Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1 Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни
1 Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни
"Confirm" ''Aprobat''
Ministerul sănătăţii din Decanul facultăţii de perfecţionare
Republica Moldova a medicilor a U S M şi F
_________________ ,, Nicolae Testemiţanu''
A. German prof . ______________________
V.Gropa
,, ___" __________2003. ,, ___" __________2003.
Eczecutor
d.ş.m., conferenţiar
universitar
Anatolie Taran
1
Programa : - discutată şi aprobată la şedinţa catedrei
Traumatologie - ortopedie
de la _____ ______________ 2000
2
Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни
4
Проявлением указанных функционально-морфологических расстройств является
соответствующая клиническая картина шока, тяжесть которого зависит от глубины и
площади ожогов, времени прошедшего после травмы, а также от адекватности
проводимого лечения. При этом под адекватностью интенсивной терапии ожогового шока
следует понимать своевременность еe начала, патогенетическую обоснованность, а также
необходимый объем и рациональный состав инфузионно-трансфузионных сред, вводимых
внутривенно.
Расчет внутривенных инфузий в периоде ожогового шока основывается на формуле,
принятой во всем мире для оперделения рациональной схемы интенсивной терапии
обожженных:
V = M x S x 2, где:
V - количество (объем) внутревенновводимой жидкости в 1-е сутки ожогового
шока в "мл";
S - общая площадь ожогов в "%", но не более 50 % ;
M - масса тела больного в "кг".
При этом 2/3 этого объем необходимо перелить уже в первые в первые 8 часов после
травмы. Кристаллоиды должны составлять 2/3 - 1/2 указанного объема, а коллоидные
препараты соответственно - 1/3 - 1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того,
необходимо введение еще около 2 л 5 % растовра глюкозы.
Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день - до 1/3
первоначально установленного объема.
Для осуществления этого правила безусловно необходима катетеризация центрального
вены, что должно выполняться всем обожженным в тяжелом или крайне тяжелом
ожоговом шоке. Для пациентов пожилого возраста, как правило, достаточно внутривенное
введение половины объема, расчитанного для пострадавших средневозрастной группы.
Второй синдром ожоговой болезни - интоксикация - обусловлен появлением в организме
большого количества токсических продуктов тканевого, энтерогенного и частично
бактериального происхождения. Он проявляется после выведения пострадавшего с
обширными и глубокими ожогами из шока психо-эмоциональными расстройствами,
стойким повышением в течение суток температуры тела, потерей аппетита и развитием
признаков токсического поражения внутренних органов (токсического миокардита,
гепатита и т.д.). Этот период назыается периодом острой ожоговой токсемии.
Эффективным методом лечения в периоде токсемии является активная
дезинтоксикационная терапия с использованием методики форсированного диуреза, а
также, в более тяжелых случаях, применение плазмофореза или гемосорбции.
Разработка обоснованных методик и рациональное применение современных
медикаментозных препаратов позволили в настоящее время значительно улучшить
результаты лечения тяжелообожженных в ранние периоды ожоговой болезни. Напротив,
позднее начало, недостаточный объем или неполноценный состав инфузионно-
трансфузионной терапии при тяжелом или крайне тяжелом ожоговом шоке может
привести к длительному гиповолемическому спазму периферических микрососудов с
последующим паралитическим расширением капилляров, выраженным нарушениям
водно-электролитного и белкового баланса.
Начавшиеся во время ожогового шока на этом фоне метаболические нарушения в периоде
острой ожоговой токсемии также прогрессируют и приобретают разрушительные
тенденции. В результате на фоне микроциркуляторной тканевой гипоксии возникают
тяжелые функционально-морфологические изменения со стороны внутренних органов и
систем. Эти изменения и определяют клинические проявления таких опасных для жизни
осложнений ожоговой болезни как ранняя пневмония с прогрессирующим развитием
легочно-сердечной недостаточности, эрозивно-язвенные изменения желудочно-кишечного
тракта с развитием кровотечения, часто профузного, и ряд других. Лечение больных с
такими осложнениями затруднено и прогноз весьма сомнительный.
5
Третий период, период ожоговой септикотоксемии, связан с развитием и
прогрессированием инфекции. В этом периоде проявляются начавшиеся еще в период
ожогового шока и острой ожоговой токсемии, нарушения метаболизма и, как одно из
следствий этого, недостаточность иммунологического ответа на инфекцию.
Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она определяет и
поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает
различные органы, а в ряде случаев наступает еe генерализация - развивается трудно
излечиваемый ожоговой сепсис.
Основной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На неe в
последующем накладывается инфекция энтерального происхождения, а также
госпитальная. Кроме того, длительное существование ожоговых ран становится причиной
ожогового истощения, развитие которого создает крайне неблагоприятные условия для
регенерации в целом.
Таким образом, инициируя многоступенчатую и разветвленную цепь нарушений в
целостном организме, стресс и многочисленные патогенетические факторы, связанные с
наличием ожоговой раны являются взаимосвязанными и взаимозависимыми пусковыми
механизмами ожоговой болезни при тяжелом термическом поражении. Эти факторы
обусловливают развитие основных синдромов заболевания и многочисленных тяжелых
осложнений. Поэтому в основу комплексного лечения обожженных прежде всего должен
быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий
одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и
проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой
раны и раннее восстановление целостности кожного покрова.
Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета
ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов,
или при обширных поражениях, под общим обезболиванием. Больным, поступившим в
состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, при отсуствии возможности
адекватного обезболивания туалет ожоговых ран не производится во избежании
опасности утяжеления общего состояния. В этих случаях достаточно наложения
первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из
шока.
Больные у которых достоверно диагносцирован ожоги I степени, в проведении местного
лечения обычно не нуждаются. Больные с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно
или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста
больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если
площадь поражения не превышает 10 % поверхности тела и не поражены кожа лица,
нижних конечностей или промежности.
Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно лишь при незначительной площади, не
превышающей 5 % поверхности тела, если не поражены кожа лица, конечностей или
промежности.
Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на
создание наиболее благоприяиных условий для их заживления в оптимальные сроки и
предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при
необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных
процессов.
Многочисленными исследованиями показано, что выбор препаратов для местного лечения
не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации не инфицированных
поверхностных ожогов I-II степени.
При ожогах IIIA cтепени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок,
способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и
фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых
препаратов ( 1 % растворы йодопирона или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA
6
степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся
некротической корки на 3-4 недели после травмы выявляется поверхность с
образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным
и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное
воспаление. В этих случаях в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп
следует удалить, По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после
отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-
высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали
себя в этот период мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин,
левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мази. Эти препараты обладают
антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в
первую, так и во вторую фазу раневого процесса.
В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-
IV степени щироко используются различные раневые покрытия. В нашем ожоговом
центре в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа -
ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от
инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного
лечения других препаратов.
Основной целью местного лечения глубоких ожогов является как можно более быстрое
очищение ожоговых ран от некротических тканей и их пластическое восстановление в
возможно ранние сроки.
В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к
аутодермопластике: химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и
хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.
Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана
при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне
тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и
старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные
вмешательства в ранние сроки невозможным.
В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на
быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и
углубления ожоговых ран. С этой целью в период ожогового шока применяют ватно-
марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению
потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого
струпа, не требует ежедневных перевязок.
В последующие дни формирования сухого ожогового струпа достигается применением
влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются
1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и
обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия.
Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой
основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.
Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях
абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой
ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом
"Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон".
Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого
струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению
интоксикации, улучшению общего состояния больного.
При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии
глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах
грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано
выполнение некротомии.
7
После образования сухого "мумифицированного" струпа производится химическая
некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна
составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с
опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может привысить
допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих
тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно
можно осуществить на площади до 10-15 % поверхности тела.
После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к
аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе,
содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими
растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое
облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.
Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела
целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию
и подговить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20
% поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием
расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего
увеличить площадь трансплантата в соотношении 1:2, 1:4, 1:6 и более.
В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического
иссечения некротических тканей. При этом наибольшее распространение получило раннее
иссечение некроза в первые 5-7 дней после ожога по типу хирургической обработки раны.
Основываясь на данных литературы и собственном опыте считаем, что хирургическую
некрэктомию при ожогах целесообразно классифицировать следующим образом:
1. Ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран - радикальное иссечение всех
пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (выполняется до 5-7
суток с момента травмы).
2. Раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное
иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.
3. Остроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех
пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется
на 5-14 сутки с момента травмы).
4. Поздняя хирургическая обработка раны ( в т.ч. хирургическая обработка
гранулирующей раны).
5. Ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.
8
широкую практику новые методы лечения с использованием культивированных клеток:
фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.
В настоящее время в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН разработан
оригинальный, не имеющий аналогов в мировой практике, метод активного
хирургического лечения обожженных с использованием культивированных
аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия
ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов -
клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т.ч.
эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при
культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.
Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные
ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т.ч. длительно не заживающие, или
комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и
сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1:6 и 1:8 при глубоких
ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или
хирургической некрэктомии.
Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при
пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки
полсе трансплантации культивированных фибробластов.
При ожогах IIIБ-IV степени через 2-ое суток после трансплантации на раны
культивированных аллофибробластов, их покрывают кожными аутотрансплантатами,
перфорированными 1:6 и 1:8. Благодаря высокой способности фибробластов
стимулировать рост эпителия, - в этом случае эпителия сетчатого лоскута, - происходит
быстрая эпителизация в ячейках пересаженной аутокожи, еe разрастание и приживление.
При этом срок полной эпителизации ран составляет от 12 до 16 суток в зависимости от
коэффициента перфорации аутолоскутов. Для сравнения, при традиционной
аутодермопластике с применением аналогичного коэффициента перфорации у
тяжелообожженных в 15-40 % случаев отмечается лизис пересаженных лоскутов кожи
или медленное их приживление в течение 22-25 суток и более после операции.
Другими словами новый метод хирургического лечения обожженных с использованием
культивированных фибробластов позволил:
уменьшить количество необходимой для кожной пластики "донорской" кожи и
сократить за счет этого общую площадь раневой поверхности;
одномоментно восстанавливать целостность кожных покровов на площади до 30-
35 % поверхности тела;
повысить эффективность аутодермопластики и сократить в 1,5-2 раза сроки
заживления обширных ожоговых ран.
9
* - Для оценки площади ожогов у детей правило "девяток" в представленном виде не
применяется.
10