Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Министерство Здравоохранения Республики Молдова
Formular
____________________________________________________ Nr. 317-3/e
Форма
denumirea instituţiei Aprobat de MS al RM
наименование учреждения
Утверждена МЗ РМ
Nr. 828 din 31.10.11

PROCES-VERBAL NR. _____


DE CODIFICARE A PROBELOR (MOSTRELOR)
АКТ
КОДИРОВАНИЯ ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

din “_______”______________________20___
от
Сodul produsului (articolului) _________________________________________________________
Код продукта (изделия)
___________________________________________________________________________________
nr. codului de înregistrare a probei (mostrei) prezentatе pentru investigare
nr. кода регистраций пробы (образца)представленного для исследования
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Rezultatul examinării aspectului exterior al probei _______________________________________


Результат осмотра внешнего вида пробы
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
starea ambalajului, marcajului состояние упаковки, маркировки
___________________________________________________________________________________
Cantitatea probelor (mostrelor) prelevate _______________________________________________
Количество отобранных проб (образцов) masa, unităţi de ambalaj масса, единицы упаковки

- pentru investigaţie ______________________________________________________________________


для исследования
- ca probe de control ____________________________________________________________
в качестве контрольных проб

Scopul prelevării ____________________________________________________________________


Цель отбора

Locul prelevării _____________________________________________________________________


Место отбора

Informaţii suplimentare______________________________________________________________
Дополнительные сведения
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Beneficiarul (reprezentantul) CSP acreditat (reprezentantul)
Заказчик (представитель) Аккредитованный ЦОЗ (представитель)

_______________________________ ____________________________________
funcţia должность funcţia должность

_______________________________ ____________________________________
NPP ФИО NPP ФИО

_______________________________ ____________________________________
semnătura подпись semnătura подпись
Proba
Cantitatea prelevată
Nr Denumirea Uzina Data Volumul Felul
probei conform DN Scopul investigaţiei
probei probei producătoare producerii partidei ambalajului Adnotare
Коли Цель исследования
№ Наименование Завод Дата Объем Проба отобрана Вид Примечание
чество
образца пробы изготовитель изготовления партии в соответствии упаковки
пробы
с НТ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10