INFECCIONES DEL TRACTO RESPITRATORIO

Faringitis
Definición
Infección aguda de amígdalas y faringe.

Etiología
Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, parainfluenza,
coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echovirus, virus de Epstein Barr, virus
del herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria),
citomegalovirus, etc.
Bacterias: la más importante es Streptococcus pyogenes. Su frecuencia en niños es
de 15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55 años.
Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas.
Otros gérmenes: Streptococcus beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas
con gérmenes anaerobios (asociación fuso-espirilar), etc.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden
ser aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis.

Pilares diagnósticos
a) Clínica No hace diagnóstico etiológico. La existencia de conjuntivitis, rinitis,
laringitis o bronquitis están en contra de la etiología estreptocócica.
b) Paraclínica Sirve para descartar o confirmar una causa bacteriana que requiera
tratamiento antibiótico.
El hisopado faríngeo no se realiza en forma sistemática.
Existen pruebas rápidas que detectan antígenos de estreptococo grupo A
directamente en el exudado. Estos test tienen muy buena especificidad (95%) pero su
sensibilidad es variable, por lo que los resultados negativos deben confirmarse
mediante cultivo. No está indicado realizar estudio de sensibilidad de Streptococcus
pyogenes porque siempre es sensible a penicilina.
Ocasionalmente: hemograma, determinación de proteina C reactiva, transaminasas,
AELO, reacción de Paul Bunnell.

Complicaciones
Son patrimonio casi exclusivo de las faringitis bacterianas: flemón periamigdalino,
otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello.
S. pyogenes puede causar complicaciones por mecanismo inmune.

Tratamiento (ver esquemas de planes de antibióticos al final)

La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de
origen viral y no hay antivirales efectivos. La faringitis estreptocócica debe ser
tratada.
El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período
de enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilina
por v/o o i/m. En casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque
eritromicina pueden tener mala tolerancia digestiva. La preferencia por los macrólidos
tiene a favor la actividad de claritromicina y azitromicina contra S. pyogenes, H.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Corynebacterium spp. y flora anaerobia
faríngea, a lo que se suma la comodidad de su administración oral. Está documentada
la emergencia de cepas de S. pyogenes resistentes a los macrólidos, que en nuestro
medio es de 2 a 3%.
Se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas
con penicilina, lo que se atribuye a varios factores: no cumplimiento del tratamiento,
mala absorción de la droga, persistencia del germen en las criptas amigdalinas,
defectos inmunológicos, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la
orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la
penicilina. En esta última situación resultan eficaces: amoxicilina/clav, cefuroxime-
axetil o clindamicina. Hay autores que ponen en duda la importancia de las bacterias
productoras de betalactamasa en el fracaso del tratamiento de las faringitis.

Sinusitis aguda purulenta

Definición
Es la infección de uno o más de los senos paranasales por agentes bacterianos. En la
mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral  del
tracto respiratorio superior.

Factores favorecedores
Rinitis viral o alérgica
Infección dental
Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño

Etiología
Los senos paranasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más
frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos frecuencia se aislan
enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas
aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en
pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso
infeccioso está causado por una asociación de gérmenes.
Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubación naso-traqueal o
sonda naso-gástrica, siendo los agentes etiológicos más frecuentes los bacilos gram
negativos y S. aureus. Una sinusitis aguda fétida unilateral hace pensar en su origen
dentario con  la participación de gérmenes anaerobios.
En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por hongos:
especies de Aspergillus, Histoplasma, etc.
En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas spp. y
anaerobios.

Pilares diagnósticos El estudio se realiza conjuntamente con el ORL.

a) Clínica
b) Paraclínica

- Transiluminación.
- Radiografías de senos paranasales, con enfoques específicos.
- Estudio bacteriológico mediante punción aspirativa de senos paranasales.
Procedimiento cruento que se reserva para los casos que no responden al tratamiento
empírico inicial.
El exudado nasal o faringeo no es útil para diagnóstico etiológico de sinusitis.

- TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación

endocraneana u orbitaria.

Complicaciones
Meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis venosa, osteítis de las
estructuras óseas vecinas.

Tratamiento (ver esquemas de planes antibióticos al final de la página).

Se realiza conjuntamente con el ORL.
Al tratamiento antibiótico específico agregar descongestivos nasales y humidificación
del aire para facilitar la eliminación de gérmenes junto con las secreciones de los
senos.
En infecciones graves, invasión de estructuras vecinas, falta de respuesta al
tratamiento antibiótico bien conducido e infecciones crónicas puede necesitarse el
drenaje quirúrgico, que se decide con el ORL.
Drenaje quirúrgico urgente en caso de complicaciones orbitaria o endocraneana.

  

Otitis media aguda

Definición
Es la inflamación del oído medio y está definida por la presencia de líquido en el
mismo. En la enorme mayoría de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es
más frecuente en niños.

Etiología
Los gérmenes que más habitualmente ocasionan este procesos son: respivirus (virus
respiratorio sincicial, influenza, enterovirus y rinovirus), Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis. Son poco frecuentes: Streptococcus
grupo A, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
enterobacterias y otros. Pueden asociarse gérmenes anaerobios.
En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana, aumentando la
frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas spp., S. aureus y anaerobios.

Pilares diagnósticos.
El estudio se hace con la participación del ORL.
a) Clìnica, incluye otoscopía
b) Paraclínica
Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios. Si hay supuración
espontánea se aconseja tomar una muestra para estudio bacteriológico. El ORL decide
la punción y aspirado de oído medio, en cuyo caso se envía el material para estudio
microbiológico.
Eventualmente: hemocultivos.
Estudio imagenológico: Rx. y TAC. Permite estudiar complicaciones y extensión de la
infección.

Complicaciones
Mastoiditis, laberintitis, meningitis aguda, abceso de cerebro, epidural o subdural;
trombosis del seno lateral.

Tratamiento (ver esquemas de planes de antibióticos al final)

Se realiza conjuntamente con el ORL.
Pueden asociarse analgésicos, descongestivos nasales y antihistamínicos.
Otras medidas terapéuticas: puede ser necesario el drenaje por punción o quirúrgico.
 

Bronquitis aguda
Enfermedad benigna en personas sanas, puede tener consecuencias severas en EPOC.

Definición
Proceso inflamatorio agudo del árbol bronquial, habitualmente de causa infecciosa.

Etiología
En pacientes sanos, sin afección previa de su árbol traqueobronquial, la mayoría de las
bronquitis agudas tienen una causa viral, por lo que no están indicados los
antibióticos. Cuando se sospecha  que son causadas por Chlamydia pneumoniae o
Mycoplasma pneumoniae deben prescribirse macrólidos.
Cuando ocurre sobreinfeción por gérmenes bacterianos, los mas frecuentemente
aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, y más raramente S. aureus. Estos mismos agentes son los que causan
empujes agudos en EPOC.
En situaciones particulares de pacientes con bronquitis crónica, que hacen empujes
agudos de su enfermedad bronquial y requieren reiteradas internaciones, la flora
microbiana implicada varía, encontrándose además de los gérmenes mencionados:
Moraxella catarrhalis, enterobacterias, Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus.

Pilares diagnósticos
a) Clínicos. El diagnóstico de bronquitis aguda o de exacerbación aguda de bronquitis
crónica, es clínico.
b) Paraclínicos

- Radiografía de tórax: No es útil para el diagnóstico de bronquitis. Sirve para

descartar otra enfermedad como neumopatía aguda.
- Estudio microbiológico de expectoración: En la práctica no se solicita para la
bronquitis aguda. Se debe realizar si la expectoración es purulenta y/o hay fiebre. Su
interpretación puede ser difícil en los casos de empujes de bronquitis crónica ya que
estos pacientes tienen su árbol bronquial habitualmente colonizado por gérmenes que
potencialmente pueden hacerse patógenos, siendo los más frecuentes: S. pneumoniae
H. influenzae. En general resulta útil cuando la muestra es representativa y el germen
crece en cultivo puro.
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

Tabla I

ETIOLOGIA DE
PLANES TERAPEUTICOS
FARINGITIS
virales no antibioterapia

penicilina benzatínica dosis única

o penicilina V  por 10 d
o amoxicilina  por 10 d 

Alternativas:
sospecha de origen bacteriano macrólidos por 10 (especialmente en alérgicos)

Especialmente en recurrencia o fallas:

cefuroxime-axetil por 5 d
o cefadroxil por 5 d
o clindamicina por 7-10 d

sospecha de M.pneumoniae o
macrólidos por 10 d (azitromicina 3 d)
Chlamydia pneumoniae

Tabla II

SINUSITIS Y OTITIS PLAN TERAPÉUTICO y duración

MEDIA AGUDAS
COMUNITARIAS
Elección Amoxicilina 10 días 
o amoxicilina/clav 10 d
o cefuroxime-axetil 10 d
Especialmente en alérgicos a Claritromicina 10 d 
betalactámicos: o azitromicina 1,5 g en 3 a 5 días 
o clindamicina 7-10 d
En infección grave o Cefalosporina III G (ceftriaxona o cefotaxime) i/v
complicada
Tabla III

BRONQUITIS AGUDA: GERMENES PLAN TERAPÉUTICO y

duración
Generalmente viral Respivirus No requiere antibióticos

Antitusivos, antipiréticos, reposo e

hidratación 
Sospecha de infección S.pneumoniae, H. Amoxicilina o amoxicilina/IBL  
bacteriana influenzae, M. o cefuroxime-axetil o macrólidos
catarrhalis, y más (todos 7 a 10 días, azitromicina 1,5
raramente S. aureus g en 3 a 5 días)
Sospecha de gérmenes C. pneumoniae o Macrólidos o doxiciclina 10-14
"atípicos M. pneumoniae días (azitromixina 3 a 5 d)

Tabla IV

  GERMENES PLAN TERAPÉUTICO y

EMPUJE AGUDO DE 50% origen bacteriano:
BRONQUITIS CRONICA
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae, Moraxella
catarrhalis, y más
raramente S. aureus.
Enterobacterias y
Pseudomonas spp.
SOBREINFECCION EN Disminuye la
EPOC SEVERO, CON prevalencia de los
REITERADOS gérmenes mencionados.
EPISODIOS Con frecuencia se aislan
enterobacilos, P.
aeruginosa y S. aureus.
 Es importante
identificar el germen y
estudiar su sensibilidad.
duración
Amoxicilina/clav 7 a 10 d 
o macrólidos 7 a 10 d 
(azitromicina 1,5 g en 3 a 5 d 
 
En casos seleccionados:
cefuroxime-axetil 7 a 10 d 
o fluoroquinolona
(ciprofloxacina, moxifloxacina,
levofloxacina) 5 a 10 d
Según: la severidad de la
enfermedad, noción
epidemiológica y conocimiento
de la sensibilidad del germen en
el medio. Se prefiere: FQ,
ceftazidime,
cefoperazona/sulbactam.
 

Agregar las medidas generales de hidratación y humidificación de secreciones.

Tabla V

Antibióticos de uso más frecuente, dosis y vías

PenicilinasPenicilina benzatínica: 1.2 a 2.4 millones de UI dosis única i/m
penicilina V: 500 mg c/6-8 h v/o 

Aminopenicilinas:amoxicilina 500 mg cada 6-8 horas v/o (en estudio la dosis diaria

única) amoxicilina/clav 500/125 c/8 h  v/o (en fallas terapéuticas)

Macrólidos:claritromicina 500 mg. cada l2 horas  v/o

azitromicina: 1500 mg en 3 a 5 días v/o  
eritromicina 500 mg/d c/12 horas v/o 

Cefalosporinas:cefuroxime-axetil 250 mg c/12 h v/o

cefadroxil 500 mg a 1 g c/12 h v/o
cefuroxime 750 a 1500 mg c/8 h i/v

Fluoroquinolonas (FQ):ciprofloxacina 250 mg c/12 h v/o

levofloxacina 500 mg/d v/o
moxifloxacina 500 mg/d v/o

Otros:clindamicina 150-300 mg c/6-8 h  v/o

doxiciclina 100 mg c/12 h v/o

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