Вы находитесь на странице: 1из 36

Эпидуральная анестезия -

это очень просто...

Лёдин Алексей, врач ветеринарной медицины


Ветеринарная клиника “Зоолюкс”, Киев, Бровары
Принцип действия
Что общего в описании действия анестетиков
центрального действия?
… механизм действия препарата достаточно не
изучен....
… считается что.....
… в то же время не найдено подтверждений....
….................
Вкратце: болевой импульс попадает в ЦНС, и там с
ним что-то происходит.
Принцип действия
Эпидуральная анестезия осуществляет блокаду нервой
передачи по нервам спинного мозга.
Т.е. болевой сигнал не доходит до ГМ.

Благодаря этому достигаются следующие эффекты:


анальгезия (потеря болевой чувствительности);
анестезия (потеря вообще всей чувствительности);
миорелаксация (расслабление мышц).
Показания для проведения ЭА
Показана при проведении всех хирургических
манипуляциях любой сложности каудальнее пупочной
области.
Является одним из наиболее эффективных и
безопасных методов анальгезии.
Противопоказания
Абсолютные:
● Системная или местная инфекция;
● Выделение крови с канюли при проведении ЭА;
● Алергические реакции на препараты;
● Коагулопатии;

Относительные:
● Гемодинамическая нестабильность;
● Повреждение таза.
Техника проведения ЭА
Эпидуральную анестезию проводят седированным
животным (пропофол), т. к. прокол желтой связки и
введение первых доз анестетика довольно болезненно.

В нашей практике мы зачастую не применяем седацию


животным при кесаревом сечении и кроликам.

Возможно проведение эпидуральной анестезии под


системным обезболиванием (опиаты).
Техника проведения ЭА
Для пункции используется любая стерильная
одноразовая игла подходящей длинны.
Кошки: игла 0,6х25 (шприц 2мл);
Мелкие собаки: игла 0,7х38 (шприц 5мл);
Средние/крупные собаки — спинальные иглы, либо
проводники от внутривенных катетеров.
Техника проведения ЭА
Специальные иглы для эпидуральной анестезии
предпочтительнее, так как:
они имеют заточку под более тупым углом
(предотвращает «залом» иглы и увеличение риска
травматизации нервных волокон, более выраженное
ощущение прокола желтой связки);
благодаря мандрену риск закупорки иглы во время
прокола сводится к нулю.
Техника проведения ЭА
Введение иглы осуществляется между L7-S1.
Ориентир — расстояние между 2 маклоками.
Игла вводится до легкого сопротивления перед
проколом желтой связки и «провалом» при ее
прохождении.
Глубина эпидурального пространства составляет (в
среднем) у кошек 0,3 см, у собак 0,2-0,6 см.
Техника проведения ЭА
/home/alexey/Рабочий стол/epidural_lateral_view.swf
Техника проведения ЭА
Определение положения иглы
Ощущение прокола желтой связки и «провал» в
эпидуральное пространство.
Введение анестетика не должно вызывать
сопротивления (сдавление пузырьков воздуха,
введение воздуха либо изотонического раствора)
Пробное введение воздуха либо физ.р-ра. Тест с
воздухом может привести к неполной абсорбции
анестетика, неврологическому дефициту, эмболии.
Метод висячей капли
Метод аускультации
Глубина погружения иглы (кошки, опыт)
Определение положения иглы
● Рефлексы — расслабление мышц ануса (у собак
возможно без введение анестетика при манипуляциях
в околоэпидуральной области), подергивание кончика
хвоста при введении первых порций анестетика.
● Релаксация каудальной части тела
● Исчезновение сухожильных рефлексов, ГБЧ.
Что вводить в эпидуральное п-во
Что вводить в эпидуральное п-во
Препараты, которые вводятся в эпидуральное
пространство должны не содержать консервантов.
Препараты должны быть стерильны.
Вводятся любые препараты, которые блокируют
проведение нервного импульса либо их комбинации.
Как правило применяются местные анестетики
(лидокаин, бупивикаин, ропивикаин);
Опиаты (в Украине доступен бутарфанола тартрат). К
сожалению, не блокирует острую боль;
а2-адренергические агонисты (ксилазин, медетомин)
Что вводить в эпидуральное п-во
Опиаты. Наличие большого количества опиатных
рецепторов на заднем роге спинного мозга
обуславливает более низкие дозы препарата с более
выраженным действием.
● Нет моторного блока, только болевой.
● Оптимальные препараты: морфин, петидин.
● Побочные эффекты: угнетение дыхания, зуд, задержка
мочеиспускания.
● Действие снимается налоксоном.
Морфин (осторожно кошкам, в/в введение) 0,1 мг/кг в
растворе 0,1-0,25 мг/кг.
Бутомидор (0,25 мг/кг), фентанил — нет доказаной
разныцы в эффективности с системным введением.
Что вводить в эпидуральное п-во
Блокаторы α2-адренорецепторов
Ксилазин 0,25 мг/кг. Более вероятны АВ-блокады 1ст;
Медетомин - 15 мкг/кг. Длительность аналгезии 7-8
часов. Более вероятен АВ-блокада 2 ст.
Из-за выраженого системного действия не является
препаратом выбора у мелких животных. Широко
применяется у крупных видов животных.
Возможно, для уменьшения дозы и токсического
действия, комбинация с опиоидами.
Что вводить в эпидуральное п-во
Бензодиазепины
Диазепам (сибазон). Данные недостаточны и требуют
дополнительной проверки. Вызывает паралич задних
конечностей, десенсибилизация хвоста, ануса,
крестца, поясницы.
2 мг/кг.
Что вводить в эпидуральное п-во
НСПВП
Выражена длительная аналгезия, но также выражена
нейротоксичность.
Не рекомендованы к применению для интратекального
введения.
Что вводить в эпидуральное п-во
Кетамин
Действие системное, нет доказаных преймуществ
перед другими способами парентерального введения.
Что вводить в эпидуральное п-во
Комбинация смеси бупивикаина (0,5% 0,31 мг/кг) с
эпинефрином (1:200000) и смеси лидокаина (2% 2,5
мг/кг) с эпинефрином (1:200000) показала хороший
результат: быстрое наступление действия (как у
лидокаина) и выраженую длительность (как у
бупивикаина)
Время расслабления сфинктера 23±2 с против 82±23 с
у бупивикаина;
Длительность аналгезии 94±8 мин против 54±5 мин у
лидокаина
Длительность мышечной релаксации 102±2 мин
против 59±6 мин лидокаина и 57±20 мин бупивикаина.
Исследования проведены на 6 собаках весом 5-10 кг.
Что вводить в эпидуральное п-во
Комбинация местных анестетиков и опиоидов.
Уменьшение доз, пролонгация эффекта.
Лидокаин + фентанил (100 мг в 0,3 мл физ. р-ра с
эпинефрином 1:200000). Наступление эффекта через
1,3 мин по сравнению с 4,4 мин у лидокаина.
Длительность у смеси 143 мин против 93 мин у
лидокаина.
Что вводить в эпидуральное п-во
Комбинация местных анестетиков и блокаторов а2
Выраженый синергизм.
Медетомин (5мкг/кг) + морфин (0,1 мг/кг) —
выраженый эффект в среднем 13 часов.

Добавление крови, адреналина.... в растворы.


Длительность действия блокады зависит от уровня
связывания с белками крови и сосудосуживающих
добавок.
NB!!! адреналин продлевает блокаду лидокаина но не
бупивикаина и ропивикаина.
Сколько вводить?
В эпидуральной анестезии играет роль не количество
действующего вещества а его объем и концентрация.
● Объем даст нам высоту блока — чем большее
количество анестетика, тем выше блок, тем,
соответственно краниально выше будет
обезболивание.
● Концентрация — анестетик должен проникнуть за
оболочку нерва.

NB!!! Есть исследования, подтверждающие прямую


зависимость высоты блока от концентрации
анестетика.
Сколько вводить?
Ниманд рекомендует 1 мл анестетика на 4,5-5 кг для
операций в каудальной области (конечности, таз,
хвост) и 1 мл на 3,5 кг для абдоминальных операций.
Для молодых (щенки, котята), старых и беременных
количество анестетика нужно уменьшить на ¼ т. к. у
них объем эпидурального пространства меньше.
При спинальной анестезии (выделение СМЖ с иглы)
количество анестетика ¼ — ½ от расчетной дозы (не
более 1 мл на 10 кг ж.в.)
Т.к. анестетик все равно попадает в организм (рассасывание)
нужно не превышать системной дозы анестетика: лидокаин
10 мг/кг, бупивикаин — 4мг/кг. Нужно помнить, что доза для
проявления системных реакций очень индивидуальна и
варьирует в очень широких пределах.
Сколько вводить?
Существует теория, что введение более разбавленного
анестетика (бупивикаин менее 0,125% и ропивикаин
менее 0,1%) можно получить выраженный сенсорный
блок без моторного.
Как вводить?
Анестетик должен вводится медленно, на протяжении
2-3 минут для избежания резкого повышения давления
СМЖ.
Рекомендовано периодически извлекать шприц с
канюли для контроля выделения крови либо СМЖ с
канюли.
Осложнения
Самым тяжелым будет являться т. н. «высокий блок» -
проход анестетика выше диафрагмы вплоть до
попадения в ГМ. Это возможно при проведении
спинальной вместо эпидуральной анестезии (как
следствие многократное превышение количества
анестетика в расчете на спинальную анестезию).
Вероятность передозировки анестетика при
проведении истинно эпидуральной анестезии очень
мала из-за наличия большого количества жировой
ткани в эпидуральном п-ве.
Осложнения
Механизм развития высокого блока:
● блокада нервов иннервирующих межреберные мышцы и
диафрагму (уровень С5) и дыхательного центра — следствие
апное, острая дыхательная недостаточность. У кошек и собак, в
отличие от людей вызвать блок диафрагмального нерва
намного сложнее.
● тотальная симпатическая блокада — возможность остановки
сердца и выраженная вазодилятация с последующей
артериальной гипотонией. К сожалению в данном случае
стандартные компенсаторные механизмы не срабатывают,
развивается ишемия всех органов.
Осложнения
Симптомы: развиваются стремительно, зачастую
проходит менее минуты. Проявление у животных:
изменение частоты дыхания, пульсация зрачка,
остановка дыхания, резкое снижение системного
давления всл. вазодилятации, синдром Горнера.
Лечение: отсутствие паники!!! ИВЛ с как можно
меньшим соотношением вдох:выдох для
минимального влияния на гемодинамику. Меры для
повышение системного давления — атропин
(увеличение минутного выброса), вазотоники
(адреналин, допамин), увеличение ОЦК (массивная
инфузионная терапия красталоидами)
Осложнения
NB! При быстром введении анестетика он может
выделяться с канюли. Это не будет являться признаком
прокола спинномозговой оболочки. При пункции
спинномозгового п-ва выделение СМЖ будет каплями и
ритмично. Также можно дифференцировать выделение
анестетика от СМЖ по температуре (подставив ладонь) —
анестетик будет холодный (комнатной температуры) а
СМЖ теплой.

При условии гемодинамической стабилизации


пациента высокий спинальный блок не является
противопоказанием для проведения оперативного
вмешательства (уровень аналгезии более чем
достаточный).
Отдаленных последствий высокого блока, как
правило, не наблюдается.
Осложнения
Попадение анестетика в сосудистое русло.
Симптомы. Ранние симптомы (онемение кожи,
странный привкус во рту) в ветеринарии отследить
невозможно. Клиническими признаками у животных
будут судороги, и изменения со стороны сердца —
желудочковые аритмии (лидокаин), фибриляция
желудочков (бупивикаин)
Лечение — прекращение введения анестетика,
оксигенация (80% кислород), при необходимости
введение противосудорожных препаратов: диазепам,
тиопентал, пропофол.
Профилактика: не допускать введение анестетика при
наличии крови в канюле, не вводить быстро анестетик
в эпидуральное п-во.
Осложнения
Гипотония.
Блокада спинного мозга автоматически подразумевает
блокаду симпатических нервных волокон,
ответственных за тонус сосудов. Уменьшение
системного кровеносного давления около 20% от
исходного, засчет дилятации сосудов конечностей. На
тонус сосудов брюшной полости ЭА влияние не
оказывает.
Клинически значимой (выраженой) будет у
изначально гиповолемичных пациентов.
Профилактика — инфузионная поддержка в пред и
интраоперационном периоде.
Осложнения
Зуд. Описан в 80-100% случаев при применении
опиатов у людей. При выраженом зуде — налоксон в
общепринятых дозах.

Гематома в эпидуральном пространстве.


Неврологический дефицит может сохраняться
несколько недель.
Осложнения
Задержка мочеиспускания. Обусловлена их
взаимодействием с опиоидными рецепторами,
локализованными в сакральном отделе спинного
мозга. В результате этого взаимодействия наступает
угнетение парасимпатической иннервации в
сакральном отделе и паралич детрузора мочевого
пузыря, что приводит к увеличению его максимальной
емкости и задержке мочи.
«Мозаичный», частичный блок.
Связан с неравномерным распределением анестетика
по эпидуральному пространству. Проявляется в
неравномерном действии анестетика —
латерализации.