики
технологически сложно, а низкая технологичность при
индивидуальном изготовлении ограничивает их исполь-
зование в чистом виде.
Карбонмые или углеродные имплантаты
Карбоновые или углеродные имплантаты чаще
изготовляют из пиролитического стекловидного
углерода, сапфира или графита Углеродные материалы
обладают высокой степенью сходства с тканями По
сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его
упругость близка к упругости естественной кости, но он
более хрупок, что не позволяет использовать его для
создания опор мостовидных протезов, испытывающих
постоянные механические нагрузки
восстановительных и реконструктивных операций
Оперативно-технические принципы восстано-
вительных и реконструктивных операций обще-
известны. Они заключаются в следующем:
1 ) строжайшее соблюдение правил асептики и
антисептики;
2 ) тщательность анестезии, гемостаза и восполнение
больших кровопотерь во время операции;
3 ) бережное отношение к пересаживаемым, пе-
ремещаемым и сшиваемым тканям, а также к
тканям воспринимающего ложа;
с соблюдением одинаковых промежутков и
параллелизма между накладываемыми швами,
5 ) завязывание узлов без применения чрезмерной силы
во избежание нежелательного сдав-ления тканей
швом;
6 ) края перемещаемых тканей должны соприкасаться
без особого натяжения, чтобы не возникло
нарушения крово- и лимфообращения;
7 ) при наложении непрерывного шва на края кожной
раны желательно использовать суб-эпидермальные
проколы иглой, между которыми должно быть
одинаковое расстояние.
 ГЛАВАХ
ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ,
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА,
ЧЕЛЮСТЕЙ, ШЕИ
Чем сложнее дефект костей лица, его мя1-ких
тканей или шеи, тем более детально нужно продумать
и составить план операции (по этапам). При сложных
дефектах план лечения составляют так, чтобы каждый
последующий этап был логическим продолжением
предыдущего. Если при реализации плана некоторые
этапы лечения завершаются неудачей, следует
добиваться реализации основной идеи составленного
плана (ликвидация дефектов носа, губ и т. д.)
План должен отвечать следующим требова ниям
1) минимальное количество зтапов операции,
2) минимальная травматичность каждого эта па,
3) минимальный срок между отдельными этапами
операции;
4 ) придание голове и рукам больного после one рации
наиболее удобного (физиологического) положения,
5 ) обеспечение больному (по возможности) приема
пищи обычного состава и консистенции, пользуясь
ложкой, вилкой, не прибегая к поильнику,
6 ) применение наименее токсичных средств для
премедикации, местного обезболивания или
наркоза,
7) получение предельно эффективного в фун
кциональном и косметическом отношениях
ближайшего и отдаленного результатов опе-
ративного лечения,
S ) обеспечение больному безболезненности опе-
рированной области и спокойного сна после
операции
Процесс планирования состоит из выявления и
анализа объемных характеристик дефекта или
деформации, определения количества и качества
утраченных тканей, решения вопроса о выборе
донорского участка (при аутопластике) или источника
другого материала (аллоткань, ксено-ткань,
эксплантический материал), о способе переноса
пластического материала к месту пересадки Наконец,
хирург должен себе ясно представить возможные
осложнения в процессе осуществле ния каждого зтапа
лечения, предусмотреть необходимые меры для
предупреждения этих ос ложнений и наметить их
лечение.
При планировании реконструктивных и вос-
становительных операций в челюстно-лицевой области
желательно использовать процедуру компьютерного
видеографического анализа внешности пациента до и
после операции. Многолетний опыт ведущих
косметологических клиник мира показал, что
сравнительный количественный анализ до- и
послеоперационных значении основных линейно-
угловых параметров лица, а также сопоставление
намеченного хирургом изменения этих параметров
(согласованных с желанием пациента) с реально
достигнутым позволяет аргу-ментированно оценивать
правильность выбора тактики хирурга и качество
проведенной им операции. Это дает в руки хирурга
важный объективный критерий оценки результатов его
деятельности (М. Ю Максимов и соавт, 1996)
Если же хирург не располагает возможностью такого
анализа внешности пациента, то для получения и
анализа объемных характеристик дефекта нужно
сделать фотографии больного (в анфас и профиль
крупным планом), снять маску лица.
Желательно иметь схематический профильный
рисунок, на котором можно было бы дорисо-
114 Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 окружать рубцовые ткани, плохо васкуляризи-руемые и
к тому же приближенные к трансплантату натяжением.
При формировании филатовского стебля нужно, во-
первых, выбирать такие участки кожи, на которых
отсутствуют волосяные луковицы (особенно у
юношей), так как со временем на пересаженном стебле
могут появиться волосы, растущие в полость рта. Во-
вторых, при переносе стебля следует предусматривать,
что использование руки в качестве промежуточной
посадочной площадки связано с необходимостью
придания ей неудобного и неподвижного положения на
2-3 недели. Поэтому обычно используют для этой цели
левую руку: если же больной левша, поступают
Рис. 75. Анализ дефекта мягких тканей вздернутого
наоборот. Размеры стебля должны соответствовать
кверху носа:
объему дефекта,
а — профиль бального с дефектом хрящевого отдела
При тотальном дефекте носа и грушевидной
носа;
апертуры нужно предусмотреть введение костных и
б - произведено перемещение краев крыльев носа в
хрящевых ауто- или аллотрансплантатов для создания
нормальное положение.
фундамента крыльям и перегородке носа, устранение
вать или заштриховать (рис. 75, 76) недостающий
дакриоцистита, иссечение рубцов, вызвавших атрезию
участок лица (нос, подбородок). На больном и его
носовых ходов. Только после этого можно перенести
маске из гипса нужно определить размеры дефекта (на
ножку филатовского стебля к краю дефекта.
разных уровнях и в разных плоскостях), пользуясь
Если есть незначительный дефект мягких тканей
линейкой, циркулем и другими измерительными
носа, губы, щеки или подбородка, для пластики можно
приспособлениями. Например, если в результате
использовать окружающие ткани, а для замещения
западения спинки носа его крылья и кончик резко
крыла носа - участок ушной раковины. Однако на это
вздернуты вверх, величину дефекта можно определить,
нужно получить особое согласие больного, так как в
опустив кончик носа (мысленно или на рисунке) до
таких случаях на лице образуются новые рубцы (хотя и
нормального положения,
небольшие), а пересадка кусочка ушной раковины мо-
Когда сквозной дефект щеки сочетается с кон-
жет закончиться гибелью трансплантата. Вообще
трактурой или анкилозом височно-нижнечелю-стного
любую операцию косметического характера не-
сустава, необходимо при анализе размеров такого
обходимо обсудить с больным и результат обсуждения
дефекта учитывать, что после ликвидации ограничения
записать в дневник истории болезни.
подвижности челюсти величина дефекта увеличится
При необходимости осуществления свободной
примерно вдвое. Это обстоятельство нужно учитывать
пересадки кожи в полость рта следует продумать
при определении количества необходимого
конструкцию приспособления, с помощью которого
пластического материала для восстановления тканей
будет зафиксирована кожа в области раны. Если же
щеки.
кожу предполагают перенести на лицо, нужно
При обширном дефекте нижней челюсти и при-
подготовить соответствующий дерматом и взять ее без
лежащих к ней мягких тканей необходимо сначала
подкожно-жировой клетчатки, которая может
создать мощное ложе за счет мягких тканей (например,
препятствовать приживлению лоскута в полости рта.
из филатовского стебля и окружающих дефект тканей)
Планируя любые операции, необходимо учитывать
для помещения в него костного саженца. При
фактическое количество необходимых инструментов и
несоблюдении этого требования кость может не
аппаратов, в том числе и для послеоперационной
прижиться, так как ее будут
механотерапии.
Рис. 76. Штриховой анализ обширного дефекта лица,
М. А. Губин и соавт. (1995) рекомендуют в
включающего губы и альвеолярный отросток в области
предоперационном периоде проводить не только
общеклиническое обследование больных с дефектами
челюстно-лицевой области, но еще и всестороннюю
оценку дефекта, в частности -кровоснабжения
реципиентной зоны; компьютерную томографию; для
выявления трофических нарушений - измерение рО,
транскутанным полярографом и температуры
пораженного уча-

нижних фронтальных зубов, передний отдел верхней

челюсти, нос и частично щеки.
Глава 10 Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических 115
операций
стка — электротермометром. Состояние сосудов
рекомендуют оценивать пальпаторным определением
пульсации и с помощью ультразвуковой
допплерографии и селективной ангиографии сонной
артерии. Во время операции с применением
микрохирургической техники и после нее в целях
профилактики тромбоза сосудов пересаженного
лоскута авторы создают умеренную гемодилюцию,
применяя антиагреганты и антикоагулянты.
ВЫБОР ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ И МЕТОДА
МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
До Великой Отечественной войны большинство
хирургов считало, что пластические вмешательства на
лице можно предпринимать только после
окончательного заживления травматического
повреждения, т. е. после прекращения вос-
палительного процесса в мягких тканях и костях.
В настоящее время при первичной хирургической
обработке раны широко применяется первичная
пластика, которая на фоне антибактериальной терапии
предупреждает развитие воспа-1ительных осложнений
в ране, благоприятствует нормализации крово- и
лимфообращения и создает благоприятные условия
для регенерации тканей. Если хирург воздерживается
от ранней пластики при огнестрельных повреждениях
лица и надолго оставляет пластиночные швы, это ве-
дет к значительным Рубцовым деформациям 1ица
Дефекты, возникшие вследствие облучения,
следует устранять не ранее чем через 5-6 месяцев
после повреждения тканей.
При выборе оптимального срока для осуще-
ствления пластической операции по поводу уже
наступившей рубцовой деформации лица после
травмы, наряду с такими факторами, как пол, возраст,
профессия больного и т. д. , необходимо учитывать и
особенности динамики гистологической и членить на ряд составных частей, которые А. А.
гистохимической структуры рубцов в области лица, а
также возможность консерва-гивного лечения
рубцовой деформации.
Планирование местно-пластической операции (А А.
Лимберг, 1963) нужно начинать с тщательного
визуального, пальпаторного и компьютерного
видеографического обследования области операции
для определения особенностей здоровой ткани на
симметричных участках (величина и место
расположения плоских и рельефных участков кожи),
формы и величины патологических изменений, а
также степени руб-цового укорочения пораженного
участка лица, шеи или слизистой оболочки полости
рта. Это дает возможность рассчитать, на сколько мил
лиметров следует удлинить поверхность тканей по
направлению рубцового укорочения. Надо помнить, что
после устранения главного натяжения в рубце
вследствие общего увеличения подвижности
появляются новые тяжи относительного укорочения в
различных новых направлениях.
Тщательное обследование помогает определить
запасы боковой подвижности и растяжимости тканей по
отношению к направлению рубцового укорочения.
Боковые поверхности выпуклых и вогнутых складок
можно использовать для удлинения поверхности в
области рубцового тяжа без использования боковой
подвижности или растяжимости соседних тканей.
Таким образом врач сможет наметить главную задачу
предстоящей операции и составить ориентировочный
календарный план последовательного применения других
(этапных), так как задачи местно-пластической
операции часто не могут быть решены в результате
одного вмешательства Например, при обширных рубцо-
вых изменениях лица и шеи начинать лечение не-
обходимо с предварительного рассечения наиболее
натянутых и выступающих тяжей и их отрогов.
Благодаря этому состояние измененной и смещенной
кожи постепенно улучшается, а вследствие увеличения
объема движений более укороченные и менее
эластичные участки выявляются вновь в виде новых и
иначе расположенных складок и тяжей. Когда они
возникнут, то с целью выяснения необходимости и
планирования новых дополнительных операций нужно
поворотом головы и шеи создать возможно большее
натяжение на замеченных новых участках укорочения.
Таким путем удается постепенно устранить обширные
рубцовые контрактуры нижней челюсти, шеи, губ.
Технические принципы и варианты местно-
пластических операций
Все местно-пластические операции можно рас-
Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они
разнотипны и при применении в различных
соотношениях составляют законченную местно-
пластическую операцию.
К простым приемам пластики с перемещением краев
раны относятся: сближение или разведение их с
закрыванием или раскрыванием углов; боковое
перемещение (скольжение) краев раны, параллельное
разведение или сближение краев раны. Используя их,
можно провести ряд местно-пластических операций:
закрытие дефекта круглой, ромбовидной, треугольной и
другой формы.
Все варианты местно-пластических операций можно
объединить в несколько основных групп:
 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
116 хирургия
1)

2)
закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за
счет простого сближения его отсепа-ронанных
краев;
закрытие дефекта за счет сближения краев раны,
мобилизованных путем применения
дополнительных послабляющих разрезов;

Рис. 77. Схема устранения дефектов кожи в области

ушной раковины и на верхней губе лоскутами на ножке
по Bethmann-Zoltan:
а — линии разрезов; 6 — наложение швов после
перемешения лоскутов.

Рис. 78. Принципы Z-пластики:

А - для удлинения расстояния между точками а и б
сформированы и отсепарованы два встречных
треугольника (1, 2); Б - встречные треугольники (1, 2) в
процессе взаимной перемены местами; В - встречные
треугольники (1,2) поменялись местами, благодаря чему
расстояние между точками а и и увеличилось.
3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой оболочки
или кожи) на ножке (рис. 77);
4) закрытие дефекта за счет взаимно перемещаемых
(встречных) треугольных лоскутов кожи по схеме
А. А. Лимберга (рис. 78). Наиболее типичным
методом простого сближения краев раны является
устранение ромбовидного или веретенообразного
дефекта кожи. Дополнительные послабляющие
разрезы, а также разрезы, производимые с целью
иссечения здоровой кожи, делают в тех случаях,
когда нужно закрыть большой дефект треугольной,
круглой, ромбовидной, овальной или
неопределенной формы местными тканями (рис.
79).
Примером пластического закрытия кожного
дефекта лоскутом на ножке могут служить ин-
дийский метод закрытия дефекта носа за счет лос-
кута кожи на ножке, взятого со лба; восстановление
щеки за счет лоскута кожи с шеи; восстановление
нижней или верхней губы — за счет лоскутов на
ножке, взятых со щеки. Для восстановления брови
кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке
чаще всего выкраивают на виске; питающей
артерией при этом является одна из ветвей
височной артерии. Лоскут на ножке нередко
используют для замещения дефекта верхней губы за
счет участка нижней губы. Мышечный лоскут на
ножке, выкраиваемый из грудин-но-ключично-
сосцевидной мышцы, можно использовать для
возмещения передней части резецированного или
оторванного языка.

Рис. 79. Схемы закрытия дефектов кожи овальной

формы по Ю. К. Шимановскому.
Глава 10. Планирование восстановительных, реконструктивных и косметических 117
операций
 Лоскут на ножке можно выкроить не только рядом
с дефектом, т. е. на лице или шее. Его можно взять на
плече по типу итальянского лоскута Branca-Tagliacozzi
(1597); основание такой ножки следует предохранять
от инфицирования путем покрытия свободно
пересаженным кожным трансплантатом либо свернув
ножку в трубку и сблизив ее края швами. Операция,
осуществляемая с использованием лоскута кожи с
плеча (на ножке), условно не относится к числу соб-
ственно местно-пластических, так как лицо и
донорская почва не расположены рядом. Лишь
приблизив руку к голове и зафиксировав ее бинтом,
мы как бы сближаем донорскую и реципи-ентную
почвы.
Планируя использование лоскута на ножке, следует
помнить, что оптимальное соотношение его ширины и
длины должно быть 1:2.
Для устранения обширного сквозного дефекта
губы или щеки можно применить предварительно
эпидермизированный лоскут кожи по способу А. К.
Тычинкиной. В этом случае под отслоенный
языкообразный или мостовидный лоскут кожи
подкладывают свободный дерматом-ный
расщепленный лоскут кожи, водворяют его на свое
место и подшивают к краям раны. В этих условиях
формируется своеобразная кожная дуб-ликатура,
которую через 12-14 дней, перемещая на одной или
двух ножках, используют для пластики губы или
щеки. Возможность применения этого метода в
челюстно-лицевой хирургии обоснована О. П.
Чудаковым в эксперименте и клинике (см. гл. XVI,
стр. 230-231).
Сущность местно-пластических операций
встречными треугольными лоскутами, или так на-
зываемой Z-пластики, состоит в следующем: по
средней продольной линии рубца или тяжа производят
разрез, от каждого конца которого ведут боковые
разрезы, равные по длине первому разрезу (рис. 78).
Между первым разрезом и боковыми оставляют такой
угол, который обеспечивает (при перемещении
образующихся треугольных лоскутов) необходимое
рассредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате
отсепа-ровки и взаимного перемещения двух образо-
вавшихся треугольных лоскутов происходит удлинение
тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень
достигаемого удлинения зависит от величины углов
перемещаемых треугольников. По табл. 9, составленной
А. А. Лимбер-гом, можно определить величины углов,
чтобы получить нужное удлинение (см. с. 254).
Из двух несимметричных встречных треугольных
лоскутов более мобильным является лоскут с острым
углом; однако чем уже основание такого треугольного
лоскута, тем меньше получится (после его
перемещения) удлинение по линии срединного разреза.
При обширных рубцах, когда нельзя достичь
нужного удлинения за счет одной пары встречных
треугольников, прибегают к образованию двух или
нескольких пар треугольных лоскутов, углы которых
могут быть разными (рис. 80).
Принцип встречных треугольников применим не
только для линейного перераспределения и
перемещения поверхностных тканей (кожа, слизистая
оболочка полости рта, рубцо-вые тяжи и перемычки), но
и для закрытия их дефектов, ликвидации слюнных и
других свищей на лице.
Наиболее типичным осложнением при Z-пла-стике
(встречными треугольниками) на рубцо-
Рис 80. Схема удлинения
кожи подподбородочной
области и передней
поверхности шеи за счет двух
пар треугольных лоскутов 45'
и 90', 45' и 90" (а), 1евыи (1) и
правый лоскут (2) после
отсепаровки перемещены в
новое положение (б)
118 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
во-измененнои коже является краевой некроз вершины ласти, мы предпочитаем, в частности, синтетические
лоскутов, задерживающий заживление раны и нити для швов как на коже, так и на слизистой оболочке
несколько снижающий косметический зффект полости рта. Следует учитывать, что соединение краев
операции, однако функциональный эффект остается кожной раны на лице с помощью сфокусированного
хорошим, так как необходимое удлинение расстояния излучения СО.-лазера малой мощности также
между рассредоточиваемыми точками происходит в оптимизирует течение раневого процесса' уменьшается
основном за счет перемещения оснований встречных нейтрофильная инфильтрация, активизируется
лоскутов пролиферативная фаза воспаления, отсутствует реакция
Как показывают клинико-эксперименталь-ные на инородное тело (которым является традиционно
исследования в нашей клинике (Л Ф По-зняк, 1964), применяемый шовный материал), а сам процесс
при операциях на лице и в полости рта особое лазерного соединения краев раны является
внимание необходимо уделять выбору шовного бесконтактным, стерильным, бескровным,
материала, т к. от этого во многом зависит атравматичным (С Я Меркулов и соавт , 1992)
косметический и функциональный исход операций в
челюстно-лицевой об
 ГЛАВАХ!
МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО СТЕБЛЯ
ФИЛАТОВА
Показания к применению круглого стебля В.
П. Филатова
Показания к применению круглого стебля В. П.
Филатова в хирургии челюстно-лицевой области,
полости рта и шеи следующие:
1 ) обширные сквозные дефекты мягких тканей лица
(как кожи, так и слизистой оболочки полости рта);
2) обширные несквозные раневые поверхности,
образующиеся на лице и шее после иссечения
больших по площади и глубоких рубцов или
сосудистых опухолей;
3 ) значительные по размерам дефекты твердого неба,
закрыть которые местными тканями невозможно
(пластика по методу В. И. Зауса-ева и др.);
4) тотальные или субтотальные дефекты носа
(ринопластика по методу Ф. М. Хитрова);
5 ) дефекты в результате отрыва подбородка;
6 ) субтотальные или тотальные дефекты ушных
раковин и губ;
7) рецидивирующие анкилозы височно-нижне-
челюстного сустава (операции по методам А. А.
Лимберга, Ю. И. Вернадского);
8 ) тотальные или субтотальные дефекты языка;
9 ) дефекты мягких тканей в области дна полости рта
(после иссечения здесь опухолей по типу
двусторонней операции Р. X. Ванаха).
Планирование операций
Составляя план предстоящей пластики филатовским
стеблем, необходимо прежде всего решить вопрос о
том, сколько потребуется пластического материала и
как он будет использован (одинарно или дубликатурно,
при открытом рте или закрытом, каким будет
положение руки, с
которой произойдет миграция стебля, и т. п.). После
этого решают вопрос о размерах, месте и способе
формирования стебля, способах его переноса к области
дефекта, фиксации и т. д.
Все операции, связанные с использованием
филатовского стебля, принято делить на 3 группы:
I — подготовительные;
II - замещающие;
III - корригирующие.
В первую группу входят операции, связанные с
формированием и перемещением стебля к краю дефекта;
во вторую - с первичным (в общих чертах) замещением
дефекта или устранением деформации; третью группу
составляют операции, предусматривающие улучшение
косметического и функционального эффекта пластики.
Правильное планирование всех этапов пластики
позволяет свести до минимума общее число операций,
особенно первой группы. М. В. Му-хин разработал
схемы проведения наиболее распространенных способов
пластики филатовским стеблем, обеспечивающих
быстрое и эффективное замещение дефектов в
челюстно-лицевой области (табл. 7). Однако эти схемы
не предусматривают проведения корригирующих опера-
ций, которые почти всегда неизбежны после пластики
филатовским стеблем. Поэтому, используя схемы М. В.
Мухина, хирург должен предвидеть необходимость
корригирующих (иногда нескольких) операций. Об этом
нужно предупредить больного.
Следует планировать также перерывы между
отдельными этапами пластики, которые больной может
использовать для устройства домашних дел, учебы,
тренировки стебля в домашних условиях под
наблюдением хирурга по месту
Последовательность применения наиболее распространенных способов пластики Филатове ким стеблем (по М. В. Мухину) Ta&iuivi 7 М
о

Показания для Этапы Продолжитель-

пластики ность всей пла-
I II III IV V
стики (мес.)
Несквозной де Образование стебля Пересадка одной Распластывание -- 1.5-2
фект мягких тка на груди или спине ножки стебля к стебля и замещение
ней лица краю дефекта (через дефекта (через 3-4
3-4 недели) недели)
Сквозной дефект То же То же Пересадка второй Образование дубли- — 2-3
щеки ножки стебля к дру катуры и замещение
гому краю дефекта дефекта
Полный изоли Образование стебля То же Формирование губы -- 1.5-2
рованный дефект на груди
губы
Образование стебля То же То же - 1.5-2
на плече 5
Изолиро ван н ы и Образование стебля Пересадка ножки Пересадка второй Формирование губы — 2-3 s
сквозной дефект на животе стебля на руку ножки стебля к де 01
подбородка фекту C
То же То же Пересадка второй Пересадка первой Формирование под 3-4 ?
ножки стебля к ножки стебля с бородка
краю дефекта руки к дефекту S
Образование стебля Пересадка ножки Пересадка второй Формирование под- - 2-3 ч
на груди или спине стебля к краю ножки стебля к дру бородка 1
дефекта гому краю дефекта 1
Полный дефект Образование стебля Пересадка ножки Пересадка второй Формирование носа - 2-3 О
носа на животе стебля на руку ножки стебля к §
краю дефекта а
Дефект неба Образование стебля Пересадка ножки Закрытие дефекта Отсечение ножки - 2-3 s
на плече стебля на верхнюю неба стебля от губы 1
губу 00
Образование стебля Пересадка ножки Пересадка второй Закрытие дефекта Отсечение ножки 3-4 -
на животе стебля на руку ножки стебля на стебля 0
верхнюю губу S
Образование стебля Пересадка ножки Отсечение второй Отсечение ножки — 2-3 §s
на груди стебля на верхнюю ножки стебля от стебля от губы ё
губу груди и закрытие X
дефекта неба 1
Глава 11 Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля 121
Филатова
Рис 81 Формирование стебельчатого лоскута по методу В П Филатова (объяснение в тексте)
жительства и т д Опыт показывает, что такие перерывы Появление отделяемого в области ножек стебля
между операциями благотворно сказываются на общем служит причиной мацерации кожи и последующего
состоянии больных расхождения швов В связи с этим разработано около 20
модификаций способа формирования стебля Некоторые из
Выбор места формирования стебля
них позволяют устранить избыточное натяжение кожи у
Формировать стебель желательно на участках тела, ножек стебля, тем самым обеспечивая хорошее крово-
закрываемых одеждой Однако в ряде случаев хирурги снабжение, несовпадение линии швов на донор-
с целью сокращения этапов лечения формируют стебли
на шее или передне-внутренней поверхности плеча
Чаще всего формируют стебли из кожи передне
боковой поверхности живота, груди и спи ны При этом
нужно помнить о возможности последующего роста
волос (особенно у мальчиков)
Методика формирования стебля по В. П.
Филатову
Производят два параллельных разреза кожи и
подкожной клетчатки Между этими разрезами кожу
отсепаровывают в виде ленты, края кото рой
подворачивают и сближают друг с другом швами При
этом кожная лента превращается в круглый стебель
Рану в месте дефекта закрыва ют за счет отсепаровки
краев кожи и перемеще ния их к средней линии с
последующим сшива нием (рис 81)
В послеоперационном периоде иногда наблю дается
расхождение швов как на самом стебле, так и на
донорской почве, особенно у ножек стебля Причиной
этого могут быть большое на тяжение в области швов, Рис 82 Схема! варианта формирования филатовского стеб-
подворачивание краев кожи, некрозы краев кожи в ля по методу М П Шефтеля
связи с грубыми манипуляциями, инфицированием и т а произведено два параллельных разреза, 6 - раневая
д поверхность на донорской почве (В) замещается
отьепарованным лоскутом Д, треугольные концы которого
(d) соответствуют размерам треугольных раневых
поверхностей на внутренней части стебля, в — лоскут Д
перемещен и фиксирован швами
Рис 83 Схема II варианта формирования филатовского стебля по методу М П Шефтеля

а — сформирована кпжная лента, одна из половин которой длиннее второй за счет образования на ней двух
треушльных лоскутов (Б), 6 - по линии СЛ кожная лента сложена вдвое, и края ее сближены швами, треугольные
лоекуты (Б) подвернуты и раневой поверхностью приведены в соприкосновение с раной на до-юрской почве (М) под
стеблем, в - неприкрытая стеблем рана на донорской почве ушита по линии ОС и ЛО, г - выше и ниже раны на
донорской почве (М) произведена дополнительная отсепаровка кожи (указано стрелками), отсепарован-ныс края
кожи приведены швами в соприкосновение друг с другом и с треугольными лоскутами (Б)

5 Зак 987
122 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

Рис. 84 Схема III варианта формирования филатовского

стебля по методу М. П. Шефтеля. А - кожная лента (о),
образованная путем рассечения кожи двумя
параллельными разрезами, Б - края раны на стебле и
донорской почве сближены швами, раневая поверхность
осталась лишь у основания ножки, выкраивают
треугольный лоскут (в), по размерам соответствующий
раневой поверхности на донорской почве (б), В - лоскут
в отсепарован, уложен на рану и подшит швами При
этом закрывается и рана, оставшаяся на ножке стебля

скоп почве и самом стебле, что предупреждает

появление мокнутия и инфицирования в этой области
При отдельных модификациях достигают
одновременного устранения натяжения у ножек стебля и
несовпадения вышеупомянутых линии швов Рассмотрим
некоторые из них.
Три варианта методики формирования стебля по
М. П. Шефтелю
Из трех вариантов методики формирования стебля по
М П. Шефтелю (рис. 82-84) из наиболее удачных
является III вариант (рис. 84) Он выгодно отличается от
первых двух, предложенных этим автором, так как
обеспечивает сохранение исходной ширины кожной
ленты (во II

варианте она вдвое уменьшается) Кроме того, треугольный

лоскут, необходимый для закрытия раны на донорской почве у
основания ленты, выкраивается не на конце, а сбоку от нее. Этим
ослабляется натяжение как у основания стебля, так и на
материнской почве.
Однако и этот метод М. П Шефтеля имеет существенный
недостаток: швы на стебле частично совпадают со швами на
донорской почве.
Два варианта методики формирования стебля по
Ю. И. Вернадскому
Вариант 1 (рис. 85) отличается следующими особенностями:
а) линии швов на стебле и донорской почве почти везде не
совпадают друг с другом,
б) основание ножек выстлано кожей и не имеет швов (это
предупреждает возникновение мокнутия под стеблем);
в) хотя образуемую кожную ленту при формировании стебля
складывают вдвое, ножки ленты при этом нс рассекают (как в
методе С. Л. Вилесова, Е М. Жак и других авторов), сохраняя
первоначальную ши рину, какую имела кожная лента при ее
выкраивании и отсепаровке. Благодаря этому обеспечивается
хорошее кровоснабжение средней части не только коротких. но
и длинных стеблей (до 35 см), и даже в тех случаях, когда
соотношение длины и ширины ленты достигает своего
максимума (3:1 или 3.5Ч)
Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис.
85): два линейных параллельных разреза ВС и be продлевают
(образуя трапецие видный излом) с обеих сторон вниз под углом
135° (АВ и ab, CD и cd). Длина этих разрезов несколько больше
половины ширины кожнои ленты, так как они представляют
собой диаго нали квадратов, стороны которых равны поло
Рис 85 Схема I варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского I - расчеты размеров и
направления линий разрезов при формировании стебля длиной 12 см и шириной 4 см, II - кожная лента указанных
размеров отсепарована, продольно сложена вдвое по линии AD и сшита по линии Ьс, от точек а и d продолжены
разрезы ее/и rfe/для формирования, отсепаровки и поворота на 180° треугольных лоскутов (ое,/ и de,./),
предназначенных для закрытия раневых поверхностей у основания ножек стебля (соответственно АЬа и Dcd); III
-наложение швов на донорскую раневую поверхность и раневую поверхность у основания ножек стебля
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля 123
Филатова
 Таблица S Однако и этот вариант, как и все три вариан та
Расчет длины разрезов при формировании операции по способу М П Шефтеля, облада ет
трапециевидного стебля по методу Ю И Вернадского существенным недостатком значительная от сепаровка
(1985) (соотношение размеров ленты 31) кожи на донорской почве приводит к нарушению
Размер лен гы Длина разрезов см трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к
для стебля см неизбежной значительной кровопотере
Вариант II (а с №360936) предложен в це лях
каждого бокового средней части
длина ширина ската трапециевидного уменьшения кровопотери при формиро вании длинных
разреза и широких стеблей (рис 86) Сущность его состоит в том
12 4 28 64 что стебель фор мируют не из отсепарованной кожной
15 5 36 78 ленты а из заранее (за 5 7 дней) прошитой кожной
18 6 43 94 складки (рис 86 а б) Края кожи в области раны на
21 7 51 108 донорской почве сближают сразу же после отсечения
24 8 58 124 складки (рис 86 в, г) и по тому не требуется широкой
27 9 65 140 отсепаровки кожи выше и ниже складки Это дает
30 10 71 158 возможность во-первых, сформировать длинный и
33 11 78 174 широкий стебель во-вторых свести кровопотерю во
36 12 87 186 время операции к минимуму, в третьих, избежать
39 13 93 200 грубых циркуляторных расстройств и нарушений
трофики кожных краев раны на донорской почве что
имеет большое значение для профилактики
вине ширины ленты (рис 85 I) При формирова нии расхождения швов на сформированном стебле и
трапециевидного стебля с соотношением раз меров последующего их мокнутия
ленты 3 1 можно руководствоваться циф ровыми При формировании стебля по любой методике
данными приведенными в табл S необходимо учитывать, что чем шире кожная лента, тем
Очерченную разрезами трапециевидную кож ную больше нужно и можно захватить в стебель подкожной
ленту отсепаровывают, складывают по сре диннои жировой клетчатки, и наоборот
линии (AD) вдвое и сшивают ее края причем швы После операции необходимо оберегать стебель от
оказываются главным образом на боковой поверхности ушибов и сдавления, предупреждая скопле ние под ним
стебля (по линии Ьс) По лучается уплощенныи стебель раневого отделяемого Для этого под стебель
с широкими нож ками Аа и Dd (рис 85 II) подкладывают салфетку из иодофор мной марли (4 6
Раневую поверхность на донорской почве за слоев) а по обеим сторонам стебля валики из ваты и
крывают путем перемещения кожи ниже стебля марли Диаметр вали ков должен в 1 5 раза превышать
(указано стрелками) а раны на основаниях ножек при диаметр стеб ля, чтобы избежать сдавления стебля
помощи треугольников (ae,f и de^f) выкраиваемых бинтовой повязкой Еще лучше не бинтовать, а только
ниже и сбоку от основания ножек (аналогично 1 по крыть стебель и окружающие его валики боль шой
варианту М П Шефтеля (рис 85 III) двухтонной марлевой салфеткой, прикреп
Преимуществом этой методики является еще и то
что в случае формирования стебля на гру ди или
животе дыхательные экскурсии не вызывают
растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в
нем кровоснабжения

*W?-WTXT>
г Рис 86 Схема II варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского (объяснение в
тексте)
124 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис.87 Послеоперационная защита стебля
а — под стебель подведена салфетка, б - вдоль стебля уложены марлевые валики, укрепленные липким пластырем, в
валики укреплены продольными полосками липкого пластыря, узкие полоски пластыря накладывают и между
валиками
ленной к коже при помощи клеола. Валики можно сом накладывают кишечный зажим или тонкий
фиксировать липким пластырем к коже донорской хорошо растяжимый резиновый жгут.
почвы и между собой (рис. 87). Этим значительно В нашей клинике предложен (А Л Соколовский и С
облегчается процесс перевязок После операции на 4-5 И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис.
дней назначают постельный режим. 88). Он состоит из двух полуовальных стальных скоб,
Рекомендуемое некоторыми хирургами прогревание между которыми установлена резиновая тяга Овальная
стебля лампой соллюкс мы не используем. Более форма за жима позволяет избежать пережатая того
целесообразно применять в послеоперационном местл на ножке стебля, где его будут отсекать Пере
периоде местную гипотермию, которая способствует жимают стебель у самого основания ножки, не сколько
экономному и длительному сохранению резерва захватывая донорскую кожу
питательных веществ, имеющихся в клетках и Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89
межклеточном веществе кожной ленты, свернутой в а), регулирующий степень сдавления стеб ля, который
круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется можно применить и для пережима
проводить местную гипотермию по 10-16 мин через
каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а
в случае развития явных циркуляторных расстройств -
до 9-10 суток.
Применение в ближайшие после операции дни
тепловых и световых процедур, усиливающих
обменные процессы, приводит к быстрому
истощению резервов тканей. Поэтому тепловые
процедуры следует применять только с Ю-14-го дня
после оперативного вмешательства, когда уже хорошо
развита сеть кровеносных сосудов.
Для местной гипотермии можно использовать
обычные пузыри для льда, наполненные холодной
водой (10-14°С) Их помещают на проволочный каркас,
которым покрывают стебель. Для этой же цели можно
использовать и стандартную шину Крамера или
сконструированный Л Р Балоном аппарат
(холодильник) со специальными камерами,
поддерживающими нужную температуру длительное
время.
Восстановлению кровообращения способствует
тренировка стебля, которая состоит в том, что на
ножку стебля перед отсечением и перено
Рис 88 Зажим-клемма А Л Соколовского и С И
Рогачевского для тренировки ножек филатовского
стебля
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля 125
Филатова

Рис 89 Зажим Н А Шинбирева (а) примененный для
тренировки ножки филатовского стебля подшитого к
краю дефекта на небе (6)
ния стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис 896)
Начинают тренировку с 3 5 минут 2-3 раза в день с
перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее уд линяют на 5-10
минут, доводя до 1 часа по 4 5 раз в день
Тренировка ножки стебля перед пересадкой
начинается через 10-15 дней после формирова ния
стебля О готовности его к пересадке свиде тельствуют
стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия
ножки, намеченной к отсечению и переносу на новое
место, и благоприятные показатели
фотоплетизмографии
Если после формирования стебля в нем не возникло
никаких осложнений (гематома, цианоз, расхождение
швов), его можно переме щать в более ранние сроки
Готовность стебля к пересадке после тренировки
можно проверить также и термометрически, измерив и
сопоставив температуру кожи на стебле и рядом
расположенном участке кожи донорской почвы Для
этой цели можно также использовать следующий
прием на ножку, предназначенную для отсечения,
накладывают жгут и через 1 5 ч кончиком иглы
прокалывают кожу стебля в области мигрирующей
ножки Если на месте прокола появляется капля крови
— стебель готов к пересадке а если нет — тренировку
следует продолжить
Следуя принципу максимально щадящего от-
ношения к пересаживаемым тканям нами предложена
холодовая методика тренировки стебля (Ю И
Вернадский, 1973) (рис 90) ножку стебля охватывают
гибкой металлической или пластмассовой трубкой,
через которую пропускают струю
Рис 90 Холодовая тренировка ножки филатовского
стебля по Ю И Вернадскому
холодной водопроводной воды Этим вызывают
охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка
лишь плотно соприкасается (но не ежи мает стебель),
что приводит к спазмированию сосудов кожи и,
естественно, к нарушению кро-вотока в них Введение в
трубку 10 15-25 мл хло рэтила тоже обеспечивает спазм
сосудов на про тяжении определенного промежутка
времени (25-30 мин)
Таким образом избегают пережатия кожи стеб ля и
неизбежного при этом ее «раздавливания»
(приводящего иногда к нежелательному огрубе нию и
травмированию тканей) или даже рас хождения швов
Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия
швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь
формирования руб-цовой ткани по линии снятых швов
Как показали дальнейшие сопоставительные
клинические и экспериментальные исследования в
нашей клинике (Л Ф Позняк, 1979), при тренировке
механическим пережатием (жгутом) в стебле
развивается выраженная синюшность, он становится
заметно холодным Морфологически имеет место
диффузная лейкоцитарная инфильтрация,
микрокровоизлияния и застойное венозное полнокровие
— результат повреждения сдавленных тканей стебля, а
при использова нии лишь местной гипотермии окраска
стебля не меняется, имеют место лишь незначительные
сосудистые изменения в сосочковом слое Кроме того,
температура в тренируемой, питающей ножке выше на
1-2°С по сравнению с пережатой жгутом
Тренировка стебля местно гипотермическим
методом имеет преимущества по сравнению с
пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить
сроки лечения указанных больных
Биологические данные, характеризующие
жизнеспособность стебля
В филатовском стебле с первых же минут его
существования нарушается крово- и лим
126 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
фообращение, приток кислорода, изменяется обмен
веществ и деятельность дыхательных ферментов. Все
эти процессы сопровождаются снижением
интенсивности окислительно-восстановительных
процессов, что ведет к накоплению в тканях стебля
недоокисленных продуктов обмена, приводит к
изменению структуры лимфатических капилляров и
морфологии их эндотелия.
Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток после
его формирования обеспечивается за счет притока
крови по сосудам ножек стебля. Позже между сосудами
ножек возникают коллатеральные связи, и к 8-му дню
образуется густая ати-пичная сосудистая сеть.
Образование сосудов в стебле происходит с
одинаковой интенсивностью, независимо от того, в
каком направлении выкроен стебель — по ходу
сосудов кожи или нет. К 18-му дню заканчивается
формирование выраженной артериальной сети,
обеспечивающей питание всего стебля. В коже и
подкожной клетчатке стебля постепенно образуются
мощные сети атипических лимфатических капилляров;
петли их полигональной формы, широко анастомози-
руют между собой, имеют многочисленные слепые
выросты, свидетельствующие об интенсивном росте
капилляров. По ходу лимфока-пилляров образуются
многочисленные фолликулы.
На основании изучения температурных показателей
филатовского стебля в изменении кровообращения
были выделены три стадии: I стадия (реактивных
изменений) длится 8-30 дней, характеризуется
нарушением кровоснабжения стебля, особенно в
первые 8-12 дней, II стадия (компенсации
кровообращения) длится с 30-го дня до 8-10 месяцев; в
этот период значительно улучшается кровоснабжение
стебля благодаря наличию «старых сосудов» и новой
атипической сосудистой сети. Затем наступает III
стадия (ограничения кровоснабжения стебля), при
которой разность температур между отдельными уча-
стками стебля увеличивается. Это связано с по-
явлением в стебле очагов рубцевания, где температура
снижается.
В области медиального конца стебля разность
температур выражена меньше, чем в области
дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел
стебля обладает более выраженными компен-
саторными и потенциальными возможностями, что
следует учитывать при миграции его ножки в рубцово
измененный край дефекта, а также при последующем
распластывании стебля.
Пересаженный на лицо кожный лоскут сначала
утрачивает все виды чувствительности. Она начинает
восстанавливаться через 1-1.5 месяца в следующей
последовательности: болевая, тактильная,
температурная.
Процесс восстановления чувствительности
начинается от периферии стебля и направляется к
центру.
Потовые железы начинают функционировать через
1-1.5 года. Кожно-гальванические токи, начиная со
второго полугодия, постепенно приближаются к уровню
симметричного участка кожи и через 6 лет не
отличаются от него.
Пересадка ножек стебля
Первую пересадку одной из ножек филатовского
стебля производят через 45-85 дней после его
формирования.
По данным М. П. Шефтеля и нашим наблюдениям,
самым лучшим методом пересадки ножки стебля
является метод Ф. М. Хитрова, который заключается в
следующем. Жировой клин, образуемый на конце
отсеченной ножки стебля, вводят в подкожный карман
или под отсепаро-ванный полуовальный или
полукруглый лоскут кожи.
Латеральная (на туловище) и дистальная (на руке)
ножки стебля снабжаются кровью хуже, чем медиальная
(на руке она будет проксималь-ной). Поэтому
осложнения в виде расхождения швов, нагноения,
отторжения пересаженной ножки встречаются чаще при
пересадке латеральной ножки. Это нужно учитывать,
особенно при необходимости приживления ножки
стебля в рубцовую ткань.
Ускоренная миграция стебля
Общая продолжительность лечения больных и
раненых с применением филатовского стебля
составляет в среднем 116 дней. Для сокращения сроков
лечения после Великой Отечественной войны
использовали либо так называемый ускоренный, либо
острый стебель. Если после формирования стебля одну
из его ножек тотчас отсекают и сразу же переносят
с живота (груди) на предплечье, такой стебель
называется ускоренным. В тех случаях, когда
отсеченную ножку сразу же переносят к краю дефекта
на лице и используют для частичного замещения этого
дефекта, стебель называется острым.
При выборе метода формирования острого или
ускоренного стебля нужно особенно педантично
соблюдать требование об оптимальном соотношении
длины стебля с ее шириной. Так, если применяются
методика В.П.Филатова, I вариант методики М. П.
Шефтеля, методы В. Ф. Рудько или Н. А. Шинбирева,
предельное соотношение ширины и длины стебля не
должно быть больше 1:1.5. Если же необходимо
заготовить более длинный стебель, следует прибегнуть
к III варианту пластики М. П. Шефтеля либо к методу
Л. Р. Балона. Заготовленный по методу Л. Р. Балона
стебель (рис. 91) должен иметь соотношение ширины к
длине 1:3.
Глава 11. Методические и биологические основы операций с применением круглого
стебля Филатова
127
Рис. 91. Схема формирования ускоренного
стебля по методу Л. Р. Балона:
А — намечены линии разрезов; Б —
отсепарован и приподнят кожный лоскут; В —
треугольный лоскут о перемещен на
донорскую почву у ножки стебля, на который
наложены швы; Г-на место, где заимствован
лоскут а, уложен аналогичный по размерам
лоскут б; рана на животе полностью ущита; Д
— свободный конец стебля подшит к руке.
Рис. 92. Схема формирования ускоренного стебля по методу М. Н. Хамитовой:
а - намечены линии предстоящих разрезов; 6 - отсепарованы два кожных лоскута и подняты вверх; в - отсепарованы
края раны и перемещены по направлению к осевой линии, раневые поверхности лоскугов оказались одна против
другой, а рана на донорской почве закрылась; г -наложены швы по бокам сформированного плоского стебля, конец
которого будет падшит к руке; д - форма рубца, остающегося на месте формирования стебля после его пересадки.
 Методика М. Н. Хамитовой обладает тем не-
достатком, что на стебле приходится накладывать два
параллельных ряда швов (рис. 92), что при пластике на
лице не всегда допустимо.
Второе условие, которое необходимо строго
соблюдать: длина острого или ускоренного стебля не
дшжна превышать 12-14 см. Только при такой длине
стебля кровоснабжение может обеспечиваться за счет
одной питающей ножки.
Наш опыт также показал, что методику ус-
коренного переноса ножки стебля целесообразно
применять в тех случаях, когда нужен стебель
небольших размеров (10-12 см), например, при
дефектах носа.
Распластывание стебля
После полного переноса стебля к краям дефекта, т. е.
после переноса и приживления обеих ножек стебля,
производится так называемое его распластывание.
Обычно из стебля формируют подбородок, щеки, губы
(рис, 93). Поэтому хирург стремится создать кожную
дубликатуру, удалив из стебля избыток жира. Особенно
тщательно удаляют подкожную клетчатку при форми-
ровании носа по Ф. М. Хитрову, замещении дефекта
тканей дна полости рта по Н. А. Щинби-реву (рис. 94), а
также при необходимости использования филатовского
стебля для замещения обширного дефекта мягкого неба
(рис, 95).
128 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 93. Вариант использования филатовского стебля по Н. А. Шинбиреву:
а — поражение нижней челюсти и прилежащих тканей раковой опухолью; б, в — тот же больной после удаления
раковой опухоли и операции Ванаха; г - тот же больной после замещения дефекта филатовским стеблем и пересалки
кости.
Рис. 94. Схема замещения дефекта дна полости рта по Н. А. Шиибиреву:
А - конец филатовского стебля (а) расщеплен (б) и подшит к дефекту дна полости рта (в) ниже кончика языка (г); Б
-больной с подшитым филатовским стеблем; В — положение расщепленного конца стебля (д, е) после отсечения его
на уровне нижних зубов.

После распластывания филатовского стебля с целью

создания тех или иных органов или же их участков
первичное заживление чаще наблюдается при использовании
медиальной (по отношению к средней линии туловища, если
лоскут заготавливался на нем) или проксималь-ной (если
лоскут заготавливался на конечности) ножки.

Осложнения после формирования стебля по В. П. Филатову (расхождение швов, некроз краев ран, воспаление,
особенно в области ножек) отмечаются у 28-75% больных, а на этапах миграции — у 22-33% больных. Поэтому для
их предупреждения нужно очень осторожно обращать-
ся с
Рис. 95. Замещение дефекта в передне-боковых отделах мяг- тканями, строго соблюдать асептику и все кого
неба с помощью филатовского стебля: остальные перечисленные выше Правила фор-а - конец стебля подшит
к внутренней поверхности губы; мирования, щадящей тренировки и пересадки 6 — стебель распластан и подшит к
краям дефекта неба. Стебля.
 ГЛАВА XII
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ
С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ КОЖИ В
ПОЛОСТЬ РТА, НА ЛИЦО И ШЕЮ
Показания к свободной пересадке кожи:
1) наличие свежей или гранулирующей раны, которую
невозможно закрыть местными тканями (такие раны
возникают при «случайной» травме или после
удаления больших гемднгиоматоэных или невусных
пятен и других опухолей на лице);
2) значительная атрофия альвеолярных отростков и
связанная с этим необходимость углубления
преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации
съемного пластинчатого протеза;
3) наличие обширных рубцов между боковой
поверхностью языка, дном полости рта и внутренней
поверхностью нижней челюсти;
4) обширные раны в полости рта после резекции
верхней челюсти;
5) синехии в носовых ходах и носовой части глотки
возникающие при травмах или воспалительных
процессах;
6) дефекты крыльев носа (пересадка части ушной
раковины по П. К. Суслову, Г. В. Кру-чинскому).
Кроме того, некоторые хирурги прибегают к
свободной эпидермизации носовых поверхностей
небных лоскутов при ура-ностафилопластике,
отопластике, формировании век и других операциях;
7) наличие глубокого рубца или рубцов после
ожогов лица.
Мы имеем положительный опыт применения
свободной пересадки аутогенных кожных транс-
плантатов, лишенных эпидермиса и жировой клетчатки
(при артропластике, нивелировании поверхности щек и
подбородка при гемиатро-фии лица и т. д) и
помещаемых под кожу лица (рис. 230, 242).
В каждом конкретном случае решение вопроса о
возможности, целесообразности и технике
свободной пересадки кожи определяется рядом
обстоятельств, среди которых особенно важными
являются возможность хорошей иммобилизации
пересаженной кожи и степень функциональной
нагрузки, которую должен будет нести пересаженный
кожный трансплантат. Чем толще кожный лоскут, тем
большую нагрузку он может выдержать после
приживления. Однако фиксация его после пересадки
должна быть особенно надежной.
Технике пересадки. В челюстно-лицевой вос-
становительной хирургии используют разные по
толщине трансплантаты кожи:
а) тонкие эпидермальные лоскуты, выкроенные по
методу Яценко-Tirsch (0.2-0.4мм);
б) расщепленные трансплантаты по методу Bleir и
Brawn (0.5-0.6 мм);
в) расщепленные трансплантаты по методу Педжета
(Уд толщи кожи, т. е. около 0.6-0.7 мм);
г) трансплантаты, включающие все слои кожи, но
без подкожной жировой клетчатки.
Пересадка кожи по методу Ревердена (участков
размером не более 0.5 см в диаметре) при пластических
операциях на лице не применяется, так как после нее
остается неровная, мозаичная поверхность, что не
отвечает косметическим требованиям.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в
предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на
которую предполагают пересаживать кожу:
иссечение рубцовой ткани, тщатель-
130 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 96 Валики Н А Шинбирева для отсепаровки саженцев кожи во всю толщину а - комплект из 3
валиков различной величины, 6 — использование валика в процессе отсепаровки кожи
ный гемостаз и выравнивание раневой поверхности. ном, расщепленном или полнослойном кож
Некоторые авторы рекомендуют присыпать ном лоскуте), первая перевязка осуществля
поверхность раны антисептиком (например, ется не ранее 14-20-го дня.
стрептоцидом), который, смешиваясь с кровью, Остановимся на технических особенностях
образует на поверхности раны своего рода пересадки кожи на лицо и шею. После иссече ния
«биологический клей», способствующий капиллярных гемангиом, родимых пятен, рубцов и т. д.
прилипанию трансплантата к ране и ускоряющий рану закрывают (насколько это воз можно)
процесс образования сосудистых связей между мобилизованными краями кожи. Размер и форму
раной и трансплантатом, оставшейся незакрытой раневой повер хности переносят
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, на целлофан или отмытую рен тгеновскую пленку. Рану
которая препятствует склеиванию кожи с раной и присыпают стрептоци дом Положив выкройку на
задерживает их срастание. донорский участок кожи, предварительно обработанный
4 Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, 96% спир том и 5% спиртовым раствором йода,
должны быть, как правило, возможно тоньше, т. е. очерчива-
без соединительной ткани. Такие лоскуты
приживаются значительно быстрее и прочнее, если
же пересаживаемый кожный лоскут впоследствии
будет испытывать давление (например, протезом),
необходимо, чтобы он был более толстым (рас-
щепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть
одинаковой толщины, т. е. срезать его нужно в
одном слое. Это имеет особенно большое значение
для получения ровного оттенка кожного
трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб
следует учитывать (особенно у мальчиков)
возможность роста на ней волос. Нужно применять
тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует
оставлять между ними промежутков, так как после
их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо
обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором
происходят более глубокие морфологические
изменения, чем в эпидермаль- Рис 97 Ушивание раневого дефекта по В Ф Гусаревупос
ле взятия полнослойного лоскута клеевым дерма-томом
а — края дефекта широко отсепарованы, и на фасцию
нало жены 3 гофрирующих шва толстым кетгутом, от
противо положных углов раны проведены
дополнительные разрезы (1 2, 1 2) длиной до 5-6 см, б —
рана ушита по прин ципу косого сближения за счет
закрытия острых углов раны (3 и 3) и раскрытия тупых
углов (4 и 4); в — изогнутая линия наложенных швов
Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной 131
пересадки кожи
ют контуры выкройки. Затем по этим контурам
производят разрез кожи, смазывают этот участок
дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома
и срезают лоскут нужной толщины. Можно
использовать и валики Н. А. Шинбирева (рис.96).
При выкраивании кожного лоскута наблюдается
довольно интенсивное точечное кровотечение из
донорской поверхности. Для прекращения его
рекомендуют применять гюрзотоксин. Перед взятием
лоскута умеренно смачивают салфетки раствором
гюрзотоксина (в разведении 1:5000) из шприца. На
смачивание одной салфетки достаточно 3-5 мл
раствора. По мере снятия кожи смоченные салфетки
прикладывают (на 25-30 с) к ране и слегка
придавливают, после этого накладывают на сутки
повязку из двух слоев марли. На следующий день
верхний ее слой снимают, после чего рану, закрытую
одним слоем марли, припудривают стрептоцидом и
ведут дальше без повязки; по мере эпителизации марлю
по краям приподнимают и обрезают.
После взятия полнослочного дерматомного лоскута
донорскую рану необходимо ушить, что нередко
представляет значительные трудности, особенно на
бедре. Наиболее простым в техническом отношении и
позволяющим во всех случаях у взрослых ушивать рану
без большого натяжения является способ В Ф. Гусарева
(рис. 97).
Кожный лоскут с донорской почвы переносят на
рану с помощью тонких держалок. К краям раны
тонкими длинными капроновыми нитями пришивают
трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли,
укрепленную концами капроновых нитей.
В послеоперационном периоде нужно разъяснить
больному необходимость максимального ограничения
движений губами и нижней челюстью (перевести его на
трубочный стол, запретить разговаривать на
протяжении 8-10 дней)*. Некоторые авторы для
обеспечения лоскуту покоя и постоянного давления под
повязкой применяют аппарат Smith или А. А. Лимберга,
резиновую губку (по методу А. Э. Рауэра), пороло-
новую прокладку. Полуавтомат А. А. Лимберга
обеспечивает постоянное давление под повязкой,
однако пользование им связано с вынужденным
постоянным и продолжительным пребыванием
больного в постели, что крайне неудобно. Поэтому
лучше использовать следующий прием: смазанный
жидким вазелином трансплантат покрывают слоем
перфорированной в нескольких местах перчаточной
резины, а на нее накладывают марлевую повязку с
разогретой слепочной массой (стенсом). Прижав стене
рукой к ране, держат его до полного затвердения.
* Оперированного больного необходимо обеспечить бу-
магой, карандашом, твердой картонкой, чтобы он мог
«пообщаться» с персоналом письменно.
После этого накладывают на стенсе обычную ватно-
марлевую повязку, зафиксировав все это бинтом.
Первую перевязку делают через 8-10 дней.
Для повышения вероятности приживления
свободного трансплантата (кожного, кожно-хря-щевого)
Л. Р. Балон (1958) и Reichen (1964) рекомендуют
использовать установленный в прошлом веке Ван-Гофом
факт: так как при понижении температуры на 10°С
химическая реакция протекает в 2-3 раза медленнее, то
при охлаждении тканей, находящихся в состоянии
асфиксии, их устойчивость и выносливость повышаются.
Применение холода позволяет снизить потребность
саженца в кислороде в течение периода, необходимого
для прорастания сосудов в трансплантат со стороны
ложа (5 дней). Для этой цели используют охлаждающее
устройство в виде баллончика, который фиксируют на
повязке и пропускают через него охлажденную (до +15
— +18°С) воду. Применяют также пузыри со льдом либо
резиновые перчатки, наполненные холодной водой.
В течение первых нескольких месяцев после
пересадки кожу не следует подвергать ультрафи-
олетовому облучению, которое может привести к
чрезмерной пигментации. Благодаря массажу
окружающие рубцы становятся гладкими и по-
датливыми. Однако, несмотря на принятые меры, через
3-4 месяца после свободной пересадки кожа на лице
обычно выделяется своим желтоватым оттенком. Для его
устранения прибегают к де-эпидермизации (удалению
поверхностного слоя эпидермиса), которую производят
при помощи фрезов, карборундовых камней или бритвы.
В случае полного приживления лоскута кос-
метический и функциональный результат операции
обычно вполне удовлетворяет больных.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И
РЕЗУЛЬТАТЫ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ
КОЖИ
В свободно пересаженном кожном аутотранс-
плантате происходят закономерные процессы
перестройки, в которых можно выделить три периода:
адаптация к новым условиям существования,
регенерация и стабилизация.
Период адаптации длится двое суток; при этом
имеет место бессосудистое питание ауто-трансплантата;
эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
Начало периода регенерации совпадает с началом
реваскуляризации трансплантата, что отмечается уже с
3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го
месяца. Период регенерации завершается
восстановлением (в общих чертах) характерных для
кожи структур. Наиболее
132 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
активно процессы регенерации протекают между 5-ми и но истончаются, иногда отмечается их неравно-
10-ми сутками мерность Границу в области сетчатого слоя кожи
Период стабилизации аутотрансплантата начинается установить почти невозможно, иногда ее можно
с 3 го месяца после пересадки и характеризуется определить по неправильности расположения волокон и
медленно протекающими процессами по увеличенному количеству сосудов, которых, однако,
совершенствования органных особенностей кожи, т к в несколько меньше, чем в ранние сроки
результате трансплантационной регенерации не В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном
достигается полного восстановления всех ее тонком лоскуте постепенно истончаются роговой и
органоспецифических структур зернистый слои, зернистый часто состо ит из одного ряда
Между описанными периодами существует прямая клеток, пигментный — из одного ряда сплющенных
зависимость Глубина некроза в адаптационном периоде пигментных клеток В соединительнотканном слое
отражается на полноте трансплантационной количество сосудов не увеличено, но есть небольшие
регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов вокруг
затягивает срок достижения кожным трансплантатом сосудов Эти изменения не носят воспалительного харак-
окончательного строения в периоде стабилизации тера и обусловлены необходимостью приспособ ления
Функционально полноценным покровом кожа кожи к новым условиям существования во рту Подобные
становится только после реиннервации, которая в изменения наблюдаются и в прилежащих участках
большинстве случаев пересадки полнослойных и слизистой оболочки Рого вой, зернистый и пигментный
расщепленных лоскутов сначала появляется по слой кожи истончаются под давлением постоянного
периферии лоскута Первой восстанавливается болевая, съемно го протеза (К А Орлова, 1969)
затем тактильная, позднее — температурная Результаты исследований показали, что сво бодно
чувствительность, иногда болевая и тактильная пересаженные в полость рта кожные трансплантаты
восстанавливаются одновременно При наличии рубцов сохраняют почти все морфологи ческие свойства
вокруг пересаженной кожи ре-иннервация Поверхностная чувствительность в них
задерживается или даже не начинается в течение восстанавливается через 225 месяца пос ле операции
нескольких лет, наличие рубцов на дне раневого дефеета Одновременно появляется болевая и тактильная
не препятствует невро тизации Раньше всего чувствительность по периферии трансплантата вблизи
чувствительность появляется на полнослойных лоскутах здоровых тканей Температурная чувствительность
(через 4-5 недель), затем на итальянских (плоских) и восстанавливается через 4-5 месяцев
фила-товских (трубчатых) лоскутах (через 6 недель), а Тонкие кожные лоскуты приживают лучше, чем
позже всего - на дерма-томных (расщепленных) толстые, при их пересадке реже наблюдаются
лоскутах (через 3 месяца) Критерием наступившей осложнения Кроме того, тонкий лоскут обеспечивает
реиниервации в пересаженной коже является хорошие функциональные результаты восстановление
потоотделение, появляющееся в полнослойных, подвижности языка, губ, свободное открывание рта,
итальянских и филатовских лоскутах через 1-15 года носовое дыхание (при пересадках по поводу атреэий
после пересадки, правда, потоотделение трансплантатов носа)
всегда менее интенсивное, чем здоровой кожи В
расщепленных лоскутах потоотделение не
восстанавливается ОСЛОЖНЕНИЯ
При изучении морфологических изменений,
происходящих в тонком кожном лоскуте, пересаженном Для профилактики осложнений при пересадке кожно-
в полость рта, оказалось, что в ранние сроки жировых лоскутов необходимо соблюдать следующие
исследования (от 9 до 28 дней) граница между условия тщательную подготовку воспринимающего
пересаженным тонким аугокожным лоскутом и ложа, атравматичную техни ку взятия трансплантата,
слизистой оболочкой еще хорошо видна Ее можно быстрое перенесение его на раневое ложе, хорошую
определить по разнице в интенсивности окраски и фиксацию и тщательный послеоперационный уход,
размеров клеток эпителия В зоне соединительной ткани строгое еле дование правилам асептики, тщательный
граница не отчетливая, ее можно определить по увеличе- гемо стаз, дренирование раны в первые 24 ч, удержа ние
нию количества сосудов, проникающих из слизистой трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в
оболочки в трансплантат Вокруг сосудов течение 8 дней, тугая фиксация зоны пластики бинтовой
обнаруживаются скопления лимфоидных клеток и повязкой и активная антибактериальная терапия в
гистиоцитов течение 7 дней после операции Кроме того, для
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница получения устойчи вого косметического результата
сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях нужно, чтобы
Ее определяют по наличию рогового и зернистого
слоев, которые постепен
Глава 12 Биологические и методические основы операций с применением свободной 133
пересадки кожи
объем трансплантата был заведомо больше (примерно
на 50%), чем объем дефекта, т к часть жира
рассасывается и лоскут уменьшается, через год после
операции определяются его окончательные размеры.
Завершая рассмотрение проблемы замещения
кожных дефектов на голове и шее, следует отметить,
что свободная пересадка кожи, как и филатовский
стебель и артеризированный лоскут на ножке,
обладают рядом недостатков" необходимость в
донорском источнике, лишенном волосистого покрова
или, наоборот, покрытого волосами; неизбежная
тяжесть операций, значительная кровопотеря, длитель-
ность лечения, отличия пересаживаемой кожи и
воспринимающего дефекта (по цвету, структуре),
возможность некроза трансплантата, необходимость
прибегать к утомительным микрохирургическим
приемам, чтобы избежать этого некроза, оставление на
донорской почве рубцов, стяжений акосметичного
характера и др Поэтому представляет большой интерес
идея увеличения объема тканей (особенно кожи) рядом
с дефектом, подлежащим закрытию (после удаления
опухоли, иссечения рубцов на коже) Эта идея детально
рассмотрена в работах
О Р Gole (1980), J E Adamson (1988), Г. Т Менабде и А И
Неробеева (1991) и других хирургов, которые
используют для реализации этой идеи экспандер —
имплантируемое под кожу устройство из
биосовместимой резины (силикона) Нагнетание в
резиновый баллон стерильного изотонического раствора
натрия хлорида влечет за собой увеличение объема
баллона, а, следовательно, и растягивание верхнего слоя
мягких тканей Первый опыт применения экспандера в
ЦНИИС (при лечении 23 больных) детально описан Ъ
работе Г Т Менабде и А И Неробеева и позволил
авторам заключить, что применение его значительно
упрощает проблему местной пластики, обеспечивает
хорошие косметические результаты за счет увеличения
однотипных по цвету и структуре тканей и других
обстоятельств, перечисленных выше
В последние годы все шире используются ар
териализованные кожные, кожно-мышечные лос куты со
спины и шеи с применением микрохи рургической
техники (А И Неробеев, 1982, 1988, Г И. Прохватилов,
1986; В. А. Маланчук и со-авт„ 1988-1993, М И Губин и
соавт , 1992;
E. И Матякин и соавт, 1985, В И Малахове кая, 1990-
1992 и др ),
 ГЛАВА XIII
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА, АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ. ДЕФЕКТЫ
ЗУБНЫХ ДУГ
ВРОЖДЕННОЕ АНОМАЛЬНОЕ
ПОЛОЖЕНИЕ УЗДЕЧКИ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ
Укорочение уздечки верхней губы обычно сочетается
с образованием диастемы между постоянными
центральными резцами
Чрезмерно развитая (широкая) уздечка верх ней
губы достигает промежутка между .этими зу бами,
иногда она касается такого же чрезмерно развитого
резцового сосочка (papilla incisiva).
Если уздечка очень короткая или прикрепля еюя к
краю альвеолярного отростка, она может оттягивать
десневые сосочки, в результате чего образуется
патологический десневои карман В нем скапливаются
остатки пищи, вызывая хронический гингивит и
неприятный лапах изо рта
Рис 98 Схема удлинения уэдечки верхней губы путем
перемещения встречных треугольных лоскутов по А А
Лим бергу
А — уздечка продольно рассечена между точками 1 и 2
на две симметричные половины, образованы два
встречных треугольных лоскута (а и б), Б — лоскугы
взаимно переме шены, расстояние между точками 1 и 2
увеличилось
Лечение
Лечение заключается либо в удлинении ко роткой
уздечки перемещением встречных сим метричных
треугольных лоскутов по А А Лим бергу (рис 98), либо в
отсечении уздечки от десны В последнем случае разрез
производят на уровне места прикрепления уздечки к
деснево му краю. На отсеченную уздечку накладывают 2
3 узловатых шва тонким кетгутом, а рану десны
покрывают полоской йодоформнои марли на 2 3 дня
Через 3-5 дней рана эпители?ируется
АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ И ДЛИНЫ
УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА
Если уздечка укорочена и прикрепляется нс юлько к
основанию нижней поверхности языка, но и к переднему
ее участку (вплоть до кончика языка), наблюдается
ограничение подвижности языка и затруднение при
произношении некоторых у/бо-десневых звуков
Лечение
Лечение можно проводить путем перемещения
встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки,
как при укорочении уздечки верхней губы (см. выше)
Если же укорочение уздеч ки выражено значительно и
язык как бы припаян ко дну полости рта, перемещение
встреч ных треугольных лоскутов слизистой оболочки
может не дать желаемого результата В таких случаях
лучше применять метод поперечного рас сечения с
последующей мобилизацией краев и ушиванием
образующейся ромбовидной раны на границе дна
полости рта с нижней поверх ностью языка (рис 99)
Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных 135
отростков
Рис 99 Схема операции удлинения уздечки языка
d — направление разреза, б ~ пунктиром указана зона отсепаровки краев слизистой оболочки, края ромбовидной
раны прошиты двумя швами Стрелками указаны направления дальнейшего перемещения верхнего и нижнего углов
раны в процессе наложения швов, в — швы наложены и завязаны, кончик языка сместился вверх, подвижность его
возможна в полном объеме
РУБЦОВЫЕ ТЯЖИ И СКЛАДКИ,
ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ЗУБНОМУ
ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
В результате травматических повреждений или
воспалительных заболевании в области переходных
складок слизистой оболочки полости рта могут
образовываться перепончатые или конгломератные
рубцовые стяжения, распространяющиеся от
альвеолярного гребня (альвеолярного отростка,
альвеолы которого заросли костью) беззубой челюсти
на щеку или губу. В результате этого свод преддверия
рта теряет свою естественную глубину, что резко
сокращает площадь протезного поля и ухудшает
условия стабилизации съемного протеза.
Если рубцовый тяж узкий (наподобие пленки), его
можно устранить методом перемещения встречных
равносторонних треугольных (45° или 60°) лоскутов
Если же тяж широкий и одна сторона его состоит из
рубцово измененной и ма-юподвижной слизистой
оболочки, а другая -из здоровой, применяют
комбинацию из двух несимметричных треугольных
лоскутов (образованных рядом) из здоровой,
подвижной слизистой оболочки.
Если необходимо углубить преддверие рта в
области уздечки нижней губы, можно применить метод
И. И. Козаченко (1990): делают два
разреза в виде треугольника, освобождают уздечку
нижней губы; затем - два боковых разреза от основания
треугольника до ЗТЗ, отсепаро-вывают слизистую
оболочку (не вскрывая надкостницу) кверху до
основания зубных сосочков и книзу до перехода в
толщу губы. Отсепаровы-вают сухожильные тяжи от
надкостницы и смещают книзу до уровня переходной
складки проектируемого преддверия полости рта.
Перемещая лоскуты, углубляют преддверие, рану
ушивают и одевают формирующий аппарат Прокушена.
Это позволяет сохранить анатомическую форму уздечки
губы и ее функцию «водораздела» слюны между обеими
половинами преддверия рта
Вестибулопластика по методу Л. Ф. Корчак
Вестибулопластика по методу Л Ф Корчак (1991)
(а.с. №1727795) обеспечивает углубление преддверия
полости рта на протяжении фронтальной группы
нижних зубов за счет разведения тканей по вертикали
(смещение нижних лоскутов книзу); заживление при
этом методе происходит первичным натяжением.
Указанная цель достигается тем, что разрез слизистого и
подслизистого слоя волнообразной формы производится
в области преддверия полости рта по переходной
складке от клыка до клыка с переходом на слизистую
оболочку

Рис 99А. Схема вестибулопластики по методу Л Ф Корчак (объяснение в тексте)

136 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
нижней губы и на слизистую десны (рис. 99А а). В
результате разреза образуются треугольно-подобные
лоскуты, обращенные основанием как в сторону
нижней губы, так и в сторону зубного ряда (по 3-4
сверху и снизу от линии разреза) (рис. 99А 6).
Мобилизовав ткани, боковые отделы лоскутов,
образовавшихся на альвеолярном отростке в зоне
альвеолярной десны, ушивают между собой
полностью, увеличив таким образом высоту слизистой
оболочки альвеолярного отростка. Лоскуты, рас-
положенные основанием к губе, отсепаровы-вают,
сдвигают ниже переходной складки и ушивают
частично (накладывают 1-2 сближающих шва), а в
оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят
образованные ранее верхние треугольноподобные
лоскуты, которые ушиваются между собой, в результа-
те чего вновь образованное преддверие достигает
глубины 10-15 мм (рис. 99А в). После заживления
первичным натяжением с учетом рубцевания
преддверие из мелкого (до 5 мм) становится средней
глубины (до 10 мм) либо глубоким (более 10 мм).
ЧРЕЗМЕРНАЯ АТРОФИЯ
АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ
БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Чрезмерная атрофия альвеолярных отростков
обычно наступает в результате разлитого поражения
пародонта воспалительно-дистрофическим процессом,
известным под названием пародон-тоза или
пародонтита. Реже разрушение альвеолярного
отростка обусловлено одонтогенным остеомиелитом,
эозинофильной гранулемой, опухолью и т. п. В таких
случаях возникает необходимость в изготовлении
полных съемных протезов.
Если частичное отсутствие альвеолярного отростка
нижней челюсти в основном не препятствует
фиксации и стабилизации частичного пла
стинчатого протеза, то полный съемным протез в
этом случае фиксируется плохо, особенно нарушена его
стабилизация во время еды. так что больной не может
им пользоваться.
Лечение
Лечение состоит в увеличении высоты альве-
олярного гребня при помощи ряда операций, суть
которых сводится к подсадке под периост челюсти
аутопластического, аллопластического или
эксплантического материала. В последнем случае от
каркаса из виталиума или тантала, им-плантированного
под периост челюсти, выступают в ротовую полость 2-3
отростка-штифта, на которых фиксируется нижний или
верхний съемный протез.
Для повышения высоты альвеолярного гребня
можно также применять поднадкостничную
имплантацию трупного хряща, гидроксилаппа-тита,
материала из ряда силиконовых смол — силикон-
дакрона или других, более современных.
До последнего времени ортопеды и хирурги-
стоматологи нередко прибегали к хирургическому
углублению преддверия рта с одновременной
свободной пересадкой на раневую поверхность
эпидермальных кожных лоскутов А. С. Яценко —
Tiersch, в других случаях — к созданию ретенционных
углублений на поверхности тела челюсти или к другим
довольно трав-матичным вмешательствам.
В настоящее время применяется более простой
способ углубления свода преддверия рта за счет
перемещения слизистой оболочки десны высоко вверх
(рис. 100 а, б); при этом альвеолярный отросток
остается покрытым лишь надкостницей (рис. 100 б), на
которой вскоре разрастается эпителий. Чтобы надежнее
удержать слизистую оболочку десны в приданном ей
новом положении, ее фиксируют чрескожными швами
на губе и щеках (рис. 100 в). Во избежание
прорезывания швов в своде преддверия рта помещают
прокладку из резиновой трубки, а на
Рис. 100. Углубление верхнего свода преддверия полости рта по Bethmann-Zoltan (объяснение в тексте).
Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта альвеолярных 137
отростков
коже лица - небольшие пуговицы с двумя от верстиями
(рис 100 г)
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТРОФИИ
АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ
Хирургическая профилактика атрофии альве
олярных отростков разрабатывается с 1923 г ког да
Hegedus сообщил об операции по поводу па родонтита
с применением аутотрансплантата для замещения
утраченной кости альвеолярного от ростка,
отдаленные результаты им не были описаны Затем
были опубликованы материалы о применении в
качестве стимулятора остеогенеза или заместителя
атрофированной кости порошка из кипяченой бычьей
кости (Beube Siilvers 1934) препарата os purum и
аутогенной костной стружки (Forsberg 1956)
аутогенной либо бычьей кос та обработанной
раствором мертиолата 1 1000 при глубоком
замораживании (Kremer 1956 1960) Losee (1956) и
Cross (1964) использовали кусочки неорганической
части бычьей кости, из которой органическая часть
экстрагировалась при помощи этилендиамида В А
Киселев (1968) вы соко оценив достоинства и выявив
недостатки этих материалов, а также усилии многих
авто ров по профилактике атрофии альвеолярных от
ростков применил муку из лиофилизирован ной кости
у 77 больных он установил что в итоге не наблюдается
значительная ретракция десны и обнажение шеек
зубов
Г П Бернадская и соавт (1992) отметили по
ложительное влияние на кость (при пародонти те)
новых препаратов - «Ильмапланта—Р-1»
гидроксилапатита и «Биопланта>
Гингивоостеопластика по методу Ю И
Вернадского и Е А Ковалевой
Учитывая технические трудности при полу чении и
обработке костного мозга, лиофилиза ции костной
муки, при пародонтите I—II—III степеней нами
предложено производить гинги во остеопластику (по В
А Киселеву), но при
Рис 101 Профилактика прогрессирующей атрофии кости десны по способу Ю И Вернадского и Е А Ковалевой
(объясне ние в тексте)
менять вместо лиофилизированнои кости впол не
доступную для всех практических врачей смесь из
аутогенного и ксеногенного пластического материалов
(ас №789105) Методика операции (рис 101)
1 ) производят разрез слизистой оболочки и над
костницы по десневому краю и вершинам десневых
сосочков
2 ) отслаивают слизисто надкостничный лоскут который
по величине немного (на 1 2 мм) больше глубины
костных патологических карманов набором острых
инструментов (кю-ретки фиссурные боры фрезы)
удаляют из костных карманов конкременты,
эпителий их внутренней поверхности,
патологические грануляции
3 ) из краев костных полостей (бухт) экскава тором
берут мелкие кусочки костной тка ни, которые
используют для изготовления пластического
материала, производят тща тельный гемостаз
костные бухты дефекты заполняют особым
пластическим материа лом-пастои разработанным
нами для этих целей он представляет собой смесь из
мел ких кусочков аутокости и стерильного ксе
нопластического материала Последний при
готавливают до операции следующим пу тем
яичную скорлупу кипятят в изотоническом растворе
натрия хлорида при температуре 100°С в течение 30
мин отде ляют от нее белковую оболочку скорлупу
тщательно измельчают вместе со связующим
веществом - гипсом (в соотношении около 2 1) и
обрабатывают в стерилизаторе в ог неупорнои
пробирке
4 ) смешивают кусочки аутокости с ксеногенным
порошком соблюдая следующее соотноше ние
аутокость 16 20%, связующее веще ство (гипс или
медицинский клеи) - 24 36%, яичная скорлупа -
остальное
5 ) вводимую в бухты и узуры альвеолярного отростка
смесь из аутокости гипса и по рошка из яичной
скорлупы смешивают с кровью больного превращая
ее в пастооб разную массу
138 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 102 Схема устранения соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке из
преддверия рта а — разрез для образования трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, б — лоскут
слизистой и надкостницы отсепароваи, взят на лигатуру, пунктиром показана линия рассечения надкостницы для
придания лоскуту мобильности, в — рассечена надкостница, г ~ мобилизованным лоскутом закрыто соустье,
наложены швы
6) слизисто надкостничный лоскут возвраша ют на
прежнее место и фиксируют к слизи стой оболочке
десны с язычной стороны по лиамидным швом в
каждом межзубном про межутке;
7 ) на оперированный участок накладывают ле чебную
пасту-повязку, состоящую из оки си цинка, дентина
(1:1) и оксикорта. После операции применяют
ирригацию по лости рта, аппликацию десен
эктерицидом, со ком каланхоэ, УВЧ терапию,
повторное надо жение лечебной пасты После полного
рубцева ния в области десневого края назначают
ионофорез 2 5% р pa кальция глицерофосфата (15
сеансов)
По нашим данным, проведение гингивоос-
теопластики таким способом дает положитель ный
результат у 90% больных, а при аналогич ных
операциях, но без применения аутоксеноп ластической
смеси — только у 50%
Г. П Бернадская и Л Ф Корчак (1998) при
гингивоостеопластике в качестве пластического
материала используют порошок кергапа - ос-
теотропного препарата из керамического гидро-
ксилапатита и трикальцийфосфата Кергап яв ляется
нетоксичным, биологически совмести мым
материалом, состав и структура которого идентичны
составу и структуре минеральной составляющей кости,
поэтому он благотворно влияет на репаративный
остеогенез, способствует возрастанию скорости
заживления костных ран
Методика после проведения хирургического
вмешательства на десне по общепринятой схеме
лоскутных операций, узуры в кости и межзубные
промежутки заполняют пастообразной массой,
приготовленной из кергапа (стериль ный порошок
кергапа на стерильной стеклян ной пластинке
замешивают шпателем на крови пациента до
образования густой пастообразной смеси) Слизисто
надкостничный лоскут уклады
вают на прежнее место и тщательно ушивают
синтетической нитью в каждом межзубном промежутке
Швы снимают на 8 10-е сутки Во всех случаях авторы
отмечали заживление послеоперационных ран
первичным натяжением, стабилизацию процесса на
протяжении всего срока наблюдения (1-2 года)
ПЕРФОРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ
АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ
ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Они возникают чаще всего при удалении верхних
малых и больших коренных зубов, немедленно или
через несколько дней проявляясь следующими
симптомами'
1) при наклоне головы вниз и в здоровую сторону из
полости носа выделяется кровь (сразу же после
удаления зуба), вода или пища (спустя некоторое
время после этой операции);
2) больной не может «надувать» щеки, играть на
духовых инструментах, сморкаться, внятно
произносить звуки п, б, в,
3) при попытке выдоха через нос при зажатых ноздрях
видны пузыри в области перфорации, если же она
возникла на фоне острого гнойного гайморита, из
альвеолы в этом случае обильно выделяется гной, а
если на фоне хронического полипозного — может
выпячиваться полип.
Лечение
Лечение зависит от того, на фоне какого заболевания
возникло перфорационное сообщение полости рта с
верхнечелюстной пазухой Если слизистая оболочка
пазухи не воспалена, можно немедленно устранить
перфорацию лоскутом на ножке, обращенной либо в
преддверие рта (рис 102), либо (если преддверие мелкое
или деформировано рубцами) на небо (рис 103).
Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков
139

Рис 103 Схема устранения соустья между полостью рта
и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке,
взятым в области неба:
а - отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на
небе, б - отслоенный лоскут, ножка которого содержит
небный сосудисю-нервиый пучок, фиксирован швами к
краям дефекта слизистой оболочки в области
альвеолярного отростка
При воспалении слизистой оболочки верхнече-
люстной пазухи предварительно проводят соот-
ветствующее консервативное лечение синуита до
получения «чистой» промывной жидкости (при
ирригации пазухи через перфорационное отверстие);
затем производят типичную трепанацию
верхнечелюстной пазухи через доступ по Wassmund-H.
И. Заславскому (рис. 102 а), ревизию альвеолы
(убирают остатки корня, секвестр, грануляции
альвеолы) и устраняют дефект с помощью пластики
(рис. 103 6)
Более подробно способы устранения перфораций
дна верхнечелюстных полостей описаны в моей книге
«Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии» (Витебск, «Белмедкжга», 1998, стр. 58-
59), а также в методических рекомендациях
В.А.Сукачева, Ю. И. Козлова, А. А. Кулакова «Лечение
перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи» (М.:
Изд.РВСН, 1997, 32 с.).
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ И ДНА
ПОЛОСТИ РТА
Дефекты альвеолярного отростка с рубцовой
деформацией слизистой оболочки преддверия рта
могут возникать в результате огнестрельных ранений,
онкологических операций и воспалительных
процессов. Они в значительной мере ухудшают
условия зубною протезирования Если же дефект
альвеолярного отростка сочетается с рубцами
слизистой оболочки дна полости рта, то это вызывает
еще и рубцовую тугоподвижность языка, что ведет к
затруднению и искажению речи, нарушению акта
приема пищи.
После резекции нижней челюсти с последующей
костной пластикой возникают очень неблагоприятные
условия для премирования.
Обязательным требованием для изготовления
полноценных в функциональном отношении протезов
является хирургическая подготовка полости рта. В
таких случаях приходится хирургическим путем
углублять свод преддверия рта и само дно полости рта,
используя свободную пересадку кожи. Для этой цели
применяют тонкий эпи-дермальный лоскут по Яценко-
Тиршу или, что является более приемлемым,
расщепленный лоскут по Blair- Brown.
Вестибулопластика по методу А.
И. Евдокимова
Внутриротовым разрезом вдоль тела челюсти
рассекают рубцовые стяжения слизистой оболочки.
Концы этого разреза должны заходить на 1 см кпереди и
кзади от границы рубцов. Разрез ведут так, чтобы не
рассекать надкосчницу челюсти, Распатором
раздвигают гкани на глубину 1-1.5 см, что почти
соответсгвует высоте альвеолярного гребня. Обильное
капиллярное кровотечение останавливают с помощью
тугой тампонады марлей, смоченной в растворе
перекиси водорода.
Туго утрамбованные тампоны оставляют на 10-15
мин, в течение которых на животе или бедре берут
расщепленный трансгьнантат; по форме и paiMepaM
образованного во рту углубления сворачивают
йодоформный марлевый валик, на который
эпидермальной стороной накладывают расщепленную
кожу. Затем фиксируют трансплантат на валике вдоль и
поперек тонкой полиамидной нитью (жилкой), концы
которой завязывают тройным узлом.
Тампон извлекают из раны, и вместо него вводят
валик с трансплантатом кожи. Валик придавливают ко
дну и бокам углубления раны. Поверх валика
накладывают несколько швов полиамидной леской
диаметром 0.2 мм, несколько сближая над ним края
рассеченных рубцовых тканей. Больному назначают
общий и местный покой.
Спустя 10 дней швы снимают, из раны извлекают
марлевый валик. К этому времени вся поверхность раны
уже покрывается серовато-голубым слоем эпителия.
Сразу же снимают оттиск, отражающий глубину вновь
созданного «свода» или углубленного дна преддверия
полости рта, и по нему изготавливают съемный фор-
мирующий протез, который следует носить в течение
2.5-3 месяцев до окончательною формирования
конгуров созданного углубления. По истечении этого
срока изготавливают окончательный съемный зубной
протез, используя сформировавшееся протезное поле.
К. А. Орлова (1969) на основании пересадок тонкого
кожного трансплантата (на мягком вкладыше по А. И.
Евдокимову) в полость рта (456 больных) и в полость
носа (92 больных) отме-
140 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
тила приживпение его в 96.8% случаев. При этом были
достигнуты хорошие анатомо-функцио-нальные
результаты операции.
Как показывают результаты наблюдении в течение
многих лет, кожа хорошо переносит влажную среду,
выдерживает нагрузку съемного протеза, не
изъязвляется и не подвергается мацерации.
Если по онкологическим показаниям произведена
двусторонняя операция Р. X. Ванаха и, кроме того,
удалена слизистая оболочка дна полости рта и нижней
поверхности языка, можно заместить дефект слизистой
оболочки и подлежащих мягких тканей дна полости рта
при помощи филатовского стебля: свободный конец
его распластывают на две ленты, с помощью держалок
вводят в полость рта и подшивают к краям раны языка
(рис. 94) и слизистой оболочки нижней челюсти.
Кетгутовыми швами распластанную часть стебля
соединяют с кожей подчелюстных треугольников и
подбородочной области, с той же целью накладывают
три П-образных шва капроном. В результате из кожи
стебля и верхнего отдела шеи (точнее — подчелюстных
и подбородочной областей) создается кожная
дубликатура — вновь образованное дно полости рта
(по Н. А. Шинбиреву).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАРОДОНТИТА
Хирургические методы комплексного лечения
пародонтита разнообразны: кюретаж десневых
карманов, гингивотомия, гингивэктомия, гин-
гивопластика, гингивоостеопластика, криодес-трукция,
криокюретаж, диатермокоагуляция.
Кюретаж десневых карманов
Кюретаж десневых карманов применяется в тех
случаях, когда невозможно добиться их ликвидации с
помощью медикаментозных средств. Смысл операции
сводится к удалению проросшего в патологические
карманы эпителия, грануляций и сывороточного камня
на корнях и шейках зубов. Снятие камня завершают
промыванием кармана теплым изотоническим раство-
ром натрия хлорида под напором из шприца, после
чего удаляют вросшие в карман эпителий и
патологические грануляции.
Свежая рана на наружной поверхности десне-вого
кармана покрывается кровяным сгустком, который
выполняет роль повязки, предохраняющей карман от
повторного инфицирования, и является основой для
образования рубца между десной и корнем зуба,
между десневыми сосочками с вестибулярной и
язычной сторон. В результате десна приживает,
срастаясь с цементом зуба.
Противопоказания к кюретажу десневых карманов:
наличие глубоких костных карманов; ис тонченность
стенок десны; значительная глубина кармана, дно
которого невозможно подвергнуть кюретажу;
подвижность зубов III степени, тяжелое общее
состояние больного, не позволяющее произвести
кюретаж.
Гингивотомия
Гингивотомия показана при наличии одиночных
глубоких патологических костных десневых карманов,
при рецидивах абсцедирования таких карманов,
особенно у передних зубов.
Методика: карман рассекают вертикальным
разрезом, который ведут с вестибулярной и язычной
сторон не через центр очага, а несколько отступив,
ближе к межальвеолярной перегородке, т. е. через
десневой сосочек. Благодаря такому направлению
разреза заживление про исходит без образования
впадины и значительного обнажения корня зуба.
Рассеченный карман промывают антибиотиками,
производят кюретаж и накладывают 2-3 узловатых шва
тонким (№ 00, 000) кетгутом или полипропиленовым
волокном. Узлы швов стягивают вбок от линии
рассечения тканей, чтобы они не приходились на
линию швов.
Исходя из косметических соображений, ре-
комендуются следующие модификации гинги-вотомии:
а) вертикальный разрез, не рассекающий свободный
край десны; б) дугообразный (полулунный) разрез,
выпуклая часть которого обращена к верхушке зуба.
Оба эти варианта разрезов, обеспечивая достаточный
доступ к десне-вому карману, сохраняют край десны и
не нарушают кровообращения в нем.
В результате гингивотомии создаются условия для
срастания мягких тканей стенки патологического
кармана с цементом зуба и укрепления его в
развившихся Рубцовых тканях. Костная ткань при этом
не восстанавливается.
Гингивэктомия
Гингивэктомия показана в следующих случаях:
1 ) при наличии очень глубоких патологических
карманов (5-6 мм) или после безуспешного кюретажа;
2 ) при значительной гиперплазии десны, обиль ном
разрастании грануляций, дескваматив ном
гипертрофическом гингивите, резких нарушениях
артикуляции, горизонтальной резорбции и атрофии
альвеолярного края (на одном уровне).
Смысл операции сводится к устранению па-
тологических мягкотканных десневых карманов и
ликвидации условий для скопления в них гнойного
экссудата, микроорганизмов, пищевых масс.
Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных 141
отростков
Рис. 104. Схема гингивопластики по А. Р. Гольбрайху:
А - направление разрезов; Б — слизисто-надкостничный лоскут отслоен и отвернут вниз; В — обработка кости бором;
Г — слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и перемещен до эмали зубов; Д - схема
наложения горизонтальных (а, б) и вертикальных (в) П-образных швов; Е - вид десны после снятия швов.
 Методика: горизонтальным разрезом (его лучше
делать электроножом) отсекают фестончатый край
десны на уровне дна патологического дес-невого
кармана. Обнажившиеся корни зубов подвергают
кюретажу. Образовавшуюся рану следует покрыть с
вестибулярной стороны пастой С. П. Мудрого или
гемостатической губкой (марлей), а сверху —
йодоформно-марлевой полоской, сложенной в два-три
слоя, которую через сутки удаляют. Раневая
поверхность постепенно гранулирует и ближе к десневому краю, отсекая мягкие ткани более
эпителизируется, Если грануляции очень разрастаются
и это препятствует эпи-телизации, их следует прижечь
раствором хлорида цинка или трихлоруксусной
кислоты.
Косметический и функциональный эффекты
гингивэктомии настолько неудовлетворительны, что эта
операция с каждым годом все больше заменяется
радикальной гингивопластикой или
гингивоостеопластикой.
Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху
Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху показана при
воспалительно-дистрофической форме пародонтита II
степени с наличием костных карманов в пределах
нескольких зубов, абсцедиру-ющей форме пародонтита
II степени с частыми рецидивирующими
пародонтальными абсцессами, при сочетании
вышеперечисленных форм II-III степеней, а также при
пародонтите с гипертрофическим гингавитом и при
резко выраженной ретракции слизистой оболочки
деснево-го края.
Методика операции (рис. 104) заключается в
следующем: на вестибулярной поверхности делают 3-4
вертикальных разре-а десны, разделяя
операционное поле на примерно равные участки,
Желательно, чтобы разрезы проходили в области, где
отсутствуют зубы. При операции на всей челюсти
делают два разреза в зоне клыков и два — в зоне
последних коренных зубов. Горизонтальный разрез
ведут по краю десны до кости, отсекая десневые сосочки
и вместе с ними полоску тканей, ширина которой равна
глубине патологических десневых карманов.
Горизонтальные разрезы с язычной стороны делают
экономно, чем с вестибулярной стороны. Очерченные
разрезами П-образные слизисто-надкостнич-ные
лоскуты отсепаровывают за уровень переходной
складки, где надкостницу рассекают сплошным
горизонтальным разрезом для придания лоскуту
достаточной мобильности. На отслоенных слизисто-
надкостничных лоскутах удаляют грануляции, в каждом
межзубном промежутке — размягченную кость, а с
зубов -сывороточный камень. Борами завершают обра-
ботку и сглаживание альвеолярного гребня, не
повреждая при этом цемент корней. Затем при помощи
подвижных вестибулярных и язычных слизисто-
надкостных лоскутов создают искусственные муфты-
манжеты, плотно охватывающие каждый зуб. Этого
достигают путем наложения двух рядов швов при
сшивании вестибулярных и язычных (небных) лоскутов,
В послеоперационном периоде возможны следующие
осложнения: абсцесс десны, частичный некроз лоскута,
расхождение швов, значительный отек лица. В связи с
возможностью такого отека следует на несколько часов
назначать холод местно. Остальные осложнения можно
пре-
142 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 105 Схема гингивопластики по В А Киселеву
а - выкраивание слизисго-надкостничного лоскута, б кюретаж костных карманов, в, г — деэпителизация десневого
края фрезой с вестибулярной и язычной сторон, д — утрамбовывание костных карманов костной
лиофилизированнои мукой е — наложение швов и части защитной повязки
дупредить предельно тщательным соблюдением
техники операции или назначением с профи-
лактической целью антибиотиков и сульфани-
ламидных препаратов, а также УВЧ (начиная со 2-го
дня, в течение 5-6 дней), витаминотерапией,
инсоляцией кварцевой лампой и т д
Дополнение гингивопластики пломбировкой
костных карманов опилками кости (получаемыми при
обработке альвеолярного отростка или из соседних,
беззубых участков челюсти) значительно повышает
эффективность хирургического лечения пародонтита
Гингивоостеопластика по В. А. Киселеву
Гингивоостеопластика по В А Киселеву при-
меняется при воспалительно-дистрофической форме
пародонтита I и II степеней и в случаях осложнения
этих форм заболевания абсцессами При
дистрофической форме пародонтита радикальная
Гингивоостеопластика не показана При резорбции
межальвеолярной перегородки до верхушки корня и
выраженной резорбции в области бифуркации корня
зубы подлежат удалению
Наиболее благоприятные условия для операции
создаются при вертикальной резорбции альвеолярного
отростка.
Автор рекомендует проводить операцию под
местной анестезией с премедикацией (триокса-зин +
анальгин) в амбулаторных условиях По нашему
мнению, лучше осуществлять ее в условиях
стационара
Методика операции заключается в следующем (рис
105) формируют слизисто-надкостничный лоскут с
сохранением всего десневого края, острым ножом
делают разрез по десневому краю и
вершинам сосочков на всем протяжении пора женного
участка Вертикальные разрезы до кости проводят (в
области клыков или малых коренных зубов) не до
переходной складки, а лишь на глубину поражения
кости Острым распато-ром отслаивают слизисто-
надкостничные лоску-ты с вестибулярной и язычной
сторон, стремясь, чтобы обнажение альвеолярного
отростка было минимальным, но достаточным для
тщательного осмотра костных карманов После
остановки кровотечения острым инструментом
тщательно удаляют грануляции из костных карманов.
При этом максимально щадят кость альвеолярного от-
ростка и цемент корня Удаление грануляций за-
канчивают промыванием антисептиками.
Отслоенный лоскут фиксируют со стороны
слизистой оболочки пальцем или шпателем; фрезой с
мелкой насечкой, вращаемой при помощи бормашины,
удаляют разросшийся эпителий и грануляции с раневой
поверхности десневого края Под контролем глаза
удаляют эпителий на всем участке поражения с обеих
сторон
В костные карманы закладывают измельченную
фрезой костную муку из лиофилизированнои кости и
уплотняют ее ватным шариком Количество муки
должно быть минимальным, достаточным только для
выполнения костных карманов Швы накладывают в
каждом межзубном промежутке нитью из полиамидной
смолы
Операцию заканчивают наложением на межзубные
промежутки и по десневому краю бальзамической
повязки (на 4 дня). Бальзамическую повязку готовят во
время операции из окиси цинка, искусственного
дентина и оксикорта.
Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных 143
отростков
 По показаниям изготавливают временные или
постоянные шины, укрепляют их после наложения
швов, а затем накладывают бальзамическую повязку.
В предложенной В. А. Киселевым гингивоос-
теопластике принципиально важным является
сохранение патологически измененного десне-вого края
и деэпителизация патологических дес-невых карманов
при помощи фрезы.
Гингивопластика по Т. А. Солнцевой
Этот метод предусматривает заполнение костных
карманов аллогенньш костным мозгом в смеси с
аллогенными костными опилками (в соотношении 1:1),
что позволяет добиться улучшения примерно у
половины больных с 1—11 стадиями пародонтита
(благодаря стимулирующему воздействию этой смеси
на регенерацию костной ткани).
ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Утрата постоянного первого большого коренного
зуба на нижней челюсти у детей и подростков
приводит к значительным деформациям зубной дуги и,
как следствие, всей зубо-челюс-тной системы. Потеря
зубов у взрослых пагубно сказывается на жевательной
функции и вынуждает больных прибегать к зубному
протезированию, которое далеко не всегда
удовлетворяет их в функциональном и косметическом
отношениях. В связи с этим стоматологи давно и
настойчиво разрабатывают различные виды одонтоп-
ластики: ауто-, аллотрансплантацию и имплантацию
корней зубов.
Аутотрансплантация зубов
Аутотрансплантация зубов показана в следующих
случаях:
1 ) при удалении ретинированного зуба, выведение
которого в правильный прикус методами
консервативной ортодонтии невозможно;
2) при необходимости заместить дефект зубного ряда,
если проводимое ортодонтическое лечение
предусматривает удаление зуба;
3 ) при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда
консервативно-ортодонтическое лечение не дает
желаемых результатов;
4) если есть возможность удалить зуб «мудрости» и
использовать его для замещения ранее удаленных
первых или вторых больших коренных зубов.
Вопросы аутотрансплантации зубов обстоятельно
разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым
(1974) и др.
Аутотрансплантация зуба противопоказана при
общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс
регенерации кости (воспалительные про
цессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта,
туберкулез, другие хронические и острые
инфекционные, эндокринные, онкологические
заболевания и т. д.).
Пересаживать следует только непрорезавшиеся
зубы, находящиеся в стадии законченного
формирования коронки, но с несформированными до
конца корнями (или в начале их формирования) при
четко очерченной на рентгенограмме бифуркации.
Трансплантат пересаживают с зубным мешочком.
Трансплантацию зуба мудрости производят
одновременно с удалением чаще всего корней первого
нижнего большого коренного зуба (в два раздельных
этапа).
I этап операции: удаление корней первого
постоянного нижнего большого коренного зуба и
подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа.
Предельно атравматично удаляют щипцами первый
нижний большой коренной зуб или его корни,
выскабливают из альвеолы грануляции, гранулему или
кисту; если есть десневой свищ, его подвергают
кюретажу маленькой ложечкой. Межкорневую
перегородку частично резецируют. Рану промывают
раствором антибиотика и вводят в нее марлевый
тампон, смоченный антибиотиком, который оставляют
до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба
мудрости.
II этап операции: а) непрорезавшийся зуб мудрости
с зубным мешочком извлекают путем выпиливания
наружной стенки челюсти на глубину костной
пластинки в пределах залегания зуба мудрости; б)
извлеченный зуб и его мешочек сразу же помещают в
заранее приготовленное ложе, из которого извлекают
тампон с антибиотиком; в) из быстротвердеющей
пластмассы изготовляют шину-каппу в области
трансплантата и соседних зубов, которая закрепляется
при смыкании зубов пациента.
На 25-й день после операции шину-каппу снимают.
Благодаря методике изготовления шины-каппы, на
трансплантат с первых же минут после пересадки
действует физиологическая нафузка, оказывающая
благотворное влияние на процесс регенерации кости
вокруг пересаженного зуба и его трофику.
На рентгенограммах, произведенных после
операции по такой методике, отмечают постепенное
формирование бифуркации, образование полости корня
зуба, рост корней и приживле-ние трансплантата, в
основном по периодонталь-ному типу. Контактная
поверхность коронки пересаженного зуба постепенно
достигает уровня окклюзионной поверхности соседних
зубов и контактирует с антагонистами.
Спустя 2 месяца после операции обнаруживают
первые признаки реакции пульпы на воздействие
аппарата для электроодонтодиагности-
144 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ки. Постепенно показатели электровозбудимости
пересаженного зуба приближаются к показателям
симметричного зуба и становятся равными им.
По данным некоторых авторов, чувствительность
пересаженного зуба обусловлена не восстановлением
пульпы, а врастанием в канал — корня зуба, а в
пульпарную камеру — соединительной ткани и кости,
содержащих нервные окончания.
На основании наблюдении установлено, что
причиной неприжчвленчя зубов, как правило, является
значительное превышение объема вновь созданной
альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это
имело место например, тогда, когда ретинированный
зуб залегал вблизи альвеолы, возникшей после
извлечения второго моляра или его корней, в
результате чего обе полости в кости (на месте второго
моляра и пересаживаемого зуба мудрости) неизбежно
объединялись в единую, размеры которой превышали
объем корня зуба. Чтобы избежать этого,
рекомендуется извлеченный ретинированный зуб
поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость
(100 мл изотонического раствора натрия хлорида и 10
мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике
при температуре 4-6°С По истечении 2 месяцев в
молодой костной ткани, образовавшейся на месте
бывшей операции, формируют полость-альвеолу и
помещают в нее консервированный зуб. Спустя год
после аутот-рансплантации на фоне полного
клинического благополучия отмечается полное или
заканчивающееся восстановление костной ткани
вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной
щели сохраняется без каких-либо изменений только на
отдельных участках. В остальных местах кость плотно
прилегает к корню зуба (В.С.Лычак, 1969).
В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюстных
зубных зачатков (путем перемены местами
одноименных среди них) В. И. Земчиков (1972)
установил, что эта операция завершается, как правило,
их приживлением и развитием, хотя наносимая
зачаткам операционная травма при выделении и
пересадке на новое место искажает их морфогенез и
течение минерального, белкового обмена в дальнейшем
развитии. Чтобы уменьшить вредное влияние этой
травмы, следует приближать пересаживаемый зачаток
поближе к нижнечелюстному сосудисто-нервному
пучку, вплоть до соприкосновения с ним.
При разработке техники трансплантации ре-
тинированного зуба в зубную дугу рядом хирургов-
стоматологов подчеркнута важность перемещения зуба
в правильное положение без разрыва сосудисто-
нервного пучка, отмечено, однако, что это возможяо
лишь при условии, если положение зуба позволяет
переместить
только его коронку, а верхушку корня оставить при
этом «в первоначальном положении». Предлагаемая
операция предусматривает удаление лишь прослойки
костной ткани между компактной костью и корнем
перемещаемого зуба на всем его протяжении с
последующим закреплением шиной в достигнутом
положении. На края аль веолы вокруг зуба-
трансплантата накладывают швы Эту тонкую операцию
с сохранением тончайшего сосуда может выполнить
только очень опытный хирург-стоматолог,
специализировавшийся в трансплантации зубов.
Имеет значение и то, куда помещают зубной
аутотрансплантат. При пересадке в естественную
альвеолу он срастается более благоприятно - по
периодонтальному типу, а в искусственную -по
остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при
котором жизнеспособность трансплантированных зубов
сокращается на 1-3 года; кроме того, использование
таких зубов (приживших по остеоидному типу) под
опору для несъемных протезов приводит к
прогрессивной резорбции корней, в то время как при
периодонталь-ном типе сращения подобных изменений
не наблюдается (В. А. Козлов, 1970-1974).
Аллотрансплантацчя зубов*
Аллотрансплантация зубов представляет большой
практический интерес, а потому давно привлекает
внимание экспериментаторов и клиницистов.
Пересадка зубных зачатков показана в случае
появления (или наличия с момента рождения) у детей
дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и
речи, не поддающихся орто-донтическому лечению и
угрожающих нарушением роста и развития
альвеолярных отростков, в частности:
а) при отсутствии у ребенка со сменным или
постоянным прикусом двух или более рядом стоящих
зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее
перенесенного периодонтита или травмы, при
сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в
нем выраженных деструктивных изменений;
б) при отсутствии больших коренных зубов нижней
челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8
лет), которое влечет за собой быстрое развитие
деформации альвеолярного отростка, отставание в
развитии соответствующей половины челюсти;
в) при врожденной адентии (Г. Е. Дранов-ский,
1978)
На основании результатов экспериментальных
исследований, проведенных в этой области различными
авторами (В. А. Козлов, М. М. Мак-судов, Г. Е.
Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:
* Этот раздел переработан совместно с В В Лосем
Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных 145
отростков
1) наиболее благоприятным временем для пересадки
зубных зачатков является период, когда в них уже
имеются основные структуры без выраженной их
дифференциации и формообразования;
2) взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту
следует проводить, строго соблюдая требования
асептики и стараясь минимально травмировать
трансплантат;
3) пересаженные зачатки необходимо привести в
контакт с тканями реципиента по всей их поверхности,
обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание
мешочка;
4) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта
глухими швами или клеем на весь период их
приживления и развития. Опыт пересадки 16 зачатков
зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после
гибели их в результате случайной травмы (Г. Е.
Драновс-кий, 1978), показал перспективность этой опе-
рации: из 16 зачатков 14 прижились и начали
прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание
коронок и развитие корней завершалось в основном
через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо
функционировали, что совпадает с данными Н. А.
Чудновской (1968), В. А. Козлова (1974), Fong (1953),
Gelanter с соавт. (1968), Puig с соавт. (1976) и других
авторов, проводивших аллотрансплантацию зубных
зачатков.
Обнадеживающие результаты аллотрансплан-тации
зубов у людей получены В. С. Морозом (1966, 1969): у
43 из 53 пациентов зубы сохранялись до 5'/д лет;
минимальный срок функционирования зуба составлял 2
года. Чтобы добиться благоприятных результатов при
аллотрансплан-тации зуба, нужно, по мнению автора,
соблюдать следующие условия:
1) обеспечить плотное прилегание десны к корню в
соответствии с анатомической шейкой зуба;
2) предпринимать операцию только при отсутствии
атрофии десневых сосочков;
3) сохранить анатомическую длину корня зуба
реципиента;
4) исключить травмирующие удары антагониста по
пересаженному зубу;
5) удалить патологически измененные ткани,
окружающие верхушку зуба в альвеоле ре-
ципиента;
6 ) сохранить края мягких и костных тканей десны во
время освобождения альвеолы реципиента от
разрушенного зуба, подлежащего замене
аллотрансплантатом. По мнению А. П.
Черепенниковой (1968), ал-
лотрансплантация зубов показана в трех случаях:
1 ) при первичной частичной адентии в результате
отсутствия зачатков постоянных зубов;
2) при свежих травмах челюстей с потерей зубов;
3 ) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за
невозможности сохранить их терапевтическими
методами.
Таким образом, приведенные данные о ал-
лотрансплантации зубов и их зачатков свидетельствуют
как об определенной перспективности метода, так и о
необходимости его совершенствования.
Имплантация корней зубов
Различают 5 типов имплантатов: поддесневые,
периостные, межзубные, внутрикостные, ком-
бинированные. G. К. Н. Fallashussel (1986) рас-
сматривает поддесневые имплантаты как особый тип и
добавляет еще группу чрескостных имплантатов, а Р.
Telsch (1984) считает целесообразной дифференцировку
закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается
имплантат, полностью перекрываемый мезенхимальной
тканью (например магнит), а открытым - имплантат,
проникающий сквозь эпителий. Кроме того, 5. G.
Schwarz (1983) подразделяет имплантаты в зависимости
от формы на винтовые, иглообразные, цилиндрические,
в виде корня естественного зуба, плоские и
комбинированные внут-рикостно-подпериостные.
G. Strub (1983) выделяет 4 различных вида
соединения костей ткани и имплантатов в зависимости
от материалов:
1 ) костное соединение (биостекло, стеклокерамика);
2 ) костный контакт (титан, углерод, керамика на основе
окиси алюминия);
3 ) обволакивание соединительной тканью (полимеры,
акрилаты);
4 ) комбинация (все небиоактивные материалы).
По прилежанию к анатомическим структурам
различают внутрикостные и поднадкостничные
имплантаты.
Внутрикостные — непосредственно фиксируются в
кости, а поднадкостничные лежат на кости (опираются
на нее), размеры и строение костей определяют форму и
размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще
всего придают форму винта, цилиндра, скобы или лис-
та.
Поднадкостничные имплантаты, повторяющие
форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они
укладываются, изготавливаются по оттиску,
получаемому во время первого оперативного
вмешательства, а укладываются во время второй
операции. Имплантат состоит из внутренней
(фиксирующей) части и наружной (опорной).
По характеру выполняемой функции имплантаты
могут быть разделены на удерживающие и
поддерживающие, предназначенные для фиксации как
съемных, так и несъемных конструкций протезов.
146 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Имплантаты, внедренные во фронтальном участке
нижней челюсти, предназначаются исключительно для
стабилизации съемных протезов в случае полного
отсутствия зубов Чаще всего для этих целей
используют винтообразные и ско-бообразные
имплантаты.
Для создания дистальнои опоры при концевых
дефектах зубных рядов наиболее целесообразны
листовидные конструкции, которые могут быть
применены на обеих челюстях без риска повреждения
важных анатомических образовании. Их инкорпорация
технически несложна, а сами имплантаты при
правильном размещении равномерно распределяют
механические нагрузки на челюстную кость. Изготов-
ление таких имплантатов возможно путем фре-
зерования из титана, частично — с покрытием
титановым порошком.
На основании клинических и экспериментальных
данных В. В Лось (1985) выделяет общие и местные
показания и противопоказания для применения
внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть
проведена лицам, которые по заключению
консультанта-интерниста не имеют системных
заболеваний, обусловливающих вялое заживление ран.
Противопоказана имплантация при пародон-тите,
заболеваниях крови, эндокринных заболеваниях,
аллергических состояниях, различного рода
опухолевых или опухолевидных образованиях.
Местные показания- наличие выраженного
альвеолярного гребня в области удаленных зубов,
когда нижнечелюстной канал и воздухо-
носные пути находятся на расстоянии, позволяющем
разместить внутрикостный имплантат
Всякая имплантация должна проводиться L
обязательного согласия пациента. Она может быть
проведена лицам всех возрастных групп. Боль ным с
лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до
операции назначаются седативные препараты.
Подготовка к имплантации зубов
По диагностическим моделям, сопоставленным в
прикусе, определяют возможность размещения протеза
с опорой на имплантате и естественных зубах. При
необходимости производится выравнивание
окклюзионной плоскости Контактные внутриротовые
рентгенографические снимки дают представление о
состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации,
располо жении нижнечелюстного канала и пазухи верх
ней челюсти.
Методика имплантации по В. В. Лосю
Под местной анестезией разрез проводится по
центру альвеолярного гребня до кости глазным
скальпелем Длина его 1-1.5 см, что незначительно
превышает размер имплантата. Тупым путем разводят
края раны до обнажения альвеолярного гребня. Затем
производят примерку имплантата в ране, чтобы не
допустить ошибки в определении направления и длины
планируемого в кости имплантата. По размеру
имплантата проводят распил кости. Для этого
используют твердосплавные или специальные боры,
диаметр которых меньше поперечного размера
имплантата на 0.1-0.2 мм
Рис 105 А Виды внутрикостных имплан-
татов (1) и схема имплантации корня
моляра (по В. В Лосю) (2-5) (объяснение
в тексте)
Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных 147
отростков
В медио-дистальных углах раны перпендикулярно
пребню альвеолярного отростка и параллельно
имеющимся зубам, ограничивающим дефект, создают
перфорационные отверстия глубиной 5-7 мм. Соединив
между собой 3-4 отверстия, лежащие на одной линии,
получают готовое ложе имплантата. Глубину его
контролируют специальным зондом. Исключение
перегрева кости достигается работой на малых
скоростях и постоянным орошением костной раны
холодным физиологическим раствором.
С целью профилактики металлоза рану промывают,
соскабливают травмированную кость и извлекают из
нее костные опилки струёй физиологического раствора.
Затем имплантат припасовывают в паз до упора и
заклинивают его в кости легкими ударами
хирургического молотка через оправку. О В. В Лось отдает предпочтение цельнолитым
правильности выполнения операции свидетельствует:
1. Имплантат неподвижно стабилизирован в
кости.
2 Внутрикостная его часть погружена под кор-
тикальной пластинкой.
3. Шейка находится на уровне надкостницы.
4. Опорный элемент имплантата располагается
параллельно опорным зубам.
5. Между опорной частью и антагонирующи-ми зубами
имеется промежуток в 2-3 мм.
6. Между нижнечелюстным каналом и имплан-
татом или же воздухоносной пазухой и им-
плантатом сохраняется расстояние в 5-7 мм.
В местах наибольшего натяжения лоскутов рану
ушивают полиамидной нитью. Операция длится 30-40
минут.
Больным рекомендуют гигиенический уход за
полостью рта: орошение отваром ромашки с
незначительным количеством перекиси водорода,
раствором фурацилина, цитраля, искусственным
лизоцимом (из белка куриного яйца). После операции
внутрь назначают аналгетик.
Через неделю после операции снимают швы,
проводят контрольную рентгенографию.
На верхней челюсти операцию проводить легче:
имеется менее плотная костная ткань. В остальном
оперативные вмешательства на верхней и нижней
челюстях заметных различий не имеют.
Послеоперационный рентгенографический
контроль спустя 5-7 дней позволяет судить о
правильности положения имплантата, его со-
отношениях с анатомическими образованиями, дает
представление о резорбции и аппозиции костной
ткани. Нормализация плотности костного рисунка
вокруг имплантата свидетельствует о завершении
процесса инкорпорации конструкции. Исследование
слизистой оболочки в области имплантации дает
возможность судить о наличии или отсутствии
воспалительных явлений.
В подавляющем большинстве случаев операционная
рана заживает первичным натяжением, однако в
полости рта всегда есть опасность ее инфицирования.
Чтобы предотвратить это, особое внимание уделяют
гигиеническому уходу за полостью рта.
Через два месяца после операции приступают к
протезированию дефекта зубного ряда, ограниченного с
одной стороны имплантатом. Непременными условиями
для этого служат неподвижность имплантата и
отсутствие воспалительных явлений слизистой
оболочки вокруг него.
Естественные опорные зубы, ограничивающие
дефект (желательно два рядом стоящих), обрабатываю г
по обычной методике. Для получения оттисков
используют силиконовые оттис-кные массы.
конструкциям протезов, т. к. они, по его мнению,
обладают более высокими медико-биологическими
свойствами. С целью уменьшения нагрузок на опорные
элементы при моделировании промежуточной части
мостовидного протеза он уменьшает на '/д площадь ее
жевательной поверхности. Промежуточная часть не
должна превышать по протяженности три зуба. После
проверки конструкции мостовидный протез фикси-
руется на опорных элементах цементом.
После определенного срока адаптации (на 1-2 недели
превышающего обычные сроки) такой протез,
фиксированный на имплантате и зубах, дает вполне
удовлетворительный функциональный эффект.
В Украинском национальном медицинском
Университете группой авторов (В. П. Неспрядь-ко, П. В.
Ходорович и И. Н. Седаков) разработана новая методика
хирургического внедрения внутрикостных
цилиндрических имплантатов (а.с №1491503 от
8.03.1989 «Способ восстановления фронтальных
дефектов зубных рядов»). Эта операция проводится в
два этапа: первый — формирование искусственной
лунки в альвеолярном отростке челюсти, второй —
внедрение и заклинивание внутрикостного
цилиндрического имплантата.
Чтобы предотвратить излишнюю травму кости и
возможные осложнения, возникающие в результате ее
перегрева при высверливании, а также для расширения
показаний к имплантации в случаях узкого
альвеолярного отростка (встречается в 49.1% случаев)
проводят его хирургическую подготовку, которая
осуществляется следующим образом: под местной
анестезией по центру альвеолярного отростка перфо-
ратором в слизистой оболочке делают круглое отверстие
диаметром 2.5-3.0 мм, которое на 0.5 мм меньше
диаметра шейки имплантата. Это приводит к тому, что
после внедрения имп-
148 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
лантата слизистая оболочка плотно охватывает его
шейку и формирует вокруг нее эпителиальную
«манжетку», в результате этого отпадает
необходимость рассекать мягкие ткани, накладывать, а
затем снимать швы. Затем костными пробойниками
последовательно, за счет уплотнения губчатого
вещества кости, создают канал, в котором заклинивают
расширяющий штифт. Через две недели проводят 2-й
этап:
извлекают расширяющий штифт, соответствующими
по размеру костными пробойниками формируют
внутрикостный канал соответственно размерам
имплантата, в котором его и заклинивают.
Для решения вопроса о выборе конструкции
имплантата необходимо учитывать морфо-фун-
кциональную структуру альвеолярного отростка. Для
этого Ю. В. Вовк, П. И. Галькевич, И. О. Ко-бильник,
И.Я.Волошин (1998) до операции с помощью клинико-
инструментально-рентгено-логических способов
определяют особенности структуры альвеолярного
отростка по вертикали; однако Г. Г. Крыкляс,
В.А.Лубенец и О. И. Сенникова (1998) установили 7
вариантов горизонтального рельефа обнаженных
хирургом беззубых альвеолярных отростков, а потому
считают, что решить вопрос о выборе структуры
имплантата хирург может лишь после того, как
обнажит гребень альвеолярного отростка и изучит его
рельеф.
Применение внутрикостных имплантатов от-
крывает широкие возможности для протезирования
зубов несъемными конструкциями мосто-видных
протезов, которые могут служить на протяжении
длительного срока, препятствуя развитию вторичных
деформаций как в челюстях, так и в зубных рядах.
Поэтому вовсе не случайным является то, что
недавно организована Международная Ассоциация
Имплантологов, которая уже провела в Санкт-
Петербурге 5 международных симпозиумов по
проблемам имплантологии зубов, что служит стимулом
для новых интересных разработок. Так, Ю. В. Вовк, И.
О. Кобильник, П. И. Галькевич (1998) используют
двухэтапную методику зубопротезирования с помощью
имплантатов собственной конструкции (патент Ук-
раины, №11001).
Считаю полезным сообщить, что проблеме
имплантации корней зубов и вопросам имплантологии в
целом в настоящее время посвящается много статей в
литературе СНГ, остальных стран, а Санкт-
Петербургское ТОО «Нормед» с 1997 г. выпускает в
свет журнал «Клиническая имплантология и
стоматология» (редакторы:
К. А. Вураки, А. А. Несмеянов). В нем публикуются
статьи выдающихся имплантологов всех стран мира (X.
Бюркель, Л. Линков, М. Хори-ма, М. Сухарев, Л.
Лысенок, А. Массарский, М. Мусин, В. Балин, А.
Иорданошвили и др.).
 ГЛАВА XIV
ВРОВДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЁБА (ВНГН)*
Различные аспекты этой сложной проблемы
обсуждаются на международных и национальных
конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах,
семинарах хирургов — профессионалов в области
черепно-челюстно-лицевой хирургии. Их труды
публикуются в многочисленных периодических
журналах и сборниках, в докторских и кандидатских
диссертациях (Аль Гусейн Салах Абас, 1993;
АрифджановА. К., 1972; Аб-драхманов С. А., 1991;
БадалянХ.А., 1971;
Бакулис И. П., 1955, 1966; Балькявичене Р. Г., 1968;
Безруков В. М., Воздвиженский С. И., 1959; Белая О.
В., 1962; Бровкина В. В., 1967;
ВакуленкоВ. И., 1982; Власова К. Д., 1967;
ГотьИ.М., 1970; ГоцкоЕ.В., 1987; Губ-скаяА.Н., 1964;
Гуцан А. Э., 1980, Давыдов Б. Н., 1967; ДедерскаяИ.,
1959; Дереба-люкЛ.Я., 1966; ДудкоД.В., 1969; Егиян Г.
М., 1953; ЗаусаевВ.И., 1969; КисилевВ.А., 1960;
КозлинерБ.Д., 1960; Ковалев В. А., 1997; Коваль А. В.,
1967; КопикИ.И., 1971; Кляч-коЭ.Я., 1961; Крыкляс Г.
Г., 1966; Козин И. А., 1969; Кузнецова И. Л., 1970;
Кузнецова Н. С., 1982; КурбановЭ. Г., 1967;
Лаврентьев А. А., 1967; Латыпова Н. В., 1974;
ЛевковичА. Н., 1967; Лывы-Калнин М. О., 1983;
Макеев В. Ф., 1970; Макареня В. В., 1970; Малевич О.
Е., 1970; Мануйлов О. Е., 1966; Мес-сина В. М., 1971;
Махкамов Э. У., 1981; Мирза А. И., 1984; Немчинова
Е. М., 1970; Нурит-динова 3. М., 1975; Пасечник А. М.,
1998;
Самар Э. Н., 1964, 1975; Сергиенко Н. А., 1968;
Татаринов В. Ф., 1967; Уракова А. И., 1977;
Усов Г. И., 1971; ФедяевИ.М., 1969; Ха-лильА.А.,
1971; Харьков Л. В., 1972 и 1987;
* В переработке и дополнении этой главы существенную помощь оказал мой бывший ученик профессор Л В.
Харьков, за что приношу ему благодарность.
Чеховский Р. Н„ 1966, 1982; Шарова Т. В., 1985;
Часовская 3. И., 1960; Чумаченко А. В., 1993;
Шульженко В. И., 1972; Щеголева В. Д., 1969;
Юренева И. П., 1970; Яковенко Л. Н,, 1985 и
ДР.).
Приведенный список лишь авторов диссертаций,
защищенных в странах СНГ, свидетельствует о том, что
проблема, рассматриваемая в данной главе, волновала и
привлекала специалистов как хирургического, так
ортопедического и ортодонтического профилей. Этим
же объясняется и появление большого числа моногра-
фий и учебных пособий о врожденных дефектах лица и
нёба (Бадалян X. А., 1984; Вернадский Ю. И., 1973,
1983, 1984; ВернадскийЮ.И., Полеся Г. В., Макареня В.
А., 1978;
Гривкова И., Класкова, 1972; Губская А. Н., 1975; Гуцан
А. Э., 1980, 1982; Дмитриева В. С., Ландо Р. Д., 1968;
Дубов М.Д., 1960; Калве-лисД.А., 1957; Кручинский Г.
В., 1974; Семен-ченко Г. И., Вакуленко В. И., 1968;
Тита-рев В. И., 1965; Терновская С. Д., 1952; Фара М.,
1994; Харьков Л. В., 1992 и др.).
Ограниченный объем книги не позволяет привести
еще и огромнейший подробный список трудов,
опубликованных по этой проблеме в Германии, Англии,
Франции, США, Канаде, Италии, Финляндии, Бельгии и
других странах. Подчеркивая этот факт, я преследую две
основные цели:
1 ) предупредить специалиста-практика о зна-
чительной трудности лечения больных с
врожденными дефектами губ, щек, нёба, ушной
раковины, носа, а потому о необходимости не
направлять таких больных
150 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 как к малоопытным хирургам, так и к сто-
матологам-ортодонтам и ортопедам;
2 ) предупредить начинающих работу над дис-
сертацией или монографией по данной проблеме о
необходимости предварительного изучения огромного
количества отечественных и зарубежных
монографических, диссертационных и прочих публи-
каций, чтобы не попасть в число «изобретателей
велосипеда», что, к сожалению, стало наблюдаться в
содержании некоторых работ (напомним, например,
повторное «изобретение» филатовского стебля,
хейлопластики по Тениссону, шинирования переломов
челюстей по Ти-герштедту, остеосинтеза отломков
нижней челюсти с помощью пластинок Павлова и др.).
Погоня за мнимыми приоритетами в науке способна
только дискредитировать ученого.
Конечно, высказывая эти мысли, я не хочу умалить
значение и степень трудности решения и других
проблем челюстно-лицевой хирургии, т. к. лицо -
единственная часть «фасада» человека, которую нельзя
прикрыть одеждой, обувью или головным убором (что
же касается пользования паранджой, то и это теперь не
принято многими женщинами даже в исламских
государствах). Однако проблема лечения ВНГН, как и
других дефектов лицевого и мозгового черепа, мне
представляется одной из самых трудных как для уче-
ных, так и для практических врачей, работающих в
челюстно-лицевой хирургии.
СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ
Следует отметить, что старые термины «заячья
губа» и «волчья пасть» должны стать достоянием
истории, так как они, во-первых, сами по себе
вызывают у родителей ребенка панический ужас и
страх перед этим дефектом; во-вторых, односторонний
полный врожденный ще-линный дефект губы очень
мало похож на губу зайца, у которого она разделена
лишь частично - по краю и притом на 3 части; в-
третьих, врожденный щелинный дефект нёба никак не
похож на нёбо волка, у которого оно хоть и высокое,
но не имеет щели.
Неправильными, с нашей точки зрения, являются и
термины «расщелина губы» и «расщелина нёба», так
как они дают неверное представление о соединений,
происхождении этого дефекта. Ведь у эмбриона щели
на нёбе, губе или десне образуются в силу несращения
соответствующих участков челюстно-лицевой области,
а вовсе не из-за расщепления их после
предварительного нормального срастания.
Более приемлем термин «незаращение», а еще более
точный — «несращение губы» или «несращение нёба».
Последним термином мы и реко мендуем пользоваться,
так как он отражает патогенез врожденных дефектов
губ, нёба, лица.
Статистика
Среди всех пороков развития человеческого
организма на первом месте по частоте стоят аномалии
конечностей, а на втором-четвертом — аномалии
зубов, челюстей и лица (В. Г. Ковалев, 1997)
По имеющимся данным, случаи несращения губы
составляют от 20 до 33.3%, а несращения нёба —
соответственно от 66.7 до 80% всех врожденных
дефектов челюстно-лицевой области.
Раньше было принято считать, что на 500-1000
рождений приходится один случай соче-танного
несращения губы и нёба либо только губы или нёба,
однако в некоторых странах зарегистрирован более
высокий показатель -1:300, а экспертная группа ВОЗ
отмечала частоту рождения детей с ВНГН в мире
равной 0.6-1.6 на 1000 новорожденных. Недавно М. И.
Готь и соавт. (1995) установили, что в Западной
Украине частота рождения детей с врожденными
несращениями губы и нёба колеблется от 1:595
(Волынская область) до 1 на 1023 живорожденных.
Этиология
Этиологические факторы аномалий организма
человека, в том числе и челюстно-лицевой области,
делятся на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным относятся:
1 ) физические (механические и термические
воздействия; внешнее и внутреннее иони-
зирующее облучение);
2 ) химические: гипоксия, неполноценное питание
матери в критические периоды развития
эмбриона, недостаток витаминов (ретинола,
токоферола ацетата, тиа-мина, рибофлавина,
пиридоксина, ци-анокобаламина), а также
незаменимых аминокислот и йода в пище
матери; гормональные отклонения; воздействие
те-ратогенных ядов, вызывающих гипоксию и
уродства плода; влияние химических
имитирующих действие
ионизирующего излучения, например иприта;
загрязнение воздуха, воды и почвы
радиоизотопными отходами и фабрично-
заводскими дымами; прочие вредные факторы,
ухудшающие экологическую обстановку;
3 ) биологические (вирусы коревой краснухи,
эпидемического паротита, опоясывающего
лишая, бактерии и их токсины);
Глава 14 Врожденные несращения губы и 151
неба
 4) психические (вызывающие гиперадренали
немию)
В настоящее время проводятся пренатальные
ультразвуковые исследования направленные на
выявление аномалии развития лица и челюстей у
плодов беременных женщин 16 20 недель с целью
предупреждения влияния на организм будущей матери
и ее плода неблагоприятных фак торов внешней среды
при этом для диагности ки используются эмпирические
таблицы расчета степени роста (Т А Тутуева 1992) К
эндогенным факторам относятся 1 ) патологическая
наследственность (несращения неба и губы могут
передаваться как доминантным так и рецессивным
путем)
2) биологическая неполноценность клеток 3 ) влияние
возраста и пола родителей В анамнезе больных и их
родителей часто мож но установить следующие
факторы с которыми приходится связывать появление
врожденных дефектов перенесенные матерью во время
беременности инфекционные заболевания токсо-
плазмоз самопроизвольные и искусственные аборты
тяжелая физическая травма на 8-12 и неделях
беременности заболевания половой сферы, тяжелая
психическая травма матери поздние роды, нарушение
питания матери
По данным наблюдении, определенное ме-дико
генетическое значение имеют такие наслед ственные
микропризнаки потенциальных несраще нии губы и
неба как резко выраженный излом ли нии Купидона
снижение основания крыла носа искривление
перегородки носа, высокое (готическое) небо
деформация небного язычка, изгиб вер хнеи
альвеолярной дуги Особенно большое прогностическое
значение имеют эти микропризнаки в районах
повышенной частоты рождения детей с дефектами
лица и челюстей
Патогенез
Чтобы понять механизм возникновения ука занных
аномалий, следует изучить процесс фор мирования
губы и неба
Образование губы и неба начинается на 6 и неделе
утробной жизни, к 11 и неделе образу ются губа и
твердое небо, а к концу 12-и неде ли срастаются друг с
другом фрагменты мягкого неба Состояние губы и
неба у зародыша на от дельных ступенях развития
такое же, как и при несращениях, наблюдаемых в
клинике от сквоз ного двустороннего щелинного
дефекта губы, альвеолярного отростка и неба до
несращения только мягкого неба либо только язычка
или скрытого несращения губы Условно это состоя
ние губы или неба можно назвать «физиологи ческим»
несращением Под влиянием одного или нескольких
перечисленных этиологических факта
ров сращение краев «физиологической щели» за
держивается, что приводит к врожденному не
сращению губы неба или их сочетанию
Одним из патогенетических факторов несращения
половинок неба, очевидно, является давление языка,
размеры которого в результате дис корреляции роста
оказались больше обычных Такое несоответствие может
возникать на почве гормональнообменных нарушении в
организме матери
Среди других факторов в литературе есть ука зание
на значение генетических и внешних воз действии а
порой - и на их сочетание механическое воздействие на
плод или его оболочку (удар в живот беременной
женщины, езда верхом на лошади), пороки развития
матки, узость амнио нального мешка, опухоль матки,
суженность таза давление амниотических нитей на
развивающийся плод многоплодная беременность,
многократные аборты, воздействие высокой или низкой
температуры на плод, различные виды внешних и
внутренних облучений, способных вызвать нео-
братимые мутации генов половых клеток (в частности
радиоактивные изотопы), гипоксия, неукротимая рвота
анемия на почве токсикоза беременности недостаток
питания, в частности недостаток или избыток витаминов
А, Е, группы В злоупотребление алкоголем,
лекарствами (хлороформом, талидамидом, препаратами
гормонов), инфекционные заболевания токсоплаз-моз,
психические травмы беременной, влекущие
гиперкортизонэемию, заболевания мочеполовой
системы, повышенная физическая нагрузка бе ременной
итд
Нашей клиникой достаточно точно доказано (С А
Абдрахманов 1991), что в условиях Кир гизии
причинами врожденных дефектов лица и челюстей
могут быть 30 факторов, среди которых сочетаются
обычно 7 8 (гипоксия, холод жара, долгая солнечная
радиация, загрязнение воды химическими удобрениями
и отходами хи мических производств наследственность
ин фекционное заболевание, гиповитаминоз)
Рис 106 Нормальная форма верхней губы и ее соотноше
ние с нижней губой
а — анфас б профиль
152 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Анатомическая структура и размеры губ у детей и
взрослых значительно варьируют; однако они имеют
определенные гармонические пределы, отклонение от
которых ассоциируется у нас с представлением о
некрасивой или даже уродливой форме губ.
Нормально развитая верхняя губа (рис. 106) имеет
следующие анатомические компоненты:
1 ) фильтр (iiltrum);
2 ) две колонки (columellae);
3 ) красную кайму;
4) срединный бугорок или хоботок;
5 ) линию (или дугу) Купидона - так называется линия,
разграничивающая красную кайму и кожу верхней
губы. При лечении ребенка с врожденным дефек-
том губы хирург должен воссоздать все ее пере-
численные элементы.
Классификация
В соответствии с клинико-анатомическими
признаками врожденные дефекты верхней губы делят
на несколько групп:
1. В трансверзальной плоскости несращения
верхней губы делят на боковые — одно-
сторонние (составляющие около 82%),
двусторонние (около 17%) - и срединные,
разделяющие губу на две симметричные части
(около 1%).
2. В вертикальной плоскости их подразделяют на
частичные (когда несращение распространилось
лишь на красную кайму, или одновременно с
красной каймой имеется несращение нижнего
отдела кожной части губы (рис. 107 а)) и
полные — в пределах всей высоты губы, в
результате чего обычно бывает развернутым
крыло носа
Рис. 107. Основные разновидности несращений верхней 1411,1
а - одностороннее частичное несращение; б - одностороннее полное несращение верхней губы, сочетающееся с
несращением альвеолярного отростка и неба; в, г - двустороннее полное несращение верхней губы, альвеолярного
отростка и неба
из-за несращения основания ноздри (рис. 108 б, в,
г).
И. М. Готь и О. М. Масна (1995) установили, что
размеры несращений (крыло носа
— верхняя губа — альвеолярный отросток
— нёбо) справа значительно большие, чем
слева.
Существенно отличаются размеры носовых
отверстий на стороне несращения и здоровой
стороне: соответственно до 14 и 8 мм. При
двусторонних несращениях размеры дефектов с
каждой стороны является меньшими, чем при
односторонних. То же касается и величин дефектов
носа. Все эти факты весьма полезны как для
обоснования выбора отсроченного хирургического
вмешательства, так и для предоперационного лечения
(ортопедического, ортодон-тического,
логопедического). 3. По глубине несращения тканей
различают:
а) явные — несращения всех слоев губы (красной
каймы, слизистой оболочки, кожи и мышечного слоя);
6) скрытые — несращения лишь мышечного слоя губы,
при этом слой кожи несколько истончен;
в) сочетанные — несращения губы, рас-
пространяющиеся на десну или нёбо (рис. 107 в, г),
щеку (колобома лица), веки и надбровные дуги. При
двусторонних несращениях верхней губы может
наблюдаться различная их протяженность по высоте и
глубине (например, на одной стороне — полное
несращение фрагментов губы, распространяющееся на
альвеолярный отросток и нёбо, а на другой — лишь
скрытое несращение мышечного слоя в пределах
красной каймы и несколько выше линии Купидона).
Двустороннее полное несращение губы в ряде случаев
сопровождается более или менее выраженной протру-
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
зией межчелюстной кости. В результате этого сре-
динный фрагмент губы иногда резко выступает вперед
(в виде «хобота») и спаян с кончиком носа (рис. 107 г),
необычайно сильно обезображивая новорожденных.
Объясняется это тем, что в эмбриональном периоде и
после рождения (до 6-7-летнего возраста) хрящ
перегородки носа занимает ведущее положение в
системе развивающихся хрящей, поэтому он раньше,
чем другие хрящи, закладывается и дифференцируется.
В первой фазе постнатального периода вся перегородка
носа состоит из хряща.
Несращения губы и нёба могут сочетаться с
аномалиями мозгового отдела черепа, ушных раковин,
языка (макроглоссия), грудной клетки, позвоночного
столба, различных внутренних органов и конечностей
(М. И. Мигович, В. В. Ви-нарчук-Патерега, 1992).
Например, описаны синдром Гангарта (Hanhart) —
несращение верхней губы и нёба, сочетающееся с
одно- или двусторонним пороком развития почек;
синдром Грау-хана (Grauchan) — сочетание
несращения губы, нёба с недоразвитием кисти
(дисфалангия, полидактилия, шестипалость), мочевого
пузыря, гениталий, почек.
Кроме того, наряду с дефектами губы или нёба у
детей могут отмечаться соматические и хронические
инфекционно-аллергические (гипотрофия,
экссудативный диатез, рахит, пневмония, анемия,
тубинтоксикация, ревматизм и др.), ортопедические
(сколиоз, плоскостопие и др.), хирургические
(пупочная грыжа, крип-торхизм, водянка яичка),
оториноларингологи-ческие (снижение слуха), нервно-
психические (неврозы, задержка психического
развития, оли-гофрения, эпилепсия, глухонемота)
заболевания (Б. Я. Булатовская, 1974).
Наиболее частыми пороками развития внутренних
органов у таких детей являются следующие: тетрада
Фалло, открытый артериальный (боталлов) проток,
фиброэластоз, стеноз отверстия легочного ствола,
крипторхизм, стеноз мочеточника, стеноз трахеи,
пилоростеноз, дополнительный анус и др. Все эти
обстоятельства объясняют высокий (до 20%) уровень
летальности детей с врожденными дефектами губы и
нёба. Таких детей нужно тщательно и всесторонне
обследовать. Это тем более необходимо потому, что у
детей аномалии губы и нёба приводят (О. Е. Малевич,
1971) к хронической дыхательной недостаточности II
степени, которая, вызывает усиление работы органов
дыхания; энергетические затраты на это покрываются
за счет ускорения обменных процессов и увеличения
поглощения организмом кислорода за 1 минуту.
При недостаточно эффективном использовании
дыхательной поверхности легких необходимый темп
транспорта газов в организме обеспечивается не за
счет ускорения кровотока с пос
6 Зак. 987
153
ледующим развитием сердечной недостаточности, а
путем продукции эритроцитов с большим, чем обычно,
содержанием гемоглобина, а следовательно, и большей
способностью связывать кислород и углекислый газ.
Автор полагает, что несколько сниженный уровень
эритроцитов у таких больных (во всех возрастных
периодах) следует в первую очередь связывать с
особенностями дыхательной функции, а не с
элементарными расстройствами, как это считалось
раньше.
Анализ электрокардиограмм 122 детей с несра-
щениями губы и нёба показал наличие у них и
существенных изменений в сердце: нарушение
проводимости, автоматизма, возбудимости и др. (3. О.
Вадачкория и соавт., 1991). Ю. А. Юсубов и Э. С.
Мехтеев (1991) у 8 из 56 констатировали недо-
ношенность; у всех детей в возрасте 2.5-3 месяцев
склонность к респираторным заболеваниях повышена на
фоне сниженности всех показателей клеточного
иммунитета, что побудило авторов в целях стимуляции
клеточного иммунитета проводить до и после операции
курс лечения с помощью иммуномодулятора —
левамизола (по 2.5 мг на 1 кг массы ребенка на ночь в
течение недели). А. М. Пасечник (1998) с целью
коррекции местно-ткане-вого и общего иммунитета и
улучшения результатов пластики нёба рекомендует
осуществлять до операции санацию полости рта
больного, прием внутрь натрия нуклеината (в дозе 0.01 г
на 1 кг массы больного 3 раза в день после еды) в тече-
ние 4-5 дней, облучение нёба гелий-неоновым лазером
(в дозировке 0.2 Дж/см2) ежедневно в течение 4-5 дней,
гидромассаж нёба 3-6 мин (при Р=0.5 атм) в течение 4-5
дней (а.с. №1624746).
Клиника
Клиника несращений губ зависит от их вида и числа.
Наиболее тяжелое обезображивание, затруднение акта
сосания груди матери, нарушение дыхания, а
впоследствии и произношения звуков наблюдаются при
двусторонних, особенно полных, несращениях верхней
губы.
Иногда несращение, начинаясь от угла рта,
переходит во врожденный щелинный дефект щеки,
обусловливая картину одно- или двусторонней
макростомии. Несращение губы и щеки может
распространяться на нижнее веко, подглазничный край
верхней челюсти, надбровную дугу и всю лобную кость
(см. гл. XXIII).
При врожденных несращениях верхней губы и нёба
в 76.3% случаев встречаются различные деформации
эубо-челюстной системы, устранение которых является
неотъемлемой частью комплексного лечения больных.
Самым частым видом зубочелюстных деформаций при
врожденных несращениях губы и нёба является
сужение верхней челюсти (60.7%).
По мнению А. Н. Губской, к врожденным, или
первичным, деформациям нужно относить
154 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
аномальное расположение зубов около области
несращения, аномальные формы зубов и их корней,
адентии, сверхкомплектность зубов.
Деформации, которые постепенно развиваются в
результате взаимодействия дефекта с внешней средой,
воздействия различных биомеханических факторов
после рождения ребенка, следует считать вторичными.
Они могут развиваться до и после операции.
До операции развиваются следующие дефекты:
1 ) смещение отдельных передних зубов или
большого фрагмента альвеолярного отростка с зубами
в вестибулярном направлении;
2 ) сужение верхней челюсти.
Они усиливаются по мере роста ребенка, ак-
тивизации его речи, усиленного развития языка
(макроглоссия) и т. д.
После хейлопластики могут возникать:
1 ) смещение отдельных зубов или их группы в
направлении к небу, поворот их вокруг поперечной и
продольной осей;
2 ) уплощение переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти.
Наряду с этими анатомическими нарушениями у
больных с врожденными несращениями верхней губы
и нёба отмечаются функциональные изменения со
стороны жевательного аппарата, которые проявляются
понижением силы мышц губ, жевательной
эффективности и ати-пичностью рефлекторных
жевательных движении нижней челюсти.
Неотложная стомато-ортопедическая помощь
и срок операции; вскармливание новорожденного
При определении срока оперативного вмеша-
тельства нужно учитывать общее состояние ребенка,
степень выраженности несращения губы, состояние
тканей в области несращения, степень нарушения у
ребенка физиологических функций, прежде всего —
дыхания, сосания.
Немаловажное значение имеет психическое
состояние родителей, особенно матери.
Кроме того, при выборе срока операции и ее
методики нужно учитывать возможность после-
операционного рубцевания губы и связанного с этим
офаничения темпов развития верхней челюсти. С
другой стороны, хирург не должен забывать о том, что
длительный отказ от операции может привести к
появлению вторичных деформаций в мягких тканях
лица и челюстях.
Ранние, а также сверхранние операции в условиях
родильного дома, т. е. в первые часы и сутки,
допустимы по строго ограниченным (главным
образом, социальным) показаниям (лишь при
частичных одно- и двусторонних дефектах), только у
доношенных детей при отсутствии тяжелых
врожденных нарушений со стороны цен
тральной нервной системы и органов кровооб-
ращения, т. е. при общем удовлетворительном
состоянии новорожденного. К тому же хирург должен
в ближайшие 5-8 лет (как минимум) после операции
наблюдать за ребенком, обеспечивая или рекомендуя
необходимую комплексную терапию
(ортодонтическую, ортопедическую, логопедическую,
хирургическую и т. д. ).
Опыт нашей клиники показывает, что one рации,
осуществляемые в родильном доме тех нически
совершенно правильно и очень опыт ным хирургом,
дают обычно неплохие результаты. Однако на
основании многолетнего хирургического опыта мы
разделяем точку зрения тех авторов, которые считают
наиболее оптимальным для проведения хейлопластики
возраст 6-7 месяцев на фоне заметного увеличения
массы тела ребенка и положительных показателей
крови (не менее 120 г/л гемоглобина, 3.5х109/ л
эритроцитов), отсутствия сопутствующих заболеваний
бронхов, легких и других внутренних органов и систем
и не ранее месяца после перенесенных острых
заболеваний или профи лактических прививок. За две
недели до операции рекомендуется назначать комплекс
витаминов (С, В,, Вд, Р, РР) в лечебных дозах и де
сенсибилизирующие препараты.
Если операция в условиях родильною домл
невозможна, необходимо всеми мерами (прежде всего
показом фотографий больных детей до и после
операций по такому же поводу) успоко ить мать,
объяснить ей, что эффективная one рация будет
произведена несколько позже, и по заботиться о
нормализации у нее лактации, так как необходимость
вскармливания ребенка преимущественно молоком
матери диктуется тремя обстоятельствами
1 ) очень высоким процентом летальности (около
30%) детей с врожденными дефек тами губы и
нёба;
2) возникновением частых бронхопульмо нальных
осложнений из-за технически неправильного кормления
ребенка, приводящего к аспирации пищи;
3 ) тем, что наилучшими питательными свойствами
обладает материнское молоко, а переход на
искусственное питание грозит ребенку
гипотрофией, гиповитаминозом и другими
алиментарными расстройствами Искусственное
вскармливание, зачастую бесконтрольное,
хаотичное, очень отрицательно сказывается на
физическом и нервно-психичес ком развитии
ребенка. Поэтому нужно добиться нормализации
психоэмоционального статуса ма тери (особенно
родившей впервые), убедив ее в несомненной
перспективности хирургического лечения для
придания ребенку косметического благообразия и
социальной приемлемости, и научить вскармливать
ребенка грудью.
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
155
 Новорожденному с дефектом губы и нёба должна
быть организована специализированная помощь (по
принципу неотложной) бригадой, состоящей из
челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда и
ортодонта, медсестры, зубного техника. Еще до
первого кормления ребенка бригада должна изготовить
преформированную пластинку, разобщающую полость
носа и полость рта (Т В. Шарова, Е Ю. Симановская,
1991). Если она изготовлена, а ребенок доношен и
роды прошли благополучно, то при настойчивом
прикладывании к груди он может научиться сосать.
Детей с односторонним, частичным или полным, но
изолированным несращением губы (т. е не
сочетающимся с дефектом десны и неба) рекомендуют
прикладывать к груди таким образом, чтобы
несращенная ноздря была прижата к молочной железе.
Можно также кормить ребенка грудью в положении
полусидя; при этом молоко будет стекать по языку в
глотку и не попадать в нос.
Рис 108 Обтуратор В И Титаревадля кормления
ребенка из бутылочки
При одно- или двустороннем, частичном и полном,
изолированном несращении губы ребенок без особого
затруднения сам приспосабливается к сосанию В
случаях же сочетания дефекта губы с дефектом нёба
ребенок обычно «закупоривает» дефект языком и тем
самым создает необходимый вакуум.
По мнению некоторых авторов, не следует
оперировать ребенка до тех пор, пока не исчерпаны все
возможности кормления его материнским молоком,
пусть даже сцеженным. Если же это не удается, то при
полном несращении губы, сочетающемся с
несращением альвеолярного отростка и нёба,
рекомендуется применение различного рода
обтураторов и рожков, руководствуясь, например,
методическими рекомендациями МЗ Украины
«Особенности вскармливания детей первого года жизни
с врожденными несращениями верхней губы и неба»
(Одесса, ОНИ-ИС, 1973) или же рекомендациями Т. В.
Шаровой и Е. Ю. Симановской (1991), разработавших
методику изготовления преформированных ор-
топедических аппаратов для любой разновидности
несращения губы, десны, неба.
Если это по каким-то причинам неосуществимо,
можно изготовить и применить обтуратор Титарева
(рис. 108), пластинку-обтуратор Мак Нила (рис. 109 1-
4), Брофи либо нагрудный протез (рис. 109 5); если же у
ребенка не срослись лишь фрагменты губы, а на десне и
нёбе дефектов нет, можно применить аппарат-соску,
имеющий пелот-запиратель дефекта губы (рис. 109 6).
Рис 109 1 - Аппарат Мака Нила дня репозиции небных отростков 2 - Аппарат Мака Нила с раздражающими
пелотами. 3 - Аппарат Мака Нила с раздражающими петлями 4 — Аппарат Мака Нила фиксирован на головной
повязке 5 — Протез нагрудный для обеспечения актов сосания и глотания при дефекте неба 6 - Аппарат для
искусственного вскармливания при несращении губы
156 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 110 Схема хейлопластики по Mirault
Если не удается изготовить один из известных
о&гураторов и при его помощи обеспечить естественное
вскармливание ребенка, необходимо перейти на
кормление сцеженным материнским или коровьим
молоком при помощи любого рожка обтуратора,
пипетки, чайной ложки или других приспособлений.
Проще всего изготовить рожок-обтуратор В И.
Титарева, который представляет собой резиновый палец
от перчатки, соединенный с резиновой трубкой длиной
25-30 см и закрепленный тесемкой или резиновым
кольцом у горлышка градуированной бутылочки с
соской (рис 108) Соску вводят в рот таким образом,
чтобы резиновый палец находился под щелью в десне и
небе Когда ребенок начинает сосать, мать вдувает через
трубку воздух и сразу же зажимает ее конец (зажимом
Mopd, кровоостанавливающим зажимом и т п.) Баллон-
палец, наполненный воздухом, об турирует щель. По
мнению автора, это приспособление эффективно при
кормлении детей как с несращениями губы и неба, так и
с изолированным несращением только неба. Важно
также, что при кормлении с помощью этого обтуратора
по чти не загрязняются пищей носовые ходы, пре
дупреждаются осложнения со стороны среднего уха и
пиша не попадает в дыхательные пути, что имеет
большое значение для профилактики бронхопневмонии
Приспособление В. И Титарева удобно еще и тем, что
его может изготовить не только врач, но и сама мать.
При полных несращениях губы после каждого
кормления ребенку следует дать чай или воду, чтобы
смыть остатки молока и слизи, которые иногда
задерживаются в носовых ходах. Хорошо также 3-4 раза
в день закапывать в нос по 3-4 капли раствора
фурацилина для дезинфекции полости носа и
профилактики ринитов, евста-хиитов, отитов и других
осложнений
Хирургическое лечение
Существует свыше 60 методов хейлопласти ки и ее
модификации. Многие из них давно не применяются, а в
отношении некоторых способов мнения хирургов
расходятся. Поэтому мы остановимся только на тех
способах и их модификациях, которые употребляются
наиболее ча-
Операции при односторонних несращениях губы
Метод Миро (Mirault)
Освежают (рис 110) края несращения, для чего от
его вершины до места перехода красной каи мы в
горизонтальное положение наносят разрезы во всю
толщину тканей обоих фрагментов верх ней губы В
результате образуются два свисающих вниз лоскута
красной каймы Лоскут на большем фрагменте отсекают
наискось по направлению к углу рта, а на его место
подшивают лоскут, ви сящий с противоположной
стороны.
Этот метод не обеспечивает увеличения вы соты
губы, коррекции крыла и верхушки нос,» не
предусматривает формирования дна нижнего носового
хода Через некоторое время после one рации губа
оказывается утолщенной, ротовая щель суженной, на
месте бывшего несращения остается втянутость, а у
основания носового хода из за частого расхождения
швов остается дефект Этот метод мы не рекомендуем
Метод А. А. Лимберга
Указанный метод в значительной мере устраняет
недостатки метода Миро, дополняя его коррекцией
положения крыла носа (рис 111).
Рис 111 Схема хейлопластики
по А А Лимбергу при односто
роннем несрашении верхней
губы
1, 2, 3, 4 — 1ипичные точки формирования линии
Купидона, 5 - лоскут Mirault (Миро) 6- лоскут
Лимберга, 7 - кон туры больших крыльев носа, 8
-разрез-кочерга» по Лимбсри (участки, подлежащие
иссече нию, заштрихованы)
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
1. Определяют четыре типичные точки, соот-
ветствующие местам изгиба линии Купидона. Точки
намечают инъекционной иглой. Эти кровоточащие
точки в дальнейшем служат ориентиром для
осуществления разрезов и наложения швов. Первый
прокол иглой делают строго по будущей средней
линии губы, второй — кнаружи от первого, на месте
пересечения линии Купидона с колонкой фильтра на
стороне, противоположной несращению. Третью точку
намечают на таком же расстоянии от первой, но в
сторону дефекта. На наружном (малом) фрагменте
несращенной губы наносят иглой еще одну —
четвертую — точку, которая должна быть строго
симметрична по отношению ко второй. Ее находят
путем измерения на недеформированном большом
фрагменте губы расстояния от основания крыла носа
до второй точки; такое же расстояние отмечают
уколом иглы и на наружном фрагменте. Определить
локализацию четвертой точки можно также
следующим приемом: измеряют расстояние (на
большом фрагменте губы) от угла рта до второй точки;
это же расстояние отмечают и на наружном фрагменте.
2. На большом фрагменте губы от третьей точки
ведут разрез по пограничной линии красной каймы на
боковую стенку переднего отдела перегородки носа и
по ней, под прямым углом, продолжают вверх на
протяжении 6-8 мм.
3. Производят дугообразный разрез слизистой
оболочки по внутреннему краю того же фрагмента
губы.
4. Между этими двумя разрезами иссекают полоску
слизистой оболочки губы.
5. При помощи узкого плоского распатора,
введенного через разрез на перегородке носа (см. пункт
3), расслаивают и перемещают медиальную ножку
большого хряща крыла носа. Распа-тор продвигают
сверху, ощущая пальцем его конец под кожей
верхушки носа. Благодаря этому удается передвинуть
большой хрящ крыла носа в правильное положение —
до уровня хряща крыла носа здоровой стороны.
6. На наружном фрагменте губы из красной каймы
выкраивают треугольный лоскут (лоскут Миро),
который затем используют для формирования
срединного бугорка губы.
7. Из кожи у основания крыла носа на стороне
несращения выкраивают треугольный лоскут (лоскут
Лимберга), который в процессе операции используется
для формирования дна носового хода.
8. Дугообразным разрезом выравнивают край
слизистой оболочки на наружном фрагменте губы;
остающиеся после образования лоскута Миро и
лоскута Лимберга кусочки слизистой оболочки и кожи
иссекают.
9. На внутренней поверхности наружного
фрагмента губы (по переходной складке) дела
157
ют послабляющий разрез-«кочергу» длиной 2-2.5 см
и через него распатером отслаивают мягкие ткани от
надкостницы в области основания крыла носа и
передней поверхности челюсти в зоне клыковой ямки.
Благодаря этому удается свободно переместить все
основание крыла носа на стороне несращения в
правильное положение.
10. Треугольный кожный лоскут Лимберга по-
ворачивают медиально под углом 90° и вшивают в
разрез на боковой стенке перегородки носа, а лоскут с
края перегородки - в раневую поверхность
раскрывшегося угла на наружном фрагменте губы.
11. Тонким кетгутом накладывают швы на
фрагменты расщепленной круговой мышцы рта. Затем
накладывают шов, соединяя третью и четвертую точки,
чем ориентировочно воссоздают непрерывность линии
Купидона, и сшивают полностью кожу фрагментов
губы.
12. Треугольный лоскут Миро вшивают в разрез на
красной кайме противоположного фрагмента губы.
13. Вывернув в основном уже сшитую губу,
накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку
по направлению снизу — вверх — до переходной
складки.
14. В носовые ходы вводят и оставляют на 3-4 дня
тонкие резиновые трубки, обернутые йодо-формной
марлей.
В последние годы мы опрыскиваем линию швов
специальным клеем или прикрываем на сутки сухими
йодоформными полосками.
Этапы хейлопластики по А. А. Лимбергу при
двустороннем несращении губы отражены на рис.112.
Проволочный или другой разгрузочный шов,
рекомендованный Brown и А. А. Лимбергом, на-
кладывать в конце операции не следует, так как, во-
первых, при правильном выполнении всех этапов
операции фрагменты губы сближаются и срастаются
первичным натяжением, а грубый проволочный шов
может привести к Рубцовым втяжениям на коже у
крыльев носа.
Рис. 112. Схема хейлопластики по А. А. Лимбергу при
двустороннем несрашении губы:
а - заштрихованные участки, подлежащие иссечению; 6
— линия разреза на срединном фрагменте губы, в —
наложены швы.
158 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Вторым недостатком метода А. А. Лимберга яв-
ляется отсутствие четкого планирования вертикального
размера губы. В результате этого после операции
иногда остается небольшая втянутость красной каймы.
В-третьих, этот метод не обеспечивает создания
прочной костной или хрящевой основы для крыла носа
на стороне несращения. В результате невозможно
достигнуть стойкого косметического эффекта при
формировании крыла носа: оно постепенно
уплощается.
В-четвертых, при перемещении треугольного
лоскута из вертикального положения в горизонтальное
и вшивании его в поперечный разрез на перегородке
носа происходит уменьшение горизонтального размера
губы на ширину основания этого треугольного лоскута
(около 0.5 см); если щелинный дефект очень широкий
и имеет трапециевидную форму (особенно — при
широком дефекте альвеолярного отростка), убыль
размера губы по горизонтали особенно заметна и не
может быть компенсирована ни натяжением при
наложении узловатых швов, ни наложением раз-
грузочного шва из проволоки по Brown-A. А. Лим-
бергу. При двусторонней хейлопластике губа еще
больше укорачивается по горизонтали, что впо-
следствии ведет к самой тяжелой и труднокорре-
игируемой деформации верхней челюсти — уп-
лощению ее фронтального отдела.
Метод А. И. Евдокимова
Метод А. И. Евдокимова объединяет в себе метод А.
А. Лимберга (воссоздание дна носового хода) и метод
формирования красной каймы по А. М. Орловскому
(рис 113). Операция включает следующие моменты.
1. Рассекают красную кайму на малом фрагменте
губы по границе верхней и средней ее третей.
2. Наружный конец этого разреза продолжают
вверх и вниз в области границы красной каймы
и кожи, образуя два лоскута: меньший, с
основанием кверху, — для восстановления
нижнего отдела ноздри, и
больший, с основанием у горизонтальной части
красной каймы, — для воссоздания красной
каймы.
3. По краю большего фрагмента губы (от верхнего
его отдела до уровня горизонтальной части
красной каймы) делают разрез через всю толщу
тканей и образуют один клиновидный лоскут,
вершину которого (около 2 мм) отсекают за
ненадобностью.
4. Рассекают переходную складку справа и слева от
уровня расположения клыка или премоляров по
направлению к щелинно-му дефекту, но не
доходя до него несколько миллиметров. Через
этот разрез тупым путем поднадкостнично
отсепаро-вывают мягкие ткани от поверхности
кости в области грушевидной аппертуры и
клыковой ямки В результате деформированное
крыло носа вместе с подлежащими тканями
становится мобильным Если же этому
препятствуют участки слизистой оболочки,
выстилающие края дефекта в области дна
полости носа, их рассекают горизонтальным
разрезом и используют затем для его
восстановления.
5. Расслаивают края дефекта губы в области раневой
поверхности, отделяя слизистую оболочку и
кожу от подлежащей массы тканей (мышца,
клетчатка).
6. Моделируют лоскут, образованный из верхнего
отдела латерального края дефекта, и вшивают
его в небольшой разрез кожи в области
перегородки носа. Таким образом создают
нижний отдел носового отверстия, а крылу носа
придают правильное положение.
7. Наложив швы (из тонкого кетгута) на мышцу и
кожу, выворачивают губу кверху при помощи
концов нитей на линии Купидона и кетгутом
накладывают швы на слизистую оболочку.
8. Моделируют, укладывают и сшивают лос-куты
красной каймы по методу М. А. Орловского.
Рис 113. Схема хейлопластики по А. И. Евдокимову
а — линия разрезов, б — лоскуты для формирования красной кли.чы и дна полости носа, в — сформировано дно
полости носа и наложены швы в области кожной части губы, г — уложены и сшиты лоскуты в области красной
каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба 159
9. Накладывают проволочный пластиночный шов недостатками методы хейлопластики по А. А. Лим-
или шов из шелка на валиках в верхнем отделе бергу и А. И. Евдокимову в последнее время при-
губы в горизонтальном направлении, а при меняются мало. Этим объясняется появление других
необходимости перемещают крылья носа модификаций хейлопластики.
несколько вверх в косом направлении.
Для придания крылу носа более правильной формы
А. И. Евдокимов рекомендует прием А. Э. Рауэра:
разрез по свободному краю крыла, расслоение его на
две пластинки и сшивание их вместе после
подвертывания крыла и фиксации его к перегородке
носа (см. пункт 6). Однако и этот прием не
обеспечивает стойкого результата: со временем крыло
«оседает» и вновь несколько уплощается, а форма
ноздри становится неправильной.
Вторым недостатком метода является то, что при
пластике красной каймы по А. М. Орловскому не
создают хоботка (бугорка) в среднем отделе губы. Он
оказывается в стороне от средней линии, что придает
губе неестественный вид. Наконец, этот метод, как и
метод А. А. Лимберга, не предусматривает четкого
планирования нормального размера высоты кожной
части губы, воссоздания костной основы, на которой
покоится губа, — альвеолярного отростка и края гру-
шевидной апертуры. В связи с перечисленными
 Рис. 115. Схема хейлопластики по Tennison-A А. Лимбергу при полном одностороннем несращении губы
а — линии разрезов, б — перед сшиванием краев раны; в — после наложения швов; г — ребенок до операции; д - он
же
спустя 6 лет после операции.
160 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Метод Tennison-Обуховой
Показан при односторонних неполных несращениях
губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи Glair,
Brown, Randal о нормализации высоты губы. В основу
этого метода, как и метода Bardach, положен учет
степени недоразвития колонки фильтра на стороне
несращения Кроме того, метод предусматривает
одновременное устранение деформации крыла носа.
Техника операции (рис. 114) следующая-
1. На большем фрагменте губы (рис. 114 а)
отмечают три точки (N|, М,, М), а на малом
фрагменте четвертую (А).
2. Определив разницу в расстоянии от второй и
третьей точек до оснований соответствующих
крыльев носа (N—N,), отмеряют это расстояние
от точки А вверх по направлению к крылу носа
и отмечают его точкой (С).
3 От точек М и А ведут разрезы вниз, через красную
кайму под углом 45° по отношению к линии
Купидона. От этих же точек у мальчиков
начинают иссечение избытка красной каймы,
обрамляющей дефект губы (рис 114 а,
заштрихованную зону);
у девочек этот участок красной каймы следует
лишь отсепаровать и использовать для
внутренней выстилки губы.
4. От точки М (рис. 114 а) производят гори-
зонтальный разрез до точки N, находящейся на
вертикальной линии, которая проходит через
точку N|.
5. От точки А отмеряют расстояние, равное длине
разреза M—N,, и отмечают его также точкой
(инъекционной иглой).
6. При помощи разреза ВС создают треугольный
лоскут (рис. 114 б), который вшивают в разрезы
MN. В результате точка В совпадает с точкой N,
точка С - с точкой М, а точка А—с точкой М,.
Рис 116 Схема хейлоплас-
тикипоТеппвоп-Л М Обу-
ховой-А А. Лимбергу при
полном двустороннем не-
сращении губы а — линия
разрезов, б — перед
сшиванием, в -после
наложения швов
При этом сначала кетгутом накладывают швы на
слизистую оболочку губы и ее мышцу, а затем
полиамидной или полипропиленовой нитью — на кожу
(рис. 114 в). Пластиночный шов не накладывают.
Применение метода Tenisson-Л. М. Обуховой-А А.
Лимберга при двустороннем несращении губы показано
на рис. 116.
Метод Мезюрье (Le Mesurier)
От состоит в том, что в нижнем отделе бокового
фрагмента губы выкраивают перекидной че-
тырехугольный лоскут (рис. 117 а, б, в). Меняя ширину
свободного края и основания этого лоскута, а также
уровень, на котором его выкраивают, автор добивается
создания необходимого изгиба линии Купидона и
воспроизводит губу нужного размера. Этот метод, как и
метод Tenisson-Л. М. Обуховой, позволяет увеличить
Рис. 117. Схема хейлопластики по Le Mesuner (объяснение в тексте).
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
Рис 118 Схема о - расчет длины разрезов, б -
направление и форма рубца nocie операции, в — при
хеилопластике по Миларду I 2=2 3 3 4=9 7 3 5=1 6 4 5-7
8 / этап между нижней носовой раковиной и боковой
высоту губы до естественных размеров, однако многие
хирурги предпочитают применять метод Миларда
(Millard, рис 118, а, б, в), так как го-ризотальная часть
рубца после этой операции располдгается в области
естественной складки верхней губы — у основания
перегородки носа — а потому менее заметна
161
Метод И. В. Бердюка
Автор считает недоразвитие края грушевидной
апертуры одним из главных условии, способствующих
деформированию носа после первичной
хеилоринопластики (под влиянием руб-цовои и
мышечной тяги) На основании этого им разработан
метод первичной хеилоринопластики, основным
элементом которой является коррекция недоразвитого
края грушевидной апертуры при помощи несвободной
пересадки нижней носовой раковины
Операцию выполняют, к сожалению, в два этапа, чем
снижается ценность метода
стенкой носа вводят узкое и тонкое долото, при помощи
которого надламывают нижнюю носовую раковину у
места прикрепления к стенке носа (рис II 9 а) После
очсечения заднего конца раковины ее вытесняют
долотом в дефект неба Задний конец раковины
прошивают лигатурой Натягивая ее, стремятся
развернуть рако-

Рис 119 ХейлориноплачиклпоИ В Бердкжу

л, 6 - I iidii операции в г II этап операции д - ребенок с односторонним полным не^ращением верхней губы
альвеолярного отрш-тка и неб.1 до операции е, ж - тот же ребенок через 8 лет после операции контуры губы и ноч
нормальные
162 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
вину задним концом вперед. Слизистую оболочку,
препятствующую развороту раковины, рассекают
ножницами. Таким образом почти всю раковину
отделяют от стенки носа и лишь передний ее конец
оставляют связанным с материнской почвой слизисто-
надкостничной ножкой. Если эта ножка ограничивает
мобильность раковины, то ее отслаивают от подлежа-
щей кости при помощи марлевого шарика. Добиваются
такой мобилизации раковины, чтобы задний ее конец
накладывался на медиальную культю несращенного
альвеолярного отростка. На передне-верхней
поверхности медиальной культи альвеолярного
отростка готовят ложе для восприятия выведенного
вперед заднего конца нижней носовой раковины.
Для этого полуовальным разрезом рассекают
слизистую оболочку и надкостницу на передне-
верхней поверхности медиального конца рас-
щепленного альвеолярного отростка Выкроенный
полуовальный слизисто-надкостничный лоскут
отслаивают от кости и отворачивают в сторону
несращения. На обнаженную поверхность медиального
конца несращенного альвеолярного отростка
укладывают мобилизованный задний конец раковины
На участке нижней носовой рако
вины, соприкасающемся с альвеолярным отростком,
срезают слизистую оболочку; раковину фиксируют в
новом положении при помощи кет-гуговых швов,
проходящих через слизистую оболочку раковины и
альвеолярного отростка. Таким образом над дефектом
альвеолярного отростка образуют костный мостик,
покрытый слизистой оболочкой (рис. 119 б).
Соответствующую половину полости носа тампонируют
йо-доформньш марлевым тампоном, конец которого
выводят в ноздрю над перемещенной раковиной.
// этап операции выполняют через 5-6 недель, когда
наступит прочное сращение перемещенной раковины с
подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех
раневых поверхностей. Он заключается в следующем.
Фрагменты губы рассекают по Мезюрье, срезают
слизистую оболочку, покрывающую переднюю
поверхность перемещенной раковины (рис. 119 в), а
латеральный фрагмент губы мобилизуют апериостально
через разрез-«кочергу». Фрагменты губы сшивают
трехслойными швами. Задний край ноздри формируют
при помощи перекидного треугольного лоскута А. А.
Лимберга (рис. 119 г). В ноздри вводят резиновые
трубочки.
Рис 120 Ринохейлопластика по Р Д.
Новоселову
а, б - схема операции (объяснение в тек-
сте), в — ребенок с односторонним несра-
шением верхней губы и альвеолярного
отростка до операции, г, д — он же через
2 года и спустя 10 лет после операции
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
Метод Р. Д. Новоселова
Названный автором ринохейлопластикой, он
предусматривает существенную коррекцию положения
хрящей перегородки и крыла носа Метод заключается в
следующем 1 % спиртовым раствором бриллиантового
зеленого на верхней губе намечают линии предстоящих
разрезов. На внутренний фрагмент верхней губы
наносят (рис 120 а) точки 1, 2, 3, контурирующие изгиб
пограничной кожно-слизистой линии (линии Купи-
дона) На наружном фрагменте губы намечают точку 4,
соответствующую изгибу пограничной линии (более
заметному во время сокращения круговой мышцы рта)
и расстоянию от крыла носа От точки 3 ведут линию по
краю дефекта (не заходя на пограничную линию
красной каймы) до боковой поверхности основания
перегородки носа и далее через преддверие полости
носа до точки 5 на вершине дефекта Затем от точки 5
намечают линию разреза длиной 6 8 мм по стен ке
перегородки носа, на границе кожи и слизистой
оболочки От конца этой линии (с целью уд линения
края перегородки) под прямым углом в направлении
внутрь ноздри наносят линию длиной до 4 мм От точки
3 под прямым углом к линии по краю несращения
намечают линию до точки 6, равную разнице колонок
фильтра (в среднем 4 мм) У основания
деформированного края перегородки носа для его
удлинения и формирования дна полости носа линией,
идущей от точки 7 на середине основания перегородки
носа до точки 8, соответствующей середине расстояния
между точками 3 и 5, очерчивают лоскут А (7-8—5) От
точки 3 под углом 45° ведут линию через красную
кайму
На наружном фрагменте верхней губы, начиная от
точки 4, зарисовывают равносторонний треугольный
лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии
3-6 (в пределах 4 мм) Далее от точки 9 проводят
линию, равную длине нормальной колонки фильтра
или линии внутреннего фрагмента (3-8—7), и
формируют лоскут С (9-11 — 12) со стороной 11-12,
проведенной под углом 45°, равной расстоянию от
точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента
Для формирования крыла носа, устранения складки
слизистой оболочки в наружно-верхнем квадрате свода
крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки
со стороны полости рта при перекрытии дна
преддверия полости носа формируют треугольный
лоскут D (13-14-15) Основание его отстоит от точки 11
в среднем на О 5-0 6 см, стороны треугольника, равные
6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла
под углом 30° От точки 4 намечают разрез красной
каймы
В схематически намеченные точки по ходу
предполагаемых разрезов вводят анестезирующее
163
вещество. Соответственно плану операции производят
разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном
фрагменте губы Одновременно иссекают участки
красной каймы и кожи по краям несращения на обоих
фрагментах губы (заштрихованные участки)
На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно
расслаивают края кожи губы, слизистой оболочки
преддверия рта и красной каймы Полностью выделяют
проксимальный участок культи круговой мышцы рта,
вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети,
при этом отсекая верхний пучок глубокого слоя
круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла
носа со стороны несращения, что позволяет ус транить
ее вторичное смещение.
Основание лоскута А вместе с краем перего родки
носа тщательно мобилизуют в области передней
носовой ости и передне-нижнего края хряща
перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща
крыла носа со стороны несращения тупо отслаивают от
внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким
распатором). Далее кожу кончика носа отслаивают от
хряща перегородки носа, наружной ножки большого
хряща крыла носа (насколько возможно). Для этого
приема используют изогнутый торзионный зажим
(«москит»). После мобилизации внутреннюю ножку
хряща крыла носа вместе с кожным краем перегородки
носа можно легко сместить вверх и установить в
правильное положение Затем выкраивают и
отсепаровывают треугольный лоскут слизистой
оболочки в области выступающей части альвеолярного
отростка верхней челюсти
На наружном фрагменте верхней губы тщательно
отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки,
кожный треугольный лоскут мобилизуют в нижней
трети губы, треугольный лоскут С—у основания крыла
носа, треугольный лоскут D — в наружно-верхнем
квадрате свода крыла носа (только слизистую оболочку,
не касаясь внутренней поверхности заднего края на-
ружной ножки хряща крыла носа) и наружный край
части основания крыла носа.
Далее выделяют культю круговой мышцы рта,
отсекая верхний пучок ее глубокого слоя от спайки с
крыльной частью носовой мышцы. После этого
отслаивают основание крыла носа от края грушевидной
апертуры и отделяют от кости верхней челюсти волокна
поперечной и крыльной части носовой мышцы.
При полном несращении верхней губы и широком
сквозном несращении неба для мобилизации слизистой
оболочки преддверия рта на стороне несращения в
области его свода, чуть выше переходной складки,
производят разрез-«кочер-гу» с боковой стороной,
длина разреза равна половине изъяна между
фрагментами альвеолярного отростка
164 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Ушивание раны начинают с наложения узловых
швов на вершины треугольных лоскутов слизистой
оболочки, откинутых в сторону полости рта
эпителизированной поверхностью. Затем накладывают
швы на края слизистой оболочки преддверия рта,
несколько швов на нижний край треугольного лоскута
слизистой оболочки носа (D), верхний край слизистой
оболочки преддверия рта и один-два шва на край
перемещенной слизистой оболочки в области
разреза-«кочерги». Далее накладывают швы «на себя»
на края изъяна слизистой оболочки свода крыла носа,
появившегося после перемещения треугольного
лоскута D. Все эти швы накладывают кетгутом.
При соответствующих показаниях к костной
пластике (аллогенным трансплантатом, консер-
вированным путем замораживания) в случае полных
несращений нёба готовят ложе для костного
трансплантата и фиксируют его в области изъяна и
концов внутреннего и наружного фрагментов
альвеолярного отростка.
Следующий этап - сопоставление пучков глубокого
слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем
среднего и верхнего, с последующим наложением
узловатых швов тонкой лавсановой нитью В области
верхнего пучка глубокого слоя указанной мышцы шов
проводят под основанием перегородки и крыла носа со
стороны несращения. Следует иметь в виду, что этот
шов в определенной степени регулирует ширину дуги.
При выкраивании красной каймы верхней губы
обращают внимание на ее ширину. Если требуется
нивелировать ширину красной каймы, то производят
встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со
стороны преддверия рта по несимметричной или
симметричной схеме. Швы на слизистую оболочку
преддверия рта накладывают кетгутом, на красную
кайму - лавсаном. Далее лавсановой нитью (жилка)
накладывают швы на границе красной каймы, затем в
области вершины треугольного лоскута В и вершины
раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней
губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний
фрагмент губы и предупредить последующую тракцию
линейного рубца губы. Затем фиксируют швами лоскут
С, выкроенный у основания крыла носа стороны
несращения; вшивают его под основанием перегородки
носа, на место треугольного лоскута А, который
перемещают вместе с краем перегородки носа и
используют как для удлинения последнего, так и для
формирования дна полости носа. При этом происходит
как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А.
После перемещения края перегородки носа в сторону
верхушки носа накладывают несколько кетгутовых
швов в области границы кожи и слизистой оболочки
перегородки носа. Этим приемом закрепляют
перемещение края перегородки носа вместе с
медиальной нож
кой большого хряща крыла носа и выравнивают
интракруральные углы.
При односторонних полных несращениях верхней
губы с выраженным уплощением наружной ножки
большого хряща крыла носа коррекцию хрящей носа
осуществляют через доступ в области верхушки носа
по Рауэру. Отслаивают латеральную ножку большого
хряща крыла носа на всем протяжении от покрывающей
его кожи вплоть до границы (нижнего края)
латерального хряща. После этого на углы между
медиальными ножками больших хрящей крыльев в
области верхушки носа накладывают один-два шва
лавсановой нитью. Для фиксации латеральной ножки
большого хряща крыла носа в правильном положении и
для формирования ноздри накладывают один или два П-
образных шва лавсановой нитью. Края раны в области
верхушки носа фиксируют швами лавсановой нитью.
Операцию заканчивают формированием дна преддверия
полости носа. Особое внимание при наложении швов
уделяют сопоставлению краев лоскута А и наружной
части (завитка) крыла носа, а также выравниванию
ширины носового отверстия (рис. 120 б). Во вновь
сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку,
обернутую йодоформной марлей. Повязку не
накладывают.
При проведении вмешательства на хрящах носа
следует учитывать зоны роста. В связи с этим не
рекомендуется надсекать, рассекать или отслаивать
хрящи от слизистой оболочки носа и накладывать
пластиночный шов.
Обычные швы снимают на 7-й день после операции,
а П-образные («матрацные») на крыле носа — на 12-й
день.
Метод Е. В. Гоцко
Основной его целью является воссоздание круговой
мышцы рта, что можно осуществить" при разрезах
любой формы (овальных, волнообразных, треугольных
или прямоугольных). При сочетании несращения губы,
альвеолярного отростка и нёба одновременно проводят
также костную пластику альвеолярного отростка.
В процессе операции в первую очередь определяют
степень укорочения высоты фрагментов верхней губы.
Для этого измеряют расстояние между точками" 1-4 и 2-
3 (рис. 121 а). Разница между величинами этих
расстояний характеризует степень вертикального
укорочения фрагментов губы. В зависитаости от
величины этого укорочения нормализацию высоты губы
достигают нанесением овальных, волнообразных или
другой формы разрезов с образованием треугольных
или прямоугольных лоскутов. На рис. 121 а показано
использование дугообразных разрезов кожи и слизистой
оболочки (линии 2-3—6 и 2,-3|—6,) для увеличения
высоты губы до нормальной величины (рис. 121 б).
Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба 165
Рис. 121. Хейлопластика по Е. 1 а, б, в, г - объяснение в теш ..л посторонним несращением верхней губы
до операции и cn.u m - ,1,1,1
 Обнажив этими разрезами мы ^юй, отсепаровывают
края K] рта на обоих фрагментах губы о
.исюй оболочки на глубину 1 см.
тупым путем освобождают крыло ,
поне несращения) от основания гр
;«пертуры и накладывают швы на с.
олочку дна полости носа и преддвер
Края круговой мыши кают горизонтально по
ходу мып кон на две части (рис. 121 6-7). Обр
.ким способом пучки мышцы латсрч.!.,.
пмента перемещают под крыло и дно 1
носа выше верхнего пучка мышцы меди:
фрагмента (рис. 121 в-8), а нижний п\
шщы латерального фрагмента располаш лу
верхним и нижним пучками мышцы .ного фраг-
мента (рис. 121 в-9). На края i енных пучков
накладывают по два узж i кетгутом. Узловыми
швами полиамид}; ью фиксируют кожу верхней губы
и с. о оболочку красной каймы (рис. 121 г).
В носовое отверстие на стороне несращения
вставляют предварительно заготовленный (по форме
нормальной ноздри) временный формирующий
пластмассовый вкладыш или обычную резиновую
трубочку. Линию швов покрываю! тонким слоем клея
(«Циакрин», МК-4, МК-6) или обычной асептической
повязкой. На этом операцию заканчивают.
В результате проведенной миохейлопластики
полностью восстанавливается непрерывность круговой
мышцы рта, создается хорошая мышечная опора для
крыла и дна полости носа, обеспечивается достаточная
величина кожной части и красной каймы верхней губы
(рис. 121 д, е), уменьшается натяжение краев раны,
кожные лоскута сопоставляются без затруднений.
Взаимным перемещением мышечных пучков устраняют
совпадение на одном уровне трех рядов швов (кожа,
мышцы, слизистая оболочка), что предотвращает
образование послеоперационного деформирующего
рубца и уменьшение высоты верхней губы.
166 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 122 Хеилопластика по Миларду-И А Козину
а, 6 в - этапы операции (объяснение в тексте)
Метод Миларда (Millard)-H. А. Козина
На медиальном фрагменте губы делают дуго-
образный разрез (рис 122 а-3, 7, 6), охватывающий
укороченную половину фильтра, но не пересекающий
его колонку (1-5) на здоровой стороне, отслаивают
кожу и красную кайму этой половины фильтра от
недоразвитой подлежащей круговой мышцы рта и
низводят приподнятую кверху линию Купидона на
одинаковую высоту со здоровой стороной (на рис 122 б
указано стрелкой)
При необходимости дополнительной ротации
фильтра дугообразный разрез можно продлить вдоль
нормального гребня фильтра до точки Х (рис 122 а) У
основания колонки выкраивают треугольный лоскут С
(рис 122 а), который отслаивают и перемещают кверху
(на рис 122 б показано стрелкой на перегородке носа)
вместе с медиальной ножкой уплощенного большого
хряща крыла носа, при широком дефекте губы с целью
профилактики сужения больной ноздри лоскут С
удлиняют за счет участка красной каймы (рис 122 a-F),
подлежащей резекции, и вшивают его верхушку в
разрез кнутри от наружного отдела уплощенного крыла
носа (рис 122 б— Н)
С целью заполнения образовавшегося треугольного
дефекта у основания перегородки носа на боковом
фрагменте губы выкраивают углооб-разный кожно-
мышечный лоскут В, который вшивают под основание
колонки При этом от-сепарованную от кожи (на 0 5 см)
культю круговой мышцы (рис 122 б—Z) подшивают в
виде «полы сюртука» к гипоплазированной мышце ме-
диального фрагмента губы
Во время выкраивания лоскута В кожу кнутри от
наружного отдела уплощенного крыла носа
необходимо использовать для максимального уд-
линения вертикального размера лоскута, что спо-
собствует оптимальному заполнению дефекта кожи под
колонкой и достаточной ротации лоскута А
При формировании преддверия рта у больных со
значительным дефектом перемещают необходимое
количество слизистой оболочки со щеки с помощью
разреза-«кочерги»
Красную кайму верхней губы формируют с
помощью лоскутов Миро или путем перемещения
несимметричных треугольных лоскутов (рис 122 б-Е, D)
Кожную рану ушивают конским волосом, начиная от
границы кожи со слизистой оболочкой носа до красной
каймы
Преимущества данного метода первичной
хейлопластики заключаются в максимальном со-
хранении тканей и перемещении всех элементов
верхней губы в правильное положение (рис 122 в),
формировании дна преддверия полости носа и
преддверия рта Кроме того, дугообразный рубец мало
заметен и может быть использован при завершающей
хейлопластике в совершеннолетнем возрасте
Метод Л. В. Харькова (1987, а. с. 1526656)
Он осуществляется сразу же после проведения
ураностафилопластики (рис 147), так как является
вторым этапом разработанной им же радикальной
ураностафилохейлопластики Второй этап ее
выполняется в зависимости от особенностей вида
несращения верхней губы
Наиболее часто используется Л В Харьковым
методика Теннисона, Милларда либо его собственная,
осуществляемая следующим образом на большом
фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис
123) От верхней точки 3 рассекают кожу и подкожную
клетчатку по линии 3-4, проходящей под углом по
отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда
больше расстояния от точки 3 к точке 2
Затем от точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5,
которая расположена у основания перегородки носа,
дистальнее ее срединной точки, после чего формируют
треугольник 6-7—8 На красной кайме этого фрагмента
формируют треугольник 3-9—10 На малом ее
фрагменте находит-
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
167

Рис 123 СхемахейлопластикипоЛ В Харькову(ас №1526656), проводимой одномоментно с ураностафилопластикой

(ас. № 1123663).
А — вид врожденного одностороннего сквозного дефекта верхней губы и линии разрезов тканей, Б - положение
репони-рованных фрагментов кожи после наложения швов на мышцы. В — вид верхней губы после ликвидации ее
одностороннего дефекта
ся точка 13, от нее на красной кайме формируют Значительно усовершенствовано осуществление
треугольник 11-12-13, который при ушивании раны хейлопластики при одностороннем несращении губы В.
впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани Г. Ковалевым (1997), предложившим ряд технических
рассекают по границе красной каймы и кожи до точки приемов, снижающих кро-вопотерю больного и
19, причем расстояние 13-19 должно быть равно облегчающих труд хирурга.
расстоянию 3-4 на большом фрагменте От точки 19 В, И. Вакуленко, Г. Г Крыкляс, Е. Д. Бабов, А. Г
делают разрез вверх до медиальной точки границы Гуляк, В. Г. Крыкляс (1998) разработали метод
кожи и красной каймы по линии основания ноздри к устранения сопутствующих деформаций носа при
точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем одностороннем несращении верхней губы, основанный
расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7 на перемещении медиальной и латеральной ножек
Далее выкраивают вэаимоперемещающиеся крыльного хряща и контурной пластики края
треугольники 16-15-17 (30°) и 15-17-18 (90°), причем грушевидного отверстия.
первый из них (16-15-17) должен включать в себя Операции при двусторонних несращениях
складку на внутренней поверхности крыла носа. губы
После мобилизации всех треугольников на коже
производят препаровку мышечного слоя, подкожную Метод А. А. Лимберга
мобилизацию основания крыла носа, наложение швов
на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом Данный метод заключается, по существу, в
репозиции треугольников двустороннем выполнении операции для устранения
Операцию заканчивают наложением асептической одностороннего несращения (рис. 111,112).
повязки на линию швов на коже и резинового Недостатком этого метода является отсутствие
вкладыша и йодоформной марли в нос. достаточного увеличения высоты губы.
Предложенный Л. В. Харьковым способ позволяет В связи с этим в практике чаще применяют метод А.
исключить рубец на видимой части кожи в области А. Лимберга- Тенччсона, который заключается в
основания крыла носа, устранить деформацию дуги образовании с двух сторон треугольного лоскута
Купидона (высокое положение точки 3), исключить Лимберга для формирования дна полости носа;
деформирующую складку на внутренней поверхности увеличения высоты губы достигают за счет
кожной части крыла носа. треугольников, используемых Тен-нисоном при
Этот способ операции (при одномоментной односторонних несращениях (рис. 114).
хейлоураностафилопластике и хейлопластике) Операция А. А. Лимберга-Теннисона
применен у нас с успехом 74 раза, что позволяет Операция А. А. Лимберга-Теннисона дает хорошие
рекомендовать его как способ выбора при широких результаты, даже если несращение губы сочетается с
односторонних несращениях верхней губы. резко выраженным выступанием межчелюстной кости.
В настоящее время не рекомендуется производить на
этой кости опера-
Рис 127 Одноэтапная хейлопластика по В И Козлюк при врожденном двустороннем несрашении верхней губы А —
общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы а — точки перехода границы красной
каймы в горизонтальное положение, 6 — боковые фрагменты губы в срединный франиент Б - общий вид сшитых
между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и бокового фрагментов губы и выкроенных
треугольных лоскутов г — опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента, д - опрокинутые лоскуты
красной каймы срединного фрагмента, е — боковые фрагменты красной каймы ж — кожный лоскут, з — круговая
мышца рта, и - клетчатка срединного фрагмента, В — сшитая круговая мышца рта (з) Г - восстановленная верхняя
губа, Д — ребенок 7 5 месяцев (. двусторонним несращением верхней губы до операции он же спустя 6 месяцев
после операции (Е)
170 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 2 Сохранение всех резервов кожи срединного и
боковых фрагментов губы, что пре дупреждает
натяжение в швах, сужение губы по
горизонтали и укорочение по вертикали
3. Увеличение верхнего свода преддверия рта,
формируемого за счет опрокинутых (в
преддверие) лоскутов красной каймы,
выкраиваемых в процессе освежения краев
дефекта
4 Формирование красной каймы с четкой линией
Купидона путем выкраивания прямоугольных
лоскутов красной каймы, включающих в себя
половинки «бантиков» с белой линией.
5. Зашивание раны на губе, которое начинают со
стороны слизистой оболочки и производят
послойно в трех разных плос костях, чтобы
линии швов на слизистой оболочке, мышце и
коже не совпадали и не образовывали один
сквозной втянутый рубец, способный создать
сопротивление нормальному развитию верхней
челюсти и ее зубной дуги
6 Проведение контурной пластики краев
грушевидной апертуры подсадкой аллох ряща
без отслойки надкостницы, что предупреждает
травму надкостницы и возможную
послеоперационную задержку развития верхней
челюсти Благодаря этому создается надежная
опора для основания крыльев носа и,
следовательно, обеспе чивается нормализация
формы носа. Кро ме того, для нормализации
высоты хря щевого отдела носа медиальные
ножки
Рис 128 Иммобилизирующая лейкопластырная повязка,
накладываемая после хейлопластики по В И Козлюк
хрящей крыльев носа отсекают (горизонтальным
разрезом) от передней носовой ости.
В случаях резкой протрузии межчелюстной кости,
размеры которой не превышают ширину просвета
между боковыми фрагментами верхней челюсти,
перед хейлопластикой производят ретротранспо-
зицию межчелюстной кости наложением на 3 5
дней провизорных швов, сближающих все три
фрагмента верхней губы, либо путем
эластического давления на эту кость повязкой,
укрепляемой на капоре-шапочке После операции
накладывают лейкопластырную повязку (рис.
128), смещающую мягкие ткани подбородка квер-
ху, а щек — к середине. Этим обеспечивается
иммобилизация верхней губы, что, в свою
очередь, способствует срастанию сшитых тканей
без натяжения в швах даже в условиях развития
послеоперационного отека
Удлинение перегородки носа, коррекцию его
кончика и крыльев осуществляют потом — в возрасте
10 лет и старше. В случаях, когда после хейлопластики
выступающая межчелюстная кость под давлением
восстановленной круговой мышцы рта не вправляется в
свое нормальное положение (из-за того, что боковые
фрагменты альвеолярного отростка сошлись позади
нее), производят расширение альвеолярной дуги с помо
щью небной пластинки с винтом
Метод Е. В. Гоцко
Он обеспечивает создание верхней губы не
обходимой длины с правильной формой крас ной
каймы.
Операция заключается в следующем (рис 129):
сначала делают разрезы на среднем фрагменте губы по
линиям 1-2, Г 2 и 2' v. Затем наносят разрезы на боковых
фрагментах губы по линиям 1-8, I'8, 5-7 и 5'7 (рис. 129 а).
После этого края раневых поверхностей расслаивают,
выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку,
перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней
губы вниз до уровня красной каймы ниж ней губы (4) с
таким расчетом, чтобы сбли зить и сшить боковые
точки линии Купидона (6' и 6) в сагиттальной
плоскости (9' 9). При этом край раны между точками Г
2' сшивают с краем по линии Г-7', край раны между
точка ми 7 8 — с краем раны между точками 2 —3, а
край раны между точками 7' 8' — с краем между
точками 3'-2' (а, б) Послойно накладывают швы на края
слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на
мышцу, кожу (в) и слизистую оболочку красной каймы
Линию швов покрывают равномерным слоем клея
«Циакрин» или «МК-6»
Глава )4. Врожденные несращения губы и 171
нёба
Рис. 129. Двусторонняя хеилопластика по Е.
В. Гоцко (а, б, в); ребенок до (г) и после (д)
операции (объяснение в тексте).
 С помощью данного метода удастся достаточно
косметично восстановить форму (г, д) и функцию
верхней губы.
Метод И. А. Козина
Метод И. А. Козина показан при выраженной
гчпоплазш пролябиума, подтянутого кверху и вос-
полняющего отсутствующую колонку при дву-
стороннем симметричном неполном несращении
верхней губы с гипертрофированными боковыми
фрагментами и кожно-мышечными мостиками.
Операция осуществляется следующим образом: на
рудиментарном пролябиуме (рис. 130 а) делают
дугообразный разрез, переходящий (линия 6-7 на рис.
130 б) на расширенную колонку (в), максимально
мобилизуют от подлежащей межчелюстной кости
очерченную половину подтянутого кверху пролябиума
и низводят ее (лоскут В на рис. 130 г); соответственно
длине дугообразного разреза на боковом фрагменте
верхней губы выкраивают кожно-мышеч-но-слизистый
треугольный лоскут (А), который подшивают (г) к
низведенной половине пролябиума (В), а из кожного
мостика в верхней трети губы выкраивают лоскут (С),
с ножкой у кончика носа, и перемещают его
медиально, частично возмещая ткань недоразвитой
колонки (д).
Из соответствующей половины красной каймы
пролябиума выкраивают лоскут (Е) (рис. 130 в),
предназначенный для углубления преддверия рта, а
красную кайму центрального фрагмента губы
формируют за счет прямоугольного лоскута (Д) (рис.
130 д), включающего красную кайму и подлежащую
круговую мышцу рта с бокового сегмента губы (рис. 130
е). Получив дополнительный источник кровоснабжения,
ги-поплазированный пролябиум быстро растет (рис. 130
ж, з). Через 3-4 месяца можно выполнять аналогичную
операцию на другой половине губы и колонке фильтра.
Недостатки метода И. А. Козина заключаются в
двухэтапности восстановления всех элементов губы и
колонки, недостаточно правильном положении крыла
носа, асимметричности носовых входов (и), а
преимущество — в максимальном сохранении тканей
губы и носа, их благоприятном развитии (и, к).
Остеопластика при хейлопластике
Если несращение губы сочетается с дефектом
альвеолярного отростка или основания грушевидной
апертуры, следует предварительно произвести
аллоостеопластику в зоне этих дефектов.
172 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 В нашей клинике для этой цели применяют
губчатую часть аллохладокости Применение костных
аутотрансплантатов у грудных детей считаем
недопустимым, так как при этом резко увеличивается
объем и степень травматичности операции
Успех остеопластики края грушевидной апер туры и
альвеолярного отростка во многом зависит от того,
насколько удается создать достаточ но хорошее ложе
для трансплантата и предупре дить попадание в него
инфекции из полости рта и носа

Рис 131 Зажимы Miini.n [ П Бернадской предназначен-
ныь дли уменьшения ьроногютери при хеилопластике у
детей и взрослых
а общий вид зажимов в разведенном и сжатом состой
нии б положение зажимов нч iy6e ребенка во время
операции по поводу двустороннего несращения губы
(раз резы показаны стрелками)
Рис 112 Кровоостанавливающий зажим Э С Тихонова
(1986 ai. №995767)
Осложнения во время хеилопластики и после нее
Во время операции у ребенка может возник нуть
кровопотеря Поэтому необходимо ее про
филактическое восполнение, которое произво дится по
усмотрению врача-анестезиолога да ющего наркоз
Для профилактики аспирации крови и ели зи,
способных вызвать асфиксию, следует тща
173
тельно отсасывать содержимое полости рта (кровь,
слюну, слизь) и предупреждать крово течение с
помощью предложенных Г П Бернад ской (1980)
дугообразных зажимов-клипсов (рис 131) или их
модификаций (рис 132)
К числу возможных осложнений относятся также
коллапс, шок ларингоспазм и другие со стояния По
имеющимся данным, смертность при первичной
хейлопластике колеблется от 5 до 0 2% Мы наблюдали 2
случая смерти (после 204 one раций)
Летальность на операционном столе и веко ре после
операции связана, как правило, с не правильным
отбором больных Нельзя опериро вать детей
истощенных недоношенных стра дающих еще до
операции воспалительными состояниями органов
дыхания, слуха, аномалия ми развития мозга, сердца,
сосудов, а также при наличии тимико-лимфатического
статуса Возможность проведения операции нужно об
сужцать совместно с высококвалифицирован ным
педиатром
В ближайшие после операции дни возможно
возникновение злокачественной гипертермии, бронхита,
пневмонии, задержки мочеиспуска ния и других
соматических осложнений, про филактика и лечение
которых должны осуществ ляться при участии педиатра
Из матных ранних осложнении чаще всего
наблюдается расхождение швов, которое обычно
связано с техническими погрешностями операции
иссечением значительного количества тканей в области
краев несращения, недостаточным препарированием
тканей, неверно произведенным послойным ущиванием
раны, воспалением и отечностью в зоне операции,
иногда швы расходятся из за травмы (падение ребенка,
случайный удар о твердый предмет) При расхождении
швов не следует накладывать вторичных и сближающих
плас-тиночныех швов, так как это обычно приводит к их
повторному расхождению и увеличению рубцов, что
затрудняет последующую коррекцию
Одним из самых серьезных отдаленных осложнении
хейлоринопластики, как и уранопла стики является
деформация верхней губы, носа и верхней челюсти,
которая может возникать по различным причинам
1 Не использованы все предоперационные ор
тодонтические возможности по нормализации
положения межчелюстной кости, краев несрос шихся
фрагментов альвеолярного отростка и небных отростков
верхней челюсти, по разобщению носовой и ротовой
полостей, по созданию нормальных условий для
носового дыхания, кормления ребенка и т д Устранение
порочного соотношения и нормализация функции в зоне
несращения возможны были, например,
174 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
методами и аппаратами Т. В. Шаровой, Е. Ю.
Симановской (а.с. №848020, №874037, №946534), но
они не были применены по вине врача или родителей
ребенка.
2. Неполно использованы и без того недостаточно
развитые резервы кожи губы и красной каймы,
например: а) при пластике по Миро «излишки»
опущенных книзу лоскутов красной каймы отсекают,
не учитывая, что благодаря «освежению» краев дефекта
размер его (по горизонтали) увеличивается, а если
несращение двустороннее — увеличивается вдвое; б)
при двустороннем несращении для увеличения высоты
кожной части перегородки носа иногда используют
кожу среднего фрагмента губы, а образующуюся при
этом раневую поверхность на межчелюстной кости
покрывают за счет натяжения и сшивания над ней краев
боковых фрагментов губы, вследствие чего резко
уменьшаются ее размеры по горизонтали и возникает
угроза расхождения чрезмерно натянутых швов и
сужения альвеолярной дуги.
3. Неправильно произведено сшивание фрагмента
круговой мышцы рта, волокна которой направлены не
горизонтально, а косо — к перегородке или крыльям
носа. Это происходит в тех случаях, когда врач, не
сопоставив волокна мышцы в правильное
(горизонтальное) положение. сшивает пересеченные
поперек волокна с волокнами, идущими в продольном
направлении. В итоге - различное направление тяги
мышц. Если же фрагменты мышцы вообще не
сшиваются, это способствует уплощению губы, ее
гипофункции. В результате дисфункции несшитых
верхних пучков круговой мышцы рта развивается уп-
лощение купола кончика носа; а если эта дисфункция
сочетается с дисфункцией мышцы, поднимающей
верхнюю губу и крыло носа (не устраненной во время
операции), то развивается уплощение крыла носа с
дорзальным перегибом.
4. Нарушение зон роста хряща крыла носа (путем
его отслаивания со стороны внутренней поверхности,
резекции, надсечения или повреждения прорезавшимся
пластиночным швом Бра-уна-А. А. Лимберга по
заднему краю его наружной ножки) приводит к его
западению и резкому недоразвитию, к деформации
крыла в целом,
5. Неправильное сближение и сшивание краев раны
слизистой оболочки губы приводит либо к образованию
сообщения преддверия рта с полостью носа, либо к
рубцовому сращению внутренней поверхности губы с
десной, частичной иммобилизации верхней губы.
Особенно часто это бывает при изломанных разрезах
слизистой оболочки, неправильном использовании
разре-за-*кочерги», а также при зашивании раны сна-
чала со стороны кожи, а затем со стороны слизистой
оболочки.
6. Одномоментное наложение швов через все слои
губы (кожа, мышца, слизистая оболочка) в одной
плоскости приводит к образованию сквозного,
пронизывающего всю губу грубого втянутого рубца.
7. Слишком энергичное затягивание узлов при
подшивший к перегородке носа треугольного лоскута
по А. А. Лимбергу приводит к некрозу вершины или
всего этого лоскута, что, в свою очередь, обусловливает
формирование сквозного треугольного дефекта
передней части дна полости носа, широкой ноздри,
смещения крыла носа кнаружи.
8. Неправильное формирование красной каймы,
результатом чего является возникновение выемки на ее
свободном крае (из-за того, что высота губы не
воссоздана треугольным лоскутом Tenisson или Milard, а
потому не удлинена до нормы высота колонки губы).
9. Неточная адаптация краев красной каймы,
приводящая к попаданию ее кусочков в кожу или
наоборот.
Для устранения послеоперационных деформаций
верхней губы и носа, зачастую наслаивающихся
(сочетающихся) на остаточные доопера-ционные
дефекты и деформации, И. А. Козиным разработаны
несколько методов:
7. Метод реконструкции губы и носа после
неудачной пластики по поводу одно- или двусто-
роннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
На верхней губе выкраивают лоскуты Миларда (рис.
133 А—а, в, с) кнаружи от укороченного фильтра и
«скользящий» рубцово-кожный лоскут,
предназначенный для восполнения скрытого дефекта
слизистой оболочки на боковой поверхности
перегородки и дна полости носа на стороне
деформации.
Над уплощенной ноздрей резецируют серповидный
участок кожи (А—2) на уровне верхнего полюса
здоровой ноздри; мобилизуют внутреннюю половину
большого хряща крыла носа вместе со «скользящим»
лоскутом, имеющим форму рога (А—б) и включающим
в себя слизистую оболочку и медиальную ножку
уплощенного большого хряща крыла носа.
При необходимости осуществляют резекцию задне-
нижнего отдела хряща перегородки носа (Б—8) и
остеотомию искривленного передне-верхнего края
сошника (В—7), который или перемещают в сторону
расширенного здорового носового хода, или удаляют.
По показаниям производят остеотомию костной
части перегородки носа (В—11) и пластику
недоразвитого края грушевидной апертуры ал-
лохрящевым трансплантатом ступенеобразной формы
(Б—8). «Скользящий» лоскут после мобилизации
тканей немедленно фиксируют кетгутом и конским
волосом с таким расчетом, что-
Рис. 133. Реконструкция верхней губы и носа по И. А. Козину:
А. Разметка предстоящих разрезов и проекция расположения хрящей крыльев и перегородки носа при несращении
верхней губы: 1, 2 - латеральные ножки здорового и уплощенного больших хрящей крыльев носа; 3 - медиальные
ножки больших хрящей крыльев носа; 4 - дистальный край хряща перегородки носа; 5 - свод преддверия полости
носа на больной стороне; 6 - «скользящий» лоскут с широкой ножкой в области арки большого хряща крыла носа,
включающий полоску рубцово измененной кожи верхней губы, мукоперихондрий с медиальной ножкой и
внутренней половиной уплощенного большого хряща крыла носа; а, Ь, с — лоскуты Миларда, образованные
видоизмененными дугообразным и углообраз-ным разрезами при одновременном выкраивании «скользящего»
лоскута. Б. Схема укрепления мобилизованных лоскутов в правильном положении: 5 - свод преддверия полости носа
на стороне дефекта, образованного на нормальном уровне за счет перемещения «скользящего» лоскута с губы (6); 7
- кетгутовый шов между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа; 8 - реберный аллохрящевой
трансплантат, восполняющий дефект края грушевидной апертуры: 9 - кетгутовый шов, соединяющий культи
круговой мышцы и фиксирующий основание уплощенного крыла носа в нормальном положении; 10 — рубец на
верхней губе; 11 — линия остеотомии костной перегородки носа у ее основания; 12 - эндоназальный чресхрящевой
разрез для подхода к боковому скату носа и для резекции заднего отдела гипертрофированной ножки здорового
большого хряща крыла носа. В. Схема септопластики и коррекция сошника: 1 - добавочный носовой хрящ; 2, 3 -
арка и медиальная ножка уплощенного большого хряща крыла носа; 4 - дистальиый отдел хряща перегородки носа
после поднадхрящечной резекции залне-нижнего отдела латерального хряща носа (8); 5 - костная часть перегородки
носа (перпендикулярная пластинка решетчатой кости); 6 - сошник и его деформированный передне-верхний край
(7), блокирующий вместе с задним отделом хряща перегородки носа воздухоносные пути на стороне несрашения; 9 -
кетгутовый шов, фиксирующий мобилизованную перегородку носа к тканям в области передней носовой ости; 10 -
нёбный отросток верхней челюсти; 11- линия остеотомии сошника; 12 - носовая кость; 13 - межчелюстная кость.
Г. Окончательный вид всех элементов верхней губы и носа и расположение послеоперационных рубцов.
Д. Больная до операции. Е. Она же после операции (верхушка и крылья носа приобрели нормальную
форму).
176 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
бы верхние полюсы ноздрей находились на одинаковом
уровне (Г).
Заканчивают операцию наложением коллоидной
повязки и тампонадой носовых ходов ту-рундами с
йодоформом или фурацилиновой мазью.
Первая смена тампонов — не раньше чем через 3-4
дня после операции; в дальнейшем тампоны с
фурацилиновой мазью меняют через день. Швы
снимают на 7-й день, коллоидную повязку—на 8-9-й
день и моделируют пластмассовый внутриносовой
вкладыш для больной ноздри, который рекомендуется
носить в течение 2-3 месяцев.
Возможные осложнения: в ближайшие дни после
операции «скользящий» лоскут может переживать все
стадии приживления свободного кожного лоскута,
включая мацерацию тканей, поверхностный и глубокий
некроз в области верхушки лоскута. Для устранения
этих осложнений необходимо ежедневное
физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ), начиная с
3-го дня после операции, смена мазевых тампонов с хи-
мотрипсином или трипсином до эпителизации раневой
поверхности.
С целью профилактики таких осложнений не-
обходимо выкраивать «скользящий» лоскут на широкой
ножке, бережно обращаться с тканями лоскута и
немедленно подшивать его в новом положении к краям
раны.
Начинающие хирурги должны на первом этапе
операции производить коррекцию уплощен-ного крыла
носа с использованием «скользящего» лоскута, а на
втором (через 8-12 мес.) — септопластику, а также
остеотомию искривленной костной части перегородки
носа и деформированного отдела сошника,
блокирующего носовое дыхание на больной половине.
При этом улучшаются условия приживления
«скользящего» лоскута. После поверхностного и
глубокого ограниченного некроза лоскута срок
ношения вкладыша рекомендуется удлинить до 4-5 ме-
сяцев, чтобы избежать стенозирования больной ноздри.
Для профилактики образования келоидного рубца
на верхней губе назначают Букки-тера-пию и
медикаментозное лечение (инъекции стекловидного
тела по 2 мл х 30; пирогенал по схеме и др.).
//. Реконструктивная хеилоримпластика после
неудачного устранения двустороннего сим-
метричного несращения верхней губы (рис. 134)
Метод заключается в увеличении высоты
недоразвитого пролябиума (а, г) за счет расширенной
колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного
лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом
пролябиум низводят до нормального уровня (б), моби-
лизуют и сшивают друг с другом разобщен
ные культи круговой мышцы рта. Затем производят
коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на
аллохрящевом столбике, сшивают лепестки
раздвоенного кожного лоскута (б, е) и закрывают им
переднюю поверхность перегородки носа (в), формируя
колонку.
В результате ранее деформированный профиль губы
и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з).
III. Углубление преддверия рта после неудачного
устранения двустороннего несращения верхней губы
(рис. 135)
Показанием к применению этого метода служит
отсутствие участка преддверия рта в области сращения
пролябиума с межчелюстной костью после устранения у
больных двустороннего врожденного несращения
верхней губы.
Сущность метода состоит в закрытии раневой
поверхности межчелюстной кости после отсечения от
нее пролябиума с помощью трех лос-кутов (а, в, с) на
ножках из слизистой оболочки (I), которые при
сшивании кетгутовыми лигатурами напоминают
конверт (II). Одновременно с помощью
разрезов-«кочерёг» мобилизуют, перемещают
медиально и сшивают между собой кетгутом культи
круговой мышцы рта и лоскуты слизистой оболочки (А
и В), взятые со щек (III). В результате формируется
глубокое и свободное преддверие рта, устраняется
разобщение фрагментов круговой мышцы рта, вос-
станавливается ее функция.
IV. Формирование фильтра с помощью свободного
кожного трансплантата (рис. 136)
Показанием к применению метода являются
рубцовая деформация или дефект кожи пролябиума при
достаточно сохраненной красной кайме и мышце,
поднимающей верхнюю губу, после неправильно
выполненной первичной двусторонней хейлопластики.
В процессе операции иссекают рубцово измененную
кожу центрального фрагмента верхней губы, рассекают
круговую мышцу рта до слизистой оболочки верхней
губы (рис. 136 а) и формируют ложе фильтра (б),
иссекая плохо кровоснабжающуюся рубцовую ткань. С
помощью марлевого шаблона выкраивают полно-
слойный кожный лоскут; у женщин — из задней
поверхности ушной раковины, а у мужчин из
подбородочной области (где растут пушковые или
щетинистые волосы). Кожный трансплантат должен
полностью выстилать всю поверхность ложа и не
«парусить» (в). Лоскут фиксируют к краям раны
узловыми швами из конского волоса (г, д), закрывают
мелко нарезанной марлей в виде «черепичек» (е), смо-
ченной 0.2% р-ром фурацилина или 20% р-ром
оксибутирата; накладывают давящую марлевую
повязку, иммобилизующую верхнюю
Рис 134 Реконструк1ивнляхеилоринопластика(поИ А Кожну) после неудачного устрш 111 щупороннего
симметричного несращения верхней губы | е этапы операции ж з больной до и после операции (объяснение в тексте)

Рис 135 Углубление преддверия рта и сшивание фрагментов круговой мышцы рта по И А Козину после неудачного
устранения двустороннего несращения верхней губы (объяснение в тексте)
178 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 136. Формирование фильтрума с помощью свободного кожного трансплантата по И. А. Козину:
а-е — ем. объяснение в тексте; ж — больная до операции (укороченная верхняя губа запала кзади); з — та же
больная после операции (контуры верхней губы и носа нормальные),
губу с помощью лент из лейкопластыря, зак-
репляемых на щеках. При хорошем гемостазе
ложа первую перевязку производят через 3-4 дня
(к моменту начала прорастания в трансплантат
кровеносных сосудов из ложа). При подозрении
на возможную подкожную гематому перевязку
осуществляют на следующий день
после операции и при необходимости удаляют сгусток
крови.
Возможные ближайшие осложнения: образование
гематомы под трансплантатом, воспалительные
процессы, нагноение в ране, а также поверхностные,
ограниченные глубокие и обширные или тотальные
некрозы кожных лоскугов.
Глава 14 Врожденные несращения губы и
неба 179
Рис 137 Формирование фильтрума кожно-хрящевым трансплантатом (по И А Козину)
А Г — этапы операции, Д — больная до операции (обезображивающая рубцовая втянутость в средней части
верхней губы),
Е - та же больная после операции (деформация устранена)
К отдаленным осложнениям относятся кело-идные Для профилактики и лечения келоидов назначают
рубцы, которые чаще всего развиваются на месте Букки-терапию, электрофорез с колли-зином,
бывших глубоких некрозов лоскутов. пирогеналотерапию и т д Результаты пластики
Профилактика осложнений: подготовка хорошо фильтрума свободным кожным лоскутом показаны на
кровоснабжающегося (но без избыточной рис 136 ж, з.
кровоточивости) ложа, выкраивание адекватного по V. Формирование фильтрума за счет кожно-
величине и форме кожного трансплантата, бережное хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис.
обращение с последним и его незамедлительное 137)
подшивание к краям дефекта, строгая асептика, Показанием к применению метода служит от-
иммобилизация верхней губы, умеренно давящая сутствие фильтрума при достаточном запасе тканей
повязка, местная гипотермия (аппликации резинового верхней губы (после неудачной двусторонней
пузыря со льдом и т д,). хейлопластики). Сущность метода заключа-
180 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 138 Устранение обширного дефекта
красной каймы верхней губы по И А.
Козину после неудачной двусторонней
хеилопластики а, б, в — схема операции
(объяснение в тек сте), г, д — больная до
операции, е, ж — после лечения
ется в следующем иссекают рубцовую ткань в центре
верхней губы до ее слизистой оболочки (А), в
последующем закрывая дефект кожно-хря щевым
трансплантатом (Б), взятым из углубления в области
ножки противозавитка ушной раковины (В) Для
предотвращения деформации верхнего полюса ушной
раковины производят закрытие донорского места
лоскутом на ножке из завитка ушной раковины (г)
VI. Устранение обширного дефекта красной
каймы верхней губы (рис. 138)
Применение этого метода показано при вы-
раженном дефекте красной каймы, слизистой
оболочки, мышечной ткани, отсутствии преддверия
рта, при компенсаторной гипертрофии нижней губы и
достаточно сохраненной кожной части верхней губы
(г, д) Рубцове измененную часть верхней губы
отсепаровывают, отворачивают вниз и используют для
создания ее задней стенки и углубления свода
преддверия рта (а) Дефект красной каймы верхней
губы восполняют с помощью продолговатого лоскута
на сосудистой ножке у угла рта, взятого с гипертрофи-
рованной нижней губы (б)
Через две недели питающую ножку пересекают и
производят пластику красной каймы местными
тканями (в) При этом нельзя иссекать кажущийся
«избыток» слизистой оболочки в области ножки
полученного лоскута, так как в послеоперационном
периоде происходит постепенное уменьшение его
вплоть до полной нормализации размеров верхней
губы (е, ж)
ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ НЁБА
Классификация
Несращение неба делят (М Д Дубов, 1960) на
сквозные, несквозные и скрытые, а также на одно- и
двусторонние
К сквозным относятся несращения всего неба и
альвеолярного отростка, к несквозным - несращения
неба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного
отростка, которые подразделяются на полные (дефект
небного язычка, всего твердого неба) и неполные, или
частичные (дефект в пределах мягкого неба)
Скрытые несращения представляюг собой дефект
сращения правой и левой половины костного или
мышечного слоев неба (при целостности слизистой
оболочки), их еще называют под-слизистыми
несращениями
Эта классификация довольно схематична и не
базируется на детальном анализе и учете топо-графо-
анатомических особенностей многочисленных
вариантов дефектов неба Г И. Семенченко, В И.
Вакуленко и Г. Г. Крыкляс (1967) предложили более
подробную классификацию, которая предусматривает
деление несращений верхней губы и лица на срединные,
боковые, косые, поперечные Каждая из этих групп
подразделяется на подгруппы, которых, в об щей
сложности, свыше 30 Эта классификация удобна для
шифровки при статистической обра-
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
ботке материала о врожденных дефектах челюст-но-
лицевой области в целом. Что касается дефектов нёба,
то их подразделяют на следующие группы:
изолированные (не сочетающиеся с несращением
губы), которые, в свою очередь, делятся на полные,
неполные, скрытые и комбинированные
(сочетающиеся с несрашением губы). Все эти дефекты
делят на сквозные (одно- или двусторонние) и
несквозные (одно- или двусторонние).
К сожалению, в этой классификации дефектов нёба
учтены только три обстоятельства:
наличие или отсутствие сочетания дефекта неба с
дефектом губы; протяженность дефекта в передне-
заднем направлении; наличие или отсутствие скрытого
несращения.
Приведенные классификации не отвечают, к
сожалению, на ряд очень актуальных и интересующих
хирургов вопросов, возникающих при планировании
предстоящей операции или же в процессе ее
выполнения:
1. Можно ли устранить дефект альвеолярного
отростка за счет выкраивания (у краев дефекта) двух
слизисто-надкостничных лос-кутов на ножке и
образования из них дуб-ликатуры?
2. Можно ли устранить узкую щель между краями
дефекта десны простым освежением их лишь в
пределах эпителия?
3. Есть ли условия для образования лоскутов
(опрокидываемых эпителиальной поверхностью в
полость носа) с целью закрытия переднего участка
дефекта твердого неба?
4. Можно ли выкроить лоскуты из слизистой
оболочки для эпителизации верхней поверхности
твердого нёба на месте, где были образованы и
сдвинуты назад слизисто-надкостничные лоскуты?
5. Каковы взаимоотношения между краями дефекта
твердого нёба и сошником и позволяют ли они
воспользоваться слизис-той оболочкой сошника в
качестве дополнительного резерва пластического
материала? И т. д. и т. п.
В связи с этим мы разработали (Ю. И. Вернадский,
1968) и используем в клинике детальную анатомо-
хирургическую классификацию дефектов нёба, которая
описана ниже в разделе о хирургическом лечении
дефектов нёба. Она подчинена интересам точного
планирования и осуществления оперативного
вмешательства у каждого отдельного больного.
Клиника
Клиническая картина несращений неба значительно
варьирует в зависимости от того, является ли дефект
неба изолированным или сочетается с несращением
губы.
181
Сопутствующие несращениям неба общие,
системные и локальные заболевания частично описаны
выше.
Следует отметить, что, по нашим данным, почти у
половины детей и подростков даже с изолированными
дефектами неба определялись нарушения ЭКГ в виде
синусовой тахикардии, синусовой аритмии, дистрофии
миокарда, признаков блокады правой ножки
предсердно-же-лудочкового пучка, экстрасистолии и т.
д. Кроме того, у части больных на фоне изменений ЭКГ
были обнаружены повышенные показатели рев-мопроб
и С-реактивного белка, а со стороны крови наблюдались
эритропения, гемоглобино-пения, уменьшение цветного
показателя, лейкопения, эозинофилия либо эозинопения,
лимфоцитофилия либо лимфоцитопения, мо-
ноцитофилия либо моноцитопения (3. М. Ну-ритдинова,
1975).
Неблагополучие общего статуса «практически
здоровых* детей, направляемых педиатрами к нам в
клинику на ураностафилопластику, выражалось в виде
положительных реакций на С-реактивный белок, гипер-
а^, и Од-глобулинемии на фоне ги-поальбуминемии,
«гипореактивного» типа кривой фракционной СОЭ,
низких показателей мо-ноцитарното сдвига и
фагоцитарного числа и индекса (Л В. Харьков, 1970-
1972), что вызывало необходимость отсрочки операции
и проведения дополнительных лечебных мероприятий.
О нарушении иммунной системы детей с
врожденными дефектами челюстно-лицевой области
свидетельствует снижение у них количества катионного
белка в лейкоцитах периферической крови и мазках-
отпечатках со слизистой оболочки твердого неба до
0.93±0.03 против 1.57±0.05 у здоровых детей (А. М.
Пасечник, 1998).
Почти каждый врожденный дефект нёба ха-
рактеризуется топографо-анатомическими нарушениями
его костной основы и мягких тканей ротовой части
глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней
челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих
анатомических нарушений зависит от степени передне-
задней протяженности, глубины и ширины несращения
Наиболее выраженные изменения наблюдаются у
больных с двусторонним несращением верхней губы,
альвеолярного отростка и нёба Функциональные
расстройства и косметические недостатки у таких
больных обусловлены степенью тяжести анатомических
нарушений. Так, при изолированном несращении только
мягкого нёба внешне ребенок ничем не отличается от
своих сверстников. Только позже (в школьном возрасте)
могут быть обнаружены некоторое недоразвитие
верхней челюсти и западение верхней губы. Однако
даже при наличии только скрытого (под-слиэистого)
несращения мягкого нёба ребенок обычно говорит
невнятно, гнусавит.
182 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 При явном несращении мягкого неба гнуса вость
еще более выражена Объясняется это уко речением и
функциональной неполноценностью мягкого неба как
клапана, разобщающего (при производстве
соответствующих звуков) носовую часть глотки и
ротовую часть либо полость рта, а также понижением
слуха и грубыми зубо-че-люстными деформациями
По данным нашей клиники, все дети с дефектами
неба нуждаются в логопедической помощи либо по
поводу резко выраженной невнятности речи с
гнусавым оттенком, либо по поводу внятной, но
гнусавой речи
Питание детей в таких случаях обычно нарушается
незначительно, так как многие из них, используя язык
в качестве «обтуратора», приспосабливаются к своему
дефекту и способны сосать грудь матери
При наличии несращения твердого и мягкого неба
новорожденный также внешне ничем не отличается от
нормально развитых детей Однако в первые же часы
его существования проявляются тяжелые
функциональные расстройства сосать грудь ребенок,
как правило, не может, а воздушная струя, попадающая
в полость носа, сразу же как бы проваливается в
полость рта Эти нарушения обусловлены
невозможностью создания вакуума в полости рта
ребенка
Если несращение неба сочетается с одно- или
двусторонним несращением десны и губы, описанные
признаки еще более выражены Кроме того, при
несращении губы ко всему этому при соединяется
резкая обезображенность ребенка
При телерентгенографическом обследовании детей
с изолированными несращениями неба и
сочетающимися с одно- или двусторонними не
сращениями десны и губы были обнаружены (Б Н
Давыдов, 1967) общие изменения костей лица в виде
ретроинклинации челюстей, сме щения верхней
челюсти кзади в сочетании с уменьшением длины
верхней челюсти в сагит тальном направлении,
недоразвития переднего отдела верхней челюсти
Компенсаторное увеличение альвеолярного
отростка нижней челюсти в области резцов не всегда
восстанавливает артикулярную кривую в переднем
отделе
У большинства больных наблюдаются прямой
прикус или обратное резцовое перекрытие вплоть до
резкого смещения подбородка вперед по типу
прогении за счет увеличения тела нижней челю сти,
между постоянными зубами которой вид ны диастемы
и тремы
Вследствие отставания развития верхней че люсти
при несращениях неба, альвеолярного от ростка и губы
нередко отмечается уплощение сред ней трети лица,
верхней губы, западение щек
Наиболее выраженные деформации скелета бывают
при двусторонних несращениях неба, со
четающихся с несращениями альвеолярного отростка и
губы, а именно увеличение длины тела верхней челюсти
по сравнению с длиной тела нижней челюсти за счет
смещения межчелюстной кости вперед, увеличение и
резкое выстоя-ние вперед передней носовой ости,
отклонение зубов вперед на межчелюстной кости,
смещение основания перегородки носа кпереди,
смещение нижне-боковых отделов грушевидной
апертуры кзади по отношению к передней носовой ости
четко выраженное сужение верхней челюсти
С первых дней жизни у ребенка с дефектом неба
развиваются катаральные изменения в носу, носовой
части глотки и нижележащих дыхательных путях, что
связано с попаданием в них пищевых частиц и
нарушением дыхания Иногда развиваются четко
выраженный фарингит, евста-хиит, бронхит или
бронхопневмония
В связи с нарушением питания и дыхания
возникновением у новорожденного хронических
воспалительных процессов постепенно развивается
общая дистрофия а затем — рахит, диспепсия, диатез
Смертность детей с врожденными дефектами неба и
лица достигает 20-30%, нередко они погибают вскоре
после рождения
Степень поражения слизистой оболочки носа у таких
детей с возрастом значительно увеличивается
Наблюдения показали, что у всех детей в возрасте от
года до 3 лет отмечается острый и хронический
катаральный ринит, а к 6-летнему возрасту у 15% детей
уже развивается хронический гипертрофический ринит
Начиная с 3 лет у детей с врожденным несра
щением неба и губы можно выявить грубые из менения
со стороны верхних дыхательных путей в виде
деформации носа, довольно часто — искривления
перегородки носа, хронических гипертрофических
ринитов, приводящих к резкой гипертрофии нижних
носовых раковин и покрывающей их слизистой
оболочки Эти изменения почти у половины больных
являются причиной затрудненного носового дыхания и
не уменьшаются даже после пластики неба По
имеющимся дан ным, гипертрофия носовых раковин
начинается в возрасте 4-5 лет и к 6 годам достигает
эначи тельной степени
Врожденные нарушения акта жевания, гло тания,
слюноотделения приводят к резкому уве личению
высеваемости из полости рта, носа и зева патогенного
стафилококка и энтерококков, а также к появлению
необычных для данных об ластей микробных видов
эшерихий, бактерий протея, синегнойных палочек и др
Очевидно, этим можно объяснить то, что у больных с не
сращениями неба часто воспаляются небные и
увеличиваются носоглоточные миндалины, возникают
фарингиты, нарушается вентиляция и проходимость
евстахиевых труб, воспаляется
Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
среднее ухо, снижается слух в результате ев-
стахиитов и отитов.
Пневматизация височных костей у больных с
несращениями нёба обычно нарушается с обеих
сторон.
Тяжелые нарушения отмечаются не только в
области верхних дыхательных путей, но и всей
дыхательной системы; вследствие этого уменьшается
жизненная емкость легких и давление струи
выдыхаемого воздуха, что особенно выражено при
сквозных несращениях.
Недостаточность функции дыхательной системы
обусловливает нарушение мимики во время разговора,
появление привычных обезображивающих гримас.
Дети с нарушением речи поздно поступают в школу и
зачастую не оканчивают ее, вследствие чего
недостаточно интеллектуально развиты.
Нарушения функций жевания, глотания, дыхания и
речи пагубно сказываются на общем физическом
развитии (отставание в росте и массе тела по
сравнению со сверстниками) и состоянии (низкий
уровень гемоглобина, диспепсии и др.).
Лечение
Лечение несращений нёба следует начинать сразу
же после рождения ребенка. Заключается оно прежде
всего в создании благоприятных условий для
вскармливания ребенка и его дыхания, т. е. следует
исключать попадание пищи изо рта в нос, а
вдыхаемого через нос воздуха сразу же (без
предварительного «подогрева» в носу) — в рот.
Осуществляется это с помощью упоминавшейся выше
преформированной нёбной пластинки (по Т. В.
Шаровой) либо обтуратора, который способствует
разобщению полости рта и полости носа и носовой
части глотки. Обтуратор должен быть плавающим;
применять его желательно после хейлопластики в
условиях родильного дома. Базисную часть обтуратора
изготавливают из жесткой пластмассы, а остальную —
из эластичной, что дает возможность при
необходимости производить коррекцию обтуратора,
используя стиракрил или другую быстротвердеющую
пластмассу. Одним из показателей благотворного
действия обтуратора служит тот факт, что в возрасте от
1 до 2 лет вес детей, пользовавшихся обтураторами,
превышает иногда средний вес здоровых детей этого
же возраста (С. И. Криштаб и соавт., 1973).
В случаях значительных трудностей или полной
невозможности естественного вскармливания у
новорожденных обтуратор нужно изготавливать в
первые же часы их жизни в условиях родильного дома.
Если же дефект нёба сочетается с несращением губы и
ребенку произведена
183
хейлопластика, рекомендуются следующие сроки
изготовления обтуратора:
1. При двустороннем несращении альвеолярного
отростка и нёба, если хейлопластика произведена в
первые двое суток, плавающий обтуратор изготавливают
на 3-4-е сутки после снятия швов на губе.
2. Если же ранняя хейлопластика произведена у
ребенка с односторонним несращением альвеолярного
отростка и нёба, обтурирование откладывают до 3-4
месяцев, так как до этого возраста плохо выражено дно
нижнего носового хода, которое является фиксирующим
пунктом для плавающего обтуратора при «сквозных»
несращениях нёба.
При двусторонних несращениях нёба у детей раннего
возраста фиксирующим пунктом является не дно
носового хода, а весь дефект нёба в его переднем отделе,
имеющий V-образную форму и обращенный вершиной
кзади. Кроме того, дистальная часть обтуратора
фиксируется несращенными половинками мягкого нёба,
которые прилегают к его боковым поверхностям и пре-
пятствуют опусканию вниз. В определенной степени
фактор адгезивности также обеспечивает фиксацию
обтуратора.
3. Если ребенку с несращением губы, альвеолярного
отростка и нёба произведена хейлопластика в возрасте 6-
8 месяцев, обтуратор изготавливают через две недели,
когда происходит сближение краев несращенного
альвеолярного отростка.
4. Если по тем или иным причинам хейлопластика в
первые сутки не будет произведена, обтуратор
изготавливают в первые же дни жизни ребенка.
В первые сутки после изготовления обтуратором
нужно пользоваться, прошивая его толстой шелковой
нитью; на вторые сутки нить можно оставлять только на
ночь, а на третьи - извлечь совсем. У детей старше 3 лет
можно рекомендовать применение обтуратора без нити.
По данным А. В. Крицкого (1970), для фиксации
обтуратора можно использовать компенса-торную
функциональную активность мышц глотки. Для этого
автор сконструировал функциональный глоточный
обтуратор, при пользовании которым носовая часть
глотки в процессе речи и глотания закрывается за счет
получения точного и плотного контакта между стенками
глотки и неподвижной обтурирующей частью.
Глоточную часть обтуратора автор изготавливает по
функциональному оттиску, получаемому с помощью
специальной термопластичной массы.
Сроки оперативного лечения несращений нёба
Вопрос о сроке операции решается авторами по-
разному. Раньше большинство отечественных
184 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
и зарубежных хирургов считало, что операцию при
несращениях нёба следует производить в период
формирования речи (в 2-4 года). Однако операции в
раннем возрасте проводились, как правило, под
наркозом и нередко сопровождались высокой
летальностью, а потому операция откладывалась на
долгие годы, иногда и вовсе не производилась.
В послевоенные годы в связи с улучшением
оперативной техники и методов обезболивания
летальность резко сократилась. Но наряду с этим с
каждым годом все больше появляется сообщении о
том, что операции в раннем возрасте влекут за собой
развитие стойких анатомических деформаций.
Большинство зарубежных авторов оптимальным
сроком для операции считает возраст 4-6 лет.
По имеющимся данным, деформация верхней
челюсти после раннего лечения сквозных несращений
не столько связана с уранопластикой, сколько является
результатом неправильной хей-лопластики.
Современные хирурги также расходятся во взглядах
на сроки операций на небе. Так, А.А.Лимберг (1951)
полагает, что при несращениях мягкого и частичных
несращениях твердого нёба операция допустима в
возрасте 5-6 лет, а при сквозных — в 9-10 лет.
Экспериментальными данными установлено, что
задерживает развитие лицевого отдела черепа не
только вмешательство на твердом нёбе, но и
длительная тампонада окологлоточного пространства.
Изучая отдаленные результаты уранопласти-ки, М.
М, Ванкевич пришла к выводу, что степень
деформации обычно пропорциональна величине
несращения. Однако, как справедливо указывает М. Д.
Дубов (1960), величина несращения — понятие не
только количественное. Ведь форма несращения
определяется не только его протяженностью, но и
степенью развития нёбных пластинок, сошника и
мышц мягкого нёба. Процесс формирования
альвеолярного отростка и твердого неба предшествует
формированию мягкого неба и заканчивается
примерно на 2-4 недели раньше. Таким образом, по
мнению М.Д.Дубова, возникновение сквозных
несращений связано, очевидно, с более ранним и более
интенсивным (чем при несквозных) воздействием
вредных моментов на развивающийся плод.
Следовательно, и степень нарушения роста кости
верхней челюсти также различна.
А, Н, Губская (1975), основываясь на много-
численных клинико-анатомических исследованиях,
рекомендует устранять изолированное несращение
неба в 4-5 лет, а сочетающееся с несращением
альвеолярного отростка и губы — в более старшем
возрасте. При этом автор справедливо подчеркивает,
что необходимо разли
чать врожденные (первичные) и приобретенные
(вторичные) дооперационные деформации челю-стно-
лицевой области. Если первичные — результат
нарушения развития плода, то вторичные — следствие
функции мышц языка и мимических мышц, которые
при своем сокращении способны искажать несросшиеся
края дефекта челюсти и губы. Присоединяющиеся к
этому послеоперационные деформации челюсти
связаны с применением ранней хей-лопластики по
нерациональной методике, оставляющей грубые рубцы
на губе.
Г. И. Семенченко и соавторы (1968-1995) также
считают наиболее оптимальным для проведения
операции возраст 4-5 лет, а при хорошем физическом
развитии и отсутствии зубо-челюс-тных деформаций
даже 3-3.5 года. Э. Н. Самар (1971) допускает
возможность устранения несращения мягкого нёба в 1-
2.5 года, а всех остальных видов несращений — в
период от 2.5 до 4 лет; однако, ранние операции он, как
и другие авторы, справедливо считает допустимыми
только при условии возможности комплексного дис-
пансерного наблюдения, профилактики и лечения
возможных послеоперационных деформаций.
В связи с накоплением огромного фактического
клинического и экспериментального материала и
внедрения в практику комплексного диспансерного
лечения больных с дефектами губы и неба все чаще
появляются сообщения о возможности сравнительно
ранних операций (X. А. Бадалян, 1984 и др.), чтобы
предупредить развитие вторичных деформаций всего
лицевого скелета (под воздействием мышц языка) и
ухудшение общего состояния ребенка, чтобы ускорить
социальную реабилитацию ребенка и т. д.
Возраст ребенка не является единственным
критерием для определения показаний к операции.
Необходимо также учитывать степень его физического и
психического (умственного) развития, тяжесть
перенесенных заболеваний, характер и размеры дефекта.
Много значат и социально-бытовые условия,
взаимоотношения между родителями после рождения
ребенка с дефектом, наличие возможности до операции
оказать ребенку ортопедическую помощь (изготовить
плавающий обтуратор) и провести полноценный курс
логопедического обучения.
Исходя из данных литературы и многолетнего
личного опыта, при определении срока операции по
поводу несращений нёба мы считаем необходимым
придерживаться следующей тактики: при
изолированных несращениях мягкого нёба операция
возможна в возрасте 1-2 лет, однако после операции
ребенок обязательно должен пройти курс
логопедического обучения и находиться под
наблюдением стоматолога-орто-донта. При появлении
первых признаков развивающейся деформации ортодонт
обязан
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
провести соответствующие профилактические
мероприятия
При наличии несращения всего твердого и мягкого
неба операцию следует производить в возрасте 2-3 лет,
осуществляя после этого логопедическое обучение под
наблюдением ортопеда-стоматолога, следящего за
динамикой развития неба и вносящего коррективы в
обтуратор, надеваемый в перерывах между
логопедическими уроками
При дефектах всего нёба, альвеолярного отростка
и губы операцию лучше отложить до 7-8 лет.
Однако каков бы ни был дефект, ребенка не-
обходимо как можно раньше снабдить обтуратором;
периодически его нужно менять в связи с ростом
челюсти и прорезыванием зубов.
Курс логопедического обучения желательно
начинать с раннего детского возраста, задолго до
операции. Срок начала этого обучения определяется
степенью психического развития ребенка, которая во
многом зависит от родителей, воспитателей, членов
семьи: они должны побуждать больного ребенка к
словообразованию, вызывать, укреплять возможные и
доступные звуковые сочетания, учить его
звукоподражанию, показывать и отыскивать игрушку,
какой-либо предмет, приучать к обозначению действий
предметов, т е. учить пониманию речи. Если с первых
дней жизни ребенка с ним мало разговаривают, то
развитие функции речи у него задерживается.
Подготовка больного к операции
Подготовка больного к операции должна на-
чинаться заблаговременно и включать санацию
полости рта, носовой части глотки, общеукреп-ляющее
лечение, включая гельминтологическое.
Необходимо тщательно обследовать все органы и
системы больного, чтобы определить, нет ли
противопоказаний к операции; исследовать мазок из
зева и носа на дифтерийные палочки и гемолитический
стрептококк; определить чувствительность
микрофлоры зева к антибиотикам.
Комплексное лабораторно-биохимическое изучение
показателей крови (лейкоцитов, агра-нуло- и
гранулоцитов) и перекисного окисления липидов до
операции по поводу дефекта неба позволяет
определять степень риска послеоперационных
осложнений, а этим самым и необходимость
индивидуальной антиоксидантной коррекции
иммунного статуса больного (А. А. Му-зычина, 1996).
Для интегральной модуляции им-мунологического
статуса больных с врожденными несращсниями нёба
рекомендуется (А. Г. Гу-люк, 1996) предоперационная
премедикация феназепамом в терапевтической
дозировке.
Если планируется операция с пересечением
сосудисто-нервных пучков нёба по Ю. И. Вер-
надскому, необходимо изготовить, припасовать
7 Зак 987
185
и опробовать (в течение 3-4 дней) защитно-тре-
нировочную нёбную пластинку (рис. 167) и устранить
выявленные в ней недостатки; провести курс
предоперационного логопедического обучения, который
следует начинать со второго дня после поступления
ребенка в клинику и проводить наряду со всеми
другими предоперационными мероприятиями (это дает
возможность значительно облегчить работу логопеда в
послеоперационном периоде).
Если есть возможность, это обучение в клинике
перед операцией должно быть продолжением обучения,
давно начатого в домашних условиях или в детском
саду.
Методы хирургического лечения
Исходя из самой простой (недетализирован-нои)
классификации дефектов нёба, М. Д. Дубов (1960)
рекомендует два варианта операции:
1 ) радикальную уранопластику по А. А. Лим-бергу
(при сквозных дефектах);
2 ) ту же операцию, но дополненную лоскутом по М.
Д. Дубову (при несквозных дефектах).
Операция (ураностафилопластика) включает в себя
создание анатомической целостности твердого и
мягкого нёба, а также восстановление его
функциональной активности. Название операции
происходит от греческих слов «uranos» — нёбо и
«staphyle» — «язычок мягкого нёба».
Метод радикальной ураностафилопластики по А.
А. Лимбергу
Операция по этой методике включает следующие
этапы (рис. 139):
1. Освежение краев дефекта путем иссечения
полоски слизистой оболочки и рассечения
надкостницы.
2. Образование слизисто-надкостничных лос-кутов
на твердом нёбе по Лангенбеку-П. П. Львову.
3. Выведение сосудисто-нервных пучков из больших
нёбных отверстий (по П. П. Львову или А. А.
Лимбергу).
4. Боковые разрезы по крыло-челюстным складкам
слизистой оболочки до язычной поверхности
альвеолярного отростка у последнего большого
коренного зуба нижней челюсти (по Халле —
Эрнсту) и мезофа-рингоконстрикция.
5. Интерламинарная остеотомия (по А. А.
Лимбергу).
6. Освежение краев дефекта в области мягкого нёба
путем их расслоения или иссечения полоски
слизистой оболочки
7. Сшивание половинок мягкого неба трехрядным
швом (слизистую оболочку со стороны носа,
мышцы мягкого нёба, слизистую оболочку со
стороны полости рта).
186 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 139 Основные этапы ураностафилопластики по
А А Лимбергу
а — освежение краев дефекта путем иссечения
слизистой оболочки по краю дефекта или
рассечения тканей (6), в — схема образования
слизисто надкостничных лоскутов но П П Львову, г
— слизисто надкостничные лоскуты отслоены, д —
справа произведена резекция задне внутренней
части костного кольца, слева уста новлено долото
для интерл^минарной остеотомии, е ~ послойное
наложение швов (на мягком небе — в три слоя, на
твердом — в два)
 8 Сшивание лоскутов в пределах твердого нёба
двухрядным швом.
9. Тампонада окологлоточных ниш и покры тие
всего нёба йодоформным тампоном.
10 Наложение защитной небной пластинки и
прикрепление ее к головной повязке
Для облегчения выведения сосудисто-нервных
пучков (по Л. Л Львову) и интерламинарной ос
теотомии (по А. А Лимбергу) рекомендуют
пользоваться двумя инструментами: костными
щипцами-кусачками и щипцами-кусачками для
радикальной уранопластики (И М. Федяев, 1969)
Э. С. Тихонов (1983) предложил для этого спе-
циальное долото (а с №1026792), применение которого
исключает возможность травмирования сосудисто-
нервного пучка, выводимого из большого небного
отверстия
Описанную методику операции, даже осуще-
ствленную самыми современными инструментами,
называть радикальной можно лишь сугубо условно, так
как она далеко не всегда обеспечивает радикальное
(одноэтапное) устранение несращеиия Во первых, при
несращении всего неба и альвеолярного отростка эта
методика предусматривает закрытие дефекта в
переднем его отделе лишь в процессе второго этапа
операции В связи с этим М. Д Дубов, В. И Заусаев, Б. Д
Кабаков и другие авторы, дополняя «радикальную»
операцию А. А Лимберга, предложили специ
альные приемы для устранения дефекта и в пе
реднем отделе, добиваясь тем самым одномо ментности
операции (рис. 140).
Во-вторых, при средних и очень больших размерах
дефекта в среднем и заднем отделах неба выведенные
(по П П Львову или А А. Лим бергу) из отверстий
сосудисто-нервные пучки не позволяют сблизить
небные лоскуты без на тяжения. Этим обусловливается
нередко наблю даемое расхождение швов на границе
твердого и мягкого неба Малоэффективным оказалось
также предложение некоторых авторов вытягивать
сосудисто-нервные пучки из костного отверстия.
Для уменьшения сковывающего влияния вы-
веденных сосудисто нервных пучков на слизис-то-
надкостничные лоскуты иногда рекомендуют резекцию
не только края большого небного отверстия, но и
задней стенки крыло-нёбного канала Однако столь
грубые и травматичные разрушения костной основы
твердого неба обычно себя не оправдывают, поэтому их
следует избегать
В-третьих, даже при условии одноэтапного
устранения всего дефекта нёба в послеоперационном
периоде почти постоянно наблюдается уменьшение
длины мягкого неба, что приводит к неполноценности
его как клапана, а отсюда -к неполноценности речи.
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
187

Рис 140 Методы устранения дебета в переднем отделе твердого неба а, б, в — по В

И Заусаеву, г, д, е — по М Д Дубову, ж, з, и - по Б Д Кабакову
 Основными причинами послеоперационного
укорочения восстановленного (по А А Лимбер-гу)
мягкого неба и связанного с этим снижения
функционального результата операции являются
а) возвращение отщепленной (во время операции)
медиальной пластинки крыловидного отростка в
прежнее положение, что подтверждено
экспериментальными исследованиями,
б) рубцевание поверхности мягкого неба, об-
ращенной в носовую часть глотки,
в) образование грубых Рубцовых стяжений в
окологлоточных нишах, чему в значительной мере
способствует тампонада их йодоформной марлей, а
также неизбежное расслоение того конца медиальной
крыловидной мышцы, которым она прикрепляется к
крыловидному отростку Ведь во время расщепления
пластинок крыло-видного отростка автоматически
расщепляется и место прикрепления к нему
одноименной мышцы
В-четвертых, операция по А А Лимбергу нередко
оставляет после себя грубые и мощные рубцы на
обращенной в носовую часть глотки слизистой
оболочке мягкого неба, а также окологлоточных
нишах, что ведет иногда к образованию контрактуры
нижней челюсти и требует еще одного этапа
хирургического вме
шательства (например, пластики слизистой оболочки
встречными треугольными лоскутами)
Ураностафшопластику можно считать ради-
кальной лишь в том случае, когда она производится в
один этап и обязательно дает стойкие анатомические
и функциональные результаты (т е. нормализацию речи,
приема пищи и дыхания) Всякая повторная операция на
небе свидетельствует о ее нерадикальности или, как пра
вило, о неудачном первичном вмешательстве Не
следует заведомо оставлять дефекты в переднем
отделе твердого неба, надеясь закрыть их при
повторной операции, так как это всегда трудно
сделать из-за Рубцовых изменений тканей Нельзя также
обрекать больного на пожизненное пользование
обтурирующими протезами Неоправданно применение
филатовского стебля в дошкольном возрасте при
первичной пластике неба
Методы радикальной (одноэтапной)
ураностафнлопластики по Ю. И. Вернадскому
Залогом эффективности ураностафилопласти-ки в
анатомическом и функциональном отношениях является
соблюдение следующих требований индивидуализация
оперативного вмешательства; использование всего
ресурса пластического материала, полное и беспрепят-
ственное сближение несращенных половин мяг-
188 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 141 Схема обязательных этапов операции при всех вариантах ураностафилопластики по Ю И Бернадскому
I этап - разрезы Лангенбека (а) продолжены за бугры верхней челюсти (6), у основания крылочелюстных складок
сделаны поперечные разрезы (в)
II этап - отслойка специальным распатором (а) слизистой оболочки в области всей крылочелюстной складки
III этап - интерламинарная остеотомия закончена, ножницами отсепаровывают слизистую оболочку боковой стенки
глотки
IV этап - мостовидный лоскут слизистой оболочки (а) смещен внутрь и кзади на месте интерламинарной
остеотомии -клин из аллокости (6), на месте меэофарингоконстрикиии — моток кетгута (в) Слева наложены швы на
слизистую оболочку
кого неба и смещение его назад до задней стенки тов, опрокинутых в нос, или одним лоскутом по
глотки Поэтому при проведении ураноста методам М. Д Дубова, В. И Заусаева или Б Д Кабакова
филопластики нужно учитывать все анатомо (рис 140)
хирургические особенности дефекта неба у каждого 3 Образование дубликатуры слизистой оболочки на
конкретно взятого больного границе мягкого и твердого неба и в дис-тальном
Особенности каждого варианта операции описаны отделе дефекта твердого неба за счет одного или двух
ниже Перечислим те общие манипуляции, которые лоскутов слизистой оболочки дна полости носа
являются обязательными для всех вариантов операции Благодаря наличию этих лоскутов, которые называем
(рис, 141). *задне-небными» (рис 141, IV), можно предупредить
1 Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных грубое рубцевание носовой поверхности смещенных
пучков, исходящих из больших и малых небных назад и сшитых между собой слизисто-надкостничных
отверстий, если их нужно вывести из костного кольца лоскутов и мягкого нёба.
— большого нёбного отверстия Необходимость в этом 4 Завершение интерламинарной остеотомии т А А
возникает практически у всех детей после 10 12 лет, Лимбергу (если она производится) введением клина (из
подростков и взрослых больных, не оперированных губчатой алло или ксенохладокости) между
своевременно (в 1-8 лет) по той или иной причине. У расщепленными пластинками крыловидно-го
них всегда наблюдается в той или иной мере отростка, что придает им устойчивое положение и
выраженное недоразвитие неба, при котором следует стимулирует образование между ними костного
значительно сместить слизисто-надкостничные регенерата, укрепляющего пластинки в разведенном
лоскуты твердого нёба либо половин мягкого неба положении. Кроме того, это пре пятствует
кнут ри и, в различной степени, — кзади, чтобы уд возвращению внутренней пластинки в исходное
линить мягкое небо или сузить зев, или же при поднять положение и тем самым сведению к нулю достигнутого
свод мягкого нёба. Возможность пред намеренного хирургом сужения зева и уд линения мягкого неба.
пересечения этих сосудисто-нервных пучков Некоторые авторы вместо хладокости применяют (с
обоснована наличием сосудистых анастомозов между той же целью) аутотрансплантат из задних отделов края
разветвлениями восходящей и нисходящей небных твердого неба, получаемый при резекции кости в
артерии (В А Киселев, 1960, Р Н Чеховский, 1982) области края большого небного отверстия, чем
2 Одномоментное устранение всего дефекта даже увеличивают травматичность и продолжительность
при «сквозном» дефекте неба, передний отдел дефекта операции.
твердого неба закрывают за счет двух так называемых 5. Осуществление мезофарингоконстрикции без
«передне небных» лоску вертикальных разрезов Эрнста Подход к около
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
189
Рис 142 Образование (а) и перемещение (б)
лоскута В И Титарева для закрытия дефекта
у задненаружного края твердого неба,
образование (в) и перемещение (г) лоскута
Г П Ми-хайлик-Вернадском для закрытия
нижневнутреннего угла раны Между
пластинками кры-ловидного отростка
помещены (по Ю. И Вернадскому) клинья
из алло- или ксе-нохладокости (д), а в
окологлоточные ниши - мотки кетгута (е)
Мостовидные и треугольные лоскуты
отсепарованы с помощью обоюдоострого Г-
образного скальпеля, ж - скальпель
подведен под слизистую оболочку
глоточному пространству осуществляем «скрыто» —
через два горизонтальных разреза слизистой оболочки
(один за крайним верхним, другой — за крайним
нижним зубом; рис. 141, I).
Если у больного резко расширена ротовая часть
глотки или же требуется значительное перемещение
внутрь недоразвитых половин несращенного мягкого
нёба, горизонтальный разрез позади крайнего верхнего
зуба продолжают на верхнюю переходную складку и
выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И.
Титареву; разрез позади крайнего нижнего зуба
продолжают на нижнюю переходную складку и
выкраивают треугольный лоскут по Г. П. Михайлик-
Бернадской (рис. 142). Между этими разрезами
отсепаровы-вают слизистую оболочку и из нее
образуют мо-стовидный лоскут, используя для этого Г-
об-разно изогнутое лезвие скальпеля (рис. 141, lla, rVa).
Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки,
несколько оттеснив его вниз, расслаивают
окологлоточные ткани ножницами Купе-ра или
специальным распатором и заполняют окологлоточные
ниши мотками кетгута (обработанного кипячением)
или тонкими полосками консервированной оболочки
семенника быка. После этого укладывают лоскут
обратно и ушивают рану по линии двух указанных
горизонтальных разрезов.
Благодаря образованию упомянутых двух тре-
угольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с
соответствующей перемещенной половиной мягкого
нёба), в значительной мере обеспечивается
беспрепятственное сближение и сшивание
недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в
швах).
6. Тампонада окологлоточных раневых ниш кет-
гутом и глухое ушивание раны в ретромолярных
участках избавляют больных от мучительных пе-
ревязок, угрозы интоксикации йодоформом и
аллергических реакций на него, предупреждает
образование рубцов на слизистой оболочке и раз
витие контрактуры нижней челюсти. Кроме того,
данные клинических и экспериментально-мор-
фологических исследований, проведенных нашими
сотрудниками (В. А. Киселев, Р. Н. Чеховский, Д. В.
Дудко), позволяют сделать вывод, что тампонада
межпластиночных щелей (образовавшихся в результате
расщепления пластинок кры-ловидного отростка) и
окологлоточных ниш медленно рассасывающимся
материалом и ушивание их «наглухо» (насколько это
возможно) изолируют огромные раневые поверхности
(находящиеся в непосредственной близости к основанию
черепа и глубоким слоям шеи) от беспрерывного
контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми
массами, слюной, с марлевыми тампонами
(пропитанными к тому же про-топлазматическим ядом
— йодоформом), которые способны вызвать грубое
рубцевание в боковых отделах глотки и тем самым
свести к нулю достигнутые хирургом результаты
мезофаринго-констрикции и ретротранспозиции мягкого
нёба (Ю. И. Вернадский, 1963-1973; Р. Н. Чеховский,
1966, 1982; Д. В. Дудко, 1970; Ю. И. Вернадский и
соавт., 1978 и др.). Некоторые авторы для тампонады
окологлоточных ниш используют бре-фопласт.
7. Хирургическое лечение по любому из ни-
жеперечисленных вариантов, являясь одноэтапным, не
предусматривает каких-либо предварительных
(подготовительных) или дополнительных
(корригирующих), заранее планируемых вмешательств
на нёбе, необходимость в них после операции возникает
либо в результате неумелых действий хирурга, либо
расхождения швов из-за того, что хирург не учел
«скрытые» общесоматические противопоказания к
операции, выявляемые лишь при углубленном
обследовании пациента, которого участковый педиатр
или терапевт счел практически здоровым и без всяких
сомнений направил на такую тяжелую операцию, как
ураностафилопластика.
190 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 8. Для предупреждения развития значительной
реакции тканей вокруг шовного канала все
поверхностные швы на слизистую оболочку в области
твердого нёба и в ретромолярных областях
накладывают из тонкой (0.15 мм) мягкой и наиболее
эластичной пластмассовой нити (полипропилена,
силена, нейлона), а в области мягкого нёба — из
тонкого кетгута.
9. При значительном увеличении (по сравнению с
нормой) поперечных размеров среднего отдела глотки
и ширины дефекта производится интерламинарная
остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один
или два мотка кетгута или белочная оболочка
семенника быка.
10. Если общее состояние ребенка и местные
условия (правильное соотношение фрагментов
челюстей, благоприятный индекс несращения)
позволяют провести раннюю ураностафилопла-стику,
то в этих случаях желательно провести одновременно и
хейлопластику, что вдвое сокращает количество
оперативных вмешательств, и обеспечивает
выраженный экономический эффект, раннюю
медицинскую и социальную реабилитацию пациента;
вместе с этим требуется особенно бдительная
внимательность ортодонта и своевременная коррекция
соотношений между челюстями.
11. В тех случаях, когда оперируем ребенка по
поводу дефекта нёба в более старшем возрасте при,
как правило, значительном расширении ротовой части
глотки, обязательно формируем на щеке (около
крайних зубов у верхнего свода преддверия рта)
треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И.
Титареву и перемещаем его в рану в области задне-
бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде
преддверия рта позади крайнего нижнего зуба выкраи-
ваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и
перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внут-реннюю
часть раны.
По окончании операции закрываем линию швов
йодоформно-марлевыми тампонами (полосками) или
пенопластом только в пределах твердого нёба;
защитная пластинка не имеет хвостовой части,
благодаря чему швы на мягком нёбе остаются
неприкрытыми и возможность раздражения корня
языка пластинкой исключается.
В случаях, когда операция производится у детей
раннего возраста или при плохой фиксации защитной
нёбной пластинки, слизисто-надкос-тничные лоскуты
фиксируем к твердому нёбу полимерным адгезивом
КЛ-3. Преимущества такого способа заключаются в
следующем: а) ребенок избегает неприятных
ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней
челюсти; б) на 2-3 дня сокращается предоперационный
период за счет времени, необходимого для
изготовления защитной нёбной пластинки и ношения
ее в предоперационном периоде с целью
адаптации к ней; в) отпадает необходимость
использования йодоформных тампонов, вызывающих
иногда у детей аллергическую реакцию;
г) значительно упрощается уход за послеоперационной
раной; д) образовавшаяся (после рет-ротранспозиции
нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным
натяжением под полимерной пленкой, покрывается
нежной пластичной рубцовой тканью; это
предупреждает развитие грубых рубцов,
деформирующих верхнюю челюсть; е) экономится
время врача и зубного техника, а также необходимые
материалы для изготовления защитной нёбной
пластинки.
Все остальные особенности операции, разработанной
в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л.
В. Харьков), вытекают из других топографических
особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей
анатомо-хирургической классификацией. В ее основу
положены следующие очень существенные критерии,
которые хирург должен учитывать при планировании и
осуществлении операции в каждом конкретном случае:
1. Имеется ли одно- или двустороннее несращение
альвеолярного отростка?
2. Каково расстояние между краями дефекта в
области десны (альвеолярного отростка) и передней
трети твердого нёба?
3. Симметрично ли расположены правая и левая
щели при двустороннем дефекте альвеолярного
отростка?
4. Каково соотношение краев дефекта твердого нёба с
сошником?
5. Можно ли выкроить лоскуты из слизистой
оболочки дна полости носа?
6. Какова степень недоразвития мягкого нёба и
расширения ротовой части глотки (ме-зофарингса)?
7. Насколько велика передне-задняя протяженность
дефекта?
8. Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого
нёба или нёбного язычка?
9. Каково соотношение между скрытой и явной
частями несращения?
В соответствии с этими критериями мы разделили
все виды несращений нёба на пять основных топографо-
анатомических классов:
I — односторонние явные несращения альвеолярного
отростка, тканей десны и всего нёба;
II — двусторонние явные несращения альвеолярного
отростка и всего нёба;
III - явные несращения всего мягкого нёба,
сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего
или части твердого нёба;
IV — явные или скрытые несращения только мягкого
нёба;
V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко
встречающиеся (в том числе и скрытые -подслизистые),
которые сочетаются или не со-
Глава 14 Врожденные несращения губы и 191
неба

Рис 143. Схема основных этапов операции на небе при
несращении 1/1 подкласса
I этап а — зона формирования передненебных
лоскутов, б — сошник, в — разрезы Лангенбека, г —
зона образования задненебных лоскутов из слизистой
оболочки дна полости носа
II этап а — основные слизисто-надкостничные лоскуты
сшиты и передним своим концом наложены на задний
отдел передненебных лоскутов, 6 - передненебные
лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в
полость носа и сшиты, в — задненебные лоскуты
сшиты между собой
четаются с несращением губ, щек, лба или подбородка
Первые четыре класса делятся на подклассы.
Каждому подклассу несращения соответствует
определенный вариант операции, отличающийся той
или иной особенностью.
Первые четыре класса включают наиболее часто
встречающиеся дефекты неба. Число сочетающихся
особенностей в различных отделах дефекта в
действительности значительно большее.
Охарактеризуем подробно подклассы первых
четырех классов дефектов и особенности операций,
обусловленные топографо-анатомическим строением
каждого дефекта
/ класс. Одностороннее несращение альвеолярного
отростка, тканей десны, всего твердого ч мягкого
нёба.
Подкласс 1/1 В переднем отделе края дефекта
достаточно отдалены друг от друга, что позволяет
выкроить два слизисто-надкостничных лоскута (рис.
143, I—a), называемых передненёбными, в пределах
десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их
на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа
(рис. 143, II-б). Сошник не сращен с краями дефекта на
всем своем протяжении, что дает возможность выкроить
из слизистой оболочки дна полости носа два сим-
метричных, одинаковых по длине так называемых
задненёбных лоскута (рис. 143, 1-г) и затем сшить их
друг с другом (рис. 143, П-в). Если небольшая ширина
дефекта не позволяет опрокинуть в нос два
передненебных лоскута, следует выкроить один лоскут
по методу В. И. Заусае-ва или Б. Д Кабакова
Развивая основополагающие щадящие принципы
современной хирургии, в нашей клинике
Рис 144 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/1 подкласса. Объяснение в тексте
192 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
предложен (Л В, Харьков и соавт , 1983, ас №1123663)
новый, так называемый «способ щадящей
хейлоураностафилопластики» (рис 144, I-9) при
дефектах, относящихся к 1/1 подклассу Основные его
этапы выкраивают (1), отсепаро-вывают и швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на
опрокидывают (2) основные и дополнительные
слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят
сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших
небных отверстий (3), снимают сухожилие m tensor veil
palatini с гамулюса (4), ос вобождают мобилизованный
лоскут на небе от заднего края твердого неба и
внутренней поверхности медиальной пластинки
крыловидного отростка основной кости (5)
Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на
границе твердого и мягкого неба Разрезы слизистой
оболочки в ретромолярных пространствах продлевают
за альвеолярный отросток, рассекают подслизистый
слой на этом участке и обнажают крючок
крыловидного отростка, от которого лоскут отделяют в
слое межфасциального пространства, не изменяя места
прикрепления глоточно небной мышцы Мобильность
лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от
внутренней по-
Рис 145 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 1/2 подкласса
I этап а — зона формирова ния передненебных лоску
тов, 6 — сошник на всем про тяжении сращен с небным
отростком
II этап а — передненебные лоькуты опрокинуты и сши
ты между собой, б — зона большего заднебокового
лоскута, в - зона малого зад небокового лоскута, г —
образован и отвернут лоскут со шпика
III этап большой заднебоковой лоскут (б) сшит с лоску-
том иэ сошника (г), а малый задненебный лоскут (в) - с
задним отделом большого заднебокового лоскута
верхности внутренней пластинки крыловидного
отростка основной кости до нижнего полюса, где
прикрепляется глоточно-небная мышца Производят
освежение краев несращения (7) и послойное наложение
сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки небной
кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8) Раны в
крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с
учетом ретротранс-позиции неба Дефект в переднем
отделе неба закрывают с помощью либо взаимоопроки-
дывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М Д
Дубова, Б Д Кабакова, либо лоскута на ножке со
стороны слизистой оболочки верхней губы (9)
Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник
на всем своем протяжении сращен с одним из краев
дефекта (рис 145), что дает возможность выкроить в
области дна полости носа один достаточно длинный, а
второй очень короткий задненебный лоскут (рис 145, II
—б, в) На сошнике можно выкроить средненебный лос-
кут и подшить его к упомянутому длинному зад-
ненебному лоскуту (рис. 145, III—г)
При проведении ураностафилопластики у детей с
односторонними сквозными несращениями неба Л В
Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой
операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых,
при проведении ураностафилопластики (при дефектах
1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-над
костничных лоскута, которые всегда неодинаковые по
величине и находятся на разных по площади и форме
фрагментах челюстей малый фрагмент всегда
недоразвит, короче по длине, в то время как большой
фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от
несращения и находится значительно дистальнее
средней линии Во-вторых, основные небные слизисто-
надкостничные лоскуты, будучи смещенными после
ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют
боковые отделы твердого неба, в которых рана всегда
заживает вторичным на тяжением
Анализ данных литературы и проведенные Л В
Харьковым экспериментальные, клинические
исследования показали, что в случаях выведения
сосудисто нервных пучков иэ больших небных
отверстий по П П Львову рубцевание боковых отделов
на небе является одной из ос новных причин развития
деформации в после операционном периоде В третьих,
наиболее ча стьш местом образования
послеоперационных дефектов неба является граница
твердого и мяг кого неба, где лоскуты испытывают
наиболь шее натяжение, и, кроме того, место над об-
ластью несращения, где нет никакой подлежа щей ткани
Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
193

Рис. 146. Схема операции по Л. В. Харькову при несращении 1/2 подкласса. Объяснение в тексте.
 В связи с этими обстоятельствами Л. В. Харь-ковым
(1986) разработана методика операции, включающая
проведение следующих этапов (рис. 146, 1-3):
выкраивание и отсепаровка основного нёбного
слизисто-надкостничного лоскута только на большем
фрагменте нёба (1), выведение сосудисто-нервного
пучка из крыло-нёбного канала и отсечение лоскута от
заднего края твердого нёба, тупое отделение его от
крючка и освобождение от медиальной поверхности
внутренней пластинки крыловидного отростка основ-
ной кости; освежение краев несращения (2), от-
сепаровка от костного края несращения слизисто-
надкостничного лоскута на малом фрагменте (2)
шириной не более чем 0.5 см, выкраивание двух
треугольников в области границы твердого и мягкого
нёба для Z-пластики (1, 2), освобождение мягкого нёба
от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со
стороны слизистой оболочки носа, устранение дефекта
нёба путем послойного наложения швов кетгутом и
полиамидной нитью, выкраивание и отсепаровка на
щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в
крыло-челюстном пространстве в области большего
фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с
дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади
основным нёбным лоскутом (3).
По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная
методика обладает следующими преимуществами:
1 ) благодаря выкраиванию и отсепаровке только
одного слизисто-надкостничного лоскута на
твердом нёбе вдвое сокращается
продолжительность операции и исключается
грубая травматизация недоразвитого малого
фрагмента нёба, что благоприятно сказывается
на его дальнейшем развитии;
2 ) максимальное натяжение лоскутов на границе
твердого и мягкого нёба устраняется полностью
либо нивелируется путем рассредоточения
линии швов с помощью двух
взаимоперемещаемых треугольников,
что позволяет в значительной степени пре-
дупредить возникновение послеоперационных
или так называемых «вторичных» дефектов нёба
на этом участке;
3 ) симметричность тканей мягкого нёба по длине
достигается за счет освобождения тканей мягкого нёба
на малом фрагменте от заднего края твердого нёба через
косой разрез на границе твердого и мягкого нёба;
4) благоприятному заживлению ран на нёбе в области
переднего и среднего отделов дефекта способствует то,
что линия швов располагается на костной основе, а не
на середине дефекта нёба, то есть между полостями рта
и носа;
5 ) за счет перемещения лоскута слизистой оболочки на
ножке со щеки с основанием в крыло-челюстном
пространстве, где (по данным термовизиографии)
определяется участок наиболее интенсивного крово-
обращения, значительно уменьшается зона заживления
ран вторичным натяжением в области основания
альвеолярною отростка, что исключает образование
грубых рубцов.
Перечисленные факторы способствуют правильному
и раннему формированию купола нёба, ускорению
нормализации функции твердой и мягкой частей нёба,
предупреждению послеоперационного недоразвития
верхней челюсти и, как следствие, неправильного
соотношения зубов верхней и нижней челюстей.
С 1983 г. Л. В, Харьков применяет новую методику
ураностафилопластики при односторонних сквозных
несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По
этой методике дефект твердого нёба ликвидируется
сошниковым лоскутом (рис. 147). Операция
предусматривает последовательное выполнение
следующих этапов:
1 ) выкраивание и отсепаровка слизисто-над-
костничного лоскута на сошнике с основанием на
большем фрагменте; при этом размеры лоскута
должны превышать размеры дефекта твердого
нёба;
194 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 В

Рис 147 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/2 подкласса с использованием сошникового
лоскута
А1 — линии разреза слизистой у основания сошника 2 — линии разреза на малом фрагменте, 3 — линии
выкраиваемых
треугольных лоскутов
Б 1 поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте 2 - треугольные лоскуты освобождены от
твердого неба, крючка и крыловидного отростка,
В 1 — линия швов на твердом и мягком небе 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением
 2 ) рассечение слизистой оболочки до кости на малом
фрагменте параллельно краю дефекта твердого
неба с отступлением от него на 3-4 мм, при этом
узкую полоску отсепаровывают книзу — она
будет прикрывать линию швов со стороны
полости носа, а мягкие ткани противоположной
стороны будут сшиваться с сошниковым
лоскутом,
3) сшивание сошникового лоскута с приподнятым
краем мягких тканей на противо-
Рис 148 Схема основных этапов операции на небе при
несрашении 1/3 под класса.
I этап а - зона фор мирования передненебных лоскутов
6 — сошник сра щен с небным отростком лишь в
передней части неба
II и III этапы а — передне небные лоскуты опрокину
ты и сшиты между собой, бив— зоны большого и
малого задненебного лоскутов, которые потом
сшивают
между собой
положной стороне по всему краю дефекта неба,
4) в нижнем полюсе сошникового фрагмен та
выкраивают и опрокидывают на 180°
«подкладочный» лоскут, который сшивают в
одной плоскости с сошниковым,
5) на границе твердого и мягкого неба выкраивают и
отсепаровывают два угловых слизисто-
надкостничных лоскута, которые освобождают
от заднего края твердого неба, крючка и
медиальной поверхности внутренней пластинки
крыловидного отростка основной кости,
6 ) освежают края несращения в области мягкого
неба и язычка,
7 ) послойно накладывают швы в области язычка,
мягкого неба, сошникового лоскута и на границе
мягкого и твердого неба
Рис 149 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 1/4 подкласса
I этап а — подлежащие деэпителизации края дефекта
плотно соприкасаются друг с другом б линии
послабляющих разрезов, в зона формирования
задненебных лоскутов
II этап а — деэпителизированные края дефекта сшиты
между собой, б — раневая поверхность, образовавшаяся
после сближения деэпителизированных краев дефекта в
-задненебные лоскуты сшиты между собой
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
195

Рис 150 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/5 подкласса
I этап а - зона деэпителизации соприкасающихся друг с другом краев дефекта, б - зона образования передненебных
лоскутов ,.
II этап а - деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б - передненебные лоскуты повернуты
эпителиальной поверхностью в полость носа и тоже сшиты друг с другом, в - зона формирования задненебных
лоскутов на слизистой оболочке дна носа
III лап а - после закрытия дефекта в переднем отделе неба (6) и десны (а) сшиты основные и задненебные лоскуты
Подкласс 1/3 отличается от первого и второго тем, редней трети твердого неба края дефекта отстоят друг от
что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть
лишь на протяжении передних двух третей твердого (эпителиальной поверхностью в полость носа) два
неба (рис. 148, I); поэтому возможно выкроить на передненебных лоскута (как в I/ 1, 1/2, 1/3 подклассах).
одной стороне длинный задненебный лоскут, а на Поэтому операция в передней части дефекта
другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию
образом, эти лоскуты после сшивания друг с другом слизистой оболочки в области десны и сшивание краев
остаются несимметричными (рис. 148, III) сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания),
Подкласс 1/4. В переднем отделе края дефекта как это производится при дефектах, входящих в под-
настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. классы 1/4, 1/5 (рис. 149, 150), а также выкраивание в
149), что не удается выкроить и опрокинуть на 180" пределах передней трети твердого неба обычных двух
передненебные лоскуты. Поэтому в переднем отделе передненебных лоскутов и опрокидывание их в нос, как
производят только деэпители-зацию (фиссурным в подклассах 1/1, 1/2, 1/3 (рмс. 143, 148)
бором) тесно соприкасающихся краев слизистой
оболочки
После нанесения послабляющих разрезов (I) и
смещения отсепарованных лоскутов их сопри-
касающиеся раневые поверхности сшивают друг ь
другом (II). На месте послабляющих разрезов
обнажается довольно широкая (2-3 мм) полоска кости.
Выкраивают два одинаковых задненёбных лоскута, как
при дефектах 1/1 подкласса (рис 143).
Подкласс 1/5 В переднем отделе соотношение краев
дефекта такое же, как и в 1/4 пойклассе (рис 149), а
соотношение краев дефекта с со шником — как в
подклассе 1/2 (рис 145). Соот ветственно этому и
производят операцию (рис. 150)
Подкласс 1/6. В переднем отделе соотношение
краев дефекта такое же, как в 1/4 и 1/5 подклассах (рис
149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе Рис 151 Схема основных этапов операции на небе при
1/3 (рис 148) Соответственно этому осуществляют несращении 11/1 подкласса
операцию (рис 148, 149) I лтап а — зоны формирования передненебных и
Подкласс 1/7 В области десны края дефекта плотно основных слизисто-надкостничных лоскутов, 6 - зоны
сближены, как при несращениях, составляющих 1/4 формирования задненебных лоскутов
подкласс (рис 149) В области пе II этап а - передненебные лоскуты сшиты друг с другом,
после сшивания передне- и задненебных лоскутов (6)
сшиты между собой основные слизисто-надкостничные
лоскуты
196 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 152 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 11/2 подкласса
I этап а — зона формирования передненебных
лоскутов б
место деэпителизации в — линия послабляющих
разре зов г - зона формирования задненебных лоскутов
II этап а — передненебные лоскуты опрокинуты в
полость носа и сшиты б раневые поверхности
образовавшиеся после деэпителизации и сшивания
плотно соприкасаю щихся краев дефекта (в) г —
задненебные лоскуты сшиты между собой и прикрыты
сшитыми основными слизисто надкостничными
лоскутами
При различных соотношениях сошника с краями
дефекта в области средней и задней трети твердого
неба выкраивают два длинных задненебных лоскута,
как это делают при дефектах I/ 1, 1/4 подклассов (рис
143, 149), либо один длинный задненебный лоскут в
сочетании с одним коротким задненебным и одним
средненеб ным (т е взятым с сошника), как в
подклассах I/ 2 и 1/5 (рис 145, 150), либо формируют
два нео динаковых задненебных лоскута, как в под
классах 1/3, 1/6 (рис 148)
// класс. Двустороннее несращение альвеолярного
отростка, всего твердого и мягкого неба.
Подкласс 11/1 Края дефекта альвеолярного отростка
с обеих сторон отдалены друг от друга, что позволяет
выкроить справа и слева по два передненебных лоскута
(в области десны и пере дней трети неба, рис 151 I) и
опрокинуть их эпителиальной поверхностью в полость
носа (II) В пределах средней и задней трети твердого
неба также выкраивают два длинных задненебных лос
куга, как это делают при дефектах 1/1 подкласса
(I), после сшивания которых сшивают основ ные
слизисто-надкостничные лоскуты (II)
Подкласс 11/2 С одной стороны края дефекта
достаточно далеки друг от друга, что позволяет
выкроить на этом участке два передненебных лос куга
и опрокинуть их в полость носа, с другой стороны края
дефекта сближены вплотную (рис 152 I), поэтому здесь
производят деэпителиза-цию краев дефекта,
послабляющие разрезы для смещения краев и
сшивания их друг с другом
(II) В средней и задней трети твердого неба вы-
краивают два длинных задненебных лоскута и
сшивают их как при дефектах 1/1 и 11/1 подклассов (II)
Рис 153 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 11/5 подкласса
I этап а — линия деэпителизации соприкасающихся
краев дефекта б линии послабляющих разрезов в —
зоны формирования задненебных лоскутов
II этап а — края дефекта сшиты между собой 6 на месте
послабляющих разрезов остались раневые поверхности
в задненебные лоскуты сшиты между собой основные
ели зисто надкостничные лоскуты сшиты друг с другом
и за крывают задненебные лоскуты
Подкласс П/3 Анатомические особенности дефекта и
хирургические приемы в области десны и передней
трети твердого неба такие же, как при дефектах
подкласса 11/2 (рис 152), а в средней и задней трети
твердого неба — как при дефектах подкласса 1/2 (рис
145)
Подкласс 11/4 Анатомические особенности де фекта
в области десны в передней трети твердого неба и
хирургические приемы при них такие же, как и в
подклассе 11/2 (рис 152), а в средней и задней трети
твердого неба — как в подклассе 1/3 (рис 148)
Рис 154 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 11/6 подкласса
I этап а — зона формирования двуплечевого
(моноплано подобного) лоскута на межчелюстной кости
б — зона фор мирования передненебных лоскутов
II этап передненебные лоскуты подведены под крылья
монопланоподобного лоскута и сшиты с ними задненеб
ные лоскуты (в) сшиты и прикрыты сшитыми
основными слизисто надкостничными лоскутами (г)
 197
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
 («монопланоподобный») лоскут (рис. 154). На
латеральных краях дефекта выкраивают (с каждой
стороны) по одному передненёбному лоскуту (I), которые
опрокидывают в дефект и прикрывают «плечом»
двуплечевого лоскута (II). Задненёбные лоскуты
образуют так же, как в подклассе 1/1.
Подкласс 11/7. Дефекты переднего отдела имеют
такие же особенности, как и дефекты, составляющие
подкласс 11/6, а в остальном — как в подклассе 1/2 (рис.
145).
Класс III. Несращение мягкого нёба, сочетающееся
с несращением всего или части твердого нёба
Рис 155 Схема основных этапов операции на небе при (альвеолярный отросток без дефекта).
несращении 111/1 подкласса. Подкласс 111/1. Несращение мягкого нёба сочетается
I этап а — зоны формирования двух передненебных с несращением всего твердого нёба. Низкий
лоску-тов на твердом небе, б — зоны формирования альвеолярный отросток не позволяет выкроить на десне
двух симметричных задненебных лоскутов (из лоскут по М. Д. Дубову. Оба края дефекта с сошником
слизистой оболочки дна полости носа) не сращены Особенности операции- выкраивают два
II этап передненебные (а) и задненебные лоскуты (б), передненёбных лоскута (рис 155 I), опрокидывают их в
сшиты между собой, основные слизисто-надкостничные полость носа и сшивают (II) друг с другом; затем
лоскуты сдвинуты назад и сшиты выкраивают два симметричных задненёбных лоскута (I),
как в подклассе 1/1, и тоже сшивают их друг с другом
(II).
Подкласс 111/2. Такой же дефект, как и в подклассе
III/1, но альвеолярный отросток достаточно высокий. В
остальном — как в подклассе III/1, Особенность
операции: выкраивают на десне (рис 156 I) лоскут по М.
Д. Дубову (II) и опрокидывают его. Дальше операцию
производят как при дефекте подкласса III/1 (рис. 155).
Подкласс III/3. Несращение мягкого нёба сочетается с
несращением лишь задней трети твердого нёба.
Особенность операции: лоскут по М, Д. Дубову
выкраивают не на десне, а в области твердого нёба (рис.
157 I), выкроенные задненебные лоскуты небольшого
размера (II).

Рис 156 Схема основных этапов операции на небе при

несрашении III/2 подкласса
I этап а — зона формирования лоскута на десне по М Д
Ду-бову, б - зона формирования задненебных лоскутов
II этап. а - лоскут М. Д Дубова отслоен и опрокинут эпи
•гелиальной поверхностью в полость носл, задненебные
лос куты (б) сшиты и прикрыты сшитыми основными
слизи-сто надкостничными лоскутами

Подкласс 11/5. С обеих сторон края дефекта

альвеолярного отростка и десны настолько сближены
между собой, что поворот передненёбных лоскутов
эпителиальной поверхностью в полость носа
невозможен. Поэтому деэпителизируют с обеих сторон Рис. 157. Схема основных этапов операции на небе при
края дефекта, делают послабляющие разрезы (рис. 153 несращении 111/3 подкласса
I) и сшивают деэпители-зированные края дефекта (II). I этап а — зона формирования лоскута на твердом небе
На месте послабляющих разрезов заживление по М. Д Дубову, б — зона формирования задненебных
происходит вторичным натяжением. лоску тов (сравнительно коротких)
В средней и задней трети дефекта твердого неба II этап а - лоскут М Д Дубова опрокинут эпителиальной
поступают как при подклассе 1/1 (рис. 143 II). поверхностью в полость носа, б — задненебные лоскуты
Подкласс 11/6. С обеих сторон края дефекта в сшиты с основными слизисто-надкостничными лоскута-
области десны и альвеолярного отростка отстоят друг ми
от друга незначительно, что позволяет опрокинуть в
щель только один передненёбный лоскут, а для
второго нет места. Поэтому на десне межчелюстной
кости выкраивают двуплечевой
198 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 158 Схема основных этапов операции на небе при
несращении 111/4 подкласса
I этап а — юна формирования сплошного основного
сли-зисто надкостничного лоскута б — зона
формирования задне бокового лоскута на дне полости
носа
II этап основной слизисто надкостничный (а) и задне-
небных лоскуты (6) сдвинуты назад и сшиты
кетгуговыми швами
Рис 159 Схема разрезов на небе при несращении 111/5
(А) и 111/6 (Б) подклассов
А а — основной слизисто надкостничный лоскут б - ис
секаемая полоска шириной более 3 мм дубликатуры
слизи стой оболочки в зоне скрытого несращения, в —
два задненебных лоскута выкроенные на слизистой
оболочке дна полости носа
Б а — основной слизисто надкостничный лоскут, б —
уча сток слизистой оболочки, обращенной в полость
рта (ме нее 3 мм), иссекаемой с целью деэпителизации
по Р Н Чеховскому, в — задненебный лоскут
Подкласс III/4 Несращение мягкого неба сочетается
со скрытым несращением заднего отдела (1/3 или 1/4)
твердого неба Сошник сращен только с передним
отделом твердого неба Особенности операции на
твердом небе делают один дугообразный разрез (рис
158) для выкраивания сплошного основного слизисто-
надкостнич-ного лоскута
Слизистую оболочку дна полости носа максимально
отсепаровывают и из нее выкраивают один сплошной
задненебный лоскут, средняя часть которого
копьевидная и выступает своим острием вперед
Подкласс 111/5 Скрытое несращение мягкого неба
сочетается со скрытым несращением задне-
Рис 160 Схема разрезов на небе при несращении III/7a
(A) и II 1/76 (Б) подклассов
а — основной лоскут, б — иссекаемый участок
дубликатуры слизистой оболочки, в - задненебные
лоскуты, г — участок слизистой оболочки, иссекаемый
по Р Н Чеховскому с целью деэпителизации
го отдела твердого неба и явным несращением небного
язычка Скрытая часть дефекта имеет ширину более 3
мм Мягкое небо укорочено, ротовая часть глотки
(мезофарингс) расширена Особенности операции всю
скрытую часть дефекта превращают в явный дефект
путем иссечения дубликатуры слизистой оболочки (рис
159 А-б), выкраивают один сплошной основной сли-
зисто-надкостничный лоскут (А -а) и из слизистой
оболочки дна полости носа — два симметричных по
длине задненебных лоскута (А — в)
Подкласс 111/6 Структура дефекта такая же, как и в
подклассе 111/5, но ширина скрытого несращения
незначительная (менее 3 мм) Особенности операции
деэпителизация в области скрытого несращения путем
иссечения полоски слизистой оболочки, обращенной в
полость рта, по методу Р Н Чеховского (рис 159 Б—б),
задненебный лоскут выкраивают как при дефектах
подкласса III/5 (рис 159 Б—в)
Подкласс III/7a и 111/76 Скрытое несращение
заднего отдела твердого неба сочетается со скрытым
несращением мягкого неба и небного язычка
Особенности операции (рис 160) при зна-
Рис 161 Схема разрезов на небе при несращении IV/1
(А) и IV/2 (Б) подклассов
Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
чителькой ширине скрытого дефекта (более 3 мм) его
превращают в явный (как в подклассе 111/5),
выкраивая на дне полости носа два задненебных
лоскута; если же ширина скрытого дефекта менее 3 мм,
производят деэпителизацию по Р. Н. Чеховскому (как в
подклассе 111/6; рис 159 Б-г).
Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сра-
щен с твердым нёбом на всем его протяжении.
Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого неба
сочетается с несращением небного язычка Ротовая
часть глотки расширена умеренно либо значительно.
Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают
один дугообразный или М-об-разныи лоскут (рис. 161
А—а); задненебные лос-куты (А—б) формируют
сравнительно коротки ми Если мягкое небо резко
укорочено, а ротовая часть глотки значительно
расширена, рекомендуется производить
интерламинарную остеотомию по А. А Лимбергу; в тех
случаях, когда расширение глотки незначительное,
можно ограничиться только расслоением окологлоточ-
ной клетчатки и тщательной тампонадой около-
глоточных ниш мотками кетгута (целесообразно
пользоваться этой методикой при всех дефектах,
принадлежащих к IV классу)
Подкласс IV/2 Скрытое несращение мягкого неба
(всего или его части) сочетается с явным несращением
небного язычка Мышечный слой мягкого неба не
сращен и фрагменты его находятся на расстоянии
более 3 мм друг от друга. Дубли натура слизистой
оболочки в области скры того дефекта истончена,
просвечивает Особен ности операции: скрытую часть
несращения пре
199
вращают в явный дефект всех трех слоев неба путем
иссечения истонченной дубликатуры (рис 159 А-б); на
твердом небе формируют один основной слизисто-
надкостничный лоскут (рис. 161 Б—а), задненёбные
лоскуты выкраивают сравнительно короткими (рис 161
Б—в).
Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в
подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мышечного
слоя находятся друг от друга на расстоянии менее чем 3
мм, а дубликатура слизистой оболочки в области
скрытой части несращения сравнительно толще, чем в
подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности
операции: в области скрытой части несращения
удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой
оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 6), при
этом внутренние края несращенных мышечных фраг-
ментов мягкого неба обнажают и сшивают друг с
другом; слизистую оболочку носа в области скрытой
части дефекта сохраняют (здесь швы накладывают в два
слоя). Основной слизисто-надкостничный лоскут
формируют как в предьщу
Рис 164, Схема разрезов на небе при несращении 1V/5
подкласса.
 щих подклассах (а), задненебные лоскуты (в) фор-
мируют через перфорационное отверстие у вершины
несращения
Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мягкого
нёба и небного язычка; несросшиеся фрагменты
мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием
более 3 мм Особенности операции-всю скрытую часть
дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис.
Рис 162 Схема разрезов на 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа;
небе при несращении IV/3 задненебные лоскуты такие же, как в предыдущих
подкласса подклассах, т. е. сравнительно короткие (в).
Подкласс 1V/5. Несращение такое же, как в
подклассе IV/4, но фрагменты несращенного
мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга
расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой
оболочки здесь более толстая (не просвечивает).
Особенности операции: иссекают (де-эпителизация)
слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому)
в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б),
сохраняя слой слизистой оболочки полости носа в
области дубликатуры; через перфорационное отверстие
Рис 163 Схема рафеэов на
в области вершины скрытого дефекта формируют два
небе при несрашении IV/4
под-Ю1асса_
200 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом.
Исходя из указанных принципов, хирург может
решать задачу оперативного лечения и при тех редко
встречающихся несращениях, которые мы относим к V
классу.
Применение разработанных нами методик по-
зволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем
у 98.2% больных. Дефекты, составляющие 111 и IV
классы, удается устранить у 100% оперированных
больных.
Вторым значительным преимуществом пред-
лагаемой анатомо-хирургической классификации и
вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов
операций является то, что оперировать больных с
дефектами III и IV классов могут врачи со
сравнительно небольшим хирургическим опытом.
Раньше такие операции мы доверяли только наиболее
опытным врачам клиники.
Развивая идею использования щадящих приемов
при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В.
Харьков разработал способ операции, который показан
при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс
IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба
(подкласс 111/3). Операция включает следующие
этапы:
1 ) проведение L-образного разреза до кости в
центральном отделе твердого нёба по средней линии;
2) через этот доступ распатором под углом
приподнимают слизисто-надкостничный лоскут по
всей ширине твердого нёба до его границы с мягким.
При этом осторожно приподнимают мягкие ткани
твердого нёба в области проекции сосудисто-нервных
пучков, что создает благоприятные условия для
протягивания последних;
3 ) Г-образным скальпелем через упомянутый L-разрез
освобождают мягкое нёбо от зад
Рис. 165. Схема формирования переднего отдела неба при пластике верхней губы по Veau (объяснение в тексте).
него края твердого нёба и тупо (изогнутым
распатором) - от внутренней поверхности
медиальной пластинки крыловид-ного отростка
основной кости; эти приемы обеспечивают
ретротранспозицию, о чем свидетельствует
изменение формы лоскута в среднем отделе
твердого нёба;
4) освежают оба края несращения и накладывают
послойно швы кетгутом и полиамидной нитью.
В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы.
Преимущества такого способа:
1 ) удается избежать выкраивания и отслойки
слизисто-надкостничного лоскута, влекущих за собой
оголение кости в переднем отделе твердого нёба, где
рана заживает вторичным натяжением;
2 ) скрытой отслойкой мягкого нёба через L-
образный разрез достигается хорошая рет-
ротранспозиция без вмешательства на самой кости.
Проведение ураностафилопластики таким способом
позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях
произвести одномоментную
хейлоураностафилопластику. Эту операцию автор
начинает с ураностафилопластики, после чего проводит
хейлопластику по одной из методик, наиболее часто
применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга
в различных модификациях. Начиная с 1987 г.,
хейлопластику он осуществляет по своей собственной
методике, описанной выше и схематически
представленной на рис. 123.
Двухэтапные способы ураностафилопластики
Ввиду значительной сложности одноэтапного
выполнения урано- и стафилопластики Schweckendik
предложил устранять широкие дефекты всего нёба в
два этапа: сначала — дефект в пределах мягкого нёба
(стафило- или велоплас-
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
тика), а затем — дефект в области твердого нёба
(уранопластика).
Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров,
Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г.
Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г.
Гулюк, Е. Д. Ба-бов, V. Veou и др.) совершенствовали
методику устранения сквозных дефектов нёба в два
этапа.
Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
Данная пластика применяется при одностороннем
несращении всего нёба, альвеолярного отростка и
верхней губы (рис. 165). Первый этап операции —
пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой
цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба
выкраивают сли-зисто-надкостничный лоскут (а) на
сагиттальной ножке и опрокидывают его эпителиаль-
ной поверхностью в полость носа; аналогичный, но
более узкий (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут
с питающей ножкой у противоположного края дефекта
также выкраивают, опрокидывают в полость носа,
после чего сшивают его узловатыми швами с более
широким лоскутом (б); таким образом создается
передняя часть слизистой оболочки дна полости носа.
Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке
выкраивают массивный слизисто-надкостничный
лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис.
165 в) и его раневой поверхностью прикрывают
раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом
лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект
остальной части нёба.
201
Двухэтапная пластика нёба по Ф. М. Хитрову
Она используется при полном одно- и двустороннем
несращении (рис. 166).
I этап — устранение дефекта в переднем отделе
твердого нёба и в альвеолярном отростке. Разрезы до
кости проводят по краям дефекта, начиная с
альвеолярного отростка и кончая серединой твердого
нёба, по свободному краю межчелюстной кости и
сошника, вдоль шеек зубов, отступив от сосочкового
края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко
отслаивают слизистую оболочку полости носа от краев
дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твердого
нёба (б). Накладывают узловатые швы (кетгутом) на
края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в).
Слизисто-надкостничные лоскуты с твердого нёба
перемещают к середине и подшивают к краям слизистой
оболочки межчелюстной кости (г). Таким образом
устраняют передний отдел несращения (в два слоя).
При одностороннем несращении альвеолярного
отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на
твердом нёбе отслаивают лишь с одной стороны,
перемещают его в противоположную сторону, закрывая
ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты
слизистой оболочки полости носа. На этом I этап
операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-
мар-левой повязкой и защитной нёбной пластинкой.
II этап — устранение дефекта остальной части
твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-
1.5 месяца (д-з). Для осуществления ме-
зофарингоконстрикции создают обычные слизисто-
надкостничные лоскуты на твердом нёбе,
202 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
делая разрезы в области крыло-челюстных складок.
Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены
хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не
прибегая к выведению из большого нёбного отверстия.
После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают
края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс
расслоения и сшивания краев мягкого нёба, автор
рекомендует наложить один «шов-держалку» на край
слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе
к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов,
немного смещают нёбо к себе и послойно сшивают,
накладывая швы сначала на слизистую оболочку со
стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого
нёба (ж) и на слизистую оболочку со стороны полости
рта (з). II этап операции завершают введением
йодоформно-марле-вых тампонов в окологлоточные
ниши и в область швов нёба, удерживаемых защитной
нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодо-
формных тампонов на твердом нёбе осуществляют
через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах
подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их
удаляют и, если раневые ниши продолжают зиять,
вводят тампоны поверхностно. При больших
несращениях, когда есть натяжение в швах, тампоны в
окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней.
Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после
создания внутренней выстилки укладывает на нее
костно-хрящевой трансплантат, а затем покрывает его
нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет
остальную часть дефекта нёба путем значительной
ретротранспозиции его мягкого отдела.
Послеоперационный период
В первые 3-4 дня после операции больному показан
строгий постельный режим.
Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправленные
исследования О. Е. Малевича (1971) показали, что
операции по поводу врожденных несращений в
челюстно-лицевой области вносят существенные
расстройства в функции организма у детей грудного
возраста, оперируемых под местной анестезией; они
проявляются как во время операции, так и в
ближайшем послеоперационном периоде. У детей
старшего возраста и взрослых, у которых пластика
нёба производится под наркозом, наибольшие сдвиги
отмечаются в первые сутки после операции. В после-
операционном периоде их сердечно-сосудистая
система обладает большими компенсаторными
резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие
сдвиги, связанные с операцией, как правило,
выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то
компенсация сдвигов в системе дыхания обычно
затягивается до двух недель. Изучение
эритропоэтической функции в связи с опе
рационной кровопотерей показало, что организм
этих больных справляется с потерей эритроцитов в те
же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако
восстановление запасов железа в организме, особенно
грудных детей с нарушением правильного процесса
вскармливания, замедлено и требует специальной
терапии. Поэтому автор считает, что переливание крови
с превышением теряемого объема — для грудных детей
до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых —
до 20-30% объема кровопотери — служит эффективным
средством восполнения запасов железа в организме
больного. Восполнение кровопотери* и проведение
кислородной терапии в послеоперационном периоде
помогают организму этих больных компенсировать
расстройства дыхательной функции и способствуют
предупреждению острой послеоперационной дыхатель-
ной недостаточности.
Наблюдения в нашей клинике убеждают:
1) возмещение операционной и послеоперационной
кровопотери должно осуществляться не по принципу
«объем на объем», а до нормализации центральной и
периферической гемодинамики;
2) применение дроперидола и ксантинола позволяет
исключить рвоту и икоту, устранить
психоэмоциональную нестабильность пациентов
и создать хорошие условия в области раны для
ее благоприятного исхода (С. К. Азнаурьян, А.
В. Чу-маченко, 1987);
3 ) весьма целесообразно в раннем послеопе-
рационном периоде после ураностафило-
пластики применять парентеральное питание,
включающее в себя белковые препараты в
сочетании с раствором глюкозы
(обеспечивающей энергетические потребности
организма), а также гормонами, витаминами и
инсулином, регулирующими обмен веществ и
повышающими усвояемость вводимых белковых
гидроли-затов. При этом способе питания
создается покой оперированному нёбу, устраня-
ется болевой фактор, связанный с приемом
пищи, рана не инфицируется пищей, создается
возможность проводить полноценное питание и
тем самым способствовать быстрейшей
нормализации обменных процессов,
нормальному течению послеоперационного
периода (В. И. Сердюков, 1972).
Если защитная нёбная пластинка плохо фиксируется
на зубах, ее следует перебазировать при помощи
быстротвердеющей пластмассы. К фик-
* Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом,
желательно пользоваться кровезаменителями или
кровью родной матери, предварительно проверенной на
СПИД.
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
сации защитной пластинки на головной шапочке мы
прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на
верхней челюсти нет зубов или их очень мало).
После операции под эндотрахеальным наркозом или
под местным потенцированным обезболиванием у
больного может быть рвота, о чем следует
предупредить того, кто за ним ухаживает.
При затруднении носового дыхания применяют
воздуховод или резиновую трубку диаметром 5-6 мм
(М. Д Дубов рекомендует выступающий изо рта конец
трубки расщепить и развести в виде рогатки).
В течение нескольких часов и даже первых суток
после операции изо рта и носа может выделяться
слизисто-кровянистая жидкость, которую следует
промокать марлевыми шариками.
Вечером в день операции, при желании больного,
можно дать ему небольшое количество жидкой пищи:
кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном,
разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1
стакана).
В первые сутки после операции, находясь в
заторможенном состоянии под действием нар-
котических препаратов, больной, как правило, в
состоянии принимать жидкую пищу; однако на
следующий день он обычно отказывается от питья и
еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной
длящимся несколько дней отеком глотки, неба, зева).
Как показали клинические исследования (В. И.
Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным
«оборонительным» голоданием и недостаточностью
кормления с ложки или через поильник в организме
оперированною ребенка происходит изменение
белкового состава крови (снижение уровня альбуминов
и повышение а,- и о^-мобулинов), a также нарушаются
азотистый баланс и водно-злектролитный обмен.
Поэтому в течение первых 3-4 суток кормить больного
следует через тонкий зонд, введенный в желудок до
или во время операции Питательные смеси должны
быть жидкими, калорийными и витаминизированными
(кисели, каши, бульоны, соки, чай с лимоном, сырые
яйца и т. п.). Подробная характеристика диет для
питания через зонд представлена ниже (гл. XXII).
Если после операции возникло обильное кро-
вотечение из-под пластинки, ее нужно снять,
обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и пе-
ревязать его. Тугую тампонаду под защитной пла-
стинкой применять не рекомендуется, так как она
может вызвать нарушение кровообращения в
сформированном нёбе. Одновременно следует ввести
внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.
При операциях по А. А, Лимбергу, заканчи-
вающихся тугой тампонадой окологлоточных
203
ниш йодоформно-марлевыми полосами, у больных
может возникать интоксикация йодоформом. Обильное
питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или
смягчают ее. Но если этого недостаточно, йодоформные
тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны,
смоченные раствором антибиотиков и стерильным
вазелиновым маслом
Первую перевязку мы рекомендуем производить на
следующий день после операции, чтобы убедиться в
прочности фиксации защитной нёбной пластинки,
проверить правильность положения йодоформного
тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В
случаях применения пластинки с хвостовой частью
следует проверить, не внедряется ли она в язык или
мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет
место, разогревают задний край пластинки на пламени
горелки и придают ему необходимое положение;
излишки пластинки срезают и зашлифовывают).
Во время перевязки меняют тампоны, обильно
пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой
струйкой раствора перекиси водорода; пена, оксидируя
лоскуты, смывает сгустки крови и слизи. После
удаления пены марлевыми шариками нёбо покрывают
свежими йо-доформными полосками и вновь надевают
защитную нёбную пластинку
В течение 7-10 дней после операции целесообразно
вводить внутримышечно антибиотики, а в нос
закапывать по 10-15 капель их раствора.
Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д
В Дудко.
При высокой температуре тела (39-40-С) назначают
жаропонижающие средства.
Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя
орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром
калия перманганата и удаляя с нёба налет
(слущившиеся эпителиальные клетки, пища, экссудат).
Пациенты детского возраста жалуются на боль при
глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль
204 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при
необходимости назначают анальгетики.
Швы снимают на 10-12-и день после операции. К
этому времени они частично прорезаются и отпадают.
Мы предложили (1968) и применяем метод,
позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он
заключается в следующем. До операции производим
тренировку (пережатие) сосудов, выходящих из
больших и малых нёбных отверстий. Для этого
используем приспособление, предложенное Д. В.
Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно
местам расположения нёбных отверстий ввариваем две
стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специ-
альные цилиндры из эластичной губчатой резины,
длина которых такова, что при фиксированной на зубах
защитной пластинке свободные концы цилиндров
оказывают умеренное давление на слизистую оболочку
в области нёбных отверстий.
Как оказалось, трехдневное ношение такой
защитно-тренировочной пластинки стимулирует
«раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо
функционировавших капиллярных анастомозов между
ветвями восходящих и нисходящих нёбных артерий.
Это позволяет достигнуть более интенсивного
кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого
заживления раны по срединному шву.
Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без
тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел
(приваренную «хвостовую» часть) наслаиваем
стенсовый пелот, по которому формируем мягкое нёбо.
Через каждые 2 дня стенсовый пелот увеличиваем
на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания
заменяем стене на полый пластмассовый пелот, что
обеспечивает его достаточную легкость. Больной
пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во
время еды в течение 3-4 месяцев после операции (до
окончательного формирования рубцов).
Ежедневно или через день больной должен
заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно начинать
послеоперационный курс логопедического обучения
еще в стационаре (сразу же после снятия швов).
Если в клинике и в домашних условиях больной не
имеет возможности заниматься с логопедом, следует
воспользоваться рекомендациями В. И. Титарева (1962,
1965) по заочному логопедическому обучению.
В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н.
Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колесников, Л. В.
Харьков, 1984) способ послеоперационной
электростимуляции мышц нёба после
ураностафилопластики, который в комплексе с
другими общими и местными лечебными мера
ми позволил уменьшить число осложнений после
операций в два раза.
Электростимуляцию осуществляем с помощью
аппарата «БИОН-5», который значительно превосходит
аналогичные аппараты: а) по форме стимула,
моделирующего нервный импульс, что повышает
комфортность воздействия на пациента; б) по
эффективности мощности стимулирующего сигнала; в)
по количеству каналов и режимам работы, что
существенно расширяет функциональные возможности
аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции
применяем электродное устройство (отраслевое рац-
предложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) следующей
конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с
поролоновой прокладкой, выполненный в виде
подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает
хорошее смачивание ткани раствором в течение
нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с
помощью диэлектрической защитной нёбной пластинки.
Второй электрод (площадью не менее 100 см2) рас-
полагается на область шеи. Оба электрода под-
ключаются к электростимулятору.
Электростимуляцию проводим больному в
положении лежа, начиная с 3-4 суток после операции в
течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а
режим работы 1:3 (2 с — посылка и б с — пауза)
(отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983).
Во время сеанса электростимуляции дети ведут себя
спокойно, не отмечают каких-либо болевых ощущений,
дискомфорта, лишь легкое покалывание в области
стимуляции.
Сразу после стимуляции наступают явления
анестезии в области тканей нёба, а по истечении 30-40
минут появляется ощущение тепла.
Ближайшие анатомические исходы
хирургического лечения
Анатомический исход операции на нёбе опре-
деляется полноценностью предоперационной
подготовки, выбором необходимого варианта операции,
оперативной техникой хирурга, послеоперационным
лечением и уходом за больным, а также поведением
самого больного.
При оценке результатов операции авторы обычно не
учитывают преднамеренно оставленные дефекты в
переднем отделе нёба. Но даже без их учета число
случаев расхождения швов после операции и
возникновения послеоперационных дефектов
колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди
осложнений первичной уранопластики чаще всего
наблюдаются разрыв всего нёбного язычка или его
перфорация, перфорация свода нёба, отторжение
фарингеаль-ного лоскута и др.
По нашему мнению, во-первых, в число неудачных
операций необходимо включать и все
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
те случаи, при которых возникает необходимость
повторного закрытия преднамеренно оставляемого
дефекта в переднем отделе несращения. Во-вторых, мы
считаем совершенно недопустимым оценивать
непосредственный анатомический исход операции без
учета вида (протяженности) щелинного дефекта.
По данным нашей клиники, благоприятные
анатомические исходы операций по методу Ю. И.
Вернадского наблюдались в 93-100% случаев, что
обусловлено следующими факторами:
индивидуализацией оперативного вмешательства для
каждого больного; вполне достаточной ретро-
транспозицией и мезофарингоконстрикцией,
обеспечиваемой пересечением сосудисто-нервных
пучков и широкой отслойкой мостовид-ных
ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и
радикальностью операции по любому из основных ее
вариантов; бережным отношением к основным
слизисто-надкостничным лоскутам, которые
удерживают шелковыми «держалками» и не
травмируют пинцетами. Следует избегать наложения
очень частых и тугих швов, так как это может привести
к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и
без того развита недостаточно.
В послеоперационном периоде благоприятному
исходу способствуют такие факторы, как правильное
положение лоскутов, обеспечение им покоя при
помощи хорошо подогнанной (до операции) защитной
нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго
(рыхло) укладывать на оперированное нёбо
йодоформно-марлевые тампоны. В случаях
заболевания ребенка после операции какой-нибудь
острой инфекционной болезнью (скарлатина, корь,
грипп, ангина) может наступить полное расхождение
швов. Это осложнение свидетельствует о применения других наиболее современных методов, в
недостаточном предоперационном обследовании
ребенка.
В нашей клинике расхождение швов по средней
линии наблюдается только у больных, оперированных
по поводу наиболее сложных, трудно устранимых
форм врожденных дефектов.
По мнению некоторых авторов, преднамеренное
пересечение сосудисто-нервных пучков, выходящих из
больших нёбных отверстий, может послужить
причиной некроза слизисто-надкос-тничных лоскутов.
На основании нашего 40-летнего опыта постоянного
использования этого приема, а также клинических и
экспериментальных исследований других авторов
можно считать эти опасения необоснованными.
Согласно имеющимся данным, количество случаев
некроза нёбных лоскутов после операций по методу А.
А. Лимберга достигает 4.5%, а после операций по
методу А. А. Лимберга, но с преднамеренным
пересечением сосудисто-нервных пучков по Ю. И.
Вернадскому — всего лишь 2.5% (Е. В. Скопец, 1958,
И. Л. Лившиц, 1963). По
205
данным И. М. Готя (1970), заживление раны первичным
натяжением после пластики нёба по нашему методу
отмечено у 96% больных, а после пластики по методу А.
А. Лимберга — у 82.4%. Однако Л. В. Харьков (1992),
анализируя результаты ураностафилопластики у 299
больных, оперированных не только лишь автором
метода (Ю. И. Вернадским), но и молодыми (начинаю-
щими) хирургами, отмечает: общий процент заживления
раны по средней линии первичным натяжением составил
89%; при этом — у 95% детей с дефектами мягкого нёба
или мягкого и части твердого, а у 82% детей — со
сквозными несращениями твердого и мягкого нёба. Из
этих данных вытекает необходимость оценки любого
метода с учетом и степени опытности хирурга, т. е.
исходить из общепринятых в хирургии критериев.
Очевидно поэтому, что результативность операций по Л.
В. Харькову, выполненных им самим или при его
участии, оказалась более положительной; в хирургии
нёба важен не только правильный выбор метода, но и
правильность его осуществления опытным врачом.
Благодаря таким высоким анатомическим ре-
зультатам операций, производимых по методикам
нашей клиники, удалось сократить среднюю
продолжительность послеоперационного пребывания
больных в клинике с 40 (при применении методики А.
А. Лимберга и других авторов) до 22 дней. Некоторые
авторы (И. М. Готь, А. Л. Агроскина, 1970) указывают
на возможность сокращения послеоперационного
периода даже до 14-15 или 14-16 дней, отмечая доста-
точную длину и хорошую подвижность нёба у всех
прооперированных больных.
Отечественные и зарубежные ученые, совершенствуя
методику ураностафилопластики, постоянно
сопоставляют достигнутые результаты с результатами
которых либо используется интерламинарная
остеотомия и выведение (по П. Л. Львову) сосудисто-
нервных пучков из больших нёбных отверстий
(операция по А- А. Лимбергу), либо эти два приема не
используются совсем, либо используется только один из
них. Сопоставляя анатомические результаты,
полученные вследствие этих двух принципиально
разных подходов к вопросу о способах сужения носовой
части глотки и источниках кровоснабжения нёба, мы
можем сделать следующие выводы. Во-первых, ни
одному автору, применявшему «радикальную
уранопластику» по А. А. Лимбергу, при различных
дефектах (по форме и протяженности) и у больных
разного возраста не удалось добиться 100% успешного
заживления раны первичным натяжением. Во-вторых,
применение операций по А. А. Лимбергу способствует
первичному заживлению раны лишь при 58.9-96.1%
операций; если же к этому добавить
206 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
еще и дефекты в переднем отделе нёба, заведомо
оставляемые для закрытия во втором этапе операции,
то приведенные показатели в действительности
окажутся еще более низкими. В-третьих, применение
наших перечисленных предложении по
совершенствованию уранопластики способствовало
повышению анатомической результативности лечения
(заживление первичным натяжением, как правило, у
90-96% больных, а при дефектах одного лишь мягкого
нёба — у 100%), это подтверждается экспериментами
на животных (Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко, 3. М.
Нуритдинова) и многолетней клинической практикой.
В-четвертых, вполне понятное и оправданное в 30-50-х
годах лечение больных с различными по форме и
локализации дефектами нёба стандартным методом А.
А. Лимберга привело к суммарному (тоталитарному)
подсчету его результативности у пациентов разного
возраста с совершенно разной патологией. В-пятых, эф-
фективность преднамеренного пересечения нёбных
сосудисто-нервных пучков, ранее оспаривавшаяся
некоторыми авторами, подтверждена 40-летней
практикой применения этого метода в нашей клинике и
в ряде других клиник. В-шестых, строго
индивидуализированный, т. е. дифференцированный
выбор метода пластики руками опытного хирурга в
соответствии с формой и протяженностью дефекта, а
также возрастом больного способствует наиболее
частому (до 100%) заживлению раны на нёбе
первичным натяжением; такой индивидуализированный
подход к выбору способа лечения методологически яв-
ляется наиболее верным, его нужно соблюдать
каждому студенту и молодому врачу.
Разделяя мнение многих авторов, мы ранее считали
интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу и
мезофарингоконстрикцию по Эрнсту обязательными
элементами первичной ураностафилопластики. Однако
на основании накопленного клинического опыта и
результатов проведенных в нашей и других клиниках
обстоятельных электрофизиологических и палатофа-
рингометрических исследований было установлено
следующее:
1) интерламинарная остеотомия является самым
травматичным этапом операции, отрицательно
влияющим на состояние кровообращения, в том числе
и коронарного;
2) нет никакой необходимости в проведении
интерламинарной остеотомии и ретротран-спозиции
нёба у детей до 4 лет, а в возрасте от 5 до 7 лет в ней
нуждаются только около 30% детей (Э. Н. Самар,
1977;
Р. Н. Чеховский, 1981; И. Г. Лупан, 1993). Кроме того,
нужно учитывать, что любое оперативное
вмешательство оказывает стрессовое влияние на
организм ребенка в целом и опери
руемую челюстно-шейную область, иннервиру-емую 12
парами черепно-мозговых нервов в частности.
Значительные величина и многообразие этих серьезных
сдвигов выявлены и описаны в диссертациях наших
сотрудников, работавших по проблеме патофизиологии
и биохимии последствий операционной травмы в
челюстно-ли-цевой области (Ю. И. Вернадский. 1957; Р.
Н. Чеховский, 1966, 1985; В. А. Киселев, 1959;
А. В. Коваль, 1967; X. А. Бадалян, 1971; С. А. Аб-
драхманов, 1968, 1991; Л. Н. Чернышева, 1968;
Д. В. Дудко, 1969; В. Н. Долбилов, 1969:
А. П. Сидерман, 1969; А. Р. Скарбенчук, 1969;
Л. В. Харьков, 1972, 1988; В. И. Сердюков, 1972;
3. М. Нуритдинова, 1975; Л. Н. Яковенко, 1985;
А. В. Чумаченко, 1993 и др.).
Особенно опасны вызываемые уранопласти-кой
нарушения психики (вызвавшие даже необходимость,
например, перевести одну из оперированных наших
пациенток в психиатрическую клинику!), а также
системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции,
тромбоза сосудов в перемещаемых лоскутах, что может
приводить к их некрозу. В связи с этой угрозой И. Г.
Лупан (1993) разработал схему антикоагулянтной те-
рапии гепарином (из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела
больного) в послеоперационном периоде; это снижает
угрозу и степень гиперкоагуляции, число
послеоперационных осложнений в ближайшие и
отдаленные сроки.
Что же касается грубых сдвигов в психоневро-
логическом статусе оперируемых, то для их про-
филактики до операции и смягчения после нее нами
предложен ряд способов дооперационной профилактики
и послеоперационной седативнои медикаментозной
терапии (Ю. И. Вернадский, 1957, 1973, 1983; Л. Н.
Чернышева, 1968;
А. В. Чумаченко, 1993), описанных мной в книге
«Основы хирургической стоматологии» (издание II,
Киев, 1983, 1984; издание III, Витебск, 1998).
Поэтому в каждом конкретном случае хирург
должен тщательно взвесить, показана ли мезо-
фарингоконстрикция при данной форме и размерах
дефекта и данном возрасте больного, чтобы не
усложнять и без того значительную травму нёба и
носоглотки, не увеличивать продолжительности
операции: даже при так называемых «щадящих»
способах ее выполнения она представляет собой грубую
интервенцию в организм оперируемого, особенно
ребенка.
Отдаленные анатомические результаты
операций
Изучение отдаленных анатомических результатов
операций у больных, подвергавшихся хирургическому
лечению по 'методикам Ю. И. Вернадского и Л. В.
Харькова, показывает, что благодаря созданию
дубликатуры слизистой
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе
с мягким нёбом, тампонаде окологлоточных ниш
биологическим (рассасывающимся) материалом,
введению ксенохладо-кости между пластинками
крыловидных отростков, а также ушиванию
окологлоточных ран наглухо и отсутствию
традиционного вертикального рассечения слизистой
оболочки в рет-ромолярной области (по методу
Ганцера) и другим особенностям применяемых
методик удается достичь высокой функциональной де-
еспособности мягкого неба. Это обусловлено тем, что
нёбо или совсем не укорачивается в процессе
заживления раны или укорачивается незначительно.
Экспериментально-морфологические данные
свидетельствуют о том, что введение в меж-
пластиночное пространство алло- или ксеноко-сти дает
более стойкий результат интерламинарной остеотомии,
чем введение между пластинками йодоформной марли.
Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло-
или ксенокость замещается вновь образуемой костной
тканью, которая прочно фиксирует смещенную внутрь
пластинку в заданном ей (при операции) положении.
Заполнение окологлоточных ниш биологическим
рассасывающимся материалом (мотками кетгута)
обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под
прикрытием йодоформных тампонов. Этим объяс-
няется более стойкий анатомический результат
операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы
зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий
функциональный исход лечения, т. е. больной четко
произносит все звуки. В значительной мере
способствуют этому также формирование нёба
(сначала по стенсовому, а затем пластмассовому
выступу, наслаиваемому на защитную нёбную
пластинку) и логопедическое обучение больного до и
после хирургического лечения.
Отдаленные функциональные (речевые)
результаты уранопластики и
ураностафилопластики
К сожалению, общепринятые критерии для оценки
произношения после ураностафилопла-стики
отсутствуют. С целью объективизации оценки
функционального эффекта пластики нёба применяют
метод спектрального анализа речи (В. Ф. Останин,
1969).
Четкость речи обусловливается не только ана-
томической результативностью операции, но и
многими другими факторами (наличием или от-
сутствием у больного слуха, зубо-челюстными
деформациями или укорочением уздечки языка;
логопедическим обучением и ЛФК и др.);
поэтому судить об эффективности собственно
операций по качеству речи можно только при
207
сопоставлении всех других факторов, влияющих на
функцию речи.
Согласно данным различных авторов, у большинства
больных после ураностафилопластики по методикам Ю.
И. Вернадского речь значительно улучшалась (в
среднем у 70-80%). Лишь у небольшой группы больных
в результате значительного исходного укорочения
мягкого нёба после операции произношение улучшалось
ненамного.
Как показали результаты спирометрии, проведенной
после 6 месяцев занятий ЛФК, у большинства детей,
оперированных по поводу сквозных несращений нёба,
потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или
существенно уменьшается, а у оперированных по
поводу изолированных дефектов мягкого нёба утечка
воздуха вообще отсутствует.
Для оценки функционального состояния тканей нёба
во время операции и прогнозирования исхода
хирургического лечения нами (Ю. И. Вернадский, Л. В.
Харьков, О. А. Геращенко, В. М. Прудников, 1983)
используется способ учета величин теплового потока в
тканях неба. Этот способ, в отличие от общепринятых
реографичес-ких, прост в осуществлении, не требует
значительных затрат времени и дорогостоящей аппара-
туры, применим на всех этапах операции и в пос-
леоперационном периоде, благодаря чему его можно
использовать у больных различного возраста.
Для повышения результативности операций в смысле
восстановления речи необходимо устранять
сопутствующие дефекты челюстно-ли-цевои области
— укороченность уздечки языка, отсутствие зубов,
особенно передних, рубцовую деформацию и
укорочение губ, рубцовые сине-хии в носу и т. п.
Для уменьшения количества послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется еще
до операции осуществлять им-мунокорригирующую
терапию и назначать антибиотики, сульфаниламидные
препараты, фуразолидон после операции Нормализации
состава микрофлоры полости рта, зева и носовой части
глотки также способствует иммунизация
стафилококковым анатоксином.
Остеопластика при врожденных
дефектах нёба
В последние годы некоторые хирурги прибегают к
костной пластике альвеолярного отростка и нёба,
используя для этого ребро самого больного или
ксенокость.
Особого внимания заслуживает, в частности,
предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко
(1974) использовать для этих целей консервированную
аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул
Карима (1989) на опыте
208 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
применения этой методики у 165 больных показано,
что у 97% достигнуто анатомическое формирование
неба, а у 90 3% достигнута нормализация речи, автор
считает, что лучшие результаты получались после
операции в 2-5-летнем возрасте
Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифицировав
уранопластику по А А Лимбергу, применил
лиофилизированную кость трупа' для устранения
дефектов неба и небных отростков — плоские кости —
I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного
пространства - гребешок подвздошной кости
Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас
№1699436), развивая идею остеоура-
ностафилопластики, предложили устранять од-
носторонние несращения неба так' производят
освежение краев несращения и послойное нало жение
швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного
дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной
полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку,
которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят
щадящую декортикацию краев небных отростков со
стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную
пластинку накладывают на костный дефект
На малом фрагменте несращения выкраивают
лоскут языкообраэной формы, максимально его
мобилизуют в сторону несращения и ушивают со
слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким
образом несращение Далее произ водят разрез
слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от
переходной складки в области |4 и книзу до гребня
альвеолярного отростка в области отсутствующего |2
зуба Слизистую мобилизуют пересечением
надкостницы у основания лоскута и закрывают
передний отдел несраще ния. Вершина треугольного
лоскута соединяется кетгутовыми швами с твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-
языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два
слоя перекрывается несращение
На слизистую альвеолярного отростка с вес
тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На
оголенную костную основу нёба рыхло накладывают
йодоформную повязку или при крывают листком
гетеробрюшины, которую за крывлют защитной
небной пластинкой из по лиметакрилата.
Предлагаемый способ, по данным его авто ров,
имеет ряд преимуществ
1 Линия швов при ушивании слизистой носа не
совпадает с линией швов со стороны неба, что
обеспечивает хорошие условия заживления
раны и ее механическую ус тойчивость
2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут
отслаивается на малом фрагменте неба, что не
нарушает зоны роста верхней челюсти
3 Использование костной пластики твердого нёба
деминерализованным аллотранс-плантатом
способствует в дальнейшем формированию
нормального свода, препятствует укорочению небной
занавески
По данным И Г Лупана (1993), костная пластика с
применением формалинизированньгх ал-
лотрансплантатов (из свода черепа новорожденного)
при условии выполнения щадящей операции по Гуцану-
Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в
отдаленные сроки после операции, улучшает анатомо-
функциональные результаты; это отмечено автором
особенно четко при устранении несимметричных
дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4
лет
В нашей клинике с 1968 г применяется алло-
остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев
грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970)
Однако вопрос о том, насколько она предупреждает
отставание развития верхней челюсти, еще не решен
Что касается результативности костной пластики
при дефектах губы, альвеолярного отростка и неба, то
данные об этом разноречивые Так, по мнению одних
авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана
только в том случае, когда есть уверенность, что
трансплантация не окажет вредного влияния на
развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что
первичная костная пластика не предотвращает сме-
щения латеральных фрагментов верхней челюсти у
большинства оперированных больных, не-смогря на
применение фиксирующих ортодонтических аппаратов,
а также способствует замедлению роста верхней
челюсти и развитию ее вторичных деформаций
Другие авторы считают, что включение в дефект
хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в
возрасте до 4 лет, способствует предотвращению
послеоперационных деформаций верхней челюсти и
стабилизации ортодонтического лечения у больных с
полными несращениями неба В более старшем возрасте
они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику,
причем на 1 этапе с включением костно хрящевого
ауто-трансплантата
Следовательно, единой точки зрения на костную
пластику неба пока еще нет, хотя в принципе замещение
костного дефекта нёба следует производить костью или
хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость
Некоторые авторы перекрывают несращение
альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с
передней поверхности верхней челюсти При этом
отмечается интенсивный рост передней части верхней
челюсти, альвеолярный отросток достигает своей
нормальной высоты и постепенно вступает в контакт с
межчелюстной костью, что делает воэ-
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

можным перемещение зачатков постоянных зубов в

обычном направлении. По имеющимся данным,
количество зубо-челюстных аномалии при
использовании периостального лоскута снижается
более существенно, чем после трансплантации кости
или операции без интерпозиции какого-либо другого
материала.
Мы полагаем, что костную пластику твердого нёба,
альвеолярного отростка и грушевидной апертуры
нужно совершенствовать за счет применения
аллокости, в том числе и консервированной (например,
в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при
операциях у детей вряд ли будет широко применяться
даже в далеком будущем, так как сама по себе
ураностафилопластика — операция очень трав-
матичная.
Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет
пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо,
что она не имеет существенных преимуществ перед
аллопластикой.
 209
Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на
основании 35-летнего опыта разработки и усо-
вершенствования методов лечения больных с
врожденными дефектами губы и нёба разработали
патогенетическое обоснование их поэтапной
реабилитации, начиная с изготовления обтураторов (в
первые дни и недели жизни ребенка) и кончая полной
анатомо-функциональной реабилитацией больного в
дошкольном или более позднем периоде.
Что касается операций по поводу врожденных
дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой,
А. Э. Гуцаном, то они достаточно полно и четко
описаны в их специальных монографиях, докторских
диссертациях, а также в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И.
Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-
лицевых операций». Кишинев, «Картя Молдовеняска»
1990, с. 171-235; а также во II издании этого справоч-
ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск,
«Белмедкшга», 1997).
 ГЛАВА XV
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НЁБА
этиология
Дефекты нёба могут возникать вследствие
огнестрельных и неогнестрельных повреждений,
воспалительных процессов, а также в результате
хирургического удаления опухоли нёба, произ-
водившейся ранее неудачной ураностафилопла-стики и
т. д. По имеющимся данным, послеоперационные
дефекты и деформации нёба остаются у 1.8-75%
оперированных по поводу врожденных несращений
нёба.
Среди воспалительных процессов наиболее часто
причинами приобретенных деформаций нёба являются
сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз
нёба в связи с ошибочным введением раствора,
обладающего свойствами про-топлазматического яда
(спирта, формалина, перекиси водорода и т. п.).
Дефект твердого нёба может возникнуть также
вследствие его раздражения присасывающим
протезом, обусловливающим появление гематомы с
последующим воспалением слизистой оболочки,
надкостницы и кости с ее секвестрацией.
СТАТИСТИКА
В мирное время стоматологу чаще всего при-
ходится встречаться с послеоперационными де-
фектами. Так, в каждой челюстно-лицевой клинике
все еще значительную часть больных составляют лица
с дефектами и деформациями, возникшими вследствие
ураностафилопласти-ки.
Причинами столь частого возникновения пос-
леоперационных сквозных дефектов являются, по
нашему мнению, следующие факторы:
а) стереотипное использование одного и того же
метода операции при различных формах несращения
нёба;
б) несоблюдение техники рациональной операции;
в) травмирование пинцетами лоскутов, отслоенных
от твердого нёба;
г) слишком частое расположение швов на небе;
д) недостаток пластического материала при очень
широких и атипических несращениях;
е) кровотечения после операции и связанная с этим
тампонада кровоточащих участков раны;
ж) недостаточные ретротранспозиция и ме-
зофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего
влияния сосудисто-нервных пучков даже при условии
выведения их из костного ложа по методу П.
П.Львова);
з) применение однорядного шва при недостаточно
свободном сближении краев ще-линного дефекта и т. д.
Причинами рубцовой деформации и укорочения
вновь созданного мягкого нёба после урано-
стафилопластики является образование грубых рубцов
на поверхности мягкого нёба, обращенной в носовую
часть глотки в окологлоточных нишах и
межпластиночных пространствах (после
интерламинарной остеотомии).
Медиальная пластинка крыловидного отростка
возвращается в исходное положение под воздействием
рубцов и тяги внутренней части медиальной
крыловидной мышцы, прикрепляющейся к этой
отщепленной пластинке.
В значительной мере образованию рубцовой ткани в
окологлоточных нишах и межпластиноч-
Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации 211
неба
ных пространствах способствует тугая тампонада их палений ч онкологических операции, разработал Е. А.
йодоформно-марлевыми полосками. Колесников.
По локализации он различает дефекты переднего,
заднего отдела и области границы твердого и мягкого
КЛАССИФИКАЦИЯ нёба; они могут быть одно- и двусторонними.
По состоянию альвеолярного отростка и ло-
Дефекты и деформации нёба, остающиеся после кализации дефекта в нем:
уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует 1) без дефекта альвеолярного отростка;
следующим образом. 2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);
По локализации: 3) с дефектом отростка в переднем отделе;
I. Твердое нёбо: 4) с дефектом отростка в боковом отделе.
1) передний отдел (включая альвеолярный В зависимости от сохранности опорных зубов на
отросток); верхней челюсти:
2) средний отдел; 1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на
3) задний отдел; обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);
4) боковые отделы. 2) дефекты при полном отсутствии зубов.
II. Граница твердого и мягкого нёба:
1) по средней линии; По состоянию окружающих тканей:
2) в стороне от средней линии. 1) без Рубцовых изменений мягких тканей вблизи
III. Мягкое нёбо: дефекта;
1) дефекты (1 — по средней линии, 2 — в стороне 2) с Рубцовыми изменениями (слизистой оболочки
от средней линии, 3 — язычка); нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой
2) деформации (1 — укорочение, 2 — руб-цово- области).
измененное нёбо). По размеру дефекта:
IV. Сочетанные. 1) малые (до 1 см);
По величине: 2) средние (от 1 до 2 см);
I. Малые (до 1 см). 3) большие (от 2 см и более).
II. Средние (до 2 см). По форме:
III. Большие (свыше 2 см). 1) овальные;
По форме: 2) округлые;
I. Круглые. 3) неопределенные дефекты.
II. Овальные. 111-Щелинные. IV. Неправильной Все обширные огнестрельные дефекты твердого
формы. В нашей клинике разработана (Р. Н. Чеховский) нёба, которые невозможно закрыть местными тканями,
следующая классификация остаточных дефектов: В. И. Заусаев делит на три группы:
I. Рецидив несращения альвеолярного отростка (одно-, 1) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка
двусторонние). размерами не более 3.5х5 см;
II. Сквозные дефекты переднего отдела твердого нёба. 2) более обширные дефекты твердого нёба и
III. Сквозные дефекты в задних Уд твердого нёба по альвеолярного отростка;
линии несращения: 3) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка,
1) срединные; сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки.
2) боковые. В отношении дефектов травматического про-
IV. Сквозные дефекты мягкого нёба. исхождения мы придерживаемся вышеуказанной
V. Укороченность (недостаточность) и деформация классификации В. И. Заусаева.
мягкого нёба.
VI. Комбинированные дефекты нёба (сочетающиеся с
дефектом губы, носа, щек). Сквозные дефекты по КЛИНИКА
форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и
Клиническая картина сквозных дефектов нёба в
неправильной формы; по размеру — на малые (до 1 см
значительной мере зависит от их локализации, размеров
в диаметре или по протяжению, если дефект щелин-
и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа,
ный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в
зубов, альвеолярных отростков).
диаметре или по протяжению).
Детальную классификацию дефектов нёба,
возникающих после огнестрельных ранений, вос
212 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 При изолированных дефектах твердого нёба
больные жалуются на попадание пищи (особенно
жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже
произношение. Некоторые больные закрывают
дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п.,
чтобы избавиться от этих тягостных симптомов.
Если дефект твердого нёба сочетается с дефектом
альвеолярного отростка и губы, присоединяются
жалобы на обезображенность лица, затруднение при
захватывании и удержании пищи во рту.
При отсутствии достаточного количества опорных
зубов больные жалуются на плохую фиксацию
верхнего съемного протеза; полные съемные протезы
вообще не удерживаются на верхней челюсти.
Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в
области границы его с твердым нёбом всегда ска-
зываются на четкости речи и приводят к попаданию
пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там
хроническое воспаление слизистой оболочки.
Небольшие (точечные или щелевидные) дефекты
мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными
расстройствами, но пища через них все же
просачивается в носовую часть глотки, как и при узких
щелевидных дефектах твердого нёба.
Отмечено, что больные с деформацией зубо-
челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют кариесом.
Рубцовые деформации и укорочения мягкого нёба
сопровождаются выраженными нарушениями речи
(открытая гнусавость), которые нельзя устранить
никакими консервативными средствами.
Изменение профиля лица больных чаще всего
возникает в результате преобладания нижней губы над
верхней. Это отклонение наиболее выражено у лиц,
ранее оперированных по поводу сквозных форм
несращения нёба.
Основным видом деформации верхней зубной дуги
является ее сужение, особенно в области малых
коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали.
Наиболее резко эти изменения выражены у
оперированных больных со сквозными формами
несращений нёба и постоянным прикусом.
Выраженные деформации прикуса наблюдаются у
больных со сквозными формами несращения нёба,
ранее подвергавшихся операции на небе. У них
встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая
в результате недоразвития верхней челюсти по
сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный
прикус в результате ее сужения.
Данные телерентгенографии подтверждают, что у
больных со сквозными формами несращений нёба
недоразвита базальная часть верхней
челюсти. Причиной недоразвития верхней зубной дуги
по сагитгали является давление рубцо-воизмененной
верхней губы и, возможно, интерламинарная
остеотомия, которую производят в крыло-челюстной
зоне роста верхней челюсти по сагиттали.
Больных с травматическими дефектами нёба,
страдающих нарушением речи, угнетает то об-
стоятельство, что окружающие люди подозревают
наличие у них дефекта сифилитического
происхождения. Это является одним из факторов,
побуждающих к лечению.
К характеристике приобретенных дефектов нёба, в
значительной мере отраженной в приведенных
классификациях, следует добавить, что ткани вокруг
них поражены рубцами, которые особенно выражены
при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой
деформации всего мягкого нёба. В некоторых случаях
возникает полное или частичное сращение мягкого нёба
с задней и боковыми стенками носовой части глотки,
при которых больные жалуются на гнусавость, не-
возможность носового дыхания и скопление носовой
слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни
втянуть в пищевод.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение приобретенных дефектов и деформаций
нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к
одному лишь ортопедическому лечению служит только
плохое самочувствие и тяжелое общее состояние
больного, не позволяющие произвести операцию,
особенно многоэтапную и сложную.
Если общее состояние больного с деформированной
(после уранопластики) верхней челюстью
удовлетворительное, можно применить разработанный
Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический
метод лечения сужений верхней челюсти: после
остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов
осуществляется расширение срединного отдела лица с
помощью ортодонтического аппарата, накладываемого
в день операции. Остеотомия скуловых дуг
производится автором по методу Г. И. Семенченко и
соавт. (1987), состоящему в поперечной остеотомии
скуловых дуг в области височно-скуловых швов.
Дефект нёба нужно стремиться закрыть путем
одномоментной местно-пластической операции. Лишь в
случае невозможности устранения дефекта таким
образом приходится применять пластику филатовским
стеблем.
Тактика врача при устранении дефектов и де-
формаций, остающихся после неудачной урано-
стафилопластики, зависит от локализации, размера,
формы дефекта, состояния и количества окружающих
тканей.
Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации 213
неба
Методы устранения дефектов переднего
Рис 168. Границы от- отдела твердого нёба и альвеолярного
делов неба (по Э. Н. отростка, а также недостаточности мягкого
Самару; объяснение в нёба
тексте).
При остаточном несращении альвеолярного
отростка, если между краями несращения есть просвет
в 1-3 мм, рекомендуют применять метод П. П. Львова,
который заключается в следующем. По краям
несращения формируют слизи-сто-надкостничные
лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и
сшивают между собой по нижнему краю, а затем
подшивают к мягким тканям твердого нёба и
преддверия рта.
Если края щелинного дефекта десны плотно
прилежат друг к другу, их следует деэпителизи-ровать
фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами
вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной
уранопластике (рис. 149, 150).

Стандартного способа для устранения всех Метод Д. И. Зимонта

дефектов не существует хотя бы потому, что состояние
Если дефект переднего отдела нёба имеет малые или
окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той
средние размеры, особенно если он щелевидной формы,
же локализации у разных больных может быть
то лучше всего применить способ Д. И. Зимонта (рис.
неодинаковым. Например, даже неизмененные
169). Края дефекта иссекают узким и острым
рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же
скальпелем, делают дугообразный разрез до кости
больного весьма различны. Так, в переднем отделе
около сосочков 4321|1234 зубов и отсепаровывают
твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в
слизисто-над-
среднем она есть только около альвеолярных
отростков, но в незначительном количестве; граница
твердого и мягкого нёба характеризуется выраженным
натяжением мягких тканей. Дефекты мягкого неба
могут сочетаться с его Рубцовым укорочением, а иног-
да и с отсутствием нёбного язычка либо с заворотом
его в носовую часть глотки.
В связи с этим на небе выделяют 7 отделов (рис.
168): передний (1) — ограничен линией от 3| до |3
зубов; два боковых (2, 3) — около 543| и |345 зубов; Рис. 169. Устранение
средний (4) - между боковыми, передним и задним небольших дефектов
отделом (5), ограниченным впереди линией между 61 и переднего отдела неба
|6 зубами, а сзади — изломанной под тупым углом по Д. И. Зимонту
линией от 8) до )8 зуба; «пограничный» (6) — между (объяснение в тексте)
этой изломанной линией и линией, соединяющей сере-
дины коронок 8|8 зубов; мягкое нёбо (7) (Э.Н.Самар,
1964).
 а б в Рис. 170. Устранение дефекта переднего отдела
нёба и альвеолярного отростка по Э. Н. Самару (объяснение в тексте).
214 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
костничный лоскут с основанием, обращенным к
средней части неба. Кетгутом сшивают края дефекта со
стороны носа, укладывают лоскут на свое место и
сшивают края раны со стороны слизистой оболочки
неба Учитывая, что метод не предусматривает создания
носовой эпителиальной выстилки, Э. Н Самар
предложил создавать ее за счет расщепленного
аутокожного трансплантата, подшиваемого к краям
надкостничного дефекта 4 швами кетгутом.
Методы Э. Н. Самара
1 При дефектах в переднем отделе неба, со-
четающихся с отсутствием резцов или же меж-
челюстной кости, делают М-образный разрез по типу
разреза Лангенбека для образования широкого лоскута
из слизистой оболочки и надкостницы всего переднего
отдела неба с ножкой в среднем отделе (рис 170),
отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его
сшивают, выкроенный из губы и альвеолярного
отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта)
опрокидывают эпителиальной поверхностью к дефекту
и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-
образного слизисто-надкостничного лоскута.
Образованную дубликатуру укладывают на дефект
твердого неба и фиксируют швами. Рану на губе
ушивают Выкраивать лоскут нужно в сли-зисто-
подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый
альвеолярный отросток, продолжением губного
лоскута являются его слизистая оболочка и
надкостница
Для создания дубликатуры без натяжения в швах
длина этого лоскута должна превышать длину дефекта
на 1 5-2 см
2. При дефектах переднего отдела твердого неба,
сочетающихся с двумя дефектами альвеолярного
отростка (по сторонам межчелюстной кости) на
межчелюстной кости делают Т-образ-ный разрез,
обращенный основанием к зубам (рис 171 А);
отсепаровывают два треугольных слизисто-
надкостничных лоскута (Б а-а') и оп-
Рис 171 Устранение дефекта переднего отдела неба и
двух дефектов альвеолярного отростка по Э Н Самару
(объяснение в тексте)
рокидывают их на 180° для образования внутренней
выстилки. Производят разрезы Лангенбека (до 6 | 6
зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов.
Отсепарованный слизисто-надко стничный небный
лоскут укладывают на опро кинутые треугольные
лоскута (Б а-а') и фиксируют их швами (Б).
При создании небного лоскута по Лангенбе ку нужно
очень осторожно отсепаровывать его в средней части,
чтобы не вскрыть ранее устра ненный хирургом костно-
слизистый дефект (во время уранопластики)
Методы устранения дефектов переднего и
среднего отделов нёба
Метод Spanier-Kriemer-P. Н. Чеховского
Метод Spanier-Kriemer-P. Н Чеховского применим в
тех случаях, когда сквозной дефект твердого неба имеет
овальную форму и не превышает 1х0.5 см. При этом,
если позволяет запас тканей (рис. 172 а), на одной из
боковых сторон дефекта намечают и очерчивают
бриллиантовым зеленым границы слизисто-
надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он
после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на
180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по
периметру Эту периферическую полоску лоскута
подвергают деэпителизации (б) при помощи фрезы;
недеэпителизированной остается лишь часть, способная,
повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его
просвет после опрокидывания лоскута на 180°.
На противоположной стороне, а также выше и ниже
дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения
мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна
равняться 4-5 мм
Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут,
отделяют его от костной основы, опрокидывают
эпителием в полость носа, а деэпите-лизированный край
лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют
несколькими П-образными швами из полиамидной
нити, которые завязывают около основания
альвеолярного отростка (в). В случае недостаточно
плотного прилегания края межтканевой ниши (со
стороны полости рта) к раневой поверхности
опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2
узловатых кетгутовых шва.
Если дефект твердого неба невелик (не больше 1 см
в диаметре или по протяжению), операцию на этом
заканчивают Рану закрывают йо-доформным тампоном,
укрепляемым защитной небной пластинкой,
изготовленной до операции Через 3-4 дня тампон и
пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси
водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-
образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверх-
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации 215
неба
Рис 172 Устранение дефекта твердого неба с помощью лоскута, опрокидываемого в полость носа по Spanier- Кпетег Р
Н Чеховскому (объяснение в тексте)
ность опрокинутого на 180° лоскута эпителизи-руется с
краев
Если размер сквозного дефекта твердого неба
превышает 1 см, то во время операции на раневую
поверхность лоскута, обращенную в полость рта,
накладывают еще расщепленный кожный лоскут,
который заготавливают обычно на передней брюшной
стенке
После этого область операции на небе закрывают
поролоновой пластинкой, пропитанной
дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее
накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную
пластинку.
Первую перевязку и снятие швов производят на 10-
й день, когда раневая поверхность уже покрывается
островками эпителия Сам же расщепленный лоскут,
послуживший источником эпителизации, никогда
полностью не приживает Неприжившие его края нужно
осторожно отсечь и удалить К этому сроку заметна
также и краевая эпителизация раневой поверхности В
дальнейшем рана ведется открытым способом.
Если дефект твердого неба треугольный ч на столько
велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно
(рис 173 а), следует применить двухлоскутный способ —
опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных
по краям дефекта (рис 173 б) Часть краев таких
лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неиз-
бежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и
ниже места выкраивания лоскутов) Поэтому участок
свободного перекрытия двух лоскутов (т е взаимного их
наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие
введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэ-
пителизации фрезой (б) Недеэпителизованные участки
на обоих лоскутах должны при их складывании
соответствовать площади сквозного дефекта После
выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на
180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными
швами (1-2). Такими же швами фиксируют края
лоскутов, введенные в межтканевые ниши (в) Для более
надежной и быстрой эпителизации раневую по-
Рис 173 Устранение приобретенного дефекта твердого неба с помощью двух лоскутов, опрокидываемых в полость
носа (объяснение в тексте)
216 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
верхность опрокинутых лоскутов можно покрыть
расщепленным лоскутом кожи.
С целью ликвидации обширных сквозных дефектов
переднего отдела твердого неба, остающихся после
операции по поводу двустороннего несращения нёба и
альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует
также пользоваться вышеописанным методом
опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для
их перекрытия автор использует слизисто-
надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и
межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к
резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут
приподнимают от его основы и укладывают на
опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.
Для ликвидации остаточных дефектов в переднем
отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует
применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения
небольших и средних дефектов в области твердого нёба
Э Н Самар, а также Burian применяют два лоскута'
один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а
второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке,
обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут
формируют на одной стороне дефекта, второй на
противоположной
Применение этого метода обусловлено пред-
положением, что ткани, окаймляющие дефект,
находятся в состоянии хронического воспаления и
потому их регенераторные способности снижены Мы
не разделяем этих опасении, опыт нашей клиники
свидетельствует о высокой жизнеспособности
лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и
опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что
подтверждается также экспериментальными
исследованиями
Метод Ю. И. Вернадского
Для ликвидации большого дефекта твердого нёба
многоугольной формы можно рекомендовать местно-
пластическую методику его закрытия,
условно названную нами «многолоскутнои», что
позволяет избежать применения многоэтапной пластики
филатовским стеблем. Соответственно каждой грани
дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке,
обращенной к краю дефекта) деэпчтелизчрованный
слизисто-надкостничный лоскут (рис. 174 а). В
результате взаимного перекрытия (б) нескольких (3-4-5)
лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым
(в). Для увеличения жизнеспособности лоскутов, веро-
ятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы
рекомендуем больному проводить пальцевой массаж
краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.
Если дефект твердого неба очень большой, то
добиться его устранения с первого же раза даже при
применении многолоскутной методики удается не
всегда. В таких случаях приходится повторять операцию
по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый
раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он
полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает,
что 2-3-кратная операция переносится больными
значительно легче, чем многоэтапная пластика с
применением филатовского стебля.
Метод А. Э. Рауэра
Для ликвидации послеоперационных сквозных и
комбинированных дефектов мягкого нёба,
укороченное™ (недостаточности) и рубцовой де-
формации мягкого нёба многие хирурги прибегают к
повторной радикальной ураностафилоп-ластике.
При рубцовом изменении передних отделов твердого
нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар
рекомендует операцию А. Э Рауэра — сшивание нёбно-
глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию
применяют очень редко
Что касается операции Schenbom-Rosental (пластика
мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки
глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая
нефизиологичной (создаются неуст-
Рис 174 Устранение большого многоугольного дефекта переднего и среднего отделов твердого неба по Ю И
Вернадскому (объяснение в тексте)
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации 217
неба
Рис 175. Устранение дефекта неба
лоскутом на ножке, взятым со спинки
языка, по Г. В Кру-1инскому (объяснение в
тексте).
ранимые условия для закрытой гнусавости), а по
последствиям - негигиеничной ввиду постоянного
нарушения нормальной вентиляции носовой части
глотки.
Метод Г. В. Кручинского
Большой практический интерес представляет
предложение устранять дефекты в области твердого
нёба (в том числе и распространяющиеся на
альвеолярный отросток) или границы твердого и
мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по
Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал
этот метод и считает его пригодным для устранения
дефектов размером от 1х1.5 до 1.5х2 см. Операция по
методу Г. В. Кручинского (рис. 175) производится под
интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны
полости носа восстанавливают опрокидыванием
слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта (а,
б). Затем выкраивают лоскут в области спинки языка,
начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная
ножка должна располагаться в области кончика языка.
Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продоль-
ных мышц языка отделяют почти до кончика языка;
постепенно сшивая края раны (б), лоскут превращают в
трубку (в). Сформированный таким путем лоскут
представляет собой продолжение языка и имеет
мощную питательную ножку.
В конце операции фиксируют язык двумя мат-
рацными швами (на резиновых трубках) к малым
коренным зубам верхней челюсти (б, в, г). Лоскут
пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык
подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон
ранее подготовленные матрацные швы (г).
Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка,
окончательно распластывают на ране
нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место (д).
Автор считает, что питательную ножку можно
формировать не только на кончике, но также и у корня
языка или его боковой поверхности.
Завершая рассмотрение вопроса о пластике при
остаточных дефектах твердого нёба после ранее
производившейся уранопластики, следует отметить, что
для замещения дефекта костной ткани с успехом
используется лиофилизированная твердая мозговая
оболочка (Bariovic, 1973, 1979), оказавшаяся
перспективным пластическим материалом.
Хирургическое восстановление функции
нёбно-i лоточного жома у больных, ранее
подвергавшихся ураностафилопластике
Методы Э. Н, Самара и И.
А. Мирошниченко
Использовав рентгенотомографический и
спектральный способы анализа речи больных до и
после ураностафилопластики, разработанные Э.
Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991)
установил у 120 больных необходимость коррек-
ции нёбно-глоточного жома.
Если это было вызвано за счет резко выра-
женной атрофии нёбно-глоточных мышц и вер-
хнего сжимателя глотки, применялась коррекция
по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А.
Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов
по крыловидно-челюстным складкам с обеих
сторон выделяли нижние отделы медиальных
крыловидных мышц на внутренней поверхности
нижней челюсти, после чего медиальные пучки
этих мышц шириной до 2.0 см отсекали
8 Зак 987
218 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
от нижнего края углов нижней челюсти.
Выпрепарованные пучки мышц вводили в область
нижнего отдела мягкого неба и сшивали между со бой
по срединной линии кетгутом
Результаты функциональных исследований небно-
глоточного жома показали, что имеются предпосылки
производить реконструкцию небно-глоточного жома
после первичной пластики неба не за счет
ретротранспозиции мягкого неба, а путем приближения
к нему мышц верхнего сжимателя глотки (Э Н Самар,
1981) Всего по данной методике прооперировано 54
больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек, в
возрасте от 10 до 13 лет - 19 человек, в возрасте свыше
13 лет — 16 человек, перед операцией про изводили
рентгенотомографическое исследование небно-
глоточного жома
У больных с субмукозными несращениями неба на
рентгенотомограммах отмечалась недостаточность
небно глоточного смыкания, их oпeративное лечение
проводили с обязательной peтротранспозицией мягкого
неба или с реконструкцией небно-глоточного жома
Поэтому 11 больным с подслизистьм дефектом неба
проводили операцию по Во Килнеру, а 4 больным по
методике этих авторов (ас №1375247) при выкраивании
слизисто надкостничных лоскутов на твердом небе
выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной
стороне до среднего отдела, после чего передняя треть
лоскута на ар теризированной ножке перемещалась в
ромбо видный дефект слизистой оболочки носа на гра
нице твердого и мягкого неба, сделанный для
ретротранспозиции
Вся остальная часть слизистой оболочки носа
оставалась интактной После этого послойно сшивались
мышцы мягкого неба, слизистые обо лочки и слизисто
надкостничные лоскуты У всех 15 больных
анатомический результат операции был
положительным, функциональный же — хо рошим
оказался у 9 человек у остальных б речь улучшилась,
но не достигла нормы Авторы отмечают, что даже при
полном восстановлении тканей неба не всегда
отмечается функциональ ная активность небно
глоточного жома При про ведении
рентгенотомографических исследований небно
глоточного жома в сроки от 6 мес до 6 лет авторы
отметили следующие результаты
Метод операции % полного небно-
глоточногосмыкания
Метод Рауэра 75%
Метод Шенборн Розенталя 88%
Методы Самара и Мирошниченко 86%
Как видно из таблицы, лучшие результаты
достигнуты по методикам Э Н Самара, Н А
Мирошниченко и Шенборн Розенталя Однако,
результаты полного небно глоточного смыкания у
больных, оперированных по мето
дике Шенборн Розенталя, не определяют дина мики
восстановления функции небно глоточного жома
Полное небно глоточное замыкание по ме тодике
Шенборн Розенталя достигается за счет пассивного
приближения мягкого неба к задней стенке глотки
(наличие лоскута на ножке) а не за счет функционально
активных мышечных ком понентов И в этом случае
огромная роль в оп ределении результатов лечения
принадлежит спектральному анализу речи
Восстановление речи — наиболее сложный процесс,
и как показал спектральный анализ он зависит от срока
оперативного лечения ло гопедическои коррекции и
обстановки, в кото рои находится больной Результаты
оценки речи у больных, оперированных по этим
различным методикам, убеждают в больших
функциональных преимуществах методов Самара
Мирошни ченко Результативность речевого эффекта
опера ции по Рауэру занимает второе место по Шен
борну Розенталя третье Таким образом, у Самара и
Мирошниченко наиболее высокий ре чевой результат,
что является главной целью пла стики неба
Методы устранения огнестрельных
дефектов неба
Методы В. И. Заусаева
Для устранения сравнительно небольших
огнестрельных дефектов неба величиной до 3 5х5 см В
И Заусаев использует стебель разме рами в среднем
7х18 см, его миграция в область щеки осуществляется
через нижнюю треть пред плечья
Техника пластики по краю дефекта делают
окаймляющий разрез, широко отслаивают ели зистую
оболочку с надкостницей в сторону по лости рта
слизистую оболочку края дефекта со стороны полости
носа отсепаровывают и отвора чивают На ножке стебля,
предназначенной для закрытия дефекта, формируют
кожную площад ку соответствующую размерам
дефекта неба (рис
Рис 176 Устранение небольшого приобре темного
дефекта твердого неба по В И За усаеву
а кожная плошал ка на филатовском стебле (б)
подшива емая к краям слизис той оболочки
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
Рис 177 Устранение обширного дефекта неба по В И
Зауса еву
а — филатовский стебель подшит к противоположным
кра ям дефекта б — филатовский стебель распластан
176) Она сохраняет связь со стеблем при помощи
широкого основания из соединительной ткани На
нижней поверхности краям стебля придают очертания
дефекта Края кожной площадки подшивают
узловатыми кетгутовыми швами к краям слизистой
оболочки носа, а края кожи на нижней поверхности
стебля соединяют с краями слизистой оболочки со
стороны полости рта
Чтобы избежать в послеоперационном периоде
возникновения пролежней на стебле, следует
изготовить межчелюстную распорку из быстро-
твердеющей пластмассы.
При комбинированном дефекте неба и альвео-
лярного отростка, превышающем 3 5х5 см, В И
Заусаев рекомендует заготавливать более массивный
филатовский стебель (обычно 8х20 см) и вживлять его
ножку в щеку
Отсеченную от предплечья ножку стебля он
подшивает к задне-боковому краю дефекта неба
После приживления отсекает (от щеки) вторую
ножку и послойно пришивает ее к передне-боковому
краю дефекта После приживления обеих ножек к краям
дефекта стебель провисает во рту в виде петли (рис 177
а) Далее эту петлю он пересекает в средней части,
культи помещает рядом друг с другом, распластывает и
послойно сшивает как между собой, так и с краями де-
фекта (б) После приживления распластанного стебля
иссекает избыток подкожной клетчатки
При обширном дефекте в переднем и среднем
отделах твердого неба, сочетающемся с дефектом
верхней губы или щеки, необходим еще более мас-
сивный стебель (10х25 см, 12х25 см) Один из его
концов он приживляют к краю дефекта губы или щеки,
а второй - со временем отсекает от руки, распластывает
по бокам и подшивает к задне-боковому краю дефекта
(рис 178 А)
После приживления стебель пересекает на уровне,
соответствующем преддверию рта Часть стебля,
подшитую к краю дефекта губы или щеки, расслаивает
и послойно подшивает к уча-
219
Рис 178 Устранение обширного комбинированного
дефекта неба, альвеолярного отростка и губ по В И
Заусаеву А - одна ножка стебля фиксирована к заднему
краю дефек та неба, вторая — к краю дефекта губы (а —
линия пересечения стебля на две части),
Б — стебель пересечен и распластан в области дефекта
неба, альвеолярного отростка (б) и губы (в)
стку стебля, прижившего к краям дефекта неба образуя
Т-образную фигуру Свободный конец стебля,
фиксированный к губе или щеке, под шивает к
противоположному краю дефекта вер хней губы или
щеки (Б) Таким образом их вое станавливают
Впоследствии делают корригиру ющие операции
Если рубцовая деформация мягкого неба очень
велика и к тому же сочетается с дефектом зад него
отдела твердого неба, следует прибегнуть к пластике
по методу В И Заусаева, состоящей из 5 этапов
I этап - формирование филатовского стебля (в
среднем 7х15 см)
II этап — пересадка ножки стебля на левое
предплечье
III этап — отсечение второй ножки стебля от
поверхности живота и вшивание ее в раневую
площадку, создаваемую на слизистой оболочке щеки
соответственно расположению больших коренных зубов
ближе к нижней переходной складке
IV этап — вшивание отсеченной от предплечья
ножки филатовского стебля в дефект мягкого неба Для
создания раневой поверхности, к которой подшивается
ножка, по бокам дефекта мягкого неба выкраивают два
треугольных лоскута При этом разрезы ведут через всю
толщу мягкого неба от переднего полюса дефекта (где
располагаются вершины треугольников) до небно-
язычных дужек Основания лос-кутов находятся в
области боковых стенок глотки, в их состав включают и
мышцы мягкого неба Образованные треугольные
лоскуты оказываются соединенными своими вершинами
друг с другом (рис 179 а) В результате отведения
вершин лоскутов кзади создается (на границе твердого и
мягкого неба) сквозной де-
Рис. 179. Устранение обширного дефекта твердого и мягкого нёба по В. И. Заусаеву (объяснение в тексте).

Рис. 180. Устранение обширного травматического дефекта верхней челюсти и части мягкого нёба по В. И.
Заусаеву-Н. А. Шиибиреву;
а - дефект неба до лечения; б - ножка заготовленного (по Н. А. Шинбиреву) филатовского стебля пересажена на
кисть; и - вторая ножка стебля пересажена на щеку; г - отсеченная от кисти ножка стебля подшита к краю Дефекта
нёба; д - для профилактики травмирования стебля нижними зубами создана пластмассовая шина-распорка; е -
больной после устранения дефекта нёба и верхней челюсти филатовским стеблем.
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации 221
нёба
фект овальной формы. Вершины образовавшихся
треугольных лоскутов сшивают и таким обра зом
формируют нёбный язычок (б)
На верхней поверхности ножки стебля, отсеченной
от предплечья, выкраивают кожную площадку
соответственно очертаниям дефекта неба (овальной
формы) Эта кожная площадка остается связанной со
стеблем широкой ножкой из подкожной клетчатки (в).
Ножку стебля подшивают послойно к краям овального
дефекта неба При этом кожная площадка ножки уходит
в полость носа, а сам стебель укладывают в рану,
придавая ему направление снизу-вверх, и без перегибов
через зубной ряд размещают позади больших коренных
зубов (г).
V этап - отсечение ножки стебля от слизистой
оболочки щеки и окончательное распласты-вание его в
области дефекта (иссечение подкожной клетчатки и
кожи) (д)
Пластическое устранение обширного дефекта неба
филатовским стеблем продемонстрировано на рис.180
Метод О. П. Чудакова
Пересаженные в рот филатовские стебли иногда
имеют склонность «полнеть» за счет размножения
жировых клеток В таких случаях приходится
периодически иссекать из них жировое «содержимое» и
тем самым истончать стебель В свете этой особенности
представляет интерес предложение О П Чудакова
устранять сквозные дефекты неба плоским эпителизиро
ванным кожным лоскутом (рис 181), заготав ливаемым
по методу А. К Тычинкиной. Мето дика создания
эпителизированного кожного лоскута по О П Чудакову
позволяет заранее устранить избыточную толщину
подкожной
Рис 181 Схема устранения дефекта неба по О П Чудакову
а ~ границы разреза при освежении краев дефекта, б — формирование раневой поверхности в области заднего и
боковых отделов дефекта неба, в — вшивание плоского эпителиэированного кожного лоскута в званий и боковые
края дефекта, г — вшивание прижившего эпителизированного кожного лоскута в освеженный передний край
дефекта неба
клетчатки и делает ненужным уплощение его в процессе
пластики
Эпителизированный кожный лоскут значительно
легче круглого стебля Филатова и представляет собой
пластический материал с двусторонним эпителиальным
покровом, что имеет важное практическое значение в
устранении дефектов нёба
Плоский Эпителизированный кожный лоскут в
полости рта занимает мало места, не препятствует
доступу к операционному полю и облегчает послойное
сшивание лоскута с освеженными краями дефекта
двухрядными швами.
Такой кожный лоскут не затрудняет приема пищи и
ухода за полостью рта в послеоперационном периоде
После подшивания к краям дефекта неба он не
нуждается в поддержке вследствие небольшой массы
Лоскут приживает к краям дефекта неба без осложнений
Максимальные сроки замещения сквозных дефектов
неба при использовании плоского эпителилированного
кожного лоскута составляют 45-50 дней
Предварительное формирование и созревание
эпителизированного плоского кожного лоскута
исключают в последующем процессы рубцевания в нем
и, таким образом, предупреждают его деформацию в
отдаленные сроки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Во время операций в области переднего и зад него
отделов твердого неба возможно появление
интенсивного кровотечения из большой небной артерии
Остановить его можно временным при-
222 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
жатием либо введением в костное отверстие конца
сомкнутого кровоостанавливающего зажима, а затем -
кусочка спонгиозной части аллокос-ти, кетгута.
При грубом выкраивании слизисто-надкост-ничных
лоскутов может возникать разрыв слизистой оболочки
полости носа и вскрытие ранее устраненного
несращения твердого нёба.
Если операция производится под местным
обезболиванием, возможна аспирация сгустков крови.
Для профилактики таких осложнении нужно тщательно
отсасывать содержимое рта электроотсосом.
После операции иногда наблюдается некоторое
затруднение дыхания в связи с изменением условий
дыхания, отеком слизистой оболочки носа, носовой
части глотки, зева и трахеи (если операция проводилась
под эндотрахеальным наркозом), а также вследствие
смещения тампона из-под пластинки. Возможно
возникновение кровотечения из боковых ран, что
связано с лизисом тромбов в сосудах, поврежденных во
время операции.
При неудачном выборе метода операции может быть
расхождение швов, особенно после операций по
методам Axhausen, В. А. Арон-сона, Н. М. Михельсона.
В таких случаях, как правило, неизбежна повторная
операция, если дефект на небе не закроют образующиеся
рубцы.

ИСХОДЫ И ОТДАЛЕННЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходы и отдаленные результаты зависят от локализации и

величины дефекта, послеоперационного ухода, логопедического
обучения, массажа нёба и т. д. Если нарушение речи было свя-
зано только с проникновением воздуха через дефект и его
удалось устранить оперативным путем, нормализация речи
происходит через несколько дней после снятия швов и
исчезновения отека. В этом отношении наиболее перспективны
случайно возникшие травматические дефекты твердого нёба у
взрослых. Хуже обстоит дело при дефектах и деформациях
мягкого нёба, возникших у ребенка после ураностафилопластики:
нормализация речи у них наступает медленнее, требуется
логопедическое обучение, массаж нёба, ЛФК, электростимуляция
и т. д.
Неблагоприятные исходы отмечаются у многих больных
после операций по Schenborn-Rosental (удлинение мягкого нёба
за счет фарин-геального лоскута на ножке): наступает сморщи
-вание лоскута, в результате чего речь остается гнусавой. Эту
методику нужно использовать только в тех случаях, когда нельзя
применить никакой другой способ, в том числе сшивание нёб-но-
глоточных дужек (по А. Э. Рауэру), после которого результаты
значительно лучше, чем после операции Schenoom-Rosental.
 ГЛАВА XVI
ПРИОБРЕТЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И
ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ В
ОБЛАСТИ РТА
Этиология
Дефекты и деформация губ и всей прирото-вой
зоны - щек, подбородка - могут возникать вследствие
случайной травмы, оперативного вмешательства (по
поводу врожденного дефекта, новообразования, свежей
травмы, воспаления), перенесенного специфического
(сифилис, красная волчанка, сибирская язва и др.) и
неспецифического (нома, карбункул, фурункул, флег-
мона) воспаления (рис 182)
По локализации различают срединные, боковые,
тотальные дефекты губ, а по глубине и степени
повреждения тканевых компонентов — в пределах
только красной каймы, всех трех сло
Рис 182 Разновидности приобретенных дефектов лица после номы (а, 6)
ев собственно губы (кожного, промежуточного и
слизистого) или одного из них Иначе говоря, дефекты
могут быть как поверхностными, так и сквозными, а
иногда даже скрытыми.
Наряду с этим встречаются дефекты губы,
сочетающиеся с дефектом или деформацией челюсти
(всей или только ее фронтального отдела), щеки,
подбородка, носа, век, всего лица
Клиника
Повреждения области рта сопровождаются
различными функциональными расстройствами,
которые выражаются в косметической обезобра-
женности лица, затруднении произношения звуков
(особенно губных и зубных), нарушении процесса
приема пищи, а иногда и дыхания Носовое дыхание
становится носо-ротовым, что
224 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
приводит к сухости полости рта, изменению ее
слизистой оболочки и повышенной жажде.
Лечение
Методика операции зависит от характера и
величины дефекта. Многие из них возникают во время
операции и могут быть сразу же устранены местной
пластикой. В большинстве случаев удается местно-
пластическими приемами восстановить форму губ,
углов рта, щек и подбородка. Причем методика
операции при устранении свежих травматических
дефектов и застарелых, окруженных рубцами, различна
Свежие травматические дефекты можно уст-
ранить путем широкой мобилизации краев раны,
образования и использования опрокидывающихся
лоскутов кожи и подкожной клетчатки, перемещения
встречных кожных треугольных лоскутов, закрытия и
раскрытия углов раны, образования кожно-подкожных
лоскутов на ножке, сочетания нескольких из
перечисленных приемов местной пластики.
Застарелые дефекты и деформации, окаймленные
рубцами, исправляют различными методами- А А.
Лимберга, Ю. К. Шимановского, В. П. Филатова, Г В
Кручинского, Abbe, Bruns,
Рис. 183 Схема операции по Serre-A А Л имбергу при
опущении угла рта
А — линия разрезов для образования двух
несимметричных встречных треугольных лоскутов (а,
б), Б — лоскугы перемещены, угол рта установлен в
правиль ное положение
Рис 184 Схема устранения прямоугольного дефекта губы при ее резекции а, 6 —
по Ю К Шимановскому, в, г, д — по Н А Шибиреву (объяснение в тексте)
Bunan, Burow, Diffcnbach, Estlander, Gnus, Lexer и др.
Зачастую хирурги в процессе операции используют
несколько методов пластики, например, прибегают к
пересадке филатовского стебля, свободной пересадке
кожи и слизистой оболочки или комбинации этих двух
тканей.
Остановимся на наиболее распространенных методах
местно-пластических операций на губах
Пластика встречными треугольными
лоскутами по методу Serre-A. А. Лимберга
Данная пластика обычно применяется при Рубцовых
девиациях (искажениях) ротовой щели, опущении или
поднятии угла рта и т. п (рис. 183) Для устранения этих
недостатков образуют треугольные лоскугы кожи в
области губы или щеки (45 и 90°, 45 и 135°, 45 и 120°
или в других соотношениях — в зависимости от состо-
яния окружающих тканей) Показанием к этому виду
пластики являются также линейные рубцы и
деформации губ.
Прямоугольная пластика губы по методу Ю.
К. Шимановского-Н. А. Шинбирева
Прямоугольная пластика губы по методу Ю К.
Шимановского-Н. А. Шинбирева может применяться
при дефектах половины или '/д губы, возникших
вследствие новообразования либо при травматических
дефектах, имеющих сравнительно правильную
прямоугольную форму (рис 184 а, б). Недостаток
метода заключается в том, что на подбородке
образуется выступающий конус, устранить который
удается лишь путем иссечения довольно большого
треугольного участка кожи и мышц подбородка.
Н А Шинбирев усовершенствовал методику
Шимановского следующим образом от нижнего края
дефекта губы в обе стороны делают послабляющие
разрезы, длина которых должна быть не менее
половины ширины дефекта губы (в, г, д). От концов
послабляющих разрезов делают дополнительные
разрезы вверх через всю толщу щеки, равные '/^
ширины дефекта или немного больше; в результате
получаются два разреза под углом, напоминающим
кочергу (в). Накладыва-
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 225
лица
Рис 185 Схема устранения треугольного дефекта верхней губы по Abbe-
а - линии разрезов, б — треугольный лоскут из тканей нижней губы пересажен в область дефекта верхней губы, в •
отсечения ножки лоскута от нижней губы наложены швы
ют шов-«держалку» на слизистую оболочку и мышцы,
подтягивая которые сближают и смещают лоскуты к
средней линии. При этом происходит раскрывание
углов в области дополнительных разрезов («кочерги»)
(г). Слизистую оболочку губ и щек фиксируют
кетгутовыми швами, начиная со щек и постепенно
продвигаясь к средней линии, сначала с одной стороны,
затем — с другой. На мышцы накладывают швы
кетгутом, на кожу — капроном. При зашивании раны
за счет раскрывания углов «кочерги» получают такой
прирост тканей, который необходим для закрытия
дефекта губы без натяжения в швах (д). Образующиеся
на щеках небольшие выступающие конусы убирают,
что улучшает косметический эффект операции не-
посредственно на операционном столе.
Пересадка тканей с противоположной
губы
Этот метод особенно показан тогда, когда в силу
длительного существования дефекта верхней губы
нижняя губа компенсаторно значительно
гипертрофируется и выглядит очень массивной, а в
состоянии покоя отвисает.
Операция по методу Аббе
Операция по методу Аббе (рис. 185) наиболее
показана при сквозном дефекте верхней губы, который
имеет треугольную форму с основанием более 1.5-2 см.
Необходимо учитывать, что при аналогичном дефекте
нижней губы заимствование тканей с середины верхней
губы может привести к ликвидации или искажению на
ней фильтра; это является сдерживающим фактором в
применении данной методики. Операция заключается в
следующем. Измеряют по вертикали расстояние от
основания треугольного дефекта до предполагаемой
линии смыкания губ. Такое же расстояние отмечают от
этой
линии вниз и по горизонтали на подбородке проводят
метиленовым синим линию. От этой линии на нижней
губе намечают также синим равнобедренный
треугольник (рис. 185 а). Одну из его сторон доводят
только до красной каймы (чтобы не повредить нижнюю
губную артерию) — области ножки предполагаемого
треугольного лоскута.
Треугольный лоскут на ножке послойно подшивают к
краям дефекта (слизистую оболочку лоскута соединяют
со слизистой оболочкой краев дефекта кетгутом,
мышечные слои - тоже кетгутом, а кожу — полиамидной
или полипропиленовой нитью).
В результате пересадки треугольного лоскута на губе-
доноре возникает такой же треугольный дефект; его
ушивают тремя слоями швов до самой ножки лоскута.
После первого этапа операции ротовая щель
несколько суживается и разделяется на две части (б).
Между этапами операции больного кормят при помощи
поильника с узкой дренажной резиновой трубкой на
носике.
После приживления пересаженного лоскута (обычно
через 8-10 дней, а у детей - через 6-7 дней)
осуществляют второй этап лечения — отсечение ножки
лоскута и формирование красной каймы на обеих губах
(в).
На основании собственного опыта мы рекомендуем
отсекать ножки мостовидного лоскута в более ранние
сроки — через 3-5 дней после вшивания его верхнего
конца в образуемый дефект верхней губы. Возможность
этого ускорения недавно подтвердили авторы,
предложившие свободную пересадку полнослойного
фрагмента нижней губы на верхнюю.
Операция по методу Г. В. Кручинского
Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 186)
является дальнейшим развитием ме-
226 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 186. Схема устранения многоугольного послеоперационного дефекта верхней губы по Г. В. Кручинскому:
а—на верхней губе намечены линии разрезов для рассредоточения стянутых рубцами тканей, а на нижней — линии
разрезов для образования многоугольного лоскута; б - на верхней губе заштрихован дефект, подлежащий
замещению, в -лоскутом (на ножке) с нижней губы замещен дефект верхней губы, наложены швы; г — линия
послеоперационных рубцов
тодики Abbe. Применяется в следующих случаях:
1 ) при комбинированных дефектах верхней губы
после неоднократных операций по поводу ее
врожденных несращений;
2 ) при укорочении рубцово измененной губы в
горизонтальном и вертикальном направлении;
3 ) при сочетании дефекта верхней губы с сужением
ноздри на стороне бывшего несращения.
Отличается от операции Abbe тем, что вместо
обычного клиновидного лоскута на нижней губе
выкраивают фигурный кожно-мышечно-сли-зистый
лоскут, очертания которого соответствуют контурам
дефекта, образующегося после рассечения верхней
губы и репозиции ее фрагмен-
Рис. 187 Схема устранения субтотального дефекта
верхней губы по Estlander (объяснение в тексте)
тов в правильное положение. В результате пересадки
такого лоскута верхняя губа увеличивается не только в
поперечном, но и в вертикальном размере, а ранее
изломанная линия Купидона становится нормальной.
Операция по методу Эстляндера (Estlander)
Операция по методу Эстляндера (Estlander) показана
при субтотальном дефекте верхней губы. На нижней
губе, отступив от угла рта 1-2 см, делают разрез длиной
2.5-3 см (рис. 187 о, б) через все ткани косо вниз от
красной каймы. От нижнего конца этого разреза делают
второй разрез длиной 1-2 см {б, в, г) через всю толщу
губы до точки, расположенной на щеке по
горизонтальной линии смыкания рта (соответственно
величине дефекта красной каймы верхней губы). В
результате образуется треугольный лоскут,
включающий кожу, мышцы, слизистую оболочку губы и
частично щеки. Питающей ножкой является участок
непересеченной красной каймы нижней губы. Лоскут
укладывают в область дефекта и послойно подшивают
(кетгутовыми швами — слизистую оболочку и мышцы,
леской — кожу). Красную кайму верхней губы
формируют за счет красной каймы самого же лоскута и
его слизистой оболочки. Края дефекта, образующегося
на донорской почве, от-сепаровывают и послойно
ушивают.
Операция по методу А. Ф. Иванова
Операция по методу А. Ф. Иванова (рис. 188)
является усовершенствованием операции по методу
Estlander. В соответствии с формой и величиной дефекта
А. Ф. Иванов перемещает с одной губы на другую не
треугольные, а прямоугольные, Г- или Т-образные
лоскуты, размеры ко-
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и 227
деформации лица
Рис. 188. Схема хейлопластики при Г-образном
дефекте нижней губы и угла рта по А. Ф. Иванову.
торых могут достигать 5х3 см. Метод А. Ф. Иванова
особенно удобен тогда, когда приходится увеличивать
дефект за счет иссечения обширных рубцов вокруг
него.
Методика операции заключается в следующем:
края дефекта иссекают, чтобы придать ему более
определенную форму, обеспечить лучшую сраста-
емость с лоскутом (рис. 188 о). Посредством допол-
нительных линейных разрезов и отсепаровки краев
дефекта добиваются некоторого его уменьшения за
счет перемещения и ушивания соседних тканей (б, в).
Выкраивают лоскут на ножке соответствующих
размеров и формы (на противоположной губе) (в),
перемещают его в область дефекта (г, д) и послойно
подшивают (е). Спустя 14-17 дней питающую ножку
отсекают, красную кайму в области угла рта
моделируют и тщательно ушивают.
Операция по методу Н. М. Александрова
Поперечную стянутость нижней губы, создающую
впечатление резкой микрогении-ретро-гнатии, можно
устранить модификацией операции Abbe, разработанной
Н. М. Александровым (рис. 189), который предложил
пересаживать два лоскута с верхней губы на нижнюю,
вертикально рассекая ее в одном или двух местах.
Операция по методу Flanegin
Операция по методу Flanegin заключается в
свободной пересадке всех слоев части нижней губы для
рассредоточения и увеличения ширины верхней губы.
Автор использовал для пересадки узкий клиновидный
трансплантат (красная кайма шириной 1 см) из средней
части нижней губы. По имеющимся данным, операция
эффективна
Рис. 189. Схемы операций по Н. М. Александрову:
а — пунктиром намечены линии разрезов на верхней губе для образования двух лоскутов на ножках, обращенных к
красной кайме, и линия рассечения стянутой нижней губы; б — образованные лоскуты повернуты вниз, сшиты
между собой и вшиты в клиновидный дефект на нижней губе; в — пунктиром намечены линии разрезов на верхней
губе (для образования двух лоскутов на ножке) и на нижней губе (для рассредоточения ее тканей); г — лоскуты из
верхней губы вшиты в клиновидные дефекты нижней губы.
228 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 190. Схема хейлопластики при тотальном дефекте нижней губы по Dieffenbach-Beigman (объяснение в тексте).
при пересадке трансплантата шириной не более 1.2-1.5
см.
По данным Г. В. Кручинского, в первые дни
трансплантат имеет бледно-белый цвет, затем —
синюшный, но спустя 3-4 дня снова светлеет и
постепенно приобретает почти нормальную окраску.
Швы на коже рекомендуется снимать на 6-й, а на
слизистой оболочке - на 8-й день после операции.
Операция по методу Диффенбаха-Бергмана
(Dieffenbach-Bergman)
Она показана при тотальной резекции нижней губы
по поводу рака или старого травматического дефекта
всей губы. Дополнительные сквозные разрезы на
щеках ведут от углов рта кнаружи в обе стороны — к
переднему краю жевательных мышц; отсюда разрезы
направляют вниз и вперед — до середины
подбородочных областей (рис. 190 а). Кожно-
мышечно-слизистые лоскуты отсепаровывают от
наружной поверхности нижней челюсти, сохраняя на
ней надкостницу (б). Путем перемещения этих щечных
лоскугов к средней линии и сшивания друг с другом
устраняют дефект нижней губы (в).
При тотальном дефекте верхней губы с успехом
можно применить метод Bruns или Sedillot.
Операция по методу Брунса (Bruns)
Операция по методу Брунса (Bruns) производится
следующим образом. При симметричном дефекте губы
на щеках выкраивают два одинаковых по длине лоскута
(ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см) (рис. 191 А-а,
б). Если дефект несимметричный, то и лоскуты берут
соответственно различной длины. При формировании
лоскугов производят Г-образный разрез, чтобы
отороченный слизистой оболочкой нижний край лоскута
можно было использовать для воссоздания красной
каймы. Конечную часть наружного разреза не следует
делать через всю толщу щеки, чтобы не повредить
артерию, питающую лоскут. Оба лоскута сближают друг
с другом без натяжения и послойно сшивают (слизистую
оболочку и мышцы — кетгутом, кожу - синтетической
нитью) (Б-а, б). Если нижний край лоскугов оторочен не
слизистой оболочкой,
Рис. 191. Схема хейлопластики при тотальном дефекте верхней губы по Bruns (А, Б) и Sedillot (В, Г).
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 229
лица

Рис 192 Схема увеличения высоты нижней губы по
Joseph
а рубцами, их отсекают и, отсепаровав слизистую
оболочку у нижних краев лоскугов, отворачивают,
имитируя тем самым красную кайму
Операция по методу Седилло (Sedillot)
Операция по методу Седилло (Sedillot) про-
изводится по тому же принципу, что и операция по
методу Брунса, с той лишь разницей, что основание
лоскугов обращено не вниз (к краю нижней челюсти), а
вверх (рис 191 В, Г)
Операция по методу Йозефа (Joseph)
В случае рубцового стяжения и недостаточности
нижней губы, выражающейся в ее опущении, можно
применить метод Йозефа (Joseph), сквозным
горизонтальным разрезом ниже сохранившейся
красной каймы или полоски слизистой оболочки на
нижней губе ей придают правильное положение (рис
192 А) На обеих щеках выкраивают два симметричных
остроконечных
лоскута (в и б), которые при необходимости должны
включать и слизистую оболочку щеки Оба лоскута
поворачивают медиально и вниз, укладывая в область
дефекта губы, послойно сшивают друг с другом, а
сохранившуюся часть нижней губы - с верхним
лоскутом (Б) Нижний край слизистой оболочки нижнего
лоскута подшивают к кромке слизистой оболочки
нижнего свода преддверия рта за вновь создаваемой гу-
бой Раны на обеих щеках ушивают трехслойным швом
Пластика забральным лоскутом по методу
Лексера - Буриана (Lexer- Burian)
Целесообразно применять только у мужчин при
тотальном дефекте губы, когда нужно обеспечить рост
волос в этой области Для этой цели два лоскута на
ножках, обращенных к краю дефекта (рис 193 а), после
отсепаровки возвращают на прежнее место на 2 3-й
недели Этим тренируется питание их через ножки Затем
лоскуты отсепаровывают снова (б) и из них формируют
внутреннюю выстилку губы (в) Рану на месте
заимствования лоскутов, по возможности, уменьшают
методом отсепаровки и ушивания краев
По методу Lexer на темени заготавливают кожный
лоскут на двух ножках (в височных областях) и
перемещают его в область дефекта губы (г) Рану на
темени временно закрывают стерильной мазевой
повязкой
После приживления средней части лоскута в области
дефекта губы (д) отсекают его боковые отделы и
возвращают на исходное место в височные области
Среднюю часть раны на темени закрывают за счет
свободной пересадки кожи
Рис 193 Схема этапов тотальной хейлопластики по
Lexer-Bunan (объяснение в тексте)
230 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 194 Схема устранения частичного сквозного дефекта верхней губы эпителизированным кожным лоскутом по
О. П. Чудакову:
а — эпителизированный лоскут на ножке образован вблизи дефекта, б — перемешенный лоскут подшит к
освеженным медиальному и верхнему краям дефекта, в — окончательный этап возмещения дефекта губы иссечен
расщепленный дермотрансплантат в области носо-губной складки

Рис. 195. Схема устранения частичного сквозного дефекта нижней губы эпителизированным лоскутом по О. П.
Чудакову а - в подбородочной области слева образован лоскут на одной ножке, б — лоскут перемещен в область
дефекта и подшит к его медиальному и нижнему краям; в — питающая ножка лоскута отсечена, дефект закрыт
полностью

Рис 196. Схема устранения тотального сквозного дефекта нижней губы по О. П Чудакову а - вблизи дефекта
образованы лоскуты, б — после мобилизации созревших лоскутов перед перемещением их в область дефекта у
основания лоскутов и в области материнского ложа иссечены участки расщепленных дермотрансплантатов, в
-окончательный этап возмещения дефекта нижней губы.
 Операции по методу О. П. Чудакова
Устранение сквозных дефектов губ эпители-
зированным лоскутом кожи по методу О. П. Чудакова
основано на идее Л. К. Тычинкиной — применение
лоскута, формируемого предварительно в погружных
условиях. В области носо-губной складки (если нужно
устранить дефект верхней губы), подбородка (при
дефектах нижней губы), верхнего отдела передней
поверхности грудной клетки или надплечья (при
комбинированных дефектах губ, углов рта и щек)
выкраивают языкообразный или же мостовид-ный
лоскут кожи (толщиной до 1 см), раневую поверхность
которого эпидермизируют свободно пересаживаемым
аутодерматомным расщепленным лоскутом (с
внутренней поверхности плеча) толщиной 0.35 мм,
возвращают на прежнее место и пришивают к краям
раны узловатыми швами из полиамидной нити (рис.
194а, 195а; 196а). Спустя 12-14 дней сформированный
эпителизированный лоскут (с хорошо прижившим
расщепленным дерматотрансплантатом с внутренней
стороны)
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и 231
деформации лица
Рис. 197. Этапы пластического возмещения комбинированного сквозного дефекта губ и щеки по О. П. Чудакову
а — границы освежения медиальных, верхнего и нижнего краев дефекта; б — свободный конец эпителизированного
лоскута вшит в освеженные края дефекта, в — окончательное закрытие дефекта: лоскут вшит в его освеженный
задний край;
г — формирование ротовой щели, угла рта, свободных краев губ.
вновь выкраивают и перемещают непосредственно в
край дефекта (рис. 194 б; 195 6; 196 б; 197 б), где
подшивают трехслойными швами: края дефекта
слизистой оболочки — с расщепленным
трансплантатом на эпителизированном лоскуте края
мышечного слоя — с подкожной клетчаткой лоскута,
кожные края дефекта — с кожей лоскута.
В тех случаях, когда окружающие дефект ткани
нижней губы и подбородка рубцово изменены или
ранее подвергались лучевому воздействию, что
обусловливает невозможность горизонтального
смещения тканей с помощью прямолинейных разрезов,
а также когда нет уверенности в жизнеспособности
эпидермизированного лоскута на одной ножке,
частичные сквозные дефекты нижней губы следует
устранять лоскутом на двух ножках, а тотальные —
двумя «встречными» лоскутами, каждый из которых
имеет одну ножку (рис. 196).
Преимущества пластики по О. П. Чудакову:
1) принцип образования лоскута позволяет
воссоздать одновременно не только наружную,
но и внутреннюю эпителиальные выстилки
отсутствующего органа или его части (губы,
щека);
2) возможность создания эпителизированных
лоскутов, тканевая структура которых близка к
таковой у возмещаемого органа;
3) формирование эпителизированных лоскутов
вблизи дефектов позволяет обеспечить их
достаточную мобильность и хорошее
кровоснабжение;
4) пластическое возмещение сквозных дефектов
области рта, исключая расщепленный
дермотрансплантат, осуществляется за счет
тканей лица и смежных с ним областей, кожа
которых идентична по своей структуре и цвету;
5) использование плоского эпителизированного
кожного лоскута позволяет полностью
устранить сквозной дефект области рта
и воссоздать орган в течение 1-1,5 месяцев, на что при
пластике филатовским стеблем требуется 3-4 месяца.
Пластика губ филатовским стеблем и способом
Бернарда (Bernard) - Н.И. Шапкина
Пластика губ филатовским стеблем производится
только при обширных комбинированных дефектах
мягких тканей лица, когда нет возможности использовать
для этой цели методы Шимановского. Brims, Sedillot, О.
П. Чудакова и др. Метод Bernard (1852) в модификации
Н. И. Шапкина предусматривает широкое отслаивание
щечных тканей вместе с жевательными мышцами от тела
и ветви нижней челюсти. Для устранения часто
наблюдающегося при этом значительного натяжения
щечных лоскутов С.Д. Сидоров предложил
дополнительно отслаивать мягкие ткани и от заднего края
ветви нижней челюсти.
Восстановление красной каймы по методу
Г.В. Кручинского
Восстановление красной каймы нижней губы за счет
слизисто-мышечного лоскута из языка по Vuerrero-Santos
в модификации Г.В. Кручинского: выкраивают лоскут на
нижней поверхности языка (где слизистая оболочка
свободна от сосочков) так, чтобы его ножка была
направлена в сторону кончика языка. Рану на языке
зашивают, стягивая ее в продольном и отчасти
поперечном направлениях.
Рис. 198. Схема этапов пластики красной каймы по
Г.В. Кручинскому (описание в тексте).
232 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Язык обычно не фиксируют, чтобы избежать его
травмирования при отеке; нижние зубы перед
операцией накрывают пластмассовой каппой.
На этом этапе важно сформировать рану в области
нижнего края будущей красной каймы, придав лоскуту
из языка нужную форму, соответствующую
естественной границе красной каймы с кожей губы
(рис. 198 а, б). Спустя 14 дней ножку лоскута отсекают
и заканчивают формирование губы (в).
Нормальную окраску красная кайма приобретает
вскоре после операции; тактильная чувствительность
появляется через 2-3, а полностью нормализуется -
через 6-8 месяцев.
По имеющимся данным, этот метод более надежен,
чем использование лоскутов из слизистой оболочки
губы или щеки.
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ГУБ,
ВОЗНИКШИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ХЕЙЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ
ВРОЖДЕННОГО НЕСРАЩЕНИЯ
Вопрос о причинах развития этих дефектов освещен
нами выше в разделе о методах лечения врожденных
несращений губы.
Классификация
Дефекты верхней губы на почве несращения ее
фрагментов нередко сопровождаются такими
деформациями, которые не всегда удается устранить во
время хейлопластики; они могут выявиться сразу после
операции или спустя некоторое время. Деформации
верхней губы можно разделить на остаточные,
вторичные и хирургические.
Под остаточной послеоперационной деформацией
подразумевают деформацию, существовавшую до
операции и не полностью устраненную во время
операции.
Вторичной считают деформацию в том случае, если
она была устранена во время операции, но в силу тех
или иных причин появляется вновь.
В тех случаях, когда деформация порождается
самой операцией (в силу допущенных хирургом
ошибок или по другим причинам), ее называют
хирургической.
Такое деление послеоперационных деформаций
позволяет более точно осмыслить их генез, пути
профилактики и методы лечения.
Как правило, все остаточные деформации губы и
носа, возникшие после операций по поводу
односторонних несращений губы, являются
комбинированными.
В зависимости от степени первичного недоразвития
губы, дефекта и деформации мягких тканей, хрящей
носа и обезображивания верхней челюсти И. А. Козин
рекомендует выделять четыре группы больных.
I группа. Все элементы губы сохранены, имеются
лишь небольшие деформации по ходу рубца;
асимметрия ноздрей, уплощение крыла и кончика носа
незначительны и более заметны в положении с
запрокинутой назад головой.
II группа. Крыло и кончик носа имеют среднюю
степень уплощения, основание крыла смещено в
сторону и назад, умеренное недоразвитие края
грушевидной апертуры и альвеолярного отростка
верхней челюсти; перегородка носа деформирована
незначительно.
III группа. Резко выраженная обезображенность
наружного носа и носовой перегородки, грубые
послеоперационные рубцы, значительный дефект
мягких тканей губы и носа, недоразвитие и деформация
верхней челюсти, неправильный прикус, часто
наблюдающиеся носо-ротовые соустья; дыхание носом
затруднено из-за деформации хрящей и костей носа.
IV группа. Тяжелая степень обезображенности всей
средней трети лица из-за сильной деформации и
недоразвития костей и дефекта тканей губы и носа;
требует многоэтапных реконструктивных операций.
Исходя из интересов планирования операций,
следует более конкретно классифицировать (Ю. И.
Вернадский, 1973-1998) дефекты и деформации верхней
губы у ранее оперированных больных:
1) уплощение или недоразвитие фронтального
отдела верхней челюсти, в результате чего вся
верхняя губа выглядит запавшей кзади;
2) поперечное сужение верхней челюсти;
3) уплощение и развернутость крыла носа;
4) клювовидное искривление кончика носа
вследствие укорочения кожи его перегородки;
5) недостаточная высота верхней губы;
6) избыточная высота верхней губы (чаще всего —
после операций по Hagedom);
7) зигзаго- или куполообразная деформация линии
Купидона;
8) островковое прорастание красной каймы в
кожную часть губы и наоборот;
9) рубцовая деформация губы (рубец широкий,
пигментированный или, наоборот,
депигментированный, а потому очень заметный);
10) отсутствие верхнего свода преддверия рта
позади верхней губы;
11) расхождение погружных швов, наложенных на
фрагменты круговой мышцы рта, в результате
чего создается картина, ана-
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 233
лица
 логичная подкожному (скрытому) несращению
губы,
12) смещение (скольжение) верхней губы вверх и
смешение межчелюстной кости вниз, из-за чего
при улыбке и даже при ограниченном
раскрывании рта обнажаются десна и зубы,
13) сочетание нескольких симптомов, пере-
численных выше

Клиника
Все эти дефекты приводят не только к косме-
тическим, но и к функциональным нарушениям, так как Рис 199 Схема коррекции крыла носа и верхней губы по
уплощение крыла носа нередко сопряжено еще и с Bunan
затруднением дыхания через нос а линии разрезов, б наложены швы
При вздернутости (укороченности) губы не
обеспечивается постоянное увлажнение передней
поверхности верхних резцов, в результате чего они Лечение
начинают разрушаться (появляются меловые пятна, Несовпадение фрагментов губы по линии Купидона
кариозные полости) обычно легко устранить методом перемещения
Особенно неприятное впечатление на окружающих встречных треугольных лоскутов кожи
производят деформации крыла и кончика носа, которые В случае значительного уплощения крыла носа и
чаще всего объясняются врожденным недоразвитием деформации его кончика, возникших после
верхней челюсти, отсутствием под восстановленной односторонней хеилопластики, можно прибегнуть к
ноздрей прочного костного фундамента, наличием повторной операции, не затрагивая при этом красную
щелин-ного дефекта в десне и в области края груше- кайму и линию Купидона Если же указанная
видной апертуры деформация сочетается с укорочен-ностью
вертикального послеоперационного рубца и фильтра, L-
образнои девиацией линии Купидона, можно произвести
повторную опера-
Рис 200 Схема реконструктивной операции верхней губы по видоизмененному методу И А Козина-Millard А 1, 2, 3, 4
— на кожно слизистую линию нанесены опознавательные точки 5, 6 7 — то же в области фильтрума (точки 5 и 7 по
ходу операции можно перенести кнаружи или к средней линии губы в зависимости от длины разрезов) 8
послеоперационный рубец Разрез по линии 3 5 симметричный столбику фильтрума на здоровой стороне позволяет
ротировать вниз до нормального уровня медиальную часть линии Купидона и срединный желобок (лоскут а)
Образовавшийся дефект ткани под основанием перегородки носа заполняют лоскутом б образованным углообразным
разрезом 467 Лоскут в может быть удлинен за счет кожного рубца и сшит с лоскутом г при сужении дна полости носа
Лоскуты9 10 сформированные по видоизмененному методу Миро позволяют правильно адаптировать элементы
линии Купидона и сформировать срединный бугорок 11 12 — проекция здорового и пораженного хрящей крыльев
носа Б схема лоскутов (а б, в, г) образующих обе части губы и дна полости носа после иссечения рубца и
мобилизации тканей В окончательный вид верхней губы и носа после реконструктивной хеилопластики 1 —
непрерывный капроновый шов находящийся между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа 2
пластинка из аллохряща крыла носа подшиваемая капроном к латеральной ножке пораженного большого хряща
крыла носа 3 — вкладыш из аллохряща со ступенеобразной выемкой по нижнему краю повторяющий рельеф
недоразвитой кости верхней челюсти 4 рубцовый лоскут кожи, образующий дно полости носа и расширяющий
ноздрю, 5 — вариант лоскутов Миро для лучшей адаптации частей линии Купидона и образования срединного
бугорка губы 6 — погружной капроновый шов между основаниями крыла и перегородки носа, 7 — удлинение
верхнего края разреза птичкой Рауэра и перемещение встречных треугольных лоскутов кожи
Г послеоперационный рубец при использовании метода Millard И А Козина, все детали верхней губы восстановлены
рубец замаскирован гранью фильтрума
234 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
цию по методу Tennison-A. А. Лимберга (рис. 114, 115)
или же реконструкцию по способу И. А. Козина (рис.
133, 134). Burian в таких случаях рекомендует
операцию, схематически изображенную на рис. 199.
Если после операции по поводу полного не-
сращения верхней губы, не сочетающегося с де-
формацией костей лица, развивается деформация по
типу частично явного (в нижней части губы) и
частично скрытого дефекта (в верхнем отделе губы),
можно ограничиться полным иссечением
послеоперационного рубца, выделением фрагментов
круговой мышцы рта и сшиванием их тонким кетгутом.
При рубцовом укорочении верхней губы, искажении
линии Купидона, сочетающихся с развернутостью и
уплощением крыла носа, недоразвитием верхней
челюсти, можно рекомендовать модифицированную И.
А. Козиным методику хеилоринопластики по Millard
(рис. 200), предварительно возместив костную ткань в
области крыла носа (остеопластика альвеолярного
отростка, тела верхней челюсти и краев грушевидной
апертуры по методу нашего сотрудника А. А. Ха-лиля,
1970).
При отсутствии верхнего свода преддверия полости
рта его можно углубить за счет выкраивания лоскутов
слизистой оболочки на боковых участках губы и
выстилки ими вновь созданного преддверия рта. Если
мобилизация таких лоскутов из-за рубцовой
деформации слизистой оболочки невозможна,
используют свободную пересадку расщепленного или
эпидермального лоскута кожи, который фиксируют
специальным формирующим пластмассовым
вкладышем. Этот метод можно применять для лечения
детей старше 2 лет, так как вкладыш нужно носить в
течение 4-5 месяцев.
Операции, корригирующие преддверие рта,
желательно производить как можно позже, чтобы
зафиксировать саженец кожи и сформировать
преддверие пластмассовым вкладышем, фикси-
Рис. 201. Устранение клювовидной формы кончика
носа, укороченной перегородки носа и верхней губы по
Burian.
руемым на зубном протезе; без этого неизбежно вновь
возникает «обмеление» и «зарастание» достигнутого
свода.
Клювовидную, приплюснутую форму кончика носа,
обусловленную неудачной хейлоп-ластикой по поводу
двустороннего несращения, можно устранить путем
удлинения кожи в области перегородки носа (по методу
Burian) за счет рогаткообразного лоскута кожи с
основанием у кончика носа, концы которого совмещают
и сшивают (рис. 201).
Если приплюснутость кончика носа сопровождается
еще и расхождением больших хрящей крыльев носа, то
во время операции эти хрящи от-сепаровывают от
интерпонироваиной между ними рыхлой клетчатки,
удаляют ее, а хрящи сшивают друг с другом П-
образными кетгуто-выми швами.
Резко выраженная недостаточность поперечного и
вертикального размеров верхней губы обычно возникает
в результате заживления раны вторичным натяжением, а
также после операции с резекцией межчелюстной кости.
Устраняют ее путем пересадки трех- или четырехуголь-
ного лоскута с нижней губы по методу Abbe или Г. В.
Кручинского (рис. 185, 186).
Профилактика послеоперационных
деформаций губ
Профилактика послеоперационных деформаций
заключается в тщательном планировании и выполнении
наиболее эффективных методов хей-лопластики (рис.
115-131). В частности, для предупреждения западения и
уплощения крыла носа необходимо (наряду с его
широкой отсепа-ровкой и использованием лоскута
Лимберга) в ряде случаев (при особенно широких
несращениях грушевидной апертуры и десны) предва-
рительно применять имплантацию аллокостно-го
трансплантата соответствующей формы. В последние
годы предпринимаются попытки одновременно с
хейлопластикой осуществлять и костную пластику
альвеолярного отростка ауто-ребром или аллокостыо,
но это еще не нашло широкого применения.
И. В. Бердюк при односторонних полных ком-
бинированных несращениях производит хейло-
пластику в два этапа: первый — перемещение нижней
носовой раковины к недоразвитому краю грушевидной
апертуры, второй — пластика губы и коррекция носа.
Второй этап выполняют через 3-4 недели после
прочного сращения перемещенной носовой раковины
(рис. 119).
По нашему мнению, самым простым и доступным
способом создания прочной основы для крыла носа
является имплантация (для восполнения недоразвитого
края грушевидной апертуры) аллокости или аллохряща.
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 235
лица
 Для профилактики уплощения фронтального отдела
челюсти необходимо следующее.
1) бережное отношение к тканям;
2) максимальная экономия мягких тканей,
3) достаточная мобилизация краев несросшихся
фрагментов губы и послойное их сшивание без
натяжения,
4) осуществление мобилизации фрагментов губы и
крыла носа с подлежащими тканями, без включения в
них надкостницы верхней челюсти,
5) отказ от применения различного рода грубых
ситуационных или разгрузочных швов и повязок на
конечном этапе хейлоплас-тики.
Чтобы предупредить девиацию линии Купидона,
хирург должен соблюдать следующие требования:
1) тщательно планировать операцию, определив
уколами инъекционной иглы основные точки
изгиба линии Купидона (четыре точки по
методу А А. Лимберга);
2) накладывать первый поверхностный шов в
области губы на линию Купидона,
3) при формировании линии Купидона не
пользоваться методом А М. Орловского, а если
применять его, то только в модификации И В.
Бердюка, при этом разрезы следует вести ниже
линии Купидона.
ДЕФЕКТЫ ЩЕК
Этиология, классификация, клиника
Этиологическими факторами дефектов щек могут
быть случайная травма, перенесенный воспалительный
процесс (например, нома) или хирургическое
вмешательство.
Рис 202 Пластика щеки по Israel (объяснение в тексте)
Дефекты щек могут быть сквозными, повер-
хностными, иногда наблюдается дефект только
слизистой оболочки щеки
С топографо-анатомической точки зрения различают
изолированные дефекты щеки и сочетающиеся с
дефектами' а) губы или обеих губ б) противоположной
щеки; в) носа; г) мягких тканей околоушной области и
ушной раковины, д) половины лица и его участка на
противоположной стороне
По клинической картине дефекты щек можно
разделить (Ю И Вернадский, 1973-1988) на следующие
группы
1 Зияющие дефекты, широко обнажающие полость
рта, при которых можно раскрывать рот полностью или
почти полностью (вполне достаточно для
беспрепятственного приема пищи).
2. Зияющие обширные дефекты, при которых имеется
рубцовая контрактура нижней челюсти, резко
затрудняющая прием пищи и требующая оперативного
вмешательства.
3. Обширные дефекты, суженные за счет разрастания
рубцовой ткани, что в определенной степени маскирует
дефект щеки.
4 Дефекты, полностью заполненные рубцовой
тканью, т е замаскированные ею При этом истинные
размеры дефекта можно полностью определить только
после иссечения рубцовой ткани.
5 Поверхностные дефекты кожи щеки, возникшие в
результате удаления поверхностно расположенных
опухолей (ангиома, пигментное пятно и т. д. ) и
иссечения поверхностных рубцов, образовавшихся
после ожога, отморожения, лучевых поражений,
механических травм
6. Дефекты слизистой оболочки щеки, возникшие
вследствие ожогов щелочами или кислотами,
заболевания язвенным стоматитом или номой,
огнестрельных ранений и удаления новообразований,
236 КЗ И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
лый стебель, который он формирует на шее Однако и этот
прием не избавляет больного от второго этапа операции.
7. Сочетание нескольких вышеперечисленных
симптомов.
Лечение
При наличии рубцовои контрактуры вначале
устраняют ее, а затем производят замещение уве-
личившегося дефекта щеки. В качестве пластического
материала можно использовать кожу живота, шеи или
плече-грудной лоскут. Перечислим основные методы
пластики щеки (мелопластики).
Метод Израэля (Israel)
В области шеи от угла нижней челюсти до ключицы
выкраивают длинный языкообразный кожный лоскут,
обращенный основанием к углу нижней челюсти (рис.
202 а). Отсепарованный лоскут поворачивают вверх на
180' (кожной поверхностью в полость рта). В области
краев дефекта для их освежения делают несквозной
разрез и отсепаровывают кромку слизистой оболочки
(б). Конец лоскута подшивают к освеженным краям
дефекта щеки (в). Раневую поверхность на шее
ушивают (г), избегая ущемления ножки лоскута в
верхнем полюсе раны (д). Спустя 9-10 дней, т. е. после
приживления лоскута, отсекают его ножку на шее,
поворачивают вверх, вперед и распластывают на
гранулирующей поверхности переднего конца лоскута,
создавая тем самым дубликатуру кожи в области
дефекта щеки (е). Рану на шее ушивают наглухо (ж).
Недостатками метода являются двухэтапность и
необходимость оставлять поверхность лоскута для
гранулирования. Поэтому Н. Н. Милостанов
предложил использовать для мелопластики круг-
Рис 203 Пластика щеки по Н. А. Алмазовой
(объяснение в тексте)
Метод Н. А. Алмазовой
На шее заготавливают широкий (4 5-7 см) кожно-
мышечный лоскут, включающий подкожную мышцу
шеи (рис. 203 а) и расширяющийся у ключицы.
Длина лоскута может достигать 15 см (в зависимости
от длины шеи и размеров дефекта). После отсепаровки
лоскут поворачивают вверх и вперед, вводят в полость
рта через разрез впереди жевательной мышцы (б). Рану
на шее ушивают, стараясь не ущемить ножку лоскута.
Рубцы иссекают, лоскут укладывают раневой
поверхностью на внутреннюю обнаженную поверхность
щеки для замещения слизистой оболочки
Конец лоскута сдваивают, образуя в области дефекта
дубликатуру кожи (в). Края наружного слоя
дубликатуры подшивают к краям кожи в области
дефекта щеки (г).
После приживления лоскут отсекают у заднего
перегиба, рану на шее ушивают на всем ее протяжении,
используя при этом избыток кожной ленты у места
перегиба.
Последующие этапы, как и по методу Israel, сводятся
к формированию угла рта из пересаженной дубликатуры
кожи.
Метод А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона
Его сущность заключается в том, что из двух
лоскутов (один — мостовидный — на груди, второй - на
внутренней поверхности плеча) создают дубликатуру
кожи, которую впоследствии переносят на ножке в
область дефекта.
В повседневной работе следует предпочитать методы
Israel, Н. А. Алмазовой или А. Э. Рауэра-Н. М.
Михельсона, а не закрытие дефекта местными тканями.
Для закрытия большого дефекта кости и щеки после
резекции верхней челюсти вместе с прилежащими
мягкими тканями Н. М. Александров (1974, 1975)
рекомендует эпидермизировать дно раны
расщепленным кожным лоскутом, а затем в предушной
области и латеральной области шеи выкраивать
большой языкообразный лоскут, форма и размеры
которого позволяют ротиро-вать его на область дефекта
щеки. Перед этим перемещением рану в области лоскута
эпидер-мизируют расщепленным кожным транспланта-
том (с бедра), размеры которого соответствуют дефекту
слизистой оболочки щеки. Затем дублированный лоскут
фиксируют к краям послеоперационного дефекта щеки
и накладывают швы на донорскую основу.
В тех случаях, когда закрыть дефект щеки за счет
мобилизации его краев невозможно, из
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 237
лица
 Рис. 204. Схема пластики щеки при помощи филатовского стебля по Ф. М.
Хитро-ву.

I — нанесена линия разреза у верхнего края дефекта (абв);

II — вид раневой поверхности (аб.вб) и подведенного к ней конца стебля (г),
III — конец стебля, подшитый к краю дефекта (абв), и линии разрезов,
намеченных на нижнем крае дефекта (а.б.в,!-,),
IV — раневая поверхность на нижнем крае дефекта и нижнем конце стебля;
из филатовского стебля образованы лоскуты М и Н;
V — внутренняя выстилка нижнего отдела щеки, для формирования которой
часть стебля (М) вшита в нижнюю часть дефекта раневой поверхностью
наружу, лоскут Н отвернут,
VI - наружный покров нижнего отдела щеки, сформированный за счет лоскута Н из стебля; линия мобилизации
верхней губы (а.б.в,) и линия поперечного пересечения стебля (аб);
VII — красная кайма верхней губы в области дефекта отсечена и взята на держалку, концы поперечно рассеченного
стебля расщеплены (МН и M|H|);
VIII — внутренняя выстилка губ и щеки, созданная за счет лоскутов Н и Н,,
IX — наружная часть щеки и губ, созданная за счет лоскутов М, и М
местных тканей создают внутреннюю выстилку щеки филатовский стебель является более жизнеспособным,
(методом опрокидывания в полость рта кожных чем лоскуты Israel или Н. А. Алмаэо-вой, более удобен
лоскутов на ножке), а наружную часть дубликатуры для подшивания и имеет достаточно длинную ножку,
создают за счет свободной пересадки толстого или что позволяет придать руке больного удобное
расщепленного кожного лоскута с передней стенки положение.
живота или груди. При необходимости филатовский стебель можно
приживить к краям дефекта обеими ножками, а затем
Метод Ф. М. Хитрова
рассечь поперечно в средней его части и сдвоить,
Для устранения обширного дефекта щеки лучше вследствие чего получается достаточное количество
воспользоваться филатовским стеблем, применяя пластического материала.
схему оперативных вмешательств, разработанную Ф. Какой бы метод ни применял хирург для пластики
М. Хитровым (рис. 204), или метод О. П. Чудакова губы или щеки, он должен помнить, что рубцевание
(рис. 197), но не методы Israel или Н. А. Алмазовой. пересаженных тканей может привести к контрактуре
Это обусловлено тем, что нижней челюсти. Поэтому при
238 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 205 Схема пластики подбородка и нижней губы по Ф. М Хитрову

I — линии разрезов, намеченные у краев дефекта (абв и где),

II - раневые поверхности, образованные у краев дефекта и на концах двух филатовских стеблей (М и Н),
III — стебли подшиты к краям дефекта, намечены линии разрезов выше концов стеблей (аб и вг>,
IV — образованы раневые поверхности в области разрезов (а,ба и вг), вторые концы стеблей подготовлены к
подшиванию,
V — вторые концы стеблей (М и Н) подшиты, намечены линии их поперечного пересечения,
VI — иссечен рубец по нижнему краю дефекта (р), отсепарованы края образовавшейся раневой поверхности,
намечены линии разрезов (аб) под ножкой стебля,
VII — все четыре конца стебля (М, М,, Н и Н,) рассепарованы,
VIII - внутренняя выстилка подбородка и нижней губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и
Н,
IX — наружная часть подбородка и губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н
проведении пластики следует использовать фор- Такие дефекты приводят не только к резкому
мирующие протезы (например, изготовленные по М. обезображиванию, нарушению речи и питания, но и к
П. Барчукову), по окончании пластики назначают обезвоживанию организма, экзематозному поражению
механотерапию нижней челюсти и размягчающую кожи шеи и груди. В результате сокращения
рубцы физиотерапию жевательных мышц и мышц дна полости рта или
образования рубцов в этой области боковые фрагменты
нижней челюсти подтягиваются вверх и к средней
СОЧЕТАННЫЕ ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ГУБЫ И линии, сдавливая язык с боков и снизу
ПОДБОРОДКА
Лечение
Этиология и клиника
Метод Ф. М. Хитрова
Такой дефект может возникнуть в результате Метод Ф. М. Хитрова включает несколько этапов.
неогнестрельного или огнестрельного ранения, ожога, Сначала изготавливают формирующий протез; затем
воспаления или оперативного вмешательства гю формируют один или два филатовс-
поводу новообразования.
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 239
лица
ких стебля, пересаживают их в область дефекта и
распластывают (рис. 205). После приживления
распластанных стеблей производят свободную
пересадку-имплантацию участка ребра или гребня
подвздошной кости для замещения дефекта нижней
челюсти (остеопластика нижней челюсти подробно
изложена в главе XX).
Метод Н. М. Александрова
При дефектах нижней губы, приводящих к
слюнотечению и обезображенности лица,
Н.М.Александров (1966), используя принципы пластики
по Stein (1848) и Abbe (1898), рекомендует использовать
два симметричных треугольных лоскута, выкраиваемых
по краям филь-трума верхней губы.
В зависимости от локализации дефекта нижней губы
автор либо сшивает друг с другом оба повернутых вниз
лоскута и затем вшивает образовавшийся клин в
нижнюю губу (рис. 189 а, б), либо подшивает каждый
клиновидный лоскут отдельно (рис. 189 в, г).
Эффективность операции по этому методу в
косметическом и функциональном отношениях очень
высокая.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И
ДЕФОРМАЦИИ НОСА
Классификация и клиника
Дефекты и деформации носа можно разделить на
врожденные и приобретенные. Среди врожденных
дефектов и деформаций носа различают следующие
группы (Г. В. Кручинский, 1964);
1 ) седловидное западение спинки носа;
2 ) чрезмерно длинный нос;
3 ) чрезмерно горбатый нос;
4 ) сочетание чрезмерной длины носа с чрезмерной
его горбатостью;
5 ) деформации кончика носа.
Мы считаем нужным дополнить эту классификацию
остаточными дефектами и деформациями хрящевого
отдела носа после ранее проведенной (неопытным
хирургом) хейлоурано-пластики в связи с имевшим
место врожденным несращением губы, альвеолярного
отростка, краев грушевидного отверстия. По данным Р.
Д. Новоселова (1972), такие дефекты остаются у 88.7%
больных, если хейлопластика осуществлялась без
одномоментного исправления костного и хрящевого
скелета носа. Такие дефекты мы называет
послеоперационными.
Другие авторы выделяют, помимо этого, де-
формацию перегородки носа, комбинированные
деформации носа, а также нос с отвисающим
кончиком, широким кончиком, бочковидный и
искривленный нос.
По мнению В. М. Эзрохина (1996), все деформации
носа врожденного и приобретенного характера можно
разделить на 5 степени слож нос/им: I — деформация в
одном отделе носа (например, выстояние и некоторое
удлинение кон цевого отдела); II — в двух отделах
(например, выстояние спинки + пологая горбина или
удли нение кончика носа); III — в трех отделах (на-
пример, выстояние спинки + костно-хрящевая горбина +
удлинение кончика носа + искривление хрящевого
отдела перегородки влево); IV и V степени —
комбинированные деформации с локализацией в 4-5
отделах и более.
Седловидное западение спинки носа может
локализоваться только в костной или перепончатой
части перегородки или одновременно в обеих
Для западения в костюм отделе носа обычно
характерно широкое расположение лобных отростков
верхних челюстей и уплощение носовых костей, угол
соединения которых равен приблизительно 170°. Эти
кости и перепончатая часть перегородки носа
укорочены. Кожа в области переносицы подвижна, не
изменена, свободно собирается в большую складку.
Западение перепончатой части перегородки носа
внешне выражается в наличии седловид-ной выемки на
ее границе с костной частью. Это объясняется тем, что
передний край хряща перегородки носа имеет в этом
участке седловид-ный дефект, который распространяется
и на добавочные носовые хрящи.
Одновременное западение костной и перепончатой
частей перегородки носа характеризуется сплющиванием
носовых костей, дефектом переднего края хряща
перегородки носа и вдав-ленностью обоих добавочных
носовых хрящей, что проявляется резким выстоянием
кончика носа, удручающим больного.
Помимо косметических недостатков при де-
формациях носа могут наблюдаться нарушение
обоняния, затруднение носового дыхания, носовые
кровотечения, ухудшение слуха, головная боль,
повышенная умственная и физическая утомляемость.
Многие больные с деформациями носа из-за своей
внешности избегают общения, меняют работу или
совсем оставляют ее.
Лечение врожденного седловидного
западения носа
При определении показаний к коррекции носа и
выборе ее метода необходимо учитывать, соответствует
ли планируемая форма носа всему облику пациента.
Например, нос с абсолютно прямой спинкой и
обрывающимся кончиком
240 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

выыядит некрасиво, так как в этом случае лицо
упрощается и теряет свою индивидуальность, с
округлой формой лица гармонирует широкий
укороченный нос; при покатом лбе и микрогении
(ретрогнатии) даже маленький нос кажется чрезмерно
большим. Женщине с русским типом лица подходит
чуть возвышающийся, вздернутый кончик носа, а
мужчине — нос с незначительной горбинкой,
придающей лицу особую выразительность,
мужественность.
Следует также учитывать, что через 6-8 месяцев
после операции произойдет (в процессе рубцевания)
некоторая деформация тканей кончика носа и он слегка
опустится, а потому в ряде случаев целесообразна
«гиперкоррекция».
Коррекцию носа у девушек рекомендуется
осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после окончания
развития лицевого отдела черепа, а у мужчин — не
ранее 21-23 лет. В возрасте старше 40 лет производить
коррекцию носа нецелесообразно, так как больные
трудно привыкают к своему изменившемуся облику, а
иногда даже сожалеют об этом изменении.
Лечение западения носа обычно осуществляется
главным образом введением аллохряща (рис. 206),
тефлона или силикона. Наиболее идеальным
материалом является аутохрящ либо алло-
Рис 207 Этапы моделирования трансплантата из реберного хряща по методу Г И Паковича.
а - срезание верхней поверхности хряща, 6 — срезание боковых поверхностен и закругление краев,
придание хрящу
формы, соответствующей запавшей спинке носа, г — окончательная форма хряща
хрящ, надлежащим образом консервированный,
например, методом лиофилизации. При использовании
лиофилизированного хряща очень редко наблюдались
такие осложнения, как его нагноение после операции,
обнажение трансплантата либо некроз спинки носа из-за
его недостаточной предоперационной регидратации.
Применять пластические массы следует лишь в
крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ
или больной отказывается «носить трупный материал».
Если поэтому хирург вынужден применить пластмассу,
то следует ему остановить свой выбор на силиконовой
резине (по-лидиметилсилоксан), о результатах
применения которой О.Д.Немсадзе (1991) отозвался
весьма высоко.
Устранение дефекта крыла носа и прилегающей
части возможно осуществить за счет стебля с его
эпителизацией погружным кожным локу-том по О. П
Чудакову (1971-1976), который А. И. Пантюхин и соавт.
(1992) выкраивают на лобной или волосистой части
головы.
Методика операции (по Г. И. Паковичу)
После обезболивания тканей раствором анестетика
делают разрез «птички» (по А.Э. Рауэру) Для
предотвращения образования послеоперационного
втянутого рубца нужно нижний край кожи в области
раны отсепаровать на 1-1.5 мм. Кожу в области кончика
и спинки носа отсепа-ровывают на глубину 1.5 см
сначала скальпелем, а затем с помощью не особенно
острого узкого распатора либо куперовских ножниц.
При этом следует стремиться продвигаться в одном слое
и отсепаровывать кожу «с запасом»: несколько шире,
чем имплантируемый хрящ, и с достаточным
количеством подкожной жировой клетчатки, чтобы
впоследствии под кожей не были видны контуры
хрящевого трансплантата.
В случаях отсепаровки слишком тонкого слоя тканей
кожа над хрящом будет вначале бледной, а затем
синюшной из-за недостаточной циркуляции крови.
Хрящевой саженец вырезают из реберного хряща на
деревянной стерильной дощечке (для упора). Учитывая,
что поперечное сечение ребра имеет овальную форму,
положение обрабатыва-
в —
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и 241
деформации лица

антибиотика и хранят на стерильном столе.
Рис. 208. Схема соотношения хряща или пластмассового
имплантата с надкостницей:
а — верхний конец саженца, введенный под надкостницу
(при небольшом западении спинки носа); б — саженец,
помещенный на надкостницу носовых костей (при
резком западении спинки носа).
емого хряща должно быть различным в зависимости от
того, какой формы необходимо изготовить вкладыш.
Чтобы облегчить моделирование требуемой формы
трансплантата, Г. И. Пакович рекомендует молодым
врачам пользоваться заранее заготовленным восковым
шаблоном, который перед операцией помещают в 95%
спирт на 25-30
Рис. 209. Схематическое изображение последствий
неточности припасовки вкладыша:
а — конец трансплантата, выступающий под кожей
спинки носа; б — трансплантат недостаточной длины, в
результате чего носовые кости выступают вперед.
Рис. 210 Схематическое изображение соотношения
хрящевого трансплантата с носовыми костями (а) и
положения распатора при образовании углубления под
носовыми костями (б) по Г. И. Паковичу.
мин, затем высушивают, обрабатывают раствором
Если шаблона нет, перед началом операции
измеряют длину седловидного западения с помощью
стерильной палочки, на которой делают насечку. Этот
прием избавляет хирурга от необходимости
прикладывать кусочек обрабатываемого хряща к
поверхности носа, чтобы определить длину и форму
трансплантата, и уменьшает угрозу инфицирования.
Последовательность этапов моделирования
хрящевого вкладыша представлена на рис. 207.
Создав вкладыш нужной формы, из раны извлекают
марлевый тампон и вводят трансплантат в подкожный
карман.
Если западение костной части перегородки носа
нерезкое, разрезают надкостницу над носовыми
костями, отслаивают ее распатором, образуя карман, и в
него вводят верхний заостренный конец вкладыша (рис.
208 а), благодаря чему он хорошо фиксируется в ране.
Если же седловидное западение костной части
перегородки носа очень резко выражено, нельзя
малорастяжимую надкостницу поднять до необходимой
высоты и подвести под нее конец вкладыша. В таких
случаях его конец располагают поверх надкостницы (б).
При устранении западения в перепончатой части
перегородки следует учитывать, что малейшая
неточность в припасовке вкладыша проявится
неровностью спинки носа сразу же после исчезновения
послеоперационного отека. Если вкладыш больше
необходимого, его верхний конец накладывается на
нижний край носовых костей и образует заметный
выступ (рис. 209 а). Если же вкладыш меньше, чем это
нужно, носовые кости возвышаются над ним (б).
Поэтому Г. И. Пакович рекомендует создавать шип и
уступ в области верхнего конца трансплантируемого
хряща (рис. 210 а), благодаря чему образуется
небольшой слепой карман под передним краем носовых
костей. Для этого здесь сначала срезают скальпелем
участок хряща перегородки носа, разрезают
надкостницу в поперечном направлении и отслаивают
ее при помощи распатора (б). В результате шип
вкладыша входит под нижний край носовых костей,
располагаясь на отслоенной надкостнице и достигая
иногда нижнего края костной части перегородки носа; в
желобке вкладыша помещается передний край хряща
перегородки носа с прикрепленными к нему
добавочными носовыми хрящами. Нижний отдел
вкладыша вплотную прилежит к верхним краям
латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, а
нижний край носовых костей образует с вкладышем
стыковое соединение в виде замка.
При устранении западения костного и пере-
поночного отделов перегородки носа необходи-
242 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 211 Схема предупреждения смещений трансплантата (по Г И Паковичу)
А - образование выступа под кожей спинки носа в результате смещения верхнего конца трансплантата вперед
Б - введение в туннель, образованный под кожей, стропилки, удерживающей трансплантат от смещения,
В — положение трансплантата и стропилки по отношению друг к другу, носовой ости (а) и мягким тканям носа
мо, во-первых, изготовить более длинный и тонкий
хрящевой вкладыш, на который, к сожалению, трудно
нанести насечки, так как можно перерезать его
Поэтому такой узкий вкладыш лучше брать из
центральной части куска хряща, одинаково удаленной
от надхрящницы В результате сила натяжения
отдельных хрящевых волокон вкладыша будет
одинаковой со всех сторон, и поэтому не произойдет
его деформация после операции Во-вторых, следует
учитывать, что при седловидных западениях спинки
носа нередко наблюдается еще и врожденное
недоразвитие хря ща перегородки носа в передне-
нижнем отделе Поэтому вкладыш, помещенный при
такой де формации под кожу спинки носа, опирается
лишь на носовые кости снизу в виде хряща пе
регородки носа и опускается из-за отсутствия опо ры
Этому способствует давление кожи в области
перепончатой части перегородки носа, особен но его
кончика, где кожа толстая и упругая В результате
опускания нижнего конца вкладыша верхний его конец
поднимается, разрывает над костницу и заметно
выступает над поверхнос тью спинки носа (рис 211 А)
Поэтому нижнему концу вкладыша нужно создать
подпорку (Б) в виде стропилки из прямоугольного
кусочка хряща толщиной в 2 5-3 мм, длина ее должна
соответствовать высоте отсутствующего хряща пере-
городки носа, т е расстоянию от носового гребня
верхней челюсти до перехода медиальных ножек
больших хрящей крыльев носа в латеральные На конце
стропилки, обращенном к передней носовой ости,
создают желоб (а) для упо ра в ость (В) глубиной 4-5
мм, чтобы она фик сировалась плотно и не
соскальзывала
На конце стропилки, обращенном к кончику носа,
создают квадратный шип, по бокам кого рого имеются
выступы (плечики) Соответственно размерам сечения
этого шипа делают отверстие на нижнем конце
хрящевого вкладыша, за
готовленного для устранения западения спинки носа
Таким образом сочленяют два хрящевых вкладыша
Чтобы определить высоту стропилки и поме стить ее
на нужное место, разрез А Э Рауэра на кончике носа
продолжают вниз по перегородке носа до нижней губы
Расслаивают кожу перего родки до носового гребня,
измеряют (стальной линейкой или линейным
инструментом) высоту необходимой стропилки и
приступают к ее моделированию Затем помещают ее
между правой и левой частями расщепленной кожи
перегородки, проверяют устойчивость и соединяют, как
сказано выше, с концом основного вкладыша
Если шип на стропилке длиннее, чем нужно, и
выступает над поверхностью отверстия в основном
вкладыше, конец его срезают до уровня верхней
поверхности основного вкладыша
Нижнему концу основного вкладыша можно
придать любую форму, соответственно желаемой
форме кончика носа
Если большие хрящи крыльев носа развиты
нормально, а кончик носа имеет правильную форму (на
фоне западения спинки носа и при отсутствии
перепончатой части перегородки носа), конец
вкладыша можно смоделировать узким и поместить в
бороздку между большими хрящами крыльев носа
Если кончик носа широкий и уплощенныи, можно
(перед помещением вкладыша) отсечь хрящи крыльев
носа в месте перехода в меди альные ножки, а затем
сшить их над вкладышем В результате кончик носа
поднимется и станет округлым
Наконец, когда большие хрящи крыльев носа слабо
развиты или резко деформированы, концевой отдел
основного вкладыша следует сделать толстым и
округлым, что обеспечит необходимую форму носа
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и 243
деформации лица
 Такая повязка отвердевает через 5-8 мин, является
достаточно жесткой, чтобы удержать хрящевой
трансплантат в заданном ему положении и предупредить
образование гематомы. Кроме того, она обеспечивает
асептическое состояние подлежащей кожи, не закрывает
глаза, не препятствует приему пищи и туалету лица.
Снимают коллодиевую повязку через 6-10 дней после
операции, пропитав ее эфиром или спиртом (тем, что
легче переносит больной). Снятие повязки облегчается
благодаря скоплению под ней отделяемого сальных и
потовых желез носа и щек.
Эндоназалъный метод введения
аллохрящевого вкладыша
Эндоназальный метод введения аллохрящевого
вкладыша из косметических соображений эффективнее,
Рис. 212. Коллодиевая повязка по Г. И. Паковичу: чем экстраназальный. Показан он при западении спинки
А — выкраивание повязки из сложенных пополам носа выше больших хрящей крыльев носа. Если
кусков марли; седловина расположена ниже, применять
Б — развернутая повязка; эндоназальный метод операции нецелесообразно, так
В — положение пропитанной коллодием повязки на как после нее, как правило, возникает рубцовая
лице больного. деформация крыла носа.
Методика операции (по Г. И. Паковичу): делают
После введения хрящевого вкладыша, пред- разрез (длиной 1.5-2 см) слизистой оболочки в
варительно обработанного 5% спиртовым раствором поперечном направлении на границе между указанными
йода, накладывают швы по линии разреза, хрящами; небольшими изогнутыми тупоконечными
тампонируют оба нижних носовых хода на 1-2 дня ножницами отслаивают кожу над добавочным носовым
(чтобы избежать образования гематомы), а на нос хрящом, а затем в зоне западения спинки носа, кончика
накладывают коллодиевую повязку, пригодную и при и в области крыльев носа (рис. 213 а). Если зона отсе-
других косметических операциях. Для изготовления парованной кожи будет несколько длиннее и шире
повязки квадратные марлевые салфетки (15х15 см) площади трансплантата, это позволит установить его в
складывают в 4-8 слоев и тщательно разглаживают. правильное положение (б).
Чтобы обеспечить обеим половинам повязки В случаях, когда нижний край седловины рас-
симметричность формы, взятые слои марли перегибают положен ниже разреза слизистой оболочки, отслойку
по средней линии. Из сложенных пополам марлевых кожи следует производить еще выше, чтобы
кусков вырезают ножницами фигуру (рис. 212 А), не- трансплантат можно было полностью ввести под кожу
сколько напоминающую профиль шляпы. После над разрезом. Только после того, как нижний конец
развертывания марли получается повязка в форме трансплантата пройдет разрез слизистой оболочки,
бабочки (Б), в ней различают два щечных отдела (а), обратным движением, минуя разрез, помещают его в
лобный (б) и отдел кончика носа (в). Вырезанные слои запавший участок (в).
марли опускают в стакан с коллодием и слегка Верхний конец хрящевого вкладыша вводят под
отжимают, затем накладывают на сухую поверхность надкостницу носовых костей, как при операциях с
кожи носа и щек. Пальцами придают повязке форму наружным разрезом.
носа, воспроизводя его рельеф (В). При этом отжимают
оставшуюся в ране кровь, капли которой про-
сачиваются между швами.
Рис. 213. Эндоназальный метод устранения седловидного западения носа по Г. И. Паковичу:
а — отслойка кожи ножницами; 6 — границы отслойки кожи; в — правильное положение вкладыша.
244 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Края раны на слизистой оболочке носа зашивают
кетгутом, носовые ходы тампонируют марлевыми
полосками на 2-3 дня. Снаружи накладывают
фиксирующую коллодиевую повязку.
При коррекции дефектов спинки носа пласт-
массовыми вкладышами следует избегать пересадки
монолитных эксплантатов, так как это часто приводит к
застойным явлениям в покрывающей имплантат коже
(она становится синюшной, особенно при понижении
температуры окружающего воздуха). Нередко
наблюдается секвестрация таких вкладышей, особенно
после случайной травмы носа.
Данные экспериментальных исследований и
клинических наблюдений показывают, что наилучшим
материалом для эксплантации являются каркасные
эксплантаты из тефлоновой сетки толщиной 0.6-0.8 мм.
Наружный разрез по Рау-эру при введении такого
эксплантата требуется только тогда, когда он достигает
больших размеров, при выраженных искривлениях и
комбинированных деформациях носа делают
наружный и эндоназальный (между крыльным и
треугольным хрящом) разрезы острым глазным скаль-
пелем.
Нижний назальный разрез или внутренний
маргинальный вдоль крыла носа производят при
западениях перепончатой и костно-перепонча-той
частей перегородки носа, а также при некоторых
деформациях крыла носа.
Лечение врожденных деформаций и несращений
кончика носа (по Г. И. Паковичу)
Деформации кончика носа могут быть в виде
утолщения кончика носа, провисания перегородки носа
или изменения ее формы.
Широкий кончик носа
Эта деформация может быть обусловлена уве-
личением угла между медиальными и латеральными
ножками больших хрящей крыльев носа
или радиуса дуги, образованной переходом ла-
теральных ножек в медиальные. Поэтому устранение
расширения кончика носа сводится к иссечению
избытка больших хрящей крыльев носа или к
сшиванию разошедшихся медиальных ножек этих
хрящей.
Операция иссечения избытка больших хрящей
крыльев носа в местах перехода медиальных ножек в
латеральные (по методу Г. И. Пако-вича) представлена
на рис. 214 а, б). Заканчивают операцию ушиванием
кожной раны, тампонадой носа и накладыванием
коллодиевой повязки. При этом автор не рекомендует
сшивать остатки хрящей крьшьев носа по следующим
причинам:
1 ) при их сшивании образуются избытки слизистой
оболочки в виде складок, которые выступают в носовые
ходы (в, г); это уменьшает размеры носовых ходов и
приводит к деформации кончика носа после операции;
2 ) узлы кетгута в области кончика носа очень
медленно рассасываются и в отдельных случаях
обрастают соединительной тканью, выступая под кожей
в виде бугорков.
Во избежание рецидива дефекта Г. И. Пако-вич
рекомендует полностью иссекать большие хрящи
крыльев носа, оставляя только медиальные ножки,
которые обусловливают нормальную высоту
перегородки носа. Такое иссечение хрящей не
вызывает, по наблюдениям автора, западения крыльев
носа, которые формируются подкожным рубцом, а
также под влиянием тампонады носа и коллодиевой
повязки. Детям эта операция противопоказана.
В случае расширения кончика носа за счет рас-
хождения медиальных ножек больших хрящей крыльев
носа иссекают клетчатку, находящуюся между
разошедшимися медиальными ножками, и накладывают
1-2 матрацных кетгутовых шва,
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 245
лица
узелки которых увязывают между хрящами (д, е)
Заканчивают операцию, как и в предыдущем варианте
Для коррекции кончика носа А С Шмелев
предлагает следующую методику Через волнообразный
разрез на кончике носа, строго по ребру носовых ходов,
с постепенным переходом на колонку, широко
отслаивают кожу в области кончика, спинки и крыльев
носа, это позволяет вести всю операцию под
визуальным контролем, соблюдая симметрию, более
правильно и равномерно распределяя отслоенную кожу
на вновь смоделированном кончике носа
Недостаточная отслойка кожи ограничивает
возможность правильного иссечения ее избытка Затем
взаимно перемещают хрящевые лоскуты из
латеральных и медиальных ножек больших хрящей
крыльев носа.
Хрящи пересекают в области перехода латеральных
ножек в медиальные, т е в куполообразной части, в
области латеральных ножек широко отслаивают
слизистую оболочку, оставляя ее лишь у основания на
участке размером 0 5-07 см.
Далее иссекают соединительную ткань с небольшим
участком хряща в области перехода латеральной ножки
в треугольный хрящ, чтобы избежать наслоения тканей
на треугольные хрящи при их перекрещивании
Количество иссекаемой ткани зависит от степени
гипертрофии больших хрящей крыльев носа и степени
деформации кончика носа чем она больше, тем больше
иссекают ткань
Далее фиксируют кетгутом правый хрящевой
лоскут, образованный из правой латеральной ножки
большого хряща крыла — к левой медиальной ножке, а
левый хрящевой лоскут подшивают к правой
медиальной ножке, перебрасывая его через правый
хрящевой лоскут
Излишки хрящевой ткани этих лоскутов иссекают с
таким расчетом, чтобы не оставались острые углы Чем
значительнее выражена деформация, тем больше
удаляют тканей В тех случаях, когда хрящевые
лоскуты располагаются в области кончика носа
излишне широко, производят насечки этих лоскутов в
проксимальных отделах (чтобы «разрыхлить»
упругость хряща) Смоделированный таким методом
хрящевой остов кончика носа опирается на хрящ
перегородки носа. Кожу над этим остовом осторожно
опускают и распределяют на кончике хряща, излишки
ее иссекают разрезом, идущим параллельно нижнему
краю раны, образовавшейся при разрезе кожи
Избыток слизистой оболочки носа не иссекают, так
как через 6-8 месяцев она самостоятельно сокращается,
не деформируя нос
Накладывают 7-9 волосяных или пластмассовых
швов, в нос вводят марлевые тампоны, на
нос накладывают коллодиевую фиксирующую повязку
(по Г И. Паковичу).
Снимают швы через 4-5 дней, а коллодиевую повязку
— через 8-10 дней (чем травматич-нее протекала
операция, тем позже)
Провисание перегородки носа
Провисание перегородки носа обычно обусловлено
избыточностью ее кожной части В результате этого
ноздри широко открыты и через них видна передняя
часть слизистой оболочки перегородки носа
Операция по методу Г И Паковича состоит в
следующем с двух сторон на слизистой оболочке
перегородки носа, отступив от ее границы с кожей 3-4
мм, делают полулунные разрезы, обращенные
выпуклостью кнаружи
Разрезы ведут от основания носового хода до его
свода Затем при помощи скальпеля или не больших
тупоконечных ножниц расслаивают кожу в области
перегородки носа От концов первых разрезов на
слизистой оболочке ведут вторые полулунные разрезы,
обращенные выпук лостью в полость носа
Окаймленные с обеих сторон веретенообразные
участки слизистой оболочки иссекают, края раны
ушивают кетгутом В итоге кожу перего родки носа
вместе с участками слизистой обо лочки подтягивают
кверху на высоту, равную ширине иссеченного
веретенообразного участка слизистой оболочки Нижние
носовые ходы на 1-2 дня тампонируют марлевыми
полосками
Методика костнопластического
исправления остаточных деформаций
Методика костнопластического исправления
остаточных деформаций костного остова носа после
хейлоураностафилопластики (в связи с врожденными
несращениями верхней губы и неба) достаточно хорошо
разработана и описана Б Н Давыдовым в
«Методических рекомендациях» (1982) Для костной
пластики краев грушевидного отверстия он использует
лиофилизиро-ванный или консервированный холодом
алло-генный гребешок подвздошной кости или ребра (ас
№719616)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И
ДЕФОРМАЦИИ НОСА
Классификация
Приобретенные дефекты и деформации носа могут
возникать в результате травмы, воспалительных
заболеваний (фурункулез, волчанка) и удаления
опухолей Их можно разделить на три основные группы
(Ф М Хитров, 1954).
246 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

кончик носа, е — из кожной склддки образована часть перегородки носа, которую подшивают к основанию верхней
губы,
ж - вдоль левого ската носа наложены
Рис 215 Этапы тотальной ринопластики по
Ф М Хитрову
а — конец стебля подшит в области корня носа, б —
стебель отсечен от руки и уложен на лоб, у
основания его нанесе ны разрезы и иссечен
продольный рубец, в — стебель раз вернут,
подкожная клетчатка иссечена, r — кожная лента из
стебля сложена вдвое, края дефекта освежены, д — из
кож ной дубликатуры сформированы
перегородки, крылья и
швы, правое крыло удерживается на лигатурной держалке
 I группа — дефекты тканей носа:
а) дефекты всего носа, т е. тотальные;
6) односторонние дефекты костного и хрящевого
отделов носа;
в) субтотальные дефекты носа, т. е. полные
отрывы костного и большей части хрящевого
отделов носа (или наоборот);
г) полные дефекты хрящевого отдела носа при
сохранности его костей,
д) частичный дефект хрящевого отдела носа;
е) дефекты костного отдела при сохранности
хрящевого;
ж) сочетания перечисленных дефектов
II группа — деформации носа, обусловленные
повреждением краев грушевидной апертуры, т е
костной основы наружного носа'
а) деформация вследствие разрушения всего
корня наружного носа (краев грушевидной
апертуры и костно-перепонча-той
перегородки), в результате чего наружный
нос выглядит распластанным или втянутым в
полость носа;
б) деформация, возникшая в результате
разрушения верхней части костной основы
носа (его спинка запавшая, а хрящевая часть
подтянута рубцами кверху и кзади),
в) деформация вследствие разрушения нижней
части костной основы носа (спинка носа
выглядит нормально, но хрящевая часть
втянута в полость носа),
г) деформация, вызванная односторонним
разрушением костной основы носа (одна
^^ •; \^s^
1^3
Рис 216 Пересадка хрящевых трансплантатов в толщу сформированного носа по Ф М Хитрову А -
ласточкообразный разрез по свободному краю крыльев носа (1, 2, 3),
Б - вид хрящевидных пластинок, предназначенных для формирования спинки (а, б, в) и крыльев (г)
носа, В - вид в профиль хрящевых пластинок, введенных в толщу сформированного носа
Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации
лица
сторона запавшая, втянутая рубцами в 247
полость носа).
По имеющимся данным, у женщин после операций,
III группа — сочетанные дефекты наружного носа,
сделанных в период менструации или в ближайшие дни
краев грушевидной апертуры и прилежащих отделов
до или после нее, келоидные рубцы возникают чаще.
лица (щек и губ).
Устранение частичных дефектов носа
Лечение
Метод К. П. Суслова-Г. В. Кручинского
Устранение тотальных и субтотальных Для устранения частичных дефектов носа могут быть
использованы местные ткани (лоскут на ножке со щеки),
дефектов носа
филатовский стебель (с плеча), завиток ушной
Метод Ф. М. Хитрова раковины, слизистая оболочка верхней губы, кожа
верхней губы, эктоп-ротезы.
Метод Ф. М. Хитрова состоит из следующих этапов
При пересадке части завитка ушной раковины по К.
(рис. 215):
П. Суслову необходимо соблюдать следующие очень
1) формирование круглого стебля (на передне-
важные правила:
боковой поверхности туловища) из кожной ленты
1 ) не травмировать трансплантат пинцетами;
размером 10х24 см;
2 ) обеспечить полное соприкосновение всех слоев
2) пересадка дистального конца стебля на кисть или
трансплантата с краями дефекта носа;
нижний отдел предплечья (через 14-16 дней);
3 ) накладывать швы на расстоянии 4-5 мм один от
3) пересадка второго конца стебля к краю дефекта
другого и не затягивать их туго, так как это может
носа (спустя 14-16 дней);
привести к нарушению микроциркуляции в
4) одномоментное формирование всех отделов носа
трансплантате и его некрозу.
(через 18-21 день).
Для повышения надежности приживления
Завершающим моментом тотальной и субтотальной
трансплантата можно осуществить пересадку и на ножке
ринопластики является имплантация хрящевой или
филатовского стебля. Такая операция многоэтапна, но
пластмассовой основы — каркаса созданного носа
вполне себя оправдывает при наличии дефекта не
(рис. 216).
только крыла, но еще и кончика и перегородки носа.
Для профилактики развития келоидов после
При дефекте носа можно также применять
пластических операций на лице линии наложения швов
модификацию К. П. Суслова-Г. В. Кручинского, которая
(через 8-10 дней после операции) облучают лучами
заключается в следующем. По краю дефекта носа
Букки (доза — 1000-2000 Р). Это особенно показано в
образуют эндоназальную выстилку, отвернув в полость
тех случаях, когда у больных где-либо на теле имеется
носа кожу или рубцовую ткань. Выстилка должна
гипертрофический рубец (после операции или другой
отсутствовать только на узком пространстве (3-4 мм) в
травмы).
области края крыла носа (рис. 217 а, б). Из марли
Через 5-10 дней после облучения может возникнуть
выкраивают шаблон дефекта и прикладывают к ножке
реакция кожи (зуд, покалывание, гиперемия), которая
завитка ушной раковины таким образом, чтобы участок
исчезает через несколько дней без следа.
шаблона, соответствующий сквозному дефекту по краю
Если, несмотря на облучение, появляются признаки
крыла носа с учетом его вогнутости, совпал с нижним
развития келоида (утолщение рубца, зуд,
свободным краем восходящей части за-
покалывание), нужно повторить облучение через 1-1.5
месяца.

Рис. 217. Пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины в дефект крыла носа по К.П.  Суслову -
Г.В. Кручинскому (объяснение в тексте).
248 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
витка и ножкой Остальную часть шаблона располагают
на коже перед ушной раковиной выше козелка.
Крепким раствором калия перманганата (тонким
ватным жгутиком или пером) намечают форму кожно-
хрящевого трансплантата
Начинают выкраивать трансплантат со стороны
вогнутости завитка' дугообразным разрезом рассекают
кожу внутренней поверхности ушной раковины и
хрящ, не разрезая кожу наружной поверхности, а затем
по намеченной линии рассекают и ее (в) В результате
один участок трансплантата содержит полоску хряща, с
обеих сторон покрытого кожей
Размеры хрящевой части трансплантата должны
быть гораздо больше протяженности сквозного дефекта
(на 4-5 мм), в то время как величина и форма кожной
части трансплантата должны соответствовать величине
и форме раны (г).
Далее трансплантат припасовывают к краям
дефекта, для этого у основания крыла носа и на
перегородке делают небольшие подкожные туннели
глубиной до 0 5 см, куда помещают концы хряща Более
толстый конец хряща, взятый у ножки завитка,
помещают в карман на перегородке носа, а потому
трансплантат всегда нужно брать из ушной раковины
на стороне дефекта.
Концы хряща фиксируют двумя матрацными швами
(волос), выводя их через кожу, а затем накладывают
остальные швы (д) Такая пластика не требует
дополнительных коррекций
А М Никандров (1989) для устранения частичного
или полного дефекта носа использует ткань из ушной
раковины или стебель с плеча, реже — с шеи; при
дефекте кончика, верхней части перегородки носа и его
крыла - стебель с плеча и трансплантат из ушной
раковины, а при полном отсутствии кончика носа,
большей части перегородки и крыла носа - стебель с
плеча, иногда - в комбинации с местными тканями
Устранение западения крыла носа
Если западение крыла носа обусловлено су-
щественным недоразвитием или травматическим
дефектом края грушевидной апертуры, необходимо
предварительно это устранить путем подсадки ауто-
или аллохряща Создав из этого материала фундамент,
можно затем радикально исправить форму крыла носа
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ БРОВЕЙ И
ВЕК
Этиология и клиника
Чаще всего тотальные и субтотальные дефекты
бровей и век возникают вследствие травма
тических повреждений (скальпирование), ожо гов
лица, лучевой терапии, заболеваний кожи
Рубцовые деформации (вывороты) век появляются
обычно в результате грубого рубцевания ран после
ожогов II-III степеней, случайной травмы или операции
на мягких тканях лица
Дефекты и деформации век и бровей могут быть
также врожденными
Если дефект брови, точнее — ее волосяного покрова,
имеет, главным образом, косметическое значение, то
деформация, а тем более дефект века, может приводить
к высыханию конъюнктивы и роговицы, а значит — к ее
рубцеванию и слепоте
Нередко при вывороте века больные жалуются на
постоянное слезотечение, резь и боль в глазу, особенно
в ветреную погоду и на морозе Это влечет за собой
снижение трудоспособности, поэтому лицам с такими
дефектами иногда приходится менять профессию
Лечение
Устранение дефектов бровей
Устранение дефектов бровей может осуществляться
одним из следующих способов.
1) свободная пересадка полоски кожи, взятой позади
ушной раковины;
2) пластика брови на скрытой сосудистой ножке,
3) пластика лоскутом на открытой ножке из
волосистой части кожи головы;
4) пластика лоскутом на ножке из другой (здоровой)
брови.
Свободная пересадка кожного лоскута,
взятого позади ушной раковины
Свободная пересадка кожного лоскута, взятого
позади ушной раковины, целесообразна, если
пересаженному в области дефекта лоскуту обес-
печивается хорошее кровоснабжение.
Этот метод лучше всего использовать сразу после
иссечения брови вместе с подлежащей кожей
(пораженной, например, капиллярной гемангиомой)
После достижения гемостаза (путем сдавления
салфеткой мелких кровоточащих капилляров) позади
ушной раковины выкраивают полоску кожи
соответствующей формы и размеров с волосяным
покровом (соответственно направленным), переносят ее
в область дефекта и закрепляют швами из тонкого
капрона или полипропилена Края раны позади ушной
раковины отсепаровывают, сближают и сшивают. В
случае приживления лоскута операция дает хороший в
косметическом отношении результат.
Описанный метод невозможно применить при
скальпированных дефектах кожи головы, а так-
Глава 1 б Приобретенные и врожденные дефекты и 249
деформации лица
Рис 218 Схема этапов операции пластики брови кожным лоскутом на скрытой
сосудистой ножке по KazanJian-Converse
а - линии разрезов на коже намечены метиленовым синим, б - отсепаровка волосистого
трансплантата кожи, в — выделение сосудистого пучка вместе с окружающей подкожно
жировой клетчаткой, г — выведение трансплантата через подкожный туннель к месту
дефекта брови, д — трансплантат подшит к краям дефекта, на кожу височной области
наложены швы
же у облысевших больных. Рискованно его применять
и у молодых мужчин, так как со временем облысение у
них может сопровождаться потерей волос на
восстановленной брови.
Пластика брови лоскутом на скрытой
сосудистой ножке
Способ эффективен, однако возможен при
отсутствии облысения и грубых глубоких руб-цовых
изменений в височной и теменной областях.
Обязательным условием является целостность ствола и
разветвлений поверхностной височной артерии.
Пластика брови лоскутом на скрытой ножке
представлена на рис. 218.
Не пользуются ею при отсутствии волос в области
виска, невозможности пересадки кожи на скрытой
сосудистой ножке (из-за рубцовой деформации
подкожной клетчатки височной области, разрушения
поверхностной височной артерии), при сочетании
дефекта брови с дефектом или выворотом верхнего
века Обязательным условием этой пластики является
наличие волос на коже лобной и теменной областей.
Пластика брови лоскутом кожи на ножке,
взятым с другой брови
Пластика брови лоскутом кожи на ножке, взятым
с другой брови, возможна при условии, если донорская
бровь достаточно широкая (это обычно бывает лишь у
мужчин).
Методика операции: сбривают волосяной покров на
здоровой брови, метиленовым синим
проводят линию посередине брови вдоль всей ее длины;
делают анестезию на стороне дефекта брови, после чего
рассекают кожу (рубцы) горизонтальным разрезом,
который по длине соответствует здоровой брови.
Края раны немного отсепаровывают и раздвигают
марлевыми шариками, создавая достаточное по ширине
ложе для пересаживаемого сюда кожного лоскута из
другой (здоровой) брови
Производят анестезию в области здоровои брови и
рассекают ее по намеченной линии.
Внутренний конец разреза доводят до середины
переносицы. Выше этого разреза делают второй - вдоль
верхнего края брови, и наружный конец его продлевают
до наружного конца первого разреза.
Стараясь не повредить волосяные луковицы,
отсепаровывают очерченный таким образом верхний
«этаж» брови, поворачивают его на 180° и подшивают к
краям раны в области дефекта. Путем прижатия
салфеток к раневым поверхностям как на донорской,
так и на ре-ципиентной стороне останавливают кровоте-
чение. Крупные сосуды лигируют тончайшим кетгутом.
Верхний разрез в области переносицы должен быть
несколько длиннее для обеспечения более безопасного
перегиба ножки лоскута Его укладывают в
воспринимающее ложе и подшивают леской
узловатыми швами
Повязку накладывают на 2-3 дня, а затем можно
вести оперированные участки открытым способом.
Швы снимают на 8-9-й день после операции.
9 Зак 987
250 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Устранение дефектов и деформаций век
Лечение производится, главным образом, путем
свободной пересадки расщепленных кожных лоскутов.
Как показывает опыт, истинный размер дефекта кожи
века удается установить лишь на операционном столе.
Лучше всего заимствовать кожу для пластики века с
передне-внутренней поверхности плеча, так как она по
своим физиологическим свойствам наиболее близка к
коже век.
Фиксировать пересаженную кожу нужно в по-
ложении гиперкоррекции при помощи петлеобразных
швов из лески за кожу лба или щеки (в зависимости от
того, какое веко деформировано).
Блефаропластику при помощи филатовского стебля
осуществляют лишь в тех случаях, когда наблюдается
не только изолированный дефект или деформация кожи
века, но и дефект прилежащих к нему мягких тканей
лица.
ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ КОЖИ ЛИЦА
И ШЕИ
Классификация и клиника
Дефекты и деформации кожи лица и шеи могут
быть врожденными и приобретенными (в результате
травм, операций и различных заболеваний:
лейшманиоз, красная волчанка, сифилис и др.).
Посттравматические (в том числе послеожо-говые)
и послеоперационные рубцы на лице делятся на
атрофические, гипертрофические и ке-лоидные.
Атрофические рубцы
Атрофические рубцы — плоские, кожа в их области
истончена, собирается в тонкие складки, не спаянные с
подлежащей клетчаткой. Обычно кожа в области
рубцов сильно пигментирована, что привлекает
внимание окружающих и потому особенно беспокоит и
угнетает больных.
Иногда атрофический, рубец в своей центральной
части и в отдельных участках на периферии лишен
пигмента и еще более заметен.
Гипертрофические рубцы
Гипертрофические рубцы делятся на собственно
гипертрофические и келоидные. Собственно
гипертрофические рубцы обычно имеют вид тяжей,
выступающих над поверхностью кожи,
Эти тяжи представляют собой тонкие валики,
покрытые складчатой кожей, под которой
пальпируется сравнительно мягкая, безболезненная
соединительнотканная основа рубца. Возни
кают такие тяжи после ожогов, операций, пере-
несенной оспы. Локализуются они в области щек, носо-
губных складок, вокруг рта. Существенных деформаций
лица, наблюдающихся при келоиде, они не вызывают.
Келоидные рубцы
Келоидные рубцы являются разновидностью
гипертрофических. Некоторые авторы совершенно
справедливо (с онкологической точки зрения)
рассматривают келоид как форму дерматофиб-ромы
(БМЭ, изд. III, том 10, с. 246), т. к. отличаются они
особенно выраженной гипертрофией длинных
подкожных тяжей соединительной ткани,
располагающихся параллельно или перпендикулярно к
поверхности кожи, что обусловливает ячеистое строение
рубца.
Эпидермис в зоне рубца имеет нормальный вид,
сосочки кожи уплощены либо отсутствуют.
Подсосочковый слой состоит из сети соеди-
нительнотканных волокон, имеющих нормальный вид,
но плотно прижатых друг к другу.
Молодые келоиды образуются из плотных кол-
лагеновых волокон, врастающих в нормальную ткань,
большого количества тучных клеток и фибробластов на
фоне основного вещества.
Старые келоиды содержат меньше основного
вещества и клеток, но больше коллагеновых волокон.
Келоидные рубцы (особенно ожоговые), возникшие
на большом участке лица и шеи, причиняют больным
физические и психические страдания: они деформируют
крылья носа, выворачивают губы и веки, вызывают
атрезию носовых ходов, обусловливают контрактуру
шеи (рис. 219). Больные нередко ощущают зуд и боль в
области рубцов, которые могут изъязвляться.
Между отдельными Рубцовыми тяжами иногда
образуются воронкообразные углубления, выстланные
неизмененной кожей. Здесь (у мужчин) растут волосы,
которые трудно выстричь или выбрить; отрастая, они
травмируют и раздражают эпидермис над рубцами,
подвергающимися иногда малигнизации.
Постлейшманиозные рубцы
Постлейшманиозные рубцы на лице делят на
плоские, деформирующие втянутые, деформирующие
бугристые и смешанные (В. В. Дадалян, 1970-1971; С. О.
Овезов, 1973).
Классификация Рубцовых деформаций шеи
Несомненный практический интерес представляет
топографо-функциональная классификация Рубцовых
деформаций шеи по А. Г. Мамонову (1967), дающая
ясное представление о площади потери кожи на
передней и латеральных поверхностях шеи, а также о
степени нарушения под-
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 251
лица
 in шеи (рис 220) В этой классификации шываетш
недостаток кожи в двух направле-И1ЯХ вертикальном
(от подбородка до грудины) и горизонтальном (по
воротниковой линии шеи)
В вертикальном направлении
I степень. При нормальном положении головы
натяжения кожи нет, при отведении головы кзади
возникают отдельные тяжи и натяжение тканей
нижнего отдела лица Движения головы ограничены
незначительно
II степень. В обычном положении голова не-
сколько наклонена кпереди, подбородочный угол
сглажен Отвести голову до нормального положения
можно, но при этом значительно натягиваются мягкие
ткани нижнего отдела лица
III степень. Подбородок приведен к груди,
отведение головы незначительно или совсем не
возможно Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены
рубцами и напряжены
У детей с длительно существующими кон
трактурами могу] возникнуть деформация ниж ней
челюсти, прошатия, открытый прикус, ди вергенция
нижних фронтальных зубов, а также изменения со
стороны шейного отдела позво ночного столба
(уплощение тел позвонков)
В горизонтальном направлении
I степень. Один или несколько вертикально
расположенных тяжей граничат по сторонам со
здоровой кожей Взяв рубец в складку, без фор
сированного натяжения удается сблизить края здоровой
кожи Ширина рубца по средней воротниковой линии не
превышает 5 см
II степень. Ширина рубца по средней воротниковой
линии до 10 см Сблизить края кожи с боковых отделов,
граничащих с рубцом, невозможно
III степень. Кожа на передней и латеральных
поверхностях шеи рубцово изменена Ширина рубца —
от 10 до 20 см и более Смещение здоровой кожи с
задне-латеральных отделов шеи кпереди в
горизонтальном направлении незначительное Сюда же
можно отнести редко встречающееся циркулярное
поражение кожи шеи
Для тою чтобы представить форму рубцовой
деформации шеи, степень функционального
ограничения и анатомических нарушений, нужно взять
наиболее подходящие по этой классифи кации
показатели потери кожи в вертикальном и
горизонтальном направлениях и обозначить их в виде
дроби (в числителе - степень приведения подбородка к
грудине, а в знаменателе - шири на рубца по линии,
опоясывающей шею)
Лечение
Лечат атрофические рубцы следующими спо-
собами
1 Иссечение рубца, мобилизация краев раны
путем отсепаровки, сближение их глухи-
252 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 220 Классификация Рубцовых деформации шеи по А. Г Мамонову
ми швами В результате этой операции бес-
форменный атрофический рубец превра щается
в аккуратный послеоперационный линейный
рубец Этот метод показан при небольших по
площади рубцах, когда после их иссечения
можно сблизить края раны, не вызвав выворота
века или губы, не деформируя крыло носа или
угол рта Свободная пересадка кожи на часть
раны, образующейся после иссечения рубца,
которую невозможно закрыть путем мо-
билизации и сшивания ее краев Деэпителизация
пигментированных слоев рубца при помощи
фрезы или крупнозернистого карборундового
камня Операция целесообразна при больших
плоских рубцах, удалить которые с во-
последующим
замещением здоровой кожей невозможно по
какой-либо причине В ряде случаев
пигментированные участки рубца можно
подвергнуть деэпители-зации при помощи
эритемных доз кварца
Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно
«окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-
5% р-ром калия перманганата) или подвергнув
ультрафиолетовому облучению После этого рубец
темнеет и становится менее заметным Лечение обычных
гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее
может быть консервативным, хирургическим или
комбинированным В рубцах, образовавшихся на месте
заживления раны первичным натяжением, эластические
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 253
лица
локна появляются раньше и в большем количе стве, чем
в рубцах на месте заживления ран вто ричным
натяжением В келоидных рубцах элас тические волокна
не появляются даже спустя 3 5 лет после травмы
Как показали данные исследовании, процесс
рубцевания на лице сопровождается значитель ными
нарушениями гистохимического строения рубцов в
молодых рубцах (2-4 месяца) отмеча ется высокое
содержание кислых мукополисаха ридов затем
содержание их прогрессивно умень шается а
количество нейтральных мукополиса харидов
увеличивается
Кислые мукополисахариды играют важную роль в
барьерной функции соединительной ткани, так как
обладают способностью нейтрализовать токсины и
препятствовать распространению микроорганизмов
Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение
сопротивляемости рубцовои ткани к инфекции Поэтому
понятна целесообразность ранних пластических опе-
раций на рубцах
С другой стороны, снижение количества кислых
мукополисахаридов в старых рубцах объясняет
невысокую эффективность применения в подобных
случаях с лечебной целью ферментных препаратов
(лидазы, ронидазы), которые, как известно,
направленно воздействуют на кис лые
мукополисахариды, вызывая глубокие из менения
преимущественно в гиалуроновой кислоте
Поэтому целесообразно применять ферментные
препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех
травматических рубцов, которые существуют не более
6 8 месяцев Это же касается рентгенотерапии
келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны
лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев)
Рис 221 Орошение рубцов на лице из многоструйного
на конечника (а) и наконечника щетки (б) по А С
Цопико-ву (объяснение в тексте)
Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для
лечения молодых рубцов уменьшает возмож ность
развития деформации губ, щек, век, кон трактуры шеи
Ультразвук рассасывает рубцовую ткань благодаря
расщеплению пучков коллаге новых волокон на
отдельные фибриллы и отде лению их от аморфного
цементирующего веще ства соединительной ткани Для
лечения ультра звуком рубцово измененную кожу лица
и шеи делят на несколько полей - каждое площадью
150-180 см2, одновременно воздействуют на 2 поля в
течение 4 мин
Для повышения эффективности лечения перед УЗТ
рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей
из 5 0 г эмульсии гидрокор-тизона, 25 0 г вазелина и 25
0 г ланолина)
Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением При
лечении рубцово спаечных процессов после
хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на
область рубцов ультразвуком интенсивностью 0 2
Вт/см2 в течение 2 3 мин, курс — 12 процедур (через
день) (Р И Михайлова, С И Желтова, 1976)
Размягчению и уменьшению келоидных пос-
леожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения
их сероводородной водой, которые (в зависимости от
общего состояния больного, особенностей
расположения и состояния рубцов) можно проводить по
одному из трех режимов
а) режим слабого воздействия (t° воды 38 39°С,
давление струи 1-15 атм, продол жительность
процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур),
б) умеренный режим (t° — 38-39°С, давление 1 5 атм,
экспозиция - 10-12 мин, курс — 12-15 процедур),
в) интенсивный режим (t° - 39-40°С, давление струи
1 5-20 атм, экспозиция 12 15 мин, курс 15 20 процедур)
Соответственно режиму процедуру осуществляют
(рис 221) с помощью многоструйного на конечника-
ирригатора (а) или мягкой щетки-ирригатора (б) Такие
процедуры проводят в период санаторно курортного
лечения больных
При подготовке к оперативному вмешатель ству по
поводу рубцов нужно учитывать дав ность их
существования, а также индивидуаль ные особенности
организма и характер фибри нопластического процесса
Если предстоит операция по поводу сравни тельно
недавно развившейся рубцовои дефор мации лица (не
более 6 8 месяцев), целесооб разно провести курс
лечения лидазой (гиалуро-нидазой), чтобы размягчить
рубцы Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-
6 меся цев развития рубцов, когда в их ткани содер-
жится много кислых мукополисахаридов
Подготовка келоидных рубцов к операции фер
ментными препаратами осуществляется следую
254 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
шим образом: а) ронидаэой - ежедневные марлевые или Таблица 9
ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней; Таблица расчета прироста тканей в зависимости от
6) лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с размеров углов встречных треугольных лоскутов (по
перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от А. А. Лимбергу)
реакции на введение препарата).
Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов Размеры 30° 45" 60" 75° 90-
лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных углов
исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов 30° 45' 60" 1.24 1.34 1.47 1.45 1.59 1.47 1.50
(болезненность, чувство натяжения), они становятся 75" 90' 1.34 1.59 1.67 1.73 1.87 1.67 1.73
мягче и цвет их больше приближается к окружающей 1.42 1.73 1.93 1.85 1.93
коже. 1.47 1.99 2.10
После применения вакуум-терапии рубцов объем 1.50 2.10 2.24
хирургического вмешательства сокращается, а
послеоперационное заживление происходит первичным
натяжением, несмотря на то, что оперируют в области смехе и приеме пищи становится заметным,
рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что приобретая вид вертикальных складчатых тяжей.
вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в
измененной зоне лица или шеи. пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны,
При наличии «молодых» послеоперационных наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку
келоидных или Ожеговых рубцов можно в порядке их (для уменьшения натяжения, играющего, возможно,
подготовки к операции провести курс лечения существенную роль в развитии келоида-рецидива) и
пирогеналом (старые рубцы этому лечению не швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция
поддаются) возможна в том случае, когда рубец невелик и образую-
Предоперационную подготовку келоидных рубцов щуюся после его иссечения рану можно легко устранить
следует проводить особенно энергично и настойчиво. за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект
Если лечение пирогеналом не привело к желаемым кожи замещают свободно пересаживаемым кожным
результатам, применяют рентгенотерапию, причем лоскутом или филатовским стеблем (последний
общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р применяется при обширных рубцах шеи,
(рентген) или 2600 mK/кг (милликулон на килограмм). захватывающих всю ее переднюю поверхность).
Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 mK/кг) Так как свободно пересаженный кожный
не дало терапевтического эффекта, его следует пре- трансплантат подвергается дистрофическим и
кратить. некробиотическим изменениям, а в филатовс-ком стебле
Важно соблюдать определенный ритм облучения (в в результате его перемещения нарушается крово- и
зависимости от дозы). При расположении рубцов в лимфоообращение, рекомендуется насыщать
верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы
числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 создать благоприятный микроклимат для приживления
mK/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая трансплантата (кислород приводит к усилению
доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 окислительных процессов в тканях),
Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее -
от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 mK/кг). Осложнения
Характер операции зависит от вида рубца (обычный
гипертрофический или келоидный). В ближайшие дни после операции возможны
Собственно гипертрофические рубцы устраняют нагноение и отторжение трансплантата либо его
одним из следующих способов: некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения
а) иссечение рубца и сближение краев раны (при узких может быть несоблюдение требований асептики и
и легко подвижных рубцах); антисептики во время операции, вспышка дремлющей
6) рассосредоточение рубца (методом выкраивания инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому
одной или нескольких пар встречных профилактика нагноений должна включать тщательную
треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу, местную и общую (повышение сопротивляемости)
табл. 9); применяется в случаях, когда рубец подготовку больного к операции.
вызывает смещение века, угла рта, крыла носа Некроз трансплантата может быть вызван сле-
или при наличии «скрытого* рубца, который дующими причинами:
незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, а) неоправданное применение местной пластики при
очень обширных и глубоких рубцах (иссечение
которых приводит к образованию значительного
дефекта, под-
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 255
лица
 лежащего закрытию свободно пересаживаемым
лоскутом);
б) травмирование лоскута во время трансплантации,
неправильная подготовка воспринимающего ложа и
другие технические погрешности.
Иногда старый (более года) келоид иссекают,
превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки
(обладающими бионегативным влиянием на форменные
элементы молодой ткани) Облучение производят от 1
до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей)
в сеанс)*. Первый раз облучают в день снятия швов.
Этот метод эффективен при небольших келоид-ных
рубцах, однако его применение не всегда предохраняет
от рецидива келоида
Выбор метода устранения Рубцовых тканей и
конгломератов в области шеи зависит от обширности и
глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки,
мышц, а также от степени ограничения подвижности
шеи.
При планировании операций на шее с применением
встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде
всего определить величину укорочения по направлению
рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка
до грудины у здорового и больного человека того же
возраста;
на эту величину нужно получить удлинение по
направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь
табл 9, следует выбрать такую форму встречных
треугольных лоскутов, длину разрезов и величину
углов, которые обеспечат нужное удлинение.
Если укорочения шеи по вертикали нет, то
неширокие рубцы, расположенные горизонтально,
нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем
сближения ее краев. При обширных ранах,
образующихся после иссечения широких рубцов, запас
перемещаемой кожи может быть увеличен за счет
дополнительных разрезов в области краев раны Такое
перемещение позволяет уменьшить потребность в
коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.
У некоторых больных с длительно существующими
обширными Ожеговыми рубцами на лице и шее,
переходящими на переднюю поверхность грудной
клетки (с резкой деформацией челюстей и другими
изменениями), существующие и широко используемые
местнопластические способы лечения на мягких тканях
не всегда удает ся применить с успехом В таких
случаях возможно использовать кожно-мышечные
лоскуты на ножке Так, А А, Колмакова, С. А.
Нерсесянц, Г. С Скульт (1988), имея опыт работы по ис-
пользованию кожно-мышечных лоскутов
включениями широчайшей мышцы спины при
восстановительных операциях челюстно-лицевой
* 1 Грей (джоуль/килограмм) эквивалентен 100 радам
области, описали применение такого способа с
положительным исходом у больного с обширными
длительно существующими послеожого-выми
келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности
грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией
челюстей и приведением подбородка к грудной клетке
Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка
больших кожно-мышечных лоскутов (с применением
микрохирургических способов сшивания концов
пересеченных источников кровоснабжения с сосудами
трансплантата)
Исходы
При условии соблюдения всех правил транс-
плантации и послеоперационного ухода лечение дает
хорошие результаты в косметическом и фун-
кциональном отношении
Завершая эту главу, следует отметить, что проблема
более широкого использования фила-товского стебля,
его модификаций, а также свободной пересадки кожи
при обширных дефектах лица детально освещена в
трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н М. Александрова
(1985).
МОРЩИНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Этиология, клиника
На втором месте после пациентов с деформациями
носа по частоте обращаемости за помощью к врачам
косметологам находятся лица, предъявляющие жалобы
на обезображивание лица и шеи морщинами. В первую
очередь нуждаются в таком лечении лица, профессия
которых связана с необходимостью выступать перед
аудиторией или обслуживать население (преподавате-
ли, артисты, музыканты, продавцы и т. д.)
Причины преждевременного старения организма
человека, в том числе кожи лица, изуче ны еще
недостаточно, однако уже несомненно ясно, что
снижение интенсивности обмена веществ, в частности
самообновления белков, нарушения функции нервной
системы, стрессо вые состояния, уменьшение массы
тела, эндокринные расстройства, приводящие к
недостаточному кровоснабжению (гипоксии) кожи,
являются главной причиной появления морщин.
Отмечено, что старение кожи лица происходит
с неравномерно в различных его отделах, поэтому
выделяют следующие основные клинические формы
проявлений преждевременного старения лица:
1) морщины и складки кожи лба,
2) опущение бровей;
256 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 3) морщины и складки кожи верхних век (с
жировыми грыжами или без них),
4) то же в области нижних век,
5) жировые грыжи нижних век,
6) морщины и складки кожи висков,
7) морщины и складки кожи шеи,
8) комбинированные формы
Появление ранних морщин может быть вызвано
привычкой морщить лоб, щурить глаза, часто смеяться,
гримасничать В некоторых случаях возникновение
морщин обусловлено профессией (работа на ветру или
под солнцем без защитных очков, игра на сцене и т д)
Привычка морщить лоб у женщин связана иногда со
стремлением «увеличить» свои глаза за счет
постоянного приподнимания бровей, в результате кожа
лба приобретает гармошкообраз-ный рельеф
Причиной появления преждевременных морщин
может быть быстрое похудание, а также
преждевременная потеря зубов, в связи с чем
расстояние от носа до подбородка уменьшается и рот
приобретает типичный старчески-беззубый вид
запавший, с глубокими носо-губными бороздами
Располагаются морщины лица обычно пер-
пендикулярно по отношению к силовым линиям
мимических мышц на лбу - горизонтально, на щеках и
губах - почти вертикально, на веках - горизонтально, у
углов глаз - веерообразно Кожа в области век у людей
особенно тонкая и эластичная, поэтому здесь с
возрастом она растягивается под влиянием чрезмерных
жировых отложений и нарушений лимфооттока Этому
в значительной мере способствует нарушение вы-
ведения почками воды из организма
Особенно угнетает больных появление морщин на
щеках, у углов глаз, а также мешковид-ное или
гармошко-складчатое отвисание кожи в области
подбородка
В некоторых случаях наряду с крупными мор-
щинами-бороздами на коже отмечается множество
беспорядочно расположенных мелких бороздок-
складок, особенно в области шеи у лиц астенического
строения (при быстром похуда-нии)
Появление преждевременных морщин на лице
вызывает у больных, особенно женщин, тяжелые
психоэмоциональные переживания, снижение или
потерю аппетита, что приводит к дальнейшему
ухудшению состояния кожи В некоторых случаях
пациент вынужден менять профессию
Патологическая анатомия. Возрастные изменения
кожи лица и шеи заключаются в постепенном
ухудшении лимфообращения, истонче-нии и человека,
уплощении эпидермиса, потере в нем сосочков, в
фрагментации и даже гиалиновом перерождении
эластических волокон
Кожные сальные железы постепенно атрофируются,
общее число их уменьшается, в результате этого кожа не
получает необходимой жировой смазки
Подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы
с возрастом также уменьшаются в объеме, однако из-за
снижения эластичности кожа как бы не успевает
сократиться вслед за увядающим и уменьшающимся
подлежащим «фундаментом»
Лечение
Лечение преждевременной морщинистости лица
должно быть общим и местным Общее состоит в
улучшении питания всего организма, и кожи лица в
частности, нормализации режима труда, отдыха и сна
При сухой коже показано применение питательных
кремов и масок по правилам косметологии и
дерматологии
Показания к хирургическому вмешательству
должны исходить из степени клинических проявлений
старения лица, возраста пациента, характера его
профессии, общего состояния
Целесообразно выделять 3 степени проявлений
старения лица при I степени (ослабление тургора кожи и
подкожной клетчатки, незначительные складки и
борозды кожи) показания к операции относительные,
проводить ее следует с небольшой отслойкой кожи
При II и III степенях проявления старения
(выраженные складки кожи, смещение подкожной
клетчатки книзу, глубокие борозды, нависающие на
глаза брови, и т д.) показания к операции абсолютные,
при ее проведении требуется отслойка больших участков
кожи, укрепление подкожных образований, иссечение
избыточных участков кожи и растяжение широко
отсепаро-ванных соседних участков для закрытия
образующихся раневых поверхностей Во всех случаях
следует стремиться, чтобы рубцы располагались в
малозаметных местах
Так как операции по поводу морщин на лице
производят, главным образом, пожилым людям, перед
вмешательством их необходимо тщательно
обследовать Рекомендуется избегать операций у лиц с
неуравновешенным психоэмоциональным статусом,
неадекватно оценивающих степень своих косметических
недостатков Каждого пациента нужно информировать о
характере, плане предстоящей операции, возможных
осложнениях, сроках действенности эффекта операции и
о локализации рубцов Желательно заручиться согласием
на операцию супруга или супруги оперируемого
чтобы предупредить возможность
предъявления различного рода претензий Необходимо
сказать пациенту о том, что на время лечения он должен
взять отпуск без сохранения содержания
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 257
лица

Рис 222 Схема разрезов по А. Э Рауэру Н М
Михельсону при операции по поводу морщин лица
(объяснение в тек сте)
При морщинах всего лица и шеи
При морщинах всего лица и шеи возможны раз ные
методы операций Рассмотрим один из них (рис. 222)
Накануне дня операции намечают ме тиленовым синим
контуры зигзагообразной кож ной ленты, подлежащей
иссечению в височной области, впереди и позади
ушной раковины
Верхне-задняя граница этой ленты (абвгд) со
ответствует линии первого разреза, которую на носят
краской, начиная от границы височной и лобной
областей, затем вдоль границы волосис той части
головы в области виска и ушной ра ковины Обогнув ее,
линию продолжают до про дольной срединной линии
сосцевидного отрос тка. Отсюда линию будущего
разреза ведут кзади и вниз (под углом в 90°) на 2 5-3 см
Впереди верхне-задней линии разреза наносят краской
передне-нижнюю линию (аежэд), длина которой
должна быть равной длине первой линии Длину обеих
линий определяют путем прикладывания к ним
шелковой нити Если одна из них окажется длиннее,
вносятся соответствующие коррективы в намечаемый
план разрезов только путем изменения расстояния
между линиями Оно определяется путем собирания
кожи пальцами, зависит от степени растяжимости кожи
и равно (в средней части) 2 3 см.
К намеченным двум линиям разрезов, схо дящимся
на концах, прикладывают прозрачную рентгеновскую
или толстую целлофановую пленку, на которой рисуют
контуры кожной ленты, подлежащей удалению Выше и
ниже ее пленку отрезают Получается шаблон, по
которому можно произвести совершенно
симметричное иссечение избытков кожи
Намечая линии разрезов впереди волос в области
виска и ушной раковины, нужно стремиться к тому,
чтобы в результате операции наибольшее натяжение
кожи создавалось только в двух участках над ушной
раковиной и позади нее — на уровне середины
Благодаря этому верхняя зона натяжения обеспечивает
сглаживание носо-губной складки, складок в области
висков и на щеках, а нижняя зона -разглаживание
складок подбородка и верхнего отдела шеи.
На всех остальных участках натяжение в швах
должно быть самым минимальным, в противном случае
ушная раковина может сместиться вперед и вниз,
оттянуться мочка либо образоваться заметный широкий
послеопераци онный рубец впереди и позади ушной
раковины
При значительном снижении тургора подкож ной
клетчатки в области щек и шеи наиболее эффективным
является ее подкожное укрепле ние, способствующее
более длительному послеоперационному
косметическому результату, что подтверждается как
клиническими данными, так и измерениями упругости
щек до и после операции методом вакуум-диагностики
(И А Фришберг, 1970)
В послеоперационном периоде больному на жачают
общий и местный покой (запрещают улыбаться и
поворачивать голову в стороны);
внутрь — поливитамины, а внутримышечно —
комплекс антибиотиков для предупреждения нагноения
в области раны.
Швы снимают на 10-12-й день, чтобы избежать
растяжения слабого и неокрепшего рубца
После этого следует облучи гь рубцы лучами Букки,
ограничить движения головой и сокращения
мимических мышц на 1 5-2 месяца
При морщинах лба и переносицы
При морщинах лба и переносицы простое иссечение
веретеновидного участка кожи по краю волосистой
части головы или в области складок переносицы дает
лишь кратковременный эффект Через некоторое время у
большинства оперированных складки появляются
вновь.
В этом случае применяют два варианта операции с
разрезом выше границы волос на лбу и в области
границы волосистой части головы
Перед операцией на волосистой части головы,
отступив на 1 5-2 см от ее границы с кожей лба.
выбривают полосу кожи, соединяющую обе височные
области Выбритый участок должен иметь форму
вытянутого овала; его ширина зависит от степени
подвижности кожи лба (от 2 до 4 см), а длина равна 20-
25 см. Волосы, оставшиеся впереди выбритого участка,
заплетают в косички В дальнейшем они будут
закрывать после операционные рубцы.
258 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 223. Этапы устранения морщин лба по Fomon-Г. И. Паковичу.
Во время операции подбородок больного приводят к
ПЭУДИ; хирург должен находиться сзади - у изголовья
больного,
Разрез делают вдоль верхнего края выбритой
полосы от виска до виска через всю толщу кожи,
Кровотечение из раны останавливают путем на-
давливания на кожу над бровями.
Нижний край раны захватывают симметрично
расположенными зажимами.
Тупоконечными изогнутыми ножницами Ку-пера
или изогнутым распатором отслаивают кожу лба от
сухожильного шлема и лобного брюшка затылочно-
лобной мышцы до бровей и переносицы, не повреждая
сосудисто-нервных пучков, выходящих из
надглазничных отверстий.
Мобилизованную кожу подтягивают кверху и
рассекают (между зажимами каждой пары) до
появления неподвижного края раны. Накладывают шов
между центральной парой зажимов, а затем между
боковыми парами. Избыток кожи между этими
основными швами иссекают, рану зашивают наглухо и
накладывают давящую повязку.
Эта методика позволяет не только расправить
поперечные борозды, но и сгладить вертикальные
складки на переносице, уменьшить складки век и углов
глаз.
Недостатком метода является увеличение кожной
части лба. Поэтому у людей с высоким открытым лбом
и залысинами данный метод неприменим. У них линию
рассечения кожи следует вести волнообразно вдоль
границы волосяного покрова, заканчивая разрезы в
волосистой части кожи головы.
При значительном облысении лба рекомендуется
применять операцию Fomon-Г. И. Пако-вича, при
которой производят сплошной надбровный разрез,
широко отсепаровывают кожу до середины темени,
сдвигают кожу лба вниз, иссекают ее избыток и
накладывают глухие швы на кожные края раны (рис.
223).
Чтобы выключить механизм образования морщин
лба. И, А, Фришберг (1971), модифицируя операцию по
Uchtda (1965), разрезает кожу лба вдоль линии волос
или в области волосистой части головы, отслаивает
кожу над лобной мышцей и сухожильным шлемом; за-
тем рассекает их по линии кожного разреза и от его
концов к наружным концам бровей низводит мышцу и
сухожильный шлем до нового уровня. Благодаря этому
выключается воздействие лобного брюшка затылочно-
лобной мышцы на кожу лба, устраняется угроза ре-
цидива складок в области лба, но вместе с тем
сохраняется способность мышцы поднимать брови.
Коррекция опушенных бровей
При коррекции опущенных бровей по методу И, А.
Фришберга (в отличие от методов Bames, Fornon,
Clarkson, предусматривающих иссечение элиптических
участков кожи над бровями) иссекают все мягкие ткани
надбровной области вплоть до кости, рассекают лобное
брюшко затылочно-лобной мышцы и подшивают ткани
бровей к надкостнице. Благодаря этому достигается
более надежная фиксация бровей.
Этой методикой можно воспользоваться в том
случае, когда нужно поднять слишком низко рас-
положенные брови; причем, если нет необходимости
устранять одновременно и межбровные складки, разрез
на переносице делать не обязательно.
Устранение морщин верхних век
Морщины век делятся на два основных вида:
1) складки только кожи век;
2) набухание век из-за смещения подкожной
клетчатки глазницы в толщу века, что может
наблюдаться даже у молодых пациентов,
обладающих слабым связочно-мы-шечным
аппаратом век.
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 259
лица
Рис 224 Схема устранения складок верхних (а — до операции, б
— после нее), нижних (в — до операции, г — в процессе
операции, д - после нее) и обоих век одномоментно (е - складки
иссечены, ж - после операции) по Г В Кручинскому
Анатомическим пинцетом захватывают складку кожи в
месте наибольшего ее провисания;
выше и ниже складки наносят краской пометки,
соответствующие наибольшей ширине избыточного
участка кожи От этих точек ведут линии, сходящиеся
своими концами у наружного и внутреннего углов век
(рис 224 а, б) При зтом получается овал неправильной
формы, наиболее широкий ближе к наружному краю
века
К веку с нарисованным овалом прикладывают
прозрачную рентгеновскую пленку, наносят контуры
участка кожи, подлежащей иссечению, обрезают края
пленки и получают шаблон, годный и для нанесения
контуров (разрезов) на другом веке.
Если же складки на верхних веках явно не
симметричны, план операции намечают для каждого
века отдельно, т. е без применения пласт массового
шаблона (некоторые авторы не при бегают к нему и
при симметричных складках)
Иссекают избыток кожи, не лигируя сосуды, так как
кетгутовые узелки, медленно рассасываясь, будут
заметны под тонкой (750-800 мкм) кожей век
Кровотечение останавливают путем временного
прижатия кровоточащей поверхности или
закапыванием в рану 1-2 капель р-ра адреналина (1
1000).
После небольшой отсепаровки краев раны
накладывают один непрерывный пластмассовый шов,
который снимают через Ч дня путем вытя гивания его
за наружный конец (внутренний конец нити не следует
фиксировать узлом во вре мя сшивания краев раны)
При смещении подкожной клетчатки после
иссечения избытка кожи верхний ее край моби лизуют
вверх, расслаивают круговую мышцу гла за (под
надглазничным краем) и истонченную фасцию,
обнаруживают и удаляют выступаю щие дольки жира
Края мышцы и фасции сбли жают тонкими
кетгутовыми швами, а края кожи — непрерывным
швом из полипропиленового волокна
Устранение морщин нижних век
Кожу разрезают (рис 224 в, г, д) на 2-3 мм ниже
ресничного края от внутреннего до наружного угла
глаза. Далее разрез продлевают горизонтально (по одной
из естественных бороздок) на 5-8 мм, захватывают
нижний край кожи на две держалки и тупоконечными
ножницами отслаивают кожу века, не повреждая при
этом кру говую мышцу глаза
Если же в рану выступают жировые дольки, кожу
отслаивают ниже — дальше от подглазничного края В
Средней части раны пальцем нащупывают
подглазничный край, расслаивают тупоконечными
ножницами мышцу и фасцию, обнаруживают дольки
подкожной клетчатки
После дополнительного легкого надавливания на
глазное яблоко сверху удаляют выступившую в рану
клетчатку. Мышцу и фасцию сшивают кетгутом Если
мышца дряблая и тонкая, ее ушивают несколькими П-
образными кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы
инвагинировать часть мышцы на место удаленного жира
и таким образом укрепить мышечную стенку века.
Отслоенную кожу века перемещают без натяжения
вверх и кнаружи, рассекают избыток кожи по
направлению к наружной вершине раны и накладывают
здесь первый узловатый шов
Избыток кожи отсекают, сближая края кожи
обязательно без натяжения Можно накладывать на кожу
непрерывный шов полипропиленовым волокном
Одпомоментное устранение морщин обоих век
Одномоментное устранение морщин обоих век
лучше всего производить по методике, суть которой
сводится к сочетанию вышеописанных способов
раздельного устранения складок и морщин на верхних и
нижних веках При этом иссекают рогат-кообразный
лоскут кожи обоих век, соединенный в латеральной
своей части перемычкой (224 е, ж)
После операций на веках накладывают легкую
асептическую повязку, зафиксированную узкими
полосками лейкопластыря,
260 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 225. Этапы устранения морщин шеи и нижних отделов щек по Г. В. Кручинскому:
а — граница отсепаровки кожи; 6 — кожа натянута, наложен первый шов; в — после операции.
В первые часы после операции и в последующие 2-
3 дня назначают холод на область век. Снимать швы
рекомендуется на 4-й день.
Морщины шеи и подбородка
Морщины шеи и подбородка эффективно ус-
траняют самостоятельной операцией лишь у ху-
дощавых людей с хорошо подвижной кожей, без
существенных отложений подкожной клетчатки. При
этом разрез ведут от верхнего уровня козелка, огибают
мочку и продолжают позади ушной раковины до
границы волос на шее, затем — вдоль этой границы
(рис. 225).
Широко отсепаровав кожу, натягивают ее вверх и
назад до исчезновения складок на шее. Рассекают край
кожи по направлению к верхней точке раны и заушной
области, где накладывают первый шов, захватывая
ткани вплоть до надкостницы сосцевидного отростка.
Затем отсекают избыток кожи и накладывают узлова-
тые швы.
Морщины и отвисание щек
Морщины и отвисание щек зачастую образуются у
лиц сравнительно молодых без признаков облысения,
залысин. Поэтому у них следует использовать методику
операции с разрезами выше границы волос на висках;
при этом волосы в области висков заплетают в косичку,
выбривают полоску кожи 2-2,5 см, производят разрез по
верхнему краю выбритого участка, который
продолжают вниз впереди ушной раковины (рис.226).
Отслаивают кожу в пределах всей околоушной
области и до середины щеки, захватывают ее края
двумя зажимами, подтягивая вверх и назад.
Далее рассекают кожу между зажимами, на-
кладывают один узловатый шов, иссекают избыток
кожи и накладывают непрерывный шов полиамидной
нитью.
Для устранения выраженных стойких носо-губных
борозд Л. Л. Павлюк-Павлюченко и

Рис, 226. Этапы операции, применяющейся при oi писании щек:

а — направление разреза; 6 — кожа натянута; в — после операции.
Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации 261
лица
В. Э Тапия (1989) рекомендуют (наряду с иссечением
избыточной подкожной клетчатки и кожи)
использовать височную фасцию, трансплантат из
которой вводится через подкожный туннель в области
щеки и подшивается к апоневрозу области носо-губной
борозды
Последовательность выполнения
операций по поводу морщин лица
Если все лицо пациента испещрено морщинами и
складками, вначале предпринимают общую операцию
— устраняют морщины на всем лице и шее, затем — на
лбу. После этого может отпасть необходимость в
операции на веках, так как во время подтягивания кожи
лба и щек одновременно в определенной мере
разглаживаются морщины в области углов глаз и век
Если и нужно предпринять операцию, то количество
удаляемой кожи можно сократить
Исходы
Продолжительность эффекта оперативного
вмешательства по поводу морщин лица зависит
от общего состояния пациента, его психоэмо-
ционального настроения, бытовых условий, семейных
взаимоотношений, питания, постоянства массы тела и т
д
У некоторых пациентов хорошее состояние
отмечается на протяжении 7-8 и более лет, другим же
повторная операция требуется через 2-3 года
Чем более дряблая и подвижная кожа на лице была
до операции, тем лучше и продолжительнее результаты
операции Так как у молодых пациентов процесс
снижения эластичности кожи еще продолжается, то
эффект от операции у них менее стойкий, чем у
пожилых.
При появлении келоидного рубца эффект операции
сводится к нулю. Предупредить его возникновение
можно облучением мягкими рентгеновскими лучами
(Букки) в дозе 10-15 Гр Появлению гипертрофических,
атрофических и келоидных рубцов способствует
травматизация лоскута во время операции,
перенатяжение смещаемых лоскутов, применение
грубого шовного материала и длительное оставление
швов в шовных каналах
 ГЛАВА XVII
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕРВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА
ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ
Этиология и клиника
Причиной стойких параличей мимических мышц
могут быть невриты неспецифического и стороне поражения) крыло носа несколько смещено
специфического происхождения, повреждения
основания черепа при случайных травмах вое
палительные заболевания среднего уха, повреж дения
наружного уха и челюстей, оперативные
вмешательства в области мостомозжечкового угла,
среднего и внутреннего уха, в околоуш ной области
(главным образом в связи с ново образованиями),
паралич Белла и врожденные параличи
Клинически параличи мимических мышц раз
нообразны в связи с различной степенью нару шений
проводимости ветвей лицевого нерва Чем больше
ветвей вовлечено в патологический про цесс тем
тяжелее клиническая картина Однако почти во всех
случаях основные жалобы больных связаны с
наличием асимметрии лица и слезотечения
В резко выраженных случаях к ним присоеди-
няются жалобы на затруднение приема пищи, которая
застревает в преддверии рта и без подталкивания
пальцем не попадает в ротовую полость
Некоторые больные жалуются на затруднение
произношения ряда звуков особенно губных ввиду
невозможности удержания воздуха во рту и создания
воздушной струи необходимого давления
В ряде случаев на стороне поражения появля ется
заеда Возможны также вторичные деформа ции со
стороны челюстей носа, ушной ракови ны
Объективно отмечается в той или иной сте пени
выраженная амимия пораженной полови ны лица При
тотальном поражении всех ветвей лицевого нерва угол
рта опущен носо-губная складка сглажена щека
утолщенная, отвисшая и пастозная, нижнее веко и бровь
опущены, го ризонтальные складки лба сглажены (на
вниз, ноздря сплющена кончик носа смещен в здоровую
сторону
В случаях, когда паралич мимических мышц
возникает в детстве, в зрелом возрасте могут
наблюдаться эубо челюстные деформации в виде
односторонней прогении (латерогнатия), сочетающейся
с открытым прикусом Это объясняется неравномерным
давлением щек и губ парализованной и здоровой
половин лица на растущие и развивающиеся челюсти К
тому же процесс жевания осуществляется
преимущественно за счет здоровой стороны, вследствие
чего здесь происходит более интенсивный рост нижней
челю сти и ее латеральный сдвиг
Глазная щель на стороне паралича зияет даже в
состоянии покоя, так как нижнее веко опуще но и
оставляет обнаженной широкую полосу склеры под
роговицей, иногда веко бывает резко вывернуто, а кожа
его истончена до толщины папиросной бумаги что
объясняется атрофией и дисфункцией круговой мышцы
глаза и трофическими нарушениями в области нижнего
века
Свободный край верхнего века иногда имеет не
обычную дугообразную, а аркообразную фор му в
результате тяги неповрежденной мышцы, поднимающей
верхнее веко, иннервируемои гла зодвигательным
нервом и прикрепляющейся к средней трети верхнего
века По той же причине толщина верхнего века не
изменяется
Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений 263
тканей лица
 Бровь на стороне паралича опущена, что придает
больному угрюмый и отчужденный вид и ограничивает
верхнее поле зрения
Патогномоничным для паралитического ла-
гофтальма является симптом Белла- при попытке
больного закрыть глаза веки на больной стороне не
смыкаются, а через зияющую глазную щель видно, что
глазное яблоко смещено вверх, при этом остается
видимой только склера. Этот синдром является
физиологическим, но у здоровых людей он не виден из-
за полного смыкания век
При параличе мимических мышц различают три
варианта симптома Белла
1) глазное яблоко отклоняется вверх и слегка
кнаружи (встречается наиболее часто);
2) глазное яблоко отклоняется вверх и значительно
кнаружи,
3) глазное яблоко отклоняется по одному из
следующих вариантов — вверх и кнутри, только
кнутри, только кнаружи, вверх, а затем
маятникообразно колеблется, очень медленно кнаружи
или кнутри
Описанные разновидности симптома Белла имеют
значение при выборе метода склеробле-фароррафии по
М Э Ягизарову
На здоровой стороне лица тонус мимических мышц
обычно несколько повышен В результате этого при
улыбке, смехе и приеме пищи лицо очень
обезображивается за счет увеличения степени перекоса
его в здоровую сторону Это накладывает тяжелый
отпечаток на психоэмоциональное состояние больных,
которые стремятся улыбаться и смеяться как можно
реже, а уж если и засмеются, то стыдливо закрывают
лицо своей ладонью или отворачиваются лицом так,
чтобы собеседник не видел больной стороны лица
Тяжесть объективного местного и общего статуса
(особенно психического) при параличе мимических
мышц обусловлена давностью заболевания, наличием
дополнительных отягощающих деформаций со стороны
носа, челюстей, ушных раковин, а также
атрофическими и паралитическими явлениями в
жевательных мышцах, ин-нервируемых двигательным
корешком тройничного нерва
Для оценки тяжести нарушений симметрии лица в
связи с операциями в околоушной области А А
Тимофеев и И Б Киндрась (1996) ввели понятие о
коэффициенте асимметрии (К) — «соотношение
величины смещения центра длины линии рта к длине
линии рта в состоянии напряжения при оскале зубов»
Методами электромиографии и классической
электродиагностики установлено, что у большинства
больных резко выражена асимметрия
электроактивности нервно-мышечного аппара та
полное биоэлектрическое молчание на сторо не
поражения и гиперэлектроактивность на здо
ровой стороне Гальваническая возбудимость мышц
на больной стороне или совсем не определяется, или
понижена до 60-75-90 мВ (при норме 30-40), хронаксия
исследуемых мышц на больной стороне также
понижается в 2-3 раза
Лечение
Оперативные методы, применяемые для лечения
параличей мимических мышц, можно разделить на 3
группы 1 — операции, статически или кинетически
корригирующие асимметрию лица, II — операции, в той
или иной мере восстанавливающие сократительную
функцию парализованной стороны лица. III — операции
на деформированной нижней челюсти (устранение
односторонней прогении)
К первой группе (корригирующих) операций можно
отнести следующие
1 Различные способы статического подвешивания
или подтягивания к скуловой дуге опущенного и
смещенного в противоположную сторону угла рта
(фасцией бедра, бронзовой проволокой, толстыми
шелковыми нитями, пропитанными хлоридом окисного
железа, множеством шелковых нитей, полиамидной
нитью или лавсановой сетчатой полоской и т п )
2 Кинетическое подвешивание опущенных тканей
угла рта к венечному отростку, например, лавсановыми
нитями
3 Местно-пластические операции в виде иссечения
избытка растянутой и дряблой кожи лица, сужения
расширенной глаз ной щели, склероблефароррафии по
методу Ягизарова, перемещения опущенно го угла рта
кверху и т. д.
4 Корригирующие операции на здоровой стороне,
направленные на ослабление функции здоровых
мимических мышц Это достигается путем пересечения
веточек лицевого нерва на здоровой стороне или
выключения функции отдельных мимических мышц на
здоровой стороне (пересечение их с последующей
резекцией участка мышечного брюшка) Ко второй
группе относятся следующие one-рации
I Мышечная пластика на парализованной стороне-
а) выкраивание лоскута на ножке из жевательной
мышцы и фиксация его к парализованному
углу рта (по П. В. Наумову),
6) мышечная «нейротизация* путем сши вания
лоскутов из собственно жеватель ной мышцы
с различными парализо ванными
мимическими мышцами,
264 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 в) мышечная «неиротизация», дополненная
подтягиванием угла рта полоской из фасции
бедра,
г) миопластика по методу М. В. Мухина,
д) миопластика и блефаропластика по методу М
В Мухина Б. Я Булатовской,
е) одномоментная миоэксплантодермато-
пластика* по методу М В Мухина-10. И
Вернадского.
2. Пересадка подъязычного нерва в мимические
мышцы
3. Операции на лицевом нерве декомпрессия,
невролиз (освобождение нерва от рубцов), свободная
его пересадка. 4 Сшивание центрального отрезка
лицевого нерва с подъязычным, добавочным или
диафрагмальным.
План лечения при третьей группе операций со-
ставляют исходя иэ того, есть ли деформации
челюстей. Хотя мы относим костно-цластические
операции к третьей группе, коррекцию нижней
челюсти, если она необходима, следует производить в
первую очередь При этом нужно учи-
* В соответствии с применявшимся ранее
обозначением неорганических вешеств, в частности
пластмассовых нитей, эту операцию именовали
миоаллодерматопластикой
-»тот термин вошел в литературу о лечении параличей
ми мических мышц
Рис 227 Бальной до миоэкспланиадерматопластики по М В Мухину-Ю И Вернадскому (а) и после нее (б)
тывать характер и степень выраженности деформации
кости.
Если латерогнатия сочетается с открытым прикусом,
нужно произвести двустороннюю остеотомию в виде
резекции клиновидных фрагментов тела нижней
челюсти
При изолированной (без открытого прикуса)
латерогении показана линейная остеотомия у основания
обычно удлиненного суставного отростка на здоровой
стороне Остеотомию сочетают с резекцией небольшого
костного фрагмента ветви челюсти Спустя 2 5-3 месяца
после костно-пластической операции устраняют
деформацию мягких тканей в области угла рта, щеки и
век. В последнюю очередь производят операции на лбу
Проанализируем некоторые из операций вю-рои
группы
Миоэксплантодерматопластика по М.
В. Мухину-Ю. И. Вернадскому
При сохранности функциональной способности
жевательных мышц применяют следующие
корригирующие приемы, мышечную пластику
(динамическое подвешивание по М В. Мухину) в
сочетании с эксплантопластикой - статическим
подвешиванием к скуловой кости (по Ю И Бер
надскому) или кинетическое подвешивание к венечному
отростку (по М. Э Ягизарову)
Глава 17. Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений 265
тканей лица
 Одновременно производят иссечение избытка кожи
и подкожной клетчатки в височной и околоушной
областях, а также в области носо-губной борозды
(дерматопластика Ю. И. Вернадского или М. Э.
Ягизарова).
Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухи-ну-
Ю. И. Вернадскому является одномоментной
операцией, объединяет в себе все вышеперечисленные
корригирующие компоненты (рис. 227).
Методика операции. В области носо-губной складки
больной стороны делают линейный разрез кожи и
подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Если ткани
больной стороны лица очень растянуты, делают два
разреза, сходящихся на концах и отстоящих друг от
друга в средней части на 1-1.5 см. Между разрезами
иссекают кожу и подкожную клетчатку, через рану
обнажают круговую мышцу рта в области его угла.
На парализованных половинах верхней и нижней
губ кожу прокалывают горизонтально острием
скальпеля в 3-4 местах; промежутки между проколами
— 1.5 см. Через эти проколы губу несколько раз
прошивают по горизонтали полиамидной нитью (d=0.5
мм), концы которой удерживают в ране в области носо-
губной складки. После этого на раны-проколы наклады-
вают по одному шву тонкой полиамидной нитью
(d=0.15 мм).
В околоушной, височной областях и позади ушной
раковины делают два кожных разреза, сходящихся на
концах, как при обычной косметической операции
разглаживания морщин или подтягивания отвислых
щек. Кожу между этими разрезами иссекают. Обнажают
и полностью резецируют скуловую арку (по методу М.
В. Мухина).
Между ранами носо-губной складки и в области
скуловой арки создают подкожный туннель, через
который из раны у угла рта в рану на виске проводят
концы полиамидной нити, использованной для
прошивания губ. Подтягивают угол рта за концы этих
нитей и, связав их узлом, укрепляют на переднем
выступе-срезе скуловой арки, на который бором
наносят зарубку, чтобы нить во время дальнейших
манипуляций случайно не соскользнула. Таким образом
опущенный ранее угол рта доводят до его нормального
уровня по зрачковой и горизонтальной линиям.
Обнажают височную мышцу и из нее выкраивают и
отслаивают от височной кости два лоскута (по методу
М. В. Мухина). Передний подводят через подкожный
туннель в нижнем веке к нижней части круговой
мышцы глаза до переносицы, а задне-нижний - через
кожный туннель (идущий до носо-губной складки) - к
круговой мышце рта. Мышечные лоскута соответ-
ственно подшивают кетгутом к фасции межбровного
пространства и круговой мышце
рта (в области его угла). На кожную рану в зоне носо-
губной складки, виска, ушной раковины накладывают
швы из полиамидной нити диаметром 0.15-0.2 мм.
Миоэксплантодерматопластика обеспечивает не
только статический, но и динамический
(функционально-мышечный) эффект, так как угол рта не
только устанавливается в правильное положение, но и
получает возможность смешаться благодаря активному
сокращению пересаженного лоскута височной мышцы.
Подтянутый полиамидной нитью до нормального
уровня угол рта обеспечивает перемещенному
мышечному лоскуту возможность прижив-ления не в
растянутом, а в расслабленном состоянии, без риска
разрыва слабеющих с каждым днем кетгутовых швов и
смещения конца лоскута вверх и кнаружи.
Помимо обычной повязки следует широкой лентой
лейкопластыря зафиксировать (на 3-4 недели) угол рта и
щеку в состоянии гиперкор-рекции (по методу Ю. В.
Чуприны).
Больному назначают общий покой, запрещают
курить и разговаривать. Рекомендуют принимать только
протертую пищу.
При правильном выполнении операции и заживлении
первичным натяжением первые сокращения в
пересаженных мышечных лоскутах появляются в период
от 4 до 19 дней после операции. Необходимыми
условиями операции являются бережная отслойка
мышечных лоску-тов от чешуи височной кости,
создание для них достаточно свободных подкожных
туннелей, закрепление концов лоскутов в ненатянутом
состоянии.
К сожалению, в пересаженном мышечном лоскуте
постепенно развиваются в той или иной степени
выраженные дегенеративные изменения, выявленные в
экспериментах П. В. Наумовым и соавт. (1989) с
помощью электронной микроскопии. Поэтому
необходимо стимулировать в лоскутах кровообращение
и сократительную функцию как можно скорее после
операции.
Для стимулирования сократительной способности
пересаженных мышечных лоскутов после снятия швов
(обычно с 10-го дня) назначают миогимнастику
(произвольные сокращения лоскутов) и
электростимуляцию, дибазол, тиамин
Обучаясь перед зеркалом, больные тренируются
соразмерять сокращение пересаженных лоскутов и
мимических мышц здоровой стороны. При
необходимости следует прибегнуть к дополнительному
вмешательству - внутриротовому пересечению брюшка
большой скуловой мышцы и мышцы смеха на здоровой
стороне (для уравновешивания интенсивности смещения
углов рта при улыбке).
По данным О. Е. Малевича и В. М. Кулагина (1989),
дополнение миогимнастики процедура-
266 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ми электростимуляции пересаженной мышцы
(биполярной чрескожной методикой синусоидально-
модулированными токами с помощью аппарата
«Амплипульс-ЗТ») позволяет начать лечение с 5-7 дня
после операции и, одновременно действуя на
мимические мышцы здоровой стороны и на
оперированной стороне, добиться более высокого
функционального результата лечения.
Миоэксплантодерматопластика позволяет од-
номоментно решить три задачи: статическое
подвешивание опущенного угла рта, пересадку
активных мышечных лоскутов, удаление избыточной
(растянутой) кожи и подкожной клетчатки.
Сравнительная простота техники операции
позволяет рекомендовать ее для выполнения в
условиях любого челюстно-лицевого отделения.
В тех случаях, когда паралич распространяется
только на группу мимических мышц, вплетающихся в
угол рта, а лобные мышцы и круговая мышца глаза не
парализованы, можно выкраивать мышечный лоскут не
из височной, а из собственно жевательной мышцы по
методике П. В. Наумова или резецировать (по методу
Burian) венечный отросток ветви нижней челюсти и
фиксировать к нему полиамидную
нить, которой подтягивают угол рта кнаружи и кверху.
Миопластика по М. В. Мухину-М.
Э. Ягизарову
Отличается от вышеописанной тем, что мягкие ткани
подвешивают не к скуловой дуге, а к венечному
отростку нижней челюсти. Операцию начинают с
выкраивания мышечного лоскута и резекции скуловой
арки по М. В. Мухину (рис. 228 А). Затем иссекают
кожный лоскут в области носо-губной складки по М. Э.
Ягизарову (Б). Между двумя ранами создают
подкожный туннель, через который спереди-назад и
вверх проводят четыре лавсановые нити, нижние концы
этих нитей фиксированы к тканям угла рта, а верхние
концы обвивают венечный отросток (В). После
завязывания узлов нитей через подкожный туннель
проводят сверху-вниз и вперед мышечный лоскут,
конец которого подшивают к круговой мышце рта (Г).
Осуществляя миопластику по М. В. Мухину, можно,
по предложению Б. Я. Булатовской, расщеплять верхне-
передний лоскут, выкроенный из переднего отдела
височной мышцы, на две части, одну из которых вводят
в подкожный туннель в верхнем веке, а вторую — в
туннель в
Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений 267
тканей лица
нижнем веке. Обе эти части мышечного лоскута
подводят к внутреннему углу глаза и там сшивают друг
с другом. Одновременно для утяжеления верхнего века
используют алло- или ксе-нохрящ (консервированный
глубоким охлаждением или фиксированный в спирте),
который вводят в виде тонких пластинок или в размель-
ченном виде через револьверный шприц в мягкие ткани
верхнего века ниже проведенного мышечного лоскута,
ближе к внутреннему углу глаза. Что касается
западения мягких тканей на месте взятия мышечных
лоскутов в височной области, то его устраняют в конце
операции путем хондро- или остеопластики.
Изолированное подвешивание угла рта
Если наряду с параличом мимических мышц
наблюдается и паралич тройничного нерва (с атрофией
жевательных мышц) либо если пожилой возраст и
общее состояние больного не позволяют осуществить
миопластический компонент операции, можно
ограничиться статическим подвешиванием и Паралитический (изолированный) лагоф тальм
дерматопластикой по методу Ю. И. Вернадского (см.
выше) или кинетическим подвешиванием и лоскута из височной мышцы, а скле-роблефароррафией
дерматопластикой по М. Э Ягизарову
Изолированно примененное кинетическое
подвешивание обладает следующими преимуществами:
а) достигается подвижность в области угла рта; б)
расстояние между двумя точками прикрепления нити
(угол рта - венечный отросток) не изменяется, что
позволяет избежать перегрузок подвешивающей нити и
быстрого прорезывания ею тканей в области угла рта, в)
доступ к венечному отростку осуществляется через
одну рану. Из этой раны тупо прокладывают туннель к
венечному отростку и лигатурной иглой Дешана
проводят изнутри кнаружи (через incisura mandibulae), а
затем захлестывают толстую (№3) лавсановую нить,
сложенную вдвое К концам нити подвешивают ткани
угла рта, обеих губ, перегородки носа и подбородка, что
позволяет равномерно подтянуть смещенные части
лица.
Следует отметить, что как изолированное ста-
тическое, так и кинетическое подвешивание це-
лесообразно сочетать с миотомией (миорезекци-ей) на
здоровой стороне (чаще скуловых и мышечной мышц)
Благодаря этому предупреждается быстрое
прорезывание пластмассовых нитей и достигается более
близкая симметрия половин лица в состоянии покоя и
во время улыбки.
Преимуществом изолированно проводимого
статического подвешивания полиамидными нитями по
методу Ю. И. Вернадского является то, что его можно
осуществлять даже через сравнительно небольшой
разрез в области носо-губной складки, что позволяет
минимально травмировать больного.
Рис 229 Схема предпоследнего этапа склероблефарорр i
фии (перед затшиванием швов) по М. Э Ягизарову
лучше устранять не путем пересадки мышечного
по М. Э. Ягизарову, путем подшивания нижнего века с
введением ц него пластмассового имплантата или
посредством создания «раковины» нижнего века по
методу Gngnon, Chowerd, Benoist, модифицированному
М. Э. Ягизаровым
Склероблефароррафия
Склероблефароррафия, или фиксация нижнего века к
склере, основана на использовании особенностей
феномена Белла, описанного выше, в частности,
движения глазного яблока вверх при закрывании глаз.
Нижнее веко, фиксированное к глазному яблоку,
движется при этом вместе с ним и потому плотно
смыкается с верхним веком, а при открывании глаз оно
опускается.
Склероблефароррафия по М. Э. Ягизарову показана
только при 1 варианте феномена Белла.
Техника операции. В средней трети нижнего века и
склеры создают симметричные серповидные раневые
поверхности путем иссечения полулунного лоскута
конъюнктивы (длиной несколько более диаметра
роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением
склеры (рис. 229).
Соответственно иссекают и конъюнктиву нижнего
века для создания раневой поверхности по возможности
ближе к краю века. Накладывают три эписклеральных
кетгутовых шва (№00 или №000). Концы швов,
проведенных через эпи-склеру, выводят наружу через
раневую поверхность нижнего века.
Края раневого дефекта конъюнктивы на склере
сшивают с краями дефекта на нижнем веке. Эпи
склеральные швы на коже века можно погрузить через
небольшие насечки на коже. После опера
268 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ции накладывают легкую давящую бинокулярную Огромный интерес представляет и сообщение Ц М
повязку Шургая, А И Неробеева и соавт (1991, 1995) о
В послеоперационном периоде для иммобилизации показаниях и методиках проведения пе рекрестно-
глазного яблока используют очки консервы с одним лицевои трансплантации и нейровас-куляризации мышц
прозрачным участком в центре стекла для здорового (у 15 больных) Авторы отдают предпочтение
глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней икроножному нерву как трансплантату и считают, что
находится под повязкой проведение пере крестно-лицевои трансплантации
лицевого нерва следует производить во всех случаях
Подвешивание нижнего века с введением
необратимого паралича, а в случаях отсутствия каких
«раковины» (в модификации М. Э. Ягизарова)
либо функциональных движений после такой операции
В толщу века вводят серповидный имплантат из — проводить свободный перенос ней-
пластмассы Этот имплантат готовят перед операцией роваскуляризированной мышцы для замещения
по предварительно отмоделированному и тщательно атрофированной мимической мускулатуры Следует
припасованному восковому шаб лону Наиболее согласиться с ними, что такая методика лечения
высокой частью имплантата яв ляется его внутренний лицевого паралича является перспектив ной, но требует
полюс, позволяющий су зить о&ласть слезного озера дальнейшего совершенствования
Имплантат подвешивают с некоторой гипер
коррекцией тонкими лавсановыми нитями к над
костнице наружного края орбиты и к медиаль ной
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА
спайке век В результате удается, во-первых, поднять
нижнее веко равномерно на всем его протяжении, что В литературе это заболевание известно под двумя
выгодно отличает этот метод от других методов терминами половинная прогрессирующая атрофия лица
подвешивания нитями и полос ками Во вторых, (hemiatrophia faciei progressiva) и двусторонняя
введенный в истонченное веко имплантат улучшает прогрессирующая атрофия лица (atrophia faciei
его косметический вид и создает плотное прилегание к progressiva bilaterahs) Кроме того, может наблюдаться
глазному яблоку половинная и перекрестная атрофия лица и тела
Коррекция брови и надбровной области по М. Э.
Ягизарову Этиология и клиника
Операцию производят путем прошивания при
Предполагают, что болезнь может быть обусловлена
помощи толстой лавсановой нити (№2-3) подкожной
травмой черепа или лица, общей или местной
клетчатки в области брови и подтягивания ее
инфекцией, сифилисом, сирингомие-лией, поражением
отдельными нитями (№3 4) к апоневрозу и
V или VII пары черепных нервов, экстирпацией или
надкостнице в области волосистой части головы При
ранением шейного симпатического ствола и т д
проведении нити более поверхностно захватываются
Некоторые авторы допускают возможность
участки кожи, соответствующие бороздкам
гемиатрофии лица, сочетающейся с гемиатрофией тела
(морщинам) лба Это создает симметрию
на почве дистрофии в диэнцефальных отделах
надглазничной области
вегетативной нервной системы
В случае необходимости равномерного под-
Наблюдаются случаи гемиатрофии после эпи-
тягивания всей брови (а не только ее отдельных
демического энцефалита, а также при туберку лезе
участков) рекомендуют предварительно фикси ровать
легких, захватившем шейный симпатичес кий ствол
в толще брови тонкий плотный пласт массовый
По имеющимся данным, прогрессирующая атрофия
эксплантат, изогнутый по форме брови Отдельными
лица в подавляющем большинстве слу чаев является
нитями подтягивают имплантат к апоневрозу
синдромом различных эаболева ний, при которых в
Большой практический интерес представля ют
патологический процесс BOB лекается вегетативная
экспериментальные и клинические исследо вания Е Г
нервная система на раз ных ее уровнях Очевидно,
Криволуцкой и соавт (1991), направ ленные на
травма и другие факторы являются лишь толчком к
восстановление отдельных поврежден ных ветвей
развитию этих серьезных нервно дистрофических
лицевого нерва при сохраненном его стволе, при
явлении
удалении опухолей околоушной же лезы авторы
Пациенты обычно жалуются на то, что боль ная
резецировали участки ветвей лице вого нерва,
половина лица меньше здоровой, разница в объеме
имевшие интимную связь с оболочкой опухоли
лицевого отдела черепа и мягких тканей постепенно
Используя методику сшивания дистальиого конца
увеличивается, на стороне пораже
поврежденной ветви по типу «конец в бок* к
интактной ветви того же нерва, авторы добились
полного успеха у 70Ж боль ных, частичного — у 20%
Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений 269
тканей лица
Рис 230 Больная до устранения гемиатрофии при помощи деэпидермизированного кожного лоскута по Ю И
Вернадскому (а) и после операции (б)
ния кожа темновато-аспидного цвета, истонче на,
собирается во время улыбки во множество складок
Иногда больные отмечают покалывающую боль в
области пораженной щеки или во всей половине лица,
слезотечение из глаза на пора женной стороне,
особенно на холоде, на ветру, и разницу в цвете щек,
особенно заметную на холоде
При резко выраженной гемиатрофии создается
впечатление, что одна половина лица принадлежит
человеку, до предела истощенному голоданием или
раковой интоксикацией, а вторая ~ здоровому Кожа
больной стороны имеет желтовато серый или
коричневатый цвет, не покрывается румянцем Глазная
щель расширена за счет западения нижнего века
При надавливании на надглазничное, подглазничное
и подбородочное отверстия возникает боль
Роговичный рефлекс понижен, но зрачки рав-
номерно расширены и одинаково реагируют на свет.
Истонченная кожа на ощупь напоминает пергамент,
атрофия распространяется и на подкожную клетчатку,
собственно жевательную и височную мышцы, костную
ткань (челюсти, скуловую кость и скуловую дугу)
Подбородок смещен в больную сторону, так как
размеры тела и ветви нижней челюсти уменьшены,
особенно резко это выражено у больных, страдающих
гемиатрофией лица с детства, уменьшена также
половина носа, сморщена ушная раковина (рис 230 а)
В некоторых случаях гемиатрофия лица сочетается с
атрофией той же половины туловища, а иногда — с
атрофией противоположной стороны туловища
(hemiatrophia cruciata), с односторонней склеродермией
или избыточным отложением пигмента в коже,
нарушением роста или депигментацией волос,
гемиатрофией языка, мягкого неба и альвеолярных
отростков, кариозной болезнью и выпадением зубов,
нарушением потоотделения.
Достигнув той или иной степени, гемиатрофия лица
приостанавливается, стабилизируется и далее не
прогрессирует
Клинико-физиологические обследования этого
контингента больных показали, что при всех формах
прогрессирующей атрофии лица наблюдаются в той или
иной мере выраженные нарушения функции
вегетативной нервной системы
У больных с односторонней дистрофией лица
выявляется, как правило, асимметрия показателей
электрических потенциалов и температу-
270 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ры кожи с преобладанием их на стороне поражения.
В большинстве случаев отмечается снижение
осциллографического индекса и спазм капилляров на
больной стороне, что свидетельствует о преобладании
тонуса симпатической нервной системы
Почти у всех больных на электроэнцефало граммах
выявляют изменения, характерные для поражения
гипоталамо-мезенцефальных образо ваний головного
мозга При электромиографи-ческих исследованиях
почти всегда констатируют изменения электрической
активности мышц на стороне дистрофии, в том числе и
там, где клинически наблюдаются атрофические прояв-
ления в тканях
На основании комплекса данных клинико-
физиологических исследовании Л А Шуринок
выделив! две сгадии атрофии лица — прогресси
рующую и стационарную
Гемиатрофию лица нужно дифференцировать с
асимметрией при врожденном (непрогресси рующем)
недоразвитии лица половинной гипертрофией лица, а
также мышечной кривошеей, очаговой склеродермией,
атрофией тканей при липодистрофиях и
дерматомиозите После дние заболевания
рассматриваются в курсах об шей ортопедии и
дерматологии
Предоперационная подготовка
Хирургические методы лечения допустимы лишь (!)
после приостановки или торможения про-
грессирования процесса, т. е во второй законченной
его стадии. С этой целью рекомендуется комплексное
медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в
сочетании с ваго симпатической блокадой, а иногда - и
блокадой шейно-груд-ного узла
Для улучшения тканевых обменных процессов
следует назначать витамины (тиамин, ли-ридоксин,
цианокобаламин, токоферола ацетат), алоэ,
стекловидное тело или лидаэу в течение 20 30 дней С
целью стимуляции обмена в мышечной ткани
внутримышечно вводят АТФ по 1-2 мл в течение 30
дней. Тиамин способствует нормализации углеводного
обмена, вследствие чего увеличивается количество
АТФ (образую щейся путем окислительного
фосфорилирова-ния, идущего в митохондриях)
Цианокобала мин, неробол, ретаболил способствуют
норма лизации белкового обмена
Для воздействия на центральные и периферические
отделы вегетативной нервной системы (ВНС)
сочетают электрофорез на область шеи ных
симпатических уллов, гальванический во ротник,
эндоналальный электрофорез с 2% р ром кальция
хлорида или димедрола (по 7 10 сеансов), УВЧ на
гипоталамическую область (6
7 сеансов) и гальваническую полумаску с лида-зой (№7-
8)
Необходимо исключить очаги ирритации, исходящие
из печени, желудка, органов малого таза и т. д
При повышенном тонусе симпатического и
одновременной слабости парасимпатического отделов
нервной системы рекомендуется сочетать
симпатолитические и холиномиметические препараты,
учитывая при этом уровень поражения. при поражении
центральных вегетативных структур назначают
центральные адренолитичес-кие средства (аминазин,
оксазил, резерпин и др.), на ганглии лучше
воздействовать ганглиоплеги-ками (пахикарпин,
гексоний, пентамин, гант-лерон и т. д.). При вовлечении
в процесс и периферических и центральных отделов
ВНС применяют такие спазмолитики, как папаверин,
дибазол, эуфилин, платифилин, келлин, спаз-молитин,
никотиновая кислота
Симпатический тонус снижают путем ограничения в
диете белков и жиров, для усиления парасимпатического
влияния назначают ацетил-холин, карбахолин, а также
антихолинэстераз-ные вещества (например, прозерин,
оксамизин, местинон) и антигистаминные препараты (ди
медрол, пипольфен, супрастин) Кроме того. показаны
пища, богатая углеводами, горный или морской
нежаркий климат, углекислые ванны (37'С) и дру1 ие
средства и методы, назначае мые невропатологами (Л А
Шуринок, 1975)
В результате консервативного предоперационного
лечения процесс стабилизируется, хотя ат рофия, как
правило, внешне выражена по прежнему
На миограммах мышц лица отмечается повышение
их биоэлектрической активности, уменьшение или даже
исчезновение асимметрии показателей состояния
вегетативной нервной системы, снижение в ряде случаев
(начальных форм заболевания) величин электрических
потенциалов кожи лица, исчезновение нарушений
термотопографии кожи.
Методы хирургического лечения
К основным методам хирургического лечения
атрофии лица относятся следующие
1. Инъекции парафина под кожу атрофированной
щеки. Из за имевших место случаев тромбоза и эмболии
сосудов в настоящее время хи рурги этим методом не
пользуются
2 Подсадка подкожной клетчатки (из-дз по-
степенного и неравномерного ее сморщивания также не
нашла широкого применения).
3. Введение пластмассовых эксплантатов, обес-
печивающее устранение асимметрии лица в со стоянии
покоя, но вместе с тем обездвиживаю щее больную
сгорону и исключающее симметрич
Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений 271
тканей лица
ность улыбки. Не удовлетворяет больных и жесткость
пластмассы, располагающейся в тех местах, которым
свойственна мягкость и податливость В этом
отношении более перспективна подсадка пористых
пластмасс, однако о результатах их применения
убедительных сообщений в литературе пока нет
Рекомендуется также применять эксплантаты из
силикона, обладающего биологической инертностью и
стабильной эластичностью.
4. Подсадка под кожу размельченного хряща и
соединительнотканной основы филатовского стебля,
обладающая почти теми же недостатками' жесткостью
(хрящ), способностью обездви-живать лицо (хрящ,
стебель)
5 Подсадка деэпидермизированного и лишенного
подкожной клетчатки кожного лоскута или же
белочной оболочки семенника быка по методикам Ю И
Вернадского.
Коррекция контура лица по методу
Ю.И. Вернадского
В подчелюстной области производят разрез, через
который при помощи больших изогнутых
тупоконечных ножниц Купера или специального
распатора с длинной ручкой отслаивают кожу,
предварительно «приподнятую» при помощи 0.25% р
ра новокаина,
Затампонировав и придавив снаружи образо-
вавшийся карман, на передней поверхности живота под
местной анестезией очерчивают по заранее
заготовленному пластмассовому шаблону контуры
будущего трансплантата В очерченном участке (до
взятия трансплантата) производят деэпидер-мизацию
кожи, а затем отсепаровывают лоскут, стремясь не
захватывать подкожную клетчатку
Взяв лоскут на пластмассовые нити (держалки),
продевают их концы в ушко 3 4 прямых толстых
(«цыганских») игл, при помощи которых протягивают
концы держалок в подкожную рану на лице, а затем из
верхнего и боковых сводов раны выводят их наружу и
завязывают на небольших йодоформных валиках
Таким образом, трансплантат кожи оказывается как бы
растянутым по всей подкожной раневой поверхности.
Благодаря тому что трансплантат с обеих сторон имеет
раневую поверхность, он прирастает к коже и
подкожно расположенным тканям внутри раны-
кармана
В местах наибольшего западения щеки сдваивают
лоскут или укладывают его в три слоя путем
пришивания к основному лоскуту еще своеобразной
«нашлепкив-дубликатуры. Косметический эффект
такой методики достаточно высокий устраняется
асимметрия лица (рис. 230 6); подвижность
пораженной половины лица хотя и уменьшается, но
полностью не парализуется.
Во время и после операции обычно никаких
осложнений не возникает (если не присоединя ется
инфекция, ведущая к отторжению транс
плантата или эксплантата). Однако со временем
наступает некоторая атрофия подсаженной кожи (или
другого биологического материала) и приходится
добавлять новый ее слой. У некоторых больных после
подсадки деэпидермизированной аутокожи развиваются
постепенно увеличивающиеся сальные кисты. В этих
случаях рекомендуется проколоть толстой
инъекционной иглой кожу над местом скопления жира
(в 2-3 местах) и через проколы выдавить его Затем
опустевшую полость промывают 95% этиловым спир-
том, чтобы вызвать денатурацию активизировавшихся
клеток сальных желез, часть спирта оставляют в полости
под давящей повязкой, накладываемой на 3-4 дня
Чтобы избежать образования сальных кист (атером) и
дополнительного травмирования, целесообразно вместо
аугодермы использовать белочную оболочку семенника
быка, которую перфорируют скальпелем в шахматном
порядке и вводят под кожу пораженного участка лица
(таким же образом, как и аутодерму (см выше))
Коррекция контура лица по методу А.
Т. Титовой-Н. И. Ярчук
Производят контурную пластику аллогенной
консервированной широкой фасцией бедра, под саживая
ее в один-два слоя или же гармошкооб-раэно (гофрируя
ее), если требуется значительное количество
пластического материала
Давящую повязку на лицо накладывают на 2 5-3
недели.
Спустя 2-3 дня после операции в области пе ресадки
определяется флюктуация, обусловлен ная не
скоплением жидкости под кожей, а оте ком
фасциального трансплантата и асептическим
воспалением раны.
Для уменьшения отека после операции при меняют в
течение 3 дней холод на область пересадки, а внутрь
назначают димедрол по 0.05 г 3 раза в день в течение 5-7
дней.
Послеоперационный отек трансплантата пред-
ставляет опасность в тех случаях, когда разрез для
формирования ложа и введения фасции расположен
непосредственно над областью пересадки. При этом
может возникнуть избыточное натяжение в краях раны,
приводящее к их расхождению и выпадению части
фасции Для предупреждения этого осложнения нужно,
чтобы разрезы кожи располагались за пределами об-
ласти пересадки, а если оно все же возникло, то в ранние
сроки можно ограничиться удалением части
фасциального трансплантата, а на рану наложить
вторичные швы.
При присоединении инфекции и развитии воспаления
в ране необходимо удалять весь трансплантат.
Несмотря на обширную отслойку тканей при
пересадке фасции, подкожные гематомы и внут-
272 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
рикожные кровоизлияния наблюдаются крайне редко,
что в некоторой степени можно объяснить
гемостатическим действием фасциальной ткани
Наибольшая опасность образования гематом су-
ществует при устранении выраженных деформаций
бокового отдела лица. Обширная отслойка тканей
через разрез перед ушной раковиной создает
предпосылку для скопления крови в нижнем,
замкнутом отделе сформированного ложа При
подозрении на образование гематомы рекомендуется
создание оттока в нижнем отделе раны
Осложнения
Наиболее тяжелым осложнением является на-
гноение операционной раны, которое возникает при
инфицировании трансплантата или воспринимающего
ложа Для его профилактики нужно строго соблюдать
требования асептики при заготовке фасциальных
трансплантатов и во время их пересалки, стараясь при
формировании ложа в области щеки и губ не повредить
слизистую оболочку полости рта
Возникновение сообщения операционной раны с
полостью рта во время операции является
противопоказанием для пересалки фасции, белочной
оболочки и т д Повторное вмешательство допустимо
лишь спустя несколько месяцев.
Учитывая то, что подкожная жировая клетчатка
подошвы стопы человека (толщина которой от 15 до 25
мм), а также дерма стопы резко отличаются от
клетчатки и дермы других областей, а также то, что они
очень прочные, плотные, эластичные, обладают
низкими антигенными свойствами, Н Е Сельский и
соавт (1991) рекомендуют этот алломатериал для
контурной пластики лица Применив его у 21 больных,
авторы отметили нагноение и отторжение трансплантата
у 3 человек Очевидно, необходимо продолжить
изучение ближайших и отдаленных результатов
применения этого пластического материала, т к , в
отличие от деэпителизиро ванной кожи других
участков, подошвенная кожа лишена потовых и сальных
желез, что весьма существенно (в смысле профилактики
кистооб разования)
 ГЛАВА XVIII
СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ
ПРОТОКОВ
этиология и КЛИНИКА рого выделяется прозрачная, слегка
Свищи поднижнечелюстной слюнной железы в
мирное время встречаются исключительно редко.
Возникают они, как правило, в результате
огнестрельных ранений поднижнечелюстной области.
Свищи околоушных желез и их протоков
сравнительно часто отмечаются и в мирное время
вследствие нагноения железы, флегмоны око-лоушно-
жевательной области, ракового или но-матозного
процесса, случайного повреждения железы, в том числе
во время вскрытия гнойников и инфильтратов.
Особенно часто возникают свищи околоушной
железы тогда, когда ее огнестрельное ранение
осложняется неоднократно рецидивирующи-ми
флегмонами. Следствием затянувшегося лечения такой
раны в области железы является эпителизация раневого
канала, в который врастает эпителий кожи лица и самой
железы. При этом формируется прочно
эпителизированный свищевой ход, связанный с железой
или ее протоком (В. И. Заусаев, 1964).
При наличии свища слюнной железы больные
жалуются на более или менее интенсивное выделение
слюны из свища, особенно во время приема кислой,
соленой, горькой пищи.
Вне приема пищи выделение слюны уменьшается
или совсем прекращается.
Особенно оно беспокоит больных в зимнее время
(слюна охлаждает кожу, смачивает воротник), Они
вынуждены круглый год носить повязку или бесконечно
вытирать носовым платком выделяющуюся слюну. На
коже вокруг устья свища отмечается хронический
дерматит.
Объективно в области рубцово измененной кожи
обнаруживается точечный свищ, из кото
клейкая жидкость;
иногда к ней примешиваются небольшие хлопья.
Если воспалительный процесс в железе еще не
закончился, слюна имеет мутноватый оттенок.
Локализуются свищи на щеке или в жевательной
области, иногда — позади угла нижней челюсти или в
поднижнечелюстной области. Длина свищевого хода
равна 10-18 мм.
Различают свищи околоушной слюнной железы и ее
выводного протока. Ранение выводного протока
приводит к образованию наиболее стойких свищей,
трудно поддающихся лечению.
Свищи околоушного протока могут быть полными и
неполными. Полный свищ характеризуется полной
облитерацией периферического конца протока,
вследствие чего через него нельзя провести (изо рта в
свищ) даже самый тонкий зонд или мандрен с оливой
на конце. В результате вся слюна выливается наружу.
Если повреждена лишь стенка околоушного
протока, возникает неполный свищ, при котором часть
слюны выделяется наружу (на кожу), а часть — в рот. В
этом случае можно произвести зондирование
периферического конца протока и вывести конец зонда
в наружное свищевое отверстие.
Чтобы установить характер свища (железистой
части или протока, полный или неполный), можно
воспользоваться одним из нижеперечисленных
способов.
1. Осмотр со стороны полости рта устья околоушного
протока или протока поднижнечелюстной железы; если
через него поступает часть слюны, значит, свищ
неполный, и наоборот.
2. Зондирование свищевого хода по направлению к
устью околоушного протока или же
274 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
черел устье в направлении к свищу с помощью самого
тонкого глазного зонда, полиамидной нити (диаметром
0 2 мм) или отрезком балалаечной струны с напаянной
на конце оливой из олова
3 Контрастная сиалография свищевого хода и
околоушного протока если периферический отдел
протока связан со свищом, между ними на снимке
будет видна полоса контрастного вещества Если свищ
связан только с одной из долей железы, то на
сиалограмме видна разветвленная сеть протоков одной
лишь этой доли
4 Введение в свищевой ход раствора метиле-нового
синего (1-15 мл), при неполном свище краска появится
во рту
5. Двустороннее функциональное исследование
рефлекторного слюноотделения в ответ на пищевой
раздражитель (сухая пиша) или подкожное введение 1
мл 1 % р-ра пилокарпина При неполном свище
количество собранной в капсулу Красногорского
слюны будет на здоровой стороне больше, чем на
больной При полном свище слюна на больной стороне
совсем не будет поступать в капсулу
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Если свищ локализуется впереди ушной рако вины,
нужно дифференцировать его с рудимен тарным
наружным слуховым проходом, кото рый, как правило,
слепо заканчивается на глу бине 3-5 мм, слюна из него
не выделяется
Если свищ слюнной железы локализуется в нижнем
отделе околоушно-жевательной облас ти, его
дифференцируют с врожденным боко вым свищом
жаберной щели Из этого свища слюна тоже не
выделяется
С помощью контрастной рентгенографии при
перечисленных врожденных аномалиях обнару живают
отсутствие связи между ними и слюн ной железой
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение свищей слюнных желез представляет собой
трудную задачу Многочисленность существующих
(свыше 60) методов лечения объясняется
разнообразием характера и локализации свищевых
ходов, а также трудностями проведения ряда
радикальных оперативных вмешательств в связи с
возможной опасностью повреждения ствола или ветвей
лицевого нерва
Классификация методов лечения
1 группа — «консервативные» методы, способ ные
вызвать длительное или постоянное угнете
ние или прекращение функции околоушной слюнной
железы К ним относятся
1) методы, приводящие к разрушению ткани железы или
ее атрофии (возрастающее давление на железу,
впрыскивание в железу стерильного масла, серной
кислоты, спирта, перевязка наружной сонной артерии,
перевязка центрального конца околоушного протока,
рентгенооблучение железы),
2) методы постоянного прекращения функции железы
(выкручивание ушно-височного нерва, инъекция
алкоголя в третью ветвь тройничного нерва у овального
отверстия, удаление верхнего шейного симпатического
узла, сочетание денервации и рентгенооблу-чения
железы),
3) методы удаления железы (полная или частичная ее
экстирпация),
4) методы фармакологического подавления выделения
слюны перед каждым приемом
пиши
II группа - методы, направленные на устранение
свища, но не предусматривающие обеспечения оттока
слюны в рот К ним относятся
1) методы механического бескровного закрытия устья
свища золотой пластинкой, липким пластырем,
заклеивание свища коллодием, впрыскивание в
ткани, окружающие свищ, парафина,
2) методы термического или химического воздействия
на свищевой канал, приводящие к закрытию
просвета свищевого хода (применение горячего
воздуха в сочетании с глубоким массажем,
прижигание свища диатермокоагулятором,
раскаленной иглой или термокаутером,
монобромуксуснои кислотой, спиртом, кристаллами
ляписа, сочетание медикаментозного лечения с
рентгенотерапией и др),
3) методы глухого закрытия свищевого канала
хирургическим путем
а) выскабливание свища с последующим на-
ложением кожного шва,
б) иссечение свища с последующим наложе нием
шва на железу, фасцию и кожу,
в) закрытие дефекта протока или железы кус ком
фасции с наложением глухих швов над фасцией и на
кожу,
г) иссечение свищевого хода, наложение на
поврежденный участок железы кисетного шва,
закрытие его лоскутом фасции на ножке с
наложением глухого шва на кожу,
д) иссечение свищевого хода и трехслойное
закрытие свищевого отверстия лоскутами
из фасции с погружными съемными ме
таллическими швами, е) наложение погружного
кисетного шва вок
руг свища и глухого шва на кожу над сви
щом (по К П Сапожкову),
Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных 275
протоков
 ж) перевязка свищевого канала погружными
лигатурами;
з) рассечение свища и пластика перекидным лоскутом с
глухим швом;
и) иссечение свищевого хода с применением
пластиночного шва и встречных треугольных
лоскутов кожи по Serre-A. А. Лимбер-гу или
пластика по Burov. Ill группа - методы закрытия
свищей, предусматривающие сохранение функции
железы и обеспечение оттока слюны в рот. Среди
них можно выделить несколько подгрупп:
1) создание нового пути (хода) для оттока слюны в
полость рта:
а) прокол щеки каленым железом или троакаром с
оставлением в канале резиновой трубки;
б) прокол щеки с оставлением в канале шелковой
нити;
в) двукратный прокол щеки с отжиманием мостика
(из мягких тканей щеки) проволочной петлей,
шелковой нитью, резиновой лентой;
г) образование канала в толще мягких тканей щеки
для отвода слюны от наружного свища по
направлению ко рту и уху;
д) дренирование канала многорядным шелковым
дренажом, укрепленным пластиночным швом;
е) дренирование раневого канала со стороны
полости рта металлической или тонкой
резиновой (нипельной) трубкой (по А. В.
Клементову);
2) восстановление целости поврежденного око-
лоушного протока:
а) сшивание концов протока над полиэтиленовым
катетером;
б) сшивание фрагментов протока после пред-
варительного расширения их концов при
помощи струны или палочек;
в) сшивание частей протока над серебряной
проволокой;
г) мобилизация периферического отдела протока и
сшивание его с центральным над кетгутовой
нитью;
д) сшивание концов протока сосудистым швом;
3) восстановление периферического отдела протока
пластическим путем:
а) замещение недостающей части протока отрезком
лицевой вены;
б) замещение недостающего участка протока
свободной пересадкой кожи по А. С. Яцен-ко-
Tiersch;
в) восстановление оттока слюны в полость рта
путем прокола щеки и введения в раневой канал
упругой резиновой трубки, обернутой
эпидермальным трансплантатом, по Ю. И.
Вернадскому (рис. 233);
г) замещение недостающей части протока кожей со
щеки;
д) восстановление недостающей части протока
лоскутами различной формы, выкроенными из
слизистой оболочки щеки, по Г. А. Васильеву
(рис. 232);
4) выведение центрального отрезка поврежденного
протока на внутреннюю поверхность щеки путем
его вшивания:
а) в разрез на слизистой оболочке щеки;
б) через вырезку в области переднего края собственно
жевательной мышцы и впереди ветви нижней
челюсти;
в) в слизистую оболочку щеки между задним краем
собственно жевательной мышцы и ветвью
нижней челюсти;
г) образование тупым путем хода в щечной мышце и
вшивание центрального отрезка протока в щель
этой мышцы;
д) вшивание проксимального конца протока в
слизистую оболочку щеки с предварительным ее
расщеплением на два полулунных лоскута;
5) методы выведения устья свища на внутреннюю
поверхность щеки или на дно полости рта:
а) пересадка мобилизованного устья свища на
внутреннюю поверхность щеки и фиксация его в таком
положении швами к слизистой оболочке;
б) сшивание устья свища с поднижнечелю-стным
протоком.
На основании данных литературы и клинического
опыта, мы предлагаем при выборе метода операции по
поводу свища околоушной слюнной железы
руководствоваться табл. 10.
Таблица 10
Некоторые рекомендуемые методы лечения свищей
околоушных желез (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)
Характер свища________Метод лечения
Застарелый неполный свищ Консервативное лечение
околоушного протока Операция по методу
К. П. Сапожкова
Застарелый свищ отдельной То же доли железы
Свежий травматический Один из двух вариантов
неполный свищ околоуш- операции А. А. Лимбсрга
ного прогока или отдельных долек железы
Застарелый полный свищ Операция по методу
околоушного протока Г. А. Васильева
Операция по методу
А. В. Климентова
Операция по методу
Ю. И. Вернадского
Свежий полный травмати- Операция по методу
ческий свищ околоушного Kazanjan-Conveise
протока (в результате травмы режущим инструмен-
том)
276 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Лечение застарелого неполного свища протока
или отдельной дольки околоушной железы
При этой форме свища можно применять как
консервативное, так и хирургическое лечение
Консервативные методы
1 Угнетение секреторной функции железы до
стигают путем введения под кожу 0 1% р-ра ат ропина
сульфата (по 0 5 мл 2 3 раза в сутки) или внутрь
настойки красавки (по 5-8 капель за 30 мин до еды)
Одновременно назначают щадя щую диету
2 Инъекции в свищевой канал спирта, 5%
спиртового р-ра йода или диатермокоагуляция
свищевого хода В результате этого погибает эпителий
канала, вокруг свищевого хода развивается
асептическое воспаление и вследствие этого
срастаются его стенки Прижигание свищевого канала
необходимо сочетать с введением атро пина или
настойки красавки
Прижигание свища Конец тонкого глазного зонда,
обвернутый ватой, смачивают в 30% р-ре серебра
нитрата и вводят в свищевой канал 2 3 раза в течение
одного сеанса, повторяя их через день на протяжении
недели Если свищевой канал очень узкий и зонд с
ватой в него ввести невозможно, раскаляют конец
зонда над спиртовкой и погружают его в палочку
нитрата серебра Затем вокруг апоневротического устья
свища накладывают кисетный шов, проводя че рез
насечки шелковую нить (№7 или №8) По том
покрывшийся тонким слоем серебра раска ленный
конец зонда вводят (однократно) в канал Тонкий
проволочный электрод диатермокоагу лятора вводят в
свищевой канал как можно глуб же и включают
электроток на 2 3 с
Хирургический метод К. П. Сапожкова
Под инфильтрационнои анестезией 0 5% р ром
новокаина или тримекаина делают оваль ный разрез
кожи вокруг устья свища, вводят в него тонкий
пуговчатый зонд и, ориентируясь по нему, выделяют
свищевой ход на максималь ную глубину, после чего
отпрепарованные тка ни свищевого хода отсекают
вместе с овальным венчиком кожи, образованным при ее
рассече нии в начале операции
Отступив от краев образовавшейся предолго ватой
раны вверх и вниз на 2 3 см, делают на сечки кожи до
апоневроза
При помощи круто изогнутой иглы через насечки
проводят круговой (кисетный) шов шелковой нитью (№7
или №8) вокруг апоневротического устья свища и туго
завязывают, в ране накладывают погружные швы
кетгутом, на кожу — глухие швы жилкой (тонкой
леской) Для кисетного и погружных швов можно
использовать длительно нерассасывающийся
хромированный кетгут, так как в случае нагноения
шелкового шва весь эффект операции сводится к нулю
Лечение свежего неполного свища
При свежих травматических неполных свищах
протока или отдельных долек железы можно ре
комендовать два метода А А Лимберга (1938), или метод
Serre A A Лимберга-Burov (рис 231)
1 Если свищ включен в сравнительно неболь шой
рубец и из него выделяется немного слю ны, применяют
самый простои вариант иссече ние рубца вместе со
свищевым ходом, мобилизация краев раны, наложение
одного пластичного шва и обычных узловатых швов на
кожу, в нижнем отделе раны оставляют незашитый
участок для временного оттока слюны

Рис 231 Схема устранения слюнных свищей по Serre А А Лимбергу А иссечение свищевого хода с прилежащими
рубцами и образование встречных треугольных лоскутов кожи Б — перемещение треугольных лоскутов и
наложение швов В — иссечение свищевого хода (а) и окружающих Рубцовых тканей с последующим иссечением
треугольного лоскута по Burov (б) Г наложение швов после перемещения треугольного юскута по Burov
Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных 277
протоков
 2. Если свищ расположен под мочкой уха в области
широкого рубца, где нельзя без затруднении
переместить встречные треугольные лоскута,
иссекаемый участок рубца со свищом напоминает по
форме треугольник (В). Образующуюся при этом
раневую поверхность закрывают кожей, перемещенной
по методу Burov (Г); в углу раны оставляют щель для
оттока слюны.
3. При локализации свища в области обширного
рубца его канал иссекают вместе с рубцо-вой тканью,
формируют два встречных треугольных лоскута кожи
под углом 45°, а в нижнем отделе раны оставляют
небольшую щель для временного оттока слюны (рис.
231 А, Б).
Таким образом, при помощи операции по методу А.
А. Лимберга или же Serre-A. А. Лимбер-га стремятся
создать такие биологические условия, которые
способствовали бы благоприятному заживлению раны:
во-первых, обеспечение в послеоперационном периоде
возможности временного оттока слюны наружу, чем
предупреждается разъединение (скапливающейся
слюной) раневых поверхностей; во-вторых, иссечение
Рубцовой ткани на всю глубину с перемещением
окружающих нормальных тканей, в частности кожи, в
область поврежденного участка железы; в-третьих,
исключение в послеоперационном периоде препаратов,
угнетающих слюновыделение.
Описанные методы наиболее эффективны при
свежих травматических свищах, в случае значительно
выраженного оттока слюны в рот и при отсутствии
острых воспалительных явлений в области операции.
При длительно существующих свищах операцию
завершают наложением погружных кет-
гутовых швов, а на кожу - глухих швов жилкой. В
послеоперационном периоде обязательно нужно
назначать средства, уменьшающие выделение слюны.
Лечение застарелых полных свищей
околоушного протока
При этом виде слюнных свищей, особенно в случае
расположения их в области больших рубцов, следует
применять методы пластического воссоздания протока
по Г. А. Васильеву, А. В. Кле-ментову, Ю. И.
Вернадскому, С. М. Соломенному и соавт.
Метод Г. А. Васильева
Под инфильтрационной анестезией в горизонтальном
направлении делают дугообразные разрезы,
окаймляющие отверстие свищевого канала
соответственно ходу околоушного протока, чтобы
передний полюс операционной раны располагался на 1
см кпереди от переднего края собственно жевательной
мышцы (рис. 232 А, Б). Рассекать ткани лучше всего при
введении в свищевой ход и околоушной проток тонких
глазных зондов.
Центральный участок протока отпрепаровы-вают от
окружающих тканей, отсекают прилежащий к нему
участок кожи со свищевым ходом, проходящим сквозь
нее.
Со стороны полости рта дугообразным разрезом (Б)
из слизистой оболочки щеки образуют языкообразный
лоскут шириной около 1 см (В). Основание этого
лоскута должно находиться на уровне переднего края
собственно жевательной мышцы выше линии смыкания
зубов. Длина лоскута зависит от расположения свища.

Рис. 232. Схема устранения полных слюнных свищей околоушного протока по Г А Васильеву А — выделен
центральный участок околоушного протока; Б — пунктиром обозначены контуры лоску1а из слизистой оболочки
щеки; В — выкроен и отсепарован языкообразный лоскут из слизистой оболочки щеки, Г — лоскут выведен в
наружную рану (через прокол в щеке впереди жевательной мышцы), свернут в трубку и подшит тонким кетгутом к
центральному участку околоушного протока, Д — на месте выкраивания лоскута слизистой оболочки края раны
сближены узловатыми швами, но впереди оставлен "зазор" (а) для стока слюны в полость рта
278 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Между передним краем собственно жевательной
мышцы и жировым комком щеки делают разрез
(прокол) и через него выводят выкроенный лоскут
наружу — в рану на щеке.
Центральный конец отпрепарованного протока
рассекают вдоль на протяжении 35 мм и подшивают к
нему (тонким кетгутом) лоскут слизистой оболочки
(Г). По ходу эпителизиро-ванной поверхности этого
лоскута оставляют узкую резиновую полоску (от
перчатки), которую подшивают кетгутом к слизистой
оболочке щеки.
Дефект на слизистой оболочке щеки (в месте
выкраивания из нее лоскута) закрывают путем
сближения краев раны и наложения кетгутовых швов
(Д) таким образом, чтобы ввернутый лоскут не был
сильно стянут у основания (там, где лежит резиновая
полоска).
Наружную рану зашивают послойно наглухо, а в
окружающие ткани вводят раствор антибиотиков, к
которым чувствительна микрофлора полости рта
оперированного больного (чувствительность
определяют в предоперационном периоде).
С целью повышения секреторной функции слюнной
железы после операции рекомендуется назначать
внутрь по 8-10 капель 1% р-ра пилокарпина 3 раза в
день, а перед едой в течение первых
3 дней производить легкий массаж околоушной железы,
чтобы освободить ее от секрета.
Резиновую полоску извлекают спустя 12-14 дней,
когда вокруг нее уже образуется эпителиальный ход.
Метод А. В. Клементова
Овальными разрезами иссекают свищевой ход с
прилежащей рубцовой тканью. В глубине раны узким
(глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. В
перфорационное отверстие вводят дренажную
резиновую трубку (нипельную).
Наружную рану закрывают путем перемещения
встречных треугольных лоскутов кожи.
Резиновую трубку фиксируют в полости рта к краям
разреза слизистой оболочки двумя шелковыми швами и
оставляют ее в ране на 2 недели. За это время
искусственный внутренний свиш эпителизируется, после
чего трубку удаляют
В первые дни после операции во время еды под
перемещенными кожными лоскутами может
скапливаться слюна. Чтобы предупредить это,
рекомендуется после операции наложить давящую
повязку, а внутрь назначить по 8-10 капель настойки
красавки или 0.1% р-р атропина сульфата за 15-20 мин
до еды. Если слюна все же накапливается, делают
легкий массаж поверх салфетки, наложенной на
оперированную область.
Рис. 233 Этапы пластического устранения полного свища околоушного протока по Ю И Вернадскому:
а - через прокол щеки на месте свища введена дренажная резиновая трубка, обвернутая эпидермальным лоскутом (в
пределах толщи тканей щеки), концы трубки соединены нитью у угла рта, б — спустя 8 дней наружная часть трубки
отсечена, над местом ее отсечения кожные края свища отсепарованы и сближены; сток слюны происходит по трубке
временно (14-16 дней) наружу
Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных
протоков

Метод Ю. И. Вернадского
Метод Ю. И. Вернадского похож на метод А. В.
Клементова. Разница состоит, во-первых, в том, что на
резиновую дренажную трубку наклеивается (клеолом)
тонкий эпидермальный лоскут, взятый с живота или
руки больного. При этом к резине обращена наружная
(эпителиальная) поверхность лоскута. Во-вторых, для
этой цели берется не тонкая нипельная, а более толстая
и более жесткая трубка, внутренний просвет которой
равен 4-5 мм. Этим обеспечивается беспрепятственное
прохождение слюны в рот и плотное прилегание
раневой поверхности приклеенного к трубке лоскута
кожи к раневому каналу-проколу. В-третьих, чтобы
наблюдать за прохождением слюны из железы, конец
трубки из полости рта выводят наружу (рис. 233). Для
предупреждения попадания слюны на шею и грудь к
концу трубки можно прикрепить ватно-мар-левую
подушечку, в которую слюна впитывается и из которой
постепенно испаряется.
Спустя 14-16 дней трубку извлекают. За это время
эпителизируется вновь созданный проток, он свободно
будет пропускать слюну.
После такой операции не нужно назначать
препаратов, стимулирующих выделение слюны
 279
или, наоборот, подавляющих его. Профилактическое
назначение антибиотиков (внутримышечно) является
обязательным.
Метод С. М. Соломенного и соавторов
Отличается от метода Ю. И. Вернадского тем, что
вместо эпидермального аутотрансплантата для
восстановления протока используется венозный
аутотрансплантат, подшиваемый встык с культей
проксимального конца выводного протока железы (при
помощи нерассасываюшегося шовного материала и
атравматической иглы) (а.с. №1192200; 1983).
Лечение свежих резаных ран околоушного
протока
При резаных ранах околоушного протока можно
сшивать его концы по методу Kazanjan-Converse. Для
этого, остановив кровотечение из раны, через устье
околоушного протока вводят тонкий (№24)
полиэтиленовый катетер. Появившийся в ране конец
катетера вводят в проксимальный фрагмент выводного
протока, сближают фрагменты протока друг с другом и
сшивают при помощи тонкого шелка на
атравматической игле. После этого рану на лице
послойно зашивают.
 ГЛАВА XIX
КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АНКИЛОЗЫ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Контрактурой нижней челюсти (лат. contra-here -
стягиваться, сокращаться) называется резкое
ограничение подвижности в височно-ниж-
нечелюстном суставе вследствие патологических
изменений мягких тканей, окружающих его и
функционально связанных с ним. Нередко контрактура
сочетается с внутрисуставными спайками (т. е. с
анкилозом).
Этиология
Контрактура возникает на почве изменений в коже,
в окружающей сустав подкожной клетчатке, в
жевательных мышцах, в фасции (око-лоушно-
височной), в нервных волокнах травматического или
воспалительного происхождения.
Грубые фиброзные и костные сращения переднего
края ветви нижней челюсти или ее венечного отростка
со скуловой дугой или бугром верхней челюсти могут
возникнуть после огнестрельных и неогнестрельных
повреждений височной, скуловой и щечной областей, а
также после ошибочной инъекции растворов (спирта,
формалина, кислот, перекиси водорода и т. п.),
вызывающих некроз мягких тканей вокруг челюсти на
месте инъекции. После некроза нормальные ткани
замещаются Рубцовыми.
Контрактуры на почве длительной адинамии
головки нижней челюсти при межчелюстном
скреплении отломков нижней челюсти могут до-
полняться образованием рубцов в толще щек или губ,
если одновременно с переломом челюсти были
повреждены мягкие ткани лица.
Неврогенная контрактура может развиться на почве
рефлекторно-болевого сокращения жева
тельных мышц (вызванного перикоронитом, ос-
теомиелитом, травмой мышц иглой во время
проведения анестезии), спастических параличей и
истерии.
Клиника
При контрактуре всегда отмечается более или менее
выраженное сведение челюстей. Если в основе его
лежит острое воспаление жевательных мышц (тризм на
почве миозита), попытки насильственного разведения
челюстей вызывают боль.
При стойких Рубцовых и костных сращениях
сведение челюстей может быть особенно значительным,
но попытка разведения их в этом случае не
сопровождается острыми болевыми ощущениями.
Пальпаторно при этом иногда можно определить
грубые рубцовые стяжения во всем преддверии рта или
в ретромолярной области, в области скуловой кости,
венечного отростка.
В случаях, когда травма или воспалительный
процесс возникли у взрослого человека, внешне
заметной грубой асимметрии лица, а также изменений
формы ветви, мышелкового отростка, угла и тела
нижней челюсти не отмечается. Если же заболевание
развилось еще в детском или юношеском возрасте, то к
моменту обследования (у взрослого) врач может
обнаружить (клинически и рентгенографически) грубые
анатомические нарушения: недоразвитие ветви и тела
челюсти, смещение ее подбородочного отдела в
больную сторону и др.
Лечение
Лечение контрактур должно быть патогенетическим.
Если контрактура центрального проис-
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 281
суставов
хождения, больного направляют в неврологическое Таблица 11
отделение больницы для устранения основного Рекомендуемые методы лечения Рубцовых
этиологического фактора (спастический тризм, контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)
истерия). Характер и распространен- Методы хирургического
В случае ее воспалительного происхождения ность фиброзных рубцов вмешательства
вначале устраняют источник воспаления (удаляют Фиброзные спайки вблизи Редрессация (бескровное
причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а мышелкового отростка насильственное
затем проводят антибиотике-, фи-зио- и восстанов ление подвижности) нижней челюсти
механотерапию. Последнюю желательно осуществлять Линейные фиброзные руб- Рассредоточение рубца
аппаратами А. М. Никандрова и Р А. Досталь (1984) цы в слизистой оболочке встречными
либо Д. В Чернова (1991), в которых источником треугольными
давления на зубные дуги является воздух, то есть крыло-челюстной складки лоскугами
пневматический привод, который в спавшемся Обширные фиброзные спай- Иссечение рубцов (со
состоянии имеет толщину в 2-3 мм Д. В. Чернов ки в пределах слизистой стороны преддверия рта)
рекомендует доводить рабочее давление в трубке, оболочки щеки и в ретромо- и пересадка
вводимой в полость рта больного, в пределах 1.5-2 расщепленно-
кГ/см2 как при консервативном лечении рубцово-мы- лярной области (по крыло- го лоскута кожи
шечной контрактуры, так и при воспалительной ее челюстной складке)
этиологии. Фиброзные спайки в преде- Отслойка всей
Контрактуры, вызванные костными или кос-тно- жевательной лах собственно жевательноймышцы вместе
фиброзными обширными спайками, сращениями с рубцами мышцы и ее фиксация (в сокра
венечного отростка, переднего края ветви или щеки, щенном состоянии) на уровне
устраняют путем иссечения, рассечения этих спаек верхних двух тре тей ветви челюсти
(рис. 234), а обусловленные наличием узких Рубцовых Обширный дефект щеки и Иссечение Рубцовых тка
стяжений в ретромо-лярной области - методом рубцовое стяжение вдоль ней и закрытие дефекта
пластики встречными треугольными лоскутами. При переднего края собственно щеки филатовским стеб-
прочих равных условиях ориентиром в выборе жевательной мышцы (после лем или артериализиро-
операции по поводу рубцовои контрактуры могут номы, травмы и др ) ванным кожным лоскутом при
служить критерии, представленные в табл 11 максимальном отведе нии нижней челюсти
В случае костных сращений между нижней
челюстью, скуловой дугой и костью или верхней
челюстью можно руководствоваться табл. 12. ния туалета полости рта. Затем изготавливать съемный
После операции с целью предупреждения протез (М. П. Барчуков, 1965) Во-вторых, в
сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним послеоперационном периоде необходимо осуществить
нужно, во-первых, оставлять во рту лечебную шину ряд мероприятий, предупреждающих рецидив
(вместе со стенсовым вкладышем) на 2-3 недели, контрактуры и укрепляющих функциональный эффект
ежедневно извлекая ее для проведе- операции. К ним относится активная и пассивная
механотерапия, начиная с 8-10-го дней после операции
(желательно — под руководством методиста).
Для механотерапии можно использовать стан-
дартные аппараты (рис. 253) и индивидуальные
приспособления, которые изготавливают в зу-
ботехнической лаборатории. Об этом более подробно
говорится ниже.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры
(облучение лучами Букки, ионогальвани-зация,
диатермия), способствующие профилактике образования
грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции
лидазы при тенденции к рубцовому стяжению челюстей.
После выписки из стационара необходимо
продолжать механотерапию в течение 6 месяцев - до
окончательного формирования соединительной ткани в
Рис 234 Схема оперативного устранения рубцовои кон- области бывших раневых поверхностей Периодически
трактуры нижней челюсти параллельно с механотерапией нужно проводить курс
а - направление линии рассечения костного сращения физиотерапии.
между передним краем ветви челюсти, венечным При выписке необходимо снабдить больного
отростком и бугром, б — линия рассечения костных простейшими приспособлениями - средствами для
сращений между пьвеолярными отростками обеих пассивной механотерапии (пластмассовые винты и
челюстей клинья, резиновые распорки и др.).

ЮЗак 987
282 Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Таблица 12 последнем случае приходилось делать повторную
Рекомендуемые методы лечения костных операцию.
контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998) Причинами рецидивов контрактур являются:
Характер и распрост- недостаточное иссечение рубцов во время операции,
Методы применение (для эпидермизации раны) не
раненность костных
сращений расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А. С.
хирургического вмешательства Яценко-Tiersh; некроз части пересаженного лоскута
Костные и фиброз- Иссечение фиброзных спаек, кожи; недостаточно активная механотерапия,
ные спайки вокруг остеотомия и артропластика на игнорирование возможностей физиотерапевтической
мыщелкового отрос- уровне основания мыщелкового профилактики возникновения и лечения рубцовьгх
тка отростка с применением деэпи- стяжений после операции.
дермизированного кожного Рецидивы контрактур чаще возникают у детей,
лоскута особенно у оперированных не под наркозом или
Костные и фиброз- Такая же операция на уровне потенцированным обезболиванием, а под обычной
ные сращения между нижнего края скуловой арки с местной анестезией, когда хирургу не удается
мышелковым, иссечением костно-рубцового выполнить операцию по всем правилам. Кроме того,
венечным отрост- конгломерата и моделированием дети не выполняют назначений по механо- и
ком, челюстной головки нижней челюсти, ин- физиотерапии. Поэтому у детей особенно важно
вырезкой и основа- терпозицией кожного деэпидер- правильное выполнение самой операции и назначение
нием черепа мизированного лоскута после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы,
Костные и фиброз- Рассечение и иссечение рубцов яблоки, морковь, орехи и т. п.).
ные сращения между мягких тканей со стороны поло-
передним краем сти рта, резекция венечного
ветви нижней челю- отростка, устранение костных АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-
сти, венечным отро- сращений (долотом, бормаши- НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
стком и бугром ной, кусачками Люэра); эпи-
верхней челюсти (см дермизация раны расщепленным
рис 234 а) кожным лоскутом Рассечение и Классификация
Костные и фиброз- иссечение Рубцовых и костных
ные сращения между сращений через наружный Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава —
венечным отростком доступ, резекция венечного фиброзное или костное сращение суставных по-
нижней челюсти, отростка. При отсутствии верхностей, обусловливающее частичное или полное
скуловой дугой и рубцов на коже — операция исчезновение суставной щели.
бугром верхней через внутриротовой доступ с При наличии у больного наряду с внутрисуставными
челюсти обязательной пересадкой рас- (анкилозирующими) спайками еще и костных
щепленного кожного лоскута образований внесуставных (контрактур-ных) следует
Костные и фиброз- Иссечение всего конгломерата говорить о сочетании анкилоза височно-
ные сращения между рубцов и костных спаек через нижнечелюстного сустава с контрактурой нижней
альвеолярными внутриротовой доступ, чтобы челюсти. Такой диагноз требует и соответствующего
отростками челюс- обеспечить широкое открывание плана хирургического вмешательства.
тей, передним краем рта, пересадка расщепленного На основании классификации болезней костей и
ветви нижней челю- кожного лоскута Перед опера- суставов у детей (М. В. Волков) Н. Н. Кас-парова
сти, бугром верхней цией перевязывают наружную именует состояние фиброзной спайки суставных
челюсти и крыло- сонную артерию поверхностей (т. е. фиброзный анкилоз ВНЧС),
видным отростком сочетающееся с грубой деформацией мыщелкового
при отсутствии отростка (его укорочением и конгломератным
Рубцовых деформа- разрастанием), вторичным деформирующим
ций кожи (см рис остеоартрозом (ВДОА). На основании этого
2346) обстоятельства мы делим фиброзные анкилозы на две
Рассечение и иссечение костных и фиброзных спаек подгруппы, имеющие право на самостоятельность
щеки, чтобы обеспечить широкое открывание рта и нозологических форм:
закрытие образовавшегося дефекта заранее 1 ) неосложненный фиброзный анкилоз и
пересаженным на щеку филатовским стеблем или 2) осложненный (деформацией) фиброзный анкилоз,
устранение дефекта щеки кожным который можно назвать еще и вторичным
артериализированным лоскутом деформирующим остеоартрозом или
анкилозоконтрактурой.

Хорошие результаты при лечении вышеописанными

методами отмечены у 70.4% больных:
раскрывание рта у них между передними зубами
верхней и нижней челюстей колебалось в пределах 3-
4.5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19.2%
человек величина открывания рта составляла до 2.8 см,
а у 10.4% - только до 2 см. В
Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 283
суставов
Этиология
Причиной внутрисуставных сращений могут быть
инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе
родовые; в единичных случаях отмечается
тугоподвижность в суставе, возникающая еще до
рождения ребенка. Принято делить анкилозы на
приобретенные и врожденные, воспалительные и
травматические.
У детей анкилоз развивается чаще всего в результате
гнойного отита, возникшего в связи с каким-либо
инфекционным заболеванием (скарлатина,
эпидемический паротит и др.).
Развитие анкилоза возможно также (как у детей, так
и у взрослых) в связи с артритами любой другой
этиологии. По имеющимся данным, в мирное время
около 30% анкилозов возникает в результате
повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и
суставной ямки височной кости при падениях, ударах в
область подбородка и травмах во время родов; 22% —
вследствие вторичного септического поражения сустава
при гнойном отите; 13% — из-за поражения головки
нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные,
ревматические, деформирующие артриты бывают
причиной анкилозов у 13% больных. По данным нашей
клиники, у 13% больных причиной анкилозирования
является родовая травма, у 25% — бытовая травма
(удары, падения), у 47% — остеомиелиты мыщелковых
отростков гематоген
ные, отогенные и другой этиологии, у 7%
-полиартриты; у 7-8% больных причина не установлена
(Г. П. Бернадская, 1980).
Травматические анкилозы обычно развиваются после
закрытых переломов мыщелкового отростка нижней
челюсти. После открытых, особенно огнестрельных,
повреждении анкилозирование наступает не так часто.
Иногда анкилоз развивается вследствие неус-
траненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного
возраста травматический анкилоз может возникнуть в
связи с повреждением сустава при наложении щипцов во
время родов.
Механизм развития анкилозов и вторичного
деформирующего остеоартроза представлен ниже в
схеме.
Механизм развития костного анкилоза после
перелома шейки нижней челюсти у детей можно себе
представить следующим образом: сместившаяся головка
нижней челюсти сохраняет эпи-физарные зоны роста,
продолжающие функционировать — продуцировать
новую костную ткань, которая постепенно заполняет
нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к
анкилозу.
Повреждением зон роста объясняется последующее
недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она
и не повреждена, то микрогения развивается из-за того,
что «энергия» зоны роста уходит на образование
костного конгло-
284 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
мерата: чем он больше, массивнее, тем больше
недоразвита ветвь челюсти по своей высоте. Поэтому
для профилактики посттравматических анкилозов у
детей рекомендуется тщательно сопоставлять и надежно
фиксировать отломки ветви челюсти.
Патологическая анатомия
При анкилозе, развивающемся в детском и
молодом возрасте, наступает чаще всего костное
сращение суставных поверхностей, а в более зрелом
возрасте — фиброзное. Это обусловлено тем, что у
детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно
тонким гиалиновым хрящом, а • суставной диск
состоит еще не из хряща, а из коллагеновой
соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная
ямка и суставной бугорок у них выстланы лишь
надкостницей и лишены хрящевого покрова Этим
определяется быстрое завершение разрушительного
процесса в суставных хрящах, обнажение
сочленяющихся костей и образование между ними
костной спайки.
В зрелом возрасте надкостница и перихонд-рий
височно-нижнечелюстных суставов заменяются
волокнистым хрящом, а диск преобразуется в плотный
волокнистый хрящ. Вследствие медленного их
разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная
ткань Этими анатомо-гис-тологическими возрастными
изменениями определяется более частое фиброзное (а
не костное) сращение в суставах взрослых больных.
Нередко острый воспалительный процесс в суставе
распространяется на прилежащие кости и мягкие
ткани, что впоследствии приводит к бурному
пролиферативному процессу с развитием грубых
Рубцовых и костных сращений, далеко выходящих за
пределы капсулы сустава. Таким образом развивается
обширный синостоз височной кости, ее скулового
отростка и всего верхнего отдела ветви нижней
челюсти.
Сочетание рубцовой или костной контрактуры
нижней челюсти с анкилозом сустава, которое мы
склонны называть «осложненным костным
анкилозом», либо анкилозо-контрактурой, встречается
в литературе под названием распространенного
анкилоза. В этом конгломерате порой невозможно
даже ориентировочно определить истинные контуры
головки и вырезки нижней челюсти, которая иногда
настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу
или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги
невозможно.
Чем раньше у больного развился патологический
процесс в суставе, тем сильнее выражена вторично
возникающая деформация всей нижней челюсти,
особенно на больной стороне. Это связано с
поражением зон роста в области ветви челюсти и
адинамией (отсутствием функции же
вания) нижней челюсти, а также оттягивающим
действием группы мышц, прикрепляющихся к ее
подбородочному отделу. В результате наблюдается
одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти,
укорочение тела и смещение ее подбородочного
отдела; в области угла челюсти появляется
патологическая искривленность его нижнего края в
виде шпоры.
Недоразвитие нижней челюсти влечет за собой
задержку развития остальных костей лица и их
деформацию, в частности деформацию верхней челюсти
и верхнего зубного ряда.
Клиника
Врожденные анкилозы наблюдаются исключительно
редко. Согласно имеющимся данным, до 80%
анкилозов височно-нижнечелюстного сустава
развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако
многие больные поступают в лечебные учреждения
значительно позже.
Анкилозы могут быть полные и частичные, костные
и фиброзные, одно- (около 93%) и двусторонние (около
7%).
Непременным симптомом анкилоза является
стойкое полное или частичное ограничение рас-
крывания рта, т. е. ограничение опускания нижней
челюсти (рис. 235) и полное отсутствие скользящих
движений в пораженном суставе по горизонтали. По
данным некоторых авторов, полная неподвижность
нижней челюсти при костном двустороннем анкилозе
отмечается у 50% больных, а при одностороннем — у
19% (Г. П. Иоаннидис, 1974). Возможность открыва-
ния рта у больных с костными анкилозами одни авторы
объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а
другие — наличием в костном конгломерате,
замуровавшем сустав, более или менее значительного
слоя фиброзной ткани.
По нашему мнению, возможность некоторого
отведения фронтального отдела нижней челюсти
обусловлена, прежде всего, эластичностью ее
ангулярных отделов, а также неполным заполнением
полости сустава костными спайками
Степень подвижности головки нижней челюсти
определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и
через переднюю стенку наружного слухового прохода
При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную
подвижность головки нижней челюсти, чего нет при
синостозе. Однако, несмотря на полный синостоз в
пораженном суставе, сохраняется, хотя и незначитель-
ная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой
стороне. Это оказывается возможным за счет
эластичности всей нижнечелюстной кости.
Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отмечается
стойко фиксированный открытый прикус Это обычно
является следствием рецидива по<. ле оперативного
вмешательства, при котором ре
Глава 19 Контоактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 285
суставов

Рис 235 Костный анкилоз височно-нижнечелюстного
сустава ребенок безуспешно пытается открыть рот
определить основные размеры нижней челюсти с обеих
сторон
Если в детском возрасте поражаются оба сустава,
развивается двусторонняя микрогения, ха-
рактеризующаяся так называемым птичьим лицом, т е
резким недоразвитием всего нижнего отдела лица (рис
236)
В случае развития анкилоза у взрослого человека, у
которого уже закончилось формирование скелета,
задержка в развитии нижней челюсти незначительная
или совершенно отсутствует
В результате длительного анкилозирования резко
нарушается функция питания и речи, особенно при
двусторонних фиброзных и костных анкилозах В этих
случаях вследствие недостаточного раскрывания рта
(рис 237) полностью или почти полностью исключается
прием пищи нормальной консистенции Больные
питаются жидкой или кашицеобразной пищей через
узкую щель между зубными рядами, через щель на ме-
сте отсутствующего зуба или позадимолярную щель,
хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели
между зубами
По данным мастикациографии, для анкилозов
характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение
частоты жевательных движений (до О 4-0 6 в 1 с),
потеря жевательной эффективности колеблется в
пределах 17-98%
зецчруется значительный фрагмент ветви челюсти, или
результатом неправильной фиксации нижней челюсти
после операции, а также неправильно проводимой
механотерапии, когда больной уделяет внимание
только открыванию рта
При обследовании взрослого больного, у которого
анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают
выраженную задержку роста пораженной половины
нижней челюсти и всей соответствующей половины
лица Однако и у детей с анкилозами заметна
асимметрия лица вследствие смещения подбородка и
кончика носа в больную сторону, уменьшения всех
размеров пораженной половины тела и ветви нижней
челюсти (односторонняя микрогения или манди-
булярная ретрогнатия) К тому же ушная раковина на
больной стороне может быть расположена ниже, чем на
здоровой В результате этого здоровая половина лица
выглядит запавшей и уплощенной Подбородок смещен
в больную сторону, которая, вследствие размещения
нормального объема мягких тканей в области
уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти,
кажется более округлой и создает впечатление
здоровой Поэтому бывают случаи, когда неопытный
врач принимает здоровую сторону за больную и даже
предпринимает операцию на здоровом суставе В связи
с этим нужно тщательно

Рис 236 Резкое недоразвитие нижней челюсти

вследствие двустороннего анкилоза
286 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 237. Анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава
а - бальная до операции (полное сведение зубных рядов), б — после операции (открывание рта стало свободным,
однако
сохранилась недоразвитость левой половины нижней челюсти)
 Биоэлектрическая активность жевательных мышц
(БАЖМ) на больной и здоровой сторонах весьма
различна и зависит от степени распространения
Рубцовых изменений в суставе и окружающих тканях;
в тех случаях, когда костные или фиброзные спайки
локализуются в самом суставе, БАЖМ на больной
стороне всегда выше, чем на здоровой, а когда рубцы
распространились на мышцы и окружающие сустав
мягкие ткани, БАЖМ на больной стороне ниже, чем на
здоровой. При двусторонних анкилозах БАЖМ почти
одинакова с обеих сторон (Г. П. Иоаннидис, 1974).
Невозможность нормального приема и раз-
жевывания пищи приводит к появлению гин-гивита,
патологических десневых карманов, к отложению
большого количества зубного камня, множественному
поражению зубов кариозным процессом и костных балок.
веерообразному смещению зубов.
Такие больные, как правило, ослабленные,
истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у
большинства из них отмечается пониженная или
нулевая кислотность желудочного сока из-за на-
рушения секреции желудка. Однако в некоторых
случаях больные хорошо адаптируются к таким
условиям приема пищи и питание их при этом почти не
нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и
затруднена.
Лечение и удаление зубов при полном сведении
челюстей или очень затруднено, или совершенно
невозможно.
В случае рвоты (при интоксикации, опьянении) таким
больным грозит аспирация и асфиксия.
Недоразвитие челюсти приводит к западению языка
во время сна на спине, вследствие чего спать в этом
положении совсем невозможно или же сон
сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное
недосыпание приводит к истощению нервной системы,
больной становится раздражительным, худеет и теряет
работоспособность.
Структура нижней челюсти характеризуется
хаотичностью костного рисунка, отсутствием в
различной степени функциональной направленности
Обязательными рентгенографическими признаками у
больных с костным анкилозом являются полное или
частичное отсутствие суставной щели, перехода
структуры одной кости в другую и отсутствие
изображения контуров тех отделов костей, которые
образуют сочленение.
Если анкилоз развился давно (в раннем детстве), на
рентгенограмме будет определяться укорочение и
утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области
угла нижней челюсти, наличие непрорезавшегося
нижнего 7 или 8 зуба в области ее ветви.
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 287
суставов
Рис 238 Схема рентгенологических изменении, развивающихся в мыщслковом отростке, при вторично
деформирующем остеоартро.эе (по Н Н Каспаровой)
А - развитие остеоартроза после родовой травмы, Б - после внесуставного перелома отростка, В - после
гематогенного остеомиелита а — I стадия заболевания, 6, в — II стадия, г — III стадия, д — IV, конечная стадия
Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с
отростками ветви нижней челюсти или имеет
остроугольную форму.
При фиброзном неосложненном или осложненном
анкилозе суставная полость сужена, однако на большем
или даже на всем своем протяжении она достаточно
четко контурируется; головка и шейка нижней челюсти
при неосложненном фиброзном анкилозе могут
несколько утолщаться или сохранять свою нормальную
форму, в то время как при осложненном (т. е. при
вторичном деформирующем артрозе) головка нижней
челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой
бесформенный конгломерат разросшейся костной
ткани, отделенный от височной кости узкой полоской
суставной полости (рис. 238).
Дифференциальный диагноз
Неосложненный костный анкилоз необходимо
дифференцировать с костной контрактурой нижней
челюсти (см выше), а также с механическими
препятствиями к открыванию рта. Препятствия могут
быть обусловлены опухолью (ос теомой, одонтомой,
саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра
верхней челюсти или ску ловой кости. Поэтому для
окончательного уста новления диагноза следует
произвести тщательное пальцевое исследование (при
этом указатель
ный палец вводят между бугром верхней челюсти и
ветвью нижней челюсти больного, а так же пальпируют
боковую стенку глотки) и рентгенографию
При фиброзной, костной или костно-фиб-розной
контрактуре нижней челюсти, не сочетающейся с
анкилозом, ограничение ее подвижности вызвано
внесуставными фиброзными или костными стяжениями
или разрастаниями.
Диагноз анкилоза должен основываться на данных
анамнеза (выяснение этиологического фактора и
динамики заболевания), клинического и
рентгенографического обследования, а именно.
а) стойкое полное или частичное ограничение
движений в височно-нижнечелюстном суставе,
б) деформация мыщелкового отростка;
в) изменение размеров и формы нижней челюсти на
пораженной стороне;
г) наличие рентгенографических признаков анкилоза
Осматривая область суставов, необходимо обращать
внимание на наличие на коже рубцов (след ранения или
воспаления), послеопераци онных шрамов позади
ушной раковины (по поводу мастоидита, отита) и
выделения гноя из наружного слухового прохода, а
также на положение ушных раковин, подбородочного
отдела
288 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на
больной и здоровой сторонах. Эти и другие данные
проанализированы при описании клинических
симптомов анкилоза.
Лечение
Начинать лечение анкилозов нужно как можно
раньше, желательно в фазе фиброзных внут-
рисуставных спаек. Этим предупреждается развитие
тяжелых вторичных деформаций всего лицевого
отдела черепа.
Задачей хирурга является восстановление под-
вижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с
микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы
лица.
Лечат анкилоз только хирургическим путем,
дополнительно назначая ортодонгические и ор-
топедические мероприятия.
Местные и общие изменения в организме больного
с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава
(изменения строения скелета, прикуса, расположения
зубов; нарушения шейного отдела позвоночного
столба; наличие воспалительных изменений в
слизистой оболочке полости-рта и т. д.) в той или иной
мере затрудняют условия для эндотрахеальной
интубации, влияют на выбор вводного наркоза и
обусловливают особенности течения ближайшего
послеоперационного периода.
По имеющимся данным, у больных с анкилозом
показатели функции внешнего дыхания изменяются
еще в донаркозном периоде: дыхательный объем
снижается на 18-20%, минутный объем дыхания
увеличивается до 180±15.2, жизненная емкость легких
снижается до 62%, а коэффициент использования
кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое
обеспечение операции по поводу анкилоза ВНЧС
можно поручать только очень хорошо
подготовленному анестезиологу, имеющему
достаточно большой опыт проведения наркоза у детей
и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области.
Он должен быть хорошо подготовлен и как реани-
матолог, чтобы предпринять неотложные меры при
остановке дыхания, прекращении деятельности сердца,
шоке и коллапсе в трудных локальных условиях (рот
не открывается, голова больного не запрокидывается,
носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у
больного дооперационных нарушений функции
жизненно важных органов.
При полном сведении челюстей наиболее При-
емлемой, безопасной для больного и удобной для
хирурга является назотрахеальная интубация больных
«вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки
верхних дыхательных путей (при самостоятельном
дыхании больных). При интубации через нос не нужло
применять
трубки меньшего диаметра, чем при интубации через
рот, раздувать манжетки и делать тампонаду глотки.
Если же раскрывание рта возможно в пределах 2-2.5
см, наиболее рациональным является назотрахеальный
метод интубации с применением прямой ларингоскопии
и с использованием плоского шпателеобразного клинка.
Наиболее частыми осложнениями в период вводного
наркоза и интубации у больных с анкилозом и
контрактурой нижней челюсти являются гипоксия,
кровотечение, травма слизистой оболочки глотки, резкое
уменьшение насыщения гемоглобина, снижение АД.
Для предупреждения кровотечения и травми-рования
в период интубации при наличии у больных
значительных контрактур грудинно-под-бородочной
области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
необходимо использовать специальные приемы и
инструменты (например, шпателеобразные клинки
ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и
индикаторы, аускуль-тацию грудной клетки, припасовку
эндотрахе-альных трубок, соответствующее положение
головы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль),
Определенную роль играет аппаратура для определения
степени глубины наркоза.
При затрудненной интубации трахеи через нос с
связи с ограничением открывания и деформацией рта
может быть использован метод назот-рахеальной
интубации по проводнику, предложенный П. Ю.
Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым
(1992): на фоне вводного наркоза барбитуратами с
миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких
делается пункция трахеи в области перстневидно-
щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при
этом игла направляется в сторону носоглотки, а через ее
просвет вводится проводник из полиамидной нити
(лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя
через голосовую щель, леска сматывается во рту в
клубок. Затем через носовой ход вводится резиновый
катетер с тупым металлическим крючком на конце.
Вращательными движениями катетера захватывается
леска и извлекается через нос. Далее по ней проводится
интубационная трубка в трахею. Леска-проводник
извлекается.
Интубация через трахеостому показана у бальных
со значительным искривлением перегородки носа,
Рубцовым заращенном и атрезией носовых ходов при
резком смещении гортани, верхних отделов трахеи и т.
д.
У больных с анкилозом и контрактурой нижней
челюсти ее положение после операции меняется, она
смещается, вследствие чего перемещаются верхние
дыхательные пути. Все это в сочетании с отеком,
невозможностью раскрывания рта (лечебная
иммобилизация) в значительной
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 289
суставов
степени ухудшает функцию внешнего дыхания в
ближайшее время после операции В таких случаях
вопрос о сроках закрытия трахеостомы можно решить
через 36-48 ч после операции
Выбор метода хирургического вмешательства
представляет сложную задачу, так как диктуется рядом
обстоятельств, изложенных выше
Все современные хирургические методы, при-
меняемые для лечения анкилоза, можно разделить на
следующие основные группы
1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего
мыщелкового отростка или мы-шелкового и
венечного отростков вместе с 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, применяя
нижерасположенным участком ветви челюсти и
последующая их замена ауто-, алло- или
ксеногенным костным или кос-тно-хрящевым
трансплантатом, металлическим,
металлокерамическим или дру гим
эксплантатом,
2) остеотомия по линии бывшей полости сустава
или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти
с последующим модели рованием головки
нижней челюсти и по крытием ее каким либо
колпачком-прокладкой,
3) рассечение или разрыв рубцов, обрадовав шихся
внутри суставной капсулы, низве дение
мыщелкового отростка вниз
Лечение неосложненных фиброзных
анкилозов
Редрессация нижней челюсти
Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе
(так называемая редрессация), является «бескровной»
операцией По поводу этого мето да лечения мнения
хирургов расходятся
Некоторые авторы вполне справедливо пола гают,
что попытки добиться раскрывания рта и подвижности
нижней челюсти путем насиль ственного разведения
челюстей роторасширите лем под наркозом или
суббазальной анестезией бесполезны и вредны
Обнаружив очаги хронического воспаления в толще
пораженного мыщелкового отростка, они считают, что
редрессация, вызывая повышенную нагрузку на
больной сустав, способствует усилению процессов
образования костной ткани в толще и на поверхности
головки нижней челюсти и тем самым способствует
развитию костного анкилоза Мы разделяем эту точку
зрения Однако есть авторы, которые считают, что в
ряде случаев при фиброзных анкилозах такое
вмешательство дает стойкий хо роший результат
Поэтому приводим здесь ме тодику редрессации
Под наркозом или после тщательно проведенной
потенцированной местной анестезии в области
овального отверстия между премоля-рами вводят
металлический шпатель или плос
кий остеотом. Постепенно, стремясь поставить
инструмент на ребро, расширяют щель между зубными
рядами до той степени, которая необходима для
введения роторасширителя Гей-стера
Установив роторасширитель между резцами,
медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого
раскрывания рта, при котором становится возможной
фиксация рядом с первым второго роторасширителя
между верхними и нижними премолярами При этом
необходимо одновременно ввести роторасширитель как
на больной, так и здоровой стороне Однако после
разведения челюстей между резцами-антагонистами на
роторасширитель лишь на больной стороне, чтобы
избежать вывиха в здоровом суставе
После разведения челюстей на 3-3 5 см (между
резцами-антагонистами) между коренными зубами
устанавливают на 48 ч распорку из быс тротвердеющей
пластмассы, которую изготавли вают непосредственно
во время операции (при наличии во рту
роторасширителя) В ближайшие 1-2 суток после
редрессации больной обычно жалуется на боль как в
пораженном, так и в здоровом суставах В связи с этим
необходимо на значать анальгетики
С целью профилактики вспышки дремлющей
инфекции до и после насильственного раскрытия рта
необходимо проводить антибиотикотерапию
Спустя 2-3 дня после операции назначают активную
и пассивную функциональную терапию (лечебную
гимнастику), которая включает следующие мероприятия
1 ) отмена послеоперационной щадящей ди
еты и назначение общего стола, 2) спустя 1-15
недели после пользования общим столом —
усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть
сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т п
— в соответствии с возможностями сезона);
3 ) активные строго дозированные гимнастические
упражнения под руководством специально
подготовленного методиста ЛФК на фоне
использования функциональных ортодонтических
аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых
клиньев распорок на коренных зубах и т д. При этом
следует помнить, что передозировка мышечной
нагрузки может вызвать болевые ощущения с
последующей рефлекторной стойкой
тугоподвижностью нижней челюсти, обусловленной
защитным сокращением жевательных мышц,
чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани
может стимулировать процессы образования
костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно,
приводить к рецидиву анкилоза
290 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Рассечение фиброзных спаек внутри сустава Таблица 13
Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и Варианты артропластики при костных анкилозах
низведение головки нижней челюсти показаны при ВНЧС (поЮ. И. Вернадскому, 1985-1998)
одностороннем фиброзном анкилозе и после
неудачных попыток «бескровного» раскрывания рта. Рентгенографически и Уровень остеотомии и характер
Операцию производят под наркозом или по- визуально обнаружен- артропластики ные
тенцированной регионарной суббазальной анестезией патологические изменения
ветвей тройничного нерва, иннервиру-ющих сустав и
мягкие ткани вокруг него. Костные сращения Косая остеотомия на уровне
Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоан- видны только в шейки нижней челюсти (по
нидису (см. ниже) скальпелем вскрывают суставную пределах суставной методу П П Львова, рис 239) с
капсулы,головки интерпозицией деэпидермизо
капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и
окружающие рубцы. нижней челюсти и ванной кожи или белочной
нижнечелюстной оболочки (по методу Ю И Вер-
Если при этом вмешательстве не достигнута
достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно ямки Суставной надского) или же склерокорне-
поместить в суставную полость конец металлического бугорок височной альной оболочки (по методу Г
шпателя или остеотома и дополнить операцию кости определяется
разрывом спаек, образовавшихся на внутренней Микрогения не выражена
поверхности сустава. Костные сращения в То же на уровне основания мы-
После операции между большими коренными пределах сустава и щелкового отростка
зубами на оперированной стороне устанавливают заднего отдела вы
распорку и на 5-6 дней накладывают межчелюстное резки нижней челюсти. Суставной бугорок височной
эластическое вытяжение для отведения головки нижней кости не определяется Микрогения не выражена
челюсти от дна нижнечелюстной ямки Через б дней
вытяжение и распорку снимают, назначая активную и Костные сращения в Горилонгальная остеотомия и
пассивную функциональную терапию области сустава и формирование головки нижней
всей вырезки ниж челюсти (по методу П П Льво-
Лечение костных анкилозов и вторичного ней челюсти Микро-
деформирующего остеоартроза ва, рис 239)с интерпозицией
гения отсутствует склерокорнеальнои оболочки
При каждой операции по поводу костного анкилоза (по I методу Г. П и Ю И.
нужно соблюдать следующие принципы: более Вернадских)
высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню Артроплвстика с применением
естественной суставной полости; сохранение высоты аутовенечного отростка (по II
ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее метопу Г П и Ю И. Бернадс ких,
высоты до нормальных размеров. рис 251) или артропласти кл
Уровень остеотомии и характер артропласти-ки дутосуставом из стопы по
определяют по данным рентгенографии, которые метопу В А Маланчука(см рис
проверяют во время операции путем осмотра кости в 305-313), эндопротеэом Ю. Е
области раны. Для принятия окончательного решения Братина (рис 266), или М и Е.
во время операции можно руководствоваться Зонненбургов, И. Хертеля или
сведениями, представленными в табл 13 пористым имплантатом Ф Т
При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет Костные сращения в области сустава и всей вырезки
односторонней микрогении) необходимо установить ее ниж ней челюсти дополнены разр.эстанием кости
подбородочный отдел в нормальное срединное впереди переднего края ветви челюсти Микрогения
положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину выражена умеренно, требуется выдвижение ветви
устранить челюсти вперед нс более чем на 10-12 мм
При двустороннем анкилозе, вызвавшем резкую
двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед То же, но микрогения режо выражена, требуется
всю мобилизованную нижнюю челюсть, чтобы перемещение
устранить обезображивание профиля лица (*птичье нижней ЧСЛШС1И 1 Артропластика с применением
лицо»), улучшить условия для откусывания и на 13 20 мм изапол ауто-, алло- или ксенопласти-
пережевывания пищи, обеспечить условия нение образующего ческО! о жесткого удлинения
нормального дыхания и избавить больного от ся зачелюстного вегви и тела нижней челюсти
западания языка во время сна западения(после (по методам Г П Иоаннидиса,
перемещения челюс рис 246, Н А. Плотникова, рис
ти вперед) 248; Н Н Каспаровой, рис 249)
2 Подвесная «артропластикд» по
методу В С Йовчева.рис 244)
3 Эксплантация металлического
или металлокерамического про-
теза височно нижнечелюстного
сустава или артропластика
ауто-суставом по методу В. А.
Малвн-чука(см рис.305
313),дндопро-тезом Ю Е
Брагина (рис 266), или М и Е
Зоиненбургов, И Хертеля или
пористым имп-лантатомф Т
Темерханова
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височчо-нижнечелюстных 291
суставов
 Артропластика по методу П. П. Львова
Разрез для доступа к анкилозированному суставу
(рис. 239) начинают на 1.5-2 см ниже мочки уха,
окаймляя угол челюсти, ведут параллельно краю
нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и
заканчивают примерно на уровне середины тела
челюсти. Через этот разрез обнажают места
прикрепления жевательной и медиальной крьшовидной
мышц.
Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти,
сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с
надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой
дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри.
Рис. 239. Схема горизонтальной остеотомии ветви
нижней челюсти с формированием ее головки по П П.
Львову
При этом повреждается нижняя альвеолярная
артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающее
кровотечение быстро прекращается после тугой
тампонады в течение 3-5 мин или после наложения
кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются
наружная и внутренняя поверхности ветви челюсти
Для остеотомии применяют циркулярные пилы,
копьевидные и фиссурные боры, фиксируемые в
прямом наконечнике бормашины или в зажиме
аппарата для обработки костной ткани При чрезмерно
массивном утолщении кости осуществить остеотомию
при помощи только циркулярной пилы или
копьевидных и фиссурных боров трудно или
невозможно; в таких случаях используют остеотом.
Во избежание травмирования циркулярной пилой
отслоенной жевательной мышцы ассистент, пользуясь,
например, крючком Фарабефа или лопаткой
Буяльского, оттесняет мышцу кнаружи вместе с
околоушной слюнной железой. Для предупреждения
разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны
ветви челюсти второй ассистент удерживает лопатку
Буяльского между костью и мягкими тканями.
Следующая задача состоит в том, чтобы низвести
недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз
и интерпонировать в костную щель материал, который
бы имитировал суставной хрящ и мениск (диск). Для
этого угол челюсти захватывают костодержателем и
оттягивают вниз либо в костную щель вводят
роторасширитель Гейсте-ра или широкий шпатель и
разводят ими костные края раны на необходимое
расстояние (1.5-2.5 см).
Чем больше была до операции степень недоразвития
ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее
нужно расширить щель в области костной раны. Только
при этом условии можно достигнуть хороших
косметического и функционального результатов. Кроме
того, увеличение разведения костных фрагментов
уменьшает опасность рецидива анкилоза.
При низведении челюсти и ее перемещении вперед
(если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва
слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны.
Для предупреждения этого следует изогнутым
распатером тщательно отсепаровать мягкие ткани от
переднего края ветви челюсти и ретромолярного
треугольника вплоть до нижнего зуба мудрости.
При очень резко выраженной микрогении, в случае
необходимости значительного перемещения нижней
челюсти вперед, приходится резецировать участок кости
из области переднего отдела ветви челюсти, а в
некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на
стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва
слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки
или появления после операции пролежня между этим
зубом и передним краем ветви нижней челюсти.
Если, несмотря на все принятые меры, разрыв
слизистой оболочки произошел, место разрыва ушивают
как минимум двухрядным кетгу-товым швом.
При значительном укорочении ветви нижней
челюсти и вынужденном большом разведении
фрагментов кости в области остеотомии, а также при
необходимости значительного перемещения подбородка
вперед (в целях восстановления его нормального
положения) иногда не удается полностью ликвидировать
перфорационное сообщение наружной раны с полостью
рта. В таких случаях приходится тампонировать рану
слизистой оболочки со стороны полости рта
йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на
8-10-й день после операции.
При двустороннем костном анкилозе артро-пластику
осуществляют с обеих сторон.
При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в
другом фиброзного на стороне костного производят
артропластику, а на второй — разрыв или рассечение
фиброзных спаек (см выше).
292 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Меры профилактики рецидива анкилоза в
процессе операции по методу П. П. Львова
Остающиеся в щели распила костные шипы и
выступы, особенно в задней и внутренней частях раны,
способствуют образованию костной ткани и рецидиву
анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти,
хирург при помощи прямых фрез, приводимых во
вращение аппаратом для обработки костей, должен
сгладить края костной раны на нижнем (низведенном)
и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделиро-
вать ее головку. После этого следует тщательно
промыть рану, чтобы извлечь из нее костную
стружку, способную стимулировать образование
костной ткани.
Рецидивированию анкилоза способствует также и
надкостница нижней челюсти, покрывающая кость в
месте остеотомии. Поэтому для подавления
способности к остеопоэзу желательно в этой области
ее иссечь или коагулировать.
Предупреждению рецидива анкилоза в зна-
чительной мере способствует также тщательный
гемостаз, осуществить который в щелевид-ной ране
очень трудно. Тем не менее, нужно добиться
прекращения кровотечения как из крупных, так и из
мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к
временной тампонаде раны марлей, смоченной в
растворе перекиси водорода или в горячем
изотоническом растворе натрия хлорида. Можно также
применять ге-мостатическую губку, порошок или
раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), кото-
рые обладают хорошо выраженным кровооста-
навливающим действием при капиллярных ге-
моррагиях.
Суставные поверхности нормального височ-но-
нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и
разъединены суставным хрящевым диском. В том
участке, где производилась остеотомия, эти структуры
отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками
материала, который можно было бы интерпонировать
между костными фрагментами, чтобы имитировать
недостающие ткани и предупредить срастание
распиленной кости. Еще в 1860 г. Vemenil, а в 1894 г.
Helferich и другие авторы предлагали производить
искусственную интерпозицию мягких тканей. Так,
Helferich пользовался лоскутом (на ножке) из височной
мышцы.
В качестве интерпонируемого материала пред-
лагали использовать лоскуты из жевательной,
ягодичных мышц, фасциальный или фасциаль-но-
жировой лоскут из области височной мышцы, лоскут
из широкой фасции и прилежащей подкожной
клетчатки бедра, свободно пересаживаемую
подкожную клетчатку или собственно кожу, кожно-
жировой лоскут, кусочек реберного хряща, акриловые
и другие пластмассы, в частности силиконовый
силастик (Rast,
Waldrep, Irby, 1969), и т. д. Приводим некоторые из
применяющихся в настоящее время методов.
Артропластика по А. А. Лимбергу
Автор использует межкостную закладку из
соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В.
П. Филатова (рис. 240), которая обладает
вышеупомянутыми качествами и, кроме того,
ликвидирует западение мягких тканей позади ветви
челюсти (после ее перемещения вперед).
Для этого используют филатовский стебель
достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец
после соответствующей тренировки пересаживают на
кисть, а второй со временем — в область угла нижней
челюсти. Спустя 3-4 недели отсекают ножку стебля от
кисти и переносят ее на симметричный участок в
области другого угла нижней челюсти. В результате сте-
бель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.
После прочного приживления обеих ножек стебля
(около 3-4 недель) производят двустороннюю
остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают
фрезой костные поверхности на месте остеотомии и
очищают (промывают) рану от костных опилок.
Стебель рассекают поперечным срединным разрезом
на 2 равные части, деэпидермизируют их и вводят
каждый конец в соответствующую щель на месте
остеотомии.
Каждую половину стебля полностью погружают под
кожу, поэтому деэпидермизацию нужно производить на
протяжении всего стебля.
Между коренными зубами-антагонистами с обеих
сторон укладывают резиновые распорки (прокладки);
при помощи межчелюстной элас-
Рис. 240. Схема применения филатовского стебля в
качестве межкостной закладки по А А. Лимбергу:
а — участок стебля, подвергнутый декортикации; б —
ножка стебля, приживленная к кисти; в — однозубый
крючок, которым производится низведение ветви
челюсти.
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 293
суставов

Рис 241 Схема использования подбородочной
пращевид-ной повязки для эластического вытяжения а
— межкостная прокладка, б — направление силы
вытяжения в области подбородка, в — межзубная
прокладка, r — эластическая резиновая тяга
тической тяги или подбородочной пращи добиваются
контакта между резцами-антагонистами (рис.241)
Артропластика по Ю. И. Вернадскому
В качестве интерпонируемого материала при-
меняется свободно пересаживаемый дезпидермч-
эированный лоскут кожи, полностью лишенный
подкожной клетчатки (так как она вскоре расса-
сывается)
При необходимости в значительном разводе нии
фрагментов челюсти из лоскута можно из готовить
достаточно толстую (двух-, трехслои ную прокладку) и
уложить ее между ними, зад ний конец этой прокладки
используют для заполнения образующегося западения
позади вот ви нижней челюсти (рис 242).
Деэпидермизированныи лоскут укрепляют путем
фиксации его толстыми кетгуговыми шва ми к
остаткам (кромкам) жевательной и меди альной
крыловидной мышц, оставленных спе циально для этой
цели у края угла челюсти Этот метод выгодно
отличается от описанного выше
Рис 242 Схема использования деэпидермизированного
лоскута в качестве межкостной прокладки и для
устранения позадичелюстного западения по Ю И
Вернадскому
метода А А. Лимберга, так как не требует много-
этапного хирургического вмешательства, связанного с
заготовкой, миграцией и приживлением стебля
Недостатком метода Ю И. Вернадского является
травматичность и длительность операции, хотя это и
окупается ее одномоментностью
Для сокращения продолжительности операции
рекомендуется осуществлять ее двумя группами
хирургов: в то время когда первая группа производит
остеотомию ветви челюсти и формирование нового
сустава, вторая деэпидерми-зирует участок кожи,
подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на
донорской почве (обычно на передней поверхности
живота).
Операцию по этому методу осуществляют на фоне
постепенного (капельного) компенсатор-ного
переливания крови
Как показали данные экспериментальных ис-
следований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967),
интерпонированная аутокожа надежно предохраняет
концы костных фрагментов челюсти от сращения.
Уже через месяц после операции на концах кости (по
линии распила) видна плотная костная пластинка (по
типу замыкающей), форми рование которой
заканчивается к концу 3-го ме сяца
Гистологически волокнистые структуры дёр мы,
свободно пересаженной и помещенной между костными
фрагментами в эксперименте, мало изменяются на
протяжении первых 3 месяцев после операции Затем
под воздействием нагруз ки происходит их
склерозирование, огрубение и превращение в плотную
фиброзную ткань. Наряду с этим уже к концу 1-й недели
остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблю-
дается также постоянная атрофия и гибель клеточных
элементов их придатков.
Деэпидермизированныи лоскут срастается с костью и
окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако
между двумя слоями кожи первые небольшие участки
сращения появляются только спустя месяц после
операции.
В дальнейшем слои кожи полностью не срастаются;
остаются небольшие щелевидные пространства,
лишенные выстилки либо выстланные плоским
эпителием, выполняющие, по-видимому, роль суставной
полости
Указанные изменения в интерполированной коже
значительно зависят от нагрузки на нее Это
подтверждается тем, что изменения, происходящие в
коже вне интерпозиции (в зачелюстной области),
несколько иного характера: волокнистые структуры
кожи здесь более продолжитель ное время остаются
малоизмененными, а клеточные элементы также
значительно дольше сохраняют свою жизнеспособность.
Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели
осте-
294 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
отомии, на отдельных препаратах, приготовленных
после умерщвления животного, спустя 3 месяца после
операции наблюдались небольшие кисты.
В интерпонированной коже кисты не образо-
вывались.
В клинике образование кист после артроплас-тики
нами не наблюдалось.
Клинический опыт и данные гистологических
исследований подтверждают возможность применения
аутодермы в качестве прокладочного материала и для
нивелирования зачелюстной впадины, возникающей
после перемещения нижней челюсти вперед
Артропластика по I методу Г. П. Бернадскои и
Ю. И. Вернадского (а.с. №547212, 1975)
По имеющимся данным об артропластике крупных
суставов с применением белочной оболочки яичка
(быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод,
что этот вид интерпозиционного материала вполне
применим и при артропластике височно-
нижнечелюстного сустава
В связи с тем что использование филатовско-го
стебля связано с нанесением больному неоднократно
дополнительной травмы, а размеры семенника быка
значительно превосходят размеры моделируемой
головки нижней челюсти (а потому их приходится во
время операции уменьшать в размере и ушивать), нами
предложено использование для артропластики ксено- Рис 243 Шапочка В Ф Кузьменко для вытяжения
генной склерокорнеальной оболочки, которая обладает нижней челюсти
рядом преимуществ, а именно: она имеет меньшие
размеры, чем белочная оболочка семенника, и ролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную шапочку
хряшеподобную консистенцию; (рис 243).
при необходимости создания более широкой прокладки После операции вставляют прокладку между
можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры. коренными зубами оперированной стороны, а после
После экстраорального обнажения ветви нижней снятия швов сразу же назначают активную и пассивную
челюсти производят мобилизацию головки нижней функциональную терапию суставов
челюсти или горизонтальную остеотомию на границе Этот метод лечения, показанный при неосложненном
верхнего и нижнего отделов ветви челюсти. Затем фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с
моделируют головку нижней челюсти (из нижнего микрогенией, выгодно отличается тем, что в качестве
фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и прокладочного материала используют не аутогенный
покрывают ее колпачком из склерокорнеальной материал, пересадка которого связана с нанесением
оболочки быка. больному дополнительной травмы (например широкая
Чтобы колпачок из склерокорнеальной оболочки не фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя
смещался во время движения головки нижней челюсти, часть филатовского стебля), а ксеноген-ная ткань —
его фиксируют швами (из хромированного кетгута) к склерокорнеальная оболочка. В отличие от белочной
кромке жевательной мышцы, оставляемой в области оболочки семенников быка, этот материал может быть
угла нижней челюсти во время ее пересечения Далее взят у любого рогатого скота Консервирование
производят послойное зашивание раны; в углу ее остав- ксеногенной склерокорнеальной оболочки
ляют выпускник на 1-2 дня. осуществляется обычным способом, например с
Если необходимо некоторое смещение подбородка в помощью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав
более симметричное положение, вытяжение челюсти которого входят: натрия цитрат (1.0), глюкоза (3.0),
осуществляют обычно через блок на специальной балке фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (150), натрия
или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в бромид (0.2) и дистиллированная вода (85 0)
гипсовую или по- Хорошим дополнением к остеотомии и ис-
пользованию той или иной прокладки является
химическая или термическая обработка срезов кости.
Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы
фрагментов кости дымящей азотной кис-
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно нижнечелюстных 295
суставов
лотой (в течение 1 2 мин до побурения) с пос ледующеи
нейтрализацией насыщенным раство ром натрия
гидрокарбоната Для этой цели ис пользуют обычную
деревянную палочку или ме таллическии зонд, конец
которого обвернут ватой, укрепленной нитью
Пограничные мяг кие ткани следует при этом защищать
марлевы ми тампонами
Можно также применять пиоцид, который наносят
маленькими ватными шариками на по верхность срезов
кости Пиоцид вызывает легкий ожог костного вещества
подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает
рецидив анки лоза При отсутствии пиоцида можно
обрабатывать кость диатермокоагулятором либо
раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом,
концентрированным раствором (1 10) калия
перманганата и т п Рис 244 «Подвесная* артропластика височно-
После того как концы фрагментов кости обра нижнечелки, тного сустава по В С Йовчеву (объяснение
ботаны химически или термически, а в щель ос- в тексте)
теотомии введен и закреплен тот или иной интер
понируемыи материал, все отсепарованные ткани
укладывают на прежнее место и верхний конец Артропластика по методу В С. Йовчева
отсепарованнои жевательной мышцы подшивают
Операция представляет собой так называемую
несколько выше его прежнего положения
«подвесную» артропластику височно-нижнечелю стного
Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему
сустава, которую используют для устра нения анкилоза
микрогению (ретрогнатию), следует учиты вать, что все
и микрогении у взрослых
мягкотканные прокладки биологи ческого
После обнажения ветви нижней челюсти че рез
происхождения со временем рассасыва ются и
подчелюстной доступ производят ступене-образную
замещаются соединительной тканью, объем которой
остеотомию (рис 244 а) в верхней трети
значительно меньше чем объем помещенной хирургом
Челюсть перемещают вперед и в здоровую сторону,
прокладки В связи с этим ветвь нижней челюсти
культю венечного отростка и ступенчатый выступ ветви
постепенно «укорачива ясь» возвращается почти или
соединяют швом (полиамид ная нить) Для устранения
полностью в свое прежнее положение, а это влечет за
образующегося заче люстного западения подшивают
собой реци див микрогении (ретрогнатии) и связанной
кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви
с этим асимметрии подбородка
нижней челюсти (б)
Длительное вытяжение нижней челюсти, как и
Хотя операцию и называют артропластичес кои, но,
низведение ее головки у детей, или остеото мия ветви
по сути дела, никакой сустав при этом так и не
челюсти и широкое разведение фраг ментов по А А
воссоздается
Лимбергу (1955) лишь на непродолжительное время
обеспечивают срединное положение подбородка Артропластика по методу В. И. Знаменского
поддерживая у врача и больного иллюзию Операция состоит в том, что после выделе ния из
косметического благополучия Со временем рубцов и остеотомии (рис 245 а) ветвь челюсти
рецидивировавшая асиммет рия лица начинает перемещают в правильное положение, а затем
беспокоить пациента или его родителей и иногда закрепляют ее трансплантатом из алло генного хряща
возникает необходимость в дополнительных операциях (б), который подшивают вдоль заднего края ветви
(контурная пласта ка остеопластическое удлинение тела
челюсти) для придания лицу симметричности
В связи с этим в последние годы хирурги стремятся
применять (при наличии сочетания анки лоза и
микрогении) прокладки из более стойкого
биологического материала (костные, костно-хрящевые
ауто , алло или ксенотрансплантаты) или
металлические, металле керамические протезы
эксплантаты либо использовать ступенеоб разный
выступ ветви нижней челюсти (для уд линения ее
высоты) и др

Рис 245 Артропластика височно нижнечелюстного

сустава по В И Знаменскому (объяснение в тексте)
296 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Проксимальный конец трансплантата формируют в Остеотомию ветви нижней челюсти производят
виде головки и устанавливают с упором в пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для
нижнечелюстную ямку. этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка
ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый
Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса
конец иглы скользит сначала по заднему краю ветви
Операция осуществляется следующим образом.
нижней челюсти, а затем по ее внутренней поверхности.
Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней
Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы
челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают
выводят на щеку ниже скуловой кости. К игле при
его в подбородочную область, отступив от нижнего
помощи толстой шелковой нити привязывают пилу
края челюсти на 2.5 см (рис. 246 а).
Джигли (б). После этого иглу Кергера удаляют, а на ее
Подчелюстной разрез делают ниже обычного с
место протягивают пилу Джигли (в).
таким расчетом, чтобы после низведения ветви нижней
Распил ветви производят максимально высоко—в
челюсти рубец находился не на щеке, как при
области верхней трети ветви нижней челюсти —
применении обычного подчелюстного разреза, а под
примерно на 35 мм ниже вырезки нижней челюсти.
нижним краем челюсти.
Во время остеотомии металлическим шпателем
Благодаря низкому разрезу удается избежать и
смещают мя1кие ткани позади и ниже ветви нижней
ранения краевой ветви лицевого нерва нижней
челюсти, что предохраняет их от ранения и
челюсти.
предупреждает кровотечение.
После рассечения мягких тканей отделяют
Иглы Кергера подбирают во время операции
жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы от
соответственно толщине и ширине ветви нижней
мест прикрепления у края нижней челюсти ножницами
челюсти (г).
таким образом, чтобы надкостница не отслаивалась от
кости.

Рис. 246. Схема артропластики по Г. П. Иоаннидису (объяснение в тексте).

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 297
суставов
 Этот метод остеотомии отличается легкостью и
быстротой выполнения (30-60 с).
Нижний фрагмент ветви максимально отводят вниз
однозубым крючком (д) На оставшемся верхнем
фрагменте распиливают тонкую костную перемычку,
которая образовалась между венечным отростком и
верхним костным массивом (для их разъединения)
Верхний костный массив удаляют с помощью бора и
долота При этом долото устанавливают параллельно
основанию черепа или даже с небольшим наклоном
снизу вверх, что всегда удается сделать через
подчелюстной разрез
В зависимости от степени распространения костных
спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если
удаление верхнего костного мае сива гехнически
невозможно, в центре его образую i глубокое ложе и
помещают в него кусо чек аллохряща, создавая как бы
искусственную впадину
У некоторых больных после глубокого распи ла
бором верхний костный массив по возмож ноет
удаляют кусачками.
Такое вмешательство позволяет полностью
разрушить даны роста сохранившиеся в области
верхнего костного массива, и исключает возмож ность
образования новой кости ил его остатков (т е рецидива
анкилоза).
Поэтому удаление верхнею костного масси Bd автор
считает обязательным у молодых боль ных (в возрасте
до 20 25 лет), особенно при анкилозах травматической
этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У
больных более стар шего возраста можно ограничиться
одной лишь остеотомией
После этого создают углубление — ложе в об ласти
нижнего костного массива челюсти (путем удаления
губчатой кости на 1лубину 1-1.5 см) и в него помещают
отмоделированный костно-хря щевой аллотрансплантат
из ребра (д, е; указано стрелкой)
При наличии достаточно широкого ложа костную
часть трансплантата длиной 1 1.5 см помещают в него
полностью, если же ложе узкое, костную часть
трансплантата продольно расщепляют, причем одна
половина трансплантата помещается в ложе, а другая -
на наружную поверхность нижней челюсти (ж)
Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию
трансплантата и не требуют дополнительного
остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть
трансплантата закругляют
При определении размера костно-хрящевого
аллотрансплантата ветви нижней челюсти нужно
учитывать величину удаленного костного массива и
степень укорочения пораженной ветви челюсти
Таким образом, в результате операции длина ветви
нижней челюсти на пораженной стороне
соответствует длине ветви на здоровой стороне, а
ложный сустав расположен почти на уровне
естественного
Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и
всю челюсть сдвигают в здоровую сторону и вперед;
при этом подбородок перемещается на середину и
значительно уменьшается его западание кзади
Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в
зачелюстном пространстве на больной стороне
возникает заметное углубление мягких тканей, для
ликвидации которого пересаживают кусок аллохряща
длиной, равной длине ветви нижней челюсти, и
шириной примерно 1 5-2 см, трансплантат прикрепляют
к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего
края ветви нижней челюсти
После окончания операции между коренными зубами
вставляют резиновые или пластмассовые прокладки, а
челюсти соединяют при помощи назубных проволочных
шин с зацепными петлями в состоянии шперкоррекции
на 30-40 дней
В результате операции места прикрепления
жевательных мышц перемещаются по отношению к
выдвинутой нижней челюсти, а ее продолжительная
фиксация способствует крепкому приращению этих
мышц на новых местах, что является необходимым
условием для стойкого удержания челюсти в новом
положении
Аналогичную методику применяют и при ле чении
двустороннего анкилоза височно-нижне челюстного
сустава с той лишь разницей, что операцию производят
с двух сторон (в один день)
До и после операции применяют общую и местную
ЛФК, физиотерапию
Артропластика по методу Д. М. Никандрова
После резекции всего костного конгломерата (рис.
247 а) в области измененного сустава в образовавшийся
дефект (б) вводят реберный ауто трансплантат,
состоящий из части ребра и 2 см хряща с ростковой
зоной между ними
Из хрящевой части формируют подобие головки
нижней челюсти (указано стрелкой), вво димой в
нижнечелюстную ямку.
Рис 247 Схема артропластики по А. М Никандрову
(обьяс нение в тексте)
298 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Трансплантат должен быть такой длины и ширины,
чтобы можно было удлинить недоразвитую ветвь
челюсти и сместить ее вперед для придания
подбородку симметричного (срединного) положения
Фиксируют трансплантат костным швом.
Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней)
осуществляют назубными проволочными шинами,
после их снятия применяют активную механотерапию
По имеющимся данным, возможен рост
трансплантата при сохранении его ростковых зон, а
также рост аутотрансплантата у детей Это
обстоятельство имеет большое значение для со-
хранения симметричности лица в отдаленные сроки
после операций у детей, когда в случае применения
алло- или ксенокости приходится придавать
подбородку положение гиперкоррек-ции
Артропластика по методу Н. А. Плотникова
Доступ к суставу получают через полуовальный
разрез кожи (рис 248), начинающийся на 1 5-2 см ниже
мочки ушной раковины, огибающий угол и
продолжающийся в подбородочную область
(примерно до уровня о]?), где его ведут на 2-3 см ниже
края нижней челюсти с учетом укороченности и
низведения ее ветви
Ткани рассекают послойно до кости Сухожилия
жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют
вместе с наружной пластинкой компактного вещества
нижней челюсти Для этого делают линейный разрез по
нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т е на
границе прикрепления жевательной и медиальной
крыловидной мышц, рассекают сухожильно-
мышечные волокна и отсекают их от нижнего края
кости
В области нижнего края угла нижней челюсти и
переднего края жевательной мышцы с помощью
бормашины циркулярной пилой или ультразвуком
производят распил наружной плас
Рис 248 Схема артропластики по Н А Плотникову (объяснение в тексте)
тинки компактного вещества нижней челюсти,
которую отделяют вместе с прикрепленной к ней
мышцей с помощью тонкого широкого острого долота
На остальном участке ветви челюсти (по наружной и
внутренней ее поверхности) на всем протяжении до
скуловой дуги субпериостально отделяют распатором
мягкие ткани (а)
Для создания трансплантату воспринимающего ложа
с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой
ровным слоем оставшуюся пластинку компактного
вещества до появления кровоточащих точек (б)
Уровень пересечения ветви нижней челюсти
определяется характером и распространенностью
патологических изменений в кости. Так, при фиброзном
или костном сращении только головки нижней челюсти
с суставной поверхностью височной кости производят
резекцию мы-щелкового отростка (кондилэктомию),
кость рассекают проволочной пилой в косом
направлении через вырезку нижней челюсти кзади и
вниз
Если после иссечения мыщелкового отростка (б) тяга
височной мышцы препятствует низведению ветви
челюсти, то остеотомию производят и у основания
венечного отростка
При массивных костных разрастаниях, когда
мыщелковый и венечный отростки образуют единый
костный конгломерат, производят поперечную
остеотомию в верхней трети нижней челюсти, как
можно ближе к суставу Для этой цели используют
специальный острый длинный трепан с помощью
бормашины делают ряд сквозных отверстий, которые
соединяют трехгранной хирургической фрезой После
пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и
выравнивают фрезой рассеченную поверхность кости
Удаляемый участок нижней челюсти (выше
остеотомии) должен быть по возможности больше,
чтобы приблизиться к месту локализации сустава в
нормальных условиях
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 299
суставов
 В отдельных случаях удается полностью удалить
измененную головку нижней челюсти Если костный
конгломерат распространяется на основание черепа,
верхнюю челюсть и нижнечелюстную ямку, убирать его
полностью необходимости нет в этих случаях костную
ткань удаляют путем кускования с помощью различных
режущих инструментов примерно до уровня,
расположенного несколько ниже суставного бугорка
височной кости
На уровне естественной суставной поверхности с
помощью шаровидной фрезы формируют новую
суставную площадку полуовальной формы Поверхность
ее должна быть тщательно «отполирована»
Впереди суставной площадки для предупреждения
вывиха создают костный бугорок, препятствующий
смещению головки нижней челюсти вперед (Автор
считает, что благодаря этому головка нижней челюсти
может совершать не только шарнирные, но в какой то
степени и поступательные движения)
При необходимости низводят вегыь челюсти, а саму
челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы
подбородок располагался в правильном положении по
средней линии
Учитывая последующий рост здоровой поло вины
челюсти у детей и подростков, прикус у них
устанавливают с некоторой гиперкоррекциеи В этом
положении челюсть фиксируют с помо шью шины
Для замещения обрадовавшегося дефекта го ловки
нижней челюсти после удаления ее верх него фрагмента
используют консервированный лиофилизированный
аллотраисплантат из ветви нижней челюсти вмеое с
головкой (в), а в не которых случаях и с венечным
отростком С внут реннеи поверхности трансплантата,
соответствен но воспринимающему ложу кости
реципиента, снимают пластинку компактного вещества
Со стороны ею наружной поверхности (в об ласти
прикрепления наружной пластинки ком пактного
вещества с жевательной мышцей) также создают
воспринимающее ложе
Трансплантат, взятый у трупа, должен вклю чать
угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им
можно было одновременно не только удлинить ветвь,
но и создать угол челюсти, а также возместить
недостающую часть кости в области заднего края ее
ветви вследствие перемещения челюсти вперед
Дефекг челюсти замещают трансплантатом так (г),
чтобы ею головка совпадала с созданной во время
операции суставной площадкой
Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти
соединяют с венечным отростком гранс-плантата
Второй конец трансплантата соединяют с концом
челюсти реципиента внакладку и плотно
укрепляют двумя -проволочными швами Венечные
отростки фиксируют леской или хромированным
кетгутом
Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и
жевательную мышцу с костной пластинкой
прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему
краю ветви челюсти, т е не изменяя длины мышц, чтобы
воспроизвести их физиологическое натяжение
Сохранение целостности и физиологического натяжения
указанных мышц, несомненно, положительно сказы-
вается на жевательной функции В рану вводят
антибиотики и послойно ее ушивают
При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогичную
операцию производят одновременно и на другой
стороне
В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с
ретрогнатией, но и с открытым прикусом, показано
одновременное вмешательство на обоих суставах При
этом после остеотомии ветвей нижнюю челюсть можно
перемещать в лю бом направлении для придания
прикусу правильного положения После фиксации
челюсти на-зубными шинами приступают к костной
пластике сначала на одной, а затем на другой стороне
На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней
После операции на стороне удаления мыщел-кового
отростка на 5-7 суток ставят распорку в области
последних зубов После ее удаления больной приступает
к постепенной разработке активных движений челюсти
на фоне функциональной терапии
Этот метод очень эффективен, однако обладает
одним существенным недостатком — для его
применения требуется наличие лиофилизирован-ной
трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что
делает метод практически недоступным для
большинства современных клиник. После создания
костного банка, снабжающего все клиники
необходимым пластическим материалом, этот метод
можно будет считать наиболее приемлемым
Артропластика по методу Н. Н. Каспаровон
После обнажения угла и ветви челюсти (че рез
подчелюстной разрез) производят остеото мию ветви
(рис 249 а), хирургическую сана цию полости рта,
изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в
правильном положении
Для костно-пластического замещения дефек та ветви
нижней челюсти, возникающего в свя зи с низведением
ее вниз и перемещением впе ред с целью нормализации
контуров нижнего отдела лица, используют
аллотрансплантат из наружной пластинки компактного
вещества большеберцовой кости. Размеры его должны
позволить переместить нижнюю челюсть в пра-
300 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 249 Схема артропластики по Н Н Каспаровои (объяснение в тексте)
вильное положение по отношению к верхней челюсти
и обеспечить надежную опору нижней челюсти во
вновь созданном суставе Ори ентиром при этом
служит положение подбородка и состояние прикуса
Наложение трансплантата на наружную по
верхность низведенной ветви нижней челюсти
обеспечивает достаточную площадь соприкос новения
костных фрагментов и устранение уп лощенности тела
нижней челюсти Верхнему краю трансплантата
придают полусферическую форму (б) и фиксируют его
проволочным швом из нержавеющей стали,
обеспечивающим статическую компрессию и
неподвижность сближенных костных поверхностей
Новая суставная поверхность должна иметь такую
форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху
сустава при раскрывании рта
Рану послойно ушивают, но на сутки остав ляют
резиновый выпускник, накладывают асеп тическую
повязку
После операции назначают профилактичес кую
антибактериальную (противовоспалитель ную)
дегидратационную и десенсибилизиру ющую терапию
Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после
операции, проводимой под наркозом) на месяц После
снятия фиксации показаны те рапевтическая санация
полости рта функцио нальная терапия,
ортодонтическое исправление прикуса
Артропластика по II методу Г. П. и Ю. И.
Вернадских (а с №623549, рис 250)
Артропластика с применением ауто алло или
ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно
дополнительное травмирование больного в связи со
взятием у него фрагмента ребра
или поиски подходящего для взятия трансплан тата
трупа человека или животного, консерви рование,
хранение и транспортировка алло- и
ксенотрансплантатов, возможность аллергичес кои
реакции больного на чужеродную ткань донора
У детей хирургическое вмешательство, свя занное с
заимствованием аутотрансплантата (чаще всего из
ребра), может быть тяжелее ос новнои операции и во
всех случаях удлиняет время пребывания пациента на
операционном столе К этому следует добавить такие
дополни тельные отрицательные факторы аутотрансплан
тации, как дополнительная кровопотеря, воз можность
травмирования плевры или брюшины (если резецируется
ребро или гребень подвздош ной кости), нагноение
дополнительной раны, образующейся в результате
операции заимство вания у больного аутотрансплантата
из кости снижение сопротивляемости организма
ребенка увеличение продолжительности пребывания
боль ного в стационаре затрата времени персонала,
медикаментов и перевязочных средств на до-
полнительные перевязки в области заимство вания
трансплантата и т д
Вместе с тем аутотрансплантат является паи более
подходящим материалом для удлинения нижней челюсти
Чтобы избежать дополнительного травмиро вания
больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента
ребра или другой кости), мы реко мендуем использовать
венечный отросток, на стороне поражения, который
обычно значительно гипертрофирован (в 2 2 5 раза)
Как показали наши последующие исследования (Ю И
Вернадский, В А Маланчук, И Г Скворцова 1989), на
пораженной сторо не резко снижена амплитуда
биопотенциалов
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 301
суставов
Рис 250 Щипцы-кусачки Г П Бернадскои для ступенеобразнои остеотомии ветви нижней челюсти
а — схема строения щипцов, 6 — комплект щипцов различных размеров, в — соотношение щипцов и ветви челюсти
в
процессе ступенчатой остеотомии
собственно жевательной мышцы и повышена
биоэлектрическая активность височной. Возможно,
этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе
венечного отростка нижней челюсти на пораженной
стороне.
Раньше мы, как и все хирурги, отсекали этот
отросток от ветви челюсти и от височной мышцы и
выбрасывали, однако, как оказалось, его можно
утилизировать в качестве аутотрансплан-тата.
Методика операции
Методика операции заключается в следующем.
Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней
челюсти; обычным путем или предложенными нами
ступенеобразными кусачками (рис. 250 а, б) (а.с.
№908348) осуществляют ступенчатую остеотомию Рис 251 Схема артропластики noil методу Г П иЮ И
ветви нижней челюсти, в процессе которой производят Вернадских
резекцию венечного отростка (рис. 250 в), и временно 1 — ветвь челюсти, 2 — венечный отросток, 3 — линия
помещают его в раствор антибиотиков остеотомии, 4 — участок начала формирования паза, 5
После ступенчатой остеотомии мыщелково-го — височная мышца, 6 — культя мыщелкового отростка,
отростка (на уровне его основания) перемещают ветвь 7, 8 -облитерированная суставная полость и конгломерат
челюсти вперед до установления подбородка в кости, в котором создают верхнечелюстную ямку (9), 10
срединное положение (у взрослого больного) или с — поло жение ветви нижней челюсти до низведения, II
некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют — резеци рованный венечный отросток занял место
челюсть в этом положении назубными шинами или мышелкового, 12 — паз в венечном отростке, 13 — зона
другим ортопедическим способом. декортикации задне-верхнеи части ветви челюсти, к
Отсеченный венечный отросток используют в которой двумя про водочными швами (14) фиксируют
качестве трансплантата для создания мы-щелкового венечный отросток, 15 — поверхность, подлежащая
отростка (рис 251). С этой целью в прижиганию либо покрытию склерокорнеальной
оболочкои 16 положение ветви нижней челюсти после
ее низведения (,i) и перемещения вперед (б)

венечном отростке образуют паз (желоб), а вер-хне-

задний участок края ветви челюсти подвергают
декортикации при помощи фрезы Паз
302 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
венечного отростка и декортицированный участок
ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух
участках копьевидным бором и соединяют двойным
швом из синтетической нити или танталовой
проволоки (рис. 251, 14).
Таким образом, за счет использования обычно
гипертрофированного венечного отростка наращивают
и увеличивают высоту недоразвитой ветви нижней
челюсти (рис. 251 а), а так как венечный отросток
соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то
одновременно происходит и ее перемещение вперед по
горизонтали (рис. 251 б), а лицо приобретает симмет-
рию (рис. 252 в).
Если в ступенчатой остеотомии суставного
отростка нет необходимости, а осуществляется лишь
низведение мыщелкового отростка (при
неосложненном фиброзном анкилозе), то его
«дотачивают» (дополняют) и тем самым удлиняют за
счет соединения с трансплантированным венечным
отростком. Для этого венечный отросток резецируют
щипцами, горизонтально перекусывающими его
основание, т. е. щипцами, имеющими не
ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.
Если микрогения у взрослого человека не очень
выражена, а ветвь нижней челюсти недоразвита только
в вертикальном направлении, то для увеличения ее
высоты можно соединить венечный отросток с ветвью
не внакладку сзади, а встык сверху.
Свободную плоскость ветви челюсти в области
остеотомии можно прижечь электрокауте-ром,
фенолом, пиоцидом или же покрыть ксе-ногенной
склерокорнеальной оболочкой, которую закрепляют
кетгутом.
После операции необходимы следующие ре-
абилитационные мероприятия:
1) удержание распорки между коренными зубами
на стороне операции в течение 25-30 дней,
чтобы обеспечить покой оперированной ветви
челюсти для срастания венечного отростка с
ветвью нижней челюсти;
2) активные функциональные упражнения нижней
челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания
нормальных миостатичес-ких рефлексов;
3) назначение общей диеты в домашних условиях
после выписки из клиники;
4) осуществление при необходимости через 4-5
месяцев ортодонтического исправления
прикуса по известным методам.
Рис. 252. Результат артропластики по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских:
операции; резкая асимметрия нижней части лица за счет недоразвития правой половины нижней челюсти, профиль
обезображен из-за смещения подбородка в больную сторону и кзади, а также образования второго «подбородка»; в,
г, д, е — ребенок через три года после операции: лицо симметричное, профиль нормальный, открывание рта
свободное, прикус нормализуется.
Описанную методику ступенчатой остеотомии и
аутопластики по поводу сочетания анкилоза височно-
нижнечелюстных суставов и микрогении можно
применять как у взрослых, так и у детей (рис. 252).
Одним из преимуществ этого способа является
резкое уменьшение угрозы рецидива анкилоза и
деформации нижней челюсти по двум причинам: во-
первых, потому, что трансплантированный венечный
отросток, покрытый мошной костной пластинкой,
обеспечивает возможность ранней функциональной
терапии и создает условия для длительного удержания
среднего отдела нижней челюсти в правильном
положении (до завершения полной или частичной
саморегуляции прикуса); во-вторых, потому, что
остеотомию ветви производят с помощью
перекусывающего (а не сверлящего или пилящего)
инструмента, т. е. без образования множества костных
опилок и мелких осколков. обладающих способностью
остеогенетического роста и стимуляции развития нового
костного конгломерата.
Если необходимо существенно увеличить высоту
недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено
(Ю. И. Вернадский, Н. А. Довбыш, П. В. Ходорович, а.с.
№4179229) использовать не только венечный отросток,
но и его продолжение внизу - наружную кортикальную
пластинку ветви (в пределах ее верхних Уд).
При одномоментном устранении анкилоза и
микрогении (ретрогнатии) можно использовать
предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит
в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти
вблизи анкилозирован-ного сустава мобилизация,
вытяжение и фиксация нижней челюсти в
послеоперационном периоде осуществляется с помощью
его устройств для лечения переломов нижней челюсти
(а.с. №921545 и №1001925). По сравнению с
существующими этот способ имеет следующие
преимущества: обеспечивает надежную фиксацию
нижней челюсти после ее перемещения в правильное
положение и дает возможность начать функциональное
лечение в раннем послеоперационном периоде;
позволяет создать надежное разобщение между
костными концами в области формирующегося ложного
костного сустава в течение всего периода вытяжения;
исключает необходимость использования ин-
терпонируемого материала, применения внут-риротовых
шин или громоздких (для больных детей) головных
шапочек.
^ а, б - ребенок до
Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
304 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 253 Схема оценки исходного статуса для восстановления ВНЧС (по В А. Маланчуку):
1) отсутствует головка челюсти, остальные элементы сустава имеются а — без патологических изменений в тканях
cyt-idBd, б - с воспалительно-дистрофическими изменениями
2) отсутствует головка челюсти и внутрисуставной диск а — без патологических изменений, б—с воспалительно-
дистрофическими изменениями в тканях.
3) отсугсгвуют все элементы сустава а — имеется ложный сусгав, б — имеются раневые поверхности кости
Рис 254 Способ создания ВНЧС из
гиперпла-зированного угла нижней челюсти,
перенесенного в область ВНЧС на
мышечной ножке из крыловидной мышцы
по В А Маланчуку, И Г Скворцовой (а с
№1503763)
Рис 255 Способ восстановления височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом
стопы по В А. Маланчуку (а.с. №1426556)
1 -4 - этапы операции А - степень перемещения челюсти вперед. В - степень
удлинения ветви челюсти
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 305
суставов
 Артроиластика по методу В. А. Маланчука и
соавторов
Она производится при костных и фиброзных
анкилозах, сочетающихся или не сочетающихся с
микрогенией В порядке дальнейшего развития
экспериментальных исследований О Н. Stutevelle и Р Р
Lanfranchi (1955) В А Ма-ланчуком с 1986 г в нашей
клинике в качестве аутотрансплантата успешно
используются 11, III или IV метатарзальная кость с
плюсне-фаланго-вым суставом У 11 больных (из 28)
потребовалось (вторым этапом) дополнительное
удлинение тела челюсти
При фиброзных анкилозах первым этапом лечения
удлиняли тело челюсти Детали планирования,
осуществления операций по В А Малан-чуку
представлены на рисунках 253-261 Микро-
хирургические методики разрабатывались и
осуществлялись автором совместно с сотрудниками
Киевского НИИ клинической и экспериментальной
хирургии (Н Ф Дрюк, Ю С Лисай-чук, Л Н
Павлюченко, А С Проелеев)

Рис 257 Способ восстановления ВНЧС

аутоплюснефалан-говым суставом (ПФС), перенесенным
на микрососудистых анастомозах по В А Маланчуку (ас
№ 1595479) 1 -4 -этапы операции

Артропластика по методу клиники ЦНИИС

Сотрудники ЦНИИСа (В А Семкин, В М Безруков и
соавт , 1996) предложили два варианта восстановления
мыщелковых отростков нижней челюсти титановыми
эндопротезами российского производства одни - только
для замещения дефекта отростка, второй — всей ветви,
угла и тела челюсти (после ее резекции) Хорошие
ближайшие и отдаленные результаты (до 14 мес )
указывают на перспективность этих предложений.
Послеоперационное ведение больного
Больному необходимо обеспечить разностороннее,
энергетически ценное и витаминизированное питание; в
течение первых 2 недель после операции больного
кормят жидкой пищей через трубку, одетую на носик
поильника
Рис 256 Способ лечения анкилоза ВНЧС и микрогении
После каждого приема пищи следует орошать
по В А. Маланчуку, И Г Скворцовой (ас №1556665)
полость рта из кружки Эсмарха или спринцовки
Удлинение мышц составляет 0 15-020 от их исходной
раствором калия перманганата (1 1000) При этом
длины, после механотерапии удлинение составляет 0
30 0 33 А -пооперационная длина жевательных мышц В
— то же после операции С - удлинение мышц 1-3-
этапы операции
306 Ю. И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 258 Способ воссгановления нижней челюсти с одномоментным увеличением о&ьема жевательных мышц за
счет перенесения межкостных и подошвенных мышц в одном блоке с метатарлальной костью (по В А Маланчуку, а
с №1553069)

Рис 259. Способ одномоментного восстановления ветви и угла нижней челюсти (по В А. Маланчуку, Н. Ф Дрюку, Ю
С Лисийчуку, а с №1708309) с помощью микрососудистого аутотрансплантата из костей стопы Используется 11
(или III, IV) метатарзально-фаланговый комплекс, из которого формируются ветвь и угол челюсти, временно
фиксируются спицей Киршнера, проведенной через полость плюсно-фалангового сустава
нужно следить, чтобы повязка не промокала и не чего основание стержня и швы около него закрывают
загрязнялась остатками пищи. Поэтому перед полоской йодоформной марли, укрепляемой
ирригацией больному одевают специальный легкий лейкопластырем.
пластмассовый фартук, который должен плотно Для профилактики остеомиелита в области
прилегать к основанию нижней губы. Если повязка остеотомированных концов ветви нижней челюсти на
промокла, ее немедленно снимают, а линию швов протяжении первых 6-7 дней после операции назначают
смазывают спиртом и закрывают стерильной повязкой. антибиотики широкого спектра действия. Швы снимают
При внеротовом вытяжении нижней челюсти за на 7-й день после операции.
накостный зажим или продетый через подбородочный После простой односторонней остеотомии с
участок кости тяж из полиамидной нити необходимо интерпозицией мягкой прокладки активную ме-
ежедневно тщательно следить за швами у основания ханотерапию проводят с 5-го дня, после двусторонней
этого зажима или места выхода нити, чтобы не — с 10-12-го, а спустя 20 дней после операции
допустить проникновения инфекции в мягкие ткани и применяют как активную, так и пассивную
кость. Для этого ежедневно обрабатывают спиртом как (аппаратную) механотерапию. Ее применяют для того,
сам стержень (нить), так и кожу вокруг него, после чтобы добиться у больных не только максимального
раскрывания рта, но и
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 307
суставов
Рис 260 Ребенок с двусторонним анкилозом ВНЧС и микрогенией, ранее дважды оперированный (созданы ложные
суставы в среднем отделе ветвей челюсти, достигнуто открывание рта на 18 мм) А - до операции - двустороннего
дистракционного удлинения тела челюсти на 21 и 22 мм Б - после операции по В А Маланчуку нормализованы
профиль лица и условия для нормального дыхания (особенно во время сна на спине)

Рис 261 Тот же больной спустя год открывание рта
стало возможным на 25 мм за счет улучшения функции
мышц дна полости рта
смыкания зубов и губ Если уже в первые 2-3 недели
после операции намечается открытый прикус,
необходимо систематически на протяжении 30-40
суток устанавливать на ночь (по методу А А Лимберга)
межчелюстную или под-
бородочно-пращевую тягу, фиксированную к головной
шапочке, а также распорку между молярами-
антагонистами (на стороне операции) В результате
действия межчелюстной распорки и подбородочной
пращи (или межчелюстной тяги) создается двуплечевой
рычаг угол и ветвь нижней челюсти опускаются вниз, а
ее подбородочный отдел смещается вверх
Для обеспечения постоянного разведения челюстей
можно с успехом применять также метод Н Н Ежкина,
который состоит в следующем между молярами
устанавливают сложенную вдвое резиновую пластинку
длиной 5 см и шириной 2 см Толщина пластинки
должна равняться половине расстояния между верхними
и нижними большими коренными зубами при
максимально возможном опускании нижней челюсти Во
избежание соскальзывания пластинки с зубов ее
обертывают марлей и после этого вводят между
коренными зубами изогнутой стороной кзади Такую
пластинку больные носят круг лые сутки, извлекая ее
лишь во время приема пищи и туалета полости рта В
некоторых случаях, для увеличения степени разведения
челюс тей, пластинки вводят с обеих сторон По мер<-
увеличения раскрывания рта пластинки заменя ют более
толстыми
В тех случаях, когда активная механотерапия не дает
ощутимого эффекта, ее следует дополнить так
называемыми пассивными упражнениями Для этого
применяют резиновые пробки,
308 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
 нижний зубные ряды, раздвигая при этом че люсти
Ложки аппарата предварительно заполня ют стенсом,
чтобы обеспечить достаточную жес ткость его фиксации
на зубах
Динамику увеличения степени раскрывания рта
необходимо документировать в миллиметрах, определяя
с помощью специального треугольного измерителя (рис
263), который всякий раз нужно устанавливать перед
одними и теми же зубами-антагонистами, полученные
данные фиксируют в истории болезни, а дома — в тет
ради
Функциональные и косметические
результаты лечения анкилозов
Результаты лечения следует учитывать только по
истечении достаточно продолжительного срока, так как
около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение
первого года после операции; остальная их часть
развивается значительно позже - на протяжении 2 и 3
лет. В некоторых случаях рецидивы анкилозов
Рис 262 Аппарат ММСИ для пассивной механотерапии возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-
6 и более лет.
По имеющимся данным, рецидив анкилозов
сложенные вдвое или втрое резиновые трубки, наблюдается в среднем у 28-33% больных Однако
резиновые или деревянные клинья, пластмассовые истинное число рецидивов анкилозов гораздо выше, так
винты, а также специальные роторасши-рители как следует учитывать и те случаи, которые авторам не
В нашей клинике с успехом используют аппарат удалось зафиксировать по техническим причинам, а
ММСИ с двумя ложками, фиксированными к двум также невыявленные случаи неполного сведения
соединенным шарнирами стальным штангам (рис 262) челюстей после операции (при котором больной более
А. В Смирнов предложил аппарат, состоящий из или менее удовлетворен степенью раскрывания рта)
двух шин или ортопедических (оттискных) ложек, Как показали данные клинических исследований,
заполненных слепочной массой К боковым частота рецидивов анкилоза зависит от методики
поверхностям шин или ложек прикреплены две операции (уровня остеотомии, характера
дугообразные пружины из стальной проволоки интерпонируемого материала, достигнутой
(диаметром около 2-3 мм), благодаря которым аппарат
равномерно давит на верхний и
Рис 263. Контроль степени раскрывания рта после операции по поводу анкилоза при помощи треугольника-
измерителя (а) и пальцев (б)
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных 309
суставов
во время операций подвижности нижней челюсти),
осложнений во время и после операции (разрывы
слизистой оболочки полости рта, пролежни на ней,
кровотечение, нагноение, гематомы и др.),
правильности ведения послеоперационного периода с
применением антибиотиков, вытяжения,
механотерапии и др.
Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях,
когда во время операции недостаточно
мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот от-
крывался лишь на 1-2 см.
Высокий процент рецидивов отмечен после
применения в качестве межкостной прокладки
пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацентарной
оболочки, консервированных по методу Н. С.
Харченко (66.6%), а также в тех случаях когда
интерпозицию не производили вообще (50%) (В. Ф.
Кузьменко, 1967).
После интерпозиции деэпидермизированного
кожного лоскута по методике Ю. И. Вернадского
ближайших неудовлетворительных исходов не
наблюдалось. Величина открывания рта, достигнутая
во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет),
сохранялась или, что наблюдалось чаще, постепенно
увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом
отношении этот метод операции также оказался более
эффективным. Как правило, после операции больной
мог открывать рот на 3-4 см.
Изучение же еще более отдаленных результатов
лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых
больных (у 5 из 21) возник рецидив анкилоза,
признаком которого однако, условно считалось
открывание рта менее чем на 1.8 см. (Г. П. Бернадская,
1980). Причиной рецидива в этих случаях могли быть
погрешности в технике артропластики, случайный
разрыв слизистой оболочки полости рта, ин-
фицирование раны (во время низведения ветви
челюсти) и связанное с этим воспаление,
ограничившее послеоперационную механотерапию, а
также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при
редрессации тугоподвиж-ного сустава на стороне,
противоположной операции.
После использования в качестве прокладки
ксеногенной оболочки семенников быка рецидив
анкилоза в отдаленные сроки после операции может
быть обусловлен невозможностью установления
распорки между челюстями из-за резко выраженной
расшатанности молочных зубов либо развития
флегмонозного процесса в зоне воспаления.
После артропластики с применением прокладки из
склерокорнеальной оболочки, а также распорки из
аутогенного венечного отростка в ближайшие 5 лет
после операции рецидивов анкилозов не наблюдалось
(наблюдение за больными продолжается).
Косметический эффект операции определяется по
тому, насколько удалось придать подбородку
правильное (срединное) положение, а также устранить
асимметрию лица в околоушных областях.
Как указывалось выше, западение позади нижней
челюсти, возникающее после выведения ее ветви
вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным
филатовским стеблем либо свободно пересаженным
деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью
лишенной подкожной клетчатки; алло- или
ксеногенным хрящом и т. д.
Иногда для устранения асимметрии лица прибегают
к имплантации пластмассы, свободной пересадке
подкожной клетчатки или хряща на здоровой стороне
(для устранения уплощеннос-ти его нижнего отдела).
Осложнения
Осложнения делят на возникающие в процессе
операции, вскоре после операции и в отдаленные сроки.
Наиболее распространенным осложнением во время
операции является повреждение ветвей лицевого нерва
и крупных сосудов. Особенно часто повреждение
ветвей лицевого нерва наблюдается при доступе к
височно-нижнечелюстному суставу через под-скуловой
разрез (по А. Э. Рауэру) и при типичном подчелюстном
доступе. Поэтому рекомендуем применять
вышеописанный доступ по Г. П. Иоаннидису.
Во время скелетирования ветви нижней челюсти,
остеотомии и разведения фрагментов кости возможно
значительное кровотечение из-за ранения вен и
артерий. Известны случаи сильного артериального
кровотечения, для остановки которого приходилось
прибегать к перевязке наружной сонной артерии либо к
тугой тампонаде раневой поверхности и даже
приостанавливать операцию.
В литературе описаны случаи ранения сосудов
головного мозга соскользнувшим (во время остеотомии
ветви) долотом, проникшим в полость черепа.
В раннем послеоперационном периоде наиболее
частое осложнение - воспаление, нагноение в зоне
операции (флегмона, абсцесс, остеомиелит), которое
обычно связано с разрывом слизистой оболочки
полости рта и инфицированием раны. Возможны также
парезы или параличи краевой ветви нижней челюсти
лицевого нерва и др.
После операций низведения и вытяжения пе-
ремещенной челюсти за накостный зажим (по А. А.
Лимбергу) может возникнуть краевой остеомиелит
нижней челюсти; после операции с интерпозицией
клетчатки стебельчатого лоскута (по А. А. Лимбергу)
— разрыв слизистой оболочки полости рта,
значительное венозное крово-
310 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
течение, нагноение раны около накостного зажима,
повреждение ствола лицевого нерва; после операций с
закладкой биопластмассы (по Л М. Медведеву) —
аллергическая реакция на чужеродный белок,
возможен также временный парез краевой ветви
нижней челюсти лицевого нерва.
Даже целенаправленная послеоперационная
профилактика воспалений у больных путем при-
менения антибиотиков не всегда успешна. Поэтому
строжайшее соблюдение требований асептики и
антисептики во время операции (в том числе и прежде
всего - предупреждение перфорации слизистой
оболочки рта) является зало
гом заживления ран первичным натяжением после
устранения анкилозов ВНЧС.
Исходы
Исходы артропластики зависят от возникших во
время операции и вскоре после нее осложнений
Применение мягкотканных прокладок не устраняет
асимметрии лица, особенно при открытом рте. В связи с
этим приходится применять различного рода протезы и
шины (типа Ван-кевич, Вебера и т. д.), а также
контурную пластику, в том числе базирующуюся на
реконструкции ветвей и тела нижней челюсти.
 ГЛАВА XX
ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ЭТИОЛОГИЯ, СТАТИСТИКА, КЛИНИКА
В зависимости от этиологии все дефекты нижней
челюсти делят на две основные группы' огнестрельные
и неогнестрельные Первая группа дефектов характерна
главным образом для военного времени.
В мирное время обычно наблюдаются неогне-
стрельные дефекты нижней челюсти Они возникают
вследствие резекции или экзартикуля-ции челюсти (в
связи с доброкачественной или злокачественной
опухолью), ее удлинения при устранении
недоразвития, после перенесенного остеомиелита или
чрезмерно обширной и неэкономной секвестрэктомии,
после случайной травмы и т. п.
Клиническая картина дефекта нижней челюсти
зависит от его локализации и протяженности, наличия
между фрагментами челюсти руб-цовых стяжений,
наличия зубов на фрагментах кости и зубов-
антагонистов на верхней челюсти, целости кожи на
прилежащих участках и т. д. По классификации,
разработанной В. Ф. Рудь-ко, различают следующие
виды дефектов нижней челюсти:
1) дефекты среднего отдела тела;
2) дефекты боковых отделов тела;
3) сочетанные дефекты среднего и бокового отделов
тела,
4) дефекты ветви и угла,
5) субтотальные и тотальные дефекты тела;
6) отсутствие ветви и части тела;
7) множественные дефекты.
Б. Л. Павлов дефекты нижней челюсти делит на 3
класса и 8 подклассов: I класс — концевые дефекты (с
одним свободным костным фрагментом); II класс —
дефекты на протяжении челюсти (с двумя свободными
костными фрагмента
ми), III класс - двойные (двусторонние) дефекты
челюсти (с тремя свободными костными фрагментами).
В 1 и II классах автор выделяет по три подкласса: с
сохранением подбородочного отдела, с частичной (до
середины) его утратой и с полной утратой, а в III классе
— два подкласса: с сохранением и без сохранения
подбородочного отдела.
Указанные классификации не учитывают наличия
зубов на фрагментах челюсти, рубцово-го стяжения
между фрагментами и т. д. Поэтому они не могут
помочь хирургу при выборе метода формирования ложа
для саженца, способа внутриротовой фиксации
фрагментов после операции и др В этом отношении
выгодно отличаются классификации, которые предло-
жены стоматологами-ортопедами (В. Ю. Кур-ляндский,
1958, А И. Бетельман, 1965;
И М. Оксман, 1968), придающими большое значение
наличию зубов на фрагментах нижней челюсти, так как
при этом решается задача фиксации отломков челюсти
и обеспечивается покой трансплантату в
послеоперационном периоде
По классификации К. С. Ядровой, огнестрельные
дефекты делят на три группы-
1) с нестойким смещением отломков (без
укороченного рубца или с незначительным его
укорочением),
2) со стойким смещением отломков (с укороченным
рубцом);
3) неправильно сросшиеся переломы с потерей костного
вещества нижней челюсти
(с укорочением челюсти). Каждую из этих групп
делят, в свою очередь, на следующие подгруппы:
а) одиночный дефект передней части тела
нижней челюсти;
312 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 б) одиночный дефект боковой части тела нижней
челюсти;
в) одиночный дефект ветви или ветви с частью тела
нижней челюсти;
г) двойной дефект нижней челюсти.
В этой классификации, близкой к классификации В.
Ф. Рудько, также не отражено наличие или отсутствие
зубов на фрагментах тела челюсти.
Нам кажется, что составить всеобъемлющую
классификацию дефектов нижней челюсти, которая
была бы негромоздкой и удобной для применения на
практике, просто невозможно. Поэтому в диагнозе
следует указывать лишь основные характерологические
особенности дефекта' его происхождение, локализацию
и протяженность (в сантиметрах или с ориентацией на
зубы). Что же касается остальных особенностей
дефекта нижней челюсти, фигурирующих в различных
классификациях и имеющих, несомненно, большое
значение, то их нужно указывать, но не в диагнозе, а
при описании локального статуса:
рубцовое сведение фрагментов друг с другом, рубцовая
контрактура короткого фрагмента (ветви челюсти),
наличие незавершившегося остеоми-елитического
процесса, количество и устойчивость зубов на каждом
фрагменте и на верхней челюсти (зубная формула,
детализированная в тексте), наличие дефекта кожи в
области тела и ветви челюсти, рубцовые деформации
языка, преддверия и дна полости рта. Дефекты челюс-
ти, возникшие в результате огнестрельных травм,
нередко сочетаются с Рубцовыми стяжениями языка и
дна полости рта, что очень затрудняет речь. Хирург
должен хорошо изучить состояние мягких тканей в
области дефекта нижней челюсти, чтобы заранее
определить, достаточно ли их для создания
полноценного ложа трансплантата.
Концы фрагментов челюсти могут представлять
собой острые или пилообразные склеро-зированные
шипы (с как бы переброшенным между ними мостом).
Эти шипы покрыты грубыми рубцами, которые бывает
трудно отсе-паровать от кости, не повредив слизистую
оболочку полости рта. Имеются данные, что в ложном
суставе нижней челюсти с дефектом кости
гистологически определяется зона новообразованных
костных балочек, являющихся как бы продолжением
старых балочек губчатого слоя. Новообразование этих
балочек происходит ме-тапластическим, а отчасти
остеобластическим путем. Этот процесс бывает
недостаточно выражен, поэтому костная мозоль между
даже сравнительно близко расположенными фраг-
ментами останавливается в своем развитии, что
приводит в конечном итоге к несращению от-ломков и
образованию так называемого «ложного» сустава.
Дефект нижней челюсти вызывает тяжелые
нарушения функций жевания, глотания и речи. При
дефекте подбородочного отдела нижней че люсти
больной страдает от постоянного запада-ния языка,
невозможности спать на спине.
Если дефект кости сочетается с дефектом ок-
ружающих тканей, наблюдается постоянное слю-
нотечение.
При наличии дефекта в подбородочном отделе оба
отломка смещаются внутрь и вверх; в случае дефекта
бокового отдела тела челюсти короткий (беззубый)
фрагмент подтягивается вверх-вперед и внутрь, а
длинный — вниз и внутрь При этом подбородок
смещается в больную сторону, а угол нижней челюсти
на этой стороне западает внутрь
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение дефектов нижней челюсти представляет, как
правило, сложную хирургическую задачу, решением
которой уже свыше 100 лет занимаются выдающиеся
хирурги и ортопеды различных стран
Ортопедическое замещение дефектов
Ортопедическое замещение дефектов нижней
челюсти впервые применил Larrey в 1838 г, изготовив
серебряный протез для подбородочной области. До
настоящего времени в тех случаях, когда хирургическое
лечение откладывается или представляется
невозможным, ортопедами используются различного
рода протезы и шины, укрепляемые на зубах или
деснах.
Что же касается эксплантации чужеродных
материалов между фрагментами нижней челюсти в
историческом аспекте, то она начинается с каучуковых
(Martin, 1893) протезов и проволочных распорок
(Tennis, Lyon, 1897), применявшихся скорее для
иммобилизации, чем для восполнения дефекта.
Впоследствии для этой цели использовались другие
аллопластические эксплантаты. металлические (в том
числе золотые) пластинки, акриловые препараты,
например АКР-7, поливиниловые и полиэтиленовые
губки, протезы из виталиума, поликрилата, хро-мо-
кобальто-молибденового сплава, тантала и других
металлов.
Такие эксплантаты могут находиться между
фрагментами нижней челюсти лишь временно, так как
не способны срастаться с костными от-ломками Кроме
того, часто возникают осложнения в виде перфораций и
свищей на слизистой оболочке или коже, из-за чего
эксплантаты приходится удалять. Поэтому мы
применяем аллопластические материалы лишь для
временного замещения дефектов нижней челюсти с це-
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
лью сохранения ложа для последующей костной
пластики (когда ее нельзя произвести одно-моментно с
резекцией нижней челюсти) и для предотвращения
значительной послеоперационной деформации в
области резецированного участка челюсти.
В развитии костной пластики дефектов нижней
челюсти можно выделить ряд периодов, в течение
которых хирурги искали такие методы, которые
избавили бы больного от аутотрансп-лантации кости,
необходимой для замещения дефекта челюсти, т. е. от
дополнительной травмы на «донорском участке» —
грудной клетке, гребне подвздошной кости и т. д. К их
числу относятся методы ксено- и аллопластики, а также
наиболее щадящие способы аутоостеопластики нижней
челюсти. Приведем основные из них.
Ксенопластическое замещение дефектов
Ксенопластическое замещение дефектов нижней
челюсти избавляет больного от дополнительной
операции — заимствования у него костного вещества
из ребра и т. п. Этот вид пластики начали использовать
еще в начале XIX века, однако от его широкого
применения пришлось отказаться из-за биологической
несовместимости ксено-пластического материала.
Для преодоления этого препятствия некоторые
авторы предлагают предварительно обрабатывать
ксенокость этилендиамином, после чего все
органические компоненты кости растворяются и
оставшаяся ее часть состоит лишь из кристаллических и
аморфных неорганических солей.
Аллопластика
Аллопластика нижней челюсти применяется давно;
например, Lexer произвел две такие операции в 1908 г.
Но все они заканчивались, как правило, полной
неудачей не только из-за тканевой несовместимости,
но и больших трудностей проведения немедленной
пересадки кости от человека к человеку. Поэтому
хирурги начали прибегать к использованию различных
способов химической обработки и консервации
фрагментов нижней челюсти трупа человека («os
purum» — «чистая кость» и «os novum» — «новая
кость»).
Экспериментальное и клиническое использование
«чистой кости» Е. С Малевичем (1959) по
видоизмененному методу А. А. Кравченко привело
автора к заключению, что только при условии
поднадкостничной резекции нижней челюсти (по
поводу доброкачественной опухоли), без вскрытия
ротовой полости, замещение образующегося костного
дефекта «чистой костью» может завершиться успехом.
Обязательность указанных условий, а также сложность
(многоэтап-
11 Зак 987
313
ность) и продолжительность заготовки трансплантатов
«чистой кости» предопределило то, что этот метод не
нашел широкого применения.
Каждый из существующих способов консервации
имеет свои преимущества и недостатки.
Консервированные костные фрагменты применяются
при определенных показаниях.
Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней
челюсти при помощи консервированных холодом
аллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по
данным некоторых авторов, малоперспективным. Как
показали результаты экспериментальных и клинических
исследований, нельзя применять для вторичной костной
пластики аллотрансплантаты, консервированные хо-
лодом, если замещению подлежит дефект размером 2 см
и более. Вместе с тем другие авторы считают
целесообразным использование для восстановительных
операций на лице костной и хрящевой ткани,
консервированной при низких и ультранизких
температурах, так как при этом отмечается хороший
клинический и косметический результат.
Особое место среди методов аллопластики нижней
челюсти в последние годы занимает применение
лчофчлизчрованных аллотрансплантатов, особенно
взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно
длительное время хранить при комнатной температуре,
транспортировка его проста, реакция организма на
пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д.
Сущность метода лиофилизации заключается в
сублимации воды из предварительно замороженной
ткани в условиях вакуума. Обезвоживание ткани при
этом осуществляется за счет поддержания равновесия
концентрации водяных паров в тканях и окружающем
пространстве. При таком высушивании ткани в ней не
происходит денатурации белков, ферментов и других
неустойчивых веществ. Остаточная влажность
высушиваемого материала во многом зависит от
способа лиофильной сушки и аппаратуры и весьма
существенно влияет на качество трансплантата, а
следовательно, и на исходы пересадки.
Вместе с тем в последнее время ведутся поиски
других путей решения проблемы «донорства» твердого
пластического материала для восстановительно-
реконструктивных операций в че-репно-лицевых зонах;
например, В. А. Бельченко и соавт. (1996) показали
успешное применение при обширных
посттравматических дефектах костной ткани мозгового
и лицевого черепа перфорированных пластин из
титана в качестве эн-допротезов.
А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у
больных пожилого и старческого возраста аль-
тернативой костной пластики могут быть титановые
имплантаты, а у пациентов молодых
314 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
их следует рассматривать как временное обеспечение
сохранения функции оставшейся (пос ле резекции) части
нижней челюсти до заживления раны и как
формирование трансплантационного ложа для
последующей костной пластики. Титановые
эндопротезы сетчатой конструкции, изготовленные по
форме челюсти, позволяют одномоментно провести
костную пластику, уложив аутокость в желоб титано-
вого имплантата
Э У Макхамов, Ш Ю Абдулаев (1996), сопоставив
результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-,
аллотрансплантатами и имплан-татами из
стеклокерамики, указывают на преимущество
применения последних
Наряду с этим в последние годы ведется активная
разработка новых имплантационных материалов на
основе гидроксчлапатита (В К Ле-онтьев, 1996, В М
Безрукое, А С Григорьян, 1996), которые, возможно,
явятся альтернативой ауто и аллогенной кости
Успехи применения различных форм гидро
ксилапатита и материалов на их основе будут за висеть
от темпов разработки дифференцирован ных показаний
к их использованию в экспери менте и клинике,
например, А С Григорьян и соавт (1996) в
экспериментах на животных до казали высокую
перспективность применения в челюстно-лицевой
хирургии новой композиции со структурированным
коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита
(КП 2)
Гидроксилапатит, усредненный состав кого рого
обычно представляется как Са„,(РО,,)„(ОН)д, уже нашел
применение для замещения дефектов твердых тканей,
твердых органов или их частей (суставы, кости,
имплантаты), в качестве составной части композитных
биологических материалов или стимулятора остеогенеза
(В К Ле-онтьев, 1996) Однако «в последние годы нако-
пился и целый ряд спорных вопросов, в том числе
связанных с некоторым негативным опытом
применения этого материала» (см Обращение
редколлегии журнала «Стоматология» к чи тателям в
№5 за 1996 г, стр 4)
В связи с необходимостью дополнительных научных
обоснований применения таких композиций, как КП 2,
Остим, ГА 100, гидроксипол, гранулят, блоковая
высокотемпературная керамика и т д , приходится пока
ориентироваться на использование традицией ных
(проверенных практикой) костевозмеща юших тканей В
частности, напомню, что разносторонние клинике
экспериментальные исследования по применению
лиофилизиро ванной кости для замещения костных
дефек тов нижней челюсти провели Н А Плотников и
его сотрудники, обобщившие опыт 749 ос
теопластических операций на нижней челюсти с
применением лиофилилированных аллотран
сплантатов Приведем два варианта аллоосте-
опластики по Н. А. Плотникову
/. Одномоментная резекция нижней челюсти и
остеопластика лиофилизированным
аллотрансплантатом
Если резекцию или экзартикуляцию челюсти
производят по поводу доброкачественной опухоли,
следует сохранить неизмененную опухолевым
процессом надкостницу и мениск височ-но-
нижнечелюстного сустава
При злокачественной опухоли удаляют не только
надкостницу, но и соседние с ней мягкие ткани, а также
регионарные лимфатические узлы
Образовавшееся сообщение раны с полостью рта
тщательно ушивают минимум двумя слоями
кетгутовых швов, в рану засыпают цитоста-тики,
эффективно введение в рану антибиотиков с учетом
чувствительности микрофлоры полости рта
(устанавливается до операции)
При помощи циркулярной пилы, фрезы и долота на
оставшемся фрагменте нижней челюсти с наружной
стороны (на протяжении 1 5-2 см от свободного конца)
снимают костную пластинку вплоть до появления
кровоточащих точек (это необходимо для последующей
васкуляри зации трансплантата) На месте созданной
ране вой площадки трепаном просверливают два от
верстия для проволочного шва. Затем в подготовленное
ложе укладывают трансплантат, плотно подгоняя его к
концу фрагмента челюсти реципиента по типу
«русского замка* (поэто му трансплантат должен быть
на 1 5-2 см длиннее удаляемого участка кости) Для
этого на конце трансплантата с внутренней стороны
также создают раневую поверхность и делают два от
верстия
Трансплантат фиксируют к фрагменту челюсти при
помощи проволоки из нержавеющей стали, продетой в
перфорационные отверстия
Если резекция челюсти сопровождалась от слойкой
жевательной группы мышц, то под углом трансплантата
соединяют швами нижние концы отсепарованных
жевательной и медиальной крыловидной мышц
Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы
предупредить образование в них полостей и гематомы
На кожу накладывают швы конским волосом или
синтетической нитью, рану закрывают асеп тической
повязкой
Если остеопластику производят после экз-
артикуляции половины челюсти, то второй ко нец
(головку нижней челюсти) аллотрансплан тата
помещают в нижнечелюстную ямку По на шему
мнению, чтобы избежать необходимости удаления
костного проволочного шва, можно применять шов
длительно нерассасывающимся хромированным
кетгутом (№б, 7)
Глава 20. Дефекты нижней челюсти
При развитии в височно-нижнечелюстном суставе
(на почве перенесенного артрита, травмы, остеомиелита
головки нижней челюсти, интеркапсулярного введения
гидрокортизона) явлений деформирующего артроза
(гиперплазия и деформация головки нижней челюсти,
разрастание мыщелкового отростка) могут появиться
сильные болевые ощущения, не поддающиеся
консервативной терапии. В таких случаях показана
кондилэктомия с одномоментной артропластикой
ВНЧС
Хорошо зарекомендовало себя также использование
лиофилизированного аллотранспланта-та из нижней
челюсти вместе с ее головкой.
Перед операцией накладывают назубные алю-
миниевые шины с зацепными крючками, а при
отсутствии полноценных зубов изготавливают
внутриротовые шины той или иной конструкции,
обеспечивающие фиксацию челюсти в пос-
леоперационном периоде.
Дугообразным разрезом от мочки ушной раковины
длиной 7-8 см (ниже края челюсти на 1.5-2 см)
рассекают ткани послойно до кости*.
В области угла нижней челюсти вместе с наружной
пластинкой компактного вещества отделяют задние
пучки сухожилия жевательной мышцы. Задний край
наружной поверхности ветви челюсти примерно до
середины ее ширины, а сверху — до уровня основания
мыщелкового отростка освобождают от надкостницы.
Далее по его заднему краю рассекают суставную
капсулу и надкостницу. Последнюю вместе со связками
отделяют от кости и смещают кпереди.
Латеральную крыловидную мышцу отделяют с
помощью тонкого трепана и бормашины от шейки
мыщелкового отростка с наружной пластинкой
компактного вещества и берут на лигатуру.
При помощи пилы Джигли производят остеотомию
через вырезку нижней челюсти, ближе к мыщелковому
отростку, по направлению к заднему краю ветви
челюсти. Можно также произвести поперечную
остеотомию угловым бором у основания головки
нижней челюсти.
Удалять головку нижней челюсти следует ос-
торожно, чтобы не повредить суставной мениск.
Прикус устанавливают в правильное положение и
фиксируют, чтобы обеспечить ему неподвижность.
Затем приступают к подгонке трансплантата. Для
этого с наружной стороны ветви челю-
• Резекция и восстановление нижней челюсти (за счет
реп-лантата, аутотрансплаитата, ортотопического
лиофилизированного аллотрансплантата) возможны и
через внутри-ротовой доступ (Н L. Obwegesser, 1993,
1996; G I. Leilo, 1996; П Г Сысолятин, И А Панин,
1997), но на фоне антибактериальной терапии с учетом
чувствительности микрофлоры раны
315
сти реципиента, а также с внутренней стороны шейки
нижней челюсти трансплантата и на месте прикрепления
к нему латеральной кры-ловидной мышцы удаляют
компактную кость. Далее накладывают трансплантат на
раневую поверхность челюсти реципиента. При этом
головку нижней челюсти трансплантата помещают в
нижнечелюстную ямку височной кости (суставную
впадину) к суставному диску, а если он ранее был
удален, то в суставную впадину височной кости; второй
конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реци-
пиента внакладку и укрепляют двумя проволочными
швами.
Суставную капсулу, охватывающую головку нижней
челюсти со всех сторон, прикрепляют к шейке отростка
кисетным швом. Костную пластинку с латеральной
крыловидной мышцей фиксируют капроновым швом к
раневой площадке шейки нижней челюсти
трансплантата, а ее участок с жевательной мышцей
укладывают на прежнее место и укрепляют капроновым
или хромированным кетгутовым швом.
Операционную рану послойно ушивают кетгутом, на
кожу накладывают швы конским волосом. На 1-2 суток в
ране оставляют выпускник. Большое значение при
артропластике автор придает восстановлению
жевательной мускулатуры и суставной капсулы.
Осложнений во время и после операций обычно не
наблюдается. Исходы лечения больных по этой методике
(спустя 10 лет) оказались хорошими: трансплантат
замещался новообразованной костной тканью,
повторявшей нормальные размеры и форму головки
нижней челюсти.
//. Вторичная (отсроченная) костная пластика
нижней челюсти лиофилизированным
аллотрансплантатом
При частичных дефектах нижней челюсти костную
пластику производят после экономной резекции
склерозированных концов кости. С наружной стороны
на концах обоих фрагментов создают раневые площадки
(протяженностью в 1.5-2 см) до появления
кровоточащих точек.
Костные трансплантаты моделируют в виде буквы Т
и вводят в качестве распорки между костными
фрагментами и одновременно накладывают на
созданные раневые площадки. Этим достигается
контакт между трансплантатом и костью реципиента,
благодаря чему он быстрее приживляется.
При дефекте, возникшем вследствие остеомиелита,
наблюдается рубцовое изменение мягких тканей. В этих
случаях при подготовке площадки для височно-
нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно
перерожденный суставной диск, а для проведения
(укладки) ветви нижней челюсти (вместе с головкой)
формиру-
316 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
ют туннель в рубцово измененных мягких тканях
Наличие рубцово измененных тканей, окружающих
трансплантат и область нижнечелюстной ямки,
безусловно усложняет технику операции и отражается
на послеоперационной функции сустава.
Для восполнения дефекта ветви и мыщелко-вого
отростка Н. А Плотников рекомендует применять во
всех случаях лиофилизированный ал-лотрансплантат,
заготовленный из нижней челюсти вместе с головкой.
Головку нижней челюсти он вводит во вновь
образованную суставную полость, а другой конец
трансплантата соединяет с концом фрагмента челюсти
реципиента по типу «русского замка» и укрепляет
швом.
Как правило, операцию производят без образования
сообщения раны с полостью рта В ране на 24 ч
оставляет выпускник.
Послеоперационный уход. ежедневный туалет
полости рта слабым раствором антисептиков (ир-
ригация, протирание), полноценное питание, изоляция
наружной линии швов от загрязнения, контроль за
состоянием ортопедического фиксирующего
приспособления и др
Первую перевязку делают на следующий день после
операции При возникновении гематомы распускают 1 2
шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят
антибиотики и дренируют ее еще 2-3 дня. После этого
дренаж извлекают Швы снимают на 7-8-й день В
течение 7-10 дней после операции проводят
профилактическую антибиотикотерапию, назна чают
поливитамины Пища должна быть протер той или
молотой, энергетически ценной, вита минизированной
и подаваться через поильник
В случае наложения проволочных назубных шин
нужно следить за степенью их фиксации (подкручивать
лигатуры, менять резиновые коль ца)
При фиксации фрагментов нижней челюсти
внеротовыми аппаратами кожу вокруг накостных
зажимов и сами зажимы необходимо ежедневно
обрабатывать спиртом и менять салфетки
Через 1-15 месяца после операции межчелюстное
крепление снимают, переходят к постепенно
усиливающейся механотерапии нижней челюсти и
назначают все более и более жесткую пищу
Накостные зажимы можно снимать через 1 5-2 месяца, а
протезировать — через 6-10 месяцев После отсроченной
пластики лиофилизиро-ванными аллотрансплантатами
возможны следующие осложнения
1) рассасывание трансплантата без последующего
замещения новой костью,
2) нагноение раны с удалением трансплан тата,
3) образование ложного сустава,
4) поверхнос-шое нагноение раны с наружной стороны
в области кожных швов Поэтому самыми важными
условиями, предупреждающими возникновение
осложнений при костно-пластических операциях, не
обусловленных явлениями тканевой несовместимости,
являются строго дифференцированный подбор
трансплантата по форме, качеству, способу
консервации; максимальное соблюдение асептики при
оперативном вмешательстве, бережное обращение с
окружающими тканями, тщательное сопоставление
концов трансплантата с тканями реципиента, надежная
фиксация и создание абсолютного покоя до
наступления консолидации.
Морфологические изменения в лиофилизи-
рованных алло- и аутотрансплантатах аналогичны.
Разница заключается в скорости и полноценности
замещения трансплантата вновь образован ной костью
Значительно быстрее и полноценнее перестройка
происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й
неделе после трансплантации в основном завершается
процесс замеще ния В лиофилизированнои кости
ассимиляция происходит медленнее и менее
полноценна, к 24 и неделе в ней происходят такие
процессы, которые наблюдаются в аутокости на 16-й
неделе
При замещении дефекта ортотопическим ли-
офилизированным аллотрансплантатом установлено,
что к 12-й неделе трансплантат частично замещается
новообразованной пластинчатой костью,
появляющейся по ходу расширенных сосудистых
каналов и на старых безостеоцитных костных
перекладинах, через 26-35 недель после операции
трансплантат почти полностью замещается
регенератором, а спустя 44-52 недели структура
последнего аналогична структуре челюсти реципиента
(А А. Никитин, Ю Б. Золотарева, 1979).
В лиофилизированном трансплантате антиген ная
акгивность костного мозга, денатурирующе гося во
время лиофилизации, сравнительно низ кая (Н А.
Плотников, И. В. Троянский, 1979), в то время как
неконсервированные и консерви рованные при
температуре 25"С аллотрансплан таты проявляют
активную антигенную способ ность, а потому
подвергаются интенсивной ос теопласгическои
резорбции (Л. М. Окунева, 1972), которая может
опережать процесс репа рации Наряду с этим
установлено, что сроки хранения лиофилизированного
аллотрансплан тата не оказывают влияния на процессы
пере стройки
На основании всего сказанного можно еде дать
вывод, что аллотрансплантация лиофили зированной
нижней челюстью является перспективным методом
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
Аллопластика послеоперационных дефектов в
челюстях с применением плацентарной ткани
осуществлена Г Г Мингазовым (1987) после удаления
кист челюстей (74 больных), секвестрэк-томии (20
чел ), перфораций дна гайморовых пазух (12 чел ),
удаления доброкачественных опухолей и при дефектах
другого генеза (21 чел ) Послеоперационные полости
он заполнял либо одной лишь плацентарной тканью,
либо ее смесью с аллогенньши костными опилками в
соотношении 1 3 На основании клинических, экс-
периментальных исследований автор выявил высокую
экономичность, доступность, лечебную
целесообразность использования этого ос-
теоиндуктивного, бактериостатического, гемо-
статического и бактерицидного пластического
материала (ас №1060682, №1113124)
В качестве пластического материала для заполнения
костных полостей можно использовать ткань
эмбриона человека (эмбриобласт), получаемую во
время аборта на 8 12 неделе беременности (И И Локтев
и соавт , 1989), смесь из порошка зубной ткани с
кровью больного в со отношении 2 1 (Г П Бернадская,
Ю И Бернад ский, 1993, ас №1792658)
Экспериментально клиническое изучение
эмбриопластики при костных дефектах детально
описано Б Л Павловым и соавт (1989)
Измельченную плодовую кость в смеси с ме-
тилурацилом и глицерином рекомендуют применять
для заполнения костных полостей после цистэктомяй,
секвестрэктомий у взрослых и детей (П Н Фиалко, Б Г
Пятницкий, 1989, ас №1107856)
Установлено, что трансплантаты оказывают
стимулирующее влияние на иммунную систему,
особенно саженцы из хладокости (сохраняющей
антигенные свойства) и формалинизиро-ванной кости
(Ю И Чергештов и соавт , 1995)
Особенности а-тлоостеопластикн нижней
челюсти у детей
1 Целесообразно применять трансплантаты из всей
нижнечелюстной кости трупа, так как при этом
аллокость попадает в при вычную для нее среду,
сложившуюся в фило- и онтогенезе
2 Для замещения изолированных дефектов тела или
ветви нижней челюсти, особенно у детей до 10
летнего возраста, трансплантаты необходимо
моделировать (из-за несоответствия размеров
нижней челюсти ребенка и взрослого донора)
Однако моделирование трансплантата приводит
к нарушению его структуры- обнажается губ-
чатая кость, что увеличивает иммунную
активность трансплантата в ранние сроки,
аллокость становится многослойной,
317
механически непрочной Поэтому модели-
рованные трансплантаты из нижней челюсти рано
резорбируются, особенно в области мыщелковых
отростков, в результате чего формируется
неполноценный регенерат
В силу этих особенностей расширяются
показания к применению трансплантатов не из
нижней челюсти с учетом биологических и
физико-химических свойств пересаживаемой
кости Таким материалом являются кортикальные
аллотранспланта-ты, полученные из
большеберцовой кости донора Они способны
обеспечить прочную механическую фиксацию,
иммуно-логически наименее активны, однотипны
по структуре и приспособлены к высокой
функциональной нагрузке В связи с этим,
независимо от возраста ребенка, для замещения
изолированных дефектов ветви нижней челюсти
(при сохранении угла хотя бы частично) или
дефектов тела челюсти (при наличии угла и
подбородочного отдела) желательно использовать
кор тикальные аллотрансплантаты
3 Обязательным условием операции у детей является
создание положения гипер-коррекции нижней
челюсти с оперируемой стороны, степень
которой тем больше, чем меньше возраст
больного
4 Первичной костной пластике всегда предшествует
оперативное вмешательство, исходом которого
является образование того или иного дефекта
нижней челюсти Рану ушивают со стороны
полости рта и под-нижнечелюстной области
двумя рядами швов, а затем разобщают полость
рта и ложе трансплантата
5 Перед II этапом операции (костной пластикой)
полностью сменяют хирургический
инструментарий, а хирурги меняют перчатки
Прежде чем приступить ко II этапу операции,
фрагментам нижней челюсти обеспечивают
правильное анатомическое взаимоотношение с
помощью имеющихся внутри- или внеротовых
аппаратов Это позволяет окончательно
определить размеры дефекта
6 Укладку трансплантата, смоделированного по
форме и размеру дефекта, в костное ложе и его
фиксацию осуществляют еле дующим образом"
на сохранившихся фраг ментах нижней челюсти
иссекают костную пластинку на участке не
менее чем 1 0х1 Осм для создания
воспринимающего костного ложа Аналогичные
площадки создают и на концах трансплантата в
период его подготовки Аутокость помещают в
вое принимающее ложе, в большинстве слу
 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
чаев «внакладку», и фиксируют в положении
гиперкоррекции костным швом проволокой из
нержавеющей стали или полиамидной нитью.
Рану орошают раствором антибиотиков и
послойно ушивают не менее чем 2-3 рядами
швов. В полости раны оставляют на сутки
резиновый дренаж.
7. При применении внутрчротовых аппаратов
окончательную фиксацию нижней челюсти
осуществляют через 12-24 ч после операции (во
избежание появления рвоты в посленаркозном
периоде).
8. Отсроченную костную пластику (по поводу
дефектов, образовавшихся ранее) проводят так
же, как и первичную пластику, однако из-за
рубцевания мягких тканей и склерозирования
концов сохранившихся фрагментов нижней
челюсти, а также смещения их при отсутствии
ор-тодонтического лечения она имеет некоторые
особенности: тщательно создают мягкотканное
и костное ложе — иссекают мягкотканные
рубцы, а после обнажения сохранившихся
фрагментов нижней челюсти тщательно
отпрепаро-вывают их и освежают
склерозирован-ные концы кости.
9. Так как при наличии старого дефекта функция
остеогенеза ослаблена, то для его замещения
следует использовать биологически активные
трансплантаты, консервированные глубоким
замораживанием.
10. Для сокращения продолжительности операции у
ребенка один из ассистентов на отдельном столе
подготавливает трансплантат.
11. Наружную повязку меняют ежедневно. Швы
снимают на 7-8-й день.
12. В послеоперационном периоде после приема
пищи, который больные осуществляют
самостоятельно, рекомендуется гигиенический
уход за полостью рта. Показаниями к удалению
межчелюстного скрепления и фиксирующих
аппаратов служит полное заживление раны
мягких тканей, отсутствие подвижности
фрагментов нижней челюсти, а также наличие
рентгенологических признаков плотного
спаяния трансплантата с костным ложем.
При отсутствии осложнений в послеопе-
рационном периоде в зависимости от возраста
ребенка, вида дефекта, способа пластики, вида
пластического материала, площади
соприкосновения трансплантата с костным
ложем межчелюстное скрепление можно
снимать спустя 3-6 недель после операции.
Фиксирующие аппараты (назубные) снимают
через 2-3 дня после удаления межчелюстных
лигатур. После снятия фиксирующих аппаратов и
нормализации состояния слизистой оболочки
полости рта применяют шину Ванкевич или ее
модификации.
13. После выписки из клиники все дети должны
находиться под диспансерным наблюдением хирурга и
ортодонта для контроля за общим состоянием и
профилактики деформаций челюстей. Для этого клини-
ко-рентгенологический контроль за состоянием
ребенка осуществляют каждые 3 месяца, а спустя 1 год
после операции -каждые 6-12 месяцев, до окончания
роста костей лица.
14. Больные должны носить шину М. М. Ванкевич
или ее модификации в течение одного месяца (при
наличии осложнений — до одного года), а затем
специально изготовленные для верхней челюсти рас-
ширяющие пластинки с вестибулярной П-образной
дугой и пелотом, упирающимся в здоровую часть
нижней челюсти для коррекции формы и величины вер-
хней челюсти и удержания нижней челюсти в
правильном положении. Протезируют дефекты зубных
рядов и создают физиологическую нагрузку через 6-12
месяцев после операции (при наличии клинико-
рентгенологической картины перестройки костного
аллотрансплантата). Костно-пластические операции
можно проводить у детей любого возраста.
Для положительного исхода пластики большое
значение имеют правильная предоперационная
подготовка больного, соблюдение техники
оперативного вмешательства, рациональные методы
фиксации фрагментов нижней челюсти в
послеоперационном периоде, комплексное
диспансерное наблюдение до момента образования
регенерата на месте дефекта и изготовление
окончательного протеза. Экспериментальными
исследованиями установлено, что активное состояние
всех морфологических структур воспринимающего
ложа определяет биологическую подготовленность его
тканей к активному участию в репаративном остеогене-
зе. При этом наиболее благоприятные условия для
последующей регенерации кости в области
воспринимающего ложа отмечаются в период от 2 до 3
недель после нанесения повреждения и формирования
ложа, когда область костного изъяна заполняется
интенсивно вас-куляризованными грануляциями, а на
поверхности спилов кости возникают остеобласти-
ческие пролифераты и остеоидно-костные структуры
(А. А. Лимберг, 1975).
Глава 20. Дефекты нижней челюсти
319
юблица 14 Шины и аппараты, применяющиеся при остеопластнке нижней челюсти (Ю.И.Бернадскнй, 1985-1998)

Локализация дефекта Состояние зубов на Фиксирующие приспособления

нижней челюсти фрагментах челюсти
шины аппараты
Дефект в области Достаточное количество В. К. Пелипася; назубные алю I вариант аппарата А. И. Бе-
подбо
родочного отдела устойчивых зубов на миниевые, паяные и др. тельмана
обоих фрагментах
Тоже Наличие устойчивых М. М. Ванкевич; А. И. Внеротовые накостные аппа
зубов только на одном раты (В. Ф. Рудько,
из фрагментов А М. Збаржа, В. П. Панчохи,
Ю. И. Вернадского и т. д.)
Тоже Отсутствие зубов на Накостные пластинки Внеротовые накостные аппа
обоих из фрагментов Б. Л. Павлова раты; II вариант аппарата
А. И. Бетельмана
Дефект всего тела То же или сетчатый титановый Тоже
ти с сохранением ее имплантат-желобА. И. Неробе-
ветвей ева и соавт.
Дефект одной ветви Достаточное количество - 1 вариант аппарата А. И. Бе-
челюсти устойчивых зубов на тельмана
оставшемся фрагменте
челюсти
Тоже Отсутствие зубов М. М. Ванкевич -
Два дефекта челюсти (в Наличие или отсутствие М. М. Ванкевич-К. С. Ядровой; Внеротовые накостные аппа
его боковых отделах) зубов на срединном накостные пластинки раты
фрагменте Б. Л, Павлова
Дефекты любой Наличие или отсутствие Титановые мини-пластинки -
зации зубов не имеет значе системы O.Leibinger-H.Resch,
ния O.Leibinger-M.Fannand, или
фирм: W.Lorenz-Martin,
Tifamed, Aesculap, Luhr и др.
Аутоостеопластика нижней челюсти 2. Виеротовые:
а) накостные с наружными приспособлениями
Методы аутоостеопластики широко разработаны и для фиксации;
часто применяются, так как не требуют специальных б) накостные без выступающих наружу
холодильных и вакуумных установок и дают хорошие приспособлений;
результаты. в) внутрикостные.
Обязательным условием аутоостеопластики В зависимости от характера материала, из которого
является прочность фиксации отломков челюсти по изготавливают фиксирующие приспособления, их
отношению друг к другу и в месте соединения их с делят на металлические, пластмассовые и
трансплантатом. комбинированные.
Существующие способы фиксации отломков При выборе одного из этих фиксирующих
челюсти можно разделить на Две группы: приспособлений необходимо учитывать:
1. Внутриротовые: 1) топографию дефекта нижней челюсти;
а) назубные; 2) состояние зубов на оставшихся фрагментах
б) назубно-десневые; челюсти;
в) накостные. 3) состояние зубов-антагонистов на верхней
челюсти;
4) степень тугоподвижности фрагментов челюсти.
Если на верхней челюсти сохранились зубы, то при
выборе конструкции фиксирующего приспособления
можно пользоваться данными табл.14.
Шина М. М. Ванкевич (рис. 264) является на-зубно-
десневой, т. е. съемной пластмассовой конструкцией.
Шина имеет опускающиеся книзу опорные плоскости-
пелоты, удерживающие фрагменты нижней челюсти в
необходимом по-
Рис. 264. Шина-аппарат М, М. Ванкевич.
320 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 265 Аппарат М М Ванкевич-А. И Степанова
ложении Если они тугоподвижны и смещены рубцами,
можно репонировать их путем постепенного наслоения
быстротвердеющей пластмассы, стенса или черной
гуттаперчи
При сохранности только ветвей челюсти с
короткими беззубыми участками тела вместо на
клонных плоскостей изготавливаются опорные валики
с открытыми кзади седловидными по верхностями,
которые удерживают остатки че люсти от смещения
вперед и внутрь
А И Степанов предложил устранить некого рые
недостатки шины М М Ванкевич (громоэд кость,
негигиеничность, возможность появле ния пролежней,
покрытие больших зон неба, зубов и десен
пластмассой) путем уменьшения площади ее базиса,
заменив его бюгелем (рис 265).
Следует помнить, что облегченный аппарат М М
Ванкевич А. И Степанова плохо фиксиру ется на
верхней челюсти при отсутствии на ней боковых зубов
и, следовательно, не может на дежно удерживать
фрагменты нижней челюсти в правильном положении
Изготовление шины (по рекомендации Я М Збаржа)
из быстротвердеющей пластмас сы избавило хирурга
от услуг зуботехническои лаборатории
Рис 266 АшыратА-И Бсгельмана
Применяя шину М М. Ванкевич или ее мо
дификации, необходимо дополнительно фиксировать
нижнюю челюсть стандартной или индивидуальной
жесткой подбородочной пращой, укрепляемой на
головной шапочке
Через 3 недели после операции можно осторожно
извлечь изо рта шину, произвести контрольный осмотр
слизистой оболочки полости рта, уменьшить объем
плоскостей и базиса (если есть пролежни) и водворить
аппарат на место Через 25-30 дней после операции
больному разрешают самостоятельно извлекать шину и
подвергать ее гигиенической обработке Общая
продолжительность ношения шины зависит от
протяженности дефекта, после половинного выч-
ленения челюсти она составляет 5 месяцев
Аппарат А И Бетельмана (рис 266) является
модификацией некоторых назубных металлических
аппаратов.
При отсутствии зубов на фрагменте нижней челюсти
можно применить II вариант аппарата А И. Бетельмана,
в котором нижняя коронковая шина заменена
пластмассовым пелотом (как у шины М М Ванкевич),
укрепляемым на зубах верхней челюсти при помощи
вышеупомянутых втулок и замка
Техника аутоостеопластики
Наиболее целесообразно выполнять операцию двумя
бригадами хирургов (по 2-3 человека в каждой) При
этом одна бригада готовит воспринимающее ложе, а
вторая берет трансплантат, например, из ребра или
гребня подвздошной кости, после чего ушивает рану в
этом участке
От правильности формирования воспринимающего
ложа, в которое будет помещен трансплантат, во
многом зависит успех всего хирургического
вмешательства Правильное формирование
воспринимающего ложа подразумевает отсутствие
омертвевших и Рубцовых тканей в области дефекта,
склерозированной костной ткани на концах отломков,
инородных тел и ноли чие достаточного количества
хорошо кровоснаб-жаемых тканей для покрытия
костного трансплантата. Кроме того, воспринимающее
ложе должно быть изолировано от полости рта, если
резекция и остеопластика челюсти производятся од-
номоментно Для этого накладывают один ряд
кетгутовых швов на слизистую оболочку полости рта и
минимум еще один ряд — на подслизи-стые мягкие
ткани
Фрагменты челюсти фиксируют в правильном
положении и сантиметровой линейкой определяют
размеры дефекта, их сообщают второй бригаде, которая
к этому времени должна подойти к кости на донорском
участке.
Выбирать костный аутопластическии материал
нужно исходя из размеров и формы дефекта,
подлежащего ликвидации Проведенное в нашей
Глава 20. Дефекты нижней челюсти
321

Рис. 267. Схема резекции расщепленного ребра по Ю. И. Вернадскому:

а - ребро обнажено, по линиям пунктира рассечена (циркулярной пилой) наружная окружающая пластинка- б
желобоватым долотом удалена наружная, окружающая ребро пластинка вместе с частью губчатой кости.
клинике экспериментальное изучение прочностных
характеристик костных аутотрансплантатов (О. С,
Воловар, 1998) показало, что наиболее прочной костью
является ключица (так как у нее больше выражена
кортикальная часть и мало губчатого вещества), затем -
тело нижней челюсти и ее мыщелковый отросток,
височная, теменная кости, гребень подвздошной кости
и ребро. Ключица - хороший механический каркас, но
она в меньшей мере выполняет роль регенера
тора и стимулятора остеогенеза. Кости же со слабо
выраженной кортикальной частью, но хорошо
выраженной спонгиозной имеют более высокий
потенциал остеогенной активности за счет большего
количества коетно-мозговых клеток в спонгиозе. Учет
этих обстоятельств с 1996 г. позволил нам улучшить
результаты остеопластики нижней челюсти и
артропластики ВНЧС. Этому же способствует и
использование реографичес-кой и теплометрической
методик предопераци-
Рис. 268. Схема резекции расщепленного ребра по М. В. Костылеву:
а - рассечение наружной, окружающей ребро пластинки с помощью остеотома М. В. Костылева; б - удаление
наружной
окружающей пластинки желобоватым долотом. , • "-гужчии
322 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
онного обследования челюстно-лицевой области для
выбора оптимального плана подготовки больных к
операциям с помощью фармпрепара-тов, лазерного
облучения, магнитотерапии (И. Ю. Гарляускайте,
Н.А.Довбыш, 1998).
При дефекте в области подбородка рекомендуется
применять трансплантат из гребня подвздошной кости,
который по толщине подходит больше (особенно если
он расщеплен), чем реберный трансплантат.
Для пластики в области дефекта тела челюсти или ее
ветви лучше использовать ребро.
Опуская описание методики резекции ребра,
известной читателю по существующим руководствам,
отметим лишь один прием, применяемый нами в этом
случае (рис. 267). После надсе-чения надкостницы
циркулярной пилой рассекаем компактную кость
наружной поверхности ребра на концах намечаемого
трансплантата, а также в области его верхнего и
нижнего краев. После этого, пользуясь прямым или
желобова-тым распатором либо остеотомом М. В.
Костыле-ва (рис. 268), отщепляем очерченный пилой
костный участок. Костная пластинка по верхнему и
нижнему краям ребра рассекается, для того чтобы
уровень (слой) расщепления ребра был одинаковым и
ровным.
Фиксация трансплантата в области восприни-
мающего ложа детально разработана в эксперименте и
клинике Б. Д. Кабаковым. Основываясь на том, что при
остеосинтезе по поводу переломов нижней челюсти
костная мозоль в первую очередь образуется на
внутренней поверхности концов отломков и в
последующем именно здесь все время остается более
выраженной, Б. Д. Кабаков испытал в эксперименте 3
основных варианта укладки трансплантата:
а) укладка одного трансплантата внакладку на
наружную поверхность концов отломков;
б) укладка одного трансплантата внакладку на
внутреннюю поверхность концов отломков или
сочетание ее с введением кусочков кости между
отломками челюсти;
в) использование двух трансплантатов (один —
внакладку на наружную поверхность концов отломков,
другой - на внутреннюю, а между ними - в ряде случаев
отдельные кусочки кости). В средней трети длины
трансплантаты сближались и фиксировались кетгутом
к металлическому стержню или спице, с помощью
которых закреплялись отломки челюсти. Как показали
данные экспериментальных исследований и через промежность.
клинических наблюдений, наиболее целесообразно
использовать одиночный трансплантат, который
накладывают на внутреннюю поверхность концов
отломков в непосредственной близости к мышцам дна
полости рта (в пре
делах тела нижней челюсти), где более выражены
репаративные процессы и быстрее идет консолидация
концов костного саженца с фрагментами челюсти.
Можно применять и третий вариант фиксации
трансплантата: один саженец укладывают на
наружную поверхность нижней челюсти, а другой —
на внутреннюю и между ними помещают костную
щебенку. Однако и в этом варианте главную роль
играет саженец, укладываемый по внутренней
поверхности нижней челюсти. Первый из
перечисленных вариантов укладки обеспечивает
наименее благоприятное течение репаративных
процессов.
Касаясь фиксации фрагментов челюсти при
остеопластике у детей, следует отметить, что
накостные внеротовые аппараты (В. Ф. Рудько, Я. М.
Збаржа и др.) можно применять только по строгим
показаниям, а именно — при обширных дефектах тела
челюсти, когда на оставшихся фрагментах нет зубов
или число их недостаточное, чтобы наложить
назубную или назуб-но-десневую шину. Дело в том,
что накостные зажимы быстро вызывают вдавление и
резорбцию еще некальцифицированной костной плас-
тинки челюсти, расшатываются и перестают выполнять
свою фиксирующую роль, а иногда еще и ведут к
повреждению зубных зачатков.
Послеоперационное лечение больного должно
включать мероприятия, направленные на про-
филактику различного рода осложнений (гематома,
пневмония, перитонит, остеомиелит, отторжение
саженца и т. п.).
Для предупреждения образования гематомы в
области лица в ране оставляют на 24-72 ч выпускник из
перчаточной резины; накладывают слегка давящую
повязку, а сверху - пузырь со льдом в течение 3-4 дней
по 30 мин через каждый час. Если, несмотря на все
принятые меры, гематома возникла, распускают 3-4
шва, вводят бранши анатомического пинцета или
кровоостанавливающего зажима между краями раны и
«выпускают» сгустки крови. Операционной ране
обеспечивают покой на месте взятия саженца и в
области замещаемого дефекта челюсти.
После резекции ребра накладывают тугую широкую
циркулярную повязку, укрепляемую бинтованием
через надплечье.
Если резецирован кусочек гребня подвздошной
кости, повязка должна быть фиксирована турами бинта
Нужно также устранить болевые ощущения в
области резецированного ребра во время дыхания, так
как боль может привести к ограничению вентиляции
легких, а это, в свою очередь,-к гипостатической
пневмонии. С этой целью назначают внутрь
анальгетики либо применяют (при сильной боли) 1-2
раза в сутки аналгези-рующую блокаду.
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
Методика блокады по М. В. Мухину
По задней подмышечной линии, даже бли же к
позвоночному столбу, в зависимости от размеров
костного трансплантата, пальпаторно находят три
ребра среднее, из которого был взят трансплантат, и по
одному выше и ниже его Определив нижний край
верхнего ребра, вво дят иглу (одетую на шприц
емкостью 5 мл) вна чале по нижнему краю ребра, а
затем на 4-5 мм под ребро, беспрерывно выпуская
впереди острия иглы небольшое количество 0 25-0 5%
р-ра анестетика
При проникновении конца иглы под ребро вводят
еще 4-5 мл раствора и иглу извлекают Таким же
образом производят блокаду межреберных нервов в
области двух ниже расположенных ребер Боль исчезает
немедленно или через несколько минут после блокады
Добившись безболезненного дыхания, больного просят
сделать 10 глубоких вдохов и выдохов Дежурной меди-
цинской сестре поручают повторять эту гимнастику с
больным каждый час до тех пор, пока болевые
ощущения не появятся вновь (6-7 ч)
Возобновившаяся боль обычно не такая сильная,
как до блокады, но если она все же значи тельная,
блокаду повторяют При небольшой
Рис 269 Набор инструментов для накостного остеосинтеза по Б Л Павлову а — шурупы, б — стандартная накостная
пластинка, в, г - ключ и отвертка для завинчивания шурупов (все размеры в мм)
323
боли блокаду производят на следующий день После 3-5
блокад острая боль совершенно исче зает и больной
дышит свободно
Для профилактики осложнений со стороны бронхов
и легких желательно придать больному полусидячее
положение, назначить раннее вста вание, массаж тела и
проводить дыхательную гимнастику 7-10 раз в сутки по
несколько минут
При появлении хрипов в легких назначают
отхаркивающую микстуру, банки или горчичники на
спину, двух-, трехразовое (в сутки) введение под кожу
по 3-5 мл 20% р-ра камфор-ного масла
Для профилактики различных гнойных осложнений
показано лечение антибиотиками и суль-
фаниламидными препаратами на протяжении 6-7 Дней
Если был наложен фиксирующий накостный аппарат,
необходимо ежедневно тщательно обрабатывать его
накостные зажимы спиртом и накладывать свежие
стерильные повязки из йо-доформной марли, не
допуская образования и скопления (у места внедрения
зажимов в ткани) какого-либо отделяемого и корок
Швы снимают на 8-9-й день, а накостный
фиксирующий аппарат — не ранее 1 5-2 месяцев после
операции, более эффективна его замена
 324 ^ ^ Бернадскии Травматология и восстановительная хирургия / •,

Рис 270 Возможные варианты костной пластики с применением фиксирующей титановой пластинки по Б Л Павлов\

Рис 271 Рентгенограмма трансплантата (указан стрелкой) и фиксирующей титановой пластинки при замещении
дефекта половины тела нижней челюсти (а), угла и части ее тела (б)
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
на внутриротовую шину через 2-3 недели после
операции
Для ускорения консолидации между костным
трансплантатом и фрагментами челюсти через 2 недели
после операции назначают тепловые процедуры.
Консолидация наступает обычно на 4-и неделе,
однако, несмотря на это, больному следует носить
внутриротовой фиксирующий аппарат не менее 2-3
месяцев.
Особенности аугоостеопластики по методу Б.
Л. Павлова
Предложенную Б. Л. Павловым перфорированную
пластинку из титана (рис. 269 б) фиксируют шурупами
на наружной поверхности сохранившихся фрагментов
челюсти (а).
Такая жесткая фиксация аутокостных фрагментов
является одним из решающих условий костной
пластики при дефектах различного генеза, локализации
и размера (рис. 270, 271), так как позволяет применять
раннюю функциональную нагрузку, имеющую большое
значение для процесса приживления трансплантата.
Кроме того, такая жесткая фиксация избавляет хирурга
от необходимости изготовления других внутрирото-
Рис 272 Рентгенограмма угла и ветви нижней челюсти
больной с обширной кавернозной адамантиномой до
остеоп-ластики комбинированным аутотрансплантатом
по А М Никандрову (а) и спустя 20 лет после нее (б)
325
вых шин и внеротовых аппаратов, дальнейшего ухода за
ними и контроля за их состоянием и действием, а также
позволяет уже через 2-3 дня после операции перевести
больного на обычное питание. Недостатком этого метода
является необходимость подвергать больного
дополнительной операции через 8-12 месяцев
(извлечение накостной пластинки)
Особенности аугоостеопластики по методу А.
М. Никандрова
Если в области дефекта нижней челюсти ок
ружающие ткани иссечены, истончены или де-
формированы рубцами и сформировать в них
полноценное ложе для трансплантата не представляется
возможным, можно воспользоваться методом А. М.
Никандрова, который впервые в мировой практике
применил свободную аутопластику нижней челюсти
сложным (комбинированным) трансплантатом —
отрезком цельного или расщепленного VII-VIII ребрл
взятого в комплексе с окружающими мышечными
тканями.
Методика операции: рассекают кожу над се рединой
ребра на протяжении 8-10 см, отпре паровывают ее
кверху и книзу на 2-3 см. Двумя продольными
разрезами (параллельно верхнему и нижнему краю
ребра) и двумя поперечными (в местах пересечения
ребра) рассекают мышцы и надкостницу.
Между плеврой и внутренней поверхностью ребра
вводят раствор анестетика для предупреж дения
повреждения плевры и нервно-сосудис того пучка.
Освобождают ребро от надкостницы со стороны плевры
(с помощью реберного рас-патора Дуайена) и
пересекают его в двух местах ножницами Штиля.
Если для трансплантата берут расщепленное ребро,
то подход к нему осуществляется таким же путем, а
затем борами или циркулярной пи лой надсекают
костную пластинку по краям ребра до губчатого
вещества (рис. 267, 268), после чего ее расщепляют и
приподнимают вместе со слоем мягких тканей.
Если необходимо восстановить ветвь и головку
нижней челюсти (рис. 272 а, б), берут отрезок ребра
вместе с участком хряща длиной в 3-4 см.
В момент пересадки мягкие ткани такого сложного
костно-мышечного трансплантата укладывают снаружи
кости, чтобы создать необходимую выпуклость на месте
дефекта.
Раны на ФУДИ и лице послойно зашивают.
Метод А. М. Никандрова перспективен также при
лечении огнестрельных повреждений нижней челюсти с
прилежащими к ней мягкими тканями (рис. 273 а, б).
Этапная (многократная) рентгенография кости,
пересаженной в молодом возрасте, показала, что
приживший и подвергнутый функцио-
326 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
I'IIL.
273. Результаты остеопластики нижней челюсти сложным трансплантатом по А. М. Никандрову:
а - на рентгенограмме нижней челюсти больной виден двусторонний огнестрельный дефект ее углов, ветвей и
частично тела с множеством металлических инородных тел; б — рентгенограмма нижней челюсти той же больной
после хирургической обработки ран с остеопластикой сложным аутотрансплантатом по А. М. Никандрову; три
фрагмента нижней челюсти фиксированы аппаратом В. Ф. Рудько, установлена межчелюстная иммобилизация; в, г
— внешний вид больного с закрытым и открытым ртом: контуры лица нормальные, смыкание губ, открывание рта
вполне достаточное.
нальнои нагрузке аутотрансплантат способен расти в
длину и в ширину.
Развивая идею А. М. Никандрова в экспериментах
или в клинике, отдельные авторы осуществили
пересадку сложных трансплантатов из ребра, мышцы,
плевры, межреберных сосудов и нервов с созданием в
области дефекта артери-ально-венозного анастомоза
(Ostrup, Tarn, 1975);
некоторые при этом использовали в качестве
источника кровоснабжения артериальные ветви
молочной железы, подводимые к месту дефекта через
длинный подкожный туннель.
Kenthum, Masters (1974) в условиях клиники после
резекции почти всей нижней челюсти используют
сложный трансплантат из ребра с сохранением
межреберного сосудистого пучка, снабженный
сосудистым анастомозом не только межреберных
артерий, но и вен. Кроме того, после резекции грудины
авторы выделяли артерии и вены молочной железы и
подводили их концы
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
через подкожный туннель к дефекту челюсти Здесь
создавали анастомоз межреберных артерии и вен с
артериями и венами молочной железы Сложные
трансплантаты и сосудистое анастомо-зирование
применяет и МсКееп (1973)
Следовательно, сосудистая микрохирургия широко
используется не только при пересадке сложных кожно-
жировых, кожно-мышечных трансплантатов, но
находит применение также и при костной пластике
нижней челюсти (Г В Кручинский, 1975)
Особенности аугоостеопластики по
Ю. Н. Сергееву и Н. Н. Бажанову
Ее особенности состоят в том, что для замещения
дефекта нижней челюсти и околочелюстных мягких
тканей используется комбинация из
формалинизированного кортикального слоя
большеберцовой кости донора и фрагмента
аутоключицы на питающей ножке от дельто пек
торального лоскута, которым замещается наружный
дефект околочелюстных мягких тканей Внут ренняя
выстилка воссоздается за счет местных тканей
(эпителиальный слой из прилежащих руб цово
измененных тканей, мышечно-жирового слоя на
питающей ножке, ас №1419672)
Особенности реплантационной
аутоостеопластнкн нижней челюсти по Ю.
И. Вернадскому
Начиная с 1963 г в нашей клинике применяют
одномоментную остеопластику для устранения
дефектов, возникающих при поднадкост-ничной
резекции или экзартикуляции участков нижней
челюсти (пораженной доброкачественным
новообразованием) путем пересадки на прежнее место
удаленного участка челюсти после его термической и
механической обработки (рис 274)
Принцип операции состоит в том, что про-
кипяченный и механически отмоделированный
пораженный опухолью участок челюсти водворяется
на свое прежнее место в поднадкостнчч кое ложе и
служит возбуждающим остеогенез каркасом Медленно
рассасываясь, он замещает ся вновь образующейся
костной тканью*
Операция показана в тех случаях, когда нуж но
восстановить нарушенную непрерывность нижней
челюсти, возникшую при хирургическом лечении
адамантином, остеобластокластом, а также при
удалении других доброкачествен ных опухолей
Предлагаемую методику операции можно осуществить
и в случае прорастания на ограниченном участке
доброкачественной опухали в надкостницу, но при
условии иссечения
* Вместо проваривания костного реплантата можно
при менить 10 минутное замораживание его в жидком
азоте, а костные полости в нем заполнить
размельченной губчатой аллокостыо, взятой из
подвздошной кости (П Г Сысоля-тин, И А Панин,
1997)
327
или коагулирования пораженного участка надкостницы
Противопоказания к операции (остеореплан-
тации):
1) злокачественные опухоли,
2) озлокачествление доброкачественной опухоли,
3) прорастание доброкачественной опухоли в
надкостницу на протяжении всего или почти всего
пораженного опухолью участка челюсти, когда
невозможно сохранить большую часть надкостничного
ложа,
4) значительное разрушение опухолевым процессом
костного вещества, не позволяющее сформировать
реплантат,
5) применение рентгенотерапии в зоне на мечаемой
реплантационной остеопласти ки,
6) нагноение адамантиномы, подлежащей удалению
с участком челюсти,
7) пожилой и старческий возраст больных, наличие
диабета и других заболеваний, при которых резко
снижены регенераторные способности организма.
Подготовка больного к реплантационной ос-
теопластчке
Необходимо тщательное общее клиническое
обследование больного с целью исключения общих
противопоказаний к операции и уточнения диагноза
Обязательным элементом обследования явля ется
рентгенография пораженной нижней челю сти в двух
взаимно перпендикулярных проек циях (сагиттальной и
боковой), а при распрост ранении опухоли на
подбородочный отдел — и в третьей (аксиальной)
проекции, что позволя ет более точно определить
переднюю границу опухоли и, следовательно, границы
резекции челюсти При необходимости производят био-
псию опухоли
Желательно проведение радиоиндикационного
исследования опухоли с применением радиоактивного
фосфора ("Р), которое позволяет в ряде случаев
исключить необходимость биопсии
Если в области опухоли находятся зубы, их
необходимо заблаговременно одномоментно удалить, а
рану ушить наглухо (за счет скусывания выступающих
краев альвеол и мобилизации мягких тканей десны)
После заживления раны во рту (обычно чере! 2-3
недели) изготавливают межчелюстной фиксирующий
аппарат А И Бетельмана или шины, предназначенные
для удержания нижнечелюстной кости в состоянии
неподвижности на протяжении 2 5-3 месяцев после
операции
Иммобилизируюшее устройство фиксируют на
челюстях за 2-3 дня до операции
Если по тем или иным причинам нежелательно
делить операцию на два этапа (удаление зу-
328 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Резецированный участок
Рис 274 РеплянтационН(1Я аугоостеопластика по 10 И Вернадскому
а - схема операции, 6 - рентгенограмма нижней челюсти больного с кистозной аламянтиномои перед
реплантационнои остеопластакой, рентгенограмма того же участка нижней челюсти через 10 дней (в) и спустя 8 лет
(г) после репллнтаци-онной остеопластики, д внешний вид больного спустя 5 лет после осгеопллстики контуры
лица вполне (.имметричны
бон, резекция с реплантацией кони), то можно удалять
зубы непосредственно перед началом суб-
периостальной резекции пораженного учаьтка челюсти
При этом следует помнигь о необходимости
немедленного тщательного (в два слоя) ушивания
внутриротовои раны наглухо для изоляции ее от
полости рта и тщательной антибак териальной терапии
после операции
Техника операции
Разрезают кожу и подкожную клетчатку в под
подбородочной или поднижнечелюстной области,
окаймляя угол нижней челюсти (в лависи мости от
локализации и протяженности опухо ли).
Обнажают нижний край тела (угла, ветви) нижней
челюсти, рассекают надкостницу, рас-
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
патором отслаивают ее на всем протяжении мак-
роскопически определяемой опухоли, а при ада-
мантиноме — отступив на 1 5-2 см от видимой границы
опухоли
При необходимости экзартикуляции пораженной
ветви нижней челюсти в ее пределах отслаивают
надкостницу (вплоть до головки нижней челюсти) и
при этом отсекают вершину венечного отростка,
которая сразу же исчезает в глубине раны (вследствие
сокращения височной мышцы)
Линия распила нижней челюсти имеет ломаный
характер в области альвеолярного отростка она
вертикальная, затем отклоняется на 45° в сторону
остающегося участка челюсти до середины высоты
тела челюсти, далее под углом 90° направляется в
сторону удаляемого участка че люсти, причем ее
нижний край должен быть пересечен на одном уровне с
распилом альвеолярного отростка (рис 274 а) Благодаря
этому в пос пооперационном периоде обеспечивается
более надежное механическое соединение здоровой и
резецированной частей нижней челюсти
После извлечения резецированный или эк
зартикулированныи участок челюсш погружают в
кипящий изотонический раствор натрия хлорида и
продолжают кипятить в течение 30 мин, что приводит к
гибели всех опухолевых клеток в толще челюсти
Во время кипячения удаленного фрагмента кости
подготавливают воспринимающее раневое ложе
1) ушивают (минимум — двумя рядами швов)
перфорационные отверстия в слизистой оболочке и в
надкостнице, если они возникли в ходе
субпериостальнои ре зекции или при удалении зубов
непос редственно перед операцией
2) просверливают при помощи фиссурного бора с
трехгранной заточкой отверстия на концах одного (при
экзартикуляции) или двух (при резекции) оставшиеся в
ране фрагменты кости для проведения фиксирующей
полиамидной нити или длительно нерассасывающегося
кетгута, а если есть возможность, остеосинтез
осуществляют путем наложения скрепок (титановых
мини-пластинок),
3) если операция предпринята по поводу ада-
мантиномы, значительно деформировавшей (резкое
вздутие) нижнюю челюсть, коагулируют надкостницу
раневого ложа в тех местах, где она прилегает к
наиболее истонченным участкам челюсти Этим мож но
предупредить рецидив адамантиномы После
извлечения из кипящего раствора кость охлаждают в
изотоническом растворе натрия хлорида и помещают
на стерильную деревянную пластинку, на которой
моделируют резециро ванный участок челюсти по
размерам оставше
329
гося симметричного (здорового) участка ниж ней
челюсти При этом из вскрывающихся костных полостей
вычерпывают (ложками разных размеров)
коагулировавшиеся мягкие ткани опу холи Губчатое
вещество стараются не удалять
Альвеолярный отросток удаляют почти полностью
во избежание перфорации им раневого •южа в
послеоперационном периоде
После того как поперечные размеры удален ного
участка кости будут доведены приблизи тельно до
размеров симметричного (здорового) участка челюсти
(о которых судят по рентгенограммам), на его концах
делают перфорационные отверстия (для остеосинтеза) и
затем водворяют реплантат на прежнее место
Концы реплантата закрепляют по обычным
правилам остеосинтеза Головку экзар'1 и купиро-
ванного и отмоделированного участка нижней челюсти
вводят в нижнечелюстную ямку височной кости, а
второй конец реплантата соединяют со здоровой
частью кости
При ос геосинтезе подбородочного отдела челюсти
(при показаниях - и других ее отделов) можно
использовать штифты из нержавеющей стали или
спицы Киршнера, титановые мини-пластинки
Края надкостничного ложа футляра сшивают
узловагыми кетгутовыми швами, такие же швы
накладывают на подкожную мышцу шеи и под кожную
клетчатку, а на кожу — швы из поли амидного или
полипропиленового волокна (можно также применить
шелк, конский волос)
Линию швов покрывают на 7 дней асепти ческой
повязкой
Межчелюстную фиксацию удерживают в те чение 2
5-3 месяцев
С целью ускорения регенерации костной тка ни
после описанной реплантации резецирован ного
фрагмента нижней челюсти мы дополни тельно (рядом
с репчантатом) прокладываем теперь полоску
деминерализованного костного аллотрансплантата (Д
В Дудко, Ю И Вернадский и соавт , 1991) Это особенно
полезно боль ным, пострадавшим при катастрофе на
ЧАЭС или от других экологически вредных
воздействии
При устранении дефектов нижней челюсти у детей
рекомендуем использовать комбинированные
трансплантаты аллогенная кость в сочетании с
аутогенным губчатым веществом гребня подвздошной
кости ребенка, аутогенный трансплантат в сочетании с
брефотканью или другим аллогенным
остеостимулятором Такого же мне ния (о полезности
комбинированных саженцев) придерживаются и А А
Левенец, О В Прахна (1979), О В Прахна (1989) и
другие
Послеоперационное лечение и уход
Результаты операции зависят не только от
правильности ее выполнения, но и от после-
операционного лечения и ухода за больным Осо-
330 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
бенно тщательно нужно следить за больным в первые
часы и дни после операции Так, еще на операционном
столе, «закрывая» фиксирующий нижнюю челюсть
аппарат, хирург должен убедиться в том, что нижняя
челюсть неподвижна Аппарат должен обеспечить
надежную фиксацию нижней челюсти при правильном
соотношении с зубным рядом верхней челюсти на
протяжении 2 5-3 месяцев
Имеются данные, что при фиксации реплан-тата
анодированным кетгутом или танталовой проволокой
срок иммобилизации можно сократить до 35-45 суток,
так как, во-первых, за эти дни между концами
«воспринимающей» кости и реплантатом образуется
довольно прочная остеогенная спайка, препятствующая
его смещению и придающая правильное расположение
в воспринимающем ложе, и, во-вторых, при
функциональной нагрузке (в виде движений челюсти)
первичная мозоль быстрее подвергается оссификации
(М Г Кирьянова, 1975) Очевидно, с этим следует
согласиться
Для нормального заживления раны больной должен
соблюдать постельный режим в течение 2 4 дней после
операции, после чего постелен но назначают движение
отдельных частей тела и конечностей, вставание,
массаж тела и дыхатель ную гимнастику
Для профилактики развития послеоперацион ного
отека целесообразно вводить через 34ч после операции
2 мл 2 5% р pa пипольфена
На протяжении 7 10, а иногда и 12 дней (в
зависимости от состояния операционной раны,
возникшего во время операции кратковремен ного
сообщения с полостью рта) назначают комплекс
антибиотиков (внутримышечно) в сочетании с
сульфаниламидными препаратами, внут ривенные
введения 10 мл 10% р-ра кальция хлорида
одновременно с 20 мл 40% р-ра глюкозы (в течение 6-8
дней), поливитамины (на протяжении всего
пребывания в клинике), а также симптоматические
средства
Особенно большое внимание уделяют уходу за
полостью рта Ежедневно перед каждым приемом пищи
и после него (не менее б раз в день) производят
обильное орошение полости рта струёй раствора
микроцида, фурацилина, грамицидина, этакридина
лактата, чередуя их
Первый раз меняют наружную повязку (если нет
срочных показаний) через 4-6 дней после операции
На протяжении всего послеоперационного периода
больной должен питаться жидкой пищей, вначале через
резиновую трубку, соединенную с поильником, а затем
— ложкой
После снятия швов (8-10 и день) больного с
фиксирующим аппаратом выписывают из клиники для
амбулаторного наблюдения Перед выпиской делают
контрольную рентгенографию
(в тех же проекциях, что и до операции (рис. 274 в))
В процессе амбулаторного наблюдения через
определенные промежутки времени (1, 3, 6, 12, 36
месяцев) проводят рентгеновское обследование
оперированных больных по вышеописанной методике
для выявления динамики процесса рассасывания
реплантата и восстановления кости (рис 274 г)
Через 2 5-3 месяца после операции и при отсутствии
противопоказаний можно приступать к
протезированию
Возможные осложнения и их профилактика
1 Недостаточная иммобилизация нижней челюсти
может явиться причиной отторжения реплантата
Вследствие подвижности фрагментов челюсти
создаются неблагоприятные условия для врастания
сосудов в кость, что приводит к их разрыву
2 Недостаточный уход за полостью рта вызывает
возникновение воспалительного процесса, расхождение
краев раны, сообщение ее с полостью рта, инфицирова-
ние и отторжение реплантата
3 Неправильное моделирование костного
прокипяченного реплантата (без резекции
альвеолярного отростка) является причиной
перфорации слизистой оболочки полости рта,
инфицирования и отторжения реплантата
4 Реплантация резко истонченного опухолью
участка нижней челюсти (до О 1-0 2 см) может
привести к его перелому со смещением отломков и
последующей перфорацией тканей полости рта, инфици
рованию и отторжению части или всего реплантата
5 При реплантации резко истонченного на
значительном протяжении (4-5 см) участка кости он
быстро рассасывается и не успевает заместиться вновь
образованной костной тканью Таким образом создается
угроза образования ложного сустава Этому также
способствует плохая иммобили зация нижней челюсти
Исходы
У большинства больных, подвергнутых реп-
лантационной остеопластике в нашей клинике,
заживление протекало первичным натяжением, лишь у
некоторых из них через 20 25 дней появились
припухлость, боль в области репланта та, открылись
вне- и внутриротовые свищи После
противовоспалительной терапии указанные яв ления,
как правило, полностью исчезали, но в нескольких
случаях реплантат пришлось частично или полностью
удалить
Причиной указанных осложнений, наблюдавшихся,
главным образом, в начале разработки реплантационной
остеопластики, была недоста-
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
точно хорошая фиксация реплантата и иммобилизация
нижней челюсти, а также влияние неблагоприятных
факторов после операции (переохлаждение тела, грипп,
ангина, обострение сопутствовавшего сахарного
диабета).
Нельзя исключить отрицательного влияния на
заживление раны у некоторых больных рентгеновских
лучей, облучению которыми они ошибочно подверглись
в предоперационном периоде. Возможно сочетанное
действие некоторых из перечисленных и других
факторов.
Особенности замещения дефекта нижней челюсти
при удалении в ней злокачественной опухоли
Они обусловлены следующими обстоятельствами
1) крайне стрессовым состоянием психики
больного, пораженного злокачественной
опухолью;
2) топографо-анатомической сложностью рельефа
раны, образующейся после удаления опухоли;
3) важностью функции восстанавливаемых тканей
(речь, жевание, глотание, внешняя
привлекательность лица в целом, способность
улыбаться, смеяться и т. д.);
4) инфицированностью реципиентных тканей
микрофлорой полости рта и носа,
Рис 275 Схема применения тантзлового эндопротеза
(эксплантата) конструкции Ю Е Брагина пластина (а) с
отверстиями (б, в) для прорастания мягких тканей,
конец ее закруглен и введен в костное вещество
Полированная головка нижней челюсти (г) при помощи
резьбовой нарезки (д) ввинчивается в утолщенный
верхний конец пластины
331
5) снижением регенераторных способностей тканей
челюстно-лицевой области за счет ранее проводившейся
лучевой терапии.
Все эти обстоятельства требуют использования
достижений микрососудистой хирургии для
возмещения дефекта нижней челюсти аутотранс-
плантатом (на мышечно-сосудчстой ножке) из ребра
или лопатки оперируемого больного. Например,
исследованиями В. А. Дунаевского и со-авт (1991)
доказана на практике возможность формирования и
проведения кожно-мышечно-реберного лоскута на
сосудистой ножке (через тоннель под большой грудной
мышцей) в область изъяна тканей; костная часть лоскута
берется из Х ребра. Длина этого сложного лоскута — не
менее 27 см, что достаточно для перемещения его в
область нижней, средней и верхней зоны лица без
пересечения сосудистой ножки.
Для возмещения половины нижней челюсти эти и
другие авторы используют еще и ауто-трансплантаты из
латерального края лопатки: сосудистые анастомозы
накладывают между артерией и веной, окружающими
лопатку, и сосудами реципиентой зоны. Операция
производится двумя бригадами хирургов, работающими
одновременно (одна — удаляет опухоль и готовит
реципиентную почву, вторая — готовит ауто-
трансплантат), что значительно сокращает про-
должительность операции.
Особенности замещения экзартикулнрованной
части челюсти по Ю. Е. Брагину
Предложенная в 1979 г. Ю. Е. Брагиным кон-
струкция эндопротеза (эксплантата) нижней челюсти
(рис. 275), которую изготавливают из тантала (или
другого некоррозийного металла), позволяет, во-
первых, повысить надежность фиксации протеза в
толще культи оставшейся части челюсти за счет
глубокого введения закругленного конца пластины в
губчатое вещество культи, во-вторых, обеспечить
возможность регулирования во время операции высоты
ветви протеза благодаря наличию винтовой нарезки на
«костыле» головки нижней челюсти, в-третьих,
улучшить восстановление функции жевательной
мышцы за счет подшивания ее к отверстиям в
ангулярной части пластины.
По мнению автора, применение этого протеза
показано после экзартикуляции ветви и части тела
нижней челюсти по поводу ее обширных опухолей и
после тяжелых травм.
Следует, однако, учитывать, что любой металл или
пластмасса при их инфицировании (например,
микрофлорой полости рта) будет постоянно
поддерживать вокруг себя воспаление Прекращается
оно лишь после извлечения инфицированного
эндопротеза. Поэтому во время и после операции
нужно предпринять все необходимые меры, чтобы не
инфицировать эндо-
332 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
протез (тщательное ушивание сообщения раны с
полостью рта, если оно возникло во время операции;
обработка раны антисептиками; послеоперационная
интенсивная бактериостатичес-кая терапия и т. д. ).
Компрессионно-дистракционное устранение
дефекта нижней челюсти
Принцип этого метода заимствован (М. Б.
Швырковым, В. И. Куцевляком и др.) из опыта общих
травматологов-ортопедов, осуществляющих удлинение
трубчатых костей.
В челюстно-лицевой хирургии его применяют для
лечения больных с дефектами нижней челюсти (тела,
угла), возникающих в результате травмы, удаления
опухоли, секвестрации кости в связи с ее
остеомиелитом. Принцип метода: врач обнажает концы
фрагментов челюсти, создает на них параллельные друг
другу плоскости сечения, измеряет длину дефекта
кости, сводит оба конца встык, накладывает
компресси-онно-дистракционный аппарат (устройство),
с помощью которого сближает (состыковывает) оба
фрагмента и фиксирует их в этом положении.
После образования вокруг концов фрагментов
костной спайки (мозоли), примерно через 14-20 дней,
включает в действие дистракцион-
ную функцию аппарата, разводя фрагменты (медленно,
не более 1 мм в сутки) на расстояние, соответствующее
величине дефекта, определявшегося перед фиксацией
фрагментов в компрес-сированном положении.
Достигнув нормальной протяженности кости в зоне
ее бывшего дефекта, хирург удерживает разведенные
фрагменты кости в помощью зажимных
(фиксирующих) винтов аппарата, наложенных на кость.
В качестве компрессионно-дистракционного
устройства можно использовать аппараты, пред-
ставленные на рисунках и описанные в тексте главы II
(о переломах нижней челюсти), либо аппарат,
предложенный В. А. Газенко (1990) специально для
удлинения нижнечелюстной кости до нормального
размера.
Устранение небольших сегментарных дефектов тела
нижней челюсти впереди ее угла
Мы формируем L-образный трансплантат (у края
дефекта) из наружной кортикальной пластинки с
последующим перемещением его (трансплантата) к
дефекту на питающей ножке из жевательной мышцы и
фиксируем его к челюсти костными швами (Д. В.
Дудко, Ю. И. Вернадский и соавт., 1991).
 ГЛАВА XXI
АНОМАЛИИ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Этиология
Размеры и форма челюстей могут в значительной
мере варьировать в соответствии с индивидуальными
размерами и формой всего лица. О деформации одной
или обеих челюстей речь может идти лишь при резком
отклонении от условных средних величин, наиболее
соответствующих остальным отделам лица данного
индивидуума.
Вторым критерием наличия деформации челюсти
является нарушение жевательной функции и речи.
Чрезмерное развитие нижней челюсти принято
называть прогенией или макрогенией, а недоразвитие
ее — микрогенией или ретрогнатией,
Чрезмерное развитие верхней челюсти называется
макрогнатией или прогнатией, а недоразвитие -
микрогнатией или опистогнатией.
Этиология зубо-челюстно-лицевых деформаций
очень разнообразна. Так, органо- и морфогенез
челюстей у плода может нарушиться под влиянием
наследственного воздействия на эмбрион,
перенесенных родителями заболеваний (в том числе
эндокринных и обменных нарушений в организме
матери, инфекционных болезней), радиоактивного
облучения, а также вследствие физиологических и
анатомических нарушений половых органов матери и
неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие челюстей
может нарушиться под влиянием эндогенных факторов
(наследственность, эндокринные нарушения,
различные инфекционные заболевания, нарушения
обмена веществ) и экзогенных воздействий
(воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том
числе родовая, лучевое
поражение, механическое давление, вредные привычки
— сосание пальца, пустышек, нижней губы или
подкладывание кулачка под щеку во время сна,
выдвигание нижней челюсти вперед в период
прорезывания зубов мудрости, во время игры на
детской скрипке и т. д., дисфункция жевательного
аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и
др.).
В детском и юношеском возрасте, а также у
взрослых деформации челюстей могут возникать под
влиянием случайной травмы, грубых Рубцовых
стяжений, оперативного вмешательства и
патологических процессов (остеомиелиты, анкилозы,
нома и т. д,). Последние могут привести к избыточной
регенерации кости или, наоборот, к резорбции и ее
атрофии.
Дистрофический процесс может привести к
половинной, либо двусторонней, либо ограниченной
атрофии мягких тканей и скелета лица (например так
называемая гемиатрофия).
При наличии условий, способствующих ги-
пертрофии костей лица, наблюдается акромега-лическое
их разрастание, особенно - нижней челюсти.
Довольно частыми причинами приобретенного
одностороннего недоразвития нижней челюсти
являются остеомиелит, гнойное воспаление височно-
нижнечелюстного сустава и механическое повреждение
мыщелкового отростка в первом десятилетии жизни
больного.
Патогенез
В основе патогенетических механизмов развития
деформаций челюстей лежат угнетение или частичное
выключение зон роста челюсти, убыль костного
вещества, выключение функции жевания или
открывания рта. В час-
334 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
тности, главным фактором развития односторонних
микрогении является нарушение рос та нижней челюсти
в длину вследствие врожденного или
остеомиелитического поражения или выключения
ростковых зон, особенно рас положенных в области
головки нижней челю сти
Значительную роль в патогенезе деформации
челюсти играют эндокринные расстройства в ра стущем
организме
Патогенез сочетаниях деформации костей лица
тесно связан с нарушением функции син хондрозов
основания черепа Микро- и макро гнатия
обусловливаются либо угнетением, либо раздражением
ростковых зон, локализующих ся в головках
нижнечелюстной кости
В развитии прогении важную роль играют дав ление
неправильно расположенного языка и уменьшение
объема ротовой полости (Н А Ра бухина и соавт, 1996)
Клиника
В числе жалоб на первом месте обычно стоит
неудовлетворенность больного (а часто - и
окружающих его людей) внешним видом лица Осо-
бенно настойчиво высказывают эту жалобу де вушки и
юноши они просят устранить «обезоб раженность»
своего лица
Вторая жалоба — нарушение той или иной функции
зубо-челюстно-лицевого аппарата (же вание, речь,
способность петь, играть на духо вом музыкальном
инструменте, широко улыбать ся, весело и задорно
смеяться в кругу друзей, в семье, на работе)
Нарушение прикуса затрудняет процесс раз
жевывания пищи, вынуждает глотать ее тороп ливо, не
обработав слюной Некоторые твердые виды пищевых
продуктов вообще недоступны Питание в столовой,
ресторане или кафе бывает просто невозможным, так
как вид больных вы зывает брезгливость у
окружающих
Среди жалоб может быть и указание на появ
ляющийся дискомфорт (в области желудка) после еды,
что объясняется принятием грубой, непережеванной
пищи
Отчужденность в семье и на работе принуж дает
больных к самоизоляции в отношении трудового
коллектива, семьи, порождает психическую
неуравновешенность
Некоторые (особенно страдающие микроге нией)
больные жалуются на очень громкий храп (во время
сна на спине) «Как будто бы завожу всю ночь мотоцикл
или грузовик» — так выра зился один из наших
пациентов Это исключает возможность совместного
сна с женой (мужем) и служит иногда поводом к
разводу, этим, в свою очередь, усугубляется
психоэмоциональ ная неуравновешенность, а иногда - и
попыт
ки к самоубийству Словом, категория больных весьма
тяжелая и нуждается в особо строгом соблюдении
всех правил деонтологии в тща тельной седативнои
предоперационной преме дикации, вдумчивом подборе
метода обезбо ливания во время и после операции
При аномалиях и деформациях челюстей час то
наблюдаются резкие изменения зубо-челюст ной
системы (поражение зубов кариесом, гипо плазия
эмали, патологическая стираемость, ано-малийное
положение зубов изменение тканей пародонта и
нарушение функции жевательного аппарата)
Частота поражения и клиническая картина их
проявления различны В частности, заболевае мость
кариесом у таких больных отмечается в 2 3 раза чаще,
чем у больных без нарушения при куса Интенсивность
поражения кариесом при де формации верхней
челюсти после хейло- и уранопластики (во всех
возрастных группах) зна чительно выше чем при
прогнатии нижней че люсти и открытом прикусе
Воспалительно дистрофические изменения в
пародонте отмечаются у большинства больных При
прогнатии нижней челюсти и открытом при кусе около
зубов, находившихся вне контакта с антагонистами,
выявляется ограниченный ката ральныи гингивит
Структура костной ткани пародонта характе
ризуется хаотичностью и смазанностью костно го
рисунка с преимущественным поражением нижней
челюсти
Для деформации верхней челюсти характерны
патологические десневые карманы, гипертрофи ческие
гингивиты разлитого характера, чаще в области
фронтальных зубов, расположенных по краям
расщелины, и зубов, испытывающих наи большую
нагрузку
Нарушения жевательной функции (по дан ным
мастикациограмм) проявляются размалы вающим и
смешанным типами жевания
Электровозбудимость пульпы зубов, нахо дящихся
в условиях перегрузки и недогрузки а также в
нефункционирующих зубах понижа ется
Для полноты составления картины наруше нии
локального статуса необходимо использо вать еще и
такие методы исследования, как линейные и угловые
измерения контура всего лица и его частей,
изготовление фотографи ческих снимков (в профиль и
в анфас) и гипсовых масок, электромиографическую
оценку жевательной и мимической мускулатуры, рен
тгенографическое исследование костей лица и
мозгового черепа (телерентгенография по Schwarz,
ортопантография, томография) Все эти данные
позволяют не только уточнить диаг ноэ, но и выбрать
наиболее приемлемый вари ант операции
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
НЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(МИКРОГЕНИЯ, РЕТРОГНАТИЯ)
Врожденное полное отсутствие нижней челюсти
либо отдельных ее фрагментов, а также «двойная»
челюсть встречаются в практике исключительно редко
Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или
чрезмерным развитием нижней челюсти, тес
микрогенией или прогенией
Распространенность и степень выраженности этих
деформаций у разных больных весьма варьирует Она
может быть тотальной, субтотальной, частичной,
симметричной (двусторонней) и несимметричной
Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в
нашей клинике предложено (В А. Маланчук, 1989-1994)
выделять ее составные микрорамию (укороченность
ветви челюсти), микрободию (укороченность тела
челюсти), а также макрорамию и макрободию Это
позволяет точно определять сущность деформаций и
целенаправленно конкретизировать план лечения.
Диагностические признаки и лечение этих де-
формаций подробно изучены и описаны В Ф Рудько, А.
Т. Титовой и др В Ф Рудько указывает, что при
диагностике недоразвития нижней челюсти нужно
руководствоваться тремя основными критериями
внешние проявления деформации, состояние прикуса и
рентгенологические проявления,
Врожденная односторонняя микрогения обычно
сочетается с недоразвитием всей половины лица,
макростомой и т д , а при приобретенной в раннем
детском возрасте микрогении первично возникшее
укорочение челюсти сочетается с вторичными
деформациями соседних здоровых отделов лица
Клиника и диагностика
Основные клинико диагностические признаки
разных видов недоразвития нижней челюсти (по
данным В Ф Рудько) представлены в табл 15.
При сочетанных деформациях челюстей по типу
микрогении могут наблюдаться патологические
изменения со стороны ЛОР-органов в виде
искривления носовой перегородки, хронических
ринитов, снижения обоняния
Наиболее значительные изменения со стороны
наружного уха наблюдаются при врожденных мик-
рогениях У таких бальных иногда полностью от-
сутствуют ушная раковина и наружный слуховой
проход, нарушена проходимость слуховой (евста-
хиевой) трубы, отмечается адгезивный или хро-
нический гнойный отит, значительно нарушаются слух,
отдельные показатели функции внешнего дыхания
(снижение ЖЕЛ и увеличение МОД*)
* ЖЕЛ - жизненная емкость легких, МОД - минутный
объем дыхания
335
Лечение
Лечить недоразвитие нижней челюсти хирургическим
способом можно только после того, когда врач убедился,
что ортодонтическое лечение не может дать желаемого
результата Поэтому еще до госпитализации больного
необходимо проконсультировать его у
высококвалифицированного ортодонта. При этом
следует, во-первых, установить степень
функциональных и косметических нарушений, чтобы
сопоставить ее со степенью всегда неизбежного
хирургического риска и ожидаемого эффекта от
намечаемого хирургического вмешательства Это обстоя-
тельство нужно учитывать при всех реконструктивных
операциях в челюстно-лицевой области
Во-вторых, необходимо решить вопрос об
оптимальном сроке планируемого вмешательства В этом
отношении мнения ученых довольно четкие. Например,
А А Лимберг при недоразвитии нижней челюсти
рекомендует ранние вмешательства, мы разделяем точку
зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие
возрастные ограничения при определении показаний к
операции, особенно при деформациях, сопровожда-
ющихся функциональными нарушениями
В Ф Рудько справедливо считает, что раннее
исправление формы челюсти позволяет решить
следующие задачи:
1) создание условий для более правильного
дальнейшего ее роста,
2) предупреждение развития вторичной деформации
верхней челюсти и всего лице вого отдела черепа;
3) устранение уже имеющегося косметического
изъяна лица Если недоразвитие ниж ней челюсти
сочетается с анкилозирова-нием височно-
нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо
устранить микрогению и анкилоз одномоментно
Существуют различные методы хирургического лечения
недоразвития нижней челюсти (рис 276-286) При этом в
одних случаях хирургические вмешательства производят
в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет
помещения кусочка реберного хряща между задним
краем суставной головки и передним краем костного
выступа у наружного слухового прохода (W Bablock,
1937, R Тгапег, 1954), если ретрогнатия сочетается с
деформирующим артрозом, V Heiss (1957) помещал
сзади суставной головки суставной диск, не повреждая
при этом дисковую связку
К сожалению, такая ретрокондиллярная распорка
(хрящ, диск) способна нарушать функцию сустава и
вызывать в конечном итоге воспаление всего сустава и
его анкилозирование Это не дает нам основания
рекомендовать подобное вмешательство. Более
перспективным может быть
336 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
удлинение всего альвеолярного отростка по O.Hofer
(1942) или Н. Kole (1959).
Часто применяются операции, способные удлинить
тело нижней челюсти (рис. 278): по методу G.
Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), Р. Gadd (1910), V.
Kasanjian (1924) или другие вмеша
тельства, одновременно решающие две задачи:
удлинить тело нижней челюсти и устранить открытый
(либо обратный) прикус.
К сожалению, все они связаны с неизбежным
рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с
инфицированном рассеченной кост-
 Таблица 15
Симптомы недоразвития нижней челюсти (по В. Ф. Рудько, 1967)
Внешние проявления Нарушение прикуса Рентгенологические
проявления
Двустороннее (симметричное) недоразвитие всей нижней челюсти
Западение или недостаточное выступание подбородка при Смещение назад всего Уменьшение размеров и
отсутствии его бокового смещения; неправильный рельеф него зубного ряда при от- искажение формы боковых
углов челюсти или положение их выше нормального; ко- сутствии его бокового сме- отделов тела и ветвей ниж
роткие ветви челюсти (меньше ушной раковины), отноше- щения, иногда ней челюсти с двух сторон
ние длины ветвей и боковых отделов тела челюсти — 1:2* ся с открытым прикусом
Двустороннее недоразвитие тела нижней челюсти
Недостаточное выступание подбородка, нормальный рель- Смещение назад всего Относительно малые разме
еф и положение углов челюсти; отношение длины ветвей фронтального отдела ниж- ры боковых отделов тела
и боковых отделов тела челюсти — более 1 2 него зубного ряда челюсти при нормальной
форме ее вегвей и углов
Двустороннее недоразвитие ветвей нижней челюсти
Западение или недостаточное выступание подбородка. Смещение назад всего ниж Относительно малые разме
неправильный рельеф углов челюсти или высокое их по- него зубного ряда, часто ры ветвей челюсти при
ложение; отношение длины ветвей и боковых отделов тела сочетающееся с открытым нормальной длине боковых
челюсти — менее I 2 прикусом отделов ее тела и углов
Одностороннее недоразвитие нижней челюсти
То же, что при двустороннем недоразвитии, но со смеше- Смещение середины зубно- То же, что и при двусто
нием середины подбородка в сторону недоразвития, нару- го ряда в сторону недораз- роннем недоразвитии челю
шение симметрии контуров боковых отделов тела челюсти, вития сти, но только с одной
относи! ельное выпячивание тканей на стороне недоразви стороны
тия и уплощение их на противоположной стороне
Одностороннее недоразвитие тела нижней челюсти
Смещение подбородка с сторону недоразвития, недоста- Смещение зубного ряда в Длина бокового отдела тела
точное ею выступание, симметрия формы и положения сторону недоразвития и его челюсти на стороне недораз
углов челюсти; асимметрия контуров боковых отделов тела искривление, окклюзион- вития меньше, чем на про
челюсти ная поверхность горизон тивоположной, размеры и
тальная форма ветвей одинаковы
Одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти
Смещение подбородка в сторону недоразвитой ветви. Смещение всего зубного Ветвь челюсти на стороне
недостаточное его выступание, неправильный рельеф угла ряда назад и в сторону недоразвития меньше, чем
челюсти или более высокое его положение недоразвития; повышение на противоположной, боко
на этой стороне уровня вые отделы тела челюсти
окклюзионной поверхнос относительно симметричны;
ти, вторичная деформация часто отмечается нарушение
верхней челюсти рельефа края тела челюсти -
заостренный выступ угла с
выемкой впереди него
Недоразвитие отдельных участков нижней челюсти с одной или двух сторон
а) мыщелкового отростка — то же, что при недоразвитии ветви челюсти Недостаточные размеры и
б) угла челюсти — отсутствие рельефа в области угла при нормальной форме и неправильное очертание
других отделов челюсти и нормальном прикусе одного участка челюсти при
в) края тела челюсти - вогнутый рельеф края тела челюсти, более высокое его поло нормальной форме и разме
жение, чем на другой стороне, при нормальном прикусе рах остальных ее отделов
г) подбородка — недостаточное выступание подбородка при нормальном прикусе и
отсутствии нарушений со стороны других отделов челюсти
* За условную длину ветви принимается расстояние от наружного слухового прохода до нижнего края угла
челюсти Длина
бокового отдела тела челюсти — от середины подбородка до заднего края челюсти
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии
II-по Dal Font.
ной ткани, возможностью развития послеопе-
рационного остеомиелита, непредсказуемым исходом.
Поэтому они могут проводиться только «под
прикрытием» эффективной антибактериальной
профилактики перед операцией и после нее.
В этом отношении менее «угрожающими» являются
операции на ветви челюсти, однако осуществляемые
через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально:
остеотомия по V. Blair (1920), А.А.Лимбергу (1924), A.
Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund
(1953), G. Perthes, Е. Sclossmann (1958),
А.И.Евдокимову (1959), A Smith (1953) (рис. 277)
Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях
нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell, W Amoral
(1960), Н. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; рис. 276,
279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-
1996 годах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V
Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977,
1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.*
* Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ,
мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые
исследователи распространяли свой литературный
поиск не на глубину лишь последних 10 лет, а в глубь
«веков», чтобы лишний раз не «открывать» давно
известные истины (способы, методы, устройства) и не
вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов,
не ленящихся изучить историю разработки той или
иной проблемы К сожалению, история знает много
примеров «плагиата» из-за неосведомленности совре-
менников о плодах труда всех предшественников,
неосведомленность всегда ставит горе-изобретателя в
смешное и трудное положение
337
- no Obwegesser,
Экстраоральный доступ тоже имеет существенные
недостатки: возможность ранения ветвей лицевого
нерва, разветвлений наружной сонных артерий,
паренхимы околоушной слюнной железы; оставление
«следа» операции — рубца на коже. Поэтому в
последние годы все чаще операции на ветви
осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на
фоне изучения (до операции) чувствительности
микрофлоры рта к антибиотикам и введения наиболее
подходящего из них непосредственно перед операцией и
после ее осуществления.
M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при
мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между
центральными резцами достигает 10мм и более, с целью
нормализации прикуса производят вмешательство
одновременно на обеих челюстях — горизонтальную
остеотомию верхней челюсти и двустороннюю
остеотомию в области ветвей нижней челюсти с
последующим их встречным перемещением. Думаем,
что это допустимо осуществлять при двух абсолютно не-
обходимых условиях: отсутствии у больного по-
казателей снижения общей сопротивляемости организма
(фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только
богатого опыта, но и всех необходимых инструментов,
чтобы операция была завершена в предельно короткий
срок, с минимальной потерей крови больного, на фоне
вы-сокопрофессионального анестезиологического
обеспечения столь травматичной операции, при которой
отреагируют все 12 пар черепно-мозго-
338 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а
- горизонтальная остеотомия no Blair; 6 - горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в - горизонтальная
остеотомия по Lmdemann; г - косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д - косая остеотомия по Perthes; е - дугообразная
остеотомия по Wassmiind; ж - косая остеотомия по Perthes-Sehlossniann; з - ступенеобразная остеотомия по А И
Евдокимову и -остеотомия по Smith. •'
вых нервов. При этом желательно воспользоваться
наиболее щадящими методиками остеотомий.
В случае сочетания микрогении с анкилозом ви-
сочно-нижнечелюстного сустава производится
одновременно удлинение ветви нижней челюсти и
формирование суставной головки лиофи-лизированной
гомокостью (по Н. А. Плотникову, 1979, рис. 248) либо
с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка
(по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-
252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус
тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259),
ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285).
В последние годы нередко применяются и эн-
допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др.
Различные дефекты в области лишь одною под-
бородка можно устранить методом Н. Obwegesser
(1957), V. Convers, D. Smith (1964; рис. 280), используя
кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти,
имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный
хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.
Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела
нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б -
ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В - ступенеобраэная
остеотомия по Pehr Gladd; Г, Д - косая остеотомия по Сгауег; Ж -
скользящая остеотомия по Kazanjian.
Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти:
а - в области верхнего отдела; б, в, г - по всей высоте.
340 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-
Smith при
удовлетворительном состоянии прикуса
а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости
В нашей клинике при наличии симметричной тации при установлении фрагмента в симметричное
микрогении с адаптированным прикусом используется положение производим клиновидную ре зекцию нижней
подковообразный расщепленный челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В
аутоостеотрансплантат из подбородочного отдела Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798,
нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной №4723866)
ножке, если же микрогения односторонняя Смещая подбородочный участок нижней челюсти на
(асимметричная), то после проведения остеотомии питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют
между кортикальными пластинками тела нижней образующийся при этом дефект тела челюсти костным
челюсти ниже корней зубов (на укороченной стороне) или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434,
для обеспечения свободной ро 1988), а
Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a) i
эксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются опт\рп ^ч тютики
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
341
И А Плотников и соавт(1989) — ортотопичес-ким 5 Какова микрофлора полости рта и к каким
трансплантатом. антибиотикам она наиболее чувствительна7
Если у больного не нарушен прикус, можно 6. Как будет обеспечена иммобилизация нижней
ограничиться удалением подбородочного костного челюсти и трансплантата после операции9
выступа на недоразвитой стороне и перемещением 7. Как будет проводиться питание больного и какой
кожно-мышечного лоскута в нужном направлении (Г Е диетой (поильник, ложка Несмеянова и т. д.)?
Драновский и соавт, 1991; 8. Какое обезболивание является оптимальным для
а с №1583095), к сожалению, у пациентов в возрасте данного больного9 9 Кто именно обеспечит
до 15-16 лет такая операция не достигает желаемого индивидуальный уход за больным и его кормление в
результата, уже через 2 года выявляется некоторое первые дни после операции9 VI. При выборе метода
уплощение здоровой стороны (вследствие продолжения удлинения нижней челюсти следует руководствоваться
ее роста и отставания в развитии противоположной рекомендациями, представленными в табл. 16.
стороны), что потом требует коррекции
Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
Хирургическое вмешательство нередко дополняют
ортодонтическим и ортопедическим лечением Горизонтальную остеотомию ветви челюсти лучше
Для профилактики различных ошибок и осложнений производить через вертикальный внутри-ротовой разрез
при операциях по поводу недоразвития нижней впереди нее. Скреплять фрагменты ветви можно
челюсти нужно соблюдать следующие рекомендации полиамидной нигью или хромированным кетгутом.
1 После тщательного анализа всех результатов, Вертикальную остеотомию ветви челюсти в последние
полученных при обследовании больного (анамнез, годы хирурги почти не применяют.
пальпация, лабораторные анализы, панорамная Ступенчатая остеотомия тела челюсти
рентгенография, томография и т д ), необходимо
Ступенчатую остеотомию (рис 282) тела челюсти
составить обоснованный и четко сформулированный
можно выполнить через внутриротовой доступ, избежав
план лечения, учитывая при этом возраст и пол
наружных разрезов, возможного ранения краевой ветви
пациента, общее его состояние, степень деформации
нижней челюсти лицевого нерва и заметного
нижней челюсти и смежных зон лица
послеоперационного рубцевания кожи
II. Если больной старше 15 лет, а укорочение
Это довольно травматичная и сложная операция,
нижней челюсти не превышает 1 см, при отсутствии
поэтому ее должен выполнять опытный хирург
выстояния вперед верхней челюсти и сохранности
прикуса следует ограничиться контурной пластикой Вертикальная остеотомия тела челюсти
III При укорочении нижней челюсти более чем на 1 Вертикальную остеотомию тела челюсти (с
см, что вызывает внешнюю обезобра-женность лица и последующей остеопластикой) лучше производить сразу
нарушение прикуса, нужно исправить положение же за зубным рядом (рис 279 а), где слизистая оболочка,
нижней челюсти (в любом возрасте), а затем покрывающая ретромоляр-ную область и передний край
осуществить контурную пластику и ортодонтическую ветви, достаточ-
коррекцию прикуса
IV Удлинение тела челюсти с помощью костной
пластики следует производить после завершения
основного периода формирования лицевого отдела
черепа, т. е. у детей старше 12-13 лет
V При необходимости удлинения нижней челюсти
нужно ответить на следующие вопросы 1. Какой
именно участок челюсти подлежит удлинению?
2 Достаточно ли для этого произвести пла-
стическую остеотомию или придется пе-
ресадить кость?
3 Каков будет источник трансплантата (ауто-,
ксено-, аллокость)9
4 Возникнет ли во время операции сообщение раны
Рис 282 Схема ступенчатой остеотомии в области тела
с полостью рта, будет ли необходимость в
нижней челюсти
применении антибактериальной терапии7
342 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Таблица 16
Операции, рекомендуемые при недоразвитии нижней челюсти (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)
Вид хирургического лечения
Основная характеристика недоразвития нижней челюсти
Одностороннее недоразвитие нижней челюсти без
суще ственного нарушения прикуса при
удовлетворитель ной форме одной половины лица
Недоразвитие подбородочного отдела или обеих
половин тела нижней челюсти без существенного
наруше ния прикуса (рис 272 а 276 а)
Остаточные неровности рельефа тканей над нижней
челюстью после применения других методов устране
ния ее деформации
Одно или двустороннее недоразвитие тела нижней
челюсти, обусловливающее необходимость перемеще
ния подбородка вперед на 5-10 мм
Такая же, но более выраженная деформация, требует
перемещения подбородка вперед на 11 15мм
Резко выраженное недоразвитие тела нижней
челюсти, требующее перемещения подбородка
вперед на 16 мм и более
Нерезко выраженное одно- или двустороннее недораз
витие тела и ветви нижней челюсти, требующее пере
мещения их в пределах 5 10 мм
Резко выраженная одно или двусторонняя
микрогения вследствие значительного недоразвития
тела и ветви нижней челюсти в сочетании с
анкилозом височно нижнечелюстного сустава,
требующая перемещения челюсти на расстояние
более 10 мм
То же в сочетании с рецидивировавшим анкилозом
Отсутствие мышелкового отростка или всей верхней
половины ветви челюсти при синдроме II жаберной
дуги
Одно или двустороннее недоразвитие тела нижней
челюсти с дефектом окружающих мягких тканей
Контурная пластика эксплантатами из пластмассы (рис 272)
размельченным хрящом, деэпидермизированным кожным
лоскутом белочной оболочкой семенника быка, гранулами
из фторопласта-4 и т д
То же, аутоостеотрансплантация а также контурная
пластика подбородочной части нижней челюсти (рис 271,
272) Контурная пластика силиконом, аллохрящом и т д
Тоже
Горизонтальная остеотомия ветви челюсти (рис 268 а 6, в)
Ступенчатая остеотомия в области тела челюсти (рис 273)
Вертикальная остеотомия тела челюсти с одномоментной
остеопластикой или L остеотомия через ветвь, угол и тело
челюсти (рис 274 а) или только тело (рис 274 б), расщеп-
ляющая остеотомия ветви челюсти (рис 267)
Косая остеотомия ветви и тела челюсти или ступенчатая
остеотомия ветви челюсти Артропластика с межкостной
закладкой сдвоенного или утроенного деэпидермизирован-
ного кожного лоскута по методу Ю И Вернадского (рис
242) Артропластика с применением костных аутотран-
сплантатов из венечных отростков по II методу Г П и Ю И
Вернадских (рис 251) Подвесная артропластика по В С
Йовчеву(рис 244)
Артропластика по Н А. Плотникову (рис 248), Н Н Каспаро
вой (рис 249), А М Никандрову (рис 247), Г П Иоанниди-су
(рис 246), В И Знаменскому (рис 245), Ю Б Братину (рис
266), В А Маланчуку (рис 308)
Тоже
Аутопластика по А Т Титовой (рис 276), аллопластика по Н
А Плотникову, Н Н Каспаровой, аутоостеопластика по А.
М Никандрову, Г П Иоаннидису, второй вариант под
весной артропластики по В С Йовчеву (рис 277), эндопро
тез по Ю Е Братину (рис 266)
Аутоостеопластика комбинированным трансплантатом по
А М Никандрову (рис 263, 264), В А Маланчуку (рис 311)
но мобильная и к тому же хорошо отсепаровы-вается
Это позволяет избежать сообщения раны с полостью
рта Для укрепления саженца кости можно применять
хромированный (долго нерассасывающийся) кетгут №
6-8, а для фиксации разведенных фрагментов назубные
проволочные шины с зацепными крючками для меж-
челюстного скрепления либо титановые мини-
пластинки
Вертикальная L-образная остеотомия ветви и
тела челюсти
Вертикальную L-образную остеотомию начи нают в
области переднего отдела ветви челюсти на уровне
отверстия нижней челюсти, затем опускаются ниже,
вдоль проекции канала нижней челюсти и рассекают
нижележащий участок ветви и угла челюсти на
передний и задний фраг менты, а при вмешательстве на
теле челюсти -
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
Рис 283 Схема L-остеотомии а — через ветвь, угол и
тело челюсти, б — через тело челюсти
на верхний и нижний (рис. 283); на уровне второго
малого коренного или первого большого коренного
зуба линию рассечения поворачивают вниз и доводят
до нижнего края челюсти Аналогичное вмешательство
осуществляют на про тивоположнои стороне Далее
вытягивают подбородок вперед до необходимого
уровня и, просверлив выше и ниже линии распила тела
челюсти отверстия, соединяют ее фрагменты стальной
проволокой, полиамидной нитью или длительно
нерассасывающимся кетгутом
Артропластика с применением сдвоенного или
утроенного деэпкдермизированного кожного
лоскута по Ю. И. Вернадскому
Артропластика с применением сдвоенного или
утроенного деэпидермизированного кожного лоскута
по Ю. И Вернадскому (рис. 242) показана лишь в
случаях сравнительно нерезко (до 5 мм) выраженного
недоразвития челюсти при анкилозе.
Межкостная прокладка из филатовского
стебля по А. А. Лимбергу
Межкостная прокладка из филатовского стебля по
А А. Лимбергу требует многоэтапного хирургического
лечения, поэтому ее лучше не применять, особенно у
детей и ослабленных взрослых. В нашей клинике
успешно применяют свободную пересадку (прокладку)
деэпидермизированного кожного лоскута (рис. 242)
или же аутотрансплантаты из венечных отростков
(рис. 250-252).
При необходимости более значительного вы-
движения вперед ветви челюсти вместо мягко-тканых
прокладок лучше использовать костный или костно-
хрящевой трансплантат (см. опера-
343
Рис 284 Исправление подбородка сложными аутотрансп-
лантатами по А. М Никандрову
а — больная до операции подбородок недоразвит,
западает кзади, б — та же больная после операции
ции при анкилозе по Н. Н. Каспаровой — рис 249, А. М.
Никандрову - рис. 247, Г. П. Иоанни-дису — рис 246, Н.
А. Плотникову — рис 248, В. И. Знаменскому - рис 245).
Косметическая и функциональная эффективность
операций (по поводу микрогении и анкилоза) с
применением костно-пластической трансплантации
значительно выше даже в отдаленные сроки (рис. 252,
270, 284).
Восстановление ветви челюсти путем свободной
пересадки ауторебра с созданием сустава в области
чешуи височной кости по А. Т. Титовой
Операция (рис. 285) показана в случаях микрогении,
обусловленной синдромом II жабер-
Рис 285 Схема остеопластики ветви челюсти с
созданием нового сустава в области чешуи височной
кости по А Т Титовой
а — перемещение челюсти после остеотомии основания
венечного отростка (направление указано стрелками), 6
-укладка костно-хряшевого саженца
344 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ной дуги или остеомиелитическим разрушением ветви
челюсти в детском возрасте
После выделения сохранившейся части ветви
челюсти из рубцовои ткани (при ее наличии) в
горизонтальном направлении пересекают венечный
отросток, низводят ветвь и перемещают челюсть вперед
до придания подбородку правильного положения
За счет мягких тканей в области расположения
венечного отростка создают карман со слепым дном
Чтобы создать ложе для помещения аутореберного
трансплантата (хрящевой его частью вверх),
расслаивают мягкие ткани в области поддуговой ямки
височной кости между скуловым отростком и чешуей
височной кости
Костный конец саженца накладывают на угол
челюсти, предварительно лишенной кортикальной
костной пластинки, и сшивают Послойно зашивают
рану, затем накладывают накостный зажим для
вытяжения челюсти в течение 10-12 дней (при наличии
распорки между зубами) и изготавливают шину М М
Ванкевич
При этой форме микрогении можно также
применить артропластику по В С Йовчеву (рис 286)
После остеопластики по поводу микрогении
необходимо передать больного ортодонту или ортопеду
для исправления прикуса
Рис 286 Схема остеопластики ветви нижней челюсти и
перемещения ее тела вперед при синдроме II жаберной
дуги (модификация подвесной артропластики по В С
Йовчеву)
А — схема остеотомии основания венечного отростка, Б
-подвесная артропластика в законченном виде а —
височная мышца б — венечный отросток, в -
аллогенныи костный саженец, г - аллохрящ (для
улучшения контура ветви челюсти)
Исходы и осложнения
По имеющимся данным, приживление после
контурной пластики размельченным аутох-рящом
отмечается у 98 4% больных, а восстановление
естественных очертаний лица или мак
симальный косметический эффект достигаются у 80 5%
больных
При подсадке аутодермальных подкожных
трансплантатов и ксеногенной белочной оболочки
косметический эффект в ближайшие сроки (1-2 года)
после операции удовлетворительный, однако
постепенно уменьшается вследствие рассасывания
трансплантата и неадекватного замещения его
соединительной тканью
После оперативного удлинения челюсти осложнения
возникают в среднем у 20% больных в виде
секвестрации концов отрезков нижней че люсти,
некроза всего или части саженца При чиной этих
осложнений является инфицирова-ние ложа для саженца
в связи с перфорацией слизистой оболочки полости рта
при обнажении концов дефекта кости и перемещении ее
в правильное положение
Профилактика
Профилактика осложнений воспалительного
характера заключается в целенаправленной ан-
тибактериальной терапии, начиная с первых часов после
операции
ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ (ПРОГНАТИЯ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ, ПРОГЕНИЯ, МАКРОГЕНИЯ)
Макрогения — одна из наиболее тяжелых де-
формаций лица, составляющая от 1 5 до 4 28% всех
аномалий прикуса, этиология которых изложена выше
Клиника
Разновидности чрезмерного развития нижней
челюсти детально описаны В Ф Рудько (табл 17)
В зависимости от степени выраженности са-
гиттального, вертикального и трансверзального
несоответствия зубных дуг при чрезмерном сим-
метричном двустороннем развитии нижней челюсти
(прогении) В А Богацкий выделяет три степени этой
деформации
I степень прикус не разобщен или разобщен
незначительно — до 2 мм нижнечелюстные углы
развернуты до 135° (вместо 127° в норме), сагиттальное
соотношение между шестыми зубами верхней и нижней
челюстей нарушено не более чем на 5 мм, аномально
расположены лишь отдельные зубы, внешне заметно
выстояние нижней трети лица и увеличение подбородка
II степень сагиттальная щель между резцами — до 1
см, сагиттальное нарушение соотношения между
клыками-антагонистами и шестыми зубами-
антагонистами достигает 1 см, нижнечелюстные углы
развернуты до 138°, аномально
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
345
Таблица 17 Симптомы чрезмерного развития нижней челюсти (по В. Ф. Рудько, 1967)

Внешние проявления Нарушение прикуса Рентгенологические проявления

Двустороннее (симметричное) чрезмерное развитие всей нижней
челюсти
Избыточное выступание вперед подбо- Перемещение вперед нижнего зубного Равномерное увеличение боковых
родка и нижней губы Увеличение ряда фронтальные зубы нижней отделов тела и ветвей челюсти увели углов
челюсти и перемещение их впе- челюсти впереди верхних, отсутствие чение углов ред по сравнению с нормальным
поло- контакта между ними жением Отношение длины ветвей и тела - около 1 2
Двустороннее чрезмерное развитие тела нижней
челюсти
Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед нижнего зубного Увеличение длины боковых отделов
нижней губы Правильная форма углов ряда, преимущественно во фронталь тела челюсти при нормальной форме и
и ветвей челюсти Отношение длины ном отделе При неравномерном разви размерах ветвей и углов ветвей и
боковых отделов тела — мень- тии тела челюсти — открытый прикус ше 12 Двустороннее чрезмерное развитие
ветвей нижней челюсти
Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед всего нижнего Увеличение длины ветвей челюсти при
нижней губы Увеличение углов челюс- зубного ряда нормальной форме и размерах ее тела ти их закругленность и
перемещение Увеличение углов челюсти и сглажен вперед Отношение длины ветвей и ность их контура боковых
отделов тела челюсти ~ более 12
Однлтороннее чрезмерное развитие нижней челюсти, ее тела или
ветви
Те же нарушения что и при соответствующей двусторонней деформации, но на одной стороне при нормальных про
порциях второй половины челюсти Смещение середины подбородка и зубного ряда в противоположную сторону
Чрезмерное развитие отдельных участков челюсти с одной или двух
сторон
а) мыщелкового отростка — то же, что и при чрезмерном развитии ветви че Избыточные размеры и неправильные
лкх.ти очертания одного участка челюсти при 6) угла челнити — избыточный рельеф угла и прикрепленной к нему
жева- нормальной форме других ее оделов тельной мышцы при нормальной форме и размерах остальных участков
челюсти и нормальном прикусе в) края тела челюсти — выпуклый рельеф края тела челюсти, более низкое его
положение чем на другой стороне прикус нормальный i) подбородка - чрезмерное выступание подбородка при
нормальном прикусе и ОИ.У1С.ТВИИ нарушении формы других отделов челюсти
расположены отдельные зубы или труппы зубов, в ряде
случаев отмечается сужение верхней челюсти,
открытый или глубокий прикус 1, 2 или 3 степени
Потеря эффективности жевания составляет от 68% (при
отсутствии сочетания про гении с открытым прикусом)
до 76% (при со четании ее с открытым прикусом)
III степень сагиттальная щель во фронталь ном
участке более 1 см, сагиттальное наруше ние
соотношения между первыми молярами ан
тагонистами достигает 1 1-1 8 см, нижнечелюс тные
углы развернуты до 145", зубы расположены
аномально, отмечается открытый либо глубокий
(обратный) прикус, потеря жевательной эффек
тивности составляет при сочетании с открытым
прикусом 72 S%, а при сочетании с глубоким прикусом
— 87 5%
В отличие от других классификаций проге нии, в
классификации В А Богацкого отражены сагиттальные,
трансверзальные и вертикальные несоответствия
зубных дуг, что очень важно учитывать при
планировании операции
При сочетанных деформациях челюстей по типу
прогении отмечаются искривление носо вой
перегородки, хронические риниты, ухуд шение
проходимости полости носа для воздуш ного потока
Изменения со стороны наружного уха заключаются,
в основном, в деформации наружного слухового
прохода (вызванной чрезмерным развитием головки
нижней челюсти), нарушении проходимости слуховой
трубы (вследствие частых ринитов и заболеваний но-
совой части глотки), отмечаются также адгезив-ные и
хронические гнойные отиты, нарушения
эвукопроведения (в пределах 10 15 дб) (С И Коликов,
1969)
Спирографическими исследованиями И М
Миговича (1998) доказано, что у большинства больных
прогенией с открытым прикусом нарушена легочная
вентиляция, что обязывает хирурга осуществлять до
операции тщательное обследование и санацию
дыхательных путей пациентов
12 Зак 987
346 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Специальное местное обследование нужно начинать
с изготовления гипсовой маски лица,
фотографирования больного в трех проекциях, снятия
слепков (альгеластом или стомальгином) и спешить с ранней операцией.
изготовления по ним двух-трех пар моделей челюстей
и зубных рядов.
Модели необходимы для того, чтобы по ним
уточнить размеры и форму зубных рядов, их вза-
имоотношение, характер вторичных деформаций
верхней челюсти. На моделях разрабатывается план
предстоящей операции, способ наиболее жесткой
фиксации фрагментов челюсти после остеотомии. Одну
из пар моделей фиксируют в проволочном
артикуляторе, чтобы в нем производить
«маневрирование» распиленными фрагментами
челюсти, имитируя их расположение после остеотомии.
Для этого выпиливают в мо дели участок,
соответствующий предстоящей остеоэктомии
Телерентгенография позволяет получить наиболее
полное представление о сущности аномалии и
локализации наиболее деформированных участков
костей лица, а также установить, за счет какого именно
участка кости (нижней, вер хней челюсти)
обусловливается деформация и какой ее фрагмент
нужно удалить или переместить, чтобы получить
нормальный профиль и правильную окклюзию Кроме
того, зтот метод рентгенографии документирует
профильное соотношение мягких тканей и костей лица,
что важно и при последующей оценке результата
операции
Лечение
Лечение прогнатии нижней челюсти хирур
гическим путем является сложной задачей, так как
достаточно четкие стандартные критерии, на которые
можно было бы опираться при выборе способа лечения,
отсутствуют. Поэтому только вдумчивая
предоперационная подготовка больного обеспечивает
достаточный эффект операции
По поводу возрастных показаний к проведению
хирургического вмешательства при проге-нии мнения
хирургов несколько расходятся Одни считают
возможным осуществлять его в любом возрасте, по
мнению других, операции возможны лишь начиная с
13-летнего возраста.
Мы полагаем, что если при значительном не-
доразвитии нижней челюсти хирургическое вме-
шательство нужло производить как можно раньше, то
при умеренно выраженной прогении (I степень)
операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т е. до
завершения роста костей лица. Чем меньше выражена
степень прогенической дефор мации, тем позже можно
осуществлять опера цию При прогении же II-III
степени операцию следует производить до указанного
возраста.
Умеренно выраженная прогения (I степень) обычно
не влечет за собой существенной деформации верхней
челюсти. Поэтому в таких случаях нет необходимости
Планирование операции
При чрезмерном развитии нижнем челюсти
возможны различные способы операции либо на
альвеолярном отростке нижней челюсти (S.P Hullihen,
1948; Е. Е. Бабицкая, 1928;
Н. К61е, 1961), либо на теле нижней челюсти (V. R
Blair, 1898; W. Harsha, 1912, Н. Pecheer, 1919; А. Э
Рауэр, 1927; А. А. Лимберг, 1928, А. Я. Катц, 1935; К.
Thoma, 1943, К. Digman, 1944; G New, V Ench, 1948, J
Thoman, 1958, A. Immenkamp, 1959; 0. Neuer, 1962, M В.
Му-хин, 1963, В А.Богацкий, 1965, К Trauner, 1967, В И
Арцыбушев, 1968, J. Deffez, 1971, Г И Семенченко, П.
А. Лоленко, 1975; R. Ewers, 1979 и др) либо в области
углов нижней челюсти (M. Огуег, 1913; F Ernst, 1934,
Ch Pankow, 1958)
Некоторые авторы предлагают производить
операцию в области ветвей нижней челюсти (W Lane,
1908, W Babcock, 1910; Е. Brunn, 1920;
A Lmdermann, 1922, F. Kosteeka, 1924, А А Лим берг,
1924, 1928, W. Wassmund, 1935, S Moose, 1945; V.
KazanJian, 1951, S. Skaloud, 1954; Van Zile, 1955, V
Heiss, 1957, С. М Давыдов, 1960;
С Dalpont, 1961, Г Г Митрофанов и В В. Рудь-ко, 1962,
О. Nauer, 1962, Н. К61е, 1963, В. Ф. Рудько, 1966, В А.
Сукачев, 1966, В. С. Ва сильев, 1967, К. Muska, 1971, В
А. Сукачев, Н П Грицай, 1975, 1977, В. А Сукачев, В Н
Гунько, 1977; С. Н. Федотов 1992) или на мыщелковых
отростках — в виде резекции их (Р. Berger, 1898, L.
Duformentel, 1921-1938) или остеотомии шейки
мыщелкового отростка (W Babcock, 1910; A. Stith, G,
Johonson, 1940;
A. Smith, R. Robmson, 1955).
Некоторые из перечисленных видов операций
обладают существенными недостатками (большая
травматичность, повреждение крупных сосудов и
ветвей лицевого нерва, рецидив прогении, развитие
открытого прикуса), а потому представляют только
исторический интерес и упомянуты нами, чтобы
малоопытный хирург не применял их, избежав
повторения ошибок своих предшественников, в
частности не прибегал к резекции мыщелковых
отростков
При выборе метода лечения большую помощь
хирургу может оказать телерентгенограмма. После
полной ее расшифровки и оценки полученных данных
определяют, какая из челюстей вы зывает аномалию
прикуса
Затем на отмытую рентгеновскую пленку наносят
все линии, находящиеся в гнатической части лицевого
отдела черепа, разрезают пленку
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
соответственно проведенным линиям, при этом участок
нижней челюсти, подлежащий сдвигу кзади,
становится подвижным во всех направлениях.
Соответственно уровню предполагаемого вме-
шательства вырезают участок пленки, на который
необходимо сдвинуть проксимальный участок челюсти
кзади для установления зубов в правильное
соотношение.
Благодаря такому планированию операции на
пленке с использованием точных измерений на
телерентгенограмме удается заранее определить
предполагаемый профиль лица, а также (после
операции) соотношения между челюстями и ос-
нованием черепа.
Однако «операция» на пленке не дает возможности
установить, какие будут соотношения
18 Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Ю. И.
Вернадскому, 1985.1998)
Характер деформации нижней челюсти
Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей
с сильно развернутыми углами, широкими ветвями при
необходимости перемещения челюсти назад более чем
на 10 мм, сочетающееся с открытым прикусом на
протяжении всего зубного ряда
Чрезмерное развитие нижней челюсти (II или III степе-
ни по В А Богацкому), сочетающееся с открытым при-
кусом, начиная L больших коренных зубов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III
степени), сочетающееся с открытым прикусом только
в пре делах фронтальных зубов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе
ни), сочетающееся с глубоким прикусом
(суперокклюзи ей)
Чрезмерное развитие тела нижней челюсти при
нормальной форме и размерах ее ветвей, не
сочетающееся с нарушением прикуса
Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей
с Поперечная (горизонтальная) остеотомия ветвей челюсти
умеренно развернутыми углами, узкими ветвями при
необходимости перемещения челюсти назад до 10 мм,
а
также при особой нежелательности образования
рубцов
на коже лица То же при отсутствии одного двух
больших коренных
зубов или наличии значительного (около 11 12 мм)
промежутка между ними Умеренное развитие всей
нижней челюсти (I степени по
В А. Богацкому)
Одностороннее чрезмерное развитие нижней челюсти
и ее отделов, обусловливающее нарушение прикуса и
обезображивающее внешность
Чрезмерное или неравномерное развитие участков
нижней челюсти (подбородка, углов, края тела
челюсти), не отражающееся на ее положении и
соотношении зубных рядов
347
между зубными рядами, в какой мере удастся
восстановить прикус и будет ли достигнута правильная
окклюзия Все эти вопросы можно разрешить с
помощью гипсовых моделей.
Распилив модель нижней челюсти таким образом,
как это предполагается сделать у больного, и сдвинув
передний участок модели кзади (по прикусу), хирург
сможет представить, какой будет эффект операции в
смысле нормализации окклюзионных соотношений (В.
А Богац-кий, 1966)
В некоторых современных клиниках для подбора
оптимального варианта операции используется
компьютерная техника. Если врач не имеет такой
возможности, то при выборе метода операции можно
ориентировочно руководствоваться показаниями,
представленными в табл. 18.
Таблица
Методы лечения
Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветвей челюсти
с внеротовым подходом по В Ф Рудько (рис 278). Верти-
кальная скользящая остеотомия ветви по Caldwell и
Letter-mann (рис 280) Второй вариант остеоэктомии по В
А. Богацкому (рис 281) Остеотомия no Obwegesser (рис
290), В А. Сукачеву, Blair (рис 279)
Тоже
Косая внутриротовая остеотомия по В Ф Рудько Внерото-
вая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько,
Obwegesser (рис 283, 290)
Клиновидная остеоэктомия боковых отделов тела нижней
челюсти через внутриротовой доступ по Blair (рис 279)
Третий вариант остеоэктомии по В А Богацкому (рис 281)
Внеротовая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько,
Obwegesser (рис 283, 290)
Линейная вертикальная остеоэктомия боковых отделов
тела челюсти через внутриротовой доступ Первый
вариант остеоэктомии по В. А Богацкому (рис. 281),
остеотомия по Г И Семенченко, П А Лозенко (рис 282), В.
Ф Рудько (рис 278)
с подходом со стороны полости рта, вертикальная
остеотомия ветвей челюсти по С Н Федотову (рис 285)
Вертикальная остеоэктомия тела челюсти с подходом
со стороны полости рта
Первый вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис
281), остеоэктомия по Г И Семенченко, П А. Лозенко
(рис 282) Компактостеоэктомия на уровне 8 |8 зубов по А
Я Катцу через внутриротовой доступ Операция по
KosteekaQaic 284)
Те же операции, что и при двусторонней деформации, но
на одной стороне (см выше)
Иссечение избыточных участков, сглаживание рельефа
нижней челюсти, контурная пластика подбородка (рис
271, 272)
348 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Вертикальная клиновидная остеоэктомия
ветви челюсти по В. Ф. Рудько
Она является дальнейшим развитием методов
Robinson и Van Zile. Модификация В. Ф. Рудько дает
возможность объективно распланировать операцию,
обеспечить максимально точную адаптацию краев
распила кости на всем протяжении и создать наиболее
благоприятные условия для регенерации в результате
сохранения связи кости с надкостницей и мягкими
тканями на всей внутренней поверхности ветви Рис. 287. Схема вертикальной клиновидной
челюсти. остеоэктомии ветви нижней челюсти по В. Ф. Рудько
Техника операции (рис. 287): делают разрез длиной (объяснение в тексте).
5-6 см под углом и дистальным участком тела челюсти,
как при подходе к ее ветви. Мягкие ткани Отслаивают
от кости на всем протяжении наружной поверхности на кожу накладывают внутрикожный косметический
ветви челюсти. шов. При необходимости сошлифовыва-ют отдельные
Используя в качестве линейки прямую ручку бугорки коронок зубов.
долота, намечают на наружной поверхности ветви Накладывают межчелюстную фиксацию эла-
челюсти острым инструментом линию первого распила, стичными кольцами на заранее (накануне операции)
которая должна проходить от переднего края основания одетые шины на 4-5 недель.
мыщелкового отростка (задняя точка вырезки нижней Возможным осложнением при этой операции
челюсти) до наиболее выпуклой точки угла челюсти является кровотечение из сосудов, входящих в
(А), отверстие нижней челюсти. Поэтому после остео-
Тем же инструментом намечают линию второго эктомии нужно осуществлять гемостаз самым
распила, верхняя точка которой находится на краю тщательным образом, чтобы предупредить образование
вырезки нижней челюсти кпереди от начала первой послеоперационной гематомы, ее нагноения или
линии на расстоянии, равном величине (а) требуемого преобразования в рубцовую ткань, которая может
перемещения нижней челюсти назад, определенной на обусловить контрактуру нижней челюсти.
моделях, а нижний конец линии — в той же точке угла Клиновидная остеоэктомия тела и
челюсти. альвеолярного отростка по Blair
По двум намеченным линиям производят сквозные Клиновидную остеоэктомию тела и альвеолярного
распилы кости бором, учитывая, что с линией должен отростка по Blair производят в боковых отделах
совпадать не центр распила, а его край, чтобы дефект ншкней челюсти через внеротовой доступ (рис, 288);
кости не увеличился за счет ширины (щели) распила. она показана при сочетании про-гении I1-III степени с
Затем удаляют образовавшийся клиновидный участок открытым прикусом.
кости. На некотором расстоянии от краев распила Чтобы избежать разрезов в поднижнечелюст-ных
бором наносят перфоративные отверстия для сшивания отделах, мы рекомендуем производить эту операцию
кости. Верхняя пара отверстий должна быть на одном через внутриротовой доступ.
уровне. Ниже, у угла челюсти, на большом ее Обычно ширина основания иссекаемого тре-
фрагменте достаточно одного отверстия (б), на малом угольника костной ткани равна ширине коронки часто
фрагменте по его заднему краю делают зазубрину- отсутствующего малого или большого коренного зуба.
выемку (в) для удержания лигатуры (Б).
Те же этапы операции выполняют на второй
(противоположной) ветви,
Сдвинув средний (большой) фрагмент нижней
челюсти назад, скрепляют его с малым путем
затягивания лигатур, продетых через отверстия в кости.
Необходимо следить за тем, чтобы поверхности
распилов кости плотно соприкасались на всем
протяжении и чтобы между ними не ущемлялись
мягкие ткани.
В рану засыпают смесь антибиотиков, кетгутом
подшивают на место жевательную мышцу и ее
апоневроз, сшивают подкожную клетчатку, а
Рис. 288. Схема клиновидной остеоэктомии тела и
альвеолярного отростка челюсти по Blair.
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
При сохранности всех зубов приходится удалять два
симметрично расположенных зуба (например, 3"|3).
После иссечения кости накладывают костный шов
(проще всего по методу Meed-E. В. Гоцко, рис. 43),
используя в качестве шовного материала длительно
нерассасывающийся хромированный кетгут № 6-7
Вертикальная скользящая остеотомия ветви
нижней челюсти по Caldwell и Lettermann
Вертикальная скользящая остеотомия ветви нижней
челюсти по Caldwell и Lettermann заключается в
следующем: удаляют наружную пластинку
компактного вещества ветви нижней челюсти кпереди
от линии ее вертикальной остеотомии.
Затем рассекают ветвь от вырезки нижней челюсти
вниз до ее края кпереди от угла челюсти или несколько
кзади и выше его (рис 289). При этом отверстие
нижней челюсти вместе с входящим в него сосудисто-
нервным пучком должны остаться впереди линии
остеотомии
Чтобы обеспечить необходимую подвижность
заднего фрагмента, его освобождают от мышц и связок
до мыщелкового отростка. Венечные отростки
отсекают у их основания; нижнюю челюсть сдвигают
назад до установления правильного прикуса.
Ассистент устанавливает межчелюстное скрепление
(резиновыми кольцами) на шинах, одетых накануне
операции.
Рис 290 Три варианта ступенчатой остеотомии по В А Богацкому (объяснение в тексте)
349
Рис 289 Схема косой скользящей остеотомии ветви
челюсти по Caldwell-Lettermann
Малые (задние) костные фрагменты укладывают на
наружную поверхность задних отделов большого
фрагмента и фиксируют швами (по одному с каждой
стороны) из нержавеющей стали, полиамидной нити
или длительно нерассасывающегося (хромированного)
кетгута
Три варианта остеоэктомии по В. А.
Богацкому
1 вариант (рис. 290 а) является модификацией
ступенчатой остеоэктомии по А Э. Рауэру в области
тела нижней челюсти соответственно 61? или 7)7 зубам
Отличается она тем, что остеотомию производят в
пределах S^S зубов, которые осторожно удаляют При
отсутствии 5"6 или 717 зубов нужно применять метод А
Э. Рауэра.
Во время ступенчатой остеоэктомии, как и при
иссечении нижнего края тела челюсти, не
350 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
обязательно сохранять и выводить сосудисто-нервный
пучок, так как, согласно исследованиям В А Богацкого,
пересечение или сохранение его лишь в Остеотомия по Г И Семенченко и П А Лозенко (рис
незначительной степени влияет на (.роки
консолидации (притом скорее на ее ранние сроки, чем
на общую продолжительность)
При пересечении пучка начало функциональ ного
лечения отдаляется лишь на 3-5 дней, но зато
существенно уменьшается степень травма-тичности и
продолжительность операции
II вариант (рис 290 б) применяется при сочетании
чрезмерного развития нижней челюсти H-III степени с
открытым прикусом
Суть операции сводится к укорочению и при-
поднятию проксимального отдела нижней челюсти
При этом способе участки кости, подлежащие
удалению выше и ниже проекции сосудисто-нервного
пучка, будут иметь форму трапеции, причем большее
ее основание будет обращено в сторону альвеолярного
отростка Длина этого основания трапеции
соответствует расстоянию, на которое надо
переместить кзади проксимальный фрагмент челюсти
По степени наклона боковых сторон трапеции автор
определяет размер участка, подлежащего удалению с
целью устранения вертикального несоответствия
III вариант (рис 290 в) показан при чрезмерном
развитии нижней челюсти (II III степени),
сочетающемся с глубоким прикусом (суперокклюзией)
Этот вариант отличается от двух предыдущих тем,
что большее основание трапеции, в пределах которой
иссекают кость, обращено в сторону нижнего края
челюсти В результате операции проксимальный
фрагмент челюсти опускается книзу и сдвигается назад
Остеотомия по Г. И. Семенченко и П. А.
Лозенко
291) показана, как и 1 вариант операции по В А
Богацкому, при чрезмерном раз витии тела челюсти на
фоне отсутствия открытого или же глубокого
обратного прикуса
Методика операции через наружный доступ (разрез
длиной 3 5-4 см вдоль угла и тела челюсти, отступив от
ее края на 1 5-2 см) отслаивают надкостницу вместе с
прикрепляющимися мышцами с наружной и
внутренней сторон челюсти от уровня 1-го большого
коренного зуба до середины ее ветви, избегая
сообщения раны с полостью рта.
В пределах наружной кортикальной пластинки
(чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного
пучка) фиссурным бором наносят схему линий
предстоящей остеотомии нижней челюсти (рис 291 А)
По намеченной схеме фиссурным бором и
циркулярной пилой распиливают нижнюю челюсть на
уровне альвеолярного отростка, в результате чего
образуются два фрагмента (Б) передний (а),
представляющий собой тело нижней челюсти с
внутренней пластинкой компактного вещества ветви,
угла, тела челюсти и фрагмента наружной пластинки
компактного вещества в виде П-образного выступа, об
ращенного в сторону ветви, и задний (6), состоящий из
ветви челюсти с наружной пластинкой компактного
вещества ее угла и нижнего края тела
Из костной пластинки на переднем фрагмен те тела
челюсти образован «зацеп», а на заднем фрагменте —
«паз», что обеспечивает надежную

Рис 291 Схема расщепляющей остеотомии угла и тела нижней челюсти по Г И Семенченко и П А. Лозенко
А - схема распилов нижней челюсти а - линия горизонтального распила ветви нижней челюсти во всю толщину, 6
линия горизонтального распила внутренней окружавшей пластинки ветви челюсти, в - линия вертикального
распила
наружной окружающей пластинки г - линия горизонтального распила наружной окружающей пластинки тела
челюсти,
д - линия вертикального распила наружной окружающей пластинки тела челюсти, е - линия сагиттального распила
нижнего края тела и ветви челюсти, ж - участки наружной окружающей пластинки, подлежащие удалению,
величина их
зависит от необходимой степени смешения нижней челюсти кзади
Б - вил фрагментов нижней челюсти после распилов и сагиттального расщепления а) передний фрагмент, 6) задний
фрагмент
В — виц нижней челюсти после смешения переднего фрагмента кзади
Г — вид нижней челюсти после окончания операции
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
фиксацию нижней челюсти в новом, исправленном,
положении.
Для перемещения нижней челюсти в правильное
положение от переднего края заднего фрагмента
(костной пластинки тела челюсти) и заднего края П-
образного выступа переднего фрагмента резецируют
участки наружных пластинок компактного вещества.
Величину резецируемых участков предварительно
определяют на гипсовых моделях челюстей.
Подобную операцию производят на проти-
воположной стороне нижней челюсти. Смещенную
назад в положение правильного прикуса нижнюю
челюсть фиксируют при помощи на-зубных гнутых
проволочных шин с зацепными петлями и
межчелюстным эластическим вытяжением. Костные
фрагменты фиксируют в новом положении швом из
полиамидной нити или хромированного кетгута.
Избыток внутренней пластинки компактного вещества
переднего фрагмента снимают круговой пилой, острые
края сглаживают (рис. 291 В, Г). Надкостницу с при-
крепляющимися к ней мышцами укладывают на новые
участки челюсти и фиксируют узловатыми швами из
кетгута. Затем рану послойно зашивают кетгутом. На
кожу накладывают швы из полиамидной нити.
По мнению авторов метода, он пригоден при любой
степени выраженности прогении, а также при ее
осложненных формах (открытый или глубокий прикус).
Наличие П-образного выступа и «паза» на обоих
фрагментах челюсти способствует предупреждению
рецидива деформации и развитию
послеоперационном периоде открытого прикуса, а
увеличенная площадь соприкасающихся фрагментов
челюсти обеспечивает более быстрое заживление
послеоперационной костной раны. Как правило,
непрерывность сосудисто-нервного пучка в процессе
операции сохраняется.
Недостатки метода: сложность выполнения
извитого «рисунка» линий распила, обязательность
соответствия паза и выступа в фрагментах челюсти, что
ограничивает возможность их перемещения при
устранении открытого или глубокого обратного
прикуса.
Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти
по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько
Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти
по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько (рис. 292)
применяется при сочетании прогении с открытым
прикусом.
Через наружный доступ отслаивают все мягкие
ткани в области угла и ветви челюсти, под которую
подводят проволочную пилу и с ее помощью
распиливают внутреннюю пластинку компактного
вещества в поперечном направлении (А-а, б) на 0.7-1
см выше отверстия нижней челюсти.
351
Рис. 292. Межкортикальная остеотомия угла и ветви ниж-
ней челюсти по Г. Г. Митрофанову и В. В. Рудько
(объяснение в тексте).
Фиссурным бором делают фигурный распил
наружной пластинки компактного вещества, который
идет по заднему краю ветви челюсти от уровня распила
внутренней пластинки до угла нижней челюсти и,
образуя полуокружность, переходит на ее наружную
поверхность и проходит по переднему краю ветви
челюсти до уровня первого распила, соединяясь с ним и
образуя замкнутую кривую (А-а, в, г, б). На участке,
ограниченном этой кривой линией, с помощью
распатора расщепляют кость на две пластинки.
Сосудисто-нервный пучок при этом остается в
губчатой кости большего из образовавшихся
фрагментов и не травмируется. То же самое осу-
ществляют на противоположной стороне.
Средний фрагмент челюсти вместе с зубами
устанавливают в заранее выбранное (на моделях)
в положение (Б) и фиксируют межчелюстной резиновой
тягой. Если необходимо, бугорки некоторых зубов
сошлифовывают карборундовым камнем. Фрагменты
кости скрепляют между собой двумя проволочными
швами — по одному с каждой стороны — и послойно
ушивают рану. Межчелюстную тягу снимают через 40
дней.
Преимущества этой методики: относительная
простота, сохранение иннервации и кровоснабжения
зубов и нижней губы, пригодность для резко
выраженных форм прогении с открытым или глубоким
обратным прикусом, возможность сформировать четко
выраженные углы нижней челюсти.
Клиновидная или прямая линейная
остеоэктомия тела нижней челюсти
Клиновидная или прямая линейная остеоэктомия
тела нижней челюсти применяются при отсутствии
больших или малых коренных зубов или в случае очень
больших промежутков между ними, позволяющих
произвести резекцию тела челюсти, не удаляя двух
зубов.
Операцию следует осуществлять только через
внутриротовой доступ, так как при этом исключается
возможность повреждения краевой ветви нижней
челюсти лицевого нерва и не образуются рубцы в
поднижнечелюстных отделах.
352 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Межчелюстная фиксация при этой операции
является обязательной, что является недостатком
методики. Его можно избежать, если хирург имеет
возможность осуществить более жесткую и прочную
методику остеосинтеза, например, с помощью
неудаляемых титановых мини-пластинок (рис. 53, 54).
Косая внутриротовая остеотомия ветви
челюсти по В. Ф. Рудько
Она показана при выступании вперед подбородка и
передних нижних зубов по отношению к верхним не
более чем на 1 см, узких и длинных ветвях нижней
челюсти, а также в тех случаях, когда образование
рубцов на коже нежелательно по косметическим
соображениям. Особенно не следует использовать
наружные разрезы у больных, склонных к
келоидообразованию.
Методика операции: до операции накладывают
назубные проволочные шины с зацепными петлями.
Делают разрез мягких тканей длиной около 2см
вдоль переднего края ветви челюсти, ощущая его
пальцем (рот больного при этом должен быть широко
открыт).
Тупым крючком или изогнутым шпателем от-
страняют мягкие ткани от кости и распатором
отслаивают надкостницу от наружной и внутренней
поверхностей ветви челюсти.
При сомкнутых зубах делают насечку на переднем
крас ветви на уровне шеек верхних больших коренных
зубов.
Открыв максимально рот больного, перепиливают
ветвь в направлении спереди назад, начиная от
сделанной отметки, что обеспечивает правильный
уровень остеотомии выше нижнечелюстного
отверстия.
Линия распила кости ,по мере продвижения спереди
назад должна иметь некоторый наклон вниз, величина
которого зависит от необходимого удлинения ветви
челюсти, если прогения сочетается с открытым
прикусом,
При отсутствии открытого прикуса некоторый
наклон линии остеотомии необходим для того, чтобы
при перемешении челюсти назад компенсировалась
убыль кости, образуюш.аяся при ее распиливании
бором.
Автор рекомендует распиливать кость обычным или
копьевидно заточенным фиссурным бором. Рабочая
его часть должна быть в диаметре немного больше, чем
хвостовик, благодаря чему избегают заклинивания
бора в распиле кос™ при глубоком внедрении.
Закончив остеотомию одной ветви, переходят на
другую сторону, следя, чтобы уровень и направление
второй линии распила были идентичными.
Убедившись в свободной подвижности обра-
зовавшихся трех фрагментов челюсти, делают
бором отверстия для сшивания кости, отступив на 5-8
мм от края каждого распила.
На концах большого (среднего) фрагмента отверстие
должно находиться ближе к переднему краю ветви, а на
малых фрагментах — дальше на 5-10 мм.
Через отверстие проводят проволочные лигатуры,
применяемые для остеосинтеза, или прочную
синтетическую жилку (последнюю удобнее
завязывать).
Рану послойно зашивают. Устанавливают меж-
челюстную фиксацию на 40-45 дней.
После зашивания раны нужно сошлифовать
отдельные бугры на зубах карборундовым или
алмазным камнем.
Горизонтальная остеотомия ветви челюсти по
Применять эту операцию (рис. 293) рекомендуется
только в следующих случаях:
1) если требуется сравнительно небольшое
перемещение тела нижней челюсти кзади, не более
чем в пределах Уд ширины ветви челюсти;
2) при отсутствии значительного несоответствия
между телом и ветвью челюсти;
3) если после смещения нижней челюсти назад
будет достигнуто перекрытие нижних резцов
верхними, т. е. нормогнатичес-кий прикус.
Операция не показана в нескольких случаях:
1) когда соотношение между длиной тела нижней
челюсти и ветвью составляет больше чем 2:1;
2) при выраженном тупом угле челюсти и слишком
острой подбородочной части челюсти;
3) при наличии открытого прикуса;
4) у больных в возрасте до 20 лет (М. В. Му-хин,
1963).
Возможные осложнения в связи с операцией по
методу Костечки:
1. Обильное кровотечение из мест прокола кожи в
результате ранения сосудисто-нер-
Рис. 293. Горизонтальная остеотомия ветви нижней
челюсти по Kosteeka (объяснение в тексте).
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
вного пучка у отверстия нижней челюсти. Для
предупреждения кровотечения необходимо
соблюдать правила проведения иглы Кергера.
Если оно возникло, операцию не прекращают, но
после нее накладывают давящую повязку на
околоушную область, применяют пузырь со
льдом и профилактическую антибиотикотерапию
с целью предупреждения нагноения гематомы.
2. Повреждение одной из ветвей лицевого нерва
может возникнуть, если хирург до введения иглы
Кергера не проколол кожу и подлежащую
клетчатку скальпелем и не ввел в образованный
раневой канал узкий металлический инструмент
(шпатель) для ограждения ветви лицевого нерва.
К сожалению, это осложнение нередко бывает
необратимым, несмотря на применяемое
физиотерапевтическое и медикаментозное
лечение. В случае развития стойкого паралича
той или иной группы мимических мышц нужно
предпринять соответствующую корригирующую
операцию (см гл. XVII).
Для профилактики этого осложнения целе-
сообразно производить операции через
внутриротовой доступ, особенно при вме-
шательствах на проксимальных участках
челюсти.
При осуществлении операций через вне-ротовой
доступ следует помнить, что нижнечелюстной
угол при прогении всегда находится несколько
выше, чем в норме, а поэтому разрез кожи в
поднижне-челюстной области тоже должен
располагаться несколько ниже, чем при обычном
вскрытии флегмоны или других операциях.
3 Повреждение околоушной слюнной железы с
последующим образованием слюнного
353
свища с одной или с обеих сторон после операции по
Kosteeka встречается, по данным литературы, примерно
у 18% больных. Однако в каждом случае свищи
исчезают самостоятельно.
Вертикальная остеотомия ветви по С.
Н. Федотову
С. Н. Федотовым предложен более безопасный
метод хирургического лечения макрогении, который
применен у 60 больных (а.с. №1704769, 1992)
Суть метода заключается в чрескожном продольном
распиле ветвей нижней челюсти (рис. 294) Автор
производит проколы мягких тканей лица в области
наиболее выпуклой части скуловых дуг и под углами
нижней челюсти, отступив на 1.5-2 см книзу от них.
С помощью проводника направляет из под-нижне-
челюстного прокола в подскуловую область
проводниковую пилку типа Джигли по внутренней
поверхности ветвей челюсти, под внутренней
крыловидной мышцей; при этом отверстие нижней
челюсти с входящим сосудисто-нервным пучком
остается кпереди от будущей линии остеотомии (1)
Осуществляет чрескожно остеотомию ветви нижней
челюсти с обеих сторон в направлении от полулунной
вырезки до у|ла нижней челюсти, к точке, образованной
пересечением двух прямых, проходящих по заднему и
нижнему краям челюсти (2).
Нижнюю челюсть смещает в правильное положение
(3). Иммобилизацию осуществляет на-зубными шинами
с межчелюстной резиновой тягой
По данным С. Н. Федотова, преимущества данного
способа следующие:
1. Операция малотравматична, т. к. не производится
скелетирование ветви нижней челюсти и повреждение
сосудов экстраос-сальной системы
354 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 2 Распил кости осуществляется с учетом точных
анатомо-топографических индивидуальных
ориентиров, вследствие чего сосудисто-нервный
пучок не повреждается
3 Фрагменты челюсти после распила находятся в
замкнутом фасциально-мышечном пространстве
и достаточно надежно удерживаются после
первичного их смещения, при этом уменьшается
риск внедрения инфекции, осложнении
воспалительного характера
4 Сокращается длительность операции с 1 5-2 часов
до 10-20 минут
5 Не остается рубцов на лице
6 У всех оперированных больных в отдаленные
сроки получены хорошие косметические и
функциональные результаты, рецидивов нет
Исход хирургического лечения прогении
При оценке исхода лечения нужно учитывать не
только соотношение челюстей, но и высоту нижней
трети лица, форму углов нижней челюсти, а также
подбородочного и среднего отделов лица
Добиться нужных пропорций лица можно только в
том случае, если больному, помимо основной операции
(на теле и ветви челюсти) будут произведены еще и
дополнительные корригирующие операции (контурная
пластика, резекция тела нижней челюсти в области
подбородка или углов челюсти и т п )
Рецидив прогении может наступить в результате
недостаточно полного контакта между фрагментами
челюсти, изменения направления тяги жевательных
мышц или вследствие макроглоссии
По имеющимся данным, недостаточная адаптация
костных поверхностей ветви челюсти может привести к
открытому прикусу и явиться причиной раннего
рецидива — сразу же после снятия межчелюстной
фиксации
Ввиду непрочности молодой костной мозоли тяга
жевательных мышц приводит к смещению фрагментов
кости Это чаще наблюдается после операций,
осуществляемых на ветви «вслепую» и в
горизонтальном направлении, в частности после
операции Kosteeka верхний фрагмент может сместиться
вперед и вверх (под действием височной мышцы) и
потерять контакт с нижним фрагментом
Так как макроглоссия способствует возникновению
рецидивов прогении, открытого прикуса или ложного
сустава на месте остеотомии тела челюсти, некоторые
авторы рекомендуют уменьшать язык (резецируя часть
его одновременно с осуществлением остеоэктомии в
области тела челюсти) (рис 295)
Недостаточная результативность операции в
косметическом отношении обусловливается тем, что
после нее на лице создается избыточное количество
ткани, собирающейся в «гармошку» в результате
уменьшения нижней челюсти Особенно это выражено у
полных больных пожилого возраста
Рис 295 Схемы резекции языка при макроглоссии, обусловливающей чрезмерное развитие нижней челюсти или
открытый прикус
а - клиновидная резекция кончика языка по Reinwald, б - частичная резекция спинки и кончика языка по Pichher, то
же по Obwegesser, г — то же по KOle, д — резекция боковых отделов языка по Meige
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
Некоторые авторы рекомендуют наряду с ос-
теоэктомией производить подтягивание отвиса ющих
щек Однако сделать это трудно из-за трав матичности
указанных вмешательств и большой
продолжительности такой «сдвоенной» операции
Поэтому более целесообразно проводить операцию
подтягивания щек в ранние сроки после остеоэктомии,
т е в молодом возрасте, когда излишки кожи и
подкожной клетчатки щек относительно невелики и
быстро исчезают
Для предупреждения развития сопутствующей
деформации верхней челюсти и рецидива прогении П
А Лозенко (1989) рекомендует производить
остеотомию в возрасте 12-13 лет, т е сразу же после
формирования постоянного прикуса, прибегнув к
методике, предусматривающей применение
вышеописанного им (рис 291) «паза» и «зацепа»,
можно и у взрослых способствовать профилактике
рецидива деформации, что можно было наблюдать у
162 его пациентов
И М Мигович, Ю. В Вовк (1998) разработали новый
метод лечения прогении (патент Украины,
№95125520), примененный у 17 больных, отдаленные
результаты его применения они продолжают изучать
ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС
По данным литературы, открытый прикус (mordex
apertus) встречается у 1 7% детей, причем чаще в
старшем возрасте, чем в младшем Этот вид прикуса
составляет 1-2% от общего числа его нарушений
Этиология и патогенез
Открытый прикус обычно связывают с рахитом,
недоразвитием межчелюстной кости, вредными
привычками, недостаточной биологической потенцией
к прорезыванию, что выражает ся ретенцией зубов или
слишком поздним их прорезыванием Большое значение
имеет нару шение носового дыхания в раннем детском
возрасте (П Ф Мазанов, 1965)
Открытый прикус является не еамостоятель ной
нозологической формой заболевания, а лишь
симптомом одного из многих нарушений зубо-
челюстной системы Так, он может возникнуть в
результате недоразвития одного из альвеолярных
отростков (верхней или нижней челюсти) или обоих
одновременно
Открытый прикус может быть симптомом
чрезмерного развития и выступания вперед всей
верхней или нижней челюсти или только ее
фронтального отдела Во всех этих случаях откусывать
пищу невозможно из за отсутствия контакта между
фронтальными зубами Таким обра
355
зом, при открытом прикусе отсутствует контакт между
передними и боковыми зубами как по вертикали, так и
по горизонтали
Выделяют 4 формы открытого прикуса
I — возникший на почве деформаций фронтального
отдела верхней челюсти,
II - вызванный деформацией дистального отдела
верхней челюсти,
III - обусловленный деформацией нижней челюсти,
IV - возникший вследствие деформации обеих
челюстей
Клиника
Клиника открытого прикуса характеризуется тем,
что при смыкании зубов образуется более или менее
выраженный вертикальный щелевид-ный зазор между
фронтальными и боковыми зубами верхней и нижней
челюсти
Клиническая картина в значительной мере
определяется протяженностью щели в вертикальном и
горизонтальном направлениях. В зависимости от
вертикального размера различают 3 степени величины
щели'
1) до 2 мм,
2) от 3 до 5 мм;
3) 5 мм и более.
По протяженности тоже выделяют 3 формы щели.
I Не артикулируют все фронтальные зубы или их
часть,
II Не артикулируют фронтальные зубы и
премоляры,
III Артикулируют только вторые моляры
В результате указанных изменений рот у боль ного
открыт или полуоткрыт, губы не смыкают ся.
Фронтальные зубы зачастую носят более или менее
выраженные признаки гипоплазии Линия режущих
краев фронтальных зубов вогнута При этом открытый
прикус может быть обусловлен вогнутостью как одной
(верхней или нижней) окклюзионной кривой, так и
обеих
Отмечается чрезмерное развитие альвеоляр ных
отростков в боковых отделах челюстей и не доразвитие
в переднем отделе, особенно межче люстной кости
Степень разобщения зубов во фронтальном участке
может доходить до 1 5 см и более Верх няя губа в
некоторых случаях принимает вытянутое положение,
нижняя губная складка сгла жена, так как больные
усиленно стремятся скрыть свой недостаток, пытаясь
прикрыть рот
В других случаях, при бездействии круговой мышцы
рта, верхняя губа может быть укороченной,
недоразвитой и уплощенной При этом ротовая щель
зияет и имеет овальные очертания, что обусловливает
неясность речи и брыз-гание слюной во время
разговора.
356 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Постоянная сухость слизистой оболочки де сен и
языка приводит к их хроническому воспа лению
Такие больные замкнуты, застенчивы, ощущают
собственную неполноценность.
Нарушение окклюзии и артикуляции приводит к
значительному нарушению функции жевания —
невозможности откусывания и затруднению при
дроблении и размалывании пищи.
По данным мастикациографии, у всех обсле-
дованных больных общий период жевания и ко
личество жевательных волн увеличены.
Период первоначального дробления пищи (в норме
равный 1-2 с) у больных длится от 3 до 10 с, а
продолжительность жевательного периода (в норме 14
14 5 с) возрастает до 44 сек.
В результате жевательной дисфункции при
сочетании открытого прикуса с деформацией обеих
челюстей потеря эффективности жева ния достигает 75
8%, при сочетании открыто го прикуса с деформацией
верхней челюсти она снижается на 62.1%, а при его
сочетании с де формацией нижней челюсти — на 47
94% По теря жевательной эффективности у разных
больных колеблется от 27 до 88% (М Б Сума нов, 1969)
Нарушение жевательной функции приводит к
различным желудочнокишечным расстройствам
(примерно у 30% больных)
Больные жалуются на нарушение акта жева ния
(откусывание и пережевывание пищи), не-зстетический
внешний вид из за удлинения нижней трети лица.
При сочетании открытого прикуса с проге-ниеи
больных удручает обусловленное выступа-нием
подбородочного отдела хищное выражение лица
Нередко они ощущают сухость во рту в результате
преобладания ротового, а не носового дыхания Кроме
того, больные предъявляют жалобы на обильное
отложение зубного камня в области бездействующих
(не смыкающихся с антагонистами) зубов
Диагностика
Диагностика открытого прикуса должна про водиться
с учетом необходимости выявления и других,
сопутствующих либо вторичных зубо-челюстных
деформаций, чтобы, опираясь на такой развернутый
диашоз, врач мог определить перспективу
консервативного и хирургического лечения При этом
целесообразно руководство ваться классификацией П. Ф
Мазанова, который выделяет 4 формы открытого
прикуса
I — открытый прикус, сочетающийся с не
доразвитием или деформацией переднего отдела
альвеолярного отростка верхней или нижней
челюсти,
II — открытый прикус, сочетающийся с ниж-
нечелюстнои прогнатией;
III - открытый прикус, сочетающийся с вер-
хнечелюстной прогнатией,
IV -смешанная форма, при которой открытый прикус
сочетается с аномалией развития одной или обеих
челюстей, альвеолярных отростков и зубов Affl.
Клементов (1957) рекомендует еще различать 3 степени
каждой формы открытого прикуса.
1) расстояние между первыми верхними и нижними
резцами меньше 0 5 см,
2) данное расстояние составляет от 0 5 до 0.9см,
3) расстояние между резцами 1 см и более, но без
признаков начала артикуляции зубов.
Эта классификация отличается от остальных тем, что
охватывает все виды открытого прикуса, в том числе и в
качестве компонента более сложной деформации всей
зубо челюстной системы.
Для определения расстояния между резцами-
антагонистами А. В Клементов предлагает пользоваться
треугольной пластинкой из плексигласа с нанесенной
шкалой (рис 263)
Лечение
Лечение открытою прикуса может быть кон
сервативным (ортодонтическим), хирургическим и
комбинированным в зависимости от возраста больного,
характера и степени выраженности деформации Так, в
раннем детском возрасте ле чение обычно
ортодонтическое, причем его метод зависит от возраста
ребенка и клинической картины
В период молочного прикуса, например, при бегают
к профилакшческим мероприятиям, на правленным на
уменьшение действия патогене тического фактора
(рахит, вредные привычки и т п ) Для этого, кроме
общих терапевтических воздействии, применяют
специально разработанную миогимнастику и
подбородочную пра щу с эластическим вытяжением
снизу - вверх.
В период сменного прикуса, помимо миогим-
настики, используют биологические и аппарат ные
методы лечения, повышающие прикус ко ронки
(например, на шестые зубы) или каппы и т.д
У детей старшего возраста (во второй половине
сменного и в период постоянного прику-сов) лечебные
мероприятия должны быть на правлены на усиление
развития переднего отрезка альвеолярных отростков-
межчелюстное вытяжение по 3 Ф Василевской,
стачивание контактных «точек» у артикулирующих
дубов, пру жинящую дугу Энгля и т д.
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
Рассмотрим подробно хирургические методы
лечения, обычно применяющиеся у взрослых людей,
которые либо не подвергались в детстве
ортодонтическому лечению, либо лечились без-
успешно.
Существует много оперативных подходов, среди
которьк следует различать'
1) вмешательство на теле нижней челюсти (V
Blair, 1889, W. Harsha, 1912, G Cohn-Stock, 1921, H. Ф.
Евстифеев, 1930, П А Глушков, 1930, А Я. Катц, 1935,
М Wassmund, 1935; V Convers, H Shapiro, 1952; E.
Reichenbach, 1960, М В. Мухин, 1963, H. Obwegesser,
1964;
В А. Богацкий, 1965, Ю. Ф. Семоненко, 1965, В.
А Сукачев, 1970, Ю И Вернадский, 1970, 1983;
В. И Куцевляк, Ю. А. Литовченко, 1990);
2) операции в области углов нижней челюсти (М
Сгуег, 1913; A. Zey, 1922; F. Ernst, 1934; V Kazanjian,
1956; G. Stemgardt, 1958;
H Obwegesser, 1964, H. K61e, 1963;
П З Аржанцев, В А Сукачев, Г. В Гу-бин, 1970);
3) операции в области ветвей нижней челюсти (W
Babcock, 1910, А А.Лимберг, 1924, 1928, H Kazanjian,
1951; К Schuchardt, 1954, R Robinson, 1954; V Lile,
1955, К. Chnstensen, 1960; К. Shira, G Ailing, 1961, Dal
Font, 1961; В. Ф Рудько, 1960, H Obwegesser, 1968, В. А
Сукачев, 1969, П 3 Аржанцев и соавт, 1970, Г Г Мит-
рофанов, В. В Рудько, 1972, В А Сукачев, Н П Грицай,
1975, В А Сукачев, В И Гунько, 1977)
Операции на верхней челюсти, осуществля емые по
поводу открытого прикуса, В. А Сукачев (1984)
условно объединил в 5 групп
1) остеотомия или остеоэктомия во фрон
тальном отделе верхней челюсти (G Cohn
Stock, 1921; М Wassmiind, 1935, H K61e, 1959;
П Ф Мазанов, 1961, 1965;
Ю. И. Вернадский, 1973, 1983, В. А Ки селев, Н.
А. Неделько, 1985 и др),
2) перемещение всей верхней челюсти по типу
перелома по Ле Фор I (М Wassmund, 1935;
I. Copal, 1955, F Celesnik, 1959, W Bell, К
McBnde, 1977 и др),
3) фрагментарная остеотомия с компакт
остеотомией (Г В Кручинский, 1968, А И.
Арцыбушев, 1968, В А Богацкий, 1968 и др);
4) удаление группы зубов и частичная альвеол
эктомия с последующими протезированы ем
(И. М Старобинский, 1925, А А Лим берг, 1933
и др );
5) остеоэктомия боковых отдеов верхней че~
люстч (К Schuchardt, 1955, V Kufner, 1960; М.
Kapovits, G Pfeiier,1961,
357
В. С Дмитриева, В И Арцыбушев, 1967;
П. 3 Аржанцев, В А. Сукачев, 1974 и др )
Особенно показано хирургическое вмешательство
при 2 3 степенях открытого прикуса любой из четырех
описанных выше форм
Ортопедическое лечение целесообразно проводить
лишь до 12-13 лет, т. с до смены молочных зубов
постоянными. Если применение ортопедических методов
оказалось неэффектив-^ ным, необходимо перейти к
хирургическому лечению При открытом прикусе 1
степени у подростков и взрослых, еще не
подвергавшихся ортопедическому лечению, следует
попытаться устранить его с помощью ортопедических и
ор-тодонтических методов
Выбирать метод операции нужно, тщательно изучив
особенности открытого прикуса у данного больного и
учитывая критерии, изложенные в табл. 19
Основные виды хирургических вмешательств
при открытом прикусе
Некоторые из операций уже рассмотрены в разделе о
чрезмерном развитии нижней челюсти
Два варианта щадящей остеотомии переднего отдела
верхней челюсти по Ю. И.Вернадскому
I вариант показан в случаях, когда открытый прикус
обусловлен недоразвитием переднего отдела
альвеолярного отростка верхней челюсти при
отсутствии признаков его выступания вперед При этом
необходимо лишь некоторое низведение
резецированного отдела челюсти вниз для получения
контакта с нижними зубами
II вариант операции применим, когда открытый
прикус сочетается с протрузией (выступа-нием вперед)
переднего участка альвеолярного отростка и всей
группы верхних фронтальных зубов
Оба варианта операции имеют много общего с
аналогичными операциями Conn-Stock, Spanier (рис
296), Г И. Семенченко, П Ф Маза-нова, Wassmund и др
Моя методика отличаемся, во-первых, тем, что
предусматривает подслишстую остеотомию кости как
со стороны преддверия рта, так и со стороны полости
рта (с небной стороны) Тем самым удается избежать
рассечения слизистой оболочки, широкой ее отслойки и
связанной с этим угрозы некроза всего мобилизованного
фронтального отдела верхней челюсти в
послеоперационном периоде Во-вторых, не
производятся никакие горизонтальные рассечения
слизистой оболочки в области грушевидной апертуры и
перегородки носа, ограничиваются лишь ее отслойкой и
подслизистым переломом основания перегородки носа
Следовательно, моя методика предусматривает
максимальное сохранение всех
358 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Таблица 19 Лечение различных форм открытого прикуса (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Формы открытого прикуса Степень открытого прикуса по Лечение

А В Клементову
Открытый прикус, сочетающийся с 1-3 степень у детей, Миогимнастика, ортодонтическое
недо
развитием или деформацией переднего 2-3 степень у взрослых и детей лечение
I вариант остеотомии фронтального
отдела альвеолярного отростка верхней старше 12 лет верхней челюсти по Ю И Вернадскому
челюсти Остеотомия фронтального отдела
челюсти по П Ф Мазанову
Открытый прикус, начинающийся с 1-3 степень у детей, 1 степень у Миогимнастика, ортопедическое
малых коренных зубов или клыков и взрослых,
сочетающийся с чрезмерным развитием 2-3 степень у взрослых и детей Клиновидная остеоэктомия в боковых
нижней челюсти 1, II или 111 степени, старше 12 лет отделах нижней челюсти через
особенно при отсутствии 6 [6 зубов товой доступ либо декортикация по
А Я Катцу через внутриротовой доступ
Открытый прикус, начинающийся с 1 3 степень у детей, 1 степеньу Миогимнастикд, ортопедическое
больших коренных зубов и взрослых,
ся с чрезмерным развитием нижней 2-3 степень у взрослых и детей II вариант остеоэктомии по В А.
челюсти I, 11 или III степени (по старше 12 лет (рис 281 6) Косая внутриротовая
В А Богацкому) мия ветви челюсти по В Ф Рудько
Открытый прикус, начинавшийся с 1-3 степень у детей, Мобилизация и поднятие вверх боковых
малых коренных зубов и 2 3 степень у взрослых отделов верхней челюсти по В А.
избыточными размерами боковых отде иН А Неделько(1985,ас.№1152573)
лов альвеолярных отростков верхней
челюсти в вертикальной плоскости
Открытый прикус, обусловленный ис 1 3 степень у детей, 1 степеньу Ортопедическое лечение, миогимнастиы
кривленном нижней челюсти и наруше взрослых,
нием ее нормальных размеров 2-3 степень у взрослых и детей Декортикация нижней челюсти по
старше 12 лет А. Я Катцу в сочетании с
вытяжением Косая остеотомия ветвей
ниждеи челюсти по А. А. Лимбергу
(рис 268)
Открытый прикус, обусловленный рез 1 3 степень у детей, Ортодонтическое расширение верхней
ким сужением верхней челюсти челюсти
1 -3 степень у взрослых То же в сочетании с остеотомией и ком-
пактостеотомией верхней челюсти
Открытый прикус, сочетающийся с 1 3 степеньу детей, Миогимнастика, ортодонтическое
нечелюстной прогнатией 1 степень у взрослых,
2-3 степень у взрослых и детей 11 вариант подслизистой остеотомии
старше 12 лет фронтального отдела верхней челюсти
Ю И Вернадскому (рис 288)
1-2 степени у детей старше 14 Остеотомия фронтального отдела
челюсти по П Ф Мазанову
томия верхней челюсти а сочетании с
ортодонтическим вмешательством (по
К. В. Тюкалову)
Открытый прикус, сочетающийся с 1 3 степень у детей, Ортодонтическое лечение,
малией развития одной или обеих 1 степень у взрослых,
стей, альвеолярных отростков и зубов 2-3 степень у взрослых и детей Методика операции сочетается с
старше 12 лет тическим лечением и избирается
ственно варианту деформации
источников кровоснабжения мягких тканей в пределах
перемещаемого участка челюсти.
I вариант операции отличается тем, что осте
отомию производят предельно тонкими (№3)
фиссурными и копьевидными борами При этом
удается избежать значительной потери костного
вещества по линии остеотомии и тем самым
предупредить смещение мобилизованного фрагмента
челюсти назад, обеспечив ему возможность
необходимого смещения только вниз
При II варианте остеотомию производят не тонким
бором, а широкой (0 5 0.6 см) фре
зой, чтобы одновременно с мобилизацией
переднего фрагмента верхней челюсти еще и
резецировать ее часть, что позволяет сместить
альвеолярный отросток и переднюю группу зубов не
только вниз, но и назад, и устранить 2 дефекта -
открытый прикус и прогнатию.
Следовательно, / вариант операции представляет
собой только остеотомию, a If -сочетание
остеотомии с частичной резекцией костного
вещества верхней челюсти (по линии остеотомии}.
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
Рис 296. Схема остеотомии переднего отдела верхней челюсти а
- по Cohn-Stock, б—по Spanier
Методика I варианта подслизистой операции
Делают небольшие (6-8 мм) вертикальные разрезы
слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной и
язычной сторон вдоль корней 5 | 5 зубов. Отслаивают
слизистую оболочку и надкостницу с обеих сторон
альвеолярного отростка в пределах 543 | 345 зубов
Отсепаровыва-ют мягкие ткани со стороны преддверия
рта специальным угловым распатором до нижнего края
грушевидной апертуры, а со стороны нёба — до
срединного небного шва; в области края грушевидной
апертуры и дна полости носа отсепаро-вывают
слизистую оболочку кнутри до передней носовой ости
Отслоенные в преддверии рта мягкие ткани берут
на узкий плоский крючок-держалку, под них подводят
бор (№3-5) и, начиная от края грушевидной апертуры,
рассекают наружную пластинку компактного вещества
челюсти (важно при этом не повредить верхушку
корня клыка и не обнажить периодонт зубов).
Линию остеотомии в области альвеолярного
отростка ведут между корнем клыка и первого малого
коренного зуба либо между корнями ма лых коренных
зубов (место остеотомии выбира ют еще до операции
— во время «репетиции» будущей операции на
гипсовых моделях) При этом хорошим ориентиром
служит четко выраженное корневое возвышение Quga
alveolaria) клы ка. Постепенно углубляясь, рассекают
борами (которые приходится часто менять, так как они
быстро забиваются костными опилками) губча тую
часть кости
Оттеснив узким и плоским инструментом (Г
образной формы) отслоенные мягкие ткани на небе,
такими же борами производят остеотомию по линии,
соединяющей промежуток между корнями 43 | 34
зубов и точку на сагиттальном небном шве на уровне 4
| 4 зубов, чтобы не повредить мощный сосудисто-
нервный пучок, выходящий на нёбе из резцового
отверстия.
359
Затем делают вертикальный разрез (0.5 см) кожи в
области основания переднего края перегородки носа
(сразу же над передней носовой остью) и на этом уровне
отслаивают (узким и тонким распатором) слизистую
оболочку от основания перепончатой части перегородки
носа, рассекают ее скальпелем или ножницами спереди-
назад на 1.5-2 см. Таким образом нарушают связь
остеотомированного участка челюсти с хрящом
перегородки носа Если при этом передний фрагмент
челюсти все же удерживается неперепиленными
перемычками губчатой части, устанавливают узкое
долото в щель остеотомии и слегка ударяют по нему
молотком. После этого кость становится полностью
мобильной
Мобилизованный фрагмент верхней челюсти
низводят вниз и устанавливают в правильное положение
по отношению к зубам нижней челюсти Накладывают
швы (из жилки), соединяющие между собой отслоенные
десневые сосочки с вестибулярной и язычной сторон, а
также 1-2 шва на кожу в области основания перегородки
носа Используя тонкую стальную или алюминиевую
проволоку (диаметром 2 мм), накла дывают назубную
гладкую шину-скобу на верх нюю челюсть, можно
также наложить иммобилизирующую шину из жилки и
быстро-твердеющей пластмассы Снимают ее через 5-6
недель.
При операции по этому методу можно обой тись без
различного рода шинирующих аппаратов,
II вариант подслнзистм операции
II вариант подслизистой операции (рис 297)
начинают с удаления 4 |4 или 5 | 5 зубов, ширина
коронок этих зубов обычно соответствует рас стоянию,
на которое необходимо переместить кзади фронтальный
участок верхней челюсти Лучше удалять те премоляры,
которые расположены аномально (вестибулярно или
орально). После этого отслаивают мягкие ткани так же,
как и при первом варианте операции,
360 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Рис. 297. Схема 11 варианта операции смешения

фронтального отдела верхней челюсти (вниз и назад) по

Ю. И. Вернадскому:
а — удалены 4 | 4 зубы, отсепарована и приподнята
слизистая оболочка с надкостницей в области
предстоящей остеотомии и резекции; 6 = с помощью
фрезы, установленной в области альвеолы удаленного
малого коренного зуба, производят субпериостальную
резекцию кости в пределах полосы, по
ширине, равной диаметру фрезы; в — вид раневой поверхности со стороны нёба; r — пунктиром обозначены
линии
резекции и остеотомии; л — положение фронтального фрагмента верхней челюсти после операции.
Остеотомию производят непосредственно через Перемещенный кзади и книзу фрагмент челюсти
альвеолу удаленного зуба, используя фрезу, фиксируют одной из назубных проволочных или
соответствующую по диаметру ширине костной пластмассовых (внелабораторно изготовляемых из
полосы, подлежащей резекции (т. е. превращению ее в быстротвердеющей пластмассы) шин на протяжении 5-
стружку во время вращения фрезы). Ширина этой 6 недель.
полосы должна быть везде одинаковой и, в свою В заключение необходимо привести несколько
очередь, соответствовать расстоянию, на которое рекомендаций по проведению описанных вариантов
хирург перемещает передний отдел верхней челюсти операции.
кзади (определяется это до операции на гипсовых Если во время остеотомии, несмотря на принятые
моделях, как и при описанных выше вмешательствах меры предосторожности, произойдет пересечение
по поводу прогении). сосудисто-нервного пучка вблизи верхушки клыка или
Если поднадкостничное ложе окажется тесным для малого коренного зуба, не следует торопиться с их
введения в него фрезы нужной ширины, можно, депульпированием и пломбированием, так как
пользуясь когтевидным скальпелем, вертикально установлено, что после пересечения сосудисто-
рассечь надкостницу, сохранив, однако, целостность нервного пучка у верхушки корня зуба его
слизистой оболочки. кровоснабжение и иннервация восстанавливаются.
После рассечения надкостницы над местом Если этого не случится через 2-3 месяца (что можно
предстоящей остеотомии можно ввести в под- проверить при помощи
слизистую нишу даже самую толстую металлическую электроодонтодиагностического аппарата), зуб следует
фрезу. / трепанировать, извлечь из него пульпу и
Все последующие этапы операции выполняют так запломбировать.
же, как и при первом ее варианте. Если во время операции произойдет перфорация
Мобилизованный фрагмент челюсти смещают слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, это не
кзади, поворачивая режущие края зубов вниз, в должно вызывать большой тревоги, так как после
нормогнатическое положение. После этого в месте фиксации мобилизованного фрагмента челюсти в
произведенной резекции-остеотомии обычно новом положении обычно устраняется возможность
появляется избыточное количество мягких тканей. Это инфицирования пазухи со стороны полости рта. Кроме
не должно смущать хирурга, так как они вскоре того, такие небольшие очаговые повреждения здоровой
разглаживаются сами. слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не ос-
В конце операции валики, образованные мягкими ложняются разлитым травматическим гайморитом.
тканями, нужно ушить «на себя», чтобы между костью В случае возникшей перфорации слизистой
и отслоенной тканью не образовался зазор. оболочки верхнечелюстной пазухи мы рекомен-
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
дуем закапывать в нос больному в течение 5-7 дней
нафтизин или санорин по 3-5 капель 2-3 раза в день для
обеспечения свободного оттока экссудата из
поврежденной пазухи в полость носа.
Для предупреждения перегрева кости во время
перепиливания борами следует периодически орошать
ее холодным изотоническим раствором натрия хлорида
или 0.25% р-ром новокаина. Для этого к месту
остеотомии подводят время от времени затупленный
конец длинной инъекционной иглы и из шприца
опрыскивают линию распила и сам нагревающийся бор.
Остеотомия фронтального отдела верхней
челюсти по П. Ф. Мазанову
Делают вертикальные разрезы слизистой оболочки
и надкостницы в направлении от наружного края
грушевидной апертуры к 5 | 5 зубам. Отслаивают
медиальные края лоскутов как справа, так и слева, до
уровня линии предполагаемой остеотомии, т. е. до 4 | 4
зубов.
Затем удаляют 4 | 4 (или 5_|_5.) зубы, находящиеся
вне прикуса, и образовывают «тоннели» путем
отслаивания слизистой оболочки и надкостницы со
стороны нёба в направлении от альвеолы удаленного
зуба слева к альвеоле противоположной стороны.
Производят остеотомию костной пластинки верхней
челюсти бором со стороны губы и со стороны нёба.
Делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и
надкостницы несколько выше переходной складки у
основания сошника. Отделяют сошник и обеспечивают
подвижность переднего фрагмента верхней челюсти.
Смещают этот фрагмент в прикус с нижней
челюстью, накладывают швы на слизисто-над-
костничные лоскуты и фиксируют смешенный
фрагмент верхней челюсти резиновыми кольцами за
крючки шинирующих аппаратов.
Следовательно, в отличие от вышеописанных
аналогичных операций по нашей методике, операция
по П. Ф. Мазанову, во-первых, не предусматривает
сохранения целости слизистой оболочки и мягкие ткани, обеспечивая доступ к альвеолярному
надкостницы с вестибулярной стороны (которые
рассекают вертикально) и у основания перегородки
носа (рассекают горизонтально). Тем самым
нарушается кровоснабжение фронтального отдела
челюсти. Во-вторых, метод П. Ф. Мазанова
предусматривает не одночелюстную, а межчелюстную
фиксацию резецированного переднего фрагмента
челюсти, в результате чего больной вынужден
длительное время находиться с закрытым ртом.
Как показали экспериментальные исследования,
спустя 1.5-6 месяцев после операции по Ю. И.
Вернадскому морфологические изменения в пульпе
зубов выражены меньше, чем при операциях по П. Ф.
Мазанову, К. В. Тюкалову; слой
133ак.987
361
одонтобластов изменен незначительно, количество
рядов этих клеток увеличено лишь до 8-10, в пульпе
отмечается скопление макрофагов, активный процесс
фибриллообразования и развития полей грануляционной
ткани (Л. В. Романова, 1983).
Эти данные подтверждают целесообразность
сохранения непрерывности слиэисто-надкостнич-ных
лоскутов в области альвеолярного отростка и тела
верхней челюсти в зоне остеотомии и ос-теоэктомии, т.
е. подслизисто-тоннельного подхода к кости. Кроме
того, ускоренному заживлению костных и
мягкотканных ран, сохранению пульпы зубов верхней
челюсти способствуют активные сокращения
мимических и жевательных мышц сразу же после
операции, что невозможно обеспечить при
межчелюстной иммобилизации.
Декортикация и вытяжение нижней челюсти по
А. Я. Катцу
Операция производится внутри- или внеро-товым
путем. Внутриротовой доступ используют тогда, когда
наряду с открытым прикусом отмечается и прогения 1-
11 степени, так как этот метод обеспечивает
уменьшение длины альвеолярного отростка и верхних
отделов тела нижней челюсти.
Внеротовая операция применяется при открытом
прикусе, не сочетающемся с прогенией, т. е. когда не
нужно уменьшать протяженность нижней челюсти.
Внутриротовую операцию технически производят
следующим образом. До операции изготавливают и
закрепляют на зубах аппаратуру, состоящую из
повышающих прикус коронок на больших коренных
зубах и двух шин (одной — на зубах верхней челюсти,
другой - на зубах нижней челюсти) впереди места
декортикации.
Под регионарной (мандибулярной) анестезией
удаляют первые нижние большие коренные зубы
обычно с обеих сторон.
В области удаленных зубов рассекают и отслаивают
отростку и телу челюсти через полость рта.
Борами или фрезами снимают кортикальную
пластинку на внутренней и наружной поверхностях
альвеолярного отростка, по возможности, до нижнего
края челюсти. Укладывают в исходное положение
слизисто-надкостничные лоскуты и сшивают их.
Устанавливают межчелюстную тягу. Можно
пользоваться также и вне-ротовой тягой.
При внеротовом методе операции по А. Я. Кат-цу
большие коренные зубы удаляют за 10-15 дней до
операции; аппаратуру для вытяжения готовят и
укрепляют на зубах накануне дня операции.
362 Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Сделав внеротовой разрез и обнажив нижний край
челюсти, удаляют костную пластинку в виде желобка
до губчатого вещества по наружной и внутренней
поверхностям челюсти, а также по ее нижнему краю.
Рану послойно зашивают с обеих сторон. Ус-
танавливают межчелюстную тягу, как и после
внутриротовой операции.
Учитывая, что в послеоперационном периоде может
возникнуть рецидив открытого прикуса (под влиянием
сокращения надподъязычных мышц дна полости рта и
давления языка), рекомендуют во время операции
(после окончания декортикации справа и слева) сделать
небольшой разрез в подбородочной области и через
нею рассечь mm. digastncus, geniohyoideus, genioglossus,
а эластическое вытяжение сохранять еще 2-2.5 месяца
после достижения контакта фронтальных зубов верхней
и нижней челюсти, т. е. пока в местах декортикации не
образуется прочная кость.
Если коронки фронтальных зубов низкие и,
несмотря на правильное перемещение подбородочного
отдела челюсти вверх, не удалось полностью устранить
открытый прикус, необходимо повысить прикус с
помощью искусственных коронок.
Существенное дополнение в методику А Я. Катца
внесли В. И Куцевляк и Ю. А. Ли-товченко (1990),
усовершенствовав принцип дозированной ежедневной
компрессии кости в зоне производимой
компактостеотомии нижней челюсти (по 0 4 мм
ежедневно).
Косая остеотомия ветвей нижней челюсти по А.
А. Лимбергу
Показана при открытом прикусе 2-3 степени, когда
необходимо смещение вверх всего тела нижней
челюсти.
Операцию производят с обеих сторон через
внеротовые доступы. Ветви распиливают снизу-вверх,
начиная от нижней трети их заднего края до середины
вырезки нижней челюсти.
Ассистент хирурга придает зубному ряду пра-
вильное положение (по прикусу), сошлифовы-вает
некоторые бугры зубов и устанавливает меж-
челюстную фиксацию. После этого хирург закрепляет
фрагменты остеотомированных ветвей, соединяя их по
обычным правилам остеосинтеза. Обе раны послойно
зашивают.
Если открытый прикус 1-2 степени не соче-иется с
прогенией, можно с успехом осуществить
двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного
отростка и вертикальную остеотомию тела нижней
челюсти с сохранением сосудисто-нервных пучков по
А. А. Лимбергу (рис.298).
Поддерживая этот принцип (вертикальная
остеотомия и сохранение сосудисто-нервного пучка),
В. И. Куцевляк и Ю. А. Литовченко (1990)
Рис 298 Схема двусторонней клиновидной резекции аль-
веолярного отростка и вертикальной остеотомии тела че-
люсти с сохранением целости сосудисто-нервного пучка
для исправления открытого прикуса по А А Лимбергу
избегают производить клиновидное иссечение кости,
что, естественно, не позволяет им поставить во время
операции фронтальную часть зубов нижней челюсти в
прикус с верхними зубами. Чтобы этого добиться, они до
операции изготавливают и фиксируют на зубах нижней
челюсти дистракционный аппарат, перемещающий
постепенно (начиная с 7-го дня после операции)
передний фрагмент челюсти в вертикальном на-
правлении (по 0.4 мм в сутки) до установления
фронтальной каппы этого аппарата в ортогнати-ческом
прикусе.
Через 2-2.5 месяца ретенции фрагментов кости
производят рентгенографию и снятие аппарата.
Думается, что метод А. А. Лимберга дает более
быстрый результат операции, не ставит хирурга и
больного перед необходимостью прибегать к помощи
(зуботехнической лаборатории и врача-ортопеда),
достаточно дорогостоящей для пациента и удлиняющей
срок лечения в целом.
Компактостеотомия верхней челюсти в сочетании
с ортодонтическим вмешательством по К. В.
Тюкалову
Может быть использована в случаях, когда
открытый прикус 1-2 степени сочетается с верх^
нечелюстной прогнатией у пациентов старше 14 лет.
Применение в таких случаях лишь одного
ортодонтического лечения требует весьма длительного
времени, а угроза рецидива после лечения все же очень
велика.
Операция осуществляется следующим образом. За
месяц до операции удаляют 8 | 8 зубы. Спустя месяц
делают трапециевидный разрез в пределах всей
фронтальной группы верхних зубов, отступив на 0.5 см
от их шеек. Отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут вверх до грушевидной апертуры.
Шаровидными борами делают перфоративные
отверстия в костной пластинке, отступив около 5 мм
вверх от верхушек корней зубов, подлежащих
перемещению. Затем эти отверстия соединяют
фиссурным бором.
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
363
Такая последовательность манипуляции исключает
возможность повреждения корней аномально
расположенных зубов.
Для получения максимального эффекта «по-
гружения» боковых зубов широко рассекают ску-ло-
альвеолярные гребни.
Закончив манипуляции с вестибулярной стороны,
формируют и отслаивают аналогичный
трапециевидный лоскут с нёбной стороны, делают
широкую борозду в костной пластинке по линии,
соединяющей нёбные и альвеолярные отростки.
Заключительный этап операции на кости пре-
дусматривает межальвеолярные рассечения костной
пластинки, начиная от горизонтальной борозды,
образованной над верхушками корней зубов. При этом
слизисто-надкостничный лоскут у шеек зубов Рис. 299. Схема внутриротовой остеотомии в области
полностью не отслаивают, а борозду продолжают путем угла нижней челюсти по Obwegesser при чрезмерном ее
тоннелирования до края альвеолярного гребня. развитии и открытом прикусе.
Благодаря такому подходу предупреждается, по
данным автора, образование десневых и костных
карманов вокруг шеек зубов и их нагноение.
После создания борозд в костных пластинках
укладывают слизисто-надкостничные лоскута в их
прежнее положение и фиксируют швами.
Спустя 14 дней фиксируют на зубах ранее за-
готовленную ортодонтическую аппаратуру и с ее
помощью осуществляют вытяжение фронтального
отдела верхней челюсти книзу и кзади. При этом
применяют периодическое разобщение прикуса путем ними зубами по способу К61е (рис. 301), при
использования коронок с накладками. Рис. 300. Схема остеотомии тела нижней челюсти для
В результате тканевой перестройки и ослабления устранения открытого прикуса по Converse и Shapiro.
механического сопротивления челюстной кости котором удаляют Vft зубы и производят
эффективность применения ортодонтичес-кой двустороннюю клиновидную резекцию
аппаратуры проявляется довольно быстро. Усиливают
действие аппаратуры сравнительно часто - раз в 4-5
дней.
Лечение открытого прикуса по методам
Obwegesser, Kttle, Converse-Shapiro
Осуществляется одним из следующих методов:
1) ротацией передней части нижней челюсти за счет
сагиттального расщепления ее ветви и
внутриротовой остеоэктомии (рис. 299);
2) V-образной остеоэктомией по Blair (рис. 279), А.
А. Лимбергу (рис. 289) или Converse и Shapiro
(рис. 300);
3) «опусканием» передней части верхней челюсти
за счет травматического повышения уровня альвеолярного отростка, а подпоркой для
боковых ее фрагментов по Schuchardt- Рис. 301 Схема остеотомии и трансплантации (а)
Obwegeisser при условии достаточной высоты аугокости из подбородочного отдела для устранения
верхней губы для закрытия ею десны и открытого прикуса (б) по К61е.
фронтальных зубов;
поднятого участка кости с зубами служит
4) поднятием переднего отдела альвеолярного
трансплантат из выступающей вперед наружной
отростка нижней челюсти вместе с ниж-
пластинки компактного вещества
подбородочного отдела.
364 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 В каждом конкретном случае выбирают оп-
тимальный вариант операции в зависимости от того,
какой фактор лежит в основе открытого прикуса
(микрогнатия, прогнатия с наличием или без наличия
контакта боковых зубов-антагонистов, опущение
боковых фрагментов верхней челюсти). Существенную
помощь при этом может оказать консультант-ортодонт,
умеющий разбираться в профильных
телерентгенограммах.
Одноэтапное лечение открытого прикуса
мобилизацией боковых отделов верхней челюсти по
В. А. Киселеву и Н. А. Неделько (1985, а.с.№
1152573)
Клинические наблюдения и анализ литературы
убедили авторов в том, что наибольшие трудности
возникают при лечении больных с открытым
прикусом, обусловленным избыточными размерами
боковых отделов альвеолярных отростков верхней
челюсти в вертикальной плоскости.
Для устранения этой формы открытого прикуса
применяется метод двухэтапной мобилизации боковых
отделов верхней челюсти по Schuchardt (1955) и его
модификации (В. И Ар-цыбушев, 1968; Martis, 1980 и
др.).
В основу этих методик положен принцип
перемещения боковых отделов альвеолярных
отростков верхней челюсти с расположенными на них
зубами вверх до достижения ор-тогнатического
прикуса во фронтальном отделе.
Однако широкое их применение ограничено
техническими трудностями, опасностью развития
послеоперационных осложнений, обусловленных
нарушением кровоснабжения в перемещаемых
костных фрагментах, потерей жизнеспособности
пульпы отдельных зубов, полной или частичной
секвестрацией остеотомирован-ных фрагментов, а
также частыми рецидивами аномалии (Martis, 1980;
Steingauser, Spitzer, 1981 и др.).
Поэтому В. А. Киселев и Н. А Неделько
разработали одноэтапный способ хирургического
лечения указанной формы открытого прикуса,
заключающийся в частичной резекции боковых
отделов альвеолярных отростков с максимальным
сохранением источников кровоснабжения
перемещаемых фрагментов
Методика
С вестибулярной стороны одной из челюстей
проводят два вертикальных разреза слизистой
оболочки и надкостницы от переходной складки, не
доходя 5 мм до края десны, между первым контактным
и впереди стоящим зубом (чаще между клыком и
первым премо-ляром) и за последним моляром.
От средней части дистального разреза рассекают
слизистую оболочку и надкостницу горизонтальным
разрезом в области бугра верхней челюсти до его
заднего края, обнажают соединение крыловидного
отростка и бугра верхней челюсти.
Тонким фиссурным бором проводят вертикальную
сквозную остеотомию между корнями клыка и
премоляра через всю толщу альвеолярного отростка; ее
окончание контролируют контактом бора с
металлической пластинкой шириной 4.5 мм,
установленной с небной стороны между слизистой
оболочкой, надкостницей и костью альвеолярного
отростка.
Распатором формируют «тоннель» под сли-зисто-
надкостничным лоскутом между вертикальными
разрезами.
Отслоенные мягкие ткани в преддверии рта
приподнимают крючками-держалками и в образованном
«тоннеле» проводят от верхней точки вертикальной
остеотомии альвеолярного отростка горизонтальную
остеотомию вестибулярной пластинки верхней челюсти
на 6-8 мм выше верхушек корней зубов до места соеди-
нения крыловидного отростка с бугром верхней
челюсти.
Удаляют вестибулярную пластинку верхней челюсти
на величину планируемого вертикального смещения
бокового отдела альвеолярного отростка.
Аналогичную операцию проводят с противо-
положной стороны.
На твердом нёбе проводят срединный разрез
слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края
вперед до уровня линии вертикальной остеотомии
альвеолярного отростка.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут нёба от
срединного шва в стороны на 5-8 мм. Из переднего
отдела разреза формируют короткий поднадкостничный
«тоннель» к основанию альвеолярного отростка.
Параллельно сошнику, отступив на 5 мм, сзади
наперед выполняют остеотомию костной основы
твердого нёба до сформированного мягко-тканного
«тоннеля».
Далее через «тоннель» соединяют передние точки
распила на нёбе с линиями остеотомии у основания
альвеолярного отростка.
Остеотомию боковых фрагментов заканчивают
отделением бугров верхней челюсти от кры-ловидных
отростков основной кости изогнутым остеотомом.
Манипулируя остеотомом и пальцами, надламывают
медиальные стенки верхнечелюстных пазух,
остеотомированные боковые фрагменты перемещают
вверх до полной окклюзии во фронтальном отделе и
фиксируют шиной.
Разрезы ушивают кетгутом.
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)
Этот вид деформации встречается сравнительно
редко и лечить его хирургическим методом очень
трудно.
Этиология
Недоразвитие верхней челюсти может быть
обусловлено эндо- и экзогенными факторами:
нарушениями функции эндокринной системы,
врожденными несращениями верхней губы, аль-
веолярного отростка и нёба, нарушениями носового
дыхания, вредными привычками, перенесенными
воспалительными процессами верхнечелюстной кости
(остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д. ).
Нередко микрогнатия развивается вследствие
ранней уранопластики по поводу врожденных
несращений нёба.
Клиника
Микрогнатия представляет собой разновидность так
называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в
трех формах:
I - недоразвитие верхней челюсти на фоне
нормально развитой нижней челюсти;
II — нормально развитая верхняя челюсть на фоне
чрезмерного развития нижней челюсти;
III - недоразвитие верхней челюсти, сочетающееся с
чрезмерным развитием нижней челюсти.
Хирургу приходится дифференцировать истинную
микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при
которой верхняя челюсть только кажется недоразвитой
из-за чрезмерного развития нижней челюсти.
Внешне истинное недоразвитие верхней челюсти
проявляется западением верхней губы и резким
выстоянием носа вперед. Создается впечатление
гипертрофии нижней губы и подбородка («обиженный
профиль»).
Откусывать пищу невозможяо, так как нижние
зубы, не находя себе антагонистов, смещаются кпереди
и кверху вместе с альвеолярным отростком,
обусловливая иногда картину глубокого обратного
прикуса.
Носо-губные борозды при этом подчеркнуто
выражены.
Речь больных несколько нарушена, произношение
зубных звуков нечеткое.
Лечение
Подобную деформацию верхней челюсти раньше
хирургическим способом практически не
365
лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия
рта и изготовлением верхнечелюстного протеза с
выстоящим фронтальным отделом.
Такая осторожность и «пассивность» хирургов
объясняется тем, что время от времени в литературе
появляются сообщения об осложнениях различного
характера как во время операции, так и после нее:
значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971;
Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда
смертью оперируемого (Converse, Coccaro, 1975);
частичные некрозы остеотомированных фрагментов
(Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие
подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer,
Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,
1986); окклюзии внутренней сонной артерии;
тромбозов сонной артерии и кавернозного синуса
(Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,
1987).
Тревожными были частые рецидивы заболевания,
которые, по данным разных авторов, достигают 100%.
Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт
четырех центров по лечению черепно-лицевых
деформаций, пришли к заключению, что при
реконструктивных операциях более чем в 40% случаев
отмечаются те или иные осложнения (цит. по У.
Таирову, 1989).
Однако настойчивые требования больных с
деформациями средней зоны лица побуждают хирургов
прибегать к радикальному исправлению косметических
и функциональных деформаций лица (особенно у
молодежи и больных среднего возраста).
Больные побуждают хирургов работать над такими
сложными проблемами, как определение оптимального
срока операции, способа и степени мобилизации верхней
челюсти вперед;
способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части;
выбор трансплантатов для помещения их в
образующиеся щели после остеотомии фрагментов или
всей челюсти; устранение несоответствия новой
функции перемещенной верхней челюсти
анатомической форме нижней челюсти; обеспечение
роста перемещенной челюсти у больного с
назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета;
определение оптимальной конструкции ортодонти-
ческого аппарата для использования его после операции
и т. д. и т. д. Постепенно эти проблемы решаются как
отечественными хирургами, так и зарубежными.
Значительному снижению риска осложнений после
хирургических реконстуктивных операций
способствует гипербарическая оксигенация, по-
вышающая резистентность пациента (М. Г. Панин и
соавт., 1995).
В настоящее время иногда применяют операции в
виде перемещения вперед всего альвео-
366 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
лярного отростка и зубов верхней челюсти либо
частичного перемещения вперед только фронтального
участка челюсти вместе с зубами.
Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти
по Г. И. Семенченко
Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по
десневому краю на протяжении всей верхней челюсти
справа и слева.
Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз
до края альвеолярного отростка между центральными
резцами.
Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные
лоскуты справа и слева: спереди - до нижнего края
глазницы и скуловой кости, а сзади — до крыловидно-
нёбной ямки.
Циркулярной пилой распиливают верхнюю
челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже
подглазничного края, и, обходя скуловую кость,
поднимаются кверху выше бугра челюсти.
Аналогично рассекают кость с противоположной
стороны.
Раскачивая осторожно отсеченную часть челюсти,
отламывают ее от крыловидных отростков
клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю
челюсть вперед до получения нормального
соотношения с нижней челюстью.
Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на
прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.
Перемещенную вперед верхнюю челюсть за-
крепляют назубной шиной с внеротовой фиксацией к
головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован
стальной стержень; шину накладывают на 8 недель для
того, чтобы челюсть срослась в новом положении.
Фиксация должна быть достаточно жесткой.
Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:
а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти,
а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости
носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и
крыловилным отростком клиновидной кости.
Реконструкция средней зоны лицевого черепа по
В. М. Беэрукову
Через разрез в области верхнего свода преддверия
рта скелетируют кости в следующей пос-
ледовательности: передняя поверхность тела челюсти
до подглазничных краев, скуловые кости, бугры
верхней челюсти до крыловидных отростков
клиновидной кости, дно нижних носовых ходов,
основание костной перегородки носа, латеральные
стенки полости носа на уровне нижних носовых ходов.
Остеотомию в области передней поверхности тел
обеих челюстей производят параллельно под-
глазничному краю и отступив на 5 мм от края
грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный
гребень до крыловидных отростков (рис. 302).
При недоразвитии и резкой деформации скуловых
областей остеотомию продолжают не через скуло-
альвеолярный гребень, а через скуловые кости и их
височные отростки, частично захватывая место
прикрепления жевательных мышц, пучки которых
отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным
отросткам.
Между буграми и крыловидными отростками
остеотомию производят специальным долотом с
изогнутым рабочим концом,
От линии горизонтальной остеотомии на ла-
теральной стенке полости носа производят вер-
тикальную остеотомию (отступив кзади от края
грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна нижнего
носового хода и далее кзади до крыловидных отростков.
В последнюю очередь производят остеотомию у
основания костной перегородки носа на всем ее
протяжении.
При деформации костей носа, которая особенно
часто встречается у больных после хейло-и
уранопластики, следующий этап операции за-
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
ключается в остеотомии костей носа через тот же
доступ.
Остеотомия в полном объеме позволяет без особых
усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед
до получения запланированного положения.
Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют,
образуя тоннель от переднего края его основания,
идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а
затем рассекают перегородку носа для перемещения
хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом
кпереди.
Между буграми верхней челюсти и крыло-видными
отростками клиновидной кости помещают костные
алло- и аутотрансплантаты.
В послеоперационном периоде на 2 3 и день
накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6
недель, но у больных с микрогнатией, возникшей после
уранопластики, срок фиксации увеличивается до 8
недель
Этот метод операции позволяет наряду с пе-
ремещением верхней челюсти вперед устранить
деформацию хрящевого отдела носа, скуловых
областей при меньшей степени риска нарушения
кровоснабжения зубов, так как линия остеотомии
проходит выше линии Ле Фор 1
Метод успешно применен В М Безруковым для
лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе
возникшей после хейло- и уранопластики по поводу
несращений губы и нёба
Наиболее сложно выполнить операцию у больных
после уранопластики, так как рубцо-вые изменения
затрудняют отделение слизисто-надкостничных
лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме
того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы
слизистой оболочки нижнего носового хода.
Плотные рубцово-костные конгломераты в области
крыловидных отростков затрудняют от деление от них
бугров челюстей, поэтому необходимы особая
осторожность и тщательность при проведении этого
этапа операции.
После смещения челюстей книзу последую щее
выведение их вперед и вверх у этих больных требует
усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных
складок, поэтому этот этап операции осуществляется по
типу редрессации
При несращении альвеолярного отростка показана
костная пластика с помещением моделированного
костного трансплантата в области нижнего края
грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют
костными проволочными швами
У этого контингента больных нередко наблюдается
деформация костного отдела носа. В этих случаях через
тот же доступ проводят остеотомию костей носа с их
коррекцией.
Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без
несращений) нужно проводить щадяще, так как
передние стенки пазух очень истончены. У
367
этой группы больных уменьшен поперечный размер
грушевидной апертуры. Проведению операции в этой
области мешает интубационная трубка Нужно быть
очень осторожным, чтобы не повредить ее. Результаты
лечения этой группы больных с верхней микрогнатией
более благоприятны
В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996)
имплантируют за бугры верхней челюсти углеродные
керамические вкладыши, а осте-осинтез костных
фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-
пластинок, что обеспечивает отсутствие рецидивов
деформации верхней челюсти, сохранение стойкого
функционального и эстетического эффекта, избавляя
больного от длительной межчелюстной фикса ции
Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации
челюстно-лицевой области в 1-й клини ке
хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г.
используется имплантат из стекла как биосов мостимого
стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш.
Ю Абдаклаев и соавт). Наличие фторапатита в составе
стеклокерамики оп ределяют ее биологическую
совместимость с естественной костной тканью,
кристаллы анортита и диопсида обеспечивают
необходимую прочность материала. Стеклокерамика
обладает высокой толерантностью по отношению к
костной ткани, биологической и химической пас-
сивностью в среде организма, что доказано экс-
периментами на животных.
По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989),
основанным на опыте 500 описанных операций,
длительная перестройка интерполированных
формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной
или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции,
позволяет добиться стойкого функционального и
эстетического результата операции. При остеотомии в
области скуловых костей между их фрагментами поме-
щают костные трансплантаты, которые создают
дополнительную фиксацию и устраняют деформацию
этой зоны.
Способ лечения верхней микрогнатии по В. А.
Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)
Авторы подчеркивают, что, к сожалению,
существующие методы хирургического лечения у
больных с подобной деформацией очень трав матичны,
сопровождаются большой кровопоте рей, частыми
осложнениями, возникающими как в процессе
выполнения операции, так и в послеоперационном
периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985;
Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при
выполнении операции составляет в среднем 900-1000 мл
(В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).
368 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
отдел сошника и проводят его горизонтальную
остеотомию до соединения с линией его вертикальной
остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем
разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных
отростков.
Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме
сместить сформированный костный фрагмент верхней
челюсти кпереди до получения его запланированного
положения.
Фиксацию фрагментов осуществляют костными
швами, межчелюстным вытяжением.
По данным авторов, предлагаемый способ
предусматривает остеотомию только переднего отдела
перегородки носа (примерно '/д ее длины), что
значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл),
технически выполняется просто;
нет необходимости в тампонаде полости носа.
Поднадкостничная остеотомия передних поверхностей и
восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном
костном фрагменте предупреждают возникновение
послеоперационных осложнений, связанных с его
нарушением, создают оптимальные условия для
остеогенеза.
Кровотечение возникает в основном из сосудов В преддверии полости рта проводят разрез по
полости носа при осуществлении остеотомии уздечке верхней губы, скелетируют передний
перегородки носа, его латеральных стенок. С целью
гемостаза хирурги вынуждены проводить переднюю и
заднюю тампонаду носа на несколько суток, что
исключает возможность оттока экссудата из
верхнечелюстных пазух и усугубляет у больных
дыхательную недостаточность в первые сутки
послеоперационного периода. Поэтому авторы
считают, что их способ обеспечивает не только
радикальное устранение деформации, но и
максимально сохраняет источники кровоснабжения
остеотомированного костного фрагмента, снижает
кровопотерю, травматич-ность операции, риск
послеоперационных осложнений.
Методика операции
В преддверии полости рта в области третьего
моляра и первого премоляра проводят вертикальные
разрезы слизистой оболочки и надкостницы от
переходной складки к десневому краю, не доходя до
его края на 5-7 мм.
От средней части дистального вертикального
разреза проводят короткий горизонтальный разрез по
бугру верхней челюсти до места его соединения с
крыловидным отростком. Распатором формируют
«тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей
между вертикальными разрезами в области третьего
моляра и первого премоляра, а от последнего к
нижнебоковому краю грушевидного отверстия.
Отслоенные мягкие ткани приподнимают
крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным
«тоннелем» проводят остеотомию, начиная от места
соединения бугра верхней челюсти с крыловидиьгм
отростком, через скуло-аль-веолярный гребень,
переднюю поверхность верхней челюсти к
нижнебоковому краю грушевидного отверстия.
Аналогичную остеотомию проводят с
противоположной стороны.
На твердом нёбе проводят срединный разрез
слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края
до уровня первых премоляров, Отслаивают слизисто-
надкостничные лоскуты в стороны от срединного шва
на 7-8 мм.
Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпереди от
заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию
до уровня первых премоляров. Затем передние отделы
линий остеотомий соединяют между собой поперечной
остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию
участка твердого неба между линиями остеотомии в
поперечном направлении.
Углубляясь кверху по линии поперечной ос-
теотомии, осуществляют вертикальную остеотомию
сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.
 Перемещение всей верхней челюсти по
способу Kuftier
Указанное перемещение производится в случаях
недоразвития верхней челюсти при врожденном
несращении нёба, псевдопрогении, травматической
деформации лицевого отдела черепа, при последствиях
сифилиса или облучения.
Перед операцией на верхние и нижние зубы
накладывают назубные проволочные шины.
Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе
преддверия рта. Костным сверлом и долотом отделяют
необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают
их вперед и фиксируют в намеченном положении.
Образующиеся при этом пространства между
фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым
веществом для предотвращения сближения фрагментов
в процессе заживления.
Фрагменты верхней челюсти подкожно под-
вешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с
помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).
Иногда фрагменты челюсти закрепляют в новом
положении прямыми вертикальными костными швами в
области остеотомии передних стенок верхнечелюстных
пазух.
Другие способы лечения мнкрогнатии и
сочетания ее с прогенией
Вышеописанные и другие методы одномомен-тного
перемещения верхней челюсти вперед очень
травматичны, технически трудно выполнимы,
длительны и сопровождаются значительной
кровопотерей; нередко после них возникают рецидив
микрогнатии, дистрофия пульпы
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
369

Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а — схема линии рассечения верхней
челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к
скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям
(6) или к гвоздю в лобной кости (в)
зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней лицевого и мозгового отделов черепа и образуется
челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее костная ткань У взрослых обезьян эти процессы были
время намечается тенденция применения более выражены слабо
щадящих ч не столь форсированных перемещении всей Э Я. Варес и М Салауддин с успехом производили у
челюсти или ее фрагментов для обеспечения детей аналогичное прерывистое вытяжение (рис. 304) в
правильного соотношения с нижней челюстью. Так, течение 1.5-2 месяцев по специальной схеме и
Kambra (1977) перемещал верхнюю челюсть у достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм
молодых обезьян путем ежедневного внеротового Эта методика противопоказана при недостаточном
вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток количестве опорных зубов, наличии воспалительных
и установил, что при таком воздействии растягиваются процессов в паро-донте или послеоперационных
кол-лагеновые волокна в области швов на границе костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

а - с помощью стальной упругой пластинки, фиксируемой к гипсовой шапке, б—с помощью пружины,
фиксируемой
к прикроватной стойке
370 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Чтобы уменьшить степень травматичности хи-
рургического перемещения верхней челюсти вперед, Г.
И. Семенченко и соавт. (1995) применяют
хирургическо-ортодонтический способ лечения
верхней микрогнатии и сужения верхней челюсти,
который основан на принципе устранения
противодействия верхнечелюстных конт-рофорсов
силе ортодонтической аппаратуры. Эффективность
этого способа удалось повысить путем устранения еще
и крыловидно-верхнече-люстных контрофорсов, что
позволяет ортодон-тически переместить верхнюю
челюсть вперед. Пересечение лобного отростка
скуловой кости авторы осуществляли через разрез
кожи длиной 5-7 мм, проведенный параллельно
глазной щели, отступив от латерального угла глаза на 5
мм.
С той же целью У. Т. Таиров и соавт. ограничи-
ваются остеотомией (тонким фиссурным бором)
лобного и скулового отростков верхней челюсти и
отделением бугров верхней челюсти от крыло-видных
отростков специальным изогнутым долотом (рис. 305),
а через 7-10 суток после операции фиксируют на зубах
верхней челюсти пластмассовую каппу и проводят
постоянное дозированное (от 2 до 5 кг) вытяжение
челюсти вперед в течение 22-60 суток (по 0.3 мм в сут-
ки).
В результате комплексного экспериментального
(микроангиографического, рентгенологического и
радионуклидного) исследования динамики
репаративной регенерации искусственно
сформированных дефектов верхней челюсти, изучения
динамики репаративной регенерации в условиях
полной остеотомии верхней челюсти с последующей
дозированной дистракцией, а также анатомо-
топографических исследований крыло-нёбно-
верхнечелюстной зоны и клинических исследований У.
Т. Таировым (1989) сформулированы положения,
весьма интересные и полезные для хирурга:
1. Заживление костных дефектов верхней челюсти,
сообщающихся с полостью носа и его
придаточных пазух, в сроки до одного года
происходит посредством фиброзного,
фиброзно-хрящевого соединения.
2. При осуществлении дозированной дистрак-ции
раннее появление и постоянное созревание
костного регенерата заканчивается костным
сращением фрагментов ди-страгируемой кости
через 2 месяца после остеотомии. Репаративные
процессы в пластинчатой костной ткани
верхней челюсти, наблюдаемые при остеотомии
ее с последующей дозированной дистракцией,
существенно не отличаются от характера
репаративных процессов, происходящих при
удлинении трубчатых костей, т. е. под-
тверждают открытие Г. А. Илизарова, за-
ключающееся в том, что фактор напря
жения и растяжения, способствующий репаративному
костеобразованию в трубчатой костной ткани,
правомочен и для плоских костей верхней челюсти. 3.
Анатомо-топографические исследования крыло-
нёбно-верхнечелюстной зоны, выполненные на
высушенных черепах и аутопсированном материале
указанной зоны, показали, что:
а) до полного завершения роста костей лицевого
черепа (18 лет) между бугром верхней челюсти и
крыловидным отростком основной кости нет костного
сращения (т. е. происходит лишь их фиброзное соеди-
нение);
б) при выполнении операции по типу «отрыва»
верхнечелюстной кости от крыло-нёбного отростка
традиционным способом (рис. 305) повреждение
сосудисто-нервного пучка, проходящего в крыло-
небном канале, является неизбежным. Последнее
обстоятельство побудило У. Т. Таирова и его соавторов
разработать более щадящий метод «отсечения» верхней
челюсти от крыло-нёбного отростка; этот метод прежде
всего призван обеспечить сохранение сосудов,
предупреждение развития гематом с последующим их
нагноением, приводящим к серьезным (порой
смертельным) исходам. Авторами производится эта
операция с помощью методов и устройств, защищенных
авторскими свидетельствами или заявками на
изобретения:
1. Проводник к пиле Джигли для остеотомии
челюстей. — Заявка №4367990/14 от 28.01.88
(соавт. В. П. Лепехин).
2. Аппарат для репозиции и фиксации от-ломков
верхней челюсти. — Авторское свидетельство
№876124. (соавт. В. А. Сукачев, В. И. Гунько).
Рис 305 Схема подготовки к перемещению верхней
челюсти вперед по У Т Таирову-В А Сукачеву-В И
Гунько Сплошная линия - направление остеотомии в
области контрофорсов, пунктирная - направление
прерывистой ком-пактостеотомии
Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
3. Способ хирургического лечения микро-и
ретрогнатии верхней челюсти. — Авторское
свидетельство №874034. (соавт. В. А. Сукачев, В.
И. Гунько).
4. Способ лечения верхней микрогнатии.
Положительное решение от 29.11.89 по заявке
№463919/14-28469 (соавт. В. И. Ипполитов).
5. Аппарат для чрескожно-компрессионно-
дистракционного остеосинтеза лицевого отдела
черепа. Положительное решение от 20.06.89 по
заявке №4315662 (соавт. Г. Н. Гынга, В. П.
Ипполитов).
6. Способ лечения верхнечелюстной микро-и
ретрогнатии. Положительное решение от
29.11,88 по заявке №4359837/28-14 (соавт. В. А.
Сукачев),
Устранение микро- и ретрогнатии по В.
А. Маланчуку
В случае сочетания верхней микро- и ретрогнатии с
сужением и деформацией зубных рядов в нашей
клинике применяется (В. А. Малан-чук и соавт., 1996)
хирургическое перемещение фрагмента верхней
челюсти (кпереди до правильного соотношения
зубных рядов) с од-номоментным (во время операции)
или последующим (через 2-12 месяцев) зубопротезиро-
ванием. В ряде случаев фиксация достигнутого во
время операции нового положения альвеолярного
отростка верхней челюсти производится специальным
шинирующим устройством (приоритетная справка от
06.1995 г.).
Рамки этого пособия не позволяют более подробно
описывать технику предлагаемых авторами
«закрытой» тотальной и фрагментарной остеотомий
верхней челюсти с последующей дозированной
дистракцией двумя спаренными компрессионно-
дистракционными аппаратами. Подчеркнем лишь, что
и тотальная, и фрагментарная остеотомия (между
первым и вторым либо вторым и третьим молярами)
осуществляется проволочной пилой в подслизисто-
мягко-тканных «тоннелях», то есть сравнительно
более щадящим (по отношению к мягким тканям) ме-
тодом.
Мы считаем, что такое хирургическо-орто-
педическое лечение микрогнатии, отличающееся
минимальной травматичностью и позволяющее
относительно быстро достигнуть стойких результатов,
является оптимальным вариантом получения
необходимой функциональной и косметической
коррекции в тех случаях, когда ранее не производилась
уранопластика, а также при отсутствии окружающих
верхнюю челюсть рубцов и синостозов другой
этиологии (травма, сифилис, остеомиелит и т. д. ).
Если истинная микрогнатия сочетается с истинной
прогенией, то после вытяжения и за
371
крепления верхней челюсти в перемещенном по-
ложении приступают к устранению прогении по одному
из известных методов (например, по Г. Г. Митрофанову
и В. В. Рудько (рис. 292)) или используют метод
двухэтапного устранения этой сочетанной деформации
по Obwegesser (рис. 306). Для облегчения проведения
внутриротовой расщепляющей остеотомии автор
рекомендует применять специальный ретрактор (рис.
307).
Следует подчеркнуть универсальность остеотомии
по Н. Obwegesser (рис. 276 1 - а, б, в), пригодной как для
устранения прогении (рис. 306 А, Б), так и микрогении
(рис. 276), сочетающихся с открытым прикусом.
Аналогичной универсальностью обладает и
расщепляющая остеотомия в модификации Г. Г.
Митрофанова и В. В. Рудько (рис. 292).
Для облегчения процесса ортодонтического
перемещения боковых фрагментов недоразвитой или
деформированной верхней челюсти можно использовать
кортикальную решетчатую остеотомию по методу А. Т.
Титовой (рис. 308) за 10-14 дней до начала применения
ортодонтического аппарата.
Рис 306. Схема двухэтапной коррекции недоразвития
верхней челюсти (I этап) и сочетающегося с ним
чрезмерного развития нижней челюсти (II этап) по Н.
Obwegesser. А — сплошной горизонтальной линией (а)
обозначено направление остеотомии верхней челюсти,
пунктирной горизонтальной (6) — направление
рассечения внутренней пластинки компактного
вещества, сплошными линиями (в) — зона иссечения
наружной пластинки компактного вещества тела
челюсти;
Б — перемещенная вперед верхняя челюсть и костный
трансплантат зафиксированы швами (г), между верхней
челюстью и крыловидным отростком введена распорка
(д) из костного трансплантата, внутренняя окружающая
пластинка ветви челюсти (е) смещена назад; установлена
межчелюстная фиксация.
372 Ю И. Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
филатовского стебля вторую ножку отсекают от руки и
после деэпидермизации тоже погружают под слизистую
оболочку. В результате такой операции не исправляется
патологический прикус, а лишь улучшается профиль
лица больного.
Аналогичную сугубо паллиативную коррекцию
профиля лица можно произвести и при помощи
филатовского стебля, обе ножки которого отсекаются
сразу же после заготовки его на передней брюшной
стенке. Такая свободно пересаженная свернутая в трубку
кожная лента тоже хорошо приживляется под слизистой
оболочкой основания верхней губы.
Рис 307. Специальный ретракгордля отстранения ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ
мягких тканей во время внутриротовой расщепляющей ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ ПРОГНАТИЯ)
остеотомии ветви нижней челюсти по Obwegesser
У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от
общего числа всех деформаций зубо-челюст-ной
системы.
Коррекция профиля лица при микрогнатии по
Ю. И. Вернадскому
Этиология и патогенез
Производится в том случае, когда по той или иной
причине родители ребенка или сам больной Среди эндогенных этиологических факторов следует
отказываются от ортодонтического лечения, назвать прежде всего рахит и нарушение функции
хирургического перемещения всей верхней челюсти дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных
вперед или корригирующего съемного зу- миндалин). Среди экзогенных — сосание пальцев,
бопротезирования. искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.
Операция состоит в том, что один из концов В зависимости от этиологии структура про-гнатии
филатовского стебля, отсеченного от живота, может быть различна. Так, прогнатия, вызванная
подвергают деэпидермизации и подводят под верхнюю эндогенными факторами (например, нарушением
губу, где его погружают под слизистую оболочку носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением
переходной складки. Стебель помещают впереди верхней челюсти, тесным расположением зубов в
недоразвитой верхней челюсти (несколько ниже переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными
грушевидной апертуры). После приживления факторами, то отмечается значительное расширение
имплантированной сюда ножки альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней
расположены свободно, даже с промежутками
(тремами), т. е. веерообразно.
Определенную роль в развитии верхнечелюстной
прогнатии играет неправильная установка постоянных
больших коренных зубов в процессе их прорезывания.
Эти зубы при прорезывании устанавливаются в
однобугорковом смыкании: жевательные бугорки
нижних больших коренных зубов артикулируют с
одноименными бугорками верхних. Лишь после
стирания жевательных поверхностей молочных
больших коренных зубов и медиального сдвига нижней
челюсти верхний первый большой коренной зуб своим
медиально-щечным бугром устанавливается в
межбугорковые бороздки нижних.
Если же физиологическое стирание бугорков
молочных зубов задерживается или вовсе не про-
исходит, то первые большие коренные зубы остаются в
Рис. 308. Схема решетчатой компактостеотомии том положении, в каком прорезались. Этим
верхней челюсти по А. Т. Титовой перед расширением обусловливается задержка развития ниж-
ее в щечном направлении:
а—на вестибулярной поверхности, б—на небной
поверхности
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
ней челюсти, остающейся в дис1альном положении;
развивается верхняя прогнатия.
Клиника
Следует различать истинную прогнатию, при
которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и
размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию,
обусловленную недоразвитием нижней челюсти При
ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти
не отклоняются от нормы
Основным симптомом чрезмерного развития
верхней челюсти является обезображивающее
выступание ее вперед; верхняя губа находится в
сдвинутом вперед положении и не в состоянии
прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который
при улыбке обнажается вместе с десной.
Нижняя часгь лица удлинена за счет увеличения
расстояния между основанием перегородки носа и
подбородка Носо-губные и подбородочные борозды
сглажены.
Нижняя губа в области красной каймы кон
тактирует с небом или задней поверхностью
фронтальных верхних зубов, режущие края которых
совершенно не контактируют с нижними, даже при
усиленном выдвигании нижней челюсти вперед
Нижние передние зубы режущими краями
упираются в слизистую оболочку небной поверхности
альвеолярного отростка или переднего от дела твердого
неба, травмируя ее
Верхняя зубная дуга при этом сужена и вы тянута
вперед, небный свод высокий, имеет го-чическую
форму
Нередко истинная верхняя прогнатия соче тается с
недоразвитием нижней челюсти, что усу губляет
обезображенность лица, особенно его профиля Лицо в
этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»)
Лечение
Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском
возрасте путем применения ортодонти ческих
аппаратов. Если такое лечение своевре менно не
проводилось или оказалось неэффективным,
приходится прибегать к хирургичес ким методам
У взрослых людей при чрезмерно выраженной
прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой,
хорошие результаты дает удаление передних зубов и
резекция альвеолярного отростка Однако, несмотря на
легкость выполнения и хо рошии косметический
результат, метод нельзя назвать эффективным, так как
функциональная мощность жевательного аппарата
после такого лечения существенно снижается
Учитывая, что
373
резекция альвеолярного отростка завершается
установкой несъемного мостовидного протеза,
исключающего возможность дальнейшего роста верхней
челюсти, данная операция допустима только у взрослых
людей
Операция А. Я. Катца
Она является в этом смысле более щадящей, так как
предусматривает сохранение зубов после отслойки
слизисто-надкостничного лоскута на язычной
поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних
6 10 зубов бором удаляют небную часть каждого
межзубного промежутка Сли-зисто-надкостничный
лоскут укладывают и при шивают на прежнее место.
Благодаря этому вмешательству ослабляется
сопротивляемость альвеолярного гребня действию
скользящей дуги, которую устанавлива ют после
операции Описанная операция пока зана тогда, когда
верхние зубы расположены веерообразно и между ними
имеются определенные промежутки. За счет этих
промежутков со-здаегся возможность репонировать
фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд,
добившись соприкасания между апроксимальными
поверхностями их коронок
Симметричное удаление верхних премоляров
Симметричное удаление верхних зубов в со-че1ании
с компактостеотомией производится в тех случаях, когда
репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить
одним лишь ортодон-тическим методом, т е когда
каждый из них контактирует с двумя соседними зубами
Кроме тою, она показана при прогнатии, сочетающейся
с боковым сужением верхней челюсти или с открытым
прикусом В таких случаях с каждои стороны удаляют по
одному (обычно первому) малому коренному зубу, а
затем производят операцию гак, как при лечении
открытого прикуса
Через 14 дней после компакгостеотомии уста-
навливают ортодонтическую аппаратуру для по-
сгепенного перемещения зубов назад
Другие способы лечения прогнатии
Остеотомия и ретротранспозиция фронтального
отдела верхней челюсти по Ю И Вернадскому (рис 297)
или по П Ф Мазанову предпри нимается при
необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения
прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым
прикусом, о чем уже юворилось выше,
Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка
верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier
(1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы
не применяем, так как при этом приходится оюлаивать
очень широкие слизисто надкостничные лоскуты с вес-
тибулярной и небной поверхностей, что влечет
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
 Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-
пла стинок
а рентгенограмма костей больного с протрузией
альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь —
осуществлена сегментарная остеодктомия
ретротранспозиция выступавшего альвеолярного
отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в
правильном положении с — рентгенограмма того
же больного после операции, d — состояние
атрофированного альвеолярного отростка больного до
операции е — альвеолярный отросток его увеличен за
счет пересадки аутореберного трансплантата
зафиксированного
нини пластинкой, f — рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g — пораженный
амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен
мини пластинкой с
шестью винтами h — рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О
Leibinaer 1993)
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
за собой повреждение всей системы кровоснабжения ц
перемещаемом фронтальном отделе верхней челюсти.
Это может заканчиваться его некрозом, отторжением
или образованием своеобразного «ложного сустава».
Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и кор-
ней зубов, а также раздроблением верхней челюсти на
ряд мелких фрагментов, которые могут и не срастись.
В заключение рассмотрения вопросов о рекон-
структивных вмешательствах на челюстях и о пла-
стическом замещении послеоперационных
посттравматических дефектов (тем или другим
костным трансплантатом) следует отметить воз-
можность закрепления их с помощью мини-пла
375
стинок из титана. На рис. 309 приведены примеры их
использования: при сегментарной остеотомии по
поводу протрузии альвеолярного отростка (а, Ь, с), при
трансплантации и закреплении фрагмента ребра для
увеличения высоты альвеолярного отростка верхней
челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня
подвздошной кости в дефект нижней челюсти, об-
разовавшийся после удаления ее части, пораженной
амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О.
Leibinger, 1993).
и Одновременно с этим в практику хирургов входят и
фиксаторы из никелидтитана с памятью заданной
формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991),
металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С.
Тихонов, 1991) и др.
 ГЛАВА XXII
ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ СЛУЧАЙНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ И
ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*
Операционная или случайная травма челюстно-
лицевой области сопровождается появлением
болезненности, полным или частичным нарушением
функции начального отдела пищеварительной
системы, это влечет за собой необходимость
применения прежде всего особых методов при
готовления пищи и введения ее в организм больного на
фоне устранения болевых ощущений
После случайной травмы или операции в области
лица и челюстей наступает выраженная реакция со
стороны гипофиза и надпочечников, а частичное
голодание и нарушение функции пищеварительной
системы в целом служат причиной развития
гипопротеинемии и полигиповитаминоза
Гипопротеинемия у таких больных проявляется
низким уровнем метаболизма аминокислот (особенно
незаменимых), уменьшением экскреции с мочой
главнейших конечных продуктов белкового обмена,
заметным уменьшением в первую неделю после
операции содержания в крови общего белка и его
альбуминовой фракции, сдвигом белкового спектра
крови в сторону увеличения грубодисперсных
глобулиновых фракций
Полигиповитаминоз выражается в резком
снижении экскреции (с мочой) аскорбиновой кислоты,
тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, что
обусловлено недостаточным поступлением их с пищей
(частичное голодание), а также повышенным
расходованием, свойственным для любой
механической травмы
Насыщение организма витаминами в условиях
гипопротеинемии, вызванной травмой,
* Материал XXII главы изложен на основе данных литературы, в частности, работ А Т Руденко (1966 1967) и опыта
двух клиник челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А Богомольца (Киев,
1961-1996), Киевской медицинской академии последипломного обучения (1961-1992)
оказывается безуспешным, так как витамины, в
особенности группы В, тесно связанные с белковым
обменом, выводятся с мочой, т е не используются
Поэтому для профилактики гиповитаминоза после
челюстно лицевой травмы, помимо дополнительного
введения лечебных доз витаминных препаратов,
необходимо одновременное адекватное обеспечение
организма полноценным белком
Нарушения функции пищеварительной системы
заключаются в резком ограничении или невозможности
использования перорального введения пищи, полном
нарушении функции жевания, заметном нарушении
функции слюнных желез, кислото- и
ферментообразующей функции желудка, а также
переваривающей и эваку-аторной функций кишок
(длительная задержка стула), отмечается нарушение
функции печени и поджелудочной железы
Госпитальный паек в лечебных учреждениях
Вооруженных Сил отличается высокой энергетической
ценностью и разнообразием полноценных продуктов,
позволяющих широко варьировать состав лечебных
диет, но трудоемкость приготовления пищи для
больных с челюстно-лицевой травмой исключает
возможность использования в полной мере обычных
продуктов питания
Многие из продуктов даже после специальной
технологической обработки оказываются недоступными
для употребления больными с челюстно-лицевой
травмой, что ставит их в положение вынужденно
голодающих Поэтому наиболее перспективными для
перорального пита-
Глава 22 Особенности питания и реабилитации 377
больных
Рис 310 Кормление больного
с челюстно-лицевои травмой
из воронки (поильника и т п )
через зонд, введенный в пи
щевод
а - положение зонда во время
кормления, 6 — после
кормления (по Г М
Иващенко)
ния челюстных больных следует считать пищевые перелома челюсти Таким больным разрешено во время
концентраты, не требующие длительной и сложной еды снимать межчелюстные кольца, обеспечивающие
технологии приготовления межчелюстное вытяжение, они питаются
Отдавая предпочтение пероральному методу самостоятельно, пользуясь обычной ложкой, а легкие
кормления больных с челюстно лицевой травмой как движения нижней челюстью во время еды являются
наиболее физиологичному, необходимо одновременно полезным гимнастическим упражнением
использовать парентеральные методы питания, По составу пищевых продуктов обе челюстные
способные в первую неделю после операции диеты одинаковы и отличаются лишь степенью
уменьшить степень гликогено-лиза, гипопротеинемии и размельчения компонентов пищи
гиповитаминоза. Продолжительность питания больных по че люстной
Для контроля за качественной адекватностью диете и время перевода их на общий стол определяются
питания хирургам и диетологам рекомендуется врачом строго индивидуаль
использование экспресс-методов определения белковой
и витаминной обеспеченности организма
(исследование общего белка крови и уровня экскреции
витаминов с мочой)
В челюстно-лицевом отделении госпиталя при-
меняют три основные диеты: челюстную первую,
челюстную вторую и общую
Диету челюстную первую (трубочную или мн-
довую) назначают тем, у кого в результате об ширной
травмы нарушены сосание, жевание и глотание (травма
языка, неба, дна полости рта с выраженным отеком),
когда введение пищи не только бесполезно, но и
опасно из-за возможности аспирации Пища подается
через зонд (рис 310) или трубку, надетую на носик по-
ильника (рис. 59), или же с помощью специальной
ложки с трубкой (рис. 60) Трубка поильника при этом
может лежать в преддверии рта либо на спинке языка
(рис. 311)
Диету челюстную вторую назначают в тех слу-
чаях, когда хорошо сохранены функции глотания и
сосания Ее назначают также в качестве переходного Рис 311 Положение эластической трубочки, одетой на
этапа к общей диете реконвалесцен-там, у которых но сик поильника, в полости рта больного во время
наступила консолидация перелома, т. е через 3-6 недель кормления
после операции или а - на спинке языка, б - в преддверии рта (по Г М Ива
щснко)
378 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
но в зависимости от характера травмы, особен ностей
послеоперационного периода (после хирургической
обработки, остеосинтеза, шиниро-вания и т д )
Большинство больных, поступающих в стационар по
поводу врожденных или приобретенных деформации,
аномалии лицевого отдела черепа, в используются как свежие фрукты, ягоды, так и сушеные
предоперационном периоде не нуждаются в Фруктовые ягодные отвары могут использоваться
специальной диете, им назначается общий стол После
операции появляется необходимость в назначении
одной из челюстных диет
Диета общая, или общий стол (№15) — фи-
зиологически полноценная пища, обычно при-
готовленная с использованием всего ассортимента
продуктов, предусмотренных больничными
(госпитальными) нормами Таким больным раз
решаются все продукты с использованием обыч ной,
разнообразной их кулинарной обработки
Питание больных должно быть механически,
химически и термически щадящим температура пищи
не должна превышать +50"С
Вторую челюстную диету готовят путем из-
мельчения всех свежих продуктов, входящих в рацион,
с помощью различных аппаратов и приспособлений
(мясорубка, протирочные машины, ступки, сито и т п ),
чтобы после их разбавления овощным отваром,
мясным бульоном, молоком, чаем или кипяченой
водой получить гомогенную массу, близкую по
консистенции к жидкой сме тане Таким путем можно
приготовить первые блюда (суп-пюре из картофеля на
овощном отва ре с молоком, суп-пюре крупяной с
овощами и молоком, суп-пюре из овощей с молоком,
суп пюре из моркови с манной крупой и т п)
В тщательно протертую пищу добавляют го рячее
кипяченое молоко и повторно первые блю да уже не
кипятят Так же можно готовить щи из свежей капусты,
борщ и т п , но механическое измельчение, протирка
всех твердых ингреди ентов остаются непременным
требованием, ина че пища будет недоступна больному
Для приготовления первых блюд первой че-
люстной диеты требуется тщательно протертую
пищу (как в случае второй челюстной диеты)
процеживать через тонкое сито, чтобы лишить ее
грубых волокон растительной клетчатки и со
единительнотканных волокон мясных (рыбных)
продуктов Затем пищу разбавляют до консис тенции
сливок, чтобы она могла свободно про ходить через
зонд и поильник
Главные ингредиенты вторых блюд мясные и
рыбные продукты — источники полноценных белков, а
также крупяные и овощные гарниры
Мясо должно быть высокосортным из наиболее
мягких частей туши Вареное остывшее мясо разрезают
на мелкие куски, дважды пропускают через мясорубку
с густой сеткой, затем мясной фарш протирают через
густое сито Таким же образом готовят рыбный фарш
Все гарниры также протирают через сито Мясные и
рыбные фарши разбавляют до нужной консистенции
путем добавления бульонов, полученных при варке
Диеты включают сладкие блюда в виде киселей,
компотов, напитков, для приготовления которых
самостоятельно Вареные фрукты и ягоды также
пропускают через мясорубку и протирают через сито
Для питания используются и консервирован ные
продукты Из сушеных овощей можно приготовить как
первые блюда (борщ, щи, суп картофельный с крупой
или макаронными изделиями, суп овощной), так и
вторые (картофельное пюре, пюре из моркови, свеклу
тушеную, капусту тушеную, рагу из овощей)
Все овощи после варки протирают через сито, а при
необходимости получения первой диеты процеживают
для освобождения от грубоволок-нистых инфедиентов
Для вторых блюд используют также сушеное мясо,
сушеную рыбу самостоятельно или, чаще всего, в смеси
с гарнирами (различные крупы, картофель, овощи)
Удобство этих продуктов состоит в том, что они, в
отличие от свежих продуктов, не требуют длительной
варки
Для улучшения вкусовых качеств первых и вторых
блюд можно использовать заправочные овощные
консервы из предварительно обжарен ных свежего лука
или моркови
Целесообразно применение консервов из мо лока и
молочных продуктов молоко сухое цель ное, молоко
сухое обезжиренное, сгущенное молоко с сахаром и без
сахара, кофе, какао со сгущенным молоком, сливки
сухие консерви рованные, сметана сухая, простокваша
сухая, творог сухой, сыр сухой, а также яичный поро
шок Все эти продукты не требуют сложной ку линарной
обработки (чаще всего лишь разводятся теплой
кипяченой водой)
Широкое распространение получили пище вые
концентраты — сухие смеси пищевых про дуктов
растительного происхождения, подверг нутые
специальной обработке, обеспечивающей быстрое
приготовление пищи Их разводят теп лой водой,
бульоном или молоком, размеши вают и кипятят (20-30
мин)
Институтом питания АМН бывшего СССР
разработан ряд препаратов (энпитов) для энте рального
питания тяжелобольных, лишенных возможности
свободно жевать и даже проглаты вать пищу
Ассортимент их довольно разнообра зен и позволяет
готовить первые, вторые и тре тьи блюда
Энпиты первой группы — это порощкообраз ные
молочные смеси концентраты, второй группы — сухие
молочно крупяные смеси и гомоге
Глава 22. Особенности питания и реабилитации 379
больных
низированные консервы, в том числе и мясные. Они
отвечают требованиям формулы сбалансированного
питания и не требуют сложной кулинарной обработки.
Энпиты (белковые, углеводные, жировые,
обезжиренные, противоанемические, низколак-тозные)
прошли клинические испытания в че-люстно-лицевых
клиниках, получили положительную оценку и
рекомендованы для массового изготовления.
Учитывая возможность наличия у больных
(особенно у детей и лиц пожилого, старческого
возраста) различных системных нарушений, используя
энпиты, врач-диетолог может подобрать оптимальный
вариант энтерального питания для каждого больного с
челюстно-лицевой травмой.
Способы питания больных с травмой
челюстно-лицевой области
При невозможности питания естественным,
оральным путем могут использоваться энтераль-ный и
парентеральный пути введения питательных веществ.
При энтеральчом питании пищу вводят в организм на
одном из участков пищевого канала:
через оро- или назогастральный зонд, через га-
стростому и еюностому.
При парентеральном питании вещества, не-
обходимые для восполнения энергетических затрат и
поддержания нормального уровня обменных
процессов, вводят в организм, минуя пищевой канал:
внутривенно, подкожно, внутримышечно,
внутрикостно, внутриартериально.
Наиболее физиологическим является естественный,
оральный способ питания. Различные тактильные и
болевые раздражения, запах, вкус и даже вид пищи
воспринимаются сложным ре-цепторным аппаратом
лица.
Раздражение рецепторов полости рта передается на
слюнные железы, железы желудка и поджелудочную
железу и определенным образом регулирует их
деятельность.
Акт жевания способствует возбуждению реф-
лекторной фазы секреции желудка и поджелудочной
железы, причем чем полнее акт жевания, тем обильнее
и качественно полноценнее секреция, моторная
функция желудка и кишок.
При поражении челюстно-лицевой области эти
факторы теряют свое значение, так как акт жевания
утрачивается полностью или частично. Пища же, даже
вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое
время и соприкасается с рецепторами полости рта на
ограниченном участке. Запах и вкус пищи,
приготовленной по челюстной диете, сохраняются, но
полностью меняется ее привычный вид, что имеет
немаловажное значение для условнорефлекторной
фазы пищеварения: вид такой пищи не способствует
возбуждению аппетита у больного. Несмотря на это,
оральное питание является для больных с травмой
челюстно-лицевой области наиболее физиологичным, так
как оно обеспечивает работу именно той системы
организма, которая филогенетически сложилась как
пищеварительная. Помимо этого, естественный способ
питания для больных с травмой челюстно-лицевой
области имеет огромное психологическое значение: если
больной в короткий период после травмы переходит к
самостоятельному кормлению, это вселяет в него
уверенность в скором выздоровлении, поднимает его
моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной
беспомощности, часто возникающем в первые часы и
дни после травмы.
Многие больные с челюстно-лицевой травмой даже
после наложения назубных шин и применения
межчелюстного вытяжения могут принимать жидкую
пищу с помощью обычной ложки, при сохранности у
них сосательных движений, схлебывания. Кормление
больных подобным образом облегчается при наличии в
зубном ряду дефекта на месте ранее удаленного или
выбитого зуба. Кормление с помощью ложки имеет
большое психологическое значение, так как поильник,
как бы он ни был удобен, является для больного
необычным предметом.
Медицинский персонал должен кормить таких
больных в первые дни после травмы, так как они,
испытывая боль при кормлении, ограничивают себя в
еде. Спустя 3-4 дня после травмы больные могут
полностью обходиться без помощи медицинского
персонала.
Когда пользование ложкой невозможно, больных
кормят с помощью поильника, снабженного резиновой
или поливиниловой дренажной трубкой, насаженной на
его носик (рис. 59). Несмотря на кажущуюся простоту
кормления с помощью поильника, в первые дни после
травмы оно является сложной и трудоемкой процедурой.
Медицинский персонал при этом должен:
• хорошо владеть методикой кормления, чтобы
обучить этому больных и, тем самым, как можно
скорее преодолеть у них неуверенность в
возможности самостоятельного приема пищи;
• внушить больному, что такой метод кормления
является временным и что в дальнейшем, по
мере выздоровления, он будет принимать пищу
так же свободно, как и до травмы;
• соблюдать равномерность поступления пищи. При
чрезмерно большом ее поступлении
переполняется полость рта, больной
захлебывается, кашляет, испытывая при этом
сильную боль. Слишком малое поступление
пищи приводит к усиленному сокращению мышц
глотки, участвую-
380 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 щих в акте глотания, что также сопряжено со
значительной болью, • учитывать, что интенсивность
боли при глотании пищи в значительной степени
зависит и от ее консистенции более жидкая обычно
вызывает меньшую боль, чем сметанообразная,
наиболее болезненным является проглатывание
воды, чая, так как и в этом случае возникает
наиболее сильное рефлекторное сокращение мышц
глотки
Кормление бального с помощью поильника. Боль-
ному придают сидячее или полусидячее положение
Тяжелых больных кормят в положении лежа,
приподняв голову с помощью подушки
Пищу, подогретую до 50°С, наливают в поильник с
насаженной на его носик резиновой трубкой Больному
предлагают открыть рот насколько возможно шире и
вводят в его полость к корню языка конец резиновой
трубки
Чтобы пища не попала в рот больного преж-
девременно, поильник должен находиться ниже головы
или ротовой щели больного. Затем резиновую трубку
зажимают посредине пальцами и приподнимают
поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели
Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку,
вливают в рот оптимальное количество пищи
(примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка
После этого трубку вновь пережимают пальцами, боль-
ному предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха
и выдоха. Затем процедуру повторяют Так, чередуя
глотательные движения с дыхательными паузами,
скармливают всю пищу, делая это не спеша.
Если у больного имеются назубные шины с
межчелюстным вытяжением или наложено меж-
челюстное проволочное связывание и в связи с этим
открывание рта и введение резиновой трубки
становятся невозможным, то ее вводят в полость рта
через дефект зубного ряда.
При отсутствии этого дефекта пищу вводят через
так называемую «позадимолярную» щель лопаткой
Буяльского отодвигают угол рта и щеку в сторону и
осторожно вводят конец резиновой трубки в
преддверие рта, а затем продвигают ее к
позадимолярному пространству. Помощник или сам
больной в этот момент держит в руке поильник. Конец
трубки при этом не должен упираться в слизистую
оболочку щеки, а голова больного должна быть
несколько запрокинута кзади. После введения порции
жидкой пищи она поступает через щель к корню языка;
для ускорения этого процесса больной должен ее
подсасывать
Кормить больного следует с паузами (0.5-1 мин),
настойчиво и терпеливо скармливая, по возможности,
всю порцию, каждый раз убеждая больного в лечебной
необходимости полно
ценного питания Постепенно больные привыкают к
методике такого кормления и через несколько дней
обходятся без посторонней помощи После кормления
поильник и резиновую трубку следует тщательно
вымыть, прокипятить и возвратить больному
В клинике ВМА И М Александровым и со-
трудниками вместо поильника (с трубкой на носике)
предложена и используется специальная столовая ложка,
к которой с одной стороны прикреплена небольшая
трубочка, вставляемая больным между губами Через нее
больной засасывает жидкую пищу в преддверие рта,
оттуда она через межзубные пространства (если они
есть) и позадимолярные щели попадает в полость рта
(рис 60)
Кормление больного через зонд (рис. 310) Необ
ходимые принадлежности, тонкий желудочный зонд без
оливы или прозрачная хлорвиниловая трубка диаметром
4-5 мм и длиной до 1 м, воронка емкостью 200 мл или
шприц типа Жанэ На зонд заранее наносят три метки: на
расстоянии 30-35 см, если зонд вводят только в пище-
вод, 45 см — при введении в желудок, 50-55 см — при
введении в двенадцатиперстную кишку. Зонд, трубку,
воронку и шприц кипятят и охлаждают, 2-3 стакана
пищи подогревают до +50-С
Перед введением зонда через нос врач должен
убедиться в том, что носовые ходы свободны При
наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в
этой области данный способ кормления противопоказан.
Закругленный конец зонда, смазанный глицерином,
вводят в нижний носовой ход, перпендикулярно по
отношению к поверхности лица Когда отрезок зонда
длиной 15-17 см скроется в носовой части глотки,
больному предлагают наклонить голову и делагь глота-
тельные движения. Во время каждого такого «глотка»
зонд продвигают до желудка, т. е до отметки 45 см
У больных, находящихся в бессознательном
состоянии, после введения зонда в носовую часть глотки
вводят указательный палец одной руки в рот и,
нащупывая конец зонда, слегка прижимают его к задней
стенке глотки, другой рукой продвигают зонд дальше.
Без такого контроля пальцем зонд может попасть в
трахею. Убедившись, что зонд находится не в трахее, а в
пищеводе (пушинка ваты в этом случае неподвижна),
продвигают его в желудок и далее в две-
надцатиперстную кишку, руководствуясь сделанными
заранее метками После этого можно приступить к
кормлению.
К наружному концу зонда прикрепляют воронку и,
опустив ее ниже уровня головы больного, вливают в нее
пищу Затем медленно приподнимают воронку с таким
расчетом, чтобы в
Глава 22. Особенности питания и реабилитации 381
больных
зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого
воронку опускают. Чередуя подъемы и опускания
воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу.
После окончания кормления воронку удаляют, а
конец зонда закрепляют на лице сбоку с помощью
полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал
больному. Целесообразно после кормления дать питье
(чай, компот, напиток), так как жидкость смывает с
внутренних стенок зонда остатки пищи, которые могли
бы без этой процедуры подвергаться разложению.
Резиновый зонд, введенный через носовой ход,
можно оставлять лишь на 2-3 дня (опасность
образования пролежней), после чего его извлекают и
тщательно промывают и кипятят.
Вместо воронки при питании через зонд можно
пользоваться также большим шприцем для промывания
полостей (типа Жанэ). Для этого конец зонда плотно
надевают на втулку шприца. Пищу, как и при
кормлении из поильника, вводят небольшими
порциями, медленно выжимая содержимое одного
шприца (100 мл) в течение одной-двух минут.
Температура пищи должна равняться +50'С.
Ректальное питание (питательные клизмы) как
разновидность энтерального применяется в тех
случаях, когда невозможно использование других
методов (повреждение стенок глотки, пищевода, его
рубцовый стеноз и т. п.).
Ассортимент питательных веществ при таком
методе питания весьма ограничен, так как в прямой
кишке отсутствуют пищеварительные ферменты.
Следует вводить такие пищевые вещества, которые
способны всасываться в кишках без какого-либо
гидролиза: изотонический раствор натрия хлорида +
5% раствор глюкозы, 4-5% раствор алкоголя,
аминопептид и т. д.
Парентеральное питание позволяет вводить в
организм больных с челюстно-лицевой травмой
высокоэффективные препараты, углеводы, жировые
эмульсии, витамины, соли, гормональные препараты,
смеси полипептидов и аминокислот и другие новейшие
смеси, что особенно полезно в тех случаях, когда,
несмотря на все усилия, не удается путем энтерального
питания нормализовать нарушенный обмен веществ.
Вместе с тем парентеральное питание следует
применять лишь как дополнительное, так как оно ни в
какой мере не может заменить энтерального. Поэтому
парентеральное питание применяют лишь на короткое
время — не более 10 дней.
Белковые вещества вводят в организм только в виде
готовых смесей полипептидов и аминокислот. К ним
относятся отечественные препараты: аминопептид,
гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминокровин и
др.
Существует ошибочное мнение, что обычное
переливание донорской крови, кровезаменителей
относится к парентеральному питанию. Эти вливания
предназначены для восстановления объема крови при
острых кровопотерях, для дез-интоксикации, борьбы с
шоком.
Техника внутривенного введения питательных
веществ по существу ничем не отличается от
внутривенного капельного введения лекарственных
средств, крови, крове- или плазмоза-менителей.
Скорость вливания зависит от состава питательной
смеси. Для белковых гидролизатов и жировых эмульсий
она составляет обычно 30-40 капель в мин, для
растворов глюкозы и изотонических растворов солей -
до 60 капель, или 4-5 мл в мин.
Количество вливаемых питательных смесей может
быть различным - от 200 мл при разовом введении до 2-4
л в сутки при многократном вливании.
Быстрое введение питательных смесей может
вызвать перегрузку органов кровообращения, кроме
того, в этом случае организм не в состоянии в полной
мере усвоить питательные вещества или депонировать
их.
При длительном введении не рекомендуется
применение растворов глюкозы с концентрацией более
10%, так как они способствуют развитию флебитов,
тромбозов, эмболий. В связи с этим в настоящее время
для обеспечения энергетических потребностей больного
предложено введение специально приготовленных
жировых эмульсий.
Режим питания
Рациональное питание предусматривает соот-
ветствующий ритм приема пищи в течение дня:
регулярное поступление ее в организм с соблюдением
физиологически правильных интервалов между ее
приемами, а также наиболее рациональное
распределение продуктов и готовых блюд в течение дня.
Этим обеспечивается ритмичность деятельности
пищеварительной системы в целом и ее различных
отделов.
Многократное (в течение дня) кормление или
питание с длительными перерывами в одинаковой
степени вредны для пищеварительной системы и могут
серьезно отразиться на обмене веществ. Поэтому для
таких больных должен быть установлен больничный
режим питания с не менее чем 4-кратным кормлением в
течение дня:
завтрак - в 9 ч, обед - в 13-14 ч, ужин - в 18 ч. и второй
легкий ужин (чай, кисель, кефир и т. п.) - за 1-1.5 ч до
сна.
Необходимо также учесть, что в первые дни после
травмы процедура кормления больных с помощью
поильника сильно утомляет их. По-
382 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
этому, если есть возможность, в первые 2-3 дня
кормление таких больных желательно разделить на 6
приемов, имея в виду дополнительное кормление
между завтраком и обедом (второй завтрак) и между
обедом и ужином (полдник), не считаясь с
субъективными ощущениями больных, которые в
первые дни после травмы стараются ограничить себя в
еде, настаивая на утолении жажды.
Шестиразовое кормление больных тем более
целесообразно, поскольку вследствие сильного
разбавления (жидкого состояния) пища по своему
объему значительно превосходит обычную. Поэтому
чувство насыщения наступает значительно быстрее.
При четырехразовом кормлении энергетическая
ценность пищи должна распределяться следующим
образом: завтрак — 30%, обед — 40%, ужин — 20-25%,
второй ужин — 5-8%; при шестиразовом — первый
завтрак - 10%, обед - 30-35%, полдник — 10%, первый
ужин — 20%, второй ужин — 5-10%.
После каждого кормления, особенно при наличии во
рту назубных шин, больному необходимо давать чай
для очистки полости рта от твердых частиц застрявшей
во рту пищи, а также проводить ирригацию полости
рта.
Особенности ухода за больными с
повреждениями челюстно-лицевой области в
результате случайной травмы или плановых
операций
Желательно, чтобы весь медицинский персонал
отделения имел достаточный опыт по организации
ухода за хирургическими больными вообще, так как
челюстно-лицевая травма нередко сочетается с
повреждениями других участков тела. Знание и опыт
по уходу за общехирургическими больными
значительно облегчают процесс приобретения опыта по
специфическому уходу за больными с челюстно-
лицевой травмой, который предусматривает:
1 ) наблюдение за питанием и личное инди-
видуальное кормление наиболее тяжелых больных;
2 ) организацию тщательного ухода за полостью
рта и личное участие в этом;
3 ) специальный уход при гиперсаливации;
4 ) применение специальных упражнений по ЛФК и
специальных методов физиотерапевтического лечения;
5 ) специальный уход за детьми с челюстно-
лицевой травмой;
6) специальный уход за больными с челюстно-
лицевой травмой пожилого и старческого
возраста.
В связи с разнообразными источниками инфекции
в полости рта у всех больных перед пла
новыми оперативными вмешательствами в че-
люстно-лицевой области должна проводиться
тщательная санация полости рта в амбулатор-
ных условиях. Это необходимо также потому,
что лица с несанированной полостью рта,
находясь рядом с оперированными больными,
являются источником загрязнения воздуха
палаты, посуды и др.
При предварительной санации полости рта у
больных с челюстно-лицевой травмой значительно
уменьшается возможность возникновения осложнений
(остеомиелит, флегмона).
Несмотря на исключительные свойства челюстно-
лицевой области противостоять инфекции, полость рта у
оперированных больных оказывается крайне
загрязненной и потому требует постоянного и
тщательного ухода.
Как бы тщательно ни были ушиты мягкие ткани в
полости рта, область шва остается открытой для доступа
инфекции. В первые дни после травмы развивается
неизбежное воспаление со всеми обязательными
компонентами: боль, гиперемия, отек, экссудация и
нарушение функции. Все это обусловливает
специфический запах изо рта, ощутимый на расстоянии
и крайне неприятный как для больного, так и для окру-
жающих.
В первые часы и даже дни после травмы из-за боли и
отсутствия навыков больные еще не могут
самостоятельно ухаживать за полостью рта Задача врача
и медицинской сестры состоит в том, чтобы обучить
больного уходу за полостью рта и приучить его
самостоятельно выполнять необходимые процедуры.
В отделениях челюстно-лицевой хирургии для этой
цели применяют ирригацию полости рта
дезинфицирующими и дезодорирующими растворами:
теплым (37-38°С) раствором калия перманганата или
фурацилина в разведении 1:5000. Хорошим
освежающим эффектом обладают мятные капли,
которые в небольшом количестве (3-5 капель на 1 л)
можно добавлять к этим растворам.
Ирригация способствует удалению из полости рта
остатков пищи, разлагающихся сгустков крови,
отторгающихся кусочков омертвевших тканей, а
бактерицидные свойства растворов губительно влияют
на патогенную микрофлору и предотвращают развитие
осложнений гнойно-воспалительного характера.
Кроме того, частые ирригации (через каждые 2 ч, до
и после каждого кормления больного, а также перед
каждой перевязкой) теплым раствором играют роль
физиотерапевтического средства, активируют течение
обменных процессов в ране путем усиления кровообра-
щения.
Наконец, ирригация полости рта не только устраняет
дурной запах изо рта, но и освежает
Глава 22 Особенности питания и реабилитации больных
383

Рис 312 Орошение зубов, назубных шин и ран в
полости рта и на лице больного (по Г М Иващенко)
воздух в палате Там, где эта процедура прово дится
регулярно, воздух в палате всегда чистый.
Для больных, которые могут ходить, целе
сообразно оборудовать ирригационную в отдель ном
помещении, вне палаты Если этого сделать нельзя,
выделяют ирригационный угол в пала те, отгородив его
ширмой При отсутствии в ир ригационной комнате
раковины, сливные воды нужно своевременно удалять,
полы следует протирать насухо
Для защиты одежды от возможного промока ния
больной должен надевать клеенчатый или
полиэтиленовый нагрудник (фартук)
При необходимости соблюдения больными строгого
постельного режима ирригацию непосредственно в
постели выполняет медицинская сестра или по ее
указанию — санитарка (рис 312)
Уход за полостью рта больных с травмой че-
люстно-лицевой области не ограничивается ир-
ригацией, так как полностью удалить застрявшие
остатки пищи с помощью одной иррюа-ции, как
правило, не удается Они вызывают дополнительные
рефлекторные сокращения жевательных мышц,
сопровождающиеся болью, причиняют беспокойство
больному, подобно тому как здорового человека
раздражает в межзубном промежутке кусочек пищи Но
у больного с назубными шинами такие ощущения уси-
ливаются во много раз, и поэтому оставить его без
внимания нельзя После очередного принятия пищи и
последующей ирригации полости рта медицинская
сестра с помощью зеркала или шпателя должна
осмотреть преддверие рта, шины и зубоврачебным
пинцетом тщательно удалить видимые застрявшие
остатки пищи. Затем по-1езно еще раз сделать
ирригацию полости рта, а десны протереть рыхлым
тампоном, смоченным 1-2% р-ром перекиси водорода
Подобный уход за полостью рта в ряде случаев
могут производить и сами достаточно окрепшие
больные, пользуясь зеркалом и зубной щеткой.
Уход за больными с повышенным
слюноотделением
У больных с челюстно-лицевой травмой, особенно
проникающей в полость рта, как правило, наблюдается
гиперсаливация
В норме взрослый человек ежесуточно выделяет
1000-1500 мл слюны При случайной или операционной
челюстно-лицевой травме выделение слюны может
достигать 3000 мл Потеря воды может привести к
обезвоживанию организма, а так как слюна содержит
значительное количество белка (2 0-4 0 г/л),
электролиты (калий, кальций, хлор и др ), то
гиперсаливация вызывает состояние гипопротеинемии,
что существенно сказывается на состоянии водно-ми-
нерального обмена
Заглатывание большого количества слюны,
имеющей слабощелочную или даже нейтральную
реакцию, приводит к усилению процессов гниения и
брожения в желудке Если же функция глотания в
результате травмы нарушена, то слюна выделяется
наружу через ротовую щель или через рану, увлажняя и
загрязняя белье, одежду, постель, а также вызывая
мацерацию кожи на лице и шее
Чтобы избежать загрязнения белья, больных
снабжают специально подготовленными слюно-
приемниками в виде полиэтиленового мешка, части
грелки или резиновой перчатки, закрепленных на
голове лямками (рис 313), положение больного на койке
при гиперсаливации — полусидячее.
Для уменьшения выделения слюны применяют
различные медикаментозные средства аэрон по 1
таблетке 3 раза в сутки, настойку
Рис 313 Приспособления для сбора слюны больного а—
из резиновой грелки или полиэтиленового мешочка, 6-
из резиновой перчатки с приемником (бутылочкой),
находяшейся в кармане пижамы или халата больного (по
Г М Иващенко)
384 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
белладонны по 6-8 капель 2-3 раза в сутки или
подкожные инъекции атропина сульфата по 0.5мл 0,1%
р-ра (1-2 раза в сутки, по показаниям) и т, п.
В различных главах этой книги рассмотрены
соответствующие меры профилактики осложнений
после операции. Здесь же только подчеркнем
обязательность:
1) устранения посттравматических или пос-
леоперационных болевых ощущений в ране (в
частности - методом пролонгированной регионарной
анестезии по Ю. П. Сто-ляренко или Ю. И.
Вернадскому и К. Я. Передкову);
2) применения многоканальной биоуправляемой
электроситуляции (МБПЭМ) всех мышц,
принимающих участие в акте жевания, по методике,
разработанной О. Е. Малевичем и его сотрудниками
(1991), использующими прибор типа «Миотом ЗМ».
Применение МБПЭМ оказывает благотворное
влияние на восстановление мышечной активности
функции жевания у больных с переломами нижней
челюсти, иммобилизированны-ми назубными шинами
с двучелюстной фиксацией; с односторонними
переломами ниж
ней челюсти в области угла, закрепленными ос-
теосинтезом; у больных с нижней макрогнатией
(прогенией), подвергавшихся двусторонней скользящей
остеотомии и длительной двучелюстной фиксации
нижней челюсти.
МБПЭМ позволяют добиться более быстрого
реабилитационного эффекта в сравнении с другими
методами.
Заключая рассмотрение проблемы реабилитации
челюстно-лицевых больных и пострадавших от
различных травм, считаю необходимым подчеркнуть,
что в настоящее время необходимо учитывать в
анамнезе участие многих пациентов в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
проживание в радиоактивной зоне, а также
возможность наличия признаков СПИДа, гепатита и
других скрытых хронических заболеваний, нарушений
психики, склонность к наркомании и т. д. Поэтому
хирург не должен пренебрегать консультативной
помощью психотерапевта, нарколога, инфекциониста,
логопеда, специалиста в области ЛФК, радиолога и др.
Значительному снижению риска послеопера-
ционных осложнений после хирургических рекон-
структивных операций способствует гипербари-ческая
оксигенация, повышающая резистентность организма
пациентов (М. Г. Панин и соавт., 1985).
 ГЛАВА XXIII
НАЧАЛА ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Термин «черепно-челюстно-лицевая хирургия» или
«черепно-лицевая хирургия» окончательно
сформировался в конце 60-х годов, когда французский
челюстно-лицевой хирург-пластик Поль Тесье, при
участии нейрохирургов, впервые начал постоянно
выполнять плановые операции по поводу сочетанных
деформаций лицевого и мозгового черепа из
внутричерепного доступа. До этого ранние
публикации были об отдельных клинических случаях
(Gillies, Harrison, 1951 и др.). Кроме этого, сообщалось
о лобно-лицевых травмах (Повертовски, 1961),
сочетанных повреждениях лица и черепа, а хирурги-
ческую обработку таких сочетанных повреждений
проводили еще в XIX веке. Развитие этой отрасли
хирургии обусловило создание в 1970 г. Европейской
Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, что
юридически закрепило формирование этой новой
врачебной специальности, включающей в себя разделы
нейрохирургии, офтальмологии,
оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии,
частью которой является и хирургическая
стоматология. В целом эта специальность - часть так
называемой «эстетической медицины», призванной
гармонизировать не только общее состояние здоровья
человека, но и его внешний облик.
Как и в других видах хирургии, в черепно-
челюстно-лицевой хирургии есть ряд разделов:
1. Черепно-челюстно-лицевая травматология —
лечение сочетанных травматических повреждений
лицевого и мозгового черепа и их последствий. Сюда
относятся все виды переломов костей лицевого черепа
(средней зоны лица, скулового комплекса, костей
носа), сочетающиеся с переломами костей мозгового
черепа (переломы его свода и основания, переломы
лобной кости, периорбитальной области и пр.), а также
14Эак 987
лечение группы больных с закрытой черепно-мозговой
травмой, сочетающейся с переломами лицевого черепа.
2. Черепно-челюстно-лицевая онкология — уда-
ление опухолей, распространяющихся на несколько
анатомических областей, в частности интра- и
экстракраниально, или обеспечение хирургического
доступа к опухоли, распространяющейся из одной
анатомической области, т. е. из полости черепа, в
другую анатомическую область, т. е. в челюстно-
лицевую, или наоборот. Сюда следует отнести
пациентов с опухолями средней и передней черепной
ямок, опухолями в области основания черепа, гипофиза,
вершины глазницы, височной кости, подвисочной и
крыло-нёбной ямок, верхних отделов носоглотки и т. д.
3. Черепно-челюстно-лицевая реконструктивно-
восстановительная (пластическая) хирургия врож-
денных аномалий и приобретенных деформаций черепа.
Именно третий раздел является и наиболее новым,
дающим полное основание говорить о новой
специальности - черепно-челюстно-ли-цевой хирургии,
и наиболее сложным в техническом плане с точки
зрения подготовки к операции, оперативной техники и
послеоперационного ведения больного; вместе с тем он
является и наиболее плодотворным, прогрессивным в
плане возможности развития новых вы-
сокоэффективных оперативных методов и подходов как
для одномоментной реконструкции лицевого и
мозгового черепа, так и для реконструкции только
лицевого черепа. Методы и приемы, разработанные при
лечении сочетанных черепно-лицевых деформаций,
позволили обеспечить быстрый прогресс и в
традиционных разделах челюстно-лицевой хирургии и
значитель-
386 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
но улучшить анатомические, функциональные и
косметические результаты лечения больньк с
повреждениями, опухолями и врожденными дефектами
этой области.
Пострадавшие с сочетанными повреждениями
лицевого и мозгового черепа лечатся, как правило, в
отделениях или палатах реанимации, а затем -
политравмы, нейрохирургических, че-люстно-лицевых.
В последнее время прослеживается тенденция к
повышению оперативной активности при лоб-но-
лицевых повреждениях: чаще проводят репозицию и
остеосинтез костей средней зоны лица и лобной кости
через традиционные доступы. При этом
стратегический подход к реконструкции и интракраниально у основания черепа, в области
восстановлению этой зоны определен: фиксация
нижележащих отломков к стабильным, устойчивым
верхним фрагментам костей и далее -сопоставление и
фиксация нижележащих фрагментов к уже
фиксированным верхним фрагментам; максимальное
щажение разрушенных костных структур; ревизия и
санация придаточных полостей носа; репозиция или
восстановление стенок и уровня глазниц и полости
носа, одно-моментное восстановление (по
возможности) мягких тканей поврежденной зоны.
Использование в травматологии новых элементов,
разработанных для лечения черепно-ли-цевых
деформаций (венечный доступ, осмотр дна передней
черепной ямки, восстановление твердой мозговой
оболочки, перемещение височных мышц, костная
аутопластика и пр.), существенно улучшило
результаты лечения.
Наиболее новым и интересным является лечение
врожденных и приобретенных деформаций мозгового
и лицевого скелета, что является новой эрой в
хирургии, открыл которую П. Те-сье в 1967 г. (Р.
Tessier). Существуют многочисленные классификации
таких деформаций, однако не следует забывать того
факта, что Р. Tessier — «отец» черепно-лицевой
хирургии — обладает наибольшим опытом в этой
области. Так, на конгрессе в Рио-де-Жанейро в 1979 г.
он сообщил, что обследовал 1100 пациентов, из них —
700 оперировал, причем 350 — с внутричерепным
доступом. Поэтому для челюстно-лицевого хирурга
целесообразно изучить его классификацию черепно-
челюстно-лицевых деформаций и несращений,
изложенную им в 1970-1992 годах в публикациях и на
конгрессах Европейской Ассоциации черепно-
челюстно-лицевых хирургов, конгрессах Ассоциации
пластических хирургов и других форумах (она
приводится ниже).
Остановимся на вопросе о лечении пациентов с
опухолями, распространяющимися на несколько
анатомических областей. Оно предпринималось в
основном при злокачественных опухолях, что описано
в книгах (А. И. Пачес, 1970, 1983 и др.). Однако, если
неудачный результат
лечения при злокачественных опухолях вполне
объясним, то при доброкачественных опухолях, долгие
годы растущих малосимптомно и могущих привести к
летальным исходам (в силу «злокачественности» их
увеличения в объеме и труд-нодоступности положения),
это требует объяснения. Удаление таких опухолей
является сложной хирургической задачей, над которой
сейчас работаем и мы. В частности, к настоящему
времени нам удалось разработать два транс-максило-
фациальных доступа: первый для удаления
доброкачественных опухолей, расположенных частично
интракраниально и частично — вне полости черепа, а
второй — для удаления опухолей, расположенных
носоротоглотки.
Разработка этих доступов и их применение на
практике осуществлялись сотрудниками двух
организаций: клиники челюстно-лицевой хирургии,
сокращенно и условно пока называющейся кафедрой
хирургической стоматологии (зав. -д. м. н. В. А.
Маланчук) Национального медицинского университета
им. А. А. Богомольца (ректор - акад. Е. И. Гончарук), и
клиники УкрНИИ нейрохирургии им. А. П. Ромоданова
(директор -акад. Ю. А. Зозуля), на базе которого и
проводились эти операции.
Предварительно, полагаем, необходимо под-
черкнуть, что доброкачественные опухоли, ло-
кализующиеся в подвисочной и крыло-небнои ямке,
имеют многокомпонентную неоднозначную
клиническую картину, и потому диагностировать их
необычайно сложно. Особые трудности возникают при
необходимости хирургического удаления их в условиях
челюстно-лицевых отделений, что обусловлено как
сложностью анатомического строения боковой,
околоушно-же-вательной области лица, так и глубиной
расположения новообразования.
Известные оперативные доступы к подвисочной и
крыло-небной ямкам сложны, травматич-ны,
недостаточно разработаны и не обеспечива-
Рис. 314. Схема подниж-
нечелюстного и полуве-
нечного доступов, ли-
нии остеотомии нижней
челюсти и скуловой ко-
сти.
Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
Рис. 315. Перевязана на-
ружная сонная артерия
(НСА), взята на прови-
зорную лигатуру ВСА,
ветвь челюсти после ос-
теотомии поднята вверх-
наружу.
ют в полной мере потребностей хирурга. Если же
опухоль распространяется в полость черепа через
дефект в его основании, то удаление ее становится
вообще проблематичным. В таких случаях успех в
разработке доступа и в его применении возможен
только в сочетании совместной работы челюстно-
лицевых и нейрохирургов (что обусловило
необходимость и целесообразность термина для
определения специальности
- «черепно-челюстно-лицевая хирургия»).
Остановимся на первом хирургическом доступе,
который нами назван как ТРАНСФАЦИ-АЛЬНЫЙ
ДОСТУП К КРЫЛОНЁБНОЙ, ПОДВИСОЧНОЙ
ОБЛАСТЯМ И СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ (В. А.
Маланчук, Ю. А. Зозуля, В. и. Цымбалюк, О. А.
Цымейко, Л. В. Бондарь). В этом доступе различаем
четыре этапа.
1-й этап. Из окаймляющего угол нижней челюсти
доступа (рис. 314) обнажаем нижний край угла
челюсти. Накладываем провизорную лигатуру на
наружную и внутреннюю сонную артерии (НСА и
ВСА), перевязываем верхнечелюстную артерию (рис.
315). Затем проводим кпереди от жевательной мышцы
фигурную поперечную остеотомию тела нижней
челюсти, чем достигаем мобильности ветви челюсти.
Через созданные в области угла челюсти отверстия
проводим лигатуру, на которой поднимаем ветвь
челюсти кнаружи и освобождаем доступ в нижние
отделы подвисочного пространства и в крыло-
челюстное пространство (после отслойки наружной
крыловидной мышцы). При необходимости пересекаем
на лигатурах двубрюшную мышцу и заранее готовим
отверстия на фрагментах нижней челюсти для
последующего ее остеосинтеза. Затем проводим
выделение нижних отделов опухоли подвисочной
области и крылонёбной ямки.
2-й этап. Второй, комбинированный разрез
- половинный венечный и предушный - начи
387
Рис. 316. Скелетирована
чешуя височной кости.
Скуловая дуга после ос-
теотомии отведена кни-
зу, трепанирована по-
лость черепа, опухоль
удалена.
наем от козелка ушной раковины вверх, до волосистой
части головы и далее дугообразно кпереди в височной
области. Послойно рассекаем ткани до чешуи височной
кости, отслаиваем кож-но-фасциально-мышечный
лоскут кпереди, при этом обнажаем чешую височной
кости и скуловую дугу, наружную поверхность ВНЧ
сустава. Скуловую дугу пересекаем с двух сторон - у тел
скуловой и височной костей - и отводим ее книзу на
волокнах жевательной мышцы. Наружную кры-
ловидную мышцу отводим книзу или пересекаем для
отведения кпереди. При этом становится возможным
осмотреть верхние отделы подвисочной области и
крыло-нёбную ямку.
3-й этап. Нейрохирургический доступ в среднюю
черепную ямку. Трепанацию в височной области
выполняем типичным образом; при этом
трепанационное отверстие обычно соединяем с
дефектом основания черепа, через который опухоль
проросла в мозговую часть черепа. Размеры
трепанационного отверстия делаем с учетом реальных
размеров опухоли, планирующегося и возможного пути
ее выведения из тканей - или через нижний, или через
верхний доступ, что может быть обусловлено различием
в соотношении размеров интра- и экстракраниальных
отделов опухоли (рис. 316).
Сложность этого этапа операции обусловлена
близким расположением дуги внутренней сонной
артерии, гассерова узла, рваного отверстия и яремной
вены, лицевого нерва, крыловидно-го венозного
сплетения, наружной крыловидной мышцы, ВНЧ-
сустава и т. д. Этап оканчивают удалением опухоли.
4-й этап. Тщательный гемостаз и ушивание раны,
проводимые манипуляциями в обратном порядке.
В верхнем отделе доступа:
• фиксируем в правильном положении кры-
ловидную мышцу;
388 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Рис 317 Остеосинтезом
восста новлены скуловая
дуга и нижняя челюсть,
раны ушиты
• закрываем аутокостью трепанационное отверстие
черепа,
• производим остеосинтез фрагментов скуловой дуги,
• возвращаем на место височный мягкоткан-ный
лоскут и ушиваем (после дренирования раны)
височную мышцу, апоневроз, кожу. В нижнем отделе
доступа
• сшиваем пересеченную двубрюшную мышцу;
• остеосинтезом восстанавливаем непрерывность
нижней челюсти,
• фиксируем отслоенную медиальную крыло-видную
мышцу,
• снимаем провизорные лигатуры с ВСА и НСА,
• дренируем нижние отделы подвисочной области;
• ушиваем подкожную мышцу, клетчатку,
кожу (рис 317)
Преимущества предлагаемого доступа заклю-
чаются в обеспечении возможности одномомен-тного
обозрения указанных анатомических областей и
пространств, его анатомичности и фи-зиологичности,
т. к предусмотрено максимально щадящее отношение к
структурам и тканям и их восстановление по ходу
ушивания раны
Особенности послеоперационного периода обус-
ловлены обширностью зоны операции, ее про-
должительностью и сложностью методики.
гемодинамическими нарушениями, риском вос-
палительных осложнений, временными нарушениями
функции лицевого (и других) нервов, лимфоотгока на
лице, с индивидуальным темпом регенерации костных
структур и жевательных мышц, зависящим от возраста,
иммуноло-гического статуса больного и т д,
Возможные осложнения и опасности — воз-
можность повреждения важных анатомических
образовании — ВСА и НСА, вен, лицевого не
рва и пр. — обусловлены их расположением в зоне
оперативного вмешательства, техническим обес-
печением хирургов, степенью их квалификации,
слаженностью работы операционной бригады,
анестезиологов, операционной медсестры. Описанный
оперативный доступ к крылонёбной и подвисочной
областям и средней черепной ямке анатомически и
физиологически обусловлен, учитывает особенности
физиологии структур данной зоны, однако он
технически сложен и должен выполняться совместно
челюстно-лицевы-ми хирургами и нейрохирургами
высшей квалификации.
Второй разработанный вариант черепно-челю-стно-
лицевой операции нами назван как
ТРАНСМАКСИЛЯРНЫЙ ДОСТУП К ЗАД НЕЙ
СТЕНКЕ НОСОРОТОГЛОТКИ И ОС НОВАНИЮ
ЧЕРЕПА (В. А. Маланчук, Ю. А Зозуля, В И Цымбалюк
и др.).
Разработка этой операции была предопределена тем,
что в практике нейрохирургов, эндокринологов и
оториноларингологов встречаются патологические
процессы в области основания черепа — опухоли
шпофиза, опухоли из костной, фиброзной ткани и т. д., а
доступ к этой зоне крайне затруднен. Он осуществлялся
раньше в основном только передним путем -через
полость носа или гайморову полость Однако эти
доступы технически сложны и к тому же не
обеспечивают достаточно полного обзора
операционною поля.
Мы применили трансмаксиллярный доступ к
основанию черепа в области средней и передней
черепных ямок, включающий челюстно-лице-вые,
ринологический и неирохирур! ические этапы операции
(рис 318):
Рис 318. Схема ра^рела мягких тканей и подсли-листых
тоннелей
/ утап — интубация через рот с последующим
выведением интубационной трубки через дно полости
рта наружу в поднижнечелюстную область Это дает
возможность освободить полость рта, носа и нижнюю
челюсть от интубирующеи трубки для свободы
дальнейших манипуляций
// этап — остеотомия верхней челюсти (рис.318-
320).
1. Проводим типичный разрез по переходной
складке от 5J до t_S зубов, создаем подслизистые
тоннели на уровне 8-5 | и | 5-8 зубов, а в области
крыловидно-верхнечслюстного шва при необхо
димости делаем вертикальные разрезы для пос
ледующего отделения бугра верхней челюсти oi
крыловидных отростков (рис. 319)
Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
Г^~^ I ^Y\ Рис 319 Схема остеотомии
^^<»/r\•s^^ ^—' "° •^е ^"Р ^ и "ч^^ви
'~\-^ J[j,j^^^f' носовой раковины
^соадахйяоу
2 Бором рассекаем переднюю поверхность вер хнеи
челюсти по Ле Фор I в зоне основания альвеолярного
отростка с переходом на бугры верхней челюсти, при
этом линию остеотомии стараемся провести выше
крыловидно верхнечелюстного шва
3 Бором проводим вертикальный поперечный
распил альвеолярного отростка верхней челюсти между
1 | 1 зубами, смещая линию распила вправо (или влево)
от перегородки носа, после чего готовим накостные
фиксаторы (пластинки и винты) и отверстия в кости
для винтов — для последующей фиксации верхней
челюсти в правильном положении
4 Рассекаем слизистую твердого неба — по средней
линии в пределах альвеолярного отрос тка, и со
смещением вправо (или влево) от
средней линии на 8-12 мм таким
образом, чтобы разрез мягкого неба
был осуществлен в самом узком его
месте Отслаиваем слизисто-надкост
ничныи лоскут неба к средней линии
Далее бо ром надсекаем задний край
твердого неба спра ва (слева) от средней линии (рис
320)
Рис 320 Разрез мягких тканей неба и остеотомия
твердого неба (пункти ром)
389
Рис 321 Вид верхних челюс
тей после остеотомии и раз ведения их в стороны дос
туп в полость черепа ушит
8 Далее производим осмотр операционного поля и
оценку возможности работать на задней стенке
носоротоглотки и на основании черепа При
необходимости производим резекцию ниж них носовых
раковин для лучшего обозрения зоны работы
(ринологический этап)
/// этап — нейрохирургический Рассекаем сли-
зистую оболочку задней стенки носоротоглотки,
обнажаем костный остов основания черепа и выполняем
удаление опухоли или другое оперативное
вмешательство По его окончании ушиваем наглухо
слизистую оболочку, изолируя тем самым зону
оперативного вмешательства от полости рта и
носоротоглотки
ГУ этап — челюстно лицевой — закрытие опе-
ративного доступа Выполняем назоанастомозы с
обеими верхнечелюстными полостями Сни маем оба
ранороторасширителя, на 21 | и | 12 зубы накладываем
общую проволочную лигату ру и обе половины верхней
челюсти совмеща ем, производим остеосинтез их
накостными пла стинками с винтами, используя заранее
создан ные для винтов отверстия, затем ушиваем
разрезы слизистой оболочки переходных скла док
После этого сшиваем мягкое небо и фикси руем лоскут
слизистой оболочки твердого неба швами или назубной
пластинкой (рис 322, 323)
 5 Изогнутым долотом (типа долота Обвегезе-ра)
проводим остеотомию крыловидно-верхне-челюстных
швов Затем прямым долотом отсекаем перегородку
носа от твердого неба и отламы-ванием смещаем Рис 322 Лицевой череп
верхнюю челюсть книзу, чем получаем возможность после «сборки»
осмотра верхнечелюстных полостей и полости носа
6 Прямое долото вводим в костный распил между 1
| 1 зубами и вращающим движением разделяем
верхнюю челюсть на две части При этом каждая часть
верхней челюсти (левая и правая) остаются
соединенными с мягкими тканями и источниками
Рис 323 Небо после «сборки»
кровоснабжения в облас ти мягкого неба, крыло-
небного сосудисто-нервного пучка и переходной
складки в области 8 5 | 5 8 зубов Затем обе половины
верхней челюсти разводим в стороны в область щек
7 Далее накладываем два специальных рано-
роторасширителя первый — с опорой на ниж нюю
челюсть и тело верхней челюсти, а второй — с опорой
на обе половины верхней челюсти, разводя их в
стороны (рис 321)

V этап — дезинтубация — ее проводим после

нормализации дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности
Послеоперационный период ведем по общепринятым
в хирургии правилам, используя проти-
вовоспалительную и прочую терапию Его особенности
— риск воспалительных осложнении, в т ч
внутричерепных, поэтому до операции должна быть
проведена тщательная санация полос-
390 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ти рта пациента, полости носа и носоглотки, изучение
бактериограммы полости рта, антиби-
отикоустойчивости микрофлоры и иммунокор-рекция
Данный чреэверхнечелюстной доступ к основанию
черепа в области средней и передней черепной ямок
обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства и
может быть рекомендован при интра и 2 я группа — срединные недоразвития Эти аномалии
экстракраниальных опухолях указан ной локализации
Выполнение таких и аналогичных операций
подтверждает реальное существование врачебной
специальности — черепно-челюстно-лицевая хирургия,
которая находится на стыке нейрохирургии, челюстно-
лицевой хирургии, хирургической и ортопедической
стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии и
других
Еще больше это очевидно на опыте лечения
сочетанных врожденных или приобретенных де-
формаций мозгового и лицевого черепа, в свя эи с
устранением которых хирургу необходимы знания
эмбриологии головы, иммунологии, рентгенологии,
современных методов обследования пациентов
методами компьютерной томографии, ядерно-
магнитного резонанса (ЯМР), 3-мерного изображения,
твердотельных моделей, биомеханики методов
фиксации фрагментов костей, компьютерного
планирования операции и ее результатов и т д
Классификация П. Тесье ( 1970-1992)
Для более полного представления о вышепе
речисленном приводим классификацию дефор маций и
несращений по П Тесье (1970 1992 гг), который
различает 6 групп врожденных дефор маций,
вовлекающих или череп, или череп и лицо, или
представляющих собой преимуще ственно лицевые
дефекты Больных с орбито-че репными травмами
автор выделяет в 7 ю груп пу
Группы черепно-челюстно-лицевых деформа ций
1 Краниосиностоэы и кранио лицевые стено эы - С F S
2 Срединное лицевое недоразвитие — С F М
(гипертелорбитизм, гипертелоризм) -НТО
3 Околоносовое параназальное недоразвитие -PN М
4 Боковое недоразвитие лица — L F М.
5 Деформации вследствие доброкачественных
опухолей - ТИМ
6 Смешанные деформации - MISC
В 1 ю группу, в частности, отнесены следую щие
кранио-лицевые стенозы
• брахицефалия,
• оксицефалия (более или менее выраженная),
• тригоноцефалия и скафоцефалия,
• плагиоцефалия, в которой асимметрия может быть
доминирующей (вертикальная или трансверзальная),
• синдром Хотцена с тьюрицефалией,
• болезнь Крузона (иногда с вторичным челюстным
прогнатизмом), » синдром Аперта (часто с передним
открытым прикусом)
находятся в увеличенном межорбитальном
пространстве, т е гипертелорбитизм — общий синдром,
а не автономное заболевание Иногда он сочетается с
брахицефалией и раздвоенным носом, иногда это
называют «лобно-носовои дисплазией» Обычно
гипертелорбитизм относится к несращениям
• лобное энцефалоцеле, несращение №14 (см схему
классификации),
• среднелицевое несращение — №0,
• одно или двусторонние несращения — №1,
• одно или двусторонние несращения — №2,
• комплекс несращений, которые более или менее
эквивалентны отсутствию носа 3-я группа Некоторые из
них являются орби-то-черепными
• микроофтальмоз с микроорбитизмом,
• наружный пробозис,
• гемиагенез носа с микроофтальмией;
• полный агенез носа
Другие параназальные недоразвития являются
орбито-лицевыми Это такие, как несращения №3 или
М°4, и исключительно №5.
Когда параназальные недоразвития односторонние,
они могут индуцировать дистопию полости орбиты
4 я группа Это такие деформации, как
• синдром Тричер Коллинза, Голденхаира и полулицевое
недоразвитие (Н F М.) одно-или двустороннее Их
подчеркнутой характеристикой является гилоплазия
верхней и нижней челюсти, скуловой кости и уха.
Получерепно-лицевой агенез является получелюстным
недоразвитием с микроофтальмией и гипоплазиеи
половины черепа и нижней челюсти 5-я группа
• черепно тубулярная дисплазия и лобно-ме-
тафизеальная дисплазия,
• гиперостотическая менингиома,
• болезнь Реклингаузена орбито-черепнои области,
• фиброзная дисплазия лобной, основной кости и
верхней челюсти 6 я группа
• синдром Стрейф Халлерман, Ромберга,
• гипогидротическая эктодермальная дисплазия,
• синдром Клиппель Фейла с полулицевым
недоразвитием или без него, и др
Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой 391
хирургии
 7-я группа — относится к черепно-лицевой травме
(иногда - с потерей глаза или переломом средней зоны
лица по Ле Фор II и Ле Фор III с энофтальмом).
Большинство черепно-лицевых травматических
дефектов имеют много общего с врожденными
деформациями, т. к. их устранение требует
внутричерепного доступа.
Черепно-лчцевые несращения.
Лицевые несращения — значительно более редкие
уродства, чем раздвоенная губа или раздвоенная губа и
нёбо. Истинную частоту таких несращений невозможно
оценить. Kawamoto в своем обзоре дает
приблизительные цифры, изменяющиеся от 1.43 до 4.85
на 100,000 рождений, но признает, что истинная
частота, вероятно, значительно выше. Это легко понять,
когда он полагает, что:
а) такие деформации, как, например, синдром Treacher
Collins и полулицевое недоразвитие, должны считаться
среди синдромов несращений;
б) многие ситуации, прежде считавшиеся ги-поплазией,
в действительности — несращения; Рис 324. Классификация черепно-лицевых несращений
в) стертые и неполные формы могут быть неза- П. Тесье (1979) Схема линий несращений на мягких
меченными. тканях черепа
Нет образца наследования деформации, который
возможно предугадать. Черепно-лицевые несращения
возникают спорадически. Их этиология неизвестна, и
амниотические полосы, которые были определены как
являющиеся этио-генетическими показателями, могут
быть «обвинены» только в редких случаях, когда
дефект не соответствует образцу «обычный». Так,
среди семи пациентов, сообщаемых Jones et al., чьи
дефекты были приписаны амниотическим полосам, 6
имели мозговые грыжи необычных проявлений, а 5
или 6 имели кольца сжатия или ампутации
конечностей (пальцев).-
Были предложены различные классификации
основных несращений, но ничто не стало об-
щепринятым. Р. Tessier, в результате уникальной
возможности наблюдать, проверять и оперировать
большое число несращений по всему миру, связанных
с его наблюдениями и прилежной записью их
анатомии, создал простую рабочую классификацию, и,
кажется, она получает всеобщее признание
Информация, которая следует далее, описана по его Рис 325 Классификация черепно-лицевых несращений П
публикациям и выступлениям на конгрессах, а также Тесье (1979). Схема линий несрашений на костях
на основании работ его учеников. черепа.
Эта классификация базируется на следующих
наблюдениях:
а) несращение может повлиять на лицевые или в) начало даже чисто лицевых несращений лежит,
черепные структуры или на обе эти области; вероятно, на основании черепа (которое может быть
б) несращения происходят вдоль осей, следующих глубоко поражено в случае лицевого несращения).
по постоянным местам; Орбита была выбрана как исходная точка,
поскольку она принадлежит как к мозговому че-
репу, так и к лицевому скелету; цифровая система
была разработана, исчисляя ось различных дефектов
вокруг орбиты в направлении против часовой
стрелки. Нумерация начинается с «движущегося на
юг» лицевого несращения и продолжается в
направлении «движущихся на север», то есть к
черепу, черепным несращениям (рис.324, 325).
392 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Эта цифровая система - одно из чисто топо-
графических описании и не отражает ни вовлеченных
структур, ни серьезности участия в аномалии каждой
структуры. Несращение, например, может вовлечь
щеку и включать только веки и губные структуры.
Несращение не подразумевает участия всех слоев
тканей на всем протяжении. Если кажется, что от
средней линии к инфраорбитальному отверстию
дефекты мягких тканей более серьезные, чем костные
от инфраорбитального отверстия к височной кости, то
это не так.
«Склеродермическое» пятно кожи или ненор-
мальная линия роста волос могут быть только
поверхностными показателями несращения, вов-
лекающего более глубокие слои. Мор и соавторы
Рис. 327. Схема двустороннего несращения № 1 -13
также сообщили о частоте распространения «по-
(околосрединное черепно-лицевое) несращение.
казателя линии волос», или маркеров линии волос,
определяющихся в направлении несращения.
Не все «гипоплазии» являются несращениями, но
щее к орбите или через орбиту. Несращения, по-
все несращения имеют гипопластичес-кие компоненты.
ражающие орбиту, часто являются причиной аномалий
Несращения не идут через отверстия или желобки
содержимого орбиты (глазного яблока и внеглазничных
сосудисто-нервных пучков. Они могут быть вовлечены
мышц).
в гипоплазию краев несращения.
Несращение 0, или срединное черепно-лицевое
«Идущие на север» или «идущие на юг» не-
несращение (рис. 326), представляет собой недостаток
сращения часто сосуществуют вместе, при этом их оси
(отсутствие) или задержку в сращении передней
часто (но не всегда) следуют в том же направлении.
черепной ямки. Его направление — от переднего
Несращение затем описывается двойным номером,
родничка через лобную кость, петушиный гребень,
определяющим каждый компонент несращений.
среднюю линию носа, колу-меллу, губу, верхнюю
Несращения могут быть двухсторонними, при этом
челюсть, может вовлекаться язык, нижняя губа и
они часто симметричны (с отношением к осям
челюсть. Оно может дать развитие лобной, лобно-
несрашения и не обязательно по степени вовлечения
носовой или лоб-но-основной мозговой грыжам,
каждой стороны). Многочисленные несращения
телорбитизму, двойной носовой перегородке,
сосуществуют случайно, представляя деформацию
срединному несращению губы. В его малых формах
более комплексную и «неклассифицируемую».
может быть маленький телорбитизм и «плоское»
Так называемые «несращения 0, 1 и 2» следуют
проявление (вид) в области переносицы. Часто
курсом от середины к контуру и поэтому не идут через
наблюдается носовая глиома, представляющая
орбиту и ее не разрывают. Так называемое
отделение глии после закрытия передней черепной
«несращение 7» является также боковым несращением
ямки. Его черепным проявлением является несращение
лица и имеет направление, веду-
14.
Несращение 1, или околосрединное черепно-лицевое
несрашение (рис. 327), идет через лобную кость,
обонятельный желобок крибрифор-мной пластинки,
между носовой костью и лоб-
Рис. 326. Схема несращений №0-14 (срединное Рис. 328. Схема несращения №3 (глазнично-носового
черепно-лицевое несращение по классификации П. не сращения).
Тесье (1979)).
Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
393
Рис 329. Схема несрашения №4 (глазнично-лицевое Рис 330 Схема двустороннего несращения №5
несращение №1) (глазнично лицевое несрашение №2)
ным отростком верхней челюсти, через верхнюю
челюсть между центральным и боковым резцами. Оно
может быть причиной телорбитизма с глубокой
инвагинацией твердой мозговой оболочки в зоне
дефекта крибриформной пластинки, носо-глазной
мозговой грыжи (причиной которой может быть также
несращение 0), прорезая ноздрю в зоне купола хряща, и
изредка — несращения губы. Его черепное проявление
— несращение 13
Несращение 2, или околоносовое несращение,
похоже на несращение 1, но несколько более
латеральное Ее черепное проявление — несрашение
12.
Рис 331 Схема двустороннего несращения №6
Несращение 3, или глазнично-носовое несращение,
является медиальным глазнично-верх-нечелюстным
несращением (рис. 328) Оно идет через слезную кость,
лобный отросток верхней челюсти и альвеолярный зухи) Однако перегородка между носовой полостью и
отросток между вторым резцом и клыком. Здесь верхнечелюстной пазухой имеется. Заканчивается
отсутствует нижнемедиальная стенка глазницы; несращение аналогично несращению 3' между вторым
недостаток пнев-матизации верхнечелюстной полости резцом и клыком В мягких тканях, медиальный кантус,
с отсутствием перегородки, отделяющей полость носа веки и «слезные» проблемы похожи на таковые в не-
от пазухи. Медиальный кантус смещен книзу. Есть сращении 3, но несращение между носом и щекой
колобома нижнего века, конъюнктива и носовая встречается более латерально, сохраняя ноздрю.
слизистая разделены тонкой лентой фиброзной ткани. Несращение губы находится латеральное от гребня
Слезный аппарат поражен вариабель-но: слезный фильтрума У его двухсторонних форм есть значительное
мешок или отсутствует, или имеется в виде кисты укорочение средней части лица.
слизистой оболочки. Наружный вид носа он отделен от Несращение 5, или глазнично-лицевое несращение 2
щеки со значительным вертикальным укорочением (рис 330), очень редкое наружное глазнично-
носа на стороне несращения. Дефект оканчивается как верхнечелюстное несращение, направление которого
несращение губы. Его «идущим на север» идет через дно глазницы, латерально к
продолжением является несращение 11 нижнеглазничному нерву и верхнечелюстной пазухе,
Несращение 4, или глазнично-лицевое несращение 1 оканчиваясь в области между клыком и премоляром
(рис. 329), является центральным глаз-нично- Деформации мягких тканей состоят из колобомы
верхнечелюстным несрашением. Его верхняя часть наружной трети нижнего века, оканчивающейся как
похожа на таковую в несращении 3 Оно следует несращение губы несколько медиальное угла рта.
медиально к подглазничному нерву через Несращение 6 отделяет верхнюю челюсть от
верхнечелюстную пазуху (являясь причиной скуловой кости (рис 331). Сопутствующие деформации
экстрофии слизистой оболочки па- мягких тканей состоят из колобомы
394 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия

Рис 332 Схема несращения №10 (верхнее центрально-
глазничное несращенме)
нижнего века и «склеродермических» борозд (морщин)
кожи от колобомы к углу нижней челюсти.
Несращение 7 идет между скуловой костью и
скуловой дугой. Скуловая дуга обычно отсутствует.
Мыщелковый отросток, венечный отросток, ветвь
челюсти страдают в разной степени. Височная мышца
или отсутствует, или атрофич-иа, формируя длинную
височно-жевательную мышцу. Здесь может быть
сопутствующее несращение скальпа или над
несращением кости могут быть ненормальные
признаки роста волос. Есть разные степени
деформаций уха. Несращение 7, однако, может
существовать как чистая изолированная макростомия
без любой оцениваемой деформации скелета или уха.
Несращение 8 является лобно-скуловым несра-
щением, продолжающимся к большим крыльям
основной кости В мягких тканях может быть или
истинное несращение наружного кантуса, или узел
нижнего века может быть расположен близко к кантусу
с кожной кистой.
Комбинации несрашений 6, 7, 8 в разной степени
выраженности, составляют синдром Тричер-Коллинза.
При полных несращениях 6, 7, и 8 скуловая кость
может полностью отсут ствовать, или может быть в
виде сесамовидных костей в височно-жевательной
фасции.
Несращение 9 является нижне наружным ор-
битальным несращением верхне наружного края угла с
сопутствующей колобомой верхнего века.
Несращение 10 — верхнее центральное глазнич ное
несращение лобной кости, верхне-орбиталь-ного края
и орбитального пучка, надглазнично го пучка, что
является причиной мозговой кисты (грыжи) (рис. 332).
Это может сопровождаться колобомой средней трети
верхнего века и (или) брови
Несращение 11 представляет собой верхнее сре-
динное несращение орбиты через лобную кость,
лобный синус, наружные отделы основной кос
ти, супраорбитальный сосудисто-нервный пучок
Сопутствующей деформацией мягких тка ней является
колобома медиальной трети верхнего века
Ныне, начиная с классификации Mornah (1886),
известно более 10 классификаций только черепно-
лицевых несращений и аномалий, а также
классификации краниосиностозов (Р. Вир-хова,
Симмонс-Пейтона, Кохена, Тесье и др), этиологических
и генетических факторов, отдельных синдромов и т д.
Приведенные выше сведения являются лишь малой
частью того огромного объема знаний, которые
накопила черепно-челюстно-лицевая хирургия,
известные лишь очень немногим специалистам в
странах СНГ, и эти знания, за исключением отрывочных
сведений в 2-3 русскоязычных монографиях,
фактически не представлены в систематизированном и
достаточном для понимания важности проблемы виде.
Достаточно сказать, что первые в СССР плановые
операции по поводу черепно-челюстно-лицевых
деформаций выполнены в Москве (ЦНИИС) в 1979 г., и
с тех пор выполняются там лишь в двух клиниках.
Естественно, что только стажировавшиеся за рубежом
специалисты этих центров или пребывавшие там на
учебе (на курсах повышения квалификации) осведомле
ны о существовании такой хирургии и ее возможностях.
Поэтому, учитывая изложенное, хотелось бы, чтобы
студенты и врачи-стоматологи (как и вра чи смежных
специальностей) получили правильные представления
об изучаемой ими специальности и ее усложняющихся
уровнях:
1 — зубоврачебная хирургия;
2 — хирургическая стоматология;
3 — челюстно-лицевая хирургия;
4 — черепно-челюстно-лицевая (черепно-ли-цевая)
хирургия.
Как нам представляется, наступила пора, когда среди
основных задач ведущих челюстно-ли-цевых и смежных
(нейрохирургических, ЛОР, офтальмологических)
клиник медицинских вузов СНГ должны быть
разработка и внедрение в практику методов диагностики
и лечения не только врожденных дефектов
(несращений) верхней губы и неба, но и других
перечисленных выше врожденных черепно-челюстно-
лицевых несращений и приобретенных
(травматических) дефектов
Согласно имеющимся данным П, Тесье (1979г.), одна
клиника черепно-челюстно-ли-цевой хирургии должна
приходиться на 50,000,000 жителей, и если в Москве
уже работают две клиники на этом высоком уровне, то
на Украине и других бывших республиках СССР такие
клиники еще предстоит создать.
 ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
НАУКИ
ГЛАВА XXIV
К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И
ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ПОПЫТКА
ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЦАЧ ИХ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ
Теперь, когда Вы, уважаемый Читатель, по-
знакомились с существенно переработанным и
дополненным новым материалом - III изданием
двухтомного учебного пособия («Основы челюстно-
лицевой хирургии и хирургической стоматологии»,
«Травматология и основы восстановительной хирургии
черепно-челюстно-ли-цевой области»), представляют
интерес вопросы: Как и когда развивалась
специальность, о которой идет речь в этом
двухтомнике? Из чего она произросла? Какие «ручьи»
и «реки» слились в одну крупную медицинскую
профессию, о которой ничего не было слышно даже до
начала I мировой войны? Как проходила «химическая
реакция» соединения дантистики, зубоврачевания,
одонтологии, стоматологии с общей онкологией,
травматологией, с восстановительно-реконструктивной
хирургией лица, челюстей, скуловых костей и
прилежащих тканей? Почему до сих пор наука
огромной важности и сложности еще именуется
скромным термином «хирургическая стоматология», то
есть фактически только «хирургией полости рта»?
История развития современной черепно-че-люстно-
лицевой хирургии отражает историю многотрудного и
многолетнего процесса развития и постепенного
слияния нескольких, ранее совершенно изолированных
и самостоятельных разделов хирургии: зубоврачебной
хирургии; хирургии слизистой оболочки полости рта,
всех тканей языка, окологлоточных участков; хирургии
челюстей, прилежащих к ним мягких тканей лица,
поднижнечелюстных областей, поверхности шеи;
хирургии кожи и костей мозговой части черепа и
хирургии мозга, глаз, горла, глотки и носа.
Однако многие современные клиники и кафедры,
фактически занимающиеся черепно-
челюстно-лицевой хирургией (ЧЧЛХ), продолжают в
границах государств бывшего СССР именоваться
«клиниками и кафедрами хирургической стоматологии»
в силу консерватизма традиционной медицины вообще и
органов ее управления — в частности. Этот
исторический анахронизм подобен тому, как если бы
кому-то вздумалось называть всю Европу лишь частью
России, Украины, Латвии или другой части Европы.
Старое название нашей специальности («хирургическая
стоматология») лишь подчеркивает наличие в ней одного
из источников.
В СССР исторический процесс развития ЧЧЛХ
стимулировался главным образом хирургами-
одонтологами и хирургами-стоматологами, которые по
окончании СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО института или
факультета постепенно «подтягивались» до «большой»
челюстно-лицевой хирургии, а затем совершали и
черепно-челюстно-лицевые операции совместно с ней-
рохирургами или другими специалистами.
Вне СССР процесс был обратный: челюст-но-
лицевые хирурги и нейрохирурги, готовившиеся на
ЛЕЧЕБНЫХ факультетах, «подтягивались» к
зубоврачебной хирургии, зубо-челю-стно-лицевой
ортопедии, стоматологии в целом.
Вместе с тем следует отметить, что в дорево-
люционной Российской империи, а затем и в СССР
развитие стоматологии, в том числе и ее хирургического
раздела, отражает в себе пути, по которым шло развитие
всей медицинской науки. Это значит, что оно зависело
от тех социально-экономических условий, в которых раз-
вивалась медицина.
Зубоврачевание - исходный и основной раздел
терапевтической стоматологии, - а также че-люстно-
лицевая хирургия во все времена в России и за границей
развивались раздельно и очень
396 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
медленно. Основная причина этого заключалась в
оторванности древнего, средневекового и до-
революционного зубоврачевания от медицинских наук.
Это было, в свою очередь, обусловлено, во-первых,
массовой потребностью в зубоврачебной помощи,
которая в досоветское время не могла быть
удовлетворена силами одних лишь медиков; отсюда —
появление разных «специалистов» из неврачебной
среды: банщиков, цирюльников, массажистов,
кузнецов и т. д. Во-вторых, тесной связью
зубоврачевания с зубо-протезированием, которому был
свойствен сугубый техницизм, а не научная обоснован-
ность; «зубные техники», не имея медицинского
образования, занимались еще и лечением, удалением
зубов, что принижало значимость этого вида
медицинской помощи. В-третьих, тем, что в средние
века врачам из духовного сословия запрещалось
производить операции, так как хирургия считалась
занятием, недостойным образованного врача. Это
отдало всю малую хирургию, в том числе и
зубоврачебную, в руки слесарей, палачей, кузнецов,
ярмарочных шарлатанов и т. д.
Переломным моментом в развитии зубоврачевания
и челюстно-лицевой хирургии было учреждение во
Франции в начале XVIII века особой степени - хирурга-
дантиста, которая присваивалась после испытания в
комиссии из числа хирургов. Тем самым
санкционировалось существование одонтологии как
самостоятельной медицинской специальности; позже
то же самое произошло во многих других странах
Европы и Америки.
С учреждением звания хирурга-дантиста был
открыт путь к совместной работе общих медиков и
дантистов в деле разработки теории и практики
стоматологии. Так, в 1728 г. знаменитый французский
хирург и стоматолог Pierre Fauchard издал первое в
мире руководство по зубоврачеванию «Хирург-
дантист, или лечение зубов», в котором были
объединены все разделы зубоврачевания, в том числе и
зубоврачебная хирургия. Вместе с другими врачами
Франции он высказывался за слияние зубоврачевания с
общей медициной.
ЗУБОВРАЧЕВАНИЕ В
ДОРЕВОЛЮЦИОННОЙ РОССИИ
Историческая отсталость феодально-крепост-
нической России обусловила слабое развитие ме-
дицины вообще и зубоврачевания - в частности. Лишь
при Петре I, в 1721 г., введен экзамен для врачей,
желающих получить право на врачебную практику в
пределах Российской империи. Экзамен принимали так
называемые «штадт-физики» при медицинской
канцелярии в Санкт-
Петербурге или при медицинской конторе в Москве.
Введение экзамена мотивировано Петром I тем, что
«иногда многие неученые, скитающиеся, без всякого
наказания дерзновенно лечат, чем великую вреду
жителям учинить могут». Однако этот петровский указ
совсем не касался зубоврачебной помощи.
Первые зубные врачи в России появились лишь в
1730 г. из числа иностранцев. Петр I положил начало
развитию зубоврачевания в Петербурге. Он сам владел
техникой удаления зубов и обычно носил при себе
набор инструментов. Однако с петровских времен до
1810 г. зубные врачи готовились только в порядке
ученичества у дантистов-иностранцев. В 1810 г.
установлен экзамен на звание зубного лекаря (для
желающих заниматься зубоврачеванием) по анатомии
зубов и челюстей, болезням зубов и десен, оперативной
технике, зубоврачебной фармакотера-пии,
зубопротезированию. Этот экзамен был, главным
образом, по технике зубоврачевания:
«зубной лекарь» не имел элементарных общеме-
дицинских познаний.
В 1829 г. Комитет Министров разрешил допустить
женщин к экзаменам на звание зубного лекаря, а в 1838
г. это право было подтверждено специальным законом,
в котором точно определялись условия получения
диплома: 1) стаж обучения у дантиста не менее 3 лет; 2)
успешная сдача теоретического и практического экза-
мена.
Зубные врачи XIX века хорошо владели ма-
нуальными навыками, техникой зубоврачевания и
зубопротезирования из металла, каучука, фарфора.
Однако научная разработка проблем зубоврачевания
упиралась в оторванность его от высшей медицинской
школы, отчуждение зубоврачевания от медицины.
Отдельные русские ученые пытались поставить
зубоврачевание на широкую клиническую и
патофизиологическую основу (И. Ф. Буш, 1807;
Н. В. Склифосовский, 1879; В. П. Заблоцкий-Де-
сятовский, 1856; А. К. Лимберг, 1891; Н. Н. Знаменский,
1902; Н. Н. Несмеянов, 1905; Н. А. Астахов, 1908; А. И.
Абрикосов, 1912 и др.). Видные научные исследователи-
медики уже с самого начала XIX столетия настаивали на
том, чтобы изучение болезней полости рта и зубов не
отделялось от других направлений научно-медицинских
исследований, а также на том, что физиологические и
патофизиологические процессы в полости рта находятся
в нераздельной взаимосвязи с общим состоянием
организма (А. А. Кьян-дский, 1958). Например, в книге
профессора медико-хирургической академии И. Ф. Буша
«Руководство к преподаванию хирургии» (1807) не
только указывается на несостоятельность узко-
локалистических трактовок этиологии и патогенеза
кариеса зубов, но и хорошо изложена кли-
Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 397
хирургии
ника осложнении при затрудненном прорезывании
зубов, которые могут быть связаны «с об щим
страданием организма и даже смертоносным
истощением», даны установки правильного лечения
этих осложнений, а также эпулидов и эпидемических
паротитов. Что же касается номы, то И Ф Буш называл
ее особым родом «антонова огня, примеченный паче у
младенцев в воспитательных домах при гнилой горячке,
злой оспе, цинге, гнили в зубном корне» В полном
соответствии с современными установками И Ф Буш
указывал, что профилактике номы может служить
«примерное очищение рта», а в разделе об этиологии
врожденных несращений губы («трегубости») автор, к
сожалению, говорит. «Догадываться, от чего трегубость
происходит у зародыша, есть тщетное затруднение
разума»
В книгах А. Соболева «Дентистика, или зубное
искусство о лечении зубных болезней с приложением
детской гигиены» (1829), В П Заб-лоцкого Десятовского
«О болезнях рта и соседних ему частей» (1856) мы
находим совершенно правильные и созвучные нашим
представлениям мысли о значении факторов внешней
среды в возникновении и течении болезненных про
цессов, о неразрывной взаимосвязи физиологических и
патологических процессов в полости рта с состоянием
организма. Например, у В П Заблоцкого-Десятовского
есть совершенно правильные с современной точки
зрения указа ния в отношении плана лечения при
остеомие лите челюсти, опухолях челюстей, двусторон
нем несращении верхней губы и т д Так, автор
высказывается категорически против резекции
межчелюстной кости при двустороннем несра щении
верхней губы, так как эта резекция «имеет весьма
важные неудобства: зубной край уменьшается, зубы
обеих челюстей перестают соответствовать друг другу,
и жевание затрудняется»
Таким образом, свыше 140 лет назад В П Заб-лоцкий-
Десятовский был ближе к установкам современной
челюстно-лицевой хирургии по указанному вопросу,
чем американец Brophy, который спустя несколько
десятков лет (1885) предложил уродующую операцию
насильственного сужения верхнечелюстнои дуги
грубым проволочным швом. Еще недавно (в 20-х гг XX
столетия) в зарубежных журналах можно было найти
фотографии больных, которые подвергались ошибочной
операции резекции межчелюстной кости (по
Дюпюитрену)
В1820г московский профессор А И Поль произвел
резекцию нижней челюсти по собственной методике. В
середине и второй половине прошлого столетия в
Киевском университете работал талантливый хирург В.
А Караваев. В своих трудах он уделил внимание
проблемам восста
новительной хирургии челюстно-лицевой области
(ринопластика, наложение швов при пластике твердого и
мягкого неба и др.)
Проблемам челюстно-лицевой хирургии уделял
внимание Н И. Пирогов, в 1844 г он прочитал лекцию «О
сошвении небной занавески» Лишь через 7 лет (в 1861 г)
Langenbeck описал эту операцию, которую обычно
связывают с его именем В 1850-1860 гг Н И. Пирогов
провел и опубликовал свои классические работы по то-
пографии черепно-лицевых и околочелюстных областей.
В 1864 г Горбачевский защитил диссертацию в
Москве на тему «О подъязычной жабе» (ранула) В 1865
г. В. Антонович в диссертации «О реплантации и
трансплантаций зубов» демонстрирует
общехирургическую технику, знание патологии и
биологии зубов и челюстей, зуболечебную технику
В 1865 г. киевский профессор Ю. К. Шиманов-ский
впервые издал обстоятельную книгу по вопросам кожной
пластики классическим методом перемещения встречных
треугольных лоскутов и путем образования лоскутов
кожи других различных форм.
В 60-95-х гг XIX столетия публикуются и другие
ценные труды, так, А. Дудукалов (Харьков, 1868), Н. В
Воронцовский (Москва, 1870), Субботин (Москва, 1895)
посвящают свои исследования проблеме лечения
«волчьей пасти», а в 1868 г. Воскресенский (Москва)
закончил работу «Об омертвении щеки (нома)», в 1876 г
А Пелшинскии — «Исследование относительно лечения
свищей сте-нонова протока». В 1872 г. И Высоцкий
публикует «Материалы к
учению о происхождении и
развитии рака нижней губы»
Опубликование перечисленных и ряда других работ
позволило авторам конца прошлого столетия создать
достаточно
хорошо систематиэиро- ю к Шиммовский ванные
руководства по
основным разделам зубоврачевания, например, в 1874 г.
выходит книга московского зубного врача А Арнштейна
«Практическое руководство к изучению болезней зубов и
воэлележащих частей по новейшим анатомо-физиолого-
патологичес-ким наблюдениям». В ней отражено
развитие стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в
период 60-90 х гг. XIX столетия в России и за границей.
Талантливый дантист-самоучка И. И. Хрущев в 1885
г. издал книгу («Полный зубоврачебный курс») по всем
разделам зубоврачевания, об-
398 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
наружив немалые познания и высказав ориги нальные
суждения по многим вопросам стоматологии А И,
Кудряшов в книге «Остеомиелиты челюстей» (1895)
дал правильные с современной точки зрения установки
по лечению острого одонтогенного остеомиелита
челюсти (о раннем удалении «причинного»
гангренозного зуба)
Для развития отечественного зубоврачевания, в том
числе и его хирургического раздела, большое значение
имело диссертационное исследование А. К Лимберга
«Современная профилактика и терапия костоеды
зубов» (1891). После статистического исследования Н
В. Склифосовского (1880) стало ясно, что борьба за
снижение забо леваемости кариесом возможна лишь в
плановом порядке и в общегосударственном масштабе
А К Лимберг показал, что наиболее плодо творные
результаты предупреждения кариеса зубов отмечаются
только при условии плановой работы среди детей
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что
исследовательские работы отдельных ore чественных
ученых в XIX веке достигали значи тельной научной
высоты и служили контрастом жалкой «системе»
подготовки стоматологических кадров, а также
отсутствию научных обществ и специальных журналов
в условиях царского са модержавия
Н В Склифосовский в 1879 г на съезде врачей
выступил с докладом о кариесе зубов у жителей
Петербурга Он требовал учреждения доцентуры по
стоматоло1ии на медицинских фа культетах
университетов
I зубоврачебный съезд (Нижний Новгород, 1894),
как и все последующие дореволюционные
Всероссийские съезды, потребовал передачи
зубоврачебного образования в стены высшей
медицинской школы, но эти требования выполнены
только в советское время
Власти согласились (1881) лишь на то, чтобы
разрешить врачу Ф. И. Важинскому открыть первую
русскую школу «для обучения зубоврачебному
искусству» на базе 4 классов гимназии со сроком
обучения 2.5 года
Несостоятельность такой «школы» стала вскоре
очевидной даже медицинскому совету при ми-
нистерстве внутренних дел. Поэтому в 1885 г создана
комиссия, члены которой высказались против
подготовки дантистов в частных кабинетах, против
частных зубоврачебных школ Комиссия выступала за
организацию дантиатрических кафедр при
медицинских факультетах университетов и 4-летний
срок обучения на них, за прием на факультеты лишь
лиц, имеющих аттестат зрелости. К сожалению, почти
ничего из зтого не было осуществлено. Спустя 6 лет
(1891) установлено, что для поступления в
зубоврачебную школу обязательно нужно общее
образование в
объеме 6 классов гимназии. Установлено и звание
«зубной врач».
Первая приват-доцентура была создана в Москве в
1885 г и поручена Н Н. Знаменскому При Военно-
Медицинской академии приват-доцентура по зубным
болезням организована лишь в 1893 г, возглавлял ее П.
Ф Федоров В 1899 г организованы две кафедры
одонтологии при петербургских медицинских вузах —
институте усовершенствования врачей и Высших
женских курсах, последнюю возглавил А К. Лимберг
Основная же масса зубоврачевателей по-прежнему
готовилась в зубоврачебных школах. Число зубных
врачей оставалось ничтожным. Так, в 1909 г только 2
3% больных, обратившихся за зубоврачебной помощью,
были приняты зуб ными врачами, остальные 97.7% —
фельдшерами и врачами других специальностей,
главным образом в городах
НАУЧНЫЕ ОБЩЕСТВА И
АССОЦИАЦИИ
Первые научные общества дантистов создавались в
России не столько из научно-познава тельных
соображений, сколько из общности материальных
интересов врачей и их конкуренции Так, в 1883 г в
Петербурге организованы два общества: чСанкт-
Петербургское общество дантистов и врачей,
занимающихся зубоврачеванием» (оно состояло из
дантистов старой формации), а «Санкт Петербургское
зубоврачебное общество» — из числа окончивших
зубоврачебные школы
Зубоврачебные научные общества сыграли из-
вестную роль в организации и проведении научных
съездов, издании журналов по зубовра чеванию. Так, в
1885 г, начал выходить первый русский зубоврачебный
журнал «Зубоврачебный вестник», основанный
русским дантистом А. П Синицыным (редакторами
журнала были В. В. Аболенский, А. И, Кудряшов, Ф. А
Зверж ховский). Вначале журнал был сугубо
реферативным, но через 15 лет уже насчитывалось 40
авторов Второй журнал — «Одонтологическое обо
зрение» — издавался с 1899 г. в Москве (под редакцией
И М Коварского и Г. А Ефрона).
В начале XX века публикуется серия оригинальных
исследований типа диссертации и мо нографий В В
Шмидта «Оперативное лечение истинного анкилоза»
(1902), Богославского «Де формация лица при
аденоидах» (1903), в 1908г появляется диссертация Н
А. Астахова «К воп росу о патогенезе зубных
околокорневых кист», которая по сей день является
классическим ис следованием по вопросу о том, что
служит источником эпителиальной выстилки в кистах
че люстей и адамантиномах
Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 399
хирургии
 В 1900-1914 гг. отечественная литература обо-
гащается рядом интересных монографий и учебников
по зубоврачебной хирургии «Дентиатрия» А Изачика,
«Основы зубоврачевания» В. Дубровина; «Экстракция
зубов» Маслова; «Руководство к частной хирургии
полости рта» А. Нейенбурга; «Патологическая
анатомия зубов и полости рта» А. Абрикосова,
«Учебник болезней зубов» Е Гофунга Среди
диссертаций, написанных в 1902-1914 гг., следует
особо отметить работу А Изачика «К учению о путях
распространения воспалительных процессов в Военные и гражданские зубные врачи изыскивали
челюстях» (1914).
Таким образом, уже в учебниках, монографиях и
диссертациях русских ученых второй половины XIX и
начала XX столетия можно было видеть научные
элементы как будущей хирургической стоматологии,
так и челюстно-лице-вой хирургии. Однако
зубоврачебная хирургия и челюстно-лицевая хирургия
в те времена так и не объединились в единую
хирургическую отрасль, так как «самые формы
государственной жизни не оказывали стимулирующего
влияния на создание специальности на новых научных
началах, мало способствовали развитию науки, которая
ставила перед собой задачу обслуживания широких
масс населения» (И. Г. Лу-комский, 1950)
В связи с этим полную несостоятельность об-
наружила военно-санитарная служба царской армии в
отношении челюстно-лицевых раненых и больных во
время войны с Японией (1904-1905) Лишь через 5 лет
после этой войны в «Практическом руководстве
военно-полевой хирургии» Р Р. Вредена появились
некоторые данные о челюстно-лицевых ранениях.
Понятно, что обобщения опыта их лечения в этом
труде и не могло быть: неразумные условия раз-
мещения раненых в госпиталях, отсутствие спе-
циалистов-стоматологов (челюстно-лицевых хирургов)
и плохая организация эвакуации раненых не могли
способствовать развитию военной челюстно-лицевой
хирургии.
В период между русско-японской и первой мировой
войнами также ничего не было сделано для прогресса
военно-полевой стоматологии; челюстно-лицевые
стационары так и не были организованы. Поэтому и
первая мировая война (1914-1918) выявила неподготов-
ленность и недальновидность армейской медицинской
организации. Армия даже не имела зубоврачебных
кабинетов, не говоря о специалистах в области
челюстно-лицевой травматологии. К 1916 г. было лишь
34 зубоврачебных кабинета, где работали 39 зубных
врачей, которые должны были обслуживать многомил-
лионную армию.
Созданные во время войны, по настоянию
общественных организаций, специальные лаза
реты и челюстно-лицевые госпитали в Москве,
Петрограде и Киеве быстро переполнялись ранеными В
Петрограде работали крупные специалисты-хирурги: Н.
Н. Петров, Ф. А. Звержхов-ский, Р Р Вреден, в Москве
— Г И Вильга Помогали им зубные врачи, зубные
протезисты, техники. Эти госпитали были «первыми
камнями» в фундаменте будущей челюстно-лицевой
хирургии и первым слабым, но реальным звеном между
зубоврачеванием и общей медициной
способы шинирования переломов челюстей, а общие
хирурги — методы обработки и лечения ран челюстно-
лицевой области. В 1916 г. киевский зубной врач С. С.
Тигерштедт нашел наиболее совершенное разрешение
проблемы иммобилизации и репозиции отломков
челюстей. Его система шин явилась не только
универсальной, доступной и простой, но и подняла
авторитет зубоврачевания на новую, высокую ступень,
укрепила его связи с
челюстно-лицевой С С Тигерштеят-автор шин
хирургией и наэубных (1915 г)
способствовала формированию челюстно-лицевой
хирургии в самостоятельный раздел медицины.
Применение шин способствовало повышению процента
возвращенных в строй бойцов. Если в русско-турецкую
войну (1877-1878) в армию было возвращено лишь 9.7%
раненых в челюсти, то в период первой мировой войны
процент достиг 21.7, т. е. возрос в 2.5 раза
Опыт первой мировой войны привел, с одной
стороны, к слиянию зубоврачевания с общей хирургией,
с другой — к отпочкованию челюстно-лицевой
хирургии от общего хирургического ствола, так как
общие хирурги поняли, что для работы в области
челюстно-лицевой хирургии необходимо знать основы
зу-бопротезирования, зубоврачевания и зубопротезной
техники. Зубные врачи, в свою очередь, осознали
необходимость овладения хирургическими принципами
и мануальны-ми навыками. Поэтому 1916 г можно
назвать годом окончательного формирования идеи вы-
деления хирургической стоматологии примерно в том
смысле и объеме, какие мы вкладываем в это понятие
сейчас; однако организационного воплощения эта идея
и тогда все еще не находила.
400 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Вначале 1917 г. Совет VII период - с 1963 по 1990 г. - период интенсивной
врачей армии и флота при разработки всех проблем хирургической стоматологии и
Главном Военно-санитарном челюстно-лицевой хирургии под научно-методическим
управлении* сделал руководством Всесоюзного научного медицинского
логический вывод из опыта общества стоматологов. Академии медицинских наук
обслуживания челюстно- СССР, Центрального и Одесского научно-ис-
лицевых раненых в форме следовательских институтов стоматологии, Военно-
положения «Об организации медицинских академий, всех других медицинских вузов
зубоврачебной помощи в СССР.
армии»; в этом положении VIII период - с 1991 по 1998 г. - ознаменовался
были предусмотрены челю- распадом СССР, образованием самостоятельных
стные лазареты и челюстные государств на базе бывших союзных республик. Он
отделения при характеризуется весьма разноречивыми социальными
хирургических явлениями и слиянием усилий хирургов рото-челюстно-
П. П. Львов (учитель А. А.
госпиталях. лицевой области с хирургами мозгового черепа, ЛОР-
Лимберга)
орга-нов; наметилась тенденция создания челюстно-
Истинное развитие хирургической стоматологии черепно-лицевых ассоциаций и определения хи-
началось лишь после революции 1917 г., окончательно рургической стоматологии как раздел черепно-
разрешившей вопрос о развитии народного челюстно-лицевой хирургии.
здравоохранения. Разрешению классовых противоречий
и ликвидации тормозов в развитии науки в России
способствовала первая мировая война. Она привела I ПЕРИОД (1918-1920)
российский пролетариат к полному осознанию своих
классовых интересов, а революция возвестила новую В период гражданской войны (1918-1920) происходил
эру в истории медицины России, а затем СССР. начальный прогресс организационного становления
В развитии советской и постсоветской хирур- советского зубоврачевания. 11 июля 1918 г. В. И. Ленин
гической стоматологии и черепно-челюстно-пи-иевой подписал постановление о создании Народного
хирургии можно условно выделить следующие Комиссариата Здравоохранения. Наркомом был назначен
основные периоды: Н. А. Семашко, заместителем - 3. П. Соловьев, членами
1 период - 1918-1920 гг. - период начала орга- коллегии --4 человека, среди которых был зубной врач
низационного становления государственного зу- П. Г. Дауге — первый выдающийся организатор
боврачевания. советского зубоврачевания, а затем - стоматологии.
П период - 1921-1930 гг. - период организации П. Г. Дауге возглавил зубоврачебную подсекцию
государственной одонтологической и сто- Наркомздрава. Он был инициатором всех крупных
матологической науки и практики. организационных реформ по оказанию зубоврачебной
Ill период - 1931-1940 гг. — период научной и помощи народу молодой Советской республики. 25
организационной практической зрелости стоматологии, августа 1918 г. в «Известиях» было опубликовано
фактического объединения хирургической положение о зубоврачебной подсекции Наркомздрава,
стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, под задачей которой являлась «выработка и проведение в
скромным названием «хирургическая стоматология». жизнь всех мероприятий по реформе зубоврачебного
IV период - 1941-1945 гг. - период Великой дела республики на социалистических началах».
Отечественной войны, связанный с расцветом военно- При зубоврачебной подсекции был создан большой
полевой челюстно-лицевой травматологии и актив зубных врачей — энтузиастов советского
восстановительной хирургии. здравоохранения,
V период т- 1946-1958 гг. - период восстановления 26 декабря 1918 г. публикуется постановление об
прежних темпов в изучении всех остальных разделов организации зубоврачебной помощи в республике по
стоматологии и интенсивной разработки вопросов принципу: общедоступность, бесплатность,
восстановительной хирургии лица и челюстей. высококвалифицирован ность, профилактическая основа.
VI период - 1959-1962 гг. - период активного Частные зубоврачебные лечебницы и некоторые
развития всей стоматологической науки, кабинеты были национализированы, и на их базе
окончательного объединения челюстно-лицевой учреждены государственные зубоврачебные лечебницы.
хирургии с хирургической стоматологией в са- В 1918 г. при ГВСУ создана военная зубоврачебная
мостоятельный раздел медицины под названием коллегия, которая организовала зубовра-
«хирургическая стоматология».
•ГВСУ
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 401
хирургии
чебную помощь в армии и на флоте. В 1918 г.
Наркомздрав принял «Положение об ученой
одонтологической комиссии при Наркомздраве
РСФСР»; вскоре оно было принято и Наркомз-дравом
УССР.
Даже в самый разгар гражданской войны и разрухи -
29/XI 1918 г. - П. Г.Дауге созывает I Всероссийское
совещание заведующих зубоврачебными подотделами
губернских и городских исполкомов Совдепов, а в 1920
г. — второе совещание, названное уже съездом.
Характерным является революционное содержание и
форма изложения резолюции этого съезда: «В
ознаменование великого первомайского субботника и в
глубоком сознании, что лишь царство труда, постро-
енное на гранитном фундаменте коммунизма, может
дать миру физически и нравственно здоровое
поколение. Второй Всероссийский съезд заведующих
зубоврачебными отделениями губздравов
торжественно заявляет: дело охраны здоровья народа
есть дело самих трудящихся и не может быть
объектом частной эксплуатации и наживы.
Зубоврачебная помощь населению, в частности,
должна быть обращена в исключительную монополию
всего трудящегося народа. Поэтому съезд единогласно
постановляет, что начатое зубот-делом губздрава
зубоврачебное строительство, направленное к
организации общедоступной, бесплатной и создания соответствующих 4-5 отделений в поликлини-
квалифицированной зубоврачебной помощи трудовому
населению в республике, самым энергичным и
последовательным образом должно быть доведено до
конца и что с 1921 г. на территории Советской
республики не останется ни одного ча-
стнопрактикующего зубного врача, а вся зубовра-
чебная помощь будет оказываться исключительно в
организованных на прочных социальных и научных
основах государственных амбулаториях».
Наряду с реорганизацией практического зу-
боврачевания Наркомздрав занимался и организацией
первых научных учреждений. В 1919 г. созданы
Институт общественного зубоврачевания в Петрограде
и Государственный одонтологический институт в
Киеве, который в 1920 г. превращен в факультет
университета.
Однако этот период не мог еще ознаменоваться
активным научным творчеством. На книжный рынок
выходит лишь одно новое крупное руководство по
челюстно-лицевой хирургии — «Помощь на фронте
раненым в челюсть» (Г. И. Вильга, 1919).
II ПЕРИОД (1921-1930)
II период (1921-1930) явился периодом научного
формирования собственно хирургической
стоматологии, а также зачатков ее крупнейшего
«раздела» — челюстно-лицевой хирургии — и
организации широкой государственной сто
матологической помощи населению. Народные
массы получили широкий доступ в зубоврачебные
кабинеты, стоматологические поликлиники и
стационары. Это потребовало притока кадров врачей.
Частные зубоврачебные школы превращены в
государственные, а частнопрактикующие зубные врачи -
в служащих.
В медицинских институтах Москвы, Ленинграда,
Киева, Минска, Саратова, Казани, Астрахани,
Смоленска, Горького, Харькова, Одессы созданы
кафедры одонтологии, а наряду с ними -
одонтологические факультеты в Харькове и Ленинграде.
Организованы научно-исследовательские институты
стоматологии и одонтологии в Москве (ГИСО, 1922),
Ленинграде, Горьком, Одессе (1928), Минске, Перми. Во
всех крупных городах СССР созданы челюстно-лицевые
стационары или выделены койки для челюстно-лицевых
больных. К 10-летию Советской власти (1927) в СССР
уже было 1556 одонтологических поликлиник, из
которых 149 - зубопротезных.
Характерно, что еще на заре формирования советской
одонтологии и стоматологии в ней дифференцировались
4 раздела:терапевтическая,хирургическая,
ортопедическая и детская стоматология с ортодонтией.
Массовость работы и специфика труда породила идею
ках.
В первые же годы советского времени стоматология
обогатилась большим числом научных работ, среди
которых многие были посвящены детальной разработке
ведущих вопросов стоматологической хирургии. Вот
почему этот период можно назвать фазой становления и
вступления в научную зрелость хирургической
стоматологии. В этот трудный начальный период
появляются новые труды по хирургии полости рта и
челюстно-лицевой хирургии: «Пластическое замещение
дефектов лица» Н. В. Алмазовой (1925),
«Проводниковая анестезия в хирургии зубов и полости
рта» С. Н. Вайсблата (1925, 1927), «Ре-
С. Н. Вайсблат
И. Г. Лукомский
402 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
зекция верхушки корня зубов* С. Н. Ваисблата (1927),
«Лекции по зубоврачебной хирургии» Г. И. Коварского
(1925), «Пластика лица» В.А.Гусынина (1927),
«Ошибки в зубоврачебной хирургии» И. М.
Старобинского (1927), «Одонтогенные опухоли» и
«Одонтогенные остеомиелиты» И. Г. Лукомского
(1927, 1929), «Топографическая анатомия полости рта»
А. И. Евдокимова и Н. Ш. Мелик-Пашаева (1930). В
книге «Основы травматологии» (1927) А. А.
Лимбергом написана глава «Челюстно-ли-цевые
повреждения».
Развитию хирургической стоматологии спо-
собствовали многие труды, освещавшие проблемы
терапевтической стоматологии. Среди них обращают
на себя внимание следующие, «Гистологические
данные о состоянии зубной пульпы при глубоком
кариесе дентина и острых пульпитах* Е. М.
Прикаэчиковой (1925); «Болезни полости рта
(одонтопатия)* Г. А. Маслова (1926);
«Эпоха Листера и проблема лечения корней» И Г.
Лукомского (1928); «Действие формалина и проводится конференция зубных врачей и техников
трикрезолформалина на пародонт при лечении и
пломбировании корней* Г. Л. Фельдмана (1927);
«Современное состояние консервативного
зубоврачевания в свете экспериментальных данных*
Г.Л.Фельдмана (1930)
В монографиях и учебниках по ортопедической
стоматологии также освещались разделы, важные для
развития хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии. В этот же период появляется первое
руководство по стоматологической рентгенологии —
«Краткая рентгенология» А. Ю. Депутовича (1927).
О благотворном влиянии советской системы
здравоохранения на развитие хирургической сто-
матологии свидетельствовал факт появления
многочисленных сборников трудов научных ра-
ботников и практических врачей. Например, в 1926 г.,
опубликован сборник трудов врачей I Ленинградской
центральной зубоврачебной поликлиники. В 1928 г.
стоматологическая клиника I Московского
медицинского института выпустила 1-й сборник своих
трудов, а в 1929г. — 2-й сборник В 1927 г. вышел
«Стоматологический сборник» Ленинградского
одонтологического общества. Группа одонтологов-
активистов в 1928 г. издала сборник «Спутник зубного
врача». К 1930 г. свыше 3000 работ по стоматологии
опубликовано в журналах и сборниках Помимо
журнала, издававшегося в Москве, в 1920 г выходил
харьковский журнал «Зубоврачевание». Это был на-
учно-общественный вестник, который затем воз-
родился (1924-1930) под названием «Одонтология». В
1930 г. он печатался на украинском языке. В 1921 г.
Институт общественного зубоврачевания в Петрограде
издал книгу «Вестник зубоврачевания»; в 1922 г. в
Туле издавался «Вестник государственного
зубоврачевания».
С 1923 г. в Москве начал выходить «Журнал
одонтологии и стоматологии», который затем пе-
реименован в журнал «Одонтология и стоматология» (с
1929 г.), «Советская стоматология» (с 1931 г.),
«Стоматология» (с 1937 г.).
Наряду с этим в 1929-1930 гг. общество взаи-
мопомощи зубопротезных техников Москвы выпускало
журнал «Зубопротезный техник».
Такое количество литературы свидетельствовало о
резко возросшей научной, профессиональной и
общественно-политической активности как молодых
врачей-одонтологов и зубных врачей, так и зубных
врачей старой формации. Об этом повествует и тот факт,
что в период с 1924 по 1928 г. проведено три
Всесоюзных одонтологических съезда (1923, 1925,
1928).
Выражением реализации новых установок советской
стоматологической науки и практики были также
различные организационные и научно-практические
совещания, конференции и съезды. Так, в 1921 г.
Петрограда и губерний, а в 1924 г. П, Г. Дауге проводит
«Рабочее страховое совещание», где докладывает о
положении оказания зубоврачебной помощи застра-
хованным; созывает научное одонтологическое
совещание при зубоврачебной части лечебного отдела
Наркомэдрава.
В 1920-1927 гг. организована работа стоматоло-
гической секции 1-III съездов поволжских врачей.
К июню 1928 г. проводится четыре всероссийских
конференций «По среднему медицинскому и
зубопротезному образованию»; в 1928 г. — Совещание
представителей научных институтов и
одонтологических кафедр при Наркомзд-раве.
На Украине еще в 1920 г. было утверждено
«Положение одонтологической комиссии при
Наркомздраве»; в этот же период развития советской
стоматологии проводится I Всеукраинс-кая конференция
одонтологов (1925), три одонтологических конференции
Киевщины, две конференции в Одесской губернии, две
Харьковские окружные одонтологические конференции
(1928 и 1930), Винницкая областная одонтологическая
конференция и т д. В 1924-1930 гг. в Харькове издавался
журнал «Одонтология».
Все перечисленные мероприятия второго периода
развития советской стоматологии подготовили почву к
еще более яркому ее расцвету в 30-е годы.
III ПЕРИОД (1931-1940)
III период (1931-1940) является периодом на-
учной и организационной зрелости советской
стоматологии, фактического слияния ее хирур-
Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 403
хирургии
гического раздела с челюстно-лицевой хирургией под
весьма скромным и условным названием
«хирургическая стоматология». Он ознаменовался
«дальнейшим ростом хирургической стоматологии,
расширением круга изучаемых вопросов, анализом
нового опыта практической работы, выпуском ряда
крупных работ по этому разделу» (И. Г. Лукомский,
1947), созданием 11 кадровых стоматологических
институтов.
В эти годы проведена большая работа по пе-
реквалификации зубных врачей в стоматологов на
годичных и двухгодичных курсах, развернута большая
научно-исследовательская работа; зубоврачебные
школы укрупнены и укреплены хорошими кадрами
преподавателей.
Из организационных мероприятий этого периода
обращают на себя внимание следующие:
1) утверждение «Положения о Московской городской
научно-методической станции по вопросам
стоматологии» (20/IV 1936 г.); 2) проведение научных
конференций в Московском, Харьковском, Киевском,
Иркутском, Ленинградском стоматологических
институтах, ГИСО, ЦИТО*; 3) проведение областных и
краевых стоматологических конференций в Москве и
других крупных городах; 4) создание научных обществ
стоматологов во всех крупных городах;
5) проведение «Всесоюзного совещания по вопросам
стоматологии в 3-ю пятилетку» (1937), первого
(Одесса, 1932) и второго (Харьков, 1936) съездов
стоматологов Украины.
Состоявшееся в июне 1940 г. Всесоюзное совещание
по военной челюстно-лицевой хирургии подвело итоги
опыта помощи раненым в войне с белофиннами и
обсудило следующие важные вопросы: а) организация
помощи при челюстно-лицевых ранениях и самостоятельных
заболеваниях;
б) подготовка врачей-стоматологов и вспомогательного
персонала; в) оборудование и оснащение челюстно-
лицевых стационаров и пунктов оказания помощи; г)
лечение осложнений при переломах нижней челюсти и
ранениях полости рта.
О большом размахе творческой активности
советских стоматологов свидетельствует опубли-
кование многочисленных сборников трудов институтов
и конференций.
О серьезности научно-исследовательской работы
свидетельствует еще и тот факт, что толь-
* ГИСО — Государственный научно-
исследовательский институт стоматологии и
одонтологии, преобразованный в 1935 г. в Московский
стоматологический институт. ЦИТО — Центральный
научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии, имевший в своем составе клинику
челюстно-лицевой травматологии и ортопедии, а также
отдел ортопедической стоматологии (до 1962 г.). В
1962 г эта клиника и отдел перешли в состав
Центрального научно-исследовательского института
стоматологии (ЦНИ-ИС).
ко за 5 последних лет этого периода (1935-1940)
опубликовано 2497 статей по вопросам стоматологии, 96
книг и брошюр, защищено 120 кандидатских и
докторских диссертаций (Ю. И. Вернадский, 1947).
Из монографических и диссертационных работ,
учебников по хирургии полости рта, зубов, лица и
челюстей в III периоде заслуживают особого внимания
следующие: Б. Б. Бранс-бург «Хирургические методы
лечения заболеваний челюстей» (Харьков, 1931), А. Е.
Вер-лоцкий «Экстракция зубов» (М., 1931; 2-е изд. 1939
г. Эта книга написана на материалах капитального
исследования автором теории и практики удаления
зубов); Б. М. Оливков «Оперативная одонтология»
(Казань, 1931); И. Г. Лукомский «Практикум по
стоматологии» (М., 1931);
А. Э. Рауэр «Переломы челюстей и повреждения мягких
тканей лица» (1932; 2-е изд., 1936; 3-е изд., 1940). В
последней монографии автор (впервые на русском
языке) изложил клинику и терапию травматических
повреждений лицевого скелета и его покровов. Книга
явилась ценным руководством, с помощью которого
рядовой хирург может познакомиться как с методами ле-
чения свежих переломов, так и с хирургическими
методами восстановления функции жевательного
аппарата.
В конце предвоенных лет хирургическая сто-
матология окончательно оформилась в самосто-
ятельный раздел стоматологии и определилась в
программах высших учебных заведений как курс
медицинских знаний по рото-челюстно-лицевой
патологии, представленный в вузах кафедрами
хирургической стоматологии. В практических лечебных
учреждениях этот раздел хирургии оформился в виде
«стоматологических» отделений больниц,
челюстно-лицевых клиник,
стоматологических кабинетов или отделений в
поликлиниках. Для обслуживания этих лечебных
заведений были созданы специальные кадры так
называемых «хирургов-стоматологов», достаточно
владевших фактически всеми разделами •челюстно-
лицевой хирургии предвоенных лет. Таким образом,
«хирурги-стоматологи» фактически вышли далеко за
рамки компетенции хирургии зубов и полости рта, то
есть хирургической стоматологии в собственном
смысле.
В этот период подготовлены или выходят в свет
солидные учебные пособия и первые советские
учебники: И. Г. Лукомский «Оперативная
стоматология» (М., 1933, 378 с.); А. Е. Верлоц-кий
«Хирургическая стоматология» (М., 1940, 236 с.); А. И.
Едиберидзе «Оперативная стоматология. Стенограммы
лекций» (Тифлис, 1933. 157 с.); К. И. Кикалишвили
«Практикум по стоматологической хирургии»
(Тбилиси, 1941, 152с.) (на груз. яз.), А. А. Лимберг, П.
М Львов «Учебник хирургической стоматологии» (М.-
Л.,
404 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
1938, 505 с,), а второе его издание в следующем году
(М,-Л„ 1939, 447 с.).
По этим трудам учились многие тысячи студентов и
врачей, посвятивших себя челюстно-лицевой хирургия
(в том числе А. И. Рыбаков, В. Ф. Рудько, Ю. И.
Вернадский, Н. А. Плотников и др.).
IV ПЕРИОД - ГОДЫ ВЕЛИКОЙ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ (1941-1945)
Коварный враг прервал мирное развитие советской
медицины — оно пошло в соответствии с
потребностями военного времени. Советские
стоматологи наибольшее внимание и усилие направили
на челюстно-лицевую травматологию,
восстановительную хирургию, челюстно-лице-вую
ортопедию,
Осуществляя задание Верховного Главноко-
мандования относительно максимального возврата в
строй «обстрелянных» солдат и офицеров,
практические стоматологи приблизили помощь
раненым к войсковому району. Результатом этого был
неслыханный в истории войн всех времен и всех
государств возврат бойцов в действующую армию; если
в русско-турецкую воину возвращено в армию лишь
9.7% раненных в челюсть, а во время I мировой войны
21.7%, то во время Великой Отечественной войны этот
процент превышал 85.
В первые тяжелые годы Великой Отечественной
войны ведущие стоматологи страны, заботясь о
совершенствовании теоретических и практических
знаний стоматологов в области военной челюстно-
лицевой хирургии, срочно подготовили к печати и
издали ряд монографий и пособий для учащихся и
военных врачей: книги Д. А. Энтина «Военная
челюстно-лицевая хирургия (1941) и «Доврачебная
медицинская помощь и уход при челюстно-лицевых
ранениях» (1941), руководство С. Н. Вихрова «Методы
при
готовления пищи и диеты для питания раненых в
челюсть» (1941); монографии А. А. Лимберга
«Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение»
(1941), И. Г. Лукомского — «Травматические
остеомиелиты» (1942) и «Хирургия девиаций ротового
отверстия огнестрельного происхождения» (1942) и др.
В 1942 г. состоялся I пленум Госпитального совета
Наркомздрава СССР, где крупнейшие стоматологи
страны поделились опытом работы челюстно-лицевых
госпиталей (ЭГ* Наркомздрава СССР).
В осажденном Ленинграде А. А. Лимберг пишет ряд
статей, обобщающих опыт первого года войны в
лечении челюстно-лицевых повреждений и публикует
их в сборниках трудов ленинградских фронтовых
учреждений. В. М. Уваров в Кирове издает «Лечение
челюстно-лицевых повреждений в тыловых госпиталях»
(1942).
В разгар войны И, Г. Лукомский, И. М. Старо-
бинский и М. Б. фабрикант издали для студентов
стоматологических вузов «Учебник хирургической
стоматологии» (1943), а А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон
публикуют монографию «Пластические операции на
лице», М.С.Асс, О. Е. Бабицкая и Н. Б. Аристов
публикуют инструкцию «Лечебная физкультура при
травматических контрактурах нижней челюсти» (1943).
Эта работа знаменовала собой явный переход от
методов пассивной или активно-пассивной ме-
ханотерапии к функциональной терапии огнестрельных
переломов нижней челюсти.
В 1943 г. на 3-м пленуме Госпитального совета
Наркомздрава СССР рассмотрен вопрос об итогах
развития восстановительной хирургии лица, о лечебной
физкультуре челюстно-лицевых ранений в госпиталях и
т. д.
Успехам «стоматологии» во время Великой
Отечественной войны в значительной мере спо-
собствовало то обстоятельство, что весь коллек-
* Эвакуационных госпиталей.
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 405
хирургии
тив советских ученых-стоматологов был организован
на быстрое обобщение накопившегося опыта,
нашедшего отражение не только в монографиях и
диссертациях, но и в сжатых инструкциях для
широкого и служебного пользования. Были изданы
«Инструкции по вопросу санации полости рта у
челюстных раненых» (1941, 1942), «Инструкция по
лечению челюстно-лицевых ранений» (1942), «Лечение
челюстно-лицевых раненых в эвакогоспиталях» (1942),
«Лечебно-эвакуационное обслуживание раненых в лицо
и челюсть» (1941), «Об организации специальной
лечебной помощи инвалидам Отечественной войны»,
«По вопросу эвакуации и сортировки челюстно-
лицевых раненых» (1942), «Положение о челюстно-
лицевых госпиталях системы НКЗдрава СССР и
челюстно-лицевых отделениях при общих
хирургических эвакогоспиталях» (1942), «Показания
для направления инвалидов Отечественной войны в
специализированные лечебные учреждения» (1943),
«Организация и методы оказания стоматологической
помощи на фронтах Отечественной войны», сборник
документов Главного Военно-санитарного управления
Красной Армии (1944) и т.д.
В результате всего этого во второй половине войны
система оказания помощи челюстно-ли-цевым раненым
приобрела еще более совершенную и стройную форму.
В 1945 г. была созвана Всесоюзная конференция
челюстно-лицевых хирургов, подытожившая
колоссальный опыт их работы на фронтах и в тылу;
труды ее изданы немедленно — в 1945 г.
Обобщение всего опыта советских стоматологов
нашло свое отражение во многих (54) монографиях и
брошюрах военного времени. Среди них: «Методы
пластических операций мягких тканей лица после
огнестрельных ранений» А. Э. Рауэра (1945);
«Восстановительная хирургия лица и других органов»
Г. Б. Курбанова
(1944); «Шинирование челюстно-лицевых раненых в
госпиталях армейского и фронтового тыла» И. А.
Бегельмана и М. П. Фидель (1944); «Огнестрельные
комбинированные ранения лица, носа, придаточных
пазух и жевательного аппарата» Н. Н. Лозанова и И. М.
Утробина (1945). Переизданы: книга Д. А. Энтина
«Военная челю-стно-лицевая хирургия» (1945) и
учебник А. Е. Верлоцкого «Хирургическая
стоматология»
(1945), «Гимнастика и массаж после повреждения лица
и челюстей» В. Ю. Курляндского (1945) и др. По
проблемам травматологии, кроме монографий,
учебников и брошюр, напечатано 1160 журнальных
статей, защищено 67 кандидатских и докторских
диссертаций. Основная масса работ была посвящена
наиболее актуальным вопросам, поставленным
боевыми операциями и травматической эпидемией.
В 1917-1945 гг., то есть за первые 28 лет Советской
власти, опубликовано 8863 работы, из них: статей в
журналах и сборниках — 8364, книг и брошюр — 306,
диссертаций - 193 (Ю. И. Вернадский, 1947).
Основным итогом научной разработки проблем
челюстно-лицевой хирургии был тот факт, что из
челюстно-лицевых госпиталей возвращено в строй
свыше 85% раненых. Это свидетельствовало как об
успехах челюстно-лицевой травматологии, так и об
успехах восстановительной хирургии еще в ходе войны.
Тем не менее этот раздел медицины продолжал
называться «хирургической стоматологией», а не
челюстно-лицевой хирургией.
V ПЕРИОД (1946-1958)
V период (1946-1958) — период восстановления
разрушенной во время войны гражданской
стоматологической службы — ознаменовался
дальнейшим интенсивным развитием и челюстно-
лицевой восстановительной хирургии. Наряду с этим в
послевоенные годы заметно поднялся интерес к
теоретическим вопросам и другим разделам
«стоматологии», однако проблема восстановительной
хирургии еще долго оставалась центральной. Так, в
1946-1948 гг. наиболее интенсивно разрабатывались
вопросы лечения челюстно-лицевых повреждений,
хирургического восстановления мягких и костных
тканей челюстно-лицевой области, показаний,
противопоказаний и методики изготовления сложных
ортопедических аппаратов при дефектах подбородка,
губ, щек, челюстей, нёба и носа, вопросы организации
широкой стоматологической помощи инвалидам
Отечественной войны, раненным в лицо и т. д. При этом
из 6161 работ клинического характера вопросам
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии было посвящено 3493 публикаций (в среднем
124 в год), вопросам терапевтической стоматология -
2075 работ (т. е. 74 публикаций в год), ортопедической
стоматологии - 593 (или 21 работа в год).
В последующие годы оживилась разработка и
проблемы кариеса зубов, его осложнений (пульпиты,
периодонтиты, остеомиелиты челюстей, флегмоны
челюстно-лицевой области и т. п.). Однако на
протяжении всех лет этого послевоенного периода чаще
всего публиковались (И. X. Пинский, 1960) клинические
работы, посвященные той или иной проблеме челюстно-
лицевой хирургии. Вопросам челюстно-лицевой
травматологии и восстановительной хирургии посвящен
в этом периоде ряд диссертаций, монографий и
множество журнальных статей.
Детальное изложение итогов плодотворной работы
советских хирургов-стоматологов во время
406 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
войны можно найти в VI томе (1951) капитального
издания «Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне» под редакцией Д. А. Энтина, а
также в ряде журнальных статей, диссертаций и
монографий (М В Мухин, 1946, Н Н Лазанов и И М
Утробин, 1946, А Э Рауэр, 1947; Н М Михельсон, 1947,
Л Р Балон, 1948; И Г Лукомский, 1948;
В. Ю Курляндский, 1950, Е. А Домрачева, 1951, Б Д
Кабаков, 1951; Я М Збарж, 1955 и
ДР)
Анализ послевоенной литературы 1945-1958 гг. (Ю.
И Вернадский, И Х Пинский, 1965) дает основание
считать окончательно решенным вопрос о Великанова, 1951 А Т Титова, 1953 1954; М М.
возможности ранних пластических опера ций на
мягких тканях лица (М П. Жаков, 1945, Г Б Курбанов,
1945, М В Мухин, 1947;
Л Р. Балон, 1947, 1948, Е А Домрачева, 1951 и др ), а
также вопросы о показаниях к ранней и отсроченной
костной пластике нижней челюсти (М П Жаков, 1946
1950; К А Корчагина, 1946 1954, А. А Лимберг, 1946
1952, М В Мухин, 1946. 1953, А А Кьяндский, 1949
1958, П В Наумов, 1949-1956, В Ф Рудько, 1950, Э А
Алек сандрова, 1951-1955, Я Э Бронштейн, 1952-1957;
Н Г Васильева, 1953 1958, Е. С Малевич, 1956-1958 и
др ) Доказана также возможность аутоостеопластики
нижней челюсти в условиях инфицирования
воспринимающего саженец ложа (Н И Бутикова, 1952-
1957, В А Дунаевский, 1955-1957; Б Д Кабаков, 1955
1957; П М Медведев, 1959) и в случаях пересадки
кости в гранулирующую рану (В В Фиалковский, 1950)
Благодаря совершенствованию методов остеоп-ластики
и применению новейших бактериоста-тических и
бактерицидных препаратов советским челюстно-
лицевым хирургам удалось довести приживление
костных саженцев с 50-60% до 90-95% (А И Евдокимов
и В Ф Рудько, 1950, М П Жаков, 1950; А А Лимберг,
1952, К А Корчагина, 1954), этому в значительной мере
способствовала разработка и внедрение в практику
различных методов внутриротовои (аппараты М.М
Ванкевич, Б Е Лемберк,
И М. Оксман и др ) и внеротовой (аппараты Б. Я.
Булатовской, Я. М Збаржа, В. П Панчохи, В. Ф Рудько и
др) фиксации отломков нижнеи челюсти. Описаны
удачные случаи попыток за мещения резецированной
части нижней челюс ти при адамантиномах (Л. М
Обухова, 1954 Н М Михельсон, 1956) и при
остеобластокла стоме (Ю И Вернадский, 1958)
пластмассовыми «саженцами».
Широкое применение и дальнейшее разви тие в
челюстно-лицевой хирургии нашли мето ды пластики
местными мягкими тканями (А. А Лимберг, 1946-1951;
В. И Щипачева, 1949 М Ф Даценко, 1950, М М
Слуцкая, 1954 и др ), свободно пересаживаемыми
толстыми расщепленными и эпидермальными кожными
лос-кутами (М С. Асе, 1943; Н. И. Бутикова, 1951 Н
И.Ярчук, 1952, В И. Щипачева, 1956 и др.)
Наряду с этим в литературе появилось около 100
работ, отражающих большой опыт восстановительных
операции при помощи фила-товского стебля (А А
Лимберг, 1946-1950, А Г-Лапчинскии, 1947, А. И
Тернопольский, 1947, 1952; М П. Шефтель, 1947-1957,
Е М Жак, 1948-1951, В И Заусаев, 1948, 1950, Л М Обу
хова, 1948, 1951; В С Юров, 1948 1950, Ф М Хитров,
1949 1956, Э. А Александрова, 1951-1958, А. А
Кьяндский, 1951, 1957; Н М. Михельсон, 1951-1956, Е
В Груздкова, 1952, М В Мухин. 1952 1957; В Ф Рудько,
1952; Л Р Балон, 1955 1958, А. Ф Иванов, 1955; Н Н
Каспарова, 1955 1958, Н. И. Бутикова, 1957, Ю К
Метлицкий, 1957, и др ), в методику формирования
которою внесены существенные кор рективы (см гл XI)
В годы послевоенного восстановления органами
здравоохранения проведена огромная орга низационная
работа, в результаге которой резко возросла сеть
стоматологических поликлиник, отделений и
кабинетов: если в 1940 г в СССР их насчитывалось
9683, а в 1945 г - 8536, то уже в 1950 г это число
возросло до 14147 Увеличилось количество врачей-
стоматологов и зубных врачей; если в 1940 г их было
17978, а в 1945 г. - 13386, то в 1950 г. количество этих
специалистов возросло до 24793 человек Одновре
менно осуществлялось значительное расширение сети
стоматологических лечебных учрежде ний: уже в 1955 г
их насчитывалось 18243. а число сто
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 407
хирургии
матологов и зубных врачей достигло 30082 человек.
В послевоенные годы появляется обилие сообщений
о применении в челюстно-лицевой восстановительной
хирургии различных пластмасс (Л. О. Варшавский,
1952; Г. М. Иващенко, 1952;
М. В. Мухин и В. И. Щипачева, 1953, 1956;
Ю. И. Вернадский, 1953-1958; В. В. Фиалковс-кий,
1953, 1954; Е. И. Груздкова, 1954-1958;
Е. И. Гаврилов, 1955; Г. И. Семенченко, 1955, 1956; М.
М. Слуцкая, 1955; В. И. Кулаженко, 1956;
Н. М. Михельсон, 1956; Н. Н. Каспарова, 1956;
Е.С.Малевич, 1958; Л. М. Обухова, 1958;
В. Ф. Рудько и др.), в том числе и биопластмассы,
приготавливаемой из крови человека (Л. М. Медведев,
1957; А. Т. Титова, 1958).
Предложение Н. Н. Михельсона (1938) об ис-
пользовании трупного хряща получило окончательное
признание хирургов, о чем свидетельствует ряд работ
изучаемого периода (Алла А. Лимберг, 1957 и др.).
В работах многих авторов освещались попытки
применения консервированных или свежих костных
гомотрансплантатов, а также гетерогенных опорных
тканей. Адла А. Лимберг, избегая разрезов на лице,
разработала контурную пластику размельченным
хрящом при помощи предложенного ею револьверного
шприца.
Об успехах в деле дальнейшего совершенствования
методов ураностафилопластики в 1946-1958 гг.
свидетельствуют работы М. Д. Дубова (1948), Ю. И.
Вернадского (1948, 1952), С. Д. Тер-новского (1948-
1968), Г. Л. Литманович (1948), А А. Лимберга (1950-
1952), В. И. Заусаева (1953), А. Д. Биезиня (1954), Н. И.
Ярчук (1954-1958), И.П.Бакулиса (1955), М. Л. Шефтеля
(1957), Ф. М. Хитрова (1958-1963), В. И. Титарева
(1958) и др.
Значительных успехов в разработке ураноста-
филопластики при обширных травматических дефектах
нёба с помощью филатовского стебля добились Т. Е.
Гнилорыбов и В. Л. Трофимов, В. И. Заусаев, А. Г.
Лапчинский, Ф. М. Хитров и др.
Оригинальный метод тотальной и субтотальной
ринопластики, разработанный и описанный Ф. М.
Хитровым, нашел всеобщее признание и широко
внедрен в практику.
Наряду с дальнейшим совершенствованием
методики применения назубных шин С. С. Ти-
герштедта и шин из быстротвердеющих пластмасс (И.
Е. Керейко, 1959; М. Р. Марей, 1959 и др.) интенсивно
разрабатываются и описываются способы внеротовой
фиксации костных от-ломков нижней челюсти (В. Ф.
Рудько, 1950;
Ю. И. Вернадский, 1954-1957; А. Т. Руденко, 1955; Б. Я.
Булатовская, 1957; Я. М. Збарж, В. П. Панчоха, 1957;
Ю. И. Вернадский и В. П. Шафранова, 1958 и др.), а
также методы
оперативной репозиции и фиксации их костным швом
(В. И. Лукьяненко, 1956, 1957; С. Н. Праведников, 1958;
М. С. Шварцман, 1958 и др.) и внутрикостными
металлическими спицами и штифтами (М. В. Мухин,
1957, 1958; Б. Л. Павлов, 1957; В. И. Лукьяненко, 1957;
Г. И. Кали-ничев, 1958), штифтами из коровьего рога и
плексигласа (К. Ф. Лепихин, 1957), накостными рамками
(А. А. Кьяндский, 1956; Б.Л.Павлов, 1957).
В послевоенные годы активно изучаются проблемы
этиологии и патогенеза, клиники и терапии
одонтогенных и травматических остеомиелитов
челюстей. Этому вопросу лишь в 1946-1958 гг.
посвящено свыше 160 работ, из них около 50 касаются
травматических остеомиелитов.
Среди работ о флегмонах и абсцессах челюстно-
лицевой области многие также являются оригинальными
и глубокими исследованиями (М.С.Соколов, 1957; М. Б.
Фабрикант, 1958;
А. И. Евдокимов, 1950-1966; А. И. Скарзова, 1953; Н. М.
Александров, 1954; С. В. Ланюк, 1954;
М. Б. Бельчикова, 1955; П. М. Горбушина, 1955;
В. Жмыховская, 1956; К. А. Молчанова, 1956;
М. П. Жаков и Ю. Н. Серова, 1957; В. А. Лавров, 1957;
И. С. Карапетян, 1957 и др.).
Рамки этой главы не позволяют детально ха-
рактеризовать весьма интересные работы, касающиеся
огромного числа других узловых вопросов
«стоматологии», например сложной и весьма актуальной
проблемы хирургического лечения паралича лицевого
нерва (М. В. Мухин, 1953;
Ф. М. Хитров, 1954; Ю. И. Вернадский, 1960, 1963 и
др.), анкилозов и контрактур челюстно-височного
сустава (М. В. Костылев, 1946;
Г. И. Семенченко, 1947-1958; М. В. Мухин, 1948, 1957;
А. А. Лимберг, 1950-1957; Л. О. Варшавский, 1952-1956;
В. Ф. Рудько и Н. Н. Каспарова, 1956 и др.) и т. д.
Если сопоставлять степень интенсивности пуб-
ликаций только клинических работ советских авторов-
стоматологов в довоенные и военные годы (1917-1945
гг.) со степенью публикаций их в первые 12 лет
послевоенного периода (1946-1958 гг.), то видно, что
ведущее место занимали проблемы хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Это
особенно четко иллюстрирует таблица 20,
опубликованная Ю. И. Вернадским и И. X. Пинским во
II томе «Советской стоматологической литературы»
(М., 1965, С. 9).
Несомненно, успехам челюстно-лицевых хирургов в
значительной мере способствовало внедрение в
хирургию новых методов обезболивания и элементов
лечебно-охранительного и лечебно-стимулирующего
режима; в частности, в литературе нашли отражение
исследования, направленные на совершенствование
местного обезболивания (С. Н. Вайсблат, 1947-1962, М.
М. Вей-
408 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
сбрем, 1948, М Ф Даценкои Н. В Фетисов, 1959 и др),
местного потенцированного (С. Н. Кар-ленко, 1950, И.
О. Кругляков, 1951, Ю И Вер надский, 1955-1969, Н. Н
Бажанов, 1956-1962), интратрахеального и масочного
(И В Бердюк, 1954, Н М Александров, 1957, Г Г
Митрофа-нов, 1956; И Н Муковозов, 1959-1965, А Ф
Бизяев, 1961-1967 и др.), а также гексена-лового (Е В
Скопец, 1956) наркоза Особенно перспективным для
использования в условиях челюстно-лицевых
стационаров оказался метод потенцированного
местного обезболивания с применением новейших
нейроплегических препаратов, а в условиях
поликлиники — газовый нарко! закисью а юта,
внутривенный наркоз
VI ПЕРИОД (1959-1962)
В период с 1958 до 1962 гг хирургия полости рта и
челюстно-лицевая хирургия еще более, чем в прежние
годы, объединились в единый самостоятельный раздел
клинической медицины, у которого, тем не менее,
сохранилось старое (консервативное) название —
«хирургическая стоматология» А И Евдокимов, А И
Рыбаков настойчиво сохраняли этот термин,
мотивируя необ ходимостью поддержать авторитет,
имидж стоматологии в целом, одним иэ РАЗДЕЛОВ
которой является (якобы) и челюстно-лицевая хи-
рургия Лишь только в Военно-медицинской ака демии
(Ленинград), Центральном и периферийных
институтах усовершенствования врачей заведующим
кафедрами удалось добиться включения в название
кафедры и понятие вчелюст но лицевая хирургия»
Эта научная дисциплина с каждым годом была
представлена все большим числом кафедр «хи
рургическои стоматологии» в кадровых медицин ских
вузах, кафедрами в институтах усовершен ствования
врачей, клиниками в двух научно исследовательских
институтах СССР (Москва, Одесса)
В лечебной сети челюстно-лицевые стационар ные
отделения были созданы во всех крупных городских,
областных, краевых и республикан ских больницах
Амбулаторный прием хирурги ческих челюстно
лицевых больных организован в специальных
кабинетах всех стоматологичес ких поликлиник и
отделений при поликлини ках общего профиля Они
осуществляли всесто роннюю санационную работу, в
том числе и хи рургическую санацию полости рта
Во многих других университетских городах СССР
были организованы стоматологические факультеты
или институты (с кафедрами так на зываемой
«хирургической стоматологии»), бази ровавшимися на
фактических клиниках челюстно лицевой хирургии
(Свердловск, Омск,
Львов, Иркутск, Красноярск, Хабаровск, Новокузнецк,
Куйбышев (Самара), Волгоград, Казань, Калинин
(Тверь), Алма-Ата, Фрунзе (Бешкек), Ташкент, Баку,
Тбилиси, Ереван, Краснодар, Донецк, Ставрополь, Рига,
Каунас, Кишинев, Вильнюс и т д.).
При всех кафедрах госпитальной хирургии лс
чебных и педиатрических факультетов медицин ских
институтов СССР были организованы до центские
курсы по челюстно-лицевой хирургии большинству
этих доцентур были предоставле ны в качестве учебной
базы либо челюстно-ли цевое отделение областной
(краевой, республи канской) больницы, либо
выделялись палаты в клинике кафедры госпитальной
хирургии. Автор -»тих строк был доцентом по
указанному курсу и Красноярском (1948 1951) и
Кубанском (Крас нодарском — 1951-1959)
медицинских институ тах и каждый раз начинал работу
на небольшом количестве коек для челюстно-лицевых
больных а уезжал ил института, оставляя полноценную
самостоятельную челюстно-лицевую клинику с хорошо
подготовленными восприемниками (В А Долмат, Е И
Гаврилов — в Красноярске В. А Киселев, В П.
Батиевская, И Х Пинский А Ф РубежанскиИ — в
Краснодаре)
В 1959 г восстановлена кафедра стоматологии
Украинского института усовершенствования вра чей
(Харьков), где мне удалось в 1960 г органи зовать
челюстно лицевую клинику как учебную балу кафедры,
в 196) г, после моего перевода и Киевский мединститут,
эту Харьковскую клинику возглавила моя ассистентка
В. Ф Чистякова, готовившая с 1960 г докторскую
диссертацию
В 1962 г в Москве был открыт Центральный
Научно-исследовательский Институт стоматологии
(ЦНИИС), который возглавили проф А. И Рыбаков
совместно с членом корреспонден том АМН СССР А И
Евдокимовым После их смерти у руководства были
крупные ученые сто матологи; в насгояшее время
(1998) дирекго ром является академик АМН России, В.
М Без
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 409
хирургии
руков — один из выдающихся черепно-челюст-но-
лицевых хирургов России.
VII ПЕРИОД (1963-1990)
В период с 1963 по 1990 гг. во всех республиках
Советского Союза особенно активно работали
лечебные «стоматологические», т. е. челюст-но-
лицевые, стационары и республиканские научно-
медицинские общества стоматологов под общим
руководством профессора А. И. Евдокимова.
Этот период характеризуется восстановлением всех
ранее (до Великой Отечественной войны)
существовавших советских стоматологических
учебных, научных, методических и лечебных
учреждений, и в связи с этим особенно резко возрос
выход в свет научной продукции (книги, статьи, тезисы
докладов), значительно увеличился объем журнала
«Стоматология» (главный редактор — проф. Г. А.
Васильев). Кроме того, в 1962 г. создан Центральный
научно-исследовательский институт стоматологии
(возглавляемый чл.-корр. АМН СССР, профессором А.
И. Рыбаковым). В этом институте, в частности,
плодотворно работали две мощные клиники челюстно-
лицевой хирургии, возглавляемые профессорами Ф. М.
Хитровым и В. С. Дмитриевой, а также
поликлинический отдел. К 1968 г. не было такой
республики, где бы не было кафедры и клиники
«хирургической стоматологии». Например, в ев, А. Г. Шаргородский, А. А. Колосов, Н. Н. Кас-
Украинской ССР они имелись в медицинских
институтах Киева, Харькова, Львова, Одессы, Донецка,
Днепропетровска, Симферополя и т. д., а также в
институтах усовершенствования врачей Киева,
Харькова и Запорожья.
Крупным событием в жизни стоматологической
общественности страны в этот период явились
Республиканские и Всесоюзные съезды стоматологов.
Эти съезды наметили пути дальнейшего снижения
стоматологической заболева
емости населения, что оказывало положительное
влияние и на развитие хирургической помощи
челюстно-лицевым больным.
В описываемый период реализация решения Совета
Министров СССР (от 12 августа 1961 г.) по вопросам
стоматологии привела к коренному улучшению
постановки лечебно-профилактической помощи,
приблизила ее ко всему населению страны как в городе,
так и на селе. Если в 1960 г. в стране было 47200
стоматологов и зубных врачей, то в 1965 г. - 67000, в
1968 - 81000, в 1990 - 125000. В 1963-1965 гг. открыто
308 новых крупных самостоятельных стоматологичес-
ких поликлиник, то есть число поликлиник возросло на
100% по сравнению с 1961 г. В 1968 г. их насчитывалось
в стране более 600. Резко улучшилось материально-
техническое оснащение стоматологических поликлиник
и отделений. Для хирурга-стоматолога, занимавшегося
челюстно-лицевой хирургией, в то время был
представлен большой выбор хорошо разработанных
диагностических приемов и хирургических методов ле-
чения.
В 1963-1990 гг. сформировалось множество больших
и малых школ челюстно-лицевых хирургов. Так, в
Москве Н. М. Михельсон, А. И. Евдокимов и И. Г.
Лукомский подготовили очень много докторов и
кандидатов наук, которые впоследствии стали
профессорами и создателями своих - новых - школ (Г. А.
Васильев, Ф. М. Хитров, Ю. И. Вернадский, В. С.
Дмитриева, В. Ф. Рудько, Н. А. Плотников, В. И. Зауса-
парова, И. С. Карапетян, Г. В. Кручинский, А. И.
Неробеев и др.).
По инициативе А. И. Евдокимова, А. А. Колесова, Л.
Е. Фроловой, а в Ленинграде — А. А. Лим-берга были
созданы клиники челюстно-лицевой хирургия детского
возраста, ставшие либо базами для работы кафедр
«хирургической стоматологии детского возраста», либо
отделениями ЦНИИС (Москва), НИИ ортопедии и
травматологии (Ленинград).
В Ленинграде А. А. Лимберг, В. М. Уваров, М. В.
Мухин тоже подготовили огромную массу активных
челюстно-лицевых хирургов (Б. Д. Кабаков, Н. М.
Александров, А. Т. Титова, Э. А. Александрова, Н. И.
Бутикова, А. А. Кьяндский, П. В. Наумов, Л. Р. Балон, Я.
М. Збарж, Г. М. Ива-щенко, Алла А. Лимберг, М. Д.
Дубов, В. А. Дунаевский, Н. И. Ярчук, А. М. Никандров,
О. П. Чудаков и др.).
В Киевском медицинском институте им. А. А.
Богомольца (теперь — Национальном медицинском
университете им. академика А. А. Богомольца) под
руководством Ю. И. Вернадского сформировалась
мощная школа челюстно-лицевых хирургов, состоящая
из 14 докторов медицинских наук (А. Н. Губская, С. П.
Мудрый,
410 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Н. М. Смирнов, А. В. Коваль, В С. Коваленко, В Ф.
Чистякова, X. А. Бадалян, Н. Д. Лесовая, Р. Н.
Чеховский, Д. В. Дудко, Л В. Харьков, Ю А. Юсубов, С.
А. Абдрахманов, В. А. Малан-чук) и 56 кандидатов
наук, часть из которых на самостоятельной работе
впоследствии стали докторами наук, профессорами,
возглавили кафедры и тоже сформировали или
формируют свои школы (В. А. Киселев, И. X. Пинский,
А. Ф. Рубе-жанский, В. П. Неспрядько, Н. И. Базаров).
В настоящее время В. А. Маланчук продолжает
укреплять школу своего учителя путем подготовки
новых докторов и кандидатов наук, внедрения в
лечебную работу кафедры новых методов черепно-
лицевых операций, микрососудистой техники,
активизации работы руководимой им Украинской
ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии.
По инициативе Ю И. Вернадского в Киеве создана
(впервые на Украине) самостоятельная клиника
челюстно-лицевой хирургии детского возраста при
кафедре «хирургической стоматологии* медицинского
института (теперь — университета). Она стала базой
для подготовки 3 докторских диссертации (Д. В. Дудко,
Л. В Харьков, Ю. А. Юсубов) и ряда кандидатов наук. В
1995 г. на этой базе удалось создать отдельную кафедру
«хирургической стоматологии» детского возраста,
возглавляемую Л В Харьковым, успешно готовящим
докторов и кандидатов наук.
В Киевском институте усовершенствования врачей
(теперь — Академия последипломного образования) А.
М. Солнцев подготовил 5 докторов (В С Колосов, Е. В.
Удовицкая, Н. А. Кодо-ла, А А. Тимофеев) и 15
кандидатов наук. В настоящее время А. А. Тимофеев
продолжает укреплять школу своего учителя (путем
подготовки кандидатов наук, публикации книг по ма-
териалам упомянутых докторских и кандидатских
диссертаций и т. д.). Он возглавил Украинскую
ассоциацию челюстно-лицевых хирургов и хирургов-
стоматологов.
В Одессе под руководством Г И, Семенченко тоже
сформировалась большая группа докторов и кандидатов
наук, продолжающих развивать перспективные разделы
челюстно-лицевой хирургии (В И. Вакуленко, А Ф
Коваленко, Г. Г Крыкляс, П А. Лозенко и др )
Активная школа челюстно-лицевых хирургов и
хирургов-стоматологов сформировалась в Минске,
которую возглавили К. И Бердыган, Г. В. Кручинский,
О. П Чудаков.
В Днепропетровске Е. С. Малевичем возглавлен
стоматологический факультет и создана кафедра
«хирургической стоматологии», на базе которой
подготовлен доктор мед. наук О. Е. Малевич, весьма
успешно возглавляющий (после смерти отца) -эту
кафедру.
К сожалению, не во всех республиках СССР
заведующий кафедрой хирургической стоматологии
активно готовил (из числа своих сотрудников) докторов
наук, а ограничивался подготовкой лишь кандидатов
наук, которые не могли бы конкурировать со своим
шефом при очередном переизбрании его на следующий
срок заведования кафедрой. В итоге — не на всех ка-
федрах был второй профессор кафедры, а потому в
случае смерти или выхода на пенсию такого
заведующего кафедрой не было сотрудника, готового
принять на себя заведование ею. Таким образом,
проявляющийся в некоторых городах своеобразный
«молодежный шовинизм» служил помехой к
планомерной подготовке резерва на заведование
кафедрой, на выполнение роли профессора кафедры,
способного читать лекции по курсу челюстно-лицевой
хирургии на лечебном, педиатрическом факультетах
того же института. Отсутствие второго профессора
кафедры влекло к чрезмерной перегрузке заведующего
кафедрой, торможению его научного творчества, а
потому он не был в состоянии порой даже превратить
свою докторскую диссертацию в монографию и сдать ее
в издательство для публикации.
К началу процесса перестройки (1986) в СССР уже
активно работали 34 стоматологических факультета, 2
учебных института (в Москве - ММСИ, в Полтаве -
ПМСИ) и два НИИ стоматологии (Москва, Одесса),
развившие большую работу: на всех этих факультетах и
в институтах были открыты клиники так называемой
«хирургической стоматологии», а фактически весьма
серьезные клиники черепно-че-люстно-лицевой
хирургии: в них давно (как и теперь) приглашались
смежные специалисты (нейрохирург, ЛОР-хирург,
офтальмолог-хирург) для совместных операций.
Смежные специалисты-хирурги, в свою очередь,
нередко приглашали к себе в клинику челюстно-лице-
вого хирурга для аналогичной совместной операции.
Словом, фактически в СССР, всех странах СНГ,
Прибалтики, Восточной Европы жизнь давно создала
новую специальность -черепно-челюстно-лицевую
хирургию, под которой издавна подразумевались
вмешательства на мозговой и лицевой частях черепа
человека. Если же подходить формально, то под терми-
ном «челюстно-лицевая хирургия» следует понимать
вмешательства на костях лишь лицевой части черепа и
прилежащих к ней мягких тканях и органах. Вот почему
справедливости и точности ради назрела необходимость
все вещи наконец-то называть своими именами, т. е. под
«хирургической стоматологией» подразумевать только
хирургию в пределах полости рта (языка, губ, щек, нёба,
дна полости рта, ретромо-лярных участков, десен),
хирургию альвеолярных отростков с их зубами.
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 411
хирургии
 Под «чеяюстно-лицевой хирургией» следует по-
нимать хирургию в пределах всего лицевого черепа,
всех прилежащих к нему мягких тканей и органов, а
под термином «черепно-челюстно-ли-цевая хирургия»
— вмешательства в пределах кожи, мышц и костей
мозговой части черепа, всех костных и мягкотканных
образовании лицевой части черепа, включая и полость
рта. Что касается ЛОР-органов и зрительного аппарата,
то они должны «числиться» за понятиями «ЛОР-хирур-
гия» и «офтальмохирургия», а мозг черепа и вся
нервная система в целом — за «нейрохирургией».
К сожалению, все вышеперечисленные достижения
и соображения были для руководителей стоматологии и
всей медицины страны «недостаточными», чтобы
констатировать тот очевидный факт, что в СССР
фактически сформировалась та отрасль медицины,
которая уже была в Западной Европе и именовалась
либо че-люстно-лицевой хирургией, либо черепно-че-
люстно-лицевой хирургией. В 1970 г. в Германии
проведен I организационный конгресс Международной
ассоциации челюстно-лицевых хирургов (I.A.M.F.S). На
этот конгресс этот были приглашены челюстно-
лицевые хирурги СССР, которые приняли затем
участие в 10 конгрессах и симпозиумах (в 1980 г. —
Лейпциг; 1981 — Бухарест; 1982 - Сорренто, Италия;
1985 — Лейпциг; 1986 - Росток, ГДР; 1988 - Миш-
кольц, Венгрия; 1988 — Щецин, Польша; в 1989 —
Гавана, Куба; в 1990 — Братислава, ЧССР; в 1992 - С.-
Петербург) в качестве докладчиков и почетных гостей.
По предложению президента I.A.M.F.S. профессора
Вольфгана Бетмана вице-президентом 1AMFS избран
был москвич — Н. А. Плотников.
В 1970 г. была создана Европейская ассоциация
кранио-максилло-фациальной хирургии (E.A.C.C.F.S),
которая пригласила Ю. И. Вернадского, Н. А.
Плотникова, В. А. Маланчука на свои конгрессы в
Бельгии (1990) и Австрии (1992) в качестве почетных
гостей и докладчиков: наиболее молодой из них, В. А.
Маланчук, по моей рекомендации, в 1992 г. был
удостоен чести избрания в состав правления
E.A.C.M.F.S и теперь ведет в нем активную работу.
Несмотря на высокий авторитет отечественных
челюстно-лицевых хирургов в мире, а также на то, что
во Всесоюзное научное общество стоматологов (ВНОС)
фактически входила и большая группа челюстно-
лицевых хирургов СССР, а Ю. И. Вернадский, удостоен
чести избрания (в 1981 г. на съезде) почетным предсе-
дателем ВНОС, в номенклатуре состава ВНОС все
челюстно-лицевые хирурги продолжали значиться
только как скромные «хирурги-стоматологи».
Следует отметить, что, в отличие от ситуации в
СССР, во всем остальном мире давным-
давно сформировались и четко определились три
специальности: 1) дантистов и стоматологов,
объединившихся в Международную федерацию
дантистов (F.D.I); 2) челюстно-лицевых хирургов
(объединившихся в вышеупомянутую Ин-
тернациональную ассоциацию максилло-фаци-альных
хирургов — I.A.M.F.S и 3) черепно-че-люстно-лицевых
хирургов (входящих либо в Европейскую ассоциацию
кранио-максило-фа-циальной хирургии — E.A.C.M.F.S.,
либо в I.A.M.F.S).
Мне довелось в разные годы познакомиться на
конгрессах с интересными научными докладами
президентов этих двух солидных ассоциаций: W.
Bethmann (Германия) Н. Bruck (Австрия), Н. Cadenat
(Франция), G. Pfeifer (Германия), R. Fries (Австрия), а
также выдающихся профессионалов в области черепно-
челюстно-лицевой хирургии многих других стран, где
ими созданы солидные клиники и школы хирургов-
коллег: Н. L. Obwegeser (Швейцария, Цюрих), D.
Marchac (Франция, Париж), М. Barlovic, М. Bagatin
(Югославия, Загреб), С. Vilatel, A. Pasture! (Франция,
Париж), О. М. Antonishyn (Канада, Онтарио), М.
Shimizu, К. Ohmori, G. 1. Kohoma, V. Hanai (Япония), Н.
S. Reichert (Германия, Штутгарт), F. G. Nordman
(Англия, Лондон), J. Zoltan (Венгрия), D. К. Ousterhout
(США, Сан-Франциско), М. L. Lewin (США, Нью-
Йорк), L. Bernstein (США, Калифорния), S. F. Humphrey
(США, Калифорния), R. С. Schultz (США, Чикаго),
J.J.Pribaz (США, Бостон), С. Giardino (Италия, Неаполь),
A. Tasahen (Финляндия, Хельсинки), G. Szabo (Венгрия,
Будапешт), Н. Matras, P. Ewers (Австрия, Вена), J. Penev
(Болгария, Пловдив), О. Kriens (Германия, Бремен), N.
D. Ason (Куба, Гавана), Е. Waldhart (Австрия, Инсбрук),
М. М. Hosein (Карачи) и другие.
Многие из них ведут не только активную научную и
лечебную работу, но и преподают в университетах
черепно-челюстно-лицевую хирургию, публикуют свои
монографии, активно участвуют в международных и
национальных конгрессах и симпозиумах.
При анализе литературного наследия по че-люстно-
лицевой хирургии 1963-1990 гг. в СССР обращает на
себя внимание огромный поток публикаций в виде
монографий, докладов, методических разработок,
заявок на получение авторских свидетельств,
диссертаций на соискание ученой степени доктора или
кандидата медицинских наук. Так, по далеко не полным
данным, в эти годы успешно защитили свои
диссертации следующие ученые: Абдель Азиз Рах-ман
Фахми, Абдрахманов С. А. (к. и д.м.н.), Ава-кимян М.
А., Аль-Надаф Атиф, Аснина С. А., Ахмед А. М.,
Бабашев О. В., Бабич Н. И., Бабов Е. Д., Бадалян X. А.
(д.м.н.), Базаров Н. И.,
412 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Байшулаков А. А., Батиевская А. П , Безру-ковС.Г.,
Березовская Н. А., Бернадская Г. П., Бобылев Н. Г.,
Бургонская В. И , Возный Ф. Ф., Волков В. А., Гершуни
Ю Д , Гордиюк М. М. (д.м.н.), Готь М. И., Григорчук
Ю. Ф.(д.м.н.), Гоцко Е. В. (к. и д.м.н.), Губская А. Н.
(д.м.н.), Гуцан А. Э. (к. и д.м.н.), Денисенко А. Г ,
Давыдов Б. Н. (к. и д.м.н.), Долбилов В. Н., Дра-
новский Г. Е. (д.м.н.), Дробцюн Л. В., Дуд-ко Д. В. (к. и
д.м.н.), Жилонов А А., Житкова Г. А., Зайцев Л. А.,
Иванова Д. А, Ивенский Н. И., Ипполитов В. П.
(д.м.н.), Каранда-шов В. И. (д.м.н.), Карапетян И. С.
(д.м.н.), Кин-дрась И. Б., Киселев В. А. (к. и д.м.н.),
Коваленко В. С. (д.м.н.). Коваль А. В. (д.м.н.), Ков-цур
С. С , Козаченко Н. И., Козлов В. Н., Колесов В. С.,
Коломиец Л. А., Корчак Л. Ф., Кузьменко В. Ф.,
Кульбашная Я. А., Лала-ев К. В., Левкович А. В.,
Лепилин А. В., Лесо-вая Н. Д. (д.м.н ), Лимберг Алла А
(к и д.м.н.), Лихота А. Н., Лозенко П. А., Лось В. В.,
Лукьяненко В. Т., Лурье Т. М., Макареня В. В.,
Маланчук В. А., Малевич О. Е. (к. и д.м.н ), Маликов К.
С., Махмудов Ю. И., Мигович М. И., Мингазов Г. Г.
(д.м н.), Ми-хайленко Н. И., Мувази Л. М., Мухаметзя-
нова Т. С., Махсумов X., Неспрядько В П.,
Нуритдинова 3. М., Одинец Е. В , Пана-сюкА.П.,
Передков К. Я., Пинелис И. С. (д м.н.). Пинский И. X.,
ПознякЛ.Ф., Про-цык В. С. (д.м.н.), Ронь Г. И.,
Рубежанский А Ф., Рудько В. Ф. (д.м.н.), Рыбалов О.
В., Свешникова Г. Г., Седаков И Н., Сердюков В. И.,
Си-дерман А. П., Сидорчук Г. К., Скарбенчук А. М.
(д.м.н.), Солнцев А. М. (д.м.н.), Солнцева Т. А.,
Соловьев М. М. (д.м.н.), Столяренко П. Ю., Стрюк Э.
В., Сысолятин П. Г., Таиров У. Т. (д.м.н.), Терещенко
Л. И., Тесевич Л. И., Тимофеев А. А. (к. и д.м.н.),
Ткаченко П. И., Трошкова Г. Б., Уразалин Ж. Б. (к. и
д.м.н.), Усенко С. А., Халиль Абдель Азиз, Харьков Л.
В. (к. и д м н.), Хасанова Г. Б., Хегай С. М., Химич А.
И., Хи-мич И. В., Ходорович П. В., Хмеляев С. А., Цен-
тило В. Г., Чернышева Л. Н., Чеховский Р. Н. (к.
и д.м.н.), Чигринец В. Н., Чиркин В. И., Чистякова В. Ф.
(д.м.н.). Чудаков О. П. (д.м.н ), Ша-яхметов Д. В.,
Чумаченко А. В., Шишкин В. В , Шугайлов И. А.
(д.м.н.), Щербатюк Д. И (д м.н ), Юсубов Ю. А. (к. и
д.м.н.), Яковенко Л. Н. и многие другие научные
работники и практические врачи.
Посещая в 1979-1991 гг. челюстно-лицевые или
черепно-челюстно-лицевые клиники профессоров
Европы и Америки, мы — советские гости — могли
убедиться, что объем работы (виды оперативных
вмешательств) у них такой же или почти такой же, как
и в наших — советских — клиниках «хирургической
стоматологии». Однако наши советские руководители
«от стоматологии» и в это время противились
официальному введению в перечень врачебных
специальностей челюстно-ли-цевой хирургии. Даже в
настоящее время (1998) на Украине, например, лишь
одна (!) кафедра (в Академии последипломного
обучения в Киеве) именуется кафедрой челюстно-
лицевой хирургии, а во всех остальных медицинских
вузах они скромно обозначаются по-прежнему
кафедрами «хирургической стоматологии»
К сожалению, все вышеперечисленные достижения
ведущих челюстно-лицевых хирургов СССР и
очевидные соображения (которые мной откровенно
высказывались на пленумах правления ВНОС с 1968 г.)
оказались недостаточными, чтобы официально и
повсеместно признать в СССР фактическое наличие
челюстно-лицевой хирургии
VIII ПЕРИОД (1991-1998)
После распада СССР в 1991 г. в жизнедеятельности
стоматологов и челюстно-лицевых хирургов в
самостоятельных государствах — «осколках» бывшего
СССР — появились новые тенденции как
положительного, так и отрицательного характера.
Основанные в 1970 г. I A M.F.S. и Е А.С.М F.S
продолжали и после 1991 г. проводить свои ежегодные
традиционные симпозиумы или кон-
Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 413
хирургии
грессы, в работе которых приняли участие многие
представители из СНГ, Прибалтики (X. А. Бадалян, В.
М. Безруков, Ю. И. Вернадский, Л. Крист (Варшава), Г.
В. Кручинский, В И. Куцевляк, В. А. Маланчук, О. Е.
Малевич, А. И. Неробеев, Н. А. Плотников, П. Г.
Сысоля-тин, О. П. Чудаков, Л. В. Харьков, А. А. Тимо-
феев, Г. П. Рузин, Э. Н. Самар, Г. И. Семенчен-ко, А. А.
Скагер (Рига) и др.).
Усиление развития черепно-челюстно-лицевой
хирургии в постсоветских государствах было
обусловлено двумя факторами: 1) в каждой стране СНГ,
Прибалтики, в странах Восточной Европы, бывших
ранее в сфере влияния Минздрава СССР и ЦК КПСС,
активные научные работники получили возможность
свободно организовывать Национальные ассоциации
черепно-челюстно-лицевой хирургии, создавать свои
профессиональные журналы и газеты, не подвластные
центральным руководящим органам в Москве; 2)
ведущие черепно-челюстно-лицевые хирурги этих
стран получили возможность чаще бывать на
конгрессах I.A.M.F.S и E.A.C.M.F.S. Некоторые из них
даже были вовлечены в руководящий орган этих
международных ассоциаций; например, в советы
I.A.M.F.S и E.A.C.M.F.S в 1992 г. были включены: от
Болгарии — L. Stefanov, Белоруссии — О. П. Чудаков;
Чешской Республики — J. Bilder; Эстонии
— S. Hainstem, Венгрии — G. Szabo; Латвии — В.
Barkane; Литвы — Р. Tercijonas; Польши — L. Kryst;
Румынии — С. Burlibasa; России — А. И. Неробеев,
Словакии — Е. Kunll; Украины
— В. А. Маланчук и т. д.
Особенно большую активность в работе E.C.M.F.S
проявили почетные президенты и почетные ее члены: Р.
L. Tessier, P. A Diner (Париж), Н. L. Obwegesser
(Цюрих), Н.Р. М. Freihofer (Германия), R. Fnes
(Австрия), R. Peifier (Германия), а также президент (в
1996-1998 гг.) Р. J. W. Stoelinga (Нидерланды),
генеральный секретарь J.L. I. Williams (Англия), вице-
президент Н. F. Sailer (Швейцария), президент (в 1994-
1996 гг.) Ch. Lmdqist (Финляндия) и многие дру
гие выдающиеся челюстно-лицевые хирурги На-
пример, на XI конгрессе E.A.C.M.F.S (Австрия, 1992 г.),
на котором мне и В. А. Маланчуку довелось быть в
качестве Почетных Гостей, представлено 296 докладов
ученых Европы, Японии, Африки, США, Канады,
Южной Америки, Азии. Незначительная часть докладов
(всего 35) была представлена учеными бывшего СССР и
стран Восточной Европы; например*, доклад X. А. Ба-
даляна и А. В. Саакьяна (Армения), А. А. Скагера и его
4 соавторов (Рига), О. П. Чудакова и С. Ф. Хо-мича
(Минск), Э. Лейбура и соавт. (Тарту), А. И. Неробеева и
соавт. (Москва), Ю. Козака и Р. Воска (Прага), С.
Бартковского (Краков), С. Па-пахарламбуса, К.
Анастасова (София), Т. Н. Чу-даковой и соавт. (Минск),
Л. Я. Мартинкенаса (Вильнюс), В. А. Виссарионова и
соавт. (Свердловск), Р. Карин, Б. Мариа (бывшая ГДР,
Росток), П. Шутц и соавт. (Прага), Е. Матякина (Мос-
ква), Т. Норкуса (Каунас), Ю. И. Вернадского, А. И.
Мирзы (Киев), Н. А. Плотникова, А. А. Никитина
(Москва), Л. Криста и соавт. (Варшава), П. Тецианаса
(Каунас), Л. Язукевичус, В. Ходжа (Вильнюс), В. А.
Маланчука, Ю. И. Вернадского (Киев), О. Илиеску и
соавт. (Бухарест), С. Ган-стейна, А. Стамберга
(Таллинн), М. Л. Калинина, М. Соотса (Тарту), К. К.
Гундлах, К. Крузе (ГДР, Росток), Т К. Рожило, Г Яржаба
(Люб-лин, Польша), Я Пиескарчука и соавт. (Варшава),
Т. Немефа (Прага), П Г. Сысолятина и соавт (Москва),
Т. Норкуса и соавт. (Каунас), В. И. Си-орану, А.
Нистора (Бухарест), А. И. Неробеева (Москва) и др.
Возможно, что, если бы в советское время была создана
самостоятельная Ассоциация черепно-челюстно-
лицевых хирургов СССР, количество докладов на
международном конгрессе в 1992 г. было бы
значительно б'оль-шим и из постсоветских государств и
бывших стран СЭВ (так называемого Совета
Экономической Взаимопомощи) Ведь только один
СССР занимал '/,, часть земной суши
* Перечисляю сообразно с очередностью приезда и
регистрации на конгресс
414 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 О неудержимом процессе дальнейшего раз вития
черепно-челюстно лицевой хирургии в постсоветских
государствах и за их пределами свидетельствуют
материалы, опубликованные в журналах, сборниках
тезисов докладов национальных и международных
конференции, симпозиумов, съездов, а также
многочисленные выставки-ярмарки,
сопровождающиеся конференциями. Достаточно
ознакомиться с текстом сборника «Материалы
Международной конференции челюстно-лицевых
хирургов» (23-24 июня 1994 г., Санкт-Петербург),
опубликованного под редакцией профессора В А
Козлова, чтобы убедиться в дальнейшем расцвете
трудолюбия и изобретательности старых и новых хи-
рургических школ черепно-челюстно-лицевой
хирургии, которые в сборнике представляют В. С
Агапов и В Ф Рудько (Москва), Н Н. Ба-жанов
(Москва), А К. Боленбаев (Семипалатинск), Р А
Боргнер (США, Флорида), Л. А Брюханова, Н А.
Шинбирев и др (Семипалатинск), Д Буллард, Л Вудхам
(США, Даллас), В. А Виссарионов и др (Екатеринбург),
М П Водолацкий (Ставрополь), Б Джаяпати (США,
Дакота), Е. И Дерябин (Ижевск), В. С Дмитриева
(Москва), Б. Н. Давыдов (Тверь), В А Дунаевский (С
-Петербург), А И Неробеев (Москва), И А Козин (Моек
ва), В А Козлов (С -Петербург), Г В. Кручин ский
(Минск), Алла А Лимберг (С. Петербург), М О.Лыви
(Эстония, Тарту), Ж Б. Уразалин (Караганда), Л. П
Мальчикова (Екатеринбург), Н А. Неделько (ученик В.
А Киселева, Крас нодар), О Д Немсадзе (Тбилиси), В. К
Поле ничкин (Новокузнецк), В П Пьюрик (Ивано-
Франковск), Г. П Рузин (Харьков), М М Соловьев (С
-Петербург), П. Терционас (Каунас), А. Т. Титова (С
-Петербург), Э С. Тихонов (Рязань), В М. Топало
(Кишинев), С. Н Федотов (Архангельск), Ф С Хамитов
(Чебоксары), В.А.Маланчук, В Г Центило (ученики Ю
И. Вернадского, Киев, Донецк), А В. Цымбалистов (С.-
Петербург) и другие
О необычайно бурном расцвете клинической
имплантологии применительно к зубам, всем костям
челюстно-лицевой области и ее мягким тканям говорит
факт проведения в С.-Петербурге пяти Международных
симпозиумов по имплантологии под эгидой АДС и ТОО
«Нормед» (которые возглавляют крупные челюстно-
лицевые хирурги - К. А. Вураки, А А. Несмеянов), а так-
же публикация ими на русском языке монографии
всемирно известного имплантолога Л Лин-кова «Без
протезов».
Побывав в 1979-1992 гг. на конгрессах и
симпозиумах I.A.M.F.S и E.A.C.M.F S, я и бывшие
соотечественники по СССР пришли к убеждению, что
врачи, занимающиеся челюстно-лицевой и черепно-
челюстной хирургией, должны объединяться в
отдельные ас социации, проводить свои форумы по
сугубо профессиональным проблемам, которые не
интересуют ни стоматологов-терапевтов, ни
стоматологов-ортопедов, ни стоматологов-ор-тодонтов.
В связи с этим во всех бывших республиках СССР,
ставших самостоятельными государствами, начался
процесс создания национальных ассоциаций
профессионалов черепно-челюстно-лицевой хирургии.
Например, в 1992-1993 гг в Киев был дважды приглашен
президент Е.А С M.F.S университет-профессор R Fries,
который в 1993 г. на нашей кафедре провел 1
организационное собрание основателей Украинской
ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии К
сожалению, Минздрав не поддержал нашей и R Fries
инициативы, а потому лишь 12.01 1996 г. решением 2-го
организационно го собрания с участием заведующих
кафедра ми так называемой «хирургической стомато-
логии» создана эта ассоциация (УАЧЧЛХ),
зарегистрированная министерством юстиции Украины
лишь 20.09 1996 г. (свидетельство № 777) К настоящему
времени УАЧЧЛХ активно работает и готовится ко 2-й
своей конференции
Глава 24. К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой 415
хирургии
 1-я ее конференция успешно прошла 15-16 января
1998 г. совместно с Ассоциацией стоматологов
Украины (АСУ) и ознаменовалась раздельными
параллельными заседаниями трех секции: черепно-
челюстно-лицевой хирургии, терапевтической
стоматологии, ортопедической стоматологии с тин В. И. (д.м.н.), Гарляускайте И. Ю., Гусев О. Ф.,
ортодонтией.
Так как проблемы амбулаторной хирургической
стоматологии интересуют врачей, работающих в
черепно-челюстно-лицевой хирургии, и наоборот,
полагаем полезным приглашать на форумы УАЧЧЛХ
амбулаторных хирургОв-сто-матологов — членов
АСУ; с другой стороны, считаем целесообразным и
поступать наоборот, т. е. приглашать челюстно-
лицевых хирургов на заседания хирургической секции
Ассоциации стоматологов.
В рамках СНГ и стран Западной Европы такое
сотрудничество амбулаторных хирургов-стоматологов
с членами Ассоциации черепно-че-люстно-лицевых
хирургов целесообразно по двум причинам: 1) члены
АС и члены АЧЧЛХ генетически однородны: все они
или подавляющее большинство из них имеют диплом
врача-стоматолога; 2) больные, выписанные из
черепно-челюстно-лицевых стационаров на
амбулаторное лечение и реабилитацию, обычно
попадают под наблюдение амбулаторных хирургов-
стоматологов; следовательно, последние должны быть
достаточно осведомленными и в черепно-челюстно-
лицевой хирургии.
Систематические международные конгрессы и
солидные журналы, сборники трудов национальных,
Европейской и Международной ассоциаций черепно-
челюстно-лицевых хирургов смогут оказать большую
помощь врачам в этом деле.
Несмотря на все неизбежные экономические,
организационные трудности, связанные с разделением
республик СССР на самостоятельные государства, в
1991-1998 г. научная активность хирургов-
стоматологов и челюстно-лицевых хирургов была
довольно значительной. В частности, в течение лишь
этих 7 лет многие из них
защитили кандидатские или докторские диссертации.
Привожу далеко не полный список их авторов: Абдель
Латиф Хамад Мохамед Али, Аджиев К. С., Аль Гусейн
Салах Аббас, Ана-повМ. В., Артюшкевич А. С. (д.м.н.),
Арцыбу-шев В. И., Беккузин Р. Р., Бойматов М. Б., Вах-
Денисов А. Б. (д.м.н.), Ермолов В. Ф. (д.м.н.), Зинчук Ю.
Ю., Иванов А. С. (д.м.н.), Ковалев В. Г., Комос А. С.,
Кононенко Ю. Г., Лепилин Л. В., Лисенко В. В.,
Лихицкий О. М., Лупан И. Г. (д.м.н.), Лысенко С. И.,
Малан-чук В. А. (д.м.н.), Панахин В. М., Панкратов А.
С., Перминов О. Б., Пьюрик В. П., Ру-зин Г. П. (д.м.н.),
Русанова А. Г., СирацькаЛ. П., Тарасенко С. В., Топало
В. М. (д.м.н.). Чабан Н. А., Чехова И. Л., Шулаков В. В.,
Ясен-чук С. М. и многие другие.
Помимо всех вышеперечисленных лиц, в 1991-1998
гг. проявило значительную активность в разработке
проблем черепно-челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии огромное число других
ученых; узкие рамки этого раздела позволяют назвать
лишь немногих. Среди них: Л. С. Алеев, П. 3. Аржанцев,
В. С. Астахова, Н. И. Базаров, X. А. Бадалян, Н. Н.
Бажанов, В. Н. Балин, В. М. Безруков, В. А. Бельченко,
И. В. Бердюк, Н. А. Березовская, Г. П. Бернадс-кая, В. И.
Вакуленко, Ю. В. Вовк, Ю. Д. Гершу-ни, М. И. Готь, Е.
В. Гоцко, Ю. Ф. Григорчук, М.А.Губин, Э. А. Гулунян,
А. Е. Гуцан, В. Э. Гюнтер, Б. Н. Дмитриева, Д. В. Дудко,
В. А. Дунаевский, В. П. Ипполитов, В. И. Каран-дащов,
И. Б. Киндрась, С. С. Ковцур, И. А. Козин, И. И.
Козаченко, В. А. Козлов, Л.Ф. Кор-чак, Г. Г. Крикляс, Г.
В. Кручинский, Я. А. Куль-башная, В. И. Куцевляк, А. А.
Левенец, Н. Д. Лесовая, О. М. Лихицкий, Е. М.
Логановская, П. А. Лозенко, О. Е. Малевич, Н. М.
Мандриевс-кая, Е. Г. Матякин, М. И. Мигович, Г. Г.
Минга-зов, А. И. Мирза, Н. И. Михайленко, О. Д. Не-
мсадзе, А. И. Неробеев, Н. А. Плотников, Л. Ф. Позняк,
В. С. Процык, О. В. Рыбалов, Т. Г. Робустова, В. Ф.
Рудько, Э. Н. Самар,
416 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
Г И. Семенченко, В И. Сердюков, М М Соловьев, П. Ю
Столяренко, В А Сукачев, П Г Сы-солятин, У Т Таиров,
Ф. Т. Темерханов, А А Тимофеев, А. Т. Титова, Э С.
Тихонов, Ж. Б Ураза-лин, Л В. Харьков, В. Г
Центило, В Ф Чистякова, О П Чудаков, А. Г Шаргород-
ский, Н.А Шинбирев, С М Шувалов, И А Шугайлов, Ц
М Шургая, В М Эзрохин, Ю А Юсубов, Л. Н Яковенко
и многие другие хирурги, анестезиологи, морфологи,
патофизиологи, биохимики
Большое число ведущих челюстно-лицевых
хирургов всех бывших республик СССР внесло
существенный вклад в черепно-челюст-но-лицевую
травматологию и восстановительную хирургию,
доказав умение диагностировать и лечить тяжкие
сочетанные случайные повреждения тканей лицевой и
мозговой частей черепа, в также последствия травм (в
связи с реконструктивно-восстановительными
операциями на костях средней части лицевого черепа)
В частности, к исследованиям такого рода следует
отнести работы ведущих ученых Москвы, Санкт-
Петербурга, Минска, всех университетских, областных
и краевых городов России, бывших республик в Сред-
ней Азии, Прибалтике, Кавказе Нельзя не отметить и
авторов-исследователей из всех вузов Украины, в
частности ряда учеников киевской школы — В Ф.
Чистяковой (1970 r — докторская диссертация и
монография на тему «Челюстно-лицевые повреждения,
сочетающиеся с закрытой черепно-мозговой травмой»),
А В. Чумаченко (1993 г - кандидатская диссертация о
нарушениях гемодинами-ки у детей до и после
ураностафилопластики), К Я. Передкова (1993 г -
кандидатскую диссертацию его о челюстно-лицевых
повреждениях, сочетающихся с черепно-мозговой
травмой), а также серию анестезиологических
диссертаций о патофизиологических нарушениях в
организме планово оперируемых че-репно-челюстно-
лицевых больных
Однако эти вопросы и все другие проблемы черепно-
челюстно-лицевой онкологии, врожденная патология
черепа в целом нуждаются в дальнейшей детальной
разработке
ДАЛЬНЕЙШИЕ ЗАДАЧИ ЧЕРЕПНО-
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Во многих городах стран СНГ и Прибалтики в
челюстно лицевых отделениях (клиниках) давно
осуществляются сложные черепно-челюстно-лицевые
операции (Москва, Санкт-Петербург, Киев, Минск,
Рига, Вильнюс, Таллинн, Кишинев, Новосибирск,
Красноярск, Казань, Харьков, Днепропетровск, Одесса,
Львов, Запорожье, Баку, Тбилиси, Краснодар, Самара,
Екатеринбург, Иркутск, Омск, Ташкент, Беш-кек, Алма-
Аты, Краснодар, Ереван и т. д.). Например, в Киеве
нейрохирурги удаляют опухоли, проросшие из
носоглотки в полость черепа, через доступ, создаваемый
челюстно-лицевым хирургом путем рассечения мягких
тканей лица и челюстей, после удаления опухоли
фрагменты лица - челюстно-лицевой хирург возвращает
на свое место и соединяет их костными и мягко-
тканными швами
Дальнейшее развитие черепно-челюстно-лицевой
травматологии и онкологии, ее восстановительно-
реконструктивных аспектов при врож денных
аномалиях развития всего черепа — про блема
колоссальной важности, достойная привлечения рук и
ума многих специалистов
Нуждаются в разработке и новые проблем ные
вопросы в совместной работе черепно-че люстно-
лицевого хирурга с ЛОР-хирургом, или
офтальмохирургом, или нейрохирургом
Много задач стоит перед современными че-люстно-
лицевыми хирургами по части расширения применения
новейших оптико-физических, механических,
физиологических, рентгенологических, биохимических
и прочих методов диагностики, лечения и
прогнозирования раз-
Глава 24 К истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно лицевой 417
хирургии
личных глубоких воспалительных и опухолевых
процессов, глубоких травматических повреждений
челюстно лицевой области и смежных с ней тканей
мозгового черепа, ЛОР-органов, зрительного аппарата
В частности, необходимо совершенствовать анализ
иммунологического статуса больных и пострадавших от
травм, дать глубокую и всестороннюю оценку вакуум-
воздействия при одонтогенных флегмонах, оценку ас-
пирационно-промывного и электролизного их лечения
Нужно оценить диагностическое и прогностическое
значение морфометрии лейкоцитов крови, лизоцима
слюны, ганглиоблокаторов, динамики протеиназ
сыворотки крови под влиянием ферментов,
цитоферментативных показателей и функции
нейтрофилов крови, динамики показателей
гуморального иммунитета и белковых фракций крови,
особенно при глубоких флегмонах и остеомиелитах,
гайморитах
Полезно было бы изучить диагностическое и
прогностическое значение лейкоцитарного индекса
интоксикации, тромбогеморрагического синдрома,
состояния хромосом интерфазного ядра соматических
клеток человека, электронно-микроскопической
динамики Под контролем этих показателей полезно
было бы изучить опухоли и свежие травмы,
врожденные дефекты челюстно лицевой области
В частности, при лечении опухолей челюст ных
костей, верхнечелюстных пазух, околоче люстных
мягких тканей, ротоглотки, подниж нечелюстных
отделов следовало бы применять способ
фотодинамической терапии (с примене нием лазерной
техники), при которой можно избавить пациента от
неизбежных при обычном методе послеоперационных
рубцов на лице и шее, т е за сутки до операции
больному вводить фо-тосенсибилилатор,
накапливающийся только в опухолевой ткани, а затем
с помощью минимального излучения разрушать
только опухолевые клетки, не повреждая при этом
здоровых тканей Применительно к опухолям
различной локализации в черепно челюстно-лицевой
об
15 Зак 987
ласти этот метод необходимо усовершенствовать во всех
его деталях
Было бы полезным под контролем новейших
современных способов объективной оценки динамики
течения всех острых и хронических воспалительных
процессов в ЧЛО пожилых и молодых больных испытать
лечебную силу криотера-пии, колоцила (в сочетании с
протеолитическими ферментами), новейших
анестетиков, лазера, мочевины, внутрикаротидных
инфузий, различных (в том числе и биологически
активных) новейших дренажей-сорбентов,
транквилизаторов и лизоцима как
местностимулирующего фактора заживления ран,
местной гипотермии и ги пертермии, ультразвука,
костной пластики при хронических остеомиелитах,
промывания воспаленной верхнечелюстной пазухи
слюной больного, эндолимфатической медикаментозной
терапии, метопролола (белотока), первомура, сол-
косерила, бруламицина, презоцила, дилацина,
электронно-парамагнитного резонанса, стерео-
таксического вмешательства и т д
Целесообразно изыскивать новейшие биологические
ареактивные пластические и шовные материалы для
применения при реконструктивно-восстановительных
операциях и травматических повреждениях черепа;
изучить прогнозирование и коррекцию исходов костно-
пластических и других операций, случайных травм по
данным пи-рексаловой пробы, показателей сиаловой
кислоты, свертывающей системы крови и других
названных выше тестов
Особого внимания заслуживает разработка
объективных методов оценки эффективности ло
гопедического, ортодонтического и хирургичес кого
лечения дефектов неба
Необходимо совершенствовать метод лечения
гипертрофии жевательных мышц, врожденных
деформаций носа, ушных раковин, врожденных и
приобретенных деформаций челюстей и кожи лица,
анкилозов и контрактур височно нижнечелюстных
суставов, аномалий и опухолей языка, слюнных желез,
костей и кожи лица, сосудов и т д
Нужно исходить из того, что в настоящее время
почти ни одно заболевание, ни одно повреждение в ЧЛО
не диагностируется идеально точно, быстро и
многосторонне, не поддается быстрому, идеально
эффективному, абсолютно безболезненному и стойкому
излечению, а существующие методы местного и общего
обезболивания далеко не безвредные и недостаточно
пролонгированные после операции
Необходима дальнейшая разработка безболезненных
и эффективных методов кормления тяжелых больных до
и после оперативных вмешательств
Новые успехи физики, химии, биохимии,
фармакологии, анестезиологии, механики, ма-
418 Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
тематики, акустики, оптики и т. д. будут давать врачам
в руки возможности совершенствовать методы
диагностики, лечения, прогнозирования и того, необходимо решить и вопрос о продлении срока
профилактики в области всех разделов че-репно-
челюстно-лицевой хирургии.
Участие в конгрессах, съездах, симпозиумах во всех
государствах следует поощрять как морально, так и
материально, т. к. большинство этих форумов является
своего рода краткосрочным, но весьма эффективным
«Университетом Взаимного Обогащения» (УВО),
стимулятором рождения новых идей, направленных на
усовершенствование изобретений, о которых идет речь
в докладах на этих форумах. Программы последних
необходимо широко рекламировать, чтобы привлечь
многих практических врачей и молодых ученых к
участию в работе УВО хотя бы в качестве слушателей.
Из опубликованных мной в 1947-1965 гг. биб-лио-
статистических данных вытекает, что за период с 1917
по 1958 гг., т. е. за 41 год существования советского
государства, количество клинических публикаций по
проблемам хирургии полости рта и всей черепно-
челюстно-лицевой области составило 7597 (в среднем
186 публикаций в год);
по проблемам болезней зубов и слизистой оболочки
полости рта - 3558 (в среднем 86 в год), по вопросам
зубопротезирования, ортодонтии, протезирования
челюстей и носа — 1457 (в среднем по 35 публикации
в год). Эти данные убедительно говорят о том, что в
программах обучения на стоматологических
факультетах необходимо больше всего времени и
внимания уделять клиническим
проблемам, выходящим за пределы зубов, альвеолярных
отростков и слизистой оболочки полости рта. Кроме
обучения для всех лиц, желающих посвятить свою
жизнь хирургической стоматологии и черепно-
челюстно-лицевой хирургии, за счет 4-5-летней
интернатуры (на кафедрах че-люстно-лицевой хирургии,
нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии,
в клинике онкологии головы и шеи). Ведь упорно
существующий до сих пор в медвузах модус подготовки
ЛОР-врача, офтальмолога или другого специалиста в
течение 6-летнего срока обучения, а стоматолога —
только 5-летнего срока противоречит здравому смыслу
хотя бы уже потому, что на стоматологическом
факультете будущий стоматолог обучается на 6 (!)
специализированных (стоматологических) кафедрах, а
будущий ЛОР-врач, офтальмолог и т. п. - лишь на одной
профилированной кафедре. Такой нонсенс лишний раз
характеризует XX век, ставший «образцово-показа-
тельным» в истории человечества, претерпевшего
особенно много убийственных и роковых катаклизмов
(две мировые войны, атомная бомбардировка двух
городов Японии, глобальная подготовка к III мировой
войне с применением атомного оружия, авария на
Чернобыльской АЭС, глобальное экологическое
неблагополучие, СПИД и т. д., и т. п.). Поэтому
наведение благоразумия в мире, в том числе в системе
подготовки врачей различных профилей — одна из
неотложных задач здравоохранения и здравоосмысления
будущности бытия человечества.
 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕМЫ ДЛЯ ОПРОСА ПО
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ (ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV И V КУРСОВ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА И ВРАЧЕЙ-
ИНТЕРНОВ, КУРСАНТОВ ПРИ ИХ АТТЕСТАЦИИ).
Завершая двухтомное учебное пособие, полагаю необходимым привести перечень вопросов по различным
разделам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, которые обычно включаются в
экзаменационные билеты на 4 курсе (I, II, 111, IV, V разделы перечня) и госэкзаме-национные билеты
(дополнительно включаются вопросы из VI и VII разделов)
Публикуя перечень экзаменационных вопросов (по теме I раздела) и тем для устных и письмен ных опросов и
ответов (по остальным разделам программы обучения), не привожу перечня "правильных" и "неправильных"
ответов, т.к. в медицине далеко не всегда ответ является равнозначным для каждого больного, ведь у всех болезнь
протекает сообразно с индивидуальными особенностями состояния организма, а чисто анатомические особенности
зависят от возраста и размеров черепа больного

РАЗДЕЛ I
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ВО
ВСЕМ МИРЕ И В ТОМ ГОСУДАРСТВЕ, В КОТОРОМ ОБУЧАЕТСЯ СТУДЕНТ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Так как история развития нашего предмета в нынешних странах СНГ, Балтики, Восточной Европы тесно связана с
историей развития медицины в Киевской Руси и СССР, считаю необходимым включить в перечень
соответствующие вопросы, отраженные либо в учебниках, либо в учебных пособиях моих и других авторов.

1. Что Вам известно о зубоврачебной хирургии времен Гиппократа (V век до нашей эры), времен Цельса (1 век н.э).
Галена (II век н э.), Киевской Руси, Московского государства. Российской империи?
2. Когда и каким образом была регламентирована подготовка зубных врачей в Российской империи' 3 Роль Петра 1 в
развитии зубоврачевания и хирургии зубов
4. Кто и когда впервые в России опубликовал пособие по хирургии зубов?
5. Когда и кем в России разработан первый набор отечественных инструментов для удаления зубов?
6. Кто и когда впервые ввел в программу подготовки врача в России преподавание операций на зубах и челюстях 7
7. Какова роль А. И. Поля, И. В. Буяльского, Н. И Пирогова, Ю. К. Шимановского, Н В. Склифо-совского в развитии
связей между зубоврачебной хирургией и челюстно-лицевой хирургией?
8. Когда и где впервые в России создана приват-доцентура по одонтологии при кафедре госпитальной хирургии?
9 Когда и где впервые в России учреждена кафедра одонтологии?
10. Каково значение опыта русско-японской войны 1904-1905 гг. и русско-германской войны 1914-1917гг. в
организации помощи челюстно-лицевым раненым? Где и когда впервые в России созданы челюстно-лицевые
лазареты и специальные челюстные госпитали9
 к
420 ^- и- Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия

11. Кто такой С. С. Тигерштедт? Какова его роль в развитии челюстно-лицевой травматологии?
12. Какова роль Г. И. Вильги, Р. Фальтина, П. П. Львова, А. А. Лимберга, А. Э. Энтина, П. Г. Дауге, А. Э. Рауэра, И.
М. Михельсона, И. Г. Лукомского, С. Н. Вайсблата, А. И. Евдокимова, Г. А. Васильева в объединении
зубоврачебной хирургии и ортопедии с хирургией челюстей, скуловых костей, лица и кожи шеи?
13. Какова роль ММСИ, ЦНИИС, ОНИС в развитии научной и научно-общественной деятельности стоматологов и
челюстно-лицевых хирургов?
14. Что Вам известно о Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевьи хирургов (EACMFS)? Какова ее роль и
значение?
15. Что Вам известно о филиалах EACMFS в странах СНГ, Балтии и других странах Европы?
16. Что Вам известно о роли и функции Интернациональной ассоциации челюстно-лицевых хирургов?
17. Какие научные школы челюстно-лицевых хирургов в СССР, странах СНГ, Восточной Европы Вам известны? Кто
их создал?
18. Какие основные печатные труды А. А. Лимберга, Д. А. Энтина, В. М. Мухина, Н. М. Александрова, Б. Д.
Кабакова, Ю. И. Вернадского, Г. И. Семенченко, В. А. Дунаевского, Н. Н. Бажанова, Н. А. Плотникова, Г. В.
Кручинского, М. М. Соловьева, В. А. Козлова Вам известны?
19. Что обозначают аббревиатуры ММСИ,ЦНИИС,ОНИС? Какова роль этих институтов в развитии хирургической
стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии?
20. По чьей инициативе созданы клиники и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
детского возраста в Москве, Ленинграде, Киеве, Донецке и других городах бывшего СССР?
21. Где и когда впервые организован в СССР одонтологический факультет?
22. Кто в СССР разрабатывал вопросы регионарного местного обезболивания и потенцированного местного
обезболивания?

РАЗДЕЛ II ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(ЧЛО)
1. Боль, ее компоненты, роль для организма. Проводящие пути боли.
2. Реакция организма на боль.
3. Виды общего и местного обезболивания в ЧЛО.
4. Показания к интратрахеальному наркозу при операциях ЧЛО.
5. Возможные осложнения потенцированного обезболивания, их профилактика.
6. Инъекционное местное обезболивание при операциях в ЧЛО.
7. Обезболивающие растворы, их характеристика и концентрация. Выписать рецепты на новокаин, тримекаин,
лидокаин, карбокаин, септонест, целновокаин, бензфурокаин, ультракаин, пиро-мекаин.
8. Инфильтрационное обезболивание тканей ЧЛО.
9. Методы проводникового периферического обезболивания нижней челюсти.
10. Торусальная анестезия по М. М. Вейсбрему (методика); преимущества методики мандибулярной анестезии по П.
М. Егорову.
11. Анестезия по Берше-Дубову: показания, методика.
12. Внеротовая мандибулярная анестезия: показания, методика, зона обезболивания.
13. Овальная анестезия по С. Н. Вайсблату: показания, методика, осложнения.
14. Методика обезболивания во время удаления нижних моляров.
15. Потенцированное местное обезболивание: принципы премедикации, основные ингредиенты лекарственных
веществ, которые входят в состав схем премедикации по Н. Н. Бажанову, Ю. И. Вернадскому, Ф. Ф. Вознову, Л.
Н. Чернышовой и др.
16. Обезболивание при секвестрэктомии в ментальном отделе нижней челюсти.
17. Палатинальная анестезия: методика, зона обезболивания.
18. Инфильтрационное обезболивание: техника, зона обезболивания, местные осложнения, их лечение.
19. Туберальная анестезия: методика проведения, зона анестезии; местные осложнения, тактика врача.
20. Резцовая анестезия: техника проведения, зона обезболивания.
21. Крыло-небная анестезия: пути проведения. Подчелюстно-крышовидный путь: методика проведения,
осложнения, тактика врача.
22. Обезболивание при удалении верхних резцов.
Экзаменационные вопросы 421

23 Обезболивание при удалении верхних премоляров

24 Обезболивание при вскрытии флегмон ЧЛО
25 Подготовка стоматологического больного к операции в условиях стационара
26 Местное осложнение во время и после инъекции анестетика, профилактика, лечение
27 Тактика врача при ошибочном введении вместо анестетика неинъекционного р-ра
28 Новокаин, его особенности Противопоказания к применению, пробы на идентификацию новокаина Выписать
рецепт на 0,5% р-р новокаина
29 Внутриротовые методы обезболивания нижней челюсти
30 Показания к удалению зуба под наркозом в амбулаторной практике хирурга-стоматолога
31 Особенности обезболивания во время удаления зубов у больных, которые болели инфарктом миокарда и болеют
ИБС
32 Общие осложнения во время проведения местного обезболивания, лечение
33 Выбор метода обезболивания в челюстно-лицевой области.
34 Обезболивание во время удаления слюнного камня
35 Обезболивание при гайморотомии
36 Премедикация при амбулаторных стоматологических операциях.
37 Выбор метода обезболивания у больных, которые не переносят анестетиков
38 Особенности обезболивания у людей пожилого возраста
39 Премедикация в амбулаторной практике.

РАЗДЕЛ III УДАЛЕНИЕ

ЗУБОВ

1 Подготовка полости рта к операции удаления зубов

2 Абсолютные и относительные показания к удалению зубов
3 Осложнения во время удаления зубов
4 Противопоказания к удалению зубов
5 Инструментарий для типичного и атипичного удаления зубов и их корней
6 Методика типичного удаления зуба, уход за раной
7 Атипичное удаление зуба показания, обезболивание, необходимый инструментарий, методика
8 Кровотечение после удаления зуба, его причины, методы остановки, профилактика
9 Хронический альвеолит этиология, лечение, уход за раной в послеоперационном периоде
10 Осложнения при удалении ретинированных и дистопированных зубов
11 Осложнения при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, перечислить их. Острый перикоронит.
клиника, диагностика и лечение
12 Луночные боли этиология, клиника, лечение
13 Показания к удалению ретенированных и дистопированньк зубов, обезболивание, методика операции
14 Гемисекция и ампутация зуба показания, методика
15 Осложнение после удаления зуба, тактика врача, профилактика
16 Методы обследования больного при подозрении на наличие дистопированного зуба
17 Осложнения после атипичного удаления зуба тактика врача, профилактика
18 Тактика врача при перфорации дна гайморовой полости во время удаления зуба
19 Методика удаления ретенированного зуба мудрости
20 Специфическая подготовка к удалению зуба у больного с заболеваниями крови.
21 Резекция верхушки корня зуба
22 Одномоментная реплантация зуба показания, методика операции
23 Тактика врача при проталкивании зуба в ткани дна полости рта.
24 Перелом зуба методика удаления, необходимые инструменты
25 Инструментарий для удаления нижних моляров
26 Тактика стоматолога хирурга при необходимости удаления зуба из раковой опухоли, у больных
гипертонической болезнью, лейкозом, ИБС.
27 Причины перелома нижней челюсти при удалении зубов, тактика врача
28 Причины перелома бугра верхней челюсти при удалении зубов, тактика врача.
29 Тактика врача при проталкивании корня зуба в верхнечелюстную пазуху
30 Инструментарий для удаления фронтальных нижних зубов. 31, Профилактика аспирации зубов, перелома и
вывиха нижней челюсти во время удаления зубов 32 Обморок, коллапс, шок клиническое течение, помощь
стоматологическому больному в условиях амбулатории
422 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
33. Гематома, диплопия, ишемия кожи лица во время проведения анестезии в ЧЛО: этиология, помощь.
34. Уход за раной после удаления зуба у больного гемофилией.
35. Тактика врача в случае возникновения внезапного профузного кровотечения из лунки удаленного зуба.
36. Ретенция и дистопия зубов: этиология, клиническое течение, показания и методика хирургического лечения.

РАЗДЕЛ IV ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ЧЛО)

1. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнение и
лечение; методика операции удаления зуба мудрости.
2. Перикоронит: клиника, диагностика, способы лечения, методы комплексного лечения.
3. Хирургические методы лечения острых и хронических периодонтитов и показания к ним.
4. Резекция верхушки корня зубов: показания, противопоказания к ее применению, подготовка и методика
операции.
5. Реплантация зуба: одномоментная и отсроченная, показания и противопоказания, методика операции,
осложнения.
6. Острые одонтогенные периоститы челюстей: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика.
7. Лечение острого гнойного одонтогенного периостита челюсти.
8. Хирургическое лечение пародонтита (гингивотомия, гингивэктомия, лоскутные операции).
9. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти у детей и взрослых: этиология, клиника, диагностика и
лечение.
10. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти: клиника, диагностика и лечение.
11. Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей.
12. Особенности клинического течения, диагностика и лечение неодонтогенного остеомиелита челюстей,
13. Гематогенный острый остеомиелит челюстей: этиология, клиника, осложнения и лечение.
14. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей: клиника и диагностика, физиотерапия и ЛФК в
комплексном лечении,
15. Клинические особенности хронического остеомиелита верхней челюсти у детей и взрослых, его осложнения,
дифференциальная диагностика.
16. Клинические особенности хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти у детей и взрослых, его
осложнения.
17. Слюннокаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.
18. Одонтогенная гранулема лица: классификация, клиника, лечение.
19. Флегмоны челюстно-лицевой области: этиология, классификация.
20. Клиника, топографическая анатомия и лечение флегмон скуловой области.
21. Клиника, топографическая анатомия и лечение флегмон поднижнечелюстной области. Выписать рецепт
необходимых лекарственных веществ.
22. Клиника, топографическая анатомия и лечение флегмон подбородочной области.
23. Клиника, топографическая анатомия и лечение абсцессов челюстно-лицевого желобка.
24. Клиника, топографическая анатомия и лечение гнойно-некротической флегмоны дна полости рта, ангина
Женсуля-Людвига.
25. Клиника, топографическая анатомия и лечение флегмон поднижнечелюстной ямки.
26. Клиника, топографическая анатомия и лечение флегмон шеи.
27. Неодонтогениые флегмоны ЧЛО: особенности клинического течения и лечения,
28. Острые воспаления гайморовой пазухи: этиология, клиника, лечение, профилактика.
29. Клиника, диагностика и лечение артритов и артрозов нижнечелюстных суставов. Выписать необходимые
рецепты.
30. Этиология, патогенез, клиническое течение и лечение хронического одонтогенного гайморита.
31. Топографическая анатомия, клиника, лечение абсцессов нёба и подъязычного пространства.
32. Топографическая анатомия, клиника, лечение флегмон жевательной области. Выписать необходимые рецепты.
33. Общее лечение флегмон ЧЛО. Выписать необходимые рецепты.
34. Топографическая анатомия, клиника, лечение флегмон окологлоточного и крыловидного пространства,
Экзаменационные вопросы 494

35 Актиномикоз ЧЛО клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

36 Сифилис ЧЛО клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
37 Туберкулез ЧЛО клиника, дифференциальная диагностика, лечение
38 Лимфадениты ЧЛО классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение
39 Острое воспаление слюнных желез классификация, клиническое течение, лечение
40 Псевдопаротит Герценберга и острый паротит клиника, лечение
41 Хроническое воспаление слюнных желез Болезнь Микулича, синдром Шегрена клиника, лечение
42 Фурункулы и карбункулы лица классификация, клиника, осложнения и лечение
43 Классификация острых воспалительных процессов ЧЛО
44 Классификация, клиника, хирургическое лечение острых и хронических периодонтитов.
45 Артриты и артрозы височно-челюстных суставов классификация, клиника, диагностика, лечение
46 Нома челюстно-лицевой области у детей и взрослых этиология, патогенез, клиника, лечение
47 Синдромы СПИДА в полости рта и ЧЛО
48 Гранулематоз Вегенера. клиника, диагностика, лечение

РАЗДЕЛ V ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ЧЛО)

1 Доброкачественные опухоли мягких тканей ЧЛО (классификация Кондрашина)

2 Атеромы клиника, дифференциальная диагностика, лечение
3 Липомы ЧЛО клиника, дифференциальная диагностика, лечение
4 Одонтомы челюстей классификация, дифференциальная диагностика, лечение
5 Гемангиомы ЧЛО классификация, клиника, лечение
6 Ретеиционные кисты ЧЛО клиника, диагностика, лечение
7 Клиника и лечение радикулярных кист нижней челюсти
8 Клиника, дифференциальная диагностика и лечение адамантиномы челюстей
9 Дермоидные кисты клиническое течение, дифференциальная диагностика, лечение
10 Кавернозные гемангиомы ЧЛО' дифференциальная диагностика, лечение
11 Операция Крайля суть, показания
12 Рак верхней челюсти, который развивается с верхней стенки гайморовой пазухи клиника, диагностика, лечение
13 Рак слюнных желез клиническое течение, дифференциальная диагностика, лечение
14 Фолликулярные кисты челюстей клиника, дифференциальная диагностика, лечение
15 Операция Ванаха показания, суть.
16 Рак слизистой оболочки полости рта клиника, дифференциальная диагностика, лечение
17 Рак кожи лица особенности клинического течения, лечение
18 Рак губы клиника, дифференциальная диагностика, лечение
19 Периферическая форма остеобластокластомы особенности клинического течения, дифференци альная
диагностика, лечение
20 Предраковые заболевания и рак кожи лица этиология, дифференциальная диагностика, лечение
21 Раки нижней челюсти этиология, клиника, лечение
22 Саркома челюстей и мягких тканей. ЧЛО клиника, диагностика, лечение
23 Опухоли слюнных желез классификация, клиника, диагностика, лечение
24 Одонтогенные опухолеподобные новообразования остеодисплазия, паратиреоидная остеодисп-лазия,
остеодистрофия, болезнь Педжета, эозинофильная гранулема
25 Резидуальные кисты челюстей этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение
26 Парадентальные (ретромолярные) кисты челюстей дифференциальная диагностика, лечение
27 Рак языка патогенез, дифференциальная диагностика, лечение
28 Рак верхней челюсти, который развился с нижней стенки гайморовой пазухи, клиника, дифференциальная
диагностика, лечение
29 Рак верхней челюсти, расположенный на палатинальной стенке клиника, дифференциальная диагностика, лечение
30 Рак верхней челюсти, который расположен на медиальной стенке гайморовой пазухи клиника, дифференциальная
диагностика, лечение.
31 Центральная форма остеобластокластомы: клиника, рентгенологическая картина.
32 Остеомы челюстей клиника, рентгенологическая картина, лечение
424 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
33. Профилактика рака ЧЛО.
34. Фиброма челюстей ЧЛО: дифференциальная диагностика, лечение.
35. Нейрофиброматоз ЧЛО: классификация, клиника, лечение.
36. Срединные кисты и свищи шеи: классификация, клиника, лечение.
37. Боковые кисты и свищи шеи: этиология, патогенез, клиника, лечение.
38. Лимфангиомы ЧЛО: клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
39. Кисты, которые проросли в верхнечелюстную пазуху.
40. Хемодектомы ЧЛО: клиника, особенности хирургического лечения.
41. Смешанные опухоли слюнных желез: клиника, лечение.
42. Клиническое значение биологии опухолей.
43. Противоопухолевой иммунитет. Реакция организма на опухоль.
44. Способы диагностики злокачественных опухолей.
45. Способы лечения злокачественных опухолей.
46. Эозинофильная гранулема: классификация, клиника, диагностика, лечение.
47. Херувизм: клиника, лечение.
48. Адамантиномы челюстей: патогенез, клиника, диагностика, лечение.
49. Одонтогенные кисты челюстей: классификация, клиника, диагностика, лечение.
50. Классификация доброкачественных неостеогенных и неодонтогенных опухолей челюстей
51. Меланомы ЧЛО: клиника, лечение.
52. Лимфома африканская (Беркитта): клиника, лечение.
53. Предраки слизистой оболочки рта и губ: клиника, лечение.
54. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи: классификация, клиника, диагностика лечение.
55. Опухоль Абрикосова: патологическая анатомия, клиника, лечение.
56. Мезенхимома: патологическая анатомия, клиника, лечение.

РАЗДЕЛ VI ТРАВМАТОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1. Предмет и задачи военной челюстно-лицевой хирургии. Организация хирургической помощи челюстно-лицевым

раненым в армии.
2. Основные принципы организации, объем и содержание медицинской помощи раненым в челю-стно-лицевую
область.
3. Общая характеристика, клиническое течение, диагностика огнестрельных ранений лица и челюстей,
классификация, диагностика ранений на этапах медицинской эвакуации.
4. Осложнения при челюстно-лицевых ранениях и их профилактика. Медицинская помощь на поле боя и на этапах
медицинской эвакуации,
5. Боевые повреждения мягких тканей лица: классификация, особенности клинического течения повреждений мягких
тканей лица. Оказание медицинской помощи раненым на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.
6. Боевые повреждения мягких тканей лица: особенности и методика хирургической обработки ран мягких тканей
лица.
7. Боевые повреждения нижней челюсти: классификация, клиника, диагностика, хирургическая обработка ран,
медицинская помощь на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.
8. Боевые повреждения верхней челюсти: классификация, клиника, диагностика, медицинская помощь на этапах
медицинской эвакуации.
9. Боевые повреждения скуловой кости, скуловой дуги, костей носа.
10. Временная (транспортная) иммобилизация повреждений костей ЧЛО.
11. Постоянная (лечебная) иммобилизация назубными проволочными и пластмассовыми шинами при повреждениях
челюстей.
12. Хирургические методы лечения повреждений костей ЧЛО.
13. Частота, классификация, особенности клинического течения ожогов лица. Клиника ожогов лица и их лечение.
14. Комбинированные радиационные повреждения ЧЛО и их лечение.
15. Современная огнестрельная (военная) травма ЧЛО: особенности лечения.
16. Комбинированные химические поражения ЧЛО, их лечение.
17. Медицинское освидетельствование раненых в ЧЛО. Организация медицинской помощи раненых в ЧЛО на МПП и
ОМДБ,
Экзаменационные вопросы 42е!

18. Организация медицинской помощи челюстно-лицевым раненым на МПП и ОМДБ.

19. Классификация повреждении ЧЛО в мирное время.
20. Классификация неогнестрельных переломов верхней и нижней челюстей.
21. Классификация неогнестрельных переломов скуловых костей.
22. Методы временного закрепления отломков челюстей.
23. Методы постоянной иммобилизации отломков челюстей: классификация, показания к применению.
24. Виды назубных металлических шин для иммобилизации отломков нижней челюсти: показания к применению.
25. Виды внеротовых накостных аппаратов для фиксации отломков нижней челюсти.
26. Показания к наложению аппаратов Я. М. Збаржа, В. Ф. Рудько.
27. Виды репонирующих, компрессирующих, дистрагирующих внеротовых накостных аппаратов.
28. Методы фиксации отломков беззубой нижней челюсти.
29. Методы остеосинтеза при переломах нижней челюсти.
30. Классификация неогнестрельных переломов скуловых костей.
31. Способы репозиции и фиксации отломков скуловых костей.
32. Классификация вывихов нижней челюсти: клиника, диагностика, лечение переднего вывиха.
33. Методы вправления вывихов нижней челюсти.
34. Особенности переломов челюстей у детей и стариков.
35. Организация помощи больным с челюстно-лицевой травмой в крупном городе.
36. Особенности питания при переломах челюстей.

РАЗДЕЛ VII
ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

1. Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава: этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальная

диагностика, профилактика.
2. Контрактуры нижней челюсти: классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и
профилактика.
3. Принципы и приемы местнопластических операций в ЧЛО.
4. Приобретенные дефекты и деформации губ, щек, носа, нёба, подбородка. Устранение их местными тканями, в том
числе кожным лоскутом на ножке.
5. Дефекты тканей и органов ЧЛО: устранение филатовским стеблем; методы подготовки стебля, условия миграции,
тренировка и закрытие дефекта.
6. Дефекты лица, слизистой оболочки полости рта, носа, методы закрытия их свободным кожным лоскутом: методы
свободной кожной пластики и показания к ним.
7. Дефекты нижней челюсти: этиология, клиника, диагностика, методы местной пластики и показания к ним.
8. Аномалии развития и деформации челюстей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, суть
методов хирургического лечения.
9. Врожденные несращения губы и нёба: этиология, особенности клинического течения, современные
хирургические методы лечения.
10. Паралич мимической мускулатуры: этиология, клиника, хирургические методы лечения.
11. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.
12. Принципы микрососудистой хирургии, ведение больного до и после операций.
13. Применение сложных составных лоскутов тканей для устранения дефектов лица (мягких тканей, костей, нервов).
14. Дистракционные методы устранения дефектов и деформаций костей лица.
15. Остеогенная и остеоиндуктивная терапия в патологии костей лица.
16. Основы предпротезной терапии и имплантологии.
17. Хирургическое лечение болевых синдромов лица.
18. Классификации видов трансплантаций тканей в ЧЛО.
19. Принципы Z-пластики, показания к ее применению.
20. Методы формирования и тренировки ножек трубчатого кожного лоскута.
21. Методы устранения остаточных дефектов переднего отдела твердого нёба после ураностафилопла-стики.
22. Классификация дефектов носа и методы их устранения.
426 ®' ^' Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия

23. Классификация Рубцовых деформаций кожи шеи и методы их устранения.

24. Способы устранения преждевременных морщин лба, щек, шеи, век.
25. Свищи слюнных желез, методы их устранения.
26. Классификация черепно-челюстно-лицевых деформаций по П. Тесье и принципы их устранения.
27. Показания и противопоказания к реплантационной остеопластике нижней челюсти.
28. Основные этапы истории развития хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии в СССР
и постсоветских государствах.
 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдель Латиф Хамад Мохамед Али. Имплан
тология мыщелковых отростков нижней челюсти
(клинико-рентгенологическое исследование).
Автореф.дисс ..канд. мед наук -1996 —16с.
Абдрахманов С А Врожденные несращения неба у
детей Республики Кыргызстан Автореф дисс докт
мед. наук. — Киев, 1991. — 40 с.
Аджиев К С. Профилактика гнойно воспа
лительных осложнений пере-ломов нижней че люсти с
помощью вибромассажа на собствен ных частотах
сердечно-сосудистой системы пациентов Автореф.
дисс канд мед наук — М , 1991 - 16с
Александров Н. М. (ред ) Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия 2 е изд , перераб и
дополнен — Л. Медицина, 1985. — 487с
Александров Н М Замещение дефектов нижней губы
двумя симметричными лоскутами верхней губы // Acta
clururgiae plastice. — 1966. — №4
- С 244 249.
Александров Н М. Операции на верхней челюсти //
Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия /
Под ред М В Мухина — Л., 1974 - С. 184 204
Александров Н М Травмы челюстно-лицевой
области - М , 1996.
АльАтеф Надаф Профилактика нагноения ран
после цистотомий челюстей и стимулирование
регенерации кости в зоне операции Автореф. дисс
канд мед наук. - Киев, 1987. — 14 L
Аль Гусейн Салах Аббас. Функциональные осо
бенности мышц лица у больных с врожденными
расщелинами верхней губы на этапах оперативного
лечения. Автореф. дисс.. канд. мед. наук
- Киев, 1993 - 15 с
Ананов М. В Реконструктивная хирургия как метод
лечения краниофациальных деформаций
при краниостенозе у детей. Автореф дисс. канд мед
наук - М , 1995. - 25 с
Анастасов К., Георгием К, Деветаков М, Ко ларов
Г. Хирургична стоматология - София, 1975
- 585с
Антонова О. В Морфометрическое обоснова ние
костно пластических операций на нижней челюсти в
детском возрасте Автореф. дисс.. канд мед наук - М.,
1996, - 20 с
Аржанцев П 3, Иващенко Г. М, Лурье Т М Лечение
травм лица — М , 1975 — 303 с
Аржанцев П. 3, Сукачев В А. Хирургическое лечение
сочетанных форм аномалий прикуса у взрослых //
Стоматология — 1974, №3 - С 38 42
Артюшкевич А С Сравнительная оценка one
ративных способов лечения переломов нижней челюсти
с позиций кровообращения, функции, биомеханики
Автореф дисс , докт. мед. наук. — Смоленск, 1995, - 49
с
Арцыбушев В, И Хирургическое лечение де-
формаций челюстей, обусловливающих открытый
прикус. Дисс. .. канд мед, наук - М., 1968
- 280с.
Арцыбушев В. И. Хирургическое лечение при
аномалиях развития челюстей, обусловливающих
открытый прикус // Тр. итог. сессии ЦНИИ сто-
матологии — М., 1967. — С. 103-105
Астахова В. С., Маланчук В. А; Серенкова О. Л
Изменения показателей иммунитета при патологии
костной ткани челюстно-лицевой области // Соврем,
стомат и чел.-лиц. хирургия. - Киев, 1998 -С 117
Астахова В. С., Маланчук В. А, Серенкова О. Л
Иммунологические аспекты современной стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии // Соврем. стомат. и чел.-
лиц. хирургия — Киев, 1998
-С. 9-10.
428 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Атлас практической хирургии лица и шеи / Подред
Ф М Хитрова - М., 1984 - 204 с
Бабаев Т А, Ягубов М Ш, Мамедбеков Ф Р,
Джалалова Л. К Реконструкция нижней зоны лица у
больных с односторонним недоразвитием черепа //
Вопросы челюстно-лицевой хирургии - Тбилиси, 1991.
- С 55-60
Бабов Е Д. Хирургическо-ортодонтическое лечение
сужения верхней челюсти с врожденными
незаращениями верхней губы и неба Автореф дисс.
канд мед наук - Киев, 1992 - 21 с
Багаутдинова В И Ранняя диагностика из менений в
височно-нижнечелюстном суставе при переломах
нижней челюсти разной локализации // Соврем, стомат.
и чел -лиц. хирургия - Киев, 1998. -С 120
Бадалян Х А Клинико-экспериментальные
исследования возможности раннего хирургичес кого
лечения врожденных расщелин неба и вер хней губы
Дисс докт мед наук. - Киев, 1970 - 316 с
Бадалян Х А Оптимально раннее хирурги ческое
лечение врожденных несращений верхней губы и неба
- Ереван, 1984 - 126 с
Баронов А И Непрерывное лигатурное ши-
нирование с применением излучения гелий неонового
лазера // Лазеры в хирургической стоматологии - М ,
1982 - С 33 35
Батиевская В П Травматические переломы нижней
челюсти в мирное время Автореф дисс
канд мед. наук - Краснодар, 1965 — 15 с
Безрукое В М Лечение деформации средней зоны
лицевого скелета Обзор заруб литер, за 1966-
1975 гг // Мед. реферат журн. - 1976 - Разд 12, №5 - С
14 19
Безрукое В М Методика оперативного лечения верхней
микрогнатии // Стоматология -
1976 - №6 - С 29-32
Безрукое В М, Григорьян А С Гидроксилапа-тит как
субстрат для костной пластики теоретические и
практические аспекты проблемы // Стоматология. -
1996 - №5. - С. 5-12
Безрукое В, М, Гунько В М Использование ко стных
трансплантатов при костно-реконструктив-ных
операциях на верхней челюсти // Реконструктивная
хирургия челюстно лицевой области Сб научи, трудов
— Красноярск, 1989 - С 7-9
Безрукое В М, Жибицкая Э И., Степанова И Г.
Диагностика и оценка лечения деформаций лицевого
скелета с помощью рентгеновского метода
исследования//Эксперимент и клин сто матология - М ,
1978. - Т 8 - Ч. 2. - С 73-76
Безрукое В М, Набиее Ф X, Рабухина Н А.,
Солиджаное А Ш., Кузерин В В Модифициро ванный
метод хирургического лечения больных с верхней
ретро и микрогнатией // Стоматоло гия - 1996 - №2. - С
49-51
Безрукое В М., Оспанова Г П., Рудько В В,
Степанова И Г. Клиника, диагностика и лече
ние сочетанных деформаций челюстей // Сто матология
- 1977 - №1 - С 46 51
Безрукое В М., Прохончуков А А, Григорь-янц Л А,
Рабинович И М Автоматизированные лазерные
хирургические аппараты нового поколения с
компьютерным управлением // Стоматология - 1996 -
№6 - С 19-23.
Безрукое В М., ХроленкоД Е, Медведев Ю. А
Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-
мозговой травмы' Методические рекомендации - М ,
1984 - 22 с
Беккузин Р Р Прогнозирование течения не-
огнестрельных переломов нижней челюсти на основе
математического моделирования. Автореф дисс.. канд.
мед. наук. — Ташкент, 1995 — 16 с.
Бельченко В. А Реконструкция верхней и нижней зон
лица у больных с посттравматическими дефектами
лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов
мембранозного происхожде ния и металлоконструкций
из титана Автореф дисс . докт мед наук. — М , 1996. —
28 с
Бельченко В А, Ипполитов В П Современ ные
возможности череп но-лицевой хирургии //
Стоматология -1997 -№1 -С 22-25
Бельченко В А., Ипполитов В П , Росто-кинЮ Н,
Каурова Л А„ Лизункое В И, Калес-кина С А
Эндопротезирование мозгового и лицевого черепа
перфорированными пластинами из титана //
Стоматология — 1996. — №2 — С 52 54
Бердюк И В Контурная пластика лицевого черепа
при врожденных несращениях верхней губы // Соврем,
стомат и чел -лиц хирургия -Киев, 1998 - С. 121
Березовская Н. А Влияние постоянного магнитного
поля на пролиферацию производных соединительной
ткани // IV Республ конф молодых ученых медиков (Тез
докл.) — Донецк, 1983 - С 76 78.
Березовская Н А. Влияние постоянного маг нитного
поля на процесс минерализации кост но-тканевого
регенерата в дырчатом дефекте нижней челюсти //
Библиографический указатель ВИНИТИ
«Депонированные рукописи (Есте ственные и точные
науки, техника)». — 1984. -№6 -С. 161.
Березовская Н А Лечение переломов нижней
челюсти в условиях воздействия постоянного
магнитного поля Автореф. дисс канд мед наук - Киев,
1985. - 23 с
Березовская Н А. Отдаленные результаты ле чения
переломов нижней челюсти в условиях воздействия
постоянного магнитного поля / В кн VII научно-
практическая конференция сто матологов Киевской
области (Тез докл ) - Белая Церковь, 1985 - С 38
Березовская Н. А Течение репаративного ос
теогенеза при переломах нижней челюсти на ран них
этапах в условиях воздействия постоянного магнитного
поля // Библиографический указа
Список литературы
тель ВИНИТИ «Депонированные рукописи (Ес-
тественные и точные науки, техника)» - 1984. -№6 -С
161
Березовская Н А Эффективность и перспективность
применения магнитотерапии при дефектах и переломах
нижней челюсти для профилактики травматических
остеомиелитов и псевдоартрозов // Комплексная
профилактика стоматологических заболеваний. Тез
докл. VI съезда стоматологов УССР — Полтава, 1984,
Киев, 1984 - С 115
Березовская Н А., Вернадский Ю И., Опана-сенко О.
С., Чеховский Р Н Способ лечения переломов нижней
челюсти Ас СССР №1125818 / Офиц. бюлл. СССР
«Открытия, изобретения»
- 1984. - №43. - С. 191
Березовская Н А, Бчняшевскчй Э В. Особенности
течения репаративного остеогенеза в дырчатом дефекте
нижней челюсти в условиях воздействия магнитного
поля // Республиканский межведомственный сборник
«Стоматология». Вып. 20 - Киев, 1985. - С 75-78
Вернадском Г. П, Вернадский Ю И Аутопла
стический способ одномоментного устранения
анкилоза височно нижнечелюстного сустава и
микрогении // Тез.докл. I съезда стоматологов
Белоруссии - Минск, 1979 - С 202-205
Бернадская Г. П, Вернадский Ю, И Методики
артропластики височно нижнечелюспплх суставов.
Методические рекомендации —Киев, 1981 —9с
Бернадская Г П, Вернадский Ю И Способ
стимулирования остеогенеза после цистэктомий
челюсти А.с №1792558 / Бюлл Изобретений. — 1993 -
№5 -С 12.
Бернадская- Михайлик Г. П. Реабилитация больных
с анкилозом височно нижнечелюстных суставов // Крат
тез съезда стоматологов УССР
- Одесса, 1978. - С 205 207
Бернадская-Михайлик Г. П. Совершенствование
метода лечения анкилозов височно нижнечелюстного
сустава Дисс. канд мед. наук -М., 1980. - 151 с
Бернадская-Михайлик Г П. Устранение анкилоза
височно-нижнечелюстного сустава и микрогении с
использованием ксеногенной склеро-корнеальной
оболочки и аутосомного венечно го отростка //
Стоматология. — 1978. - №6. -С 38 42
Вернадский Ю И Анатомо хирургическая
классификация врожденных дефектов неба и вы
текающие из нее варианты радикальной уранос
тафилопластики / Тр V Всесоюзного съезда сто
матологов. - М , 1970 - С 175-182
Вернадский Ю И. Клинические и гистологические
исследования метода реплантации резе цируемой
нижней челюсти, пораженной адаман тиномой или
другой доброкачественной опухолью // Stomatologie
DDR - 1977 - №10. -С.635 639.
429
Вернадский Ю И Методика подслизистой (скрытой)
мезофарингоконстрикции и интерламинарной
остеотомии, осуществляемых без разрезов Эриста //
Пробл хир. стомат. — 1968, вып 3
-С 33-37
Вернадский Ю И О технике радикальной операции
при широких врожденных расщелинах твердого и
мягкого неба // Стоматология, 1952
-№2 -С 59-60
Вернадский Ю И Способ формирования стебля из
кожи Ас №360936 от 9 111.71 - В бюлл • «Открытия,
изобретения, пром образцы, товарные знаки» - 1973 - №1.
- С 10.
Вернадский Ю И Травматология и восстановительная
хирургия челюстно-лицевой области
- Киев, 1973. - 305 с
Вернадский Ю И Травматология и восстановительная
хирургия челюстно лицевой области Издание II - Киев,
1984, 1985. - 391 с
Вернадский Ю. И. Хфурпчна стоматолопя -Кшв,
1966. - С. 273-383
Вернадский Ю. И. Экспериментальные данные о
некоторых функциональных расстройствах при травме
челюстной области // Травматология и
восстановительная хирургия челюстно-лицевой области
- М, 1959. - С. 266-269
Вернадский Ю И, Березовская Н А, Малан чук В А и
соавт Наша лечебная тактика при неосложненных
травматических переломах кос тей лица / Поврежд
костей лицевого скелета и их лечение Научн труды
Новосиб. мед и-та — Новосибирск, 1987. - С. 53-55.
Вернадский Ю И,, Березовская Н А., Малан-чук В. А и
соавт Некоторые итоги научной работы кафедры
хирургической стоматологии Киевского медицинского
института / I съезд стомат. Молд ССР, 18-19 апреля
1988, Тез докл , Ч 1, - Кишинев, 1988 - С 5-9
Вернадский Ю. И., Березовская Н А, Малан-чук В. А ,
Ковцур С С., Скворцова И Г Итоги разработки вопросов
о воспалительных процессах и реконструктивно-
восстановительных операциях в челюстно-лицевой
области в 1985 1987 гг / II съезд стоматологов Закавказья
(1-2 июля 1988 г ). Тез докл - Тбилиси, 1988. - С. 177-
179.
Вернадский Ю. И , Бернадская Г П Врач и больной в
стоматологии. - Киев •в3доров'я», 1990
- 148 с
Вернадский Ю И., Бернадская Михайлик Г П
Методики артропластики височно нижнечелюстных
суставов (Методические рекомендации) -Киев, 1981. - 10
с
Вернадский Ю И, Бернадская-Михайлик Г. П
Применение белочной оболочки семенников при
артропластике по поводу анкилозов височно-ниж-
нечелюстного суставов // Материалы 1 съезда стома
тологов Казахстана. — Алма-Ата, 1974 — С 273-276
Вернадский Ю. И , Гершуни Ю Д, Юсу бое Ю. А. и
соавт. Реабилитация детей с отда-
430 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
ленными последствиями остемиелитов челюстей //
Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии.
Труды ЦНИИС, т. 16. - М., 1986. -С.64-66.
Вернадский Ю. И., Довбчш Н. А., Березовская Н. А.
Аутопластическое устранение анкилозов височно-
нижнечелюстных суставов // Вопросы челюстно-
лицевой хирургии. - Тбилиси, 1991. -С. 61-62.
Вернадский Ю. И., Дробцюн Л. В. О лечении
адамантином нижней челюсти и кавернозных
гемангиом лица по методикам нашей клиники / / Acta
chirurgiae maxillo-facialis. Band. 1, Leipzig 1975, S. 116-
117.
Вернадский Ю. И., Дудко Д. В., Гершуни Ю. Д.,
Харьков Л. В., Юсубов Ю. А. Способ одномо-ментного
устранения анкилоза височно-нижне-челюстного
сустава и микрогении // Заболевания височно-
нижнечелюстного сустава. — М., 1989.-С. 125-128.
Вернадский Ю. И., Дудко Д. В., Макареня В. В.
Итоги и перспективы комплексного изучения
проблемы врожденных дефектов неба в клинике
челюстно-лицевой хирургии Киевского медицинского
института // Журн. ушных, носовых и горловых
болезней. - 1972. - №6. - С.85-88.
Вернадский Ю. И„ Заксон М, Л. Частота и осо-
бенности неотложной помощи в Киеве лицам
пожилого и старческого возраста с заболеваниями и
травмами челюстно-лицевой области // Стоматология. -
1974, - №2. - С. 86-88.
Вернадский Ю, И., Киселев В. А. О возможности
пересечения сосудисто-нервных пучков на твердом
нёбе при уранопластике // Стоматология, 1958. - №4. -
С. 43-48.
Вернадский Ю, И., Ковалева Е. А. Опыт применения
смеси специального состава при хирургическом
лечении пародонтоза // Тр. объединен. научн. об-ва
врачей Аджарии. - Батуми, 1981. -т. Ю. - С. 43-47,
Вернадский Ю. И., Коваль Н. С. Методические
разработки по практическому курсу хирургической
стоматологии. - Киев, 1981. - Ч. 5. - 1. Анкилозы
височно-нижнечелюстных суставов, вывихи
контрактуры нижней челюсти. 2. Восстановительная
хирургия ЧЛО. - 123 с.
Вернадский Ю. И., Ковцур О. С., Маланчук В. А.,
Радковская 3. Т., Тимко Ю. В. Применение местной
подкожной оксигенотерапии при переломах нижней
челюсти // Стоматология. — 1982. - №2. - С. 33-35.
Вернадский Ю. И., Макареня В. В., Красно-ленский
В. В, функция внешнего дыхания у детей с
врожденными несращениями неба до и после
оперативного лечения // Стоматология. — 1970. - №4. -
С. 53-55.
Вернадский Ю. И., Гершуни Ю. Д., Денисенко А. С.,
Дудко Д, В., Маланчук В. А. Новые предложения для
лечения заболеваний челюстно-ли
цевой области / Тез. докл. VII Всесоюзн. съезда
стомат. - М., 1987. - Т. 2. - С. 165-167.
Вернадский Ю. И., Маланчук В. А. От зубоврачебной
до микрососудистой и черепно-челюст-но-лицевой
хирургии // Соврем, стомат. и чел.-лиц. хирургия. -
Киев, 1998. - С.11-12.
Вернадский Ю. И., Маланчук В. А. Планирование и
новые способы реконструктивных операций на ветвях
нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставах. -
Киев, 1989. - 25 с.
Вернадский Ю. И., Маланчук В. А., Скворцо-ва И. Г.
Опыт реконструктивно-восстановительных операций на
ветви нижней челюсти / Реконструктивная хирургия
челюстно-лицевой области.:
Сб. научн. трудов. - Красноярск, 1989. - С. 9-15.
Вернадский Ю. И., Мцхайлик (Бернадская) Г. П.
Непосредственные и отдаленные результаты ар-
тропластики при анкилозах височно-нижнечелюстного
сустав с использованием некоторых биологических
материалов // Новости стоматологии. София, 1978. - Т.
4. - С. 139-149.
Вернадский Ю, И., Передков К. Я. Способ анестезии
тройничного нерва, А.с. № 1792656 // Бюлл.
изобретений. - 1993. - №5. - С. 12.
Вернадский Ю. И., Полеся Г. В., Макареня Г. В.
Медицинская реабилитация детей с несращением неба. -
Киев, 1978. - 135 с.
Вернадский Ю. И., Харьков Л. В. Методы щадящей
ураностафилопластики: Методические рекомендации. -
Киев, 1987. - 21 с.
Вернадский Ю. И., Харьков Л. В. Определение
санационной подготовленности больных с врож-
денными несращениями нёба к радикальной
ураностафилопластике // Журн.ушных, носовых и
горловых болезней. - 1972. - №4. - С. 92-96.
Вернадский Ю. И., Чеховский Р, Н., Дудко Д. В.
Клинико-экспериментальное обоснование радикальной
ураностафилопластики, разработанной в нашей
клинике // IV Республ. съезд стоматологов УССР: тез-
и докл. - Киев, 1970. - С. 311-313.
Бобылев Н, Г. Чрескожный внеочаговый остео-
синтез при переломах мыщелкового отростка нижней
челюсти аппаратами нашей конструкции. Ав-тореф.
дисс.... канд. мед. наук. - Омск, 1995. - 18 с.
Бобылев Н. Г., Бобылев А. Г. Аппарат для репозиции
и фиксации костных отломков Ас №13099777, 1987.
Бобылев Н. Г., Бобылев А. Г. Устройство для лечения
переломов верхней челюсти. А.с №1482685, 1988.
Боргацкий В. А. Клиника и хирургическое лечение
истинной прогении. - М„ 1971. - 159 с.
Бойматов М. Б, Применение композиционных
материалов на основе гидроксилапа-тита при
хирургическом лечении костных полостей челюстей
(эксперим.-клинич. исследование). Автореф. дисс....
канд. мед. наук. - М., 1995. - 24 с.
Список литературы
Бурит Ф Атлас пластической хирургии Том II
Голова - Прага, 1967 - 509 с
Вадачкория 3 О Основные аспекты медицинской
реабилитации детей с врожденными расщелинами неба
Автореф дисс докт. мед наук
- Тбилиси, 1996 - 96 с
Вадачкория 3 О, Чуяанашвчли Г. С, Хведи-лиани Н А
Электрокардиографические измерения у детей с
врожденными расщелинами верхней губы и неба //
Вопросы челюстно-лице-вой хирургии - Тбилиси, 1991 -
С 25-29.
Вакуленко В И, Лозенко П А., Кузнецов А В., Карук Е
В., Бурдух В М. Опыт лечения больных с черепно-
лицевой травмой в условиях многопрофильной
больницы // Соврем, стомат и чел.-лиц хирургия - Киев,
1998 - С. 128-129.
Вакуленко В И, Крыкляс Г Г, Бабов Е. Д, Гуляк А Г.,
Крыкляс В Г Устранение сопутствующих деформаций
носа у больных с односторонними несращениями губы
и нёба // Соврем стомат и чел -лиц хирургия - Киев,
1998 - С 125-126
Василенко В И Частота различных эндогенных
факторов в патогенезе врожденных расщелин верхней
губы и неба // Соврем стомат и чел -лиц хирургия. -
Киев, 1998 - С. 127
Васильев В С Нижняя прогнатия и ее лечение //
Вестник хирургии - 1967 - №12 - С 84-87
Волжин А И, Сажина Т Г, Чергештов Ю И., Арион
В Я, Панин М. Г, Шипкова Т П Применение тактивина в
комплексном лечении и профилактике осложнений при
реконструктивных операциях на костях лицевого
скелета // Стоматология - 1996 - №2 - С 46-48
Вопросы аллотрансплантации в стоматологии
- М , 1979 Т 24 - 144 с
Вопросы челюстно-лицевой хирургии / Тру ды IV
конференции стоматологов Грузии, по свящ 70-летию
со дня основания кафедры сто матологическ профиля в
Грузии —Тбилиси, 1991
-202с
Газенко В А. Компрессионно-дистракционное
устройство для лечения больных с дефектами нижней
челюсти // Методика диагностики, лечения и профил
основн стоматол заболеваний. — Киев, 1990 - С 196-
197.
Галмош Ю Травматология челюстно-лицево-го
скелета — Братислава, 1975 — 358 с
Гершуни Ю Д Детский травматизм челюстно-
лицевой области в г Киеве за период с 1984 по 1988
года // Актуальные вопросы стоматологии
- Полтава, 1991 - С 39-40
Гершуни Ю Д Остеосинтез и реплантация при
переломах мыщелковых отростков нижней челюсти у
детей // Комплексное лечение и профилактика
стоматологических заболеваний — Киев, 1989 - С 137-
139
Гершуни Ю Д Способы вправяения вывихов нижней
челюсти // Изобретательство и рацио
431
нализация на современном этапе развития здра-
воохранения - Ч 11. - Киев, 1988. - С 93
Гершуни Ю Д Хирургическое лечение переломов
мыщелкового ортостка нижней челюсти Автореф. дисс
канд мед наук —Киев, 1986 - 12с.
Гордиок М М Лжування запальних усклад-нень
перелом1в нижньо! щелепи Автореф. дисс докт. мед
наук — Полтава, 1993 - 38 с.
Гордиюк Н М., Бойко Г Г Комплексное лечение
гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней
челюсти // Комплексное лечение и профилактика
стоматолог, заболеваний Киев, 1989.-С 139-140
Гордиюк Н М, Бойко Г Г., Газенко В. А, Светловскич
Н И, Карпов К И. Медицинская реабилитация больных с
переломами нижней челюсти Там же -С. 198-199
Готь М I, Масна О Особливост! урожденных
незрощень щелепно-лицево'1 дшянки у дггей //
Стоматолопчн! новини. Актуальн! проблеми стомотолот
- Льв«в, 1995 - С 49-50
Готь М. 1, Мартинюк В М, Винарчук-Пате-рега В.
В, МЦянчук О Т, Cipuu О М., Огоновсь-кий Р. 3
Репональна диспансеризацм дггей з урод-женими
валами целепно-лицево! дшянки // Новини стоматологн.
- 1995 - N;3 (4) - С 71-73
Гоцко Е. В Переломы угла и ветви нижней челюсти и
их лечение Автореф дисс . каид мед наук - Львов, 1967. -
21 с.
Гоцко Е В. Сравнительная оценка хирургического
лечения врожденных расщелин верхней губы и неба.
Автореф дисс, докт мед наук — Киев, 1986 - 41 с
Гоцко Е В, Готь И М,, Мчгович М. И, Глинный А. Т.,
Ломнчцкчй И. Я, Готь М. М Способ операции при
односторонних несращениях альвеолярного отростка,
твердого и мягкого неба / Информ письмо — Киев, 1982
— 2 с.
Гривнакова Я, Фара М, Мюллерова Ж. Применение
лоскута надкостницы для перекрытия дефекта в челюсти
при расщелинах лица // Acta chkurgiae plastice - 1981. - Т
23 - №3. - С. 117-124
Гриеорьян А. С, Пулатова Н А., Воложин А. И.,
Истранов Л П Динамика заживления костных дефектов
при имплантации в них комплексов коллагена и
гидроксилапатита // Стоматология.
- 1996 - №5 - С 13-16.
Грицай Н П, Сукачев В А Случай устранения
ретрогнатии нижней челюсти ретромоляр-ной
остеотомией // Стоматология — 1977. — №3
- С 86 88
Губин М А, Сидоров С П, Лакатош К О,
Ходарковский М А Восстановительные операции на
голове и шее с применением микрохирургической
техники // Стоматология — 1995 — №6. — С 46-48
Губская А. Н Вторичные деформации челюстно-
лицевой области при врожденных расщели-
432 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
нах губы и неба - Ташкент, 1975. - 105 с., Дисс. докт
мед. наук - Киев, 1963
Гулюк А. Г. Влияние премедикации феназепа-мом
на иммунологический статус больных с врожденными
несращениями верхней губы и нёба // Вюник
стоматологи. - 1996 - №2. - С 124-131
Гусев О Ф. Планирование и оценка эффек тивности
хирургического лечения с помощью компьютерной
техники больных с посттравматическими дефектами и
деформациями нижней челюсти. Автореф. дисс канд
мед наук — М , 1995 - 17 с
Гуцан А Э Врожденные расщелины верхней губы и
неба - Кишинев, 1980 — 141 с
Гуцан А. Э. (ред и соавт.). Челюстно-лицевые
операции Справочник (изд. 2 е) - Витебск, 1997.
- 387с
Гуцан А Э Уранопластика взаимоперекидны ми
лоскутами — Кишинев, 1982 - 101 с
Гуцан А Э, Вернадский Ю И, (ред. ч соавт )
Справочник челюстно лицевых операции — Кишинев,
1990 - 290 с
Гюнтер В Э, Котенка В В. Мчргазчзов М 3,,
Паленичкин В К., Витюгов И А, Итин В И, Зиганыиин
Р В., Темирханов Ф Т. Сплавы с памл-тыо формы в
медицине — Томск. 1986. — 206 с
Давыдов Б Н Деформации лицевого скелета у
больных с врожденными расщелинами верхней губы и
неба Автореф дисс ...канд. мед наук
- Калинин, 1967 - 20 с
Давыдов Б Н Костнопластическое исправление
остаточных деформаций костного остова носа при
врожденных расщелинах верхней тубы Метод
рекомендации — Калинин, 1982 — 13 с
Давыдов Б Н Способы костно пластического
восстановления неба при врожденных расщелинах
Метод, рекомендации - Калинин, 1983 - 18 с
Диагностика, лечение и реабилитация боль ных с
повреждениями челюстно лицевой облас ти Сб. ст /
Под ред А Г Шаргородского - Смо ленск, 1981 -Т 64 -
159с.
Дмитриева А А, Здыбскш В. И , Климович Л В
Комбинированное применение рефлексотерапии в
лечении невропатии лицевого нерва // Соврем стомат.
и чел -лиц хирургия. — Киев, 1998 — С 33 34.
Дмитриева В С, Арцыбушев В. И Функцио нальная
патология при открытом прикусе и его хирургическое
лечение // Теория и практика сто матологиии
Актуальные вопросы стоматологии.
- М., 1967 - С 237 238
Дмитриева В С, Ландо Р Л Хирургическое лечение
врожденных и послеоперационных де фектов неба -
М , 1968. - 220 с.
Драновский Г Е, Шабунина С. А, Драновс кий В Г
Хирургическое восстановление формы подбородка при
одностороннем недоразвитии нижней челюсти //
Вопросы челюстно-лицевои хирургии - Тбилиси, 1991
- С. 68 73
Дроби/он Л В Замещение дефектов нижней челюсти
прокипяченным реплантатом при лечении адамантином
и некоторых других доброкачественных опухолей
Автореф дисс. канд мед наук - Киев, 1975 - 17 с
Дудко Д В Хирургическое лечение врожденных
несращений неба Автореф дисс. канд. мед наук - Киев,
1965 - 15 с.
Дудко Д В, Вернадский Ю И , Довбыш Н А.,
Гарляускайте И Ю, Березовская Н А Костноп-
ластическое устранение деформаций и дефектов нижней
челюсти // Вопросы челюстно-лицевои хирургии -
Тбилиси, 1991 - С 73-75
Дудко Д В , Макареня В. В Лечебная физкультура в
стоматологи - Киев, 1982 - 94 с.
Дунаевский В А, Калауцкии Н В, Вавилов В Н.,
Касьянов И В Первичная и вторичная пластика
обширных дефектов челюстно лицевой области после
удаления опухолей // Вопросы челюстно-лицевои
хирургии - Тбилиси, 1991. - С 75-79
Дунаевский В А, Соловьев М М, Павлов Б Л.,
Магарилл Е Ш, Остеосинтез при переломах нижней
челюсти, - Л , 1983. — 127 с
Жилонов А А Клиника, диагностика и лечение
больных с высокими переломами мыщел-кового
отростка нижней челюсти (клиническое исследование)
Автореф дисс канд мед. наук, — М„ 1985 - 15 с
Заболевания височно нижнечелюстного сустава Сб
научных трудов / под ред. проф. Н.А. Плотникова - М.,
1989. - 176 с.
Заусаев В И Травма челюстно лицевой области //
Хирургическая сюматология - М , 1981
- С. 323-368
Зинчук Ю Ю Использование гипербаричес-кой
оксигенации и некоторых фармакологических средств
для улучшения результатов кожной пластики местными
тканями Автореф. дисс. канд мед наук - СПб , 1995, - 17
с
Зонненбург М, Зонненбург И, Хертель И Рекон
струкция височно нижнечелюстного сустава при
лечении анкилоза // Заболевания височно ниж-
нечелюстного сустава - М , 1989 - С 145-157.
Ибатулин И А., Фаиэов Т Т, Валеев Е К., Тараско А
Д, Гришин П О Клинико морфологическое обоснование
вагосимпатической новокаиновой блокады и ее
модификации при челюстно-лицевои травме //
Казанский мед журнал
- 1996 - №3 - С. 194-198.
Иващенко Н И. Изучение эффективности различных
способов ортопедического и хирургического лечения
при повреждениях лицевого ске лета // Вопросы
челюстно-лицевои хирургии и стоматологии - М„ 1984 -
С. 30 32.
Иващенко Н. И, Ключевский В. С. Новые методы в
лечении травм лица // Вопросы челюстно лицевой
хирургии и стоматологии — М., 1984
- С. 34-38
Список литературы
Иоанидис Г. П. Анкилоз височно-нижнечелю-стного
сустава и микрогения — Ташкент, 1974
- 202 с.
Ипполитов В П. Посттравматические деформации
средней зоны лица. Автореф. дисс.. докт. мед наук - М.,
1989 - 31 с
Кабаков Б. Д., Васильев В. С. Устранение нижней
прогнатии двусторонней остеотомией ветви нижней
челюсти по Калдвелю и Литтерману // Вести хир. - 1966
- №4. - С 154-155
Кабаков Б. Д., Малышев В. А. Переломы челюстей -
М., 1981. - 176 с.
Кабаков Б. Д., Пастернак А. А. Оперативное лечение
нижней прогнатии (прогении) по методу Костечки //
Стоматология. — 1962. — №6. — С. 31-34.
Кабаков Б. Д., Руденко А. Т. Питание больных с
травмой лица и челюстей и уход за ними. — Л, 1977. -
135с.
Кабаков Б. Д., Сукачев В. А. О классификации
аномалии прикуса у взрослых // Стоматология.
- 1975. - №5. - С 92-95.
Кавракиров В., Анаставос К. Оперативные методы
в челюстно-лицевой хирургии. — София, 1981 -495с
Кавракиров В., Георгиев И., Филиппов Ст., Ранее Д.
Лицево-челюстная травматология. Скорая помощь и
раннее лечение / Под ред проф. В Ка-варкирова. —
София, 1971. — 263 с
Каламкаров X. А,, Рабухина Н. А,, Безрукое В. М.
Деформации лицевого черепа. — М,, 1981. - 238 с
Карапетян И. С Параличи мимических мышц.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава,
контрактура нижней челюсти // Хирургическая
стоматология. - М., 1981, - С. 390-405.
Карасюнок Е. А., Ясницкий Б Ю., Снегирев В. П.
Экспертная оценка непосредственных и отдаленных
результатов клинического применения нового лечебно-
профилактического комплекса в реабилитации больных
с переломами нижней челюсти // Комплексн. лечен, и
профилактика стоматологических заболеваний - Киев,
1989.-С 147-148,
Каспарова Н. Н , Колесов А. А , Воробьев Ю. И
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
и подростков. - М., 1981 - 157 с.
Каи, А. Г., Заусаев В. И., Забокрицкая Д. М., Ершова
Л А. Поверхностная остеотомия нижней челюсти //
Стоматология. - 1981. - №2. - С 66-68
Киселев В. А. Результаты радикальной пластики
нёба с пересечением сосудисто-нервных пучков / Дисс.
канд. мед наук. - Краснодар, 1959. — 185 с.
Киселев В. А, Резульгаты радикальной гинги-
воостеопластики при лечении пародонтоза //
Стоматология. - 1968. - №5. - С 50-53.
Киселев В. А., Неделька Н. А Хирургическое
лечение открытого прикуса мобилизацией боковых
отделов верхней челюсги // Стоматология. - 1985. - №6.
- С. 56-58.
433
Ковалев В. Г. Лечение больных с односторонними
расщелинами верхней губы. Автореф. дисс. канд. мед.
наук. — Самара, 1997 — 19 с.
Ковалев В. Г. Роторасширитель. А.с. №567446 от
15.04.1977.
Ковалев В. Г. Способ хейлопластики при од-
носторонних расщелинах верхней губы А с №1351583 от
15.06.1987.
Коваль А В. Клинико-физиологическое изучение
врожденных несращений нёба / Дисс. .. докт. мед наук -
Киев, 1967. - Т. I.-380 с„ т. I1.-288 с.
Кожевников А М., Сысолятин П. Г Устройство для
фиксации фрагментов нижней челюсти. Ас. №1748896,
1992.
Козин И. А Эстетическая хирургия врожденных
расщелин лица. - М.,1996. — 563 с.
Козин И А. Особенности хондропластики края
грушевидного отверстия и коррекции основания крыла и
дна носа после односторонних врожденных расщелин
верхней губы и нёба // Acta chirurgiae plastice. - 1971. -
№1. - С. 7-13.
Козлов В А. Одонтопластика. — Л., 1974. — 256 с.
Козлов В А. Оперативное лечение переломов ветви
нижней челюсти: Метод, пособие для врачей. -Л., 1975. -
15с
Коларов Г., Палихронов Н. (ред), Рьководство за
практически упражнения по пропедевтика на хи-
рургичната стоматология. — София, 1986. — 135с
Колесов А. А. Стоматология детского возраста -
М„ 1978 - 504 с
Комок А. С. Местная гипотермия в комплексном
лечении переломов нижней челюсти Автореф. дисс. .
канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 16 с.
Кононенко Ю Г Компреойний метод Л1кування
перелом1в НИЖНБО! щелепи в дшянщ кута внутрпиньо-
ротовим мономаксиллярним пристроем. Автореф.
дисс.. . канд. мед. наук. - Юев, 1995. - 21 с.
Коробов В. П , Сорока В. Р, Левенец А. К, Чигиринец
В. Н. Коррекция метаболических процессов при
переломах нижней челюсти // Комплексное лечение и
профилактика стоматологических заболеваний. — Киев,
1989. - С 155 156
Костур Б. К., Балон Л. Р. Конструкция орто-
педических аппаратов и методика кормления че-люстно-
лицевых и ЛОР-больных. - Л., 1979. -152 с.
Криштаб С. И. Аномалии нижней челюсти. — Киев,
1975 - 164 с.
Криштаб С. И., Лось В. В., Седаков И Н., Бешаров А
К. Применение внутрикостных имп-лантатов для
фиксации зубных протезов. Метод рекомендации. —
Киев, 1987 - 12 с
Криштаб С. И., Мухина А. Д., Немчинова Е. М.
Ортопедическое лечение несращений неба — Киев, 1973
- 122 с.
Кросс В. Дж. Хирургическое лечение пародон-юда с
применением пересадки кости // Стоматология. - 1964. -
№1. - С. 58-65.
434 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Кручинский Г. В. Пластика ушной раковины.
-М„ 1975. - 175 с.
Кручинский Г. В. Редкие врожденные синдромы
лица и челюстей. — Минск, 1974. — 63 с.
Кручинский Г. В. Сложные трансплантаты в
пластической хирургии лица. - Минск, 1978. -126с.
Кручинский Г. В., Валковец А. Н. Первый опыт
лечения переломов нижней челюсти проволочными
шинами, расположенными на язычной поверхности
зубов // Стоматология. — 1993. — №3-6. - С. 43-44.
Кручинский Г. В., Волковец А. Н. Способ наложения
стоматологической шины. А.с. №1743582, 1982.
Кудинов В. А Патогенез операционной травмы и
особенности ее течения при плановых хирургических
вмешательствах в челюстно-лицевой области //
Стоматология. - 1996. - №2. - С. 34-36.
Кузнецов Л. В., Ермакова И. Д., Халилева Е. Н.,
Коваль А. А. Особенности клиники и лечения трав-
матических повреждений лица у детей // Соврем.
стомат. и чел.-лиц. хирургия. - Киев, 1998. - С. 161.
Кузьменко В. Ф. Лечение анкилоза височно-
нижнечелюстного сустава. Автореф. дисс.... канд. мед.
наук. - Киев, 1967. - 20 с.
Кулагин В. М., Малевич О. Е., Емельянов Г. И.
Назубная шина. А.с. №1678354, Открытия, изоб-
ретения. - 1991. - №35. - С. 22.
Куфнер И. Опыт хирургического перемещения
среднего отдела лица при лечении деформаций
лицевого скелета // Стоматология. - 1972. — №2. -С.
49-51.
Куцевляк В. И., Литовченко Ю. А. Лечение от-
крытого прикуса // Методика диагностики, лечения и
профилактики основных стоматологических
заболеваний. - Киев, 1990. - С. 202-203.
Куцевляк В. И., Самсонов А. В. Лечение макро-
гнатии нижней челюсти / В. кн.: Методика диагно-
стики, лечения и профилактики основных стома-
тологических заболеваний. — Киев, 1990. - С. 203-205.
Куценко Т. А., Шамрай А. Е., Трунш Д. А., Мо-
исеенко Ю. В. Применение биологически активных
веществ для профилактики и лечения гнойных
осложнений травм опорно-двигательного аппарата:
Метод, рекомендации - Киев, 1981. — 16 с.
Лазаревич Л. В., Ясельский Ю. М., Ясельс-кая А. Ю.
Способ остеосинтеза переломов нижней челюсти //
Методика диагностики, лечения и профилактики
основных стоматологических заболеваний. - Киев,
1990. - С. 209.
Левенец А. А. (ред.). Реконструктивная хирургия
челюстно-лицевой области: Сб. научн. трудов. -
Красноярск, 1989. - 140 с.
Левенец А. А. Лечение больных с переломами
мыщелкового отростка нижней челюсти методом
реплантации // Реконструктивная хирургия че
люстно-лицевой области. - Красноярск, 1989. -С. 48-57.
Левченко А. Р. Устройство для лечения переломов и
деформаций костей лицевого черепа. Ас. №1718860,
Открытия, изобретения. - 1992. -№10.-С. 19.
Леонтьев В. К. Биологически активные синте-
тические кальцийфосфатсодержащие материалы для
стоматологии // Стоматология. — 1996. — №5.
- С. 4-6.
Лепилин А. В. Профилактика и патогенетическое
лечение гнойно-инфекционных осложнений
травматических повреждений костей лица. Автореф.
дисс... канд. мед. наук. — М., 1995. — 15 с.
Лечение аномалий челюстно-лицевой области / Под
ред. В. А. Козлова. - Ташкент, 1982. - 278 с.
Лимберг А. А. К вопросу о пластической остеотомии
нижней челюсти с целью исправления аномалий
прикуса и контуров лица // Труды I-го Всероссийского
одонтологического съезда Ленинградского НИИ
травматологии и ортопедии.
- Л., 1954. - С. 19-22.
Лимберг А. А. Планирование местно-пластичес-ких
операций на поверхности тела. — Л., 1963. -594с.
Лимберг А. А. Хирургическое лечение микрогении в
детском возрасте // Стоматология. — 1961
- №3. - С. 51-54.
Лимберг А. А., Львов П. П. Учебник хирургической
стоматологии. — М., 1938. — 505 с.
Лимберг Алла А. Опорная пластика края гру-
шевидного отверстия при асимметриях крыльев носа //
Тр. НИИ травтатологии и ортопедии. — Л., 1958, Т. 7. -
С. 290-292.
Лимберг Алла А. Теоретические аспекты свободной
пересадки размельченных хрящевой и костной тканей в
восстановительной хирургии лица. Автореф. дисс.. .
докт. мед. наук. — Л., 1975. — 27 с.
Лимберг А. А, Титова А. Т., Гальиева И. В. Спе-
циализированная помощь пострадавшим при соче-
танной и множественной травме челюстно-лицевой
области / Материалы международной конференции
челюстно-лицевых хирургов. - СПб., 1994 - С. 58.
Лимберг А. А., Фрегатов И. Д., Колмаков С.,
Коссоквой А. Л., Васильев А. В. Атипичные варианты
переломов верхней челюсти по типу Ле Фор /
Материалы международной конференции челюстно-
лицевых хирургов. — С.-П.б., 1994. — С. 59.
Лисенко В. В. Комплексно л1кування вщкритих
перелом1в нижньо'1 щелепи i з застосуванням аерозолю
нггаэолу. Автореф. дисс.... канд. мед. наук.
- Полтава, 1993. - 20 с.
Лозенко П. А. Профилактика осложнений после
операции устранения чрезмерного развития нижней
челюсти // Комплексное лечение и профилактика
стоматологических заболеваний. — Киев, 1989. - С.
165-166.
Локтев Н. Н., Макаренков В. В., Барановский-В. О.
Способ оперативного лечения переломов
Список литературы
мыщелковых отростков с вывихом головки нижней
челюсти // Стоматология. — 1996. - №4. — С. 31-32.
Локтев Н. Н., Родионов Н. Т., Владыченкова Т. Н. и
соавт. Применение эмбриопласта при лечении
полостных дефектов челюстей // Реконструктивная
хирургия челюстно-лицевой области. - Красноярск,
1989. - С. 60-65.
Лось В. В. Опыт применения внутрикостных
имплантатов: Тезисы IV съезда стоматологов За-
кавказья. - Тбилиси, 1988. - С. 145-147.
Лось В. В. Применение имплантатов при проте-
зировании концевых дефектов зубных рядов. Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. — Киев, 1985. - 17 с.
Лось В. В., Неспрядько В. П., Минаков В. Н. и соавт.
Внутрикостные имплантаты с развитой поверхностью /
Актуальные вопросы стоматологии: (Тезисы докладов
конференции, посвященной 70-летию института). -
Полтава, 1991.
-С. 119.
Лукьяненко В. Т. Неотложная стоматологическая
помощь. — М., 1976. — 232 с.
Лукьяненко В. Т. Остеосинтез при переломах
челюстей: Учебное пособие. — Л., 1960. — 34 с.
Лупан И. Г. Пути улучшения результатов ура-
нопластики. Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. —
Кишинев, 1993. - 20 с.
Лурье Т. М. Материалы к изучению повреждений
челюстно-лицевой области в мирное время. Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. — Л., 1969. — 26 с.
Лурье Т. М. Травматология челюстно-лицевой
области. - М., 1977. - №6. - 71 с.
Лурье Т. М., Назарова Н. Г. Смирнова Н. Н. Травма
челюстно-лицевой области. — М., 1977. — 147 с.
Лурье Т. М., Смирнова Н. Н., Фоминская Т. В.
Травма челюстно-лицевой области. - М., 1981.
- 124 с.
Лысенко В. В., Ляпунов В. В., Михайленко Н. Н.
Профилактика травматического остеомиелита при
открытых переломах нижней челюсти. - М., 1981. - С.
167-168.
Мазаное П. Ф. К вопросу о хирургическом лечении
открытого прикуса // Стоматология. — 1961.-№3.-С.
51-54.
Макареня В. В. Клинико-физиологическое
обоснование ЛФК в комплексном лечении детей с
врожденными дефектами нёба. Автореф. дисс.... канд.
мед. наук. — Киев, 1970. - 16 с.
Максимов М. Ю., Цепколенко В. Р., Пол-торак С.
Я., Житковский Г. В. Объективная оценка изменений
контуров лица при эстетической ринопластике по
данным компьютерного видеографического анализа //
BicuiK стоматологи. — 1996.-№!.-С. 39-45.
Макхамов Э. У., Абдулаев Ш. Ю. Костно-плас-
тическое замещение дефектов нижней челюсти //
Стоматология. - 1996. - №1. - С. 49.
Маланчук В. А. Восстановление височно-ниж-
нечелюстного сустава и ветви челюсти // Труды
435
конференции хирургов стоматологов вузов Грузии. -
Тбилиси, 1990. - С. 158-165.
Маланчук В. А. Лечение дефектов и деформаций
нижней челюсти методом дистракции // Материалы
международной конференции челюст-но-лицевых
хирургов. - СПб., 1994. — С. 62.
Маланчук В. А. Планирование реконструктив-но-
восстановительных операций при деформирующих
артрозах и анкилозах ВНЧС, сочетающихся с
микрогенией // Комплексное лечение и профилактика
стоматологических заболеваний.
- Киев, 1989. - С. 170-171.
Маланчук В. А. Реконструктивно-восстанови-тельные
операции на ниженей челюсти. Автореф. дисс.... докт.
мед. наук. — Киев, 1994. — 17 с.
Маланчук В. А. Хирургическое лечение переломов
скулового комплекса в зависимости от давности травмы.
Автореф. дисс.... канд. мед. наук.
- Киев, 1984. - 24 с.
Маланчук В. А. Челюстно-лицевая хирургия и
хирургическая стоматология в Украине // Ук-раКнський
медичний часопис. - 1998. - №1 (3)
- С. 24-29.
Маланчук В. А., Астапенко Е. А., Неспрядько В. П.,
Безик Т. И. Комплексное лечение больных с верхней
микро- и ретрогнатией, сочетающейся с сужением и
деформацией зубных рядов // BicuiK стоматологи. -
1996. - №3. - С. 215-218.
Маланчук В. А., Воловар С. С. Сравнительная оценка
подвижности плюсно-фалангового и ви-сочно-
нижнечелюстного суставов // Стоматология. Вып. 26. -
Киев, 1991. - С. 73-75.
Маланчук В. А., Воловар С. С. Оценка подвижности
плюсне-фалангового и височно-нижнечелю-стного
суставов в клиническом аспекте: Актуальные вопросы
стоматологии. (Тезисы докладов конференции). - Т. 1. -
Полтава, 1991. - С. 131-132.
Маланчук В. А., Лысенко С. И., Остаповский В. И.
Помощь пострадавшим с черепно-че-люстно-лицевой
травмой // Соврем, стомат. и чел.-лиц. хирургия. - Киев,
1998. - С. 126-127.
Маланчук В. А., Гарляускайте И. Ю. Лазероте-рапия
в профилактике послеоперационных осложнений /
Материалы международной конференции челюстно-
лицевых хирургов. — СПб., 1994.-С.21.
Маланчук В. А., Дорошенко С. И., Ращент Н. В.
Комплексное лечение зубо-челюстно-лицевых
деформаций / Материалы международной конференции
челюстно-лицевых хирургов. — СПб., 1994. - С. 63.
Маланчук В. А., Зозуля Ю. А., Цымбалюк В. И.,
Чуганский И. В. Чрезверхнечелюстной доступ к задней
стенке ротоносоглотки и основанию черепа // BicHiK
стоматологи. — 1997. — №4. — С. 688-690.
Маланчук В. А., Ковцур С. С., Римша А. Е.,
Стрешенец Ю. А. Применение амоксиклава у больных с
воспалительными процессами в че-
436 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
люстно-лицевой области // Укражський медич нии
часопис - 1998 - №1 (3) - С 32-35
Малшчук В А, Сердюков В. И. Особливоси лжування
ф1брозних анк1лоз1в скронево-нижнь-ощелепного
суглобу з м1крогеею в дитячому БЩ! // IV конгрес CBIT
федер Укр Л1кар i товариств Тези. - Харьюв, 1992 - С.
302-303
Маланчук В А, Скворцова И Г Осложнения при
лечении больных с анкилозами височно-
нижнечелюстного сустава // Стоматология Респ
межвед сб - Киев, 1989 - С 95-98
Маланчук В А, Скворцова И Г Пластика ви-сочно-
нижнечелюстного сустава аутосуставом / Заболевания
височно-нижнечелюстного сустава. (Научи тр.
МОНИКИ) - М , 1989 -С. 131-136
Малаховская В И., Неробеев А И , Осипов Г И
Торакодорсальный лоскут в реконструкции лица
//Стоматология - 1995 - №4 -С 40-45
Малевич Е С. Применение костных аутотран-
сплантатов и трупной нижней челюсти для за мещения
дефектов ее у человека Автореф дисс
докт мед. наук -Днепропетровск, 1959 -24с
Малевич О Е Применение костного шва пла
стмассовой нитью при переломах нижней челю сти
Автореф дисс канд мед наук — Одесса, 1964 - 18 с
Малевич О Е Функциональные сдвиги в орга низме
больных при врожденных расщелинах лица и их роль в
процессе хирургического лечения Ав тореф дисс докт
мед наук - Одесса, 1971 - 28 с
Малевич О Е, Житный Н И, Малевич Е. О., Чиркин
В И Принципы биоуправления в элект ростимуляции
жевательных мышц // Новое в стоматологии Тез докл
научно-практ конф — За порожье, 1987 - С 34-35
Малевич О Е, Комок А С, Матросов Ю П
Аппликатор для локальной гипотермии в челю стно
лицевой области (Ас №1174010)//Новое в стоматологи. Методичш рекомендаци - Льв1в, 1992 - 26
стоматологии Тез докл научно практ. конф -Запорожье,
1987 - С 217-218
Малевич О Е, Кулагин В М Функциональная
реабилитация больных после мышечной плас тики при
параличах лицевого нерва // Комплексное лечение и
профилактика стоматологических заболеваний —
Киев, 1989 - С 171 172
Малевич О Е, Матросов Ю П, Комок А С Давяще-
охлаждающая повязка (А.с. №1212427) // Новое в
стоматологии Тез докл научно практ конф - Запорожье,
1987 - С 218 219
Малевич О Е, Чиркин В И, Малевич Е. О
Послеоперационная реабилитация больных с нижней
макрогнатией // Врожденная патология лицевого
скелета Патология височно нижнечелюстного сустава
(Сб. научи трудов). - М., 1989 -С 51-52
Малевич О Е, Чиркин В И, Малевич Е О, Житный Н
И , Воаотыка А А Реабилитация боль ных после
механических и хирургических повреж дений
жевательных мышц // Вопросы челюст
но лицевой хирургии — Тбилиси, 1991 -С 102-106.
Маликов К С Комплексные методы изучения
репаративных процессов при переломах нижней
челюсти Автореф дисс канд. мед наук - Киев, 1983 -35с
Мальчикова Л П, Виссарионов В А, Сако-вичВ П,
Герасимова Л Д, Третьяков Е А, Саб-лин И В
Хирургическая коррекция деформации орбиты при
носо-лобно-орбито-решетчатых переломах //
Стоматология - 1997 - №3 - С. 38-40
Матрос-Тараней И Н., Винярский П М, Са-мар Э Э,
Пристром М В. Компьютерная техно логия
функциональных исследований при переломах
челюстей // BICHIK стоматологи — 1995 -№2 - С 111-114
Матякин Е. Г., Неробеев А. И, Азимн Р И
Комбинированная пластика при опухолях головы и шеи
// Стоматология — 1996 — № 1. — С 45-48
Медведев Ю А Хирургическое лечение переломов
верхней челюсти с помощью устройств из никелида
титана // Вопросы челюстно-лице вой хирургии. -
Тбилиси, 1991 - С 106-110
Медведев Ю. А, Темерханов Ф. Т, Малков Н В,
Калобовников С А, Багрова Е. Н Скуло-глазнич ные
травмы принципы хирургического лечения //
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области
- Красноярск, 1989. - С 72-74
Мелкий В И Лечение больных с переломами нижней
челюсти при помощи компрессионно дистракционного
аппарата // Стоматология -1983 -№5 -С 57-59
Менабде Г Т, Неробеев А И. Пластическое вос-
становдение мягких тканей челюстно-лицевой об ласти
с применением внутрикостных дкспандеров //
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области
- Красноярск, 1989. - С 111-113
Мчовш М I, Винарчук Патерега В. В. Епонмт
захворювання, синдроми та симптоми в х1рурпчн1й
с
Mieoem М I., Вовк Ю В Результати хфурпчного
Л1кування хворих прогежею мето дом овально-
кругово! остеоектомп // Соврем сто мат и чел -лиц
хирургия. - Киев, 1998. - С. 178
Мингазов Г Г. Аллогенная плацентарная ткань в
хирургической реабилитации больных с послеопе
рационными костными дефектами челюстей. Ав тореф
дисс .докт. мед. наук — Киев, 1987 — 33 с
Митрофанов Г. Г., Рудько В. В. Хирургическое
лечение чрезмерного развития нижней челюсти и
открытого прикуса методом межкортикальной
остеотомии ветвей нижней челюсти // Стомато логия -
1972 - №2 - С 48-49
Мушчина А. А. Состояние липопероксидации и
показателей белой крови у детей с расщелина ми неба в
до- и послеоперационном периоде // BICHIK
стоматологи. - 1996. - №2. - С. 131-134.
Список литературы 437
Неробеев А И, Рабухина Н А, Кароян А С, Семкин В.
Мухин М. В Успехи пластической хирургии лица и
А, Дробат Г В Клинико-рентгено-логический анализ
перспективы ее развития (Об интраораль-ном
использования титановых эн-допротезов нижней
устранении нижней прогнатии) // Вестник хирургии
челюсти // Стоматология -1997 -№4 -С 40-42
-1956 -№11 -С 107-119
Неспрядько В П Комбинированные (хирургические,
Мухин М В , Васильев В С Опыт оперативного
ортодонтические) методы лечения некоторых аномалий
лечения микрогении / Тез докл итоговой на-учн сессии
и деформаций Автореф дисс
ин-тов травматологии и ортопедии. - Л , 1963. - С 57-59
канд мед наук. — Киев, 1972 - 18 с
Нападав М А, Паламарчук В М, Хохлов Э М
Неспрядько В П, Седоков И Н Восстановление
Медицинская деонтология и психотерапия в сто-
малых дефектов зубных рядов во фронтальном участке
матологии. — Киев, 1984 - 86 с
при помощи внутрикостных имплантатов Методические
Наумов П В Восстановительная хирургия лица и
рекомендации - Киев, 1989 - 19 с.
челюстей // Хирургическая стоматология - М , 1981 - С
Никандров А. М Опыт восстановления кончика,
488-494
перегородки и крыла носа // Реконструктивная хирургия
Наумов П В Хирургическое лечение паро-донтоза //
челюстно-лицевой области — Красноярск, 1989 - С. 78-
Хирургическая стоматология. — М., 1981. - С. 405-412
81
Наумов П В, Соловьев В А., Ершов Н. А Оценка
Никандров А М , Дистель Р А Устройство для
структуры жевательной мышцы, использованной для
механотерапии зубочелюстной системы А с №1119359 //
динамического подвешивания парализован ных тканей
Бюллетень изобретений - 1984 -№38 - С 12
приротовой области // Комплексное лечение и
Нуритдинова 3 М Врожденные расщелины неба,
профилактика стоматологических заболеваний - Киев,
лечение Автореф. дисс канд мед наук — 1975 - 18 с
1989. - С 174-175
Остеосинтез нижней челюсти / Под ред С И
Неделька Н А Способ хирургического лечения
Кагановича. - Ставрополь, 1979 - С 12
верхней микро- и ретрогнатии // Стомато логия - 1995 -
Павлов Б Л., Уразова И В, Дудин А Б Динамика
№6 - С. 50-63
репаративного остеогенеза после первичной
Немсадзе О Д Применение полидиметилси-лаксана
эмбриопластики внутрикостных дефектов / /
при коррегирующих операциях в челю-стно-лицевой
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области -
области // Вопросы челюстно ли цевой хирургии -
Красноярск, 1989. - С 82 86
Тбилиси, 1991 - С. 29 32.
Павлюк Павлюченко Л Л, Тапш В 3 Анатомическое
Немсадзе О Д, Хирсели Л И Лечение застарелого
обоснование использования височной фасции при
перелома скуловой кости и дуги // Вопросы челюстно-
устранении выраженных носо-губных борозд //
лицевой хирургии — Тбилиси, 1991 - С 42-46
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области -
Неробеев А И Восстановление нижней челюсти
Красноярск, 1989
реваскуляризированной костью Метод, рекомендации
- С 86 90
— М, 1990
Панин М Г, Щипкова Т П , Воложин А И,
Неробеев А И Восстановление тканей головы и шеи
Сельцовскии Г Д., Панин А. М Иммунологичес кие и
сложными артериализированными лос-кутами - М ,
биохимические показатели при использо вании
1988 - 272 с
гипербарической оксигенации для лече ния больных с
Неробеев А И Использование височно теменного
деформациями челюстей // Сто матология - 1995 -№1 -С
артериализированного фасциального лоскута для
48 51.
устранения полных и частичных дефектов ушной
Панкратов А С Лечение больных с переломами
раковины Метод рекомендации —М., 1990
нижней челюсти с использованием ОСТИМ-100
Неробеев А И Пластика обширных дефектов тканей
(гидроксиапатита ультравысокой дисперсности) как
головы и шеи сложными лоскутами с осевым
стимулятора репаративного остеогенеза Автореф дисс
сосудистым рисунком (Клинико экспериментальное
канд мед наук - М , 1995. - 19 с.
исследование). Автореф дисс докт мед наук - М , 1982.
Панкратов А С., Зуев В П., Алексею А Н Применение
- 51 с.
гидроксиапатита ультравысокой дисперсии в
Неробеев А И Травматический остеомиелит нижней
комплексном лечении больных с переломами нижней
челюсти (лекция). - М , 1996.
челюсти // Стоматология.
Неробеев А И, Кароян А С., Косова Т А., Абдель
- 1995 - №4 - С. 22-25
Латиф Хамад Махомед Али Использование
Панов Л А, Гюнтер В Э, Чигарев Ф А, По-ляничкин В
ортотопических титановых конструкций для
К, Афонькин Л П, Монасевич Л А Способ фиксации
устранения дефектов нижней челюсти // Стоматология.
косных отломков при лечении переломов нижней
- 1995 - №5. - С 47-49
челюсти Ас №1673066, 1991
Неробеев А И, Плотников Н А Восстановительная
хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области.
Руководство для врачей - М , 1997. - 288 с
438 Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Пантюхин А, И., Камененва Л. А., Меркулов С. Я.
Пластика изъянов крыла носа плоским
эпителизированным стеблем // Региональная на-учно.-
практ. конф. стоматологов: (Тез. докл.). — Часть I. -
Ижевск, 1992. - С. 54.
Пасечник А. М. Гистоморфологические изменения
слизистой оболочки краев незаращения нёба и их
влияние на заживление операционной раны / /
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой
области. - Красноярск, 1989. - С. 175-176.
Пасечник А. М. Определение неспецифической
реактивности организма детей с врожденным
несращением верхней губы и нёба по уровню
катионного белка // Соврем, стомат. и чел.-лиц.
хирургия. - Киев, 1998. - С. 187.
Передков К. Я. Применение современных методов
исследования при заболеваниях челюстно-лицевой
области // Соврем, стомат. и чел.-лиц. хирургия. - Киев,
1998. - С, 188.
Передков К. Я. Щелепно-лицьов! пошкоджен-ня,
поеднаж is черепно-мозговою травмою. Ав-тореф.
дисс.... канд. мед. наук. - Кшв, 1993. - 20 с.
Петренко В. А., Нуделышн С. В. Эхоостеометрия
ветви нижней челюсти при переломах мыщелково-го
отростка // Реконструктивная хирургия челюстно-
лицевой области. - Красноярск, 1989. - С. 176,
Петровский Б, В. (ред.) Деонтология в медицине. -
М., 1988. - Т. 2. - 412 с.
Пешкова Г, Пластические операции при кос-
метических дефектах. - Прага, 1971. - 346 с.
Плотников И. А. Костная пластика нижней
челюсти. - М„ 1979. - 270 с.
Плотников Н. А., Никитин А. А„ Рубцов И.
А„ Гончаренко Л. Л, Восстановление правильных про-
порций лица при нижней микрогнатии // Рекон-
структивная хирургия челюстно-лицевой области, -
Красноярск, 1989, - С. 90-95,
Плотников Н. А., Сысолятин П. Г., Бригадно-ва Л.
Л. Вторичная комбинированная костная аутопластика
при больших дефектах нижней челюсти //
Стоматология. - 1980. - Ns2. - С. 33-34.
Позняк Л, ф. Сравнительная оценка некоторых
шовных материалов, применяемых в хирургической
стоматологии (шелк, кетгут, конский волос,
полиамидная нить, полипропилен). Автореф. дисс....
канд. мед. наук. - Киев, 1964. - 16 с.
Позняк Л, ф. Тренировка филатовского стебля
местной гипотермиеи: Информационное письмо от
21.01.80. - Киев, 1980. - 2 с.
Прахина О. В. Результаты пластики нижней
челюсти у детей // Реконструктивная хирургия
челюстно-лицевой области. — Красноярск, 1989 - С.
95-99.
Прохватит» Г. И. Современные методы пластики в
военной челюстно-лицевой хирургии. Автореф.
дисс. ...докт. мед. наук. - СПб., 1995. - 56 с.
Процык В. В. Дифференциальная диагностика
лимфаденопатий челюстно-лицевой области и шеи /
Магистерская работа. Национальный ме
дицинский Университет им. акад. А. А. Богомоль-ца. -
Киев, 1997. - 94 с,
Пюрик В. П. Трансплантащя мсткового мозку при
лисуванм пародонтиту i юсткових порушень щелеп.
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Киш, 1993. - 33 с.
Рабухина Н. А., Рябова И. В., Гунько В. И., Безрукое
В. М., Аржанцев А. П., Рогчнскии В. В. Патогенез
формирования деформаций лицевого скелета //
Стоматология. - 1996. - №2. - С. 44-45.
Радловська 3. Т., Ковцур С. С., Федоров О. М.
Флегмони щелепно-лицево! дшянки як модель гострого
запалення для з'ясування кльщй-залеж-ного
метабол1чного мехашзму системно активацп
патолопчних npouecia // Соврем, стомат. и чел.-лиц.
хирургия. - Киев, 1998. - С. 189.
Рогинский В. В., Кортская Н. Н. Особенности
клинического течения воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области у детей // Стоматология. -
1996. - №6, - С. 48-52.
Романова Л. В. Микроскопические изменения в
пульпе зубов и тканях пародонта при хирургическом
лечении открытого прикуса // Стоматология. - 1983. -
№2. - С. 16-19.
Рубежанскш А. Ф. Материалы к судебно-меди-
цинской экспертизе переломов костей челюстно-
лицевой области и повреждений зубов / Дисс. ... канд.
мед. наук. - Краснодар, 1969. - 204 с.
Руденко А, Т. Питание больных с травмой лица и
органов рта / Лекция для врачей-стоматологов.
- Л., 1976. - С. 126-19.
Рудько В. В, Хирургическое лечение чрезмерного
развития нижней челюсти методом плоскостной
остеотомии ее ветвей // Тр. ЦНИИ стоматологии. - 1975,
Т. 6. - С. 97-100.
Рудько В. Ф, Аппарат для внеротовой фиксации
отломков нижней челюсти: Описание и инструкция по
эксплуатации. — Можайск, 1957. — 11 с.
Рудько В. Ф. Восстановительная хирургия мягких
тканей челюстно-лицевой области: Тез. докл.
Всесоюзной конференции челюстно-лицевых хирургов.
- Л., 1958. - С. 11-13.
Рудько В, Ф. К методике формирования носа //
Стоматология. - 1953. - №3. - С. 32-35.
Рудько В, Ф. Об ускоренном способе формирования
и пересадки филатовского стебля // Стоматология. -
1952. - №1. - С. 34-36.
Рудько В. Ф. Рубцы лица после ожогов напалмом //
Сб. работ 209-й стоматол. п-ки. - М., 1956.
- С. 67-72.
Рудько В. Ф., Каспарова Н. Н. Об оперативном
лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава //
Стоматология. - 1956. - №5. - С. 24-27.
Рузин Г, П. Клиника и лечение переломов нижней
челюсти в различных медико-географических условиях.
Автореф. дисс.... докт. мед. наук. -Киев, 1991, - 30 с.
Рузин Г. П. Репаративный остеогенез при лечении
переломов нижней челюсти в различных
Список литературы
медико-географических условиях // Стоматология. -
1995. - №4. - С. 19-21.
Рузин Г. П. Синдром шиловидного отростка //
Соврем, стомат. и чел.-лиц. хирургия. — Киев, 1998.
- С. 192-193.
Рузин Г. П., Григорчук Ю. Ф., Терешина Э. Л.,
Демяник Д. С., Бегаль А. С., Энтина Ю. М. Возрастные
и экологические аспекты в лечении гнойных процессов
и травматических повреждений челюстно-лицевой
области // Соврем, стомат. и чел.-лиц. хирургия. - Киев,
1998. - С. 194-195.
Русанова А. Г. К механизму действия острых и
хронических повреждений слюнных желез на
слизистую оболочку полости рта. Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. - М., 1995. - 31 с.
Сагатбаев Д. С. Способ лечения переломов нижней
челюсти. А.с. №1799550. - 1993.
Садиков Л. И. Аппарат для лечения переломов
нижней челюсти в пределах зубного ряда //
Стоматология. - 1989. - №4. - С. 79-80.
Салех Эль Ваша, Готь I. М„ Громовик В. /., 1ваник
С. Г. Про оптимальне розмщення дро. тяних фпссатор1в
стосовно мкщя маму нижным щелепи // Соврем, стомат,
и чел.-лиц. хирургия.
- Киев, 1998. - С. 200-201.
Садмская Л. И. Профилактика осложнений при
реабилитации больных с переломами и вос-
палительными заболеваниями челюстно-лицевой
области // Комплексное лечение и профилактика
стоматологических заболеваний. — Киев, 1989. - С.
179-180.
Сшшр Э. Я, Витчинкин В. Т. Диагностические
возможности микропроцессорного метода в восста-
новительной хирургам челюстно-лицевой области //
Комплексное лечение и профилактика стомато-
логических заболеваний. - Киев, 1989. - С. 180-181.
Светлмскии А. А. Сравнительная оценка эф-
фективности методов лечения переломов нижней
челюсти // Вюшк стоматологи. — 19%. — № 1.
- С. 32-35.
Седаков И. Н. Замещение малых дефектов зубных
рядов во фронтальном участке и в области премоляров
протезами, фиксированными на внутрикостных
имплантатах. Автореф. дисс, ..канд. мед. наук. - Киев,
1989. - 15 с.
Сельский Н. Е., Пертопавловская О. Ю,, Аби-Халилъ
Семзан Ж., Дагер С. Применение алло-генной
клетчатки подошвы стопы в клинике хирургической
стоматологии I ЛОТКЗМИ им. акад. И. П Павлова //
Вопросы челюстно-лицевой хирургии. - Тбилиси, 1991.
- С. 134-137.
Семенченко Г. И. Хирургическое исправление
некоторых форм деформаций верхней челюсти //
Стоматология. - 1962. - №1. - С. 85-88.
Семенченко Г. И., Бобов Е. Д., Деребалюк Л.
Я„ Москальчук Л. К. Лечение деформаций, обуслов-
ленных врожденными незаращениями верхней губы и
нёба // BicHiK стоматологи". - 1995. - №1. -С. 33-34.
439
Семемченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные
незаращения верхней губы и неба. - Киев, 1968. - 226 с.
Семенченко Г. И., Вакуленко В. И., Деребалюк Л. Я.
Нарушение слуха и речи врожденных неза-ращениях
нёба. - Киев, 1977. — 149 с.
Семенченко Г. И., Крыкляс Г. Г. Достижения и опыт
одесской школы челюстно-лицевых хирургов в лечении
и реабилитации детей с врожденными незаращениями
лица // BicniK стоматологи.
- 1995.-№2.-С. 139-143.
Семенченко Г. И., Крыкляс Г. Г., Гулюк А. Г. Новые
способы восстановительного лечения врожденных
незаращений лица // BicHiK стоматологи. - 1995. - №2. -
С 117-120.
Семенченко Г. И., Крыкляс Г Г., Гулюк А. Г., Себлов
В. И. Влияние блокады тройничного нерва у овального
отверстия на состояние регионарной гемодинамики при
переломах нижней челюсти / / BicniK стоматологи. -
1996. - №1. - С. 36-37.
Семенченко Г. /., Крикляс Г. Г., Дербалюк Л. Я.,
Крикляс В. Г. Реконструктивно ВЩНОВЛЮКУП операцй
при усунент дефект i деформащй серединного вщшлу
обличчя у хворих э уродженим двобмним незарощенням
верхньон губи // Новини стоматолот. - 1996. - № 2-3 (7-
8). - С. 53-56.
Семенченко Г. И,, Лозенко П. А. Хирургическое
лечение прогении // Стоматология. — 1975. — №3. - С.
54-56.
Семкин В. А., Безрукое В. М., Абдель Латиф Ха-мад
МахамедАли, Рабухина Н. А. Новые эндопротезы
мыщелкового отростка отечественного производства //
Стоматология. - 1996. - №1. - С. 40-44.
Сергеев Ю. Н., Бажанов Н. Н. Способ замещения
дефекта нижней челюсти и околочелюстных тканей //
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области.
— Красноярск, 1989. — С. 102-105.
Сердюков В. И. Вправление застарелых вывихов
височно-нижнечелюстного сустава // V конференция
молодых научных работников. Материалы конференции.
— М., 1966. — С. 94-95.
Сердюков В. И. Значение парентерального питания и
зондово-желудочиого кормления детей после некоторых
операций в челюстно-лицевой области. Автореф. дисс....
канд. мед. наук. — Киев, 1972. - 25 с.
С1рацька Л. П. Гостра травма зуб1в у дггей.
Д1агностика та Л1кувальна тактика. Автореф. дисс. .
канд. мед. наук. — KHIB, 1997. — 20 с.
Cipauwca Л. П. Особливост! клш1чного nepe6iry та
л1кування гострои травми пост1йних зуб1в у дггей та
пцлгпав // Вюник стоматологи. — 1997.
- №2. - С. 29-30.
Скртников Н. С., Соколов В. Н., АветиковД. С.
Артериализированные трансплантаты при пластических
операциях челюстно-лицевой области // Соврем, стомат.
и чел.-лиц. хирургия. — Киев, 1998. - С. 204.
440 Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная
хирургия
 Соколов В. Н. Реконструктивные операции на
нижней челюсти с использованием костных, костно-
мышечных, костно-мышечно-кожных и Столяренко П. Ю. Профилактика бронхо-ле-гочных
комбинированных трансплантатов // Соврем, сто-мат. и
чел.-лиц. хирургия. - Киев, 1998. - С. 208.
Солнцева Т. А. Хирургическое лечение пародон-
тоза с трансплантацией аллогенного мозга у больных с
обострившимся и хроническим течением. Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. - Киев, 1979.
Соловьев М. М., Богданов О. В., Мелкий В. И.,
Сметанкчн А. А., Медведская Н. М., Виноградов С. И.
Применение метода адаптированного биоуправления в
комплексной реабилитации больных с переломами
мыщелкового отростка нижней челюсти //
Диагностика, лечение и реабилитация больных с
повреждениями челюстно-лицевой области. —
Смоленск, 1981. — С. 122-127.
Соловьев М. М., Мягкий В. И. Лечение больных с
переломом нижней челюсти при помощи
компрессионно-дистракционного аппарата // Основные
стоматологические заболевания, их профилактика и
лечение. - Пермь, 1982. — С. 80-83.
Соловьев М. М., Трезубое В. Н., Кудрявцева Т. Д.,
Протасевич А. И., Орлова В. С., Раад 3. Планирование
комплексной терапии у больных с зубо-челюстно-
лицевыми аномалиями на основе прогнозирования
результатов лечения // Вопросы челюстно-лицевой
хирургии. - Тбилиси, 1981 - С. 137-139
Соломенный С. М., Круцяк В Н , Свчсто-нюк И. У.
Способ пластики протока околоушной слюнной
железы при полных свищах аутовеноз-ным
трансплантатом (а.с №1192200, 1983) // Методика
диагностики, лечения и профилактики основных
стоматологических заболеваний. — Киев, 1990. - С.
229-231.
Сорокин В И. Применение обтураторов при
лечении детей с врожденными несращениями неба.
Автореф. дисс.. . канд. мед. наук. — Харьков, 1972. - 13
с.
Сплавы с памятью формы в медицине. — Томск,
1986. - 206 с.
Столяренко П. Ю. Применение продленной
проводниковой анестезии и калипсола при соче-танной
травме челюстно-лицевой области // Оказание помощи
больным с сочетанной травмой лица на этапах
эвакуации. — Уфа, 1990. — С 27-29.
Столяренко П. Ю. Продленная проводниковая
блокада в хирургической стоматологии // Актуальные
вопросы стоматологии: Сборник научи трудов (под.
ред. проф. М. И Федяева). — Самара, 1992. - С. 138-
141.
Столяренко П. Ю. Продленная проводниковая
блокада в челюстно-лицевой хирургии. — Самара,
1996. - 72 с.
Столяренко П. Ю. Пролонгированная провод-
никовая анестезия в челюстно-лицевой травма-
тологии // Вопросы травматологии и восстано-
вительной хирургии челюстно-лицевой области.
Лечение. Реабилитация. Профилактика осложнений -
М., 1990. - С. 29-31
осложнений при операциях в челюстно-лицевой области
// Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научи,
трудов (под. ред. проф И М. Федяева). - Самара, 1992. -
С. 141-149.
Столяренко П. Ю. Современные технологии
местного обезболивания в стоматологии: Методические
рекомендации. - Самара, 1997. - 38 с.
Столяренко П Ю, Федяев И. М. Использование
ультракаина при микрохирургических операциях на
альвеолярных отростках // Вестник стоматологии. -
1997. - №2. - С 3.
Стрюк Э. В. Препараты антиоксидантного действия
в комплексном лечении переломов нижней челюсти.
Автореф. дисс.. . канд. мед. наук. -Киев, 1990. - 20 с.
Сукачев В. А. Атлас реконструктивных операций на
костях лица. - М., 1984. - 118 с.
Сукачев В. А. Вертикальная остеотомия ветвей
нижней челюсти при прогении / Сб. научн -практ работ
врачей. - М., 1962. - Вып. 2. - С. 414-415
Сукачев В. А., Семкин В. А., Довженко А. И.,
Шалумов А. 3, Яновский Б. Е., Гуревчч Н. А Опыт
лечения больных с переломами мыщелкового отростка
нижней челюсти // Заболевания височно-
нижнечелюстного сустава. - М., 1988. — С. 89-92.
Сукачев В. А., Грицай Н. П. О хирургическом
лечении аномалий прикуса у взрослых // Военно-
медицинская конф , посвященная 30-летию победы в
ВОВ. - М., 1975. - С. 72-75
Сукачев В. А., Гунько В. И. Способ хирургического
исправления аномалий прикуса у взрослых. А.с.
№664642 // Бюлл.открытий, изобретений. - 1979. - №20 -
С. 20.
Сысолятин П. Г. Скоба для остеосинтеза переломов
нижней челюсти. А.с. №1611275, 1991.
Сысолятин П Г. Применение эмбриональных
костных гомотрансплантатов в восстановительной
хирургии челюстно-лицевой области. Автореф. дисс..
канд. мед наук. - М., 1972. — 17 с
Сысолятин П. Г. Костно-хрящевая брефопла-стика в
хирургической стоматологии: Методические
рекомендации. - М., 1986. - 20 с.
Сысолятин П. Г. Костная аллопластика нижней
челюсти / Дисс... докт. мед. наук. - Новосибирск, 1984. -
384 с.
Сысолятин П. Г., Панин И. А. Резекция и ре-
конструкция нижней челюсти внутриротовым до-
ступом // Стоматология. - 1997 - №1. - С. 26-29.
Тазин И. Д., Панов Л. Д. Устройство для остео-
синтеза при переломах мыщелкового отростка нижней
челюсти // Стоматология. — 1989. - №5 - С. 59-61.
Таиров У. Т. Экспериментально-клиническое
обоснование новых подходов в лечении больных с
деформациями средней зоны лицевого черепа. Автореф
дисс. докт мед. наук. - М., 1989. - 48 с
Список литературы
Таиров У. Т., Сукачев В. А., Гунько В. И. Хирур-
гическо-ортопедический метод лечения больных с
деформациями средней зоны лицевого скелета //
Стоматология. - 1980. - №1. - С. 35-38.
Темерханов Ф. Т. Использование в клинике
имплантатов из пористого никелид-титана для
замещения дефектов мыщелкового отростка нижней
челюсти // Заболевания височно-нижнече-люстного
сустава. — М., 1989. - С. 160-163.
Темерханов Ф. Т., Юрмазов Н. Б., Пятницкий Б. Г.
Внутриротовой остеосинтез фиксирующими
устройствами из титана при переломах нижней
челюсти // Новое в стоматологии. — 1997. - №8. - С.
43-46.
Терещенко Л. И. Клиника и лечение гнойно-
воспалительных осложнении переломов нижней
челюсти применением брефогубки. Автореф. дисс. ..
канд. мед. наук. — Алма-Ата, 1989. — 18 с.
Тесевич Л. И. Плоский эпителизированный кожный
лоскут в пластической хирургии лица и шеи в
иммунологического аспекте. Автореф. дисс. .. канд.
мед. наук. - Л., 1990. - 19 с
Тимофеев А А., Весова О. П 1мунотерап1я хво-рих з
переломами нижньо'1 щелепи // Новини стоматологи. -
1997. - №3. - С. 10-12.
Тимофеев А. А., Лихота А. Н., Горбань А. И.,
Весова Е. Н. Реконструктивная отопластика // Вюник
стоматологи' — 1996. — №1. - С. 46-47
Тимофеев О. О., Юндрась I. Б Профилактика та
л1кування посттравматичного невриту лицевого
нерва // Новини стоматологи — 1996 — №2-3 (6-7). -
С. 33-36.
Титова А. Т. Компактостеотомия верхней челюсти
— подготовительный этап ортодонтичес-кого лечения
односторонней микрогении у взрослых //
Стоматология. - 1964. - №1. - С. 73-76
Титова А. Т. Хирургическое лечение микрогении в
детском и юношеском возрасте. — Л., 1975. - 183 с.
Титова А. Т., Лимберг А А., Часовская 3. И.,
Когинов Ю. С. Организация специализированной
помощи пострадавшим с сочетанными травмами лица
в условиях крупного города: Методические
рекомендации. - Л., 1982. - 26 с.
Тихонов Э. С. Зажим для остановки кровотечения.
Рязань, 1986. - 2 с.
Тихонов Э. С. Наш опыт фиксации аллотрансп-
лантатов к дефектам нижней челюсти с применением
сшивающих аппаратов // Вопросы челюстно-лицевой
хирургии. — Тбилиси, 1991. - С. 140-144.
Топольницкий О. 3., Дьякова С. В., Аруста-нов О. В.
Результаты биоклинических наблюдений за течением
регенерации при костной имплантации в Харьков Л. В., Вернадский Ю. И., Чеховский Р. Н.
эксперименте // Регионарная научно-практическая
конференция стоматологов. Тез. докл. Часть I. -
Ижевск, 1992. - С. 40-41
Травма челюстей лица // Труды VII Всесоюзного
съезда стоматологов. — Ташкент, 1981. -С. 160-248.
441
Труды Военно-медицинской академии им С. М.
Кирова. - Л., 1979. - 125 с
Тутуева Т. А. Возможности профилактики и
пренатальной диагностики врожденных расщелин
лица // Регионарная научно-практическая конференция
стоматологов. Тез. докл. Часть I — Ижевск, 1992. - С.
45.
Углов Ф. Г. Некоторые аспекты хирургической
деонтологии // Вестник хирургии. — 1984. — №10. -С.
5-12.
Удовицкая Е. В. Эндокринологические аспекты
стоматологии. — М., 1975. — 191 с.
Уразалин Ж Б. Клиника и лечение травматического
неогнестрельного остеомиелита нижней челюсти.
Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 1970. - 30 с.
Усенко С. А. Стимулирование репаративного
остеогенеза в дырчатом дефекте нижней челюсти при
введении в рацион питания пасты «Океан» из криля // IV
Республ. конференция молодых ученых медиков. (Тез.
докл.). - Донецк, 1983 - С 206; Дисс.. канд. мед. наук. -
Киев, 1985. - 180 с.
Федосов Н. А. Устройство для остеосинтеза
фрагментов нижней челюсти. А.с. №1805928, 1993
Фиалка П. Н., Пятницкий Б. Г. Отдаленные
результаты пластики полостных дефектов челюстных
костей аллогенным композиционным материалом на
основе измельченной плодовой кости и метилурацила //
Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области.
— Красноярск, 1989.-С. 114-117.
Фролова Л. Е. Лечение врожденных расщелин
верхней губы. — Ташкент, 1967. — 158 с.
Фролова Л. Е. Пластика верхней губы при заячьей
губе в первый день после рождения ребенка //
Стоматология. - 1956. - №4. - С. 36-38.
Халиль Абдель Азиз. Костная пластика переднего
отдела верхней челюсти у лиц с односторонними
сквозными несращениями нёба. Автореф. дисс.
канд. мед. наук. - Киев, 1971. - 22 с.
Харьков Л. В. Клиническое значение некоторых
лабораторно-биохимических исследований до и после
операции у больных с врожденными несращениями нёба
/Дисс. канд мед. наук. — Киев, 1972. - 207 с.
Харьков Л. В. Лечебная хирургическая тактика при
врожденных дефектах верхней губы и нёба // Вопросы
челюстно-лицевой хирургии. — Тбилиси, 1991. - С. 153-
154
Харьков Л. В Хирургическое лечение врожденных
несращений нёба. Дисс.. . докт. мед. наук. -Киев, 1987. -
21 с
Харьков Л. В. Хирургическое лечение несращений
неба. - Киев, 1992. - 199 с.
Способ хирургического лечения несращения верхней
губы и нёба. А.с. № 1123663 / Бюлл изобретений. - 1983.
- №42. - С. 44.
Харьков Л. В., Коротченко Г. М. Анализ дея-
тельности пункта неотложной помощи Украин-
442 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
ского центра по лечению детей с врожденными и
приобретенными заболеваниями челюстно-ли-цевой
области // BICHIK стоматологи - 1996 -№5 - С 400-401
Харьков Л В, Яковенко Л Н Способ хенло-пластики
при двусторонних несращениях верхней губы //
Методика диагностики, лечение и профилактики
основных стоматологических заболеваний - Киев,
1990. - С 232-234
Хирургическая стоматология / Под ред. В А Ду-
наевского - М , 1979 - С 255-334, 411-464
Хирургия лица / Под ред. Р. Д. Новоселова
-Калинин, 1978. - 125 с
Хитрое Ф. М. (ред.) Атлас пластической хирургии -
М., 1984. - 295 с.
Ходорович Л В К вопросу оперативного ускорения
ортопедического лечения некоторых ано-малийных
положений зубов // Проблемы стоматологии -Ташкент,
1969 -Т, 1.-С 176-178
Ходорович П В Хирургическое лечение переломов
нижней челюсти / Дисс канд мед наук - Киев, 1966 -
180 с
Хохштеин Г Ю, Мартин М Пластика язычным
лоскутом сквозных дефектов неба // Вестник хирургии
- 1983 - №3 - С 98 101
Центило В Г Лечение переломов нижней челюсти
Дисс канд мед наук - Киев, 1966 — 361 с
Чергештов Ю И, Сажина Т Г, Валожин А И
Иммунный статус больных, перенесших ре-
конструктивные операции на челюсти с исполь-
зованием разных типов трансплантатов // Сто-
матология - 1995 - №1 -С 46 47
Чернов Д В Технические проблемы редрессации
жевательных мышц // Вопросы челюстно-лицевой
хирургии - Тбилиси, 1991 - С 162-164
Чеховский Р Н Клиника, лечение, профи лаетика
дефектов и деформаций неба после ура
ностафилопластики Автореф дисс канд. мед наук -
Киев, 1966 — 16 с
Чеховский Р Н Проверка основных этапов
ураностафилопластики и их эффективности в
реабилитации больных с врожденными несращениями
неба / Дисс докт мед наук — Киев, 1982 - 350 с
Чиркни В И. Лечение функциональных расстройств
при переломах нижней челюсти, сопровождающихся
повреждениями жевательных мышц Автореф дисс
канд мед наук — Киев, 1991 - 17 с
Чистякова В Ф Челюстно-лицевые повреж дения,
сочетающиеся с закрытой черепно-моз говой травмой /
Дисс докт мед наук. — Киев, 1970 - 310 с
Чистякова В Ф Травмы лица и головного мозга -
Киев, 1977 - 102 с
Чистякова В Ф, Мозговой Н П , Корниен ко В С,
Гордиюк Н М., Гриценко П Е, Махра кова Г П,
Прусаков И, А Экспертиза и лечение больных с
травмой лица и сотрясением голов
ного мозга Методические рекомендации — Полтава,
1979. - 1 с
Чудаков О. П Пластическое возмещение сквозных
дефектов приротовой области плоским эпи-
телизированным кожным лоскутом // Вестник хирургии
- 1976. - №4 - С 107-111
Чудаков О. П. Устранение сквозных дефектов неба
плоским эпителизированным кожным лоскутом //
Вестник хирургии - 1973 - №5 - С 86-88.
Чудаков О. Л, Жданко К. А Способ хирургического
лечения врожденных расщелин неба Пат. 391 с 2
Беларусь МКИ 5 А61 В 17\00, Бюлл №1 - С. 28
Чудаков О П, Лукашевич А П, Ластовка А С Способ
лечения свищей верхнечелюстной пазухи. Пат. 392 с 2
Беларусь. МКИ 5 А61 В 17\00, Бюлл №1 -С. 28
Чудаков О П, Наконечный В В Способ лече ния
хронического травматического остеомиели та нижней
челюсти Пат 411 с 2 Беларусь. МКИ 5 А61 В 5\0б, Бюлл
№1 - С 28
Чудаков О, П, Тесевнч Д. И, Глиннчк А В, Ластовка
А. С Оперативные вмешательства при хирургическом
лечении заболеваний маргинального периодонтита
Метод рекомендации -Минск, 1997. - 19 с
Чумаченко А В. Состояние гемодинамики у больных
с врожденными несращениями неба / Дисс канд мед
наук - Киев, 1993 - 152 с
Шареородский А Г Повреждения тройничного нерва
при переломах костей лица. - М , 1975. - 152 с
Шарова Т В, Симоновская Ю Е. Безотлагательная
ортопедическая помощь детям с расщелинами губы,
альвеолярного отростка и неба в родильном доме //
Ортопедическая стоматоло гия детского возраста. - М.,
1991 - С. 117-118
Шинбирев Н. А Модификация пластического
замещения дефекта нижней челюсти после резекции по
поводу рака // Вопросы онкологии -1969 -№9 -С 101-103
Шулаков В В Ультразвуковая аэрозольная обработка
ран в комплексной профилактике и лечении
осложненного течения раневого процесса в челюстно
лицевой области. Автореф. дисс канд мед. наук -
М„ 1995. - 24 с
Шургая Ц М., Неробеев А И Показания к про-
ведению перекрестно-лицевой трансплантации
нейроваскуляризированной мышцы при параличах
мимических мышц // Вопросы челюстно лицевой
хирургии - Тбилиси, 1991 - С. 154-161
Шургая Ц. М, Неробеев А И., Караян А С,
Московская Е М Возможности нейротизации при
лечении больных с лицевыми параличами //
Стоматология. - 1995 - №4 - С 33-39
Эзрохин В. М О классификации комбинированных
деформаций носа // Стоматология. - 1995. -№1.-С 50-52
Эзрохин В М Хирургические методы лечения
комбинированных деформаций носа // Стоматология -
1996 - №6 - С 33-36
Список литературы
Юсубов Ю А., Мехтеев Э. С. Сравнительная оценка
эффективности различных способов хей-лопластики при
одностороннем несращении верхней губы // Вопросы
челюстно-лицевой хирургии. - Тбилиси, 1991. - С. 164-
167.
Яковенко Л. Н. Состояние гемодинамики нёба и
способы ее коррекции у детей с врожденными
несращениями его. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.
- Киев, 1985. - 12 с.
Яковенко Л. Н., Вернадский Ю И., Колесников Г. Ф.,
Харьков Л. В. Электростимуляция послеоперационных
ран на нёбе у детей с врожденными несращениями его:
Информационное письмо. — Киев, 1985. — 2 с.
Ясенчук С. М. Изменение репаративной регенерации
кости после имплантации депротеини-эированной
костной ткани и синтетического гид-роксиапатита
(экспериментальное исследование). Автореф дисс. .
канд. мед. наук. - М., 1995. - 28 с.
Archer W Н. Oral Surgery, (3-d edition) -Philadelphia,
London. - 1967. - 947 p.
Babcock W. W. The Field of Osteoplastic Operation for
the Correction of Deformities of the Jaws // DentAtems. -
Brooklin, 1910. - V. 32. - P. 430-433.
Bardach J. Rozszczehpy wargi gome) i podniebiema.
- Warzawa, 1967 - 347 s.
Bemadski Yu. /., Bemadskaya G. P., Dudko J. V.,
Kharkov L. V., Kutsenko T. A., NadafA., KhimUch A. /.,
Yusubov Yu. A. Result of the Study on Pathogenesis,
Diahnosis and Treatment of some Tumours and Thumor-
like Neoplasms of Face and Juws // XIV Congresso
Latinoamericano de Cmirgia Maxilofacial, VII Congresso
de la Cirurgia Maxilofacial de Cuba. Programma /
Resuments 12-14 de abnil de 1989. - Cuba, 1980. - P. 30-
31.
Bemadskij Yu. I., Chodorovich P. V„ Malanchjuk W.
Die Beseitingung von frichen und veralterten
posttraumatischen Deformationen im lateralen Mittelgesicht
// Stomatologie DDR. - 34, Heft 5, 1984. - S. 275-280.
Bemadskiy Yu L, Mirw A. /„ Nikishaeva S. F.
Thermographia of the Face for Diagnosis of Diseases of the
TMJ // Journal ofcranio-maxillo-facial. sufgery
- 1992, V. 20, No. 6. - P. 39.
Bemadsky Yu. /., Chodorovich P., Malanchuk V. The
Treatment of Mandibular Fractures by Using a Percutaneous
Reposition, Fixation and Compression Technique //Acta
Stomat. International. - 1983, V. 4.
- №3. - Р. 161-169.
Bemadsky Yu L, Drobciun L. Replantation of Resected
ici the Treatment of Benign Tumors. (An Experimental
Morphological and Roentgenological Study) // Acta
stomatologica mternationalia. - 1984, V. 5, No. 5. - P. 86-
93.
Bemadsky Yu. /., Malanchuk V. , Chodorovich P.,
Dovbish N. Surgical Treatment of Small Defects of
Condilar Process & Upper one Third of Ramus
Mandibular / 17th Congress of International
443
Association for maxillo-facial surgery. Abstracts 24-26 June
1992. - St.-Peterburg, 1992.
Bemadsky Yu. I., Malanchuk V., Bemadskaya G.,
Skvortsova I. Planning and Reconstruction of TMJ / 10th
Congress of E.A.C.M.F.S., 10-14 sept. 1990. -Brussels,
1990. - P. 267.
Bemadsky Yu. I., Bemadskaya G. P. New Methoden der
Artroplastik der Kiefergelenke bei Ankkylose mit und onhe
Mikrogenie / Acta Chiiuigiae Maxillo-Facialis.
- Band 8.- Leipzig, 1983.- S. 25-30.
Bethmann W. Operationskurs fur Stomatologen.
- Leipzig, 1982.- 235s.
Bethmann W., Zoltan J. Operations methoden der
plastishen chirurgie. — Jena, 1968. - 439 s.
Blair В. Р Operations of the Jaw Bone and Face //
Sui^.Gynec.Obstet. - 1901, V. 4. - P. 67.
Gunther G. B. Lehre von den Operationen am Kopfe des
Menschlichen KoipeK.111 Heft-Operationen an den Uppen
und Wangen.- Leipzig-HeideIbeig, 1866.- S 1-100.
Caldwell J. В, Zettermann G. S. Die vertical Osteotomie
in autsteigenden Ast fur die Behandlung der Progenie //J.
Oral Suig. - 1954, Bd. 12, No. 3. - S 185.
Celesnik F. Nasa iskustva sa kirurskom terepeJom
otvorenog zagrizaja // Stomatologia Cheskoslovenska
- 1959, Bd. 2 - S. 25.
Chislensen R. W. Anterior Open-bite or Retrognatia
Corrected by a Vertical Alidmg Ostectomy of the Ramus,
with or without Bone Grafti; an Improved technique // Oral
Suig. - 1960, V. 13, No 12. - P. 1409-1442
Cohn-Stock G. Die chirurgiche Immediat-regulierung
der Kifer, speriell die chirurgiche Behandlung der
Prognatie // Wschr. Zahnheilk. — 1921, Bd. 37 - S. 320-
354.
Constantinesku N М. Valeoarea biologica a
transplantului autogen de os. — Bucuresti, 1980. — 246 p.
European Association for Cranio-Maxillo-Facial
Surgery. lO111 Congress, Brussels, 10-14 September 1990
Abstracts. Brussels. - 1990. - 306 p.
Kawnjian V. Н., Converse J. М. The Surgical Treatment
of Facial Injuries. — Baltimore, 1959 — 1110 p.
Karfik V. Plastika chirurgie poraneho obliceje. — Praha,
1961. - 535 s.
Kharca» L. V. Uranostaphyloplastics stages evolution.
New methods of operation / 10111 Congress of European
A.C.M.F.S. Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 231.
Kruchinsky Н. V., Volkovets N. Comparative Study of
Treatment of Mandibular Fractures With Vestibular and
Lingual Wire Splints // J. Oral Maxillofacial Sui-g. - 1991,
No. 49. - P. 1171-1174.
Krysf L, ^алуит N., Wanyum D., Piehi/vsyk J.
Dislocations fronto-orbito-nasales (DFON). Traitement des
sequelles / 10111 Congress of European A.C.M.F.S.
Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 70.
Kufner J., Urban F. Chirurgie celistnich a oblicejavych
anomalii. — Praha, 1981. - 507 s.
Leibmger 0. Titanium 3Dtm Plating System. -Fueibuig
(Germany); Dallas (USA), 1993. - 18 p.
444 Ю И Вернадский Травматология и восстановительная
хирургия
 Lmdqist G., Mikkonen P., Iiwka Т., Paukku P.
Reconstructions of the orbital floor with PDS
(polydioxanone) plate / 10111 Congress of European
A.C.M.F.S. Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 88.
Loren^. W., Martin Mandibular Fracture System. -
Tuttlinge (Germany), 1993. - 12 p.
Malanchuk V., Bernadsky Yu 1. Universal
Developmental Disturbances of Ramus & Mandible with
the Preserving of Chin in Correct Position // J. of Cranio-
Maxillo-Facial Surgery. - 1992, V. 20, No. 6.-Р. 61.
Marchac D., Renier D. Early surgery for craniofacial
malformations / Maxillo-Facial Surgery. (8th Congress of
I.A.M.F.S.). - Bologna, 1982. - P. 453-463.
Nerobeyv A., Sokolov V. Free scapular flap transfer to
head and neck / 10111 Congress of European A.C.M.F.S.
Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 120.
Obwegesser J., Gattinger В., Fries S. Die
mterdentalosteotomie in der ortopadischen chirui-gie.
Indikation-Technisches Forgehen-Ergebnisse / 10111
Congress of European A.C.M.F.S. Abstracts. -Brussels,
1990. - P. 15.
Plotmkov N. A., Nikitm A. A. A new methods of surgical
of the t.m.a. bony ankyloses / Maxillo-Facial
Sui-gery. (8"' Congress of I.A.M.F.S.). - Bologna, 1982.
- P. 557-565.
Plotmkov N. A., Odincma V. A., Chchogoleva V. D. The
pecullianties of the microcirculatory bed in cleft lip and
palate / МахШо-Facial Surgery.(8"' Congress of
I.A.M.F.S.). - Bologna, 1982. - P. 439-443.
Popescu V., Vasiliu D. Chirurgie reconstructive des
maxillares / Maxillo-Facial Surgery, (8th Congress of
I.A.M.F.S.). - Bologna, 1982. - P. 35-45.
Raven Y., Leadrach K., Villemin, Lingg M. Management
of Combined Fronto-naso-orbitae-skull Base Fractures and
Telecanthus in 355 Cases // Arch. Otolaryng Head Neck
Suigeiy. - 1992, 118. - P. 605-614.
Reichenbach E. (Herausgeber). Trarmatologie im
Kiefer-Gesicht-Bereich. - Leipzig, 1969.- 540 s.
Stoelmga P. Combmet sagittal speit and step osteotomies
for correction of exceptional skeletal and
occlusalanomalies / 10111 Congress of European A.C.M.F.S.
Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 1.
Toman J. Ustni a celistni chirurgie. - Praga, 1972.
- 473 s.
Tsudakow 0., Bannudwja A. Perspektive bei der
chirurgischen behandlung der komplizierten fracturen des
unterkiefers / 10th Congress of European A.C.M.F.S.
Abstracts. - Brussels, 1990. - P. 82.
 Имеются в продаже:
А. Н. Окороков. Лечение болезнен внутренних органов, в 4 томах, 2-е изд., переработанное
и дополненное.
А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов, в 4 томах, тома 1, 2.
Руководство по технике врачебных манипуляции, под ред. Г. Чен, пер. с англ.
Дж. Нельсон. 1996-1997. Антибактериальная терапия в педиатрии, 12-е изд., пер. с англ.
Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ, пер. с англ.
С. В. Капустин. УЗИ мочевого пузыря, мочеточников и почек.
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.
3-е изд., переработанное и дополненное.
А. Э. Гуцан. Челюстно-лицевые операции. Справочник.
Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний, пер. с англ.
К. Уилисс. Атлас тазовой хирургии, 3-е изд., пер. с англ.

Выходят в 1999 году:

А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов, т.т. 3, 4.
Д. Фэйлэс. Неотложная стоматология, пер. с англ.
Ч. Бекманн. Акушерство и гинекология, 2-е изд., пер. с англ.
Г. Затучни. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2-е изд., пер. с англ.
Г. Винд. Атлас лапароскопической анатомии (брюшная полость, малый таз), пер. с англ.

210035, Республика Беларусь, г. Витебск, а/я 29 Для

оптовых заказчиков:
тел. (0212) 257 086, 227 908; факс (0212) 962 681 e-mail:
cher@belmk.belpak.vitebsk.by

В России: «Дом Книги», отдел «Книга-почтой»,

191186, Санкт-Петербург, Невский пр., 28
тел. (812) 219 6301; http://www.cbs.spb.ru
«Медпресс», тел. (095) 928 3730 В
Украине: «Книга-плюс», тел. (044) 246 8054
e-mail: bookplus@gu.kiev.ua
 . ,л

Производственно-практическое издание

Вернадский Юрий Иосифович

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Медицинский редактор доцент Г. П. Бернадская Редакторы:

Ф. И. Плешков, Б. И. Чернин Подготовка: Б. И. Чернин, Ф. И.
Плешков, В. А. Костюченко Обложка Ф. И. Плешкова
Подписано в печать 21.04.99. Формат 70х 100/16. Бумага
офсетная № 1. Гарнитура Тип Тайме. Усл.-печ. л. 14,25. Тираж
5000 экз. Заказ 987.
000 «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, 13/2. При участии
издателя Б. И. Чернина. Лицензия ЛВ № 287. 210035, г.
Витебск-35, а/я 29. Отпечатано в типографии издательства
«Белорусский Дом Печати». 220013, г. Минск, пр. Франциска
Скорины, 79.
ISBN 589677006-5
"Юрий Иосифович
профессор, докто|
родился в январе
Киевской области В
течение своей f.
9"785896"770060 профессиональное 57
лет, Ю. И. Бер и
возглавлял 4 кл
лицевой хирургии:
Краснодаре, Харь»
(детскую). Органи:
научных общества
(Красноярск, Крас
первым председап
стоматологом и ч
хирургом Краснея
председателем на
стоматологов Укрс
председателем В<
общества стоматс
Профессор Берна,
почетным предсе/ 19
международны научных
ассоциац! челюстно-
лицевых почетным
участии Всемирных и
дву) конгрессов по 40J
хирургии. Являете
соавтором 410 nyi
руководством 69
докторами и канд
медицинских нау»

Цит. no "Inte