Вы находитесь на странице: 1из 18

Федеральное государственное бюджетное

Образовательное учреждение высшего образования


Курский Государственный Медицинский Университет
Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра эндокринологии

Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Жукова Л.А.
Преподаватель:
к.м.н., доцент Андреева Н.С.

История болезни

Клинический диагноз: МКБ-10 K81.0 Острый калькулезный


холецистит. E11 Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.
Целевой уровень глюкозы натощак < 7 ммоль/л
Целевой уровень глюкозы через 2 часа после еды < 9 ммоль/л
Осложнения основного заболевания: H36.0 Диабетическая
непролиферативная ретинопатия. G63.2 Диабетическая сенсомоторная
полинейропатия, дистальный тип, энцефалопатия сочетанного генеза.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Куратор:
Терентьев Андрей Михайлович
Студент 4 курса 2 группы
Лечебного факультета

Курск-2021
Паспортная часть
Ф.И.О.: Павлов Леонид Петрович
Дата рождения: 08.10.1965. Возраст – 56 лет, пол – мужской.
Профессия: водитель
Место работы: ООО «Скоростные линии»
Группа инвалидности: нет
Постоянное место жительства: г. Курск. ул. Карла Маркса, д. 15. кв 104
Дата поступления: 01.03.2021 г.
Дата выписки: 09.03.2021 г.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на сильные боли в правом подреберье,
которые возникают после приема жареной и острой пищи, снижение остроты
зрения, частые головные боли в течение суток. Указывает на подъем цифр
АД до 190/100 мм рт. ст.
При расспросе по другим системам и органам жалоб не предъявляет.
Анамнез болезни
Боли в правом подреберье возникли впервые полгода назад, когда
пациент на праздничном застолье съел большое количество жареной и
острой пищи. Принимал Омез и Аллохол без соблюдения диеты, что не дало
значительных результатов. Нестерпимую боль в правом подреберье
почувствовал сутки назад после приема жирной, жаренной пищи, прием
таблетки анальгина не снял болевой синдром, после чего пациент вызвал
карету скорой помощи. Был госпитализирован 01.03.2021 в хирургическое
отделение БСМП для проведения плановой холецистэктомии.
Также пациент страдает сахарным диабетом в течение 5 лет.
Повышение уровня сахара крови обнаружили случайно на медицинском
осмотре. Для коррекции уровня гликемии принимает таблетированные
сахароснижающие препараты: Гликлазид МВ (Диабетон МВ) по 2 таблетки
утром и Метформин (Сиофор) 850 мг по 1 таблетке утром и вечером. На
фоне лекарственной терапии уровень сахара крови натощак 7,8 ммоль/л,
после еды 9,0 ммоль/л.
Год назад начал отмечать ухудшение зрения, онемение, боли в нижних
конечностях. Пациент отмечает нестабильность цифр АД с повышением до
190/100 мм рт. ст. (привычные цифры АД 130 и 80 мм рт. ст.).
Анамнез жизни
Родился в 1965 году в г. Курск, в полной семье. Рос и развивался в
соответствии с возрастом, в нормальных условиях. В школу пошел с 6 лет,
учеба давалась легко. От сверстников в умственном и физическом развитии
не отставал.
Трудовая деятельность началась с 23 лет. Работает водителем в ООО
«Скоростные линии». Рабочий автомобиль хорошо отапливаемый, с удобным
сидением. Из профессиональных вредностей отмечает длительное
вынужденное сидячее положение и частое вдыхание выхлопных газов.
В настоящее время материально обеспечен. Проживает в квартире.
Одевается по погоде, питается дома 3 раза в день в достаточном количестве.
Сухоедения нет. Соблюдает правила личной гигиены. Женат, двое детей.
Туберкулез, венерические заболевания, новообразования, болезни
обмена веществ, душевные и прочие заболевания в семье отрицает.
Перенесенных заболеваний нет. Ранения, контузии, травмы и
конфликты психоэмоционального характера отрицает. Инвалидности нет.
Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит.
Объективное исследование больного
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести, внешний вид соответствует
возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица
обычное.
Тип телосложения – нормостенический, так как эпигастральный угол
равен 90, шейно – плечевой угол равен 110, переднезадний размер относится
к боковому как 2:3, грудной отдел соотносится с брюшным как 1:1,
конечности пропорциональны туловищу. Рост – 170, вес – 114 кг, ИМТ = 39.
Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые оболочки глаз,
носа, губ, полости рта – бледно-розовые. Сыпи, кровоизлияния, изъязвления,
шелушение, пигментации, депигментаций, свищей, рубцов нет. Тургор кожи
снижен. Кожные покровы сухие. Дряблости, морщинистости нет. При
осмотре стопы: кожа обычной окраски, сухая, язвенных дефектов нет,
пульсация на a. dorslis pedis ослаблена с обеих сторон, в области
подошвенных поверхностей стоп массивные участки гиперкератозов,
трещины. Ногти обычной формы, без исчерченности, неломкие. Симптом
«часовых стекол» отрицательный. Оволосение по мужскому типу, участков
облысения, седых и секущихся волос нет.
Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично с
обеих сторон. Периферические отеки не отмечаются. Подкожная эмфизема
не обнаружена.
Кожные покровы в проекции периферических лимфатических узлов не
изменены, изъязвлений, гиперемии, свищей нет. Лимфатические узлы не
пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично с обеих сторон, тонус
мышц сохранен. Мышцы при пальпации безболезненны. Судорог и
дрожаний нет, мышечная сила развита удовлетворительно, симметрично.
Костная система развита удовлетворительно, симметрично, без
деформаций, укорочений, удлинений. Кости при пальпации и перкуссии
безболезненны. Периоститов нет. Симптома «барабанных пальцев» нет.
Суставы обычной формы, не увеличены, окраска кожи обычная,
температура в области сустава не изменена, суставы при пальпации
безболезненны. Активные движения в суставах в полном объеме,
безболезненны, хруста и флюктуации нет.
Позвоночник не искривлён, остистые отростки при перкуссии
безболезненны, паравертебральные зоны при пальпации безболезненны.
Подвижность позвоночника сохранена. Походка обычная.
Величина и форма черепа обычная, дрожаний головы нет, деформаций
нет. Разрез глаз симметричный, блеск здоровый, склеры белые, роговые
оболочки прозрачные. Пучеглазия и западения глаз нет. Форма и размер носа
обычные, крылья носа не участвуют в акте дыхания, герпетических
высыпаний на носу нет. Окраска губ обычная. Герпетических высыпаний,
рубцов, трещин нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Температура в момент исследования – 37 ⁰ C.
Дыхательная система
Форма грудной клетки нормостеническая, так как над- и
подключичные ямки ровные, слегла сглаженные, ход реберных дуг
косонисходящий, ширина ребер равна ширине межреберных промежутков,
соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3, реберный
угол прямой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной
клетки. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Обе половины
грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания: смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины,
частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышки, удушья нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое
дрожание на симметричных участках легкого не изменено.
При сравнительной перкуссии легких по передней, задней и боковой
поверхности определяется ясный легочный звук одинаковый с обеих сторон.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого
легкого спереди определяется на 3 см выше ключицы, сзади определяется на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга
правого легкого – 5 см, левого легкого - 6 см.
Нижняя граница легких:
Линии Справа Слева
Окологрудинная 5 межреберье -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя 7 ребро 7 ребро
подмышечная
Средняя 8 ребро 8 ребро
подмышечная
Задняя 9 ребро 9 ребро
подмышечная
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый Остистый
отросток XI грудного отросток XI грудного
позвонка. позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:


Средняя подмышечная линия – правое лёгкое: на вдохе 3 см, на выдохе
3 см, суммарно 6 см.
Лопаточная линия – правое лёгкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см,
суммарно 4 см.
Средняя подмышечная линия – левое лёгкое: на вдохе 3 см, на выдохе 3
см, суммарно 6 см.
Лопаточная линия – левое лёгкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см,
суммарно 4 см.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки
выслушивается одинаковое везикулярное дыхание. Бронхофония не
изменена, крепитации и шума трения плевры нет.
Система кровообращения
При осмотре области сердца и сосудов патологических изменений не
обнаружено. При пальпации верхушечный толчок локализуется в V
межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой,
умеренной силы, высоты и резистентности. Систолического втяжения
сердечной области нет. Систолического и пресистолического дрожания
грудной клетки нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Симптом Оливера – Кардарелли отрицательный. Пульсации легочного ствола
нет. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Пульсация периферических артерий умеренная. Пульс синхронный,
ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и
напряженности.
Границы относительной сердечной тупости справа – IV межреберье на
1 см кнаружи от правого края грудины, слева – V межреберье на 1 – 2 см
кнутри от левой срединно – ключичной линии, сверху – по верхнему краю III
ребра на 1 см от грудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – вдоль левого края
грудины в 4 межреберье, левая на 1 – 2 см кнутри от левой границы
относительной тупости сердца, верхняя на 4 ребре. Конфигурация сердца
нормальная. Поперечник сердца 11 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены.
Патологических шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Запах изо рта обычный. Зубы все. Кариозных и шатающихся зубов нет,
периодонтитов нет. Зубных протезов нет. Слизистая десен мягкого и
твердого неба бледно-розового цвета. Изъязвлений, нагноений,
кровоточивости нет. Пигментаций, рубцов нет. Серой каймы на деснах нет.
Язык не увеличен, обычной формы, обложен белым налетом, отпечатков
зубов по краям языка нет. Изъязвлений, рубцов нет. Затруднения
высовывания языка нет, отклонения при высовывании отсутствуют.
Слизистая глотки бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены. Налета
и гнойных пробок в лакунах нет.
Живот обычной формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.
Венозная подкожная сеть не расширена. Видимой перистальтики желудка и
кишечника нет. Полос, пигментации, рубцов нет. Расхождения прямых мышц
живота нет. Пупочное кольцо в удовлетворительном состоянии. Грыжевых
выпячиваний нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации боли в правом
подреберье, живот напряженный. Напряжение мышц брюшной стенки
отмечается. Состояние белой мышцы живота в норме. Симптомы Менделя и
Щеткина-Блюмберга отрицательные. Боли в точке Мак-Бурнея нет.
Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии
не обнаруживается. Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше
пупка в виде мягкого эластичного валика с гладкой поверхностью. Шума
плеска нет.
При глубокой скользящей методической топографической пальпации
по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой
подвздошной области в виде гладкого, плотного, безболезненного, не
урчащего, легко смещаемого цилиндра, толщиной 2 см, подвижность 4 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого,
безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3 см, слабо подвижен,
подвижность 2 см. Восходящий и нисходящий отделы пальпируются в виде
плотноватых, безболезненных, не урчащих цилиндров размером 4 см,
умеренной плотности. Поперечная ободочная кишка мягкой эластической
консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит,
размером 5 см. Привратник пальпируется в виде эластичного, косо
расположенного безболезненного цилиндра, размером 2-2,5 см.
При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по
окологрудинной линии - VI межреберье, по среднеключичной - VI
межреберье, по передней подмышечной - VII межреберье. Размеры печени по
Курлову: 1-й размер по правой срединно-ключичной линии – 15 см, 2-й
размер по передней срединной линии – 12 см, 3-й размер по левой реберной
дуге – 10 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под края
реберной дуги, мягкий безболезненный. Симптом «льдинки»
отрицательный. Желчный пузырь пальпируется, болезненный. Симптомы
Мюсси-Георгиевского, Ражбе, Калька, Кера отрицательные. Положительны
симптомы Ортнера и Курвуазье
Селезенка не пальпируется. При перкуссии по средней подмышечной
линии верхняя граница – IX межреберье, нижняя граница – XI межреберье.
Длина селезенки – 8 см, поперечник – 6 см.
Мочевыделительная система
При осмотре гиперемии кожи, припухлости, отечности нет. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации в болевых
точках болезненности нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Болезненности по ходу мочеточников нет. Осмотр наружных половых
органов не проводился.
Нервная система
Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает
правильно. Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Отмечается
вспыльчивость, ухудшение памяти. Асимметрии лица, сглаженности
носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно
двигаются, реакция на свет и аккомодацию замедленная. Движения
координированные, уверенные. Сухожильные рефлексы без особенностей.
Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, в других
областях не изменена. Вибрационная чувствительность на на правой стопе –
6 баллов, на левой стопе – 5 баллов, в других областях не изменена. Общего
тремора пальцев рук нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Рост
– 170 см, вес – 62 кг, ИМТ = 21. Тип телосложения – нормостенический.
Предварительный диагноз
Острый холецистит. Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая
ретинопатия, полинейропатия.
План обследования

Название метода Ожидаемые Полученные результаты


результаты
ОАК Выраженный эритроциты – 4,9,
лейкоцитоз Hb – 130 г/л
лейкоциты – 7,06,
тромбоциты – 333
СОЭ – 16 мм/час
ОАМ В норме
с/ж, прозрачная, реакция кислая,
удельный вес – 1020, белок – нет,
лейкоциты - 2-1 в поле зрения,
эритроциты – 0-1 в п/зр.

БАК Снижение
количества общий белок – 62 г/л, альбумин –
общего белка и 48 г/л; общий билирубин – 19,1
альбуминов, мкмоль/л, креатинин – 0,12
повышенные ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль,
показатели АЛТ – 40, АСТ – 40.
общего
билирубина, Липидограмма: общий холестерин
дислипидемия. – 7,0 ммоль, триглицериды – 2,2
ммоль/л, ЛПВП – 0,7 ммоль/л,
ЛПНП – 5,9 ммоль, ЛПОНП – 1.5
ммоль/л, КА – 5,9.

Гликемический Повышенный 8,0-9,1-7,8-8,8-6,7-9,5-7,7 ммоль/л.


профиль уровень глюкозы
ЭКГ Без патологии Ритм синусовый, ЧСС 88
ударов/мин. Отклонение ЭОС
влево. Признаки гипертрофии
миокарда левого желудочка
Рентгенологическо Без патологии Патологии не обнаружено.
е исследование
органов грудной
клетки
УЗИ органов Признаки
брюшной полости воспаления в Выявлены признаки калькулезного
желчном пузыре холецистита.

Консультация Диабетическая Глазное дно - диски зрительного


окулиста ретинопатия нерва розовые, границы четкие,
макулярная область - не изменены,
множественные микроаневризмы
на концевых отделах капилляров,
интраретинальные геморрагии в
межсосудистых зонах. По
периферии новообразованные
сосуды.
Консультация Диабетическая Энцефалопатия сочетанного
невролога полинейропатия, генеза. Диабетическая
энцефалопатия сенсомоторная полинейропатия,
дистальный тип.

Клинические синдромы

Болевой синдром. На основании жалоб пациента на сильные боли в


правом подреберье после приема острой и жареной пищи. На основании
данных осмотра: положительны симптомы Ортнера и Курвуазье.
Синдром диабетической ретинопатии. На основании жалоб больного
на ухудшение зрения. На основании консультации окулиста: глазное дно -
диски зрительного нерва розовые, границы четкие, макулярная область - не
изменены, множественные микроаневризмы на концевых отделах
капилляров, интраретинальные геморрагии в межсосудистых зонах. По
периферии новообразованные сосуды.
Синдром диабетической нейропатии. На основании жалоб на
онемение пальцев ног, данных осмотра стоп: кожа бледная, сухая, язвенных
дефектов нет, пульсация на a. Dorsalis pedis ослаблена с обеих сторон, в
области подошвенных поверхностей стоп массивные участки
гиперкератозов, трещины. Температурная чувствительность снижена,
болевая – снижена, вибрационная – 6 баллов справа, 5 балла – слева.
Синдром артериальной гипертензии. На основании жалоб пациента
на повышение АД до 190/110 мм рт. ст. При осмотре цифры АД – 160/100 мм
рт. ст.
Астеновегетативный синдром. Жалобы на головные боли,
выраженную общую слабость, утомляемость, бледность, головокружение.
Дифференциальный диагноз
Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать с сахарным
диабетом 1 типа.
Сахарным диабетом 2 типа страдают люди преимущественно старше 50
лет, чаще всего у них отмечается ожирение; клиника заболевания развивается
постепенно; главными принципами лечения является снижение суточного
калоража и уменьшение потребности углеводов, соблюдение ФА в целях
снижения массы тела, а также назначение сахароснижающих препаратов. Так
как пациент старше 50 лет (56 лет), тип телосложения – нормостенический
(ИМТ = 39), уровень гликемии натощак составляет 7,7 ммоль/л можно
утверждать о СД 2.
Диабетическую ретинопатию можно дифференцировать с
гипертонической ретинопатией. Для гипертонической ретинопатии
характерно постепенное снижение зрения, наличие артериальной
гипертензии при отсутствии сахарного диабета, так как у пациента сахарный
диабет 1 типа, гипертоническая ретинопатия исключается.
Клинический диагноз и его обоснование

Основной: МКБ-10 K81.0 Острый калькулезный холецистит. E11


Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.
Целевой уровень глюкозы натощак < 7 ммоль/л
Целевой уровень глюкозы через 2 часа после еды < 9 ммоль/л
Осложнения основного заболевания: H36.0 Диабетическая
непролиферативная ретинопатия. G63.2 Диабетическая сенсомоторная
полинейропатия, дистальный тип, энцефалопатия сочетанного генеза.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании
жалоб пациента на острые боли в правом подреберье после приема жаренной
и острой пищи. На основании объективных данных, полученных при
осмотре: положительны симптомы Ортнера и Курвуазье. А также на
основании заключения УЗИ.
Диагноз сахарный диабет 2 типа поставлен на основании данных
анамнеза: страдает сахарным диабетом в течение 5 лет, повышенный сахар
крови обнаружили случайно на медосмотре, принимает таблетированные
сахароснижающие препараты, на этом фоне уровень гликемии натощак 7,8
ммоль/л, после еды 9,0 ммоль/л. На основании данных, полученных при
проведении гликемического профиля: 8,0-9,1-7,8-8,8-6,7-9,5-7,7 ммоль/л.
Диабетическая непролиферативная ретинопатия поставлена на
основании жалоб пациента на ухудшение зрения и на основании
консультации окулиста (глазное дно - диски зрительного нерва розовые,
границы четкие, макулярная область - не изменены, множественные
микроаневризмы на концевых отделах капилляров, интраретинальные
геморрагии в межсосудистых зонах. По периферии новообразованные
сосуды).
Диабетическая сенсомоторная полинейропатия, дистальный тип,
энцефалопатия сочетанного генеза поставлены на основании данных осмотра
(пульсация на a. Dorsalis pedis ослаблена с обеих сторон, в области
подошвенных поверхностей стоп массивные участки гиперкератозов,
трещины, температурная чувствительность снижена, болевая – снижена,
вибрационная – 6 баллов справа, 5 балла – слева) заключения невролога.
Дневники наблюдений
01.03.2021.
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в
правом подреберье, снижение зрения головные боли. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс
80 в минуту. АД 160/90 мм.рт.ст. Живот напряженнй, болезненный при
пальпации в правой подреберной области. Мочеиспускание в норме, стул в
норме. Проведена плановая холецистэктомия лапараскопическим методом.
Во время и после операции пациент стабилен. Ночью спал беспокойно.
Отмечает чувство жажды. Повышенной потливости, полиурии не отмечает. T
= 37,5 С. Гликемический профиль:
6 ч – 7,7 ммоль/л
8 ч. – 9,1 ммоль/л
12 ч. – 7,8 ммоль/л
16 ч. – 8,8 ммоль/л
20 ч. – 6,7 ммоль/л
24 ч. – 9,5 ммоль/л
02.03.2021
Отмечается улучшение состояния. Боли в правом подреберье больше
не беспокоят. Послеоперационная рана чистая, отделяемое без гнойного
содержимого. Симптом флюктуации отрицательный. Проведена перевязка
послеоперационной раны с использованием водного раствора йодопирона и
стерильных салфеток. T = 37 С.
09.03.2021.
Отмечает улучшение состояния. Кожные покровы обычной окраски,
отеков нет. Жалобы на повышенную усталость, слабость, головокружение
уменьшились. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. Пульс 75 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание не
затрудненное, стул в норме. T = 36,7С. Пульс 75 в минуту. АД 130/80.
Послеоперационная рана чистая, отделяемого практически нет. Швы сняты с
использованием стерильных инструментов. Гликемия:
6 ч. – 7,2 ммоль/л
8 ч. - 8 ммоль/л
12 ч. - 13,2 ммоль/л
16 ч. - 10,6 ммоль/л
20 ч. - 6,0 ммоль/л.
План лечения
Режим палатный.
Диета: исключить легкоусваиваемые углеводы (сахар, мед, варенье,
сладкие и газированные напитки), животные жиры (жирное мясо, сливочное
масло), жаренную, острую и соленую пищу. Необходимо назначение
дробного 4-х или 5-ти разового питания. В пище должно содержаться
достаточное количество волокон, витаминов и микроэлементов. Проведение
количественного учета углеводов по системе ХЕ:
1) Определение базального энергетического баланса: [вес, кг] * [КФ,
ккал/кг]= 91 * 20 = 2220 ккал;
2) Расчет суточного калоража: БЭБ+(ПК, ккал) = 1820+620 = 2440 ккал
3) Расчет по ХЕ: 2440:2 = 1220:4=305:12= 25 ХЕ.
5-ти разовое питание:
Прием Доля в суточном ХЕ
пищи калораже
1 завтрак 25% 6

2 завтрак 15% 4

Обед 30% 6

Ужин 20% 5

2 Ужин 10% 5

4-х разовое питание:


Прием Доля в суточном
пищи калораже
Завтрак 30%

Обед 40%

Полдник 10%

Ужин 20%

Лечение осложнений: проводится коррекция артериальной гипертензии


путём назначения гипотензивных средств (ингибитор АПФ и др.). Для
коррекции водно-электролитного баланса назначаются мочегонные средства.
Также с целью улучшения кровообращение назначаются средства,
улучшающие микроциркуляцию, влияющие на свёртываемость крови, в том
числе и улучшающие мозговое кровообращение. Для улучшения функции
пищеварительного тракта назначаются ферментные препараты и адсорбенты.
Tab. Metformini 850 мг по 1 таблетке 2 раза в день
Tab. Gliclazidi 2 таблетки 1 раз в день
Sol. Ceftriaxoni 1,0 2 раза в день 7 дней
Tab. Nitrocxolini 0.05 мг по 1 таблетке 4 раза в день
Tab. Curantili 0.025 мг по 3 таблетки 3 раза в день за час до еды
Tab. Capoteni 0.05 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Furossemidi 0.04 мг по 1 таблетке утром через день
Dragee Pansinorm forte по 1 дражже 3 раза в день
Sol. Dibazoli 1% - 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Papaverini 1% - 2,0 в/м 2 раза в день

Выписной эпикриз
Больной Павлов Леонид Петрович 1965 года рождения поступил в
отделение общей хирургии 01.03.2021 года. Выписан 10.03.2021 года.
При поступлении предъявлял жалобы на на сильные боли в правом
подреберье, снижение зрения головные боли. Указывает на нестабильность
цифр АД с повышением до 190/110 мм рт. ст.
На основании жалоб пациента, анамнеза болезни (страдает СД 2 типа в
течение 5 лет), данных лабораторных исследований (гипергликемия 9,0
ммоль/л, гликемический профиль: 8,0-9,1-7,8-8,8-6,7-9,5-7,7 ммоль/л.,), а
также осмотра окулиста (глазное дно - диски зрительного нерва розовые,
границы четкие, макулярная область - не изменены, множественные
микроаневризмы на концевых отделах капилляров, интраретинальные
геморрагии в межсосудистых зонах. Заключению УЗИ (Выявлены признаки
калькулезного холецистита) и консультации невролога был поставлен
диагноз:
Основной: МКБ-10 K81.0 Острый калькулезный холецистит. E11
Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.
Целевой уровень глюкозы натощак < 7 ммоль/л
Целевой уровень глюкозы через 2 часа после еды < 9 ммоль/л
Осложнения основного заболевания: H36.0 Диабетическая
непролиферативная ретинопатия. G63.2 Диабетическая сенсомоторная
полинейропатия, дистальный тип, энцефалопатия сочетанного генеза.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Больному проводилось следующее лечение:
Tab. Metformini 850 мг по 1 таблетке 2 раза в день
Tab. Gliclazidi 2 таблетки 1 раз в день
Sol. Ceftriaxoni 1,0 2 раза в день 7 дней
Tab. Nitrocxolini 0.05 мг по 1 таблетке 4 раза в день
Tab. Curantili 0.025 мг по 3 таблетки 3 раза в день за час до еды
Tab. Capoteni 0.05 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Furossemidi 0.04 мг по 1 таблетке утром через день
Dragee Pansinorm forte по 1 дражже 3 раза в день
Sol. Dibazoli 1% - 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Papaverini 1% - 2,0 в/м 2 раза в день
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось:
головные боли, слабость, быстрая утомляемость исчезли. Уровень глюкозы в
крови снизился до 7,2 ммоль/л, гликемический профиль: 7,2-7,9-7,5-7.
Выписан с улучшением состояния под наблюдение эндокринолога по
месту жительства.
Больного выписывают со следующими рекомендациями: ограничение
физических нагрузок до полного заживления послеоперационной раны,
обработка раны раствором хлоргексидина, соблюдение диеты с расчетом ХЕ
(суточная - 2440 ккал; 5-ти разовое питание: 1 завтрак – 6 ХЕ, 4 завтрак – 6
ХЕ, обед – 5 ХЕ, ужин – 5 ХЕ, 2 ужин – 4 ХЕ). Также рекомендуется
умеренная физическая активность, исключить длительные и интенсивные
физ. нагрузки в связи с риском гипогликемии и резкого повышения АД.

Прогноз

1. Прогноз для выздоровления благоприятный (при соблюдении


рекомендаций врача).
2. Для трудоспособности – благоприятный.
3. Для жизни – благоприятный.

Источники литературы
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным
сахарным диабетом/Под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.
Майорова, - 9 выпуск (дополненный).- М.: 2019.
2. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/
И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под пед. Акад. РАМН И.И.
Дедова, - М.: Медицина.-2010.