Вы находитесь на странице: 1из 54

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УДК 616.

3
ББК 56.6
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ П 69

Рецензенты:
С.Б. Орозобеков – докт. мед. наук,
С.Б. Садыков – доц.

Б.А. Бакиев, Д.Б. Шаяхметов, Рекомендовано к изданию Ученым советом


медицинского факультета и РИСО КРСУ
И.М. Юлдашев, У.К. Курамаева
Бакиев Б.А., Шаяхметов Д.Б.,
Юлдашев И.М., Курамаева У.К.

ПРАКТИКУМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ П 19 ПРАКТИКУМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТО-


МАТОЛОГИИ: Методическое пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ,
2007. – 107 с.
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ISBN 9967-05-227-9

Рассматриваются наиболее общие вопросы пропедевтики хирур-


Методическое пособие гической стоматологии: организация хирургического отделения (каби-
нета) стоматологической поликлиники, обследование стоматологиче-
ских больных, обезболивание и связанные с ним осложнения. Уделяет-
ся большое внимание процессу формирования самостоятельного клини-
ческого мышления у студентов.
Предназначено для студентов-стоматологов.

П 4108120000-06 УДК 616.3


ББК 56.6
Бишкек 2007 ISBN 9967-05-227-9 © КРСУ, 2007

2
СОДЕРЖАНИЕ Данное учебно-методическое пособие написано в соответствии с
новым учебным планом подготовки врачей-стоматологов и основано на
Практические навыки ...................................................................................5 современном представлении о закономерностях процесса усвоения ма-
териала. Пособие направлено на помощь студентам в работе на практи-
Тема 1. Организация хирургического отделения (кабинета) ческих занятиях и при самоподготовке. Рассматриваемые темы включа-
стоматологической поликлиники. ют следующие компоненты:
Медицинская документация ......................................................6 1. Цель занятия. Студенты должны ознакомиться с целью занятия,
Тема 2. Асептика и антисептика при операциях на лице чтобы ясно представлять конечные результаты своей деятельности и
и в полости рта. Профилактика СПИДа и В-гепатита........ 22 выявить освоение диагностических и лечебных действий.
Тема 3. Обследование больного в хирургическом отделении 2. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия.
(кабинете) стоматологической поликлиники ..........................34 В случае затруднений студент обращается к разделам учебника, в кото-
Тема 4. Анестетики и медикаментозные средства, применяемые рых эти вопросы освещены достаточно полно.
для местного обезболивания. 3. Вопросы для самоконтроля исходных знаний по теме занятия,
Виды местного обезболивания ......................................... 49 которые позволяют определить степень подготовки студента.
Тема 5. Обезболивание при оперативных вмешательствах 4. Схема ориентировочной основы действия (ООД) – развернутое
на верхней челюсти....................................................................58 и конкретное указание на действия, которые должны осуществляться
Тема 6. Обезболивание при оперативных вмешательствах для достижения цели занятия.
на нижней челюсти ....................................................................69 5. Учебные ситуационные задачи. Помогают успешному усвое-
Тема 7. Местные осложнения при местном обезболивании. нию схемы ООД, превращая её в реальные врачебные действия.
Причины, диагностика, лечение, профилактика .....................80 6. Контрольные ситуационные задачи. Данный компонент являет-
Тема 8. Общее обезболивание. Показания и особенности ся заключительным этапом самостоятельной работы на практическом
проведения общего обезболивания при операциях на лице занятии. Решение задач иллюстрирует полноту усвоения материала.
и в полости рта. Основы реанимации.......................................89 Предлагаемое методическое пособие основано на опыте много-
летней педагогической деятельности сотрудников профильных кафедр
Литература .................................................................................................105 ведущих вузов РФ (Робустова Т.Г., 1986; Шаргородский А.Г., 2001 и др.)
и кафедры челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии с имплан-
тологией КГМА, направлено на формирование клиничес-кого мышления
у студентов и овладение навыками практической работы на фантомах.

3 4
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Тем а 1
Студент должен знать и уметь использовать:
1. Основные стоматологические инструменты, их применение. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
2. Правила и методы дезинфекции и стерилизации в стоматологии. (КАБИНЕТА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ.
3. Схему обследования хирургического стоматологического больного. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Правила заполнения истории болезни. Этапы диагностического процесса
(предварительный, окончательный диагноз). Основные принципы составле- Цель занятия: изучить организацию работы, оснащение и меди-
ния плана лечения. цинскую документацию хирургического отделения (кабинета) стомато-
4. Функциональную анатомию и физиологию челюстно-лицевой об- логической поликлиники; научиться организовывать рабочее место и
ласти. планировать работу стоматолога-хирурга.
5. Основные аспекты боли в стоматологии. Методы местного обезболи-
вания при различных видах стоматологического вмешательства на фантоме. Вопросы для повторения
6. Показания и методики проведения местного обезболивания при
операции удаления различных групп зубов на верхней и нижней челю- 1. Дайте определение понятию «хирургия». Дайте общую характеристи-
стях. ку хирургическим болезням.
7. Этапы операции удаления различных групп зубов на верхней и 2. Роль отечественных и зарубежных ученых в развитии хирургической
нижней челюстях на фантоме. стоматологии – Н.И. Пирогова, Ю.К. Шимановского, А.А. Лимберга,
8. Знать инструменты и методику их применения при операции уда- Д.А. Энтина, А.Э. Рауэра, А.И. Евдокимова, Г.В. Васильева, М.М. Соло-
ления зубов и корней на верхней и нижней челюстях на фантоме. вьева, Н.Н. Бажанова, В.М. Безрукова, Я.М. Снежко, Б.Л. Павлова и др.).
Студент должен получить следующие навыки: 3. Принципы организации медицинской помощи, цели, задачи.
1. Обследование стоматологического больного. Опрос. Осмотр. 4. Каковы основные принципы медицинской помощи населению?
Пальпация. Перкуссия. Заполнение медицинской карты стоматологиче- 5. Каковы разделы работы врача в поликлинике?
ского больного (на студентах). 6. Каково назначение хирургического стационара?
2. Проведение местного обезболивания (инфильтрационное, 7. Что такое плановая и неплановая операция?
проводниковое) при хирургических вмешательствах на зубах верхней и 8. Дайте определение термину «деонтология».
нижней челюсти (на фантоме).
3. Выполнение этапов операции, удаление различных групп зу- Вопросы, подлежащие изучению
бов и корней на фантомах.
Студент должен иметь представление о таких патологиях, 1. Принципы организации медицинской помощи населению, ее задачи.
как: 2. Виды лечебных учреждений, виды и объем медицинской помощи.
• воспалительные заболевания челюстно-лицевой области; 3. Понятие о хирургических вмешательствах.
• новообразования челюстно-лицевой области; 4. Помещения хирургического отделения (кабинета) стоматологической
• травмы челюстно-лицевой области; поликлиники и санитарно-гигиенические требования к ним.
• проявления соматической патологии, кожных, венерических, 5. Штаты хирургического отделения (кабинета) стоматологических по-
инфекционных заболеваний в полости рта. ликлиник разных категорий.
6. Хирургический инструментарий в хирургическом отделении (кабине-
те) стоматологической поликлиники.

5 6
7. Оборудование в хирургическом отделении (кабинете) стоматологи- Порядок действия Содержание действия Критерий действия
ческой поликлиники.
Стерилизационная Стерилизация инст-
8. Медикаментозные средства в хирургическом отделении стоматологи-
рументов, материала,
ческой поликлиники и правила их хранения. медицинского белья
9. Обязанности стоматолога-хирурга.
Определите санитарно-
10. Обязанности медсестры хирургического отделения (кабинета) сто-
гигиенические требования
матологической поликлиники. к помещениям:
11. Обязанности санитарки хирургического отделения (кабинета) сто-
матологической поликлиники. 1,2 м2 на одного больного; Обеспечивает ком-
температура воздуха – 18– фортные условия для
12. Медицинская документация в хирургическом отделении (кабинета) ожидальня
230С; освещение – естест- больных
стоматологической поликлиники. венное (дневное) и искус-
13. Показатели работы стоматолога-хирурга. ственное
кабинет хирургической Не менее 23 м2 на одно Обеспечивает гигие-
Схема ООД 1.1 стоматологии кресло +7 м2 при установке нические и комфорт-
каждого последующего; ные условия для ра-
Ориентировочная основа действия (ООД) врача высота кабинета – не менее боты медицинского
при организации работы отделения (кабинета) 3 м, а глубина не должна персонала
хирургической стоматологии превышать 6 м. Стены об-
лицованы пластиком или
кафельной плиткой на вы-
Порядок действия Содержание действия Критерий действия
соту не менее 1,8 м, выше
Ожидальня Ожидание больными панели производится окра-
приема, отдых после ска масляными или водо-
хирургического вмеша- эмульсионными красками.
Определите необходимые тельства Пол настилается линоле-
функциональные подразделе- Прием амбулаторных умом или керамической
ния Кабинет хирургиче- больных: осмотр, обсле- плиткой. Потолок окраши-
ской стоматологии дование, диагностика вается масляной краской
заболевания, лечение, в светлые тона – светло-
оформление медицин- зеленый, светло-желтый,
ской документации светло-оранжевый или бе-
Предоперационная Подготовка больных лый. Двери и окна окраши-
к операции (мытье, ваются в белый цвет мас-
стрижка, одевание, пре- ляной или эмалевой крас-
медикация), мытье рук кой. Окна должны иметь
при подготовке к опе- легко открывающиеся
рации фрамуги форточки, обра-
щенные на север, на севе-
Операционная Проведение оператив- ро-восток или северо-
ных вмешательств: запад. Температура возду-
гнойных, асептических, ха 22–230С. Освещение –
плановых и экстренных естественное (дневное) и
искусственное

7 8
предоперационная Не менее 10 м2. Высота Обеспечивает ком- рашивается масляной крас-
помещения не менее 3 м, а фортные условия для кой в светлые тона с коэф-
глубина не должна превы- больных. Обеспечи- фициентом отражения не
шать 6 м. Стены облицова- вает гигиенические и ниже 40%. Двери и окна
ны пластиком или кафель- комфортные условия окрашиваются в белый
ной плиткой на высоту не для работы медицин- цвет эмалями или масля-
менее 1,8 м; выше панели ского персонала ными красками, окна
производится окраска мас- должны иметь легко от-
ляными или водоэмульси- крывающиеся форточки и
онными красками. Пол на- фрамуги, обращены на се-
стилается линолеумом или вер, на северо-восток или
керамической плиткой. северо-запад. Температура
Потолок окрашивается воздуха 22–230С. Освеще-
масляной краской в свет- ние – естественное (днев-
лые тона – светло-зеленый, ное) и искусственное
светло-желтый, светло- стерилизационная Не менее 8 м2, высота по- Способствует пра-
оранжевый или белый. мещения не менее 3 м, а вильной санитарно-
Двери и окна окрашива- глубина не должна превы- гигиенической обра-
ются в белый цвет масля- шать 6 м. Стены облицова- ботке помещения
ной краской, окна должны ны пластиком или кафель-
иметь легко открывающие- ной плиткой на высоту не
ся фрамуги и форточки, менее 1,8 м, выше панели
обращенные на север, на производится окраска мас-
северо-восток или северо- ляными или водоэмульси-
запад. Температура возду- онными красками. Пол на-
ха – 22–230С. Освещение – стилается линолеумом или
естественное (дневное) керамической плиткой.
и искусственное Потолок окрашивается в
белый цвет масляной или
операционная Не менее 23 м2, на одно Обеспечивает ком- эмалевой краской в свет-
кресло + 7 м2, при установ- фортные условия для лые тона. Двери и окна ок-
ке каждого последующего, больных и медицин- рашиваются в белый цвет
но не более 2 кресел с обя- ского персонала масляной краской, окна
зательным разделением должны иметь легко от-
рабочих мест врачей не- крывающиеся форточки и
прозрачными перегород- фрамуги, обращенные на
ками высотой до 1,5 м. север, на северо-восток
Высота помещений не ме- или северо-запад. Освеще-
нее 3 м, а глубина не ние – естественное (днев-
должна превышать 6 м. ное) и искусственное.
Стены облицованы глазу- Температура воздуха – 18–
рованной плиткой на всю 230С.
высоту. Пол настилается
керамической плиткой или
линолеумом потолок ок-

9 10
Составьте перечень мебели в помещениях:
ожидальня Мягкие удобные кресла, ди- Удобство больных операционная Стоматологическое кресло, Для выполнения плановых и
ваны, стулья, журнальные бормашина внеплановых операций
столики Операционный стол Выполнение плановых
кабинет хирурги- Столы, стулья. Оформление медицинской и внеплановых операций
ческой стомато- Медицинские шкафы документации. Светильник напольный или Освещение операционного
логии Хранение медикаментов настенный, бестеневые лампы поля
предоперацион- Столы, стулья Оформление медицинской Слюно- и кровоотсосы Удаление слюны и крови из
ная документации полости рта
Медицинская кушетка Отдых больных после хирур- Электрокоагулятор Коагуляция кровоточащих
гических вмешательств сосудов
Медицинский шкаф Хранение медикаментов, ме- Негатоскоп Обеспечение просмотра рент-
дицинского белья генограмм
операционная Столы, шкаф Хранение биксов с материа- Подставка и посуда для гемо- Проведение гемотрансфузии
лами и инструментами трансфузии
Составьте перечень оборудования для помещений Наркозный аппарат Проведение общего обезбо-
ливания
кабинет хирурги- Стоматологическое кресло Осмотр и обследование боль-
стерилизаци- Сухожаровые шкафы и меди- Стерилизация инструментов,
ческой стомато- ного, выполнение внеплано-
онная цинские стерилизаторы материала, белья
логии вых операций и лечебных
Составьте перечень инструментария и медицинского белья для помещений
процедур
кабинет хирурги- Почкообразные лотки, зубо- Проведение обследования
Бормашина с гибким рукавом Выполнение операций на
ческой стомато- врачебные пинцеты, шпатель больного
твердых тканях
логии Марлевые тампоны наконеч- Проведение операции на ко-
Светильник настенный или Освещение операционного
ник для бормашины прямой и стной ткани и удаления зуба
напольный с волокнистой оп- поля
угловой, боры различные,
тикой
щипцы для удаления зубов и
Слюно- и кровоотсосы Удаление слюны и крови из
корней на верхней челюсти,
полости рта
щипцы для удаления зубов и
Медицинский столик Обеспечение инструментов и
корней на нижней челюсти,
медикаментов угловые элеваторы, прямой
Негатоскоп Для просмотра рентгено- элеватор, элеватор штыко-
грамм видный (Леклюза), сепаратор
Электрокоагулятор Коагуляция кровоточащих (гладилка), кюретажная лож-
сосудов ка, скальпель, ножницы ост-
Подушки кислородные Хранение кислорода ро- и тупоконечные, пинцет
предоперацион- Стоматологическое кресло, Осмотр больного перед опе- хирургический, пинцет ана-
ная негатоскоп рацией томический, шприц типа «Ре-
корд» емкостью 2,0; 5,0; 10,0;
Рукомойники и тазы с под- Мытье рук хирурга при под- 20,0 мл, иглы инъекционные,
ставками готовке к операции иглы шовные, кетгут, кусачки
костные
Стерильные марлевые тампо- Проведение операций на мяг-
Кислородные подушки Обеспечение профилактики ны, салфетки, простыни, по- ких тканях
осложнений лотенца, скальпель, распатор,

11 12
ножницы тупо- и остроконеч- из расчета: одна должность са-
ные, зажим кровоостанавли- нитарки на одну должность
вающий типа «Бильрот», стоматолога-хирурга; долж-
«москит», крючок тупоконеч- ность заведующего отделением
ный (Фарабефа), крючок ост- устанавливается при наличии в
роконечный, зонд желобова- штатном расписании трех
тый, зонд пуговчатый, шов- должностей стоматологов-
ный материал (шелк, кетгут, хирургов
волос) кабинет хирур- Стоматолог-хирург – две
Иглодержатель, иглы шов- Лечение переломов гической стома- должности. То же
ные, шприцы типа «Рекорд» тологии (в рай- Медсестра – две должности.
емкостью 2,0; 5,0; 10,0; онной поликли- Санитарка – две должности
20,0 мл, иглы инъекционные, нике общего
марлевые тампоны, салфетки, профиля на
полотенца, простыня, шины предприятии)
стандартные, проволока Определите режим работы подразделения
бронзово-алюминиевая, про- Ожидальня Медсестра обеспечивает поря- Обеспечение своевременной
волока алюминиевая, зажим док поступления больных в ка- медицинской помощи
кровоостанавливающий типа бинет хирургической стомато- больным
«Бильрот», ножницы по ме- логии, в первую очередь тем-
таллу, щипцы крампонные пературящих больных и боль-
Роторасширитель с кремалье- Оказание неотложной помо- ных с острой болью; следит за
рой, трахеотомическйи набор, щи больными, которым проведено
языкодержатель хирургическое вмешательство.
предоперацион- Почкообразный лоток, зубо- Проведение осмотра больно- Врач вместе с медсестрой про-
ная врачебный пинцет, шпатель, го перед операцией водит санитарно-просветитель-
марлевые тампоны ные беседы с больными.
Аппарат для измерения кро- Для подготовки больного На стенах – стенды, плакаты,
вяного давления, термометр, к операции фотовитрины. На столиках –
ножницы, стерильные халаты, санитарно-просветительная ли-
косынки, бахилы, полотенца тература (листовки, брошюры,
операционная См. кабинет хирургической газеты). Ответственная – мед-
стоматологии сестра
Стерилизацион- Простыни, полотенца, халаты, Стерилизация кабинет хирурги- Перед началом приема больных Обеспечение качества меди-
ная косынки, бахилы ческой стомато- санитарка проводит влажную цинской помощи больным
Составьте штатное расписание логии уборку помещения, медсестра
хирургическое Четыре должности стоматолога Количество врачей может надевает стерильный халат, ко-
отделение на 1000 населения, из них одна быть изменено в зависимо- сынку, бахилы и готовит стол
должность стоматолога-хирур- сти от потребности в оказа- со стерильными инструмента-
га; должности медицинских нии хирургической помощи ми и бельем; врач проверяет
сестер устанавливаются из рас- готовность кабинета к приему.
чета: одна должность медицин- В ходе приема и после приема
ской сестры на одну должность санитарка убирает и моет ис-
стоматолога-хирурга; должно- пользованные инструменты,
сти санитарок устанавливаются проводит уборку помещения

13 14
предоперацион- Врач осматривает больного пе- То же Журнал и картотека У хирурга-стоматолога должна Отбор на диспансерное
ная ред операцией; медсестра из- диспансерных находиться картотека больных наблюдение проводится во
меряет кровяное давление и больных с расщелинами лица, врожден- время проф. осмотров, по-
температуру больного, дает по ными и приобретенными де- ликлинического приема,
назначению врача премедика- формациями ЧЛО, хрониче- по направлению больных
цию; санитарка надевает на скими одонтогенными воспа- из стационарных отде-
больного стерильный халат, лительными процессами челю- лений
косынку, бахилы стей, заболеваниями слюнных
операционная Врач оперирует больного, мед- То же желез, нервов ЧЛО, предопу-
сестра подает врачу инстру- холевыми и опухолевыми про-
менты, шовный материал и т.д. цессами лица и челюстей
Ответственная – операционная Журнал для записи Организуется запись больных Крупные стоматологиче-
сестра – ассистирует врачу. консультаций на определенные, специально ские подразделения
Стерилизаци- Медсестра закладывает в сухо- Обеспечение кабинета и выделенные дни консультаций, (I–III категории) обычно
онная жаровые шкафы и стерилиза- операционной стерильными которые проводят хирурги-сто- являются консультативно-
торы инструменты, перевязоч- материалами, инструмента- матологи из научных и учеб- методическими центрами
ный материал, медицинское ми, бельем ных заведений
белье, ответственная – медсе-
стра Другие виды работы хирурга-стоматолога:
1) помощь на дому;
Схема ООД 1.2 2) санитарно-просветительная работа, формы которой разнооб-
разны;
Медицинская документация хирургического
3) научная работа;
стоматологического отделения (кабинета)
4) общественная деятельность.
Название Значение и предназначение
Критерий самоконтроля
документа данного документа Краткое изложение темы
История болезни Юридический документ, в ко- Необходима точность и практического занятия
тором отражены сведения о четкость записи истории
больном и всех манипуляциях, болезни Хирургические отделения могут быть организованы лишь в круп-
проделанных хирургом и мед-
ных стоматологических поликлиниках 1 категории и внекатегорийных
сестрой
Журнал посещений Для регистрации количества Необходим для учета ра-
при наличии в штате шести и более врачей. В них должно быть преду-
больных и объема выполнен- боты хирурга и отделения смотрено пять помещений: хирургический кабинет – операционная № 1
ной работы хирурга- в целом (кабинет стоматолога-хирурга), операционная № 2, предоперационная,
стоматолога стерилизационная, помещение для временного пребывания больных по-
Операционный Для подробной записи хода Для анализа работы хи- сле операции.
журнал операций, выполненных хирур- рурга-стоматолога и отде- В стоматологических поликлиниках II–V категорий хирургичес-
гом, а также результатов исхо- ления в целом кий кабинет должен иметь не менее трех помещений: кабинет стомато-
да операций лога-хирурга (операционная № 1), операционная № 2, предоперацион-
Журнал направле- Для фиксации сведений о боль- ная-стерилизационная.
ния ном, направленном на госпита- /-/
Площадь хирургического кабинета, имеющего одно стоматологи-
лизацию или консультацию
ческое кресло, составляет не менее 23 м2. При установке каждого после-
дующего кресла выделяется дополнительно 7 м2. В этом помещении

15 16
осуществляется диагностическая и лечебная работа, производится наи- В операционной № 2 стоматологической поликлиники, оказы-
более распространенное хирургическое вмешательство – удаление зуба. вающей узкую специализированную помощь, должно быть дополни-
Более сложные операции производят в операционной №2. тельное оснащение, оборудование, инструментарий и набор импланта-
Стены хирургического кабинета (операционной № 1), стерилиза- тов, хирургическая установка для обработки кости, лазерная хирургиче-
ционной и предоперационной облицовывают на высоту 1,8 м, а опера- ская установка и др.
ционной № 2 – на всю высоту полихлорвиниловой или глазурованной В операционных необходимо иметь бактерицидные лампы.
плиткой. Стены выше панели и потолки хирургического кабинета, опе- В предоперационной устанавливают умывальники с холодной и
рационных, предоперационной и стерилизационной окрашивают масля- горячей водой, шкафы для инструментов, стол и шкаф с антисептиче-
ной краской в белый цвет. Пол выстилают керамической плиткой или скими растворами, биксы со стерильными салфетками и все необходи-
линолеумом. Помещения хирургического отделения (кабинета) должны мое для мытья рук (щетки, тазы и др.).
иметь приточно-вытяжную вентиляцию, легко открывающиеся фрамуги Стерилизационная должна располагаться рядом с операционной и
и форточки. сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи инструментов.
Хирургический кабинет оснащается стоматологическими кресла- Стерилизационная оборудуется вытяжным шкафом, в котором устанав-
ми, бестеневыми лампами, столиками для инструментов, круглыми вин- ливают электрические стерилизаторы. Цельнометаллические инстру-
товыми табуретами, плевательницами (более целесообразно заменить менты обеззараживают в сухожаровых стерилизаторах.
плевательницы индивидуальными почкообразными тазиками), электри- Вблизи от операционной выделяют помещение для временного
ческой бормашиной с рукавом и наконечниками, борами, торцовыми пребывания больных после операции, которая оснащается медицински-
фрезами, инструментами для удаления зубов и корней. ми кушетками, креслами, стульями и столиком.
Операционная № 2 оснащается операционным столом, стомато- В последние годы в структуру хирургических отделений стомато-
логическим креслом, бестеневой лампой, аппаратом хирургической диа- логических поликлиник вводятся кабинеты восстановительного лечения
термии, электроотсосом, круглыми винтовыми табуретами, инструмен- и реабилитации, в которых долечиваются пациенты, выписанные из ста-
тальным столом (стол операционной сестры), малым передвижным сто- ционара.
ликом для инструментов, столиком для медикаментов, шовного мате- Учитывая хирургическую направленность анестезиологической
риала и режущих инструментов; стерилизационными коробками (бик- службы, целесообразно ее включить в состав хирургического отделения.
сами) со стерильным перевязочным материалом и бельем, наркозным На 20 врачебных должностей стоматологического профиля предусмот-
аппаратом, электрической бормашиной с набором боров, хирургически- рена одна должность врача-анестезиолога.
ми и стоматологическим инструментами (долото разного размера, зажи- Врачи хирургических стоматологических отделений (кабинетов)
мы для прикрепления операционного белья, зажимы кровоостанавли- осуществляют диагностическую и лечебно-профилактическую работу.
вающие, зеркало стоматологическое, зонд стоматологический прямой и Стоматолог-хирург должен проводить врачебно-трудовую экспертизу,
изогнутый под углом, зонд пуговчатый, иглы хирургические трехгран- поскольку в структуре хирургических стоматологических заболеваний
ные разных размеров, иглодержатель прямой, инструменты для снятия большой удельный вес имеют воспаление и травма органов и тканей че-
зубных отложений, корнцанг изогнутый, кусачки костные стоматологи- люстно-лицевой области, приводящие к нетрудоспособности пациентов,
ческие разных размеров, крючок для скуловой дуги, молоток металличе- диспансеризацию больных со следующими заболеваниями: хроническая
ский 200 г, ножницы глазные, ножницы для разрезания повязок, пинце- стадия остеомиелита челюстей, одонтогенный гайморит, хронические
ты – анатомический, хирургический, хирургический глазной, стоматоло- воспалительные процессы слюнных желез, заболевания нервов лица
гический изогнутый, проволока алюминиевая, проволока бронзово- (одонтогенные невралгии тройничного нерва, одонтогенный неврит ли-
алюминиевая лигатурная, распатор стоматологический, роторасшири- цевого нерва), предраковые заболевания челюстно-лицевой области,
тель, ручка для стоматологического зеркала, скальпели разных разме- доброкачественные и злокачественные новообразования челюстно-
ров, щипцы и элеваторы для удаления зубов (набор), щипцы крампон- лицевой области, аномалии развития и деформации челюстей.
ные, шприцы вместимостью 2, 5,10 и 20 мл, в том числе одноразовые;
иглы к шприцу разные, языкодержатель).

17 18
Врачи кабинета восстановительного лечения направляют больных ниях организуются хирургические кабинеты (операционные) в соответ-
в стационары челюстно-лицевых отделений, в последующем проводят ствии с едиными санитарно-гигиеническими требованиями, утвержден-
долечивание и медицинскую реабилитацию этих больных. ными Министерством здравоохранения.
Организация кабинетов восстановительного лечения и реабили- В частных стоматологических кабинетах, не имеющих специаль-
тации в крупных стоматологических поликлиниках, дневных стациона- ных помещений для хирургической деятельности, может лишь прово-
рах позволяет обеспечить преемственность в лечении хирургических диться несложное удаление зуба, неотложная хирургическая стоматоло-
стоматологических больных в поликлинике и стационаре, повысить эф- гическая помощь – проведение разреза при субпериостальном абсцессе,
фективность лечения и снизить продолжительность временной нетрудо- квалифицированная врачебная помощь при повреждении мягких тканей
способности пациентов, что дает значительный экономический эффект. и костей лица.
Категория стоматологических поликлиник в значительной мере
определяет их оснащенность, укомплектованность высококвалифициро- Учебные ситуационные задачи
ванными специалистами, а следовательно, те задачи, которые они могут
решать. Условно, с точки зрения объема оказываемой ими помощи, сто- Задача № 1
матологические учреждения могут быть разделены на три уровня. В хи- Вас назначили главным врачом стоматологической поликлиники.
рургических кабинетах учреждений 1-го уровня оказывают простые ви- 1. Оборудуйте и оснастите отделение хирургической стоматологии.
ды хирургической стоматологической помощи – удаление зубов (за ис- 2. Составьте штатное расписание.
ключением так называемых сложных случаев), вскрытие субперио-
стальных абсцессов в полости рта, неотложная помощь пострадавшим с Задача № 2
повреждениями мягких тканей и костей лица и др. Вам предстоит провести больному операцию.
В хирургических отделениях (кабинетах) 2-го уровня оказывают 1. Расскажите методики подготовки рук хирурга к операции.
специализированную помощь. Здесь осуществляют более сложные виды
поликлинической помощи хирургическим стоматологическим больным, Задача № 3
проводят амбулаторные операции, лечат больных с воспалительными Вы стоматолог-хирург стоматологической поликлиники.
заболеваниями, небольшими по объему доброкачественными опухолями 1. Каковы основные разделы Вашей работы?
челюстно-лицевой области, пострадавшие с непроникающими повреж- 2. Какая медицинская документация Вам необходима?
дениями тканей и костей лица (не требующие стационарного лечения).
В хирургических отделениях (кабинетах) 3-го уровня осуществ- Контрольные ситуационные задачи
ляют специализированную хирургическую стоматологическую помощь
на более высоком уровне, а также узкоспециализированную помощь. Задача № 1
Здесь работают, кроме стоматологов-хирургов, челюстно-лицевые хи- Вам предоставили помещение для организации отделения хирур-
рурги. В таких поликлиниках организовываются центры имплантологии, гической стоматологии. Общая площадь помещения 200 м2.
косметологии, восстановительного лечения и реабилитации и др. 1. Определите необходимые функциональные подразделения.
В настоящее время во многих городах открыты частные стомато- 2. Перечислите основные санитарно-гигиенические требования к по-
логические кабинеты, где больные могут получить альтернативную сто- мещениям.
матологическую помощь, а в крупных городах уже функционирует не-
мало частных стоматологических поликлиник, акционерных обществ Задача № 2
закрытого типа, оказывающих платную стоматологическую помощь. Вы заведующий отделением хирургической стоматологии.
Структуры крупных хозрасчетных и частных стоматологических учреж- 1. Поручите старшей медсестре составить перечень необходимого
дений, оказывающих специализированную помощь с широким исполь- оборудования и инструментария для работы отделения.
зованием западных технологий, должны иметь те же подразделения, что
и государственные стоматологические поликлиники. В таких учрежде-

19 20
Задача № 3
К стоматологической поликлинике Вашего района прикреплено
60 000 взрослого населения.
1. Определите необходимые штаты для оказания хирургической сто-
матологической помощи. Тем а 2
2. Составьте график работы врачей.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Вопросы для самоконтроля знаний по теме ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА.
ПРОФИЛАКТИКА СПИДа И В-гепатита
1. Каковы принципы организации стоматологической хирургической
помощи? Цель занятия: изучить методы асептики и антисептики в
2. Основные разделы хирургической стоматологии. хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, уметь
3. Задачи хирургической стоматологии. применять их.
4. Какова организационная структура отделения хирургической стома-
то-логии в стоматологической поликлинике? Вопросы, знание которых необходимо
5. Основные подразделения хирургического стоматологического ста- для изучения данной темы
ции-онара.
6. Назовите основные разделы работы стоматолога-хирурга в поли- 1. Возбудители и источники хирургической инфекции.
клинике и в стационаре. 2. Пути передачи инфекции.
7. Основные гигиенические требования к помещениям, внешнему ви- 3. Понятие антисептики и асептики.
ду, одежде стоматолога-хирурга, медсестры, санитарки. 4. Антисептические препараты, механизм их действия, лекарственные
8. Асептика и антисептика в отделении (кабинета) хирургической сто- формы.
матологии. 5. Виды антисептики: физическая, механическая, химическая, биологи-
9. Правила стерилизации перевязочного материала, инструментов. ческая, смешанная.
10. Подготовка рук хирурга к операции.
Вопросы, подлежащие изучению

1. Пути распространения инфекции в хирургическом стоматологическом


кабинете и челюстно-лицевом стационаре.
2. Методы обработки рук стоматолога-хирурга.
3. Методы обработки операционного поля на лице и в полости рта.
4. Методы обработки хирургических стоматологических инструментов:
дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация.
5. Хранение стерильных инструментов и материалов в хирургическом
отделении стоматологической поликлиники.
6. Уборка и дезинфекция помещений хирургического отделения
стоматологической поликлиники, обеззараживание воздуха.
7. Методы контроля стерильности инструментов, перевязочного
материала, рук врача и операционного поля.
8. Особенности обработки инструментов после приема больных,
инфицированных ВИЧ-инфекцией и вирусом гепатита.

21 22
9. Меры защиты медицинского персонала хирургического стоматоло- антимикробной обработки рук хирурга и операционного поля
гического кабинета от инфицирования. применяют термин дезинфекция кожи и рук. В литературе встречаются
10. Особенности асептики и антисептики при оказании хирургической и другие определения этих понятий. D. Groschel с соавт. в 1989 г.
стоматологической помощи на дому и в полевых условиях. определили антисептику как совокупность способов уничтожения и
подавления жизнедеятельности потенциально опасных для здоровья
Краткое изложение темы практического занятия человека микроорганизмов в ранах, на коже, слизистых оболочках и в
полостях в целях лечения и предупреждения развития инфекционных
Предупреждение развития осложнений воспалительного характе- процессов.
ра является важной задачей в работе стоматолога-хирурга. Основной Под противомикробными мероприятиями понимают совокуп-
закон хирургии – асептика – требует, чтобы все, что соприкасается с ность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности,
раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. Все снижения численности популяции и ограничения миграции потенциально
мероприятия и способы, благодаря которым уменьшается количество патогенных для человека микроорганизмов.
микробов в операционном поле или ране, объединяется понятием Совокупность строго регламентированных и обязательных для
«антисептика». выполнения противомикробных мероприятий в конкретных лечебных
Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-хирурга учреждениях называется противомикробным режимом. В зависимости от
включают обработку и защиту рук хирурга, операционного поля, области применения противомикробных мероприятий выделяют
подготовку инструментов, помещения, защиту больных и медицинского микробную деконтаминацию объектов внешней среды (стерилизацию и
персонала от инфицирования и предупреждение распространения дезинфекцию) и микробную деконтаминацию живых организмов
инфекций. Поэтому изучение этих правил, использование их в работе (антисептику и химиотерапию). Такое деление обосновывается тем, что
является важным этапом в освоении будущей специальности. условия деконтаминации живых организмов и неживых объектов
Понятие «антисептика» было введено английским военным внешней среды коренным образом различаются, но в практической
хирургом Pringl в 1750 г. Современную историю антисептики связывают медицине эти понятия часто смешиваются.
с именами венского акушера И. Земмелъвейса и английского хирурга «Асептика» включает в себя мероприятия, которые обеспечивают
Дж. Листера. Однако методы борьбы с заражением, нагноением ран и стерильные условия работы и уменьшают риск попадания в рану
гнилостным процессом в них существовали и до введения этого микробов. Положение «ничто не должно касаться раны, не будучи
понятия. обеспложенным» является одним из важнейших принципов хирургии, в
Дж. Листер и его современники под «антисептикой» понимали том числе и хирургической стоматологии.
меры по уничтожению с помощью химических веществ возбудителей Для удобства разработки и практического применения методов
гнойных процессов в ране и во всех объектах внешней и внутренней профилактики, инфицирование разделяют на пять видов: воздушное,
среды, которые соприкасаются с раной. В последующем с введением в капельное, контактное, имплантационное и смешанное.
медицину понятий «стерилизация», «дезинфекция», «химиотерапия», Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсемене-
«асептика» представления об антисептике претерпели существенные нность воздуха операционного блока увеличивается во много раз.
изменения, по-разному понимаемые в разных странах и разными Простая влажная уборка операционной с антисептическими
специалистами. В США под антисептикой понимают метод подавления препаратами, проветривание и прекращение работы в ней на 10–12 часов
жизнедеятельности потенциально патогенных микробов на поврежденных («отдых» операционной) значительно снижают запыленность и число
и неповрежденных коже и слизистых оболочках с помощью химических бактерий в воздухе операционного блока. Это вызывает необходимость
веществ. В Германии, Австрии и в других странах Европы для ограничить длительность работы операционного блока 6–8 часами в
противомикробных мероприятий на коже и слизистых оболочках сутки. Кроме того, необходим один выходной день для операционного
используют два термина. Мероприятия, направленные на подавление блока, во время которого (или перед ним) обязательно проведение
жизнедеятельности микробов на поврежденных коже и слизистых «генеральной» уборки.
оболочках, обозначаются термином антисептика, в то время как для

23 24
В операционных, перевязочных и других помещениях хирургичес-
кого отделения успешно применяются ультрафиолетовые лучи, от дейст- Предстерилизационная очистка
вия которых погибает 90% патогенных микроорганизмов, находящихся в
воздухе и на гладких поверхностях. Большая запылен-ность воздуха резко Качество мойки хирургических инструментов, шприцев, игл
снижает бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей. определяют путем постановки бензидиновой, ортотолидиновой или
амидопириновой пробой.
Стерилизация
Существует две модификации бензидиновой пробы:
Под стерилизацией понимают совокупность физических и 1. Проба с солянокислым бензидином. Смешивают 0,5–1%
химических способов полного освобождения объектов внешней среды раствора солянокислого бензидина приготовленного на дистиллирован-
от вегетативных и покоящихся форм микроорганизмов. В стерилизован- ной воде, с равным количеством 3% перекиси водорода
ных объектах допускается присутствие только небольшого количества 2. Проба с серно-кислым бензидином. В раствор, состоящий из 5 мл
термофильных микробов, которые не размножаются при температуре 50% уксусной кислоты и растворенного в ней 0,025 г сернокислого бен-
тела человека и поэтому не представляют для него опасности. зидина, добавляют 5 мл 3% перекиси водорода.
Технологически процесс стерилизации состоит из следующих
этапов: 1) дезинфекции; 2) очистки инструментов от крови, жира, грязи; Существует 3 модификации орто-толидиновой пробы:
3) размещения материалов в стерилизаторе; 4) собственно стерилиза- 1. Готовят 4% раствор орто-толидина в 96% этиловом спирте.
ции, 5) сушки; 6) контроля за стерилизацией; 7) хранения стерилизован- Раствор хранят в холодильнике. Для повседневного употребления из
ных инструментов и материала. основного спиртового раствора берут 5–10 мл и добавляют к нему
равное количество 50% уксусной кислоты и столько же дистиллиро-
Дезинфекция ванной воды. На контролируемый предмет наносят 2–3 капли раствора
и 1–2 капли 20% перекиси водорода.
Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного, 2. К реактиву, состоящему из 5 мл 50% уксусной кислоты и
частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для растворенного в нем 0,025 г ортотолидина, добавляют 5 мл 3% раствора
человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва перекиси водорода.
путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний от источников 3. Смешивают равные количества 1% водного раствора орто-
инфекции к восприимчивым людям. Как уже отмечалось, в странах толидина, приготовленного на дистиллированной воде, и 3% раствора
Западной Европы под дезинфекцией понимают с одной стороны перекиси водорода.
микробную деконтаминацию объектов внешней среды, а с другой – Амидопириновая проба. Смешивают равные количества 5%
уничтожение микробов на руках хирурга и операционном поле пациента. спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3%
Согласно американскому определению, дезинфекция применяется для раствора перекиси водорода (по 2–3 мл). На контролируемое изделие
селективной деконтаминации объектов внешней среды, антисептика – наносят 2–3 капли реактива.
для микробной деконтаминации покровов тела человека. При наличии кровяных загрязнений появляется сине-зеленое
Дезинфекции подвергаются: изделия, использованные при гной- окрашивание. Изделие, дающее положительную пробу на кровь,
ных операциях и оперативных вмешательствах у инфекционного обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.
больного; пациента, являющегося носителем патогенньгх микроорга-
низмов и HBS-антигена, а также изделия, использованные для введения
живых вакцин. В этих случаях дезинфекцию выполняют перед
предстерилизационной очисткой.

25 26
Предстерилизационная очистка зации – необходимость освобождения (отмывания) простерилизован-
ного объекта от остатков стерилизующего вещества, во время которого
Режим очистки возможна повторная контаминация объекта.
Процессы при проведении t0 раствора, Время Применяемое
очистки °С выдержки, мин оборудование Воздушный метод стерилизации (сухой горячий воздух)
Погружение инструментов, Режим
загрязненных кровью, в раствор стерилизации Приме-
Условия
ингибитора коррозии (1% раст- Приме- Срок сохранения няемое
22 ± 5 60 ± 5 Таз, бачок Рабочая Время няемость
проведения
стерильности оборудо-
вор бензоата натрия) сразу стерилизации
темпе- выдер- вание
после использования их в ходе
ратура жки,
операции или манипуляции
в каме- мин
Ополаскивание проточной
0,5 ± 0, 1 Раковина ре,° С
водой
Рекомен- Стерилизации под- Изделия, простерили- Воздуш-
Замачивание в моющем раство- дуется вергают сухие из- зованные в бумаге ный сте-
ре при полном погружении Бачок,
50 ± 5 15 ± 1 для изде- делия. Стерили- мешочной непропи- рилиза-
изделия раковина
лий из зацию проводят в танной, бумаге мешоч- тор
Мойка каждого изделия в мою- металла упаковке из бумаги ной влагопрочной,
щем растворе при помощи ерша Бачок, и силико- мешочной, бумаги бумаге для упаковки
0,5 ± 0,1
или ватно-марлевого тампона раковина новой мешочной влаго- продуктов на автома-
180 ± 1 60 ± 5 резины прочной, бумаги тах марки Е могут
Ополаскивание под проточной 160 ± 1 150 ± 5 для упаковки про- храниться трое суток.
водой 3,0 Раковина
дуктов на автома- Изделия, простерили-
Ополаскивание дистиллирован- тах марки Е или зованные без упаков-
ной водой 0,5 ± 0,1 Бачок без упаковки в ки, должны быть
открытых емкостях использованы непо-
Сушка горячим воздухом До исчезнове- Сушильный средственно после
ния влаги шкаф стерилизации

Собственно стерилизация Химический метод стерилизации


(растворами химических препаратов)
Чаще используют стерилизацию горячим насыщенным паром под
давлением (автоклавирование) и сухим жаром. Сухим жаром стерили- Режим стерили-
зуют предметы из стекла, различные наборы термостабильных Стерилизую- зации Применяе- Условия проведения Приме-
инструментов, а также такие гидрофобные материалы, как тальк, вазелин. щий агент t0, C Время мость стерилизации няемое
Кипячение в воде, даже в растворе натрия бикарбоната, не выдерж- оборудо-
обеспечивает полного уничтожения микрооорганизмов и поэтому не ки, мин вание
может быть отнесено с современных позиций к способам стерилизации. Перекись во- Рекомендует- Стерилизация должна Закрытые
Для стерилизации крупногабаритных объектов, предметов из дорода 6% ся для изде- проводиться при пол- емкости
18–50 60 лий из поли- ном погружении из- из стек-
термолабильных и разнородных материалов применяют химическую
мерных ма- делия в раствор на ла, пла-
(холодную) стерилизацию, используя для этих целей газы или растворы териалов, ре- время стерилизацион- стмассы
химических веществ. Главный недостаток химических методов стерили-

27 28
Лизафор- 40–50 60 зины, стекла, ной выдержки после или по- Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом. Хлор-
мин – 3000 коррозийно- чего изделие должно крытые гексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных буты-
стойких ме- быть промыто сте- эмалью лях емкостью по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5% спиртовой
таллов рильной водой дву- раствор препарата. Рабочий раствор готовят путем разведения
кратно. Срок хране-
препарата в 70% спирте в соотношении 1:40 (к 40 мл спирта добавляют
ния стерилизационно-
го изделия в стериль- 1 мл 20% водного раствора хлоргексидина).
ной емкости (стерили- После предварительного мытья рук с мылом и последующим
зованная коробка, вы- протиранием стерильной марлевой салфеткой производят обработку рук
ложенная стерильной ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргекси-
простыней) – трое су- дина в течение 2–3 мин. После хирургической дезинфекции рук на них
ток уже не содержатся кожные микроорганизмы. Однако вскоре из протоков
потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова
Обработка операционного поля и рук хирурга появляются патогенные возбудители хирургической инфекции, поэтому с
целью асептического проведения операции необходимо изолировать
Для антисептической обработки рук используют различные руки стерильными резиновыми перчатками. Если резиновые перчатки по
препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом, в том числе каким-либо причинам отсутствуют, необходимо в течение операции
рецептуру “С-4” (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) и неоднократно повторять обработку рук дезинфицирующими растворами:
хлоргексидина биглюконат (гибитан). ополаскивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт “С-4”) через
Рецептуру “С-4” готовят из необходимого количества перекиси каждые 40 мин. Без резиновых перчаток никогда не следует выполнять
водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном операции по поводу гнойных заболеваний.
сосуде, последний помещают в холодную воду на 1–1,5 часа и Чтобы перчатки легко снимались и надевались, кисти рук и
периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в перчатки следует обрабатывать стерильной пудрой. Тальк с этой целью
стеклянном сосуде с герметической пробкой в прохладном месте. Для используют все реже, поскольку при попадании в рану он вызывает
обработки рук используют 2,4% раствор рецептуры “С-4”. образование воспалительных гранулем. Пудра, изготовленная на основе
крахмала, полностью резорбируется, поэтому целесообразно отдать ей
Количество ингредиентов для приготовления рецептуры “С-4”; предпочтение.
Обработка операционного поля. Для дезинфекции кожи
Количество рабочего 30–33 % раствор Муравьиная кислота, мл Вода, л операционного поля обычно её дважды обрабатывают 70% спиртом, а
раствора, (л) перекиси водорода затем смазывают 1–2 раза 2% спиртовым раствором йода. Необходимо
100% 85% иметь в виду, что у ряда больных йод вызывает резкое раздражение
1 17,1 6,9 8,1 до 1 кожи, поэтому использование его постепенно сокращается. Йод –
спороцидное вещество. В связи с раздражающим свойством его все чаще
Собственно стерилизация. Раствор готовят и используют только заменяют йодоформами в спиртовом растворе (йодполивинилпиролидон-
в день операции. Перед обработкой рук раствором рецептуры “С-4” руки йодопирон, йодонат и др.). В этом случае йод освобождается местно и не
моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки вызывает аллергических реакций. Применяют также гибитан, роккал,
ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной 0,5% раствор надуксусной кислоты в спирте (дезоксон-1). Применять
салфеткой. Затем руки обрабатывают рецептурой “С-4” в эмалированном настойку йода для обработки кожи запрещается. Рабочие растворы
тазике, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают йодоната готовятся ex tempore путем разбавления исходного раствора в
стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают обычным 5 раз стерильной водой. Кожу операционного поля без предварительного
смягчающим средством. мытья обрабатывают двукратным смазыванием стерильными тампона-

29 30
ми, смоченными 5–7 мл раствора иодоната или йодопирона (1% по количеством соединительной ткани, богатой малодифференцированными
свободному йоду). клеточными элементами, хорошим кровоснабжением и иннервацией лица.
Эфир и бензин не являются средствами дезинфекции. Они служат Одним из основных факторов неспецифической защиты ротовой
исключительно для обезжиривания сильно загрязненной кожи. полости является антибактериальный фермент – лизоцим (муромидаза),
Приведение полости рта в асептическое состояние – задача который секретируется слюнными железами и освобождается из
невыполнимая. Известно, что применяемые для дезинфекции антисепти- мигрирующих лейкоцитов. Установлено, что лизоцим стимулирует
ческие средства умерщвляют бактерии только при определенной выработку антител, увеличивает бактерицидную активность секретор-
продолжительности воздействия и в определенной концентрации. Однако ного иммуноглобулина А.
растворы антисептиков в концентрациях, применяемых для дезинфекции Полость рта является входными воротами для множества
кожи, повреждают слизистую оболочку полости рта. Продолжительное микроорганизмов, проникающих с пищевыми продуктами, при дыхании
воздействие антисептического раствора на ткани полости рта в и др. Всего здесь насчитывается более 30 видов микроорганизмов.
пониженной концентрации невозможно вследствие разбавления раствора Разнообразие микробных форм объясняется благоприятными условиями
слюной и слизью, что уменьшает эффективность применения с этой в полости рта для их размножения. В слюне может находиться и вирус
целью антисептических средств. иммунодефицита человека, хотя в настоящее время нет научно
Однако большинство стоматологов считают необходимым обоснованных данных о распространении ВИЧ-инфекции через слюну.
обрабатывать полость рта перед оперативным вмешательством. Микробная флора полости рта преимущественно представлена
Подготовка полости рта к операции заключается, главным образом, в её грамположительными и реже грамотрицательными бактериями.
очистке. С этой целью проводят тщательное протирание зубных рядов и Несмотря на относительную стабильность микробной флоры, у каждого
слизистой оболочки тампоном, пропитанным теплым физиологическим здорового человека в различные периоды жизни она может изменяться.
раствором, раствором гидрокарбоната натрия или 3% раствором переки- У плода полость рта стерильна. При появлении зубов у ребенка в полости
си водорода. Такая очистка дает больший эффект, чем полоскания рта обнаруживаются анаэробные бактерии, увеличивается число
антисептическими растворами, и, как правило, достаточна при обычном грамотрицательных форм, и микробная флора приобретает такой же
удалении зубов. характер, как у взрослых. Для беззубых ртов характерно уменьшение
анаэробной флоры; число микробов увеличивается у лиц, пользующихся
Иммунобиологические особенности тканей полости рта зубными протезами. Нормальная микрофлора полости рта выполняет
и челюстно-лицевой области защитную функцию, препятствуя размножению занесенных из внешней
среды микроорганизмов. Если же развитие микроорганизмов в полости
Ротовая полость всегда заселена постоянным видовым и рта нарушается (например, при приеме антибиотиков), то возникает
количественным составом микрофлоры. Сдерживающим фактором дисбактериоз – нарастание случайной микрофлоры.
проявления их агрессивных свойств является полноценность неспеци- К защитной функции слизистой оболочки полости рта относится
фических и специфических защитных механизмов рта, к которым способность лейкоцитов, принимающих участие в фагоцитозе, прони-
относится ротовая жидкость, слизистая оболочка полости рта, костный мозг кать через физиологический зубодесневой карман. В норме 1 см3 слюны
челюстей, регионарные лимфатические узлы, соединительная ткань под- содержит 4000 лейкоцитов, за час их мигрирует в полость рта около
слизистого слоя. Среди них первым звеном местного иммунитета является 500000. При патологическом процессе в полости рта количество
ротовая жидкость, содержащая большое количество антибактериальных лейкоцитов увеличивается.
веществ (лизоцим, бета-лизины, лейкотоксин и другие хемотаксические Повышенная регенераторная способность слизистой оболочки
вещества). Важным источником антибактериальной защиты ротовой полости рта обусловлена ранним появлением в ней гликогена, повышен-
полости являются мигрирующие лейкоциты. ным содержанием РНК, а также накоплением кислых гликозамино-
Повышенная регенераторная способность и устойчивость к гликанов. Быстрое заживление ран слизистой оболочки полости рта
инфекции тканей органов челюстно-лицевой области связаны с большим обусловлено и наличием в ней малодифференцированных клеточных
элементов, тканевым иммунитетом и антибактериальными свойствами

31 32
слюны. Буферные свойства слизистой оболочки полости рта
заключаются в нейтрализации кислых и основных соединений и
быстром восстановлении рН-среды полости рта.
Защитная функция слюны заключается в том, что она предохраняет
слизистую оболочку и зубы от высыхания, физических и химических Тем а 3
повреждающих факторов, выравнивает температуру пищи, связывает
кислоты и основания. Слюна отмывает налет, способствует ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
самоочищению полости рта и зубов. В слюне содержатся такие ферменты, В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)
как кислая и щелочная рибонуклеазы, трансаминазы, пероксидазы. Они СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
участвуют в деградации нуклеиновых кислот вирусов и поэтому играют
важную роль в защите организма от вирусной инфекции. Эти ферменты Цель занятия: научиться обследовать пациента в клинике хирур-
влияют также на процессы микроциркуляции, расширяя сосуды, повышая гической стоматологии.
проницаемость капилляров и увеличивая миграцию лейкоцитов путем
образования вазоактивных полипептидов – кининов. Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы
К защитной функции слюны относится наличие в ней факторов
свертывания крови. От их активности и концентрации зависят такие 1. Анатомия головы и шеи (кости, мышцы, кровеносные сосуды, нервы
реакции в полости рта, как местный гемостаз, воспаление, регенерация лимфатические узлы и сосуды, их топография).
слизистой оболочки. 2. Гистология (кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка, язык,
Таким образом, слизистая оболочка полости рта обладает лимфатические узлы, слюнные железы).
барьерной функцией, которая обусловлена различными анатомическими 3. Анатомия и гистология зубов.
и функциональными факторами. К ним относятся неравномерность 4. Анатомия зубов.
ороговения, митотическая активность клеток эпителия и повышенная 5. Понятие о диагнозе, виды диагнозов.
способность к регенерации, высокая активность обменных процессов, 6. Понятие об обследовании больных.
накопление гликогена, наличие большого количества клеточных
элементов в собственном слое слизистой оболочки и миграции Вопросы, подлежащие изучению
лейкоцитов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны,
симбиоз и антагонизм микробной флоры, избирательная всасывающая 1. Этапы обследования пациента.
способность и физическая прочность слизистой оболочки и др. 2. Методы обследования пациента.
Инфекционные и венерические болезни всегда представляли 3. Номенклатура хирургических инструментов.
опасность для стоматолога. В наибольшей степени это относится к 4. Методы обследования секреторной функции слюнных желез.
вирусам гепатита В и ВИЧ-инфекции. Кроме этих инфекций на здоровье 5. Специальные методы обследования.
стоматолога могут воздействовать и другие микроорганизмы (бактерии
Схема ООД. 3.1
туберкулеза, вирусы гриппа и герпеса, реновирус и др.).
Организм человека не может стать невосприимчивым ко всем Ориентировочная основа действия врача
патогенным микробам, поэтому личная защита должна включать средства при обследовании пациента в клинике хирургической стоматологии
технического барьера для уменьшения дозы микроорганизмов, против
Последовательность Симптомы, которые Показатель пределов нормы.
которых иммунизация не применяется. В стоматологической практике обследования должны быть выяснены Цель обследования
следует использовать перчатки, маски, защитные очки, соответствую- Проведите опрос па-
щую спецодежду. Полоскание полости рта растворами антисептиков циента. Выясните жа-
сокращает количество микроорганизмов, передающихся воздушно- лобы:
капельным путем. местные Боль, припухлость, Отсутствуют;

33 34
дискомфорт, деформация, местные жалобы позволяют Кожные покровы: тургор Эластичная, упругая, уме-
дефекты, повреждения, на- определить план дальнейше- кожи, толщина подкожной ренная
рушения функций (жева- го опроса клетчатки
ния, глотания, дыхания, Подвижность Легко собирается в складку
открывания рта, вкуса) Периферические нервы: Для выяснения степени на-
общие Слабость, недомогание, Отсутствуют; общие жалобы Определите чувствитель- рушения проводимости нер-
повышение t0 тела, озноб, дают возможность опреде- ность кожи (болевую и ва – чувствует укол и при-
тошнота, рвота, потеря ап- лить общую реакцию орга- тактильную): пациент за- косновение
петита, головокружение, низма и ее связь с местными крывает глаза, коснитесь
нарушение сознания жалобами кожи в области иннерва-
Соберите анамнез: ции ветвей тройничного
заболевания Начало, давность причины Позволяет судить о степени нерва острой иглой и ту-
известные и предполагае- остроты воспаления, харак- пым предметом
мые, проведенные методы тере опухолевого процесса,
обследования и лечения, наличии травмы Одновременно надавите с Безболезненно
эффективность лечения в двух сторон на точки вет-
хронологическом порядке вей тройничного нерва
жизни Перенесенные и сопутст- Позволяет дифференциро- (подглазничного, подборо-
вующие заболевания, обра- вать изменения в организме, дочного)
тите внимание на наличие связанные с основным сто- Лимфатические узлы Метод позволяет выявить
туберкулеза, венерических, матологическим и сопутст- (величина, консистенция, наличие низменных лимфа-
опухолевых, сердечно- вующими заболеваниями болезненность). Пациент тических узлов; в норме
сосудистых заболеваний, сидит прямо, не опирается поднижнечелюстные лимфа-
аллергический статус; со- на спинку кресла, подбо- тические узлы пальпируются
стояние здоровья детей, родок приведен к груди:
родителей, родственников, врач фиксирует голову па-
условия жизни, привычки циента, а II, III и IV паль-
Проведите местное обследование: цами другой руки, подве-
внеротовое – осмотр Кожа (рубцы, свищи, ше- Отсутствуют денными под край нижней
и пальпация лушения, раны, язвы, очаги челюсти, ощупывает лим-
пигментации) фатические узлы, для об-
Естественные складочки Умеренно выраженное, сим- следования левой стороны
кожи лица (носо-губная, метричные положение рук сменить
губо-подбородочная, шей- Пациент сидит прямо, под- Подподбородочные лимфа-
ные) бородок приведен к груди; тические узлы пальпируются
Естественные отверстия Размер и положение их врач стоит впереди и спра-
(нос, рот, глазные щели) в пределах нормы ва от пациента, одной ру-
Конфигурация лица и шеи, Не нарушена, кой фиксирует голову па-
движение головы (накло- свободное циента, а третьим пальцем
ны, повороты, запрокиды- правой руки ощупывает
вание) лимфатические узлы
Открывание и закрывание Свободное
рта
Дыхание, глотание Свободное

35 36
Пациент в прежнем поло- Передние и задние шейные Височно-нижнечелюстные Метод позволяет выявить
жении, врач становится лимфатические узлы не суставы – первые пальцы ограничения суставных го-
сзади и ощупывает лимфа- пальпируются обеих рук положите на лоб ловок мыщелковых отрост-
тические узлы II, III, IV пациента, IVи II пальцы ков.
пальцами двух рук по пе- введите в наружный слухо-
реднему и заднему краю вой проход и сжимая паль-
грудино-ключично-сосце- цы, окажите давление на Движения головки мыщел-
видных мышц переднюю стенку слухово- ковых отростков отчетливые,
Пациент в прежнем поло- Над- и подключичные лим- го прохода, попросите па- безболезненные
жении, врач становится фатические узлы не пальпи- циента сместить нижнюю
сзади и ощупывает II, III, руются челюсть (вниз, в сторону,
IV пальцами обеих рук вперед)
лимфатические узлы над II и III пальцы положите Движения головки мыщел-
и под ключицами под скуловую дугу впереди ковых отростков отчетливые,
Пациент в прежнем поло- Щечные, околоушные, за- козелка уха, окажите дав- безболезненные
жении, голова прямо: врач ушные лимфатические узлы ление и попросите пациен-
стоит впереди пациента, не пальпируются та смещать нижнюю че-
ощупывает щечные, око- люсть
лоушные и заушные облас- Слюнные железы: под- Метод позволяет определить
ти, пальцы его рук сомкну- нижнечелюстные слюнные размер, консистенцию слюн-
ты меньше, чем при паль- железы (распложены в ной железы, наличие болез-
пации других участков поднижнечелюстных тре- ненности, наличие конкре-
Лицевой скелет: двумя Края ровные, четкие, закруг- угольниках, устья вывод- мента в протоке железы,
пальцами (I и II) обеих рук лены, симметричные, непре- ных протоков открываются инородного тела
ощупайте выступающие рывные, безболезненные по бокам уздечки языка, в
контуры скелета одновре- нижней трети ее)
менно с двух сторон: осно- Бимануальная пальпация – Не увеличены, мягкие безбо-
вание и угол нижней челю- пальцем одной руки, нало- лезненные железы, протоки
сти, скуловая дуга и кость, женным в подъязычную мягкие, эластичные, безбо-
орбита, спинки носа область, и II, III, IV паль- лезненные
Дефекты, деформации, Отсутствуют цами другой руки, нало-
западения, фрагментация, женными на кожу подниж-
выступы нечелюстной области,
ощупывают тело и проток
«Симптом нагрузки» – ока- Боль в области нижней или
поднижнечелюстной
зать давление большим верхней челюсти отсутству-
слюнной железы. Около-
пальцем одной руки или ет, метод используется для
ушные слюнные железы
двумя руками на отдель- выявления перелома
(расположены в околоуш-
ные участки нижней челю-
но-жевательной области,
сти или крыловидных от-
устья выводных протоков
ростков основной кости
открываются на слизистой
Подглазничная стенка Отсутствуют оболочке щек соответст-
верхнечелюстной пазухи: венно линии смыкания зу-
болезненность при пальпа- бов, на уровне первых мо-
ции ляров верхней челюсти)

37 38
Пальцами обеих рук про- Не ощущается слизистая оболочка Слизистая оболочка десны Бледно-розового цвета, под-
изводится пальпация око- полости рта (цвет, анатомическое со- и наддесневой зубной камень
лоушно-жевательной об- стояние десневого желоб- отсутствуют
ластей ка, наличие клинического
десневого кармана, паро-
донтального кармана, на-
внутриротовое – Ротовая щель, губы (фор- Обычная, симметричная, ро-
личие под- и наддесневого
осмотр и пальпация ма, симметричность углов зовая.
зубного камня)
рта, окраска красной кай- Свободное, до 4–6 см между
мы). Открывание рта (сте- верхними и нижними цен-
пень, характер) тральными резцами
Альвеолярный отросток Подковообразная, отсутст-
слизистая оболочка Слизистая оболочка щек, По средней линии. (форма, дефекты, дефор- вуют
преддверия рта альвеолярного отростка Не ограничивает свободного мации)
(цвет, влажность). движения губ
Уздечка верхней и нижней
губ (положение, длина)
Слизистая оболочка подъя- Бледно-розовая, умеренно
зубные ряды Вид прикуса Физиологический, (ортогна- зычной области, твердого увлажнена,
тический, прямой бипрогна- мягкого неба (цвет, влаж- Отсутствуют
тический, физиологическая ность, гиперемия, синюш-
прогения или прогнатия); ность, пигментация, пятна,
аномалийный (глубокий, от- язвы, опухоли, раны)
крытый, перекрестный)
зубы Сохранность зубов в рядах, 87654321 / 12345678 Язык (форма, размер, окра- Обычные, розовый, влаж-
положение в рядах (запи- 87654321 / 12345678 ска, влажность), устья про- ный, в покое закрыты
шите формулу, отсутст- зубы в правильном положе- токов околоушных и под-
вующие зубы пометьте бу- нии нижнечелюстных слюнных
квой «О») желез определяются в мо-
мент выделения секрета на
Контакты верхних и ниж- Все зубы в контакте
слизистой оболочке щеки
них зубов
или подъязычной области

Отсутствуют
Зондирование слюнного
Коронка зуба (цвет, форма, Зубы, пораженные кариесом, протока – тонкий зонд вво-
целостность, зубные отло- отмечаются в формуле бук- дят в устье поднижнечелю-
жения, кариозные пораже- вой «С» стной или околоушной
ния) подвижность (I, II, III слюнной железы и без уси-
степени) лия продвигают в проток,
определяют наличие пре-
Перкуссия (горизонтальная Безболезненная
пятствий
и вертикальная): постуки-
вание по зубу ручкой зер-
кала или пинцетом

39 40
Цитологическое исследование Аспирационная – материал получают
толстой иглой (№ 6–20), надетой на То же
Проведите спе- Мазок-отпечаток со слизистой обо- Метод основан на изу- канюлю 10–2 – граммового шприца.
циальные ме- лочки полости рта, с язвы или эрозии: чении структурных осо- Пунктат наносят на предметное стекло
тоды обследо- сухое обезжиренное предметное стек- бенностей клеточных и подвергают цитологическому иссле-
вания: ло приложите к предварительно обра- элементов и их конгло- дованию
ботанному исследуемому участку. мератов На каждый объект исследования за-
В полости рта материал собирают с полняют специальный бланк, где ука-
помощью стерильных кусочков рези- зывается название учреждения, пас-
ны в форме кубиков размером портные данные больного (пол, воз-
0,50×0,5×0,5 см – поверхность патоло- раст), краткий анамнез, клинические
гического элемента на слизистой обо- данные, предполагаемый диагноз, да-
лочке рта слегка просушивают, а за- ту и характер операции, фамилию
тем прикасаются к ней кусочками ре- врача
зины; полученный материал переносят ЭОД (электро- Реакция пульпы зуба или тканей пе- 2–6 мкА
на предметное стекло. Соскоб – после одонтодиагнос- риодонта на электроток
удаления с поверхности язвы некро- тика)
тических масс остро заточенным шпа- рентгенологи- Внутри- и внеротовая рентгенография Методы применяются
телем поскабливают края язвы, эрозии ческие методы зубов и челюстей, панорамная рентге- для определения состо-
и поверхности опухолевых разраста- нография, ортопантограмма яний корней зубов, ха-
ний, полученный материал переносят рактеристики корневых
на предметное стекло. Пункция – инъ- каналов, оценки перио-
екционной иглой диаметром до 1 мм, донтальной щели, нали-
надетой на канюлю сухого стерильно- чия щели перелома, со-
го шприца, пунктируют патологиче- стояния межзубных пе-
ски измененные ткани. Пунктат пере- регородок, наличия пе-
носят на предметное стекло и распре- рестройки внутрикост-
деляют его тонким слоем. ной структуры
Искусственное контрастирование: Метод применяется для
контрастное вещество (йодолипол, рентгенодиагностики
биопсия Открытая (инцизионная) – иссекают Метод основан на изу- урографин, верографии) вводят в заболеваний верхнече-
небольшой участок ткани (не менее 5– чении структурных осо- верхнечелюстную пазуху, проколов ее люстной пазухи, слюн-
6 мм) в области поражения, захватить бенностей клеточных медиальную стенку в области нижнего ных желез, для опреде-
и видимо неизменную ткань: полу- элементов и их конгло- носового хода или через перфораци- ления направления сви-
ченный материал фиксируют в 10– мератов онное отверстие в лунке зуба, контра- щевого хода, для уточ-
12% растворе формалина стное вещество вводят в слюнную же- нения локализации и
лезу через устье протока с помощью размеров кистозных об-
специальной канюли: разований и конкремен-
Пункционная – производят с помо- То же тов
щью специальных игл диаметром после контрастирования сразу произ-
2–3 мм или троакаров: под местным водят рентгеновский снимок
обезболиванием производят разрез
кожи над местом погружения иглы; Примечание: при необходимости направьте пациента в клиниче-
взятый материал помещают в раствор скую или биохимическую лабораторию, к другим специалистам. Обсле-
формалина дование общего статуса по общепринятой методике.

41 42
жалоб на изменение слюноотделения. Если имеются подозрения на
Краткое изложение темы практического занятия заболевание слюнных желез, исследуют их выводные протоки. Камень в
протоках выявляют методом бимануальной пальпации. Функцию
Клиническое обследование больного проводят с целью постанов- околоушных слюнных желез определяют по выделению секрета при
ки диагноза. Оно состоит из выяснения жалоб больного, анамнеза легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного
заболевания, оценки местного статуса, общих симптомов. массажа появляется только одна капля мутного секрета, то это указывает
Расспрос начинают с выявления жалоб в момент обращения на заболевание слюнной железы.
пациента в медицинское учреждение. При этом выясняют характер, При осмотре языка обращают внимание на его размер, цвет,
длительность, интенсивность болей, давность и причину их возникно- выраженность сосочков (гипертрофия, участки десквамации).
вения, выявляют характер ранее проведенного лечения и его эффек- Пальпация (ощупывание) применяется для определения
тивность. состояния тканей лица и слизистой оболочки рта, границ опухоли и
Необходимо определить перенесенные и сопутствующие заболе- припухлости, спаянности участка поражения с подлежащими тканями.
вания, переносимость лекарственных веществ, аллергический статус С помощью пальпации выявляют наличие воспалительного инфильтрата,
больного, условия жизни и труда. болезненности, флюктуации, симптом «пергаментного хруста».
Данные анамнеза и жалобы больного при внимательном их изуче- Пальпация имеет важное диагностическое значение при оценке
нии позволяют установить первые признаки заболевания, на основе характера язв: наличие плотных мало болезненных или безболезненных
которых можно целенаправленно проводить дальнейшее обследование краёв при условии длительного срока её существования является
больного. признаком, характерным для злокачественной опухоли. С помощью
При осмотре, который является первым приемом объективного пальпации определяют подвижность зубов. Различают три степени
исследования, обращают внимание на внешний вид больного, конфигу- подвижности зубов: I – незначительное смещение в одном направлении;
рацию лица, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов. Изменение II – смещение в двух направлениях; III – смещение в горизонтальной и
конфигурации лица возможно при травме, воспалительных процессах, вертикальной плоскостях.
новообразованиях и пр. Ограниченная гиперемия кожных покровов При исследовании зубных рядов необходимо обратить внимание
характерна для абсцессов, флегмон, рожистого воспаления. на положение зубов в зубной дуге. Это могут быть сверхкомплектные,
Большое значение имеет исследование лимфатических узлов аномалийно расположенные зубы. Обращают внимание на форму
лица и шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические коронок зубов, цвет эмали и ее состояние. Потемнение эмали интакт-
узлы пальпируют пальцами правой руки при слегка наклоненной голове ного зуба может указывать на гибель пульпы или является следствием
и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач кровоизлияния во время травмы.
находится перед больным. Во время пальпации выясняют размер, При осмотре полости рта необходимо осматривать все зубы, а
подвижность, болезненность лимфатических узлов. При воспалительных не только тот, который беспокоит больного в данный момент, обращать
процессах лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны, что внимание на наличие кариозной полости, ее размеры, качество
является проявлением реактивности организма. пломбирования.
После внешнего осмотра приступают к исследованию полости Для определения состояния периодонтита используют пер-
рта, которое производят с помощью стоматологического зеркала, куссию – постукивание по режущему краю либо жевательной поверх-
шпателя, зонда и пинцета. Вначале определяют степень открывания рта, ности зуба пинцетом или ручкой зонда. При наличии воспалительного
функцию височно-нижнечелюстных суставов (экскурсия головок нижней процесса в периодонте от легких ударов, на которые нормальный
челюсти, движение челюсти при открывании и закрывании рта, периодонт не реагирует, возникает боль. Удары не должны быть
совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей), вид сильными, а начинать перкуссию следует со здоровых зубов.
прикуса. Дополнительные методы включают такие исследования, как рент-
Продолжая осмотр, необходимо определить состояние слизистой генологические, функциональные (электроодонтометрия, эстезиометрия,
оболочки полости рта, её цвет, увлажненность, особенно при наличии реография, полярография, эхоостеометрия и др.), а также лабораторные,

43 44
в частности морфологические, бактериологические, иммунологические, Ци то ло г ичес к и й м е то д ис с ле до в а ни я основан на изучении
клинический и биохимический анализ крови, мочи и др. структурных особенностей клеточных элементов. Материал получают
Рентгенологические методы исследования получили в стоматологии путем отпечатка, соскоба или пункции. Отпечатки с раневой
широкое распространение. Применяется внутри- и внеротовая поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ:
рентгенография, панорамная рентгенография, когда на пленке получают сухое обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве слизистой
изображение обеих челюстей и всех зубов. Для уточнения локализации оболочки рта, красной каймы губ или кожи. Второй способ: столбик
инородных тел, границ опухоли, при заболеваниях височно-нижне- ученической резинки размером 5×5 мм, предварительно простерили-
челюстного сустава используется послойная рентгенография – томогра- зованный кипячением, прикладывают к раневой поверхности, а затем к
фия. При заболеваниях слюнных желез, хроническом остеомиелите челюс- обезжиренному предметному стеклу.
тей, радикулярной кисте применяют контрастную сиало- и фистуло- Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпласти-
графию. ческих и опухолевых разрастаний делают соскоб.
В последние годы в диагностике патологических процессов Методом пункции пользуются при необходимости получения
челюстно-лицевой области значительное распространение получили материала с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов.
методы ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии. В таких случаях применяют шприц вместимостью 5–10 мл с иглой длиной
Эл ек тр о о до н то м е тр ия – измерение минимальной силы тока, 6–8 см. При необходимости трепанации кости пользуются иглами Кули-
на которую «реагирует» пульпа или ткани периодонта. ковского и Вира.
Реакция больного в норме возникает при воздействии электри- Б и о п с и я – иссечение участка ткани для микроскопического
ческим током на здоровый зуб силой 2–6 мкА. исследования с диагностической целью. Для биопсии достаточно взять
Эст ез ио м е тр и я – исследование болевой чувствительности кусочек ткани размером 5–6 мм, но он должен быть получен с места
мягких тканей челюстно-лицевой области путем покалывания острым наиболее выраженных изменений, с частью пограничных тканей. Взятый
предметом (иглой) или специальным прибором – альгезиметром. материал необходимо сразу же фиксировать в 10% растворе формалина,
Р ео гр аф и я – бескровный метод исследования кровоснабжения а в направлении указать краткие клинические данные и предположи-
органов и тканей, основанный на регистрации изменений сопротивления тельный диагноз.
тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Используется Б а к т е р и о л о г и ч е с к о е исследование проводят для
для изучения микроциркуляции мягких тканей при пластических выявления возбудителя заболевания при острых гнойных воспали-
операциях, костной ткани при гнойно-некротических процессах и травме. тельных процессах, специфических инфекциях.
По л яр о гр аф и я – электрохимический метод изучения окисли- И м м у н о б и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е – реакции Вассер-
тельно-восстановительных процессов, то есть трофики и репаративных мана, Кана, на ВИЧ-инфекцию, исследование иммунного статуса и
свойств тканей. Используется для оценки степени тяжести воспалитель- другие серологические реакции.
ных процессов, контроля за проводимым лечением, прогноза возмож- К л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и – должен проводиться каждо-
ных осложнений. му больному с переломом челюсти и при воспалительных процессах
Эхо о ст ео м е тр и я – определение плотности костной ткани при челюстно-лицевой области.
прохождении ультразвуковых волн. Имеет значение для диагностики и Биохимическое исследование крови и мочи на содержание
контроля за проводимым лечением при переломах нижней челюсти, сахара проводят при подозрении на диабет. При необходимости
одонтогенном и травматическом остеомиелите, кистах челюстей. исследуют также желудочный сок, слюну.
Мо р фо ло г ич ес ко е и с сл едо ва н и е – исс л едо ва н ие Данные, полученные при обследовании больного, записывают в
к ле то ч но го состава раневой поверхности, экссудата, лимфатического медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма №043ЛО).
узла или участка ткани. Применяется с целью дифференциальной
диагностики воспалительных и гиперпластических процессов, опухолей.
Различают цитологический и гистологический методы.

45 46
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо про-
Учебные ситуационные задачи вести для уточнения диагноза?

Задача № 1 Задача № 3
Больной К. направлен к врачу для оценки состояния своего пред- Закончив осмотр больного, врач заподозрил у пациента заболева-
дверия и особенно полости рта. ние височно-нижнечелюстных суставов.
1. Опишите Ваши действия. 1. На основании каких данных врач сделал такое заключение?
2. Подберите инструменты для осмотра. 2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести
для уточнения диагноза?
Задача № 2
Врач осматривает пациента в стоматологическом кресле. Вопросы для самоконтроля знаний по теме
1. Укажите правильное положение врача и пациента при пальпа-
ции лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи. 1. Этапы обследования пациента в клинике хирургической стомато-
2. Расскажите методику проведения манипуляций по оценке лим- логии.
фатических узлов. 2. Элементы и порядок опроса при обследовании пациента.
3. Какие данные можно получить при обследовании кожи лица и шеи
Задача № 3 здорового человека?
Во время обследования пациента врач установил, что из ушной 4. Методы обследования лицевого скелета.
слюнной железы выделяется прозрачная слюна в большом количестве. 5. Как обследовать зубной ряд (последовательность, инструменты, ме-
При обследовании слюнных желез врач пользовался марлевыми салфет- тодики, ожидаемые результаты).
ками и шпателями. 6. Функция нижней челюсти и методики ее оценки.
1. Опишите методику, которой пользовался врач. 7. Методика обследования лимфатических узлов в различных отделах
2. Какие Вы знаете специальные методики обследования слюн- ЧЛО.
ных желез?

Контрольные ситуационные задачи

Задача № 1
Закончив обследование лицевого скелета, в амбулаторной карте
больного врач записал «костных нарушений не выявлено».
1. На основании каких манипуляций врач сделал вывод?
2. Какие дополнительные методы исследования костей лицевого
скелета Вы знаете?

Задача № 2
Больной А. 50 лет обратился с жалобами на сухость в полости
рта, наличие припухлостей в околоушно-жевательных областях слева и
справа.
1. Осмотрите больного и укажите на возможные патологические
изменения.

47 48
3. Взаимодействие лекарственных веществ и организма больного.
4. Понятие о широте терапевтического действия лекарственного средства.

Вопросы, подлежащие изучению


Тем а 4
1. Медикаментозные средства, обладающие местноанестезирующим
АНЕСТЕТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА, действием. Их физико-химические свойства.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. 2. Механизм действия местных анестетиков (новокаина, тримекаина,
ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ лидокаина, дикаина и др.).
3. Лекарственные формы местных анестетиков, способы применения,
Цель занятия: изучить клинико-фармакологическую характеристи- разовые дозы. Правила хранения медикаментозных средств для
ку медикаментозных средств, применяемых для местного обезболивания: местного обезболивания.
местных анестетиков, наркотических и ненаркотических анальгетиков, 4. Сосудосуживающие средства, применяемые одновременно с
седативных препаратов, сосудосуживающих средств; способы обезболи- местными анестетиками, механизм их действия, высшие разовые
вания тканей при операциях в ЧЛО. Научиться составлять план обезболи- дозы, показания к применению.
вания, выбирать анестетик и вид местного обезболивания при операциях 5. Способы введения местных анестетиков. Аппликационное и
на лице и в полости рта. инфильтрационное обезболивание в ЧЛО.
6. Проводниковое обезболивание в ЧЛО. Преимущества и недостатки
Вопросы для повторения каждого вида обезболивания.
7. Потенцированное местное обезболивание. Показания, противо-
1. Анатомические особенности строения альвеолярных отростков показания к его применению.
нижней и верхней челюстей. 8. Лекарственные средства, применяемые для потенцированного обез-
2. Иннервация зубов, челюстей и слизистой оболочки альвеолярного боливающего эффекта местных анестетиков.
отростка нижней и верхней челюстей. 9. Особенности проведения местного обезболивания у лиц с сопутст-
3. Назовите местноанестезирующие и сосудосуживающие средства. вующей общей патологией.
4. Фармакологическое действие местноанестезирующих и сосудосу- 10. Показания для применения картелированных анестетиков.
живающих средств (физико-химические свойства, действие, кон-
центрации, дозы, токсичность, метод использования, показания к Схема ООД 4.1
применению и т. д.).
Ориентировочная основа действия врача
5. Какие анестетики относятся к группе сложных эфиров, какие – к
при проведении инфильтрационной анестезии
группе амидов? Одинаков ли обезболивающий эффект местных ане-
стетиков этих групп при остром воспалительном процессе в тканях? Последовательность Методика выполнения Обоснование методики
6. На чем основано снижение действия сульфаниламидных препаратов действия
при применении новокаина и анестезина? Проведите инфильтрацион- Новокаин, тримекаин, Выбор анестетика за-
7. Гипертонические и гипотонические растворы. ное обезболивание: выбери- лидокаин и др. висит от стадии воспа-
те обезболивающий раствор лительного процесса:
при остром воспали-
Вопросы, знание которых необходимо тельном процессе тка-
для изучения данной темы невая реакция кислая,
поэтому обезболи-
1. Механизмы формирования чувства боли у человека. вающий эффект ново-
2. Механизмы передачи болевого раздражения. каина снижается

49 50
Последовательность Методика выполнения Обоснование методики Последовательность Методика выполнения Обоснование методики
действия действия
Выявите наличие противо- При осмотре больного Для предупреждения Добавьте к обезболивающе- Раствор адреналина 0,1% Для усиления действия
показаний к обезболиваю- обратить внимание на на- осложнений: обморо- му раствору сосудосужи- по одной капле на 5 мл анестетика, замедле-
щему раствору личие заболеваний: кро- ка, коллапса, аллерги- вающее средство (при отсут- анестетика или раствор ния их всасывания
ви, печени, почек, повы- ческих реакций (ана- ствии противопоказаний) норадреналина 0,1% по
шенная чувствительность филактического шока, одной капле на 5 мл ане-
к анестетику высыпаний на коже, стетика
дерматита, отека Подготовьте инструменты Шприц «Рекорд» емко- Для выполнения ане-
Квинке и др.) стью 2–5 мл (с раствором стезии
Проверьте этикетку на фла- Название анестетика, Для предупреждения анестетика), инъекцион-
коне процент, срок изготовле- применения других ную иглу длиной 3 см с
ния растворов, растворов острым концом, шпетель,
с просроченным сро- пинцет
ком применения Возьмите шпатель Удерживая шпатель ле-
Чтобы слизистая обо-
Проверьте цветную пробу по В две чистых пробирки, Для предупреждения вой рукой, отведите им
лочка губ, щек не ка-
Лукомскому имеющих отметки соот- ошибок, связанных с щеку или губку салась места вкола иг-
ветственно 4 и 2 мл, на- введением вместо но- лы
ливают 2 мл светло-розо- вокаина других жид- Определите место вкола Непосредственно в ткань Прямое обезболивание
вого раствора перманга- костей операционного поля для выключения чув-
ната калия (1: 10 000), за- ствительности мягких
тем в одну пробирку на- тканей
ливают из флакона или В область переходной Непрямое инфильтра-
шприца 2 мл исследуемо- складки преддверия по- ционное выключение
го раствора (анестетика); лости рта на уровне про- зубного сплетения
через 1–2 мин раствор екции верхушки корня
перманганата калия от зуба, с небной стороны –
новокаина или дикаина в угол, образованный
приобретает оранжевый альвеолярным и небным
или соломенно-желтый отростками верхней че-
цвет; если окраска не из- люсти
менилась – во флаконе Обработайте место вкола Смазать место вкола рас- Для обеззараживания
другое вещество иглы твором антисептика (3% места вкола иглы
Выявите наличие противо- При опросе пациента об- Адреналин влияет на раствор перекиси водо-
показаний к применению ратить внимание на на- λ- и β-рецепторы, су- рода, 5% раствор йода)
сосудосуживающих средств личие сердечно-сосудис- живает сосуды органов Правильно возьмите шприц Шприц удерживать как Для правильного вкола
тых заболеваний (в ста- брюшной полости, ко- писчее перо, тремя паль-
дии декомпенсации – ин- жи и слизистых оболо- цами (большим, указа-
фаркт миокарда, гипер- чек, повышает артери- тельным и средним) как
тоническая болезнь ПВ- альное давление, уси- можно дальше от канюли
ШВ), в стадии ремиссии ливает и учащает сер- цилиндра, скос иглы об-
можно использовать в дечные сокращения, ращен к кости
уменьшенной дозировке может замедлить сер-
дечную деятельность

51 52
Последовательность Методика выполнения Обоснование методики оперативных вмешательствах на верхней челюсти, переднего отдела
действия альвеолярного отростка нижней челюсти и твердого неба.
Делайте вкол и, проводя иг- Вкол производят под уг- Для обеспечения без- Проводниковая анестезия, называемая также регионарной,
лу, вводите анестетик лом 30–400 к поверхности болезненного продви- представляет собой вид местного обезболивания, при котором
слизистой оболочки аль- жения иглы обезболивающий раствор блокирует проводимость чувствительного
веолярного отростка, с
небной стороны перпен-
нерва в области, отдаленной от места операции (рис. 1). Проводниковую
дикулярно к альвеоляр- анестезию применяют при более длительных оперативных вмешатель-
ному отростку. Иглу про- ствах в области мягких тканей и костей лица, при операциях на нижней
водят в формируемый челюсти, в случаях неэффективности инфильтрационного обезболи-
инфильтрат анестетика. вания.
Вводят от 0,5 до 3 мл Часто в клинике хирургической стоматологии для местного
1–2% анестезирующего обезболивания используют новокаин, тримекаин, лидокаин.
раствора, 5–10 мл
0,5–0,25% анестезирую-
щего раствора
Определите наступление Иглой сделайте несколь- При наступлении
обезболивания ко уколов в месте прове- обезболивания боль-
дения хирургического ной не чувствует боли
вмешательства при уколе иглы: обез-
боливание наступает
через 3–6 мин

Краткое изложение темы практического занятия

Мероприятия, с помощью которых достигается выключение


болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении
сознания больного, носят название местного обезболивания. Местное
обезболивание может быть достигнуто различными способами: путем
аппликации на слизистую оболочку анестетиков (например, аэрозоля
лидокаина, 1–2% раствора дикаина), внутритканевого введения растворов
обезболивающих веществ.
Аппликационный метод применяют для обезболивания
слизистой оболочки носа при пункции верхнечелюстной пазухи, а также
места вкола иглы перед инъекционной анестезией. Большинство Рис. 1. Тройничный нерв
оперативных вмешательств, болезненных манипуляций на лице и в
полости рта производят под инъекционным обезболиванием. В хирурги- Новокаин. Для инфильтрационной анестезии мягких тканей
ческой стоматологии применяют инфильтрационную и проводниковую рекомендуется 0,5% раствор препарата; при инфильтрационном
анестезию. обезболивании альвеолярного отростка, а также для проводниковой
При инфильтрационной анестезии происходит послойное анестезии – 1–2% растворы. При этом установлены следующие высшие
пропитывание тканей анестетиком. Блокируются чувствительные дозы: не более 150 мл 0,5% раствора. При проводниковой анестезии
окончания и нервные стволы, находящиеся в зоне распространения
анестезирующего раствора. Этот вид обезболивания эффективен при

53 54
используют не более 75–100 мл 1% раствора и 25–30 мл 2% раствора Наиболее распространенными и широко применяемыми в качестве
анестетика. Новокаин малоэффективен при воспалительных процессах. седативных средств для премедикации в амбулаторной стоматологии
Тримекаин. Анестезирующая активность тримекаина в 2,5–3 раза являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен,
выше, а токсичность в 1,2–1,4 раза меньше, чем у новокаина. По сибазон, реланиум) – 0,005–0,01; оксазепам (тазепам) – 0,01; феназепам-
сравнению с последним действие тримекаина продолжительнее и он 0,0005-0,001; элениум-0,01. В некоторых случаях используются их
более эффективен при воспалительных заболеваниях, в области комбинации. Эти препараты малотоксичны, быстро всасываются и
келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. В отличие от быстро выводятся из организма почками, не давая длительного после-
новокаина тримекаин лучше переносится больными. Анафилактоидные действия.
реакции возникают реже.
Лидокаина гидрохлорид. Синонимы: ксилокаин, лигнокаин и Учебные ситуационные задачи
др. Сильное местноанестезирующее средство. Анестезирующая активность в
2–3 раза, а токсичность в 1–2 раза выше, чем у новокаина. Задачи № 1
Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия к Для проведения операции удаления /1 необходимо с губной сто-
местным анестетикам рекомендуется добавлять 0,1% раствор адрена- роны провести инфильтрационную анестезию.
лина гидрохлорида (1 капля на 10 мл анестетика). Необходимо помнить, 1. Объясните технику обезболивания с демонстрацией на фантоме.
что все анестезирующие средства с сосудосуживающим действием
противопоказаны: Задача № 2
- больным с артериальной гипертензией; При наличии воспалительного процесса больному показана опе-
- больным с пороками сердца; рация удаления / 7 . В анамнезе: ревматизм, компенсированный мит-
- больным с тяжелой формой диабета в стадии декомпенсации. ральный порок сердца.
Наряду с отечественными препаратами существует ряд их 1. Выберете препараты для обезболивания, концентрацию, дозу.
зарубежных аналогов. Наиболее часто из них используются ультракаин,
ксилостезин, септонест и др. Эти препараты выпускаются в карпулиро- Задача № 3
ванных формах. Комплект для такой анестезии включает металлический Больной Ж. 39 лет обратился к врачу с целью санации полости
шприц многоразового использования, специальные одноразовые иглы, рта. В анамнезе – аллергия к пищевым раздражителям. При осмотре: 4/
карпулы с анестетиком. разрушена коронка, перкуссия безболезненна. Поставлен диагноз: хро-
Нередко обезболивание проводится без учета психоэмоцио- нический периодонтит 4 /, лечению не подлежит.
нального состояния пациента и сопутствующей соматической патологии. 1. Выберите анестетик и определите необходимую его концен-
По статистическим данным, 84% пациентов испытывают непреодолимый трацию и дозу.
страх, боязнь боли при проведении стоматологического вмешательства.
Значительную часть подобных случаев составляют лица с сопутствую- Контрольные ситуационные задачи
щими общими заболеваниями. Очевидны преимущества комбинирован-
ных способов обезболивания. Задача № 1
Премедикация – это введение одного или нескольких Больной В. 45 лет обратился в ортопедическое отделение с жало-
медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения бами на дефект зубного ряда верхней челюсти справа, затрудненное пе-
анестезии или анальгезии и уменьшения возможных осложнений. Задача режевывание пищи. Поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов на
премедика-ции как компонента обезболивания: обеспечение верхней челюсти справа в области / 56. Для проведения инфильтраци-
седативного и потенцирующего эффекта, торможение нежелательных онной анестезии в области / 4 больной направлен к хирургу.
рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки 1. Объясните технику анестезии с демонстрацией на фантоме.
дыхательных путей.

55 56
Задача № 2
Больной С. 55 лет назначена на операцию удаления / 5.
Анамнез жизни: в детстве – корь, скарлатина, в 35-летнем возрас-
те желтуха (болезнь Боткина).
1. Выберите обезболивающий и сосудосуживающий растворы. Тем а 5
2. Объясните методику анестезии.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Задача № 3 ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Больная И. 52 лет назначена на операцию по поводу доброкачест- НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
венной опухоли (фиброма нижней губы слева).
Анамнез жизни: с 1986 г. гипертоническая болезнь, в 1987 г. пе- Цель занятия: усвоить показания для проведения проводни-
ренесла инфаркт миокарда. кового обезболивания на верхней челюсти; изучить различные виды
1. Выберите обезболивающий раствор. проводникового обезболивания на верхней челюсти.
2. Дайте обоснование Вашему выбору.
3. Объясните методику анестезии. Вопросы для повторения

Вопросы для самоконтроля знаний по теме 1. Какая ветвь тройничного нерва иннервирует верхнюю челюсть и
околочелюстные ткани?
1. Что такое инфильтрационная анестезия? 2. Через какое отверстие выходит из полости черепа II ветвь тройнич-
2. Какие инструменты используются для инфильтрационного обезбо- ного нерва и какова его топография?
ливания? 3. Через какое отверстие верхнечелюстной нерв выходит на переднюю
3. Какие анестетики используют для инфильтрационного обезбо- поверхность верхней челюсти?
ливания в ЧЛО? 4. В чем заключается отличие коркового слоя кости верхней челюсти и
4. Опишите методику инфильтрационного обезболивания на верхней и нижней челюсти и, какое это имеет значение для проведения обез-
нижней челюстях. боливания?
5. Опишите особенности обезболивания мягких тканей лица и слизи- 5. Расскажите топографию подглазничного отверстия.
стой оболочки полости рта (с учетом анатомического строения че- 6. Расскажите топографию резцового отверстия.
люстей). 7. Расскажите топографию большого небного отверстия.
6. Что такое прямая и непрямая инфильтрационная анестезия в ЧЛО? 8. Какова зона иннервации верхних альвеолярных нервов (передних,
7. Перечислите показания к проведению инфильтрационного обезбо- средних и задних).
ливания. 9. Какова зона иннервации носо-небного нерва?
8. Какие зубы можно удалить при проведении инфильтрационной ане- 10. Какова зона иннервации большого небного нерва?
стезии мягких тканей и зубного сплетения.
9. Опишите схему потенцированного обезболивания. Вопросы, знание которых необходимо
для изучения данной темы

1. Обследование стоматологического больного.


2. Асептика и антисептика.
3. Местные анестетики.
4. Анатомия верхней челюсти.
5. Анатомия II ветви тройничного нерва.

57 58
Вопросы, подлежащие изучению Ориентир, определяющий Находится в области
область введения анестетика бугра верхней челюсти,
1. Особенности инфильтрационной анестезии при удалении зубов на (депо анестетика) выше на 18–25 мм от
верхней челюсти. уровня альвеолярного
края соответственно
2. Методика блокирования II ветви тройничного нерва у круглого
третьего верхнего мо-
отверстия. ляра
3. Методика блокирования подглазничного нерва. Туберальная анестезия (внеротовая по П.М. Егорову)
4. Методика блокирования носо-небного нерва. место вкола иглы У переднего угла ску- То же
5. Методика блокирования большого небного нерва. ловой кости после от-
6. Методика блокирования верхних задних альвеолярных нервов. работки кожи 70–90%
7. Достоинства и недостатки каждого способа анестезии. Показания к спиртом.
применению. глубина погружения иглы Игла погружается в
ткани на глубину, рав-
Схема ООД 5.1 ную расстоянию от
места вкола до нижне-
наружного угла глаз-
Ориентировочная основа действия врача при проведении ницы
проводникового обезболивания на верхней челюсти у подглазничного отвер- Нащупайте по нижнему Резцы, клыки, малые
стия: Внеротовой метод: краю глазницы на рас- коренные зубы; костная
Последовательность Методика выполнения Зона обезболивания определите проекцию под- стоянии около 0,5 см ткань альвеолярной час-
действия глазничного отверстия на кнутри от его средины ти и десна с вестибуляр-
Туберальная анестезия (внутриротовая): кожу небольшое возвышение ной стороны в области
Проведите проводниковое В слизистую оболочку, Альвеолярная часть че- (соединение верхней этих зубов; слизистая
обезболивание – немного ниже свода люсти в области челюсти со скуловой оболочка и кожа верх-
у бугра верхней челюсти: преддверия рта, позади 876/678, мягкие ткани с костью), на 0,5–0,75 см ней губы, кожа подглаз-
место вкола иглы скуло-альвеолярного наружной поверхности ниже находится под- ничной области, нижне-
гребня над вторым мо- альвеолярной части в глазничное отверстие го века, крыла носа; сли-
ляром области этих зубов и зистая оболочка и кость
стенки верхней челюсти Отступая от места про- передней, нижней, верх-
в области бугра: иногда место вкола иглы екции подглазничного ней и частично заднена-
направление иглы Игла продвигается передняя граница зоны отверстия на коже на ружной стенки верхне-
кверху, кзади и кнутри обезболивания заканчи- 0,5 см вниз и к средней челюстной пазухи; при
вается в области сере- линии, учитывая тол- удалении центральных
дины 5/5, а в некоторых щину мягких тканей, резцов необходимо вве-
глубина погружения На глубину 10–15 мм случаях доходит до се- вколоть иглу через ко- сти анестетик в пере-
редины 4/4, что зависит жу ходную складку проти-
от анастомозов задней воположной стороны
верхней альвеолярной направление иглы Кзади, кверху, кнару- для выключения ана-
ветви со средней верх- жи; иглу продвигают до стомозов, иногда зона
ней альвеолярной вет- передней стенки верх- обезболивания сужива-
вью ней челюсти и вводят ется от средины 1/1 и до
0,5 мл анестетика; ос- середины 4/4
торожно определить
концом иглы отверстие

59 60
канала – продвижение у большого небного отвер- Отверстие располагает- Слизистая оболочка
иглы в канал вызывает стия (небная анестезия): ся на уровне 3-го боль- твердого неба от сред-
ощущение «пролива- шого коренного зуба у ней линии до гребня
ния» иглы, боль вслед- основания небной по- альвеолярной части че-
ствие соприкосновения определите проекцию боль- верхности альвеоляр- люсти и кпереди до
иглы с подглазничным шого небного отверстия на ной части челюсти. уровня середины клыка:
нервом слизистой оболочке твердого Проведите две пересе- при сужении границ
ориентир, определяющий Ввести иглу в канал на неба кающиеся линии: одну разветвления переднего
область введения анестетика расстоянии 7–10 мм и из них на уровне сере- небного нерва обезбо-
(депо анестетика) по ходу продвижения дины коронки 3-го ливание кпереди не рас-
иглы в канал выпустить большого коренного пространяется далее
1,5–2 мл анестетика, зуба, вторую – через промежутка между пер-
причем не менее 0,5 мм середину линии, соеди- вым и вторым премоля-
следует ввести в конце няющей гребень альве- ром; обезболивание на-
продвижения иглы олярной части с сере- ступает через 3–5 мин
Внутриротовой метод: Указательным пальцем диной верхней челюсти
определите проекцию под- левой руки определите место вкола иглы При широко открытом
глазничного отверстия на коже проекцию под- рте больного иглу вве-
глазничного отверстия, дите в участок на 1,0 см
большим пальцем оття- кпереди и кнутри
ните вверх верхнюю (т.е. отступив от сред-
губу ней линии) от проекции
место вкола иглы На 0,5 см выше пере- небного отверстия на
ходной складки, между слизистую оболочку
центральным и боко- направление иглы Вверх, назад и кнаружи
вым резцом глубина погружения Игла продвигается до
направление иглы К подглазничному от- соприкосновения с
верстию; иглу подви- подлежащей костью (в
гать до упора в участок толщу мягких тканей
кости под кожу, фикси- неба)
руемую пальцем (далее количество вводимого ане- Вводится не более
см. внеротовой метод) стетика 0,5 мл раствора анесте-
ориентир, определяющий При небольших вмеша- тика
область введения анестетика тельствах можно огра- Обезболивание носо-небного При широко открытом Слизистая оболочка
(депо анестетика) ничиться созданием де- нерва, (у резцового отвер- рте больного вколоть твердого неба треуголь-
по анестетика в клыко- стия): иглу позади резцового ной формы с основани-
вой яме, не вводя иглу Внутриротовой метод: сосочка отвесно по от- ем у передних зубов и
в подглазничный канал, место вкола ношению к твердому вершиной, обращенной
так как раствор через небу и параллельно от назад к средней линии
кортикальный слой центральных резцов неба; стороны этого
проникает в толщу кос- треугольника доходят
ти и диффундирует к справа и слева до сере-
стволикам верхних пе- дины коронки клыка
редних альвеолярных
нервов

61 62
Наибольшая зона – до При инфильтрационной анестезии с небной поверхности
промежутка между пер- блокируются нервные окончания большого небного или носо-небного
вым и вторым премоля- нерва. Шприц располагают с противоположной стороны. Точка вкола
ром; наименьшая зона – иглы – угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней
область центральных
челюсти дистальнее удаляемого зуба. Иглу продвигают до кости, снизу вверх,
резцов; обезболивание
наступает через 3–5 мин вводят 0,5 мл анестетика. Зона обезболивания – слизистая оболочка
Внеротовой метод (инъекци- С обеих сторон у осно- Обезболивание наступа- твердого неба. Обезболивание наступает через 5–7 мин.
онный) вания перегородки носа ет через 1–3 мин Ин фр ао р б и та ль на я а н ест ез и я (внутриротовой способ) –
место вкола иглы введите по 0,2 – 0,3 мл блокируются периферические ветви подглазничного нерва, передние и
раствора анестетика средние альвеолярные нервы, а также нервные волокна, выходящие из
подглазничного отверстия. Направление шприца по линии от центрального
(аппликационный) Введите в нижний но- резца к подглазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную
совой ход тампон, смо- складку на уровне промежутка между верхушками центрального и
ченный обезболиваю- бокового резца. Иглу продвигают в направлении к подглазничному
щим 3–10% раствором
кокаина с адреналином
отверстию кнаружи и вверх, вводят в канал на глубину 4–5 мм (рис. 3).
Зона обезболивания – кожа подглазничной области, крыла носа,
Краткое изложение темы практического занятия верхней губы, слизистая преддверия полости рта, альвеолярный отросток
верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи,
Необходимость изучения данной темы обусловлена высокой резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра
частотой оперативных вмешательств на верхней челюсти под местным возможны анастомозы с другой стороны или с задним отделом зубного
обезболиванием. Наиболее часто местное обезболивание применяется при сплетения, эффект будет недостаточен.
удалении зубов на верхней челюсти, а также при оперативных
вмешательствах в области альвеолярного отростка, верхнечелюстной
пазухи. Обезболивание при операциях в среднем отделе лица имеет свои
особенности, обусловленные строением верхней челюсти и иннервацией
тканей в зоне II ветви тройничного нерва. Наличие множества
естественных отверстий обусловливает возможность применения, наряду с
инфильтрационным, и проводникового обезболивания.
Инфильтрационная анестезия с вестибулярной
с т о р о н ы проводится для блокирования нервных окончаний передних, Рис. 2. Инфильтрационная анестезия
средних и задних альвеолярных ветвей, образующих верхнее зубное
сплетение. Иглу вводят под углом 40–45° к кости альвеолярного отростка,
скос иглы должен быть обращен к кости. Точка вкола иглы – в
преддверии полости рта, выше переходной складки на 0,5 см на уровне
удаляемого зуба. Игла медленно продвигается выше проекции верхушки
корня зуба, при этом следует во время продвижения иглы выпускать ра-
створ анестетика. Обезболивается слизистая оболочка преддверия
полости рта, альвеолярного отростка, зубы. Не следует вводить анестетик
под надкостницу (рис. 2). Рис. 3. Инфраорбитальная анестезия (зона наибольшего обезболивания
заштрихована, наименьшего – изображена точками)

63 64
Т убер альная а нестези я ( вн утр ир о то во й м ето д) – слизистая оболочка и надкостница твердого неба в виде треугольника от
бло кир уются верхние задние альвеолярные ветви. При полуоткрытом середины клыков до центрального шва, альвеолярный отросток с
рте пациента иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного нёбной стороны. Вводят 0,3 – 0,5 мл анестетика (рис. 6).
отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол иглы производят в слизистую
оболочку преддверия рта на 0,5 см ниже переходной складки на уровне
корней между первым и вторым молярами. Иглу продвигают вверх,
кзади и внутрь на глубину 2,5 см, кончиком иглы касаясь кортикальной
поверхности бугра. Зона обезболивания – преддверие полости рта на
уровне моляров, альвеолярный отросток и первый, второй и третий
моляры, задненаружная стенка верхнечелюстной пазухи (рис. 4).

Рис. 5. Палатинальная анестезия, (зона наибольшего обезболивания


заштрихована, наименьшего – изображена точками)

Рис. 4. Туберальная анестезия (зона наибольшего обезболивания заштрихована,


наименьшего – изображена точками)

Палатинальная анестезия – блокируется большой небный


нерв. Вкол иглы производят при широко открытом рте пациента на
1,0 см кпереди от взаимопересекающихся линий середины третьего Рис. 6. Анестезия у резцового отверстия (зона наибольшего обезболивания
моляра и середины клыка. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и заштрихована, наименьшего – изображена точками)
кнаружи до соприкосновения с костью. Зона обезболивания – слизистая
оболочка и надкостница твердого неба и альвеолярного отростка от Ан ес тез и я у к р уг ло го о т вер ст и я – блокируется верхне-
середины клыка до границы твердого и мягкого неба. Вводят 0,5 мл челюстной нерв. Больной находится в положении лежа на спине, голова
анестетика, через 3–5 мин наступает анестезия (рис. 5). повернута в противоположную сторону, игла длинной 4–7 см. Вкол иглы
При анестезии у резцового отверстия – блокируется производят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края
носо-небный нерв. При максимально запрокинутой голове и открытом скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь перпендикулярно кожным
рте пациента игле придается положение параллельное оси центральных покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка
резцов. Вкол иглы производится в слизистую оболочку несколько кпереди основной кости, отмечают глубину погружения иглы стерильной
от устья резцового отверстия, расположенного на 7–8 см кзади от резинкой, затем иглу извлекают наполовину, поворачивают под углом 15–
десневого края по средней линии. Иглу продвигают вверх до контакта с 20° вперед и вновь погружают в ткани, достигая крыловидно-небной
костью, возможно введение иглы в канал на 0,5 см. Зона обезболивания – ямки. Зона обезболивания – ткани и органы, иннервируемые II ветвью

65 66
тройничного нерва. Вводится 4 мл анестетика. Обезболивающий эффект 1. Какую анестезию Вы проведете?
наступает через 10–15 мин. 2. Дайте анатомическое обоснование.
3. Опишите методику выполнения.
Учебные ситуационные задачи
Задача № 3
Задача № 1 Больному В. предстоит операция – иссечение новообразования на
Больному А. показано удаление / 3 . При осмотре коронка / 3 слизистой оболочке верхней губы.
значительно разрушена кариозным процессом. 1. Какую анестезию Вы проведете?
1. Какую анестезию Вы проведете? 2. Дайте обоснование выбранной анестезии.
2. Опишите методику выполнения анестезии.
3. Дайте анатомическое обоснование. Вопросы для самоконтроля знаний по теме

Задача № 2 1. Перечислите показания к проведению проводникового обезболива-


Больному Б. предстоит сложное удаление / 6 (с отслаиванием ния на верхней челюсти.
слизисто-надкостничного лоскута). 2. Опишите методику проведения обезболивания у нижнеглазничного
1. Какую анестезию Вы проведете? отверстия (внеровотой метод).
2. Опишите методику выполнения анестезии. 3. Опишите методику проведения обезболивания у нижнеглазничного
3. Дайте анатомическое обоснование. отверстия (внутриротовой метод).
4. Опишите методику проведения обезболивания у бугра верней челю-
Задача № 3 сти (внутриротовой метод).
Больному показано удаление /45 . 5. Какова методика проведения обезболивания у бугра верхней челю-
При осмотре по переходной складке в области / 345 имеется вос- сти по П.М. Егорову.
палительный инфильтрат. 6. Опишите методику проведения обезболивания у больного небного
1. Какую анестезию Вы проведете? отверстия.
2. Какова будет зона обезболивания? 7. Опишите методику проведения обезболивания у резцового отвер-
3. Дайте анатомическое обоснование. стия.
8. Какова зона обезболивания при проведении инфраорбитальной ане-
Контрольные ситуационные задачи стезии?
9. Какова зона обезболивания при проведении туберальной анестезии?
Задача № 1 10. Какова зона обезболивания при проведения анестезии у резцового
Больному А. показано удаление / 78. При осмотре коронка / 8 отверстия и у большого небного отверстия?
значительно разрушена кариозным процессом (на 1/2). По переходной с
вестибулярной стороны в области / 8 имеется воспалительный ин-
фильтрат.
1. Какую анестезию необходимо провести?
2. Дайте анатомическое обоснование.

Задача № 2
Больному Б. показано удаление / 6 и вскрытие абсцессов по пе-
реходной складке с вестибулярной и оральной сторон соответственно
/ 567.

67 68
4. Фармакологическая характеристика лекарственных веществ,
применяемых для местного обезболивания в челюстно-лицевой
области.

Тем а 6 Вопросы, подлежащие изучению

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ 1. Методика блокирования нерва у подбородочного отверстия.


НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 2. Методика блокирования нерва у нижнечелюстного отверстия.
3. Методика блокирования щечного и язычного нервов.
Продолжительность занятия: 180 мин. 4. Методика блокирования нижнечелюстного нерва у овального
Цель занятия: Усвоить показания для проведения проводнико- отверстия.
вого обезболивания на нижней челюсти, изучить различные виды про- 5. Методика блокирования нижнечелюстного нерва по Берше-Дубову.
водникового обезболивания на нижней челюсти. 6. Методика инфильтрационной анестезии при операциях на нижней
челюсти.
Вопросы для повторения
Схема ООД 6.1
1. Анатомия челюстно-лицевой системы.
2. Лекарственные препараты, применяемые для местного обезболи- Ориентировочная основа действия врача при проведении
вания. проводникового обезболивания на нижней челюсти
3. Приготовление, хранение, дозировка лекарственных растворов,
применяемых для местного обезболивания. Последовательность действия Методика выполнения Зона обезболивания
4. Инструментарий, необходимый для проведения местного обезболи- Проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия
вания, его стерилизация и хранение. Внутриротовой метод:
5. Инфильтрационное обезболивание при операции нижней челюсти. с помощью пальпации опре- Сначала нащупайте перед- Все зубы соответст-
6. Топография крыловидно-челюстной складки. делите расположение височ- ний край ветви нижней вующей половины,
ного гребешка челюсти, кнутри от него костная ткань аль-
7. Расположение нижнечелюстного отверстия.
височный гребешок, кото- веолярной части и
8. Расположение подбородочного отверстия и направление оси подбо- рый внизу разделяется на частично тела ниж-
родочного отверстия. две ножки (латеральную ней челюсти, десна
9. Какова зона иннервации нижнего альвеолярного и подбородочного и медиальную) с вестибулярной и
нервов? язычной стороны;
10. Какова зона иннервации язычного нерва? Расположив шприц на слизистая оболочка
11. Почему на нижней челюсти инфильтрационная анестезия имеет ог- уровне малых коренных подъязычной облас-
раниченные показания? зубов противоположной ти и передние 2/3
стороны, вкол иглы дела- языка, кожа и сли-
ют кнутри от височного зистая оболочка
Вопросы, знание которых необходимо
гребешка и на 0,75–1 см нижней губы, кожа
для изучения данной темы выше жевательной поверх- подбородка на сто-
ности третьего большого роне анестезии:
1. Анатомия нижней челюсти. коренного зуба: срез иглы следует помнить,
2. Топографическая анатомия клетчаточных пространств, прилегающих должен быть обращен к что десна нижней
к нижней челюсти. внутренней поверхности челюсти от середи-
3. Анатомия III ветви тройничного нерва. ветви нижней челюсти, ны второго малого

69 70
при этом цилиндром коренного зуба до количество вводимого анесте- 2–3 мл 1–2% раствора ане-
шприца оттягивайте мяг- середины второго тика стетика с 0,1% раствором
кие ткани угла рта пациен- большого коренного адреналина или норадре-
та несколько кзади зуба иннервируется налина
еще веточками Внеротовой метод:
щечного нерва: Анестезия доступом из под- На середине линии, прове- То же
обезболивание че- нижнечелюстной области: денной от верхнего края
рез 15–20 мин определите проекцию нижне- козелка ушной раковины к
направление иглы Кнаружи и кзади от пре- челюстного отверстия на кожу месту пересечения перед-
моляров противоположной него края жевательной
стороны мышцы с краем нижней
челюсти
глубина погружения Углубляйтесь иглой в под- место вкола иглы Иглу вкалывают в кожу
лежащие ткани до сопри- под нижней челюстью на
косновения с ветвью ниж- 1,5 см кпереди от ее угла
ней челюсти, далее сколь- направление иглы Вверх по внутренней по-
зите по костной поверхно- верхности ветви нижней
сти на глубину около 2 см, челюсти и параллельно ее
при продвижении иглы заднему краю, при этом
выпустите около 0,5 мл срез иглы должен быть
раствора анестетика обращен к внутренней по-
количество вводимого анесте- 2–3 мл 1–2% анестезирую- верхности ветви челюсти
тика щего раствора с 0,1% рас- глубина погружения Иглу продвигают на 3,5– То же
твором адреналина или 4,0 см, при продвижении
норадреналина иглы следует выпустить
Аподактильный способ: опре- Расположение кзади и ме- То же 1,0–1,5 мл анестезирую-
делите расположение крыло- диально от третьих моля- щего раствора
видно-челюстной складки ров верхней челюсти, идет количество вводимого анесте- 3–5 мл 1–2% раствора с
косо сверху вниз и кнару- тика 0,1% раствором адренали-
жи на и норадреналина
место вкола иглы При широко открытом рте То же подскуловой способ (Берше- Непосредственно под
пациента шприц распола- Дубова): нижним краем скуловой
гают на уровне малых ко- место вкола иглы дуги, отступив на 2 см
ренных зубов противопо- кпереди от основания ко-
ложной стороны, вкол иг- зелка ушной раковины
лы делают в наружный направление иглы Иглу располагают перпен-
скат крыловидно-челюст- дикулярно кожным покро-
ной складки на середине вам и продвигают на 3–5
расстояния между жева- см к средней линии строго
тельными поверхностями горизонтально, постепен-
верхних и нижних боль- но вводя раствор анесте-
ших коренных зубов. тика
направление иглы Кнаружи
глубина погружения До контакта с костной
тканью

71 72
глубина погружения Игла выходит между го- Обезболивание язычного нерва:
ловками наружной крыло- место вкола В наиболее глубокой части Слизистая оболочка
видной мышцы или на ее челюстно-язычного же- зева, дна полости
внутреннюю поверхность, лобка на уровне третьего рта, десны нижней
где нижний альвеолярный моляра челюсти: с язычной
и язычный нервы распо- стороны, передних
ложены рядом направление иглы Вниз, взади, наружу, про- двух третей языка,
колов слизистую оболочку подъязычная слюн-
ная железа, сосочки
количество вводимого анесте- 3–5 мл 1–2% раствора с количество вводимого анесте- 2 мл 1–2% анестезирую- языка; анестезия на-
тика 0,1% раствором адренали- тика щего раствора, выключив ступает через 2–
на или норадреналина нерв, проводя инъекцию 3 мин
по типу мандибулярной
Обезболивание на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия): анестезии, иглу продви-
гать можно лишь на глу-
место вкола иглы Точка, образованная пере- Те же ткани, что бину 0,75 см, ввести около
сечением горизонтальной при анестезии у 2 мл 1–2% раствора ане-
линии, проведенная на 0,5 нижнечелюстного стетика
см ниже жевательной по- отверстия, а также Обезболивание щечного нерва:
верхности верхнего слизистая оболочка место вкола иглы У переднего края ветви Кожа и слизистая
третьего большого корен- и кожа щеки, десны нижней челюсти на уровне оболочка щеки, ко-
ного зуба и бороздки, об- нижней челюсти от жевательных поверхно- жа угла рта, слизи-
разованной латеральным середины второго стей верхних моляров стая оболочка десны
скатом крыловидно-челю- большого коренного нижней челюсти
стной складки и щекой зуба: анестезия на- Кнаружи, строго перпен- (между вторым ма-
ступает через 5– направление иглы дикулярно к щеке лым коренным и
10 мин вторым большим
коренным зубами):
направление иглы От противоположных мо- анестезия наступает
ляров (верхних) и перпен- через 2–3 мин
дикулярно к поверхности глубина погружения Иглу углубляют до 1–
слизистой оболочки щеки 1,5 см
на стороне вкола количество вводимого анесте- 1–2 мл 1–2% раствора ане-
тика стетика с 0,1% адреналина
глубина погружения Продвижение иглы до или норадреналина
упора в костную ткань, Обезболивание у подбородочного отверстия:
обычно на глубину от 0,5
до 1–2 см Внутриротовой метод: При проведении обезболи- Мягкие ткани под-
положение врача вания на правой половине бородка и нижней
челюсти – справа, губы, малые корен-
количество вводимого анесте- 2–3 мл 1–2% раствора с
на левой – впереди и спра- ные зубы, клык,
тика 0,1% раствором адренали-
ва от больного резцы, костная
на или норадреналина
ткань альвеолярной
место вкола иглы В переходную складку на части челюсти, дес-
уровне середины 6/6 на с вестибулярной

73 74
направление иглы Внутрь, вниз и вперед стороны в пределах Иглу вкалывают кнаружи от крыловидно-челюстной складки на 1 см
этих зубов: обезбо- выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов,
глубина погружения На 0,75–1 см, проведите ливание наступает направляя ее от второго премоляра противоположной стороны, и,
ощупывание костной тка- через 3–5 мин продвинув иглу на 0,75 см, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для
ни концом иглы, введите
блокирования язычного нерва, затем на глубине 2–2,5 см инъецируют
иглу в канал на глубину
около 0,2 см еще 3–4 мл анестетика. Анестезия наступает обычно через 5–10 мин
Количество вводимого анестетика: (рис. 7).
Внеротовой метод: На 0,5 см выше и кзади
место вкола иглы точки пересечения верти- То же
кальной линии, проведен-
ной через середину 5/5, и
горизонтальной, прове-
денной на 12–13 мм ниж-
него края нижней челюсти
направление иглы Как при внутриротовом
методе

Краткое изложение темы практического занятия

Необходимость изучения данной темы обусловлена частотой лечеб- а) б)


ных вмешательств на нижней челюсти под местным обезболиванием в
практической деятельности врача-стоматолога. Обезболивание тканей Рис. 7. а – место вкола при мандибулярной анестезии;
при оперативных вмешательствах на нижней челюсти имеет свои б – зона иннервации при мандибулярной анестезии
особенности, от знания которых зависит успех обезболивания и всего
оперативного вмешательства. Аподактильный способ мандибулярной анестезии не требует
Местную анестезию можно провести охлаждением, аппликацией и пальпации, разработан А.Е. Верлоцким. Обезболивание проводят при
введением анестезирующего раствора в ткани. Инъекционный метод широко открытом рте.
является наиболее распространенным. Шприц помещают на противоположной стороне (в области
При инфильтрационном обезболивании анестетик вводится премоляров), вкол иглы делают в наружный край крыловидно-челюстной
непосредственно в ткани операционного поля. При проводниковой складки посередине между жевательными поверхностями верхних и
анестезии блокируют нервный ствол, проводящий болевые импульсы из нижних моляров. На глубине 1,5–2 см ощущается кость. В тех случаях,
зоны оперативного вмешательства (торусальная, мандибулярная, когда игла не касается кости, шприц отводят кзади и делают укол
ментальная и др.). повторно у медиального края складки. Аподактильный способ может
Блокирование нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного применяться студентами лишь после овладения ими обычным способом
отверстия (м андиб уляр н ая анестезия) пр о во дя т вн утр ир о то - мандибулярной анестезии с предварительным определением места вкола
вым и в нер о то вым путями. При внутриротовом способе анестезии иглы при помощи пальца.
указательным пальцем левой руки определяют контуры переднего края По показаниям (сведение челюстей) мандибулярная анестезия
ветви нижней челюсти и положение височного гребешка. Ощупывание осуществляется внеротовым путем. Вкол производят в поднижне-
переднего края ветви следует начинать от наружной косой линии, а затем, челюстной области, отступив на 1,5–2 см кпереди от угла нижней
поместив кончик пальца в ретромолярное углубление, прощупать челюсти. Иглу продвигают на глубину 3,5–4 см параллельно заднему
височный гребешок, который является ориентиром для введения иглы. краю ветви, не теряя контакта с костью.

75 76
Блокирование нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении
(по Вейсбрему) производят при широко открытом рте больного. Шприц
с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится
па 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних больших коренных
зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла проникает через
слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области
нижнечелюстного возвышения, где и вводят 3,5 мл анестетика. При
обезболивании нижней челюсти по Вейсбрему блокируются нижний
альвеолярный, язычный и щечный нервы (рис. 8, 9).
Блокирование подбородочного нерва в подбородочном
отверстии проводят внутриротовым и внеротовым методами. При
внутриротовом методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в
переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают Рис. 9. Место вкола иглы и положение шприца при обезболивании
нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении
ее до кости. Определив место положения подбородочного отверстия, (из работы М.М. Вейсбрема)
иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и
впрыскивают 1–2 мл обезболивающей жидкости. При внеротовом Для уменьшения воспалительного сведения челюстей блокируют
методе обезболивания легче придать игле необходимое направление. двигательные нервы жевательных мышц (по Берше). Вкол иглы
Вкол иглы производят через кожу несколько выше и позади проекции производят через кожу под скуловую дугу на 2 см кпереди от козелка.
подбородочного отверстия. Продвинув иглу через вырезку нижней челюсти, на глубине 2–2,5 см
выпускают 2–3 мл обезболивающего раствора. Если продвинуть иглу
глубже, на 3–3,5 см, то блокируются также нижний альвеолярный,
язычный, а иногда и щечный нервы (М.Д. Дубов).
Блокирование III ветви тройничного нерва у овального
отверстия производят подскуло-крыловидным путём аналогично
блокированию II ветви тройничного нерва. Но после извлечения иглы на
2⁄3 отклоняют её конец на 1 см кзади, вновь вводят в глубину тканей в
область овального отверстия, где впрыскивают 4–5 мл анестетика.
Показана при обширных оперативных вмешательствах в области нижней
трети лица.

Вопросы для самоконтроля знаний по теме

Рис. 8. Расположение нервов в области нижнечелюстного возвышения


1. Показания к выполнению проводникового обезболивания на ниж-
(1 – щёчный нерв; 2 – язычный нерв; 3 – нижний альвеолярный нерв; ней челюсти.
4 – нижнечелюстное возвышение) 2. Методика обезболивания у нижнечелюстного отверстия.
3. Методика обезболивания на нижнечелюстном возвышении.
И н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я применяется при оператив- 4. Методика обезболивания в области щечного нерва.
ных вмешательствах на альвеолярном отростке нижней челюсти в 5. Методика обезболивания у подбородочного отверстия.
области 321/123 зубов путем введения 3,0–4,5 мл обезболивающего 6. Методика обезболивания в области язычного нерва.
раствора с вестибулярной стороны и 0,5 мл – с язычной.

77 78
7. Зона обезболивания при проведении анестезии у нижнечелюстного
отверстия.
8. Зона обезболивания при проведении анестезии на нижнечелюстном
возвышении.
9. Зона обезболивания при проведении анестезии в области щечного Тем а 7
нерва.
10. Зона обезболивания при проведении анестезии у подбородочного МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
отверстия. ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ.
11. Зона обезболивания при проведении анестезии в области язычного ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
нерва.
Цель занятия: научиться диагностировать осложнения, связан-
ные с проведением местного обезболивания; научиться лечить больных
с осложнениями, связанными с проведением местного обезболивания.

Вопросы для повторения

1. Анатомия зубочелюстной системы.


2. Функциональное значения зубочелюстной системы и органов по-
лости рта.
3. Зоны иннервации чувствительных нервов верхних и нижних челю-
стей.
4. Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания.
5. Лекарственные препараты, применяемые для местного обезболива-
ния, их приготовление и хранение.
6. Инструментарий, необходимый для проведения местного обезболи-
вания.
7. Методы и техника проведения местного обезболивания верхней и
нижней челюсти и прилегающих к ним тканей.
8. Механизм возникновения, диагностика обморока.
9. Механизм возникновения, диагностика коллапса.
10. Механизм возникновения, диагностика анафилактического шока.
11. Лечение больных с обмороком, коллапсом.
12. Лечение больных с анафилактическим шоком.

Вопросы для самоконтроля знаний по теме

1. Какие осложнения могут возникнуть в момент проведения местного


обезболивания?
2. Какие осложнения могут возникнуть после проведения местного
обезболивания?

79 80
3. Какое осложнение может возникнуть при проведении местного обез- Болезненная припух- Из-за нарушения правил
боливания, если инъекционную иглу углублять до самой канюли? лость в названных асептики при проведении
4. Какие правила необходимо соблюдать, проводя местное обезболи- анатомических об- соответствующих анестезий
вание, при наличии гнойного очага в мягких тканях, прилегающих к ластях
челюсти? Боль при открывании При повреждении инъекци-
рта онной иглой медиальной
5. Особенности жалоб и анамнеза при гематоме после проведения ме- крыловидной мышцы или
стного обезболивания. при гематоме в крыловидно-
6. Особенности жалоб и анамнеза при диплопии после проведения ме- челюстном пространстве
стного обезболивания. Затрудненное откры- То же при повреждении инъ-
7. Особенности жалоб и анамнеза при парастезии после проведения вание рта екционной иглой височной
местного обезболивания. мышцы
8. Особенности жалоб и анамнеза при повреждении медиальной кры- Раздвоение зрения При попадании анестетика в
ловидной мышцы после проведения местного обезболивания. орбиту при инфраорбиталь-
9. Особенности клинических проявлений кровотечения при проведе- ной анестезии
нии местного обезболивания. Боль в месте введения При введении вместо ане-
анестетика стетика растворов перекиси
10. Особенности клинических проявлений гематомы, диплопии, паре-
водорода, спирта, хлористо-
стезии, повреждения медиальной крыловидной мышцы после про- го кальция
ведения местного обезболивания. Кровотечение из носа Из-за иглы при проведении
11. Какие методы лечения при кровотечении после проведения местно- анестезии у резцового от-
го обезболивания вы знаете? верстия
12. Какие методы лечения гематомы, диплопии, парестезии, поврежде- Неприятные ощуще- При парестезии, из-за по-
ния медиальной крыловидной мышцы после проведения местного ния, покалывания, зуд вреждения инъекционной
обезболивания вы знаете? на коже в области иглой нижнего альвеолярно-
подбородка и нижней го нерва при мандибулярной
Схема ООД 7.1 губы или торусальной анестезии
общие Тошнота, позывы на Из-за введения большого
Ориентировочная основа действия врача по диагностике осложнений, рвоту количества анестетика или в
связанных с проведением местного обезболивания случае попадания иглы в ка-
нал при проведении анесте-
Последовательность Симптомы Данные зии в области большого
действия заболевания патогенеза небного отверстия
Проведите опрос больно- Слабоболезненная При гематоме после прове- Соберите анамнез заболе- Внезапное возникно- Гематома
го. Выясните жалобы: припухлость в под- дения инфраорбитальной вания вение и быстрое на-
местные глазничной области анестезии из-за ранения растание припухлости
инфраорбитальной артерии на лице после местно-
или вены го обезболивания
То же в височной об- То же при туберальной ане- Затрудненное откры- Повреждение иглой меди-
ласти стезии, повреждение крыло- вание рта, возникшее альной крыловидной или
видного венозного сплете- через некоторое время височной мышцы и возник-
ния после проведения ме- новение явлений миозита
То же в подбородоч- То же при ментальной ане- стного обезболивания
ной области стезии, повреждение мен- Возникновение не- Парестезия за счет травма-
тальной артерии или вены приятных ощущений, тического неврита нижнего

81 82
покалывания, зуда на альвеолярного нерва томе в области крыловидно-
коже в области под- челюстного пространства
бородка и нижней гу- Наличие не полно- При переломе инъекцион-
бы на протяжении 5–6 стью погруженного в ной иглы
недель после прове- мягкие ткани отлома
дения местного обез- инъекционной иглы
боливания Крепатция в области При введении вместо ане-
инъекции стетика раствора перекиси
Постепенное нараста- Воспалительный процесс, водорода
ние болезненной при- связанный с нарушением Некроз тканей в об- При введении вместо ане-
пухлости (в течение правил асептики при прове- ласти инъекции стетика раствора хлористого
нескольких дней) по- дении местного обезболива- кальция
сле проведения мест- ния Рубцовые изменения При введении вместо ане-
ного обезболивания в области инъекции стетика спирта
Проведите местное обсле- Поставьте предваритель- См. после схемы 7.1
дование: ный диагноз
внеротовое – осмотр и Припухлость мягких При гематоме Проведите дополнитель-
пальпация тканей безболезнен- ные методы исследования:
ная или слабоболез- рентгенологическое
ненная Наличие в тканях от- Перелом инъекционной иг-
Болезненная припух- При воспалительном про- ломка инъекционной лы
лость мягких тканей цессе, из-за нарушения пра- иглы
вил асептики при проведе- диагностическая пункция Наличие в шприце Гематома
нии местного обезболивания крови
Кожа над припухло- Инфильтрация лейкоцитами Проведите дифференци-
стью может быть на- подкожной клетчатки альную диагностику См. схему 7.2
пряжена, в складку не Поставьте заключитель-
собирается ный диагноз
При касании острием При парестезии в области Предварительный диагноз
иглы кожи нижней подбородочного нерва 1. Гематома.
губы болевая реакция 2. Парестезия.
ослаблена или отсут- 3. Кровотечение из места вкола.
ствует 4. Кровотечение из носа.
То же в подглазнич- То же в области инфраорби- 5. Повреждение иглой медиальной крыловидной мышцы.
ной области тального нерва 6. Повреждение иглой медиальной крыловидной мышцы с нарушением правил
Ограниченное откры- При повреждении иглой ме- асептики.
вание рта дальной крыловидной или 7. Перелом инъекционной иглы.
височной мышцы или при 8. Диплопия.
воспалительном процессе в 9. Ошибочное введение в ткани раствора не анестетика.
крыловидно-челюстном
пространстве
внутриротовое – осмотр и Болезненное выбуха- При повреждении иглой ме-
пальпация ние в области крыло- диальной крыловидной
видно-челюстной мышцы с нарушением пра-
складки вил асептики или при гема-

83 84
Схема ООД 7.3
Схема ООД 7.2
Ориентировочная основа действия врача по лечению больных
Дифференциальная диагностика при осложнениях, с осложнениями, связанными с проведением местного обезболивания
связанных с проведением местного обезболивания
Осложнения Методы лечения Обоснование лечения
Дифференцируйте Сходные симптомы Различия Гематома Наложение на несколько часов Оказывает давление на
заболевания давящей повязки на область травмированный сосуд и
Дифференцируйте гематому с Наличие припухлости Для гематомы характер- припухлости соответственно преду-
воспалительным процессом мягких тканей лица, но быстрое появление преждает нарастание кро-
после проведения местного затрудненное открыва- безболезненной или сла- воизлияния в мягких тка-
обезболивания ние рта при локализа- боболезненной припух- нях
ции процесса в области лости. Применение местно на 1–2 часа Рефлекторный спазм пе-
жевательных мышц Для воспалительного холода риферических сосудов
процесса медленное на- Назначение 10% раствора хло- Повышение свертывае-
растание болезненной ристого кальция, викасола 0,15 мости крови
припухлости, пульси- мг
рующей боли, повыше- Кровотечение из Тугое прижатие кровоточащего Сдавление кровоточащих
ния t0 тела места вкола места марлевым тампоном сосудов
Дифференцируйте клиниче- Кровотечение из но- Тугая тампонада переднего от- То же
скую картину после введения са дела носовой полости соответ-
вместо анестетика раствора: ствующей стороны
перекиси водорода Отек, боль в месте вве- Крепитация в области Парестезия Назначение физиотерапии, лег- Для ускорения восста-
дения раствора, кон- введения раствора кого массажа нижней губы, новления чувствительно-
трактура медиальной подглазничной области. Назна- сти, улучшения трофики
крыловидной мышцы чение препаратов, способст- тканей
при мандибулярной вующих регенерации нервов
или торусальной ане- (галантамин, прозерин и др.)
стезии
спирта То же Реакция по типу асепти- Повреждение иглой Покой, назначение физиотера- Ликвидация явлений
ческого воспаления с медиальной крыло- пии, тепловых процедур через травматического миозита,
последующим рубцева- видной мышцы 3–4 дня после травмы улучшение трофики
нием в месте введения мышцы
раствора
хлористого кальция То же Некроз тканей в месте Повреждения иглой Проведение первичной хирур- Для оттока экссудата бак-
введения раствора с их медиальной крыло- гической обработки гнойного териостатистическое и
отторжением видной мышцы с на- очага назначение медикамен- бактерицидное действие,
рушением правил тозной терапии (сульфанила- десенсибилизирующий
асептики миды, антибиотики, десенси- эффект
билизирующие средства)
Назначение физиотерапии по- Улучшение трофики и
сле ликвидации гнойных выде- микроциркуляции тканей
лений

85 86
Перелом инъекцион- Удаление отломка при помощи
ной иглы: при види- кровоостанавливающего зажи- Контрольные ситуационные задачи
мости отломка в ма
мягких тканях Задача № 1
при полном погру- Госпитализация в стационар,
Подготовка и проведение Больному Л. проведена анестезия у резцового отверстия внутри-
жении отломка в рентгенологическое обследо-
оперативного вмешатель-
мягкие ткани вание ства в условиях стацио-
ротовым методом. После удаления иглы из мягких тканей возникло кро-
нара вотечение.
Ошибочное введение При поверхностном введении – Эвакуация раствора из Что надо предпринять для остановки кровотечения?
раствора рассечение тканей тканей
Обкалывание места введения Уменьшение концентра- Задача № 2
раствора новокаином ции введенного раствора Больной О. под торусальной анестезией был удален 6/ по поводу
и снижение болевой чув- хронического периодонтита. В момент проведения обезболивания боль-
ствительности ная почувствовала резкую боль в нижней губе. После операции на про-
Диплопия Специального лечения не тре- Проходит после прекра- тяжении одного месяца отмечала снижение чувствительности нижней
бует щения действия анестетика губы справа, на протяжении последней недели появились чувства пока-
лывания, «ползания мурашек», что и заставило больную обратиться к
Учебные ситуационные задачи врачу.
Поставьте диагноз осложнения заболевания. Объясните динамику
Задача № 1 симптоматики. Составьте план лечения.
Больному Н. проведена туберальная анестезия. Немедленно после
анестезии появилась безболезненная, быстронарастающая припухлость
в височной и щечной областях.
Поставьте диагноз наступившего осложнения. Ваш план лечения.

Задача № 2
Больной К. под мандибулярной анестезией удалили / 5 по поводу
хронического периодонтита. На следующий день появилась боль при
глотании, открывании рта, которая медленно нарастала. На третий день
повысилась температура тела. Отмечается болезненная припухлость в
области крыловидно-челюстной складки слева. Воспалительных явле-
ний в области / 5 нет.
Ваш предположительный диагноз? Какова возможная причина
возникшего осложнения?

Задача № 3
Во время проведения торусальной анестезии 2% раствором лидо-
каина врач обратил внимание на попадание в шприц крови. Сразу после
введения анестетика больной Р. 25 лет скончался в кресле. Позже выяс-
нилось, что больному был введен 10% раствор лидокаина.
Что явилось причиной смерти больного? Какие ошибки допуще-
ны при проведении местного обезболивания?

87 88
3. Анатомия верхних дыхательных путей.
4. Механизмы нервно-мышечной передачи.
5. Определение понятия «общее обезболивание». Преимущества и не-
достатки.
Тем а 8 6. Виды общего обезболивания (масочный назооральный способ, на-
зофарингеальный способ, эндотрахеальный наркоз, внутривенный и
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ внутримышечный способы обезболивания).
ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. Вопросы, подлежащие изучению
ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИИ
1. Особенности общего обезболивания при операциях на лице и в по-
Цель занятия: научиться определять показания и противопока- лости рта.
зания для общего обезболивания в амбулаторной стоматологии, знать 2. Показания к общему обезболиванию в стоматологической поликли-
методику и объем обследования больного к общему обезболиванию; нике и стационаре.
научиться подготовке больного к общему обезболиванию при проведе- 3. Лекарственные средства для масочного, эндотрахеального, внутри-
нии операции на лице и в ротовой полости; научиться уходу за больны- венного и внутримышечного наркоза.
ми в посленаркозном периоде и оказанию неотложных мер реанимации. 4. Подготовка больного к общему обезболиванию.
5. Наблюдение за больным после общего обезболивания.
Вопросы для повторения
Схема ООД 8.1.
1. Анатомия верхних дыхательных путей.
2. Физиология дыхания, дыхательные объемы. Ориентировочная основа действия врача по определению показаний
3. Патофизиология дыхания. к общему обезболиванию в амбулаторной стоматологии
4. Физиология и патофизиология кровообращения.
5. Медикаментозные средства для проведения общего обезболивания Последовательность Симптомы заболевания Обоснование показаний
(анестетики) и их характеристика (ингаляционные и неингаляцион- действия для определения пока- к общему обезболи-
ные). заний ванию
6. Клиника эфирного наркоза как эталон для других анестетиков и их Проведите опрос больного.
Выясните жалобы:
комбинаций.
общие Испытывает панический Лабильность психики,
7. Клиника наркоза препаратами барбитуровой кислоты (тиопентал страх при лечении у страх перед любой опе-
натрия, гексенал и др.) стоматолога от шума рацией
8. Клинические признаки наркоза сомбревином. Его дозировки. Про- бормашины и т.п.
тивопоказания. местные Ограничение открыва- Невозможность прове-
9. Наркоз кетамином (калипсолом, кеталаром) и его особенности. ния рта за счет тризма дения местной анесте-
или воспалительного зии
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы инфильтрата
Соберите анамнез жизни После инфильтрацион- Возможна более выра-
1. Фармакологическая характеристика лекарственных веществ для ной анестезии был зна- женная аллергия на ме-
чительный отек мягких стные анестетики (ана-
общего обезболивания.
тканей лица филактический шок)
2. Понятие о процессах возбуждения и торможения в центральной
нервной системе.

89 90
После анестезии разви- Непереносимость мест- Определите величину Способствует выбору
вается коллаптоидное ных анестетиков открывания рта, разме- межзубной распорки,
состояние или анафи- ры языка тампона, воздуховодов и
лаксия на новокаин необходимости ингаля-
По профессии – работ- Возможна полиаллергия ции кислородом
ник (работница) парфю- на местные анестетики Осмотрите грудную Позволяет анестезиоло-
мерной промышленно- клетку, определите ха- гу выбрать правильный
сти, провизор, медицин- рактер дыхания (груд- вид вентиляции при
ский работник ной, брюшной, смешан- наркозе и предупредить
Неполноценность пси- Возможно неадекватное ный), развитие мускула- асфиксию
хики (олигофрения, по- поведение больного при туры, жировой клетчат-
следствия менингита, хирургическом вмеша- ки (особенно брюшной
болезнь Дауна и др.) тельстве стенки), податливость
Подвергался ли ранее Возможны осложнения грудной клетки
наркозу и какому виду при ранее проведенных Исключите острые рес- Возможны легочные ос-
(ингаляционному, внут- наркозах пираторные заболева- ложнения (острая дыха-
ривенному и т.д.) ния, бронхиальную аст- тельная недостаточ-
Принимал ли лечение по Возможна сенсибилиза- му с частыми обостре- ность, астматический
поводу каких-либо со- ция и анафилаксия, а ниями, особенно лечен- статус)
матических заболева- также гипогликемия или ную гормонами
ний, антибиотики, суль- надпочечниковая недос- Исключите патологию Возможно изменение
фаниламиды, ферменты, таточность почек и печени длительности наркоза за
пенициллин, седативные счет снижения их деток-
и т.д. сирующей функции
Указывает на лекарст- Возможна анафилаксия Исключите патологию Возможен срыв компен-
венную аллергию сердечно-сосудистой сации вследствие ино-
Имеет вредные привыч- Возможна извращенная системы (ишемическая тропного действия нар-
ки (алкоголь, наркотики,реакция на применяе- болезнь сердца, гипер- котических веществ
курение) мые анестетики. тоническая болезнь, кар- (фторотан, сомбревин,
Неадекватное поведение диосклероз, ревматизм и кеталин) на миокард
и необходимость щаже- его осложнения) и сте-
ния психики пень компенсации или
Проведите обследование больного: декомпенсации
общее Обратите внимание на Это поможет анестезио- Определите вероятность При анемиях снижается
возраст больного, массу логу правильно выбрать и причины анемии кислородная емкость
тела (ожирение), тело- метод обезболивания, крови, что извращает
сложение дозировку препаратов течение анестезии и ве-
Определите изменения в Съемные протезы ме- дет к гипоксемии
конфигурации лица, шеи шают проведению ане- Обратите внимание на Возможна аспирация
(короткая, толстая) стезии и операции в по- интервал между послед- рвотными массами при
форму прикуса, наличие лости рта, вентиляции, ним приемом пищи и наркозе
съемных протезов что является основанием наркозом (полный же-
для применения возду- лудок)
ховодов

91 92
В необходимых случаях обра- Определите возмож- костей носа, вправление выви- закиси с кислородом
титесь за консультацией других ность проведения ха нижней челюсти (II степень
специалистов (окулиста, отола- в поликлинике анестезиологического риска)
ринголог, аллерголога и др.) Те же заболевания у лиц с со- Внутривенный наркоз
местное Необходимость множественной Возможность лечения путствующей патологией в сомбревином, калипсо-
депульпации зубов (более 2) на в одно посещение стадии компенсации, а также лом или сочетанием,
верхней и нижней челюсти пе- кратковременные (5–6 мин) реже наркоз фторота-
ред протезированием и хирур- оперативные вмешательства ном или триленом
гическая санация (удаление внутри полости рта (пункция
корней) кисты верхнечелюстной пазу-
Воспалительный инфильтрат хи, иссечение капюшона и др.)
околоушно-жевательной облас- (III степень риска)
ти, ограничение открывания Наркозу подвергаются пациен- Пациенты подлежат
рта, множественные свищи в ты с сопутствующей патологи- госпитализации и лече-
этой же области (актиномикоз) ей и выраженными функцио- нию в условиях стацио-
Воспалительный инфильтрат, Невозможность прове- нальными расстройствами в нара под общим обез-
плотно спаянный с нижней че- дения местной анесте- стадии суб- или декомпенсации боливанием
люстью, размером до 10 см зии и полноценного (IV и V степень анестезиологи-
(острый диффузионный перио- обезболивания ческого риска)
стит)
Схема ООД 8.2
Определите степени Множественный кариес, ос- Возможны все виды ма-
операционного или ложненный пульпитом или пе- сочного или внутри- Ориентировочная основа действия врача
анестезиологического риодонтитом при необходимо- венного наркоза; атат- по определению противопоказаний к общему обезболиванию
риска сти проведения одномоментно- ралгезия (сочетание в амбулаторной стоматологии
го лечения, обработки зубов проводниковой анесте-
Последовательность Симптомы заболевания Обоснование показа-
под коронки у практически зии местными анесте-
действия для определения показаний ний, к общему обезбо-
здоровых лиц в возрасте тиками с седативными,
ли-ванию
от 16 до 60 лет без выражен- наркотическими и анти-
Проведите опрос больно-
ного психоэмоционального гистаминными препа-
го. Выясните жалобы:
напряжения (I степень риска) ратами)
местные Ограничение открывания Невозможность прове-
Те же заболевания у лиц с не- Масочный наркоз фто-
рта (анкилоз, рубцовая дения наркоза из-за
доразвитой психикой, выра- ротаном с закисью азо-
контрактура) опасности возникнове-
женным психоэмоциональным та или внутривенный
ния асфиксии
напряжением (страх, тревога, наркоз
Затрудненное дыхание Угроза асфиксии и раз-
обморочное состояние до опе-
(отдышка), усиливающаяся витие дыхательной не-
рации), а также при удалении
в положении на спине достаточности
одонтогенных кист, резекции
верхушки корня (II степень Невозможность или за- Затрудненное проведе-
риска) трудненность носового ды- ние масочного наркоза
хания из-за опасности асфик-
Удаление 1–2 зубов, вскрытие Внутривенный наркоз
сии
надкостничного гнойника с ло- сомбревином, кетами-
кализацией преимущественно ном, калипсолом, аль- Кровотечение из ран мяг- Возможна аспирацион-
во фронтальном отделе зубо- тезином в сочетании ких тканей лица или рото- ная асфиксия, невоз-
десневой системы, репозиция или без ингаляции вой полости можно провести инга-

93 94
ляционный наркоз без Заболевания органов дыха- Снижается дыхательная
интубации трахеи ния (хронический бронхит, функция, что ведет к
Ограничение движения Невозможность прове- бронхиальная астма, хро- дыхательной недоста-
языка, затруднение глота- дения наркоза из-за ническая пневмония, ту- точности и декомпен-
ния, слюнотечение опасности асфиксии беркулез) сации
вследствие дислокации Заболевания кроветворных Снижается дыхательная
языка и уменьшения органов функция крови при ане-
объема гортани и ро- мии, что ведет к гипо-
тоглотки ксемии тканей
Врожденные дефекты и де- Невозможно провести Заболевания печени Снижается дектоси-
формации, рубцовые изме- наркоз без интубации рующая функция и мо-
нения кожи подбородка, из-за опасности ас- жет наступить пече-
губ, передней поверхности фиксии ночная недостаточ-
шеи с приведением головы ность
к грудине Заболевания почек и над- Возможно развитие
общие Избыточный вес (ожире- Изменяются функции почечников острой недостаточно-
ние) органов дыхания и кро- сти надпочечников или
вообращения почечной недостаточ-
Отеки нижних конечно- Признаки недостаточ- ности
стей, одышка в покое, уси- ности сердечно- Лечение глюкокортикои- Истощение функции
ливающаяся при физиче- сосудис-той системы дами надпочечников и разви-
ской нагрузке (суб- или декомпенса- тие циркуляторного
ция) коллапса
Шум в ушах, головная Признаки повышенного Черепно-мозговая травма, Изменяется судорожная
боль, мелькание «мура- артериального давле- посттравматическая эпи- активность двигатель-
шек» перед глазами ния, требующие лече- лепсия ной формации коры с
ния основного заболе- развитием эписиндрома
вания (гипертонической Сахарный диабет Ограничивает проведе-
болезни, феохромоци- ние операции натощак,
томы) т.к. возможно развитие
Кожные заболевания (дер- Неблагоприятный ал- гопинликемии
матиты) лекарственного лергологический анам-
Вирусный гепатит Возможность передачи
происхождения нез и возможна пере-
другому больному
крестная аллергия
Соберите анамнез Перенесенные заболевания При ХИБС, гипертони-
жизни сердечно-сосудистой сис- ческой болезни, атеро-
темы склерозе снижается со- ВИЧ-инфекция Возможность передачи
кратительная способ- другому больному или
ность миокарда, что медперсоналу
при наркозе приведет к
декомпенсации за счет Перенесенные ранее опе- Аллергия на отдельные
миотропного действия рации под наркозом и их медикаменты и ослож-
анестетиков особенности нения наркоза

95 96
Проведите обследование больного: Представьте предвари- Заболевания внутрен- Решите вопрос о проведе-
общее Определите уровень Показатели состояния ге- тельный диагноз по со- них органов и систем нии наркоза с врачами дру-
АД, частоту пульса, моциркуляции и степени путствующим патологи- гих специальностей
наличие аритмии компенсации сердечно- ческим процессам (терапевтом, анестезиоло-
сосудистой системы гом)
Определите частоту Показатель компенсации Определите место лечения
дыхания или декомпенсации больного, исходя из про-
Отеки нижних конеч- Показатели декомпенсации тивопоказаний:
ностей, асцит в стационаре Объем хирургической Необходимость постоян-
Беременность Инотропное действие ане- помощи превышает ного наблюдения
стетиков на плод возможности амбула-
Острое алкогольное Возникает синергизм дей- торной практики
опьянение или приме- ствия этанола и анестети- Больные имеют сопут- Возможна декомпенсация
нение наркотиков ков и, следовательно, воз- ствующую патологию в
никает возможность ток- стадии декомпенсации
сического воздействия в поликлинике – дневном Нет противопоказаний Необходимость наблюде-
Прием пищи в преды- Возможно развитие рвоты стационаре для наркоза по соци- ния и лечения после нар-
дущие 1–3 часа до опе- и аспирации рвотными альным показаниям коза в течение 1–3 часов
рации (полный желу- массами (уход за престарелыми
док) родителями, многодет-
местное Возможность носового Невозможность проведе- ные семьи и т.д.)
и ротового дыхания, ния наркоза ингаляцион- Оцените прогноз наркоза На основании клиниче- Компенсация или деком-
слюнотечение, крово- ным методом или внутри- ского статуса больного пенсация функций орга-
течение из мягких и венным из-за опасности низма
костных тканей полос- развития асфиксии
ти рта СХЕМА ООД 8.3
Патологическая под- Опасность западания язы-
вижность нижней че- ка и кровотечение из места Ориентировочная основа действия врача по уходу за больным
люсти перелома и предупреждения осложнений в ближайшем посленаркозном периоде
Ограничение открыва- Опасность асфиксии при
ния рта из-за тризма наркозе
Симптомы осложнен- Причины Мероприятие по лечению
жевательной мускула-
ного послеоперацион- возникновения и профилактике
туры, абсцессов и
ного периода
флегмон, переломов
Нарушение свободной
Определите изменения в Снижение гемоглоби- При анемии снижается ко-
проходимости дыха-
крови на, цветного показате- личество соединенного с
тельных путей:
ля, гематокрита гемоглобином кислорода и
а) западение языка Затрудненное дыхание Запрокинуть голову назад,
развивается гипоксемия
вследствие расслабления V и IV пальцами рук при-
тканей, что ограничивает
жевательной мускулатуры поднять нижнюю челюсть
возможности организма
и закрытие корнем языка к верхней, выдвинуть впе-
перенести расстройства га-
входа в гортань при запо- ред
зообмена
здалом пробуждении боль-
Гипергликемия или ги- Возможно развитие гипо-
ного
по-гликемия гипергликемической комы
у диабетиков

97 98
б) инородные тела Кусочки зуба, целый зуб, Удалить инородное тело с Нарушение сосудистого то- Ингаляция кислородом,
шарики, тампоны, кровь помощью отсоса или ла- нуса с редким пульсом введение эфедрина, атро-
могут попасть в трахею и рингоскопа (брадикардия) при наркозе пина, мезатона, норадре-
вызвать обтурационную фторотаном и гипоксии налина (0,1% – 1,0 мл).
или аспирационную асфик- любой патологии
сию Нарушение сердечного Гипоксия и гиперксиния, Устранить гипоксию и ги-
в) закупорка дыхатель- При угнетении глоточных Отсасывание через кате- ритма слабость сердечной мышцы перксению, ввести нарко-
ных путей (слюной, и кашлевых рефлексов мок- тер. Профилактика – вве- на фоне атеросклероза, тический анальгетик или
мокротой) рота, слюна скапливается в дение 0,1% раствора атро- ХИБС, гипертонической бо- нейролептик (дропери-
трахее или под голосовыми пина (метацина) лезни, ревматизма могут дол), атропин или инде-
связками, что затрудняет привести к мерцательной рал, препараты калия
дыхание, создавая асфик- аритмии, фибрилляции же-
сию лудочков и остановке сердца
г) ларингоспазм Слизь, кровь, инородные Удалить инородные тела, Рвота и аспирация Возникает вследствие раз- Удалить рвотные массы,
тела создают стойкое смы- ингалировать кислород, рвотных масс дражения рвотного центра ингаляция кислородом,
кание истинных или лож- наркоз фторотаном и ин- при гипоксии, гиперксинии, уложить в положении на
ных голосовых связок, что тубация трахеи при раздражении корня боку. Профилактика –
проявляется высоким сви- языка инородными телами проводить наркоз нато-
стящим дыханием, усилен- (салфетка, шарики, тампо- щак, в премедикацию
ным сокращением мышц ны) включить атропин, дропе-
при вдохе, втяжением меж- ридрол
реберных промежутков
д) бронхиолоспазм Встречается у лиц, стра- Внутривенно 1 мл 0,1% Краткое изложение темы практического занятия
дающих астматическим раствора атропина, 10 мл
бронхитом или бронхиаль- 2,4% раствора уэфуллина, Наркоз – это временное выключение сознания и чувства боли с
ной астмой, проявляясь 30 мг преднизолона, аэро-
стойким сужением бронхи- золь эуспирина или наркоз
исчезновением ряда рефлексов. Наркотическое вещество действует на
ол от крови, мокроты, слю- фторотаном, ингаляция все отделы и центры нервной системы. Жизненно важные центры
ны, инородных тел с кли- кислородом. Профилакти- продолговатого мозга угнетаются в последнюю очередь. Исходя из
ническими признаками, ка – 1% – 2 мл супрастина глубины угнетения нервной системы, по рефлексам судят о глубине
сходными с ларингоспаз- или димедрола (стадии) наркоза. Выделяют четыре стадии наркоза. Первая стадия –
мом анальгезия (сознание сохранено), вторая – возбуждение, третья –
е) аспирация желудоч- У неподготовленных боль- Очищение дыхательных хирурги-ческая (имеет три уровня), четвертая – пробуждение. При
ного содержимого ных («полный» желудок) путей от пищевых масс, использовании одного наркотического средства наркоз называют
возникает ларинго- и брон- диафиллин 2,4% или вве- чистым или мононаркозом, при использовании нескольких веществ –
хиоспазм, брадикардия и дение 4,8% раствора, ин-
смешанным, а при сочетании с фармакологическими веществами,
остановка сердца вследст- галяция эуспирина, введе-
вие рвоты и аспирационной ние преднизолона (30– блокирующими вегетативную или психоэмоциональную сферу –
асфиксии 60 мг), атропина (1,0) потенцированным наркозом. Если в процессе общего обезболивания
Нарушения кровооб- Нарушение сосудистого то- Введение небольших доз проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на
ращения: нуса на фоне ваготонии при эфедрина (0,5–0,75 мл) нормализацию основных жизненно важных функций организма во
артериальная гипотен- наркозе барбитуратами, в растворе 40% глюкозы время операции и в послеоперационном периоде, это называется
зия фторотаном. Всегда сочета- внутривенно анестезиологическим пособием (АП). Таким образом, обезболивание
ется с нормальным пульсом является частью АП.

99 100
Особенности общего обезболивания Показания к общему обезболиванию в условиях стационара
при оперативных вмешательствах
в условиях стоматологической поликлиники В условиях стационара общее обезболивание проводят при лече-
нии больных с воспалительными процессами, опухолями, травмами, а
Наркоз в амбулаторных условиях является одним из наиболее также нередко при проведении восстановительных операций. Это, как
трудных и мало изученных разделов анестезиологии, что объясняется правило, длительные и травматичные операции, поэтому чаще приме-
рядом причин: няют эндотрахеальный наркоз, которому должно предшествовать
1. Риск наркоза нередко превышает операционный риск. Это может тщательное обследование органов и систем больного с предоперационной
создать морально-этические проблемы между больным и врачом в подготовкой.
случае осложнения. Большие трудности представляет выбор и проведение адекват-
2. У стоматологических больных трудности наркоза усугубляются ного анестезиологического обеспечения при лечении больных с гнойны-
спецификой вмешательства в полости рта, когда операционное поле ми воспалительными процессами ЧЛО. Выбор обезболивания зависит от
находится в зоне верхних дыхательных путей. Возникает опасность тяжести воспалительного процесса.
аспирации слюны, крови, осколков зубов.
3. Нет возможности подробно исследовать функциональное состоя- Осложнения наркоза. Реанимационные мероприятия
ние органов и систем больного. Анестезиолог может определить лишь
частоту пульса, измерить АД, провести аускультацию сердца и легких, Наиболее грозным осложнением наркоза является остановка
простейшие дыхательные пробы. Однако по этим данным сложно соста- сердца. Чаще возникает на стадии введения в наркоз. Причины останов-
вить полное представление о состоянии сердечно-сосудистой и дыхатель- ки сердца разнообразны. Они могут быть связаны как с патологичес-
ной систем больного и их компенсаторных возможностях. В условиях кими вагальными рефлексами, так и органическими поражениями
поликлиники важное значение приобретает тщательно собранный анам- миокарда.
нез. Выявляются перенесенные и сопутствующие заболевания, характер и Другим тяжелым осложнением является асфиксия. Она может
длительность принимаемых лекарственных препаратов, пристрастие к возникнуть в результате ларингоспазма, аспирации крови, гноя, инород-
наркотикам, алкоголю. ных тел и др.
Лечение асфиксии: санация трахеобронхиального дерева, искус-
Показания к общему обезболиванию ственное дыхание изо рта в нос, трахеостомия, искусственная аппарат-
в условиях стоматологической поликлиники ная вентиляция легких.
К осложнениям наркоза можно отнести и передозировку наркоти-
1. Аллергические реакции на местные анестетики. ческого вещества, которая проявляется угнетением всех рефлексов и
2. Неэффективность местной анестезии или невозможность ее жизненно важных органов.
проведения (воспаленные или рубцово-измененные ткани).
3. Лабильность и неполноценность психики больного (непреодолимый Учебные ситуационные задачи
страх перед вмешательством, боязнь стоматологического кресла,
инструментов, негативная реакция на обстановку лечебного учреж- Задача № 1
дения). Больная 46 лет страдает множественным кариесом и его ослож-
4. Хирургические вмешательства у детей. нениями. Необходима одномоментная терапевтическая и хирургическая
санация (депульпирование, множественное удаление корней зубов на
верхней и нижней челюсти). Анамнез отягощен бронхиальной астмой,
лечилась гормонами. Отмечает пищевую аллергию на цитрусовые.
Выберите способ обезболивания и дайте его обоснование.

101 102
2. Показания и противопоказания для общего обезболивания в стома-
Задача № 2 тологическом стационаре.
Больной 28 лет испытывает панический страх лечиться у стома- 3. Нейролептаналгезия и атаралгезия как методы обезболивания в ам-
толога. В анамнезе аллергия на новокаин, аспирин и левомицетин. Нуж- булаторной стоматологии и стационаре.
дается в удалении корней зубов перед протезированием. 4. Назовите особенности проведения наркоза при операциях в ротовой
1. Какой метод анестезии Вы предложите для данного больного и полости рта.
почему? 5. Какие особенности посленаркозного периода у стоматологических
2. Дайте его обоснование. больных?
6. Особенности ухода за больными после масочного и внутривенного
Контрольные ситуационные задачи наркоза.
7. Возможные осложнения после наркоза.
Задача № 1
Больной 19 лет поступил с острым перикороноритом. Необходи-
мо иссечение капюшона над коронкой /¯ 8. Рот открывает на 1 см за
счет воспалительной контрактуры.
Какой метод общего обезболивания можно применить для данно-
го больного?

Задача № 2
Больная 52 лет, акушерка со стажем работы 30 лет. В 1980 г. была
установлена аллергия на новокаин перед операцией струмэктомии. Ле-
чилась в реанимационном отделении от анафилактического шока. По-
вторная аллергия на новокаин через четыре месяца, на третий день по-
сле операции при использовании новокаина для разведения антибиоти-
ков. Вновь лечилась в реанимационном отделении. Третий раз аллерги-
ческая реакция развилась при инфильтрационной анестезии в 1981 г. во
время операции удаления корня / 5 . Врач не поверил больной и не учел
неблагоприятного аллергического анамнеза. Вновь развился анафилак-
тический шок (судорожное дыхание, циркуляторный коллапс и т.д.). Ле-
чилась в реанимационном отделении.
Во всех поликлиниках города отказались от лечения и возможно-
сти удаления корня 3 /.
1. Какой метод анестезии или общего обезболивания Вы изберете
и почему?
2. Какие меры предосторожности?

Вопросы для самоконтроля по теме

1. Назовите показания и противопоказания к общему обезболиванию в


амбулаторной стоматологии.

103 104
17. Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирур-
гической стоматологии. – М.: Медицина, 1976. – 248 с.
18. Шугайлов И.А., Шульгин Е.Г. Оценка эффективности премедикации
дроперидилом, дипиридолом и седуксеном при стоматологических
ЛИТЕРАТУРА операциях // Стоматология. – 1984. – № 2. – С. 33–34.

Основная: Дополнительная:
1. Боровский Е.В, Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. Ру- 1. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической сто-
ководство к практическим занятиям / Под ред. проф. Е.В. Боровско- матологической практике. – М.: Медицина, 1979. – 192 с.
го. – М.: Медицина, 1987. – 528 с. 2. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. – М.: Мед. информагентст-
2. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, че- во, 1998. – 304 с.
люстях и зубах. – Киев, 1962. – 470 с. 3. Петрикас А.Ш. Какой сегодня применять местный анестетик // Но-
3. Дубов М.Д. Местное обезболивание в стоматологической практике. – вое в стоматологии. – № 2. – 1998. – С. 19–25.
М.: Медицина, 1969. – 136 с. 4. Рабинович С.А. Лукьянов М.В., Магновец О.Н. и др. Современные
4. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. – М.: Медици- методы обезболивания на основе артикаин содержащих препаратов:
на, 1985. – 160 с. Метод. рекомендации. – М., 2002. – 22 с.
5. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая сто- 5. Робустова Т.Г. Организация отделения хирургической стоматоло-
матология. – М.: Медицина, 1981. – 544 с. гии, обследование больного, обезболивание, операция удаления зу-
6. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. – ба. Методические указания / Под общ. ред. проф. Т.Г. Робустовой. –
М.: Медицина, 1968. – 277 с. М.: Изд-во ММСИ, 1986. – 52 с.
7. Кадола Н.А., Бургонский В.Г. Применение рефлексотерапии для ле- 6. Шаргородский А.Г. Пропедевтика хирургической стоматологии:
чения и обезболивания в стоматологии. Учеб. пособие / Под общ. ред. проф. А.Г. Шаргородского. – Смо-
8. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликли- ленск, 1997. – 106 с.
нике. – М.: Медицина, 1985. – 272 с. 7. Шугайлов И.А., Зорин Е.В., Анисимова Е.Н. Выбор препаратов для
9. Лукьяненко В.И. Неотложная стоматологическая помощь. – М.: Ме- местной анестезии в стоматологии: Метод. рекомендации. – М.,
дицина, 1976. – 232 с. 1996. – 32 с.
10. Профилактика и лечение лекарственного шока в стоматологической
поликлинике: Метод. рекомендации. – М.: ЦОЛИУВ, 1987. – 27 с.
11. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. –
М.: Медицина, 2004. – 304 с.
12. Сагатбаев Д.С., Базарбаев Н.Р., Зайтенова Г.Б., Сагатбаев А.Д.
Местная анестезия в стоматологии. – Бишкек, 2003. – 104 с.
13. Топало В.М., Вакарь А.Я., Ланда С.Л. Удаление зубов больных с ал-
лергией к местным анестетикам под обезболиванием методом игло-
рефлексотерапии // Здравоохранение. – 1989. – №6. – С. 12–13.
14. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия го-
ловы и шеи. – Казань, 1967. – 293 с.
15. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. –
М.: Медицина, 1990. – 576 с.
16. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. В.А. Дунаевского. –
М.: Медицина, 1979. – 472 с.

105 106
Бахтияр Абдуллаевич Бакиев,
Давлетша Белекович Шаяхметов,
Ильшат Мухитдинович Юлдашев,
Ульяна Кудайкуловна Курамаева

ПРАКТИКУМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Методическое пособие

Редактор И.В. Верченко


Технический редактор М.Р. Зайнулина
Корректор Е.И. Полихова
Компьютерная верстка Э.Ю. Вислевской

Подписано в печать 20.11.2006. Формат 60×84 1/16


Офсетная печать. Объем 6,75 п.л.
Тираж 50 экз. Заказ 180.

Издательство Кыргызско-Российского
Славянского университета
720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Отпечатано в типографии КРСУ


720000, г. Бишкек, ул. Шопокова, 68

107