Вы находитесь на странице: 1из 360

Юрий Владимирович Лобзин Тамара Владимировна

Беляева Евгений Степанович Белозеров Валерий


Михайлович Волжанин

Вирусные болезни человека


Тамара Беляева, Юрий Лобзин, Валерий Волжанин,
Евгений Белозеров
Вирусные болезни человека
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АКДС – адсорбированная вакцина коклюш, дифтерия, столбняк
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АРВТ – антиретровирусная терапия
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
БЦЖ – бациллы Кальметта – Герена
ВГА – вирус гепатита А
ВГВ – вирус гепатита В
ВГС – вирус гепатита С
ВГD – вирус гепатита D
ВГЕ – вирус гепатита E
ВГF – вирус гепатита F
ВГG – вирус гепатита G
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЭБ – вирус Эпстайна – Барр
ГКС – глюкокортикостероиды
ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭ – герпетический энцефалит
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)
ДДТ – дихлордифенилтрихлорэтан
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕД – единица действия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЛ – интерлейкины
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН – интерферон
КТ – компьютерная томография
ЛОР – оториноларингология
МЕ – международная единица
МЗ – Министерство здравоохранения
МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
НИИ – научно-исследовательский институт
НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ОКИ – острые кишечные инфекции
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ОРЗ – острые респираторные заболевания
ОТ – обратная транскриптаза
ПСПЭ – подострый склерозирующий панэнцефалит
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция иммунной флюоресценции
РН – реакция нейтрализации
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РНК – рибонуклеиновая кислота
РПГА – реакция прямой гемагглютинации
РС – респираторно-синцитиальный
РСК – реакция связывания комплемента
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СВК – синдром врожденной краснухи
СКВ – системная красная волчанка
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СХУ – синдром хронической усталости
ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФ – ультрафиолетовый
УФО – ультрафиолетовое облучение
ФНО – фактор некроза опухолей
ФРГ – Федеративная Республика Германии
ХГВ – хронический гепатит В
ХГС – хронический гепатит С
ХГD – хронический гепатит D
ХГЕ – хронический гепатит E
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
ЭВИ – энтеровирусная инфекция
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография
CD – кластер дифференцировки
CDC – Centers for Disease Control and Prevention – Центр по контролю и профилактике
болезней (США)
ECHO – Enteric Cytopathic Human Orphan – энтероцитопатогенный вирус человека
HBc – ядерный антиген вируса гепатита В
HBcAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В
HBcor – сердцевинный антиген вируса гепатита В
HBcorAb – антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В
HBcorAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В
HBe – антиген инфекционности вируса гепатита В
HBeAg – антиген инфекционности вируса гепатита В
HBs – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HВxAg – антиген вируса гепатита В, расположенный вблизи оболочки вириона
HLA – human leukocyte antigen – антиген главного комплекса гистосовместимости
человека
HTLV-1 – человеческие Т-лимфоцитарные вирусы
IgA – иммуноглобулины класса А
IgD – иммуноглобулины класса D
IgE – иммуноглобулины класса E
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса M
LE – lupus eritematosus – клетки красной волчанки
LTR – long terminal repeats – длинные концевые повторы (последовательности ДНК)
MMR – ассоциированная вакцина корь – паротит – краснуха
TTV – transfusion transmittend virus – вирус, передающийся при переливании крови
UNDP – United Nations Development Programm – Программа развития ООН
UNPA – United Nations Postal Administration – Почтовая администрация Организации
Объединенных Наций

ПРЕДИСЛОВИЕ
На нашей планете в настоящее время проживают 7,5 млрд человек. При этом ежедневно
рождаются 365 тыс. детей (26 % – в Африке, 57 % – в Азии, 5 % – в Европе, 9 % – в
Латинской Америке, 3 % – в Северной Америке и менее 1 % – в Австралии и Океании вместе
взятых). В то же время ежедневно умирают в среднем 160 тыс. человек, каждые 3 с умирает
ребенок в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, в 2002 г. из 10 основных причин смерти на
планете половину патологических состояний составляли инфекционные болезни (рис. 1).
Основная причина смерти людей – это болезни, которых насчитывается больше 20 тыс.,
в том числе 1200 инфекционных (6 % от общего числа). На долю последних приходится 20 –
40 % всех смертей.
Почти 40 млн человек ежегодно погибают от 9 видов патологических состояний:
1) болезни сердечно-сосудистой системы (2008 г.) – 17,3 млн;
2) онкологические заболевания – 7,6 млн;
3) диабет (2004 г.) – 3,4 млн;
4) хроническая обструктивная болезнь легких (2005 г.) – 3,0 млн;
5) диарея – 1,5 млн (в основном дети, у которых преобладает ротавирусная инфекция);
6) туберкулез – 1,4 млн;
7) ВИЧ-инфекция – 0,83 млн;
8) гепатит В – 0,6 млн;
9) гепатит С – 0,35 млн;
10) малярия – 0,65 млн.
Доля инфекционных болезней в структуре причин смерти значительно варьирует и
зависит от социального статуса региона (рис. 2), при этом показатели в Европе и в Африке
различаются в 12,5 раза.
Среди инфекционных болезней как причин смерти в начале XXI в. (2001 г.) ведущее
место занимали 5 нозологических форм (рис. 3), при этом острые респираторные инфекции
(ОРВИ) сохраняли лидирующее положение, из числа умерших от острых респираторных
инфекций от одной трети до половины больных скончались от гриппа.
Великая французская революция «ввела» понятие «общественное здоровье». Это
медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению
национальной безопасности. Общественное здоровье обусловлено комплексным
воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов; его улучшение будет
способствовать увеличению продолжительности и улучшению качества жизни,
благополучию людей, гармоничному развитию личности и общества.
Согласно оценкам ВОЗ, общественное здоровье зависит от состояния окружающей
среды на 20 – 30 % (некоторые социал-гигиенисты оценивают этот показатель в 50 %), от
генетических факторов – на 15 – 20 %, от образа жизни – на 40 – 50 % (некоторые ученые
допускают, что здоровье человека на 60 – 80 % зависит от пищи, которую он употребляет) и
всего лишь на 10 – 15 % – от здравоохранения. Геронтологи выделяют три главных фактора,
определяющих продолжительность жизни: наследственность (50 %), экология (20 %) и
условия жизни (30 %). Табачная продукция, например, убивает до 5 млн человек ежегодно,
сокращая жизнь курильщика в среднем на 10 лет. Полагают, что профилактические меры
могут увеличить продолжительность жизни в некоторых районах Африки на 16 лет (на
данный момент средняя продолжительность жизни в Малави, например, составляет всего 37
лет).
Рис. 1 . Ведущие причины смерти в мире в 2002 г. (на 1000 жителей):
1 – ишемическая болезнь сердца; 2 – инсульт; 3 – нижние дыхательные пути; 4 – ВИЧ-
инфекция; 5 – хронические болезни легких; 6 – диарея; 7 – туберкулез; 8 – малярия; 9 – рак
легких и бронхов; 10 – дорожные происшествия

Рис. 2 . Доля инфекционных болезней в структуре причин смерти в 2002 г. (%)


Рис. 3 . Абсолютное число умерших в мире от ведущих инфекций в 2001 г. (млн
человек)

Подтверждением положения, что здравоохранение в меньшей степени влияет на


показатели общественного здоровья, служит ряд известных фактов. К примеру, США
занимают первое место в мире по объему расходов на здравоохранение и в то же время
только 17-е место по средней продолжительности жизни. Япония и Швеция занимают 1-е и
2-е места в мире по средней продолжительности жизни (несмотря на то, что расходуют
средств на здравоохранение на 50 – 70 % меньше, чем США), что объясняется большим
вниманием правительства и народа Швеции и Японии к профилактике заболеваний.
Факторы окружающей среды значительно влияют на показатели общественного
здоровья; вместе с тем на планете существенно изменяется ряд факторов, отрицательно
влияющих на него.
Развитие цивилизации, достижения науки, технический прогресс закономерно ведут к
истощению природных ресурсов, загрязнению планеты, возникновению продовольственных
проблем, что порождает биологизацию сельского хозяйства, фальсификацию продуктов
питания и негативно сказывается на здоровье людей.
Так, с 1950 г. в атмосфере растет концентрация диоксида углерода (углекислый газ), что
связывают с глобальным потеплением. Диоксид углерода, будучи парниковым газом, влияет
на теплообмен планеты с окружающим пространством, блокируя переизлучамое
инфракрасное излучение на ряде частот, и таким образом участвует в формировании климата
планеты. По заключению Рабочей группы Международного пленума (1990 г.) по
климатическим изменениям, составленному 170 авторитетными специалистами из 25 стран,
парниковый эффект уже дал потепление на 0,3…0,6 °C (0,5 °C) в конце XIX в.
Удвоение содержания углекислого газа в атмосфере произойдет в 2035 г.
Соответствующее глобальное потепление составит, по разным оценкам, от 1,5 до 4,5 °C, а
скорее всего – около 2,5 °C. К этому времени ожидается подъем уровня Мирового океана на 8
– 29 см (около 20 см) и к 2100 г. – на 65 см. На обширных пространствах Евразии и Северной
Америки, включая основные житницы, установится летне-сухой климат.
Но самое главное, что организм человека сразу же реагирует на изменение
концентрации углекислого газа всего лишь на 0,1 % в ту или иную сторону от нормальных
показателей. Поэтому полагают, что углекислый газ для организма примерно в 60 – 80 раз
важнее кислорода.
В последние годы сформировалось новое направление медицины – биоэнергетика,
специалисты которой рассматривают человека как единую энергетическую сущность. Сила
электромагнитных излучений влияет на слабые электромагнитные поля, которые излучают
все органы человека. Человек в настоящее время фиксирует высокочастотные энергетические
поля, излучаемые, например, мобильными телефонами, а человечество стоит на пороге новой
эпохи – болезней, обусловленных техногенными факторами, которые по масштабам далеко
превосходят роль многих других вредных факторов окружающей среды, включая
радиационный. Сегодня электромагнитные излучения – новый вид экологического
загрязнения окружающей среды. Оценка их влияния на генетику (насчитывается 1000
наследственных болезней), на иммунную систему (угнетение ее – рост инфекционных
болезней и прежде всего вызываемых возбудителями из группы условно-патогенных)
приобретает все бbльшую актуальность.
Военные врачи давно подметили, как сильно воздействует излучение на человека и к
каким результатам оно может привести. Человек, попавший в геопатогенную зону, может,
например, взять автомат и стрелять во всех подряд, не отдавая себе отчет о своих действиях.
Установлено, что за последнее десятилетие энергетика человека повысилась, он стал
очень чувствителен к энергоинформационным потокам, с которыми сталкивается ежедневно.
Это связано с тем, что человечество переходит на новые рубежи энергетики, которая
достигла своего максимума в 2012 г. В 2002 г., например, северный магнитный полюс
сместился на 3°, что привело к изменению естественного частотного электромагнитного
фона, который существовал тысячелетиями, и современный человек должен приспособиться
к этому, чтобы выжить. Этим ученые объясняют нарастание числа катаклизмов,
происходящих на планете за последние годы.
Современный подросток часами проводит время за компьютером (который сам по себе
– источник излучения), а удобный крутящийся офисный стул или кресло, 3 – 6 ножек
которого являются идеальной антенной, собирает всю отрицательную энергию в помещении
и по металлическому стержню направляет ее в позвоночник, спинной и головной мозг
(оценочный показатель – крутящаяся во все стороны стрелка положенного на это кресло
компаса).
Инфекционные болезни были и по сей день остаются одной из ведущих причин смерти
людей. Разразившаяся в начале XX в. пандемия гриппа, так называемой «испанки», за
короткий срок унесшая миллионы жизней, ознаменовала собой новую проблему
здравоохранения – вирусные инфекции. Вирусологические исследования показали
многообразие вирусов – наиболее многочисленного вида живого на Земле. Около 600
представителей царства Vira включают различные семейства вирусов человека: Parvoviridae,
Papovaviridae, Adenoviridae, Herpesviridae, Poxviridae, Picornaviridae, Togaviridae,
Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Reoviridae, Retroviridae.

Среди 1,5 млн видов живых существ почти 50 тыс. ведут паразитический


образ жизни. Среди 96 млн учтенных случаев заболеваний населения страны
инфекционные и паразитарные болезни у взрослых составляют 30 %, у детей –
около 60 %.

В зависимости от типа взаимодействия вируса с макроорганизмом различают:


1) непродолжительный тип:
– острая инфекция;
– инаппарантная инфекция (бессимптомная инфекция с непродолжительным
пребыванием вируса в организме);
2) длительное пребывание вируса в организме (персистенция):
– латентная;
– с клиническими проявлениями: хроническая, медленная.
Свойственная для вирусных заболеваний латентная инфекция характеризуется
длительным пребыванием вируса в организме, не сопровождающимся клиническими
симптомами. При этом происходит репликация и накопление вирусов. Вирус может
персистировать в неполностью собранном виде (в виде субвирусных частиц), поэтому
диагностика латентных инфекций очень сложна. Под влиянием внешних воздействий вирус
вызывает клиническую картину болезни.
При хронической инфекции персистенция проявляется одним или несколькими
симптомами заболевания. Патологический процесс длительный, течение сопровождается
ремиссиями.

Общепризнанно мнение, что наиболее распространенной формой


взаимодействия вируса с хозяином является персистенция, особенно ее скрытая
форма. Накоплены веские доказательства того, что пожизненный противокоревой
иммунитет обусловлен практически пожизненной персистенцией вируса после
перенесенной кори. По этой же причине живые вирусные вакцины оказываются
значительно эффективнее убитых или вакцин, содержащих отдельные компоненты
вириона. Продолжительность иммунитета, сформированного в результате
иммунизации живой вакциной, оказывается тем больше, чем продолжительнее
персистенция вакцинального вируса в организме.

При медленных инфекциях взаимодействие вирусов с макроорганизмами имеет ряд


особенностей: очень длительный инкубационный период – от 1 года до 10 лет и более, затем
развитие клинической фазы ведет к быстрому прогрессированию болезни и к смерти.
Число медленных инфекций все время возрастает, в настоящее время известно более 30
нозологических форм.
К возбудителям медленных инфекций относятся обычные вирусы, ретровирусы,
вирусы-сателлиты (d-вирус, суперкапсид ему поставляет вирус гепатита В), дефектные
инфекционные частицы, возникающие естественным или искусственным мутационным
путем, прионы, вироиды, плазмиды, транспозоны («прыгающие гены»).
По оценкам экспертов, около 1 млрд жителей планеты страдают неизлечимыми
вирусными инфекциями, такими как вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция и др.
Ежегодные потери человеческих жизней от ОРВИ в три раза превосходят потери от
ВИЧ/СПИДа. Хотя достижения вирусологии в ХХ в. огромны (удалось ликвидировать оспу,
снизить до минимальных показателей заболеваемость полиомиелитом, добиться резкого
снижения заболеваемости корью и другими вирусными инфекциями), кардинальных
решений в вопросах диагностики и особенно лечения большинства вирусных инфекций не
достигнуто. И это несмотря на то, что мировым сообществом на решение актуальных
проблем вирусологии расходуются триллионы долларов.
Вирусные инфекционные заболевания разнообразны по клиническому течению и
морфологической картине, они обычно высоко контагиозны и способны вызвать эпидемии и
пандемии.
При развитии вирусного процесса в организме человека могут наблюдаться следующие
эффекты:
1) цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатит А);
2) интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный
гепатит В);
3) пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа);
4) гигантоклеточная трансформация (корь, РС-инфекция, простой и опоясывающий
герпес; так, вирус кори приводит к образованию значительно увеличенных клеток, которые
содержат 10 – 100 маленьких ядер);
5) образование телец-включений (грипп, аденовирусная инфекция, бешенство);
6) онкогенный эффект (вирус Эпстайна – Барр участвует в развитии лимфомы Беркитта
и рака носоглотки, а Т-лимфотропный вирус 1-го типа – в развитии Т-клеточной лимфомы,
вирус герпетической группы 8-го типа – в развитии саркомы Капоши).
Обычно вирусы органотропны, т. е. имеют аффинность к определенному типу
паренхиматозных клеток. Так, нейрональны с возможным развитием вирусного менингита
ЕСНО-вирусы 7, 11, 24, 33; Коксаки-вирусы В 1 – 5; Коксаки-вирус А9; вирус
эпидемического паротита и другие энтеровирусы. Вирусный энцефалит чаще развивается как
осложнение многих неспецифических вирусных инфекций; в большинстве случаев течение
заболевания легкое, кроме бешенства и энцефалита, вызванного ВПГ-1.
Свыше 200 вирусов – представителей как минимум шести семейств, могут быть
причиной возникновения ОРВИ. Ежегодно они уносят около 10 млн жизней.
В мире насчитывается около 10 – 15 особо опасных вирусов, которые, попав в руки
террористов, будут представлять смертельную угрозу человечеству. Особо опасны вирус
натуральной оспы, а из бактериальных – возбудитель чумы. Вирус оспы, по расчетам
российских ученых-биологов, может поразить около 70 % населения Земли, причем 50 %
заболевших ждет летальный исход. Дело в том, что вакцинация против вируса натуральной
оспы была прекращена в 1978 – 1979 гг., и сейчас 60 % жителей в возрасте до 20 лет не
обладают иммунитетом против нее и только 30 % более взрослых людей сохранили лишь
следы иммунитета (Воробьев А. А., 2004).
Из 80 типов выделенных сегодня герпесвирусов для человека опасны лишь 8. При этом
практически каждый человек является носителем вируса простого герпеса. Хотя вирус
герпеса локализуется в задних рогах спинного мозга человека, в результате чего недосягаем
для реакций иммунной системы, лишь около 1 % жителей имеют клинические проявления
герпеса.
Среди вирусных болезней наиболее актуальны аденовирусные заболевания, бешенство,
ветряная оспа, вирусные диареи, ВИЧ-инфекция, геморрагические лихорадки, весенне-
летний клещевой энцефалит, вирусный гепатит, группа герпесвирусных инфекций, грипп,
корь, краснуха, лихорадка Западного Нила, ОРВИ.
Цель данной книги – познакомить практикующего врача с проблемой вирусных
инфекций и возможностями их лечения.

Глава 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
По оценкам специалистов, около 2300 патогенов способны вызвать инфекционные
болезни у людей (что составляет лишь 1/30 000 часть из всех микроорганизмов, обитающих
на планете), в том числе:
– бактерии – 1000;
– вирусы – 600;
– грибы – 500;
– простейшие и гельминты – 200;
– прионы – 6.
В. М. Жданов (1964) выделял около 2500 нозологических форм инфекционных
болезней человека:

На сегодня изучены:
– около 1000 вирусов и вироидов (организованные частицы, содержащие генетический
материал);
– около 2900 видов бактерий (примерно 1 % от общей численности их в природе);
– около 80 000 видов грибов (примерно 4 % от всех грибов, обитающих на Земле);
– 1,5 – 2 млн видов животных (преимущественно насекомые из царства Animalia) ,
включая около 70 000 протозойных организмов.
Инфекции занимают 2 – 3-е место среди болезней жителей планеты. Их
распространение во многом связано с экономическим потенциалом стран. В развивающихся
странах от инфекционных болезней ежегодно погибают 10 млн человек. Большинство
случаев смерти детей – это инфекционные болезни органов дыхания, кишечника, вызванные
вирусами и бактериями. Малярия по-прежнему наносит ощутимый ущерб обществу, каждый
год унося жизни 1 – 2 млн человек.

По данным ВОЗ, каждый час от инфекционных болезней умирают 1500


человек, из них более половины – дети до 5 лет.

С начала 1990-х гг. стали выделять «новые и возвращающиеся инфекции». Группу


новых составляют недавно идентифицированные инфекционные болезни и их возбудители, а
возвращающихся – ранее известные инфекционные болезни, борьба с которыми была
успешной, но они снова приобрели способность к массовому распространению. Только за
последние три десятилетия идентифицированы легионеллез (1974), лихорадка Эбола (1976),
криптоспоридиоз (1976, HTLV-1, 1980), ВИЧ/СПИД (1981), энтеротоксигенный эшерихиоз
(E. coli О157:H7 – 1982), прионные болезни (1986), гепатит С (1989), венесуэльская
геморрагическая лихорадка (1991) и др.
Пример возвращающихся инфекций – эпидемия дифтерии в России. Если за
последнюю четверть минувшего века заболеваемость дифтерией в нашей стране была
снижена в 366 раз, то после известных социально-экономических потрясений конца 80 –
начала 90-х гг. XX в. заболеваемость выросла более чем в 400 раз (в 1991 – 1994 гг.
разразилась эпидемия, и число больных составило 80 % от всех зарегистрированных в
Европе случаев дифтерии). Эпидемия позволила сделать существенный вывод – дифтерия
перестала быть детской инфекцией, ибо из всех заболевших 72 % были взрослые люди.
Прогнозируется возвращение болезни, когда-то унесшей миллионы человек. Группа
американских исследователей воссоздала вирус, вызвавший в 1918 г. эпидемию гриппа –
«испанки», приведшей, по разным оценкам, к гибели около 40 млн человек. По мнению
авторов, существует прямая параллель между вирусом начала ХХ в. и гриппом птиц,
свирепствующим в Азии в наши дни.
Таким образом, спектр инфекционных болезней постоянно пополняется ранее
неизвестными, а также расширяется в результате установления инфекционной этиологии
заболеваний, считавшихся ранее неинфекционными. В онкологии уже выделено более 250
«персональных» вирусов. Этиологически с ВГB и ВГC связан первичный рак печени, с ВПЧ
– рак шейки матки, с герпесвирусом 8-го типа – саркома Капоши, с ВЭБ – лимфома Беркитта,
с бактерией Helicobacter pylori – рак желудка.
Давно обсуждается вопрос об инфекционной природе некоторых психических
болезней. Доказано, что в структуре причин самоубийств определенное место занимает
инфекционный фактор – вирус Борна. Болезнь Борна открывает новую главу инфекционной
патологии человека: среди людей, больных шизофренией и биполярно аффективным
расстройством (прежнее название – маниакально-депрессивный психоз), обнаружен высокий
процент лиц, сероположительных к вирусу Борна. Как оказалось, этим вирусом заражены
около 30 % здоровых и практически 100 % людей, предрасположенных к болезням типа
депрессии или невроза. Л. Боде (1996), сотрудница Берлинского НИИ им. Р. Коха, в течение
ряда лет изучала кровь людей, страдающих депрессиями, и сделала важное открытие:
в крови всех больных имеется вирус Борна. По мнению автора, вирус Борна поражает
лимбическую систему головного мозга, которая, как известно, отвечает за настроение
человека. Вирус Борна персистирует в нейронах и глиоцитах, распространяется по аксонам,
транссинаптически и транснейронно (Gosztonyi G., Ludwig H., 1995). При последних
патологоанатомических исследованиях головного мозга самоубийц выявлено наличие
узелков в нервных клетках. Подобные изменения наблюдаются и в нервной ткани животных,
пораженных вирусом Борна. Концентрация вируса в крови больных с острой депрессией
зависит от их самочувствия, причем в фазе ремиссии, т. е. при отсутствии симптомов,
возбудитель вообще не выявляется. Высказывается надежда, что скоро потенциальных
самоубийц можно будет выявлять с помощью анализа крови на вирус Борна, более того,
появляется перспектива предотвращать самоубийства профилактической вакцинацией. Так
что определенно можно сказать, что в структуре причин самоубийств есть самоубийства
инфекционной природы.
В настоящее время идут интенсивные поиски этиологических факторов шизофрении,
эпилепсии, маниакально-депрессивного синдрома, болезней Альцгеймера, Пика,
Паркинсона, рассеянного склероза, прогрессирующего супрануклеарного паралича, аутизма
у детей и многих других хронических заболеваний ЦНС. Ведутся исследования по
выявлению нейротропных и психотропных свойств вирусов. Введено понятие «латентный
шизовирус» (Torrey E., 1988), хотя вирус пока не выделен и на его роль в развитии
шизофрении указывают только косвенные факты. Выдвинута гипотеза о роли эндогенных
вирусов, находящихся в латентном состоянии (правда, как считает М. О. Гершензон (1994),
эндогенные вирусы – это категория не инфекционная, а генетическая). Сегодня интенсивно
изучаются этиология и патогенез молекулярно-генетических заболеваний. Л. А. Зильбер
(1934) обосновал вирусно-генетическую концепцию онкологического процесса, главное в
которой – это не только и не столько рак, сколько принцип.
Установлено, что геном человека содержит много различных эндогенных провирусов и
ретровирусподобных элементов (Levy L. [et al.], 1990). Авторы идентифицировали в ДНК
человека необычную ретровирусподобную последовательность, которую отождествили с
дефектным, а не интактным ретровирусом. Более того, оказалось, что мутация провируса
превращает их в ретровирусные онкогены (Yarmus H., 1989).
В середине ХХ в. многие ученые пришли к выводу, что человечество стоит на грани
полного уничтожения инфекций. Но, как показала жизнь, инфекции по-прежнему остаются
одними из наиболее распространенных патологических состояний человека. Н. А. Малышев
(1998) установил, что на фоне сокращения доли заболеваний, учитываемых по разделу
«Инфекционные и паразитарные болезни», в общей структуре заболеваемости жителей
мегаполиса Москвы истинная доля инфекций и паразитозов остается неизменно высокой и
колебалась за период 1926 – 1997 гг. в пределах 36,1 – 49,7 %, не имея тенденции к
снижению.
По оценкам Министерства здравоохранения, каждый второй больной, обращающийся к
врачу, – это инфекционный больной, а среди пациентов участкового педиатра 70 % – дети,
страдающие болезнями инфекционной природы. По данным ВОЗ (1997), около 33 % людей
умирают от инфекционных болезней. Еще выше значение инфекционных болезней в
причинах смерти детей. И это без учета инфекционной природы ряда сердечно-сосудистых,
нервных, гастроэнтерологических заболеваний. Особенно высока доля инфекционных
болезней в причинах смерти детей раннего возраста. Большинство умерших от инфекций –
жители Африканского континента.
Среди инфекционных болезней ведущее место по распространенности и смертности
занимают ОРВИ, на долю которых приходится около 90 % всех острых инфекционных
больных. Среди ОРВИ 1/3—1/2 часть приходится на грипп. Второе место занимают
кишечные инфекции.

Летальность свыше 50 % наблюдается при лихорадке Ласса, высока


летальность при геморрагической лихорадке Марбург и лихорадке Эбола.
Из существующих сегодня инфекционных болезней летальность 100 %
имеют бешенство, ВИЧ-инфекция, прионные болезни и другие медленные
инфекции.

Хотя инфекционные и паразитарные болезни особенно актуальны в развивающихся


странах, не менее значимы они и для экономически развитых стран. Так, по данным
статистического отчета, в США среди болезней инфекционной природы грипп и пневмония
числятся среди 10 ведущих причин смерти американцев.
Департамент здравоохранения США сгруппировал все инфекционные и паразитарные
болезни так, как группируются данные по сердечно-сосудистым и онкологическим
заболеваниям; оказалось, что в 1976 г. в США эта группа болезней заняла 4-е место среди
всех причин смерти (тогда еще не было эпидемии СПИДа и роста заболеваемости
туберкулезом) после сердечно-сосудистых заболеваний, рака и инсульта.
Оценка ситуации, проведенная Всемирным банком в 1994 г., показала, что среди
четырех ведущих причин ущерба, наносимого человечеству всеми болезнями и травмами, в
качестве трех причин выступают конкретные инфекционные и паразитарные болезни.
Более 80 % ущерба от диарей приходится на детей в возрасте до 5 лет, кишечные
гельминтозы преобладают среди детей 5 – 14 лет, больше половины случаев туберкулеза
выявляется у людей в возрасте 15 – 44 лет, тогда как более 60 % случаев стенокардии
возникают у лиц старше 60 лет, участие которых в производстве национального продукта
минимально.
Благодаря успехам бактериологии и вирусологии растет число инфекционных болезней,
ранее считавшихся соматическими:
– первичная карцинома печени – ВГВ и ВГС;
– язва двенадцатиперстной кишки – Helicobacter pylori;
– цирроз печени – ВГВ и ВГС;
– рак шейки матки – папилломавирус;
– некоторые миокардиопатии – трематоды Heterophydae;
– болезнь Крейтцфельдта – Якоба – прион;
– саркома Капоши – вирус герпеса 8;
– Т-клеточная лимфома и лейкемия – вирусы HTLV-1, HTLV-2;
– некоторые виды артритов – боррелии, иерсинии;
– некоторые психозы – вирус Борна;
– лимфома Беркитта – ВЭБ.
Правильная оценка роли инфекционных болезней в патологии человека затрудняется
рядом обстоятельств.
Дело в том, что даже при инфекционных заболеваниях, этиология которых, казалось
бы, бесспорна, проявления заболевания не могут быть сведены к роли одного
микроорганизма, иногда более важен преморбидный фон макроорганизма, влияние на него
окружающей среды. Это касается прежде всего группы условно-патогенных возбудителей. С
другой стороны, один и тот же этиологический фактор может обусловить развитие
различных заболеваний, с различной локализацией и симптоматикой (туберкулез,
менингококковая инфекция). Нередки ситуации, когда с патоморфологической и клинической
точек зрения одни и те же заболевания могут быть обусловлены различными
этиологическими факторами. Иногда этиологический фактор может лишь запустить
патологический процесс, который в дальнейшем развивается без его участия. Такова роль
онковирусов.
Все эти обстоятельства затрудняют классификацию болезней человека, отнесение
инфекционных по сути болезней в тот или иной подраздел классификаций болезней
человека. Например, при некоторых инфекционных болезнях клиническую картину
определяет нарушение функции пораженного органа или системы органов. Эти болезни
классифицируются не по этиологическим факторам, а по поражениям органов и систем, т. е.
акцент делается не столько на этиологической, патогенетической и анатомо-
морфологической сущности болезней, сколько на вызываемых ими нарушениях функций.
Биотерроризм поставил на повестку дня, казалось бы, забытую проблему – особо
опасные инфекции (оспу, из бактериальных – чуму, сибирскую язву и др.). В разные годы
высказывалось мнение об угрозе для человечества таких инфекционных болезней, как ВИЧ-
инфекция, новый вариант болезни Крейтцфельдта – Якоба (коровье «бешенство»), грипп
птиц. Во всяком случае, уже сегодня последствия ВИЧ/СПИДа привели к появлению
тяжелых политических и экономических проблем, к существенному сокращению
продолжительности жизни в центре ее распространения – в странах Африки, расположенных
южнее Сахары (табл. 1).

Таблица 1
Влияние СПИДа на показатели средней продолжительности жизни народов
Африки

Конечно, достигнуты и ощутимые успехи в борьбе с инфекционными болезнями.


Наибольшие успехи в профилактике инфекций связаны с применением эффективных вакцин.
К примеру, ежегодно до появления противокоревой вакцины от кори в мире погибали 7
– 8 млн детей из 135 млн заболевавших, в настоящее время погибают 1 млн из 42 млн. За
последние годы благодаря иммунопрофилактике в России заболеваемость корью снизилась в
500 раз, эпидемическим паротитом – в 150 раз, а из бактериальных: дифтерией – в 200 раз,
коклюшем – в 40 раз, столбняком – в 50 раз. С 1998 г. не отмечено ни одного случая
полиомиелита, вызванного диким вирусом. Но остаются «неуправляемыми» инфекциями и
инвазиями ОРЗ, грипп, герпесвирусные инфекции, вирусный гепатит С, ибо отсутствуют
соответствующие вакцины. Так, за период официальной регистрации больных гепатитом С в
нашей стране выявлено суммарно около 500 тыс. больных ХГС и 1,8 млн носителей ВГС
(Пименов Н. Н. [и др.], 2012). При этом большинство этих «носителей», по сути, являются
больными с латентным течением хронического гепатита.

По оценкам экспертов, в США за минувший ХХ в. продолжительность жизни


увеличилась в среднем на 30 лет, в том числе на 25 лет за счет внедрения
вакцинопрофилактики. В то же время в нашей стране находятся «ученые», которые
выступают против вакцин. Более того, по опросам, 24 % российских врачей не
рекомендуют вакцинопрофилактику. На наш взгляд, это один из важных
показателей медицинской безграмотности.

Говоря об инфекционных болезнях в целом, следует отметить, что пандемии и


эпидемии в прошлом широко распространенных чумы, холеры, натуральной оспы, сыпного и
брюшного тифов, дифтерии и других болезней только в минувшем тысячелетии стали
причиной смерти сотен миллионов человек. Сегодня налаженная противоэпидемическая
работа в экономически развитых странах позволила свести заболеваемость до единичных
случаев. Благодаря плановой профилактической работе становится реальным решение задачи
полной ликвидации полиомиелита.
Современное поколение имеет средства защиты от самых смертельных инфекционных
болезней, медицинская наука овладела знаниями, позволяющими предотвратить или
вылечивать болезни типа малярии, туберкулеза, кишечных инфекций, пневмонии и кори,
остановить прогрессирование процесса у больного c ВИЧ-инфекцией.
Достигнуто более чем на 90 % снижение заболеваемости такими инфекциями, как
столбняк, корь, коклюш, дифтерия и полиомиелит, для которых эффективная иммунизация
является вполне допустимой в мировом масштабе. Совместные усилия врачей многих стран в
прошлом десятилетии позволили достичь впечатляющих результатов.
Вакцинопрофилактика позволила уничтожить оспу на глобальном уровне (задержись
программа вакцинации на два десятилетия, и на фоне пандемии ВИЧ-инфекции усилия бы
были сведены на нет, так как у ВИЧ-инфицированных не удалось бы получить нужный
иммунный ответ на противооспенную вакцину), сделать управляемой заболеваемость
дифтерией и полиомиелитом, сократить число умирающих от кори. Мексика достигла
пятикратного сокращения случаев смерти от диарейных инфекций с помощью пероральной
регидратации. Широкое внедрение в жизнь презервативов и образовательные программы
позволили Таиланду и Уганде уменьшить распространение ВИЧ. Эффективное
использование антибиотиков в Индии позволило в семь раз уменьшить смертность от
туберкулеза. Ожидалось, что полиомиелит будет уничтожен в большинстве стран к 1995 г.
Однако вследствие существенного удорожания иммунизации целевую дату уничтожения этой
инфекции в странах Юго-Восточной Азии пришлось отложить.
В то же время следует отметить, что в обозреваемые 500 лет до ХХ в. этиотропного
лечения инфекционных болезней практически не существовало. Зато три открытия ХХ в.
произвели переворот в лечении инфекционных больных. Немецкий микробиолог Пауль
Эрлих в 1910 г. предложил препарат мышьяка сальварсан для лечения бича того периода –
сифилиса. В 1932 г. немецкий ученый Г. Домагк, тестируя предполагаемые
антибактериальные препараты против пневмонии и туберкулеза, обнаружил, что красный
азокраситель, выпускаемый концерном «И. Г. Фарбениндустри» под названием «пронтозил»
для покраски кожаных изделий, в комбинации с сульфонамидным радикалом оказывается
эффективным против стрептококковых инфекций у мышей. Так началась эра
сульфаниламидных препаратов. Британский ученый А. Флеминг обосновал идею
использования плесневого гриба Penicillium для лечения инфекционных болезней и этим
открыл эру пока непревзойденных по эффективности антибиотических лекарственных
средств (95 % эффективности). Все трое ученых были удостоены Нобелевской премии.
Открытие и развитие активной антирертровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекции
означало еще одно продвижение вперед в борьбе против инфекционных болезней. Внедрение
азидотимидина (ингибитора обратной транскриптазы – ОТ) в 1985 г., а затем и других
препаратов этой группы, ингибиторов протеазы, десять лет спустя существенно изменило
эффективность лечения больных. Тем не менее проблемы борьбы с инфекционными
болезнями по-прежнему огромны. Только 5 % больных с ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в
активной АРВТ, имеют возможность получить ее в полном объеме. Объясняется это высокой
стоимостью лечения.
В России, как и в мире в целом, среди острых инфекционных болезней наиболее
распространены ОРВИ (у детей ими обусловлено 90 % всех инфекционных заболеваний),
острые кишечные инфекции (ОКИ) (у детей доминирует ротавирусная инфекция), инфекции,
передающиеся преимущественно половым путем, и вирусные гепатиты.
Заболеваемость вирусным гепатитом в России за последние 10 лет выросла, по данным
разных источников, в 6 – 10 раз.
Сравнительные показатели свидетельствуют о том, что в России смертность от
инфекционных болезней значительно выше, чем в европейских странах, это связано с более
сложной санитарно-эпидемиологической обстановкой в стране в конце ХХ в. В 2000 г. был
зафиксирован общий показатель смертности – 15,3 на 1 тыс. человек (наибольший в Европе).
Так, по сравнению со Швецией, Норвегией, Финляндией, в 1992 г. смертность мужчин от
инфекционных болезней в России была выше в 4 раза, а женщин – в 1,2 раза. В 1992 г.
смертность мужчин от инфекционных болезней в Финляндии была в 1,5 раза выше
смертности женщин, в Норвегии – в 1,2 раза, в России – в 4 – 5 раз.
На показатели заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в
определяющей степени влияют социально-экономические характеристики страны.
Вследствие экономического спада в России в 1996 г., по сравнению с 1990 г., смертность от
инфекционных болезней увеличилась на 76 %, заболеваемость туберкулезом – на 60 %;
заболеваемость сифилисом – в 48 раз.
Социальными проблемами в стране объясняется колоссальный рост инфекций,
передающихся преимущественно половым путем, и ВИЧ-инфекции. В связи с эпидемией
наркомании среди молодежи с 1996 г. началась эпидемия ВИЧ-инфекции, резко выросла
заболеваемость гепатитом С.
Особую роль инфекционные болезни приобретают в период войн, стихийных бедствий
и экономических кризисов. Так, в Республике Афганистан в 1980 – 1988 гг. среди советских
войск потери от инфекционных болезней составили более половины всех санитарных потерь.
Здоровье ребенка во многом зависит от состояния здоровья матери. Примерно 85 –
100 тыс. новорожденных в России ежегодно рождаются больными. Чаще всего это связано с
инфекцией, источником которой является мать. Реактивации персистирующей вирусной
инфекции у беременной способствует тот факт, что беременность сопровождается
физиологическим иммунодефицитом. В этих условиях манифестация латентных инфекций
матери может существенным образом повлиять на здоровье ребенка.
Так как инфекции матери могут обусловить внутриутробное инфицирование плода,
принято разделять микроорганизмы на безусловные возбудители инфекций, которые могут
вызывать внутриутробное заражение и заболевание плода, и условные, т. е. их роль в
поражении плода может оспариваться. Среди первых наиболее часто причиной
внутриутробных инфекций плода из группы вирусов являются возбудители краснухи,
ЦМВИ, простого герпеса, Коксаки-инфекции, гепатитов В и С, аденовирусной инфекции,
ВИЧ-инфекции. Считается, что 3 – 5 % новорожденных, матери которых больны гепатитом
С, заражаются вирусом, около 10 % детей, матери которых больны гепатитом В,
инфицируются, примерно у 15 % из них развивается ХГВ. Вероятность заражения плода
повышается, если инфицирование матери происходит во время беременности или же
беременность совпадает с фазой реактивации вируса гепатита. При гепатите В заражение
плода происходит преимущественно во время родов (почти 95 %) и только 5 % заражаются
во время беременности. Также преимущественно во время родов дети инфицируются ВИЧ,
причем в случае двойни близнец, рождающийся первым, инфицируется чаще второго.
Современный человек живет в условиях все возрастающего экологического стресса.
Формируются обширные техногенные биогеохимические провинции (Семипалатинский
испытательный ядерный полигон, территории, подвергшиеся загрязнению радионуклидами в
результате Чернобыльской катастрофы, и т. п.), растет глобальное потепление, идет
беспрецедентная химизация жизни, в том числе лекарственными препаратами (подчас
таблетка несет бbльшую угрозу жизни человека, чем скальпель хирурга). Все это, действуя
на организм человека от зачатия до последнего вздоха, дает стойкий иммуносупрессивный и
аллергизирующий эффект, на фоне которого условно-патогенные микроорганизмы
приобретают возможность вызывать инфекционный процесс.
Четко прослеживается и эволюция инфекционного процесса – увеличение доли
атипичных, затяжных и хронических форм инфекционных болезней, нарастание числа
резистентных штаммов возбудителя, изменение реактивности макроорганизма.
Для современных инфекционных болезней характерны:
– более частое развитие микст-инфекций;
– суперинфицирование;
– продолжительная персистенция возбудителя;
– актуализация условно-патогенных микроорганизмов;
– внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции;
– увеличение частоты микозов;
– возрастание роли инфекции в различных областях клинической медицины (хирургия,
гастроэнтерология, кардиология, урология, гинекология и т. д.).
Актуальнейшая проблема настоящего и будущего – терроризм. Определенную роль
здесь играют и инфекции. Биотерроризм не сходит с повестки дня, по крайней мере, пять
столетий. И хотя бактериологическое оружие, основанное на применении возбудителей особо
опасных инфекций (чумы, сибирской язвы, геморрагических лихорадок и др.), было
запрещено Конвенцией 1972 г., новый век начался с обострения проблемы. В 1995 г. 134
государства подтвердили намерение осуществлять эффективный контроль за
бактериологическим оружием, но Конвенция не оговаривает применимость биологического
оружия нового поколения, например генетического. Имеется несколько классов генов,
которые становятся смертоносными после того, как встраиваются в клетку хозяина. Эти гены
запускают в клетках синтез веществ белковой природы, разрушающих защитную и
регуляторную системы, или просто крайне токсичных. Среди них онкогены, гены апоптоза;
гены, способные включать в различных тканях синтез белков, вызывающих аутоиммунную
реакцию; регуляторы, запускающие извращенные метаболические процессы (например,
прион); генетические конструкции, кодирующие токсины белковой природы (рицин, токсины
кобры, бледной поганки, ботулотоксин). При использовании генетических конструкций,
идентичных фрагментам человеческого генома, которые в определенных условиях вызывают
заболевания, доказать внешнее воздействие вообще невозможно.
Современные технологии обеспечивают создание однонаправленного биологического
оружия, безопасного для агрессора, например на основе «медленных» и «спящих» вирусов с
большими латентными периодами. Возможно использование модифицированных
возбудителей широко распространенных или особо опасных инфекций.
Сегодня сохранилась опасность традиционной бактериологической войны с
использованием ряда известных и доступных для террористов микроорганизмов. Достаточно
сказать, что летальность от оспы, вызванной штаммом Variola major , среди
вакцинированных пациентов составляет 3 %, среди невакцинированных – 30 %. После того
как в 1980 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ ратифицировала декларацию о полной ликвидации
оспы, вакцинацию в большинстве стран, проводивших ее, начиная с первого года жизни
ребенка и каждые 5 – 7 лет, прекратили полностью. Следовательно, использование вируса
оспы в качестве бактериологического оружия несет колоссальную угрозу человечеству.
Возбудители 62 заболеваний человека, животных и растений или их токсины могут
быть применены в качестве биологического и токсинного оружия, в том числе вирусы-
возбудители:
1) лихорадки денге, серотип I – IV;
2) японского энцефалита;
3) весенне-летнего клещевого энцефалита;
4) энцефалита Сент-Луис;
5) американского энцефаломиелита лошадей;
6) венесуэльского энцефаломиелита лошадей;
7) западного американского энцефаломиелита лошадей;
8) лихорадки долины Рифт;
9) натуральной оспы;
10) желтой лихорадки;
11) геморрагических лихорадок:
– геморрагической лихорадки с почечным синдромом (Хантаан);
– Конго-крымской геморрагической лихорадки;
– омской геморрагической лихорадки;
– геморрагической лихорадки Ласса;
– геморрагической лихорадки Эбола;
– лихорадки Марбург;
– аргентинской геморрагической лихорадки (Хунин);
– боливийской геморрагической лихорадки (Мачупо);
– лихорадки Чикунгунья;
12) лимфоцитарного хориоменингита;
13) оспы обезьян;
14) белой оспы;
15) кьясанурской лесной болезни;
16) шотландского энцефаломиелита овец;
17) энцефалита долины Муррея;
18) энцефалита Росио;
19) лихорадки Оропуш;
20) энцефалита Повассан.
При взгляде на будущее настораживает тот факт, что с 1970 г. не были разработаны
принципиально новые подходы к антибактериальной терапии или новые вакцины. При этом
следует учитывать, что на создание каждого нового лекарства требуется в среднем 12 – 20
лет. А финансирование научных исследований на создание новых этиотропных средств
продолжает оставаться неадекватным. В настоящее время весьма мала доля глобального
финансирования научных исследований по поиску новых лекарств или вакцин для остановки
ВИЧ-инфекции, острых респираторных инфекций. По данным фармацевтической
промышленности, необходимо как минимум 500 млн долларов США только для того, чтобы
поставить на рынок один лекарственный препарат.

Лидеры по заболеваемости – ОРВИ и грипп, пневмония, вирусный гепатит,


ВИЧ-инфекция, диарея, туберкулез, малярия, корь.
Ведущие причины смерти среди инфекционных болезней в мире – малярия,
СПИД, туберкулез, вирусный гепатит, грипп.

Таким образом, инфекционные болезни были опустошительны в прошлом, но и


сегодня, несмотря на прогресс науки и техники, они несут более смертельную угрозу
человеческой жизни, чем война. И сегодня, и, очевидно, в будущем самыми
распространенными болезнями останутся острые респираторные инфекции, диарейные
инфекции, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, вирусный гепатит,
туберкулез, малярия. Во всяком случае, для развивающихся стран, которые испытывают те
же проблемы, что и развитые страны в прошлые эпохи, это справедливо. Пока сохраняются
бедность и неадекватный доступ к медицинской помощи, инфекционные болезни будут
серьезной угрозой жизни; в слаборазвитых странах Африки и Юго-Восточной Азии они и
сегодня составляют почти половину всех причин смерти людей в возрасте 0 – 44 года. Более
того, связанная с бедностью высокая иммиграция населения из стран «третьего мира»
привела к резкому увеличению инфекционной заболеваемости в промышленно развитых
государствах.
Современный период характеризуется уменьшением доли инфекционных болезней,
обусловленных бактериями, и ростом доли инфекций вирусной природы. Многие из них
выделены сравнительно недавно. Более 50 опасных видов вирусов, способных приводить к
смерти, выделены учеными из зоны ливневых лесов бассейна Амазонки. Наиболее опасными
из них являются Сабия, Мачупо и Гуанарито в Южной Америке и Эбола, Марбург и Ласса –
в Африке. Эти вирусы вызывают крайне тяжелое течение болезни, характеризующееся
лихорадкой, кровоточивостью всех внутренних органов, шоком и высоким показателем
летальности.
Итак, инфекционные болезни входят в число заболеваний человека, существенно
влияющих на показатели здоровья, в том числе на продолжительность жизни, смертность.
Как уже было сказано, среди инфекционных болезней все возрастающую роль приобретают
болезни, обусловленные вирусами. В то же время вопросы вирусологической диагностики
далеко не решены, а возможности этиотропного лечения ограниченны.

За последние 15 лет ХХ в. только от парентеральных гепатитов и СПИДа


погибло людей больше, чем во Второй мировой войне. Так, за 30 лет пандемии
СПИД унес 25 млн человеческих жизней.

Глава 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ
Возбудителей болезней по строению подразделяют на прокариоты, т. е. организмы,
лишенные оформленного ядра (вирусы, бактерии, актиномицеты), и эукариоты, в число
которых входят организмы, клетки которых содержат оформленное ядро, отделенное от
цитоплазмы оболочкой (простейшие, грибы). В основном же возбудителей инфекционных
болезней человека классифицируют на 6 основных групп (в порядке усложнения их
организации): прионы, вирусы, бактерии, грибы, простейшие и гельминты. Наименее
изученным является новый класс инфекционных агентов, названных прионами. Они
представляют собой белковые частицы, не содержащие определяемых количеств ДНК или
РНК, но способные стимулировать накопление в нейронах человека особого прионного
белка.
Прионы являются этиологическими факторами некоторых медленных нейроинфекций
человека и животных – новый вариант болезни Крейтцфельдта – Якоба («коровье
бешенство»), куру и др.
Вирусы отличает ряд особенностей: неклеточное строение, наличие лишь одного типа
нуклеиновой кислоты (только РНК или только ДНК), неспособность самостоятельно
синтезировать белки и обеспечивать себя энергией. В результате этого для вирусов
характерны абсолютный внутриклеточный паразитизм (в том числе с интеграцией вирусного
генома в геном клетки хозяина) и отсутствие роста на искусственных питательных средах, в
связи с чем для культивирования вирусов используют заражение живых клеток.
Вирусы открыл русский ученый Д. И. Ивановский, который в 1892 г. сообщил в
Академии наук об открытии возбудителя «табачной мозаики». Исследования проводились в
Одесской бактериологической станции, руководителем которой был корифей отечественной
микробиологии Н. Ф. Гамалея.
Долгое время даже наиболее сложные вирусы – бактериофаги – считались не живой
материей, а чем-то вроде ферментов. Лишь к концу 20 – началу 30-х гг. ХХ в. стало ясно, что
вирусы являются живой материей, и примерно тогда же за ними закрепилось наименование
«фильтрующиеся вирусы», или «ультравирусы». Позже приставки отпали и укоренилось
единое название – вирусы, под которым объединили вирусы растений, животных и
бактериофаги (бактериальные вирусы). В конце 30 – начале 40-х гг. прошлого века было
сформулировано положение о вирусах как организмах (Burnet F., 1945). Эта концепция
достигла расцвета к началу 60-х гг. ХХ в., когда было введено понятие «вирион» как
полноценная вирусная частица, состоящая из нуклеиновой кислоты и капсида (оболочки,
состоящей из белка и, реже, липидов) и находящаяся вне живой клетки. Сегодня
общепризнано, что все вирусы существуют в двух качественно различных формах:
внеклеточной (вирион) и внутриклеточной (вирус).
Вирус – переходный этап между жизнью и нежизнью: вне клетки вирусы ведут себя как
обычное химическое вещество, например кристаллизуются подобно поваренной соли. Такие
проявления жизни, как способность к изменчивости и наследственности, вирусы проявляют
лишь попав в ДНК высших организмов. Вирусы представляют собой независимые
генетические системы. Им присуща генетическая непрерывность и способность мутировать,
они содержат набор генов, в результате согласованного действия которых образуются новые
частицы того же вируса.
Вирусы имеют свою эволюционную историю, в определенной степени независимую от
эволюции организмов, в которых они реплицируются. В то же время вирусы активно
участвуют в эволюции животных и человека. Генетический материал вирусов в химическом
отношении сходен с генетическим материалом всех клеток. Участие вирусов в эволюции
высших организмов осуществляется благодаря широкому распространению и интеграции
вирусного генома в геном хозяина, что способствует захвату и внедрению части генетической
информации одного организма в генетический аппарат другого. Сейчас накопилось
значительное число работ, подтверждающих, что вирусы как один из факторов эволюции
участвуют в мутации и рекомбинации генетического аппарата клеток человека. Известна
способность многих вирусов встраиваться в человеческий геном и сохраняться в нем на
протяжении многих лет без каких-либо видимых последствий для организма. Обнаружены
около 500 ретровирусов, интегрированных в геном человека. Точные последствия такой
интеграции большинства известных ретровирусов для человечества неизвестны, но нельзя
исключить, что эти вирусы способствовали отделению человека как самостоятельного вида
Ноmо sapiens от линии развития остальных гоминид.
Следовательно, эволюция высших организмов идет через мутации, опосредованные
вирусами. На клеточном уровне мы все – мутанты, и другими быть не можем, поскольку
эволюционный прогресс – не что иное, как процесс изменения генетической структуры
популяций в сторону увеличения разнообразия форм и их лучшего приспособления к
условиям окружающей среды.
В повседневной жизни вместе с позитивными свойствами вирусы несут потенциальную
опасность, достаточно сказать о ВГВ и ВГС, возбудителях клещевого энцефалита,
геморрагических лихорадок, оспы в прошлом и ВИЧ в настоящем. Сегодня вирусные
инфекции – одна из многочисленных групп инфекционных болезней, разнообразных по
клиническому течению и морфологии; вирусы обладают высокой контагиозностью и
способны вызвать эпидемии и пандемии. В структуре инфекционных болезней человека
ведущая роль принадлежит вирусным инфекциям дыхательных путей.
Наименования возбудителей бактериальных, протозойных инфекций, микозов и
гельминтозов состоят из двух слов (биноминальная номенклатура) – родового и видового
(например, Streptococcus pneumoniae) . В названиях вирусов биноминальная номенклатура не
применяется (приняты латинские названия лишь крупных таксонов – семейств, родов).
Вирусология за последние 10 – 15 лет превратилась из описательной науки в область
знания, которая в построении, описании явлений и по строгости близка к точным наукам.
Связано это в первую очередь с тем, что раскрыты структуры геномов практически всех
наиболее важных вирусов человека, животных и растений, выяснены механизмы действия
многих вирусных ферментов, все более проясняются молекулярные механизмы репликации
ряда вирусов, а также многие аспекты патогенеза заболеваний, вызываемых вирусами.
Каждый отдельно взятый вирус (вирион) состоит из сердцевинной части,
представленной комплексом нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК), и белков –
нуклеопротеида и оболочки, образованной белковыми субъединицами, – капсида. У ряда
«одетых» вирусов имеется дополнительная мембраноподобная оболочка, включающая в себя
липиды и поверхностные гликопротеины, играющие важную роль в реализации
инфекционных свойств вируса, определяющие его антигенность и иммуногенность.
Жизненный цикл подавляющего большинства вирусов представляет собой ряд
последовательных этапов взаимодействия их с чувствительной клеткой, в результате которых
генетический материал вируса проникает в клетку. При этом все основные процессы
жизнедеятельности клетки, в первую очередь синтез нуклеиновых кислот и белков,
оказываются под контролем вирусного генома. В результате за счет ресурсов клетки
создаются основные компоненты вирионов, которые после самосборки покидают ее.
Разработана универсальная система номенклатуры вирусов с выделением семейств,
родов и типов. Так как любой вирус содержит одну из двух нуклеиновых кислот, семейства
вирусов подразделяются на две группы: ДНК-содержащие и РНК-содержащие.
А. Семейства ДНК-содержащих вирусов:
– герпесвирусы, куда входят 8 типов – ВПГ-1, ВПГ-2; varicella-zoster , ЦМВ,
ВЭБ, вирусы герпеса человека, типы 6, 7, 8;
– паповавирусы, включающие папилломавирусы, полиомавирусы;
– аденовирусы;
– парвовирусы – более 50 видов дефектных и недефектных вирусов; сюда относятся
вирус штамма В19, вирус острого гастроэнтерита – агент Норуолк;
– поксвирусы, в эту группу входят возбудители контагиозного моллюска, оспы,
контагиозной эритемы, оспы Таны, оспы обезьян, вирусы осповакцины, паравакцины;
– гепадновирусы, в эту группу входит ВГВ.
Б. Семейства РНК-содержащих вирусов:
– ортомиксовирусы, сюда входят вирусы гриппа, ВГА;
– парамиксовирусы, в эту группу входят вирусы паротита, парагриппа,
РС-вирус, вирус кори;
– пикорнавирусы, сюда входят полиомавирусы, Коксаки, ECHO, риновирусы;
– рабдовирусы, в эту группу входят вирус бешенства, вирус везикулярного стоматита;
– тогавирусы, в эту группу входят альфа-вирусы – вирусы восточного американского
энцефаломиелита лошадей, западного американского энцефаломиелита лошадей,
венесуэльского энцефаломиелита лошадей; флавивирусы – вирусы клещевого энцефалита,
японского энцефалита, желтой лихорадки, омской геморрагической лихорадки, лихорадки
Западного Нила, энцефалита Сент-Луис, ВГС, краснухи;
– буньявирусы, сюда входят вирусы лихорадки долины Рифт, лихорадки паппатачи,
крымской геморрагической лихорадки, хантавирусы;
– аренавирусы, в эту группу входят вирусы Ласса, Хунин, Мочупо, лимфоцитарного
хориоменингита;
– филовирусы, в эту группу входят вирусы Марбург, Эбола;
– коронавирусы, в эту группу входят респираторные и кишечные коронавирусы;
– калицивирусы, сюда входит ВГЕ;
– реовирусы, сюда входят ортовирусы, орбивирусы, ротавирусы;
– ретровирусы, включают в себя подсемейства Oncovirinae, Spumavirinae,
Lentivirinae , в группу последних входят «медленные» ретровирусы, в том числе ВИЧ.
Наличие жизни в виде РНК-вирусов ставит перед наукой ряд трудно разрешимых
вопросов. Ни у бактерий, ни у других организмов нет ничего достаточно похожего на
репликацию генетического материала в форме РНК. Можно рассматривать РНК-содержащие
вирусы как уникальную группу, представляющую собой особое направление эволюции.
Предполагают, что эти вирусы произошли от ДНК-вирусов, информационная РНК которых
приобрела способность прямой репликации, так что транскрипция ее с ДНК стала излишней.
Еще одной загадкой является существование вирусов с генами из нескольких фрагментов
двухцепочечной РНК. Среди таких вирусов есть патогены для организмов, находящихся на
различных уровнях эволюционного развития – от бактерий до позвоночных. Нет ответа на
вопросы, произошли ли все эти вирусы от общего предка или разные группы их возникали
независимо на разных путях эволюции вследствие каких-то преимуществ, связанных с
подобным строением генома. И еще в вирусологии есть много вопросов, требующих ответов.
Хотя имеется классификационное деление вирусов на ДНК– и РНК-содержащие, ни
одна из попыток построить простую систему классификации патогенных вирусов с учетом
клинических проявлений обусловленных ими заболеваний пока не увенчалась успехом. Дело
в том, что нет такого клинического синдрома, который мог бы быть вызван вирусом только
одного типа, и нет такой группы вирусов, которая поражала бы только одну определенную
ткань. Так, легко протекающие заболевания верхних дыхательных путей могут быть вызваны
пикорнавирусами (риновирусами), аденовирусами, миксовирусами (вирусом гриппа),
парамиксовирусами (РС-вирусом). Печень могут поражать тогавирусы (вирус желтой
лихорадки) и вирусы гепатита. Заболевания нервной системы, приводящие к параличам и
смерти, могут вызвать тогавирусы (куда входят десятки различных возбудителей
энцефалита), рабдовирусы (вирус бешенства), пикорнавирусы (вирус полиомиелита) и ряд
других. Обильные высыпания на коже характерны для заболеваний, вызываемых вирусом
оспы – тяжело протекающего заболевания, но также и для сравнительно легко протекающих
заболеваний – кори, ветряной оспы, краснухи.
Вирусы имеют механизмы, обеспечивающие наследственную или приобретенную
устойчивость к разнообразным неблагоприятным внешним факторам, в том числе к
противовирусным лекарственным средствам. Структура каждого конкретного вируса хорошо
приспособлена к условиям, существующим в его экологической нише. Так, например,
некоторые пикорнавирусы и аденовирусы размножаются преимущественно в ЖКТ, при этом
на них не действуют кислая среда желудочного сока, пищеварительные протеолитические
ферменты, детергенты желчи и другие агрессивные факторы. Хотя, чтобы вызвать
инфекционный процесс в чувствительной клетке, эти вирусы должны освободить
заключенную в белковой оболочке (капсид) нуклеиновую кислоту при повышенной
температуре тела, нейтральной реакции среды (рН) и других мягких физиологических
условиях. Следовательно, вирусы в зависимости от обстоятельств либо исключительно
стабильны, либо чрезвычайно лабильны. Это парадоксальное сочетание свойств обусловлено
биологически целесообразным устройством белковой оболочки вирусов (Агол В. И., 1998).
Примером приспособляемости иного характера служат аденовирусы, у которых в
молекуле ДНК есть особо уязвимые участки – ее концы. Существует класс клеточных
ферментов (так называемые экзонуклеазы), разрушающих именно концы молекул
нуклеиновых кислот. Но у аденовирусов поврежденные концы ДНК могут регенерировать.
Механизмы обеспечения жизнеспособности вируса имеют место не только при
стандартных условиях, но и в неожиданно возникающих обстоятельствах. Обусловлена эта
приспособляемость мутационными изменениями, происходящими при репликации генома.
При этом полезны не любые мутации, а лишь те, при которых измененный белок или
нуклеиновая кислота полностью или частично сохраняют способность выполнять свою
обычную функцию, в том числе и в необычных условиях.
Мутации вируса могут существенно изменить его вирулентность. Например, в 1997 г.
вспышка гриппа в Гонконге унесла жизни 1/3 больных: умерли 6 из 18 заразившихся (лишь
быстрая ликвидация разносивших вирус кур позволила остановить распространение
болезни). Как оказалось, мутация лишь одного гена дала возможность вирусу частично
дезактивировать иммунную систему организма человека. Позже было установлено, что
мутация гена NS1 (в результате мутации аспарагиновая кислота превращается в
глутаминовую) позволила вирусу избегать атаки со стороны двух основополагающих
факторов противовирусной защиты организма: ИФН и ФНО-a. А это повышает
обусловленную вирусом летальность в несколько раз. Сегодня возможно искусственное
введение гена-мутанта в вирус гриппа.
Вирусы обычно имеют аффинность к определенному типу клеток, что определяет их
органотропность. Даже если вирус поражает несколько типов клеток, то наиболее тяжело он
повреждает только один тип. Но клинические проявления различных инфекций могут быть
сходными, если поражается один и тот же тип клеток. Так, клинические проявления
вирусного гепатита в основном сходны, независимо от типа вируса, его вызвавшего (ВГА,
ВГВ, ВГС или др.).
Проникновение вируса в клетку обусловлено не только характером рецепторов
оболочки клетки (глико– или липопротеиды), но и особенностями «фермента
проникновения» вируса. Например, вирусы гриппа и аденовирусы, содержащие
специфические ферменты (нейраминидаза, муциназа), реагируют с гликопротеидными
(полисахаридными) рецепторами и легко проникают в цитоплазму и ядро эпителиальных
клеток дыхательных путей. Затем ферменты клетки разрушают белки-капсомеры вируса,
происходит высвобождение в цитоплазму вирусной нуклеиновой кислоты и включение ее в
ультраструктуры клетки-хозяина.

При вирусных процессах внутрь клетки проникает одна вирусная частица, а


выходят 100 – 1000.
Среди существующих вирусов по числу вызываемых ими заболеваний и умерших от
них лидирующее место занимают возбудители ОРВИ. Более 200 вирусов могут быть
причиной возникновения ОРВИ, что чрезвычайно затрудняет диагностику. Да и сам термин
ОРВИ вряд ли соответствует требованиям, предъявляемым к этиологическому диагнозу
инфекционного заболевания, что зачастую ведет к неоправданному или неуместному его
употреблению в клинической практике, тем более что, помимо вирусов, дыхательные пути
способны поражать несколько десятков видов бактерий, хламидий, микоплазм.
Среди респираторных вирусных инфекций лидирующее место занимает грипп. На 10
000 жителей в межэпидемический по гриппу период приходится:
– заболевших гриппом – 2600 человек;
– вызовов врачей на дом – 1200;
– госпитализаций – 12 человек;
– летальных исходов – 1.
Среди существующих вирусов особую актуальность представляют ретровирусы, так
как в их число входит ВИЧ, обусловленная которым пандемия длится уже 25 лет, около
40 млн человек живут с ВИЧ и более 20 млн умерли.
В вирионе ретровирусов содержится РНК, однако внутри клетки они существуют в
виде ДНК, интегрированной с геномом клетки-хозяина. По сути, РНК этих вирусов, проникая
в клетку, превращается в ее гены, которые могут передаваться потомкам в виде стабильных
интегрированных молекул ДНК. ДНК-вирусов, которые наследовались бы подобным
образом, не обнаружено, так как все ДНК-содержащие вирусы вызывают продуктивную
инфекцию и убивают клетки, в которых они размножаются. Включаться в геном клетки-
хозяина ДНК-содержащие вирусы могут только при «непродуктивных» вирусных инфекциях.
Ретровирусы, напротив, размножаясь путем почкования, подобно многим другим РНК-
вирусам, поддерживают продуктивную инфекцию, не вызывая гибели клетки-хозяина.
В МКБ-10 вирусные агенты как возбудители болезней классифицированы следующим
образом:
B97.0. Аденовирусы
B97.1. Энтеровирусы
B97.2. Коронавирусы
B97.3. Ретровирусы
B97.4. Респираторно-синцитиальный вирус
B97.5. Реовирусы
B97.6. Парвовирусы
B97.7. Папилломавирусы
B97.8. Другие вирусные агенты
Таксономические группы вирусов часто содержат подгруппы, включающие в себя типы
вирусов. Примером могут служить аденовирусы (табл. 2).

Таблица 2
Таксономия аденовирусов
Вирусы одной и той же группы могут проявлять тропность к различным органам и
тканям. Так, коронавирусы могут вызывать заболевания дыхательных путей, кишечника,
могут быть причиной нейроинфекций.
Характеристику вирусов определяет их нуклеиновая кислота. Генетический аппарат
вирусов представлен различными формами нуклеиновых кислот, такого разнообразия нет ни
у одной из других форм жизни. У живых организмов генетический аппарат состоит из
двунитевой молекулы ДНК, а РНК выполняет в клетках роль переносчика информации, она
всегда однонитевая. В отличие от остальных живых организмов, у вирусов существует
множество вариантов устройства генетического аппарата: одно– и двунитевая РНК, одно– и
двунитевая ДНК. При этом и вирусная РНК, и вирусная ДНК могут быть либо линейными,
либо замкнутыми в кольцо. К началу XXI в. были исследованы свыше 1000 разнообразных
вирусов. Поэтому в основу классификации вирусов положена принадлежность к
рибонуклеиновой кислоте.

Группа РНК-содержащих вирусов

Семейство пикорнавирусов (Picornaviridae) представляют риновирусы (105 серотипов),


энтеровирусы (113 серотипов), гепатовирусы (2 серотипа, 1 человеческий), кардиовирусы (2
серотипа), афтовирусы (7 серотипов) и др.
В род энтеровирусов входят:
– возбудители полиомиелита, выделены 3 серологических типа, т. е. 3 антигенные
разновидности, на которые нет перекрестного иммунитета;
– вирусы Коксаки, их делят на подгруппы А и В, в подгруппу А входят 23 серотипа, в
подгруппу В – 6 серотипов;
– вирусы ЕСНО, известны 32 серотипа этих вирусов;
– полиомиелитоподобные вирусы;
– вирусы гепатита А.
Вирусы Коксаки разделены на 2 подгруппы: вирусы подгруппы А вызывают вялые
параличи, а подгруппы В – спастические параличи. Клинически заболевания, вызываемые
вирусами Коксаки, протекают в виде асептического менингита, ангины, лихорадочных
заболеваний с сыпью. Вирусы Коксаки вызывают миокардит новорожденных. Они вызывают
также эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма).
Вирусы ЕСНО вызывают асептический менингит, гастроэнтерит у детей, лихорадочные
заболевания с летней сезонностью.
Род риновирусов является одним из самых многочисленных в царстве вирусов,
выделено 113 серотипов. Полагают, что риновирусы повинны в половине всех случаев
простудных заболеваний у взрослых.
Семейство кальцивирусов (Calciviridae) ранее входило в семейство пикорнавирусов, но
так как кальцивирусы морфологически отличаются от пикорнавирусов, их выделили в
самостоятельное семейство. Оно представлено вирусом Норуолк, вызывающим острый
гастроэнтерит у детей, и ВГЕ.
Семейство реовирусов представлено тремя родами: собственно реовирусы,
ротавирусы, орбивирусы. Собственно реовирусы представлены тремя серотипами и
вызывают поражение респираторного и желудочно-кишечного трактов.
Ротавирусы подразделяют на группы A, B, C, D, E. Они у человека, преимущественно
у детей первых двух лет жизни, вызывают гастроэнтерит.
Орбивирусы по свойствам и химическому составу схожи с реовирусами. Для человека
патогенны вирусы кемеровской лихорадки и колорадской лихорадки.
Семейство ретровирусов включает в себя подсемейства онковирусов (Oncoviridae) ,
«пенящих» вирусов (Spumaviridae) и «медленных» ретровирусов (Lentiviridae) , куда входит
ВИЧ. Семейство ретровирусов объединяет наличие фермента ОТ. Ретровирусы обладают
свойствами как РНК-, так и ДНК-содержащих вирусов. В вирионе ретровирусов содержится
РНК, однако внутри клетки они существуют в виде ДНК, интегрированной с геномом клетки-
хозяина. По сути, РНК этих вирусов, проникая в клетку, превращается в ее гены, которые
могут передаваться потомкам в виде стабильных интегрированных молекул ДНК.
Наследственная информация ретровирусов может быть записана в клетках в форме ДНК, а в
вирусных частицах – в форме РНК благодаря существованию в жизненном цикле этих
вирусов обратной транскрипции (синтез ДНК на матрице РНК), осуществляемой вирусным
ферментом ОТ.
Семейство тогавирусов (Togaviridae) – вирусы, передающиеся членистоногими
(арбовирусы), – вирус венесуэльского энцефаломиелита лошадей, восточного
энцефаломиелита лошадей, западного энцефаломиелита лошадей. Название «тогавирусы»
отражает особенности внешней оболочки их вирионов.
Семейство тогавирусов объединяет свыше 90 вирусов, составляющих 4 рода,
представители двух патогенны для человека: род Alphavirus и род Rubivirus , представитель
последнего – вирус краснухи – не передается членистоногими, т. е. не относится к
арбовирусам, в отличие от остальных представителей семейства тогавирусов.
Патогенные для человека тогавирусы группы арбовирусов обычно эндемичны для
различных видов животных и передаются человеку лишь через укус какого-либо
членистоногого-переносчика.
Семейство флавивирусов (Flaviviridae) представлено 50 арбовирусами; ранее они
входили в семейство тогавирусов. Название получили от заболевания, вызываемого
типичным представителем семейства, – желтой лихорадки (лат. flavus – желтый).
Флавивирусы включают 4 подгруппы антигенно-родственных вирусов, возбудителей
клещевого энцефалита, японского энцефалита, желтой лихорадки и денге. К семейству
флавивирусов отнесен ВГС.
Семейство буньявирусов (Bunyaviridae) (названо по местности Буньямвера в Уганде)
включает в себя свыше 260 арбовирусов, сгруппированных в 4 рода. У человека заболевания
вызывают в основном вирусы крымской геморрагической лихорадки, москитной лихорадки
(куда входят возбудители лихорадки долины Рифт, сицилийской лихорадки, неаполитанской
лихорадки), ГЛПС. Для России из семейства буньявирусов наиболее важное значение имеет
род Hantavirus , включающий в себя виды хантан, Сеул и др.
Хантавирус – возбудитель ГЛПС. Впервые ханта-вирус выделен доктором Хо Ванг Ли
из Сеула в 1978 г. из легочной ткани полевой мыши, которая является главным носителем
этого вируса. Ли назвал этот вирус «Хантаан» (по имени реки, протекающей в Корее).
Семейство аренавирусов (Arenaviridae) получило название от лат. arena – песок, так
как при электронной микроскопии вирусы имеют вид 2 – 14 мелких гранул, напоминающих
песок. В семейство аренавирусов входят возбудители лимфоцитарного хориоменингита и
геморрагической лихорадки Ласса (выделен в 1969 г. от больных из Ласса в Нигерии).
Семейство филовирусов (от лат. filum – нить) – загадка XX в. Семейство делится на
два вида – вирусы Эбола и вирусы Марбург. Вирус Эбола характеризуется уникальной для
вирусов человека формой вирионов – в виде длинных цилиндрических палочек. Вирус Эбола
(выделен в местности около реки Эбола в Заире) по морфологическим свойствам не
отличается от вируса Марбург, но имеет иное антигенное строение, что позволяет
дифференцировать их серологически. Вирус вызывает лихорадку Эбола – острое вирусное
высококонтагиозное заболевание, характеризуется тяжелым течением и геморрагическим
синдромом. Летальность при заболевании, вызванном вирусом Марбург, достигает 30 %, при
заболевании, вызванном вирусом Эбола, – 90 %.
Создана первая вакцина, защищающая от заболевания, вызванного вирусом Эбола.
Представители семейства рабдовирусов (Rhabdoviridae) имеют пулевидную и
палочковидную формы (от греч. rabdoV – прут). В семейство входят род Vesiculovirus ,
включающий в себя вирус везикулярного стоматита, и род Lissavirus , представителем
которого является вирус бешенства. Оба вируса относятся к группе арбовирусов, первый
передается комарами, второй – при укусе больными собаками, волками, шакалами, лисицами,
кошками.
Семейство коронавирусов (Coronaviridae) включает в себя 13 видов вирусов:
респираторные и энтеральные коронавирусы человека и животных. Первые представлены 4
серотипами. При коронавирусной инфекции чаще всего развивается острый профузный
насморк, у детей болезнь имеет более тяжелое течение (бронхиты, пневмонии, шейный
лимфаденит). Коронавирусные инфекции носят сезонный характер и распространены в
основном в осенне-зимний период. Заболевание часто имеет характер внутрисемейных и
внутрибольничных вспышек. Научный интерес к коронавирусам резко возрос после
появления нового заболевания людей – ТОРС (атипичной пневмонии), обусловленного
коронавирусом.
Семейство ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) включает в себя вирусы гриппа типов
А, В, С. Среди существующих вирусов по числу вызываемых ими заболеваний и умерших от
них лидирующее место занимают возбудители ОРВИ. Особенно часты ОРВИ у детей:
у ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРВИ возникают в среднем 8 раз на
первом году посещения, 5 – 6 раз на втором, 3 – 4 раза на третьем. У часто болеющих детей
ОРЗ возникают, как правило, ежемесячно. Особенно часто респираторной инфекцией болеют
дети в возрасте 1 – 5 лет, что объясняется утратой материнского и отсутствием
приобретенного иммунитета.
Частые ОРВИ способствуют формированию хронических бронхолегочных заболеваний,
гайморита, тонзиллита, отита, благоприятствуют формированию аллергических состояний и
задержке психомоторного и физического развития.
Семейство ортомиксовирусов включает в себя род Influenzavirus , представленный
вирусами гриппа А и В. Отличительная особенность вирусов гриппа – способность вызывать
глобальные вспышки – эпидемии и пандемии. Объясняется это уникальной способностью
вирусов гриппа А к изменению антигенной структуры поверхностных белков
гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Эти изменения могут быть точечными
(дрейфовыми) или кардинально меняющими антигенную структуру гемагглютинина или
нейраминидазы (шифтовыми). Вследствие первого варианта изменений человечество
практически каждые 2 – 3 года сталкивается с измененным вариантом вируса гриппа А, в
результате второго – появляется новый антигенный вариант вируса с развитием пандемии
гриппа.
По данным вирусологических, иммунологических и сероархеологических
исследований, эпидемии и пандемии, начиная с 1889 г., были вызваны вирусами, имеющими
гемагглютинин Н1, Н2 или Н3 и нейраминидазу N1 или N2. Эти возбудители объединены в
три подтипа вируса гриппа А человека: А(Н1N1), A(H2N2) и A(H3N2), в распространении
которых наблюдается определенная цикличность.
Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01 – 0,2 %, а средние ежегодные
потери достигают в масштабах разных стран десятков тысяч человек, в основном детей
первых лет жизни и пожилых людей. Смертность среди лиц 5 – 19 лет составляет 0,9 на 100
000 человек, среди лиц старше 65 лет – 103,5 на 100 000 человек. Наибольшая летальность от
гриппа – среди пожилых людей, страдающих хроническими болезнями (лица «высокого
риска»). Смерть при гриппе наступает от интоксикации, кровоизлияний в жизненно важные
центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмония, эмпиема плевры), сердечной
или сердечно-легочной недостаточности.
Особенностью современной ситуации является одновременная циркуляция в
человеческой популяции двух вариантов вируса гриппа А (Н1N1 и Н3N2) и вируса гриппа В.
Все это создает большие трудности при создании вакцин и осуществлении специфической
профилактики данного заболевания.
Пример исключительно высокой антигенной изменчивости вируса гриппа –
современная проблема с гриппом птиц. Как отмечает ВОЗ:
– еще никогда не отмечалось одновременного заражения миллионов птиц гриппом в
разных странах;
– единственный способ взять эпидемию под контроль – уничтожение источника
инфекции, т. е. уничтожение всех птиц, зараженных вирусом, и тех, что могут им заразиться
(почти все пернатые на территории четырех стран – в Корее, Вьетнаме, Таиланде, Японии);
– если этого не сделать, то возможна пандемия, которая унесет жизни, по крайней мере,
десятков миллионов людей;
– так как в современном мире любая инфекция быстро распространяется по всей
планете, истинные масштабы такой эпидемии никому не известны.

Большинство смертельных болезней, в том числе такие как бубонная чума,


сыпной тиф, лихорадка Эбола, ВИЧ-инфекция, сибирская язва, губкообразные
энцефалопатии (коровье бешенство), ТОРС, пандемический свиной грипп (H1N1),
перешли к человеку от животных.

Первая и самая масштабная вспышка гриппа птиц была зарегистрирована в Гонконге в


1997 г. Тогда скончались 30 % заболевших. Врачи долго не могли определить возбудитель
заболевания. Когда же он был идентифицирован, оказалось, что это подтип вируса гриппа,
который раньше обнаруживался только у птиц и поэтому не выявлялся стандартными
лабораторными методами.
Когда исследователи установили, что единственным источником заражения человека
являются птицы, по решению правительства за один день в Гонконге были истреблены все
куры, утки, гуси и голуби.
Семейство парамиксовирусов (Paramyxoviridae) – РНК-содержащие вирусы, покрытые
суперкапсидной оболочкой. Род парамиксовирусы этого семейства включает в себя 4
серотипа вирусов парагриппа человека. Наиболее характерными признаками парагриппозной
инфекции являются повышение температуры тела, ларингиты, бронхиты. У детей вирусы 1-
го и 2-го серотипов вызывают тяжелые ларингиты с острым отеком и развитием стеноза
гортани (ложный круп), а серотип 3 чаще поражает нижние дыхательные пути.
Следующий представитель семейства парамиксовирусов – РС-вирус, один из основных
возбудителей тяжелых поражений нижних дыхательных путей, чаще у детей первого года
жизни. В это же семейство входят вирусы паротита и кори.

Группа ДНК-содержащих вирусов

Семейство аденовирусов человека включает в себя 49 серотипов, которые объединены


в 7 групп. Некоторые серотипы аденовирусов вызывают воспаление зева, поражение
миндалин, конъюнктивы, сопровождающееся лихорадкой и общим недомоганием. Иногда в
процесс вовлекаются нижние дыхательные пути с развитием пневмонии. Чаще болеют дети;
аденовирусные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты нередко являются
внутрибольничной инфекцией, особенно у детей и пожилых людей. Кишечные формы
аденовирусной инфекции чаще встречаются у детей раннего возраста.
Семейство парвовирусов (Parvoviridae) относится к группе наиболее мелких и просто
устроенных вирусов. Современная их классификация основана на потребности в вирусе-
помощнике для осуществления цикла репродукции, результатах анализа генома и круге
восприимчивых хозяев.
По первому критерию парвовирусы делят на 2 группы. Представители первой (хелпер-
зависимые парвовирусы), образованной родом Dependoviruses , способны размножаться
только после модификации клеток специфическими аденовирусами или герпесвирусами,
обработки клеток УФ-лучами, циклогексемидом и рядом карциногенов.
Представители второй группы (автономные парвовирусы), в которую входят роды
Parvovirus, Erythrovirus, Densovirus, Iteravirus и Contravirus , в этом не нуждаются. По
Балтиморской классификации, семейство Parvoviridae относят к классу II ДНК-вирусов. Оно
состоит из двух подсемейств: Parvovirinae , или вирусов позвоночных, и Densovirinae , или
вирусов членистоногих. Эти подсемейства по перечисленным выше критериям представляют
собой самостоятельные таксономические группы. Подсемейство Parvovirinae , в свою
очередь, образовано 3 родами: Parvovirus, Dependovirus и Erythrovirus .
Парвовирусы широко распространены в природе, к 16 годам у 30 % людей
обнаруживают антитела к парвовирусам. С парвовирусом штамма В19 связывают развитие у
человека апластического криза, инфекционной эритемы («пятая болезнь»), водянки плода.
Семейство герпесвирусов включает в себя около 100 вирусов, из которых 8 вызывают
заболевание у человека: ВПГ-1 и ВПГ-2, вирус опоясывающего герпеса, ВЭБ, ЦМВ,
герпесвирусы 6 и 7, вирус 8 – возбудитель саркомы Капоши. Семейство поксвирусов
разделяется на подсемейства вирусов оспы позвоночных и вирусов оспы насекомых. Первое
делится на 6 родов, у человека заболевания вызывают вирусы натуральной оспы,
осповакцины, паравакцины, контагиозной эктимы, оспы Тана, контагиозного моллюска,
оспы обезьян. Все поксвирусы имеют общий антиген. Наиболее важным для человека
является вирус натуральной оспы.
У всех ДНК-содержащих вирусов ДНК синтезируется в ядре зараженной клетки, там же
и созревают их вирионы. Но все стадии размножения поксвирусов происходят только в
цитоплазме. Следовательно, репродукция поксвирусов происходит в совершенно иных
условиях по сравнению с «ядерными» ДНК-содержащими вирусами.
Семейство паповавирусов известно лучше других благодаря принадлежащим к этой
группе подробно исследованным онкогенным вирусам – вирусу полиомы и SV40, которые
размножаются лишь в очень узком кругу клеток млекопитающих. Обычно при изучении
онкогенных свойств этих вирусов имеется в виду их способность трансформировать клетки
in vitro – ими заражают клетки тех видов, которые они трансформируют, но в которых не
размножаются, а следовательно, и не вызывают их лизис.
В состав группы паповавирусов, кроме вирусов полиомы и SV40, входит ряд других
вирусов. Свое наименование – паповавирусы – группа получила от названий трех вирусов:
вируса кроличьей папилломы (па), вируса полиомы (по) и вакуолизирующего (ва)
обезьяньего вируса, тип 40 (SV40). У человека эти вирусы не вызывают заболеваний, хотя
SV40 иногда заражает клетки человека. У людей широко распространены три других
паповавируса – вирусы JC, ВК (названы по инициалам пациентов, от которых они выделены)
и вирус бородавок.
Вирус JC принадлежит к особой группе полиомавирусов и инфицирует обычно верхние
дыхательные пути. Вирус чрезвычайно распространен, поражая 65 – 70 % людей, достигших
14 лет. До настоящего времени считалось, что этот вирус относительно безвреден и не
вызывает никаких симптомов при нормальном функционировании иммунной системы.
Однако у больных с пониженным иммунным ответом вирус может вызывать смертельную
форму болезни головного мозга, мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Новые данные
показывают, что вирус JC вовлечен также в развитие широко распространенной формы рака
головного мозга у детей – медуллобластомы. Этот вид рака встречается у каждого
двухсоттысячного ребенка до 15 лет и практически неизлечим.
Вирус ВК часто обнаруживают в моче лиц, принимавших иммунодепрессанты, однако
пока его не связывают с каким-либо заболеванием у человека. Вирус бородавок человека, как
и вирусы папиллом животных, вызывает лишь доброкачественную пролиферацию клеток
эпидермиса.
Вирусы папилломы плохо размножаются в клеточных культурах, поэтому до сих пор
изучены в основном лишь их физические свойства. Установлено, что их ДНК несколько
крупнее, чем ДНК вирусов SV40 и полиомы.
Онковирусология. Формирование концепции вирусной этиологии опухолей связано с
именем Л. А. Зильбера, в 50-х годах ХХ в. пришедшего к выводу о вирусной этиологии ряда
опухолей. В 1964 г. в Москве на съезде, посвященном 100-летию со дня рождения Д. И.
Ивановского, Л. А. Зильбер в докладе «Неинфекционные вирусы» к необычной группе
вирусов отнес все ДНК-содержащие онкогенные вирусы. Ученый сказал тогда буквально
следующее: «… можно считать доказанным, что механизм их действия на клетку
заключается в основном в интеграции их нуклеиновой кислоты с геномом клетки, благодаря
чему в клетке возникают наследственные изменения, выводящие клетку из соподчинения
системам, регулирующим клеточный рост». Позже было установлено, что ДНК
паповавирусов действительно встраивается (интегрирует) в ДНК хромосом клеточных ядер.
При этом она теряет способность самостоятельно удваиваться и давать жизнь новым
вирусам. Отныне она реплицируется только вместе с хромосомой клетки-хозяина, что
означает интеграцию двух геномов: онкогенного вируса и клетки-хозяина. Это и предсказал
Л. А. Зильбер за много лет до того, как это было фактически выявлено. Именно здесь и
скрыта основа основ вирусогенетической концепции происхождения злокачественных
опухолей (Зильбер Л. А., 1968). В наши дни концепция, подкрепленная множеством фактов и
результатов опытов, стала теорией.
Фактическое доказательство интеграции ДНК паповавирусов, прежде всего
вакуолизирующего вируса (так называемого ОВ40; «О» – обезьяний), было получено еще при
жизни Л. А. Зильбера в его лаборатории и в лаборатории выдающегося американского
вирусолога Р. Далбекко. Но вопрос о том, является ли механизм интеграции обязательным и
для РНК-содержащих онкогенных вирусов, оставался к 1966 г. открытым.
В 1964 г. ученик Р. Далбекко, Г. Темин, высказал ряд соображений о том, что геном
вируса саркомы Рауса сохраняется в пораженной им клетке в форме этакого «провируса»,
который представляет собой не РНК, а… ДНК.
Первые 8 лет работы, с 1956 по 1964 г., привели Г. Темина к созданию гипотезы
провируса, в которую почти никто не поверил, а следующие 6 лет ушли на доказательство
этой гипотезы. В 1970 г. Г. Темин, работавший в Висконсинском университете, и независимо
от него Д. Балтимор в Массачусетском технологическом институте обнаружили у некоторых
РНК-содержащих вирусов фермент, способный синтезировать ДНК-копию на матрице
вирусной РНК. Вновь открытый фермент получил название «обратная транскриптаза»
(ревертаза), а все содержащие его вирусы стали именоваться ретровирусами.
За это открытие Г. Темин и Д. Балтимор были удостоены Нобелевской премии,
открытие было признано величайшим событием в биологии, а в вирусогенетической
концепции закрылась гигантская брешь. Так изучение первого, по-своему классического,
объекта онковирусологии – вируса куриной саркомы, начатое Ф. Раусом (F. Rous) в 1911 г.,
привело Г. Темина и Д. Балтимора к открытию обратной транскрипции и нового фермента –
ревертазы.
В семейство ретровирусов входят три так называемых подсемейства: опухолевые
вирусы; вирусы – возбудители некоторых медленных инфекций; так называемые пенящие
вирусы. К первому из этих подсемейств относятся возбудители лейкозов и некоторых
плотных опухолей млекопитающих, птиц и рептилий, единственный бесспорный возбудитель
опухолевого процесса у человека (вирус так называемого Т-клеточного лейкоза людей) и
ВИЧ, вызывающий СПИД. В 1970 г. J. Subak-Sharpe опубликовал итоги сравнительного
анализа трех разных групп ДНК-содержащих вирусов и соответствующих тканей
позвоночных, в которых эти вирусы паразитируют. Оказалось, что четыре мелких вируса из
группы папова (SV40, полиомы, папилломы Шопа и папилломы человека) имеют
нуклеотидное строение и состав, во многом сходные с таковыми тканей человека и
животных. Эта схожесть создает почву для объединения ДНК вируса и клеток хозяина и
лежит в основе онкогенности этих вирусов. При изучении аденовирусов (среди которых есть,
как известно, и высокоонкогенные, и практически неонкогенные представители), автор
установил, что у высокоонкогенных аденовирусов гомология вирусной и клеточной ДНК
хозяина выражена в высокой степени, а у неонкогенных – вообще не выражена.
Последнюю четверть прошедшего века можно считать триумфом идеи Л. А. Зильбера,
так как во всех лабораториях мира она нашла не только подтверждение, но и существенным
образом повлияла на дальнейшее развитие онкологии.
С позиций онкологии, особый интерес представляет ВПЧ. По данным Ж. – П. Курье
(2001), распространенность ВПЧ, в частности онкогенных субтипов, составляет около 15 %.
Норвежские ученые обследовали более 800 женщин и обнаружили, что в течение трех
лет после начала активной половой жизни у 55 % из них происходит заражение
папилломавирусом. У 90 % инфицированных вирус исчезает из организма за этот же срок,
однако в последующем часто происходит повторное инфицирование. Характерно, что за 5-
летний период только около 30 % зараженных папилломавирусом имели признаки
патологических изменений клеток шейки матки. Риск возникновения изменений в клетках
был высок в течение первого года после заражения вирусом и снижался в последующие
четыре года.
В настоящее время после накопления большого количества эпидемиологических и
экспериментальных данных рак шейки матки представляется уникальной моделью для
изучения вирусного канцерогенеза и определения ассоциаций между вызываемыми вирусом
молекулярно-генетическими изменениями и особенностями клинического течения и
прогноза заболевания.
Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папиллом в развитии
рака шейки матки были высказаны в середине 70-х годов прошлого века.
Следует подчеркнуть, что определение понятия «вирус как этиологический фактор
развития опухоли» основано на сочетании следующих критериев:
1) регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (как в
интегрированной, так и в эписомальной форме);
2) клонированные вирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцировать
злокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека;
3) регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках;
4) существование в природе сходных вирусов, способных индуцировать образование
опухолей у экспериментальных животных;
5) эпидемиологические данные, подтверждающие связь между опухолевым процессом
и наличием вирусного генетического материала в опухолевых клетках.
Методика молекулярного клонирования позволила создать физическую карту вирусов с
помощью эндонуклеаз, определить местоположение и последовательность кодированных
вирусом протеинов. В клетках слизистой оболочки шейки матки геном вируса активно
транскрибируется, а решающее значение для развития рака шейки матки имеет персистенция
вирусного генома. Клеточные линии, полученные из опухолевой ткани шейки матки,
позволяют проводить сравнительный анализ линий и опухолей на персистенцию вирусной
ДНК, функцию и экспрессию генов ДНК ВПЧ. В тканях эпителиальных дисплазий и
карцином шейки матки в процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция
транскрипции вирусных онкогенов, что проявляется количественными различиями в
экспрессии ранних генов Е6 и Е7, играющих основную роль в индукции злокачественного
роста клеток (Zur Hausen H., 1991).
В настоящее время идентифицированы более 100 типов ВПЧ, подробно описаны более
70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго
определенный вид эпителия и вызвать характерные изменения. Выявление
многовариантности генотипов ВПЧ и идентификация специфических, накопление данных о
злокачественной трансформации генитальных кондилом позволили рассматривать ВПЧ как
возможный этиологический фактор развития рака шейки матки.
Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с
поражением аногенитальной области. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои
эпителия (наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского
эпителия в цилиндрический). Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Ph.
Castle (2008) классифицирует как:
1) доброкачественная атипия;
2) дисплазия легкой степени без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза (неоплазия
I степени);
3) умеренная дисплазия (неоплазия II степени);
4) выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (неоплазия III степени, canzer in
situ) .
До настоящего времени продолжается дискуссия относительно классификации
дисплазии и преинвазивного рака шейки матки. В настоящее время нет уверенности в том,
что различные степени дисплазий являются стадиями канцерогенеза.
Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности
инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно
разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой
трансформации инфицированного эпителия. Сероварианты ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были
классифицированы как типы низкого риска развития рака, сероварианты 16, 18, 48, 56 – как
типы высокого риска. Так, сероварианты 6 и 11 являются причиной остроконечных
кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней тяжести и редко
связаны с опухолями шейки матки. Сероварианты 16 и 18 превалируют над другими при раке
шейки матки: серовариант 16 выявляется в 50 – 70 % случаев, серовариант 18 выявляется в
10 – 12 % случаев, остальные сероварианты высокого риска выявляются значительно реже.
Вирус папилломы, серовариант 18, ассоциированный с развитием аденокарцином, имеет
более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп прогрессии опухоли,
низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз, по
сравнению с другими онкогенными серовариантами.
В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с
заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae . В настоящее время известны
8 антигенных серотипов вирусов герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2, ветряной оспы – опоясывающего
герпеса, ЦМВ, ВЭБ, вирусы герпеса человека типов 6, 7 и 8. Герпесвирусы широко
распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы
и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую или хроническую формы
инфекции (Исаков В. А. [и др.], 2006). Среди вирусов герпетической группы онкогенными
свойствами обладают ВЭБ (вызывает лимфому Беркитта) и 8-й тип вируса (вызывает
развитие эпидемической саркомы Капоши).
Злокачественные опухоли вирусной этиологии чаще всего развиваются на фоне
иммуносупресcии. На современном этапе они чаще встречаются у больных с ВИЧ/СПИДом.
Прежде всего это касается герпесвируса типа 8, ВЭБ и папилломавируса.
Саркома Капоши – заболевание кожи, редкое у ВИЧ-инфицированных женщин, в то
время как у серопозитивных мужчин оно встречается в 20 000 раз чаще, чем в популяции
ВИЧ-негативных. Для женщин вероятность заболеть саркомой Капоши больше, если они
имеют (имели) половой контакт с бисексуальным мужчиной или были заражены ВИЧ после
переливания крови. Саркома Капоши протекает у женщин агрессивнее, чем у мужчин. У
женщин при наличии тяжелого иммунодефицита имеет место распространенная
прогрессирующая саркома Капоши с повреждениями кожи больше, чем в одном месте, часто
с локализацией в местах, которые затрагиваются при половых контактах (влагалище, задний
проход). У мужчин саркома Капоши редко встречается на половых органах или в заднем
проходе.
Среди злокачественных форм поражения лимфоидной ткани выделяются
лимфогранулематоз (син. болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (син.
лимфосаркомы). Под лимфомой понимают опухоли, исходящие из лимфоидной ткани, а по
типу роста различают нодулярные и диффузные, причем первые часто трансформируются во
вторые. По клеточному составу диффузные лимфомы дифференцируются на небластные,
включающие лимфоцитарные, пролимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные клетки, и
бластные, представленные лимфобластами и иммунобластами. В последней группе при ВИЧ-
инфекции наибольший интерес представляют лимфома Беркитта (африканская лимфома),
этиологически связанная с ВЭБ, как все бластные лимфомы, характеризующаяся
злокачественным течением и быстрой генерализацией.
Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией, встречается в 3 – 4 %
случаев. Этот вид опухолей – более позднее проявление болезни, и примерно 12 – 16 %
больных в стадии СПИДа умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Капоши, лимфома не
связана с какой-либо группой риска. По материалам 21 страны, из 53 042 больных в стадии
СПИДа лимфома развилась у 2,6 % потребителей инъекционных наркотиков, 3,2 %
трансфузионных рецепиентов, 3,4 % мужчин-гомосексуалов, 3,9 % больных гемофилией,
2,6 % больных, заразившихся при гетеросексуальном контакте (Levine A., 1998).
Лимфома формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток.
Она может быть индуцирована самим ВИЧ, в этих случаях вирус обусловливает
поликлональную гипергаммаглобулинемию и реактивную лимфаденопатию. При
генерализованной лимфаденопатии формируется В-клеточная гиперплазия. Помимо прямого
эффекта на В-клетки, ВИЧ может также проявить свои эффекты косвенно, индуцируя синтез
цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10 ВИЧ-инфицированными моноцитами и Т-клетками. Цитокины
индуцируют пролиферацию В-клеток. Кроме того, названные цитокины функционируют как
факторы роста В-клеточной лимфомы, а ИЛ-10 является также мощным аутокринным
фактором роста. В результате иммуносупреcсии развивается суперинфекция, обусловленная
ВЭБ. В этих условиях возможны также генетические «ошибки», что ведет к моноклональной
В-клеточной лимфоме.
Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы является ВЭБ, ДНК
которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Установлена способность латентного
мембранного белка вируса присоединяться к клеткам, давая сигнал к их делению.

Глава 3
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Хотя ОРЗ протекают в большинстве случаев без ближайших последствий, они
способствуют формированию хронических бронхолегочных заболеваний, гайморита,
тонзиллита, отита, благоприятствуют формированию аллергических состояний, а у детей –
еще и задержке психомоторного и физического развития.
Группа острых респираторных инфекций характеризуется полиэтиологичностью и
сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации
поражения дыхательных путей.
Различают ОРЗ, вызываемые вирусами ОРВИ, хламидиями, микоплазмами,
бактериями, и ассоциированные ОРВИ (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные,
вирусно-микоплазменные). Значительное место принадлежит ОРЗ вирусной и
микоплазменной природы, что обусловлено их повсеместным распространением. Среди
ОРВИ наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, РС-инфекция, аденовирусная и
риновирусная инфекции (табл. 3).

Таблица 3
Основные возбудители ОРВИ человека

В 1997 г. в России ОРЗ переболели свыше 33 млн человек, в этиологической структуре


доминировали вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы, а также микоплазмы. За 3
мес. 2013 г. (январь – март) ОРВИ заболели 12 млн россиян, показатель заболеваемости
составил 8433,2 на 100 000 жителей (для сравнения – показатель по бактериальной
дизентерии 1,33).

В общем ущербе от 30 наиболее значимых инфекционных болезней на долю


гриппа и ОРВИ приходится свыше 3/4 финансовых расходов.

Грипп

Грипп – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением


слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Грипп и другие ОРВИ обусловливают до
90 % всех инфекционных заболеваний, на их долю приходится более 75 % всех заболевших
детей в год; 20 – 50 тыс. смертей в год связаны с гриппом и его осложнениями.
Первые сведения об эпидемиях гриппа относятся к далекому прошлому. В России и
некоторых странах Европы это заболевание было известно под названием «инфлюэнца» (от
лат. influere – незаметно проникать, распространяться, вторгаться). В настоящее время
общепринятым является название «грипп» (от фр. gripper – хватать, ловить, схватывать). С
конца XIX в. человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889 – 1890, 1918 –
1920, 1957 – 1959 и 1968 – 1969 гг. Пандемия 1918 – 1920 гг. («испанка») унесла, по разным
оценкам, 20 – 40 млн жизней. В 1957 – 1959 гг. («азиатский грипп») погибли около 1 млн
человек.
В промежутках между пандемиями в среднем каждые 2 – 3 года отмечались эпидемии
гриппа с меньшими показателями заболеваемости и смертности.
Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П.
Лендлоу. Открытый ими вирус впоследствии получил название вируса гриппа типа А. В
1940 г. Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор – вирус
типа С.
Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих
вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae . Их вирионы имеют округлую или
овальную форму; диаметр частиц – 80 – 100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит
из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной
оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие
гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит также фермент
РНК-полимеразу.
Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) положена в
основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С. Вирусы типа А в зависимости от
антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и
нейраминидазы (N) – подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует вирус А
подтип Н3N2.
В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более стабильной антигенной
структурой, вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов.
Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных
детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного сероподтипа, что
сопровождается появлением новых штаммов вируса, либо в виде антигенного «шифта»
(полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагглютинин или
гемагглютинин и нейраминидазу), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов
гриппа А. Предполагается, что в основе антигенного «дрейфа» лежит образование мутантов с
последующей их селекцией под влиянием иммунологических факторов больных.
Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных антигенов связывают
не с мутационным процессом, а с генетической рекомбинацией. Весь набор пандемических
вирусов гриппа А и вирусов, вызвавших крупные эпидемии, подразделяют на 4 категории. К
пандемическим вирусам 1-й категории отнесены два вируса, в которых имеет место шифт
обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родоначальник всех вирусов) ответствен
за пандемию «испанки» 1918 – 1920 гг. (A/H1N1), другой пандемический вирус
А/Сингапур/57 – родоначальник всех вирусов А2 и причина пандемии 1957 г.
По сравнению с другими штаммами вируса гриппа А, геном «свиного гриппа А»
включает в себя 8 сегментов, собранных из разных штаммов вируса, а именно свиного H1N2,
евразийского свиного H1N1/H3N2 и свиного реассортантного штамма, включающего
генетический материал от человеческого штамма H3N2. Именно эта особенность данного
вируса на фоне отсутствия у людей приобретенного иммунитета к нему определила его
пандемический потенциал. У большинства заболевших грипп протекал легко, с
выздоровлением в течение недели, но у небольшой части молодых людей – тяжело и даже с
летальным исходом. Так, в США за 11/2 осенних месяца от гриппа этой этиологии погибли
столько же людей, сколько обычно умирает от гриппа за 12 мес.
Вторая категория вирусов характеризуется шифтом гемагглютинина при стабильной
нейраминидазе. Вирусы этой группы вызывали пандемии и эпидемии 1933, 1947 и 1968 гг.
В третью категорию входит вирус А/Англия/64, ответственный за события 1964 –
1965 гг.; он характеризуется полушифтом гемагглютинина и нейраминидазы. Четвертая
категория включает в себя вирус, вызвавший эпидемические события 1972 г., –
А/Виктория/72, который характеризуется полушифтом нейраминидазы в пределах одного
гемагглютинина.
Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие,
отрицательные температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается
высокая чувствительность вирусов гриппа к УФ-лучам и воздействию обычных
дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником гриппозной инфекции является больной человек.
Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при экспираторных
актах (кашель, чиханье, крик, громкий разговор) с капельками слизи вирусы интенсивно
выделяются во внешнюю среду. Бbльшая часть больных теряют заразительность спустя 5 – 9
дней. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный.
Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызывают подъем
заболеваемости ежегодно в зимнее время, осенью, ранней весной. Наряду с этим каждые 1 –
3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызванные различными серотипами вируса
гриппа типа А. До 70-х годов прошлого века каждые 10 – 30 лет имела место пандемия
гриппа, обусловленная появлением новых шифтовых вариантов вируса гриппа А.
До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна непрерывность
эпидемического процесса в глобальном масштабе, когда каждая локальная эпидемия в любой
стране являлась фрагментом пандемического распространения измененного варианта вируса
гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распространения вирусов гриппа,
связанные с международными транспортными коммуникациями: появившись в районе Юго-
Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в
Северную Америку, Европу или Азию, распространялись на другие регионы, в последнюю
очередь поражая, как правило, Южную Америку и Африку.
В странах северного полушария с умеренным климатом эпидемии гриппа возникают в
ноябре – марте, в странах южного полушария – в апреле – октябре. Эпидемии гриппа типа А
имеют взрывной характер: в течение 1 – 11/2 мес. переболевают 20 – 50 % жителей.
Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа В, длятся обычно 21/2– 3 мес., охватывая
не более 25 % жителей. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические заболевания.
Особенности современного эпидемического процесса при гриппе связаны прежде всего
с тем, что в последние 30 лет имеют место лишь «дрейфовые» изменения гемагглютинина
вируса гриппа А, а последние «шифтовые» изменения обусловлены приходом в 1968 г.
вируса гриппа А/Гонконг/68 с гемагглютинином Н3. Такой длительный период дрейфа
гемагглютинина Н3 не мог не отразиться на эпидемической ситуации, обусловленной
циркуляцией этого сероподтипа.
Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа А (Н1N1 –
пандемический вариант вируса) привел к уникальной ситуации, когда одновременно
циркулировали два подтипа вируса гриппа А (H1N1 и H3N2) и вирусы гриппа В.
В 2009 г. произошла вспышка инфекции, вызванной новым штаммом вируса подтипа
H1N1, которую сразу назвали «свиным гриппом». Вирус генетически больше всего похож
именно на вирус свиного гриппа, но он передается от человека к человеку и вызывает
заболевание с обычными для гриппа симптомами. В то же время начавшаяся и напугавшая
мировое сообщество эпидемия к свиному гриппу отношения не имела: свиньи не болели,
само название «свиной грипп» инфекция получила с «подачи» средств массовой
информации. В научной литературе для обозначения заболевания стали использовать
название «новый грипп».
Начался «новый грипп», вызванный пандемичным вирусом A/H1N1, в марте 2009 г.,
первые случаи заболевания диагностированы в г. Мехико. Затем грипп стал распространяться
по Мексике (к осени 2009 г. заболели свыше 50 тыс. человек), США (свыше 70 тыс.
больных), Австралии (около 40 тыс. больных). На Европейском континенте вирус «свиного
гриппа» был обнаружен почти во всех странах, наибольшая заболеваемость пришлась на
Великобританию и Германию. На конец 2009 г., по данным ВОЗ, переболели свыше
полумиллиона человек и почти 7 тыс. погибли. Заболевание было зарегистрировано в 161
стране.
Клиническая картина «нового гриппа» не отличается от симптомов обычного гриппа.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для лечения больных достаточно назначения
«Озельтамивира» (в России продается под названием «Тамифлю») или «Занамивира».
Правда, следует отметить, что 70 % умерших от болезни принимали «Тамифлю».
Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности
приобретенного типоспецифического иммунитета у населения и изменчивости антигенных
свойств вируса. При первичном заражении человека или повторном инфицировании новым
штаммом вируса в начальный период гриппа в крови быстро повышается содержание
антител класса Ig M, в дальнейшем нарастает количество антител, относящихся к Ig G.
Трансплацентарная передача антител класса Ig G обеспечивает относительно невысокую
восприимчивость к гриппу детей в возрасте до 6 мес.
Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного
иммунитета в последние десятилетия подверглось пересмотру. Выяснилось, что
штаммоспецифичный постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей
сохраняется практически до конца жизни.
Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1 – 3 года, при гриппе В – в
течение 3 – 6 лет, поэтому вспышки гриппа А и В иногда наслаиваются одна на другую и
возникают длительные двухволновые эпидемии.
Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы гриппа обладают тропностью к
эпителию дыхательных путей. В патогенезе гриппа различают пять основных фаз:
1) репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
2) вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции; токсическое воздействие
на различные органы и системы, в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную,
связано с самим вирусом гриппа, а также проникновением в кровь продуктов распада клеток;
3) поражение органов дыхания с преимущественной локализацией процесса в каком-
либо отделе;
4) бактериальные осложнения со стороны органов дыхания и других органов и систем
организма; входными воротами инфекции служат некротизированные участки эпителия
дыхательных путей;
5) обратное развитие патологического процесса.
Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей
характеризуются дегенеративными явлениями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов,
исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает
накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей.
В слизистой оболочке носа наблюдается отечность tunicae propriae .
Первоначально поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает
слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В
слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда
кровоизлияний. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в
эпителиоцитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. Поражение, как
правило, не распространяется на бронхиолы.
Проникновение вируса гриппа в клетки сопровождается воздействием на рецепторный
аппарат клеток эпителия, что также облегчает развитие вторичных бактериальных
осложнений. Поврежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя месяц после
инфицирования вирусом гриппа приобретает нормальное морфологическое строение.
Вследствие вирусемии и токсического воздействия развиваются выраженная лихорадка
и явления общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль
играют расстройства гемодинамики, причиной которых служит нарушение тонуса,
эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражение диэнцефального
отдела головного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и
парасимпатической нервной системы. Артериальная гипертензия сменяется гипотензией,
тахикардия – брадикардией, белый дермографизм – розовым. Сосудистая дистония
сохраняется еще некоторое время после заболевания. Нарушение барьерной функции
эпителия дыхательных путей, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов,
анергизирующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно-патогенной
микробиоты дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению
сопутствующих хронических заболеваний.
Клиническая картина. Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по
тяжести клинических проявлений – легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.
Некоторые авторы выделяют очень тяжелую – молниеносную (гипертоксическую) форму
болезни.
Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1 – 2 дня, но может
укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 3 дней. В клинической картине
заболевания выделяют два основных синдрома – интоксикации и поражения дыхательных
путей (катаральный синдром).
В типичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание,
головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимума (38,5…
40 °C). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и
крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной
области, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная
интоксикация сопровождается головокружением, в некоторых случаях – обморочным
состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся чаще всего в
виде носового кровотечения.
В первые сутки болезни больные жалуются на сухость и саднение в носоглотке,
«заложенность» носа. На 2 – 3-й день у большинства из них возникает сухой кашель, часто
сопровождающийся саднением и болями за грудиной, а также небольшой насморк. Спустя 3
– 4 дня кашель становится влажным.
В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1 –
6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе В – несколько больше. Снижение температуры тела
происходит критически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь потоотделением.
Двухволновая лихорадка встречается редко; ее развитие зависит от появления осложнений.
При осмотре больного в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и
одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда с 3 – 4-го дня – herpes labialis . При
тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожи с цианотичным оттенком (проявление
гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианотичен. Гиперемия носит разлитой
характер, более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое нёбо и
заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость мягкого нёба, реже
языка и дужек. Задняя стенка глотки суховата на вид, просматриваются увеличенные
лимфатические фолликулы. К 3 – 4-му дню гиперемия слизистых оболочек уменьшается и
остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится зернистость
мягкого нёба и нередко видны точечные кровоизлияния.
Слизистая оболочка носа гиперемирована, с цианотичным оттенком, набухшая. На 2 –
3-й день заболевания могут появиться необильные серозные, затем слизистые выделения из
носа. В случае присоединения бактериальной инфекции выделения приобретают слизисто-
гнойный характер.
Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре тела, реже определяется
относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное давление в лихорадочный период
имеет тенденцию к снижению. У многих больных отмечается приглушенность тонов сердца,
особенно при тяжелых формах заболевания. На ЭКГ выявляются типичные для синдрома
интоксикации изменения: снижение и зазубренность зубца Р , снижение рубца Т в разных
отведениях, относительное удлинение интервала Q – Т , удлинение интервала Р – Q .
Изменения эти нестойкие и проходят в течение 1 – 2 нед.
Поражение органов дыхания закономерно. В лихорадочный период может наблюдаться
одышка. При перкуссии над легкими нередко выявляется коробочный звук, аускультативно
дыхание жестковатое (иногда везикулярное), могут прослушиваться кратковременные сухие
хрипы. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки находят усиление сосудистого
рисунка и расширение корней легких.
Пищеварительная система поражается в меньшей степени. При тяжелых формах гриппа
аппетит снижен, вплоть до полной анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у
кончика ярко-красный с обнаженными сосочками, иногда болезненный. Отмечается
склонность к запорам.
В периферической крови наблюдаются лейкопения, нейтропения, эозинопения,
умеренный моноцитоз; СОЭ нормальная или снижена.
Со стороны мочевыделительной системы отмечается умеренное снижение диуреза,
сменяющееся повышением его после нормализации температуры тела. Нередко имеют место
протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия (синдром «токсической почки»).
Особенно ярко выражены функциональные нарушения вегетативной нервной системы в
виде гиперемии лица, потливости, лабильности пульса. Поражение ЦНС проявляется
клинически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении болезни – менингеальными
симптомами, судорогами и явлениями энцефалопатии, обусловленными расстройствами
гемодинамики. Страдает и периферическая нервная система. Бывают локальные
гиперестезии и парестезии кожи, невралгии тройничного, межреберных и других нервов.
Период реконвалесценции продолжается 1 – 2 нед. и характеризуется наличием
астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение
сна, потливость, лабильность пульса), склонностью к осложнениям и обострению
хронических заболеваний.
При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо. Температура тела
субфебрильная, повышена не дольше 2 – 3 дней. В некоторых случаях в клинической картине
доминируют симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Форма средней тяжести является наиболее частым вариантом течения инфекции.
Заболевание сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией организма и симптомами
поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в
среднем 4 – 5 дней.
Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой и более
длительной лихорадкой с резко выраженной интоксикацией. Болезнь проявляется адинамией,
головокружением, обморочным состоянием, бессонницей или сонливостью, анорексией,
рвотой, судорогами, потерей сознания, менингеальными симптомами, энцефалитическим
синдромом, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще встречаются геморрагические
проявления. Как правило, наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, наиболее
часто – вирусно-бактериальные пневмонии. Продолжительность заболевания во многом
зависит от характера и течения возникших осложнений.
Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, по мнению многих авторов, не
является строго очерченным в клиническом отношении вариантом заболевания. В
клинической картине доминируют тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека головного
мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность (острый
геморрагический отек легких, бронхиолит, стеноз гортани). Нередко наблюдается сочетание
этих синдромов, так что выделить из них ведущие не представляется возможным.
Отличительными особенностями данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность
заболевания, часто заканчивающегося летально.
Атипичные стертые формы гриппа встречаются сравнительно редко и характеризуются
отсутствием одного из кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без
температурной реакции и других проявлений интоксикации или, напротив, при отсутствии
симптомов поражения дыхательных путей.
Существенных различий в течении гриппа, вызванного разными серотипами вируса
гриппа А, не отмечается. Однако пандемии, обусловленные появлением нового
серологического варианта вируса гриппа, характеризуются увеличением числа больных с
тяжелыми формами болезни.
Грипп, вызванный вирусом типа В, отличают более длительные инкубационный период
и катаральные явления на фоне менее выраженной, по сравнению с гриппом А,
интоксикации.
В период эпидемии регистрируются все формы заболевания, а в межэпидемический
период преобладают формы легкие и средней тяжести.
У детей младшего возраста заболевание протекает тяжелее. На первый план выступают
симптомы поражения ЦНС. Значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рвота, судороги
и менингеальные явления. Поражаются все отделы дыхательных путей, что в совокупности с
несовершенством регуляторных механизмов создает условия для раннего появления
дыхательной недостаточности и развития пневмонии. Болезнь иногда осложняется развитием
крупа.
Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как нередко протекает на фоне
атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний
органов дыхания и других заболеваний.
Осложнения. По частоте на первом месте стоят осложнения со стороны верхних
(гаймориты, фронтиты, синуситы) и нижних (пневмония) дыхательных путей, а также отиты.
Синуситы и отиты, в свою очередь, могут приводить к таким осложнениям, как гнойные
менингиты. На третьем месте стоят поражения центральной и периферической нервной
системы: менингиты, энцефалиты, поражения периферических нервов – невриты различной
локализации.
Отиты и синуситы – наиболее распространенные осложнения, пневмонии и поражения
ЦНС – наиболее серьезные, поскольку могут приводить к смерти.
Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, и в первую
очередь хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и
нервной систем.
Прогноз при тяжелых и осложненных формах заболевания серьезный, а в остальных
случаях – благоприятный. Наличие отягощающих факторов резко увеличивает число
неблагоприятных исходов (рис. 4).
Диагностика. Клиническая диагностика базируется на ведущих симптомах гриппа:
острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка,
головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок,
ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2-е и 3-и сутки
умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия
зева и задней стенки глотки).
Рис. 4 . Избыточная смертность (на 100 000 жителей) от гриппа, развившегося у
здоровых людей (1) , у лиц с поражением сердечно-сосудистой системы (2) , у страдающих
заболеваниями легких (3) , при сочетанном течении диабета и болезней сердечно-сосудистой
системы (4) и у лиц, страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы и легких (5)

Материалом для вирусологической диагностики в острой стадии болезни служат


препараты-отпечатки слизистой оболочки носовой полости больных и носоглоточное
отделяемое, их берут в первые 3 дня болезни. Культивируют вирус на развивающихся
куриных эмбрионах. Выделенный в куриных эмбрионах вирус идентифицируют
серологическим методом с помощью РТГА с набором иммунных сывороток к эталонным
штаммам вируса гриппа.
В подтверждении гриппа наибольшее распространение имеют серологические
исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое
значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более. В последние
годы стали использовать высокочувствительные методы – ИФА и ПЦР.
Лечение. Лечение большинства больных гриппом проводят обычно на дому.
Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В ряде случаев госпитализацию осуществляют
по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадочного периода больной
должен соблюдать постельный режим. Рекомендуют молочно-растительную диету,
обогащенную витаминами, обильное теплое питье (очень полезен в этом плане куриный
бульон).
Из этиотропных средств применяют блокаторы М2-ионного канала (амантадин,
ремантадин, ОРВИрем, полирем), ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир,
перамивир), ингибиторы гемагглютинина (арбидол), ингибиторы тримеризации,
рибонуклеопротеиды (ингавирин), иммуноглобулины, а также препараты широкого спектра
действия (ИФН, нуклеозидные аналоги, ингибиторы протеаз, индукторы интерферона –
циклоферон, иммуностимуляторы с противовирусным действием – Изопринозин), релиз-
активные препараты на основе антител к интерферону-гамма – Анаферон, Анаферон
детский, Эргоферон.
Амантадин при гриппе А показан в первые 48 ч болезни, взрослым его назначают по
100 мг per os каждые 12 ч в течение 3 – 5 дней. Ремантадин, назначенный в ранние сроки
болезни, особенно в первые сутки, дает выраженный эффект; применяется в течение первых
трех дней болезни. В 1-й день суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-
й и 3-й дни – 200 мг (по 100 мг 2 раза в день). ОРВИрем (2 % сахарный сироп комплекса
ремантадина с природными полисахаридами) показан для лечения детей в возрасте старше 1
года. В настоящее время в лечебную практику внедрен противовирусный препарат
осельтамивир – первый из группы ингибиторов нейраминидазы, действующий
непосредственно на вирус гриппа. Являясь блокатором нейраминидазы, осельтамивир
останавливает размножение вирусов, благодаря чему достигаются профилактический и
лечебный специфические эффекты.
Осельтамивир показан взрослым, заболевшим гриппом, с длительностью симптомов не
более 2 сут. Препарат рекомендуется принимать для лечения по одной таблетке два раза в
сутки (утром и вечером) во время еды в течение 5 дней, для специфической профилактики –
по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Как показал опыт использования осельтамивирома, препарат эффективен при гриппе А
или В, независимо от прогноза, от конечного ретроспективного анализа.
Занамивир показан для детей в возрасте старше 7 лет и взрослых, выпускается в виде
ротадисков в дозе 5 мг, применяется ингаляционно каждые 12 ч курсом 5 дней.
Перамивир применяют внутривенно капельно в дозе 600 мг 1 раз в день в течение 5
дней.
Арбидол для взрослых назначают в дозе 0,2 г 4 раза в сутки перед едой в течение 3 – 5
дней.
Ингавирин взрослым назначают в капсулах (90 мг) по 1 капсуле 1 раз в день в течение 5
дней.
Циклоферон показан для взрослых и детей с 4 лет. Детям с 4 до 6 лет его назначают по
150 мг (1 таблетка) на прием, детям с 7 до 11 лет – по 300 – 450 мг (2 – 3 таблетки) на прием,
детям с 12 лет и взрослым его назначают по 450 – 600 мг (3 – 4 таблетки) на прием. Препарат
принимают 1 раз в сутки в первой половине дня в возрастной дозе по стандартной схеме: 1-,
2-, 4-, 6-, 8-й день лечения.
Циклоферон способствует не только выработке экзогенного интерферона, но и
оказывает прямое противовирусное действие, выражающееся в образовании
дефектинтерферирующих частиц вируса (ДИ-частицы).
Релиз-активные препараты Анаферон, Анаферон детский и Эргоферон назначают по 1
таблетке (0,3 г) сублингвально, по схеме: в первые сутки – первые 2 ч каждые 30 мин, 5
приемов, затем до конца дня – еще три приема через равные промежутки времени, со вторых
суток и далее – по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления (5–7 дней). Анаферон
детский показан детям в возрасте от 1 мес. и старше. Анаферон рекомендуется применять в
комплексном лечении гриппа у пожилых и пациентов с хроническими заболеваниями.
Эргоферон применяют у взрослых и у детей в возрасте от 6 мес. и старше. Согласно
результатам исследований, Анаферон детский и Эргоферон обладают сравнимой с
осельтамивиром эффективностью в лечении нетяжелых форм гриппа (Аверьянов А. В. [и
др.], 2012; Lobzin Y. V. [et al.], 2014).
Кагоцел â (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Россия) в противоположность большинству
индукторов интерферонов стимулирует в организме длительную продукцию ИФН, который
(в ответ на однократное введение) циркулирует с кровью в терапевтической концентрации до
4 – 5 сут.
Кагоцел применяется у взрослых и детей в возрасте от 3 лет для лечения и
профилактики гриппа и других ОРВИ. Кагоцел хорошо сочетается с другими
противовирусными препаратами, иммуномодуляторами и антибиотиками (аддитивный
эффект). Прием Кагоцела возможен даже при запоздалом начале лечения гриппа и ОРВИ,
однако наибольшая эффективность достигается при его назначении не позднее 4-го дня от
начала острой инфекции. Курс лечения гриппа и других ОРВИ Кагоцелом составляет 4 дня,
режим дозирования зависит от возраста. Для профилактики препарат может применяться в
любые сроки, в том числе и непосредственно после контакта с возбудителем инфекции. Для
профилактики Кагоцел назначают всего 2 дня в неделю (доза зависит от возраста), далее
следует перерыв на 5 дней, и цикл повторяют (от 1 нед. до нескольких месяцев).
Противогриппозный иммуноглобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе
3 мл, детям – 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при выраженных симптомах
интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина применяют
нормальный иммуноглобулин (он также содержит противогриппозные антитела).
Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня
болезни.
Лейкоцитарный ИФН используют в начальный период гриппа. Препарат в виде
раствора вводят в носовые ходы каждые 1 – 2 ч на протяжении первых 2 – 3 дней
заболевания.
В лечении гриппа широко используют патогенетические и симптоматические средства,
обязательны гипосенсибилизирующая и витаминотерапия. При гипертермии иногда
показаны жаропонижающие средства. Для устранения сухости и першения в горле
рекомендуют теплое молоко с боржоми, инжиром, натрия гидрокарбонатом. Для облегчения
кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже –
отхаркивающие средства, банки и горчичники. При остром рините показан 2 – 3 % раствор
эфедрина (капли в нос).
В последние годы с успехом применяют следующий комплекс препаратов: ремантадин
3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина
0,02 г, кальция лактата 0,1 г) в течение 5 дней.
Имеются сведения об эффективности Эргоферона (оказывает антигистаминное и
противовирусное действие) и гомеопатического препарата Анаферон (активирует
противовирусный иммунитет).
Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных
осложнений, для профилактики их следует давать больным туберкулезом и некоторыми
хроническими заболеваниями дыхательной системы.
В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах
заболевания – внутривенное введение жидкости (500 – 2000 мл) в сочетании с мочегонными
средствами (форсированный диурез).
Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах
интенсивной терапии.
Лечение поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыделительной и других систем
проводят под наблюдением соответствующих специалистов.
Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа используют
инактивированные и «живые» вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин
включают в себя цельновирусные вакцины (вирионные), вакцины из расщепленных
вирионов (сплитвирусные), субъединичные препараты наивысшей степени очистки. Для
профилактики гриппа сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин.
Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного
инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого числа людей
(например, на крупных предприятиях). Вакцину из расщепленных вирионов
(адсорбированная гриппозная химическая вакцина) вводят подкожно и используют главным
образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и
«живыми» вакцинами.
К «живым» гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая.
Иммунизацию «живой» аллантоисной вакциной осуществляют интраназально двукратно с
интервалом 20 – 30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченного числа
людей (например, на небольших предприятиях). «Живая» тканевая вакцина для перорального
применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации
детей.
Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать
стимуляторы ИФН, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты,
полисахариды).
Например, согласно результатам исследований, релиз-активный препарат Анаферон
снижает заболеваемость гриппом в 2 два раза (Каира А. Н. [и др.], 2005). Комплексная
иммунопрофилактика гриппа (прием Анаферона детского за 14 дней до вакцинации
грипполом и в течение 40 дней после ее проведения) увеличивает охват детей в 1,6 раза,
снижает заболеваемость ОРВИ в поствакцинальный период и увеличивает долю детей с
серопротективным титром специфических противогриппозных антител (Коровина Н. А. [и
др.], 2007; Вавилова В. П. [и др.], 2009).
В период эпидемии для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь,
лейкоцитарный ИФН, ремантадин, циклоферон. Для этого же у лиц группы риска
используют донорский и плацентарный иммуноглобулин.
Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс
противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится
больной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5 %
раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях
сферы обслуживания персонал должен работать в масках из четырех слоев марли. В палатах
лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах в поликлиниках следует
систематически включать УФ-облучатели. Для реконвалесцентов в поликлиниках организуют
изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Грипп птиц

Грипп птиц – острое вирусное заболевание птиц, которое вызывают все 15 подтипов
вируса гриппа, высокой патогенностью обладают подтипы H5 и H7. Вспышка гриппа птиц
высокой болезнетворности началась в 1997 г. в Гонконге, характеризовалась почти 100 %
смертью заболевших кур. Случаи заболевания людей, заразившихся от птиц, с тяжелым
течением и летальностью в пределах 30 %, вызвали обеспокоенность мировой
общественности.
В 1997 г. в Гонконге была зарегистрирована смерть 3-летнего ребенка от гриппа.
Попытка определить штамм вируса с помощью лабораторной диагностики с использованием
антисывороток против известных вирусов человеческого и свиного гриппа типа А успехом не
увенчалась. Но применение набора антисывороток против всех известных подтипов
гемагглютинина и нейраминидазы позволило условно классифицировать вирус как H5N1 или
H5N4. Затем было установлено, что этот вирус относится к подтипу H5N1. При этом вирус
был схож с подтипом вируса, вызвавшего гибель 7 тыс. кур в Гонконге в мае 1997 г.
В конце того же 1997 г. вспышка гриппа повторилась, заболели 18 человек, 6 из которых
умерли. Одновременно отмечались вспышки заболевания, вызванного этим же типом вируса,
у цыплят. Было сделано предположение, что птицы явились источником заражения для
человека, хотя случаев передачи вируса от человека к человеку отмечено не было. По
распоряжению правительства Гонконга за один день (29.12.1997 г.) в городе были истреблены
все куры, утки, гуси и голуби, в результате вспышка была остановлена, после чего подобные
случаи заболевания не отмечались. Эксперты ВОЗ полагают, что эта акция позволила
остановить пандемию гриппа.
Этиология. Выделено множество подтипов вируса типа А, которые классифицируются
по поверхностным антигенам, а именно гемагглютинину и нейраминидазе. На настоящий
момент известны 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы вируса гриппа А.
Известны штаммы вируса гриппа А: Н3N8 (Гонконг, 1901 г.), Н1N1 (Китай, пандемия 1918 –
1919 гг.), Н2N2 (Китай, пандемия 1957 г.), Н3N2 (Гонконг, 1968 г.), Н5N1 – птичий (Гонконг,
1997 г., забили 1,5 млн цыплят), Н5N2 – птичий (1997 г., не вызвал пандемии), Н9N2 –
птичий (1999 г., не вызвал пандемии).
Имеются убедительные доказательства того, что обусловивший пандемию в 1957 г.
азиатский штамм и гонконгский 1968 г. возникли в результате реассортации между
человеческими и птичьими вирусами. Гены гемагглютинина, нейраминидазы и одного из
белков полимеразного комплекса пандемических вирусов A (H2N2) 1957 г. и A (H3N2) 1968 г.
имеют птичье происхождение. Очевидно, свиньи, которые чувствительны как к
человеческим, так и к птичьим вирусам, могли быть промежуточными хозяевами для
формирования шифтовых вариантов. Заболевание гриппом у людей вызывают в основном
подтипы вируса А – Н1N1 и Н3N2. Вирусы гриппа А обнаружены у цыплят, уток, свиней,
китов, лошадей. Дикие птицы – первичный естественный бассейн для всех подтипов вируса
гриппа, являются источником вируса для всех других животных.
Заболевание птиц протекает в двух формах:
1) мягкий характер симптомов болезни, внешне проявляющейся в снижении количества
откладываемых яиц и ухудшении состояния пера;
2) более серьезный характер имеет «птичий грипп высокой болезнетворности»,
вызывающий быструю гибель птиц почти в 100 % случаев.
Последний вариант вызывают подтипы H5 и H7. Наблюдаемые в настоящее время
вспышки птичьего гриппа, вызвавшие беспокойство экспертов, обусловлены вирусом А –
Н5N1.
Эпидемиология. Полагают, что пандемия 1918 г. началась с вируса гриппа птиц,
который затем мутировал.
Следовательно, грипп птиц – отец «испанки». По мнению ученых, вирус «испанки»
появился в результате обмена генетической информацией между вирусом гриппа птиц и
вирусом гриппа свиньи. Имеется мнение, что вирус «испанки» появился не в Испании, а в
Америке: экскременты больной утки были проглочены свиньей, мясо которой съели потом
солдаты, отправившиеся в Европу.
Озабоченность вспышкой гриппа среди кур в Гонконге, а затем и в других странах
Азии, обусловлена тем обстоятельством, что если вирус H5N1 мутирует (рекомбинация в
свинье обычного вируса человека с птичьим вирусом высокой болезнетворности), то миру
грозит пандемия, по своим последствиям превосходящая мировую эпидемию гриппа
«испанки» (1918 г.), которая длилась 4 года и унесла более 30 – 40 млн жизней, – такие
показатели можно сравнить только с числом жертв всех эпидемий чумы. Допускают, что
мутация птичьего гриппа в человеческий грипп приведет к гибели 80 % жителей Земли.
Подобный вариант вируса в тысячи раз опаснее возбудителя атипичной пневмонии.
Подсчитано, что каждое столетие по планете распространяются 3 – 4 пандемии гриппа.
В ХХ в. самой сильной была «испанка», затем последовали значительно более слабые
эпидемии азиатского гриппа в 1957 г. и гонконгского в 1968 г. Эксперты сходятся во мнении,
что нас ждут нелегкие времена и связаны они с птичьим гриппом.
Вирус гриппа птиц высокой болезнетворности впервые был обнаружен в Италии в
1878 г. Источник заражения – дикие утки, а заразный материал – фекалии и слюна (вирус у
уток в кишечнике). Вирус А Н5N1 впервые выделен около 60 лет назад на севере Шотландии
во время эпизоотии кур, заразившихся после того, как шторм выбросил на побережье
большое количество погибших от инфекции чаек.
Среди птиц вирус А (Н5N1) передается алиментарным путем, т. е. это типичная
кишечная инфекция.
Единственный способ взять эпидемию под контроль – уничтожить источник инфекции,
т. е. всех больных птиц и тех, что могли заразиться (почти все пернатые на территории
четырех стран – в Корее, Вьетнаме, Таиланде, Японии).
В 1997 г. в Гонконге был зафиксирован первый случай заболевания гриппом птиц
людей. Пока регистрируется в чистом виде «птичий» грипп, так как заболевшие люди
заразились именно от птиц, а не от другого человека.
Неизбежность очередной пандемии не вызывает сомнений, но невозможно предугадать,
когда именно она произойдет. Сейчас в мире ни у кого нет иммунитета против нового вируса
гриппа и не созданы запасы озельтамивира, способного бороться с вирусом. Учитывая то
обстоятельство, что пандемии случаются в среднем каждые 30 – 40 лет, очередная пандемия
гриппа может развиться в любое время. Вирус стал быстро мутировать. Ему осталось пройти
всего одну последнюю мутацию, которая придаст ему возможность мгновенно
распространиться среди людей.
Стоит пораженному новым вирусом человеку закашлять где-нибудь на концерте или в
вагоне метро, как через 1 – 2 нед. вирус может убить сотни тысяч человек, в основном
подростков и молодежь.
По прогнозам специалистов, очередная пандемия гриппа может привести к следующим
последствиям (данные для США):
– до 200 млн человек будут инфицированы;
– от 40 до 100 млн заболеют;
– от 18 до 45 млн будут нуждаться в амбулаторном лечении;
– от 300 000 до 800 000 человек будут госпитализированы;
– от 88 000 до 300 000 человек умрут.
Для нашей страны эти показатели могут быть следующими:
– до 120 млн человек будут инфицированы;
– до 60 млн человек заболеют;
– до 30 млн человек будут нуждаться в амбулаторном лечении;
– до 500 тыс. человек будут госпитализированы;
– до 200 тыс. человек умрут.
Приведенные данные о числе умерших касаются обычного человеческого вируса
гриппа. При птичьем гриппе в случае появления рекомбинантного штамма все будет обстоять
намного драматичнее.
Патогенез и патологическая анатомия. Главное звено в патогенезе гриппа –
поражение сосудистой системы. Результат – повышение проницаемости стенок сосудов, их
ломкость, нарушение микроциркуляции. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их
проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и
множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого. Нарушение
проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения
головного мозга вызывают гиперсекрецию СМЖ с развитием расстройств гемодинамики,
приводят к внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга.
Клиническая картина. Симптомы гриппа птиц у людей схожи с симптомами тяжело
протекающего гриппа обычного: очень высокая температура тела, затрудненное дыхание,
сильная боль в мышцах, симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Лечение. Для лечения гриппа птиц у людей используют озельтамивир, известный еще
как тамифлю, который эффективен против всех типов гриппа птиц. Тамифлю (озельтамивира
фосфат) является пролекарством селективного ингибитора ферментов класса нейраминидаз
вируса гриппа, которые очень важны для процесса высвобождения новых вирусных частиц
из инфицированных клеток и дальнейшего распространения вируса в организме. Имеются
экспериментальные данные о лечебно-профилактической эффективности антител к ИФНg в
релиз-активной форме (входят в состав препаратов Анаферон, Анаферон детский,
Эргоферон) в виде достоверного увеличения выживаемости кур при инфицировании вирусом
гриппа птиц с LD90).
Профилактика. Вирус гриппа птиц погибает при варке мяса в воде в течение 1 мин
при температуре 75 °C.
Хотя поступающие в продажу яйца птиц подвергаются обработке кальция
гипохлоритом, перед употреблением их следует промыть в воде, особенно если они имеют
следы птичьего помета.
После разделки куриного мяса нужно тщательно вымыть с мылом руки и кухонные
приборы, поскольку мыло также убивает вирус.
Категорически запрещается дотрагиваться до птичьего помета голыми руками. Для
людей опасен контакт с инфицированной птицей, в том числе посещение рынков, на которых
осуществляется продажа или забой живой птицы. На время вспышки птичьего гриппа
запрещен ввоз живой птицы, инкубаторского яйца, всех видов птицеводческой продукции,
кормов и кормовых добавок из стран, на территории которых регистрируется грипп среди
птиц.

Парагрипп

Парагрипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженными


симптомами интоксикации и поражением верхних дыхательных путей, преимущественно
гортани.
Парагриппозный вирус впервые был выделен Р. Ченоком в 1954 г. из носоглоточных
смывов ребенка, больного острым ларинготрахеитом. В 1957 г. тот же автор выделил от детей
два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных вирусов был включен открытый в
1952 г. в Японии так называемый вирус гриппа D (Сендай). В. М. Жданов в 1959 г.
предложил название новой инфекционной болезни – парагрипп.
Этиология. В настоящее время известны четыре типа вирусов парагриппа (1, 2, 3, 4),
которые имеют ряд сходных признаков с возбудителями гриппа и относятся к
парамиксовирусам. Размеры вирусных частиц 150 – 250 нм. Вирус содержит РНК
спиральной формы, полисахариды, липиды и поверхностно расположенный гемагглютинин.
Вирусы парагриппа обладают стойкой антигенной структурой. Они хорошо
размножаются в культуре тканей почек эмбриона человека, обезьяны, некоторые из них – в
амниотической жидкости куриных эмбрионов. Вирусы тропны к клеткам дыхательных путей
и вызывают феномен гемадсорбции. Они нестойки во внешней среде. Потеря инфекционных
свойств наступает через 2 – 4 ч пребывания при комнатной температуре, а полная
инактивация – после 30 – 60-минутного прогревания при температуре 50 °C.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Вирус выделяется
с носоглоточной слизью в острый период болезни. Путь передачи – воздушно-капельный.
Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний круглый год
с подъемами заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Она является ведущей среди ОРЗ в
межэпидемический по гриппу период. У детей дошкольного возраста парагрипп встречается
чаще, чем ОРЗ другой этиологии, и нередко бывает причиной групповых вспышек.
Парагриппом болеют дети в первые месяцы жизни и даже новорожденные. Считается, что
антигенная стабильность вирусов парагриппа препятствует его эпидемическому
распространению. Однако в небольших населенных пунктах описаны вспышки заболевания,
которые длились около месяца и охватывали до 20 % населения. Эпидемическая кривая
носила взрывной характер, как при эпидемиях гриппа.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез заболевания изучен
недостаточно. Известно, что размножение вируса происходит преимущественно в клетках
эпителия верхних дыхательных путей (носовые ходы, гортань, иногда трахея). Локализация
процесса в нижних отделах дыхательного тракта, мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах
отмечается в основном у детей раннего возраста.
У больных развиваются гиперемия и отечность слизистой оболочки дыхательных
путей. Воспалительные изменения наиболее выражены в гортани. У маленьких детей это
иногда приводит к развитию крупа. Вирусемия при парагриппе кратковременная и не
сопровождается тяжелой интоксикацией.
Клиническая картина . Инкубационный период при парагриппе длится в среднем 3 –
4 дня (2 – 7 дней).
Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно. Больные жалуются на
недомогание, умеренную головную боль, преимущественно в лобной области, реже в
височных областях или глазных яблоках. Иногда отмечаются легкое познабливание,
незначительные мышечные боли. При типичном течении парагриппа температура тела
субфебрильная или нормальная, изредка с резкими кратковременными подъемами. С 1-го дня
болезни ведущим симптомом является грубый «лающий» кашель с охриплостью или
осиплостью голоса. Отмечается заложенность носа, сменяющаяся ринореей.
При осмотре слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна. Мягкое нёбо и задняя
стенка глотки неярко гиперемированы. У некоторых больных наблюдаются мелкая
зернистость мягкого нёба и небольшая отечность слизистой оболочки глотки. Отмечается
учащение пульса, соответствующее повышению температуры тела, при тяжелом течении
заболевания – приглушение тонов сердца.
В крови выявляется нормоцитоз или умеренная лейкопения. В период
реконвалесценции возможен моноцитоз; СОЭ – в пределах нормы.
Продолжительность болезни – 1 – 3 нед.
У лиц с хроническими заболеваниями дыхательной системы при парагриппе процесс
быстро распространяется на нижние отделы дыхательных путей. Уже в первые дни болезни
часто наблюдаются явления бронхита.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям парагриппа относится пневмония,
обусловленная вторичным бактериальным инфицированием и имеющая, как правило,
очаговый характер. У детей в первые годы жизни иногда возникает круп, обусловленный
отеком и воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки гортани, скоплением секрета в
ее просвете и рефлекторным спазмом мышц.
Парагрипп приводит к обострению хронических заболеваний.
Прогноз при парагриппе благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика основывается на том, что при парагриппозной
инфекции имеется поражение верхних дыхательных путей с преимущественным
вовлечением в процесс гортани. Катаральные явления наблюдаются с первых дней болезни и
нарастают постепенно, интоксикация выражена слабо или отсутствует.
Основные методы диагностики парагриппа – вирусоскопические, вирусологические и
серологические.
Для экспресс-диагностики парагриппа определяют вирусный антиген в эпителии
носовых ходов и носоглотки в РИФ. Выделение вируса в культурах клеток является
длительным исследованием, поэтому в практике не используется. Применяются
серологические реакции – РТГА, РСК с парными сыворотками крови, которые получают с
интервалом 8 – 12 дней.
Дифференциальная диагностика. Трудно дифференцировать парагрипп от гриппа.
Необходимо учитывать большую интенсивность катаральных проявлений, лающий кашель
уже в начале болезни, обычно субфебрильную температуру тела и менее выраженные
признаки интоксикации, отсутствие, в отличие от гриппа, нейротоксикоза. В условиях
вспышки среди детей острой респираторной инфекции при выявлении случаев
стенозирующего ларинготрахеита следует думать о парагриппе. В отличие от кори, при
парагриппе в начальный период отсутствуют такие симптомы, как пятна Бельского –
Филатова – Коплика, конъюнктивит, энантема на мягком нёбе и т. д. Важной является
дифференциальная диагностика стеноза гортани при парагриппе и дифтерийном крупе.
Лечение. При парагриппе лечение в основном симптоматическое и общеукрепляющее.
Применяют иммуностимуляторы с противовирусным действием (Изопринозин). В последнее
время появились данные о положительном терапевтическом действии ремантадина на ранних
сроках заболевания парагриппом. В тяжелых случаях болезни применяется донорский
иммуноглобулин. При возникновении крупа необходима госпитализация. Антибиотики и
сульфаниламидные препараты применяют лишь при бактериальных осложнениях. Имеются
данные об эффективности релиз-активных препаратов: комбинированного препарата
Эргоферон (оказывает усиленное противовирусное действие и дает противовоспалительный
и антигистаминный эффект), индуктора интерферонов избирательного действия Анаферона
детского, повышающего вирус-индуцированную продукцию ИФНa/b и ИФНg, а также
восстанавливающего рецепцию ИФНg).
Профилактика основана на соблюдении правил противоэпидемического режима в
условиях очага инфекции. Больной должен быть изолирован в отдельную комнату, где
следует ежедневно проводить влажную уборку и проветривание.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция (Infectio adenovirales) – группа ОРЗ, характеризующихся


поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и
умеренно выраженными симптомами интоксикации.
В 1953 г. американские исследователи У. П. Рою, Р. Дж. Хюбнер, Л. Гилмор, Р. Паррот и
Т. Е. Уорд из аденоидов и миндалин, удаленных у практически здоровых детей, выделили
вирусы (аденовирусы). Вскоре были выделены другие типы аденовирусов от лиц с ОРЗ,
нередко сопровождающимися конъюнктивитами.
Этиология. Возбудители аденовирусной инфекции относятся к роду Mammaliade ,
семейству Adenoviridae . Семейство аденовирусов включает в себя возбудителей
инфекционных заболеваний человека и животных. Известно около 90 серовариантов, из
которых более 40 выделены у людей. Этиологическое значение имеют сероварианты 3, 4, 7,
8, 14, 21. В разных возрастных группах обнаруживаются различные типы аденовирусов.
Вирионы величиной 70 – 90 нм содержат двунитчатую ДНК, которая покрыта
капсидом. В составе всех аденовирусов обнаружены три антигена: А-антиген групповой,
общий для всех серовариантов, обладающий комплементсвязывающей активностью; В-
антиген токсический; С-антиген типоспецифический, способствующий адсорбции вирусов
на эритроцитах. Вирусы высокоустойчивы к низким температурам, длительно (до 2 нед.)
сохраняются при комнатной температуре, но легко инактивируются при нагревании и
воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, выделяющий
вирусы с носовой и носоглоточной слизью в острый период болезни, а в более поздние сроки
– с фекалиями. Меньшее значение в распространении инфекции имеют вирусоносители.
Заражение происходит воздушно-капельным путем. В некоторых случаях отмечен
фекально-оральный механизм заражения.
Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет. Значительная
часть новорожденных и детей первых 6 мес. жизни имеют естественный иммунитет
(пассивный). У 95 % взрослых людей в сыворотке крови обнаруживаются антитела к
наиболее распространенным серовариантам вируса.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В соответствии с входными воротами
аденовирус локализуется первоначально в эпителиоцитах слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, глаз, кишечника. Его репродукция осуществляется только внутри
пораженных клеток, преимущественно в ядрах. Во время инкубационного периода
происходит накопление вируса в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических
узлах. При этом подавляется фагоцитарная активность клеток системы мононуклеарных
фагоцитов, повышается проницаемость тканей и вирус проникает в циркулирующую кровь, а
затем и в другие органы.
Вирусемия при аденовирусных болезнях длительная и может наблюдаться не только
при клинически выраженных, но и при бессимптомных формах заболевания. Репликация
вируса в лимфоидной ткани сопровождается увеличением подчелюстных, шейных,
подмышечных, брыжеечных лимфатических узлов, воспалительными изменениями в
миндалинах.
Поражение различных отделов дыхательных путей и глаз происходит последовательно.
В процесс вовлекаются слизистые оболочки носа, глотки, трахеи, бронхов, поражаются
миндалины, конъюнктива, роговица, а также слизистая оболочка кишечника.
При аутопсии обнаруживаются явления перибронхиальной пневмонии с выраженным
отеком и некрозами стенок бронхов и альвеол.
Аденовирус реплицируется в клетках эпителия кишечника и в его лимфатическом
аппарате. Возникающий воспалительный процесс развивается, видимо, при участии
бактерий кишечника и клинически проявляется диареей и мезаденитом.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5 – 8 дней с колебаниями
от 1 до 13 дней. Клиническая картина аденовирусной инфекции полиморфна.
Различают следующие клинические формы:
1) ОРЗ (ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит);
2) фарингоконъюнктивальную лихорадку;
3) конъюнктивит и кератоконъюнктивит;
4) аденовирусную атипичную пневмонию.
Заболевание начинается довольно остро; появляются озноб или познабливание,
умеренная головная боль, нередко ноющие боли в костях, суставах, мышцах. К 2 – 3-му дню
болезни температура тела достигает 38…39 °C. Симптомы интоксикации выражены, как
правило, умеренно. Бессонница, тошнота, рвота, головокружение наблюдаются редко. У
некоторых больных в первые дни болезни отмечаются боли в надчревной области и диарея. С
1-го дня болезни определяются заложенность носа и необильные серозные выделения,
которые быстро становятся серозно-слизистыми, а позже могут приобрести слизисто-
гнойный характер. Ринит обычно сочетается с поражением других отделов дыхательных
путей; при этом нередко отмечаются боли в горле, кашель, охриплость голоса.
У некоторых больных заболевание может рецидивировать, что обусловливается
длительной задержкой возбудителя в организме.
При осмотре больного отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер и
конъюнктив. В 1 – 3-й день болезни часто развивается конъюнктивит, он сопровождается
резью или болью в глазах, обильным слизистым отделяемым и гиперемией конъюнктивы. У
взрослых развивается обычно катаральный процесс, нередко односторонний, у детей могут
возникать фолликулярные и пленчатые формы конъюнктивита. В некоторых случаях
присоединяется кератит.
Носовое дыхание затруднено в связи с отечностью слизистой оболочки носа и
ринореей. Зев умеренно гиперемирован, более яркая гиперемия – в области задней стенки
глотки, которая нередко отечна и бугриста. Как и при гриппе, типична зернистость мягкого
нёба. Миндалины гиперплазированы, часто с беловатыми рыхлыми налетами в виде точек и
островков, которые могут быть односторонними или двусторонними. Явления тонзиллита
сопровождаются увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже
возникает генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается лишь при тяжелых формах
заболевания. Отмечается приглушение сердечных тонов, изредка выслушивается нежный
систолический шум на верхушке сердца. В легких на фоне жесткого дыхания определяются
сухие хрипы. Рентгенологически выявляются расширение корней легких и усиление
бронхососудистого рисунка, инфильтративные изменения – при мелкоочаговой
аденовирусной пневмонии.
ЖКТ при аденовирусной инфекции поражается часто. Наблюдаются дисфункция
кишечника, боли в животе. Увеличены печень и селезенка.
В гемограмме существенных изменений не находят; иногда выявляются умеренная
лейкопения, эозинопения; СОЭ – в пределах нормы или несколько повышена.
Осложнения. К осложнениям относятся отиты, синуситы, ангины и пневмонии.
Аденовирусные болезни, как и грипп, способствуют обострению хронических заболеваний.
Прогноз обычно благоприятный. Но он может быть серьезным при наличии атипичной
тяжелой аденовирусной пневмонии.
Диагностика. В типичных случаях клиническая диагностика основывается на наличии
катаральных явлений, относительно высокой и длительной лихорадки и умеренной
интоксикации. Наличие тонзиллита, конъюнктивита, гепатолиенального синдрома облегчает
постановку диагноза.
Лабораторная диагностика основана на обнаружении вирусного антигена в
эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки путем применения метода
иммунофлюоресценции, ИФА, ПЦР.
Из серологических методов используют РСК, ИФА, РТГА с аденовирусным антигеном.
Диагноз считают подтвержденным при нарастании титра антител в парных сыворотках в 4
раза и выше.
Лечение. При легких формах болезни проводят патогенетическое лечение,
включающее в себя гипосенсибилизирующие средства, витамины и симптоматическую
терапию. Для дезинтоксикации используют полиионные растворы для внутривенного
капельного вливания.
Этиотропное лечение включает в себя нуклеозидные аналоги (рибавирин), ИФН или их
индукторы (циклоферон), иммуностимуляторы с противовирусным действием
(Изопринозин). Релиз-активные препараты нАаферон, Анаферон детский и Эргоферон
применяют для лечения аденовирусной инфекции по стандартным лечебным схемам, но курс
может быть увеличен до 7 сут. Рибавирин назначают при тяжелом течении аденовирусной
инфекции по 0,2 г 3 – 4 раза в день, длительность курса 3 – 5 дней.
При средней тяжести и тяжелой формах заболевания наряду с названными средствами
применяют донорский иммуноглобулин: высокотитрованный секреторный иммуноглобулин
А (2 – 3 капли интраназально в каждый носовой ход 3 – 4 раза в сутки в течение первых 3 – 5
дней болезни или ингаляционно 1 раз в день) и высокотитрованный сывороточный
иммуноглобулин G внутримышечно в дозе 0,1 – 0,2 мл/кг в первые 3 дня болезни. Имеются
сведения об эффективности Эргоферона (оказывает антигистаминное и противовирусное
действие) и гомеопатического препарата Анаферон (активирует противовирусный
иммунитет).
Из местных этиотропных средств показаны оксолин (0,25 %), теброфен (0,25 %) в виде
мазей интраназально. При лечении вирусного конъюнктивита и кератита применяют местно
0,05 % раствор дезоксирибонуклеазы, 20 – 30 % раствор сульфацил-натрия, теброфеновую и
флореналевую мази.
В случаях бактериальных осложнений используют антибиотики и сульфаниламидные
препараты.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. В очаге инфекции
проводят такие же противоэпидемические мероприятия, как и при гриппе.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

РС-вирусная инфекция (РС-инфекция) – ОРЗ, характеризующееся умеренно


выраженной интоксикацией и преимущественным поражением нижнего отдела дыхательных
путей.
РС-вирус был выделен в 1956 г. Дж. Моррисом от шимпанзе во время эпизоотии ринита
и назван Сhimpanzee corira agent – возбудитель насморка шимпанзе. При обследовании
больного сотрудника, ухаживающего за обезьянами, было обнаружено нарастание титра
антител к этому вирусу. В 1957 г. Р. Ченок и соавт. выделили аналогичный вирус от больных
детей и установили его роль как возбудителя бронхиолита и пневмонии у детей младшего
возраста.
Этиология. РС-вирус относится к роду Metamyxovirus , семейству Paramyxoviridae ,
его размеры 90 – 120 нм. Вирус содержит РНК и комплементсвязывающий антиген. На
куриных эмбрионах не размножается. В культуре тканей дает особый цитопатический эффект
– образование «синцития», что послужило основанием для его названия. Вирус нестоек во
внешней среде и легко инактивируется при нагревании и воздействии дезинфицирующих
средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и, возможно,
вирусоноситель; путь передачи – воздушно-капельный.
Болеют преимущественно дети младшего возраста и даже новорожденные. В детских
дошкольных коллективах могут наблюдаться эпидемические вспышки, которые длятся от 2
нед. до 3 мес. У взрослых заболевания имеют спорадический характер и протекают, как
правило, легко. Заболевания возникают в любое время года, но чаще в холодный период.
Патогенез и патологоанатомическая картина. РС-вирус поражает преимущественно
нижние отделы дыхательных путей, но нередко воспалительный процесс начинается со
слизистой оболочки полости носа и глотки. У взрослых процесс может этим ограничиться, у
детей наблюдается поражение трахеи, бронхов, бронхиол и легких. Развивающийся отек
слизистой оболочки, спазм и скопление экссудата способствуют частичной или полной
закупорке бронхов и бронхиол, это приводит к ателектазам и эмфиземе легких.
При летальном исходе заболевания находят некротическую пневмонию, некроз
трахеобронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхиальную инфильтрацию. В
развитии пневмонии, помимо вируса, имеет значение наслоение бактериальной инфекции.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 3 – 6
дней. Заболевание начинается постепенно. В первые дни больные отмечают познабливание,
умеренную головную боль, небольшую слабость, сухость и першение в носоглотке,
заложенность носа и кашель. Развивающийся ринит сопровождается необильными серозно-
слизистыми выделениями из носа. В дальнейшем при присоединении бронхита и пневмонии
состояние больного ухудшается, температура тела с субфебрильной повышается до 38…
39 °C, нарастают головная боль, слабость, появляется одышка. Усиливается кашель, сначала
сухой, затем влажный, продуктивный, иногда приступообразный. У детей может развиваться
астматический синдром. При развитии пневмонии на фоне бледности кожи выражены цианоз
губ, носогубного треугольника, акроцианоз. У некоторых больных с РС-инфекцией
отмечается инъекция сосудов склер, реже явления конъюнктивита. Мягкое небо умеренно
гиперемировано, иногда с зернистостью. Задняя стенка глотки неярко гиперемирована,
слегка набухшая, с увеличенными фолликулами. Слизистая оболочка носа гиперемирована и
отечна.

Рис . 5. Варианты клинического течения РС-вирусной инфекции:


1 – по типу назофарингита; 2 – по типу бронхта; 3 – по типу пневмонии; 4 –
смешанный вариант (по: Токмалаев А. К. [и др.], 2003)

Среди клинических вариантов течения РС-вирусной инфекции чаще встречаются


пневмония и бронхит (рис. 5). У больных с РС-вирусной инфекцией, клинически
протекающей с пневмонией, довольно часто выявляют другие этиологические агенты
(стрептококки, аденовирусы и др.).
Пульс обычно соответствует температуре тела, реже наблюдается тахикардия. Тоны
сердца слегка приглушены, на верхушке иногда выслушивается систолический шум.
Дыхание учащено, в некоторых случаях наблюдается экспираторная одышка. При перкуссии
легких отмечаются участки с коробочным оттенком звука, чередующиеся с участками
притупления. Дыхание, как правило, жесткое, выслушивается большое количество сухих, а
иногда и влажных хрипов.
На рентгенограмме усилен легочный рисунок с участками эмфиземы.
В периферической крови иногда определяется незначительный лейкоцитоз или
лейкопения, СОЭ нормальная или слегка повышена.
В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей
различают следующие клинические варианты РС-инфекции: назофарингит, бронхит,
бронхиолит, пневмонию. Длительность заболевания при легких формах 5 – 7 дней, при
тяжелых формах болезни – до 3 нед. и более.
Осложнения. Частыми осложнениями РС-инфекции являются отит и пневмония,
вызванные вторичной бактериальной инфекцией.
Прогноз, как правило, благоприятный, но он может быть серьезным при развитии
бронхиолита и тяжелой пневмонии. У детей раннего возраста доказано участие РС-инфекции
в возникновении таких заболеваний, как бронхиальная астма, миокардит, ревматоидный
артрит, СКВ.
Диагностика . При клинической диагностике учитывают имеющиеся при РС-инфекции
симптомы бронхита и бронхиолита с наличием элементов дыхательной недостаточности,
преобладающие над относительно слабыми симптомами интоксикации. Лабораторные
исследования проводят вирусологическим, серологическим и экспрессным методами. Для
этиологической экспресс-диагностики используют ПЦР (в частности, метод ПЦР с обратной
транскрипцией – метод амплификации специфического фрагмента РНК, или ОТ-ПЦР) и
ИФА в смывах с носоглотки или бронхоальвеолярных аспиратах. «Золотым стандартом»
этиологической диагностики является клеточная культура, выделенная из содержимого носа
и глотки в первые 7 дней болезни (доступно только в специализированных лабораториях).
Серологические методы (РСК, ИФА) используют для ретроспективной диагностики,
так как титр антител нарастает только через 2 – 4 нед. от начала болезни.
Лечение. При неосложненном течении болезни сохраняется принцип
патогенетического и симптоматического лечения, применяемый при других ОРВИ. Больные с
тяжелым течением и осложнениями подлежат госпитализации. Этиотропное лечение
находится на стадии разработки. При тяжелом течении используют нуклеозидные аналоги
(рибавирин), иммуноглобулины (высокотитрованные IgА и IgG, специфический антиРС-
вирусный иммуноглобулин), ИФН (рекомбинантный, лейкинферон, человеческий
лимфоцитарный ИФН), индукторы ИФН (циклоферон, кагоцел, амиксин, левомакс),
иммуностимуляторы с противовирусным действием (Изопринозин). Имеются доказательства
эффективности релиз-активных препаратов Эргоферон (усиленное противовирусное
действие в сочетании в противовоспалительным и натигистаминным эффектами) и Анаферон
детский (избирательное влияние на продукцию и рецепцию ИФН). При бактериальных
осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Профилактика. Специфическая профилактика пока отсутствует. Неспецифическая
профилактика аналогична разработанной для других ОРВИ.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция – ОРЗ, проявляющееся выраженным поражением слизистой


оболочки носа и слабыми симптомами интоксикации.
Исторические сведения. Впервые вирусная природа болезни была установлена в
1914 г. W. Kruss при интраназальном заражении добровольцев фильтратами носовой слизи
больных так называемыми простудными заболеваниями. В 1960 г. D. А. Tyrrel в лаборатории
C. H. Andrewes выделил группу вирусов, получивших наименование риновирусы.
Этиология. Возбудители инфекции относятся к роду Rhinovirus , семейству
Picornaviridae , имеют размер 25 – 30 нм. Их геном представлен РНК. Известны две группы
риновирусов – Н и М. Риновирусы не имеют группового антигена. Каждый из 113
выделенных серотипов обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязывающим
антигеном. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры, но быстро инактивируются
при нагревании, высыхании и при воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек, у которого вирус содержится
в носовом секрете в конце инкубационного и в остром периоде. Путь передачи – воздушно-
капельный. Восприимчивость высокая, заболевают люди всех возрастных групп. Повторные
случаи обусловлены различными серотипами вируса. Риновирусная инфекция встречается в
странах с холодным и умеренным климатом, преимущественно в осенне-весеннее время года,
в виде спорадических заболеваний и небольших вспышек в семьях и «замкнутых»
коллективах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Попадая в верхние дыхательные пути,
возбудитель размножается в эпителиоцитах слизистой оболочки носа, вызывая местную
воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией.
Гистологически определяется катаральное воспаление с полнокровием и расширением
сосудов, десквамацией эпителия, умеренной инфильтрацией лимфоцитами и моноцитами. У
детей воспалительный процесс может наблюдаться в гортани, трахее, бронхах.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 1 – 6 дней (в среднем 2 – 3
дня). Болезнь начинается внезапно, иногда после познабливания. Развиваются недомогание,
тяжесть в голове, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Вскоре
появляются обильные серозные, а затем слизистые выделения из носа, чиханье, реже сухой
кашель. Температура тела нормальная или субфебрильная. Общее состояние нарушено мало.
Определяются гиперемия и набухание слизистой оболочки носа, обильная ринорея. У
носовых отверстий кожа мацерирована. Иногда наблюдаются инъекция сосудов конъюнктив
и склер, слезотечение. Позже развивается herpes labialis et nasalis .
В гемограмме – нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, СОЭ не
повышена. Заболевание длится в среднем 6 – 7 дней.
Осложнения встречаются редко и связаны с обострением хронической или
присоединением вторичной бактериальной инфекции (гайморит, фронтит, этмоидит, отит,
ангина, реже пневмония). У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, с
выраженной интоксикацией, более частыми осложнениями.
Прогноз благоприятный.
Диагностика. Клинический диагноз ставят при наличии выраженного ринита и
умеренной интоксикации. Этиологическая диагностика базируется на выявлении вируса
методом ОТ-ПЦР или ИФА в назальных смывах или серологическим методом (РСК, ИФА) в
парных сыворотках с использованием в качестве тест-систем набора смеси серотипов вируса,
первую сыворотку берут до 5-го дня от начала болезни, вторую – через 2 – 3 нед.
Лечение. Принцип лечения аналогичен терапии других ОРВИ. Этиологическое
лечение при доказанной этиологии – дезоксирил интраназально или ингаляционно
(препятствует взаимодействию вирусов с клеточными рецепторами) или плеканорил
(блокирует риновирусный рецептор-связывающий домен) per os по 200 мг 3 раза в день. При
их отсутствии – препараты ИФН, человеческий нормальный иммуноглобулин. Эффективны
также релиз-активные препараты Эргоферон (комплекс усиленного противовирусного,
противовоспалительного и антигистаминного действия) и Анаферон детский (усиление
вирус-индуцированной продукции ИФНa/b и ИФНg и восстановление рецепции ИНФg).
Патогенетическое лечение направлено на уменьшение ринореи и отека; применяют
также физиотерапевтические методы.
Профилактика. Изоляция больного в домашних условиях. Срок изоляции – 5 дней.
Контактным назначают оксолиновую мазь интраназально.

Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся
поражением верхних дыхательных путей и ЖКТ.
Изучение реовирусной инфекции (приставка «рео» происходит от англ. respiratory
enteric orphan ) начато сравнительно недавно. В самостоятельную группу вирусы выделены в
1959 г.
Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reoviridae . Они имеют
цилиндрическую форму, размер 70 – 80 нм, содержат РНК. Выделенные у людей реовирусы
подразделяются на 3 серотипа.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.
Путь распространения – воздушно-капельный. Иногда наблюдается фекально-оральный
механизм заражения. Восприимчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно
реовирусная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспышек в детских
коллективах.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 5 дней. Заболевание
сопровождается умеренной интоксикацией, сильнее проявляющейся у детей.
Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную головную боль, насморк и
кашель. У некоторых из них (чаще у детей) появляются рвота и диарея, боли в животе.
Температура тела субфебрильная, реже достигает 38…39 °C.
При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъюнктив, диффузная
гиперемия зева. У части больных наблюдается полиморфная экзантема. В легких
выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечаются урчание,
иногда болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюдается увеличение
печени. В гемограмме – иногда умеренная лейкопения или лейкоцитоз, СОЭ не повышена.
Прогноз благоприятный.
Диагностика. Для постановки клинического диагноза обращают внимание на
сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и ЖКТ.
Без лабораторных исследований диагностировать реовирусную инфекцию сложно.
Специфическая диагностика основана на выделении вируса из слизи носоглотки, фекалий,
СМЖ в культуре клеток, а также на установлении нарастания титра специфических антител в
парных сыворотках в РТГА и РСК.
Дифференциальная диагностика. Реовирусную инфекцию дифференцируют от
ОРВИ другой этиологии, энтеровирусных заболеваний, микоплазменной инфекции.
Лечение в основном симптоматическое. Имеются данные об эффективности индуктора
избирательного действия Анаферон детский (повышение продукции ИФНa/b и ИФНg в
присутствии вируса и восстановление рецепции ИФНg). Антибиотики назначают только при
развитии бактериальных осложнений.
Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны проводимым при других
ОРЗ.

Коронавирусная инфекция (тяжелый острый респираторный синдром)

ТОРС (атипичная пневмония) – вирусное заболевание, характеризующееся


незначительной (3 – 5 %) летальностью, но высокой контагиозностью (половина
заболевающих – медицинские работники).
Этиология. Возбудитель – вирус из группы коронавирусов (Сoronaviruses) . Это РНК-
содержащие вирусы; до появления атипичной пневмонии были выделены 13 представителей
данного семейства, которые заражают не только человека, но и рогатый скот, свиней,
грызунов, кошек, собак и птиц.
Рис. 6 . Очаги ТОРС в мире на 01.05.2003 г.

Коронавирусы – давно известное семейство вирусов, отличительным признаком


которого является капсид (внешняя оболочка), в электронном микроскопе напоминающий по
форме корону.
Семейство коронавирусов подразделяют на три группы. Представители первой
(возбудители перитонита собак, кошек, инфекционного гастроэнтерита свиней, человеческий
коронавирус 229E и др.) и второй (возбудители гепатита кошек, собак, человеческий
коронавирус OC43 и др.) групп вызывают заболевания у млекопитающих, а третьей – только
у птиц.
У человека до появления вируса ТОРС представители этого семейства (человеческие
коронавирусы 229E, OC43) считались возбудителями нетяжелых респираторных вирусных
заболеваний.
Точное число вирусов, способных вызывать заболевание у человека, пока неизвестно,
так как многие коронавирусы не культивируются в культуре ткани. Репликационный процесс
осуществляется в цитоплазме и происходит весьма медленно.
Болезни, вызываемые коронавирусами, включают в себя:
– инфекции дыхательных путей;
– инфекции ЖКТ, встречающиеся главным образом у детей в возрасте до 1 года.
У человека доминирует респираторный вариант коронавирусной инфекции.
Сотрудники CDC (США) изолировали вирус, вызывающий ТОРС, из мокроты двоих
больных атипичной пневмонией, установили схожесть полученного изолята с вирусами
семейства Coronaviridae . Серологические методы также подтвердили наличие антител к
вирусам этой группы. Возбудитель получил название ТОРС-связанный коронавирус. Правда,
изучение генома вируса показало, что он только отдаленно связан с известными
коронавирусами (последовательности нуклеотидов идентичны лишь в 50 – 60 %).
В 2003 г. был открыт новый коронавирус, с которым связывают развитие ТОРС. К
настоящему времени ученым нескольких исследовательских лабораторий США, Голландии и
Германии независимо друг от друга удалось полностью раскрыть строение генома этого
вируса, который представлен полиаденилированной РНК. Гены, кодирующие структурные
белки (S – шипа, E – оболочки, M – мембраны и N – нуклеокапсида), характерны для всех
коронавирусов.
Сравнительный анализ нуклеотидных последовательностей, кодирующих ферменты и
структурные белки вируса ТОРС и других коронавирусов, указывает на высокую
гомологичость данных участков геномов. Вместе с тем различия в соответствующих
нуклеотидных последовательностях позволяют провести четкую границу между вирусом
ТОРС и другими коронавирусами. Эти различия более характерны для структурных белков,
нежели для ферментов, и в целом полученные данные позволяют сделать вывод о
возникновении новой группы в составе рода коронавирусов.
Следовательно, вирус ТОРС несет в себе черты рода коронавирусов и в то же время
отличается от всех известных представителей этой группы. Несмотря на известную
нуклеотидную последовательность генома вируса ТОРС, вопрос о его происхождении до сих
пор остается открытым и потенциальный предшественник данного вируса среди
коронавирусов животных еще не выявлен.
Хотя вирус ТОРС продолжают изучать, сегодня установлена его исключительная, по
сравнению с другими коронавирусами, устойчивость к воздействию факторов окружающей
среды. При комнатной температуре вирус способен сохранять жизнеспособность на
пластмассовых поверхностях до 72 ч, в фекалиях – более 2 сут, а при повышении pH
последних (например, при диарее) – до 4 сут. Моча больного ТОРС может содержать живой
вирус на протяжении, по крайней мере, 24 ч. При этом вирус, находящийся вне организма
больного, способен вызывать заболевание в сроки до 96 ч.
Вирус чувствителен к УФ-излучению, к действию высоких температур: при
температуре 56 °C инактивация вируса происходит через 15 мин. Вирус чувствителен к
дезинфектантам: он погибает через 5 мин под действием 10 % раствора натрия гипохлорита,
формальдегида, 75 % раствора этилового спирта, 2 % раствора фенола.
Эпидемиология. Первые случаи ТОРС были выявлены в южнокитайской провинции
Гуандун в конце 2002 г. Заболевание распространялось от больного к членам семьи и среди
медработников, обслуживающих больных. За короткий срок (с 16.11.2002 г. по 09.02.2003 г.)
было зарегистрировано 305 случаев заболевания, из них 5 с летальным исходом. При этом
около 30 % заболевших составлял персонал клиник, в которых находились на лечении
больные новым инфекционным заболеванием. Затем заболевание из первичного очага
распространилось на Вьетнам, Сингапур, Таиланд, Гонконг, Канаду, Tайвань, США (рис. 6).
Наибольший рост числа заболевших был зарегистрирован в апреле 2003 г. – более 4000
новых случаев на территории 29 стран, в том числе Африки и Южной Америки.
В начале 2003 г. исследователи из Гонконга выделили от больных ТОРС вирус из
семейства Coronaviridae . Аналогичные данные были получены в лабораториях США и
Германии. Через месяц Майкл Смит завершил секвенирование РНК вируса, а ВОЗ
подтвердила роль новой разновидности коронавируса как возбудителя ТОРС. Эксперты по
глобальным эпидемиям призвали правительства всех стран предпринять все возможное,
чтобы не допустить распространения угрозы, которую представляет собой ТОРС, допуская,
что болезнь может быть гораздо опаснее СПИДа ввиду чрезвычайно быстрого ее
распространения.
Основной путь распространения ТОРС связан с контактом с респираторными
секретами больного ТОРС. На основании полученных тест-систем в ПЦР было установлено,
что вирус постоянно присутствует у больных ТОРС и его нет у здоровых лиц. У больных
наибольшая концентрация вирусной РНК (до 100 млн молекул в 1 мл) наблюдается в слюне и
весьма низкая – в плазме крови в течение острой стадии и в испражнениях в стадии
выздоровления. Наличие вируса в высоких концентрациях в слюне соответствует высокому
уровню контагиозности болезни и объясняет основной путь передачи. Присутствие вируса в
испражнениях в стадии реконвалесценции сближает этот вирус с другими представителями
группы кишечных коронавирусов. Кроме того, сравнительная устойчивость вируса во
внешней среде допускает фекально-оральный механизм передачи, хотя он не играет
ключевой роли.
Вопрос о роли животных в распространении ТОРС, как и о происхождении первого
случая заболевания, по-прежнему остается открытым.
Полагают, что инфицированный человек на протяжении инкубационного периода не
представляет опасности для окружающих, он становится источником инфекции при наличии
клинической симптоматики болезни.
Факторами риска развития ТОРС являются:
– работа в медицинском учреждении;
– близкий и (или) продолжительный контакт с больным ТОРС, с его респираторными
секретами, фекалиями или биологическими жидкостями;
– пожилой возраст;
– мужской пол;
– наличие сопутствующих заболеваний.
В середине 2003 г. эксперты ВОЗ объявили о прекращении распространения ТОРС в
Тайване, остававшемся последним в списке регионов с продолжающейся передачей вируса.
Пандемия ТОРС была взята под контроль ценой исключительных по строгости
противоэпидемических мер в условиях недостаточного знания природы заболевания,
отсутствия вакцины и эффективных схем этиотропного лечения.
История эпидемии ТОРС и раскрытия ее этиологии свидетельствует о том, каких
успехов в короткий срок можно достичь при целенаправленной комплексной работе ученых
мира.
Патогенез. Механизм развития патологического процесса при ТОРС схематически
представляется следующим:
1) проникновение вируса в верхние дыхательные пути и поражение эпителиальных
клеток;
2) репликация вируса в эпителиальных клетках с развитием воспаления слизистой
оболочки дыхательных путей и гибелью клеток эпителия (клиническая картина катарального
синдрома и интоксикации;
3) у большинства больных (при легком и среднетяжелом течении) патологический
процесс на этом может закончиться, но у 10 – 20 % больных через 3 – 5 дней после начала
заболевания, чаще на 2-й неделе, развивается гипериммунная реакция, приводящая к
разрушению альвеол с последующим выбросом цитокинов и ФНО, поражением всех
структурных элементов легкого, особенно бронхиол и сосудов, с развитием бронхиолита,
токсического отека легких и формированием острого респираторного дистресс-синдрома,
характеризующегося высокой летальностью.
В развитии тяжелого течения болезни большое значение имеет присоединение
вторичной бактериальной инфекции.
Клиническая картина . Инкубационный период болезни длится от 2 до 10 дней (в
отдельных случаях – до 16 сут и более). Характерны лихорадка, сухой кашель, одышка,
головная боль, явления гипоксии. В крови выявляется лейкопения, лимфопения, умеренное
повышение активности АлАТ (последнее свидетельствует о том, что репликация вируса
осуществляется не только в ткани легких).
Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки. Кашель и миалгия
выявляются у половины больных, ринорея – у каждого 4-го, в 20 % случаев больные
жалуются на боль в горле, в 10 % – на изменение стула.

Частота наиболее характерных симптомов ТОРС, %

При выслушивании у 1/3 больных в легких определяются хрипы и (характерно для


атипичных пневмоний) у всех больных воспаление легких подтверждается
рентгенологически.
Наличие изменений на рентгенограмме органов грудной полости типично для ТОРС
уже в остролихорадочной фазе болезни и отмечается у 70 – 80 % больных. Вначале
появляются небольшие негомогенные затемнения, одно– или двусторонние. Через 1 – 2 дня
инфильтрация легочной ткани может приобрести генерализованный (очагово-сливной)
характер. При этом для ТОРС не характерно развитие плеврального выпота. Четкие
рентгенологические изменения могут не соответствовать умеренно выраженной клинической
картине и (или) акустической симптоматике.
Иногда рентгенологические изменения в легких на момент появления лихорадки могут
отсутствовать, описаны случаи ТОРС без рентгенологических признаков инфильтрации
легочной ткани на протяжении всего периода течения заболевания.
По данным W. Haas (2003), примерно у половины инфицированных этот вирус
вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в
очень тяжелой форме и примерно в 4 % случаев приводит к летальному исходу.
Условно выделяют три фазы болезни. Первая фаза, или продромальный период,
продолжается 3 – 7 сут и характеризуется лихорадкой, мышечными болями, зачастую
ознобом, непродуктивным кашлем, головной болью и оглушенностью. В этот период
респираторные симптомы выражены слабо. Обычно на 2 – 7-е сутки появляется
непродуктивный кашель. При адекватном лечении, рекомендуемом экспертами ВОЗ, у части
пациентов к концу 1-й недели все симптомы заболевания исчезают.
При прогрессировании болезни спустя 3 – 7 дней от ее начала процесс переходит во
вторую фазу, характеризующуюся нарастанием выраженности респираторных симптомов:
у больных усиливается кашель, появляются затрудненное дыхание и одышка. В 80 % случаев
появляются или прогрессируют рентгенологические изменения в легких. У некоторых
больных отмечалась диарея. На 10 – 15-е сутки после появления симптомов наблюдается
сероконверсия. У 10 – 20 % больных возникает необходимость в интенсивной терапии;
у половины из них развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая
ИВЛ.
Третья фаза начинается на 7 – 8-й день болезни и в 85 % случаев характеризуется
новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической
картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов.
При лабораторном обследовании выявляются лейкопения (у каждого четвертого
больного), лимфопения (у 40 – 70 %), тромбоцитопения (у 40 %), повышение активности
аминотрансфераз (у 1/3 больных).
Диагностика. Тесты для экспресс-диагностики ТОРС не оправдали возложенных на
них надежд, поэтому постановка диагноза базируется на дорогостоящей ПЦР.
Как показали исследования, проведенные специалистами американского и канадского
центров по профилактике и контролю заболеваний, значительное число случаев
инфицирования коронавирусами, вызывающими ТОРС, не сопровождается появлением в
крови достаточного для исследования количества вирусных частиц. Так, в различных
ситуациях доля ложно-отрицательных результатов (отрицательных результатов анализов у
заведомо больных людей) достигает 60 %. Чаще вирус обнаруживается в слюне, где его
концентрация намного выше, чем в крови.
Для серологической диагностики ТОРС используются следующие диагностические
методы:
– ИФА – позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные
результаты с использованием ИФА отмечаются в среднем через 21 день после появления
симптомов ТОРС;
– непрямая РИФ – позволяет выявить наличие IgM и IgG примерно с 10-го дня после
развития симптомов заболевания, возможно количественное выражение положительного
результата теста с использованием титрования сыворотки крови больного;
– реакция нейтрализации – исследуется способность сыворотки крови пациента
угнетать рост вируса ТОРС в клеточной культуре.
Появление антител к вирусу ТОРС в динамике наблюдения свидетельствует о
перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после
появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не
переносил ТОРС.
Таким образом, существующие на настоящий момент лабораторные тесты позволяют
подтвердить диагноз ТОРС с достаточной достоверностью лишь на поздних стадиях
заболевания и играют в диагностике заболевания лишь вспомогательную роль. В основном
же диагноз устанавливается в острой фазе по данным клинической картины и
эпидемиологического анамнеза.
Лечение. На настоящий момент нет препаратов, которые можно было бы с
удовлетворительной эффективностью использовать в лечении ТОРС, но разработано
несколько схем лечения больных с применением лекарственных средств, оказывающих
наиболее выраженное терапевтическое действие.
Учитывая быстрое развитие клинической картины, антибактериальную терапию
следует начинать как можно раньше и прекращать только при подтверждении
небактериальной этиологии пневмонической инфильтрации. Наиболее часто используют
левофлоксацин и азитромицин. Левофлоксацин назначают в дозе по 500 мг 1 раз в сутки
внутривенно или per os .
Из противовирусных препаратов эмпирически в лечении больных подошел рибавирин
(син.: ребатол, рибамил). Этот препарат, обладающий противовирусной активностью и по
отношению к коронавирусам, – самое популярное средство при лечении больных ТОРС в
Китае, США, Сингапуре и Канаде. За рубежом сегодня принята следующая схема лечения:
рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч (3 раза в сутки) в вену в течение 10 дней и
гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч (4 раза в сутки).
Однако противовирусная активность рибавирина в отношении ТОРС не была доказана,
в связи с чем использование его при ТОРС подвергалось критике со стороны ряда
специалистов. Выполненные позже исследования по уточнению активности рибавирина в
отношении ТОРС оказались обескураживающими: в нетоксичных концентрациях рибавирин
не оказывал действия на вирус как в искусственных условиях, так и in vivo . Известно, что
препарат обладает иммуномодулирующим свойством при ряде вирусных инфекций, однако
наличие такового при ТОРС доказано не было.
Противовирусный препарат озельтамивир (тамифлю), обладающий способностью
подавлять активность нейраминидазы вируса гриппа, использовался в некоторых китайских
центрах в составе комбинированной терапии ТОРС. Но эффективность препарата при ТОРС
не доказана и рекомендаций по его применению при данном заболевании нет.
Антиретровирусный комбинированный препарат калетра (лопинавир и ритонавир),
входящий в состав терапии ВИЧ-инфекции, в 2003 г. применен у 75 больных ТОРС и дал
хороший эффект: снижение потребности в ИВЛ, пульс-терапии ГКС, а также уменьшение
числа летальных исходов. Применение данной комбинации препаратов является
перспективным и нуждается в дальнейшей оценке. Препараты ИФН, широко используемые в
лечении многих вирусных заболеваний, использовались и при лечении ТОРС. И хотя
эффективность практического применения ИФН при ТОРС достоверно не установлена,
имеющиеся данные позволяют положительно оценить эффективность комбинации ИФН с
тимозином или человеческим иммуноглобулином.
Имеются сведения об эффективности Эргоферона (оказывает антигистаминное и
противовирусное действие) и Анаферона (активирует противовирусный иммунитет).
В Китае хорошие результаты получены при введении тяжелобольным плазмы от
переболевших атипичной пневмонией.
В последнее время усиленно исследуется эффективность глицирризина (glycyrrhizin) –
вещества, выделенного из корня солодки (Glycyrrhiza glabra) . Препарат обладает доказанной
противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Эффективность глицирризина при
СПИДе, вирусных гепатитах В и С, а также многих других вирусных инфекциях была
выявлена в ряде исследований. Немецкие ученые, изучая эффективность различных
противовирусных препаратов против ТОРС in vitro (6-азауридин, пиразофурин,
микофеноловая кислота, рибавирин и глицирризин), нашли, что в наибольшей степени
репликацию вируса угнетал глицирризин, и не выявили какого-либо эффекта рибавирина.
В разработанных схемах лечения ТОРС определены показания к назначению ГКС:
– назначение должно производиться только в случае выраженной воспалительной
реакции, а применение на начальном этапе ТОРС способно затянуть период репликации
вируса, в то же время задержка их применения способствует ускорению каскада
патологических проявлений воспаления и повышению вероятности летального исхода;
– дозу необходимо рассчитывать с учетом антропометрических показателей, тяжести
заболевания и иммунного статуса больного;
– продолжительность курса лечения должна оптимизироваться в соответствии с
получаемым терапевтическим эффектом – слишком короткий курс может не оказать
значимого влияния на течение заболевания, а излишне продолжительный курс ведет к
учащению развития побочных эффектов ГКС.
Исход. По расчетам экспертов ВОЗ, летальность при ТОРС составляет в среднем 15 %,
с колебаниями в различных возрастных группах от 0 до 50 %. Погибают больные на фоне
прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями
возможного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсивной терапии и
вентиляционной поддержки, являются:
– пожилой возраст;
– выраженная лимфопения;
– повышение активности АлАТ;
– позднее начало лечения рибавирином и стероидами.
При своевременно начатом лечении летальность не превышает 2 %.
Профилактика. Одно из мероприятий по предупреждению завоза болезни в страну –
ограничение выезда в страны и въезда из стран, неблагополучных по ТОРС. Каждый
прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов в случае повышения температуры тела и
появления симптомов респираторной инфекции в течение 10 дней (максимальная
длительность инкубационного периода) должен обратиться к врачу для своевременной
диагностики болезни и ее лечения.
Американские ученые добились определенных успехов в разработке вакцины против
ТОРС. Были получены вакцины против заболеваний у кур и свиней, вызываемых другими
видами коронавирусов. Препараты содержат фрагменты поверхностного белка Si,
присутствующего в коронавирусах. Ученые выделили в чистом виде ген, ответственный за
синтез белка Si коронавируса, вызывающего ТОРС, и встроили его в геном растений томатов
и табака. При скармливании мышам трансгенных томатов или корней табака у них
появляется иммунная реакция на коронавирус ТОРС.
Сообщения о создании вакцины против ТОРС получены более чем из 50 научных
центров 15 государств Европы, Северной Америки и Азии, ведущих работы в области
средств иммунопрофилактики ТОРС. По официальным оценкам, вакцина в случае
осложнения эпидемической ситуации может быть поставлена через 2 года, при спокойной
обстановке – через 4 года.

Глава 4
ВИРУСНЫЕ И ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Нейроинфекции являются наиболее распространенной группой органических
заболеваний нервной системы. Их доля среди всех поражений нервной системы составляет
35 – 37 %.
В МКБ-10 группа вирусных инфекций нервной системы представлена следующим
образом.
Острый полиомиелит .
Медленные вирусные инфекции ЦНС:
подострый склерозирующий панэнцефалит;
прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
другие медленные вирусные инфекции ЦНС.
Бешенство:
лесное бешенство;
городское бешенство.
Комариный вирусный энцефалит:
японский энцефалит;
западный энцефалит лошадей;
восточный энцефалит лошадей;
венесуэльский энцефалит лошадей;
энцефалит Сент-Луис;
австралийский энцефалит;
калифорнийский энцефалит;
болезнь, вызванная вирусом Роцио;
другие комариные вирусные энцефалиты.
Клещевой вирусный энцефалит:
дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит);
центральноевропейский клещевой энцефалит.
Другие вирусные энцефалиты , не классифицированные в других рубриках:
энтеровирусный энцефалит;
аденовирусный энцефалит.
Вирусный менингит:
энтеровирусный менингит;
аденовирусный менингит;
лимфоцитарный хориоменингит.
Другие вирусные инфекции ЦНС:
энтеровирусная экзантематозная лихорадка;
эпидемическое головокружение.
Понятие «вирусный энцефалит» объединяет группу заболеваний, характеризующихся
воспалением вещества головного мозга и вызываемых нейротропными вирусами (табл. 4).
При этом возникают деструкция нейронов, отек ткани головного мозга, артерииты и
тромбозы мелких сосудов, пролиферация глии. Поражение головного мозга может быть
диффузным (энцефаломиелит), избирательным (полиоэнцефалит) или локальным. Обычно в
процесс вовлекаются и оболочки мозга (менингоэнцефалит).

Таблица 4
Этиология энцефалита
В последние годы проявляется все больший интерес к возможной роли персистенции
вируса в развитии некоторых психических заболеваний, что связано, безусловно, с успехами
в изучении медленных вирусных инфекций. Было твердо установлено влияние вирусов
краснухи, кори, герпеса, гриппа на задержку психического развития больных.
При такой медленной вирусной инфекции, как ВИЧ/СПИД, для которой характерна
многолетняя персистенция вируса, более 60 % пациентов страдают психическими
нарушениями.
Установлено, что у людей, страдающих разными психическими заболеваниями, частота
обнаружения высоких титров антител к вирусу герпеса 1-го типа в 3 – 5 раз выше, чем у
здоровых, еще выше – у имеющих признаки старческого слабоумия.

Полиомиелит

Полиомиелит – острая ЭВИ, которая варьирует по тяжести клинических проявлений от


легкого заболевания без какой-либо симптоматики до тяжелых параличей, приводящих к
инвалидности.
Полиомиелит в виде спорадических случаев известен с древних времен. С середины
XIX в. отмечались локализованные вспышки в отдельных странах (Швеция, США, Дания,
Германия), а с середины XX в. он стал грозной эпидемической болезнью, охватившей
Американский и Европейский континенты. Систематичное описание полиомиелита
приведено немецким ортопедом Я. фон Хайне, который в 1840 г. описал «детский
спинальный паралич». В 1887 г. шведский врач К. О. Медин описал вспышку
«эпидемического детского полиомиелита» в Стокгольме.
Возбудитель полиомиелита был открыт в 1913 г. К. Левадити, работавшим в
Пастеровском институте и Институте Фурнье в Париже. Он культивировал вирус на живых
клетках спинномозгового ганглия обезьяны. После того как Д. Эндерс и Ф. Роббинс в 1949 г.
доказали, что вирус полиомиелита можно культивировать в культуре тканей, для чего
использовали клетки почек обезьян, появилась возможность не только изучить вирус, но и
получить вакцинные штаммы. В 1952 г. Д. Солк создал первую в мире инактивированную, а
А. Сэбин в 1955 г. – живую аттенуированную вакцину, после чего началась повсеместная
иммунизация населения. Это привело к прекращению эпидемий полиомиелита. В 1977 г. Д.
Солк в содружестве с Голландским Королевским институтом вакцин и Институтом Мерье
(Франция) создал новый усиленный вариант инактивированной вакцины.
Этиология. Возбудитель полиомиелита относится к семейству Picornaviridae , роду
энтеровирусов и представлен серотипами 1 – 3.
Вирус устойчив во внешней среде, длительно (до 2 – 4 мес.) сохраняется в воде, молоке,
фекалиях, не теряет жизнеспособности при низких температурах; погибает под действием
УФО, хлорамина, перекиси водорода и при кипячении.
Эпидемиология. Полиомиелит является повсеместно распространенной
инфекционной болезнью, которая в конце XIX – начале XX в. приобрела выраженный
эпидемический характер.
В природе циркулируют дикие штаммы вируса, но в связи с введением живой
ослабленной вакцины не исключается возможность мутации и восстановления патогенных
свойств у отдельных клонов вакцинных штаммов. Поэтому в сроки от 4 до 30 дней возможно
развитие вакциноассоциированных случаев заболевания непосредственно у реципиентов
вакцины, у контактных этот срок увеличивается до 60 дней. Частота
вакциноассоциированного полиомиелита у привитых трехвалентной полиомиелитной
пероральной вакциной, получивших первую ее дозу, составляет, как правило, 1 случай на
1,5 млн человек. Резервуаром и источником вируса является человек – больной или
вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15 –
40 дней от начала заболевания, иногда до нескольких месяцев. Особое значение в
распространении инфекции имеют больные с абортивными и бессимптомными
(вирусоносители) формами болезни. Вирус полиомиелита выделяется с испражнениями
больного или с отделяемым из носоглотки, механизм передачи фекально-оральный
(преимущественно; путь – пищевой или водный) или воздушно-капельный. Естественная
восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна, болеют преимущественно
дети в возрасте до 7 лет, особенно до 1 года, хотя возможно заболевание и у взрослых.
Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический
иммунитет независимо от клинической формы.
Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.
В 1988 г. ВОЗ приняла решение о проведении мер по ликвидации полиомиелита к
2000 г., что подразумевает отсутствие циркуляции в природе «дикого» вируса полиомиелита,
а это возможно только при массовой вакцинопрофилактике (охват прививками – 85 %). В
результате число зарегистрированных случаев заболевания к 1999 г. резко снизилось:
с 350 тыс. в 125 странах до 5300 в 30 странах.
Однако проблема ликвидации полиомиелита оказалась более серьезной, чем казалось. В
западном полушарии, которое уже было объявлено свободной от полиомиелита территорией,
в 2000 г. (впервые с 1991 г.) вновь были зарегистрированы случаи полиомиелита:
в Доминиканской Республике два случая, на Гаити – один, и еще 16 случаев инфекции
рассматривались как вероятный полиомиелит. Вспышка вызвала озабоченность, так как
причиной ее стал не «дикий» вирус полиомиелита, а мутировавший вирус из живой
полиовакцины. Дело в том, что после прививки (закапывание вакцины в рот) вакцинный
вирус интенсивно размножается в кишечнике у привитых и так же интенсивно выделяется во
внешнюю среду. После многократных пассажей через привитых и непривитых ослабленный
вакцинный вирус вновь приобретает патогенность и становится способным вызывать
вакциноассоциированный полиомиелит с развитием стойких параличей.
В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось с 1954 г.
и продолжалось вплоть до 1961 г., заболеваемость резко снизилась после массовой (91 млн
человек) вакцинации населения живой вакциной из штаммов Сэбина (производство вакцины
и осуществление массовой иммунизации осуществлялось по инициативе и под руководством
М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева).
По оценке экспертов ВОЗ, в мире только в 1992 г. острым паралитическим
полиомиелитом заболели около 140 тыс. человек. По оценочным данным, кумулятивное
число взрослых и детей, страдающих паралитическими заболеваниями как осложнениями
перенесенного полиомиелита, составляет от 10 до 20 млн человек.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В развитии полиомиелита выделяют 4
фазы: энтеральную, лимфогенную, вирусемию, невральную. Входными воротами является
слизистая оболочка ротоглотки или кишечника. Вирус размножается и накапливается в
лимфоидных образованиях кишечника и глотки (энтеральная фаза), откуда распространяется
в шейные и брыжеечные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь.
По кровеносному руслу вирус разносится по органам и тканям, попадая преимущественно в
печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает
наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия
(фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у
части больных (в 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический
барьер) вирус может проникать в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус
распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения
разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших
полушарий головного мозга. Поражаются преимущественно передние рога серого вещества
спинного мозга, ядра продолговатого мозга и моста головного мозга, что приводит к
развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры.
На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим
разрастанием глиозной ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 35 дней, чаще 5 – 12
дней. Более чем у 90 % инфицированных клинически полиомиелит протекает в виде
бессимптомной инаппарантной формы. Еще в 4 – 8 % случаев заболевание протекает в виде
абортивной легкой формы, в 1 % случаев – как серозный менингит и только у 0,5 %
инфицированных развивается паралитический полиомиелит.
Как заболевание с четко выраженной цикличностью, полиомиелит имеет
инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный,
резидуальный периоды. В зависимости от клинической формы полиомиелита перечисленные
периоды могут быть выражены или отсутствовать.
Бессимптомная (инаппарантная) форма протекает как вирусоносительство с
локализацией вируса в пределах глоточного кольца и кишечника и не сопровождается
клиническими симптомами.
Для абортивной (висцеральной) формы характерны кратковременный
общеинфекционный синдром с повышением температуры тела до 38 °C, головная боль,
общее недомогание, катаральные явления в виде насморка, ангины, ринита, трахеита,
бронхита. У детей раннего возраста преобладают желудочно-кишечные расстройства
разнообразного характера, чаще это понос различной выраженности, у старших детей часто
возникают боли в области живота.
Для таких больных характерны также вегетативно-сосудистый синдром в виде
потливости, особенно головы, красный дермографизм, тенденция к повышению
артериального давления.
Непаралитические формы поражения нервной системы при полиомиелите
характеризуются развитием серозного менингита или менингорадикулярного синдрома. При
менингеальной форме заболевание начинается остро и может иметь одно– или двухволновое
течение. В первом случае в 1 – 2-й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде
головной боли, повторной рвоты и оболочечных симптомов на фоне высокой температуры
тела. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся,
при этом опираются на руки (симптом «треножника»). При двухволновом течении первая
волна протекает с общеинфекционными проявлениями, и через 1 – 5 дней апирексии
отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов,
выраженность которых умеренная. При исследовании СМЖ выявляется умеренный
лимфоцитарный плеоцитоз (30…40) ×106/л), содержание белка в норме или повышено до 0,6
– 0,9 г/л. Течение серозного менингита при полиомиелите обычно благоприятное, санация
СМЖ и выздоровление наступают на 3-й неделе заболевания.
Паралитическая форма полиомиелита встречается в 0,5 – 1 % случаев и проявляется
обычно спинальной формой, реже бульбарной, понтинной или понтобульбарной,
энцефалитической, энцефаломиелитической и полирадикулоневритической.
Препаралитический период длится от 1 до 6 дней. У больного появляются боли, чаще
спонтанные, по типу невралгий и миалгий, симптом «скованности позвоночника».
Клиническая симптоматика спинальной формы отличается локализацией параличей,
связанных с поражением поясничного или шейного утолщения. В большинстве случаев
страдают ноги, реже – руки, преимущественно проксимальные сегменты. В тяжелых случаях
развивается тетрапарез с поражением мышц туловища. Весьма характерно асимметричное,
мозаичное распределение парезов, что ведет к неравномерному сокращению пораженных и
здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур.
Наиболее часто в процесс вовлекаются четырехглавая мышца бедра, приводящие
мышцы, сгибатели нижних конечностей. В связи с поражением мышцы, приводящей бедро,
возникает характерная поза больных.
Из мышц верхних конечностей чаще страдают дельтовидная, трехглавая и супинаторы
предплечья.
Параличи при полиомиелите появляются внезапно и у большинства больных
развиваются в течение нескольких часов, носят типичный (вялый, периферический) характер,
сопровождаются гипо– и арефлексией, гипотонией, а в дальнейшем – атрофией и реакцией
перерождения. Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва
обнаруживаемых изменений рефлекторно-двигательной сферы. Иногда наблюдается
поражение сегментов спинного мозга, ответственных за регуляцию функции сфинктеров, что
проявляется нарушением актов дефекации и мочеиспускания.
В СМЖ на ранних стадиях болезни наблюдается клеточно-белковая диссоциация до
(30…60) ×106/л с последующим переходом с 10 – 12-го дня болезни в белково-клеточную и
нарастанием содержания белка (до 0,4 – 0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе
заболевания, что является характерным признаком полиомиелита.
При паралитической форме полиомиелита атрофии появляются на 7 – 10-й день от
начала паралича и заметны уже через 2 нед. В это же время возникают трофические
расстройства, а именно: ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает
синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной
конечности.
Восстановительный период начинается обычно через неделю от начала паралитической
фазы; прежде всего восстанавливаются те мышцы, которые поражались в последнюю
очередь. Длительность восстановительного периода зависит от тяжести поражения и
своевременности и качества проводимого лечения. Максимальное восстановление
наблюдается в первые 2 мес., хотя продолжается в первые 1 – 2 года. Резидуальные
последствия проявляются в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей,
стоп, позвоночника. Для полиомиелита характерны возникающие в период реконвалесценции
псевдоконтрактуры, рекурвированный большой палец стопы, развивающиеся деформации
позвоночника.
Возможна длительная персистенция вируса полиомиелита, а под влиянием
неблагоприятных факторов – активизация патологического процесса (спустя много лет) с
образованием новых очагов поражения или прогрессированием старых, что расценивается
как хронически прогредиентное течение полиомиелита.
У привитых детей возможна стертая форма полиомиелита с легкими спинальными
парезами, она характеризуется доброкачественным течением и восстановлением
двигательных функций. Клинически наиболее характерны кратковременное повышение
температуры тела, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония,
избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.
Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого
нерва (VII пара черепных нервов). В результате развивается полная или частичная утрата
мимических движений на одноименной стороне поражения. Болевых ощущений при этом не
отмечается.
Для бульбарной формы характерно бурное течение, часто без препаралитического
периода. У больного быстро повышается температура тела до высоких показателей,
появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых –
началу вторых суток развиваются параличи мягкого нёба, надгортанника. В результате
ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой
толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательные пути, может
произойти их механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2-е сутки
заболевания.
Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких,
миокардит; при бульбарной форме могут развиться острое расширение желудка, желудочно-
кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.
Прогноз наиболее серьезный при бульбарных и спинальных формах с нарушением
дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Исходом паралитической
формы могут быть стойкие вялые параличи с атрофией мышц.
Диагностика. Паралитический полиомиелит необходимо дифференцировать от
инфекционно-аллергических полинейропатий (чаще всего от острой воспалительной
демиелинизирующей полинейропатии, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит),
острого инфекционного миелита, травматической неврастении (ранее обозначавшейся как
неврит) седалищного или перонеального нерва.
Лабораторная диагностика. Задачами лабораторного исследования являются:
– подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;
– выявление типа вируса (1, 2 или 3);
– определение природы происхождения вируса полиомиелита («дикий» или вакцинный
полиовирус);
– определение внутритиповых характеристик возбудителя.
Больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого
паралича подлежат обязательному двухкратному вирусологическому обследованию: фекалии
(8 – 10 г) больного для вирусологического исследования берут в первые сутки установления
клинического диагноза полиомиелита или острого вялого паралича и повторно через 24 –
48 ч.
Одновременно берут 2 пробы сыворотки крови по 5 мл в день установления первичного
диагноза и повторно через 2 – 3 нед. Лабораторная диагностика базируется на определении
нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4
нед. Основными методами являются реакция нейтрализации (модифицированная цветная
проба) и РСК.
В связи с внедрением МКБ-10 определены четкие критерии диагностики полиомиелита.
При постановке клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного
определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на
вирусологической диагностике.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус
полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого
вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема
живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного
происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит,
ассоциированный с вакциной у реципиента. Случай острого вялого спинального паралича,
возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус
полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический
полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.
Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии
клинических проявлений не имеет диагностического значения.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было
проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые
параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый
паралитический полиомиелит неуточненный.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором проведено полное
адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания
титра антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой,
неполиомиелитной, этиологии.
Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных
вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной, этиологии.
Лечение. Лечение больных проводится в стационаре дифференцированно в
зависимости от фазы болезни. Терапия в препаралитический и паралитический периоды
полиомиелита включает в себя полный психический и физический покой, обезболивающие и
дегидратирующие средства.
Лечение больных в восстановительный период при отсутствии нарастания параличей
проводится с появлением первых признаков процесса восстановления. Оно включает в себя
массаж и ЛФК в виде пассивных и активных движений, при наличии болей следует
продолжать введение анальгетиков и проводить 3 – 4-недельный курс лечения
кортикостероидами. Проводятся также повторные чередующиеся курсы лечения
препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов, физиотерапия,
профилактика контрактур.
Лечение нарушений дыхания осуществляется при контроле за проходимостью
дыхательных путей – освобождение их в случае закупорки слизью, рвотными массами. При
нарушениях глотания больного кормят через зонд. Показаны трахеотомия, ИВЛ при
снижении жизненной емкости легких, увеличении содержания углекислого газа в
выдыхаемом воздухе более 4,5 %, падении содержания кислорода в артериальной крови ниже
90 %.
Лечение больных в резидуальный период включает в себя протезирование, оперативное
вмешательство для пересадки мышц или ликвидации контрактур. Проводятся также ЛФК,
массаж, курортное лечение.
Профилактика. Активная специфическая профилактика полиомиелита проводится
путем плановой вакцинации живой вакциной.
Так как вакцинный вирус может мутировать, с 1999 г. в США используют не живую, а
инактивированную полиовакцину, которая представляет собой усиленный вариант известной
вакцины Солка. В нашей стране эта вакцина пока не нашла широкого распространения и
доступна лишь в платных прививочных центрах.
Внедренная в России программа ликвидации полиомиелита к 2000 г. реализована
эффективно: с 1997 г. заболевания полиомиелитом, вызванные «диким» штаммом вируса, не
регистрировались.

Энцефалит клещевой весенне-летний

Среди возбудителей вирусных энцефалитов первостепенную роль играют арбовирусы –


группа РНК-содержащих вирусов, обитающих в организме членистоногих, которые передают
вирус позвоночным, в том числе человеку. Арбовирусные энцефалиты в зависимости от
переносчика инфекции человеку подразделяются на две группы: передающиеся москитами и
передающиеся клещами.
Энцефалиты, передающиеся москитами:
– калифорнийский;
– Сент-Луис;
– японский;
– венесуэльский, лошадей;
– восточный энцефаломиелит лошадей;
– западный энцефаломиелит лошадей;
– лихорадка Западного Нила.
Энцефалиты, передающиеся клещами:
– колорадская клещевая лихорадка;
– весенне-летний клещевой.
Энцефалит клещевой (син.: энцефалит весенне-летний, энцефалит таежный,
энцефалит русский, энцефалит дальневосточный, весенне-летний менингоэнцефалит,
клещевой энцефаломиелит и др.) – вирусное природно-очаговое трансмиссивное
заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с
преимущественным поражением ЦНС.
В России ежегодно регистрируется около 1000 случаев клещевого энцефалита, но среди
существующих инфекционных болезней не так уж много инфекций, сопровождающихся
такой высокой инвалидизацией и летальностью, как клещевой энцефалит.
Клиническую картину клещевого энцефалита впервые описали в 1936 – 1940 гг.
отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был
открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, Е. Н. Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П.
Чумаковым, В. Д. Соловьёвым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г. Научные экспедиции (1937 –
1941 гг.), руководимые Л. А. Зильбером, Е. Н. Павловским, А. А. Смородинцевым, И. И.
Рогозиным, установили роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов. А. А.
Смородинцевым, М. П. Чумаковым и другими учеными в 1951 – 1954 гг. в западных районах
СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита –
двухволновая молочная лихорадка.
Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду флавивирусов (группа В)
семейства тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности
возбудителя – дальневосточный подвид, центральноевропейский подвид и возбудитель
двухволнового менингоэнцефалита. Дальневосточный – самый тяжелый вариант клещевого
энцефалита.
Вирусы имеют вид частиц сферической формы диаметром 40 – 50 нм, содержат РНК.
Нуклеокапсид окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы,
состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами.
Культивируется вирус на куриных эмбрионах и клеточных культурах различного
происхождения, из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши,
сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домашних животных – овцы, козы, поросята
и лошади.
Вирус длительно сохраняется при низких температурах, хорошо переносит
лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется в течение ряда лет, однако быстро
инактивируется при комнатной температуре, кипячение убивает его через 2 мин, а в горячем
молоке при 60 °C вирус погибает через 20 мин. Быстро инактивируют вирус стандартные
дезинфекционные средства и УФ-излучение.
Эпидемиология. Клещевой энцефалит по механизму передачи относится к
трансмиссивным природно-очаговым инфекциям. Основной резервуар и переносчики вируса
– клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus . Дополнительным резервуаром вируса
(«прокормителями» клещей) являются 130 видов диких млекопитающих, в том числе
грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), хищники (волк), а также птицы (дрозд, щегол,
чечетка, зяблик). Ареал клещевого энцефалита распространен от восточных до западных
границ России, т. е. от Приморья до Карелии, причем он совпадает с ареалом
распространения иксодовых клещей I. persulcatus и I. ricinus , которые обитают
преимущественно в южнотаежных темно-хвойных, подтаежных хвойно-широколиственных
и хвойно-мелколиственных лесах.
Выделяют три нозогеографических варианта болезни – восточный, западный и
двухволновый (двухволновая молочная лихорадка), различающиеся по эпидемиологии и
клинической картине. По эпидемиологической характеристике различают три типа очагов
весенне-летнего клещевого энцефалита:
1) природные очаги в условиях дикой природы;
2) переходные очаги с измененным составом компонентов биоценоза в результате
хозяйственной деятельности человека;
3) антропургические (вторичные) очаги на территориях вблизи населенных пунктов, где
«прокормителями» клещей, кроме диких, становятся и домашние животные.
Заражение человека происходит при нападении клещей. Имеет место также
инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а
также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Встречаются случаи
заражения воздушно-капельным путем при нарушении условий работы с вирусом в
лабораториях.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность
заболеваемости. Болеют преимущественно лица в возрасте 20 – 40 лет. Чаще заболевают
приезжие лица, горожане, так как среди местного населения происходит естественное
«проиммуничивание». Так, среди заболевших до 75 % составляют жители городов,
заразившиеся в пригородных лесах, на садовых и огородных участках.
Заражение клеща происходит при сосании крови инфицированных вирусом животных.
Через 5 – 6 дней после кровососания вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь
в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах, сохраняется в течение всей жизни клеща,
т. е. 2 – 4 года. В различных очагах болезни инфицированность клещей колеблется, достигая
1 – 5 %, а в отдельные годы – 15 – 20 %.
Прослеживаются колебания заболеваемости клещевым энцефалитом, что связано с
колебаниями численности клещей, проведением профилактических мероприятий,
интенсивностью посещения населением лесных угодий весной и в начале лета (периоды
наибольшей численности иксодовых клещей).
Наиболее напряженные природные очаги клещевого энцефалита в связи с очень
высокой численностью иксодовых клещей расположены на юге Дальнего Востока. Но
хорошо организованные профилактические мероприятия, настороженность местного
населения привели к тому, что в 1996 г. в Приморском крае заболеваемость на 100 тыс.
жителей составила 7,3, в Хабаровском крае – 6,1, в то время как в эпидемиологически более
благоприятном регионе – в Республике Удмуртия – 60,0, близкие показатели – на Урале.
Причина в том, что в районах Урала и Западной Сибири полностью прекращены
акарицидные обработки территории вследствие запрещения использования дуста ДДТ и
сокращены масштабы серопрофилактики в связи с недостатком специфического
иммуноглобулина.
Существует вакцина для профилактики инфекции, однако сложность схемы
вакцинопрофилактики и недостаточная эффективность затрудняют широкое ее проведение,
особенно в городах. Поэтому основной мерой профилактики клещевого энцефалита остается
санитарно-просветительная работа среди населения по разъяснению мер индивидуальной
защиты от нападения иксодовых клещей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции при
трансмиссивном заражении – кожа, а при алиментарном – слизистые оболочки
пищеварительного тракта. В месте проникновения вируса происходит его репродукция и
накопление. Вирус характеризуется нейротропностью, в частности тропностью к клеткам
шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.
Гематогенно и лимфогенно вирус проникает в лимфатические узлы, внутренние органы
и достигает ЦНС, где оказывает прямое действие на нервные клетки. Развитие
менингеального и менингоэнцефалитического синдромов свидетельствует о гематогенном, а
полиомиелитических и радикулоневритических – о лимфогенном пути распространения
вируса. Возможен также невральный путь центростремительного распространения вируса
через обонятельный тракт.
Встречаемость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не
соответствует частоте присасывания клещей в областях кожи, иннервируемых поясничными
и крестцовыми сегментами спинного мозга. Это связано с тропностью вируса к
определенным структурам нервной ткани.
В отличие от трансмиссивного инфицирования, при алиментарном заражении вначале
наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах,
затем развивается вторичная вирусемия с поражением ЦНС, в силу этого и наблюдается
двухволновый менингоэнцефалит.
Инфекционный процесс при клещевом энцефалите протекает остро, но в ряде случаев
он принимает хроническое прогредиентное течение с прогрессированием морфологических
повреждений.
Патоморфологические изменения касаются в основном серого вещества головного и
спинного мозга, поражаются двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга.
Поражение нервной ткани выражено в среднем мозге, в таламической и гипоталамической
областях, в коре головного мозга и мозжечка , а в корешках периферических нервов
развивается картина интерстициального неврита. В патологический процесс вовлекаются
мягкие оболочки мозга.
При гистологическом исследовании выявляются отечность мозговых оболочек и
вещества мозга, расширение и полнокровие сосудов, геморрагии, признаки нарушения
ликворо– и гемодинамики. Характерны пролиферация микроглии, феномен нейронофагии.
Более выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного
отдела спинного мозга, в ядрах черепных нервов и ретикулярной формации.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3 – 25 сут (в среднем 7 –
14 дней). Протекает заболевание циклично: начальная фаза (с преобладанием
общетоксического синдрома) – фаза неврологических расстройств (характеризуется
различными вариантами поражения центральной и периферической нервной системы) – фаза
исходов.
Начало заболевания острое: у больного внезапно повышается температура тела до 39…
40 °C, появляются резкая головная боль, тошнота, рвота. Выявляются гиперемия лица, шеи,
верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, миалгии, иногда
потеря сознания, судороги.
На 3 – 4-й день болезни, а иногда уже в первые часы появляются признаки очагового
поражения ЦНС, парестезии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги.
Больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы; при тяжелом течении могут
быть оглушенность, бред, сопор и кома.
В зависимости от клинической симптоматики, степени и характера поражения нервной
системы выделяют следующие клинические формы болезни:
1) лихорадочную;
2) менингеальную;
3) менингоэнцефалитическую;
4) менингоэнцефалополиомиелитическую (полиомиелитическую);
5) полирадикулоневритическую.
При 2 – 4-м вариантах болезни могут наблюдаться гиперкинетический и
эпилептиформный синдромы.
Самые легкие варианты болезни – лихорадочная и менингеальная формы – встречаются
в основном при западных вариантах клещевого энцефалита, паралитические преобладают
при восточном варианте болезни.
По тяжести течения заболевание подразделяют на легкую (выздоровление в течение 3 –
5 нед.), среднетяжелую (выздоровление в течение 11/2– 2 мес.) и тяжелую (затяжное и
неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления) формы. Возможно молниеносное
течение, заканчивающееся летально в первые сутки заболевания, еще до развития
характерной клинической картины. Иногда заболевание приобретает хроническое и
рецидивирующее течение.
Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией,
приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией. На ЭКГ выявляются
нарушения проводимости, признаки дистрофии миокарда. В тяжелых случаях возможно
развитие миокардиодистрофии, приводящей к острой сердечной недостаточности со
смертельным исходом.
Дыхание у больного учащено, на фоне нарушения кровообращения возможно развитие
пневмонии, утяжеляющей состояние больного.
Язык у больного обложен, часто бывают вздутие живота и задержка стула. В остром
периоде имеются изменения периферической крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза до
(10…20) ×109/л и увеличения СОЭ.
Лихорадочная форма клещевого энцефалита встречается примерно у 1/3 больных и
протекает благоприятно, без видимых поражений нервной системы. Начало обычно без
продромального периода, температура тела быстро достигает 38…39 °C. Лихорадка держится
от нескольких часов до нескольких суток. Иногда могут наблюдаться явления менингизма, в
СМЖ изменения отсутствуют.
Менингеальная форма также протекает доброкачественно с развитием
общетоксического синдрома и признаков серозного менингита. Клинически она мало
отличается от лихорадочной формы, но при ней значительнее признаки общей интоксикации,
выражен менингеальный синдром, СМЖ прозрачная, иногда слегка опалесцирующая,
повышено ее давление, выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100…600)
×106/л, в первые дни болезни за счет нейтрофилов, которые часто полностью исчезают к
концу 1-й недели болезни. Содержание белка – чаще в пределах нормы или не превышает 1 –
2 г/л. Изменения в СМЖ длятся от 2 – 3 нед. до нескольких месяцев и не всегда
сопровождаются менингеальной симптоматикой.
У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы.
Исход всегда благоприятный.
Менингоэнцефалитическая форма болезни встречается в 15 % случаев (на Дальнем
Востоке – до 40 %), характеризуется более тяжелым течением. Больной нередко возбужден,
бредит, не ориентируется в месте и во времени. Возможны эпилептические припадки.
Поражение носит диффузный или очаговый характер. При диффузном менингоэнцефалите на
первый план выступают общемозговые нарушения: расстройство сознания, эпилептические
припадки. Выявляются также рассеянные очаговые поражения головного мозга в виде
псевдобульбарных расстройств, нарушений функции сердечно-сосудистой системы.
Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение
глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса. В случае благоприятного исхода сознание
проясняется через 11/2– 2 нед.
При очаговом менингоэнцефалите клиническую картину определяет зона поражения
вещества головного мозга. В случае поражения белого вещества одного из полушарий
головного мозга развиваются спастические парезы правых или левых конечностей и парезы
лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом
полушарии возникает также расстройство речи. Если же поражается белое вещество в
стволовом отделе мозга, то развивается так называемый альтернирующий синдром – парез
черепных нервов на стороне очага воспаления и парез конечностей на противоположной
стороне тела. Среди черепных нервов поражаются III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI и XII пары. Для
клещевого энцефалита особенно характерно вовлечение в патологический процесс ядер IX,
X, XII пар черепных нервов, что приводит к парезу мягкого нёба, гнусавости, смазанности
речи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью
дыхательных путей, тахикардии, диспноэ.
У больных может развиться кожевниковская эпилепсия, возможны приступы
джексоновской эпилепсии.
После стихания острых явлений двигательные нарушения восстанавливаются в течение
2 – 3 мес.
Менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая) форма наблюдается
примерно у 1/3 больных. Для нее характерны общетоксический и менингеальный синдромы,
очаговый или диффузный энцефалит, на фоне которых появляются вялые парезы мышц шеи,
туловища, конечностей, симметрично поражающие мускулатуру шеи, плечевого пояса,
верхних конечностей, иногда межреберную мускулатуру и диафрагму. Возможно развитие
чисто полиомиелитического варианта, при котором развиваются вялые парезы шейно-
плечевой или шейно-грудной локализации. Весьма характерен для таких больных симптом
«свисающей на грудь головы» (голова не удерживается в вертикальном положении, пассивно
свисает), описанный А. Г. Пановым. Полиомиелитические проявления могут сочетаться с
пирамидными, в этих случаях появляются вялые парезы рук и спастические – ног.
Двигательные нарушения у больных нарастают в течение 7 – 12 дней, к концу 2 – 3-й
недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита встречается сравнительно
редко (2 – 4 % случаев). У больных наряду с общетоксическими и менингеальными
симптомами появляются признаки поражения корешков и периферических нервов, что
проявляется парестезией в виде «ползания мурашек», покалывания в коже различных
участков, боли по ходу нервных стволов; отмечаются положительные симптомы «натяжения»
(симптомы Ласега и Вассермана), расстройства чувствительности в дистальных сегментах
конечностей по полиневральному типу (по типу «перчаток» и «носков»). Вялые параличи
обычно начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Процесс
может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы.
Прогредиентная форма. На территории СНГ прогредиентные формы клещевого
энцефалита возникают в различных природных очагах с частотой от 1 до 8 %. В этих случаях
вирус клещевого энцефалита сохраняется в ЦНС в активной форме, инфекционный процесс
не завершается, он переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции, которая
может протекать в латентной форме и проявляться через несколько месяцев и лет под
действием провоцирующих факторов. Этому способствуют физические и психические
травмы, курортное и физиотерапевтическое лечение, аборт и др. Ранним признаком болезни
является головная боль, нарастающая по интенсивности по мере прогрессирования болезни.
Длительность прогредиентного течения составляет от 1 года до 20 лет и более. В 17 %
случаев прогредиентные формы заканчиваются летальным исходом в сроки от 9 до 20 лет
(Уманский К. Г., 1977).
Вариантом прогредиентного течения клещевого энцефалита является кожевниковская
эпилепсия, которую в 1895 г., т. е. за 40 лет до первых работ по клещевому энцефалиту,
описал русский ученый и клиницист А. Я. Кожевников (1836 – 1902), внесший весомый
вклад в учение о боковом амиотрофическом склерозе.
М. П. Чумакову и соавт. (1944) принадлежит приоритет идеи возможности длительной
персистенции вируса клещевого энцефалита в ЦНС у больных с синдромом кожевниковской
эпилепсии. Позднее в экспериментах на лабораторных животных были подтверждены
данные о длительной персистенции вируса клещевого энцефалита в тканях ЦНС
теплокровных животных. Специфичность характерных патоморфологических поражений
ткани головного мозга была подтверждена методом флюоресцирующих антител и
выделением вируса из очагов поражения [Фролова Т. В. [и др.], 1987]. В. М. Жданов (1975)
полагал, что бессимптомная персистенция вируса, при которой не происходит
вирусологически доказанной репродукции возбудителя, может быть связана или с
интеграцией вирусной РНК с геномом клетки, или с существованием вируса в дефектной
форме.
Б. А. Ерман и соавт. (1996) выявили, что в лимфоцитах, инфицированных вирусом
клещевого энцефалита, наблюдаются деструктивные изменения, не связанные с
репродукцией вируса, а исходящие от инфицированных ретикулярных и макрофагальных
клеток.
Исследованиями А. В. Дубова и соавт. (1965 – 1980) была выявлена неоднородность
популяции циркулирующих в природных очагах вирусов клещевого энцефалита. Изоляты в
природных очагах обладали различной нейротропной, висцеротропной, антигенной и
иммуногенной активностью. В природных условиях в связи с меняющимися компонентами
биологической среды происходит отбор субпопуляций вируса, адаптированных к различным
тканевым структурам многочисленных прокормителей – иксодовых клещей. Поэтому
формируются популяции вирусов с различными генетическими свойствами. Так, из
природного очага выделен штамм «Исетск-26 СобФЭК50», который утратил
висцеротропную и антигенную активность. При дальнейшей селекции штамма «Исетск-26
СобФЭК50» получен вариант вируса «Исетск-26 СобФЭК71», который снизил логарифм
иммуногенной активности до 1,3, а в сыворотках крови иммунизированных животных
антиген-агглютинирующие антитела к вирусу клещевого энцефалита не определялись.
Выделенный в природных очагах высоковирулентный штамм «Абсеттаров» вируса
клещевого энцефалита обладает высокой нейротропной и висцеротропной активностью. У
естественно ослабленного штамма «Еланцев» (клон 15 – 20/3) вируса клещевого энцефалита
в зависимости от методов селекции и адаптации к различным тканям организма выделены
популяции, обладающие различными биологическими свойствами.
Е. К. Пресман и соавт. (1997) установили, что вирулентные и персистирующие штаммы
вирусов клещевого энцефалита обладают различной антигенной структурой. Так, используя
электрофорез и детекцию выделенных антигенов в реакции ИФА с помощью
моноклональных антител, авторы установили, что персистирующие вирусы имеют широкий
спектр вариабельности молекулярной массы структурных и неструктурных вирусных белков.
В природном очаге клещевого энцефалита выделен персистирующий штамм (штамм
«Заусаев») вируса с измененной антигенной структурой. Молекулярная масса гликопротеида
Е этого вируса приближается к молекулярной массе прионов, а прионы, как известно,
способны к копированию белковой конформации. Таким образом, можно полагать, что на
формирование прогредиентных форм клещевого энцефалита влияют несколько факторов и
прежде всего:
– особенности репродукции вируса;
– формирование дефектных вирусных частиц;
– интеграция генома вируса с геномом клетки (при наличии в клетке ОТ) с
последующей репродукцией вирусного белка;
– матричные процессы в клетке по копированию конформации вирусного белка;
– снижение висцеротропной и иммуногенной активности вирусов.
Для прогредиентной формы клещевого энцефалита характерно поражение
астроцитарной глии. Происходит спонгиозная дегенерация, глиосклероз. Клиническая
картина характеризуется постепенным (прогредиентным) нарастанием симптомов, что в
конце концов приводит к смерти. Эта форма развивается после перенесенного острого
клещевого энцефалита или при инфицировании малыми дозами в эндемических очагах.
Активация вируса происходит под влиянием иммунодепрессантов.
Кожевниковская эпилепсия проявляется постоянными моноклональными
гиперкинезами, захватывающими преимущественно мышцы лица, шеи, плечевого пояса. При
эмоциональном напряжении возможно приступообразное усиление и генерализация
миоклональных судорог или переход их в большой тонико-клонический приступ (Бадалян Л.
О., 1975).
В последние годы расширяются представления как об этиологии, так и о клинической
картине кожевниковской эпилепсии. Так, J. Bancaud и соавт. (1992) выделяют два типа
синдрома Кожевникова.
Тип I – собственно кожевниковская эпилепсия. Как правило, удается установить
этиологию, дебютирует заболевание чаще в возрасте около 20 лет. В клинической картине
отсутствуют выраженные очаговые неврологические симптомы и нарушения интеллекта,
отсутствуют также очаговые атрофические изменения при нейрорадиологическом
исследовании. Характеризуется заболевание стабильным течением.
Тип II – энцефалит Расмуссена, проявляющийся выраженными неврологическими
симптомами, очаговой атрофией коры головного мозга. Характеризуется прогрессирующим
течением. Хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, или энцефалит Расмуссена,
представляет собой хроническое заболевание головного мозга, вероятно вирусной этиологии,
проявляющееся парциальными моторными миоклоническими приступами в сочетании с
гемипарезом. Заболевание впервые было описано T. Rasmussen и J. Obszewski в 1958 г., но
лишь в последние годы выделено как самостоятельный синдром. T. Rasmussen и F.
Andermann (1991) установили, что этот тип энцефалита в 86 % случаев дебютирует в
возрасте до 10 лет, в 70 % случаев начинается с парциальных моторных приступов судорог. У
каждого пятого больного заболевание начинается с эпилептического статуса (Bancaud J. [еt
al.], 1992).
Диагностика энцефалита Расмуссена на начальном этапе довольно сложна. Такие
характерные для него симптомы, как гемипарез, миоклонические подергивания,
присоединяются лишь спустя 11/2– 21/2 года после появления эпилептических приступов.
J. Bancaud и соавт. (1992) подразделяют клиническое течение энцефалита Расмуссена на
3 стадии.
Стадия I характеризуется парциальными моторными приступами, нередко с вторичной
генерализацией, присоединением миоклонических приступов и наличием постприступного
моторного дефицита. В стадии II происходит постепенное ухудшение моторных и
нейропсихических функций, появляется перманентный гемипарез, у половины больных
наблюдаются гемианопсия, нарушение чувствительности по проводниковому типу (29 %),
дизартрия (23 %), дисфазия (18 %), нарушение поведения (17 %). При поражении
доминантного полушария развивается нарушение речи. Стадия III развивается через 6 мес. –
10 лет от начала заболевания и характеризуется стабилизацией течения, иногда уменьшением
частоты эпилептических приступов и выраженности моторного дефицита.
Таким образом, классический вариант клещевого энцефалита является острой
инфекцией, но возможна форма, укладывающаяся в постулат медленной инфекции.
Возбудитель прогредиентной формы клещевого энцефалита – тот же вирус клещевого
энцефалита, но процесс приобретает персистирующее течение. Реактивация вируса
определяет клиническую картину кожевниковской эпилепсии. Прогредиентная форма
клещевого энцефалита может развиться без острого периода.
Двухволновой клещевой энцефалит связывают с алиментарным заражением
(двухволновая молочная лихорадка). Это клиническая форма, при которой после лихорадки,
длящейся 3 – 5 дней, наступает период апирексии в течение 3 – 8 дней, а затем развивается
собственно энцефаломиелит с доброкачественным течением.
Прогноз благоприятный при менингеальной и лихорадочной формах и менее
благоприятный при менингоэнцефалитической, полиомиелитической и
полирадикулоневритической. Летальность достигает 25 – 30 %. У переболевших в течение 1
– 2 лет, а иногда пожизненно, сохраняются органические изменения ЦНС в виде вялых
параличей, атрофии мышц, дискинезии, снижения интеллекта, иногда эпилепсии.
Диагностика. Для клещевого энцефалита правомерен клинический диагноз без
лабораторного подтверждения, особенно в природных очагах инфекции. Клещевой
энцефалит необходимо дифференцировать от менингита и энцефалита иного происхождения,
полиомиелита, сосудистых поражений головного мозга, коматозных состояний различного
генеза, опухолей ЦНС, абсцессов головного мозга. В ранний период болезни проводится
дифференциальная диагностика с гриппом, лептоспирозом, ГЛПС, североазиатским
клещевым сыпным тифом, болезнью Лайма и серозными менингитами другой этиологии.
Специфическая диагностика болезни проводится с помощью вирусологических и
серологических методов. Возможно вирусологическое подтверждение (выделение вируса из
крови и СМЖ больного в первые 5 – 7 дней болезни или из головного мозга погибших
людей) путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей исследуемым
материалом или использованием культуры клеток. Но широкого применения в практической
деятельности данный метод не имеет.
Широко применяют серологические методы диагностики с использованием РСК, РТГА,
РПГА, ИФА и реакции нейтрализации в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 –
3 нед. Наиболее перспективно выявление антител в ИФА. Этот метод позволяет выявлять
антитела в ранние сроки.
Лечение. Больных госпитализируют, в острый период болезни назначают постельный
режим до исчезновения симптомов интоксикации. Необходимо почти полное ограничение
движений, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений.
Лекарственная терапия включает в себя специфические, патогенетические и
симптоматические средства. Больному назначают противоэнцефалитный донорский
иммуноглобулин ежедневно по 3 – 12 мл в течение 3 дней, а при тяжелой форме болезни его
вводят 2 раза в сутки в дозе 6 – 12 мл с интервалом в 12 ч, в последующие дни – 1 раз в день.
Появление второй волны лихорадки требует повторного введения препарата. Чем раньше
вводится g-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.
В настоящее время для лечения клещевого энцефалита применяют сывороточный
иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови
доноров, проживающих в природных очагах заболевания. Сывороточный иммуноглобулин
вводят 2 раза с интервалами 10 – 12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл при
среднетяжелом и по 12 мл при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл
однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят в вену по 60 – 100 мл.
К этиотропной терапии относится также рибонуклеаза – ферментный препарат,
приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. Способная
проникать через гематоэнцефалический барьер, рибонуклеаза задерживает размножение
вируса в клетках нервной системы. Ее вводят внутримышечно в изотоническом растворе
натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч (180 мг/сут) в течение 4 – 5 дней. Первую
инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредке.
В последние годы широкое применение в качестве противовирусных препаратов нашли
ИФН (реаферон, лейкинферон и др.) и индукторы эндогенного ИФН (амиксин, циклоферон и
др.).
Этиотропная терапия проводится на фоне дезинтоксикационной и дегидратационной
терапии, при тяжелом течении болезни – на фоне противошокового лечения. При
менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах
назначается также патогенетическая терапия – ГКС. Применяются препараты для борьбы с
дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. При бульбарных нарушениях с
расстройством глотания и дыхания с появлением признаков дыхательной недостаточности
все должно быть готово для перевода больного на ИВЛ. При центральных параличах
назначают антиспастические средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию и
трофику головного мозга.
Для борьбы с гипоксией вводят увлажненный кислород через носовые катетеры (по 20
– 30 мин каждый час), проводят гипербарическую оксигенацию (10 сеансов), используют
нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутират или седуксен), при психомоторном
возбуждении – литические смеси. При развитии судорожного синдрома необходимо
дифференцированное назначение на 4 – 6 мес. противоэпилептических средств с учетом
характера судорог. Для купирования гиперкинетического синдрома назначают ноотропил или
пирацетам, при миоклонических припадках – натрия оксибутират и литий внутривенно.
В период стихания острых проявлений болезни назначают витамины группы В,
прозерин, дибазол, антигистаминные препараты.
Больного выписывают из стационара через 2 – 3 нед. после нормализации температуры
тела, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат длительной
диспансеризации.
Профилактика. В очагах клещевого энцефалита необходимы мероприятия по защите
от нападения клещей – противоклещевые комбинезоны, репелленты, взаимоосмотры с
удалением и уничтожением обнаруженных клещей. При обнаружении присосавшихся
клещей после их удаления в течение первых суток после присасывания клеща необходима
экстренная профилактика, для чего используют донорский иммуноглобулин (титр 1: 80 и
выше) внутримышечно в дозе 1,5 мл детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, 3 мл – лицам в
возрасте 16 лет и старше.
По эпидемическим показаниям проводят специфическую вакцинопрофилактику – за 1 –
11/2 мес. до сезона активности клещей вводят тканевую инактивированную или «живую»
аттенуированную вакцину по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес. до 1 года с
последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл.

Подострый склерозирующий панэнцефалит

ПСПЭ (син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте –


Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта) – медленная инфекция,
возбудителем которой является вирус кори . Болеют в основном дети и подростки.
ПСПЭ – медленная, всегда смертельная вирусная инфекция, характеризующаяся
прогредиентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим снижением интеллекта и
двигательными расстройствами.
Возбудитель болезни – вирус, имеющий сходство с вирусами кори. Он был выделен из
биоптатов головного мозга больных. В ткани мозга вирус может персистировать.
Длительно этиологию ПСПЭ связывали с вирусом кори, так как у больных ПСПЭ
находили высокие титры противокоревых антител. Однако в настоящее время из головного
мозга умерших от ПСПЭ выделены несколько штаммов вируса, которые по свойствам
несколько отличались от вируса кори, а по антигенной структуре были ближе к вирусу чумы
собак.
ПСПЭ встречается с частотой 0,2 случая на 1 млн жителей в целом и 1 случай на 1 млн
детей. В 85 % больные – это дети до 15 лет; вероятность развития заболевания у мальчиков в
3 – 10 раз выше. Около 85 % случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности.
Заболевание обусловлено пожизненной персистенцией вируса в организме перенесшего
коревую инфекцию, вирус сохраняется в лимфатических узлах, органах, богатых
лимфоидной тканью.
Годами вирус персистирует в лимфоидной системе, при определенных условиях он
проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая в дальнейшем развитие
хронического процесса. В клетках головного и спинного мозга он может персистировать как
в астроцитах (Полищук Н. Н. [и др.], 1995), так и в нейронах (Rall G. [et al.], 1997).
Рецептором для вируса кори является мембранный гликопротеид CD46.
Патогенез и паталогоанатомическая картина. В патогенезе ПСПЭ определяющее
значение имеет слабовыраженная, но постоянная антигенная стимуляция
иммунокомпетентных клеток. Она приводит к гиперпродукции антител, которые хотя и
нейтрализуют поверхностные вирус-специфические белки, но сохраняют при этом
недоступность инфицированных вирусом клеток для цитотоксических лимфоцитов или
иммунного лизиса комплементом.
Морфологически выявляются отек головного мозга, признаки дегенерации нейронов.
Во всех отделах головного мозга обнаруживаются признаки пролиферативной реакции глии и
мезенхимально-глиальные реакции сосудов, что морфологически описывается как
склерозирующий панэнцефалит (рис. 7, см. цв. вкл.). В сером веществе, где развивается
первичное поражение, происходит демиелинизация волокон. Изменения в белом веществе
считаются вторичными.
На фоне благополучия развивается постепенная психическая деградация, затем
появляются нарушение координации, эпилептические припадки, миоклонус, атаксия, в
конечном итоге – смерть. Сначала у больного появляются недомогание, снижение аппетита
до анорексии, головокружение, головная боль. Заболевание прогрессирует и в дальнейшем
проявляется утратой памяти, появляются расстройства речи, письма, двоение в глазах,
нарушение координации движений. Позже развиваются гиперкинезы, спастические
параличи, больной перестает узнавать предметы.
Клиническая картина. Выделяют 4 стадии развития заболевания.
В 1-й стадии ребенок или подросток становится раздражительным, забывчивым, плохо
воспринимает новые знания и плохо их воспроизводит, постепенно утрачивая всякую
способность к обучению – развиваются симптомы расстройства умственной деятельности. У
взрослых больных ослабевает память, развивается безразличие к окружающему, к людям,
даже самым близким, могут появляться странности в поведении.
Во 2-й стадии к этим симптомам присоединяются двигательные расстройства в виде
пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Появляются и прогрессируют афазия
(расстройство речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация
сложных двигательных актов), нарушается походка. Возможны клонический тремор
конечностей, судорожные подергивания мышц.
3-я стадия характеризуется усугублением мозговых расстройств, вплоть до
спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза.
В 4-й стадии развиваются кахексия и мозговая кома.
Заболевание длится обычно около 3 лет, у взрослых за счет возможных ремиссий
продолжительность болезни иногда достигает 7 – 8 лет, у детей течение более
прогрессирующее, поэтому почти половина из них умирают в течение года с момента
появления первых признаков заболевания.
ПСПЭ – абсолютно смертельное заболевание, как и все другие медленные инфекции.
Диагностика заболевания довольно трудна. Появление описанной симптоматики
расстройств умственной, психической деятельности и двигательных нарушений требует
проведения электроэнцефалографии. На ЭЭГ при ПСПЭ периодически регистрируются
широкие волны высокого вольтажа, которые появляются через 3,5 – 20 с и обычно совпадают
с приступами миоклонических судорог.
Данные клинической картины и ЭЭГ являются показанием к серологическому
обследованию для определения содержания противокоревых антител в сыворотке крови и
СМЖ. У больных ПСПЭ титр антител необычайно высок и, как правило, превышает титр
антител при острой коревой инфекции и тем более у привитых противокоревой вакциной. В
сыворотке крови титры антител достигают 1: 16 000 и более, а в СМЖ – 1: (124…248).
При КТ и МРТ выявляются многоочаговые поражения белого вещества мозга, атрофия,
расширение желудочков мозга.
Лечение. Эффективного лечения нет. Применяют лейкоцитарный ИФН в
возрастающих дозах с введением его в желудочки головного мозга в течение 6 мес.
Применение изопринозина спорно. У единичных больных удается достигнуть
ремиссии, однако улучшение состояния всегда оказывается временным.
Профилактика ПСПЭ сводится к профилактике кори – у вакцинированных против
кори заболеваемость ПСПЭ в 20 раз меньше. Вместе с тем за рубежом описаны случаи
заболевания у лиц, не имеющих указаний на перенесенную корь, но привитых живой
противокоревой вакциной.
Частота «послепрививочного» ПСПЭ, по данным зарубежных авторов, 0,5 – 1,1 на
1 млн прививок.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит – медленная инфекция, вызванная


вирусом краснухи и характеризующаяся прогрессирующими нарушениями интеллекта и
двигательными расстройствами со смертельным исходом.
Впервые заболевание описано в 1974 г. П. Лебоном и Ж. Лионом. Его этиология
подтверждена выделением вируса краснухи из головного мозга больного (Кремер Н. Е. [и
др.], 1975) и из крови (Таунсенд Ж. Ж. [и др.], 1975). К настоящему времени описано
несколько десятков случаев заболевания, все – у лиц мужского пола в возрасте 8 – 19 лет.
Патогенез. В патогенезе прогрессирующего краснушного панэнцефалита ведущее
место занимает персистенция вируса с образованием лимфоцитарных и плазмоклеточных
инфильтратов (муфт) вокруг сосудов и глиальных узелков в коре, с астроцитозом, особенно
сильно выраженным в белом веществе (Браун П., Ашер Д. М., 1985). Все эти изменения
сопровождаются высокими титрами краснушных антител в РСК и РТГА (в СМЖ и сыворотке
крови).
Клиническая картина. Постепенно появляются и медленно прогрессируют моторные
и психические расстройства. Сенсорных нарушений не описано. Развивается фациальный
парез, который может сопровождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится
невнятной. Повышается тонус мышц, развивается клонус стоп, больной не может стоять.
Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возникают приступы с утратой
сознания.
На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях (Зуев В. А., 1988).
У некоторых больных с прогрессирующим краснушным панэнцефалитом имеются
признаки врожденной краснухи, но описаны хорошо документированные случаи, когда
больные переносили краснуху не внутриутробно, а в детские годы, и до появления
симптомов прогрессирующего краснушного панэнцефалита были здоровы (Волынски Ж. С.
[и др.], 1976).
Лечение. Специфическая терапия, как и при ряде других медленных инфекций, не
разработана.

Бешенство

Бешенство (лат. rabies , син. гидрофобия) – острая вирусная болезнь теплокровных


животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением ЦНС
(энцефалитом), смертельным для человека.
Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н. э.) связывал
заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание
бешенства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н. э.), назвавшему это заболевание
водобоязнью (hydrophobia) . В XVIII – XIX вв. во многих европейских странах описаны
эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1804 г. впервые осуществлено заражение
собаки инокуляцией слюны больного животного. В 1885 г. Л. Пастер добился выдающихся
результатов в многолетних исследованиях бешенства: он разработал антирабическую
вакцину. И уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь
2500 человек. С этого времени в различных странах, в том числе в России (Одесса, 1906 г.),
были организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В
1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Heгри описали специфические внутриклеточные включения в
нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша – Негри). П. Ремленже в 1903 г.
доказал вирусную природу болезни.
Этиология. Возбудитель – нейротропный вирус рода Lyssavirus семейства
Rabdoviridae . Он имеет пулевидную форму, достигает размера 80 – 180 нм. Нуклеокапсид
вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный («дикий»),
циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый
для получения антирабических вакцин, а также естественные биоварианты вируса бешенства
(вирус «дикования» и вирус «безумной собаки»).
Вакцинные штаммы фиксированного вируса бешенства создают полноценный
иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве.
Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается формированием
специфических включений (телец Бабеша – Негри), окрашивающихся кислыми красителями
в рубиновый цвет, размером 1 – 27 мкм.
Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он
быстро погибает в 2 – 3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе ртути дихлорида.
Вирус устойчив к низким температурам.
Эпидемиология. Бешенство – зоонозная инфекция. Основными резервуарами вируса
бешенства являются: плотоядные животные – лисицы (наиболее значимый резервуар),
енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки,
мангусты (природные эпизоотии), а также домашние животные – собаки, кошки и др.
(городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7 – 10 дней
инкубационного периода и на протяжении всего заболевания.
Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении больным
(бешеным) животным поврежденных кожи и реже слизистых оболочек. От человека в
естественных условиях вирус, как правило, не передается.
Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистрируется
преимущественно среди сельских жителей, чаще у детей.
Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что
обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими
собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах.
Как казуистика опубликованы случаи передачи вируса бешенства при трансплантации
органов от больного донора. Так, в Германии трое из шести реципиентов, которым были
пересажены органы (легкие, почки и поджелудочная железа) от донора, инфицированного
бешенством, были заражены вирусом и заболели. У донора – 26-летней женщины,
скончавшейся от инфаркта миокарда, – после смерти были удалены с целью последующей
имплантации легкие, почки, поджелудочная железа и печень. До момента смерти у донора не
обнаруживалось никаких симптомов бешенства, а органы перед пересадкой были проверены
на бактерии, вирусы и новообразования. Однако позже патологоанатомическое исследование
головного мозга показало наличие характерных для бешенства изменений. Полагают, что
женщина незадолго до смерти контактировала с больным животным во время поездки в
Индию.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции
являются кожа и слизистые оболочки. От места внедрения вирус центростремительно
распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам и достигает ЦНС,
где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах
основания мозга и в поясничной части спинного мозга. Это приводит к повышению
рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей.
Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в
продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения
дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость,
расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного
заболевания.
Из ЦНС вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы,
надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце.
У людей, погибших от бешенства, обнаруживают воспалительные процессы в
оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях. Аналогичные изменения выявляются в
надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда,
кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, гиперемия легких.
При гистологических исследованиях выявляют картину очагового энцефалита,
наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства»
(пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем милиарного типа).
Решающее диагностическое значение имеет выявление у погибших от бешенства людей и
животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в грушевидных нейронах мозжечка
цитоплазматических включений – телец Бабеша – Негри.
Клиническая картина. Бешенство – прогрессирующая нейровирусная болезнь, в
развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный; начальный, или
продромальный (депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (паралитический).
Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях – до 1 года и
более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными
факторами: локализацией укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти; наиболее
длинный – при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых),
видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны,
дозой возбудителя, попавшего в рану.
В продромальный период (продолжительностью 1 – 3 дня) первые признаки болезни
обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и
невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее
недомогание, головная боль, могут наблюдаться диспепсические явления, снижается аппетит,
появляется повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям,
температура тела становится субфебрильной. Больной подавлен, плохо спит, сон у него
сопровождается кошмарными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, чувство
тревоги, тоски.
Через 2 – 3 дня, в период разгара болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются
беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и
прогрессируют расстройства дыхания и глотания (пароксизмы гидрофобии) – наиболее
характерные проявления этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде
воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии
(чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть
спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким
звуком (акустофобия).
Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное
возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц
глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют
все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникают
ощущения стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время приступа вид
больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает
вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо,
которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд
устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной
со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы длятся
несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этот период на высоте развития
болезни у больных возникают приступы бурного психомоторного возбуждения: они
становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и
мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу.
Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных
галлюцинаций устрашающего характера.
После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя,
сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.
Через 1 – 2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной
слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрыта
холодным липким потом, конечности холодные. Температура тела повышена, постепенно
нарастает. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.
Продолжительность стадии возбуждения – 2 – 3 дня, редко до 6 дней. Если в период
приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, то болезнь за 1 – 3 дня до
смерти переходит в паралитическую стадию.
Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и
тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидрои аэрофобии, появляется
возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»).
Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации
параличи конечностей и черепных нервов.
Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается
функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 °C.
Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая
продолжительность болезни – 3 – 7 дней, в редких случаях – 2 нед. и более.
Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешенство»), которая наблюдается
редко и характеризуется медленным прогрессированием параличей (типа Ландри) и
мозжечковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения.
Смерть наступает при нарастании выраженности бульбарных параличей.
Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни
не представляет трудностей. При атипичных и стертых клинических проявлениях на ранней
стадии бешенство необходимо дифференцировать от других заболеваний. Важное значение в
диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое
погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов от
бывших укусов, состояние зрачков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания
(прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений
(тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с
устрашающими сновидениями).
Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, алкогольный делирий («белая
горячка»), отравления атропином, стрихнином, истерия.
Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от ботулизма, летаргического
энцефалита, полиомиелита; паралитические формы – от полиомиелита и инфекционного
полиневрита.
Прижизненная специфическая лабораторная диагностика бешенства затруднена.
В настоящее время разработаны методы прижизненной диагностики бешенства:
исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики
флюоресцирующих антител, выделение вируса из слюны, слезной жидкости и СМЖ путем
интрацеребрального заражения новорожденных мышей.
Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании
головного мозга погибшего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах
головного мозга телец Бабеша – Негри, а также выявлением специфических антител в ткани
мозга, подчелюстных слюнных желез и других органах методом флюоресцирующих антител,
проведением биопробы на новорожденных или молодых животных (мыши, сирийские
хомячки, морские свинки).
Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна
проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для возбудителей особо опасных
инфекций.
Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят
симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного
помещают в отдельную палату и защищают от различных раздражителей.
Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные,
противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь
жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей,
растворов глюкозы, витаминов. В последние годы делают попытки лечения антирабическим
g-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, ИВЛ и другими методами
реанимационной терапии.
Профилактика включает в себя борьбу с источниками инфекции и предупреждение
заболевания человека. Более радикальным мероприятием является ликвидация бешенства
среди животных. Для этого проводится обязательная регистрация собак и кошек,
предупреждение бродяжничества этих животных, профилактическая вакцинация домашних
животных против бешенства, соблюдение международных правил перевозки животных.
Борьба с бешенством среди диких животных включает в себя пероральную
иммунизацию живой антирабической вакциной, проводимую путем скармливания животным
куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных,
являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне.
Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических
вакцин (мозговых и тканевокультуральных), антирабического иммуноглобулина.
Разрабатываются вакцины, полученные методом генной инженерии. При укусе бешеным или
подозрительным на бешенство животным производят первичную обработку раны с
промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным спиртовым
раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано,
так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению сроков инкубации. После
оказания первой помощи больного немедленно направляют в антирабическую станцию или
пастеровский пункт – медицинское учреждение, осуществляющее проведение
антирабических прививок, а также диагностику бешенства у животных.
Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации определяют в соответствии с
установленными правилами в зависимости от локализации, характера и давности укуса,
состояния напавшего животного (наличие признаков бешенства по результатам наблюдения,
при исчезновении). Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя
продолжительность курса вакцинации – 20 – 25 дней. Антитела появляются через 12 – 14
дней, достигая максимальной концентрации через 30 дней после вакцинации. В
последующем проводят 2 – 3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.
В случаях «опасных» укусов в область головы, кончики пальцев рук и при
множественных укусах осуществляют однократное введение антирабического
иммуноглобулина в дозе 0,5 мл/кг, часть препарата целесообразно вводить в область раны.
Наряду с антирабическими мероприятиями осуществляют профилактику столбняка.

Синдром хронической усталости

Историческая справка. В научной терминологии понятие «синдром хронической


усталости и иммунной дисфункции», чаще просто «синдром хронической усталости» (СХУ),
введено сравнительно недавно, хотя клиническая картина описана уже давно (Mannigham R.,
1750; Beard G., 1869). В западноевропейских языках используется термин «фатиг-синдром»
(от фр. fatigue – слабость, усталость). Название «синдром хронической усталости»
появилось после эпидемии болезни в штате Невада (США) в 1984 г., когда П. Чейни
зарегистрировал в небольшом городке более 200 случаев этого заболевания. Больные
ощущали выраженную мышечную слабость, повышенную утомляемость, депрессию.
При обследовании у них находили антитела к ВЭБ и ряду других вирусов. Полагая, что
в основе синдрома лежит нервное истощение, G. Beard ввел термин «неврастения». Автор
отмечает, что заболевание чаще наблюдается у женщин. Подобные вспышки заболевания
наблюдали раньше в Лос-Анджелесе (1934 г.), Исландии (1948 г.), Лондоне (1955 г.), во
Флориде (1956 г.). Как самостоятельное заболевание этот синдром впервые был выделен в
1988 г. CDC (США).
Подробное клиническое описание хронической усталости дал J. Da Costa (1871),
отметив, что помимо усталости наблюдаются одышка, сердцебиение, головокружение,
нарушение пищеварения и расстройство сна. В середине XX в. синдром, известный как
синдром DeSica, чаще обозначали как «синдром напряжения», «нейроциркуляторная
астения».
С. Штраус (2001), исследовавший СХУ с физиологической точки зрения, считает, что
неврастения и СХУ – по сути, одно и то же заболевание.
Этиология. Сегодня обсуждаются три основные гипотезы относительно причин,
вызывающих СХУ. Согласно первой гипотезе, СХУ возникает под влиянием инфекции,
обусловленной ВЭБ. В пользу этого говорит ряд фактов. Вирус вызывает ряд определенных
видов инфекции, под влиянием которой болезнь то ослабевает, то усиливается. С ВЭБ связан
также инфекционный мононуклеоз. Основные симптомы мононуклеоза – ангина, лихорадка
и длительная, не проходящая усталость.
Болезнь продолжается 2 – 4 нед. Усталость, которая сохраняется и после лихорадочного
криза, постепенно ослабевает, однако в отдельных случаях мононуклеоз становится
хроническим. Сходство симптомов СХУ и хронического мононуклеоза дало повод говорить о
сходстве хронического мононуклеоза (хронической ВЭБ-инфекции) с СХУ. Наконец, в пользу
ВЭБ как этиологического фактора СХУ говорит и то, что у большинства больных
выявляются антитела к данному вирусу.
К числу возможных кандидатов в возбудители СХУ можно отнести также вирус
герпеса-6, так как многие больные с СХУ имеют повышенный уровень антител и к этому
вирусу.
Имеется мнение, что СХУ – одна из форм заболевания иммунной системы или
полиэтиологичное заболевание, обусловленное нейроиммунными расстройствами под
действием инфекционного фактора у людей с генетической предрасположенностью.
Обсуждалась роль других герпесвирусов (ЦМВ, вирус герпеса типов 1, 2, 7), вирусов
Коксаки А или В, энтеровирусов и др. Полагают, что СХУ возникает при повреждении
нейроиммунных механизмов различными факторами у наследственно предрасположенных
лиц с развитием дисбаланса в иммунной системе и нарушением механизмов регуляции в
ЦНС, преимущественно в височно-лимбической области, которая, как известно, в
значительной степени определяет общий эмоционально-поведенческий фон,
работоспособность и память человека.
Один из ведущих отечественных специалистов по СХУ иммунолог Н. А. Дидковский,
наблюдавший более 100 больных, считает, что наиболее значима в патогенезе болезни
дисфункция иммунной системы, вторичный иммунодефицит, который, как правило,
ассоциирован с вирусной инфекцией. Автор у большинства больных с СХУ в слюне и
лимфоцитах обнаружил ДНК ВЭБ, а также серологические и иммунологические маркеры
хронической ВЭБ-инфекции.
Большинство авторов отмечают наличие аллергопатологии, увеличение содержания IgE
и некоторых цитокинов у больных с СХУ. В отношении характера изменений показателей
иммунного статуса мнения авторов расходятся. Тем не менее постоянство нарушений тех или
иных звеньев иммунной системы у больных позволяет сегодня рассматривать СХУ как
синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.
А. А. Новик и соавт. (2001) рассматривают СХУ как самостоятельную нозологическую
форму, в основе патогенеза которой лежат «… проявления процессов дезорганизации
регуляции в интегративных системах организма: нервной, эндокринной и иммунной»
с наиболее выраженными изменениями в цитокиновой сети.
Клиническая картина. Заболевание может начаться по типу респираторной
инфекции.
В развернутой фазе болезни больных беспокоят слабость, высокая утомляемость,
повышенная раздражительность, нарастающие головные боли, снижение способности к
запоминанию, расстройство сна, боли в суставах, чаще в крупных, и позвоночнике. При этом
болезнь течет прогрессивно, а клиническая симптоматика не связана с какими-либо
соматическими заболеваниями. Доминирующими симптомами являются выраженная
усталость и мышечная слабость, которая не проходит после ночного сна. У больных
отмечается существенное уменьшение массы тела (от 2 – 3 кг у лиц с небольшой массой тела
до 10 – 12 кг у пациентов с исходно большой массой).
В целом одна часть симптомов СХУ присуща инфекционным заболеваниям (лихорадка,
генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, миалгия и др.), а другая – пограничным
нервно-психическим состояниям (беспричинное утомление, расстройство сна, депрессия,
снижение памяти, мышечная слабость, частые смены настроения и др.).
Диагностика СХУ базируется на клинических проявлениях болезни: постоянная
усталость и снижение работоспособности более чем в два раза продолжительностью не
менее 6 мес. у ранее здоровых людей. Вторым обязательным критерием является отсутствие
заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние.
Диагностировать СХУ помогают симптомы, отражающие наличие хронического
инфекционного процесса. К ним относятся субфебрильная температура тела, хронический
фарингит, увеличение лимфатических узлов, мышечные и суставные боли, а также симптомы
вегетативно-эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, нарушение функции
ЖКТ, снижение аппетита, аритмии, дизурия и др.).
Выявляются также симптомы аллергии и повышенная чувствительность к
лекарственным препаратам, инсоляции, алкоголю и некоторым другим факторам.
Диагноз СХУ считается достоверным, если у больного выявлены 2 обязательных
критерия и 4 признака из 8 дополнительных, которые также должны наблюдаться не менее 6
мес.
Лечение больных базируется на нормализации отдыха и физической нагрузки.
Терапию желательно проводить в специализированных неврологических отделениях,
обеспечивающих возможность создания специального режима. Лечение включает в себя
также разгрузочно-диетическую терапию, лекарственную иммунокоррекцию,
витаминотерапию препаратами витаминов В1, В6, В12 и С, массаж в сочетании с
гидропроцедурами и лечебной гимнастикой, аутогенную тренировку.
Лимфоцитарный хориоменингит

Лимфоцитарный хориоменингит – антропозооноз, является латентной инфекцией у


хомячков. Возбудитель относится к аренавирусам. Помимо человека, болеют морские
свинки, мыши, хомяки.
Основной резервуар вируса – серые домовые мыши, выделяющие возбудитель с
носовой слизью, мочой и калом. Человек заражается, как правило, вследствие употребления
пищевых продуктов, загрязненных выделениями мышей, но возможно также заражение через
дыхательные пути и трансплацентарно. Распространяется болезнь чаще спорадически,
описаны и эпидемические вспышки.
Наибольшая заболеваемость приходится на холодное время года.
Клинически лимфоцитарный хориоменингит может протекать с различной степенью
тяжести – от бессимптомной формы до системного заболевания, заканчивающегося смертью.
Различают два варианта течения болезни – остро протекающий (быстрый) и
медленный.
В первом случае инкубационный период колеблется от 6 до 13 дней. Иногда имеет
место продромальный период, для которого характерны разбитость, слабость, поражение
верхних дыхательных путей. После этого температура тела внезапно повышается и в течение
нескольких часов достигает 39…40 °C, одновременно развивается выраженный оболочечный
синдром с сильными головными болями, повторной рвотой и нередко помрачением сознания.
Температурная кривая имеет двухволновый характер, вторая волна начинается с появления
менингеальных симптомов. Пульс и дыхание учащены, но по мере развития неврологических
симптомов тахикардия сменяется брадикардией. В клинической картине превалирует
неврологическая симптоматика: менингеальные знаки в виде симптомов Кернига и
Брудзинского, ригидности затылочных мышц, которая сохраняется в среднем 2 нед. У
больного также выявляют легкие нарушения функций черепных нервов, преимущественно
глазодвигательных: вялая реакция зрачков на свет, горизонтальный нистагм, недостаточность
отводящих нервов, экзофтальм, слабость конвергенции, иногда нерезко выраженный парез
лицевого нерва по центральному типу, негрубые мозжечковые расстройства в виде шаткости
походки, неустойчивости в позе Ромберга, интенционного тремора. С различной степенью
выраженности имеют место патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона,
Оппенгейма и другие, которые у одних больных появляются все вместе, у других –
изолированно. Характерны изменения глазного дна: застойный атрофически бледный диск,
отек дисков зрительных нервов появляется в первые дни болезни, регрессируя по мере
выздоровления. В целом неврологическая симптоматика держится 3 – 4 нед., течение
менингита обычно благоприятное.
Изменения крови характеризуются лейкопенией, повышением СОЭ. СМЖ прозрачная в
первые дни болезни – плеоцитоз в пределах нескольких сотен клеток в 1 мкл, чаще
смешанный с превалированием лимфоцитов (70 %) над нейтрофилами (30 %), сменяющийся
позже лимфоцитарным.
Содержание белка, сахара и хлоридов в СМЖ обычно в пределах нормы. В
большинстве случаев улучшение состояния и санация СМЖ наступают на 3 – 4-й неделе.
В зависимости от клинических проявлений выделяют гриппоподобные формы,
синдромы энцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита и висцеральные проявления
инфекции. Чаще гриппоподобное течение болезни и поражение внутренних органов
предшествуют развитию менингита.
Медленная форма лимфоцитарного хориоменингита характеризуется острым началом,
высокой температурой тела, развитием менингеального синдрома. Но через некоторое время
проявления острой стадии проходят, может наступить видимое улучшение, хотя сохраняются
и нарастают слабость, головокружение, развиваются атаксии и повышенная утомляемость.
Больного беспокоят головные боли, ослабление памяти, нарастают угнетение психики,
изменение характера. Появляются признаки поражения черепных нервов. Подобная картина
сохраняется до 10 лет, сопровождается развитием парезов и параличей конечностей и
заканчивается смертью.
При трансплацентарном инфицировании врожденный лимфоцитарный хориоменингит
имеет медленно прогрессирующий характер течения с гидроцефалией, которая может быть
обнаружена уже при рождении или на 1 – 9-й неделе после рождения.
Больные дети слабо реагируют на окружающее, почти не вступают в контакт, лежат в
вынужденной позе с приведенными к туловищу руками со сжатыми кулаками, вытянутыми и
перекрещенными ногами. Иногда могут наблюдаться признаки хориоретинита или детского
церебрального паралича при отсутствии явных признаков гидроцефалии. В редких случаях
встречается микроцефалия. Примерно в 80 % случаев синдром гидроцефалии сочетается с
хориоретинитом.
Смерть может наступить на 2 – 3-м году жизни.
Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений (острое начало,
лихорадка, головная боль, рвота, менингеальные знаки, лимфоцитарный характер плеоцитоза
в СМЖ, застойные явления на глазном дне, доброкачественное течение заболевания и, как
правило, отсутствие остаточных явлений). Этиологическая диагностика осуществляется
путем выделения вируса, а также обнаружения антител к нему в реакциях нейтрализации и
связывания комплемента.

Болезнь Борна

Болезнь Борна (син.: спорадическая энцефалопатия лошадей, «болезнь печального


коня») открывает новую главу инфекционной патологии человека: среди людей, больных
шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, обнаружен высокий процент лиц,
сероположительных к вирусу Борна.
Заболевание впервые описано в 1766 г. в немецком ветеринарном справочнике, хотя
человечеству известно еще со времен Моисея (Ветхий Завет).
Этиология. В конце 1890-х гг. в германских кавалерийских войсках в окрестностях
городка Борна близ Лейпцига и в соседней Швейцарии свирепствовала эпизоотия, повлекшая
массовый падеж лошадей. Так как наиболее тяжелая эпизоотия с гибелью всех заболевших
лошадей наблюдалась около г. Борна, болезнь получила название по имени этого городка.
В 1926 г. была доказана инфекционная природа болезни Борна, соответствующее
название получил и вирус. Позже было установлено, что вирус Борна поражает не только
лошадей, но и других животных (коров, овец, птиц, кошек и собак), у которых, как и у
лошадей, заболевание протекает с типичными для депрессии симптомами.
Вирус Борна является РНК-содержащим, входит в порядок Mononegavirales , класс
Vertebratoviri , семейство Bornaviridae и род Bornavirus . По антигенной структуре близок к
парамиксовирусам (вирус кори), флавивирусам (вирусы Марбург и Эбола) и рабдовирусам
(вирус бешенства).
Вирус имеет округлую или овальную, реже палочковидную форму, размер 90 нм.
Геном вируса имеет, как минимум, 6 рамок считывания – нуклеопротеин (р40),
фосфопротеин (р24), матричный белок (gp18), белок оболочки (gp94), РНК-зависимую
полимеразу (p190) и белок с невыясненной функцией (р10), а также фермент
гуанинметилтрансферазу и белки-предшественники – gp84, р27 и р29.
Вирус хорошо культивируется в организме 7-дневных куриных эмбрионов, в тканевых
культурах на основе почек свиньи. Вирус устойчив во внешней среде (в вакууме) – при
комнатной температуре сохраняется 5 – 12 лет. Солнечные лучи довольно быстро его
инактивируют, при кипячении он инактивируется мгновенно; чувствителен к современным
дезинфектантам.
Эпидемиология. Болезнью Борна страдают в основном млекопитающие – лошади,
овцы, кроме того, дикие и домашние кошки, собаки и птицы из отряда страусов. Вирус
передается насекомыми-гематофагами (комары, клещи и др.) и, возможно, грызунами.
Болезнь Борна регистрируется в Германии, Израиле, Ираке, США.
Человек может заразиться от больных животных воздушно-капельным путем, поэтому
группой риска инфицирования являются жокеи, ветеринарные работники. Возможен
вертикальный путь передачи от матери ребенку. Полагают, что люди с врожденной болезнью
Борна могут стать источником инфекции.
Хотя предполагается, что болезнь передается воздушно-капельным путем, до сих пор
окончательно не установлен способ передачи вируса, а также вероятность того, передается ли
он от животных к человеку или же существует его особый человеческий штамм.
Не установлено, существует ли природный резервуар болезни. Поскольку эпизоотии
возникают периодически и лишь в небольших участках Центральной Европы, существует
вероятность того, что болезнь распространяется через местных грызунов, однако это тоже
еще должно быть подтверждено экспериментально.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Местом локализации вируса является
нервная система. Вирус проникает в нервную клетку путем эндоцитоза, в качестве рецептора
в адсорбции принимает участие gp84. В клетке он локализуется в ядре или цитоплазме
(вирусные включения Иотса – Дегена). Вирус персистирует в нейронах и глиоцитах;
распространяется по аксонам, транссинаптически и транснейронно. В результате
персистенции вируса нарушается передача нервных импульсов, развивается
прогрессирующая вирусная дегенеративная энцефалопатия.
Патоморфологически болезнь характеризуется астроцитозом и склерозом гиппокампа.
Клиническая картина. Вирус Борна у животных вызывает заболевание, по
клинической картине очень сходное с депрессией. Так, у заразившихся вирусом лошадей
наступает фаза глубокой апатии, которая затем сменяется ремиссией. Животные перестают
есть, теряют интерес к окружающей среде и в большинстве случаев умирают от паралича в
течение 3 нед.
Keizo Tomonaga (2003) внедрил вирус Борна в головной мозг мышей в период
внутриутробного развития и получил популяцию мышей с повышенной агрессивностью и
нарушениями познавательной деятельности.
До последнего времени предполагалось, что вирус не способен поражать человека.
Однако новые данные позволили установить, что в человеческом организме вирус способен
вызывать определенные изменения, в частности изменения в передаче нервных импульсов,
неминуемо приводящие к психическим расстройствам.
Сотрудница Берлинского НИИ имени Роберта Коха Л. Боде (2000, 2002), в течение ряда
лет изучая кровь людей, страдающих депрессиями, сделала важное открытие: в крови всех
больных присутствует вирус Борна. По мнению Л. Боде, вирус Борна поражает лимбическую
систему мозга, которая, как известно, отвечает за настроение человека.
Проведенные в США и Западной Европе исследования показали, что примерно один
человек из ста страдает склонностью к затяжным депрессиям. В случае отсутствия
медицинской помощи каждый пятый больной совершает самоубийство. В последнее время
при патологоанатомических исследованиях головного мозга самоубийц выявлено наличие
узелков в нервных клетках. Подобные изменения наблюдаются и в нервной ткани животных,
пораженных вирусом Борна. У людей с острой депрессией концентрация вируса в крови
колеблется в зависимости от их самочувствия, причем в фазе ремиссии, т. е. когда симптомов
нет, возбудитель вообще не выявляется.
Высказывается надежда, что скоро потенциальных самоубийц можно будет выявлять с
помощью анализа крови на вирус Борна, более того, появляется перспектива предотвращать
самоубийства путем проведения профилактических прививок.
Установлено, что вирус Борна способен поражать человеческий мозг, вызывая
шизофрению, депрессию и хроническую усталость. Выявлено, что у людей, страдающих
нервными расстройствами, обнаруживаются высокие концентрации антител к вирусу. Кроме
того, вирус Борна выделяется и у многих людей, страдающих СХУ.
Как выявили I. Lipkin и соавт. (1996), K. Tomonaga (2003), все инфицированные вирусом
Борна страдали от депрессии, ухудшения памяти и нарушений восприятия внешнего мира.
Правда, авторы осторожно подходят к интерпретации этого факта, полагая, что пока нет
абсолютных доказательств, что вирус является единственной причиной болезни. По мнению
авторов, некоторые умственные расстройства подавляют иммунитет человека, делая его
более восприимчивым к заражению той или иной инфекцией, а инфекции усугубляют
неврозы и депрессии. Поэтому, по мнению авторов, вполне возможно, что заражение вирусом
Борна становится причиной замкнутого круга развития патологических состояний.
Исследования, проведенные в Тайване, подтвердили высокую вирулентность вируса
Борна для людей, в семьях которых были диагностированы шизофрения и другие
психические болезни.
Как оказалось, вирусом Борна заражены около 30 % здоровых и практически 100 %
людей, предрасположенных к патологическим состояниям типа депрессии или невроза.
Таким образом, для болезни Борна у людей характерно развитие прогрессирующей
энцефалопатии, параличей с последующим смертельным исходом. Имеются данные, что у
людей вирус Борна является этиологическим фактором психозов, СХУ и шизофрении.
Диагностика. Для лабораторной диагностики используют методы обнаружения РНК
вируса (ОТ-ПЦР), а также серологические методы выявления антител (ИФА, РНГА, РИФ).
Лечение. Для лечения больных используют амантадина сульфат, который, как
установлено, хотя и не препятствует репликации вируса, оказывает антидепрессивное
действие.
Профилактика. Вакцинация не разработана. Для лошадей устанавливают карантин на
40 сут.
Японский энцефалит Японский энцефалит – острое инфекционное эндемичное
заболевание с преимущественным поражением нервной системы, вызываемое
фильтрующимися нейротропными вирусами, переносчиками которых служат комары.
Резервуаром вируса в природе служат животные и птицы.
Японский энцефалит является одной из наиболее тяжелых трансмиссивных
нейроинфекций человека.
Несмотря на бесспорно давнее существование этого заболевания, первые публикации,
посвященные клинической картине болезни, появились в 1924 г., в период эпидемии,
охватившей 7000 человек и ставшей национальным бедствием для Японии. Около 80 %
заболевших погибли.
Японские исследователи описывали эту форму нейроинфекций под названием
«японский энцефалит», «летний энцефалит», «энцефалит Б». В публикациях встречались
следующие наименования заболевания – японский энцефалит, энцефалит Б, комариный
энцефалит, летне-осенний комариный энцефалит и т. д. Вскоре за этой формой
нейроинфекций закрепилось общепринятое название – японский энцефалит.
В дальнейшем выяснилось, что японский энцефалит является природно-очаговым
вирусным заболеванием, встречающимся не только в Японии, но и в других странах
Тихоокеанского региона, в том числе и в российском Приморье.
Первая отечественная публикация, посвященная этому заболеванию, принадлежит
первооткрывателю клещевого энцефалита, выдающемуся невропатологу проф. А. Г. Панову
(1940).
Этиология. Возбудитель японского энцефалита выделен в 30-е годы нынешнего
столетия (Смородинцев А. А. [и др.], 1938; Hayashi, 1934).
Вирус японского энцефалита относится к группе Б фильтрующихся нейротропных
арбовирусов. Его размеры не превышают 15 – 22 нм; он весьма устойчив во внешней среде;
кипячение убивает его в течение 2 ч. Этиловый спирт, эфир и ацетон оказывают угнетающее
действие на активность вируса лишь спустя 3 дня. При отрицательных температурах вирус
может сохраняться до 395 дней (Шаповал А. Н., 1965).
Эпидемиология. Кроме человека, восприимчивыми к вирусу японского энцефалита
являются белые мыши, обезьяны, лошади, коровы, козы, овцы и некоторые другие животные.
Заражение человека происходит в период кровососания на нем комаров Culex pipiens,
Culex trithaeniorhynchus, Aedes togoi, Aedes japonicus .
Для японского энцефалита характерна сезонность, связанная с временем выплода
комаров.
Заболевают преимущественно люди молодого возраста, работающие в заболоченных
местах.
Патогенез. Развитие заболевания зависит прежде всего от состояния организма, его
реактивных свойств, определяющих степень сопротивляемости к воздействию, а также от
количества введенного вируса, его вирулентности и штаммовых свойств.
Часто при попадании в организм человека вирус гибнет уже в месте его инокуляции.
Известен феномен «проэпидемичивания» (Шаповал А. Н., 1965), при котором в результате
длительного нахождения в эпидемическом очаге у человека развивается резистентность к
воздействию вируса.
Распространение возбудителя в организме может происходить как гематогенным, так и
невральным путем. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для вируса зависит от
многих факторов, в первую очередь от перегревания организма, при котором заболевание
развивается быстрее.
Преодолев гематоэнцефалический барьер, вирус проникает в паренхиму головного
мозга, где в основном и происходит его размножение. При тяжелых формах заболевания
происходит генерализация возбудителя в организме и репродукция вируса как в нервной
системе, так и вне ее. Проникновение вируса в район головного мозга и интенсивное его
размножение считаются важным патогенетическим моментом.
Интенсивность развития и размножения вируса в нервной системе подтверждается
патоморфологическими исследованиями. Известно, что из головного мозга погибших вирус
выделяют с наибольшим постоянством. Размножение вирусов приводит к повреждению и
гибели нейронов, что сопровождается отечно-сосудистыми реакциями и пролиферацией
глии.
По мнению Н. И. Гращенкова (1962), японский энцефалит представляет собой
генерализованный капилляротоксикоз, с экссудативно-пролиферативным процессом в
головном мозге. Вместе с тем он существенно отличается по патоморфологическим
изменениям от геморрагических лихорадок. При японском энцефалите наибольшие
изменения отмечаются в базальных ганглиях кроме того, интенсивно страдают кора больших
полушарий и вегетативные центры. Манифестная стадия болезни по времени совпадает со
сроками максимальной концентрации вируса в головном мозге и появлению уже отчетливых
воспалительных изменений в нем.
Клиническая картина. Инкубационный период болезни – от 5 до 15 дней. Заболевание
начинается внезапно с бурно нарастающих общеинфекционных симптомов. При этом многие
больные могут назвать точное время начала своего заболевания. В то же время за 1 – 2 дня до
развития манифестной формы болезни могут наблюдаться продромальные явления в виде
повышенной утомляемости, общей слабости, сонливости, снижения работоспособности и т.
п. Иногда наблюдаются диплопия, снижение остроты зрения, расстройства речи,
дизурические явления.
В первый день болезни возникает фебрильная лихорадка, достигающая максимума (до
41 °C) ко второму дню и продолжающаяся в течение 7 – 10 дней. Это сопровождается
ощущением жара или потрясающим ознобом, резкой головной болью, рвотой, сильным
недомоганием, разбитостью, пошатыванием, миалгиями, гиперемией лица и конъюнктив,
брадикардией, сменяющейся тахикардией, тахипноэ. Нередко на фоне углубляющихся
общемозговых симптомов развивается коматозное состояние, петехиальная экзантема.
Развитие коматозного состояния сопровождается качественными и количественными
изменениями сознания.
Качественные изменения проявляются спутанностью сознания, делириозными или
аментивными состояниями с бредом и двигательным возбуждением. Иногда возникают
эпилептические припадки. Для количественных изменений сознания характерны
оглушенность с сомнолентными чертами, сопор или же кома.
Нередкими признаками острого периода являются миоклонические фибриллярные и
фасцикулярные подергивания в различных мышечных группах, особенно на лице и в
конечностях, грубый неритмичный тремор рук, усиливающийся при движениях.
В клинической картине болезни выделяют несколько синдромов, которые могут
сочетаться один с другим.
Инфекционно-токсический синдром характеризуется преобладанием симптомов общей
интоксикации (фебрильная лихорадка, брадикардия или тахикардия, тахипноэ, одышка,
кашель, гиперемия лица и слизистых оболочек, иктеричность склер, болезненность при
пальпации правого подреберья, запоры и т. д.) при минимуме неврологических нарушений.
В картине периферической крови определяется повышение СОЭ до 20 – 25 мм/ч,
увеличение количества гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз с резким
сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, вплоть до юных форм.
Менингеальный синдром протекает по типу серозного менингита. Также встречаются
судорожный, бульбарный, коматозный (90 % летальности), летаргический, аментивно-
гиперкинетический и гемипаретический синдромы .
Тяжесть течения болезни и полиморфизм ее проявлений обусловлены особенностями
поражения головного мозга.
Течение японского энцефалита характеризуется коротким острым периодом. Симптомы
болезни достигают наибольшей интенсивности на 3 – 5-е сутки от начала болезни.
Летальность составляет 40 – 70 %, большей частью в первую неделю болезни.
Оставшиеся в живых выздоравливают очень медленно, при длительных астенических
жалобах.
Осложнения. В остром периоде встречаются отек головного мозга и его оболочек,
инфекционно-токсический шок, расстройства глотания и дыхания при бульбарном синдроме,
кома с нарушением витальных функций.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика клинически
очерченных форм заболевания в период эпидемических вспышек затруднений обычно не
вызывает. Намного труднее диагностировать спорадические случаи болезни. Известно, что в
нашей стране заболевания возможны лишь с конца августа в южных районах Приморья. В
холодное время года случаев японского энцефалита не зарегистрировано.
В период эпидемии диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе
(пребывание в заболоченных, безлесных местах), клинических особенностях заболевания, а
также на результатах вирусологических (выделение вируса из крови, мочи и СМЖ или
головного мозга умерших в остром периоде болезни) исследований. Выделяемость
возбудителя тем выше, чем раньше предприняты исследования. Следует принять во
внимание, что после 10-го дня болезни выделить вирус не удается.
Для диагностики широко используют также иммунологические методики –
обнаружение специфических антител в крови. При этом решающее значение приобретает
исследование парных сывороток. Первую пробу исследуют в первые дни болезни, вторую –
на 3 – 4-й неделе. Раньше всего появляются комплементсвязывающие вещества, которые
регистрируются при РСК уже к концу 1-й недели. В дальнейшем их титр нарастает.
Положительными реакциями принято считать четырехкратное увеличение показателей (во
второй сыворотке). Комплементсвязывающие агенты сохраняются в крови переболевших в
течение года.
Кроме РСК, при иммунологической диагностике японского энцефалита используют
реакцию подавления гемагглютинации и реакцию нейтрализации.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с клещевым
энцефалитом, ГЛПС (геморрагический нефрозонефрит), первичными серозными
менингитами, диабетической или уремической комой, острыми нарушениями мозгового
кровообращения, тяжелыми формами токсического гриппа. В пользу японского энцефалита
свидетельствуют эпидемиологический анамнез, преобладание глубоких расстройств
сознания количественного и качественного типа, гиперкинезы.
Лечение. Терапия японского энцефалита является в значительной мере
симптоматической . Используют противоотечные средства, 40 % раствор глюкозы с
аскорбиновой кислотой, витамины группы В, ноотропные препараты, средства, улучшающие
трофику и метаболизм в головном мозге, антигипоксанты и антиоксиданты. Для
предупреждения вторичной инфекции – антибиотики широкого спектра, по показаниям –
кардиотропные препараты, антиконвульсанты, седативные и антиневралгические средства.
При развитии коматозного состояния с расстройствами дыхания осуществляют перевод
больного на ИВЛ, оксигенотерапию. При психомоторном возбуждении назначают литические
смеси. В период реконвалесценции – витамины, g-аминомасляную кислоту, назначают
эргические средства, прозерин, биогенные стимуляторы.
Применявшиеся ранее для первичной профилактики и лечения сыворотки
(гипериммунная сыворотка лошадей, сыворотка реконвалесцентов) в настоящее время
практически не используют вследствие риска аутоиммунных реакций (энцефаломиелиты).
Прогноз. Высокая летальность, особенно в первую неделю болезни, обусловливает
сложный прогноз. Переболевшие длительно предъявляют астенические жалобы. В ходе
болезни развиваются снижение интеллекта, органические неврологические симптомы,
которые с течением времени в той или иной степени могут исчезать.
Профилактика и мероприятия в очаге. Основным мероприятием в очаге является
уничтожение личинок комаров в водоемах. Кроме того, возникает необходимость в
тщательном засетчивании окон, обработке открытых частей тела, а также одежды
репеллентами (диметилфталатом, с нанесением его на низ брюк, обшлага рубашки),
целесообразно также использование сеток Павловского.
Перед работой в эпидемическом очаге подкожно вводят формоловую вакцину.

Венесуэльский энцефаломиелит лошадей

Венесуэльский энцефаломиелит лошадей (син.: венесуэльский энцефалит лошадей) –


острое трансмиссивное антропозоонозное нейроинфекционное заболевание.
Характеризуется лихорадкой, синдромом общей инфекционной интоксикации, поражением
ЦНС, иногда развитием очаговой пневмонии.
Этиология. Возбудитель – арбовирус семейства тогавирусов рода альфа-вирусов,
группы А. Диаметр вириона – от 40 до 120 нм, геном представлен односпиральной РНК.
На основании результатов серологических тестов и олигонуклеотидных отпечатков был
выявлен комплекс вирусов венесуэльского энцефалита лошадей: подтипы с IА по IЕ, II
(болотистая местность), III (Мукамбо) и IV (Пиксуна). Подтип IА вызвал эпидемию в
Венесуэле, а IВ был обнаружен в Эквадоре в 1963 г. Они распространились по всей
Центральной Америке, Мексике и Южному Техасу, вызвав там в 1971 г. эпидемию,
сопровождавшуюся 76 случаями заболевания человека. В начале 1973 г. около 4000 случаев
заболевания было отмечено в Перу. Вирусы венесуэльского энцефалита лошадей
чувствительны к хлороформу, этиловому эфиру, этиловому и бутиловому спиртам, фенолу.
Могут длительно сохраняться в 50 % растворе буферного глицерина при 70 °C. Нагревание
вируссодержащей суспензии до 60 °C инактивирует вирус через 10 мин, а до 80 °C – через
3 мин. Вирус высококонтагиозен для человека, обезьян, домашних животных (лошади, осла,
собаки, кошки) и некоторых мелких грызунов; хорошо растет на куриных эмбрионах и в
культуре клеток. Высокочувствительны к вирусу морские свинки. Через 12 – 24 ч после
внутрибрюшинного заражения у животных возникает лихорадка, а по прошествии 48 – 96 ч
они погибают. Нередко заражение животных воспроизводится через искусственную ранку на
коже, что вызывает у них тяжелое заболевание. У хлопковых мышей после
внутрибрюшинного заражения в течение 4 дней наблюдается вирусемия, а на 8-й день после
заражения обнаруживаются антигемагглютинины.
Эпидемиология. Заболевание первоначально представляло собой болезнь лошадей и
других млекопитающих. Признаки инфекции у человека были обнаружены в Венесуэле,
Колумбии, Эквадоре, Панаме, Суринаме, Гвиане, Гватемале, Гондурасе, Мексике, Бразилии,
Аргентине, Перу, Флориде, Техасе, на Кюрасао и в Тринидаде. Каждый подтип вируса
венесуэльского энцефаломиелита лошадей имеет собственного энзоотического переносчика.
Наиболее распространен энзоотический цикл между комарами Culex и лесными грызунами.
Энзоотические переносчики вируса инфицируют людей, посещающих влажные тропические
леса или болота, сборщиков каучука, военнослужащих, дислоцированных в эндемичных
районах. Во время эпизоотии переносчиками вируса служат многие виды комаров, в
частности Aedes , Mansonia, Psorophora . Вирус имеет широкий спектр хозяев среди диких
млекопитающих, включая обезьян капуцинов, крыс, мышей, опоссумов, американских
зайцев, лис и летучих мышей, которые инфицируются естественным путем. Кроме лошадей,
болеют также крупный рогатый скот и свиньи в Мексике, козы и овцы в Венесуэле. Вирус
хорошо размножается в организме млекопитающих, создавая высокий титр антител в крови.
Так, у инфицированных лошадей их содержание в 1 мл крови может достигать 10 мышиных
летальных доз при внутрибрюшинном введении. Несмотря на то что в естественных
условиях вирусом венесуэльского энцефаломиелита лошадей могут быть инфицированы 29
видов диких птиц (чаще это цапли, гнездящиеся колониями, и связанные с ними виды),
остается неизвестным, достаточен ли уровень вирусемии у этих птиц для инфицирования
комаров-переносчиков. В первые 3 дня заболевания вирусемию выявили у 60 % больных.
Уровни вирусемии при этом были достаточно высоки, для того чтобы человек мог выступать
в качестве резервуара инфекции. У некоторых больных вирус удается изолировать из смывов
со стенок глотки, что указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку.
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественным
переносчиком является комар, а первичным резервуаром – либо дикие, либо домашние
наземные млекопитающие. Однако в естественных условиях инфекция может наблюдаться и
без участия членистоногих переносчиков. Известны случаи лабораторного заражения,
явившегося результатом вдыхания аэрозолей.
Патогенез. Вирус проникает в организм человека через поврежденную кожу или
слизистую оболочку дыхательных путей. После укуса комара возбудители попадают в лимфу
или через поврежденные сосуды кожи – в кровь. В период вирусемии они достигают нервной
системы, вызывая в нервных клетках дегенеративные изменения. Вирусемия продолжается в
среднем до 5 дней. Одновременно поражаются другие внутренние органы, в том числе
клетки поджелудочной железы. Восприимчивы к заболеванию люди всех возрастных групп.
Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет. Патологоанатомическая картина
характеризуется изменениями в ЦНС, свойственными энцефалитам.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего
внезапно появляются головная боль, лихорадка (часто сопровождающаяся ознобами),
недомогание, миалгии, тошнота, рвота, понос, боли в горле. В большинстве случаев
инфекция протекает в виде нетяжелого острого фебрильного заболевания, не
сопровождающегося неврологическими осложнениями. У части больных развиваются
признаки воспаления мозговых оболочек (серозный менингит), фотофобии, судороги,
нарушения сознания, тремор и диплопия. Наблюдаются мозжечковые и вестибулярные
расстройства, парезы глаз двигательных нервов, исчезают брюшные рефлексы, появляются
симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма. Описаны и более тяжелые проявления болезни.
В этих случаях быстро развиваются признаки менингоэнцефаломиелита, кома и наступает
смерть.
У 30 % больных увеличиваются лимфатические узлы. Первоначально число лейкоцитов
остается в пределах нормы; 80 % из них составляют нейтрофильные гранулоциты. На 3-й
день у 30 % больных развивается лейкопения. В СМЖ обнаруживают плеоцитоз с
незначительным повышением концентрации белка при нормальном содержании глюкозы. В
дальнейшем в крови определяются лейкопения, анэозинофилия, сдвиг в сторону молодых
нейтрофилов, моноцитоз.
В нетяжелых случаях симптомы заболевания сохраняются в течение 3 – 5 дней, при
более серьезном течении заболевания – в течение 8 дней; крайне редко лихорадка может
длиться до 3 нед. В случае двухфазного течения заболевания повторные симптомы
появляются на 6 – 9-й день. Описан случай развития петехий на мягком небе и рвоты
«кофейной гущей» у одного пациента. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. были
зарегистрированы и изучены почти 16 000 случаев острого течения инфекции. У 38 %
больных был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3 – 4 % из них имелись тяжелые
неврологические расстройства, судороги, нистагм, сонливость, возбуждение или менингит.
Летальность составила менее 0,5 %, преимущественно среди детей раннего возраста.
Период реконвалесценции отличается длительной астенизацией, остаточными
нарушениями функций соматической и вегетативной нервной системы, которые сохраняются
до 3 мес. и дольше.
Диагностика. Диагноз ставят на основании эпидемиологического анамнеза,
клинических признаков (лихорадка, миалгии, оболочечные симптомы, другие
неврологические расстройства), лабораторных данных (лейкопения, анэозинофилия,
моноцитоз). Подтверждают его выделением вируса из крови, СМЖ и носоглоточных смывов
(проводится в специально оборудованных боксах ввиду его высокой контагиозности). В
острой стадии болезни этими материалами заражают подкожно или интрацеребрально белых
мышей, а также хориоаллантоисную оболочку куриных эмбрионов. Серологическая
диагностика основывается на исследовании парных сывороток в РТГА, РСК и РН вируса
гомологичными сыворотками.
Дифференциальная диагностика проводится с другими арбовирусными инфекциями,
проявляющимися главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией
(флеботомная лихорадка, колорадская клещевая лихорадка, лихорадка долины Рифт).
Лечение. Применяется комплексное патогенетическое лечение. Как можно раньше
после начала заболевания вводят внутримышечно по 3 – 6 мл противоэнцефалитного
лошадиного иммуноглобулина в течение 2 – 3 дней подряд. В первый день препарат вводят
дважды с интервалом 10 – 12 ч.
Прогноз. Летальность – в пределах 0,4 – 0,7 %; главным образом среди детей. В
большинстве случаев наблюдаются полное выздоровление с обратным развитием
неврологической симптоматики, длительная астенизация.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия направлены
на истребление переносчиков (комаров) и иммунизацию людей и домашних животных живой
вакциной. При этом иммунизируют только лиц, работающих в эндемичных регионах и
подвергающихся риску заражения по роду профессиональной деятельности. Эффективность
существующих вакцин у людей невысока. Более эффективны вакцины, предупреждающие
заболевание у лошадей. В очагах необходимо выявлять все случаи заболевания с
обязательной изоляцией заболевших, поскольку не исключается воздушно-капельный путь
передачи инфекции.

Восточный энцефаломиелит лошадей

Восточный энцефаломиелит лошадей (син.: восточный лошадиный энцефаломиелит,


восточный лошадиный энцефалит, восточно-американский энцефаломиелит) – острое
нейровирусное трансмиссивное заболевание, протекающее у животных и человека с
тяжелым поражением ЦНС.
Этиология. Возбудитель – a-вирус группы А семейства тогавирусов экологической
группы арбовирусов, впервые выделен в 1933 г. из головного мозга больных животных во
время вспышки заболевания среди лошадей в Нью-Джерси. Первое зарегистрированное
заболевание человека наблюдалось в Массачусетсе в 1938 г. Вирус имеет сферическую
форму, размеры от 54 до 125 нм, малоустойчив к нагреванию (быстро инактивируется при
температуре 56 °C и выше). Хорошо сохраняется при –70 °C в 50 % глицерине. УФ-лучи
подавляют вирус в течение 15 мин.
В естественных условиях высокой чувствительностью к вирусу обладают лошади,
ослы, коровы. Из лабораторных животных чувствительны белые мыши, крысы, морские
свинки, кролики, кошки, обезьяны. Вирус хорошо растет на куриных эмбрионах и в
культурах тканей.
Эпидемиология. Восточный лошадиный энцефаломиелит распространен вдоль
восточного побережья Американского континента от США до Аргентины. Очаги
обнаружены в Канаде, Мексике, Панаме, Бразилии, на Кубе, в западных областях Мичигана и
Южной Дакоте. Имеются сообщения о выделении вируса в Таиланде, на Филиппинах, в
Чехии, Словакии, Польше, СНГ (Сибирь, Казахстан). Эпидемии обычно возникают поздней
осенью или ранней весной. Эпизоотии у лошадей предшествуют возникновению
заболеваний у человека на 1 – 2 нед. Заболевают главным образом дети младшего возраста и
взрослые старше 55 лет. В возрасте от 15 до 54 лет болезнь часто протекает бессимптомно.
Переносчиками инфекции являются комары рода Aedes (9 видов) и Culex (2 вида);
резервуаром – птицы (краснорылые трупиалы, воробьи, фазаны). Не исключена роль клещей
и вшей, паразитирующих на птицах.
Патогенез. В процессе вирусемии вирус проникает в нервные клетки, главным
образом базальных ганглиев и продолговатого мозга. Поражается также кора полушарий,
гиппокампа, процесс может переходить на белое вещество головного мозга. В ткани мозга
наблюдаются лизис нервных клеток, некротические очаги со скоплениями вокруг них
лейкоцитов и гистиоцитов. На месте гибели клеток разрастается глия. Вокруг сосудов
возникают инфильтраты из лимфоцитов, моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов,
местами отмечается эндартериит, тромбоз сосудов и очаговое размягчение вещества
головного мозга. Наблюдается воспалительная реакция в мозговых оболочках.
Клиническая картина. Инкубационный период – 5 – 15 дней. Заболевание начинается
остро, с повышения температуры тела до 39…40 °C и сильной головной боли. Через 1 – 2
дня, как правило, наступает значительное улучшение общего состояния больного, длящееся 2
– 3 дня. Затем вновь повышается температура тела. Считается, что гипертермия может иметь
центральное происхождение. Развиваются оболочечные симптомы, появляются нарушения
сознания, вплоть до комы, эпилептиформные судороги. Наблюдается диффузное повышение
тонуса мышц, реже – опистотонус. Возможны парезы и параличи.
При поражении ствола головного мозга развиваются расстройства дыхания
центрального происхождения. В СМЖ – высокий плеоцитоз (около 1000 клеток в 1 мкл) с
преобладанием вначале нейтрофилов, позже – лимфоцитов, повышенное содержание белка.
В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз. Может отмечаться гиперлейкоцитоз.
Заболевание длится 1 – 3 нед.
Осложнения. У реконвалесцентов могут наблюдаться стойкие нарушения функций
нервной системы в виде дизартрии, моторных расстройств, судорог, патологических
рефлексов, психических расстройств. Иммунитет стойкий пожизненный.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз ставят на основании
эпидемиологических предпосылок, характерных клинических и лабораторных данных. Для
лабораторной диагностики применяют ИФА, позволяющий обнаружить специфические
антитела класса IgM как в СМЖ, так и в крови, что делает возможной относительно раннюю
диагностику инфекции. Проводят также РСК, РТГА и РН. Диагностическим считается
нарастание титров антител в 4 раза и более.
Лечение патогенетическое. В остром периоде болезни вводят по 2 – 6 мл
противоэнцефалитного лошадиного иммуноглобулина 2 – 3 дня подряд. В первый день
лечения препарат вводят дважды с интервалом 10 – 12 ч.
Прогноз. При манифестных формах во время вспышек летальность составляет 20 –
30 %, а иногда – до 70 % и выше. В то же время доказано существование бессимптомных
форм. Соотношение бессимптомного и клинически выраженного течения энцефалита
составляет приблизительно 25: 1. У детей моложе 10 лет высока вероятность тяжелых
последствий: отставание в умственном развитии, судороги, слепота, глухота и др.
Профилактика и мероприятия в очаге. В эндемичных районах проводят вакцинацию
населения и лошадей (формалинизированная вакцина), а также борьбу с комарами, которая
состоит в уничтожении как окрыленных насекомых, так и преимагинальных фаз их развития
инсектицидными препаратами. Используют репелленты.

Западный энцефаломиелит лошадей

Западный энцефаломиелит лошадей (син.: западный лошадиный энцефаломиелит) –


острое нейровирусное трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой,
симптомами общей интоксикации и поражением ЦНС.
Этиология. Возбудитель – альфа-вирус группы А семейства тогавирусов
экологической группы арбовирусов. Выделен в 1930 г. в Калифорнии у лошадей с
энцефалитом. В 1938 г. его выделили у человека, умершего от инфекционного заболевания.
Вирион имеет округлую форму, диаметром от 25 до 40 нм, хорошо сохраняется в
замороженном и высушенном состоянии. При температуре 60 °C погибает в течение 10 мин,
под влиянием УФО – за 15 – 20 мин. К вирусу чувствительны белые мыши, хомяки, крысы,
морские свинки, кролики, щенки. Культивируется на куриных эмбрионах.
Эпидемиология. Болезнь регистрируется в США, Канаде, Центральной и Южной
Америке (Гайана, Бразилия, Аргентина), особенно часто в Центральной Калифорнийской
долине, обычно в начале и в середине лета. Резервуаром инфекции являются дикие птицы
(гуси, утки, фазаны и др.). Переносчики – комары Culex tarsalis , возможно, другие виды.
Патогенез. Во время вирусемии возбудитель проникает в головной мозг. В мозговых
оболочках развивается умеренное воспаление с преимущественной реакцией лимфоидных
клеток. Наиболее выраженные изменения возникают в нервных клетках головного и
спинного мозга, особенно в коре больших полушарий головного мозга (характерна гибель
грушевидных нейронов), коре мозжечка, хвостатых и чечевидных ядрах, висцерально-
латеральных ядрах таламусов. Наряду с поражением нейронов определяются
околососудистые клеточные инфильтраты и выраженная глиозная реакция, местами – очаги
размягчения вещества мозга, иногда кисты в белом веществе полушарий, коре и базальных
ганглиях.
Клиническая картина. Инкубационный период – от 4 до 21 сут (чаще 5 – 10 дней).
Характерны продромальные явления в виде общего недомогания, головных болей,
сонливости, иногда диспепсических расстройств. Через 2 – 3 дня состояние больных резко
ухудшается, температура тела резко повышается до 40…41 °C, усиливается головная боль,
появляются выраженные миалгии, отмечаются тошнота, рвота, нарушается сознание. На
фоне общемозговых симптомов возникают признаки очагового поражения нервной системы:
атаксия, нистагм, дизартрия, тремор, гипорефлексия. У 10 – 15 % больных развиваются
параличи. В СМЖ обнаруживают умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (350…400) ×106/л,
незначительное увеличение количества белка и сахара. В крови – нейтрофильный
лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Продолжительность болезни – от 1 до 3 нед.
Диагностика основана на определении гемагглютининов, комплементсвязывающих и
вируснейтрализующих антител путем исследования парных сывороток в реакциях РТГА,
РСК и РН. Вирус может быть выделен из крови и СМЖ в острой стадии болезни на клетках
куриного эмбриона.
Дифференциальная диагностика проводится с другими арбовирусными
энцефалитами (восточный, Сент-Луис, калифорнийский и др.).
Лечение. Назначают такую же патогенетическую и симптоматическую терапию, как и
при других вирусных энцефалитах. Показано раннее введение по 3 – 6 мл
противоэнцефалитного лошадиного иммуноглобулина в течение 2 – 3 дней подряд. В первый
день лечения препарат вводят дважды с интервалом 10 – 12 ч.
Прогноз. Летальность у взрослых – до 8 – 10 %, у детей – 15 – 20 %. Остаточные
явления отмечаются редко.
Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят двукратную вакцинацию населения
в эндемичных по лошадиному энцефаломиелиту районах формоловой вакциной. Для борьбы
с комарами используют инсектициды, а для защиты от их укусов – репелленты.

Энцефалит Сент-Луис

Энцефалит Сент-Луис (син.: американский энцефалит) – острое нейровирусное


заболевание, характеризующееся признаками общей инфекционной интоксикации и
поражением ЦНС. Впервые признан как самостоятельное заболевание во время вспышки в
городе Сент-Луис (Миссури) в 1933 г.
Этиология. Возбудитель – флавивирус группы В семейства тогавирусов экологической
группы арбовирусов. Ассоциирован с энцефалитом. Имеет размеры от 20 до 30 нм, хорошо
переносит замораживание, высушивание и пребывание в глицерине. Быстро разрушается при
нагревании выше 56 °C. Имеет антигенное родство с возбудителями японского и западно-
нильского энцефалита.
Эпидемиология. Распространен в США (Техас, Нью-Джерси, Флорида), Карибском
регионе, Бразилии, Колумбии, Аргентине, Суринаме, Мексике, Панаме, в Республике
Тринидад и Тобаго, на Ямайке. Источник инфекции – дикие птицы (воробьи, голубые сойки
и голуби) и в меньшей степени млекопитающие. Переносчики – комары Culex pipiens,
quinque fasciatus и др. Характерна сезонность заболеваемости с июля по сентябрь с
преобладанием в августе и начале сентября. Заболевают люди главным образом старше 35
лет.
Патогенез. Входные ворота – кожа. Вирус после укуса комара распространяется по
организму гематогенным путем, поражает внутренние органы, но особенно интенсивное
размножение наблюдается в ЦНС.
Вирус поражает нервные клетки коры больших полушарий головного мозга, базальных
ганглиев, моста, среднего, продолговатого и спинного мозга. Возникают тяжелые изменения
нервных клеток, вплоть до их гибели, явления нейронофагии, разрастание глии. Выявляются
отек, полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, периваскулярная очаговая и диффузная
инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками, реже – полиморфноядерными
лейкоцитами, местами образуются участки некроза серого и белого вещества. Выражены
также гиперемия, отек и клеточная инфильтрация (преимущественно лимфоцитами)
оболочек мозга. Постоянно определяется набухание и некроз эпителия канальцев почек.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 4 до 21 дня, чаще 10 – 15
дней. Заболевание возникает остро, нередко внезапно; появляются выраженная общая
слабость, недомогание, головная боль, боль в мышцах. Температура тела повышается до 40…
41 °C и держится на высоких показателях в течение 7 – 10 дней. Характерны
головокружение, тошнота, рвота. На 2 – 3-й день развиваются менингеальные и
общемозговые симптомы. Отмечаются ригидность мышц затылка, положительные симптомы
Кернига и Брудзинского. Появляются сонливость, светобоязнь, спутанность сознания,
нарушение речи (дизартрия, скандированная речь, реже афазия), иногда бред. Глубокое
нарушение сознания (кома), в отличие от японского энцефалита, встречается редко.
В остром периоде болезни наблюдаются двигательные расстройства, повышение тонуса
мышц, охватывающее всю скелетную мускулатуру и мышцы конечностей. Иногда
отмечаются спастические парезы, гиперкинезы – тремор губ, языка, рук. Бывают
эпилептиформные припадки. Сухожильные рефлексы в начале заболевания несколько
повышены, к концу – понижены. Исчезают брюшные рефлексы. Наиболее постоянны
симптомы Бабинского, Гордона и Оппенгейма. Признаки раздражения коры головного мозга
выражаются в клонических судорогах джексоновского типа. Параличи наблюдаются редко и
обычно бывают спастического типа. Приблизительно у 75 % пациентов наблюдается
клинически явный энцефалит, у остальных – менингит. Практически у всех больных старше
40 лет имеются клинические проявления энцефалита. Весьма характерным клиническим
признаком является дизурия. Учащение мочеиспускания и дизурические явления
наблюдаются более чем у 20 % больных. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз
– (13…20) ×109/л сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. В СМЖ – лимфоцитарный
плеоцитоз (от 300 ×106/л и больше), повышенное количество белка.
Из осложнений , связанных с присоединением вторичной инфекции, отмечаются
пневмонии и нефрит.
У части реконвалесцентов могут длительно сохраняться астеническое состояние,
нарушение психики, легкие парезы. У детей к остаточным явлениям относятся гидроцефалия
и слабоумие. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.
Известны молниеносные, легкие и стертые формы энцефалита Сент-Луис.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Развитие энцефалита или асептического
менингита в эндемичной местности, проявляющихся лихорадкой и плеоцитозом,
преимущественно с июня по сентябрь у взрослых, особенно после 35 лет, должно заставить
заподозрить энцефалит Сент-Луис.
Окончательный диагноз ставят после получения результатов исследования крови и
СМЖ в РТГА, РСК и РН, а также ИФА (IgM).
Лечение. Применяют патогенетические и симптоматические средства.
Прогноз. Летальность – от 15 до 30 %. Острый период длится 5 – 7 дней и
заканчивается при легкой форме в течение нескольких недель, при тяжелой форме –
нескольких месяцев. Остаточные расстройства в виде астении, тремора, нарушения
интеллекта сохраняются на длительный срок у 5 % больных. 10 – 40 % детей в возрасте до 6
мес. после заболевания задерживаются в физическом и умственном развитии (гидроцефалия,
эпилептиформное состояние).
Профилактика и мероприятия в очаге. Основой профилактики является борьба с
комарами и защита от их нападения. Применение формоловой вакцины из мозга зараженных
мышей создает у привитых людей кратковременный иммунитет.

Калифорнийский энцефалит

Калифорнийский энцефалит – острое вирусное заболевание, протекающее с


поражением ЦНС.
Этиология. Возбудитель – вирус калифорнийского энцефалита рода буньявирусов
семейства буньявирусов экологической группы арбовирусов, имеет размеры 40 – 45 нм,
сферическую форму. К вирусу восприимчивы мыши-сосунки после кормления на них
комаров, зараженных возбудителями. При заболевании вирус обнаруживают в головном
мозге животного.
После инфицирования комары опасны как переносчики возбудителя через 3 – 4 нед.
(при условии оптимальной температуры окружающего воздуха 23,9 °C). Специфический
вирусный антиген содержится в цитоплазме клеток слюнных желез. Вирус имеет антигенное
родство с целой группой буньявирусов – так называемая калифорнийская антигенная группа
(вирусы Лакросс, Тагина, Инкоо, Каньона Джеймстаун, снежной лапы зайца).
Заболевание встречается в основном в Северной Америке, преимущественно на
Среднем Западе в сельской зоне. Заболевают чаще дети в возрасте 5 – 10 лет мужского пола.
В общей структуре арбовирусных энцефалитов на энцефалиты, вызванные вирусами
калифорнийской антигенной группы, приходится от 20 до 60 %.
Патогенез и гистопатологические изменения ЦНС аналогичны таковым при других
арбовирусных энцефалитах.
Клиническая картина. Характерны лихорадка с головной болью, асептический
менингит и энцефалит. Клинические проявления менингита и энцефалита при различных по
этиологии заболеваниях калифорнийской группы очень сходны, что затрудняет постановку
этиологического диагноза без дополнительных эпидемиологических и серологических
данных.
Имеются возрастные различия в проявлениях арбовирусных энцефалитов. У детей до 1
года единственным стойким симптомом является внезапное развитие лихорадки (39…40 °C),
часто сопровождающееся судорогами. Наблюдаются выбухание родничка, ригидность
конечностей, патологические рефлексы. В возрасте 5 – 14 лет отмечаются жалобы в течение 2
– 3 дней на головную боль, лихорадку, сонливость, затем появляются тошнота, рвота,
мышечные боли, фотофобия, судороги (при калифорнийском энцефалите – у 25 % всех
больных). Обнаруживаются ригидность задних шейных мышц и тремор при
целенаправленных движениях. У взрослых внезапно появляются лихорадка, тошнота, рвота,
головная боль. Через 24 ч развиваются спутанность сознания, дезориентация. Может
наблюдаться инъекция конъюнктив и сыпь на коже. Заметны расстройства мышления. Могут
развиваться геми– или монопарезы. Лихорадка и неврологические симптомы сохраняются от
нескольких дней до 1 мес, но чаще – 4 – 14 дней.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Для калифорнийского энцефалита
весьма характерны судороги (эпилептические припадки) в острой фазе болезни (25 %
больных) и отклонения в поведении больных (15 %). В крови – небольшой нейтрофилез, в
СМЖ – вначале нейтрофильный, затем лимфоцитарный плеоцитоз (до 1000 ×106/л) и
небольшое повышение концентрации белка. Специфическая диагностика основана на
выделении вируса или определении антител, титр которых повышается в фазу
выздоровления (РТГА, РСК, РН).
Дифференцировать заболевание следует от других энцефалитов, в том числе от
энцефалита каньона Джеймстаун (встречается редко, чаще болеют взрослые), энцефалита
Тагина (зарегистрирован у детей и в Европе; характеризуется лихорадкой, фарингитом,
пневмонитом, желудочно-кишечными симптомами и асептическим менингитом).
Лечение носит патогенетический и симптоматический характер. Часто необходимо
использование противосудорожных средств. Требуется тщательный уход за коматозными
больными.
Прогноз. Летальность – 2 %. Остаточные явления – в виде выраженной астении, реже
(30 %) – органические синдромы (парезы, психоорганические изменения).
Профилактика и мероприятия в очаге. Предупредительные мероприятия
основываются на борьбе с комарами и защите от их укусов.

Лихорадка Рифт – Валли

Лихорадка Рифт – Валли (син.: лихорадка долины Рифт) – острое вирусное


трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией,
поражением ЦНС, органа зрения, геморрагическими проявлениями и желтухой.
У человека заболевание впервые описано во время эпидемии в долине Рифт в Кении
(Южная Африка) в 1950 – 1951 гг. В 1977 г. лихорадка долины Рифт вызвала массовые
вспышки в Египте (зарегистрировано 200 000 заболевших, 598 из них погибли).
Этиология. Возбудитель – вирус Рифт – Валли, относится к роду флебовирусов,
семейства буньявирусов экологической группы арбовирусов. Распространен в Южной и
Восточной Африке.
Вирус обнаружен у комаров Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus,
Aedes circurnluteolus, Culex theiler L . Возможно, что в Египет заболевание было занесено
комарами Culex pipiens . Несмотря на то что антитела к вирусу обнаружены у диких полевых
крыс в Уганде, резервуар заболевания неизвестен. Предположительно вирус может
существовать за счет трансовариальной передачи среди комаров вида Aedes . Описаны случаи
лабораторного заражения через дыхательные пути.
Патогенез связан с гематогенной диссеминацией возбудителя в ЦНС (головной мозг,
орган зрения) и внутренние органы (поражение печени). Характерны васкулиты и нарушение
функций свертывающей системы крови.
Клиническая картина. Инкубационный период – 3 – 6 дней. Начало внезапное.
Больной испытывает недомогание, чувство познабливания или настоящий озноб, головную
боль, ретроорбитальные боли, боли в мышцах всего туловища и конечностей, боль в
поясничной области. Температура тела быстро повышается до 38,3…40 °C. Позже
наблюдаются ухудшение аппетита, потеря вкуса, боли в надчревной области, фотофобия. При
физикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъюнктивы.
Температурная кривая имеет двухфазный характер: первичное повышение длится 2 – 3 дня,
за ним следуют ремиссия и повторное повышение температуры тела. При легких формах
выздоровление наступает быстро. Однако возможны и тяжелые формы с развитием
энцефалита, ретинопатии и геморрагических проявлений. Энцефалит возникает как острая
инфекция, затем симптомы его затухают, но у выживших остаются тяжелые последствия.
Осложнения при тяжелых формах связаны, как правило, с геморрагическими
проявлениями (генерализованные кровоизлияния) или с поражением печени (желтуха). При
обширном некрозе печени через 7 – 10 дней после начала болезни может наступить смерть.
Через 2 – 7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое
восприятие. Развиваются отек желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии
сосудов. У 50 % больных острота зрения не восстанавливается.
В периферической крови в начале заболевания количество лейкоцитов не изменяется,
но затем развивается лейкопения со снижением общего числа нейтрофильных гранулоцитов
и увеличением содержания палочкоядерных форм.
Диагностика основана на выделении вируса из крови и инокуляции его мышам.
Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день от начала заболевания.
Дифференцировать следует от других флебовирусных лихорадок (флеботомная
лихорадка, колорадская клещевая лихорадка, лихорадка Зика).
Лечение. Специфического лечения не существует. Применяют обычные
патогенетические и симптоматические средства.
Прогноз. Летальность – 0,25 – 0,5 %; при тяжелых формах – до 50 %. У оставшихся в
живых развиваются тяжелые остаточные явления (последствия энцефалита и снижение
зрения).
Профилактика и мероприятия в очаге. Меры профилактики заключаются в
уничтожении переносчиков и применении репеллентов. Применяется убитая вакцина,
созданная в США.

Глава 5
ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И
ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
В МКБ-10 указаны следующие нозологические формы вирусных лихорадок,
передающихся членистоногими, и вирусных геморрагических лихорадок:
1) лихорадка денге (классическая лихорадка денге);
2) геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом денге;
3) другие комариные вирусные лихорадки: – болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья;
– лихорадка О’Ньонг-Ньонг;
– венесуэльская лошадиная лихорадка;
– лихорадка Западного Нила;
– лихорадка Рифт – Валли (долины Рифт);
– другая уточненная комариная вирусная лихорадка;
– комариная вирусная лихорадка неуточненная;
4) другие вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, не классифицированные
в других рубриках:
– болезнь, вызванная вирусом Оропуш;
– москитная лихорадка;
– колорадская клещевая лихорадка;
– другие уточненные вирусные лихорадки, передающиеся членистоногими;
5) вирусная лихорадка, передаваемая членистоногими, неуточненная;
6) желтая лихорадка:
– лесная желтая лихорадка;
– городская желтая лихорадка;
– желтая лихорадка неуточненная;
7) аренавирусная геморрагическая лихорадка:
– геморрагическая лихорадка Хунин;
– геморрагическая лихорадка Мачупо;
– лихорадка Ласса;
– другие аренавирусные геморрагические лихорадки;
– аренавирусная геморрагическая лихорадка неуточненная;
8) другие вирусные геморрагические лихорадки, не классифицированные в других
рубриках:
– крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго);
– омская геморрагическая лихорадка;
– кьясанурская лесная болезнь;
– болезнь, вызванная вирусом Марбург;
– болезнь, вызванная вирусом Эбола;
– ГЛПС;
– другие уточненные вирусные геморрагические лихорадки;
– вирусная геморрагическая лихорадка неуточненная.
Геморрагические лихорадки – острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии,
характеризующиеся поражением сосудов, приводящим к развитию тромбогеморрагического
синдрома. Как самостоятельную нозологическую форму профессор Военно-медицинской
академии А. В. Чурилов в 1941 г. впервые описал геморрагический нефрозонефрит.
В группу геморрагических лихорадок, выделенных на начало XXI в., входят 13
самостоятельных заболеваний человека, зоонозов с разнообразными механизмами передачи
возбудителей, большая часть из которых эндемичны для тропических регионов. Эту группу
составили как ряд геморрагических лихорадок, выявленных в последние годы, так и
описанные ранее – лихорадка денге, желтая лихорадка.
Возбудители геморрагических лихорадок относятся к вирусам пяти семейств:
1) аренавирусы, возбудители лихорадки Ласса, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка),
Мачупо (боливийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская
лихорадка);
2) буньявирусы, возбудители лихорадки долины Рифт и Крым – Конго;
3) флавивирусы, возбудители желтой лихорадки;
4) филовирусы, возбудители лихорадок Марбург и Эбола;
5) тогавирусы, возбудители лихорадки денге, кьясанурской лесной болезни и ГЛПС.
В России встречаются Конго-крымская геморрагическая лихорадка, омская
геморрагическая лихорадка и ГЛПС.
Для геморрагических лихорадок характерно повышение температуры тела, постепенное
или острое развитие симптомов интоксикации, продолжающихся около 3 дней, возможен
кратковременный (на несколько часов) период ремиссии, а затем внезапное быстрое
ухудшение состояния (на 3-й или 4-й день). В этот критический период наиболее характерен
геморрагический синдром: склонность к кровотечениям, особенно кожным геморрагиям,
носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, геморрагическим конъюнктивитам, а
также внутренним кровотечениям, проявляющимся кровавой рвотой, меленой, гематурией,
метроррагией. Тяжесть течения геморрагического синдрома варьирует от едва заметных
петехий до тяжелых профузных кровотечений с летальным исходом.
Как отмечает А. П. Казанцев (2000), патогенез геморрагических состояний при
геморрагических лихорадках отражает комплекс динамически протекающих сопряженных
процессов, наслаивающихся друг на друга, основу которых составляют:
– разрегулирование нормального физиологического соотношения компонентов систем,
обеспечивающих гемостаз, в связи с изменением секреторной деятельности клеток,
причастных к гемостазу;
– анатомо-морфологическое обнажение стенок кровеносных сосудов в наиболее
активной (в аспекте ее функциональной деятельности) части, а именно в участках
микроциркуляции (артериола – капилляр – венула);
– повышение проницаемости стенок сосудов вследствие нарушения их целости и
меняющегося содержания в крови вазоактивных компонентов (тромбоцитов, кининов,
адреналина и других биологически активных соединений);
– отставание иммунологически важных защитных реакций макроорганизма, в том
числе и в виде формирования специфических антител, от нарастания деструктивных
изменений при генерализации инфекционного процесса;
– суммарное формирование симптоматики ДВС различной выраженности. В патогенезе
геморрагических лихорадок значительную роль играют токсико-аллергические реакции, о
чем свидетельствуют системное поражение рыхлой соединительной ткани, плазморея,
поражение серозных оболочек по типу полисерозита, плазматизация лимфоидной ткани,
преобладание в клеточных инфильтратах макрофагов, лимфоцитов и тучных, плазменных
клеток.
На фоне геморрагического синдрома у больных нередко развивается
кардиоваскулярный синдром, выраженность которого колеблется от острых нарушений
сосудистого тонуса до развития шока и обратимого или необратимого коллапса.
В зависимости от этиологической формы геморрагической лихорадки, тяжести течения
могут быть и другие проявления болезни, такие как обезвоживание, уремия, печеночная кома,
гемолиз, желтуха, поражение нервной системы.
В зависимости от нозологической формы при геморрагических лихорадках
прослеживается определенная органоспецифичность.
Геморрагические лихорадки – природно-очаговые инфекции, резервуарами
возбудителей являются животные (приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот),
клещи. В организме животного обычно развивается латентная инфекция с длительным
персистированием вирусов. В отдельных случаях инфекция приобретает антропонозный
характер, при этом передача от человека к человеку может осуществляться в результате
прямого контакта, как это наблюдается при болезнях Марбург и Эбола, лихорадке Ласса,
крымской геморрагической лихорадке.
По способу передачи и характеру распространения геморрагические лихорадки
значительно различаются. Некоторые из них могут передаваться человеку из различных
источников, в связи с чем эпидемиологически они подразделяются на передаваемые
членистоногими и грызунами. Путь передачи вирусов лихорадок Марбург и Эбола еще
изучается. Для некоторых вирусов существует только один вид позвоночных, которые могут
служить резервуаром инфекции, для других – несколько.
Заболеваемость человека геморрагическими лихорадками может иметь спорадический
или эпидемический характер.
Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Контингентами высокого
риска заражения являются лица, имеющие тесный профессиональный контакт с животными
или объектами дикой природы (лесорубы, геологи, сельскохозяйственные рабочие), а также
работники вивариев и т. д. Наиболее тяжелые формы болезни наблюдаются у людей, впервые
посещающих очаги инфекции. У местных жителей часто наблюдаются легкие и
субклинические формы геморрагических лихорадок. Летальность при геморрагических
лихорадках колеблется от 1 до 70 % в зависимости от нозологической формы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГЛПС (син.: геморрагический нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая


лихорадка, эпидемическая скандинавская нефропатия, тульская, ярославская
геморрагическая лихорадка и др.) – острая вирусная природно-очаговая инфекция,
протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим
синдромом и своеобразным поражением почек в виде гломерулонефрита с нефротическим
синдромом.
В России среди группы геморрагических лихорадок наиболее распространена ГЛПС. В
1935 – 1939 гг. военные врачи (А. В. Чурилов, Г. М. Цыганков и др.) наблюдали заболевание,
протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом. В 1941 г. А. В. Чурилов
(профессор кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии) впервые
описал заболевание как самостоятельную нозологическую форму под названием
«геморрагический нефрозонефрит». Вирусная природа ГЛПС была доказана еще в 1944 г. А.
А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южнокорейскому ученому Н. Lee удалось
выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки
Хантаан). Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и
других странах.
Этиология. Возбудитель ГЛПС относят к семейству буньявирусов (Bunya viridae) , и
он выделен в отдельный род, который включает в себя вирус Hantaan (корейская
геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса –
Prospect Hill и Tchoupitoulast , которые не патогенны для человека.
Эпидемиология. ГЛПС относится к природно-очаговым зоонозным инфекциям, по
уровню заболеваемости и географическому распространению ГЛПС в Российской Федерации
занимает ведущее место среди инфекций с природной очаговостью.
В 2006 г. в 48 субъектах Российской Федерации зарегистрированы 7197 случаев
заболеваний людей ГЛПС, показатель заболеваемости составил 5,0 на 100 тыс. жителей.
Наибольшее число заболевших ГЛПС регистрируется в субъектах Приволжского
федерального округа, на территории которых имеются стойкие природные очаги этой
инфекции. В 2006 г. в Приволжском федеральном округе ГЛПС заболели 6413 человек
(89,1 % от общего числа всех случаев заболеваний, имевших место в Российской Федерации).
Наиболее высокие показатели заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. жителей отмечались в
Республике Башкортостан (71,2), в Удмуртской Республике (37,0), в Оренбургской области
(22,9), в Республике Марий Эл (21,1), в Республике Татарстан (20,4), в Ульяновской области
(17,2), в Республике Мордовия (15,0), в Самарской области (11,4), в Пензенской области (9,9),
в Пермском крае (7,9), в Нижегородской области (6,6).
Случаи ГЛПС регистрируются на территории России практически в течение всего года,
однако наибольшее число больных в европейских очагах регистрируется летом и осенью, а в
очагах Дальнего Востока – осенью и зимой. В сельской местности наиболее высокий
процент среди больных ГЛПС составляют механизаторы, шоферы, полеводы и животноводы,
а в городах – промышленные рабочие и служащие.
Горожане заражаются в основном при работе на садово-огородных участках, освоении
отведенных под них новых территорий, посещении энзоотичных лесных территорий (туризм,
охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод, лекарственных растений), во время отдыха в
оздоровительных учреждениях, ночевок в лесу, в пустующих постройках, заселенных
грызунами, в стогах сена и т. п. Заражение в производственных условиях возможно при
расположении промышленных предприятий или строительных площадок в лесных массивах
или вблизи них.
Резервуаром и источником возбудителя являются около 60 видов млекопитающих,
однако основные хозяева вируса на разных территориях – рыжая полевка, полевая мышь,
серая и черная крысы, разные виды серых полевок. Инфицированный человек
эпидемиологической опасности не представляет. В природных очагах Дальнего Востока
России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии циркулирует вирус Хантаан. Основным его
носителем служит полевая мышь. Другой вариант вируса – Пуумала (европейский,
западный) – обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его
является рыжая полевка. В европейской части России зараженность этих грызунов вирусами
в природных очагах достигает 40 – 60 %.
Возбудитель вместе с аэрозолями, содержащими продукты жизнедеятельности
зверьков, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека (где условия для его
размножения наиболее благоприятны) с последующей вирусемией и диссеминацией в другие
органы.
Основными видами грызунов, с которыми ассоциируются заражения людей в России,
являются рыжая, красная и красно-серая полевки, полевая и восточно-азиатская лесная
мыши, серая крыса. Установлена инфицированность вирусом Хантаан еще 42 видов мелких
млекопитающих и 13 видов птиц, отловленных на территории России, эпидемиологическая
роль которых пока не выяснена.
Больные ГЛПС в эпидемиологическом отношении опасности не представляют. На
активных очаговых территориях динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется
периодическими подъемами каждые 3 – 4 года, обусловленными периодичностью массового
размножения доминирующих видов грызунов и развитием эпизоотий среди них.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После внедрения в организм человека
через поврежденную кожу и слизистые оболочки вирус локализуется в эндотелии сосудов и,
возможно, в эпителиальных клетках ряда органов, где происходит его репликация и
внутриклеточное накопление. Затем наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом
болезни и появлением общетоксических симптомов.
Вирус оказывает выраженное капилляротоксическое действие в форме деструктивного
артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением
микроциркуляции, развитием синдрома ДВС, органной недостаточности, особенно почек.
Важная роль в генезе капилляротоксикоза отводится иммунным комплексам. Кроме того,
развивается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.
Как следствие повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается
объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству
микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной
проницаемости в сочетании с синдромом ДВС обусловливает развитие геморрагического
синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наиболее выраженные изменения при ГЛПС обнаруживаются в почках, которые резко
увеличены, капсула напряжена, иногда с разрывами и множественными кровоизлияниями. В
корковом слое почки выявляются небольшие кровоизлияния и некрозы, а в мозговом
веществе – выраженная серозная или серозно-геморрагическая апоплексия, нередко видны
ишемические инфаркты, резкое перерождение эпителия прямых канальцев. Массивная
десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию
обструктивного сегментарного гидронефроза.
Помимо почек, патоморфологические изменения обнаруживаются в печени,
поджелудочной железе, ЦНС, эндокринных железах, ЖКТ в виде полнокровия,
кровоизлияний, дистрофических изменений, зернистого перерождения, отека, стазов,
рассеянных некрозов.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 10 до 45 дней, в
среднем – около 20 дней. Выделяют 4 стадии болезни: лихорадочную, олигурическую,
полиурическую и реконвалесценции.
Лихорадочная стадия. Начинается заболевание обычно остро, с подъема температуры
тела до 39…41 °C и появления общетоксических симптомов: тошноты, рвоты, вялости,
заторможенности, расстройства сна, анорексии. С первого дня лихорадки больного беспокоят
сильная головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, чувство жара,
мышечные боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломота во всем теле,
болезненность при движении глазных яблок, нередко больные жалуются на нарушение
зрения, появление «сетки» перед глазами. Больных часто беспокоят сильные боли в животе,
преимущественно в проекции почек.
При осмотре отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и
конъюнктив, гиперемию зева.
Уже на 2 – 3-й день проявления болезни достигают максимальной выраженности. На
слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3 – 4-го дня –
петехиальная сыпь в области плечевого пояса (на груди, в области ключиц), в подмышечных
впадинах, иногда на шее, лице. Сыпь может иметь вид полос, напоминающих следы от
ударов хлыстом. Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в местах
инъекций. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения,
которые могут быть причиной смерти.
Высокая лихорадка удерживается несколько дней, после чего температура тела
снижается до нормы. Продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 5 – 6
дней. После снижения температура тела спустя несколько дней может повышаться вновь до
субфебрильной.
Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются выраженной брадикардией,
приглушенностью тонов сердца, снижением артериального давления. При тяжелом течении
болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. При пальпации живота
определяют болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных – напряжение
брюшной стенки. Боли в животе в дальнейшем могут быть интенсивными, что вызывает
необходимость дифференциации от хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Печень обычно увеличена, селезенка – реже. Поколачивание по пояснице болезненно. Стул
задержан, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.
Для периферической крови характерны нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным
сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем
анализе мочи выявляются лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.
Олигурическая стадия начинается с 3 – 4-го дня болезни на фоне высокой температуры
тела. Состояние больных заметно ухудшается. Появляются интенсивные боли в поясничной
области, часто заставляющие больного принимать вынужденное положение в постели.
Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к
обезвоживанию организма. Значительно усиливаются проявления геморрагического
синдрома: кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения,
кровохарканье. Диурез уменьшается до 300 – 500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает
анурия. При исследовании мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию.
Постоянно обнаруживают почечный эпителий, нередко – слизь и свертки фибрина. За счет
снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции развиваются олигурия,
гипостенурия, гиперазотемия и метаболический ацидоз. В случае нарастания азотемии
возникает картина острой почечной недостаточности, вплоть до развития уремической комы.
У больных в этой стадии продолжают нарастать нарушения со стороны сердечно-
сосудистой системы. Отмечаются брадикардия, гипотензия, цианоз, учащенное дыхание.
Пальпация области почек болезненна, описаны случаи разрыва почечной капсулы при
грубой пальпации, производимой врачом.
У половины больных увеличена печень, реже – селезенка. Многие больные в этой
стадии инфекции отмечают задержку стула, но возможны поносы.
С 6 – 7-го дня болезни температура тела снижается, однако состояние больных
ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая
слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует
азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых
случаях развивается кома. Периферические отеки возникают редко.
В гемограмме закономерно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз до (10…30) ×109/л,
плазмоцитоз до 10 – 20 %, тромбоцитопению, увеличение СОЭ до 40 – 60 мм/ч, а при
кровотечениях – признаки анемии.
Полиурическая стадия наступает с 9 – 13-го дня болезни. В этот период состояние
больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез
увеличивается до 5 – 8 л/сут, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их
беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице
уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель.
Характерна длительная гипоизостенурия. В период реконвалесценции полиурия
уменьшается, постепенно восстанавливаются функции организма. Продолжается период
реконвалесценции до 3 – 6 мес. Выздоровление наступает медленно. Состояние
постинфекционной астении может сохраняться в течение 6 – 12 мес.
По выраженности клинической картины, нарушений функции почек выделяют легкие,
средней тяжести и тяжелые формы заболевания. К легкой форме относят те случаи, когда
лихорадка невысокая, геморрагические проявления выражены слабо, олигурия
кратковременна, отсутствует уремия. При форме средней тяжести последовательно
развиваются все стадии болезни без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии,
диурез составляет 300 – 900 мл/сут, содержание остаточного азота не превышает 28 – 57
ммоль/л. При тяжелой форме наблюдается резко выраженная лихорадочная реакция,
возможны инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром с кровотечениями и
обширными кровоизлияниями во внутренние органы, острая недостаточность
надпочечников, нарушение мозгового кровообращения. Отмечаются анурия,
прогрессирующая азотемия (остаточный азот более 64 ммоль/л). Возможен смертельный
исход вследствие шока, азотемической комы, эклампсии или разрыва почечной капсулы.
Диагностика. Диагноз базируется на данных характерной клинической картины
(лихорадка, гиперемия лица и шеи, геморрагические высыпания на верхнем плечевом поясе,
поражение почек, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и появление
плазматических клеток), эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций
почек (массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия) и лабораторных
исследований. Для верификации диагноза используют РИФ, реакцию гемолиза куриных
эритроцитов, радиоиммунный анализ, иммуносвязанную пассивную гемагглютинацию. В
настоящее время широко применяется ИФА c рекомбинантными антигенами, позволяющими
рано и быстро идентифицировать подтипы вируса.
Дифференциальная диагностика проводится с геморрагическими лихорадками
другой этиологии, лептоспирозом, сыпным тифом, гломерулонефритом, геморрагическим
васкулитом, гриппом, сепсисом, уремическим синдромом.
Осложнения. Наиболее тяжелые и патогенетически обусловленные осложнения ГЛПС
– инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки,
кровоизлияния в головной мозг, надпочечники, миокард с клинической картиной инфаркта
миокарда, поджелудочную железу, массивные кровотечения.
Прогноз. Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает в последние годы 6 –
8 %, в европейской части России – 1 – 3,5 %, но может доходить до 10 %.
Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитализации в инфекционный
стационар, им назначают постельный режим, полноценную диету с ограничением мясных
блюд, но без ограничения жидкости и поваренной соли. Терапевтические мероприятия
проводят с учетом периода и формы тяжести болезни при постоянном контроле за
основными биохимическими показателями.
В начальный период в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы
глюкозы и натрия хлорида, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства,
анальгетики, дезагреганты.
В настоящее время успешно разрабатывается и этиотропная терапия, связанная с
использованием противовирусных препаратов – рибавирина, рибамидила. Получен
специфический иммуноглобулин.
На фоне олигурии и азотемии ограничивают прием мясных и рыбных блюд, а также
продуктов, содержащих калий. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не
должно превышать суточного объема выделяемой мочи и рвотных масс более чем на
1000 мл, а при высокой температуре тела – на 2500 мл.
Лечение больных с тяжелыми формами ГЛПС с выраженной почечной
недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком проводят в отделении
интенсивной терапии с применением комплекса противошоковых мероприятий, назначением
больших доз ГКС, антибиотиков широкого спектра действия (для предупреждения
бактериальных осложнений), методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при
массивных кровотечениях – гемотрансфузий.
Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и
нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3 – 4 нед. от начала болезни при
средней тяжести и тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспансерному
наблюдению в течение 1 года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи,
артериального давления, осмотром нефролога, окулиста.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение
мышевидных грызунов как источника инфекции, а также на прерывание путей ее передачи от
грызунов человеку.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка – острое арбовирусное природно-очаговое заболевание,


передаваемое комарами, особо опасная, карантинная инфекция, характеризуется лихорадкой,
тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени.
Болезнь распространена в тропических регионах Южной Америки (Боливия, Бразилия,
Колумбия, Перу, Эквадор и др.) и Африки, относится к инфекциям, по Международным
медико-санитарным правилам подлежащим регистрации в ВОЗ.
Желтая лихорадка относится к давно известным инфекциям (в Америке и Африке
известна с 1647 г.). Европейцы стали жертвами желтой лихорадки в период завоевания
Америки. Так, в 1802 г. за 2 мес. военных действий на Гаити и в Сан-Доминго из 32-
тысячного французского экспедиционного корпуса заболели 22 тыс. военных.
Возбудитель желтой лихорадки открыт в 1901 г. В. Ридом и Дж. Кэрроллом (W. Reed, J.
Саrrоl). В Африке вирус желтой лихорадки был выделен в 1927 г.
Этиология. Возбудитель – вирус желтой лихорадки – относится к роду Flavivirus ,
семейству Togaviridae , представлен одним серотипом, его размеры около 40 нм. Это РНК-
содержащий вирус, имеет антигенное родство с вирусами японского энцефалита, лихорадки
денге, энцефалита Сент-Луис. Он патогенен для обезьян, белых мышей и морских свинок.
Вирус более года сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании, но при
температуре 60 °C инактивируется в течение 10 мин, быстро инактивируется УФ-лучами,
эфиром, хлорсодержащими дезинфектантами в обычных концентрациях.
Вирус размножается в культурах почек обезьян и свиней, клетках тканей куриного
эмбриона. Он может быть выделен из крови больного в первые 3 дня болезни, а также у
погибших из печени, селезенки, крови; для этого используют метод заражения
новорожденных белых мышей или обезьян, у которых он вызывает острое заболевание.
Эпидемиология. В зависимости от свойств переносчика вируса выделяют два
эпидемиологических вида очагов желтой лихорадки: природные (джунглевые) и
антропургические (городские).
Источником вируса при эндемической желтой лихорадке являются обезьяны, возможно,
грызуны, ежи. В Америке вирус переносят человеку лесные комары рода Haemagogus и
Aedes , в странах тропической Африки – комар Aedes africanus и другие виды Aedes .
После того как вирус попал в организм комара вместе с кровью больного человека или
животного, он там размножается.Через 9 – 12 дней после заражающего кровососания комар
способен передавать вирус человеку.
Источником инфекции в городских очагах желтой лихорадки является больной человек
в период вирусемии. Переносчиками вирусов в городских очагах являются комары Aedes
aegypti .
В джунглевых очагах желтая лихорадка распространяется обычно спорадически,
городская форма протекает в виде эпидемий, источник инфекции в этих очагах – человек,
циркуляция вируса обеспечивается в замкнутой цепи человек – комар – человек при
температуре воздуха не ниже 21 °C.
В настоящее время регистрируются спорадическая заболеваемость и локальные
групповые вспышки в зоне тропических лесов в Африке, в Южной и Центральной Америке.
Так как комар Aedes aegypti распространен в тропических и субтропических зонах, желтая
лихорадка очень редко регистрируется в Европе. Вспышки завозного происхождения
регистрировались в Португалии, Франции, Италии. Хотя комары, потенциальные
переносчики вируса, обитают в субтропических районах бывшего СССР (на Кавказском
побережье Черного моря от Сухуми до Батуми), желтая лихорадка в этих районах не
регистрируется.
Естественная восприимчивость людей к желтой лихорадке высокая. Больной желтой
лихорадкой при отсутствии переносчика эпидемиологически не опасен.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из входных ворот вирус по
лимфатическим путям проникает в регионарные лимфатические узлы, в которых
размножается. Через 3 – 6 дней он гематогенно распространяется по всему организму. Вирус
обладает тропизмом к сосудистой системе, печени, почкам, головному мозгу. В результате
поражения вирусом развиваются повышенная проницаемость стенок сосудов, особенно
капилляров, прекапилляров и венул, с развитием синдрома ДВС, дистрофия и некроз
гепатоцитов, поражение клубочкового и канальцевого аппарата почек.
В печени вирус обусловливает формирование очагов колликвационного и
коагуляционного некроза в мезолобулярных отделах печеночной дольки, формирование телец
Каунсилмена, развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов. В результате
развиваются синдромы цитолиза с повышением активности АлАТ и преобладанием
активности АсАТ, холестаза с выраженной гипербилирубинемией.
Поражение почек проявляется мутным набуханием и жировой дистрофией эпителия
канальцев, возникновением участков некроза, обусловливающих прогрессирование острой
почечной недостаточности.
Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишечнике, легких, перикарде,
плевре и других органах, дистрофические изменения в миокарде, периваскулярные
инфильтраты и геморрагии в головном мозге.
После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 3 – 6 дней, иногда – до 10
дней. Обычно болезнь имеет двухволновое течение с тремя периодами: начальным (стадия
гиперемии), ремиссии и реактивным (стадия стаза). Заболевание может протекать в легкой,
среднетяжелой и тяжелой формах.
Начальный период (лихорадочный, период активной гиперемии) длится 3 – 4 дня, остро
развивается клиническая симптоматика, температура тела в первые сутки поднимается до
39…40 °C и выше, что сопровождается ознобом, появляются сильная головная боль,
головокружение, боли в пояснице, конечностях. При осмотре выявляются гиперемия лица,
шеи и верхней части туловища, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер («кроличьи
глаза»), одутловатость лица, отечность век, припухлость губ. Больные эйфоричны, жалуются
на бессонницу, жажду, тошноту, рвоту слизью. Часто можно наблюдать прострацию, бред,
психомоторное возбуждение.
Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией (пульс 100 – 130 уд/
мин), приглушенностью тонов сердца.
Как правило, на 3-й день состояние больного ухудшается, появляются цианоз,
субиктеричность или иктеричность склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен,
примесь крови в рвотных массах, имеющих вид кофейной гущи; кал может быть с примесью
крови. Печень и селезенка несколько увеличены и чувствительны при пальпации.
Выявляются брадикардия, олигурия, в крови – лейкопения, в моче – альбуминурия.
Весьма характерен внешний вид больного: лицо одутловатое с багрово-синеватым
оттенком, выражает беспокойство, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, губы – ярко-
красного цвета.
На 4 – 5-й день от начала болезни наступает ремиссия, продолжающаяся от нескольких
часов до суток. В этот период температура тела снижается до нормальной или
субфебрильной, самочувствие больного значительно улучшается, головная и мышечная боли
ослабевают или вовсе исчезают, прекращаются тошнота и рвота.
При легком течении, встречающемся редко, с падением температуры тела начинается
выздоровление.
При тяжелом течении ремиссия может отсутствовать и заболевание из начальной фазы
сразу переходит в период реакции.
Чаще же период ремиссии сменяется периодом реакции (период венозных стазов)
длительностью 3 – 4 дня. В этих случаях состояние больных вновь ухудшается, повышается
температура тела, развиваются геморрагический и желтушный синдромы, почечная
недостаточность. Гиперемия кожи сменяется ее бледностью с синеватым оттенком, на
слизистых оболочках отмечаются кровоизлияния. Нарастают симптомы поражения сердечно-
сосудистой системы: пульс – 50 – 40 уд/мин, тоны сердца приглушены, иногда с
систолическим шумом на верхушке, падает артериальное давление, может развиться коллапс.
Печень при пальпации плотноватая, болезненная, нарушаются ее функции: повышается
содержание общего билирубина за счет прямого и непрямого, увеличиваются показатели
активности альдолазы, АлАТ и АсАТ.
В период реакции наиболее выражен геморрагический синдром: выявляются
желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, геморрагическая сыпь на коже туловища и
конечностей в виде петехий, пурпуры, экхимозов.
Усугубляется поражение почек, что проявляется нарастающей альбуминурией (до
10 г/л), в моче появляются зернистые и гиалиновые цилиндры.
В анализе крови отмечается лейкопения до (1,5…2,5) ×106/л, нейтропения и
лимфоцитопения, редко лейкоцитоз, высокие концентрация гемоглобина, повышение СОЭ,
замедление свертываемости крови.
На 6 – 7-й день болезни клинические проявления достигают максимального развития,
определяя неблагоприятный исход. Смерть наступает обычно от острой почечной
недостаточности с развитием уремической комы и токсического энцефалита, реже – от
печеночной комы или миокардита.
Описанные периоды болезни составляют в среднем 8 – 9 дней, после чего заболевание
переходит в фазу реконвалесценции с медленным регрессом патологических изменений. При
благоприятном исходе с 10-го дня болезни состояние больных улучшается, клинические
проявления постепенно исчезают, восстанавливаются до нормы клинико-лабораторные
показатели.
Иногда развивается молниеносная форма болезни, которая ведет к смерти на 3 – 4-й
день от начала заболевания.
Прогноз. В настоящее время летальность от желтой лихорадки приближается к 5 %, но
в зависимости от характера эпидемии колеблется от 1 до 25 % и выше. Смерть больных
наступает обычно в результате шока, печеночной и почечной недостаточности на 7 – 9-й день
болезни.
Диагностика. Клинический диагноз базируется на данных характерного
симптомокомплекса у лиц, относящихся к категории высокого риска заражения
(невакцинированные люди, посещавшие джунглевые очаги желтой лихорадки за 1 – 11/2 нед.
до начала болезни).
Лабораторно диагноз подтверждается выделением антител к вирусу в РСК и реакции
торможения непрямой гемагглютинации при наличии 4-кратного повышения титров антител
в парных сыворотках. В специальных лабораториях из крови выделяют вирус в первые 3 дня
болезни и ставят реакцию нейтрализации вируса.
Желтую лихорадку необходимо дифференцировать от других видов геморрагических
лихорадок, вирусного гепатита, малярии.
Лечение. Больных желтой лихорадкой госпитализируют в стационары, защищенные от
проникновения комаров; проводят профилактику парентерального заражения.
Этиотропная терапия желтой лихорадки отсутствует, поэтому при легкой форме
назначают симптоматическое лечение, а в лечении среднетяжелых форм используют витамин
С, викасол, препараты из группы витамина Р, сердечно-сосудистые средства.
При тяжелом течении проводят интенсивную или даже реанимационную терапию,
которая включает в себя применение больших доз ГКС, переливание крови и
кровезамещающих жидкостей, сердечные гликозиды. Антибиотики назначают при появлении
или для предупреждения бактериальных осложнений (пневмония и др.).
При развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе 20 000 – 60
000 ЕД/сут (внутривенно по 5000 – 10 000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами
глюкозы).
Лечение антикоагулянтами проводят под контролем за состоянием свертывающей
системы крови.
В случаях прогрессирования печеночно-почечной недостаточности с выраженной
азотемией проводят гемо– или перитонеальный диализ.
Профилактика желтой лихорадки включает в себя эпидемиологическое наблюдение
на территории, где болезнь регистрируется или регистрировалась в прошлом, вакцинацию
населения, внедрение среди местных жителей индивидуальных и коллективных мер защиты
от нападения комаров и борьбу с ними. Мероприятия по истреблению комаров весьма
эффективны при эпидемической желтой лихорадке. Однако при эндемической желтой
лихорадке лесные комары практически недоступны, поэтому в этих регионах ведущая роль
принадлежит массовой иммунизации населения, в первую очередь лиц, работа которых
связана с пребыванием в лесах.
Специфическую профилактику в очагах инфекции осуществляют живой
аттенуированной вакциной. Иммунитет развивается через 7 – 10 дней и сохраняется в
течение 6 лет. Проведение прививок регистрируется в международных сертификатах.
Неиммунизированные против желтой лихорадки лица, прибывающие из мест, где
регистрируются случаи заболевания, подвергаются карантину в течение 9 дней.
Международные мероприятия против завоза желтой лихорадки предусматривают
телеграфное извещение ВОЗ страной, куда впервые занесена болезнь, а также страной, через
которую завезен больной.

Геморрагическая лихорадка Крым – Конго

Геморрагическая лихорадка Крым – Конго (син.: геморрагическая лихорадка Крым –


Конго – Хазер, крымско-конголезская лихорадка, крымская геморрагическая лихорадка,
среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак, капилляротоксикоз острый
инфекционный) – острое вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной
очаговостью, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным
геморрагическим синдромом.
Первые больные крымской геморрагической лихорадкой были обнаружены военными
врачами, проводившими санитарно-эпидемиологическую разведку в июне 1944 г. в степных
районах Крыма. Поводом для научных исследований послужили два смертельных случая от
неясного заболевания с картиной острого капилляротоксикоза.
С июля 1944 г. в Крыму начала работу комплексная научная экспедиция под
руководством М. П. Чумакова, выявившая 162 случая болезни. В результате
вирусологических исследований в 1945 г. из клещей удалось выделить вирус. Позже очаги
сходных заболеваний были выявлены в Болгарии, Югославии, Венгрии, Восточной и
Западной Африке, в Пакистане и Индии. Заболевание распространено в Крыму, Донецкой,
Астраханской, Ростовской и Херсонской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, в
Казахстане, Узбекистане, Туркмении и Азербайджане.
Этиология. Возбудитель – вирус рода Nairovirus семейства Bunyaviridae , является
РНК-содержащим вирусом диаметром 92 – 96 нм. В 1956 г. идентичный по антигенному
составу вирус был выделен из крови больного лихорадкой мальчика и получил название
«вирус Конго». Для получения вируса используют клетки почек эмбрионов свиней,
сирийских хомячков и обезьян. Вирус может быть выделен из крови больных в
лихорадочный период, а также из взвеси растертых клещей – переносчиков болезни.
Эпидемиология. Геморрагическая лихорадка Крым – Конго – природно-очаговое
заболевание, передающееся иксодовыми клещами. Характерной особенностью болезни
является ее приуроченность к определенным ландшафтным зонам, где обеспечиваются
необходимые условия для циркуляции возбудителя в природе. Резервуар вирусов – дикие
(зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, клещи более 20
видов из 8 родов с трансовариальной передачей возбудителей.
Механизм заражения человека – трансмиссивный, при нападении инфицированного
клеща Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatolicum (в Средней Азии, Африке) и
мокрецов (Culicoides) . Кроме того, возможно аэрогенное заражение (в лабораторных
условиях) и при контакте с кровью больных людей (внутрибольничное заражение).
В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается в
период сельскохозяйственных работ (в нашей стране в июне – августе), нередко приобретая
профессиональный характер. У неиммунных лиц заболевание протекает тяжело, с высокой
летальностью. После болезни сохраняется стойкий иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает в организм человека
через кожу в месте присасывания клеща или при наличии мелких травм при контакте с
кровью больных людей при внутрибольничном заражении. С кровью он достигает
ретикулоэндотелиальной системы (макрофаги), где идут его репликация и накопление. После
этого вирус поступает в кровь, развивается фаза вирусемии, определяющая возникновение и
развитие клинической картины. Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к
развитию универсального капилляротоксикоза, синдрома ДВС и поражений внутренних
органов (мостовидные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокарде, почках и
надпочечниках). Это клинически проявляется массивными геморрагиями и признаками
поражений органов.
Для патологоанатомических изменений характерны множественные геморрагии в
слизистые оболочки желудка и кишечника, наличие крови в их просвете при отсутствии
воспалительных изменений. Обнаруживаются крупные, диаметром 1 – 1,5 см, и мелкие
кровоизлияния в головном мозге, гиперемия его оболочек. Кровоизлияния выявляются также
в легких, почках и других органах.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 2 – 14 дней, чаще 3 – 5
дней.
Заболевание протекает циклически, выделяют 3 периода болезни: начальный, разгара,
или геморрагическую фазу, и исходов.
Начальный период длится чаще 3 – 4 дня, начало заболевания острое, без
продромальных явлений. Температура тела быстро достигает высоких показателей, что
иногда сопровождается потрясающим ознобом. Лихорадка длится в среднем 7 – 8 дней.
Одновременно с лихорадкой появляются распространенные миалгии и артралгии,
сильная головная боль, нередко боли в животе и поясничной области. Может быть
положительный симптом Пастернацкого. При тяжелом течении болезни уже в начальный
период появляются головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных
мышцах. Иногда еще до развития геморрагического периода появляются повторная рвота, не
связанная с приемом пищи, боли в пояснице, животе, преимущественно в надчревной
области.
Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или
несколько замедлен. Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с
нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, тромбоцитопенией, повышением
СОЭ.
Период разгара болезни соответствует геморрагической фазе заболевания,
продолжается 2 – 6 дней, часто развивается после кратковременного снижения температуры
тела, что обусловливает характерную для этой болезни «двугорбую» температурную кривую.
Через 1 – 2 дня температура тела вновь повышается, развивается тромбогеморрагический
синдром, выраженность которого определяет тяжесть и исход болезни.
У большинства больных появляются геморрагическая сыпь на коже и слизистых
оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть желудочные, кишечные, маточные,
легочные кровотечения. Состояние больного резко ухудшается. В этот период ярко выражена
интоксикация, в результате которой больные находятся в подавленном состоянии, бледны,
выявляется акроцианоз, брадикардия сменяется тахикардией, выражена артериальная
гипотензия. Возможен бред. В 10 – 25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы,
возбуждение, судороги с последующим развитием комы. Печень обычно увеличена. У одних
больных повляется гепатаргия. У других больных отмечается олигурия, выявляются
микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. У ряда больных развиваются осложнения в
виде пневмоний, отека легких, тромбофлебита, острой почечной недостаточности, шока.
Изменения периферической крови проявляются лейкопенией, гипохромной анемией,
тромбоцитопенией.
Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризуют переход к
периоду выздоровления.
Период реконвалесценции длительный, до 1 – 2 мес., характеризуется астеническим
симптомокомплексом. У некоторых больных работоспособность восстанавливается в течение
последующих 1 – 2 лет.
В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные формы болезни без
выраженного геморрагического синдрома.
При лабораторных исследованиях, помимо характерных гематологических изменений,
выявляют повышение гематокритного числа, содержания остаточного азота, активности
аминотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значительная тромбоцитопения и
высокое гематокритное число могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.
Осложнения – отек легкого, пневмония, острая почечная недостаточность, отит,
сепсис, тромбофлебиты.
Прогноз серьезный, летальность может достигать 40 %.
Диагностика. Клиническая диагностика болезни основывается на выявлении
типичных признаков: острое начало с высокой лихорадкой, рано появляющийся и резко
выраженный геморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, нефропатия и
гепатопатия у больных, относящихся к категории высокого риска (животноводы, охотники,
геологи).
Дифференциальная диагностика проводится с менингококкемией, гриппом,
лептоспирозом, сыпным тифом, тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна –
Геноха, другими геморрагическими лихорадками.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют методы выявления вируса и
обнаружение нарастания титра специфических антител в динамике заболевания в РСК,
РНГА, реакции торможения непрямой гемагглютинации и др.
Лечение. Этиотропного лечения нет, поэтому проводится патогенетическая терапия в
соответствии с общими принципами лечения больных геморрагическими лихорадками.
Профилактика. В очагах болезни проводят комплекс дератизационных и
дезинфекционных мероприятий. По показаниям проводят вакцинацию, вводят
иммуноглобулин.

Омская геморрагическая лихорадка

Омская геморрагическая лихорадка – острое вирусное зоонозное природно-очаговое


заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется
выраженной интоксикацией, геморрагическим диатезом, волнообразной лихорадкой.
Основные клинические признаки напоминают таковые при крымской геморрагической
лихорадке, но отличаются частым поражением органов дыхания и большей
доброкачественностью.
Заболевание впервые описано в 1940 – 1945 гг. врачами Омской области (Б. П.
Первушин, Г. А. Сиземова и др.) в ходе эпидемической вспышки в Омской и Новосибирской
областях. С 1946 г. омская геморрагическая лихорадка выделена в самостоятельную
нозологическую форму. С 1958 г. в связи с проведенной борьбой с переносчиком случаи этой
инфекции наблюдаются редко.
Этиология. Возбудитель – вирус омской лихорадки рода Flavivirus семейства
Togaviridae , относящийся к арбовирусам и антигенно близкий к вирусам крымской
геморрагической лихорадки и клещевого энцефалита. Вирус имеет малые размеры, диаметр
частиц 35 – 40 нм, содержит РНК, при температуре 4 °C инактивируется через 29 дней, в
50 % глицерине сохраняется до 7 мес., в высушенном состоянии – до 4 лет.
При пассаже на ондатрах и белых мышах вирус становится высоковирулентным.
Эпидемиология. Омская геморрагическая лихорадка – природно-очаговый зооноз,
хозяевами возбудителя являются ондатры, в поддержании популяции вируса принимают
участие полевки, бурундуки и другие грызуны. Но основной резервуар и источник
возбудителя – клещи Dermacentor pictus , D. marginatus , способные передавать его
трансовариально и в ходе метаморфоза.
Заболевания людей встречаются в природных очагах Западной Сибири (Омская,
Новосибирская, Курганская, Тюменская, Оренбургская области) и на севере Республики
Казахстан.
Человек заражается при контакте с инфицированными ондатрами, через укусы клещей,
воздушно-пылевым путем в лабораторных условиях.
Подъем заболеваемости наблюдается в летние месяцы в период активности клещей, и в
связи с этим отмечаются два пика заболеваемости: в мае и августе – сентябре.
Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесенное заболевание оставляет
прочный иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота вируса – кожа в месте
нападения клеща или мелкие повреждения кожи, инфицированные при контакте с ондатрой и
водяной крысой. Не оставляя первичного аффекта, вирус проникает в кровь, гематогенно
разносится по всему организму и поражает преимущественно сосуды, нервную систему и
надпочечники.
Патоморфологически у погибших выявляются резкое полнокровие и отек головного и
спинного мозга, серозно-геморрагический лептоменингит, мелкие кровоизлияния, очаговый
энцефалит с участками некроза, морфологически выявляются также изменения
симпатических ганглиев шеи, чревного сплетения, межпозвоночных узлов периферических
нервов. Патоморфологические изменения во многом сходны с изменениями, характерными
для других геморрагических лихорадок.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 3 – 10 дней. Начальный период
болезни протекает остро, в основном без продромальных явлений, с высокой лихорадкой,
потрясающими ознобами, головной болью и миалгиями. Уже в первые сутки температура
тела достигает 39…40 °C, держится на высоком уровне 3 – 4 дня, после чего литически
снижается к 7 – 10-му дню болезни. Лихорадка редко длится менее 7 и более 10 дней. Почти
у половины больных имеют место повторные волны лихорадки, чаще на 2 – 3-й неделе от
начала болезни, которые продолжаются от 4 до 14 дней.
На фоне лихорадки появляются общая разбитость, интенсивная головная боль, боли в
мышцах всего тела. Больные заторможены, неохотно отвечают на вопросы, лежат на боку с
запрокинутой назад головой.
Как и при других геморрагических лихорадках, характерен внешний вид: разлитая
гиперемия лица и шеи, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней
болезни можно выявить петехиальные элементы на слизистой оболочке полости рта, в зеве и
на конъюнктивах.
Сыпь наблюдается у 20 – 25 % больных; реже, чем при крымской геморрагической
лихорадке, наблюдаются массивные кровотечения из ЖКТ и других органов.
На высоте клинических проявлений болезни возможно развитие менингоэнцефалита.
Отличительная особенность клинического течения омской геморрагической лихорадки
– у 30 % больных развивается мелкоочаговая пневмония или бронхит.
Часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых больных можно отметить
преходящую протеинурию.
В гемограмме обнаруживают лейкопению с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной
формуле влево, тромбоцитопению, отсутствие эозинофилов. В период второй температурной
волны возможен нейтрофильный лейкоцитоз.
Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным течением и относительно
невысокой летальностью (0,5 – 3 %, в среднем 1 %).
Диагностика и лечение аналогичны таковым при крымской геморрагической
лихорадке. Для подтверждения диагноза используют РСК, реакцию нейтрализации. Вирус
может быть выделен из крови в первые дни болезни.
Дифференцируют заболевание от других геморрагических лихорадок, клещевого
энцефалита.
Профилактика – борьба с клещами, соблюдение мер личной защиты от нападения
клещей. В профилактических целях в очагах используют вакцину против клещевого
энцефалита, так как в силу антигенной близости возбудителей при вакцинации развивается
стойкий иммунитет против обеих болезней.

Лихорадка денге

Лихорадка денге (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка


жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острое
вирусное трансмиссивное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, миалгией
и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, а некоторые варианты болезни – с
геморрагическим синдромом.
Заболевание описано во время эпидемической вспышки в 1954 г. в Маниле, а в
последующие годы регистрировалось в различных странах Южной и Юго-Восточной Азии
(Филиппины, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Таиланд, Малайзия, Бирма, Индия, острова Тихого
океана).
Этиология . Вирус денге относится к семейству Togaviridae , роду Flavivirus , это
арбовирус антигенной группы В, РНК-содержащий вирус, диаметр вириона 40 – 45 нм.
Выделены 4 серотипа вируса денге, различных в антигенном отношении. Вирус денге имеет
антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западно-нильского
энцефалитов. Вирус размножается на культурах тканей и клетках почек обезьян, хомяков. В
сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес., а
высушенный – до 5 лет.
Эпидемиология. За последние десятилетия наблюдается повышение заболеваемости
лихорадкой денге (рис. 8) в различных регионах: КНР, Вьетнам, Индонезия, Таиланд, Куба.
На Кубе во время вспышки в 1981 г. лихорадкой денге переболели почти 350 тыс. человек
(при летальности 1,6 %). Причины подъема заболеваемости остаются невыясненными.
Геморрагическая форма лихорадки денге регистрируется преимущественно среди
местных жителей эндемичных районов Юго-Восточной Азии, как правило, у детей в
возрасте от 2 до 13 лет. Классическая форма распространена в Африке, Америке, Азии.
Источником вируса денге являются больной человек, обезьяны и, возможно, летучие
мыши. Человеку передают инфекцию комары Aedes aegypti , обезьянам – A. albopictus . Комар
A. aegypti через 8 – 12 дней после питания кровью больного человека становится заразным,
сохраняя вирус до 3 мес. и более. Так как вирус способен развиваться в теле комара при
температуре воздуха не ниже 22 °С, лихорадка денге распространена в тропических и
субтропических районах от 42° с. ш. до 40° ю. ш.

Рис. 8 . Динамика абсолютного числа больных геморрагической формой денге в


странах Юго-Восточной Азии (Таиланд, Индонезия, Вьетнам)

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает в организм человека


через кожу при укусе зараженного комара. На месте ворот инфекции через 3 – 5 дней
формируется первичный аффект – ограниченное воспаление, где и происходит репликация и
накопление вируса. После этого вирус поступает в кровь, вирусемия продолжается до 3 – 5-
го дня лихорадочного периода.
Лихорадка денге протекает в классической и геморрагической формах. Строгой
зависимости между типом вируса и клинической картиной нет. Геморрагическая лихорадка
денге и шоковый синдром денге могут вызывать все четыре серотипа вируса.
При первичной инфекции любым типом вируса возникает классическая форма денге.
Благодаря отсутствию сенсибилизации вновь прибывающие в эндемический очаг заболевают
только классической формой денге. Геморрагическая форма развивается лишь у местных
жителей (Казанцев А. П., 2000).
При геморрагической форме поражаются преимущественно мелкие сосуды,
развиваются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами.
Именно поражение сосудов и нарушение агрегатного состояния крови приводят к развитию
распространенных геморрагических явлений, вплоть до множественных кровоизлияний в
эндо– и перикард, плевру, брюшину, слизистые оболочки желудка и кишечника, в головной
мозг при тяжелом течении болезни.
Токсическое действие, развивающееся в результате инфекционного процесса,
обусловливает дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде.
После перенесенного заболевания формируется иммунитет, предохраняющий от
повторного заболевания до 2 лет, но он типоспецифичен, поэтому возможны повторные
заболевания, вызванные другим серотипом, через 2 – 3 мес.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 3 – 15 дней, чаще 5 – 7 дней.
Начало заболевания обычно острое, чаще среди полного здоровья появляются озноб,
боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах, повышается температура тела. Лихорадка
быстро достигает 39…40 °C, на ее фоне отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота,
головокружение, бессонница. Лицо больных гиперемировано, пастозно, склеры
инъецированы.
Клиническая картина зависит от варианта болезни.
Классическая лихорадка денге протекает обычно благоприятно, хотя примерно в 1 %
случаев может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. В клинической
картине ведущими симптомами являются лихорадка, интоксикация, за счет которой со 2 – 3-
го дня развивается брадикардия до 40 уд/мин, значительная лейкопения с относительными
лимфо– и моноцитозом, тромбоцитопения. Характерные проявления болезни – выраженные
артралгия, миалгия и ригидность мышц – затрудняют передвижение больных.
В большинстве случаев у больных увеличиваются периферические лимфатические
узлы.
Обычно к концу 3-х суток температура тела критически падает, держится на
нормальных или субфебрильных величинах 1 – 3 дня, затем снова повышается на 2 – 3 дня, и
появляются основные симптомы болезни. Затем температура тела нормализуется, общая
продолжительность лихорадки – 2 – 9 дней.
Характерный симптом лихорадки денге – сыпь, которая может появиться иногда во
время первой лихорадочной волны, но чаще при втором повышении температуры тела, а
иногда и позже, уже в период апирексии после второй волны. Сыпь полиморфна, чаще
папулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной.
Как правило, сыпь обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем
распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Сыпь сохраняется в
течение 3 – 7 дней. Нередко заболевание протекает без сыпи.
Геморрагический синдром наблюдается у 1 – 2 % больных.
Геморрагическая лихорадка денге (филиппинская геморрагическая лихорадка,
таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) имеет
более тяжелое течение.
Начальный период, в общем, сохраняет черты классического варианта болезни, но, в
отличие от последнего, миалгия, артралгия и боли в костях возникают редко. Длится
начальный период 2 – 4 дня.
В период разгара состояние больного быстро ухудшается, нарастает слабость. Согласно
рекомендациям ВОЗ, клинически геморрагическую форму лихорадки денге классифицируют
на 4 степени тяжести.
Степень I. Лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в
локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»), в крови –
тромбоцитопения и сгущение крови.
Степень II. Имеются все проявления, характерные для степени I, кроме того,
спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при
исследовании крови – более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения. Степень
III. Клинические проявления степени II в сочетании с циркуляторной недостаточностью,
возбуждением. Лабораторно выявляются гемоконцентрация и тромбоцитопения.
Степень IV включает в себя картину степени III, на фоне которой развивается глубокий
шок, артериальное давление падает до 0. Лабораторно выявляются гемоконцентрация и
тромбоцитопения.
Степени III и IV расцениваются как шоковый синдром лихорадки денге.
При неблагоприятном исходе смерть наступает обычно на 4 – 5-й день болезни.
Прогностически неблагоприятны кровавая рвота, кома или шок, а развитие
распространенного цианоза и судорог свидетельствует о терминальной стадии болезни.
Если больной пережил период разгара как критический период болезни, то он начинает
быстро поправляться.
Геморрагическая лихорадка денге чаще наблюдается у детей.
Летальность при этой форме – около 5 %.
Диагностика. Клинический диагноз классической формы базируется на характерных
симптомах (двухволновая лихорадка, сыпь, миалгия, артралгия, лимфаденит) с учетом
эпидемиологического анамнеза. Для диагностики геморрагической формы болезни ВОЗ
разработала следующие критерии:
– лихорадка – острое начало, высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней;
– геморрагические проявления, включая, по меньшей мере, положительную пробу
жгута и любой из следующих критериев – петехии, пурпура, экхимозы, носовые
кровотечения, кровотечения из десен, кровавая рвота или мелена;
– увеличение печени; тромбоцитопения, гемоконцентрация, повышение гематокритного
числа не менее чем на 0,20.
Лабораторная верификация диагноза: в парных сыворотках – выявление антител
методом РТГА или РСК; при первичной инфекции обнаруживаются антитела класса IgM.
Лечение. Специфической терапии нет, проводится патогенетическое лечение.
ГКС неэффективны. Своевременное проведение противошоковых мероприятий в
большинстве случаев обеспечивает благоприятный исход. Применение гепарина при
синдроме ДВС противопоказано.
Исход. Летальность составляет 3 – 5 %. Лица из неэндемичных зон в ходе
эпидемической вспышки геморрагической формы денге переносят обычно
доброкачественный, классический вариант болезни, без геморрагического синдрома и шока.

Лихорадка Ласса

Лихорадка Ласса – острое вирусное заболевание, зооноз с природной очаговостью,


высококонтагиозная инфекция, характеризующаяся тяжелым течением, геморрагическим
синдромом, язвенным фарингитом, поражением органов дыхания, почек, ЦНС, миокардитом
и высокой летальностью.
В 1969 г. в г. Ласса (Нигерия) тяжело заболела медицинская сестра американской
миссии. Самолетом она была доставлена в более крупный город, где умерла. Вскоре так же
заболела и умерла одна из медицинских сестер, ухаживавших за ней. Спустя некоторое время
с той же симптоматикой заболела еще одна медицинская сестра. Последняя больная была
доставлена в Нью-Йорк, где ее удалось спасти. Из крови всех троих заболевших был выделен
вирус.
В 1970 г. развилась более интенсивная вспышка лихорадки Ласса на Нигерийском
плато, после этого заболевание широко распространилось в Западной Африке. Лихорадка
Ласса никогда не отмечалась вне Африканского континента, но имело место лабораторное
заражение в США.
Этиология. Возбудитель – РНК-содержащий вирус, относится к аренавирусам,
родственный возбудителям лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской
лихорадки. Вирус чувствителен к действию эфира, хлороформа, дезоксихолата. Он довольно
устойчив во внешней среде.
Возбудитель лихорадки Ласса входит в группу наиболее опасных для человека вирусов,
поэтому работа с ним требует строжайших мер предосторожности.
Эпидемиология. Лихорадка Ласса – зоонозное природно-антропургическое вирусное
заболевание. Резервуаром и источником вируса являются многососковые крысы Mattomys
natalensis , широко распространенные в Западной Африке и часто обитающие вблизи
поселений человека. Вторичным источником возбудителя может служить зараженный
человек.
У крыс вирус Ласса вызывает бессимптомную инфекцию. В моче и мокроте больного
человека вирус обнаруживали в период лихорадки и в течение 3 – 9 нед. периода апирексии.
Заражение происходит алиментарным и воздушно-капельным путями, а также через
микротравмы кожи. Загрязнение предметов обихода или инструментария выделениями
(кровавая мокрота, кровавая рвота) или непосредственно кровью больных, содержащими
вирус, обусловливает контактную передачу возбудителя, а также заражение через
медицинский инструментарий. Попадание в пищу или воду зараженной вирусом мочи,
носового и ротового отделяемого грызунов или носоглоточного отделяемого больных людей
ведет к заражению здорового человека.
Хотя больной человек служит источником заражения, при повторных передачах вируса
от человека к человеку инфекция угасает, и в человеческой популяции длительной
циркуляции вируса не происходит.
Лихорадка Ласса встречается в Западной Африке (Нигерия, Сьерра-Леоне, Сенегал,
Мали, Гвинея) и Центральной Африке (Заир, Центрально-Африканская республика, Буркина-
Фасо), где регистрируется в виде спорадических случаев и небольших вспышек на
территории природных очагов.
Естественная восприимчивость людей к вирусу Ласса высокая. Длительность
иммунитета после перенесенного заболевания не установлена.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из места входных ворот вирус, не
оставляя изменений, гематогенно диссеминирует, поражая многие органы и системы. Под его
влиянием повышается ломкость сосудов, возникают глубокие расстройства гемостаза и
развивается синдром ДВС. Кровоизлияния больше всего выражены в кишечнике, печени,
миокарде, легких, в головном мозге. В клинической картине наиболее характерны и
преобладают лихорадка, лимфаденит и на высоте болезни – макулопапулезная сыпь и
кровоизлияния.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 до 21 дня, чаще – 7
– 10 дней. Заболевание начинается относительно постепенно, без продромальных явлений.
Ежедневно нарастают лихорадка (температура тела через 3 – 5 дней достигает 39…40 °C) и
симптомы общей интоксикации (астенизация, мышечные боли, расстройства сознания). С
первого дня больные отмечают общую слабость, разбитость, общее недомогание, умеренную
мышечную и головную боль. Выявляется генерализованный лимфаденит, в конце 1-й недели
появляется сыпь розеолезного, папулезного или макулезного характера. Длится лихорадка 2 –
3 нед. Характерен общий вид больного: лицо и шея гиперемированы, иногда пастозны,
сосуды склер инъецированы, в 80 % случаев выявляется характерное поражение зева – на
дужках миндалин и мягком нёбе очаги некротически-язвенных изменений желтовато-
сероватого цвета, окруженные зоной яркой гиперемии, которые могут сливаться.
На 5 – 6-й день болезни нередко появляются боль в надчревной области, тошнота,
рвота, обильный жидкий, водянистый стул, иногда развивается обезвоживание. В тяжелых
случаях развиваются отеки, инфекционно-токсический шок, острая сердечная
недостаточность.
На 2-й неделе заболевания резко усиливаются симптомы интоксикации,
присоединяются пневмония, отек легкого, миокардит, отек лица и шеи, геморрагический
синдром, которые могут обусловить летальный исход. При обследовании в этот период
клинически и рентгенологически выявляется пневмония, нередко – плевральный выпот.
Пальпируется увеличенная печень, возможен асцит. Повышается активность АлАТ и АсАТ. В
гемограмме – лейкопения, тромбоцитопения.
Диагностика базируется на данных клинической картины с учетом
эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной местности не более чем за 17
дней до развития болезни) и лабораторных исследований. Используются серологические
методы (РСК, РИФ) для выявления антител. К сожалению, серологические тесты
недостаточно информативны в природных очагах инфекции, так как значительная часть
жителей с раннего возраста имеют антитела к вирусу. Выделение вируса доступно
специальным лабораториям. Вирусологические исследования могут проводиться только в
лабораториях высокой биологической безопасности, где осуществляется выделение и
идентификация вируса в клеточных культурах. При наличии биопсийного или аутопсийного
материала возможна идентификация вирусного антигена методом флюоресцирующих
антител с использованием моноклональных антител.
Лечение. Все больные подлежат изоляции.
Этиотропная терапия не разработана, поэтому основой является патогенетическая
терапия.
Больным проводят регидратацию, назначают преднизолон, осуществляют
оксигенотерапию, назначают комплекс витаминов. Проводят лечение геморрагического
синдрома.
Прогноз серьезный, летальность достигает 20 – 75 %.
Профилактика. Больного изолируют не менее чем на 30 дней от начала заболевания в
бокс, лучше в специальные полимерные или стеклянно-металлические кабины с автономным
жизнеобеспечением. Персонал работает в защитной одежде.
Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию. Так как кровь и моча
больных представляют опасность, то не только бактериологические, но и обычные
клинические и биохимические исследования проводят с соблюдением всех мер безопасности.
За лицами, контактирующими с больными лихорадкой Ласса, проводят наблюдение в
течение максимального срока инкубации – 17 дней.
Специфическая профилактика не разработана.
В эндемичных очагах необходимы профилактические мероприятия: истребление
грызунов – хозяев вируса Ласса, особенно вблизи населенных пунктов.

Лихорадка Марбург

Лихорадка Марбург (син.: болезнь Марбурга, геморрагическая лихорадка Мариди) –


острое вирусное высококонтагиозное заболевание, характеризующееся тяжелым течением,
геморрагическим синдромом, поражением печени, ЖКТ и ЦНС, высокой летальностью.
Первые заболевания были зарегистрированы в 1967 г. одновременно в Марбурге
(пригород Франкфурта-на-Майне) и Белграде (Югославия). В 1975 и 1981 гг. наблюдались
заболевания в ЮАР и Кении, Судане (район деревни Мариди). Позже были
зарегистрированы вторичные заболевания у медицинских работников – у двоих врачей,
одной медсестры, работника морга и жены ветеринарного врача.
Этиология. Вирус Марбург по морфологии сходен с вирусом Эбола, но отличается от
него по антигенной структуре. Это РНК-содержащий вирус, относится к семейству
Filoviridae , роду Filovirus . Вирион Марбург характеризуется полиморфизмом, он может
быть червеобразной, спиралевидной и округлой формы, имеет длину от 665 до 1200 нм,
диаметр поперечного сечения – 70 – 80 нм.
Вирус пассируется на морских свинках и в культуре перевиваемых клеток почки
зеленой мартышки.
Эпидемиология. Источником вируса Марбург и его резервуаром являются
африканские зеленые мартышки, у которых заболевание может протекать латентно. Больной
человек представляет опасность для окружающих, вирус выделяется с носоглоточным
содержимым, мочой, заразна кровь больных.
Человек инфицируется воздушно-капельным путем, а также при попадании вируса на
конъюнктивы. Заражение может произойти при случайных уколах иглой или при порезе во
время работы с кровью больного. Не исключается половой путь передачи вируса, так как он
обнаруживался в сперме.
Вирус в организме переболевшего человека может сохраняться до 3 мес.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Воротами инфекции служат
поврежденная кожа, слизистые оболочки ротовой полости, глаз. Полагают, что 90 %
заразившихся переносят манифестную форму заболевания. Вирус диссеминирует по
организму, размножение его может происходить в печени, селезенке, легких, костном мозге,
яичках и других органах. Патофизиологической основой процесса при лихорадке Марбург
является повышенная проницаемость стенок сосудов практически во всех органах.
Патоморфологические изменения выявляются в печени, наиболее характерный
морфологический признак – гепатоклеточный некроз, очаги некроза быстро становятся
сливными, захватывая обширные участки доли при минимальной воспалительной реакции.
Биохимически выявляются признаки поражения печени, но желтуха как симптом встречается
редко. Помимо печени, очаговые некрозы обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке
и половых железах. Морфологические изменения имеют место также в почках (поражение
эпителия почечных канальцев), селезенке, миокарде, легких. Характерны множественные
мелкие кровоизлияния в различных органах, в том числе в головном мозге.
Клиническая картина. Инкубационный период – 2 – 16 дней, в среднем 6 – 7.
Продромальный период отсутствует. Для клинической картины характерно острое начало с
высоким подъемом температуры тела, сильными головными болями, болями в мышцах и
суставах, выраженным общим недомоганием. Через несколько дней присоединяются
поражения ЖКТ, развиваются геморрагический синдром, обезвоживание, нарушается
сознание. Держится головная боль разлитого характера, появляются боль в груди колющего
характера, усиливающаяся при дыхании, загрудинные боли.
При обследовании выявляется гиперемия слизистой оболочки глотки, кончик и края
языка красные, на твердом и мягком небе, языке появляются везикулы, при вскрытии
которых образуются эрозии.
С 3 – 4-го дня болезни присоединяются боли в животе схваткообразного характера, стул
становится жидким, водянистым, у половины больных отмечается примесь крови в стуле или
появляются признаки желудочно-кишечного кровотечения. Может также быть рвота с
примесью желчи и крови в рвотных массах. Понос длится около недели; рвота продолжается
4 – 5 дней.
В половине случаев у больных на 4 – 5-й день болезни на туловище появляется сыпь,
чаще кореподобная, у некоторых больных на фоне макулопапулезной сыпи могут отмечаться
везикулезные элементы. Сыпь распространяется на верхние конечности, шею, лицо.
При развитии геморрагического синдрома появляются кровоизлияния в кожу,
конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта, часто носовые, маточные, желудочно-
кишечные кровотечения. Нарастает интоксикация. На 7 – 9-й день заболевания интоксикация
достигает максимального развития, появляются симптомы дегидратации, при тяжелом
течении присоединяется менингеальный синдром, развивается инфекционно-токсический
шок. В этот период могут появиться судороги, потеря сознания. На высоте этих проявлений
больные нередко умирают.
В крови выявляются лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз,
базофильная зернистость эритроцитов.
Кризис наступает к 8 – 10-му дню болезни, у переживших критический период больных
клинические симптомы постепенно затухают, период выздоровления затягивается на 3 – 4
нед. В это время могут периодически беспокоить боли в животе, ухудшение аппетита,
возможны длительные психические расстройства, облысение.
Диагностика. При постановке диагноза учитывают особенности клинической картины
(острое начало заболевания, тяжелое течение, наличие везикулезно-эрозивных изменений
слизистой оболочки полости рта, геморрагический синдром, экзантема, понос, рвота,
обезвоживание, тяжелое поражение ЦНС с расстройством сознания и менингеальным
синдромом), данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местностях с
природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт
с больными).
Окончательно диагноз устанавливают после лабораторных исследований, которые
позволяют выявить вирус или антитела к нему методом ИФА и РСК. Лабораторные
исследования проводят с соблюдением всех мер предосторожности и только в специально
оборудованных лабораториях. Материал для лабораторных исследований упаковывают в
металлические биксы и пересылают в лаборатории с нарочным.
Вирусологическая диагностика лихорадок Марбург может проводиться только при
наличии в лаборатории режима высокой биологической безопасности.
Лечение. Этиотропная терапия отсутствует, эффективных противовирусных
препаратов нет, поэтому основной является патогенетическая терапия. Проводится комплекс
мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, инфекционно-токсическим шоком.
Так как заболевание протекает с лейкопенией и снижением иммунологической реактивности,
через каждые 10 дней внутримышечно вводят нормальный человеческий иммуноглобулин
(по 10 – 15 мл в острый период и по 6 мл в период реконвалесценции).
Прогноз весьма серьезный, летальность составляет 25 % (при вспышках инфекции
может достигать 60 – 90 %).
Профилактика. Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной госпитализации
и строгой изоляции в отдельном боксе. Соблюдаются все меры предосторожности, они
совпадают с тактикой, рекомендованной при лихорадке Ласса. В профилактике лихорадки
Марбург важную роль играют карантинные мероприятия как в отношении людей,
прибывающих из эндемичных районов, так и импортируемых обезьян.

Лихорадка Эбола

Лихорадка Эбола – острое вирусное высококонтагиозное заболевание, характеризуется


тяжелым течением, лихорадкой, рвотой, болью в мышцах, диареей, кровотечением изо рта,
глаз и ушей и высокой летальностью.
В Южном Судане и Северном Заире в 1976 г. вспыхнула эпидемия геморрагической
лихорадки, причем в Судане заболели около 300 человек, из них 151 умер, в Заире из 237
заболевших умерли 211 человек. Так как вирус был выделен в местности около реки Эбола в
Заире, заболевание назвали лихорадкой Эбола.
В ходе эпидемии лихорадки Эбола в Уганде в конце XX в. было установлено, что в
стране передаче вируса способствует своеобразный ритуал во время похорон. По традиции
умершего хоронили всей деревней, перед похоронами односельчане обмывали покойника,
затем опускали в эту воду руки и пожимали их друг другу в знак солидарности, заражаясь
вирусом от умершего.
Этиология. Вирус Эбола по морфологическим свойствам не отличается от вируса
Марбург, но имеет иное антигенное строение, что позволяет их дифференцировать
серологически.
Эпидемиология. Эпидемиологически заболевание имеет очень много общих черт с
лихорадкой Марбург. Резервуаром вируса в природе являются грызуны, обитающие вблизи
поселений людей. Больной человек представляет опасность для окружающих, вирус
выделяется от больных на протяжении 3 нед.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает в организм человека
через слизистые оболочки дыхательных путей и микротравмы кожи, не оставляя следа в
месте входных ворот. Репликация вируса и его накопление завершаются генерализацией
инфекции с развитием вирусемии, интоксикации и тяжелого геморрагического синдрома.
У жителей эндемичных районов возможно бессимптомное течение заболевания, так как
исследования показали, что 7 % населения, проживающего там, имеют антитела к вирусу
Эбола.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 4 – 6 дней. Как и при
лихорадке Марбург, заболевание начинается остро, у больного появляются сильная головная
боль, боли в мышцах, понос, боли в животе. Затем присоединяется сухой кашель и колющие
боли в груди, развиваются признаки дегидратации. В конце первой недели болезни на коже
появляется макулопапулезная сыпь, после исчезновения которой отмечается шелушение. В
это же время развивается геморрагический синдром, проявляющийся в виде носовых
кровотечений, кровавой рвоты, маточных кровотечений.
В крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия.
Смерть больных наступает обычно на 2-й неделе болезни на фоне кровотечений и шока.
Диагностика и лечение такие же, что и при лихорадке Марбург.
Прогноз серьезный, летальность в эндемичных очагах достигает 50 – 88 %.
Профилактика. Проводятся мероприятия в очаге, как и при других особо опасных
геморрагических лихорадках (Ласса, Марбург).
В 2014 г. была зарегистрирована вспышка лихорадки Эбола в Западной Африке. По
данным ВОЗ, в августе 2014 г. диагностировано 2615 случаев заболевания, 1427 из них – с
летальным исходом. По оценкам ВОЗ, заболевание может нести угрозу человечеству.

Лихорадка Западного Нила

Лихорадка Западного Нила (син.: западнонильский энцефалит, энцефалит Западного


Нила, «утиная лихорадка») – острое трансмиссивное инфекционное заболевание,
передающееся комарами и протекающее с полиаденитом, высыпаниями на коже и серозным
воспалением мозговых оболочек, иногда – менингоэнцефалитом. Лихорадка Западного Нила
эндемична во многих странах Азии, Европы (Средиземноморье, острова Бакинского
архипелага в Каспийском море), в Африке.
Лихорадка Западного Нила известна с 1937 г., когда в Уганде был впервые выделен
вирус, относящийся к антигенному комплексу вируса японского энцефалита. С середины
XX в. заболевание получило широкое распространение в Африке и Азии.
Наиболее часто эта инфекция встречается в странах Средиземноморья, особенно в
Израиле и Египте. Спорадические случаи и вспышки лихорадки Западного Нила в 70-х гг.
XX в. отмечались в Западном Средиземноморье и южной части России, в Белоруссии,
Украине, в 90-х гг. прошлого века – в Румынии, Чехии и Италии.
В России первые случаи болезни описаны в г. Астрахани. В дальнейшем при
серологических исследованиях было выявлено наличие антител к вирусу у жителей
Краснодарского края, Омской и Волгоградской областей, Белоруссии, Азербайджана,
Таджикистана, Украины.
Актуальность лихорадки Западного Нила в России возросла в 1999 г., когда около 600
человек заболели в Волгоградской области во время вспышки инфекции; были
зарегистрированы случаи также в Астраханской области и Краснодарском крае.
Этиология. Вирус относится к роду Flavivirus семейства тогавирусов, имеет
сферическую форму, размеры 20 – 30 нм, содержит РНК. Он хорошо сохраняется в
замороженном и высушенном состоянии, погибает при температуре выше 56 °C в течение
30 мин, инактивируется эфиром и дезоксихолатом.
Вирус лихорадки Западного Нила – самый распространенный из флавивирусов.
Эпидемиология. Резервуаром и источником вируса в природе являются дикие и
домашние птицы, главным образом водного и околоводного экологического комплекса, у них
наблюдается интенсивная вирусемия и длительная персистенция вируса. Основные
переносчики вируса – комары, преимущественно кровососущие виды. Вирус выделен от 43
видов комаров, чаще рода Culex , но также Aedes, Anopheles, Mansonia и др.
Спорадические случаи и крупные эпидемические вспышки лихорадки Западного Нила
регистрируются на всех континентах. На Европейском континенте циркуляция вируса
связана с двумя основными типами циклов: 1) сельский цикл, в котором участвуют дикие,
обычно водоплавающие, птицы и орнитофильные комары, и 2) городской цикл с участием
синантропных или домашних птиц и комаров, питающихся как на птицах, так и на людях.
Так, во время вспышки летом 1999 г. в Волгоградской области наблюдался преимущественно
городской тип эпидемического процесса.
На территории южных регионов СНГ очаги инфекции установлены в Армении,
Туркмении, Таджикистане, Азербайджане, Казахстане, Молдавии, а также в Астраханской,
Одесской, Омской областях.
Возрастной состав заболевших зависит от распространенности болезни. Так, в
гиперэндемичных районах (например, в Египте) болеют преимущественно дети младшего
возраста, а антитела к вирусу имеют 90 % жителей региона. В очагах с низкой
распространенностью болезни (например, в Уганде) болеют преимущественно взрослые.
Заболевание имеет выраженную сезонность, в зависимости от климатических условий
подъем заболеваемости отмечается с мая – июня по август – сентябрь.
Естественная восприимчивость людей высокая. Чаще болеют молодые люди.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет обычно 3 – 6 дней с
колебаниями от 2 до 14 дней. Начинается заболевание обычно остро с повышения
температуры тела до 38…40 °C, подъем температуры тела сопровождается ознобом.
Лихорадочный период длится в среднем 5 – 7 дней, иногда до 2 нед. Температурная кривая
чаще носит ремиттирующий характер с ознобами, поэтому больные отмечают повышенную
потливость.
В клинической картине ведущими симптомами являются лихорадка, интоксикация,
лимфаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь, исчезающая без пигментации, и серозный
менингит, сходный с серозным менингитом другой этиологии.
Интоксикация проявляется мучительной головной болью с преимущественной
локализацией в области лба и глазниц, генерализованными мышечными болями, особенно
выраженными в области шеи и поясницы. В связи с интоксикацией появляются сонливость,
анорексия, могут быть многократная рвота, боли в области сердца.
Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, видны инъекция сосудов
склер и конъюнктив, гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого нёба.
Лимфаденит (увеличение поднижнечелюстных, в области угла нижней челюсти,
боковых шейных, подмышечных лимфатических узлов), по описаниям зарубежных авторов,
считается одним из характерных симптомов лихорадки Западного Нила, но во время
вспышки в Волгоградской области он был выявлен лишь у 3 – 5 % больных.
У половины больных выявляется серозный менингит, который клинически проявляется
головными и орбитальными болями, повторной рвотой и другими симптомами
менингеального синдрома. При лабораторном исследовании в СМЖ выявляется
лимфоцитарный плеоцитоз до (100…2000) ×106/л, иногда незначительно увеличено
содержание белка.
Для менингита при лихорадке Западного Нила характерна диссоциация между
слабовыраженными оболочечными симптомами и отчетливыми воспалительными
изменениями в СМЖ.
В случае развития менингоэнцефалита выявляются симптомы отека головного мозга.
Заболевание сопровождается нарушением сознания, судорогами, очаговой симптоматикой,
обычно за счет повреждения пирамидной и экстрапирамидной систем.
Больные могут погибнуть при явлениях вклинения ствола головного мозга.
При тяжелом течении болезни могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства в
виде поноса по типу энтерита. Возможно развитие панкреатита, миокардита.
Исходы. Летальность достигает 5 – 16 %.
Диагностика. Диагноз во время эпидемических вспышек ставят на основании
характерной клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза.
Более сложна диагностика при спорадическом распространении болезни.
Клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями, для
чего применяют серологические методы: реакцию нейтрализации, РСК, РТГА. Широко
внедряются в практику определение вирусных антигенов и антител методами прямой и
непрямой иммунофлюоресценции, использование моноклональных антител для
идентификации новых вирусных изолятов, ИФА и радиоиммунный анализ, применение
биохимического анализа вирусных белков и нуклеиновых кислот, а именно электрофореза в
полиакриламидном геле, и олигонуклеотидного картирования.
Лечение. Всех больных с подозрением на любую арбовирусную инфекцию
госпитализируют в инфекционные стационары, имеющие отделения или палаты
интенсивной терапии. На повестке дня стоит изучение эффективности противовирусных
препаратов в лечении многих арбовирусных заболеваний, в частности применение
рибавирина, препаратов ИФН и его индукторов. Но все они требуют клинических
испытаний.
Так как этиотропная терапия в настоящее время не разработана, осуществляется
динамическое наблюдение и комплексная патогенетическая терапия:
– наблюдение за сердечно-сосудистой деятельностью, внешним дыханием, функцией
почек с определением почасового и суточного диуреза (учитывают объем и состав
инфузионных средств, используемые медикаменты);
– мероприятия, направленные на устранение отека головного мозга;
– профилактика и лечение нарушений внешнего дыхания;
– мероприятия, направленные на устранение нарушений функций сердечно-сосудистой
системы;
– мероприятия, направленные на устранение судорог;
– мероприятия, направленные на устранение гипертермического синдрома.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение
комаров, обезвреживание мест их выплода, использование индивидуальных средств защиты
от комаров.
Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Болезнь кьясанурского леса

Болезнь кьясанурского леса (син.: кьясанурская лесная болезнь Индии) – острое


природно-очаговое арбовирусное заболевание, характеризующееся тяжелым течением с
выраженным геморрагическим синдромом.
Впервые как самостоятельная клиническая единица болезнь кьясанурского леса была
обнаружена в тропических лесах западной области Майсур в южной Индии в 1957 г.
Этиология. Возбудитель относится к экологической группе арбовирусов семейства
тогавирусов рода флавивирусов (группа В).
В отличие от других вирусов этой группы, он ассоциирован не с энцефалитом, а с
геморрагической лихорадкой. Вирус близок к возбудителям омской геморрагической
лихорадки, желтой лихорадки и денге. Геном вируса представлен односпиральной РНК.
Эпидемиология. Переносчиками инфекции служат клещи вида Haemaphysalis
spinigera . В настоящее время считают, что скрытым резервуаром и источником заражения
клещей вида Haemaphysalis являются клещи вида Ixodes , паразитирующие на мелких
лесных млекопитающих. Клещи Haemaphysalis , в свою очередь, инфицируют при укусе
приматов и птиц. Нередки также случаи заражения в лабораторных условиях. Кроме
человека, к этой болезни восприимчивы коровы, обезьяны, белки и крысы.
Патогенез. В основе патогенеза лежат специфическая интоксикация, поражение
сосудов, приводящие к обширным кровоизлияниям в желудок, кишечник, почки; гиперплазия
ретикулоэндотелиальной системы и дистрофические изменения в печени и миокарде.
Патофизиология основных признаков связана с нарушением гемопоэза и повреждением
капилляров и определяется специфической локализацией патологического процесса.
Возможно, что геморрагический синдром обусловлен ДВС крови различной выраженности.
Смерть обычно наступает на 2-й неделе заболевания, в тот момент, когда повышается титр
антител и температура тела у больных понижается. Смерти обычно предшествует кома,
являющаяся следствием не энцефалита, а энцефалопатии. Морфологические изменения
заключаются в некрозе средней зоны печени и появлении ацидофильных
цитоплазматических включений, напоминающих тельца Каунсилмена при желтой лихорадке.
Клиническая картина. Инкубационный период длится не более 8 дней. Заболевание
начинается внезапно потрясающим ознобом. Температура тела повышается до 39…40 °C.
Больные жалуются на сильную головную боль, выраженную общую слабость,
мышечные боли (особенно в поясничной области и в мышцах голени). Наблюдаются
ретроорбитальные боли, кашель и боли в животе. Кроме того, развиваются фотофобия и
полиартралгии. Для начальной фазы болезни весьма характерна генерализованная
гиперестезия кожи. В то же время отмечаются апатия, прострация.
С 3 – 4-го дня болезни состояние больных ухудшается. Появляются тошнота, рвота,
жидкий стул, обращают на себя внимание гиперемия видимых слизистых оболочек,
инъекция сосудов конъюнктивы и склер. На слизистой оболочке мягкого нёба возникают
папуло-везикулезные элементы, имеющие большое диагностическое значение. В эти же
сроки болезни регистрируются кровотечения из носа, десен, ЖКТ (у некоторых больных
можно наблюдать кровавую рвоту). Нередко наблюдается кровохарканье. Возможна
геморрагическая сыпь на коже (пурпура). Увеличиваются шейные и подмышечные
лимфатические узлы, может развиваться генерализованная лимфаденопатия.
До 7 – 11-го дня болезни температура тела в утренние часы несколько снижается,
иногда падает до нормальной, но к вечеру снова повышается. В этой фазе болезни отмечается
брадикардия. В легких выслушиваются нежные и грубые сухие хрипы. При кровохарканьи в
легких могут выслушиваться звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, при
глубокой пальпации определяется разлитая болезненность различной интенсивности. Иногда
имеется гепатоспленомегалия.
При лабораторных исследованиях во время первой фазы болезни на 4 – 6-й день
наблюдается лейкопения со снижением общего числа лейкоцитов до 3 ×109/л. Лейкопения
сочетается с нейтропенией, тромбоцитопенией. В моче – умеренное количество лейкоцитов,
клетки почечного эпителия. СМЖ остается нормальной.
После афебрильного периода продолжительностью от 7-го до 21-го дня у 50 % больных
развивается вторая фаза повышения температуры тела, сохраняющаяся в течение 2 – 12 дней.
Кроме возвращения лихорадки, эта фаза характеризуется тяжелыми головными болями,
тугоподвижностью шеи, расстройствами сознания, грубым тремором, головокружением,
патологическими рефлексами, а также появлением симптомов, типичных для первой фазы
болезни.
При очень тяжелых формах течения болезни температура тела повышается до 40…
41 °C, развиваются выраженный геморрагический синдром, обезвоживание организма и
может наступить летальный исход. Период реконвалесценции может затягиваться до 30 – 45-
го дня болезни.
Во второй фазе болезни развивается умеренный лейкоцитоз. Результаты люмбальной
пункции свидетельствуют о слабо выраженных признаках асептического серозного
менингита.
Диагностика. Диагноз ставят на основании данных эпидемиологического анамнеза,
клинических проявлений и результатов лабораторных исследований (острое начало болезни,
сильные головные боли, озноб, болезненность в поясничной области и в конечностях,
гиперемия слизистых оболочек, инъекция сосудов склер и конъюнктив, геморрагический
синдром, лейкопения, тромбоцитопения и т. д.).
Применяют реакции связывания комплемента и торможения гемагглютинации с
парными сыворотками.
Возможно выделение вируса из крови, поскольку вирусемия сохраняется в течение
продолжительного времени.
Дифференциальную диагностику проводят с другими геморрагическими
лихорадками и прежде всего с наиболее близкой по этиологии и клиническим проявлениям –
омской геморрагической лихорадкой. При последней чаще наблюдаются геморрагические
проявления на коже (20 – 25 % больных) и на слизистых оболочках ротоглотки в виде
петехиальных элементов.
Лечение. Эффективной этиотропной терапии нет. Применяют патогенетическое и
симптоматическое лечение, аналогичное лечению других среднеазиатских геморрагических
лихорадок.
Прогноз. Летальность колеблется от 1 до 10 %. При выздоровлении отмечается
длительная астенизация. Стойких резидуальных явлений, как правило, не наблюдается.
Профилактика и мероприятия в очаге. В связи с тем, что основным путем
заражения является трансмиссивно-клещевой, большое значение в профилактике
заболевания имеет своевременное применение репеллентов (диметилфтолат, дибутилфтолат,
диэтилтолуамид и др.). Для уничтожения клещей используют акарицидные средства.
Предположения о возможности алиментарного и аспирационного путей
распространения этого заболевания диктуют необходимость изоляции больного и проведения
текущей и заключительной дезинфекции.

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Аргентинская геморрагическая лихорадка – острая вирусная болезнь, относящаяся к


зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется лихорадкой, экзантемой,
тромбогеморрагическим синдромом разной выраженности.
Этиология . Возбудитель – вирус Хунин (по названию города, где зарегистрированы
первые случаи болезни), относится к аренавирусам, к которым относятся также возбудители
лихорадки Ласса и боливийской геморрагической лихорадки. Вирус патогенен для
новорожденных белых мышей и хомяков. Культивируют его на куриных эмбрионах и в
культуре перевиваемых клеток.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции являются грызуны Calomis
laucha, Calomis musculinus . Вирусы выделялись также от гамазовых клещей. Заболеваемость
характеризуется сезонностью – с февраля по июнь, пик заболеваемости – в мае.
Заболевают преимущественно сельские жители. Заражение происходит воздушно-
пылевым путем, при вдыхании пыли, инфицированной грызунами. Заражение может
наступить и через продукты питания, инфицированные мочой грызунов. Эпидемические
вспышки наблюдались ежегодно, число заболевших колебалось от 100 до 3500 человек.
Патогенез. Многие вопросы патогенеза изучены недостаточно. Воротами инфекции
являются слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, возможно инфицирование
через микротравмы кожи. На месте ворот инфекции первичного аффекта не наблюдается.
Характерна диссеминация вируса и поражение ряда органов и систем.
Большую роль в патогенезе играет развитие тромбогеморрагического синдрома.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 16 дней.
Заболевание начинается постепенно. Повышается температура тела, иногда с ознобом,
появляются слабость, головная боль, боли в мышцах, тошнота, рвота, анорексия. Лихорадка
нарастает и достигает 39…40 °C. При осмотре выявляются гиперемия лица, шеи, инъекция
сосудов склер. Может быть небольшое увеличение лимфатических узлов. На 3 – 5-й день
болезни состояние больного ухудшается, появляются признаки обезвоживания (артериальное
давление падает до 50 – 100 мм рт. ст.), нарастает олигурия. При более тяжелых формах
развиваются выраженные проявления тромбогеморрагического синдрома: кровавая рвота,
мелена, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия. Возможны изменения
нервной системы – возбуждение, делириозное состояние, ступор. На 7 – 10-й день может
наступить шок, желудочно-кишечное кровотечение.
В летальных случаях причиной смерти обычно является отек легкого.
Диагностика. Учитывают эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной
местности, уровень заболеваемости и др.) и характерную клиническую симптоматику.
Работа по специфической диагностике может проводиться лишь в лабораториях,
специально оборудованных для работы с особо опасными вирусами. Следует учитывать, что
антитела появляются не ранее 10 – 20-го дня от начала болезни.
Дифференцировать заболевание нужно от других геморрагических лихорадок.
Лечение. Доказано, что введение иммунной плазмы существенно снижает летальность
(с 16 до 1 %), в эксперименте на обезьянах доказана эффективность рибавирина (виразола).
Проводят патогенетическую терапию (регидратация, гемодиализ и др.).
Прогноз. Летальность обычно составляет от 3 до 15 %.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не
разработана. Необходимо уничтожение грызунов, обитающих в домах.

Боливийская геморрагическая лихор