Вы находитесь на странице: 1из 5

2

2015
ДЕТСКОЙ
РУССКИЙ
ЖУРНАЛ

НЕВРОЛОГИИ ТОМ Х

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.


Клиническая лекция
А.С. Котов, М.Н. Борисова, М.В. Пантелеева, Ю.В. Матюк, А.В. Шаталин
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского;
Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2
Контакты: Алексей Сергеевич Котов alex-013@yandex.ru

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – серьезная проблема для детских неврологов. Распространенность СДВГ
в развитых странах варьирует от 1 до 20 %. СДВГ характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью,
импульсивностью (в Международной классификации болезней 10-го пересмотра кодируется как F90) и является наиболее распро-
страненным поведенческим расстройством у детей. Этиология СДВГ остается дискутабельной до настоящего времени, сущест-
вует несколько основных концепций происхождения данного синдрома. Проявления СДВГ могут служить причиной семейных кон-
фликтов, плохих отношений с ровесниками, нарушения социальной и школьной адаптации, трудностей обучения, снижения
успеваемости, несчастных случаев и травм, курения, злоупотребления психоактивными веществами (токсикомания, наркомания),
правонарушений, антисоциального поведения, тем самым оказывая негативное влияние на все сферы жизни пациента. Проявления
СДВГ могут сохраняться у взрослых, что приводит к трудностям в работе, низкой самооценке, проблемам в семейной жизни, зло-
употреблению алкоголем, психоактивными веществами и другим неблагоприятным последствиям. Авторы описывают этиологию,
патогенез, принципы диагностики (включая диагностические шкалы и тесты), дифференциальный диагноз (с перечислением большой
группы различных заболеваний, проявления которых могут напоминать СДВГ), лечение и прогноз синдрома. В рамках терапевтиче-
ской коррекции авторы представляют определение и основные принципы Монтессори-терапии, включая рекомендации родителям
и близким по поведению с детьми с СДВГ.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, невнимательность, гиперактивность, импульсивность, этио­
логия, патогенез, диагноз, дифференциальный диагноз, терапия, медикаментозная коррекция, Монтессори-терапия, прогноз

DOI: 10.17650/2073-8803-2015-10-2-54-58

Attention deficit hyperactivity disorder. A clinical lecture


A.S. Kotov, M.N. Borisova, M.V. Panteleeva, Yu.V. Matyuk, A.V. Shatalin
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; 61/2 Shchepkinа St., Moscow, 129110, Russia
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a serious problem to pediatric neurologists. The prevalence of ADHD in developed coun-
tries ranges from 1 to 20 %. ADHD is characterized by a triad of symptoms: inattention, hyperactivity, and impulsivity (the International
Statistical Classification of Diseases, 10th revision, codes it as F90) and it is the most common conduct disorder in children. The etiology of
ADHD remains disсutable to the present day; there are a few basic concepts of the origin of this disorder. Its manifestations may be a reason
for family conflicts, poor peer relationships, social and school maladjustment, learning problems, lower academic performance, accidents
and injuries, smoking, psychoactive substance abuse (toxicomania, narcomania), delinquencies, deviant social behavior, thus having
a negative impact on all spheres of a patient’s life. The manifestations of ADHD may continue in adulthood, resulting in work and family
life problems, low self-evaluation, alcohol and psychoactive substance abuse, and other unfavorable consequences. The authors describe
the etiology, pathogenesis, diagnostic principles (diagnostic scales and tests), differential diagnosis (by setting out a large group of different
diseases, the manifestations of which can mimic ADHD), treatment, and prognosis of the disorder. Within its therapeutic correction frame-
work, the authors present the definition and general principles of Montessori therapy, including recommendations for parents and relatives
to deal with children with ADHD.
л е к ц и и

Key words: attention deficit hyperactivity disorder, inattention, hyperactivity, impulsivity, etiology, pathogenesis, diagnosis, differential diag-
nosis, therapy, drug correction, Montessori therapy, prognosis
и

Введение распространенным поведенческим расстройством


Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей.
О б з о р ы

(СДВГ) характеризуется триадой симптомов: наруше- Проявления СДВГ могут служить причиной се-
нием внимания, гиперактивностью, импульсивностью мейных конфликтов, плохих отношений с ровесника-
(в  Международной классификации болезней 10‑го ми, нарушения социальной и школьной адаптации,
пересмотра кодируется как F90) и является наиболее трудностей обучения, снижения успеваемости, не-

54
2

2015
ДЕТСКОЙ
РУССКИЙ
ЖУРНАЛ

НЕВРОЛОГИИ ТОМ Х

счастных случаев и травм, курения, злоупотребления мы, гипоксия плода, внутриутробные интоксикации
психоактивными веществами (токсикомания, нарко- и инфекции, искусственное вскармливание, алимен-
мания), правонарушений, антисоциального поведе- тарная недостаточность, авитаминозы, травмы, инток-
ния, тем самым оказывая негативное влияние на все сикации, особенности воспитания, играют значитель-
сферы жизни пациента. Проявления СДВГ могут со- ную роль в происхождении СДВГ [2, 4, 7].
храняться у взрослых, что приводит к трудностям в ра-
боте, низкой самооценке, проблемам в семейной жиз- Диагностические критерии синдрома
ни, злоупотреблению алкоголем, психоактивными Выделяют 3 подтипа СДВГ:
веществами, криминальным поступкам [13]. а) с преобладанием симптомов невнимательности;
б) с преобладанием симптомов гиперактивности
Распространенность синдрома дефицита внимания и импульсивности;
с гиперактивностью в детской популяции в) смешанный тип.
СДВГ – одно из самых частых поведенческих рас- Симптомы невнимательности: неспособность вни-
стройств у детей [9]. По результатам современных за- мательно следить за деталями или совершение беспеч-
рубежных эпидемиологических исследований, распро- ных ошибок в школьной программе, работе или другой
страненность СДВГ в детской популяции составляет деятельности; трудности концентрации внимания на за-
от 2 до 12 % (в среднем 3–7 %) [11, 14]. Несколько ис- даниях или в игровой деятельности; трудности в выпол-
следований распространенности СДВГ в России пока- нении повседневных дел (не являющиеся следствием
зали очень противоречивые результаты: В. Р.  Кучма оппозиционного поведения или неспособности понять
и А. Г. Платонова (1997), обследовав с помощью опрос- инструкции); нарушение организации заданий и дея-
ников, разработанных Американской психиатрической тельности, забывчивость, повышенная отвлекаемость
ассоциацией (1994), около 1000 школьников 6–8 лет, на внешние стимулы.
получили распространенность СДВГ на уровне 28,1 % Симптомы гиперактивности: беспокойные неумест-
для выборки в целом (34,4 % для мальчиков и 21,7 % ные движения руками и ногами, неусидчивость, не­
для  девочек), И. П.  Брязгунов и  Е. В.  Касатикова адекватная шумная активность в играх, трудность ти-
(2001) – 7,0 % случаев, a V. Ruchkin et al. (2006) – 6,3 %. хого проведения досуга.
СДВГ значительно чаще встречался в популяции у лиц Симптомы импульсивности: нетерпеливость, за-
мужского пола (в среднем в соотношении 3:1) [2, 5, 10]. труднения при ожидании очереди в играх или группо-
По данным скрининга, проведенного в Москов- вых занятиях, прерывание разговоров или игр других
ской области (анкетный метод), распространенность людей, повышенная разговорчивость без адекватной
синдрома составила 16,4 %, из них комбинированный реакции на социальные ограничения.
(смешанный) вариант – 48,8 %, с преобладанием де- Для  постановки диагноза необходимо наличие
фицита внимания – 43,9 %, гиперактивности – 7,3 %. 6 из  перечисленных симптомов невнимательности
и более, 6 из перечисленных симптомов гиперактивно-
Этиология синдрома дефицита внимания сти и импульсивности и более, которые сохраняются
с гиперактивностью не менее 6 мес и выражены настолько, что свидетель-
Этиология СДВГ остается дискутабельной до на- ствуют о недостаточной адаптации и несоответствии
стоящего времени. Авторы предлагают несколько кон- нормальным возрастным характеристикам.
цепций происхождения данного синдрома, одна из ко- Тяжесть СДВГ оценивается по шкале Коннерса
торых – генетическая концепция, согласно которой (1997):
СДВГ является полигенным расстройством, его раз- • минимальная – незначительное отличие пове-
витие детерминировано множеством генов [12]. Ней- дения от здоровых детей;
робиологическая и нейрофизиологическая концепции • легкая – ухудшение поведения в новом окру-
связывают появление СДВГ со снижением локально- жении;
л е к ц и и

го мозгового кровотока в лобной коре и подкорковых • умеренная – значительные трудности в школе;


узлах [8], дефицитом торможения в сенсомоторной • выраженная – значительные трудности в школе
системе как на уровне корковых структур (лобной до- и в общении с окружающими.
ли), так и на уровне подкорковых образований (хво- Дифференциальный диагноз СДВГ включает в се-
статое ядро), вызывающих активацию сенсомоторной бя индивидуальные особенности личности и темпера-
и

коры [3]. мента, при этом характеристики поведения активных


Такие средовые медико-биологические и социаль- детей не выходят за границы возрастной нормы, уро-
О б з о р ы

но-психологические факторы, как пренатальная и пе- вень развития высших психических функций хоро-
ринатальная патология, недоношенность, задержка ший. Помимо этого, выделяют ряд нозологических
внутриутробного развития, токсикозы и угроза преры- форм, требующих дифференциальной диагностики
вания беременности на ранних сроках, родовые трав- с СДВГ:

55
2

2015
ДЕТСКОЙ
РУССКИЙ
ЖУРНАЛ

НЕВРОЛОГИИ ТОМ Х

• тревожные расстройства; Монтессори-материалов. Родители обучаются ос-


• последствия перенесенной черепно-мозговой новным коррекционным приемам работы с ребен-
травмы; ком, информируются о  новых способах общения
• нейроинфекции, интоксикации; с детьми, решения конфликтных ситуаций в школе
• астенический синдром при соматических забо- и дома, знакомятся с отличными от общеобразова-
леваниях; тельной школы способами формирования школьных
• специфические расстройства развития школьных навыков на основе Монтессори-педагогики, с мето-
навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия; дикой изготовления Монтессори-материалов из под-
• эндокринные заболевания (патология щитовид- ручных средств.
ной железы, сахарный диабет); Монтессори-терапия основана на  принципах
• нейросенсорная тугоухость; Монтессори-педагогики, разработанной итальянским
• наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, педагогом и врачом Марией Монтессори (1870–1952).
Смита–Мажениса, Беквита–Видемана, фрагильной Основополагающая идея Монтессори-педагогики –
Х-хромосомы; свободное гуманистическое воспитание под девизом:
• психические расстройства: нарушения поведе- «Помоги мне сделать это самому». При обучении ре-
ния, аффективные расстройства, умственная отста- бенок и его индивидуальность ставятся во главу угла.
лость, аутизм, шизофрения. Влияние педагога на ребенка в «Монтессори-среде»
опосредовано, осуществляется с помощью автодидак-
Рекомендуемый алгоритм нейропсихологического тизма: дети сами свободно выбирают себе материал
тестирования для обучения, но работают с ним так, как задумал пе-
Для психологической оценки показателей внима- дагог и как того требует дидактический материал. Темп
ния может применяться компьютерный психодиагно- обучения индивидуальный, зависит от  личностных
стический комплекс Effecton Studio 2006 [6]. особенностей и способностей ребенка, его темпера-
Дошкольный возраст – пакет диагностических игр мента, уровня развития и обучаемости [1].
«Зоопарк»: Рекомендации родителям по Монтессори-педагогике
• тест «Найди ежика» – интенсивность внимания; • Структурирование пространства жизни ребенка:
• тест «Поиграй с фламинго» – устойчивость вни- в  помещении проживания не  должно быть хаоса,
мания; исключается большое количество игрушек, элементов
• тест «Накорми обезьян»  – переключаемость мебели; зона для занятий отделена от игровой, обес-
внимания. печивается свободный доступ ко всем личным пред-
Школьный возраст – пакет «Внимание»: метам: одежде, игрушкам, средствам гигиены; распо-
• тест «Корректор» (компьютерный вариант кор- ложение вещей упорядочено, наиболее значимые
ректурной пробы Бурдона) – концентрация внимания; предметы должны находиться на доступном уровне
• тест «Красное и черное» (компьютерный вари- для визуального восприятия.
ант 3‑й части теста Шульте–Горбова) – переключение • Строгое соблюдение режима дня с обязательным
внимания; символическим обозначением разных видов деятельнос-
• тест «Нарисуй человека» (методика составления ти ребенка с помощью графических рисунков и меток.
рассказа по серии последовательных картинок, зри- • Единые требования родителей к ребенку и сис-
тельно-моторный гештальт-тест Бендер) – суммарная тема поощрений и наказаний.
оценка развития речи и мышления. • В  процессе занятий инструкции и  просьбы
должны быть четкими и конкретными, чтобы не от-
Принципы комплексной терапии синдрома дефицита влекать ребенка от выполнения заданий. При форму-
внимания с гиперактивностью лировке инструкции рекомендуется устанавливать
Психолого-педагогическая коррекция телесный контакт (например, взять ребенка за руки,
л е к ц и и

Консультации психолога и педагога следует про- посадить на колени и т. д.).


водить на  протяжении всего лечебного процесса • Ребенок должен самостоятельно выбирать задания
не менее 1 раза в 2 мес. В ходе первичного психоло- для выполнения (выбор ограничивается 2–3 заданиями).
гического обследования определяется психолого-пе- • Для формирования обобщающей функции речи
дагогический статус ребенка, основные симптомы необходимо использовать 3-ступенчатый урок (зна-
и

дефицитарности и  несформированности высших комство ребенка с  каким‑либо понятием, возмож-


психических функций. Составляется индивидуаль- ность самостоятельной работы, введение понятия
О б з о р ы

ная коррекционная программа, направленная в активный словарь).


на формирование либо перестройку несформирован- • Для развития произвольной концентрации вни-
ных, поврежденных функций, профилактику воз- мания при работе с Монтессори-материалом акценти-
никновения вторичных симптомов с применением ровать внимание на последнем действии (зрительное

56
2

2015
ДЕТСКОЙ
РУССКИЙ
ЖУРНАЛ

НЕВРОЛОГИИ ТОМ Х

сосредоточение на последней капле при переливании и сна ежедневно должно соответствовать этому распо-
из кувшина в кувшин, рассыпанные горошины на под- рядку.
носе при пересыпании и т. д.). • Избегайте по возможности скоплений людей.
• Принцип ограничения рабочего места в процес- Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресто-
се индивидуальной работы (стол, поднос, коврик). ранах и т. д. оказывает на ребенка чрезмерное стиму-
• Для  формирования сенсомоторных функций лирующее действие.
использовать упражнения по отработке бытовых на- • Во время игр ограничивайте ребенка лишь од-
выков (пересыпание, переливание, работа с различ- ним партнером. Избегайте беспокойных, шумных
ными рамками, застежками и проч.). приятелей.
• Для улучшения зрительно-моторной координа- • Оберегайте ребенка от утомления, приводящего
ции использовать работу с Монтессори-материалами: к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактив-
рисование на песке и манке, обводка шероховатых ности.
букв и цифр, различные виды штриховок, применение • Давайте ребенку возможности расходовать из-
двойной линии контура обводки. быточную энергию. Полезна ежедневная физическая
• Для  формирования математических навыков активность на свежем воздухе: длительные прогулки,
использовать Монтессори-материалы, позволяющие бег, спортивные занятия.
перевести абстрактные математические действия (сло- • Помните о том, что присущая детям с данной
жение, вычитание, умножение и деление) в предмет- патологией гиперактивность хотя и неизбежна, но мо-
ный план (работа с числовыми штангами, числовыми жет удерживаться под разумным контролем с помо-
веретенами и т. д.). щью перечисленных мер.
• В процессе занятий физкультурой в домашних
условиях уделять особое внимание движениям по кру- Фармакотерапия
гу в сочетании с постановкой правильного дыхания. Программа медикаментозного лечения СДВГ заклю-
Рекомендации родителям и близким по поведению чается в последовательном назначении комплексов пре-
с детьми с СДВГ [4] паратов различных фармакологических групп. Следует
• В своих отношениях с ребенком придерживай- подчеркнуть, что большинство препаратов для лечения
тесь «позитивной модели». Хвалите его в каждом слу- СДВГ, применяемых на Западе, либо полностью запре-
чае, когда он этого заслужил, подчеркивайте успехи. щены в России (амфетамин, декстроамфетамин, метил-
Это поможет укрепить уверенность ребенка в собст- фенидат), либо не одобрены для применения при СДВГ
венных силах. и не применяются в детской практике (клонидин, гуан-
• Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя». фацин, бупропион, имипрамин). В  России терапия
• Говорите сдержанно, спокойно, мягко. СДВГ традиционно включает препараты гамма-амино-
• Давайте ребенку только одно задание на определен- масляной кислоты, ноотропные и нейрометаболические
ный отрезок времени, чтобы он мог его завершить. препараты, а также некоторые транквилизаторы, атипич-
Для подкрепления устных инструкций используйте ные нейролептики, антидепрессанты и ингибитор обрат-
зрительную стимуляцию. ного захвата серотонина атомоксетин. К сожалению,
• Поощряйте ребенка за все виды деятельности, вопрос об эффективности медикаментозных методов
требующие концентрации внимания (например, ра- коррекции СДВГ остается дискутабельным. Очевидно,
бота с кубиками, раскрашивание, чтение). лекарственная терапия синдрома для достижения стой-
• Поддерживайте дома четкий распорядок дня. кого и длительного результата должна сочетаться с мето-
Время приема пищи, выполнение домашних заданий диками педагогической коррекции и психотерапией.
л е к ц и и

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андрущенко Н.В. Монтессори-педагоги- House of Psychiatry Institute, 2001. of attention deficit hyperactivity disorder.
ка и Монтессори-терапия. СПб.: Речь, (In Russ.)]. Sibirskiy vestnik psikhiatrii i narkologii =
2010. 316 с. [Andruschenko N.V. Montessori 3. Горбачевская Н.Л., Заваденко Н.Н., Siberian Bulletin of Psychiatry and Addiction
education and Montessori therapy. Saint Сорокин А.Б., Григорьева Н.В. Нейрофи- Medicine 2003;(1):47–51. (In Russ.)].
и

Petersburg: Rech, 2010. 316 p. (In Russ.)]. зиологическое исследование синдрома де- 4. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефи-
О б з о р ы

2. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непо- фицита внимания с гиперактивностью. цит внимания в детском возрасте. М.: Ака-
седливый ребенок. М.: Издательство Сибирский вестник психиатрии и нарколо- демия, 2005. 256 с. [Zavadenko N.N.
Института психиатрии, 2001. гии 2003;(1):47–51. [Gorbachevskaya N.L., Hyperactivity and attention deficit
[Bryazgunov I.P., Kasatikova Е.V. Zavadenko N.N., Sorokin А.V., in childhood. Moscow: Academy, 2005.
Fidgety сhild. Moscow: Publishing Grigoryeva N.V. Neurophysiological research 256 p. (In Russ.)].

57
2

2015
ДЕТСКОЙ
РУССКИЙ
ЖУРНАЛ

НЕВРОЛОГИИ ТОМ Х

5. Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит вни- of hyperactive children: adaptive functioning and hyperkinetic disorder. Lancet
мания с гиперактивностью у детей России: in major life activities. J Am Acad Child 1998;351(9100):429–33.
распространенность, факторы риска и про- Adolesc Psychiatry 2006;45(2):192–202. 12. Thapar A., O'Donovan M., Owen M.J.
филактика. М.: Рарогъ, 1997. [Kuchma V.Р., 8. Biederman J., Faraone S.V. Attention The genetics of attention deficit hyperactivity
Platonova A.G. Attention deficit hyperactivity deficit hyperactivity disorder. Lancet disorder. Hum Mol Genet 2005;14 Spec No 2:
disorder in Russian children: prevalence, risk 2005;366(9481):237–48. R275–82.
factors and prevention. Moscow: Rarog, 1997. 9. Furman L. What is attention-deficit 13. Weiss M., Tannock R., Kratochvil Ch. et al.
(In Russ.)]. hyperactivity disorder (ADHD)? J Child A randomized, placebo-controlled study
6. Тугой И.А. Психологические методы Neurol 2005;20(12):994–1002. of once-daily atomoxetine in the school setting
в образовании с Effecton Studio. Липецк: 10. Ruchkin V. et al. Attention-deficit/ in children with ADHD. J Am Acad Child
ЛЭГИ, 2006. [Tugoy I.A. Psychological hyperactivity symptoms and associated Adol Psychiatry 2005;44(7):647–55.
methods in education with effecton studio. psychopathology in a community sample 14. Zametkin A.J., Ernst M. Problems
Lipetsk: LEGI, 2006. (In Russ.)]. of Russian adolescents. New Haven: CT, 2006. in the management of attention-deficit-
7. Barkley R.A., Fischer M., Smallish L., 11. Swanson J.M., Sergeant J.A., Taylor E. hyperactivity disorder. N Engl J Med
Fletcher K. Young adult outcome et al. Attention-deficit hyperactivity disorder 1999;340(1):40–6.
л е к ц и и
и
О б з о р ы

58