Вы находитесь на странице: 1из 30

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФГБОУ ВО КГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)

Кафедра Акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Иванова О.Ю.


Преподаватель: ассистент Борщев А.В.

ИСТОРИЯ РОДОВ

Диагноз: Беременность 40 недель. Ранний послеродовый период (0 сутки).


Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания, продольное
положение плода, I позиция.

Куратор: Жируев Денис Сергеевич


13 группа 4 курс
лечебного факультета

Курск – 2021
Паспортная часть
Наименование учреждения: ОБУЗ «Курский городской клинический
родильный дом»
ФИО роженицы: Петрова Наталья Викторовна
Возраст: 30 лет
Образование: среднее профессиональное
Профессия и место работы: МБДОУ "Детский сад комбинированного вида
№105". Воспитатель.
Адрес: г. Курск, ул. 50 лет октября, д. 110, кв. 14
Семейное положение: замужем
Дата и время поступления в роддом: 20.03.2021 16:15
Дата и время выписки из роддома: 24.03.2021

Жалобы
Поступила в родильное отделение на сроке беременности 40 недель с
жалобами на регулярную родовую деятельность и схваткообразные боли
через каждые 20 минут по 10-15 секунд, средней силы.

Анамнез заболевания
Осложнения в первой половине настоящей беременности отсутствуют.
Впервые почувствовала движение плода 31 октября 2020 года. Осложнения
второй половины беременности отсутствуют. Экстрагенитальные
заболевания отсутствуют. Лечилась амбулаторно. Первый раз явилась в
женскую консультацию на сроке 6 недель (25 июля), посетила женскую
консультацию 8 раз. Психопрофилактическую подготовку к родам прошла.
Общая прибавка в весе 18 кг. Экстренная госпитализация машиной скорой
медицинской помощи.

Анамнез жизни
Заболевания, перенесенные в детстве: ветряная оспа, ОРВИ. Заболевания в
репродуктивном возрасте, в том числе венерические, отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен. Заболевания у мужа, в том числе
венерические, отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез:
1. Менархе с 13 лет, установилось сразу по 4-5 дней, через каждые 27-28
дней, болезненность отсутствует.
2. Дата последней менструации: 13.06.2020
3. Половой жизнью живет с 18 лет, в браке с 21 года, беспорядочные
половые связи отрицает.
4. Гинекологические заболевания отрицает.
5. Беременность первая, роды первые.

Общий статус
Общее состояние родильницы удовлетворительное. Телосложение
гиперстеническое. Рост 168 см, вес 86 кг. МРИ = 30,4. Костный скелет без
изменений. Кожные покровы теплые, нормальной окраски, слизистые
розовые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Лактация
отсутствует. Брюшная стенка: белая линия живота слабо пигментирована,
пупок втянут. Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеков нет.
Органы кровообращения: при осмотре и пальпации патологических
пульсаций не выявлено. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения - 84 уд. в минуту, АД на
правой и на левой руках 125/85 мм рт ст. Аускультативно тоны сердца
ритмичные, ясные.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное. При сравнительной
перкуссии над симметричными участками обоих легких выслушивается
ясный легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы пищеварения: Осмотр полости рта. Язык нормальной величины и
формы, влажный, небольшой белый налет. Зев розоватой окраски. Слизистая
оболочка глотки розоватая, влажная, поверхность гладкая. Миндалины не
выступают за небные дужки. Десна бледно-розовой окраски. Слизистая
оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой
окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Зубы постоянные,
санированы. Форма зубов ровная, правильная. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины не
выявлено. Печень не увеличена, край печени у реберной дуги, при пальпации
безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: При осмотре области почек
патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспускания 6-8
раз в сутки, безболезненное. Цвет мочи - светло-желтый. Анализ мочи на
белок - белка в моче не обнаружено.
Нервная система: Сознание ясное, полная ориентация в собственной
личности, пространстве и времени. Поведение спокойное, уравновешенное.
Акушерское исследование
Размеры таза: distantia spinarum = 25 см, distantia cristarum = 28 см, distatia
trochanterica = 31 см, conjugata externa = 20 см.
Четыре пары косых размеров (соотношение левых и правых): косые размеры
одной стороны равны косым размерам другой стороны.
1. Расстояние от передневерхней ости правой подвздошной кости до
задневерхней ости левой подвздошном кости = расстоянию от
передневерхней ости левой подвздошной кости до задневерхней ости
правой подвздошной кости = 21 см.
2. Косые боковые размеры (Кернига-Гентера) равны между собой и
равны 14 см.
3. Расстояния от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних
остей равны между собой.
4. Расстояния от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних
остей равны между собой.
Ромб Михаэлиса: длинник = 11 см (размер Тридандани), поперечник = 10 см
(размер Литцмана). Размер Франка = 11 см. Индекс Соловьева = 14,5 см.
Окружность живота - 98 см. Высота дна матки над лоном - 33 см. Лобно-
затылочный размер головки плода - 11 см.
Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежащая
часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода выслушивается слева от пупка, ясное, ритмичное,
140 в минуту, сосудистых шумов пуповины нет.
Родовая деятельность регулярная – схватки по 10-15 сек каждые 20
минут, начались с 16:00 20.03.2021. Излитие вод в 01:27 21.03.2021.
Влагалищное исследование (16:15 20.03.2021)
Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища
чистая. Выделения светлые, слизистые. Влагалище достаточной емкости.
Вход во влагалище свободный. Шейка матки укорочена и сглажена, по
проводной оси малого таза, открытие 3 см, края мягкие, растяжимые, во
время схваток плотнеют. Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз,
синклитическое вставление головки. Стреловидный шов в правом косом
размере, малый родничок слева спереди, ниже большого.
Диагональная конъюгата 13 см. Мыс не достижим. Крестцовая впадина
глубокая. Опухолей и костных экзостозов нет. Высота лона 5 см, лонный
угол тупой. Поперечный размер плоскости выхода малого таза – 11 см.
Влагалищные выделения светлые, слизистые.

Предполагаемый срок родов


1. По менструации:
Первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней.
13.06.2020. – 3 месяца + 7 дней = 20.03.2021.
2. По первому шевелению плода:
Дата первого шевеления + 140 дней (первородящие);
+ 154 дня (повторнородящие).
31.10.2020. + 140 дня = 20.03.2021.
3. По первой явке в женскую консультацию:
Срок при первой явке + количество недель до 40.
25.07.2020. (6 недель) + 34 недели = 20.03.2021.
4. По выдаче декретного отпуска: данных о декретном отпуске в
амбулаторной карте нет.
Одноплодная беременность: 30 недель + (10).
Многоплодная беременность: 28 недель + (12).
Дата выдачи + 10 (12).
5. По данным УЗИ:
04.09.2020. проведено первое УЗИ, где был поставлен срок 11 недель.

Предполагаемая масса плода


1. По формуле И. Ф. Жорданиа:
ПМП = ОЖ (см) х ВДМ (см)
ОЖ - окружность живота
ВДМ - высота стояния дна матки
ПМП = 98 х 33 = 3234 г
2. По формуле Якубовой (при доношенной беременности):
ПМП = (ОЖ + ВДМ) : 4 х 100 = (98 + 33) : 4 х 100 = 3275 г
3. По формуле Джонсона (если масса беременной < 90 кг):
ПМП = (ВДМ – 11) х 155 = (33 – 11) х 155 = 3410 г
По среднему арифметическому ПМП = (3234 + 3275 + 3410) : 3 = 3306 г

Допустимая кровопотеря (по Константинову):


 физиологическая - 0,25 % - 0,3 % массы тела женщины = 215 мл – 258
мл
 предельно допустимая - 0,5 % массы тела = 430 мл
Предполагаемый диагноз и его обоснование
Диагноз: Беременность 40 недель. Ранний послеродовый период (0
сутки). Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания,
продольное положение плода, I позиция.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на регулярную родовую деятельность и схваткообразные боли
через каждые 20 минут по 10-15 секунд, средней силы.
2. Данных акушерско-гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет,
установились сразу по 4-5 дней, через каждые 27-28 дней,
болезненность отсутствует. Дата последней менструации: 13.06.2020.
Половой жизнью живет с 18 лет, в браке с 21 года, беспорядочные
половые связи отрицает. Гинекологические заболевания отрицает.
Абортов не было.
3. Достоверных признаков беременности: при пальпации приемами
Леопольда-Левицкого определяются крупные и мелкие части плода;
при аускультации выслушиваются сердечные тоны плода; шевеление
плода (2-3 раза в течение 10 минут). Первое шевеление плода -
31.10.2020.
4. Объективных данных: живот увеличен в размере, овоидной формы,
окружность живота 98 см, матка увеличена в размере и соответствует
сроку беременности, контуры ее четкие, высота стояния дна матки 33
см. Тонус матки в норме, матка возбудима. Вне схваток полностью
расслабляется, при пальпации безболезненна. При наружном
исследовании один плод в переднем виде затылочного предлежания,
продольном положении в первой позиции. На дне матки определяются
ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка, спинка плода
обращена влево и кпереди. Головка плода прижата ко входу в малый
таз. Сердцебиение выслушивается слева от пупка ясное, ритмичное,
140 ударов в минуту.
Лабораторные данные (на момент курации).
Группа крови: 0(I), Rh (+), RW(-), ВИЧ(-)
Общий анализ крови:
 Hb - 108 г/л;
 Эритроциты - 3,0 х 10^12;
 Лейкоциты - 9,6 х 10^9;
 Палочкоядерные нейтрофилы – 5 %;
 Сегментоядерные нейтрофилы – 72 %;
 СОЭ - 12 мм/час.
Общий анализ мочи:
 Цвет – соломенно-желтый;
 Удельный вес – 1014;
 Белка нет;
 Лейкоциты - 3-4 п/зр.
Мазок на флору из влагалища:
 Флора смешанная;
 Лейкоциты - 2-3 п/зр;
 Эритроциты - 6-8 п/зр.
Группа низкого риска перинатальной патологии (менее 30 баллов).
План ведения родов
Течение и исход родов зависит от размеров таза (у данной пациентки
размеры в норме), размера головки плода и способности ее к конфигурации
(лобно-затылочный размер головки 11 см, способна к конфигурации), а также
зависит от родовой деятельности (родовая деятельность удовлетворительного
характера, общее состояние роженицы удовлетворительное).
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате при
целом плодном пузыре, а также при головке, фиксированной ко входу в
малый таз, роженице разрешают вставать. Лежать рекомендуется на боку для
предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения
продвижения головки по родовому каналу роженице советуют лежать на том
боку, где определяется затылок плода. В период раскрытия шейки матки
роженице проводят обмывание наружных половых органов раствором
перманганата калия или фурациллина через каждые 6 часов и, кроме того,
после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. Роженица
должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования
тщательно дезинфицируют. Определение состояния матки с помощью
пальпации: вне схватки матка должна быть расслаблена, безболезненна во
всех отделах.
Второй период родов роженица проводит в большом физическом
напряжении. Наружными приемами определяют отношение головки плода к
плоскостям таза. Роженицу переводят в родильный зал; роды проводят на
кровати Рахманова. В конце периода изгнания роженица лежит на спине с
приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленях. Роженице
объясняют, как она должна себя вести: правильно дышать, регулировать
потуги по совету акушерки. Наружные половые органы и внутренние
поверхности бедер омывают дезинфицирующим раствором, затем осушают и
смазывают раствором йодоната.
Третий период родов – последовый. Роженица отдыхает, последовые
схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Отслоившийся послед
рождается при потуге. В последовом периоде нормальных родов из половых
путей выделяется 100-300 мл крови – физиологическая кровопотеря. Родовые
пути обрабатывают настойкой йода или бриллиантовой зеленью.

I период родов:
 Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень
болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли,
нарушений зрения и др.
 Исследование пульса и АД на периферических артериях не реже 1 раза
в час.
 Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа.
 Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря
(мочеиспускание не реже 1 раза в 4 часа, при отсутствии
самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером,
количество, цвет мочи, примесь крови).
 Оценка сократительной активности матки: тонус, частота,
продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа.
 Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза
в 2 часа.
 КТГ плода при поступлении в течение 40 мин-1 часа, далее в
прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных
вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного
зева более 8 см.
 При отсутствии КТГ сердцебиение плода выслушивается при помощи
стетоскопа в течение 30 сек-1 минуты каждые 15–30 минут, а также
после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении
состоянии роженицы.
 Ведение партограммы.
 Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2-3
часа.
 Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед
обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов.
 Перед влагалищным исследованием наружные половые органы
обрабатывают 5% раствором настойки йода.
 Для исключения повторных венепункций и обеспечения срочной
инфузии при возникновении экстренной необходимости в
периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный
катетер.
 Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе
обезболивания – по протоколу обезболивания).

II период родов:
 Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень
болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли,
нарушений зрения).
 Контрольное исследование пульса и АД на периферических артериях в
начале II периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.
 Определение высоты расположения головки плода наружными
приемами или влагалищным исследованием. В начале II периода, затем
через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут.
 Выслушивание сердцебиения плода в течение 30 сек-1 минуты в начале
II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги.
 Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие
родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и
др.).
 Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины
полусидя (на кровати-трансформере):
1. уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и
рождения теменных бугров
2. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и
бережное выведение головки из половой щели вне потуг
3. освобождение плечиков и рождение туловища
 Рассечение промежности проводится по четким показаниям (угроза ее
разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери).
 Профилактика акушерского кровотечения (2 мл окситоцина (10 МЕ)
внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения
переднего плечика плода и сразу после выхода ребенка (не позднее)).
Возможно введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физ. раствора
при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения
переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/час.
Возможно введение с помощью капельницы (1мл (5 МЕ) на 500 мл физ.
раствора), с 6-7 кап/мин. в конце II периода родов с увеличением до 40
кап/мин. после рождения переднего плечика плода). Введение
окситоцина продолжается в раннем послеродовом периоде.
 Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или
через 1 минуту после рождения ребенка.
 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
 Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).
 Опорожнение мочевого пузыря.
 Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой
помощи доношенному новорожденному.

III период родов:


 Оценка состояния матери в III периоде родов (общее состояние,
жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли,
нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей).
 Исследование пульса и АД на периферических артериях матери после
рождения ребенка.
 Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус
фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I)
группе или Rh–отрицательной принадлежности крови женщины.
 Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-
Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко.
 Применение наружных приемов выделения отделившегося последа:
способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю.
 После выделения последа у родильницы осматриваем шейку матки в
зеркалах, мягкие родовые пути, зашиваем трещины слизистой,
восстанавливаем промежность.
 Производим осмотр плаценты.
 Тщательная оценка величины кровопотери.
Клиническое течение родов
I период:
20.03.2021 16:15 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Схватки умеренные, через каждые 20 минут по
10-15 секунд. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз,
синклитическое вставление головки. Шейка матки укорочена и сглажена, по
проводной оси малого таза, открытие 3 см, края мягкие, растяжимые, во
время схваток плотнеют. Плодный пузырь цел. Сердцебиение плода
выслушивается слева от пупка, ясное, ритмичное, 140 в минуту, сосудистых
шумов пуповины нет. Влагалищные выделения светлые, слизистые.
DS: Беременность 40 недель, латентная фаза первого периода срочных
родов. Передний вид затылочного предлежания, продольное положение
плода, I позиция.
20.03.2021 18:00 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 85
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Схватки хорошей силы через 10 минут по 20-30
сек. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 145 уд\мин.
20.03.2021 20:00 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Схватки хорошей силы через 7-8 минут по 40-50
сек. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 150 уд\мин. Шейка матки укорочена и сглажена, по
проводной оси малого таза, открытие 5 см, края мягкие, растяжимые, во
время схваток плотнеют. Плодный пузырь цел.
DS: Беременность 40 недель, активная фаза первого периода срочных
родов. Передний вид затылочного предлежания, продольное положение
плода, I позиция.
Дротаверин в/м 40 мг.
20.03.2021 22:00 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 85
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Схватки хорошей силы через 5-6 минут по 50-60
сек. Головка плода в широкой части полости малого таза. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин.
21.03.2021 00:00 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 86
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Схватки хорошей силы через 3-4 минуты по 60-
70 сек. Головка плода в узкой части полости малого таза. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 150 уд\мин. Шейка матки укорочена и сглажена, по
проводной оси малого таза, открытие 9 см, края мягкие, растяжимые, во
время схваток плотнеют. Плодный пузырь цел.
DS: Беременность 40 недель, активная фаза первого периода срочных
родов. Передний вид затылочного предлежания, продольное положение
плода, I позиция.
II период:
21.03.2021 01:15 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Начались потуги через каждые 1-3 мин и длятся
50-60 с, головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное, 140 уд\мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал.
21.03.2021 01:30 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Потуги через каждые 50 с и длятся 70-80 с,
головка плода врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140
уд\мин. Подтекают светлые воды.
21.03.2021 01:45 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Потуги через каждые 50 с и длятся 70-80 с,
головка плода врезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин.
Подтекают светлые воды.
21.03.2021 02:00 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Потуги через каждые 40 с и длятся 80-90 с,
головка плода врезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин.
Подтекают светлые воды. Мочевой пузырь опорожнен.
DS: Беременность 40 недель, второй период срочных родов. Передний
вид затылочного предлежания, продольное положение плода, I позиция.
21.03.2021 02:15 Состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84
уд/мин, АД 125/85 мм рт. ст. Потуги через каждые 40 с и длятся 80-90 с,
головка плода врезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин.
Подтекают светлые воды.
2 мл окситоцина (10 МЕ) в/м в боковую поверхность бедра.
16:00
17:00
18:00

19:00
20:00
Дротаверин в/м 40 мг.
21:00
22:00
23:00
Партограмма

00:00
01:00
02:15
Роды

3250 г
Мальчик
21.03.2021
21.03.2021 02:20 В переднем виде затылочного предлежания родился
живой доношенный мальчик, массой 3250 г, длиной 51 см, без видимых
пороков развития. Кожу ребенка протерли сухим полотенцем. Выложен
матери на живот. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии с
оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Пуповину пересекли стерильными
инструментами, обработав её кожными антисептиками через 1 минуту после
рождения ребенка, поменяли первую влажную пеленку на сухую.
Оценка состояния новорожденного:
 Дыхание без патологии, ЧСС 150 уд/мин, цвет кожных покровов
розовый.
 Врождённых дефектов и признаков заболевания не обнаружено.
 Задержки внутриутробного развития не обнаружено
 Масса тела 3250 г. Рост 51 см.
Ребенок передан неонатологу. Первичный туалет новорожденного:
родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый
стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и
разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают
стерильными салфетками. С целью профилактики гонобленнореи – в глаза
ребенка 3-х кратно закапывают 20% раствор альбуцида, и повторно через 2
часа.
Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным
тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 %
этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным
пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную
металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5
см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их
защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки.
Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата.
Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным
тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным
растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона
разового пользования. Удаляют сыровидную смазку и остатки крови.
Из материнского конца пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы.
III период:

21.03.2021 02:30 Плацента отделена по методу Гентера на 7 минуте.


Послед целый, оболочки все, диаметр 15 см, толщина 2 см, масса 500 г,
площадь капилляров 12 м^2, дискоидальная. Гематом, инфарктов,
петрификатов нет. Плацента отделилась по центральному типу (по Шультце).
Пуповина длиной 64 см.

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Родовые пути


целы. Высота дна матки находится на уровне пупка, матка плотная,
выделения кровянистые. АД 115/80 мм рт. ст. Пульс 82 уд/мин. Кровопотеря
в родах 200 мл.

Признаки отделения плаценты:


Признак Альфельда: отделившаяся плацента опускается в нижний
сегмент матки или влагалища. В связи с этим лигатура или инструмент,
наложенные на пуповину при её перевязке, опускаются.
Признак Шредера: изменение формы и высоты стояния дна матки.
Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и
располагается на срединной линии. Дно матки находится на уровне пупка.
После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, и дно её
поднимается к правому подреберью.
Признак Клейна: при натуживании или лёгком отдавливании матки
книзу, пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно, если
плацента отделилась.
Признак Довженко: втягивание и опускание пуповины при глубоком
дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот -
отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделённой
плаценте.
Признак Штрассмана: колебательное движение крови в плаценте при
поколачивании по матке передаются по пуповине только при не
отделившейся плаценте.
Признак Кюстнера – Чукалова: при надавливании ребром ладони на
матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.
Признак Микулича: (позыв на потугу) отделившаяся плацента
опускается во влагалище, появляется позыв на потугу.
Для удаления отделившейся плаценты применяют следующие способы:
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю
брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе
прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого
предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается
благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному
изменению объема брюшной полости.
Способ Креде-Лазаревича.
Опорожняют мочевой пузырь при помощи катетера. Смещают матку на
среднюю линию и осуществляют легкое поглаживание в целях её
сокращения.
Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с
таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев
располагались за задней стенкой матки, ладонь на самом дне ее, большой
палец на передней стенке, одновременно надавливают на матку всей кистью
в двух перекрещивающихся направлениях.
Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к
срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти
рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно
матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении
книзу и внутрь; роженица не должна тужиться. Метод Гентера применяется
сравнительно редко.
Способ Эпштейна Локтевым краем кисти надавливают на переднюю
брюшную стенку перпендикулярно позвоночнику сразу же над дном матки и
предлагаем роженице потужиться
Механизм отделения плаценты по Шульцу. Вначале отслаивается
центральная часть плаценты, между отделившимися участками и стенкой
матки образуется ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из
половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты
наизнанку.
По Дункану – отделение начинается с периферии плаценты, обычно с
нижнего края, кровь из нарушенных сосудов не образует гематомы. Плацента
выходит из половых путей нижним краем вперед, расположение оболочек
сохраняется в том виде, в котором они находились в матке.
Подготовка и операция осмотра шейки матки в зеркалах:
Сначала задвинуть подставку кровати Рахманова, осмотреть наружные
половые органы и промежность, затем раздвиньте стерильными шариками
половые губы и осмотрите вход во влагалище, область клитора, внутреннюю
поверхность малых половых губ. Для осмотра шейки матки ввести во
влагалище послеродовое зеркало в поперечном направлении, повернуть так
чтобы рукоятка направлялась вниз, затем ввести подъемник, зеркала
развести, таким образом обнажить шейку матки. Окончатый зажим наложить
на переднюю губу шейки матки, а второй - сбоку справа, подтянуть шейку,
убедиться в целости ткани шейки матки между зажимами, затем первый
зажим переместить с передней губы на заднюю губу шейки матки, так
перебирать шейку матки по часовой стрелке и внимательно осматривать
ткани шейки матки между зажимами. Убедившись в целостности шейки
матки, медленно вывести подъемник - при этом хорошо обозреваются
переднебоковые стенки влагалища. Вновь ввести подъемник и медленно
выводить послеродовое зеркало, осматривая заднебоковые стенки влагалища.
Ранний послеродовой период:

21.03.2021 04:00 Состояние родильницы удовлетворительное.


Температура 36,6 ℃, пульс 75 уд/мин, АД 115/75 мм рт. ст. Матка плотная на
уровне пупка, безболезненная. Лохии кровянистые, умеренные. Молочные
железы при пальпации мягкие, безболезненные, однородные, трещин сосков
нет. Мочеиспускание самостоятельное.

Родильница переводится в послеродовое отделение.

Назначения:

 Режим послеродовый;
 Стол №15;
 Повторный общий анализ крови (анемия под вопросом).
Эпикриз
Роженица Петрова Наталья Викторовна, первородящая, возраст 30 лет,
поступила в роддом 20.03.2021 в 16:15, с диагнозом “Беременность 40
недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания,
продольное положение плода, I позиция.”
Начало схваток с 16:00 20.03.2021. Время излития околоплодных вод
01:27 21.03.2021. Родовая деятельность удовлетворительного характера,
общее состояние роженицы удовлетворительное.
Состояние плода удовлетворительное, сердцебиение ясное, ритмичное,
150 ударов в минуту. Родился живой мальчик, весом 3250 г, ростом 51 см.
Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов.
Длительность I периода родов - 9 часов, II периода – 1 час, III периода
-10 минут. Общая продолжительность родов – 10 часов 10 минут. Общая
кровопотеря в родах 200 мл. Течение послеродового периода и периода
новорожденности без особенностей.
В настоящее время родильница находится в удовлетворительном
состоянии. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, температура 36,6
℃, молочные железы безболезненные, уплотнений нет, трещин на сосках
нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные, пульс 82 уд/мин., АД 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лохии кровянистые,
умеренные.
Заключительный диагноз
Беременность 40 недель. Ранний послеродовый период (0 сутки). Срочные
роды в переднем виде затылочного предлежания, продольное положение
плода, I позиция.
Советы родильнице при выписке
1. Питание: пища должна быть богатой витаминами, белками,
углеводами и жирами. Следует употреблять свежую, простую и
разнообразную пищу. Особенно полезны: кефир, тыква, простокваша, творог,
ягоды, фрукты. Не рекомендуется употреблять: цитрусовые, красные и
оранжевые фрукты и частично ягоды (напр. клубника), так как они являются
аллергенами. С осторожностью следует употреблять в пищу мёд, орехи,
сгущённое консервированное молоко. Рекомендуется ограничить
употребление жирной и содержащей избыток сахара пищу. Нельзя
употреблять спиртные напитки и острые приправы. Количество жидкости в
рационе кормящей матери не менее 2 литров.
2. Ограничение физической нагрузки.
3. Ограничение половой жизни в течение 2-х месяцев после родов.
1. Вопрос контрацепции решить индивидуально по рекомендации
врача женской консультации.
1. Тщательный уход за молочными железами, ношение мягкого
бюстгальтера.
2. Туалет наружных половых органов 2 раза в сутки, обработка
дезинфицирующим раствором.
1. Туалет ребёнка: купание (t воды = 370С, t окружающего воздуха =
24–260С). Тело моют мягкой махровой рукавичкой, с осторожностью моют
голову, лицо не моют. Тело ребёнка промокают марлевой салфеткой.
Складки в области шеи, подмышечной и паховой области обработать
детским кремом.
Клинический протокол. Оказание медицинской помощи при
одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и
послеродовом периоде. №15-4/10/2-3402 2014 г.
Биомеханизм родов соответствующий клиническому случаю.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно
разделить на 4 момента:
1) сгибание головки;
2) внутренний поворот головки;
3) разгибание головки;
4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием
внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на
головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что
подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По
мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого,
приближаясь к проводной линии таза.
Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность
поступательного движения головки и ее внутреннего поворота. Он
начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый
таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых
размеров (при первой позиции в - правом, при второй - в левом) проходит
широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот.
В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное
движение. В результате этого головка из косого размера переходит в прямой.
Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого
таза. После того как головка установилась стреловидным швом в прямом
размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов
- разгибание головки.
Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода
образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание
головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб,
лицо и подбородок плода.
Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка
головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а
при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит
сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.
Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и
окружностью 32 см, ему соответствующей.
После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и
наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят
внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом
размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под
лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру
матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Рождение плечиков.
Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной
мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка
фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и
рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная
часть туловища.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так
как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все
плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
Список литературы
1. Акушерство: учебник/ под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с.: ил.
2. Клинический протокол. Оказание медицинской помощи при
одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и
послеродовом периоде. №15-4/10/2-3402 2014 г.
3. Кулаков, В.И. Гинекология: национальное руководство + CD / В.И.
Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, и др.. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017. - 836 c.
4. Лекции по акушерству М. Г. Газазян.
5. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 c.
6. Акушерство и гинекология. Справочник для практических врачей
Ремедиум-Врач. - М.: Ремедиум, 2018. - 352 c.
7. Дуда, В.И. Гинекология / В.И. Дуда. - М.: АСТ, 2018. - 707 c.