Fecha: 03/09/2020

Nombre: Sandra Chávez Moreno

Género: Femenino
Edad: 40años
Lugar de Origen: Reynosa Tamaulipas
Fecha de nacimiento: 80/08/1980
Estado Civil: Casada
Ocupación actual: Ama de casa
Religión: Cristiana
Escolaridad: Bachillerato
Domicilio: Los pinos, Jarachina Sur, 254
Familia Responsable: Esposo: Samuel Flores Zamora Hija: Jaqueline Flores Chávez
Antecedentes Heredofamiliares: Madre Diabética, Padre Hipertenso
APNP: Alimentación: Numero de comidas al día: 4-5, cantidades moderadas-elevadas, la
mayoría preparadas en casa. 3-4L de agua.
Habitación: Casa de 3 cuartos, con vitropiso, de un solo piso, con buena ventilación e
iluminación, cuenta con agua potable, drenaje de calidad regular, y gas. Cada habitación cuenta
con cama y baño completo.
La paciente cuenta con buena higiene corporal, se ducha 1 vez por día, su higiene bucal es
aceptable.
APP: La paciente no bebe alcohol, no fuma, no se droga, toma prednisona 20mg diarios y
naproxeno 500mg cada 12h, la paciente presenta Artritis reumatoide, y refiere antecedentes
familiares de diabetes e hipertensión
AGO:
Menarquia: 12años
FUM: 3/06/2020 (hace 3 meses)
Características de la menstruación: duración: 4días, Flujo: regular, en ocasiones presenta
dismenorrea.
IVSA: 19
Número de parejas sexuales: 1
G: 1, P: 1, A:0, C:0
Padecimiento actual:
Paciente femenino de 40 años de edad que acude al servicio médico por presentar cefalea en
región frontal de tipo punzante y constante desde hace 1 mes en intervalos de aprox 12h, con
duración de 5min, acompañado de debilidad en extremidades, después agregó haber
aumentado de peso en un lapso de 3 meses, también refirió tener amenorrea de 3 meses,
informa haberse hecho una prueba de embarazo de orina hace 1 semana dando negativo
La paciente indica ser diagnosticada con artritis reumatoide desde hace 6 meses, y toma
prednisona oral 20mg al día
IPAyS:
Digestivo: Polifagia, sed
Cardiovascular: Palpitaciones
Renal: Poliuria
Respiratorio: SDP
Genital: Amenorrea
Endocrino: Obesidad central, hipoactividad, poliuria
Órganos de los Sentidos: SDP
Musculo Esquelético: Hipotonía muscular en extremidades superiores e inferiores,
osteoporosis, acumulación de grasa entre hombros, artralgias
Hematológico: Palpitaciones
Piel y anexos: Estrías en abdomen, muslos, parte superior de brazos y en mamas, escasos
hematomas pequeños, hirsutismo
Nervioso: Cefaleas
Esfera Psíquica: Tristeza, alteraciones del sueño, cambios de memoria
Exploración Física:
Signos vitales: Pulso: 89 x´ PA: 160/110mmHg Temperatura: 36.5° FR: 18 X´ FC: 92 x min Peso:
75kg Altura: 1.60
Inspección General: Femenino, de edad aparente, en estado de alerta, buena orientación,
integra anatómicamente, estado nutricional alterado, Facie de media luna, buena actitud,
lenguaje claro, aliñada con marcha normal
Cabeza: Cráneo: Normoencéfalo, simétrico, sin lesiones ni cicatrices. Cara: acné leve, en forma
de medialuna, leve sebo. Cuero cabelludo: Hidratado, sin lesiones ni cicatrices, leve seborrea,
sin alopecia, sin pediculosis ni exoparásitos. Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin
cicatrices, leve acné. R Orbito nasal: Cejas palpables y completas, simétricas, ojos simétricos,
pequeños, son exoftalmos, parpados íntegros, esclerótica normal, hidratada, sin lesiones,
reflejos pupilares normales. Nariz simétrica, centrada, mediana, cartílagos íntegros, narinas y
senos paranasales permeables. Labios lisos, simétricos, íntegros, algo pálidos, levemente
rosados, sin lesiones. Mucosa bucal normal, dentadura completa, lengua rosada, integra, son
lesiones, úvula normal
Cuello: Cilíndrico, hiperpigmetado, algo grueso
Respiratorio: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal, normal a la palpación, A la
auscultación se escuchan los ruidos cardiacos, sin presencia de ruidos agregados
Abdomen: Acumulación de grasa en abdomen, presenta estrías rojizas grandes, cicatriz
umbilical normal, en la palpación nada anormal, al igual que la percusión y auscultación
ELyG:
Cortisol salival: 0.20 ug/dl
Perfil Hormonal: ACTH: 16 pg/dl
Cortisol en orina: 130ug/24h
Test de Nugent: 1.6 ug/dl
Cortisol sérico pm: 1.5 ug/dl
ID: Síndrome de Cushing Iatrogénico / hiperandrogenismo
Tx: Metotrexato 8mg una vez a la semana (se debe tomar el mismo día, ej. Cada lunes) y 5mg
de ácido fólico un día después de tomar metotrexato, esto por 4 semanas, después debe
consultar al reumatólogo para aumentar su dosis.