Вы находитесь на странице: 1из 8

Пиелонефриты

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек,


поражающее интерстициальную ткань, лоханку, чашечки. Может быть
одно- или двусторонним. 
Частота заболеваемости – 16 случаев на 100.000 госпитализаций. Чаще
страдают женщины в силу анатомо-физиологической
предрасположенности:
1. Короткая и прямая уретра – 3-4 см;
2. Близость естественных резервуаров инфекции к наружному отверстию
уретры
3. Частые гинекологические заболевания
4. Часто встречаемый уроптоз с нарушениями уро- и гемодинамики
5. Более частая встречаемость пузырно-мочеточниковогорефлюкса
6. Нарушения уродинамики в верхних мочевыводящих путях
7. Атрофия в постменопаузе слизистой мочевых путей: три критических
периода – детство, замужество, беременность.
У детей у девочек по отношению к мальчикам 5:1
Классификация пиелонефрита
1. Острый пиелонефрит – острое экссудативное воспаление почки и ее
лоханки с выраженной лихорадкой, пиурией, болью и нарушением
функциональной способности
2. Хронический пиелонефрит – прогрессирующее воспаление почечной
ткани, вызывающее деструктивные изменения в паренхиме и полостной
системе и приводящее к сморщиванию почки. Характерно длительное
латентное течение, является результатом бактериального инфицирования,
пузырно-мочеточникового рефлюкса, может быть первично хроническим
или следствием неизлеченного острого пиелонефрита.
По происхождению:
1. Восходящий (характерен для кишечной палочки, встречается у
беременных и в послеродовом периоде)
2. Нисходящий (гематогенный)
3. Калькулезный (сопровождается МКБ)
4. Ксантогранулематозный (тоже калькулезный, но в межуточной ткани
появляются плазматические и гранулематозные клетки)
5. Гнойный – характеризуется деструкцией почечной ткани,
сопровождается гнойной  инфильтрацией и выраженной бактериальной
интоксикацией
6. Эмфизематозный – острый гнойный, но вызван газообразующими
бактериями и характеризуется скоплением большого количества пузырьков
газа в паренхиме и окружающих тканях. Тяжело проходит при сахарном
диабете, т.к. бактерии способны разлагать глюкозу тканей на газ и воду.
Наблюдается пневматурия
Этиология.
Имеет значение вид и характер возбудителя, характер изменения почек,
путь инфицирования и способность бактерии к фиксации, общее состояние
организма и иммунитет.
1. Наиболее часто встречается кишечная палочка – 75%
2. Протей – 10-15% - способен вырабатывать уреазу, которая расщепляет
мочевину на углекислый газ и аммиак – в результате происходит
ощелачивание мочи. В щелочной среде происходит ускоренная
кристаллизация и образование триппельфосфатов, которые группируются,
образуют сначала небольшие конкременты. Бактерии, расположенные на
поверхности триппельфосфатов, защищены от действия антибиотиков, в
результате их жизнедеятельности происходит дальнейшее ощелачивание
среды и формирование коралловидных камней.
3. Клебсиеллы
4. Энтерококки
5. Синегнойная палочка
6. Гонококки
7. Трихомонады
8. Стафилококки
Пути инфицирования
1. Восходящий (уриногенный) – характерен для кишечной палочки, чаще
встречается у женщин в результате катетеризации, цистоскопии, при
мочеточниково-лоханочном рефлюксе. 
2. Гематогенный – 5% случаев: стафилококковая инфекция, занос инфекции
из других очагов организма
3. Контактный – предполагает занос инфекции в мочевые пути из соседних
органов, например, пузырно-влагалищный свищ, а также в результате
выполнения реконструктивных операций (замещение мп фрагментами
кишечника)
Клиническая классификация
1. Первичный (15%) – неосложненный (отсутствие
нарушений уродинамики); обструктивный (имеется нарушение оттока мочи
сверху вниз)
2. Вторичный(85%)
Острый пиелонефрит
Может быть простым – нет деструктивных изменений в паренхиме и
полостной системе;
гнойный:
а) апостематозный, гнойничковый – распространение воспалительного
процесса  идет от мозгового вещества к корковому
б) карбункул почки – гнойный очаг, может развиться в
результате тромбирования капилляра эпителием, лейкоцитами и т.д., а
также в результате слияния гнойничков
в) абсцесс почки
г) некротический папиллит – некроз сосочков почки
Хронический пиелонефрит в своем развитии проходит 3 фазы:
1. Фаза активного воспаления – может завершиться сморщиванием почки
или пиелонерозом
2. Фаза латентного воспаления
3. Фаза ремиссии (от нескольких недель до нескольких лет)
Факторы развития:
1. Обструкция – нарушение пассажа мочи – камень, опухоль, сгусток крови
в результате гематурии, может быть на уровне мочевого пузыря – в
результате инфравезикулярной обструкции (аденома предстательной
железы, рак – сдавливает шейку пузыря, появляется остаточная моча, ее
количество растет, растет давление в мпи нарушается пассаж)
2. Аномалии развития – недоразвитие пузырно-мочеточникового
сегмента, дистопия почки, высокое отхождение мочеточника от лоханки,
аномалии расположения мочеточника и положения почечных сосудов,
аномалии мочеиспускательного канала (гипоспадия, эписпадия)
3. Нефролитиаз
4. СД
5. Иммунодефицитные состояния
6. Пожилой возраст
7. Длительная катетеризация
8. Женский пол
Патоморфологические изменения
Острый пиелонефрит
Макроскопически: почка увеличена в размерах, капсула утолщена,
при декапсуляции паренхима обильно кровоточит. Микроскопически: в
межуточной ткани множество периваскулярных инфильтратов с тенденцией
к абсцедированию, бактерии и гной проникают в канальцы, формируются
милиарные абсцессы в корковом, затем в мозговом веществе, при слиянии
абсцессов образуется карбункул.
Хронический пиелонефрит:
1 стадия – равномерная атрофия почечных канальцев, лейкоцитарная
инфильтрация межуточной ткани
2 стадия – некоторая часть клубочков гиалинизирована, атрофия канальцев
более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены из-за
замещения их соединительной тканью. Почечные канальцы расширены и
содержат коллоидное вещество
3 стадия – гибель и гиалинизация большого количества клубочков, мочевые
канальцы выстланы недифференцированным эпителием и содержат
большое количество коллоидного вещества, на разрезе напоминают
щитовидную железу
4 стадия – резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего из
соединительной ткани (функционально активной ткани почти нет)
Клиническая картина
Острый пиелонефрит.
Протекает манифестно
1. Гипертермия гектического характера. Подъем до 40-41, сопровождается
потрясающими ознобами, при достижении пика температура снижается, что
сопровождается проливными потами, т.е. имеет волнообразный характер
2. Недомогание, жажда
3. Боль – одно- или двусторонняя
4. Напряжение передней брюшной стенки (может быть положительный
симптом Пастернацкого)
5. Дизурия, олигурия
6. Тошнота, рвота – симптомы интоксикации
7. Развитие ОПН
У пожилых возможно бессимптомное течение, единственным симптомом
может быть кахексия
У детей – энурез, у девочек – влагалищные выделения и зуд, повышенная
возбудимость, лихорадка, иктеричностьслизистых и кожных покровов. В
месте проекции почки может появиться припухлость, септическое
состояние.
У беременных – 50% - бактериальный шок, 25% из которых ОПН
Хронический пиелонефрит
чаще развивается в детском возрасте и у девочек. Может
быть асимптомное течение, часто сопровождается гломерулонерфитом.
1. Тупая ноющая боль
2. Симптом Пастернацкого слабоположительный
3. Гипертермия. При обострении характерный признак – повышение АД
(нефрогенная гипертония – вазоренальная и паренхиматозная. Если
давление повышается медленно и стойко, при достижении высоких цифр
остается и не поддается коррекции – злокачественное течение).
4. При развитии сморщивания почки исчезает нефритический синдром
(характерная особенность)
Диагностика
Острый пиелонефрит
1. Анемия
2. Нейтрофильный лейкоцитоз
3. Лейкопения
4. Пиурия (при наличии обструкции пиурии нет, появляется при
восстановлении пассажа мочи, не встречается при гематогенном
инфицировании)
6. Цилиндрурия
7. Гематурия (микро- и макро-)
Хронический пиелонефрит
1. Умеренная альбуминурия
2. Умеренная цилиндрурия
3. Пиурия
5. Клетки Штейнгеймера-Мальбина, сегменто-ядерныенейтрофилы
лейкоцитоз
Дифференциальная диагностика
1. При помощи пробы Аддис-Каковского
Erлейкоцитов – гломерульнефрит
Лейкоциты Er – пиелонефрит
2. Снижение функциональой активность почки – при помощи
пробы Зимницкого
3. При остром пиелонефрите
по данным УЗИ – увеличение размеров, толщины почки, уплотнение
паренхимы, может быть выявлена эктазия – калькоэктазия, уретроэктазия и
т.д.
Обзорная и экскреторная урография позволяет выявить наличие
конкрементов, увеличение размеров почки, уменьшение подвижности
почки, наличие эктазии, уровень обструкции, время накопления и
эвакуации контраста – для выявления «белой почки» - накопление
контраста в паренхиме, но отсутствие его в полостной системе
Динамическая нефросцинтиграфия – «холодный узел», выявляют с
йодсодержащим изотопом. Эта деструкция отличается минимальным
кровоснабжением, т.е. в кровоснабжаемом образовании не скапливается
изотоп.
Хронический пиелонефрит
УЗИ – уменьшение размеров почек, истончение почечной паренхимы,
расширение только чашечек. При этом мочеточник и лоханка
не расширены. Чашечки расширены изолированно – калькоэктазия, т.к.
идет сморщивающий процесс и образование соединительной ткани,
замещающей паренхиму, способствует растягиванию чашечек.
Экскреторная урография – подтверждает изменение параметров почек,
функциональные нарушений в связи с изменением кровоснабжения и
накопления контрастного вещества
Для хронического пиелонефрита характерен симптом «обгорелого дерева» в
стадии сморщивания на ангиографии видна почечная артерия, которая
делится на 3 междолевыеартерии, затем на сегментарные, а мелкая
ветвистость отсутствует. 
Радиоизотопная ренография либо динамическая сцинтиграфия – определяет
функциональную активность и дефицит с точностью до 1%.
Лечение
Острый пиелонефрит – самое важное условие – восстановление пассажа
мочи для избежания развития септикоемии – катетеризация, пункция
Антибактериальная терапия с помощью антибиотиков широкого спектра
действия – пенициллины, тетрациклины,
цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны – до их применения
необходимо определить возбудителя инфекции.
Коррекция водно-солевого баланса и борьба с ацидозом – назначение
диуретиков
Хирургическое лечение:
1. Декапсуляция – снятие на всей поверхности почки фиброзной капсулы –
при остром апостематозномпиелонефрите – для устранения давления,
расправления паренхимы и улучшения кровотока в паренхиме
2. Деревация – выполнение нефростомии для воостановление пассажа
3. Иссечение камня почки
4. При абсцессе почки – нефрэктомия ( с выполнение информированного
согласия)
Аденома и рак предст железа

Аденома заболевание характер увеличением массы периуретрального отдела предст железы и


приводящей к обструкции нижни Среди мужню

Факторы риска.
Возраст
Адинамия
Имеет географические условия

Патогенез

Объём предст железы увеличивается в полтора раза и больше. Аденоматозная железа массой
до25 г маленькая железа. До 85 средняя, свыше 85 крупная. От 150 и более гигантская

Макроскопически.
70 проц случаев

Рак предст железы.


Одно из наиболее встречающихся заболевании ( новообразовании) у мужчин среднего и старшего
возраста. РПЖ 25проц
В структуре смертности на 10 месте. А смертность на первом году после выявления рака 35 проц.
Этиология : в основе развития дисбаланс циркулирующих половых гормонов в процессе старения
мужского организма и изменения гормональной чувствительности различных клеточных
элементов предст железы под сдвигом изменения метаболитов гормонов на клеточно
молекулярном уровне. + ещё воздействие внешних канцерогенных факторов
Пат анатомия : подавляющее большинство раки являются центральными, из них большинство
аденокарциномы. Из них мелкоацинарная форма, крупноацинарная гриброзная форма и
солиднотропикулярная. Гораздо реже встречаются переходно и плоскоклеточные раки. Но
имеется особенность в разных участках имеется разное ее строение. Опухоли прорастают в
окружающие ткани
. Метастазировние
По лимфо узлам – регионарный лимфоузлв, по кровеносным сосудам – кости таза, позвоночника
и ребра

Классификация ТNM
Tx – недостаточно сведений об опухоли
То – нет признаков первичной опухоли
Т1 – опухоль выявлена случайно при гистологическом исследования
Т2 – определяется клинически и макроскопически. Но не выходит за пределы нормальной железы
Т2а – опухоль менее полуторы см окружена нормальной тканью
Т2б – опухоль менее 2 см и выходит за пределы
Т3 – смещаемая подвижная опухоль
Т4- наличие несмящаемой опухоли, прорастающей все соседние

Н0- нет признаков поражения лимоузлов


Нх- недостаточно сведений о поражений лимфоузлов
Н1- поражение регионального лимфоузлов менее 2 см
Н2 поражение лимфоузлов менее 5 см
Н3 одного и более лимфоузлов более 5 см

Мх- недостойно сведений о метастазах


Мо- нет метастазов
М1 есть метастазы

Клиника
Вначале бессимптомно, опухоль обнаруживается случайно.
Частые проявления это дизурические расстройства ( симптомы обструкции)
По мере роста опухоли появляются боли внизу живота ноющего характера, нарушение акта
дефикации из-за сдавленный опухолю прямой кишки

Появление метастазов в кости таза позвоночник , печени(ферментатиыее изменения анализов)


Легкие(пневмония) головной мозг ( головные боли)

При ректальном пальцевом исследовании


Предст железа увеличина, без четких контуров, междолевая бороздка отсутствует, поверхность
бугристая, плотность железы – каменистая, пальпация- выраженная болезненность, региональные
метастазы лимфоцзлы могут стать причинами отёка мошонки, нарушение пассажа мочи – причина
цистита пиелонефритов и хрон почесючная недостаточность

Диагностика : выявления жалоб. Анамнеза заболевания


Первое что мы делаем это сперва клинические и биохимические исследования
Анализ крови на простату специфически антиген( серийно, локализуется в цитоплазме эпителия
предст железы, повышение уровня может быть и при остро воспал заболевания, увеличение в
два раза это двжп. А более это рак.

Прирост если повышает 25 проц это сигнал о раке


УЗИ
Размеры , объём и структуру (неоднородная)
Под прицелом узи делаем биопсию, не менее 12 биоптатов чтобы точно попасть где есть раковые
клетки

Диф диагноз
Хронический простати – возраст , анамнез , исследование секретов, соскобов,
С камнями предст железы, рак шейки мочевого пузыря (объект данные отличаются )

Лечение рпж
Золотой стандарт Т1, Т2 н0,нх . – радикальная простатэктомия ( удаление всееех лимфоузлов )

Лучевая терапия – при распраненном этапе паллиатив характер.


Имеет значение – гормональная терапия в виде нескольких вариантов ( эстрогены в сочетании с
билатеральной эктомии, применение синтетических антиандрогеннов,
Химия терапия не эффективна
Иммунотерапия – может быть полезна при отдалённых