Lampiran I : SupervisiKegiatan P2 HPISP

No : 440/ / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

DAFTAR PENERIMA UNDANGAN

No. PUSKESMAS
1 Kepala UPT PuskesmasAmpelGading
2 Kepala UPT PuskesmasArdimulyo
3 Kepala UPT PuskesmasBantur
4 Kepala UPT PuskesmasBululawang
5 Kepala UPT PuskesmasDampit
6 Kepala UPT PuskesmasDau
7 Kepala UPT PuskesmasDonomulyo
8 Kepala UPT PuskesmasGedangan
9 Kepala UPT PuskesmasGondanglegi
10 Kepala UPT PuskesmasJabung
11 Kepala UPT PuskesmasKalipare
12 Kepala UPT PuskesmasKarangploso
13 Kepala UPT PuskesmasKasembon
14 Kepala UPT PuskesmasKepanjen
15 Kepala UPT PuskesmasKetawang
16 Kepala UPT PuskesmasKromengan
17 Kepala UPT PuskesmasLawang
18 Kepala UPT PuskesmasNgajum
19 Kepala UPT PuskesmasNgantang
20 Kepala UPT PuskesmasPagak
21 Kepala UPT PuskesmasPagelaran
22 Kepala UPT Puskesmas Pakis
23 Kepala UPT PuskesmasPakisaji
24 Kepala UPT PuskesmasPamotan
25 Kepala UPT PuskesmasPoncokusumo
26 Kepala UPT PuskesmasPujon
27 Kepala UPT PuskesmasSingosari
28 Kepala UPT PuskesmasSitiarjo
29 Kepala UPT PuskesmasSumbermanjingKulon
30 Kepala UPT PuskesmasSumbermanjingWetan
31 Kepala UPT PuskesmasSumberpucung
32 Kepala UPT PuskesmasTajinan
33 Kepala UPT PuskesmasTirtoyudo
34 Kepala UPT PuskesmasTumpang
35 Kepala UPT PuskesmasTuren
36 Kepala UPT PuskesmasWagir
37 Kepala UPT PuskesmasWajak
38 Kepala UPT PuskesmasWonokerto
39 Kepala UPT PuskesmasWonosari
 Lampiran II : SupervisiKegiatan P2 HPISP
No : 440/ / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

JADWAL SUPERVISI PROGRAM P2 HPISP TAHAP I

NO TANGGAL PUSKESMAS NAMA PETUGAS

1 19 April 2021 Turen Chairiyah, S.KM,MM

2 19 April 2021 Pakis Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

3 19 April 2021 Jabung InidaYuliasari, S.KM

4 20 April 2021 Poncokusumo Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

5 20 April 2021 Tumpang InidaYuliasari, S.KM

6 21 April 2021 Gondanglegi Chairiyah, S.KM,MM

7 21 April 2021 Dau Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

8 21 April 2021 Pujon InidaYuliasari, S.KM

9 22 April 2021 Singosari Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

10 22 April 2021 Karangploso InidaYuliasari, S.KM

11 23 April 2021 Lawang Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

12 23 April 2021 Ardimulyo InidaYuliasari, S.KM

13 26 April 2021 Pakisaji Chairiyah, S.KM,MM

14 26 April 2021 Tajinan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

15 26 April 2021 Wajak InidaYuliasari, S.KM

16 27 April 2021 Kepanjen Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

17 27 April 2021 Wagir InidaYuliasari, S.KM

18 28 April 2021 Sumberpucung Chairiyah, S.KM,MM

19 28 April 2021 Bululawang Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

20 28 April 2021 Ketawang InidaYuliasari, S.KM

 Lampiran III : SupervisiKegiatan P2 HPISP
No : 440/ / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

JADWAL SUPERVISI PROGRAM P2 HPISP TAHAP II

NO TANGGAL PUSKESMAS NAMA PETUGAS

1 22 September 2021 Ngajum Chairiyah, S.KM,MM

2 22 September 2021 Wonosari Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

3 22 September 2021 Pamotan InidaYuliasari, S.KM

4 23 September 2021 Dampit Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

5 23 September 2021 Ampelgading InidaYuliasari, S.KM

6 24 September 2021 Tirtoyudo Chairiyah, S.KM,MM

7 24 September 2021 Sitiarjo Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

8 24 September 2021 SbrMjgWetan InidaYuliasari, S.KM

9 27 September 2021 Pagak Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

10 27 September 2021 SbrMjgKulon InidaYuliasari, S.KM

11 28 September 2021 Gedangan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

12 28 September 2021 Pagelaran InidaYuliasari, S.KM

13 28 September 2021 Bantur Chairiyah, S.KM,MM

14 29 September 2021 Wonokerto Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

15 29 September 2021 Kalipare InidaYuliasari, S.KM

16 29 September 2021 Donomulyo Chairiyah, S.KM,MM

17 30 September 2021 Kasembon InidaYuliasari, S.KM

18 30 September 2021 Ngantang Chairiyah, S.KM,MM

19 30 September 2021 Kromengan Sofi Fitrandini, S.KM, M.MKes

 Lampiran IV : SupervisiKegiatan P2 HPISP
No : 440/ / 35.07.103/2021
Tanggal : April 2021

CHECK-LIST BIMBINGAN TEHNIS PROGRAM P2 HPISP

KABUPATEN MALANG TAHUN 2021

PUSKESMAS : ………………………………....................................................
Kabupaten : MALANG
Tanggal supervisi : …………….................................………………
Nama Petugas yang disupervisi : 1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….
6. …………………………………………………….
7. …………………………………………………….
8. …………………………………………………….

I. Penemuan Kasus :
a. P2 Hepatitis

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target IbuHamil yang dilakukan DDHB …………… …………

2 JumlahIbuHamil yang telahdilakukan DDHB ………… …………

3 JumlahIbuHamilReaktif Hepatitis ………… …………..

4 JumlahIbuHamilReaktif Hepatitis yang dirujuk …………… ……………

5 JumlahBayi Lahirdari Ibu yang HBsAg Reaktif ………… ……………

6 Total bayidapat HB0 <24 Jam ………….. …………..

7 Total bayidapat HBIg<24 Jam ………… …………

8 Total bayidapat HBIg>24 Jam ………… …………

9 Jumlahpemantauan bayi usia 9 - 12 bulan dari ………….. …………..

ibuHBsAgReaktif

10 HasilPemeriksaanbayiusia 9-12 blnReaktif ………… …………

11 HasilPemeriksaanbayiusia 9-12 bln Non Reaktif ………… …………

 12 Jumlah total kelompokberisikodiperiksa DDHB …………… …………

13 HasilpemeriksaankelompokberisikoReaktif …………… …………

Hepatitis

14 Hasilpemeriksaankelompokberisiko Non Reaktif …………… …………

Hepatitis

b. P2 Diare

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target Penemuan Kasus Diare semua umur …………… …………

2 Target PenemuanKasusDiarebalita ………… …………

3 Jumlah Kasus Diare semua umur ………… …………..

4 Jumlah Kasus Diare balita …………… ……………

5 Jumlah Kasus Diare diberi Oralit ………… ……………

6 Jumlah Kasus Diare balita diberi Oralit ………….. …………..

7 Jumlah Kasus Diare balita diberi Zinc …………… …………

8 Jumlah Kasus Diare balita diberi RL …………… …………

9 Jumlah Kasus Diare diberi RL …………… …………

10 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral (LROA) …………… …………

11 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) …………… …………

12 Jumlah kunjungan LROA …………… …………

c. P2 Thypoid

TAHUN
NO KEGIATAN
2020 2021

1 Target penderita tifoid yang dilayani …………… …………

2 Jumlah kasus tifoid klinis …………… …………

3 Jumlah kasus tifoid konfirmasi laboratorium ………… …………

II. A. Apakah dibuat analisa pencapaian Program Hepatitis, P2 Diare dan P2 Thypoid (Grafik ,
Mapping, dll.)?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 B. Apakah hasil analisa disampaikan pada pertemuan rutin Puskesmas?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

III. KETERSEDIAAN LOGISTIK

TAHUN
NO URAIAN
2020 2021

1 Jumlah Rapid Test HBsAg …………….. …………

2 Sisa Rapid Test HBsAg …………… …………

ED = ……… ED = ………

3 Jumlah Tablet Zink ………… …………

4 JumlahOralit

IV. Hambatan – Hambatan :

A. Apakah terdapat SK / Surat TugasTim Hepatitis/HPISP Puskesmas ?
................................................................................................................................................
BilaYa, sertakanFotocopy SK / Surat Tugas

B. Bagaimana komitmen Kepala Puskesmas/ dokter fungsional terhadap Program HPISP ?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

C. Apakah dibuat target perdesauntuk :

1. Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan DDHB? ………………………………………
2. Target Penemuan kasus diare semua umur? ………………………………………
3. Target penemuan kasus diare balita? ………………………………………

D. Bagaimana keterlibatan Bidan Desa / Perawat Desa dalam program HPISP?

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

E. Apakah Saudara ikut serta kegiatan MTBS ?

..............................................................................................................................................
BilaYA, kegiatan apa..........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
BilaTIDAK, siapa yang melaksanakan MTBS ? ………………………………………………
F. Apakah ada kegiatan promosi kesehatan tentang :
1. Program HPISP
BilaYA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………
…………………………………………………………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...

Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan :…………………………………

…………………………………………………………...
BilaTIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….

2. Program P2 Diare
BilaYA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………
…………………………………………………………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...

Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan :…………………………………

…………………………………………………………...
BilaTIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….

3. Program P2 Tifoid

BilaYA, Sosialisasi / Advokasi, sebutkan : ……………………………………………

…………………………………………………………..

Pemberdayaan Masyarakat, sebutkan :……………………………………..

…………………………………………………………...

Penyuluhan dengan media KIE, sebutkan :…………………………………

…………………………………………………………...
BilaTIDAK, apa alasannya ? ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….

G.Apakah Saudara ikut serta dalam penanggulangan KLB Diare (KeracuananMakanan) ?

................................................................................................................................................
BilaYA, kapan ? …………………………………………………………………………………….
Dimana ? …………………………………………………………………………………..
Berapa jumlah penderita ? ………………………………………………………………
Kegiatan apa yang Saudara lakukan ? ………………………………………………..
Kendala apa yang Saudara temukan ? ……………………………………………….

BilaTIDAK, apa alasannya ? …………………………………………………………………….

 Kegiatan apa yang Saudara lakukan pasca KLB Diare ,sebutkan :………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

H. Apakah
I. Apakah ada kendala – kendala lain?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL )

A. Apakah Puskesmas merencanakan kegiatan Program melalui dana BOK?, sebutkan!
a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................
d. .......................................................................................................................................

B. Rencana lain-lain, sebutkan!

a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................
d. .......................................................................................................................................

Malang, …………………………………

PJ P2 Hepatitis PJ P2 Diare PJ P2 Thypoid

……………………….. ……………………….. ………………………..

NIP. ………………. NIP. ………………. NIP. ……………….

Mengetahui,

KepalaPuskesmas PetugasSupervisi

………………………………….. …………………………………..
NIP. …………………………. NIP. ………………………….