Вы находитесь на странице: 1из 3

Протокол непереносимости заказанных линз Carl Zeiss/Synchrony

Название оптики

Номер заказа RX* Дата заполнения протокола*

Ф.И.О.(клиента) _______________________________________________ Возраст* ____________

Заказанные линзы: тип линзы*

OD*: Sph cyl ax pr ax pr ax аdd

OS*: Sph cyl ax pr ax pr ax add

Инсет: OD OS (100%, или 50%, или 0%)

Доминантный глаз*:

Требуемое рабочее расстояние:_________________________________________________

параметры посадки оправы*: Данные рефрактометрии*:

заднее вертексное расстояние* ОD

пантоскопический угол*

кривизна оправы* OS

РД* монокулярное

установочная высота* OD OS

Frame Fit ииииии или длина коридора к мультифокальной линзе

базовая кривизна: стандартная нестандартная

Характеристика оправы*: металл, пластик, винты, леска, полноободковая (подчеркнуть)

Детализация проблемы непереносимости* (жалобы в новых очках, подробно):


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Острота зрения в изготовленных очках*: Vis OD вдаль = Vis OS вдаль =

Vis OD вблизи = Vis OS вблизи =

Уточнение параметров посадки и центрации после восстановления разметки


(заполняется мастером или консультантом)*:
- совпадение разметки с центром зрачка: совпадают, не совпадают (подчеркнуть)
выше ниже в в сторону ( мм)

- правильность установки линзы по горизонтальным меткам

- соответствие установочной высоты для дали рекомендациям производителя (в мм)

- зона близи:

полностью входит в световой проем оправы

срезана на 1/3 на 2/3 и более

- соответствие параметров оправы - прописанных в заказе и фактических

- - фактическая рефракция: в правой линзе в левой линзе

- в случае спортивных линз - установлены по параметрам Z-cor: да нет

- в случае асферического дизайна линз - установка по правилам асферики: да нет

Прежняя коррекция и зрение в прежних очках* (при наличии)


OD: Sph cyl ax pr ax add РД OD

OS: Sph cyl ax pr ax add РД OS

Зрение в прежних очках*: VOD VOS бинокулярно

какой текст по таблице для близи читал свободно

Тип линз*: монофокальные прогрессивные офисные

Название фирмы производителя

покрытие

Особенности посадки оправы в прежних очках: стандартная нестандартная

Длина прежнего коридора прогрессии:

Особенности анамнеза
Соматический - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, другие заболевания
_____________________________________________________; без особенностей (подчеркнуть).

Офтальмологический:

глазные заболевания__________________________________________________________

операции______________________________________________________без особенностей

Астенопические жалобы_________________________________________________________

Описание рабочего дня, привычек, хобби__________________________________________


Вождение машины: часто, периодическое, ночное вождение (подчеркнуть)

Работа за компьютером: часто, постоянно, периодически (подчеркнуть)

Компьютер: стационарный, ноутбук, планшет (подчеркнуть)

Правильность рецепта:
Правильность измерения межцентрового расстояния*: да нет

Правильность оценки конвергенции: да нет

Правильность выявления ведущего глаза: да нет указать глаз

Правильность выписанного коридора прогрессии (краткая


аргументация)______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Дополнительные
коментарии:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ВЫВОД* (указать выявленную причину


непереносимости)__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Примечание: пункты под символом* являются обязательными к заполнению.

Протокол заполняется максимально подробно.

Подписи (полностью ФИО*):

Врач (оптометрист)______________________ Оптик-консультант______________________

Мастер________________________________ Администратор салона___________________