Cas Cliniques

RÉALITÉS CLINIQUES - 2013 - VOL.
24 - N° 3 L’OMNIPRATIQUE EN 10 CAS CLINIQUES
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généraliste
la référence
n°
du praticien
L’omnipratique
en 10 cas cliniques
3
Vol. 24 - septembre 2013
ISSN n°0999-5021
Avant-propos
L’omnipratique en 10 cas cliniques
L Le Cas clinique, encore dénommé Etude de cas ou Rapport de cas a toujours

fait école dans le domaine de la médecine traditionnelle. Pourtant ces derniers
KI
temps - médecine fondée sur la preuve oblige - le cas clinique aurait mauvaise
AN ER
presse pour ne pas dire mauvaise réputation.
En effet dans la hiérarchie des niveaux de preuves scientifiques fournis par la
littérature et les grades de recommandation, le rapport de cas (« case report »),
H
représente le niveau scientifique le plus faible. Par définition un cas clinique
om
C
illustre un contrat de soin entre un praticien et son patient pour la prise en
I
ch J D EN
charge d’un tableau clinique particulier. Un cas clinique, aussi bien approfondi
l.c
soit-il, ne représentera jamais un consensus professionnel et ne peut en aucun Jean-Jacques Lasfargues
cas prétendre devenir une recommandation. C’est au mieux un dire d’expert. Le
iB
IL
ai
cas clinique relève de l’individuel et renvoie à la relation que noue un thérapeute
et un patient, là sont ses limites… et son intérêt.
J
gm
rk
Cependant, le cas clinique plonge ses racines dans la pratique médicale de terrain. Il révèle
he
et nourrit le jugement et l’expérience irremplaçables du praticien. Cela reste une référence

@
tant pour la formation des jeunes médecins qui préparent l’internat que pour la formation
AD
nc
permanente des praticiens, permettant de tester ses connaissances, de confronter les pratiques
ki
avec la volonté de conforter les bonnes pratiques. C’est avec cet objectif, que par analogie avec ce
er
be
qui se pratique en médecine, notre revue thématique -Réalités Cliniques- vous propose ce numéro
H
différent de ceux que vous avez l’habitude de lire, car uniquement composé de cas cliniques, mais
finalement traitant de ce qui un thème en soi, la médecine interne bucco-dentaire.
Certes les cas cliniques présentés ici ne prétendent pas être des modèles, ils ne sont pas suffisamment
en
transversaux et/ou ne décrivent pas des situations rares, inhabituelles ou spécifiques. Mais ils ont été
réalisés par des praticiens chevronnés, disposant de compétences particulières dans leurs domaines.
.b
Ces 10 cas cliniques doivent s’observer comme 10 photographies instantanées couvrant l’essentiel
dr
des actes quotidiens du chirurgien dentiste : fracture d’angle incisif, lésion carieuse proximale,
amalgame à remplacer, assainissement parodontal, dyschromie dentaire, pathologie pulpaire, dent
dépulpée à restaurer, dent non conservable à extraire, implant unitaire, et prothèse amovible. C’est
volontairement que nous nous sommes limités aux pathologies dentaires élémentaires, a priori dites
« faciles » à traiter, car elles ont à nos yeux valeur d’exemple pour aborder les cas « plus difficiles ».
Les 10 situations sélectionnées appréhendent les demandes et besoins biologiques, fonctionnels
et esthétiques de nos patients. Elles illustrent nos protocoles cliniques, du diagnostic et de la prise
de décision jusqu’au résultat thérapeutique en passant par la sélection des matériaux, le choix des
techniques et des procédures.
Un grand merci à nos auteurs contactés qui ont tous adhéré avec enthousiasme à ce projet et ont
accepté d’exposer leurs savoir-faire aux confrères.
Nous espérons que ces 10 cas cliniques, seront pleinement profitables pour votre développement
professionnel continu. Bonne lecture à tous.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 161

Sommaire
161 Avant-propos
Foreward
Jean-Jacques Lasfargues
165 Un traitement parodontal simple

mais efficace
Peridontal repair by minimal intervention
KI
Matthias Rzeznik, Dominique Guez
olume 24 N° 3 Septembre 2013
V
AN ER
TRIMESTRIEL
Prix du n° : 45 e 175 Gestion thérapeutique de lésions carieuses
proximales sur dents adjacentes
H Therapeutic management of proximal
om
C carious lesions on adjacent teeth
L’omnipratique
I
Hervé Tassery, Amel Slimani, Adrien Lavenant,
ch J D EN
Elodie Terrer
en 10 cas cliniques
l.c
iB
IL
ai
Avec ce numéro, Réalités Cliniques 183 Remplacement d’une restauration
à l’amalgame par onlay en matériau esthétique
J
gm
met à l’honneur la pratique quotidienne
rk
Replacing amalgam restoration by onlay

du chirurgien-dentiste et présente 10 rapports
using aesthetic materials
he
de cas exprimant les compétences

Stéphane Cazier
@
professionnelles développées
AD
par les omnipraticiens au service

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ki
de leurs patients. 191 Restauration esthétique directe d’un angle

er
incisif fracturé
be
Direct aesthetic restoration of a fractured

incisor angle
Numéro coordonné par Jean-Jacques Lasfargues
Gauthier Weisrock, Jean-Louis Brouillet
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier
en
Université Paris Descartes

Hôpital Bretonneau, APHP 199 Eclaircissement et consolidation d’une dent
.b
dépulpée antérieure dyschromiée

Lightening and strengthening of the
dr
discoloured anterior pulpless tooth

Eric Bonnet, René Serfaty
Consultez gratuitement les archives 205 Traitement endodontique d’une première

sur notre site : www.information-dentaire.fr molaire maxillaire
Endodontic treatment of the first upper molar
Wilhelm J. Pertot
213 Reconstitution coronoradiculaire adhésive
DPC
Répond aux critères qualité d’un document et couronne céramocéramique
issu de la presse scientifique professionnelle Adhesive root and crown reconstructions
(voir site de la HAS ) and all-ceramics
Michel Bartala, Julien Brousseaud
162 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3

Comité Editorial
Marwan Daas, Franck Decup,
Daniel Dot, Olivier Etienne,
Corinne Lallam,
Michèle Muller Bolla,
Fabienne Pérez
Comité de lecture
221 Extraction d’une dent délabrée non conservable Jean-Pierre Attal
et aménagement d’un site implantaire Sylvie Azogui-Levy • Marcel Begin
KI
Catherine Besnault • Eric Bonte
Extraction of a non-sustainable compromised tooth Serge Bouillaguet
and preparation for an implant
AN ER
Denis Bouter • Jean-Louis Brouillet
Marc Baranes Pierre Canal • Jean-Luc Charrier
Catherine Chaussain
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Florence Chemla
231 Réalisation d’un élément prothétique unitaire sur pilier Anne Claisse • Jean-Yves Cochet
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C
Pierre Colon • Marc Danan
implantaire
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Jacques Dejou
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Creating a pillar-supported single element prosthetic Jean-Marc Dersot • Dominique Droz
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implant Nicolas Eid • André-Jean Faucher
Olivier Guastalla Gérard Girot • Dominique Guez
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Martine Hennequin • Olivier Hue
Pierre Jonas • Richard Kaleka
J
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237 Réalisation d’une prothèse amovible Gilles Laborde • Alain Lautrou
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avec couronnes fraisées Philippe Lesclous

Making a removable denture with milled crowns Jean-Jacques Louis
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Pierre Machtou • Paul Mariani

Jean-Marie Cheylan, Isabelle Fouilloux Dominique Martin • Paul Miara
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Jean-Michel Morand
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164 Abonnez-vous ! Cathy Nabet • Chantal Naulin-Ifi

Anne-Marie Obry-Musset
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Paul Pionchon • Ludovic Pommel

248 Annonces professionnelles Jean-Marie Rignon-Bret
Jean-Louis Saffar • Hervé Tassery
Henri Tenenbaum • Gil Tirlet
en
Editeur : L’Information Dentaire SAS Philippe Tramba

Siège Social : 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris Cedex 16 Jean-François Tulasne
Société détenue à 100 % par la SAS ID ESPACE François Unger • Alain Woda
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Représentant légal et Directrice des publications : Madame Claudie Damour-Terrasson Maryse Wolikow • Gérard Zuck
Tél : 01 56 26 50 00 - Fax : 01 56 26 50 01 Pascal Zyman
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Correspondants internationaux
Allemagne : J.F. Roulet
PRÉSIDENTE ET DIRECTRICE DE LA PUBLICATION : Claudie Damour-Terrasson
REDACTEUR EN CHEF : Jean-Jacques Lasfargues Angleterre : J. Webber,
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TRADUCTIONS : Yves Boucher, Paul Riordan Etats-Unis : D. Nathanson
Commission Paritaire N° 1114 T 82241 - Dépôt légal : à parution
Italie : M. Fuzzi, G. Goracci
© SAS L’Information Dentaire Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés pour Pays-Bas : JM. Ten Cate
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les reproductions strictement réservées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère
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Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 163

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Assainissement parodontal
Un traitement parodontal
simple mais efficace
M. RZEZNIK, D. GUEZ
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ch J D EN
l.c
RÉSUMÉ
Il arrive que des affections parodontales restent ignorées par l’omnipraticien, sou-
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IL
ai
vent parce que les signes d’appel sont mal appréhendés, voire méconnus, notam-
ment lorsque la maladie en est encore à un stade précoce. Il est vrai que le praticien
J
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généraliste se « débat » au milieu d’informations souvent très complexes et parfois
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contradictoires mêlant ses connaissances initiales à des formations parfois mal

dimensionnées et vitrines de praticiens experts. Il en résulte une inhibition face à un
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tableau clinique qu’il va préférer déléguer ou pire une aversion pour une spécialité
au carrefour de nombreuses disciplines. Or, la parodontie ne requiert des connais-
AD
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sances vraiment approfondies et une bonne maîtrise clinique que pour moins de
ki
15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

er
oublier les fondamentaux sur lesquels il est indispensable de se recentrer.

be
P
en
Matthias Rzeznik
Attaché d’enseignement
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Faculté de chirurgie dentaire our illustrer ces propos nous cas échéant les traitements antérieurs
Université Paris Descartes allons évoquer une situation entrepris. Toutes ces informations seront
dr
Hôpital Bretonneau clinique somme toute assez fré- colligées et vont constituer l’histoire de la
quente et banale, si l’on peut qualifier ainsi maladie ou anamnèse (dont l’étymologie,
Dominique Guez une maladie. signifie « rappeler à la mémoire »).
MCU-PH L’objectif recherché est de décomplexer
Faculté de chirurgie dentaire l’omnipraticien en montrant qu’avec une Le motif de consultation, élément clef
Université Paris Descartes bonne compréhension du patient et de sa de l’anamnèse, peut être d’emblée riche
Hôpital Bretonneau maladie, le traitement peut être simple et en renseignements, car certains signes
les résultats à la clef, dans la majorité des peuvent avoir déjà été identifiés et si les
cas. Une condition toutefois : être patient et bonnes questions sont posées, le patient
attentif dans sa prise en charge. peut retracer son histoire et celle de sa
maladie, car la santé comme la maladie ont
L’ENQUÊTE une histoire. Ainsi, deux situations cliniques
apparemment similaires en termes de sévé-
Premier élément de l’examen médical rité et d’étendue, peuvent être le résultat de
proprement dit, l’entretien va permettre cheminement très différent. Dans un cas,
Les auteurs déclarent de retracer les antécédents médicaux, des comportements anciens peuvent avoir
ne pas avoir de lien d’intérêt l’historique de la plainte du patient et le depuis longtemps préparé le lit de la patho-
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 165
logie qui s’est installée progressivement ou au contraire Interrogé sur son état de santé, ce jeune préretraité
la genèse de cette affection peut être associée à de sou- déclare ne souffrir d’aucune pathologie et se présente
daines modifications de l’état de santé du patient. Entre comme quelqu’un n’ayant jamais sollicité les médecins
ces deux extrêmes, tous les cas de figure existent. autrement que pour une grippe saisonnière. Il n’existe
Mise à part l’identification d’affections ou de traitements par ailleurs aucune pathologie ou terrain familial identifié
qui peuvent contre-indiquer certains gestes ou nécessiter autre que l’hypercholestérolémie de son père. Sa vie pro-
des précautions particulières, il est important de recons- fessionnelle, comme personnelle, n’a jamais été rythmée
tituer les antécédents médicaux au sens large du terme. que de soucis quotidiens, sans jamais être perturbée par
Car s’il est établi depuis les expériences de Löe (1) que la des événements majeurs.
plaque bactérienne est le facteur étiologique principal des
maladies parodontales, ces affections ne se réduisent pas Sa faible consommation de tabac n’a pas été au-delà de
à l’effet simple et direct du facteur bactérien. Un tel modèle son service national, et il n’a pas connaissance d’une
KI
ne permettrait pas d’expliquer la genèse ni l’évolution dif- « sensibilité » particulière des différents membres de sa
férentielle des pathologies parodontales qui s’avèrent famille proche aux « problèmes de gencive ». Toutefois,
AN ER
multifactorielles. Les facteurs affectant potentiellement ses parents portaient des prothèses amovibles et sa sœur
la santé parodontale seront recherchés parmi les anté- cadette de 3 ans porte un « appareil dentaire ». Il déclare
cédents individuels, les antécédents environnementaux se brosser les dents deux fois par jour sans conviction
H
et les antécédents comportementaux. En d’autres termes particulière, sa brosse étant peut-être un peu usagée.
om
C
c’est une combinaison de ce que l’individu « est », de ce
L’ensemble des renseignements fournis par
I
qu’il « subit » et de comment il « réagit » qui sera à asso-
ch J D EN
ciée à l’initiation d’une pathologie. le malade sur ses antécédents ne permet pas
l.c
d’identifier des circonstances autres que
Ce patient de sexe masculin, âgé de 60 ans, s’est locales qui auraient pu avoir une influence sur
iB
IL
son état de santé parodontale. Ce qui ne signifie
ai
présenté en consultation spécialisée de parodontie sur
les conseils de son praticien habituel car il se plaint « de pas qu’elles n’existent pas.
J
gm
gencives qui saignent » et ce depuis de très nombreuses Si aucune précaution particulière n’émerge de
rk
années, voire décennies. Ses doléances concernent éga- cette anamnèse, le chirurgien-dentiste, en tant
lement des mobilités au niveau des prémolaires (34, 45) qu’acteur de santé, ne pourra que recommander
he
dont il a pris conscience il y a quelques années (au moins à ce patient, d’effectuer des bilans médicaux
10 ans) qui s’aggravent et parfois de douleurs qu’il loca- annuels.
AD
nc
lise au niveau de ses gencives. Il ajoute qu’il a l’impres-

ki
sion que les espaces entre ses dents augmentent et… L’examen clinique initial (fig. 1), outre le fait qu’il
er
son épouse se plaint souvent de sa « mauvaise haleine ». confirme l’halitose, révèle une hygiène assez approxima-
be
tive avec une quantité de plaque proche de 100%. Les

Le problème est ancien : inflammation gingivale dépôts très abondants de tartre reflètent l’absence d’une
récurrente. action préventive efficace de son praticien tant par l’éli-
Les symptômes sont apparus progressivement mination régulière de ce tartre que par la correction en
en
pour devenir récemment handicapants d’un amont de ses pratiques d’hygiène bucco-dentaire. L’as-
point de vue relationnel (halitose) et d’un point pect « bleuté » de la gencive sur un certain nombre de
.b
de vue fonctionnel : mobilités, récessions paro- sites révèle la présence de tartre sous-gingival.
dontales ou migrations secondaires.
dr
L’inflammation gingivale généralisée, de sévérité variable

Son « dentiste de famille » qu’il consultait ponctuellement (marginale à sévère), semble en toute logique directe-
lui conseillait de ne pas trop brosser ses gencives pour ne ment en rapport avec l’omniprésence du facteur étiolo-
pas les faire saigner… Il procédait de façon sporadique gique principal. Des ulcérations siègent ponctuellement
à un détartrage pour des raisons esthétiques au niveau au niveau de sites où la plaque est particulièrement abon-
antérieur, et a réalisé à la demande du patient qui ne pou- dante et des suppurations sont observables sur certaines
vait plus « croquer » une attelle mandibulaire antérieure dents (12 et 13), signes d’une maladie active. L’archi-
en matériau composite il y a plusieurs mois. Il a également tecture parodontale présente globalement une perte de
pratiqué en urgence l’avulsion d’une molaire maxillaire l’aspect festonné et quelques récessions. Le passage
droite, très mobile, deux mois auparavant, et a conclu que de façon intuitive et ponctuelle d’une sonde parodontale
tous ces événements étaient inexorablement liés à l’âge. confirme l’existence de poches parodontales.
Les symptômes rapportés n’ont jamais été réel- La denture en bon état, ne présente aucun soin ni lésion
lement pris en considération, si ce n’est pour la carieuse. Par contre, la présence d’abrasions cervicales
gêne fonctionnelle que provoquaient les mobili- souvent associées à des récessions parodontales loca-
tés. Il n’y a donc pas eu à proprement parler de lisées reflète probablement une technique de brossage
traitement antérieur. iatrogène.
166 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Assainissement parodontal
Fig. 1 - Vue initiale du patient.
KI
Notez le tartre sous-gingival
et suppurations ainsi que les abrasions
AN ER
cervicales.
Fig. 2 - Contention initiale.
H
Fig. 3 - Panoramique dentaire.
1
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Globalement les mobilités, n’excèdent pas 1 mm dans le Pour faciliter cette hygiène, l’attelle devra être
sens antéropostérieur (grade 2) (3) excepté pour 45 et 34 impérativement corrigée.
(grade 3). La contention composite réalisée au niveau du La sévérité des lésions parodontales semble
groupe incisivo-canin mandibulaire, a pu réduire l’inconfort directement en rapport avec l’aspect quantitatif
dû aux mobilités dentaires, mais a probablement contribué de la plaque bactérienne.
à l’aggravation des lésions en « piégeant » la plaque den- La perte de l’aspect festonné et les récessions
taire et compliquant l’hygiène (fig. 2). signent des atteintes irréversibles du paro-
donte.
L’halitose reflète une présence bactérienne
importante. En examen complémentaire de première intention, un cli-
Si d’un point de vue déclaratif le patient prétend ché panoramique confirme, en dépit de son imprécision,
effectuer une hygiène biquotidienne, l’examen une atteinte irréversible du parodonte profond et, notam-
clinique infirme son efficacité. Sa bonne foi ne ment, la présence d’une alvéolyse horizontale généra-
semblant pas en cause, il sera nécessaire de lisée globalement modérée. L’avulsion de 48 s’impose
l’accompagner durablement pour pérenniser également à lecture de ce cliché (fig. 3).
les modifications indispensables de sa tech-
nique de brossage.
L’examen attentif de ces radiographies lors de la consul-

Synthèse tation suivante confirme l’existence d’une alvéolyse com-
Les éléments recueillis lors de cet examen clinique initial posite où coexiste une composante horizontale modérée
semblent indiquer que ce patient âgé de 60 ans en bonne santé à sévère (groupe incisivo-canin mandibulaire), des com-
générale, est atteint d’une parodontite chronique généralisée posantes verticales (ex. : 15, 36, 45) et inter-radiculaires
modérée : (ex. : 16, 26, 36) (fig. 4). Cette distinction est importante
• inflammation généralisée plus ou moins marquée, car ces alvéolyses différentes n’ont pas le même poten-
• pertes d’attache objectivées par la perte de l’architecture tiel de réparation ni le même pronostic. Aussi, la sévérité
festonnée, des atteintes mandibulaires antérieures et la présence
• présence de poches parodontales, d’alvéolyses inter-radiculaires vont tempérer le pronostic
• alvéolyse horizontale généralisée, jugé initialement comme bon. En d’autres termes, même
• destructions tissulaires en relation avec l’importance du facteur si l’on adopte comme postulat que la maladie peut être
KI
bactérien, facteur bactérien dont la rétention est grandement stabilisée, le patient étant attentif à la qualité de son bros-
favorisée par l’importance des dépôts de tartre et l’existence sage et régulier dans ses maintenances, il lui reste beau-
AN ER
d’une attelle ne favorisant pas les mesures d’hygiène, coup d’années à cohabiter avec des dents ayant perdu 60
• ancienneté des signes cliniques reflétant une évolution lente et à 70 % de leur support parodontal ou ayant une atteinte
progressive, de la furcation significative.
• atteinte de l’ensemble de la denture et pertes tissulaires se
H Par ailleurs, s’il ne décèle pas de pathologie des tissus
om
situant autour de 50 %.
C environnants, ce bilan révèle la présence de quantité
I
importante de tartre sous-gingival, confirmant les obser-
ch J D EN
vations cliniques précédentes.
l.c
APRÈS L’ENQUÊTE, L’ACTION…
iB
IL
ai
Il n’a pas été possible d’identifier clairement des facteurs
ou indicateurs de risque contribuant à la vulnérabilité du Compte tenu de notre diagnostic, la prise en charge de
J
gm
patient. La charge bactérienne semble être l’élément clef ce patient va comporter une première phase axée sur la
rk
de cette entité clinique. L’évolution de la maladie sera réduction quantitative de la charge bactérienne. Cette
donc tributaire d’une réduction de ce facteur bactérien et réduction ne peut être obtenue que par l’amélioration au
he
la pérennisation des résultats d’une maîtrise au long cours quotidien de l’hygiène du patient et par l’élimination des
des pratiques d’hygiène orale. Ces éléments paraissent facteurs de rétention sous entendu le tartre et l’attelle,
AD
nc
de prime abord contrôlables et le pronostic bon. inadaptée à cet objectif dans sa forme actuelle (4). Cette
ki
première phase offre également l’opportunité d’évaluer la

er
Un bilan radiographique rétro-alvéolaire long réponse du patient tant sur le plan biologique que com-
be
cône est prescrit car il permet d’objectiver sans défor- portemental.

mation les atteintes du parodonte profond et d’observer Des explications simples et suffisamment précises sont
les structures dentaires et environnantes de façon pré- fournies au patient pour l’amener à modifier ses habitudes
cise. Son caractère reproductible en fait également un de brossage et un détartrage supragingival est entrepris
en
examen de choix qui ne peut actuellement être substitué (fig.  5). Celui-ci a été réalisé au cours de plusieurs séances
par aucune autre technique.
.b
dr
Fig. 4 - Bilan rétro-alvéolaire long cône.

tout en surveillant l’acquisition progressive d’un brossage

efficace au moyen d’une brosse à dents manuelle et d’un
complément assuré par des brossettes. De façon conco-
mitante une correction à la fraise de l’attelle en composite
est pratiquée afin de libérer les embrasures et de faciliter
le passage des brossettes (fig. 6).
Les ulcérations ponctuelles ont disparu dès la première
séance de détartrage de même que les suppurations, et
une réduction significative de l’inflammation superficielle
en trois semaines est observée, le patient s’avérant com-
pliant. Ce dernier fait part d’un bon ressenti, les gingivor-
ragies ayant considérablement diminué de même que
KI
l’halitose. Compte tenu de ces résultats encourageants,
un détartrage plus profond est entrepris progressivement,
AN ER
parfois sous analgésie loco-régionale, au moyen d’inserts
ultrasonores ayant des formes adaptées et d’une aide
optique. En profitant d’une de ces analgésies et de l’assai-
nissement du terrain, il a été procédé à l’avulsion de 48.
H
om
Un mois après la dernière séance de détartrage, l’inflam-
C
5
I
mation superficielle apparaît considérablement réduite et
ch J D EN
il n’y a plus de suppuration (fig. 7). Le patient présente
l.c
alors une bonne aptitude à contrôler la recolonisation
des surfaces dentaires par la plaque dentaire. La dispa-
iB
IL
ai
rition de cette inflammation superficielle et l’élimination des poches est mesurée et le saignement au sondage
des obstacles physiques que représentent les spicules est relevé (tableau 1). Ce saignement au sondage reste
J
gm
de tartre rendent alors possible une « évaluation » de la le seul indicateur à notre disposition pour évaluer l’inflam-
rk
situation clinique au moyen du sondage. La profondeur mation profonde. La perte d’attache est ensuite calculée.
he
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AD
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Fig. 5 - Matériel nécessaire pour la phase prophylactique.

Fig. 6 - Vue vestibulaire et linguale de la contention modifiée.

Initiale
KI
AN ER
Tableau 1 - Profondeur
de poches avant
H
traitement.
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Réévaluation
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de poches après
la 1re réévaluation.
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Finale
de poches après
la 2e réévaluation.
Department of periodontology,University of Bern, Swirzerland

KI
7
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8
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Fig. 7 - Vue après détartrage initial et l’obtention d’un bon

AD
contrôle de plaque.
nc
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Fig. 8 - Vue clinique en fin de traitement non chirurgical. L’examen clinique ne révèle quasiment plus d’inflammation
er
visible exceptée au niveau des incisives mandibulaires de

be
façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

paru et les mobilités ont nettement diminué excepté au
niveau de 45. Un contrôle occlusal montre une forte sol-
Les mesures peuvent paraître fastidieuses à relever, mais licitation de cette dent en occlusion d’intercuspidie maxi-
en
elles permettent de comparer l’évolution dans le temps male (OIM) qui justifie un meulage sélectif (fig. 9). Cette
d’un site en dépit d’une certaine part de subjectivité et, correction occlusale ne pouvait être envisagée qu’après
.b
d’autre part, elles nous servent de critères décisionnels une réduction significative de l’inflammation, en raison
pour compléter le traitement, voire d’éléments pédago- de l’œdème qui l’accompagne qui peut contribuer à un
dr
giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

Ainsi, sur le tableau reflétant la situation parodontale du Les valeurs relevées lors du sondage reflètent une réduc-
patient on note l’existence de poches profondes (≥ 4  mm) tion significative de la profondeur de poches (tableau 2),
sur les quatre cadrans, poches qui nécessitent un trai- qui se traduit cliniquement par une récession plus ou
tement adapté. Les saignements au sondage (22 %) moins importante des tissus. Compte tenu de la bonne
reflètent clairement la persistance d’une activité au niveau qualité de l’hygiène orale du patient et de la dynamique de
de ces sites. C’est pourquoi des débridements méca- cicatrisation tissulaire qui paraît favorable, il a été décidé
niques non chirurgicaux de ces poches ont été réalisés de temporiser encore un trimestre.
sous analgésie locorégionale en quatre séances espa- Lors de cette seconde réévaluation (tableau 3), outre
cées d’une semaine dans le cas présent (5). la qualité de l’hygiène orale qui se maintient, il apparaît
Dix semaines après la dernière séance, le patient est revu que les poches parodontales > 3 mm ont totalement dis-
pour une réévaluation de la situation clinique après trai- paru au maxillaire. Seuls quelques sites mandibulaires
tement (fig. 11). Questionné sur son ressenti, il exprime atteignent encore 4 mm. Un « rappel » est pratiqué pour
quelques doléances portant sur des hypersensibilités l’hygiène bucco-dentaire, celle-ci s’étant un peu relâ-
dentinaires mais en revanche, il n’observe plus de sai- chée au niveau des incisives mandibulaires. Par la même
gnements gingivaux et trouve sa bouche plus « propre ». occasion, l’attelle antérieure a été intégralement refaite
au moyen d’une grille d’Ellman et de Superbond® afin
KI
AN ER
H
om
C
Fig. 9 - Vue occlusale
I
de 45.
ch J D EN
Fig. 10 - Contention
l.c
avec grille d’Ellman
et Superbond®
iB
IL
ai
9
J
gm
rk
he
@
AD
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ki
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be
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en
.b
dr
10

Chronologie du traitement parodontal
KI
AN ER
H
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C
I
ch J D EN
11
l.c
Fig. 11 - Chronologie
iB
IL
du traitement.
ai
J
gm
rk
de mieux répondre aux exigences de l’hygiène bucco- CONCLUSION

he
dentaire (fig. 10). L’appréciation de la mobilité de 45 L’omnipraticien peut parfaitement assurer avec succès
montre une réduction notable de celle-ci. le traitement de nombre de situations parodontales et
AD
nc
Les paramètres cliniques s’étant considérablement amé- répondre ainsi à l’attente d’une partie de sa patientèle
ki
liorés il a été décidé dans un premier temps de revoir le sans faire appel à des thérapeutiques complexes aux
er
patient en maintenance trois mois plus tard afin de s’assu- résultats parfois aléatoires. Le prérequis est d’accepter
be
rer de la pérennité des résultats et du maintien de l’hy- de prendre son temps pour permettre la ré-installation
giène bucco-dentaire à un bon niveau (6). d’un microbiote compatible avec le maintien d’une santé
Une maintenance avec une fréquence trimestrielle paraît parodontale, ce qui demande beaucoup de temps ainsi
indiquée compte tenu : que l’on montré les études sur le microbiome intestinal.
en
• de la présence de lésions assez sévères sur le groupe

incisivo-canin mandibulaire, et d’atteintes de la furcation Les auteurs remercient Monsieur Lancelot Smia
.b
de certaines molaires,
• de la nécessité de s’assurer d’un réel changement
dr
durable de comportement du patient quant à son hygiène

orale,
• du choix délibéré, qui n’est pas une « perte de chance »
pour le patient, de ne pas réaliser d’abord chirurgical
assorti ou non d’une quelconque thérapeutique à visée
régénératrice et de laisser quelques poches résiduelles.
Il sera toujours temps, dans un futur éventuel, de corriger Mots clés
par le bistouri ces zones si une inflammation était obser- Parodontites, débridement non chirurgical,
vée de façon récurrente. facteurs de risque
Cette orientation a été donnée au traitement compte

Key words
Periodontitis, non surgical therapy, risk factors
tenu de la situation clinique initiale, de l’intérêt que porte
le patient à l’efficience de son brossage, de la bonne
réponse tissulaire et… d’une confiance réciproque pra-
ticien/patient.

AUTO-ÉVALUATION ABSTRACT
1. La fréquence de la maintenance parodontale est condi- PERIODONTAL REPAIR BY MINIMAL

tionnée par : INTERVENTION
Sometimes periodontal disease is ignored by the
A. la sévérité de la parodontite general practitioner, perhaps because the warning
B. la compliance du patient signs are poorly understood or are ignored, especially
C. la présence d’un facteur ayant la potentialité d’interférer avec la when the disease is at an early stage. It is true that the
réponse inflammatoire general practitioner must “debate” with himself in the
midst of often complex and sometimes contradictory
information, mixing his initial knowledge from a
2. La phase dite prophylactique d’un traitement corres- sometimes poorly dimensioned training with specialist
pond : practitioners’ showcase expertise. This results in
A. à la phase dont l’objectif est la réduction quantitative du facteur hesitation when confronted with a clinical situation
KI
bactérien that he would prefer to refer or, worse, an aversion to a
specialty that is at the interface of many disciplines. In
B. à cette phase où les restaurations favorisant la rétention de la
AN ER
reality, periodontics requires extensive knowledge and
plaque seront corrigées good clinical control for fewer than 15% of cases. The
C. l’évaluation par sondage des destructions parodontales s’effectuera sometimes unjustified complexity of some treatments
après cette phase seems to forget the fundamentals on which it would be
H
useful to refocus.
om
3. La plaque bactérienne est :
C
A. le facteur causal des maladies parodontales
I
ch J D EN
B. le facteur étiologique principal des maladies parodontales RESUMEN
l.c
C. le facteur nécessaire mais non suffisant à l’initiation des maladies SANEAMIENTO PERIODONTAL
parodontales. MEDIANTE INTERVENCIÓN MÍNIMA
iB
IL
Ocurre a veces que el dentista desconoce las afecciones
ai
periodontales, debido frecuentemente a que las señales
4. Il est nécessaire de prendre son temps entre chaque
J
de advertencia no son bien entendidas, e incluso se

gm
phase du traitement afin de :
rk
pasan totalmente por alto, cuando la enfermedad está

A. laisser les processus cicatriciels tissulaires se mettre en place aún en una etapa precoz. Es cierto que el dentista se
“debate” en medio de información, a menudo muy
he
B. permettre au patient de provisionner le coût de chaque phase

@
complejas y en ocasiones contradictorias, mezclando

C. permettre à un microbiote compatible avec la santé de se réinstaller sus conocimientos iniciales con formaciones a
AD
de façon durable veces mal dimensionadas y vidrieras de clínicos

nc
ki
especializados. De esto resulta una inhibición frente

a un cuadro clínico que preferirá delegar o, peor aún,
er
be
una aversión por una especialidad situada en el cruce

H
Réponses de numerosas disciplinas. Ahora bien, la periodoncia

solo requiere conocimientos realmente profundos
1. a, b, c ; 2. a, b, c ; 3. b, c ; 4. a, c y un buen dominio clínico en menos del 15% de los
casos. La complejidad a menudo injustificada de
en
ciertos tratamientos ha hecho olvidar los aspectos

fundamentales sobre los cuales es indispensable
volverse a centrar.
.b
dr
RÉFÉRENCES
1. Löe H, Thellade E, Jenser SB. Expe- 5. Drisko CH. Non surgical periodon-
rimental gingivitis in man. J Perio- tal therapy. Periodontol 2000. 2001;
dontol. 1965; 36: 177-187. 25: 77-88.
2. 0’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. 6. Shumaker ND, Metcalf BT, Toscano
The plaque control record. J Perio- NT, and Holtzclaw DJ. Periodontal
dontol. 1972 Jan; 43(1): 38. and periimplant maintenance : a
3. Mühlemann HR. 10 years of tooth- critical factor in long-term treat-
mobility measurements. J Periodon- ment success. Compend Contin
tol. 1960; 31: 110-122. Educ Dent. 2009 Sep; 30(7): 388-90, Correspondance :
392, 394. Matthias Rzeznik
4. Listgarten MA. The rôle of dental
plaque in gingivitis and periodonti- AP-HP Hoptal Bretonneau
tis. J Clin Periodontol. 1988 Sep; 2 rue Carpeaux
15(8): 485-7. 75018 Paris
email: drmatthiasrzeznik@gmail.com

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Lésions carieuses proximales
Gestion thérapeutique de lésions

carieuses proximales
sur dents adjacentes
KI
H. TASSERY, A. SLIMANI, A. LAVENANT, E. TERRER
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
RÉSUMÉ
l.c
La gestion thérapeutique des lésions carieuses proximales postérieures se heurte à
plusieurs complexités tant diagnostiques que techniques. La multiplicité des maté-
iB
IL
ai
riaux commercialisés et la difficulté d’évaluer aussi l’activité carieuse résiduelle
compliquent le choix du substitut dentinaire à utiliser, spécialement lors de lésions
J
gm
rk
actives. La transition entre une restauration a minima de type 1, sans aucune prépa-
ration ou de type 2, avec préparation tissulaire demeure ténue. Les bases des traite-
he
ments proposés dans ce report de cas dérivent du concept LIFEDT ou light induced
@
fluorescence for diagnosis and treatment. Cet exposé se propose de traiter deux
AD
lésions carieuses proximales (Site 2) contiguës, l’une de stade 3 et l’autre de stade 1.

nc
ki
er
be
Hervé Tassery
H
Université d’Aix-Marseille,
Département d’odontologie
conservatrice et restauratrice,
L
en
Université de Montpellier 1,
Laboratoire de biologie
et Nano-science LBN 4203
.b
a gestion thérapeutique des formé aux techniques de la dentisterie a

Amel Slimani
lésions carieuses proximales pos- minima
Université de Montpellier 1,
dr
térieures se heurte à plusieurs dif- La dentisterie a minima de type 1 est

Laboratoire de biologie
ficultés tant diagnostiques que techniques. représentée par l’ensemble des tech-
et Nano-science LBN 4203
En effet, bien souvent, l’image radiologique niques préventives sans préparation
Adrien Lavenant sous-évalue l’extension de la lésion et la excepté le conditionnement tissulaire
Université d’Aix-Marseille, restauration d’un contact proximal efficient jusqu’à l’infiltration résineuse inclus.
Département d’odontologie constitue une réelle difficulté technique. La dentisterie a minima de type 2 est
conservatrice et restauratrice La multiplicité des matériaux commerciali- représentée par toutes les techniques
Elodie Terrer sés et la difficulté d’évaluer aussi l’activité de préparation avec conservation
Université d’Aix-Marseille, carieuse résiduelle compliquent le choix du maximale des tissus.
Département d’odontologie substitut dentinaire à utiliser spécialement Parmi tous les outils récents d’aide au dia-
conservatrice et restauratrice lors de lésions actives. La transition entre gnostic, le Diagnopen®, le Cariscann®, la
Laboratoire de biologie une restauration a minima de type 1, sans Vistacam®, et le SironInspect ® sont plus
et Nano-science LBN 4203 aucune préparation ou de type 2, avec pré- spécifiques aux évaluations carieuses des
paration tissulaire (1) demeure ténue. Cela faces occlusales comparativement au Dia-
dépend exclusivement de la sensibilité des gnocam® (Kavo), qui paraît plus adapté aux
Les auteurs déclarent outils de diagnostic utilisés ou à disposition détections carieuses des lésions proxi-
ne pas avoir de lien d’intérêt par l’omnipraticien, lui-même supposé être males.
KI
AN ER
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1
C
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ch J D EN
2
l.c
Fig. 1 - Image numérique Sopix® 2 (Acteon). Carie en mésiale
de la 25 et carie amélaire en distale de 24.
iB
IL
ai
Fig. 2 - Image mode diagnostique (carré rouge ou aplomb
de la zone cariée).
J
gm
rk
TRAITEMENT DE LA CARIE
MESIALE SUR 25
he
L’examen clinique et l’observation de la face occlusale

AD
nc
en mode diagnostique confirment les informations obte-

ki
Les systèmes basés sur la fluorescence tissulaire dont nues avec le cliché rétrocoronaire (fig. 1, cercle rouge).
er
les caméras Soprolife® et Soprocare®, sous réserve La modification de la fluorescence de la crête marginale
be
de leur sensibilité et spécificité, permettent d’observer (fig. 2, carré rouge) indique la destruction de la dentine
tant les faces occlusales que proximales (2) en s’aidant sous-jacente et implique l’impossibilité de sa conserva-
d’astuces cliniques. Pour cette présentation l’essentielle tion. En effet, un blanchiment de la texture de la crête
des images ont été prises à l’aide de ces deux types de marginale révèle une disparition de la dentine sous-
en
caméras en mode jour, mode diagnostic ou mode traite- jacente donc une diminution du signal fluorescent. Cette
ment pour la caméra Soprolife® et en mode carie pour la modification de la fluorescence est caractéristique d’une
.b
caméra Soprocare®. lésion active impliquant l’usage d’un substitut dentinaire

Les bases des traitements proposés dans ce report de bioactif type ciment verre ionomère modifié par apport de
dr
cas dérivent du concept LIFEDT ou light induced fluores- résine (ex Fuji II LC, GC).
cence for diagnosis and treatment (1, 2).
Cet exposé se propose de traiter deux lésions carieuses
proximales (Site 2) contiguës, l’une de stade 3 (dent 25) et Phase chirurgicale : accès, curetage
l’autre de stade 1 (dent 24). et finition de la préparation
Après mise en place d’un Fenderwedge® ou Wedge-
PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE guard® (Wam, France) assurant un écartement et une
protection efficace de la face distale de la 24, la prépa-
Le patient 25 ans, sans pathologie générale, présente ration est réalisée à l’aide d’une fraise boule ou poire dia-
deux lésions proximales dent 25 stade 3 et 24 stade 1. Les mantée (0,8. Komet ®) (fig. 3).
lésions semblent anciennes, le patient n’a pas consulté Le traitement chirurgical de la dentine infectée se fait pré-
depuis 3 ans. Il n’y a pas d’autres lésions carieuses. Le férentiellement à l’aide d’excavateur (GC ou Hu-Friedy)
risque carieux est évalué comme modéré et pris en charge (fig. 4) de petite taille ou de fraise céramique type K1SM ®
classiquement en renforçant les mesures d’hygiène orale. (Komet) sous contrôle en lumière fluorescente (mode trai-
tement), permettant d’évaluer la structure de la dentine
résiduelle infectée ou affectée. Celle-ci émet une fluo-
rescence rouge et le geste clinique doit se concentrer

Lésions carieuses proximales
Fig. 3 - Ouverture
KI
de la préparation
à l’aplomb de la zone 3 4
AN ER
bleutée (carré rouge fig. 2).
Fig. 4 - Eviction
de la couche de dentine
H
infectée (Excavateur
Hu-Friedy®) (mode
om
C
traitement Soprolife ®).
I
ch J D EN
Fig. 5 - Visualisation
de la dentine tertiaire,
l.c
couleur rouge (mode carie
Soprocare ®).
iB
IL
ai
Fig. 6 - Révélation
J
gm
de la plaque interdentaire
rk
par photoactivation
Blue LED et colorant
he
fluorescine (Newtron®
@
5 6
P5XS, Actéon).
AD
nc
ki
er
be
uniquement sur cette interface colorée (fig. 5). La réac-

tion de Maillard dite de brunissement est en partie res-
ponsable de cette coloration après excitation en lumière
en
bleue (450 nm) (5).

•La finition de la préparation peut se faire à ce stade avec
.b
des inserts diamantés activés par ondes sonores (Kavo®,

Komet ®) ou ultrasonores (Actéon Newtron® et Système
dr
Excavus®, EMS®). L’application d’un colorant fluorescent

type fluorescine dans l’espace interdentaire couplé au
système Newtron, activé par lumière bleue permet de
bien visualiser les dépôts et donc leur élimination avant
finalisation de la préparation (fig. 6).
Contact interproximal
L’étape suivante consiste à rétablir l’aire de contact inter-
proximal et l’architecture proximale. Une fois le champ
opératoire mis en place (Dental Dam®, Bisico, France),
l’utilisation d’une matrice métallique limite le risque
d’échec dans la réalisation du point de contact. Notre 7
choix se porte sur les matrices V3Ring®, SuperCurve®
(Wam, France) et Composi-Tight3D ® (Bisico, Garrison) Fig. 7 - Restauration du contact interproximal. Slick band® et anneau
(fig. 7) couplant anneaux écarteurs, coins plastiques de Garrison® (Bisico, France).
puissants et matrices métalliques. Certaines (Slick
bands®, Garrison) sont recouvertes sur leur face interne,
Universal Bond® (Bisico), XTR® (SAM2, Kerr) et autres

ont l’avantage d’être dual et de laisser le choix au pra-
ticien entre les techniques du mordançage total, partiel
(amélaire) ou sans mordançage à l’acide phosphorique.
La proximité pulpaire est l’un des facteurs déterminants
quant au choix de la technique.
Choix du substitut dentinaire

Le substitut permet de réduire la masse du composite à
incrémenter, le facteur C, et si possible d’avoir un effet
bioactif sur le tissu dentinaire résiduel. La fluorescence
peut aider l’omnipraticien dans ce choix. En effet, une
KI
lésion à marche lente apparaîtra rouge foncé en début
d’excavation et verte avec des ombres rouges marquées
AN ER
en fin d’excavation et une lésion active rouge vif en début
d’excavation et vert gris en fin d’excavation. Dans ce cas
8
précis, la dent étant asymptomatique avec une carie
H active et profonde notre choix s’est porté sur un substitut
om
Fig. 8 - Restauration de la face occluso-proximale selon la technique
C dentinaire bioactif type verre ionomère.
du composite-up. Composite nano-hydride universel type Empress
I
Mais de façon générale deux cas de figures apparaissent :
ch J D EN
direct ® (Ivoclar) ou Hri® (Bisico), teinte bleach L ou UE2 amélaire. • si la lésion est active et de progression rapide : notre
l.c
choix se portera sur l’utilisation de verres ionomères
modifiés par apport de résine (de type Fuji II LC® (GC,
iB
IL
ai
d’un revêtement de téflon pour faciliter la mise en place Japon), Riva light Cure® (SDI) etc)
et l’éviction. Une fois la matrice positionnée, on prendra • si la lésion est à progression lente : le choix est plus
J
gm
soin de brunir la face interne de la matrice vers le point de vaste entre les composites photos et dual. De nombreux
rk
contact pour finaliser sa position. L’aide de digue liquide matériaux sont à disposition, dont : Multicore flow dual®
(Bisidam®, Bisico) pour stabiliser l’ensemble et plaquer la (Vivadent,), Bisfil 2B® (Bisco), LuxaCore ® dual (DMG) etc.
he
matrice en proximal n’est pas superflue. L’emploi d’une SDR flow ® (Dentsply), X-Tra® (Voco) etc.
pince type matrix forceps (Bisico) sera une aide précieuse En cas de lésion moyennement profonde, il est également
AD
nc
pour enlever la matrice en fin de soins. possible d’utiliser des composites type Bulk (TetricBulk®,
ki
Vivadent) et autres, mais le recul clinique sur l’usage de

Réalisation de la restauration
er
ces matériaux récents reste encore insuffisant.

be
Cette étape essentielle implique deux étapes :

1. la désinfection de la plaie, Reconstruction occluso-proximale
2. le choix pertinent du système adhésif et des matériaux • La reconstruction de la face occlusale est réalisée selon
de restauration. la technique dite du composite-up (fig. 8), au-dessus du
en
• La phase de désinfection est réalisée par un net- substitut dentaire selon la technique du sandwich ouvert.
toyage soigneux de la plaie dentinaire soit, avec du Tubu- La présence d’une bordure amélaire nous permet d’utili-
.b
licid®, soit avec de la chlorhexidine à 2 %. Cette dernière ser aussi des composites en zone cervicale. Néanmoins
ayant de plus un effet protecteur contre l’activation de la forte activité carieuse nous fait préférer le CVIMAR.
dr
MMPs dentinaires par le pH acide du système adhésif. Le composite-up est réalisé en 2 temps :
• Le choix de l’adhésif : parmi tous les adhésifs • restauration de la face proximale : après avoir plaqué la
commercialisés, seul le Clearfil Protect Bond® (Kuraray, matrice métallique vers le point de contact à l’aide d’un
Japon) revendique un effet bactérien (monomère type fouloir, 1 apport de composite est apposé et positionné à
MDBP). Sinon, on privilégiera les SAM 1 et surtout 2, en la spatule de bouche pour être sculpté secondairement à
cas de proximité pulpaire et les MR3 ou 2 pour les autres l’aide d’une sonde ou d’un instrument type PK Thomas,
situations. Quel que soit le système utilisé, il est recom- • reconstruction des cuspides vestibulaires et palatines,
mandé de mordancer l’émail avec de l’acide phosphorique chacune figée 3 secondes séparément puis photopoly-
pendant 15 secondes au moins pour compléter le condi- mérisée 40 secondes (puissance minimale 1200mW/cm2)
tionnement tissulaire des SAM2 et surtout des SAM1. sur la totalité.
Lorsque le recours à un substitut dentinaire s’impose, il
demeure toujours important de vérifier la compatibilité Finition et polissage
de l’adhésif avec le substitut utilisé, surtout si ce dernier La finition de la restauration composite, après réglage de
est dual. D’autre part, il faut rapidement et bien photo- l’occlusion s’effectue en plusieurs étapes :
polymériser l’adhésif pour réduire l’effet membrane • élimination des excès de composite et d’adhésif dans la
semi-perméable du fait de l’acidité des adhésifs. Les sys- zone proximale avec une lame 15 et des disques (Opti-
tèmes adhésifs modernes type Excite DSC ® (Vivadent), disc ®, Kerr),

KI
AN ER
9
om
C 10
I
• dégrossissage avec une fraise olive bague rouge sous
ch J D EN
spray,
l.c
• finition avec des brosses type Occlubrush® (Kerr ou
Vivadent) et pointes siliconées Optrapol® (Vivadent) ou
iB
IL
ai
identoflex Diamond® (Kerr), Jiffy Hishine® (Bisico),
• le coffret de polissage Enamel plus Shiny ® (Bisico) com-
J
gm
plète ces dernières propositions de produits.
rk
Une étanchéification secondaire pourra être réalisée à

l’aide d’adhésif, par application d’un film résineux pro-
he
tecteur ou coat (type GC coat ® ou Biscover LV®) placé

en très fine couche et parfaitement photopolymérisée.
AD
nc
Cependant, l’intérêt de cette procédure sur la longévité

ki
des restaurations composites reste à confirmer.

er
be
TRAITEMENT DE LA CARIE DISTALE

SUR 24
La présence d’une lésion débutante collatérale à une
en
classe II est courante et demeure bien compliquée à

traiter dans de nombreux cas. Le nœud de décision est
11
.b
la présence ou pas d’une cavitation et son ampleur indi-

quant un traitement a minima de type MID1 ou MID2
dr
(1). L’observation sous lumière fluorescente des lésions Fig. 9 - Observation en lumière du jour de l’atteinte amélaire.
amélaires type « white spot » est souvent améliorée. Fig. 10 - Observation en mode diagnostique. Visualisation
Dans cet exemple clinique, la lésion amélaire contiguë de la cavitation par fluorescence (flèche rouge).
à la classe 2 précédente (fig. 9) est certes parfaitement
Fig. 11 - Application du gel acide via la membrane semi-perméable
visible en mode lumière du jour (Soprolife®), mais aucune
du porte-matrice.
cavitation ne semble visible. La même surface observée
en mode diagnostique révèle un début de cavitation qua-
siment invisible à la radiographie et à l’inspection visuelle
(fig. 10). Le choix de traitement, avant obturation de la Dans le cas présent, celui-ci étant déjà posé dans le cadre
lésion adjacente, se fera entre l’application d’un vernis du traitement de la 25, la lésion est traitée d’après les recom-
fluoré, une infiltration résineuse ou une micropréparation mandations du fabricant selon les étapes suivantes (1) :
par insert diamanté (Kavo ®, coffret Excavus®, Actéon). • mordançage acide pendant 2 minutes (fig. 11),
La faible profondeur et l’accessibilité de la lésion ont été • déshydratation alcoolique 30 secondes,
déterminantes quant au choix du traitement : l’infiltration • infiltration résineuse pendant 3 minutes suivie d’une
résineuse par résine fluide type Icon® (DMG, Allemagne). photopolymérisation pendant 40 secondes (fig. 12, 13).
Les premiers résultats encourageants décrits dans la litté- La restauration occluso-proximale mésiale de la 25 est
rature ne soustraient pas à la pose d’un champ opératoire. alors réalisée (chapitre ci-dessus).
KI
AN ER
12 13
H
Fig. 12 - Cavitation comblée par la résine Icon® (flèche rouge).
om
C
Mode diagnostique (Soprolife ®).
I
ch J D EN
Fig. 13 - Vérification radiologique postopératoire des deux traitements.
l.c
Notez que l’Icon® n’est pas radio-opaque.
iB
IL
AUTO-ÉVALUATION
ai
J
gm
1. Le diagnostic d’une lésion carieuse :
rk
CONCLUSION a. implique l’usage systématique de radios bitewing

Face à la présence de lésions carieuses proximales, le b. doit être complété par des radios rétroalvéolaires
he
praticien doit rechercher les facteurs de risque carieux c. suppose l’usage systématique d’outils complémentaires
locaux et généraux afin de les contrôler autant que faire
AD
de diagnostic
nc
se peut et de diminuer leur impact sur la santé orale du

ki
patient. Vient ensuite la décision de s’orienter vers un

er
traitement interceptif non invasif ou vers un traitement 2. Les outils de diagnostic basés sur la fluores-
be
chirurgical avec réalisation d’une restauration proximo- cence, notamment la Soprolife :

triturante. Souvent, comme dans le cas clinique présenté, a. augmentent la sensibilité et la spécificité de l’observation
des lésions présentant différents stades de sévérité b. sont utilisables aussi bien pour le traitement
coexistent. La gestion de ces lésions proximales, tant par que le diagnostic
en
technique classique que par infiltration, est faussement c. permet un grossissement majeur de l’image
facile. Les nombreux pièges devront être parfaitement
.b
analysés avant toute thérapeutique. Les aides visuelles

comme les caméras basées sur la fluorescence sont des 3. Le substitut type CVIMAR :
dr
aides précieuses non seulement pour affiner le diagnos- a. assure une bonne biocomptabilité
tic, mais aussi pour gérer les étapes du traitement. Enfin, b. une étanchéité convenable
les procédures opératoires adhésives, de comblement c. est recommandé surtout en cas de lésion à marche
des pertes de substance et de finition doivent être mises lente
en œuvre avec rigueur. Le succès thérapeutique dépend
du respect de l’ensemble de ces paramètres.
4. La reconstruction du point de contact
sur molaire :
a. doit se faire avec des matrices métalliques
b. en utilisant de préférence des anneaux écarteurs
Mots clés c. en privilégiant des composites de haute viscosité
Fluorescence, classe II, excavation dentinaire
Key words Réponses

Fluorescence, class 2, dentin excavation
1a, b ; 2a, b, c ; 3a, b ; 4a, b

RÉFÉRENCES ABSTRACT
1. Tassery H, Levallois B, Terrer and minimal-invasiveness THERAPEUTIC MANAGEMENT OF
E, Manton D, Otsuki M, Kou- potential of caries-excava- PROXIMAL CARIOUS LESIONS ON
bi S, Gugnani N, Panayotov I, tion techniques: a micro-CT
Jacquot B, Cuisinier F, Rech- investigation. J Dent. 2011; 39:
ADJACENT TEETH
The therapeutic management of posterior proximal
mann P. Use of new mini- 154-162.
mum intervention dentistry carious lesions faces encounters both diagnostic and
4. Banerjee A, Cook R, Kellow technical difficulties. The multiplicity of materials on
technologies in caries mana- S, Shah K, Festy F, Sherriff M,
gement. Aust Dent J. 2013 Jun; the market and the difficulty of assessing residual
Watson T. A confocal micro- caries activity also complicate the choice of dentine
58 Suppl 1: 40-59. endoscopic investigation of substitute to use, especially in the case of active lesions.
2. Terrer E, Raskin A, Koubi S, the relationship between the The transition between a Type 1 minimal restoration,
Dionne A, Weisrock G, Sarra- microhardness of carious without any preparation, or a Type 2 restoration with
quigne C, Mazuir A, Tassery dentine and its autofluores-
KI
cavity preparation, remains tenuous. The treatment
H. A new concept in resto- cence. Eur J Oral Sci. 2010; bases proposed in this case report are derived from the
rative dentistry: LIFEDT- 118: 75-79. LIFEDT (Light Induced Fluorescence for Diagnosis and
AN ER
light-induced fluorescence 5. Levallois B, Terrer E, Panayo- Treatment) concept. This paper proposes to deal with
evaluator for diagnosis and tov Y, Salehi H, Tassery H, two contiguous proximal carious lesions (Site 2), one
treatment: part 2 - treatment Tramini P, Cuisinier F. Mole- Stage 3 and the other Stage 1.
of dentinal caries. J Contemp cular structural analysis of
H
Dent Pract. 2010; 11: 95-102. carious lesions using micro-
om
3. Neves A de A, Coutinho E, Raman spectroscopy. Eur J
C
De Munck J, Van Meerbeek B. Oral Sci. 2012; 120: 444-451. RESUMEN
I
Caries-removal effectiveness UN EJEMPLO DE GESTIÓN
ch J D EN
TERAPÉUTICA DE LESIONES
l.c
CARIOSAS PROXIMALES EN DIENTES
ADYACENTES
iB
IL
ai
La gestión terapéutica de las lesiones cariosas
proximales posteriores se enfrenta a varias dificultades,
J
gm
tanto diagnósticas como técnicas. La multiplicidad
rk
de los materiales comercializados y la dificultad

de evaluar además la actividad cariosa residual,
he
complican la elección del sustituto dentinario que

@
debe usarse, especialmente cuando hay lesiones

AD
activas. La transición entre una restauración mínima

nc
ki
de tipo 1, sin ninguna preparación, o de tipo 2, con

preparación tisular, sigue siendo tenue. Las bases de
Correspondance :
er
los tratamientos propuestos en este informe de caso

be
Hervé Tassery derivan del concepto LIFEDT (fluorescencia inducida

por luz para diagnóstico y tratamiento). Esta ponencia
Université d’Aix-Marseille pretende tratar 2 lesiones cariosas proximales (Sitio 2)
Département d’odontologie conservatrice et restauratrice contiguas, una en fase 3 y la otra en fase 1.
27 bd Jean Moulin 13005 Marseille
en
Email : herve.tassery@univ-amu.fr
.b
dr
C’est parti !
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Endodontie - Occlusion
Implantologie et prothèse - Esthétique…

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Remplacement d’amalgame par onlay
Remplacement d’une restauration

à l’amalgame par onlay
en matériau esthétique
KI
S. CAZIER
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
RÉSUMÉ SUME
Le remplacement des amalgames fait partie de notre quotidien. L’amélioration des
iB
IL
connaissances sur l’adhésion et des propriétés des biomatériaux esthétiques, per-
ai
met de remplacer avantageusement les amalgames défectueux. La restauration
J
gm
par inlay-onlay est une alternative esthétique intéressante qui peut être réalisée
rk
de manière « artisanale » au laboratoire, ou par CFAO avec un excellent pronostic.

Dans ce cadre, nous présentons une situation clinique afin d’en faire ressortir une
he
synthèse des étapes clé pour le quotidien du cabinet : analyse initiale, préparations,
@
choix de fabrication, traitements de surfaces, et les matériaux utilisés… Ainsi, nous

AD
observerons qu’en fonction de la perte de substance et de la localisation des res-

nc
ki
taurations, les procédures, et en particulier, celles du collage tendent, globalement

aujourd’hui, à se simplifier.
er
be
E
en
Stéphane Cazier
Ancien AHU
.b
Chargé d’enseignement n odontologie conservatrice, Nous avons choisi de présenter une situa-
Faculté de chirurgie dentaire la réintervention et le rempla- tion clinique traitée avec plus de huit années
dr
Université Paris Descartes cement des amalgames font de recul, afin d’en faire ressortir une syn-
Exercice libéral partie de notre quotidien. En effet, l’amé- thèse des étapes clé pour le quotidien du
lioration des connaissances sur l’adhésion cabinet. Nous évoquerons ainsi les aspects
et les propriétés des biomatériaux esthé- pratiques et ergonomiques qui en res-
tiques, permet de remplacer avantageuse- sortent, permettant à l’omnipraticien d’obte-
ment les amalgames défectueux (2, 6, 4). nir des résultats reproductibles en accord
Face à une perte de substance sur dent avec les données scientifiques actuelles.
pulpée de moyenne ou grande étendue, la
restauration par inlay-onlay est une alterna-
tive intéressante aux techniques directes.
SITUATION INITIALE
Par ailleurs, les restaurations esthétiques Il s’agit de restaurer la première et seconde
connaissent un réel essor (9). Elles peuvent molaire mandibulaire droite d’une patiente
aujourd’hui être réalisées de manière « arti- de 30 ans venue consulter début 2005, pour
sanale » au laboratoire, ou par CFAO avec des douleurs au froid et à la mastication.
un excellent pronostic (8, 10). Après examen clinique (fig. 1) et radio-
L’auteur déclare C’est donc dans ce cadre que nous allons logique, nous observons la présence de
ne pas avoir de lien d’intérêt décrire un cas clinique « de tous les jours ». restaurations par amalgames présentant
des phénomènes d’usure, ainsi que

les fêlures et percolations au niveau
dentaire.
Il est alors décidé, compte tenu du
volume et de la localisation des pertes
de substance, de déposer ces restau-
rations et de les remplacer par :
• une restauration composite directe
sur la 47,
• une restauration composite indirecte
sur la 46.
Dans le cadre de cet article, le compo-
KI
site étant réalisé sur 47 (fig. 2), nous
décrirons seulement les étapes de
AN ER
réalisation de l’onlay sur la première
molaire mandibulaire.
H
Règles de préparation
om
C En amont de la préparation, le choix
1
I
du matériau est à prendre en compte.
ch J D EN
En 2005, compte tenu de la plus
l.c
grande tolérance de ce matériau, les
composites « de laboratoire » ont été
iB
IL
ai
choisis. Nous reviendrons, dans la discussion, sur nos
choix actuels.
J
gm
Dans un premier temps, la préparation est guidée par la
rk
lésion dentaire : élimination de l’ancienne restauration,

exérèse des tissus infectés (carie), élimination des tissus
he
altérés (émail fissuré ou non soutenu). Les paramètres

biologiques et mécaniques imposent parfois l’utilisation
AD
nc
de bases intermédiaires afin de sceller les canalicules

ki
dentinaires et de combler les contre-dépouilles évitant

er
un délabrement plus important. Elles sont réalisées à

be
l’aide de ciment verre ionomère modifié par adjonction

de résine ou mieux encore, par l’application d’un système
adhésif associé à une fine couche de composite de type
2
fluide : IDS « Immediat Dentine Sealing » (5).
en
Puis, le praticien réalise les modifications pour que la

Fig. 1 - Vues initiales clinique et radiographique des molaires préparation ménage un volume suffisant pour le matériau
.b
mandibulaires. On observe la détérioration du matériau, avec des profondeurs homogènes (encadré 1) et per-
de son adaptation et des fêlures amélaires. mette l’insertion de la restauration.
dr
Dans les situations de « boîtes » proximales, des pré-

Fig. 2 - La deuxième molaire étant restaurée par un composite direct, cautions d’usage, telles que des protections par matrices
nous observons l’importante perte de substance de la première molaire,
métalliques, le recours aux inserts Sonics asymétriques
avec des contours amélaires.
ou aux contre-angles alternatifs évitent de léser la dent
adjacente lors du fraisage (3).
Encadré 1 - Profondeurs minimales
L’absence de rétention pour ces préparations des res-
Largeur minimale des isthmes : 2 mm taurations adhésives n’est pas un problème (fig. 2). En
revanche, le choix du recouvrement, ou non, d’une cus-
Largeur minimale des boîtes : 1,2 mm
pide est étroitement lié aux épaisseurs persistantes, son
Surplomb proximal inférieur à la orientation et au schéma occlusal. Les cuspides linguales
Spécificités
largeur de la boîte et inférieur à 2 mm des molaires mandibulaires en sont clairement des
des inlays
onlays (1) Profondeur de l’isthme de 1,5 à 2 mm exemples. À l’ère de la dentisterie a minima, il faut par-
au niveau du sillon médian fois savoir « tailler » afin d’optimiser le pronostic de nos
préparations.
Angles internes arrondis et limites
de la préparation en épaulement

Remplacement d’amalgame par onlay
L’empreinte
L’empreinte peut se faire traditionnellement
à l’aide de matériaux silicone en double
mélange (double viscosité) ou par empreinte
optique. Cette dernière peut aujourd’hui être
effectuée à l’aide d’une caméra 3D mainte-
nue au-dessus des volumes à enregistrer.
Une prévisualisation 3D du maître modèle
virtuel permet alors de réaliser la restaura-
tion par CFAO (Conception et Fabrication
Assistées par Ordinateur).
KI
En 2005, notre choix s’est porté sur la réali-
sation au laboratoire (fig. 3).
AN ER
L’essayage
H
Au retour de la fabrication, le praticien véri- 3
om
fie sur le modèle de travail (laboratoire ou
C
I
virtuel) l’ensemble des paramètres d’adap-
ch J D EN
tation : les aires de contacts interproximaux, l’adaptation
l.c
marginale. L’appréciation non seulement de l’intensité,
mais aussi de la forme et de la position du contact inter-
iB
IL
ai
proximal est une étape clé (fig. 4).
À la suite de cette étape, la pièce doit s’adapter parfaite-
J
gm
ment. Le matériau retouché est repoli. Il est déconseillé
rk
de réaliser un contrôle de l’occlusion. En effet, l’inlay

est « fragile » lorsqu’il n’est pas soutenu par le matériau
he
d’assemblage. Avec l’expérience, le praticien devra faire

confiance au logiciel comme à son prothésiste !
AD
nc
ki
Assemblage et finitions
er
be
Nous avons à notre disposition différents matériaux d’as-

semblage :
• les colles auto-adhésives (simplification du protocole
d’utilisation),
en
4
• les colles composites (adhérence forte, résistance
mécanique élevée, résistance à la compression, esthé-
Fig. 3 - Modèles de travail pour réaliser l’onlay en composite.
.b
tique).
Possibilité de régler en mieux l’anatomie cuspidienne par la mise
L’assemblage en prothèse, ce sont 2 interfaces et 3 parte-
en occluseur, ou articulateur (Courtoisie de Lionel Coudrey).
dr
naires. Compte tenu des paramètres de chaque substrat

(tissu dentaire, composite, céramique) et des objectifs du Fig. 4 - Essayage et réglage à l’aide de papier marqueur, des contacts
praticien, notre choix se porte classiquement sur les com- interproximaux empêchant la bonne adaptation.
posites de collage à polymérisation duale sans potentiel
adhésif propre. En effet, ils permettent d’allier :
• d’excellents résultats esthétiques,
• des valeurs d’adhérence très élevées, L’assemblage
• un « soutien » mécanique optimal du matériau, La pose d’un champ opératoire étanche est un préalable
• un bon recul clinique. essentiel à toute thérapeutique de restauration adhésive.
Dans notre situation clinique une colle auto-adhésive a D’autre part, les aides optiques (loupe ou microscope
été choisie dont l’intérêt a été souligné par de récentes opératoire) sont des outils précieux à la disposition de
études (7). l’opérateur pour contrôler la qualité de ses attitudes thé-
Cette procédure apporte les avantages suivants : rapeutiques. Les techniques adhésives étant « praticien
• pas de sensibilité dentinaire, dépendantes » l’utilisation de ces instruments actuels faci-
• simplification du protocole par absence de traitement lite grandement l’exécution et la reproductibilité de chaque
des surfaces, étape, améliorant considérablement notre efficacité.
• début d’études scientifiques satisfaisantes.
KI
AN ER
5 6
H
om
C
I
Fig. 5 - Vue de la surface nettoyée, puis sablée à l’air abrasion douce.
ch J D EN
Attention à bien rincer les excès de poudre d’alumine !
l.c
Fig. 6 - Mordançage sélectif de l’émail.
iB
IL
Fig. 7 - Vue après collage et retrait des excès.
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
Préparation de l’onlay céramique

ki
ou composite
er
Pour la céramique : un mordançage est réalisé à l’aide

be
d’acide fluorhydrique à 5 % (pendant 20 à 60 secondes

en fonction du type de céramique). 7
Pour le composite : un simple sablage à l’alumine 50 pm
est efficace.
en
La pièce est rincée dans une cuve à ultrasons pendant

3 minutes. Elle est alors trempée dans l’alcool et minu-
.b
tieusement séchée. Puis, qu’elle soit en céramique ou en

composite, du silane est appliqué sur l’intrados. L’onlay
dr
est alors mis de côté pendant au moins 3 minutes pour Dans notre situation, utilisant une colle auto-adhésive
permettre au silane de réagir avec le matériau et à ses l’onlay est traité classiquement en fonction du matériau
solvants de s’évaporer. utilisé. Alors qu’au niveau dentaire, à la suite des procé-
Préparation de la dent et collage dures de nettoyage (sablage), seul l’émail est mordancé
Les surfaces dentaires sont soigneusement nettoyées et pendant 30 secondes (fig. 6).
désinfectées. Il est intéressant à ce stade, de parfaire le Dans les deux cas, après une brève insolation, les excès
nettoyage à l’aide d’un système d’air-abrasion (fig. 5). de colle sont minutieusement éliminés à la curette. Le
Classiquement, les traitements des surfaces dentaires, praticien procède alors à la photopolymérisation com-
en fonction du système adhésif choisi, préparent l’assem- plète de la colle à l’aide d’une lampe à forte irradiation (9).
blage du côté de la dent : Dans cette seconde option, on obtient alors un assem-
• mordançage de l’émail puis de la dentine, blage comportant moins d’étapes et donc moins sensible
• rinçage abondant, à la manipulation (fig. 7).
• séchage minutieux, sans déshydrater la dent, au coton Enfin, les contrôles classiques des contacts interproxi-
stérile, maux, occlusaux et des excès sont effectués (fig. 8). L’in-
• application de l’adhésif, tensité et la répartition de ces contacts sont les garants
• évaporation des solvants, de la stabilité de notre restauration et de son pronostic au
• polymérisation de l’adhésif. niveau fonctionnel.

KI
AN ER
8 9
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
10 11
er
be
Fig. 8 - Contrôle radiographique immédiat.

en
Fig. 9 - Contrôle clinique à plus de 8 ans postopératoires :

vue occlusale de l’onlay.
DISCUSSION
.b
Fig. 10 - Vue vestibulaire avec contrôle du joint.

Le choix de ce cas clinique avec plusieurs années de Fig. 11 - Intégrité anatomique et bonne acceptation parodontale.
dr
recul (fig. 9, 10, 11) via un mode d’assemblage simplifié va

dans le sens des publications actuelles. En effet, jusqu’à Fig. 12 - Vue radiographique d’un autre cas clinique d’onlay
présent, les inconvénients de ce type de restaurations avec base intermédiaire à 18 mois.
recensés, sont les suivants :
• des fractures de la restauration,
• des sensibilités postopératoires (souvent dues à une
surocclusion mais n’influençant pas sur la tenue à long
terme des restaurations),
• des colorations marginales,
• des problèmes d’adaptation marginale.
Or, récemment des études à moyen terme montrent un
excellent comportement de cette procédure (7).
Par ailleurs, dans un autre cas plus récent de 2011, on
observe que l’utilisation plus systématique d’une base
intermédiaire (fig. 12) et d’un matériau céramique plus
radio-opaque est préférable pour le suivi de ces restau-
12
rations.
KI
AN ER
13 14
Fig. 13 - Vue pré et postopératoire d’un onlay céramique réalisé par
H
CFAO à 18 mois.
om
Fig. 14 - Intégration globale de l’onlay dans le schéma occlusal de
AUTO-ÉVALUATION
C
l’arcade.
I
1. Le remplacement des amalgames :
ch J D EN
a. est couramment pratiqué dans nos cabinets
l.c
Aujourd’hui, les techniques CFAO associées aux nou- b. nécessite des systèmes d’aspiration et de filtration
adaptés
iB
IL
ai
velles céramiques, tentent également à aller dans le sens
de l’efficacité et d’un meilleur pronostic (8, 10) (fig. 13, 14). c. est dangereux
J
gm
2. Les règles de préparation :
rk
a. sont très différentes entre un onlay composite

CONCLUSION et un onlay céramique
he
Les restaurations partielles esthétiques collées sont d’ex- b. doivent être précisément respectées, quel que soit
cellentes alternatives lors du remplacement des amalga- le matériau
AD
nc
mes. Par ailleurs, en fonction de la perte de substance

ki
c. demande une réduction homothétique

et de la localisation des restaurations, les procédures de d. impose au moins de finir à la bague rouge
er
collage tendent à se simplifier. À ce titre, dans le cadre des

be
restaurations postérieures, compte tenu des éventuelles 3. Le matériau idéal pour les onlays
difficultés d’accès, ce dernier point est une avancée réelle esthétiques est :
et rassurante. Enfin, quelle que soit la technique adhésive a. la céramique
choisie, la rigueur dans le respect du protocole, ainsi que b. le composite
en
l’importance du suivi, sont deux clés incontournables de c. même s’il n’y a pas de consensus, en pratique
leur succès clinique. le composite est davantage utilisé
.b
Les dernières publications scientifiques s’orientent vers d. grâce à la CFAO, la céramique donne des résultats
une validation clinique de ce mode de restauration, ce qui plus efficaces
dr
est heureux car la situation clinique exposée dans ce rap- 4. Les colles auto-adhésives :
port de cas se rencontre fréquemment dans la pratique a. sont toujours utilisées pour l’assemblage des onlays
quotidienne. esthétiques
b. peuvent être une alternative intéressante
Remerciements à Lionel Coudrey pour la partie laboratoire,
c. n’engendrent pas ou peu de sensibilité postopératoire
et au Docteur Jean-Pierre Attal.
d. annulent l’efficacité d’un traitement de surface
sur l’intrados des onlays
Mots clés
Amalgame, onlay, céramique, composite, collage
Key words
Amalgam, onlay, ceramic, composite, bonding

ABSTRACT
REPLACING AMALGAM RESTORATION
BY ONLAY USING AESTHETIC
MATERIALS
RÉFÉRENCES Replacing amalgams is part of daily life. Improved
understanding of adhesion and the properties of
1. Cazier S, Chieze JB. Place de tition. Oper Dent. 2004; 29(5):
KI
aesthetic materials allow the replacement of defective
la CFAO directe en omnipra- 481-508.
fillings with advantage. The inlay-onlay restoration is
tique Inlay-onlay. Réalités 7. Peumans M, Voet M, De an interesting design option that can be achieved by
Cliniques. 2009; 20(4): 219-230.
AN ER
Munck J, Van Landuvt K, “handiwork” in the laboratory, or by computer aided
2. Roulet JF, Degrange M. Van Ende A, Van Meerbeek B. manufacturing (CAM), with an excellent prognosis.
Collages et adhésion : la Four-year clinical evaluation To illustrate this, we present a clinical situation that
révolution silencieuse. 2000. of self-adhesive luting agent brings together the key stages for daily practice:
H
Quintessence International. for ceramic inlays. Clin Oral initial analysis, preparations, choice of construction
Investig. 2013; Apr 17(3): 739-
om
3. Krejci I, Dietschi D, Lutz FU. technique, surface treatment, and materials used. It will
C
Principles of proximal cavity 50. be seen that, depending on the defect and localisation of
I
preparation and finishing 8. Sjögren G, Molin M, Van Dij- the restorations, procedures, especially those involving
ch J D EN
with ultrasonic diamond tips. ken JW. A 10-year prospective bonding, have become simpler.
l.c
Pract Periodontics Aesthet evaluation of CAD/CAM-
Dent. 1998; Apr 10(3): 295-8. manufactured (CEREC) cera-
mic inlays cemented with a
iB
IL
RESUMEN
ai
4. Laccabue M, Ahlf R, Simecek
J. Frequency of restoration re- chemically cured or dual-
cured resin composite. Int J SUSTITUCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN
J
placement in posterior teeth

gm
Prosthodont. 2004; 17(2): 241- CON AMALGAMA POR UNA
rk
for U.S. Navy and Marine

Corps Personnel. Oper Dent. 246. INCRUSTACIÓN (ONLAY) EN MATERIAL
2013; Jun 26. 9. Tirlet G, Attal JP. Inlays/On- ESTÉTICO
he
5. Alleman DS, Magne P. A lays en composite : cinq sim- La sustitución de las amalgamas forma parte de
systematic approach to deep plifications cliniques. Infor- nuestra actividad cotidiana. El mejoramiento de los
AD
mation Dentaire. 2007; 89(4):

nc
conocimientos sobre la adhesión y las propiedades

caries removal end points:
ki
the peripheral seal concept in 139-146. de los biomateriales estéticos, permite sustituir
ventajosamente las amalgamas defectuosas. La
adhesive dentistry. Quintes- 10. Zimmer S, Göhlich O, Rüt-
er
be
restauración mediante incrustaciones inlay-onlay es una

H
sence International 2012 Mar; termann S, Lang H, Raab

43(3): 197-208. Review. WH, Barthel CR. Long-term alternativa estética interesante, que puede realizarse
survival of Cerec restorations de manera “artesanal” en el laboratorio o mediante
6. Manhart J, Chen H, Hamm CFAO con un excelente pronóstico. En este marco
G, Hickel R. Buonocore me- a 10-year study. Oper Dent.
2008; Sept-oct 33(5): 484-7. presentamos una situación clínica para poner de relieve
morial lecture. Review of the
en
una síntesis de las etapas clave de la actividad diaria de

clinical survival of direct and la consulta dental: análisis inicial, preparaciones, opción
indirect restoration in poste- de fabricación y tratamientos de superficie, y materiales
rior teeth of permanent den-
.b
utilizados. Así observaremos que actualmente,

según la pérdida de sustancia y la localización de
dr
las restauraciones, los procedimientos tienden a

simplificarse globalmente, en particulr los de adhesión.
Réponses
1a, b ; 2b, c, d ; 3c, d ; 4b, c
Correspondance :
Stéphane Cazier
44 Boulevard de Reuilly
75012 Paris
Email : docteurcazier@wanadoo.fr

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Angle incisif fracturé
Restauration esthétique directe

d’un angle incisif fracturé
G. WEISROCK, JL. BROUILLET
KI
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
RÉSUMÉ SUME
Les restaurations antérieures en composite font partie de nos plans de traitement au
he
quotidien. Cependant, leur apparente complexité et leur résultat souvent aléatoire

laissent à penser que cette solution n’est seulement accessible qu’à « quelques
AD
nc
artistes ». C’est pourquoi, le but de cet article est de proposer, au travers d’un cas
ki
clinique, une méthode fiable et reproductible en insistant sur les étapes cliniques
er
essentielles à leur réussite.

be
L
en
Gauthier Weisrock
Attaché d’enseignement
.b
Département d’Odontologie es restaurations antérieures en le sourire, tout en respectant les impératifs

Conservatrice composite sont une alternative biologiques et fonctionnels. Ce « biomimé-
dr
Faculté d’Odontologie aux restaurations céramiques, tisme » nécessite d’utiliser ces matériaux
de Marseille même dans des situations de grandes performants avec toute la rigueur opéra-
pertes de substance. Grâce à l’essor des toire nécessaire.
techniques adhésives et à la création
Jean-Louis Brouillet
Professeur honoraire
de nouveaux composites, les solutions SITUATION CLINIQUE
conservatrices procurent de très bons
Faculté d’Odontologie de Marseille résultats. Dans le gradient thérapeutique Une patiente de 15 ans se présente avec
esthétique, les restaurations directes sont un composite volumineux sur la 11, réalisé
des solutions plus économes en tissu den- suite à un traumatisme ancien. La dent est
taire que les restaurations indirectes, tout vitale (tests de sensibilité pulpaire positifs).
en offrant une possibilité de réintervention L’ancien composite intéresse l’angle mésial
ultérieure (1). Suite aux recherches sur la et les 4/5 du bord libre. Au niveau de la 21,
structure dentaire, les résines composites on constate une fracture de l’angle distal.
possèdent aujourd’hui des propriétés ana- L’occlusion est normale (fig. 1 et 2).
logues aux tissus qu’elles remplacent. Au regard de l’âge de la patiente et afin de
Les auteurs déclarent Ainsi il est plus aisé d’obtenir des résultats conserver un maximum de tissu dentaire,
ne pas avoir de lien d’intérêt esthétiques, s’intégrant parfaitement dans une restauration en technique directe à
l’inventer. Utiliser seulement un

teintier ne donne pas toutes les
informations nécessaires. Le
relevé de la teinte s’effectue
lors de la première séance, à
la lumière naturelle, avant tout
acte opératoire. Un schéma de
stratification doit être réalisé
définissant l’ordre des masses
de composite à utiliser.
La couleur de base de la res-
tauration dérive du corps denti-
KI
naire reproduit par les masses
dentines. Appelée chromaticité
AN ER
de base (BC) ou teinte de la
masse dentine, elle est déter-
1 minée en premier au niveau du
H tiers cervical de la dent, zone
om
C où l’épaisseur d’émail est la
I
plus faible influençant peu la
ch J D EN
perception de la teinte. Son
l.c
choix conditionne le succès
du composite car elle donne la
iB
IL
ai
teinte finale de la restauration.
Elle est généralement fonction
J
gm
de l’âge du patient : à 15 ans,
rk
pour la 11 il a été choisi une

teinte A2 qui sera associée à
he
une teinte A3 dans la profon-

deur de la stratification.
AD
nc
Dans un second temps, on

ki
choisit la masse émail. La

2
er
luminosité de l’émail naturel

be
dépend de son épaisseur et de

Fig. 1 et 2 - Composite volumineux intéressant l’angle mésial de la 11. son degré de minéralisation. Compte tenu de l’âge de la
Fracture de l’angle distal de la 21. Notez l’aspect opaque du composite patiente, une masse émail de luminosité élevée A1 a été
sur la 11. sélectionnée. Une attention particulière doit être apportée
en
au niveau de l’architecture interne du bord libre. Sa trans-

lucidité, son opalescence et son animation sont à enre-
.b
gistrer. Cette anatomie sera à reproduire pour parfaire le

l’aide de résines composites est indiquée. La réalisation biomimétisme de la restauration. Il a donc été décidé, en
dr
d’une facette, jugée trop délabrante est écartée en accord comparaison avec le bord libre intact de la dent 21, de
avec la patiente. sélectionner de l’opalescent « bleu ».
La carte chromatique se résume ainsi :
- teinte de la masse dentine : A2-A3 (A2-A4),
DIAGNOSTIC ESTHÉTIQUE - teinte de la masse émail : A1 (luminosité élevée),
- opalescent « bleu » au niveau du bord libre.
Avant de restaurer la dent, il est impératif de poser un dia-
gnostic esthétique. Celui-ci est réalisé grâce à un examen
clinique minutieux en ayant à l’esprit le souci du détail. PROJET ESTHÉTIQUE
Les dents adjacentes à celles à reconstituer sont obser-
vées attentivement. Des photographies et des moulages Le projet esthétique, en accord avec le diagnostic esthé-
en plâtre peuvent aussi être effectués. À ce stade, l’ana- tique, est matérialisé grâce à un wax-up. Ce projet va
lyse de la forme a autant d’importance que le relevé de nous servir à valider notre diagnostic initial. Une clé pala-
la couleur. tine en silicone est réalisée. Elle servira, une fois position-
La détermination de la couleur (2) est la clé pour obte- née en bouche, à créer en un seul temps la face palatine
nir une intégration naturelle de la restauration surtout au de la restauration. Elle englobe les deux dents adjacentes
niveau antérieur. On ne peut que la reproduire mais non à celles à reconstituer et s’arrête au niveau du bord libre.

Angle incisif fracturé
STRATIFICATION DU COMPOSITE
La stratification de la résine composite est une suite
d’étapes cliniques qu’il convient de respecter pour obtenir
un résultat fiable.
Mise en place du champ opératoire

Avant toutes procédures adhésives, il est indispensable
que le site soit sec et isolé de la cavité buccale et de ses
fluides (salive et fluide gingival). Un champ opératoire est
posé à l’aide d’une digue Dermadam® Medium (Ultradent)
permettant d’isoler le secteur incisivocanin maxillaire. Ce
champ opératoire élargi nous permet une visualisation
KI
du plan esthétique frontal, du volume et de la forme des
dents homologues. On vérifie ensuite que la clé palatine 3
AN ER
en silicone s’insère de manière précise. Les interférences
peuvent être éliminées à l’aide d’une lame de bistouri pour
obtenir un repositionnement précis, digue en place.
• Forme de préparation
H
om
Le composite de la 11 est déposé et une préparation avec
C
I
une limite vestibulaire chanfreinée est réalisée à l’aide
ch J D EN
d’une fraise boule et une fraise tronc conique bague verte
l.c
16/10e (Komet). La 21 est préparée de la même manière
(fig. 3). Afin d’obtenir des surfaces de préparation par-
iB
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faitement propres elles sont microsablées à l’aide d’une
microsableuse Kavo avec des particules d’alumines de
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5 µm à 2,5 bar (fig. 4).
rk
La préparation doit tenir compte des propriétés méca-

niques du matériau employé et de son intégration esthé-
he
tique. Les biseaux longs doivent être évités (ils étaient

préconisés pour les composites microchargés). Pour les
AD
nc
composites nano-hybrides employés ici, la préparation

ki
idéale consiste en un chanfrein vestibulaire et une ligne 4

er
de finition droite à 90 degrés aux niveaux proximal et

be
palatin, combinant le rendu esthétique et les exigences

mécaniques.
Procédure d’adhésion
en
Un système adhésif en 3 étapes avec mordançage préa-

lable ou M&R3 (4e génération) est sélectionné, en l’occur-
.b
rence, le système adhésif All Bond 2® (Bisico). La cavité

n’étant pas rétentive et essentiellement amélaire, on privi-
dr
légie ce type d’adhésif pour la constance et la qualité des

résultats (3).
L’acide phosphorique à 37 % est appliqué sur l’émail puis
sur la dentine avec un mordançage de 30 secondes sur
l’émail et 15 secondes sur la dentine, suivi d’un rinçage
abondant et d’un séchage sans déshydratation (fig. 5).
Puis le primaire est appliqué en frottant les parois de la
cavité. Cinq couches successives sont apposées avant
de sécher vigoureusement pour évaporer les solvants. La 5
préparation doit apparaître « brillante » sinon l’opération
est renouvelée.
On applique ensuite la résine adhésive qui est légère-
Fig. 3 - Forme de préparation avec des limites chanfreinées
ment « séchée » puis photopolymérisée. Pendant toute la
en vestibulaire.
procédure, une matrice transparente est interposée dans
l’espace interdentaire en protection de la dent adjacente Fig. 4 - Microsablage de la préparation.
(fig. 6). Fig. 5 - Mordançage à l’acide orthophosphorique de la préparation.

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Réalisation de la face palatine

er
La restauration commence par la mise en place de l’émail

be
palatin. Une faible épaisseur de masse émail A1 est appo-

sée dans le guide à l’emplacement de la cavité et lissée
avec une spatule Optrascult ® (Ivoclar Vivadent) jusqu’à
obtenir une épaisseur < 0,5 mm. La clef garnie de compo-
en
site est ensuite placée en bouche. Son adaptation est une

nouvelle fois vérifiée et le composite peut être éventuel-
.b
lement ajusté avant sa polymérisation (fig. 7 et 8). Il est

nécessaire que le mur palatin soit en masse émail pour
dr
10 permettre une circulation optimale de la lumière, notam-

ment au niveau du bord libre.
Réalisation des faces proximales

Fig. 6 - Mise en place de l’adhésif en frottant les surfaces dentaires
pour parfaire l’imprégnation. La transformation de la préparation en cavité simple se
fait en apposant une très faible épaisseur de masse émail
Fig. 7 - Réalisation du mur palatin à l’aide du guide en silicone.
A1 pour reconstituer les parois proximales, dans le cas
Fig. 8 - Mur palatin en masse émail A1. présent en mésial de la 11, puis en distal de la 21.
Fig. 9 - Mise en place de la matrice transparente et apposition Le composite est d’abord déposé au niveau de la face
de composite masse émail A1. Un mouvement controlatéral est effectué mésiale de la 11, une pression controlatérale est exercée
avant photopolymérisation qui fige la ligne de transition. sur la matrice, et la photopolymérisation effectuée dans
cette position. La fine épaisseur de composite est guidée
Fig. 10 - Ligne de transition réalisée permettant de transformer une cavité
par une matrice transparente (Striproll® Kerr). Du compo-
complexe en cavité simple.
site pourra encore être rajouté et polymérisé de la même
manière jusqu’à obtenir la ligne de transition souhaitée
(fig. 9 et 10). La face distale de la 21 est réalisée à l’iden-
tique.

Fig. 11 - Mise en place

de la masse
de composite dentine A3
à l’aide
de l’Optrascult ®.
Fig. 12 - Masse dentine
A3 qui n’empiète
pas sur le chanfrein.
KI
Fig. 13 - Une masse
dentine de composite
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A2 enveloppe
entièrement
la précédente et reste
à une distance
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de 1 mm du bord libre,
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recouvrant de moitié
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le chanfrein. 11
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Les lignes de transition séparent les faces proximales On utilise l’Optrascult ® pour sculpter et lisser le composite
de la face vestibulaire et fixent le cadre de la restaura- évitant ainsi l’inclusion de bulle d’air. La dernière couche
tion et de ses contours. De par leur convexité, ces crêtes de masse dentinaire moins saturée, A2, est ensuite dépo-
proximales, véritables « poutres visuelles », régulent une sée et recouvre complètement la précédente. Elle s’arrête
grande partie des phénomènes lumineux. La réussite des à la moitié du chanfrein et reste à une distance de 1 mm
lignes de transition conditionne le succès final de la res- du bord libre (distance calculée lors du diagnostic esthé-
tauration, celles-ci ne pouvant être recréées à l’aide des tique) (fig. 11, 12 et 13).
instruments rotatifs. La masse dentine, la plus importante, constitue un élé-
ment déterminant de la réussite d’une stratification. Les
Stratification du corps dentinaire masses dentine étant opaques, leur épaisseur influence
La règle principale est de réaliser une désaturation pro- le degré de saturation de la restauration. Il est parfois
gressive de la partie palatine vers la partie vestibulaire suffisant de n’utiliser qu’une seule teinte dentine, celle
et de la partie apicale vers la partie incisale de la restau- choisie initialement, mais en épaisseur adéquate. L’aug-
ration. mentation d’épaisseur accroît la saturation de la teinte (4).
Pour la 11, dans la région la plus cervicale, nous utilisons La masse émail de fine épaisseur (≤ 0,3 mm) recouvrant
donc une teinte A3 « dentine ». L’incrément est déposé l’ensemble de la restauration fonctionne en tant que
sur le mur palatin à l’aide d’une spatule plate à composite. « modificateur » de la couleur dentinaire. Si la couche
Fig. 14 - La masse
émail A1 recouvre
entièrement la masse
dentine et la masse
opalescente.
Fig. 15 et 16 - Finition
du composite à l’aide
d’une fraise flamme
bague rouge sans
irrigation et des lignes
de transition
avec un strip métallique.
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émail est trop épaisse, elle tend à augmenter l’effet recouvrir ces superpositions en vestibulaire. La masse de
en
« grisé » ou « vitreux ». La teinte principale de la restau- composite émail A1, choisie au départ, est déposée sur la
ration est donnée par la teinte du corps dentinaire et son face vestibulaire et va recouvrir en totalité la restauration.
.b
épaisseur. C’est le respect des différentes épaisseurs Elle est modelée à l’aide de pinceaux afin de préfigurer la
dentine/émail qui est décisif pour le résultat final (4). macrogéographie de surface (fig. 14).
dr
De la même façon, la 21 est restaurée grâce au guide en

Réalisation de la surface amélaire silicone et à l’aide d’une matrice transparente. Ici, seule la
De l’opalescent bleu est déposé en très petite quantité au masse dentine A2 et une masse émail A1 sont utilisées.
niveau du bord libre sur le mur palatin afin d’augmenter
l’effet « bleuté » de la restauration et donner ainsi plus de FINITION ET POLISSAGE
profondeur au composite. Une couche de masse émail va
Les deux composites doivent maintenant être finis et polis
pour permettre leurs parfaites intégrations esthétique et
biologique. Cette étape, souvent sous-estimée, est pour-
Mots clés tant primordiale pour la réussite du résultat final. Elle
dépend en grande partie de la capacité du composite à
Restauration esthétique, résine composite,
stratification, reconstitution tridimensionelle être poli. Durant cette phase, presque aussi longue que
la stratification du composite, les excès de composites
Key words sont éliminés et la caractérisation de surface de la dent
Esthetic restoration, composite resin, est réalisée. Il s’agit d’associer la création d’un microrelief
stratification, three dimensionnal reconstruction géographique (élévations et dépressions) à un polissage
mécanique (5).

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18
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Fig. 17 et 18 - Résultat final à 2 semaines. L’intégration naturelle

des restaurations est permise grâce à l’association teinte/forme/état
dr
Pour la finition, on utilise des instruments manuels type de surface.

lame de bistouri n° 15 et/ou des fraises diamantées de
forme flamme (8862 S-314, Komet) ou olive et de faible
granulométrie (bague rouge). Ces fraises doivent être
utilisées sur contre-angle grande vitesse (bague rouge) la restauration sans effacer le travail de surface effectué
sans irrigation. Les dents de la patiente exprimant une précédemment. Une brossette sur contre-angle bleue est
macrogéographie et une microgéographie marquées, il utilisée avec des pâtes diamantées de 3 microns (Shiny
est intéressant de chercher à les reproduire, l’œil humain A), puis 1 micron (Shiny B) et la dernière à base d’oxyde
détectant plus facilement les défauts de réflexion lumi- d’alumine (Shiny C). Pour obtenir un lustrage parfait sur
neuse qu’une légère différence de teinte. Pour la finition la surface vestibulaire, la brossette est utilisée à vitesse
des lignes de transition et des faces interproximales, on rapide dans le sens vertical.
utilise préférentiellement des strips abrasifs en métal car
les instruments rotatifs peuvent créer des méplats don- CONCLUSION
nant une réflexion lumineuse inadéquate (fig. 15 et 16).
Le polissage peut être effectué soit à l’aide de pointes La réalisation des restaurations composites antérieures
siliconées, soit à l’aide de pâtes de polissage de granulo- en technique directe est un acte que tout praticien doit
métrie décroîssante. L’essentiel est de polir parfaitement pouvoir exécuter sans appréhension, rapidement et avec
un taux de succès optimal. Pour cela, certains principes ABSTRACT

de base, désormais acquis, doivent être respectés impé-
rativement (pose de la digue, adhésif amélo-dentinaire
DIRECT AESTHETIC RESTORATION OF
avec prémordançage, technique de stratification, polis-
A FRACTURED INCISOR ANGLE
Anterior composite restorations are part of our
sage adapté…). Le succès de la restauration repose sur treatment plans every day but their apparent complexity
le diagnostic esthétique, la compréhension de la méthode and often unpredictable results suggest that this
et le respect des différentes épaisseurs dentine/émail. solution is only accessible to “some artists.” The
Ces réalisations en composite peuvent être considérées purpose of this article is to illustrate, using a clinical
case, a reliable and reproducible method emphasising
comme des solutions esthétiques à court et à moyen the clinical factors essential to its success.
termes, un suivi annuel permettant de les repolir ou de
les réparer. À ces conditions, les solutions thérapeutiques RESUMEN
plus invasives peuvent être retardées, voire évitées. RESTAURACIÓN ESTÉTICA
KI
DIRECTA DE UN ÁNGULO INCISIVO
FRACTURADO
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Las restauraciones anteriores en resina compuesta
forman parte de nuestros planes de tratamiento
cotidianos. Sin embargo, su aparente complejidad y
H
su resultado a menudo aleatorio dejan pensar que esta
solución es accesible solo a “algunos artistas”. Por esta
om
C razón, el objetivo de este artículo es proponer, a través
I
de un caso clínico, un método fiable y reproductible,
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insistiendo en las etapas clínicas esenciales para su
éxito.
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RÉFÉRENCES AUTO-ÉVALUATION
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ki
1. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thé- 4. Devoto W, Saracinelli M, Manauta 1. La forme de préparation d’un composite
rapeuthique: un concept médical J. Composite in everyday practice:
er
antérieur nécessite:
be
pour les traitements esthétiques. Inf how to choose the right material
Dent. 2009; 91(41/42) : 2561-2568 . and simplify application techniques
A. une limite de finition en biseau en vestibulaire
2. Vanini L, Mangani F, in the anterior teeth. Eur J Esthet B. une limite en chanfrein en vestibulaire
Klimovskaia O. Conservative resto- Dent. 2010; 5(1): 102-124. C. une limite droite en palatin
ration of anterior teeth. ACME 2005. 5. Koubi S, Faucher A. Restaurations
en
3. Byoung I. Suh. Principles of adhe- antérieures directes en résine com- 2. Lors de la stratification du composite :
sion dentistry: a theorical and clini- posite: des méthodes classiques à la A. la masse dentine la plus saturée doit être la plus
stratification. EMC (Elsevier SAS,
.b
cal guide for dentists. AEGIS Publi- profonde

cations, 2013. Paris), Odontologie, 23-136-M-10,
2005. B. la dernière couche de masse dentine n’empiète pas
dr
sur le chanfrein
C. la masse émail doit être épaisse (supérieure à
0,3mm)
3. Les lignes de transitions :

A. jouent un rôle important dans l’intégration naturelle
de la restauration
B. sont créées lors des étapes de finitions
C. sont finies à l’aide des instruments rotatifs
Correspondance :
Gauthier Weisrock Réponses
48 boulevard Perier
13008 Marseille 1b, c ; 2a ; 3a
Email : gauthier.weisrock@univ-amu.fr

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Dyschromie et éclaircissement interne
Eclaircissement et consolidation
d’une dent dépulpée antérieure
dyschromiée
KI
E. BONNET, R. SERFATY
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RÉSUMÉ SUME
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L’éclaircissement interne est une technique simple qui permet de résoudre le pro-
J
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blème de la couleur dans un grand nombre de dents dyschromiées. De plus, cette
rk
technique s’inscrit parfaitement dans la tendance actuelle de conservation et de

respect des tissus dentaires. La simplicité apparente de ce traitement ne doit pas
he
faire oublier la rigueur des différentes étapes qui se succèdent. Les résultats obte-
nus sont très convaincants et la maintenance de ces traitements doit être assurée
AD
nc
par une obturation coronaire de qualité.

ki
Le caractère temporaire de ces traitements reste un point essentiel qu’il est impor-
er
tant de connaître pour donner une information éclairée à notre patient.

be
L
en
Eric Bonnet
Docteur en chirurgie dentaire
.b
Docteur de l’Université a demande esthétique devient de ETIOLOGIE

Claude Bernard plus en plus importante et obser-
dr
Ancien assistant des Universités vée à tout âge, même chez les Nous sommes en présence d’un patient de
Chargé d’enseignement jeunes enfants. Une simple dent dyschro- 26 ans, dont les deux incisives centrales
à la Faculté d’Odontologie de Lyon miée peut rapidement devenir un véritable supérieures ont été expulsées et réimplan-
traumatisme « social » avec tous les pro- tées. Le patient se présente avec les traite-
René Serfaty blèmes associés que l’on connaît bien. ments endodontiques initiaux représentés
MCU-PH Devant de nombreux sports de plus en plus sur la figure 1. Avant d’envisager tout trai-
Département d’Odontologie accidentogènes, les jeunes et les moins tement esthétique, il a été indispensable de
Conservatrice jeunes peuvent se trouver face à une (ou reprendre les traitements endodontiques.
Faculté de Chirurgie Dentaire plusieurs) dent(s) dyschromiée(s). Il semble Le Docteur Thierry Roos (Strasbourg) s’est
de Strasbourg donc important de trouver des solutions chargé de la reprise de ces traitements
Responsable du DU d’Esthétique simples et surtout très respectueuses des afin de pouvoir réaliser un éclaircissement
du Sourire tissus dentaires pour retrouver un contexte interne de ces deux dents dyschromiées
« relationnel » normal et une dent fonction- (fig. 2).
nelle. Fortement dyschromiées, elles gênent
Le but de cet article est donc de tracer, considérablement notre patient. Au vu de la
Les auteurs déclarent étape par étape, la préparation et la recons- situation initiale et compte tenu de la pré-
ne pas avoir de lien d’intérêt titution de deux dents dyschromiées. sence de tissus dentaires résiduels impor-
tants, il a été proposé de respecter ces dents et donc

de réaliser un traitement d’éclaircissement par voie
interne (fig. 3 et 4).
Rappelons brièvement les indications et contre-
indications de ce type de traitement. Les indications
sont représentées par toutes les dents dépulpées dys-
chromiées, les dyschromies d’origine traumatique ou
iatrogène et surtout les dents peu délabrées qui pré-
sentent de la dentine résiduelle. Les contre-indications
qui en découlent, sont les reconstitutions très volumi-
neuses, les dyschromies hétérogènes, les dyschro-
mies dues à l’amalgame. Mais il ne faut pas oublier les
KI
patients qui ont une « forte » demande esthétique, ce
qui représente là aussi une véritable contre-indication.
AN ER
Avec quel produit allons-nous travailler ? Le seul pro-
duit qui exerce une action pour éclaircir une dent est
1 2 l’eau oxygénée (ou solution aqueuse de peroxyde
H d’hydrogène (H2O2). Lors de sa réaction d’oxydation,
om
Fig. 1 - Radiographie rétro-alvéolaire de 11 et 21 en situation initiale.
C l’eau oxygénée fournit des radicaux libres instables.
I
Fig. 2 - Radiographie rétro-alvéolaire de contrôle après reprise Ces radicaux vont s’attaquer aux doubles liaisons des
ch J D EN
des traitements endodontiques de 11 et 21 (Dr Thierry Roos). molécules colorées pour les rendre plus claires. Cette
l.c
action d’éclaircissement n’a lieu que sur les pigments
organiques. Compte tenu du fait que c’est la dentine
iB
IL
ai
qui donne la couleur à la dent et qu’elle est constituée
majoritairement de tissus à composante organique, les
J
gm
radicaux libres pourront agir à leur guise sur des tissus
rk
fortement colorés.
Dans le cadre de l’éclaircissement sur dents dépul-
he
pées, nous utiliserons du perborate de sodium qui se

présente sous forme de poudre blanche comme agent
AD
nc
éclaircissant (fig. 5). Dans sa réaction de dissociation,

ki
nous obtiendrons comme produit final de l’eau oxygé-

er
née.
be
Après avoir abordé les indications, contre-indications

et le choix du matériau, passons à l’acte clinique.
en
Fig. 3 - Cas clinique de la situation de départ

en relation « sociale ».
.b
3 Fig. 4 - Détails de la situation de départ.

dr
Fig. 5 - Perborate de sodium en poudre (qui sera

mélangé avec de l’eau).
4 5

Dyschromie et éclaircissement interne
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Fig. 6 - Cavité initiale après dépose du ciment provisoire et repérage

ÉTAPES CLINIQUES
.b
de la limite supérieure de l’obturation canalaire.

En premier lieu, il convient d’évaluer la jonction amélo- Fig. 7 - Repérage de la limite cervicale externe grâce à une sonde
dr
cémentaire de la dent concernée à l’aide dune sonde parodontale et à reporter au niveau supérieur de notre obturation.
parodontale (fig. 6 et 7). En effet, les radicaux libres sont Fig. 8 - Elimination de la gutta au niveau du 1/3 coronaire de l’obturation
à même de diffuser au-delà de ce collet car nous sommes à l’aide d’un instrument chauffé au « rouge cerise » sur 2 mm en dessous
en présence d’une zone très perméable. Elle est d’autant de la jonction amélo-cémentaire.
plus perméable que le patient est jeune et présente donc Fig. 9 - Nettoyage de la cavité à l’aide d’une instrumentation ultrasonore
des tissus moins minéralisés. diamantée (ET 18D, Satelec).
Il est donc très important de protéger cette zone pour Fig. 10 - Préparation d’une « rigole » le long des bords de la cavité
éviter une résorption cervicale externe éventuelle repré- pour assurer la parfaite stabilité de notre obturation temporaire.
sentant le principal effet secondaire de ce type de traite- Fig. 11 - Détermination du niveau supérieur de la préparation après mise
ment. Pour cela, le matériau d’obturation canalaire sera en place d’un bouchon de CVI sur 2 mm.
éliminé sur 2 mm environ (fig. 8). Immédiatement après,
un nettoyage de la cavité d’accès sera réalisé, à l’aide
d’un insert diamanté ultrasonore (du type ET 18D Satelec) en interséance (fig. 10). Un ciment verre ionomère modi-
(fig. 9). fié par adjonction de résine est posé. Il est essentiel de
Enfin, une petite rigole sur les bords de la cavité est pré- vérifier le niveau supérieur de l’obturation à base de CVI,
parée avec une fraise à cône renversé, afin de permettre qui doit correspondre au niveau du collet de notre dent
la stabilisation du pansement provisoire qui sera laissé (fig. 11).
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C + eau sera laissé pendant 3 semaines. Il est indispensable
I
de vérifier l’occlusion du patient en fin de séquence, notam-
ch J D EN
ment dans les cas de fortes supraclusions.
l.c
Dans un second temps, il faudra simplement réévaluer
l’efficacité de l’éclaircissement pour déterminer la néces-
iB
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sité (ou non) d’un renouvellement du mélange éclair-
cissant. En général, une à deux séances suffisent pour
J
gm
traiter la majorité des dents dépulpées dyschromiées.
rk
Une fois l’éclaircissement obtenu, on élimine l’ensemble

des produits résiduels dans la chambre pulpaire et on
he
positionne un coton avec un pansement provisoire. En

effet, il ne faut en aucun cas réaliser une obturation défini-
AD
nc
tive immédiatement après. On laisse la dent pendant une

ki
semaine avec ce pansement provisoire car la dissociation

er
moléculaire qui s’opère engendre de nombreux résidus

be
qui s’opposent à une bonne qualité de collage.

15 Pour consolider cette dent, il suffira de réaliser une obtu-
ration à l’aide d’une résine composite. On pourra si on
le souhaite réaliser une stratification simple mais qui col-
en
Fig. 12 - Consistance « crème fraîche épaisse » du mélange perborate

lera à la réalité en remplaçant la dentine par une masse
de sodium + eau.
dentine et finir avec une masse émail. La qualité de cette
Fig. 13 - Mise en place du mélange éclaircissant, à l’aide de petites
.b
obturation coronaire sera la garantie d’une bonne stabilité

boulettes de coton. dans le temps.
dr
Fig. 14 - Elimination des excès de perborate sur les bords de la cavité

à l’aide d’un excavateur. DISCUSSION
Fig. 15 - Mise en place d’un ciment provisoire (type eugénate à prise
rapide) et polissage avec un brunissoir jusqu’à obtention d’un ciment Il est indispensable de respecter le temps par temps pré-
parfaitement étanche. cédemment décrit si l’on souhaite obtenir des résultats
reproductibles et stables dans un temps déterminé. En
effet, la reprise des colorations intervient essentiellement
Le mélange de perborate de sodium et eau est mis en suite à une mauvaise obturation coronaire. Parmi les
place suivi d’un mélange de type “crème fraîche” épaisse temps essentiels à respecter, il faut signaler la propreté
(fig. 12), posé à l’aide d’une spatule de bouche et com- des états de surface sur lesquels on va intervenir. Plus on
primé grâce à une boulette de coton (fig. 13). passera de temps à la préparation de la chambre pulpaire
Les excès de perborate de sodium seront éliminés avec un avec l’élimination des tissus nécrosés, plus l’efficacité de
excavateur pour assurer la bonne stabilité du pansement notre mélange sur une surface propre sera bonne.
provisoire (fig. 14) réalisé avec un eugénate à prise rapide Ensuite, il ne faut pas oublier de considérer l’âge du patient
(type IRM De Trey Dentply) que l’on manipule à l’aide d’un que l’on traite : plus celui-ci est jeune, plus les canalicules
brunissoir (fig. 15). Ce temps est important à respecter, dentinaires sont ouverts et à même de laisser diffuser les
même s’il paraît anodin, car le mélange perborate de sodium radicaux libres. Le niveau du bouchon de CVI est donc

Dyschromie et éclaircissement interne
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17
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Fig. 16 et 17 - Cas clinique avant/après : il n’y a pas photo !

très important chez un sujet jeune. À l’opposé, les tissus
en
durs d’un patient adulte ou senior seront beaucoup plus

minéralisés et les risques de passage de produit dans la La partie la plus délicate dans une reprise de traitement
.b
zone cervicale seront beaucoup plus faibles. d’éclaircissement consiste en la dépose rigoureuse du
Il faut aussi faire attention à la parfaite stabilité de notre matériau composite pour ne pas éliminer trop de tissus
dr
pansement provisoire en éliminant correctement les éven- dentinaires de soutien. Ceci se réalise facilement à l’aide
tuels surplus de perborate de sodium + eau qui empêche- d’aides optiques (loupes ou microscope).
raient une stabilité correcte de notre eugénate pendant L’information au patient reste ici un acte majeur afin que
les trois semaines nécessaires. L’épaisseur de l’eugénate ce dernier puisse décider ou non d’un tel traitement, car
doit être d’environ 2 mm pour assurer sa fonction. De même si la gestuelle paraît simple, une information éclai-
cette stabilité dépend le résultat du traitement. rée restera la solution thérapeutique la plus adaptée.
Il se pose aussi la question de la stabilité dans le temps Enfin, il faut toujours garder en tête qu’une demande trop
d’un tel traitement : la stabilité clinique observée est « intéressée » en matière d’esthétique et de blancheur est
bonne sur 3 à 5 ans, en moyenne. En fait, plus le sujet
est jeune, plus la récidive est courte, et inversement pour
un sujet âgé. Il faut toujours tenir compte du degré de
minéralisation des tissus dentaires lorsque nous com- Mots clés
mençons un éclaircissement interne. Il paraît donc très Eclaircissement, dent dépulpée, perborate de
important d’informer nos patients qu’il s’agit là d’un trai- sodium
tement provisoire qu’il faudra éventuellement reprendre
à terme. De manière clinique, nous avons pu observer Key words
qu’il est possible de reprendre ce traitement 3 à 4 fois. Bleaching, non vital teeth, sodium perborate

souvent une véritable contre-indication sous peine

ABSTRACT
de ne pouvoir accéder aux exigences importantes et
de plus en plus fréquentes de nos patients. LIGHTENING AND STRENGTHENING OF
Une remarque doit être signalée dans le cadre de ce type THE DISCOLOURED ANTERIOR PULPLESS
de traitement : lorsqu’un patient est demandeur d’un TOOTH
Intrinsic lightening is a simple technique that solves the
« blanchiment » unitaire il se concentre essentielle- problem of colour in a large number of discoloured teeth.
ment sur « sa » dent et le reste de la bouche ne le In addition, this technique harmonises perfectly with the
concerne peu ou pas. Or, dans le cadre de tout traite- current trend of conservation and respect of dental tissues.
ment à visée esthétique, il semble prudent d’avoir une The apparent simplicity of this treatment must not allow the
appréciation globale de la bouche du patient. Si le importance of the various subsequent steps to be forgotten.
The results are very satisfactory and preservation of the
problème réside dans le traitement de la dyschromie, outcomes should be assured by a good quality coronal seal.
il ne faut pas pour autant oublier la couleur des dents
KI
It is important to recognise the temporary nature of this
voisines, sous peine d’obtenir le résultat inverse à treatment so as to inform the patient correctly.
celui que nous souhaitions. En effet, si les dents voi-
AN ER
sines de la dent colorée sont foncées (du type A3,5- RESUMEN
A4 – B3 -B4 teintier Vita Classic), nous avons de
ACLARAMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE
fortes chances d’obtenir une dent plus claire que les
UN DIENTE DESPULPADO ANTERIOR CON
autres. Là aussi, une information éclairée permet au
H DISCROMÍA
om
C
patient de connaître les différentes possibilités thé- El aclaramiento interno es una técnica simple que permite
I
rapeutiques nécessitant parfois de traiter l’intégralité resolver el problema del color en un gran número de dientes
ch J D EN
de la bouche pour s’assurer d’un résultat homogène ! con discromía. Además esta técnica se sitúa perfectamente
l.c
en la tendencia actual de conservación y de respeto de los
tejidos dentales. La aparente simplicidad de este tratamiento
CONCLUSION no debe hacer olvidar el rigor de las diferentes etapas que se
iB
IL
ai
suceden. Los resultados obtenidos son muy convincentes y
Lorsque l’indication est bien posée, le traitement el mantenimiento de estos tratamientos debe ser asegurado
J
gm
d’éclaircissement reste simple mais rigoureux. por una obturación coronaria de calidad.
rk
Dans le cadre de traitements ultraconservateurs, El carácter temporal de estos tratamientos sigue siendo
un punto esencial y es importante conocerlo para dar una
l’éclaircissement interne représente donc une excel-
he
información clara a nuestro paciente.

@
lente solution peu mutilante et respectueuse des

tissus dentaires. N’oublions pas que le seul fait de
AD
nc
modifier la couleur d’une dent n’est pas à même de

ki
résoudre l’ensemble des problèmes esthétiques buc- AUTO-ÉVALUATION

er
caux et que ce type de traitement s’intègre parfaite- 1. L’éclaircissement interne repose sur l’utilisation de :
be
ment dans un plan de traitement global. a. peroxyde de carbamide

b. perborate de sodium
c. peroxyde d’hydrogène
RÉFÉRENCES
en
2. Les résultats obtenus avec un éclaircissement

1. Lehman N, Bonnet E. Eclaircis- 4. Zimmerli B, Jeger F, Lussi A. interne sont :
sement interne des dents dépul- Bleaching of non vital teeth : a
.b
a. temporaires
pées : les clés du succès. Clinic. clinically relevant litterature re-
2005; 26: 375-382. view. Schweiz Monatsschr Zahn- b. d’une durée de 1 an
dr
med. 2010; 120(4): 306-20. c. définitivement acquis

2. Miara A, Miara P. Mémento :
Traitements des dyschromies en 5. Attin T, Paqué F, Ajam F, Lennon
odontologie. Éditions CdP, 2006, AM. Review of the current sta- 3. Le « bouchon » qui est mis en place à l’intérieur
114 p. tus of tooth whitening with the de la cavité :
3. Minoux M, Serfaty R. Vital tooth walking bleach techniquent. Int a. doit se trouver sous la jonction amélocémentaire
bleaching: biologic adverse ef- Endod J. 2003 May; 36(5): 313-29.
b. doit se trouver au niveau de la jonction amélo-cémentaire
fects-a review. Quintessence Int. c. peut être réalisé avec un ciment provisoire type Cavit.
2008 Sep; 39(8): 645-59.
4. La durée d’action du mélange perborate

de sodium + eau au sein de la dent est :
a. d’une semaine
b. de deux à trois semaines
Correspondance : c. d’un mois
Eric Bonnet
792, route nationale 6 Réponses
69760 Limonest
Email : bonnet.e@wanadoo.fr 1b ; 2a ; 3b ; 4b

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Traitement endodontique primaire
Traitement endodontique
d’une première molaire maxillaire
W. J. PERTOT
KI
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME
l.c
L’endodontie a connu de formidables bouleversements techniques au cours de
ces dernières années, soit par l’amélioration et l’intégration de technologies déjà
iB
IL
ai
connues, soit par l’introduction de techniques, de matériaux et de matériels inno-
vants.
J
gm
Le but de cet article est de décrire la mise en application des matériaux et tech-
rk
niques dans le cadre d’un protocole précis qui guide le praticien pas-à-pas à travers
he
les différentes étapes du traitement d’une molaire maxillaire, depuis le diagnostic et

@
la pose de la digue jusqu’à l’étape finale de l’obturation canalaire, en passant par la

recherche des canaux et la mise en forme avec les systèmes les plus récents.
AD
nc
Ce protocole qui met les évolutions techniques au service des principes de base
ki
de l’endodontie, permet de traiter la majorité des cas cliniques de manière fiable et

er
reproductible en omnipratique.
be
L
en
Wilhelm J. Pertot
Ancien Maître de Conférence
.b
associé Faculté de Marseille e patient est référé pour des dou- au niveau M et un crochet apical en direc-
Enseignant DUEE Paris 7 leurs pulsatiles, lancinantes, exa- tion distal dans la racine DV (ce qui n’exclut
dr
Visiting Academic cerbées par le chaud et calmées pas les courbures P ou V, rarement visibles
Warwick University par le froid. À l’examen clinique, la dent pré- à la radio).
Grande Bretagne sente une ancienne restauration composite Le diagnostic de pulpite aiguë irréversible
Endodontiste exclusif, Paris de volume important. Le sondage paro- étant posé, le traitement endodontique de
dontal montre une profondeur normale du la dent a été entrepris.
sulcus. La dent ne présente pas de douleur
à la percussion (indiquant l’absence d’impli- ÉTAPES DU TRAITEMENT
cation desmodontale). Le test de morsure,
destiné à détecter une éventuelle fêlure, est Anesthésie
négatif. Une cartouche d’anesthésie para-apicale
La radiographie montre une restauration d’articaïne adrénalinée à 1/100000e est
profonde avec vraisemblablement un fond généralement suffisante pour un traite-
de cavité ou un matériau de scellement qui ment. Une injection de quelques gouttes
semble au contact de la pulpe, avec une d’anesthésique est réalisée en palatin afin
L’auteur déclare probable reprise de carie (fig. 1). d’éviter la sensation désagréable des cram-
un lien d’intérêt avec Dentsply Les racines sont de longueur moyenne et pons à ce niveau.
en tant que consultant semblent présenter une courbure graduelle
KI
AN ER
1
om
C
I
Fig. 1 - Radiographie préopératoire.
ch J D EN
l.c
Fig. 2 - Dessin de la cavité d’accès au niveau d’une première molaire
maxillaire. Le 2e canal de la racine MV est situé sur une ligne parallèle
iB
à la crête marginale qui relie le canal MV au canal P. Ce côté du trapèze

IL
ai
peut être plus ou moins étendu pour la recherche du canal.
J
gm
2
rk
he
Champ opératoire (1) La cavité d’accès a une forme de contour homothétique

AD
nc
à la face occlusale de la dent traitée. Elle doit donc pré-

ki
Comme pour tout traitement endodontique, la pose de la senter une forme générale trapézoïdale avec une grande
er
digue est un préalable obligatoire. base vestibulaire et une petite base palatine. La ligne
be
- Elle permet l’isolation de la dent dans les deux sens : elle mésiale qui relie ces 2 bases doit être parallèle à la crête
évite la contamination des canaux par la salive d’une part, marginale. Au niveau distal, la cavité préserve le pont
et évite la déglutition ou l’inhalation d’un instrument par d’émail tout en lui étant parallèle.
le patient d’autre part. En outre, elle permet l’utilisation La projection de la corne MV est généralement sous
en
abondante de solutions d’irrigation sans crainte de déglu- la cuspide MV (beaucoup d’échecs proviennent d’un
tition par le patient. manque d’ouverture au niveau de la cuspide MV) (fig. 2).
.b
- Elle est indispensable afin de rétracter les tissus et de La projection de la corne palatine est légèrement en retrait
libérer le champ de vision et de travail. du sillon principal. L’orifice canalaire palatin est néanmoins
dr
en position plus palatine et la forme de contour peut être

étendue dans cette direction dès la réalisation de la cavité
Accès (2, 3, 4) de classe I afin d’être le plus à l’aplomb possible du canal.
La forme de la cavité d’accès est primordiale afin de s’as- Plusieurs kits de fraises pour l’accès endodontique
surer une visibilité de tous les canaux. existent sur le marché. La méthode utilisée de manière
En effet, d’un point de vue anatomique, la PMM présente routinière ne nécessite qu’un matériel réduit : le Cavity
généralement 3 racines (2 vestibulaires et 1 palatine) et Access® Set ou le Cavity Access® Z Set (Dentsply Mail-
4 canaux dans plus de 80 % des cas : 2 canaux dans la lefer) (fig. 3).
racine mésio-vestibulaire (canaux MV1 et MV2), 1 canal La première étape consiste à « dessiner » le contour de
dans la racine disto-vestibulaire (canal DV) et 1 canal la cavité d’accès dans l’émail. La cavité est donc initiée
dans la racine palatine (canal P) (5). à ce niveau à l’aide de fraises diamantées rondes (ou
La majorité des échecs provient du fait d’une ouverture coniques) 016 ou 018.
inadéquate qui engendre : L’étape suivante consiste à approfondir la cavité en sui-
- un mauvais accès au canal MV1 ce qui ne permet pas vant la même forme de contour dans la dentine jusqu’à
une bonne instrumentation, effraction d’une corne pulpaire.
- l’impossibilité de découvrir le canal MV2 qui est souvent Cela est réalisé à l’aide de fraise en carbure de tungstène
non soigné. ronde de diamètre 016 ou 018, à mandrin long. Le man-

Traitement endodontique primaire
drin long permet un dégagement du champ opératoire et

une meilleure visibilité pendant le travail de coupe.
L’atteinte de la corne pulpaire est généralement détectée
visuellement en cas d’utilisation de moyen de grossisse-
ment, et par la sensation « d’aspiration » de la fraise qui
« tombe » dans la chambre pulpaire.
La fraise ronde est alors utilisée par un mouvement de
traction et de balayage des parois en remontée. Elle per-
met ainsi de découper le plafond de la chambre pulpaire
et d’éliminer les ressauts de celle-ci.
Le « découpage » du plafond de la chambre pulpaire peut
être aussi réalisé avec une fraise Endo Z (Dentsply-Mail-
KI
3
lefer) à bout non travaillant, qui permet en même temps
de mettre les parois de dépouille sans risque de perfora- 4
AN ER
tion du plancher de la chambre pulpaire.
Cette mise de dépouille peut aussi être effectuée avec
des inserts ultrasonores dédiés (StartX® n° 1 et n° 2, Fig. 3 - Endo Access Kit qui contient une fraise boule diamantée,
Dentsply Maillefer ou ET18 ® diamanté, Satelec).
H une fraise transmétal, deux fraises tunsgtène rondes à mandrin long
om
en 010 (pour incisive mandibulaire) et 014, une fraise EndoZ longue
Une fois réalisée, la cavité d’accès est rincée à l’hypo-
C
(25 mm) et un X-Gates.
I
chlorite de sodium (NaOCl) à 5 %.
ch J D EN
Les 3 canaux « principaux » (MV1, DV et P) sont recher- Fig. 4 - Image du Micro-Opener ® : cet instrument qui présente
l.c
chés à l’aide d’une sonde DG16 (Hu-Friedy) ou de micro une lime K sur un manche, permet la recherche canalaire
openers diamètre 10.04 ou.06 (Dentsply-Maillefer) (fig. 4). et l’ouverture des 2 premiers millimètres sans problème de visibilité.
iB
IL
ai
Une fois localisés, leur mise en forme peut commencer.
Traitement du 2e canal de la racine MV

J
gm
rk
(MV2)
La recherche et la mise en forme du MV2 peuvent se faire dentine doit se faire en profondeur en suivant la forme de
he
dès la découverte du MV1 ou après la mise en forme des contour de la dent à ce niveau.
3 autres canaux (MV1, DV et P). La zone est inspectée visuellement et tactilement à l’aide
AD
nc
En général, si le MV2 est immédiatement détectable et d’une sonde DG16 ® (Hu-Friedy).

ki
visible, il est traité en même temps que les autres canaux. Dès que le canal est détecté, les Micro-Openers®
er
En revanche, si le MV2 est difficile à trouver (ou inexis- (Dentsply-Maillefer) (fig. 4) sont utilisés. Il s’agit de limes
be
tant), il est probablement préférable de mettre en forme K en acier, montées sur un manche. En effet, l’utilisation
les 3 autres canaux avant de le rechercher. de limes manuelles à ce stade est rarement couronnée
Ce canal présente souvent deux difficultés : de succès, puisqu’elle se fait généralement à l’aveugle
1- la recherche de sa position qui peut être très variable du fait des doigts du praticien qui viennent s’interposer
en
sur la ligne entre le MV1 et le P. Il peut parfois être recou- entre le miroir et la dent. Grâce à leur manche, les Micro-
vert d’une forte épaisseur de dentine Openers® permettent de libérer totalement l’axe de vision.
.b
2- la négociation de sa partie coronaire une fois retrouvé. De plus, contrairement à une sonde lisse qui permet uni-
quement de détecter
Recherche et localisation du MV2
dr
le canal, les limes

La recherche du MV2 se fait sur la ligne qui rejoint le canal des Micro-Openers®
MV1 au canal P. créent une accroche
Cette ligne est parallèle à la crête marginale (et non à l’entrée du canal qui per-
oblique reliant directement le MV1 au P). mettra l’insertion des limes manuelles
Les instruments de choix pour éliminer la dentine sur la afin de démarrer la négociation cana-
ligne parallèle à la crête marginale sont les inserts ultra- laire.
sonores d’endodontie qui allient un très bon accès et une
excellente visibilité à un très bon contrôle de l’extrémité
de coupe.
À ce titre, l’insert Start X® n° 3 (Dentsply Maillefer) (fig. 5)
est idéal pour cette opération. L’insert boule diamanté
ETB® (Satelec) peut aussi être utilisé « en surface » pour Fig. 5 - Insert Ultrasonore Start X n°3 : cet insert est
l’élimination de la dentine, et l’insert lisse ET20 ® plus en utilisé pour éliminer de manière précise la dentine au
profondeur si cela est nécessaire. niveau de la ligne qui relie le canal MV1 et le canal P
En partant du canal MV1 en direction P, l’axe de l’insert 5 afin de rechercher le canal MV2.
doit être parallèle à la crête marginale et l’élimination de
Fig. 6 - Radiographie d’une Dans ces cas, la marche à

lime C+ 06 dans les 3 premiers suivre est la suivante.
millimètres du canal MV2.
La pointe d’une lime manuelle de
Notez l’angle coronaire pour l’accès
petit diamètre (06 ou 08) de lon-
au canal. Les limes contraintes
gueur 18 mm ou 21 mm (la pré-
à ce niveau ne peuvent pas
progresser apicalement. férence de l’auteur va aux limes
C+® 06 ou 08 en longueur 18 mm,
Fig. 7 - Insertion de la lime C+ 06 Dentsply Maillefer) est insérée
en 18 mm de long dans le canal dans l’entrée du MV2 grâce à l’ac-
MV2, grâce à l’accroche créée croche créée précédemment avec
par le Micro-Opener. les Micro-Openers® (fig. 6 et 7).
Fig. 8 - Lime K 06 après utilisation Afin d’éviter l’insertion et la
KI
d’un ProTaper SX sur 1 ou recherche en aveugle, le manche
2 mm coronairement, sans aucune de la lime C+® 06 18 mm est ame-
AN ER
pression apicale. Notez née en bouche à l’aide de pré-
le diamètre coronaire du canal celles (DP1®, Hu-Friedy).
qui a été légèrement élargi et l’axe La pointe de la lime est engagée
H
d’insertion légèrement redressé. sur 1 à 2 mm par des mouvements
6
om
C de rotation horaire/antihoraire
I
(H/AH) (fig. 7) qui lui permettent
ch J D EN
de progresser légèrement, sans
l.c
toutefois chercher une pénétra-
tion trop avant dans le canal. La
iB
IL
ai
lime est alors ressortie, les débris
irrigués, et la lime est à nouveau
J
gm
utilisée en mouvement H/AH. Dès
rk
que la lime est libre sur les 3 ou

4 mm coronaires, un instrument
he
rotatif (ProTaper SX®, Dentsply

Maillefer) est utilisé, sans aucune
AD
nc
pression apicale afin de ne pas

ki
bloquer la pointe, mais pour élimi-

er
ner la dentine en poussant l’instru-

be
ment contre la paroi M.

La lime manuelle 06 est alors
réutilisée par les mêmes mou-
vements H/AH pour gagner 1 à
en
2 mm plus avant dans le canal, et

7 8
le ProTaper SX® pour éliminer la
.b
dentine en direction M, afin d’as-

surer un axe d’insertion plus direct
dr
Négociation de la partie coronaire de la lime manuelle (fig. 8 et 9).

En général, une fois les 3 ou 4 mm coronaires franchis et
du MV2
la dentine éliminée coronairement, les limes manuelles
Après avoir trouvé l’entrée canalaire, la difficulté du canal progressent apicalement, permettant ainsi la négociation
MV2 réside souvent dans la négociation de son 1/3 coro- de la totalité du canal (fig. 10) puis de sa mise en forme
naire. Nombre de canaux restent non traités même après selon le protocole classique (fig. 11).
avoir été retrouvés, du fait que les limes successives uti-
lisées par les praticiens n’arrivent pas à pénétrer les pre- PROTOCOLE DE MISE EN FORME (6)
miers millimètres du canal, aboutissant à l’abandon des
tentatives pour cause de « calcification ». Le schéma général est le suivant et peut être légèrement
En réalité, dans la grande majorité des cas, il ne s’agit pas modifié en fonction de la facilité du canal et de l’accessi-
de calcification, mais d’axe d’insertion. bilité coronaire ou du 1/3 apical : exploration (lime acier
En effet, l’entrée du canal MV2 présente un surplomb de manuelle de petit diamètre), pré-élargissement (limes
dentine qui impose un axe d’insertion de la lime à plus de rotatives NiTi spécifiques), mise en forme (systèmes NiTi
45° en direction disto-mésiale et parfois palato-vestibu- en rotation ou en mouvement réciproque).
laire ce qui ne permet pas à la lime de négocier la portion La cavité d’accès est inondée de NaOCl à 5 % pendant
restante du canal (fig. 6). l’instrumentation et chaque passage d’instrument, qui ne

Fig. 9 - Radiographie
de la lime K 06 qui
progresse apicalement.
Fig. 10 - Radiographie
de la lime K après
négociation complète
du canal grâce à l’axe
d’insertion qui a été
redressé. Comparez
l’axe d’insertion initial
de la figure 6.
KI
AN ER
H
om
9 10
C
I
ch J D EN
l.c
dure que quelques secondes, est suivi d’une irrigation au
NaOCl qui permet l’évacuation des débris (outre l’effet
iB
IL
ai
antiseptique et solvant).
L’irrigation est délivrée à l’aide de seringues de 10 ml
J
gm
à extrémité Luer-Lock munies d’aiguilles non biseau-
rk
tées, à ouverture axiale (VMK EndoNeedle ®) ou latérale

(Elsodent ®) spécifiques pour l’irrigation endodontique.
he
1- Phase d’exploration Après réalisation de la cavité

d’accès et repérage de l’entrée canalaire, les canaux sont
AD
nc
explorés à l’aide d‘une lime manuelle K10. Elle est insérée

ki
dans le canal et progresse par des mouvements horaires/

er
antihoraires (H/AH). Quand un blocage est ressenti, elle

be
est retirée et le canal irrigué. À ce stade, du Glyde File

Prep ® (Dentsply Maillefer) est utilisé pour une lubrification
des instruments manuels d’exploration.
La lime est réinsérée plus apicalement dans le canal tant
en
que ce dernier accepte sa progression sans avoir à forcer

11
exagérément.
.b
Si la lime semble se rapprocher de la longueur de tra-

vail estimée, une première mesure est réalisée à l’aide du
dr
localisateur d’apex électronique (Root ZX®, Morita).

Si la lime n’atteint pas la longueur de travail, cette portion Fig. 11 - Image des 2 canaux préparés
canalaire est pré élargie à l’aide des PathFiles®. de la racine M. Notez le MV1 à l’aplomb
2- Phase de pré-élargissement Les PathFiles® n° 1 de la cuspide MV et le MV2 positionné
(diamètre 13) et n° 2 (diamètre 16) (fig. 12) sont utilisés parallèlement à la crête marginale.
en rotation continue à 300 tr/min jusqu’à la longueur de Fig. 12 - Instruments de pré-élargissement
travail si celle-ci a été atteinte avec les limes manuelles PathFiles diamètre 13 (violet), 16 (blanc)
(ou jusqu’au niveau de pénétration des limes manuelles). et 19 (jaune) en 2 % de conicité. Ces instruments
3- Relocalisation des entrées canalaires Le Pro- permettent, après passage d’une lime manuelle
Taper SX® peut être utilisé dans la partie coronaire des de faible diamètre (06 ou 08), d’ouvrir
canaux en rotation continue à 300 tr/min en l’engageant rapidement et de sécuriser la trajectoire
dans le canal sans pression apicale, et en l’appliquant lors canalaire sans risque de butée ou de bouchon
du retrait contre les parois afin de relocaliser les orifices apical. Les 2 premiers sont utilisés de manière
canalaires. À ce stade, une fois que la courbure coronaire routinière. Le 3e (n° 19) plus rarement,
a été redressée, la lime manuelle K10 est réinsérée dans seulement en cas de canaux très difficiles.
le canal et une longueur de travail plus précise est reme- 12
surée.
L’instrument est introduit

dans le canal en récipro-
cité, et animé de légers
mouvements de picotage, en
13 va-et-vient vertical qui le font
progresser en direction apicale.
Après deux ou trois mouvements
de va-et-vient ou dès qu’une sen-
Fig. 13 - Limes WaveOne ® (de haut en sation de blocage se fait sentir, l’ins-
KI
bas : fin 21.06, primaire 25.08 trument est retiré et nettoyé, et le canal
et large 40. 08). irrigué. Il est alors remis en place dans le
AN ER
Fig. 14 - EndoActivator permettant canal, et avancé plus apicalement sans pres-
l’activation des solutions d’irrigation dans 14 le canal. sion. Au moindre blocage, l’instrument est retiré, nettoyé
et le canal irrigué. Ce cycle (picotage, retrait, nettoyage
H
Fig. 15 - Radiographie cone en place. de la lime, irrigation) est répété jusqu’à ce que l’instru-
om
C ment atteigne la longueur désirée.
I
Les temps de travail de l’instrument sont très courts (moins
ch J D EN
de 10 secondes). Le WaveOne® est rapidement retiré, net-
l.c
toyé, et le canal abondamment irrigué. Cela empêche l’en-
4- Phase de mise en forme corono-apicale (7) crassement des spires de l’instrument avec les copeaux
iB
IL
ai
Le système de mise en forme utilisé dans ce cas était de dentine, ce qui limite l’efficacité de coupe de l’instru-
le système WaveOne® (Dentsply Maillefer), instrument ment et provoque des bouchons par manque d’espace
J
gm
unique en réciprocité (fig. 13). pour les débris qui sont alors refoulés apicalement.
rk
Dans les canaux MV1, MV2 et D, le WaveOne® Pri- Dans le cas présent, le canal MV2 rejoignait le canal MV1
maire (25.08) est utilisé en réciprocité sur son moteur à mi-hauteur et la racine MV présentait une seule sortie
he
dédié, jusqu’à la longueur de pénétration des PathFiles®, apicale. Le canal MV1 est mis en forme jusqu’à la lon-
(jusqu’à la longueur de travail si cette dernière avait été gueur de travail et la mise en forme du canal MV2 est
AD
nc
atteinte par les PathFiles®, soit dans la portion canalaire arrêtée au niveau de la jonction des deux canaux.
ki
pré-élargie - les instruments de mise en forme ne sont 5- Phase de finition apicale Le diamètre apical a
er
jamais forcés dans une portion canalaire non pré élargie). été jaugé. Après avoir constaté que la lime 25 bloquait
be
au foramen, la mise en forme des canaux MV1, MV2 et

DV a été considérée comme achevée. Le canal P a été
préparé selon le même protocole à l’aide du WaveOne®
large (40.08). Une fois que la mise en forme est considé-
en
rée terminée, l’hypochlorite de sodium est séché, et les

canaux irrigués, avec de l’EDTA liquide à 17 % pendant
.b
une minute. La solution d’EDTA est activée à l’aide de

l’EndoActivator ® (Dentsply Maillefer) (fig. 14).
dr
L’utilisation de l’EDTA est nécessaire à l’élimination de

la smear layer des parois canalaires. L’EDTA est ensuite
aspiré et les canaux irrigués abondamment à l’hypochlo-
rite, qui est vibré à l’aide de l’EndoActivator ®. L’utilisation
de l’EndoActivator ® potentialise l’effet de l’irrigation : les
parois canalaires présentent moins de débris, plus de
tubulis dentinaires sont dégagés et la probabilité d’obturer
des canaux latéraux est augmentée (8).
Les cônes de gutta WaveOne® 25.08 ont été ajustés au
niveau apical dans les canaux MV1, MV2 et DV, et un
cône Large 40.08 dans le canal P, aussi bien en longueur
qu’en diamètre (recherche du blocage apical confirmé par
la sensation de résistance au retrait ou tug-back) et une
radiographie de contrôle réalisée (fig. 15). Il est à noter
que l’essayage des cônes est réalisé avec les canaux
15
remplis de NaOCl. Les cônes sont mis en attente dans un
godet dappen rempli de NaOCl.

KI
AN ER
H
17
om
C
Fig. 16 - Calamus Dual : appareil pour le compactage vertical à chaud
I
de gutta-percha. La partie droite de l’appareil présente les éléments
ch J D EN
de la phase descendante (down pack) avec les fouloirs/réchauffeurs,
l.c
la partie gauche, la gutta injectable pour la remontée (back-fill).
Fig. 17 - Radiographie postopératoire du traitement achevé.
iB
IL
ai
16
J
gm
rk
he
La technique d’obturation utilisée est le compactage ver- dans l’anatomie canalaire apicale et de contrebalancer la
tical de gutta chaude (9) à l’aide du système Calamus® rétraction de la gutta-percha lors de son refroidissement.
AD
nc
(Dentsply Maillefer) (fig. 16). Une impulsion de chaleur d’une seconde est donnée en
ki
Le fouloir/réchauffeur de compactage est sélectionné. Le activant à nouveau le contacteur tout en animant le fouloir
er
système présente trois fouloirs de diamètre et de conicité d’un léger mouvement de rotation (afin de le séparer de la
be
différents. Les fouloirs sont essayés dans le canal, et le gutta-percha), puis ce dernier est retiré du canal.
plus gros qui pénètre jusqu’à 4 mm de la longueur de tra- Un fouloir manuel de compactage vertical fin est alors uti-
vail sans friction sur les parois est sélectionné. lisé à froid pour ramener la gutta-percha des parois et la
Le ciment de scellement (Pulp Canal Sealer ®, Sybron compacter au centre du canal.
en
Endo) a été préparé, et les canaux séchés à l’aide de La phase de descente permet l’obturation des espaces
pointes de papier stériles WaveOne®. Les cônes de gutta latéraux et aboutit à la formation d’un bouchon apical de
.b
sont séchés à l’aide d’une compresse stérile, enduits de gutta-percha.

ciment de scellement et mis en place dans le canal. Une radiographie peut être prise à ce moment afin de
dr
Le fouloir/réchauffeur du système est alors activé afin de vérifier la qualité du bouchon apical.
sectionner le cône de gutta au niveau de l’orifice cana- La remontée (back-fill) est réalisée par utilisation de gutta
laire. Un fouloir manuel de compactage vertical est alors injectée. Un pansement temporaire (Cavit ®) est mis en
utilisé pour compacter à froid le cône de gutta à l’entrée place dans la cavité d’accès. La digue est retirée et une
du canal, afin de créer un plateau. radiographie postopératoire est réalisée (fig. 17).
Le fouloir/réchauffeur est centré sur la surface de la gutta-
percha, le contacteur est activé, et descendu dans l’axe
du canal, dans un mouvement continu jusqu’à 1 à 2 mm
de la longueur marquée par le stop. À ce niveau, l’émis-
sion de chaleur est arrêtée par relâchement du contac-
teur, tout en maintenant la pression verticale sur le fouloir, Mots clés
qui continue sa progression jusqu’à ce que la profondeur Molaire maxillaire, mise en forme, nickel-titane
repérée par le stop soit atteinte. Cette phase de descente
dure 2 à 3 secondes maximum. Key words
La pression sur le bouchon apical de gutta est mainte- Maxillary molar, root canal shaping, nickel-titanium
nue à froid pendant une dizaine de secondes afin de per-
mettre la poussée de la gutta et du ciment de scellement
CONCLUSION RÉFÉRENCES
Les étapes d’un traitement endodontique initial sont
parfaitement codifiées, depuis la pose de la digue 1. Cochran MA, Miller CH, Shel- 6. Pertot WJ, Pommel L. Mise en
jusqu’à l’obturation finale en passant par l’accès et drake MA. The efficacy of the forme canalaire. In : Endodon-
rubber dam as a barrier to the tie. Simon S, Machtou P, Pertot
les différentes étapes de la mise en forme. Le res- spread of microorganisms WJ. Editions CdP, Paris, 2012.
pect de ces protocoles, le recours à des moyens de during dental treatment. J Am 7. Pertot WJ, Webber J, Machtou P,
grossissement et d’illumination supplémentaires qui Dent Assoc. 1989; 119: 141-144. Kuttler S. Mise en forme cana-
permettent d’améliorer la visibilité, ainsi que les dif- 2. Pertot WJ, Simon S. «Cavités laire en mouvement réciproque :
férentes améliorations techniques au niveau des ins- d’Accès» In : Réussir le traitement WaveOne® et Reciproc. Info
truments en font un acte parfaitement reproductible endodontique. Paris : Quintes- Dent. 2011; 38: 10-18.
et fiable en omnipratique. sence International, 2003. 8. Kanter V, Weldon E, Nair U,
3. Simon S. Cavité d’accès en endo- Varella C, Kanter K, Kenneth
KI
dontie. In : Endodontie. Volume Anusavice K, Pileggi R. A quan-
1. Traitements. Rueil-Malmai- titative and qualitative analy-
AN ER
son, CdP, 2008 : 47-56. sis of ultrasonic versus sonic
AUTO-ÉVALUATION 4. Caron G. Champ opératoire, endodontic systems on canal
préparation pré-endodontique cleanliness and obturation. Oral
1. La première molaire maxillaire : et cavité d’accès. In : Endodontie. Surg Oral Med Oral Pathol Oral
H Simon S, Machtou P, Pertot WJ. Radiol Endod. 2011; 112: 809-813.

A. présente 3 racines et toujours 3 canaux
om
Editions CdP, Paris, 2012. 9. Pommel L, Pertot WJ. Obtura-
B. présente 3 racines et rarement 4 canaux
C
5. Stropko JJ. Canal morphology tion canalaire. In : Endodontie.
I
C. présente 3 racines et rarement 5 canaux Simon S, Machtou P, Pertot WJ.
ch J D EN
of maxillary molars : clinical
D. présente 3 racines et presque toujours 4 canaux observations of canal configura- Editions CdP, Paris, 2012.
l.c
tions. J Endod. 1999; 25: 446-450.
2. Quelle est la solution d’irrigation idéale
iB
IL
pour désinfecter un canal :
ai
A. eau oxygénée
J
gm
B. hypochlorite de Sodium entre 2,5 % et 6 %
rk
C. alternance hypochlorite de sodium à 0,5 % et eau

oxygénée ABSTRACT
he
ENDODONTIC TREATMENT OF THE FIRST

3. Quels sont les objectifs de la mise en forme cana- UPPER MOLAR
AD
nc
laire en général ?
ki
Endodontics has seen tremendous technological changes

A. désinfecter le canal en éliminant la dentine et les débris pul- in recent years, with the improvement and integration of
er
paires avec les instruments already-known technologies, and the introduction of new
be
and innovative techniques and materials.The purpose of this

B. créer un espace adéquat pour que les solutions d’irrigation article is to describe the use of materials and techniques
puissent agir dans toutes les portions du canal according to a specific protocol that guides the practitioner
C. créer un espace suffisant pour l’obturation step-by-step through the various stages of treating a
maxillary molar, from diagnosis and placing rubber dam to
en
4. Dans le protocole de mise en forme canalaire : the final stage of obturation, including searching for canals
and shaping them using newer systems.
A. il faut absolument déterminer la longueur de travail avant de
.b
démarrer la mise en forme

B. il faut élargir les 2/3 coronaires puis déterminer la longueur de RESUMEN
dr
travail
C. il faut explorer toutes les portions du canal avec une lime
TRATAMIENTO ENDODÓNCICO DE UN
manuelle en acier de petit diamètre avant d’utiliser les instru- PRIMER MOLAR MAXILAR
La endodoncia ha experimentado formidables
ments mécanisés transformaciones técnicas en los últimos años, ya sea por la
mejora y la integración de tecnologías ya conocidas, o por la
Réponses introducción de técnicas y materiales innovadores.
El objetivo de este artículo es describir la aplicación de los
materiales y técnicas en el marco de un protocolo preciso
1d ; 2b ; 3b, c ; 4b, c
que guía al dentista, paso a paso, a través de las diferentes
etapas del tratamiento de un molar maxilar, partiendo del
diagnóstico y la colocación del dique hasta la etapa final
de la obturación canalar, pasando por la búsqueda de los
canales y la preparación con los sistemas más recientes.
Correspondance : Este protocolo, que pone las evoluciones técnicas al servicio
Wilhelm J. Pertot de los principios básicos de la endodoncia, permite tratar la
8 Rue Freycinet 75016 Paris mayoría de los casos clínicos de manera fiable y reproducible
en la práctica general.
Email : endopertot@aol.com

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Reconstitution d’une dent dépulpée
Reconstitution coronoradiculaire
adhésive et couronne
céramocéramique
KI
M. BARTALA, J. BROUSSEAUD
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
RÉSUMÉ SUME
J
gm
Le traitement d’une dent du secteur antérieur nécessite la prise en compte de
rk
paramètres biologiques et esthétiques dans les techniques et matériaux utilisés.

Dans cet article, la reconstitution d’une incisive latérale est décrite. Cette dent a
he
été reconstruite par des techniques utilisant un tenon en fibre de verre quartz et un
matériau composite qui offrent des propriétés mécaniques et optiques proches de
AD
nc
celles des tissus dentaires. Cette reconstitution est ensuite recouverte d’une coiffe
ki
tout céramique au disilicate de lithium mise en place avec un ciment auto-adhésif.

Les options thérapeutiques et les choix des matériaux sont discutés et expliqués.
er
be
L
en
Michel Bartala
MCU-PH
.b
Département de prothèses a reconstitution d’une dent dépul- un traitement de son incisive latérale supé-
Université Bordeaux Segalen pée doit répondre à deux objectifs rieure droite (12) visant à rétablir l’esthé-
dr
Julien Brousseaud principaux : favoriser la conserva- tique antérieure. Cette patiente ne présente
Ancien AHU tion des tissus existants et pérenniser leur aucune pathologie générale et aucune
Département de prothèses présence. À partir du traitement d’une inci- pathologie au niveau des articulations
Université Bordeaux Segalen sive latérale supérieure droite, nous nous temporomandibulaires.
proposons de décrire le déroulement des
étapes thérapeutiques en évaluant les dif- BILAN PRÉ
férentes possibilités thérapeutiques et les
options choisies. Il est évident que toutes
THÉRAPEUTIQUE DE 12
les thérapeutiques peuvent toujours être Au niveau coronaire, on note deux
discutées, nous exposerons ici le choix cor- anciennes reconstitutions en composite sur
respondant à l’option retenue. les faces mésiale et distale présentant de
Nouvellement arrivée dans la région, fortes dyschromies. La couronne dentaire
Madame D. 62 ans, nous est adressée pour se trouve en vestibulo position, position que
l’avulsion de 45. Après avoir reçu un trai- la patiente souhaite corriger (fig. 2).
tement implantaire de réhabilitation du sec- Au niveau endodontique, la présence d’un
Les auteurs déclarent teur postérieur droit mandibulaire assurant instrument de type Lentulo fracturé est
ne pas avoir de lien d’intérêt un calage postérieur (fig. 1), elle souhaite constatée (fig. 3).
Fig. 1 - Panoramique préthérapeutique

avec radio montrant la réhabilitation
implantaire du secteur mandibulaire
postérieur droit.
Fig. 2 - Vue initiale de face
et légèrement de profil montrant
la vestibulo position de 12
et les composites.
Fig. 3 - Radio initiale montrant
KI
le traitement endodontique avec
un instrument de type Lentulo
AN ER
fracturé et le rapport racine clinique
couronne clinique de l’ordre de 1.
1
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
2
er
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H
en
.b
dr
Au niveau parodontal, on remarque un parodonte épais,

l’absence de poche parodontale et de saignement au
sondage. La radiographie objective un rapport racine
clinique-couronne clinique de l’ordre de 1, sans mobilité
associée au plan clinique.
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
Refaire les composites et faire réaliser un traitement
orthodontique : cette option a le mérite d’être non inva-
sive, mais le traitement orthodontique n’étant pas sou-
haité par la patiente, cette possibilité a dû être écartée.
Réaliser une coiffe prothétique tout céramique avec
reconstitution coronoradiculaire permettant de réaligner
cette dent : cette option d’un bon rapport coût/bénéfice/
risque est retenue par la patiente.
3

Reconstitution d’une dent dépulpée
ÉTAPES THÉRAPEUTIQUES
Après avoir retiré l’instrument fracturé et réalisé le retrai-
tement endodontique, une empreinte a été effectuée pour
faire confectionner une coiffe provisoire au laboratoire de
prothèse.
Lors de la séance suivante, la dent a été préparée avec
une limite intrasulculaire par un épaulement à angle
interne arrondi (fraise Komet 6837KR.314.014) dans le
but de mettre en place une coiffe tout céramique au disili-
cate de lithium de type IPS e.max. La coiffe provisoire est
alors ajustée au niveau de la préparation (fig. 4).
À ce stade, l’évaluation du nombre de parois restantes
KI
et les recommandations concernant la reconstitution des
dents antérieures du maxillaire supérieur de la Haute
AN ER
Autorité de Santé (H.A.S) en 2003 (www.has-sante.fr)
sont des paramètres qui nous amèneraient à réaliser
une reconstitution coronoradiculaire de type inlay core.
Cependant, nous avons opté pour une Reconstitution par
H
om
Matériaux Insérés en Phase Plastique (RMIPP) car ici
C
I
trois autres paramètres ont influencé notre décision thé-
ch J D EN
rapeutique :
l.c
• cerclage : la présence d’une zone résiduelle de dentine
d’au moins 1,5 mm de hauteur permettant un cerclage
iB
IL
ai
sur l’ensemble ou les ¾ de la périphérie de la préparation
minimise notamment l’influence du type de reconstitution
J
gm
coronoradiculaire (1),
rk
• module d’élasticité : la réalisation d’une RMIPP, va

mettre en œuvre tant au niveau canalaire (tenon fibré,
he
composite de collage) qu’au niveau coronaire (composite

de reconstitution coronaire) des matériaux présentant des
AD
nc
modules d’élasticité proches de celui de la dentine favori-

ki
sant ainsi un comportement homogène d’amortissement

er
des contraintes.
be
• esthétique : l’utilisation pour la reconstitution corono-

radiculaire d’un tenon possédant des fibres de verre
quartz et d’un matériau composite va favoriser la trans-
mission de la lumière. Ainsi, l’association de cette recons-
en
titution corono-radiculaire avec une coiffe tout céramique

permet d’optimiser le rendu esthétique.
.b
La technique de reconstitution par tenon fibré et maté-

riaux composites va débuter par la mise en place d’un
dr
champ opératoire permettant d’isoler la zone de collage.

Ce champ assure surtout un plus grand confort de travail 4
pour le praticien, la qualité du collage n’étant pas vraiment
Fig. 4 - Dent préparée pour une coiffe tout céramique avec une ligne
de finition de type épaulement à angle interne arrondi. La dent provisoire
est réalisée au laboratoire de prothèse puis mise en place par rebasage.
Un maquillage de surface (Tetric color ®, Ivoclar Vivadent) a été réalisé
au cabinet afin d’ajuster la couleur de la provisoire aux dents adjacentes.
Fig. 5 - Mise en place d’un champ opératoire. 5

influencée dans cette zone antérieure du maxillaire supé- laire d’un tenon fibré fait toujours débat dans la littérature.
rieur par la présence ou non de ce champ (fig. 5). Doit-il être le plus long possible ou se limiter à 5 mm intra
canalaire (3) ? Il nous semble intéressant chaque fois que
NETTOYAGE cela est cliniquement possible d’avoir une longueur intra
canalaire au moins égale à sa longueur extracanalaire.
L’étape suivante représente à notre avis l’étape essen- Le nettoyage intracanalaire est poursuivi avec les forets
tielle de cette technique. Elle consiste à réaliser l’élimina- Largo® 2 et 3 pour terminer avec le foret fourni et corres-
tion minutieuse des matériaux d’obturation endodontique pondant au diamètre du tenon sélectionné. Le diamètre du
dans la portion canalaire devant recevoir le tenon fibré. tenon est choisi en fonction de l’anatomie canalaire, sans
En effet, lors de l’obturation endodontique, les canalicules dépasser 1,2 mm (sauf dans des canaux très larges). Cette
dentinaires intraradiculaires ont pu être obstrués par les étape du nettoyage mécanique intracanalaire se poursuit
matériaux endodontiques (gutta, ciment…). Pour favo- par l’utilisation d’inserts diamantés ultrasonores (exemple
KI
riser une liaison chimique et micromécanique entre les : Proultra® Endo Tips, Dentsply Maillefer). Il est très inté-
tissus dentaires et les résines de collage, il faut impéra- ressant à ce stade de contrôler radiologiquement et à
AN ER
tivement que les nettoyages canalaires mécanique (par l’aide de loupes ou de microscope la qualité du nettoyage
appui pariéta) et chimique (par irrigation à l’hypochlorite intracanalaire. Ce nettoyage mécanique va être complété
de sodium associé à l’EDTA) soient parfaitement effi- par l’utilisation d’EDTA liquide à 17 % pour ouvrir les cana-
H
caces. En effet, la friction, ou le clavetage microméca- licules dentinaires et les débarrasser de la présence de
om
C
nique de la résine de collage sur les rugosités de surface boue dentinaire. Cette action de l’EDTA peut être poten-
I
d’un canal nettoyé semblent avoir une grande impor- tialisée par le passage simultané d’une brossette fine sur
ch J D EN
tance sur la rétention de ce type de reconstitution (2). La les parois canalaires. Un rinçage final est effectué à l’aide
l.c
désobturation se réalise à l’aide de forets de type Largo® d’une solution de gluconate de chlorhexidine à 2 %. À ce
montés sur un contre-angle bague bleu utilisé à grande stade, le canal est prêt pour les phases de collage.
iB
IL
ai
vitesse pour provoquer l’élimination de la gutta par
réchauffement. Après le passage du Largo® N° 1, une RÉGLAGES
J
gm
radio avec ce foret en place est réalisée pour visualiser la
rk
profondeur de désobturation en tenant compte qu’un mini- Une fois le nettoyage intracanalaire réalisé, le tenon est
mum de 4 mm de gutta percha doit être maintenu en place essayé. Il doit avoir une insertion passive dans le canal en
he
pour assurer l’étanchéité apicale. La longueur intracana- allant au contact de l’obturation endodontique. Puis il va
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
6 7
Fig. 6 - Essayage du tenon et réglage de sa hauteur coronaire. Le tenon doit soutenir le matériau
de reconstitution coronaire sur l’ensemble de sa hauteur. Le tenon est marqué en bouche à la
hauteur choisie à l’aide d’un stop en caoutchouc, puis sectionné avec un disque diamanté.
Fig. 7 - La matrice est essayée et ajustée pour assurer le sertissage périphérique de la préparation.
Fig. 8 - Une couche d’adhésif sous sa forme photopolymérisable est mise sur le tenon
puis photopolymérisée.

être réglé dans sa hauteur coronaire. Deux options pos-

sibles : soit le tenon reste à 2 mm sous la portion occlu-
sale, soit le tenon est présent sur l’ensemble de la hauteur
coronaire.
La fonction principale du tenon étant de soutenir le maté-
riau de reconstitution coronaire, nous pensons préférable
quand cela est possible que le tenon effleure la face
occlusale de la reconstitution. On marque avec un feutre
ou à l’aide d’un stop en caoutchouc le tenon à la hauteur
souhaitée puis on peut le retirer et le sectionner à l’aide
d’un disque diamanté (fig. 6). Le tenon est alors mis en
attente dans un godet d’alcool.
KI
Le réglage suivant concerne la matrice permettant le cof-
frage du produit de reconstitution coronaire. La matrice
AN ER
choisie ici est de type Accor ®. La matrice est ajustée à 9 10
l’aide de ciseaux au niveau cervical. L’important est que
la matrice sertisse parfaitement l’ensemble de la prépara-
H
Fig. 9 - Mordançage acide de la préparation coronaire et de la zone
tion (fig. 7). Il faut contrôler que la hauteur du tenon et la
intracanalaire.
om
hauteur de la matrice n’interfèrent pas entre elles. Nous
C
Fig. 10 - La matrice remplie de composite est positionnée
I
n’avons pas ici, réglé la matrice en hauteur pour laisser la
ch J D EN
portion occlusale fermée et favoriser le maintien du maté- sur la préparation.
l.c
riau. L’excès de hauteur est rectifié lors de la préparation
périphérique.
iB
IL
ai
COLLAGE
J
gm
• la photopolymérisation du composite de collage par la
rk
Une fois tous les éléments préparés, la phase de collage lumière au travers du tenon semble le plus souvent insuf-
peut débuter, il est important de tout préparer à l’avance fisante pour assurer une polymérisation fiable.
he
pour ne pas perdre de temps lors de cette phase de col- Ici nous avons donc utilisé un adhésif de type MR2-XP
lage et éviter les erreurs opératoires. Le tenon est sorti de Bond™ avec son activateur (Dentsply). De plus, ce sys-
AD
nc
la solution d’alcool, séché et une couche d’adhésif sous tème adhésif est associé à un composite de reconstitu-
ki
sa forme photopolymérisable lui est appliquée et photo- tion Core X™ Flow (Dentsply) assurant aussi la fonction
er
polymérisée (fig. 8). Le tenon est ensuite stocké sous un de mode de jonction intracanalaire.
be
cache noir. Deux paramètres sont à déterminer : le type Nous pouvons donc résumer ainsi les séquences cli-
d’adhésif et son mode de polymérisation. niques :
1. Nettoyage du logement canalaire
Choix de l’adhésif 2. Ajustage du tenon et de la matrice
en
Système Auto Mordançant (SAM) ou de type Mordan- 3. Enduction du tenon avec l’adhésif
çage-Rinçage (MR) ? La complexité du collage intraca- 4. Phase du collage intracanalaire et coronaire - mordan-
.b
nalaire fait que notre préférence va vers les systèmes les çage, rinçage, séchage, mise en place de l’adhésif dual
plus performants donc de type MR (4). La réalisation d’un (après mélange avec son activateur).
dr
mordançage acide (fig. 9) à l’aide de brossette durant 5. Injection du composite de collage assurant le mode de
15 secondes préalablement à l’application de l’adhésif, jonction dent-tenon. Ce composite assure aussi la recons-
permet d’améliorer encore le nettoyage et l’ouverture titution coronaire de la dent. Cette injection est facilitée
des canalicules dentinaires tant au niveau canalaire que par la présentation de ce système (comme beaucoup
coronaire. Ce mordançage est suivi d’un rinçage durant d’autres systèmes de ce type) sous forme de seringue
30 secondes puis d’un séchage à l’aide de pointes de avec embout automélangeur présentant une terminaison
papier. Il est de plus très important d’utiliser des systèmes assez fine pour un positionnement intracanalaire.
adhésifs totalement compatibles avec le composite de 6. Mise en place du tenon dans le canal. À ce stade, il
collage, qui va faire la jonction entre le tenon et les parois est possible de réaliser un flash de polymérisation pour
canalaires. bloquer le tenon dans la position souhaitée et éviter sa
mobilisation lors du recouvrement par la matrice.
Mode de polymérisation 7. La matrice est remplie de matériau composite. Ce der-
Il est important de choisir un adhésif et un composite de nier est aussi positionné sur la dent et la portion coronaire
reconstitution à polymérisation duale, car : du tenon afin d’éviter l’inclusion de bulle d’air. La matrice
• la photopolymérisation depuis la zone camérale de l’ad- est alors mise en place sur la dent (fig. 10). Une polymé-
hésif posé sur les parois canalaires est inefficace, risation de 40 secondes sur les différentes faces de la
matrice est alors effectuée.
KI
AN ER
H 12
om
C
Fig. 12 - Empreinte de la préparation.
I
ch J D EN
l.c
8. Dépose de la matrice.
Une fois la matrice déposée, la préparation coronaire en
iB
IL
ai
vue de la mise en place d’une coiffe tout céramique va
être reprise. Une clé en silicone de la coiffe provisoire
J
gm
réalisée, soit sur le modèle en plâtre, soit en bouche avant
rk
la reconstitution coronoradiculaire permet d’adapter le

volume de la préparation (fig. 11).
he
À ce stade deux options sont possibles : la réalisation

de l’empreinte ou la temporisation par le repositionne-
AD
nc
ment après rebasage de la coiffe provisoire. Si le prati-

ki
cien décide de faire l’empreinte à ce stade, la présence

er
de composés méthacrylates non polymérisés en surface

be
de la restauration composite peut perturber la prise des

matériaux à empreinte type polyvinylsiloxane. Donc dans
ce cas il faut nettoyer soigneusement la surface du com-
posite avec de l’alcool puis la rincer abondamment et la
en
sécher avant l’empreinte (5). Une autre façon d’éviter la

présence de cette couche de composite à la polyméri-
.b
sation inhibée par la présence d’oxygène, est de réaliser

une polymérisation sous un gel de glycérine (Airblock™
dr
Dentsply).
Dans ce cas clinique, de par la nécessité esthétique de ce
traitement et afin de limiter les risques de récession, nous
avons opté pour une temporisation par la coiffe provisoire
avant empreinte.
Trois semaines plus tard, après dépose de la coiffe pro-
visoire et nettoyage de la préparation, une technique
d’accès au sulcus est pratiquée à l’aide d’un fil non imbibé
11
triple 0 et d’Expasyl™ (Acteon). La prise d’empreinte est
Fig. 11 - De haut en bas : effectuée en technique double mélange avec un porte-
• clé en silicone réalisée en bouche avant la dépose de la coiffe provisoire, empreinte plein de Jouvin préalablement enduit d’un
• reconstitution composite après dépose de la matrice, avec l’excès de adhésif spécifique au matériau utilisé (fig. 12).
matériau, Après contrôle, l’empreinte est adressée au laboratoire de
• clé en silicone coupée dans le sens vestibulolinguale et repositionnée prothèse (prothésiste : S. Fauny). Nous ne faisons pas
permettant de visualiser le volume nécessaire pour la réalisation ici de technique de fausse gencive avec réalisation d’une
de la coiffe, empreinte chape en place, l’émergence de la coiffe pou-
• préparation terminée. vant être évaluée par le prothésiste dentaire par report

KI
13 14
AN ER
H
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C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
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J
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rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
15
en
.b
des émergences des dents collatérales. À ce stade, la Fig. 13 - Coiffe tout céramique IPS emax (laboratoire : Stéphane Fauny).
mise en place sur le plâtre d’un silicone rose, n’a que peu Fig. 14 - Coiffe tout céramique avec les excès de ciment auto-adhésif
dr
d’utilité dans la détermination de l’émergence prothétique, (RelyX Unicem, 3M-ESPE) immédiatement après le flash
la gencive étant enregistrée dans une position défléchie. de polymérisation du ciment.
Au cours de la dernière séance, la coiffe tout céramique
Fig. 15 - Coiffe tout céramique en place un an après la fin du traitement.
IPS.e.max (Ivoclar Vivadent) est essayée, l’ajustage cer-
vical et l’occlusion contrôlés (fig. 13). On utilise un ciment
auto-adhésif (RelyX™ Unicem 3M-ESPE) pour la mise en
place de ce type de coiffe tout céramique. En effet, la
capacité de liaison de ces ciments avec les tissus den-
taires et la présence dans ces ciments de composés rési-
neux limitent les risques de descellement, de percolation Mots clés
et favorisent la cohésion de la reconstitution. Tenon fibré, composite, technique adhésive,
Des ciments verres ionomères modifiés par adjonction coiffe tout céramique
de résine peuvent aussi être utilisés dans cette situation
clinique (fig. 14). Après un flash de polymérisation rapide
Key words
Fiber post, composite core, adhesive technique,
(2 secondes), les excès de ciment sont éliminés, puis une all ceramic crown
polymérisation de 40 secondes est effectuée au travers
de ce type de céramique sur les faces linguale et vesti-
bulaire pour favoriser le taux de conversion de ce type ABSTRACT

de ciment. L’intégration biologique et esthétique semble
correspondre aux attentes de la patiente (fig. 15).
ADHESIVE ROOT AND CROWN
La thérapeutique de reconstitution de cette incisive laté-
RECONSTRUCTIONS AND ALL-
rale a donc pu répondre à des principes biomécaniques et
CERAMIC CROWNS: A CLINICAL CASE
esthétiques par la présence de 3 facteurs :
REPORT
The restoration of an anterior tooth requires
- le cerclage périphérique, consideration of biological and aesthetic factors
- la mise en place au niveau radiculaire de matériaux au concerning the techniques and the materials used. In
module d’élasticité proche de celui de la dentine (RMIPP this report, the reconstruction of a lateral incisor is
- tenon en fibre de verre quartz + matériau composite), described. This tooth was reconstructed by a technique
employing a fiber-glass pin and a quartz composite
- la reconstitution coronaire par des matériaux aux pro- material that offered mechanical and optical properties
priétés optiques proches de celles de la dent (portion
KI
similar to those of dental tissues. This reconstruction
coronaire en composite et céramiques de type IPS e.max) was then covered with an all-ceramic lithium disilicate
associé au travail du céramiste. crown retained by a self-adhesive cement. Treatment
AN ER
options and choices of materials are discussed and
explained.
AUTO-ÉVALUATION
1. Le nettoyage intra canalaire avant la réalisation
H
om
RESUMEN
d’une Reconstitution par Matériaux Insérés en Phase
C
Plastique (RMIPP) est : RECONSTITUCIÓN
I
ch J D EN
A. primordial car une partie de la rétention intracanalaire se fait CORONORRADICULAR ADHESIVA
l.c
par clavetage micromécanique Y CORONA CERAMOCERÁMICA: A
B. réalisé mécaniquement par appui pariétal et chimiquement PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
iB
IL
ai
avec de l’EDTA El tratamiento de un diente del sector anterior requiere
C. systématiquement contrôlé avant collage par radiographie et si tomar en cuenta parámetros biológicos y estéticos en
J
gm
las técnicas y materiales utilizados. En este artículo se
possible à l’aide d’aides optiques
rk
describe la reconstitución de un incisivo lateral. Este

diente ha sido reconstituido mediante técnicas que
2. Le collage intra canalaire doit se faire préférentielle-
he
utilizan una espiga de fibra de vidrio cuarzo y una resina

@
ment avec : compuesta que ofrecen las propiedades mecánicas

A. un système adhésif automordançant en 2 étapes (SAM2) pho- y ópticas cercanas a las de los tejidos dentales. Esta
AD
nc
topolymérisable reconstitución se recubre después con una funda

ki
enteramente de cerámica con disilicato de litio y se

B. un système adhésif de type mordançage et rinçage (MR2 ou fija con un cemento autoadhesivo. Las opciones
er
MR3) photopolymérisable uniquement

be
terapéuticas y la elección de los materiales se discuten y

H
C. un système adhésif de type mordançage et rinçage (MR2 ou explican en el artículo.

MR3) à prise duale
3. Le tenon utilisé dans ce type de reconstitution RÉFÉRENCES

en
(RMIPP) doit :
1. Juloski J, Radovic I, Goracci ted teeth- influence of post
A. être métallique pour avoir des propriétés élevées de résistance C, Vulicevic ZR, Ferrari M. length on fracture strength.
.b
mécanique Ferrule effect- a literature Clin Oral Investig. 2013 Apr

B. être en fibre de verre-quartz pour avoir un module d’élasticité review. J Endod. 2012 Jan; 20. [Epub ahead of print].
dr
proche de celui de la dentine 38(1): 11-9. 4. Guerrieri G, Jouanny G,

C. avoir le plus grand diamètre possible pour renforcer la racine 2. Pirani C, Chersoni S, Foschi Besnault C, Decup F. Restau-
F, Piana G, Loushine RJ, Tay rations coronoradiculaires
FR, Prati C. Does hybridiza- adhésives. Indications et pro-
4. La réalisation d’une coiffe tout céramique nécessite tion of intraradicular dentin cédures. Réal Clin. 2011; 22(1):
A. la réalisation d’une ligne de finition de type épaulement à angle really improve fiber post 65-72.
interne arrondi retention in endodontically 5. Hamalian TA, Nasr E,
B. la réalisation d’une ligne de finition de type trace pour favoriser treated teeth? J Endod. 2005 Chidiac JJ. Impression mate-
une économie tissulaire Dec; 31(12): 891-4. rials in fixed prosthodontics-
C. un mode de jonction avec une capacité adhésive pour favoriser 3. Ramírez-Sebastià A, Bor- influence of choice on clinical
tolotto T, Cattani-Lorente procedure. J Prosthodont.
la cohésion dent-coiffe (type ciment auto adhésif ou CVIMAR)
M, Giner L, Roig M, Kre- 2011 Feb; 20(2): 153-60.
jci I. Adhesive restoration of
Réponses anterior endodontically trea-
1a, b, c ; 2c ; 3b ; 4a, c Correspondance :

Michel Bartala
Département de prothèses, Université Bordeaux Segalen
email : michel.bartala@u-bordeaux2.fr

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Extraction et aménagement implantaire
Extraction d’une dent délabrée

non conservable et aménagement
d’un site implantaire
KI
M. BARANES
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
RÉSUMÉ
Lors de l’extraction d’une dent, il est important de préserver les tissus muqueux
J
gm
rk
et osseux environnants, tout d’abord pour limiter les suites opératoires mais sur-
tout, pour permettre une bonne cicatrisation alvéolaire. Le respect des corticales
he
osseuses est fondamental. Un comblement alvéolaire avec un substitut osseux,

@
associé ou non, à une membrane peut permettre de maintenir le volume de l’al-

AD
véole, faciliter la mise en place d’un implant et éviter de recourir à de la chirurgie

nc
ki
pré-implantaire (comblement osseux sous-sinusien, greffe osseuse d’appostion).

L’extraction/implantation immédiate peut être envisagée principalement dans les
er
be
secteurs prémolaires maxillaires.

H
L
en
Marc Baranes
Spécialiste qualifié en Chirurgie
.b
Orale orsque la décision est prise Plusieurs approches thérapeu-

Ancien AHU d’extraire une dent, il est indis- tiques sont possibles :
dr
à l’Université Paris Descartes pensable d’anticiper le type de - extraction classique et implantation diffé-
Exercice libéral restauration à envisager, surtout dans les rée à 3 ou 4 mois,
situations d’édentements antérieurs car - extraction avec comblement alvéolaire par
les objectifs esthétiques sont difficiles à un matériau de substitution osseuse avec
atteindre. ou sans utilisation de membrane résor-
Lorsqu’une réhabilitation implanto-por- bable puis implantation différée,
tée est envisagée, le maintien du volume - extraction et implantation précoce (4 à 8
osseux postextractionnel est fondamental. semaines),
Il va garantir un environnement osseux - extraction et implantation immédiate.
favorable à la mise en place d’un implant Quelle que soit la technique utilisée, l’ex-
de diamètre et de longueur adéquats en traction de la dent devra être respectueuse
fonction de la dent à remplacer mais aussi des tissus osseux et muqueux. Le recours à
un positionnement tridimensionnel (mésio- une instrumentation spécifique, périotomes
distal, vestibulo-lingual et apico-coronaire) et piezochirugie, peut être utile pour mini-
très précis dans les zones antérieures pour miser la perte osseuse postextractionelle.
L’auteur déclare garantir le succès esthétique (1).
ne pas avoir de lien d’intérêt
SITUATION CLINIQUE 1
Une patiente de 29 ans consulte suite à un traumatisme
au niveau du secteur antérieur maxillaire, datant de 2
semaines. Suite à son accident, la patiente a été prise en
charge le jour même par un service d’urgence hospitalier.
Le certificat médical initial mentionne que 11 et 21 pré-
sentent des mobilités III, des fractures radiculaires ont été
KI
visualisées sur les clichés rétro-alvéolaires, une conten-
tion semi-rigide a été positionnée.
AN ER
1
Lorsque la patiente consulte, elle présente une fistule en
regard de 11 (fig. 1 et 2).
Les clichés rétro-alvéolaires (fig. 3) et CBCT (fig. 4 et 5)
H
montrent des fractures radiculaires au niveau des tiers
om
C
radiculaires de 11 et 21, avec une extrusion légère de 11.
I
La perte de substance coronaire est importante au niveau
ch J D EN
de 21.
l.c
La décision d’extraction des deux incisives centrales
maxillaires est prise avec pour projet la réalisation de
iB
IL
ai
deux couronnes sur implants.
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
2
en
Fig. 1 - Situation clinique

.b
initiale.
Fig. 2 - Fistule vestibulaire
dr
en regard de 11. 4
Fig. 3 - Cliché rétro-alvéolaire

antérieur maxillaire.
Fig. 4 - Cliché CBCT
au niveau de 11.
au niveau de 21.
3 5

Extraction et aménagement implantaire
KI
6 7
AN ER
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ch J D EN
l.c
iB
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8 9
AD
nc
ki
Fig. 6 - Situation après les avulsions de 11 et 21.

er
be
Fig. 7 - Perte de la corticale vestibulaire au niveau de 11.

Fig. 8 - Pas de perte de hauteur de la corticale vestibulaire au niveau de 21.
Fig. 9 - Pour 11 : comblement avec du Bio-Oss® associé
à une membrane Bio-Gide ® ; pour 21 : comblement
en
avec du Bio-Oss®.
Fig. 10 - Pour 11 : comblement avec du Bio-Oss® associé
.b
à une membrane Bio-Gide ® ; pour 21 : comblement

avec du Bio-Oss®, vue occlusale.
dr
10
Les alvéoles sont soigneusement curetées, l’ensemble du

tissu de granulation est retiré (fig. 6).
Une évaluation de la hauteur de la corticale vestibulaire
Intervention chirurgicale est réalisée avec une sonde parodontale. Au niveau de
La patiente commence une antibiothérapie (amoxicilline 11, la perte osseuse est importante (8 mm entre le rebord
2 g/j) 48 heures avant l’intervention. gingival et le sommet de la corticale osseuse vestibulaire)
La technique chirurgicale adoptée consiste en l’extraction et se prolonge jusqu’au niveau de la fistule (fig. 7). Au
de 11 et 21 avec comblement alvéolaire. niveau de 21, la corticale vestibulaire est intacte (fig. 8).
Des anesthésies para-apicales au niveau de 11 et 21 Une membrane résorbable Bio-Gide ® (Geistlich) est
avec rappel palatin sont effectuées. découpée et positionnée au niveau de la paroi vestibu-
Une syndesmotomie est réalisée au syndesmotome fau- laire de l’alvéole de 11. Un comblement des alvéoles par
cille. Les luxations sont réalisées à l’aide d’un périotome un substitut osseux d’origine bovine, Bio-Oss® taille S
droit. Les avulsions sont effectuées avec un davier incisif (Geistlich) est mis en place (fig. 9 et 10).
à mors fins.
Fig. 11 - Recouvrement
des alvéoles comblées
avec deux greffons
épithélio-conjonctifs.
Fig. 12 - Situation
clinique à 4 mois
postopératoires.
au niveau de 11 à 4 mois
postopératoires.
KI
au niveau de 21 à 4 mois
postopératoires.
AN ER
H
om
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I
ch J D EN
l.c
11
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rk
he
@
AD
nc
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be
H
en
13
.b
dr
12
Des greffons épithélio-conjonctifs, prélevés au niveau du

palais, sont positionnés au sommet des alvéoles et sont
suturés (fig. 11).
À 4 mois postopératoires, l’examen clinique (fig. 12) et

radiographique (fig. 13 et 14) montre une cicatrisation
favorable des sites avec une perte osseuse postextractio-
nelle minime. La mise en place de 2 implants de 4,3 mm 14
de diamètre et de 13 mm de longueur est prévue.

SITUATION CLINIQUE 2
Une patiente de 54 ans est adressée par son chirur-
gien-dentiste pour l’extraction de 14 et une réhabilitation
implanto-portée.
14 présente une fracture coronaire avec une limite infra-
osseuse palatine incompatible avec une restauration. La
patiente ne présente aucune sensibilité.
La radiographique rétro-alvéolaire (fig. 15) montre un
environnement osseux apical sain.
Le CBCT (fig. 16) confirme la présence de deux racines
au niveau de 14 ainsi que l’absence de pathologie péri-
apicale. On note la présence d’une quantité osseuse api-
KI
cale satisfaisante pour la mise en place d’un implant au
moment de l’extraction.
AN ER
La technique chirurgicale adoptée dans cette situation est
l’extraction de 14 et la mise en place d’un implant dans le
même temps opératoire.
H
15
om
C
Intervention chirurgicale
I
ch J D EN
La patiente commence une antibiothérapie (amoxicilline
l.c
2 g/j) 24 heures avant l’intervention.
Une anesthésie para-apicale et un rappel vestibulaire au
iB
IL
ai
niveau du secteur prémolaire maxillaire droit sont effec-
tués.
J
gm
Une syndesmotomie est réalisée au syndesmotome fau-
rk
cille. Le périotome coudé est placé dans le ligament pour

commencer une luxation douce (fig. 17).
he
La couronne est sectionnée avec une fraise zékrya mon-

tée sur turbine (fig. 18).
AD
nc
ki
er
be
Fig. 15 - Cliché rétro-alvéolaire secteur 1.

Fig. 16 - Cliché CBCT au niveau de 14.
en
Fig. 17 - Périotome coudé placé dans le ligament

pour effectuer une luxation douce.
.b
16
Fig. 18 - Section de la couronne à la fraise zékrya montée
sur turbine.
dr
17 18

KI
AN ER
19 20
om
C
I
ch J D EN
l.c
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rk
he
@
AD
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ki
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21 22
be
H
en
.b
dr
23 24
Fig. 19 - Séparation Fig. 20 - Luxation Fig. 21 - Situation Fig. 22 - Forage Fig. 23 - Mise Fig. 24 - Mise en
radiculaire et avulsion après avulsion implantaire. en place place d’un implant
avec l’insert des racines de 14 : préservation d’un implant Nobel Active ® RP
de piezochirurgie avec l’insert périotome des tissus muqueux Nobel Active ® RP (Nobel Biocare)
en forme de scie. de piezochirurgie. et osseux. (Nobel Biocare). vue occlusale.

KI
11 25 26
AN ER
Puis la séparation radiculaire est réalisée avec un insert
spécifique monté sur le Piezotome® (fig. 19).
H
om
Les racines sont ensuite luxées à l’aide d’inserts en forme
C
I
de périotome, montés sur le Piezotome®. Les vibrations
ch J D EN
de l’insert associées à l’irrigation d’eau permettent de
l.c
faire remonter les racines de leur alvéole (fig. 20). Elles
sont avulsées enfin à l’aide d’un davier prémolaire maxil-
iB
IL
ai
laire à mors fins.
Le volume osseux a été préservé ainsi que les tissus
J
gm
mous environnants (fig. 21).
rk
Les séquences de forage implantaire sont réalisées

(fig. 22) et un implant Nobel Active RP (Nobel Biocare ®)
he
est mis en place (fig. 23 et 24). Le pilier de cicatrisation

est vissé à l’implant.
AD
nc
Un comblement osseux, dans l’espace situé entre la paroi

ki
vestibulaire de l’implant et la face interne de la corticale Fig. 11 - Vue après détartrage.

er
vestibulaire, est réalisé avec un substitut osseux d’origine

be
Fig. 12 - Vue clinique après la phase initiale.

H
bovine, Bio-Oss® taille S (fig. 25). Les sutures permettent 27

le recouvrement de ce comblement (fig. 26). La radiogra-
phie rétro-alvéolaire (fig. 27) montre la bonne situation de
l’implant.
en
La patiente sera revue à 7 jours puis à 4 mois pour le Fig. 25 - Mise en place du pilier de cicatrisation et comblement osseux
contrôle d’ostéointégration et la réalisation prothétique. en vestibulaire de l’implant avec du Bio-Oss®.
.b
Fig. 26 - Sutures.
DISCUSSION Fig. 27 - Cliché rétro-alvaolaire de contrôle postopératoire.
dr
La cicatrisation alvéolaire a fait l’objet de diverses études

chez l’animal (2, 3) et chez l’homme (4, 5). Elle se déroule
en 4 phases :
- la formation du caillot sanguin,
- la phase inflammatoire de détersion, est plus importante le premier mois mais se poursuit
- la formation tissulaire : tissu ostéoïde, jusqu’à six mois après l’extraction.
- la phase de remodelage tissulaire : os immature rem- Les techniques d’extraction classiquement décrites
placé par un os lamellaire et corticalisation. passent par l’utilisation de syndesmotomes et d’éléva-
Lors de la cicatrisation alvéolaire, une résorption osseuse teurs positionnés entre le rempart osseux et la surface
est systématique. D’après l’étude histomorphométrique radiculaire permettant la luxation de la dent. Puis l’avul-
chez l’animal de Araujo et Lindhe en 2005 (3), les cor- sion est réalisée à l’aide de davier adapté à la situation
ticales vestibulaires et linguales se résorbent de façon anatomique. L’utilisation de cette technique peut engen-
différente. Toutes ces études concluent à une résorption drer une fragilisation des corticales osseuses alvéolaires,
osseuse postextractionelle plus importante en vestibu- voire à une fracture et une perte de ces corticales. L’uti-
laire (56 %) qu’en lingual (30 %). La résorption osseuse lisation de périotomes permet d’éviter la fragilisation des
corticales. Ce sont des instruments en forme de fine lame
permettant de pénétrer dans le ligament parodontal et de AUTO-ÉVALUATION

réaliser une luxation douce de la racine (6).
Certains auteurs parlent de piézopériotomie consistant 1. Une extraction dentaire doit être atrauma-
à l’élargissement ou au dégagement osseux en utilisant tique en respectant au maximum les tissus
des inserts piézoélectriques en forme de périotome. Les osseux et muqueux :
objectifs de cette technique sont d’élargir l’espace des- A. uniquement lors d’une procédure d’extraction/implanta-
modontal, d’éviter les fractures des corticales interne et tion immédiate
externe et ainsi de préserver le volume crestal. L’irrigation B. uniquement dans les secteurs esthétiques
produisant une cavitation a un effet hémostatique et elle C. dans toutes les situations cliniques quel que soit le type
limite l’échauffement osseux qui pourrait entraîner une de restauration prévu par la suite
nécrose tissulaire.
Les techniques de préservation alvéolaires décrites dans 2. Lorsque l’on réalise une extraction dentaire,
KI
la littérature consistent à un comblement alvéolaire avec la gestion de l’alvéole consiste :
un substitut osseux associé ou non à la mise en place A. systématiquement à un comblement alvéolaire avec
AN ER
d’une membrane protectrice. Il n’existe pas à ce jour de un substitut osseux
preuves scientifiques de haut niveau qui prouvent la supé- B. à un comblement osseux uniquement lorsqu’un implant
riorité de techniques de préservation par comblement par est prévu
H
rapport à une cicatrisation classique. Cependant, de nom- C. à un comblement osseux dans les secteurs esthétiques
om
C
breuses études montrent que ces techniques permettent lorsque la corticale vestibulaire est fragilisée
I
de diminuer la résorption osseuse postextractionelle.
ch J D EN
La technique d’extraction/implantation immédiate pré- 3. L’extraction/implantation immédiate :
l.c
sente le principal avantage de limiter le nombre d’inter- A. est systématiquement recommandée dans les secteurs
ventions. Une conférence de consensus en 2012 par molaires
iB
IL
ai
la fondation Osteology (7) fait ressortir que les taux de B. est plus adaptée dans les secteurs des prémolaires
survie implantaire pour cette technique sont élevés. Elle maxillaires
J
gm
est recommandée pour les sites prémolaires (impact C. ne présente aucun risque majeur dans le secteur incisif
rk
esthétique plus faible, anatomie favorable). Pour le rem- maxillaire

placement des incisives maxillaires, cette technique peut
he
entraîner des échecs esthétiques causés principalement Réponses page suivante

par des récessions muqueuses. Celles-ci peuvent être
AD
nc
favorisées par une faible épaisseur osseuse en vestibu-

ki
laire de l’implant (< 1 mm), par la présence d’un biotype

er
gingival fin, par un axe trop vestibulaire de l’implant et par

be
l’intoxication tabagique.
Cette technique permet aussi dans certaines conditions
de réaliser une temporisation fixe immédiate par une cou- RÉFÉRENCES
ronne provisoire réalisée le jour de la pose de l’implant.
en
1. Grunder U, Gracis S, Capelli 5. Trombelli L, Farina R,

M. Influence of the 3-D bone- Marzola A, Bozzi L, Liljen-
CONCLUSION to-implant relationship on berg B, Lindhe J. Modeling
.b
esthetics. Int J Periodontics and remodeling of human

Quelle que soit la technique utilisée, le principe fonda- Restorative Dent. 2005; 25: extraction sockets. J Clin
dr
mental est le respect des corticales osseuses et des tis- 113-119. Periodontol. 2008 Jul; 35(7):
sus muqueux au moment de l’extraction. 2. Cardaropoli G, Araújo M, 630-9.
Lindhe J. Dynamics of bone 6. Levitt D. Atraumatic extrac-
tissue formation in tooth tion and root retrieval using
extraction sites. J Clin Perio- the periotome : a precursor
dontol. 2003 Sep; 30(9): 809- to immediate placement of
818. dental implants. Dent Today.
3. Araújo M, Lindhe J. Dimen- 2001; 20(11): 53-7.
sional ridge alterations fol- 7. Hämmerle C, Araújo M, Si-
lowing tooth extraction. An mion M. Osteology Consen-
Mots clés experimental study in dog. sus Group 2011. Evidence-
Extraction dentaire, préservation alvéolaire, J Clin Periodontol. 2005 Feb; based knowledge on the bio-
régénération osseuse 32(2): 212-218. logy and treatment of extrac-
4. Amler MH. The time tion sockets. Clin Oral Impl
Key words sequence of tissue regene- Res 2012 ; 23(Suppl.5): 80-82.
Dental extraction, socket préservation, bone ration in human extraction
regeneration wounds. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol. 1969 Mar;
27(3): 309-318.

ABSTRACT RESUMEN
EXTRACTION OF A NON-SUSTAINABLE EXTRACCIÓN DE UN DIENTE
COMPROMISED TOOTH AND DETERIORADO NO CONSERVABLE
PREPARATION FOR AN IMPLANT Y PREPARACIÓN DE UN SITIO
When a tooth is to be extracted, it is important to preserve IMPLANTARIO
the surrounding mucosal tissues and bone, firstly to Durante la extracción de un diente es importante
limit the postoperative consequences but also to allow preservar los tejidos mucoso y óseo circundantes,
proper alveolar healing. Maintenance of the cortical primeramente para limitar las consecuencias
bone is fundamental. Bony filling of the alveolus, with or operatorias pero, sobre todo, para permitir una buena
without a membrane, can be used to maintain alveolar cicatrización alveolar. El respeto de las corticales óseas
volume, facilitate the establishment of an implant and it es fundamental. Un relleno alveolar con un substituto
renders pre-implant surgery (sinus floor elevation, bone óseo asociado o no a una membrana puede permitir
KI
graft apposition) unnecessary. Extraction with immediate mantener el volumen el alvéolo, facilitar la instalación de
implantation is an option mainly in maxillary premolar un implante y evitar recurrir a la cirugía preimplantaria
areas. (relleno óseo subsinusoide, injerto óseo de aposición).
AN ER
Puede considerarse la extracción/implantación inmediata,
principalmente en los sectores premolares maxilares.
om
C
RÉPONSES - AUTO-ÉVALUATION
I
Correspondance :
ch J D EN
1. c ; 2. c ; 3. b
Marc Baranes
l.c
2 bis, avenue Foch
94160 Saint Mandé
iB
IL
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Email : marcbaranes@gmail.com
J
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rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
Rendez-vous
.b
ADF
dr
2013
Stand 1N01

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Prothèse unitiare implanto-portée
Réalisation d’un élément

prothétique unitaire
sur pilier implantaire
KI
O. GUASTALLA
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
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ai
J
gm
RÉSUMÉ
rk
La réalisation d’une prothèse unitaire sur implant est aujourd’hui devenue un acte
courant de dentisterie. A partir d’éléments diagnostique, clinique et radiologique, la
he
première étape consiste en la mise en place chirurgicale de l’implant. De la position

de l’implant dépend l’intégration esthétique et fonctionnelle de la future prothèse.
AD
nc
Une fois l’ostéointégration obtenue, la prothèse est réalisée après empreinte de la

ki
position de l’implant. La couronne est alors scellée sur un pilier, ou transvissée

er
directement sur l’implant.

be
D
en
Olivier Guastalla
DFCD Paris Dsecartes
Ancien Interne des Hopitaux
.b
urant les dernières décennies, niveau de la connexion implant-prothèse.

de Paris
Ancien assistant de la faculté l’implantologie a vu son champ Le choix d’une connectique et d’un mode
dr
de Lyon d’application étendu, en même d’assemblage semble jouer un rôle impor-

Co-fondateur de Clinic-All temps que la compréhension des phéno- tant dans le risque de fracture, ou le risque
mènes permettant l’intégration biologique infectieux (péri-implantite)(2).
de l’implant progressait. Des avancées sur
les états de surface du corps de l’implant,
et des modifications de la connectique des
LA PHASE CHIRURGICALE
piliers ont permis de raccourcir les temps Même si dans le cas d’un implant unitaire,
de traitement, tout en assurant une meil- la chirurgie est peu invasive, elle n’en
leure stabilité au long terme du résultat. demeure pas moins une étape capitale.
Aujourd’hui, la réalisation d’un acte prothé- C’est en effet le placement dimensionnel
tique unitaire implanto-porté, fait partie de de l’implant qui va conditionner la parfaite
l’arsenal thérapeutique de l’omnipraticien. intégration biologique de la prothèse. Idéa-
La mise en œuvre d’une telle prothèse lement, il faut partir de la position de la dent
nécessite un premier temps chirurgical puis à remplacer, pour en déduire la position
une phase prothétique (1). précise de l’implant. Cette position doit bien
L’auteur déclare Une fois l’implant ostéointégré, la zone de sûr garantir à l’implant un volume osseux
ne pas avoir de lien d’intérêt fragilité biologique et mécanique se situe au suffisant, tant en épaisseur qu’en longueur,
ainsi qu’un environnement muqueux présentant une gen- contamination bactérienne et l’inflammation des tissus à
cive attachée (1). proximité. La partie creuse de l’implant recevant le pilier
L’émergence de l’implant, c’est-à-dire son axe au col, agit en effet comme un réservoir de pathogènes. Cette
doit être alignée le plus possible sur le grand axe de la source contaminante peut expliquer la perte osseuse
dent à remplacer. On aura donc un implant au centre d’un observée durant les premières années de la mise en
espace encastré entre deux dents. Par ailleurs, le dia- charge. L’espace biologique péri-implantaire se met à dis-
mètre du col de l’implant et du pilier choisi doit permettre tance de cette source inflammatoire (5, 6),
d’obtenir une transition douce, sans surcontour, entre la • ensuite, avec une connectique conique, la surface de
forme cylindrique de l’implant et l’anatomie de la dent à contact entre le pilier et l’implant est augmentée. Les
remplacer. forces mécaniques sont donc réparties et les pics de
Les variations mésiodistales de la position de l’implant contraintes diminués.
vont influer sur la forme de la future dent. Tout décalage Pour un même diamètre d’implant, la résistance méca-
KI
crée un porte-à-faux au niveau de la prothèse, gênant nique est meilleure. Les liaisons de type hexagonal pour-
pour la gestion des embrasures, et augmentant les raient subir des micromouvements lors des sollicitations
AN ER
risques de casse. mécaniques. Ceux-ci pourraient expliquer des déplace-
Les variations d’enfouissement de l’implant auront un ments de fluide, et la possibilité de retrouver des bactéries
impact sur la possibilité de faire une transition douce entre dans le fût de l’implant. Les tests sur les connectiques
H
le cylindre implantaire, et la forme de la dent. L’enfouisse- coniques montrent la possibilité d’obtenir une étanchéité
om
C
ment étant limité par la hauteur de gencive que l’on peut compatible avec le maintien de l’espace biologique péri-
I
obtenir autour du pilier. implantaire à son niveau initial, voire pour des implants
ch J D EN
Les variations vestibulolinguales auront un impact sur le positionnés au niveau osseux, à la formation d’os au
l.c
profil d’émergence vestibulaire de la future dent. contact de la jonction implant/pilier (5).
Enfin, l’axe de l’implant conditionne la possibilité ou non Dans le cas de la prothèse unitaire, la prothèse peut être
iB
IL
ai
de réaliser une prothèse vissée. scellée sur un pilier ou transvissée.
Il est donc primordial de visualiser sur les éléments d’ima- La prothèse transvissée permet d’éviter la présence de
J
gm
gerie le volume de la dent à remplacer pour en déduire produit d’assemblage (ciment, colle) dans l’espace bio-
rk
la position privilégiée de l’implant. La chirurgie sera limi- logique péri-implantaire. On évite aussi la création d’une
tée en temps et en gestes, mais le placement doit être zone potentiellement irritante à la jonction couronne/pilier.
he
très précis. Il est possible de s’aider de jauge ou de guide L’autre avantage est aussi la possibilité de réintervention.
afin de rendre plus sûr son geste. Les forets pouvant être En cas de dévissage, par exemple, il est aisé de resserrer
AD
nc
déviés par les densités osseuses différentes rencontrées ou de changer la vis sans modifier la prothèse. La pro-
ki
(corticale, spongieux, site postextractionnel…), il faudra thèse vissée nécessite que l’axe implantaire passe par la
er
valider l’axe dans les 3 dimensions à chaque alésage. face occlusale des dents postérieures, ou le cingulum des
be
Le volume osseux péri-implantaire doit être suffisant. Si dents antérieures, afin d’éviter d’exposer esthétiquement
la stabilité primaire de l’implant est suffisante, il est pos- le puits de vis. Il est à noter que la présence de ce puits
sible de placer une vis de cicatrisation directement. Cette de vis, expose la prothèse à un risque de casse dans la
stabilité peut être augmentée en sous-forant l’os par rap- céramique cosmétique plus important que pour une pro-
en
port au diamètre de l’implant, ou par le design conique de thèse scellée (1).

l’implant (3). Il est possible dans certains cas, de réaliser une prothèse
.b
transvissée, en collant sur un pilier titane standard pré-

paré, une couronne perforée pour donner accès à la vis.
LA PHASE PROTHÉTIQUE
dr
Dans le cas présent, une coiffe e.max® est collée sur un

La finalité de l’implant est le remplacement de la dent. La pilier Easy standard®. Le puits de vis est protégé par un
prothèse est reliée à l’implant par un pilier mécanique- bout de bande teflon. Le téflon permet un positionnement
ment vissé. Les concepts de pilier ont beaucoup évolué facile, une certaine étanchéité, une dépose aisée, et une
au cours des dernières années et changent encore beau- teinte blanche masquante et opaque. Un composite est
coup. Historiquement, la première connectique était un mis en place afin de refermer l’ensemble de manière
hexagone externe à plat. Un emboîtement de type hexa- esthétique. Il est possible de traiter la céramique avec un
gonal, qu’il soit externe ou interne est encore présent acide fluorhydrique, un silane et un adhésif afin d’amé-
dans de nombreux systèmes implantaires. C’est encore liorer la liaison entre le composite et la céramique. On
une référence par son recul clinique important. obtiendra dans le temps une meilleure étanchéité.
L’autre approche est d’utiliser un pilier s’emboîtant dans La prothèse scellée est plus simple à mettre en œuvre
l’implant par une connexion de type conique. Le fait d’uti- et se rapproche d’une prothèse conventionnelle. La cou-
liser des surfaces de contact ayant des angles importants ronne vient s’assembler sur un pilier reprenant la forme
présente plusieurs avantages (4, 5) : d’un moignon dentaire. Elle peut être avantageuse dans
• tout d’abord la liaison entre le pilier et l’implant est plus les cas d’angulation importante entre l’axe de l’implant
stable. Plus on se rapproche du « cone morse », plus et celui de la prothèse. Des piliers angulés usinés per-
la connectique est étanche. Cela est important dans la mettent de rattraper l’angulation. Esthétiquement, on n’a

Prothèse unitiare implanto-portée
pas le problème du puits de vis à gérer. Cependant, il

faudra faire attention à ne pas trop enfouir la limite de la
prothèse afin de pouvoir retirer les excès du ciment ou de
la colle.
L’occlusion doit être vérifiée méticuleusement, les préma-
turités pouvant être à l’origine de dévissage, de fracture
de la céramique ou de lyse osseuse péri-implantaire (7).
On réglera la dent en occlusion légère par rapport aux
dents adjacentes.
CAS CLINIQUE
KI
Dans le cas présent, le plan de traitement prévoit de
remplacer la 46, retirée depuis plusieurs années, par un
AN ER
implant.
Le patient de 39 ans, est en bonne santé générale. Les
rapports d’occlusion et l’espace prothétique sont satisfai-
sants (fig. 1).
H
om
L’imagerie 3D permet de visualiser le volume osseux et
C 1
I
les rapports anatomiques avec les dents adjacentes,
ch J D EN
ainsi que le trajet du nerf dentaire. L’axe implantaire choisi
l.c
avec les rapports d’occlusion antagonistes (cone beam
Vatech®) est vérifié par l’intermédiaire de la planification
iB
IL
ai
virtuelle. Il est prévu de poser un implant de la marque
Easy Implant ®, de type Master S, diamètre 4.25 et de lon-
J
gm
gueur 10 mm.
rk
Après désinfection du site opératoire à la chlorhexidine,

une anesthésie locale vestibulaire et linguale est effec-
he
tuée. Il est à noter que ce genre d’anesthésie locale peut

entraîner une insensibilité totale du nerf mandibulaire, et
AD
nc
qu’il ne faut pas compter sur une douleur prévenant de

ki
son abord (fig. 2).

er
Grâce à la prévisualisation du volume osseux disponible à

be
l’examen 3D, le lambeau muqueux sera de faible étendue.

On réalise une incision de pleine épaisseur sur la crête.
Cette incision peut être décalée du côté lingual, afin de
déplacer une partie de la gencive kératinisée en vestibu-
en
laire. L’incision se poursuit sur une demi-dent en avant et 2

en arrière du site, afin de visualiser et dégager la crête
.b
osseuse (fig. 3).
On utilise comme premier foret, une pointe ou une boule
dr
afin de marquer de manière précise la position de l’im-

plant. Pour éviter les erreurs de parallaxe, il est préfé-
rable d’utiliser une jauge, ou un guide pour assurer le
milieu de l’espace interdentaire. Un décalage mésial ou
distal, entraîne rapidement un porte-à-faux au niveau de
Fig. 1 - Coupe cone beam. La planification 3D permet

de choisir la longueur et le diamètre de l’implant en fonction
des éléments anatomiques. La présence de l’antagoniste
sur le cliché permet de valider l’axe prothétique.
Fig. 2 - Vue de la crête après anesthésie locale.
Fig. 3 - Décollement du lambeau, pleine épaisseur, incision
décalée en linguale. 3

KI
4 5 6
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
7 8 9
AD
nc
ki
er
be
Fig. 4 - Marquage la future dent prothétique et des problèmes d’embrasure

de la corticale avec (fig. 4).
un foret pointeur.
Lors du passage des premiers forets, il faut évaluer la
Fig. 5 - Vue du site après densité osseuse. En effet, la stabilité primaire de l’implant
en
passage des différents résulte d’une adaptation entre la densité osseuse rencon-
forets. Noter la séparation trée, l’alésage osseux réalisé, et la géométrie de l’implant
visible entre os cortical
.b
utilisé. Un sous-forage, et un implant conique permettent

et os spongieux. d’obtenir des stabilités importantes même dans des tissus
dr
Fig. 6 - Mise en place osseux peu denses (3).

de l’implant, torque Dans le cas présent, l’os rencontré est dense, comme
obtenu de 30N. le plus souvent à la mandibule (fig. 5). La séquence de
Fig. 7 - Vis de foret correspond à celle préconisée par le fabricant de
cicatrisation en place. l’implant. L’implant est mis en place avec un torque final
de 35 Newton. Cette stabilité permet de réaliser la chirur-
Fig. 8 - Le lambeau est gie en un seul temps opératoire. Une vis de cicatrisation
suturé par deux nœuds
est mise en place, et deux points de suture referment le
simples.
site (fig. 6, 7, 8) (3).
Fig. 9 - Exemple Après 3 mois de cicatrisation osseuse, on peut passer à
de cicatrisation à 3 mois la réalisation de la prothèse.
10 sur un cas similaire. Dans le cas de prothèse unitaire, une empreinte à ciel
fermé avec un pilier repositionnable dans l’empreinte est
Fig. 10 - Le transfert permettant l’empreinte est aussi le pilier droit titane. une technique simple à mettre en œuvre et reproductible.
Après avoir été vissé sur l’analogue et replacé dans l’empreinte grâce à sa Dans un autre cas, présenté ici, le transfert d’empreinte
forme géométrique, il sera retouché au laboratoire en fonction de l’espace se trouve être aussi le pilier droit titane (Pilier Easy
prothétique. Implant ®) (fig. 9, 10). Ce pilier repositionnable est choisi

Prothèse unitiare implanto-portée
KI
Fig. 11 - Réalisation
12 d’une couronne e.max®, collée
AN ER
sur le pilier titane standard,
permettant une prothèse
transvissée (exemple sur un cas
H similaire).
om
C
Fig. 12 - Une fois vissée en place,
I
le puits de vis est rempli de
ch J D EN
bande téflon…
l.c
Fig. 13 - …puis un composite
est réalisé, permettant de faire
iB
IL
ai
disparaître le puits de vis.
J
Fig. 14 - Vue finale, sur ce cas,

gm
11
rk
couronne e.max® dento portée

sur 47 et 45, e.max® vissée
he
sur l’implant en position de 46

@
(Laboratoire : Olivier Moulin).

AD
13
nc
ki
er
be
en fonction du profil de la dent à remplacer. Il est vissé

en place pour l’empreinte. Dans un second temps, il est
vissé sur l’analogue et l’ensemble est repositionné dans
l’empreinte. Un méplat et une tête géométrique assurent
en
un repositionnement précis. Une fois coulé, le laboratoire

sectionne la partie géométrique et dispose du pilier droit
.b
titane standard.
Pour le cas présenté, nous avons choisi de réaliser une
dr
prothèse vissée. La solution retenue est d’utiliser le pilier

standard sur lequel est collée une armature e.max® stra-
tifiée (fig. 11). Cela permet d’obtenir une prothèse trans-
vissée en utilisant un pilier standard. Afin d’améliorer le
rendu esthétique de la face occlusale, le e.max® remonte
d’environ 1 mm plus haut que le pilier titane au niveau du
puits.
Une fois la prothèse vissée au torque recommandé par le
fabricant, le puits de vis est fermé par un bout de bande
téflon afin de protéger la vis (fig. 12). On réalise ensuite
une résine composite pour cacher et fermer de manière
mimétique cet accès. On peut traiter à l’acide fluorhy-
drique, puis au silane après rinçage abondant, cette par- 14
tie de céramique à coller avant de mettre la prothèse en
bouche. Contrairement à une prothèse scellée, la réinter-
vention reste facile (fig. 13, 14).

CONCLUSION ABSTRACT
L’implantologie permet aujourd’hui de remplacer de
manière fiable et reproductible une dent perdue. Le déla-
CREATING A PILLAR-SUPPORTED
brement des dents encadrant l’édentement devrait être,
SINGLE ELEMENT PROSTHETIC
dès lors, limité aux seules contre-indications de l’acte
IMPLANT
Construction of a single implant prosthesis has now
chirurgical implantaire. On retiendra, que la position de become common in dentistry. Starting from diagnosis
l’implant impacte grandement la réussite fonctionnelle de and the clinical and radiological features, the first
la prothèse. L’implant doit être placé le plus précisément step involves the surgical placement of the implant.
possible. Enfin, le choix du type d’assemblage doit se The position of the implant depends on the aesthetic
and functional integration of the future prosthesis.
faire en fonction de la situation biologique, esthétique et Once osseointegration is completed, the prosthesis
fonctionnelle. is constructed using an impression of the position of
Remerciements à Olivier Moulin, prothésiste dentaire, pour
KI
the implant. The crown is then cemented on a pillar, or
la qualité de ses réalisations et la constance dans les résultats screwed directly on the implant.
obtenus depuis plus de 10 ans de collaboration.
AN ER
RESUMEN
REALIZACIÓN DE UN ELEMENTO
PROTÉSICO UNITARIO SOBRE UN
Mots clés
H PILAR IMPLANTARIO
om
Implant unitaire, cone morse, chirurgie
C La realización de una prótesis unitaria sobre un implante
se ha convertido actualmente en un acto corriente de
I
Key words
ch J D EN
dentistería. A partir de los elementos de diagnóstico
clínico y radiológico, la primera etapa consiste en la
l.c
Single implant, surgery, morse taper abutment
instalación quirúrgica del implante. De la posición del
implante depende la integración estética y funcional de
iB
IL
ai
la futura prótesis. Una vez obtenida la integración ósea,
se realiza la prótesis después de moldear la posición del
AUTO-ÉVALUATION
J
implante. Entonces se sella la corona sobre un pilar o se

gm
rk
enrosca directamente sobre el implante.

1. La bonne position de l’implant dans l’os :
A. c’est celle qui permet l’implant le plus long dans le volume osseux
he
disponible
B. celle qui privilégie la morphologie idéale de la future dent prothétique RÉFÉRENCES
AD
nc
ki
C. s’obtient plus facilement avec un guide 1. Warreth A, McAleese E, analysis. Dent Mater. 2007
McDonnell P, Slami R, Guray Mar; 23(3): 296-301.
er
2. On peut réaliser une seule étape chirurgicale si : SM. Dental implants and
be
5. Boynueğri AD, Yalim M,

A. l’implant fait au moins 13 mm de long single implant-supported Nemli SK, Ergüder BI, Gö-
restorations. J Ir Dent Assoc. kalp P. Effect of different-
B. la gencive attachée est abondante
2013 Feb-Mar; 59(1): 32-43. localizations of microgap
C. le torque de mise en place de l’implant est suffisant (au moins 30N)
2. Chapman RJ, Grippo W. The on clinical parameters and
en
locking taper attachment for inflammatory cytokines in

3. La connexion implant-pilier : implant abutments: use and peri-implant crevicular fluid:
A. fait aujourd’hui consensus sur le type d’emboîtement à utiliser reliability. Implant Dent. 1996 a prospective comparative
.b
B. le manque d’étanchéité de cette zone provoque une inflammation Winter; 5(4): 257-61. study. Clin Oral Investig.
chronique et de faible étendue 3. Javed F, Romanos GE. The 2012 Apr; 16(2): 353-61.
dr
C. l’emboîtement de type cone morse assure une plus grande étan- role of primary stability for 6. Freitas-Júnior AC, Almeida
chéité, et une meilleure répartition des contraintes que le classique successful immediateloading EO, Bonfante EA, Silva NR,
of dental implants. A litera- Coelho PG. Reliability and
hexagone ture review. J Dent. 2010 Aug; failure modes of internal co-
38(8): 612-20. nical dental implant connec-
4. La prothèse : 4. Zarone F, Sorrentino R, tions. Clin Oral Implants Res.
A. est toujours vissée directement dans l’implant Traini T, Di lorio D, Caputi 2013 Feb; 24(2): 197-202.
B. vissée ne peut être totalement esthétique car le métal se voit S. Fracture resistance of 7. Klineberg IJ, Trulsson M,
au niveau du puits de vis implant-supported screw- Murray GM. Occlusion
versus cement-retained por- on implants-is there a
C. scellée risque de laisser des résidus de ciment dans l’espace celain fused to metal single problem ? J Oral Rehabil.
biologique. crowns: SEM fractographic 2012 Jul; 39(7): 522-37.
Réponses
Correspondance :
1a, b, c ; 2c ; 3b ; 4a, c Olivier Guastalla
309 rue Victor Hugo
69400 Villefranche sur Saône
Email : o.guastalla@gmail.com

L’omnipratique
en 10 cas cliniques Réalisation d’une prothèse amovible avec couronnes fraisées
Réalisation d’une prothèse

amovible avec couronnes
fraisées
KI
JM. CHEYLAN, I. FOUILLOUX
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
RÉSUMÉ SUME
l.c
Lorsqu’une réalisation prothétique associe la prothèse fixée à la prothèse amovible
iB
partielle (prothèse composite), la conduite du traitement présente des spécificités

IL
ai
inhérentes à la dualité prothétique en présence. Ainsi, la prothèse fixée concernée
par les dents support verra sa morphologie modifiée par l’aménagement de sur-
J
gm
rk
faces d’appui, de stabilisation ou de guidage conformément au tracé prospectif

établi lors de la conception de la prothèse amovible. Les techniques d’empreinte
he
conventionnelles destinées à la réalisation de la prothèse fixée peuvent être avan-

@
tageusement substituées par des techniques faisant appel à des bases dures de
AD
transfert qui autorisent le repositionnement du modèle de travail, après moulage

nc
ki
de l’empreinte, directement sur le modèle antagoniste. Cette procédure permet de

s’affranchir des étapes d’enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire à l’aide
er
be
de maquettes d’occlusion.
H
L
en
Jean-Marie Cheylan
MCU-PH
.b
Université Paris Descartes a prothèse composite qui allie la chronologiques de réalisation de prothèses
prothèse fixée (PF) à la prothèse amovibles partielles associées à deux cou-
dr
Isabelle Fouilloux amovible partielle (PAP) est un ronnes fraisées.

MCU-PH traitement restaurateur qui exige une réa-
Université Paris Descartes lisation concertée (1-3). Si l’élaboration de
couronnes précède nécessairement celle SITUATION INITIALE
de la prothèse amovible, cette dernière
en dicte les positions, les formes et les Monsieur G. âgé de 52 ans, en bonne
contours. santé, fumeur, consulte pour une réhabilita-
Cette exigence est imposée, d’une part, par tion prothétique globale, avec une motiva-
un tracé prospectif du futur châssis métal- tion esthétique et fonctionnelle.
lique qui concrétise la réflexion bioméca- Il reste 6 dents au maxillaire (14, 21, 22, 23,
nique relative à la situation d’édentement 25, racine de 26) et 4 dents à la mandibule
en présence et, d’autre part, par (43, 42, 33, 34), fortement colorées et dont
un montage directeur des futures dents le support parodontal présente une alvéo-
prothétiques qui détermine l’enveloppe lyse modérée. On note un délabrement
spatiale dans laquelle seront réalisés les coronaire de 14 et un volumineux amal-
Les auteurs déclarent éléments de prothèse fixée. Le cas clinique game sur 25, dépulpée (fig. 1, 2, 3, 4, 5).
ne pas avoir de lien d’intérêt qui suit propose une illustration des étapes
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
Après l’extraction de 26 et une stabilisation de l’état paro-
dontal par un traitement étiologique, le choix thérapeu-
tique prothétique est :
- au maxillaire : une prothèse composite associant
deux couronnes céramométalliques fraisées sur 14 et 25
et une PAP à châssis métallique remplaçant 17, 16, 15,
13, 12, 11, 24, 26, 27,
- à la mandibule : une PAP à châssis métallique rem-
plaçant 47, 46, 45, 44, 41, 31, 32, 35, 36, 37.
Compte tenu des colorations dentaires d’origine endogène
(tétracyclines), les dents prothétiques antérieures maxil-
KI
laires et mandibulaires subiront une caractérisation de cou-
leur (fig. 6, 7, 8).
AN ER
1
RÉALISATION PROTHÉTIQUE
H Les tracés prospectifs des châssis métalliques sont réali-
om
C sés sur des modèles d’étude. Ils répondent aux principes
I
de conception appliqués aux édentements bilatéraux
ch J D EN
postérieurs (1) (fig. 4 et 5). Les moulages sont également
l.c
passés au paralléliseur pour déterminer un axe d’insertion
prothétique. Des améloplasties, guidées par la confronta-
iB
IL
ai
tion du tracé prospectif et du tracé du paralléliseur sont
ensuite effectuées en bouche pour favoriser l’intégration
J
gm
et le guidage des éléments d’appui du châssis.
rk
RÉALISATION DU CHÂSSIS
he
2 3
@
MANDIBULAIRE
AD
Fig. 1 - Vue initiale endobuccale. Les dents sont fortement colorées

nc
Une empreinte primaire est prise avec un alginate de classe

ki
par l’effet des tétracyclines.

A (Aroma Fine®) (fig. 9), puis moulée en plâtre. Un porte-
Fig. 2 - Radiogramme rétro-alvéolaire de la dent 14. Noter la forme
er
empreinte individuel (PEI) en résine chémopolymérisable,

be
en baïonnette de la racine. ajusté aux crêtes, espacé des dents et muni de bourrelets
Fig. 3 - Radiogramme rétro-alvéolaire de la dent 25. La dent de préhension est réalisé. Ce PEI est ajusté en bouche
est dépulpée et supporte un amalgame occluso-distal. visuellement, puis à l’aide des tests de Herbst de façon à éli-
miner tout bord en surextension. Un marginage des bords à
en
la pâte de Kerr® est effectué en regard des poches de Fisch.

.b
dr
4 5
Fig. 4 - Tracé prospectif sur moulage d’étude maxillaire. Fig. 5 - Tracé prospectif sur moulage d’étude mandibulaire.

Réalisation d’une prothèse amovible avec couronnes fraisées
KI
AN ER
H
7
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
6 8
er
be
Fig. 6 - Prothèses le jour de la pose.

Fig. 7 - Intégration esthétique
en
des dents et de la fausse gencive.

Fig. 8 - Couronnes céramo-
métalliques fraisées sur 14 et 25.
.b
Fig. 9 - Empreinte primaire

dr
à l’alginate : noter l’extension

des volets linguaux.
Fig. 10 - Empreinte secondaire :
l’enregistrement fonctionnel
9 10
détermine l’extension maximale
des volets linguaux.
L’empreinte secondaire est prise en double mélange avec communication avec le laboratoire permettent d’obtenir
un matériau élastomère polysulfure (Permlastic light ® et un châssis conforme à la prescription (fig. 11) : un appui
Permlastic regular ®) (fig. 10). Le matériau de basse vis- occlusal mésial est disposé sur 34 qui borde un édente-
cosité est injecté sur les dents tandis que celui de haute ment en extension. Un crochet de Nally-Martinet assure
viscosité est disposé dans le porte-empreinte. Ce maté- la rétention sur cette dent (fig. 12), tandis qu’un crochet
riau présente un temps de travail élevé particulièrement en Y de Roach a été choisi sur 43 dont la zone de retrait
adapté à un enregistrement fonctionnel. L’empreinte est utile se situe dans la région cervicale disto-vestibulaire
coffrée puis moulée en plâtre de type IV. Le tracé pros- (fig. 13). Notez que les potences ont été décalées en posi-
pectif ainsi qu’une description détaillée sur la fiche de tion mésiale pour favoriser le décolletage des dents.
12
KI
AN ER
11
Fig. 11 - Châssis métallique conforme au tracé prospectif

de la figure 5.
H
om
C
Fig. 12 - Crochet de Nally-Martinet sur 34.
I
ch J D EN
Fig. 13 - Crochet en Y de Roach sur 43.
l.c
iB
IL
Fig. 14 et 15 - Maquettes d’occlusion en résine et Stent’s
ai
stabilisées à l’Impression Paste ® sur les modèles.
J
gm
13
Fig. 16 - La relation intermaxillaire est enregistrée à la pâte
rk
de Kerr ®.
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
14 15
Montage directeur
Une maquette d’occlusion en résine et Stent’s, dont les
bourrelets préfigurent le volume des dents absentes, est
réalisée sur un moulage primaire maxillaire (fig. 14). À la
mandibule, après validation du châssis en bouche, celui-
ci reçoit également des bourrelets, supports d’enregistre-
ment à l’aide de pâte de Kerr ® de la relation intermaxillaire
(RIM) (fig. 15, 16).
16

KI
17 18
AN ER
L’enregistrement se fait sans qu’aucun contact
H
om
dento-dentaire ne s’établisse afin de faciliter
C
I
l’obtention de la relation centrée et d’éviter un
ch J D EN
appui mixte sur des tissus de compressibilité
l.c
différente. Les moulages sont transférés sur
articulateur semi-adaptable (fig. 17).
iB
IL
ai
La maquette d’occlusion maxillaire est trans-
formée pour recevoir un montage directeur
J
gm
répondant à des critères esthétiques et fonc-
rk
tionnels, en harmonie avec le montage des

dents mandibulaires sur le châssis (fig. 18, 19,
he
20, 21).
AD
nc
ki
er
be
Fig. 17 - Les moulages sont montés

en articulateur.
en
Fig. 18 à 21 - Montage directeur maxillaire 19

et montage sur cire mandibulaire : vues occlusale
et latérales.
.b
dr
20 21

Fig. 22 - Le montage
directeur présente un support
en résine rigide.
Fig. 23 - Empreinte
aux élastomères silicone en
un temps et deux viscosités
(Take One ®) pour
la réalisation de l’inlay-core
sur 25. Le montage directeur
est entraîné dans l’empreinte.
Fig. 24 - Empreinte destinée
à la réalisation
KI
22 23 des couronnes.
Fig. 25 - Le moulage
AN ER
de l’empreinte fournit
un modèle de travail qui
supporte le montage directeur
H et qui délimite l’espace dévolu
om
aux couronnes.
C
I
Fig. 26 - Les rapports
ch J D EN
d’occlusion sont rétablis
l.c
par simple engrènement
des modèles.
iB
IL
ai
Fig. 27 et 28 - Couronnes
présentant un taquet occlusal
J
gm
rk
mésial et des surfaces planes

24 25 de guidage en distal
he
et palatin.
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
.b
dr
26 27 28
Réalisation d’un inlay-core sur 25

dents du montage délimite l’espace prothétique dévolu à
et des couronnes la prothèse fixée qui est élaborée en harmonie de forme,
L’utilisation du montage directeur maxillaire sur son sup- de dimension et d’orientation (fig. 22, 23, 24, 25, 26).
port rigide est particulièrement utile lors des étapes d’em- Les fraisages des deux couronnes répondent au tracé
preinte destinées à la réalisation des prothèses fixées. prospectif initial : présence d’un logement de taquet
En effet, en entraînant la maquette dans l’empreinte, le occlusal mésial et de surfaces de guidage linguale et
positionnement du modèle issu de son moulage en plâtre distale (4) (fig. 27 et 28). Les couronnes sont scellées au
se fait par simple engrènement sur les dents du montage ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine
mandibulaire. Ainsi, on s’affranchit de la réalisation d’une (Fuji Plus®).
maquette d’occlusion et d’une séance d’enregistrement
de la relation intermaxillaire. En outre, la présence des

KI
29 30 31
AN ER
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
32 33
he
Réalisation de la PAP maxillaire

AD
Fig. 29 - Empreinte
nc
Une empreinte primaire à l’alginate (fig. 29) permet d’ob-

ki
tenir un moulage sur lequel est confectionné un PEI. primaire à l’alginate.

er
Celui-ci, ajusté aux crêtes et à la voûte palatine, espacé Fig. 30 - PEI marginé
be
des dents, est réglé en bouche de façon à éliminer toute à la pâte de Kerr ® et son
zone en surextension. Un marginage des secteurs éden- endiguement postérieur.
tés, notamment dans les régions para-tubérositaires, est Fig. 31 - Empreinte 34
réalisé à l’aide de pâte de Kerr verte®. Un endiguement secondaire en double
en
postérieur, qui limitera la fuite du matériau d’empreinte en viscosité (Permlastic ®).

arrière, complète l’enregistrement fonctionnel des bords
Fig. 32 - Modèle secondaire
.b
(fig. 30). Cet endiguement permet aussi de répartir les

après coffrage de l’empreinte.
pressions à l’intérieur du PEI lors de l’empreinte. Celle-ci
dr
est enregistrée en double mélange : un élastomère poly- Fig. 33 - Maquette

sulfure de basse viscosité (Permlastic light ®) est injecté d’occlusion stabilisée
sur les dents et disposé dans le PEI en regard de la voûte sur le modèle secondaire.
palatine et des crêtes tandis qu’une moyenne viscosité Un fil vestibulaire concourt
est mise dans la cuvette du PEI (fig. 31). L’empreinte fonc- à la stabilisation
tionnelle est coffrée puis moulée (fig. 32). Une nouvelle de la maquette en bouche.
maquette d’occlusion, stabilisée par une pâte oxyde de Fig. 34 - RIM permettant
zinc eugénol (Impression Paste ®), est élaborée sur le de monter le modèle
modèle secondaire (fig. 33). Elle permet d’enregistrer la secondaire en articulateur.
35
relation intermaxillaire nécessaire à mettre en articula- Fig. 35 - Le châssis
teur ce modèle face au montage mandibulaire (fig. 34). métallique comporte une
En effet, dans le cas présent, la nécessité de réaliser une plaque palatine large, deux
barre cingulaire rend indispensable de préciser les rap- crochets de Nally-Martinet
ports d’occlusion s’établissant dans le secteur incisivo- et une barre cingulaire.
canin. Le châssis est coulé conformément au tracé et à Le large décolletage préserve
la description détaillée fournie par le praticien, puis validé la santé parodontale
sur le modèle, puis en bouche (fig. 35). des dents support.

KI
37
AN ER
36
H
om
C
I
ch J D EN
l.c
Un nouvel enregistrement de la relation inter-
iB
IL
ai
maxillaire est nécessaire avant de procéder au 38
35
montage des dents. Il sera réalisé directement
J
gm
sur le châssis grâce à des bourrelets en maté-
Fig. 36 - RIM sur le châssis.
rk
riau thermoplastique supportant de la pâte

de Kerr ® (fig. 36). Ceci permet de corriger les Fig. 37 - Remontage du modèle secondaire en articulateur.
he
imprécisions consécutives à l’appui muqueux Fig. 38 et 39 - Montage sur cire maxillaire.

des maquettes d’occlusion, car le châssis,
AD
Fig. 40 et 41 - Personnalisation des dents antérieures par l’emploi

nc
rigide et en appui dentaire, est moins soumis

ki
de résines colorées et de maquillants.

aux effets de la compressibilité muqueuse
er
(fig. 37). Le modèle secondaire est remis en

be
articulateur puis le montage des dents sur cire

est réalisé (fig. 38, 39).
en
.b
dr
40
39
41

KI
AN ER
42 43
om
C
I
ch J D EN
l.c
iB
IL
ai
J
gm
rk
he
@
AD
nc
ki
er
be
H
en
44
.b
dr
Fig. 42 - Prothèse en bouche.

Fig. 43 - Détail des dents antérieures et de la fausse gencive.
Fig. 44 - Le résultat esthétique est conforme aux attentes
du patient.
Les dents prothétiques antérieures en résine (Vivodent ®) Mots clés

sont caractérisées sur leur face vestibulaire à l’aide de Prothèse composite, montage directeur, couronne fraisée
poudres dentine et émail (Ivocron®), suivies d’un maquil-
lage (Gradia®) (fig. 40, 41). Les prothèses sont polyméri- Key words
sées, polies, mises en bouche et équilibrées (fig. 42, 43, Hybrid prosthesis, prepared crown
44).

CONCLUSION ABSTRACT
Les traitements associant prothèse fixée et prothèse
amovible exigent du praticien un rôle de maître d’œuvre MAKING A REMOVABLE DENTURE
qui coordonne les différents intervenants de la chaîne WITH MILLED CROWNS
When a prosthetic solution combines a fixed prosthesis
d’élaboration prothétique par le transfert d’informations
with a partial denture (composite prosthesis), managing
pertinentes au rang desquelles le tracé prospectif et la the treatment presents specific issues inherent in the
succession des enregistrements de la relation intermaxil- use of two prosthetic techniques. Thus, the shape
laire sont primordiaux (5). of the fixed prosthesis, involved in supporting teeth,
will be modified by the requirement for load-bearing
surfaces, stabilization and insertion along the path
Remerciements pour les travaux de laboratoire
selected during the design of the denture. Conventional
Prothèse fixée : Laboratoire Claude Riveron impression techniques for making the fixed prosthesis
Châssis métallique : Laboratoire PBM 92
KI
can with advantage be replaced by techniques using
Montage et polymérisation : Laboratoire Stéphane Hurtado hard transfer bases that allow the repositioning of the
working model after moulding of the impression directly
AN ER
on the counter model. This procedure eliminates the
steps of registering the maxillo-mandibular relationship
AUTO-ÉVALUATION with occlusion models.
1. En prothèse amovible partielle, l’empreinte
secondaire aux polysulfures nécessite
H
om
un porte empreinte individuel (PEI) :
C
RESUMEN
I
a. perforé
REALIZACIÓN DE UNA PRÓTESIS
ch J D EN
b. totalement espacé des dents, des crêtes et de la
AMOVIBLE CON CORONAS FRESADAS
l.c
voûte palatine
Cuando una realización protésica asocia la prótesis
c. espacé des dents et ajusté aux crêtes et à la voûte fija a la prótesis amovible parcial (prótesis compuesta),
iB
IL
ai
palatine la ejecución del tratamiento presenta especificidades
inherentes a la dualidad protésica presente. Así, la
J
gm
prótesis fija relacionada con los dientes de soporte
2. Le réglage du PEI se fait :
rk
verá su morfología modificada por la preparación de

a. visuellement las superficies de apoyo, de estabilización o de guía,
he
b. visuellement, puis à l’aide des tests de Herbst en conformidad con el trazado prospectivo establecido
@
c. à l’aide des tests de Herbst puis visuellement durante la concepción de la prótesis amovible. Las
AD
técnicas de moldeo convencionales destinadas a la

nc
realización de la prótesis fija, pueden ser sustituidas

ki
3. Le marginage des bords s’effectue : ventajosamente por técnicas que recurren a bases duras
a. uniquement dans les secteurs édentés de transferencia, que permiten el reposicionamiento del
er
be
b. uniquement dans les secteurs dentés modelo de trabajo, tras el moldeo, directamente sobre el
modelo antagonista. Con este procedimiento se evitan
c. sur tout le pourtour du PEI las etapas de registro de la relación maxilomandibular
mediante maquetas de oclusión.
4. L’endiguement postérieur sert à :
en
a. réaliser un joint postérieur pour la rétention

du châssis
RÉFÉRENCES
.b
b. limiter la fuite de matériau d’empreinte vers l’arrière

1. Begin M, Fouilloux I. La Collection JPIO, éditions CdP,
c. répartir les pressions à l’intérieur du PEI prothèse partielle amovible : 2013.
dr
lors de l’empreinte conception et tracé des châs- 4. Cheylan JM, Buch D. Cou-
sis. Paris, Collection Réussir, ronnes fraisées : principes de
5. Lors de la réalisation d’une PAP à châssis Quintessence International, conception. Cah prothèses.
2004. 2002; 119 : 59-65.
métallique compensant un édentement en
extension : 2. Santoni P. Maîtriser la pro- 5. Fouilloux I, Hurtado S. Begin
a. il est toujours nécessaire d’enregistrer le RIM thèse amovible partielle. Pa- M. Prothèse composite : la
ris, Collection JPIO, éditions communication clinicien-
sur le châssis avant le montage des dents CdP, 2004. prothésiste. Stratégie prothé-
b. si le châssis est bien stable lors de son essayage,
3. Schittly J, Schittly E. Pro- tique. 2002; 2 (1) : 15-27.
cette étape de RIM est inutile thèse amovible partielle- Cli-
c. si les contacts sont équivalents en bouche nique et laboratoire. Paris,
et sur les modèles, le montage des dents peut être
demandé directement
Correspondance :
Jean-Marie Cheylan
Réponses 71, rue de Rennes 75006 Paris
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248 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3

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de leurs patients. 191 Restauration esthétique directe d’un angle

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Réalités Cliniques 2013. Vol. 24 n°3 163

contradictoires mêlant ses connaissances initiales à des formations parfois mal

15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

oublier les fondamentaux sur lesquels il est indispensable de se recentrer.

lise au niveau de ses gencives. Il ajoute qu’il a l’impres-

tive avec une quantité de plaque proche de 100%. Les

L’inflammation gingivale généralisée, de sévérité variable

166 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Fig. 1 - Vue initiale du patient.

L’examen attentif de ces radiographies lors de la consul-

première phase offre également l’opportunité d’évaluer la

cône est prescrit car il permet d’objectiver sans défor- portemental.

Fig. 4 - Bilan rétro-alvéolaire long cône.

168 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

tout en surveillant l’acquisition progressive d’un brossage

Fig. 5 - Matériel nécessaire pour la phase prophylactique.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 169

Department of periodontology,University of Bern, Swirzerland

170 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Fig. 7 - Vue après détartrage initial et l’obtention d’un bon

visible exceptée au niveau des incisives mandibulaires de

façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

172 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174

Chronologie du traitement parodontal

de mieux répondre aux exigences de l’hygiène bucco- CONCLUSION

• de la présence de lésions assez sévères sur le groupe

durable de comportement du patient quant à son hygiène

Cette orientation a été donnée au traitement compte

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 165-174 173

1. La fréquence de la maintenance parodontale est condi- PERIODONTAL REPAIR BY MINIMAL

de advertencia no son bien entendidas, e incluso se

pasan totalmente por alto, cuando la enfermedad está

B. permettre au patient de provisionner le coût de chaque phase

complejas y en ocasiones contradictorias, mezclando

de façon durable veces mal dimensionadas y vidrieras de clínicos

especializados. De esto resulta una inhibición frente

una aversión por una especialidad situada en el cruce

Réponses de numerosas disciplinas. Ahora bien, la periodoncia

15 % des cas. La complexification parfois injustifiée de certains traitements a fait

façon très discrète (fig. 8), l’halitose a complètement dis-

giques vis à vis du patient. « déplacement » de la dent dans son alvéole.

uniquement sur cette interface colorée (fig. 5). La réac-

de manière « artisanale » au laboratoire, ou par CFAO avec un excellent pronostic.

Dans les situations de « boîtes » proximales, des pré-

d’acide fluorhydrique à 5 % (pendant 20 à 60 secondes