Вы находитесь на странице: 1из 28

Система эндо-

протезирования
плечевого суста-
ва Anatomical
Shoulder™

Хирургическая Техника
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 3

Хирургическая техника Содержание


Система эндопроте-
зирования плечевого Цементный эндопротез плечевого сустава
сустава Anatomical Бесцементный (пресс-фит) эндопротез плечевого сустава
Shoulder Показания 4
Противопоказания 4

Предоперационное планирование
Предоперационное планирование – плечевая кость 5
Предоперационное планирование – гленоид 6
Гленоидный компонент 7

Параметры шаблона 5

Хирургическая техника
Расположение пациента и доступ 8

Резекция головки плечевой кости


Коррекция ретроторсии 10
Имплантация плечевого компонента 16

Подготовка гленоида (суставной впадины) 17


Гленоидный компонент с 4-мя фиксирующими штифтами 18
Гленоидный компонент с килем 19
Цементирование 20
Постоперационное лечение 20
Удаление головки протеза 21

Удаление ножки протеза 23

Подготовка и сборка инструмента


Сборочный блок головки плечевой кости 24
Сборка и разборка импактора 25
Зарядка импактора 25
4 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Система эндопротезирования плечевого сустава


Anatomical Shoulder

Цементный эндопротез плечевого сустава


Бесцементный (пресс-фит) эндопротез плечевого сустава

Показания Противопоказания
• Инфекционный процесс в острой
• Первичный и вторичный остеоар-
троз фазе

• Артрит плечевого сустава (ревма- • Нейроартропатия плечевого


тоидный артрит, анкилозирующий сустава (Сустав Шарко)
спондилит, и т.д.)
Также см. инструкцию-вкладыш
• Асептический некроз головки
плечевой кости

• Артропатия вращательной манже-


ты

• Осложнённые переломы прокси-


мального отдела плечевой кости

• Посттравматическая дистопия
проксимального отдела плечевой
кости
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 5

Предоперационное Предоперационное планиро- Ножка должна приблизительно за-

планирование вание – плечевая кость полнять костномозговой канал, как


После выравнивания плечевой проксимальный конец, так и дисталь-
ножки на передней проекции с ней- ный. Коррекцию эксцентриситета и
Для планирования операции
тральным вращением (0°), поместите ретроторсии осуществляют во время
требуется наличие трёх рентгеновских
шаблон головки плечевой кости на операции.
проекций плечевого сустава:
шаблон ножки и определите размер Эндопротез плечевого сустава
1. Полноразмерная передняя про- головки эндопротеза. Anatomical Shoulder позволяет устано-
екция с нейтральным вращением
Если отмечается деформация го- вить угол ретроторсии в диапазоне от
(0°) с центром на суставной по-
ловки, планирование должно быть -30° до +30°. Плавная коррекция от-
лости
проведено на снимках здорового клонения от центра плечевого сустава
2. Боковая проекция контралатерального сустава. возможна в диапазоне от 2 мм (диа-
метр 40 мм) до 7 мм (диаметр 52 мм).
3. КТ-сканирование для планирова- Определите размер ножки эндопро-
ния установки гленоидного компо- теза, используя рентгенограммы в При переломах проксимального
нента передней и боковой проекциях. отдела плечевой кости, используйте
систему эндопротезирования при пе-
реломе плечевого сустава Anatomical
Shoulder Fracture System. См. хирурги-
ческую технику № 06.01288.029.

Рентгенологические шаблоны
Шаблоны системы эндопротезирования плечевого сустава Anatomical
Shoulder
• Ножка плечевая цементная/бесцементная (пресс-фит)
Lit.No. 06.01313.000
•Н  ожка плечевая ревизионная, цементная
Lit.No. 06.00641.000x
•П  лечевая головка
Lit.No. 06.00642.000x

Примечание
Изображение на шаблоне увеличено на 10%
6 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Предоперационное Зафиксируйте рассчитанный вами


планирование – гленоид угол коррекции в направителе пози-
Во всех случаях, когда используют то- ционирования гленоидного компо-
тальный эндопротез плечевого сустава, нента. При планировании и во время
рекомендуется выполнить предопе- операции необходимо соблюдать
рационное КТ-исследование. При на- осторожность, следя за тем, чтобы
личии дефекта задней части суставной направитель позиционирования
впадины, он должен быть исправлен гленоидного компонента лежал на
либо с помощью корректирующего плоскости а – а (рис. b).
высверливания, либо реконструкцией При визуальном контроле выполните
кости (с помощью резецированной выравнивание в краниокаудальном
костной ткани плечевой головки). направлении с помощью спицы
Как показано ниже на рисунке, Киршнера.
определите первую горизонтальную Затем установите угол коррекции в
томограмму ниже окончания клю- направителе позиционирования гле-
вовидного отростка и рассчитайте ноидного компонента, исходя из того,
наклон гленоидного компонента (a) что одно деление шкалы соответствует
(рис.а) (любые остеофиты должны 5° (См. страницу 17)
быть идентифицированы и не при-
ниматься во внимание). На основе Дополнительные возможности
наклона гленоидного компонента, Если при планировании операции во
определите коррекцию угла, зная, время КТ-исследования установлена
что корональная (физиологическая) необходимость точной коррекции
ретроверсия находится в диапазо- нижнего/верхнего отклонений (a1, b1)
не от 0° до 10° (ретро). Например, и/или коррекции ретроверсии (a2,
уголαa=20°, измеренная ретроверсия b2), может быть использован дополни-
–15°, ретро коррекция к окончатель- тельный трёхмерный направитель (с
ной ретроверсии 5° (рис. b). шагом лазерных меток 5°) (рис. е).

Рис. a Рис. b

a = 20° a = 5°

a
a
a
a

Рис. c Рис. d

Проведение предоперационного КТ-исследования рекомендуется с целью определения


необходимости коррекции выравнивания суставной поверхности. Необходимое значение
физиологической ретроверсии находится между 0 и 10° (ретро) (рис. c и d).
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 7

Без нижнего/верхнего отклонений Меньшее значение указывает Большее значение указывает на


на увеличение наклона гленоида уменьшение наклона гленоида

b1
a1

Нейтральная ретроверсия Коррекция отрицательной ретроверсии Коррекция положительной ретроверсии

b2
a2

Рис. e

Гленоидный компонент Радиус Размер несоответствия


Разница радиусов суставных поверхно- головки радиуса гленоида в мм
стей гленоидного и плечевого компо-
нентов позволяет, за счёт небольших
качающих и скользящих движений, по-
глощать поперечные нагрузки головки. x S M L
40 6,5 8 10
Для установления конгруэнтности меж- 42 6 7,5 9,5
ду анатомической суставной впадиной 44 5 6,5 8,5
и задней поверхностью гленоидного 46 3,5 5 7
компонента, поверхность суставной 48 2,5 4 6
впадины может быть рассверлена с по- 50 2 3,5 5,5
мощью доступных римеров, что сводит 52 1 2,5 4,5
к минимуму так называемый эффект
«качелей», который можно ожидать Предпочтительная комбинация
при сильном ослаблении сустава, и
снижает риск нестабильности гленоид-
ного компонента.

Конструкция с выпуклой поверхностью


сохраняет больше кости, снижает
концентрированные и поперечные на-
грузки и позволяет лучше реагировать
на не осевые нагрузки, по сравнению
с плоской задней поверхностью.
8 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Хирургическая техника После освобождения субакромиаль- Сделайте вертикальный разрез


ного пространства, отведите дельто- длиной 1 см латеральнее соединения
Расположение видную мышцу с помощью ретрактора общего сухожилия и подлопаточной
пациента и доступ дельтовидной мышцы. мышцы таким образом, чтобы около
1 см общего сухожилия осталось
Пациент должен быть расположен Используя ретрактор Лангенбека,
прикреплённым к мышце. В качестве
в полулежачем положении на краю оттяните общее сухожилие короткого
альтернативного варианта от малой
операционного стола (рис. 1). Рука бицепса и клювовидно-плечевой
бугристости плечевой кости можно
должна свободно перемещаться и мышцы (рис. 3).
поднадкостнично или с помощью
полностью вытягиваться. Наличие остеотома отделить сухожилие под-
подлокотника не является обязатель- лопаточной мышцы, после операции
ным. чрескостно закрепив его в анатоми-
ческом положении (см. также стр. 9,
рис. 6)

Мобилизуйте подлопаточную мышцу


посредством капсулотомии и наложе-
нием вдоль неё 4–5 петлеобразных
швов из нерассасывающейся нити
Рис. 3
(рис. 5). Разрез клювовидно-акроми-
альной связки следует делать только в
исключительных случаях.

Рис. 1
Чтобы получить визуальный доступ
к подлопаточной мышце, поверните
руку наружу насколько это возможно
Выполните прямой разрез от лате- (рис. 4).
Рис. 5
рального края клювовидного отростка
до места прикрепления дельтовид-
ной мышцы. Найдите головную вену
между дельтовидной и большой
грудной мышцей. Обеспечьте доступ
медиальнее вены (рис. 2).
Приведите руку и установите плече-
вой ретрактор (кольцевой ретрактор)
таким образом, чтобы можно было
освободить гленоидный компонент.
Для выделения и защиты подмышеч-
ного нерва натяните подлопаточную
мышцу на приведённой и согнутой
Рис. 4 руке.

Рис. 2
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 9

Если наблюдают выраженную ротиру- После выделения подмышечного


ющую внутрь контрактуру, может по- нерва, удалите кольцевой ретрактор
требоваться проведение частичного и вывихните плечевую кость, ротируя
отсоединения подлопаточной мышцы её наружу. Теперь проксимальный
из подлопаточной ямки (рис.6). конец плечевой кости свободен.
Держите руку в приведённом, ротиро-
ванном наружу и вытянутом положе-
нии. Поместите ретрактор Хофмана с
тупым наконечником над калькаром и
с помощью костных кусачек тщатель-
но удалите все остеофиты с анатоми-
ческой шейки. Освободите прикре-
Рис. 6
пление хряща к головке плечевой
кости, вставив за сухожилие бицепса
крючок размером 8 мм (рис. 7).

Рис. 7
10 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Резекция головки С помощью осциллирующей пилы уда- Для этого, руку ротируют наружу и
лите головку плечевой кости точно по упирают локоть в тело.
плечевой кости анатомической шейке, т.е. покрытую
хрящом часть головки.
Головка плечевой кости должна быть
удалена точно на уровне анатомиче- Резекцию необходимо выполнять в Если используется гленоид-
ской шейки. каудальном направлении. Для ориен- ный компонент
тации или в качестве вспомогатель- Плоскость резекции плечевой кости
Верхний и верхнепередний отделы может быть защищена дисковым про-
ных средств могут быть использованы
анатомической шейки отвечают за тектором (рис. 10). Доступны диски
измерительные и/или резекционные
прикрепление сухожилий вращатель- трех различных диаметров (40, 44
инструменты (рис. 8). В этом случае
ной манжеты (надостной и верхней и 48). Штифты на нижней стороне
наклон составляет 135 градусов.
части подлопаточной мышц). В ниж- дисков устанавливаются на уровне
нем отделе имеется плавный переход разреза (гленоидный компонент,
между хрящом головки и кортикаль- приготовление и имплантация; см.
ным слоем плечевой кости. 135° страницу 17).
В заднем отделе, в области подостной
и малой круглой мышц, находится
бороздка, которая представляет
собой щель от 6 до 8 мм в длину, не
Рис. 8
имеющую хряща или прикрепляемых
сухожилий.
Измеритель Резекционный
Резекцию необходимо начинать точно блок
по хрящу. Не удаляйте участок кости
без хряща. Рис. 10
Коррекция ретроторсии
Головки эндопротеза Anatomical
Shoulder позволяют выполнить кор- После того, как точка сверления
рекцию угла ретроторсии в диапазоне определена, костномозговой канал
от –30° до +30°. открывают римером, начиная с 7 раз-
мера (рис. 11).

Рис. 11

Костномозговой канал постепенно


Рис. 9
расширяют, используя, по мере необ-
ходимости, римеры увеличивающих-
ся размеров – 9, 10,5, 12 и 14.

Замечание
Глубину проникновения определяют
по верхнему зубцу.
После остеотомии головки плечевой Необходимо следить, чтобы верхний
кости следует отметить точку введения зубец римера был полностью введён
римера 3 мм шилом под наивысшей в костномозговой канал. В случае с
точкой резекции по направлению ревизионной ножкой используют до-
медиально к сухожилию двуглавой полнительную маркировку.
мышцы (рис.9).
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 11

После вскрытия костномозгового ка- Техника коррекции ретротор- Следует убедиться, что рашпили
нала, проксимальный конец плечевой сии полностью входят в плечевую кость, то
кости подготавливают с помощью Установите направляющий стержень есть до тех пор, пока перемещаемый
модульных рашпилей, начиная с 7 в соответствующее ретроверсии поперечный штифт заметен и касает-
размера (рис. 12). отверстие на рукоятке рашпиля. ся передней и задней метафизарных
Используйте правое или левое от- поверхностей (рис. 16).
верстие для соответствующей стороны Замечание
плечевого сустава и предпочтитель- Если полное введение рашпиля на
ное отверстие для ориентации на всю глубину не возможно, не следует
предплечье или мыщелок (рис. 14). использовать стержень с бесцемент-
ной фиксацией (пресс-фит) этого
размера.

Рис. 12

Ребро направляют на точку, распо- Рис. 15

ложенную приблизительно на 9 мм Дополнительные


позади борозды. Затем, с помощью возможности
рашпилей 9, 10,5, 12 и 14 размеров,
выполняют пошаговую подготовку Рис. 16
проксимального конца плечевой ко- Дополнительные возможности
сти, повышая размер рашпиля вслед При верхнелатеральном доступе
за размером используемого римера. может быть использован рашпиль с Рукоятку рашпиля удаляют, и модуль-
(рис.13). прямой рукояткой (рис. 15). ный рашпиль остаётся в плечевой
кости. В таком положении модульный
рашпиль расположен на 5 мм ниже
линии резекции (рис. 17).

Рис. 13

Рис. 17
ок
Мыщел Предпл
ечье

После этого, расточенное рашпилем


латеральное ребро можно наблюдать
в заднем положении по отношению к
сухожилию двуглавой мышцы.

Костный цемент:
Средняя толщина слоя цемента
составляет 1 мм.

Пресс-фит:
Средняя пригонка составляет 0,55 мм.
Тугая посадка обеспечивается за счёт
дистальных рёбер.
Рис. 14
12 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Дополнительные возможности Первым из размеров устанавливают


Дополнительная фиксация модульно- диаметр.
го рашпиля в плечевой кости может
быть достигнута вкручиванием в
модульный рашпиль фиксирующего
рашпиль винта (рис. 18) (рекоменду-
ется при плохом качестве кости). Это
гарантирует, что крепление рашпиля
не будет опускаться при воздействии
на него головки плечевой кости.

Рис. 20

Для диаметров 48, 50, 52 мм также


должна быть выбрана высота головки
(рис. 20).

Подобранная примерочная головка


плечевого эндопротеза надевается
Рис. 18
на примерочную головку шаровую с
конусом (рис. 21).

Подготовка плечевой кости


завершена.

Необходимый размер головки эндо-


протеза подбирают путем сравнения
с удаленной головкой плечевой кости
и, в частности, с областью резекции
плечевой кости. При наличии осте-
офитов, они должны быть удалены
до проведения сравнения. Диаметр Рис. 21
является самым важным из параме-
тров головки (рис. 19).
Все установочные винты должны быть
закручены до внутренней шаровой
головки (рис. 21а).

Рис. 19

Рис. 21a
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 13

Слабо соединенный примерочный Напротив линий лазерной маркиров-


плечевой эндопротез помещают на ки офсета плечевой головки приме-
модульный рашпиль, зафиксирован- рочного эндопротеза наносят отметку
ный в плечевой кости таким образом, на плоскости резекции плечевой ко-
чтобы нижняя часть головки опира- сти и после этого удаляют примероч-
лась на плечевую кость (рис. 22). ный эндопротез из плечевой кости.

Распаковывают ножку эндопротеза


необходимого размера (размер опре-
деляют по размеру последнего ис-
пользованного модульного рашпиля),
шаровую головку с конусом, расширя-
ющий конус и фиксирующий винт.

Рис. 22

Примерочную головку поворачивают Шаровая головка с


с помощью торцевого ключа, пока она конусом
не закроет область резекции плече-
вой кости, в результате чего, будет
наблюдаться точное анатомическое
восстановление удаленной головки Расширительный Фиксирующий винт
конус
(рис. 23, 24).

Цементный Бесцементный

Рис. 23

Установочные
Рис. 24
винты

Используйте установочные винты, что-


бы закрепить примерочную головку
в правильном положении. Сначала
затяните два находящихся в поле
вашего зрения винта, затем извлеките
головку и затяните три оставшихся
винта. Поместите примерочную пле-
чевую головку и шаровую головку об-
ратно на рашпиль и начните пробное
вправление сустава.
14 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

После этого конус для плечевой Имплант собирают, не зажимая До фиксации необходимо наличие за-
ножки помещают на шаровую головку крепления, при этом расширяющий зора между нижней стороной головки
(рис. 25). конус находится внутри шаровой и плоскостью резекции. Когда головка
головки (рис. 28). установлена параллельно плоскости
резекции плечевой кости и охватывает
всю плоскость резекции с наклоном,
ретроторсией и смещением, обеспечь-
те фиксацию плечевой головки протеза
и шаровой головки, используя три
последовательных импульса импактора
с заданным усилием (рис. 30).
Рис. 25
Рис. 28 Максимальное
сжатие
Расширяющий конус фиксируют без
деформации в шаровой головке Шаровая головка должна свободно 3x
с конусом с помощью вставного двигаться в головке плечевой кости
стержня (рис. 26). (рис. 28a).

Рис. 30
Замечание
Рис. 26 До применения трёх последова-
тельных заданных импульсов убеди-
тесь, что импактор воздействует на
Рис. 28a центральную область над шаровой
головкой и увеличьте сжатие пружины
Собранную головку устанавливают до максимального уровня.
на овальный внутренний профиль
Зарядка импактора см. страницу 25.
модульного рашпиля (рис. 29).
Распаковывают головку эндопротеза.
Импульсы вызывают продвижение
Размер головки был определён по
расширяющего конуса внутри ша-
используемой ранее примерочной
ровой головки с конусом в направ-
головке.
лении головки. За счёт расширения
Головку эндопротеза надевают на шаровой головки с помощью конуса
шаровую головку с конусом для плечевая головка закрепляется на
плечевой ножки (рис. 27). шаровой головке.

После этого зафиксированные пле-


чевую головку с шаровой головкой
удаляют с модульного рашпиля (рис.
Рис. 29 31). Теперь угол наклона, ретровер-
сия и офсет зафиксированы.
Головку регулируют таким образом,
чтобы она закрывала плоскость Головка
резекции плечевой кости.
Рис. 27 Расширительный
конус
Шаровая головка

Рашпиль
Рис. 31

Винт для фиксации


рашпиля
Модульный рашпиль –
примерочная ножка
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 15

Винт распаковывают и вставляют с Винт затягивают с помощью ключа с Закрепляют головку эндопротеза на
нижней стороны с помощью торцево- ограничением усилия, используя гай- ножке с помощью импактора (рис.
го ключа в шаровую головку. После ку, до его жёсткой фиксации (рис. 34). 37).
этого винт вкручивают в шаровую
Теперь головка эндопротеза
головку до тех пор, пока он не закли-
прочно зафиксирована (рис. 35) и
нится (рис. 32).

Макс ение
может быть осторожно удалена из

давл
сборочного блока.

ималь
Ножку эндопротеза помещают в

ное
держатель (рис. 36).

Замечание
Перед тем, как головка эндопротеза
может быть помещена на ножку про-
теза, конус должен быть тщательно
очищен от крови и других возможных Рис. 37
загрязнений.
Рис. 32
Замечание
До применения заданного импульса
Вставляют головку импланта в собран-
убедитесь, что импактор расположен в
ный сборочный блок и слегка фикси-
центре шаровой поверхности (рис. 37).
руют резьбовым стержнем (рис. 33). Ключ с
контролем Теперь плечевой имплант подготовлен
усилия
специально для данного пациента
Рис. 34 (рис. 38).

Плечевая головка

Шаровая головка
Расширяющий
конус

Рис. 35
Необратимая фик-
сация компонентов Фиксирующий винт
Рис. 33
плечевой головки и
шаровой головки

Примечание
Для получения инструкций по сборке Плечевая ножка
блока для сборки головки плечевой
кости см. стр. 24. Рис. 38

Присоедините ключ с ограничением


усилия для головки плечевой кости
к гайке для ключа с ограничением
усилия 4,5 мм (рис 34).
Вид имплантированного
эндопротеза в разрезе
Рис. 36

В этот момент определяют смещение


разреза на плечевой кости, чтобы
установить, является ли оно медиаль-
ным или латеральным и передним
или нижним. Затем, после необходи-
мого вращения, головку эндопротеза
помещают на ножку (рис. 36).
16 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Теперь модульный рашпиль может Имплантация эндопротеза в Окончание подлопаточной мышцы со-
быть удалён из плечевой кости (рис. тело плечевой кости единяют нерассасывающейся нитью
39). Если для фиксации рашпиля В случае использования цементно- стык в стык или с помощью чрескост-
применялся фиксирующий винт, его го эндопротеза, при относительно ных швов. Соединение начинают со
следует удалить в первую очередь. жидкой консистенции цемента, перед швов, которые скрепляют боковые
Без удаления фиксирующего винта на введением цемента в костномозговой стороны ротаторов.
рашпиль не может быть установлена канал может быть вставлена специ-
рукоятка. альная пробка.
Большой
палец

Макс. 1 см

Рис. 43

Рис. 41

Рис. 39
Рис. 42

Если рукоятка рашпиля не может быть


присоединена, модульный рашпиль
может быть удален из плечевой кости После этого имплант устанавливают
с помощью инструмента для экстрак- в плечевую кость (рис. 41), с прикла-
ции рашпиля (рис. 40). дыванием контролируемого усилия Рис. 44
большого пальца руки к головке
эндопротеза.

Замечание
Если введение импланта с помощью
большого пальца при расстоянии в Подготовка гленоидного компонента
1 см между проксимальной линией и имплантация см. стр. 17
резекции плечевой кости и нижней
поверхностью головки плечевой кости
(рис. 42) не представляется возмож-
ным, извлеките имплант и повторно
обработайте костномозговой канал
с помощью рашпиля последнего ис-
Рис. 40
пользованного размера.

В качестве ориентира используют


латеральное ребро ножки.
Устанавливают имплант в заданное
положение, нанося импактором осто-
рожные удары по плечевой ножке. Рис. 45

Это необходимо делать до тех пор,


пока нижняя поверхность головки Подлопаточное и надостное
плечевой кости не ляжет на плечевую сухожилия сшивают друг с другом
кость. При использовании цементного рассасывающимися нитями (рис.
эндопротеза, тщательно удаляют из- 45).
лишек цемента (рис. 43, 44). Если необходимо, выполняют
реконструкцию вращательной
манжеты.
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 17

Подготовка гленоида После этого, удалите направитель по Рассверлите основание гленоида и


После удаления всех гленоидных спице. обработайте римером суставную по-
остеофитов (рис. 46), вставляют коль- верхность при новом выравнивании
Теперь спица расположена перпен-
цевой ретрактор и с помощью рычага (рис. 48).
дикулярно требуемому положению
отводят назад проксимальную часть гленоидной поверхности, которое Размер последнего использованного
плечевой кости. Нижнюю капсулу было определено до операции (см. римера соответствует размеру глено-
необходимо аккуратно рассечь без стр. 6). идного компонента.
повреждения подмышечного нерва.
Следует убедиться, что подмышечный Ример и затем рукоятка подводятся по Если выбор компонентов для эндо-
нерв защищён. Рассекают каудальную направляющей спице. В случае скле- протезирования затруднён, предпо-
капсулу и освобождают суставную розированной суставной впадины для чтительнее ошибиться в сторону мень-
впадину. начала рассверливания может быть ис- шего размера головки и в сторону
пользован отдельный ример (рис. 47a). большего гленоидного компонента.

Замечание
Размеры гленоидных компонентов
Рис. 47a могут комбинироваться со всеми
Ример скле-
розированной размерами головок плечевой кости
поверхности (см. «Гленоидный компонент» стр. 7).

Если невозможно ввести спицу


Рис. 46 Киршнера, просверлите отверстие Дополнительные возможности:
в центре гленоидной поверхности с Если во время КТ-сканирования при
помощью гленоидного сверла и затем планировании операции установлена
Установку коррекции наклона опреде- обработайте гленоидную поверхность необходимость установления точных
ляют на основе предоперационного с использованием рукоятки с центри- параметров, может быть использован
КТ-сканирования с направителем рующим устройством (рис. 48). дополнительный опциональный 3D
позиционирования (см. стр. 6). направитель (с шагом лазерных меток
Определяют оптимальное положение 5°).
направляющего штифта и место вве-
дения направляющего штифта/спицы Продолжение техники с использо-
Киршнера. ванием гленоидного компонента с
фиксирующими штифтами представ-
лено на странице 18, а с килем – на
странице 19.

Рис. 48

Рис. 47

Вставляют направляющий штифт/


спицу Киршнера в направитель для
установки гленоидного компонента.

При позиционировании направи-


теля лазерная метка на 3 мм спице
Киршнера (а) должна слегка погру-
зиться в отверстие в направителе
(рис. 47).
18 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Гленоидные компоненты с 4-мя Затем обеспечивается фиксация с Чтобы облегчить посадку гленоидного
фиксирующими штифтами использованием просверленного компонента, все отверстия обрабаты-
отверстия и после просверливается вают с помощью зенкера (рис. 54).
одно из двух дистальных отверстий.
Поместите гленоидный направитель Центрирующим штифтом проводят
сверла (левая и правая модифика- фиксацию с использованием полу-
ции) по спице на гленоидную поверх- ченного дистального отверстия и
ность. просверливают второе дистальное
Направитель сверла может быть за- отверстие (рис. 51).
креплён в необходимом положении с
помощью сверлящего центрирующего
штифта (рис. 49).

Рис. 54

Вставьте примерочный гленоидный


Рис. 49
компонент в подготовленную гленоид-
Рис. 51
ную поверхность, используя для этого
щипцы (рис. 55).
После того, как третье отверстие
просверлено, удаляют 3 мм спицу
Киршнера и центрирующий штифт
Гленоидным сверлом просверливают (рис. 52).
проксимальное отверстие диаметром
6,2 мм.

Необходимо обратить внимание на то,


чтобы на как можно большую глубину
продолжать сверление с помощью
Рис. 55
направителя (рис. 50).

Можно применять сверло, как с


гибким, так и жёстким стержнем.
Рис. 52

Сверлят центральное отверстие (рис.


53).

Рис. 50

Рис. 53
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 19

Гленоидный компонент с Для обеспечения оптимальной под-


килем готовки кости к установке гленоидного
Используйте направитель для сверла компонента с килем, заключительным
(левая и правая модификации) с этапом является подгонка отверстия
центральным отверстием вдоль 3 мм к форме киля с помощью рашпиля
спицы Киршнера и поместите его на (рис. 57). Этот шаг обеспечивает опти-
поверхность суставной впадины. мальную концентрацию кости.

Направитель сверла может


быть закреплён в необходимом
положении с помощью введенного
центрирующего штифта (рис. 56).

Примечание
Направитель для гленоидного сверла
доступен в двух размерах: S/M для
гленоидного компонента с килем раз-
меров S и M и размера L для глено- Рис. 57
идного компонента с килем размера
L. Оба размера доступны в левой и Если использовался направитель
правой версии. сверла размеров S или M, исполь-
зуйте рашпиль размеров S или M.
Затем, просверленное проксималь- Рашпиль размера L используют в слу-
ное отверстие фиксируют центрирую- чае, если использовался направитель
щим штифтом и просверливают дис- сверла размера L.
тальное отверстие (рис. 56). Второе
отверстие также фиксируют центриру- С помощью фиксационных щипцов
ющим штифтом. Удаляют 3 мм спицу вставляют пробный эндопротез глено-
Киршнера и центрирующий штифт. идного компонента в подготовленную
суставную впадину (рис. 58).
В суставной впадине просверливают
центральное отверстие диаметром
около 5 мм (рис. 56). После этого
удаляют два штифта. После этого вы-
сверливают центральный штифт, до
тех пор, пока не достигнут ограничи-
теля на направителе.

Рис. 58

Рис. 56
20 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Цементирование Цементируют имплант в заданном Послеоперационное лечение


Для проверки устойчивости посадки положении, используя импактор для Врач определяет тактику послеопера-
используют пробный эндопротез гленоидного компонента (рис. 62). ционного лечения в зависимости от
гленоидного компонента (рис. 59). состояния здоровья пациента.

Ниже представлены типичные


рекомендации.

С первого дня после операции для


укрепления локтевого сустава больной
должен несколько раз в день вытя-
гивать руку, освободив из иммоби-
лизующей повязки. В день операции
Рис. 59
Рис. 62
обычно начинают маятникообразные
упражнения, в первый день проводят
упражнения с пассивным сгибанием,
Поверхность гленоидного компо- Примечание лучше всего выполняемые с помощью
нента и отверстия для фиксации Не применяйте импактор для имплан- повязки, проходящей над валиком из
тщательно очищают и высушивают. та после того, как цемент затвердел. бинта. В зависимости от результатов
Фиксирующие отверстия заполняют интраоперационной диагностики,
костным цементом, который вдавли- Избыток цемента следует немедленно начиная с третьей недели, могут быть
вают в отверстия с помощью чистого и осторожно удалить лезвием ножа. рекомендованы активные упражне-
компресса или используя показанные ния. Если на вращательную манжету
на рисунке инструменты (рис. 60 и накладывались швы или проводилась
61). Для установки цементируемого её реконструкция, может требоваться
гленоидного компонента может быть ношение абдукционной шины на про-
использован инструмент всех трёх тяжении 4–6 недель.
размеров S, M и L (рис. 60).

Инструмент для установки цементируе-


мого гленоидного компонента с килем
состоит из рукоятки и двух насадок для
создания давления, выполняемых в
размерах S/M и L (рис. 61).

Если необходимо, заполняют це-


ментом отверстия для фиксации и
наносят цемент на поверхность су-
ставной впадины и обратную сторону
импланта.

Рис. 60

Рис. 61
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 21

Удаление головки протеза В случае использования цементной


После освобождения подмышечного плечевой ножки для удаления цемен-
нерва, удалите кольцевой ретрактор и та из резьбы, направитель сверла в
частично вывихните плечевую кость, первую очередь вставляют в оваль-
вращая её наружу. Теперь прокси- ный конус плечевой ножки и после
мальный конец плечевой кости сво- этого используют для направления
боден. Держите руку в приведённом сверла (рис. 64). Следует убедиться
положении, ротированной наружу в том, что сверление проводится на
и вытянутой. Поместите ретрактор максимальную глубину.
Хофмана с тупым наконечником над
калькаром и с помощью костных куса-
чек тщательно удалите все остеофиты
с анатомической шейки. Освободите
прикрепление хряща к головке
плечевой кости, вставив за сухожилие
бицепса крючок размером 8 мм.

При использовании цементной


плечевой ножки, головку плечевой
кости удаляют из цемента с помощью
долота Лексера, таким образом, что-
бы стало возможным использование
Рис. 64
инструмента для экстракции.

Для извлечения головки плечевой Остатки цемента из нарезанной на


кости используют инструмент для ножке резьбы удаляют с помощью
экстракции, который фиксируют резьбонарезной головки.
двухгранным винтом (рис. 63). С по-
мощью инструмента для экстракции и
ударного съёмника головку плечевой
кости отделяют от ножки параллельно
нижней поверхности головки (рис. 63).

Рис. 65

Рис. 63
22 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Ввинчивают X- образный штифт в пле- После завершения обработки гле-


чевую ножку (рис. 66). Штифт направ- ноидного компонента, проводят ис-
ляет сверло и имеет важное значение следование на наличие повреждений
для направления и фиксации новой удалённой головки плечевой кости с
головки. Убедитесь, что штифт полно- зафиксированной шаровой головкой.
стью закручен и овальный внутренний
Ответственность за определение
конус не будет повреждён.
состояния удалённой головки с за-
фиксированной на месте шаровой
головкой лежит на хирурге. Если
удалённая головка находится в
идеальном состоянии, хирург может
установить эту же головку плечевой
кости обратно на плечевую ножку в
такое же, как и раньше положение,
установив овальный конус в необхо-
димое положение.
Рис. 66 В противном случае, должны быть
подготовлены и имплантированы
Удалите цемент над овальным
новая плечевая головка и новая
конусом, используя фрезу (рис. 67).
шаровая головка.
Сверление выполняют с использова-
нием канюлированной рукоятки из При сборке конусное соединение
гленоидного набора. между головкой плечевой кости и пле-
чевой ножкой должно быть чистым и
сухим.

Рис. 67
С помощью осциллирующей пилы
заново создают плоскость резекции.

Затем плоскость остеотомии плечевой


кости защищают протектором
плечевой головки (см. стр. 10, рис.
10).

После этого может быть начата


подготовка гленоидного компонента и
имплантация – см. стр. 17 настоящей
хирургической техники.
Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 23

Удаление ножки После этого закрепляют экстрактор Конструкция для экстракции ножки
с ударным съёмником на импакторе состоит из цангового патрона,
протеза плечевой ножки. адаптера и винта (рис. 70).

Если после удаления головки пле- Удаляют ножку импланта из костно- Конструкция для экстракции необхо-
чевой кости и обработки плоскости мозгового канала с помощью ударов. дима для удаления плечевой ножки.
резекции также должна быть удалена Вначале на шаровую головку надева-
Замечание
плечевая ножка, используют импак- ют цанговый патрон. После этого на
Если шаровая головка не может быть
тор плечевой ножки с экстрактором. цанговый патрон помещают адаптер
удалена из головки плечевой кости,
и затягивают винт, в результате между
Импактор плечевой ножки располага- необходимо удаление всей конструк-
цанговым патроном и адаптером
ют на конусе ножки (рис. 68). Прочно ции. Повторная коррекция головки
формируется надёжное соединение
фиксируют инструмент на плечевой плечевой кости на плечевой ножке
(рис. 70).
ножке с помощью стопорного винта, этого типа не возможна, поэтому нож-
который вкручивают в резьбу ножки. ка импланта должна быть полностью
Винт
Затягивание стопорного винта осу- удалена.
ществляют шестигранным торцевым
Пересекают фрезой шаровую головку
ключом.
импланта, открывая свободный до-
ступ для применения инструмента для
экстракции ножки (рис. 69). Адаптер

Цанговый
патрон

Импактор
ножки
плечевой кости

Рис. 70

Рис. 69

Сверление проводят с использова-


Стопорный
винт нием канюлированной рукоятки из
гленоидного набора инструментов. Рис. 71

После этого может быть подсоединён


экстрактор с ударным съёмником
(рис. 71). Имплант удаляют из плече-
вой кости вдоль оси канала.

В целях повышения эффективности


Рис. 68
процесса экстракции может быть ис-
пользован расширяющийся стержень.
Расширяющийся стержень помещают
между рукояткой и адаптером экс-
трактора.
24 Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника

Подготовка и сборка инструмента

Сборочный блок головки плечевой кости


Система эндопротезирования плечевого сустава Anatomical Shoulder™ – Хирургическая Техника 25

Сборка и разборка импактора

Зарядка импактора
Взведите импактор с помощью
специального инструмента.

Усилие передается импактору через


вал инструмента для зарядки.

Вал инструмента для зарядки Рис. 72


вставляют в импактор и взводят его.
Существуют два возможных способа:
либо инструмент для зарядки упирают
в стол (рис. 72), либо держат его в
одной руке, а импактор в другой (рис.
73, 74).

Рис. 73 Рис. 74
© 2012 Zimmer GmbH Отпечатано в России Содержание может быть изменено без уведомления
Плечевые эндопротезы Anatomical Shoulder

Предупреждение
Данный документ предназначен исключительно для экспертов, в первую очередь для врачей, и ни в коей мере не
предназначен для неспециалистов.
Информация по продуктам и/или процедурам, содержащаяся в данном документе, носит общий характер и не
представляет собой медицинские советы или рекомендации. Данная информация не содержит никаких утверждений
по диагностике или лечению в каких-либо индивидуальных клинических случаях, поэтому обследование и разбор
каждого пациента являются совершенно необходимыми и не заменяются данным документом или его частями.
Важная информация о продукте, в частности, противопоказания, предостережения и нежелательные явления,
приведены на листках-вкладышах в упаковке.

Свяжитесь с представителем Zimmer или посетите наш сайт www.zimmer.com

Lit.No. 06.01028.029x – Ed. 2009-11c

+H84406010280291/$091101K098