Вы находитесь на странице: 1из 123

ГБУЗ «НПЦ медицинской радиологии ДЗМ»

КТ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

С.н.с. Соколина Ирина Александровна

Вебинар 28.11.2017 г, Москва


ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕГОЧНЫХ ПРОЦЕССОВ

Симптом Морфологическая основа


Повышение плотности легочной ткани Накопление в альвеолах
воспалительного экссудата или отечной
жидкости.
Нарушение бронхиальной проходимости.
Замещение легочной паренхимы
патологическими тканями
Понижение плотности легочной ткани Деструкция легочной ткани.
Увеличение воздушности легочной
ткани.
Уменьшение кровотока в результате
патологии сосудов и мелких бронхов.
Изменение легочного рисунка Поражение легочного интерстиция.
Нарушение крово- и лимфооттока.
Изменение корней легких Поражение структурных элементов
корня: сосудов, бронхов, клетчатки,
лимфоузлов.
Альвеолярный Ретикулярный Очаговый Кистозный
паттерн паттерн паттерн паттерн
ПОВЫШЕНИЕ ПЛОТНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Симптом матового стекла

Симптом консолидации
СИМПТОМ МАТОВОГО СТЕКЛА: определение

Незначительное повышение плотности легочной


ткани при сохранении видимости стенок сосудов и
бронхов в зоне патологических изменений.
Симптом матового стекла
Обычная причина – утолщение межальвеолярных перегородок

Нормальное легкое Матовое стекло

Courtesy of D. Hansell, MD
СИМПТОМ МАТОВОГО СТЕКЛА (ground-glass opacity)

Морфологическая основа симптома:

Изменение анатомических структур легкого,


размеры которых находятся за пределами
разрешающей способности КТ:
 утолщение межальвеолярного интерстиция;
 частичное заполнение альвеол;
 гиповентиляция (в том числе – выдох);
 гиперперфузия.

Дифференцировать с множественными
милиарными (<1 мм) очагами
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА СИМПТОМА МАТОВОГО СТЕКЛА

Диагноз Морфологическая основа


Обычная Внутридольковый фиброз
интерстициальная
пневмония
Неспецифическая Инфильтрация альвеолярных перегородок,
интерстициальная внутриальвеолярная клеточная
пневмония инфильтрация, внутридольковый фиброз
Десквамативная Скопление макрофагов в просвете альвеол;
интерстициальная инфильтрация межальвеолярных
пневмония перегородок; внутридольковый фиброз
РБ-ИЗЛ Скопление пигмент-содержащих
альвеолярных макрофагов в просвете
бронхиол и альвеол
Острая Интерстициальный воспалительный
интерстициальная экссудат, отек; диффузное альвеолярное
пневмония повреждение с наличием гиалиновых
мембран
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА СИМПТОМА МАТОВОГО СТЕКЛА

Диагноз Морфологическая основа


Гиперсенситивный Альвеолит, клеточная инфильтрация,
пневмонит целлюлярный бронхиолит,
Криптогення Инфильтрация межальвеолярных
организующаяся перегородок, десквамация клеточного
пневмония эпителия
Эозинофильная Эозинофильная инфильтрация
пневмония
Пневмоцистная Альвеолярные отек и инфильтрация,
пневмония утолщение межальвеолярных перегородок
Саркоидоз Скопление мельчайших гранулем,
альвеолит
Альвеолярный Заполнение альвеол белково-липоидным
протеиноз содержимым
Симптом матового стекла
граница между нормой и патологией

Выдох

Гравитация

Новорожденные и дети

Кардиомегалия и
расположение диафрагмы
Матовое стекло
функциональная гиповентиляция
гравитация

Пневмония?

На спине На животе
Матовое стекло?

Гиперчувствительный
пневмонит, милиарные
центрилобулярные очаги
СИМПТОМ МАТОВОГО СТЕКЛА

Очаговые уплотнения по
типу матового стекла

Перибронхиальные
уплотнения по типу
матового стекла

Долевое
уплотнение по типу
матового стекла
Симптом матового стекла
• Альвеолярный протеиноз
• Альвеолярный отек
• Альвеолярное кровоизлияние
• Вирусная инфекция
• Дерматомиозит/полимиозит
• Десквамативная интерстициальная
пневмония
• Криптогенная организующаяся
пневмония
• Лекарственный пневмонит
• Опухоли
• Острая интерстициальная
пневмония
• Пневмоцистная пневмония
• Ревматоидный артериит
• Респираторный бронхиолит с ИЗЛ
• Синдром Гудпасчера
• Синдром Шегрена

? •


Системная красная волчанка
Склеродермия
Schönlein-Henoch
МАТОВОЕ СТЕКЛО

Острое течение Подострое и хроническое течение

Острая интерстициальная пневмония


Респираторный дистресс-синдром
Отек легких
Легочные геморрагии
Пневмонии (пневмоцистные, вирусные, микоплазма,
бактериальные)
Острая эозинофильная пневмония
Лучевой пневмонит
Острое течение

Диффузное матовое стекло


ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

• Составляют до 9-29% • Грипп ~ 50-60%


от всех
• РСВ ~20-25%
внебольничных
пневмоний, • Аденовирус ~ 10 %
требующих • Парагрипп ~5%
госпитализации у
• Метапневмовирус ~ 5%
взрослых.
de Roux A . Chest 2004; 125:1343–1351.
Lim WS. Thorax 2001; 56:296-301.
Другие
Marston BJ. Arch Int Med 1997; 157:1709-1718.
JenningsLC. Thorax 2008; 63:42-48. – Coronavirus
Diaz A. Chest 2007; 131:779-787.
– Rhinovirus
– Varicella
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ

 Патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани


легкого, преимущественно в стенках альвеол.
 Центрилобулярные очаги и матовое стекло
 Нет очагов с распадом в сравнении с 48.5% невирусными очагами
(P < .0001)
 83% всех вирусных очагом имели размеры < 10 mm (P < .0001)
 58.3% вирусных очагов имели “halo” (P < .0003)
Franquet et al JCAT 2003
ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

 Вирусные пневмонии обычно проявляются в


виде микроочагов (4-10 мм) и участков матового
стекла ± участков консолидации
 не отличаются от M. Pneumoniae
 Присоединение бронхиолита часто приводит к
гиперинфляции и/или воздушным ловушкам

Ettinger NA. Invasive diagnostic approaches to pulmonary infiltrates. Semin Respir Infect 1993; 8: 168–176
Kim AE, et al. Viral Pneumonias in Adults: Radiologic and Pathologic Findings. RadioGraphics 2002; 22:
S137–S149
Вирусные инфекции
Franquet et al JCAT 2003

• Центрилобулярные
очаги и матовое
стекло
• Нет очагов с распадом в
сравнении с 48.5%
невирусными очагами
(P < .0001)
• 83% всех вирусных
очагом имели размеры <
10 mm (P <
.0001)
• 58.3% вирусных очагов
имели “halo” (P < .0003)
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

 Регистрируется при эпидемии гриппа.

Развивается примерно у 10% больных гриппом.

 Инфекционные агенты: вирусы гриппа (типы А и В).

 В клинической картине преобладают признаки токсикоза:


гипертермия, головная боль, ломота в теле, тошнота, рвота.

Летальный исход отмечается при несвоевременной


госпитализации, отягощенном анамнезе преимущественно у лиц
старше 50 лет.

 Характеризуется интерстициальным типом изменений легочной


ткани.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ ПРИ ГРИППЕ

Фаза 1 - сосудистое полнокровие Двустороннее усиление легочного


рисунка, обусловленное
расширением крупных
сосудистых теней.
Фаза 2 – интерстициальный отек На фоне преобладающего
сосудистого компонента
определяется периваскулярный отек
и отек междольковых и
альвеолярных перегородок.
Фаза 3 – альвеолярный отек Характеризуется пропотеванием
форменных элементов крови в
альвеолы. Неравномерное
уплотнение легочной ткани
альвеолярного типа.
Фаза 4 – диффузный альвеолярный Обширное или тотальное
отек уплотнение легочной ткани,
обусловленное отеком.

Респираторная медицина. Руководство. Т.1. 2007г


ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Рентгенологические признаки:

- усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу;


- мелкие очаговые тени малой интенсивности;
- локализация в средних и нижних отделах одного или обоих легких;
- реакция корней легких.
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Рентгенологические признаки:
- крупноочаговая сливная геморрагическая пневмония;
- быстрое развитие патологических изменений в легких;
- поражение легочной ткани не всегда равномерное;
Клиника: кровохарканье, тяжелая ДН и ССН.
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: стадия интерстициального отека
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
стадия диффузного
альвеолярного отека

РНК гриппа А/Н1N1/СА/2009


обнаружено
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Возбудитель: Pneumocystis carinii

Пневмоцистная пневмония – самая


распространенная оппортунистическая инфекция
дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных
больных (встречается в 60-80% случаев).

Риск развития пневмонии увеличивается при


снижении лимфоцитов CD4 ниже 200 (мкл в
степени-1).

Диагностические критерии: наличие возбудителя


в БАЛ. Отсутствие возбудителя в мокроте не
исключает пневмоцистную пневмонию.
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Клиника Рентгенография
 Развивается медленно,  Двухсторонние
постепенно (4 - 8 симметричные
недель) уплотнения легочной
 Одышка, лихорадка, ткани по типу матового
непродуктивный кашель, стекла
иногда озноб, боль в  Преимущественно в
грудной клетке, прикорневых зонах
отделение мокроты.  Диффузные изменения /
 Аускультация обычно преобладание в верхних
патологии не выявляет. или в нижних долях
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония
– ВРКТ
 Двухсторонние симметричные участки уплотнения
по типу матового стекла
 Обычно нет микроочагов
 Диффузные и неравномерные
 На фоне утолщения междолькового и
внутридолькового интерстиция – симптом
«лоскутного одеяла» / “crazy paving” sign
 Другие симптомы: воздушные кисты, участки
консолидации, очаги, пневмоторакс
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

При прогрессировании заболевания изменения приобретают


распространенный альвеолярный характер.
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ

длительное течение может приводить к формированию


воздушных полостей, пневматоцеле, которые являются
причиной спонтанного пневмоторакса.
Отек легких кардиогенный

• Снижение прозрачности / матовое стекло


• Сетчатая деформация легочного рисунка /
ретикулярные изменения
• Перибронхиальный и периваскулярные муфты
• Расширение и нечеткие контуры корней легких
• Линии Керли А и В / септальные линии
• Утолщение междолевой плевры
• Плевральный выпот
Отек легких
Дополнительные
признаки
• Увеличение диаметра
легочных сосудов
• Расширение камер
сердца
• Расширение ВПВ /
сосудистой ножки
сердца
• Жидкость в
плевральной полости
ЛЕГОЧНЫЕ ГЕМОРРАГИИ

Интенсивность участков геморрагической инфильтрации в лучевом


изображении может варьировать от симптома матового стекла до
симптома консолидации.
Распространенность: неравномерная (часто), диффузное.
ОСТРАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Клинические особенности:
-острое начало
- быстрое нарастание симптомов острой дыхательной
недостаточности (в течение 1-5 дней)
- крепитирующие целлофановые хрипы;
- нормальное количество эозинофилов в периферической крови;
- > 25% эозинофилов в БАЛ

Морфологические особенности:
Диффузное геморрагическое поражение альвеол
с инфильтрацией альвеол и интерстиция
эозинофилами.

Дифференциальный диагноз:

острая интерстициальная пневмония;


хроническая эозинофильная пневмония (особенности клинической
картины этих форм пневмонии).
ОСТРАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Рентгенологические признаки:
Интенсивные паренхиматозно-интерстициальные инфильтраты;
Локализация разнообразная, но преимущественно верхние отделы
лёгких
ОСТРАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

• Двустороннее неравномерное уплотнение легочной ткани по типу


матового стекла.
•Часто сочетается с симптомом консолидации.
•Утолщение междольковых перегородок.
•Эозинофилия.
МАТОВОЕ СТЕКЛО

Острое течение Подострое и хроническое течение

Неспецифическая интерстициальная пневмония


Десквамативная интерстициальная пневмония
Респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ
Гиперсенситивный пневмонит

Криптогенная организующаяся пневмония


Обычная интерстициальная пневмония
Хроническая эозинофильная пневмония
Синдром Чардж-Стросс
Саркоидоз
Идиопатические интерстициальные пневмонии
ATS/ERS Statement, 2013

Идиопатические ИП (IIP)

Обычная ИП (UIP) Другие формы идиопатических ИП


= идиопатический
легочный фиброз, ИЛФ
(IPF) Десквамативная ИП Респираторный
(DIP) бронхиолит с ИЗЛ

Нет матового Острая ИП (AIP)


Идиопатическая ОП
организующаяся
стекла пневмония (COP)

Неспецифическая ИП
Лимфоидная ИП (LIP)
(NSIP)

Матовое стекло
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ
ПНЕВМОНИЯ

• Описана в 1994г Katzenstein и Firelli как


самостоятельная форма ИИП

• Распространенность 40 на 100 000

• Средний возраст 55 лет

• Медиана выживаемости 8-13,5 лет

• Патогенез - активация дендритных клеток как


ведущий механизм поддержания аутоиммунного
процесса
Клиническая картина, данные
дополнительных методов обследования

• Одышка (100%)
• Кашель (60%)
• Субфебрильная лихорадка (30%)
• Барабанные палочки/часовые стекла (40%)
• Двухсторонняя инспираторная крепитация (80%)
• Повышение СОЭ
• Нарушение вентиляции по рестриктивному
типу(92%), по обструктивному типу (42%)
• Снижение диффузионной способности легких по
СО (DLco)
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ОСОБЕННОСТИ:

1) Вариабельное интерстициальное
воспаление и фиброз
2) Однородность данных
изменений в биоптате
3) Фибротические фокусы
очень редки или отсутствуют
4) Редко развивается «сотовое легкое»
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Рентгенологические
симптомы:

-понижение прозрачности
легочной ткани в
периферических и
базальных отделах в
сочетании с ретикулярными
изменениями;

- у 15% пациентов
отсутствуют изменения на
рентгенограммах
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Субплевральная, относительно симметричная локализация патологических изменений.


НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
1) Двухсторонние изменения
по типу «матового стекла»

2) Ретикулярные изменения
в нижних отделах легких

3) Тракционные бронхоэктазы

Чувствительность 70-78%
Специфичность 63-64%
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Десквамативная
интерстициальная пневмония

Впервые описана в 1965 г Liebow


Средний возраст 40 лет
Более 90% - курильщики

Подобная гистологическая картина встречается:


- у детей с мутацией гена, кодирующего протеин сурфактанта С,
- при системных заболеваниях соединительной ткани,
- гиперсенситивном пневмоните
Клиническая картина

 Одышка (87%)
 Малопродуктивный кашель (43%)
 Крепитация (57%)
 Барабанные палочки (25%)
 Лабораторные показатели без особенностей
 Рестриктивные изменения (30%), обструктивные
изменения (15%), нет изменений (20%)
 Снижение диффузионной способности легких (35%)
ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ОСОБЕННОСТИ:
1. Скопление большого количества
макрофагов в просвете альвеол.
2. Минимальная инфильтрация
межальвеолярных перегородок.
3. Незначительная выраженность
легочного фиброза.
4. Равномерное распространение
патологических изменений на всем
протяжении легких.
ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Рентгенологические
симптомы:

Двухсторонние изменения
по типу «матового стекла»
преимущественно в
средних и нижних отделах.

Негрубые ретикулярные
изменения в кортикальных
отделах.

Нормальный объем легких


у 70%.
ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Локализация – преимущественно периферические и нижние отделы легких


ДЕСКВАМАТИВНАЯ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

- понижение прозрачности легочной ткани по


типу матового стекла
- нормальный объем легких у 70%
Респираторный бронхиолит,
ассоциированный с интерстициальным
заболеванием легких(РБ-ИЗЛ)

• Впервые описана в 1987г Mayers


• Средний возраст 35 лет
• Заболевание ассоциировано с курением
• 7-летняя выживаемость 75%
• По некоторым данным рассматривается как
вариант ДИП с пятнистым ( а не диффузным)
поражением легочной паренхимы, с
локализацией в перибронхиальных отделах
Клиническая картина
• Одышка (77%)
• Кашель (77%)
• Продукция мокроты (27%)
• Крепитация (42%)
• Барабанные палочки (25%)
• Лабораторные показатели без особенностей
• Рестриктивные изменения (50%), обструктивные
изменения (30%), нет изменений (10%)
• Снижение диффузионной способности легких
(10%)
Морфологическая картина –
респираторный бронхиолит

1) Скопление альвеолярных
макрофагов в просвете
бронхиол и альвеол

2) Утолщение альвеолярных
перегородок вокруг бронхиол

3) Минимальное воспаление и
фиброз
Респираторный бронхиолит, ассоциированный с
интерстициальным заболеванием легких(РБ-ИЗЛ)

Локализация: преимущественно верхние доли


Респираторный бронхиолит,
ассоциированный с интерстициальным
заболеванием легких(РБ-ИЗЛ)

1) Центрилобулярные узелки

2) Очаги «матового стекла»

3) Локализация изменений
в верхних отделах легких
Респираторный бронхиолит,
ассоциированный с
интерстициальным
заболеванием легких(РБ-ИЗЛ)
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ

Синонимы: экзогенный аллергический альвеолит, ингаляционная


пневмопатия, диффузная интерстициальная пневмония,
интерстициальный гранулематозный пневмонит.

Определение:
Аллергическая реакция легочной ткани , возникающая в
ответ на ингаляцию разнообразных антигенов,
содержащихся в органической пыли.

Возможные антигены:
бактерии, грибы, белки животного и растительного
происхождения, лекарственные препараты.
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ

ОСТРАЯ ФАЗА

 острое начало (через 4-6 часов после вдыхания аллергена)

 клинические симптомы:
- повышение температуры тела
- одышка, кашель

 рентгенологические признаки:
- изменения на рентгенограммах могут отсутствовать
- двустороннее уплотнение легочной ткани различной
интенсивности в средних и нижних отделах легких
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ острая фаза
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ острая фаза
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ острая фаза
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ острая фаза

КТ семиотика:
множественные центрилобулярные очаги низкой плотности, с
нечеткими расплывчатыми контурами, по типу матового стекла
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ острая фаза

полный регресс патологических изменений в легких


при КТ исследовании через 3 месяца
САРКОИДОЗ

-Редкое проявление саркоидоза, обусловленное слиянием


мелких множественных перилимфатических очагов.
-Диффузное или неравномерное распространение.
-Сочетается с двусторонней лимфаденопатией.
IASLC/ATS/ERS классификация
аденокарциномы
• Преинвазивные процессы
– Атипичная аденоматозная гиперплазия
(Atypical Adenomatous Hyperplasia, AAH)
– Аденокарцинома in situ (в прошлом БАР)
• немуцинозная
• муцинозная
• Минимально инвазивная аденокарцинома
• Инвазивная аденокарцинома

NYC/MSKCC; March 12/13, 2009


БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК (БАР)

Высокодифференцированная аденокарцинома.

Возникает из эпителия бронхиол и альвеоцитов.

Отличается «стелющимся» ростом клеток


опухоли путем постепенного контактного
заполнения бронхиол и альвеол.

Существенно не разрушает гистоархитектонику


предшествующей легочной ткани.

Характеризуется постепенным началом.

Клиническая картина: кашель, бронхорея, одышка.


Трудности клинико-рентгенологической
диагностики БАР обусловлены:

Отсутствие патогномоничных симптомов.

Скудность клинических проявлений на ранних


стадиях заболевания.

Многообразие рентгено-анатомических форм.


Аденокарцинома – локальные
изменения

(БАР: нет стромы, нет инвазии сосудов и плевры)


Аденокарцинома – диффузные
изменения

Аденокарцинома с поверхностным ростом, «пневмониеподобная» форма


МАТОВОЕ СТЕКЛО

В СОЧЕТАНИИ С БЕЗ РЕТИКУЛЯРНЫХ


РЕТИКУЛЯРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЙ
ИЗМЕНЕНИЯМИ

неравномерное диффузное очаговое

Гиперсенситивный Гиперсенситивный
пневмонит пневмонит
Интерстициальные пневмонии Пневмоцистная пневмония Отек легких
Гиперсенситивный пневмонит CMV Альвеолярные
Альвеолярный протеиноз Отек легких, РДС геморрагии
Эозинофильная пневмония Альвеолярные геморрагии CMV
Интерстициальные
пневмонии
МАТОВОЕ СТЕКЛО

В СОЧЕТАНИИ С БЕЗ РЕТИКУЛЯРНЫХ


РЕТИКУЛЯРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЙ
ИЗМЕНЕНИЯМИ

СОТОВОЕ ЛЕГКОЕ УТОЛЩЕНИЕ


ФИБРОЗ ВНУТРИДОЛЬКОВОГО
ИНТЕРСТИЦИЯ

ДД СОТОВОГО ЛЕГКОГО ДД «crazy-paving»


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СИМПТОМА “CRAZY-PAVING”
«CRAZY-PAVING»: определение

Уплотнение легочной ткани по


типу матового стекла в
сочетании с ретикулярными
изменениями, обусловленными
утолщением внутридольковых
септ.

Hansell DM et al. Fleischner Society: Glossary of terms


for Thoracic Imaging. Radiology, 2008
«CRAZY-PAVING»

Острое течение Подострое и хроническое течение

Острая интерстициальная пневмония


Респираторный дистресс-синдром
Отек легких
Легочные геморрагии

Пневмонии (пневмоцистные, вирусные, микоплазма,


бактериальные)
Острая эозинофильная пневмония
Лучевой пневмонит
Кровоизлияние / кровотечение

PCP пневомния
«CRAZY-PAVING»

Острое течение Подострое и хроническое течение

Альвеолярный протеиноз
Бронхиоло-альвеолярный рак (пневмониеподобная ,
диффузная формы)

Криптогенная организующаяся пневмония


Неспецифическая интерстициальная пневмония
Обычная интерстициальная пневмония
Гиперсенситивный пневмонит
Хроническая эозинофильная пневмония
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

 Редкое заболевание неизвестной этиологии,


характеризующееся накоплением в альвеолах белково-
липоидного вещества.

 развивается у лиц молодого и среднего возраста

 клинические симптомы медленно прогрессирующая одышка,


кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетке

 морфологические проявления:
альвеолы и бронхиолы заполнены
гомогенной эозинофильной массой
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

Рентгенологические признаки:
двусторонние участки неравномерного уплотнения легочной ткани
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

КТ признаки:
- двусторонние участки матового стекла или консолидации
- утолщение междольковых перегородок
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

КТ признаки:
неравномерное («географическое») распределение патологических
изменений в легочной паренхиме
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

До БАЛ После БАЛ

- двусторонние участки уплотнения по типу матового стекла с


наличием утолщенных внутридольковых септ
- неравномерное («географическое») распределение
патологических изменений в легочной паренхиме

Наблюдение проф. Амосова В.И.


ПНЕВМОНИЕПОДОБНАЯ ФОРМА БАР

Сегментарное или долевое уплотнение.


Нечеткие контуры.
Нормальные размеры пораженной части легкого.
Ячеистая структура уплотнения.
ПНЕВМОНИЕПОДОБНАЯ ФОРМА БАР

Сегментарное или долевое уплотнение.

Нечеткие контуры.

Нормальные размеры пораженной части


легкого.

Ячеистая структура уплотнения.

Дифференциальный диагноз:
- пневмония, туберкулез (отсутствие клинических симптомов
заболевания);
- постпневмонический пневмосклероз (отсутствие признаков
фиброза – бронхоэктазов, локальной эмфиземы, уменьшения объема
пораженного участка).
Мозаичная картина
• Mosaic pattern (англ.,: пример, образец,
рисунок, узор) – мозаичная картина,
мозаичный вид

• Mosaic attenuation (англ., ослабление


затухание) – мозаичное ослабление
Определение
Мозаичная плотность:

• Симптом, выявляемый при ВРКТ

• Характеризуется неравномерной плотностью


легочной ткани в виде чередования участков
повышенной и пониженной плотности.

• Чередование светло серых и темно серых


(черных) участков
Причины
• Диффузные инфильтративные заболевания
легких / ИЗЛ
• Обструктивные заболевания / болезни
мелких дыхательных путей / ХОБЛ
• Сосудистые заболевания с вовлечением
малого круга кровообращения
Мозаичная картина
Оценка размеров сосудов в участках повышенной
воздушности
Уменьшение размером сосудов в участках Сосуды нормальных размеров в
повышенной плотности участках повышенной воздушности
Мозаичная перфузия / Mosaic Perfusion

Заболевания сосудов Заболевания бронхов Матовое стекло / GGO


Хроническая ТЭ (ОБ, Бронхоэктазы)
СИМПТОМ КОНСОЛИДАЦИИ (consolidation)

Морфологическая основа симптома:

заполнение альвеол патологическим содержимым


( жидкость, клеточные элементы, кровь, фиброзная ткань).
СИМПТОМ КОНСОЛИДАЦИИ: определение

Безвоздушные участки легочной ткани в структуре


которых могут быть видны просветы крупных бронхов.
СИМПТОМ КОНСОЛИДАЦИИ: распространенность

субплевральное

очаговое

лобарное
СИМПТОМ КОНСОЛИДАЦИИ

долевое диффузное субплевральное очаговое

Пневмония Пневмония Эозинофильная Эозинофильная


БАР БАР пневмония; пневмония;
КОИП ОРДС КОИП КОИП
Ателектаз ОИП Инфаркт БАР
Отек легких Бронхопневмония
Альвеолярные
геморрагии
СИМПТОМ КОНСОЛИДАЦИИ: структура

Воздушная однородная неоднородная


бронхограмма

Пневмония Ателектаз Воспалительная


Отек легких ВООР инфильтрация
Альвеолярные геморрагии Туберкулезный Цирроз
ОРДС, ОИП инфильтрат
Инфаркт
КОНСОЛИДАЦИЯ

Острое течение Подострое и хроническое течение

Пневмония (бактериальная, пневмоцистная, реже


– микоплазма)
Острая интерстициальная пневмония
Респираторный дистресс-синдром
Отек легких
Легочные геморрагии
Острая эозинофильная пневмония
Инфаркт
Ателектаз
ПНЕВМОНИИ

- Диффузное, неравномерное,
лобулярное, очаговое уплотнение
(зависит от микроорганизма).

- Характерный признак пневмонии –


«воздушная бронхография»)
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ ПРОПИТЫВАНИЕ

различной распространенности
участки уплотнения легочной
паренхимы, соответствующие
геморрагическому альвеолиту
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

•Характерный признак.

•Неравномерное или диффузное уплотнение.


АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диффузное уплотнение легочной ткани, обычно в центральных отделах.

Наличие других признаков ЛЖ недостаточности.


КОНСОЛИДАЦИЯ

Острое течение Подострое и хроническое течение

Криптогенная организующаяся пневмония


Хроническая эозинофильная пневмония
Синдром Чардж-Стросс
Бронхиоло-альвеолярный рак (дифузная или
пневмониеподобная формы)
Лимфомы

Неспецифическая интерстициальная пневмония


Обычная интерстициальная пневмония
Гиперсенситивный пневмонит
Саркоидоз
Криптогенная организующаяся пневмония
(COP, BOOP)
Определение: диффузное заболевание легких, характеризующееся
избыточной пролиферацией гранулематозной ткани в альвеолярных
ходах и альвеолах и умерено выраженным интерстициальным
воспалением

Reynolds H & Hansell DM. Clinical Radiology, 2000


КОП – типичный пациент
• Средний возраст 55 лет; М = Ж
• Умеренная одышка, кашель, лихорадка в течение
нескольких недель
• Респираторная инфекция и антибактериальная
терапия обычно предшествуют симптомам
• Нет связи с курением, чаще больные не курят
• Большинство выздоравливают после терапии
кортикостероидами, часто рецидивы заболевания в
течение 3-х месяцев

Сordier JF. Organising pneumonia. Thorax 2000; 55:318–328; Cordier JF, et al. Chest 1989;96:999–1004;
Lazor R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:571–577.
Клиническая картина напоминает
бактериальную пневмонию

• Кашель (90%)
• Одышка при физической нагрузке (80%)
• Лихорадка (60%)
• Слабость, снижение массы тела (50%)
• Конечно-инспираторная крепитация (75%)
• «Барабанные палочки» не характерны
Дополнительные методы
обследования

• Лейкоцитоз периферической крови (50%)

• Повышение СОЭ и СРБ (70-80%)

• Умеренные рестриктивные изменения

• Бронхообструктивные изменения (20%)

• Выраженное снижение диффузионной


способности легких (DLco), гипоксемия (80%)
Морфологическая картина –
организующаяся пневмония

1) Легочная архитектоника сохранена

2) Пятнистое распространение
полиповидной грануляционной ткани
в дистальных воздухоносных путях

3) Изменения альвеол преобладают


над изменениями бронхиол
Криптогенная организующаяся пневмония
Криптогенная организующаяся пневмония

Локализация: периферическая, перибронхиальная, преимущественно


нижние доли
Организующаяся
пневмония
ВРКТ признаки
• Двухсторонние участки “GGO”
(100%)
• Двухсторонние участки
консолидации (71%)
• Хаотичные линии (29%)
• Расширение бронхов (71%)
• Симптом обратного ободка
(reverse halo sign)

Oikonomou A et al. Eur Radiol, 2002


ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ
(острая и хроническая эозинофильная пневмония, идиопатический
гиперэозинофильный синдром, синдром Чардж-Стросс).

•ОЭП, ИГЭС – диффузное


уплотнение.
•ХЭП, СЧС – неравномерное или
очаговое уплотнение,
преимущественно субплевральная
локализация.
•Эозинофилия.
СИНДРОМ Churg-Strauss
(аллергический гранулематозный ангиит)

Двусторонние легочные инфильтраты,


морфологической основой которых
является эозинофильная пневмония.
Инфильтраты располагаются
преимущественно в периферических
отделах легких, могут иметь различные
размеры и форму.
СИНДРОМ Churg-Strauss
(аллергический гранулематозный ангиит)

18 декабря 2000 г 4 января 2001 г


ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОВ

Утолщение стенок бронхов за счет эозинофильной инфильтрации.

Расширение просветов бронхов и заполнение их содержимым.


САРКОИДОЗ

•Обычно при хроническом


рецидивирующем течении.
•Острое течение – альвеолярный
саркоид.
•Сочетается с перилимфатическими
очагами или медиастинальной
лимфаденопатией.
АТЕЛЕКТАЗ

Ателектаз – уменьшенная в объеме, безвоздушная анатомическая


часть легкого.

Вид ателектаза Причина


Обтурационный Нарушение проходимости
(обтурации) соответствующего
бронха
Компрессионный (коллапс) Сдавление легочной ткани извне
(жидкостью или воздухом в
плевральной полости)

Рубцовый (фиброателектаз) Замещение легочной паренхимы


фиброзной тканью

Адгезивный Потеря сурфактанта


АТЕЛЕКТАЗ: КТ признаки

КТ признаки:
- значительное уменьшение объема пораженного участка легкого;
- равномерное уплотнение пораженного участка легкого;
- чем значительнее степень уменьшения объема, тем больше доля смещается к средостению;
- четкая наружная граница доли образована междолевой плеврой.
ФИБРОАТЕЛЕКТАЗ
(ателектатический пневмосклероз)

• значительное уменьшение объема пораженного участка легкого;


• неравномерное уплотнение пораженных сегментов;
• сближенные и деформированные бронхи;
• частая локализация – средняя доля.
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО

участок уплотнения легочной ткани, расположенный в субплевральных


отделах легких и широким основанием прилежащий к висцеральной плевре;

форма инфаркта соответствует определенной анатомической части легкого;

типичная локализация: нижняя доля, аксиллярные субсегменты верхних


долей, средняя доля, язычковые сегменты.
С П А С И Б О ЗА В Н И М А Н И Е