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Asesor: Dr Luis Arroyo , Md Anestesiólogo .

Grupo Rotación: MI Mercedes Angulo, MI Delia Castillo, MI Diego Macias, MI


Vanesa Quintero y MI Fátima Zambrano. 24/10/2006

VALORACION PREANESTESICA
DEFINICION: Es el proceso clínico que precede a la administración de anestesia antes de un procedimiento
quirúrgico, que consiste en la obtención de información de distintas fuentes (HC, Laboratorios), en la educación y
orientación del paciente y elección de la anestesia.

OBJETIVOS

1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria.


2. Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la
intervención quirúrgica.
3. Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos.
4. Obtener del paciente el consentimiento informado.
5. Valorar la situación social del paciente.
6. Familiarizar al paciente con información preoperatoria.
7. Mejorar la calidad asistencial.

Realizar historia clínica completa: Valorar estado de salud general actual


ANAMNESIS (Revisión por sistemas)
1. Circulatorio ( HTA, Cardiopatía, angina de
1. Datos de identificación (Filiación, pecho, Tolerancia la ejercicio)
Sexo, Edad, Profesión ) 2. Respiratorio ( Tos, esputo, estridor, asma,
2. Datos de la intervención ( Dx infección respiratorias altas)
paciente, intervención prevista). 3. SNC ( Cefaleas, disturbios visuales,
3. Antecedentes personales: convulsiones, ACV)
3.1 Alergias 4. Hepático ( Hepatitis, ictericia)
3.2 Medicamentos (razón, dosis, 5. Renal
duración, efectividad, efectos 6. Gastrointestinal ( Nausea, vómito, reflujo,
secundarios) diarrea, cambio de peso)
3.3 Hábitos (alcohol, tabaquismo, abuso 7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea,
de drogas) feocromocitoma)
3.4 Historia de anestesias previas (tipo 8. Hematológico ( Sangrado excesivo,
de anestesia, efectos adversos) anemia)
4. Antecedentes familiares. 9. Musculoesquelético ( dolor de espalda o
articular, artritis)
10. Reproductivo ( historia menstrual)
11. Estado dental
12. Obesidad

Realizar Examen físico completo

• Aspecto general ( Peso, TA, FC).


• Orofaríngea (Mallampati).
• Cardiocirculatoria
• pulmonar
• Abdominal
• Extremidades
• SNC y neuromuscular
• Otros
• Zona a intervenir y/o a bloquear. 1
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PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS:

• Determinar si el paciente viene previamente sano (HMC-) o con patología de base (HMC+).
• Determinar el estado funcional de órganos y sistemas.
• Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
• Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con HMC


previa negativa

Asintomáticos o Cirugía Hombre <


HMC (-) menor 50años Ninguno
Cirugía Hombre >
menor 50años ECG
Cirugía Hombre <
mayor 40años Ninguno
ECG, hematocrito,
Hombre >
Cirugía BUN/creatinina, glucosa,
40años
mayor RxT, Albúmina
Asintomáticos o Cirugía Mujer <
HMC (-) menor 60años Ninguno
Cirugía Mujer >
menor 60años ECG
Cirugía Mujer <
mayor Ninguno
40años
ECG, hematocrito,
Mujer >
Cirugía BUN/creatinina, glucosa,
40años
mayor RxT, Albúmina
Indicaciones actuales [2004] de exámenes en pacientes
sintomáticos o con HMC (+)

Ecocardiografía Soplos nuevos


Evaluación de la función ventricular solo en
aquellos pacientes cuya clase funcional
es desconocida Y se someten a una cirugía
mayor o a algunas intermedia
Pruebas no-
invasivas de stress
(Ejercicio, eco-
stress, o por
medicina nuclear) Según las guías de la AHA/ACC (1996 & 2002)
Rx tórax Solo si hay síntomas
Glicemia Obesidad, diabetes o uso de esteroides
BUN/Creatinina Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+)
Uroanálisis Solo si sintomático o ¿reemplazos articulares?
PT/PTT & plaquetas Solo si sintomático o HMC (+)
Solo si se espera sangrado o si hay anemia
Hematocrito
sintomática
Cirugía mayor: procedimientos que probablemente requieran UCI POP
EXCEPTO pacientes neuroquirúrgicos. Cirugía menor: todas las demás.
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VALORACIÓN PREANESTÉSICA DE PACIENTE CON


ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA

1. SOLICITE ESPIROMETRIA (CURVA FLUJO/VOLUMEN) EN:


1.Evidencia clínica de enfermedad pulmonar crónica. ( cianosis, disnea de origen
no cardiaco, auscultación anormal).
2. Alteración anatómica importante del tórax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad
neuromuscular).
3. Pacientes para cirugía de tórax o abdominal alta que además tengan:
a. edad mayor de 70 años - b. obesidad mórbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos.
4. Pacientes para cirugía mayor de pulmón y que requieran intubación selectiva.
2. SOLICITAR GASES ARTERIALES: sólo ante evidencia clínica de
enfermedad pulmonar crónica.

Paciente Asintomático O Espirometría Paciente Sintomático O Con Espirometría


Normal (CVF> 80% Y Respuesta BD >15%) Anormal
1. Continuar medicación si viene recibiendo. 1. Valoración por neumología solicitando:
2. Suspender cigarrillo 12 horas antes de cirugía. a. preparación preoperatoria 48 hrs. antes de cirugía
3. Incentivo respiratorio. b. terapia antibiótica en caso necesario
4. Autorizar programación c. indicaciones para terapia respiratoria pre y postoperatoria
d. aplazar cirugía si se considera necesario

Evaluación Preanestésica Del Paciente Asmático

Clasificación

GRUPO I: GRUPO II: Episodios recurrentes de GRUPO III:


Historia de asma asma reciben medicación, actualmente Paciente con
no crisis en anos asintomáticos en el momento del examen. broncoespasmo en
no reciben el momento del
medicación. examen.

Conducta

No requieren PFP Continuar medicación igual. Aplazar cirugía


autorizar Solicitar espirometría **Valorar necesidad en interconsulta a
caso de cirugía menor o anestesia regional
programación de NORMAL: CVF y VEF mayor del 80%. neumología.
cirugía. 1. Se continua medicación
2. Pasar a cirugía
3. Hidrocortisona 1 mg/kg 1 hora antes de cirugía.
ANORMAL: Interconsulta a neumología.

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VALORACIÓN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA


CONOCIDA

Angina Estable Angina Inestable Infarto


clase I ( grandes esfuerzos) y Es un gran factor de Cirugía Emergencia se realiza con monitorización
clase I I ( moderados esfuerzos) riesgo que debería invasiva y balón de contrapulsación .
• es de bajo riesgo en la cirugía suspender la cirugía
si este es el único factor de para valorarlo con una Cirugía es electiva
riesgo. Cineangiocoronariogra IAM reciente diferir en 6 meses su realización . Si el
fía y definir su retardo de la cirugía tiene efectos deletéreos potenciales
• El tratamiento
conducta , la operación se puede realizar 4 a 6 semanas del IAM
antianginoso se debe Si la cirugía fuera de si el paciente es de bajo riesgo.
asegurar en la cirugía y urgencia , se trata Si es de alto riesgo se considerará la realización previa
en el peroperatorio , ( como una cirugía con de una Cineangiocoronariografía con tratamiento
nitratos tópicos o IV). un IAM definitivo según el resultado de esta
IAM antiguo realización de una PEG no puede realizar
Los beta Bloqueantes se
ejercicio se hará un ECO stress farmacológico y/o un
suspenden en el acto centellograma.
operatorio. Cirugía Semielectiva depende del tipo de paciente
clase I I I ( de mínimos esfuerzos) Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado
clase IV ( de reposo) se considera de por los síntomas.
igual riesgo que un angor inestable Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta
con igual conducta que este. se realizará o no la revascularización

ESCALAS UTILIZADAS EN VALORACIÓN DE RIESGO CARDIACO

Factores predictores de riesgo cardiovasculares Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco.


perioperatorio. ITEM PUNTAJE
Recomendaciones de ACC - AHA 1996. Edad mayor de 70 años. ( 5 puntos)
Sindromes Coronarios Inestables : IAM menor a seis meses. (10 puntos)
Angor III y IV , angor inestable, IAM
Signos de Insuficiencia Cardíaca. (11 puntos)
menor de 1 mes.
Estenosis Aortica severa. (3 puntos)
Arritmias Graves : Bloqueo AV de
Factores de alto grado, arritmias ventriculares Arritmias. (7 puntos)
Riesgo sintomáticas, arritmia SV grave con Mas de 5 extrasístoles ventriculares. (7 puntos)
Mayores mal control ventricular. Cirugía Intraperitoneal , torácica y
(3 puntos)
Valvulopatía grave. Ejemplo aortica.
Estenosis aortica. Cirugía de emergencia. (4 puntos)
Insuficiencia Cardiaca CONDICIONES GENERALES - Pao2
descompensada. < de 60 , Pco2 > de 50 , K < de 3 me,
Angor estable grado I y II HCO3 < de 20 Meq , Urea > 50 mg/dl, (3 puntos)
Factores de Infarto previo por historia o por Creatinina > de 3 mg/dl , hepatopatía o
Riesgo ondas Q en el ECG. paciente postrado en cama .
Intermedio I.C. previa compensada TOTAL 53 Puntos
Diabetes Mellitus
Según el puntuación alcanzada se obtienen diferentes categorías con
Edad avanzada
Factores de diferente mortalidad.: CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %CLASE II - de 6
Alteraciones en el ECG - HVI, BRI,
Riesgo a 12 puntos. 1 %CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %CLASE IV - mas de
alteraciones del ST.
Menores 25 puntos. 39 %. A medida que avanza en la clase de clasificación
Ritmo no sinusal
aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves .

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CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI MODIFICADA PARA VALORAR LA


DIFICULTAD DE INTUBACIÓN
Grado I Visualización de paladar blando, úvula, pilares y pared posterior de la faringe
Grado II Visualización del paladar blando, úvula y pared posterior de la faringe
Grado III Sólo se ve paladar blando (base de la úvula)
Grado IV Paladar blando no visible, sólo se ve paladar duro.

VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO

Tabla 1: Criterios de la ASA Índice de riesgo cardíaco de Goldman


ASA 1 Paciente sano.
HTA controlada, • Ritmo de galope 11 Puntos
anemia, tabaquismo, • I.A.M. < 6 meses 10 Puntos
Alteraciones
diabetes controlada,
ASA 2 sistémicas leves a
asma, embarazo, • Ausencia ritmo sinusal 7 Puntos
moderadas. • Extras. ventriculares >5x 7 Puntos
obesidad, edad < de 1
año o > de 70 años. • Edad > 70 años 5 Puntos
Angor, HTA no • Cirugía urgente 4Puntos
controlada, Diabetes no • Hipoxiahipercapnia alt.
Alteración sistémica controlada, Asma,
ASA 3
grave. EPOC, Historia de
metabólicas 3 Puntos
IAM, Obesidad • Estenosis aórtica severa 3 Puntos
Mórbida. • Cirug. abdominal o torácica 3
Angor inestable, Puntos
insuficiencia
Grave alteración
respiratoria,
ASA 4 sistémica que VALORACIÓN: Puntos:
insuficiencia cardíaca
comprometa la vida.
global, hepatopatía,
insuficiencia renal. 1. De 0 - 5 mortalidad cardíaca 0.2%
Moribundo, sometido 2. De 625 mortalidad cardíaca 2%
ASA 5 a cirugía de urgencia 3. >de 25 mortalidad cardíaca 56 %.
con poca chance.

AYUNO

Cirugía electiva Cirugía de Emergencia


• < 6 meses: “Solamente si el retraso no compromete la
Líquidos claros: 2 h vida”
Leche y sólidos: 4 h ƒ 6 horas si el paciente ha ingerido
• >6 meses a adultos: cualquier alimento sólido.
Líquidos claros: 3 h ƒ 3 horas si ha ingerido cualquier
Leche y sólidos: 6 h líquido.
ƒ En la emergencia quirúrgica se
obvian las consideraciones anteriores y se
toma una actitud clara en el manejo de
paciente con estómago lleno.

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MEDIDAS PERIOPERATORIAS COMPLEMENTARIAS

RESERVA DE UCI
RESERVA DE SANGRE Y HEMODERIVADOS:
Sangre: Hto<30%, se calculan pérdidas grandes intraoperatorias.
Plasma: Pruebas de coagulación prolongadas en 1.5 veces más de lo normal.
Plaquetas: pla<80.000/mm3
INTERCONSULTAS ESPECIFICAS
MEDICAMENTOS ESPECIFICOS Y MONITOREO INVASIVO

MANEJO DE FÁRMACOS UTILIZADOS DE FORMA HABITUAL POR


PACIENTES QUE VAN A SER SOMETIDOS A UN ACTO QUIRURGICO