Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Министерство Здравоохранения Республики Молдова
Formular
Nr. 317/e
_____________________________________________________ Форма
denumirea instituţiei Aprobat de MS al RM
наименование учреждения Nr. 828 din 31.10.11
Утверждена МЗ РМ
ACTUL
DE PRELEVARE A PROBELOR (MOSTRELOR)
АКТ
ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

din “_______”______________________20___
от
Denumirea şi adresa beneficiarului _____________________________________________________
Наименование и адрес заявителя
___________________________________________________________________________________
denumirea şi adresa organizaţiei unde au fost prelevate probele (mostrele)
наименование и адрес организации, где были отобраны пробы (образцы)
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Rezultatul examinării aspectului exterior al partidei ______________________________________

Результат осмотра внешнего вида партии
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
starea ambalajului, marcajului состояние упаковки, маркировки
___________________________________________________________________________________
Cantitatea probelor (mostrelor) prelevate _______________________________________________:
Количество отобранных проб (образцов) masa, unităţi de ambalaj масса, единицы упаковки

- pentru investigaţie _____________________________________________________________,

для исследования
- ca probe de control ____________________________________________________________.
в качестве контрольных проб
Scopul prelevării ____________________________________________________________________
Цель отбора
Locul prelevării _____________________________________________________________________
Место отбора
Informaţii suplimentare_______________________________________________________________
Дополнительные сведения
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Beneficiarul (reprezentantul) CSP acreditat (reprezentantul)

Заказчик (представитель) Аккредитованный ЦОЗ (представитель)
_______________________________ ____________________________________
funcţia должность funcţia должность

_______________________________ ____________________________________
NPP ФИО NPP ФИО

_______________________________ ____________________________________
semnătura подпись semnătura подпись
 Cantitatea Proba prelevată
Nr Denumirea Uzina Data Volumul Felul
probei conform DT Scopul investigaţiei
probei probei producătoare producerii partidei ambalajului Adnotare
Коли- Проба отобрана Цель исследования
№ Наименование Завод Дата Объем Вид Примечание
чество в соответствии
образца пробы изготовитель изготовления партии упаковки
пробы с НД