VENTILATION

Ventilation et mécanique ET

des tissus mous faciaux : MÉCANIQUE

1 - Intérêt de l'absence d'oropharynx

pour la ventilation du nouveau-né
Jacques TALMANT

RÉSUMÉ
De l'analyse des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du pharynx du nouveau-né
humain normal, il ressort que la stabilité mécanique de ce conduit au cours de la période immé-
diatement postnatale est vraisemblablement liée à l'absence d'oropharynx. L'ontogenèse spécifi-
quement humaine de ce dernier requiert donc la mise en place de mécanismes spécifiques de sta-
bilisation de la lumière pharyngée au cours de l'inspiration.

MOTS CLÉS
Anatomie fonctionnelle - Collapsibilité - Nouveau-né humain - Pharynx.

ABSTRACT
From the anatomical andfunctional pharyngeal characteristics of the normal human newborn
it follows that the missing oropharynx may contribute to the mechanical stability of this upper
airway segment. Therefore, during the oropharyngeal ontogenesis of this specific human struc-
ture, some specific inspiratory stabilizing mechanisms nead to be developped.

KEY-WORDS
Functional anatomy Collapsibility - Human infant newborn - Pharynx.

L'étude des apnées obstructives du som-
meil a considérablement ravivé l'intérêt
porté aux troubles de la perméabilité du
5
pharynx . En précisant les mécanismes de
régulation de la lumière oropharyngée, les
J. T A L M A N T -
connaissances acquises font ressortir toute
Faculté de chirurgie l'importance du rôle joué par le développe-
dentaire, ment postnatal, spécifiquement humain, de
1, place
faciale et la physiologie des voies aériennes
supérieures. Et les conclusions qui s'en
dégagent sont décisives pour qui s'intéresse
à la croissance cranio-faciale avec l'ambition
de l'optimiser. Elles conduisent en effet à
prendre, dans le domaine de l'orthopédie
dento-faciale, des options thérapeutiques
différentes mais plus efficaces q u e celles
21

Alexis Ricordeau,
/'oropharynx. Ce rôle transparaît notamment prônées il y a maintenant plus de dix a n s .
44000 Nantes. lorsqu'on analyse la morphogenèse cranio-

Rev Orthop Dento Faciale 29: 337-344, 1995 337

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/1995024
 J. TALMANT

1 - PARTICULARITÉS M O R P H O L O G I Q U E S D U PHARYNX NÉONATAL

1 - 1 - Particularités anatomiques
Les données de l'anatomie descriptive,
celles de la radiographie et du radiocinéma
ainsi que les moulages des voies aériennes
s u p é r i e u r e s ont a m e n é leurs a u t e u r s à
conclure que pendant toute la phase initiale
de son développement, in utero puis extra
utero au cours des premières années, le
pharynx humain reste très court : environ
4 cm ou un tiers de sa hauteur chez l'adulte.
De m ê m e que celui des autres primates, Une
A 10 12, 15
présente pas d'oropharynx?- - - . part et d'autre de la synchondrose spheno-
A ce stade de développement, la paroi
pharyngée antérieure se singularise par la
situation (fig. 1) :
- de l'os hyoïde, à hauteur de l'interligne
C1-C2;
- de l'épiglotte, au contact direct d'un
voile très développé ;
- de la langue, entièrement intra-orale,
sans courbure brusque de sa pointe à sa par-
tie postérieure.
Et le squelette osseux qui charpente cette
disposition du pharynx néonatal se caracté-
rise par (fig. 2) :
- l'absence d'inflexion basicrânienne : de
occipital, les portions basilaires de l'occipi-
tal et du sphénoïde sont alignées dans le pro-
longement l'une de l'autre ;
- l'obliquité antéro-inférieure et la briè-
veté des ptérygoïdes ; 6

1 Septum nasal

2 Uvule

3 Muscle génioglosse

4 Mandibule

7 Os hyoïde

9 Manubrium sternal

13 Epiglotte

15 Muscle aryténoïde

17 Cartilage cricoïde

18 Trachée

20 Thymus

21 Oesophage

Figure 1
Coupe sagittale de la tête et du cou chez le nouveau-né (d'après Roben, J.-W., Yokochi: Larynx. In: Anatomie
humaine. Vigot éd., Paris, p. 129, 1985).
Noter :
J. La situation juxta-crânienne de l'hyoïde.
2. La position de l'épiglotte au contact direct du voile.
3. La situation entièrement intra-orale de la langue.
4. L'absence d'inflexion basicrânienne.

338 Rev Orthop Dento Faciale 29:337-344, 1995

 V e n t i l a t i o n et m é c a n i q u e d e s t i s s u s m o u s f a c i a u x : 1 - Intérêt de l ' a b s e n c e d'oropharynx p o u r la ventilation du n o u v e a u - n é

Basiprésphénoïde

Figure 2

Coupe sagittale du crâne du nouveau-né (d'après Bosma, J.-F. : Anatomy of the infant head, 1986).
Noter :
1. L'absence d'inflexion basicrânienne.
2. La grande obliquité antérieure de l'apophyse ptérygoïde.
3. La position très antérieure du vomer.
4. La situation très haute du plateau palatin.
5. La quasi-horizontalité des choanes.

- la situation très antérieure du vomer

dont l'angle postéro-supérieur, sis sous la
partie antéro-inférieure du basi-sphénoïde,
reste à bonne distance de la synchondrose
sphéno-occipitale ;
- la situation très haute du palais osseux,
voisine du plan des apophyses zygomati-
ques ;
- la quasi horizontalité des choanes, qui
regardent presque directement en bas.

1 - 2 - Particularités physiologiques
Figure 3
A l'aide d'enregistrements radiocinéma-
10 Coupe sagittale du pharynx du chimpanzé (d'après
tographiques comparatifs LMTMAN et a l . Lâitman, J.-T. L'origine du langage articulé. La Recher-
ont observé que, pour ventiler c o m m e pour che 17: 1164-1173, 1986).
déglutir, les nourrissons humains se com- Noter, comme chez le nourrisson humain :
portent comme les singes macaques (fig. 3 1. La brièveté du pharynx.
et 4). Leur configuration anatomique les 2. Le contact entre la luette et l'épiglotte signant l'absence
met pratiquement clans l'obligation de venti- d'oropharynx.
4 1 4 1 6 3. La situation entièrement intra-orale de la langue, sans
ler par le nez - " . Us ne ventilent orale-
coudure de sa pointe à sa partie postérieure.
ment que lors du cri, du pleur ou à l'occasion 4. L'obligation de ventiler par le nez dans les conditions
d'une détresse ventilatoire. normales.

Rev Orthop Dento Faciale 29:337-344. 1995 339

 J. TALMANT

Figures 4
Le verrouillage du larynx dans le nasopharynx chez le chimpanzé et le nourrisson humain (d'après LAITMAN, J.-T.
L'origine du langage articulé. La Recherche 17: 1164-1173. 1986).
Noter :
1. Le contact entre la luette et l'épiglotte signant l'absence d'oropharynx.
2. L'obligation de ventiler par le nez dans les conditions normales.
3. La possibilité de ventiler et d'avaler simultanément.

- Le verrouillage du larynx dans le naso-
pharynx
Fait caractéristique, lors de la ventilation
calme, les nourrissons, humains comme
simiens, verrouillent leur larynx directe-
m e n t d a n s leur rhino-pharynx. D'après
4
C R E L I N : " L ' o b s t r u c t i o n nasale, par un
moyen quelconque, provoque une agitation
extrême du nourrisson qui ne se met à respi-
rer par la bouche qu'au bord de l'asphyxie. "
Et l'asphyxie néonatale observée chez le
nouveau-né humain dans les atrésies choa-
nales bilatérales complètes et isolées (sans
autres malformations faciales associées)
confirme ce point de vue : le nouveau-né
humain normalement conformé ne sait pas
ventiler oralement au repos de façon cou-
rante.
9 10
Pour LAITMAN et al. - , le singe maca-
q u e , observé en radiocinéma, réagit de
manière identique : " Au cours de la ventila-
tion calme, le larynx est directement ver-
rouillé dans le nasopharynx avec lequel il
forme un conduit aérien continu. Ces ani-
maux sont dans l'obligation de ventiler par
le nez et réagissent violemment à toute ten-
tative d'obstruction nasale. Au cours de la
déglutition, le recouvrement du voile du
palais par l'épiglotte qui vient à son contact
protège la voie aérienne. Quand leur sépara-
tion momentanée se manifeste, elle est très
souvent en rapport avec la densité du liquide
dégluti. Lorsqu'ils boivent de l'eau, le larynx
reste verrouillé dans le nasopharynx. Lors
de la déglutition de mélanges de lait et de
baryum, le larynx se déverrouille temporai-
rement du nasopharynx au passage du bolus
des sinus piriformes dans la bouche œso-
phagienne. Le voile peut alors s'élever et
s'appuyer contre le mur pharyngé posté-
rieur, isolant le nasopharynx. Une fois le
bolus passé dans l'œsophage, le larynx se
reverrouille immédiatement dans le naso-
pharynx. Lors du cri et du pleur, il n'y a plus
de contact entre larynx et nasopharynx."
Pour ces auteurs : " L'épiglotte du singe et
du nourrisson humain est une structure qui
sert à guider le déplacement du larynx en
haut et en arrière du voile du palais de façon

340 Rev Orthop Dento Faciale 29: 337-344. 1995

 Ventilation et mécanique des tissus mous faciaux : en guise de préambule
à le verrouiller dans le nasopharynx. Il est
permis de penser qu'il sagit là de sa fonction
chez tous les mammifères adultes, à l'excep-
tion de l ' H o m m e . "
Ces précisions concernant le rôle de l'épi-
glotte chez le nourrisson humain font valoir
l'intérêt de dispositions anatomiques qui,
pour n'être pas familières, n'en sont pas
moins physiologiquement importantes. On
peut en effet considérer l'absence néonatale
d'oropharynx comme fonctionnellement
avantageuse sous deux aspects :
- le premier, bien connu, concerne la
déglutition : pendant les tout premiers mois
suivant la naissance, cette configuration
pharyngée permet au nourrisson de conti-
2 - INTÉRÊT DE L'ABSENCE D'OROPHARYNX
POUR LA VENTILATION DU NOUVEAU-NÉ
Dès la naissance, en effet, les voies aérien-
nes sont sous l'emprise mécanique du gra-
dient de pression inspiratoire. S'il permet
d'introduire l'air jusqu'aux alvéoles pulmo-
naires, ce gradient a pour effet secondaire de
favoriser le collapsus des s e g m e n t s les
moins bien charpentés des voies aériennes.
De nombreux auteurs ont pu observer ce
collapsus directement et de manière indis-
cutable à hauteur des voies aériennes supé-
rieures, n o t a m m e n t lors des apnées obstruc-
2
tives du sommeil - - - - - .8 1 3 1 7 2 0 2 4
II semble capital d'accorder à ce phé-
nomène toute l'attention qu'il mérite.
Car l'absence habituelle de manifesta-
tions visibles de la eollapsibilité de ces
conduits ne traduit nullement l'indiffé-
rence mécanique de leurs parois. Elle
suppose a contrario la mise en place,
vitale pour l'organisme, de mécanismes
capables d'en maîtriser les effets.
C ' e s t l ' u n e d e s l e ç o n s q u ' i n s p i r e la
physiopathologie des apnées obstructives.
Rev Orthop Dento Faciale 29: 337-344, 1995
nuer à déglutir à peu près c o m m e il le faisait
in utero, sans apprentissage particulier. Fait
notable, il peut le faire sans avoir à interrom-
pre sa ventilation, ce qui ne sera plus le cas
en présence de l'oropharynx ;
- le second concerne u n avantage moins
perceptible mais plus déterminant encore,
celui de :
Protéger au moins partiellement
pharynx et langue des conséquences
mécaniques de la dépression inspiratoire
chez un nouveau-né qui n'est pas néces-
sairement préparé à les maîtriser totale-
ment.
En effet, comme le suggèrent les particu-
larités morphologiques du pharynx du nou-
veau-né :
Les caractères mêmes de la forme du
pharynx néonatal normal semblent favo-
riser sa résistance au collapsus.
D ' a p r è s D'ARCY T H O M P S O N , citant les
2 2
travaux de PLATEAU : " Le cylindre [élasti-
que] est une figure stable tant que sa hauteur
ne dépasse pas sa propre circonférence."
Autrement dit, un cylindre élastique de cali-
bre donné est d'autant moins déformable qu 'il
est court par rapport à son rayon. Il s'agit là
d'un point de morphologie dont chacun a pu
faire l'expérience concrète. Et c o m m e la
suite de l'exposé le m o n t r e , il semble appli-
cable au pharynx humain.
Le fait remarquable concernant le nou-
v e a u - n é est q u ' e n r a i s o n de l ' a b s e n c e
d'étage oral, son pharynx revêt la forme d'un
cylindre creux. Sa paroi périphérique est
pratiquement fermée, sauf lors de la dégluti-
tion. Comparée au rayon de la section droite
341
 J. TALMANT
de sa lumière, sa hauteur est petite. Effective-
ment :
- d'après S U B T E L N Y , la croissance en lar-
19
geur du pharynx (représentée par l'augmen-
tation de la distance interhamulaire) semble
se terminer dès l'âge de deux ans. Et si les
précisions manquent quant aux modifica-
tions précises qui marquent l'évolution de
cette largeur au cours de la période immé-
diatement postnatale, on peut raisonnable-
m e n t avancer que son accroissement reste
d'une ampleur limitée.
- Il en est pratiquement de m ê m e pour la
profondeur du pharynx néonatal : relative-
m e n t grande dès la naissance, elle n'aug-
mentera plus beaucoup au cours de la crois-
1
sance ( 9 % d'après BERGLAND ). Or cette
profondeur résulte essentiellement de deux
éléments :
• l'absence d'inflexion basicrânienne qui
maintient l'implantation des ptérygoïdes à
11
distance du m u r pharyngé postérieur ;
• et l'orientation antéro-latérale de ces
apophyses qui, bien que relativement cour-
3 - CONCLUSION
A l'inverse donc de ce que l'on observe
chez le nourrisson porteur d'une maladie de
ROBIN par exemple, sa conformation rend
vraisemblablement le pharynx du nouveau-
né normal mécaniquement plus stable, plus
résistant au collapsus inspiratoire. Cette sta-
bilité reste l'apanage du nourrisson humain
au cours des tout premiers mois, c o m m e elle
est d'ailleurs celui des autres primates. Mais
ces derniers resteront définitivement privés
d'oropharynx et des possibilités fonction-
nelles q u e procure son développement.
Alors que chez l'homme, la configuration
a n a t o m i q u e néonatale ne demeure sembla-
ble à e l l e - m ê m e q u e les premiers mois
durant :
- le t e m p s d'élargir la distance interha-
mulaire avant qu'elle ne se stabilise comme
le note S U B T E L N Y ?1 9
- Le t e m p s pour certains mécanismes
n e u r o - m u s c u l a i r e s de stabilisation de la
342
4
tes (1,4 cm d'après CRELIN ), forment avec la
base du corps du sphénoïde un angle plus
aigu que celui de l'adulte et repoussent
encore en avant l'implantation d'un voile du
3 4
palais au demeurant v o l u m i n e u x ' .
- Or, précisément, la taille apparemment
imposante du voile néonatal semble bien
être en rapport avec le fait que le développe-
ment du calibre du pharynx est en avance
sur celui de sa hauteur. Il traduit la nécessité
pour le voile d'atteindre les dimensions suf-
fisantes pour séparer les portions haute et
basse du pharynx lors de la déglutition :
nécessité indépendante de la hauteur de ce
conduit.
- Tandis que la situation juxtacrânienne de
l'hyoïde et la proximité de l'épiglotte et du
voile confirment la brièveté de la hauteur du
pharynx du nouveau-né comparée à ses
autres dimensions.
- En retenant le voile, le cartilage épiglotti-
que ajoute encore un soutien favorable à la
stabilité inspiratoire de la forme de la gout-
tière pharyngée.
lumière oropharyngée de se mettre en place
18
(RODENSTEIN et a l . ) ?
Morphologiquement cette dernière hypo-
thèse paraît la plus probable. En effet, il
convient de rappeler premièrement que les
changements de forme ultérieurs de cette
23
région, essentiellement verticaux , en favo-
risent l'instabilité mécanique. Il faut y asso-
cier en second lieu les possibilités physiolo-
giques et les risques pathologiques qui sont
liés à ce développement. Tous ces éléments
font encore ressortir l'avantage mécanique
ventilatoire de la conformation du pharynx
néonatal. Car dès le début du développe-
ment de l'oropharynx, la " m o r t subite du
nourrisson" devient plus fréquente : dans la
majorité des cas entre 2 et 6 mois, rarement
après 12 mois selon FORFAR et A R N E I L . 7
Certes, l'étiologie de ce syndrome est très
variable. Mais de n o m b r e u x arguments
conduisent à penser qu'il faudra désormais
Rev Orthop Dento Faciale 29: 337-344, 1995
 V e n t i l a t i o n et m é c a n i q u e d e s t i s s u s m o u s f a c i a u x : e n g u i s e d e p r é a m b u l e

placer parmi ses causes toutes celles qui font tement mis en place. Elle atteste enfin qu'il
obstacle à la mise en place des mécanismes est possible, dans u n e certaine mesure, de
de régulation de la lumière pharyngée. lire dans une forme la façon dont elle fonc-
Ainsi, considérée sous son aspect stricte- tionne. Or il faut bien le reconnaître : la
ment ventilatoire, l'étude du développe- connaissance de la signification fonction-
ment du pharynx et de ses implications nelle des formes anatomiques est primor-
physiologiques est très instructive. Elle fait diale pour un morphologiste. Elle présente
valoir que l'acquisition du langage articulé, un intérêt indiscutable pour le diagnostic cli-
prouesse spécifiquement humaine où s'ex- nique et la décision thérapeutique dans le
prime au mieux les capacités de modulation domaine orthopédique qui nous concerne.
du son laryngé par le contrôle de la lumière BOSMA a déjà insisté sur l'importance fonc-
3

pharyngée, n'est pas une conquête sans ris- tionnelle des mécanismes de stabilisation de
que. Elle éclaire de plus d'un jour particulier la lumière pharyngée, mécanismes qui revê-
la physiopathologie de certaines apnées obs- tent l'aspect de régulations homéostatiques
tructives où les mécanismes de maintien de de la forme et qui feront l'objet d'exposés
la lumière pharyngée ne se sont pas correc- ultérieurs.

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