Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
http://sonomir.wordpress.com/
Содержание
О FAST протоколе……………………………………….4
Клинико-анатомические аспекты при
интраабдоминальных повреждениях………………….12
Подготовка к исследованию и точки исследования….14
Оценка центрального венозного давления…………... 17
Поиск жидкости в абдоминальной и плевральных
полостях…………………………………………………20
Поиск пневмоторакса…………………………………..50
Поиск гемоперикарда…………………………………..64
Почему FAST
Пациенты с травмой часто поступают в тяжелом состоянии без сознания или
интубированы. Только клиническое обследование не может исключить травматических
повреждений органов абдоминальной полости и грудной клетки. Поэтому клиническое
подозрение на повреждения в основном базируется на механизме травмы, а не на жалобах
пациента или медицинском осмотре и подтверждается методами визуализации.
В настоящее время этот метод является скрининговым тестом для сортировки больных.
Пациенты с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД < 90) и положительным
FAST немедленно направляются в операционную для экстренной лапаротомии.
СТ выполняется у пациентов с положительным FAST только при стабильной
гемодинамике или когда повреждения подозреваются клинически, несмотря на
негативный или сомнительный результат FAST.
История FAST
Применение ультрасонографии в диагностике свободной абдоминальной жидкости не
ново. Но зарождение FAST, как стандартного протокола ультразвукового исследования у
пациентов с травмой, началось в Европе (сначала в Германии) и Японии, затем этот
протокол начал применяться в США, чуть позже в Канаде, Австралии и Азии, и в
настоящее время широко применяется во всем мире.
Ранее FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) протокол включал только поиск
свободной жидкости в брюшной полости, немного позже был включен поиск жидкости в
перикардиальной и плевральной полостях и в последнее время добавился поиск
пневмоторакса (Еxtended FAST – расширенный FAST). Также некоторые специалисты
включают в FAST протокол поиск интраперитонеального воздуха.
В 1997 году на International Consensus Conference был принят термин FAST, как Focused
Assessment with Sonography for Trauma.
Кто может выполнять FAST
В связи с тем, что критическое состояние пациента, обусловленное травмой, требует
немедленного лечения, то спасение жизни пациента напрямую зависит от быстроты
установления диагноза. Ультрасонография является наиболее быстрым и доступным
методом в этой ситуации.
В одном исследовании было отмечено, что для успешного выполнения FAST протокола
достаточно проведения 10 исследований, но немного позже это было опровергнуто
другим исследованием, показавшим, что 10 исследований недостаточно для приемлемых
результатов FASТ из-за ошибок.
Поперечное изображение
потенциальных мест скопления
свободной жидкости в верхней
части абдоминальной полости.
Жидкость в гепаторенальном
кармане (кармане Морисона) и
спленоренальном кармане
изображена в виде красного
пространства.
Продольное изображение
скопления жидкости в кармане
Морисона (между печенью и
правой почкой), стекающей в таз
по правому латеральному каналу
(paracolic gutter).
Спленоренальный карман
соединяется с тазом через левый
латеральный канал (left paracolic
gutter).
При повреждениях кишечника или брыжейки кровь чаще скапливается между петлями
кишечника (в межпетлевых пространствах) и на СТ изображении эта жидкость имеет
характерную треугольную форму, в отличие от поражений печени и селезенки, где
жидкость обычно стекает по периферии, вдоль paracolic gutters, в таз и не скапливается
между петлями кишечника. Поэтому если при СТ исследовании выявлены центрально
локализованные скопления жидкости треугольной формы, то немедленно приступают к
поиску повреждений кишечника или брыжейки.
Также нужно помнить, что даже значительные абдоминальные повреждения могут быть
без гемоперитонеума, так как интрапаренхимальные разрывы могут быть без повреждения
капсулы.
Подготовка к исследованию
С целью защиты датчика от загрязнений кровью при исследовании пациентов с травмой, а
также защиты пациента от заражений при большом количестве пострадавших,
используется чехол или медицинская перчатка, которую одевают на датчик, меняя для
каждого пострадавшего.
На датчик наносится небольшое количество геля для контакта. Перчатка одевается таким
образом, чтобы головка датчика была покрыта ладонной частью перчатки, а пальцевую
часть можно завязать на рукоятке датчика (или закрепить лейкопластырем).
Точки исследования
Последовательность исследования стандартных точек при FAST в большей степени
зависит от клинического сценария. Последовательность зон исследования у
гемодинамически стабильных пациентов не имеет большого значения, поскольку FAST
протокол выполняется быстро (в течение 3-3.5 минут).
Тампонадой сердца
Гиповолемическим шоком (при острой массивной кровопотере)
Напряженным пневмотораксом
В норме диаметр НПВ уменьшается на вдохе (>50%), что говорит о давлении в правом
предсердии <10 mmHg.
Дилятация нижней полой вены с уменьшением коллабирования на вдохе является
доказательством повышенного ЦВД.
Так, дилятация нижней полой вены (максимальный диаметр > 2 см) с уменьшением
коллабирования на вдохе (коллапс <50%) является индикатором повышенного давления в
правом предсердии (>10-15 mmHg), если НПВ не коллабирует на вдохе – давление в
правом предсердии >15 mmHg. Повышение давления в правом предсердии в контексте
травмы характерно для тампонады сердца и напряженного пневмоторакса (из-за
«обструкции» кровообращения, вызванной внешней компрессией камер сердца).
Также в проведенных исследованиях было отмечено, что коллапс нижней полой вены
(максимальный передне-задний размер менее 1см) коррелирует с гиповолемией
(гиповолемическим шоком) у пациентов с травмой и является достоверным индикатором
кровопотери, даже небольших количеств (450 мл). При проведении исследований (Blaivas
и др.) было выявлено, что после забора крови у здоровых доноров в количестве 450 мл,
диаметр НПВ уменьшался на 5мм. Поэтому коллапс НПВ является маркером кровопотери
и эта информация позволяет быстро оценить статус объема (пациент с гиповолемией или
без гиповолемии).
Так как коллапс нижней полой вены четко коррелирует с гиповолемическим шоком, то
эта информация помогает диагностировать кровопотерю при тупой абдоминальной
травме еще до обнаружения ее источника.
При гиповолемическом шоке максимальный диаметр нижней полой вены будет менее 1cм
(коллапс нижней полой вены).
При тампонаде сердца и напряженном пневмотораксе нижняя полая вена будет
дилятирована (более 2 см) с уменьшением или отсутствием коллабирования на вдохе.
При исследовании нижней полой вены маркер направления датчика может быть
направлен как вверх, так и вниз (зависит от предпочтения оператора).
Должно быть получено изображение правой доли печени и прилегающей к ней правой
почки. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости между этими двумя
органами в виде анэхогенного пространства.
В норме на ультразвуковом
изображении правая почка
непосредственно прилегает к
печени, без анэхогенного
пространства, разделяющего эти
органы.
Массивный гемоперитонеум.
Исследование гепаторенального
кармана при продольном сканировании.
Гемоперитонеум.
Поперечное сканирование.
Затем датчик нужно наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доле
печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости,
окружающей края печени.
Гемоперитонеум.
L – liver (печень)
PE – pleural effusion (жидкость в правой
плевральной полости)
Правосторонний гемоторакс –
анэхогенное пространство над
диафрагмой (желтая стрелка).
В анэхогенной жидкости
визуализируется частично
коллабированное легкое с
множественными вертикальными
артефактами (синяя стрелка).
Кроме определения гемоторакса сонография также способна оценить его размер. Быстрым
и простым методом вычисления объема плевральной жидкости является следующий:
Для этого датчик из позиции спленоренального кармана нужно развернуть косо (вдоль
межреберного промежутка), слегка наклоняя датчик с направлением ультразвукового луча
кверху или кзади (зависит от расположения селезенки), при этом должны хорошо
визуализироваться селезенка и диафрагма.
Разрыв селезенки.
Гиперэхогенная гематома
(обозначена желтой стрелкой) и минимальное
количество крови в спленоренальном кармане
(в виде анэхогенной полоски между
селезенкой и почкой, обозначена белой
стрелкой).
Гемоперитонеум. Разрыв селезенки.
Разрыв селезенки.
UB – мочевой пузырь.
Sp – селезенка
LK – левая почка
MI – зеркальное отражение селезенки над
диафрагмой (обозначенной стрелкой).
S - spleen (селезенка)
Стрелками обозначена жидкость в
плевральной полости
S - spleen (селезенка)
PE – pleural effusion (жидкость в плевральной
полости)
РА – pulmonary atelectasis (ателектатическое
легкое) вследствие компрессии.
Большие гемотораксы легко определяются при ультразвуковом исследовании, в то время
как минимальные гемотораксы выявить сложнее.
При хорошо наполненном мочевом пузыре четко определяются его стенки. Стенка
мочевого пузыря является границей между жидкостью внутри пузыря и свободной
жидкостью в тазу, поэтому является ориентиром для поиска жидкости в тазу (поскольку
поиск свободной жидкости в тазу ведется непосредственно за стенками мочевого пузыря).
При больших количествах жидкости в тазу, кроме этих областей, жидкость будет
окружать мочевой пузырь. Должны быть получены поперечные и продольные сканы
мочевого пузыря, при этом ведется поиск жидкости, окружающей мочевой пузырь.
UB – мочевой пузырь
UB – мочевой пузырь
UB – мочевой пузырь
b – мочевой пузырь
UB – мочевой пузырь
А также должна быть осмотрена центральная часть живота для поиска свободной
жидкости в межпетлевых пространствах, так как свободная жидкость, обнаруженная в
центральной части живота между петлями кишечника, может быть косвенным признаком
повреждения кишечника и брыжейки.
UB - мочевой пузырь
Свободная жидкость, выявленная в 2-х или 3-х карманах, соответствует примерно 1 литру
излившейся крови.
Поиск пневмоторакса
Одним из наиболее частых повреждений при травме грудной клетки является
пневмоторакс. Пневмоторакс часто определяется при клиническом исследовании в
комбинации с радиографией грудной клетки, в основном при больших пневмотораксах.
При очевидных кинических признаках массивного пневмоторакса проводятся экстренные
лечебные мероприятия без радиографического подтверждения.
Скрытые (минимальные, небольшие) пневмотораксы сложно обнаружить клиническим
или радиографическим методом.
Плевральная линия является границей между мягкими тканями грудной стенки и легким,
представлена париетальной и висцеральной плеврой, которые прилежат друг к другу.
Так, сразу под ребрами находится париетальная плевра, которая имеет вид
гиперэхогенной линии, неподвижна и легко визуализируется. Сразу под ней расположена
висцеральная плевра, покрывающая легкое, которая совершает скользящие движения
(туда – сюда), синхронно с дыхательными движениями.
При пневмотораксе «скольжение легкого» отсутствует, так как листки плевры разделены
воздухом. Поэтому отсутствие скольжения указывает на подпариетальное скопление
воздуха.
При нормальном легком эти вертикальные линейные артефакты единичные или до 3-х в
одном межреберном промежутке.
Так как наличие множественных В – линий (3 и более в одном межреберном промежутке)
при травме грудной клетки является признаком контузии легкого.
Нормальное легкое.
А-линии в В и М-режиме.
Нормальное легкое.
Единичные горизонтальные
артефакты визуализируются в
норме.
Также наличие или отсутствие сигналов при применении Рower Doppler может исключить
или подтвердить пневмоторакс, так как Power Doppler очень чувствителен к движению.
Было обнаружено, что таким признаком является «Lung Point» (точка легкого). «Точка
легкого» является высокоспецифичным признаком пневмоторакса (специфичность
составляет 100%).
Этот признак применяется для подтверждения пневмоторакса, так как является
высокоспецифичным для него, а также для определения размеров пневмоторакса
(небольшой, умеренный, массивный). Информация о размере пневмоторакса имеет
большое значение, так как предопределяет лечебные мероприятия (необходим дренаж или
нет).
Поиск «Lung Point» ведется только при признаках пневмоторакса в стандартных точках у
пациентов со стабильной гемодинамикой. Обнаружение пневмоторакса у пациентов с
нестабильной гемодинамикой говорит о массивном пневмотораксе (при отсутствии
других причин нестабильности) и требует немедленного лечения (декомпрессии при
помощи дренажа).
«Lung Point» четко визуализируется в В-режиме, но этот признак можно подтвердить или
облегчить его обнаружение, используя М-режим. Применяя М-режим датчик нужно
устанавливать неподвижно. На М-изображении в этом месте будут чередоваться признаки
пневмоторакса и его отсутствия, следуя друг за другом (так на вдохе будет
визуализироваться скольжение легкого с феноменом «морского берега» в виде
мелкозернистого образца, а при выдохе скольжение будет отсутствовать, замещаясь
множественными горизонтальными артефактами в виде «штрих кода»).
При определении объема пневмоторакса требуется время (до 3-х минут при исследовании
одной стороны), поэтому размер пневмоторакса проводится у пациентов со стабильной
гемодинамикой, если позволяет время.
Проводится последовательное
исследование межреберных
промежутков от передних к
латеральным отделам груди на стороне
пневмоторакса или билатерально (при
двустороннем пневмотораксе).
Поиск «точки легкого» проводится в 3-х межреберных промежутках (во втором или
третьем, в четвертом или пятом, шестом или седьмом, соответственно определяя верхний,
средний и нижний секторы), продвигаясь латерально от парастернальной области к
средне-подмышечной линии (или MCL – mid-coronal line) и очерчивая маркером
латеральную границу пневмоторакса. Если точка легкого обнаружена медиальнее MCL, то
пневмоторакс считается передним, если точка легкого определяется на уровне MCL (или
за ней), то пневмоторакс считается передне-латеральным.
Определение размера пневмоторакса.
Сонографически диагностирован
передний пневмоторакс (anterior PTX).
При хорошей визуализации глубину сканирования можно увеличить до 10 см, так как при
этом расширяется зона просмотра, что позволит одновременно оценить 2 межреберных
промежутка. Отсутствие «скольжения легкого» и вертикальных артефактов (В – линий) и
присутствие множественных горизонтальных артефактов в этом месте говорит о большом
пневмотораксе.
1) Подтверждение билатерального пневмоторакса
(массивного справа) на СТ изображении, который был
обнаружен при ультразвуковом исследовании
(билатеральное отсутствие «скольжения легкого» и
вертикальных артефактов при наличии множественных
горизонтальных артефактов).
Подкожная эмфизема.
Поиск ребер в такой ситуации поможет избежать ошибок, так как плевральная линия
находится непосредственно под ребрами. Поэтому если линейные артефакты берут начало
выше этого уровня и распределены хаотично, то это указывает на подкожную эмфизему.
И так:
Хотя разрывы сердца при тупых сердечных травмах встречаются не часто, но смертность
от этих повреждений очень большая. Большинство пациентов умирают до прибытия в
госпиталь. Те, кто прибывает в госпиталь, чаще всего имеют разрывы правого предсердия.
Одна треть пациентов имеют многокамерные повреждения, которые почти всегда
фатальны.
0.5 – 1 см 1 – 2 см > 2 см
Тампонада
Нормальное давление в перикарде равно нулю или отрицательное. Как только жидкость
начинает накапливаться в перикарде, то повышается и давление. Повышенное
интраперикардиальное давление создает внешнюю компрессию сердца, не позволяя
полностью расслабиться желудочкам во время диастолы, и наполнение камер сердца
уменьшается. В итоге уменьшается сердечный выброс, что ведет к падению
артериального давления. Происходит «обструкция» кровообращения.
При тампонаде сердца эти вариации будут значительно выражены (более 25%).
Нижняя полая вена будет выглядеть дилятированной, без изменения размеров в диаметре
или незначительным уменьшением ее размеров на вдохе. В норме размер нижней полой
вены уменьшается на вдохе более чем на 50% (коллабирование нижней полой вены).
Но нужно помнить, что тампонада сердца является клиническим диагнозом. Поэтому при
наличии перикардиальной жидкости с клиническими признаками тампонады сердца не
всегда может отмечаться диастолический коллапс правых камер сердца из-за сложных
взаимодействий факторов, влияющих на гемодинамические эффекты при
перикардиальной эффузии (перикардиальные отношения объема-давления, скорости
накопления жидкости и системного статуса объема).
Субкостальный доступ.
В субкостальной позиции
визуализируются все 4 камеры
сердца.
RV - Правый желудочек
RA - Правое предсердие
LV - Левый желудочек
LA - Левое предсердие
Если визуализация неадекватна из-за газа, то нужно попытаться сместить датчик немного
в правую субкостальную область пациента, используя печень, как ультразвуковое окно.
LV – левый желудочек.
RA – правое предсердие.
Парастернальный доступ.
Парастернальный доступ.
Субкостальный доступ.
Определяется и
перикардиальная и
плевральная жидкости. Виден
интерфейс слоев в виде
гиперэхогенной полоски.
Перикардиальная жидкость
заканчивается спереди от
нисходящей аорты, а
плевральная жидкость
заканчивается позади
нисходящей аорты.
Dao – нисходящая аорта
Перикардиальная жидкость не
определяется за стенками желудочков.
Тампонада сердца.
Большое количество
перикардиальной
жидкости с
диастолическим
коллапсом свободной
стенки правого
желудочка, обозначен
стрелкой (коллапс
стенки наблюдается в
раннюю диастолу).
РЕ – перикардиальная
эффузия.
Поперечный скан
основания сердца (на
уровне аортального
клапана - Ао).
Систола и диастола
при парастернальной
короткой позиции. Видна
диастолическая
компрессия выходного
тракта правого желудочка.
Апикальная позиция.
Датчик устанавливается над верхушкой
сердца, ультразвуковой луч направлен на
правую лопатку пациента. Индикатор датчика
направлен на левое плечо пациента.
В апикальной позиции
визуализируются все 4 камеры
сердца.
RV - Правый желудочек
RA - Правое предсердие
LV - Левый желудочек
LA - Левое предсердие
Апикальная четырехкамерная позиция.
Тампонада сердца.
Тампонада сердца.
Коллабированное, значительно
уменьшенное в размере правое предсердие
обозначено точкой.
Перикардиоцентез
Техника исследования
Для поиска транстемпорального ультразвукового окна низкочастотный секторный или
конвексный датчик (2 – 4 Мг у взрослых и высокочастотный датчик у детей до года)
устанавливается на височную кость, непосредственно над скуловой дугой.
Схема локализации транстемпорального окна.
Транстемпоральное окно может быть
обнаружено над скуловой дугой в средней (1),
задней (2) и передней (3) позициях.
Для получения поперечной плоскости сканирования мозга на уровне ножек мозга, которая
соответствует анатомической аксиальной плоскости, датчик устанавливается
перпендикулярно височной кости.
От полученного исходного аксиального плана на уровне ножек мозга получают косые
аксиальный сканы, отклоняя датчик к уху, с направлением ультразвукового луча к своду
черепа. Так, отклоняя датчик на 10° – 20° от горизонтального аксиального скана (рис.
красная линия) будет получен косой аксиальный скан на уровне третьего желудочка, при
большем наклоне датчика получают более высокий косой аксиальный скан, на уровне тел
боковых желудочков.
Такие же сканы выполняются с противоположной стороны. Каждая плоскость
сканирования характеризуется наличием специфичного для данной плоскости
внутричерепного маркера.
Аксиальный (поперечный) скан на уровне ножек мозга, также называется
мезэнцефальным сканом (скан среднего мозга), так как проходит через мезэнцефальный
ствол. Ультразвуковыми маркерами этого скана являются: ножки мозга, гипоталамус и
базальная цистерна (cisterna suprasellar).
coronal plane
Это исследование аналогично определению отека соска зрительного нерва, как маркера
повышенного ВЧД. Однако, ультрасонографию зрительного нерва выполнить
относительно проще, а также этот метод дает клиницистам объективное измерение для
оценки ЧВД, в отличие от наличия или отсутствия отека соска зрительного нерва.
Техника исследования
Обильный слой геля наносится на закрытое верхнее веко, на которое нежно помещается
высокочастотный датчик. Глубина сканирования должна быть установлена так, чтобы
глазное яблоко достаточно заполнило экран. Зрительный нерв с оболочкой будут
визуализироваться в виде гипоэхогенной полосы, отходящей от глазного яблока, позади
сетчатки. Так как зрительный нерв входит в полость орбиты под небольшим углом, то
ультразвуковой луч должен пересечь его и для его визуализации потребуется небольшое
отклонение или небольшое смещение датчика к латеральному краю орбиты.
до 5 мм у взрослых
до 4 мм у детей до 1 года
Если диаметр превышает эти значения, то это указывает на повышенное ВЧД. Диаметр
более 5мм коррелирует с повышенным ВЧД (> 20 mmHg), а также с КТ-признаками
повышенного ВЧД.
Бедро 83 100
Большеберцовая/
Кисть/стопа 50 100
Переломы грудины встречаются в 10% случаев при значительной травме грудной клетки,
чаще всего при ударе о руль транспортного средства. Исследования демонстрируют, что
ультрасонография более точна в диагностике переломов грудины, с чувствительностью
90–100%.
Перелом грудины. Стрелкой указан обрыв
гиперэхогенной линии (поверхностного контура кости) в
виде ступеньки.
Хорошо известны сложности при проведении КТ у детей, при котором часто требуется
продолжительная седация. Возможность очень легкой визуализации переломов костей
черепа и интракраниальных повреждений при ультразвуковом исследовании, без
необходимости в продолжительной седации, а также отсутствие радиации, делает этот
метод диагностики особенно удобным в педиатрии.
Тупая абдоминальная травма при
беременности
Наиболее частыми повреждениями у беременных женщин при тупой абдоминальной
травме является повреждения селезенки и отслойка плаценты. Отслойка плаценты
наблюдается в 3.4% беременных женщин при тяжелых травмах. Разрыв матки встречается
в 0.6% случаев, смерть плода при этом достигает 100%.
Даже небольшие травмы при падении могут привести к смерти плода вследствие
неполной или полной отслойки плаценты, поэтому мониторинг ЧСС и состояние
плаценты должны быть оценены независимо от тяжести поражения.
Поэтому все, кто выполняет FAST протокол и кто получает его результаты, должны знать
как о технических ограничениях, так и об ограничениях этого исследования, как метода.
Также сонография не может дать точной информации о степени разрыва для принятия
решения о методах лечения (консервативного или оперативного), и поэтому в таких
случаях рекомендуют немедленное выполнение СТ исследования, как точного и
окончательного диагностического теста.
Источники информации:
Journal of Ultrasound in Medicine, Radiographics, American Journal of Roentgenology,
Radiology, British Journal of Radiology, The Journal of Trauma, Emergency Med. Journal,
Chest; Ultrasoundcases.info, eMedicine, hqmeded.com, Trauma.org, sonoguide.com.
Видео информация:
http://www.youtube.com/watch?v=VBHCmw8iHCc (техника FAST)
http://www.youtube.com/watch?v=kujbCIU1Ock&feature=topics Pneumothorax
http://www.youtube.com/watch?v=B731sgCuZU4&NR=1&feature=endscreen Parasternal
Short Axis
Philips tutorial
http://viewer.zmags.com/publication/8dffcf6e#/8dffcf6e/1 Pneumothorax
http://viewer.zmags.com/publication/9c7aeaf8#/9c7aeaf8/1 ECHO
http://viewer.zmags.com/publication/5737c268#/5737c268/1 ECHO LV function