В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной

проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %.
Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин,
развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов,
миокардитического кардиосклероза и других заболеваний.

Особенностью акушерских кровотечений является:

·         их внезапность

·         массивность.

Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение

сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные
причины нарушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и
емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия
сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с
преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени,
происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного
равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных
кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к
терминальному исходу.

Кровотечения во время беременности

1. Аборт

2. Внематочная беременности

3. Пузырный занос

4. Шеечная беременность

5. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией

плодного яйца

6. Предлежание плаценты

7. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Причины кровотечений в первой половине беременности:

-связанные с патологией плодного яйца:

·         аборт,

·         пузырный занос,
·         внематочная беременность,

·         предлежание плаценты и низкая плацентация;

-не связанные с патологией плодного яйца:

·         ложные менструации (умеренные кровотечения, вызванные гормональными

изменениями в ожидаемое время месячных),

·         кровоточащая псевдоэрозия шейки матки,

·         полипы шейки матки,

·         рак шейки матки,

·         варикоз вен влагалиша,

·         травмы мягких тканей влагалища.

Причины кровотечений во второй половине беременности:

·         угроза прерывания беременности,

·         варикозное расширение вен влагалища, наружных половых органов,

·         полипы шейки матки,

·         рак шейки матки,

·         цервицит,

·         предлежание плаценты,

·         преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

·         предлежание сосудов пуповины.

Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией

плодного яйца

Причинами кровотечений в первой половине беременности могут быть

Ø  эктопия шейки матки,

Ø  полип шейки матки

Ø  рак шейки матки,

Ø  варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов,

Ø  травмы влагалища.

Эктопия шейки матки 

Кровянистые выделения контактные, незначительные, безболезненные.

Обследование:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал,

- кольпоскопия простая и расширенная,

- мазок и посев на микрофлору,

- мазок но онкоцитологию из цервикального канала;

- обследование на передаваемые половым путем инфекции

Лечение – местное противовоспалительное, при продолжающихся кровянистых

выделениях показана биопсия шейки матки с последующим гистологическим
исследованием.

Полипы шейки матки  бывают одиночными и множественными, различных

размеров.

Клиника

- контактные кровянистые выделения, которые могут самостоятельно прекращаться.

Обследование

- осмотр шейки матки с помощью зеркал,

- кольпоскопия простая и расширенная,

- мазок и посев на микрофлору,

- мазок но онко-цитологию из цервикального канала;

Лечение
При рецидивирующих кровотечениях показано удаление полипа с обязательным
гистологическим исследованием.

Рак шейки матки -  госпитализация и обследование больной в условиях

онкологического стационара.

Клиника

- рецидивирующие контактные кровотечения различной степени интенсивности

- бессимптомное течение

Обследование

- осмотр шейки матки с помощью зеркал,

- мазок но онко-цитологию из цервикального канала,

- мазок и посев на микрофлору,

- кольпоскопия простая и расширенная,

- биопсия шейки матки.

Лечение определятся двумя критериями:

сроком беременности, распространенность процесса.

Механическая или химическая травма, разрыв варикозно расширенных вен

влагалища и вульвы - причину кровотечения устанавливают при осмотре и
восстанавливают нарушенную целостность тканей.

Кровотечения в первой половине беременности связанные с патологией

плодного яйца

·         самопроизвольный аборт,

·         шеечная беременность,

·         пузырный занос

Самопроизвольный аборт является наиболее частой причиной кровотечения во

время беременности.
Клинические стадии течения аборта:

·         угрожающий аборт;

·         начавшийся аборт;

·         аборт "в ходу";

·         неполный аборт;

·         полный аборт.

Клиника

·         схваткообразные боли внизу живота,

·         кровянистые выделения из половых путей различной степени интенсивности,

железодифицитная анемия (при обильном или длительном кровотечении).

Угрожающий аборт

Клиника

·         схваткообразные боли внизу живота,

·         матка увеличена соответственно сроку беременности,

·         шейка полностью сформирована, цервикальный канал закрыт.

Тактика

 пролонгирование беременности.

Начавшийся аборт

Клиника

·         схваткообразные боли внизу живота,

·         незначительные кровянистые выделения (обусловленные частичной отслойкой

плодного яйца от стенок матки),

·         матка увеличена соответственно сроку беременности,

·         шейка матки укорочена,

·         наружный зев приоткрыт ("пропускает кончик пальца").

Тактика  - пролонгирование беременности

Аборт "в ходу", неполный аборт

Клиника

·         обильные кровянистыми выделениями из половых путей,

·         сильные схваткообразные боли внизу живота,

·         головокружение,

·         слабость,

·         обморок, вплоть до потери сознания,

·         тахикардия,

·         падение артериального давления

Тактика  - остановка кровотечения (выскабливания матки (для удаления плодного

яйца или его остатков).

Полный аборт

Клиника

·         мажущие кровянистые выделения,

·        уменьшение размеров матки, вплоть до нормальных размеров

Тактика  - ревизия полости матки.

Шеечная беременность – патология, при которой происходит имплантация и

развитие плодного яйца в цервикальном канале.

Клиника

·         кровянистые выделения яркие, пульсирующие, тонкой струйкой;

·         шейка матки приобретает бочкообразную форму,

·         наружный зев расположен эксцентрично,

·         тело матки не соответствует сроку аменореи (меньше нормы, плотное).

Обследование

·         осмотр шейки матки в зеркалах;

·         на УЗИ матка может иметь вид «песочных» часов.

Тактика – операция экстирпация матки,

Пузырный занос  – это заболевание, при котором происходит перерождение ворсин

хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных
пузырьков различной величины.

Классификация:  

·         Простой пузырный занос

·         Пролиферирующий (деструирующий, разрушающий)  пузырный занос.

Клиника

• рецидивирующие кровотечения, появляющиеся после 2-3 месяцев аменореи,

• болевой синдром отсутствует,

• выраженный длительный (более 14-16 недель) ранний токсикоз,

• при кровотечении в выделениях иногда появляются пузырьки,

• величина матки значительно превышает размеры, соответствующие сроку гестации,

• женщина не ощущает шевеления плода,

• не определяются достоверные признаки беременности (не определяются части

плода, не прослушивается сердцебиение плода).

Обследование

• УЗИ - отсутствие в полости матки признаков плода,

• концентрация хорионического гонадотропина в моче и в крови (в 50-100 раз выше,

чем при нормальной беременности).

Тактика  - удаление пузырного заноса из матки

·         выскабливание матки,

·         кесарево сечение (при сильном кровотечении или больших размерах пузырного

заноса, при подозрении на деструирующий пузырный занос).

·         после удаления проводится наблюдение в течение 2 месяцев под контролем

определения хорионического гонадотропина в моче.

·         при пролиферирующих формах пузырного заноса показана полихимиотерапия.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором

плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода,
полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При
физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до
внутреннего зева.

Этиология

1. Материнские факторы:

·         большое количество родов и абортов в анамнезе;

·         возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

·         нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или

воспалительный процесс);

·         рубцовые изменения эндометрия;

·         сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном

кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления
плаценты);

·         увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:

·         боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

·         краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте

ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с

гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

·         эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями

эндометрия;

·         аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;

·         доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

·         воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Диагностика

1.  Анамнез.

2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не

сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

·         высокое стояние предлежащей части;

·         косое, поперечное положение плода;

·         тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой

операционной):

·         тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;

·         невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

 
Ультразвуковое сканирование  имеет большое значение для выяснения локализации
плаценты и постановки правильного диагноза.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

·         уточнение анамнеза;

·         оценка общего состояния, объема кровопотери;

·         общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ

крови, коагулограмма);

·         внешнее акушерское обследование;

·         осмотр шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи

зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки,
разрыв варикозного узла, оценка выделений;

·         дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии

необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического

шока, дистресса плода, родовой деятельности, незрелости легких плода при
беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, профилактика РДС

синдрома, (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);выжидательная
тактика.

3. При прогрессирующем кровотечении - более 250 мл, сопровождается симптомами

геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности,
состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения —

госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.
При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения
величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия,
экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних
подвздошных артерий.

Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза.

2.  Послеродовое кровотечение.

3. Приращение плаценты.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслоение

плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І–ІІ
периодах родов.

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и

локализации отслойки):

1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).

2. Частичная отслойка:

·         краевая.

·         центральная.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты

Предрасполагающие факторы:

·         преэклампсия;

·         заболевания почек;

·         изоимунный конфликт между матерью и плодом;

·         перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

·         заболевания сосудистой системы;

·         сахарный диабет;

·         заболевания соединительной ткани;

·         воспалительные процессы матки, плаценты;

·         аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Клинические симптомы
1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом
распространяется на всю матку, спину и становится диффузной.

2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками,

токолитиками.

3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и

характера. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение
может отсутствовать.

Диагностика

1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки,

объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-
синдрома.

2. Внешнее акушерское обследование:

·         гипертонус матки;

·         матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным

выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

·         болезненность при пальпации;

·         затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

·         появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

·         напряженность плодного пузыря;

·         при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

·         кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное образование между маткой и плацентой).

Лечение

1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время

беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов
геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от
срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесарево сечения. При
наличии признаков матки Кювелера — экстирпация матки без придатков, при
небольшой площади апоплексии (2–3 очага диаметром 1–2 см или один до 3 см) и
способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-
синдрома консилиумом решается вопрос о сохранении матки

2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-

синдрома.

3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое

наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

·         амниотомия при целом плодном пузыре;

·         при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;

·         при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;

·         при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский

поворот с экстракцией плода за ножку.

·         ручное отделение плаценты и удаление последа;

·         сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800

мкг мизопростола (ректально);

·         восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-

синдрома.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Ежегодно в мире около 140 тыс. женщин умирает от послеродовых кровотечений -

одна женщина каждые 4 мин. Физиологический объем кровопотери в родах
составляет 0,5% от массы тела.

Кровотечения во время родов

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

2. Краевое предлежание плаценты

3. Травматизм матери

4. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

·         Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа

·         Гипо- и атонические кровотечения

·         Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом разрыв шейки матки,

разрыв матки,

·         Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови (дефекты

гемостаза)

5. Послешоковые кровотечения

6. Поздние послеродовые кровотечения.

Кровотечения в послеродовом периоде:

·         задержка плаценты или частей последа в полости матки,

·         аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение

плаценты),

·         нарушение сократительной способности матки,

·         травмы мягких тканей родовых путей,

·         коагулопатические кровотечения.

В группу риска по возникновению осложнений относят женщин с

инфантилизмом, отягощенным акушерским анамнезом (аборты,
выскабливания и другие оперативные вмешательства на матке, перенесенные
воспалительные процессы, особенно послеабортный или послеродовый
эндометрит), осложненное течение родового акта (аномалии родовой
деятельности), неадекватное введение родостимулирующих препаратов,
грубое, форсированное ведение III периода родов.

Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа следующие:

·         полное плотное прикрепление плаценты - отсутствие симптомов отделения

плаценты в течение 20-30 мин при отсутствии признаков наружного и/или
внутреннего кровотечения;

·         частичное плотное прикрепление плаценты - наличие кровотечения из половых

путей при отсутствии других признаков ее отделения, безуспешность ручного
отделения плаценты свидетельствует о ее истинном приращении, при подтверждении
диагноза удаление матки.

·         При ущемлении и задержке в матке отделившейся плаценты, после появления

признаков отделения плаценты не происходит самостоятельного рождения последа и
неэффективны наружные приемы его выделения. При отсутствии кровотечения
возможно консервативное ведение в течение 10-15 мин с использованием
внутривенного введения спазмолитиков, при  отсутствии эффекта от спазмолитиков
или наличии кровянистых выделений показана операция ручного выделения последа
под наркозом.

Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом

периоде является гипотоническое состояние матки.

Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является

гипотоническое состояние матки.

Алгоритм действий при гипотоническом маточном кровотечении:

·         Ручное обследование полости матки;

·         Баллонная тампонада (рис.1). Эффективность баллонной тампонады оценивают

по прекращению наружной кровопотери, высоте стояния дна матки, состоянию
родильницы, а также объему жидкости, выдавливаемому из баллона при постепенном
сокращении матки. В среднем баллон может оставаться в полости матки 8-48 ч при
постепенном снижении давления в нем, с параллельным введением утеротонических
препаратов

·      При кровопотере, приближающейся к 1000-1200 мл, следует срочно

приступить к хирургическим методам остановки кровотечения.

·      С целью уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и

транспортировки больной используют наложение клемм по методике Н.С. Бакшеева.
Остановка кровотечения на этом этапе позволяет продолжить наблюдение в течение 2
ч с проведением консервативного лечения (утеротонические препараты, инфузионная
терапия, трансфузии компонентов крови по показаниям и др.).

Хирургический этап остановки гипотонического кровотечения. 

·         Объем оперативного вмешательства при нарастающей кровопотере более 1000-

1200 мл включает лапаротомию и проведение следующих мероприятий:

·          ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки

маточных и яичниковых артерий (рис. 2);

·         гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч, Перейра и др.) (рис. 3);

·         перевязка внутренних подвздошных артерий (при кровопотере более 1500 мл

рекомендуется сразу перевязывать внутренние подвздошные артерии); в результате
данной операции пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что
способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из
поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов;
·         ангиографическая эмболизация (в клиниках, где имеется соответствующее
оборудование и персонал);

·         при отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий проводится ампутация

или экстирпация матки.

Рис. 1 Баллонная тампонада матки

Рис.2. Ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки

маточных и яичниковых артерий
Рис.3. Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч, Перейра и др.)

Лечебные мероприятия, проводимые параллельно с остановкой кровотечения,

осуществляются на основе трех основных принципов:

·           своевременность начала лечения;

·           комплексный подход;

·           интенсивность терапии, соответствующая тяжести патологического процесса.

Комплекс лечебных мероприятий у женщин с массивной кровопотерей в родах

и послеродовом периоде включает:

·         восстановление эффективного объема циркулирующей крови;

·         поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока);

·         своевременное применение стероидных гормонов, сердечнососудистых средств;

·          коррекция нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-

щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.

Скорость инфузии зависит от темпов и объема кровопотери, состояния

пациентки и в критических ситуациях, при наличии клиники развития
геморрагического шока, снижения артериального давления должна достигать
250-500 мл в мин.  Для обеспечения такой высокой скорости инфузии следует
использовать иглы с широким просветом, струйное введение растворов
одновременно в 2-3 периферические или в центральную (подключичную) вену.