Вы находитесь на странице: 1из 27

Российский университет дружбы народов

Факультет непрерывного медицинского образования медицинского


института
Кафедра клинической лабораторной диагностики

Реферат :
«Диагностическое исследование мокроты
при заболеваниях бронхо-легочного аппарата»

Выполнила:
Я
шечкина Е. А.
Проверил:
Зав.кафедрой Н.Н.Омельчук

Москва 2019 год

1
Мокрота - патологический секрет, выделяемый с кашлем или при
отхаркивании из легких и дыхательных путей (бронхи, трахея, гортань). У
здорового человека мокрота не выделяется: образующийся в небольшом
количестве (от 10 и более мл в сутки) секрет здоровый человек обычно
проглатывает незаметно. Появление мокроты наблюдается при воспалении
слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани. Мокрота также
выделяется у людей, работающих в запыленной атмосфере (углекопы,
шахтеры, пескоструйщики и пр.), труд которых связан с напряжением
голосового аппарата и дыхательных путей (певцы, лекторы, педагоги,
стеклодувы, музыканты, играющие на духовых музыкальных инструментах).
Мокрота выделяется, особенно по утрам, у курильщиков, вследствие
раздражения никотином дыхательных путей.
ОБЩИЕ СВОЙСТВА
Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало
мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях
в лёгких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа
бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается.
Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отёке
лёгких, а также при нагноительных процессах в лёгких при условии
сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни,
гангрене лёгкого, при туберкулёзном процессе в лёгком, сопровождающемся
распадом ткани). Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества
отделяемой мокроты при нагноительных процессах в лёгких может быть
как следствием стихания воспалительного процесса, так и результатом
нарушения дренирования гнойной полости, что часто сопровождается
ухудшением состояния больного. Увеличение количества мокроты может
расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит
от обострения, например, нагноительного процесса; в других случаях, когда
увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования
полости, оно расценивается как положительный симптом.
2
Сбор мокроты:
Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она
накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если
пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот
кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость
полости рта.
Анализ мокроты следует проводить подготовленному и обученному
пациенту:
Мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне
исследования пациент употреблял больше жидкости;
Сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно
выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием.
Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну.
Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон
(контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или
плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и
широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко
сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и
качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного
материала.
Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работника,
то последнему необходимо одеть перчатки (взятие материала и его отправку
следует осуществлять в перчатках). Учитывая, что при энергичном кашле
мокрота в виде капель может разбрызгиваться, с профилактической целью
следует одеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу
всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента,
выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения
воздуха было от медработника к пациенту.

3
Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо
пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого
до 42-45 градусов Цельсия раствора (в 1 л стерильной дистиллированной
воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия).
Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает
усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется
мокрота. Поэтому прежде, чем осуществлять сбор мокроты, пациент должен
сплюнуть слюну в специально приготовленную плевательницу с
дезраствором. У большинства пациентов после подобной ингаляции ещё в
течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция
бронхиального содержимого. Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты,
но анализ можно проводить и при меньших объёмов. Анализ мокроты
необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Если
собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до
момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с
материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более
длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во
время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия
прямых солнечных лучей и тепла.

4
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неправильный сбор мокроты.


Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей
мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные
элементы.
Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных,
противогельминтных средств.
АНАЛИЗ МОКРОТЫ
Количество.
Если мокрота отделяется в виде небольших плевков, то - это защитная
реакция. Если много - это патология. При хроническом бронхите выделяется
слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки. При бронхоэктазах,
абсцессе лёгкого - мокрота обильная, гнойная, с запахом, до 500 мл/сут.
Когда появляется?
Утренний кашель с мокротой характерен в первую очередь для
курильщиков с хроническим бронхитом. Ночью мокрота скапливается в
бронхах, а утром после подъёма с постели вследствие перемены положения
тела перемещается, раздражая рефлексогенные зоны и вызывая кашель.
Кашель с мокротой в течение дня у подростков, скорей всего будет
обусловлен гайморитом, а не хроническим бронхитом.
По положению больного, при котором мокрота отделяется лучше всего,
можно получить условное представление о локализации полости или
бронхоэктазов в лёгком. При расположении бронхоэктазов в левом лёгком
выделение мокроты с кашлем будет облегчаться при нахождении на правом
боку, и наоборот. При бронхоэктазах в передних отделах лёгких, мокрота
лучше отходит в положении лёжа на спине, в задних отделах - на животе.
Данное обстоятельство используется для постурального дренажа лёгких
(пациент 3-4 раза в день занимает определённое положение на 10-20 минут
для облегчения отхождения мокроты под влиянием силы тяжести).
5
ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
Цвет мокроты. Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного
компонента придаёт ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе
лёгкого, гангрене лёгкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе
лёгкого. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота
окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при
кровохаркании у больных туберкулёзом, актиномикозом, раком лёгкого,
абсцессом лёгкого, при инфаркте лёгкого, сердечной астме и отёке лёгких).
Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии,
при туберкулёзе лёгких с творожистым распадом, застое в лёгких, отёке
лёгких, при лёгочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого
цвета (при инфаркте лёгкого) указывает на содержание в ней не свежей
крови, а продуктов её распада (гематин).
Грязно-зелёный или жёлто-зелёный цвет может иметь мокрота,
отделяющаяся при различных патологических процессах в лёгких,
сочетающихся с наличием у больных желтухи.
Жёлто-канареечный цвет мокроты иногда наблюдают при эозинофильных
пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры возможно при сидерозе
лёгкого.
Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли
и у курильщиков.
Мокроту могут окрашивать некоторые ЛС, например, рифампицин
окрашивает отделяемое в красный цвет.

6
Из отдельных элементов, различимых простым глазом можно
обнаружить:
Спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых
нитей.
"Чечевицы" - небольшие зеленовато-жёлтые плотные комочки,
состояние из обызвествлённых эластических волокон, кристаллов
холестерина. Встречаются при туберкулёзе.
Пробки Дитриха. Макроскопически имеют вид мелких желтовато-
серых зернышек с неприятным запахом, содержатся в гнойной мокроте.
Микроскопически представляют собой детрит, бактерии, кристаллы жирных
кислот в виде игл и капелек жира. Образуются при застое мокроты в
полостях, главным образом при абсцессе легкого, бронхоэктазах.
Друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зёрнышек,
напоминающих манную крупу.
Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Появлению запаха способствует
нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе,
гангрене лёгкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения
гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке лёгкого,
осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты
характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.
Реакция мокроты

7
Реакция мокроты, как правило, имеет щелочной характер. Кислой она
становится при разложении мокроты (длительное стояние) и от примеси
желудочного сока (что помогает дифференцировать кровохарканье от
кровавой рвоты).

Слоистость мокроты.
При отстаивании мокрота может расслаиваться. Трёхслойная мокрота -
это обильная, гнойная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три
слоя: верхний - серозный, пенистый; средний - слизистый, бесцветный,
прозрачный; нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и
остатки некротизированных тканей. Наблюдается при гангрене лёгкого.

Характер мокроты
■ Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите,
8
астматическом бронхите, трахеите.
■ Слизисто - гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены лёгкого,
гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафилококковой
пневмонии.
■ Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии.
■ Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой
пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе лёгких.
■ Серозная мокрота отделяется при отёке лёгкого.
■ Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого.
■ Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте лёгких, новообразованиях,
пневмонии (иногда), травме лёгкого, актиномикозе и сифилисе.

Следует отметить, что кровохарканье и примесь крови к мокроте наблюдают


не во всех случаях инфарктов лёгких (в 12−52%). Поэтому отсутствие
кровохарканья не даёт оснований отказываться от диагноза инфаркта
лёгкого. Также нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси
крови в мокроте обусловлено лёгочной патологией. Симулировать лёгочное
кровотечение могут, например, желудочное или носовое кровотечения.

МИКРОСКОПИЯ МОКРОТЫ

Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в


окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом

9
увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов
(спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для
дифференцирования форменных элементов.
Спирали Куршмана
Спирали Куршмана (H. Curschmann, 1846-1910, немецкий врач)
представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые
трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи
слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно
окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще
эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором
обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего
при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).
Кристаллы Шарко-Лейдена
Кристаллы Шарко-Лейдена (J. M. Charcot, 1825-1893, французский
невропатолог; E. V. Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог) выглядят как
гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-
Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов,
поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов
(аллергические процессы, бронхиальная астма).

10
Рис. 1. Микропрепарат мокроты. Спирали Куршманна (1), кристаллы
Шарко — Лейдена (2) в неокрашенном препарате мокроты больного
бронхиальной астмой.
Форменные элементы крови
Нейтрофилы в мокроте.
Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в
органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении,
при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду.
Количество нейтрофильных гранулоцитов, часто смешанных со слизью,
определяет характер мокроты. В зависимости от преобладания лейкоцитов
или слизи различают гнойно-слизистую или слизисто-гнойную мокроту.

Рис 3Нейтрофильные гранулоциты при большом увеличении


(окуляр 7х, объектив 40х) имеют вид округлых, иногда неправильной формы
клеток с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких
сегментов.

Эозинофилы в мокроте.
Распознаются по более темной окраске и наличию в цитоплазме
четкой, одинаковой, обильной, преломляющей цвет зернистости.
Распределяются они в препаратах неравномерно, часто в виде больших
11
скоплений в отдельных участках. Единичные эозинофилы могут встречаться
в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они
обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах,
глистных инвазиях лёгких и т.п.

Имеют вид дисков желтоватого цвета. Единичные эритроциты могут


встречаться в любой мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при
разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге
кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.
Эпителиальные клетки
Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет
диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского
эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён
отделяемым из ротовой полости.
Цилиндрический мерцательный эпителий
Выстилает слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Клетки
имеют удлиненную форму, расширенную у конца, обращенного в просвет
бронха, и суженную у основания. В клетке иногда видно крупное, овальной
формы ядро. На расширенном конце клетки нередко имеются реснички.
Клетки цилиндрического эпителия располагаются почти всегда
неравномерно, группами или большими скоплениями в отдельных участках

12
препарата. В отдельных случаях цилиндрический эпителий имеет вид
плотных клеточных комплексов округлой или овальной формы с четкими
контурами, по краям которых иногда хорошо заметно активное движение
ресничек, их ошибочно принимают за простейшие или за комплексы клеток
злокачественного новообразования. В небольшом количестве присутствует в
любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит,
бронхиальная астма и астмоидных состояниях, новообразованиях легкого,
пневмосклерозах).

Альвеолярные макрофаги
Относят к клеткам гистиоцитарной системы - большие клетки
различной величины, чаще круглой формы с наличием в цитоплазме
включений черно-бурого цвета. В препаратах располагаются в виде крупных
скоплений, чаще в слизистой мокроте с небольшим количеством гноя.
бнаруживается при разнообразных патологических процессах (пневмонии,
13
бронхиты, профессиональные заболевания легких). При хронических
воспалительных процессах часто подвергаются дегенеративным изменениям.
Клетки с жировой дистрофией, липофаги, жировые шары имеют различную
величину, чаще округлой или угловатой формы, цитоплазма заполнена
капельками жира. Клетки располагаются, как правило, скоплениями. При
добавлении к препарату судана III капли жира окрашиваются в оранжевый
цвет. Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных
перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1
макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной

14
системы.

Рис. 3. Микропрепарат мокроты. Альвеолярные макрофаги,


содержащие в цитоплазме включения гемосидерина темно-синего цвета;
реакция Перльса.
Кристаллы гематоидина
Имеют форму ромбов и иголок (иногда паучков и звезд) золотисто-
желтого цвета. Являются продуктом распада гемоглобина, образуются в
глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. В
препаратах мокроты располагаются на фоне детрита, эластических волокон, в
некротезированных тканевых клочках.

15
Друзы актиномицетов.
Микроскопически в нативном препарате - это сплетение тонкого
мицелия, концы которого заканчиваются колбообразными вздутиями.
Характерно при этом присутствие в мокроте ксантохромных клеток. Друзы
актиномицетов находят в мокроте при актиномикозе легкого. Чаще друзы
находят в гное, взятом из свищей, абсцессов, иногда в пунктатах, так как
актиномикотический процесс может иметь различную локализацию: слепая
кишка и брюшная полость, подчелюстная область.

Эластические волокна
Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконец
одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся.
Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте
16
эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы
(туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для
подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии

Компоненты мокроты Расшифровка анализа


Спирали Куршмана Бронхоспастический синдром, наиболее вероятен
диагноз астмы.
Кристаллы Шарко-Лейдена Аллергические процессы, бронхиальная
астма.
Эозинофилы, до 50-90% всех лейкоцитов аллергические процессы,
бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких.
Нейтрофилы, более 25 в поле зрения Инфекционный процесс. Судить о
локализации воспалительного процесса невозможно.
Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения Примесь отделяемого
из полости рта.
Альвеолярные макрофаги Образец мокроты исходит из нижних
дыхательных путей.
Эластические волокна Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая
пневмония.
Атипичные клетки
Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно
если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как
17
опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных
полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с
эластическими волокнами.

Рис. 5а). Микропрепарат мокроты.


Опухолевые клетки — полиморфные
клетки плоскоклеточного рака
(указаны стрелками),
Окраска
гематоксилином
и
эозином.

Рис. 5б). Микропрепарат мокроты. Опухолевые клетки — клетки


аденокарциномы (указаны стрелками), окраска гематоксилином и эозином.

Пробка Дитриха (см. рис. 57) — беловатого или желтовато-сероватого


цвета комочки творожистой копсистенции, иногда со зловонным запахом,
сходные по форме с зернами чечевицы. Состоят из кристаллов жирных
кислот, нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.

18
Рис. 57. Пробка Дитриха. Иглы жирных кислот; жир нейтральный;
детрит. Нативный препарат. Увеличение 280х.
Паразиты и яйца гельминтов
Мокрота в норме не содержит паразитов и яйца гельминтов. Выявление
паразитов позволяет установить природу легочной инвазии, а также
диагностировать кишечную инвазию и её стадию:
Трофозоиты E. histolytica - легочный амёбиаз.
Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит.
Кисты и личинки E. granulosus - гидатидный эхинококкоз.
Яйца P. westermani - парагонимоз.
Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз.
Личинки N. americanus - анкилостомидоз.

19
Элементы эхинококка. 1 - пленка эхинококкового пузыря, 2 - крючья
эхинококка, 3 - сколексы
. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырёхугольной формы
таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются при распаде
жира ижироперерождённых клеток, задержке мокроты в полостях
(туберкулёз, новообразования, абсцесс и др.).
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота, выделяемая больным, собирается в прокипяченные, лучше
стерильные, фарфоровые баночки или в плевательницы.
Для исследования следует собирать утреннюю порцию, так как за ночь у
больных в бронхах и кавернах скапливается большое количестве мокроты.
При незначительном выделении мокроты рекомендуется прибегать к
отхаркивающим средствам или искусственному добыванию мокроты и слизи
из гортани или еще лучше промывных вод желудка.
Макроскопическое исследование сводится к определению общих свойств
мокроты и производится путем непосредственного осмотра мокроты. По
характеру мокрота бывает слизистая, слизистая с комочками гноя, слизисто-
гнойная, гнойно-слизистая, гнойная и кровянистая. При определении
характера мокроты нужно сопоставлять микроскопическую картину мокроты
с ее внешним видом. При описании мокроты принято отмечать на первом
месте в протоколе те элементы, которые в ней преобладают.
При осмотре мокроты невооруженным глазом можно увидеть следующее:
Фибринозные слепки, форма и величина их зависят от формы и величины
бронхов, в просвете которых они образуются; эти образования имеют
красноватый или белый цвет, плотные, трудно разрываются. Опущенные в
сосуд с водой, они после встряхивания в воде развертываются, причем
иногда выявляется их древовидное строение.
Кусочки ткани новообразования, появляющиеся в мокроте в случае
проходимости бронха. Эти кусочки могут быть обнаружены в мокроте

20
иногда раньше, чем опухоль будет диагносцирована клинически и
рентгенологически.
Чечевицы, или линзы, желтовато-беловатые образования величиной с
булавочную головку, представляющие собой кусочки омертвевшей легочной
ткани, содержащей большое количество эластических волокон и
туберкулезных бацилл.
Друзы актиномикоза — мелкие плотноватые зернышки желтоватого или
беловато-серого цвета, напоминающие манную крупу, плохо
раздавливающиеся и располагающиеся в гнойных участках мокроты.
Глисты — иногда с мокротой выделяются аскариды.
Микроскопическое исследование заключается в изучении под микроскопом
нативного препарата; оно дает представление о клеточном составе мокроты.
В нативном препарате можно увидеть лейкоциты, эритроциты, клетки
плоского и мерцательного эпителия, альвеолярные и пылевые клетки, иногда
при специальной окраске клетки сердечных пороков, а также спирали
Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, крючья и
мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, а также животные и
растительные паразиты. Альвеолярные клетки мало известны лабораторным
работникам, их часто принимают за моноциты или за лимфоциты. Величиной
они с крупный мононуклеар крови, имеют обычно круглую форму и
бледноголубую вакуолизированную протоплазму. Альвеолярные клетки
обнаруживаются всегда в мокроте при свежих воспалительных процессах в
легких.
Альвеолярные макрофаги, или пылевые клетки прежних авторов. являются
активными клетками организма. С помощью витальной окраски установлено,
что альвеолярные макрофаги обладают подвижностью, имеют
пищеварительные вакуоли и очень интенсивно захватывают краски, т. е.
имеют все признаки клеток мезенхимного происхождения. Очень часто в
клетках имеется пигмент от светло-желтого до черного цвета. Нередко
пигмент представляет собой гемосидерин и дает реакцию на берлинскую
21
лазурь. Часто в клетках одновременно с пигментом, а иногда и без него
встречаются жировые капельки, которые нередко заполняют всю клетку. В
неокрашенной мокроте они имеют серовато-стальной цвет.
Наряду с исследованием нативных препаратов, в ряде случаев для клиники
имеет значение и цитология мокроты. Цитологическое исследование
производится обычно в подозрительных случаях на новообразование легкого.
Для исследования выбирают слизистые участки сероватого цвета..
напоминающие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови.
Из выбранного материала деревянной палочкой осторожно, стараясь не
травмировать клетки, готовят мазки, которые после высушивания на воздухе
окрашивают по гематологической методике. Цитологическое исследование
препаратов мокроты в окрашенных мазках следует производить при малом
увеличении микроскопа с тем, чтобы не пропустить клетки новообразования,
нередко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов.
Особое внимание следует обращать при исследовании свежих препаратов
мокроты на наличие эластических волокон, что указывает на разрушение
легочной ткани.
Эластические волокна бывают двух типов:
1) неизмененные, среди· которых различают волокна с сохранением
альвеолярного строения, с частичным сохранением его и без сохранения,
2) измененные волокна.
Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших: пучков
и представляют собой блестящие, двуконтурные нити со слегка:
заостренными концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами·
повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно» у
больных при свежем распаде легочной ткани, обусловленном большей
частью туберкулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями
(гангрена легкого, абсцесс и т. п.).
Измененные волокна бывают коралловидные и обызвествленные. Первые
при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые, неблестящие
22
образования чаще темного цвета, при большем увеличении — трубые
волокна, покрытые каплями жира различной величины; капли эти как будто
нанизаны на волокна, что придает последним вид кораллов. Такой тип
волокон встречается у больных со старым кавернозным процессом.
Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из
грубоватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним
обстоятельством они становятся ломкими и распадаются на отдельные
фрагменты. Если в нативном препарате, кроме обызвествленных волокон,
находят соли извести, кристаллы холестерина, а в окрашенном препарате—
туберкулезные бактерии часто в виде осколков, то наличие указанных
четырех элементов в мокроте, получивших в совокупности название тетрады
Эрлиха, указывает на обострение и распад в зоне старого
петрифицированного туберкулезного очага.
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ
Приготовление препаратов. Содержимое баночки или плевательницы
переливают в чашку Петри, которая помещается на темном фоне.
Пользуясь небольшими, хорошо заостренными и для каждой мокроты
отдельными деревянными палочками длиной 20—22 см, отбирают на
предметное стекло гнойные комочки мокроты из 5—6 различных участков
ее; на стекло с нанесенными комочками мокроты накладывают другое стекло
и, раздвигая оба стекла в противоположные стороны, готовят препараты-
мазки размером не более половины стекла. Мазки не должны быть ни очень
толстые, ни очень тонкие. Один мазок окрашивается на туберкулезные
бактерии, а другой — по граму на общую флору.
Фиксация и окраска препаратов на туберкулез по Циль-Нильсену.
Высушенные на воздухе мазки фиксируются на пламени горелки (газовой,
спиртовой) троекратным проведением через пламя. Затем на фиксированный
мазок наливают разведенный основной фуксин или парафуксин и
подогревают препарат до появления паров. После охлаждения мазка краску
сливают и мазок обмывают водой. Затем обесцвечивают, наливая на стекло
23
10—15% серную кислоту (или 3% солянокислый спирт) до появления
бледнорозового цвета, вновь смывают мазок водой, наливают на него 0,5%о
раствор метиленовой синьки на полминуты. После синьки препарат
обмывают водой, просушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии.
Микроскопировать начинают с левого верхнего угла сверху вниз, затем
вновь поднимают вверх и т. д., проходя все поле зрения до конца препарата.
Туберкулезные микобактерии в окрашенном по Циль-Нильсену препарате
представляются красными на синем фоне слизи. Чаще всего они
располагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или внутри них в
виде тонких, прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с
зернистостью или без нее. Окрашены они обычно равномерно на всем
протяжении в ярко красный цвет. Подсчитывать количество бактерий,
обнаруженных в препарате, излишне, так как оно зависит от многих причин и
не отражает характер процесса. Количество бактерий следует указывать
лишь при обнаружении единичных экземпляров в препарате.
При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать
особое внимание на возможное присутствие в препарате кислотоупорных
сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с
туберкулезными микобактериями, хотя они имеют ряд морфологических и
тинкториальных особенностей.
Кислотоупорные сапрофиты отличаются от туберкулезных микобактерий по
следующим признакам.
По морфологии: кислотоустойчивые сапрофиты обычно более толстые,
грубые, редкозернистые в отличие от тонких, изящных частозернистых
туберкулезных микобактерий. Кроме того, они отличаются большим
полиморфизмом — в одном и том же препарате встречаются длинные и
короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, иногда
заостренные или веретенообразные.
По окраске: кислотоупорные сапрофиты часто бывают неравномерно
окрашены; наряду с ярко окрашенными, встречаются очень бледные
24
экземпляры, а иногда встречаются палочки, полюсы которых окрашены по-
разному; кроме того, и оттенок в окраске кислотоупорных сапрофитов иной,
чем у туберкулезных микобактерий: буроватый или, наоборот, розоватый.
По расположению: кислотоупорные сапрофиты обычно располагаются среди
слизи и клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватом
фоне, в то время как туберкулезные микобактерий чаше всего располагаются
среди лейкоцитов.
Обнаружение в мокроте бактерий с указанными выше тинкториальными и
морфологическими особенностями заставляет проверить их
спиртоустойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по
Циль-Нильсену мазка 96° спиртом в течение 5—10 минут и дополнительной
окраски 0,5%о раствором метиленовой синьки. Если в препарате есть
туберкулезные микобактерий, обладающие, кроме кислотоустойчивое, и
спиртоустойчивостью, они после дополнительного обесцвечивания спиртом
останутся красными. Если красные при окрашивании по Циль-Нильсену
бактерии после перекраски потеряют свою первоначальную окраску и
превратятся в синие или хотя бы частично изменят свой красный цвет, то это
будет свидетельствовать о том, что эти бактерии кислотоупорные, но
спиртоподатливые, т. е. не туберкулезные. При окраске мазков мокроты на
туберкулез пользуются для обесцвечивания 3% солянокислым спиртом, что
дает возможность сразу выявлять кислою- и спиртоустойчивость
обнаруженных в препарате бактерий.
Исследование мокроты методом флотации. В силу недостаточной
чувствительности бактериоскопического метода туберкулезные
микобактерий, находясь в исходном материале иногда в скудном количестве,
не могут быть выявлены обычным методом окраски по Циль-Нильсену. При
применении же более чувствительного метода флотации эти скудные
количества туберкулезных микобактерий могут быть обнаружены.
Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с
различным удельным весом жидкость с более легким у дельным весом
25
поднимается вверх и увлекает за собой туберкулезные микобактерий,
находящиеся во взвешенном состоянии в смеси.
Мокрота в количестве от 1 до 10—15 мл (не больше) переливается в бутылку
или колбу емкостью в 250 мл, куда добавляется на глаз равное количество
0,5% раствора едкого натра или кали, и в течение 5—10 минут тщательно
встряхивается для растворения комочков слизи и гноя, Затем для полной
гомогенизации ставится на водяную баню при 56° на 30 минут. К
гомогенизированному материалу добавляется приблизительно 100 мл
дестиллированной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое снова
тщательно встряхивается в течение 5—10 минут, затем в бутылку
добавляется еще около 100 мл дестиллированной воды до горлышка
бутылки. Последнюю оставляют стоять при комнатной температуре на 20—
30 минут. После стояния на поверхности жидкости образуется
сливкообразное кольцо.
Пипеткой отсасывается часть образовавшегося у горлышка бутылки белого
кольца и наносится на два предметных стекла, заранее разложенных на
большом стекле, покрывающем нагретую до 70—80° водяную баню. На
подсушенный мазок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое
наслаивание производится в общем 5—6 раз до использования, всего кольца,
причем каждая капля подсушивается до нанесения следующей.
Мазки оставляются до полного высыхания на подогретом стекле,
покрывающем водяную баню, где они и фиксируются, а затем их подвергают
окраске по Циль-Нильсену с той разницей, что основной разбавленный
фуксин наливается на предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на
10 минут.
Промывные воды желудка предварительно не центрифугируются, а
флотируется все добытое от больного количество жидкости. К полученной
жидкости добавляется 1—2 мл 0,5% едкого натра, бутыль встряхивается в
течение 5 минут (но не ставится на водяную баню), затем добавляется 0,5 мл
бензина. В дальнейшем материал обрабатывается так же, как и мокрота.
26
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник


/ Пер. с англ. В.Ю. Халатова; под. ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД,
2004. - 960 с.
Kincaid-Smith P., Larkins R., Whelan G. Problems in clinical medicine. - Sydney:
MacLennan and Petty, 1990, 105-108.
Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. Под ред. проф.
Меньшикова В.В. - М.: "Медицина", 1987. - 368 с.
Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребнёва.
- М.: "Медицина", 1982. - 640 с.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред.
Е.А. Кост. - "Медицина", 1975 - 383 с.

27