Вы находитесь на странице: 1из 1

Получено: ___/___/___

Форма запроса на исследование – [ название лаборатории]


Сведения о пациенте Сведения об лице, запрашивающем исследование
ФИО: ФИО:
Адрес: Организация
Номер телефона: Адрес:
Дата рождения: Номер телефона:
Пол:  Мужской  Женский

Сведения о пробе:
Срочность:  Обычная Проба собрана у пациента:
 СРОЧНО Дата: (дд/мм/гггг)
Время: (чч/мм)
 Натощак  Не натощак

 Кровь  Моча  Мазок  Ткань


 Кал  Мокрота  Жидкости  Цитология
 Другое, а именно:

Требующиеся клинические данные:


Прием лекарств: Последняя доза:
Дата: (дд/мм/гггг)
Время: (чч/мм)
Другие требующиеся
клинические данные:

Запрашиваемое исследование:
Анализ профиля Биохимия Гематология Микробиология Пат.анатомия
 G2000  DFS  СЕА  ВИЧ 1 и 2  Общий анализ  Полное и  Гистология
 G 2000-X  Функция  СА 1  HbA1c крови (вкл. СОЭ) микроскопическое  Не гинекол./
 GT9 печени  СА 5  HBsAg  Общий анализ исследование мочи Тонкоигольная
 GTI  Функция  СА 9  H. pylori крови  RPR (антикардиолипиновый биопсия
 NEO почек  ПСА  Мочевая  Hb тест на сифилис)
 ES  Тироидная  АФП кислота  Лейкоц. формула  Микроскопия/ Посев/ Участок:
 HB3 функция  Глюкоза  Свободный  Тромбоциты Чувствительность
 MAC тироксин  Группа крови (ABO  КУБ(ЦН) только мазок
 LGL и Rh)  КУБ мазок и посев
 Липиды  Малярия

Дополнительные исследования: Цитология шейки матки:


 Пап-тест
 Норма
 Подозр. эрозия
 Другое:
Участок  Шейка  Эндоцервикс  Задний свод
 Передний свод  Боковая стенка
 Другое, а именно: влагалища
 Последняя менструация (дд/мм/гггг)
 Постменопауза
 Заместительная гормональная терапия
 Другое, а именно:

Подпись
Дата: (дд/мм/гггг) запрашивающего лица:

Измените эту форму в соответствии со своей ситуацией.