В Государственную экзаменационную

комиссию Санкт-Петербурга

от ______________________________

________________________________,
(ФИО полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в перечень предметов по выбору

_____________________________________________________________________________
(указать ФИО участника ГИА)

обучающийся(аяся) _____ класса _________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, год окончания )

______________________________ района Санкт-Петербурга

проживающего (ую) по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

телефон: ____________________ эл.почта _______________________________________

Добавить:
Наименование предмета Дата экзамена

Исключить:
Наименование предмета Дата экзамена

Основание: (изложить уважительную причину).

Приложение: (документы, подтверждающие наличие уважительной причины).

Дата ________________________________
Подпись участника

Законный представитель: _________________ _________________________________

Подпись ФИО