Главному врачу

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии

в Омской области»
С.В. Никитину
от (юридическое лицо)________________
___________________________________
в лице______________________________
___________________________________
Юр.адрес: __________________________
__________________________________
Факт.адрес: _________________________
___________________________________
Тел._______________________________
Адрес эл. Почты____________________

Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

от юридических лиц
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
на соответствие действующим санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам
____________________________________________________________________________________
Представленные документы:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сроки выполнения экспертиз согласованы.
Заявитель проинформирован:
□ о беспристрастности и независимости проведения экспертизы;
□ о конфиденциальности полученной информации;
□ о неприемлемости метода инспекции предложенной заявителем

ИНН ________________________________
КПП ________________________________
ОГРН _______________________________

Все действия от имени Заявителя, связанные с проведением экспертизы, получением экспертного

заключения, протоколов испытаний и заключений по протоколам испытаний и других документов
в рамках данной экспертизы доверяю осуществлять
___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица
Дата ________________________________

Подпись_____________________________
М.п.
 Приложение к заявлению № ________________ от ____________

1. Анализ возможности выполнения заявления

Заявленный вид инспекции □ соответствует области аккредитации ОИ

□ не полностью соответствует области аккредитации ОИ
□ не соответствует области аккредитации ОИ

Наличие НМД,
стандартных методов инспекции □ имеются
□ отсутствуют

Кадровое обеспечение □ соответствует

□ не соответствует

Материально-техническое обеспечение □ соответствует

□ не соответствует
Примечание___________________________________________________________________

2. Анализ полноты представленной документации

Документы представлены □ в полном объеме

□ не в полном объеме

Примечание___________________________________________________________________

Анализ заявления проведен. Учреждение располагает (не располагает) возможностью

проведения заявленных услуг. Документы принял:

______________________________________________________________________________
должность, ФИО, подпись специалиста

3. Резолюция руководителя отдела организации проведения санэпидэкспертиз/главного врача

филиала

Заявка проверена: □ согласована

□ не согласована
Примечание ________________________________________________________________

ФИО, подпись _______________________________________________________________

4. Информирование о готовности результатов исследований ________________________________

_______________________________________________________________________________________
(ФИО и телефон принявшего сообщение)