Острый живот

(Боль в животе)
 План лекции
1. Определение синдрома
«Острый живот»
2. Типы боли в животе
3. Причины боли в животе
4. Дифференциальная
диагностика
Острый живот – клинический
симптомокомплекс,
развивающийся при
повреждениях и острых
хирургических заболеваниях
органов брюшной полости и
забрюшинного пространства
Перед появлением
боли в животе
 Типы боли в животе
1. Висцеральная

2. Соматическая

3. Отраженная
Висцеральная - возникает
непосредственно в
пораженном органе;
• носит тягостный характер,
сопровождается обычно
потоотделением,
тошнотой рвотой, резкой
бледностью кожи.
Соматическая - возникает
при раздражении
париетальной брюшины;
• интенсивная,
локализация хорошо
определяется, кашель и
движения резко
усиливают боль.
Отраженная - проявляется
при очень сильном
раздражении поражен-
ного органа, передаётся
по всему нейросегменту,
иногда иррадирует на
соседние сегменты.
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ
1. Острый аппендицит
2. Острый панкреатит
3. Острый холецистит, печеночная
колика
4. Перфорация язвы желудка и 12-
перстной кишки
5. Перфорация других полых органов
6. Кишечная непроходимость
7. Разрыв аневризмы брюшной аорты
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ
8. Болезни органов грудной клетки
(правосторонняя пневмония,
плеврит, экссудативный
перикардит, ОПЖН, инфаркт
миокарда)
9. Острый гастроэнтерит
10. Острый диабетический живот
11. Болезни почек (почечная колика,
острый гидронефроз, нефроптоз)
12. Болезни женских половых
органов
 Симптоматика
острой патологии органов
брюшной полости чаще всего
проявляется:
• острой болью
• рвотой
• нарушением функции кишечника
• иногда кровотечением
Клиническое обследование
больного с острой патологией
органов брюшной полости:
• анамнез заболевания
• общий статус
• местный статус
• рвотные массы и стул
• дополнительные методы
обследования
 Возраст
Острая В любом возрасте, с одинаковой
кишечная частотой у мужчин и женщин
непроходимос
ть
Острый В любом возрасте с одинаковой
аппендицит частотой у мужчин и женщин

Острый Чаще женщины, страдающие желчно -

панкреатит каменной болезнью, и мужчины в
возрасте 25-45 лет, злоупотребляющие
алкоголем
Острый Болеют преимущественно женщины в
холецистит возрасте старше 30 лет
 Возраст, пол
Прободная язва Чаще мужчины в возрасте 20-
желудка и 40 лет
двенадцатиперстной
кишки

Расслаивающая Чаще мужчины 60-70- лет

аневризма брюшной
аорты
 Характерные анамнестические
данные
Острая Указания на ранее перенесенные
кишечная операции (при спаечной
непроходи- непроходимости),
мость грыженосительство; нередко – на
частые запоры с появлением болей
в животе.
Острый Могут быть аналогичные приступы
аппендицит болей в прошлом.

Острый Часто имеются указания на

панкреатит приступы печеночной колики или
холецистита в прошлом. Особенно
часто у алкоголиков.
 Характерные анамнестические данные
Острый Часто подобные приступы болей в
холецистит прошлом. Иногда желтуха во время
предыдущих приступов. Иногда за
несколько дней до приступа - тяжесть
в правом подреберье, эпигастрии,
горечь во рту, тошнота.
Прободная В анамнезе язвенная болезнь
язва желудка ижелудка или 12-перстной кишки,
двенадцатипер диспептические расстройства, боли в
стной кишки животе. Язвенный анамнез может
отсутствовать.
Расслаиваю- В анамнезе атеросклероз,
щая аневризма гипертоническая болезнь. Иногда
брюшной началу болей предшествует
аорты физическое напряжение.
 Боль
Острая Чаще острая, схваткообразного
кишечная характера. При странгуляционной
непроходи- непроходимости возможно развитие
мость болевого шока.

Острый В начале заболевания без четкой

аппендицит локализации. Чаще возникает в
эпигастрии или принимает блуждающий
характер по всему животу. Обычно тупая,
ноющая, постоянная. Постепенно
усиливается и перемещается в правую
подвздошную область. При прободении
отростка боль резкая. При атипичном
расположении отростка иррадиирует в
поясничную область, бедро,
промежность, правое подреберье.
 Боль
Острый Постоянная, в верхней части живота. Возникает
панкреатит внезапно, чаще приема обильной жирной пищи,
алкоголя. Резкая, бывает распирающей,
сверлящей, отдает в спину или опоясывает,
иррадиируя в правое и левое подреберье, в
лопатку, надплечье, иногда в область сердца.

Острый Возникает внезапно в правом подреберье, может

холецистит захватывать и эпигастрий, чаще после приема
острой, жирной пищи. Острая и интенсивная,
чаще носит схваткообразный характер, затем
становится постоянной или может с самого
начала быть постоянной, ноющей, постепенно
усиливающейся. Характерна иррадиация боли в
правую половину грудной клетки, правое плечо,
лопатку, надплечье, реже в область сердца.
 Боль
Прободная Чрезвычайно резкая, интенсивная,
язва желудка и невыносимая, появляется внезапно
двенадцатипер («удар кинжалом») в эпигастрии и
стной кишки постепенно распространяется по
всему животу, иррадиирует в
надключичную область, лопатку.

Расслаиваю- Резкая, волнообразная, без четкой

щая аневризма локализации, с иррадиацией в
брюшной поясничную область вдоль
аорты позвоночника. Часто одновременно
боль в области сердца, нарастающая
слабость, одышка, падение давления.
 Рвота
Острая При дистальной локализации
кишечная наблюдается только в поздней
непроходи- стадии заболевания.
мость При проксимальной –
многократная, вначале с
примесью пищи, желчи, позднее
с резким каловым запахом
Острый Одно-двукратная, не приносит
аппендицит облегчения.
Тошнота почти постоянная.
 Рвота
Острый Чаще повторная, даже
панкреатит неукротимая, мучительная, не
приносящая облегчения, иногда
с примесью крови.

Острый Чаще многократная, не

холецистит приносящая облегчения.
 Рвота
Прободная В начале заболевания
язва желудка и
рвота встречается
двенадцатиперредко, как правило, она
стной кишки возникает поздно – при
развитии перитонита
Расслаивающа Редко
я аневризма
брюшной
аорты
 Стул
Острая Задержка стула и газов.
кишечная Однако, в начале
непроходи- заболевания и при высокой
мость (проксимальной)
непроходимости частично
отходят газы, отхождение
каловых масс малыми
порциями. При инвагинации
– кал с примесью крови.
Острый Чаще задержан.
аппендицит
 Стул
Острый Характерна
панкреатит задержка стула и
газов
Острый Задержка стула
холецистит чаще
 Стул
Прободная язва Возможна задержка
желудка и стула и газов
двенадцатипер
стной кишки
Расслаивающая Может быть частый,
аневризма жидкий, иногда
брюшной задержка
аорты
Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление
Острая Общее состояние крайне
кишечная тяжёлое, особенно ухудшается
непроходи- при странгуляционных
мость формах, высоком уровне
обтурации. Температура
колеблется в широких
пределах. При
странгуляционых формах –
пульс нитевидный, частый, АД
низкое.
Острый Обычно удовлетворительное.
аппендицит
Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление
Острый Средней тяжести или тяжелое.
панкреатит Беспокоен, мечется, стонет, кричит.
Бледность и акроцианоз, одышка.
Иногда иктеричность кожи и склер.
Брадикардия в начале заболевания,
позже тахикардия. Температура
нормальная, в дальнейшем
повышается.
Острый Обычно средней тяжести.
холецистит Тахикардия до 100-120 в 1 мин.
Температура повышается часто
до38-39°С. Иногда желтушность
кожных покровов и склер.
Общее состояние, пульс, температура,
артериальное давление
Прободная Состояние тяжелое. Вынужденное
язва желудка иположение (лежит на боку или на
двенадцатипер спине с приведенными к животу
стной кишки ногами, избегает перемены
положения). Дыхание учащенное,
поверхностное, иногда холодный
пот. Пульс замедлен, позже
ускоренный.
Температура сначала нормальная,
затем повышается.
Расслаиваю- Тяжелое, тахикардия, аритмия
щая аневризма гипотония, часто коллапс.
брюшной
аорты
 Данные обследования живота
Острая Чаще живот вздут, иногда неравномерно
кишечная (с асимметрией). При пальпации может
непроходи- выявляться опухолевидное образование,
мость грыжевое выпячивание, определяться
«шум плеска». Аускультативно в
начальных стадиях характерные бурные
кишечные шумы, позднее ослабевающие
и полностью исчезающие.
Острый Живот обычной формы, равномерно
аппендицит участвует в дыхании. При пальпации –
локальная болезненность и напряжение
мышц в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Ровзинга,
Ситковского, Щеткина-Блюмберга.
 Данные обследования живота
Острый Живот чаще вздут. При пальпации мягкий,
панкреатит болезненный в эпигастральной области.
Симптом Воскресенского (отсутствие
пульсации брюшной аорты) выражен
часто. Положительный симптом Мейо-
Робсона (болезненность в реберно-
позвоночном углу). Резко ослаблена
перистальтика. При прогрессировании
процесса - тестоватая ригидность в
эпигастральной области. В остальных
частях живота – нерезко выраженное
напряжение мышц и позднее
слабоположительный симптом Щеткина-
Блюмберга.
 Данные обследования живота
Острый Живот иногда несколько вздут. При
холецистит пальпации - выраженная
болезненность в правом подреберье,
положительные симптомы Ортнера -
болезненность при поколачивани по
правой реберной дуге, Мерфи -
болезненность в области желчного
пузыря при глубоком вздохе,
френикус-симптом. Иногда
пальпируется увеличенный пузырь в
виде тугоэластичного округлого резко
болезненного образования. При
деструктивной форме - напряжение
мышц и симптом Щеткина –
Блюмберга.
 Данные обследования живота
Прободная язва Живот втянут, не участвует
желудка и в дыхании, при пальпации
двенадцатиперстной
резкое напряжение
кишки
мышц(«доскообразный»
живот), выраженная
болезненность всей
брюшной стенки,
положительный симптом
Щёткина – Блюмберга. При
аускультации – кишечные
шумы отсутствуют.
Расслаивающая Обычно изменений нет.
аневризма брюшной
аорты
 Данные лабораторных исследований
(крови, мочи, кала)
Острая Постепенно нарастающий
кишечная лейкоцитоз, часто анемия (при
непроходи- онкологических заболеваниях).
мость
Острый Анализ крови – лейкоцитоз со
аппендицит сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Анализ мочи – без изменений.
Острый Анализ крови – умеренный или
панкреатит высокий лейкоцитоз с
небольшим сдвигом влево и
лимфопенией. Увеличение СОЭ.
Анализ мочи –гипердиастазурия.
 Данные лабораторных исследований
(крови, мочи, кала)
Острый Анализ крови – лейкоцитоз,
холецистит увеличение СОЭ. Моча чаще без
изменений, иногда невысокая
диастазурия.
Прободная Анализ крови – лейкоцитоз,
язва желудка и увеличение СОЭ.
двенадцатипер
стной кишки

Расслаиваю- Анализ крови – снижение

щая аневризма уровня гемоглобина,
брюшной
лейкоцитоз. Иногда микро- и
аорты
макрогематурия.
Некоторые именные симптомы ОКН
• Вайля (Wahl) – видимая ассиметрия живота, пальпируемая
раздутая петля кишки, высокий тимпанит при перкуссии
• Грекова (или Хогенегга(Hochenegg)) – зияние ануса,
расщиренная пустая ампула прямой кишки
• Гиршпрунга (Hirshprung) триада – боли в животе, кровь в
стуле, пальпируемое мягко-эластическое образование (при
инвагинации)
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время болевого
приступа, «музыкальные шумы», понос или усиление
отхождения газов (при тонкокишечной ОКН)
• Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлический оттенком
над раздутой петлей (при завороте слепой и сигмовидной
кишок)
• Лотеиссена (Lotheissen) – выслушивание дыхательных и
сердечных шумов через брюшную стенку вместо
перистальтических шумов
• Склярова – выслушиваемый шум плеска при легком
сотрясении брюшной стенки
• Спасокукоцкого – звук «падающей капли»
• Шланге (Shlange) – видимая перистальтика кишечника
Рентгенологическая диагностика
• Показанием для контроля пассажа кишечного
содержимого является неубедительная клинико-
рентгенологическая картина ОКН в динамике
(подобное возможно, если исключена
странгуляционная ОКН). Контроль пассажа – через
30 мин, 2, 4, 6 часов.

• Если же на обзорных рентгенограммах имеются

типичные признаки ОКН, то бариевую взвесь не
используют. В противном случае бариевая взвесь
значительно затрудняет выполнение в
последующем дренирование кишки
назоэнтеральным зондом, резекцию кишки,
формирование анастомоза.
Рентгенологическая диагностика
• При подозрении на толстокишечную
непроходимость после обзорной
рентгенографии целесообразно выполнить
колоноскопию (или ректороманоскопию
при подозрении на опухоль сигмовидной и
прямой кишки). При невозможности
применения эндоскопических методик
исследования может быть выполнена
ирригоскопия.
• Исследование пассажа бария при
толстокишечной ОКН противопоказано!
Консервативная терапия ОКН
• двухсторонняя сакроспинальная блокада на
уровне Тh5 - Тh7
• постоянную декомпрессию верхних отделов
пищеварительного тракта через
назогастральный зонд
• при толстокишечной ОКН роль
декомпрессионного мероприятия играет
сифонная клизма
• опорожнение мочевого пузыря и контроль
диуреза
• интенсивную инфузионную терапию с
введением спазмолитических (а в случае
паралитической непроходимости - и
стимулирующих кишечную моторику)
препаратов
Критерии эффективности
консервативной терапии
• Купирование болевого
синдрома
• Прекращение рвоты
• Отхождение стула и газов
Задачи хирурга во время операции
• установление причины и уровня
непроходимости
• устранение морфологического субстрата
ОКН
• определение жизнеспособности кишки в
зоне препятствия и определение показаний
к ее резекции
• установление границ резекции измененной
кишки и ее выполнение
• определение показаний к дренированию
кишечной трубки и выбор метода
дренирования
• санация и дренирование брюшной полости
при наличии перитонита
Признаки нежизнеспособности кишки
• Синюшное, темно-багровое или черное
окрашивание кишечной стенки свидетельствует о
глубоких и, как правило, необратимых ишемических
изменениях в кишке.
• Состояние серозной оболочки кишки. В
норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и
блестящая. При некрозе кишки она становится
отечной, тусклой, матовой.
• Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка
не сокращается. Пальпация и поколачивание не
инициируют перистальтическую волну.
• Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме,
отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся
при длительной странгуляции.
• Отсутствие динамики этих признаков после
введения в брыжейку кишки теплого раствора
местного анестетика.
При решении вопроса о границах резекции
следует отступать от видимых границ
нарушения кровоснабжения кишечной
стенки в сторону приводящего отдела на
35-40 см, и в сторону отводящего отдела
20-25 см.
Тактика при болях в животе
NB! Запомните!
• Срочная
транспортировк в
лечебное
учреждение!
• Обезболивающих
не вводить!
"I and my generation are brought up in
fear of god and peritonitis".
Vegner (1876)

"Прошло сто лет, как написаны эти

слова, но, к сожалению, страх перед
богом прошёл, а перед перитонитом
остался"
К. С. Симонян (1971)
 Диффдиагноз аппендикулярного и
гинекологического перитонита
Клиническая Аппендикуляр- Пельвиопери-
характеристика ный перитонит тонит
Общее состояние Тяжелое Удовлетворитель
ное
Положение Вынужденное Может ходить
температура до 38o C t до 400С
пульс слабого Удовлетворитель
наполнения, не ного наполнения,
соответствует to соответствует to
Общий вид Подавленный, Настроение
лицо серовато- ровное, активная
реакция на
бледного цвета, окружающих,
осунувшееся лицо обычного
вида, часто
румянец на щеках
 Дифференциальная диагностика
аппендикулярного и гинекологического
перитонита
Клиническая Аппендикуляр- Пельвиопери-
характеристика ный перитонит тонит

Язык обложен, Влажный, иногда

сухой обложен
беловатым
налетом
Осмотр живота Слабое участие Принимает
участие в дыхании или совсем не участие
участвует

Напряжение мышц Значительное Слабое или

отсутствует
 Диффиагноз аппендикулярного и
гинекологического перитонита
Клиническая Аппендикуляр- Пельвиопери-
характеристика ный перитонит тонит

Аускультация Резкое Нормальные

ослабление или кишечные шумы
отсутствие или некоторое
кишечных ослабление их
шумов

Симптом Щеткина Наиболее резко Наиболее резко

выражен
- Блюмберга выражен в в самых нижних
области отделах
аппендикса живота
• У40% пациентов с перитонитами может
развиться абдоминальный сепсис.
• Сепсис, независимо от источника–главная
причина смертности в мире, 20% тяжелого
сепсиса – хирургический сепсис, в
половине этих случаев источник сепсиса–
внутрибрюшной орган.
• Смертность от тяжелого абдоминального
сепсиса 35-75%.
Спасибо за внимание!