Журнал

Практикум / Практикум

Предменструальный синдром: диагностика и лечение по гайдлайнам России

и Великобритании

Предменструальный синдром (ПМС) принято считать симптомом, который не лечится

и не требует внимания гинеколога. Однако купировать его можно почти всегда. Рабочие
схемы борьбы с самым распространенным в клинической практике состоянием указаны
в свежих гайдлайнах от National Association for Premenstrual Syndrome из Великобритании
и отечественных клинических рекомендациях.

Самые частые симптомы ПМС:

раздражительность, тревожность,
утомляемость, эмоциональная
лабильность, головная боль и повышенная
чувствительность молочных желез,
метеоризм, отечность.

ПМС в цифрах. До 90% женщин испытывают отдельные проявления ПМС. 25–35%

пациенток испытывают дискомфорт, с которым обращаются к врачу. 5% женщин страдают
предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР) — тяжелой формой ПМС.
Этиология и патогенез
Этиология ПМС окончательно не установлена. Наблюдается у женщин с регулярным
овуляторным циклом. Считают, что решающий фактор в развитии ПМС не уровень
половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания
содержания этих гормонов в течение менструального цикла.

Эстрогены и прогестерон оказывают значимое влияние на ЦНС, воздействуя на нейроны

лимбико-ретикулярного комплекса, которые регулируют эмоции, поведение и сон.

Пролактин способствует задержке натрия, что вызывает отеки.

Особое значение имеет стрессорная (эпизодическая) гиперпролактинемия.

Серотонин резко снижен при депрессии, а его избыток способствует агрессии. Также
вызывает задержку жидкости в организме.

Меланотропин и эндорфины (Р-эндорфин и энкефалин) ингибируют секрецию ЛГ,

стимулируют выделение пролактина за счет снижения активности дофамина. Вызывают
изменения настроения и поведения, повышение аппетита и жажду, нагрубание молочных
желез, задержку жидкости, запоры и вздутие кишечника за счет ингибирующего влияния
на простагландин E1 в кишечнике.

К возможным причинам ПМС относят также дефицит магния и кальция, избыток натрия.

Клинические проявления
Тип и интенсивность симптомов различаются в зависимости от формы ПМС.

Нервно-психическая — преобладают раздражительность, усталость, плаксивость.

В молодом возрасте чаще депрессия, в перименопаузе — агрессия.

Отечная — нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, рук.

Иногда повышенная потливость и усиление чувствительности к запахам. Может
наблюдаться задержка до 700 мл жидкости.

Цефалгическая — пульсирующая головная боль с иррадиацией в глазные яблоки, тошнота,

иногда рвота. Может сопровождаться депрессией, потливостью, болями в области сердца.

Кризовая — характеризуется симпато-адреналовыми кризами. Начинаются с повышения

артериального давления, затем возникает чувство сдавления за грудиной, страх смерти.
Сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, учащенным сердцебиением.
При этом ЭКГ остается в пределах нормы. Как правило, кризы развиваются вечером или
ночью. Нередко заканчиваются обильным мочеотделением.

Атипичная — гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, вегетативно-

дизовариальная миокардиодистрофия, циклические тяжелые аллергические реакции,
язвенный гингивит и стоматит, циклическая бронхиальная астма.

Другие неспецифические симптомы: головная боль, головокружение, парестезии,

обмороки, сердцебиение, запоры, тошнота, рвота, изменение аппетита, угри, нейродермит.
Течение существующих кожных заболеваний, дыхательных нарушений, например
аллергии, инфекционных и глазных болезней, например: нарушения зрения,
конъюнктивита, может ухудшаться.

Классификация
Формы ПМС:
— Нервно-психическая.
— Отечная.
— Цефалгическая.
— Кризовая.
— Атипичная.

Стадии ПМС:
— компенсированная — симптомы на этой стадии с возрастом
не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются;
— субкомпенсированная — с возрастом симптомы становятся более
тяжелыми, исчезают только с окончанием менструации;
— декомпенсированная — симптомы продолжаются после окончания
менструации, а промежутки между их прекращением и появлением
сокращаются.

По степени тяжести:
— легкая;
— тяжелая (в зависимости от выраженности клинических проявлений).

Предменструальное дисфорическое расстройство

ПМДР — тяжелая форма ПМС, при которой ряд симптомов резко выражен: тревожность,
раздражительность и эмоциональная лабильность, подавленное настроение, тяжелая
депрессия вплоть до мысли о суициде; интерес к жизни снижен или даже отсутствует.
Повседневная активность при этом значительно нарушена, вплоть до нетрудоспособности.
Часто это состояние недооценивают окружающие, а иногда и врачи, считая его
психологическими особенностями. На самом же деле пациентка с ПМДР нуждается
в помощи гинеколога и психиатра.

Диагностика
ПМС — на основании жалоб пациентки и физикального обследования — вздутие живота,
чувствительность молочных желез, пастозность рук и ног. Можно попросить пациентку
вести дневник, в котором будут описаны симптомы и отмечен день цикла.

ПМДР — на основании клинических критериев и физикального обследования.

Можно попросить пациентку вести дневник наблюдений не менее 2 циклов, чтобы оценить
выраженность и регулярность симптомов.

Диагноз ПМДР можно поставить, если у женщины есть как минимум 5 из 10 симптомов
на протяжении 7–10 дней до менструации и их нет в течение недели после менструации:

 заметные колебания настроения (например, внезапная грусть);

 сильная раздражительность, гнев, обострение межличностных конфликтов;
 подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли;
 сильное беспокойство, напряженность или нервозность.

Кроме того, должен присутствовать хотя бы 1 симптом из следующих:

 минимум интереса к повседневной жизнедеятельности;

 выраженные трудности с концентрацией внимания;
 резкая слабость или избыточная утомляемость;
 заметные изменения аппетита, переедание или тяга к определенной еде;
 тяжелая бессонница;
 чувство подавленности или потери контроля над собой;
 симптомы, сопутствующие ПМС (болезненность молочных желез, отеки).

Сочетание симптомов должно наблюдаться более 6 месяцев из последних 12, а сами

симптомы выражены настолько, что нарушают повседневную деятельность.

Пациентку с подозрением на ПМДР обязательно нужно направить на консультацию

психиатра.
Лечение
Немедикаментозное

Изменение питания: рекомендуется ограничить потребление жиров, сахара, соли, кофеина

и алкоголя, исключить фастфуд, употреблять больше клетчатки, мяса, овощей.

Облегчают симптомы ПМС физические упражнения, йога, медитация, дыхательные

техники.

Рекомендуется эмоциональная поддержка семьи, друзей, профессиональных психологов,

в том числе поведенческая психотерапия.

Медикаментозное

Витамины В6 и D, кальций, магний в профилактических дозах несколько облегчают

симптомы ПМС.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) позволяют уменьшить

отечность и купировать боли.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в непрерывном

режиме наиболее эффективны при нервно-психической форме ПМС, ПМДР и любых
состояниях, связанных с депрессией. Наиболее часто применяют флуоксетин, сертралин,
пароксетин, кломипрамин и циталопрам, при этом клинические исследования показали
примерно равную эффективность каждого из препаратов этой группы.

Нежелательно применять анксиолитики, так как они могут вызывать лекарственную

зависимость.

Гормональные препараты

Наибольшую эффективность при ПМС показали КОК в стандартном или

пролонгированном режиме, а также прогестины во вторую фазу цикла.

Можно назначить и длительно действующие прогестины, например медроксипрогестерона

ацетат.

При назначении КОК необходимо учитывать все возможные риски, в том числе связанные
с венозной эмболией, в соответствии с критериями приемлемости КОК.

В особо тяжелых случаях ПМДР назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

(аГнРГ).
Уменьшить задержку жидкости позволяют снижение потребления натрия и воды, прием
диуретиков непосредственно перед началом симптомов. Однако эффективность этих мер
может быть недостаточной.

Бромокриптин и ингибиторы моноаминоксидазы не показали удовлетворительную

эффективность, а Даназол имеет существенные побочные эффекты, поэтому их назначать
не следует.

При лечении легких форм ПМС могут быть эффективны препараты на основе Витекса
священного.

Хирургическое лечение

Если лекарственное лечение оказалось неэффективным, а симптомы ПМДР крайне

тяжелые, можно поставить вопрос о двусторонней овариэктомии и дальнейшей
заместительной гормональной терапии. Такая тактика позволяет облегчить симптомы
ПМДР.