Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ироф. н. н. глвндкий
ПАРКОМ ВДР А В С С С Р
МЕДГПЗ
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1 942
И5--. Проф. Н. Н. САВИЦКИЙ
С 133
N ИЗДАНИЕ ТРЕТЬЕ
танка. 44
НАРКОМЗДРАВ СССР
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ • ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1941
/)л
г.\ Ц0
и г.
'Л
(Ѵ^
Редактор Огней А В.
Общая часть
Специальная часть
1* 3
Стр.
Изменения со стороны форменных элементов крови 91
Состояние выделительного аппарата 95
Осложнения при токсическом поражении дыхательного аппарата 96
Исходы отравлений 97
Лечебная помощь при отравлении ядами удушающей группы ... 101
Общие мероприятия —.
Комбинированное лечение
. 118
Кислородная терапия 119
Сердечные средства 136
Оказание лечебной помощи при сером типе аноксемии . . 138
Общий режим отравленного удушающими веществами . . —
4
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
ВВЕДЕНИЕ
6
своего содержания. Можно говорить о промышленной токсико-
логии, токсикологии веществ, боевое применение, и,
имеющих
наконец, о химических агентах, имеющих практическое примене-
ние в медицине. Провести резкую границу между этими разде-
лами очень трудно, и, возможно, прав Штаркенштейн, объеди-
няя все научные исследования этого направления в отдел при-
кладной фармакологии. Но в основном такой уклон преследует
цель изучения фармакодинамических и биохимических свойств
того или иного яда. Господствующим здесь, естественно, является
метод фармакологический. Данные, получаемые при таком под-
ходе, чрезвычайно важны для клиники и клинициста, но без
соответствующего клинического опыта и наблюдения они все же
недостаточны практического врача, оказывающего лечебную
для
помощь. Под термином врач-токсиколог может подразумеваться
специалист-фармаколог, занимающийся вопросами боевых или
7
как это имеет место в практике промышленных интоксикаций
мирного времени, очень часто приходится сталкиваться с пораже-
ниями, одновременно наносимыми различными ядовитыми аген-
тами; нередко отравление может комбинироваться с травмати-
ческим повреждением ранением. В отношении раны, одновре-
—
9-
Особенности этого раздела зии ^епегиз
раздела патологии как
(Штаркенштейн) могут рассматриваться зрения искус-
с точки
ственности самого действующего агента искусственности этио-
—
реакцию.
При воех обстоятельствах эти две реакции всегда имеют место,
но одна ив них нередко может превалировать или во всяком
случае преимущественно фиксирует наше внимание, определяя
клиническую картину заболевания, например эндокардит, брюш-
ной тиф, фурункулез, кожное поражение ипритом.
Местная реакция тканей, с которой нам приходится сталки-
ваться при воздействии на них химических агентов, в частности,
БОВ, всегда протекает по типу обычных, хорошо изученных
экссудативных воспалительно-некротических реакций: катарраль-
ного, фибринозного или гнойного воспаления. Особенности в раз-
витии и течении каждого из этих основных видов воспаления
зо определяются особенностями химического агента ана-
многом
логично тому, как это имеет место в отношении ряда естествен-
ных болезнетворных факторов, скажем, бактериального проис-
хождения.
Общая реакция, или, как это часто имеет место в отношении
химических агентов, резорбтивное их действие, в конечном итоге
также сводится к нарушению клеточного или тканевого метабо-
лизма. Нарушения клеточного метаболизма, которые имеют место
при естественных болезнетворных агентах, весьма разнообразны
и еще очень мало изучены. Что касается ядов химической группы,
в частности,некоторых из группы БОВ, как, например, окиси
'углерода или соединений циана, то во многих случаях механизм
нарушений клеточного метабфливма оказывается гораздо проще
и лучше поддается изучению. При ряде интоксикаций в основе
нарушений клеточного метаболи-зма лежит кислородное голода-
ние — в результате недостаточного насыщения крови кислородом
возникает аноксемия или, вернее, гипоксемия и, вследствие недо-
статочного содержания его в тканях, аноксия или гипоксия.
—
10
не ограничивается только местным повреждением кожных покро-
вов. Кожа есть лишь своеобразный, но не исключительный путь
для проникновения в организм этой группы веществ. При попа-
дании на кожу веществ кожнонарывного действия всегда имеет
место не только повреждение кожных покровов, но и обще-
резорбтивный эффект.
и
Логовский, изучая
ядовитое действие наркотиков жирного ряда
на изолированном сердце, показал, что нарушений в деятельности
сердца не удается отметить до тех пор, пока концентрация нар-
котика в питательной жидкости не будет доведена до некото-
рого свойственного данному веществу предела порога. При
—
фактор времени.
Это обстоятельство, а также ряд других фактов дали основа-
ние Генбнеру разделить все яды на две группы: 1) яды, действие
которых не связано с временем воздействия, но почти исклю-
чительно зависит от концентрации [С] С-ОШе, и 2) яды, дей-
—
12
трации, при нестойких, быстро гидролизующихся ядах мы стал-
киваемся с явлением накопления — кумуляцией — повреждений.
Следовательно, в кумулятивных свойств ядовитых
отношении
веществ мы различать явления материальной ку-
должны
муляции, связанной с фактическим накоплением яда в орга-
низме, и явления функциональной кумуляции нако- —
13
Они все могут быть отнесены к С^-ядам. Отсюда Габером для
выражения степени токсичности различных ОВ и возможности
сравнения ядовитого их действия предложено простое соотно-
шение. По Габеру, величина 1^', при минимальном значении которой
всегда наступает смерть, для функционально кумулирующих
ядов равна^ вернее пропорциональна, произведению концентра-
ции яда С в окружающей среде на время действия и:
\Ѵ=Си (или ]Ѵ = КСи).
Так, безразлично, действует ли данный яд в концентрации
30 мг в течение 15 минут (Й^) или в количестве 15 мг в течение
30 минут (^х): ѴУ = 450.
— В обоих случаях мы получим смер-
тельный исход. Числом 450 будет характеризоваться токсичность
ОВ. Так, ѴР для фосгена 450, для хлора
— 7500, т. е. фосген
—
14
25 раз больше, чем для человека. Смертельная доза морфия для
кролика примерно равна 0,3 0,4 г на 1 кг, для человека
— —
15
чиво и практически важно,перечисленные выше факторы
но
индивидуальной чувствительности и реактивности чрезвычайно
усложняют соотношения. Какие бы усовершенствования мы ни
вводили в формулу Габера, при современном уровне наших био-
логических знаний формула должна в большей или меньшей
степени грешить механицизмом, так как при построении ее мы
имеем возможность учесть почти исключительно внешние фак-
торы. Поэтому для грубого сравнения ядовитости различных ОВ,
ввиду столь же малой удовлетворительности более сложных фор-
мул, можно ограничиться применением простейшего выражения,
предложенного Габером, памятуя, однако, о его механистичности
и односторонности.
16
предела. Введение в молекулу нитро- и нитрозогрупп иногда со-
общает веществу свойства образовывать из гемоглобина эритро-
цитов метгемоглобин. Токсические свойства веществ значительно
изменяются с введением в молекулу металлоидов мышьяка, —
18
КЛАССИФИКАЦИЯ БОВ
Меняющаяся тактическая обстановка, многообразие методов
и способов применения отравляющих веществ и различные про-
изводственные возможности страны делают необходимым для
боевых целей пользоваться целым рядом ОВ и нередко в смеси
друг с другом. Количество ядов, получивших боевое применение,
исчисляется несколькими десятками. Это требует для их изуче-
ния и применения определенной систематизации.
20
шенно неузнаваемой: трава пожелтела, листьяна деревьях свер-
21
По отношению к общему численному составу армии процент
пораженных ОВ по данным того же автора выражается следую-
щими цифрами:
Таблица 1
Процент пораженных по
отношению к общему чис-
ленному составу армии
Год Примечание. Цифры за
22
давших. В госпиталь № 8 всего принято 158 пострадавших, они
были более тяжелыми по сравнению с контингентом поступивших
в госпиталь № 7. Основные симптомы, которые наблюдались у
пораженных, были следующие: заболевания начинались явлениями
со стороны глаз острая боль; в ряде случаев кожные поражения
—
Таблица 2
23
Я думаю, что эти краткие выдержки из донесений медицин-
ского инспектора санитарной службы американского экспедицион-
ного корпуса представляют большой интерес, так как довольно
наглядно рисуют обстановку отдельных эпизодов. К сожалению,
они совершенно не содержат указаний на количество, характер
и течение поражений осколками химических снарядов. Такие по-
ражения при столь интенсивном обстреле, несомненно, имели
место. Отсутствие упоминания о них, возможно, объясняется еще
весьма малой осведомленностью врачей того времени о такого
рода поражениях.
На недостаточную подготовку врачебного персонала, на не-
знакомство с клиникой поражений ОВ указывается в ряде до-
несений того периода, и, между прочим, сами же американцы
отмечают, что их статистические данные о смертности от отрав-
лений БОВ дают неверные и преуменьшенные цифры, так как
сплошь и рядом под диагнозом интоксикации шли самые разно-
образные банальные формы заболеваний — грипп. н т. п.
Наибольшие затруднения для решения представляет вопрос
о проценте дмертельных исходов при поражениях БОВ. Боль-
шинство статистик дает очень противоречивые и, несомненно,
преуменьшенные данные. Так, по приводимым ни:хе американ-
ским данным (табл. 3, 4, 5, 6 и 7), относящимся к наиболее
точно разработанным материалам американского экспедиционного
корпуса, учитывается смертность только среди госпитализиро-
ванных, которая в среднем по этим данным была равна 1,7 0 /о.
Кроме того, цифра эта, по мнению самих же авторов, является
преуменьшенной (см. выше). Сопоставление этих преуменьшен-
ных цифр смертности при поражениях БОВ с цифрами смерт-
ности от ранений, которая, по большинству авторов, равнялась
25% всех раненых, все же дало повод некоторым буржуазным
авторам говорить о „гуманности химического оружия".
Несомненно, что смертность от поражений БОВ давала весьма
изменчивые цифры в зависимости от целого ряда условий. Ос-
новными моментами, определявшими исходы поражений, были
состояние газовой дисциплины, организация противохимической
службы и организация лечебной помощи пострадавшим и эва-
куация пораженных. Беря среднее из различных статистик раз-
личных авиторов, все же можно сказать, что наименьшая смерт-
ность была в германской и наибольшая в русской и итальянской
армиях. В этом, несомненно, получили свое отражение дефекты
в организации указанных служб. По данным иностранных авто-
ров (Вирт), смертность в среднем исчисляется в 6,7%, колеблясь
в различные периоды от 3 до 15 —20%. По данным русских ав-
торов (Игнатовский), смертность среди отравленных, находив-
шихся в госпиталях, достигала 4% и выражалась цифрой 22%
по отношению к- общему числу всех пораженных БОВ. Бурденко,
в зависимости от обстоятельств, дает цифры от 2,4 до 13,7%
смертности. Глинчиков приводит следующие статистические дан-
ные смертности от ОВ на западном фронте за 1916 г. ; первая
24
газовая атака дала 17,2% смертельных исходов, вторая — 15,1 0 /о>
третья — 17, 9%.
четвертая 26,3 0 /о. После снабжения армии про-
—
Таблица 3
Таблица 4
25
Таблица 5
А Б
Таблица 6
Число Процент
Характер газовых атак
случаев к общему числу
Всего. . . 546
Таблица 7
Ближайшая причина смерти при поражениях различными ОВ
Г р у и п ь
смерть
Причины смерти смерть смерть Всего
в первые
на 10— в разные
24-48
12-й день сроки
часов
Асфиксия от ОВ 27 6 0 33
Трахеобронхнт и пневмония 0 377 63 440
Эмпиема 0 1 2 3
Гангрена легких 0 1 .2 3
Септицемия и пиемия 0 1 0 1
0 8 2 10
26
и р у п п ь
смерть
Причины смерти смерть смерть Всего
в первые
на 10 — в разные
24—48
12-й день сроки
часов
Дифтерия 0 0 2 2
Огнестрельные раны 0 0 14 14
Лобарная пневмония 0 0 8 8
Цереброспинальный менингит 0 0 7 7
0 0 2 2
Простые формы менингита 0 0 1 1
Абсцесс легкого 0 0 1 1
Анемия первичная 0 0 1 1
Острый милиарный туберкулез . . 0 0 2 2
Туберкулез легких 0 0 5 5
Легочная эмболия 0 0 1 1
Тифоид 0 0 1 1
Абсцесс печен« 0 0 1 1 •
Инфекционная желтуха 0 0 1 1
Сложный перелом черепа 0 0 1 1
Аневризма 0 0 1 1
Туберкулез диссеминированный .... 0 0 1 1
дания, что дало повод назвать эти яды группой веществ уду-
шающего действия. Большинство авторов считает этот русский
термин не вполне удачным. Дотребанд называет яды этой группы
аноксемическими. Аноксемия, точнее гипоксемия — недостаток кис-
лорода —кислородное голодание, ближе отвечает одному из веду-
щих симптомов поражений ОВ удушающей группы. Но кислородное
голодание может возникать и в результате других процессов, на-
пример, нарушения транспорта кислорода вследствие качествен-
ных изменений крови (кровопотери, отравление СО). Поэтому без-
оговорочное название ОВ этой группы аноксемическими ядами было
бы тоже неправильно. Точнее всего было бы назвать эти яды
отравляющими веществами, вызывающими легочную аноксемию, —
ности хлор в газообразном виде или в виде тех или иных соеди-
нений, могущих выделять его в свободном состоянии, находит
широкое применение в самых разнообразных производствах.
Поэтому отравления хлором встречаются и в мирной обстановке.
28
Случайные отравления хлором нередко наблюдаются при
небрежной работе с хлорной известью, которая широко исполь-
зуется для дезинфекции конюшен, уборных и т. п. Количество
свободного хлора, которое образуется при этих условиях, бывает
невелико и часто почти не ощущается работающими. Но так как
работа ведется в закрытых помещениях и часто весьма продолжи-
тельное время, то интоксикация все же возникает, хотя обычно
в легкой форме.
Фосген тоже имеет довольно широкое распространение в анили-
новокрасочном и парфюмерном производствах. Хлорпикрин ши-
роко употребляется в мирное время в целях дезинсекции и борьбы
с грызунами. Одновременно с этим в мирной обстановке встре-
чаются при различных производствах окислы азота. Кроме того,
они выделяются в значительном количестве при горении нитро-
целлюлозы и бездымного пороха. Окислы азота действуют во
многом аналогично перечисленным представителям удушающих
веществ. Хотя хлор и окислы азота не могут рассматриваться
как боевого значения, однако изучение клинической картины
яды
и патогенеза отравления этими веществами в сопоставлении
с удушающими БОВ во многом позволяет нам углубить наши
представления о механизме действия ядов этой группы. Целый
ряд патологических процессов, которые возникают в животном
и человеческом организме при воздействии одним из этих главных
представителей удушающих веществ, имеет очень много общего.
Но вместе с тем как в отношении клинической картины поражения,
его развития и течения, так и в патоморфологических и функцио-
нальных нарушениях каждое из этих веществ обладает рядом
важных особенностей. Сравнительное изучениеиэтих особенностей
позволяет нам глубже проникнуть в понимание патогенеза инто-
ксикации и правильнее подойти к диагностике и лечению пора-
жений.
Для понимания ряда клинических симптомов поражения и то-
ксидинамики процесса необходимо знакомство с некоторыми
химическими особенностями веществ разбираемой группы. Прежде
чем перейти к изложению клиники поражений, на кратком изло-
жении этой стороны вопроса мы сейчас и остановимся.
Хлор — газв 2,5 раза тяжелее воздуха, зеленовато-
почти
желтого удушливого запаха. Легко сгущается в жидкость
цвета,
и в таком виде обычно и хранится в стальных баллонах. Легко
растворяется в различных органических растворителях. С водой
частично входит в реакцию с образованием соляной и хлорнова-
тистой кислот. Последняя легко разлагается, отщепляя кислород.
Этой реакцией объясняется действие хлора как энергичного
окислителя.
Фосген, СОС1 2, хлорангидрид угольной кислоты. Жидкость,
—
кипящая при -|- 8,2°. Пары фосгена в 3,5 раза тяжелее воздуха.
Обладает неприятным запахом, который сравнивают с запахом
гнилого сена. Менее реактивен, чем хлор. При соприкосновении
с влагой воздуха дымит вследствие образования соляной кислоты,
29
водой быстро гидролизуется с образованием соляной кислоты
и углекислоты;
соси 3 + н 3о = со а + 2на.
Таблица 8
Название вещества Си
30
В абсолютных цифрах, по данным Флюри и Зерника, можно
дать следующее сопоставление физиологического действия хлора
и фосгена (табл. 9).
Таблица 9
Концентрация
Хлор Фосген
в мг на 1 л
Таблица 10
По Борсту По Гроллю
Продолжительность Л*
количе- количе-
жизни в днях в % в %
ство ство
До 1 59 53,1 61 58,0
1- 2 • 25 22,5 25 23,8
2—2,.! 11 10,0 11 10,5
3-5 6 5,4 — —
5—9 6 5,4 , — —
9—10 . • 1 0.9 — —
4 недели 1 0,9
81
в табл. 9, могут дать некоторые ориентировочные предпосылки
при оценке анамнестических данных больного для суждения
о степени и возможных последствиях пребывания пострадавшего
в отравленной атмосфере.
Отравление веществами удушающей группы протекает очень
бурно, и наибольшая смертность наблюдается в первые двое
суток после интоксикации (табл. 10).
По данным русских авторов (Игнатовский, Глинчиков), мак-
симальная смертность наблюдалась на вторые сутки. Второй
подъем смертности Глинчиков,
кроме того, отмечает в конце
первой недели поражения.
после
Такое же распределение сроков смертности сохраняется и в
опытах на животных, отравленных хлором и дифосгеном (Вайль)
(табл. 11).
Таблица И
Отношение количества
погибших животных к
Продолжитель-
общему числу секций
ность жизни после
в «/о
затравки в днях
дифосген хлор
1 • 72 28
2 • 11 27
6 14
3 6
5 2 10
6 1 5
2 4
8 — 10 и больше . 3 6
32
ся руками разорвать воротник одежды. Движения вскоре стано-
вятся судорожными и некоординированными, сознание теряется,
лицо и конечности покрываются холодным потом, пульс становит-
ся частым, затем нитевидным. Иногда может наблюдаться непро-
извольное мочеотделение и дефекация. В таком состоянии в тече-
ние короткого времени, исчисляемого минутами, может
очень
наступить смерть. К счастью, такие формы встречаются редко.
Этот исход многими приписывается механическому удушению
вследствие рефлекторного спазма голосовой щели. Несомненно,
смерть в этих случаях имеет рефлекторное происхождение, однако
механизм ее, как мы увидим далее, значительно сложнее. Пато-
логоанатомически при этих видах рефлекторной смерти никаких
особых изменений на трупе не обнаруживается.
Быстрая смерть при высоких концентрациях хлора может
иметь и другой механизм. Рефлекторная остановка дыхания мо-
жет быть относительно непродолжительной.
Это наблюдается
чаще в тех случаях, когда отравляющее вещество успело уже при
первом вдохе проникнуть глубоко в легкие и достигло альвеол.
Тогда обычно спустя несколько секунд дыхание снова возобнов-
ляется, но становится частым, поверхностным, неправильным,
судорожным. Больной задыхается, падает, теряет сознание.
Если он продолжает оставаться в отравленной атмосфере, то на-
рушения дыхательной деятельности продолжают прогрессировать
Паузы между отдельными периодами дыхательных движений или
отдельными вдохами становятся чаще и продолжительнее. На-
конец, дыхание останавливается. Сердце, как правило, хотя и не
надолго, переживает остановку дыхания, но иногда его деятель-
ность прекращается раньше последних судорожных дыхательных
движений. Смертельный исход в подобного рйда случаях насту-
пает обычно спустя 5 25 минут после поступления первых пор-
—
4155. Н, Н. Савицкий.— 3
кровью Ткань легких на разрезе суха и малокровна.
сосудов.
Полости сердцаумеренно наполнены темной жидкой кровью.
Вещество мозга полнокровно. В остальном органы не представ-
ляют особых уклонений от нормы.
При микроскопическом исследовании находят обширный нек-
робиотический процесс, захватывающий как к иетки слишстого
покрова бронхов, так и альвеолярный эпителий. Явление отека
легочной ткани ничтожно или отсутствует (см. рис. 7 и 8, стр. 49
и 50). Часто в большинстве как мелких, так и средних сосудов
находят тромбы. Наблюдаются обширные кровоизлияния, распо-
ложенные преимуще -твенно в подслизистой трахеи и бронхов.
Таким образом причиной этого второго вида быстрой смерти
при отравлении хлором нужно счита-ь полное разрушение легоч-
ной ткани, прекращение процессов легочного газообмена и
нарушение циркуляции крови в «алом кругу кровообращения
(блокада малого круга).
Аналогичные ф^рмы быстрой смерти описываются и при от-
равлении фосгеном в результате фосгенного химического ожога
легочной ткани. Объем легких, как и при хлоре, уменьшен, ткань
их суха, легко рвется. Цвет легких багрово-красный, иногда с
коричневатым оттенком, чем картина химического ожога фосге-
ном и отличается от таковой при хлоре.
Начало заболевания
Если пораженный был сгоевременно удален из отравленной
атмосферы или концентрация хлора в воздухе была не слишком
велика, то дальнейшее развитие поражения протекает весьма
характерно и сопровождается рядом довольно типичных клини-
ческих симптомов. При этом, в зависимости от тяжести пораже-
ния, индив .дуальных особенностей и реактивности пострадав-
шего, можно наблюдать ряд своеобразных вариантов.
Синюха при возоби.овлении дыхательных движений после
кратковременной рефлекторной их останонки уменьшается, но не
исчезает совершенно. Это, видимо, зависит от того, что возобно-
вившаяся дыхательная деятельность остается еще значитель-
ное время неправильной; судорожное, больной задыха-
дыхание
ется, легочная вентиляция уменьшена.
Больной испытывает сильнейшее жжение, резь и боли за гру-
диной, жжение и резь ь глазах, слезотечение.
Появляется мучительный, удушливый сухой кашель, часто
приступами. Вдох часто затруднен, дыхание шумное. Голос хрип-
лый. Больной испытывает мучительный страх смерти, часто силь-
но возбужден, пытается вскакивать, вертится на кровати, судо-
рожно хватаясь руками за окружающие предметы.
Состояние больного по внешнему виду и поведению и по не-
которым объективным данным очень напоминает тяжелый при-
ступ бронхиальной астмы. Как мы увидим далее, это внешнее сход-
34
ство имеет свои основания в тех функциональных и морфологи-
ческих нарушениях, которые вызываются воздействием хлора
на легкие и бронхи.
При объективном исследовании мы находим то в большей, то
в меньшей степени явления острой эмфиземы легких. Края их
опущены, экскурсия их ограничена. Перкуторно звук приобре-
тает тимпанический оттенок. При высоких степенях эмфиземы
ясность перкуторного звука напоминает звук при пневмотораксе.
Границы сердца перкуторно не всегда определимы.
При аускультации дыхание всюду имеет жесткий оттенок,
более или менее ослаблено. Почти всюду слышны довольно грубые
жужжащие сухие хрипы, сильно затрудняющие аускультацию.
Наравне с ними встречаются участки с довольно обильными корот-
кими, свистящими хрипами. Иногда уже в это время, чаще в зад-
них отделах легких, больше справа, можно найти участки мел-
копузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца равномерно ослаб-
лены, ритм его немного учащен; обычно же при достаточно покой-
ном поведении больного частота сердечных сокращений не выхо-
дит из пределов средней нормы.
Иногда могут иметь место многократно повторяющиеся спазмы
голосовой щели, и тогда картина механического удушья периоди«
чески возобновляется. Такие повторные приступы обычно непро-
должительны длятся —1 2 минуты, повторяясь несколько раз
—
отека.
Хлорный больной в рефлекторной стадии обычно
производит
на окружающих очень тяжелое впечатление. Однако
выражен-
ность рефлекторных нарушений ни в какой мере не предопреде-
ляет тяжести последующего течения. Иногда поражение может
ограничиться этим первым периодом, и с исчезновением рефлек-
торных нарушений, иногда даже очень резко выраженных, исче-
зают почти все явления интоксикации. Стадия отека легких может
в дальнейшем и не развить :я или быть выраженной ничтожно.
В других случаях картина тяжелого отека легких может развить-
ся и после невыраженных или нерезких рефлекторных явле-
ний.
По этому на основании выраженности или невыраженности
3* 85
клинических симптомов первой рефлекторной стадии отравления
хлором нельзя еще ставить окончательно прогноза.
Таким образом вначале при отравлении веществами типа
хлора на первый план в картине заболевания выступают явления
субъективного порядка с резкими рефлекторными нарушениями
функций дыхательного аппарата.
Зо
поверхностным и частым. Урежение пульса сохраняется, кровяное
давление нередко падает (рис. 2). Эти наблюдения привели
А. Майера и его сотрудников к выводу о существовании неко-
торого антагонизма между рефлексами со стороны слизистой
верхнего отдела дыхательных путей, идущими по ветвям трой-
ничного нерва, и рефлексами со стороны окончаний блуждаю-
щего нерва глубоких отделов легочной ткани.
Эти экспериментальные наблюдения дают право считать, что
9 ряде случаев быстрая, „молниеносная" смерть от вдыхания
хлора может последовать от сильнейшего рефлекторного тормо-
жения деятельности дыхательного центра.
мм Ид
гво
МО
0ишт!шк ^
дыхание.
гго
ѵо
480
ио
нрпй
ОивпеШв
Ш
ГмГиГц? иГѴИ .-ВгШииЦММЖТЫ
37
нервных окончаний блуждающего нерва, но что в результате
глубоких воспалительно-деструктивных изменений, которые вы-
зывает фосген в легочной ткани, раздражение это поддержи-
вается и в дальнейшем. Для изучения этих рефлексов в более
чистом виде Дотребанд применял пары аммиака и уксусной кис-
лоты как веществ, в умеренных дозах не вызывающих столь
глубоких изменений в ткани легких, как фосген. При введении
животному паров этих веществ через трахеальную канюлю,
минуя верхние дыхательные пути, наступает урежение и оста-
новка дыхательных движений, урежение пульса и падение кро-
вяного давления. Все эти явления тотчас же исчезают, как
только прекращается вдыхание раздражающего вещества. Они
отсутствуют у атропинизированных или ваготомированных живот-
38
оказывая рефлекторное действие непосредственно на деятельность
сердечной мышцы.
Нормальная регуляция дыхательного ритма объясняется суще-
ствованием рефлекса, открытого Герингом и Брейером в 1868 г.
./ХЛ/\/\
.? Й | ^4^,,.. . „ ашттттштш
ИЛГЧ Г -- : у. -
89
мышц. После короткой паузы начинается выдох, который в ос-
новном носит пассивный характер. Сжатие легкого в конце вы-
доха является импульсом к началу работы инспираторных мышц.
Дальнейшие исследования показали, что регуляция дыхания не
ограничивается рефлекторно-нервными моментами, но значитель-
ную роль играют гуморальные факторы изменение газового
—
поверхностным.
Говорить об истинном антагонизме между рефлексом со сто-
роны слизистой носа и носоглотки и нижним отделом дыхатель-
ных путей, как это думает А. Майер, по-моему, нет достаточных
оснований. Противоположное действие этих рефлексов можно
видеть только в изменениях кровяного давления. Но факт, уста-
новленный А. Манером, как бы растормаживающего действия
раздражения нижнего отдела дыхательных путей на дыхательный
центр, деятельность которого остановлена раздражением ветвей
тройничного нерва, сам по себе очень интересен с общефизиоло-
гической точки зрения и чрезвычайно важен в практическом от-
ношении.
Воздействие раздражающих ядов на дыхательные пути не ог-
раничивается рефлекторными влияниями, нарушающими легоч-
ную вентиляцию. Лякер, Магнус и Линдеман доказали опытами
на изолированных легких, что под влиянием ядов удушающей
группы возникает спазм бронхиальной мускулатуры. Это явление,
видимо, есть следствие непосредственного воздействия ядов на
гладкую мускулатуру бронхов. При опытах на животных спазм
бронхов не устраняется введением атропина. Это подтверждается
и моими клиническими наблюдениями. У хлорных больных наз-
начение атропина в рефлекторном периоде спазматического ды-
хания не повторений ларингоспазма и не приносит
устраняет
субъективного больному, что соответствует и экспе-
облегчения
риментальным данным Шефера.
40
Как я уже упоминал, при хлоре вслед за рефлекторной сиа
дней отравления начинается стадия развития легочного отека.
Бурные явления раздражения дыхательных путей постепенно
стихают, больной несколько успокаивается. При кашле, который
делается менее мучительным, начинает отделяться мокрота сероз-
ного вида примесью
с то большего, то меньшего количества
слизи. В нарастает количество влажных хрипов. Одышка
легких
прогрессивно увеличивается, число дыханий достигает 40 50 —
41
Здесь он упат и через короткое время скончался при .явле-
ниях острого оѵека легких. Но такие случаи сравнителььо редки.
Войцеховский при одит очень характерное описание клиниче-
ской карт, ны отравления при фосгенной газобаллонной атаке, про-
изведенной немцами на русском фронте в 1916 г. „Первые отра-
вленные прибывать на перевязочный пункт, расположенный
стали
примерно 3 километрах от линии фронта, через час после про-
в
хождения газовой волны, пешком, большими группами. На пер-
вый взгляд они казались обычными симулянтами. Лица румяные,
небольшое покашливание; у некоторых наблюдалась легкая хри-
пота. Нормальный пульс. В конце концов, на перевязочном
. .
42
ничтожны и сказываются в основном чувством стеснения в груди.
Рефлекторные нарушения дыхательной деятельности появля-
же
ются немедленно при поступлении уже первых порций яда в лег-
кие. Дыхание сразу же учащается и становится поверхностным.
Появляются симптомы гипоксемии. Пульс заметно замедляется.
После удаления из отравленной атмосферы эти явления немного
сглаживаются, но не исчезают. Дыхание остается ускоренным и
поверхностным, пульс замедленным. Чувство сдавления грудной
клетки так же видимо рефлекторного происхождения, как и чув-
ство тяжести и давления подложечкой. Тошнота и рьота есть
результат рефлекторного раздражения, идущего, видимо, по вет-
вям п. ѵа§и из глубоких отделов легочной ткани. Лякер и Магнус
высказывают предположение, что желудочные симптомы могут
быть результатом заглатывания слюны, содержащей ОВ. Я думаю,
что это мало вероятно, так как количество яда, могущее попасть
этим путем в желудок, очень незначительно, и, кроме того, яд
очень быстро разлагается при соприкосновении с жидкостями
организма— слюной, желудочным соком и т. д.
Симптомы рефлекторной стадии при фосгене хорошо можно
наб июдать при экспериментена животных, где отсутствует психи-
ческий момент страха. При помещении животных в отравленную
(госгеном атмосферу у них сразу же начинает проявляться беспокой-
ство, причем интересно отметить, что у одного и того же вида жи-
вотных, одновременно находящихся в затравочной камере состоя-
ние беспокойства проявляется не в одинаковой степени: одни из них
мечутся по камере, делают попытки убежать, другие сразу же
довольно спокойно усаживаются где-либо в углу камеры. Вскоре
у большинства животных удается отметить учащение дыхания,
животные жмурятся, временами закрывают глаза, появляется са-
ливация, небольшое истечение из носа; у некоторых наблюдается
рвота, иногда дефекация. У кроликов, которые отличаются вообще
высокой рефлекторной возбудимостью верхнего отдела дыхатель-
ных путей, можно наблюдать периоды значительной задержки
дыханий. При переводе животных в чистую атмосферу все они
быстро успокаив: ются, явления раздражения исчезают, -и поведе-
ние их вначале ничем ые отличается от поведения в норме.
Однако е:ли тщательно следить за состоянием животных, то
можно отметить, что х :.тя одышка, которая наблюдалась в период
затравки, исчезла,но дыхание остается учащенным, и частота его
с времени продолжает нарастать. Пульс значительно
течением
замедлен в сравнении с первоначальной его частотой и остается
продолжительное время замедленным (рис. 5). Эти эксперимен-
тальные данные о расхождении в начальном периоде отравления
43.
сительное замедление пульса.
У мнимо отравленных вследствие
эмоциального возбуждения
нередко имеет место выраженная
одышка и неправильность дыхательной деятельности, субъек-
тивные ощущения удушья. Пульс при этом, в отличие от пульса
истинно отравленных, обычно значительно учащен. Конечно, эти
соотношения в частоте пульса и дыхания не являются абсолютным
симптомом, на основании которого можно было бы диагносциро-
вать или отвергнуть отравление. Но первые 2 3 часа после отравле-
—
Особенности поражений
хлорпикрином и окисла-
ми азота
Рефлекторная стадия
при хлорпикрине ни по
клинической картине, ни
по механизму своего раз-
КотраШни, вития ничем не отличается
44
возникающие при вдыхании концентраций хлора. Явления
слабых
раздражения после выхода отравленной атмосферы держатся
из
дольше, но затем, как при фосгене, сменяются довольно продол-
жительным, 2 3-часовым и более, периодом относительного благо-
—
получия.
45
рое количество серозной, слегка пенистой жидкости. Иногда она
бывает окрашена в розоватый цвет или содержит примесь крови.
Количество этой жидкости, по данным ряда авторов, может быть
огромно, достигая в некоторых случаях 1 Р/г л в сутки. Жид-
—
46
лишнее его перекладывание, транспортировка и т. д., но иногда
развитие явлений серой аноксемии возникает и без видимой
причины.
Лицо больного из синюшного становится пепельносерым, по-
крывается холодным потом. Слизистые оболочки принимают
своеобразный грязный, землистый оттенок. Конечности холодны
и влажны наощупь. Пульс становится очень частым, нитевидным,
труд ю пальпируется. Кровяное давление резко катастрофически
падает, достигая иногда 25 30 мм (максимальное). Появляется
—
Собака 32
Апрель 30
УШЫкии
47
При хлоре и хлорпикрине
в период развития легочного отека
наравне хрипами выслушиваются в более или менее
с влажными
значительном количестве сухие, которые вообще при этих фор-
мах отравления сохраняются довольно долго уже после исчезно-
вения других симптомов интоксикации.
Особенно при отравлении хлором со стороны слизистой верх-
него отдела дыхательных путей при ларингологическом исследо-
вании можно видеть выраженные явления раздражения: гипере-
мию, отечность слизистой зева, гортани, ложных и истинных
голосовых связок. Иногда на фоне гиперемированной слизистой
можно найти беловатые мацерированного эпителия.
пятна
При окислах азота часто уже в первой половине первых
суток можно заметить выраженную иктеричную окраску склер,
а иногда и общую желтушную окраску покровов.
Таким образом, при хлоре, хлорпикрине и, в меньшей сте-
пени, при окислах азота с первых же моментов интоксикации
развивается картина острейшего трахеобронхита и бронхиолита.
В дальнейшем с развитием легочного отека явления бронхита
не исчезают; наравне с влажными хрипами всегда выслушивается
значительное количество сухих жужжащих или коротких сви-
стящих; мокрота всегда содержит примесь большего или мень-
шего количества слизи. При окислах азота сухие хрипы часто
отсутствуют, но слизь в мокроте содержится. При веществах
группы фосгена бронхит и бронхиолит отсутствуют, и всл а д
за периодом относительного благополучия начинают прогрессивно
нарастать явления эмфиземы, появляются влажные хрипы, и быстро
вырисовываются довольно массивные фокусы, напоминающие по
своим объективным симптомам фокусы сливной пневмонии. Мок-
рота носит чисто серозный характер иногда с примесью неболь-
ших количеств крови.
48
Патологоанатомические изменення
при отравлении хлором
4155. Н. Н, Савицкий. 4
49
—
аналогичные изменениям
слизистой трахеи. Эпителий
отслоен и свободно лежит
в просвете бронха, иногда со-
вершенно закупоривая его.
Некротические явления со
стороны слизистой здесь
тш выражены не столь резко,
и эпителиальные клетки ча-
сто сохраняют способность
обычно воспринимать гисто-
логическую окраску. Осо-
бенно характерны для хлора
(Вайль) кровоизлияния во-
круг измененных бронхов,
достигающие значительных
50
ную массу, ядра плохо воспринимают Окраску. Местами клетки
целых или группы долек (рис. 10) некротизируюгся.
долек
В других органах печени, селезенке, почках— имеет место
—
51
более плотными наощупь, почти безвоздушны на разрезе. Вся
картина поражения приобретает характер сливной катарральной
пневмонии.
Рис. 11. Общий вид легких при отра Ркс. 12. Правое легкое (5) подверга-
влении фосгеном. лось воздействию дифосгена, левое
(и) — нормально.
52
Цвет органа, особенно в области отека, темный, цианотичный.
При разрезе легочной ткани с поверхности разреза
стекает боль-
шое количество пенистой серозной жидкости. Некоторые участки
могут быть настолько пропитаны отечной жидкостью, что оказы-
ваются почти безвоздушными; стекающая с разреза жидкость
почти не содержит воздушных пузырьков. Вырезанные из таких
участков кусочки легкого тонут в воде.
При вскрытии трахеи жидкость из нее иногда изливается
струей. Жидкость чаще желтоватого цвета, слегка мутная, содер-
жится в большем или меньшем количестве во всех разветвлениях
бронхиального дерева и пропитывает легочную ткань, как губку.
Количество жидкости, которое может быть отжато, по некоторым
авторам, может достигать 2 2 1 /2 л. Насколько значительно мо-
—
53
шими. В некоторых сосудах мелкого и среднего калибра встре-
чаются фибринозные тромбы (рис. 15).
Сердце умеренно дилятировано, в полостях его находится
небольшое количество темной свернувшейся крови. Более значи-
тельное расширение полостей сердца и переполнение их кровью,
которое прежними авторами приписывалось нарушениям цирку-
ляции в малом кругу кровообращения, крѵ и при хлоре, явле- —
Щ'-ЖЦ*-
•' ,* "аг