Журнал

Второе мнение / Второе мнение

Лечение гонореи в практике гинеколога

Гонококковая инфекция на сегодняшний день становится все более значимой. Это связано
с все увеличивающимся охватом как по возрасту — встречаются случаи заболевания
и у детей, и у людей в возрасте старше 75 лет, — так и с социальным статусом: сейчас
среди пациентов можно встретить вполне благополучный контингент — бизнесмены,
юристы, врачи. В то же время остро стоит проблема антибиотикорезистентности, которая
коснулась не только гонококковой инфекции, но и многих других (например, туберкулеза,
госпитальных инфекций и т. п.).

Гиподиагностика гонореи — проблема, которая существует

Гонококк редко обнаруживается в анализах, однако совсем не потому, что инфекция

исчезла. Сегодня в России очень выражена гиподиагностика гонококковой инфекции, и это
комплексная проблема.

В первую очередь — не всегда забор материала на микроскопию (а это самый

распространенный метод скрининга на инфекцию) производится в соответствии
с технологией. Когда, например, в мазке из трех точек (отделяемое из влагалища, шейки
матки, уретры) под микроскопом не обнаруживаются клетки эпителия шейки матки или
уретры — сразу становится ясно, что с шейки матки, а тем более из мочеиспускательного
канала материал не собирали. А это именно те точки, где мы можем обнаружить гонококк,
так как во влагалище, как вы помните, этот микроорганизм не живет. Так что если мазок
взят некачественно — у врача просто нет шансов поставить верный диагноз.
Далее. Допустим, мазок был взят верно. После этого он попадает в лабораторию. И далеко
не всегда лаборанты проводят окраску по Граму (напомню, гонококк —
грамотрицательный микроорганизм). При окраске же, например, метиленовым синим
выявить гонококк не всегда удается. Есть и еще одна часто встречающаяся среди врачей-
лаборантов неточность: нельзя писать «гонококк обнаружен/не обнаружен». Правильно:
«диплококки, по морфологии схожи с гонококком, обнаружены/не обнаружены». При
стандартной микроскопии точно сказать, что это именно гонококк, неверно и, мягко
сказать, безграмотно.

Что касается посевов и ПЦР-диагностики. Тут есть свои тонкости и нюансы. Допустим,
врач берет материал на посев. Но в обычном посеве на микрофлору гонококк
не вырастет — это прихотливый микроорганизм, требующий специальной среды для роста
и особых условий культивирования. Поэтому результат в посеве можно получить, только
если отправить материал с пометкой «посев на гонококк».

ПЦР частично решает эту проблему (опять-таки, при соблюдении технологии взятия
биоматериала). Но очень часто врачи «экономят» деньги пациентов, решая, что «раз
в мазке гонококк не обнаружен, то и сдавать на ПЦР необязательно». И нужно отметить,
что метод ПЦР не является «золотым стандартом» диагностики гонококковой инфекции
и при обнаружении Neisseria gonorrhoeae в материале необходимо обязательно выполнить
посев на гонококк с определением чувствительности к антимикробным препаратам,
учитывая нарастающую устойчивость этого возбудителя и частые неудачи в лечении.

Технология диагностики гонореи:

1. Обязательно соблюдайте правила взятия мазка. У женщин обязательно

брать биоматериал из трех точек (уретра, цервикальный канал,
влагалище), а при указании на нетрадиционные виды секса —
и прямой кишки и из полости рта, с миндалин (!).
2. Если берете мазок при подозрении на гонорею, обязательно уточните
в лаборатории, что мазок необходимо посмотреть именно с окраской
по Граму.
3. Берите посев именно на гонококковую инфекцию, а не на обычный
посев на микрофлору отделяемого влагалища. Материал на посев
на гонококк у женщин необходимо брать из уретры и цервикального
канала. При указании на нетрадиционные виды секса — обязательно
и из прямой кишки, и из полости рта, и с миндалин.
4. Обязательно берите материал на ПЦР-исследование! При
положительном ответе выполните посев на гонококк с определением
чувствительности к антимикробным препаратам (строго
ДО назначения антибиотиков!).
5. Контроль излеченности обязателен! Не считайте деньги в кармане
 пациента. Лечить тяжелые осложнения гонореи гораздо труднее
и дороже.

Антибиотикорезистентность и ее преодоление

Устойчивость гонококка к антибиотикам растет с катастрофической скоростью. Причем

в каждом регионе есть свои особенности: то, что работает в Москве, может быть
совершенно бесполезно, к примеру, в Новосибирске.

И хотя по международным стандартам препарат выбора для лечения гонореи —

цефтриаксон, встречаются устойчивые штаммы и к нему, и не всегда данный антибиотик
работает хорошо.

Выходом из создавшейся ситуации могут стать региональные стандарты.

И разрабатываться они должны в первую очередь на основе мониторинга гонококковой
инфекции, но это лишь часть решения проблемы.

Необходимо специально готовить врачей, проводить обучение, на котором объяснять все

нюансы диагностики заболеваний, передаваемых половым путем.

Кроме того, стоит отметить, что в России выполнялась программа мониторинга ИППП,
а сегодня Минздравом разработана Стратегия преодоления антибиотикорезистентности,
где мониторинг гонококковой инфекции стоит одним из приоритетных. Нам просто крайне
необходимо сегодня вести разработки и исследования в этой области, чтобы
не столкнуться с тем, что лечить инфекции в один отнюдь не прекрасный момент станет
нечем.

Чтобы справиться с проблемой устойчивости к антибиотикам, а также более эффективно

бороться с ИППП, врачам первичного звена необходимо регулярно учиться. Именно
регулярно, потому что устойчивость различных инфекций к антибактериальным
препаратам динамично изменяется и препарат, который вчера надежно работал, сегодня
может оказаться неэффективным.

На сегодняшний день доступно большое количество образовательных материалов,

мероприятий, вебинаров. Обязательно стоит посещать семинары и конгрессы,
организуемые в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И.
Кулакова, отслеживать международные гайдлайны, которые сейчас есть в свободном
доступе. А в трудных случаях — не стесняться обращаться за помощью к более опытным
коллегам и к врачам дерматовенерологам.