Lesões Vértebro-Medulares – a perspectiva da reabilitação

Filipa Faria

Filipa Faria1 Lesões vértebro-medulares – A perspectiva da

reabilitação

Spinal cord lesions – The rehabilitation perspective

Resumo
Este trabalho pretende proporcionar uma visão
geral sobre a problemática da lesão medular,
focando essencialmente os aspectos relacionados
com a reabilitação.
A lesão medular atinge indivíduos jovens numa fase
activa da vida, podendo condicionar graves
incapacidades. Na maioria dos casos a etiologia é
traumática, constituindo os acidentes de viação a
sua principal causa. Até meados do século passado
a sobrevivência era muito reduzida e a morte
ocorria sobretudo por problemas nefro-urológicos.
Com a evolução do conhecimento médico e com
os meios disponibilizados pela tecnologia tem sido
possível um aumento significativo da esperança de
vida. Também as causas de morte sofreram
alterações ao longo do tempo, sendo actualmente
as complicações respiratórias, sobretudo a pneu-
monia, a primeira causa.
No quadro clínico da lesão medular podemos
considerar uma fase inicial de choque medular, em
Abstract
The present study provides an overview of the spi-
nal cord injury focusing mainly on aspects related
to rehabilitation.
Spinal cord injury affects young people in an ac-
tive phase of life, determining severe handicaps.
Most of the lesions are traumatic, caused by car
accidents.
Until fifty years ago, the survival of individuals
with spinal cord injury was very reduced and the
leading cause of death was renal failure. Due to
developments in medical knowledge and techni-
cal advances, the survival rates have significantly
improved. The causes of death have also changed
being respiratory complications, particularly pneu-
monia, the leading causes.
Immediately after a spinal cord lesion there is a
phase of spinal shock which is characterized by
flaccid paralysis and bladder and bowel retention.
Progressively there is a return of the spinal cord
automatism with the beginning of some reflex ac-

1
Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação, Mestre em Engenharia da Saúde pela Universidade Católica de Lisboa.
Serviço de Lesões Vértebro-Medulares do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Directora do Serviço: Drª Filipa Faria
Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão, Serviço de Lesões Vértebro-Medulares
Rua Conde Barão
2649-506 Alcabideche.

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que existe uma paralisia flácida e retenção urinária
e fecal; progressivamente inicia-se a fase de
automatismo medular com retorno de algumas
actividades reflexas da medula Através do exame
neurológico é possível muito precocemente
estabelecer o prognóstico motor e funcional e
planificar o programa de reabilitação. Podemos
considerar três fases no programa de reabilitação:
a primeira, corresponde ao período de acamamento
para estabilização cirúrgica e médica da lesão
esquelética, sendo fundamental prevenir ou tratar
as complicações relacionadas com a imobilidade e
iniciar a reeducação dos esfíncteres; na segunda,
pretende-se atingir a funcionalidade ao nível de
cadeira de rodas; a terceira fase consiste no treino
em ortostatismo. O programa de reabilitação
engloba ainda actividades desportivas e recreativas,
bem como o acompanhamento psicológico e so-
cial para uma abordagem global da lesão medular.
tivities. Based on neurological evaluation it is pos-
sible to predict motor and functional recovery and
establish the rehabilitation program.
We can consider three phases on the rehabilita-
tion program: the first while the patient is still in
bed, directed to prevent or treat complications due
to immobility and begin sphincters reeducation;
the second phase is intended to achieve wheelchair
autonomy; the last phase is training in ortostatism.
The rehabilitation program also comprises sports
and recreational activities, psychological and so-
cial support in order to achieve an integral of the
individual with a spinal cord injury.
Key words: Spinal cord, etiology, epidemiology,
clinics, rehabilitation.

Palavras-chave: Lesão medular, etiologia, epide-

miologia, quadro clínico, reabilitação.

Intr odução
Introdução
Das múltiplas formas de incapacidade que
podem atingir o ser humano, a lesão
medular é sem dúvida uma das mais
dramáticas. Se pensarmos na importância
fisiológica da medula, não só como
transmissor de impulsos e mensagens do
cérebro para todas as partes do corpo, e
vice-versa, mas também como um centro
nervoso em si próprio, controlando
funções como postura, micção, intestino,
função sexual, respiração e regulação
térmica, apercebemo-nos das consequên-
cias que uma lesão a este nível poderá ter.
A interrupção da passagem de informação
resulta em incapacidades funcionais im-
portantes abaixo da zona lesada. A inter-
venção da reabilitação é dirigida a avaliar
e manter o funcionamento dos múltiplos
órgãos e sistemas, restaurar ou substituir
as funções perdidas com o objectivo final
de reintegrar o indivíduo na sociedade. É
fundamental estabelecer, o mais preco-
cemente possível, um prognóstico

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funcional, de forma a que o doente e sua
família possam investir na obtenção de
objectivos realistas e iniciar desde logo o
planeamento da sua reinserção social.
Para determinar a gravidade da lesão,
estabelecer o prognóstico e planificar a
reabilitação, estabeleceram-se padrões
internacionais para uniformização de
critérios de classificação neurológica e
funcional, propostos pela ASIA (American
Spinal Injury Association)1.
Classificação ASIA das lesões
medulares
Através do exame neurológico é possível
determinar o nível sensitivo e o nível
motor, pela avaliação de pontos-chave
para a sensibilidade (ao tacto e à picada) e
de músculos chave para a motilidade (nos
membros superiores e nos membros infe-
riores). O nível neurológico corresponde
ao segmento mais caudal com função
sensitiva e motora normal nos dois lados
do corpo. Se a alteração das funções mo-
tora e/ou sensitiva se verificar no seg-
mento cervical estamos em presença de
uma tetraplegia por envolvimento dos
quatro membros; se existir perda ou
alteração neurológica nos segmentos dor-
sal, lombar ou sagrado, a lesão decorrente
é classificada como paraplegia.
Considera-se que uma lesão é completa na
ausência de função motora e sensitiva no
segmento sagrado mais inferior (corres-
pondente aos metâmeros S4-S5) 2; se existir
preservação parcial das funções motora e/
/ou sensitiva abaixo do nível neurológico,
incluindo o segmento sagrado S4-S5, con-
sidera-se a lesão incompleta.
Para classificar o grau de deficiência utili-
za-se uma escala em 5 níveis de gravidade
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decrescente, em que “A” designa a lesão
completa, “B” a lesão incompleta com
preservação apenas da sensibilidade; “C”
e “D” designam lesões incompletas com
preservação parcial da sensibilidade e da
motilidade, e “E” utiliza-se nas lesões
medulares com funções sensitiva e motora
normais.
Epidemiologia
A maioria dos estudos sobre a incidência
de lesões medulares é retrospectiva ou
baseada numa população hospitalar, não
proporcionando uma visão generalizada
da sua verdadeira incidência na população
em geral3,4,5.
Não existem estudos epidemiológicos de
âmbito nacional. Os dados nacionais de
que dispomos dizem respeito a um estudo
efectuado na região Centro entre 1989 e
1992 e apenas a lesões de etiologia trau-
mática. A taxa de incidência encontrada
foi de 5,8/100 000 habitantes, sobrevi-
vendo 2,5/100 000 habitantes6.
Nos Estados Unidos, a incidência estimada
de lesões medulares traumáticas é de 55/
/milhão de habitantes, sendo 35/milhão
de habitantes os que sobrevivem, represen-
tando cerca de 11 000 novos casos/ano7.
A epidemiologia das lesões não traumá-
ticas não está bem estabelecida8.
Até há cerca de 60 anos, a sobrevivência
de um lesionado medular era muito
reduzida9; a melhoria dos cuidados de
emergência prestados no local do acidente,
os avanços no tratamento médico e cirúr-
gico e a introdução de procedimentos de
reabilitação mais sofisticados conduziram
a uma diminuição acentuada da taxa de
mortalidade10. A esperança de vida de-
pende do nível neurológico e do tipo de
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lesão, sendo actualmente para um tetra-
plégico completo cerca de 70% da de um
indivíduo saudável, para um paraplégico
completo de 86% e para um paraplégico
incompleto “D” de 92%11.
As causas de mortalidade têm sofrido
alterações ao longo do tempo. Com a me-
lhoria no tratamento da bexiga neuro-
génea, as complicações relacionadas com
o tracto urinário, nomeadamente a insufi-
ciência renal, deixaram de ser a principal
causa de morte nos lesionados medulares
6,12, 12
. Estudos recentes têm sugerido que
as complicações respiratórias, particular-
mente a pneumonia, são responsáveis pelo
maior número de mortes no caso dos tetra-
plégicos. Se considerarmos os paraplé-
gicos, as doenças cardiovasculares, a septi-
cemia, o suicídio e as neoplasias são
actualmente as principais causas6,12,13. A
embolia pulmonar é também uma causa de
morte, independentemente do nível de
lesão 6,17.
Etiologia
A etiologia é diversa, podendo identificar-
-se causas médicas (por exemplo, dege-
nerativas, vasculares, neoplásicas, infec-
ciosas) ou traumáticas (quedas, acidentes
de viação, acidentes relacionados com a
prática desportiva, acidentes por arma de
fogo, entre outros). A idade tem uma in-
fluência considerável na etiologia das
lesões medulares; nos grupos etários
abaixo dos 40 anos, o traumatismo é a
causa da lesão medular em mais de 85%
dos casos. São os indivíduos jovens do
sexo masculino os mais expostos, quer
pela actividade profissional, quer pela
prática desportiva ou, simplesmente, pela
utilização de um meio de transporte14.
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Com o envelhecimento da população, a
idade média na data da lesão aumentou
dos 28,6 anos no final dos anos 70 para
38,0 anos em 20006.
Quadr
Quadro o clínico
A lesão medular resulta em alterações da
função motora, sensitiva e autonómica
nos segmentos situados abaixo do nível
de lesão. O quadro clínico depende da fase
de evolução da lesão (aguda, subaguda ou
crónica), da sua localização (segmento cer-
vical, dorsal, lombar ou sagrado) e ainda
do tipo de lesão (completa ou incompleta).
Imediatamente após a instalação de uma
lesão medular, surge retenção urinária e
fecal e perda da força muscular e das
sensibilidades abaixo da lesão. A paralisia
é flácida, acompanhada por abolição dos
reflexos ósteo-tendinosos. Este quadro de
instalação aguda é designado por choque
medular e pode prolongar-se até 6 meses
após a lesão. Progressivamente inicia-se a
fase de automatismo medular, com re-
torno de algumas actividades reflexas da
medula, normalmente inibidas pelo
controlo exercido pelo córtex cerebral. Os
reflexos tendinosos tornam-se vivos,
difusos e policinéticos; o tónus muscular
aumenta e aparece a espasticidade (au-
mento da resistência à mobilização passiva
do membro); os esfíncteres vesical e intes-
tinal começam a apresentar uma actividade
automática.
Objectivos da reabilitação
O quadro clínico resultante de uma lesão
medular é complexo, com atingimento de
múltiplos órgãos e sistemas, pelo que para
o tratamento destes doentes é necessário
uma equipa médica multidisciplinar e uma
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equipa de reabilitação multiprofissional.
O tratamento de reabilitação tem como
objectivo maximizar as capacidades e as
competências funcionais de cada indiví-
duo, ajudando-o a refazer o seu projecto
de vida. Assim, é fundamental uma abor-
dagem integral, que incida não apenas nos
problemas clínicos, mas que atenda
também aos aspectos emocionais, sociais,
desportivos, lúdicos e de formação, contri-
buindo para uma melhoria da qualidade
de vida, maior independência e partici-
pação na sociedade.
Os cuidados de reabilitação são iniciados
o mais precocemente possível e vão
depender do quadro clínico e da fase de
evolução da lesão. Assim, na fase aguda,
em que o indivíduo se encontra acamado,
destinam-se a manter a integridade cutânea
e as amplitudes articulares, efectuamdo-se
alternâncias de decúbito e de posiciona-
mentos de 2/2 horas e mobilizações arti-
culares passivas suaves. A reeducação dos
esfíncteres é iniciada através da realização
de sondagens intermitentes para esvazia-
mento vesical e da instituição de treino
intestinal com emoliente e supositório. A
cinesiterapia respiratória, sobretudo nas
lesões dorsais altas e cervicais, deve ser
realizada com frequência para manter a
higiene brônquica e facilitar a eliminação
de secreções. Deve ser considerada a
profilaxia da trombose venosa profunda
e da hemorragia digestiva por úlcera de
stress.
Para preparar o levante inicia-se um treino
progressivo no plano inclinado.
A 2.ª fase caracteriza-se por uma reabili-
tação mais activa, logo que o indivíduo
tolere o levante para a cadeira de rodas.
Através de exercícios ou actividades, pro-
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cede-se a um programa de fortalecimento
muscular e de endurance dos músculos acima
da lesão, à normalização do tónus, ao
treino de equilíbrio, ao treino funcional
no colchão e na cadeira de rodas. O treino
funcional na cadeira de rodas é essencial
para garantir a máxima autonomia possível
ao indivíduo. Treina-se a queda para o
chão e o subir para a cadeira novamente,
a deslocação em pisos irregulares, o subir
e descer rampas e degraus do passeio.
Se o indivíduo apresenta uma lesão in-
completa com movimentos activos abaixo
do nível de lesão, efectua-se também o
fortalecimento dos músculos parcialmente
comprometidos, através de diversas técni-
cas, entre as quais a estimulação eléctrica.
Simultaneamente, procede-se à aprendi-
zagem de técnicas dirigidas à autonomia
na realização de actividades de vida diária,
nomeadamente higiene pessoal, vestuário,
banho e treino de transferências (para o
mesmo nível e para desníveis) a cama, sofá,
cadeira de banho ou banheira, automóvel,
etc.).
Mantêm-se os cuidados com a integridade
da pele através da realização de elevações
frequentes na cadeira de rodas para alívio
da pressão, bem como a cinesiterapia respi-
ratória e ainda as mobilizações passivas ou
activas assistidas para manutenção das
amplitudes articulares.
Após retorno do automatismo medular,
poder-se-á alterar o treino vesical insti-
tuído de acordo com a avaliação urodi-
nâmica.
Nesta fase, em que já existe uma razoável
tolerância à deambulação em cadeira de
rodas e após ensino à família dos cuidados
e de algumas técnicas básicas para assegurar
a continuidade dos cuidados no domicílio,
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os doentes são encorajados a deslocar-se a
casa nos fins-de-semana. Esta experiência
proporciona oportunidades de socializa-
ção mas também de reconhecimento de
dificuldades que poderão ser discutidas
com a equipa de reabilitação, de forma a
encontrar estratégias para as ultrapassar.
A 3.ª fase corresponde ao treino de ortos-
tatismo, que poderá ser efecuado em
cadeira de rodas com verticalização, numa
mesa tipo standing frame, entre barras com
ou sem ortóteses. O treino de ortosta-
tismo é benéfico sob diversos aspectos: por
promover a carga, essencial para a preser-
vação da massa óssea, por melhorar a
função urinária, intestinal e respiratória e
por contribuir para o bem-estar psico-
lógico.
Nas lesões com nível neurológico inferior
a D10, e de acordo com o potencial do
indivíduo, efectua-se o treino de marcha
com ou sem ortóteses, iniciando-se entre
barras e progredindo posteriormente para
a marcha com andarilho, pirâmides, cana-
dianas, ou eventualmente sem auxiliares
de marcha; efectua-se também o treino em
pisos irregulares, bem como a subida e
descida de escadas e rampas. O treino de
marcha em tapete rolante com suspensão
parcial do peso corporal proporciona uma
forma de activação do padrão de marcha
automático de origem medular. Vários
estudos têm sido publicados recentemente
salientando os resultados obtidos na
marcha em indivíduos com lesões incom-
pletas15,16.
No Quadro I apresentam-se as principais
complicações que podem surgir em cada
órgão ou sistema. A úlcera de pressão, a
pneumonia e a disreflexia autonómica são
as complicações que surgem com maior
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Quadro I – Principais complicações da lesão medular
„ Revestimento cutâneo: úlceras de pressão
„ A. cardiovascular: tromboembolismo, hipotensão
ortostática, disreflexia autonómica, bradiarritmia
„ A. respiratório: insuficiência respiratória, infecções
respiratórias, atelectasias
„ A. digestivo: intestino neurogéneo, hemorragia
digestiva, hemorróidas, fissuras
„ A. génito-urinário: bexiga neurogénea, infecções
urinárias, litíase, insuficiência renal; disfunção eréctil
e ejaculatória
„ Músculo-esquelético: paralisia, alterações do tónus
(flacidez ou espasticidade), calcificações
heterotópicas, osteoporose
„ Psíquico: depressão reactiva
frequência nos doentes internados em
unidades hospitalares17. As infecções do
tracto urinário constituem também, parti-
cularmente em doentes com algaliação
permanente e em ambiente hospitalar,
uma importante causa de co-morbili-
dade18.
Avanços no tratamento e
reabilitação da lesão medular
Os primeiros cuidados prestados a
indivíduos suspeitos de lesão medular são
decisivos para o seu prognóstico; qualquer
movimento ou até as manobras de rea-
nimação podem agravar a lesão. A criação
de equipas especialmente treinadas para
atender os politraumatizados contribuiu
para a diminuição da mortalidade e melho-
ria da sobrevida.
Nos anos mais recentes verificaram-se
importantes avanços na compreensão da
lesão medular, bem como no seu trata-
mento. O desenvolvimento da imagio-
logia, nomeadamente da tomografia
computadorizada e da ressonância magné-
tica, permitiu visualizar e caracterizar de
forma mais precisa a lesão, fornecendo
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dados importantes para definir o trata-
mento mais adequado. Por outro lado, o
estudo NASCIS 2, que salientou o bene-
fício neurológico obtido nos doentes
submetidos à administração de metilpre-
dnisolona nas primeiras horas, constituiu
outro marco importante19.
O extraordinário desenvolvimento tecno-
lógico verificado nas últimas décadas
disponibilizou no campo da medicina de
reabilitação meios de intervenção quer
para o tratamento de complicações da
lesão medular quer na substituição de
funções perdidas, com reflexos na quali-
dade de vida.
A título de exemplo, podemos salientar:
No caso de tetraplégicos com lesões medu-
lares acima de C4, o desenvolvimento de
ventiladores cada vez mais portáteis e a
possibilidade de deambular em cadeiras de
rodas de condução eléctrica permitiram
que indivíduos gravemente incapacitados
pudessem sobreviver e mesmo deslocar-
se de forma autónoma.
Para o tratamento da dor e da espasticidade
refractárias à terapêutica oral, foram
desenvolvidos dispositivos electrónicos
que são implantados de forma a permitir
a administração directa no espaço
intratecal de fármacos com bons resul-
tados e menor toxicidade sistémica.
As neuropróteses consistem em neuroesti-
muladores implantados e ligados ao
sistema nervoso através de eléctrodos. A
aplicação da estimulação eléctrica no
neurónio motor, de forma a ultrapassar a
zona de lesão, tem como objectivo res-
taurar funções, nomeadamente a respira-
ção (através do implante de marcapasso
diafragmático), o controlo dos esfíncteres
vesical e intestinal e a função sexual (pela
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colocação de neuroestimuladores nas
raízes sagradas, permitindo o retorno a um
controlo voluntário sobre os esfíncteres,
bem como a possibilidade de obter uma
erecção) e ainda a função de preensão glo-
bal ao nível da mão (pelo implante do
sistema freehand®, que permite segurar
um copo ou escrever). A criteriosa selec-
ção dos casos é fundamental para a
obtenção de bons resultados.
Relativamente às tecnologias de apoio,
destinadas a aumentar, manter ou me-
lhorar as capacidades funcionais do
indivíduo, salientam-se os computadores
activados pela voz, que permitem a ligação
do indivíduo ao mundo através da internet,
ou os que são utilizados por exemplo nas
“casas inteligentes” e que permitem o
controlo do ambiente, ligar/desligar a
iluminação, abrir/fechar portas, atender
o telefone, entre outras; estas inovações
diminuem de forma significativa o grau
de dependência com impacto positivo na
qualidade de vida deste indivíduos. Con-
tudo, a utilização destas tecnologias tem
sido limitada pelo seu elevado custo.
Linhas de investigação
A evolução no conhecimento médico
sobre a fisiopatologia da lesão medular
permitiu compreender que esta não se
limita à lesão inicial, evoluindo nas horas
seguintes; paradoxalmente, este facto
representa oportunidades de intervenção.
Actualmente, vários estudos estão a ser
desenvolvidos para avaliar formas de
limitar o agravamento da lesão primá-
ria20,21,22,23,24; outras abordagens destinam-
-se a promover a mielinização25,26, a rege-
neração neuronal27,28, ou a restabelecer a
comunicação interrompida pela lesão
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através de enxertos de tecidos ou cé-
lulas29,30,31.
Conclusão
O prognóstico dos lesionados medulares
alterou-se profundamente nas últimas
décadas, passando de um tempo de so-
brevida muito reduzido para se aproximar
da média global da longevidade. Com os
meios disponibilizados pelo progresso
científico e tecnológico, a reabilitação
concretiza cada vez mais e melhor o
objectivo de proporcionar às pessoas com
lesão medular os meios para que possam
manter ou desenvolver uma elevada
qualidade de vida.
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Vol XII N.º 1 (Supl 1) Fevereiro 2006

 Lesões Vértebro-Medulares – a perspectiva da reabilitação
Filipa Faria

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Vol XII N.º 1 (Supl 1) Fevereiro 2006