Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Кафедра эндокринологии
История болезни
Жуков Иван Иванович
Курск – 2021 г.
I. Паспортная часть
Рост 170см
Вес 60 кг
ИМТ 20,8 кг/м^2
Питание: удовлетворительное, масса тела нормальная
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует
возрасту и полу. Нормостеник.
Питание больного удовлетворительное. Кожные покровы
бледные,земленистого оттенка, сухие, многочисленные расчесы на теле.
Ногти, волосы не изменены. в области подошвенных поверхностей стоп
массивные участки гиперкератозов, трещин нет, пульсация на a.Dorsalis
pedis ослаблена с обеих сторон. Температурная чувствительность снижена,
болевая снижена. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные,
подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не
пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста
больной, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости
черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при
пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной
конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.
Щитовидная железа не пальпируется.
Органы дыхания
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений
позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные
одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Ход ребер обычный. Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное,
ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки
симметрично участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности
при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления
голосового дрожания нет.
Над легочными полями выслушивается ясный
легочный звук. Нижняя граница правого легкого
определяется:
по окологрудинной линии VI межреберье;
по правой среднеключичной VII
межреберье; по средней подмышечной
IX ребро;
по задней подмышечной X
ребро; по правой лопаточной
XI ребро;
по околопозвоночной остистый отросток XI
vert. thor. Нижняя граница левого легкого
определяется по:
по средней подмышечной IX
ребро; по задней
подмышечной X ребро; по
левой лопаточной XI ребро;
по околопозвоночной остистый отросток XI
vert. thor. Высота стояния верхушек легких:
спереди - 4,5 см выше
ключицы сзади - proc.
stiloidens VII vert. cerv.
Ширина полей Кренига:
справа - 6
см слева -
6,5 см
Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной составляет 4 см.
Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными
бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов,
крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.
Органы кровообращения
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренное усиление пульсации сонных
артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок
при пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см2),
резистентный, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в
эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1
см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя на
уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 9 = 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины; левая – по среднеключичной линии; верхняя –
на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. Правая и
левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, приглушены, акцент II тона над аортой.
Частота сердечных сокращений – 96 ударов в мин. Шумов нет.
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые,
бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии неизвитые,
мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Пульсация на a. Dorsalis
pedis ослаблена с обеих сторон. Пульс одинаковый на правой и левой
лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 108 ударов в минуту, слабого
наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы.
Капиллярный пульс не определяется. При аускультации патологические
изменения не выявлены. Артериальное давление (АД) – 260/110 мм рт. ст. При
осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Органы брюшной полости
Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Отмечается
повышенная жажда (в сутки потребляет около 2500 мл воды). Пищу
старается прожевывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание
свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул
бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции,
темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов
свободное, умеренное.
При осмотре полости рта: запаха изо рта нет, запах обычный. Слизистая
оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой
окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой
окраски, не кровоточат. Имеются 3 кариозных зуба. Язык нормальной
величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налетом.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются.
Миндалины на 2–3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка
глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен, коллатерали на
передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.
Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки без
особенностей. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания.
Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной
пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых
мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии
живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом
раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. При
глубокой пальпации патологических изменений не выявлено.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
– по правой среднеключичной линии – 11 см;
– по срединной линии тела – 9 см;
– по левой реберной дуге – 9 см.
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой
среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой
поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, несколько
болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при
пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера,
Курвуазье, Лепене, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные.
Перкуссия селезенки. В положении пациентки на правом боку в области
левого подреберья (средний палец руки исследующего – продолжение 10-го
ребра пациентки) определены границы селезеночной тупости: верхняя
граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя
граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости: попречник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка
не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне
Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо
– Робсона отрицательный.
Система органов мочевыделения
При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном
положении почки не определяются. Симптом поколачивания
положительный с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится
на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными
артериями отсутствуют. Имеется полиурия.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза
отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии
отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций
кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.
Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. В области
подошвенных поверхностей стоп массивных участков гиперкератозов и
трещин нет. Отмечается пастозность голеней, отечность лица.
Нервно-психическая сфера.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы отвечает правильно.
Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Отмечается вспыльчивость,
ухудшение памяти. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки,
отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на
свет и аккомодацию замедленная. Движения координированные, уверенные.
Сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная
чувствительность снижена на стопах и пальцах ног, в других областях не
изменена. Температурная чувствительность снижена, болевая – снижена,
вибрационная – 6 баллов справа, 4 балла – слева. Общего тремора пальцев
рук нет.
Лечение больного:
Rp: Sol. Levemiri, 10+15 ЕД
D.S. Подкожно 1 раз в
день. Rp: Sol. Novorapidi,
4+5+5 ЕД
D.S. Подкожно 1 раз в
день. Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза
в день. Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. N 20 in tab
S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз
в день. Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d. N 20 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза
в день. Rp: Omeprazoli 0.2
D.t.d № 30 in tab.
S.Принимать по 1 тб 1 раз в день утром, перед едой,запивая небольшим
количеством воды.
IX.Дневник
7.03.2012 год:
12 ч. - 13,4 ммоль/л
16 ч. - 10,8 ммоль/л
20 ч. - 5,2 ммоль/л.
10.03.2012 год:
8 ч. - 4,2 ммоль/л
12 ч. - 13,2 ммоль/л
16 ч. - 10,6 ммоль/л
20 ч. - 5,0 ммоль/л.
X.Эпикриз
Больной находилася в отделении эндокринологии Курской областной
клинической больницы с диагнозом сахарного диабета 1 тип, тяжелого
течения, декомпенсированный с 06 марта 2021 года. За время нахождения
проводилось ряд обследований: УЗИорганов брюшной полости, ЭКГ,
лабораторные методы исследования. На фоне лечения состояние
улучшилось. При условии строго соблюдения диеты, контроля уровня
сахара – прогноз благоприятный. Рекомендовано периодическое посещение
эндокринолога и прохождение медицинского обследования для выявления
прогрессирования осложнений сахарного диабета.
X.Прогноз
XI.Список литературы
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом/Под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю. Майорова, - 9
выпуск (дополненный).- М.: 2019.