Вы находитесь на странице: 1из 6

23. Беляев М.К., Вусик Г.В.

// Материалы VI Российского Конгресса «Современные


технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 235 – 236.
24. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б. // Детская хирургия, 1998, № 1, с. 18 –
20.
25. Губов Ю. П., Балалаев Ю.К., Бутакова Н.А. // Вестник РГМУ, Москва. 2008, №
4 (63), c. 109 – 110.
26. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Агаев Г.А., Аль Машат Н.А. // Детская хирургия,
2000, № 3, с. 33 – 38.
27. Ефременко А. Д., Грибанов А. Г., Марочко Н.В., Ложкин В.С., Незатаенко Ю.Н.,
Махонич О.М., Тропивский А.М. // Материалы VI Российского Конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 253.
28. Иванов В. В., Аксельров М. А., Аксельров В. .М., Чевжик М. И. // Детская
хирургия, 2007, № 4, с. 21 – 24.
29. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.Ф., Красовская Т.В., // Абдоминальная хирургия у
детей. “Медицина”, Москва, 1988, с. 148 – 155.
30. Клепиков И., Нагар Х.Б., Крутман Б. // Детская хирургия, 2005, № 5, с..9 – 12.
31. Котляров А.Н., Ершова Н.В. // Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник
научных трудов. Изд. Саратовского мед. университета.Саратов, 2002, с. 98 – 99.
32. Пулатов А.Т. // Детская хирургия, 2007, № 2, с. 20 – 22.
33. Тихомирова В.Д. // Детская оперативная хирургия. Практ. Рук-во. Инф. – изд.
“ЛИК”, Санкт - Петербург, 2001, с. 266 – 268.
34. Филиппов Ю.Я.,Староверова Г.А., Горяйнов В.Ф.//Детская хирургия, 2001, № 4,
с.8-9
35. Халалеев В.Н., Кудренко С.К. // Материалы межобластной науч. Прак. Конф.
детских хирургов. Кн. 2, Омск, 2005, с. 88 - 89.
36. Яницкая М.Ю., Голованов Я.С., // Детская хирургия, 2009, № 6, с. 13 – 16.
37. Яницкая М.Ю., Проклова Л.В., Голованов Я.С., Крицкая М.В., Саяпина С.А.,
Беркаусова И.А.. // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, с. 332 – 333.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COPIILOR


CU ARSURI PROFUNDE ALE PIELII
(Revista literaturii)
Olesea Prisăcaru
(Conducător ştiinţific – Eva Gudumac, dr.hab., prof.univ., academician, Om emerit)
Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie şi Anesteziologie Pediatrică
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Surgical treatment of deep skin burns in children
The treatment of burned children underwent important changes in the last 10 years.
Despite these progresses, most burned patients, face the problem on what day and on what area
should the surgical necrectomia be performed without affecting the healthy tissue. In this article
are presented the methods of necrectomia, followed by autodermoplastie, in patients with deep
burns.

Rezumat
Totodată tratamentul copiilor arşi a suferit modificări importante în ultimii 10 ani. În ciuda
acestor progrese majoritatea arşilor se confruntă cu problema în ce zi şi la ce suprafaţă este

199
necesar să se efectuează necroctomia chirurgocală fără a efecta ţesutul sănătos. În acest articol
sunt prezentate metodele de necrectomie, urmată de autodermoplastie, în arsurile profunde.

Arsurile la copii au devenit din ce în ce mai frecvente. Ele constituie o categorie de


traumatisme cu unele particularităţi etiopatogenice, clinice, terapeutice. Politraumatismul clinic
ca şi remanierile întîlnite în structura histologică a arsurilor impun un tratament diferencial de la
caz la caz. Remarcabelele progrese actualmente au permis de a folosi în tratamentul chirurgical
cea mai optimă tehnică – necrectomia precoce.
Metoda de tratament a copiilor cu arsuri, bazată pe excizia spontană a ţesutului necrotic şi
autogrefare cutanată în etape, deseori este compromisă în special din cauza infecţiei generalizate,
în arsurile extinse [24].
Indicaţia ideală este necroctomia precoce şi autogrefare cutanată unimomentană sau
tardivă, care favorizează vindecarea rapidă a plăgilor postcombustionale, prevenirea dereglărilor
metabolice şi a infecţiei [4, 19]. La baza tratamentului complex a copiilor cu leziuni termice
grave, un loc importantul ocupă restabilirea rapidă a suprafeţei tegumentare pierdute, care
influenţează în mod favorabil evoluţia şi rezultatul acestui traumatism grav. Pierderea funcţiilor
de protecţie de către piele, imunodepresivă în faza de toxemie, reduce rezistenţa la agresiunea
exogenă, astfel, amânarea restabilirii precoce a suprafeţei tegumentare, în arsurile profunde,
diminuează nu numai procesul de vindecare dar şi creşte riscul de asociere a complicaţiilor.
La etapa actuală de dezvoltare a combustiologiei, metodă de necrectomie precoce în cazul
arsurilor profunde, este utilizată tot mai pe larg, datorită îmbunătăţirii tehnicii de necrectomie,
suportului de terapie intensivă, utilizarea unei terapii antibacteriene eficiente. Autorii consideră
necrectomia precoce, ca metodă de alegere în tratamentul arsurilor profunde ale pielii, indiferent
de zona afectată [7, 10, 34]. În acelaşi timp, în cazul copiilor cu arsuri extinse, cu o suprafaţă de
peste 30% din suprafaţa totală a corpului, necrectomia chirurgicală nu permite, în unele cazuri,
împiedicarea dezvoltării unor complicaţii de natură infecţioasă [13].
Plaga postcombustională poate fi considerată ca chirurgical "curată", şi ca urmare a acestui
fapt, să se efectueze intervenţia după principiul "prelucrării chirurgicale primare" [14, 17], adică
excizia ţesuturilor necrotice pe suprafeţe mari în zona afectată, plastiea prin metode tradiţionale,
în termeni până la apariţia supurării. În plaga aseptică, formată după excizia ţesutului necrotic,
sunt create condiţii optime pentru acceptarea grefei de piele, ce, la rândul său, reduce termenul
de tratament şi îmbunătăţeşte rezultatele funcţionale. Schimbarea de abordare a plăgii
postcombustionale [12], îi oferă acesteia statutul de plagă chirurgicală. La baza combustiologiei
moderne, stă principiul restabilirii suprafeţei tegumentare pierdute, la copiii cu arsuri profunde în
termeni maximal timpurii după trauma termică, atunci când capacitatea de regenerare a
organismului este păstrată şi nu s-au dezvoltat complicaţii septico-purulente, care pun în pericol
viaţa copilului. A fost dovedat că incidenţa complicaţiilor septice depinde de momentul
intervenţiei chirurgicale.
Iniţial, necrectomiile timpurii în cazul unor arsuri profunde, au fost acceptate pe larg în
străinătate [26, 29, 30, 35]. Pentru prima dată, încercarea de excizie primă a unei plăgi de
dimensiuni mici în arsură profundă, cu suturarea ulterioară a acesteia a fost efectuată în 1888 de
către Redriger. Ulterior, identificând plaga postcombustională cu cea chirurgicală, această
metodă a fost abordată de către Scypyorsky (1903), Jung (1942), F.L. Gektin (1949) şi alţi
autori. Creşterea reală a interesului pentru necrectomii precoce, a fost înregistrat după inventarea
necroctoamelor şi dermatoamelor, atunci când a apărut posibilitatea de efectuare unimomentană
a unei excizii a ţesutului necrotic cu închiderea prin plastie cutanată a plăgilor cu o suprafaţă
mare cu grefe de piele liberă [20, 32]. Primele încercări de tratament chirurgical a arsurilor au
fost efectuate de Wells în 1929, Yooung în 1942 şi Cope în 1947.
B.G. MacMilan et al. (1957) au raportat excizia cu succes a ţesuturilor necrotice în arsuri
profunde pe o suprafaţă de 25% din suprafaţa corpului.
În 1968, Z. Janzekovic a descris tehnica de excizia a crustei de pe plaga postcombustională
cu autodermoplastie simultană [31 ], iar în 1969, Haynes a raportat vindecarea arsurilor la 30 de

200
pacienţi cu o suprafaţă de arsură profundă de până la 15% din suprafaţa corpului, care au
suportat excizarea maselor necrotice până la nivel de fascie.
G.G. Galligo et al. (1984) au repetat despre efectuarea cu succes a unei necrectomii
precoce şi autodermoplastie simultană a plăgilor postcombustionale cu utilizarea unei culturi de
epiteliu al pacientului [28 ].
Tratamentului chirurgical precoce a fost elicidat în studiile lui de T. Ariev (1966, 1971) în
monografia sa [5].
N.I. Atiasov (1972) a formulat conceptul de "tactică activă chirurgicală" în tratamentul
bolnavilor cu combustii grave. După părerea autorului, cu cât mai grav este pacientul, cu atât mai
activă, pe indicaţii vitale, ar trebui să fie abordarea chirurgicală, pentru a restabili cât mai
precoce suprafaţa tegumentară pierdută. Cu toate acestea, cercetătorul nu a menţionat termenii
concreţi ale tratamentului chirurgical activ[6]. În prezent, această atitudine nu şi-a pierdut
semnificaţia.
Restabilirea suprafeţei tegumentare pierdute la copii cu arsuri profunde în termeni precoci
maximal posibili de la traumatism [11, 16], reduce sau previne dezvoltarea unor complicaţii ale
bolii combustionale cu pericol pentru viaţă, a căror frecvenţă este direct proporţională cu durata
prezenţei a plăgilor existente [33].
După datele unor autori, momentul optim de excizie a ţesuturilor necrotizate de pe
suprafaţa plăgii postcombustionale este de 5-7 zile după traumatism [8]. Alţi cercetători propun
să se realizeze necrectomiile primare la 7 - 14 zile după combustie [23, 25].
După datele literaturii din ultimii ani, perioada favorabilă pentru o intervenţie chirurgicală
la copiii mai mari sunt primele 24 - 72 ore după traumatism [10, 14, 17].
J.M. Still et al. (1996) au efectuat necrectomii precoce după 24 - 48 de ore după
traumatism, şi în toate cazurile, au observat un rezultat favorabil.
Unii autori au arătat că complicaţiile infecţioase, în cazul eliminării maselor necrotice de
pe suprafaţa arsurii la 5-7 zile după traumatism , au fost diagnosticate în 17% din cazuri, iar în
cazul necrectomiilor în primele 3 zile – în 10% din cazuri [14, 16, 21].
V.M. Taran et al. (2000) au raportat punerea în aplicare a necrectomiilor precoce la 4 zile
după traumatism, cu condiţia compensării obiective a şocului combustional şi stabilizarea stării
generale a victimelor. În rezultatul cercetărilor a devenit evident că efectuarea necrectomiilor
precoce la pacienţii ce au suportat arsuri profunde, reduce numărul de complicaţii septico-
purulente şi îmbunătăţeşte rezultatele cosmetice si funcţionale.
În prezent, rămâne discutabilă problema momentului optim a aplicării tratamentului
chirurgical la copii cu arsuri profunde. Prevalează părerea că necrectomiile urgente ar trebui să
fie efectuate doar după scoaterea victimei din şocul combustional şi stabilizarea stării lui
generale [22]. Cel mai frecvent, operaţiile sunt efectuate la 2-3 zile după traumatism. Cu toate
acestea, unii autori consideră posibilă efectuarea intervenţiilor urgente până la ieşirea finală a
pacientului din starea de şoc combustional, pe fond de terapie infuzională-transfuzională. Astfel,
Z. Guo et al. (1993) au raportat rezultatele aplicării necrectomiilor la 17 pacienţi cu combustii
grave în perioada de şoc combustional. Prima intervenţie a fost efectuată în primele 26,2±4.6 ore
după traumatism. Suprafaţa zonei de ţesuturi necrotizate excizate a variat între 24 - 46% din
suprafaţa corpului. În timpul intervenţiilor, la monitorizare, dereglări grave ale parametrilor
hemodinamici şi hemostatici nu au fost observate. Sa constatat, că durata totală de tratament în
staţionar a fost mai mică, decât după efectuarea necrectomiilor la termeni avansaţi; mai puţin
frecvente au fost şi complicaţiile. Rezultate similare au fost obţinute şi de L. Germain et al.,
(1994), care înlăturau crusta combustională la a doua zi de la traumatism.
G.P. Zapolnov et al., (2000) au utilizat metoda de tratament chirurgical precoce la a 4-5 –a
zi de la traumatism, cu aplicarea autoplastiei cutanate cu grefă liberă despicată la copii în vârstă
de la 3 luni la 4 ani, cu arsuri profunde pe 10 % din suprafaţa totală a corpului. Priza autogrefelor
a fost totală la toţi pacienţii. La analiza comparativă a tratamentului chirurgical precoce cu
tratamentul chirurgical tardiv, a fost scos în evidenţă faptul că a scăzut durata de tratament în
staţionar şi numărul complicaţilor septico-purulente.

201
S.I. Vozdvijenskii et al (2001), O.V. Markovskaia (2001), Ş.R. Gurukov (2002), au
raportat, că la bolnavii cu arsuri profunde, operaţi în decursul primelor 3 zile după traumatism,
complicaţiile infecţioase, consumul de preparate medicamentoase şi termenul de aflare în
staţionar au fost mai mici, comparativ cu pacienţii arşi operaţi la termen mai tardiv [15, 21, 17 ].
După părerea unui şir de autori, restabilirea rapidă a integrităţii tegumentelor cutanate
după excizia crustei postcombustionale, este metoda optimă de tratament [31, 32]. Adepţii
necrectomiilor precoce, în primele 24 de ore de la traumatism, consideră ca înlăturarea maselor
necrotice în mod urgent, înainte de a se infecta ducturile exocrine a glandelor cutanate şi
tromboza vaselor de calibru mic în zona leziunii, ca fiind foarte bine argumentată [3, 27, 12].
Gusak V.K. et al., (2000), au raportat indicatorii complicaţiilor şi letalităţii în dependenţă
de termenul aplicării tratamentului chirurgical. Astfel, la efectuarea necrectomiilor precoce la o
suprafaţă de arsură de la 10 la 19% din suprafaţa totală a corpului, pacienţii au dezvoltat sepsis în
25,9% cazuri, pneumonia – în 37,3 % cazuri, letalitatea a fost de 18,5%. În cazul necrectomiilor
tardive, pacienţii au dezvoltat sepsis în 53,8% cazuri, pneumonia – în 54% cazuri, letalitatea a
fost de 26,9% [18].
M.G. Krutikov et al., (2000), au cercetat biopsiile plăgilor postcombustionale la 8 pacienţi
arşi în primele 5 zile de la traumatism [1]. În acest studiu, la 75% din bolnavii examinaţi,
microorganismele au fost găsite doar la suprafaţa crustei, cu un număr mic de germeni, date
clinice pentru infecţie nu au fost găsite. Invazia bacteriană nu a fost depistată nici la un bolnav pe
parcursul a primele 4 zile de la momentul traumatismului, ceea ce permite de a considera această
perioadă ca fiind optimă pentru efectuarea necrectomiilor chirurgicale [2, 9]. Cercetarea
biopsiilor din plagă la 6-12 zile după traumatism, la 50% din pacienţi a depistat creşterea
cantitativă a nivelului de infectare mai mare de nivel critic.
Astfel, mulţi cercetători consideră metoda necrectomiilor precoce ca fiind metoda optimă
de restabilire a tegumentelor cutanate la copii cu arsuri profunde, aceasta permiţând nu doar de a
scurta termenul de restabilire a tegumentelor, dar şi de a preveni dezvoltarea complicaţiilor
toxico-septice la majoritatea pacienţilor arşi. În multe lucrări este demonstrat că nu orice pacient
poate fi operat înainte de a ieşi din şoc combustional. În fiecare caz trebuie de apreciat totalitatea
de parametri homeostatici, în special a indicilor hemodinamici [22] şi a regimului de oxigenare a
organismului bolnavului.
N.I. Atiasov (1972), consideră o probleemă majoră efectuarea necrectomiilor precoce,
dificultatea de apreciere a profunzimii arsurii, în legătură cu ce, în cadrul exciziei ţesuturilor în
combustiile de gradul IIIB-IV, pot fi excizate şi ţesuturile viabile ce au suportat arsură de gradul
IIIA. Problemă majoră în implementarea pe larg a necrectomiilor precoce, este dificultatea de
apreciere în termen precoce a hotarului între sectoarele de arsură profundă şi de arsură
intermediară. Cea mai importantă şi mai complicată este aprecierea profunzimii combustiilor în
termeni precoci de la traumatism la copiii din primii 5 ani de viaţă, datorită specificului
anatomo-fiziologic [11]. Dificultatea aprecierii profunzimii arsurilor în primele zile după traumă
frecvent este cauza unui tratament neadecvat în termeni neadecvaţi. Frecvent sunt întâlnite
situaţiile când însăşi prezenţa arsurii profunde este sub semn de întrebare sau hotarele acestei
arsuri sunt neclare [14].
Interes din punct de vedere atât practic cât şi teoretic reprezintă întrebarea: la ce zi şi la ce
suprafaţă este necesar de a efectua necrectomia chirurgicală, ca ţesuturile sănătoase să nu fie
lezate. Sunt propuse multiple metode de diagnosticare a profunzimii plăgilor postcombustionale,
însă foarte puţine din acestea şi-au găsit locul în practica combustională.
Date veridice sistematizate despre utilizarea necrectomiilor precoce în tratamentul
complex a copiilor în primii 5 ani de viaţă cu arsuri profunde, în literatura specializată nu sunt
elucidate suficient, ce a şi servit drept scopal a acestui studiu.
Putem conchide, că rezultatele necrectomiei precoce, depind de vîrsta traumatizatului,
potenţialului funcţional, de importanţa dezechilibrelor volemice, metabolice, de suprafaţa,
profunzimea arsurii şi de indicaţia corectă ca moment operator etc.

202
Bibliografie
1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Показания к системной антибактериальной
терапии.//Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии, экстренной
медицины.- Челябинск, 1996. с. 65-67
2. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в
комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при
ожогах.//«Комбустиология».- т.5, № 24, 1997
3. Аминев В.А., Аминев А.В., Докукина Л.Н., Алейник Д.Я., Чебуханов С.Д. Новые
подходы к лечению ожогов у детей грудного возраста// Материалы международного
медицинского форума "Человек и травма".- Нижний Новгород. -2001, с. 72-74
4. Аминев В.А., Куприянов В.А., Ахсахалян Е.Ч., Докукина Л.Н., Кершман Е.А.,
Аминев А.В. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей раннего
возраста//"Комбустиология", № 2, 2001, (электронная версия)
5. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения// «Медицина», Ленинградское отделение.-
1971, с. 284
6. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных
//Горький - 1972, с. 363
7. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., Бразоль М.А., Григорьев
А.И., Егоров А.Л., Шавкин Л.Н., Леваднев Ю.В., Корытов М.П. Раннее хирургическое
лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей// Материалы международного
медицинского форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с. 80-81
8. Березин В.Н., Дойников СИ., Тихомиров В.А. и др. Ранние некрэктомии при
глубоких ожогах// IV съезд травматологов и ортопедов России:Тез. Докл. -Н.Новгород,
1997, с. 70
9. Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Кашин Ю.Д. Значение
антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных //Материалы
международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков", Москва - 2000,. 67 -68
10. Будкевич Л.И., Воздвиженский СИ., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П.
Современные методы активного хирургического лечения и их значение в восстановлении
кожного покрова у детей с термической травмой //"Комбустиология", № 1, 2001
(электронная версия)
11. Будкевич Л.И., Окатьев B.C., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С, Мирзоян Г.В., Пилютик
С.Ф., Шурова Л.В., Восканьянц O.K. Общие принципы активного хирургического лечения
детей с глубокими ожогами кожи// Материалы международного медицинского форума
"Человек и травма", Нижний Новгород - 2001, с. 85 - 86
12. Воздвиженский СИ., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю. Экстренные
некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами //Материалы
международного медицинского форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с.
86-87
13. Воздвиженский СИ., Будкевич Л.И., Степанова Н.А., Окатьев B.C., Шурова Л.В.,
Альес В.Ф. Перспективные направления развития медицинской помощи детям с
термической травмой// Материалы международного конгресса "Комбустиология на
рубеже веков" - Москва 2000, с. 26 - 27
14. Воздвиженский СИ., Окатьев B.C., Будкевич Л.И., Шурова Л.В., Восканьянц
O.K., Гуруков Ш.Р., Астамирова Т.С Термическая травма у детей // Российский вестник
перинатологии и педиатрии том 47, № 5 2002, с. 54 – 58
15. Воздвиженский СИ., Ужевко Ю.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в
определении глубины ожогов у детей// Материалы международного медицинского
форума «Человек и травма», Нижний Новгород, 2001, с. 87-89
16. Гуруков Ш.Р. Неотложная хирургическая некрэктомия в комплексной
профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой//
автореферат ...д.м.н. Москва —2002, с. 27

203
17. Гуруков Ш.Р. Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-
септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой // "Комбустиология", №
9 - 2002, (электронная версия), с. 6
18. Гусак В.К., Шано В.П., Фисталь Э.Я., Заяц Ю.В., Столика О.И., Сыроватка Г.В.,
Тарасенко С.А. Ожоговый шок: гемодинамические нарушения // Вестник интенсивной
терапии, 2002, № 5, с. 157-160
19. Куринной Н.А., Петриченко О.О., Шевченко А.В. Раннее оперативное лечение
глубоких ожогов// Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстренной
медицины, Челябинск, 1996, с. 122-124
20. Лавров В.А., Алексеев А.А. Комбустиология: вопросы истории//электрониая
версия журнала «Комбустиология», № 4, 2002.
21. Марковская Ольга Викторовна Оптимизация хирургического лечения детей с
тяжелой термической травмой//Автореферат к.м.н., Санкт-Петербург, 2001, с.
22. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги //руководство для
врачей, Санкт-Петербург, СпецЛит 2000, с. 488
23. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Организация раннего хирургического лечения
глубоких ожогов в условиях ожогового центра //Новые медицинские технологии в
лечении тяжелообожженных, Москва, 1997, с. 13-20
24. Фисталь Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени
//дисс....докт.мед.наук-Донецк, 1999-238 с.
25. Bell E., Erlich H., Buttel D. et al. «Living tissue tormed in vitro and accepted as skin
equivalent tissue of full tickness»//Science 1981, Vol. 211, № 4486, p. 1052-1054
26. Farmer A.W., Franks W.R., Young D.M. et al Effect of early excision of experimental
burns wound surface//J.Burns 1980, Vol. 6 p. 156-159
27. Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., OKefe G.E. The risk factors and time course of
sepsis and organ dysfunction after burn trauma //J.Trauma 2003 May; 54 (5): 959-66
28. Galigo G.G., Ocnnor N.E. Cultured epithelium as skin substitute //Clin.Plast.Surg.
1985 Vol. 12, p. 149-157
29. Gray D., Pine R.W., Harnar T.J. et al Early excision versus conventional therapy in
patients with 20 to 40 per cent burns //Am.J.Surg. 1982 - Vol. 144 p. 76-80
30. Jackson D. Et al. Primary excision of grafting of large burns//Ann.Surg.- 1960 Vol.
102 №8 p. 107-109
31. Janzekovic A. A new concept in the early excision and immediatle grating of
burns//J.Trauma 1970 Vol. 10 p. 1103-1106
32. Michalek V. Evaluation of chemical necrectomy of burns using benzoic acid //Rozhl-
Chir 1992 71(9)
33. Mzezewa S., Jonsson K., Alberg M., Salemark L. A Prospective study on the
epidemiology of bums in patients admitted to the Harare bum units //Burns, 1999 Sep, 25 (6):
499-504
34. Robert L. Sheridan, MD, FAAP «Burns»// Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 11
35. Whittaker A.H. Treatment of burns by excision and immediate skin gratting
//Am.J.Surg. -1953 Vol. 85 p. 411-417

204

Оценить