Вы находитесь на странице: 1из 358

Рустам Хамицов

Fragiskos D. Fragiskos

Хирургия
Полости Рта

Rogue publishing

Еще больше книг ищите на

vk.com/stomlavka Рустам Хамицов


Глава 1: История Болезни
F. D. Fragiskos
1 Оглавление
Глава 2: Рентгенографическое 21
Обследование в Хирургической
Стоматологии
E. Stefanou

Глава 3: Принципы Хирургии 31


F. D. Fragiskos

Глава 4: Хирургическое Оборудование, 43


Инструментарий и Материалы
F. D. Fragiskos

Глава 5: Простое Удаление Зуба 73


F. D. Fragiskos

Глава 6: Хирургическое Удаление Зуба 95


F. D. Fragiskos

Глава 7: Удаление Ретинированных Зубов 121


F. D. Fragiskos

Глава 8: Операционные и 181


Постоперационные Осложнения
F. D. Fragiskos

Глава 9: Одонтогенная Инфекция 205


F. D. Fragiskos

Глава 10: Хирургическая Подготовка к 243


Ортопедическому Лечению
F. D. Fragiskos

Глава 11: Биопсия и Гистопатологические 281


Исследования
E. Angelopoulou, F. D. Fragiskos

Глава 12: Хирургическое Лечение 301


Радикулярных Кист
C. Alexandridis

Глава 13: Апикоэктомия 309


F. D. Fragiskos

Глава 14: Хирургическое Лечение 327


Заболеваний Слюнных Желез
F. D. Fragiskos

Глава 15: Остеоинтегрированные 337


Имплантаты
F. D. Fragiskos, C. Alexandridis

Глава 16: Профилактическое и 350


Терапевтическое Использование

Рустам Хамицов
Антибиотиков в Стоматологии
G. Perdikaris, A. Pefanis, E. Giamarellou
Глава 1

История Болезни
1
F. D. Fragiskos

История болезни и клиническое обследование Пациент находится в сидячем положении, может


пациента считаются необходимыми для обеспечения проявлять признаки тревожности и боязни смерти.
успешного результата хирургической процедуры, а Профилактические меры, необходимые до
также благоприятного послеоперационного процесса проведения хирургической процедуры у пациента,
заживления. имеющего застойную сердечную недостаточность,
Изучение истории болезни проводится с помощью следующие:
многочисленных вопросов, касающихся наличия
O Желательно письменное согласие и консультация
патологических состояний, которые могут
кардиолога пациента
неблагоприятно повлиять на хирургическую O Оральная премедикация, например, 5 - 10 мг
процедуру и угрожать жизни пациента. (Лексотанил), может быть проведена за 1 час до
Существуют различные типы опросников, которые хирургической процедуры
могут быть использованы стоматологом для сбора O Применение анестетиков с малым содержанием
информации об общем состоянии здоровья пациента. В вазоконстрикторов. Обязательно проведение
таблице 1.1 представлен опросник, который, как мы аспирационной пробы
считаем, соответствует потребностям O Малая длина визитов и как можно более
стоматологического кабинета. безболезненные
Пациентам с основными заболеваниями следует
уделять особое внимание, и все необходимые
профилактические меры должны приниматься в 1.2
сотрудничестве с лечащим врачем-терапевтом Стенокардия
пациента, чтобы избежать возможных осложнений во
время и после хирургической процедуры. В данной Стенокардия считается клиническим синдромом,
главе говорится о заболеваниях и состояниях, которые который характеризуется временной ишемией части или
включены в вышеуказанную историю болезни и всего миокарда, что приводит к уменьшению доставки
которые могут вызвать проблемы в стоматологическом кислорода.
кабинете. Также подчеркиваются профилактические Эпизод стенокардии представляет собой
меры, которые должны быть приняты до и после кратковременную пароксизмальную боль за грудиной,
хирургической процедуры. может быть вызвана усталостью, экстремальным
стрессом или большим прием пищи, и она утихает в
1.1 течение 2-5 минут после отдыха и использования
Застойная Сердечная Недостаточность вазодилятаторов. Пациент может описать этот эпизод
как дискомфортную боль в груди с жжением,
Застойная сердечная недостаточность определяется как давлением или стеснением. Боль может присутствовать
неспособность миокарда прокачать необходимое в области сердца, иррадиируя в левое плечо, шею,
количество крови для удовлетворения потребностей левую руку (с ощущением онемения, а также
организма, так что легкие и / или большой круг покалывания), иногда в подбородок и зубы нижней
кровообращения переполнены кровью. челюсти (обычно с левой стороны), или даже может
Стоматологическое лечение пациентов с застойной ощущаться в эпигастрии, вызывая путаницу в
сердечной недостаточностью должно быть особенно диагностике.
осторожным, поскольку любая хирургическая Потливость, чрезмерная тревога и ощущение
процедура в стоматологическом кабинете может неизбежной смерти часто сопровождают эти
вызвать чрезмерный стресс, приводящий к болезненные симптомы. У пациентов с ишемической
кардиальной дисфункции (увеличению нагрузки на болезнью сердца в истории болезни шанс проявления
сердце, которая превосходит его функциональные стенокардии во время приема стоматолога высок из-за
возможности), а затем к потенциальному острому отеку беспокойства и стресса перед предстоящей процедурой.
легких. В данном случае предлагают следующие
У пациентов с этим заболеванием имеется профилактические меры:
выраженная одышка, гипервентиляция, кашель,
кровохарканье, затрудненное дыхание, шумы из-за O Желательно письменное согласие кардиолога
кардиальной астмы и цианоз. пациента

Рустам Хамицов
2 F. D. Fragiskos
Таблица 1.1 История болезни

Имя
Возраст Пол Профессия
Адрес Телефон
Имя врача-терапевта
Вопросы, касающиеся общего состояния здоровья пациента: :
1. Были ли у вас какие-либо проблемы со здоровьем в течение последних 5 лет, так что вам приходилось
посещать врача или больницу? :
2. Принимали ли вы какие-либо лекарства по какой-либо причине в течение последних 2 лет? :
3. Вы страдаете аллергией на любое вещество или лекарство (например, антибиотики, местные анестетики,
аспирин и т. д.)? :
4. Вы принимали какие-либо антибиотики в течение последнего месяца? :
5. Были ли у вас когда-либо длительные кровотечения, требующие специального лечения? :

6. Вы когда-нибудь получали лучевую терапию в области шеи или лица в терапевтических целях? :
7. Были ли у вас когда-либо или есть проблемы, связанные со следующими заболеваниями или состояниями? :
:hЗастойная сердечная недостаточность :hИскусственный клапан сердца
:hС тенокардия :hХирургически леченная болезнь сердца
:hИнфаркт миокарда :hКардиостимулятор
:hРевматическая лихорадка :hПовышенное давление крови
:hС ердечные шумы :hОртостатическая гипотензия
:hВрожденный порок сердца :hИнсульт
h :hАритмия сердца
8. Были ли вы когда-либо обеспокоены любыми другими проблемами со здоровьем, кроме вышеуказанных?

Заметки

(Дата) (Подпись)

O Может быть полезна соответствующая премедикация, Инфаркт миокарда наступает внезапно,


обычно 5-10 мг диазепама (валиума) или 1,5-3 мг сопровождается сильной болью за грудиной,
бромазепама (Лексотанил) перорально за 1 час до тяжесть которой быстро нарастает и
хирургической процедуры. характеризуется жжением, давлением и сильным
O Если пациент ссылается на множественные эпизоды стеснением. Боль более сильная, по сравнению с
стенокардии, хирургические манипуляции должны болью при стенокардии, длящаяся более 15 минут, и
проводиться в стационаре не утихает при отдыхе или сублингвальном
O Применение анестетиков с малым содержанием использовании нитратов. Боль обычно иррадиирует
вазоконстрикторов. Обязательно проведение (как при стенокардии) в левое плечо или к локтевой
аспирационной пробы поверхности руки. Она также может иррадиировать
O Малая длина визитов, как можно более в область шеи, нижней челюсти, зубов, в области
безболезненные середины спины, эпигастрия и правой руки. Боль
также может быть связана с тошнотой, рвотой,
потоотделением и одышкой.
1.3 Не всегда возможно вылечить пациентов в
Инфаркт Миокарда стоматологическом отделении, если они страдали
инфарктом миокарда. Считается разумным избегать
Инфаркт миокарда это ишемический некроз области любой обычной стоматологической манипуляции у
сердца, вследствие полной блокировки некоторых пациентов с недавними инфарктами (в течение
ветвей коронарных артерий. последних 6 месяцев). В тех случаях, когда лечение
считается

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 3

абсолютно необходимым (острая инфекция, боль и т. Шумы характеризуются как:


д.), лечение должно проходить в стационаре. Через a. Систолические шумы:
шесть месяцев после инфаркта миокарда, пациенты 1. Шумы скорости тока жидкости или шумы оттока
могут также лечиться в стоматологическом кабинете, 2. Шумы сердечной недостаточности
если стоматолог следует тем же рекомендациям, что и в b. Диастолические шумы:
случае стенокардии. 1. Шумы сердечной недостаточности
2. Застойные шумы (через митральный или
трехстворчатый клапан)
1.4 c. Продолжительные шумы
Ревматическая Болезнь Сердца

Пациенты с ревматической лихорадкой в истории Помимо описанных выше шумов, вызванных


болезни могут иметь повреждение митрального и органическими сердечными дефектами, другие шумы
аортального клапанов, которые могут быть описаны как характеризуются как доброкачественные или
стеноз, или недостаточность, или и то, и другое. функциональные, которые имеют хороший прогноз.
Поскольку у пациентов с таким заболеванием могут Со стоматологической точки зрения, когда пациент
развиваться клинические проявления в сердечно- сообщает о сердечных шумах в анамнезе, стоматолог
сосудистой системе спустя годы, их необходимо должен определить, является ли шум функциональным
осматривать очень тщательно перед выполнением или патологическим. Следует рассмотреть
хирургической процедуры, чтобы определить, возможность антибиотикопрофилактики (см. Главу 16).
действительно ли они могут справиться со стрессом.
Крайне важно, чтобы стоматолог осознал, что 1.6
транзиторная бактериемия, которая не является Врожденный Порок Сердца
угрозой у здоровых пациентов и которая может
развиться после инвазивных хирургических
Некоторые врожденные пороки сердца (дефект
процедур, считается особенно опасной для
артериального протока, дефекты предсердной
пациентов, относящихся к данной категории. В этом
перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки,
случае эндокард обычно проявляет большую
идиопатический легочный стеноз, тетрада Фалло,
чувствительность к бактериальной инфекции, и в
цианотическая болезнь сердца, стеноз легочного или
результате любая инвазивная процедура в полости
аортального клапана) считаются тяжелыми
рта без использования антибиотиков приводит к
заболеваниями, которые необходимо тщательно
большему риску бактериального эндокардита.
оценить до хирургической процедуры.
Рекомендуемые профилактические меры: Профилактические меры, рекомендованные в этих
O Может быть полезна премедикация до случаях:
хирургической процедуры O Консультация с лечащим врачом пациента
O Избегание использования O Премедикация за 1 час до хирургической процедуры
вазоконстрикторов(или их максимальная O По рекомендации кардиолога: Проведение
концентрация 1:100,000) антибиотикопрофилактики в соответствии с
Применение анестетиков с малым содержанием режимом лечения ревматических заболеваний
вазоконстрикторов. Обязательно проведение сердца с поражением клапана (см. Главу 16)
аспирационной пробы (см. подробнее Главу 16) O Использование вазоконстрикторов с наименьшей
возможной концентрацией
1.5 O Короткие визиты, как можно более безболезненные
Сердечные Шумы

Сердечные шумы - это патологические звуки (более


длительные и более частые, чем сердечные сокращения),
1.7
которые являются результатом вибраций, вызванных Сердечная Аритмия
турбулентностью циркуляции в сосудах или камерах
сердца. Большинство сердечных шумов вызвано Аритмия - это любое периодическое изменение
дефектами клапанного аппарата, являющимися нормального ритма сердца, вызванное нарушениями
результатом ревматического заболевания и реже из-за возбудимости желудочков синусовым узлом.
септического эндокардита, сифилиса или других
заболеваний. Они также могут быть вызваны
врожденными сердечными заболеваниями.

Рустам Хамицов
4 F. D. Fragiskos

Пациентам с аритмией, особенно со стойкой,


несмотря на антиаритмическое лечение, требуются 1.11
следующие профилактические меры: Гипертензия
O Консультация с лечащим врачом
O В тяжелых случаях избежание местных анестетиков, Артериальное давление у здоровых взрослых пациентов
содержащих сосудосуживающие средства или старше 20 лет считается нормальным, когда
отсрочка стоматологической процедуры диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.
O Премедикация до хирургической процедуры ст., а систолическое артериальное давление ниже 140
O Короткие визиты и обезболивание мм рт.ст.
Гипертензия представляет собой аномальное
повышение артериального давления выше ранее
упомянутых значений.
1.8 Артериальная гипертензия неизвестной этиологии
Искусственный Клапан Сердца существует в 95% случаев и названа эссенциальной
гипертензией, тогда как в 5% случаев причина известна,
Пациентам, перенесшим хирургическое лечение что называется вторичной гипертензией.
различных сердечных заболеваний с установкой Измерение артериального давления перед любой
искусственных клапанов сердца, требуется стоматологической процедурой необходимо во
антибиотикопрофилактика перед хирургической избежание многих неприятных проблем с
процедурой, поскольку эндокард, связанный с кровообращением. Пациентам со значениями давления
искусственным клапаном, особенно восприимчив к крови в пределах 140-160 / 90-95 мм рт.ст. может быть
микробной инфекции. Рекомендуемый режим - тот же, безопасно выполнена стоматологическая операция,
что и при аномалии клапанов ревматического тогда как пациенты с значениями артериального
происхождения. давления в пределах 160-190 / 95-110 мм рт.ст. должны
получать премедикацию за время от получаса до часа до
хирургической процедуры, особенно пациенты,
1.9 страдающие от стресса. Если значения артериального
Операции на Сердце давления остаются высокими даже после премедикации
(например, более 180/110 мм рт.ст.), визит стоматолога
Пациенты, перенесшие операцию на сердце в прошлом, откладывается, а пациент отправляется к своему врачу
должны быть осмотрены с консультацией лечащего для дальнейшего лечения. Пациенты с артериальным
врача, в зависимости от хирургической процедуры, давлением более 190/110 мм рт.ст. не допускаются до
степени сердечного или сосудистого дефекта и амбулаторного лечения зубов. С врачом-терапевтом
необходимости антибиотикопрофилактики (см. Главу пациента немедленно консультируются, и если есть
16) острая стоматологическая проблема, пациент должен
лечиться в стационаре, чтобы предотвратить возможное
внезапное повышение артериального давления, которое
многие путают с гипертоническим кризом. Большинство
1.10 пациентов, страдающих гипертоническим кризом,
Кардиостимулятор сталкиваются с рецидивирующим повышением
артериального давления, что обычно происходит из-за
Кардиостимуляторы в основном используются для неадекватного антигипертензивного лечения.
контроля симптомов из-за нарушений сердечного Экстренное терапевтическое вмешательство не
ритма. Большинство современных типов требуется, если острые признаки и симптомы
кардиостимуляторов способны поддерживать гипертонии у органов-мишеней (например, острый отек
относительно нормальный сердечный ритм только легких, гипертензивная энцефалопатия) не
тогда, когда возникает необходимость. Стоматолог сопровождают «пики» повышения давления. Пациент
должен знать следующее о кардиостимуляторах: должен обратиться к врачу для эффективного контроля
O Использование некоторых стоматологических артериального давления. Подъязычное введение
инструментов увеличивает риск аномальной нифедипина (Adalat) может привести к инфаркту
активности кардиостимулятора (монополярная миокарда или инсульту, и поэтому он не рекомендован.
электрохирургия, ультразвуковые скейлеры, Когда острые признаки и симптомы органов-мишеней
электронная стоматологическая анестезия и т. д.), сопровождают «пики» гипертонии, то гипертония
O Местные анестетики с вазоконстрикторами можно называется злокачественной. Она характеризуется
безпрепятственно использовать тяжелым повышением давления (диастолическое
O Антибиотикопрофилактика не считается необходи- артериальное давление> 140 мм рт. ст.), а также
мой папиллоэдемой и / или кровоизлиянием в сетчатку.
Наиболее серьезным осложнением является
гипертензивная энцефалопатия, симптомы которой

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 5

включают сильную головную боль, тошноту, рвоту, истории болезни, если стоматолог считает, что пациент
спутанность сознания, судороги и кому. имеет риск ортостатической гипотензии, то он или она
Немедленное лечение гипертонии требуется очень должны поддерживать пациента, когда те встают из
редко с внутривенным введением стоматологического кресла, чтобы предостеречь их от
антигипертензивных препаратов, нацеленных на внезапного падения, которое может привести к
снижение артериального давления в течение серьезным травмам.
нескольких минут (например, гипертоническая Чтобы избежать эпизода ортостатической гипотензии,
энцефалопатия, острое ослабление левого желудочка, необходимо предпринять следующие профилактические
кровоизлияние в мозг и т. д.) , и должно проводиться меры:
в стационаре. На практике стоматологу нельзя O Тщательная оценка истории болезни, особенно в
вводить экстренные антигипертензивные средства, отношении антигипертензивных средств, также
исключая случаи повторного острого отека легких обмороков, судорог и т. д.
(редко), после которых показано внутривенное O Артериальное давление следует контролировать в
введение фуросемида (Лазикс). вертикальном и сидячем положении
Чтобы избежать неконтролируемого артериального O Введение премедикации для пациентов с тяжелым
давления у пациентов с гипертензией, необходимы психологическим стрессом и физической нагрузкой
определенные профилактические меры: O Избегать резких изменений положения кресла во
O Премедикация до операции часто оказывается время стоматологического лечения, от
полезной горизонтального до вертикального положения
O Артериальное давление следует измерять до (медленный возврат) и не позволять пациенту внезапно
анестезии и во время хирургической процедуры вставать из кресла, особенно если он или она
O Предварительная аспирация, чтобы избежать
принимает психотропные препараты и
антигипертензивные средства, или если пациент имеет
внутрисосудистого введения, особенно когда
ортостатическую гипотензию в истории болзени.
местный анестетик содержит вазоконстриктор
O Избежание использования норадреналина у
пациентов, получающих антигипертензивные
средства 1.13
O Короткие визиты, как можно более безболезненные Инсульт

Инсульт (острое нарушение кровообращения в


1.12 головном мозге) представляет собой острое
Ортостатическая Гипотензия неврологическое нарушение, вызванное поражением
определенной области мозга. Это поражение
Ортостатическая гипотензия - это внезапное снижение обусловлено очаговым некрозом ткани головного мозга
артериального давления, которое отмечается, когда из-за внутричерепного кровоизлияния, церебральной
пациент быстро принимает вертикальное положение в эмболии или тромбоза.
стоматологическом кресле. Это состояние обусловлено Предвестники и симптомы включают
нарушениями автономной нервной системы и является пространственную дезориентацию, головокружение,
второй наиболее часто наблюдаемой, после обморока, сильную головную боль, потливость, бледность и т. д.
причиной кратковременной потери сознания у Эти признаки и симптомы могут появляться внезапно
стоматолога. или постепенно, в то время как пациент может также
Этиология ортостатической гипотензии не полностью проявлять потерю сознания (апоплексию), при которой
известна, но существуют предрасполагающие факторы. он или она редко имеют время, чтобы сказать что-
Эти факторы включают: диабетическую невропатию, нибудь. Другие признаки и симптомы включают
прием антигипертензивных средств или их комбинации, замедленное дыхание, высокую частоту пульса,
фенотиазинов, седативных веществ, длительное частичный или полный паралич одной или обеих
положение на спине, беременность, сильная усталость, конечностей с одной стороны тела, затруднение
симпатэктомия (из-за накопления большого количества глотания, потерю мимики или невозможность двигать
крови в нижних конечностях), иногда общие инфекций и лицевыми мышцами, потерю сухожильных рефлексов и
тяжелые психологические и физические нагрузки. невозможность повернуть голову и глаза на
В стоматологическом кабинете пациенты любого поврежденной стороне головного мозга
возраста могут проявлять ортостатическую гипотензию, (противоположно тому, что представляет собой парез),
если они предрасположены или у них есть гипотензия. расширение зрачков, не реагирующих на свет.
Как только эти пациенты встают из стоматологического Пациенты с инстультом в истории болезни должны
кресла, их кровяное давление снижается, что избегать хирургической стоматологической помощи в
сопровождается головокружением, слабостью, головной течение 6 месяцев после инсульта. По прошествии этого
болью, потерей равновесия, ощущением обморока и, времени после консультаций с врачом они могут
наконец, потерей сознания. В случае с ортостатической лечиться после принятия определенных
гипотензией обычно нет продромальных признаков, как профилактических мер:
в случае обморока (бледность, тошнота,
головокружение и пот). Вот почему, основываясь на

Рустам Хамицов
6 F. D. Fragiskos

O Артериальное давление следует определять до и во


время хирургической процедуры (необходимо 1.15
контролировать артериальное давление) Лейкоз
O Премедикация за 1 ч до хирургической процедуры
O Адекватная продолжительность местной анестезии Лейкоз - патологическое состояние неопластической
и глубокая анестезия природы, характеризующееся количественными и
качественными дефектами циркулирующих в крови
O Короткие визиты, как можно более безболезненные с
лейкоцитов. В зависимости от продолжительности
щадящими манипуляциями
заболевания, он классифицируется на острый или
Если стоматологическая помощь необходима в течение 6 хронический и, в зависимости от вовлеченной
месяцев после инсульта, она должна быть предоставлена лейкопоэтической ткани, на миелогенный и
в стационаре. Пациентам, перенесшим инстульт, по лимфоцитарный.
возможности нужно вводить сосудосуживающие Пациентов с лейкозом следует лечить с особой
средства в максимально низкой концентрации. осторожностью и всегда проводить консультации с
гематологом пациента, поскольку эти пациенты
восприимчивы к тяжелой инфекции и
послеоперационному кровотечению. Необходимыми
1.14 профилактическими мерами являются:
Анемия и другие Гематологические O Избежание проводниковой анестезии (только если
Заболевания возможна анестезия области локальной
инфильтрацией), потому что из-за нарушения
Пациентов с анемией в истории болезни следует клеток крови может возникнуть обширная гематома.
обследовать тщательно, потому что тяжелое O Хирургические процедуры (например, удаление зубов)
кровотечение из-за удаления зуба или другой могут проводиться в стационаре, за исключением случаев
хирургической процедуры в полости рта приводит к хронического лейкоза в состоянии ремиссии, при котором
обострению анемии, что может нести угрозу жизни лечение может осуществляться в стоматологическом
пациента. кабинете с применением больших доз антибиотика
Анемии, которые представляют интерес для широкого спектра действия. С пациентом следует
стоматолога, включают апластическую анемию, обращаться с осторожностью, без резких движений и с
мегалобластическую анемию Бирмера (тип тщательными мерами для контроля кровотечения.
пернициозной анемии), гипохромные анемии O Следует применять антибиотикопрофилактику.
(железодефицитную анемию, талассемию) и
серповидноклеточную анемию. Стоматологам также
следует быть бдительными с пациентами с 1.16
метгемоглобинемией. Геморрагические Диатезы
Необходимы следующие профилактические меры
для пациентов с анемией в истории болезни и Это патологические состояния с геморрагиями,
нуждающихся в удалении зуба: которые могут возникать спонтанно или в результате
O Уровни гематокрита и гемоглобина должны быть как травмы.
можно более близкими к нормам, и часто Нарушения кровообращения подразделяются на три
группы, в зависимости от их патогенного механизма:
необходима консультация с гематологом пациента.
O У пациентов с серповидноклеточной анемией, a. Сосудистые нарушения, вызванные изменениями
в частности, следует избегать: сосудистой стенки, особенно капилляров. К ним
– Боли и серьезного стресса, в противном случае относятся наследственная геморрагическая
может произойти кризис серповидных клеток. телеангиэктазия или болезнь Ренду-Ослера, болезнь
Рекомендуется премедикация и контроль боли с Элерса-Данлоса, болезнь Виллебранда (сосудистая
помощью анестетиков, которые вызывают гемофилия), врожденные болезни кровотечения,
глубокую анестезию. цинга и пурпура из-за аллергии.
– Бурных неудобных манипуляций во время b. Тромбоцитарные расстройства, связанные либо с
удаления; из-за остеопороза, вызванного этим уменьшением количества тромбоцитов
заболеванием, увеличивается риск перелома (тромбоцитопения), либо с врожденной
функциональной аномалией тромбоцитов. К ним
нижней челюсти.
относятся первичная или идиопатическая
O Что касается местных анестетиков, нет никаких тромбоцитопения, болезнь Гланцмана и тромбоцитоз
противопоказаний для пациентов с анемией. или тромбоцитемия.
Тем не менее, метгемоглобинемия, врожденная c. Геморрагические диатезы из-за нарушений
или идиопатическая, является относительным коагуляции, либо из-за дефицита определенных
противопоказанием для введения двух типов факторов коагуляции, либо наличия антикоагулянтов
амидных местных анестетиков: артикаина и в крови,
прилокаина

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 7
что часто возникает, когда пациент принимает склонность к кровотечению. Ацетаминофен, иначе
антикоагулянтные препараты в течение многих лет известный как парацетамол, и ибупрофен
для терапевтических или профилактических целей. считаются более безопасными анальгетиками,
К ним относятся наследственные нарушения когда кровотечение является проблемой.
коагуляции (гемофилии и дефицит других – Потребление холодных продуктов и жидкостей в
факторов) и приобретенные нарушения течение первых нескольких дней и избегание
протромбинового комплекса (дефицит витамина К), жевания твердых продуктов в течение недели.
тяжелое заболевание печени и чрезмерное
использование различных факторов свертывания
крови.
1.17
Пациенты с этим типом заболевания обычно Пациенты, Принимающие Антикоагулянты
осведомлены о своей проблеме и всегда информируют
своего стоматолога. Стоматолог должен принять Пациентов, которые принимают антикоагулянты, следует
необходимые меры предосторожности перед любой лечить после консультации с их лечащим врачом. Что в
хирургической процедурой из-за риска неконтроли- основном волнует стоматолога - это тип антикоагулянта и
руемого кровотечения. Следует проконсультироваться заболевание, из-за которого он вводится. Обычно
у лечащего врача, и, если будет сочтено необходимым, антикоагулянты вводят в течение длительных периодов
хирургическая процедура должна проводиться в при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (после
стационаре со скрининговыми лабораторными тестами острого инфаркта миокарда, сосудистых трансплантатов и
и консервативным лечением. т. д.), при определенных типах инсультов и при
Профилактические меры, рекомендуемые для заболеваниях, связанных с вовлечением вен (легочная
пациентов с геморрагическим диатезом, следующие: эмболия, венозный тромбоз). Они назначаются в качестве
O Обозначение времени и места проведения особого лечения при тромбоэмболических проявлениях, а
хирургической процедуры. также для профилактики рецидивов.
O Введение лекарств лечащим врачом-гематологом, в Наиболее часто применяемыми антикоагулянтами
зависимости от характера заболевания. являются кумариновые препараты и гепариновые
O Планирование хирургической процедуры на утренние
препараты, а также антикоагулянтные производные
часы, так что есть достаточно времени для контроля ацетилсалициловой кислоты (аспирин).
возможного послеоперационного кровотечения в
течение дня. Кумариновые Препараты. Эти препараты вводят в
O Ограничение визитов, требующих лечения дозах, достаточных для увеличения времени свертывания
заместительными факторами к как можно меньшему крови до 2-2,5 раз выше нормального уровня
количеству. Удаление как можно большего (нормальный диапазон: 11-12 секунд), который
количества зубов, требующих удаления, по задерживает или предотвращает внутрисосудистую
возможности на каждом приеме. коагуляцию крови. Это увеличение представляет собой
серьезную проблему для свертывания крови из-за
O Считается, что одновременное введение
проводниковой и местной инфильтрационной снижения плазменных уровней факторов II, VII, IX и X.
анестезии лучше контролирует кровоизлияние в Поэтому, если проводится хирургическая процедура,
области с вазоконстрикторами. Некоторые люди существует повышенный риск длительного
предполагают, что следует избегать проводниковой послеоперационного кровотечения, которое зачастую
анестезии, особенно у пациентов с гемофилией, из- трудно контролировать. Для проведения обширных
за риска образования обширной гематомы, хирургических процедур необходимо провести
вызванной повреждением большого сосуда, если консультацию с гематологом, чтобы доза антикоагулянта
пациент не принял необходимое лекарство. была снижена или даже полностью прекращена до
операции, пока время свертывания не достигнет
O Местный контроль кровотечения, который включает:
желаемого диапазона (в 1,5 раза больше нормального
– Сглаживание краев кости, так чтобы края лоскута уровня максимум). Более конкретно, время свертывания
были сведены как можно ближе во время крови должно быть в пределах 17-19 секунд в день
накладывания швов. операции, с постепенным уменьшением терапевтической
– Укладка в послеоперационную экстракционную дозы, по крайней мере, за 2 дня до начала.
альвеолу абсорбируемой желатиновой губки или
После операции, время свертывания крови
окисленной целлюлозы и ушивание раны.
восстанавливается до предыдущих терапевтических
– Прикусывание марли на участке удаления
уровней с постепенным увеличением в течение 2 дней.
примерно в течение часа.
Сегодня правильное измерение антикоагуляции
O Послеоперационные рекомендации, а именно: основано на МНО (международное нормированное
– Продолжение приема лекарств по дозе и графику отношение), которое должно быть от 2 до 3, если
приема, как указано гематологом. антикоагулянтная терапия показана для
– Избегание введения ацетилсалициловой кислоты профилактики венозного тромбоза или фибрилляции
кислоты (аспирина) и других нестероидных предсердий, и в диапазоне 2,5-3,5, если она показана
противовоспалительных препаратов пациентам с искусственными клапанами сердца.
(индометацина), которые вызывают

Рустам Хамицов
8 F. D. Fragiskos

Несложное удаление зубов или незначительные абсцесс) у пациента с сердечными заболеваниями,


остеотомии часто могут быть выполнены при МНО который принимает антикоагулянты, и невозможно
2,0-3,5. Для обширных хирургических процедур МНО измерить время свертывания крови, стоматологическая
должен быть 1,6-1,9, так что риск кровотечения процедура должна быть выполнена в стационаре с
снижен. Уменьшение приема перорального тщательными местными мерами по контролю
антикоагулянта следует сопоставлять с риском общих кровотечения.
осложнений вместе с лечащим врачом. Стоматолог Было высказано предположение, что уменьшение или
никогда не должен уменьшать количество прекращение приема антикоагулянтов не требуется для
перорального антикоагулянта без тщательной незначительных хирургических процедур, если
консультации лечащего врача применяются меры для контроля кровотечения и
используются ингибиторы фибринолиза
Гепариновые Препараты. Нефракционированный (траннексамовая кислота) в течение, по крайней мере, 2
гепарин обычно назначают только госпитализированным дней после операции.
пациентам, поскольку он вводится парентерально. Его
эффект длится примерно 4-8 ч, но он может быть 1.18
продлен до 24 ч. Гипертиреоз
Прием гепарина может быть прекращен по крайней
мере за 4 часа до запланированной стоматологической Гипертиреоз - это заболевание, которое относится к
процедуры. После операции, если нет профузного избытку тиреоидных гормонов из-за гиперфункции
кровотечения, гепарин можно вводить снова в тот же щитовидной железы.
день в дозировках, которые скорректированы У пациентов с тиреотоксикозом наблюдается
соответствующим образом. тревожность, раздражительность, гиперактивность,
В последнее время гепарин с низкой молекулярной обильное потоотделение, тремор рук, бессонница,
массой (например, Клексан, Фраксипарин и т. д.) широко потеря веса из-за увеличения уровня метаболизма,
используется для профилактики тромбоза глубоких вен. тахикардия, аритмия, повышенное кровяное давление,
Пациентам, не принимающим этот тип лекарств, не слабость и экзофтальм (71%).
нужно корректировать дозы до любой хирургической В определенных обстоятельствах, у пациентов с
процедуры, и им не требуются повторные лабораторные тиреотоксикозом может развиться тиреотоксический
тесты. криз, то есть острое обострение тиреоидных симптомов,
упомянутых выше. У пациентов с этим заболеванием
Аспиринсодержащие Соединения (Аспирин). может быть лихорадка, выраженная тахикардия,
Пациенты, которые принимают аспирин для аритмия, абдоминальная боль, обильное потоотделение,
антикоагулянтной терапии в течение длительного тошнота, застойная сердечная недостаточность, отек
времени, должны прекратить его использование, по легких и возможно, кома, которая у большинства
крайней мере, за 2-5 дней перед хирургической пациентов приводит к смерти. Провоцирующие
процедурой и продолжить его через 24 часа. факторы тиреотоксического криза включают тяжелый
Вышеупомянутые случаи прекращения стресс, различные инфекции, хирургические
антикоагулянтной терапии требуют следующих процедуры, травмы, беременность, диабетический
скрининговых лабораторных анализов утром перед кетоацидоз, препараты, содержащие йод и т. д. Местная
запланированной хирургической процедурой: анестезия или хирургические процедуры могут
a. Время свертывания крови у пациентов, ускорить тиреотоксический криз из-за стресса, который
получающих кумариновые препараты они вызывают. Таким образом, считается необходимым
b. Частичное тромбопластиновое время у пациентов, введение седативного средства для снижения стресса и
получающих гепарин (за исключением страха, которые могут быть у пациента.
низкомолекулярного гепарина) Важна консультация с врачом-терапевтом в случае
c. Длительность кровотечения и время свертывания гипертиреоза, потому что эти пациенты обычно
крови у пациентов, получающих салицилаты в страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые
течение длительного периода должны быть приняты во внимание стоматологом,
Пациенты, принимающие антикоагулянты из-за чтобы план лечения был изменен соответствующим
наличия искусственных клапанов сердца, тяжелого образом. Хирургическое лечение зубов следует
венозного тромбоза или сосудистых трансплантатов, отложить до тех пор, пока функция щитовидной
которые прекратили терапию, чтобы удалить зуб, железы не будет нормализована надлежащим
должны как можно скорее возобновить прием медицинским лечением.
антикоагулянтных препаратов из-за повышенного У таких пациентов также проявляются
риска тромбоэмболии. Удаление зубов у этих неблагоприятные взаимодействия с катехоламинами,
пациентов должно проводиться в несколько сеансов, поэтому существует повышенный риск возникновения
насколько это возможно, так что период без серьезной реакции на сосудосуживающие средства,
антикоагулянтной терапии ограничен. Если возникает особенно адреналин и норадреналин. Таким образом,
чрезвычайная ситуация (острый дентоальвеолярный если эти пациенты, чья сердечно-сосудистая система
уже стимулируется гипертиреозом, получат вазоконст-

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 9

рикторы, например, адреналин (который является Введение Местных Анестетиков. Местные


препаратом, стимулирующим сердце), у них в анестетики должны вводиться с большой
результате могут возникнуть острая аритмия, осторожностью из-за вазоконстриктора, концентрация
фибрилляция желудочков или даже тиреотоксический которого должна быть минимальной. Адреналин,
криз. который является одним из наиболее часто
Вазоконстрикторы следует применять по используемых вазоконстрикторов, вызывает
возможности в минимально низкой концентрации и гликогенолиз, взаимодействуя таким образом с
только после предварительной аспирации. инсулином. Норадреналин имеет меньший
Фелипрессин считается самым безопасным гликогенолитический эффект, по сравнению с
сосудосуживающим средством. адреналином, и поэтому его использование
предпочтительнее у диабетиков. Как правило,
1.19 количество сосудосуживающего средства в ампуле очень
мало (наибольшая концентрация составляет 1: 50 000),
Сахарный Диабет
поэтому риск считается незначительным.
Сахарный диабет является синдромом,
характеризующимся изменением метаболизма Введение Других Препаратов. Разрешено
углеводов, белков и липидов и вызванным аномалиями использование мягких анальгетиков и седативных
средств, содержащих ацетаминофен (Тиленол).
механизма секреции и эффекта инсулина.
Кортикостероиды следует избегать из-за их
Стоматолог должен быть предельно осторожен в
гликогенолитического действия, как и салицилаты
отношении хирургической операции у пациентов с
(аспирин), из-за потенцирования гипогликемического
диабетом, насколько это необходимо.
действия антидиабетических таблеток. Введение
анксиолитика рекомендуется за день и утром перед
Скрининговые Тесты. Важен последний тест на хирургической процедурой.
уровень глюкозы в крови. Этот тест может быть
выполнен в стоматологическом кабинете до операции с
Заживление Раны. Хирургические процедуры в
использованием глюкометра, портативного устройства,
полости рта должны выполняться осторожными
которое работает от батареи. Капля капиллярной
манипуляциями для оптимального заживления ран. Края
крови из кончика пальца помещается на тест-полоску
кости должны быть сглажены, чтобы избежать
после прокалывания специальным устройством, и в
раздражения десны. Может быть полезным наложение
течение 1 мин на экране появляется числовое значение.
швов.

Запланированное Время Операции. Во избежание


Уровень Глюкозы в Крови во Время Операции.
риска гипогликемической реакции (инсулиновый шок),
По общему мнению, нет определенного уровня глюкозы в
лучше всего проводить операцию утром, через 1-1,5 часа
крови, который является препятствием для срочных
после завтрака (пик действия инсулина отмечается во
стоматологических процедур. Если операция не является
второй половине дня). Таким образом, пациент
обязательной, то лучше, если она будет отложена, а
приходит в стоматологический кабинет отдохнувшим и
уровень глюкозы в крови пациента будет
без стресса.
контролироваться.

Диета. Диета пациента с диабетом не должна изменяться


Дополнительные Средства в Стоматологическом
до или после хирургической процедуры. До операции и, в
частности, после этого, пациент часто пренебрегает едой
Кабинете.
Для лечения в чрезвычайной ситуации, такой как
или не может принимать ее из-за боли и кровотечения,
гипергликемия или гипогликемия, инсулин, сахар или
при этом возникает гипогликемия.
раствор глюкозы, физиологический раствор, глюкоза и т.
д. должны быть доступны в стоматологическом кабинете.
Послеоперационные Рекомендации. Пациентам с Диабетическая гипогликемия наиболее важна, когда
контролируемым диабетом не требуется
уровень глюкозы в крови ниже 55 мг / 100 мл. Она
предоперационная или послеоперационная
проявляется быстро и характеризуется голодом,
антибиотикопрофилактика. К таким людям следует
стрессом, усталостью, потоотделением, головокружением,
относиться так же, как к пациентам без диабета. трепетом, бледностью, чувством тревоги, головной
болью, умственной неразберихой, парэстезией,
Наличие Инфекции перед Операцией. Все диплопией и размытым или ухудшенным зрением,
инфекции, особенно те, которые сопровождаются судорогами и неврологическими расстройствами. В более
лихорадкой и нагноением, стимулируя выделение серьезных случаях наблюдаются чрезмерная потливость,
катехоламинов и глюкагона, считаются факторами риска мышечная гипертензия, локализованные или
гипергликемии и должны лечиться как можно быстрее. генерализованные судороги и, наконец, потеря сознания,
Антибиотики вводятся в случае острого кома и смерть.
дентоальвеолярного абсцесса в соответствии с режимом Диабетическая гипергликемия развивается медленно,
(глава 16), с последующим разрезом и дренажем. наблюдается реже и менее опасна, чем гипогликемия. Он

Рустам Хамицов
10 F. D. Fragiskos

характеризуется слабостью, головной болью, тошнотой, диатезы (тромбоцитопения в 50% случаев), а также
рвотой, диареей, ксеростомией, обезвоживанием, другие нарушения обмена веществ.
одышкой и, наконец, летаргией, приводящей к коме. Наиболее распространенными причинами
заболевания являются гломерулонефрит,
1.20 гипертонический нефросклероз, сахарный диабет и
нефротоксины
Заболевания Почек
При выполнении хирургической процедуры у
пациента необходимы следующие профилактические
Заболевания почек, представляющие особый интерес
меры:
для стоматолога - острый гломерулонефрит,
O Консультация с лечащим нефрологом пациента
хронический гломерулонефрит и почечная
O В случаях тяжелой анемии гематокрит должен быть
недостаточность.
на приемлемом уровне
O Профилактические меры, чтобы избежать
1.20.1 обширного кровотечения из-за геморрагических
Острый Гломерулонефрит диатезов
O Местные меры по контролю кровотечения путем
Это заболевание характеризуется острым, диффузным размещения желатиновой губки в лунке, а также
воспалением гломерулов. Оно чаще встречается у наложения швов для оптимального заживления раны
молодых людей и вызвано β-гемолитическим O Использование минимальных количеств
стрептококком группы А, особенно после перенесенной вазоконстриктора, потому что, как правило, при
инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, отит, хронической почечной недостаточности
фарингит). Это тяжелое заболевание, и никакая наблюдается гипертония.
хирургическая процедура не допускается в полости рта
O Использование минимальных количеств местных
без консультации с лечащим врачом пациента. Если это
абсолютно необходимо, то хирургическая процедура анестетиков, во избежание токсичности
должна выполняться в стационаре. O Избегание какой-либо стоматологической
процедуры в день гемодиализа

1.21
1.20.2 Пациенты, Принимающие Кортикостероиды
Хронический Гломерулонефрит
Пациенты, которым должна проводиться хирургия полости
Это заболевание проявляется без симптомов на рта и которые принимают кортикостероиды, должны
начальных стадиях, результаты - протеинурия и наличие лечиться таким образом, чтобы предотвратить возможность
геморрагических цилиндров в моче. Также наблюдаются острой надпочечниковой недостаточности из-за стресса, из-
гипертония, головная боль, анемия и полиурия. Это за неизбежной хирургической процедуры. Существуют,
заболевание развивается медленно, и в конечном итоге однако, различные мнения относительно критериев,
почечная паренхима обеих почек разрушается, что которые определяют, какие пациенты подвержены риску
приводит к ретракции почек. развития острой надпочеченой недостаточности, а какие нет.
Пациенты с этим заболеванием могут пройти
операцию без антибиотикопрофилактики. Однако, Согласно рекомендациям Глика:
следующее считается необходимым: a. Иммунитет пациентов, принимающих
O Консультация с лечащим врачом пациента глюкокортикоиды в течение последних 30 дней,
O Постоянный мониторинг артериального давления до и
следует считать ослабленным, поэтому должны
вводиться добавки.
во время хирургической процедуры, поскольку эти
b. Пациенты, которые принимали глюкокортикоиды в
пациенты обычно являются гипертониками
прошлом, но не в течение последних 30 дней,
считаются способными реагировать на стресс и,
следовательно, не нуждаются в добавках.
c. Пациентам, получающим глюкокортикоиды на
1.20.3 долгосрочной основе, используя прерывистый
Хроническая Почечная Недостаточность режим, операция должна проводиться в тот день,
когда они не проводят терапию. Эти пациенты не
Это клинический синдром, характеризующийся нуждаются в увеличении дозировки
постоянным повреждением почек, приводящим к глюкокортикоидов.
нарушению функции клубочковой и тубулярной d. Иммунитет пациентов, получающих
функций. У пациентов с хронической почечной глюкокортикоиды на регулярной основе (ежедневно),
недостаточностью развивается анемия, а в тяжелых в дозах более 10 мг преднизона (10 мг Презолона или
случаях - геморрагические

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 11

8 мг Медрола), следует считать ослабленным, и они Выражение пациента тревожно, лицо бледное и
нуждаются в добавках. цианотичное, а у пациента холодные и потные
конечности.
Добавки включают введение 100 мг гидрокортизона Острый приступ астмы является одной из наиболее
(Solu-Cortef) внутримышечно или внутривенно до распространенных проблем с дыхательной системой,
операции. Если хирургическая процедура оказывается встречающихся в стоматологическом кабинете.
особенно болезненной или длительной, то Требуется немедленное лечение, чтобы избежать
дополнительное введение 50-100 мг гидрокортизона ухудшения состояния пациента, что в противном случае
рекомендуется через 6 часов. Рекомендовано, чтобы может привести к состоянию, называемому
общая вводимая доза не превышала 250 мг. астматическим статусом. Это состояние является
Несмотря на вышеупомянутые рекомендации и тяжелой формой пароксизмальной астмы и не поддается
соблюдение рекомендаций терапевта пациента, обычному лечению астмы.
стоматолог должен быть готов к возможности Что касается пациентов с астмой в истории болезни,
возникновения кризов острой надпочечниковой которым необходимо провести операцию, стоматолог
недостаточности. Общие признаки этого заболевания должен принять все соответствующие меры
включают слабость, тошноту, рвоту, гипотонию, предосторожности, чтобы предотвратить приступ во
помутненность сознания, сонливость, головную боль, время стоматологической процедуры, а также быть
дегидратацию и гиперпирексию, а, если его быстро не готовым справиться с приступом астмы, если она
вылечить, оно может привести к коме и смерти произойдет из-за любой причины.
пациента. Рекомендуются следующие профилактические
меры:
O Получите детализированную историю болезни
пациента, чтобы определить степень тяжести
1.22 заболевания (частота и продолжительность
Синдром Кушинга приступов)
O Введение седативных средств для борьбы со стрессом,
Помимо случаев недостаточной секреции
который является провоцирующим фактором
кортикостероидов, у пациента может присутствовать
приступа астмы
патологическое заболевание, характеризующееся
O Контроль боли (во избежание стресса) с
гиперсекрецией гормонов коры надпочечников.
Болезнь Кушинга, или гиперадренализм является достаточным количеством и глубиной местной
причиной этого состояния. анестезии
Профилактические меры, рекомендуемые для O Короткие посещения с осторожными
пациентов этой категории, которые должны манипуляциями во время хирургической процедуры
приниматься хирургом-стоматологом, следующие:
O Хирургическая процедура должна проводиться в
стационаре в сотрудничестве с терапевтом пациента 1.24
O Необходимо введение седативных препаратов
Туберкулез
O В случае удаления зуба, манипуляции должны
выполняться аккуратно, потому что существует риск Туберкулез представляет собой инфекционное
перелома челюсти из-за тяжелого остеопороза заболевание, вызванное Mycobacterium tuberculosis,
иначе известной как палочка Коха, и может поражать
все органы, однако легкие являются наиболее
1.23 распространенными участками. К сожалению, в
Астма последнее время наблюдается увеличение числа
инфицированных людей по всему миру, что порождает
Это хроническое заболевание, характеризующееся опасения еще большего распространения.
пароксизмальной одышкой с кашлем, представляет Клинические признаки и симптомы включают
собой стеноз протоков мелких бронхов и бронхиол из- постоянный кашель, который становится
за бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки и продуктивным с непереносимой мокротой, без гноя и
продукции вязкой слизи. Астма поражает детей и может содержать кровь. Также отмечаются лихорадка,
взрослых, в то время как 50% случаев связаны с анорексия, потеря веса и усталость.
аллергией. Стресс, аллергия и изменения температуры Болезнь передается от людей, а также животных,
могут спровоцировать приступы астмы. Атака страдающих туберкулезом. Микобактерия поступает в
сопровождается экспираторной одышкой, которая организм через дыхательную систему и реже
сопровождается интенсивным непродуктивным кашлем перорально.
с хрипами.

Рустам Хамицов
12 F. D. Fragiskos

В стоматологическом кабинете передача O Планирование хирургической процедуры на последнее


заболевания может происходить посредством капель, время рабочего дня.
содержащих микобактерии (в основном, когда O Использование двух пар одноразовых перчаток. Перчатки
пациент кашляет во время различных защищают пациента, а также стоматолога, и их следует
стоматологических процедур). выбрасывать сразу же после использования.
В стоматологическом кабинете должны быть O Специальные защитные очки и одноразовая
приняты следующие необходимые профилактические хирургическая маска.
меры для предотвращения распространения болезни: O Специальный защитный хирургический халат и
O Пациенты с симптомами, которые указывают на шапочка, закрывающая волосы на голове.
клинически активный туберкулез, должны быть O Одноразовые иглы. Следует проявлять большую
направлены на обследование к терапевту для осторожность во время их использования, чтобы
проверки текущего статуса. избежать случайного прокола. Кроме того,
O Стоматологическое лечение пациентов с пластиковая крышка иглы должна быть снята только
клинически активным туберкулезом легких или специальным приспособлением для переустановки.
гортани должно быть отложено до тех пор, пока не Это должно быть стандартным методом для всех
будет подтверждено, что нет опасности передачи пациентов.
заболевания. O Утилизация хирургических лезвий и одноразовых игл в
O Если считается необходимым экстренное прочном контейнере для острых предметов, который
стоматологическое лечение у пациента с активным запечатывается при заполнении и выносится из
туберкулезом или если у пациента имеются стоматологического кабинета, также должно быть
признаки и симптомы, указывающие на туберкулез стандартом.
легких или гортани, то лечение следует оказывать в O Собирать весь мусор (слюноотсосы, пластиковые
стационаре. Стоматолог и персонал, которые стаканы, перчатки, маски, марлю и т. д.) в прочный
вступают в контакт с этими пациентами, должны нейлоновый пакет.
принимать дополнительные меры защиты O После хирургической процедуры дезинфекция
(например, хирургическая маска, одноразовая определенных предметов с помощью антивирусного
одежда и т. д.). дезинфицирующего средства в соответствии с местными
правилами гигиены (открытые части
стоматологического кресла, стул стоматолога,
1.25
плевательница и т. д.).
Инфекционные заболевания (Гепатит В, С O Стерилизация всех инструментов, которые
и СПИД) использовались в автоклаве после их очистки и ручной
дезинфекции или предпочтительнее с помощью
СПИД и гепатиты В и С - это инфекционные автоматики.
заболевания, которые являются глобальными
проблемами здоровья и встречаются во всех
социальных классах. Поэтому как стоматолог, так и
пациент должны быть защищены от передачи.
1.26
Важна история болезни пациента, а меры
Эпилепсия
предосторожности должны приниматься особенно там,
где вовлечены группы высокого риска, а именно Эпилепсия - это клиническое проявление аномальной
пациенты, которые подвергаются гемодиализу, электрической активности мозга, которая приводит к
потребители наркотиков, гомосексуалисты, пациенты с двигательной активности и изменению состояния сознания.
переливанием крови на регулярной основе и люди из Эпилептическим пациентам назначают специальную
стран, где заболеваемость и распространенность этих лекарственную терапию, и у них могут возникать
инфекционных заболеваний высока (Африка, Азия и т. эпилептические припадки при определенных
д.). Риск передачи инфекционного заболевания от обстоятельствах. Основными факторами, которые
одного пациента к другому в основном связан с провоцируют такие приступы, являются тяжелый стресс,
использованием инфицированных инструментов во алкогольные напитки, гипогликемия, сильная боль, введение
время хирургических процедур. Стоматолог также больших доз местных анестетиков и хирургические
подвергается риску заражения после контакта с процедуры.
носителем заболевания. Передача инфекционного Клинические признаки и симптомы эпилепсии связаны
заболевания происходит после прямого контакта с с периодическими судорогами, которые возникают
кровью и слюной или после случайного прокола внезапно или после некоторого предупреждения.
зараженной иглой или другим острым Приступы эпилепсии обычно проявляются в трех фазах:
стоматологическим инструментом. аура, стадия судорог и постконвульсивная фаза. Аура
Если стоматолог устанавливает, что пациент, включает в себя продромальные симптомы, т. е. те
который должен пройти операцию, является симптомы, которые пациент чувствует перед приступом.
носителем одного из вышеупомянутых вирусов, Данные симптомы включают шум в ушах, зевоту,
считаются необходимыми жесткие меры головокружение, беспокойство и характерные запахи.
предосторожности. К ним относятся: Эпилептическая аура длится несколько секунд, и после

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 13

этого возникает конвульсионная фаза, которая долгого заживления из-за потенциальной


характеризуется постоянными спазматическими послеоперационной инфекции.
движениями головы, тела и конечностей. Также Вышеупомянутые синдромы могут сопровождаться
отмечаются принудительное закрывание челюсти, сердечными заболеваниями, поэтому этим пациентам
вращение глаз вверх или вбок и розоватая пена изо рта. требуется особая осторожность при проведении
Дыхание может прекратиться, лицо становится операции. В зависимости от тяжести заболевания,
цианотичным, и может возникнуть фекальное и необходимыми мерами предосторожности могут быть:
мочевое недержание. Конвульсии затем прекращаются, O Выполнение только неотложных хирургических
и после глубокого вздоха следует постконвульсивная процедур
фаза, которая характеризуется нарушениями состояния O Избегание резких неудобных движений при удалении
сознания, бледностью и слабостью. Эта фаза имеет O Местные меры по контролю кровотечения, когда
переменную продолжительность и может продолжаться могут возникнуть сильные кровоизлияния (болезнь
10-30 мин с риском обструкции дыхательных путей из- Гоше, болезнь Педжета, синдром Марфана,
за секреции слизи, рвоты или западающего языка к энцефалотригеминальный ангиоматоз)
задней стенке глотки. После эпилептического припадка O Профилактическое введение антибиотиков, чтобы
пациент возвращается в сознание, но чувствует себя избежать развития инфекции при несовершенном
измученным и может иметь головную боль, но сам остеогенезе, синдроме Дауна, остеопорозе, мраморной
припадок не помнит. болезни и синдроме Марфана
Некоторые эпилептические пациенты могут
проявлять эпилептический статус, который
характеризуется повторением приступов 1.28
продолжительностью более 30 мин без периода Пациенты, Проходящие Лучевую
восстановления. Это состояние является неотложной Терапию
медицинской ситуацией, потому что у пациента
недостаточно времени на то, чтобы нормально дышать
Пациенты, которым недавно проводилась лучевая
и оправиться от стресса после первого приступа. Такая
терапия в области лица и шеи, имеют повышенный риск
же проблема возникает, когда приступ пролонгирует и
развития остеомиелита, при проведении удаления зуба
длится более 10 минут. или другой хирургической процедуры в полости рта.
Профилактические меры, рекомендованные для Чтобы избежать такого осложнения, хирургическая
предотвращения приступов во время процедура должна быть проведена осторожно,
стоматологических процедур у пациента с эпилепсией: по прошествии не менее года без симптомов после
O Снижение стресса (например, с помощью последнего сеанса лучевой терапии, а пациенту
соответствующего анксиолитического средства) назначают большие дозы профилактических
O Введение малых количеств местного анестетика и антибиотиков в течение нескольких дней. Обязательно
всегда после предварительной аспирации требуется ушивание раны.
(избыточные количества, особенно внутрисосудисто, Стоит отметить, что, когда удаление производится
могут провоцировать судороги) перед лучевой терапией, должно пройти 7-10 дней до
O Короткие посещения, как можно более начала заживления раны, а зетем можно начинать
безболезненные лучевую терапию. Этот период может быть продлен, в
O Введение дополнительных противосудорожных зависимости от состояния пациента и введенной дозы
препаратов перед хирургической процедурой только облучения.
после консультации с лечащим врачом

1.29
Аллергия
1.27
Заболевания Скелетной Системы Аллергическая реакция во время или после любой
стоматологической процедуры является одной из
Основными заболеваниями скелетной системы, о самых серьезных проблем, с которой может
которых следует знать стоматологу, являются: столкнуться стоматолог.
несовершенный остеогенез, синдром Марфана, Препаратами и другими веществами, которые могут
ключично-черепная дисплазия, синдром Дауна, вызывать аллергические реакции, являются: местные
остеопороз, идиопатический гистиоцитоз (ранее анестетики, антибиотики, анальгетики,
известный как гистиоцитоз X), болезнь Гоше, болезнь анксиолитические препараты, а также различные другие
Педжета, мраморная болезнь, фиброзная дисплазия
стоматологические материалы или продукты.
челюстей и энцефалотригеминальный ангиоматоз
(синдром Стержа-Вебера).
Местные Анестетики. Аллергия, вызванная
Из-за аномальной основы челюстных костей
использованием местных анестетиков, обычно
существует риск перелома даже во время простого
обусловлена консервантами в ампулах, которые
удаления и, в некоторых случаях, кровоизлияния и
действуют как бактерициды. Наиболее распространен-

Рустам Хамицов
14 F. D. Fragiskos

ными консервантами являются производные парабена 1.29.2


(метил-, этил-, пропил- и бутилпарабен). Сегодня Типы Аллергических Реакций
большинство местных анестетиков не содержат
консервантов для того, чтобы избежать аллергических
Клиническое проявление аллергии не всегда одинаково.
реакций, что приводит к более короткому сроку
В зависимости от реакции организма, появляются
хранения анестезирующего раствора.
клинические симптомы, серьезность которых варьирует
от простой сыпи до неотложной медицинской помощи.
Антибиотики. Антибиотиком, который больше К ним относятся:
всего интересует стоматолога (в отношении аллергии),
является пенициллин, потому что он считается
Анафилаксия. Это самый опасный тип
антибиотиком выбора в большинстве случаев
аллергической реакции, который может привести к
стоматологических процедур. Частота аллергических
гибели пациента в течение нескольких минут. Он
реакций за счет использования пенициллина
включает острый респираторный и циркуляторный
колеблется от 2% до 10%, а реакции проявляются как
коллапс, который характеризуется охриплостью
легкие, тяжелые или даже фатальные.
голоса, дисфагией, беспокойством, сыпью,
жжением, болевыми ощущениями, зудом, одышкой,
Анальгетики. Анальгетиками, которые могут быть цианозом конечностей, одышкой из-за
ответственными, хотя и редко, за аллергические бронхоспазма, рвотой, диареей, быстрой
реакции, являются наркотики (кодеин или петидин) и перебойной частотой сердечных сокращений
ацетилсалициловая кислота (аспирин). Из анальгетиков вследствие гипоксии, гипотонией и потерей
аспирин считается лекарственным средством, сознания. Анафилаксия может оказаться фатальной
ответственным за большинство аллергических реакций, в течение 5-10 мин.
которые варьируются от 0,2% до 0,9%. Проявлиение
аллергических реакций, вызванных аспирином,
Крапивница. Это наиболее распространенный тип
варьируется от простой крапивницы до
аллергической реакции, характеризуется появлением
анафилактического шока. Иногда могут проявляться
везикул разных размеров, которые обусловлены
симптомы астмы или ангионевротического отека.
секрецией гистамина и серотонина, которые приводят к
повышенной проницаемости сосудистых структур.
Анксиолитические Препараты. Барбитураты - это Везикулы вызывают зуд и жжение на коже. Реакция
анксиолитические препараты, которые чаще всего может быть ограничена или распространена по всему
вызывают аллергические реакции. Обычно они телу. Сильная реакция может вызвать падение
поражают людей, кто сообщает о крапивнице в истории циркулирующего объема крови и, как следствие,
болезни, ангионевротическом отеке и астме. анафилаксию.
Аллергические реакции обычно мягкие и часто
ограничены проявлением кожных реакций
Ангионевротический Отек (отек Квинке). Он
(крапивница).
появляется внезапно и является четко выраженным
отеком мягких тканей, в частности тканей губ, языка,
Различные Стоматологические Материалы или слизистой оболочки рта, век и надгортанника. Жизнь
Продукты. Аллергию могут вызывать акриловые пациента находится в опасности из-за обструкции
пластмассы, некоторые антисептики, растворы для верхних дыхательных путей, которая приводит к одышке
обработки рентгенограмм и перчатки. Аллергические и затруднению при глотании, что, если ее не лечить
реакции обычно мягкие и проявляются в виде сразу, приводит к смертельному исходу
стоматитов (воспалительная эритема) и крапивницы на незамедлительно.
коже.
Аллергическая астма. Она может проявляться как
1.29.1 изолированная аллергическая реакция с
Классификация Аллергических Реакций бронхоспазмом и респираторной одышкой.

Аллергические реакции, основанные на Наиболее распространенными мерами


иммунологических механизмах, которые их вызывают, предосторожности, которые необходимо
подразделяются на четыре типа: предпринять, если пациент имеет в истории любой
a. Реакция I типа (анафилаксия) тип аллергии, являются:
O Вопросы о типе аллергии и препарате или веществе,
b. Реакция II типа (цитотоксической
гиперчувствительности) которые вызвали реакцию.
c. Реакция III типа (гиперчувствительности, O Направление пациента к аллергологу для
опосредованной иммунными комплексами) тестирования, если в истории имеется аллергия на
d. Реакция IV типа (клеточно-опосредованная или местные анестетики в прошлом.
гиперчувствительности замедленного типа) O Избегать введения лекарств, к которым пациент

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 15

испытывает гиперчувствительность. Например, в обморочным припадкам, и может ли он быть


случае аллергии на аспирин можно назначить подвержен физическому и психологическомустрессу,
ацетаминофен (тиленол) или в случае аллергии на связанному со стоматологической процедурой. Если
пенициллин можно вводить макролиды. выясняется, что пациент испытывает чрезвычайный
O Пациентам с атопическими заболеваниями в истории страх и беспокойство, или если факторы, которые
болезни, такими как аллергический ринит, астма и могут провоцировать эпизод обморока, оправданы,
экзема, следует уделять особое внимание и то следует применять седативную премедикацию
осторожность. или, если возможно, введение закиси азота-
O Стоматолог должен быть готов справиться с кислорода.
аллергической реакцией с помощью препаратов O Избегайте причинения боли. Перед введением
(адреналином, гидрокортизоном, антигистаминными местных анестетиков очень чувствительным людям, в
и кислородом). точке инъекции следует использовать
аппилкационный анестетик, а введение раствора в
ткани должно быть как можно медленным.
1.30 O Размещение пациента в соответствующем
Обморок положении. Позиция кресла пациента очень важна
для предотвращения случаев обморока. Независимо
от участка анестезии и хирургической процедуры в
Обморок - это внезапная, но временная потеря
целом, пациент должен находиться в положении
сознания, при которой блокируются функции коры
полулежа или на спине, потому что в этом
головного мозга, что приводит к отсутствию
положении (особенно на спине) не возникает
коммуникации пациента с окружающей его средой.
ишемия головного мозга, и поэтому не происходит
Это состояние является наиболее распространенным
оборочный припадок.
осложнением, встречающимся в стоматологии, и
может возникать у всех людей, независимо от возраста.
Обычно оно наблюдается у людей в возрасте между 15
и 35 годами, особенно у мужчин. 1.31
Наиболее распространенными причинами обморока Беременность
являются эмоциональные состояния, сильная боль,
ортостатическая гипотензия и гормональные Беременность - это не заболевание, а нормальное
расстройства. состояние женского тела; однако требуется специальная
Первыми симптомами обморока являются головная терапия, когда женщина собирается пройти
боль, чувство тревоги, бледность лица, пот, тахикардия, стоматологическую операцию, так что развивающийся
слабость и недомогание, повышенная температура в эмбрион и сама мать не будут подвержены риску.
области лица и шеи, тошнота, головокружение и Наиболее важные риски отмечаются в первом
отсутствие равновесия. По мере прогрессирования триместре, потому что каждое вмешательство, которое
обморока можно отметить расширение зрачков, зевоту может вызвать гипоксию, может оказывать вредное
и гиперпноэ, а также холодные конечности. воздействие на эмбрион или вызвать
Артериальное давление падает, а непосредственно перед самопроизвольный аборт. Поэтому во время первого и
потерей сознания, есть брадикардия после начальной второго триместров следует избегать хирургической
тахикардии, ухудшение зрения и сильное процедуры у беременных пациенток, которые
головокружение. Потерю сознания характеризуют ссылаются на предыдущие спонтанные аборты в своей
отсутствие реакции на сенсорные раздражители и истории. Если, однако, возникает чрезвычайная
отсутствие защитных рефлексов. У пациента может ситуация (например, острый дентоальвеолярный
проявляться нерегулярная или регулярная частота абсцесс), пациентку следует лечить после консультации
дыхания, тогда как тотальное апноэ встречается редко. с ее акушером. Во время второго триместра, пациентка,
Может появляться брадикардия (50 ударов в минуту), у которой в истории не было проблем, не находится в
снижение артериального давления, короткие, но легкие зоне риска, при условии, что хирургическая процедура
судороги (особенно когда пациент находится в короткая и как можно безболезненная. Что касается
положении сидя) и расслабление мышц, которое может третьего триместра, то в последние дни беременности
вызвать обструкцию верхних дыхательных путей следует избегать любой процедуры из-за возможности
(язычок западает назад к задней стенки глотки). Потеря рождения ребенка во время стоматологической
сознания обычно длится не более 10-20 с. Если эпизод процедуры.
обморока длится дольше 5 мин, то вероятность того, что Во всех случаях необходимо проконсультироваться с
он имеет более серьезную причину, больше, после чего акушером пациентки, который определит, необходимы
необходимо транспортировать пациента в стационар. ли анксиолитические, анальгетические и
Иногда можно избежать эпизодов обморока, если антибиотические препараты, особенно если у
принимать необходимые меры предосторожности: беременной пациентки имеются системные
O Сбор подробной истории болезни. То, что нужно заболевания, которые могут привести к необходимости
оценить - это предрасположенность пациента к лечения в стационаре.

Рустам Хамицов
16 F. D. Fragiskos

Bournias M (1985) Use of biological agglutination system


Библиография of thrombin fibrinogen for oral surgery in patients with
congenital hemorrhagic diathesis. Thesis, University of
Absi EG (1987) A cardiac arrest in the dental chair. Br Dent Athens
J 163:199–200 Boyd DH, Kinirons MJ, Gregg TA (1994) Recent advances in
Aldrete JA, Johnson DA (1970) Evaluation of intracutane- the management of patients with haemophilia and other
ous testing for investigation of allergy to local anesthetic bleeding disorders. Dent Update 21:254–257
agents. Anesth Analg 49:173–183 Braun TW, Demas PN (1992) Perioperative hepatic evalua-
Alling CC, Alling RD (1982) Bleeding disorders and inju- tion. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 4(3):599–608
ries. Dent Clin North Am 26(1):71–86 Brewer AK, Roebuck EM, Donachie M, Hazard A, Gordon
American Dental Association (1991) Patients with pulmo- K, Fung D, Clarkson J (2003) The dental management
nary diseases. Oral health care guidelines. American of adult patients with haemophilia and other congenital
Dental Association, Chicago, Ill. bleeding disorders. Haemophilia 9(6):673–677
American Dental Association Council on Dental Therapeu- Brooks SL (1980) Survey of compliance with American
tics (1984) Accepted dental therapeutics, 40th edn, vol 5. Heart Association guidelines for the prevention of bacte-
American Dental Association, Chicago, Ill., pp 203–209 rial endocarditis. J Am Dent Assoc 101:41–43
American Heart Association (1986) Cardiovascular disease Brownbill JW (2003) Dental extractions and anticoagulants.
in dental practice. American Heart Association, Dallas, Aust Dent J 48(4):267–268
Tex. Burke GR, Guyassy PF (1979) Surgery in the patient with
Angelopoulos AP, Spyropoulos ND (1988) Oral diagnostics, renal disease and related electrolyte disorders. Med Clin
2nd edn. Litsas, Athens North Am 63:1191–1203
Angelopoulos B (1978) Clinical differential diagnosis, vol 2. Burke JF, Francos GC (1987) Surgery in the patient with
Parisianos, Athens acute or chronic renal failure. Med Clin North Am
Assem ES, Punnia-Moorthy A (1988) Allergy to local an- 71:489–497
aesthetics, an approach to definitive diagnosis. A review Caldarola F, Tealdi R, Molinatti M (1994) PT (INR) in ex-
with an illustrative study. Br Dent J 164:44–47 tractive dental surgery in patients treated with oral anti-
Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada coagulants. Minerva Stomatol 43:167–169
(1995) Hemophilia and von Willebrand’s disease. 1. Di- Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK, Rodriguez JP, Gobetti JP
agnosis, comprehensive care and assessment. Can Med (1996) Incidence and significance of cardiac arrhythmia
Assoc J 153:19–25 in geriatric oral surgery patients. Oral Surg Oral Med
Bagg J (1996) Tuberculosis, a re-emerging problem for health Oral Pathol Oral Radiol Endod 82(1):42–46
care workers. Br Dent J 180(10):376–381 Campbell RL, Langston WG (1995) A comparison of car-
Baker PR, Maurer W, Warman J (1998) Perioperative man- diac rate-pressure product and pressure-rate quotient in
agement of diabetes mellitus. Oral Maxillofac Surg Clin healthy and medically compromised patients. Oral Surg
North Am 10(3):363–371 Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80:145–152
Bavitz JB (1992) Perioperative hematologic management. Canfield D, Gage T (1987) Guideline to local anesthetic test-
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 4(3):629–637 ing. Anesth Prog 34:157–163
Becker DE (1990) Management of respiratory complications Caughman WF, McCoy BP, Sisk AL, Lutcher CL (1990)
in clinical dental practice. Pathophysiological and tech- When a patient with a bleeding disorder needs dental
nical considerations. Anesth Prog 37:169–175 work. How you can work with the dentist to prevent a
Beekman SE, Henderson DK (1994) Managing occupational crisis. Postgrad Med 88:175–182
risks in the dental office. J Am Dent Assoc 125:847–852 Cawson RA (1981) Infective endocarditis as a complication
Benoliel LR, Leviner E, Katz J, Tzukert A (1986) Dental of dental treatment. Br Dent J 151:409–414
treatment for the patient on anticoagulant therapy. Pro- Cawson RA (1983) The antibiotic prophylaxis of infective
thrombin time value (what difference does it make?). endocarditis. Br Dent J 154:253–258
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62:149–151 Cerrulli M (1998) Management of the patient with liver
Blair DM (1982) Cardiac emergencies. Dent Clin North Am disease. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 10(3):465–
26(1):49–69 470
Bodnar J (2001) Corticosteroids and oral surgery. Anesth Cesareo BV, Pettini M, Soreca G, Agostino R, Batoni L,
Prog 48(4):130–132 Mancini G, Vannini AM, Sabatini L, Bertelli E (1994) An
Borea G, Montebugnoli L, Capuzzi P, Magelli C (1993) outpatient regimen for dental improvements in patients
Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulant- with valvular cardiopathies and oral anticoagulant ther-
treated patients undergoing oral surgery. An alternative apy (a preliminary note). Minerva Stomatol 43:409–415
method to discontinuing anticoagulant therapy. Oral Council on Dental Therapeutics (1985) Prevention of bac-
Surg Oral Med Oral Pathol 75:29–31 terial endocarditis, a committee report of the American
Bosinakou M (1968) Local and general therapeutic treat- Heart Association. J Am Dent Assoc 110:98–100
ment in patients with bleeding problems about to un- Council on Dental Therapeutics, American Heart Associa-
dergo tooth extractions. Thesis tion (1991) Preventing bacterial endocarditis, a statement
for the dental professional. J Am Dent Assoc 122:87–92

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 17

Cowper TR (1996) Pharmacologic management of the pa- Goldman DR, Brown FH, Levy WK (1982) Medical care of
tient with disorders of the cardiovascular system. Infec- the surgical patient. Lippincott, Philadelphia, Pa.
tive endocarditis. Dent Clin North Am 40(3):611–647 Gould IM (1990) Current prophylaxis for prevention of
Cowper TR, Terezhalmy GT (1996) Pharmacotherapy for infective endocarditis. Br Dent J 168:409–410
hypertension. Dent Clin North Am 40(3):585–610 Goulet JP, Perusse R, Turcotte JY (1992) Contraindications
Crociani P, Bolzan M, Schivazappa L (1994) Sampling study to vasoconstrictors in dentistry. Part III, Pharmacologic
on practitioners’ attitude to the prevention of infectious considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74:692–
endocarditis. G Ital Cardiol 24:853–868 697
Daikos G (1971) Nosology. Karavias, Athens Hall MB (1992) Perioperative cardiovascular evaluation.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Fer- Oral Maxillofac Surg Clin North Am 4(3):577–590
rieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger Halpern LR, Chase DC (1998) Perioperative management of
JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter patients with endocrine dysfunction. Physiology, presur-
G, Zuccaro G Jr (1997) Prevention of bacterial endocar- gical, and postsurgical treatment protocols. Oral Maxil-
ditis, recommendations by the American Heart Associa- lofac Surg Clin North Am 10(3):491–500
tion. J Am Dent Assoc 128(8):1142–1151 Hasse AL, Heng MK, Garrett NR (1986) Blood pressure and
De Rossi S, Glick M (1996) Dental considerations for the electrocardiographic response to dental treatment with
patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am use of local anesthesia. J Am Dent Assoc 113:639–642
Dent Assoc 127:211–219 Hatch CL, Canaan T, Anderson G (1996) Pharmacology of
Dionne RA, Phero JC (1993) Management of pain and anxi- the pulmonary diseases. Dent Clin North Am 40(3):521–
ety in dental practice, 2nd edn. Elsevier, Amsterdam 541
Doyl KA, Goepferd SJ (1989) An allergy to local anesthetics? Herman WH, Konjelman JL (1996) Angina, an update for
The consequences of a misdiagnosis. ASDC J Dent Child dentistry. J Am Dent Assoc 127:98–104
56:103–106 Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF (1991) Periopera-
Dym H (1998) The hypertensive patient. Treatment modali- tive management of surgical patients with diabetes mel-
ties. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 10(3):349–362 litus. Anesthesiology 74:346–359
Findler M, Galili D, Meidan Z, Yakirevitch V, Garfunkel Hirsch J (1991) Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med
AA (1993) Dental treatment in very high risk patients 324:1865–1875
with active ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Hodgson TA, Shirlaw PJ, Challacombe SJ (1993) Skin testing
Oral Pathol 76:298–300 after anaphylactoid reactions to dental local anesthetics.
Findler M, Garfunkel AA, Galili D (1994) Review of very A comparison with controls. Oral Surg Oral Med Oral
high-risk cardiac patients in the dental setting. Compen- Pathol 75:706–711
dium 15:58–66 Hollins RR, Lydiatt DD (1992) Evaluation of surgical risk in
Fragiscos F, Gritrazlis P, Vagenas N (1991) Oral surgery in the oral and maxillofacial surgery patient. Oral Maxil-
patients undergoing corticosteroid treatment. Odonto- lofac Surg Clin North Am 4:571–576
stomatologike Proodos 45:137–143 Huber MA, Drake AJ III (1996) Pharmacology of the endo-
Fragiskos F (1989) Teeth extractions on diabetic patients. crine pancreas, adrenal cortex, and female reproductive
Odontostomatologike Proodos 43(1):67–75 organ. Dent Clin North Am 40(3):753–777
Fragiskos F (1995) Local anesthesia and sedation-analgesia Hupp JR (1992) Advances in cardiovascular pharmacologi-
in dentistry. Athens cal therapy. J Oral Maxillofac Surg 50:157–162
Fragiskos F, Alexandridis C, Vagenas N, Colokoudias M, Jackson D, Chen AH, Bennett CR (1994) Identifying true
Nikolatou O, Masoulas G (1992) Post extractive healing lidocaine allergy. J Am Dent Assoc 125:1362–1366
in diabetic rats. Odontostomatologike Proodos 46:83– Jastak JT, Yagiela JA (1983) Vasoconstrictors and local anes-
92 thesia, a review and rationale for use. J Am Dent Assoc
Fragiskos F, Masoulas G, Martis C (1987) Study of the 107:623–630
blood sugar level immediately before and after a tooth Katz J, Terezhalmy G (1988) Dental management of the pa-
extraction. Hell Period Stomat Gnathoprosopike Cheir tient with hemophilia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
2(2):55–59 66:139–144
Fragiskos F, Massoulas G, Gikontis L (1991) Allergy to local Kelly JPW (1992) Perioperative pulmonary evaluation. Oral
anesthetics. Odontostomatologike Proodos 45:317–325 Maxillofac Surg Clin North Am 4(3):591–597
Frangiskos FD (1996) The use of local anesthetics in pa- Kelly MA (1990) Common laboratory tests – their use in the
tients with cardiovascular problems. Current concepts. detection and management of patients with bleeding dis-
Odontostomatologike Proodos 49:292–297 orders. Gen Dent 38:282–285
Franklyn JA (1994) The management of hyperthyroidism. N Key SJ, Hodder SC, Davies R, Thomas DW, Thompson S
Engl J Med 330:1731–1738 (2003) Perioperative corticosteroid supplementation and
Friedman LS, Maddrey WC (1987) Surgery in the patient dento-alveolar surgery. Dent Update 30(6):316–320
with liver disease. Med Clin North Am 71:453–476 Knoll-Kohler E, Knoller M, Brandt K, Becker J (1991) Car-
Gardikas K (1973) Hematology, 3rd edn. Parisianos, Athens diohemodynamic and serum catecholamine response to
Glick M (1989) Glucocorticoid replacement therapy, A lit- surgical removal of impacted mandibular third molars
erature review and suggested replacement therapy. Oral under local anesthesia, a randomized double-blind par-
Surg Oral Med Oral Pathol 67:614–620 allel group and crossover study. J Oral Maxillofac Surg
49:957–962

Рустам Хамицов
18 F. D. Fragiskos

Koerner KR, Taylor SE (1994) Pharmacological consider- McKown CG, Shapiro AD (1991) Oral management of pa-
ations in the management of oral surgery patients in gen- tients with bleeding disorders. 2. Dental considerations.
eral dental practice. Dent Clin North Am 38:237–254 J Indiana Dent Assoc 70:16–21
Kouimtzis TA, Oulis CJ (1995) Management of child with Meiller TF, Overholser CD (1983) The dental patient with
bleeding disorder at the dental office. Pedodontia 9:134– hypertension. Dent Clin North Am 27(2):289–301
142 Milam SB, Cooper RL (1983) Extensive bleeding following
Kouvelas N, Vierrou AM (1988) Hemophilic patients. Treat- extractions in a patient undergoing chronic hemodialy-
ment protocol in the dental office. Hell Stomatol Chron sis. Oral Surg 55:14–16
32(3):221–227 Moniaci D, Anglesio G, Lojacono A, Garavelli M (1990)
Kwon PH, Laskin DM (1997) Clinician’s manual of oral and Dental treatment during pregnancy. Minerva Stomatol
maxillofacial surgery, 2nd edn. Quintessence, Chicago, 39(11):905–909
Ill. Moore PA (1992) Preventing local anesthesia toxicity. J Am
Lamster IB, Begg MD, Mitchell-Lewis D, Fine JB, Grbic JT, Dent Assoc 123(9):60–64
Todak GG, el Sadr W, Gorman JM, Zambon JJ, Phelan Naylor GD, Fredericks MR (1996) Pharmacologic consid-
JA (1994) Oral manifestations of HIV infection in ho- erations in the dental management of the patient with
mosexual men and intravenous drug users. Study design disorders of the renal system. Dent Clin North Am
and relationship of epidemiologic, clinical, and immu- 40(3):665–683
nologic parameters to oral lesions. Oral Surg Oral Med Niwa H, Sato Y, Matsuura H (2000) Safety of dental treat-
Oral Pathol 78:163–174 ment in patients with previously diagnosed acute myo-
Laskaris G, Damoulis D (1993) AIDS and preventive mea- cardial infarction or unstable angina pectoris. Oral Surg
sures for infections at the dental office. Results of points Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(1):35–41
of view, knowledge and behavior of 717 dentists. Hell Ogle O, Hernandez AR (1998) Management of patients with
Stomatol Chron 37:88–95 hemophilia, anticoagulation, and sickle cell disease. Oral
Little JW, Falace DA (1993) Dental management of the med- Maxillofac Surg Clin North Am 10(3):401–416
ically compromised patient, 4th edn. Mosby, St Louis, Ostuni E (1994) Stroke and the dental patient. J Am Dent
Mo. Assoc 125:721–727
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL (1997) Dental Pallasch TJ (1989) A critical appraisal of antibiotic prophy-
management of the medically compromised patient, 5th laxis. Int Dent J 39:183–196
edn. Mosby, St Louis, Mo. Panis V (1994) Prevention of infection in dentistry. Vita,
Luke KH (1992) Comprehensive care for children with Athens
bleeding disorders. A physician’s perspective. J Can Dent Parkin JD, Smith IL, O’Neill AI, Ibrahim KM, Butcher LA
Assoc 58:115–118 (1992) Mild bleeding disorders. A clinical and laboratory
Lyttle JJ (1992) Anesthesia morbidity and mortality in the study. Med J Aust 156:614–617
oral surgery office. Oral Maxillofac Surg Clin North Am Patton LL, Ship JA (1994) Treatment of patients with bleed-
4:759–768 ing disorders. Dent Clin North Am 38:465–482
MacKay S, Eisendrath S (1992) Adverse reaction to dental Pavek V, Bigl P (1993) Stomatological treatment of patients
corticosteroids. Gen Dent 40:136–138 with artificial heart valves, coagulation control and anti-
Malamed SF (1990) Handbook of local anesthesia, 3rd edn. biotic cover. Int Dent J 43:59–61
Mosby, St Louis, Mo. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
Malamed SF (1993) Medical emergencies in the dental of- porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
fice, 4th edn. Mosby, St Louis, Mo. St Louis, Mo.
Malamed SF (1995) Sedation, a guide to patient manage- Phelan JA, Jimenez V, Tompkins DC (1996) Tuberculosis.
ment, 3rd edn. Mosby, St Louis, Mo. Dent Clin North Am 40(2):327–341
Mark AM (1995) Reducing the risk of endocarditis, a review Pirrot S (1991) Asthmatic crisis. Rev Odontostomatol (Paris)
of the AHA guidelines. J Am Dent Assoc 126:1148–1149 20:381–383
Markus D, Lipp W (1993) Local anesthesia. Quintessence, Prusinski L, Eisold JF (1996) Hyperlipoproteinemic states
Chicago, Ill. and ischemic heart disease. Dent Clin North Am 40(3):
Martinowitz U, Mazar AL, Taicher S, Varon D, Gitel SN, 563–584
Ramot B, Rakocz M (1990) Dental extraction for patients Pyle MA, Faddoul FF, Terezhalmy GT (1993) Clinical impli-
on oral anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral cations of drugs taken by our patients. Dent Clin North
Pathol 70:274–277 Am 37(1):73–90
Martis C (1980) Complications and emergencies in dental Rahn R, Schneider S, Diehl O, Schafer V, Shah PM (1995)
practice. Thessaloniki Preventing post-treatment bacteremia. J Am Dent Assoc
Mavrakis SD (1971) Oral surgery, vol 1. Athens 126(8):1145–1149
Mavrakis S, Kolokoudias M, Vagenas N, Massoulas G (1983) Rakocz M, Mazar A, Varon D, Spierer S, Blinder D, Mar-
Contemporary aspects on the management of hemophil- tinowitz U (1993) Dental extractions in patients with
ia for patients undergoing tooth extraction. Odontosto- bleeding disorders. The use of fibrin glue. Oral Surg Oral
matologike Proodos 37(1):7–14 Med Oral Pathol 75:280–282
McCabe JC, Roser SM (1998) Evaluation and management
of the cardiac patient for surgery. Oral Maxillofac Surg
Clin North Am 10(3):429–443

Рустам Хамицов
Глава 1 История Болезни 19

Ramstrom G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blomback M, Al- Shapiro N (1993) When the bleeding won’t stop. A case
ander U (1993) Prevention of postsurgical bleeding in report on a patient with hemophilia. J Am Dent Assoc
oral surgery using tranexamic acid without dose modi- 124:64–67
fication of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg Sheitler LE (1991) Unusual allergic reaction follows allergy
51:1211–1216 testing. J Am Dent Assoc 122:88–90
Recommendations of the American Heart Association Sheller B, Tong D (1994) Dental management of a child on
(1990) Prevention of bacterial endocarditis. J Am Med anticoagulant therapy and the International Normalized
Assoc 264:2919–2922 Ratio. Case report. Pediatr Dent 16(1):56–58
Recommendations from the Endocarditis Working Party Sherman RG, Lasseter DH (1996) Pharmacologic manage-
of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy ment of patients with diseases of the endocrine system.
(1990a) Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Dent Clin North Am 40(3):727–752
Br Dent J 169:70–71 Siefkin AD, Bolt RJ (1979) Preoperative evaluation of the
Recommendations from the Endocarditis Working Party patient with gastrointestinal or liver disease. Med Clin
of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy North Am 63:1309–1320
(1990b) Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Silverstein KE, Adams MC, Fonseca RJ (1998) Evaluation
Lancet 335:88–89 and management of the renal failure and dialysis patient.
Report of a Working Conference Jointly Sponsored by the Oral Maxillofac Surg Clin North Am 10(3):417–427
American Dental Association and American Heart As- Simard-Savoie S (1987) Mechanisms of drug interactions of
sociation (1964) Management of dental problems in interest to dentists. Can Dent Assoc J 53:43–56
patients with cardiovascular disease. J Am Dent Assoc Sonis ST, Fazio RC, Fang L (1995) Principles and practice of
68:333–342 oral medicine, 2nd edn. Saunders, Philadelphia, Pa.
Riben PD, Epstein JB, Mathias RG (1995) Dentistry and Sowell SB (1982) Dental care for patients with renal failure
tuberculosis in the 1900 s. J Can Dent Assoc 61(6):492, and renal transplants. J Am Dent Assoc 104:171–177
495–498 Speirs RL (1991) Haemostasis. Dent Update 18:166–171
Rogerson KC (1995) Hemostasis for dental surgery. Dent Stamler J, Stamler R, Neate J (1993) Blood pressures systolic
Clin North Am 39:649–662 and diastolic, and cardiovascular risks, US population
Romriell GE, Streeper SN (1982) The medical history. Dent data. Arch Intern Med 153:598–615
Clin North Am 26(1):3–11 Steinberg MJ, Moores JF (1995) Use of INR to assess degree
Rosenberg MB (1992) Risk to the surgeon anesthetist. Oral of anticoagulation in patients who have dental proce-
Maxillofac Surg Clin North Am 4:809–813 dures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-
Royer JE, Bates WS (1988) Management of von Willebrand’s dod 80:175–177
disease with desmopressin. J Oral Maxillofac Surg Stone JD (1992) Perioperative renal evaluation. Oral Maxil-
46:313–314 lofac Surg Clin North Am 4(3):609–620
Ruggiero SL (1998) Evaluation, treatment, and manage- Stout F, Doering P (1983) The problematic drug history.
ment of the asthmatic patient. Oral Maxillofac Surg Clin Dent Clin North Am 27(2):387–402
North Am 10(3):337–348 Svirsky JA, Saravia ME (1989) Dental management of pa-
Ruskin JD, Green JG (1992) Perioperative considerations in tients after liver transplantation. Oral Surg Oral Med
the immunocompromised patient. Oral Maxillofac Surg Oral Pathol 67:541–546
Clin North Am 4(3):639–649 Tan SY, Gill G (1992) Selection of dental procedures for an-
Ryan DE, Bronstein SL (1982) Dentistry and the diabetic pa- tibiotic prophylaxis against infective endocarditis. J Dent
tient. Dent Clin North Am 26(1):105–118 20:375–376
Sanders BJ, Weddell JA, Dodge NN (1995) Managing pa- Tealdi R, Caldarola F (1993) Our protocol in outpatient oral
tients who have seizure disorders, dental and medical surgery interventions on patients in treatment with oral
issues. J Am Dent Assoc 126:1641–1647 anticoagulants. Minerva Stomatol 42:541–546
Sansevere JJ, Milles M (1993) Management of the oral and Terezhalmy GT, Lichtin AE (1996) Antithrombotic, antico-
maxillofacial surgery patient with sickle cell disease agulant, and thrombolytic agents. Dent Clin North Am
and related hemoglobinopathies. J Oral Maxillofac Surg 40(3):649–664
51(8):912–916 Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby, St
Saour JN, Ali HA, Mammo LA, Sieck JO (1994) Dental pro- Louis, Mo.
cedures in patients receiving oral anticoagulation thera- Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA (1997) Current
py. J Heart Valve Dis 3:315–317 medical diagnosis and treatment, 36th edn. Prentice-
Scully C, McCarthy G (1992) Management of oral health in Hall, London
persons with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Tupputi M, di Martino MR, Mostarda A, Piras V (1992) An-
Pathol 73(2):215–225 esthesia and pregnancy in oral medicine. Minerva Anes-
Shannon ME (1982) Strokes. Dent Clin North Am 26(1):99– tesiol 58:1051–1056
104 Ublansky JH (1992) Comprehensive dental care for children
Shapiro AD, McKown CG (1991) Oral management of pa- with bleeding disorders – a dentist’s perspective. J Can
tients with bleeding disorders. Part 1: Medical consider- Dent Assoc 58:111–114
ations. J Indiana Dent Assoc 70:28–31 Umino M, Nagao M (1993) Systemic diseases in elderly den-
tal patients. Int Dent J 43:213–218

Рустам Хамицов
20 F. D. Fragiskos

Vicente Barrero M, Knezevic M, Tapia Martin M, Viejo Weibert RT (1992) Oral anticoagulant therapy in patients
Llorente A, Orengo Valverde JC, Garcia Jimenez F, Lopez undergoing dental surgery. Clin Pharm 11:857–864
Perez O, Dominguez Sarmiento S, Diaz Cremades JM, Weitekamp MR, Caputo GM (1993) Antibiotic prophylaxis,
Castellano Reyes J (2002) Oral surgery in patients under- update on common clinical uses. Am Fam Physician
going oral anticoagulant therapy. Med Oral 7(1):63–66, 48:597–604
67–70 Younai FS, Murphy DC (1997) TB and dentistry. NY State
Vlahou A, Kokali A, Oulis C (1992) Dental problems and Dent J 63(1):49–53
management of children with chronic renal insufficien- Zeitler DL (1992) Perioperative evaluation of the endocrine
cy. Pedodontia 6:61–67 patient. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 4(3):621–
Wahl MJ, Howell J (1996) Altering anticoagulation therapy, 627
a survey of physicians. J Am Dent Assoc 127:625–638 Zusman SP, Lustig JP, Baston I (1992) Postextraction hemo-
Weaver T, Eisold JF (1996) Congestive heart failure and dis- stasis in patients on anticoagulant therapy, the use of a
orders of the heart beat. Dent Clin North Am 40(3):543– fibrin sealant. Quintessence Int 23:713–716
561

Рустам Хамицов
Глава 2

Рентгенологическое
Обследование в Хирургической
Стоматологии 2
E. Stefanou

Челюстно-лицевая область представляет структурами, например, верхнечелюстными пазухами,


исключительные трудности в области каналами нижней челюсти, носовыми ямками,
рентгенологического исследования. Тем не менее, это ментальными отверстиями и т. д.
обследование является наиболее ценным и важным O Обнаружение ретенированных и сверхкомлектных
диагностическим инструментом для стоматологов- зубов, остатков корней и т. д.
хирургов, которые должны выбрать наиболее Оценка степени рентгенологической глубины
O
подходящую рентгенологическую технику среди поражения.
многих, так как собранная ими информация Идентификация поражения и его размер, форма и
O
значительно поможет им в диагностике и лечении.
границы.
Разумеется, очевидно, что рентгенограммы делаются
Развитие поражения
только в случае необходимости для диагностических O
целей и после тщательного изучения истории болезни O Результат от поражения на кортикальной
пациента и клинического обследования пациента кости и соседних зубах
Обычные рентгенограммы представляют собой
двумерные изображения, на которых изображены Основные рентгенологические методы, используемые в
трехмерные анатомические области. Поэтому правильная хирургической стоматологии:
интерпретация рентгенограмм очень важна для O Снимок в периапикальной проекции
диагностики проблем полости рта и челюстно-лицевой O Снимок в окклюзионной проекции
области и достигается когда:
O Панорамная рентгенограмма.
O Рентгенограммы имеют хорошее качество.
O Снимок в боковой косой проекции нижней челюсти.
O Известна техника,используемая у различных рентгено-
грамм .
O Изображена область, которая нас интересует. Реже, в зависимости от ситуации, могут использоваться
O Мы знаем об анатомии этой области и о том , как другие внеротовые проекции лица и челюсти.
различные анатомические структуры изображены Периапикальные проекции удобны тем, что они
на рентгенограммах. предоставляют подробную информацию о костной
O Мы хорошо знаем о различных патологических пора- структуре и помогают нам в исследовании зубов,
жениях,которые могут присутствовать в данной которые находятся на верхней и нижней челюсти.
области,и о том,как они изображены Окклюзионные проекции имеют те же
рентгенографически. преимущества, что и периапикальные рентгенограммы,
Диагностическая информация, полученная из но они захватывают большие области. Эти проекции
рентгенограммы, зависит от качества рентгенограммы: дают третье измерение, используемое в сочетании с
чем выше качество изображения, тем больше периапикальными или панорамными
вероятность поставить точный диагноз. рентгенограммами. Они также используются для
оценки дуги челюсти, качества кости и для изучения
При некоторых патологических состояниях может
наибольшего щечно-язычного измерения нижней
потребоваться увеличение или уменьшение технических
челюсти
факторов, участвующих в создании рентгенограммы.
Панорамная рентгенограмма дает нам ценную
Это связано с патологическим поражением. Когда
информацию о кости и ее корреляции с каналом
поражение увеличивает плотность костной ткани,
нижней челюсти, верхнечелюстным синусом и носовой
технические факторы должны повышаться. Напротив,
ямкой. Она также дает нам общую оценку
когда поражение вызывает снижение плотности
дентоальвеолярной системы и позволяет нам изучать
костной ткани, тогда технические факторы снижаются.
имеющиеся зубы, а также наличие костных поражений,
Как правило, основными показаниями для
остатков корней, ретенированных зубов и т. д.
рентгенологического обследования являются:
OРассмотрение корреляции между патологическими

поражениями и нормальными анатомическими

Рустам Хамицов
22 E. Stefanou

2.1
Рентгенологическая Оценка
Обычные рентгенограммы имеют когерентные
ограничения, поскольку они отображают
трехмерный объект как двумерное изображение,
поэтому они имеют недостаток в определении
глубины полученных изображений. Чтобы собрать
как можно больше информации с рентгенограммы,
стоматолог должен визуализировать точное
трехмерное изображение интересующих
анатомических областей на основе одного или
нескольких таких двумерных изображений
(рентгенограмм).
Способ рентгенологической регистрации в основном
используется для определения местоположения:
O Инородных тел, при условии,что рентгеноконтрастны.
O Остатков корней и других фрагментов зуба, которые
могут быть смещены в окружающие ткани
O Ретенированных и сверхкомплектных зубов.
O Кальцификаций мягких тканей.
O Переломов челюсти.
O Расширения щечной или язычной стенки челюсти. •
O Связи ретенированных зубов, корней и т. д. с
соседними анатомическими структурами (полость
носа, верхнечелюстная пазуха и нижний
альвеолярный нерв).
Во многих случаях при клиническом обследовании
пациента можно выявить ретенированных зуб, что
подтверждается рентгенологически. На рентгенограмме
также можно случайно его обнаружить.
Определение положения ретенированных зубов на
горизонтальном уровне важно для плана диагностики и
лечения, которые влекут за собой либо удаление
ретенированного зуба, либо его выравнивание в дуге с
помощью ортодонтической терапии .

Ретенированные зубы, которые создают большинство


проблем с локализацией в пространстве - это клыки верхней
челюсти, которые часто встречаются в небном положении

Методами, используемыми для определения


положения зуба, являются:
O Техника увеличения.
O Две рентгенограммы в различных плоскостях
(техника прямого угла или кросссекционнаятехника).
O Принцип сдвига трубки или параллакс.
O Вертикальная трансверсальная томография челюсти.

Рис. 2.1 a–c. a Положение рентгеновской трубки и


рентгеновской пленки для проведения рентгенографии
b b Ретенированный зуб, который находится щечно, по
сравнению с зубом в зубном ряду, проецируется
увеличенным c Ретенированный зуб, который
находится небно, по сравнению с зубом в зубном ряду,
проецируется с меньшим размером.

Рустам Хамицов
Глава 2 Рентгенографическое Обследование в Хирургической Стоматологии 23

когда он будет расположен небно или язычно, а в


2.2 противоположном направлении по сравнению с
Техника Увеличения трубкой когда он будет находиться щечно (рис. 2.2).

Она основана на том принципе, что при определенном


расстоянии между рентгеновской пленкой и 2.5
рентгеновской трубкой, объекты, удаленные от Вертикальная Трансверсальная
основных структур, будут увеличены в большей Томография Челюсти
степени, по сравнению с теми структурами, которые С помощью этого метода можно получить трансверсальные
находятся ближе к пленке (Рис. 2.1a-c). секции или срезы челюсти в интересующей точке, таким
образом легко определить положение ретенированного зуба по
отношению к остальным зубам в зубном ряду (рис. 2.3а, б).
2.3 Помимо осевой (компьютерной) томографии, вертикальная
Две Рентгенограммы трансверсальная томография челюсти является единственным
В Различных Плоскостях средством получения подробной информации о размере и
форме нижнечелюстного канала и его щечно-язычном
положении к ретенированному зубу нижней челюсти.
Определение локализации этим методом основано Компьютерная осевая томография для локализации
на съемке двух рентгенограмм под прямым углом ретенированных зубов должна использоваться только в том
друг к другу или двух рентгенограмм с разными случае, если нет другого решения, другими словами, редко, и в
опорными плоскостями, не совсем под прямым исключительных случаях, из-за очень высоких доз, получаемых
углом, но почти. Таким образом, определяется пациентом.
положение инородного тела по отношению к трем Метод увеличения является ненадежным с частотой
измерениям. неэффективности в 10%, поэтому его использование
должно быть только по показаниям. Другие методы
могут быть безопасно использованы.
2.4 Комбинации, которые могут использоваться для
Принцип Сдвига Трубки получения рентгенограмм с различными основными
плоскостями:
Он основан на следующем принципе: когда O Боковая цефалометрическая рентгенография -
выполняющий исследование смотрит на два объекта и переднезадняя цефалометрическая рентгенограмма
начинает двигаться, он обнаружит, что объект, O Истиннаяокклюзионная рентгенограмма -
расположенный дальше, как будто перемещается в периапикальная рентгенограмма (рис. 2.5а, b).
одном направлении , в то время как объект, ближе к O Истинаяокклюзионная рентгенограмма -
выполняющему исследование, как будто перемещается в
панорамная рентгенограмма (рис. 2.6 а, b).
противоположном направлении. Основываясь на этом
принципе, когда у нас есть две рентгенограммы с O Панорамная рентгенограмма – боковая

различными положениями головки трубки, цефалометрическая рентгенограмма (рис. 2.7а, b).


ретенированный зуб будет двигаться в том же
направлении, что и головка трубки,

Рис. 2.2 a–c. Диаграмма иллюстрирует положения рентгенограммы (гомологичное


рентгенологический метод локализации щечного или движение: небное или язычное положение,
язычного положения ретенированных зубов. гетерологичное движение: щечное положение)
Передвижение зубов зависит от проксимального или
дистального смещения рентгеновского луча
относительно исходного

Рустам Хамицов
24 E. Stefanou

Рис. 2.3 a, b. a Вертикальная трансверсальная клыка нижней челюсти ниже и щечнее корней
томография, показывающая щечное положе ние передних зубов b Вертикальная трансверсальная
ретенированного центрального резца верхней челюсти, томография, на которой изображен ретенированный
а также положение ретенированного клыка третий моляр щечно к корням второго моляра.

Рустам Хамицов
Глава 2 Рентгенографическое Обследование в Хирургической Стоматологии 25

Рис. 2.4 a, b. aБоковая


цефалометрическая рентгенограмма,
показывающая инородное тело,
положение которого определяется на
сагиттальной и вертикальной
плоскостях b Переднезадняя
цефалометрическая рентгенограмма,
на которой инородное тело
расположено на срединной
сагиттальной и вертикальной
плоскостях.

Fig. 2.5 a, b. a Периапикальная рентгенограмма, ретенированного премоляра и положение


показывающая два ретенированных зуба (премоляр и сверхкомплектного микрозуба между ретенированным
сверхкомплектный). b Истинная окклюзионная зубом и коронкой второго моляра.
рентегнограмма той же области, показывающая щечное
положение

Рустам Хамицов
26 E. Stefanou

Рис. 2.6 a, b. a Панорамная рентгенограмма, Рентгеноконтрастные участки расположены язычно в


показывающая рентгеноконтрастные области в левой области дна полости рта. Это слюнные камни в протоке
части тела нижней челюсти b Истинная подчелюстной железы.
окклюзионная рентгенограмма нижней челюсти
того же пациента.

Рис. 2.7 a, b. a Панорамная рентгенограмма, показывающая два ретенированных зуба на верхней и нижней челюсти.
b Боковая цефалометрическая рентгенограмма того же пациента. Ретенированные зубы обнаруживаются щечно к
передним зубам в соответствующих областях.

Рис. 2.8 a, b. a Периапикальная


рентгенограмма переднего отдела
верхней челюсти. Наблюдаются два
ретенированных сверхкомплектных
зуба (нормальная проекция). b
Периапикальная рентгенограмма
той же области, со сдвигом трубки
вправо от пациента.
Ретенированные зубы, как будто
передвинулись в том же
направлении, что и трубка, при
этом левый центральный резец
используется в качестве основной
точки. Это означает, что
положение ретенированных зубов
небное

Рустам Хамицов
Глава 2 Рентгенографическое Обследование в Хирургической Стоматологии 27

Рис. 2.9 a, b. a Периапикальная


рентгенограмма верхней челюсти
справа, показывающая
ретенированный клык. b
Окклюзионная рентгенограмма той
же области, показывающая
смещение ретенированного зуба
вверх, относительно корня
латерального резца (гетерологичное
смещение: щечное расположение
зуба)

Рис. 2.10 a, b. a Панорамная рентгенограмма, верхушки корня бокового резца. Тот факт, что
показывающая рентгеноконтрастную зону в области поражение не сдвигается, означает, что оно находится
верхушки корня латерального резца нижней челюсти точно под верхушкой корня данного конкретного зуба.
слева. b Периапикальная рентгенограмма той же
области. Положение очага поражения не изменяется
относительно
Следующие комбинации могут использоваться с Чтобы иметь возможность определять положение зуба с
рентгенограммами принципа сдвига трубки: использованием принципа сдвига трубки, необходимо
O Две периапикальные рентгенограммы под разными хорошо знать методы рентгенографии, чтобы можно
углами (рис. 2.8 а, b) было интерпретировать комбинации техники сдвига
O Периапикальная
трубки и иллюзорного смещения ретенированного зуба
рентгенограмма -
окклюзионная рентгенограмма (рис. 2.9 а, b). (рис. 2.12 a-c). Кроме того, чем больше расстояние от
ретенированных зубов до зубного ряда, тем больше
O Периапикальная рентгенограмма - панорамная кажущийся сдвиг в данном положении.
рентгенограмма (рис. 2.10а, b). Что касается локализации, важно использовать
O Окклюзионная рентгенограмма - панорамная любые имеющиеся существующие рентгенограммы,
рентгенограмма
. (рис. 2.11 a, b). чтобы избежать бесцельного облучения пациента.
Таким образом, вместе с рентгенограммой,
подтверждающей наличие ретенироанного зуба,
требуется только еще одна рентгенограмма, чтобы
определить его локализацию.

Рустам Хамицов
28 E. Stefanou

Рис. 2.11 a, b. a Панорамная рентгенограмма, зуба вверх к корням бокового резца и клыка
показывающая ретенированный зуб в области зубов 1.2 (гомологичное смещение: небное расположение зуба)
и 1.3 на верхней челюсти. b : Окклюзионная
рентгенограмма той же области, показывающая
смещение зуба
Рис. 2.12. . Диаграмма иллюстрирует
положения трубки во время
периапикальной (а), окклюзионной (б)
и панорамной (с) рентгенографии. Эти
положения демонстрируют сдвиг
трубки.

Benediktsdottir IS, Hintze H, Petersen JK, Wenzel A (2003)


Библиография Accuracy of digital and film panoramic radiographs for
assessment of position and morphology of mandibular
Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. third molars and prevalence of dental anomalies and pa-
Saunders, Philadelphia, Pa. thologies. Dentomaxillofac Radiol 32(2):109–115
Bell GW (2004) Use of dental panoramic tomographs to pre- Eleftheriadis I (1996) Older and newer imaging techniques
dict the relation between mandibular third molar teeth for impacted teeth. Report. Proceedings of 16th Panhel-
and the inferior alveolar nerve. Radiological and surgical len Dental Convention, Athens, 24–27 October 1996
findings, and clinical outcome. Br J Oral Maxillofac Surg Goaz WR, White CS (1982) Oral radiography. Principles
42(1):21–27 and interpretation. Mosby, St Louis, Mo.
Bell GW, Rodgers JM, Grime RJ, Edwards KL, Hahn MR, Gritzalis P (1994) Object and limitations of intraoral and
Dorman ML, Keen WD, Stewart DJ, Hampton N (2003) panoramic radiographs. Proceedings of Educational
The accuracy of dental panoramic tomographs in deter- Seminar of Dental Radioprotection, Athens, 30–31 Janu-
mining the root morphology of mandibular third molar ary 1994
teeth before surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Iakovidis PD (1986) Dental radiology. Aristotle University
Oral Radiol Endod 95(1):119–125 of Thessaloniki Publishing, Thessaloniki
Kalyvas D, Tsiklakis K, Gatou V (1977) Determining posi-
tion of impacted teeth with conventional tomography.
Hell Period Stomat Gnathoprosopike Cheir 12:161–168

Рустам Хамицов
Глава 2 Рентгенографическое Обследование в Хирургической Стоматологии 29

Langland OE, Sippy PR, Langlais PR (1984) Textbook of Parks ET (2000) Computed tomography applications for
dental radiology, 2nd edn. Thomas, Springfield, Ill. dentistry. Dent Clin North Am 44(2):371–394
Maegawa H, Sano K, Kitagawa Y, Ogasawara T, Miyauchi Smith NJD (1980) Dental radiography. Blackwell, Oxford
K, Sekine J, Inokuchi T (2003) Preoperative assessment Stefanou EP (1988) Value of radiography in diagnosis of
of the relationship between the mandibular third molar central tumours of the jaws. Odontostomatologike Proo-
and the mandibular canal by axial computed tomogra- dos 42(15):399–408
phy with coronal and sagittal reconstruction. Oral Surg Stefanou EP (1994) Qualitative imaging criteria. Proceed-
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96(5):639–646 ings of Educational Seminar of Dental Radioprotection,
Mauriello SM, Overman VP, Platin E (1995) Radiographic Athens, 30–31 January 1994
imaging for the dental team. Lippincott, Philadelphia, Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby, St
Pa. Louis, Mo.
Mavrakis DS (1973) Dental Radiology, vol 1. Aktinotech- Tsiklakis K (1994) Study and diagnosis of intraoral radio-
niki, Athens graphs. Proceedings of Educational Seminar of Dental
Miller G, Nummi P, Barnett D, Langlais R (1990) Cross-sec- Radioprotection, Athens, 30–31 January 1994
tional tomography. A diagnostic technique for determin-
ing the buccolingual relationship of impacted mandibu-
lar third molars and the inferior alveolar neurovascular
bundle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 70:791–797

Рустам Хамицов
Глава 3

Принципы Хирургии
3
F. D. Fragiskos

Для стоматолога, занимающегося хирургией полости


рта, важное значение имеют знания фундаментальных
принципов хирургии, асептики и антисептики,
профилактики микробной инвазии и передачи
инфекционных заболеваний от одного пациента
другому. Особое внимание уделяют стерилизации
инструментария, подготовке пациента и врача к
предстоящей операции, как будет описано ниже.

3.1
Стерилизация Инструментария

К основным методам стерилизации инструментов


Рис 3.1. Бикс для стерилизации инструментов
относятся:
 стерилизация суховоздушным методом;
 стерилизация паром (автоклавирование);
 химическая стерилизация;
 стерилизация оксидом этилена.
Стерилизация инструментов суховоздушным
методом проводится в стальных лотках. Для
стерилизации паром инструменты заворачиваются в
салфетки или простыни и помещаются в актоклав в
подобном виде или в биксах с отверстиями. Через эти
отверстия пар проникает в бикс. После стерилизации
отверстия бикса закрывают до момента использования
содержимого. Завернутые в простыню инструменты
могут быть простерилизованы оксидом этилена. Данный
метод применяется для обработки пластиковых и
металлических инструментов, не являющихся
термоустойчивыми. С практической точки зрения
целесообразна стерилизация инструментов отдельными
наборами для каждой операции. Вскрытый пакет
подвергается повторной стерилизации в течение недели.
Инструменты и материалы, предназначенные для
операции, аккуратно выкладываются на столик
стоматологической установки или хирургический
лоток, после чего они накрываются стерильной
простыней.

Рис 3.2. Стерилизация оксидом этилена

Рустам Хамицов
32 F. D. Fragiskos

Рис 3.3. Стерильные упаковки с полным Рис 3.4. Вид пациента после изоляции
набором инструментов для проведения операции операционного поля стерильными простынями

3.2
Подготовка Пациента

Ассистент проводит антисептическую обработку области


предстоящей операции у пациента, находящегося в кресле.
В первую очередь обрабатывается кожа вокург рта
марлевыми салфетками, смоченными антисептическим
раствором, затем – слизистая оболочка полости рта.
Пациента накрывают тремя стерильными простынями
размерами приблизительно 80×80 см. Первая стерильная
простыня помещается на верхнюю часть кресла (спинку и
подголовник). Вторая простыня сворачивается в виде
треугольника и располагается поверх первой под затылком
пациента, боковые части треугольной простыни закрывают
голову и фиксируются зажимом в области основания носа.
Этим же зажимом удерживают третий конец простыни,
закрывающий волосистую часть головы. Третья простыня
располагается на груди пациента до шеи и закрепляется по
сторонам второй простыни двумя зажимами так, что
открытыми остаются область носа, рта и нижний край
нижней челюсти.
Рис 3.5. Внешний вид хирурга в стерильной шапочке и
маске

шапочку и маску. Руки первоначально моют с мылом в


участках, подвергающихся контаминации.
Для дезинфекции рекомендуется использовать
3.3 спиртовые растворы или антисептическое мыло, в
Подготовка Хирурга зависимости от вида детегента время обработки
колеблется от трех до пяти минут. Последовательность
Подготовка хирурга подразумевает проведение обработка обработки рук: сначала обрабатывают кисти,
его рук (дезинфекции) и переодевание в стерильное белье. предплечья и локти, затем кисти и запястья, и в
Перед этим врач надевает бахилы, последнюю очередь – только кисти. Следует избегать
дотрагивания до нестерильной области выше локтя.

Рустам Хамицов
Глава 3 Принципы Хирургии 33

Рис 3.7. Способ надевания стерильных перчаток без


помощи ассистента.

Рис 3.6. Обработка рук антисептическим детергентом

После обработки рук хирург, одевает стерильное белье,


которое завязывает ассистент, и перчатки. Способ
надевания стерильных перчаток без момощи ассистента:
сначала надевают стерильную перчатку на левую руку
правой вымытой рукой, придерживая за манжету
перчатки; затем перчатку надевают на правую руку,
разместив левую руку снаружи под манжетой правой
перчатки.

3.4
Хирургические Разрезы и Лоскуты

Основные требования к хирургическим Рис 3.8. Сначала надевают стерильную перчатку на


вмешательствам, включая разрезы и лоскуты: левую руку правой вымытой рукой, придерживая за
манжету перчатки. Затем перчатку надевают на правую
O Разрез должен быть произведен достаточной
руку, разместив левую руку снаружи под манжетой
силы непрерывным движением. Во время разреза правой перчатки.
скальпель должен быть в постоянном контакте с
костью. Повторные движения в одном и том же лицевая артерия, вена (в основном это касается
месте ухудшают заживление раны. ситуации при дренировании абсцессов при
внеротовых разрезах).
O Форма лоскута и разрез должны быть произведены
O Послабляющие вертикальные разрезы должны
таким образом, чтобы предупредить повреждение
начинаться в области верхнего свода преддверия
анатомических структур, таких как: подборочный
полости рта и заканчиваться на межзубном
сосудисто – нервный пучок, небные сосуды,
сосочке десны.
выходящие через большое небное и резцовое
O Разрезы для формирования лоскута – конверта и
отверстия, подглазничный нерв, язычный нерв,
полулунный разрезы, которые применяются для
проток поднижнeчелюстной слюнной железы, проток
апикоэктомии и удаления верхушек корней, должны
околоушной слюнной железы, подъязычное венозное
быть расположены на расстоянии не менее 0,5 см от
сплетение, щечная артерия (в контексте разреза при
десневой борозды.
абсцессе крыловидно – нижнечелюстного
O Эллипсоидный разрез применяется для рассечения
пространства), лицевой нерв и
различных мягких тканей и включает

Рустам Хамицов
34 F. D. Fragiskos

в себя два изогнутых разреза, соединяющихся двумя  полулунный;


острыми углами, расстояние между которым  лоскуты в форме Y и X;
должно быть таким, чтобы избежать натяжения при  лоскут на питающей ножке.
наложении швов.
O Ширина лоскута должна быть достаточной для 3.5.1
хорошего обзора операционного поля, без Трапециевидный Лоскут
создания натяжения и травмы во время
манипуляций.
Трапециевидный лоскут формируется после П – образного
O Основание лоскута должно быть шире, чем
разреза, состоящего из одного горизонтального
свободный десневой край, для сохранения
внутрибороздкового разреза и двух послабляющих косых
адекватного кровоснабжения лоскута и создания
условий для заживления. вертикальных разрезов, доходящих приблизительно до
O В целом лоскут должен быть больше, чем костный переходной складки. Вертикальные разрезы нельзя
дефект. края лоскута должны располагаться во проводить через середину сосочков – это не только
время наложения швов на интактной кости, а не повышает риск их некроза, но и сильно затрудняет
на поврежденной кости или в месте ее ушивание раны. Кроме того, такие разрезы не следует
отсутствия, чтобы предотвратить расхождение выполнять посередине зуба, поскольку при наличии
краев раны и прорезывания швов. подлежащего щелевидного дефекта вестибулярной
O Слизистая оболочка и надкостница должны быть костной стенки возможна рецессия десны. Протяженность
отсепарованы вместе. Это достигается после вертикальных разрезов определяется доступом к области
разреза до кости, когда элеватор постоянно операции и степенью натяжения лоскута. Заживление
касается кости. лоскутов при проведении длинных или коротких разрезов
O Если разрез произведен не вдоль десневой протекает практически одинаково, но во избежание
борозды, то для сохранения эстетики, особенно у нарушения васкуляризации подлежащих тканей
людей с десневой улыбкой, рубец должен быть целесообразно минимизировать число и протяженность
расположен выше края верхней губы в области послабляющих разрезов. Операционный лоскут должен
фронтальной группы зубов. включать в себя область не менее 1 или 2 зубов,
O В процессе хирургического вмешательства расположенных рядом с будущим костным дефектом.
следует избегать чрезмерного натяжения и Основание лоскута должно быть шире, чем его свободный
сгибания лоскута для предотвращения нарушения десневой край для обеспечения хорошего питания и
его кровоснабжения и ухудшения заживления. заживления. Трапециевидный лоскут предназначен для
более обширных хирургических вмешательств, когда
треугольный лоскут не может обеспечить адекватный
3.5 доступ.
Виды Лоскутов
Преимущества: обеспечивает хороший доступ,
В хирургии полости рта используются различные позволяет провести вмешательство более, чем на 2х зубах,
виды лоскутов, названия которых соответствуют их не вызывает натяжения тканей, легко возвращается на
форме. Основными видами являются: место и обеспечивает хорошее заживление.
 трапециевидный; Недостатки: может привести к рецессии десны.
 треугольный;
 конвертный

Рис 3.9. Трапециевидный лоскут. а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 3 Принципы Хирургии 35

Рис 3.10. Треугольный лоскут. а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Рис 3.11. Конвертный лоскут. а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Недостатки: ограниченный доступ к длинным


3.5.2 корням, натяжение при удерживании ретрактором,
Треугольный Лоскут что может вызвать дефект в области
прикрепленной десны.
Данный лоскут является результатом L – образного
разреза, который образуется за счет горизонтального
3.5.3
внутрибороздкового разреза и вертикального / косого
Конвертный Лоскут
разреза. Вертикальный разрез начинается
приблизительно от переходной складки и
заканчивается в области межзубного сосочка. Этот лоскут является результатом проведения
Треугольный лоскут формируется с вестибулярной горизонтального внутрибороздкового разреза.
поверхности альвеолярных отростков обеих челюстей Разрез производится внутри десневой борозды и
и предназначен для удаления верхушек корней, продолжается вдоль четырех или пяти зубов таким
маленьких кист и апикоэктомии. образом, что десневые сосочки входят в лоскут.
Конвертный лоскут используется при проведении
оперативных вмешательств на резцах, премолярах,
Преимущества: обеспечивает хорошее кровоснабжение
молярах, на губной/щечной, небной/язычной
лоскута, оптимальный обзор, легко модифицируется
поверхностях. Обычно используется при
небольшими послабляющими разрезами или
вмешательствах в пришеечной области зуба на
дополнительными вертикальными разрезами, или
губной (щечной), небной (язычной) поверхностях,
удлинением горизонтального разреза.

Рустам Хамицов
36 F. D. Fragiskos

Рис 3.12. Полулунный лоскут. а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

апикоэктомии (небный корень), удаление ориентиров, ограниченные доступ и визуализация,


ретинированных зубов, кист и др. опасность разрыва.

Преимущества: не требует вертикального разреза и


легко возвращается в первоначальное положение.
3.5.5
Недостатки: сложность в отслаивании лоскута (особенно Другие Виды Лоскутов
на небной поверхности альвеолярного отростка),
значительное натяжение с риском разрыва краев,
Другие виды лоскутов являются результатом X-
ограниченный обзор при апикоэктомии, ограниченный
доступ, возможность повреждения небных нервов и образного или Y-образного разрезов. Лоскуты
сосудов, дефект прикрепленной десны. используются при вмешательствах на небе, в
основном при удалении небных экзостозов.

Лоскут, Полученный в Результате Y-образного


3.5.4 Разреза Разрез проводится по средней линии неба, от
Полулунный Лоскут которого проводятся 2 переднелатеральных разреза,
направленных к клыкам. Этот тип лоскута используется
Полулунный лоскут является результатом дугообразного при удалении небольших экзостозов.
разреза, который начинается ниже переходной складки и
обращен изогнутой частью к прикрепленной десне. Край Лоскут, Полученный в Результате Х-образного
лоскута должен быть расположен не менее чем на 0,5 см Разреза Данный лоскут используется для удаления
от края маргинальной десны для предупреждения экзостозов большего размера и является расширенным Y-
нарушения кровоснабжения. Края разреза должны образным разрезом. Разница заключается в проведении
располагаться не менее чем на 1 зуб по обе стороны от двух дополнительных заднелатеральных разрезов, которые
места будущего дефекта кости. Полулунный лоскут необходимы для адекватного доступа к хирургическому
используется при апикоэктомии, удалении небольших полю. Лоскут должен быть сформирован таким образом,
кист и верхушек корней зубов. чтобы ветви большой небной артерии были сохранены.

Преимущества: небольшой разрез, легкое отслаивание,


отсутствие рецессии, отсутствие повреждения
прикрепленной десны, простота гигиенического ухода. 3.5.6
Лоскуты на Ножке
Недостатки: возможны ошибки при выборе места
разреза по отношению к патологическому очагу в кости, Три основных типа лоскутов на ножке используются
рубцы располагаются в эстетически значимой зоне, для закрытия ороантрального сообщения:
сложности в наложении швов из-за отсутствия  щечный;
 небный;
 мостовидный.

Рустам Хамицов
Глава 3 Принципы Хирургии 37

Рис 3.13. a. лоскут, полученный в результате Y-образного разреза b. лоскут, полученный в результате
Х-образного разреза

Рис 3.14. Лоскуты на ножке: а. щечный, b. небный; Рис 3.15. Мостовидный лоскут. Используется для
закрытия оро-антрального соустья.

сохранения глубины преддверия полости рта. Небный


слизисто – надкостничный лоскут поворачивается
Щечный Лоскут. Представляет типичный кзади и в сторону щеки. Лоскут всегда включает
трапециевидный лоскут, сформированный с щечной сосуды, выходящие из большого небного отверстия.
стороны и перемещенный в ту зону, которую После поворота лоскут помещается на ороантральное
необходимо закрыть. Применяется сообщение, края которого освежают, и лоскут
преимущественно у пациентов с вторичной фиксируют швами к краю раны с щечной стороны
адентией. Лоскут является результатом двух косых альвеолярного отростка. Десневая повязка
разрезов, расширяющихся кверху и накладывается на несколько дней.
продолжающихся настолько, на сколько требуется
для закрытия лунки зуба. После формирования Мостовидный Лоскут. Данный тип лоскута
лоскута рассекают надкостницу трансверзально, чтоформируется в щечно – небном направлении и
делает лоскут более подвижным. Таким образом располагается перпендикулярно гребню альвеолярного
закрывают ороантральное сообщение. отростка. После формирования, лоскут перемещается
кзади или кпереди для того, чтобы закрыть
Небный лоскут. Данный вид лоскута ороантральное сообщение, не повреждая преддверие
предпочтительнее для использования у пациентов с полости рта. Этот тип лоскута используется только на
полной вторичной адентией (пользующихся полным беззубом участке альвеолярного отростка.
съемным пластиночным протезом) с целью

Рустам Хамицов
38 F. D. Fragiskos

Рис 3.16. Отсепаровка слизисто – надкостничного


лоскута от угла после разреза с использованием
периостального элеватора

Рис. 3.17. Ушивание раны. Нить дважды оборачивается


вокруг иглодержателя.

3.6
Отслаивание Слизисто – Надкостничного
Лоскута

Отслаивание проводится для того, чтобы отделить


слизисто – надкостничный лоскут от кости. Элеватор не
должен терять контакт с костью. Отслаивание
заканчивается в области свода преддверия полости рта.
Если надкостница плотно прилежит к кости, то в этом
случае для ее отсепаровки используют ножницы или
скальпель.

Рис. 3.18. Два конца нити плотно стягиваются для того,


чтобы создать хирургический узел

3.7
Наложение Швов Фиксация лоскута осуществляется посредством швов с
последующим завязыванием узла, который может быть
Наложение швов необходимо для фиксации лоскута на простым или хирургическим. Узел завязывают руками или
ране, сопоставления ее краев, защиты подлежащих с использованием иглодержателя.
тканей от инфицирования или других повреждающих Техника наложения швов следующая: После того,
факторов, для предотвращения послеоперационного как игла будет проведена через оба края раны,
кровотечения. Наложение швов необходимо также в лигатура протягивается так, что конец, прилежащий
следующих случаях: к игле остается более длинным. После этого длинный
O в случае кровотечения из глубины тканей или при конец лигатуры дважды накручивают на
необходимости лигирования крупных сосудов; иглодержатель. Короткий конец лигатуры, который
обычно удерживает ассистент с использованием
O рана значительных размеров; анатомического иглодержателя, захватывается
O в случаях значительного кровотечения, когда швы иглодержателем и протягивается через петли. Затем
удерживают гемостатическую губку; концы лигатуры затягивают, создавая первый
двойной узел, который называют хирургическим
O при инфицировании для удерживания дренажа;
узлом. Таким образом, лоскут фиксируется в нужном
O дляудерживания лоскута на ножке в его новом
положении. Затем завязывается одиночный узел в
положении.
направлении против часовой стрелки для
удерживания предыдущего.

Рустам Хамицов
Глава 3 Принципы Хирургии 39

Узел должен быть перемещен от линии разреза к


краю раны. Это облегчает затягивание лигатуры,
оказывает меньшее воздействие на рану, способствует
удобному снятию швов.

3.7.1
Техники Наложения Швов

В хирургической стоматологии используются узловые,


непрерывные и матрацные швы.

Узловой Шов. Это самый простой и наиболее часто


используемый шов при любых хирургических
вмешательствах в полости рта. Техника наложения шва:
иглу прокалывают, отступя на 3-5 мм от края лоскута, в
направлении от подвижной слизистой к неподвижной.
Рис. 3.19. Страховочный узел, создается путём Затем завязывают узел и отрезают лигатуру на 0,8 см от
одиночного оборачивания нити в направлении против узла. Для предотвращения повреждения лоскута, игла
часовой стрелки должна проходить через край раны один раз, по меньшей
мере на 0,5 см. Узел не рекомендуется перетягивать для
того, чтобы исключить риск некроза и вворачивания
краев раны. Преимущества узловых швов заключаются в
том, что они располагаются в один ряд и в связи с этим
неудачное наложение одного шва не повлияет на
остальные.

Простой Непрерывный Шов. Данной шов обычно


используется для закрытия поверхностной длинной
раны, например, в области гребня альвеолярного
отростка верхней или нижней челюсти.

Рис. 3.20. Затягивание страховочного узла поверх


хирургического

Рис 3.21. Узловой шов: а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Рустам Хамицов
40 F. D. Fragiskos

Рис 3.22. Простой непрерывный шов: а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Рис 3.23. Непрерывный шов с захлестом: а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Техника наложения шва: после проведения иглы Единственным недостатком является то, что случайное
через оба края раны лигатуру завязывают повреждение шва нарушает его целостность.
одиночным узлом и свободный конец лигатуры
отрезают. Далее выполняют сам шов, не затягивая Матрацный Шов. Представляет собой
последний виток петли, служащий для специфический тип шва, описан как горизонтальный
завязывания хирургического узла. (узловой и непрерывный) и вертикальный. Он
Непрерывный Ш ов с Захлестом (обвивной используется в случаях, когда необходимо точное
шов Мультановского). Непрерывный шов с сопоставление краев раны. Вертикальный матрацный
захлестом является разновидностью простого шов может быть использован для закрытия глубоких
непрерывного шва. Данный вид шва накладывается так ран, в том время, как горизонтальный шов
же как описанный выше, за исключением того, что игла используется в случаях, когда необходимо закрыть
проходит через каждую петлю перед прокалыванием ткани над костными полостями, например, лунки
тканей, что предохраняет шов от развязывания. Шов зубов.
состоит из ряда таких петель на протяжении раны. Эти Техника наложения матрацного шва: во время
петли располагаются на щечной стороне раны. наложения узлового шва (горизонтального и
Преимущества непрерывного шва заключается в том, вертикального) игла, проходящая через край раны под
что он накладывается быстрее. Шов не требует прямым углом, входит и выходит в ткани на одной и
большого количества узлов, таким образом края раны той же стороне.
не сильно затягиваются, что предотвращает риск
ишемии.

Рустам Хамицов
Глава 3 Принципы Хирургии 41

Рис 3.24. Горизонтальный узловой матрацный шов: а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

Рис 3.25. Горизонтальный непрерывный матрацный шов: а. Схематичное изображение. b. Клиническая фотография

При наложении горизонтального непрерывного шва


после завязывания первого узла, ход лигатуры
напоминает лабиринт. Последний узел завязывается, как
и при наложении простого непрерывного шва.

Библиография
Abrams H, Gossett SE, Morgan WJ (1988) A modified flap
design in exposing the palatally impacted canine. ASDC
J Dent Child 55:285–287
Anavi Y, Gal G, Silfen R, Calderon S (2003) Palatal rotation-
advancement flap for delayed repair of oroantral fistula:
retrospective evaluation of 63 cases. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 96(5):527–534
Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn.
Saunders, Philadelphia, Pa.
Рис 3.26. Вертикальный матрацный шов. Berwick WA (1966) Alternative method of flap reflection.
Схематичное изображение Br Dent J 121:295–296

Рустам Хамицов
42 F. D. Fragiskos

ChinQuee TA, Gosselin D, Millar EP, Stamm JW (1985) Lilly GE, Salem JE, Armstrong JH, Cutcher JL (1969) Reac-
Surgical removal of the fully impacted mandibular third tion of oral tissues to suture materials. Part III. Oral Surg
molar, the influence of flap design and alveolar bone Oral Med Oral Pathol 28:432–438
height on the periodontal status of the second molar. Macht SD, Krizek TJ (1978) Sutures and suturing – current
J Periodontol 56:625–630 concepts. J Oral Surg 36:710–712
Council on Dental Materials, Instruments and Equipment Magnus WW, Castner DV, Hiatt WR (1972) An alternate
(1991) Sterilization required for infection control. J Am method of flap reflection for mandibular third molars.
Dent Assoc 122:80 Mil Med 137:232–233
Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St Louis, Mo. Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Ath-
Giglio JA, Rowland RW, Dalton HP, Laskin DM (1992) Su- ens
ture removal-induced bacteremia, a possible endocardi- McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery. Prin-
tis risk. J Am Dent Assoc 123(8):65–66, 69–70 ciples and practice. Dunitz-Mosby, St Louis, Mo.
Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z (2002) The palatal Meyer RD, Reid EL, Antonini CJ, Taylor JT (1989) Fabrica-
advanced flap: a pedicle flap for primary coverage of tion of a teaching aid for dental soft tissue management
immediately placed implants. Clin Oral Implants Res and suturing. J Am Dent Assoc 118(3):345–346
13(6):644–650 Miller CH (1991) Sterilization. Disciplined microbial con-
Groves BJ, Moore JR (1970) The periodontal implications of trol. Dent Clin North Am 35(2):339–355
flap design in lower third molar extractions. Dent Prac- Miller CH (1993) Cleaning, sterilization, and disinfection:
titioner Dent Rec 20:297–304 basics of microbial killing for infection control. J Am
Hastreiter RJ, Molinari JA, Falken MC, Roesch MH, Glea- Dent Assoc 124:48–56
son MJ, Merchant VA (1991) Instrument sterilization Peacock EE Jr (1984) Wound repair, 3rd edn. Saunders, Phil-
procedures. Effectiveness of dental office. J Am Dent As- adelphia, Pa.
soc 122:51–56 Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill. porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright, St Louis, Mo.
Oxford Roberts DH, Sowray JH (1987) Local anesthesia in dentistry.
Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox- Wright, Bristol
ford Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general
Keith DA (1992) Atlas of oral and maxillofacial surgery. dentist. Thieme, Stuttgart
Saunders, Philadelphia, Pa. Salins PC, Kishore SK (1996) Anteriorly based palatal flap
Kincaid LC (1976) Flap design for exposing a labially im- for closure of large oroantral fistula. Oral Surg Oral Med
pacted canine. J Oral Surg 34:270–271 Oral Pathol Oral Radiol Endod 82:253–256
Koerner KR (1994) The removal of impacted third molars. Stavrou E, Alexandridis K, Thalassinos G (1983) Basic steps
Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255– in creating mucoperiosteal flaps in oral surgery. Hell Sto-
278 matol Chron 27(2):21–24
Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas of mi- Stephens RJ, App GR, Foreman DW (1983) Periodontal
nor oral surgery. Mosby-Wolfe, London evaluation of two mucoperiosteal flaps used in remov-
Kramper BJ, Kaminski EJ, Osetek EM, Heuer MA (1984) A ing impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac
comparative study of the wound healing of three types Surg 41:719–724
of flap design used in periapical surgery. J Endodon Suarez-Cunqueiro MM, Gutwald R, Reichman J, Otero-
10:17–25 Cepeda XL, Schmelzeisen R (2003) Marginal flap ver-
Kruger E (1979) Oral surgery. Laterre, Athens sus paramarginal flap in impacted third molar surgery:
Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Mosby, St Louis, Mo. Radiol Endod 95(4):403–408
Kwon PH, Laskin DM (1997) Clinician’s manual of oral and Tarnow DP (1986) Semilunar coronally repositioned flap.
maxillofacial surgery, 2nd edn. Quintessence, Chicago, J Clin Periodontol 13:182–185
Ill. Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby,
La Scala G, del Mar Lleo M (1990) Sutures in dentistry. Tra- St Louis, Mo.
ditional and PTFE materials. Dent Cadmos 58:54–58, 61 Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofa-
Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2. cial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa.
Mosby, St Louis, Mo. Winstanley RP (1985) The use of sutures in the mouth. Br J
Leonard MS (1992) Removing third molars. A review for the Oral Maxillofac Surg 23:381–385
general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86

Рустам Хамицов
Глава 4

Хирургическое Оборудование,
Инструментарий и Материалы
F. D. Fragiskos
4

В этой главе пойдет речь о необходимом оборудовании


и инструментарии, а также других различных
материалах, которые используются в хирургической
стоматологии.

4.1
Хирургический Модуль и Наконечники

Хирургический модуль включает в себя:


O Хирургический микромотор.

O Технологически усовершенствованные модели,


которые работают совместно с диоксидом азота или Рис. 4.2 Высокоскоростной хирургический наконечник
электричеством (рис 4.1) и имеют гораздо более
мощную режущую способность.
O Подходит для боров разного типа

Хирургический наконечник соединяется с модулем (рис


4.2), который сконструирован под параметры,
необходимые для проведения хирургических 4.2
манипуляций. Его преимущества:
Костные Боры
O Обеспечивает высокую скорость и отличную
режущую способность.
Боры для удаления костной ткани: шаровидной формы
O Не подаёт воздух на рабочее поле. и фиссурный (рис 4.3) Крупные костные боры,
O Стерилизуется в автоклаве. похожие на акриловые полиры для прямого
наконечника, используются, когда необходимо удалить
большой объём кости или сгладить костные края раны.

4.3
4.3 Скальпель (Ручка и Лезвие)

Ручка. Самая распространенная модель - Bard–


Parker №3, кончик ручки предназначен под
различный тип лезвий.

Лезвия. Являются одноразовыми, существует три вида:


(# 11,12 и 15) Самый распространенный #15, которым
выполняется разрез перед отслойкой лоскута. #12
предназначен для разрезов по десневой борозде и в
области зубов жевательной группы, особенно в области
бугра верхней челюсти. Лезвие #11 используется для
небольших разрезов, например для вскрытия абсцессов.

Рис. 4.1 Хирургический микромотор с регулировкой


скорости оборотов

Рустам Хамицов
44 F. D. Fragiskos

Рис. 4.3 Виды хирургических боров

Рис. 4.4 Ручка скальпеля и различные


виды лезвий (#11,12,15), наиболее
часто использующизся в хирургии

Рис. 4.5 Правильный способ установки лезвия Рис. 4.6 Установка лезвия скальпеля с помощью
кровоостанавливающего зажима

Лезвие устанавливается на ручку с помощью


иглодержателя или кровоостанавливающего зажима, как Скальпель держится как писчее перо, режущей
показано на Рис 4.5 и 4.6. поверхностью обращен к тканям.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 45

верхушку для отслойки десневого сосочка, и плоский


конец с другой, для отслойки слизисто надкостничного
лоскута. Тип Freer предназначен для отслойки десны перед
удалением зуба. Этот инструмент считается более
удобным, по сравнению со стандартным, так как он проще
в использовании и имеет удобную, тонкую анатомическую
рабочую часть.
Tакже распатор можно использовать для удержания
лоскута во время проведения хирургической
манипуляции, для этой цели лучше всего подойдет
распатор типа Seldin.

Рис. 4.7 Положение скальпеля в руке

4.5
4.4 Кровоостанавливающие Зажимы
Распатор
Кровоостанавливающие зажимы могут быть прямыми или
Данный инструмент может иметь различную изогнутыми (рис. 4.9) Самые распространенные модели -
форму рабочей части (рис. 4.8). Самая это изогнутый, москит и микро Halsted, у которого
распространенная форма no.9 Molt, имеющая с имеются небольшие узкие щечки,
одной стороны заостренную верхушку

Рис. 4.8 a-c Разновидности


распаторов a. Seldin. b. Freer. c. No.9
Molt

Рис. 4.9 a,b Кровоостанавливающие


зажимы а. Прямой б. Изогнутый

Рустам Хамицов
46 F. D. Fragiskos

Рис. 4.10 Хирургические пинцеты а.


стандартный пинцет b. хирургический
пинцет Adson

Рис. 4.11 Анатомические пинцеты а. стандартный


b. Анатомический пинцет Adson

благодаря которым можно пережать сосуд и


остановить кровотечение. Также они удобны для 4.7
плотного удержания мягких тканей во время Костные Кусачки
операции.
Такие инструменты используются для удаления острых
4.6 костных концов и спикул. Щечки истончаются к
Хирургические и Анатомические Пинцеты вершине и при смыкании ручек они скусывают костную
ткань без особых усилий. Между ручками находится
пружина, которая возвращает ручки в исходное
Хирургические пинцеты используются при ушивани
положение после их смыкания. Наиболее практичным
раны, для прочного удержания тканей при
являются кусачки Luer– Friedmann потому, что имеют
прокалывании иглы. Существует два типа пинцетов:
острые грани и режущий кончик (рис 4.12)
длинные для боковых отделов и маленькие узкие. Тип
Adson используется для манипуляций в переднем отделе
(рис 4.10). На одной щечке имеется клиновидный
выступ или зубец, а на другой щечке присутствует паз и
при смыкании пинцета выступ заходит внутрь паза.
Образовавшийся замок позволяет очень плотно
захватить мягкие ткани. Анатомический пинцет (рис
4.11). На щечках присутствуют бороздки. Такой пинцет 4.8
используется либо при зашивании раны или для захвата Костный Напильник
мелких инструментов во время операции.
Имеет два рабочих конца: один из которых более
крупный (Рис 4.13). Режущая поверхность выполнена
множеством мелких лезвий, установленных таким
образом, что эффективным для работы является только
выполнение тянущих движений. Применяется для
сглаживания краёв кости. and not to remove large pieces of
bone.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 47

Рис. 4.12 Костные кусачки Luer–


Friedmann

Рис. 4.13 Костный напильник


с малой и крупной рабочими
сторонами

Рис. 4.14 а-с Хирургический


молоток и долота. а. Долото Partsch с
одной гранью. b Долото Lucas с
изогнутым концом. с Остроконечное
Долото Lambotte

режущей гранью, либо остроконечным, последние, в


4.9 свою очередь, используются для секционирования
Долото и Молоточек корней многокорневых зубов (Рис. 4.14).

Молоточки - это инструменты с тяжелыми рабочими


частями. Ударная поверхность молотка изготавливается 4.10
из свинца или пластика для смягчения вибраций от Иглодержатели
ударов по долоту.
Существует множество различных форм и размеров долот. Существует две основных разновидности: Mayo–Hegar
Инструмент может быть с одной прямой или изогнутой и Mathieu (рис 4.15) Первый тип довольно похож

Рустам Хамицов
48 F. D. Fragiskos

Рис. 4.15 a, b. Иглодержатели.


а Mayo–Hegar b Mathieu

на кровоостанавливающий зажим и в основном


предназначен для ушивания внутриротовых ран.
Кровоостанавливающий зажим отличается от
иглодержателя следующим:
O Щечки зажима тоньше и длиннее
O Внутренняя поверхность щечек на иглодержателе
выполнена бороздками, позволяющими плотно
удержать иглу (рис 4.16), тогда как на зажиме
бороздки перпендикулярны оси инструмента.

Рис. 4.16 Внутренняя поверхность щечек имеет бородки, O Иглодержатель позволяет простым движением
благодаря которым игла надёжно фиксируется во время разомкнуть щечки, отпустив тем самым иглу,
работы тогда так, используя кровоостанавливающий
зажим, необходимо выполнить определенное
движение для того чтобы разомкнуть щечки.

Рис. 4.17 Правильное удержание


иглодержателя

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 49

Рис. 4.18 a Стандартные ножницы


b типа Goldman–Fox

Рис. 4.19 a Тупоконечные


ножницы Metzenbaum b ножницы
Lagrange

Правильный способ удержания иглодержателя (рис


4.17) - это поместить большой палец в одно кольцо, а 4.11
диугой палец - в другое кольцо. Оставшиеся пальцы Ножницы
сжимаются снаружи от кольца, подушечка
указательного пальца упирается в рабочую часть для
Существуют различные типы ножниц для различных
лучшего контроля за инструментом .
видов манипуляций. Они относятся к следующим
категориям: ножницы для мягких тканей и шовные
ножницы (Рис 4.18, 4.19). Самые часто используемые
модели для снятия швов имеют острые режущие края,
тогда как тип Goldman–Fox (с небольшим изгибом по
плоскости) и Metzenbaum используются для мягких
тканей. Ножницы Lagrange имеют узкие острые
лезвия, подходящие для срезания тканей десны,

Рустам Хамицов
50 F. D. Fragiskos

Рис. 4.20 Правильное удержание ножниц

Рис. 4.21 Зажимы для операционного белья

тогда как Metzenbaum - тупоконечные ножницы удобны


при отделении слизистой от нижележащих тканей. 4.12
Ножницы удерживаются в руке также, как иглодержатели Зажимы для Операционного Белья
(Рис. 4.20).
Зажимы используются для фиксации стерильной ткани
на голове и шее пациента, а также для защиты
хирургического пылесоса и другого оборудования (рис
4.21)

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 51

Рис. 4.22 Ретрактор Farabeuf для


ретракции щеки, лоскутов.

Рис. 4.23 Ретрактор Kocher–Langenbeck

Рис. 4.24 Ретрактор Minnesota


для щек и языка

и Minnesota (рис 4.22 по 4.24). Ретракторы для языка


4.13 смещают его для облегчения выполнения манипуляции.
Ретракторы (Рис 4.25)

Необходимы для отведения щек или лоскутов во время


операции. Самыми распространенными являются
Farabeuf, Kocher–Langenbeck,

Рустам Хамицов
52 F. D. Fragiskos

Рис. 4.25. Ретрактор Weider

Рис. 4.26. Резиновые прикусные блоки


(a) для взрослых и (b) детей.

Рис. 4.27. Роторасширители

4.14
Прикусные Блоки и Роторасширители

Обеспечивают рот пациента открытым на длительное


время в случаях, когда пациенты не могут полноценно
контактировать с доктором. Прикусные блоки (рис 4.26),
роторасширители (рис 4.27)

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 53

Рис. 4.28 a, b. а Пылесос Fergusson


со спицей, используемой для
чистки. b Одноразовая насадка на
пылесос

Рис. 4.29 a, b. a Специальная система


непрерывной ирригации
физиологическим раствором.
b Стандартный пластиковый шприц

4.15 4.16
Аспирационные Системы Инструменты для Ирригации

Существует множество различных форм и размеров При удалении костной ткани во время операции,
хирургических пылесосов, необходимых для удаления необходимо постоянное орошение физиологическим
крови, слюны и физиологического раствора из раствором с помощью шприца или специальной
операционного поля. Некоторые имеют несколько системы непрерывной ирригации. В первом случае
отверстий для предотвращения травмы слизистой используется большой шприц с изогнутой иглой,
оболочки (особенно опасна травма подъязычной кончик который срезан, чтобы предотвратить
области ). Стандартный пылесос (рис 4.28 ) имеет одно повреждение мягких тканей. Во втором случае
отверстие для всасывания, что эффективно для быстрой специальная ирригационная система подсоединяется к
эвакуации крови, физиологического раствора и других резервуару с физиологическим раствором с
жидкостей. возможностью регулировки подачи раствора. (Рис 4.29)

Рустам Хамицов
54 F. D. Fragiskos

O Активный электрод, подсоединенный к наконечнику,


который имеет заостренную металлическую насадку
для разрезов, шаровидная форма используется для
гемостаза. Существует множество различных форм
таких насадок, например, в форме петли или иголки.
O Пассивный электрод, соединенный с металлической
пластиной размером 30 на 20 см, которая должна
контактировать с кожей пациента. and is necessary for
his or her safety.
O Ножная педаль. Имеет раздельное управление для
выполнения разрезов и гемостаза, на некоторых
моделях переключение режимов располагается на
ручке активного электрода.
O Элементы управления. Главными являются
переключатели режимов (разреза или коагуляции) и
регулировка напряжения.

Рис. 4.30. Электрокоагулятор с различными насадками


Существуют также портативные модели, работающие на
батарейках, в зависимости от модели они могут быть
многоразового или одноразового использования. (Рис
4.17 4.31)
Электрокоагуляторы

Электрический прибор, генерирующий 4.18


высокочастотный поток волн, который используется Бинокуляры и Освещение
для обеспечения гемостаза или выполнения разрезов
(рис 4.30). Главными элементами прибора являются: Бинокуляры могу быть закреплены на очках или на
шлеме и обеспечивают увеличение операционного поля
(рис 4.32 и 4.33).

Рис. 4.31 а,b Портативные


коагуляторы a Одноразовые.
b Многоразового использования

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 55

Рис. 4.32. Бинокуляры с системой освещения, с Рис. 4.33. Бинокуляры с системой освещения с
креплением на шлеме креплением на оправе

Рис. 4.34. Щипцы для удаления передней


группы зубов верхней челюсти (вид сверху
и сбоку)

Система освещения обеспечивает хорошее освещение Вследствие различия в анатомии зубов, было
даже в труднодоступных местах (например, зубы сконструировано множество различных форм щечек для
боковой группы), где стандартного освещения не различных зубов. Опираясь на форму и размер ручек и
достаточно. рабочей части, существуют следующие разновидности
щипцов.

Щипцы для Удаления Шести Передних Зубов на


Верхней Челюсти. Щечки находятся на уровне ручек,
4.19
изогнуты, без шипа (Рис 4.34).
Хирургические Щипцы

Простое удаление зубов осуществляется с помощью


щипцов и элеваторов. Все щипцы состоят из ручки, замка
и щёчек (рис 4.34). Инструмент удерживается за ручки, на
которые и оказывается давление во время удаления.
Щечки приспособлены для захвата цервикальной области
зуба и последующего удаления из лунки.

Рустам Хамицов
56 F. D. Fragiskos

Рис. 4.35. Универсальные щипцы для


верхней челюсти

Рис. 4.36. Щипцы для первых и


вторых моляров верхней челюсти с
правой стороны

Рис. 4.37. Щипцы для первых и


вторых моляров верхней челюсти с
левой стороны

Универсальные Щипцы для Зубов Верхней Щипцы для Удаления Первых и Вторых Моляров
Челюсти или Щипцы No. 150. Щипцы для Верхней Челюсти. Разделяются на щипцы для правой
премоляров имеют немного изогнутый профиль и и левой стороны. Они также имеют небольшой изгиб
напоминают буку «S». Удерживая эти щипцы, изгиб (рис 4.36 и 4.37). На одной из щёчек имеется шип,
ручки находится в ладони, а щечки изогнуты вверх. который заходит в бифуркацию щёчных корней, другая
Кончики щёчек изогнуты и не имеют шипа. щечка изогнутой поверхностью обхватывает выпуклую
(Изображение 4.35), данные щипцы также могут часть нёбного корня.
использоваться для удаления передних зубов верхней
челюсти.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 57

Рис. 4.38. Щипцы для удаления верхних


восьмых зубов

Рис. 4.39. Щипцы для удаления корней


зубов верхней челюсти

Щипцы для Удаления Верхних Восьмых Зубов. Щипцы для Удаления Передней Группы Зубов и
Имеют слегка изогнутую форму и имеют самую длинную
Премоляров Нижней Челюсти или
ручку, вследствие дальнего расположения восьмых зубов.
Универсальные Щипцы или Щипцы No. 151. В
(Рис 4.38). Так как анатомия восьмых зубов разнообразна,отличие от щипцов для верхней челюсти, шечки и ручка
щечки имеют изогнутую форму и не имеют шипа, идут в одном направлении, образуя дугу. Когда щипцы
поэтому могут быть использованы как для левой, так и держатся в руке, вогнутая часть дуги находится в ладони,
для правой стороны верхней челюсти. а щёчки направленны вниз. Кончики щёчек не имеют
шипов (рис 4.40). Универсальные щипцы no. 151
Щипцы для Удаления Верхних Моляров предназначены для удаления шести передних зубов и
«Коровий рог». У данных щипцов щёчки имеют первых премоляров нижней челюсти.
заостренные края, которые заходят в трифуркацию
моляров, такие щипцы предназначены для удаления зубов Щипцы для Удаления Моляров Нижней Челюсти.
с сильно разрушенной коронкой, так как при наличии Имеют прямые ручки, а щечки изогнуты по отношению к
интактной коронки существует вероятность перелома ним под прямым углом. На обоих кончиках щечек
щечной стенки. имеются шипы, которые фиксируются в бифуркации
корней с шечной и язычной стороны (Рис 4.41) . Такие
Щипцы для Удаления Корней Зубов Верхней щипцы предназначаются для удаления первых и вторых
Челюсти. Ручки щипцов прямые, щечки узкие и имеют моляров нижней челюсти с обоих сторон.
угловой изгиб, на кончиках отсутствуют шипы (Рис 4.39).

Рустам Хамицов
58 F. D. Fragiskos

Рис. 4.40. Щипцы для передней группы


зубов и премоляров, или универсальные
щипцы или щипцы no. 151

Рис. 4.41. Щипцы для моляров нижней


челюсти

Рис. 4.42 Щипцы для восьмых


нижних зубов

Щипцы для Удаления Нижних Третьих Моляров. Щипцы для Нижней Челюсти «Коровий рог».
Эти щипцы также имеют прямые ручки, шечки по Щипцы no. 23 являются разновидностью щипцов для
отношению к ручке изогнуты под углом 90 градусов. моляров для нижней челюсти. В сравнении со
Щечки немного длиннее, вследствие дальнего стандартными щипцами, у данных щечки имеют
распольжения третьих моляров (рис 4.42). По причине полулунную форму, с заостренными концами,
вариаций в анатомии данных зубов и обычно отсутсвии позволяющими захватывать бифуркацию корней (Рис
бифуркации, у щечек вогнутые поверхности и 4.44). Благодаря такому устройству этих щипцов,
отстутствуют шипы. удаление зуба не представит сложности, если корни не
искривлены.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 59

Рис. 4.43. Щипцы по типу «коровий


рог» для разделения корней зубов
нижней челюсти. Также они
подходят для удаления моляров с
сохраненной коронковой частью.

Рис. 4.44. Щипцы по типу «коровий


рог» для моляров нижней челюсти

Рис. 4.45. Клювовдные щипцы

Продвигая щечки щипцов до бифуркации, хирург, сжав Клювовидные Щипцы. Такие щипцы значительно
щипцы, выполняя щечно-язычное движение, отличаются тем, что щечки имеют вертикальное
вытаскивает зуб из лунки. Также щипцы типа «коровий расположение (рис 4.45). Применяются не часто, так как,
рог» удобны для разделения корней зубов боковой создавая большое давление, могут вызвать перелом
группы на нижней челюсти, в случае разрушения костной ткани.
коронки. После наложения щипцов в область
бифуркации и небольшого давления, корни легко
разделяются.

Рустам Хамицов
60 F. D. Fragiskos

Рис. 4.46. Щипцы для корней нижних зубов

Щипцы для Удаления Корней Зубов Нижней Т-образные Элеваторы. Такой тип элеваторов (рис
Челюсти. Ручки щипцов прямые, а щечки изогнуты 4.49) используется только для моляров нижней челюсти,
под прямым углом, очень тонкие и сходящиеся (рис 4.46) в случаях, когда один корень уже удален с помощью
прямого элеватора. Такие элеваторы состоят из ручки,
стержня и лезвия. Стержень присоединяется к ручке в
середине и придаёт ему Т-образную форму, лезвие
заостренное и находится под углом к ручке. Лезвия этих
4.20 элеваторов направлены в противоположные стороны и
Элеваторы. подбирается тот, который подходит для удаления
определенного корня (медиального и дистального)
Элеватор - это второй по важности инструмент при нижней челюсти. Угловые элеваторы Seldin являются
удалении зубов. Он состоит из трёх частей: ручки, разновидностью Т-образных элеваторов. (Рис 4.50)
соединяющего стержня и рабочей части (щечки, или В определенных случаях такие элеваторы
лезвия). Лезвия различаются по форме и размерам. Всего используются для удаления нижних восьмых зубов.
существует три группы элеваторов: прямой элеватор, Т- Кончик элеватора располагается в бифуркации корня с
образный элеватор, и угловые элеваторы. вестибулярной стороны, используя наружную косую
линию как точку опоры.
Прямой Элеватор. Это самый часто используемый
тип элеваторов для удаления зубов и корней на верхней Угловые Элеваторы. В основном предназначены для
и нижней челюстях (рис 4.47 и 4.48). Ручка имеет удаления корней зубов на верхней и нижней челюсти, а
грушевидную форму и достаточно большой размер для также очень удобны при удалении ретинированных
того, чтобы обеспечить удобство при люксации и третьих моляров верхней челюсти (Рис 4.51). Ручка такая
давлении. Стержень узкий и длинный и соединяет ручку же, как и у прямого элеватора, соединяющий стержень
и рабочую часть. Она имеет две поверхности: выпуклую имеет двойной изгиб, благодаря которому инструмент
и вогнутую. Вогнутая поверхность размещается с может проникнуть в лунку зуба. Лезвие имеет выпуклые
щечной стороны, перпендикулярно к зубу или под углом края, вогнутую поверхность и остроконечную верхушку.
и всегда находится в контакте с зубом, который Также существуют элеваторы с более узкими лезвиями и
вывихивается. Элеватор берется в рабочую руку, и очень острыми кончиками для удаления отломков
указательный палец размещается на стержне, а щечка корней.
элеватора устанавливается между лункой и зубом,
который необходимо удалить.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 61

Рис. 4.47. Прямой элеватор Bein

Рис. 4.48. Прямой элеватор White с


небольшим изгибом лезвия для
удаления боковой группы зубов
верхней челюсти.

Рис. 4.49. Пара Т-образных элеваторов

Рис. 4.50. Пара элеваторов Seldin для


удаления корней на нижней челюсти

Рустам Хамицов
62 F. D. Fragiskos

Рис. 4.51. Пара угловых элеваторов

Рис. 4.52 a, b. Элеваторы Chompret;


a прямой, b изогнутый

Рис. 4.53. Остроконечные изогнутые элеваторы


для удаления верхушек корней зубов.

прямого элеватора не позволяет его правильно


4.21 установить для проведения люксации зуба или корня.
Другие Типы Элеваторов
Угловой Элеватор Chompret (рис 4.52) и Угловые
Элеваторы с Узкими Остроконечными Щечками
Прямой Элеватор Chompret. Узкое лезвие этого (рис 4.53). Используются стоматологом при
инструмента позволяет использовать его как прямой необходимости .
элеватор (рис 4.52 а). Данный инструмент можно
использовать в случаях, когда ширина обычного

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 63

Рис. 4.54 a, b. a Специальный


инструмент для удаления корней,
расположенных ниже десневого
уровня. b Бор для расширения
корневого канала.

Рис. 4.55. Кюретажные ложки

Рис. 4.56 a, b. Десмотомы a Прямой


b Изогнутый

4.22 4.24
Специальные Инструменты для Удаления Десмотомы
Корней
Используются для отделения круговой связки зуба, могут быть
Инструмент на рис 4.54 используется для удаления прямыми и угловыми (рис 4.56 a и b). Прямой десмотом
отломков корней ниже альвеолярного гребня. используется для передних зубов верхней челюсти, а угловой для
Спиральный кончик вкручивается в корневой канал остальных зубов..
отломка корня и тянущим движением удаляется из
лунки. (См главу 5)

4.23
Кюретажные Ложки

Эти инструменты имеют двойной изгиб рабочей части


и ложкообразный кончик. Такая форма позволяет
получить доступ к внутрикостным дефектам и работать
внутри лунки зуба. Главным предназначением этих
инструментов является удаление грануляционной
ткани, небольших кист, костных осколков, инородных
тел и т.д.

Рустам Хамицов
64 F. D. Fragiskos

Рис. 4.57. Набор инструментов,


необходимый для простого удаления зубов

Рис. 4.58. Набор инструментов,


необходимый для хирургического
удаления зубов

5. Хирургический или анатомический пинцеты.


4.25 6. Элеваторы.
Набор Необходимых Инструментов 7. Стерильная марля.
8. Кюретажная ложка.
9. Хирургический пылесос.
В практических целях рекомендуется всегда иметь
10. Зажим для стерильного белья.
доступный стерилизованный и упакованный набор
11. Иглодержатель.
инструментов для основных хирургических
манипуляций. b. Набор инструментов для сложного удаления
a. Набор для простого удаления зубов (рис 4.57) :1) зубов (рис 4.58):
1 . Карпульный шприц, игла и карпула. 1. Карпульный шприц, игла и карпула.
2 . Десмотом, или элеватор Freer. 2. Скальпель и лезвие.
3 . Ретрактор. 3. Распатор.
4 . Щипцы для удаления зубов. 4. Элеваторы.
5. Костное долото.
6. Молоточек.
7. Щипцы Rongeur.
1) Одноразовые материалы (иглы для анестезии, марля,
шприцы и т) показаны на изображениях 4.57–4.60 не входят в 8. Костный напильник.
набор для стерилизации, их подготавливают для операции 9. Кюретажные ложки.
отдельно. 10. Костные боры.
11. Кровоостанавливающий зажим.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 65

Рис. 4.59. Набор инструментов,


необходимый для забора тканей для
биопсии

Рис. 4.60. Набор инструментов,


необходимый для вскрытия и
дренирования абсцесса

12. Ретракторы. 8. Кровоостанавливающий зажим


13. Иглодержатель. 9. Щипцы Rongeur
14. Хирургические и анатомические щипцы. 10. Зажимы для стерильного белья
15. Ножницы. 11. Насадка на аспиратор
16. Зажимы для стерильного белья. 12. Шовный материал
17. Одноразовый пластмассовый шприц. 13. Стерильная марля
18. Хирургический пылесос. 14. Ретракторы
19. Прямой наконечник.
20. Ёмкость для физиологического раствора. d. Набор инструментов для вскрытия
21. Шовный материал. поднадкостничного абсцесса (рис 4.60):
22. Стерильная марля. 1. Карпульный шприц, игла и карпула.
2. Скальпель и лезвие.
3. Кровоостанавливающий зажим.
с. Набор для забора тканей для биопсии (кость и
4. Хирургический и анатомический пинцеты.
мягкие ткани) (рис 4.59):
5. Ножницы.
1. Карпульный шприц, игла и карпула.
6. Иглодержатель.
2. Скальпель и лезвие.
7. Насадка на аспиратор.
3. Распатор.
8. Зажимы для стерильного белья.
4. Ножницы.
9. Шовный материал.
5. Хирургический и анатомический пинцеты.
10. Стерильный резиновый дренаж Penrose 6мм.
6. Кюретажные ложки.
11. Стериальная марля.
7. Иглодержатель.

Рустам Хамицов
66 F. D. Fragiskos

Рис. 4.62. Нерезорбируемый шовный материал из шёлка

материала, которые можно разделить на две категории:


резорбируемый и нерезорбируемый.

Резорбируемый Шовный Материал. Такие швы


рассасываются через определенное время, которое
обычно совпадает со временем заживления раны.
Изготавливаются из соединительной ткани
кишечника крупного рогатого скота, нить может
быть чистая, хромированная, либо с синтетическим
материалом (полигликогеновой кислотой) (рис
4.61). Чистый кетгут рассасывается примерно через
8 дней, хромированный – через 12-15 дней и
синтетический примерно спустя 30 дней. Такой тип
шовного материала обычно используется у
пациентов с психическими отклонениями, и в
основном для пациентов, которые не могут
вернуться в клинику для снятия швов.

Нерезорбируемый Шовный Материал. Такие швы


должны быть сняты примерно на седьмой день после
Рис. 4.61 a, b. Различные виды резорбируемого и операции. Они изготавливаются из натуральных
синтетического шовного материала. материалов, например из шелка (моно- и
мультифиламентные, множеством различных диаметров и
длин) и хирургического хлопка. Шелковые нити просты в
использовании, экономичны и хорошо держатся в узле
(рис 4.62).
4.26 Самый распространенный шовный материал 4-0 и 3-0
для резорбируемых и 3-0 и 2-0 для нерезорбируемых.
Шовные Материалы
Такие швы продаются в стерильных упаковках с
атравматичными иглами или связками без игл.
Шовный материал претерпел значительные
изменения, начиная с 1865 года, когда принципы
дезинфекции и стерилизации только начали
применяться в хирургии. На сегодняшний день
существует множество различных видов шовного

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 67

Рис. 4.63 a, b. Вид игл в разрезе. а (1) круглое сечение, с двумя режущими гранями). b Варианты размеров игл:
(2) овальное сечение (3) треугольное сечение с одной (1) одна четвертая, (2) три восьмых, (3) половина, (4) три
режущей стороной, (4) обратно режущее четверти окружности.

4.27
Иглы

Существует множество различных игл различных


форм и размеров (рис 4.63). Обычно они
изготовляются из прочной и гибкой нержавеющей
стали. Наиболее предпочтительными являются
атравматичные одноразовые иглы с шовным
материалом. Также существуют и иглы для
многоразового использования, они имеют
специальный глазок или бороздку для установки
нити.

Иглы с Круглым и Овальным Сечением. Такие


иглы атрамватичные и в основном используются для
ушивания слизистой. Главным недостатком является
необходимость прикладывать значительные усилия для
прохождения иглы сквозь ткани.

Иглы с Треугольным Сечением. Такие иглы имеют Рис. 4.64 . Гемостатический порошок для остановки
острые режущие края и подходят для большой по капиллярного кровотечения.
толщине ткани. При ушивании тонкой слизистой нужно
быть осторожней, так как присутствует риск разрыва
тканей. Самыми подходящими являются полуркруглые, Альгиновая Кислота. Выпускается в форме порошка
либо трехчетвертные иглы 19-20мм иглы. в ёмкостях по 5 мг (рис 4.64). Порошок размещается на
место кровотечения и создаёт защитную мембрану,
которая удерживает кровяной сгусток.

Коллагеновая Губка. Полностью резорбируемая и


биоинертная губка белого цвета (Рис 4.65). Её
4.28
гемостатическое свойство обеспечивается
Местные Кровоостанавливающие способностью повышения агрегации тромбоцитов.
Препараты Вдобавок она активирует XI и XIII факторы
свертывания. Используется у пациентов, склонных к
Данные препараты используются для остановки кровотечению после хирургических процедур.
кровотечения, возникшего вследствие повреждения
капилляров или артериол. Далее перечислены основные
гемостатические препараты.

Рустам Хамицов
68 F. D. Fragiskos

Рис 4.65. Резорбируемые натуральные гемостатические Рис 4.66. Желатиновые губки. Для устранения
губки. Показаны в случае кровотечения из лунки после кровотечения после удаления зуба.
удаления зуба.

Фибриновая Губка. Материал, полученный из


крупного рогатого скота, обработанный до
гипоаллергенного состояния. В основном
используется при кровотечениях из лунки.
Способствует коагуляции и формированию кровяного
сгустка, а также остановки кровотечения, такая губка
полностью резорбируется через 4-6 недель.

Желатиновая Губка. Это относительно губчатый


материал, не антигенный и полностью резорбируемый
(Рис 4.66) Гемостатическая активность и способ
применения схож с фибриновой губкой.

Окисленная Целлюлоза. Резорбируемый


гемостатический материал, изготовленный путём
окисления целлюлозы с помощью диоксида азота.
Выпускается в виде марли или шаровидной формы
(рис 4.67). Гемостатическая активность
обеспечивается выделением цитотоксичной кислоты,
которая имеет большое сходство с гемоглобином. Рис 4.67. Окисленная целлюлоза в форме шариков.
Она превосходит другие гемостатические губки, так
как имеет адгезию к стенкам лунки и удерживается в
ней намного дольше.
Имеет белый цвет и выпускается в виде прямоугольных
Костный Воск.
Стерильный, нерезорбируемый пластин весом 2.5 грамма. Используется при
материал, представляющий собой смесь восков, кровотечении из костной ткани. Перед применением воск
белого пчелиного воска, парафина, и разогревают между пальцев для получения оптимальной
изопропилового эфира пальмитиновой кислоты (рис консистенции. Гемостатическое свойство обеспечивается
4.68). механической закупоркой сосудов, располагающихся в
кости.

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 69

Рис 4.68. Костный воск

Рис 4.70. Йодоформная турунда

Рис 4.69. Вазелиновая марля в стерильном контейнере Рис 4.71. Хирургическая повязка для защиты
операционной раны

Йодоформная Турунда. Имеет антисептическое,


анальгетическое и гемостатическое свойства. Область
4.29 применения такая же, как и у вазелиновой марли, но
Материалы для Закрытия или Заполнения оставлять в лунке её можно на более долгий срок. Также
Раны выпускается в малоразмерных упаковках (рис 4,70) для
лечения синдрома «сухой лунки»
Вазелиновая Марля. Выпускается в стерильный
форме и в основном используется для закрытия ран, Хирургическая Повязка. Имеет пастообразную
тампонады костных полостей после удаления кист, для консистенцию, самозатвердевающая, стерильная.
хирургических операций на верхнечелюстной пазухе. Используется в пародонтологии и хирургии для
Перед применением удаляются излишки вазелина и временного укрытия внутриротовых ран после
марля ушивается вместе с антимикробной мазью хирургической процедуры (Рис 4.17, 4.72).
(окситетрациклиновой) (рис 4.69).

Рустам Хамицов
70 F. D. Fragiskos

Рис 4.72. Фотография, на которой рана укрыта


хирургической повязкой.

4.30
Материалы для Регенерации Тканей

Иногда во время некоторых операций (удаление


кист, ретинированных зубов) образуются большие
костные дефекты, которые отрицательно влияют на
функциональную и эстетическую составляющую
костных структур, а также замедляют период
Рис 4.73 a, b. a Резорбируемая коллагеновая мембрана
восстановления и нарушают целостность костной
для направленной костной регенерации. b Фотография,
ткани челюсти. На данный момент существует показывающая стабилизацию мембраны в области
множество различных материалов, которые костного дефекта после удаления зуба.
помогают уменьшить дефект или полностью
восстановить костную ткань. Самыми
распространенными материалами данной группы
являются мембраны и костные графты, которые
также широко используются в пародонтологии и
имплантологии .

Мембраны. Делятся на резорбируемые и


нерезорбируемые. Синтетические полимерные и
коллагеновые мембраны являются резорбируемыми
(рис 4.73а). К нерезорбируемым мембранам
относятся каркасные титановые мембраны и
титановые сетки. Главным недостатком
нерезорбируемых мембран является необходимость
выполнения повторного хирургического
вмешательства для удаления мембраны.
Рис 4.74 a, b Костный материал крупного рогатого скота
(Bio-Oss) для восстановления больших костных
Костный Графт. Можно разделить на четыре дефектов; a в виде блока, и b в гранулах
категории:

1. Аутографт. Костный материал самого пациента. 4. Аллопластические материалы,


2. Аллографт. Костный материал другого человека.
состоящие из синтетических структур, напр.
3. Ксенографт. Костный материал животного
Гидроксиаппатита (рис 4.75), фосфорного кальция
происхождения (Рис 4.74)
или маслянистого гидроксида кальция (рис 4.76)

Рустам Хамицов
Глава 4 Хирургическое Оборудование, Инструментарий и Материалы 71

Рис 4.75 a, b. a Синтетический костный материал Рис 4.76 a, b. a Масляный гидроксид кальция в виде
(гидроксиаппатит) в гранулах. b костный дефект в пасты. b Лунка удаленного зуба с утраченной щечной
области латерального резца верхней челюсти. стенкой, эта область заполнена синтетическим
материалом.

Препараты, в которых главным активным компонентом


является белок амелогенин, который входит в состав
зубной эмали, также стимулируют регенерацию тканей.
(Рис 4.77).
Среди всех групп, костный аутографт даёт самые
лучшие результаты, не смотря на то, что его
использование не всегда возможно и имеется
необходимость повторной операции. По этой причине,
все более часто используются синтетические материалы,
которые имеют достаточный успех в пластике крупных
костных дефектов.

Библиография
Abbas F, Wennstrom J, Van der Weijen F, Schneiders T, Van
Рис 4.77. Амелогенин (база и катализатор).
der Velden U (2003) Surgical treatment of gingival reces-
sions using emdogain gel: clinical procedure and case re-
ports. Int J Periodontics Restorative Dent 23(6):607–613
AESCULAP Dental Catalogue (1990)
Council on Dental Materials, Instruments and Equipment
(1991) Sterilization required for infection control. J Am
Dent Assoc 122:80

Рустам Хамицов
72 F. D. Fragiskos

Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Linde A, Nyman S (1989) Macht SD, Krizek TJ (1978) Sutures and suturing – current
Generation of new bone around titanium implants using concepts. J Oral Surg 36:710–712
a membrane technique: an experimental study in rabbits. Parisis N, Tsirlis A, Lavrentiadis I, Iakovidis D (1998) Sur-
Int J Oral Maxillofac Implants 4:19–25 gical treatment of bone deficits with heterografts and
Findlay IA (1960) The classification of dental elevators. Br absorbable membranes. Hell Period Stomat Gnathopro-
Dent J 109:219–223 sopike Cheir 13:7–15
Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo. Pepelasi E, Vrotsos I (1992) Use of bone grafts in treatment
Heijl L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A (1997) Enamel of periodontal bone lesions. Odontostomatologike Proo-
matrix derivative (EMDOGAIN®) in the treatment of dos 46:285–296
intrabony periodontal defects. J Clin Periodont 24:705– Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
714 porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox- St. Louis, Mo.
ford Rosenberg E, Rose LF (1998) Biologic and clinical consider-
Kandler HJ (1982) The design and construction of dental ations for autografts and allografts in periodontal regen-
elevators. J Dent 10:317–322 eration therapy. Dent Clin North Am 42(3):467–490
Klinge B, Alberius P, Isaksson S, Jonsson J (1992) Osseous Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general
response to implanted natural bone mineral and synthet- dentist. Thieme, Stuttgart
ic hydroxylapatite ceramic in the repair of experimental Schenk RK, Buser D, Hardwick WR, Dahlin C (1994) Heal-
skull bone defects. J Oral Maxillofac Surg 50:241 ing pattern of bone regeneration in membrane-protected
Koerner KR (1994) The removal of impacted third molars. defects: a histologic study in the canine mandible. Int J
Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255– Oral Maxillofac Implants 9:13–29
278 Tinti C, Vincenzi G, Cocchetto R (1993) Guided tissue
Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. regeneration in mucogingival surgery. J Periodontol
Mosby, St. Louis, Mo. 64:1184–1191
Laskin DM (1980) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofa-
Mosby, St. Louis, Mo. cial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa.
Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2. Weingart D, Schilli W (1997) Surgical techniques for pre-
Mosby, St. Louis, Mo. vention of sinking of membrane using guided tissue re-
Lilly GE, Salem JE, Armstrong JH, Cutcher JL (1969) Reac- generation. Implantology 4:307–319
tion of oral tissues to suture materials. Part III. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 28:432–438

Рустам Хамицов
Глава 5

Простое Удаление Зуба


5
F. D. Fragiskos

В этой главе описываются основные принципы и O Подготовка пациента, которая включает: (1)
методы удаления зубов. Экстракция зуба или корня обработку ротовой полости различными
осуществляется с помощью закрытого или открытого антисептическими растворами и (2) правильное
метода. Закрытая техника также известна как простая размещение пациента в стоматологическом кресле.
техника или техника щипцов, в то время как открытая
техника также известна как хирургическая техника или
лоскутная техника. (see Chap. 6).
5.1
Простая техника часто используется в повседневной Положение Пациента
практике. Напротив, хирургическая техника
применяется только в тех случаях, когда удаление зуба Для обеспечения адекватной визуализации и комфорта
или корня невозможно с помощью простой методики. при различных манипуляциях удаления зубов,
Основными условиями успешного исхода при стоматологическое кресло должно всегда располагаться
правильно. При удалении зуба верхней челюсти рот
простом удалении зубов являются:
пациента должен быть на той же высоте, что и плечо
O Информирование и успокоение пациента для сведения
стоматолога, а угол между спинкой стоматологического
к минимуму стресса и страха и с целью обеспечения
кресла и горизонтальной плоскостью (полом) должен
желательного сотрудничества во время процедуры. быть примерно 120° (рис. 5.1a). Кроме того,
O Знание анатомии зубов, которая может различаться у окклюзионная поверхность верхних зубов при открытом
индивидуумов. рте должна быть под углом 45° по отношению к
O Подробное клиническое и рентгенографическое горизонтальной плоскости. При удалении зубов нижней
исследование, предоставляющее важную челюсти стоматологическое кресло должно
информацию, необходимую для планирования располагаться так, чтобы угол между его спинкой и
процедур и выбора соответствующей техники. горизонтальной плоскостью составлял около 110° (рис.
5.1b). Кроме того, окклюзионная поверхность зубов
нижней челюсти при открытом рте должна быть парал-

Рис. 5.1 a, b. Положение стоматологического кресла во время удаления зубов. a Верхней челюсти: угол между
спинкой стоматологического кресла и горизонтальной плоскостью (полом) составляет 120°; b Нижней челюсти: угол
между спинкой стоматологического кресла и горизонтальной плоскостью (полом) составляет 110 °.

Рустам Хамицов
74 F. D. Fragiskos

Рис. 5.3. Отделение круговой связки у правых зубов


верхней челюсти (зубы 13-18). Размещение пальцев
Рис. 5.2. Положение стоматолога во время удаления недоминантной руки: указательный палец
зубов. На этом и других рисунках показано положение располагают с небной стороны, большой палец – с
стоматолога-правши. При удалении всех зубов щечной стороны.
верхней челюсти и задних зубов нижней челюсти
стоматолог находится спереди и справа (и слева, если
стоматолог-левша) от пациента. При удалении Для этого используется два инструмента: прямой и
передних зубов нижней челюсти (зубы 33-42 для изогнутый десмотомы (рис. 4.56). Прямой десмотом
стоматологов-правшей и зубы 32-43 для стоматологов- используется для шести передних зубов верхней челюсти,
левшей) врач располагается спереди или сзади и а изогнутый для остальных зубов верхней челюсти и всех
справа (или слева, если стоматолог-левша) от пациента зубов нижней челюсти.
Десмотом держится в рабочей руке, как пишущее перо,
устанавливая его на дно десневой борозды, производится
лельна горизонтали. Во время экстракции с отделение периодонтальной связки. Это осуществляется
использованием щипцов стоматолог-правша должен одним непрерывным движением, начиная процедуру с
располагаться спереди и справа от пациента; а дистальной поверхности зуба и перемещаясь к мезиальной
стоматолог-левша спереди и слева от пациента. При поверхности, сначала буккально, а затем язычно или небно.
удалении передних зубов нижней челюсти
При отделении круговой связки, для защиты мягких
стоматолог-правша должен находиться спереди от
тканей от травмы (языка, щеки и неба) указательный и
пациента или за ним и справа; а стоматолог-левша
большой палец недоминантной руки располагают с
спереди или позади и слева от пациента (рис. 5.2).
буккальной и палатинальной стороны или указательный
и средний палец размещают с буккальной и язычной
5.1.1 стороны. Более конкретно, для стоматологов-правшей,
Удаление на правой верхней челюсти от клыка до последнего
моляра (зубы 13-18) указательный палец размещают с
Само удаление осуществляется в два этапа. На первом палатинальной стороны, а большой палец- с буккальной
этапе производится отделение окружающих мягких (рис.5.3); для остальных зубов (передние зубы и зубы с
тканей от зуба с помощью десмотома или элеватора; на левой стороны, зубы 12-28) - указательный палец
втором этапе зуб удаляется с помощью щипцов или располагают с буккальной, а большой палец - с
элеватора. палатинальной (рис.5.4, 5.5). На нижней челюсти
пальцы располагаются по-разному. Обычно
используются указательный и средний палец
5.2
недоминантной руки. Конкретнее, от левого третьего
Отделение Мягких Тканей от Зуба моляра до правого бокового резца (зубы 38-42)
указательный палец размещают с буккальной стороны, а
5.2.1 средний палец – с лингвальной (рис. 5.6, 5.7), а для
Отделение Круговой Связки остальных зубов правой стороны (зубы 43-48) -
указательный палец располагают с лингвальной стороны,
Первым шагом при удалении зуба с использованием а средний палец – с буккальной (рис.5.8). Для
простой техники является разрыв или ослабление стоматологов-левшей, от клыка до последнего моляра
круговой связки вокруг зуба.

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 75

Рис. 5.4. Отделение круговой связки в передних зубах Рис. 5.5. Отделение круговой связки в зубах верхней
верхней челюсти. Размещение пальцев недоминантной челюсти слева. Размещение пальцев недоминантной
руки: указательный палец – с вестибулярной стороны, руки: указательный палец – с вестибулярной стороны,
большой палец - с небной стороны. большой палец – с палатинальной стороны

Рис. 5.6. Отделение круговой связки в зубах нижней Рис. 5.7. Отделение круговой связки в передних зубах
челюсти слева. Размещение пальцев недоминантной нижней челюсти. Размещение пальцев недоминантной
руки: указательный палец – с буккальной стороны, руки: указательный палец - с лабиальной стороны,
средний палец – с лингвальной стороны. средний палец с лингвальной стороны.

(зубы 23-28) верхней челюсти, указательный палец


располагают с небной стороны, а большой палец – с
щечной, а для остальных зубов (передние зубы и зубы на
правой стороне, зубы 22-18) указательный палец
располагают с щечной стороны, а большой палец – с
небной. На нижней челюсти пальцы располагают по-
разному. Обычно используются указательный и средний
палец недоминантной руки. Более конкретно, от правого
третьего моляра до левого бокового резца (зубы 48-32)
указательный палец помещают с щечной стороны,
средний палец с язычной, а для остальных зубов левой
стороны (зубы 33-38) указательный палец располагают с
язычной стороны, а средний палец – с щечной.
Рис. 5.8. Отделение круговой связки в зубах нижней
челюсти справа (зубы 43-48). Размещение пальцев 5.2.2
недоминантной руки: средний палец – с буккальной Отслаивание Мягких Тканей
стороны, указательный палец – с лингвальной стороны.
Отслаивание десны, окружающей зуб, осуществляется с
помощью двух инструментов, называемых элеваторами
Chompret. В зависимости от формы рабочесй части,

Рустам Хамицов
76 F. D. Fragiskos

различают прямой и изогнутый элеватор Chompret.


(рис. 4.52а, б). Эти инструменты применяются для
отслоения десны, окружающей зуб, что позволяет
щипцам захватывать зуб как можно апикальнее.
Некоторые полагают, что откидывание мягких тканей
не требуется, поскольку их отделения уже достаточно, в
то время как другие считают, что откидывание является
более целесообразной процедурой, по сравнению с
отделением мягких тканей. Факт остается фактом:
отделение мягких тканей является менее травматичной
процедурой, по сравнению с отслоением.
Элеваторы Chompret также используются для
обнажения разрушенных зубов, покрытых
гиперплазированной десной, что позволяет провести их Рис. 5.9. Правильный способ удержания щипцов для
удаление соответствующим инструментом. Отслойка удаления зубов верхней челюсти
(установка пальцев и движений) осуществляется точно
так же, как отделение круговой связки, лишь с немного
другим движением, которое выполняется с небольшим
давлением и во внешнем направлении.
Элеваторы Chompret также могут использоваться
для удаления корней и сломанных верхушек корней.
Стоит отметить, что в случае удаления зуба с
сохранившейся коронкой, более подходящим для
отслаивания мягких тканей, по сравнению с ранее
упомянутыми инструментами, является распатор
Freier (рисунок 4.8), представляющий собой очень
узкий и удобный в обращении инструмент (рис. 4.52
а, b).

Рис. 5.10. Правильный способ удержания щипцов для


удаления зубов нижней челюсти
5.3
Техника Удаления Зубов с
Использованием Щипцов O Она поддерживает и стабилизирует нижнюю
челюсть, противодействуя силе, прилагаемой
Техника удаления с использованием щипцов основана на щипцами, которая, когда очень велика, может
определенных рекомендациях, гарантирующих, что зуб привести к повреждению височно-нижнечелюстного
будет удален максимально хорошо. Эти рекомендации сустава.
включают правильный способ удержания щипцов и
самого зуба, силы, приложенные к зубу, и направление После отслаивания десны, щечки щипцов располагают на
движения во время экстракции. шейке зуба параллельно его продольной оси, без захвата
Щипцы располагаются в доминантной руке, а кости или десны. Первоначальные движения при
большой палец при этом помещается между удалении несильные. Стоматолог применяет медленное
рукоятками непосредственно за шарниром, так чтобы постоянное давление, сначала перемещая зуб щечно, а
давление, прикладываемое к зубу, могло затем - небно или язычно. Движения должны постепенно
контроллироваться (рис. 5.9, 5.10). Недоминантная рука становиться сильнее, а буккальное давление должно быть
также играет важную роль в процедуре экстракции. больше, чем палатинальное или лингвальное, так как
Более подробно: кость с вестибулярной стороны тоньше и эластичнее, чем
O Она отодвигает мягкие ткани щек, губ и языка,
со стороны неба. Если позволяют анатомические
обеспечивая адекватную визуализацию особенности корня (одиночные, конические корни), в
хирургического поля. дополнение к буккопалатинальным или
букколингвальным движениям, могут применяться
O Она поддерживает альвеолярный отросток
ротационные. Эти движения дилатируют альвеолярную
верхней челюсти и помогает стабилизировать
кость, а также разрывают все периодонтальные волокна.
голову пациента. Кроме того, она контролирует
экспансию альвеолярной кости посредством Одновременно применяется небольшая тракция,
ощущения, и вывих зуба во время различных облегчающая удаление зуба. Во время последнего этапа
манипуляций.

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 77

экстракции, тракция не допускается, так как из-за Движения при удалении бокового резца
внезапного удаления зуба существует риск повреждения осуществляются в губном и небном направлении.
и нанесения удара в зубы противоположной дуги. Чтобы Поскольку латеральный резец имеет тонкий корень,
этого избежать, последнее движение при удалении а верхушка корня отклоняется дистально, при его
должно быть губным или буккальным и в изогнутом удалении не допускается осуществлять ротационные
направлении, наружу и вверх для верхней челюсти, движения. Небольшие вращательные движения
наружу и вниз для нижней челюсти. могут использоваться только на заключительной
Перед тем, как зуб будет извлечен, следует осмотреть стадии с одновременной тракцией зуба.
мягкие ткани между зубом и десной с целью
обнаружения остатков периодонтальной связки. В
случае их наличия, десна должна быть полностью 5.3.3
отделена от зуба, так как существует риск сильного Удаление Клыков Верхней Челюсти
разрыва ткани.
Инструменты. Щипцы для удаления передних зубов
верхней челюсти или универсальные щипцы для
удаления зубов верхней челюсти (№ 150).
5.3.1 Удаление клыков верхней челюсти представляет
Удаление Центральных Резцов Верхней некоторую степень сложности из-за: (1) их прочного
Челюсти прикрепления к альвеолярной кости, (2) их длинных
корней и частой кривизны кончика корня. Кроме того,
Инструменты. Щипцы для удаления верхних губная поверхность корня зуба покрыта тонкой
передних зубов или универсальные щипцы для альвеолярной костью, и если движениям не уделяется
удаления зубов верхней челюсти (№ 150). Для того должного внимания, существует риск перелома
чтобы удалить центральные резцы верхней челюсти, альвеолярного отростка.
стоматолог-правша должен располагаться спереди и Для того, чтобы удалить клыки верхней челюсти
справа от пациента, а стоматолог-левша спереди и слева стоматолог-правша должен располагаться спереди и
от пациента. Указательный палец недоминантной руки справа (стоматолог-левша спереди и слева) от пациента,
помещается с вестибулярной стороны, а большой палец а голова должна быть повернута к врачу. Пальцы
– с палатинальной, твердо удерживая альвеолярный недоминантной руки стоматолога-правши размещают
отросток, прилежащий к удаляемому зубу. Щечки следующим образом: для правой стороны -- большой
щипцов адаптируют параллельно продольной оси зуба. палец помещают с вестибулярной стороны, а
Первоначальные движения несильные, сначала в указательный палец – с небной, а для левой стороны
губном направлении, а затем в небном. После указательный палец помещают с вестибулярной, а
приложения начальной силы, движения постепенно большой палец с небной. Пальцы недоминантной руки
становятся сильнее, а конечная сила применяется в стоматолога-левши располагают следующим образом:
лабиальном направлении (рис.5.11). Поскольку корень для правой стороны - большой палец помещают с
центрального резца имеет коническую форму, при его небной стороны, а указательный палец – с губной, а для
удалении можно применять ротационные движения. левой стороны указательный палец – с небной, а
Зуб вращают сначала в одном направлении и затем в большой палец – с губной. Движения во время удаления
другом, пока периодонтальные волокна полностью не производятся в вестибулярном и небном направлении с
разорвутся. Затем зуб извлекается с использованием постепенным увеличением интенсивности. Поскольку
небольшой тракции. клык имеет сплющенный корень, а верхушка корня
обычно изогнута дистально, ротационные движения не
допускаются, или, если они используются, их нужно
делать очень осторожно и с переменным давлением в
5.3.2 буккопалатинальном направлении. Окончательное
Удаление Латеральных Резцов Верхней движение при экстракции является губным.
Челюсти
5.3.4
Инструменты. Щипцы для удаления передних зубов Удаление Премоляров Верхней Челюсти
верхней челюсти или универсальные щипцы для
удаления зубов верхней челюсти (№ 150). Для удаления Инструменты. Универсальные щипцы для удаления
боковых резцов верхней челюсти стоматолог-правша зубов верхней челюсти (№ 150).
должен располагаться спереди и справа от пациента, а При удалении премоляров верхней челюсти врач-
стоматолог-левша спереди и слева. Пальцы стоматолог должен располагаться спереди и справа
недоминантной руки располагаются точно так же, как (или слева, если стоматолог-левша) от пациента.
при удалении центральных резцов. Пальцы недоминантной руки стоматолога-правши

Рустам Хамицов
78 F. D. Fragiskos

Рис. 5.11 a, b. a Удаление переднего зуба верхней челюсти зуб возвращается в исходное положение, причем
(центральный резец). Щипцы захватывают зуб, а пальцы направление движения продолжается в небную (Р) сторону
недоминантной руки удерживают альвеолярный (ii); конечное движение осуществляется в изогнутом
отросток. b Движения при экстракции: начальное направлении, причем вогнутая часть инструмента
движение (i) в вестибулярном направлении (L); обращена вверх (iii).

располагаются следующим образом: для правой стороны вой стороны -- указательный палец с небной стороны, а
-- указательный палец помещается с небной стороны, а большой палец – с щечной. Поскольку первый премоляр
большой палец – с щечной, а для левой стороны- обычно имеет два корня, давление в щечном и небном
указательный палец помещается с щечной, а большой направлении должно быть мягким и слабым (рис. 5.12,
палец – с небной. Пальцы недоминантной руки 5.13). Если движения являются интенсивными и резкими,
стоматолога-левши располагают следующим образом: для существует риск отлома кончиков корней. Если сломается
правой стороны -- указательный палец помещают с одна из верхушек корней, ее можно легко удалить, так как
щечной стороны, а большой палец – с небной, а для ле-

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 79

Рис. 5.12 a, b. Удаление


зуба верхней челюсти слева
(первый премоляр). a
Схематичная иллюстрация
и b клиническая
фотография, в которой
показано, как удерживать
зуб с помощью щипцов и
поддерживать
альвеолярный отросток
пальцами недоминантной
руки. (B, буккальная
сторона, P, палатинальная
сторона)

Рис. 5.13 a-c. a Движения при экстракции: a буккальное (B), b палатинальное (P), c окончательное извлечение в
соответствии с указаниями на рис. 5.11.

кончики не очень изогнуты, а зуб уже был Удаление второго премоляра происходит легче,
мобилизован во время попытки удаления. так как зуб имеет один корень. Движения те же, что и
Ротационные движения не допускаются в связи с при удалении первого премоляра. Конечное
анатомическими особенностями зуба. движение для обоих зубов осуществляется в
буккальном направлении.

Рустам Хамицов
80 F. D. Fragiskos

5.3.5 цы недоминантной руки помещаются точно так же, как


Удаление Первого и Второго Моляров и при удалении премоляров. Третий моляр верхней
Верхней Челюсти челюсти является самым маленьким из всех моляров и
сильно варьирует по размеру, количеству и морфологии
Инструменты. Щипцы для удаления моляров корней. Он имеет от трех до восьми корней. Обычно он
верхней челюсти справа, щипцы для удаления моляров имеет три корня, как и другие верхние моляры, но
верхней челюсти слева. меньшие и сходящиеся. Обычно они сливаются в
При удалении верхних моляров стоматолог должен коническую форму и изогнуты дистально. Удаление зуба
располагаться спереди и справа (или слева, если зависит от его локализации, а также от количества и
стоматолог-левша) от пациента. Пальцы формы корней. Если третий моляр прорезался
недоминантной руки помещаются точно так же, как и полностью, а его корни слиты (коническая форма),
при удалении премоляров верхней челюсти. В экстракция обычно не представляет никаких
зависимости от удаляемого зуба, выбираются трудностей, и зуб можно удалить только с применением
соответствующие щипцы. Щипцы для удаления буккального давления. Таким образом избегается риск
моляров верхней челюсти справа и слева отличаются перелома альвеолярного отростка с небной стороны,
тем, что на рабочей части с буккальной стороны в который может произойти, если сила применяется с
центре имеется острый шип, который вводится в палатинальным давлением (кость с небной стороны
бифуркацию корня. тоньше, чем с буккальной). Однако когда зуб имеет три
У первого моляра верхней челюсти есть три или более корней, его удаление осуществляется путем
расходящихся корня: небный, который является самым применения буккального давления и очень слабого
большим и направлен к небу, и два щечных корня, небного давления.
верхушки которых часто изогнуты дистально. Зуб Конечное движение при удалении всегда должно
прочно закреплен в альвеолярной кости, а его щечная быть в буккальном направлении. Анатомия корней
защищена продолжением скулового отростка. Поэтому третьего моляра позволяет провести удаление с
при удалении этот зуб требует применения большой помощью прямого элеватора. Элеватор вводят между
силы, что может привести к перелому коронки или вторым и третьим молярами, и зуб вывихивается в
верхушек корней. Чтобы этого избежать, соответствии с направлением его корней.
первоначальные движения должны быть не сильными,
с буккопалатинальным давлением и увеличивающейся 5.3.7
амплитудой движения, особенно в буккальном
Удаление Резцов и Клыков Нижней Челюсти
направлении, где сопротивление меньше. Конечное
движение при экстракции осуществляется в
буккальном направлении, вверх и изогнуто, следуя Инструменты. Универсальные щипцы для удаления
направлению небного корня. Поскольку кончики зубов нижней челюсти или щипцы № 151
корней расположены близко к верхнечелюстной пазухе, При удалении зубов 33-42 нижней челюсти,
их удаление требует осторожности из-за риска стоматологи-правши могут располагаться спереди и
перфорации. справа от пациента или сзади и справа от пациента, а
Удаление второго моляра верхней челюсти может левая рука охватывает голову пациента. Стоматологи-
выполняется так же, как первого, поскольку зубы левши могут располагаться спереди и слева или сзади и
имеют аналогичную анатомию. Однако удаление слева от пациента, при этом их правая рука помещается
второго моляра считается более простым, чем удаление вокруг головы пациента. Нижняя челюсть
первого, поскольку толщина альвеолярного отростка с стабилизируется четырьмя пальцами, которые
щечной стороны меньше, а также он имеет меньшую располагаются на подчелюстной области, а большой
дивергенцию корней. Довольно часто корни этого зуба палец помещается на окклюзионные поверхности зубов.
сливаются, образуя коническую форму. В этом случае Резцы нижней челюсти имеют узкие сплюснутые
удаление зуба происходит еще проще. корни, которые не очень прочно закреплены в
альвеолярной кости. Эти зубы имеют один корень и
изогнутую верхушку, особенно боковой резец. Их
5.3.6 удаление просто в связи с морфологией и наличием
Удаление Третьего Моляра Верхней Челюсти тонкой вестибулярной альвеолярной кости,
окружающей корень.
Инструменты. Щипцы для удаления третьих Движения при удалении осуществляются в
моляров верхней челюсти. вестибулярном и язычном направлении с
При удалении третьих моляров верхней челюсти постепенным увеличением интенсивности. Из-за
стоматолог должен располагаться спереди и справа сплющенных корней зубов, допускаются только
(или слева, если стоматолог-левша ) от пациента. Паль- небольшие ротационные движения (рис. 5.14, 5.15).

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 81

Рис. 5.14 a, b. Удаление


переднего зуба нижней
челюсти (центральный
резец). a Схематическое
изображение и b клиническая
фотография, показывающая,
как удерживать зуб с
помощью щипцов и
поддерживать нижнюю
челюсть пальцами
недоминантной руки. (B
буккальная, L лингвальная)

Рис. 5.15 a-c. Движения при удалении: a в буккальном направлении (B), b в лингвальном (L) и c окончательное
движение, которое изогнуто, при этом вогнутая часть дуги обращена книзу (то есть в противоположном
направлении, по сравнению с экстракцией зубов верхней челюсти)

5.3.8
Клыки нижней челюсти обычно имеют только один Удаление Нижних Премоляров
корень. 70% этих зубов имеют прямой корень, а 20% -
дистальную кривизну. По сравнению с резцами, клыки Инструменты. Универсальные щипцы для удаления
сложнее удалить из-за длинного корня и частой зубов нижней челюсти или щипцы № 151.
кривизны верхушки корня. Движения при удалении те При удалении премоляров нижней челюсти
же, что при экстракции центральных и боковых резцов. стоматолог должен располагаться спереди и справа (или
Окончательное движение при удалении для всех слева, если стоматолог-левша) от пациента. При
передних зубов - вестибулярное, направленное наружу удалении премоляров слева (правых, если стоматолог
и книзу. Таким образом, предотвращается левша) нижняя челюсть стабилизируется четырьмя
повреждение щипцами зубов верхней челюсти. пальцами на подчелюстной области, а большой палец

Рустам Хамицов
82 F. D. Fragiskos

Рис. 5.16 a, b. Удаление зуба


нижней челюсти слева
(первый моляр). a
Схематическая иллюстрация
и b клиническая
фотография, показывающая
как захватывать зуб с
помощью щипцов и
поддерживать нижнюю
челюсть с помощью
недоминантной руки. (B
Буккальная, L, лингвальная)

Рис. 5.17 a-c. Движения при удалении: a в буккальном направлении, b в лингвальном направлении, c
окончательное движение при удалении всегда осуществляется в щечную сторону, наружу и вниз.

помещается на режущую поверхность резцов, в то время


5.3.9
как при удалении правых премоляров (левых если
стоматолог-левша), большой палец помещается на
Удаление Моляров Нижней Челюсти
окклюзионную поверхность моляров той же стороны.
Несмотря на то, что премоляры нижней челюсти Инструменты. Щипцы для удаления моляров нижней
обычно окружены плотной, твердой костью, их челюсти
удаление считается довольно простой процедурой, так При удалении моляров нижней челюсти стоматолог
как их корни являются прямыми и коническими, хотя должен располагаться спереди и справа (или слева, если
иногда они могут быть тонкими или иметься утолщение стоматолог-левша) от пациента. Нижняя челюсть
на верхушке корня. Для удаления этих зубов стабилизируется четырьмя пальцами на подчелюстной
применяется буккальное давление. При удалении области, а большой палец помещается на режущий край
второго премоляра также может применяться резцов на левой стороне (правой стороне, если
небольшое ротационное движение. Окончательное стоматолог-левша) или на окклюзионной поверхности
движение при удалении осуществляется в направлении премоляров на правой стороне (левой стороне если
наружу и вниз. стоматолог-левша). Первый моляр нижней челюсти

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 83

обычно имеет два корня, мезиальный и дистальный.


Мезиальный корень больше, он более плоский, чем
дистальный корень, и обычно изогнут дистально.
Дистальный корень является более прямым и узким,
чем мезиальный, и более округлым.
Второй моляр нижней челюсти имеет анатомию,
аналогичную анатомии первого моляра. Несмотря на
то, что этот зуб окружен плотной костью, он удаляется
легче, чем первый моляр, так как его корни меньше,
также они меньше дивергируют и часто сливаются.
Техника удаления обоих моляров одинакова.
Рис. 5.18. Временный моляр нижней челюсти с
Щипцы адаптируются к зубу как можно ближе к шейке,
подлежащим постоянным зубом.
щечки при этом должны быть параллельны длинной
оси зуба. Первоначальные движения не сильные, с
буккальным и лингвальным давлением. После того, как
зуб становится подвижным, давление постепенно
увеличивается, а конечное движение осуществляется в
буккальном направлении, соблюдая при этом
осторожность, чтобы не повредить щипцами зубы
верхней челюсти (рис. 5.16, 5.17).

5.3.10
Удаление Третьего Моляра Нижней Челюсти

Инструменты. Щипцы для удаления третьего моляра.


При удалении третьего моляра нижняя челюсть
стабилизируется так же, как и при удалении первого и Рис. 5.19. Удаление временного моляра с помощью
второго моляров, или же большой палец можно щипцов. Щипцы расположены на мезиальной или
поместить более кзади. Третий моляр нижней челюсти дистальной стороне коронки, а не по центру зуба.
обычно имеет два корня, морфология которых
аналогична морфологии других моляров. Они, однако,
меньше, и обычно сливаются в коническую форму,
широко дивергируя дистально. При удалении этого зуба 5.3.11
применяется букколингвальное давление, а диапазон Удаление Временных Зубов
движений зависит от морфологии альвеолярной кости.
Альвеолярная кость с лингвальной стороны очень Инструменты. Щипцы, используемые для удаления
тонкая, по сравнению с альвеолярной костью с временных зубов, небольшие и имеют узкие щечки, так
вестибулярной стороны, которая неподатлива в области что их можно адаптировать к шейке зуба.
Техника удаления временных зубов аналогична
третьего моляра; поэтому сила должна применяться в
технике, используемой при удалении постоянных зубов.
лингвальном направлении. Впоследствии давление
Стоматолог должен соблюдать осторожность при
необходимо применять очень осторожно, чтобы экстракции временных моляров из-за риска
избежать перелома обоих зубов из-за чрезмерного одновременного удаления зачатков постоянного зуба
буккального давления и перелома язычной кости. Если (рис. 5.18). Поскольку коронка временного моляра
третий моляр имеет один корень, или если корни короткая, щечки щипцов могут случайно схватить
сходятся и изогнуты в одном направлении, удаление коронку зачатка подлежащего постоянного зуба, и в
может быть выполнено с использованием только итоге произойдет удаление обоих зубов. Вот почему
прямого элеватора. В этом случае элеватор вводят на щечки щипцов небходимо расположить на мезиальной
мезиальную поверхность зуба, который извлекается в или дистальной области зуба, а не в центре (бифуркация
соответствии с направлением кривизны корней. корня), под которым находится постоянный зуб (рис.
5.19).

Рустам Хамицов
84 F. D. Fragiskos

Когда корни временного зуба охватывают коронку


подлежащего премоляра, временный зуб должен быть
удален хирургическим путем (seeChap.6).
Если корень временного зуба ломается во время
удаления, его можно удалить с помощью узкого
элеватора, соблюдая при этом осторожность, чтобы
избежать контакта с постоянным зубом. Удаление
временных зубов намного легче, чем постоянных,
особенно если их корни резорбированы. Временные
зубы трудно удалить в том случае, если резорбция корня
является неполной. Когда подлежащий зуб
прорезывается частично, он вызывает истончение
корней, вместо полной резорбции. Эти тонкие остатки
корня располагаются между коронкой постоянного зуба Рис. 5.20. Правильный способ удержания прямого
и костью и легко ломаются во время попытки извлечь элеватора. Указательный палец располагается рядом
с режущей частью инструмента.
временный зуб. Это удаление считается необходимым,
так как из-за неполной резорбции корня или корней
временный зуб сам не выпадает.

5.4
Удаление Корней при Помощи Щипцов

Щипцы для удаления корней используются точно так


же, как и щипцы для удаления зубов. Чтобы
использовать этот инструмент, корень должен
выступать из десны, чтобы он мог быть прочно схвачен.
Если корень находится на том же уровне или чуть ниже
альвеолярного края, небольшая часть корня должна
быть обнажена для того, чтобы стоматолог смог
схватить корень с помощью щипцов. Это
обеспечивается тщательным отслоением небольшой
части десны и удалением части буккальной и небной Рис. 5.21. Размещение марли между пальцем и язычной
альвеолярной кости. Что касается положения врача- стороной кости для защиты от повреждений в случае
стоматолога, размещение пальцев недоминантной руки, соскальзывания элеватора.
а также направление движений при удалении не
отличаются от описанных выше для зубов с Чтобы избежать таких ситуаций, необходимо соблюдать
сохранившейся коронкой. некоторые основные правила:
O Прямой элеватор должен удерживаться в
доминантной руке, при этом указательный палец
располагают вдоль рабочей части, оставляя передний
5.5 конец инструмента, который используется для
Техника Удаления с Использованием вывихивания зуба или корня, открытым (рис. 5.20).
O Элеватор всегда располагается вестибулярно, но
Элеватора
никогда не небно или язычно
O Вогнутая поверхность рабочей части должна
5.5.1
контактировать с мезиальной или дистальной
Удаление Корней и Верхушек Корней поверхностью зуба и располагаться между зубом и
альвеолярной костью.
Для удаления корней и верхушек корней можно O Когда инструмент вводится между задними зубами
использовать различные элеваторы. Наиболее часто верхней челюсти, он должен быть перпендикулярен
используемый элеватор – это прямой элеватор. Этот их длинной оси. Что касается остальных зубов как
инструмент также может быть использован для удаления верхней, так и нижней челюсти, его можно
зубов с соханившейся коронкой - особенно верхних и расположить перпендикулярно, параллельно или под
нижних третьих моляров, если позволяет анатомия. Нет углом.
сомнений в том, что прямой элеватор при правильном O Во время вывихивания между пальцем и небной или
использовании является идеальным инструментом в язычной стороной кости для избежания травмы пальца
повседневной стоматологии. В противном случае, его или языка в случае выскальзывания элеватора
применение может вызвать ряд нежелательных необходимо ввести ватный валик или марлю (рис. 5.21).
осложнений.

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 85

Рис. 5.23. Удаление правого моляра верхней челюсти с


использованием прямого элеватора. Правильный способ
удержания прямого элеватора и альвеолярного отростка
(большой палец располагается на вестибулярной
стороне, указательный палец на палатинальной)

Рис. 5.24. Удаление зуба верхней челюсти слева с


использованием прямого элеватора. Правильный способ
удержания прямого элеватора и альвеолярного отростка
(указательный палец располагается на вестибулярной
стороне, а большой палец на палатинальной)

Во время удаления зуба с использованием прямого


элеватора, пальцы недоминантной руки должны
Рис. 5.22 a-c. a При вывихивании зуба в качестве точки
находиться в определенном положении.
опоры используется альвеолярный гребень, а не соседний
O Для стоматологов-правшей:
зуб. b Неправильное расположение инструмента. c Схема,
показывающая удаление третьего моляра нижней Верхняя челюсть: от правого первого премоляра до
челюсти с использованием прямого элеватора. правого третьего моляра (зубы 14-18) указательный
Использование соседнего зуба (второй моляр) в качестве палец располагают с небной стороны, а большой палец
точки опоры создает большое напряжение вокруг зуба с с щечной. (рис. 5.23). От правого клыка до левого
риском повреждения тканей вокруг корня. третьего моляра (зубы 13-28) указательный палец
помещают с лабиальной или буккальной стороны, а
O Во время вывихивания, в качестве точки опоры большой палец – с палатинальной стороны (рис. 5.24).
используется только альвеолярная кость, но не Нижняя челюсть: от правого первого премоляра до
соседний зуб. В противном случае существует риск правого третьего моляра (зубы 44-48) недоминантная
повреждения волокон периодонтальной связки (рис. рука охватывает голову пациента, указательный палец
5.22 a-c). помещается с буккальной стороны, а большой палец с
O Прямой элеватор не должен использоваться для лингвальной (рис. 5.25). От правого клыка до левого
удаления многокорневых зубов, так как существует третьего моляра (зубы 43-38) указательный палец
риск отлома корней, если они ранее не были помещается с лингвальной стороны, а большой палец с
разделены. лабиальной или буккальной стороны (рис 5.26).

Рустам Хамицов
86 F. D. Fragiskos

O Для стоматологов-левшей:
Верхняя челюсть: от левого премоляра до левого
третьего моляра (зубы 24-28) указательный палец
помещают с небной стороны, а большой палец – с
щечной (рис. 5.23). От левого клыка до правого третьего
моляра (зубы 23-18) указательный палец помещают с
лабиальной или буккальной, а большой палец – с
палатинальной стороны (рис. 5.24).
Нижняя челюсть: от левого первого премоляра до
левого третьего моляра (зубы 34-38) недоминантная
рука охватывает голову пациента, указательный палец
помещается с буккальной стороны, а большой палец с
лингвальной (рис. 5.25). От левого клыка до правого
Рис. 5.25. Удаление нижнего моляра с помощью третьего моляра (зубы 33-48) указательный палец
прямого элеватора. Правильный способ удержания помещается с лингвальной стороны, а большой палец с
инструмента и альвеолярного отростка (указательный лабиальной или буккальной стороны (рис 5.26).
палец – с буккальной стороны, большой палец – с
лингвальной)

5.5.2
Удаление Однокорневых Зубов с Разрушенной
Коронкой

Удаление однокорневых зубов с разрушенной коронкой


осуществляется с помощью прямого элеватора. Рабочую
часть элеватора вводят между корнем и альвеолярной
костью (перпендикулярно или под углом), причем
вогнутая поверхность рабочей части контактирует с
мезиальной или дистальной поверхностью корня.
Используя альвеолярный отросток в качестве опоры,
применяются ротационные движения, в мезиальной и
дистальной областях, что приводит к смещению корня и
Рис. 5.26. Удаление нижнего моляра с извлечению его из альвеолы (рис. 5.27-5.29).
использованием прямого элеватора. Правильный Если корень разрушен настолько, что находится ниже
способ удержания инструмента и альвеолярного альвеолярной кости, и его удаление представляет
отростка (большой палец помещается с буккальной трудность, применяется специальный инструмент для
стороны, указательный палец – с лингвальной) удаления подобных корней.in Chap. 4 (Fig. 4.54)

Рис. 5.27 a, b. a Корень резца верхней челюсти. b Показано использование элеватора для его удаления.

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 87

Рис. 5.28 a, b. Размещение прямого элеватора на дистальной поверхности корня, перпендикулярно или под
углом к корню.

Рис. 5.29 a, b. Вывихивание корня центрального резца с использованием прямого элеватора.

Рис. 5.30 a, b. Удаление корня премоляра нижней челюсти специальным инструментом (движения подобны
движениям, проводимым при эндодонтическом лечении) для удаления корней.

После небольшой мобилизации корня при помощи Затем, используя окклюзионную поверхность
элеватора, используется бор для расширения корневого соседнего зуба в качестве точки опоры, корень
канала, и в корень вкручивается специальный инструмент. извлекается из альвеолы (рис.5.30).

Рустам Хамицов
88 F. D. Fragiskos

Рис. 5.31 a, b. Разделение корней первого нижнего моляра фиссурным бором

5.5.3
Удаление Многокорневых Зубов с
Разрушенной Коронкой

Удаление корней многокорневых зубов с разрушенной


коронкой невозможно с использованием щипцов для
удаления зубов или щипцов для удаления корней. В
таких случаях удаление осуществляют после разделения
корней, используя процедуру, описанную ниже.
Если корни находятся над альвеолярной костью,
корни разделяют при помощи вертикального распила
при помощи фиссурного бора, который достигает
межкорневой кости (рис. 5.31). Затем удаляют по одному
корню, используя либо щипцы для удаления корней,
либо элеватор. Рис. 5.32. Корни первого моляра нижней челюсти.
Разделение также может быть выполнено с Удаление осуществляется путем разделения корней с
использованием прямого элеватора после размещения помощью прямого элеватора.
его режущей части в бифуркации корня, при этом
вогнутая поверхность инструмента контактирует с
дистальным корнем. В то же время пальцы располагают
так, как необходимо при удалении с помощью элеватора,
защищая ткани от острого конца рабочей части в случае
выскальзывания инструмента (рис. 5.32-5.34). Корни
разделяют с использованием ротационных движений,
при этом дистальный корень относительно легко
выводится из альвеолы (рис. 5.35, 5.36). Затем
мезиальный корень можно удалить с помощью
элеватора с T-образной ручкой или углового элеватора
Seldin. Элеватор вводят так, что рабочая часть
располагается в пустой альвеоле, а торцевая часть
обращена к корню. Сначала удаляется межкорневая
перегородка (если она выше уровня корня), а затем
кончик элеватора вступает в контакт с корнем, который Рис. 5.33. Клиническая фотография рентгенограммы,
удаляется после аккуратного применения вращательного показанной на рисунке 5.32
движения вверх (рис. 5.37, 5.38).

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 89

Рис. 5.34 a, b. Расположение элеватора и пальцев левой руки при разделении корней моляра.

Рис. 5.35 a, b. Разделение корней с введением и вращением элеватора в области бифуркации.

Рис. 5.36 a, b. Удаление дистального корня с помощью прямого элеватора

Рустам Хамицов
90 F. D. Fragiskos

Рис. 5.37 a, b. Использование элеватора с Т-образной ручкой для удаления межкорневой перегородки.

Рис. 5.38 a, b. Вывихивание корня с вращением элеватора вверх

Если кончик корня вообще не мобилизуется, попытки


5.5.4 вывихивания продолжаются с мезиальной и
Удаление Верхушек Корней дистальной поверхности альвеолы до тех пор, пока
кончик корня не будет полностью мобилизован, и его
При удалении верхушек корней верхней и нижней удаление не представит трудностей. При удалении
челюсти, наиболее подходящими инструментами верхушки корня моляра верхней или нижней челюсти,
считаются двухугловые элеваторы из-за их острого конца, когда процедура оказывается затруднительной,
который легко вводится между верхушкой корня и круговым бором или острым инструментом
альвеолярной костью, сначала мобилизуя, а затем производится удаление части межкорневой
вывихивая верхушку корня из альвеолы (рис. 5.39 a, b). В перегородки, что способствует образованию участка,
этих случаях особенно полезными инструментами облегчающего вывих верхушки (рис. 5.40 a , b, 5.41a, b).
являются те, которые имеют очень узкую рабочую часть При удалении верхушки небного корня подобным
различной формы (прямые, крючковатые и т. д.). Их образом, стоматолог должен быть особенно
использование показано при удалении небольших осторожным, так как существует повышенный риск
верхушек корней, оставшихся на дне альвеолы, так как в проталкивания кончика в верхнечелюстную пазуху.
этом случае их ввести легче, чем стандартные элеваторы. Верхушку корня также можно удалить с помощью
Далее будет описана процедура удаления верхушки эндодонтического файла, который сначала вводится
корня. Когда кончик корня очень маленький и внутрь альвеолы, а затем вкручивается в корневой
располагается глубоко в альвеоле, между альвеолярной канал, после чего верхушка корня извлекается либо
костью и кончиком корня помещается узкий угловой вручную, либо с помощью иглодержателя (рис. 5.42).
элеватор, далее инструмент осторожно продвигается Когда используется иглодержатель, между ним и
максимально апикальнее. Затем осуществляется окклюзионной поверхностью зубов, на которые он
вывихивание до тех пор, пока верхушка корня не станет опирается, может быть помещена защитная марля (рис.
подвижной. 5.42b).

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 91

Рис. 5.39 a, b. Схематичное изображение, показывающее вывих верхушки корня второго премоляра нижней
челюсти с использованием двухугловых элеваторов.

Рис. 5.40 a, b. Методика удаления кончика Рис. 5.41 a, b. Удаление верхушки дистального корня
мезиального корня нижнего моляра. Удаление моляра верхней челюсти с использованием техники,
межкорневой перегородки и вывих верхушки корня с аналогичной методике, показанной на рис. 5.40
помощью двухуглового элеватора.

Рустам Хамицов
92 F. D. Fragiskos

Рис. 5.43. Кюретаж альвеолы после экстракции зуба с


целью удаления тканей периапикального очага.

Рис. 5.42 a, b. Удаление верхушки корня с помощью Рис. 5.44. Корень, вместе с прочно прикрепленным
эндодонтического файла. После того, как периапикальным очагом поражением на верхушке корня
эндодонтический файл вводится в корневой канал, сразу после удаления.
верхушка корня извлекается вручную (а) или с
использованием иглодержателя (б)

После этого, и только в случае необходимости


5.6 (например, наличия острых краев кости), альвеолярный
Мероприятия с Постэкстракционной край сглаживается с помощью костных кусачек или
Лункой костного рашпиля, а затем при помощи пальца
сжимаются лингвальные и буккальные края. Это
После проведения экстракции зуба, с целью удаления производится для заживления альвеолы, а также для
патологических тканей периапикального очага с контроля кровотечения. Гемостазу также способствует
помощью кюретажной ложки осуществляется кюретаж сам пациент, оказывающий давление на марлю,
альвеолы (в случае, если зуб является невитальным). (рис. помещаемую над альвеолой в течение 30-45 мин.
5.43). Кюретаж необходимо проводить тщательно,
поскольку, если в альвеоле останутся любые остатки
грануляционнй ткани, существует вероятность
формирования кисты, так как ткань содержит большой 5.7
процент эпителиальных клеток. Иногда поражение Послеоперационные Рекомендации
крепко прикрепляется к верхушке корня зуба и
извлекается вместе с ним (рис. 5.44). Даже в этом случае После проведения хирургической процедуры
альвеола должна быть внимательно осмотрена, но только пациенту даются рекомендации относительно того,
в апикальной области. Когда очаг поражения велик и не что делать в ближайшие несколько дней. Эти
может быть полностью удален, требуется хиругическая указания обычно включают следующее:
операция.

Рустам Хамицов
Глава 5 Простое Удаление Зуба 93

O Отдых: после операции пациент должен Javaheri DS, Garibaldi JA (1997) Forceps extraction of teeth
оставаться дома и не ходить на работу в течение with severe internal root resorption. J Am Dent Assoc
1 или 2 дней, в зависимости от размера 128(6):751–754
хирургической раны и общего состояния Kamberos S, Kolokoudias M, Stavrou E, Vagenas N, Fragis-
kos F (1989) Frequency and causes of extraction of per-
пациента. manent teeth. A ten-year (1968–1977) clinicostatistical
O Анальгезия: Принимать обезболивающие investigation. Odontostomatologike Proodos 43:423–
препараты (но не салицилаты, аспирин) каждые 433
4 часа до тех пор, пока сохраняется боль. Killey HC, Seward GR, Kay LW (1975) An outline of oral
O Отек: после хирургической процедуры снаружи surgery. Part I. Wright, Bristol
области операции рекомендуется размещение Koerner KR (1995) Predictable exodontia in general prac-
холодных компрессов (пакет льда, завернутый в tice. Dent Today 14(10):52, 54, 56–61
полотенце). Оно осуществлется в течение 10-15 минут, Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas of mi-
и повторяется каждые полчаса, по крайней мере, в nor oral surgery. Mosby-Wolfe, London
течение 4-6 часов Kruger E (1979) Oral surgery. Laterre, Athens
O Кровотечение: пациент должен крепко накусить Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn.
марлю, помещенную над раной, и держать ее в течение Mosby, St. Louis, Mo.
30-45 мин. В случае продолжения кровотечения Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2.
Mosby, St. Louis, Mo.
поверх раны на один час помещается еще одна марля.
Lehtinen R, Ojala T (1980) Rocking and twisting moments
O Антибиотики: они назначаются только в том случае, in extraction of teeth in the upper jaw. Int J Oral Surg
если у пациента есть определенные заболевания или 9(5):377–382
воспаление Leonard MS (1992) Removing third molars: a review for the
O Диета: Рацион пациента в день хирургической general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86
процедуры должен состоять из холодных, Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M (1995) Third
жидких продуктов (пудинг, йогурт, молоко, molar surgery: an audit of the indications for surgery,
холодный суп, апельсиновый сок и т. Д.). post-operative complaints and patient satisfaction. Br J
O Гигиена полости рта: Полоскание полости рта не Oral Maxillofac Surg 33:33–35
Malden N (2001) Surgical forceps techniques. Dent Update
допускается в течение первых 24 часов. После этого
28(1):41–44
рот можно промывать раствором хлоргексидина три
Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Ath-
раза в день в течение 3-4 дней. Зубы следует чистить
ens
зубной щеткой и флоссами, но при этом избегать
Masoulas G (1984) Tooth extractions. Athens
очистки области хирургической операции. Ojala T (1980) Rocking moments in extraction of teeth in
O Удаление швов: если были наложены швы, их the lower jaw. Int J Oral Surg 9(5):367–372
необходимо снять через неделю Papadopoulos AD (1976) Tooth extractions. Athens
Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
Библиография porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. St. Louis, Mo.
Saunders, Philadelphia, Pa. Quinn JH (1997) The use of rotational movements to remove
Bean LR, King DR (1971) Pericoronitis: its nature and etiol- mandibular molars. J Am Dent Assoc 128(12):1705–
ogy. J Am Dent Assoc 83:1074–1077 1706
Byrd DL (1971) Exodontia: modern concepts. Dent Clin Rounds CE (1962) Principles and technique of exodontia,
North Am 15:273–298 2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo.
Cerny R (1978) Removing broken roots: a simple method. Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general
Aust Dent J 23:351–352 dentist. Thieme, Stuttgart
Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo. Stefanopoulou-Vrettou V (1966) Practical oral surgery
Guralnick WC (1968) Textbook of oral surgery. Little Brown, (tooth extractions). Athens
Boston, Mass. Sullivan SM (1999) The principles of uncomplicated ex-
Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill. odontia: simple steps for safe extractions. Compendium
Hooley JR, Whitacre RA (1986) A self-instructional guide Cont Educ Dent 20(3 Spec No):3–9, quiz 19
to oral surgery in general practice, vol 2, 5th edn. Stoma, Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby, St.
Seattle, Wash. Louis, Mo.
Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright, Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofa-
Oxford cial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa.
Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox- Zambito RF, Zambito ML (1992) Exodonture. Technique
ford and art. NY State Dent J 58(3):33–37

Рустам Хамицов
Глава 6

Хирургическое Удаление Зуба


6
F. D. Fragiskos

Хирургическое удаление - это метод, с помощью ретенированного или полуретенированного зуба.


которого зуб удаляется из лунки после отслаивания O Зубы, слившиеся с соседним зубом (рис. 6.7a, b) или
лоскута и удаления части кости, окружающей зуб. зубы, слившиеся с соседним зубом в апикальной
Этот метод относительно прост и в пределах сферы области (рис.6.8). Если бы удаление производилось с
общей практики, если следовать основным помощью простой техники в таких необычных
принципам хирургической техники. случаях, то часть альвеолярного отростка могла быть
сломана или удалена вместе с зубами.
O Сломанные кончики корней, оставшиеся в
альвеолярной кости (рис.6.9), участвующие в
6.1 остеолитических поражениях или находящиеся в
Показания таком положении, что в случае установки зубного
протеза они могут создать проблемы в будущем
Основными показаниями для проведения O Боковая группа зубов верхней челюсти, корни которых
хирургического удаления являются: находятся в верхнечелюстном синусе (рис.6.10). Когда
O Зубы верхней и нижней челюсти, которые имеют верхнечелюстной синус расширен до альвеолярного
необычную морфологию корня (рис. 6.1). В таких гребня, кость, находящаяся в боковой области верхней
случаях сложная экстракция проводится челюсти, также ослаблена. Это увеличивает риск
превентивно, поскольку их удаление невозможно с перелома бугра верхней челюсти, если удаление
помощью простой техники без осложнений включает в себя плотно фиксированный зуб (моляр),
(например, перелом корня, перелом альвеолярной потому что при простой технике возникают большие
кости и т. д.). силы при его удалении.
O Зубы с гиперцементозом корня и его верхушки, O Корни зубов, расположеннык под десной, когда их
имеющие крупные корни луковичной формы (рис. 6.2, удаление невозможно любым другим путем (рис.
6.3)., 6.11, 6.12).
O Зубы с расщепленными кончиками корней (рис. 6.4). O Корни с периапикальными поражениями, полное
O Зубы с анкилоризованными корнями или с удаление через лунку зуба которых было бы
аномалиями, например, зуб в зубе (рис. 6.5). невозможным с помощью только одного кюретажа
O Ретенированные и полуретенированные зубы
(рис. 6.13-6.15).
(рис.6.6). Удаление этих зубов осуществляется с
использованием хирургической техники удаления в
зависимости от типа и локализации

Рис 6.1. Зубы с необычной


морфологией корней. Для удаления
показана хирургическая техника

Рустам Хамицов
96 F. D. Fragiskos

Рис 6.2. Рентгенограмма премоляра верхней челюсти с Рис 6.3. Гиперцементоз корня у второго премоляра
гиперцементозом на кончике корня нижней челюсти

Рис 6.4. Кончики корней первого и второго премоляров


почти под прямым углом по отношению с продольной
оси зубов

Рис 6.5. Зуб в зубе у левого клыка на верхней челюсти

Рис 6.6. Полуретенированный третий моляр на нижней


челюсти. Для удаления показана сложная техника

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 97

Рис 6.8. Второй моляр на верхней челюсти, для


которого показана хирургическая техника удаления.
Во время процедуры также был удален третий моляр
из-за слияния двух зубов в апикальной области

Рис 6.9. Рентгенограмма, показывающая кончики


корней третьего моляра на нижней челюсти
близко расположенные к каналу нижней челюсти
Рис 6.7 a, b. а: Панорамная рентгенограмма,
показывающая слияние двух премоляров нижней
челюсти. b Те же сдвоенные зубы после их удаления

O Молочные моляры, корни которых охватывают


коронку нижележащего премоляра. Если попытаться
провести простой метод удаления, существует большой
риск одновременного вывиха премоляра (рис. 6.16).
O Боковая группа зубов с дентоальвеолярным
выдвижением. Хорошо известно, что при отсутствии
антагониста, такие зубы в значительной степени
проявляют выдвижение, что сопровождается
увлечением альвеолярного отростка. Таким образом,
удаление должно проводиться с использованием
хирургической техники с одновременным
Рис 6.10. Пневматизация верхнечелюстного синуса в
реконтурированием альвеолярного гребня в данной
альвеолярном отростке в области адентии,
области (см. Главу 10). соответствующей первому моляру верхней челюсти

Рустам Хамицов
98 F. D. Fragiskos

Рис 6.11. Рентгенограмма, показывающая мезиальный Рис 6.12. Корни моляров верхней и нижней челюсти,
корень первого моляра нижней челюсти, полностью полностью находящиеся в кости
находящегося в кости

Рис 6.13. Рентгенограмма, показывающая корни с Рис. 6.14. Корень левого первого премоляра нижней
большими периапикальными поражениями. Их челюсти с обширным периапикальным поражением
удаление возможно только хирургической техникой

Рис. 6.15. Корень зуба 44 расположен в


патологическом поражении после неудачной попытки
удаления
Рис. 6.16. Молочный моляр нижней челюсти, корни
которого охватывают коронку постоянного
премоляра. Риск одновременного вывиха с помощью
простой техники удаления

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 99

6.2 6.4
Противопоказания Хирургическое Удаление Зубов с
Интактными Коронками
Противопоказания для хирургического удаления
следующие: 6.4.1
O Асимптоматичные расколотые кончики корней, Удаление Многокорневого Зуба
пульпа которых была витальна, расположенных
глубоко в лунке. Удаление таких кончиков не Удаление однокорневого или многокорневого зуба с
следует рассматривать, особенно у пожилых неповрежденной коронкой осуществляется с помощью
пациентов, когда:
простой методики удаления и, как правило, очень легко.
– Существует риск серьезных локальных осложнений, Однако существуют определенные ситуации, когда для
таких как проталкивание кончика корня в удаления требуется хирургический подход, чтобы
верхнечелюстную пазуху или повреждение нижнего избежать нежелательных осложнений. Процедура в таких
альвеолярного нерва, подбородочного нерва или случаях следующая. Когда необходимо удалить
язычного нерва. многокорневой зуб на верхней челюсти, создается
– Большая часть альвеолярного отростка должна быть конвертный лоскут, и щечная пластинка удаляется с
удалена. помощью круглого бора до бифуркации корня. Два
– Имеются серьезные проблемы со здоровьем. Если щечных корня секционируются после того, как создается
пациент с проблемами со здоровьем нуждается в желобок с помощью фиссурного бора, а затем коронка
сложном удалении, то оно должно выполняться в вместе с небным корнем удаляется (рис. 6.17). Затем два
сотрудничестве с лечащим врачом и только при других корня удаляются отдельно, предпочтительно с
улучшении общего состояния пациента; следует использованием прямых элеваторов или щипцов для
также принять необходимые превентивные меры. корней.

6.3 6.4.2
Этапы Хирургического Удаления Удаление Интактного Зуба с Гиперцементозом
Кончика Корня
Методики хирургического удаления однокорневых и
многокорневых зубов схожи, и включают следующие Если зубу, имеющему гиперцементоз на кончике корня,
этапы: показано удаление, его необходимо выполнить с
1 . Отслаивание лоскута. использованием хирургической техники. В противном
2 . Удаление кости и обнажение соответствующей части случае, как уже упоминалось, неизбежен отлом кончика
корня. корня. Процедура, используемая как правило для таких
3 . Извлечение зуба или корня элеваторами или случаев, описана ниже:
щипцами. O Если удаляемый зуб имеет один корень (рис. 6, 18 а),
4 . Послеоперационный уход за раной и наложение сначала создается L-образный лоскут, а затем
швов. удаляется кость, покрывающая щечную поверхность
корня. Удаление легко выполняется с
Сложное удаление включает зубы с интактными использованием щипцов или элеваторов в щечную
коронками, корнями и кончиками корней, а также сторону, которая больше не покрыта костью (рис.
имеет определенные характерные черты в каждом из 6.18b).
этих случаев.

Рустам Хамицов
100 F. D. Fragiskos

Рис. 6.17 a, b. Этапы удаления интактного первого


моляра верхней челюсти. Отслоение конвертного
лоскута, сепарация двух щечных корней от коронки (а),
удаление коронки вместе с небным корнем, а затем
окончательное удаление мезиального и дистального
корней (b)
Рис. 6.18 a, b. Схематические иллюстрации, показывающие
этапы хирургического удаления однокорневого зуба с
гиперцементозом на кончике корня. Делается L-образный
разрез и откидывается лоскут. Щечная пластинка,
покрывающая поверхность корня, удаляется, а зуб
извлекается с помощью щипцов

O Если многокорневой зуб, который нужно удалить, сначала удаляется мезиальная часть (корень и
(рис. 6.19а) имеет гиперцементоз на кончике корня, коронка) с помощью щипцов или элеватора (рис. 6.20).
сначала создается конвертный лоскут, а кость с Затем межкорневая кость удаляется с помощью
щечной стороны удаляется чуть ниже бифуркации круглого бора, а лунка расширяется вдоль длины
корня. Корни разделяются, после создается корня (рис. 6.21). После этого расширения, дистальная
вертикальная бороздка на коронке зуба с помощью часть, которая включает лукообразный кончик корня,
фиссурного бора, который продвигается до легко удаляется с помощью щипцов, прямого
межкорневой кости (рис. 6.19b). После этой элеватора или элеватора с Т-образными ручками (рис.
процедуры 6.22).

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 101

Рис 6.20. Удаление мезиальной части зуба, включая


коронку и корень.

Рис. 6.19 a, b. Сложное удаление моляра на нижней


челюсти с гиперцементозом на конце дистального Рис 6.21. Расширение альвеолы круглым бором для
корня. Откинут конвертный лоскут, часть щечной того, чтобы удаление корня было возможным без
пластинки удаляется, а коронка зуба разделяется в разрушения луковидного кончика корня.
вестибуло-оральном направлении до межкорневой
части кости

Рис 6.22 a, b. a Извлечение дистальной части зуба с


помощью щипцов после создания пути для
удаления. b Ушивание лоскута с использованием
простых узловых швов

Рустам Хамицов
102 F. D. Fragiskos

следующие этапы. Сначала создается конвертный лоскут,


6.4.3
а затем кость с щечной стороны удаляется до
Удаление Молочного Моляра, бифуркации корня с помощью шаровидного бора (рис.
Охватывающего Коронку Постоянного Зуба 6.24). После этого корни разделяются вертикальным
глубоким распилом со стороны коронки зуба с
Если для временного моляра показано удаление, и если использованием фиссурного бора, сначала удаляется
рентгенологическое исследование показывает, что дистальная часть зуба с помощью щипцов, а затем
корни временного моляра охватывают коронку мезиальная часть (рис. 6.25-6.27). Лоскут укладывается на
постоянного премоляра (рис. 6.23), его необходимо место и ушивается с использованием простых узловых
удалить хирургическим путем, используя швов (рис. 6.28).

Рис. 6.23. Временный моляр, корни которого Рис 6.24. Создан конвертный лоскут и удалена кость
охватывают коронку постоянного премоляра. до бифуркации корней

Рис 6.25. Корни моляра секционированы перпенди- Рис 6.26. Удаление дистальной части зуба,
кулярным распилом до межкорневой части кости включающей коронку и корень, с помощью щипцов

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 103

Рис 6.27. Удаление мезиальной части зуба, которая Рис 6.28. Ушивание лоскута простыми узловыми
включает в себя коронку и корень швами

альвеолярной кости с щечной стороны. Техника,


6.4.4 используемая для удаления зуба, обычно заключается в
Удаление Анкилозированного Зуба следующем. После создания трапециевидного лоскута,
кость с щечной стороны удаляется вокруг зуба с
В случае анкилоза зуба и особенно при наличии помощью фиссурного бора. Используя долото, зуб
дисплазии зубов (например, зуб в зубе), как показано осторожно удаляют вместе с анкилоризованной частью
на рисунке 6.29, не следует проводить простую технику альвеолярной кости с щечной стороны. Лунка
удаления зуба, так как существует риск отлома обрабатывается, и лоскут ушивается на место (рис.
большой части 6.30-6.33).

Рис 6.29 a, b. Рентгенограмма (а) и клиническая


фотография (б) клыка на верхней челюсти с
зубом в зубе. Для его удаления показана
хирургическая техника

Рустам Хамицов
104 F. D. Fragiskos

Рис 6.30. Создается трапециевидный лоскут от Рис. 6.31. Использование долота для удаления зуба
латерального резца до дистальной стороны первого вместе с анкилонизированной частью губной
премоляра верхней челюсти пластинки

Рис. 6.32. Операционное после после наложения Рис. 6.33. Зуб после удаления с частью кости на
швов губной поверхности.

6.5 6.5.1
Сложное Удаление Корней Зубов Удаление Корней после Удаления Части
Щечной Кортикальной Кости
Существуют различные хирургические методы
удаления корней, которые приведены ниже: Когда однокорневой или многокорневой зуб находится
O Удаление части щечной кости для вывиха корня в ниже края альвеолярной кости (рис. 6.34, 6.35),
щечную сторону. создается L-образный разрез (рис.6.6), откидывается
O Создание костного окна с щечной стороны для лоскут (рис. 6.37), и большая часть буккальной кости
удаления корня через лунку или через само окно. удаляется с помощью шаровидного бора до тех пор,
O Создание распила на поверхности корня (для пока не будет обнажен корень (рис. 6.38а, б). Корень
использования в качестве точки опоры для затем вывихивается с помощью прямого элеватора,
наложения элеватора) после удаления который располагается небно в десневой борозде
небольшого количества кости с щечной стороны. (когда удаление происходит на верхней челюсти).
O Создание распила между корнем и костью, который Корень легко достается, используя вращательные
позволяет установить элеватор. движения элеватором с небольшим давлением кнаружи
(рис. 6.39, 6.40). После сглаживания краев кости,
Каждый из вышеупомянутых способов подробно хирургическое поле орошается физиологическим
описан ниже. раствором, и после укладывания лоскута на место рану
ушивают (рис. 6.41, 6.42).

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 105

Рис 6.34. Рентгенограмма корня первого премоляра Рис 6.35. Клиническая фотография случая,
верхней челюсти. Для его удаления показана показанного на рис. 6.34
хирургическая техника.

Рис 6.36. Создание L-образного разреза, который проходит от мезиальной части клыка до дистальной
части второго премоляра

Рис. 6.37a, b. Откидывание лоскута. Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
106 F. D. Fragiskos

Рис. 6.38 a, b. a Удаление щечной пластинки вдоль длины корня с помощью шаровидного бора. b Корень
обнажен после удаления кости. Этот метод используется в тех случаях, когда анкилоз происходит вдоль
всей поверхности корня

Рис 6.39 a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b) вывиха корня кнаружи с
использованием прямого элеватора.

Рис 6.40. Хирургическое поле после операции Рис 6.41. Сглаживание краев кости раны с
использованием костного рашпиля

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 107

Рис 6.42a, b. Операционное поле после наложения швов. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b)

Рис 6.43. Рентгенограмма корней первого моляра Рис 6.44. Клиническая фотография случая, показанного
нижней челюсти. Для их удаления показана на рис. 6.43. Корни расположены в точке, обозначенной
хирургическая техника. стрелкой

Когда зуб имеет два корня и корни находятся ниже стороны удаляют с помощью шаровидного бора, пока не
уровня края альвеолярного отростка и не разделены будет обнажена бифуркация корня. Корни разделяют с
(рис. 6.43, 6.44), удаление выполняется следующим помощью фиссурного бора и удаляют прямым
образом. Сначала создается конвертный лоскут, элеватором (рис. 6.46а, b, 6.47). Затем улунку
максимум в области одного или двух зубов, помимо обрабатывают соответствующим образом и накладывают
удаляемого корня (рис. 6.45а, b). Затем часть кости с швы.
щечной

Рустам Хамицов
108 F. D. Fragiskos

Рис 6.45a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b), показывающие создание
конвертного лоскута для обнажения корней.

Рис 6.46 a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b), на которых изображено удаление
щечной пластинки до бифуркации корня. Корни разделяются с использованием фиссурного бура в вестибуло-
оральном направлении.

Рис 6.47 a, b. Вывихивание корней после секционирования. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 109

с помощью узкоугольного элеватора (рис. 6.53, 6.54).


6.5.2 После удаления корня, лунку обрабатывают и
Удаление Корня После Создания Костного накладывают простые узловые швы (рис.6.55).
Окна с Щечной Стороны Корень также можно удалить через само окно,
которое было создано в кости с щечной стороны,
Этот метод показан для удаления корней сразу после их используя ранее упомянутый метод. В зависимости от
перелома (рис. 6.48, 6.49), так что кость с щечной случая, создается трапециевидный или полулунный
стороны остается интактной. Процедура в этом случае лоскут, после чего происходит полное или частичное
следующая. После L-образного разреза, откидывается обнажение корня (рис. 6.56-6.60). Корень затем без
лоскут и создается небольшое окно с использованием затруднений удаляется из окна, предпочтительно с
шаровидного бора с постоянным водяным охлождением использованием узкоугольного элеватора (рис.
с использованием физиологического раствора на кости с 6.61-6.64). Этот метод обычно используется в случаях с
щечной стороны, соответствующей вершине отломанными мелкими корнями, которые не удалились
отломанного корня (рис. 6.50-6.52). Затем окно во время удаления, но долгое время оставались в лунке и
расширяется, и обнажается достаточное количество в конечном итоге полностью покрылись костью.
корня для его смещения из лунки

Рис 6.48. Рентгенограмма корня первого премоляра Рис 6.49. Клиническая фотография случая,
верхней челюсти. Для его удаления показана техника показанного на рисунке 6.48 сразу после перелома
открытого окна на альвеолярной кости с щечной корня.
стороны.

Рис. 6.50 a, b. L-образный разрез, который проходит от мезиальной части клыка до дистальной части второго
премоляра. a. Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
110 F. D. Fragiskos

Рис 6.51a, b. Отслаивание лоскута (а) и удаление кости в области верхушки зуба (b)

Рис. 6.52 a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b). Продемонстрировано удаление
кости и части верхушки зуба

Рис 6.53 a, b. Элеватор расположен на кончике корня. a. Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 111

Рис 6.54. Последний шаг извлечения корня из лунки Рис 6.55. Операционное поле после наложения швов

Рис 6.56. Периапикальная рентгенограмма корня Рис 6.57. Клиническая фотография случая, показанного
первого премоляра верхней челюсти. Хирургическое на рисунке 6.56
удаление показано из-за полного покрытия костью.

Рис 6.58 a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b) полулунного разреза,
произведенного между клыком и первым премоляром

Рустам Хамицов
112 F. D. Fragiskos

Рис 6.59 a, b. Отслаивание лоскута (a) и удаление части щечной пластинки (b), соответствующей области, где
расположен корень

Рис 6.60 a, b. Схематическая иллюстрация (а) и клиническая фотография (b) после удаления щечной
пластинки и обнажения корня

Рис 6.61 a, b. Удаление корня из костного окна с помощью элеватора, изогнутого по плоскости. a. Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 113

Рис 6.62 a, b. a. Хирургическое поле в конце операции. b Корень после удаления

Рис 6.63. Фиксация лоскута в его исходное положение Рис 6.64. Операционное поле после наложения швов
с наложением первого шва в центре полулунного
разреза

6.5.3 6.5.4
Создание Распила на Поверхности Корня, Создание Распила Между Корнем и Костью,
после Удаления Небольшого Количества Который Позволяет Установить Элеватор
Кортикальной Щечной Пластинки
Этот метод используется для удаления корней боковой
Этот метод используется для удаления корней, группы зубов на нижней челюсти, где кость с щечной
расположенных ниже края альвеолярного гребня. стороны плотная и твердая из-за наружного косого
Сначала отслаивается конвертный лоскут, удаляется гребня. После отслаивания конвертного лоскута, в этих
небольшое количество кости с щечной стороны до случаях распил создается с использованием
обнажения части корня. Затем на его поверхности шаровидного бора между костью с щечной стороны и
создается распил, который служит точкой опоры для корнем для образования достаточного пространства для
позиционирования щечки изогнутого по плоскости размещения элеватора. Затем щечка Т-образного
элеватора, чтобы вывихнуть корень наружу элеватора или элеватора Seldin помещается в паспил для
соответствующими движениями (рис.6.65, b). Этот вывихивания корня вверх, используя наружный косой
метод используется в основном на нижней челюсти, где гребень в качестве опоры (рисунок. 6.66 а, b).
кость с щечной стороны, которая в этом случае служит
точкой опоры, плотная и способна выдерживать
приложенное давление, в отличие от кости на верхней
челюсти.

Рустам Хамицов
114 F. D. Fragiskos

Рис 6.65 a, b. a. Удаляется небольшая часть щечной пластинки, и создается распил на поверхности корня под
углом 45 ° к длинной оси зуба. b Размещение изогнутого по плоскости элеватора в точке опоры корня для
люксации.

Рис 6.66 a, b. a Распил, созданный между корнем и костью с щечной стороны для размещения элеватора. b
Люксация корня угловым элеватором Seldin.

Когда корни или кончики корней боковой группы


6.6 зубов верхней челюсти ломаются и смещаются в
Хирургическое Удаление Верхушек верхнечелюстную пазуху во время попытки люксации,
это является серьезным осложнением, и его необходимо
Корней
устранить как можно скорее. Чтобы избежать такой
вероятности, перед любым удалением боковой группы
Когда кончик корня отломился глубоко в лунке, и его зубов на верхней челюсти должны быть тщательно
невозможно удалить с помощью простой люксации, его исследованы рентгенограммы, чтобы определить,
удаление может быть выполнено с использованием насколько кончики корней близки к верхнечелюстной
одного из вышеупомянутых методов удаления корней, в
пазухе.
зависимости от ситуации.
Эта непосредственная близость обычно наблюдается,
Стоматолог должен обращать особое внимание если верхнечелюстной синус пневматизирован в
при удалении кончиков корней, которые были альвеолярнам отростке между кончиками корней
смещены в верхнечелюстную пазуху. моляров и особенно при наличии периапикальных
поражений, которые находятся в контакте с нижней
поверхностью верхнечелюстного синуса. В таких случаях,

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 115

если произошел отлом кончика корня, он может быть После рентгенологического подтверждения и
легко смещен в верхнечелюстную пазуху, если движения установления точной локализации кончика корня в
во время люксации не мягкие и если не используются верхнечелюстном синусе (рис. 6.67, 6.68) производится
специальные узкие инструменты. прямой разрез, который начинается от клыка и
заканчивается трапециевидной формой в
постэкстракционной лунке (рис.6.69). После отслоения
лоскута, доступ к верхнечелюстной пазухе
6.6.1 осуществляется путем создания окна на кости с щечной
Хирургическая Техника стороны (рис. 6.70, 6.71). Затем слизистая оболочка
верхнечелюстного синуса разрезается с помощью
Если кончик корня фактически смещен в скальпеля, а после того, как кончик корня
верхнечелюстную пазуху, пациента сразу информируют обнаруживается после осмотра области, он удаляется с
о ситуации, и ему назначается новый визит, так что помощью аспирационных или анатомических щипцов
удаление кончика корня и закрытие ороантрального (рис. 6.72, 6.73). Если в области фистулы имеется
сообщения выполняются в одно посещение. Если грануляционная ткань, ее удаляют с помощью
стоматолог сомневается в его способности вылечить периапикальной кюреты через отверстие в
осложнение, пациент должен быть направлен к хирургу- верхнечелюстной пазухе и в самой лунке (рис.6.74). Сразу
специалисту. Процедура в этом случае следующая. же после удаления кончика корня, следует закрытие
ороантрального сообщения.

Рис 6.67. Панорамная рентгенограмма, Рис 6.68. Клиническая фотография случая, показанного
показывающая кончик корня первого моляра, на рисунке 6.67
смещенного в верхнечелюстную пазуху.

Рис 6.69 a, b. Хирургическая процедура удаления кончика корня из верхнечелюстной пазухи и закрытия
ороантрального сообщения за один хирургический прием. Разрез для создания соответствующего лоскута. a
Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рустам Хамицов
116 F. D. Fragiskos

Рис 6.70 a, b. Отгибание лоскута и удаление кости для обеспечения доступа к верхнечелюстному синусу.
Диаграммная иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис 6.71 a, b. Доступ к верхнечелюстной пазухе над лункой после удаления. Антральная слизистая оболочка видна
через созданное окно. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис 6.72a, b. Верхнечелюстная пазуха открывается через разрез слизистой оболочки. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 117

Рис 6.73 a, b. Удаление кончика корня из верхнечелюстного синуса вместе с частью слизистой оболочки,
обнаруженной выше и вокруг отверстия сообщения. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис 6.74 a, b. a Периапикальная кюрета, используемая для обследования, если воспалительная ткань была
удалена из области через лунку. b Хирургическое поле после операции

Рис 6.75 a, b. a Горизонтальный разрез


надкостницы по основанию и по центру лоскута
для обеспечения мобилизации, чтобы его было
достаточно для закрытия фистулы. b Изучение
мобилизации лоскута с помощью натягивания в
направлении положения швов.

Более конкретно, существующий трапециевидный фистулу (рис. 6.75a, b). Затем края кости раны
лоскут мобилизуется горизонтальным разрезом сглаживаются, а лоскут укладывается на место и
надкостницы по середине и основанию лоскута, так сшивается с мягкими тканями неба, которые уже
что лоскут становится достаточного размера, чтобы были отслоены и очищены (рис.6.76).
закрыть

Рустам Хамицов
118 F. D. Fragiskos

Рис. 6.76 a, b. Фиксация лоскута над лункой после удаления с помощью швов. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис 6.77a, b. Клиническая фотография (а) и рентгенограмма (б) через 2 месяца после хирургической процедуры.

Послеоперационный уход включает принятие антибио- Hooley JR, Golden DP (1994) Surgical extractions. Dent
тиков широкого спектра действия и противоотечных Clin North Am 38:217–236
средств для слизистой оболочки носа (0,1% раствора Hooley JR, Whitacre RA (1986) A self-instructional guide
или спрей ксилометазолина) в течение приблизительно to oral surgery in general practice, vol 2, 5th edn. Stoma,
1 недели. Швы удаляются через 10 дней после Seattle, Wash.
хирургической процедуры, а пациент возвращается к Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright,
послеоперационному обследованию примерно через 2 Oxford
месяца (рис.677 a, b). Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox-
ford
Javaheri DS, Garibaldi JA (1997) Forceps extraction of teeth
with severe internal root resorption. J Am Dent Assoc
Библиография 128(6):751–754
Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. Killey HC, Seward GR, Kay LW (1975) An outline of oral
Saunders, Philadelphia, Pa. surgery. Part I. Wright, Bristol
Cerny R (1978) Removing broken roots: a simple method. Koerner KR (1995) Predictable exodontia in general prac-
Aust Dent J 23:351–352 tice. Dent Today 14(10):52, 54, 56–61
Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo. Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas of mi-
Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill. nor oral surgery. Mosby-Wolfe, London

Рустам Хамицов
Глава 6 Хирургическое Удаление Зуба 119

Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
Mosby, St. Louis, Mo. porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2. St. Louis, Mo.
Mosby, St. Louis, Mo. Quinn JH (1997) The use of rotational movements to remove
Lehtinen R, Ojala T (1980) Rocking and twisting moments mandibular molars. J Am Dent Assoc 128(12):1705–
in extraction of teeth in the upper jaw. Int J Oral Surg 1706
9(5):377–382 Rounds CE (1962) Principles and technique of exodontia,
Leonard MS (1992) Removing third molars: a review for the 2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo.
general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86 Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general
Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M (1995) Third dentist. Thieme, Stuttgart
molar surgery: an audit of the indications for surgery, Sullivan SM (1999) The principles of uncomplicated ex-
post-operative complaints and patient satisfaction. Br J odontia: simple steps for safe extractions. Compendium
Oral Maxillofac Surg 33:33–35 Cont Educ Dent 20(3 Spec No):3–9, quiz 19
Malden N (2001) Surgical forceps techniques. Dent Update Summers L (1975) Oral surgery in general dental practice.
28(1):41–44 The removal of roots. Aust Dent J 20(2):107–111
Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby,
Athens St. Louis, Mo.
Masoulas G (1984) Tooth extractions. Athens Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofa-
McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery. Prin- cial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa.
ciples and practice. Dunitz-Mosby, St. Louis, Mo.
Ojala T (1980) Rocking moments in extraction of teeth in
the lower jaw. Int J Oral Surg 9(5):367–372

Рустам Хамицов
Глава 7

Удаление
Ретинированных Зубов 7
F. D. Fragiskos

Среди всех хирургических вмешательств в полости зубов, пломбы из амальгамы, протезы и т.д.), для того,
рта, удаление ретинированных и полуретинированных чтобы обеспечить их сохранность во время операции.
зубов является наиболее частой операцией. Удаление
таких зубов, в зависимости от их расположения,
может быть очень простым или очень сложным и 7.3
трудоемким. Независимо от сложности операции, Рентгенологическое Исследование
успех, прежде всего, зависит от правильного
Оно дает необходимую информацию для составления
предоперационного планирования, также, как и
плана операции по удалению ретенированного зуба. По
лечение осложнений, которые могут возникнуть в
рентгенограмме можно определить: расположение и тип
процессе операции или после нее. В связи с этим
ретенции, взаимоотношение ретинированного зуба с
необходим тщательный сбор анамнеза, проведение
соседнимизубами,размериформу ретинированного зуба,
клинического и рентгенологического обследования
глубину его расположения в кости, плотность кости,
пациента.
окружающей зуб, взаимоотношение зуба с различными
анатомическими структурами, такими как:
нижнечелюстной канал, ментальное отверстие,
7.1 верхнечелюстная пазуха. Вышеперечисленные сведения
Анамнез могут быть получены при проведении интраоральной
рентгенограммызубаипо панорамной рентгенограмме.
Детализированный сбор анамнеза необходим для
выявления сопутствующих заболеваний. Данная
информация необходима для определения плана
предоперационной подготовки,также, как и для 7.4
рекомендаций в послеоперационном периоде. Показания к Удалению
Специалисты имеют разные точки зрения в
отношении необходимости удаления ретинированных
7.2 зубов.
Клиническое Обследование Некоторые считают, что удаление требуется сразу
после их случайного обнаружения. Это объясняется
При обследовании полости рта, определяется степень тем, что эти зубы даже при использовании
сложности предстоящей операции удаления зуба, ортодонтических и хирургических манипуляций не
особенно это касается ретинированных третьих могут быть возвращены в зубную дугу. Другие хирурги
моляров. Если пациент не может открыть рот в связи с считают, что превентивное удаление случайно
воспалительной контрактурой, первоначально обнаруженных зубов может привести к серьезным
устраняют явления воспаления, а удаление зуба местным осложнениями (повреждение нерва,
откладывают. В случае ретенции клыков, при пальпации проталкивание зубов в верхнечелюстную пазуху,
может быть определено щечное или небное их перелом бугра верхней челюсти, изменение положения
расположение. Кроме того, необходимо оценить соседних зубов и др). Если у пациента с
состояние соседних зубов. (состояние твердых тканей ретинированными зубами

Рустам Хамицов
122 F. D. Fragiskos

Рис. 7.1 a, b. Перикоронит у полуретенированного моляра нижней челюсти. a Схематическая иллюстрация,


показывающая наличие воспаления под "капюшоном" b Клиническая фотография. Видно характерное
повреждение десны, вследствие накусывания антагонистов

имеются жалобы, общепризнанным является мнение о Развитие Кариеса. Застревание пищевых остатков и
необходимости проведения оперативного низкий уровень гигиены приводит к развитию кариеса
вмешательства. на дистальной поверхности второго моляра или самого
ретинированного зуба (Рис 7.2, 7.3).
Локальная или Генерализованная Невралгия.
Ретинированные зубы могут давать симптомы головной Резорбция Костной Ткани у Второго Моляра.
боли и различных видов невралгии. Боль может быть Своевременное удаление полуретинированного зуба
обусловлена давлением ретинированного зуба на предотвращает резорбцию костной ткани с дистальной
нервные окончания. Боль может исчезнуть после поверхности второго моляра (Рис 7.4).
удаления причинного зуба.
Прорезывание в Результате Давления Полных или
Перикоронит. Перикоронитпредставляетсобой острую Частичных Съемных Протезов. Ретинированный зуб у
инфекцию мягких тканей, покрывающих пациентов со вторичной адентией может прорезаться в
полуретинированныйзубисвязанныйсним фоллику(Рис результате давления протезом,создавая проблемы в
7.1). Данное состояние развивается в результате виде боли и отека (Рис 7.5).
повреждения капюшона (мягкие ткани, покрывающие
зуб) антагонистом или в результате попадания пищи под
Затруднение Прорезывания Постоянных Зубов.
капюшон с бактериальной инвазией и развитием
Ретинированные и сверхкомплектные зубы часто
инфекции в этой области. Развивается хронический
затрудняют нормальное прорезывание постоянных
воспалительный процесс с периодическими
зубов, вызывая функциональные и эстетические
обострениями. Перикоронит сопровождается сильной
нарушения (Рис 7.6, 7.7).
болью в области зуба, которая иррадиирует в ухо, сустав,
позадичелюстную область. Отмечаются тризм,
Необходимость Ортодонтического Лечения. Нехватка
затруднение при глотании, подчелюстной лимфаденит,
места в зубной дуге, прежде всего, является основным
гиперемия, отек капюшона. Одним из проявлений
показанием для удаления ретинированных моляров
перикоронита является то, что давление на капюшон
верхней и нижней челюсти.
вызываетбольигноетечение.Острый перикоронитчасто
осложняется распространением инфекционного
процессана различные области шеи и лица.

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 123

Рис. 7.2. Кариес на дистальной поверхности второго Рис. 7.3. Кариес на дистальной поверхности
моляра полуретинированного 48

Рис. 7.4. Резорбция кости на дистальной поверхности Рис. 7.5. Ретенированный третий моляр нижней
корня второго моляра нижней челюсти, что привело к челюсти, который прорезался после ношения
образованию пародонтального кармана частичного съёмного протеза

Рис. 7.6. Нарушено прорезывание второго моляра Рис. 7.7. Ретенированный центральный резец верхней
нижней челюсти, вследствие ретенированного третьего челюсти, прорезывание которого было затруднено
моляра вследствие сверхкомплектного зуба

Рустам Хамицов
124 F. D. Fragiskos

Рис. 7.8. Ретенированный третий моляр нижней Рис. 7.9. Ретенированный клык нижней челюсти,
челюсти с хорошо визуализируемым разрежением в окруженный разрежением костной ткани
дистальной области

Рис. 7.10. Обширное разряжение костной ткани в Рис. 7.11. Обширное разряжение на нижней челюсти,
дистальном отделе нижней челюсти, поражающее ветвь. продолжающееся от нижнечелюстной вырезки и до клыка.
Ретенированный зуб смещен к нижней границе нижней Ретинированный зуб смещен высоко в область ветви
челюсти нижней челюсти

Участие в Развитии Различных


Патологических Состояний. Существует
взаимосвязь между наличием ретенированных зубов и
развитием различных патологических состояний.
Достаточно часто развивается фолликулярная киста,
что на рентгенограмме проявляется как различных
размеров очаги разряжения (Рис 7.8, 7.9). Кисты могут
быть большими и смещать ретенированные зубы в
любое положение в челюсти (Рис 7.10, 7.11). Если
наличие остеолитических проявлений
подтверждается рентгенологически, они должны быть
удалены вместе с ретенированным зубом.

Разрушение Соседних Зубов и Резорбция


Корней. Резорбция корней соседних зубов
появляется в результате давления. В таком случае Рис. 7.12. Полная резорбция дистального корня первого
вовлекаются впереди стоящие зубы верхней или левого моляра нижней челюсти, вследствие ретенции
второго моляра.
нижней челюсти. Резорбция начинается с дистальной
поверхности корня и может распространиться на всю
его протяженность (Рис 7.12, 7.13).

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 125

Она может наблюдаться и в других участках зубной


дуги и вовлекать больше одного корня.
Перечисляя все осложнения, связанные с
ретинированными зубами, необходимо помнить, что
бессимптомное течение не гарантирует их отсутствие в
будущем, поэтому выбор тактики по отношению к
этим зубам должен быть принять с учетом всех
условий.

7.5
Возрастные Показания к Удалению
Ретенированных Зубов

Ретинированные зубы желательно удалять в молодом


возрасте во избежание вышеупомянутых осложнений.
Более того, молодые пациенты легче переносят
вмешательство и стресс, у них развивается меньше
осложнений и процесс заживления послеоперационной
раны идет быстрее, по сравнению с пациентами старшего
возраста. У молодых пациентов остеотомия проводится
легче, чем у пациентов старшего возраста. У последних
кость более плотная.

7.6
Этапы Хирургического Вмешательства

Операция удаления ретинированного зуба состоит из


следующих этапов:
1. Разрез и отсепаровка слизисто-надкостничного
лоскута
2. Удаление кости для обнажения зуба
3. Люксация
4. Ревизия лунки и наложение швов.

Основными факторами для успешного


проведения операции являются:

O Выбор формы лоскута, соответствующей данным


клинического и рентгенологического исследования
(расположение зуба, взаимоотношение корней с
анатомическими структурами, морфология корней);
Рис. 7.13 a–c. a Обширная резорбция корней моляров
O Выбор способа удаления зуба с наименьшим
верхней и нижней челюсти, вследствие ретенированных
третьих моляров. Зуб 17 был также удален при попытке повреждением костной ткани, что достигается
удаления 18, поскольку не было возможности сохранения посредством секционирования и удаления зуба по
его в зубной дуге.b Второй моляр верхней челюсти сегментам и сопровождается минимальной травмой.
(показанный в а) после его удаления.Видна резорбция
дистального корня. c Полная резорбция корня правого
латерального резца, из-за ретенированного
верхнечелюстного клыка

Рустам Хамицов
126 F. D. Fragiskos

Рис. 7.14. Классификация положения по


Archer (1975) и Kruger (1984).
(мезиальный наклон, 2 дистальный
наклон, 3 вертикальное положение, 4
горизонтальное положение, 5 щечный
наклон, 6 язычный наклон, 7 инверсия)

Рис. 7.15 a, b. Классификация по


Pell и Gregory (1933):
a, относительно глубины ретенции
и близости ко второму моляру; b,
их позиции относительно
расстояния между вторым
моляром и передней границей
ветви нижней челюсти

Класс В: окклюзионная поверхность ретенированного


7.7 третьего моляра располагается на уровне
Удаление Ретенированных Зубов Нижней экватора коронки или шейки второго моляра
Челюсти (Рис. 7.15 а, 2).
Класс С: окклюзионная поверхность ретенированного
7.7.1 третьего моляра располагается ниже шейки
Ретенированные Третьи Моляры второго моляра (Рис. 7.15 а, 3).

Классификация. Третиймолярможетиметь различное


положениевкости,чтоопределяет технику его удаления. В соответствие с расстоянием от переднего края ветви
Классические расположения, зависящиеотнаправления нижней челюсти, классификация может быть
коронки, следующие (Archer 1975; Kruger 1984): представлена следующим образом:
мезиальный наклон, дистальный наклон, вертикальное Класс 1: расстояние между вторым моляром и перед-
положение, горизонтальноеположение,щечныйнаклон, ним краем ветви нижней челюсти больше,
язычный наклон, инверсия (Рис 7.14). Ретинированные чем мезиодистальный диаметр коронки
зубы могут классифицироваться в зависимости от ретенированного зуба, в связи с этим,
глубиныихзалегания,отношении ко второму моляру и удаление зуба не требует удаления кости в
положению, в зависимости от расстояния между области переднего края ветви (на Рис. 7.15 b,
дистальной поверхностью второго моляра и переднего 1).
края ветви нижней челюсти. В соответствии с глубиной Класс 2: расстояние между вторым моляром и передним
залегания используетсяследующаяклассификация(Pellи краем ветви нижней челюсти меньше, чем
Gregory 1933) (Рис 7.15): мезиодистальный диаметр коронки
ретенированного зуба (Рис. 7.15 b, 2).
Класс А: окклюзионная поверхность ретенированного
третьего моляра располагается на том же
уровне или чуть ниже, чем у второго моляра
(Рис. 7.15 а, 1).

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 127

Рис. 7.16. Ретенированный нижний третий моляр Рис. 7.17. Ретенированный нижний третий моляр,
справа, расположенный глубоко в кости. большая часть коронки которого расположена в ветви
Предполагается сложное удаление зуба и большого нижней челюсти. Доступ через передний край ветви
объема кости с риском повреждения нижнего сложен, поэтому удаление может вызвать трудности
альвеолярного нерва

Рис. 7.18 a, b. Разрезы для создания треугольного лоскута, который показан в некоторых случаях удаления
ретенированных третьих моляров на нижней челюсти. a Клиническая фотография. b Схематическая иллюстрация

Класс 3: расстояние между вторым моляром и перед- Виды Лоскутов. Могут быть использованы два вида
ним краем ветви нижней челюсти лоскутов: треугольный и конвертный. Выбор зависит
отсутствует, при этом ретенированный зуб от всех возможных вариантов расположения
или часть его располагается в ветви (Рис. (например, глубины залегания, расположения и т.д.).
7.15 b, 3).
Треугольный лоскут:
Описанные выше классификации дают При данном виде лоскута, разрез начинают от
исчерпывающее представление о всевозможных переднего края ветви (наружная косая линия) с
положениях ретенированного зуба. Более того, осторожностью по отношению к язычному нерву и
количество корней ретенированного зуба и их продолжают к дистальной поверхности второго
отношение к нижнечелюстному каналу также моляра. Разрез заканчивают на вестибулярной
принимается во внимание. Очевидно, что случаи, поверхности альвеолярного отростка (Рис 7.18). В
относящиеся к классу 3, представляют собой большие некоторых случаях, например, при глубоком
трудности во время экстракции зуба, поскольку залегании, для создания наилучшего оперативного
требуют значительного удаления кости, что может доступа при расположении ретенированного зуба
привести к перелому нижней челюсти и повреждению около корней второго моляра, разрез продолжают
нижнего альвеолярного нерва (Рис 7.16, 7.17). вдоль его шейки и

Рустам Хамицов
128 F. D. Fragiskos

Рис. 7.19 a, b. Другой вариант разреза, представленного на Рис 7.18 (вертикальный послабляющий разрез находится
на дистальной поверхности первого моляра). Медиальное продолжение разреза необходимо вследствие
расположения третьего моляра, относительно второго.

Рис. 7.20 a, b. a Клиническая фотография и b Схематическая иллюстрация, показывающая разрез для создания
конвертного лоскута

7.7.1.1
Удаление Зачатка Ретенированного Третьего
заканчивают на вестибулярной поверхности, Моляра Нижней Челюсти
рассекая ткани книзу от дистальной поверхности
первого моляра (Рис 7.19). Следующие манипуляции используются для удаления
зачатка ретенированного моляра нижней челюсти
Горизонтальный лоскут (конвертный): (Рис 7.21).
Разрез также начинают в области переднего края После формирования треугольного лоскута
ветви и продолжают к дистальной поверхности скальпелем #15 (Рис 7.22, 7.23), отслаивают слизисто
второго моляра, затем огибают шейки второго и – надкостничный лоскут от дистальной поверхности
первого моляров и заканчивают на мезиальной второго моляра, продолжая кзади до переднего края
поверхности первого моляра (Рис 7.20). Данный ветви. Кость, покрывающую зуб, удаляют с
тип лоскута используют при более поверхностном использованием круглого бора до обнажения
залегании зуба. коронки (Рис 7.24, 7.25). Если корни зуба еще не
сформированы, во время его удаления могут
Обезболивание. Обезболивание при удалении возникнуть определенные сложности по причине
ретенированного третьего моляра достигается путем округлой анатомической формы зачатка. В связи с
блокады: нижнего альвеолярного, щечного и этим, необходимо удалить достаточное количество
язычного нервов, а также инфильтрационной кости со стороны щечной и дистальной поверхности
анестезии с целью гемостаза в области операционного коронки зуба (создание желоба (Рис 7.26) для
поля. беспрепятственной его экстракции.

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 129

Рис. 7.21 a, b. Зачаток нижнего третьего моляра: a Рентгенограмма и b клиническая фотография

Рис. 7.22 a, b. Создание треугольного разреза при помощи лезвия #15. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография

Рис. 7.23 a, b. Треугольный разрез. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

После достаточной экспозиции (обнажения коронки) Создание желоба включает удаление кости на дистальной и
зуба, прямой элеватор помещают мезиально от зуба и щечной поверхностях коронки зуба, что облегчает
зуб вывихивают дистально, используя ротационные вывихивание зуба. При этом следует избегать обширного
движения (Рис 7.27, 7.28). удаления костной ткани.

Рустам Хамицов
130 F. D. Fragiskos

Рис. 7.24 a, b. Откидывание лоскута и использование хирургического наконечника для удаления кости во круг
коронки ретенированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.25 a, b. Обнажение коронки ретенированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.26 a, b. Удаление кости с щечной и дистальной стороны коронки ретинированного зуба, для создания пути
вывихивания .

Когда удаление зуба закончено, фолликулярная проводится ирригация физиологическим раствором и


оболочка, располагающаяся у дистальной поверхности наложение швов. Первый шов накладывается на угол
второго моляра, а также фрагменты кости должны лоскута для возвращения его в первоначальное
быть удалены из лунки (Рис 7.29 а, 7.30). Затем положение, затем накладываются остальные швы (Рис
сглаживают острые края кости (Рис 7.29 b). После 7.31).
этого

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 131

Рис. 7.27 a, b. Установка прямого элеватора между мезиальной частью ретенированного зуба и альвеолярной
костью. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.28 a, b. Люксация зуба дистально ротационными движениями. Избегайте контакта между элеватором и
дистальной поверхностью зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.29 a, b. a Удаление фолликулярной оболочки с использованием зажима и кюретажной ложки b Сглаживание
острых краев кости.

После операции, пациенту дают устные и письменные Гигиенический уход за раной без особенностей.
рекомендации. Швы снимают через 8 дней.

Рустам Хамицов
132 F. D. Fragiskos

Рис. 7.30. Зуб и фолликулярная оболочка Рис. 7.31. Вид операционной раны после наложения
швов

7.7.1.2
Удаление Горизонтально Расположенных ротационных движений (Рис 7.37). Коронку удаляют
Ретенированных Третьих Моляров отдельно, используя этот же элеватор, ротационными
движениями кверху, корень удаляют прямым или
угловым элеватором, щечка которого помещается на его
Данная операция является достаточно сложной. Зуб
щечную поверхность (Рис 7.38, 7.39). После
может располагаться в кости поверхностно или
сглаживания кости, проводится ирригация
глубоко, его коронка прилежит непосредственно к
физиологическим раствором и наложение швов.
дистальной поверхности второго моляра. Если зуб
Первый шов накладывают у дистальной поверхности
располагается не глубоко (Рис 7.32), то хирургическое
второго моляра, а остальные швы накладывают в
вмешательство следующее. После проведения области межзубных сосочков и заднего края раны (Рис
горизонтального разреза, отсепаровывают слизисто– 7.40 a, b).
надкостничный лоскут (Рис 7.32, 7.33), кость,
Если зуб имеет два корня, секционирование зуба и
покрывающую зуб, удаляют шаровидным бором с
удаление коронки проводится аналогичным образом. В
постоянной ирригацией физиологическим раствором
случае, когда корни ретенированного зуба разделены во
до того момента, пока коронка не будет обнажена (Рис
время секционирования коронки, они легко удаляются
7.35). Затем в области шейки фиссурным бором
по одному (сначала дистальный, затем мезиальный).
отпиливают коронку от корня (Рис 7.36). Распил не
Если разделение корней не было произведено во время
должен затрагивать кость, во избежание повреждения
секционирования зуба, то оно должно быть проведено
нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном
позднее. В противном случае, во время одновременного
канале. Прямой элеватор помещают в распил для
удаления обоих корней, возможен отлом верхушек
отделения коронки от корня с использованием
корней.

Рис. 7.32 a, b. Горизонтально расположенный ретенированный третий моляр: a Рентгенограмма и b клиническая


фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 133

Рис. 7.33 a, b. Горизонтальный разрез при помощи лезвия #15. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография

Рис. 7.34 a, b. Откидывание лоскута и его ретракция при помощи тупого конца распатора. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.35 a, b. Удаление кости при помощи круглого бора для обнажения коронки ретенированнога зуба

Рустам Хамицов
134 F. D. Fragiskos

Рис. 7.36 a, b. Секционирование зуба на уровне шейки при помощи фиссурного бора. Схематическая иллюстрация
(a) показывает позицию, за которую бор не должен заходить, во избежание повреждения нижнего альвеолярного
нерва

Рис. 7.37 a, b. Сепарация коронки от корня при помощи вращательных движений элеватора, помещенного в бороздку,
созданную на ретенированном зубе.

Рис. 7.38 a, b. Схематическая иллюстрация (a) и клиническая фотография (b), показывающая отделение коронки от
зуба при помощи прямого элеватора

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 135

Рис. 7.39 a, b. Люксация корня ретенированного зуба элеватором Seldin

Рис. 7.40 a, b. a Вид операционной раны после удаления зуба b Вид операционной раны после наложения швов

7.7.1.3
Удаление Третьего Моляра с
Мезиальным Наклоном коронки (Рис 7.45). После этого, используя фиссурный
бор, удаляют достаточное количество кости с
При таком расположении коронка наклонена созданием желоба с щечной и преимущественно с
мезиально под большим или меньшим углом, таким дистальной поверхности зуба (Рис 7.46). Если зуб
образом, что мезиальные бугры контактируют с имеет один корень, сначала удаляют мезиальную часть
дистальной поверхностью второго моляра. При зуба, а затем вывихивают его оставшуюся часть. В
экстракции необходимо удаление кости и случае, когда зуб имеет два корня, их необходимо
секционирование зуба. Секционирование зуба разделить и удалить по отдельности, учитывая их
необходимо в том случае, если он имеет мезиальный изгиб. Фиссурным бором проводят вертикальный
наклон и коронка находится ниже шейки второго распил коронки до бифуркации (Рис 7.47).
моляра (Рис 7.41). В этом случае техника операции Секционирование заканчивают прямым элеватором,
следующая: который помещают в созданный бором распил и
После проведения горизонтального разреза (Рис 7.42, ротационными движениями разделяют корни (Рис
7.43) отслаивают слизисто–надкостничный лоскут. 7.48, 7.49). Такое разделение подразумевает удаление
Отслаивание начинают с области межзубных сосочков меньшего количества кости, что является менее
и мезиальной поверхности первого моляра и травматичным и обеспечивает наилучшее заживление.
продолжают кзади вдоль разреза по переднему краю Зуб удаляется в два этапа. Сначала удаляют
ветви (Рис 7.44). Кость, покрывающую зуб, удаляют дистальный корень вместе с частью коронки (Рис
шаровидным бором до обнажения 7.50),

Рустам Хамицов
136 F. D. Fragiskos

Рис. 7.41 a, b. а Рентгенограмма полуретинированного нижнего третьего моляра с мезиальным наклоном. b


Клиническая фотография

Рис. 7.42 a, b. Горизонтальный разрез (для создания конвертного лоскута) при помощи лезвия #15 a
Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.43 a, b. Схематическая иллюстрация (a) и клиническая фотография (b) после проведения разреза

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 137

Рис. 7.44 a, b. Откидывание лоскута и его отслаивание при помощи широкого конца распатора

Рис. 7.45 a, b. Обнажение коронки зуба при помощи круглого бора a Схематическая иллюстрация.
b Клиническая фотография

Рис. 7.46 a, b. Удаление кости в виде желоба. Желоб создается с щечной стороны, продолжаясь дистально, что в
конечном итоге даст пространство, способствующее люксации

Рустам Хамицов
138 F. D. Fragiskos

Рис. 7.47 a, b. Секционирование коронки ретинированного зуба в щечно-язычном направлении, по глубине доходя
до кости межзубной перегородки. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.48 a, b. Сепарация зуба при помощи вращения элеватора, помещенного в созданный распил

Рис. 7.49 a, b. Схематическая иллюстрация (a) и клиническая фотография (b) ретинированного зуба после сепарации

затем, помещая с мезиальной поверхности зуба, Проводят ревизию лунки, накладывают швы (Рис
вывихивают мезиальный корень дистально с 7.53, 7.54).
использованием ротационных движений (Рис 7.52,
7.52).

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 139

Рис. 7.50 a, b. Вывихивание дистального сегмента зуба при помощи ротации элеватора. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рис. 7.51 a, b. Вывихивание мезиального сегмента ретинированного зуба при помощи прямого элеватора. a
Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рис. 7.52. Сегменты зуба после удаления Рис. 7.53. Вид лунки после удаления зуба

Рустам Хамицов
140 F. D. Fragiskos

Рис. 7.54 a, b. a Удаление оболочки фолликула с использованием кровоостанавливающего зажима и кюретажной


ложки b Вид операционной раны после наложения швов

7.7.1.4
Удаление Третьего Моляра с
будет удалено большое количество кости. Техника
Дистальным Наклоном
формирования лоскута и удаления кости аналогична
Удаление таких зубов достаточно трудное, так как они таковой при удалении зубов с мезиальным наклоном
находятся ниже переднего края ветви с большим (Рис 7.56-7.59). Дистальную часть коронки
количеством кости над коронкой, а корни секционируют фиссурным бором и прямым
располагаются в области дистального корня второго элеватором удаляют оставшуюся часть зуба с
моляра (Рис 7.55). Таким образом, невозможно помощью люксации (Рис 7.60-7.63). Проводят
удалить зуб полностью, пока не ревизию лунки и накладывают швы (Рис 7.64).

Рис. 7.55 a, b. Полуретенированный нижний третий моляр с дистальным наклоном: a рентгенограмма и b


клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 141

Рис. 7.56 a, b. Горизонтальный разрез проводится до мезиальной границы первого моляра. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рис. 7.57 a, b. Схематическая иллюстрация ( a) и клиническая фотография ( b) , показывающая горизонтальный


разрез

Рис. 7.58 a, b. Откидывание слизисто-надкостничного лоскута и частичное обнажение коронки


ретенированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рустам Хамицов
142 F. D. Fragiskos

Рис. 7.59 a, b. Удаление кости с щечной и дистальной сторон коронки зуба . Создается желоб для облегчения
люксации. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рис. 7.60 a, b. Секционирование дистальной части коронки ретенированного зуба при помощи фиссурного бора.
a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография.

Рис. 7.61 a, b. Удаление дистальной части коронки при помощи прямого элеватора. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография.

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 143

Рис. 7.62 a, b. Вывихивание ретенированного зуба в дистальном направлении. a Схематическая иллюстрация.


b Клиническая фотография.

Рис. 7.63. Зуб после удаления Рис. 7.64. Вид операционной раны после наложения швов

7.7.1.5
Удаление Ретенированных Третьих Моляров
у Пациентов со Вторичной Адентией пациентов, имеющих протезы, если хирург
придерживается правил проведения операции.
Основной проблемой при удалении ретенированного Техника создания лоскута и удаления кости аналогична
третьего нижнего моляра у пациентов, имеющих указанной выше. Второго моляра чаще всего нет, таким
протезы, является второй моляр, который часто образом отсутствует необходимость секционирования
препятствует проведению операции. Тем не менее, зуба, поскольку его легко можно извлечь с
удаление третьего моляра у пациентов с полной использованием элеватора или щипцов после удаления
вторичной адентией проходит легче, чем у прилежащей кости (Рис 7.65-7.71).

Рустам Хамицов
144 F. D. Fragiskos

Рис. 7.65. Рентгенограмма ретенированного нижнего Рис. 7.66. Разрез


моляра справа

Рис. 7.67. Ф ормирование лоскута и удаление кости Рис. 7.68. Использование элеватора с Т-образной
со стороны щечной и дистальной поверхности ручкой для вывихивания ретенированного зуба
коронки зуба

Рис. 7.69. Удаление с использованием ротационных Рис. 7.70. Вид операционной раны после удаления
движений зуба

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 145

Рис. 7.71 a, b. a з уб после удаления и b вид операционной раны после наложения швов

7.7.2 лоскута (Рис 7.73), вдоль ретенированного зуба


Ретенированные Премоляры удаляют кость таким образом, чтобы не повредить
соседние зубы (Рис 7.74, 7.75). Секционирование зуба
Ретенированные нижние премоляры могут в области шейки проводится с использованием
располагаться язычно или щечно, в вертикальной фиссурного бора. Коронка отделяется от корней
позиции, и их коронки часто располагаются под прямым элеватором и удаляется (Рис 7.76, 7.77, 7.78,
рядом расположенными зубами. 7.79). Удаление корня производят угловым
Если зуб имеет щечное расположение (Рис 7.72), элеватором, при этом щечка элеватора помещается на
создается трапециевидный лоскут с вертикальными вестибулярной поверхности корня. Обычно корень
разрезами на некотором расстоянии от ментального вывихивают из лунки кверху. Острые края кости
отверстия для предотвращения повреждения сглаживают. Лоскут возвращают в первоначальное
сосудисто-нервного пучка. положение. Накладывают швы.
После отслаивания слизисто – надкостничного

Рис. 7.72 a, b. Ретенированный нижний второй премоляр слева: a Рентгенограмма b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
146 F. D. Fragiskos

Рис. 7.73 a, b. Создание трапециевидного лоскута для удаления ретенированного зуба. Расположение нерва после
его выхода из ментального отверстия показано желтым. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.74 a, b. Удаление щечной кости для обнажения зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.75 a, b. Обнажение щечной части корня после удаления большого количества кости. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 147

Рис. 7.76 a, b. Частичное секционирование коронки от корня зуба при помощи бора в щечно-язычном
направлении. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.77 a, b. Сепарация ретенированного зуба на 2 сегмента при помощи прямого элеватора. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.78 a, b. Удаление коронки при помощи элеватора Seldin и элеватора с Т-образной ручкой. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
148 F. D. Fragiskos

Рис. 7.79 a, b. Часть оставшегося корня после удаления коронки. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография

Рис. 7.80 a, b. Расположение углового элеватора на корне для его вывихивания

Рис. 7.81 a, b. F Финальный шаг в удалении корня из лунки при помощи элеватора Seldin . a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 149

Рис. 7.82 a, b. Сглаживание костных краев раны при помощи хирургического наконечника. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.83. Вид операционной раны после наложения швов Рис. 7.84. Удаленный ретенированный нижний
премоляр

7.7.3
обзор и доступ, что очень важно в данной
Ретенированные Клыки клинической ситуации (Рис 7.86, 7.87). Экспозиция
коронки ретинированного зуба проведена с
Ретенированные клыки нижней челюсти обычно использованием шаровидного бора, в то время, как
располагаются щечно и рядом или под корнями фиссурный бор использовали для удаления кости
резцов, в вертикальном, горизонтальном или косом вокруг коронки для создания места для элеватора (Рис
положении. 7.88). Затем зуб вывихивали мезиально и дистально.
В клиническом случае представлено вертикальное Одонтома была удалена с использованием узкого
положение клыка. Хирургическое вмешательство углового элеватора после того, как была обнажена с
проводилось с удалением рядом расположенной использованием маленького шаровидного бора (Рис
одонтомы (Рис 7.85). Первоначально сформировали 7.89, 7.90). После обработки раны лоскут поместили
трапециевидный лоскут, который обеспечил хороший на место и наложили швы (Рис 7.91, 7.92).

Рустам Хамицов
150 F. D. Fragiskos

Рис. 7.85 a, b. Ретенированный нижний премоляр справа с одонтомой в переднем отделе нижней челюсти. a
Рентгенограмма. b Клиническая фотография

Рис. 7.86 a, b. Трапециевидный разрез продолжается от левого латерального резца и до первого премоляра
противоположной стороны нижней челюсти. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.87 a, b. Откидывание лоскута дает достаточный доступ к хирургическому полю. a Схематическая иллюстрация.
b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 151

Рис. 7.88 a, b. Обнажение коронки ретенированного зуба при помощи хирургического наконечника. a
Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.89 a, b. Вывихивание при помощи элеватора, производится поочередно, то в правую сторону, то в левую.
a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.90 a, b. Хирургическое поле после удаления ретенированного зуба и одонтомы. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
152 F. D. Fragiskos

Рис. 7.91. Вид операционной раны после Рис. 7.92. Удаленный ретинированный нижний клык и
наложения швов одонтома

7.7.4
Глубокая Ретенция Премоляров его для хорошей визуализации ментального отверстия
Если ретенированный премоляр находится глубоко в и сосудисто – нервного пучка (Рис 7.95).
кости (Рис 7.93), его удаление производится После этого удаляют кость, покрывающую коронку и
следующим образом: сначала формируют часть корня (Рис 7.96). Лоскут возвращают в
трапециевидный лоскут (Рис 7.94) и аккуратно первоначальное положение, накладывают швы (Рис
отслаивают 7.97-7.99).

Рис. 7.93 a, b. Ретенированный нижний премоляр справа с глубоким залеганием: a Рентгенограмма. b Клиническая
фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 153

Рис. 7.94 a, b. Разрезы для создания трапециевидного лоскута. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография. Зона ментального отверстия (желтый кружочек в a) должна избегаться во время создания разрезов

Рис. 7.95 a, b. Откидывание лоскута. Стрелочкой показан ментальный нерв. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис. 7.96 a, b. Удаление щечной кости для обнажения коронки ретенированного зуба. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
154 F. D. Fragiskos

Рис. 7.97 a, b. Вывихивание зуба при помощи ротационных движений в мезиальном направлении. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.98 a, b. Хирургическое поле после удаления ретенированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис. 7.99 a, b. Ушитое хирургическое поле. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 155

Ретенция верхнего третьего моляра также может


7.8
классифицироваться в соответствии с глубиной
Удаление Ретенированных Зубов на залегания по отношению ко второму моляру
Верхней Челюсти следующим образом (Archer 1975):
Класс А. Окклюзионная поверхность коронки
7.8.1
ретенированного зуба находится
Ретенированные Третьи Моляры приблизительно на одном уровне с
окклюзионной поверхностью второго моляра
Удаление ретенированных верхних моляров
(Рис. 7.101 а);
достаточно сложное, в связи с недостаточным
обзором и ограниченным доступом. Более того, Класс В. Окклюзионная поверхность коронки
другие факторы (небольшая ротовая щель, близкое ретенированного зуба находится на середине
расположение верхнечелюстной пазухи) могут коронки второго моляра (Рис. 7.101 b);
усложнить операцию.
Класс С. Окклюзионная поверхность коронки
Классификация. Ретенция верхних третьих моляров
классифицируется следующим образом (Archer ретенированного зуба находится выше шейки
1975): мезиальный наклон, дистальный наклон, второго моляра или еще глубже, на уровне или
вертикальное положение, горизонтальное выше корней (Рис. 101 с-е).
положение, щечный наклон, небный наклон, Ретенированные верхние третьи моляры,
инверсия (Рис 7.100). Верхний третий моляр обычно относящиеся к классу С, вызывают сложности при
расположен мезиально или дистально с проведении операции, потому что требуют удаления
окклюзионной поверхностью коронки, большого количества кости при ограниченном
направленной в щечную сторону. доступе. Помимо этого, существует риск
проталкивания зуба в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 7.100. Классификация


ретенции моляров верхней
челюсти по Archer (1975).
1 Мезиальный наклон,
2 Дистальный наклон,
3 Вертикальное положение,
4 Горизонтальное положение,
5 Щечный наклон,
6 Небный наклон,
7 Инверсия

Рис. 7.101 a–e. C классификация


ретенции моляров верхней челюсти
по Archer (1975), относительно
глубины ретенции, по отношению к
соседнему второму моляру

Рустам Хамицов
156 F. D. Fragiskos

Рис. 7.102 a, b. Глубокая ретенция третьих моляров верхней челюсти. Их удаление считается сложным, из-за
близости верхнечелюстной пазухи и плохой визуализации.

Виды Лоскутов. Используются горизонтальный и В редких случаях, когда ретенция глубокая и


треугольный лоскуты. требуется хороший обзор, или когда ретенированный
Треугольный лоскут: зуб располагается у корней второго моляра в щечном
Разрез начинается в области бугра верхней челюсти положении, вертикальный разрез может быть
и продолжается к дистальной поверхности второго проведен у дистальной поверхности первого моляра
моляра, затем косо кверху и кпереди (Рис 7.104).
(вертикальный разрез) к переходной складке (Рис
7.103).

Разрезы и Типы Лоскутов для Удаления Ретенированных Третьих Моляров

Рис. 7.103 a, b.
Схематические
иллюстрации,
показывающие
разрезы для создания
треугольного лоскута
(a) и его откидывание
(b), что показано в
некоторых случаях
удаления
ретенированны
третьих моляров
верхней челюсти

Рис. 7.104 a, b. Другой вариант разреза и треугольного лоскута, показанного на Рис. 7.103
(вертикальный разрез начинается у дистальной части первого моляра). Такая вариация
разреза необходима вследствие расположения третьего моляра, по отношению ко
второму моляру

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 157

Рис. 7.105 a, b.
Схематическая
иллюстрация,
показывающая
горизонтальный
разрез (a) и
конвертный лоскут
(b), для удаления
ретенированного
третьего моляра
верхней челюсти

Горизонтальный лоскут (конвертный) 7.8.1.1


Разрез начинается также в области бугра и Удаление Ретинированного Третьего Моляра
продолжается к дистальной поверхности второго
моляра вдоль пришеечной линии двух последних Оперативное вмешательство проводится следующим
зубов, заканчивается на мезиальной поверхности образом (Рис 7.106):
первого моляра. После формирования треугольного лоскута (Рис
7.107), проводится его отслаивание (Рис 7.108), затем
удаляют кость с щечной поверхности до тех пор, пока
Удаление Кости. Часто после отслаивания лоскута, не будет обнажена коронка и часть корня. Поскольку
часть коронки ретенированного зуба становится удаление зуба по сегментам не проводится, необходимо
видна или определяется костный выступ над достаточное количество места вокруг коронки для
коронкой. Поскольку в этих случаях кортикальная вывихивания зуба. Затем прямым или дважды
пластинка кости тонкая и пористая, она может быть изогнутым угловым элеватором со стороны мезиально-
удалена со стороны щечной поверхности с щечной поверхности зуба проводится осторожное его
использованием острого инструмента. Если кость со вывихивание назад, наружу и вниз (Рис 7.109, 7.110).
стороны щечной поверхности плотная и толстая, то ее Обработка операционной раны и наложение швов
удаляют с использованием бора. проводится аналогично удалению ретинированных
зубов на нижней челюсти (Рис 7.111).

Рис. 7.106 a, b. a Рентгенограмма ретинированного верхнего моляра слева с дистальным наклоном. b Клиническая
фотография

Рустам Хамицов
158 F. D. Fragiskos

Рис. 7.107 a, b. Создание треугольного лоскута. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.108 a, b. Откидывание лоскута и обнажение коронки ретинированого зуба. Широким концом распатора
необходимо удерживать лоскут и тем самым защищать зуб от возможного его проталкивания в подвисочную
ямку или в мягкие ткани. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.109 a, b. Вывихивание ретинированного зуба при помощи двухуглового элеватора. Движения
определяются расположением зуба относительно верхнечелюстной пазухи. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 159

Рис. 7.110 a, b. Окончательное вывихивание зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.111 a, b. Ушивание хирургической раны. a С хематическая иллюстрация b Клиническая фотография

7.8.2 возвращены в зубную дугу с использованием


Ретинированные Клыки оперативного вмешательства и ортодонтического
лечения. У людей старшего возраста, в основном более
Ретенция верхних клыков встречается достаточно
30 лет, данная методика не используется, потому что
часто, приблизительно в 12% – 15 % случаев. Чаще они
риск неудачи высок. У них предпочтительным
располагаются небно, нежели вестибулярно.
является удаления ретинированного зуба.
Поскольку их положение может быть различным,
Техника удаления ретинированных клыков зависит
ретинированные клыки классифицируются согласно 5
от их расположения (небное или вестибулярное), их
классам:
отношения к рядом расположенным зубам, а также от
1. Небное положение
инклинации коронки. Эти факторы необходимо
2. Небное положение коронки и вестибулярное
учитывать при планировании операции.
положение корня
3. Вестибулярное положение коронки и небное Диагностика проводится с использованием
положение корня рентгенологического и клинического обследования.
4. Вестибулярное положение Наиболее часто используемыми внутриротовыми
5. Эктопия проекциями является: окклюзионная и
периапикальная, а также панорамная рентгенограмма.
У молодых людей в возрасте 20 лет или чуть старше, Во время клинического обследования пальпаторно
ретинированные верхние клыки могут быть определяется костный

Рустам Хамицов
160 F. D. Fragiskos

выступ в проекции зуба. В соответствии с данными Формируется и отслаивается трапециевидный лоскут


клинического и рентгенологического обследования, (Рис 7.114, 7.115). Кость удаляют шаровидным бором с
удаление может быть произведено тремя способами: охлаждением до тех пор, пока коронка и часть корня
вестибулярным доступом, небным доступом, их не будут обнажены (Рис 7.116, 7.117). Затем формируют
комбинацией. борозду в области шейки, используя фиссурный бор
для того, чтобы отделить коронку от корня (Рис 7.118,
7.119). Сепарация проводится с использованием
7.8.2.1
прямого элеватора, который помещают в борозду.
Вестибулярный Доступ Используя ротационные движения, зуб разделяют на
две части. Сначала удаляют коронку, затем корень (Рис
Если ретинированный зуб располагается вестибулярно 7.120 - 7.126). После сглаживания кости, проводится
и покрыт костью (Рис 7.112, 7.113), операция ирригация раны физиологическим раствором и
проводится следующим образом. наложение швов (Рис 7.127 - 7.129).

Рис. 7.112. Рентгенограмма ретинированных клыков Рис. 7.113. Фотография области ретенции
на верхней челюсти: с правой стороны зуб вестибулярно расположенного клыка
расположен вестибулярно, с левой стороны - небно

Рис. 7.114. S Удаление правого ретинированного клыка. Рис. 7.115. Отслаивание полнослойного лоскута
Создание трапециевидного лоскута.

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 161

Если ретинированный зуб не полностью покрыт костью, необходимости разделять его на две части (Рис 7.130 -
а коронка зуба покрыта мягкими тканями, то провести 7.138).
удаление легче, поскольку нет

Рис. 7.116. При помощи круглого бора удаляют кость, Рис. 7.117. Полное обнажение коронки зуба и
покрывающую коронку зуба. части корня.

Рис. 7.118. Секционирование коронки и корня в Рис. 7.119. Зуб после секционирования
пришеечной части зуба при помощи фиссурного .
бора

Рис. 7.120. Удаление коронки ретинированного зуба при Рис. 7.121. Корень зуба после удаления коронки
помощи прямого элеватора

Рустам Хамицов
162 F. D. Fragiskos

Рис. 7.122. На зубе создается насечка для установки Рис. 7.123. Вывихивание корня при помощи изогнутого
элеватора элеватора Chompret

Рис. 7.124. Финальный этап удаления зуба Рис. 7.125. Удаление фолликулярной кисты при
помощи зажима и кюретажной ложки

Рис. 7.126. Удаленный ретинированный зуб Рис. 7.127. Вид операционной раны после удаления зуба

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 16

Рис. 7.128. Сглаживание краев раны Рис. 7.129. Ушивание хирургической раны

Удаление Полуретинированного Клыка

Рис. 7.130. Рентгенограмма вестибулярно Рис. 7.131. Зона ишемии, указанная стрелками,
расположенного ретинированного верхнего клыка показывает положение коронки
полуретинированного зуба .

Рис. 7.132. Формирование трапециевидного лоскута Рис. 7.133. Отслаивание слизисто-надкостничного


лоскута и обнажение коронки зуба, не покрытой
костью

Рустам Хамицов
164 F. D. Fragiskos

Рис. 7.134. Создание желоба между коронкой и Рис. 7.135. Установка щечки элеватора в желоб для
костью для установки щечки элеватора вывихивания зуба

Рис. 7.136. Зуб вывихивают мезиально кверху Рис. 7.137. Острые костные края сглаживают
и кнаружи

7.8.2.2
Небный Доступ

Если ретинированный зуб располагается небно (Рис


7.139), для его удаления используется билатеральный
небный лоскут. Разрез начинается от первого или
второго премоляра соответствующей стороны и
продолжается вдоль шеек зубов и заканчивается в
области первого премоляра противоположной стороны
(Рис 7.140).
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута,
может быть обнаружено, что часть коронки зуба
обнажена или покрыта костью, что проявляется в
наличии костного выступа (Рис 7.141). Для того, чтобы
Fig. 7.138. Вид операционной раны после наложения швов обнажить коронку, необходимо удалить достаточное

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 165

количество кости для возможности применения щипцов коронка не отделится от корня (Рис 7.144). Затем
или элеватора (Рис 7.142). Если вершина коронки коронку удаляют. Для установки щечки углового
располагается между корнями бокового или элеватора, на корне шаровидным бором формируют
центрального резцов, существует риск их повреждения точку опоры, после чего корень удаляют (Рис 7.145,
во время удаления. Поэтому удаление клыка 7.146). После этого края костной раны сглаживают,
производится с разделением коронки и корня. Распил рану орошают физиологическим раствором, лоскут
производится по линии шейки фиссурным бором (Рис возвращают в первоначальное положение и
7.143). После этого, элеватор помещают в созданную накладывают швы (Рис 7.147, 7.148).
борозду до тех пор, пока

Рис. 7.139 a, b. a Рентгнограмма небно расположенного ретинированного верхнего клыка. b Клиническая


фотография

Рис. 7.140 a, b. Создание небного разреза вдоль шеек зубов. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография

Рустам Хамицов
166 F. D. Fragiskos

Рис. 7.141 a, b. Схематическая иллюстрация ( a) и клиническая фотография ( b) после отслаивания лоскута.


Стрелкой показано возвышение кости, что указывает на расположение коронки ретинированного зуба.

Рис. 7.142 a, b. Удаление кости при помощи круглого бора для обнажения коронки ретинированного зуба. a
Схематическая иллюстрация . b Клиническая фотография

Рис. 7.143 a, b. Секционирование ретинированного зуба в пришеечной области и отделение коронки от корня.
a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 167

Рис. 7.144 a, b. Установка прямого элеватора в желоб для отделения коронки от корня. a Схематическая
иллюстрация. b Клиническая фотография

Рис. 7.145 a, b. Удаление корня при помощи углового элеватора. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая
фотография

Рис. 7.146 a, b. Хирургическое поле после удаления ретинированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рустам Хамицов
168 F. D. Fragiskos

Рис. 7.147 a, b. a Сегменты удаленного ретинированного зуба b Лоскут возвращен в первоначальное положение

Рис. 7.148 a, b. Хирургическое поле после ушивания. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

7.8.3
Ретенция Премоляра в Небном Положении будет полностью обнажена (Рис 7.151, 7.152). После
этого формируют желоб вокруг зуба, используя
Если ретинированный премоляр располагается в этом фиссурный бор и создавая пространство для люксации.
положении (Рис 7.149), хирургический доступ Щечку прямого элеватора помещают в
осуществляется через небный доступ. Разрез начинают сформированный желоб с мезиальной или дистальной
от центрального резца и продолжают вдоль стороны и вывихивают зуб. Проводят удаление
пришеечной линии зубов, заканчивая в области фолликулярной оболочки, орошение операционной
первого премоляра (Рис 7.150). Затем отслаивают раны физиологическим раствором. Операцию
лоскут, удаляют кость, покрывающую зуб, заканчивают возвращением лоскута в первоначальное
шаровидным бором до тех пор, пока коронка не положение и наложением швов (Рис 7.153 - 7.157).

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 169

Рис. 7.149 a, b. a Рентгенограмма ретинированного верхнего премоляра, находящегося в небном положении. b


Клиническая фотография

Рис. 7.150 a, b. Небный разрез по пришеечной области при помощи лезывия #15. a Схематическая иллюстрация.
b Клиническая фотография

Рис. 7.151 a, b. Отслаивание полнослойного лоскута. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
170 F. D. Fragiskos

Рис. 7.152. Удаление кости для обнажения коронки ретинированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис. 7.153 a, b. a Желоб сформирован вокруг зуба для проведения вывихивания b Вывихивание ретинированного
зуба

Рис. 7.154 a, b. Окончательное вывихивание зуба. a Схематическая иллюстрация. b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 171

Рис. 7.155 a, b. Хирургическое поле после удаления ретинированного зуба. a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис. 7.156 a, b. a Удаление фолликулярной оболочки с использованием кровоостанавливающего зажима и


кюретажной ложки b Зуб и фолликулярная оболочка после удаления

Рис. 7.157 a, b. Ушивание хирургического поля. a Схематическая иллюстрация b Клиническая фотография

Рустам Хамицов
172 F. D. Fragiskos

Ниже представлен клинический случай


7.8.4 расположения ретинированного клыка в передней
Эктопированный Ретинированный Клык стенке верхнечелюстной пазухи (Рис 7.158). Техника
Эктопия ретинированного клыка встречается редко. удаления зуба следующая. Сначала производят
Эктопированные зубы обычно располагаются в горизонтальный разрез в области клыковой ямки от
следующих участках: под постоянными зубами, в бокового резца до первого моляра (Рис 7.159),
области угла челюсти, в ветви, в области вырезки отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и
нижней челюсти, венечного отростка, в бугре верхней скелетируют переднюю стенку верхнечелюстной
челюсти, в стенке верхнечелюстной пазухи, в полости пазухи (Рис 7.160). Маленьким шаровидным бором
носа, около орбиты. просверливают отверстия в кости в зоне
расположения зуба, затем соединяют их (Рис 7.161,
7.162).

Рис. 7.158. Рентгенограмма ретинированного клыка в Рис. 7.159. Схематичное изображение разреза в области
вестибулярном положении, который контактирует с клыковой ямки для трепанации передней стенки пазухи
передней стенкой верхнечелюстной пазухи. по методике Колдуелла - Люка.

Рис. 7.160 а, b. Отслаивание лоскута и обнажение передней стенки верхнечелюстной пазухи а.


Схематическая иллюстрация b. Клиническая фотография

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 173

После удаления покрывающей кости, пазухи аспирируют с использованием отсоса. Затем


ретинированный зуб осторожно вывихивают накладывают швы на лоскут (Рис 7.164), пациенту
кнаружи (Рис 7.163). Этап сглаживания краев кости назначают назальные сосудосуживающие препараты
заканчивают ирригацией физиологическим для уменьшения отека.
раствором. Инородные тела из верхнечелюстной

Рис. 7.161 a, b. Создание отверстий, ограничивающих место вмешательства а. Схематическая иллюстрация. b.


Клиническая фотография

Рис. 7.162 a, b. Соединение отверстий для обнажения ретинированного клыка a Схематическая иллюстрация. b
Клиническая фотография

Рис. 7.163 a, b. a. Обнажение и вывихивание клыка с использованием прямого элеватора. b. Удаление клыка с
использованием зажима

Рустам Хамицов
174 F. D. Fragiskos

Рис. 7.164 a, b. Ушивание операционного поля a. Схематическая иллюстрация. b. Клиническая фотография

7.9 7.9.1
Обнажения Коронки Ретинированного Ретинированные Клыки, Находящиеся в
Клыка для Последующего Небном Положении
Ортодонтического Лечения
После удаления временных зубов, формируют небный
Часто постоянные зубы остаются ретинированными и лоскут и отслаивают его до тех пор, пока не будет
вызывают ортодонтические проблемы. Задержка обнажена кость, покрывающая зубы. При помощи
прорезывания может быть результатом эндокринной шаровидного бора удаляют кость, покрывающую
патологии (гипотиреоидизм), наличия коронки, и фиксируют ортодонтические кнопки для
сверхкомплектных зубов, одонтом, скученности выведения зубов в нормальное положение в зубной
зубов, фиброзного уплотнения мягких тканей, дуге. Затем проводится ирригация физиологическим
покрывающих зуб, и т.д. В этих случаях для создания раствором, лоскут возвращают в прежнее положение
условий прорезывания используют комбинацию и фиксируют швами (Рис 7.165-7.171).
хирургических и ортодонтических методов лечения.
Проводится обнажение зуба после формирования
лоскута и удаления кости, покрывающей его. Если
имеются временные зубы, сверхкомплектные зубы
или одонтомы, их удаляют. После обнажения
большей части коронки, фиксируется
ортодонтическая кнопка и зуб постепенно выводится
в правильное положение. Иногда коронки
ретинированных зубов покрыты только слизистой
оболочкой, в этих случаях мягкие ткани удаляют с
использованием скальпеля или коагулятора, создавая
«окно» в области коронки зуба, что помогает зубу
прорезаться самостоятельно или с использованием
ортодонтической техники.

Рис. 7.165. Рентгенограмма ретинированных клыков,


находящихся в небном положении

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 175

Рис. 7.166. Фотография области ретенции Рис. 7.167. Разрез в пришеечной области зубов с
использованием лезвия #15

Рис. 7.168. Отслаивание слизистно-надкостничного Рис. 7.169. Удаление кости, покрывающей коронки зубов
лоскута. Стрелка указывает на носонебный нерв

Рис. 7.170. Вид операционной раны после Рис. 7.171. Вид операционной раны после наложения
обнажения коронок и фиксации кнопок на них. швов

Рустам Хамицов
176 F. D. Fragiskos

7.9.2
Ретинированный Нижний клык,
Находящийся в Вестибулярном Положении
Обнажение зуба может быть достигнуто двумя
способами. Первая техника, упомянутая ранее,
используется, если коронка ретинированного клыка
покрыта мягкими тканями. Для обнажения зуба
производится разрез с использованием каогулятора,
затем мягкие ткани удаляют ножницами и
распатором для создания адекватного доступа. Затем
на рану накладывают повязку. После заживления
фиксируют ортодонтическую кнопку для выведения
Рис. 7.172. Рентгенограмма ретинированного нижнего зуба в правильное положение в зубной дуге (Рис
клыка слева, при изучении которой создается 7.172-7.177).
впечатление, что зуб полностью находится в кости
Вторая техника предполагает обнажение коронки с
формированием лоскута. После проведения L-
образного разреза, небольшой лоскут отслаивают и
обнажают коронку зуба. Затем производится
высушивание зуба. Ортодонт проводит фиксацию
кнопки на коронке. Лоскут возвращают в
первоначальное положение и на рану накладывают
швы.

Рис. 7.173. Фотография области ретенции клыка Рис. 7.174. Разрез, произведенный коагулятором,
для обнажения коронки ретинированного зуба

Рис. 7.175. Удаление мягких тканей, покрывающих Рис. 7.176. Вид операционной раны после обнажения
коронку зуба коронки

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 177

Bruning LJ, Dunlap L, Mergele ME (1993) A report of su-


pernumerary teeth in Houston, Texas school children.
ASDC J Dent Child 60:98–105
Burch J, Ngan P, Hackman A (1994) Diagnosis and treat-
ment planning for unerupted premolars. Pediatr Dent
16:89–95
Carl W, Goldfarb G, Finley R (1995) Impacted teeth: prophy-
lactic extractions or not? N Y State Dent J 61(1):32–35
Checchi L, Bonetti GA, Pelliccioni GA (1996) Removing
high-risk impacted mandibular third molars: a surgical-
orthodontic approach. J Am Dent Assoc 127:1214–1217
ChinQuee TA, Gosselin D, Millar EP, Stamm JW (1985)
Surgical removal of the fully impacted mandibular third
molar: the influence of flap design and alveolar bone
Рис. 7.177. Рана покрыта пародонтальной повязкой height on the periodontal status of the second molar.
J Periodontol 56:625–630
Clark D (1971) The management of impacted canines – free
physiologic eruption. Am J Orthod 82:836–840
Daley TD (1996) Third molar prophylactic extraction: a re-
Библиография view and analysis of the literature. Gen Dent 44:310–320
Abrams H, Gossett SE, Morgan WJ (1988) A modified flap Duncan WK, Ashrafi MH, Meister F Jr, Pruhs RJ (1983)
design in exposing the palatally impacted canine. ASDC Management of the nonerupted maxillary anterior tooth.
J Dent Child 55:285–287 J Am Dent Assoc 106:640–644
Alling CC (1979) Impacted canine teeth. Dent Clin North Eliasson S, Heimdahl A, Nordenram A (1989) Pathologi-
Am 23:439–450 cal changes related to long-term impaction of third mo-
Alling CC III, Catone GA (1993) Management of impacted lars. A radiographic study. Int J Oral Maxillofac Surg
teeth. J Oral Maxillofac Surg 51 (Suppl 1):3–6 18(4):210–212
Andreasen GF (1971) A review of the approaches to treat- Ferguson JW (1990) Management of the unerupted maxil-
ment of impacted maxillary cuspids. Oral Surg Oral Med lary canine. Br Dent J 169:11–17
Oral Pathol 31:479–484 Fragiskos F, Caputo A (1991) Stresses developed in the bone
Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM (1997) Textbook during the extraction of impacted third mandibular mo-
and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, lars. Odontostomatol Proodos 45:273–278
prevention. Munksgaard, Copenhagen Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo.
App GR, Stephens RJ (1979) Periodontal considerations and Garcia A (2003) Extraction of impacted third molars. Med
the impacted tooth. Dent Clin North Am 23:359–367 Oral 8(2):155
Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. Goldson L, Reck Van J (1987) Surgical-orthodontic treat-
Saunders, Philadelphia, Pa. ment of malpositioned cuspids. J Clin Orthod 21:847–
Asanami S, Kasazaki Y (1990) Expert third molar extrac- 851
tions. Quintessence, Tokyo Goodsell JF (1979) Surgical exposure and orthodontic guid-
Azaz B, Taicher S (1987) Indications for removal of the ance of the impacted tooth. Dent Clin North Am 23:385–
mandibular impacted third molar. J Can Dent Assoc 392
115:575–576 Groves BJ, Moore JR (1970) The periodontal implications of
Bataineh AB, Albashaireh ZS, Hazza’a AM (2002) The sur- flap design in lower third molar extractions. Dent Pract
gical removal of mandibular third molars: a study in de- Dent Rec 20:297–304
cision making. Quintessence Int 33(8):613–617 Guralnick WC (1968) Textbook of oral surgery. Little Brown,
Becker A (1984) Etiology of maxillary canine impactions. Boston, Mass.
Am J Orthod 86:437–438 Guralnick W (1984) Third molar surgery. Br Dent J 156:389–
Berge TI (1993) General practitioners’ and dental students’ 394
decisions on third-molar diagnoses, treatment, and re- Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill.
ferrals. Acta Odontol Scand 51(3):171–181 Hipp BR (1993) The management of third molar teeth. Oral
Bishara SE (1992) Impacted maxillary canines: a review. Am Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):77–85
J Orthod Dentofacial Orthop 10:159–171 Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright,
Brickley M, Heald H, Shepherd J (1990) Third molar wis- Oxford
dom. Br Dent J 169:314 Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox-
Brickley M, Shepherd J, Mancini G (1993) Comparison of ford
clinical treatment decisions with US National Institutes Hunter SB (1983) Treatment of the unerupted maxillary
of Health consensus indications for lower third molar re- canine. Part 1. Preliminary considerations and surgical
moval. Br Dent J 175(3):102–105 methods. Br Dent J 154:294–296
Brin I, Zilberman Y, Azaz B (1982) The unerupted maxil- Indresano AT, Haug RH, Hoffman MJ (1992) The third mo-
lary central incisor: review of its etiology and treatment. lar as a cause of deep space infections. J Oral Maxillofac
ASDC J Dent Child 49:352–356 Surg 50:33–35

Рустам Хамицов
178 F. D. Fragiskos

Jacobs SG (1994) Palatally impacted canines: aetiology Lewis PD (1971) Preorthodontic surgery in the treatment of
of impaction and the scope for interception. Report of impacted canines. Am J Orthod 60:382–397
cases outside the guidelines for interception. Aust Dent Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M (1995) Third
J 39(4):206–211 molar surgery: an audit of the indications for surgery,
Jacobs SG (1996) The impacted maxillary canine. Further post-operative complaints and patient satisfaction. Br J
observations on aetiology, radiographic localization, Oral Maxillofac Surg 33:33–35
prevention/interception of impaction, and when to sus- Lysell L, Brehmer B, Knutsson K, Rohlin M (1993) Judge-
pect impaction. Aust Dent J 41(5):310–316 ment on the removal of asymptomatic mandibular third
Johnston WD (1969) Treatment of palatally impacted ca- molars: influence of the perceived likelihood of pathol-
nine teeth. Am J Orthod 56:589–596 ogy. Dentomaxillofac Radiol 22(4):173–177
Kaban LB (1990) Pediatric oral and maxillofacial surgery. Lysell L, Rohlin M (1988) A study of indications used for
Saunders, Philadelphia, Pa. removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxil-
Kalyvas D, Tsiklakis K, Gatou V (1997) Localization of im- lofac Surg 17:161–164
pacted teeth with conventional tomography. Hell Period Lytle JJ (1979) Indications and contraindications for remov-
Stomat Gnathoprosopike Cheir 12:161–168 al of the impacted tooth. Dent Clin North Am 23:333–
Kamberos S, Marti K (1988) Root resorption caused by im- 346
pacted teeth. Report of cases. Hell Period Stomat Gna- Lytle JJ (1993) Etiology and indications for the management
thoprosopike Cheir 3(4):153–156 of impacted teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
Kamberos S, Vagenas N, Masoulas G (1991) Impacted ca- 5(1):63–75
nines of the maxilla. Clinicostatistical – radiographic Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Ath-
study in 60 patients. Odontostomatol Proodos 45:153– ens
161 McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery. Prin-
Kaminishi RM, Davis WH, Nelson NE (1979) Surgical re- ciples and practice. Dunitz-Mosby, St. Louis, Mo.
moval of impacted mandibular third molars. Dent Clin Mead SV (1946) Oral surgery, 3rd edn. Mosby, St. Louis,
North Am 23:413–425 Mo.
Kelly JF (1994) Report of a workshop on the management of Mercier P, Precious D (1992) Risks and benefits of removal of
patients with third molar teeth. J Oral Maxillofac Surg impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg 21:17–27
52:1102–1112 Moore JR, Gillbe GV (1968) The extraction of lower third
Kincaid LC (1976) Flap design for exposing a labially im- molars in mesioangular impaction. Br Dent J 125:454–
pacted canine. J Oral Surg 34:270–271 456
Koch H, Schwartz O, Klausen B (1986) Indications for sur- Mopsik ER (1989) The necessity to adequately visualize
gical removal of supernumerary teeth in the premaxilla. impacted maxillary third molars: report of three cases.
Int J Oral Maxillofac Surg 15:273–281 J Am Dent Assoc 118(6):721–723
Koerner KR (1986) Clinical procedures for third molar sur- National Institutes of Health (1980) NIH Consensus devel-
gery. PennWell, St. Louis, Mo. opment conference for removal of third molars. J Oral
Koerner KR (1994) The removal of impacted third molars. Maxillofac Surg 38:235–236
Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255– Nidiffer TJ, Thomas SL (1992) Third-molar review [letter].
278 J Am Dent Assoc 123:14
Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas of mi- Nitzan D, Keren JT, Marmary Y (1981) Does an impacted
nor oral surgery. Mosby-Wolfe, London tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral
Kokich VG, Matthews DP (1993) Surgical and orthodontic Surg Oral Med Oral Pathol 51:221–224
management of impacted teeth. Dent Clin North Am Nordenram A (1987) Impacted maxillary canines: a study
37:181–204 of surgically treated patients over 20 years of age. Swed
Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. Dent J 11:153–158
Mosby, St. Louis, Mo. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G (1987)
Kuftinec MM, Stom D, Shapira Y, Nahlieli O (1995) Bilateral Indications for surgical removal of the mandibular third
transmigration of impacted mandibular canines. J Am molar: study of 2,639 cases. Swed Dent J 11:23–29
Dent Assoc 126:1022–1024 Osaki T, Nomura Y, Hirota J, Yoneda K (1995) Infections
Kugelberg CF (1992) Third molar surgery. J Curr Opin Dent in elderly patients associated with impacted third mo-
2:9–16 lars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
Laskin DM (1969) Indications and contraindications for the 79(2):137–141
removal of impacted third molars. Dent Clin North Am Pedersen GW (1988) Oral surgery. Saunders, Philadelphia,
13:919–928 Pa.
Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2. Pell GJ, Gregory BT (1933) Impacted mandibular third mo-
Mosby, St. Louis, Mo. lars; classification and modified technique for removal.
Lechien P (1995) Should we or should we not extract im- Dent Dig 39:330–338
pacted teeth? Rev Belge Med Dent 50(2):29–39 Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR (1993) Contem-
Leonard MS (1992) Removing third molars: a review for the porary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby,
general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86 St. Louis, Mo.

Рустам Хамицов
Глава 7 Удаление Ретинированных Зубов 179

Quinn TW (1979) Anesthetic considerations in the surgi- Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby, St.
cal excision of impacted teeth. Dent Clin North Am Louis, Mo.
23:461–469 Tracey C, Lee RT (1985) Root resorption: the aggressive, un-
Racey GL, Wallace WR (1979) Surgical techniques for the erupted second premolar. Br J Orthod 12:97–101
removal of impacted maxillary third molars. Dent Clin Usiskin LA (1991) Management of the palatal ectopic and
North Am 23:427–438 unerupted maxillary canine. Br J Orthod 18:339–346
Raghoebar GM, Boering G, Vissink A (1990) Treatment of Verne D (1993) A survey of indications for mandibular third
the retained permanent molar. J Oral Maxillofac Surg molar surgery and complications using a distolingual ap-
48:1033–1038 proach. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):87–94
Ranta R (1985) Impacted maxillary second permanent mo- Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofa-
lars. ASDC J Dent Child 52:48–51 cial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa.
Ricketts RM (1979) Studies leading to the practice of abor- Welch JT, Graves RW (1979) Diagnosis, localization, and
tion of lower third molars. Dent Clin North Am 23:393– preoperative consultation for the difficult impaction.
411 Dent Clin North Am 23:347–358
Robinson PD (1994) The impacted lower wisdom tooth: to Worrall S (2002) Impacted wisdom teeth. Clin Evid 7:1244–
remove or to leave alone? Dent Update 21:245–248 1247
Rounds CE (1962) Principles and technique of exodontia, Yeh CJ (1995) Simplified split-bone technique for removal of
2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo. impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac
Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general Surg 24(5):348–350
dentist. Thieme, Stuttgart Yuasa H, Kawai T, Sugiura M (2002) Classification of surgi-
Shulman LB (1979) Impacted and unerupted teeth: donors cal difficulty in extracting impacted third molars. Br J
for transplant tooth replacement. Dent Clin North Am Oral Maxillofac Surg 40(1):26–31
23:369–383 Zachariadis N (1997) Impacted teeth: should they always be
Sotiriadou S, Toutountzakis N, Lagoudakis M (1990) Tech- removed? Synchron Odont 17(3–4):104–110
niques of surgical exposure of unerupted maxillary ante- Zeitler DL (1993) Management of impacted teeth other
rior teeth for orthodontic management. Orthod Epitheo- than third molars. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
rese 2:37–48 5(1):95–103
Stephens RG, Kogon SL, Reid JA (1989) The unerupted or Zimmerman DC (1979) Preplanning, surgical, and postop-
impacted third molar (a critical appraisal of its patho- erative considerations in the removal of the difficult im-
logical potential). J Can Dent Assoc 55(3):201–207 paction. Dent Clin North Am 23:451–459
Tang EL (1992) Multispecialty team management of a case
with impacted maxillary permanent canines. ASDC J
Dent Child 59:190–195

Рустам Хамицов
Глава 8

Операционные и
Постоперационные Осложнения 8
F. D. Fragiskos

В стоматологической практике часто встречаются


нежелательные ситуации, возникающие из-за ошибок 8.1
стоматологов, по вине пациентов или других нерегулируемых Операционные Осложнения
факторов.
Операционные осложнения – это осложнения, 8.1.1
которые возникают во время хирургической Перелом Коронки или Вывих Соседнего Зуба
процедуры, тогда как постоперационные осложнения
возникают в постоперационный период. Перелом коронки соседнего зуба, на котором имеются
обширные очаги кариеса или на котором стоит большая
Операционные осложнения. В основном это: реставрация, часто встречающееся осложнение во время
O Перелом коронки соседнего зуба или вывих удаления. Вывих или проталкивание соседнего зуба
соседнего зуба встречается, когда при удалении прилагается большое
O Травмы мягких тканей усилие, особенно когда соседний зуб используется в
O Перелом альвеолярного отростка качестве точки опоры. Такое же осложнение может
O Перелом бугра верхней челюсти возникнуть и при невнимательном удалении временного
O Перелом нижней челюсти (молочного) моляра. В этом случае, щипцами можно
O Отлом инструмента в мягких тканях охватить коронку постоянного (коренного) премоляра
O Вывих височно-нижнечелюстного сустава вместе с временным зубом и вывихнуть и его тоже.
O Подкожная или подслизистая эмфизема Когда соседний зуб непреднамеренно вывихнут или
частично вырван, зуб укрепляется примерно за 40-60
O Кровотечение
дней. Если при перкуссии после этого периода все еще
O Проталкивание корня или верхушки корня в
имеются болевые симптомы, то зуб подлежит
мягкие ткани эндодоничекому лечению. Если зуб вывихнут, его
O Проталкивание ретенированного зуба, корня или следует установить в правильное положение и
верхушки корня в гайморову пазуху шинировать на 3-4 недели.
O Ороантральное соустье
O Травма нерва

Постоперационные осложнения. Они включают: 8.1.2


O Тризм Травма Мягких Тканей
O Гематома
O Экхимоз (обширное кровоизлияние в кожу
Травмы мягких тканей являются общим осложнением и
или слизистую оболочку)
в большинстве случаев связаны с неумелой или
O Отек
невнимательной работой инструментами (например,
O Постэкстракционная гранулема
соскакивание элеватора) во время удаления зубов.
O Постэкстракционная луночковая боль
Наиболее часто травмируются щеки, дно полости рта,
O Фибринолитический альвеолит (сухая лунка)
небо, ретромолярная область (Рисунки 8.1, 8.2). Травма
O Инфицирование раны
элеватором может наблюдаться в углу рта и губ,
O Нарушение постоперационного заживления
вследствие продолжительной и чрезмерной силы сжатия
и давления при удалении зубов на верхней или нижней
челюстях, особенно, когда пациент имеет небольшое
ротовое отверстие (Рисунок 8.3).

Рустам Хамицов
182 F. D. Fragiskos

Рис 8.1. Травма задней области неба после соскальзывания Рис 8.2. Травма подъязычной области, как результат
элеватора во время удаления третьего моляра на нижней соскальзывания элеватора во время удаления.
челюсти справа. Рана ушита.

Рис 8.3. Травма угла рта во время удаления Рис 8.4. Ожог нижней губы, связанный с перегревом
ретенированного третьего моляра на нижней челюсти. хирургического наконечника (микромотора).

Кроме того, если перегретый хирургический


наконечник соприкасается с губой, это может привести к
ожогу нижней губы (Рисунок 8.4). Когда хвостовик
вращающегося бора соприкасается с областью, также
может возникнуть механическая ссадина (Рисунок 8.5).
К другим травмам мягких тканей, которые иногда
встречаются, относится разрыв лоскута при отслаивании,
так же как и разрыв десны во время удаления. Последнее
может встречаться, если мягкие ткани, окружающие зуб,
были не полностью отделены и ослаблены, или если часть
альвеолярного отростка удалена вместе с зубом. Таким
образом, в значительной степени разрываются мягкие
ткани, прикрепленные к кости.

Лечение. Когда травмы небольшие и находятся в


Рис 8.5. Ссадина нижней губы в результате области щеки, языка или губ, тогда нет необходимости в
соприкосновения хвостовика вращающегося бора во специфическом лечении. В некоторых случаях лечение
время удаления ретенированного третьего моляра облегчается, если покрыть очаг петролатумом
нижней челюсти. (вазелином) (например, травма губы) или любой другой

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 183

Рис 8.6. Отлом язычной кортикальной пластинки во время Рис 8.7. Удаление маленькой части сломанного
удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти. альвеолярного отростка, который был отслоен от
надкостницы во время удаления переднего зуба верхней
челюсти, используя щипцы.

подходящей мазью. Это также может уменьшить


дискомфорт пациента. Однако, когда травма обширная,
и имеется кровоизлияние, хирургическую процедуру
следует отложить и стоматолог должен устранить
кровотечение и приступить к ушиванию раны.

8.1.3
Перелом Альвеолярного Отростка

Это осложнение может встречаться, если движения при


удалении резкие и неуклюжие, либо на альвеолярном
отростке располается анкилозированный зуб, и часть
губной, щечной, небной или язычной кортикальной Рис 8.8. Перелом бугра верхней челюсти во время
удаления анкилозированного зуба верхней челюсти.
пластинки может быть удалена вместе с зубом.
Перелом альвеолярного отростка встречается
наиболее часто во время удаления клыков, особенно
если костная ткань в этой области стала хрупкой
8.1.4
вследствие травмы или из-за предыдущего удаления Отлом Бугра Верхней Челюсти
бокового резца или первого премоляра. Перелом
язычной кортикальной пластинки особенно Отлом бугра верхней челюсти (Рисунок 8.8) – серьезное
существенный, так как также может быть травмирован осложнение, которое, в зависимости от своей величины,
язычный нерв (Рисунок 8.6). может создать проблемы для удерживания полного
съемного протеза в будущем.
Лечение. Когда сломанная часть альвеолярного Это осложнение может встречаться во время
отростка небольшая и была отслоена от надкостницы, удаления последнего зуба верхней челюсти и обычно
она удаляется щипцами, а острые края, при наличии, связано со следующими причинами:
пришлифовываются. После этого, область 1 . Ослабление костной стенки бугра верхней челюсти в
обрабатывается физиологическим раствором и рана связи с пневматизацией гайморовой пазухи
ушивается. Если сломанная часть альвеолярного альвеолярного отростка. В этом случае, риск перелома
отростка все еще прикреплена к подлежащей мягкой возрастает, если удаление моляра проводилось
ткани, ее можно сохранить после стабилизации и резкими, небрежными движениями.
ушивания слизистой и надкостницы. 2 . Анкилозированный моляр верхней челюсти проявляет
большую устойчивость к движениям, выполняемым
при попытке удаления зуба. Может встречаться значительный

Рустам Хамицов
184 F. D. Fragiskos

Рис 8.9. Перелом угла нижней челюсти в результате Рис 8.10. Фотоеластичная модель нижней челюсти,
чрезмерного приложения силы во время попытки демонстрирующая развитие стресса во время попытки
вывихивания ретенированного третьего моляра. Вокруг вывихивания третьего моляра, когда по периферии было
коронки было удалено недостаточное количество удалено недостаточно костной ткани.
окружающей кости, чтобы сформировать свободный
доступ.

перелом вестибулярной кортикальной пластинки или


кости, окружающей анкилозированный зуб.
3. Снижение прочности костной ткани в области, где
располагаются полуретенированный или ретенированный
третий моляр.

Лечение. Когда возникает перелом, а отломленный


фрагмент не отслоен от надкостницы, он репонируется и
слизисто-надкостничный лоскут ушивается. В этом
случае, запланированное удаление зуба откладывается,
если возможно, на приблизительно 1,5 – 2 месяца,
впоследствии перелом может зажить и удаление можно
провести хирургической техникой. Если, однако,
костный фрагмент был полностью отслоен от тканей и
образовалось ороантральное соустье, первоначально Рис 8.11. Панорамная рентгенограмма, показывающая
удаляется зуб, затем сглаживается кость и рана наглухо обширный очаг в области ретенированных зубов. Из-за
ушивается. Затем назначаются антибиотики широкого хрупкости нижней челюсти, велик риск перелома во
спектра действия и назальные сосудосуживающие время хирургической процедуры.
препараты.
прикладывании силы. Это может легко произойти, когда
нижняя челюсть атрофирована или если она становится
порозной (хрупкой), в тех случаях, когда присутствуют
8.1.5 другие ретенированные зубы или при наличии большого
Перелом Нижней Челюсти беззубого участка, а также при наличии больших
патологических очагов в области зуба, подлежащего
Перелом нижней челюсти очень неприятное, но, к удалению. (Рисунок 8.11)
счастью, редкое осложнение, которое практически всегда
связано с удалением ретенированных третьих моляров Лечение. Когда во время удаления происходит перелом,
нижней челюсти. Оно может встречаться во время зуб должен быть удален до проведения любой другой
приложения чрезмерной силы на элеватор, когда не был процедуры, чтобы избежать инфекции в линии перелома.
создан адекватный доступ для удаления ретенированного Впоследствии, в зависимости от случая, стабилизация
зуба (Рисунки 8.9, 8.10). Перелом также может путем межчелюстной фиксации или жесткой внутренней
встречаться во время удаления глубоко лежащего фиксации челюстных фрагментов проводится на 4 – 6
ретенированного зуба, или зуба с жесткой фиксацией, недель и назначаются антибиотики широкого спектра
или анкилозированного зуба, даже при незначительном действия.

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 185

Рис 8.12. Сломанная режущая часть элеватора Chompret. Рис 8.13. Поломка фиссурного бора в тканях, которая
произошла во время удаления ретенированного третьего
моляра нижней челюсти.

Рис 8.14. Поломка шаровидного бора и поднадкостничное Рис 8.15. Односторонний вывих височно-нижнечелюстного
его проталкивание, возникшее во время удаления. сустава, возникший из-за широкого открывания рта во
время удаления.

8.1.6 8.1.7
Отлом Инструмента в Тканях Вывих Височно-Нижнечелюстного Сустава

Поломка инструмента в тканях является результатом Это осложнение встречается во время длительных
чрезмерного приложения силы во время люксации хирургических процедур у пациентов, у которых имеется
(вывихивания) зуба. Обычно ломаются кончик рабочей невыраженная нижнечелюстная ямка височной кости,
части различных элеваторов (Рисунок 8.12). Кроме низкий суставной бугорок и круглая головка суставного
того, игла для анестезии или бор могут сломаться во отростка. При одностороннем вывихе, нижняя челюсть
время удаления костной ткани, окружающей смещается в здоровую сторону (Рисунок 8.15), тогда как
ретенированный зуб или корень (Рисунок 8.13, 8.14). при двустороннем вывихе нижняя челюсть проскальзывает
Поломка может быть результатом многократного кпереди в прогнатическое положение, рот открыт.
использования инструмента, меняющего свою Пациент не способен закрыть свой рот (открытый
металлическую структуру (главным образом, бор). В прикус) и движение челюсти ограничено. Чтобы
этих случаях, сломанные части удаляются избежать такого осложнения, нижняя челюсть должна
хирургическим путем, в то же время, что и зуб или быть крепко поддержана во время удаления, и пациент
корень после уточнения местоположения по рентгену. должен избегать широкого открывания рта, осебенно те,
у кого в анамнезе имеется «Привычный вывих нижней
челюсти».

Рустам Хамицов
186 F. D. Fragiskos

Лечение. Тотчас же после вывиха, надо расположить


большие пальцы на жевательной поверхности зубов,
тогда как остальные пальцы обхватывают тело нижней
челюсти справа и слева (Рисунок 8.16). Затем большими
пальцами давление прилагается книзу и одновременно
остальными пальцами кверху и кзади, пока суставные
отростки не установятся в исходном положении
(Рисунки 8.17, 8.18). После репозиции, пациент должен
ограничить любые движения нижней челюсти, которые
могут привести к широкому открыванию рта в течение
нескольких дней. Если вывих привычный, нижняя
челюсть часто устанавливается в исходное положение
спонтанно.

Рис 8.16. Попытка репозиции нижней челюсти движениями


книзу и кзади.
8.1.8
Подкожная или Подслизистая Эмфизема

Это осложнение может встречаться в результате


попадания воздуха в свободную соединительную ткань,
когда при удалении кости, либо при разделении
ретенированного зуба используется турбинный
наконечник.
Клинически наблюдается припухание области,
иногда распространяющееся на шею и лицо, с
характерным похрустывающим звуком при пальпации
(крепитация). Специфического лечения нет. Это
явление обычно проходит спонтанно через 2-4 дня.
Если эмфизема по размеру обширная, может помочь
парацентез для удаления воздуха. Некоторые
рекомендуют назначать антибиотики.

Рис 8.17. Восстановление окклюзии после репозиции.


8.1.9
Кровотечение

Кровотечение является распространенным осложнением


в челюстно-лицевой хирургии и может встречаться во
время простого удаления зуба или во время любой
другой хирургической процедуры. Во всех случаях,
кровотечение может быть связано с травмой сосудов
области, либо с проблемами свертывания крови.
Профузное кровотечение может встречаться в
результате травмы или разрыва нижних альвеолярных
сосудов (Рисунок 8.19) или небной артерии.
Наличие тяжелых геморрагических диатезов
(например, гемофилия и др.) следует выяснить путем
тщательного сбора анамнеза, а тактика лечения должна
быть спланирована до хирургической процедуры.
Постоперационное кровотечение у здорового
пациента может быть результатом плохого гемостаза
Рис 8.18. Пациент после репозиции нижней челюсти. раны из-за недостаточной компрессии или неполного
удаления воспалительной и гиперплазированной ткани
из операционного поля.

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 187

Рис 8.19. Схематичный рисунок, показывающий Рис 8.20. Тампонада губкой, ушитая поверх постоперационной
поверхностную ветвь нижней альвеолярной артерии, раны.
находящейся вблизи от ретенированного третьего
моляра. Имеется риск травмы во время удаления
ретенированного зуба.

Лечение. Основными средствами остановки Лигирование (перевязка) — наиболее успешный путь


кровотечения являются компрессия, лигирование, контроля кровотечения мягких тканей, которые содержат
ушивание, электрокоагуляция и использование крупные сосуды. Если, к примеру, крупный сосуд
различных гемостатических препаратов. повреждается во время хирургической процедуры, чтобы
Цель компрессии — вызвать вазоконстрикцию и зажать и лигировать его, используется кровоостанавливающий
уменьшить проницаемость капилляров, и достигается зажим (Рисунки 8.21, 8.22). Если кровоточит сосуд
наложением марлевой повязки на место кровотечения с небольшого диаметра, тогда используется узкий зажим,
давлением. Обычно, бывает достаточно применить чтобы зажать кровоточащую область мягких тканей,
давление путем прикусывания марлевого тампона на останавливая кротечение в течение нескольких минут, без
10-30 минут, наложенного поверх постоперационной перевязки тканей.
раны или другой области поверхностного кровотечения. Электрокоагуляция основывается на коагуляции крови
Если кровотечение не останавливается после посредством термической деструкции, в результате, ткань
приложения давления на вышеуказанное время, тогда, в некротизируется.
некоторой степени, возникает геморрагическая Гемостатические материалы, такие как вазоконстрикторы
проблема и, в зависимости от случая, текущая кровь (адреналин), альгиновая кислота, алюминиевые квасцы и
должна быть остановлена. Кровотечение из кости т.д., доказали свою эффективность в контроле
должным образом лечится посредством компрессии кровотечения. Эти материалы используются для
кости, окружающей сосуд, для того, чтобы остановки капиллярного кровотечения или местно,
препятствовать кровотечению. Этого можно достигнуть, поверх кровоточащей области. Также используются
используя молоток и небольшой тупой инструмент. другие материалы, такие как фибриновая губка,
Стерильный костный воск может быть также желатиновая губка, окисленная целюллоза и т.д., чьи
использован для остановки кровотечения из кости. Он гемостатические свойства вызывают свертывание крови
накладывается под давлением внутрь кровоточащей путем создания нормальнго кровяного сгустка на
костной полости. Тампонирование альвеолы поврежденных концах кровоточащих сосудов. Эти
йодоформной турундой, которая обладает еще и материалы подходят только для местного применения и
антисептическими свойствами, может также остановить используются для остановки генерализованного
кровотечение. Эта турунда может оставаться внутри капиллярного кровотечения, особенно при контроле
полости от 10 мин до 3-4 дней, в зависимости от случая, кровотечения из постэкстракционной лунки. Процедура
а затем извлекается. использования гемостатических агентов обычно
Ушивание раны автоматически закрывает разорванный заключается в следующем: в случае относительно
конец кровоточащего сосуда. Эта техника используется для небольшого кровотечения, которое сохраняется несмотря
остановки кровотечения из мягких тканей, также как и на прикусывание марлевого тампона поверх
постоперационного кровотечения, которое лечится постэкстракционной лунки, внутрь альвеолы укладывается
ушиванием краев раны наглухо. Если невозможно сшить резорбируемая гемостатическая губка, на которую с
края раны, поверх раны накладывается марлевый тампон, давлением накладывается марлевый тампон, а края раны
который стабилизируется швами поверх лунки удаленного ушиваются крестообразным швом (Рисунок 8.23).
зуба на 2-3 дня (Рисунок 8.20).

Рустам Хамицов
188 F. D. Fragiskos

Рис 8.21. Пережимание ветви небной артерии


кровоостанавливающим зажимом для контроля кровотечения.

Рис 8.23 a, b. A. Укладывание в альвеолу гемостатических


материалов: желатиновая губка, коллаген и т.д.
B. Ушивание краев раны крестообразным швом

8.1.10
Проталкивание Корня или Верхушки Корня в
Мягкие Ткани

Это осложнение может встречаться в следующих


случаях:
O Когда разрушаются вестибулярная или язычная
кортикальная пластинки, а также область верхушки
корня задних зубов челюсти. В этом случае, корень или
верхушка корня может легко сместиться во время
вывихивания в направлении мягких тканей щеки или
дна рта или между костью и слизистой оболочкой
гайморовой пазухи соответственно.

O Случаеперфорации кости в результате продолжения


попытки удаления верхушки корня, которая может
Рис 8.22 а-с. Схематичный рисунок, показывающий шаги
быть смещена, как описсано выше.
по лигированию небной артерии после разрыва. А. Разрыв
сосуда. В. Сосуд зажат кровоостанавливающим зажимом. С.
Лигирование резорбируемым (рассасывающимся) швом. Лечение. Удаление верхушки корня, особенно из мягких
тканей щеки, не является особенно сложным, если
определено ее точное расположение. Ее расположение
определяется при помощи осторожной пальпации
области, предположительно содержащей вывихнутую
верхушку корня.
Стоматологам сложно без посторонней помощи
контролировать кровотечение у пациентов с Проталкивание верхушки корня между костью и
геморрагическими диатезами. В таких случаях после слизистой оболочкой гайморовой пазухи не всегда
соблюдения специфических вышеупомянутых мероприятий, требует какого-либо лечения. Верхушка корня обычно
поверх раны накладывается давящая повязка и пациент остается в этом положении и пациенту назначаются
направляется в больницу для более эффективного антибиотики. Точное расположение верхушки корня
лечения (введение замещающих факторов и т.д.). должно быть подтверждено, чтобы быть уверенным, что
она не внутри гайморовой пазухи. Если верхушку корня

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 189

Рис 8.24. Панорамная рентгенограмма, показывающая Рис 8.25. Панорамная рентгенограмма, показывающая
проталкивание ретенированного третьего моляра верхней корень моляра в гайморовой пазухе.
челюсти в гайморову пазуху после неудачной попытки
удаления.

Рис 8.26. Удаление корня из гайморовой пазухи, используя Рис 8.27. Ушитый лоскут после удаления корня из
технику по Колдуэлл-Люку. гайморовой пазухи.

протолкнули в мягкие ткани дна полости рта, клинически Корень или верхушку корня (обычно небный корень
и рентгенологически должно быть определено точное ее моляра) также можно протолкнуть в гайморову пазуху во
расположение, потому что анатомия области осложняет время попытки удаления (Рисунок 8.25).
процедуру удаления.
Лечение. Если зуб или верхушка корня не могут быть
8.1.11 удалены хирургическим путем непосредственно после
возникновения осложнения, нужно избегать любой
Проталкивание Ретенированного Зуба, Корня
попытки найти зуб или верхушку корня с помощью
или Верхушки Корня в Гайморову Пазуху различных инструментов, а пациента следует
проинформировать о ситуации. Также назначаются
Это осложение может встречаться, прежде всего, во антибиотики и назальные сосудосуживающие средства, и
время попытки вывихивания ретенированного третьего планируется хирургическое вмешательство. Необходимо
моляра верхней челюсти, когда ретенированный зуб начать лечение так скоро, как это возможно, так как
находится близко от гайморовой пазухи, а хирургическая имеется риск инфицирования гайморовой пазухи, что
процедура не была тщательно спланирована (Рисунок обычно усугубляется из-за наличия ороантрального
8.24). Для того чтобы избежать такого осложнения, соустья. Точное расположение зуба или верхушки корня
воздействие на ретенированный зуб должно быть должно быть подтверждено рентгенологически. Удаление
адекватным, с точки зрения протяженности лоскута и зуба или корня из гайморовой пазухи достигается обычно
количества удаленной костной ткани. Таким образом, трепанацией гайморовой пазухи используя доступ по
силы, приложенные во время вывихивания, Колдуэлл-Люку или Линдорфу (Рисунки 8.26, 8.27).
максимально контролируются.

Рустам Хамицов
190 F. D. Fragiskos

Рис 8.28. Ороантральное соустье после удаления корня Рис 8.29. Верхушка корня в непосредственном контакте
первого моляра. Кюретажная ложка заходит в лунку на с дном гайморовой пазухи. Очевиден риск создания
большую глубину, чем обычно (так далеко, как позволяет ороантрального соустья после удаления зуба в случае
угол первого изгиба). неумелого кюретажа лунки.

8.1.12
Ороантральное Соустье

Это частое осложнение, которое обычно возникает во


время попытки удаления задних зубов или корней на
верхней челюсти. Стоматологом это определяется легко,
потому что кюретажная ложка заходит на большую
глубину, чем обычно, во время кюретажа лунки,
которая объясняется ее сообщением с гайморовой
пазухой (Рисунок 8.28). Ороантральное соустье может
быть определено при наблюдении прохождения воздуха
или пузырьков крови из постэкстракционной лунки,
когда пациент пытается осторожно выдохнуть через нос
при зажатых ноздрях (проба Вальсальвы). Если пациент
выдыхает через нос с большим давлением, есть риск Рис 8.30. Близкое расположение периапикального очага
появления ороантрального соустья, даже несмотря на ко дну гайморовой пазухи увеличивает риск ороантрального
то, что первоначально сообщения не было, из-за соустья во время кюретажа лунки.
наличия слизистой оболочки гайморовой пазухи между
лункой и верхнечелюстным синусом.

Ороантральное соустье может появиться в результате:


5. Обширной остеотомии при удалении ретенированного
1. Проталкивания ретенированного зуба или верхушки зуба или корня.
корня в гайморову пазуху во время попытки
удаления. Профилактические Мероприятия. Чтобы избежать
2. Близости верхушки корня ко дну гайморовой пазухи. появления ороантрального соустья, а также проталкивания
В этом случае костная часть над верхушкой корня ретенированного зуба или корня в гайморову пазуху,
очень тонкая, либо может вовсе отсутствовать. рекомендуются следующие профилактические мероприятия:
Вследствие чего образование ороантрального соустья O Рентгенологическое исследование области, окружающей
неизбежно во время удаления зуба, особенно если без
зуб, подлежащий удалению
необходимости проводить кюретаж лунки (Рисунок
O Осторожная работа инструментами, особенно во время
8.29).
вывихивания верхушки корня задних зубов верхней челюсти
3. Наличия периапикального очага, который разрушает O Осторожный кюретаж периапикальных очагов,
костную стенку дна гайморовой пазухи (Рисунок расположенных вблизи от гайморовой пазухи
8.30). O Избегать вывихивания верхушки корня, если визуализация
4. Обширного отлома бугра верхней челюсти (во время области затруднена из-за кровотечения
удаления заднего зуба), вследствие чего часть гайморовой
пазухи может быть удалена вместе с бугром верхней
челюсти.

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 191

Техника одномоментного закрытия с помощью


лоскута показана, когда в пазухе нет патологических
процессов. В этом случае, ороантральное соустье
закрывается без вмешательства на пазухе. Однако, когда в
гайморовой пазухе присутствует инфекция, лоскутная
техника выполняется вместе с трепанацией пазухи.
Ороназальное соустье также может встречаться, либо
вестибулярно (в области губы), либо небно (Рисунок 8.31).
В первом случае, осложнение, чаще всего, может
встречаться при удалении ретенированного клыка,
расположенного вестибулярно, во время удаления
верхушки корня зуба и т.д. В последнем случае, соустье
появляется во время попытки удаления кисты, небного
экзостоза и глубже лежащих клыков.

Рис 8.31. Ороназальное соустье. Осложнение, встречающееся


при удалении ретенированного клыка верхней челюсти.

8.1.13
Травма Нерва
Лечение. Тактика лечения ороантрального соустья
зависит от его размера и времени запланированого Травма нерва, особенно, рассечение ветвей крупных
лечения. нервов, является одним из самых серьезных осложнений,
Для небольшого по размеру ороантрального соустья, которое может произойти во время хирургической
которое выявлено непосредственно после удаления, процедуры.
лечение состоит в ушивании десны крестообразным Наиболее часто встречающиеся травмы – это травмы
швом после заполнения лунки коллагеном, если же нижнего альвеолярного, подбородочного и язычного
имеется достаточное количество мягких тканей, тогда нервов. Травма нерва может быть причиной
предпочтительнее рану ушить наглухо. чувствительных нарушений (1. анестезия или гипоэстезия, 2.
Когда мягких тканей недостаточно, небольшая часть парестезия, 3. дизэстезия) в иннервируемой области, в
альвеолярной кости удаляется костными кусачками, что результате приводя к нежелательным ощущениям, таким
позволяет более свободно свести щечную и небную как жжение, пощипывание, покалывание, прикусывание
слизистую оболочку, облегчая закрытие ороантрального языка и губ, атипичное жевание, ожоги при употреблении
соустья. Таким образом предотвращается горячей еды и т.д.
инфицирование гайморовой пазухи, а кровяной сгусток, Прежде чем описывать осложнения, предоставляется
удерживаемый на месте, будет способствовать основная информация, включающая классификацию
заживлению. Такая же процедура применяется для травм нерва. Таким образом могут быть легче поняты
закрытия обширного ороантрального соустья. диагноз, прогноз и лечение.
Назначение антибиотиков с целью профилактики не Согласно классификации Seddon (Seddon 1943),
считается необходимостью. В случае, когда существует три типа повреждения нерва: нейропраксия,
ороантральное соустье является результатом удаления аксонотмезис и нейротмезис.
зуба с острым периапикальным воспалением, после
которого необходимо назначить антибиотики широкого 1. Нейропраксия. Этот тип повреждения имеет наиболее
спектра. Назальные сосудосуживающие препараты благоприятный прогноз и может встречаться даже
должны быть также назначены. Пациент информируется после простого контакта с нервом. Нарушение
о ситуации, даются соответствующие рекомендации проводимости нерва обычно временное, полное
(например, не чихать, не сморкаться) и назначается восстановление проходит без постоянных
осмотр через 15 дней. патологических и анатомических дефектов.
Обширное ороантральное соустье или соустье, Восстановление достаточно быстрое и проходит
которое оставалось открытым 15 дней или дольше, постепенно от нескольких дней до нескольких недель.
должно лечиться по другим методикам (таким как
закрытие лоскутом, либо одномоментно, либо
отсроченно), которые обеспечивают восстановление. Эти
техники осуществляются путем использования 1) Анестезия или гипоэстезия: потеря или снижение,
слизистно-надкостничного лоскута на питающей ножке соответственно, чувствительности в области.
(щечный, небный лоскуты, в виде мостика). 2) Парестезия: субъективное чувство жжения,
пощипывания, покалывания, онемения и т.д.
3) Дизэстезия: атипичное, неприятное ощущение при
обычном раздражении, например, чувство жжения
при простом прикосновении.

Рустам Хамицов
192 F. D. Fragiskos

Рис 8.32. Неправильный разрез в области премоляров Рис 8.33. Панорамная рентгенограмма, показывающая
нижней челюсти, приведший к травме подбородочного расположение ментального отверстия на гребне
нерва. альвеолярного отростка из-за костной резорбции. Разрез
в этой области приведет к травме подбородочного нерва.

2. Аксонотмезис. Серьезная травма нерва, приводящая к


дистрофии нервных аксонов, без анатомического
разрыва эндоневрия.
Регенерация и восстановление чувствительности
медленнее, чем при невропраксии и обычно начинается
как парестезия в течение 6-8 недель после травмы.
Регенерация нерва может быть исключительно
благоприятной, но существует вероятность некоторой
степени нарушения чувствительности оставшейся
области.
3. Нейротмезис. Это самый серьезный тип травмы нерва,
приводящий к прекращению проводимости из-за
разрыва нерва или из-за образования рубцовой ткани
в области травмы.
Нейротмезис может быть вызван: травмой ветви нерва
из-за растяжения, ишемии из-за длительной компрессии, Рис 8.34. Риск травмы подбородочного нерва после
обнажения, если лоскут чрезмерно оттянуть
рассечения или разрыва нерва, а также некоторых
ранорасширителем.
химических веществ.
Этот тип травмы может быть причиной постоянного
нарушения функции нерва, включая парестезию или
O Во время чрезмерного оттягивания и компрессии
даже анестезию. ранорасширителем области подбородочного нерва
Образование рубцовой ткани также может препятствовать (Рисунок 8.34) или в язычной области третьего моляра.
регенерации аксонов.
O Когда кость рядом с нервом чрезмерно нагревается,
Этиология. Травма нерва может встречаться в если бор хирургического наконечника постоянно не
следующих случаях: орошается физиологическим раствором.

O В случае удаления ретенированного зуба, корней или


O Во время проведения блокады нерва (редко) нижнего
верхушек корней, расположенных глубоко в кости и
альвеолярного нерва и подбородочного нерва.
близко к подбородочному или нижнему
альвеолярному нервам (Рисунки 8.35-8.39).
O Проводя разрез, доходящий до области ментального
отверстия (Рисунок 8.32) и слизистой челюстно-язычного O Во время перфорации язычной кортикальной
желобка. пластинки, когда корни заднего зуба разделены или
O Проводя разрез на альвеолярном отростке у беззубых
если разделена коронка ретенированного третьего
моляра (травма язычного нерва).
пациентов, чье ментальное отверстие из-за костной
резорбции расположено поверхностно (Рисунок 8.33).

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 193

Рис 8.35. Тесное взаиморасположение ретенированных Рис 8.36. Риск травмы подбородочного нерва при
премоляров нижней челюсти и ментального отверстия удалении сверхкомплектных ретенированных зубов,
может привести к травме подбородочного нерва при расположенных очень близко к ментальному отверстию.
хирургической процедуре.

Рис 8.37. Повышенный риск травмы нижнего Рис 8.38. Близкое взаиморасположение ретенированного
альвеолярного нерва при удалении ретенированного третьего моляра и нижнечелюстного канала.
эктопического премоляра, который находится в Потенциальный риск травмы нижнего альвеолярного
непосредственном контакте с нижнечелюстным каналом. нерва при хирургической процедуре.

O Когда бор попадает в нижнечелюстной канал, во


время разделения (сепарация коронки от корня)
ретенированного третьего моляра нижней челюсти
(рисунок 8.40).
O Во время перелома язычной кортикальной пластинки.
O В случае проталкивания верхушки корня внутрь
нижнечелюстного канала (травма нижнего
альвеолярного нерва) (Рисунки 8.41, 8.42).
Результатом может быть очень серьезная травма (в
последующем), если во время попытки удаления
небрежные манипуляции инструментами травмируют
нерв.
O При удалении периапикальных очагов задних зубов,
находящихся в непосредственном контакте с
Рис 8.39. Верхушка корня третьего моляра с нижнечелюстным каналом (Рисунок 8.43 а, b).
периапикальным очагом, близким к нижнечелюстному O В случае компрессии язычного нерва из-за
каналу. Удаление может привести к травме нижнего чрезмерного отведения ретрактором во время
альвеолярного нерва. хирургической манипуляции.

Рустам Хамицов
194 F. D. Fragiskos

O В случае компресии и ущемления нерва, после


неаккуратного ушивания нерва при ушивании лоскута.

Прогноз. Прогноз восстановления при травме нерва


зависит от типа повреждения, возраста пациента,
правильного лечения и времени, прошедшего до начала
лечения травмы.
Нейропраксия и аксонотмезис, которые обычно
явялются результатом краткосрочной компрессии, имеют
наиболее благоприятный прогноз. В этих случаях даже с
дистрофией нерва, восстановление проходит достаточно
быстро. С другой стороны, при нейротмезисе, когда нерв
был сильно травмирован (компрессия, ишемия, разрыв),
прогноз хуже, потому что после разрушения его структур,
полная регенерация чрезвычайно сложна и обычная
Рис 8.40. Схематичный рисунок, показывающий травму чувствительность полностью никогда не вернется.
нижнего альвеолярного нерва, когда зуб находится близко
к нижнечелюстному каналу, а бор прошел глубже.

Рис 8.41. Третий моляр нижней челюсти, чьи корни находятся Рис 8.42. Проталкивание верхушки корня третьего
в близком контакте с нижнечелюстным каналом. моляра (Рисунок 8.41) в нижнечелюстной канал при
попытке удаления.

Рис 8.43 a,b. Сообщение периапикального очага с нижнечелюстным каналом. Потенциальная травма нижнего
альвеолярного нерва при некрэктомии.

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 195

Лечение. Для нейропраксии и аксонотмезиса нет


специфической терапии, если нет верхушки корня или
другого инородного тела, давящих на нерв, в этом
случае, их нужно удалить. Лечение обычно
паллиативное, включая назначение анальгеиков при
болях, мультивитаминов с добавлением витаминов
группы В, чтобы быстрее восстановить
чувствительность. Повреждение нерва в результате
нейротмезиса должно лечиться так быстро, как это
возможно; часто, трансплантатом замещают
травмированный нервный сегмент или разорванные
сегменты должны быть ушиты.

8.2 Рис 8.44. Затрудненное открывание рта из-за тризма.


Постоперационные Осложнения

8.2.1
Тризм

Обычно тризм происходит при удалении третьего


моляра нижней челюсти, что характеризуется
ограничением открывания рта из-за спазма жевательной
мускулатуры (Рисунок 8.44). Этот спазм может быть
результатом травмы медиальной крыловидной мышцы
иглой (повторные инъекции при блокаде нижнего
альвеолярного нерва) или из-за травмы хирургического
поля, особенно, когда проводятся сложные
продолжительные хирургические процедуры. Другими
причинными факторами являются воспаление
постэкстракционной раны, гематома и Рис 8.45. Попытка открыть рот при помощи физиотерапии,
постоперационный отек. при тризме.

Лечение. Тактика лечения тризма зависит от причины. В 8.2.2


большинстве случаев нет необходимости в Гематома
специфической терапии. Когда причиной тризма
являются острое воспаление или гематома,
Это довольно частое постоперационное осложнение из-
первоначально рекомендуются теплые внутриротовые
за длительного капиллярного кровотечения (Рисунок
ванночки, а затем назначаются антибиотики широкого
8.46), когда корректные мероприятия по контролю
спектра действия. Другие дополнительные
кровотечения не были проведены (Лигирование мелких
терапевтические меры включают:
сосудов и т.д.). В этом случае кровь накапливается внутри
O Тепловая терапия, например, горячие компрессы,
тканей, без какого-либо оттока из закрытой раны или
располающиеся экстраорально примерно на 20 минут
плотно сшитых лоскутов под давлением. В зависимости
каждый час, пока не исчезнут симптомы
от операции, гематома может быть подслизистой,
O Легкий массаж области височно-нижнечелюстного
поднадкостничной, внутримышечной или фасциальной.
сустава
O Назначение анальгетиков, противовоспалительная
Что касается пациентов с геморрагическими диатезами,
терапия и миорелаксанты самыми опасными считаются гематомы, образующиеся
O Физиотерапия длится 3-5 минут каждые 3-4 часа, по передней небной дужке.
которая включает движения по открыванию-
закрыванию рта, а также боковые движения, Лечение. Если гематома образуется в течение первых
добивающиеся увеличения степени открывания рта нескольких часов после хирургической процедуры,
(Рисунок 8.45). терапевтическое лечение состоит в прикладывании
O Назначение седативных препаратов [бромазепам холода экстраорально в течение первых 24 часов, а затем
(Lexotanil): 1,5-3 мг, два раза в сутки], для лечения стресса, тепловой терапии, чтобы гематома быстрее прошла.
который ухудшается, пока есть тризм, что приводик к Некоторые рекомендуют назначить антибиотики, чтобы
увеличению спазма мышц области избежать нагноения гематомы и анальгетики при болях.

Рустам Хамицов
196 F. D. Fragiskos

Рис 8.46. Гематома в результате удаления. Рис 8.47. Диффузный экхимоз после удаления корня
премоляра нижней челюсти. Это может быть результатом
чрезмерного оттягивания лоскута, используя ретрактор.

Рис 8.48. Отек в результате сложного удаления Рис 8.49. Отек нижнего века с оттенком кожи от
ретенированного третьего моляра нижней челюсти. У гиперемированного до цианотичного, в результате
пациента нет температуры, только незначительный тризм. удаления анкилозированного клыка верхней челюсти.
Манипуляции и давление, оказываемое ретракторами,
часто приводят к такой клинической картине.

8.2.3 8.2.4
Экхимоз Отек

В некоторых случаях после хирургической процедуры, Отек является вторичным осложнением травмы мянких
экхимоз может появиться на коже пациента, который тканей, в некоторой степени. Это результат
представляет собой хрупкие капилляры и сниженный транссудации жидкости травмированными тканями
тонус ткани. Помимо общей травмы области, это может вследствие деструкции или обструкции лимфатических
быть результатом повреждения при оттягивании сосудов, приводя к прекращению дренажа лимфы,
лоскута различными ретракторами (Рисунок 8.47). которая накапливается в тканях. Опухоль достигает
чтобы избежать такого осложнения, ретракторы максимального размера в течение 48-72 часов после
необходимо держать мягко, особенно в области хирургического вмешательства и начинает уменьшаться
ментального отверстия, скулоальвеолярного гребня и на 3 или 4 постоперационный день. Клинически отек
клыковой ямки. характеризуется однородной, бледной, напряженной
кожей (Рисунок 8.48). Когда опухоль возникает из-за
Лечение. Специфического лечения не требуется. воспаления, кожа красная из-за местной гиперемии. В
Пациента следует проинформировать, что это не зависимости от количества травмированной ткани в
серьезное состояние и что экхимоз постепенно проходит области, отек колеблется от небольшого до умеренного
за несколько дней, изменяя цвет в процессе. и, редко, ярко выраженного. Иногда, когда хирургические

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 197

Рис 8.50. Прицельная рентгенограмма области первого Рис 8.51. Клиническая фотография постэкстракционной
моляра нижней челюсти, показывающая остатки гранулемы, показанной на Рисунке 8.50.
амальгамы внутри лунки, ответственные за развитие
постэкстракционной гранулемы.

процедуры выполняются на верхней челюсти, отек


может распространиться до нижнего века, либо потому
что ткани области слишком рыхлые (Рисунок 8.49), либо
потому что у пациента было кровотечение (латентная
пурпура и т.д.). В таких случаях кожа цианотична.

Лечение. Любое терапевтическое лечение при


небольших отеках не требуется. В качестве
профилактики следует местно приложить лед сразу
после операции. Его следует накладывать на 10-15
минут каждые полчаса в последующие 4-6 часов. В
случае большого отека и, особенно, если он не
уменьшается, он должен тщательно лечиться, так как
длительно существующий отек может привести к
фиброзу и образованию симфизов. В этом случае Рис 8.52. Постэкстракционная гранулема в области
показано назначение протеолитических или первого моляра нижней челюсти слева.
фибринолитических препаратов, и если отек является
вторичным по отношению к воспалению, тогда также
назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Если отек распространяется на глоточно-челюстную Лечение. Это осложнение лечится путем санации лунки
область (опасность асфиксии), тогда показано и удалением каждого причинного агента.
назначение гидрокортизона 250-500 мг внутривенно,
обладающего быстрым действием с превосходным
результатом.
8.2.6
Боль в Постэкстракционной Лунке

8.2.5 Это частое осложнение, встречающееся сразу же после


Постэкстракционная Гранулема прохождения эффекта анестезии. Это встречается,
главным образом, в постэкстракционных лунках задних
Это осложнение встречается на 4-5 день после удаления зубов нижней челюсти, хотя также возможно и в
зуба и является результатом наличия инородного тела в области задних зубов верхней челюсти, из-за анатомии
лунке, например, остатка амальгамы, костной крошки, кости (плотная), где легко образуются острые костные
маленьких фрагментов зуба, зубного камня и т.д. спикулы, особенно, если удаление было сложным и
(Рисунок 8.50). инородные тела приводят к воспалению, выполнялось неловкими движениями. Неровные края
поэтому прекращается заживление после удаления и кости травмируют мягкие ткани постэкстракционной
появляется нагноение раны (Рисунки 8.51, 8.52). лунки, приводя к обширной ране и воспалению в месте

Рустам Хамицов
198 F. D. Fragiskos

Рис 8.53. Клиническая фотография, болезненной Рис 8.54. Прицельная рентгенограмма, показывающая
постэкстракционной лунки с атипичными острыми острые спикулы альвеолярной кости, оставшиеся после
костными краями, служащими причиной травмы мягких удаления зуба.
тканей, покрывающих кость.

удаления (Рисунки 8.53-8.56). В этом случае, лунка


заполняется кровяным сгустком, который начинает
формироваться для постэкстракционного заживления, но
не для развития эпителия, который будет покрывать рану.

Лечение. Это осложнение лечится сглаживанием костных


краев раны, особенно внутрикорневой кости (Рисунок
8.57). Дополнительно к даче пациенту анальгетиков,
марлевый тампон, пропитанный эвгенолом, следует
уложить поверх краев раны на 36-48 часов.

Рис 8.55. Клиническая фотография случая, показанного


на Рисунке 8.54, показывающая острые костные края,
которые травмируют мягкие ткани постэкстракционной
лунки.

Рис 8.56 a, b. Болезненная постэкстракционная лунка, являющаяся результатом костного края, выступающего из
внутрикорневой кости. A. Рентгенограмма и В. Клиническая фотография.

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 199

Рис 8.57 a, b. Лечение случая, показанного на Рисунке 8.56. Удаление части внутрикорневой кости костными кусачками.

8.2.7
Фибринолитический Альвеолит («сухая лунка»)

Это постоперационное осложнение встречается через


2-3 дня после удаления. В течение этого периода,
кровяной сгусток разрушается и удаляется, в результате
приводя к задержке заживления и некрозу костной
поверхности лунки (Рисунок 8.58). Это нарушение
называется фибринолитическим альвеолитом и
характеризуется пустой лункой, галитозом, неприятным
привкусом во рту, оголенными костными стенками, и
сильной болью, которая иррадиирует в другие области
головы.
Что касается этиологии и патогенеза сухой лунки,
упоминаются различные факторы, некоторые из них
включают плотную, склерозированную кость,
окружающую зуб, инфицирование во время или после
удаления, травму лунки и инфильтрационную
анестезию. Рис 8.58. Клиническая фотография фибринолитического
альвеолита («сухая лунка») в области второго моляра
верхней челюсти.
Лечение. Этот тип осложнения лечится аккуратным
орошением лунки теплым физиологическим раствором
и наложением марлевого тампона, пропитанного 8.2.8
эвгенолом, который меняется примерно каждые 24 часа, Инфицирование Раны
пока боль не утихнет. Также может использоваться
смоченный оксидом цинка/эвгенолом марлевый Инфицирование раны является осложнением, которое
тампон, оставляемый внутри лунки на 5 дней; в качестве может появляться и распространяться не только на
альтернативы – местно накладываются йодоформная поверхность постоперационной раны, но также и в
турунда или энзимы. Недавние исследования показали, глубину тканей, вовлеченных в хирургическую процедуру.
что техники Мэттью (1982) и Митчелла (1986) очень Инфицирование раны может происходить в следующих
эффективны. Они использовали декстраномерные случаях:
молекулы (Debrisan) и коллагеновую пасту (Formula K) O Использование инфицированных инструментов и
без наблюдаемой реакции как при инородном теле, одноразовых материалов во время хирургической
которую можно увидеть со смесью оксида цинка/ процедуры.
эвгенола. С таким паллиативным лечением, боль O Септический субстрат, на котором проводится
постепенно уменьшается, а пациенту даются хирургическая процедура.
инструкции избегать жевания на пораженной стороне, и O Дефектный костный субстрат, вторичный по отношению
акцентируют внимание на хорошей гигиене полости рта. к заболеваниям костной системы (мраморная болезнь), и
лучевая терапия в области челюстей и лица.

Рустам Хамицов
200 F. D. Fragiskos

Рис 8.59. Некротическое расплавление в области Рис 8.60. Длительное заживление после удаления.
бокового резца, в результате неправильных Клиническая фотография, показывающая наличие
манипуляций различными инструментами (бор, фибринолитического альвеолита («сухой лунки»).
элеватор и т.д.) во время удаления.

O Системные заболевания, приводящие к повышению


восприимчивости инфекции (например, лейкемия,
агранулоцитоз), а также те заболевания, лечение
которых приводит к иммунносупрессии. Согласно
прошлым исследованиям, сахарный диабет также
включен в эти системные заболевания. Сегодня,
однако, специалисты не согласны с этой точкой
зрения и считают, что пациентов с контролируемым
диабетом не следует лечить также, как тех пациентов,
которые страдают от вышеупомянутых заболеваний.

Когда стоматолог считает, что существует риск развития


постоперационной инфекции, назначаются антибиотики
в качестве профилактики. Если же рана уже
инфицирована, в зависимости от случая следует
назначить соответствующую антибактериальную
терапию.

8.2.9 Рис 8.61. Расхождение раны из-за прорыва швов при


Нарушения Заживления Постоперационной вертикальном послабляющем разрезе привело к длительному
заживлению.
Раны

Нарушения заживления постоперационной раны после


хирургической процедуры могут быть причиной общих
или местных факторов. Общие факторы включают Библиография
заболевания крови (агранулоцитоз, лейкемия), сахарный Adeyemo WL (2004) Etiology of dry socket: additional fac-
диабет, мраморную болезнь, болезнь Педжета, tors. J Oral Maxillofac Surg 62(4):519–520
остеопороз и т.д. Местные факторы включают Alling CC, Alling RD (1982) Bleeding disturbances and in-
инфицирование раны, воспалительную гиперпластическую juries. Dent Clin North Am 26:93–110
гранулему, альвеолит, облучение области, доброкачественные Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM (1997) Textbook
и злокачественные новообразования, повреждение раны and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment,
инструментами (боры и элеваторы) (Рисунки 8.59, 8.60), prevention. Munksgaard, Copenhagen
и расхождение краев раны из-за прорыва швов (Рисунок
8.61).

Рустам Хамицов
Глава 8 Операционные и Постоперационные Осложнения 201

Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. Fragiskos F, Alexandridis C, Vagenas N, Colokoudias M,
Saunders, Philadelphia, Pa. Nikolatou O, Masoulas G (1992) Post extractive healing
Awang MN (1989) The aetiology of dry socket. A review. Int in diabetic rats. Odontostomatologike Proodos 46:83–
Dent J 39:236–240 92
Bataineh AB (2001) Sensory nerve impairment following Fragiskos F, Caputo A (1991) Stresses developed in the bone
mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg during the extraction of impacted third mandibular mo-
59(9):1012–1017 lars. Odontostomatologike Proodos 45:273–278
Blackburn CW, Bramley PA (1989) Lingual nerve damage Friberg B, Ivanoff C-J, Lekholm U (1992) Inferior alveolar
associated with the removal of lower third molars. Br nerve transposition in combination with Branemark
Dent J 167:103–107 implant treatment. Int J Periodontics Restorative Dent
Blondeau F (1994) Paresthesia: incidence following the ex- 12:440–449
traction of 455 mandibular impacted third molars. J Can Fridrich KL, Olson RAJ (1990) Alveolar osteitis following
Dent Assoc 60(11):991–994 surgical removal of mandibular third molars. Anesth
Bloomer CR (2004) Excessive hemorrhage after dental Prog 37:32–41
extractions using low-molecular-weight heparin (Lo- Frydman WL (1997) Nerve injuries. Oral Maxillofac Surg
venox) anticoagulation therapy. J Oral Maxillofac Surg Clin North Am 9(2):207–218
62(1):101–103 Gans BJ (1972) Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo.
Buckley MJ, Zuniga JR (1993) Nerve dysfunction. Oral Max- Girard KR (1979) Considerations in the management of
illofac Surg Clin North Am 5(1):137–144 damage to the mandibular nerve. J Am Dent Assoc
Butler DP, Sweet JB (1977) Effect of lavage on the incidence 98:65–71
of localized osteitis in the mandibular third molar ex- Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP (1985) Complica-
traction sites. Oral Surg 44:14–20 tions after mandibular third molar surgery: a statistical
Campbell RL, Parks KW, Dodds RN (1990) Chronic facial analysis of 500 consecutive procedures in private prac-
pain associated with endodontic therapy. Oral Surg Oral tice. J Am Dent Assoc 111:277–279
Med Oral Pathol 69:287–290 Gouletta-Siganou F (1977) Displacement of root into maxil-
Chapnick P, Diamond LH (1992) A review of dry socket: lary sinus. Odontiatriki 102:213–216
a double-blind study on the effectiveness of clindamy- Gritzalis P, Alexandridis C, Stefanou E (1988) Injuries of the
cin in reducing the incidence of dry socket. J Can Dent inferior mandibular nerve. Report of 4 cases. Stomatolo-
Assoc 58(1):43–52 gia (Athenai) 45(3):169–176
Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G (1993) Side effects and Gulicher D, Gerlach KL (2001) Sensory impairment of the
complications associated with third molar surgery. Oral lingual and inferior alveolar nerves following removal of
Surg Oral Med Oral Pathol 76:412–420 impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac
Colin W, Donoff RB (1992) Restoring sensation after tri- Surg 30(4):306–312
geminal nerve injury: a review of current management. Hall HD, Bildman BS, Hand CD (1971) Prevention of dry
J Am Dent Assoc 123:80–85 socket with local application of tetracycline. J Oral Surg
De Boer MPJ, Raghoebar GM, Stegenga B, Schoen PJ, Boer- 29:35–37
ing G (1995) Complications after mandibular third mo- Harn SD, Durham TM (1990) Incidence of lingual nerve
lar extraction. Quintessence Int 26:779–784 trauma and postinjection complications in conventional
Donoff RB, Colin W (1990) Neurologic complications of mandibular block anesthesia. J Am Dent Assoc 121:519–
oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg 523
Clin North Am 2:453–462 Hatzifotiades D (1975) Oroantral communication. Hell Sto-
Duarte-Ronces M, Herandez-Cazares L, Gutierrez-Romero matol Chronika 19(3–4):126–131
M (1990) Fracture of the maxillary tuberosity in the he- Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill.
mophiliac patient. Pract Odontol 11:15–16, 18–20, 25 Heyman SN, Babayof I (1995) Emphysematous complica-
Durmus E, Dolanmaz D, Kucukkolbsi H, Mutlu N (2004) tions in dentistry, 1960–1993: an illustrative case and re-
Accidental displacement of impacted maxillary and man- view of the literature. Quintessence Int 26(8):535–543
dibular third molars. Quintessence Int 35(5):375–377 Hillerup S, Hjorting-Hansen E, Reumert T (1994) Repair
Farrell RW, Pemberton MN, Parker AJ, Buffin JT (1991) Sud- of the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow-up
den deafness after dental surgery. Br Med J 303(6809): study of return of sensation and taste. J Oral Maxillofac
1034 Surg 52:1028–1031
Forte PF (1992) Subcutaneous emphysema involving a week- Houston JP, McCollum J, Pietz D, Schneck D (2002) Alveo-
old extraction site. Gen Dent 40(3):238, 240 lar osteitis: a review of its etiology, prevention, and treat-
Fragiscos F, Delousidou A, Zafeiri A (2006) Dry socket: A ment modalities. Gen Dent 50(5):457–463, quiz 464–465
common postextraction complication in oral surgical Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright,
practice. A review. Arch Hell Stomat Gnathoprosopike Oxford
Cheir 7(2):95–103 Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Ox-
Fragiscos F, Donta A, Mylonas A (1991) New developments ford
in etiology, pathogenesis, prevention and treatment of fi-
brinolytic alveolitis (dry socket). Odontostomatol Proo-
dos 45:195–202

Рустам Хамицов
202 F. D. Fragiskos

Kiesselbach JE, Chamberlain JG (1984) Clinical and ana- Masoulas G (1984) Tooth extraction. Athens
tomic observations on the relationship of the lingual Matthews RW (1982) An evaluation of Dextranomer Gran-
nerve to the mandibular third molar region. J Oral Max- ules as a new method of treatment of alveolar osteitis. Br
illofac Surg 41:565–567 Dent J 152:157–159
Killey HC, Kay LW (1969) The prevention of complications McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery. Prin-
in dental surgery. Livingstone, Edinburgh ciples and practice. Dunitz-Mosby, St. Louis, Mo.
Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr (1980) Dysesthesia Meechan JG, Seymour RA (1993) The use of third molar
after mandibular third molar surgery: a retrospective surgery in clinical pharmacology. Br J Oral Maxillofac
study and analysis of 1,377 surgical procedures. J Am Surg 31(6):360–365
Dent Assoc 100:185–192 Merrill RG (1979) Prevention, treatment, and prognosis for
Kohn MW, Chase DC, Marciani RD (1973) Surgical misad- nerve injury related to the difficult impaction. Dent Clin
ventures. Dent Clin North Am 17:533–548 North Am 23:471–488
Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. Mitchell R (1986) Treatment of fibrinolytic alveolitis by a
Mosby, St. Louis, Mo. collagen paste (Formula K). A preliminary report. Int J
Kwon PH, Laskin DM (1997) Clinician’s manual of oral and Oral Maxillofac Surg 15:127–133
maxillofacial surgery, 2nd edn. Quintessence, Chicago, Mocan A, K